FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA
PEMUDA PANCASILA
No KTA
:
Nama Lengkap
:
No KTP / SIM
:
(Setelah diinput secara ONLINE)
Tempat / Tgl Lahir :
Agama
:
Status Perkawinan :
Pekerjaan
Golongan Darah
:
Jenis Kelamin
:
:
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………………………..
Alamat Lengkap
:
Telp/HP : ……………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi dan mentaati Anggaran Dasar /
Anggaran Rumah Tangga Ornas PEMUDA PANCASILA, Peraturan Organisasi, serta
keputusan–keputusan lainnya yang ditetapkan oleh Ormas PEMUDA PANCASILA. Dan saya
siap dikenakan sanksi organisasi apabila dikemudian hari saya melakukan hal-hal yang
merugikan nama Ormas PEMUDA PANCASILA.
Rekomendasi,
MPC Pemuda Pancasila Kab. Semarang
Pas Foto
Berwarna
Ukuran 3 x 4 cm
dengan
Atribut Pemuda
Pancasila
DR. H Endar Susilo SH MH
Ketua
Semarang,
2019
Yang Mengajukan,
(
)
Nama Jelas dan Tanda Tangan
Mengetahui,
MPW Pemuda Pancasila Jawa Tengah
H. Bambang Eko Purnomo, SE
Ketua
Catatan :
 Harus diisi dengan huruf capital
 Melampirkan Foto Copy KTP (1 Lembar)
 3 Lembar Pas Photo berwarna, dengan atribut Pemuda Pancasil, ukuran 3 x 4 cm
 Melunasi biaya KTA
 Formulir disimpan di Tingkat MPW / MPC