Fetal malpresentation Malpresentasi janin in utero termasuk presentasi bokong, wajah, dan alis, dengan bokong paling umum dan wajah dan alis terjadi masing-masing pada sekitar 1 dari 500 dan 1 dari 1400 persalinan. Presentasi gabungan dan bahu jarang terjadi, dan biasanya berhubungan dengan kelahiran prematur BREECH PRESENTATION Presentasi bokong terjadi ketika bokong janin atau ekstremitas bawah masuk ke dalam panggul ibu. Insiden presentasi sungsang adalah 4% dari semua persalinan. Sebelum 28 minggu, sekitar 25% janin muncul sebagai sungsang. Saat janin tumbuh dan menempati lebih banyak rahim, ia cenderung mengasumsikan presentasi verteks untuk mengakomodasi batas dan bentuk rahim yang terbaik. Pada usia kehamilan 34 minggu, sebagian besar janin telah mengambil posisi presentasi verteks Etiologi Faktor utama predisposisi presentasi sungsang adalah prematuritas. Sekitar 20-30% dari semua bokong tunggal memiliki berat badan lahir rendah (<2500 g). Namun, anomali struktural janin (misalnya, hidrosefalus) dapat membatasi kemampuan janin untuk muncul sebagai verteks. Pada presentasi bokong, insiden anomali struktural lebih besar dari 6%, atau dua hingga tiga kali lipat dari verteks. Faktor etiologi lainnya termasuk anomali uterus (misalnya, uterus bikornuata), kehamilan multipel, plasenta previa, hidramnion, panggul ibu berkontraksi, dan tumor panggul yang menyumbat jalan lahir. Klasifikasi Ada tiga jenis presentasi sungsang: jujur, lengkap, dan tidak lengkap atau footling (Gambar 13-5). Frank sungsang terjadi ketika kedua paha janin dalam keadaan fleksi dan kedua ekstremitas bawah ekstensi pada lutut. Sebuah sungsang lengkap memiliki kedua paha tertekuk dan satu atau kedua lutut tertekuk (duduk dalam posisi "jongkok"). Sebuah sungsang (atau footling) tidak lengkap memiliki satu atau kedua paha diperpanjang dan satu atau kedua lutut atau kaki berbaring di bawah bokong. Saat aterm, 65% janin sungsang terbuka, 25% lengkap, dan 10% tidak lengkap Diagnosa Diagnosis presentasi sungsang seringkali dapat ditegakkan dengan pemeriksaan Leopold (lihat Bab 8), di mana kepala janin yang keras dipalpasi di regio fundus dan bokong yang lebih lembut dan lebih kecil menempati segmen bawah uterus di atas simfisis pubis. Pada persalinan sungsang terang, bokong janin, anus, sakrum, dan tuberositas iskiadika dapat teraba pada pemeriksaan vagina. Dengan sungsang lengkap, kaki, pergelangan kaki, dan seringkali bokong teraba melalui serviks yang melebar. Pemeriksaan vagina dari sungsang yang tidak lengkap mengungkapkan satu atau kedua kaki janin, tetapi USG mungkin diperlukan untuk diagnosis definitif Manajemen Kehamilan 1. KECUALI ANOMALI JANIN DAN UTERIN Jika presentasi sungsang dicurigai setelah 34 minggu, catatan prenatal dan pemeriksaan ultrasonik sebelumnya harus ditinjau untuk mengetahui adanya mioma uteri, anomali mullerian, atau kelainan struktural janin. Jika mencurigakan, pemeriksaan ultrasonik menyeluruh harus dilakukan. 2. VERSI KEPALA EKSTERNAL Versi cephalic eksternal (ECV) adalah prosedur di mana dokter kandungan secara manual mengubah janin sungsang menjadi presentasi vertex melalui manipulasi uterus eksternal di bawah bimbingan ultrasonik. ECV dapat dipertimbangkan dalam presentasi sungsang pada aterm sebelum onset persalinan. Versi tidak dilakukan sebelum usia kehamilan 36 hingga 37 minggu karena kecenderungan janin prematur untuk kembali secara spontan ke presentasi sungsang. Prosedur harus dilakukan di rumah sakit yang dilengkapi untuk melakukan operasi caesar darurat karena risiko kecil solusio plasenta atau kompresi tali pusat. Pasien harus memiliki akses intravena, dan tidak boleh melakukan apa pun melalui mulut selama 8 jam sebelum upaya versi dalam kasus pengiriman darurat diperlukan. Bukti insufisiensi uteroplasenta, plasenta previa, pemantauan janin yang tidak meyakinkan, hipertensi, pembatasan pertumbuhan intrauterin, oligohidramnion, atau riwayat operasi rahim sebelumnya merupakan kontraindikasi untuk versi sefalik eksternal. Tingkat keberhasilan langsung versi eksternal adalah 35-76%. Meskipun ECV telah terbukti menurunkan angka kelahiran sesar, angka kematian perinatal tidak terpengaruh oleh prosedur ini. Hanya 2% dari versi istilah yang berhasil kembali ke sungsang. Manajemen Tenaga Kerja 1. PERSALINAN VAGINA. Sampai publikasi uji coba secara acak yang menunjukkan bahwa persalinan sungsang pervaginam dikaitkan dengan peningkatan kematian perinatal dibandingkan dengan sesar yang direncanakan, persalinan sungsang pervaginam dilakukan di pusat-pusat tertentu pada pasien yang memenuhi kriteria ketat. Kriteria ini dirangkum dalam Kotak 13-4. Standar perawatan sekarang di sebagian besar praktik adalah melahirkan semua bokong dengan sesar untuk menghindari potensi morbiditas prolaps tali pusat, jebakan kepala, asfiksia lahir, dan trauma lahir . 1. ASSISTED BREECH DELIVERY Karena presentasi sungsang dapat hadir dalam pengaturan di mana persalinan sesar tidak mungkin atau tidak aman, persalinan pervaginam sungsang terus menjadi keterampilan praktisi yang penting. Setelah janin dilahirkan secara spontan ke umbilikus (Gambar 13-6, A), traksi ke bawah yang lembut dilakukan sampai skapula muncul di introitus (lihat Gambar 13-6, B). Setelah skapula lahir, bahu dilahirkan dengan menyapu setiap lengan secara bergantian melintasi dada janin sampai hanya kepala janin yang belum lahir (lihat Gambar 13-6, C). Setelah bahu dilahirkan, kepala dilahirkan dengan fleksi manual kepala janin dengan satu tangan melenturkan kepala di dasar tengkorak sementara tangan operator yang lain menyentuh rahang atas janin untuk fleksi ke bawah (lihat Gambar 13-6 , D). Beberapa dokter kandungan menggunakan tang Piper secara rutin karena metode ini telah terbukti menghasilkan pelahiran kepala dengan trauma janin paling sedikit (lihat Gambar 13-6, E). 2. Cesarean Delivery Selama proses persalinan pervaginam sungsang, bagian janin yang lebih besar berturut-turut melahirkan, dengan bagian terbesar, kepala janin, melahirkan terakhir. Pada bayi yang sangat prematur, perut jauh lebih kecil daripada kepala, sehingga ekstremitas bawah, perut, dan batang tubuh dapat melahirkan melalui serviks yang dilatasi tidak sempurna, sehingga kepala janin terperangkap. Hal ini dapat mengakibatkan asfiksia janin dan trauma lahir. Janin sungsang prematur dengan demikian lebih disukai dilahirkan melalui persalinan sesar karena perbedaan ukuran kepala-perut. Persalinan sesar saat ini lebih disukai untuk bayi prematur dan bayi sungsang, meskipun trauma yang signifikan masih dapat terjadi jika tidak berhati-hati dengan pelahiran lengan dan kepala. Complications and Outcome Bahkan dengan manajemen yang optimal, kematian perinatal janin sungsang adalah sekitar 25 per 1000 kelahiran hidup dibandingkan 12 sampai 16 per 1000 untuk janin nonsungsang. Ketika prematuritas dan kehamilan ganda dikecualikan, kematian perinatal untuk janin sungsang masih jauh lebih tinggi daripada janin vertex. Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal termasuk anomali kongenital yang mematikan, prematuritas, trauma lahir, dan asfiksia. Asfiksia biasanya hasil dari prolaps tali pusat selama persalinan atau jebakan kepala yang akan datang. Trauma lahir dapat terjadi setiap kali traksi kuat dilakukan pada janin dan dapat melibatkan pleksus brakialis (Erb palsy), faring, dan hati. FACE PRESENTATION Presentasi wajah terjadi ketika kepala janin mengalami hiperekstensi sedemikian rupa sehingga wajah janin, antara dagu dan orbita, merupakan bagian presentasi. Insidennya sekitar 1 dari 500 persalinan. Etiologi Etiologi presentasi wajah agak membingungkan. Selama pelahiran verteks normal, kepala janin sangat fleksi, dengan oksiput janin sebagai bagian terdepan. Faktor-faktor yang memungkinkan janin memasuki panggul dengan kepala yang sangat ekstensi termasuk prematuritas yang ekstrem, paritas ibu yang tinggi, dan kelainan kongenital seperti gondok janin. Pada sebagian besar kasus, tidak ada faktor etiologi yang jelas. Diagnosa Diagnosis presentasi wajah biasanya dibuat pada saat pemeriksaan vagina selama persalinan, ketika jaringan lunak mulut dan hidung janin ditemukan berdekatan dengan tulang malar dan orbital ridges. Presentasi wajah kemudian dikonfirmasi dengan sonografi. Karena janin anensefalik secara seragam menunjukkan wajah terlebih dahulu, anensefali harus disingkirkan jika dicurigai adanya presentasi wajah. Mekanisme Tenaga Kerja Posisi wajah presentasi diklasifikasikan menurut lokasi dagu janin (mentum). Sekitar 60% dari presentasi wajah adalah mentum anterior pada saat diagnosis, sedangkan 15% adalah mentum transversal dan 25% mentum posterior. Mekanisme persalinan dengan presentasi wajah mirip dengan presentasi verteks yaitu diameter terpanjang (mentum ke alis) memasuki panggul secara melintang. Saat persalinan berlangsung dan wajah turun ke bidang tengah, terjadi rotasi internal ke dalam sumbu vertikal. Jika mentum berputar ke anterior di bawah simfisis pubis, persalinan pervaginam harus diharapkan. Forceps, tetapi bukan vakum, dapat diterapkan untuk membantu jika prasyarat terpenuhi. Namun, jika mentum berotasi ke posterior, kepala janin tidak akan mampu memanjang lebih jauh untuk menyelesaikan proses ekspulsi. Dengan demikian, kasus mentum posterior dan kasus dengan mentum transversal persisten harus dilahirkan melalui operasi caesar. Karena rotasi akhir dari mentum transversal dapat terjadi hanya setelah periode yang signifikan dari dorongan ibu, kesabaran diperlukan. Kira-kira setengah dari presentasi mentoposterior dan mentotransverse secara spontan berputar ke posisi mentoanterior. Ketika pelahiran pervaginam spontan (Gambar 13-7) atau pelahiran forsep rendah terjadi (Gambar 13-8), morbiditas dan mortalitas perinatal untuk presentasi wajah serupa dengan presentasi verteks. Other Presentations . Presentasi alis terjadi ketika bagian presentasi janin berada di antara orbit wajah dan ubunubun anterior (Gambar 13-9). Jenis presentasi ini muncul sebagai akibat dari ekstensi kepala janin sedemikian rupa sehingga berada di tengah antara fleksi (presentasi puncak) dan hiperekstensi (presentasi wajah). Insidennya sekitar 1 dari 1400 persalinan. Dengan presentasi alis, diameter presentasi adalah diameter supraoksipitomental, yang jauh lebih panjang daripada diameter presentasi untuk wajah atau presentasi verteks. Penatalaksanaan intrapartum sangat diharapkan, karena presentasi alis tidak stabil. Lima puluh hingga 75 persen akan berubah menjadi presentasi wajah, melalui ekstensi, atau presentasi verteks, melalui fleksi, dan selanjutnya akan melahirkan melalui vagina. Dengan presentasi alis yang persisten, diameter presentasi yang besar membuat persalinan pervaginam tidak mungkin dilakukan, kecuali jika janin sangat kecil atau panggul ibu sangat besar, dan pelahiran harus dilakukan dengan pelahiran sesar. Ada peningkatan insiden baik persalinan lama (30-50%) dan persalinan disfungsional (30%). Seperti presentasi wajah, persalinan panggul tengah dan metode untuk mengubah presentasi alis menjadi presentasi verteks dikontraindikasikan. Morbiditas dan mortalitas perinatal serupa dengan presentasi verteks. Presentasi gabungan terjadi ketika ekstremitas janin (biasanya tangan) prolaps di samping bagian presentasi (kepala) dan kedua bagian memasuki panggul ibu pada saat yang bersamaan. Presentasi ini lebih sering terjadi pada kehamilan prematur. Insiden tangan atau lengan yang prolaps di samping kepala janin yang presentasi adalah 1 dari 700 persalinan dan manajemen diharapkan. Biasanya bagian janin yang prolaps tidak mengganggu persalinan. Jika lengan prolaps, yang terbaik adalah menunggu untuk melihat apakah lengan bergerak keluar saat kepala turun. Jika tidak, lengan dapat didorong dengan lembut ke atas sementara kepala secara bersamaan didorong ke bawah oleh tekanan fundus. Jika ekstremitas prolaps lengkap dan janin kemudian berubah menjadi presentasi bahu (Gambar 13-10), kelahiran harus dilakukan dengan persalinan sesar.