Universidad Nacional de Trujillo
Facultad de Enfermería
Dpto.de Enfermería del Adulto y Anciano
Ms. A Marcela Urbina B
Prof. Principal D.E
REGISTRO DE ENFERMERÍA
Registrar las acciones cumplidas de enfermería y sus resultados, es una tarea esencial
de la enfermera; las acciones de Enfermería comunican tanto en forma oral como por
escrito, en forma veraz, clara y lógica describiendo con precisión toda la asistencia
prestada a través del proceso de enfermería (PE)
El registro de Enfermería es un indicador de calidad de enfermería, el cual ha sido
reconocido por el Ministerio de salud,
Las Enfermeras tienen generalmente personas específicas a quienes rinden los
informes, a la jefe del equipo, cuando la hay o la Enfermera jefe del siguiente turno,
o la coordinadora
DEFINICIÓN:
* Son registros que realiza la profesional de enfermería en el expediente o historia
clínica, donde expresa datos pertinentes y significativos del estado del paciente, la
evaluación de las modificaciones de su estado, las reacciones a las pruebas
diagnósticas y a las medidas terapéuticas aplicadas, tanto por ella misma como por
otros miembros que conforman el equipo de salud.
* Documento legal y formal escrito o impreso que se considera como indicador del
desempeño de las enfermeras profesionales, respecto a la evolución del cuidado que
se brinda a la persona sana o enferma estructurado según las normas establecidas en
el SOAPIE
FINALIDAD:
 Es la comunicación del proceso de atención o cuidado de enfermería a todo
el quipo de Enfermería y equipo sanitario.
 Proporciona datos que la Enfermera utiliza para identificar y apoyar
diagnósticos de Enfermería
 Proporciona una imagen global del estado de salud del cliente
UTILIDAD:
1. El equipo de Enfermería y el equipo de salud, puede tomar decisiones respecto
estado de salud de los pacientes, durante las 24 horas del día que brinda
atención de enfermería
2. Como documento legal, utilizándose como medio probatorio en proceso
judicial, el contenido del registro documenta el nivel de la asistencia prestada
en un establecimiento de salud.
3. Como información a las estudiantes, porque es una forma eficaz de conocer la
naturaleza de una enfermedad, ayuda a identificar patrones funcionales y de
respuestas humanas, e información comunes en pacientes con problemas
médicos similares.
4. El profesional de enfermería realizará estudios de investigación extrayendo
datos estadísticos relacionados con la frecuencia de los trastornos clínicos,
complicaciones etc.
5.
Sirve para evaluar la calidad de la asistencia de la enfermera profesional del
equipo de salud.
NORMAS PARA LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA
1. Debe ser objetiva: El registro debe contener información, descriptiva es
decir lo que el profesional de enfermería ve, oye siente, huele por ejemplo
respiraciones 16 por minuto, regulares pulmones limpios.
2. No usar bueno, adecuado, regular o malo: porque son sometidos a
interpretaciones que difiere de persona a persona, tampoco usar deducciones
ejm:” tiene poco apetito” el dato que se debe registrar, es “Come solo el arroz
deja el pollo y el pan del almuerzo.
3. Debe ser subjetiva: El registro debe contener información obtenida del
interrogatorio y que solo es apreciado por la paciente ejm la paciente refiere
“Tengo dolor abdominal”
4. debe ser fiable:La información debe ser exacta ejm:”herida abdominal de 6
cm de longitud, sin enrojecimiento” es más exacta y descriptiva que “Gran
herida abdominal esta cicatrizando bien”.
5. No utilizar abreviaturas o símbolos: Porque pueden confundir ejm O.D.
(once daily, una vez al día) puede ser interpretado como ojo derecho, oído
derecho.
6. Usar ortografía correcta y letra legible: Para aumentar la exactitud de la
documentación de igual manera una letra legible ayuda a conocer la
información , se recomienda usar letra imprenta cuando no es legible
7. Debe incluir observaciones de otros cuidadores hechas por otros
profesionales: ejm “apósitos quirúrgicos retirado por el DR. Gómez.
8. Debe terminar el registro con la firma y sello así como con el Nº del
colegio profesional: la firma de la enfermera debe ser completa como figura
en su DNI.
9. Debe ser concisa:La información debe ser breve , evitar palabras
innecesarias ejm: “Paciente con los dedos del pie izquierdo que se perciben
bien calientes (se subraya en el ejm. Lo innecesario)
10. Debe ser actualizada:La información debe ser actual y que corresponda al
turno del día registrado.Los siguientes datos deben ser actuales:signos vitales,
administración de medicamentos y tratamientos, preparación para pruebas de
dx o cirugía, admisión, traslado, alta o fallecimiento, tratamiento de
emergencia.
11. Debe estar bien ordenado: La información debe seguir un orden, las notas
desordenadas no ayudan, confunden para ello se ha establecido por
MURPHY, BURkE(1990) en el siguiente orden:
S= subjetivo
O= Objetivo
A= análisis o diagnostico
P= plan o objetivo del plan
I= intervención
E= evaluación o resultado esperado
12. Debe ser confidencial: La información no debe ser revelada a otros pacientes o personas no implicados en la atención, la confidencia esta respaldada
legal y éticamente.
13. Anotar con tinta azul o negro para turnos de mañana y tarde y tinta roja
para turnos de noche: Las observaciones hechas al paciente por la
enfermera durante la noche son de gran importancia para las decisiones del
equipo de salud respecto al estado de salud del paciente
14. No usar borrador, liquid paper: Porque es observado legalmente
15. Tachar o poner entre paréntesis no valido y firmar al costado en caso de
equivocación: ejm. Se administro mylanta
(Se administro mylanta) no valido.
15. No dejar espacio entre un registro y otro: porque puede ser llenado sin
corresponder.
TIPOS DE REGISTROS:
Según Yyer(1997) y Camp; contemplan tres tipos de registros :
 Registros narrativo
 Registros orientado a problemas
 Registros sobre un área de interés específica
A. REGISTRO NARRATIVO: Es el más conocido por las enfermeras, consiste en una
especie de diario formato de historia que se usa para registrar eventos de los cuidados
del paciente que ocurren durante el turno. En un párrafo sencillo se describe el estado
del paciente, intervenciones, tratamiento y las respuestas del paciente a los
tratamientos.
En nuestro medio, este tipo de registros se sigue usando.Ejm:
Fecha 15.06.05
Hora 12 a.m
Nota:
Paciente alerta, orientado responde a estímulos verbales, ruidos respiratorios
bilaterales claros Tose y respira profundamente sin ayuda, ruidos intestinales
disminuidos en cuadrante supero derecho, no refiere dolor recibe líquidos
endovenosos, Dext 5% en AD a xx gotas por minuto.
Firma……………
B.- REGISTRO ORIENTADOS A PROBLEMAS:
Son varios los registros orientados a problemas:
1. SOAP.- adaptado del método utilizado por medicina, en enfermería cuenta con
una adición en la sigla y se conoce como SOIPIE, que incorpora todos los pasos del
proceso de enfermería al registro diario que se enfoca a problemas.
Elementos:
 Una base de datos: La enfermera lleva una historia de enfermería que
consiste en la valoración con un marco de referencia de enfermería y un
examen físico orientado a detectar problemas en la funcionalidad y que
requieran de un cuidado de enfermería. (No hay que olvidar que el examen
físico de enfermería no es para hacer diagnósticos de patologías, sino del
grado de ayuda que requiere el paciente y de los riesgos a que esté expuesto
en el presente y en el futuro)
Este registro exige que haya una lista de problemas que para las enfermeras
significa diagnósticos de enfermería.

Planes iniciales: Es el registro del plan de cuidados de enfermería que se
considera Dx, objetivo, intervención de enfermería, fundamento y evaluación.

Notas de Progreso: Se escriben los registros de los problemas o diagnósticos
de enfermería identificados según el número que tengan en la lista y cada
nota se escribe respondiendo a la sigla SOIPIE que corresponde a los
siguientes elementos.
S: Datos subjetivos.
O: Datos objetivos.
I: interpretación o interferencia de los datos.
P: Plan de atención.
I: Intervención.
E: Evaluación
Ejm:Diagnostico de enfermería: Alteración de la nutrición menos de los
requerimientos corporales R/c aumento de las demandas calóricos secundarias a
su enfermedad.
Ejm de registro:
14.03. 05 8 a.m
S---- No me gusta el ensure con sabor a chocolate me gustaría
comer algo de la casa
O-----Peso, 74 Kg, talla 1.90cms, ingirió la mitad del desayuno, cepta 45cm, de
ensure.
I------Perdida significativa de peso, 3 libras en tres días.
P------Solicitar orden para ínter consulta con nutricionista y hablar con la esposa
durante las horas de visita
I------- 12 a. m La nutricionista lo visitará en la tarde 3 p.m.
E------La nutricionista lo visitó y acordó cambiar las opciones del menú. La esposa
le traerá alimentos que le gustan de la casa
Firma………..
.
El P.I.E.- Surgió del modelo proceso de enfermería:
P..Problema
I. Intervención
E. Evaluación del cuidado.
Se creo para eliminar los planes de cuidado tradicionales y ofrecer un registro
conciso del cuidado de enfermería que se había planeado y dado.
Elementos:
 Hoja de flujo: que contiene la valoración y el cuidado consecutivo
impresos , están diseñadas para 24 horas y constan de un lista de criterios
específicos de valoración agrupados en categorías de necesidades
humanas o de patrones funcionales de salud.
En cada turno la enfermera responsable valora al paciente y establece los
cuidados de rutina y marca en la hoja de flujo en su turno y firma.
Los aspectos alterados vistos en la valoración, se marca con un asterisco y
son estos los mismos que van a ser objeto de las notas de progreso en los
registros.

Las notas de progreso: Durante el turno la enfermera ha identificado las
áreas de problemas específicos que ha señalado con asteriscos y anuncia
los problemas en las notas de progreso utilizando en lo posible la
nomenclatura aprobada según la NANDA

Si el problema no está en la lista de NANDA, la enfermera presenta un
enunciado original utilizando el formatote tres partes PES.
Los diagnósticos se enuncian y se enumeran mientras sigan vigentes,
siguen manteniendo el mismo número en todos los registros.No se hace
una lista separada de problemas, una vez que se haya identificado el
problema se registran las intervenciones específicas; estas intervenciones
también llevan el numero correspondiente al problema Ejm:
28.03.05
8 a.m P# 1: Riesgo de trauma R/c mareo
IP# 1: Se enseña al paciente a pedir ayuda cuando se
Levanta.Se coloca el timbre cerca.
12 a.m EP# 1: Cada vez que va a levantarse pide ayuda,continua con mareo
Firma…………
Cada problema se evalúa por lo menos una vez por turno .Si el problema sigue
vigente, se siguen haciendo notas para el mismo hasta cuando se resuelva
C. REGISTRO CON UNA AREA DE INTERÉS ESPECIFICO:
Es un método de identificar las preocupaciones acerca del paciente y organizar los
registros narrativos de modo que comprendan: datos, acciones y respuestas para
cada preocupación
Las preocupaciones se identifican durante la valoración en la admisión y en la
continua. Las preocupaciones no se llaman problemas sino focos específicos por
lo que Foco es la palabra clave que se utiliza para describir las preocupaciones,
pero la enfermera no se limita a Dx de enfermería o problemas .
Elementos:
 Identificación de áreas de interés para el paciente
 Notas de progreso: pueden reflejar el análisis y conclusiones con base en
los datos
Para cada foco de preocupación la nota de progreso respectiva tiene la sigla:
D: Datos subjetivos y/o objetivos que sustentan el foco de interés.
A: Acciones (intervenciones de enfermería para esta preocupación
En particular.
R: Respuesta del paciente a las intervenciones.
Ejm.
Foco
Notas de progreso
23.03.05 3 p m
4 p.m
Dolor
D: Se queja de dolor en la incisión
A: Cambio de posición, se administra Déme rol
R: Refiere disminución del dolor, refiere sentirse mucho mejor
Por mucho tiempo se utilizo formatos donde se registraron las notas de enfermería
pero a raíz de revisiones y experiencias nivel mundial las enfermeras americanas
crean un ENFOQUE INNOVADOR que perfecciono la documentación sin incurrir
en repeticiones MURPHY, BURKE en 1990 esquematiza el denominado SOAPIE
que en nuestro medio ha sido reconocido en el 2001 por el Ministerio de salud
(MINSA) al presentar como indicador hospitalario de calidad, Registros de
Enfermería al SOAPIE.
SOAPIE, Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas
y necesidades de la persona o paciente, así como las intervenciones, observaciones y
evaluación que realiza la enfermera.Tambien se conoce como estructura o siglas del
registro de enfermería, es una forma lógica y narrativa de presentar los datos que
maneja la enfermera.
S---- Dato subjetivo
O--- Dato objetivo
A---- Análisis o diagnostico
P---- Plan o objetivo del plan
I---- Intervención
E--- Evaluación o resultado esperado.
Ejemplo# 1:
S----Paciente refiere tengo escalofríos
O---Temperatura oral 38.9ª c
A---Hipertermia R/c inflamación en miembros inferiores
P---Paciente será capaz de presentar temperatura normal
I---Aplicación de medios físicos
E—temperatura oral 36.5º C.
Ejemplo# 2:
S---Paciente refiere “fácilmente me estriño”
O---Heces duras una vez al día, por indicación médica guarda reposo
A---Riesgo de estreñimiento R/c disminución de la actividad normal
P---Paciente será capaz de normalizar su patrón de eliminación fecal.
I---Coordinar en nutrición para administración de dieta rica en residuos.
E—Una deposición de consistencia normal
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Kozier,B (1999) Fundamentos d e Enfermería, 5ta ed, Ed.MC Graw.hill.
Interamericana S.A, Mexico.
2. Wolf, W (1991), Curso de Enfermería Moderna, 7ma ed, Ed. Andrómeda S.A.
México
3. Gutiérrez, E.(1997) El Proceso de Enfermería, Ed Orión Editores Ltda..
Colombia.
4. Cortez,G. Castillo,F. (2002) Guia para elaborar Proceso Registros y protocolo
de Enfermería, Ed Grafica navarrete S.A. Lima.
Formato EPIE
13.03.05
Formato SOEPIER
13.03.05
Formato EPIE
Formato SOEPIER
Formato SOEP