(CONTOH)
SURAT PERNYATAAN TIDAK PLAGIAT
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Abc
NPM
: 10000000
Mahasiswa Program : Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat
Tahun Akademik
Menyatakan
: 2017/2018
bahwa
saya
tidak
melakukan
kegiatan
plagiat
dalam
penulisan
skripsi/tesis/disertasi saya yang berjudul :
Analisis Kelengkapan Rekam Medis Di Unit Rawat Inap Departemen Obstetri Dan
Apabila suatu saat nanti terbukti saya melakukan plagiat maka saya akan menerima sanksi
yang telah ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Depok, 6 Januari 2017
(Materei 6000)
Nama Pengarang