Skin Evaluation
Form
Patient
Race
Age
Please fill in the following description of your facial complexion. This information is necessary for us to design a skin programfor you.
Conditions
(Circle yes or no)
Office Notes
Y or N
Sun Damage
Y or N
Brown Spots (or splotchy, uneven skin color)
Y or N
Upper Lip Lines – Deep
Y or N
Freckles
Y or N
Wrinkles - Deep
Y or N
Hard bumps under skin
Y or N
Clogged pores
Y or N
Excessive oiliness
Y or N
Acne
Y or N
Pimples – Often
Y or N
Blackheads
Y or N
Dry Patches
Y or N
Visible Exposed Blood Vessels
Fine
Fine
Sometimes
Whiteheads
What type of skin do you have?
Normal to Dry
Normal to Oily
Do you tan?
Burn Any chronic skin or medical disorders?
Dermatitis
Fever Blisters
Easily
Psoriasis
Hepatitis
List medications/supplements you are using:
Do they make you photo-­‐sensitive? Y or N
What cosmetic ingredients/medications are you allergic:
Are you using: Retin A
Y or N
What strength?
Accutane
Y or N
Zovirax
Tetracycline
Y or N
How Long?
Y or N Taking Antibiotic oral/topical Y or N
Any facial scarring?
Y or N
Facial Region:
Have you had or planning to have any facial surgery? Y or N
Any prior cosmetic peels?
Pregnant? Y or N
Salon
Breastfeeding? Y or N
Date of your last period?
Facial Hair Removal?
TCA
Phenol
Other
Date
Oral Contraceptives? Y or N Hormone Imbalance? Y or N
Excessive Hair face/breasts? Y or N
Wax
Other
Date:
Please check the products you are currently using and list the brand names:
Cleanser
Soap
Toner
Moisturizer
Night Cream
Other
Eye Cream
Astringent
Mask
Scrub
Sunscreen
Formulir Evaluasi
Kulit
(…….)
Pasien
Usia
Silahkan isi deskripsi kulit wajah Anda berikut ini. Informasi ini diperlukan bagi kami untuk merancang
program skin untuk Anda.
Ketentuan
(Lingkari Ya atau Tidak)
Catatan Kantor
Y/N
Kerusakan Matahari
Y/N
Bintik-bintik Coklat (atau noda, warna kulit tidak merata)
Y/N
Garis Bibir Atas - Dalam
Y/N
Bintik - bintik
Y/N
Kerutan - Dalam
Y/N
Benjolan Keras dibawah Kulit
Y/N
Pori – pori tersumbat
Y/N
Minyak Berlebih
Y/N
Jerawat
Y/N
Jerawat – Sering
Y/N
Komedo
Y/N
Tambalan Kering
Y/N
Pembuluh Darah Terlihat
Bagus
Bagus
Kadang -kadang
Komedo hitam
Jenis KuliT Apa Yang Anda Miliki?
Apakah Kamu Berjemur?
Normal Hingga Kering
Normal Hingga Berminyak
Mudah Membakar Setiap Gangguan Kulit atau Medis Kronis ?
Psoriasis
Dermatitis
Demam Lepuh
Hepatitis
Cantumkan Obat / Suplemen Yang Anda Gunakan:
Apakah Mereka Membuat Anda Fotosensitif? Y or N
Bahan/Obat Kosmetik Apa Yang Membuat Anda Alergi ? :
Apakah Anda Menggunakan : Retin A
Akutan
Tetrasiklin
Y or N
Y or N
Y or N
Kekuatan Apa?
Zovirax
Berapa Lama?
Y or N Mengambil Antibiotik Oral/Topika Y or N
Bekas Luka Wajah Apapun? Y or N
Daerah Wajah:
Apakah Anda pernah atau berencana menjalani operasi wajah? Y or N
Setiap Pengelupasan Kosmetik Sebelumnya?
Tanggal
Hamil? Y or N
Menyusui? Y or N
Salon
Lilin
Phenol
Lainnya
Kontrasepsi Oral? Y or N Ketidakseimbangan Hormon? Y or N
Tanggal Mentruasi terakhir anda?
Penghilang bulu wajah?
TCA
Rambut berlebih di wajah / payudara? Y or N
Lainnya
Tanggal:
Silahkan Periksa produk Yang Anda Gunakan saat ini dan cantumkan nama merk nya:
Pembersih
Sabun Mandi
Toner
Pelembap
Krim Malam
Lainnya
Krim mata
Astringent
Masker
Lulur
Sunscreen