CHECKLIST INSPEKSI LINGKUNGAN KERJA
SBU
:
Jam
:
Tanggal
:
No.
HAL-HAL YANG DIEVALUASI
A
UMUM
1
Terdapat satuan kerja yang bertanggung jawab
2
Terdapat petugas yang mempunyai tugas dan fungsi di bidang
kesehatan lingkungan kerja
3
Terdapat program kerja penyehatan lingkungan kerja
B
AIR BERSIH
Sumber Air Bersih berasal dari PAM/Air Tanah/Sumber lain yang
telah diolah
Sumber Air Minum berasal dari PAM/Air Tanah/Sumber lain yang
telah diolah
Sumber air bersih terbebas dari pencemaran fisik, kimia, bakteri, dan
radiasi
Dilakukan pengambilan sampel dari sumber minimal 2x/tahun
(disesuaikan)
Dilakukan pengambilan sampel dari kran terjauh minimal 2x/tahun
Dilakukan pengambilan sampel dari bak penampungan minimal
2x/tahun
UDARA RUANGAN
Suhu 18-28°
Kelembaban 40 – 60%
Debu total < 0,15 mg/m3
Asbes Bebas < 5 serat/ml udara dengan panjang <5 micron
Ventilasi 15% dari luas lantai (Bila tidak menggunakan AC)
CO < 25 ppm / < 29 mg/m3
Koloni kuman < 700 koloni/m3
Membersihkan ruangan minimal 1x/hari dengan penggunakan
desinfektan
Pembersihan dinding secara periodik 2x/tahun
Cat ulang 1x/tahun
Pembersihan saringan/filter AC secara periodik sesuai dengan
ketentuan pabrik
Tidak merokok di tempat kerja
Ruang kerja tidak berhubungan langsung dengan dapur
Terdapat sosialisasi penggunaan masker pada pekerja dengan
gangguan saluran pernapasan
LIMBAH
Terdapat tempat sampah dengan bahan yang kuat, kedap air
Pengumpulan sampah minimal 1x/hari
PENCAHAYAAN
Intensitas cahaya pada pekerjaan kasar tidak terus menerus ≥ 100
lux
Intensitas cahaya pada pekerjaan kasar terus menerus ≥ 200 lux
Intensitas cahaya pada pekerjaan rutin (ruang administrasi) ≥ 300
lux
Intensitas cahaya di ruang
Semua bola lampu dalam kondisi baik
Penempatan bola lampu yang sesuai dengan peruntukan
Bola lampu dibersihkan secara periodik
KEBISINGAN
TINGKAT KEBISINGAN < 85 db/8 jam
VEKTOR
Konstruksi bangunan tidak memungkinkan masuk an berkembang
biaknya vektor dan reservoar penyakit ke dalam ruang kerja
Pengaturan peralatan dan arsip secara teratur
Tidak terdapat penumpukan sampah dan sisa makanan
Indeks lalat ≤ 8 ekor (100 x 100 cm) dalam 30 menit
1
2
3
4
5
6
C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
D
1
2
E
1
2
3
4
5
6
7
F
1
G
1
2
3
4
1
Ya (Y)/
Tidak (T)
TANGGAPAN
5
6
7
H
1
2
3
4
5
6
7
I
1
2
J
K
1
2
Indeks kecoa ≤ 2 ekor (20 x 20 cm) dalam 24 jam
Container indeks (Aedes Aegypti) ≤ 5%
Setiap ruangan harus bebas tikus
RUANG DAN BANGUNAN
Bangunan kuat, terpelihara, bersih dan tidak memungkinkan
terjadinya gangguan kesehatan dan kecelakaan
Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata, tidak
licin dan bersih
Setiap karyawan mendapatkan ruang udara minimal 10m3/karyawan
Dinding bersih dan berwarna terang
Berwarna terang
Ketinggian gedung minimal 2,50 m dari lantai
Luas jendela, kisi-kisi atau dinding gelas kaca untuk masuknya
cahaya minimal 1/6 kali dari luas lantai
TOILET
Toilet laki-laki dan perempuan terpisah
Ratio toilet sesuai dengan jumlah pekerja
P3K
(PERATURAN
MENTERI
TENAGA
KERJA
DAN
TRANSMIGRASI No 03 TAHUN 1982)
Ratio petugas P3K telah sesuai
Ratio kotak P3K telah sesuai dengan peraturan
Terdapat tandu
Terdapat Ambulance/transportasi
Terdapat ruang P3K (>100 pekerja)
Terdapat AED
Jarak/waktu tempuh sarana kesehatan sebagai stabilisasi
Jarak/waktu tempuh RS rujukan
LAIN-LAIN
Hazard getaran di ruangan
Hazard Radiasi di ruangan
2
RINGKASAN TINDAKAN
TINDAKAN YANG HARUS DIKOREKSI
NO.
TINDAKAN OLEH
TANGGAL
DISELESAIKAN
Diinspeksi oleh:
Name: ___________________
Title: ________________
Signature: __________________
1. (
)
Divisi K3PL
…...………………………………..
2. (
)
Pengelola K3
…...………………………………..
3. (
)
Unit Layum
…...………………………………..
4. (
)
……………….
…...………………………………..
5. (
)
……………….
…...………………………………..
6. (
)
……………….
…...………………………………..
7. (
)
……………….
…...………………………………..
8. (
)
……………….
…...………………………………..
3