CANCERUL GASTRIC
RAPEL ANATOMIC
Vasc. micii curburi: artera gastrică stângă (prov. din trunchiul celiac) şi artera gastrică dreaptă (prov. din
artera hepatică comună)
Vasc. marii curburi: artera gastricoepiploică dreaptă (prov. din artera gastroduodenală – ramură din
artera hepatică comună) şi artera gastroepiploică stângă (prov. din artera splenică -> care la rândul ei
este provenită din trunchiul celiac)
1 ganglionii paracardiali drepti
9 ganglionii trunchiului celiac
2 ganglionii paracardiali stangi
10 ganglionii hilului splenic 3 ganglionii micii curburi
4 ganglionii marii curburi
12 ganglionii pedicolului hepatic 5 ganglionii suprapilorici
infrapilorici
14 ganglionii din baza mezenterului 7 ganglionii arterei gastrice stangi
ganglionii arterei hepatice comune
11 ganglionii arterei splenice
13 ganglionii retropancreatici 6 ganglionii
15 ganglionii arterei colice medii
8
16 ganglionii paraaortici
VASCULARIZATIE
Se pot ligatura ¾ artere principale fara a se produce necroza organului
Plexul arteriolar submucos permite vindecarea rapida a leziunilor dar in acelasi timp determina
sangerari abundente.
INERVATIE
Vagul stang inerveaza fata anterioara/vagul drept- fata posterioara
Vagul anterior coboara de.a lungul micii curburi ca n. Latarjet dand ramuri de.a lungul micii
curburi si terminandu.se la nivel antral in “laba de gasca”. Vagul posterior da ocazional o ramura mica in
spatele esofagului numita n. criminal a lui Grassi responsabil de recurenta ulcerului postvagotomie.
Inervatia splanhnica adrenergica - rol secretor mai redus
SECRETIA ACIDA
BAO(basal acid output): 2-3mEq/h
MAO (maximal acid output): 10-15 mEq/h
Sdr Zollinger Ellison, BAO>50
Etiologie
•
•
•
Varsta si sexul: barbati , peste 55 ani.
•
•
Antecedente: anemia Biermer, gastrita atrofica, polipoza intestinala.
•
•
•
•
•
Fumatul
•
Stomac operat- apare la 15 ani de la rezectie in general la cei cu Billroth II. Datorita scaderii
aciditiatii apare metaplazia intestinala
Dieta: bogata in sare si nitrati si saraca in vitamine (A,C)
Prepararea hranei: (afumare,sarare) lipsa pastrarii prin refrigerare, aport scazut de
lichide, aport scăzut de fructe proaspete (citrice) si fibre vegetale
Genetic: cancerul de colon ereditar non-polipozic (HNPCC) si sindromul Li-Fraumeni,
antecedente familiale de cancer digestiv, grupa sangvina A II. , polip >2cm
Helicobacter pylori sau virusul Epstein-Barr
Obezitatea
Activitatea in industria carbunelui sau cauciucului
Antecedente personale de cancer digestiv, iradiere abdominala anterioara sau operatii pe
interventii chirurgicale pe stomac
Tablou clinic
Perioada de debut: Formele incipiente sunt rareori simptomatice.
General: au o stare generala buna pana apare un disconfort digestiv manifestat prin greturi, anorexie
mai ales fata de carne/paine. , satietate precoce.
Se descriu forme particulare ale debutului cc. gastric: FEBRA ÎN DINŢI DE FIERĂSTRĂU (oscilantă) descrisă de Iuliu Haţieganu, şi MICROSINDROMUL SAVITSKI (astenie, fatigabilitate, dezinteres
profesional).
Caracter clinic esential : Ireversibilitate si progresia lenta a simptomelor cu toata medicatia facuta.
Perioada de stare: Simptomele indica prezenta unei boli avansate:
•
•
•
•
•
•
Discomfort abdominal sau durere
Sangerari oculte, hematemeză sau melena
Balonare post prandiala, greţuri, vărsături, anorexie
Diaree sau constipatie
Pirozis
Oboseala
•
Scadere ponderala
Diagnostic
•
•
•
•
masa tumorala palpabila in epigastru poate sugera o tumora avansata. ( :)) )
Adenopatia laterocervicala stanga indica boala metastatica.
Testul Hemocult(!!) evidentiaza urme microscopice de sange in scaun si poate indica o tumora a
tubului digestiv (atenţie la ce a mâncat înainte pacientul pentru a evita un test fals pozitiv)
NU II ADEVARAT. A ZIS CIUCE ASTA DAR HEMOCULTUL NU II INFLUENTAT DE MANCARE.
GREGERSON ERA.!
•
Gastroscopia cu biopsie lezionala (PRIMA PE CARE O FACI)
•
Tranzitul baritat in dublu contrast: imagini lacunare, nişe, rigiditate segmentară
(PRIMA DOAR DACA NU AI ENDOSCOP)
•
•
•
Tomografia computerizata TAP cu SC (pentru metastaze)
•
•
•
Markeri tumorali: CEA, CA 19-9
Tomografia cu emisie de pozitroni (daca nu ai metastaze la CT/ dar suspicionezi)
Ecoendoscopie (preferata dupa gastroscopie daca ii suspect de stadiu precoce/avansat local. Daca ai
deja metastaze nu mai faci => e deja stadiul final, nu mai ai ce stadializa)
HER2 and PD-L1 daca ii suspect de AC metastatic (pt. HER2 îi poţi administra transtuzumab)
Ecografie - depistare meta hepatice
GASTROSCOPIA CU BIOPSIE- acuratete 95%. Biopsia din cel putin 6 locuri din jurul leziunii
TRANZIT BARITAT - faci cand nu ai endoscop. sau cand nu ai reusit sa treci de o tumoara stenozanta cu
endoscopul ( se mai intampla asa la alea pe jonctiunea esogastrica)
ECOENDOSCOPIA- faci dupa gastroscopie pentru a avea o stadializare preop mai precisa.
foarte utila la tumorile early stage si la a diferentia mai bine T3 de T4 sau pt a vedea
meta locale.
ECOGRAFIE- meta hepatice
CT TAP cu SC
=>cTNM
HISTOLOGIE
•
•
•
Adenocarcinom >85% (carte/net 90-95) - tubular/papilar/mucinos/inel cu pecete/nediferentiat
Limfom
Tumori stromale (GST)
Antral- 50%. curbura mica 20%, mare 15%
● Clasificare LAUREN = împarte cc. gastrice în difuze (agresive - cu inel în pecete) şi intestinale
STADIALIZARE ( era gresit in curs/carte. am scris cum ii in medscape)
Tumora primara - T
● TX – tumora primara nu poate fi apreciata
● T0 – nu exista semne de tumora primara
● Tis - carcinom in situ, tumora intraepiteliala fara invazia lamina propria
● T1 - tumora invadeaza lamina propria(mucoasa) sau submucoasa
o a)Musculara mucoasei
o b)Submucoasa
● T2 - tumora invadeaza musculara proprie
● T3 - tumora penetreaza subseroasa dar nu invadeaza structurile adiacente
● T4 - tumora invadeaza structurile adiacente
o a) - peritoneul visceral
o b)- structuri adiacente
Metastazele la distanta - M
● MX – metastazele nu pot fi precizate
● M0 – nu exista metastaze
● M1 – metastaze la distanta prezente
Ganglionii regionali (perigastrici) - N
mica si marea curbura gastrica, traiectul gastricei stangi, hepaticei comune, splenicei, si trunchiului
celiac.
NX: ggl regionali nu pot fi apreciati
N0: fara metastaze in ggl regionali
N1: metastaze in 1-6 ggl regionali
N2: metastaze in 7 - 15 ggl regionali
N3: metastaze in > 15 ggl regionali
pN (postoperator) concludent = minimum 15 ggl.
�
�
STADIALIZARE , prognostic la 5 ani
Stadiul 0
Tis, N0, M0
Stadiul IA T1, N0, M0 94% (doar mucoasă/submucoasă afectată - IA)
�
Stadiul IB T1, N1, M0 88% (mucoasă/submucoasă + 1-6 ggl - IB)
T2, N0, M0 (doar musculară - IB)
�
Stadiul II
�
Stadiul IIIA T2, N2, M0 54% (afectare musculară + 7-15 ggl - IIIA)
T3, N1, M0
(afectare seroasă + 1-6 ggl - IIIA)
T1, N2, M0 (doar mucoasa, submucoasă + 7-15 ggl - IIA)
T2, N1, M0 (doar musculară, cu 1-6 ggl - IIA)
T3, N0, M0 (doar afectare seroasă - IIA)
T4, N0, M0
(doar afectare organe adiacente - IIIA)
�
Stadiul IIIB T3, N2, M0 36% (afectare seroasă + 7-15 ggl - IIIB)
�
Stadiul IV T4, N1, M0 T4, N2, M0 5% (orice afectare organe adiacente + ggl, orice afectare cu >15ggl sau orice cu metastaze - IV)
T4, N3, M0 T1, N3, M0
T2, N3, M0
T3, N3, M0
orice T, orice N, M1
Protocol management
Prognostic
● Supravietuirea la 5 ani dupa rezectii radicale
o 30-50% pentru pacientii cu stadiul II
● 10-25% pentru pacientii cu stadiul III.
● Mortalitatea postoperatorie sub 3%.
5%-are linita gastrica- prognostic ff prost
margini pozitive, nr mare de ggl - prost
Cancer gastric precoce “early gastric cancer” (nu depăşeşte submucoasa ) - clasificarea japoneza
Cancer gastric avansat- cel care depaseste submucoasa- Clasificarea Bormann .
I-Vegetant, proliferativ, excrescente neregulare albicioase, roasiatice, cu mucoasa din jur atrofica
Aspect de conopida
II Ulcerativ- margini ridicate, neregulate, infilitrate, net delimitate de mucoasa din jur,
Fundul contine cheaguri, material necrotic, fibrina
III Ulcerat-infiltrativ- tumori imprecis delimitate, cu aspect infiltrativ, rigid, cu crater neregulat profund
ce contine sfaceluri
IV Infiltrativ- ingrosarea peretului gastric pe o zona mai mult sau mai putin intinsa, cu disparitia
pliurilor normale ale mucoase care devnin ingrosate, rigice, rosii, cu ulceratii superficiale, sau profunde
imprecise
delimitate
EVOLUTIE
prin contiguitate
hematogena- meta hepatice, pulmonare, suprarenale, cerebrale, osoase
limfatica- “cancer limfofil” - adenopatie la distanta. Semnul Virchow-Troisiser, Marie Joseph→
gg periombilicali, Blummer in sac Douglas (unii considera ca sunt de prin extindere transperitoneala)
intraperitoneala (transcelomic) exfoliere celule neo -> meta ovariene (tu Kruckenberg),
Ce fac?
Chirurgia - singura metoda curativa
3 metode : totala/subtotala/distala- alegere in asa fel incat sa ai margini libere,
CT NEO si RCT post de preferat in cancerul localizat sau avansat
Chimioterapia neoadjuvanta in cancerul gastric: obiective
-Reduce stadiul tumorii downstage pt T3 sau N1
-Ajuta la realizarea unei chirurgii optimale
-Scade riscul de recidiva si de aparitie a metastazelor
-Creste supravietuirea
-Mai bine tolerata si mai eficienta
Chimioterapie neoadjuvanta – o faci pentru toate tipurile (nu doar pentru cele proximale)
În cc. esofagian - RADIOchimioterapie neoadjuvantă
În cc. gastric - CHIMIOterapie neoadjuvană
Rezectia endoscopica
Calitatea rezecţiei:
● R0 = nu exista tesut tumoral rezidual
● R1 = reziduu tumoral microscopic
● R2 = reziduu tumoral macroscopic
● D1 = indepartarea ggl situati pana la 3 cm de tumora(perigastrici, 1-6? ) (aia cu 3cm ii cam aiurea)
● D2 = D1 + ggl pedicolului hepatic(12), arterei splenice (11), hilul splenic(10), trunchiului celiac(9),
arterei hepatice comune (8) si ai gastricei stangi(7)
● D3 = D2+splenopancreatectomie distala si limfadenectomie para-aortica (16)
Cancerul treimii distale - se preferă gastrectomia SUBTOTALĂ RADICALA deoarece supravieţuirea nu
diferă faţă de cea totală, şi calitatea vieţii e mai bună
gastrectomia subtoala radicala su limfadenectomie D2 si anastomoza gastrojejunala pe ansa in Y a la R
Se poate face şi antrectomie în cc. gastrice incipiente – ex. într-un cc. gastric difuz agresiv după
clasificarea Lauren (stagiu - cică aşa proceda Ciuce)
Cancerul treimii medii - Se preferă gastrectomia TOTALĂ
Cancerul treimii proximale – Se preferă gastrectomia TOTALĂ Radicala cu LD2 si anastomoza
esojejunala pe ansa in Y a la R
• asigura o calitate mai buna a vietii comparativ cu gastrectomia proximala (evita esofagita de
reflux)
• permite o limfadenectomie mai corecta pe mica curbura
• este aplicata pentru cancerele de tip II si III (Siewert)
Stagiu: În cc. gastric care invadează splina – scoţi stomac, splină şi COADĂ PANCREAS +
FLEXURA SPLENICĂ A COLONULUI
Dacă ai recidivă – poţi face chirurgical din nou numai dacă îi poţi face R0 şi dacă nu ai metastaze la
distanţă
Nerezecabilitate invazie vasculară – trunchi celiac, hepatică comună şi splenică proximal
De obicei în gastrectomie – scoţi tot epiplonul
Gastrectomie totală profilactică – în predispoziţii genetice (mutaţii) – nu aşa de radical (laşi
epiplonul) si nu faci limfadenectomie!!--> eu am gasit ca in mutatii CDh1, chiar si GIST
LIMFADENECTOMIA
D1 vs D2
● D1 ggl limfatici perigastrici aproximativ pana la 3 cm distanta de stomacul rezecat
● D2 (ggl hil hepatic - 12, art. hep. comună - 8, arteră gastrică stg - 7 , celiaci - 9, splenici - 10,
artera - 11)
● Studii retrospective japoneze si un trial randomizat italian:D2 supravietuire semnificativ crecuta
la 5 ani comparativ cu D1, iar complicatiile sunt similare
● Trialuri randomizate Anglia si Olanda:
o morbiditate si mortalitate postoperatorie crescuta dupa D2
o supravietuire fara diferente semnificative deci D2 este indicat pentru N2 metastatic.
o Dar in centrele cu experiente se recomanda D2 pentru orice cancer gastric
rezecabil.
Background
● Adenocarcinomul gastric metastazeaza relativ rapid in ganglionii limfatici
● Tumorile gastice chiar limitate la mucoasa (T1) au un risc de metastazare ganglionara de 3,7%
● Exista un risc de pana la 12 % de “skip metastases” inclusiv in stadiile initiale ale tumorii primare:
aparitia de metastaze in ganglionii situati la distanta de tumora, ganglionii peritumorali fiind indemni
● Micrometastazele pot fi prezente in 10% din cazurile de early gastric cancer considerate N0,
micrometastaze evidentiate doar la imunohistochimie si care nu pot fi evidentiate fara o
limfadenectomie mai extinsa deci stadializarea este inexacta cu o limfadenectomie limitata.
Indicatia
● Indicatia este data de asigurarea unui mai bun control local
● Indepartarea ganglionilor posibili metastatici in afara celor perigastrici, este asociata cu
ameliorarea supravietuirii.
● In favoarea limfadenectomiei extinse sunt aduse argumente anatomice, studii limfografice,
histopatologice, statistice, studii clinice prognostice si progresele tehnice chirurgicale
● Unul dintre primele studii clinice realizate in lumea occidentala a aratat ca 25% dintre pacientii la
care s-a practicat limfadenectomie D2 cu tenta curativa au avut ganglioni pozitivi extraperigastrici.
Supravietuirea functie de N
▪
Supravietuirea globala dar si supravietuirea raportata la stadiul TNM a fost mai buna la pacientii cu
un numar mai mare de ganglioni prelevati si examinati.
Concluzia finala: tratamentul chirurgical recomandat pentru cancerele gastrice rezecabile, in
centre cu experienta este limfadenectomia D2 cu prezervarea splinei
D3 – se consideră în continuare ggl. regionali (deci D1, D2, D3 - toţi ggl. regionali, dacă ai alţi ggl.
pozitivi - înseamnă că deja vb. de metastaze)
Tehnica limfadenectomiei D2
▪
▪
▪
Disectia limfatica include conform recomandarilor actuale, obligator compartimentele I (statiile
ganglionare 1 -6), II (statiile ganglionare 7 -11) si ocazional compartimentul III (statiile 12 pedicul hepatic, 13 - retropancreatici, 14 - ggl. bazei mezenterului si 16 - paraaortici).
In medie , cel putin 25 - 27 de ganglioni pot fi extirpati si analizati in cazul unei limfadenectomii D2 cu
disectia completa a compartimentelor I si II.
Recomandarea actuala, conform clasificarii TNM , este de extirpare si examinare a minim 16 ganglioni
pentru a sustine absenta metastazelor ganglionare (pN0) sau pentru a aprecia exact stadiul pN
▪
Limfadenectomia D2 poate fi extinsa in cancerele gastrice situate in treimea distala sau proximala a
stomacului:
▪ in localizarea antrala, disectia limfatica trebuie sa includa obligator ganglionii din ligamentul
hepaticoduodenal si retropancreatici (statiile 12 si 13), precum si ganglionii paracavali
drepti.
▪
În cancerele treimii superioare, datorita localizarii retroperitoneale a cardiei si fetei posterioare a
fornixului gastric, drenajul limfatic se realizeaza spre ganglionii retroperitoneali si cei din hilul splinei. Ca
urmare, limfadenectomia in aceste localizari ale cancerului gastric , trebuie sa fie extinsa spre ganglionii
para-aortici stangi (16) catre vena renala stanga. Se poate realiza chiar splenectomie cu prezervarea
pancreasului si ligatura arterei splenice.
CONCLUZIE: tratamentul chirurgical recomandat pentru cancerele gastrice rezecabile, in
centre cu experienta este limfadenectomia D2 cu prezervarea splinei şi pancreasului
RECONSTRUCTIA
•
•
Rezervor, interpozitie de ansa, ansa Roux (practic, imaginea stânga sus - Roux fără rezervor,
imaginea dreapta sus - interpoziţie de ansă cu rezervor, imaginea stânga jos - interpoziţie de
ansă fără rezervor, imaginea dreapta jos - Roux cu rezervor)
rezervor daca se preconizeaza o supravietuire de lunga durata
Suturi mecanice sau manuale
in functie de obisnuinta operatorului
mecanice -timp mai scurt
-complicatii mai “reduse “ la chirurgi mai putin experimentati
Radiochimioterapia adjuvanta in cancerul gastric
1. Creste supravietuirea
2. Recomandata in caz de chirurgie suboptimala (R1) - adică margini microscopice pozitive
3. Nu poate fi aplicata la toti pacientii datorita agresivitatii tratamentului
Chimioterapia adjuvanta in cancerul gastric
1. Creste supravietuirea reducind riscul de mortalitate cu 18%
2. Tratamentul standard include 5 FU
3. Pe moment nu sunt alte citostatice mai eficiente desi se administreaza mult saruri de cisplatin
in early gastric→ nu esti obligat sa o faci
COMPLICATII
Stenoza pilorica maligna-frecvent, uneori manifestare de debut.
- Insuf evacuat gastrica
Rx-”stomac amputat”
mediogastrica - in stadii avansate, - tot prin insuf evac gastr.
- aspect “bilocular” la Rx
cardiei - inanitie grava cu casexie si grave tulb hidroelectrolitice
Hemoragiile - sangerării oculte/hematemeză/melenă/hematochezie când sângerează abundent
Perforatii - in mare cav peritoneala- Peritonit acuta difuza
Fistule gastro-colice- sugerate de halena si varsaturi fecaloide,
Invazia organe
Abcese perigastrice
Penetratie in pancreas
Generalizarea: aparitia de focare neo secundare, insuf multipla de organ
TRATAMENT PALIATIV
● Derivatii digestive in formele antrale sau antrocorporeale (tot felul de anastomoze şi bypassuri ca să
eviţi tumora) gastroenteroanastomza cu chimioterapie paliativă
● Jejunostomie de alimentatie in formele stenozante ale treimii proximale sau ale intregului corp
gastric
● Rezectii paliative
CONCLUZII
-Afectiune severa si relativ frecventa
-Chirurgia este principalul mijloc de tratament
-Rezultatele tratamentului chirurgical sunt insuficiente cu risc de recidiva de 60-80%
-Chimioterapia neo +/- adjuvanta este utila in cancerul rezecabil
-Chimioterapia amelioreaza supravietuirea in cancerul metastatic
-Transtuzumab este singura terapie tintita cu efect la pacientii cu hiperexpresia genei HER2
-Tratamentul este multidisciplinar si la fel trebuie sa fie si decizia terapeutica