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MÓDULO VII:
LIQUIDACIÓN DE SINIESTROS
Base Legal
Mediante la Ley del Contrato de Seguro, Ley 29946 se regula la participación de los ajustadores de siniestros
en los procesos de liquidación de siniestros, y se establecen determinadas obligaciones que deben cumplir.
También se regula el pronunciamiento del asegurador respecto al consentimiento o rechazo de siniestros; y
mediante la Resolución S.B.S. N° 3202-2013 se reglamentan los artículos de la ley referida a la participación
de los ajustadores de siniestros y el pronunciamiento del asegurador, con la finalidad de establecer las normas
necesarias para la adecuada gestión y pago de siniestros, a fin de garantizar que las obligaciones emanadas
del contrato de seguro se cumplan de manera oportuna sin generar perjuicio alguno al contratante, al
asegurado y/o al beneficiario.
EL AVISO DEL SINIESTRO Y LOS PLAZOS
En los seguros de daños patrimoniales, el siniestro debe ser
comunicado a las aseguradoras por el contratante, el asegurado, o
el beneficiario, tan pronto como se tenga conocimiento de la
ocurrencia y dentro de un plazo no mayor de tres (3) días, salvo
que la póliza de seguro correspondiente contemple un plazo
mayor. En el caso de siniestros correspondientes a los ramos de
vehículos y transportes, el aviso del siniestro deberá presentarse a
la aseguradora en el más breve plazo posible.
Cuando se trate de seguros personales, el siniestro será
comunicado a las aseguradoras dentro de los siete (7) días
siguientes a la fecha en que se tenga conocimiento de la
ocurrencia o del beneficio, según corresponda, salvo que la póliza
de seguro correspondiente contemple un plazo mayor.
CARGA Y OBLIGACIONES DE LAS PARTES
Durante el plazo para presentar el aviso del siniestro y, en tanto, la aseguradora no indique lo
contrario, el asegurado no puede introducir cambios en las cosas dañadas como
consecuencia del siniestro, ni remover, ordenar o permitir la remoción de los escombros
dejados por el siniestro, salvo que se efectúen para disminuir el daño, evitar su propagación, o
por disposición de alguna autoridad. Asimismo, el contratante y/o el asegurado deberán
cumplir con todas las obligaciones legales y cargas contractuales propias del siniestro
ocurrido. El incumplimiento de estas obligaciones por parte del contratante y/o el asegurado,
liberará a la aseguradora de su responsabilidad frente al siniestro, siempre que proceda sin
demora a la determinación de las causas del siniestro y a la liquidación de los daños.
El incumplimiento de los plazos antes señalados por el asegurado o el beneficiario, no
constituyen causal del rechazo del siniestro, pero las aseguradoras podrán reducir la
indemnización hasta la concurrencia del perjuicio ocasionado cuando se haya afectado la
posibilidad de verificar o determinar las circunstancias el siniestro por parte de las
aseguradoras y/o los ajustadores de siniestros, con excepción de lo dispuesto en los párrafos
siguientes. Cuando el asegurado o el beneficiario prueben su falta de culpa, o el
incumplimiento se deba a caso fortuito, fuerza mayor o imposibilidad de hecho, no se aplicará
la reducción de la indemnización.
CARGA Y OBLIGACIONES DE LAS PARTES
El dolo en que incurra el contratante, el asegurado, o el beneficiario, en el incumplimiento de
los plazos para comunicar el siniestro libera de responsabilidad a las empresas aseguradoras.
En caso de culpa inexcusable del contratante o del asegurado o del beneficiario, que origine el
incumplimiento de los plazos para comunicar el siniestro a la aseguradora, no se pierde el
derecho a ser indemnizado si la falta de aviso no afectó la posibilidad de verificar o determinar
las circunstancias del siniestro, o si se demuestra que la aseguradora ha tenido conocimiento
del siniestro o de sus circunstancias por otro medio.
PROCESO DE LIQUIDACIÓN DEL SINIESTRO
Es el proceso que comprende la evaluación de la procedencia de
la cobertura contratada en la póliza, así como, en caso
corresponda, la liquidación de los daños o pérdidas provocadas
por un siniestro para determinar la prestación a cargo de la
aseguradora, si corresponde.
Se determina la cobertura o no de un siniestro identificando sus
causas y las circunstancias en que ocurrió la pérdida reclamada
cuyas cantidades y cuantías deben ser justas y razonables.
También, con la aplicación de penalidades y deducibles, así como
con el análisis de los riesgos contratados y verificando que las
sumas aseguradas
prórrogasean adecuadas y guarden una estrecha
relación con los caso
valores reales de los bienes asegurados, se
podrá establecer el importe de la pérdida y el monto
indemnizable.
NOMBRAMIENTO DE UN AJUSTADOR DE
SINIESTROS
La liquidación del siniestro puede efectuarla directamente la aseguradora o
encomendarla a un ajustador de siniestros. En los casos que, por el alcance y
consecuencias del siniestro o cuando la aseguradora requiera la contratación
de un ajustador de siniestros para evaluar y cuantificar los daños o pérdidas,
la designación del mismo debe realizarse de común acuerdo entre la
aseguradora y el asegurado. La designación del ajustador de siniestros debe
efectuarse dentro de los tres (3) días siguientes a la fecha del aviso del
siniestro, o a la fecha en que la aseguradora toma conocimiento de la
ocurrencia. Cuando la aseguradora reciba el aviso de siniestro debe proponer
al asegurado, por lo menos dos (2) días antes del vencimiento del plazo
señalado, una terna de ajustadores de siniestros para que el asegurado
manifieste su conformidad con la designación de alguno de los ajustadores
propuestos. Para tal efecto, las aseguradoras deben proponer a los
ajustadores de siniestros que se encuentran inscritos y habilitados en el
Registro correspondiente a cargo de la Superintendencia.
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NOMBRAMIENTO DE UN AJUSTADOR DE
SINIESTROS
En caso, el asegurado no designe alguno de los ajustadores de siniestros
propuestos, la aseguradora procederá a designar el ajustador del siniestro antes
del vencimiento del plazo señalado, a fin de no dilatar el inicio del proceso de
liquidación del siniestro. Corresponde a la aseguradora verificar que los
ajustadores de siniestros propuestos al asegurado para el proceso de liquidación
del siniestro se encuentren habilitados en el Registro correspondiente a cargo de
la Superintendencia.
Es importante resaltar que, en el nombramiento del ajustador, debe tenerse
presente que el reasegurador también participe comprobando que los ajustadores
propuestos al asegurado también sean de su confianza. De no tomarse esto en
cuenta, se dilatarán y tal vez hasta se incumplirán los tiempos de atención y pago.
Más allá de las obligaciones legales, el nombramiento de un ajustador muchas
veces representa la intención del asegurador de darle al siniestro materia de
análisis una mayor especialización, independencia y profundidad.
PARTICIPACIÓN DE LOS AJUSTADORES DE
SINIESTROS
Los ajustadores de siniestros realizan el estudio de las
solicitudes de cobertura de los asegurados, presentadas
en el marco de los contratos de seguro pertinentes,
pronunciándose sobre su procedencia o rechazo, y
determinando en su caso el monto de la indemnización
correspondiente u otra prestación a cargo de las
empresas aseguradoras. Los ajustadores de siniestros
deben desempeñar sus funciones en forma independiente,
directa y personal. Cuando debido a las características del
siniestro, los ajustadores requieran utilizar los servicios de
profesionales y técnicos idóneos, asumirán la
responsabilidad de las actividades que éstos realizan
durante el proceso de liquidación del siniestro.
RECOMENDACIÓN PARA SER UN AJUSTADOR
CONFIABLE
Más allá de sus conocimientos técnicos y experiencia, por la importancia de su intervención,
se aconseja a un ajustador de seguros:
 Mantener un trato cordial, respetuoso, honesto y transparente con el asegurado y
cualquier persona involucrada en el siniestro
 Atender el siniestro asignado desde que el área de Atención de Siniestros lo contacta,
hasta que se finiquita el caso
 Procurar un servicio eficiente para contactar al asegurado lo antes posible y realizar las
gestiones necesarias para resolver el asunto de la mejor forma posible.
 Mantener la comunicación fluida con el asegurado hasta concluir su caso
 Comunicar cualquier situación extraordinaria en el proceso de atención de una
reclamación.
 Puntualidad.
 Formalidad.
 Tener siempre a la mano las condiciones de póliza o Indicar al Asegurado los principales
puntos de la póliza (cobertura, alcance y documentación necesaria)
 Recabar información mediante cuestionarios y documentación a través de checklist.
 Comentar al asegurado los motivos, uso y seguimiento de la información y/o
documentación solicitada.
 Tomar evidencias fotográficas.
PROHIBICIONES PARA LA PARTICIPACIÓN DE LOS
AJUSTADORES DE SINIESTROS
Los ajustadores de siniestros están prohibidos de participar en los procesos de
liquidación de siniestros cuando:
•
•
•
•
Estén vinculados al contrato de seguros correspondiente como contratante,
asegurado, beneficiario o endosatario del contrato;
Tuvieren un interés actual, directo o indirecto, debido a relación de negocios con la
aseguradora, el corredor de seguros, el asegurado, el contratante, el beneficiario, el
endosatario, las personas afectadas o la propiedad de los bienes siniestrados; o,
Se trate de sus cónyuges y en los casos que tengan parentesco hasta el segundo
grado de consanguinidad o dentro del primer grado de afinidad, con el contratante,
el asegurado, el beneficiario o el endosatario del contrato de seguros, o con los
accionistas mayoritarios, de conformidad con la Ley General; así como directores o
gerentes de la aseguradora o del corredor de seguros.
Estas prohibiciones también son aplicables a los profesionales y técnicos
involucrados.
CONVENIO DE AJUSTE
De acuerdo con la Resolución SBS 3202-2013 el Convenio de Ajuste es el documento en el cual se establece
el monto determinado como indemnización del siniestro o la prestación a cargo de la empresa, en el marco
del contrato de seguro y es elaborado por el ajustador de siniestros.
LIQUIDACIÓN DEL SINIESTRO CUANDO
INTERVIENE UN AJUSTADOR
El ajustador que participa en la liquidación de un siniestro cuenta con un plazo de veinte (20) días para
emitir y presentar a la aseguradora el informe que sustente la cobertura y liquidación del siniestro o, en
caso contrario el rechazo del mismo, contado a partir de la fecha en que recibió la documentación e
información completa exigida en la póliza de seguro para el proceso de liquidación del siniestro.
Si el ajustador de siniestros requiere aclaraciones o precisiones adicionales respecto de la
documentación e información presentada, debe solicitarlas al asegurado o al beneficiario antes del
vencimiento del referido plazo; lo que suspenderá el plazo hasta que se presente la documentación e
información correspondiente.
El ajustador de siniestros deberá informar a la aseguradora, dentro de
las veinticuatro (24) horas siguientes, cuando se haya completado la
documentación e información requerida para el proceso de liquidación
del siniestro.
LIQUIDACIÓN DEL SINIESTRO CUANDO
INTERVIENE UN AJUSTADOR
El convenio de ajuste que elabora el ajustador de siniestros debe indicar el importe de la indemnización
determinada o prestación a cargo de la aseguradora, de acuerdo con el informe correspondiente, lo que
se enviará al asegurado para su firma en señal de conformidad. En caso el ajustador no cumpla con
emitir y entregar el informe correspondiente que sustenta la cobertura y liquidación del siniestro, o su
rechazo, éste se considerará consentido cuando la aseguradora no se haya pronunciado sobre el monto
reclamado dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha en que se completó toda la documentación
e información exigida en la póliza para el proceso de liquidación del siniestro, con excepción de lo
señalado en el ítem 10.1. Una vez que el convenio de ajuste, debidamente suscrito por el asegurado, sea
entregado a la aseguradora, ésta contará con un plazo de diez (10) días para aprobarlo o rechazarlo,
entendiéndose que transcurrido dicho plazo sin que emita pronunciamiento, el siniestro ha quedado
consentido, por lo que la aseguradora deberá proceder al pago correspondiente.
Si la aseguradora estuviera en desacuerdo con la indemnización o prestación a su cargo señalada en el
convenio de ajuste, podrá solicitar al ajustador de siniestros un nuevo ajuste, para que en un plazo no
mayor de treinta (30) días proceda a consentir o rechazar el siniestro, determinar un nuevo monto o
proponer acudir a un arbitraje o a la vía judicial.
LIQUIDACIÓN DEL SINIESTRO CUANDO INTERVIENE UN
AJUSTADOR
1. Solicitud de prórroga del ajustador de siniestros
En caso el ajustador requiera un plazo adicional para concluir el proceso de liquidación del
siniestro podrá solicitar a la Superintendencia, por única vez, una prórroga debidamente
fundamentada precisando las razones técnicas y el plazo requerido, sujetándose al
procedimiento correspondiente establecido en el Texto Único de Procedimientos
Administrativos de la Superintendencia (Resolución Nº 3082-2011). Esta solicitud suspende
el plazo con que cuenta el ajustador de siniestros para emitir el informe correspondiente,
hasta que la Superintendencia emita pronunciamiento y éste le sea comunicado.
La presentación de la solicitud de prórroga efectuada a la Superintendencia debe
comunicarse a la aseguradora y al asegurado dentro de los tres (3) días siguientes de
iniciado el procedimiento administrativo. Asimismo, el pronunciamiento de la
Superintendencia deberá comunicarse al asegurado y a la aseguradora en el mismo plazo
antes señalado, contado a partir de la fecha en que el solicitante haya tomado
conocimiento del pronunciamiento correspondiente.
LIQUIDACIÓN DEL SINIESTRO CUANDO INTERVIENE UN
AJUSTADOR
2. Informe de liquidación del siniestro.
La opinión del ajustador de siniestros emitida en el informe de liquidación del
siniestro no obliga a las partes y es independiente de ellas. El ajustador de
siniestros debe entregar simultáneamente al asegurado y a la aseguradora los
informes que elabora, de acuerdo con el desarrollo del proceso de liquidación
del siniestro, debiendo mantener a disposición de la Superintendencia el
sustento de haber entregado todos los informes, sean éstos parciales o finales,
en las direcciones físicas o electrónicas que las partes hayan señalado en la
póliza. Si el asegurado o la aseguradora no estuvieran de acuerdo con la
liquidación del siniestro, podrán designar a otro ajustador de siniestros para
elaborar un nuevo informe, quien se sujetará a los plazos señalados en el
presente Módulo. De lo contrario, las partes podrán recurrir al medio de
solución de controversias que corresponda.
LIQUIDACIÓN DEL SINIESTRO CUANDO NO INTERVIENE
UN AJUSTADOR
Dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de haber
recibido la documentación e información completa exigida en la
póliza para el proceso de liquidación del siniestro, la
aseguradora deberá pronunciarse sobre el consentimiento o
rechazo del siniestro. En caso la aseguradora requiera
aclaraciones o precisiones adicionales respecto de la
documentación e información presentada por el asegurado,
deberá solicitarlas dentro de los primeros veinte (20) días del
plazo antes señalado; lo que suspenderá el plazo hasta que se
presente la documentación e información correspondiente. Si la
aseguradora no se pronuncia dentro del plazo de treinta (30)
días a que se refiere el párrafo anterior, se entenderá que el
siniestro ha quedado consentido, salvo que se presente una
solicitud de prórroga del plazo con que cuenta la aseguradora
para consentir o rechazar el siniestro, conforme a lo señalado en
el artículo siguiente.
LIQUIDACIÓN DEL SINIESTRO CUANDO NO INTERVIENE
UN AJUSTADOR
1. Solicitud de prórroga de la aseguradora.
Cuando la aseguradora requiera un plazo adicional para realizar nuevas
investigaciones u obtener evidencias relacionadas con el siniestro, o la adecuada
determinación de la indemnización o prestación a su cargo, podrá solicitar al
asegurado la extensión del plazo antes señalado; en caso contrario, se sujetará al
procedimiento 91° establecido en el Texto Único de Procedimientos Administrativos
de la Superintendencia. La presentación de la solicitud de prórroga efectuada a la
Superintendencia debe comunicarse al asegurado dentro de los tres (3) días
siguientes de iniciado el procedimiento administrativo. Asimismo, el pronunciamiento
de la Superintendencia deberá comunicarse al asegurado en el mismo plazo antes
señalado, contado a partir de la fecha en que el solicitante haya tomado conocimiento
del pronunciamiento correspondiente.
CONSENTIMIENTO Y PLAZO DE PAGO DE UN SINIESTRO
Teniendo como premisa que para pagar un siniestro, las compañías deben
conocer el monto reclamado, la norma vigente precisa que la aseguradora
cuenta con un plazo de treinta (30) días desde que el siniestro queda
consentido, caso contrario, la aseguradora deberá pagar al asegurado o al
beneficiario un interés moratorio anual equivalente a uno punto cinco (1.5)
veces la tasa promedio para las operaciones activas en el Perú, de acuerdo
con la moneda pactada en el contrato de seguro por todo el tiempo de la
mora. El contratante del seguro, aun cuando esté en posesión de la póliza, no
puede cobrar la indemnización o prestación correspondiente, sin expreso
consentimiento del asegurado, salvo que la póliza esté endosada a su favor.
Un siniestro es consentido, cuando la compañía de seguros aprueba el
convenio de ajuste firmado por el asegurado en un plazo de no mayor de 10
días de suscrito. Cuando no exista convenio de ajuste, el siniestro queda
consentido cuando la compañía de seguros no se haya pronunciado sobre el
monto reclamado en un plazo que no exceda de 30 días, salvo que solicite
prórroga para hacerlo.
RECHAZO DE SINIESTROS
El rechazo de un siniestro debe ser fundamentado por la aseguradora, sea que haya
actuado con o sin un ajustador, debiendo contar con el respectivo sustento en el expediente
del siniestro. Los expedientes de siniestros deben contar con los informes técnicos que se
hubieran emitido, los informes de los ajustadores de siniestros, de ser el caso, y demás
documentos que sustenten la decisión adoptada por la aseguradora.
Dichos expedientes deben encontrarse a disposición de la Superintendencia, cuando ésta
lo requiera. La aseguradora debe informar detalladamente, mediante comunicación cursada
al asegurado o al beneficiario, según corresponda, a través de los mecanismos y en las
direcciones pactadas en la póliza, los motivos que sustentan el rechazo del siniestro,
adjuntando copia de los documentos tomados en cuenta para fundamentar su decisión,
debidamente suscrita por el responsable del área encargada de evaluar los siniestros.
RECHAZO DE SINIESTROS
Dicha comunicación debe ser elaborada y entregada al asegurado o al beneficiario dentro
de los plazos indicados en el presente Módulo según corresponda. La acreditación de la
entrega de la información a que se refiere este ítem debe ser conservada por las
aseguradoras en los expedientes de siniestros correspondientes.
En caso de intermediación de un corredor de seguros, las aseguradoras deben remitir
copia de la comunicación de rechazo del siniestro al corredor a efecto que éste cumpla
con su obligación de asesoramiento.
RECHAZO DE SINIESTROS
1. Información a incluir en la comunicación de rechazo del siniestro.
La comunicación de rechazo del siniestro debe contener información sobre
los mecanismos de solución de controversias a los que puede acudir el
asegurado o el beneficiario, en caso se encuentre disconforme con el
pronunciamiento de la aseguradora, según el siguiente texto: “En caso de
disconformidad con los fundamentos del rechazo del siniestro, usted podrá
acudir a las vías de solución de controversias, como son la Defensoría del
Asegurado (www.defaseg.com.pe), el Instituto Nacional de Defensa de la
Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual – INDECOPI
(www.indecopi.gob.pe), o el Poder Judicial o instancia arbitral, según se
haya pactado. Para solicitar orientación, podrá comunicarse con la
Plataforma de Atención al Usuario de la Superintendencia de Banca,
Seguros y AFP al teléfono gratuito 0-800-10840.”
DISCONFORMIDAD CON EL RECHAZO DEL
SINIESTRO
Si el asegurado o el beneficiario no están conformes con los fundamentos utilizados por la
aseguradora para sustentar el rechazo del siniestro, podrá presentar un reclamo ante la
aseguradora de conformidad con la Circular N° G-184-2015 de Servicio de Atención a los
Usuarios o recurrir al mecanismo de solución de controversias que corresponda.
En tal caso, el asegurado o el beneficiario, podrá presentar, bajo su costo, las pericias o
pruebas de parte que estime convenientes, y solicitar el reembolso de los gastos
incurridos, siempre que su reclamo resulte fundado.
MECANISMOS DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS
El contratante, el asegurado y/o el beneficiario
pueden pactar con la aseguradora el sometimiento
de las controversias derivadas del contrato de
seguro al arbitraje u otro mecanismo de solución de
controversias, conforme a lo que tiene que estar
dispuesto en la póliza, cuando los daños o pérdidas
reclamadas a la aseguradora como consecuencia
de un siniestro sean iguales o superiores a 20 UIT.
INTERVENCIÓN DEL CORREDOR DE SEGUROS
Se recomienda que el corredor de seguros efectúe las siguientes
acciones en caso de reclamo del asegurado:
• Coordinar con su cliente el aviso del siniestro a la aseguradora,
en los plazos de ley y según corresponda.
• Aconsejar al asegurado sobre el nombramiento del ajustador
más conveniente.
• Asesorar como si el bien no estuviera asegurado, respecto de
los bienes siniestrados, a fin de intentar la reducción del
reclamo conservando los bienes dañados y no haciendo uso de
los mismos.
• Participar en las visitas del ajustador.
• Verificar que el asegurado cumpla con alcanzar al ajustador
toda la documentación e información solicitada por éste.
• Hacer seguimiento al proceso de liquidación y/o pago del
siniestro.
• Elaborar un nuevo plan de acción, para prevenir hechos
similares y nuevas garantías al contrato. Para ello puede
valerse de la experiencia del ajustador nombrado.
SITUACIONES DE INFRASEGURO Y SOBRESEGURO
Aunque estos temas han sido tratados en el Módulo I, es importante recordarlos en este punto.
• Se entiende por sobreseguro o
supraseguro cuando la suma
asegurada es superior al valor real
del bien asegurado.
• En una situación de infraseguro la
suma asegurada es inferior al valor
del interés asegurado.
A la hora de contratar un seguro (sea del tipo que sea) hay que tener en cuenta muchos factores, que son los que
van a servir a la aseguradora para fijar el importe de la prima al que va a tener que hacer frente el asegurado:
desde cuál es el bien determinado a asegurar y los riesgos exactos que se desean cubrir hasta quiénes van a ser
todos los sujetos incluidos en la póliza y cuál va a ser la suma asegurada.
A este último elemento, la suma asegurada, hay que prestarle especial atención ya que si existe diferencia entre
ésta y el valor de interés (el estipulado en la póliza) se producirá una situación de infraseguro o sobreseguro.
SITUACIONES DE INFRASEGURO Y SOBRESEGURO
¿Qué es el sobreseguro?
Se produce una situación de sobreseguro cuando el valor de la suma asegurada es notablemente superior al
valor del interés asegurado. Es decir, cuando el capital asegurado es mayor que el valor que realmente tienen los
bienes para los que se ha suscrito dicha póliza.
El asegurado que haya caído en esta situación sale perjudicado ya que durante el tiempo que ha estado
sobreasegurado ha estado pagando una prima superior a la que le correspondía para el bien que estaba
protegiendo.
Y además en caso de siniestro, la compañía indemnizará “el daño
efectivamente causado”, tal y como recoge la Ley del Contrato. Si se liquidara
un siniestro sobre el sobreseguro, el asegurado recibiría una indemnización
superior al valor del bien asegurado y estaría obteniendo un beneficio en vez
de un mero resarcimiento por el daño sufrido, que es el objeto del seguro.
Si el sobreseguro se ha producido como consecuencia de la existencia de
mala fe por parte del asegurado entonces el contrato será ineficaz. Por otro
lado, si no hay dolo ni mala fe, la aseguradora puede de acuerdo con la ley
“retener las primas vencidas y la del período en curso”.
SITUACIONES DE INFRASEGURO Y SOBRESEGURO
¿Qué es el infraseguro?
El infraseguro es justo lo opuesto al sobreseguro. En esta ocasión la suma
asegurada es inferior al valor real del bien para el que se está contratando
el seguro. El infraseguro es una situación que, pese que puede producirse
en muchos seguros, es muy frecuente en las pólizas de Hogar, siendo el
más frecuente el relativo al contenido de la vivienda.
En caso de que se produzca un siniestro, el asegurado será indemnizado
con una cantidad proporcional a la suma asegurada. Tomando como
ejemplo un seguro de Hogar, si en el contrato el usuario declara que el
valor del contenido de su vivienda es de 10,000 Dólares, pero en realidad
es de 25,000, en caso de siniestro la aseguradora no le indemnizará por el
total de lo perdido, sino que podrá aplicar la regla de la proporcionalidad.
De esta manera, la compañía ofrecerá a su cliente una cantidad monetaria
proporcional entre el capital contratado y la que el perito haya tasado el
siniestro.
SITUACIONES DE INFRASEGURO Y SOBRESEGURO
Varios seguros cubriendo un mismo riesgo
Otro caso que se puede dar es que un mismo asegurado tenga contratados dos
o más seguros con distintas compañías en los que se cubra un mismo riesgo
durante idéntico periodo de tiempo. Ante esta situación, el asegurado deberá
comunicar a las aseguradoras del resto de pólizas.
Si por dolo no se informa de esta situación, es decir que se omite a sabiendas
que se está errando, en el caso de que se produjera un siniestro estando
sobreasegurado, las compañías aseguradoras no están obligadas a pagar la
indemnización.
Una vez se ha producido el siniestro y que las aseguradoras han sido
informadas éstas deberán indemnizar en función de la suma de asegurada. Eso
sí, sin que pueda superarse la cuantía del daño. Si se da el caso de que alguna
de las compañías ha pagado más de lo que proporcionalmente le correspondía
podrá “repetir contra el resto de los aseguradores”, es decir, que podrá exigir
que le devuelvan la cuantía que no le correspondía pagar.
SITUACIONES DE INFRASEGURO Y SOBRESEGURO
Regla de proporcionalidad
Como también hemos visto en el Módulo I, la fórmula de la regla proporcional es la siguiente:
Suma asegurada x Daños sufridos
Valor real de los bienes
Siguiendo el ejemplo citado en ítem anterior con una pérdida de 5,000 Dólares, aplicando la regla proporcional la indemnización será
de:
US$10,000 x US$5,000
US$25,000
Indemnización=US$2,000
Al asegurado se le paga menos que el valor de su pérdida, debido a que había infrasegurado el bien, convirtiéndose de esta manera
en su propio asegurador por la diferencia.
Como se ve, fijar inadecuadamente el capital que se desea asegurar a la hora de elaborar un contrato de seguro acarrea
consecuencias, especialmente en los casos de sobreseguro e infraseguro. Si ocurre un siniestro, el asegurado que tenga contratadas
sumas aseguradas de más o de menos puede verse seriamente afectado. Por eso, es importante que antes de asegurar se
especifique qué es exactamente lo que se quiere proteger, las coberturas que se quieren contratar y cuál es el valor monetario.
LA CAUSA PRÓXIMA
Como se indicó anteriormente, la “causa próxima” es la que produce directamente un resultado y a la cual se atribuye
la pérdida o daño. Asimismo, es una causa activa que hace poner en movimiento una cadena de sucesos que
producen un resultado sin la intervención de ninguna fuerza que provenga de una fuente independiente.
Adicionalmente a lo indicado, se debe precisar que un siniestro estará o no estará cubierto, en la medida que cumpla
con el principio de la “causa adecuada” previsto en el Inciso “e” Art. II de la Ley 29946 “Ley del Contrato de Seguro”;
es decir de lo que se trata es de identificar el acto del que resulta un daño como consecuencia lógica, directa,
ininterrumpida y sin el que éste no hubiera ocurrido; es decir la causa adecuada o próxima es la principal causa de un
daño. En conclusión, si “el acto” está cubierto en las pólizas de Riesgos Nombrados o no está excluido en las pólizas
“Todo Riesgo”.
LA CAUSA PRÓXIMA
Hay dos tipos de causas:
real y próxima (o legal).
La causa real es determinada por la “prueba de
excepto por” o “salvo por”. Es decir, excepto
por la acción, el resultado no hubiera ocurrido.
Por ejemplo, si no se hubiera pasado el
semáforo en rojo, la colisión no hubiera
ocurrido. Para que un acto cause un daño,
ambas pruebas deben pasarse.
La causa próxima es una limitación legal de la
causa real.
LA CAUSA PRÓXIMA
En casos de Responsabilidad Civil, si los actos de un tercero rompen la cadena de causalidad depende de si la
intervención fue previsible. La regla general es que el demandado original sea encontrado responsable del daño
causado por el tercero como resultado directo de su negligencia, a partir de que fue una probable consecuencia. Así
por ejemplo, cuando el demandado tiene control sobre el tercero o cuando éste se enfrenta a un dilema creado por
aquél, es improbable que la cadena de causalidad haya sido rota y el demandado será responsable frente al
demandante por el daño causado. La continuidad de responsabilidad es impuesta no sólo porque la negligencia
original afecta la previsión del tercero; sino porque la negligencia del demandado hace muy probable que el tercero
cause daño al demandante. En la práctica, sin embargo, el requisito para que la intervención del tercero usualmente
rompa la cadena, es que por lo menos la responsabilidad de pagar la compensación represente el total del daño o
perjuicio sea distribuido entre dos o más responsables.
LA CAUSA PRÓXIMA
Así por ejemplo, si Juan daña a Pedro, es predecible que se llame a una ambulancia que los paramédicos carguen y
se lleven a Pedro y que lo trasladen al hospital. Este ciclo de intervención continúa en el centro. Ninguna actividad que
afecte a Pedro emergería “salvo por” la negligencia original, entonces la responsabilidad de Juan continuará hasta
que un imprevisible Tomás (intervenga, por ejemplo, manejando negligentemente y colisione con la ambulancia), o el
paramédico o alguien del equipo del hospital sea tan negligente que constituya una nueva causa del acto.
LA CAUSA PRÓXIMA
Siguiendo con situaciones de Responsabilidad Civil, que son las que
permiten tener un mejor panorama de este tema, la causalidad en la ley
inglesa está vinculada a la prueba legal de lejanía o cercanía y la propia
causalidad.
Además:
 Que hubo una relación de hecho entre lo que el demandado hizo o
dejó de hacer y el daño o perjuicio que sostiene el demandante.
 Que en el momento oportuno era previsible que ese proceder podría
causar un daño o perjuicio de ese tipo.
Estos tres elementos (deber, lejanía y causalidad) son herramientas que
usan las cortes inglesas para limitar el rango de responsabilidad por
negligencia. Todos ellos son útiles a su manera. Al final, la decisión es
una cuestión de política para los jueces.
LA CAUSA PRÓXIMA
El siguiente ejemplo nos ayudará a aclarar aún más el concepto causa próxima en sentido amplio: una pareja
joven que alquila un departamento encima de un pequeño supermercado tiene una póliza domiciliaria que cubre
los contenidos del mismo contra incendio y líneas aliadas. El propietario de la tienda también tiene su propia
póliza multiriesgo que incluye coberturas similares. Una noche la esposa regresa a casa del trabajo algo más
tarde que de costumbre, enciende la cocina eléctrica para calentar la sartén y va al dormitorio a cambiarse. Esto
le tomó más tiempo de lo que pensaba y, al regresar a la cocina, se encuentra que la sartén se ha incendiado y
que el fuego se está expandiendo a las cortinas y muebles. Por fortuna, mantuvo la calma, apagó la corriente y
llamó por teléfono a los bomberos, que pronto apagaron el fuego. Luego, en su momento, su esposo presentó un
reclamo por los daños causados por el incendio. No habiendo duda respecto al origen del daño, se pagó el
reclamo. Pero, al filtrarse el agua utilizada para apagar el incendio, les había causado bastantes daños a las
existencias del tendero del primer piso.
¿Podría presentar un reclamo por éstas, si tenemos en cuenta que los daños
los causó el agua y no el incendio, suponiendo que no cuenta con la cobertura
de daños por agua? A la luz de esta doctrina, la respuesta es que él puede
reclamar bajo la cobertura de incendio de su póliza, porque la pérdida se debió
directamente a éste. En otras palabras, la ‘causa adecuada o próxima’ de su
pérdida fue el incendio, aunque el daño lo causara el agua, por lo que tiene
derecho a cobrarle la indemnización a su asegurador.
LA CAUSA PRÓXIMA
En teoría la doctrina es bastante sencilla: la pérdida debe surgir
de forma directa de un riesgo asegurado; o ser el resultado de
una cadena directa de acontecimientos que se inician con el
mismo. Quizás un ejemplo más gráfico sea una hilera de fichas
de dominó paradas y suficientemente juntas, de tal manera que,
si se cae la primera, derrumbará a la siguiente y así de forma
sucesiva. Si el primero es un riesgo asegurado y éste causa el
siguiente, estableciendo una cadena, la pérdida estará cubierta
bajo la póliza.
Un incendio, o cualquier otra pérdida, pueden ocurrir como consecuencia de un riesgo excluido por la póliza, pero se
sigue aplicando la misma doctrina. ¿Cuál fue la causa directa? ¿Ha habido alguna interrupción en la cadena?
Ya en un caso ocurrido en 1908, el juez dio una definición que todavía se cita, de lo que constituye causa próxima que
coincide, básicamente, con lo que en nuestro derecho es la ‘causa adecuada’. Dijo: “La causa próxima es la causa
eficiente y activa que pone en marcha una cadena de acontecimientos, que producen un resultado sin intervención de
alguna otra fuerza, que se iniciara y trabajara activamente originada en una fuente nueva e independiente”.
LA CAUSA PRÓXIMA
Jurídicamente, para que una conducta sea causa adecuada de un daño es necesario que concurran dos aspectos:
 Un factor in concreto, debe entenderse en el sentido de una relación de causalidad física o material, lo que
significa que en los hechos la conducta debe haber causado daño, es decir, el daño causado debe ser
consecuencia fáctica o material de la conducta antijurídica del autor. Sin embargo, no basta la existencia de este
factor, pues es necesaria la concurrencia del…
 Factor in abstracto para que exista una relación de causalidad adecuada. Este factor se entiende como la conducta
antijurídica abstractamente considerada, de acuerdo con la experiencia normal y cotidiana, es decir según el
acontecimiento ordinario de los acontecimientos, debe ser capaz de producir daño, si la respuesta es negativa, no
existirá una relación causal, aun cuando se hubiere cumplido con el factor in concreto. En consecuencia, es
necesaria la concurrencia de los dos factores para que se configure una relación de causalidad adecuada.
En un caso de nuestra jurisprudencia se dijo: “nuestro ordenamiento jurídico en
materia procesal ha establecido tres presupuestos:
 La existencia del daño causado,
 El hecho causante del daño, revestido de dolo, culpa o mediante un bien riesgoso
o peligroso o el ejercicio de una actividad peligrosa, y
 La relación de causalidad adecuada entre el hecho causante y el daño causado”.
CAUSALIDAD ADECUADA EN EL PERÚ
En el Perú ha sido recogida por el artículo 1985 del Código Civil de 1984, en la sección de
Responsabilidad Civil Extracontractual.
Para que una conducta sea causa adecuada de un daño es necesario que concurran dos
aspectos:
• Un factor in concreto, debe entenderse en el sentido de una relación de causalidad
física o material, lo que significa que en los hechos la conducta debe haber causado
daño, es decir, el daño causado debe ser consecuencia fáctica o material de la
conducta antijurídica del autor. Sin embargo, no basta la existencia de este factor, pues
es necesaria la concurrencia del,
• Factor in abstracto para que exista una relación de causalidad adecuada, este factor
se entiende como la conducta antijurídica abstractamente considerada, de acuerdo a la
experiencia normal y cotidiana, es decir según el acontecimiento ordinario de los
acontecimientos, debe ser capaz de producir daño, si la respuesta es negativa, no
existirá una relación causal, aun cuando se hubiere cumplido con el factor in concreto.
En consecuencia es necesaria la concurrencia de los dos factores para que se configure
una relación de causalidad adecuada.
CAUSALIDAD ADECUADA EN EL PERÚ
Principios jurídicos del seguro
El propio Urquizo cita un caso de nuestra jurisprudencia que dice como sigue:
“Nuestro ordenamiento jurídico en materia procesal ha establecido tres
presupuestos:
a) la existencia del daño causado,
b) el hecho causante del daño, revestido de dolo, culpa o mediante un bien
riesgoso o peligroso o el ejercicio de una actividad peligrosa y,
c) la relación de causalidad adecuada entre el hecho causante y el daño
causado”.
EJEMPLO DE SINIESTROS
Responsabilidad Civil
Una pérdida podría tener su origen en la negligencia no del asegurado,
sino de un tercero o de una persona que está a su servicio
(responsabilidad vicaria que es una responsabilidad legal indirecta, por
ejemplo, la responsabilidad de los subordinados o de los padres por los
actos de los hijos menores de edad que viven bajo su custodia.). Así
tenemos que un electricista al estar haciendo una reparación podría
producir un corto circuito y un consiguiente incendio y el propietario del
inmueble reclamaría bajo su propia póliza –domiciliaria o de incendio– y
sus aseguradores tendrían que indemnizarlo. Como es sabido, legalmente,
el propietario tiene el derecho a demandar al electricista por negligencia y
cobrarle, pero a partir del nombrado principio de indemnización, no puede
cobrar dos veces por el mismo daño. Y si la aseguradora le ha
indemnizado la pérdida, se subroga y tiene derecho de cobrarle al
negligente, en este caso el electricista.
EJEMPLO DE SINIESTROS
Máxima Buena Fe.
No lejos del taller de un constructor de botes, un hombre tenía un almacén. Al producirse un incendio en el taller, el
propietario del almacén se percató, con alarma, que no tenía una póliza contra incendio. Cuando parecía que se
había extinguido el incendio antes de que llegara a su almacén, solicitó una cobertura, sin mencionar el incendio en el
taller vecino. Por desgracia, el fuego no había sido completamente extinguido y dos días después se volvió a
encender y se extendió al almacén. No tan preocupado, porque ya tenía una póliza se apersonó al asegurador y
presentó su reclamo. Mas a este su proceder no le pareció muy transparente, ya que al revisar la documentación
comprobó que no había mencionado el incendio ocurrido dos días antes. Por lo tanto, se negó a aceptar el reclamo,
alegando que no se había revelado un hecho relevante, es decir que su decisión de otorgar el seguro habría sido
diferente si se le hubiera proporcionado la información respecto al incendio anterior. Ante la denegatoria, el dueño del
almacén decidió recurrir a la Corte para cobrar la indemnización, pero el juez apoyó la negativa del asegurador a
pagar el siniestro sosteniendo en la sentencia que en realidad se había incumplido la obligación de la máxima buena
fe.
EJEMPLO DE SINIESTROS
Máxima Buena Fe.
Por sus eventuales consecuencias en la doctrina de la “máxima buena fe” y por lo
interesante que resulta jurídicamente, vale la pena comentar el caso inglés de la Ley de
rehabilitación del trasgresor de 1974. Esta ley modificó la obligación de revelar
información. Así una persona que ha sido penada ha cumplido su condena y ha
“seguido por el buen camino” durante el tiempo estipulado, tiene derecho a considerar
la condena como “extinguida”. En consecuencia, puede hablar y actuar como si nunca
hubiera cometido el delito, ni hubiese sido condenada. Más aún, tendrá el derecho de
denunciar (iniciar una querella en nuestro caso) por difamación, contra cualquiera que
revele su prontuario. Alguien que estuviese enterado de los hechos, por ejemplo, un
corredor que esté tramitando el seguro de su cliente, puede encontrarse con que tiene
que mentir –“verdad legal”– con el respaldo de la ley. Si más adelante, al investigarse
un reclamo, sale a luz una condena “extinguida”, esta no constituye causal de rechazo
para un asegurador.
EJEMPLO DE SINIESTROS
Diligencia Razonable.
Las cortes de los Estados Unidos, a diferencia del estatuto inglés, no imponen al
asegurado el deber de revelar aspectos que pudieran haber sido obtenidos a
través del ejercicio de la denominada “diligencia razonable”. En un caso
paradigmático, el propietario de una nave no se apersonó a la oficina de correos
a recoger una carta que lo hubiera enterado que su embarcación había
encallado. Y más adelante obtuvo una póliza de pérdida total. La cobertura fue
declinada por el asegurador sosteniendo que al no acercarse a la oficina de
correos, el asegurado no había procedido con la diligencia debida y, en
consecuencia, cabía la nulidad del contrato. Pero la Corte no aceptó aplicar la
regla británica y ordenó el pago, porque no se presentó evidencia que probara
que el asegurado estuviera esperando dicha noticia o similar, ni que sospechara
del encallamiento. Resumiendo, el asegurado tiene la obligación de revelar los
hechos que conoce, y no los que debiera conocer.
EJEMPLO DE SINIESTROS
No Revelación de Hechos.
En otro caso paradigmático, la Corte Suprema del estado de Ohio
en los Estados Unidos explicó por qué en una póliza de incendio se
aminoran las exigencias.
En este caso, el asegurado incumplió con informar al agente de
seguros que poco antes el edificio a asegurarse había tenido un
incendio y que sospechaba que el fuego había tenido origen
incendiario. La Corte sostuvo que el asegurado no estaba obligado a
revelar el incendio previo. La no revelación por el asegurado de un
hecho relevante constituye un problema, sólo si se hizo con
intenciones fraudulentas.
EJEMPLO DE SINIESTROS
Causa Adecuada..
Hay pocas circunstancias donde la prueba “excepto por” no funciona. Los principales ejemplos son:
• Causas concurrentes: cuando dos actos negligentes separados se combinan para causar un daño a
un tercero, cada actor es responsable, aun cuando el daño no hubiera ocurrido sin la negligencia del
otro actor.
• Causas suficientes combinadas: cuando el daño resulte de dos actos negligentes separados,
cualquiera de los cuales hubiera sido suficiente para causarlo, ambos actores son responsables. En
los Estados Unidos se sostiene que cuando dos partes son igualmente negligentes, pero solo una
causa el daño a una tercera persona, la carga de la prueba pasa a las partes negligentes, quienes
tienen que demostrar que no lo causaron
Se podría resumir lo indicado, que la póliza paga cuando la pérdida es el resultado directo de un riesgo
contra el cual se ha asegurado y cuando no ha habido intervención alguna de una nueva fuerza, que
podría ser un riesgo excluido o uno que no está asegurado. Ambos casos no cubren todas las posibles
variaciones de circunstancias y los casos reales motivan con frecuencia que se tenga que recurrir al
Poder Judicial para resolverlos. Se dan situaciones en que hay riesgos concurrentes o en los que se
hace presente un riesgo excluido luego de la ocurrencia del riesgo asegurado. Es importante, en todo
caso, no olvidar la definición, examinando cada caso a la luz de la misma.
OBSERVANCIA DE LAS CLÁUSULAS DE GARANTÍA,
DESCRIPCIONES DE SEGURIDAD O MEDIDAS DE
PREVENCIÓN
Las Cláusulas de Garantía, Descripciones de Seguridad o Medidas de Prevención; deben tenerse en cuenta
más, el cumplimiento sustancial de las mismas y su eficacia efectiva que su cumplimiento literal. No se debe
sancionar al asegurado por incumplimiento de garantías o medidas cuya observancia no hubiera evitado el
siniestro
Gracias