แบบสอบถามประวัตก ิ ารดูแลผิวหน ้า ื่ : ______________________________________________ วันที:่ _______________ ชอ ทีอ ่ ยู:่ ________________________________________________________________ จังหวัด: _________________________________ ประเทศ: ___________ รหัส: ______ Email Address: _________________________________________________________ Cell Phone: ____________________________ Date of Birth: ___________________ Emergency Contact: _____________________________ Phone: ________________ คุณกาลังตัง้ ครรภ์อยูห ่ รือไม่: Yes No ถ ้าใช่, อายุครรภเท่าไร: _____________________________ คุณมีปัญหาสุขภาพดังต่อไปนี้หรือไม่: AIDS/HIV มะเร็ง เบาหวาน โรคเกีย ่ วกับหัวใจ ตับอักเสบ ความดันตา่ หรือสูงไม่ปกติ โรคแพ ้ภูมค ิ ุ ้มกันตัวเอง เพิง่ ได ้รับการผ่าตัด เลือดคั่งในสมอง โปรดระบุปัญหาสุขภาพอืน ่ ๆทีไ่ ม่ได ้ระบุไว ้ข ้างต ้น: ________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ คุณกาลังใช ้ผลิตภัณฑ์หรือสิง่ ของเหล่านีอ ้ ยูห ่ รือไม่? Retin A/Renova ครีมยาทาสิว ลดรอยแผลเป็ น AHA กรดผลไม ้ทีช ่ ว่ ยต่อต ้านริว้ รอย Accutane ยาหลักทีใ่ ช ้รักษาสิวขัน ้ รุนแรง Hydroquinone ยารักษาฝ้ า ครีมหน ้าขาว Hormone Replacement Therapy ฮอร์โมนทดแทน เช่นวัยทอง Birth Control Pills ยาคุมกาเนิด ื่ ยาทีต ถ ้าใช่, โปรดระบุชอ ่ ้องสัง่ โดยแพทย์: _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ คุณใช ้หรือเคยใช ้ยารักษาสิวหรือไม่? Yes No ถ ้าใช่ คุณใช ้ยารักษาสิวครัง้ สุดท ้ายนานแค่ไหนแล ้ว? ________________________________________________ คุณสูบบุหรีห ่ รือเปล่า? Yes No คุณเคยรับการดูแลผิวหน ้ามาก่อนหรือไม่? Yes No คุณได ้รับบริการ รักษาหน ้าโดยใช ้กระแสไฟฟ้ า เลเซอร์กาจัดขน หรือแว็กซ์ขนในสัปดาห์ทผ ี่ ่านมาหรือไม่? Yes No คุณกาลังใช ้ผลิตภัณฑ์ดแ ู ลผิวอะไรอยู่? __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Melt Massage & Facial Studio 01/2011 Page 1 แบบสอบถามประวัตก ิ ารดูแลผิวหน ้า คุณเคยมีอาการแพ ้สิง่ ใดสิง่ หนึง่ ต่อไปนีห ้ รือไม่? เครือ ่ งสาอาง ยา อาหาร สัตว์ ครีมกันแดด ไอโอดีน เกศรดอกไม ้ ผลิตภัณฑ์บารุงผิว น้ ามันหอมระเหย ถั่ว กรดผลไม ้ น้ าหอม หอย น้ ายาง, กาว แอสไพริน อืน ่ ๆ ถ ้าใช่ สาหรับข ้อใดข ้อหนึง่ ข ้างต ้น โปรดอธิบาย ___________________________________________________ คุณเคยมีสงิ่ ต่อไปนีห ้ รือไม่? ศัลยกรรมความงาม ฉีดโบท็อกซ์ มะเร็งผิวหนัง โรคผิวหนัง แผลเป็ นคีลอยด์ การผลัดผิวด ้วยเลเซอร์ ลอกหน ้า อืน ่ _____________ ถ ้าใช่สาหรับข ้อใดข ้อหนึง่ ข ้างต ้น โปรดระบุวา่ การรักษาครัง้ ล่าสุดของคุณคือเมือ ่ ใด: _______________________ คุณมีข ้อกังวลด ้านใดบ ้างเกีย ่ วกับผิวของคุณ ? สิว สิวหัวดา / สิวหัวขาว ความมันส่วนเกิน เส ้นเลือดฝอยแตก แดด/ฝ้ า/จุดสีน้ าตาล รูขม ุ ขนกว ้าง สีผวิ ไม่สมา่ เสมอ ความเสียหายจากแสงแดด ริว้ รอย/ริว้ รอย ผิวหมองคล้า/แห ้ง ผิวเป็ นขุย ขาดน้ า อืน ่ ______________ มีข ้อมูลอืน ่ ใดทีค ่ วรรู ้ก่อนเริม ่ การรักษาหรือไม่? โปรดอธิบาย ___________________________________________________ เป็ นความรับผิดชอบของคุณทีจ ่ ะต ้องแจ ้งให ้ ผู ้ให ้บริการ ทราบถึงภาวะสุขภาพทีม ่ อ ี ยูก ่ อ ่ นและทัง้ หมด นอกจากนีย ้ ังเป็ นความรับผิดชอบของคุณทีจ ่ ะต ้องแจ ้งให ้ ผู ้ให ้บริการ ทราบถึงความไม่สะดวกใด ๆ ในระหว่างขัน ้ ตอนการบริการ ่ งใดๆ ฉัน _____________________________ เข ้าใจและยอมรับความเสีย ทีฉ ่ ันได ้รับคาแนะนาเกีย ่ วกับการรักษาผิวหนังทีต ่ กลงกันไว ้ คุณยินยอมให ้ผู ้ให ้บริการ ดาเนินขัน ้ ตอนต่างๆเพือ ่ ดูแลสุขภาพผิวหน ้าของคุณ จากความรับผิดทัง้ หมดทีเ่ กิดขึน ้ จากการบาดเจ็บและ/หรือความเสียหายจากการรับบริการ ซึง่ ผู ้ให ้บริการ ได ้แจ ้งให ้ ทราบถึงเงือ ่ นไขทีม ่ อ ี ยูก ่ อ ่ นหน ้า ข ้อจากัด ความอ่อนไหวเฉพาะ และ/หรือความรู ้สึกไม่สบายใดๆ ระหว่างการรักษา ฉันตกลงทีจ ่ ะให ้ ผู ้ให ้บริการ ดาเนินการต่างๆได ้ตามเห็นสมควร ลายเซ็นลูกค ้า: วันที:่ ____________________________ ผู ้ปกครองหรือผู ้ปกครอง: วันที:่ ____________________________ Melt Massage & Facial Studio 01/2011 Page 2