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Nom et Prénom :
Numéro de téléphone :
Pays de résidence :
Date de naissance :
Poids :
Taille :
Sexe :
Occupation:
Avez-vous eu une opération chirurgicale ? Si oui, donnez des détails
Avez-vous eu des fractures ? Si oui, donnez des détails
Est-ce que vous expérimentez des états de fatigue et de manque d’énergie ? Si oui, donnez
des détails
Est-ce que vous prenez des médicaments ? Si oui, donnez des détails
Est-ce que vous avez des blessures qui peuvent interférez avec vos entrainements ? Si oui,
donnez des détails
Combien d’heures vous êtes assis par jour ?
Est-ce que vous buvez de l’alcool ? Si oui, à quelle fréquence
Est-ce que vous fumez ? Si oui, à quelle fréquence
Sur une échelle de 1 à 10 (1= pas du tout actif, 10= extrêmement actif), combien vous
évaluez votre activité par jour ?
Vous dormez combien d’heures par nuit ?
Est-ce que vous vous réveillez plus d’une fois par nuit ?
Est-ce que vous avez de la difficulté à vous endormir ?
Sur une échelle de 1 à 10 (1= pas du tout stressé, 10= extrêmement stressé), combien vous
évaluez votre stress ?
Sur une échelle de 1 à 10 (1= pas du tout prêt, 10= extrêmement prêt), à quel point vous êtes
prêt pour changer vos habitudes ?
Décrivez une journée typique pour vous :
Quel est votre niveau de condition physique (Bas, Modéré, Elevé, Top) ?
Est-ce que vous faites actuellement de l’exercice ? Si oui, quel type et combien de fois ?
Est-ce vous avez déjà fait de la musculation avec des poids ?
Est-ce que vous avez déjà essayé une diète en particulier ? Si oui, donnez des détails
Avez-vous déjà calculé vos calories ? Si oui, donnez des détails
Est-ce que vous prenez ou avez-vous pris des compléments alimentaires ? Si oui, donnez des
détails
Vous préférez combien de repas par jour ?
Quels sont vos aliments préférés ?
Quels sont les aliments que vous n’aimez pas ?
Combien d’eau vous buvez par jour ?
Combien de thé/café vous buvez par jour ?
Est-ce qu’il y a des aliments qui vous causent des problèmes de digestion ?
Veuillez joindre 3 photos de progression (de face, à coté, de dos)
Est-ce que vous acceptez que vos photos de progression soient partagées sur les réseaux
sociaux (avec le visage flouté si vous préférez)