SURAT PERNYATAAN
PENDAFTAR PROGRAM MAGANG BERSERTIFIKAT KAMPUS MERDEKA
(MICROCREDENTIALS BERMAGANG)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar Beasiswa Pendidikan
Indonesia:
Nama
: ___________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir
: ___________________________________________
No KTP/NIK
: ___________________________________________
Asal lembaga pendidikan
: ___________________________________________
Jenjang
: ___________________________________________
Tempat Magang tujuan
: ___________________________________________
Negara Tujuan
: ___________________________________________
Jenjang Studi Lanjut
: Diploma / Sarjana Terapan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Setia kepada Negara Republik Indonesia dan UUD 1945;
2. Tidak
pernah/sedang/akan
mendukung
atau
terlibat
dalam
gerakan/organisasi/ideologi
yang
bertentangan
dan/atau
berpotensi
mengganggu tegaknya ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar 45, dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia;
3. Kembali ke Indonesia dan mengabdi di Indonesia setelah selesai studi;
4. Mendahulukan kepentingan Bangsa dan Negara Kesatuan Republik Indonesia
diatas kepentingan pribadi;
5. Tidak menggunakan media informasi dan sosial untuk menyampaikan informasi
yang belum terkonfirmasi kebenarannya yang berpotensi menimbulkan konflik
di kalangan masyarakat;
6. Tidak pernah/sedang/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar
hukum dan norma sosial masyarakat Indonesia;
7. Berkomitmen melaksanakan ketentuan beasiswa Kementerian Pendidikan Dan
Kebudayaan;
8. Manyerahkan hasil akhir / output kepada Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan dan/atau pemberi rekomendasi dan/atau perguruan tinggi
vokasinya antara lain:
a. sertifikat/keterangan / bukti pernah mengikuti pemagangan
b. bukti telah mengikuti secara penuh sertifikasi kompetensi
c. model ilmiah dan/atau terapan yang bisa diimplementasi
9. Tidak sedang menerima atau akan menerima beasiswa dari sumber lain
sejenis beasiswa magang bersertifikat kampus merdeka (microcredentials
bermagang) selama menjadi penerima beasiswa Kementerian Pendidikan
Dan Kebudayaan;
10. Dokumen dan data pendaftaran adalah akurat dan sesuai aslinya;
11. Bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku dan tidak dapat mendaftar pada
seluruh layanan Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan apabila melakukan
pemalsuan dokumen dan data pendaftaran.
12. Bersedia menerima sanksi hukum yang diberlakukan Kementerian Pendidikan
Dan Kebudayaan apabila saya tidak memenuhi surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
______,______________
Yang Membuat Pernyataan
Materai 10000
(_____________________)
FORMAT SURAT REKOMENDASI
KOP SURAT LEMBAGA
SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
NIK
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Alamat Lembaga
:
No Telp/Handphone :
E-mail
:
Memberi rekomendasi kepada
Nama
:
NIK
:
Lembaga Pendidikikan :
Vokasi
Alamat
:
Program rekomendasi :
Deskripsi Rekomendasi:
*Mohon ditulis secara manual
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
…………, …………… 2021
Perekomendasi
(………………………………)
*Tanda tangan dan cap basah
SURAT PERNYATAAN
PENDAFTAR PROGRAM PABRIK WIRAUSAHA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar Beasiswa Pabrik Wirausaha D4/D3/D2 :
Nama
: ___________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir
: ___________________________________________
No KTP/NIK
: ___________________________________________
Asal lembaga pendidikan
: ___________________________________________
Jenjang
: ___________________________________________
Tempat perusahaan tujuan
: ___________________________________________
Negara Tujuan
: ___________________________________________
Jenjang Studi Lanjut
: Diploma / Sarjana Terapan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
13. Setia kepada Negara Republik Indonesia dan UUD 1945;
14. Tidak pernah/sedang/akan mendukung atau terlibat dalam gerakan/organisasi/ideologi yang
bertentangan dan/atau berpotensi mengganggu tegaknya ideologi Pancasila, Undang-Undang
Dasar 45, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
15. Kembali ke Indonesia dan mengabdi di Indonesia setelah selesai studi;
16. Mendahulukan kepentingan Bangsa dan Negara Kesatuan Republik Indonesia diatas kepentingan
pribadi;
17. Tidak menggunakan media informasi dan sosial untuk menyampaikan informasi yang belum
terkonfirmasi kebenarannya yang berpotensi menimbulkan konflik di kalangan masyarakat;
18. Tidak pernah/sedang/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum dan norma
sosial masyarakat Indonesia;
19. Berkomitmen melaksanakan ketentuan beasiswa Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan;
20. Manyerahkan hasil akhir / output kepada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dan
pemberi rekomendasi dan/atau perguruan tinggi vokasinya setelah menyelesaikan program
pabrik wirausaha, antara lain:
a. sertifikat/keterangan / bukti pernah mengikuti pemagangan pendampingan pimpinan
di dunia usaha dan dunia industri
b. bukti telah mengikuti secara penuh sertifikasi kompetensi terkait kompetensi yang di
peroleh selama mengikuti program pabrik wirausaha
c. model ilmiah dan/atau terapan yang bisa diimplementasi
21. Tidak sedang menerima atau akan menerima beasiswa dari sumber lain sejenis beasiswa
pabrik wirausaha selama menjadi penerima beasiswa Kementerian Pendidikan Dan
Kebudayaan;
22. Dokumen dan data pendaftaran adalah akurat dan sesuai aslinya;
23. Bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku dan tidak dapat mendaftar pada seluruh layanan
Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan apabila melakukan pemalsuan dokumen dan data
pendaftaran.
24. Bersedia menerima sanksi hukum yang diberlakukan Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan
apabila saya tidak memenuhi surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
______,______________
Yang Membuat Pernyataan
Materai 10000
(_____________________)
FORMAT SURAT REKOMENDASI
KOP SURAT LEMBAGA
SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
NIK
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Alamat Lembaga
:
No Telp/Handphone :
E-mail
:
Memberi rekomendasi
Nama
NIK
Perusahaan tujuan
Asal PTV
Alamat
Program rekomendasi
kepada
:
:
:
:
:
:
Deskripsi Rekomendasi:
*Mohon ditulis secara manual
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
…………, …………… 2021
Perekomendasi
(………………………………)
*Tanda tangan dan cap basah
SURAT PERNYATAAN
PENDAFTAR PROGRAM STUDI INDEPENDEN BERSERTIFIKAT KAMPUS
MERDEKA (MICROCREDENTIALS NON-MAGANG)
Yang bertanda tangan di bawah
Indonesia:
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
No KTP/NIK
Asal lembaga pendidikan
Jenjang
Tempat kursus tujuan
Negara Tujuan
Jenjang Studi Lanjut
ini, saya pendaftar Beasiswa Pendidikan
:
:
:
:
:
:
:
:
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Diploma / Sarjana Terapan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
25. Setia kepada Negara Republik Indonesia dan UUD 1945;
26. Tidak
pernah/sedang/akan
mendukung
atau
terlibat
dalam
gerakan/organisasi/ideologi
yang
bertentangan
dan/atau
berpotensi
mengganggu tegaknya ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar 45, dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia;
27. Kembali ke Indonesia dan mengabdi di Indonesia setelah selesai studi;
28. Mendahulukan kepentingan Bangsa dan Negara Kesatuan Republik Indonesia
diatas kepentingan pribadi;
29. Tidak menggunakan media informasi dan sosial untuk menyampaikan informasi
yang belum terkonfirmasi kebenarannya yang berpotensi menimbulkan konflik
di kalangan masyarakat;
30. Tidak pernah/sedang/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar
hukum dan norma sosial masyarakat Indonesia;
31. Berkomitmen melaksanakan ketentuan beasiswa Kementerian Pendidikan Dan
Kebudayaan;
32. Manyerahkan hasil akhir / output kepada Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan dan/atau pemberi rekomendasi dan/atau perguruan tinggi
vokasinya antara lain:
a. sertifikat/keterangan / bukti pernah mengikuti studi independen /
pembelajaran singkat / kursus
b. bukti telah mengikuti secara penuh sertifikasi kompetensi
c. model ilmiah dan/atau terapan yang bisa diimplementasi
33. setelah menyelesaikan program program studi independen bersertifikat
kampus merdeka (microcredentials non-magang).
34. Tidak sedang menerima atau akan menerima beasiswa dari sumber lain
sejenis beasiswa program studi independen bersertifikat kampus
merdeka (microcredentials non-magang) selama menjadi penerima
beasiswa Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan;
35. Dokumen dan data pendaftaran adalah akurat dan sesuai aslinya;
36. Bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku dan tidak dapat mendaftar pada
seluruh layanan Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan apabila melakukan
pemalsuan dokumen dan data pendaftaran.
37. Bersedia menerima sanksi hukum yang diberlakukan Kementerian Pendidikan
Dan Kebudayaan apabila saya tidak memenuhi surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
______,______________
Yang Membuat Pernyataan
Materai 10000
(_____________________)
FORMAT SURAT REKOMENDASI
KOP SURAT LEMBAGA
SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
NIK
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Alamat Lembaga
:
No Telp/Handphone :
E-mail
:
Memberi rekomendasi
Nama
NIK
Kursus tujuan
Asal PTV
Alamat
Program rekomendasi
kepada
:
:
:
:
:
:
Deskripsi Rekomendasi:
*Mohon ditulis secara manual
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
…………, …………… 2021
Perekomendasi
(………………………………)
*Tanda tangan dan cap basah