QUESTIONARIO ANAMNESTICO PRERICOVERO
da inviare alla caposala di reparto per email:
PAZIENTE ___________________________________
NATO IL ___________________________
INDIRIZZO ___________________________________
TELEF. ___________________________
CHIRURGO OPERANTE Dott. _______________________________
DIAGNOSI:
DATA INT. __________________
TIPO INTERVENTO:
SOFFRE O HA MAI SOFFERTO DI:
Ipertensione
SI
NO
Malattie Renali o delle vie Urinarie
SI
NO
SI
NO
Infarto del Miocardio
SI
NO
Disturbi della Digestione
Scompenso cardiaco
SI
NO
Disturbi a carico del fegato
SI
NO
Fibrillazione atriale
SI
NO
Diabete
SI
NO
Malattie del Sangue
SI
NO
Ictus Cerebrale
SI
NO
Malattie respiratorie (Bronchite)
SI
NO
Malattie Neurologiche
SI
NO
Altro: ______________________________________________________________________________________________
inviare per e-mail risultati di esami o ricoveri riguardanti la patologia segnalata sopra
Assume Alcolici
SI
NO
Fumo
SI
NO
E' portatore di Pace-maker/Fibrillatore
SI
NO
E' portatore di protesi dentarie/uditive/lenti a
contatto
SI
NO
Ha avuto febbre nelle ultime 2 settimane
SI
NO
Osservazioni:
ALLERGIE: (farmaci Nichel o lattice.....altro.....)
Farmaci attualmente in uso:
Dichiaro di essere stato informato/a sulla preparazione all'intervento
Data:
Firma del Paziente
Valutazione del Medico del SGH:
M-osp-Questionario_Anamnestico_Pre-Ricovero-sgh-rev0-mag20
SI
NO