FLIGHT OPERATIONS GROUP TASK GROUP 2 A. Andri Kristanto NIM : 23621025 B. Fardan Zeda Achmadi Yuda NIM : 23621029 C. Wahyu Cakra Nugraha NIM : 23621037 FLAWED ASSUMPTIONS 1. Case 1 De Havilland DH-106 Comet 1 British Overseas Airways Corporation (BOAC) Flight 783, G-ALYV Calcutta, India May 2, 1953 A. Problem Kegagalan Struktur yang diakibatkan Badai atau Kegagalan struktur yang diakibatkan pilot kehilangan control terhadap pesawat pada saat memasuki badai. B. Result Korban Jiwa : 43 Penumpang dan Awak Kabin C. Cultural/Organizational Factors Pesawat De Havilland DH-106 Comet 1 merupakan pesawat jet penumpang bertekanan pertama di dunia pada saat itu. Sehingga belum ada perbandingan antara pesawat lain dengan jenis yang sama D. Safety Issues a. Jendela persegi dan bingkai jendela menciptakan tegangan tinggi terkonsentrasi, yang tidak terdeteksi selama pengujian. b. Produksi pesawat yang tidak memiliki pengujian kelelahan untuk menemukan bahwa umur pesawat hanya sekitar 1.000 siklus penerbangan. E. Prevention and Recommendation a. Melakukan penyelidikan yang lebih mendalam dari serpihan pesawat untuk menemukan "kegagalan utama" untuk menentukan apakah perlu ada perubahan dan pengembangan pada pesawat, b. De Havilland untuk melakukan pelatihan agar pilot dapat lebih merasakan dan mengukur beban pesawat pada saat mengontrol pesawat melalui control column. c. Melakukan test ketahanan terhadap struktur pesawat agar ditemukan komposisi struktur yang tepat dan kuat terhadap kondisi kondisi penerbangan. 2. Case 2 Boeing 747-44AF United Parcel Service Penerbangan 6, N571UP Dubai, Uni Emirat Arab September 3, 2010 A. Problem Adanya kebakaran yang berkembang di area kargo dek utama yang disebabkan oleh baterai lithium. Pesawat cargo tersebut membawa baterai lithium-ion dengan jumlah besar dari Hongkong yang merupakan bahan berbahaya yang mana tidak dilaporkan secara benar dan jelas pada manifes cargo. B. Result Kebakaran yang terjadi di area kargo dek utama menghancurkan sistem kabel kontrol dan menghasilkan asap dalam jumlah yang besar sehingga menghalangi crew untuk dapat melakukan tindakan darurat yang pada akhirnya menewaskan pilot dan co-pilotnya. C. Cultural/Organizational Factors Tidak adanya pencantuman barang berbahaya (hazardous material) yang dinyatakan pada manifes pesawat tersebut yang merupakan bahan berbahaya klasifikasi 9. Sedangkan Pilot tidak memiliki pengetahuan tentang bahan berbahaya tersebut yang sudah dimuat pada pesawat. Dalam pengirimannya, baterai Lithium-ion tersebut memenuhi pesyaratan pengujian namun tidak memberikan bukti hasil (laporan) pengujiannya. Selain itu MSDS dan spesifikasi dari baterai tersebut tidak sesuai dengan nomor komponen baterai. D. Safety Issues - Jenis baterai lithium, yang dikirim dalam jumlah besar, menimbulkan ancaman keamanan yang signifikan bagi pesawat terbang. - Produsen/pengirim baterai gagal memberikan bukti pengujian yang disyaratkan oleh peraturan terkait barang berbahaya - Produsen/pengirim pengepakan, baterai pengemasan, gagal mematuhi pengiriman, dan persyaratan pengujian, pemberitahuan barang berbahaya - Sistem perlindungan pesawat yang tidak memadai relatif terhadap besarnya kebakaran baterai E. Prevention and Recommendation - Perubahan tentang persyaratan proteksi kebakaran dalam Standar Kelaikan Udara FAA dan EASA - Perubahan pada pesawat dan sistem kritis terkait perlindungan sistem kritis dari kebakaran kargo besar - Perubahan peraturan bahan berbahaya yang terkait dengan baterai dan sel jenis lithium - Perubahan yang melibatkan desain pesawat dan pelatihan pilot terkait asap dalam flight deck - Pengujian oleh lembaga pemerintah yang terkait dengan baterai lithium untuk menentukan batas aman pengangkutan udara - Ulasan dan perubahan dalam ICAO terkait dengan klasifikasi bahan berbahaya, pengemasan, dan pengangkutan baterai dan sel jenis lithium, serta peningkatan flight deck - Perubahan peraturan GCAA terhadap air traffic control dan layanan navigasi udara untuk tanggap darurat dalam penerbangan. HUMAN ERROR 1. Case 1 Boeing 747-206B and Boeing 747-121 KLM Flight 4805, PH-BUF Pan American Flight 1736, N735PA Tenerife, Canary Islands, Spain March 27, 1977 A. Problem Terdapat banyak faktor yang mempengaruhi kejadian ini : a. Dikarenakan Bandara Las Palmas, Gran Canaria ditutup karena pengeboman, seluruh penerbangan disekitar dialihkan ke Bandara Los Rodeos, Tenerife. Kepadatan di bandara membuat situasi tidak kondusif (hingga pesawat parkir di taxiway) b. Pembatasan jam terbang oleh pemerintah Belanda yang dapat mengakibatkan sanksi pada Pilot KLM (peraturan tersebut yang tidak fleksibel) c. Kondisi cuaca yang memburuk (kabut) Hal hal ini membuat pesawat KLM Flight 4805 melakukan take off tanpa clearance (dapat diakibatkan oleh miss-comm dan ketidak sabaran pilot KLM) melalui landasan disaat pesawat Pan Am Flight 1736 sedang menyebrang landasan tersebut (pesawat tidak terlihat karena kabut). B. Result Korban Jiwa sebanyak 583 Orang (Kecelakaan dengan jumlah korban jiwa terbanyak dalam sejarah penerbangan). a. Penumpang dan awak KLM sebanyak 248 Orang b. Penumpang dan awak Pan Am sebanyak 335 orang dan 61 korban selamat. C. Cultural/Organizational Factors Peraturan pemerintah Belanda mengenai jam terbang pilot pada "Work and Rest Regulations for Flight Crews.” yang membebani pilot, dimana pilot dapat dikenai denda, hukuman penjara ataupun pencabutan lisensi. D. Safety Issues a. Penggunaan Phraseology yang tidak sesuai prosedur b. Pesawat melakukan take-off tanpa mendapat clearance untuk takeoff E. Prevention and Recommendation a. Menekankan perbedaan antara instruksi dan clearance b. Menggunakan phraseology yang sesuai dengan aturan c. menghindarkan kata “takeoff” pada ATC clearance, serta memberikan jeda waktu antara ATC Clearance dengan takeoff clearance d. Merevisi peraturan pemerintah Belanda yang secara tidak langsung menjadi faktor ketidak sabaran pilot KLM, dengan menambah aturan terkait batasan jam terbang pada kondisi tertentu (special condition) 2. Case 2 Airbus A320-111 Air Inter Flight ITF 148, F-GGED Strasbourg, France January 20, 1992 A. Problem Ada beberapa penyebab terjadinya kecelakaan pesawat Air Inter Flight ITF 148 yaitu : a. Tidak adanya peralatan Ground Proximity Warning Systems (GPWS) di pesawat tersebut sebagai indikator untuk peringatan jika ada obstacle didepan atau didekat pesawat. b. Pilot yang tidak memperhatikan indikator kecepatan pada saat pendaratan berakibat terbang yang terlalu rendah B. Result Korban Jiwa sebanyak 96 orang (90 Penumpang dan 6 crew) a. Korban meninggal sebanyak 87 Orang b. Korban selamat 9 orang (5 cedera serius, 4 cedera ringan) C. Cultural/Organizational Factors Peraturan FAA yang mewajibkan dipasangnya Ground Proximity Warning Systems (GPWS) D. Safety Issues a. Ketinggian pada saat melakukan pendaratan on approach, dekat dengan tanah. b. Tidak adanya indikator GPWS. c. Kurangnya koordinasi dan komunikasi antar crew pesawat terbang, menyebabkan hilangnya pemahaman terhadap kondisi yang dihadapi E. Prevention and Recommendation a. Perlunya training pada awak pesawat, crew pairing, human factor dan manajemen penerimaan pegawai. b. Perlunya dipasang peralatan GPWS pada French Air dan memberikan training pada kru nya.