PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIPARAY
DESA SAGARACIPTA
Kp. Sanepa, Sagaracipta, Kec. Ciparay, Kabupaten
Bandung, Jawa Barat 40381
SURAT KETERANGAN KESALAHAN DATA KARTU KELUARGA
Nomor : 140 / VI / 20.2003 / XII / 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: KARDIA
Jabatan
: Kepala Desa
Alamat
: Jl. Pacet Rt.002 Rw.001 Des. Sagaracipta Kec. Ciparay Kab.
Bandung
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama
: TONI
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Tempat/Tgl.lahir
: Bandung / 11-08-1976
NIK
: 3204291108760008
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Jl. Pacet Rt.002 Rw.001 Des. Sagaracipta Kec. Ciparay Kab.
Bandung
Adalah benar-benar penduduk Desa Sagaracipta Kecamatan Ciparay Kabupaten Bandung yang
berdomisili di alamat tersebut diatas.
Selanjutnya kami terangkan bahwa Alamat yang tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) orang tersebut
diatas terdapat kekeliruan yaitu Kp. Butrak Rt.003 Rw.001, Data/Nama yang benar adalah Jl. Pacet
Rt.002 Rw.001
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 24 Januari 2022
Kepala Desa Sagaracipta
KARDIA