ALT EKSTREMİTE BİYOMEKANİĞİ VE ORTEZLERİ Ortez Endikasyonları Ağrının azaltılması Ligaman ve tendonların gerilmesi Anormal hareket İnflamasyon Ortez Endikasyonları Hareketsizlik sağlamak Kırıklarda Aksiyel yüklenmenin azaltılması Ortez Endikasyonları Deformitenin önlenmesi ve düzeltilmesi Erken takılmalı Deformite oluştuktan sonra sadece germe Germe aşırı olmamalı Ortez aralıklı kullanılmalı Ortez Endikasyonları Fonksiyonun düzeltilmesi İstenilen harekete izin vermeli İstenmeyen hareketi kısıtlamalı Sağlam fonksiyonları korumalı Enerji tüketimi en az olmalı Bireyin fonksiyonlarını artırmalı Kullanılan Materyaller Çelik En sık kullanılan temel maddedir Dayanıklı, ucuz Diğer malzemelerle kombine edilebilir Ağır Kolay paslanır Paslanma nikelajla önlenir Yan bar ve kilit yapımında Kullanılan Materyaller Aluminyum Hafif Kolay şekillenebilir Paslanmaz Kullanılan Materyaller Plastik Termosetting Termoplastik (polipropilen) Yüke dayanıklı, uzun ömürlü Kullanılan Materyaller Deri, kösele, kalın kumaşlar Bağlama için Velkro Ortez Bakımı ? Haftada bir kez kilitler temizlenip yağlanmalı Deri kısımlar sabunlu su ile temizlenmeli Sökükler hemen onarılmalı Plastik kısımlar sökülüp yıkanmalı Giymeden önce yıpranma gevşeme olup olmadığı kontrol edilmeli Çıkarılınca cilt deri bütünlüğü açısından kontrol edilmeli Ortez Tipleri Statik Ortezler Harekete izin vermezler İstirahat İmmobilizasyon Ortez Tipleri Statik Ortezler Atrofiye yol açarlar Kontraktüre yol açarlar Günde bir-iki kez çıkarılmalı Aktif-pasif egzersizler yapılmalı Kayıp fonksiyonun yerine geçebilir Ortez Tipleri Dinamik Ortezler Hareketi artırırlar Eklem hareketinin kontrollü yapılmasına neden olurlar Dinamik ve statik ortez komşu iki eklemde aynı anda kullanılabilir Ortez Tipleri Dinamik Ortezler Eksternal veya internal güç kaynakları ile eklem hareketini kontrol ederler Eksternal güç elastik band veya yaylar olabilir Alt Ekstremite Ortezleri ALT EKSTREMİTELERDE KULLANILAN ORTEZ TİPLERİ Alt Ekstremite Ortezlerinde Kullanılan Parçalar 1- Barlar Yan barlar C barlar 2- Eklemler Ayak bileği eklemi Kalça eklemi Diz eklemi 3- Özengi Sabit tip Ayrılabilir tip Sandal tip 4- Pelvik kemer 5- Uyluk bandı 6- Diz bandı 7- Kruris bandı 8- Ortopedik bot Eklemler Ayak bilek eklemi Serbest, sınırlı olabilir Ayak bileği eklemlerine yapılamayan veya zayıf olan hareketlere yardım amaçlı yaylar ilave edilir Dorsifleksiyon/plantar fleksiyona yardımcı veya stoplayıcı bir eklemdir Limitli Ayak Bilek Eklemi Eklemler Diz eklemi En sık yüzük kilit kullanılır Diz ne zaman ekstansiyona getirilmek istenirse kilit serbest mekanik eklem üzerine indirilir Oturuşta ise kilit yukarı çekilerek fleksiyona izin verilir Yüzük Kilit Yaylı Yüzük Kilit İsviçre Kilit Eklemler Diz eklemi Genellikle fleksiyona izin veren aşırı ekstansiyonu kısıtlayan yüzük kilitli eklemler kullanılır Diz ekstansiyonunu yapamayanlarda kilitli mekanik eklemler kullanılır Eklemler Kalça eklemi Trokanter major Fleksiyon ve ekstansiyona izin veren tek eksenli eklem kullanılır Tek Akslı Kalça Eklemi Ayakkabı Bağlantı Parçaları Özengi Ayak bilek eklemi ile ayakkabı topuğu altında kalan parçadır Sabit/ayrılabilir olabilir Yan barlarla ayakkabıyı birleştiren kısımdır Sabit Özengi Ayrılabilir Özengi Sandal Özengi Enine Bantlar Pelvik kemer Kalça eklem hareketlerini kısıtlamak Kalça eklem kontrolünü artırmak İliyak krista ile büyük trokanter arasına yerleştirilir Üstü yumuşak materyalle kaplanır Enine Bantlar Uyluk bantları Uyluğu sarar yan barlara birleşir Kruris bandı Fibula başının 2.5 cm altındadır İçi metal üstü yumuşak materyalle kaplıdır Ortezin uyumunu artırır Uyluk Bandı Diz Bandı Kruris Bandı Alt Ekstremite Ortezleri AFO KAFO HKAFO Diz Ortezleri Terminoloji Kısa yürüme ortezleri (Ankle-Foot Orthosis, AFO) Uzun Yürüme Ortezleri (Knee-Ankle-Foot Orthosis, KAFO) Kalça Diz Ayak Bileği ve Ayak Ortezi (HipKnee-Ankle-Foot Orthosis, HKAFO) Diz Ortezleri İSİMLENDİRME ⌘ FO foot orthosis ⌘ AFO ankle foot orthosis ⌘ KO knee orthosis ⌘ KAFO knee ankle foot orthosis ⌘ HKAFO hip knee ankle foot orthosis ⌘ HO hip orthosis Ayak ortezleri • • • • • • • Ağrı Ülser yara nasırlı alanların üzerindeki basıncı azaltmak, Zayıf veya düz longitudinal ya da transvers ayak arklarını desteklemek, Ayak pozisyonunu kontrol etmek ve Böylelikle diğer alt ekstremite eklemlerinin düzenlenmesini etkilemek amacı ile kullanılırlar Nasır ⌘Genellikle topuğun posterior ucundan metatars başlarına uzanır ve medial ve lateral kenar çıkıntıları olabilir ⌘Bunlar metatarsal bölge ve longitudinal ark altına destek sağlamak ve ağrılı ya da irrite edilmiş bölgelerin rahatlamasını sağlamak içindir Pes planus Halluks valgus ateli Ankle Foot Orthosis(AFO) ⌘Kısa yürüme ortezleri, ayak bileği hareketlerini efektif olarak kontrol edebilmek için kullanılan metal ve plastik ortezlerdir. Düşük ayak Kısa yürüme ortezleri (Ankle-Foot Orthosis, AFO) En sık kullanılan alt ekstremite ortezidir Metal veya plastik olabilir Ayak bileği ve ayak eklemlerinin; Korunması Hareketlerinin kontrol altında tutulması Ankle-Foot Orthosis (AFO) Endikasyonları: Ayak bileği instabilitesi Düşük ayak Ayağın plantar fleksiyonuna engel olarak ayağın sürüklenmesini, takılmasını önlemek Ayak bileğinin stabilizasyonunu sağlamak ⌘Salınım fazında ayak ucunun yere takılmaması için hasta daha fazla enerji harcamak zorunda kalır. ⌘AFO kullanımında amaç, ayağın plantar fleksiyonuna engel olarak ayağın sürüklenmesini, takılmasını önlemek ve ayak bileğinin stabilizasyonunu sağlamaktır ⌘Bu ortezler aynı zamanda yürürken ayak bileğinin medio-lateral stabilitesini ( örn, hemiplejik hastalarda görülen inversiyonda T bantlar kullanılarak) ve dizin stabilitesini de destekler. Hastada aranan özellikler: Diz ekstansörlerinin gücü 3/5’in üzerinde olmalı ödem olmamalı Ciltte basınç toleransı iyi olmalı Plastik AFO ⌘Kozmetik görünümleri ⌘Hafifliği ⌘Ayakkabı değiştirme olanağı ⌘Varus ve valgusun kontrolü sağlaması klasik metal orteze üstünlükleridir. VARUS Plastik AFO En çok kullanılan plastik ortez Ayak bileği eklemi yoktur Tek parça plastikten yapılır Ortez ayağı 90 derecede stabilize eder Düşük ayak, ağır spastisite, ağır duyu kayıplarında kullanılır Termoplastik materyal kullanılanlar kozmetik ve hafiftir Plastik Solid AFO Plastik AFO Üstünlükleri Kozmetik görünümü Hafif Ayakkabı değiştirme olanağı Varus ve valgusun kontrolünü sağlaması METAL AFO FOOT-UP PLASTİK AFO 40 Metal AFO Baldır bandı Peroneal sinir basısı olmaması için fibula başının 3 cm aşağısında olmalı Yan barlar Ayak bilek eklemi Ayak bileği 90 derece’de stoplanır Yaylı ayak bilek eklemi de kullanılır Medio-lateral instabilitede T bantları kullanılır Metal AFO Posterior Yaprak Yay Kruris parçası dardır Medio-lateral stabilite sağlamaz Düşük ayakta kullanılır Spastisitede kullanılmaz Posterior Yaprak Yay Spiral Ortezler Topuk vuruşu sırasında ayağın aniden yere çarpmasını engeller Düşük ayakta, hafif ekstansiyon stabilite bozukluğunda kullanılır Ayağın lateralinden başlayıp bacağı arkadan yarım sarar, medial tibial kondil düzeyinde sonlanır Plastik Spiral Ortez Patellar Tendon Destekli Ortez Tibia, fibula, kalkaneus kırıklarında Ayak ve ayakbileği avasküler nekrozunda, diabetik ayak ülserlerinde kullanılır. Yük patellar tendondan soketle alınarak yan çubuklarla yere aktarılır Uzun Yürüme Ortezleri (KAFO) KAFO Bel Kemerli Uyluğa kadar uzanan yan barlar C barlar Mekanik diz/kalça/ayak bileği eklemleri Özengi Kaliper Diz kilitli Ayak bileği 90 derecede stoplu Pelvik kemer Hasta ortezini giydiğinde ayağın duruşu nötral pozisyonda olmalıdır Barlar travmaya neden olmamalı Scott-Craig Ortez Paraplejik hastalarda kullanılır Cihazın giyip çıkarılması kolaydır Üstte ince uyluk bandı Önde baldır bandı Dizde İsveç kilitli diz eklemi Sert taban parçası Çift stoplu ayak bilek eklemi KALÇA ORTEZİ ⌘Kalça abduksiyon ortezi Operasyon sonrası femur başını acetabulum içinde uygun pozisyonda tutmak için kullanılır. HKAFO Uzun yürüme ortezlerine kalça eklemi ve pelvik bel kemeri eklenmesi ile oluşur. Amaç alt ekstremiteyi stabilize edip hareket etmeyi sağlamaktır Paraplejik hasta ayağa kaldırılıp yürütebilir Pelvik kemerin amacı kalça kontrolünü artırmaktır. Gövde kontrolü zayıfsa bel kemeri eklenir Ayak bileği stabilitesi için ortopedik bot ilave edilir. Ayak 90 derecede stoplanır HKAFO Parawalker Resiprokal Yürüme Ortezi Parapodyum Parawalker Paraplejik hastalar için geliştirilmiştir. Klasik ortezle yürüyemeyecek durumda olan hastalar içindir. Kalçaya min hareket verilir Koltuk değneği ile ağırlık bir tarafa aktarılarak gövde hareketi ile karşı bacak yukarı kaldırılır. Resiprokal Yürüme Ortezi • Kalça çevresinde aktif hareketi olmayan hastalarda gövde ve üst ekstremitenin uygun kullanımı ile resiprokal yürüyüş gerçekleşir Bir kalçada fleksiyon diğerinde ekstansiyon oluşturularak dört nokta yürüyüş sağlanır Özellikle spina bifida ve spinal kord yaralanmalarında kullanılır Gövde ağırlığı kanadyenler üzerine aktarılır ve bir kalçada fleksiyon sağlanır. Bu bir kablo yardımı ile kontralateral kalçada ekstansiyon oluşturur. Parapodyum Bağımsız ambulasyonu olmayan çocuklara önerilir Diz ve göğüs desteği Kalça ve diz eklemleri Ambulasyon çocuğun taban parçası üstünde tüm vücudu ile bir yandan diğer yana dönmesi ile oluşur. DİZ ORTEZLERİ ⌘Ciddi quadriceps, hamstring zayıflığında ⌘Dizin stabilitesinin bozulduğu durumlarda ⌘Fleksör yönde spastisitenin hakim olduğu durumlarda ⌘Genu varum, valgum, rekurvatum gibi deformitelerde ⌘Cerrahi girişim veya travmalardan sonra kullanılırlar Genu requrvatum İsveç diz kafesi ortezi 3 nokta prensibi ile dizin hiperekstansiyona kaçmasını önler • Fonksiyonel amaçlı diz ortezlerinde mekanik eklem bulunur (derece-açı ayarlı dizlik) • Böylece hareket aralıkları ayarlanabilir ve dizin stabilizasyonu sağlanır • Travma veya cerrahi girişimlerden sonra yapılan rehabilitasyon amaçlı termoplastik diz ortezlerinde eklem yoktur.Dizi immobilize eder veya belirli bir açı içinde stabilizasyonunu sağlar. Diz Ortezleri Amaç; ambulasyon sırasında diz ve ayak bileği stabilizasyonunu sağlamak Uzun yürüme cihazlarının kullanılmasına gerek olmayan, dizle ilgili problemlerde kullanılan ortezlerdir.Bu problemler şöyle sıralanabilir: Endikasyonları: Quadriseps zayıflığı hamstring zayıflığı Diz stabilitesinin bozukluğu Fleksör spastisite Diz ortezleri kısa mesafeli ortezlerdir.Ama 2 önemli dezavantajı vardır: 1) Baskı verilen birim alan az olduğu için birim alana düşen basınç miktarı uzun yürüme ortezlerine göre daha fazladır. 2) Diz ortezlerinde süspansiyon sorunu vardır.Bir ortezin ekstremite üzerinde aşağı düşmeden durabilmesi için süspansiyon sağlayacak bir alan bulup içeri girilmesi gerekir.Diz ortezlerinde süspansiyon 2 şekilde sağlanmaya çalışılır.Bunlardan biri, femur kondilleri hizasından içeri girmek; diğeri ise lateral barları hastanın bacağının şekline uygun yapmaktır. Diz Ortezleri Fleksiyon kontraktürü Ortezi 1) Dinamik bir mekanizma ile: Statik ve ayarlanabilir kontraktür ortezleri ile: Seri alçılama/ortezleme yöntemi ile: 2) 3) Hasta dizde genellikle instabilite vardır ve bu zamanla fleksiyon kontraktürlerine yol açabilir. Ama instabilite aşırı ise o zaman UYC kullanılması gerekir. 1) Dinamik bir mekanizma ile: Bu mekanizma ile hastanın gerilimi tolere etme süresi artırılmaya çalışılır. Hasta bu gerilime 2 saat süreyle dayanır hale geldiğinde gerilim arttırılır. İlk başlarda 15’ gibi küçük sürelerle başlanır, daha sonra 2 saat dolana kadar süre arttırılır. kontraktür gererken önce süre, sonra gerilim miktarı arttırılır. 2) Statik ve ayarlanabilir kontraktür ortezleri ile: Dizin ön kısmında bulunan ayarlanabilir bir vida sayesinde, ortez hergün kelebek somunlarla biraz daha ekstansiyona doğru ayarlanır 3) Seri alçılama/ortezleme yöntemi ile: Bu yöntemde ilk olarak ekstremite gelebileceği kadar aksi pozisyona getirilir ve öylece ortezlenir.1 hafta o pozisyonda tutulur, sonra ortez çıkarılarak ekstremite biraz daha gerilir ve tekrar ortezlenir.Böylece progresif olarak yumuşak dokular gerilmiş olur. Seri ortezleme daha az rahatsız edici olduğu için özellikle çocuklarda tercih edilir. Diz Ortezleri Genu recurvatum Ortezi Esas genu recurvatum nedeni quadriceps kasının zayıflığıdır. Hasta gövdesini öne alıp gravite hattını diz ekleminin önünden geçirmeye çalışır.Hatta yeterli olmazsa elleriyle de dizlerini tutarak fleksiyona gelmesine mani olmaya çalışır. Genu recurvatum Ortezi 3 nokta prensibini kullanan basit ama etkili bir ortezdir. Bu ortezdeki ciddi sorun süspansiyondur.O da metal kısımlardan femur kondillerine girinti yaparak sağlanmaya çalışılır. Avantajı recurvatumdaki kısır döngüyü engellemesidir. Diz Ortezleri Patello-femoral disfonksiyon Ortezi Palumba ortezi Vastus medialis zayıflığı en sık görülen nedenidir.Patella laterale doğru sublukse olur, hareket zorlaşır, hasta ağrılı ve güvensiz hisseder. Uygulanan esas FTR yaklaşımı vastus medialis’in kuvvetlendirilmesidir. Tedavi sırasında kasın gerilmesini engellemek için ortezleme de uygulanır. Esas tedavinin kasın kuvvetlendirilmesi olduğu unutulmamalıdır. Kullanılan ortez “Palumba” ortezidir.Patelladaki lateral subluksasyonu engellemek için poliformdan imal edilmiş hilal şeklinde bir parça patella lateraline yerleştirilir ve bağlı olduğu deri kayışlar sayesinde patellayı mediale doğru çeker. 2. neden kondromalazi patella olabilir.Hasta özellikle merdiven inipçıkmada artan ağrı şikayetiyle gelir.Esas tedavi fizyoterapidir, ancak tedavi sürerken patellanın aşırı hareketlerinin de engellenmesi gerekir.Bunun için, yine hilal şeklinde bir parça patella altına yerleştirilir kayışlarla bacağa bağlanarak aşırı hareket önlenmeye çalışılır. Genu valgum/varum Tedavisinde teleskopik ortezler kullanılır. Genu valgumda yeri lateralde olmak üzere tek bir bar vardır ve dizi medialden laterale çekmek için kullanılır. Menisküs – çapraz bağ yaralanmalarından sonra Lenox Hill ortezi: 1) Medio-lateral hareket engellenir ve lateral kollateral bağlar korunmuş olur. 2) Tibia’nın öne-arkaya doğru hareketi önlenir. Lenox Hill ile fleksiyon-ekstansiyon hareketi istenilen noktada sınırlandırılabilir. Hareketin son 15° de engellemesi rotasyonları da engellemiş olur. Bu ortezlere derotasyon ortezleri de denilmektedir. Hareketi kısıtladığı için de limited motion ortezleri denmektedir. En çok son 15° lik ekstansiyon istenmez ama yine de sınırlama yapılan cerrahiye göre değişir. Çelik balenli dizlik: Diz ekleminin hafif ve orta dereceli instabilitesinde, kollateral bağların hafif ve orta dereceli zorlanmalarında , menisküs yaralanmalarında kullanılır. İmmobilizer knee ortez •Dizin hareketsiz kalmasını sağlar •Patella üzerindeki açıklık, bölge üzerinde basınç oluşmasını önler •Kırık ve yaralanmalarda hasta naklinde kullanılır