RADILOGIJA Prof. dr. Sandra VEGAR-ZUBOVIĆ Dijagnostički imidžing je jedna od najuzbudljivijih i najnaprednijih disciplina medicine, koja se najviše i najbrže razvija. “Jedna slika vrijedi hiljadu riječi…”, atraktivne slike nastale kao rezultat pregleda klasičnim rentgenskim procedurama, ultrazvukom, CT i MR pregledima i molekularnim imidžingom u PET/CT pregledima izazov su za svakog radiologa i “tjeraju” ga da stalno prati i usvaja nova medicinska i tehnološka saznanja, što rezultira pravovremenom i sigurnom dijagnozom. UVOD Suvremena radiologija obuhvaća radiološku dijagnostiku i intervenciju. U dijagnostičkoj radiologiji razvijaju se subspecijalnosti: torakopulmonalna radiologija, radiologija dojke, radiologija probavnog sustava, urogenitalna radiologija, radiologija lokomotornog sustava, kardiovaskularna radiologija, neuroradiologija i dječja (pedijatrijska) radiologija. Ultrazvukom se koriste različite specijalnosti uključujući radiologiju, zbog čega se ova metoda ne može smatrati isključivo radiološkom. Intervencijska radiologija može biti usmjerena na krvožilni sustav ili nevaskularne sustave. Slikovni prikaz ljudskog tijela u medicini obuhvaća radiološke metode poput radiografije (rendgensko snimanje), dijaskopije, angiografije (slikovni prikaz krvnih žila), kompjutorske tomografije, magnetske rezonancije i ultrazvuka, zatim nuklearnu medicinu i endoskopske preglede kod kojih se optičkim instrumentima ulazi u šuplje organe ili virtualne prostore u ljudskom tijelu. Konvencionalna radiografija zahtijeva skladištenje filmova, uporabu folija koje se moraju obnavljati u određenim vremenskim razmacima, kazete i tamnu komoru zajedno sa kemikalijama koje se koriste u procesu razvijanja i fiksiranja, odnosno dobivanja slike. Nasuprot, digitalna radiografija zahtijeva uređaje za dobivanje digitalne slike te poseban sustav arhiviranja i razmjene digitalnih slika koji nosi naziv PACS. Iako je prostorna rezolucija filma zasad nešto veća od rezolucije digitalnih detektora, digitalna slika ima niz prednosti uključujući veliku dinamičku širinu (raspon kontrasta, nijanse sive skale), smanjenje doza zračenja, jednostavnije pohranjivanje i brzu razmjenu slika između klinika i odjela. Treba poštovati tzv. ALARA princip koji kaže da je potrebno maksimalno smanjiti dozu zračenja istodobno ne umanjujući kvalitetu dijagnostičke informacije. Poseban je oprez potreban kod radiološke dijagnostike u novorođenčadi zbog njihove velike osjetljivosti na ionizirajuće zračenje. Rendgensko snimanje u trudnoći je dopušteno samo u vitalnim indikacijama, a odgovornost za takvu indikaciju preuzima liječnik koji vodi trudnicu te radiolog koji izvršava traženi pregled. Radiolog je dužan odbiti pretragu za koju procjeni da je neopravdana, a uključuje ionizirajuće zračenje ili pak zamjeniti traženu metodu s onom koja ne koristi rendgensko zračenje. Rendgensku sliku stvaraju zrake koje su prošle kroz tijelo bolesnika bez sukoba s atomima, a njihov postotak ovisi o debljini, gustoći i prosječnom atomskom rednom broju tkiva te o prodornosti zračenja. Zračenje veće energije, odnosno kraćeg vala te više frekvencije lakše će prolaziti kroz materiju, dok će zračenje manje energije imati veći biološki učinak. U stvaranju slike sudjeluje i rasap koji nepovoljno utječe na oštrinu jer ne odgovara stvarnom objektu snimanja. Više rasapa sa može očekivati kod tkiva veće gustoće i kod veće ukupne debljine objekta (primjerice abdomen, zdjelica). ODABIR RADIOLOŠKIH PRETRAGA I SLIKOVNI ZAPIS Kod odabira pojedine radiološke pretrage uvijek treba imati na umu osjetljivost, specifičnost, točnost, pozitivnu i negativnu prediktivnu vrijednost dijagnostičke metode. Lažno negativan rezultat se odnosi na netočan zaključak da bolesti nema, a lažno pozitivan rezultat na netočan zaključak o postojanju bolesti. Osjetljivost metode odgovara postotku otkrivenih bolesnika od ukupnog broja stvarno bolesnih. Specifičnost je postotak negativnog nalaza među stvarno zdravim ispitanicima. Točnost dijagnostičke metode je omjer ispravnih rezultata u odnosu na sve rezultate. Pozitivna i negativna prediktivna vrijednost se odnose na pouzdanost pozitivnog odnosno negativnog dijagnostičkog rezultata. Suvremena radiologija dovodi do povećanog opterećenja radiologa zbog uvođenja novih dijagnostičkih tehnika, a također zahtijeva aktivniju ulogu radiološkog tehnologa u dijagnostičkom postupku. Vođenje administracije je zbog informatizacije sustava dodatno opteretilo radiologe. Suvremene tehnike daju ogromnu količinu slikovnog materijala kojeg treba obraditi. Za obradu slika potrebne su radne stanice na kojima radiolog izvrši analizu, a samo se dio odabranih rekonstrukcija trajno pohrani. Općeprihvaćeni format digitalne slike u radiologiji nosi naziv DICOM i danas se uglavnom koristi DICOM 3 verzija koja se stalno dorađuje i usavršava. Ovaj format je dobar za primjenu u PACS sustavima jer sadrži demografske podatke unutar slike, također i parametre dobivanja slike te podatke o izvršiteljima pretrage. Nedostatak ovog formata je potreba za posebnim softverom koji omogućuje pregledavanje slika. Radne stanice sa kvalitetnim softverima i visokorezolucijskim monitorima omogućuju optimalan način radiološke analize dobivenih slika. Prostorna rezolucija kao sposobnost međusobnog razlučivanja dvaju bliskih objekata se mjeri u linijskim parovima po milimetru kod filmfolijskih sustava, dok je u digitalnim sustavima ograničena veličinom piksela. Prostorna rezolucija značajno utječe na oštrinu dobivene slike, no oštrina nije jednako važna u dijagnostici svih dijelove tijela. ZAŠTITA OD ZRAČENJA U ukupnom izlaganju populacije ionizirajućem zračenju medicina sudjeluje sa oko 13%, a ostali izvori su namirnice, svemirsko zračenje, zemljina kora i ponajviše radioaktivni plin radon (gotovo 50%). Međutim, kada je riječ o umjetnim izvorima ionizirajućeg zračenja radiološka dijagnostika je na prvom mjestu sa gotovo 90% udjela. Problem pretjeranog izlaganja ionizirajućem zračenju posljednjih je godina sve veći zbog ekstremnog porasta broja CT pretraga. Naime, kompjutorizirana tomografija je zbog svoje brzine i dijagnostičke točnosti vrlo učinkovita dijagnostička metoda koju liječnici (pre)često indiciraju. Učinci izlaganja ionizirajućem zračenju mogu biti tjelesni (somatski) i manifestirati se tijekom života izložene osobe, najčešće kao maligna bolest. Genetski učinci su vidljivi na potomstvu ozračene osobe i mogu se sagledati tek nakon više generacija Efektivne doze su najmanje kod konvencionalne radiografije, posebice pluća, povećavaju se kod CT pretraga, a izrazito su visoke kod angiografskih pretraga koje zahtijevaju dijaskopiju (promatranje objekta izloženog rendgenskom zračenju tijekom određenog vremenskog razdoblja). CT pretraga abdomena i zdjelice uključuje znatno višu efektivnu dozu u odnosu na CT pluća ili glave. tumora. Noviji podatci procjenjuju da CT uzrokuje oko 1,5 – 2 % svih karcinoma u SAD. Retrospektivno kohortno istraživanje u SAD pokazalo je dvostruko veći rizik za pojavu raka dojke u djevojčica koje su radiografirane tijekom adolescencije zbog praćenja skolioze. Procjenjeni rizik za smrtni ishod zbog karcinoma probavnog sustava uzrokovanog CT pregledom abdomena u djeteta starosti do jedne godine života iznosi oko 1:550, što predstavlja ozbiljan problem s obzirom da se broj tih pretraga dramatično povećava. Učinci ionizirajućeg zračenja mogu biti proporcionalni dozi i na taj način predvidivi. To su deterministički učinci na kojima se temelji suvremena dozimetrija, a uključuju graničnu, zakonski dozvoljenu dozu izoloženosti profesionalnog osoblja. Stohastički učinci su gotovo nemjerljivi jer ne postoji granična doza. Porastom doze raste i vjerojatnost fatalnog učinka koji se može, ali ne mora dogoditi. Kod stohastičkih učinaka problem je nepredvidivost i nemjerljivost. Radiosenzitivnost označuje vjerojatnost da će stanica, tkivo ili organ pretrpjeti oštećenje u odnosu na jediničnu dozu. Tkiva visoke radiosenzitivnosti su koštana srž, slezena, timus, limfni čvorovi, gonade i očne leće retina. Srednje osjetljivi su koža i mezodermalni organi poput jetre, srca ili pluća. Najmanju radiosenzitivnost imaju živčani sustav, slijede kosti i mišići. Iako su slabo osjetljivi na rendgensko zračenje, mozak i kost mogu pretrpjeti značajna oštećenja kod većih doza, a reparacija je mnogo manje učinkovita u odnosu na ostala tkiva. Osim u dijagnostici, ionizirajuće zračenje se koristi u radioterapiji koristeći pritom visoku radiosenzitivnost malignih nediferenciranih stanica sa velikim brojem mitoza. Prema odredbama Zakona o zaštiti od ionizirajućeg zračenja za sve djelatnike koji rade u zoni ionizirajućeg zračenja obavezna je dozimetrija odnosno mjerenje osobnog zračenja; efektivna doza ne smije biti veća od 100 mSv tijekom pet uzastopnih godina. Dozimetriju provode ovlaštene stručne licencirane institucije koje ovlašćuje Državni zavod za zaštitu od zračenja. SLIKOVNI PRIKAZ LJUDSKOG TIJELA Slikovni prikaz unutrašnjosti ljudskog tijela u živog ispitanika oduvijek je bio ogroman izaziv za medicinu, posebice nakon što su prvi anatomi sekcijama u kadavera detaljno upoznali organe ljudskog tijela i njihove međusobne odnose. Otkriće x- zračenja (Wilhelm Conrad Röntgen 1895.g.) značilo je revolucionarni korak u tom smjeru jer je liječnik po prvi puta mogao prikazati srce, pluća, kosti i sl. bez operacijskog zahvata i bez nelagode za bolesnika. Do danas su se razvile brojne tehnike slikovnog prikaza ljudskog tijela, uključujući optičke instrumente kojima se ulazi u prirodne otvore i tjelesne šupljine. Razvoj dijagnostičkih slikovnih pretraga (“imaging” metoda - ultrazvuk, CT, MRI, PET/CT ) izrazito je unaprijedio dijagnostiku, što je pridonjelo uspješnijoj terapiji i značajno boljoj prognozi kod niza bolesti i patoloških stanja. Svaki od ovih dijagnostičkih modaliteta ima svoje mjesto u algoritmu slikovnih metoda, i to pri postavljanju dijagnoze, lokalizaciji, karakterizaciji te procjeni proširenosti (“staging”) patološkog procesa. Dijagnostičke slikovne metode također su od izuzetne važnosti pri praćenju i procjeni učinaka terapije tijekom i nakon liječenja. S obzirom na prirodu bolesti, osobitu pažnju zahtijeva dijagnostika u onkoloških bolesnika. Razvoj novijih dijagnostičkih imaging metoda (UZV, CT, MRI, PET/CT) u posljednja dva desetljeća je revolucionarno unaprijedio dijagnostiku u onkologiji, što je s obzirom na bržu, točniju i pouzdaniju slikovnu dijagnostiku također značajno pridonijelo povećanju postotka trajnog izliječenja nekih malignih tumora. Svaka od ovih dijagnostičkih slikovnih metoda ima svoje specifične indikacije, ali i ograničenja, te ih treba primjenjivati kao komplementarne metode koje nadopunjuju jedna drugu. Za pravilnu interpretaciju neophodan je timski pristup i uska suradnja radiologa, kliničara i kirurga. ULTRAZVUK Razvoj ultrazvučne tehnologije, posebice uređaja visoke rezolucije («real-time high resolution scanners») i power-dopplera, omogućio je revolucionaran napredak ultrazvučne dijagnostike, koja danas ima vrlo značajnu ulogu u dijagnostici gotovo svih organa i organskih sustava. Obzirom na svoje karakteristike, u prvom redu neinvazivnost, dostupnost te jednostavnost pretrage, ultrazvuk je prva slikovna dijagnostička metoda pri sumnji na patološki proces niza organa ili organskih sustava. Za pravilnu interpretaciju neophodna je ekspertiza te iskustvo ultrasoničara. Ultrazvukom se služimo i pri nizu intervencijskih postupaka te dijagnostičkoj citopunkciji odnosno biopsiji. Pojam "ultrazvuk visoke rezolucije" podrazumijeva noviju generaciju digitalnih UZV uređaja, sa znatno poboljšanom rezolucijom slike pri upotrebi sondi promjenjivih frekvencija u odnosu na stariju generaciju ultrazvučnih uređaja koja je primjenjivala analognu tehnologiju. 5D UZ Najveća prednost ove tehnologije je u vrlo visokoj rezoluciji slike, čak i u zoni takozvanog bliskog polja, kao i u velikoj širini polja pregleda. Elektroničko fokusiranje dubine žarišta ultrazvučnog snopa omogućuje ujednačenost prikaza i visoku razlučivost detalja u ultrazvučnoj slici, i to u centralnom kao i perifernom dijelu slike. Širokopojasne sonde novije generacije omogućuju upotrebu širokog frekvencijskog spektra s visokom razlučivošću najmanjih detalja ultrazvučnog prikaza. Power-Doppler ("color Doppler energy") novija je doplerska tehnologija koja se za razliku od klasičnog obojenog Dopplera temelji na snazi doplerskog signala, a ne na brzini i smjeru protoka. Ova nova doplerska tehnologija omogućuje prikaz vrlo malih izvijuganih krvnih žila, s vrlo niskim brzinama protoka. S obzirom na ove značajke, power doppler je osobito koristan za prikaz i analizu tumorske neovaskularizacije, ishemičnih promjena te upalne hipervaskularizacije. KOMPJUTORIZIRANA TOMOGRAFIJA (CT) Kompjutorizirana tomografija (CT) danas je u vrlo širokoj kliničkoj primjeni, te će unatoč pojavi nekih novijih slikovnih metoda (obojeni doppler, power doppler, magnetska rezonancija, kompjutorizirana ultrasonografija visoke rezolucije), zasigurno još niz godina ostati nezamjenjiva „imaging“ metoda u mnogim područjima. Informacije o lokalizaciji, morfologiji, vrsti tkiva i vaskularizaciji patološkog procesa koje omogućuje kompjutorizirana tomografija, znatno olakšavaju procjenu prirode i vrste patološkog procesa, što je vrlo bitno u terapijskom i prognostičkom smislu. Načelo rada kompjutorizirane tomografije zasniva se na ionizirajućem (rengenskom) zračenju koje može imati nepoželjne učinke, posebice u djece. Upravo ova metoda najviše doprinosi kolektivnoj dozi zračenja iz medicinskih izvora. Pretraga uvijek mora biti ciljana na određeno područje tijela ili određeni organ. Razvoj tehnologije spiralnog ("helical") a nakon toga i višeslojnog ("multislice") CT uređaja, izrazito je unaprijedio i pojednostavio izvođenje pretrage. Ova tehnologija je uz razvoj odgovarajuće kompjutorske hardverske i softverske podrške omogućila trodimenzionalnu (3D) rekonstrukciju CT slike uz mogućnost izdvajanja pojedinih organa ili struktura ("segmentacija"), te kodiranje različitih struktura u drugoj boji. S obzirom na ionizirajuće zračenje koje kod spiralnog i višeslojnog CTa može značajno povisiti ukupnu dozu zračenja, pri određivanju načina i uvjeta skeniranja primjenjuje se takozvano ALARA načelo ("as low as reasonably achievable”). Naime, pravilnim izvođenjem pretrage uz najprikladnije uvjete skeniranja moguće je višestruko smanjiti ukupnu dozu zračenja, odnosno učestalost štetnih učinaka zračenja. Poseban oprez, kao i kod drugih pretraga koje koriste ionizirajuće zračenje, potreban je kod izvođenja pretrage u dječjoj dobi i tijekom trudnoće. U području onkologije sve se šire koristi PET/CT tehnologija. Spojeni u jedan uređaj PET („pozitron emission tomography“) i CT („computed tomography“) daju sveobuhvatnu dijagnostičku informaciju. Naime, zasebno PET tehnologija omogućava brz, pouzdan i neinvazivan pregled. Ovakvim se pregledom dobiva slika uz CT prikaz morfoloških obilježja i evaluaciju funkcije organa odnosno tkiva na nivou molekula i stanica pomoću PET-a. Skeniranje se provodi nakon što je bolesnik intravenskim putem primio radioizotope, i to je najčešće glukozu povezanu s FDG-om („positive electron emitting isotope“). PET detektira svaki prekomjerni stanični metabolizam. MAGNETSKA REZONANCIJA (MRI) Tehnologija magnetske rezonancije odlikuje se mogućnošću visoke razlučivosti tkiva te multiplanarnim prikazom (direktni presjeci u tri standardne te prema potrebi u bilo kojoj odabranoj ravnini). Visoka kakvoća dijagnostičkih informacija koju daje ova tehnologija, učinila je ovu pretragu standardnim postupkom u algoritmu slikovnih dijagnostičkih metoda kod čitavog niza patoloških procesa. Brzi razvoj ove tehnologije značajno je skratio vrijeme trajanja pretrage. Ovo je rezultiralo sve širim indikacijama za MRI pretragu, te se ova metoda danas, osim u dijagnostici bolesti mozga i kralježnične moždine, primjenjuje i u dijagnostici onkoloških, mišićnokoštanih, kardiovaskularnih i drugih bolesti. Magnetska rezonancija, za razliku od CTa, ne koristi ionizirajuće zračenje, pa do danas nema poznatih neželjenih učinaka. Kod ove tehnologije neophodan je Faradayev kavez koji osigurava nesmetan rad uređaja u odnosu na utjecaje električnog polja iz okoline. Za anesteziju i praćenje bolesnika tijekom pretrage potrebna je posebna oprema na koju jako magnetsko polje nema utjecaja. MRS – magnetska spektroskopija, metoda je „neinvazivne“ biokemijske analize tkiva pri MRI pretrazi; kod nekih patoloških promjena ova pretraga može dati vrijedne dijagnostičke podatke. DIGITALNE METODE To su metode ili tehnike snimanja kod kojih rendgenska slika ne nastaje izravnim djelovanjem rendgenskih zraka na rendgenski film ili fluorescentni ekran rendgenskog uređaja, nego obradom digitaliziranih ulaznih analognih diagnostičkih informacija. Ulazne se informacije digitaliziraju u analognodigitalnom pretvaraču (pretvaraju se u brojčane podatke), koji se nakon kompjuterske obrade prikažu slikom na zaslonu. Kod najnovijih digitalnih uređaja (ravni detektor) dobiva se izravan prikaz digitalne slike na monitorima. Kod digitalnih tehnika prikaza digitalna je slika sastavljena od kvadratića (piksela), a oni su rezultat informacija dobivenih iz volumnih elemenata slike (voksel = piksel x debljina sloja). Dakle digitalna je slika sastavljena od digitalne matrice ( tj. mreže jednakog broja horizontala i okomica binarnih brojeva – binarni kod) Ovi brojevi predstavljaju vrijednosti u izvorištu analognih informacija. Prednosti digitalnih metoda su: - veći raspon sive skale, odnosno nijensi od sasvim svijetle do crne: mogućnost mjerenja pojedinih djelova snimanog objekta, mogućnost naknadne obrade dobivene slike, multiplanarni prikaz (MR) – prikaz u više ravnina kod MSCT, trodimenzionalni prikaz, različite volumetrije, arhiviranje slike na magnetni ili optički disk Manipulacije slike- teleradiologija. Nedostaci: - velika početna investicija, - nedosegnuta ili tek djelomièno dosegnuta prostorna rezolucija filma, - potreba obuke osoblja, - osjetljivost na hardverske i softverske probleme – pouzdanost? Usporedbom digitalne i analogne radiografije može se zaključiti da je razlučivost klasične kombinacije filma i folije još uvijek superiorna. Digitalna radiografija ima veću učinkovitost, odnosno iskoristivost zračenja, zbog čega zahtijeva manje doze. CR (computed radiography) Najstarija i najraširenija digitalna tehnika, sloj fosforescentnog materijala (barijev fluorhalogenid) nakon apsorpcije rendgenskog zračenja oslobađa elektrone koji se zadržavaju u drugim dijelovima kristalne strukture (“skladišta elektrona”), laserska zraka infracrvenog spektra izbacuje elektrone iz skladišta pri ćemu se emitira plava svjetlost, koju očitava fotodioda, očitani “film” se briše izlaganjem jakoj svjetlosti i može se odmah ponovno rabiti. Kazete sa fosfornim pločama Slične su klasičnim kazetama. Umjesto filma kod ovih kazeta koriste se ploče-folije s fosforom koje zadržavaju latentnu sliku nastalu zračenjem. Za očitavanje latentne slike koriste se posebni uređaji, CR skeneri – digitalizatori. Naknadnom obradom slike izbjegava se potreba za ponavljanjem, čak i kada ekspozicija nije bila sasvim točna. Flat Panel Detector – ravni detektor Rabi se veliki scintilacijski kristal CsI ili Gd2O2 koji potaknut ulaznim x-zračenjem emitira fotone vidljive svjetlosti (neizravni sustav) ili izravna konverzija. Matrica fotodioda na sloju tankoslojnih tranzistora (TFT) pretvara svjetlosne signale u električne. Ravni detektor Prednosti: - velika iskoristivost rendgenskog zračenja omogućuje smanjenje doze, - rezolucija usporediva s klasičnim filmom, - linearni odgovor na X-zračenje i veliki raspon signala, - brzina dobivanja slike, bez kaseta ili dodatnih uređaja, - mogućnost obrade slike. Nedostaci: - velika početna investicija, - nemogućnost korištenja na više uređaja. Zaključak Digitalna radiografija preuzela je primat nad konvencionalnom radiografijom tek u novije vrijeme. Kvaliteta slike usporediva je s konvencionalnom, a u najnovijim tehnološkim rješenjima i bolja. Veći su investicijski troškovi i troškovi održavanja. RADNE STANICE ZA OČITAVANJE RADIOLOŠKIH SLIKA Sve nastale digitalne slike bez obzira na način nastajanja potrebno je obraditi i očitati te napisati nalaz i mišljenje radiologa. Kako je klasični radiološki film zamjenjen monitorom,potrebna je radna stanica s odgovarajućim softverom na kojem radiolog analizira slike. Radna stanica razvijena na osnovi PC-a za teleradiologiju i dislocirane odjele, odjele intenzivne skrbi, polikliničke ambulante. Suvremeni dijaskopski uređaji imaju upravljačku jedinicu izvan prostorije u kojoj je smješten aparat (teledirigirani aparati). Prednosti su zaštita profesionalnog osoblja od zračenja i mogućnost praćenja pregleda za više osoba. Korištenje ove vrste uređaja moguće samo uz uporabu elektronskog pojačala i televizijskog lanca. Prednosti dijaskopije u odnosu na radiografiju su: mogućnost praćenja fizioloških pokreta organa(srca, gutanja, peristaltike želuca, crijeva), mogućnost namještanja koštanih frakturnih ulomaka kod prijeloma u kirurškim salama praćenje položaja katetera kod dijagnostičkih i intervencijskih postupaka Nedostatci: slabija mogućnost uočavanja detalja, višestruka doza zračenja. Nastanak CT slike Izvor zračenja proizvodi uski kolimirani snop rendgenskih zraka koji pod različitim kutovima prolazi kroz ravninu skeniranog presjeka. Oslabljene x- zrake nakon prolaska kroz objekt prihvaćaju i mjere pravilno raspoređeni detektori. Analogne informacije dobivene na detektoru u obliku električnog signala (nastale slabljenjem zračenja prolaskom kroz objekt) pretvaraju se u analogno-digitalnom (A/D) pretvaraču u digitalnu informaciju. Digitalne informacije se matematički obrađuju pomoću računala, a za prikaz slike prelaze u D/A pretvarač gdje se pretvaraju u analogne informacije u vidu sitnih točkica sive skale – pixela, koji imaju vlastite karakteristike atenuacije rendgenskih zraka o čemu ovisi nijansa zatamnjenja na monitoru ili slici. Prema tome, CT slika je matematička rekonstrukcija s ogromnim brojem informacija, jer su detektori u stanju registrirati neznatne razlike u atenuaciji x-zraka. Glavna karakteristika CT-a u radiologiji je mogućnost razlikovanja više vrsta tkiva. Ova karakteristika CT aparature naziva se «rezolucija denziteta», odnosno «rezolucija kontrastnosti». Karakteristična apsorpcija rendgenskog zračenja za pojedinu vrstu tkiva naziva se «koeficijent apsorpcije» ili «koeficijent atenuacije» tkiva, a izražava se u «Hounsfieldovim jedinicama» . Na temelju apsorpcijskih vrijednosti gustoće, odnosno numeričkih podataka, u kompjutoru se formira slika, pohranjena na matrici (rešetki). Najmanji dio matrice (jedinična površina) je piksel kojem je pridružena određena apsorpcijska vrijednost gustoće iz određenog volumena tijela, koji se naziva jedan voksel. Matrica, odnosno rešetka zadane je veličine npr. 256x256, 512x512 ili 1024x1024 elemenata. Voksel, odnosno najmanji volumen pregledavanog dijela tijela, je promjenjiv, ovisno o debljini presjeka i veličini pregledavanog dijela tijela. Stupanj apsorpcije rendgenskog zračenja izražava se posebnim mjernim sustavom, koji je definiran Hounsfieldovim jedinicama (HU). Jedna Hounsfieldova jedinica je stupanj atenuacije rendgenskog zračenja pri prolasku kroz jedan kubik vode pri temperaturi od 37° C. Slika na CT monitoru je izražena u sivoj skali, pri čemu se numeričkom zapisu jednog piksela pridružuje određena nijansa sive skale. Na CT uređaje priključuju se visoko kvalitetne radne stanice s različitim programskim paketima (software) izrađenim za dijagnostiku pojedinih organa i organskih sustava. Tako su omogućene 2D i 3D rekonstrukcije, ali i “virtualne endoskopije”. Obrada i prikaz slike Multiplanarna rekonstrukcija (Multiplanar reformation – MPR). MSCT uređaji omogućuju dobivanje dvodimenzionalne slike u bilo kojoj ravnini, koje nastaju rekonstrukcijom podataka iz posloženih aksijalnih slojeva. Sagitalna i koronalna rekonstrukcija mogu biti veoma korisne za prikazivanje anatomskih struktura postavljenih okomito na ravninu presjeka. Najveći broj anatomskih struktura nije savršeno okomit na ravninu CT presjeka i iz tog razloga je rekonstrukcija kosih ravnina često korisnija nego sagitalne i koronalne sekcije. Projekcija maksimalnog intenziteta (Maximum Intensity Projection -MIP). MIP se koristi za prikaz struktura koje su većeg radiodenziteta od okoline, ali nisu velikog volumena, primjerice krvne žile (posebice manji ogranci) ispunjene kontrastom kod CT-angiografije. Prikaz zasjenjene površine (Shaded Surface Display – SSD) je tehnika trodimenzionalnog prikazivanja s prividom dubine pomoću sjenčenja površine. SSD se koristi za prikaz skeleta, primjerice vizualizaciju kompliciranih 3D odnosa koštanih ulomaka i vaskularnih struktura ili pak virtualnu endoskopiju. Objekti prikazani u formi SSD se mogu rotirati i promatrati iz bilo koje perspektive. Volumno prikazivanje (Volume rendering - VRT). Ovaj je oblik prikaza interesantan za prezentiranje kompleksnih anatomskih odnosa npr. kod planiranja operacije cerebralnih aneurizmi. CT kao izrazito vrijedna dijagnostička metoda pomaže pri dijagnosticiranju različitih patoloških promjena u organizmu, što dakako može biti od presudne važnosti za postavljanje dijagnoze i utvrđivanje načina liječenja te za prognozu ishoda bolesti. CT je neprikosnovena dijagnostička metoda u dijagnostici patoloških stanja na plućima i ostalim strukturama u toraksu. Vrlo je velika uloga CT-a u neuroradiologiji, posebice kod traume CNS-a. CT daje veliki doprinos i u dijagnostici bolesti abdominalnih i zdjeličnih organa, kao i koštanog sustava. MSCT uređaji omogućuju izvrstan prikaz vaskularnih struktura pa se u kliničkoj praksi redovito koriste MSCT cerebralne, plućne i periferne angiografije, aortografije i venografije. MSCT omogućuje i virtualne endoskopske pretrage pa se u kliničkoj praksi izvode virtualne kolonografije, bronhografije i sl. Ipak, uz sve pozitivne karakteristike CT-a kao dijagnostičke metode, nikako ne treba zaboraviti da CT pretrage imaju i svoju negativnu stranu. To se u prvom redu odnosi na izloženost primarnom i sekundarnom zračenju koje štetno djeluje na organizam na više razina. Zbog toga je od velike važnosti postavljanje stroge indikacije za CT preglede, odnosno strogo poštivanje algoritama pretraga, jer je nedopustivo da se CT metodologijom dolazi do podataka koji su se u kliničkoj praksi pokazali dostupni i na druge, manje štetne načine. Na taj način smanjit ćemo izlaganje djelovanju ionizirajućem zračenju, što posebno značenje dobiva u pretragama djece, adolescenata, ali i ostalih dobnih skupina. MAGNETSKA REZONANCIJA (MR) U RADIOLOGIJI Uređajem za dijagnostičku magnetsku rezonancu prikazuju se slojevi ljudskog tijela. Pretraga se temelji na interakciji magnetnog momenta jezgri atoma s primjenjenim magnetnim poljem uz istodobnu pobudu jezgri elektromagnetskim zračenjem – radiovalovima. MR uređaj je građen od magneta, gradijentne zavojnice i gradijentnih pojačala, radiofrekventne zavojnice i radiofrekventnih pojačala te računalnog sustava. Snaga magnetskog polja stvorena magnetom MR uređaja mjeri se u Teslama. S obzirom na snagu razvijenog magnetskog polja uređaji se dijele na uređaje niske, srednje i visoke snage. S obzirom na način konstrukcije magneta, uređaji se dijele na one s permanentnim magnetom te one sa supravodljivim magnetom. Supravodljivost je pojava nestanka električnog otpora kod nekih materijala pri vrlo niskim temperaturama, a postiže se uranjanjem zavojnica magneta u tekući helij. Gradijentne zavojnice i pojačala potrebne su za izbor sloja snimanja, određivanje debljine sloja te njegove prostorne lokalizacije. Radiofrekventne zavojnice i pojačala služe kao izvor i prijamnik radiovalova. Računalni sustav služi za generiranje parametara za određivanje vrste dobivene slike, kao i za obradu i pohranjivanje dobivenih slika. Nastanak slike kod MR uređaja temelji se na atomima koji imaju neparan broj protona i/ili neutrona te stoga i vlastiti magnetni moment. To je osobina jezgre atoma vodika, koji je ujedno i vrlo raspostranjen u tijelu. Vodikovi atomi se u magnetskom polju izlažu radiovalovima odgovarajuće frekvencije pri čemu dolazi do rezonancije protona, a oni mijenjaju svoje usmjerenje. Nakon prestanka djelovanja radiofrekventnog podražaja protoni se vraćaju u smjer glavnog magnetskog polja te pritom emitiraju signal kojeg detektiraju radiofrekventne zavojnice. MR omogućava niz načina snimanja, a bazični prikaz MR snimanja su T1 i T2 mjerene slike. Karakteristični načini snimanja zovu se sekvence, a određene su parametrima snimanja (npr. TE – time to echo, TR – time to repeat). MR se koristi kod prikaza središnjeg živčanog sustava, koštano-mišićnog sustava, vrata, dojke, srca, abdomena, zdjelice, prostate i krvnih žila. Prednosti pregleda magnetskom rezonancijom su izostanak ionizirajućeg zračenja, neinvazivnost, izvrsna kontrasnost te mogućnost izravnog slojevnog prikaz u bilo kojoj odabranoj ravnini. Nedostaci ove metode su nabavna cijena MR uređaja, cijena samog pregleda, dostupnost uređaja bolesnicima različitih regija, bučnost gradijentnih zavojnica kod pregleda te uzak prostor (tunel unutar kućišta uređaja) za smještaj pacijenta koji može izazvati klaustrofobičnu reakciju. Danas je suvremena klinička bolnica nazamisliva bez uređaja za magnetsku rezonanciju. MR je superiorna tehnika glede mogućnosti slikovnog prikaza središnjeg živčanog sustava, lokomotornog sustava ili zdjeličnih organa u odnosu na sve ostale slikovne dijagnostičke tehnike. Slikovni prikaz vrata, srca i probavnih organa pomoću magnetske rezonancije je kompetitivan s drugim metodama, a omogućuje i dodatne dijagnostičke informacije. PRIMJENA ULTRAZVUKA (UTZ) U MEDICINSKOJ DIJAGNOSTICI Medicinski dijagnostički ultrazvuk je metoda dobivanja slikovnih informacija pomoću ultrazvuka o veličini, strukturi i rasporedu organa i tkiva u unutrašnjosti organizma. Mehanički longitudinalni valovi frekvencije veće od 20 kHz nazivaju se ultrazvukom, a u medicinsko dijagnostičke svrhe koristi se UTZ frekvencije između 2 i 25 MHz. UTZ nastaje na temelju piezoelektričnog efekta. Piezoelektrični efekt predstavlja svojstvo nekih materijala da se mehanički deformiraju kada se nađu u električnom polju te pritom uzrokuju nastanak kratkih mehaničkih vibracija visoke frekvencije – UTZ valova. Aparat za UTZ dijagnostiku sastoji se od centralne jedinice, ekrana te sonde. Sonda ima funkciju izvora UTZ valova (odašiljač), no također i detekcije povratnih odjeka iz unutrašnjosti tijela (prijamnik). Detekcija povratnih odjeka temelji se na obrnutom piezoelektričnom efektu kod kojeg mehaničko naprezanje (povratni UTZ valovi) materijala stvara električni naboj na njegovoj površini. Sonde se međusobno razlikuju prema rasponu frekvencija koje mogu emitirati te prema obliku. S obzirom na oblik razlikuju se linearne, konveksne te sektorske sonde. Nastanak UTZ slike temelji se na primljenim reflektiranim te raspršenim UTZ valovima, a dobivena UTZ slika predstavlja 2D sliku presjeka tijela do određene dubine. Najčešće korišteni način prikaza zove se B (brightness) mode gdje su promjenjive amplitude povratnog signala prikazane kao svijetle točke na ekranu varijabilnog intenziteta. Na zaslonu uređaja dobije se živa slika odjeka iz tkiva kroz koja prolazi ultrazvučni snop. Konvencionalni ultrazvučni pregled se vrši preko kože na koju se prisloni ultrazvučna sonda, a između je sloj gela koji onemogućuje interpoziciju zraka (zrak raspršuje ultrazvučni snop). Danas su razvijene brojne vrste intrakavitarnih sondi koje su predviđene da mogu ući u tjelesne šupljine, odnosno šuplje organe i prikazivati stijenke i okolna tkiva iznutra. Dobar je primjer transvaginalnog pregleda u ginekologiji koji je u potpunosti zamijenio transabdominalni pristup jer su organi daleko bolje dostupni pregledu iznutra (bliži su sondi, nema interpozicije zraka u crijevima). KONTRASTNA SREDSTVA U RADIOLOGIJI Svrha primjene kontrastnih sredstava je pojačati i poboljšati dijagnostičke informacije kod slikovnih prikaza anatomije i patologije organa i sustava. Prikazivanje organa i organskih sustava uz primjenu kontrastnih sredstava naziva se kontrastnim radiološkim pretragama. Kontrastna sredstva značajnim udjelom sudjeluju u proračunu radiologije jer se radi o materijalu koji se svakodnevno koristi u velikim količinama, posebice kod CT pretraga i angiografija te u intervencijskoj radiologiji. Poželjne karakteristike kontrastnih sredstava su: izostanak biološkog djelovanja (nedjelotvornost, inertnost), fizikalno-kemijska stabilnost, ekonomska prihvatljivost. Kontrastna sredstva moraju pojačati kontrast određenih tkiva u odnosu na okolinu, posebice boesnih tkiva prema zdravima, poželjan je visoki stupanj topljivosti u vodi (hidrofilija osigurava smanjenu toksičnost, između ostalog zbog učinkovitog izlučivanja iz tijela). Kontrastna sredstva za CT, intravensku urografiju, DSA i sl. moraju imati visoku koncentraciju joda. Poželjno je da intravenski kontrasti imaju nisku viskoznost, nisku osmolalnost, kemijsku stabilnost i biološku sigurnost. Osim navedenih, postoje i posebna kontrastna sredstva za primjenu u magnetskoj rezonanciji i ultrazvuku kod kojih jod nije sastavni dio kemijskog spoja. U radiološkoj dijagnostici anatomska struktura ili patološki proces se može prezentirati sjenom (pozitivan kontrast) ili transparencijom (negativan kontrast). U zdravom ljudskom tijelu na radiogramu razlikujemo 4. intenziteta sjene: 1. sjenu gustoće zraka (transparenciju), 2. sjenu gustoće masnog tkiva, 3. sjenu gustoće mekih tkiva, 4. sjenu gustoće kosti (vapna). Nefiziološku gustoću daje sjena metala. Ako u ljudskom tijelu između susjednih organa nema prirodnog kontrasta, njihov prikaz je moguć jedino dodavanjem umjetnog kontrastnog sredstva. Pozitivna kontrastna sredstva su one kemijske supstance koje apsorbiraju rendgenske zrake više od tjelesnih tkiva, dok negativni kontrasti smanjuju gustoću sjene organa. Plin u probavnom sustavu ili izvan njega daje dostatan kontrast za dijagnozu pneumoperitoneuma te za dijagnozu crijevne opstrukcije. U negativna kontrastna sredstva ubrajaju se zrak, kisik (O2), dušični oksid (N2O) i ugljični dioksid (CO2) Ona se mogu kombinirati s barijsulfatom (dvostrukokontrastne pretrage probavnih organa) ili s jodnim KS (dvostrukokontrastna artrografija) Supstancije koje povećavaju apsorpciju rendgenskih zraka i daju intenzivniju rendgensku sjenu zovu se pozitivna kontrastna sredstva. To su kemijski spojevi dvaju elemenata: barija ili joda. Za magnetsku rezonanciju koriste se helati gadolinija. BaSO4 - barijev sulfat netopljiv je u vodi i ne resorbira se u probavnoj cijevi pa je netoksičan (topljive barijeve soli su toksične!), vodenu suspenziju čistog BaSO4 karakterizira velika gustoća rendgenske sjene - vrlo dobra kontrasnost, brzo sedimentira - za stabilizaciju suspenzije dodaju se različiti aditivi (škrob, želatina, bolus alba, aditivi), a zbog neugodnog okusa dodaju se voćni sokovi, kakao, šećer, pogodan je za prikaz svih dijelova probavne cijevi, bitno svojstvo suspenzije BaSO4 su adhezivnost za površinu sluznice i stabilnost, a najvažnije svojstvo kvalitetne suspenzije je dobro oblaganje površine sluznice, najmanje toksično kontrastno sredstvo u radiologiji i ne uzrokuje nikakve reakcije ako se pravilno koristi. Komplikacije kod primjene suspenzije barijeva sulfata su iznimno rijetke, a mogu nastati barijski granulomi i crijevne adhezije ako BaSO4 dospije u peritonejsku šupljinu (što se ne bi smjelo dogoditi). U krvnoj žili uzrokuje emboliju! Rijetke su komplikacije: 1. aspiracija u bronh, 2. prodor u medijastinum ili peritonealni prostor kod neprepoznate perforacije probavne cijevi, 3. može dovesti do stvaranja peritonealnih priraslica i/ili granuloma, barijski granulomi mogu se stvoriti u apendiksu, ruptura kod Ba-klizme nastaje u 1:2250 pregleda, 4. opstipacija, pogoršanje ileusa zbog zgušnjavanja (precipitacije) barijeve suspenzije na mjestu suženja probavne cijevi (tm, striktura...), 5. embolija barijem kod irigografije u jetra ili pluća; moguća je kod ulceroznog kolitisa zbog oštećenja dubljih slojeva sluznice kolona. Jodna kontrastna sredstva Najčešće se koriste u vodi topljiva urotropna (nefrotropna) visoko i nisko osmolalna, rijetko u vodi topljiva hepatotropna nisko osmolalna, a samo u posebnim indikacijama netopljiva kontrastna sredstva Vodotopljiva jodna kontrastna sredstva su najraširenija skupina kontrastnih sredstava. Najčešće se primjenjuju intravenskim putem, a kao peroralna služe samo u posebnim indikacijama: kod sumnje na perforaciju organa probavnog kanala, nakon operacija i ozljede crijeva, kod postojanja ili sumnji na fistule. Kod Hirschprungove bolesti i mekonijskog ileusa može se upotrijebiti kao terapijska klizma. ULJNA KONTRASTNA SREDSTVA - ograničena upotreba (embolizacije). VODOTOPLJIVA KONTRASTNA SREDSTVA za parenteralnu primjenu (najčešće upotrebljavana): intravenski, intraarterijski, izravno u šuplje organe, urogenitalni sustav, spinalni kanal, krvne žile, tjelesne šupljine, bilijarni sustav, primjena u CT-u - povećanje gustoće tkiva. Poželjne osobine kontrastnih sredstava o visoka rendgenska gustoća koja im omogućuje dobru kontrastnost - što više atoma joda ili barija po jednoj molekuli, o biološka inercija, (izostanak specifičnog biokemijskog djelovanja) ne mijenja biokemijske reakcije u organizmu, o fizikalno-kemijska stabilnost (da naknadno ne stvara u tijelu toksične spojeve, i da se prebrzo kemijski ne razlaže), o da se mogu proizvesti praktični farmakološki pripravci, o prihvatljiva cijena. Dodatni zahtjevi za jodna vodotopiva kontrastna sredstva: • niska osmolalnost (što manji broj čestica po jednom mililitru), • odsustvo ionizacije, odnosno disocijacije na anion i kation, • dobra topljivost u vodi (a time i u krvi), treba sadržati hidrofilne lance u strukturi molekule, što manje lipofilan (lipofilne tvari mogu prolaze kroz membrane u stanicu, što je nepoželjno jer u stanici KS djeluje toksično), • niža viskoznost (osim ako je ona poželjna zbog dijagnostičkih razloga). Kontrastna sredstva se na različite načine apliciraju u šuplje organe, primjerice u probavni trakt, kardiovaskularni sustav, traheobronhalno stablo, bilijarni trakt, urogenitalni trakt, u patološke šupljine i kanale (primjerice fistule). Rizik za pojavu oštećenja bubrežne funkcije kontrastom je povećan kod: jače dehidracije (pacijent treba biti dobro hidriran), davanja većih količina KS, već postojeće renalne bolesti (akutno zatajenje bubrega se javlja u značajno većem postotku bolesnika sa kroničnim zatajenjem bubrega, a iznimno rijetko u pacijenata s normalnom bubrežnom funkcijom), šećerne bolesti sa nefropatijom, uzimanja nefrotoksičnih medikamenata, srčane insuficijencije (slabija perfuzija bubrega!), multiplog mijeloma s paraproteinurijom, hiperuricemije, jake hipertenzije, visoke dobi >70 g Neželjene reakcije na jodna kontrastna sredstva KEMOTOKSIČNE REAKCIJE: toksičnost samog joda je rijetka (jod je čvrsto vezan u makromolekuli), lipofilnija KS su obično jače kemotoksična, naročito ako se apliciraju u većoj dozi i brzo. OSMOLALNE REAKCIJE obuhvaćaju oštećenje eritrocita, hematoencefalne barijere, endotela, pojavu vazodilatacije, bol, trombozu, poremećaj osmotske ravnoteže u novorođenčadi. Ove reakcije nastaju zbog visoke osmolalnosti kontrastnog sredstva i ovisne su o dozi. ANAFILAKTOIDNE ili PSEUDOALERGIJSKE REAKCIJE Ova su reakcije nepredvidive. Mehanizmi nisu potpuno razjašnjeni: imunološka reakcija antigen-antitijelo, vezanje proteina, inhibicija kolinesteraze s produženim učincima acetil-kolina, djelovanje na stanične membrane, oslobađanje vazoaktivnih amina (histamin, serotonin, bradikinin). U liječenju su efikasni antihistaminici. Ove rakcije su češće nakon intravenske nego nakon intraareterijske primjene zbog prolaska KS kroz pluća-oslobađanje histamina iz plućnih mastocita), aktivacija sustava komplementa. • PRAVE ANAFILAKTIČKE REAKCIJE Vrlo su teške i nisu ovisne o dozi KS, započinju u tijeku injiciranja KS a 75% unutar 5 minuta, nikakvo testiranje ih ne može predvidjeti (čak ih može i uzrokovati) Čuvanje i skladištenje kontrastnog sredstva oko 5 godina u normalnim uvjetima normalni uvjeti uključuju: sobna temperatura (ako je na 0° C tada može kristalizirati, na temp. >30C dolazi do dekompozicije i oslobađanja slobodnog joda!!! (npr. na suncu), izvan zone zračenja Kontrastna sredstva i trudnoća urotropna KS nesmetano prolaze kroz placentu i ulaze u fetalni krvotok, mogući su poremećaji funkcije štitnjače u fetusa primjena KS u trudnoći dozvoljena je u vitalnim indikacijama. Kontrastna sredstva za megnetsku rezonanciju jakost signala dobivenog iz tkiva na MRI ovisi o gustoći protona, vremenima relaksacije T1 i T2, brzini protona, difuziji protona, KS za MRI se izravno ne prikazuju na slici kao sjena (kao što se prikazuju jodna i barijeva KS) nego mijenjaju (skraćuju) vrijeme relaksacije T1 (rjeđe i T2) pa se npr. pojačava kontrastnost između tumorskog i normalnog tkiva, paramagnetna svojstva imaju atomi metala s jakim magnetskim momentom: Mn, Ni, Cr, Fe i Gd (gadolinij), najjače paramagnetičan spoj je Gd-DTPA (dietiltriaminopentaacetat). ovisno o magnetskim svojstvima KS za magnetsku rezonanciju se dijele na paramagnetska i superparamagnetska, paramagnetska KS skraćuju T1 čime na MR slici pojačavaju signal primljen iz tkiva, dok superparamagnetska KS (npr. magnetit Fe3O4) skraćuju T2 vrijeme relaksacije te slabe signal iz tkiva, Gd-DTPA u niskim dozama pojačava signal (prevladava učinak na T1), a u visokim dozama smanjuje signal (prevladava učinak na T2) Kontrastna sredstva za primjenu kod ultrazvuka • Stvaranje ultrazvučne slike temelji se na odbijanju akustičkih valova od struktura u tkivu, dok se stvaranje RTG slike temelji na različitom slabljenju X zraka prolaskom kroz tkiva i organe, • reflektivnost (ehogenost) tkiva ovisi o količini kolagena, masti i fibroznih struktura, odnosno o broju međuploha između dijelova tkiva različitih akustičkih otpora. UZV KS treba povećati količinu energije koja se odbija od struktura tkiva, i time pojačati B-mod ili Dopplerski signal. To se najčešće postiže pomoću sitnih mjehurića (microbubbles) otopljenim u kontrastnim sredstvima koja se miješaju sa krvi te imaju različiti akustički otpor od okolnog tkiva; za dobru reflektivnost mjehurići bi trebali biti što veći, ali ipak dovoljno mali da ne izazovu plinske embolije u plućima (8+3µm), podjednake veličine, stabilni, otporni na zvučni tlak. DIGITALNA SUPTRAKCIJSKA ANGIOGRAFIJA Angiografija je radiološka metoda prikazivanja arterija i vena uz pomoć kontrastnoga sredstva injiciranog u određenu krvnu žilu. Stoga se općenito angiografije dijele na arteriografije koje označavaju prikaz arterija te flebografije kojima se prikazuju vene. Rutinskoj primjeni angiografija pridonijelo je usavršavanje rendgenske aparature, pronalazak manje toksičnih jodnih kontrastnih sredstava i usavršavanje tehnike punkcije krvnih žila i perkutanog uvođenja katetera Seldingerovom tehnikom Kada se dijagnostički problem ne može riješiti neinvazivnim pretragama pristupa se angiografskom pregledu. Oprema i pribor za angiografiju vrlo su složeni. Osnovna aparatura je rendgenski uređaj koji omogućuje digitalizaciju slike, brisanje neželjenih sjena kao što su npr. sjene kosti i zraka u crijevima digitalnim putem, tako da se nakon konverzije u analognu sliku prikažu samo krvne žile bez okolnih struktura. Na taj način uvođenjem digitalne suptrakcijske angiografije (DSA) omogućeno je postizanje kvalitetnog prikaza krvnih žila s malom količinom kontrastnog sredstva, što je omogućilo primjenu sve tanjih katetera. Angiografski kateteri izrađuju se u velikom broju oblika, veličina i tvrdoće kako bi se za svaku žilu mogao odabrati kateter koji omogućuje najsigurniji i najkvalitetniji selektivni prikaz svake žile. Postoji i veliki broj žica vodilica koje omogućuju uvođenje katetera u arteriju kroz punkcijski otvor. Od ostalog angiografskog pribora treba spomenuti punkcijske igle različita oblika i veličine, uvodnicu s ventilnim mehanizmom koji smanjuje gubitak krvi itd. Kateter se kod angiografija uvede kroz jednu od perifernih arterija, najčešće kroz zajedničku femoralnu arteriju ili ponekad i kroz aksilarnu arteriju. Princip rada:Pojednostavljeno, angiografija se izvodi u sterilnim uvjetima tako da se na odabranom mjestu punkcije učini mala incizija kože putem koje se perkutanom punkcijom uvede igla u lumen arterije ili vene. Zatim se kroz iglu uvede u krvnu žilu metalna žica vodilica putem koje se onda uvodi potrebni kateter blagim potiskivanjem. Potiskivanjem katetera žica vodi kateter na potrebno mjesto u tijelu što se kontrolira dijaskopijom. Kateter postavljen na željeno mjesto u tijelu se spoji sa visokotlačnom štrcaljkom putem koje se injicira kontrast u točno određenoj količini, pritisku i brzini protoka obzirom na vrstu pretrage. Kod angiografija se upotrebljava jodno vodotopljivo kontrastno sredstvo i to neionsko, niskoosmolarno ili izoosmolarno. Na učinjenim angiogramima klasično se razlikuju rana i kasna arterijska, kapilarna ili prijelazna te venska faza. Angiografije su invazivne dijagnostičke pretrage te su i moguće komplikacije uzrokovane kontrastnim sredstvom (toksične reakcije i reakcije preosjetljivosti na jodna kontrastna sredstva), zatim komplikacije na mjestu punkcije krvne žile kao i komplikacije uzrokovane kateterom i priborom. Učestalost lakših komplikacija kreće se između 1-2%, a težih do 0,5% slučajeva. Prije zahvata neophodno je bolesnika upoznati sa svrhom i tijekom pretrage i upozoriti ga na moguće komplikacije te dobiti njegov pristanak što mora biti i dokumentirano u povijesti bolesti pacijenta Veliki dio dijagnostičkog područja arteriografija zamijenjen je manje invazivnim metodama kao što su npr. Doppler, MSCT i MR angiografije. U nekim područjima dijagnostike arteriografije su ostale nezamjenjlive, a indikacije za angiografske preglede su brojne. U prvom redu to su bolesti i anomalije krvnih žila u različitim dijelovima organizma. Kao najčešće indikacije za angiografski pregled možemo navesti aterosklerozu, ishemiju, trombozu, aneurizme, A-V fistule, vaskularne malformacije, tumore, arteritise, fibromuskularnu displaziju, krvarenja i traumu. MAMOGRAFIJA Mamografija je radiološka pretraga kojom se prikaže struktura dojke na odgovarajućem mamogramu. Za svaku dojku koriste se po dvije projekcije sa točno određenim smjerom rendgenskih zraka. Kod snimanja dojka je komprimirana između dviju ploča kako bi se žlijezdana struktura što jednakomjernije rasporedila, odnosno izbjeglo preklapanje sjena na debljim djelovima organa. Pretraga je ponešto neugodna za bolesnicu (velike su individualne razlike), ali daje izuzetno vrijedne podatke u svezi ranog otkrivanja raka dojke. Prvu mamografiju žena treba učiniti sa 40 godina, a kontrolne mamografije svake dvije godine. Treba napomenuti da se pritom dojka izlaže značajnoj količini rendgenskog zračenja, ali je korist od ranog otkrivanja raka i s tim u svezi smanjenja smrtnosti veća u odnosu na potencijalnu štetu.