DOM ZDRAVLJA “Dr Veroljub Cakić” MAJDANPEK * Medicina rada * Kabinet za kliničku psihologiju i psihofiziologiju rada * PSIHOLOŠKI SISTEMATSKI PREGLED Redni broj: _________ Ime i prezime: ______________________________________________________________________ God.rodj:____________ Radna organizacija: ________________________________________________ Radno mesto: ____________________________________________ Anamneza:__________________________________________________________________________________________________________________ Reakciono vreme i vizuomotorika: _____________________________________________________________________________________________ Intelekt.funkcije i mišljenje: __________________________________________________________________________________________________ Neurotične tendencije: _______________________________________________________________________________________________________ Dijagnostička hipoteza: ______________________________________________________________________________________________________ PREDLOG: ____________________________________________________________________________________________________ 1. sposoban 2. nesposoban 3. ograničeno sposoban 4. dalja ispitivanja U Majdanpeku __.__. 20__.god. ______________________________________ /Jelena J Ciric, diplomirani psiholog/ DOM ZDRAVLJA “Dr Veroljub Cakić” MAJDANPEK * Medicina rada * Kabinet za kliničku psihologiju i psihofiziologiju rada * PSIHOLOŠKI SISTEMATSKI PREGLED Redni broj: _________ Ime i prezime: ______________________________________________________________________ God.rodj:____________ Radna organizacija: ________________________________________________ Radno mesto: ____________________________________________ Anamneza:__________________________________________________________________________________________________________________ Reakciono vreme i vizuomotorika: _____________________________________________________________________________________________ Intelekt.funkcije i mišljenje: __________________________________________________________________________________________________ Neurotične tendencije: _______________________________________________________________________________________________________ Dijagnostička hipoteza: ______________________________________________________________________________________________________ PREDLOG: ____________________________________________________________________________________________________ 1. sposoban 2. nesposoban 3. ograničeno sposoban 4. dalja ispitivanja U Majdanpeku __.__. 20__.god. ______________________________________ /Jelena J Ciric, diplomirani psiholog/ DOM ZDRAVLJA “Dr Veroljub Cakić” MAJDANPEK * Medicina rada * Kabinet za kliničku psihologiju i psihofiziologiju rada * PSIHOLOŠKI SISTEMATSKI PREGLED Redni broj: _________ Ime i prezime: ______________________________________________________________________ God.rodj:____________ Radna organizacija: ________________________________________________ Radno mesto: ____________________________________________ Anamneza:__________________________________________________________________________________________________________________ Reakciono vreme i vizuomotorika: _____________________________________________________________________________________________ Intelekt.funkcije i mišljenje: __________________________________________________________________________________________________ Neurotične tendencije: _______________________________________________________________________________________________________ Dijagnostička hipoteza: ______________________________________________________________________________________________________ PREDLOG: ____________________________________________________________________________________________________ 1. sposoban 2. nesposoban 3. ograničeno sposoban 4. dalja ispitivanja U Majdanpeku __.__. 20__.god. ______________________________________ /Jelena J Ciric, diplomirani psiholog/ DOM ZDRAVLJA “Dr Veroljub Cakić” MAJDANPEK * Medicina rada * Kabinet za kliničku psihologiju i psihofiziologiju rada * PSIHOLOŠKI SISTEMATSKI PREGLED Redni broj: _________ Ime i prezime: ______________________________________________________________________ God.rodj:____________ Radna organizacija: ________________________________________________ Radno mesto: ____________________________________________ Anamneza:__________________________________________________________________________________________________________________ Reakciono vreme i vizuomotorika: _____________________________________________________________________________________________ Intelekt.funkcije i mišljenje: __________________________________________________________________________________________________ Neurotične tendencije: _______________________________________________________________________________________________________ Dijagnostička hipoteza: ______________________________________________________________________________________________________ PREDLOG: ____________________________________________________________________________________________________ 1. sposoban 2. nesposoban 3. ograničeno sposoban 4. dalja ispitivanja U Majdanpeku __.__. 20__.god. ______________________________________ /Jelena J Ciric, diplomirani psiholog/