2021-10-26 Sid 1 (34) Ämnesguide och Studieguide T6 23 Ämnesguide Allmänmedicin, 9,1 hp Ansvarig Institution: Institutionen för Folkhälsa och Klinisk Medicin, Allmänmedicin 1. Övergripande mål för T5 – T11 Allmänmedicin är ett longitudinellt ämne som finns på termin 5, 6, 8, 11 där innehållet förmedlas i takt med att ditt medicinska kunnande ökar. Samundervisning sker även med övriga specialiteter under andra terminer i syfte att belysa det allmänmedicinska perspektivet på olika sjukdomsgrupper. Under termin 6 ges en veckas utbildning på Enheten för allmänmedicin i Umeå och i Luleå, Sundsvall och Östersund. Övriga fem veckor genomförs i form av praktik i primärvården i Norra sjukvårdsregionen fördelade på en vecka under termin 5, två veckor under termin 8 samt knappt två veckor under termin 11. Introduktion och uppföljning sker i anslutning till praktikveckorna. Målsättningen är att ni under respektive termin skall få möta patienter med symtom och sjukdomar som berör de organsystem som hitintills studerats. Nedan preciseras målen, examinationerna samt den undervisning som erbjuds som stöd för att du skall uppfylla målen, för respektive termin. Kunskap och förståelse Efter avslutad delkurs skall studenten, inom ämnet allmänmedicin ha kunskaper om: • Allmänmedicinska principer: Kontinuitet, brett åtagande, samordning av vård • Sjukdomar och tillstånd, såväl akuta som kroniska med allmänmedicinsk tillämpning • Kunskap om sjukdomspanoramat i primärvård • Beslutsprocess och risk-kommunikation i primärvård • Primärvårdens organisation och samverkan mellan olika yrkesgrupper i primärvård och samhällsinstitutioner Färdigheter och förmåga Efter avslutad delkurs skall studenten, inom ämnet allmänmedicin, kunna utföra: • • • • • Medicinsk bedömning och behandling med tillämpning av helhetssyn Utredning och planera uppföljning av patienter med symtom utan säker medicinsk diagnos (T6) Bedömning och handläggning av patienter med vanliga tillstånd och sjukdomar, såväl akuta som kroniska inom glesbygd och tätort Prevention och hälsofrämjande åtgärder och patientutbildning– klinisk tillämpning Vanligt förekommande patientnära analyser samt utvärdera dessa Värderingsförmåga och förhållningssätt Efter avslutad delkurs skall studenten, inom ämnet allmänmedicin, kunna: • • • • Utöva och förmedla ett patientcentrerat förhållningssätt som präglas av förtroende, empati, respekt för patientens rätt till information, inflytande, delaktighet i beslut– klinisk tillämp. Värdera riskfaktorer och ge individuellt anpassade råd för att förebygga folksjukdomar Prioritera utifrån medicinsk angelägenhetsgrad (T6, T8, T11) Individanpassa diagnostik och behandling av hälsorelaterade besvär i olika åldrar (T8, T11). Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se Ämnesguide och Studieguide T6 Sid 2 (34) Termin 5 (2.5hp) Mål: - Kunskap och förståelse Efter avslutad delkurs skall studenten, inom ämnet allmänmedicin ha kunskaper om: allmänmedicinska principer som innefattar kontinuitet, brett åtagande och samordning av vård det specifika med allmän medicin - att det omfattar alla åldrar, män och kvinnor, kurativ vård, förebyggande vård, akuta situationer hur sjukdomar i tidigt stadium handläggs vanliga symtom i primärvård primärvårdens organisation och olika yrkesgruppers kompetensområden de kontakter som behöver tas med andra samhällsinstitutioner vid hanterandet av ärenden/patientfall inom allmänmedicin, exempelvis kommunal vård och omsorg Färdighet och förmåga - Efter avslutad delkurs skall studenten, inom ämnet allmänmedicin, kunna utföra: - riktade statusundersökningar - venprovtagning och injicera under handledning - vanligt förekommande provtagning, patientnära analyser som Hb, B-glukos, CRP och Strep-A - manuell avläsning av urinsticka - uppkoppling och registrering av ett EKG Värderingsförmåga och förhållningssätt Efter avslutad delkurs skall studenten, inom ämnet allmänmedicin, kunna: - principerna för ett patientcentrerat förhållningssätt Undervisning På 5:e terminen introduceras ämnet allmänmedicin med en föreläsning och en praktikvecka på hälsocentral med handledning. I slutet av terminen genomförs en uppföljning av praktikveckan då ni i grupp redovisar genomförda uppgifter från hälsocentralsplaceringen. Examination och betyg I kursen examineras teoretiska kunskaper vid skriftligt prov. Färdigheter och förmågor samt värderingsförmåga och förhållningssätt examineras vid obligatoriska moment, d v s praktikvecka + gruppaktivitet. För godkänd delkurs (1,5 hp) krävs betyget godkänd på de obligatoriska momenten, samt godkänt resultat på det skriftliga provet. Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se Ämnesguide och Studieguide T6 Sid 3 (34) Termin 6 (1,5 hp) mål: Kunskap och förståelse Efter avslutad delkurs skall studenten, inom ämnet allmänmedicin ha kunskaper om: - allmänmedicinska principer vid utredning och behandling av patienter i primärvård - konsultationens olika stadier och tillämpning i primärvård - principer för motiverande samtal (MI) - vanliga orsaker till trötthet och huvudvärk och hur de diagnostiseras - principer för riskvärdering vid och behandling av hypertoni - indikationer för undersökning av diabetesfot samt indikationerna för vidare remiss till multidisciplinärt fotteam - principer för behandling med fysisk aktivitet på recept (FaR) - principer för ambulatorisk blodtrycksmätning, mätning av hemblodtryck, alkoholens betydelse vid olika sjukdomar - våld i nära relationer; kännetecken (inklusive normaliserings- och uppbrottsprocesser) omfattning och hälsoeffekter Färdighet och förmåga Efter avslutad delkurs skall studenten, inom ämnet allmänmedicin, kunna utföra: - konsultation innefattande preliminär bedömning, planering och avslut - inledande handläggning och diskussion av differentialdiagnoser för patienter med symtom utan säker medicinsk diagnos - ett samtal om riskbruk grundat på basal MI-teknik - basal behandling av högt blodtryck - instruktion till patient om ambulatorisk blodtrycksmätning/hemblodtryck och tolkning av resultat - motivera patienten till behandling med FAR och kunna utfärda ett FAR-recept - basalt fotstatus vid diabetes - information till patient om egenvård av fötterna - enkel alkoholanamnes (ex CAGE) - i samförstånd med patienten utforska, handlägga och dokumentera eventuell våldsutsatthet och effekterna av denna Värderingsförmåga och förhållningssätt Efter avslutad delkurs skall studenten, inom ämnet allmänmedicin, kunna: - utöva och förmedla ett patientcentrerat förhållningssätt som präglas av förtroende, empati samt respekt för patientens rätt till information, inflytande och delaktighet i beslut - värdera riskfaktorer och ge individuellt anpassade råd för att förebygga sjukdomar - tillämpa principer för MI i kort rådgivning Undervisning Under termin 6 ges en veckas utbildning på de fyra studieorterna Det allmänmedicinska kunskapsområdet belyses med hjälp av case, korta primärvårdsfall, praktiska övningar och konsultationsövningar. Examination och betyg Teoretiska kunskaper examineras vid skriftligt prov. Färdigheter och förmågor samt i viss mån värderingsförmåga och förhållningssätt examineras vid obligatoriska moment, d v s gruppaktiviteterna + konsultationsövning, samt i OSCE I. För godkänd delkurs (1,5 hp) krävs betyget godkänd på de obligatoriska momenten, samt godkänt resultat på skriftligt prov samt OSCE I. Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se Ämnesguide och Studieguide T6 Sid 4 (34) Termin 8 (4.6hp) Mål: Kunskap och förståelse - Efter avslutad delkurs skall studenten, inom ämnet allmänmedicin ha kunskaper om: - konsultationens principer och beslutsprocessen vid läkarbesök i primärvården - kontinuitetens och helhetssynens betydelse i kontakten med vårdsökande och anhöriga - ”friskfaktorer” och stöttande av patienters egna resurser - levnadsvanors betydelse för sjukdomsuppkomst - diagnostik och handläggning av vanliga infektioner i primärvård - bedömning och handläggning av urininkontinens i primärvård - principer för stegvis utredning i primärvård v.g. provtagningar, undersökningar och remisser - läkemedelsbehandling, interaktioner och läkemedelsbiverkningar - övriga professioners kompetensområden inom primärvården och möjliga samarbetsformer Färdighet och förmåga Efter avslutad delkurs skall studenten, inom ämnet allmänmedicin, kunna utföra: - adekvat anamnes och genomföra riktad kroppsundersökning i god kontakt med patienten på begränsad tid - handläggning av patienter med vanliga symtom och tillstånd, kroniska sjukdomar samt patienter som söker för akuta somatiska tillstånd inom primärvården - planering av adekvat provtagning i enskilda patientfall samt värdera resultat av utförda laboratorieanalyser på hälsocentral - planering och handläggning av patient med ett patientcentrerat förhållningssätt - information, diskutera och föra en förhandling kring behandling av vanliga infektioner i primärvården t.ex. ÖNH-infektioner och cystit - bedömning av vårdnivå för olika patientgrupper som söker i primärvård - en koncis sammanfattning av anamnes och statusfynd till läkare/handledare på hälsocentral samt ge förslag till handläggning och uppföljning - skrivning av allmänmedicinska journaler, remisser och recept - identifiering av misstänkt läkemedelsbiverkning och skriva rapport till Läkemedelsverket Värderingsförmåga och förhållningssätt Efter avslutad delkurs skall studenten, inom ämnet allmänmedicin, kunna: - bemöta patienter och anhöriga med integritet och respekt oberoende av kön, könsidentitet eller könsuttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder Undervisning Introduktionsdagar med föreläsningar och gruppaktiviteter därefter praktikveckor på hälsocentral med handledning. Efter praktik sker uppföljning av praktikveckan under en halv dag med redovisning av genomförda uppgifter från hälsocentralsplaceringen. Examination och betyg I kursen examineras teoretiska kunskaper med skriftligt prov. Färdigheter och förmågor samt i viss mån värderingsförmåga och förhållningssätt examineras vid obligatoriska moment, d v s gruppaktiviteter, genomförda uppgifter, praktik, samt i OSCE II. För godkänd delkurs (3,6 Hp) krävs betyget godkänd på de obligatoriska momenten, samt godkänt resultat på skriftligt prov och OSCE II. Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se Ämnesguide och Studieguide T6 Sid 5 (34) Termin 11 (2,5 hp) mål: Utöver mål från undervisning i allmänmedicin på tidigare terminer: Kunskap och förståelse Efter avslutad delkurs skall studenten, inom ämnet allmänmedicin ha kunskaper om: - gränssnittet mellan primär- och sjukhusvård: remisser och ”gatekeeping” - samverkan med övriga professioner på HC, samhällsinstitutioner, kommunal vård och omsorg Färdighet och förmåga Efter avslutad delkurs skall studenten, inom ämnet allmänmedicin, kunna utföra: - allmänmedicinsk tillämpning på avsnitten kvinna – barn, inklusive mödravårdscentral (MVC) och barnavårdscentral (BVC), samt sjukdomar i ögon, öron, näsa och hals, neurologiska sjukdomar och psykiatriska sjukdomar - prevention och hälsofrämjande åtgärder och patientutbildning - handlägga patienter med vanliga symtom i primärvård Värderingsförmåga och förhållningssätt Efter avslutad delkurs skall studenten, inom ämnet allmänmedicin, kunna: - använda helhetssyn enligt bio-psyko-social modell i patientmötet - kommunicera med patienten, med patientens anhöriga, och med "svåra" patienter - värdera betydelsen av nära relationer som resurs och familjens livscykel, vilket även avser negativa aspekter såsom våld i nära relationer Undervisning Praktik på hälsocentral med handledning. Efter praktik skriftlig redovisning av genomförda uppgifter från hälsocentralsplaceringen. Examination och betyg I kursen examineras färdigheter och förmågor samt i viss mån värderingsförmåga och förhållningssätt vid obligatoriska moment, d v s, genomförda uppgifter, praktik. För godkänd delkurs (2,5 Hp) krävs betyget godkänd på de obligatoriska momenten, samt godkänd praktik. Kurslitteratur: Allmänmedicin, red. Hunskår S, Hovelius B, Studentlitteratur, senaste upplagan. Rekommenderad litteratur: Läkemedelsboken, I övrigt inhämtas kunskaper relevanta för de målbeskrivningar som finns för kursen och genom de anvisningar som ges under kursens gång. Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se Ämnesguide och Studieguide T6 Sid 6 (34) Studieguide för ämnet Allmänmedicin på termin 6, Läkarprogrammet Klinisk kurs 1, HT 2021 Studieguiden gäller case, övriga gruppövningar och konsultationsövningen under Allmänmedicinveckan på T6. Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2020-02-18 Sid 2 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Välkommen till Allmänmedicin! Termin 6 (1,5 hp) lärandemål: Kunskap och förståelse Efter avslutad delkurs skall studenten, inom ämnet allmänmedicin ha kunskaper om: • allmänmedicinska principer vid utredning och behandling av patienter i primärvård • konsultationens olika stadier och tillämpning i primärvård • principer för motiverande samtal (MI) • vanliga orsaker till trötthet och huvudvärk och hur de diagnostiseras • principer för riskvärdering vid och behandling av hypertoni • indikationer för undersökning av diabetesfot samt indikationerna för vidare remiss tillmultidisciplinärt fotteam • principer för behandling med fysisk aktivitet på recept (FaR) • principer för ambulatorisk blodtrycksmätning och mätning av hemblodtryck • alkoholens betydelse vid olika sjukdomar • våld i nära relationer; kännetecken (inklusive normaliserings- och uppbrottsprocesser)omfattning och hälsoeffekter Färdighet och förmåga Efter avslutad delkurs skall studenten, inom ämnet allmänmedicin, kunna utföra: • konsultation innefattande preliminär bedömning, planering och avslut • inledande handläggning och diskussion av differentialdiagnoser för patienter med symtom utan säker medicinsk diagnos • ett samtal om riskbruk grundat på basal MI-teknik • basal behandling av högt blodtryck • instruktion till patient om ambulatorisk blodtrycksmätning inkl. hemblodtryck och tolkning av resultat • motivera patienten till behandling med FAR och kunna utfärda ett FAR-recept • basalt fotstatus vid diabetes • information till patient om egenvård av fötterna • enkel alkoholanamnes (ex CAGE) • i samförstånd med patienten utforska, handlägga och dokumentera eventuell våldsutsatthet och effekterna av denna Värderingsförmåga och förhållningssätt Efter avslutad delkurs skall studenten, inom ämnet allmänmedicin, kunna: • utöva och förmedla ett patientcentrerat förhållningssätt som präglas av förtroende, empati samt respekt för patientens rätt till information, inflytande och delaktighet i beslut • värdera riskfaktorer och ge individuellt anpassade råd för att förebygga sjukdomar • tillämpa principer för MI i kort rådgivning Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-09-23 Sid 3 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Undervisning Under termin 6 ges en veckas utbildning på de fyra studieorterna – se schema under respektive studieort på Moodle. Det allmänmedicinska kunskapsområdet belyses med hjälp av föreläsningar, case, korta primärvårdsfall, praktiska övningar och konsultationsövningar. Examination och betyg Teoretiska kunskaper examineras vid skriftligt prov. Färdigheter och förmågor samt i viss mån värderingsförmåga och förhållningssätt examineras vid obligatoriska moment, d v s gruppaktiviteterna + konsultationsövning, samt i OSCE I. För godkänd delkurs (1,5 hp) krävs betyget godkänd på de obligatoriska momenten, samt godkänt resultat på skriftligt prov samt OSCE I. Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-09-23 Sid 4 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Konsultation i primärvården – Video/gruppdiskussion - Studieguide Kunskap och förståelse Efter avslutad delkurs inom ämnet allmänmedicin skall studenten ha kunskaper om allmänmedicinska principer vid utredning och behandling av patienter i primärvård samt om konsultationens olika stadier och tillämpning i primärvård. Video/gruppdiskussionen ingår i förväntad progression i studentens konsultationskunskap. Färdighet och förmåga Efter avslutad delkurs skall studenten kunna utföra konsultation innefattande preliminär bedömning, planering och avslut. Kunna utföra inledande handläggning och diskussion av differentialdiagnoser för patienter med symtom utan säker medicinsk diagnos. Video/gruppdiskussionen är en del av konsultationsundervisningen och en förberedelse inför den individuella konsultationsövningen senare under delkursen. Värderingsförmåga och förhållningssätt Video/gruppdiskussionen syftar till att öka förmågan att utöva och förmedla ett patientcentrerat förhållningssätt som präglas av förtroende, empati samt respekt för patientens rätt till information, inflytande och delaktighet i beslut. Förberedelse inför gruppdiskussionen Förbered dig genom att ta del av föreläsningen Konsultationen i primärvården. Ni kommer att i grupp se ett inspelat läkarbesök på hälsocentral. Dokumentet Feedbackmall vid konsultation i primärvård (sid 5) används som underlag för diskussionen. Video/gruppdiskussionen sker tillsammans med läkare som arbetar i primärvården. Filmlista på moodle – läkarprogrammets filmer – UmU play • T6 Allmänmedicin Konsultation i primärvården Litteratur • Allmänmedicin, red. Hunskår S, Hovelius B, Studentlitteratur 2015: Kap 1.4 Det kliniska samtalet Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-09-23 Sid 5 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-09-23 Sid 6 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Konsultationsövning – Studieguide Kunskap och förståelse Efter avslutad delkurs inom ämnet allmänmedicin skall studenten ha kunskaper om allmänmedicinska principer vid utredning och behandling av patienter i primärvård samt om konsultationens olika stadier och tillämpning i primärvård. Den individuella konsultationsövningen ingår i förväntad progression i studentens konsultationskunskap. Färdighet och förmåga Efter avslutad delkurs skall studenten kunna utföra konsultation innefattande preliminär bedömning, planering och avslut. Konsultationsövningen är en del av den terminsövergripande konsultationsträningen. Värderingsförmåga och förhållningssätt Efter avslutad delkurs skall studenten, inom ämnet allmänmedicin, kunna utöva och förmedla ett patientcentrerat förhållningssätt som präglas av förtroende, empati samt respekt för patientens rätt till information, inflytande och delaktighet i beslut. Förberedelse inför konsultationsövningen Föreläsning om Konsultation i primärvården, Video/gruppdiskussionen samt Hjärt/kärlriskbedömning i grupper är alla förberedande moment inför den individuella konsultationsövningen. Planera så du kommer i god tid – se särskilt schema. Litteratur • Allmänmedicin, red. Hunskår S, Hovelius B, Studentlitteratur 2015: Kap 1.4 Det kliniska samtalet Konsultationsövningen Ta med eget stetoskop till konsultationsövningen, privata kläder. Kom i god tid. Konsultationsövningen är individuell och du skall i ett fiktivt mottagningsrum (vanligen iordningsställt grupprum med stolar, ingen brits) ta emot en skådespelarpatient som beställt tid hos dig för ett läkarbesök. Du skall på en begränsad tid, 10 minuter, genomföra en patientcentrerad konsultation inkl. ett begränsat status (hjärta, lungor samt blodtrycksmätning utan föregående vila) där det ingår en bedömning, ev. åtgärder samt en tydlig planering. Hela konsultationen videofilmas av en lärare som är med i rummet. Direkt efter konsultationen får du feedback av skådespelarpatienten. På angiven tid träffas du och läraren för att se videoinspelningen och samtala om innehållet utifrån feedbackmallen (sid 5). Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2020-02-18 Sid 7 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Hjärt/kärlriskbedömning i grupper – Studieguide Kunskap och förståelse Efter avslutad delkurs inom ämnet allmänmedicin skall studenten ha kunskaper om principer för riskvärdering vid och behandling av hypertoni. Färdighet och förmåga Efter avslutad delkurs skall studenten kunna utföra basal behandling av högt blodtryck. Värderingsförmåga och förhållningssätt Efter avslutad delkurs skall studenten kunna värdera riskfaktorer och ge individuellt anpassade råd för att förebygga sjukdomar. Bedömningen av patientens hjärt/kärlrisk är en central del i bedömningen av patienter med högt blodtryck. Förberedelse inför gruppdiskussionen Förbered dig genom att ta del av den inspelade föreläsningen Hjärtkärlriskbedömning, Jan Håkansson, som ligger under ämnet Allmänmedicin. Ta också del av föreläsningarna om Hypertension 1 och 3, om du inte sett dessa innan. Dessa ligger under ämnet Angiologi/Stroke på T6. Gruppdiskussionen sker tillsammans med läkare som arbetar i primärvården. Filmlista på moodle – läkarprogrammets filmer – UmU play • • • T6 Allmänmedicin Hjärtkärlriskbedömning (11 min) T6 Hypertension 1 (epidemiologi, etiologi, patogenes, 16 min) T6 Hypertension 3 (behandling, 24 min) Litteratur • • • Terapirekommendationer 2020 Region Västerbotten Internmedicin. Dahlström U, med flera. Liber 2018 (6:e upplagan). Ateroskleros inkl riskfaktorer och behandlingsprinciper, sid 62-69 Alt. Medicin. Lindgren S, med flera. Studentlitteratur 2017 (2:a upplagan). Ateroskleros inkl Riskfaktorer och prevention, sid 23-33 Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-09-23 Sid 8 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Hjärt/kärlriskbedömning i grupper Gruppövningen går ut på att för patienterna i fallbeskrivningarna göra en hjärtkärlriskbedömning, avgöra om och vilken behandling patienten som bör föreslås patienten. Försök att så konkret som möjligt planera ev. behandling och uppföljning. Som praktiskt stöd för besluten vid dagens övning använder ni avsnittet om Hypertoni i Terapirekommendationer 2020 för Region Västerbotten. Liknande terapirekommendationsstöd kommer ni att möta i er kliniska praktik framöver. Läraren introducerar övningen. Studenterna delas in i smågrupper och hjälps åt med diskussionsfrågorna. Läraren fördelar patientfallen mellan smågrupperna så att alla kommer att gås igenom och disponerar tiden så att först diskuterar studenterna i smågrupperna inför en avslutande genomgång av patientfallen nedan. Diskussionsfrågor till samtliga patientfall 1. Vilka faktorer tar du hänsyn till när du gör din riskbedömning och hur värderar du dem? 2. Är det något ytterligare du skulle vilja veta innan du gör din bedömning? 3. Gör en riskbedömning för hjärtkärlsjukdom för denna patient. 4. Vilket är ditt behandlingsförslag för denna patient? Planering av uppföljning? Patientfall 1. 65-årig kvinna, sammanboende, bor i villa. Högt blodtryck och hjärt-kärlsjukdom finns i släkten. Pappa fick hjärtinfarkt i 50-års ålder, Mamma lever fortfarande 93 år gammal. Sedan många år behandlad pga hypertoni, står på Salures och Metoprolol. Inga stående mediciner i övrigt. Blodtrycksserie visar 183/94, medel av två tryck. Kolesterol 5,0. EKG väs ua. Kreatinin 66 och fasteblodsocker normalt. BMI 24,7. 2. 44-årig man som kommer på uppmaning av företagssköterskan för uppföljning av blodtycket. Han är byggnadsarbetare, gift och bor centralt i lägenhet. Ådrog sig en fraktur av vänster ben vid 25 års ålder, är i övrigt frisk och arbetar heltid. Slutade röka för 9 år sedan. Tar inga mediciner. Blodtryck 121/90 vid upprepade mätningar utförda under mer än ett år. Kolesterol 6,1 mmol/l. BMI 27,9. Motionerar ej. Modern 69 år har diabetes, fadern dog för 6 månader sedan i hjärnblödning 76 år gammal. EKG och övriga rutinprover ua. 3. 77-årig kvinna, bor ensam i villa. Maken död sedan många år. Har en son i Stockholm. Aldrig rökt. Medicinerar med nitroglycerin pga kärlkramp, verifierat via arbets-EKG förra året. Medicinerar vidare med Candesartan och Salures pga hypertoni och Propavan tn. Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-09-23 Sid 9 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Kolesterol 6,4. BMI 28,0. Fasteglukos 5,0 mmol/l. Kreatinin 88. Blodtryckserie taget pga huvudvärk visar 165/87. EKG u.a. puls 78. 4. 54-årig man, gift med två hemmaboende döttrar. Lärare på gymnasiet. För 2 månader sedan vid ett besök hos sina föräldrar mätt blodsocker på sin mors blodsockermätare, hade då ett icke fastande blodsocker på 14. Fick en snabb tid till diabetessköterskan som träffade patienten och pratade livsstilsfaktorers betydelse för diabetes. Kommer nu till dig för uppföljning, har lagt om kosten och minskat 6 kg i vikt. Promenerar 4 km 3 ggr/v. Har aldrig rökt. BMI 35. Blodtryck 152/94, HbA1c 49, f-Glukos 8,1. Total kolesterol 7,2, LDL 4,5, HDL 0,8. Krea 62, u-sticka:u.a. Patientfall om tid finns 5. 57-årig kvinna, arbetar på kontor. Bor med make. Hon är symtomfri men har kontrollerat blodtrycket hos företagssköterskan. Har själv beställt tid då hon efter att ha läst en tidningsartikel och är orolig för att få stroke. Blodtryckserie visar ett medeltryck på 145/90 (4 tryck senaste året). Hon röker inte och har ingen hereditet för hjärtkärlsjukdom. Labvärden: Kolesterol 6,2 och triglycerider 2,2. BMI 28,1. Fasteblodsocker 5,0 mmol/l. Rutinprover i övrigt ua. EKG ua. 6. 48-årig arbetslös man, ensamstående. Röker ej, snusar ej. Överkonsumtion av alkohol. Sporadiska tryck under ca 2 år tid har visat 144/93 i medeltryck (5 tryck). Kolesterol 4,8. Ingen hereditet för hjärt-kärlsjukdom. Rutinprover ua inkl EKG. BMI 28,9. Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-09-23 Sid 10 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Case 1 Astrid - Studieguide Kunskap och förståelse Efter avslutad delkurs skall studenten, inom ämnet allmänmedicin ha kunskaper om allmänmedicinska principer vid utredning och behandling av patienter i primärvård, vanliga orsaker till trötthet och hur de diagnostiseras samt principer för riskvärdering vid och behandling av hypertoni. Färdighet och förmåga Efter avslutad delkurs skall studenten kunna utföra inledande handläggning och diskussion av differentialdiagnoser för patienter med symtom utan säker medicinsk diagnos samt kunna utföra basal behandling av högt blodtryck. Värderingsförmåga och förhållningssätt Casearbetet skall karakteriseras av ett patientcentrerat förhållningssätt som präglas av förtroende, empati samt respekt för patientens rätt till information, inflytande och delaktighet i beslut. Förberedelse och inläsning av case Förbered dig för case genom att läsa kurslitteratur, se inspelade filmer,samt diskutera i grupp. Använd casemallen som underlag för gruppdiskussion och genomgång av caset. Genomgång av case sker i grupp tillsammans med tillsammans med läkare som arbetar i primärvården. Litteratur Allmänmedicin, red. Hunskår S, Hovelius B, Studentlitteratur 2015. Kap 2.1 • Trötthet och orkeslöshet Kap 4.3 Mitt i livet Avsnitten Alkohol och hälsa, Alkoholens hälsopåverkan, Anamnes och undersökning s 1004‒1010 Kap 5.6 Genusperspektiv i allmänmedicinskt arbete Filmlista på moodle – läkarprogrammets filmer – UmU play T6 Allmänmedicin - Våld i nära relationer, 5 filmer Case 1 Astrid Du är distriktsläkare på en hälsocentral och Astrid Persson, 48 år, har beställt tid hos dig på grund av trötthet. Hon är undersköterska inom hemtjänsten, gift och har två tonåringar. För tre år sen upptäcktes högt blodtryck hos Astrid, både hennes syster och mor behandlades för högt blodtryck. Hon motionerade regelbundet, rökte inte, hade normala Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-05-23 Sid 11 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 blodfetter och var bara lätt överviktig. Hon gick ner i vikt, blev laktovegetarian och provade diverse hälsokostpreparat. Livsstilsförändringar påverkade inte blodtrycket tillräckligt, efter en lång diskussion med dig började hon även med Salures 2,5 mgx1. Det gick bra i början, trycket gick ned fint och låg sedan på 130-140/75-90 under ett par år. För några månader sedan kompletterades behandlingen med Amlodipin 5 mgx1 då trycket stigit till 170/95. Astrid och hennes make som är elektriker, egen företagare är bägge engagerade i ortens slalomklubb. Äldsta dottern i 17-årsåldern tävlar flitigt. Den yngsta dottern som går i åttan på den högstadieskola där Du är skolläkare. Hon har tagit avstånd från allt vad idrott heter och du har precis träffat henne bland annat för att motivera henne till att sluta röka. Astrids mor Ada bor på sjukhemmet sedan ett halvår. Ada är i 80-årsåldern och har fått en snabbt progredierande demens. Maken jobbar också hårt, är en föreningsmänniska, och arbetar ofta kvällstid. Hon söker nu för att hon under det senaste året känt sig så trött. Hon vill helst vila då hon kommer hem från jobbet, får tvinga sig till att göra saker. Hon sover bra på nätterna men vaknar tidigare än förut och oroar sig för att hon får för lite sömn. Hon har inte gått ned i vikt, ingen speciell värk eller magtarmsymtom. Astrid har regelbundna och rikliga menstruationer. Under de senaste månaderna har hon fått rejäla svullnader runt bägge anklar. Du undersöker hjärta, lungor och känner på magen, allt ua frånsett svullnad kring bägge anklar. Blodtrycket är 150/92 efter vila liggande höger arm. Labprover som tagits inför besöket: Hb 120 g/l P-glukos 6,9 icke fastande Urinsticka helt blank vikt 72 kg längd 168 cm EKG visar regelbunden sinusrytm 58/minut, normalt EKG. Diskussionsfrågor och redovisning - Praktisk handläggning av Astrid – använd mallen - Genusperspektiv – är det några aspekter du vill veta mer om ur genusperspektiv? - Vanliga orsaker till trötthet – kap 2.1 och 4.3 i Allmänmedicin - Förslag på fortsatt blodtrycksbehandling – läkemedel och planerad uppföljning. - Vid caseredovisningen sammanfattar gruppen gemensamt i form av journalanteckning under rubriker: Bedömning, Åtgärd och Planering. Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-05-23 Sid 12 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Viktiga fakta och problem Vad vill vi veta mera Tänkbara/troliga förklaringar Vad händer om vi inte gör något? Förslag till Förväntade åtgärder (tex effekter av prover, åtgärder utredning, remiss etc ) CASEMALL ALLMÄNMEDICIN, KLINISK KURS 1 Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-05-23 Sid 13 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Case 2 Axel - Studieguide Kunskap och förståelse Efter avslutad delkurs skall studenten, inom ämnet allmänmedicin ha kunskaper om allmänmedicinska principer vid utredning och behandling av patienter i primärvård, vanliga orsaker till huvudvärk och hur de diagnostiseras samt principer för riskvärdering vid och behandling av hypertoni. Färdighet och förmåga Efter avslutad delkurs skall studenten kunna utföra inledande handläggning och diskussion av differentialdiagnoser för patienter med symtom utan säker medicinsk diagnos samt kunna utföra basal behandling av högt blodtryck. Värderingsförmåga och förhållningssätt Casearbetet skall karakteriseras av ett patientcentrerat förhållningssätt som präglas av förtroende, empati samt respekt för patientens rätt till information, inflytande och delaktighet i beslut. Förberedelse och inläsning av case Förbered dig för case genom att läsa kurslitteratur samt diskutera i grupp. Använd casemallen som underlag för gruppdiskussion och genomgång av caset. Genomgång av case sker i grupp tillsammans med tillsammans med läkare som arbetar i primärvården. Litteratur • Allmänmedicin, red. Hunskår S, Hovelius B, Studentlitteratur 2015. Kap 2.1 Trötthet och orkeslöshet Avsnittet om Huvudvärk, s 474‒476 Kap 4.3 Mitt i livet Avsnitten Alkohol och hälsa, Alkoholens hälsopåverkan, Anamnes och undersökning s 1004‒1010 Kap 5.6 Genusperspektiv i allmänmedicinskt arbete Case 2 Axel Du vikarierar som distriktsläkare på en vårdcentral i centrala Umeå och träffar där Axel 44 år, ensamstående med en hemmavarande pojke på 16 år. Han arbetar heltid på affär. Axel har beställt tid pga huvudvärk sedan några veckor. Axel har efter skilsmässan för tre år sedan varit ensamstående med sonen Nils boende hos sig. Nils går första året på Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-05-23 Sid 14 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 gymnasiet, fungerar väl i skolan och förutom att han inte hjälper till hemma finns det inga speciella problem enligt Axel. Äldste sonen flyttade hemifrån för ett år sedan och läser nu i Uppsala. Fd frun bor och arbetar i Stockholm, hon har sporadisk kontakt med Nils. Axel röker 10 cigaretter per dag, trivs med sitt arbete även om han är ganska trött efter en arbetsdag med mycket kassaarbete och upplever de oregelbundna arbetstiderna som en nackdel. Han har som alltid svårt att få ekonomin att gå ihop. Dricker vin till helgen och ibland någon gång mitt i veckan. I journalen noterar Du att patienten behandlas med Salures 2,5 mg x 1 och Felodipin 5 mg x 1 pga högt blodtryck. Senaste tagna blodtryck var 150/90 mm Hg. Axel tar Bricanyl turbuhaler vid behov mot lindrig ansträngningsastma. Patienten har tidigare sökt pga nackbesvär och huvudvärksbesvär. För tre år sedan var han sjukskriven några månader pga stress, sömnbesvär och värk i nacken. Senaste läkarbesök var för 6 veckor sedan och han behandlades då med penicillin pga luftvägsinfektion. Axel berättar att han sedan ca en månad besvärats av tidvis uttalad huvudvärk som sitter i nacken och strålar upp mot tinningarna bilateralt. Han har ständigt tryck bakom ögonen, är ibland lätt illamående och ser ibland suddigt. Han måste ta Magnecyl och Alvedon dagligen men effekten är kortvarig och han har dessutom fått en del sveda i maggropen av värktabletterna. Han känner sig inte pigg allmänt sett heller. Huvudvärken är inte av den typ som han tidigare haft och han vaknar ibland med huvudvärk. Du undersöker honom och finner att han är öm i nacken men har normal rörlighet. Han är rejält palpationsöm över tinningarna och över käklederna. Hjärta och lungor auskulteras ua Buk: ua Blodtryck: 155/90 mm Hg. Den neurologiska undersökningen är normal och visus 1,0 bilateralt. Rutinlab: Hb 142 g/l, CRP 20 mg/l. Diskussionsfrågor och redovisning - Praktisk handläggning av Axel – använd mallen - Genusperspektiv – är det några aspekter du vill veta mer om ur genusperspektiv? - Vanliga orsaker till huvudvärk och hur de diagnostiseras - ange källan till dina fakta - Basal utredning för att utesluta allvarlig orsak till huvudvärk – hur strukturera upp problemet och hitta en rimlig balans i den initiala utredningen. - Utifrån det specifika fallet Axel, kompletterat med status, anamnes och laboratoriefynd, föreslå några tänkbara orsaker till hans huvudvärk. - Vid caseredovisningen sammanfattar gruppen gemensamt i form av journalanteckning under rubriker: Bedömning, Åtgärd och Planering. Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-05-23 Sid 15 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Viktiga fakta och problem Vad vill vi veta mera Tänkbara/troliga förklaringar Vad händer om vi inte gör något? Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se Förslag till Förväntade åtgärder (tex effekter av prover, åtgärder utredning, remiss etc ) 2019-05-23 Sid 16 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Case 3 Berit - Studieguide Kunskap och förståelse Efter avslutad delkurs skall studenten ha kunskaper om principer för motiverande samtal (MI) samt om alkoholens betydelse vid olika sjukdomar. Färdighet och förmåga Efter avslutad delkurs skall studenten kunna utföra ett samtal om riskbruk grundat på basal MI-teknik samt enkel alkoholanamnes (ex CAGE). . Värderingsförmåga och förhållningssätt Efter avslutad delkurs skall studenten kunna utöva och förmedla ett patientcentrerat förhållningssätt som präglas av förtroende, empati samt respekt för patientens rätt till information, inflytande och delaktighet i beslut. Studenten skall också kunna tillämpa principer för MI i kort rådgivning Förberedelse och inläsning av case Caseuppgiften är att förbereda rollspel och diskussion av den del av samtalet mellan läkaren och Berit som handlar om hennes alkoholvanor. Förbered dig för case 3 genom att gå igenom principerna vid motiverande samtal som de beskrivs på Folkhälsomyndighetens hemsida. Se också filmerna på Socialstyrelsens hemsida där olika delar av det motiverande samtalet exemplifieras.. Den som tidigare inte gått utbildning i MI behöver gå igenom hela utbildningsmaterialet inför rollspel och gruppdiskussion för att övningen skall vara meningsfull. Gruppen väljer sinsemellan ut tre ”läkare” och tre ”patienter” som gör olika delar av läkarbesöket/rollspelet. Övriga får ”kommentatorsroll”. Samtliga gruppdeltagare skall vara pålästa och kunna kommentera och utveckla samtalet utifrån principerna i motiverande samtal. Rollspelen förbereds med olika grad av förnekande/motstånd hos "patienterna". Kom ihåg att använda huvudpunkterna i MI, d.v.s. försök utforska patientens motivation, försök använda öppna frågor och reflektioner i dialogen och försök använda sammanfattningar och ett empatiskt förhållningssätt. Rollspelen kan också läggas upp så de speglar början, mitten och slutet av läkarkontakten. Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-05-23 Sid 17 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 En student är ordförande och efter varje rollspelsavsnitt diskuteras tänkbara alternativ – ordföranden ser till att samtliga kommer till tals. Rollspelsavsnitten kan också pausas vid behov för diskussion. Läkaren skall vid samtalet försöka använda sig av principerna vid motiverande samtal. Genomgång av case sker i grupp tillsammans med tillsammans med läkare som arbetar i primärvården. Litteratur • • • • • Folkhälsomyndighetens hemsida med Introduktion till MI Klicka dig fram på de olika rubrikerna i vänsterspalten och läs. Se filmerna på Socialstyrelsens hemsida där olika delar av det motiverande samtalet exemplifieras: https://www.socialstyrelsen.se/regler-ochriktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-ochutvarderingar/levnadsvanor/stod-i-arbetet/samtal-om-fysiskaktivitet/ https://vimeo.com/search?q=r%C3%A5dgivande%20samtal% 20om%20alkohol Allmänmedicin, red. Hunskår S, Hovelius B, Studentlitteratur 2015. Avsnitten Alkohol och hälsa, Alkoholens hälsopåverkan, Anamnes och undersökning s 1004‒1010 Case 3 Berit Berit Larsson, 52 år, är en patient som behandlas för högt blodtryck. Blodtrycket låg bra vid senaste kontrollen hos distriktsköterskan för ett år sedan, men det var tre år sedan hon var till läkare och vid begäran om receptförnyelse på Enalapril föreslog sköterskan ett läkarbesök och provtagning. Veckan innan det planerade återbesöket blir du uppringd av Berits make. Han berättar att han är förtvivlad över situationen där Berit sedan en längre tid druckit alkohol, i huvudsak vin, mest varje dag. Han har svårt att veta hur mycket, men hittar tomma vinflaskor som han tror Berit har gömt. Hon sköter sitt arbete. Berit har berättat att hon skall på läkarbesök och maken ringer för att hustrun skall få hjälp. Han kommer att berätta för sin fru om att han ringt dig och uttryckt oro för hennes alkoholkonsumtion. Du bedömer att makens beskrivning troligen är relevant och bestämmer dig för att prata med Berit om hennes alkoholvanor vid läkarbesöket. Detta är en ny och utmanande situation för dig, men du har hört talas om motiverande samtal (MI) och bestämmer dig för att försöka dig på ett sådant samtal med Berit. Det kan i alla fall inte vara skadligt. För att förbereda dig går du igenom utbildningsmaterialet på Folkhälsomyndighetens hemsida om motiverande samtal. Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-05-23 Sid 18 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Korta primärvårdsfall 1 Kunskap och förståelse Efter avslutad delkurs inom ämnet allmänmedicin skall studenten ha kunskaper om allmänmedicinska principer vid utredning och behandling av patienter i primärvård. Färdighet och förmåga Efter avslutad delkurs skall studenten kunna utföra inledande handläggning och diskussion av differentialdiagnoser för patienter med symtom utan säker medicinsk diagnos. Värderingsförmåga och förhållningssätt Gruppövningen skall karakteriseras av ett patientcentrerat förhållningssätt som präglas av förtroende, empati samt respekt för patientens rätt till information, inflytande och delaktighet i beslut. Symtombilder med olika allvarlighetsgrad (röd, gul eller grön flagga) Många gånger tvingas man att snabbt prioritera mellan olika patienter som hör av sig och vill komma till läkare. Ett inte ovanligt scenario är att sköterskan via telefon fått en beskrivning av patientens symtombild och sedan frågar dig som läkare hur snabbt patienten bör få komma. Uppgiften är här att ni snabbt ska resonera er fram till om fallet ska betraktas som: A/ Röd flagga; Misstänkt allvarlig sjukdom som bör handläggas akut (ibland genast, ibland samma dag). B/ Gul flagga; Misstänkt sjukdom/psykosocialt problem som bör bedömas på ett läkarbesök, ej urakut. C/ Grön flagga; Sannolikt ofarligt tillstånd, i nuläget enbart råd via telefon, ej läkarbesök. Gruppövningen genomförs under ledning av läkare som arbetar i primärvården. Besvär Kort patientfall Huvudvär k 1Hv Man 17 år. Sedan i går kväll huvudvärk, feber, utslag och känner sig sjuk. Har svårt att böja huvudet framåt. 2Hv Kvinna 16 år. Efter att ha tyckt att synen varit lite annorlunda och det ringt i öronen under en halvtimme kommer en bultande, pulserande huvudvärk och illamående. Haft liknande tidigare. 3Hv Kvinna 56 år. Fått en successivt tilltagande tryckande huvudvärk i hela huvudet. Hade cancer för många år sedan. Röd Gul Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se Grön 2019-05-23 Sid 19 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 4Hv Man 32 år. Under dagen kommit en successivt ökande dov, tryckande huvudvärk som ett band runt huvudet. 5Hv Man 76 år. Dov huvudvärk kring ena tinningen. Känner sig tröttare än vanligt. Börjat se sämre på ögat på samma sida. Diarré 1Di Man 34 år. Har ofta lös mage. Nu märkt att det kommer slem och blod med den lösa avföringen. Trött. 2Di Pojke 11 år. Börjat få lösare, grötliknande avföring. Äter Kåvepenin sedan 4 dagar. 3Di Kvinna 62 år. Tidigare haft regelbunden, ordinär daglig avföring. Nu sedan 3 månader börjat få knip i magen och lösare avföring. Ej varit utomlands. Ont i Man, tidigare frisk, som sedan igår kväll haft ont i ryggen. ryggen 1Ry Nu på morgonen haft svårt att kasta vatten och fått domningar i underlivet. 2Ry 40-årig man, tidigare frisk, med akuta ländryggssmärtor och muskel kramper i ryggen sedan tre dagar, svårt att röra sig pga smärta. Ingen utstrålande smärta eller vattenkastningssvårigheter. 3Ry 25-årig man, kör taxi, tidigare väsentligen frisk men förra året sjukskriven 3 månader pga långvarigt ryggskott. Tidigare även kortare sjukskrivning pga rygg, axel och knäbesvär. Nu önskar han sjukskrivning pga ländryggsbesvär, varit hemma 10 dagar. 4Ry Kvinna 67 år, lindrig hypertoni, levaxinbehandlad och opererad för bröstcancer för sex år sedan, efterföljande kontroller utan anmärkning. Nu sedan drygt två månader tilltagande värk i övre delen av thorakalryggen, önskar kraftigare smärtstillande än Alvedon och Pronaxen som hon hittills använt. Besvären började efter att hon halkat omkull ute på gatan. 5Ry 32-årig man från Irak, kom till Sverige som flykting för två år sedan. Nu ont i thorakalryggen sedan ca 14 dagar, träffat distriktssköterska som konstaterat att patienten är väsentligen opåverkad, temp 37,8 och CRP 45. Hosta 1Ho 30-årig kvinna med rethosta i 4 veckor, debuterade efter förkylning med feber. Nu feberfri, men ingen tendens till förbättring av hostan senaste 2 veckorna och hostan stör Röd Gul Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se Grön 2019-05-23 Sid 20 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 nattsömnen. Mer hosta vid ansträngning men ingen andfåddhet. 2Ho 74-årig man som insjuknade för 7 dagar sedan med hög feber, värk i kroppen huvudvärk, hosta och halsont. Efter 5 dagar feberfri men sedan igår 38,5 samt trött och orkeslös enligt frun. 3Ho 5-årig pojke med hosta i 5 veckor, slemhosta, mår relativt bra, men ingen feber. Mamma tycker han blir ansträngd i andningen och får mera hosta vid ansträngning. Får alltid långdragen hosta vid förkylningar. 4Ho Kvinna 38-år röker, medicinfri förutom p-piller. Tidigare frisk, söker pga nedsatt ork, känner sig andfådd och har hosta sedan 5 dagar. Feberfri. Ibland stickning i höger bröstkorg vid hosta. Ingen snuva eller halsont. 5Ho 79-årig man med hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom. Söker nu pga ”influensa” sedan 5 veckor med hosta framför allt nattetid och tungt att andas vid ansträngning, försämrad kondition. Känner sig febrig ibland men inte tagit tempen, äter sämre men ändå gått upp tre kilo i vikt. 6Ho 49-årig man storrökare sedan 30 år tillbaka. I övrigt väsentligen frisk. Efter rejäl förkylning för 10 dagar sedan kvarvarande hosta och hostar upp en del ofärgat slem, Förnekar bröstsmärta eller andfåddhet. Korta primärvårdsfall 2 A/ Röd flagga; Misstänkt allvarlig sjukdom som bör handläggas akut (ibland genast, ibland samma dag). B/ Gul flagga; Misstänkt sjukdom/psykosocialt problem som bör bedömas på ett läkarbesök, ej urakut. C/ Grön flagga; Sannolikt ofarligt tillstånd, i nuläget enbart råd via telefon, ej läkarbesök. Besvär Huvudvär k 6Hv Kort patientfall Röd Gul Kvinna 39 år. Fått ont i kroppen, fått ont i halsen, genomskinlig snuva och en ordentligt värk i hela huvudet. Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se Grön 2019-05-23 Sid 21 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 7Hv Pojke 17 år. Fått huvudvärk som ökar markant om han krystar eller hostar till. 8Hv Man 55 år. Brukar nästan aldrig ha huvudvärk men fått det nu, släpper ej, hållit i sig i 10 dagar. 9Hv Kvinna 46 år. Senaste veckorna börjat få huvudvärk på efternatten. Kan plötsligt kräkas rakt ut. 10Hv Man 68 år. Börjat få en dov huvudvärk och känner sig slö. Fick ett slag mot huvudet för 3 veckor sedan. Diarré 4Di 5Di Rygg 6Ry Kvinna 24 år. Får ganska ofta knip i magen samt trängning till avföring. Tycker att avföringen då ofta är lös, kan annars vara hård eller som runda klumpar. Man 46 år. Haft lös avföring några dygn, lugnare nu, magen istället utspänd. Noterat röda prickar. Mår ej bra, fått feber. Nyss kommit hem från semesterresa till Egypten. 42-årig man med astma. Önskar recept på smärtstillande eftersom han haft ont i ländryggen med utstrålning ned i vänster vad, domning mot lilltån. Får framför allt ont när han går längre sträckor. 7Ry 35-årig man, rökare, viss bukfetma och blodtryck i överkant, med ständigt återkommande ryggbesvär, tidigare långdragna sjukskrivningar och arbetsbyte till lätt och rörligt arbete pga ryggbesvär. Nu stora besvär igen sedan 4 veckor, önskar smärtstillande, sjukgymnastik och sjukskrivning pga värk i ländryggen utan utstrålning. Anser sig omöjligen kunna utföra arbete. 8Ry Byggnadsarbetare tidigare frisk, ramlade från en byggnadställning 5 m rakt ned i backen och landade på ryggen. Ringer för att få smärtstillande, anser själv att han haft en enorm tur som inte brutit något ben eller slagit skallen. Tappade andan förstås och har haft en dov ihållande värk i hö flank. Kan röra sig relativt obehindrat. 9Ry 24-årig arbetslös kvinna med mångåriga ryggbesvär, röntgad för tre år sedan då ua Även undersökt av ortoped vilket inte föranledde någon ytterligare åtgärd. Gått hos sjukgymnast i ett par omgångar. Vill nu få ett intyg till AF att hon inte kan arbeta på ICA pga sina ständiga ryggbesvär. Röd Gul Hosta Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se Grön 2019-05-23 Sid 22 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 7Ho 46 årig man från Somalia, bott i Sverige i två år, tidigare frisk. Nu långdragen hosta hostar upp lite slem av och till, några gånger blodtillblandat ca 2 månader och trötthet. Aldrig rökt, ingen feber. Temp 37,5 CRP 25. 8Ho 32-årig man tidigare frisk nu besvärlig rethosta efter influensaliknande sjukdom för 9-10 veckor sedan. Blivit lite bättre men får ofta hostattacker, värre vid ansträngning. Vid läkarbesök för 10 dagar sedan: SR 8, ingen feber, virusserologi negativ. Pulm auskulerades ua Patientens kollega fick antibiotika nyligen pga liknande besvär. 9Ho 17-årig kille förkyld 6-7 dagar. Pappa ringer pga misstänkt lunginflammation. Feber, hosta och sedan igår bröstsmärtor och kraftig försämring. Andas snabbt enligt pappa och kan knappt resa sig ur sängen. 10Ho 62-årig man rökare sedan ungdomen. Senare år mest daglig hosta med slem, men söker nu eftersom han tappar andan så fort han försöker anstränga sig, förnekar bröstsmärtor. Blodtryck som togs av sköterska förra veckan 136/86 mmHg och EKG ua 11Ho Pojke 2 år, enligt mamma andningsbesvär och hosta. Temp 37,8 och ganska pigg idag. Vaknat inatt med förskräcklig hosta, också riktigt svårt att andas men det släppte efter någon timma, haft någon liknande episoder tidigare också men lindrigare. Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-05-23 Sid 23 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Praktisk primärvård – 24timmars/hemblodtryckmätning Studieguide Kunskap och förståelse Efter avslutad delkurs skall studenten ha kunskaper om principer för ambulatorisk blodtrycksmätning och mätning av hemblodtryck. Färdighet och förmåga Efter avslutad delkurs skall studenten kunna utföra instruktion till patient om ambulatorisk blodtrycksmätning inkl. hemblodtryck och tolkning av resultat. Värderingsförmåga och förhållningssätt Casearbetet skall karakteriseras av ett patientcentrerat förhållningssätt som präglas av förtroende, empati samt respekt för patientens rätt till information, inflytande och delaktighet i beslut. Studenten ska kunna värdera riskfaktorer och ge individuellt anpassade råd för att förebygga sjukdomar Förberedelse och inläsning av case Förbered dig för case 1-2, patienter som gjort 24-timmarsblodtrycksmätning och case 3, patient som gjort hemblodtrycksmätning, genom att studera kurslitteratur samt diskutera i grupp. Genomgång av case sker i grupp tillsammans med tillsammans med läkare som arbetar i primärvården. Litteratur • 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension Kapitel 4.4 Home blood pressure monitoring, 4.5 Ambulatory blood pressure monitoring, 4.6 Advantages and disadvantages of ambulatory blood pressure monitoring and home blood pressure monitoring (sid 3036-3037 i pdf-versionen) • Mobil-O-Graph NG - Easy User Guide instruktionsvideo för 24hBT-mätning fr.o.m. 3:00 – 7:20 min • Hemblodtrycksmätning SBU:s bedömning av kunskapsläget Sammanfattning och slutsatser i dokumentet från SBU • Steps for Accurate Blood Pressure Home Measurements Instruktionsvideo hemblodtrycksmätning (första 3 min – resten eftertexter) Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-05-23 Sid 24 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Case 1 24-timmarsblodtrycksmätning Kvinna, f 1950 Kontaktorsak: Hypertonidiagnos 1999. Följs med 24-timmarsblodtryck pga stor diskrepans mottagningsblodtryck – hemmätning. Ärftlighet: Modern avliden 73 år, hjärnblödning. Hon hade extremt högt blodtryck, flera stroke. Amputerat ben pga dålig cirkulation. Ej diabetes. Ingen annan hjärt-kärlsjukdom bland förstagradssläktingar. Syster med hypertoni. Socialt: Heltidsarbete, hemtjänst. Barn och barnbarn. Tobak: Aldrig rökt. Alkohol: Sparsamt. Tid sjukdomar: Inga hjärt-kärlbesvär. Akt medicinering: T Metoprolol 50mg 1x1, T Felodipin 10 mg 1x1. Denna kombination har fungerat bäst. (Tidigare provat olika kombinationer med enalapril, salures och amlodipin) På mottagning var blodtrycket: 2011-01-24 BT 164/100 (ingen anteckning om puls) 2012-03-04 BT 200/110 (ingen anteckning om puls) 24-timmarsblodtrycksmätning 2012-10-09 – se utskrift nästa sida Diskussionsfrågor och redovisning - Identifiera dag- och nattblodtryck Diskutera mätningens validitet Tolka resultatet och ta ställning till åtgärd Gör en tolkning av resultatet som kan ges patienten inkl. ställningstagande till åtgärd Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-05-23 Sid 25 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-05-23 Sid 26 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Case 2 24-timmarsblodtrycksmätning Kvinna, f 1956 Kontaktorsak: Diabeteskontroll. Ärftlighet: Mor hade hypertoni och diabetes, hjärtinfarkt i 50-årsåldern. Socialt: Heltidsarbete, äldreomsorg. Har familj. Tobak: Aldrig rökt. Alkohol: Riskfri nivå. Tid sjukdomar: Inga hjärt-kärlbesvär. Nuvarande sjukdom: Hypertonidiagnos 1996. Typ-2 diabetes 2006. Lab: Längd: 165 cm. Vikt: 59,4 kg. HbA1c: 46 mmol/mol. LDL:2,3 mmol/L. P-kreatinin: 69 mmol/L. U-albumin/U-kreatinin: beräknas ej. Akt medicinering: T Salures 5mg 1x1, T Enalapril 20mg 1x1, T Simvastatin 40mg 1 t.n. På mottagning var blodtrycket 128/94. Patienten ej nöjd med detta. Överenskom om 24timmarsmätning. 24-timmarsmätning 2012-04-18 – se utskrift nästa sida Diskussionsfrågor och redovisning - Identifiera dag- och nattblodtryck Diskutera mätningens validitet Tolka resultatet och ta ställning till åtgärd Gör en tolkning av resultatet som kan ges patienten inkl. ställningstagande till åtgärd Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-05-23 Sid 27 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-05-23 Sid 28 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Case 3 Hemblodtrycksmätning Man, 41 år Kontaktorsak: Högt blodtryck på VHU vid 40 års ålder. Ärftlighet: Föräldrar och syskon har inte drabbats av hjärtinfarkt eller stroke före 60 års ålder. Diabetes finns ej hos föräldrar eller syskon. Socialt: Gift, två barn, egen företagare. Tobak: Aldrig rökt, aldrig snusat. Alkohol: Helnykterist. Fysisk aktivitet: promenerar 2-3 ggr/vecka. Simmar en gång/vecka. Tränar på sjukgymnastiken en gång/vecka. Aktuellt: Skattar sin hälsa relativt dålig pga övervikt, ländryggvärk. Avböjt remiss Beteendemedicin. Vill ej ha blodtrycksmedicin. Inga hjärt-kärlsymtom. Resultat från VHU vid 40 år: Längd: 186cm Vikt: 116 kg BMI: 34 BT: 153/98, sittande 5 min vila Puls: 79/min Total kolesterol 5,6, LDL 3,7, HDL 0.92, TG 2,08 fP-glukos: 6,5 Åtgärd: Kommer för ytterligare två blodtrycksmätningar. Efter en vecka: BT 145/99 hö arm, 140/96 vä arm, sittande 5 min vila. Puls: 76/min Efter 14 dagar: BT 142/91 hö arm, sittande 5 min vila. Puls: 81/min. Åtgärd: Läkarbesök. Patienten vill prova kostomläggning och viktnedgång. Ett år senare: Läkarbesök pga bröstsmärta. BT 160/110, ej vila. Inremitterad akut till med klin. Troponin samt Arbets-EKG ua, BT innan 155/110, 10 min efter 150/100. Uppmanad till uppföljning blodtryck på HC. En månad senare: Vill mäta hemma, känner sig stressad inför blodtrycksmätning på mottagning. Hemblodtryck: En dag, fyra mätningar: 170/95, puls 84 150/102, puls 81 163/106, puls 71 152/100, puls 63 Insatt på T Enalapril 10mg x1. Aldrig hämtat ut receptet, vill inte ha medicin. Tre månader senare, lämnar in lapp med hemblodtryck: 146/108 Diskussionsfrågor och redovisning - Diskutera mätningarnas validitet Tolka resultatet och ta ställning till åtgärd Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-05-23 Sid 29 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Praktisk primärvård – Fysisk aktivitet på recept, FaR – Studieguide Kunskap och förståelse Efter avslutad delkurs skall studenten ha kunskaper om principer för behandling med fysisk aktivitet på recept (FaR). Färdighet och förmåga Efter avslutad delkurs skall studenten kunna utföra motivera patienten till behandling med FaR och kunna utfärda ett FaR-recept. . Värderingsförmåga och förhållningssätt Casearbetet skall karakteriseras av ett patientcentrerat förhållningssätt som präglas av förtroende, empati samt respekt för patientens rätt till information, inflytande och delaktighet i beslut. Studenten ska kunna värdera riskfaktorer och ge individuellt anpassade råd för att förebygga sjukdomar. Förberedelse och inläsning Förbered dig genom att se den inspelade föreläsningen och bekanta dig med FYSS samt diskutera i grupp. Genomgång av case sker i grupp tillsammans med läkare som arbetar i primärvården. Filmlista på moodle – läkarprogrammets filmer – UmU play • T6 Allmänmedicin Fysisk aktivitet på recept Litteratur • FYSS Evidensbaserad kunskapsbas Fysisk aktivitet på recept, FaR 1. Kent är 49 år, ensamstående och banktjänsteman. Han har sedan tonåren haft flera episoder med lindrig till medelsvår depression och har haft antidepressiv läkemedelsbehandling (senast var det Sertralin). Tyvärr har han en del biverkningar av medicinen och vill därför inte ha kontinuerlig behandling. Han har tidigare haft samtalsterapi under en längre period. Kent är ej regelbundet fysiskt aktiv men går ibland promenader. Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-05-23 Sid 30 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 - Hur bedömer du det vetenskapliga stödet för att komplettera behandlingen med regelbunden fysisk aktivitet? - Finns det kontraindikationer? - Kent är motiverad men känner sig lite osäker på om han kommer klara att vara regelbundet aktiv. Ge exempel på hur man kan stödja patienter med låg tilltro till sin förmåga (self-efficacy) att vara fysiskt aktiv! - Skriv ner ett förslag på ordination som skulle kunna vara lämplig för Kent! 2. Barbro 47 år, är kurator, har tidigare varit sjukskriven och behandlats för utmattningssyndrom. Jobbar nu deltid. Har sedan flera år tillbaka besvärats av smärta i mest hela kroppen. Smärtan flyttar sig och varierar från dag till dag. Har av en ortoped fått diagnosen fibromyalgi. Sover dåligt, har tappat sugen och gått upp några kilo i vikt pga att hon tröstäter. - Vilka av Barbros symptom tror du kan förbättras om hon kommer igång med fysisk aktivitet? - Finns det kontraindikationer för fysisk aktivitet vid fibromyalgi? - Barbro är skeptisk till ökad fysisk aktivitet – hon har tidigare fått mera ont då hon börjat träna. Hur motiverar du henne att ändå komma igång? - Skriv ner ett förslag på inledande ordination som skulle kunna vara lämplig för Barbro! 3. Doris är 62 år, gift och arbetar deltid i affär. Hon har sjukpension på deltid sedan flera år pga. besvär från rygg och axlar. Doris är rökare och genomgick en ballongsprängning för 2 år sedan efter att hon haft en ”liten” hjärtinfarkt. Har försökt sluta röka flera gånger men har ej lyckats. Hon skulle gärna vilja börja i någon form av träning, kanske vattengymnastik, men känner sig orolig att hon då ska få en ny hjärtinfarkt. Doris har känning av bröstsmärta ibland när hon anstränger sig, men är själv osäker på om det kanske kommer från ryggen. Hur bedömer du riskerna/fördelarna med fysisk aktivitet för Doris? Hur beskriver du detta på ett pedagogiskt sätt för Doris? - Ge exempel på lämpliga åtgärder för att Doris ska kunna känna sig tryggare då hon börjar träna. - Hur medieras effekterna av fysisk aktivitet på risken att avlida i hjärtkärlsjukdom? - Skriv ner ett förslag på ordination(er) som skulle kunna vara lämplig för Doris! 4. Sajid är 39 år, sambo och arbetar som säljare. Han har tidigare varit ishockeyspelare på elitnivå men är nu inaktiv sedan 10 år och har gått upp i vikt (BMI=29). I samband med en hälsoundersökning fann man ett blodtryck på 170/95. Sajid vill absolut inte ha tablettbehandling (”jag har ju egentligen grym grundkondis”). Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-05-23 Sid 31 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 - Finns det risker att inleda behandling med fysisk aktivitet vid ett blodtryck på 170/95? - Hur påverkas möjligheterna till fysisk aktivitet av samtidig blodtryckssänkande behandling? - Efter hur lång tid kan man förvänta sig se effekter på blodtrycket av regelbunden fysisk aktivitet? - Sajid undrar blodtrycket kan sjunka om han börjar styrketräna. Vad svarar du? 5. Signe är 74 år och änka. Hon har diabetes sedan 4 år och behandling med Metformin. Hon går en promenad varje dag, oftast 45 minuter. Hon gillar att vara aktiv och skulle gärna göra någon mer aktivitet. Hur påverkas glukosmetabolismen av fysisk aktivitet? Behöver Signe vara orolig för hypoglykemi? - Ge förslag på tilläggsaktivitet för Signe! - Signe halkar och bryter fotleden under den aktivitet som du ordinerat. Vilket ansvar har du? 6. Stefan är 29 år, ensamstående och arbetar som dataingenjör. Vid hälsokontroll på arbetet noterades BMI 38 och ett bukomfång på 106 cm. Han söker dig för hjälp att gå ned i vikt. På företagssköterskans inrådan har han dragit ned på läskedrycker. Stefan har lånat en bra stegräknare av en kollega. - Vilken typ av fysisk aktivitet är rekommenderad vid obesitas? - Stefan har läst att man rekommenderar 10.000 steg per dag men tycker det är jättesvårt att komma upp i så många steg. I snitt går han nu 4000 steg per dag. Hjälp Stefan lägga upp ett schema för ökningen av steg! - Jämför den generella rekommendationen för fysisk aktivitet med rekommendationen för viktnedgång vid övervikt och fetma. Vad skiljer? - Vid uppföljning visar det sig att Stefan har kommit igång med sin fysiska aktivitet men vikten står nästan still. Stefan är lite besviken. Vad säger du till honom för att motivera till fortsatt aktivitet? Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-05-23 Sid 32 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Praktisk primärvård – Undersökning av diabetesfot – Studieguide Kunskap och förståelse Efter avslutad delkurs skall studenten ha kunskaper indikationer för undersökning av diabetesfot samt indikationerna för vidare remiss till multidisciplinärt fotteam. Färdighet och förmåga Efter avslutad delkurs skall studenten kunna utföra basalt fotstatus vid diabetes samt ge information till patient om egenvård av fötterna. . Värderingsförmåga och förhållningssätt Casearbetet skall karakteriseras av ett patientcentrerat förhållningssätt som präglas av förtroende, empati samt respekt för patientens rätt till information, inflytande och delaktighet i beslut. Studenten ska kunna värdera riskfaktorer och ge individuellt anpassade råd för att förebygga sjukdomar. Förberedelse och inläsning Förbered dig genom att studera litteraturen. Genomgång av fotstatus sker i grupp tillsammans med läkare som arbetar i primärvården. Litteratur • • • Internmedicin. Dahlström U, med flera. Liber 2018 (6:e upplagan). Sid 470-472. Diabeteshandboken Fötter sår Diabeteshandboken Egenvård fötter Undersökning av diabetesfot Inleds med att titta på instruktionsvideo basal undersökning av diabetesfot (ca 9 min). Inläsning av faktaunderlag och riktlinjer (10 min). Därefter gör alla fotstatus på varandra med videon och statusmallen i läroboken som förebild (2x10 min). Filmlista på moodle – läkarprogrammets filmer – UmU play • T6 Allmänmedicin Undersökning av diabetesfot Remiss till multidisciplinärt fotteam: - Fotsår som inte läkt inom 14 dagar. - Fotsår och samtidig neuropati och/eller nedsatt perifer cirkulation - Andra allvarliga fotkomplikationer, t ex djup infektion, Charcotfot. Inlämning digitalt: Skriftlig inlämning via moodle ska vara oss tillhanda senast fredag under den aktuella Allmänmedicinveckan dvs vecka 40 eller 50 i Umeå, v 40 i Sundsvall, v 46 i Sunderbyn, v 50 Östersund. Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-05-23 Sid 33 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Faktaunderlag: ADA Standards of Medical Care in Diabetes—2013 Kapitel XI E Nationella riktlinjer för diabetesvården. Screening och prevention av fotsår Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se 2019-05-23 Sid 34 (34) Studieguide Allmänmedicin T6, KK1 23 Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin 901 87 Umeå www.umu.se