３回目接種対象者用
接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)【３回目接種用】
令和
さいたま市長
年
月
日
宛
新型コロナウイルスワクチン（以下、コロナワクチンという）の追加接種を受けたいので、接種券の
発行を申請します。
新規発行
申請内容
・
再発行
※どちらかに○をしてください
以下の１～５の項目についてご記入ください
以下の２、３、５の項目についてご記入ください（１、４は回答不要）
【新規発行の場合】
【再発行の場合】
⇒
⇒
１．留意事項
番号
※各項目の内容を満たしていれば✔をしてください。
項目
チェック欄
①
コロナワクチンの２回目接種から６か月以上経過している。
□
②
コロナワクチンを２回接種したことが確認できる書類が手元にある。
□
③
国内承認ワクチン（ファイザー、武田/モデルナ、アストラゼネカのいずれか）を２
回接種している。
□
④
申請書記載情報に基づき、さいたま市が「新型コロナワクチン接種予約サイト」へ
被接種者情報を登録することに同意する。
□
※②について、確認書類がお手元にない場合は、接種時に住民票のあった市町村にご相談ください。
２．申請者
申請をされる方の情報をご記入ください。
ふりがな
氏
名
住
所
〒
日中連絡の
取れる電話番号
－
被接種者との続柄
□本人
□同居の方
□後見人
－
□その他（
）
※１６歳未満の方は申請者となることができません。保護者の方を申請者としてください。
３．被接種者
接種される方の情報をご記入ください。
ふりがな
氏
名
□ 申請者と同じ（☑をすれば記入不要）
〒
住民票に記載の住所
□ 申請者と同じ（☑をすれば記入不要）
－
予約サイト登録用電話番号
－
□ 申請者と同じ（☑をすれば記入不要）
生
年
申
月
請
理
日
明治・大正・昭和・平成
由
□国内で２回接種を終えており、さいたま市の接種券発送スケジュールを
過ぎているが、接種券が届かない
□さいたま市に転入前に２回目の接種を終えている
□海外、または治験等で２回接種をした
□接種券の紛失、滅失、破損
□住民票等に記載がない
□その他（
）
年
月
日
（満
歳）
〒
送
付
先
住
所
□ 被接種者の住民票に記載の住所と同じ（☑をすれば記入不要）
(裏面に続く ☞)
４．被接種者の接種状況
接
種
西暦
日
年
月
日
１回目
ワクチンの種類
接
種
□ ファイザー
西暦
日
□ 武田/モデルナ
年
月
□
アストラゼネカ
日
２回目
ワクチンの種類
□ ファイザー
□ 武田/モデルナ
□
アストラゼネカ
※国内未承認ワクチンの場合、追加接種（３回目接種）の対象になりません。
５．添付書類
番号
申請者がチェック欄に✔をしてください。
種類
チェック欄
【必須】申請者の本人確認書類（写し）（いずれか１つ）
①
□マイナンバーカード □運転免許証 □在留カード
□介護保険証 □住民票の写し □その他（
□健康保険証
□年金手帳
）
□
【必須】被接種者の接種記録が確認できる書類（写し）（再発行の場合は不要）
②
□１・２回目用クーポン券〈接種済証欄に記入があるもの〉
□接種証明書 □その他（
）
□予防接種済証
□接種記録書
□
③
委任状（申請者の「被接種者との続柄」が「その他」の場合に必須）
□
④
登記事項証明書（申請者の「被接種者との続柄」が「後見人」の場合に必須）
□
⑤
居住先が確認できる書類（「住民票等に記載がない」場合に必須）
□
送付先住所が確認できる書類（写し）（被接種者住所と異なる場合）
□
⑥※
※⑥の書類は必須ではありませんが、内容確認のため、可能な限り添付してください。
【さいたま市処理欄】
受付区
整理番号
（宛名番号）
受付日
□ 被接種者の住民登録を確認
住定日：令和
年
月
日
受付担当者名