SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini nama : .…………………..………………….………………………………………………………………… tanggal lahir/usia : .…………………..………………….………………………………………………………………… pekerjaan : .…………………..………………….………………………………………………………………… alamat : .…………………..………………….………………………………………………………………… menerangkan dengan sesungguhnya bahwa anak tanggungan Saya, nama : .…………………..………………….………………………………………………………………… tempat, tanggal lahir : .…………………..………………….………………………………………………………………… kelas : .…………………..………………….………………………………………………………………… alamat : .…………………..………………….………………………………………………………………… hubungan keluarga : orang tua kandung/wali* transport ke sekolah : jalan kaki/sepeda motor/angkutan umum/mobil pribadi* benar menderita/mengidap penyakit ……………………………………………………….. dan saat ini sudah sembuh/sembuh dan berpotensi kambuh lagi/belum sembuh/dalam pengobatan.* Selanjutnya saya menyatakan bahwa Saya: 1. Mengizinkan anak Saya tersebut mengikuti pembelajaran tatap muka di kelas sesuai jadwal yang ditetapkan sekolah yang beradaptasi pada kebiasaan baru (new normal). 2. Bersedia membimbing anak Saya serta memberi dukungan yang diperlukan agar anak Saya bisa mematuhi Protokol Kesehatan Covid-19. Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………… Yang Membuat Pernyataan …………………………………………….. * = Coret yang tidak sesuai.