WP1.4
LAMPIRAN ‘A’
KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI BULAN.............................
MAKLUMAT PEGAWAI
NAMA (HURUF BESAR)
:
NO. KAD PENGENALAN
:
JAWATAN
:
GRED
:
NO. AKAUN BANK
:
NAMA & ALAMAT BANK
:
NO. TELEFON (PEJABAT/ BIMBIT) :
PENDAPATAN
GAJI
:
RM
ELAUN
:
RM
JUMLAH
:
RM
JENIS/MODEL
:
NO.PENDAFTARAN
:
KENDERAAN
ALAMAT PEJABAT
ALAMAT RUMAH
Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.
KENYATAAN TUNTUTAN
WAKTU
TARIKH
TUJUAN/TEMPAT
BERTOLAK
SAMPAI
Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.
Catatan:
*Butiran tuntutan: Pegawai perlu menyatakan dengan jelas butiran tuntutan seperti perincian berikut:
1. Tempat bertolak dari mana;
2. Destinasi yang dituju;
3. Tujuan perjalanan;
4. Caj/bayaran parkir sekiranya ada;
5. Caj/bayaran tol sekiranya ada;
6. Elaun makan/harian sekiranya ada;
7. Tuntutan hotel/lojing sekiranya ada; dan
8. Lain-lain tuntutan sekiranya ada.
KM
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
BAYARAN ELAUN PERJALANAN PETUGAS-PETUGAS PILIHAN RAYA
SECARA LUMP SUM
(Rujuk Jadual Tuntutan Elaun Perjalanan Kenderaan dibawah )
Jumlah Keseluruhan Jarak Perjalanan Untuk Urusan SPR
Bayaran Lump Sum
Jumlah Keseluruhan Jarak (KM)
Jumlah (RM)
JADUAL TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN PEMBAYARAN SECARA LUMP SUM
20 km atau kurang
RM 14
21 - 40 km
RM 28
41 - 60 km
RM 42
61 - 80 km
RM 56
81 - 100 km
RM 70
101 - 120 km
RM 84
Petugas pilihan raya yang melakukan jumlah perjalanan melebihi 120 km dibenarkan membuat
mengikut kelayakan masing-masing seperti dalam Perkeliling Perbendaharaan Bil. 3 Tahun 2003
atau pindaannya
Petugas pilihan raya yang dibayar elaun perjalanan secara lump sum ini tidak lagi layak membuat
tuntutan perjalanan mengikut Perkeliling Perbendaharaan Bil. 3 Tahun 2003 atau pindaannya
( Selepas 120 KM perkiraan dibawah digunapakai )
Bagi :
500 km pertama
km x
sen/km
: RM
501 km dan seterus
km x
sen/km
: RM
Kadar
Jenis Kenderaan (sen/ km)
Kereta
Motosikal
500 km pertama
85 sen/km
55 sen/km
501 km dan seterus
75 sen/km
45 sen/km
JUMLAH :
RM
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi
[ Resit No.
] .......................................................................
:
RM
Teksi
[ Tanpa Resit ] ..........................................................................
:
RM
Bas [ Resit ] ............................................................................................
:
RM
ERL [ Resit ] ...........................................................................................
:
RM
Lain-Lain
:
RM
[ Tanpa Resit ] .......................................................................
JUMLAH
:
RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
X Elaun Makan (
X Elaun Harian (
) X RM
) X RM
/hari
:
RM
/ hari
:
RM
JUMLAH
:
RM
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN LOJING
X
BSH Sebanyak
RM
/
hari
[ Resit ] .........................................................................................................
:
RM
:
RM
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan
X
Elaun Lojing Sebanyak RM
/ hari
JUMLAH
:
RM
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [ Resit ] ............................................................................................................
: RM
Tempat Letak Kereta [ Resit Disertakan ] ............................................................
: RM
Dobi [ Resit ] ..........................................................................................................
: RM
Bayaran Pendaftaran Kursus [ Resit ......................................................................
: RM
Telefon, Teleks, Faks [ Resit ] ...............................................................................
: RM
Kerugian Pertukaran Matawang Asing (@ 3%)
(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
Dan Brunei Darussalam sahaja)
JUMLAH TUNTUTAN
:
RM
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
1. perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas
urusan rasmi ;
2. tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan
dibawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau
pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa ;
3. perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM
telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya ; dan
4. butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :
.............................................
TANDATANGAN
*
PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh :..................................
......................................................
(Tandatangan)
......................................................
(Nama)
......................................................
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha /
Pegawai Pengawal
PENDAHULUAN DIRI (JIKA ADA)
Pendahuluan Diri Diberi
RM
Tolak : Tuntutan Sekarang
RM
Baki dituntut / Baki dibayar balik
RM