飲食障礙症簡介與合併身體症狀

行為科學飲食障礙症簡介與其合併的身體症狀吳張瑀1 曾美智2 陳志道3 前言分類和定義或許大家有聽過會瘦骨如柴的「厭精神疾病診斷手冊第五版(DSM-5)統食症」(anorexia nervosa)患者，或會大吃稱所有飲食相關的疾病為「餵食和飲食障又催吐的「暴食症」(bulimia nervosa)患礙症」，除了較常見的厭食症、暴食症者，這些個案其實很有可能都出現在我們及嗜食症(binge-eating disorder)之外，尚的生活中，而我們並沒有察覺。「飲食障有異食症、反芻症、迴避/節制攝食症等礙症」(eating disorders)一開始是由西方等。我們將介紹較常見的厭食症、暴食症學者提出來的，近年來台灣也有越來越多及嗜食症[2-4]，診斷條例如表1。飲食障礙症患者被診斷和治療。厭食症、暴食症的病人較少。因為飲食行為問題就一、厭食症診，多因為情緒問題像是憂鬱症、躁鬱患者因為對身體形象、體重有著扭症、睡眠，或是因暴食、節食身體上出現曲的認知，強烈的害怕變胖，而減少進的腸胃道問題來就醫，而使臨床醫師忽略食、過度運動，造成體重過輕。厭食症相了飲食障礙症本身。飲食障礙症個案有顯較於暴食症他們對於思考的固著性又更著比一般族群高的死亡率及自殺率，一篇強，因體重明顯下降造成生理上的傷害又綜合分析發現厭食症患者的死亡率是一般更迫切、需要醫療及時的介入。他們常處族群的5倍 [1] ，第一次就診的年齡越晚，於節食狀態，不和家人朋友在公開場合進死亡危險性越高，而死亡人口中，有五分食，或是進食後再激烈的催吐、使用瀉之一是自殺造成。因此，早期能在基層醫療中診斷和轉介這些個案是很重要的。 1 亞東紀念醫院家庭醫學科住院醫師 2 亞東紀念醫院精神科主治醫師 3 亞東紀念醫院家庭醫學科主治醫師關鍵詞：eating disorder, anorexia nervosa, bulimia nervosa, binge eating disorder, refeeding syndrome 通訊作者：曾美智劑。這類病人常表現出嚴格和要求完美的態度，所以常合併有強迫意念或行為、憂鬱或焦慮等精神疾病。嚴重程度會影響臨床症狀、功能障礙和是否需醫療及時監督和介入。嚴重度依照身體質量指數的值而定。厭食症分成兩型，依照有無暴食或清除行為（自我催吐或不正常的使用瀉家庭醫學與基層醫療第三十五卷第五期 135 行為科學表1 厭食症、暴食症、嗜食症診斷條例厭食症 A.限制攝取身體所需的能量，並導致以其年齡、性別、發展狀況與生理健康而言，有著顯著過低的體重。 B.強烈害怕體重增加或變胖，或即使體重偏低仍持續抑制體重增加。 C.個案在知覺自己的體重或身材方面有障礙，體重或身材對自我評價有過度影響或持續無法體認目前低體重的嚴重性。暴食症 A.重複出現暴食發作，在一段時間內(像是兩小時內)，吃下遠大於多數人在類似時間和狀況下能吃的食物量且發作時感覺對於進食行為失去控制 (例如覺得自己無法停止或被任何事打斷) 。 B.重複出現補償性行為以避免體重的增加，像是自我催吐、過分節食、過度運動或大量使用瀉劑。 C.暴食症狀與補償性行為同時發生，平均每週一次持續三個月以上。 D.自我評價受身材與體重不當的影響。 E.此飲食障礙不是發生於厭食症病程中。嗜食症 A.重複出現暴食發作，在一段時間內(例如兩個小時)，吃下遠大於多數人在類似時間和狀況下能吃的食物量，並且在該時段內對吃東西有失控的感覺(例如覺得自己無法停止或控制吃的食物和量)。 B.以下五項符合三項以上：吃的比平常快；一直吃到肚子脹的很不舒服；就算不餓也會吃下大量食物；躲起來吃以免被看見；暴食後伴隨著自我厭惡感、憂鬱、羞愧的情緒。 C.暴食行為出現的時候會覺得壓力很大。 D.暴食頻率每週至少一次並持續三個月以上。 E.不會出現催吐、吃瀉藥、節食等補償性行為，不適用暴食症或厭食症。劑、利尿劑），區分成節制型厭食症或是食、暴食的循環中。暴食症患者有一部暴食或/和清除型厭食症。分人會有衝動、易怒、易焦慮等人格特 1. 節制型厭食症: 最近三個月內未發生暴質，且常合併衝動的行為如偷竊、藥物食或清除行為，此種主要是以節食、禁或酒精濫用和自殺自傷。暴食症的嚴重食和過度運動達到。度依照不適當補償行為的頻率而定。 2. 暴食或清除型厭食症: 最近三個月內反暴食症和部分的厭食症患者都可能有暴食行為，兩者的差別在於厭食症患覆有暴食或清除行為。者的體重通常會低於BMI 17.5kg/m 2，而暴食症患者可能體重正常或是偏重。二、暴食症患者會有反覆失控的暴食行為，暴食後患者會有不當的補償行為出現。暴食三、嗜食症症患者對體重、自我形象也過分地在意，患者也會有暴食行為，但是他們不他們也非常害怕體重增加，努力地減重。會催吐或節食。他們會陣發性的在短時在挫折、壓力大時會獨自大量進食，進食間內大量進食，可能會吃到身體很不舒後再激烈的節食、催吐，他們會一直在節服。他們往往是因為情緒、壓力的問題 136 家庭醫學與基層醫療第三十五卷第五期行為科學無法紓解而暴食。嗜食症多合併肥胖相關飲食障礙症之所以會發生是很多原疾病，如心血管疾病、代謝症候群等，精因造成的，包含生理、心理、社會層面。神方面常合併躁鬱症、憂鬱症、焦慮症以首先，我們現今社會還是有著「瘦就是及物質濫用等。嗜食症的嚴重度依照暴食美」的價值觀，尤其是在青少年的文化，行為的頻率而定。流行病學飲食障礙症多發生在青少年或年輕的女性，厭食症的發病高峰期在青少年，因此不少年輕人還是有要維持好體態的壓力，不管正常健康的體重是多少[9]。再來，飲食障礙症患者的個性可能有著要求完美、焦慮、強迫的性格，他們會比一般人更強迫性的關注、控制體重，約是在12到18歲，暴食症則是在青少年晚藉由掌控體重，來達到他人的肯定和自我期及成人早期，約是在18到22歲。美國一的價值感。有暴食行為的患者，還常合併篇大型調查指出18歲以上的成人厭食症及有衝動控制的問題，當挫折、壓力大、孤暴食症的盛行率分別約為0.6%與1% [5] 。單時，他們會失控般地暴食以獲得紓解，台灣女高中生的厭食症及暴食症盛行率但是他們又怕變胖，所以可能出現補償行則分別約為0.1%與1% [6] 。飲食障礙症以為像是催吐、吃瀉藥。女性居多，但也非女性特有，在台灣一最後，飲食行為是相當複雜的生家醫學中心精神科門診18到45歲的病人理、心理和環境互相影響的結果，目前生中，女性病人有高達22.6%有飲食障礙症，男性病人則有6.4%有飲食障礙症；厭食症在精神科門診的盛行率有2.6%，暴食症的盛行率有6.7% [7]。台灣某一所國立大學進行的調查也發現，分別有10.4% 與1.1%的大學生有厭食和暴食症狀 [8] 。飲食障礙症的高危險群包含需重視外在形象的相關行業[6,9]、高壓力工作者、物學機轉和飲食行為的關係還在初步了解的階段。長期飲食、作息不正常和情緒壓力，會導致荷爾蒙和激素的失調。研究顯示厭食症和正腎上腺素、血清素、Beta內啡肽的代謝有關，而暴食症和血清素及多巴胺的代謝有關。厭食症和暴食症患者的腦部功能性磁振造影可以發現部分大腦部慢性病需長期控制飲食像第一型糖尿病或位有不正常的表現，像是厭食症個案的皮腎病患者。這些患者在發病前一年多有明質邊緣迴路和額葉紋狀體迴路異常表現，顯的心理、社會壓力，如換新環境、學業而導致的情緒和回饋機制障礙，可能造成壓力、家庭或親密關係的改變。食慾調節異常[10-11]。病因飲食障礙症患者合併的身體症狀家庭醫學與基層醫療第三十五卷第五期 137 行為科學飲食障礙患者往往合併一些身體症長期催吐相關的生理症狀狀，厭食症患者的身體症狀多和因體重過 1. Russell's sign：在慣用手手背的關節處低及長期營養不良相關，像是虛弱、怕有傷口或疤痕，來自於手伸進嘴巴催冷；暴食症患者的身體症狀多和催吐及使吐時門牙刮傷手背關節造成的。。如果一般門診 2. 牙齒琺瑯質受損：長期的催吐造成胃遇到有病人體重過低或有以下不尋常的身酸侵蝕牙齒琺瑯質，尤其是上排牙齒體症狀時，可以透過簡易的問卷來篩選是舌側部分侵蝕得最為明顯。有催吐行否為飲食障礙患者，篩選方式在文章後面為的飲食障礙患者，有九成都有牙齒會提到。另外，這些身體症狀嚴重也可能的問題，包括敏感性牙齒、琺瑯質受致死，因厭食症而死亡的人中，有六成是損、蛀牙等。牙醫師可能是第一時間用瀉劑的後遺症相關 [12-14] 因為身體上的併發症造成的[15]。飲食障礙症患者的腸胃道症狀 1. 吞嚥困難：飲食障礙者常有功能性腸胃道疾病，有吞嚥困難、異物感的症狀。另外厭食症患者咽喉肌肉比較無力，造成吞嚥困難。 2. 胃輕癱：厭食症患者本身低體重，腸胃蠕動較差，會胃脹、噁心等。 3. 急性胃擴張：在劇烈暴食時，嚴重者可能會造成急性胃擴張、胃黏膜壞死、甚至胃破裂。少數厭食症個案是因為上腸繫膜動脈症候群而急性胃擴察覺病人是否有飲食障礙的醫師。 3. 唾液腺腫大：多是雙側的，暴食本身和催吐時胃酸的刺激會促使唾液加速分泌造成唾液腺腫大。 4. 胃食道逆流：因為劇烈嘔吐食物及胃酸，可能造成胃食道逆流、食道炎、食道潰瘍、巴瑞特氏食道症（因胃食道逆流造成遠端食道鱗狀上皮細胞病變為柱狀上皮細胞）。食道癌也在少數案例中出現。 5. 咽喉逆流：因為劇烈嘔吐食物及胃酸，造成胃酸侵蝕咽喉，導致聲音沙啞、喉嚨痛。張。 4. 便秘：原因包括厭食症患者腸胃蠕動較差及進食量少；長期催吐而低血鉀影響腸胃道蠕動；功能性腸胃道疾病。建議使用滲透壓瀉劑(m a g n e s i u m o x i d e或 6. 吐血：劇烈嘔吐造成食道受傷，包括 Mallory-Weiss tears（胃和食道交接處的粘膜產生撕裂傷）或Boerhaave syndrome（食道破裂）。 lactulose)，少用膨脹性緩瀉劑或刺激性 7. 口腔出血、流鼻血、結膜下出血：因緩瀉劑(sennoside)，因為此類緩瀉劑有為劇烈嘔吐，嘔吐物傷及口腔黏膜或耐受性，使用劑量要越來越高才可達到鼻黏膜。因為嘔吐造成血管壓力上升到療效，也容易導致習慣性便秘或胃而結膜下出血。脹。鼓勵病人藉由飲食計畫恢復正常體重，便秘自然慢慢改善。 138 家庭醫學與基層醫療 8. 直腸脫垂：因為嘔吐或是慢性便秘造成腹內壓增加。第三十五卷第五期行為科學長期使用瀉劑或利尿劑相關的生理症狀用甲狀腺素治療，只需改善體重即可 1. 大腸黑病變(melanosis coli) 是指因長期恢復；另外還有高腎上腺皮質醇血使用瀉劑造成大腸黏膜色素沉積的現症、低體溫等。象，這並不會造成大腸機能受損也不研究指出暴食症個案則有較高的機率會增加大腸癌風險。合併第一型或第二型糖尿病[18]。 2. 瀉藥性結腸症候群 ( c a t h a r t i c c o l o n 3. 血液方面：厭食症個案的骨髓造血功能 syndrome) 是指因長期使用瀉劑造成大會受影響，有約三分之一的個案有貧腸的神經叢和大腸的蠕動功能受損，血、有約三分之一的個案有白血球低嚴重者甚至會需要切除腸子治療。 3. 長期使用利尿劑可能造成脫水、腎功能變差、水腫、電解質不平衡。下、有約5~10%的個案有血小板低下[19]。 4. 腎臟方面：腎絲球過濾率可能會下降造成利尿、脫水，另外催吐行為會造飲食障礙者的其他身體症狀成電解質不平衡如低鉀離子、低鎂離 1. 心血管方面：厭食症個案體重過低及子。長期營養不良會導致心臟結構的變化 5. 肝功能異常：長期營養不良會導致肝包含心臟肌肉萎縮、心臟質量和腔室細胞凋亡，造成輕微肝功能異常，只變小導致心搏功能下降、二尖瓣脫有少數嚴重厭食症患症併多重器官衰垂；心臟功能性的變化包括心搏過慢、姿勢性低血壓、Q T延長（電解質不平衡如低鉀離子、低鎂離子造成）、其他心律不整；無明顯症狀的心包膜積水。這些心臟的問題會因為體重的回升而慢慢恢復。 2. 內分泌方面：厭食症個案因體重過低及長期營養不良導致內分泌失調。嚴重的包含骨密度低下、較高的骨折率，一篇研究指出約40%的厭食個案有骨質疏鬆 [16]。生殖方面可能伴隨月經停止、不孕、早產，一篇研究顯示因不孕症求診的女性有16.7%有飲食障礙的問題 [17] ，另外有10~30%月經停止的個竭才會肝衰竭。 6. 皮膚方面：長期營養不良導致皮膚乾燥、容易掉髮（休止期落髮）、在背、腹部及手臂上長出胎毛樣毛髮（lanugo-like body hair，為了保護身體而長出的細小毛髮）。 7. 肺部方面：少數的厭食症個案出現肺功能下降、氣胸、縱膈腔氣腫或因催吐及吞嚥功能下降造成的吸入性肺炎。 8. 神經方面：長期營養不良導致輕微腦萎縮，嚴重者可能會認知功能受損、抽搐。篩選和評估案即使體重回升，月經並沒有恢復。 Euthyroid sick syndrome則因為長期營在懷疑或是確診為飲食障礙症個案養不良造成T3輕微低下，並不建議使時，我們會做進一步的評估來判斷個案的家庭醫學與基層醫療第三十五卷第五期 139 行為科學飲食型態、嚴重程度及合併症等。我們需用。問卷可以讓非精神科專業人員能快要了解個案的體重史 [20]，包含現在體重、速、簡單的找出飲食障礙的高危險群。其 BMI、過去最高體重、最低體重、長期以中SCOFF問卷最精簡，共有五個問題，來穩定的體重、體重有明顯變化的重要階答「有」則得一分，總分兩分以上就是飲段以及影響當時體重變化的重要因素；飲食障礙高危險群，需進一步評估有無符合食型態包含餐數、吃飯地點、吃飯時間、到飲食障礙症診斷。中文版SCOFF信效食物內容和熱量；對於體重的一些想法，度已建立（表2） [22]。EAT-26也是廣泛被像是是否非常害怕變胖、自我價值感是否使用的問卷，可以篩選出有飲食行為和態建立在瘦的身材上；有沒有合併精神科疾度偏差者 [23]。臨床診斷仍需精神科醫師面病如躁鬱症、憂鬱症、酒精濫用、自殺談確立。等；飲食障礙症相關的身體症狀，像是腸胃道症狀、月經史、長期催吐和使用瀉劑治療相關的症狀（如上所述）。有一些問卷可以幫助我們初步篩選飲食障礙症合併心理和身體症狀，出可能的飲食障礙患者，像是飲食態度而身體症狀的產生大多和異常飲食行為和問卷(eating attitudes test, EAT)、暴食問體重有關，基層醫師的角色在診斷和症狀卷 (bulimic investigatory test edinburgh, 治療，病人的異常飲食行為和體重心理問 BITE)或SCOFF [21]等飲食相關的行為及態題，需要聯合精神科專業人員來進行治度問卷，台灣已有這些問卷的中文版可使療。精神科的治療可以從心理治療及藥物表2 SCOFF問卷題目你有沒有因為吃得太撐而覺得想吐? Do you make yourself Sick because you feel uncomfortably full? 你有沒有擔心對進食的份量已經失去控制 ? Do you worry that you have lost Control over how much you eat? 你最近有在三個月內，減了超過14磅 (6.35公斤) ? Have you recently lost more than One stone (14 lb) in a 3-month period? 當別人說你太瘦時，你有沒有認為自己是胖的 ? Do you believe yourself to be Fat when others say you are too thin? 你有沒有認為食物支配你的生活 ? Would you say that Food dominates your life? 資料來源：參考資料22 140 家庭醫學與基層醫療第三十五卷第五期有沒有行為科學治療來著手 [24]。門診治療效果不佳者，需院中，會以行為治療原則進行營養復考慮住院治療。越早進行治療，越能夠持健計畫，先訂定目標體重，請營養師續治療的患者，治癒的可能性就越大。參與營養和熱量的調配以漸進方式達到健康體重。有清除行為的個案，會一、藥物治療請個案在護理人員可以監督的情境吃以抗憂鬱劑為主，主要是治療患者飯，吃完靜躺一小時或禁止使用廁所合併的憂鬱、焦慮症狀等，減輕患者的身避免去催吐。若是門診病人，可以請心負擔、幫助穩定情緒。抗憂鬱劑也可以家人朋友陪伴飲食，請病人遵循及記改善暴食患者的暴食衝動，但對厭食症患錄下飲食狀況。者的體重增加和改變其想法比較有限。藥物治療多作為輔助治療。 3. 再餵食症候群(refeeding syndrome)[24-25]：厭食症的個案在治療初期需要注意再餵食症候群。它是指長期嚴重營養不二、心理治療良的人，在接受營養治療後，出現體認知及行為治療同時進行，青少年液滯留與電解質的異常如低磷酸鹽、個案輔以家庭治療成效不錯，若家庭的功低血鉀、低血鎂，嚴重者甚至會導致能許可下，對於治療是有助益的。死亡。機轉是當食物進入體內，糖解 1. 認知治療：藉由會談，修正病人錯誤作用會消耗三磷酸腺苷(ATP)，血中葡的觀念，包括對於身材、外在扭曲的萄糖增加，胰島素大量分泌，也會使想法或是認為瘦才能受他人喜愛、外磷、鉀、鎂離子快速進入細胞，使原在形象就是一切自我價值的想法等本就已缺失的離子在血中濃度迅速下等。幫助他們建立健康的觀念、讓他降，而導致心衰竭、心律不整、抽搐們了解低自尊、衝動及壓抑的情緒都等。因此在治療嚴重厭食症個案初期是造成不斷節食和暴食背後的原因，時，會嚴格的控制每天的卡路里及水並協助他們覺查自己的情緒、懂得抒分攝取、抽血追蹤電解質、觀察有無發情緒和找到真正的自我價值感。水腫或抽搐，必要時降低營養補充的 2. 行為治療：藉由行為具體的改變，包速度。括飲食行為來達成。飲食行為改變包括設定病人的目標體重、每一餐飲食預後定食和定量、每週體重目標增加量、預防出現暴食或催吐的環境。每週體國外長期研究追蹤顯示，接受治療重增加量希望能達到1到1.5公斤。體重的厭食症個案有約75%的個案，體重、飲過低的厭食症病人可能需要住院。住食習慣和社會功能都會有中等和良好的改家庭醫學與基層醫療第三十五卷第五期 141 行為科學善，約有25%的病人預後較差 [26]。有的厭食症個案需要4、5年臨床病程才能穩定下來、有些則呈慢性化或發展成暴食症。一個10年研究顯示，接受治療的暴食症個案有約70%有改善，約30%仍持續有暴食和催吐的行為 [27]。厭食症和暴食症個案都有顯著比一般族群高的死亡率和自殺率，是個不容忽視的疾病。結語飲食障礙症在台灣的盛行率已經趨近歐美國家。在被確立診斷前，可能因為相關的生理、心理問題在基層醫療體系就醫。但是飲食障礙症患者通常不主動報告其飲食行為問題，且不肯合作接受建議改善營養和體重，然而其身體的大部分問題又和異常飲食行為和體重有關，需醫師主動進行問診建立正確的診斷，和說明正確地飲食行為和改善體重與身體健康的重要性。基層醫師能對飲食障礙症有初步的認識和警覺性是很重要的。飲食障礙症個案深受心理、生理的壓力所困擾，希望能及時的診斷、轉介，並且讓病人獲得完善、根本的治療。參考資料 1. 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