Dr Lale Olcay
Dönem IV
2021-2022 Eğitim Öğretim Yılı
SUNUM PLANI








Aneminin tanımı
Etyolojik sınıflama
Tanı
Eritrosit Yapım Bozukluklarına Bağlı Anemi
Eksikliğe bağlı olanlar [Demir Eksikliği Anemisi,
megaloblastik anemi (vitamin B12 eksikliği, folik asit
eksikliği)]
Kemik iliği yetmezliğine bağlı olanlar
Hemoraji
Hemolitik anemi
Neonatal Anemi (Etyoloji, fizyolojik anemi, prematüre
anemisi, immün hemolitik anemi)
Hayatta en hakiki mürşit, ilimdir.
Gazi Mustafa Kemal Atatürk
ANEMİ
 Hemoglobin konsantrasyonu, hematokrit veya eritrosit
(kırmızı küre) sayısının (/mm3’de) azalmasıdır
 Normalin alt sınırı: Yaş ve cinse göre saptanan ortalama < 2
standart deviasyon
 Siyanotik kongenital kalp hastalığı, solunum
yetmezliği, pulmoner arteriovenöz şantı olanlarda, ve
oksijen duyarlılığının bozuk olduğu hemoglobinopati
tiplerinde, Hb düzeyi normal sınırlarda olmasına
ragmen, hastalar anemik olabilirler (fonksiyonel
anemi)
Aneminin Sınıflaması
1) Etyolojik Sınıflama
2) Eritrosit indekslerine göre sınıflaması
a) ‘’Ortalama eritrosit hacmi (MCV)’’ne göre
b) MCV ve eritrosit dağılım genişliğine (RDW’e)
göre
Aneminin Etyolojik Sınıflaması-1
(Aneminin Nedenlerine Göre Sınıflaması)
I. Eritrosit yapım azlığı
-Eksiklik
-Kemik iliği yetmezliği
II. Kan kaybı
III. Hemolitik anemi
-Korpüsküler
-Ekstra korpüsküler
Aneminin Etyolojik Sınıflaması-2
I.Eritrosit Yapımının Yetersizliği
A.Eksiklik
 Diyetle alım azlığı ör: süt (demir eksikliği anemisi),
vejeteryanlık (vitamin B12 eksikliği); folik asit; vitamin C;
vitamin B6; protein eksikliği (kwashiorkor)
 Ihtiyaç artışı ör: büyüme (demir); hemoliz (folik asid)
 Emilim azalması
Spesifik: intrinsic faktör eksikliği (Vitamin B12)
Yaygın: malabsorpsiyon sendr (ör: demir, folik asid)
 Diğer

Tiroksin eksikliği (Hipotiroidi)
Akut: hemoraji (demir)
Kronik: barsak kanaması (demir)
Aneminin Etyolojik Sınıflaması-3
I.Eritrosit Yapımının Yetersizliği
B.Kemik İliği Yetmezliği
1. Sadece eritroid seride yetmezlik
Kongenital eritrosit aplazisi (Diamond–Blackfan anemisi)
Edinsel eritrosit aplazisi (Çocukluk çağının geçici eritroblastopenisi)
2. Tüm hücre serilerinde yetersizlik (pansitopeni+asellüler/hiposellüler kemik iliği)
Kongenital: Fankoni anemisi, diskeratosis kongenita
Edinsel: İdiopatik, sekonder (İlaç, radyasyon, çevresel toksinler, enfeksiyonlar,
immünolojik hastalıklar)
3. İnfiltrasyon
Benign: Osteopetrosis, depo hastalığı
Malign: Lösemi, miyelofibrosis
Sekonder: Nöroblastom, lenfoma
4. Dishematopoietik anemi (eritropoez ve demir kullanımı azalmış)






Kronik hastalık anemisi
Böbrek yetmezliği ve karaciğer hastalığı
Yaygın malign hastalık
Bağ doku hastalıkları
Malnutrisyon
Sideroblastik anemiler
Aneminin Etyolojik Sınıflaması-4
II. Kan Kaybı
*Gastrointestinal: Gastrit, ülser, Mekel divertikülü, süte bağlı enteropati, parazitoz,
varis, tümör, polip, inflamatuvar barsak hastalığı, arterio venöz malformasyon, kolon divertikülü,
hemoroid
*Vajinal: Artmış menstrüasyon kanaması, tümör
*Üriner: Kronik enfeksiyon, tümör, kronik intravasküler hemoliz (ör. Paroksismal nokturnal
hemoglobinüri), kronik glomerülonefrit
*Üst ve alt solunum yolları: Epistaksis, pulmoner hemosiderosis, tüberküloz,
bronşiektazi
*Perinatal (yenidoğan için)
Aneminin Etyolojik Sınıflaması-5
III. Hemolitik anemi
Korpusküler
Membran bozuklukları: Sferositoz, eliptositoz
*Enzim bozuklukları: pirüvat kinaz, G6PD
*Hemoglobin bozuklukları
*


Hem
Globin
Kalitatif: Orak hücre anemisi
Kantitatif: Talasemiler
Ekstrakorpusküler
*
İmmün


İzoimmün
Otoimmün: İdiopatik, sekonder
-İmmün olmayan (idiopatik, sekonder)
ANEMİNİN ORTALAMA ERİTROSİT HACMİNE (MCV) GÖRE
SINIFLANDIRILMASI
ANEMİDE TANI
Anemili hasta, şu basamaklar izlenerek takip edilir:
I. AYRINTILII.AYRINTILI
ÖYKÜ VE FİZİK
ÖYKÜİNCELEME
VE FİZİK İNCELEME
II. LABORATUVAR
2.Tam kan sayımı,
(anormallik yalnızca eritrosit serisinde mi?)
1.Tam kan sayımı, (anormallik yalnızca eritrosit serisinde mi?)
2..Periferik yayma, MCV ve RDW değerlendirilerek aneminin morfolojik
3.Periferik yayma, MCV ve RDW değerlendirilerek aneminin
özellikleri değerlendirilir.
morfolojik özellikleri değerlendirilir.
3. Retikülosit sayısı: Eritropoiezin durumunu yansıtır.
 4. Kemik
4. Retikülosit
sayısı: Eritropoiezin
durumunu
yansıtır.
iliği aspirasyonu
(eritropoiesisisn
normoblastik
mi,
megaloblastik mi, sideroblastik mi olduğunu beliremede; aplastik
5.anemi,
Kemiklösemi
iliği aspirasyonu
(eritropoiesisisn
normoblastik
mi,
veya kemik iliğinin
benign veya malign
infiltrasyonlarını
megaloblastik
mi, sideroblastik mi olduğunu beliremede; aplastik
ayıdetmede yararlanılır)
anemi,
lösemi veya kemik iliğinin benign veya malign
5. .Alttta yatan nedeni belirlemeye yönelik diğer testler
infiltrasyonlarını ayıdetmede yararlanılır)
(Ayrıntılarına, daha sonraki derslerde yer verilecek)
6.Alttta yatan nedeni belirlemeye yönelik diğer testler
RETİKÜLOSİT SAYISI
 Retikülosit sayısı, eritropoiezin durumunu yansıtır.
retikülositi verdi hbsi çok
düük retikülosit yüksek
olamaz düzeltilmeli or dier
ad indeks.
 Retikülosit sayısı, aneminin düzeyine gore düzeltilerek, retikülosit
indeksi hesaplanmalıdır
 Retikülosit indeksi, eritropoiesisin durumunu daha iyi yansıtır.
 Retikülosit indeksi= retikülosit sayısı × (hastanın
hematokriti/normal hematokrit)
Retikülosit sayısı % 6 ve hematokrit % 15 iken:
retikülosit indeksi= 6 × (15/45) = %2
Kanaması veya hemolizi olan hastalarda retikülosit indeksi en az %3,
eritrosit yapım azlığı olan anemilerde %3’ün ve genellikle %1.5’un altıdır.
1) Demir Eksikliği
2) Megaloblastik Anemi
a) Vitamin B12 Eksikliği
b)Folik asit Eksikliği
2.srada folik asit.
SIKLIK
 Demir eksikliği, çocukluk çağında en sık rastlanan
beslenmeye bağlı (nutrisyonel) olan eksikliktir ve
dünyada çok yaygındır (hem gelişmiş, hem de
gelişmekte olan ülkelerde)
 Ekonomik durum ile ters ilişkilidir
 Sıklık için pik yaptığı dönemler:
süt çocukluğu geç dönemi ve erken çocukluk
(birinci pik)
Ergenlik dönemi (ikinci pik)
DEMİR EKSİKLİĞİ İÇİN RİSK
FAKTÖRLERİ
Demir ihtiyacının artması
Büyüme hızının artması (prematürite, süt çocukluğu, adelosan dönem,
düşük doğum ağırlığı, yapısal hızlı büyüme); annenin multipar olması
(sütçocukları için), kronik hipoksi-yüksek rakım, siyanotik kalp hastalığı,
doğumda düşük hemoglobin
Yetersiz demir alımı
Beslenme: Demir desteği olmayan/yetersiz olan formüle mamalarla
beslenme, 1 yaşından önce inek sütü, 6 aydan sonra demir desteği
olmaksızın sadece anne sütü, katı gıdaya erken başlama, katı vejeteryan
diyet, düşük vitamin C, et tüketimi, fazla çay,kahve alımı
Düşük sosyoekonomik durum (sık enfeksiyonlar)
sk korunur parçalanan rbc ninkini bile korunnur kanamayla
atarz sadece.
Demir İçeren Bileşikler
Bileşik
İşlev
Alfa gliserofosfat dehidrogenaz
İş kapasitesi
Hemoglobin
Oksijen taşıma
Ferritin
Demir depolanması
Hemosiderin
Demir depolanması
Transferrin
Demirin taşınması
Myoglobin
Kasın kasılması için oksijen depolanması
Katalaz
Ertrosit peroksidinin yıkımı
Peroksidaz
Bacterinin öldürülmesi
Sitokromlar
ATP üretimi, protein sentezi, ilaç metabolizması,
elektron transportu
Mitokondial dehidrogenaz
Elektron transportu
Monoamin oksidaz
Katekolamin metabolizması
Ribonukleotid redüktaz
Lenfosit DNA sentezi, doku büyümesi
Ksantin oksidaz
Ürik asid metabolizması
ERTROPOEZ
DEMR BAIMLI
GİS
Demir Eksikliğinin Dokular Üzerine Etkisi
SSS
KVS
İştahsızlık (sık, erken belirti),
→Boy, kilo, baş çevresi persentillerinin
düşük olması veya persentillerde
gerileme olması
Pika—pagofaji (buz) jeofaji (toprak) (BKZ
iler)
Huzursuzluk
Atrofik glossit
Bilişsel (kognitif) faaliyetlerin veriminde
azalma
Disfaji, özafagusta ağ (Kelly–Paterson
sendromu)
Mide asiditesinde azalma
Egzersiz ve istirahatteki kalp hızı ve kalp
debisinde artış
Halsizlik, aktivitede azalma
Dikkat ve dikkat süresinde azalma
Okul başarısında belirgin düşüklük
Sitokrom oksidaz aktivitesinde ve
süksinik dehidrogenazda azalma
Disakkaridazlarda azalma, özellikle
laktaz azalması (anormal laktoz
tolerans testi)
Kadmiyum ve kurşun emiliminde artma
İntestinal permeabilite indeksinde
artma
Plazma hacminde artış
Ventilasyon test sonuçlarında bozulma
Digital toleransında artış
Soluk tutma nöbetleri**
Papil ödemi
SOLUGU TUTUYO DEDI MI HEMEN BUNU DUSUN.
COCUK AGLARKEN SOLUGU KESLR
Barsak sızıntı sendromu (guaiac pozitif Huzursuz bacak sendromu (bacakların
kontrolsüz hareketi; SSS’de hareket
dışkı; eksudatif enteropati)
kontrolünü sağlayan bölgede demir
Malabsorpsiyon sendromu (sadece
eksikliği)
demir veya yaygın emilim bozukluğu)
Betüri (kırmızı pancar yedikten sonra
pembe-kırmızı idrar yapma)
Kardiyak hipertrofi
PIKA
 Besleyici olmayan maddeleri tüketmeye karşı, (ör.
Nişasta, buz, toprak, sünger, kil) karşı koyulamaz bir
istek duymak
 Kesin patofizyoloji bilinmiyor. Muhtemelen santral
sinir sistemindeki demir eksikliğine bağlı
 Kil ve nişasta, GİS’de demiri bağlayarak, demir
eksikliğini arttırır
Demirin Dokular Üzerine Etkisi
Kas İskelet
Eritrositler
Diğer
-Miyoglobin ve sitokrom C eksikliği
-Kısa ve yoğun egzersiz veriminde
bozukluk
-Uzun süreli dayanıklılık çalışmasında
fiziksel verimde azalma
-Egzersizde doku laktik asidozunun
hızla oluşması ve mitokondride αglyserofosfat oksidaz aktivitesinin
azalması
-Kemikte radyolojik değişikliklerdiplo mesafesinin genişlemesi
-Kırıiyileşmesinde bozulma
-Etkisiz eritropoiesis
-Eritrosit yaşam süresinde kısalma *Otohemolizde artma
-Eritrosit rijiditesinde artma
-Sülfidril inhibitörlerine duyarlılıkta
artma
-Hem üretiminde azalma
-Globin ve α-zincir sentezinde azalma
-α-globin monomerlerinin, hücre
membranına çökmesi
-Hem içeren enzimlerde azalma (sitokrom
C, sitokrom oksidaz)
-Demire bağımlı enzimlerde azalma
(süksinik dehidrogenaz, akonitaz)
-Monoamin oksidaz da (MAO) azalma
-İdrar norepinefrin atılımında artma
-Tirozin hidroksilazda azalma (tirozini
dihidroksifenilalanine dönüştüren enzim)
-Hayvanlarda hücresel büyüme, DNA,
RNA, ve protein sentezinde bozulma
-Kısa süreli yetersizliklerden sonra, beyin
demirinde inatçı düşüklük
-Plazma çinko düzeyinde azalma
-Tromboza eğilim (süt çocuklarında,
özellikle serebral venlere)
OKSIDASYONA YATKINLIK
-Glutatyon peroksidaz ve katalaz
aktivitesinde azalma
a. H2O2 detoksifikasyonunda yetersizlik
b.H2O2 hemolizine yatkınlıkta artma
c.Eritrosit zarına oksidatif hasar
d.Hücresel rijiditede (sertlik) artma
-Glikoliz hızında artma
* NADH-methemoglobin redüktazda
artma
*Eritrosit glutamik okzaloasetik
transaminazda artma (EGOT)
*Serbest eritrosit protoporfirininde artma
-Kemik iliği hücrelerinin DNA ve RNA
sentezinde bozulma
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNDE KLİNİK
ÖZELLİKLER
DEA’nin erken dönemlerinde genellikle klinik bulgu yoktur
Ciddi DE sonucunda:
Solukluk, yorgunluk, huzursuzluk, iştahsızlık, baş
ağrısı,uyku bozuklukları, pika, algılama bozuklukları, soluk
tutma nöbetleri, soğuğa tahammülsüzlük, saç dökülmesi
(kızlarda), yutma güçlüğü, ağrılı dil
Fizik İncelemede
Solukluk, taşikardi, dalakta büyüme (normal kıvamda),
sistolik üfürüm epitelyal bozukluklar (anguler stomatit,
glossit-atrofik, ağrılı-, kaşık tırnak,disfaji, tırnaklar üzerine
uygulanan normal bir basınçla tırnakların konkavlaşması,
yaygın-orta dereceli alopesi, kuru veya kabalaşmış cilt)
saptanabilir
DEMİR EKSİKLİĞİ
ANEMİSİNDE BULGULAR1
Anemide konjunktiva,
sublingual alan ve elde
görülen solukluk (Hb:5 g/dl)
(soldaki resimler hastaya, sağdakiler
sağlıklı kontrole ait)
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNDE
BULGULAR-2
* Atrofik glossit
Dil papillalarının düzleşmesi ve
eritematöz görünüm
kazanması. Ciddiyet arttıkça dil
sertleşir.
* Tırnaklarda kaşık tırnak
(koilonişi)
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNDE BULGULAR-3
 Angular stomatit: Ağız kenarlarındaki ağrılı fissürler
ve ülserasyon
 Keilosis: Dudak ve ağız köşelerinin kuru pullanması;
fissür ve ülserasyon gelişmesi
(Fungal enfeksiyonlarda , dudak emen çocuklarda ve
dehidratasyonda da sıktır).
 Plummer-Vinson Sendromu
(Patterson-Brown-Kelly
sendromu)
Disfaji (yutma güçlüğü)
eklenmiş olan demir eksikliği
anemisidir.
Yutma güçlüğü, özafagusta
gelişen postkrikoid ağa
bağlıdır
Özafagustaki halka/ların
endoskopik görüntüsü
Resim: Özafagustaki
halka/ların endoskopik
görüntüsü

TAYANÇ-PRASAD SENDROMU
 İlk olarak bir Türk doktor tarafından (Dr Memduh
Tayanç), 1942’de tanımlanmıştır. (Daha sonra Dr Prasad’ın
da aynı bulguları bildirmesi nedeni ile, sendroma her ikisinin
birden adı verilmiştir)
*Demir eksikliği anemisi,
*Karaciğer, dalak büyüklüğü,
*Cilt bulguları,
*Hipogonadizm, büyüme geriliği ve
*Jeofaji ile karakterizedir.
*Çinko eksikliği ile seyreder
*Demir ve çinko tedavisi ile tüm bulgular düzelir
Demir Düşüklüğünün Evreleri
1.Demir depoları azalmış (prelatent DE)
Hemoglobin, hematokrit ve serum demir değerleri
normal. Ferritin düşük
2.Demir eksikliği ile birlikte olan eritropoez (Latent DE):
Hemoglobin, hematokrit: Normal;
Serum transferrin reseptör (sTfR) düzeyi artmış
Serum demiri (SD)düşük, total demir bağlama
kapasitesi (TDBK) yüksek, transferrin satürasyonu
(TS)düşük (TS: SD/TDBK) Serbest eritrosit protoporfirini artmış
3. Aşikar demir eksikliği (DE anemisi): Hemoglobin,
hematokrit düşük. Periferik yaymada mikrositer hipokromik
eritrositler, anizopoikilositoz. RDW yüksek. Serbest eritrosit
protoporfirini artmış (eritrosit sentezindeki azalmaya bağlı)
TDBK SORULABILIR HESAPLAMASI FERRTN 12 ALTI TRANSF SAT 16 ALTI
LABORATUVAR- 1
TALASEMDEN FARKLI OLARAK
BURADA RBC DÜÜK.
POKLOSTOZ VAR. KESN
SORUUUUUUUUUUUUUUUUUUU
UU
• Hemoglobin: Hemoglobin, yaş için kabul edilebilir olan düzeylerin
altında
* Eritrosit indeksleri:
*MCV, MCH, ve MCHC yaş normallerinin altında
*Eritrosit dağılım genişliğinde artma (RDW) (RDW artışı, eritrosit
boyutlarındaki çeşitliliği gösterir. RDW, Hb ve MCV düşüklüğü gelişmeden
önce artmaya başlar)1,2
•Periferik yayma: Anizositoz, bundan sonra gelişen anizokromazi,
hipokromi, mikrositoz, poikilositoz
•Eritrositlerde morfolojik değişiklikler, ancak Hb 10-11 g/dl’nin altına
düştüğünde görülür.
•
Poikilosit: Şekli anormal olan hücre. Burada poikilositler:
•
*Kalem hücreler (çok ince, uzun hipokromik hücreler/dar
eliptositler)**TİPİK
•
*Düzensiz, açılı kenarları olan, şekli bozuk, hipokromik mikrositler 2
*Bazofilik noktalanma, HEDEF HÜCRE (talasemi taşıyıcılarındakine
göre az) 1 Bain B Blood Cells A Practical Guide 2.ed. 1993, s. 52 2) Oski
a) Normal eritrositler
b) Hipokromik eritrositler
c) Poikilositler
•Retikülosit sayısı (anemiye göre düzeltilmiş retikülosit;
retikülosit indeksi):
• Genellikle normal, ancak, kanama ile birlikte olan ciddi demir
eksikliğinde retikülosit sayısı %3-4 olabilir. Kanamalar
sonucunda derin demir eksikliği gelişmiş ise, retikülosit değeri
düşük bulunabilir
LABORATUVAR-2
Lökosit sayısı: Normal
Trombosit sayısı
 Düşük, normal, yüksek olabilir
 Hafif eksiklikte trombositoz görülür
 Ciddi demir eksikliğinde trombositopeni
daha sıktır
LABORATUVAR-3
 Serbest eritrosit protoporfirini (SEP):
 ‘Hem’ biyosentezinin son aşamasında, demir, protoporfirinin içine girer.
Ortamdaki demir yetersiz olursa, normoblasttaki hem sentezine
katılamayan serbest protoporfirin eritrositlerde birikir ve
eritrositlerdeki SEP düzeyi yüksektir
 Kurşun zehirlenmesinde de SEP yüksektir. (ancak DE’den çok daha
yüksektir). α- ve β-talasemide artmaz
 DE’nde mikrositoz ve anemi henüz gelişmeden yükselir.
 Günlük oynamalar (flüktüasyon) göstermez (transferrin satürasyonunun
aksine)
 Serum ferritini: Demir depolarının düzeyini yansıtır
Ferritin için, 12 ng/mL’nin altındaki değerler, demir eksikliği için
tanısaldır
Ancak, ferritin bir akut faz reaktanı olduğu için, bakteriyel veya
LABORATUVAR-4
 Serum demiri ve demir satürasyonu yüzdesi
Serum demiri/total serum demir baplama kapasitesi x 100)
(%16 veya altı)
Serum demirinin değeri sınırlıdır. Çünkü:
Hafif veya geçici enfeksiyonlarda düşer
Normal değerler aralığı, yaş, cins ve laboratuvar yöntemine göre değişir.
Gereksiz masraf
Demir tüketilmesinden etkilenir
Diurnal değişiklik gösterir
Tedavi denemesi: Demir eksikliği anemisi tanısı için en güvenilir ölçüt,
yeterli oral demire hastanın Hb yükselmesi şeklinde cevap verip
vermediğinin incelenmesidir
Ferröz sülfat (3 mg/kg/g), 30 gün süre ile verilir
Tedavinin 5-10. günlerinde retikülositoz DEADIR YAN
30. gününde Hb’de >1 gr/dl yükselme olmalıdır
*Bu gelişmemişse, anemi nedeni demir eksikliği değildir.
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNDEKİ LABORATUVAR BULGULARI: ÖZET
 Hb yaşa göre normal aralığın altında
 Periferik yayma
 Eritrosit indeksleri ne göre
MCV yaşa göre normal aralığın altında
MCH, 27.0 pg’ın altında
MCHC, %30’un altında
Eritrosit dağılım aralığının (RDW), %14.5’un üzerinde olması
 Serbest eritrosit protoporfirini: artmış
 Serum ferritin: azalmış
 Serum demiri azalmış
Demir bağlama kapasitesi artmış
Demir satürasyonu düşmüş (%16 veya altı)
 Oral demir tedavisine cevap
Tedavi başlangıcından 5-10 gün sonra retikülositoz piki (retikülosit krizi)
Retikülosit piki olduktan sonra, hemoglobin düzeyi ortalama olarak, günde 0.25–
0.4 g/dL/gün veya hematokrit %1/gün artar

Kemik iliği (Sadece aneminin nedenini ortaya çıkarmada zorlukla karşılaşılıyor ise yapılır).
Sitoplazmik olgunlaşmada gecikme
Kemik iliğinde, demir boyası ile demirde azalma olması veya hiç olmaması
Diğer testler
*Serum transferrin reseptör düzeyi (Nadiren gereklidir veya yapılması zordur)
*Eritrosit çinko protoporfirin/hem oranı (Nadiren gereklidir veya yapılması zordur)
TEDAVİ
1. Ürün:
 Demiri +2 (ferröz) olarak içeren preperatlar tercih edilir (ör: ferröz
sülfat, ferröz glukonat, ferröz askorbat, ferröz laktat, lactate, ferrous
succinate, ferrous fumarate, or ferrous glycine sulfate).
 Demiri, +3 (ferrik demir) olarak içeren preperatlar ve ağır biçimde
şelasyon yapılmış olan demir iyi ve yeterli biçimde emilmez
2. Doz: 1.5–2.0 mg/kg elementer demir x3 /gün (4.5-6 mg/kg/3)
Büyük çocuklarda 100–200 mg elementer demir/g/3 po
Genellikle günlük doz 3 doza (bazen 2, hafif durumlarda 1 doza
bölünerek verilir)
Gastrointestinal yan etkiler görülen hastalarda, ilaç gün aşırı, tek dozda
verilebilir BK. EK OKUMA
3. Süre: Hb ve eritrosit indeksleri normale döndükten sonra 6-8
hafta
Demir Tedavisine Yanıt
 Retikülositoz (retikülosit sayısı 5-7. günlerde en
yüksek = ‘’retikülositoz’’)
Daha sonra hemoglobin düzeyi ortalama olarak, 0.25–
0.4 g/dL/gün veya hematokrit %1/gün artar
 İkinci ayda, normal Hb’e ulaşılır
Oral Demir Tedavisine Cevapsızlık








Tedaviye uyumsuzluk
Devam eden kan kayıpları
Yetersiz tedavi süresi
Yüksek gastrik pH
antiasit, H2 blokür,gastrik asit pompa inhibitörleri kullanımı
Demir absorbsiyon/ütilizasyon inhibitörleri
Kurşun
Aluminyum intoksikasyonu(hemodiyaliz hastaları)
Kr inflamasyon
Kanser
Yanlış tanı
Talasemi BR EYLER ÜZELMYOMU ÖREN ONU
Sideroblastik anemi
PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ
1. Oral demiri tolere edememe
2. Ciddi barsak hastalığı (inflammatuvar barsak
hastalığı gibi. Oral demir emilmez veya diğer hastalığı
ağırlaştırabilir).
3. Kronik hemoraji
4. Akut diyare
5. Demir depolarının hemen doldurulması
gereken durumlar
6. Eritropoietin tedavisinin gerekli olduğu
durumlar (ör: renal diyaliz)
Parenteral Demir Tedavisi: Intra
Musküler
 Demir dekstran kullanılır (50 mg elementer
demir/ml)
Parenteral Demir Tedavisi:
İntravenöz
 Demir III hidroksid sükroz kompleksi
(Venofer)kullanılmakta
 Özellikle kronik böbrek yetmezliği ve hemodiyaliz
hastalarının anemisinde
 Doz: 1–4 mg/kg/hafta
 Allerji yapabileceği için yakın izlem altında verilir
İnfüze Edilecek Olan Demir Nasıl
Hesaplanır? (1)
Demir dekstran için:
 Verilecek olan miktar şu şekilde hesaplanır:
 Normal Hb-ilk Hb x kan hacmi (ml) x 3.4 x 1.5
100
1. Normal hemoglobin (Hb eğrisine göre)
2. Kan hacmi: 80 ml/kg
3. Formüldeki 3.4 ile çarpım, Hb’i (gr/dl), demir miktarı (mg) dönüştürür
4. Formüldeki 1.5 ile çarpım, depoların doldurulması için de gereken demirin
hesaplanması anlamına gelmektedir
İnfüze Edilecek Olan Demir Nasıl
Hesaplanır? (2)
Demir dekstran dışında:
1) (15-Hasta Hb’i) x vücut ağırlığı (kg) x 3 =Verilecek olan
toplam demir (mg)
2) Ganzoni denklemi:
Hedef Hb-Şimdiki Hb x 2.4 + Demir depoları (mg)
Demir depoları: Hastanın vücut ağırlığı>35 kg ise..500
“ “ “ “ “
<35 kg…15 mg/kg
3) Ampirik doz: 1–4 mg/kg/hafta (Demir III hidroksit
sükroz kompleksi –Venofer- için)
Parenteral Demir Tedavisinin
Kontrendikasyonları
1. Demir eksikliğine bağlı olmayan anemiler
2. Demir yüklenmesi
3. Bu preperata karşı hipersensitivite
4. Ciddi allerji , anaflaksi öyküsü
5. Karaciğer hastalığı belirtileri
6. Akut veya kronik enfeksiyon
7. Yenidoğanlar
Profilaksi
 Term
>4 ay
1 mg/kg/gün
 Preterm
>2 ay
2 mg/kg/gün
12 ay dolana kadar verilir
ERKEN DODU SON 3 AYDA ANNESINDEN
ALMASI GEREKEN DEMIRI ALAMADI BIZ VERCEZ
Son Türk Neonatoloji Derneği rehberine göre:
6-8. haftada (en erken 2. hafta)…3 mg/kg/gün..
12-15 ay süre ile verilmelidir
VİTAMİN B12 EKSİKLİĞİ
FOLİK ASİT EKSİKLİĞİ
DNA SENTEZİNİ BOZAN DİĞER DURUMLAR
Megaloblastik Aneminin Nedenleri
1) B12 vitamini eksikliği
2) Folat eksikliği
3) Diğer nedenler:
A. DNA sentezinin kongenital bozuklukları
1. Orotik asidüri
2. Tiamin'e cevap veren megaloblastik anemi
3. Kongenital ailevi, yüksek doz B12 vitamini ve folata gereksinim gösteren
megaloblastik anemi
4. Kongenital diseritropoietik anemi ile birlikte
5. Lesch-Nyhan sendromu
B. Kazanılmış DNA sentez bozuklukları
1. Karaciğer hastalığı
2. Sideroblastik anemiler
3. Lösemi (özellikle AML)
4. Aplastik anemi (kongenital veya edinsel)
5. DiGuglielmo hastalığı
6. Refrakter megaloblastik anemi
C. İlaca bağlı megaloblastosis
1. Pürün analogları (6-merkaptopurin, azathioprin, thioguanin)
2. Pirimidin analogları (5-florourasil, 6-azauridin)
3. Ribonükleotid redüktaz inhibitörleri (sitozin arabinozid, hidroksiüre)
Megaloblastik Anemide
Fizyopatoloji 1
* Gerek megaloblastik eritroid öncülü olan hücreler, gerekse
makrositik olgun hücreler, normalden daha kısa yaşar ve ölürler
(apoptoz)
* Eritrosit progenitörleri, artmış eritropoietin (EPO) nedeni ile
uyarılırlar, eritrosit yapımı artmıştır. Kemik iliği hiperplastiktir
• İnefektif eritropoez: Kemik iliğinin fazla miktarda eritroid
öncülü hücre üretmesi, genç eritroid öncülü hücrelerin artması, ancak
ürettiği hücrelerin tamamen gelişemeden kemik iliğinde ölmesi
• Bunun sonucunda serumda laktat dehidrogenaz (LDH)
düzeyi, bilirübin, serum demiri ve transferrin saturasyonu,
normalden yüksektir
Megaloblastik Anemide Fizyopatoloji2
Megaloblast
a)Kemik iliği yaymalarında, eritroid progenitör hücrelerin nükleer
kromatini, gevşek görünür; 'megaloblast'ın tipik görüntüsünü veren
kromatinin bu yapısıdır.
b) Nukleustaki DNA miktarı normal, ancak RNA miktarı artmıştır,
böylece bu hücreler, normalde olması gerekenden daha büyüktürler
c) Olgunluk yönünden nükleo-sitoplazmik asenkroni vardır.
Nukleus, daha genç, sitoplazma daha olgundur
d) Nükleer artıklar, 'Howell-Jolly cisimleri' ve diseritropoiesis bulguları
vardır
*Olgun eritrositlerin şekli anormaldir; boyutları değişkendir; MCV normalin üzerindedir (makrositer). Bu
hücrelerin yaşam süresi daha kısadır.
Megaloblastik Anemide Fizyopatoloji 3
 *Miyeloid öncüller de normalden büyüktür. Bu
büyüme, en çok, kemik iliğindeki metamiyelositlerde ve
band nötrofillerde (stab) belirgindir.
 Periferik kandaki nötrofillerde 'hipersegmentasyon'
vardır.
(Hipersegmentasyon: 100 nötrofilden en az birinin altı
loblu olması, veya en az 5'inin beş veya daha fazla
loblu olmasıdır)

Hipersegmentasyon, VB12 ve folat eksikliği için
tipiktir

Şekil 26. e) Gevşek kromatin yapısı gösteren, farklı
olgunlaşma safhasında olan megaloblast, metamiyelosit ve
nötrofiller
Şekil 26. f) Megaloblastlarda çok belirgin, çekirdek anormallikleri
Şekil 26. g) Apoptoza gitmekte olan megaloblastlar ve bir dev
metamiyelosit
Şekil 26. h) Sitoplazması anormal drecede geniş olan, çok büyük
megaloblastlar (kısmi hemoglobin yapımı ile birlikte). Bunun
sağında ve altında, granulopoiesise ait dev hücreler.
Şekil 26 a – h. Megaloblastik anemiler Löffler H, Rastetter J, Haferlach T. Atlas of Clinical Hematology. 6th ed, New York,
Springer Berlin, 2005

a) Pernisiyöz anemide periferik yayma: Solda, ciddi
anizositoz, poikilositoz, büyük bir megalosit, ve HowellJolly cismi taşıyan bir normoblast . Sağda, Howell-Jolly
cismi içeren üç megalosit
b)İçerdiği kromozom parçası, Howell-Jolly cismine dönüşecek
olan bir mitotik megaloblast.
c) Megaloblastik anemideki kemik iliği. Çok sellüler olan bu ilikte,
kromatini tipik biçimde ince ve gevşek olan immatür
megaloblastlar hakim. Sitoplazmada yeni başlamış hemoglobin
sentezi bazofilide azalma olmasına neden olmuş.
d) Nukleus yapısı tipik olan bir grup promegaloblast. Hücrelerin
görüntüsü, DNA sentezinde bir bozukluğa işaret ediyor.
a– h. Megaloblastik anemiler Löffler H, Rastetter J, Haferlach T. Atlas of Clinical Hematology. 6th ed, New York, Springer Berlin, 2005

Şekil 27. a) Pernisiyöz anemide iki dev metamiyelosit Löffler
H, Rastetter J, Haferlach T. Atlas of Clinical Hematology. 6th
ed, New York, Springer Berlin, 2005
Şekil 27. b) Pernisiyöz anemide hipersegmenter nötrofil (Löffler
H, Rastetter J, Haferlach T. Atlas of Clinical Hematology. 6th ed,
New York, Springer Berlin, 2005)
Şekil 27. c) Demir boyası ile boyanmış iki sideromegaloblast ve
bir sideromegalosit, ve içerdiği kaba demir granülleri (Löffler H,
Rastetter J, Haferlach T. Atlas of Clinical Hematology. 6th ed,
New York, Springer Berlin, 2005)
Şekil 27. d) Megaloblastik anemide hipersegmenter
megakaryosit (Löffler H, Rastetter J, Haferlach T. Atlas of
Clinical Hematology. 6th ed, New York, Springer Berlin, 2005)

e) Megaloblastik anemide nukleusu olağan olmayan
hipersegmente megakaryosit
f) ) Nonspesifik esteraz (a-naftil asetat, pH 7.2):Perinükleer alanlarda
en belirgin olacak şekilde kuvvetli esteraz aktivitesi gösteren
megaloblastlar
g) Nonspesifik esteraz (a-naftil asetat, pH 7.2): Perinükleer
alanlarda en belirgin olacak şekilde kuvvetli esteraz aktivitesi
gösteren megaloblastlar
. h) Hafif megaloblastik anemi veya VB12 tedavisinden hemen
sonra görülen, hafif magaloblastik değişiklikler (geçiş şekli)
Fig. 27 Löffler H, Rastetter J, Haferlach T. Atlas of Clinical Hematology. 6th ed, New York, Springer Berlin, 2005)
Megaloblastik Anemide Fizyopatoloji 4
*Nötropeni ve trombositopeni, anemisi
ağır olanlarda daha sık görülür. Ancak,
nötropeni ve trombositopeni, anemi
olmaksızın da görülebilir.
*Megakaryositlerde çekirdek lob sayısında artma
görülebilir
*Dil, yanak mukozası, burun epiteli, vajinal epitel, idrar
yolundaki hücrelerde de makrositoz görülür. Mide ve
barsak hücrelerinde de değişiklikler (hücre yüksekliği
azalmıştır).
Megaloblastik Aneminin
Laboratuvar Bulguları
 Periferik kanda: Eritrositlerin normalden
büyük olması (makrosit
Nötrofillerde hipersegmentasyon olması
Stab varsa, bunun büyük olması
 Kemik iliğinde: Eritroid öncüllerde
megaloblastik değişikliklerin olması,
Metamiyelositlerin ve stab'ların çok
büyük olması
(Kobalamin Eksiklği)
Kobalamin Kaynağı Olarak Diyet
 Kobalamin, diyetle dışarıdan alınır
 Hayvansal gıdalarda bulunur :
karaciğer > böbrek > yürek > et > balık >
peynir > yumurta sarısı > büyükbaş
küçükbaş hayvan sütü (fakat keçi sütünde
yetersiz)
*Kobalamin eksikliğinin gelişmesi yıllar alır.
Kobalamin t1/2 si uzun ve
karaciğer vitamin deposu oldukça fazladır
Yaşa Göre Kobalamin Gereksinmesi
Yaş Grubu
Önerilen Günlük
Kobalamin (ug)*
İnfant Dönemi
0-6 ay
7-12 ay
0.4
0.5
Çocukluk
1-3 yaş
4-8 yaş
9-13 yaş
14-18 yaş
0.9
1.2
1.8
2.4
Erişkin
19-50 yaş
2.4
Gebelik
2.6
Laktasyon
2.8
*Genomik stabilite için ihtiyacın >7-10 ug/gün olduğunu belirtenler de vardır
Kobalamin Bağlayan Proteinler
Vücutta, serbest olarak bulunmaz (GIS teki kısa bir süre dışında)
Kobalamin'i taşıyan başlıca üç protein vardır:
1)
Transkobalamin (TC; eski ismi: TCII): Plazmadaki
kobalaminin %10-30‘ini bağlar
Kobalaminin hücre içine girebilmesi için TC'e bağlı olması
gerekir (TC-kobalamin=holo-transkobalamin).
Holo-TC, hücre zarında bulunan TC reseptörüne bağlanır
2) Haptokorrin (eski ismi TCI): Kobalamin afinitesi en yüksek olan
proteindir. Plazmadaki kobalaminin %70-90'ını bağlar
3) İntrensek faktör (IF): İnsanda, gastrik parietal hücreler
tarafından salgılanır
Kobalamin, barsak lümeninde IF’e bağlı olarak taşınır (IFkobalamin)
İleumdaki kubam reseptörüne bağlanır
Kobalamin in Emilimi
 Yiyecekler içindeki kobalamin, hemen tamamen proteine bağlıdır. Midedeki asid ve
pepsinin etkisi ile proteinden ayrılır ve tükrük ve gastrik sıvıda bulunan haptokorrin'e
bağlanır;
 Duedonumda haptokorrin-kobalamin kompleksi, pankreatik proteazlarla parçalanır.
 Serbest alan kobalamin, gastrik parietal hücreler tarafından salgılanan IF'e bağlanır.
 IF-B12 vitamini kompleksi distal ileumdaki enterositlerin fırçamsı kenarında yerleşmiş olan
reseptörlere bağlanır. Serbest kobalamin, bu reseptörler tarafından tanınmaz.
 İlial reseptör: ‘Kubam’ adını alır. İki parçadan oluşur: Kübilin + amnionless. IF-kobalamin
kompleksini bağlar.
IF-kobalamin kompleksi, reseptöre bağlandıktan sonra hızla endositoz yoluyla enterosit
içine geçer.
 Enterositte, kobalamin, IF’den ayrılır. Daha sonra IF parçalanır Kobalamin, enterositten
ayrılır. Sonra
 Transkobalamin II’(TCII)’e bağlanır. (holo-transkobalamin) ve portal dolaşıma geçer
 Safra ile atılan VB12 entrohepatik dolaşıma da katılarak yeniden emilir.
 Kobalaminin hücrelere girmesi: Birçok hücrenin yüzeyinde bulunan transkobalamin
reseptörleri yolu ile olur. Holo-TC, bu reseptörlere hızla bağlanır ve hücre içine girer;
lizozomlarda transkobamin parçalanıp kobalamin açığa çıkar,
Kobalamin Emilim, Taşınma ve Depolanması
Kobalamin'in Hücre İçindeki
Görevleri-1
 Kobalamin, hücre içinde bir koenzim olarak, iki önemli reaksiyonda
görev yapar:
1)1)Methionin
sentetaz(5-tetra
(5-tetra
hidro
folat
homosistein
metiltransferaz):
Methionin sentetaz
hidro
folat
homosistein
metiltransferaz):
Metil
(MeCbl)'e
ihtiyaç
duyar.
Metilkobalamin
kobalamin (MeCbl)'e
ihtiyaç
duyar.
→Methionin + THF
Homosistein ++ 5-metil
folat
(THF)Homosistein
5-metiltetrahidro
tetrahidro
folat
(THF)-----------Methionin
+
THF
reaksiyonunu
katalize
reaksiyonunu
katalize
eder eder
(Reaksiyon sitoplazmada
Bu Bu
enzim
çalışmazsa,
biriken
(Reaksiyon
sitoplazmadagerçekleşir.
gerçekleşir.
enzim
çalışmazsa,
biriken
homosistein
endotelhasarına
hasarına
neden
olur)
homosistein vasküler
vasküler endotel
neden
olur)
2)2)Metilmalonil
CoAmutaz:
mutaz:
Metilmalonil CoA
Adenosil kobalamin'e
kobalamin'e ihtiyaç
duyar.
Adenosil
ihtiyaç
duyar.
Metilmalonil CoA
CoA reaksiyonunu
katalize eder
Metilmalonil
CoA→ -- süksinil
süksinil
CoA reaksiyonunu
katalize eder
(Reaksiyon mitokondride→→
gerçekleşir.Bu
Buenzim
enzim çalışmazsa,
çalışmazsa, biriken
(Reaksiyon
mitokondride gerçekleşir.
biriken
metilmalonat, metabolik
neden
olur)
metilmalonat,
metabolikasidoza
asidoza
neden
olur)
Kobalamin'in Hücre İçindeki
Görevleri-2
B12 vitamini Eksikliğinin Başlıca Nedenleri
I. Alımın yetersiz olması
II. Emilim bozukluğu
A. İntrensek faktör yetersizliği
1. Pernisiyöz anemi
2. Gastrik mukoza hastalığı
3. İntrensek faktör gen mutasyonu
B. İnce barsaktan emilim bozukluğu
1. B12 vitamin malabsorbsiyonu
2. Genel malabsorbsiyona neden olan hastalıklar
3. B12 vitamini ile yarışma
III. B12 vitamininin taşınma (transport) bozuklukları
A. Kongenital B. Edinsel
IV. B12 vitamininin metabolizma bozuklukları
A. Kongenital B. Edinsel
B12 Vitamini Eksikliğinin Başlıca Nedenleri
I. Alımın yetersiz olması
A. Diyetle yetersiz alım: Yanlış beslenme,
vejeteryanlık, lakto-ovo-vejeteryenlik, hayvani
gıdalardan kısıtlı diyet, malnutrisyon, iyi kontrol
edilmemiş fenil ketonüri diyeti
B. Anne sütü ile yetersiz B12 vitamini alımı:
(annedeki B12 vitamini eksikliği nedeni ile)
Vitamin B12 Eksikliği Nedenleri-2.Emilim Bozukluğu
A. İntrensek faktör
yetersizliği
1. Pernisiyöz anemi
a. Kongenital pernisiyöz
anemi (gastrik mukoza
normal)
b. Juvenil pernisiyöz anemi
*Otoimmün juvenil pernisiyöz
anemi (gastrik atrofi)
*Otoimmün juvenil pernisiyöz
anemi (poliendokrinopatilerle
birlikte)
*Juvenil pernisiyöz anmi, Ig A
eksikliği ile birlikte
2. Gastrik mukoza hastalığı
a. Korosiv etkisi, gastrit
b. Gastrektomi
c. Aklorhidri, pepsin eksikliği
3. İntrensek faktör gen
mutasyonu
B. İnce barsaktan emilim bozukluğu
1. B12 vitamin malabsorbsiyonu
a. Anormal intrensek faktör
b. İleal alımın anormal oluşu
(Imerslund-Grasbeck sendromu)
c. Şelasyon yapıcı ajanların kullanılması
(fitat, EDTA)
2. Genel malabsorbsiyon hastalıkları
a. Terminal ileum rezeksiyonu,
baypasları
b. Regional enterit (Crohn hastalığı)
c. Terminal ileumun tüberkülozu
d. Terminal ileumun lenfosarkomu
e. Pankreas yetmezliği
f. Zollinger-Ellison sendromu
g. Çöliak hastalığı
h. Tropikal, nontropikal sprue
i. HIV
J. Gastrik asidi azaltan ilaçlar (H2
reseptör antagonistler, proton pompa
inhibitörleri)
k. Parasitler (Giardia, Lamblia,
Diphyllobothrium latum)
l. Neonatal nekrotizan enterokolit
3. B12 vitamini ile yarışma
a. İnce barsakta fazla bakteri
üremesi (fistül, divertikül,
anastomozlar, polip)
b. Diphyllobothrium
latum (serbest B12 vitaminini
ve B12-intrinsik faktör
kompleksini alır).
c. İlaçlar
Vitamin B12 Vitamini Eksikliğinin Başlıca Nedenleri
3. B12 Vitamininin Taşınma (transport) Bozuklukları
 Kongenital transkobalamin II (TC II) eksikliği
 Geçici transkobalamin II eksikliği
 Haptokorrin (TCI) eksikliği
Vitamin B12 vitamini eksikliğinin başlıca nedenleri: 4. B12
vitamininin metabolizma bozuklukları
A. Kongenital
1. Adenosilkobalamn eksikliği (Cb1A ve Cb1B hastalıkları)
2. Metil malonil CoA mutaz eksikliği
3. Adenosilkobalamin ve metilkobalamin 'in ikisinin birden eksikliği
(Cb1C, Cb1D, Cb1F hastalıkları)
4. Metilkobalamin eksikliği (homosistinüri, hipomethioninemi olur,
metilmalonik asidüri olmaz; B12 vitaminine cevap verir) Cb1E, Cb1G
hastalıkları
B. Edinsel
1. Karaciğer hastalığı
2. Malnutrisyon
3. İlaca bağlı (para amino salisilik asid, kolşisin, neomisin, nitrik
oksid, etanol, metformin, oral kontraseptifler
(Bkz. Ek Okuma)
Pernisiyöz anemi
 IF salgılayan gastrik parietal hücrelerin immün nedenlerle
harabiyeti sonucunda gelişir
 B12 vitamininin emilimi bozulur
 Gastrik atrofi, aklorhidri görülebilir
 Pernisiyöz anemi, diğer otoimmün hastalıklarla birlikte
bulunabilir (kronik otoimmün tiroidit, insüline bağımlı diyabetes mellitus,
Addison ve Graves hastalıkları, vitiligo, miyastenia gravis, hipoparatiroidism,
selectif IgA eksikliği). Hipotiroidi sıktır
 Pernisiyöz anemi 10 yaş altında çok nadir
 Ailevi olgular var
 Gastrik karsinom riski yüksek (şüpheli alanlardan yıllık
biyopsi almak gerekebilir)
 Pernisiyöz anemi hastalarında, SKSKD gelişmeksizin de,
bacaklarda parestezi, vibrasyon duyusunda azalma
görülebilir
Pernisiyöz Anemi Tipleri
1) Kongenital pernisiyöz anemi: 1-5 yaş arasında ortaya çıkar. Gastrik
histoloji ve asid salgısı normaldir. IF yoktur. IF veya parietal hücrelere
karşı antikor yoktur
2) Juvenil pernisiyöz anemi: 10 yaştan sonra görülür. Gastrik atrofi,
aklorhidri, IF yokluğu ile seyreder. Parietel hücreye ve IF'e karşı
antikor yapımı vardır (otoimmün bir hastalıktır)
3) Juvenil pernisiyöz anemi (endokrinopatilerle birlikte): Juvenil
pernisiyöz anemi ile aynı özellikleri gösterir; ayrıca hipotiroidi,
hipoparatiroidi, Addison hastalığı ile birlikte bulunabilir
4) Juvenil pernisiyöz anemi (IgA eksikliği ile birlikte): Yukarıdaki
özelliklere ek olarak seçici (tek başına) IgA eksikliği vardır.
5) Erişkin pernisiyöz anemi: Yaşla artış gösterir, en çok 50-70 yaşlarda
görülür. Gastrik atrofi, diğer gastrik sekresyonlarda azalma, IF
eksikliği vardır
Imerslund Grasbeck sendromu
 İleal reseptörlerin (Kubam)’ın kalitatif ve





kantitatif bozukluğuna bağlı
Ailevi (otosomal resesif), seçici vitamin B12 eksikliği
IF, mide ve barsak mukozası normaldir
Tübüler proteinüri ile birlikte (Böbrek proksimal
tubuldeki kubam’ın fonksiyon bozukluğuna bağlı)
Sistemik VB12 tedavisi ile anemi düzelir,
proteinüri düzelmez.
OH-kobalamin 1000 ug/g x 10 gün im; daha sonra
ayda bir im enjeksiyon şeklinde yapılır.
B12 vitamini Eksikliğinde Klinik Bulgular
*En çok, kemik iliği, gastrointestinal sistem epiteli
(hızlı çoğaldıkları için) ve sinir sistemi etkilenir
*Megaloblastik anemi (makrositik anemi):
(anlatıldı).
*Gastrointestinal sistem: İştahta azalma, hafif kilo
kaybı, bulantı, kabızlık, nadiren ishal, dilde acılık hissi
(glossit; baharatlı ve asidik yiyeceklerle artan glossit).
Kobalamin eksikliğinin diğer bulguları gözden kaçarsa, bu
hastalara gereksiz mide barsak görüntüleme işlemleri yapılır
*Nörolojik Bozukluklar: Kobalamin eksikliği
nörolojik sendromu, ‘spinal kordun subakut kombine
dejenerasyonu’ olarak bilinir
*Ciltte hiperpigmentasyon
B12 vitamin eksikliğinde atrofik
glossit
‘Nörolojik Bulgular: ‘Spinal Kordun Subakut
Kombine Dejenerasyonu (SKSKD)
 Spinal kordun posterior ve lateral kolonlarının dejenerasyon +
demiyelinizasyonu + periferik nöropati
 Nedeni, homosisteinin remetilasyonunun azalmasıdır (muhtemelen Ado
methionine bağımlı transmetilazların aktivitesindeki değişiklik sonucu).
 Alt ekstremitelerde daha belirgin
 İlk bulgular: Vibrasyon ve pozisyon duyusu kaybı
 Daha sonra: Piramidal sistem bulguları, serebral belirtiler, optik sinir
dejenerasyonu, optik atrofi (pernisiyöz anemide nadirdir), demans (Alzheimer
hastalığını taklit eder), depresyon
 Anemi, makrositoz bulunmayabilir. Serum kobalamini normal olabilir (Bu
hastalarda kanda metil malonik asid ve total homosisten düzeyine bakılmalıdır)
Yenidoğanda B12 vitamini Eksikliği-1
Kalıcı nörolojik hasar gelişimine
neden olabildiği için, erken tanısı
çok önemlidir
Hayatın llk birkaç ayında emmede isteksizlik,
gelişme geriliği, apati, zayıflık, iritabilite,
yavaş mental gelişme, kazanılmış motor
hareketlerde geriye dönme gelişir
Yenidoğanda B12 vitamini
Eksikliği-2
Nedenleri:
1) Maternal kobalamin eksikliği (en önemli neden)
-Annenin vegan, vejeteryan, makrobiotik diyet alması, fakirlik
(serum ve sütlerindeki kobalamin eksikliği)
-Annedeki anti intrensek faktör antikorların, plasentayı geçerek
bebekte de hayatın ilk haftalarında barsaktan kobalamin emilimini
bozması
2) Bebekteki kalıtsal kobalamin metabolizma bozukluklarıdır.
Plasenta, kobalamin depolayabildiği için, anneye, gebelikten önce ve
gebelik sırasında folik asid yanında vitamin B12 verilmesini önerenler
vardır.
Yenidoğanda B12 vitamini
Eksikliği-3
Megaloblastik anemi bulunabilir veya bulunmayabilir
Değişik düzeylerde pansitopeni görülebilir
Vitamin B12 düzeyi düşük , metil malonik asid ve
homosistein düzeyi yüksektir
Kranial MRI: Ciddi serebral atrofi ve miyelinizasyonda
gecikme vardır. Kobalamin tedavisine rağmen, MRI
bulguları tamamen düzelse bile nörolojik bozukluklar inatla
devam edebilir. Kalıcı nörolojik hasarlar gelişebilir
Daha Büyük Çocuk ve Ergenlerde
Vitamin B12 Eksikliği
Nedenleri
Diyetle yetersiz alım, gastrik ve intestinal hastalıklar en
sık nedenleridir
 Pernisiyöz anemi (nadir)
B12 Vitamini Eksikliğinde Tanı-1
1)
Öykü ve megaloblastik anemi bulguları
2) Serum kobalamin düzeyi: Çoğu laboratuvara göre < 200 pg/ml
*Son zamanlarda çocuklarda da >300-350 pg/ml olması beklenmekte
*Tek başına değeri azdır
*Folat eksikliği olan hastaların % 30'unda da düşüktür
* Normal/yüksek olabilir (Serumda MMA ve homosistein artmıştır)
3) Serum folatı normal veya yüksektir. Eritrosit folatı düşüktür
(Folik asid eksikliğinde ise serum + eritrosit folatı düşüktür)
4) Serumdaki metilmalonik asid ve total homosistein düzeyleri artmıştır
(Folat eksikliğinde kan homosistein düzeyi artar; ancak MMA düzeyi normaldir)
5) Schilling testi: Hem IF'ün varlığını, hem de barsak absorbsiyonunu belirlemeye
yarar. Altın standarttır. Ancak, radyoaktif kobalamin ve intrensek faktör bulma
zorlukları nedeni ile halen yapılamamaktadır. Başka testler gelişme safhasındadır
B12 Vitamini Eksikliğinde Tanı-2
Halen Schilling testinin yerine geçebilecek ve intestinal
kobalamin emilimini ölçebilecek güvenilir bir test
bulunmamaktadır
6) Fekal atılım testi: Radyoaktik kobalamin bulunmadığı için halen
yapılamamakta
7) Deoksiüridin supresyon testi: Kemik iliğine ve tecrübeli
laboratuvarlara ihtiyaç vardır
8) Kobalamin+transkobalamin (holo-transkobalamin) düzeyi
ölçülebilir (halen araştırma safhasında)
9) Transcobalamin II düzeyi: Tecrübeli laboratuvarlarda bakılmakta
10) **Proteinüri ve aminoasidüri: Tipik Immerslund Grasbek
sendromu. Bazı nadir olgularda proteinüri bulunmayabilir. Bazı
olgularda yaygın malabsorpsiyon vardır
B12 Vitamini tedavisi
 Yakın zamana kadar sadece parenteral (kas
içine:im) uygulanırdı.
 Oral yolla da emilim (pasif difüzyonla)
olduğu gösterildi; ancak doz konusu tartışmalı
(oral verilen ilacın 1/10’u emiliyor ?)
Nörolojik belirtilerin düzeltilmesinde, önce parenteral
tedavi verilmesi daha akılcı
(oral tedavinin bu hastalarda etkinliği ? )
 Dil altı emilen preperatların, parental tedaviye eş
emilim sağladığı tartışılıyor
B12 vitamini Preperatı
 Siyano kobalamin olarak 1000 ug/ampul
 Hidroksikobalamin: B kompleks ampulü şeklinde ve
dil altı sprey olarak
 Metil kobalamin: dil altı sprey (500 ug)/damla 167 ug)
B12 vitamini Eksikliğinde Tedavi-1
Derin anemide: Oksijen, diüretik verilir; gerekirse az miktarda kan transfüzyonu
(transfüzyon öncesinde Kİ aspirasyonu yapılır; eritrosit folat düzeyi için kan
alınır)
 Ağır anemik olan hastaların tedavisinde:
Ağır
anemik olan hastaların tedavisine başlandığında
-Hayatı tehdit eden hipopotasemi,
-Hayatı tehdit eden
hipopotasemi,
-Kardiyovasküler
komplikasyonlar
(tromboemboliye bağlı inme gibi; bunun
nedeni
bilinmiyor)
-Kardiyovasküler
komplikasyonlar (tromboemboli. Nedeni ?)
-Ani
(1 olgu)
bildirilmiştir
-Aniölüm
ölüm
(1 olgu)
bildirilmiştir
 Hipopotaseminin nedeni, potasyumun hücre dışından hücre içine geçiş
yapması, fakat bunun böbrek taafından dengelenmesinde gecikme olmasıdır.
Hipopotasemi
Hipopotasemi ve diğer
engellemek için: engellemek
vekomplikasyonları
diğer komplikasyonları
-İlk iki gün siyanokobalamin 10 µg dozu ile subkutan olarak yapılır
için
-Çok ağır hastalarda ilk iki gün yapılacak olan siyanokobalamin dozu 0.2
µg/kg/gün
(sc) dır
-İlk iki gün
siyanokobalamin 10 µg dozu ile subkutan yapılır
- -Çok
Hipopotasemi
için potasyum
yapılabilir
ağır hastalarda
ilk iki replasmanı
gün yapılacak
olan siyanokobalamin dozu
0.2 µg/kg/gün (sc) dır
- Hipopotasemi için potasyum replasmanı yapılabilir
Yenidoğanda Tedavi
Tedavi geciktirilmemelidir (nörolojik sekel ihtimali
nedeni ile)
Tedavinin başında, kendi kendini sınırlayan
‘infantil tremor sendromu’ gelişebilir.
B12 Vitamini Tedavisi
(Siyanokobalamin veya OH
kobalamin ile Farklı Protokoller)
Geleneksel Tedavi
Bizim Uyguladığımız Tedavi
 1000 ug (1 mg)/gün x 7 gün
 100 ug/gün 1 hafta;
 100 ug/günaşırı 1 hafta;
 100 ug haftada iki kez 15 gün
 100 µg/hafta x 1 ay ……
 100 µg/ay … (süre: Hastaya
göre)
İntra musküler yolla
(100 µg gibi küçük dozlar, subkutan
yolla da verilebilir)
intramusküler
Sonra Hb normale döndükten
sonra 100 ug/ay, intra
musküler yolla
(100 µg gibi küçük dozlar,
subkutan yolla da
verilebilir)

 Süre: Hastaya göre
B12 Vitamini Tedavisi
(siyanokobalamin veya OH kobalamin)
Replasman + idame
 1000 µg siyanokobalamin, her 3
ayda bir im
Veya
 6-12 ay süre ile her 6-12 ayda bir
1000 µg/gün x 14 gün OH
kobalamin (OH kobalamin, dokuya
güçlü biçimde bağlandığı için)
Veya
 1-2 mg kobalamin po (plazma
kobalamin düzeyini takip ederek,
aralıklarla) oral
Veya
 50-200 µg siyanokobalamin/gün,
aç karnına, oral
Siyanokobalamin, oral
 1000 ug/gün..x Birinci hafta
 1000 ug/günaşırı x İkinci hafta
 1000 ug, haftada 2 gün: Üçüncü ve
dördüncü hafta (Replasman)
 1000 ug/haftax 3 ay (idame
 Aç karnına, oral
Kobalamin Metabolizma
Bozuklukları
 Yüksek doz kobalamin (Haftada1-3 kez 1000 ug OH-
kobalamin) yapılır. (cbl C komplementasyon
grubunda günlük 1000 ug)
(Ek Okuma)
B12 vitamini Tedavisine Cevap-1
Serum demiri veya LDH
Kemik iliğinde, eritroid hücrelerdeki
megaloblastik değişiklikler
Retikülosit düzeyi
Trombositopeni ve nötropeni
OEV
Anemi
Plazmadaki metilmalonik asid ve
total homosistein düzeyleri
Nötrofil lob sayısı
48 saat içinde % 50 oranında azalır
48 saat içinde ortadan kalkar
ilk 5-10 gün içinde yükselir
2 hafta içinde düzeir.
2 hafta içinde 5fl veya daha fazla azalır
(retikülositoz geçtikten sonra)
2-4 hafta içinde normale döner
2 hafta içinde azalır
4 hafta içinde azalır
Bunlardan birkaçı enjeksiyonundan sonra görülmemiş ise, tanının
doğruluğundan şüphe edilmelidir ***
B12 vitamini Tedavisine Cevap-2
 Demans ve depresyon*
Hızlı
 Apati ve kooperasyon bozukluğu*
48 saat içinde düzelmeye
başlar
1-2 haftada tamamen
düzelebilir
6 ayı bulur
 Subakut kombine spinal kord
dejenerasyonu*
 Diğer nörolojik bulgular *
 Küçük çocuklardaki motor gelişme
Birkaç ay
geriliği*
*Nörolojik belirtiler, 3 aydan daha kısa bir süredir devam ediyorsa
tamaman düzelir; ancak uzun sürmüşse sekel kalabilir
Folat Kaynakları
 Folatlar (pteroylglutamatlar) pterin, p-aminobenzoat ve
glutamat bileşikleridir. Folik asid, okside olmuş folattır
*Kabaca, günlük folik asid gereksinmemizin 1/3'ünü
tahıllardan, 1/3'ünü meyve ve sebzelerden, kalan 1/3'ünü
ise et ve balıktan karşılarız
Folik asid içeren yiyecekler(folik asid içeriği çoktan aza doğru):
Karaciğer, kuru fasulye, mercimek, ıspanak, ceviz,buğday
tanesi, badem, lahana, tam buğday ekmeği, karnabahar,
marul, pirinç, beyaz ekmek, peynir, taze fasulye, kuru soğan,
havuç, domates, patates, et, yumurta, portakal, üzüm, şeftali,
elma, üzüm
Işık, oksidasyon, kaynatma ve pişirme ile parçalanır
Folatın Barsaktan Emilimi
 Diyetteki folatlar, esas olarak 'folat
poliglutamat'larıdır
 Bunlar barsak lümeninde ve fırça kenarda 'folat
monoglutamat'larına çevrildikten sonra, ince
barsağın proksimal bölgesinden bir taşıyıcı sistem
aracılığı ile emilir ve portal dolaşıma katılır.
 Folatlar, enterohepatik dolaşıma da katılırlar
 Kolonda da bir taşıyıcı sistem vardır
Folatın Genel Özellikleri
 Folatlar, hücre içine özel bir taşıyıcı (redükte folat
taşıyıcısı) ile taşınırlar (uptake ve transportta da üç farklı
sistem vardır)
Folatın hücrelerde, koenzim olarak görev yapabilmesi için
dihidrofolat (DHF) veya tetrahidrofolat (THF)'a
redükte edilmesi gerekir
Bu reaksiyon, absorpsiyon sırasında gerçekleşir
Folatın plazmadaki hali: Tamamen 5-metil-tetra hidro
folat’tır
Folatlar, amino asid metabolizmasında, pürin ve
primidin sentezinde görev yaparlar
Folatın emilimi, kullanımı ve depolanması
Folat Biyokimyası
Folat Eksikliği
*Demir eksikliğinden sonra en sık görülen mikro besin
eksikliğidir
*Günlük ihtiyaç
İnfant:3.6 ug/kg/gün;
1-6 yaş: 3.3 ug/kg
erişkin: 3.1 ug/kg/gün’dür.
*Vücut folat deposu, ihtiyaç artması halinde 3 aydan
sonra boşalır.
*Başlıca folat deposu karaciğerdir
Folat Eksikliği Nedenleri
I. Yetersiz Alım
A. Folik asid içeren
yiyeceklerden fakir
beslenme
B. Fazla pişirme
C. Keçi sütü ile beslenme
D. Malnutrisyon
E. Fenil ketonüri veya
akçaağaç şurubu hastalığı
için özel diyet
F. Prematürelik
G. Transplantasyon
sonrasında ısı ile sterilize
edilmiş gıda yenilmesi
* Az biliniyor
II. Emilim bozukluğu
A. Kongenital, izole bir
defekt olarak
B. Edinsel
1) İdiopatik steatore
2) Tropikal sprue
3) Kısmi veya total
gastrektomi
4) İnce barsakta çoklu
divertikül varlığı
5) Jejunal rezeksiyon
6) Regional ileit
7) Whipple hastalığı
8) İntestinal lenfoma
9) Geniş spektrumlu
antibiotik kullanımı
10) İlaçlar
Difenilhidantoin, pirimidon,
barbituratlar, oral
kontraseptifler, sikloserin,
metformin, ethanol,
sulfasalazin primetamin
Trimethoprim-sulfisoxazol;
bazı amino asidler (glisin,
methionin)
11) Kemik iliği
transplantasyonu sonrasında
III. Gereksinim artması
1) Hızlı büyüme, gebelik,
laktasyon
2) Kronik hemolitik anemi
a3) Diseritropoietik
anemiler
4) Malign hastalıklar
5) Hipermetabolik
hastalıklar (enfeksiyon,
hipertiroidi)
6) Yaygın cilt hastalıkları
7) Siroz
8) Kemik iliği
transplantasyonu sonrası
IV. Folik asid metabolizması
bozuklukları
V.Atılımda artma
A. Kongenital
1)Kronik diyaliz
1) Metilen tetrahidrofolat
2) B12 vitamini eksikliği
redüktaz eksikliği
3) Karaciğer hastalığı
2) Glutamat
4) Kalp hastalığı
formiminotransferaz eksikliği
3) Dihidrofolat redüktaz
eksikliği*
4) Fonksiyonel N5metiltetrahidrofolat: homosistein
metil transferaz eksikliği (cblE
veya cblG hastalığı)
5) Methenil-tetrahidrofolat
siklohidrolaz eksikliği *
6) Primer metiltetrahidrofolat:
homosistein metiltransferaz
eksikliği*
B. Edinsel
1) Folatın kullanımının bozulması
a) Folat antagonistleri
(methotrexate, pirimetamin,
trimthoprim, pentamidin)
b) B12 vitamini eksikliği
c) Alkolizm
d) Karaciğer hastalıkları (akut
veya kronik)
e) İlaçlar (Yukarıda belirtildi)
Folat Eksikliğinin Belirti ve Bulguları
 Anemiye ait belirti ve bulgular, B12 vitamini eksikliği
sırasında rastlananların aynısıdır
 Ancak, edinsel folat eksikliğinde, hafif mental
değişiklikler ve depresyon dışında nörolojik
bulgu (nöropati dahil) görülmez (herediter folat
transport ve metabolizma bozukluklarının
tersine) (Sonra anlatılacak)
 Yenidoğan ve infantlardaki folik asid eksikliğinde,
tıpkı B12 vitamini eksikliğinde olduğu gibi klasik
megaloblastik anemi bulguları yerine sadece
nötropeni ve trombositopeni görülür
Folat Eksikliğinin Diğer Dokulara
Olan Etkisi
 Çeşitli epitel dokularında (serviks, bronş,
kolon) premalign değişiklikler olmaktadır
 Folat takviyesi ile geri döner (bazı kaynaklara
göre)
 Kolorektal kanser gelişme riski daha
fazladır.
Gebeliği Sırasında Folat Eksikliği
Olan Annelerin Bebeklerindeki
Belirtiler
 Perikonsepsiyon döneminde, yani gebeliğin başlamasından, nöral
tüpün kapandığı yaklaşık 1. gebelik ayına kadar folat eksikliği olan
annelerin bebeklerinde:
*Nöral tüp defektleri gelişim riski ↑ (spina bifida, meningomiyelosel,
anansefali)
*İntrauterin büyüme geriliği ve prematüre doğum riski ↑
*Down sendromu, sendromik olmayan yarık damak dudak,
kongenital kalp hastalığı olasılığı ↑ (ancak ileri çalışmalar gerekli)
Bu nedenle annelere, gebelik başlamadan önceki bir ayda
başlamak üzere, birinci gebelik ayının sonuna kadar folik asid
desteği yapılmaktadır
Homosistein Yüksekliğinin Etkileri
 Folat ve kobalamin eksikliğinde kan
homosistein düzeyi artar
 Atherosklerozu arttırır
 MTHFR genindeki homozigot 677C→T alelinde
polimorfizm ile birlikte olduğunda
kardiyovasküler hastalıklar ve diğer
aterosklerotik hastalıklara eğilimi arttırır
 Homosistein, vitamin B6, folik asid veya betain
verilerek normale döner, ancak bunun aterosklerozu,
kardiyovasküler ve nörolojik olayları engellediği
yönünde kuşkulu bulgular mevcut)
Folat Eksikliğinde Tanı
1. Ayrıntılı öykü (diyet, ilaç, gastrointestinal)
2. Hem serum, hem de eritrosit folatı düşüktür (B12 vitamini eksikliğinde ise serum folatı normal veya
yüksek, eritrosit folatı düşüktür)
3. Plazmada homosistein düzeyi yüksektir. Ancak, metil malonik asid düzeyi normaldir. (B12 vitamini
eksikliğinde ise her ikisi de yüksektir)
4. Kemik iliği hücrelerinde yapılan 'deoksiüridin supresyon testi' anormaldir ve preinkubasyon sırasında ortama folat eklenerek sonuç
normale dönmesi sağlanmış olur (eski, dolaylı ve zahmetli bir metod)
5. Malabsorpsiyonun saptanması için:
a. Oral pteroylglutamik asid verilir. Bir saat içinde plazma düzeyinin > 100 ng/ml olması gerekir. Artış yoksa ‘kongenital folat
malabsorpsiyonu’ düşünülmelidir
b. Yaygın malabsorpsiyonun ayrımı için:
24-saatlik dışkıda yağ atılımı
gluten antikorları incelenebilir
Baryumlu üst GİS incelemesi,
Üst GİS endoskopisi,
Jejunal biyopsi yapılabilir
6. Folat metabolizma enzimlerinin tayini (karmaşık, ileri tetkik)
Folat Transport ve
Metabolizmasında Herediter
Bozukluklar
 Herediter folat malabsorpsiyonu
 Metilen tetrahidrofolat redktaz (MTHFR)
eksikliği
 Glutamat formiminotransferaz eksikliği
 MTHFR gen polimorfizmi
(Nörolojik bozukluklarla birlikte)
(Ayrıntı: Ek Okuma)
Folik Asid Eksikliğinde Tedavi
 Folat eksikliği olan hastalar 200-500 µg/gün folik aside
yanıt verirler
 Tabletler 5 mg dır. Ancak günlük 1 mg, gereğinden bile
fazladır (tabletin 1/5’i)
 Birkaç ay süre ile verilir (En uygun tedavi süresi
konusunda görüş birliği yok)
 Herediter folat malabsorpsiyonunda, yüksek dozlarda verilir
(5-100 mg/gün)
 Dihidrofolat redüktaz inhibitörleri (ör. Methotreksat,
primetamin)’nin toksik etkisini ortadan kaldırmak için
‘folinik asid’ kullanılır
Folik asid Eksikliği Tedavisi
 Alta yatan nedene yönelik tedavi ve uygun diyet
uygulaması yapılır (Çöliak hastalı, tüberküloz veya
Crohn hastalığı vb). Bu hastalara ömür boyu folik
asid vermeye gerek yoktur
 Ancak, kronik hemolitik anemilerde ve glutene
cevap vermeyen malabsorbsiyon hastalarında
ömür boyu replasman yapmak gerekir
 Herediter dihidrofolat redüktaz eksikliği olan
hastalar ise folik aside değil, N-5-formil
tetrahidrofolik aside yanıt verirler.
Tedaviye başlamadan önce VB12 eksikliği ile folik asid
eksikliğinin ayrımının yapılmasının önemi
 Tedavi edici dozlar kullanıldığında B12 vitamini
eksikliğinde folik aside, folik asid eksikliğinde B12
vitaminine hematolojik yanıt alınabilir (ancak düşük
dozda verildiğinde bu ters yanıt olmaz *)
 Ancak, yüksek doz folat, B12 vitamini eksikliği olan
hastalara verildiğinde var olan nörolojik bulguları
arttırabilir, nörolojik dejenerasyon gelişebilir
*Test dozları: B12 vitamini ve folik asid düzeyi ölçülemiyor veya ayırıcı tanı tam
olarak yapılamıyor ise: Önce B12 vitamini 1-2 ug/gün x 3 gün im uygulanır ve
retikülosit cevabına bakılır (anlatıldı). Cevap alınamazsa folik asid 200 ug/gün 2-3
gün oral verilerek retikülosit cevabına bakılır. B12 vitamini eksikliği bu kadar
düşük doz folik aside yanıt vermez.
Folik asid Tedavisinde Cevap
Ölçütleri
 Tedaviye klinik ve hematolojik cevap hızlıdır.
 Bir iki gün içinde iştah açılır, hasta kendini iyi
hisseder
 Hematolojik cevap, B12 vitamini tedavisinde
görülenin aynısı
Folat Takviyesi Yapılması
Gereken Kişiler
*Folat deposu düşük olan infantlar
*Folat eksikliği olan anneden doğan bebekler (0.05- 0.2 mg)
Bu bebekler doğduklarında genellikle folat eksikliği
yoktur. Ancak hızlı büyüme safhasında (ilk haftalarda)
folat ihtiyacı arttığı için takviye yapılır
*Prematüreler
*Kronik hemolitik anemi
Diamond Blackfan Anemisi
Sadece eritrosit
yapımı yetersiz
EDİNSEL APLASTİK ANEMİ
FANKONİ APLASTİK ANEMİSİ
DİSKERATOSİS KONGENİTA
Eritrosit, trombosit,
nötrofil yapımının
hepsi yetersiz
Diamond Blackfan Anemisi




Saf eritroid seri yetersizliği
Anemi vardır. Nadiren pansitopeniye dönüşür
MDS/AML/osteosarkoma dönebilir.
Otozomal resesiftir. (X e bağlı resesif olan tipinde
anemi + nötropeni bulunur)
Ribozom biyogenezi bozuktur.
 Genler:
RPS19, 24, 17, 10, 26, 7,29
RPL35a, 5, 11, 26, 15,
GATA1
Diamond Blackfan Anemisi
 Hepatosplenomegali yok
 Boy kısalığı (%47), Yüz ve baş anormallikleri




(mikrosefali, göz anormallikleri ) (%50)
Üst ekstremite ve el anormallikleri (baş parmak,
trifalingeal baş parmak, çift baş parmak, bifid baş
parmak) (%38)
Genitoüriner anomali (%39)
Kalp anomalisi: (%30)
Düşük doğum ağırlığı (%10)
Daha sonra anlatılacak
1)
2)
3)
4)
Sınıflama
Yenidoğanın Fizyolojik Anemisi
Prematürite Anemi
Yenidoğanın İmmün Hemolitik Anemisi
NEONATAL ANEMİ
Neonatal dönemde anemi şu nedenlerle ortaya çıkar:
 Hemoraji: Akut veya kronik (transplasental,
intraplasental, retroplasental kan kaybı, ikizden ikize
transfüzyon)
 Hemoliz: Kongenital hemolitik anemi veya
izoimmünizasyona bağlı
 Eritrosit yapım azlığı: Diamond–Blackfan anemisi
(saf eritrosit aplazisi), yenidoğanın fizyolojik anemisi,
prematürite anemisi
Yenidoğanın Fizyolojik Anemisi
(Term İnfant)
 Uterusta fetusdaki oksijen satürasyonu %70 (hipoksik düzey) dir.
 →eritropoietin (EPO) ↑, retikülosit ↑, eritrosit sayısı ve Hb ↑
 Doğumdan sonra, oksijen satürasyonu %95’dir, EPO ölçülemeyecek
düzeydedir (7.günde eritrosit yapımı, uterustaki düzeyinin ancak
%10’u kadardır
 → Hb ↓(11.4 +0.9 g/dl e kadar)
 En düşük düzey: 8–12.haftalarda (fizyolojik anemi)
 Bu noktada, hipoksi → EPO uyarılır → eritrosit sayısı ↑
 Birkaç hafta düşük olarak seyreder ve sonra yavaş yavaş yükselir.
 Semptom yok
PREMATÜRİTE ANEMİSİ
*Doğum sonrasında prematürelerde
görülen
anemi (Fizyolojik aneminin benzeri)
*4-8. haftalarda görülür
*Hemoglobin düşüşü, term
infantlardakinden daha fazla
*Gebelik yaşı ve doğum kilosu ile ters orantılı
(1500 gr altında, Hb 8 gr/dl’e kadar düşer)
*Semptom sıklıkla var (Taşikardi, takipne, apne ve
bradikardide artma, letarji, O2 ihtiyacının artması, yeterli
kalori alımına rağmen iyi kilo alamama)
Prematürite anemisinin nedenleri
Prematürelerde:
*Eritrosit yapımının azalması:
-EPO düzeyinin azalması (term infantlardaki gibi)
-EPO’nun yarılanma ömrünün daha kısa olması
-Eritrositlerin EPO’ya cevap verebilirliğinin azalması
 Eritrosit yaşam süresinin daha kısa olması
 Büyüme ile kan hacminin de artması (Hb dilüsyonu)
 Filebotomi (Kan örneklemesi için alınan kan
miktarının, ağırlıklarına göre fazla olması)
 Demir deposu yetersizliği (3.trimestirdeki depolanma
eksik)
Prematüre Anemisi-Önlem- Tedavi
 Kord klemplemesinin 30–60 saniye kadar
geciktirilmesi,
 Filebotominin azaltılması
 Rekombinan insan eritropoietini (rHuEPO).
(tartışmalı)
 Küçük hacimli kan transfüzyonu (tartışmalı)
 Demir, folat, vitamin E ve protein takviyesi
(bkz. Ek okuma)
Yenidoğanda İmmün Hemolitik
Anemi
 BKZ: ‘’Hemolitik Anemi’’ dersi
Yararlanılan ve Önerilen Kaynaklar

Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology 6. baskı. Elsevier, London. 2016.

Anak SS, Aydoğan G, Çetin M, İrken G, Kemahlı S, Öztürk G, Yeşilipek MA. Pediatrik Hematoloji.
1.Baskı. İstanbul Medikal Yayıncılık. 2011.

Orkin S, Nathan DG, Ginsburg D ve ark. Nathan And Oski’s Hematology of Infancy and Chidhood
(7.baskı) New York: Saunders Elsevier; 2009.

Orkin S, Nathan DG, Ginsburg D ve ark. Nathan And Oski’s Hematology of Infancy and Chidhood
(8.baskı) New York: Saunders Elsevier; 2015.

Türk Neonatoloji Derneği Prematür ve Hasta Term Bebeğin Beslenmesi Rehberi, 2018 Güncellemeler

Bunn HF, Aster JC. (çev: Soysal T, Ören H, Demir M ve ark. Kan Hastalıklarının Fizyopatolojisi, Lange
(İstanbul Tıp Kitabevi); 2013.

Collard KM, McCormick DP. A nutritional comparison of cow’s milk and alternative milk products
Academic Pediatrics 2021;21:1067-1069.