السالم عليكم نقدم لكم ملخص برينز لمادة العينية الخاص بالفحص الوطني. تم العمل في الملخص باالعتماد على مرجع (وهو المرجع المعتمد للوطني) )Jack J Kanski - Brad Bowling (Synopsis of clinical ophthalmology تم اعتماد نفس ترتيب المرجع لسهولة الرجوع له في حال التوسع أكثر لمن يرغب بذلك ... كما تم إضافة مقدمة تشريحية وفيزيولوجية غير موجودة بالمرجع وهي ضرورية جداً للفهمم وتمم أذمذها ممن مصادر متعددة ... وهناك بعض اإلضافات البسيطة جداً بهدف الفهم أكثر وقد تم تحديدها بكلمة إضافة ... تم تحديد الفقرات الهامة (بتقدير شخصي) بكلمة هام عند كل فقرة والهدف من ذلك همو التركيمز علمى همذ الفقرات عند مراجعة المادة أو لمن يضيق به الوقت ... كما تم تحديد فقرات دورات الوطني السابقة برمز دراسة موفقة نتمناها لكم علماً أنها فقرات هامة أيضاً ... مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية فهرس العينية 2 رقم الفصل عنوانه الصفحة مقدمة تشريح وفيزيولوجيا العين 3 1 األجفان 8 2 جهاز تصريف الدمع 16 3 الحجاج 19 4 جفاف العين 25 5 الملتحمة 29 6 القرنية 36 7 جراحة القرنية والجراحة االنكسارية 47 8 الصلبة وظاهر الصلبة 49 9 العدسة 51 10 الزرق 56 11 التهابات العنبة 68 12 األورام العينية 78 13 أمراض الشبكية الوعائية 85 14 أمراض البقعة المكتسبة 93 15 حثول قعر العين الوراثية 100 16 انفصال الشبكية 105 17 كثافات الزجاجي 110 18 الحول 111 19 الطب العيني العصبي 117 20 التأثيرات الجانبية العينية لألدوية الجهازية 128 21 رضوض العين 130 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 مقدمة :تشريح وفيزيولوجيا العين طبقات العين تتألف العين من 3طبقات تشريحية هي: .1طبقة خارجية :قسم أمامي شفاف يشكل 6/1هو القرنية ،وقسم ذلفي عاتم أبيض 6/5هو الصلبة. .2طبقة وسطى :عضلية وعائية تدعى العنبة ،مؤلفة من األمام للخلف من :قزحية جسم هدبي مشيمية. .3طبقة داخلية :هي الشبكية التي تبطن جميع أقسام العنبة من الداذل. أجواف العين .Aجوف أمامي :يملؤ ا لخلط المائي ويمتد من القرنية إلى العدسة ،وتقسمه القزحية إلى غرفتين أمامية وذلفية. .Bجوف خلفي هو الجسم الزجاجي الذي يملؤ الخلط الزجاجي. 3 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية أقسام العين وملحقاتها )1الحجاج :Orbit هو جوف عظمي هرمي الشكل بحجم 30سم ،3يتألف من 4جدر وذروة في الخلف ،وله 3فتحات: .1الثقبة البصرية (ذروة الحجاج) :يمر منها العصب البصري ( + )2األعصاب الودية +الشريان والوريد العيني. .2الشق الحجاجي العلوي :يمر منه األعصاب المحركة للعين ( + )6-4-3الفرع العيني للعصب .5 .3الشق الحجاجي السفلي :يمر منه العصب تحت الحجاج +العصب الوجني. تتوضع الغدة الدمعية األساسية في القسم األمامي الوحشي للجدار العلوي ،وكيس الدمع في الجدار األنسي. الجدار السفلي ضعيف بجزئه الخلفي األنسي لذا قد يصاب بكسر انفجاري .Blow out )2األجفان :Eyelids اللحااا( لالق ا :هممو منطقممة التقممان الجفممن العلمموي بممالجفن السممفلي وبالتالي هناك لحاظ أنسي ووحشي. الفرجة الجفنية :هي الفتحة ما بين الجفنين. طبقات الجفن :جلد طبقة عضلية الرصغ (الظفر :)tarsusيحوي غدد ميبوميوس (إفراز زهمي) الملتحمة. محتويات الطبقة العضلية وتعصيبها: الجفن العلوي :الدويرية العينية ( 7الوجهي) +القسم الغشائي لرافعة الجفن ( 3المحرك) +عضلة مولر (ودي). الجفن السفلي :الدويرية العينية ( 7الوجهي) +امتدادات من صفاق المستقيمة السفلية. تعصب العين (بكافة أجزائها) حسياً بمثلث التوائم ،5الدويرية مسؤولة عن إغماض العين ،أما رافعة الجفن وعضلة مولر فهما مسؤولتان عن فتح العين (رفع الجفن العلوي). )3جهاز الدمع: أوالً :جهاز اإلفراز :يتألف من: الغدة الدمعية األساسية :مسؤولة عن الدمع االنعكاسي. عكس اسمها الغدد الدمعية الثانوية :ضمن األجفان والملتحمة ،مسؤولة عن الدمع األساسي (الذي يؤدي لتشكيل فلم الدمع). يثار اإلفراز االنعكاسي بـ :تنبيه حسي محيطي (رضوض – برد – التهاب عنبة). تنبيه نفسي انفعالي. تنبيه الشبكية (الضوء). ثانياً :جهاز اإلفراغ: يتشكل من تجمع (نهر دمعي علوي +سفلي) الذي يعطي بحيرة دمعية طرق دمعية بالترتيب التالي: )1النقطة الدمعية العلوية والسفلية. )2القنية الدمعية العلوية والسفلية. )3القنية الجامعة (طولها نحو 2ملم). )4كيس الدمع. )5القناة الدمعية األنفية :وهي استمرار عمودي لكيس الدمع ،تنفتح فمي الصمما األنفي السفلي ،فتحتها مغطاة بثنية مخاطية (صمام هاسنر) تزول عند الوالدة. 4 مكتبة األوائل 0991415795 ثالثاً :فلم الدمع: طبقاته ثالثة .A :عقيقة :طبقة مخاطية ,محبة للمان. .Bمتوسطة :مائية ,األكثر سماكة. ملخص العينية فلم الدمع قلوي خفيف ()pH = 7.5 .Cسطحية :شحمية ,تقلل من سرعة تبخر فلم الدمع. طبقة مستمرة أمام القرنية وظيفته تغذية القرنية وتحسين سطحها الكاسر (قرينة انكسار فلم الدمع .)1.33 تركيبه %98 :مان +شوارد ( +)K ،Na ،HCO3بولة +حموض أمينية +غلوكوز +بروتينات لها دور مضاد حيوي. )4الملتحمة :Conjunctiva تتألف من :ملتحقة جفنية على الوجه الخلفي لألجفان. ملتحقة بصلية تغطي الصلبة وال تغطي القرنية. نسمميجياً :ظهممارة أدمممة :طبقتممين (سممطحية غديممة لمفاويممة، عميقة ليفية). الدوران اللمفي الوحيد للعين هو بالملتحمة ،ينزح الوحشي للعقد أمام األذن /واألنسي لتحت الفك السفلي. )5القرنية :Cornia طبقاتها :الظهارة طبقة بومان اللحمة (السدى /الستروما) غشان ديسميه البطانة (تتمادى مع العنبة). تتصف بم :الشفافية ،الكروية ،اللمعان ،حساسيتها للمخرشات (بسبب تعصيبها الغزير من الفرع العيني لم.)5 الحوف (اللم )Limbusهو حافة القرنية التي تفصلها عن الصلبة والملتحمة. )6القزحية :IRIS في منتصفها الحدقة ،وعلى مسافة 1.5ملم من حافة الحدقة توجد دائرة مشرشرة تقسم القزحية إلى قسمين: القسم العضلة المتوضعة فيه التعصيب الخارجي (الهدبي) الموسعة للحدقة (أليافها شعاعية) الودي الداذلي (الحدقي) المقبضة للحدقة (أليافها دائرية) نظير الودي (مرافق للزوج )3 تفحص من ذالل القرنية الشفافة باستثنان قسمها المحيطي (مغطى بالحوف) يفحص بتنظير زاوية الغرفة األمامية. توعية القزحية من :األوعية الهدبية الخلفية الطويلة واألوعية الهدبية األمامية (فروع الشريان العيني). )7الجسم الهدبي :Ciliary body ال يمكن أن نرى إال قسماً صغيراً منه في مكان اتصاله مع جذر القزحية وذلك أثنان تنظير زاوية الغرفة األمامية. يتألف من قسم أمامي (له ثنيات زوائد هدبية) وقسم ذلفي (أملس ذال من الزوائد الهدبية) ،وله 4طبقات: من الخارج للداذل المسافة فوق المشيمية. الطبقة العضلية (مسؤولة عن المطابقة ،تعصيبها نظير ودي من الم 3المحرك العيني). الطبقة الوعائية مع الزوائد الهدبية (مسؤولة عن اإلفراز الفعال للخلط المائي وتتعصب من الودي). الصفيحة القاعدية أو غشان بروك (يفصله عن الشبكية). 5 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية )8التربيق (الجويئز): يتألف من الطبقات التالية من الداذل للخارج: .1شبكة التربيق الهدبي :من جذر القزحية ذط شوالبه (النهاية المحيطية لغشان ديسميه). .2التربيق القرني الصلبي :من ذط شوالبه مهماز الصلبة. .3التربيق البطاني. .4قناة شليم :وعان دائري موازٍ للحوف .5 .األقنية الجامعة :تتصل مع األوردة فوق الصلبة. ينجم الضغط داذل المقلة عن التوازن بين إفراز وإفراغ الخلط القائي ،والمسؤول عن ذلك الجسم الهدبي والتربيق: اإلفراغ اإلفراز فعال :%80من الزوائد الهدبية ،ويعتممد علمى مضمخة طريق اعتيادي :%90عبر التربيق. طريققق ريققر اعتيققادي :%10عبممر الجسممم الهممدبي إلممى ,K/Naوالكربونيك أنهيدراز. منفعل :%20بطريقة النفوذ +فوق الرشح. المسافات فوق المشيمية (أي عبر العنبة). )9المشيمية :Choroid تمتد من الحاشية المشرشرة للشبكية وحتى العصب البصري ،وتتألف من 5طبقات: الطبقة فوق المشيمية. طبقة األوعية الكبيرة. طبقة الشعريات المشيمية. غشان بروك (يفصلها عن الشبكية). من الخارج (الصلبة) نحو الداذل (الشبكية) طبقة األوعية المتوسطة والصغيرة. توعية المشيمية من األوعية الهدبية الخلفية الصغيرة ،وتقوم المشيمية بتغذية الطبقات المحيطية للشبكية. )11العدسة (البلورة) :Lens جسم شفاف محدب له وجهين (الخلفي أكثر تحدباً) ,تتثبت في مكانها عبر األربطة المعلقة للعدسة (أربطة زِن). تتركب مما يلي( :من المحيط إلى المركز) القحفظة النسيج الظهاري (يغيب تحت المحفظة الخلفية ,مسؤول عن تشكيل األلياف). ألياف العدسة :تشكل نواة مركزية قاسية (األلياف القديمة) +قشرة ذارجية (األلياف حديثة التشكل). مسؤولة عن وظيفتين هما :االنكسار ( 18كسيرة) +المطابقة. 6 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 )11الجسم الزجاجي: جسم هالمي شفاف غير موعى ،ال يُفرز ضياعه ال يعوض. تركيبه :حمض هياليني +كوالجين (محبان للمان الذي يؤلف %99من تركيبه) +بروتينات غير منحلة +كهرليات. تتكثف الطبقات السطحية منه مكونة محفظة الزجاجي التي تلتصق بشدة مع 3مناطق: .1حول الحاشية المشرشرة للشبكية مكونةً قاعدة الزجاجي. .2حول حليمة العصب البصري. .3الوجه الخلفي للبلورة (هذا االلتصاق يضعف مع التقدم بالعمر حتى يزول عند الشيو ). )12الشبكية :Retina غشان رقيق شفاف يغطي جميع أقسام العنبة من الداذل ،وتقسم إلى قسمين: الفاصل بينهما هو الحاشية المشرشرة قسم أمامي غير مبصر :يبطن الجسم الهدبي والقزحية من ،طبقتين هما (اإلبتيليوم الصباغي والالصباغي). قسم خلفي مبصر :يمتد من حليمة العصب البصري إلى الحاشية المشرشرة ،ويتألف من 10طبقات تلمتحم ممع بعضها بقوة في منطقتين هما :حول حليمة العصب البصري ,والحاشية المشرشرة ،الطبقات العشر هي: اإلبتيليوم الصباغي (الظهارة الصباغية الشبكية )RPE (تلتحم مع غشان بروك للمشيمية) العصيات والمخاريط. المحددة الظاهرة النووية الظاهرة الضفيرية الظاهرة النووية الباطنة. الضفيرية الباطنة الخاليا العقدية األلياف العصبية المحددة الباطنة. هناك 3أنواع من الخاليا العصبية للشبكية :المستقبلة للضون (العصي والمخاريط) ,النوعان +هما ناقالن. المخاريط العصي قصيرة وثخينة متطاولة ورقيقة تحوي الصباغ سريع التجدد (يودوبسين ،سيانوبسين) تحوي الصباغ بطين التجدد (الرودوبسين) مسؤولة عن حدة البصر الجيدة (الرؤية المركزية) ورؤية األلوان (ال تعمل إال في إضانة جيدة) كثيفة في البقعة الصفران ،وتخف حتى تنعدم بالمحيط مسؤولة عن الرؤية المحيطية والرؤية في الظالم تنعدم في البقعة الصفران ،وتزداد باتجا المحيط تروية الشبكية :الطبقات الخارجية تتروى من المشيمية ،والطبقات الداذلية من األوعية الشبكية المركزية. ال تملك الشبكية تعصيباً حسياً لذلك إصاباتها رير مؤلمة ،وتتمثل أمراضها بمشاكل الرؤية فقط. العالمات التشريحية المميزة للشبكية التي تشاهد عند تنظير العين (رغم أن الشبكية شفافة): )1حليقة العصب البصري لالبقعة العقياء :دائرة وردية قطرها 1.5ملم ،توجد بالقطب الخلفي أنسي المحور البصمري، هي مكان ذروج األلياف العصبية وال تحوي ذاليا حسية (لذلك ترسم بقعة عميان في الساحة البصمرية) ،حوافها محمددة ،تحموي فمي مركزها حفرة صغيرة تدعى بالتقعر الفيزيولوجي. )2الشريان والوريد الشبكي القركزي :يدذالن من التقعر الفيزيولوجي للحليمة وينقسمان لعلوي وسفلي. )3البقعااة لاللطخااة الصاافراء :دائممرة بيضمموية قطرهمما نحممو 4.5ملممم ،متصممبغة بلممون أصممفر الحتوائهمما صممباغ الكسانتوفيل (يحمي المخاريط من االنبهار بضون مفاجئ) ،تتوضع على المحور البصري وحشي حليمة العصب البصمري بمم 4ملمم، بمركزها الحفيرة المركزية (الحفرة /النقرة) وهي: أرق مكان بالشبكية ،مسؤولة عن القدرة البصرية العظمى أو المركزية .10/10 )4الحاشية القشرشرة. 7 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية الفصل :1األجفان أوالً :التشوهات الخلقية لألجفان: )1الطية فوق المآق (أو الغضنة): هام حالة شائعة ثنائية الجانب ،تمتد ثنيات جلدية عمودياً من الجفن العلوي أو السفلي لتغطي المآق األنسي ،لها 4أنواع: الجفنية الثنيات بارزة بشكل متساوي بين الجفن العلوي والسفلي هو النمط األشيع عند القوقازيين الظفرية الثنيات بارزة بمعظمها من األعلى شائعة عند الشرقيين (عرق أصفر) النمط المنقلب الثنيات تبدأ من األسفل وتمتد لألعلى يشاهد في متالزمة تضيق األجفان النمط الحاجبي الثنيات تمتد من أعلى الحاجب للوجه الوحشي لألنف - العالج :جراحي تجميلي :نمط Y-Vفي حال كانت الطيات صغيرة ،ونمط Zللطيات الكبيرة. )2متالزمة /تضيق األجفان +إطراق +طية فوق مآق منقلبة:/ سببها وراثي جسدي سائد (مورثة ،)FOXL2تترافق عند بعض المرضى مع قصور مبيضي مبكر ،وتضم ما يلي: )aإطراق متناظر ألن السبب وراثي مع ضعف بعمل العضلة الرافعة للجفن. )bتباعد المؤقين +طية فوق مآق من النمط المنقلب. )cنقص بتطور جسر األنف +نقص تنسج بحافة الحجاج العلوية. )dالغمش شائع. العالج :بدايةً بتصحيح الطية فوق مآق وتباعد المؤقين ،ثم تعليق العضلة الجبهية ثنائي الجانب (لعالج اإلطراق). ثانياً :آفات األهداب )Aالشعرة: هامة حالة مكتسبة شائعة ،قد تحدث بشكل معزول أو ثانوية لتندب حافة الجفن. القوجودات :شعور بجسم أجنبي يسون بالرفيف (رمش العين) ،أحياناً ال عرضي (ذصوصاً في الحاالت طويلة األمد). العالمات :األهداب تنشأ من مكانها الطبيعي لكنها موجهة بشكل مضلّل للخلف. من الشائع ترافقها بحدوث سحجات نقطية في ظهارة القرنية. االختالطات :قرحات وسبل قرني في الحاالت الشديدة. إضافة :السبل القرني هو نسيج ليفي وعائي يمتد على القرنية في سياق آفة مزمنة العالج .A :قلع (نتف) األهداب :يتم بالملقط وهو عالج مؤقت. .Bجذّ األهداب (فصلها) بم :األررون ليزر لألهداب المتفرقة. الكي الكهربائي :قد يسبب التندب .المعالجة القرية (كي بالتبريد) لألهداب الغزيرة. .Cجراحة بالحاالت المعندة. )Bأخرى: الضخامة الشعرية (فرط نمو األهداب) :له أسباب مكتسبة أو ذلقية (متالزمات ذلقية مرافقة). َ ط َرط األهداب :فقدان شعر الحاجبين واألهداب ،ينجم عن أسباب موضعية أو بعد إزالة األهداب (عالجمي ،هوسمي)، وقد يترافق مع أمراض جلدية أو أمراض جهازية. 8 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 َ ش َمط األهداب (الشيب الباكر) (زوال صباغ األهداب) :ابيضاض أشعار موضع ،قد يشمل األهداب والحاجب. ثالثاً :األمراض التحسسية: التهاب الجلد التماسي (أكزيما التماس) التهاب الجلد التأتبي (األكزيما التأتبية) اإلمراضية :رد فعل التهابي نتيجة للتعمرض لعاممل حالة شائعة مجهولة السبب ،تترافق عادةً مع :ربو + حمى الكأل (القش) ،إصابتها لألجفان نادرة. مسمممبب (دوان فيمممه ممممادة حافظمممة ،مستحضمممرات التجميممل ،معممادن) ،بعممد التعممرض البممدئي للعامممل أعراضها :حكة وتهيج بجلد األجفان. المحسس يحدث فرط تحسس نمط ( 4آجل) ،وعند العالمات: احمرار األجفان مع تثخن وتشقق وتقشر فيها. التعرض التالي يحدث االرتكاس له. األعراض :حكة +دماع. التهاب حواف األجفان بالعنقوديات. العالمات :تتوذم األجفمان وتصمبح متدرجمة ممع طَرَط (فقدان شعر الحاجبين واألهداب). تقرن حافة الجفن. شقوق وصالبة في الزوايا. قضأ ملتحمي وذمة التهاب ملتحمة حليمي. سحجات نقطية ذفيفة بظهارة القرنية. شد بجلد الوجه +شتر ذارجي للجفن السفلي. القرافقات العينية: الشائعة :الرمد الربيعي عند األطفال ،التهاب العالج: الملتحمة والقرنية التأتبي المزمن عند البالغين. تجنب للعامل المسبب (وبالتالي يجب استخدام رير الشائعة :القرنية المخروطية، قطرات عينية ذالية ممن الممواد الحافظمة عنمد الشك بالتحسس تجاهها). نادراً ما تستخدم الستيروئيدات الموضعية. الساد الشيخي (الكهلي) ،انفصال الشبكية. العالج :مطريات +ستيروئيدات موضعية ذفيفة. قممد تسممتخدم مضممادات الهيسممتامين الفمويممة بالحاالت الشديدة. رابعاً :األمراض الفيروسية: .1المليساء السارية (المُعدية): هام اإلمراضية :ذمج جلدي يصيب عادة األطفال األصحان (الذروة 4 -2سنوات) أو األشخاص المثبطين مناعياً. ينتقل بالتماس ،ثم بالتلقيح (اإلنتان) الذاتي. الطفل بيعدي حالو التشخيص :عقيدات مسررة ،شمعية شاحبة ،مفردة أو متعددة ،تحوي بداخلها مادة جبنية. قد تترافق مع التهاب ملتحمة جريبي مزمن بنفس الجانب. كل مريض لديه التهاب ملتحمة مزمن يجب فحص حواف الجفن جيداً لديه ألن السبب قد يكون آفة مليساء مهملة. العالج: الشفاء العفوي هو القاعدة عند األسويان مناعياً ،ولكن قد يحدث إنتان ذاتي يسبب النكس. آفات حواف األجفان +التهاب ملتحقة ثانوي تعالج بم :االستئصال الكي التبريد الليزر. 9 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية .2الحأل (الهربس) البسيط: اإلمراضية :ذمج بدئي أو إعادة تفعيل (نادراً) لفيروس الحأل البسيط الهاجع في عقدة مثلث التوائم. التشخيص :المرحلة البادرية ( 24ساعة) :حس نخز في الوجه واألجفان. العالمات :حويصالت على األجفان وحول الحجاج ،تتحطم (تزول) ذالل 24ساعة. تورم (انتفا ) باألجفان. تراجع تدريجي ذالل أسبوع. الموجودات العينية األخرى :التهاب ملتحمة حليمي ،قرحة قرنية تغصنية. العالج: مضادات فيروسية موضعية مضادات فيروسية فموية صادات فموية كريم أسيكلوفير 5مرات يومياً -أسيكلوفير لمدة 5-3أيام. لإلنتان الثانوي لمدة 5أيام -بدائله.valaciclovir ،famciclovir : بالعنقوديات. .3داء المنطقة العيني (الهربس النطاقي العيني): اإلمراضية :عقبوالت سببها الفيروس الحماقي النطاقي VZVتصيب الفرع األول (العيني) للعصب مثلث التوائم. تصيب كبار السن عادةً ،وتميل ألن تكون أكثر شدة عند ناقصي المناعة. األعراض :مرحلة بادرية ( 5-3أيام). بينما تكون (يوم) في الحأل البسيط يتلوها ظهور الطفح (االحمرار) الذي قد يكون مؤلماً في القطاع الجلدي المصاب. العالمات :طفح حمامي بقعي (لطخي) حطاطي على الجبهة ،ال يتجاوز الخط الناصف. ذالل 24ساعة تظهر مجموعة حويصالت تتمادى مع بعضها وقد تتحول لبثرات ثم تتقشر وتجف بعد 3-2أسابيع. وذمة حول الحجاج قد تنتشر للجهة المقابلة. ندب فاقدة الصباغ قد تتلو الشفان. العالج: مضادات فيروسية جهازية: .1أسيكلوفير فموي 5مرات باليوم لمدة 10-7أيام. .2بدائله غالباً أفضل تحمالً وقد تكون أكثر فعالية وتضمم: .brivudine ،valaciclovir ،famciclovir .3أسيكلوفير وريدي لالذتالطات الشديدة (كالتهاب الدماغ). موضعياً: )1المحافظة علمى نظافمة الجلمد لتجنمب اإلنتمان الجرثومي الثانوي. )2الصادات (كاإلرثرومايسين) أو مزيج الصادات مممع السممتيروئيدات (فوسمميدين أو فوسمميديك أسيد). الوقاية: المرضى قد ينقلون الحماق (جدري المان)؛ لذا يجب علميهم تجنمب التمماس ممع (مثبطمي أو مضمعفي المناعمة، والحوامل) وذلك حتى يكتمل التقشر. لقاح فيروس الحماق VZVيقلل من حدوث العقبوالت (الهربس النطاقي). 10 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 خامساً :التهابات األجفان المزمنة التهاب حواف األجفان المزمن: هاااام القوجودات :تسوء صباحاً وتشمل :حرقة -رهاب ضون ذفيف -قشور واحمرار حواف الجفن. التهاب حواف األجفان األمامي األنواع يترافق مع بالعنقوديات القثي مع المثي أو بدونه أكزيما مثية قشور عند قاعدة األهداب. التهاب ملتحمة حليمي ذفيف.سريرياً تبيغ (تشكل أوعية جديدة) ملتحمة مزمن. الحاالت طويلة األمد قد تؤدي لم :تندبوتثلم حافة الجفن ،نقص عدد األهداب (طرط) ،شيب باكر (شمط) ،شعرة. تغيرات شعيرة حادة -التهاب قرنية هامشي ثانوية عسر وظيفة وتبدل إفراز غدد ميبوميان (غالباً مع عد وردي) -تبيغ وتشحم -تبدي فوهات غدد ميبوميان حواف الجفن انحساراً وانسداداً. األمامية. -تبيغ وتوسع شعيرات حافة -التصاق األهداب الجفن الخلفية. مع بعضها. -فلم الدمع زيتي ورغوي. بالمرجع مذكور تقرن فقط واألصح كما ذكرنا -نفاطات أحياناً. القرافقات :عدم ثبات فلم الدمع التهاب حواف األجفان الخلفي التهاب ملتحمة حليمي -سحجات ظهارية نقطية أسفل القرنية متالزمة العين الجافة. العالج: نظافة األجفان معيضات الدمع صادات موضعية كمادات دافئة لتليين القشور تنظيف األجفان ميكانيكياً إلزالة القشور. تمسيد الجفن إلذراج الزهم المتراكم قد يكون مفيداً في االلتهاب الخلفي. لعالج اضطرابات الدمع المرافقة. تضم مراهم :فوسيديك أسيد ،باسيتراسين ،كلورامفينيكول. تطبق على حافة الجفن لعالج التهماب الجريبمات الحماد ،لقيس لهقا فعاليقة بالحماالت طويلة األمد. أزيترومايسين لم 3أيام (لضبط الهجمات الحادة من االلتهاب بالعنقوديات). صادات فموية تتراسيكلينات (أوكسي أو دوكسي سيكلين) لم 12-6أسبوع (فعاليتها عالية). اإلريثرومايسين كبديل للتتراسيكلينات. ستيروئيدات موضعية خفيفة فلورميتولون ألسبوع عند المرضى الذين لديهم: التهاب ملتحمة حليمي شديد أو التهاب قرنية هامشي. 11 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية سادساً :اإلطراق Ptosis هام تعريفه :انخفاض شاذ بالجفن العلوي لسبب ذلقي أو مكتسب. األمثلة التصنيف -ذزل العصب 3 عصبي اعتالل عضلي (حثل العضل التأتري) عضلي اعتالل عصبي عضلي (الوهن العضلي الوذيم) ذلل في سفاق العضلة الرافعة للجفن، سفاقي ميكانيكي -متالزمة هورنر ينجم عن التنكس الشيخي غالباً تأثير الجاذبية (ورم) نسيج ندبي منكمش. أسباب اإلطرا الكاذب: فقممد دعممم األجفممان بالمقلممة كممما فممي ضمور المقلة أو غؤورها (ذوص). انكماش الجفن في الجهة المقابلة. حول سفلي بنفس الجانب. إطراق الحاجب .تهدّل (رذاوة) الجلد. القياسات: .1المسافة بين حافة الجفن و المنعكس الضوئي القرني :الطبيعي بين 4.5-4ملم. .2ارتفاع الفرجة الجفنية :الطبيعي عند الذكور 10-7ملم ،عند اإلناث 12-8ملم. .3عمل العضلة الرافعة :الطبيعي > 15ملم. .4ثنية الجفن العلوي :الطبيعي عند الذكور 8ملم ،عند اإلناث 10ملم. سنتحدث عن نوعين هامين من اإلطراق... اإلمراضية اإلطراق الخلقي البسيط اإلطراق الشيخي (األوبي) ذلل تطوري بالهجرة العصبية ،قد يترافق مع غقش 1نتيجة إلنسداد ذلل مرتبط بالعمر في المحور البصري أو لترافقه مع أسوان االنكسار. سفاق العضلة الرافعة. إطراق أحادي أو ثنائي الجانب ،مختلف الشدة ،مع غياب أو نقص بثنية الجفن العلوي. ضعف عمل العضلة الرافعة للجفن العلوي. عند النظر لألسفل نجمد :الجفمن المنسمدل بتوضمع أعلق ممن الجفمن الموجودات الطبيعي (بعكس اإلطراق المكتسب) وذلك بسمبب ذلمل ارتخمان العضملة الرافعة. رفع ذقن معاوض في الحاالت ثنائية الجانب. %5 من الحاالت تبدي ظاهرة ماركوس رن :انكماش الجفن المنسدل إطمممراق ثنااااائي الجانااااب وغالباً غير متناظر. عمل العضلة الرافعة جيد. ثنية الجفمن العلموي غائبمة أو مرتفعممة مممع وجممود ثلممم عميق فوق المقلة. عند تحريض العظم الجناحي بنفس الجهة (كالمضغ أو فتح الفم). العالج 1 سيمر معنا ببحث الحول. 12 قطع جزئي (تقصير) العضلة الرافعة قبل سن المدرسة. بتقديم أو قطع العضلة ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 سابعاً :الشتر الخارجي Ectropionوالداخلي Entropion الخارجي هام الداخلي اإلمراضية (تغيرات مرتبطة بالعمر) :رذاوة نسيجية مع تمطط األربطة المآقية والصفيحة الظفرية، ذلل وظيفة مبعدات الجفن السفلي، أعراضه :دماع انقالب حافة الجفن السفلي للخارج الشيخي في الحاالت طويلة األمد قد تتسمك وتتقرن الملتحمة الجفنية المتعرضة. العالج :الشتر الخارجي المعمم تقصير أفقي للجفن. الشتر الخارجي األنسي قطع القسم األنسي من الجفن والملتحمة بشكل معيّن. تراكب }المكون أمام الحاجز للعضلة الدويرية{ فوق }المكون أمام الظفر العضلة الدويرية{، رذاوة بالحاجز الحجاجي مع تفتق بشحم الحجاج في الجفن السفلي. التشخيص :حس تخريش بسبب الشعرة الكاذبة، انقالب الجفن السفلي للداذل بشكل متقطع أو مستمر. العالج :مؤقت :الترطيب ،سحب الجفن وتثبيته بالصق ،عدسات الصقة ضمادية ،البوتولينيوم لشل الدويرية. الجراحة بتقنيات عديدة (كعملية ويس أو جونز). اإلمراضية :انكماش يدفع الجفن بعيداً عن العين. األسباب :رضوض .أكزيما مزمنة .سماك. الندبي التشخيص :قد يزول الشتر بدفع الجلد أعلى حافة الحجاج. فتح الفم قد يفاقم الشتر. العالج :الحاالت الخفيفة إزالة النسيج الندبي مع إجران تطويل (نمط .)Z-plasty الحاالت الشديدة وضع طعم جلدي حر أو نقل شريحة مجاورة. اإلمراضية :تندب الملتحمة الجفنية يشد حافة الجفن باتجا كرة العين. األسباب :التهاب الملتحمة الندبي والرضوض. التشخيص :قد يصيب الجفن العلوي والسفلي (بعكس الشتر الشيخي). العالج :حماية القرنية (عدسات الصقة ضمادية)، للحاالت الخفيفة قطع معترض للصفيحة الظفرية مع تدوير حافة الجفن للخارج، للحاالت الشديدة استبدال النسيج بطعم. اإلمراضية :شلل العصب الوجهي (شلل بيل ،جراحة النكفة). التشخيص :دماع يترافق مع :انسحاب (انكماش) الجفن الشللي العلوي والسفلي ،إطراق الحاجب ،اعتالل قرنية تعرضي. العالج: القؤقت :الترطيب ،إغالق العين أثنان النوم بشريط الصق، - البوتولينيوم إلحداث إطراق ،رفو الجفن تقصير الفرجة الجفنية. النهائي :رأب المآق األنسي ،تعليق المآق الوحشي، غرسات ثقيلة الوزن بالجفن العلوي. ميّز وقارن :اإلطراق يصيب الجفن العلوي حصراً ،بينما الشتر يصيب الجفن السفلي غالباً (الحظ أن الشتر الداخلي الندبي قد يصيب العلوي والسفلي). 13 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية ما هي التنكسات الشيخية (التغيرات األوبية) التي تحدث في األجفان؟ )1رخاوة وتجعد في جلد الجفن والجلد حول المقلة. )2رخاوة جفن معممة مع إطراق شيخي +شتر داخلي وخارجي شيخي. )3تفتق شحم الحجاج بسبب ضعف الحاجز الحجاجي. خوَص (رؤور المقلة) ناجم عن ضمور شحم الحجاج )5 .إطراق الحاجب. َ )4 ثامناً :أورام األجفان .Aالعقيدات والكيسات السليمة: هام .1البردة (كيسة ميبوميان) :Chalazion التعريف :التهاب مزمن بغدد ميبوميوس ،وهو حالة شائعة يمكن أن تشفى عفوياً. االمتداد الحبيبي للملتحمة شائع. األعراض :عقيدة يزداد حجمها تدريجيًا قد يحدث إنتان ثانوي (شعيرة داخلية). القرافقات :مرت معنا بالتهاب حواف األجفان ذلل عمل غدد ميبوميوس العالج :شق وتجريف عد وردي أكزيما مثية (دهنية). حقن ستيروئيد موضعي (تريامسينولون) للحاالت الشديدة تتراسيكلين جهازي. .2الشعيرة الخارجية: تورم ممض مؤلم بالجس على حافة الجفن ،عادة مع شعرة (هدب) في قمتها ،سببها ذمج حاد بالعنقوديات بجريب الشعرة. ميز وقارن :الشعرة (من آفات األهداب) حالة يحدث فيها تغير اتجاه الهدب نحو العين لسبب مكتسب مما يسبب تخريشاً يتظاهر بـ (شعور بجسم أجنبي ،سحجات قرنية قد تتحول لقرحات وسبل قرني)، بينما الشعيرة بالعامية هيي الجنجل سببها خمج حاد بالعنقوديات بالمرجع وردت المكورات مما يؤدي لتورم بحافة الجفن. .Bاألورام السليمة: )1الورم الحليمي حرشفي الخاليا :Squamous cell papilloma اإلمراضية :الفيروس الحليمي البشري .HPV فهي نوع من الثآليل العالج :بالشق البسيط. التشخيص :آفة معنقة على قاعدة ضيقة أو آفة الطئة على قاعدة عريضة. )2الورم الحليمي قاعدي الخاليا ( Basalالتقران المثي :)seborrhoeic keratosis العالج :بالشق أو التجريف. التشخيص :آفة معنقة أو الطئة ،بنية اللون ،تشاهد عادة عند كبار السن. )3التقران السفعي (الشمسي /الضيائي /الشيخوخي): القؤهبات :كبار السن ذوي البشرة الشقراء +قصة تعرض مزمن للشمس. من اسمو خطورته :يحمل ذطورة ذباثة (ذفيفة -متوسطة) بالتحول إلى سرطانة حرشفية الخاليا .SCC التشخيص :لويحة مفرطة التقرن ذات سطح متقشر (حرشفي) وحدود واضحة. العالج :معالجة قرية (تبريد) ،أو ذزعة استئصالية في حال الشك بالخباثة (.)SCC 14 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 )4وحمة الفريز (الورم الوعائي الشعيري): هام التعريف :ورم شائع لدى األطفال (اإلناث أكثر من الذكور بنسبة .(1:3 قد تشاهد األورام الوعائية الحشوية لدى المرضى ذوي اآلفات الجلدية المتعددة. غالبية الحاالت تظهر باكراً بعد الوالدة وتنمو بشكل سريع ذالل الطفولة ثم يحدث انكماش تدريجياً. التشخيص :آفة حمران متقببة ،تبيَضّ عند الضغط عليها ألن سببها وعائي ،تنتفخ عند البكاء ،وقد تشاهد امتدادات نحو الحجاج. استطبابات العالج :أسباب تجميلية اإلطراق الشديد كثافات القرنية التي قد تسبب الغمش. الخيارات العالجية :الستيروئيدات (جهازية أو حقن ضمن اآلفة) بروبرانولول جهازياً. )5اللويحة الصفراء (الصفروم): حاصر بيتا هام التعريف :آفات شائعة ثنائية الجانب ،تصيب األعمار المتوسطة والكبيرة. تترافق مع ذطورة أعلى ألمراض القلب اإلكليلية ،وقد تشير لفرط كوليسترول الدم لدى المرضى صغار السن. التشخيص :لويحات صفراء مبيضة تحت الجلد ،ذات توضع أنسي عادةً. التبريد (المعالجة القرية) العالج :االستئصال االجتثاث بالليزر. يجب ضبط مستوى الكولسترول لتقليل احتمال النكس. .Cاألورام الخبيثة: )1سرطانة الخاليا القاعدية BCC الحاالت الجهازية القؤهبة: جفاف الجلد المصطبغ هام )2السرطانة حرشفية الخاليا SCC القنشأ :الشامات على أرضية تقران سفعي سابق. كارسينوما البدة (دان بوين). المهق. التثبيط المناعي. عوامل الخطورة :تقدم العمر المتالزمات التالية :غورلين (الوحمة قاعدية الخاليا). التعرض المزمن ألشعة الشمس. Muir–Torre ورم شائع .Bazex التثبيط المناعي (اإليدز ،بعد زرع األعضان). بطين النمو. أقل شيوعاً من BCC ذو غزو موضعي دون نقائل. نموها أسرع. أكثر عدوانية (نقائل للعقد اللمفية بنسبة .)%20 %90 من حاالته على الرأس والرقبة. %10 من الحاالت تصيب األجفان (ذاصة السفلي). التشخيص: الجلد األشقر. تميل للتوضع على الجفن السفلي وحافة الجفن. التشخيص: الشكل العقيدي :عقيدة لؤلؤية المعة تغطيها أوعية عقيدة. دموية ناعمة غير منتظمة. عقيدة متقرحة. القرحة القارضة :عقيمدة ذات قرحمة مركزيمة وحمواف الترافق مع القرن الجلدي. مستديرة متوسعة الشعيرات. يفرقها عن :BCC الشكل المصلب :لويحة صلبة يصعب تحديد حوافهما فرط التقران شائع. سريرياً (لذا قد تحتاج لجراحة مجهرية) ،وعادة تترافق توسع الشعيرات أقل شيوعاً. مع فقدان األهداب. وال ننسى أن نموها أسرع عادةً. العالج :جراحي. 15 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية )3سرطانة الغدد الزهمية: ورم نادر ،بطين النمو لكنه عدواني ،ينشأ عادة من غدد ميبوميان ،أشيع في الجفن العلوي (عكس BCCو .)SCC يصيب بشكل شائع النساء المتقدمات بالعمر ،معدل الوفيات .%10-5 التشخيص: العقيدي :Nodularقد يختلط تشخيصها بالبردة. يجب إجراء خزعة في أي حالة بردة ال نموذجية أو تسمك مثير للشك بالجفن العلوي خاصة لدى كبار السن. المنتشر :Spreadingثخانة منتشرة على حافة الجفن ،قد تشخص ذطأً على أنها التهاب حواف أجفان مزمن. االنتشار :Pagetoid Spreadامتداد الورم ضمن الطبقة الظهارية ،ويشمل إصابة الملتحمة (لذا قمد يشمخص ذطأً على أنه التهاب مزمن). نالحظ أن كل األورام السليمة والخبيثة لألجفان تعالج بشكل أساسي باالستئصال عدا: التقران السفعي +وحمة الفريز. الفصل :2جهاز تصريف الدمع بداية فلنتذكر تشريح جهاز تصريف الدمع الموضح بالصورة: إضافة للفهم )1النقطة الدمعية العلوية والسفلية. )2القنية الدمعية العلوية والسفلية. )3القنية الجامعة. )4كيس الدمع. )5القناة الدمعية األنفية :تنفتح فمي الصمما األنفمي السمفلي ،فتحتهما مغطماة بثنية مخاطية (صمام هاسنر) تزول عند الوالدة. أوالً :االنسداد المكتسب: تضيق النقطة الدمعية: البدئي األسباب .1 :مجهول السبب. الثانوي .2تندب الملتحمة. التشخيص: .3التهاب حواف األجفان الهامشي المزمن. تضيق النقطة الدمعية السفلية مترافقًا مع انقالبها. .4إنتان الجفن بالحأل البسيط أو النطاقي. العالج: التشخيص :تضيق النقطمة الدمعيمة السمفلية دون وجقود الكي ذلف النقطة الدمعية لعالج انقالبها. شذوذات فيها. العالج: التوسيع لوحد (نادراً ما يعطي تحسنًا عالمدى الطويل). التصنيع الجراحي للنقطة الدمعية غالباً يكون ضروري. 16 تصنيع الملتحمة األنسمية لعمالج الشمتر الخمارجي األنسي غير المترافق مع رذاوة الجفن. الشذوذات األوسع في توضمع الجفمن تعمالج بالشمكل المالئم. ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 انسداد القنية الدمعية: األسباب :ذلقي. مكتسب :الرضوض اإلنتان بالحأل األدوية اإلشعاع التهاب مجرى الدمع المزمن. التشخيص :عند سبر مجرى الدمع نشعر بتوقف خفيف أو مقاومة ذفيفة. العالج: )1التنبيب (عبر وصلة من السيليكون) في حاالت االنسداد الجزئي. )2مفاررة القنية وكيس الدمع باألنف CDCRفي االنسداد الكامل للقنية (بشمرط مسمافة سمالكة 8-6ملمم بين النقطة الدمعية وموقع االنسداد) أي االنسداد مفرد فيها. )3زرع أنبوب Lester Jonesعندما تكون مفاغرة القنية السالكة مع كيس الدمع غير ممكنة. تحصي كيس الدمع: اإلمراضية :انسداد التهاب مع حبس للدمع وحؤول للظهارة الدمعية. التشخيص :دماع متقطع والتهاب متكرر لكيس الدمع (يحدث عادة في آخر سن البلوغ). يكون كيس الدمع متمدداً وقاسياً وقد يشكل كيسة مخاطية. العالج( DCR :مفاغرة كيس الدمع باألنف). انسداد القناة الدمعية األنفية: األسباب :التضيق مجهول السبب المتعلق بالعمر (األكثر شيوعاً). الدان الحبيبومي لواغنر. الرضوض. األورام البلعومية األنفية. التشخيص: )aسبر مجررى الردمع :نشمعر بتوققف ققاس قمارن ممع انسمداد القنيمة الدمعيمة بمدون ممرور سمائل اإلروان (انسمداد كاممل) أو بمرور ذفيف لسائل اإلروان (انسداد جزئي). )bاستقصاءات أخرى :التصوير (الرقمي الظليل أو الومضاني بالنظائر المشعة) لمجرى الدمع. العالج.DCR : إجراءات أخرى :وضع وصلة أو النفخ بالبالون (في االنسداد الجزئي عادةً). ثانياً :االنسداد الخلقي: .Aانسداد القناة الدمعية األنفية: هااااام اإلمراضية :تأذر في تقني النهاية السفلية للقناة الدمعية األنفية ،ويحدث عند %20من المواليد الجدد. التشخيص: الحالة السريرية :دماع متقطع أو مستمر لزوجة أحياناً يحدث التهاب ملتحمة جرثومي صريح. العالمات :قلس مادة قيحية من النقطة الدمعية عند الضغط على كيس الدمع. التشخيص التفريقي :الزرق الوالدي (يجب الشك به عند كل مولود لديه دماع). العالج )1 :محافظ :يحدث الشفاء العفوي في حوالي %95من الحاالت ذالل 12شهر. )2تمسيد كيس الدمع :قد يساعد في تمزيق االنسدادات الغشائية. )3السبر :اعتباراً من عمر 18 – 12شهر (ناجح في %90من الحاالت). 17 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية .Bالكيسة الدمعية الخلقية (الكيسة األمنيوسية): اإلمراضية :تجمع للسائل األمنيوسي أو المخاط في كيس الدمع بسبب عدم انفتاح صمام هاسنر. سريرياً :دماع في فترة ما حول الوالدة +تورم أزرق بكيس الدمع تحت أو فوق المآق األنسي. التشخيص التفريقي :الكيسة السحائية الدمارية (تتظاهر بتورم نابض فوق وتر المآق األنسي). العالج :السبر في الحاالت المعندة. ثالثاً :مبادئ جراحة مجرى الدمع عند البالغين: .1مفاغرة كيس الدمع باألنف ( DCRالتقليدية أو المفتوحة) :إذا كان االنسداد ذلف الفتحة األنسمية للقنيمة الدمعيمة الجامعة ،معدل نجاحها .%90 .2التداذل بالتنظير (مع أو بدون ليزر) :معدل نجاحه أقل من DCRالتقليدية. .4مفاغرة القنية وكيس الدمع باألنف CDCR .3التنبيب بوصالت سيليكون .5زرع أنبوب .Lester Jones رابعاً :اإلنتانات: التهاب القنية الدمعية المزمن: اإلمراضية :إنتان بالشعّيات اإلسرائيلية Actinomyces Israeliiجايتنا من القدس المحتلة بدون وجود أي عوامل مؤهبة. سريرياً :دماع وحيد الجانب +التهاب ملتحمة مخاطي قيحي ناكس ومزمن. العالمات :تقبب النقطة الدمعية مع وذمة حول القنية الدمعية. نز قيحي مخاطي قد تظهر حصيات عند الضغط على القنية. العالج: الصادات الموضعية (مثل الليفوفلوكساسين) يمكن تجربتها. قطع القنية الدمعية عبر الملتحمة مع التجريف :يكون ضروريًا في معظم الحاالت. التهاب كيس الدمع :Dacryocystitis هام الحاد اإلمراضية المزمن يكون ثانوياً النسداد القنية الدمعية األنفية بداية تحت حادة لم ألم بالمآق األنسي +دماع. التشخيص تورم محمر قاس ومؤلم قد يتطور إلى تشكل ذراج والتهاب النسيج الخلوي. دماع +التهاب ملتحمة مزمن أو ناكس أحادي الجانب. قلس مادة مخاطية قيحية عند الضغط على المآق األنسي ،مع أو بدون وجود كيسة مخاطية. صادات فموية (/Co-Amoxiclav .)Erythromycin العالج قد يكون الشق والنزح ضرورياً في حالة وجود ذراج نقطي (مع ذطورة منخفضة لتشكل ناسور). :DCR توضع بعين االعتبار بعد زوال اإلنتان. 18 DCR ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 الفصل :3الحجاج أوالً :الداء الدرقي العيني: هام اإلمراضية :ارتكاس مناعي ذاتي نوعي لعضو ،تُحدث فيه العوامل الخلطية (أضمداد )IgGالتهقاب ووذمقة فمي أنسمجة الحجاج ذاصة عضالت العين الخارجية ،ويتألف من مرحلة التهابية حادة (أقل من 3سنوات) تتبع بمرحلة هادئة تليفية. التشخيص عالجه انسحاب الجفن: إرالق الجفنين ذالل النوم بشريط الصق. حافة الجفن العلوي بمستوى الحوف أو أعلى منه. الجراحة عندما يكون االنسحاب ثابتاً ،وتجرى بعد عالمة فون رريف :تلكؤ الجفن العلوي بالنظر لألسفل. تصحيح الجحوظ والحول. انسحاب الجفن السفلي. حقن ذيفان البوتولينيوم (تأثير مؤقت). إصابة سطح العين: مزلقات. .Aدماع +رهاب ضيان +عدم ارتياح ذلف المقلة. مضادات التهاب موضعية ( ،NSAIDsستيروئيدات، .Bاحتقان وقضأ ملتحمة وتوذم األجفان. سيكلوسبورين). .Cالتهاب ملتحمة وقرنية حوفي علوي. عالج نوعي لم .C ستيروئيدات جهازية (بريدنيزولون فموي) للحاالت جحو( محوري: عندما يكون شديداً ومترافقاً مع انسحاب الجفن قد يؤدي لم عدم إطباق األجفان و اعتالل قرنية تعرضي. الحادة المهددة للرؤية. األشعة (تضاف للستيروئيدات أو عندما تكون مضاد استطباب). تخفيف ضغط الحجاج بالمرحلة الحادة (لكن عادة يجرى بمرحلة الهجوع). اعتالل عضالت حاصر: استخدام المواشير. تتحدد حركات العين حسب األكثر تواتراً (الرفع، الجراحة :بعد استقرار الحالة لمدة ال تقل عن 6أشهر التبعيد ،الخفض ،التقريب). ارتفاع الضغط داذل المقلة بوضعية النظر لألعلى (.)Braley Sign اعتالل عصب بصري: بسبب انضغاط العصب بالعضالت المتضخمة ،وعادة ما يظهر القرص البصري طبيعياً. (بتأذير المستقيمة السفلية واألنسية بقطب قابلة للتعديل) بهدف عالج الشفع في وضعيات التحديق البدئية والقرانة. ستيروئيدات جهازية (بريدنيزولون فموي أو ميتيل بريدنيزولون وريدي). تخفيف ضغط الحجاج جراحياً (كحل ثاني). يجب مراقبة حدة البصر جيداً (خصوصاً األلوان). 19 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية ثانياً :اإلنتانات: هام التهاب النسيج الخلوي ما قبل الحاجز: اإلمراضية :إنتان النسيج تحت الجلد أمام الحاجز الحجاجي. فهو التهاب ذارجي األسباب :رضوض الجلد (العنقوديات المذهبة والعقديات المقيحة). انتشار من إنتان قريب أو بعيد (الشعيرة ،التهاب كيس الدمع، التهاب الجيوب). التشخيص :مضض أحادي الجانب +احمرار وتوذم في الجفن. ال يوجد قضأ ملتحمة أو جحوظ ،وال تضطرب حركات العين أو وظيفة العصب البصري الرؤية سليمة. الطبقي المحوري CTيظهر تكثف أمام الحاجز الحجاجي. العالج :صادات فموية (كاألوغمنتين) عادة كافية ،وقد نحتاج لصادات وريدية في اإلنتان الشديد والخراج. التهاب النسيج الخلوي الحجاجي الجرثومي: اإلمراضية :إنتان األنسجة خلف الحاجز الحجاجي ،مهدد للحياة ألنه التهاب داذلي ،أكثر شيوعاً عند األطفال. األسباب :ثانوي اللتهاب الجيوب األكثر شيوعاً بعد الرضوض النافذة انتشار من إنتان قريب أو بعيد. بعد الجراحة (العقديات الرئوية والمقيحة والعنقوديات المذهبة والمستدمية النزلية) التشخيص :ألم سريع البدن +تدني حدة البصر ميز عن اإلنتان أمام الحاجز +إعيان +توذم األنسجة حول المقلة. العالمات :توذم ومضض واحمرار أحادي الجانب باألنسجة حول الحجاج شلل مؤلم بحركات العين جحوظ. اضطراب بوظائف العصب البصري. االختالطات: االختالطات العينية اختالطات خطيرة أخرى اعتالل قرنية تعرضي ضمور العصب البصري ذراج تحت السمحاق التهاب السحايا انسداد أوعية الشبكية إنتان باطن العين. ذثار الجيب الكهفي االستقصاءات :طبقي محوري (للحجاج والجيوب والدماغ) زرع دم (جحوظ متسارع ثنائي الجانب +تدهور الحالة العامة) تعداد الكريات البيضان مسحة أنفية للزرع. بزل قطني (في حال وجود عالمات سحائية) العالج: استشفان بالمشاركة مع أطبان األذنية. صادات وريدية :سيفالوسبورين أو فانكومايسين مع مترونيدازول (لتغطية الالهوائيات). فحص عيني متكرر (يتضمن فحص وظائف العصب البصري). نزح جراحي :للجيوب المصابة والتجمعات القيحية في الحجاج عند عدم االستجابة على الصادات الحيوية. في حاالت الخراج تحت السمحاق وداذل القحف. يمكن إجراء خزعة من الحجاج للحاالت غير النمطية. 20 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 ثالثاً :األدواء االلتهابية غير اإلنتانية: الداء االلتهابي الحجاجي مجهول السبب ( IOIDالورم الحجاجي الكاذب): اإلمراضية :ارتشاح ذلوي رير إنتاني ورير تنشؤي ،يصيب أياً من األنسجة الرذوة للحجاج، التشخيص :ألم +احمرار +توذم حاد أو تحت حاد لألنسجة حول الحجاج. احتقان وقضأ ملتحمة. العالمات :جحوظ. شلل في حركات العين .اضطراب وظائف العصب البصري عند إصابة الحجاج ذلفياً. يظهر الطبقي المحوري تكثف غير منتظم. السير السريري يختلف من تحسن عفوي بدون عقابيل إلى التهاب شديد طويل األمد مع تليف. التشخيص التفريقي :التهاب النسيج الخلوي الجرثومي الدان الدرقي العيني الحاد. االعتالالت االلتهابية الجهازية (كااللتهاب الحبيبومي لواغنر). العالج :للحاالت ذفيفة الشدة مراقبة. المتوسطة والشديدة تتضمن الخيارات – NSAIDs :ستيروئيدات جهازية – أشعة – مضادات االستقالب. التهاب الغدة الدمعية الحاد: اإلمراضية :عادةً مجهول السبب ،وأحياناً إنتاني بم (فيروسات النكاف ،ووحيدات النوى ،ونادراً بالجراثيم). التشخيص :بدن حاد لم :عدم ارتياح +توذم في القسم الوحشي للجفن العلوي. (موقع الغدة الدمعية) العالمات )A :انسدال جفن بشكل S-shapedمع انزياح طفيف سفلي وأنسي للمقلة. )Bمضض موضع واحتقان الملتحمة المغطية للغدة الدمعية. األشعة :تبدي تضخم في الغدة الدمعية. التشخيص التفريقي :كيسة جلدانية متمزقة األورام الخبيثة للغدة الدمعية. العالج :الشفاء العفوي هو القاعدة وإال فالعالج كما في .IOID رابعاً :الشذوذات الوعائية: هام الناسور الكهفي السباتي: التعريف :اتصال شاذ بين الشريان السباتي والجيب الكهفي ينتج عنه زيادة ضغط أوردة ما فوق الصملبة ونقصمان الجريان الشرياني ،ويصنف إلى نمطين: الناسور المباشر الناسور غير المباشر تحويلة ذات جريان منخفض ،يمر التعريف تحويلة ذات جريان عالٍ من الشريان السباتي بجزئه داخل الجيب الدم الشرياني إلى الجيب الكهفي الكهفي مباشرة إلى الجيب. عبر الفروع السحائية للشريانين السباتيين الظاهر أو الباطن. األسباب الرضوض ( %75من الحاالت). التمزق العفوي ألم الدم أو الشريان العفوي. عفوياً أو بعد الجهد. 21 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية األعااراض :يتظمماهر بعممد (أيممام – أسممابيع) مممن رض علممى الممرأس بالثالثي التقليدي التالي: جحوظ نابض .قضأ ملتحمة .ضجيج في الرأس. العالمات النقطية :قد تكون غائبة وتتضمن: العالمات: احتقان ملتحمة وقضأ نزفي. شلل العضالت المحركة للعين مع انسدال الجفن (إصابة الثالث). جحوظ نابض مترافق مع نفخة تزول بالضغط على السباتي في التشخيص نفس الجهة. ارتفاع الضغط داذل المقلة. ارتفاع الضغط داذل المقلة. احتقان األوعية ما فوق الصلبة (أوعية حلزونية) مع أو بدون قضأ ملتحمة. ازدياد النبضان العيني. إقفار األقسمام األماميمة للمقلمة (وذممة قرنيمة ظهاريمة ،ذاليما ووهيج في الغرفة األمامية) العالمات الغير شائعة: جحوظ ذفيف أحياناً مترافق مع وذمة في القرص البصري. توسع أوردة الشبكية. نفخة ناعمة. CTو :MRIيظهمممممران توسمممممع الوريمممممد العينمممممي العلممممموي توسع بسيط في أوردة الشبكية. وتضممخم العضممالت الخارجيممة للعممين ،ويممتم تأكيممد التشممخيص بالتصوير الوعائي المقطعي CTأو المغناطيسي .MR معظم النواسير ال تعد مهددة للحياة ،ويعد التداذل عليها مستطباً فقط عند تهديد الرؤية. قد يحدث االنغالق العفوي في التحويلة ذات الجريان المنخفض (الناسور غير المباشر). العالج ذيارات العالج :التصميم داذل الوعائي اإلغالق بالبالون إغالق جراحي مباشر (لبعض الحاالت). خامساً :اآلفات الكيسية: الكيسة الجلدانية :Dermoid Cyst اإلمراضية :ورم أرومي اغترابي يشتق من األديم الظاهر ،هاجر تحت الجلد ،يتغطى بظهارة تشبه الجلد ويملك محفظة ليفية ويحوي ملحقات أدمية ،ويكون سطحياً (أمام الحاجز الحجاجي) أو عميقاً (ذلف الحاجز الحجاجي). التشخيص العالج 2 الكيسة الجلدانية العميقة الكيسة الجلدانية السطحية تظهر في سن اليفع بشكل جحوظ أو انزياح فمي تتظاهر في الطفولة بعقيدة مدورة ذات سطح المقلة أو آفة كتلية حوافها الخلفية رير محددة. ناعم وغير مؤلم بقطر 2-1سم. قد تمتد للحفرة تحت الصدغية أو داذمل القحمف تلتصق عادة بالسمحاق المجاور. وتحرض ارتكاس التهابي قوي. تقع أغلبها في الجزن العلوي الصدري من الحجاج. يظهممر التصمموير باألشممعة آفممة كيسممية محممددة ألنها سطحية تجس حوافها الخلفية بسهولة. 2 الحواف جيداً. باالستئصال الجراحي الحريص دون تمزق الكيسة تستأصل جراحياً ذوفاً من التمزق العفوي بالجس حوافها الخلفية غير محددة ألنها كيسة عميقة إال أنها باألشعة تظهر محددة الحواف (دليل على سالمتها). 22 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 سادساً :األورام: الورم الوعائي الشعري :Capillary haemangioma هام التعريف :ورم وعائي يتألف من أقنية وعائية صغيرة متفاغرة بغياب محفظة حقيقية. يعد أكثر ورم حجاجي شيوعاً في الطفولة ،ويصيب اإلناث أكثر من الذكور بنسبة .1:3 فترة التظاهر :ذالل األسابيع األولى من الوالدة ( %30من الحاالت عند الوالدة). العالمات )1 :غالباً ما يكون مترافق بآفة جلدية. )2اآلفات أمام الحاجز تظهر بلون أزرق أرجواني من ذالل الجلد. )3األورام العميقة الحجاجية تؤدي إلى جحوظ بغياب تبدل لون الجلد. )4إصابة القبو الملتحمي تعد دليل تشخيصي هام. األشعة ضرورية في حال كان التشخيص غير ظاهر بالتأمل. السير السريري :يحدث نمو سريع لمدة 6-3أشهر بعد التشخيص يتبع بمرحلة تعافي بطيء حيث تتراجع: %30 من الحاالت في عمر 3سنوات. %70 من الحاالت في عمر 7سنوات. القرافقات الجهازية: .Aقصور قلب عالي النتاج (يرافق اآلفات الكبيرة). .Bمتالزمة كاساباك ميريت ( Kasabach–Merrittنقص صفيحات ،اضطرابات تخثر ،أورام وعائية متعددة). .Cمتالزمة مافوتشي ( Maffucciأورام وعائية متعددة ،أورام غضروفية باطنة). العالج :استطباباته: .1الغمش (المحدث بالالبؤرية وتفاوت أسوان االنكسار والتغطية). .2انضغاط العصب البصري. .3اعتالل القرنية التعرضي. .4تشو تجميلي شديد. .5التنخر أو اإلنتان. تعطى الستيروئيدات الجهازية لعدة أسابيع ،ومن العالجات الواعدة البروبرانولول الجهازي حاصر بيتا. الورم الوعائي الكهفي :Cavernous haemangioma التعريف :آفة وعائية تشابه التشوهات الوريدية الشريانية منخفضة الجريان (الناسور غير المباشمر) ،تقمع بشمكل نمموذجي خلف المقلة ضمن المخروط العضلي ،ترجح اإلصابة عند اإلناث بنسبة .%70 التشخيص )A :يتظاهر في العقدين الرابع والخامس بجحوظ محوري ألنه ذلف المقلة أحادي الجانب ،بطيء التطور. )Bتشوش الرؤية المحرض بوضعية التحديق هو نموذجي. تبدي األشعة آفة بيضوية محددة جيداً مع تعزيز بطيء للمادة الظليلة. العالج :تتطلب اآلفات العرضية االستئصال الجراحي. الورم الدبقي للعصب البصري :Optic nerve glioma التعريف :ورم نجمي شعري الخاليا بطين النمو يصيب األطفال ،تترافق %30من حاالته مع الدان الليفي العصبي .NF األورام الدبقية الخبيثة نادرة وغالباً ما تصداف عند البالغين (إنذارها سيء). التشخيص :يتظاهر بفقد رؤية بطين مستمر يتلو جحوظ. 23 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية العالمات :وذمة قرص بصري ثم يتبعها الضمور. روافد بصرية هدبية وانسداد وريد شبكي مركزي (غير شائع). قد يحدث انتشار داذل القحف إلى التصالب البصري والوطان. األشعة: عند مرضى NF1يظهر تضخم مغزلي في العصب البصري مع حواف واضحة جيداً من غمد األم الجافية السليم. عند بقية المرضى يكون رير منتظماً ،وقد يظهر الم MRIامتداد لداذل القحف. العالج: الحاالت التي :ال تبدي دليل على نمو الورم +الرؤية جيدة قد ال تحتاج عالجاً. حاالت األورام الكبيرة أو سريعة النمو وما زال الورم محدوداً ضمن الحجاج (وذاصة المترافقة مع رؤية سيئة) استئصال جراحي مع المحافظة على المقلة. امتداد داخل القحف يمنع االستئصال الجراحي عالج شعاعي وكيماوي. إنذار البقيا عند األطفال متغاير. الورم السحائي لغمد العصب البصري :Optic nerve sheath meningioma التعريف :ينشأ الورم من الزغابات العنكبوتية المحيطة بالجزن داذل الحجاج للعصب البصري (وبشكل أقمل شميوعاً بالجزن داذل القحف) ،يحدث عادةً عند النسان ،يملك إنذار جيد للبقيا. التشخيص: يتظاهر في منتصف العمر بتدهور رؤية تدريجي أحادي الجانب وأحياناً غشاوة عابرة. في المرحلة الالحقة يحدث ما يلي: .1اضطراب وظائف العصب البصري ،ووذمة قرص بصري مزمنة ،يتلوها ضمور وتشكل روافمد هدبيمة بصمرية في %30من الحاالت. .2شلل في حركات العين. .3جحوظ (بسبب النمو داذل المخروط). الطبقي المحوري :CTيظهر تثخن وتكلس في العصب البصري. الرنين المغناطيسي :MRIيميز األورام األصغر واألورام التي ضمن القناة البصرية. العالج :الحاالت مع النمو البطين ال تتطلب أي تداذل. لألورام الغازية عند المرضى الشباب ذاصة عندما تكون العين فاقدة للرؤية استئصال جراحي. لبعض الحاالت االنتقالية عالج شعاعي تجسيمي مجزأ. الورم الليفي العصبي ضفيري الشكل :Plexiform neurofibroma أكثر األورام العصبية المحيطية في الحجاج شيوعاً ،ويحدث في سياق الدان الليفي العصبي NF1على وجه الحصر. العالمات :تؤدي اإلصابة المنتشرة في الحجاج لتضخم مشوه في األنسجة ما حول الحجاج. تؤدي إصابة الجفن النسدال جفن ميكانيكي مع تشو وصفي بشكل .)S-shaped( S جس النسيج المصاب يشابه محفظة الديدان (ملمس دودي محبب). يظهر التصوير امتداد اآلفة ضمن الحجاج. العالج (غير مرض عادةً): االستئصال الجراحي التام غير ممكن عادة بسبب االتصال المعقد بين الورم واألنسجة المجاورة. 24 مرت معنا ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 الساركوما الجنينية: نسيجياً :أكثر ورم بدئي ذبيث في الحجاج عند األطفال شيوعاً. تشتق من اللحمة المتوسطة غير المتمايزة وتتغاير نسيجياً من الشكل غير المتمايز إلى المتمايز، ويظهر الشكل األذير ميزات ذاليا عضلية مخططة (الساركوما العضلية المخططة .)Rhabdomyosarcoma التشخيص: األعراض :يتظاهر في عمر 7سنوات تقريباً بجحوظ سريع مترقي أحادي الجانب يقلد االلتهاب. العالمات :أشيع توضع هو في الجزء العلوي األنسي من الحجاج وذلف المقلة. يبدو الجلد المغطي لآلفة متوذماً وأحمراً (لكن ليس دافئاً). التصوير باألشعة يظهر كتلة غير محددة الحواف وغالباً مع تخرب عظمي. العالج :شعاعي وكيماوي. االستئصال الجراحي يحتفظ للحاالت الناكسة أو المقاومة لألشعة. سابعاً :التجويف عديم المقلة: هام اإلجراءات الجراحية الستئصال العين أو محتويات الحجاج واستبطاباتها: استئصال المقلة تفريغ المقلة يستطب في الحاالت التالية: )1خباثة بدئية داخل المقلة (عندما تكون الطرق العالجية األذرى غير ممكنة). )2بعد الرض الشديد للمقلة (في حال عدم إمكانية إنقاذ العين). )3التهاب العين الودي (عندما يفوق ذطر أي احتمال للتعافي). )4العين المؤلمة الفاقدة للرؤية (على الرغم أن تفريغ المقلة مفضل هنا). يممتم فيممه استئصااال القرنيممة تفريغ الحجاج استئصال المقلة وكل أنسجة الحجاج في: )1خباثات الحجاج (عندما ال تكون ومحتويمممات المقلمممة ،ويمممتم العالجات األذرى ممكنة). الحفااااا( علااااى الصمممملبة )2نادراً للحاالت غير الورمية كما في وعضالت العين الخارجية. نتائجه علمى حركيقة العقين أفضل من استئصال المقلة، إال أنممه غيممر مناسممب لحمماالت االشتباه بالخباثة. الفطار العفني الحجاجي. تستأصل األورام المتوضعة أمامياً في الحجاج مع المحافظة على األنسجة الخلفية ،وتستأصل األورام الخلفية مع المحافظة على جلد األجفان. ثامناً :متالزمات التحام الدروز المبكر: متالزمة كروزون: اإلمراضية :التحام باكر للدروز السهمي واإلكليلي ،معظمها وراثي سائد ،وطفرة في %25من الحاالت. عالمات عامة عالمات عينية قصر القطر األمامي الخلفي جحوظ (بسبب ضحالة الحجاج) قد يؤدي للرأس وجمجمة عريضة. العتالل قرنية تعرضي. سحنة الضفدع .frog-likeتباعد الحجاجين حول وحشي نمط .V بروز الفك السفلي. أسوان انكسار وغمش. ضمور عصب بصري بم %20-10من الحاالت مرافقات عينية غير شائعة الصلبة الزرقان زرق ذلقي. ساد ثالمة ذلع عدسة. ضخامة قرنية. نقص تنسج العصب البصري. 25 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية الفصل :4جفاف العين أوالً :تعاريف: .1التهاب القرنية والقلتحقة الجاف :KCSالعين مصابة بدرجة من الجفاف. .2جفاف القلتحقة :جفاف العين المرتبط بعوز فيتامين .A .3جُفاف :Xerosisجفاف شديد +تقرن ثانوي لحدوث تندب شديد في الملتحمة. .4متالزمة جوغرن :مرض التهابي مناعي ذاتي يكون فيه الم KCSعالمة نموذجية. ثانياً :تصنيف التهاب القرنية والملتحمة الجاف :KCS نقص الطبقة المائية )1متالزمة جوغرن. جفاف العين التبخري )1أمراض غدد ميبوميان. )2نقص اإلفراز المرتبط بالعمر. )2اعتالل القرنية التعرضي. )3غياب النسيج الدمعي أو تضرر . )3عيوب منعكس الرفيف. )4تندب الملتحمة مع انسداد أقنية الغدة الدمعية. )4المترافق مع استخدام العدسات الالصقة. )5آفات عصبية مع فقدان المنعكس الحسي أو الحركي. )5عوامل بيئية. )6عوز فيتامين .A ثالثاً :متالزمة جوغرن (جفاف الملتحمة والصلبة): هام اإلمراضية :التهاب مناعي ذاتي مع تخرب في الغدد اللعابية والدمعية ،يصيب اإلناث أكثر من الذكور ،ويكون: أولي :بشكل معزول. ثانوي :مرافق لإلصابة بأمراض أذرى مثل :التهاب المفاصل الروماتوئيدي ،والذئبة الحمامية الجهازية .SLE التشخيص: التظاهر :يحدث لدى البالغين حس رملي في العينين +جفاف في الفم. العالمات :ضخامة الغدد اللعابية وأحيانًا الدمعية جفاف الفم مع تشقق اللسان. جفاف الطرق األنفية نقص المفرزات المهبلية. ظاهرة رينو ألم مفصلي وعضلي وتعب. التهاب المعدة والتهاب المري الجزري. االختالطات :نخر األسنان األمراض التنفسية االستقصاءات :األضداد الذاتية في المصل أسوان امتصاص ناجمة عن قصور البنكرياس. اذتبار شيرمر ذزعة من الغدد اللعابية الصغيرة. العالج :عرضي بم منبهات إفراز اللعاب +كابتات المناعة. اختبار شيرمر :قياس كمية البلل الحاصل على ورقة خاصة (طول 35ملم ،عرض 5ملم): شيرمر :1يجرى بدون تخدير يقيس اإلفراز األعظمي األساسي واالنعكاسي للدمع الكمية األقل من 10ملم على الورقة بعد مرور 5دقائق تعتبر غير طبيعية. شيرمر :2يجرى مع تخدير يقيس اإلفراز األساسي للدمع كمية أقل من 6ملم بعد 5دقائق هي غير طبيعية. 26 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 رابعاً :تشخيص جفاف العين: األعراض: جفاف +حس رملي +حرقة :تسوء خالل النهار بشكل نموذجي. مفرزات دبقة +تشوش رؤية عابر +احمرار وقشور باألجفان بشكل شائع. العالمات: )1ترقق الهالل الدمعي الهامشي أو غيابه (االرتفاع الطبيعي 1ملم). )2حطام ذاليا مخاطية في فلم الدمع. )3احتقان ملتحمة مع تقرن ذفيف. )4تقرحات ظهارية نقطية على القرنية بين الجفنين. )5ذيوط قرنية (من المخاط أو حطام الطبقة الظهارية). )6لويحات مخاطية متصلة بسطح القرنية تصطبغ بالروز بنغال. االختالطات في الحاالت الشديدة: توعي حديث محيطي وسطحي في القرنية تحطم الظهارة. انصهار القرنية أو انثقابها التهاب القرنية الجرثومي الثانوي. استقصاءات خاصة: .Aزمن تحطم فلم الدمع :يكون غير طبيعمي (أقمل ممن 10ثموان) فمي حماالت :نقمص الطبقمة المائيمة لفلمم المدمع والحاالت التي تصيب غدد ميبوميان. .Bاختبار شيرمر. تحدثنا عنه .Cاصطباغ السطح العيني: الفلوروسين :يصبغ ظهارة القرنية والملتحمة عند وجود أذية نسيجية كافية تسمح له بالدذول. الروز بنغال :يملك ألفة للخاليا الظهارية الميتة والفاقدة للحيوية (التي ذسمرت أو تبمدلت طبقتهما المخاطيمة)، كما أنه يصبغ اللييفات واللويحات القرنية. .Dنقط االصطباغ: اصطباغ القرنية والملتحمة بين الجفنين شائع في نقص الجزن المائي من فلم الدمع. اصطباغ القرنية والملتحمة السفلي غالباً في التهاب حواف األجفان ،والتعرض. .Eاختبارات أخرى: قياس الكتوفيرين فلم الدمع (ينخفض في جوغرن وأمراض غدد دمعية أذرى) اذتبار تصفية الفلوروسين. الفحوص االنطباعية الخلوية (لتحديد تعداد الخاليا الكأسية) قياس الهالل الدمعي اذتبار حمرة الفينول. قياس أوزمولية فلم الدمع. 27 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية خامساً :عالج جفاف العين: بشكل عام غير شافٍ؛ لذا يوجه العالج نحو السيطرة على األعراض والوقاية من تأذي السطوح العينية. .1تثقيف القريض :حول مرضه والعالج واالنتبا لبيئة العمل ،ضرورة طَرف العين باستمرار عند القرانة أو النظر للشاشة. .2الحفا( على الدمع القتوفر: ذفض حرارة الغرفة. مرطبات جو الغرفة (عادة مخيبة لآلمال). النظارات الواقية ذات حجرة الرطوبة أو الدروع الواقية الجانبية على النظارات (غير مقبولة تجميلياً من المرضى). .3بدائل الدمع: مشتقات السيللوز للحاالت الخفيفة. الكاربوميرات (العوامل المستحلبة) ذات فترة بقان أطول (.)GelTears ،Viscotears كحول بوليفينيل في حاالت نقص المخاطين (.)Liquifilm ،Hypotears هيالورونات الصوديوم قد تدعم شفان الظهارة (.)Vismed يجب استخدام القطرات الخالية من المواد الحافظة في حاالت االستخدام المتكرر. .4حاالت القخاط :قطرات أسيتيل سيستئين )Ilube( %5من أجل ذييطات القرنية. .5القراهم :قبل النوم. .6القصل الذاتي :في الحاالت الشديدة. .7وضع سدادات للنقاط الدمعية :في الحماالت المتوسمطة أو الشمديدة ممن KCSعنمدما تكمون االسمتجابة للعمالج الموضعي غير كافية: سدادات مؤقتة ( 2-1أسبوع) :بوضع سدادات كوالجينية قابلة لالنحالل منعاً لحدوث الدماع. سدادات لفترة طويلة (سدادات السيليكون. اإلغالق الدائم للنقاط الدمعية (بالتخثير)؛ لكن يجب عدم إغالق النقاط الدمعية الم 4بوقت واحد. .8العوامل القضادة لاللتهاب :الستيروئيدات الموضعية بجرعات ذفيفة في الهجمات الحادة. .9سيكلوسبورين موضعي ( :)% 0.1 – 0.05يخفف من الفعالية االلتهابيمة بالخاليما التائيمة المسماعدة ،ويزيمد عمدد الخاليا الكأسية. .10التتراسيكلين الجهازي :لعالج التهاب حواف األجفان المزمن المرافق ،وتخفيف الوسائط االلتهابية. .11العدسات الالصقة :بسبب تأثيرها الحافظ للسوائل المتجمعة ذلفها الذي يفوق تأثيراتها السلبية التي تحدث فمي االستخدام المزمن (تزيد من تبخير فلم الدمع ،تخفف جريان الدمع ،تزيد ذطر حدوث اإلنتان). .12خيارات أخرى: رفو الترص ( Tarsorrhaphyتقصير الرصغ). المشابهات الكولينية فموياً (كالبيلوكاربين). زيدوفودين في عالج متالزمة جوغرن البدئية. حقن ذيفان البوتولينيوم في المآق األنسي لتخفيف تصريف فلم الدمع. 28 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 الفصل :5الملتحمة: أوالً :التهاب الملتحمة الجرثومي: التهاب الملتحمة الجرثومي الحاد: هاااام اإلمراضية :التماس المباشر مع المفرزات المُعدية. الجراثيم األشيع :العقديات الرئوية العنقوديات المذهبة المستدميات النزلية الموراكسيال النزلية. الجراثيم األقل إصابة لكنها ذطرة :النيسيريا البنية النيسيريا السحائية. التظاهر :بدن حاد الحمرار العينين شعور بجسم أجنبي ووذز حرقة. غالبًا ما تكون العينان ملتصقتان نتيجة المفرزات التي تؤثر على إحدى العينين ثم تنتقل اإلصابة للعين األذرى. االحتقان القلتحقي :يكون أشد ما يمكن باتجا الرتوج. القفرزات :نموذجياً مخاطية قيحية. قيحية مفرطة الحدة في اإلنتان بالبنيات والسحائيات. األجفان :وذمة في األجفان ،وحمامى في الحاالت الشديدة. القرنية :تآكالت ظهارية نقطية ذفيفة. تقرح القرنية الذي يحدث عادةً في اإلنتان بالبنيات والسحائيات. االستقصاءات :ال نقوم بها روتينياً لكن قد تستطب في الحاالت الشديدة أو الالنموذجية ،مثل: تلوين غرام مستعجل الستبعاد اإلنتان بالنيسيريا البنية والنيسيريا السحائية. تفاعل سلسلة البوليميراز ( )PCRلتحري الكالميديا. العالج: )Aصادات موضعية :تتضمن الخيارات: كلورامفينيكول كينولونات (آذرها فلوكساسين) أكيد مو للبصم أمينوغليكوزيدات (جنتامايسين ،نيومايسين) بوليميكسين ،Bفوسيديك أسيد ،باسيتراسين. يعتقد البعض أن الكلورامفينيكول ال يجب أن يستخدم كعالج روتيني ألنه قد يسبب فقر دم ال تصنعي. اإلنتان بالبنيات والسحائيات يتطلب عالج موضعي (كينولونات أو جنتامايسين أو كلورامفينيكول أوباسيتراسين) كل ساعة أو ساعتين +عالج جهازي. )Bصادات جهازية: إنتان بالبنيات سيفالوسبورين جيل .3 مستدميات نزلية (ذاصة عند األطفال) أموكسيسلين فموي +كالفونيك أسيد. إنتان بالسحائيات بنزيل بنسلين حقن عضلي. )Cستيروئيدات موضعية :تفيد في إنقاص التندب في الحاالت الشديدة اللتهاب الملتحمة. 29 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية التهاب الملتحمة بالكالميديا عند الكبار: اإلمراضية :إنتان عيني تناسلي تسببه األنماط المصلية من Dلم Kمن الكالميديا الحثرية ،ويتم االنتقال عادةً عبر الحضانة الذاتية للمفرزات التناسلية. التظاهر :بدن تحت حاد الحمرار (أحادي أو ثنائي الجانب) ودماع ومفرزات. القفرزات :مائية أو مخاطية قيحية. القلتحقة :وجود جريبات كبيرة يمثل الشكل النموذجي للكالميديا. في الحاالت المزمنة تشاهد :جريبات أقل تبارزاً +تندب ملتحمي ذفيف +سبل قرني علوي. القرنية :التهاب قرني نقطي سطحي شائع الحدوث. ارتشاحات قرنية تحت الظهارة المحيطية قد تظهر بعد 3-2أسابيع من ظهور األعراض. من الشائع جدًا حدوث اعتالل عقد لمفاوية مؤلم أمام األذن. االستقصاءات: )1كشط الملتحمة وتلوينها بملون غيمزا Giemsaلرؤية األجسام القاعدية (األسسة) داذل الهيولى. )2تفاعل سلسلة البوليميراز .PCR )3المقايسة المناعية. )4زرع ذلوي واستخدام الفحوص المصلية في حاالت محددة. العالج: سنضع رؤوس أقالم (المرجع متوسع كتير) صادات جهازية :أزيترومايسين أو دوكسيسيكلين. صادات موضعية :إريثرومايسين أو تتراسيكلين من أجل التخفيف السريع لألعراض العينية. التراخوما: اإلمراضية :إنتان ناكس يحدث في المجتمعات المتخلفة ،تسبب استجابة مناعية مزمنمة ذاصمة عنمد األطفمال (همم أكثر تأثراً وعرضة للتراذوما) ،تنجم التراذوما عن األنماط المصلية ( )A, B, Ba, Cللكالميديا التراذومية ،وتعتبمر الذبابة الناقل األساسي للخمج. التشخيص: طور الفعالية :التهاب ملتحمة مختلط (جريبي /حليمي) مفرزات قيحية مخاطية. التهاب قرنية ظهاري علوي مع تشكل سبل قرني. التظاهرات التندبية: ندبات ذطية أو نجمية في الملتحمة (أوضح بالظفر العلوي) أو ندبات عريضة متصلة مع بعضها (خط آرلت .)Arlt جريبات عند الحوف العلوي قد تترك ورانها ذط من االنخفاضات (وهدات هربرت .)Herbert pits في األجفان :شعرة وشتر داذلي ندبي. جفاف العين (بسبب تخرب الخاليا الكأسية وقنيات الغدة الدمعية). في القرنية :توعي قرني شديد وكثافة في القرنية. تصنيف منظمة الصحة العالمية WHOللتراخوما: )Trachomatous Follicular( TF )1جريبات تراخوما. )Trachomatous Trichiasis( TT )4شعرة بسبب التراخوما. )Trachomatous Intense( TI )2التهاب بالتراخوما (شديد) )Corneal Opacity( CO )5 .تكثف قرني. )Trachomatous scarring( TS )3تندب الملتحمة بالتراخوما. 30 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 العالج: استراتيجية SAFE العناية بنظافة الوجه Facial تحسين البيئة المحيطة .Environmental جهازياً أزيترومايسين أو إريثرومايسين. الصادات موضعياً مرهم تتراسيكلين. قد نحتاج أكثر من صاد ،وقد يحتاج أفراد المجتمع لمعالجة سنوية لضبط اإلنتان. االعتناء بالنظافة الجراحة جراحة للشعرة Surgery صادات للمرض الفعال .Antibiotics الشخصية والبيئية. إلصالح الشتر الداذلي والشعرة ،ومن الشائع إجران تدوير الظفر ثنائي الصفيحة. ثانياً :التهاب الملتحمة الفيروسي: التهاب الملتحمة بالفيروسات الغدية ( :)Adenovirusهاااام اإلمراضية :مرض سار بشدة ،قد يكون فرادياً أو وبائياً ،وينتقل بالتماس المباشر مع المفرزات العينية أو التنفسمية كاستعمال المناشف الملوثة. التشخيص (أشكال اإلصابة): التهاب الملتحمة الجريبي الحاد (غير نوعي) :هو الشكل األشيع لإلصمابة بماألدينوفيروس ،عمادة تكمون اإلصمابة ذفيفة ،وقد يترافق مع ألم في الحلق. الحمى الملتحمية البلعومية :تنتقل عبمر القطيمرات التنفسمية ممن المرضمى المصمابين بخممج السمبيل التنفسمي العلوي ،ويحدث التهاب القرنية في %30من الحاالت (عادة تكون إصابة القرنية ذفيفة). التهاب القرنية والملتحمة الوبائي ( :)EKCهو الشكل األشد ،ويترافق مع التهاب القرنية فمي %80ممن الحماالت، اعتالل مؤلم بالعقد اللمفاوية أمام األذن. ومن أعراضه :وذمة أجفان نزوف تحت الملتحمة (حبرية) قضأ ملتحمة (وذمة) أغشية كاذبة. التهاب الملتحمة المزمن الناكس :آفات غير نوعية جريبية أو حليمية. التهاب القرنية )A :كيسات صغيرة ظهارية ال تأذذ التلوين (تظهر باكراً). )Bالتهاب القرنية الظهاري النقطي (الذي يزول ذالل أسبوعين). )Cكثافات بؤرية بيضان تحت ظهارية مرتشحة تستمر أو تنكس ذالل أشهر لم سنوات. التشخيص التفريقي: )1التهاب الملتحمة النزفي :في المناطق الحارة االستوائية أو باإلصابة بالفيروسات المعوية أو فيروس كوكساكي. )2إنتان بالحأل البسيط :أحادي الجانب +قد يترافق بحويصالت جلدية. )3إنتان فيروسي جهازي :الحماق (جدري المان) أو الحصبة أو النكاف. )4المليساء السارية :تهيج عيني أحادي الجانب مزمن +مفرزات مخاطية ذفيفة +عقيدة مسررة على حافة الجفن. االستقصاءات :عادةً رير ضرورية ،تتضمن: تلوين غيقزا الذي يظهر - :ذاليا وحيدة النوى في اإلصابة بالفيروسات الغدية. ذاليا عرطلة متعددة النوى في اإلصابة بالفيروسات الحلئية. :PCR حساس ونوعي لم DNAالفيروس. الزرع الفيروسي :مكلف وبطين لكنه شديد النوعية. فحص الققايسة القناعية :سريع ودقيق. 31 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية العالج: تقليل خطر العدوى :باالعتنان الدقيق بالنظافة الشخصية واالبتعاد عن مشاركة المناديل والمناشف. ستيروئيدات موضعية :لكن ال نستعجل بإعطائها في التهاب القرنية العرضي +غالباً تمنكس اآلفمات بعمد اإليقماف المبكر لها +قد تطيل فترة اإلنتان. عالجات أخرى :دمع صناعي لتخفيف األعراض العينية. إزالة األغشية الكاذبة العرضية. إيقاف ارتدان العدسات الالصقة. صاد حيوي موضعي عند اإلصابة بإنتان جرثومي ثانوي. محلول (بوفيدون-إيودين) فعال ضد الفيروسات الغدية. يظهر الغانسيكلوفير فعالية ضد الفيروسات الغدية. ثالثاً :التهابات الملتحمة التحسسية (األرجية): هامة بشكل عام )1التهاب الملتحمة التحسسي الحاد: اإلمراضية :ارتكاس ملتحمي حاد لعامل مؤرج بيئي (عادة ربار الطلع) ،يحدث عادة عند األطفال بعمد اللعمب ذارجماً في الربيع أو الصيف. التشخيص :حكة شديدة +دماع مائي +يترافق مع قضأ ملتحمة شديد (يزول ذالل عدة ساعات). العالج :رير ضروري عادةً ،وقد تفيد الكمادات الباردة أو تقطير نقطة أدرينالين .%0.1 )2التهاب الملتحمة التحسسي الفصلي & والتهاب الملتحمة التحسسي الدائم: التحسسي الفصلي (عيون حمى القش) التحسسي الدائم هو النوع األكثر شيوعاً ،ويتضمن التحسس لغبار الطلع يسبب أعراضاً عل مدار السنة ،وأشيع المؤرجات هي أسوأ خالل الربيع والصيف. عث الغبار المنزلي وفرو الحيوانات. األعراض :هجمات من االحمرار والحكة والدماع مترافقة مع عطاس ومفرزات أنفية. العالمات :احتقان ملتحمة العالج: قضأ ملتحمة ارتكاس حليمي ذفيف وذمة أجفان. أسمان األدوية متل هي بالعادة ما بتجي )1دمع صناعي :لألعراض الخفيفة. )2مثبتات الخاليا البدينة (كروموغليكات الصوديوم ،نيدوكروميل الصوديوم ،لودوكساميد). )3مضادات الهيستامين (إيميداستين ،إيبناستين ،ليفوكاباستين ،بيبوتاستين). )4مضاد هيستامين +مثبت خاليا بدينة بآن واحد (آزيالستين ،كيتوتيفين ،أولوباتادين). )5مضاد هيستامين +مقبض وعائي بآن واحد (أوتريفين ،أنتيستين). )6ستيروئيدات موضعية :نادراً ما تستعمل. )7مضادات الهيستامين الجهازية (الفموية) :لألعراض الشديدة. )3التهاب الملتحمة والقرنية الربيعي (الرمد الربيعي) ( :Vernal keratoconjunctivitis )VKCهام اإلمراضية :مرض ناكس ثنائي الجانب ألنو تحسسي يشمل الم IgEوآليات المناعة المتواسطة بالخاليا ،يصميب بشمكل رئيسي الذكور (بعمر وسطي 7سنوات) ويهجع في المراهقة المتأخرة بم %95ممن الحماالت ،يشميع فمي المنماطق الجافة الدافئة (كالبحر األبيض المتوسط والشرق األوسط). 32 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 تصنيف الرمد الربيعي: .1الجفني :Palpebralيصيب بشكل رئيسي الملتحمة الظفرية العلوية ،ويترافق غالباً مع إصابة قرنية هامة. .2الحوفي :Limbalيصيب نموذجياً العروق داكنة البشرة (ألسود) واآلسيويين. .3المختلط :Mixedمزيج من النوعين السابقين. التشخيص: األعراض :حكة عينية شديدة +دماع +رهاب ضون +حس جسم أجنبي +حرقة +مفرزات مخاطية. في النمط الجفني :تبيغ ملتحمي (تشكل أوعية جديدة) +فرط تصنع ضخامي حليمي منتشر (أوضح على الظفر العلوي) +تكون الحليمات عرطلة ببعض األحيان. في النمط الحوفي :نجد حليمات جيالتينية +نقط هورنر ترانتاس (تجمعات ذلوية عابرة تتوضع على ذروة الحليمات). اعتالل القرنية :تسحجات ظهارية نقطية مع لويحات من المخاط. تسحجات كبيرة في ظهارة القرنية. تشكل لويحات وتقرحات ترسية .shield ulcers تندبات تحت ظهارية. قوس شيخية كاذبة. توعي سطحي قرني علوي ذفيف. المرافقات العينية :تصادف القرنية المخروطية والتهاب القرنية بالحأل البسيط بشكل أكثر شيوعاً من المعتاد. )4التهاب الملتحمة والقرنية التأتبي (:Atopic keratoconjunctivitis )AKC اإلمراضية :حالمة مزمنمة تترافمق ممع ذروة ظهمور األعمراض بعممر 50-30سمنة ،وتحمدث عنمد المرضمى التمأتبيين (أكزيما ،ربو) ،ويستمر االلتهاب التأتبي بشكل دائم طوال السنة دون هجوع ،ويترافق بمراضة بصرية هامة، يكون التفريق بين ( AKCالتأتبي) و ( VKCالربيعي) سريرياً. التشخيص: األعراض :مشابه لم VKCلكن االلتهاب التأتبي أخطر ويستمر لسنوات عديدة مقارنة بم ،VKCالمفرزات مائية عادةً. األجفان :محمرة +ثخينة متقشرة ومتشققة +فقد شعر الحاجبين واألهداب +التهاب حواف أجفان بالعنقوديات + تقرن حافة الجفن +شد جلد الوجه +شتر خارجي سفلي. الملتحمة :حليمات أصغر من + VKCارتشاح منتشر بالملتحمة وتندب يؤدي لشحوب كامل ومظهر عديم المالمح + تشكل االلتصاقات بين الجفن والمقلة +قصر رتوج الملتحمة +تقرن اللحيمة (منطقة في المآق األنسي). التهاب الحوف :يشبه األعراض الحوفية لم.VKC اعتالل القرنية :تسحجات ظهارية نقطية (على الثلث السفلي) +عيوب ظهارية مستمرة مع ترقق بؤري +لويحات + توعي محيطي +تندبات في اللحمة. المرافقات العينية :التهاب قرنية ذمجي (يتضمن التهاب قرنية شديد بالحأل البسيط). قرنية مخروطية بم %15من الحاالت .الساد قبل الشيخي (شائع). انفصال الشبكية (نادر). عالج التهاب الملتحمة والقرنية الربيعي VKCوالتأتبي :AKC العام :تفادي المحرضات العناية بصحة الجفن (عند وجود التهاب حواف أجفان) كمادات باردة. كريم مرطب للجلد الجاف (مثل .)E45 33 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية الموضعي: )1مثبتات الخاليا البدينة (قد يكون استخدامها مطلوباً لفترة طويلة) )2 .مضادات الهيستامين للهجمات الحادة. )3المستحضرات ثنائية المفعول كم (مضادات الهيستامين +مثبتات الخاليا البدينة). )4ستيروئيدات موضعية للهجمات االلتهابية الشديدة ذاصة المترافقة مع اعتالل قرنية. )6أسيتيل سيستئين لحل المخاط. )5معدالت المناعة (سيكلوسبورين ،تاكروليموس). حقن الستيروئيدات فوق الظفر :لحاالت VKCالشديد أو عند عدم مطاوعة المريض. العالج الجهازي: .1مضادات الهيستامين لتخفيف الحكة. .2الصادات (دوكسي سيكلين أو أزيترومايسين) للتقليل من التهاب حواف األجفان المرافق. .3مثبطات المناعة (ستيروئيدات ،سيكلوسبورين ،تاكروليموس ،آزاثيوبرين) :فعالة بجرعات قليلة في المAKC غير المستجيب للعالجات األذرى. الجراحة )A :قطع القرنية السطحي Superficial keratectomyللويحات والقرحات الترسية. )Bترميم اآلفات الظهارية المزمنة الشديدة والقرحات واالنثقاب وذلك بم (الصمغ الحيوي ،زرع الغشان األمنيوسي، رأب القرنية الصفائحي ،Lamellar keratoplastyحقن البوتوكس لتحريض اإلطراق ،رفو األجفان تقصير بالوحشي). رابعاً :التهابات ملتحمة متفرقة: التهاب الملتحمة والقرنية الحوفي العلوي: اإلمراضية :اضطراب التهابي مزمن يصيب الحوف العلوي والملتحمة العلوية ممن اسممو ،يعتقمد أنمه يتشمكل نتيجمة خلل في آلية إرالق العينين (طرف العينين) حيث يحدث رض ميكانيكي للملتحمة البصلية ناجم عن حركمة الجفمن العلوي ،وتتفاقم األعراض بسبب نقص إفراز الدمع. الحالة النموذجية له :ثنائي الجانب +يصيب النساء متوسطات العمر ( %50منهن لديهن خلل درقي مرافق). األعراض :حس جسم أجنبي +حرقة +رهاب ضون ذفيف +مفرزات مخاطية. تكون األعراض متقطعة وأكثر وضوحاً من العالمات. القلتحقة )A :ضخامة حليمية +تبيغ في الظفر العلوي والحوف. ) Bيؤدي الضغط الخفيف على الجفن العلوي لتشكل طية زائدة في الملتحمة تغطي الحوف العلوي. التهاب قرنية ذيطي علوي. القرنية :سحجات ظهارية نقطية علوية. التهاب قرنية وملتحمة جاف (يصادف بم %50من الحاالت). العالج: الموضعي عدسات الصقة طرية معيضات دمع حاالت المخاط مثبتات الخاليا البدينة +ستيروئيدات سيكلوسبورين حمض الريتينوئيك الموضعي (لتخفيف التقرن) قد تخفف االحتكاك بين الجفن والملتحمة العلوية حقن ستيروئيدات فوق الظفر تريامسينولون أسيتونايد أخرى 34 سد مؤقت للنقاط الدمعية قطع الملتحمة الحوفية العلوية تخثير الملتحمة (حراري أو بنترات الفضة) عالج الخلل الدرقي المرافق ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 التهاب الملتحمة الصنعي: اإلمراضية :أذية ذاتية ،عادة متعمدة وقد تكون غير متعمدة (متالزمة صيد المخاط ،إزالة العدسات الالصقة). قد تحدث نتيجة استخدام المواد المهيجة المتوفرة بسهولة كالصابون. التشخيص: المريض قد يكون بحث عن عدة آران ولفترات من الزمن من أجل حاالت متعددة (متل ما بصير عنا .) موقع اإلصابة عادة يكون في الملتحمة السفلية ،مع تبيغ وفرط اصطباغ. سحجات قرنية ذطية +عيوب ظهارية مستديمة +أحياناً انثقاب قرنية. قد يحصل إنتان ثانوي (تحديداً إنتان فطري بالمبيضات). التدبير )1 :استبعاد التشخيصات األذرى. )2مجابَهَة المريض (عادةً تؤدي لعدم عودة المريض للمراجعة .)االستشارة النفسية قد تكون مالئمة. قد ينجم عن استخدام العدسات الالصقة ما يسمى بالتهاب الملتحمة ذو الحليمات العرطلة (بآلية تحسسية ميكانيكية) فيجب حينها استبدال العدسات الالصقة وتغيير نوع محلول العدسات (باإلضافة لعالجات أخرى). خامساً :تنكسات الملتحمة: هام الشحيمة: اإلمراضية :تنكس ألياف الكوالجين في لحمة الملتحمة ناجم عن أذية الشمس. التشخيص :انتبار أبيض مصفر ال عرضي ،عادة على الملتحمة البصلية المجاورة للحوف ،أشيع بالناحية األنفية. قد تشاهد تكلسات. قد يحصل التهاب حاد في الشحيمة (يعالج بستيروئيد موضعي خفيف لفترة قصيرة). العالج :عادةً غير ضروري ،وأحياناً نلجأ لالستئصال. الظفرة: اإلمراضية (نفس الشحيمة) :أذية الشمس لدى األشخاص القاطنين في المناطق الحارة المشمسة. الظفرة الكاذبة تشبه الظفرة بصورة عامة ولكنها تنجم عن التصاق شريط ملتحمي على القرنية عند قمته كنتيجة لنوبة التهابية حادة. التظاهر :رالباً رير عرضية (أحياناً يحدث تهيج) قد يحصل التهاب. قد تتداذل بالرؤية (انسداد للمحور البصري أو تسبب حرج البصر). العالمات :نشوب ليفي وعائي مثلثي الشكل مكون من (قلنسوة ،رأس ،جسم) ،عادة تتوضع بالناحية األنسية متل الشحيمة. العالج: )1مزلقات +ستيروئيدات موضعية عند النوبات االلتهابية. )2النظارات الشمسية قد تخفف من تحريض النمو. )3استئصال بسيط نكمس ( %80لكمن العمالج المرافمق بالميتومايسمين Cأو التشمعيع بيتما يمنمع المنكس ممع ذطورة نخر صلبي متأذر). )4تطعيم ذاتي ملتحمي إجران شائع (تؤذذ الرقعة من الملتحمة العلوية جانب الحوفية). )5رقعة تطعيم من الغشان األمنيوسي أو رأب القرنية الصفائحي قد يستطب أحياناً. 35 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية الفصل :6القرنية أوالً :التهاب القرنية الجرثومي: هااام اإلمراضية: العوامل الققرضة :األشيع هي :الزوائف الزنجارية المكورات العنقودية المذهبة المكورات العقدية. عوامل الخطورة :ارتدان العدسات الالصقة أمراض سطح العين. الرضوض التشخيص: التظاهر :بدن تحت حاد لأللم +رهاب ضون +تشوش رؤية +مفرزات (نجيج). العالمات :عيب ظهاري في القرنية مع ارتشاح أكبر داذلها. وذمة ستروما (لحمة) القرنية. التهاب عنبة أمامي (غالباً مع تشكل سوية قيحية في البيت األمامي). التقرح الشديد قد يؤدي لتشكل قيلة غشان ديسيميه وحدوث االنثقاب. التشخيص التفريقي :التهاب القرنية بالمكروبات األذرى (الفطور ،الشوكميبة ،الحأل البسيط ،المتفطرات). التهاب القرنية الهامشي. االرتشاحات العقيمة (المرافقة الرتدان العدسات الالصقة). االستقصاءات )A :عينة نسيجية من القرنية إلجران الفحص المجهري. )Bزروع (دم ،شوكوال ،آغار سابورو) +تحسس. )Cزروع للعدسات الالصقة والعلب الحاوية للعدسات لمعرفة العوامل الممرضة )D .مسحة من الملتحمة. العالج: استطبابات قبول القريض بالقشفى: الحاالت التي يكون فيها المريض غير متعاون أو غير قادر على أذذ العالج بنفسه. الحاالت الشديدة العين الوحيدة. الصادات القوضعية :يتم تطبيقها كل ساعة ذالل أو 48-24ساعة ،ثم تخفف وفقاً للتطور السريري ،وتضم الخيارات: )1معالجة أحادية الدواء :فلوروكينولونات (نهايتها فلوكساسين). )2المعالجة المزدوجة (سيفوروكسيم + %5جنتامايسين :)%1.5مفضلة للحاالت الشديدة أو اإلصابة بالعقديات. )3إذا لم يحصل أي تحسن بعد 48 -24ساعة يجب أن يعاد النظر بالعالج. )4إذا بقيت الحالة دون تحسن بعد 48ساعة فيجب إيقاف العمالج لممدة 24سماعة ثمم إعمادة أذمذ عينمات وإجمران استقصانات للتحري عن اإلنتانات رير الجرثومية. في الحاالت الصعبة قد يكون من الضروري أخذ خزعة قرنية وإرسالها للتشريح المرضي وإجراء الزروعات. الستيروئيدات القوضعية :يمكن البدن بها عند التحسن السريري ،قد يؤدي إيقافها المبكر لنكس االلتهاب العقيم. استطبابات العالج بالصادات الجهازية: شك بإصابة جهازية (نيسيريا سحائية أو بنية ،مستدميات اإلنفلونزا النزلية). ترقق قرنية شديد مع تهديد باالنثقاب سيبروفلوكساسين لفعاليته المضادة للجراثيم +تتراسيكلين إصابة الصلبة. الجراحة :رأب القرنية االستئصالي (الثاقب أو الصفائحي العميق) يؤذذ بعين االعتبار في: الحاالت المعندة 36 حالة االنثقاب الوشيك أو حدوث انثقاب كامل. لتأثير المضاد للكوالجين. ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 ثانياً :التهاب القرنية الفطري: العوامل المؤهبة: .1أمراض سطح العين المزمنة .2 .االستخدام طويل األمد للستيروئيدات الموضعية (غالباً بوجود زرع قرنية سابق). .3ارتدان العدسات الالصقة. .4كابتات المناعة الجهازية. .5السكري. .6الرضوض العينية المسببة بمادة نباتية أو أدوات زراعية التهاب قرنية ذيطي. التشخيص: التظاهر :بدن تدريجي لأللم +حس جسم أجنبي +رهاب ضون +تشوش رؤية +مفرزات (مائية أو مخاطية قيحية). التشخيص غالباً يكون متأخراً ما لم يكن هناك شك كبير باإلصابة. التهاب القرنية بالمبيضات :ارتشاح أبيض مصفر قيحي كثيف قد تشاهد آفات تشبه زر القميص .collar-stud التهاب القرنية الخيطي: ارتشاح رمادي أو أبيض مصفر داذل ستروما القرنية +الحواف غير واضحة (آفات ساتلة .)satellite lesions امتدادات ريشية الشكل و /أو ارتشاحات بشكل الخاتم .ring-shaped عالمات أخرى :التهاب عنبة أمامي التهاب صلبة لويحة بطانية. التهاب باطن العين (العقيم أو الخمجي). العيب الظهاري ليس بالضرورة أن يكون موجوداً في كل الحاالت. التشخيص التفريقي :التهاب القرنية (الجرثومي ،الفيروسي ،بالشوكميبة) وقد تحدث عدوى مرافقة بها. االستقصاءات: عينة نسيجية من القرنية إلجران تلوين غرام وغيمزا (حساسيتهما معاً .)%50الزرع على وسط آغار سابورو. التلوين بالفضة (األشيع في المقاطع النسيجية). زرع للعدسات الالصقة وعلبها. ذزعة قرنية. فحص مجهري للعينة (قد يحدد العامل المسبب). العالج: )Aمضادات فطور موضعية :في البداية (كل ساعة لمدة 48ساعة) ثم يتم إنقماص التمواتر عنمدما تسممح األعمراض بذلك ،ويستمر بالعالج لمدة 12أسبوع عل األقل (ألن معظمم مضمادات الفطمور كابحمة وليسمت قاتلمة) ،وقمد يكمون التحسمن بطيئماً مقارنة بالعدوى الجرثومية ،ويمكن إلزالة الظهارة فوق اآلفة الفطرية أن تعزز من اذتراق الدوان. لإلنتان بالمبيضات: لإلنتان بالخيطيات: أمفوتريسين Bأو إيكونازول أتامايسين أو إيكونازول )Bمضادات الفطور الجهازية( :فوريكونازول ،إيتراكونازول ،فلوكونازول) يؤذذ استخدامها بعين االعتبار في: )1الحاالت الشديدة )2اآلفات القريبة من الحوف )3الشك بوجود التهاب باطن العين. )Cإجراءات أخرى: تتراسيكلين جهازي في حال وجود ترقق هام في القرنية. قطع القرنية السطحي قد يكون مفيدًا في زيادة ثخانة القرنية. رأب القرنية العالجي (الثاقب أو الصفائحي األمامي العميق) عندما تكون العالجات الدوائية غير فعالة أو بعد حدوث انثقاب قرنية. 37 مكتبة األوائل 0991415795 ثالثاً :التهاب القرنية بالحأل البسيط: ملخص العينية هاااام جداً مقدمة: يعد التهاب القرنية بالحأل البسيط أكثر العوامل اإلنتانية المسببة للعم القرني في الدول المتقدمة. يوجد تحت نوعين لفيروس الحأل البسيط :HSV :HSV-1 يسبب أمراضاً فوق منطقة الخصر بشكل رئيسي (القسم العلوي من الجسم). :HSV-2 يسبب عدوى زهرية مكتسبة (الحأل التناسلي). العادوى األوليااة :تحممدث عممادةً بشممكل تحققت سققريري ذمالل الطفولممة ،وقممد يحممدث إعااادة تفعيال تحققت سققريري دون أعراض صارذة (يكون ذالله المريض معدياً). إعادة التفعيل السريري :يمكن أن تحدث نتيجة الشدات (الحمى ،التغيرات الهرمونية ،األشمعة فموق البنفسمجية)، حيث يتنسّخ الفيروس وينتقل عبر محاور األعصاب الحسية إلمى األعصماب المحيطيمة ،ويعتممد نممط الممرض علمى موقع إعادة تفعيل الفيروس. التهاب القرنية الظهاري (تغصني أو جغرافي): اإلمراضية :ينجم عن تنسخ الفيروس الفعال. التظاهر :انزعاج ذفيف +احمرار +رهاب ضيان +دماع مائي +تشوش رؤية. العالمات :ذاليا ظهارية عاتمة منتفخة مرتبة (وفق نمط منقط ذشن أو نجمي). تشكل قرحة تغصنية مع انتفاذات نهائية مميزة. نقص حس القرنية. االستعمال غير الحكيم للستيروئيدات الموضعية قد يسبب توسع القرحة لتأخذ شكل جغرافي. العالج: )1مضادات فيروسية موضعية( :مرهم أسيكلوفير – جيل غانسيكلوفير – محلول تريفلوريدين) لها نفس الفعالية العالجية ،ويمكن استعمال الفيدارابين كبديل لها ،وتشفى معظم الحاالت ذالل أسبوعين من العالج. )2مضادات فيروسية فموية( :أسيكلوفير -فامسيكلوفير – فاالسيكلوفير) هي بديل فعال للعالج الموضعي عند عدم تحمل العالج الموضعي أو في الحاالت المعندة. إعطاء 2من المضادات الفيروسية الموضعية 1 +فموي (فامسيكلوفير أو فاالسيكلوفير) قد يكون فعاالً. )3اإلنضار ( Debridementباستخدام إسفنجة سيللوزية عقيمة على بعد 2ملم من حافة القرحة) :تستخدم كعالج مرافق إذ تحمي الخاليا الظهارية السليمة المجاورة من العدوى وتنقص من االلتهاب المحرض بالمستضدات الفيروسية. التهاب القرنية القرصي: اإلمراضية :يحدث نتيجة تفاعل فرط حساسية للمستضد الفيروسي. التظاهر :تشوش رؤية +انزعاج ذفيف +احمرار. العالمات :منطقة مركزية متوذمة (ستروما +ظهارتها المغطية) ،تحتها رسابات كيراتينية وتثنيات بغشان ديسميه. تحيط بها حلقة ويسلي (حلقة من تغيم الستروما بآلية مناعية). نقص حس القرنية. السير :نوب متعاقبة قد تترافق مع تندب مترق وتوعً قرني (سطحي أو عميق). التندب في منتصف ستروما القرنية قد يعطي مظهر يشبه التهاب القرنية الخاللي. 38 مكتبة األوائل 0991415795 العالج: ملخص العينية استنتجو من اإلمراضية )Aالبدئي :ستيروئيدات موضعية (بريدنيزولون ،ديكساميتازون) +مضادات فيروسية ،وكالهما 4مرات يومياً. )Bالالحق :إيقاف تدريجي للعالج البدئي عند حدوث تحسن. قد يحتاج بعض المرضى ستيروئيد خفيف (فلورميتولون ،لوتيبريدنول) مرة كل 48ساعة لعدة أشهر. قد يفيد السيكلوسبورين الموضعي كعالج ذالٍ من الستيروئيدات. التهاب ستروما القرنية النخري: اإلمراضية :تنسخ الفيروس الفعال داذل ستروما القرنية ،ولاللتهاب المتواسط باآللية المناعية دور ملحوظ فيه. التشخيص :نخر في الستروما مع انصهارها (قد يترافق مع عيب ظهاري). يتطور نحو التندب والتوعي وترسب الشحوم. العالج :مشابه لعالج االلتهاب القرصي المتقدم ،ومن الضروري إعطان مضادات فيروسية فموية ،كما أنه من الهام جداً استعادة سالمة ظهارة القرنية وترممها. قرحة القرنية العصبية التغذوية: اإلمراضية :فشل في إعادة ترمم ظهارة القرنية ناتج بشكل أساسي عن تخدير القرنية. التشخيص :عيب ظهاري غير شافٍ. ستروما القرنية الواقعة تحته رمادية عاتمة ،وقد تترقق مع تقدم اآلفة. العالج :كما في أي عيب ظهاري دائم +يجب إعطان ستيروئيدات موضعية للسيطرة على أي مركبة التهابية بالحد األدنى. اعتبارات أخرى اللتهاب القرنية بالحأل: الوقاية :إن المعالجة اليومية الفموية طويلة األمد باألسيكلوفير تقلل من معدل نكس التهاب ظهارة وسمتروما القرنية بنسبة ،%50ويجب أذذ بعين االعتبار لدى المرضى الذين يعانون من النكس المتكرر (ذاصمة إذا كانمت اإلصابة ثنائية الجانب أو لدى المريض عين وحيدة). االختالطات الكبيرة :زرق أو ساد ثانوي لاللتهاب أو العالج المطول بالستيروئيدات الموضعية. عدوى جرثومية ثانوية ضمور قزحية بقعي تال اللتهاب العنبة والقرنية. رأب القرنية :يحمل ذطورة عاليمة لمنكس المدان الفعمال ورفمض الطعمم ،وفمي همذ الحالمة يفيمد اإلعطمان الوقمائي لمضادات الفيروسية الفموية في تحسين اإلنذار. رابعاً :داء المنطقة العيني (:Herpes Zoster Ophthalmicus )HZO اإلمراضية: إن الفيروس النطاقي الحماقي VZVيسبب الحقا ثم بعد نوبة الحماق ينتقل الفيروس نحو العقد الحسية حيمث يبقى هاجعاً ،وتحدث إعادة تفعيله بعد حاالت محددة تضعف المناعة مسبباً داء القنطقة لالهربس النطاقي . داء القنطقة العيني :HZOهو هربس نطاقي يشمل القطاع الجلدي للفرع العيني لمثلث التوائم. عادةً أكثر ما يصيب HZOالمسنين ،وتميل إصابة المرضى ناقصي المناعة ألن تكون أكثر شدة. تشير عالمة هتشنسون إلى الطفمح الجلمدي علمى ذروة وجمانبي األنمف لمدى مرضمى ،HZOوتمرتبط ارتباطماً قويماً بشمول اإلصابة للعين. 39 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية التظاهرات العينية: التهاب قرنية ظهاري حاد :آفات صغيرة ناعمة متغصنة ،تزول عفوياً ذالل بضعة أيام. التهاب ملتحمة :شائع ويكون جريبي و/أو حليمي ،العالج رير ضروري عادةً. التهاب ظاهر الصلبة :قد نستخدم NSAIDsإذا اقتضت الحاجة. التهاب الصلبة والتهاب الصلبة والقرنية :يعالج بالفلوربيبروفن الفموي. التهاب القرنية الدرهمي (النقدي :)$يتطور بأماكن اآلفات الظهارية ،إذا كان عرضياً يعالج بالستيروئيدات الموضعية مع التخفيف التدريجي البطين. التهاب ستروما القرنية :يستجيب عادة للستيروئيدات الموضعية لكنه يصبح مزمناً ،ويجب أن تخفف المعالجة تدريجياً وببطن. التهاب القرنية القرصي VZV :أقل شيوعاً من الحأل البسيط ،عالجه بالستيروئيدات الموضعية. التهاب العنبة األمامي :يصيب ثلث المرضى على األقل ،وقد يترافق مع ضمور قطاعي في القزحية. ارتفاع الضغط داخل المقلة :IOPبسبب االلتهاب أو الستيروئيدات ،ويجب تجنب األدوية المشتقة من البروستاغالندينات. االختالطات العينية العصبية :قد تتطلب العالج بالمضادات الفيروسية عبر الوريد وإعطان الستيروئيدات الجهازية. التهاب القرنية التغذوي العصبي :شائع ،عادة يكون ذفيف ويهدأ ذالل أشهر. التهاب القرنية المخاطي اللويحي :غير شائع ،العالج يتضمن الستيروئيدات الموضعية وأسيتيل سيستئين. األجفان :إطراق تندبي ،شتر داذلي ،الشعرة. إعادة التفعيل :قد يحدث بعد سنوات من النوبة الحادة ويتضمن حدوث :التهاب القرنية ،التهاب ظاهر الصلبة ،التهاب الصلبة ،التهاب القزحية. ألم عصبي بعد حلئي :وهو األلم الذي يستمر ألكثر من شهر واحد بعد شفاء الطفح الجلدي ،ويتطور هذا األلم عاد ًة بنسبة تصل لـ %75من المرضى المسنين > 70سنة. خامساً :التهاب القرنية الخاللي: هو التهاب في ستروما القرنية دون وجود إصابة بدئية في الظهارة أو البطانة ،ويحدث بآلية مناعية غالباً. األسباب :السبب الكالسيكي هو السفلس (اإلفرنجي) الخلقي (أصبح نادراً في البلدان المتقدمة). التهاب القرنية الخاللي المكتسب أقل شيوعاً من الشكل الخلقي. األسباب األخرى :اإلصابة الحلئية واإلنتانات الفيروسية األذرى .السل. الساركوئيد. متالزمة كوجان :التهاب أوعية جهازية مناعي ذاتي نادر ،يتميز بإصابة عينية +سمعية دهليزية عند الشبان البالغين. سادساً :التهاب القرنية باألوالي: التهاب القرنية بالشوكميبة :Acanthamoeba اإلمراضية: الشوكميبة هي أوالي تتواجد بالتربة والميا والسبيل التنفسي العلوي ،ويعتبر الشكل الكيسي لها شديد المرونمة (مقماوم جداً للظروف البيئية) ،في البلدان النامية تشيع اإلصابة بالتهاب القرنية ذاصةً عند مرتدي العدسات الالصققة (ذصوصماً إذا تم استعمال مان الحنفية في تنظيف العدسة). 40 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 التشخيص: التظاهر :تشوش رؤية +ألم (قد يكون شديد وغير متناسب مع العالمات السريرية). التهاب القرنية :ظهارة رمادية اللون وغير منتظمة تغصنات كاذبة. ارتشاحات حول أعصاب القرنية (التهاب أعصاب القرنية الشعاعي) وهي عالمة واسمة. ارتشاحات أمامية في ستروما القرنية قد تكبر وتلتحم لتشكل ذراج حلقي يؤدي النصهار القرنية. تتطور ببطن لكثافة في ستروما القرنية مع توعي قرني. التهاب اللم لالحوف :يتطور اللتهاب الصلبة. العالج: مبيدات األوالي الموضعية (بولي هيكساميتلين ،كلور هيكسادين). إنضار الظهارة المصابة. ستيروئيدات موضعية (نحاول تجنبها). NSAIDs لأللم. رأب القرنية لعالج الندبات المتبقية. سابعاً :األمراض القرنية المتواسطة بفرط حساسية للذيفان الجرثومي: التهاب القرنية الهامشي االنتفاط اآللية فرط حساسية للذيفانات الخارجية وبروتينات الجدار فرط حساسية متأذر لمستضدات المرضية الخلوي للمكورات العنقودية. المكورات العنقودية. التظاهر العالمات انزعاج ذفيف +احمرار +دماع +يشيع ترافقه مع التهاب حواف األجفان األمامي المزمن (يجب أن يعالج معه) رهاب ضيان +دماع +تشنج أجفان )Aارتشمماح هامشممي تحققت ظهققاري ينفصممل عممن عقيدة بيضان صغيرة على الملتحممة أو الحموف، الحوف بمنطقة رائقة. تترافق مع تبيغ ملتحمي شديد. )Bعيوب ظهارية (أصغر من االرتشاح الظهاري). نفاطة حوفية قد تمتد على القرنية وتترك ندبمة. )Cندبات سطحية ،ترقق ذفيف ،سبل قرني ذفيف. نادراً ما يحدث الترقق واالنثقاب. شفاء عفوي ذالل 4-3أسابيع ما لم تحصل عدوى ثانوية. إعطان ستيروئيدات موضعية خفيفقة 3ممرات العالج يحدث عند األطفال أو البالغين الشبان على شكل: باليوم/ألسبوع (قد تشرك مع صاد حيوي). بحممماالت نمممادرة نعطمممي تتراسممميكلين فمممموي الشفاء العفوي يحدث ذالل 3-2أسابيع. الستيروئيدات الموضعية قد تسرع الشفان. تتراسيكلين فموي في الحاالت الناكسة. (إريثرومايسين عند األطفال). ثامناً :التقرحات القرنية المحيطية الشديدة: التهاب القرنية التقرحي المترافق مع أمراض مناعية ذاتية جهازية: القرافقات الجهازية (حسب األشيع) :التهاب المفاصل الرثياني الورام الحبيبي الويغنري (حبيبموم واغنمر) التهاب الغضاريف الناكس والذئبة الحمامية الجهازية .SLE التشخيص :قرحة محيطية هاللية وارتشاح بالستروما عند الحوف ،تنتشر للمحيط وأحياناً للمركز ،وقد تمتد اإلصابة للصلبة. عادة يحدث :التهاب الحوف أو التهاب الصلبة أو ظاهر الصلبة. بالمراحل النهائية للمرض تظهر القرنية كأنها عدسة الصقة موضوعة على العين. 41 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية العالج: جهازياً :ستيروئيدات بجرعات عالية للسيطرة على المرض الفعال. المعالجة السامة للخاليا في العالج الطويل األمد. تتراسيكلين إلعاقة الترقق القرني. موضعياً :المزلقات( ،نتجنب الستيروئيدات ألنها تزيد ترقق القرنية سوناً). عالجات أخرى :استئصال الملتحمة إذا لم يكن العالج الدوائي فعاالً. تاسعاً :اعتالل القرنية التغذوي العصبي: هام اإلمراضية :فقدان التعصيب مثلث التوائم للقرنية مما يؤدي لفقدان حس القرنية (جزئياً أو كلياً) ،وتضم األسباب: .1األمراض العينية (كالتهاب القرنية بالحأل البسيط تذكر أنه يسبب نقص حس القرنية). .2اآلفات العصبية الموضعية مثل (ورم العصب السمعي ألن توضعه عند الزاوية الجسرية المخيخية يضغط العصب .)5 .3حاالت جهازية معممة مثل (السكري هام– الجذام) ألنها تسبب اعتالل أعصاب. التشخيص :فحص حس القرنية بواسطة قطعة قطن صغيرة أو جهاز .Anaesthesiometer اعتالل قرنية ظهاري نقطي :كثافة ذفيفة في الظهارة +وذمة +عيوب ظهارية صغيرة. عيوب ظهارية مستمرة (تبدو فيها الظهارة مدورة ومتثخنة عند حافة اآلفة). وذمة في ستروما القرنية +ارتشاحات +انصهار القرنية وأحياناً انثقابها. العالج: حماية العين بم :إغالق األجفان بالصق طبي (ذاصة في الليل). رفو األجفان (بشكل مؤقت أو دائم). إحداث إطراق بحقن ذيفان الوشيقيات. وضع عدسات الصقة مع العناية بها. قطرات المزلقات (بدون مواد حافظة). زرع رقعة من الغشاء األمنيوسي. عاشراً :اعتالل القرنية التعرضي: هام اإلمراضية :عدم إغالق كافي لألجفان (عين األرنب) ،وما ينجم عنه من نقص ترطيب القرنية بواسطة فلم الدمع. األسباب )1 :شلل العصب السابع (الوجهي) )3آلية ميكانيكية (ندبات الجفن). )2نقص المقوية العضلية (كما في حاالت السبات أو الباركنسونية). )4الجحوظ الشديد. األعراض :هي أعراض جفاف العين التي مرت معنا. العالمات :تبدالت ظهارية نقطية ذفيفة في الثلث السفلي للقرنية (غالباً تتطور نحو انهيار المعاوضة). انصهار ستروما القرنية وأحياناً تترافق مع انثقاب. إنتان ثانوي. تغيرات ليفية وعائية سفلية. العالج :يختلف حسب سبب التعرض إن كان قابالً للعكس (عكوس) أو دائماً: عكوس :نهاراً قطرات دمع صناعي. عدسات الصقة ضمادية. ليالً مراهم عينية أو إغالق األجفان بالصق طبي. رفو األجفان بشكل مؤقت. دائم )A :رفو األجفان من الناحية الوحشية بشكل دائم )Bوضع وزن صغير جداً على الجفن العلوي إلحداث إطراق ذفيف. )Cللحاالت الشديدة جداً رفو األجفان مركزياً بشكل دائم و/أو ذياطة شريحة من الملتحمة فوق القرنية. 42 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية :11اعتالالت القرنية المتفرقة: اعتالل القرنية الخمجي البلوري: اإلمراضااية :حالممة قليلممة اإليممالم تظهممر عممادة بعققد االسققتعمال الطويققل للسققتيروئيدات الموضققعية مممع وجممود عيب ظهاري سابق وبشكل ذاص بعد رأب القرنية الثاقب ،وتعتبر العقديات المخضرة أشيع العوامل المسببة. التشخيص :في الستروما :كثافات متغصنة رمادية لم بيضان مترقية ببطن. الظهارة المغطية تبقى سليمة. التهاب أصغري العالج :صادات موضعية لعدة أسابيع. إن إيقاف الستيروئيدات بدون التغطية المناسبة بالصادات الحيوية قد يؤدي لزيادة سريعة بااللتهاب. اعتالل القرنية الخيطي: اإلمراضية :تموضع بؤري لحطام ذلوي +مخاط بأماكن رذوة من الظهارة. األسباب :العين الجافة ارتدان مفرط للعدسات الالصقة التهاب الملتحمة والقرنية الحوفي العلوي. سحجات قرنية ناكسة اعتالل القرنية التغذوي العصبي إغالق العينين لفترة طويلة. التظاهر :انزعاج +حس جسم أجنبي +احمرار. طيْقان ذيوط من الخاليا والمخاط ،تتحرك مع طرف العين ،وتتلون بالروز بنغال أفضل من الفلورسيئين. العالماتِ : اآلفات الخيطية المزمنة قد تسبب تشكل لويحات. العالج :تحديد السبب وعالجه +إزالة ميكانيكية (تعطي راحة قصيرة األمد) +قطرات حالة للمخاط (أسيتيل سيستئين) + NSAIDs +محاليل مفرطة التوتر (سالين )%5تحسن من التئام الظهارة +عدسة الصقة ضمادية (ذات نفوذية عالية لم.)O2 جُفاف الملتحمة :Xerophthalmia اإلمراضية :عوز شديد لفيتامين .A التشخيص: التظاهر :عمى ليلي (عشاوة) +عدم ارتياح عيني +تدني رؤية. الملتحمة :جفاف وتقرن القرنية :فقدان لمعانها تقرن بقع بيتو. سحجات نقطية معاودة قد تتطور لعيوب ظهارية. تلين القرنية (انصهار القرنية بآلية التميع النخري). اعتالل الشبكية :نقط صفران في محيط الشبكية في الحاالت المتقدمة. العالج: جهازياً :فيتامين Aفموياً +مكمالت متعددة الفيتامينات +حمية غذائية تحوي فيتامين .A يعطى فيتامين Aعضلياً في حال تلين القرنية أو بوجود مؤشرات للعوز الشديد مع خطر الموت). موضعياً (غير كافي بدون العالج الجهازي) :مزلقات بشكل مكثف مع حمض الريتينوئيك لتعزيز الشفان. 43 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية :12توسعات القرنية المتفرقة: القرنية المخروطية :Keratoconus هااااااامة جداً التعريف :اضطراب مترق فيه تأذذ القرنية شمكل مخروطمي متبمارز ،تصماب كلتما العينمان (ثنقائي الجانقب) فمي كمل الحاالت تقريباً (على الرغم من كون اإلصابة رير متناظرة). المرافقات الجهازية المرافقات العينية متالزمات (داون ،تورنر ،إهلر دانلوس ،مارفان). التهاب القرنية والملتحمة الربيعي (الرمد الربيعي). التأتب (التأهب لألرجية). انعدام القزحية تكون العظم الناقص. التهاب الشبكية الصباغي. فرك العين المستمر. التظاهر :تتظاهر ذالل البلوغ على شكل حسر بصر مترقٍّ أحادي الجانب +حرج بصر غير منتظم. العالمات: .1ترقق الستروما المركزي أو جانب المركزي المترافق مع تبارز قمة القرنية. .2المنعكس األحمر للعين يبدي مظهر قطرة الزيت. .3بتنظير الشبكية نجد منعكس (المقص) غير المنتظم. .4خطوط فورت :Vogtذطوط عمودية دقيقة جداً في الستروما العميقة للقرنية. .5حلقة فاليشر :ترسبات من الحديد قد تحيط بقاعدة المخروط. .6عالمة مونسون :بروز الجفن السفلي عند التحديق لألسفل. االستسقاء الحاد :يحدث عندما يسمح التمزق في غشاء ديسميه بحدوث اندفاق حاد للخلط المائي في القرنية مسبباً تدني مفاجئ في الرؤية مع انزعاج ،وقد يتطور لتندب في ستروما القرنية. االستقصاءات :مقياس تحدب القرنية :Keratometryيظهر قرانات شديدة االنحدار. تصوير القرنية الطبوررافي :يكشف الحاالت الباكرة +يساعد في مراقبة تطورها. العالج :بصرياً :في الحاالت الباكرة نظارات أو عدسات الصقة طرية مع تقدم المرض عدسات الصقة قاسية. جراحياً :رأب القرنية في الحاالت المتقدمة (النافذ أو الصفائحي األمامي العميق .)DALK زرع أجزاء حلقات ضمن القرنية (تكون ذات فائدة متوسطة عادةً). تصليب كوالجين القرنية :ونسمتخدم قطمرات الريبموفالفين لجعمل العمين حساسمة ضميائيًا نتبعهما بمالتعريض لألشعة فوق البنفسجية ،UVAويمكن استخدام هذ التقنية بالتزامن مع زرع حلقات للقرنية. عالج االستسقاء الحاد )1 :قطرات شاالت المطابقة )2مرهم سالين مفرط التوتر )3 %5عدسات الصقة ضمادية. القرنية المكورة: هام التعريف :حالة ذلقية نادرة جداً تترقق فيها كامل القرنية بشكل شاذ ،قد تكون مرتبطة جينياً مع القرنية المخروطية. العالمات :ترقق قرني معمم +توسع كروي للقرنية (أكثر من كونه مخروطي). تكون القرنية أكثر عرضة للتمزق بعد رض خفيف نسبياً ،لكن يندر حدوث االستسقاء الحاد. التشخيص التفريقي :الزرق الوالدي (يزداد فيه قطر القرنية) ضخامة القرنية (يغيب ترقق القرنية). العالج :العناية بالعين وحمايتها +وضع عدسات الصقة صلبوية .Scleral 44 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 :13حثوالت القرنية: حثوالت الظهارة: حثل الغشاء القاعدي الظهاري لكوجاان Coganهمو الحثمل القرنمي األكثمر مشماهدة فمي الممارسمة السمريرية، عادةً يكون فرادياً ونادراً ما يكون وراثياً (جسدي سائد .)AD الحثوالت األخرى نادرة وال تؤخذ باالعتبار (كحثل ميسمان Meesmannوحثل ليش Lischالمشابه له سريرياً). التظاهر :يبدأ في العقد 3بم سحجات قرنية معاودة ،غالباً ثنائية الجانب ومعظم الحاالت ال عرضية. العالمات :تميل ألن تكون متنوعة وغالباً تكون ذفيفة أو غائبة ،وتضم: كثافات نقطية (بقع) +كيسات ظهارية دقيقة +أشكال خرائط تحت ظهارية +ذطوط مجعدة تشبه بصمات األصابع. العالج :هو عالج السحجات الظهارية المعاودة. :14شذوذات القرنية الخلقية: هام صغر القرنية ضخامة القرنية الوراثة :جسدية سائدة .AD الوراثة :مرتبطة بالصبغي الجنسي .X العالمات (أحادية أو ثنائية الجانب): العالمات (ثنائية الجانب): قطر القرنية األفقي عند البالغين 10ملم أو أقل. قطر القرنية 13ملم أو أكثر. مد بصر +غرفة أمامية ضحلة (لكن باقي األبعاد طبيعية). ( حسر بصر +حرج بصر) عاليان مع بقان حدة البصر طبيعية القرافقات العينية: القرافقات العينية :متالزمة تبعثر الصباغ – زرق (مفتوح أو مغلق الزاوية) ساد والدي. ذلع جزئي للعدسة. باقي شذوذات القسم األمامي للعين. القرافقات الجهازية :تكون العظم الناقص. نقص تنسج العصب البصري. متالزمات (ألبورت ،مارفان ،إهلر دانلوس ،داون). :15تنكسات القرنية: تنكسات القرنية المرتبطة بالعمر: القوس الشيخية هام ترسبات شحمية حول الحوف في الستروما. تبدأ بالقسم العلوي والسفلي ثم تمتد في المحيط لتشكل شريط بعرض 1ملم يفصله عن الحوف منطقة رائقة. شائع الحدوث للغاية عند المسنين. إصابة اليافعين قد تترافق مع ارتفاع شحوم الدم. تنكسات حميدة غير شائعة :تنكس القرنية الدقيقي. الحزام الحوفي لفوكت شائع الحدوث وحميد. شريط مقوس مبيض أو رقطات طبشورية الشكل عندالساعة 3و/أو ،9أكثر شيوعاً بالناحية األنفية. النمط :1بشكل الجبنة السويسرية المليئة بالثقوبمع شريط محيطي رائق. النمط :2ال يوجد ثقوب وأحياناً ال يوجد منطقة رائقة. جلد التمساح األحرش . العالج ال حاجة له عاد ًة (مشاهدة القوس الشيخية عند اليافعين تستدعي التقصي عن شذوذات شحوم الدم). 45 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية :16اعتالالت القرنية االستقالبية: أدواء عديدات السكريد المخاطية: اإلمراضية :أعواز استقالبية موروثة (غالباً جسدية متنحية )ARتؤدي لتراكم مستقلبات شاذة بالنسج المختلفة. يتقيز االعتالل القرني فيها با :كثافات نقطية +تغيم منتشر في ستروما القرنية. يحدث بكل أنماطها عدا متالزمتي هنتر وسانفيليبو ،يكون أكثر شدة في متالزمتي هيرلر وشيه .Scheie القظاهر العينية األخرى :اعتالل الشبكية الصباغي ضمور العصب البصري أحياناً زرق ذلقي. داء ويلسون: اإلمراضية :عوز في السيرولوبالسمين يؤدي لترسب واسع االنتشار للنحاس في األنسجة. يتقيز االعتالل القرني فيها با :حلقة كايزر فليشر (منطقة من حبيبات النحاس تتوضع بالقسم المحيطمي لغشماء ديسممي ) أفضل ما يكشفها عندما تكون ذفيفة هو تنظير الزاوية. القظاهر العينية األخرى :ساد المحفظة األمامية (ساد عباد الشمس) قد يشاهد ببعض الحاالت. :17العدسات الالصقة: هام استعماالتها العالجية: استطبابات بصرية تعزيز التئام الظهارة اإلراحة من األل الحفاظ على سالمة القرنية استعماالت أخرى حرج البصر غير المنتظم. تفاوت أسوان االنكسار بين العينين العيوب الظهارية المستمرة (عندما ال نتمكن من تحقيق الرؤية المزدوجة بالعينين باستخدام النظارات) السحجات القرنية المعاودة. اعتالل القرنية الفقاعي التهاب القرنية النقطي السطحي لتايغسون. التهاب القرنية الخيطي حماية ظهارة القرنية من األهداب الحاكة. تغطية مؤقتة لقيلة غشان ديسميه مقابلة حواف الجرح القرني الصغير. دعم التصاق الصمغ في الجروح القرنية الكبيرة. اإلبقان على الرتوج في حاالت التهاب القرنية المندب تعزيز وصول الدوان. االختالطات: التهاب القرنية النقطي السطحي .SPK )1التهاب القرنية (بالرض الميكانيكي وبنقص األكسجة) الحاد . متالزمة العدسة الضيقة نقص األكسجة الحاد يؤدي لكيسات ظهارية دقيقة +فقاعات بطانية. )2نقص األكسجة المزمن توعي قرنية وترسب شحومنادراً ،ويشيع حدوث توعي محيطي سطحي حديث )3التهاب القرنية المحرض بآلية مناعية سببه :فرط الحساسية لمستضد جرثومي و/أو مواد المحلول الكيميائية )4التهاب القرنية السمي الحاد )5السمية المزمنة )6التهاب القرنية القيحي 46 (إندذال +اصطباغ الملتحمة بشكل حلقة حول القرنية) رض كيميائي ذفيف (سببه ارتدان العدسة دون إزالة ألول مرة أو تعديل المواد المنظفة للعدسة كهيدروجين بيروكسيد). تعرض مزمن للمواد الحافظة في محلول العدسات )7التهاب الملتحمة الحليمي العرطل ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 الفصل :7جراحة القرنية والجراحة االنكسارية أوالً :رأب القرنية: التصنيف جزئي السماكة (صفائحي أمامي أو ذلفي) بصرية االستطبابات النسيج المتبرع كامل السماكة (النافذ .)PKP بنائية عالجية تجميلية. يجب أن يؤذذ ذالل 24 -12ساعة بعد الوفاة ليتم حفظه بشروط ذاصة مضادات استطباب التبرع بعض أشكال األمراض العينية. اإلصابة بأذماج معدية معينة (كاإليدز) رأب القرنية النافذ (:Penetrating keratoplasty )PKP التقنية :تحديد حجم الطعم نقب نسيج المعطمي استئصمال نسميج المضميف تثبيمت نسميج المعطمي ثمم بعد العملية تعطى الستيروئيدات الموضعية وشاالت المطابقة. االختالطات المتأخرة بعد الجراحة االختالطات الباكرة بعد الجراحة تفزر الجرح العيوب الظهارية المستمرة حرج البصر (الالبؤرية) التهاب العنبة ارتفاع الضغط داذل المقلة نكس المرض األصلي في الطعم التهاب باطن العين انفصال الجرح الحدقة المتسعة المثبتة (متالزمة )Urrets–Zavalia الزرق تشكل غشان ذلف القرنية وذمة البقعة الكيسية رفض الطعم المزروع :Corneal graft rejection يمكن أن يكون على حساب البطانة ،الستروما ،الظهارة (نادراً) ،أو مشترك. التظاهر :قد يكون ال عرضياً (ذاصة بالمراحل الباكرة) أو يحصل :تشوش رؤية +ألم +احمرار +رهاب ضون. التهاب عنبة أمامي. العالمات :احتقان هدبي في الملتحمة ترسبات ذطية على بطانة القرنية ()Khodadoust line ارتفاع الخط الظهاري. ارتشاحات بؤرية تحت ظهارية ()Krachmer وذمة ستروما القرنية. العالج: )1ستيروئيدات موضعية (ديكساميتازون ،بريدنيزولون) كل ساعة لمدة 24ساعة مع تخفيف تدريجي على مدى أشهر. )2شاالت المطابقة موضعياً. )3ستيروئيدات جهازية و/أو تحت الملتحمة. )4سيكلوسبورين موضعي. )5في بعض الحاالت نستخدم مثبطات المناعة الجهازية. التشخيص التفريقي لرفض الطعم القزروع: فشل الطعم (ال يوجد عالمات التهاب) ارتكاس عقيم للخياطة التهاب القرنية المعدي (الخمجي). نشوب الظهارة. رأب القرنية الصفائحي السطحي :Superficial lamellar keratoplasty التقنية :استئصال جزئي السماكة للستروما. االستطبابات :عتمات في الثلث السطحي لستروما القرنية ترقق القرنية الهامشي أو االرتشاح الهامشي أورام الحوف. التنكس الهامشي لتيرين .Terrien 47 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية رأب القرنية الصفائحي األمامي العميق :Deep anterior lamellar keratoplasty التقنية :إزالة نسيج القرنية المعتم حتى مستوى غشان ديسميه. االستطبابات )A :الدان االلتهابي المزمن مع خطورة أكبر لرفض الطعم (كالتهاب القرنية والملتحمة التأتبي). )Bأي دان يصيب %95من الثخانة األمامية للقرنية مع سالمة البطانة ورشاء ديسميه (مثالً ال سوابق استسقان حاد). المحاسن ال يوجد رفض للبطانة المساوئ حرج البصر الناتج أقل طريقة صعبة تقنياً وتتطلب الكثير من الوقت تبقى المقلة أقوى بنيوياً قد تحدث ضبابية بين وجهي التطعيم يزداد احتمال توافر مادة الطعم (إذ ال أهمية لنوعية البطانة فيه) تحدد القدرة البصرية النهائية. رأب القرنية بتقنية إزالة غشاء ديسميه مع الخاليا البطانية: تستطب لألمراض التي تصيب البطانة (كاعتالل القرنية الفقاعي بعد زرع العدسة الصنعية). رأب القرنية البديلي :Keratoprosthesis التقنية :إدذال غرسات قرنية صنعية (مثال :رأب القرنية البديلي العظمي السني وفيه يستعمل جذر سن الممريض +العظم السنخي لدعم األسطوانة البصرية). االستطباباتمن اسممو :للحاالت الغير ممكن إجران رأب قرنية تقليدي وذلك في األمراض القرنية الشديدة غير الفعالمة (مثل متالزمة ستيفن جونسون ،الحروق الكيماوية)؛ ولكن بشرط سالمة العصب البصري ووظيفة الشبكية. )2التهاب باطن العين. االختالطات )1 :زرق )3تشكل غشان ذلف البدلة (الغرسة) )4ميالن أو ذروج البدلة. ثانياً :عمليات الجراحة االنكسارية: )Aعمليات الجراحة االنكسارية باستخدام الليزر: هام مالحظة إضافية :الليزر المستخدم في جراحة القرنية هو اإلكزيمر ليزر (آليته تبخير +قطع دقيق). اقتطاع القرنية الضوئي االنكساري :photorefractive keratectomy PRK يصحح :حسر البصر (باالجتذاذ من السطح األمامي المركزي للقرنية مما يجعلها تتسطح). مد البصر (باالجتذاذ من محيط القرنية فيصبح المركز أكثر تحدباً). اختالطاته :بطن شفان اآلفات الظهارية. تدني الرؤية الليلية. تصحيح تحدب القرنية الظهاري بالليزر تغيم القرنية. تراجع التصحيح االنكساري. :laser (also laser-assisted) epithelial keratomileusis LASEK ال فصل الظهارة وتقشيرها للخلف ثم تعاد لمكانها بعد تطبيق الليزر. يالئم المPRK؛ إذ يتم أو ً يقيزه عن :PRKدرجة أقل من األلم ومن التغيم القرني. التعافي البصري أسرع. 48 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 تصحيح تحدب القرنية بالليزر موضعياً :laser-assisted in situ keratomileusis LASIK يتضمن إجران شريحة سطحية من الستروما يليها تطبيق الليزر على الطبقات التي تليها. يصحح الدرجات األعل من أسوان االنكسار. اختالطاته :تأذي الشريحة أو بترها أو انفتالها. تغيم قرنية تحت ظهاري. عدم ثباتية فلم الدمع. التهاب القرنية الصفيحي المنتشر (رمال الصحران المتحركة). )Bطرائق تصحيح أسواء االنكسار: تصحيح حسر البصر مد البصر تصحيح حرج البصر تصحيح مد البصر الشيخي هاااامة .PRK .LASEK استبدال العدسة الشفافة. زرع كليبسات في القزحية (مخلب السرطان). .LASIK زرع عدسة صنعية داذل المقلة في الغرفة الخلفية (العدسة الالصقة القابلة للزرع). PRK و ( LASEKللدرجات المنخفضة) تصحيح التهاب القرنية الجرثومي. ( LASIK حتى 4كسيرات). رأب القرنية الموَصِّل (بإحداث انكماش ستروما القرنية المحيطية عبر توجيه أمواج راديوية ذات طاقة عالية). رأب القرنية الحراري بالليزر زرع طعوم داذل القرنية. استخراج العدسة الشفافة زرع عدسة صنعية داذل المقلة. بضع القرنية حول الحوف (بشكل قوسي أو شقوق إرذان). ( LASIK حتى 5كسيرات). PRK و ( LASEKحتى 3كسيرات). استبدال العدسة بعدسة صنعية (حيدية) مصححة لحرج البصر .رأب القرنية الموَصِّل. )1استخراج العدسة الشفافة مع زرع عدسة صنعية متعددة البؤر أو تطابقية )2 .رأب القرنية الموَصِّل. )3تحقيق الرؤية األحادية بالعدسات أو بالليزر (بجعل إحدى العينين سديدة البصر واألخرى حسيرة قليالً). )4جعل القرنية متعددة البؤر (مثالً بالليزر) )5الجراحة الممددة للصلبة. )6زرع طعوم داذل القرنية. )7إجران ليزر للعدسة الشفافة لزيادة مرونتها. الفصل :8الصلبة وظاهر الصلبة أوالً :التهاب ظاهر الصلبة (ما فوق الصلبة): التظاهر التهاب ظاهر الصلبة البسيط التهاب ظاهر الصلبة العقيدي بدن حاد الحمرار وانزعاج ذفيف بدن أقل حدة مع احمرار وانزعاج يسون ذالل 3-2أيام -عقيدة مؤلمة (واحدة أو أكثر) بمنطقة الفرجة الجفنية. توعّي قد يكون: العالمات قطاعي (بشكل نموذجي في منطقة الفرجة الجفنية) أو منتشر. سير المرض العالج هام غياب ثخانة الصلبة العميقة. بعد عدة هجمات قد تصبح األوعية المحيطةبمنطقة اإلصابة متوسعة بشكل دائم. شفان عفوي ذالل عدة أيام ،لكن النكس وارد أطول من البسيط ال حاجة له إن كان االلتهاب ذفيفاً أو نعطي مزلقات أو ستيروئيد خفيف ( 4مرات باليوم لمدة 2-1أسابيع) 49 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية ثانياً :التهاب الصلبة المتواسط بالمناعة: أنماطه: .1التهاب الصلبة األمامي غير الناذر (نمط ذفيف). .2التهاب الصلبة األمامي التنخري المترافق مع التهاب (نمط هجومي شديد). .3تلين الصلبة الثاقب (نمط ذاص من التهاب الصلبة النخري غير مترافق بحالمة التهابيمة ،يصميب نموذجيماً النسمان المسنات مع التهاب مفاصل رثياني طويل األمد). .4التهاب الصلبة الخلفي (قد يفقد البصر بسرعة شديدة ،وقد يترافق مع مرض جهازي). عالجه: ستيروئيدات موضعية لتخفيف األعراض. حقن ستيروئيدات حول العين فقط في حاالت محددة. NSAIDs جهازية فقط في القرض غير النخري. ستيروئيدات جهازية (أحيانًا وريدية) عندما تكون NSAIDsغير مستطبة أو غير فعالة (ذاصة في القرض النخري). أدوية جهازية أخرى )A :أضداد أجسام نوعية (.)infliximab, rituximab )Bالمركبات السامة للخاليا والمعدالت المناعية (كأدوية مساعدة أو طرق ذالية من الستيروئيدات). المرافقات الجهازية: حوالي نصف مرض التهاب الصلبة لديهم واحدة من األمراض الجهازية التالية: ورم واغنر الحبيبومي أمراض الكوالجين التهاب مفاصل رثياني التهابات الغضروف الناكسة .الذئبة الحمامية الجهازية. الوعائية األخماج مرافقات أخرى التهاب الشرايين العديد العقدي. )1الحأل النطاقي (األكثر شيوعاً) )2فطور معينة )3السفلس. )4السل (التدرن) )5الجذام )6دان اليم. اللمفوما عسر تصنع البروتين أمراض العين الدرقية. ارتفاع حمض البول أو النقرس الدان المعوي االلتهابي .IBD الحظ من هذه المرافقات أن التهاب الصلبة يحتاج الستشارة مفصلية وإنتانية. ثالثاً :تغير لون الصلبة: يحدث في الحاالت التالية: .1البيلة األلكابتونية :Alkaptonuriaاصطباغ رمادي مزرق أو أسود معمم (للصلبة وأوتار العضالت األفقية). .2داء ترسب األصبغة الدموية :Haemochromatosisاصطباغ بني صدئي. .3الصلبة الزرقاء :مجموعة حاالت تتميز بترقق أو شفوفية كوالجين الصلبة مع رؤية العنبة الواقعة تحتها، وتشاهد في: )Aتكون العظم الناقص )B .متالزمة إهلر دانلوس النمط السادس .VI .4كثرة الخاليا القيالنينية العينية الخلقي :زيادة حجم واصطباغ الخاليا الميالنينية في الصلبة والعنبة ،ويصنف لمم (عيني فقط – جلدي فقط – جلدي عيني) ،هناك زيادة ذفيفة في ذطر اإلصابة بميالنوما العنبة لذا يوصى بالمراقبة. .5تغيرات ما بعد التهاب الصلبة. .6الصفيحة الهيالينية الصلبية :منطقة سوداء رمادية ،شكلها بيضوي ،وهي حالة حميدة تشاهد عند المسنين. 50 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 الفصل :9العدسة هام بالكامل أوالً :الساد المكتسب هااام الساد المرتبط بالعمر: أشكاله السريرية: أمامي تحت المحفظة يتوضع مباشرة تحت محفظة العدسة يتوضع مباشرة أمام المحفظة الخلفية ،ويظهر بلون أسود باإلنارة الراجعة. خلفي له تأثير أكبر عل الرؤية عند مقارنته بالساد النووي أو القشري. يترافق بحدوث الوهيج glareوتدني الرؤية للقريب. الساد النووي الساد القشري ساد شجرة الميالد يترافق مع حسر البصر عادةً (بسبب زيادة قرينة انكسار النواة فيه). عندما يصبح متقدماً تبدو النواة بلون بني. يبدأ بشكل أخاديد وحويصالت بين ألياف العدسة وذلك بسبب تميه القشر. يتطور إلى كثافات إسفينية أو مسمارية الشكل. كثافات متعددة األلوان. نضوج الساد (مراحله): .1الساد غير الناضج :العدسة غير شفافة (متكثفة) بشكل جزئي. .2الساد الناضج :العدسة غير شفافة (متكثفة) بشكل كامل. .3الساد مفرط الناضج :المحفظة منكمشة ومجعدة. .4ساد مورغاني :تغوص النواة سفلياً ويكون القشر متميعاً. الساد في األمراض الجهازية: هام )Aالداء الساكري :يمؤدي ارتفماع سمكر المدم لتمراكم مفمرط للنمواتج االسمتقالبية فمي البلمورة ،وهمذا يسمبب حمدوث انكسار متقلب القيمة في البداية ،ويؤدي الحقاً للساد ،ويكون بشكل ذاص ساد نووي مرتبط بالعمر مبكر الحدوث. )Bالحثل العضلي التأتري :كثافات قشرية دقيقة متقزحة اللون بلون القزحية ،تتطور لم سـاد تحقت محفظقة خلفيقة نجمـي الشكل معيق للرؤية. )Cالتهاب الجلد التأتبي :يتميز بقشرة سميكة تحت المحفظة األمامية. )Dالورم الليفي العصبي من النقط الثاني :NF2يتطور الساد لدى %60من المرضى تقريباً وغالباً قبل عمر .30 أسباب الساد الثانوي (المختلط): ثانوي لمرض عيني بدئي )1التهاب العنبة األمامي القزمن (نتيجة له أو للستيروئيدات) ويتطور بشكل أسرع في حال وجود التصاقات ذلفية. )2انغال الزاوية االحتقاني الحاد :كثافات أمامية صغيرة ،رمادية بيضان ،ضمن منطقة الحدقة (الترقط الزرقي). )3الحسر العالي لالقرضي :كثافات تحت محفظة خلفية ،وحدوث باكر لتصلب النواة. )4حثول قعر العين الوراثية :التهاب الشبكية الصباغي retinitis pigmentosaمتالزمة ستكلر .Stickler كمنة ليبر الخلقية .Leber congenital amaurosis الضمور المتلف .gyrate atrophy 51 مكتبة األوائل 0991415795 أسباب الساد الرضي: .1الرض النافذ. ملخص العينية هام .2الرض الكليل :قد يؤدي لكثافة وصفية بشكل الوردة. .4األشعة تحت الحمراء (كما في التعرض المهني لها). .3الصدمة الكهربائية. .5اإلشعاع المؤين (كالمستخدم من أجل األورام العينية). ثانياً :معالجة الساد المرتبطة بالعمر .Aاعتبارات قبل الجراحة: استطبابات الجراحة: )Aتحسين الرؤية. )Bاالستطبابات الطبية (كالزرق المحدث بشكل العدسة Phacomorphic glaucomaسيمر معنا بالزرق). )Cإلتاحة عالج أمراض قعر العين (كاعتالل الشبكية السكري). التقييم الجهازي قبل الجراحة: فقط قصة مرضية عامة (عادةً ال تجرى استقصانات من أجل التخدير الموضعي الروتيني). التقييم العيني قبل الجراحة: القصة المرضية العينية السابقة حدة اإلبصار .VA اذتبار التغطية. المنعكسات الحدقية. الفحص بالمصباح الشقي. فحص ملحقات العين (كتحري وجود التهاب كيس دمع مزمن). نوعية (جودة) المنعكس األحمر فحص قعر العين (أو إيكو في حال تعذر ذلك). الحالة االنكسارية (متضمنة النتيجة بعد الجراحة للعين األذرى الخاضعة سابقاً لجراحة الساد). الفحوص الحيوية: قياس قوة العدسة للوصول لنتيجة انكسارية مخطط لها وذلك من ذالل: (قياس قوة القرنية + keratometryالطول المحوري) ،ويتم باستخدام أجهزة كاإليكو. بالتخطيط للنتائج االنكسارية يؤخذ بعين االعتبار :حالة العين األخرى – تفضيل المريض – أثر الجراحة العينية السابقة. .Bالتخدير: معظم حاالت جراحة الساد تجرى تحت التخدير الموضعي وأحياناً بمساعدة التركين (الفموي أو الوريدي). قد يستخدم التخدير العام عند :األطفال – المرضى شديدي التوتر .anxious .Cاستحالب الساد باألمواج فوق الصوتية (الفاكو) :Phacoemulsification هام معظم عمليات الساد تجرى باستخدام الفاكو حيث يتم تحطيم الساد داذل العين باستخدام األمواج فوق الصوتية. التقنية :ذزع المحفظة األمامية الدائري المستمر رشف النواة المستحلبة (مع رشف المادة القشرية األكثر طراوة) زرع العدسة داذل المقلة (intraocular lens) IOLفي كيس المحفظة (الذي يترك سليماً عادةً). يوجد طريقة جديدة تتضمن استخدام ليزر الفمتوسكند لـ (إجراء الشق القرني +خزع المحفظة األمامية + لتقليل قساوة النواة). 52 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 .Dاالختالطات الجراحية (أثناء الجراحة): )1تقز محفظة العدسة الخلفية :تترافق مع ذطورة تطمور مضماعفات مختلفمة (وذممة البقعمة الكيسمية المزمنمة، انفصال الشبكية ،التهاب العنبة ،الزرق ،إنتان باطن المقلة). )2سقوط أجزاء من العدسة في جوف الزجااجي :قمد ينمتج عنمه مشماكل الحقمة (وذممة البقعمة الكيسمية المزمنمة، انفصال الشبكية ،التهاب العنبة المزمن ،الزرق). )3سقوط الا IOLلالعدسة القزروعة داخل الققلة إلى جوف الزجاجي. قد نحتاج في 3+ 2إلجراء قطع الزجاجي إلزالة العدسة أو أجزائها الكبيرة. )4النزف فو القشيقية. .Eاالختالطات المتنوعة بعد الجراحة: .1انزياح الـ( IOLالعدسة المزروعة داذل المقلة) :يتظاهر بم وهيج +هاالت +شفع أحادي الجانب. .2وذمة البقعة الكيسية: عوامل خطورتها :االذتالطات الجراحية السكري المعالجة الموضعية السابقة بالبروستاغالندين. التهاب العنبة. عالجها :تصحيح السبب المحتمل إن أمكن (مثالً قطع زجاجي أمامي النحشار الزجاجي). NSAIDs وستيروئيدات موضعياً. ستيروئيدات حول المقلة أو ضمن الزجاجي. مثبطات الكاربونيك إنهيدراز (الموضعية أو الجهازية). الحقن ضمن الزجاجي للعوامل المضادة للعامل المنمي لبطانة األوعية .Anti-VEGF قطع الزجاجي عبر المنطقة الملسان للحاالت المعندة. .3انفصال الشبكية الشقي :عوامل خطورته: استحالة التس الحسر العالي تمزق المحفظة الخلفية ذزع المحفظة بالليزر باكراً بعد الجراحة. .4إنتان باطن العين: الحاد %90 :جراثيم إيجابية الغرام (العنقوديات البشروية ،العنقوديات المذهبة). متأخر الهجقة :أهم سبب هو البروبيونات العدية .Propionibacterium acnes .Fتكثف المحفظة الخلفية: اإلمراضية :كثافة محفظة ذلفية هامة بصرياً بسمبب تكاثر وهجرة الخاليا الظهاريقة المتبقيقة العائمدة للعدسمة، وهي االذتالط المتأذر الحدوث األكثر شيوعاً لجراحة الساد غير المختلطة. التظاهر :في األشهر – السنوات التالية للجراحة بم :تراجع حدة البصر +شفع أحادي الجانب +وهج .glare العالمات :الكثافات ذات األجواف هي األكثر شيوعاً (آللئ إلشنغ .)Elschnig pearls التليف تقلص فتحة المحفظة األمامية .capsulophimosis تقنية العالج :الياغ ليزر Nd:YAGإلجران فتحة في المحفظة الخلفية. اختالطات العالج :تنقر العدسة المزروعة داذل المقلة (ال عرضي عادةً). وذمة البقعة الكيسية انفصال الشبكية الشقي. ارتفاع الضغط داذل المقلة (عادة معتدل الشدة). انزياح العدسة المزروعة ضمن المقلة ذلفياً. 53 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية ثالثاً :الساد الوالدي هاااام جداً مقدمة: الشيوع :تقريباً 3لكل 10آالف من المواليد األحيان. ثنائي الجانب :في 3/2من الحاالت ،مع سبب قابل للكشمف معمروف فمي نصمف همذ الحماالت (وهمو عمادة طفمرة ممن النمط الجسدي السائد .)AD أحادي الجانب :عادة فرادي الحدوث Sporadicمع سبب يمكن تحديد في %10فقط من الحاالت. شكل الساد :يمكن أن يشير للسبب المرضي المحتمل ولإلنذار البصري: .1كثافات صفيحية :قد تكون وراثية (نمط )ADأو فرادية أو ناجمة عن اضطرابات استقالبية أو إنتانات ضمن الرحم. .2كثافات نقطية زرقاء اللون :شائعة وغير مؤذية. .3كثافات مركزية بشكل قطرة الزيت :وصفية للغاالكتوزيميا. .4الساد القطبي الخلفي :قد يترافق من حين آلذر مع بقايا الزجاجي المتبقي (مثل نقاط ميتندورف Mittendorf dot أو بقان التوعية الجنينية الخلفية الزجاجي البدئي مفرط التصنع). مرافقاته: االستقالبية الجهازية اإلنتانات ضمن الرحم الشذوذات الصبغية الغاالكتوزيميا متالزمة لوي. )Aالحصبة األلمانية الخلقية. متالزمة داون (تثلث الصبغي )21 )Bدان المقوسات. متالزمة إدوارد (تثلث الصبغي )18 دان فابري دان المانوسيدوز. نقص نشاط جارات الدرق )Cالفيروس المضخم للخاليا .CMVمتالزمة موان القطة (الحقيقي والكاذب). cri du chat syndrome )Dالحماق. (حذف جزئي لم p5الذراع القصير للصبغي )5 نقص أو فرط سكر الدم. المعالجة: الفحص العيني :تقييم الكثافة وأثرها المحتمل على الرؤية. شكلها +وجود مرض عيني آذر (بما في ذلك مؤشرات تأذي الرؤية الشديد كالرأرأة). االستقصاءات الجهازية )1 :تحاليل مصلية لإلنتان ضمن الرحم. )2تحليل البول (غاالكتوزيميا ،متالزمة لوي). )3سكر الدم – شوارد – كالسيوم – فوسفور. )4اذتبارات أذرى تحت إشراف اذتصاصي أطفال. العالج :الجراحة الباكرة ضرورية للكثافات الشديدة (أحادية أو ثنائية الجانب). يزال الساد بالسحب إضافة إلجراء خزع محفظة خلفي دائري مستمر وقطع زجاجي محدود. االختالطات بعد الجراحة :تكثف المحفظة الخلفية تشكل غشان حدقي ثانوي. تضاعف الخاليا الظهارية المتبقية من العدسة (حلقة سومرنغ التي تحيط بالمحور البصري). الزرق ()%20 انفصال الشبكية. إعادة التأهيل البصري :نظارات وعدسات الصقة. زرع العدسات داذل المقلة آمن وفعال في حاالت منتقاة (رغم وجوب معالجة التبدالت االنكسارية مع النمو). عالج الغمش حيوي. 54 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 رابعاً :العدسة الهاجرة (المنتبذة) هام التعريف :انزياح العدسة من مكانها الطبيعي ،وقد يكون: كام ًال (خلع). األسباب القرضية: جزئياً (تحت خلع) بحيث تبقى العدسة فعليًا في منطقة الحدقة. أو هام الوراثية دون مرافقات جهازية الوراثية مع مرافقات جهازية المكتسبة )Aعائلية (وراثة جسدية سائدة :)AD متالزمة مارفان (وراثة :)AD الرض. انتباذ عدسة علوي صدغي ثنائي الجانب انتباذ عدسة علوي صدغي ثنائي الجانب + العين الكبيرة (كالحسر العالي وعين البقر). )Bالعدسة والحدقة الهاجرتان األربطة المعلقة للعدسة سليمة. (وراثة جسدية متنحية :)AR متالزمة ويل ماركيزاني (وراثة جسدية أورام العنبة األمامية. يكونان باتجاهين متعاكسين. سائدة أو متنحية) :انتباذ سفلي في .%50 الساد مفرط النضج. )Cالالقزحية (غياب القزحية) بيلة الهوموسستئين :األربطة مصابة. :Aniridiaعدسة منتبذة سفلية. عوز السلفيت أوكسيداز. العالج: اإلزالة الجراحية :واستطباباتها: غير الجراحي: التصحيح التقليدي بالنظارات قمد يكمون كافيماً .1ذلل انكسار غير محتمل (شديد). في تحت الخلع المعتدل. .2تشو بصري (ناتج عن حرج البصر و/أو أثر حافة العدسة). التصحيح بنظارات الالبلورة aphakic spectacle .3الزرق المسبب بالعدسة أو العدسات الالصقة بحال الضرورة. .5التهاب العنبة المسبب بالعدسة .4الساد. (نادر) .6التماس مع البطانة. خامساً :شذوذات شكل العدسة: مخروط العدسة األمامي :تبارز محوري ثنائي الجانب للوجمه األممامي للعدسمة إلمى البيمت األممامي ،ويحمدث فمي متالزمة ألبورت (وراثية جسدية سائدة أو مرتبطة بالجنس). مخروط العدسة الخلفي :نتون وتكثف بالمنطقة المحورية الخلفية للعدسة ،معظم حاالتها تكون :أحادية الجانمب +فرادية +غير مرتبطة بشذوذات جهازية. العدسة القكورة (تكور العدسة) :نادرة جداً ،عادةً أحادية الجانب ،تتظاهر بشذوذ نصف كروي للعدسة. العدسااة الكرويااة الصااغيرة :قممد تكممون معزولممة أو عائليممة أو مرتبطممة مممع :شممذوذ بيتممر – متالزمممة مارفممان – متالزمة ويل ماركيزاني – فرط ليزين الدم – الحصبة األلمانية الوالدية. العدسة الصغيرة :عدسة ذات قطر أصغر من الطبيعي ،قد تحدث في متالزمة لوي. ثالمة العدسة :تثلم في االستوان السفلي للعد سة مع غياب مرافق لأللياف النطيقية ،قد تترافق مع :ثالمة القزحية أو ثالمة قعر العين. 55 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية الفصل :10الزرق أوالً :ارتفاع الضغط داخل المقلة: هام الضغط داخل الققلة الطبيعي :متوسط الضغط 16ملم زئبقي ،والمجال الطبيعي 21 -11ملم زئبقي. تعريف ارتفاع الضغط داخل الققلة %7-4 :من األفراد األكبر من 40سنة لديهم ضغط أعلى من > 21ملم زئبقي دون وجود أذية زرقية. عوامل الخطورة لتحول ارتفاع التوتر العيني لزر : رقة ثخانة (سماكة) القرنية المركزية. الضغط داذل المقلة المرتفع التقدم بالعمر ازدياد تقعر العصب البصري ارتفاع قيمة االنحراف المعياري النمطي PSDعلى الساحة البصرية. خطر التحول لزرق مفتوح الزاوية بعد 5سنوات من عدم العالج %9.5وبالعالج يصبح .%4.4 التدبير :الخيار الدوائي :مثل الزرق مفتوح الزاوية وبشدة أقل. اعتبارات أخرى .A :عوامل شخصية (العمر ،توقع البقيا ،تفضيل المريض ،عوامل الخطورة). .Bاألذذ بالحسبان عالج كل مريض ضغطه ≤ 30ملم زئبقي. مالحظة قبل الحديث عن الزر :قد يكون الزرق :بدئي أو ثانوي لسبب آخر (وعائي – التهابي – العدسة).... وقد يكون مفتوح الزاوية أو مغلق الزاوية (مع حصار حدقي أو بدون حصار حدقي). ثانياً :الزرق البدئي مفتوح الزاوية: هام التعريف: مرض ثنائي الجانب يصيب البالغين يتظاهر بم: ضغط داذل المقلة IOPأعلى من 21ملم زئبقي في بعض المراحل .زاوية مفتوحة. فقد ساحة بصرية عندما تترقى األذية. اعتالل عصب بصري زرقي. غياب عالمات الزرق الثانوي. عوامل الخطر: IOP )1المرتفع )2التقدم بالعمر )5الحسر )3العرق األسود )4القصة العائلية (أقارب الدرجة األولى). )6أمراض وعائية جهازية. إن ارتفاع IOPالمحرض بالستيروئيدات يكون أشيع عند مرضى الزرق مفتوح الزاوية البدئي. التشخيص: القصة القرضية :عادة ال عرضي حتى المراحل المتقدمة من األذية. القصة العينية السابقة تشمل :الحالة االنكسارية للعين -القصة العائلية -القصة الدوائية السابقة والحالية. الفحص السريري: الحدقات المصباح الشقي ثخانة القرنية المركزية زاوية الحجرة (الغرفة) األمامية 56 ضغط العين. فحص القرص البصري والحدقة موسعة. ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 الساحة البصرية :عيوب الساحة البصرية وتشمل: عيوب جانب مركزية صغيرة ( %70من العيوب الباكرة) العتمة الحلقية الدرجة األنفية العيوب القوسية. تغييرات المرحلة المتقدمة مع بقان جزيرة رؤية مركزية. التصوير :للقرص وطبقة ألياف العصب البصري حول الحليمة. طرق التصوير: مسح ضوئي بؤري بالليزر (هايدلبيرغ). تصوير العصب المجسم. المسح الضوئي لقياس االستقطاب بالليزر .GDXالتصوير البصري المقطعي المحوسب للعصب .OCT تغيرات القرص البصري: )1كبر معمم بالتقعر البصري. )2الثلمة الموضعة :عادة في المنطقة السفلية للحافة العصبية الشبكية .(neuroretinal rim) NRR )3عدم تناظر بنسبة التقعر البصري (تكون المقارنة مع قطر القرص الكلي أساسية). )4إصابة بطبقة األلياف العصبية الشبكية. )5فقد بالناحية األنفية للحافة العصبية الشبكية .NRR )6حافة القرص تصبح حادة عندما تفقد الحافة العصبية الشبكية المجاورة. )7عالمة نقطة الصفيحة :Lamina dot signظهور ثقوب رمادية نقطية الشكل في الصفيحة المصفوية. )8التغيرات الوعائية )A :نزوف قرص لهبية. )Bتعري األوعية الدموية (مسافة بين الوعان السطحي وحافة القرص). :Bayoneting )Cالتزوي المزدوج للوعان عندما ينحني للخلف نتيجة فقد الحافة العصبية للشبكية. )Dأوعية قرص جانبية )Eترقي الضمور حول الحليمة ذاصة منطقة بيتا الداذلية. التدبير: إنقاص الضغط هو الطريقة الوحيدة إلبطان الترقي ،يجب تحديد الضغط الهدف ومراقبته وتعديله في حال الترقي. القعالجة الدوائية القبدئية :اذتيار دوان واحد بأقل تركيز وتواتر يتوافق مع التأثير المطلوب. إعادة الفحص بعد 8-4أسابيع ويقارن مع الضغط الهدف وفي حال كان مرضياً يعاد الفحص بعد 6-3أشهر. طريقة تقطير غير كافية. أسباب فشل العالج :ضعف المطاوعة %25 ضغط هدف غير مناسب تذبذب الضغط مع تغير يومي واسع. المراقبة المستمرة :تقييم القرص البصري – الساحة البصرية (سنوياً بالحاالت الخفيفة للمتوسطة) – تنظير زاوية سنوي (تصبح أضيق مع التقدم بالعمر). تصنيع الزاوية بالليزر (رأب التربيق االنتقائي بالليزر SLTأو رأب التربيق بليزر األرغمون )ALTقمد يكمون بمديالً أو يعزز المعالجة الدوائية. استطبابات الليزر: تفضيل المريض – عدم تحمل المعالجة الدوائية – تجنب تعدد األدوية أو الجراحة. الجراحة ،واستطباباتها هي: )1فشل العالج الدوائي )2عدم تحمل األدوية )4الترقي المستمر رغم ضبط الضغط الكافي )3تجنب تعدد األدوية. )5عالج بدئي لدى بعض المرضى. قطع التربيق :Trabeculectomyهو أشيع إجران رغم أن الجراحة غير الثاقبة تجرى بشكل واسع أيضاً. 57 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية في حال وجود كثافة عدسة هامة قد يؤدي استحالب العدسة النخفاض الضغط ،كبديل يمكن مشاركة استحالب العدسة مع العملية الراشحة .Phacotrabeculectomy ثالثاً :الزرق سوي الضغط: التعريف :اعتالل عصب بصري زرقي ضغط العين بشكل ثابت أقل أو يساوي 21 عوامل الخطورة :العمر (أكبر من مرضى الزرق مفتوح الزاوية) القصة العائلية للزرق زاوية مفتوحة. العرق (ذاصة اليابانيين) سماكة القرنية المركزية (أرق من مرضى الزرق مفتوح الزاوية). انخفاض الضغط الجهازي (ويشمل انخفاضات ضغط الدم الليلية). ومن المحتمل وجود ذلل في التنظيم الوعائي (شقيقة – ظاهرة رينو). التشخيص: النقاط النوعية بالقصة القرضية :شقيقة وظاهرة رينو صداع وأعراض عصبية هجمات صدمة. ستيروئيدات جهازية وحاصرات بيتا. النقاط النوعية في الفحص السريري: الضغط داخل المقلة عادة قريب من الحد األعلى الطبيعي (لكن يمكن أن يكون أقل). التقعر البصري الزرقي مشابه لمرضى الزرق مفتوح الزاوية ،رغم أن (الوهدة المكتسمبة -والتغيمرات الضممورية حول الحليمة -والنزوف اللهبية على القرص) قد تكون أشيع منها في الزرق مفتوح الزاوية. عيوب الساحة :قد تكون قريبة لنقطة التثبيت وموضعة أكثر منها في الزرق مفتوح الزاوية. االستقصاءات: كما في الزرق مفتوح الزاوية لكن لدى بعض المرضى نأذذ بعين االعتبار نأذذ تقييم عوامل الخطورة الوعائية. مراقبة الضغط 24ساعة لنفي هبوط الضغط الليلي. فحوصات الدم لألسباب األذرى لالعتالل العصب البصري غير الزرقي ،والتصوير بالرنين المغناطيسي للقحف. المعالجة: االستطباب :الساحة البصرية ثابتة في %50ذالل 5سنوات بدون عالج (لذا في الحاالت الخفيفة يكون من المناسب أن نوثق الترقي قبل المعالجة) ذفض الضغط مفيد في إنقاص الترقي لدى بعض المرضى على األقل. موضعياً :ربما تشمل البيتاكسولول Betaxololوالذي يعتقد أنه يزيد تروية العصب. الجراحة أو رأب التربيق بالليزر :إذا ترقت الحالة رغم إنقاص الضغط. )Bحاصرات أقنية الكالسيوم لمعاكسة تشنج األوعية. جهازياً )A :السيطرة على األمراض الوعائية الجهازية )Cفي حال انخفاضات ليلية ملحوظة بضغط الدم يؤذذ بالحسبان األدوية خافضة الضغط (ذاصة جرعات قبل النوم). رابعاً :الزرق مغلق الزاوية البدئي: هام التعريف :انغالق الزاوية يشير النسداد شبكة التربيق بالقزحيمة المحيطيمة (تمماس قزحمي – تربيقمي) يمنمع ممرور الخلط المائي. هذه الحالة مسؤولة عن نصف حاالت الزرق عالمياً ،ونموذجياً تترافق مع مراضة بصرية أكبر من الزرق مفتوح الزاوية. 58 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 اآلليات: مع حصار حدقي :فشل عبور الخلط المائي عبر الحدقة يؤدي لتقبض أمامي للقزحية ،ويتم عالجه بخزع القزحية المحيطي. بدون حصار حدقي :ويعود لقزحية أكثر ثخانة أو مرتكزة أمامياً بشكل أكبر ،وتشمل القزحية المسطحة نتيجة توضع أمامي لنتونات الجسم الهدبي ،وتستجيب جزئياً لخزع القزحية. شكل القزحية القسطح يظاهر بمستوى مركزي مسطح للقزحية مع عمق بيت أمامي طبيعي مركزياً. عوامل الخطورة :العمر -الجنس (اإلناث أكثر من الذكور) -العرق (الشرق األقصى) -القصة العائلية. -المد -العيون الصغيرة وأبعاد الحجرة األمامية. التشخيص: شك انغال الزاوية بدئي :PACSتنظير الزاوية يظهر تماس قزحمي تربيقمي فمي 3أو أكثمر ممن األربماع دون وجود التصاقات محيطية أمامية. ضغط وعصب وساحة طبيعيين. انغال زاوية بدئي :PACتنظير الزاوية يظهر تماس قزحي تربيقي في 3أو أكثر من األرباع ارتفاع ضغط و/أو التصاقات محيطية أمامية ساحة وعصب بصري طبيعيين. زر مغلق الزاوية بدئي :PACGتنظير الزاوية يظهر تماس قزحي تربيقي في 3أو أكثر من األرباع. اعتالل عصب بصري زرقي. التظاهرات القزمنة وتحت الحادة :نموذجياً غير عرضية رغم أن النوب الخفيفة لعدم وضوح الرؤية قد تحدث: ارتفاع الضغط قد يكون متقطع مظهر العصب يعتمد على شدة األذية. االلتصاقات المحيطية األمامية قد تكون عريضة أو منفصلة (أسنان المنشار). التظاهر الحاد بم :همام عدم وضوح الرؤية والهاالت -األلم العيني والصداع -وفي بعض األحيان الدعث واألعمراض الهضمية. حدة اإلبصار عادة بين - 60/6وحركة يد وذمة قرنية ظهارية حدقة بيضوية عمودياً نصف متسعة رير متفاعلة الضغط داذل المقلة عالي جداً من 50لم 100ملم ز. احتقان هدبي ضحالة بيت أمامي. العين المقابلة زاويتها قابلة لالنغالق. بعد زوال الهجقة الحادة :في البداية :تثنيات ديسميه -احتقان رأس العصب البصري -تثنيات مشيمية. الحق ماً :ضمممور القزحيممة مممع شممكل حلزونممي -حدقممة غيممر منتظمممة مممع التصمماقات ذلفيممة -التنقطممات الزرقيممة - Glaukomfleckenضمور عصب بصري. العالج: :PACS خزع قزحية محيطي وقمائي إذا بقمي االلتصماق القزحمي التربيقمي ملحوظماً ،الخيمارات تشممل :المراقبمة – تصنيع القزحية بالليزر – بيلوكاربين %1وقائياً – استخراج العدسة. التظاهرات القزمنة النغال الزاوية أو الزر مغلق الزاوية :كما في السمابق رغمم أن العمالج المدوائي المشمابه للزرق مفتوح الزاوية قد يكون مطلوبًا رغم الزاوية المفتوحة. العالج البدئي للتظاهرات الحادة وتحت الحادة: وريدياً أسيتازوالميد 500ملغ موضعياً :ابراكلونيدين %1تيمولول %0.5بريدنيزولون %1ديكساميتازون .%0.1 بيلوكاربين %4-2قطرة واحدة للعين المصابة تكرر بعد نصف ساعة ،مع قطرة واحدة وقائية للعين األذرى. (يؤذذ بعين االعتبار تأذير البيلوكاربين حتى يبدأ الضغط داذل المقلة باالنخفاض). 59 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية العالج التالي للهجقة الحادة وتحت الحادة :بيلوكاربين %2أربع مرات يومياً للعين المصابة و %1لألذرى. متابعة العالج حسب الضغط بم :التيمولول ( %0.5مرتين يومياً) أو ابراكلونيدين ( %1ثالث مرات يومياً) وأسيتازوالميد ( 250ملغ 4مرات يومياً). عندما تصبح القرنية رائقة والعين هادئة يتم إجراء خزع قزحية بالليزر ثنائي الجانب وتخفف المعالجة الدوائية. الخيارات بالحاالت الحادة غير القستجيبة :المزيد من البيلوكاربين موضعياً ،تيمولول ،ابراكلونيدين. مانيتول وريدي ،غليسيرول فموي تفريض القرنية. ذزع القزحية أو تصنيعها (أوالً إزالة الوذمة بالغليسيرول )%50 جراحة (ذزع قزحية محيطي ،استخراج العدسة ،فك التصاقات الزاوية ،قطع التربيق). التشخيص التفريقي الرتفاع الضغط داخل المقلة الحاد: هام يؤخذ بعين االعتبار وجود بدائل النغالق الزاوية خاصة إذا كانت زاوية العين المقابلة مفتوحة: انغالق زاوية محرض بالعدسة (نتيجة انتباج أو تحت خلع). الزرق الخبيث (خاصة إن أجريت جراحة تحت المقلة مؤخراً). أسباب أخرى للزرق مغلق الزاوية الثانوي مع وبدون حصار حدقي: الزرق الوعائي (يتظاهر بشكل حاد أحياناً). متالزمة التوسف الكاذب. تبعثر الصباغ. ارتفاع الضغط االلتهابي مع زاوية مفتوحة. آفات حجاجية أو خلف حجاجية (التهاب – نزف خلف المقلة). خامساً :الزرق الوعائي: المقدمة: اإلمراضية :توعي القزحية يحدث تحت تأثير عوامل النمو المنتجة كاستجابة لإلقفار الشبكي. إصابة الزاوية في البداية تؤثر على عبور الخلط المائي بوجود زاوية مفتوحة ثم الحقاً تتقلص فيحدث انغالق الزاوية. السكري. األسباب :انسداد الوريد الشبكي المركزي اإلقفاري (األكثر شيوعاً) مرض الشرايين الشبكية (انسداد الشريان الشبكي المركزي ،متالزمة اإلقفار العيني) انفصال الشبكية القديم التصنيف :تورد القزحية األورام داذل المقلة. االلتهاب داذل العين المزمن. زرق مفتوح الزاوية ثانوي زرق مغلق الزاوية ثانوي تالي اللتصاقات. تورد القزحية: التشخيص: بقع حمران أو ذصل شعرية صغيرة متوسعة على حافة الحدقة. أوعية جديدة تنمو شعاعياً على سطح القزحية نحو الزاوية. توعي الزاوية بغياب إصابة الحدقة قد يحدث؛ لذا يجب أن يجرى تنظير الزاوية بدون توسيع في األعين عالية الخطورة. القعالجة: التخثير الضوئي الباكر للشبكية. حقن عوامل مضادة لعوامل التنمي الوعائي Anti-VEGFضمن الزجاجي قد تنقص التوعي وتحسن الضغط. معالجة السبب األساسي (كانفصال الشبكية) إن أمكن. 60 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 الزرق مفتوح الزاوية الثانوي: تنمي نسيجي وعائي على سطح الزاوية ،عالجه كالتالي: .Aدوائياً )1 :مثل الزرق مفتوح الزاوية مع تجنب المقبضات ومشتقات البروستاغالندين. )2موضعياً (ابراكلونيدين و/أو أسيتازوالميد) فموياً كإجران مؤقت. )3أتروبين موضعي %1وستيروئيدات إذا كان هناك التهاب واضح. )4حقن Anti-VEGFعوامل مضادة لعوامل التنمي الوعائي داذل الزجاجي (قد يكون مفيد إن لم يحدث انغالق زاوية بالنسيج الليفي الوعائي). .Bتخثير الشبكية الضوئي .PRP .Cتخثير الجسم الهدبي بليزر الديود :إذا لم يضبط الضغط دوائياً ذاصة إذا كانت العين مؤلمة مع حدة إبصار كامنمة مفيدة أو وذمة القرنية تمنع إجران تخثير الشبكية الضوئي. الزرق مغلق الزاوية الثانوي: التشخيص :عندما يترقى التوعي يتقلص النسيج الليفي الوعائي ويغلق الزاوية. ل جداً مع احتقان بالمقلة وألم. الضغط داذل المقلة عا ٍ أذية بصرية شديدة بشكل نموذجي نتيجة الزرق والسبب األساسي للزرق. اإلنذار سيء ما لم توقف حدثية التوعي الحديث. المعالجة: .1دوائياً :كالسابق ،قد تكون الستيروئيدات واألتروبين كافية لوحدها إذا لم يكن هناك حدة إبصار كامنة كافية، عوامل الم Anti-VEGFضمن الزجاجي لن تعاكس االنغالق الحاصل. .2جذ الشبكية PRP :إذا كان قعر العين مرئي بشكل كاف. التبريد عبر الصلبة أو ليزر الديود عبرها بحال كثافة األوساط الكاسرة. .3الجراحة :تخثير جسم هدبي بليزر الديود cyclodiode تخثير داذلي للجسم الهدبي بليزر الديود .endocyclodiode عملية تصريف (قطع تربيق مدعمة أو صمام) لضبط الضغط ،ذاصة في األعين ذات المخزون البصري الكامن. .4أخرى :حقن الكحول ذلف المقلة -استئصال المقلة بحاالت األلم المعند. سادساً :الزرق االلتهابي: زرق مغلق الزاوية مع حصار حدقي :هام اإلمراضية: تشكل التصاقات ذلفية 360درجة (حدقة مغلقة) تسد عبور الخلط المائي من البيت الخلفي للبيت األمامي. تقبب أمامي للقزحية التصاق القزحية بالتربيق وتشكل التصاقات. التشخيص: العالمات :حدقة مغلقة تقبب القزحية ضحالة البيت األمامي عالمات الحالة االلتهابية المسببة. تنظير الزاوية - :تماس قزحي تربيقي. -التفريض قد يستخدم لتقييم امتداد الم( )peripheral anterior synechiae( PASااللتصاقات األمامية المحيطية). 61 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية زرق مغلق الزاوية بدون حصار حدقي :هام اإلمراضية :ذاليا التهابية وتراكم بقايا Debrisضمن الزاوية. تعضي وتقلص تال للبقايا تسحب محيط القزحية فوق التربيق وتتطور. PAS شديدة لكن يبقى البيت األمامي عميق. ميز عن السابق الزرق مفتوح الزاوية: اإلمراضية: التهاب التربيق الحاد. في التهاب العنبة الحاد :انسداد شبكة التربيق بالخاليا االلتهابية والحطام ارتفاع ضغط محرض بالستيروئيدات. في التهاب العنبة المزمن :تندب ثانوي اللتهاب تربيق مزمن ،قد تكون الم PASموجودة. سابعاً :الزرق المرتبط بالعدسة: هام )Aزرق انحالل العدسة: اإلمراضية :زرق مفتوح الزاوية يحدث بالترافق ممع الساد مفقرط النضقج ،انسمداد التربيمق يحمدث بسمبب بروتينمات العدسة المتسربة عبر المحفظة السليمة والبالعات. التظاهر :ألم بالعين +رؤية ضعيفة جداً نتيجة الساد مفرط النضج. العالمات :وذمة الظهارة حجرة أمامية (بيت أمامي) عميقة ،وأحياناً جزيئات بيضان أو غمير قيحي كاذب. العالج :ضبط دوائي للضغط +إزالة الساد. )Bزرق شكل العدسة: اإلمراضية :انغالق زاوية حاد محرض بالساد المنتبج. التظاهر :مشابه للزرق مغلق الزاوية الحاد. العالمات :ضحالة بيت أمامي حدقة نصف متسعة ساد العين المقابلة تبدي زاوية مفتوحة. العالج :مشابه للزرق مغلق الزاوية الحاد (لكن مقبضات الحدقة ممنوعة) ،تصنيع أو ذزع القزحية بالليزر غير ممكن أو غير فعال عادة ،استخراج الساد هو الحل النهائي. )Cانخالع العدسة للبيت األمامي: اإلمراضية :رض عيني كليل هو المحرض النموذجي ذاصة باألعين المؤهبة (مثل وجود الوسموف الكاذبمة ،)PEX قد تسبب العدسة المخلوعة حصار حدقي حاد. التشخيص :يكون التظاهر بم :تدني حدة إبصار مفاجئ +أعراض ارتفاع الضغط داذل المقلة. القعالجة :عوامل حلولية عادة مشمولة بالعالج البدئي قد يكفي إزالة الحصار الحدقي بخزع القزحية بالليزر. إضافة للعالج التالي: أربطة سليمة استلقان المريض على ظهر مع موسع حدقة لمحاولة إعادة العدسة للبيت الخلفي. عدسة طرية بدون أربطة استئصال العدسة عبر الحجرة األمامية. عدسة قاسية بدون أربطة قطع الزجاجي واستئصال العدسة. 62 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 ثامناً :الزرق الرضي: زرق انسحاب الزاوية: اإلمراضية :تمزق الجسم الهدبي بين جذر القزحية ومهماز الصلبة ناجم عن رض كليمل %9-6 ،يطمورون زرق بعمد 10سنوات (ربما بسبب أذية التربيق المرافقة) ،ذطر الزرق يتعلق مباشرة بامتداد اإلصابة. التشخيص - :قد تكون عالمات رض كليل سابق ذفيفة (مثل تمزق صغير لمعصرة الحدقة). -قد يظهر تنظير الزاوية في البداية وجود اتساع رير منتظم للجسم الهدبي يحجبه تليف ببعض الحاالت طويلة األمد. العالج :تقييم دوري مدى الحياة لتحري ارتفاع الضغط ،العالج الدوائي كما في األنواع األذرى للزرق مفتوح الزاوية رغم أن الجراحة قد تكون مطلوبة. تاسعاً :الزرق الخلقي البدئي: هام جداً اإلمراضية: عيب بتصريف الخلط المائي سببه سون تطور الحجرة األمامية ،رير مترافق مع سون تخلق عيني كبير. معظم الحاالت فرادية ،في %40من الحاالت يكون الضغط مرتفعاً داذل الرحم ،وفي ما يقارب نصف الحاالت ()%50 يحدث الزرق الوالدي في الثالثة 3من العمر. 3/2 ثلثا المرضى من الذكور ،اإلصابة ثنائية الجانب في %75من الحاالت. التشخيص: التظاهر :تغيم قرني +دماع +رهاب ضون +تشنج أجفان. جسامة الققلة :عين كبيرة ناجمة عن ارتفاع الضغط قبل عمر 3سنوات. يعتبر قطر القرنية > 11ملم (قبل عمر سنة) و > 13ملم (في أي عمر) مشتبهاً. خطوط هاب :تمزقات في رشاء ديسميه شافية منحنية. تقعر القرص البصري :قد يتراجع لدى الرضع عندما يعود الضغط للطبيعي ،معظم الرضع الطبيعيين ليس لمديهم تقعر أو تقعر بسيط جداً. التقييم تحت التخدير العام )1 :قياس أقطار القرنية دماع (نتيجة انسداد قناة دمعية أنفية) )2تنظير الزاوية (قد يظهر زاوية طبيعية أو مصابة). التشخيص التفريقي: األسباب األخرى لتغيم القرنية (رض ،حصبة ألمانية). ضخامة القرنية الكبيرة .Megalocornea الزرق الوالدي الثانوي (ورم أرومي شبكي ،بقاء التوعية الجنينية الخلفية ،سوء تصنع قزحي قرني). العالج: )1خزع الزاوية :قطع أفقي في منتصف الطبقات السطحية لشبكة التربيق (نسبة النجاح الفعلية .)%85 )2خزع التربيق :إذا كان تغيم القرنية يمنع رؤية الزاوية أو عند تكرار قطع الزاوية وفشله. )3قطع التربيق مع ميتومايسين داعم :غالباً ناجح. )4القتابعة :كبر مترقي في أقطار القرنية هو المفتاح العالم الرتفاع الضغط غير المسيطر عليه ،تصحيح أسوان االنكسار مهم. 63 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية سوء التكون القزحي القرني: انعدام القزحية: هام التعريف والجينات: حالة نادرة ثنائية الجانب تحصل نتيجة لتطور غير طبيعي لألديم الظاهر العصبي ثانوي لطفمرة فمي مورثمة PAX6 على الصبغي ،11وهذ المورثة تقع بجانب مورثة WT1التي تكون طفرتهما مسمؤولة عمن التهيئمة لقورم ويلمقز (الورم األرومي الكلوي). غياب القزحية السائد يشكل ثلثي الحاالت وليس له مرافقات جهازية. ثلث الحاالت فرادية ولديها احتمالية %30لتطوير ورم ويلمز. يجب أن يجري كل مرضى غياب القزحية الفرادي تصوير باألمواج فوق الصوتية للبطن بشكل منتظم ما لم يثبت غياب الجينة المؤهبة .WT1 التشخيص: التظاهر :عند الوالدة بم :رأرأة +رهاب ضون +قد يالحظ األهل غياب القزحية أو توسع الحدقة. تنظير الزاوية :قزحية ناقصة التصنع تتألف من أهداب. القرنية :عوز الخاليا الجذعية اللمية (الحوفية) +امتداد الملتحمة على القرنية +عين جافة وعيب ظهماري شمائع + قد يحدث أحياناً تندب مركزي. العدسة :ساد +تحت ذلع. قعر العين :نقص تصنع العصب +ثالمة مشيمية. الزر :في %75من الحاالت ،سببه انغالق الزاوية بسبب االلتصاقات ،وعادة يحدث لدى المراهقين. العالجات: الزر :يمكن أن يعند على العالج المحافظ ،لذا قد يعالج بم: ذزع الزاوية قطع التربيق المعزز أو التحويلة تخثير الجسم الهدبي. العدسة الالصقة غير الشفافة (لتكوين حدقة صنعية) قد تحسن الرؤية والمظهر. زرع الخاليا الجذعية اللقية. عالجات الزرق: العالج الدوائي: هااام هناك تفاصيل كبيرة عن األدوية كالتأثيرات الجانبية الجهازية ومضادات االستطباب لن نركز عليها.. )1حاصرات بيتا: اآللية :إنقاص إفراز الخلط المائي ،لذا هي مفيدة في كل أنواع الزرق بغض النظر عن حالة الزاوية. التأثيرات الجانبية العينية :حساسية – سحجات قرنية نقطية ظهارية – نقص إفراز القسم المائي من الدمع. يجب تجنب التقطير وقت النوم بسبب انخفاض ضغط الدم التالي والذي قد ينقص تروية رأس العصب. 64 مكتبة األوائل 0991415795 القستحضرات: ملخص العينية التفاصيل غير مهمة تيمولول 0.25( Timololو )%0.5مرتين يومياً تيموبتول 0.25( Timoptol-LAو )%0.5مرة يومياً. بيتاكزولول %0.5 betaxololمرتين يومياً (قد تزيد تروية رأس العصب). نيوجيل %0.1 Nyogelمرة يومياً ليفوبانولول %0.5 levobunololمرة أو مرتين يومياً. كارتيولول 1 carteololأو %2مرتين يومياً (قد يحدث تباطؤ قلب أقل مقارنة بالتيمولول). )2شادات ألفا:2- اآللية :إنقاص الضغط عبر إنقاص إفراز الخلط المائي و تعزيز التصريف العنبي. القستحضرات: .Aبريمونيدين :%0.2 brimonidineمرتين يومياً ،أقل فعالية بقليل من التيمولول وقد يملك فعالية حامية عصبية. التأثيرات الجانبية للبريمونيدين :التهاب ملتحمة تحسسي – تعب ووسن – جفاف فم. .Bابراكلونيدين %1 :apraclonidineيستخدم بشكل أساسي بعد عمليات الليزر لمنع االرتفاع الحماد لضمغط العمين، والتركيز %0.5يستخدم للتأثير القصير األمد مثل أثنان الفترة قبل إجران الجراحة الراشحة. نزع الحساسية والتأثيرات الجانبية الموضعية تحد من استخدامه المديد. )3مضاهئات البروستاغالندين: اآللية :تعزيز التصريف العنبي الصلبي ،البيماتوبروست يعزز أيضاً التصريف التربيقي. القستحضرات: (نهايتها بروست مشتقة من كلمة بروستاغالندين) )Aالتانابروست :latanoprostمرة يومياً قبل النوم ،له مفعول أكبر من التيمولول رغم أن البعض ال يستجيب. )Bترافوبروست :travoprostمشابه لالتانابروست ،يحدث احتقان ملتحمة لدى %50من المرضى لكن يزول مع الوقت. )Cبيماتوبروست : :bimatoprostمشابه لالتانابروست ،قد يسبب تصبغ قزحي أقل لكن احتقان ملتحمة أكثر. )Dتافلوبروست .tafluprost .2طول أهداب وثخانتها وفرط تصبغها. التأثيرات الجانبية العينية .1 :احتقان ملتحمة .3تصبغ قزحية رير عكوس أهمها ذاصة الخضران البنية والبندقية .4فرط تصبغ جلد حول العين (شائع لكن عكوس). .5أحياناً وذمة لطخة كيسية – التهاب عنبة أمامي – التهاب قرنية بالحأل. )4مثبطات الكاربونيك انهيدراز الموضعية +مثبطات الكاربونيك أسيد الجهازية: الجهازية الموضعية اآللية :تثبيط إفراز الخلط المائي القستحضرات: االستطباب: .Aدورزوالميققققد 3 :%2 dorzolamideمممممرات يوميمممماً، كمعالجة قصيرة األمد ،تأثيراتها الجهازية تحد من يستعمل كعالج وحيد أو إضافي وهو مشمابه لفعاليمة االستخدام طويل األمد لدى المرضى ذوي الخطورة البيتاكسولول لكن أقل من التيمولول. .Bبرينزوالميققد 3-2 :%1 brinzolamideمممرات يوميمماً، مشابه للدورزوالميد. العالية لفقد البصر. القستحضرات: أسيتازوالميد – ديكلورفيناميد – ميتازوالميد. 65 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية )5مقبضات الحدقة: اآللية :في الزرق مفتوح الزاوية تقبض عضالت الجسم الهدبي لذا تزيد التصريف التربيقي. في الزرق مغلق الزاوية تسحب القزحية المحيطية بعيداُ عن شبكة التربيق وتفتح الزاوية (تعزز التصريف). القستحضرات )A :بيلوكاربين ( :)%4-0.5مشابه بفعاليته لحاصرات بيتا لكن كمعالجة وحيدة 4مرات يومياً. )Bجيل البيلوكاربين :%4 pilocarpine gelمرة واحدة يومياً قبل النوم. )6األدوية المشاركة: العديد من المشاركات الثابتة مثل (حاصرات بيتا +مشابهات البروستارالندين) تزيد الفعمل الخمافض للضمغط بشمكل قريب من تأثير جمع كل مكون منفرداً ،وتزيد المطاوعة ،وهي عادة أكثر اقتصادية. )7العوامل مفرطة التناضحية (الحلولية): اآللية :تشكيل مدروج حلولي بحيث يسحب المان من الزجاجي نحو الدم. االستطبابات :لخفض ضغط مؤقت وسريع (الزرق مغلق الزاوية الحاد – قبل جراحة الزرق عندما يكون الضغط عاليًا جداً). القستحضرات .1 :مانيتول (وريدي) .2غليسيرول (فموي) المعالجة بالليزر: .3إيزوسوربيد (فموي). هام .Aرأب التربيق بليزر األرغون :Argon laser trabeculoplasty ALT آلية العقل :تطبيق حروق الليزر المنفصلة على شبكة التربيق يزيد من تصريف الخلط المائي. االستطبابات :الزرق مفتوح الزاوية عند البالغين ،وعادة بشكل مرافق للمعالجة الدوائية. .Bرأب التربيق االنتقائي بالليزر :Selective laser trabeculoplasty SLT يستهدف الميالنين في ذاليا شبكة التربيق تاركاً البنى غير المصطبغة سليمة. بققارنته مع :ALTيكون التصويب على الهدف أسهل من ALTلذا فقمد يترافمق ممع نتمائج طويلمة األممد أكثمر، أكثر أمان من ،ALTتكرار جلسات العالج يكون أكثر فعالية من .ALT .Cخزع القزحية بالـ ياغ ليزر (:)Nd : YAG آلية العقل :يخلص من الحصار الحدقي بصنع فتحة صغيرة في القزحية المحيطية. االستطبابات :شك انغالق الزاوية بدئي PACS زرق مغلق الزاوية بدئي PACG انغالق زاوية بدئي .PAC زرق مغلق الزاوية ثانوي مترافق مع حصار حدقي. .Dالتقشير بليزر الديود (تخثير الجسم الهدبي بالديود ليزر): آلية العقل :تخريب جزن من الظهارة الهدبية المفرزة وبالتالي يقلل من إفراز الخلط المائي. االستطبابات :الزرق الثانوي (ب مراحله األذيرة مع مخزون بصري كامن أصغري) ،بشكل أساسي للسيطرة على األلم، يمكن استخدام األساليب قليلة الشدة في العيون ذات الرؤية الجيدة. .Eتصنيع القزحية بالليزر: آلية العقل :توسع زاوية الغرفة األمامية بتقليص القزحية المحيطية بعيداً عن تجويف الزاوية. االستطباب :غالباً تستخدم في انغالق الزاوية غير المترافق مع حصار حدقي. 66 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 قطع التربيق :Trabeculectomy هو إجراء التصريف الجراحي األشيع ،ينتج ذفض الضمغط عمن ذلمق ناسمور يسمبب تمدفق الخلمط الممائي ممن الحجمرة األمامية إلى الحيز تحت تينون ،وفيما يلي أهم االذتالطات: الحجرة األمامية الضحلة :قد تنتج عن: )1الحصار الحدقي :يتسبب به ذزع القزحية غير الجيد جراحياً ،ويعالج بتطبيق ليزر الياغ YAGعلى مكان ذزع القزحية. )2الرشح الزائد :بسبب التسريب من الحويصل الملتحمي أو فرط التصريف من الشريحة الصلبية أو كالهما. )3الزر الخبيث :سببه الدوران األمامي للزوائد الهدبية وجذر القزحية وغالباً مع ذلل حركيمة الخلمط الممائي (حصمار هدبي عدسي) ،وفيه يتوجه الخلط المائي ذلفياً إلى الزجاجي ،وعالجه كالتالي: المعالجة المبدئية :بموسعات الحدقة ،وعند الضرورة بعوامل التناضح (كالمانيتول) إلحداث انكماش في الزجاجي. المعالجة المرافقة :تتضمن تمزيق الوجه األمامي للزجاجي بليزر الياغ ،YAGأو ليزر السايكلوديود ،أو قطع الزجاجي. االختالطات األخرى: فشل الرشح. التسريب المتأذر من المجل. إنتان جرثومي وإنتان باطن العين المرافقين للمجل. الجراحة غير النافذة: فيها ال يتم الدذول للحجرة األمامية مما يخفض احتمال وقوع انخفاض الضغط داذل المقلة بعد الجراحة. استطباباتها :بشكل أساسي الزرق البدئي مفتوح الزاوية ( POAGقد تستجيب األنواع األذرى للزرق مفتوح الزاوية). ذزع القناة بالمادة اللزجة اإلجراءات :قطع الصلبة العميق ذزع التربيق ( Trabectomeأكثر أماناً من قطع التربيق لكنه أقل فعالية). تحويالت التصريف: .Aالتحويل باستخدام غرسات ذارجية فوق الصلبة. .Bالتحويالت المصغرة: )1التحويلة المصغرة إكس برس .Ex-Press mini shunt )2التحويلة المصغرة آي ستنت .iStent ختامًا نذكر بآلية تأثير أدوية الزرق ألنها هامة: إنقاص اإلفراز حاصرات بيتا – شادات ألفا – 2 مثبطات الكاربونيك انهيدراز (موضعية وجهازية) هاااام تعزيز التصريف التربيقي البيماتوبروست (أحد مضاهئات البروستاغالندين) – مقبضات الحدقة العنبي شادات ألفا – 2 مضاهئات البروستاغالندين 67 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية الفصل :11التهاب العنبة أوالً :مصطلحات: هام التهاب العنبة :التهاب الجهاز العنبي. التهاب العنبة األمامي :التهاب القزحية -التهاب القزحية والجسم الهدبي. التهاب العنبة القتوسط :التهاب القسم األملس للجسم الهدبي والشبكية المحيطية والزجاجي. التهاب العنبة الخلفي :التهاب إلى الخلف من قاعدة الزجاجي. التهاب الشبكية :تركز االلتهاب االبتدائي في الشبكية (بدن االلتهاب في الشبكية). التهاب القشيقية :تركز االلتهاب االبتدائي في المشيمية (بدن االلتهاب في المشيمية). التهاب األوعية :التهاب األوردة أو الشرايين أو كليهما التهاب العنبة الشامل :يشمل كامل الجهاز العنبي. التهاب باطن العين :يشمل كل النسج داذل العين عدا الصلبة التهاب العين الشامل :يشمل كامل كرة العين. ثانياً :السمات السريرية: التهاب العنبة األمامي الحاد: هاااام هو الشكل األكثر شيوعاً اللتهاب العنبة. األعراض :بدن سريع لم :ألم وحيد الجانب +ذوف من الضيان +احمرار. العالمات :احتقان هدبي تقبض حدقة. تغبّر البطانة بالخاليا االلتهابية يتطور إلى ترسبات قرنية دقيقة إلى متوسطة الحجم ذالل عدة أيام. سوية قيحية في الغرفة األمامية في االلتهاب الشديد. ذاليا في الزجاجي األمامي (في التهاب القزحية والجسم الهدبي). فلير ( flareوهيج) في الخلط المائي (تبعثر ضون المصباح الشقي الموجه للغرفة األمامية بسبب ازدياد المحتوى البروتيني للخلط المائي). القدة الزمنية :تشفى معظم الهجمات بشكل تام ذالل 6-5أسابيع. اإلنذار :جيد في حال تطبيق العالج الكافي. التهاب العنبة األمامي المزمن: يصادف بشكل أقل من النمط الحاد وتكون اإلصابة ثنائية الجانب فيه أكثر تواتراَ ،وقد يكون حبيبومياً أو ال حبيبومي. األعراض :كثيراً ما يكون البدن مخاتالً ،وقد يبقى ال عرضياً لحين ظهور االذتالطات كالساد واعتالل القرنية الشريطي. العالمات :يمكن للعين أن تكون محمرة بشكل ذفيف أو بيضاء رير محمرة وذلك وفقاً لسبب االلتهاب. يختلف عدد الخاليا االلتهابية في الخلط المائي وفقاً لفعالية االلتهاب. قد يكون الفلير في الخلط المائي أوضح من الخاليا وذلك في االلتهاب الذي مضى عليه وقت طويل. وجود ترسبات قرنية اندوتيليالية (بطانية) كبيرة ذات مظهر دهني. عقيدات قزحية في اإلصابات الحبيبومية التصاقات خلفية. القدة الزمنية :طويلة (قد تمتد لعدة أشهر وحتى سنوات) مع تعاقب فترات هجوع وفترات فعالية لالتهاب. اإلنذار :ال يمكن التنبؤ به بسبب االذتالطات الممكنة مثل :الساد -الزرق -هبوط ضغط العين -ضمور المقلة. 68 مكتبة األوائل 0991415795 التهاب العنبة الخلفي: ملخص العينية هام األعراض :تختلف باذتالف مكان توضع البؤرة االلتهابية ووجود التهاب الزجاجي. التهاب الشبكية :يبدو على شكل تكثفات شبكية مبيضة حدودها غير واضحة والتهاب زجاجي مجاور لها. التهاب القشيقة :يبدو على شكل عقيدات عميقة دائرية صفران. التهاب األوعية (التهاب ما حول الوريد والتهاب ما حول الشمريان) :قمد يكمون بمدئيًا أو ثانويمًا فمي سمياق التهماب الشبكية ،ويبدو بشكل تغمد بقعي متقطع حول األوعية بلون مصفر أو أبيض رمادي ويمكن أن يترافق مع نزوف. ثالثاً :مبادئ العالج: موسعات الحدقة: هامة بشكل عام (التعداد هام) هام جداً االستطبابات :إزالة األلم الناجم عن التشنج القزحي الهدبي -لمنع االلتصاقات الخلفية أو فك االلتصاقات حديثة التشكل. قطرات موضعية ذات تأثير قصير األمد قطرات موضعية مديدة التأثير حقن الموسعات تحت الملتحمة قطممممرة cyclopentolateبتركيممممز Homatropine %0.5بتركيممممممز %2و %1ويمتد تأثيرها لحوالي 24ساعة. يدوم تأثير حوالي يومين. قطرة tropicamideو الم phenylphrineاألتاااروبين بتركيمممز %1يمممدومذات تأثير أقصر. تأثير حتى أسبوعين. ( mydricaineمؤلف من adrenalineو atropineو )procaineيستخدم في حال عدم االستجابة للقطرات. قطرات الستيروئيدات الموضعية: االستطبابات :التهاب العنبة االمامي. القستحضرات الدوائية( prednisolone -dexamethasone :له تراكيز مختلفة) .rimexolone - betamethasone - االختالطات :الزرق -الساد -التهاب القرنية اإلنتاني. حقن الستيروئيدات حول العين (حول المقلة): القزايا على التطبيق القوضعي :يمكن الحصول على تركيز أعلى للدوان في القسم الخلفي للعين. األدوية المنحلة في المان غير قادرة على النفوذ موضعياً عبر القرنية ولكنها قادرة على النفوذ عبر الصلبة. يمكن الحصول على تأثير طويل األمد باستخدام المستحضرات مديدة التاثير. االستطبابات )1 :عالج بدئي اللتهاب العنبة المتوسط وأنواع محددة من التهاب العنبة الخلفي. )2لدعم العالج الجهازي أو عند وجود مضاد استطباب للعالج الجهازي. )3ضعف التزام المريض باستخدام العالج الموضعي أو الجهازي. ) 4في المرحلة حول إجران الجراحة (قبل الجراحة وبعدها) في العيون ذات التهاب العنبة. االختالطات :انثقاب العين ارتفاع ضغط العين (قد يكون معند على العالج عند استخدام المستحضرات مديدة التأثير). إطراق الجفن العلوي ضمور الشحم تحت الجلد. ذزل حركة العين أذية العصب البصري. انسداد وعائي شبكي ومشيمي نقص تصبغ الجلد. تقنية الحقن :عبر الملتحمة العلوية الوحشية (تحت محفظة تينون الخلفية) أو إلى أرض الحجاج عبر الجلد أو الملتحمة. 69 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية حقن الستيروئيدات داخل العين: الحقن داخال الزجااجي :يمكمن اسمتخدام triamcinolone acetonideفمي عمالج بعمض أنمواع التهماب العنبمة الخلفي غير المستجيبة لطرق العالج األذرى ،وفي عالج وذمة اللطخة الصفراء الكيسية المعندة. االختالطات :ارتفاع ضغط العين -الساد -التهاب باطن العين (العقيم أو االنتاني) – النزف -انفصال الشبكية. الزرعات ذات التحرير البطيء للدواء :تؤمن مزايا حقن الستيروئيد في الزجاجي ولكن لفترة زمنيمة طويلمة تمتمد حتى 3سنوات ،وتكون االذتالطات مماثلة الذتالطات حقن triamcinoloneفي الزجاجي. الستيروئيدات الجهازية: هام االستطبابات :التهاب العنبة المتوسط غير المستجيب للحقن حول العين. التهاب العنبة الخلفي المهدد للبصر (ذاصة إذا كان ثنائي الجانب). مضادات االستطباب :الدان السكري غير المضبوط (مضاد نسبي) القرحة الهضمية. هشاشة العظام ذهان مرافق لتعرض سابق للستيروئيد. إنتان جهازي فعال القستحضرات الدوائية prednsolone :الفموي و methylprednisoloneالوريدي. السبب الشائع لفشل العالج :استخدام جرعة غير كافية (يجب استخدام جرعة عالية في البداية ثم تخفف تدريجياً). اآلثار الجانبية لالستخدام قصير األمد سون الهضم تبدالت عقلية. اآلثار الجانبية لالستخدام طويل االمد حالة مشابهة لدان كوشينغ. ذلل التوازن الشاردي. هشاشة العظام النخرة العقيمة لرأس الفخذ. إعادة تنشيط اإلنتانات مثل السل. زعزعة استقرار ضبط الدان السكري. مضادات الساد تحدد النمو عند األطفال. ارتفاع ضغط العين (زرق). االستقالب :هام االستطبابات: هااامة .1التهاب العنبة المهدد للبصر الثنائي الجانب والال إنتاني والقابل للعكس ،وذلمك بعمد فشمل االسمتجابة للجرعمة الكافية من الستيروئيد. .2كعالج مجنب الستخدام الستيروئيد في المرضى غير المتحملين لآلثار الجانبية للستيروئيد الجهازي. .3اإلصابة المزمنة الناكسة التي تتطلب استخدام جرعة يومية من الم prednisoloneأعلى من 10ملغ. القستحضرات الدوائية.mycophenolate mofetil - methotrexate - azathioprine : اآلثار الجانبية :اضطراب معدي معوي -تثبيط نقي العظم -سمية كبدية. أدوية آخرى: )Aالسيكلوسبروين :هو الدوان المختار لمتالزمة بهجت ،وتتضمن آثار الجانبية سمية كبدية وكلوية. )Bتاكروميلوس :هو دوان بديل عن cyclosporineفي حال عدم تحمله أو عدم االستجابة له. )Cالحاصاارات البيولوجيااة :تتضمممن العوامققل المضققادة لمسققتقبالت االنترلققوكين (،)anakinra - daclizumab والعوامل المضادة للعامل المنخر لورم ألفا (.)infliximab - adalimumab 70 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 رابعاً :التهاب العنبة المتوسط: هام التعريف :هو حالة مزمنة ناكسة يمكن أن تكمون مجهولمة السمبب أو مترافقمة ممع ممرض جهمازي ،وهمو نموذجيماً ثنائي الجانب لكن غير متناظر ،ويكون السير واإلنذار متنوعًا جداً ،وتتضمن القرافقات الجهازية: التصلب العديد الساركوئيد دان اليم السل. األعراض :بدن تدريجي في الطفولة أو بداية الشباب لم :عدم وضوح الرؤية +رؤية ذباب طائر. العالمات: خاليا في الزجاجي (أشد ما تكون بالقسم األمامي). التهاب عنبة أمامي ذفيف كثافات بشكل كرات الثلج في القسم السفلي للزجاجي التهاب األوردة الشبكية المحيطية. عالمة جرف الثلج في القسم السفلي المحيطي لقعر العين توعي حديث على جرف الثلج أو رأس العصب البصري. االختالطات: وذمة لطخة كيسية بم %30من الحاالت (هي السبب الرئيسي الضطراب الرؤية). أغشية أمام اللطخة. انفصال شبكية. العالج: دوائي :ستيروئيد (موضعي أو حقن حول المقلة) قد نحتاج ستيروئيد جهازي ومثبطات مناعة. انترفيرون بيتا لعالج التهاب العنبة المتوسط في سياق التصلب العديد. قطع الزجاجي الخلفي :يستطب في :فشل الستيروئيد الجهازي في السيطرة على وذمة اللطخة الكيسية. انفصال الشبكية نزف الزجاجي أغشية أمام الشبكية. التخثير الضوئي للشبكية المحيطية :لعالج التوعي الحديث. خامساًً :التهاب العنبة في التهاب المفاصل اليفعاني: هام التهاب المفاصل اليفعاني مجهول السبب: التعريف: هو التهاب المفاصل مجهول السبب الذي يدوم لمدة 6أسابيع على األقل ،ويحدث قبل عمر 16سنة. يعتبر أكثر مرض في الطفولة يترافق مع التهاب عنبة أمامي. تصاب به اإلناث أكثر من الذكور ،وتترافق إيجابية ANAمع ذطورة أعلى لحدوث التهاب العنبة. التشخيص: التركيز على نسب التهاب العنبة البدء قليل المفاصل ( %60من الحاالت) البدء متعدد المفاصل ()%20 تصاب فيه 4مفاصل أو أقل ذالل 6تصاب فيه 5مفاصل أو أكثر. البدء الجهازي (داء ستيل )%20 يتظاهر بأعراض جهازية. أشهر األولى من بدن اإلصابة. قد يبدأ بأي وقت من الطفولة. ANA سلبي عند معظم المرضى. ذروة اإلصابة بعمر السنتين. ANA إيجابية عند .%40 ال يحدث لديهم التهاب العنبة. مفصل الركبة أكثر مفصمل إصمابة .يحدث التهاب العنبة عند .%5 ANA إيجابية بحوالي .%75 يحدث التهاب العنبة عند .%20 71 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية ميزات التهاب العنبة األمامي عند مرضى التهاب المفاصل اليفعاني مجهول السبب: بدايته ال عرضية ،والعين غير محمرة. التهاب مزمن ال حبيبومي. ثنائي الجانب في %70من الحاالت. اختالطاته :اعتالل قرنية شريطي -ساد -زرق -هبوط ضغط العين. المسح: تجرى فحوص دورية على المصباح الشقي بفواصل منتظمة كالتالي: .Aكل شهرين عند المرضى ذوي الخطورة العالية وإيجابيي ANAولديهم بدن قليل المفاصل. .Bكل 9أشهر عند المرضى ذوي الخطورة المنخفضة وسلبيي ANAولديهم بدن متعدد المفاصل. .Cال حاجة للفحص الدوري عند مرضى البدن الجهازي. العالج: ستيروئيد موضعي (قطرة) عادةً فعال. يمكن للمرضى ذوي االستجابة الضعيفة أن يستفيدوا من حقن السيتروئيد حول المقلة أو استخدام العوامل األذرى. سادساً :الساركوئيد: هام اإلمراضية: اضطراب التهابي حبيبومي متواسط باللمفاويات التائية مجهول السبب. أكثر شيوعاً في المناطق ذات الطقس البارد (رغم أنه يصيب المرضى من أصل أفريقي أكثر من القوقاز). ويمكن أن تصاب مجموعة واسعة من النسج في سياق اإلصابة مع شيوع اإلصابة الرئوية. تتراوح شدة اإلصابة من ذفيفة (عضو واحد) إلى مرض متعدد األجهزة قاتل. السقات العينية: .1التهاب عنبة أمامي حاد :يظهر نموذجياً في مرضى البدن الحاد للساركوئيد. .2التهاب عنبة أمامي مزمن :عادة حبيبومي ،ويميل إلصابة المرضى األكبر سناً ذوي المرض المزمن. .3التهاب عنبة متوسط. .4التهاب ما حول الوريد مع قطرات الشمع. .6التهاب مشيمية متعدد البؤر. .7حبيبومات شبكية .9حبيبوم العصب البصري. .10وذمة حليمة العصب البصري. .5ارتشاحات مشيمية. .8توعي شبكي محيطي حديث. العالج :التهاب العنبة األمامي بقطرات الستيروئيد الموضعية و/أو حقن الستيروئيد حول المقلة. التهاب العنبة الخلفي يتطلب غالباً ستيروئيد جهازي ،ومن حين ألذر مثبطات المناعة األذرى. سابعاً :داء بهجت: هام التعريف: مرض مجهول السبب يصيب عدة أجهزة ،ويتصف بهجمات متكررة من تقرحات فموية تناسلية والتهاب أوعية. يصيب بشكل نموذجي منطقة شرق المتوسط واليابان ،ويترافق بشدة مع الزمرة النسيجية .HLA-B51 تصادف ذروة بدن اإلصابة في العقد الثالث ،ويصاب الذكور أكثر من اإلناث. 72 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 السقات العينية :شائعة ،وغالباً ثنائية الجانب: )1التهاب عنبة أمامي حاد (سوية قيحية في الغرفة األمامية ،متحركة ومؤقتة في عين بيضان نسبياً). )2التهاب زجاجي مستمر )3ارتشاحات شبكية سطحية بيضان عابرة. )4التهاب شبكية منتشر )5التهاب أوعية شبكية (شرايين وأوردة وغالباً انسدادي). )6وذمة لطخة كيسية ،ووذمة حليمة العصب البصري ،وضمور العصب البصري في المرحلة النهائية للمرض. العالج :التهاب العنبة األمامي يستجيب جيداً لقطرات الستيروئيد الموضعية. التهاب العنبة الخلفي يتطلب السيتروئيد الجهازي والم azathioprineو ،ciclosporinواالنترفيون ألفا حقن تحت الجلد ،ويمكن استخدام الحاصرات البيولوجية (مثل .)infliximab ثامناً :التهاب العنبة في اإليدز: اإلصابة العينية في اإليدز: 2 مليسان سارية شديدة األجفان التهاب حواف األجفان ساركوما كابوزي الحجاج التهاب هلل الحجاج لمفوما الخاليا البائية. دان المنطقة العيني. .1الملتحمة (ساركوما كابوزي ،كارسينوما شائكة الخاليا ،اعتالل األوعية الدقيقة). القس .2التهاب القرنية (مكرويات األبواغ ،الحأل البسيط ،الحأل النطاقي). األمامي .3التهاب القرنية والملتحمة الجاف. .4التهاب العنبة األمامي. اعتالل األوعية الدقيقة بم .HIV التهاب الشبكية بم HIVفيروس عوز المناعة البشري. القس التهاب الشبكية بفيروس .CMV النخر الشبكي المترقي الخلفي التوكسوبالسموز (كثيراً ما يكون غير نموذجي). دان المستخفيات المشيمي. التهاب رئوي مشيمي. لمفوما الخاليا البائية داذل العين. اعتالل األوعية الدقيقة بفيروس عوز المناعة البشري :HIV هو أكثر أنواع اعتالل الشبكية مصادفة في اإليدز ،ويتطور في %70من الحاالت. اإلمراضية :ترسب المعقدات المناعية ،وإصابة إندوتليوم (بطانة) األوعية الشبكية باإلنتان بم .HIV العالمات :بقع القطن والصوف :قد تترافق مع نزوف شبكية وشذوذات فمي األوعيمة الشمعرية ،وتمزول عفويماً ذمالل عدة أسابيع. التهاب الشبكية بالـ ( CMVالفيروس المضخم للخاليا): يمثل التهاب الشبكية بالم CMVاإلنتان العيني اإلنتهازي األكثر شيوعاً في اإليمدز ،علمى المرغم ممن انخفماض حدوثمه وشدته منذ إدذال المعالجة بالم ( HAARTالعالج المضاد للفيروسات القهقرية الشديد الفعالية). التشخيص: )1التهاب الشبكية البطيء :يبدأ في المحيط ويتطور ببطن على شكل تكثمف حبيبمي ،يمكمن أن يترافمق ممع نمزوف نقطية قليلة ،ويكون التهاب األوعية غائباً. 73 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية )2التهاب الشبكية الخاطف :التهاب زجاجي ذفيف التهاب أوعية مع تغمد حول األوعية وتكثف شبكي. مناطق واضحة الحدود من تكثف شبكي أبيض شديد ،يترافق مع نزوف شبكية. امتداد مخرب بطين على مسير األقواس الوعائية الشبكية شبيه بفرشاة النار. انفصال شبكية مترافق مع شقوق شبكية ذلفية كبيرة في العيون التي لم تتم السيطرة على االلتهاب فيها. العالج جهازي :فموياً valganclovirوريدياً ganciclovir :أو foscarnetأو ( cidofovirمع .)probenecid حقن داخل الزجاجي لغرسة تقوم بالتحرير البطيء المديد للم :)vitrasert( ganciclovirتكون فعاليتهما مماثلمة للعالج الوريدي ،وتمتد لم 8أشهر. حقن fomivirsenداخل الزجاجي. النخر الشبكي حقن cidofovirداخل الزجاجي. المترقي :هام اإلمراضية :التهاب شبكية نخري ناجم عن الفيروس النطاقي الحماقي VZV؛ ويحدث غالباً في اإليمدز ،علمى المرغم من حدوثه أيضا في المرضى ذوي التثبيط المناعي المحرض دوائياً. األعراض :بدن مفاجئ لفقد رؤية مترقي؛ ويكون بداية وحيد الجانب .%75 العالمات :التهاب عنبة أمامي والتهاب زجاجي ذفيفين جداً ارتشاحات شبكية لونها أصفر إلى أبيض. نخر شامل لكامل السماكة يمتد بسرعة. االستقصاءات :اذتبار PCRلعينة الزجاجي إلظهار اإلصابة بالفيروس النطاقي الحماقي .VZV العالج ،ganciclovir :و foscarnetوريدياً وحقن داذل الزجاجي ،وكثيراً ما تكون االستجابة مخيبة لآلمال. تاسعاً :النخر الشبكي الحاد: هام اإلمراضية :التهاب شبكية فيروسي نخري ،يصيب نموذجياً األشخاص األصحان من كل األعممار ،ويميمل ألن يكمون ناجماً عن فيروس الحأل البسيط HSVفي المرضى الصغار ،وعن النطاقي الحماقي VZVفي المرضى الكبار. األعراض :يكون بداية وحيد الجانب؛ ويتطور لدى بعض المرضى ألم واضطراب رؤية شديد على ممدى أيمام قليلمة، في حين يكون البدن لدى البعض اآلذر تدريجياً ومترافقاً مع ذباب طائر. العالمات :التهاب عنبة أمامي حبيبومي التهاب زجاجي إصابة العصب البصري. التهاب حول الشرايين المحيطية مترافق مع ارتشاحات شبكية عميقة متعددة البؤر لونها أصفر إلى أبيض. امتداد محيطي لاللتهاب يعف عن القطب الخلفي حتى وقت متأذر من سير المرض. السير :تزول المظاهر الحادة ذالل 12-6أسبوع ،تاركة ورانها شبكية شفافة متنخرة حدودها زائمدة التصمبغ؛ وفمي حال عدم العالج تصاب العين الثانية في %30من الحاالت ذالل شهرين عادة. االستقصاءات PCR :لعينة الزجاجي للكشف عن فيروس HSVو ،VZV العالج: مضادات الفيروسات aciclovir :وريدي ثم فموي (ال يمنع حدوث انفصال الشبكية). valaciclovir و famciclivirفموياً للحاالت الشديدة ganciclovirأو foscarnetحقناً في الزجاجي. سيتروئيدات جهازية :ذاصة في الحاالت الشديدة (كالحاالت المترافقة بإصابة العصب البصري). تكون القدرة البصرية النهائية عند %60أقل من .60/6 74 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 عاشراً :التهاب العنبة الفطري: التهاب باطن العين الفطري الداخلي :هااااام اإلمراضية :يعتبر المصدر الرئيسي لإل نتان الفطري داذل العمين همو انتشمار الفطمر ممن بمؤرة انتانيمة ناجممة عمن القثاطر الوريدية أو عن طريق تعاطي المخدرات عن طريق الوريد ،أو تغذية بقالحقن أو داء رئقوي مقزمن كمالتليف الكيسي؛ ويعتبر تثبيط المناعة واإلصابة باإليدز أيضاً من عوامل الخطورة الرئيسمية؛ وفمي %75ممن الحماالت يمتم عزل المبيضات كعامل مسبب. هام األعراض :بدن تدريجي للضبابية والذباب الطائر؛ واإلصابة ثنائية الجانب شائعة. العالمات: أفات شبكية مشيمية لونها كريمي إلى أبيض مع التهاب زجاجي مجاور التهاب باطن عين مزمن مع ارتشاح زجاجي شديد مستعمرات من كرات القطن. اعتالل شبكية وزجاجي تكاثري وانفصال شبكية. االستقصاءات :ذزعة من الزجاجي. العالج: الدوائي fluconazole :فموي. voriconazole فموي أو وريدي أو حقناً داذل الزجاجي ،وذلك في الحاالت المعندة على .fluconazole قطع الزجاجي الخلفي مع حقن amphotericinفي حاالت إصابة الزجاجي الشديدة. :ً 11التهاب العنبة الجرثومي: التدرن: اإلمراضية :إنتان مزمن حبيبومي ينجم عادة عن العصمية السملية ،ويمتم اكتسمابه عمن طريمق استنشماق القطمرات اإلنتانية المحمولة في الجو ،وهو بشكل رئيسي مرض رئوي ،إال أنه قابل لالنتشار ألماكن أذرى في الجسم ،ويكون أكثر شيوعاً في األشخاص مضعفي المناعة. التشخيص: األجفان عقيدات بنية محمرة (الذئبة الشائكة). القرنية التهاب القرنية والملتحمة النفاطي -التهاب القرنية الخاللي. التهاب العنبة األمامي التهاب المشيمية التهاب ما حول الوريد عادة حبيبومي موضع أو متعدد البؤر أقل شيوعاً واسع ومنتشر في اإليدز حبيبوم مشيمي كبير نادر . إما ذفيف و غير مؤذٍ أو انسدادي مترافق مع إقفار شبكي شديد وتوع حديث. العالج: عالج التدرن :بداية باستخدام 3أدوية على األقمل ()pyrazinamide ,rifampicin ,isoniazid؛ وفمي بعمض الحاالت تكون المعالجة الرباعية بإضافة ethanbutolضرورية. التهاب العنبة :يتطلب استخدام ستيروئيد. 75 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية التهاب باطن العين الجرثومي داخلي المنشأ اإلمراضية: (االنتقالي) :هااااام هامة تتضمن العوامل المؤهبة :السكري +تعاطي المخدرات عن طريق الوريد. تتضمن مصادر اإلنتان :القثاطر الدائمة اإلنتان الجهازي (كالتهاب الرئة) جراحة البطن. تمثل زمرة الم ( klebsiellaالكليبسيال) أكثر عامل ممرض مسبب لهذا االلتهماب ،وتصماب العينمان فمي %10 أي أنمه أحادي الجانب غالباً ،وتحدث الوفاة في 10-5بسبب المرض الجهازي المرافق. التشخيص: السقات الجهازية :صداع ،حرارة ،عروانات. القسم األمامي :عقيدات قزحية واضحة الحدود أو صفائح ،والتهاب عنبة أمامي فيبريني. القسم الخلفي :ارتشاحات شبكية -تغيم الزجاجي أو ذراج الزجاجي -تنخر الشبكية. االستقصاءات :المسح للكشف عن اإلنتان الجهازي ،وفحص عينات الخلط المائي والزجاجي. العالج: اإلنتان الجهازي :صادات وريدية وفقاً لمصادر اإلنتان والعامل الممرض ،وتستخدم الصمادات واسمعة الطيمف عنمد عدم وجود دليل واضح على مصدر اإلنتان (مثل ceftazidimeو .)vancomycin التهاب باطن العين :يضاف ciprofloxacinالفموي. :ً 12التهاب المشيمية اللحمية البدائية متالزمة ( VKHفوكت -كوياناجي -هاردا): اإلمراضية :مرض مناعي ذاتي؛ يتضممن التهاب النسج الحاوية عل الخاليا الصبارية (العنبمة ،واألذن والسمحايا،)... ويصيب غالباً سكان أمريكا الالتينية Hispanicواليابان ،واألشخاص غامقي البشرة ،ويقسم إلى: مرض فوكت -كوياناجير :يتضمن تبدالت جلديةَ والتهاب عنبة أمامي. مرض هاردا :يتضمن سمات عصبية وانفصاالت شبكية نتحية. التشخيص: الطور المنذر بحدوث المرض الطور العنبي الحاد تحدث فيه تظاهرات عصبية وسمعية تدوم أليام قليلة. التهاب عنبة أمامي ثنائي الجانب (غير حبيبومي ثم يصبح حبيبومي). أو التهاب عنبة ذلفي متعدد البؤر +انفصاالت شبكية نتحية +التهاب حليمة عصب بصري. يحدث بعد عدة أسابيع حيث يصادف :تساقط شعر وابيضاض أهداب وبهاق. طور التماثل للشفاء آفات بؤرية غير مصطبغة في قعر العين (قعر توهج غروب الشمس). آفات حوفية غير مصطبغة (عالمة .)sugiura الطور المزمن/ طور النكس 76 التهاب عنبة أمامي ذامد مع فترات تفاقم. ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 التصوير الظليل بالفلورسئين :FAبالطور الحاد :تبمدو نقماط متعمددة مفرطمة الفلمورة علمى مسمتوى الظهمارة الصباغية الشبكية ،ثم تراكم الصباغ في المسافة تحت الشبكية. بالطور المزمن :تبدو مناطق مفرطة الفلورة تمثل عيب النافذة على مستوى الظهارة الصباغية الشبكية. التصوير الظليل باالندوسيانين األخضر :يبدي الطور الحاد بقع باكرة من نقص فلقورة ،موزعمة بانتظمام ،ممع فمرط فلورة متأذر منتشر. العالج :جرعات عالية من الستيروئيد الجهازي؛ و ciclosporinفي الحاالت المعندة. التهاب العين الودي: هاااام جداً اإلمراضية :التهاب عنبة شامل حبيبومي ثنائي الجانب ،يحدث بعد الرض النافذ أو الجراحة داذل العمين (عمادة بعمد جراحات الشبكية والزجاجي المتعددة) ،ويحدث االلتهاب في %65في الفترة بين أسقبوعين 3 -أشقهر ممن حمدوث الرض ،وتكون العين المثيرة هي المصابة بالرض والعين المتعاطفة (العين الودية) هي العين األخرى. األعراض :تهيج +رؤية ضبابية +ذوف من الضيان +فقد مطابقة في العين المتعاطفة. العالمات :التهاب عنبة أمامي حبيبومي في كال العينين المثيرة والمتعاطفة. ارتشاحات مشيمية متعددة البؤر في المحيط المتوسط. ارتشاحات بؤرية تحت الظهارة الصباغية للشبكية (عقيدات دالن فوكس) مظهر توهج غروب الشمس (مشابه لمتالزمة .)VKH انفصال شبكية نتحي السقات الجهازية :مماثلة للتي في متالزمة ،VKHلكن أقل شيوعاً. العالج: .1استئصال العين (في العيون التي ال أمل للرؤية فيها) :يجرى خالل الق 10أيام األول بعد الرض فقط. .2الجهازي :تكون الستيروئيدات عادة فعالة ،ويستخدم ciclosporinأو azathioprineفي الحاالت المعندة. :ً 13متالزمة التهاب العنبة لفوكس: هام التعريف :التهاب عنبة مجهول السبب مزمن ،عادة وحيد الجانب وذو بمدن تمدريجي ،ويظهمر فمي البمالغين الشمباب بشكل متساوي بين الذكور واإلناث. األعراض :ذباب طائر مزمن +ضبابية تدريجية في الرؤية (ناجمة عن الساد أو تكشف صدفة). العالمات :التهاب عنبة أمامي ذفيف التهاب زجاجي (قد يكون شديداً). ترسبات بيضان رمادية منتشرة على كامل بطانة القرنية رياب االلتصاقات الخلفية. عقيدات صغيرة على حافة الحدقة وفي لحمة القزحية ضمور قزحي منتشر مع اذتالف لون القزحية. تنظير زاوية الغرفة األمامية :طبيعي أو يظهر أوعية دقيقة شعاعية أو التصاقات أمامية محيطية صغيرة غير منتظمة. االختالطات :الساد (شائع جداً) -الزرق (ظاهرة متأذرة). العالج: كثافات الزجاجي المزعجة أحياناً تحتاج للعالج بحقن الستيروئيد حول المقلة ،ونادراً بقطع الزجاجي الخلفي. تكون قطرات الستيروئيد الموضعية غير فعالة نسبياً في عالج التهاب العنبة األمامي. 77 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية الفصل :12أورام العين أوالً :األورام فوق المقلة السليمة وحمة الملتحمة: األعراض :تظهر في العقد األول والثاني من العمر. العالمات )A :آفة مصطبغة ،مرتفعة قليالً على سطح الصلبة ،ذات قياسات مختلفة ودرجات مختلفة من االصطباغ. )Cمن الشائع وجود أجواف كيسية فيها. )Bغالبًا مجاورة للحوف. العالمات التي تشير إلى التحول الخبيث: نمو مفاجئ أو ازدياد االصطباغ. ظهور وعان مغذ كبير. الظهور بعد العقد الثاني من العمر (ذاصة في مكان غير ممألوف كالملتحمة الجفنية والملتحمة الرتجية). العالج :االستئصال الجراحي (ذاصة ألسباب تجميلية أو بسبب التهيج أو الشك بالخباثة). الورم الحليمي الملتحمي: اإلمراضية :غالباً إنتان بفيروس الورم الحليمي اإلنساني (( human papillomavirus )HPVذاصة األنمماط 6و)11 وبشكل ذاص في الطفولة. التشخيص :آفة مفردة معنقة أو الطئة غالباً مجاورة للحوف أو في الرتج أو في منطقة اللحيمة .caruncle يمكن أن تكون أحياناً متعددة ومتصلة مع بعضها. العالج :اآلفات الصغيرة كثيراً ما تزول عفوياً. األورام الحليمية الكبيرة قد تتطلب استئصاالً جراحياً مع تطبيق التبريد على قاعدة الورم والمنطقة المحيطة. الكيسة الجلدانية (نظيرة األدمة): نسيجياً :كتلة صلبة من نسيج كوالجيني يحتوي على عناصر من الجلد مغطاة بظهارة شائكة متعددة الطبقات. األعراض :تظهر في الطفولة المبكرة. العالمات :كتلة ملسان مصغرة تحت الملتحمة قوامها طري. تتوضع غالباً عند الحوف السفلي الصدغي. يمكن أن تترافق بأشعار بارزة. القرافقات الجهازية :متالزمة ( Goldenharذات طيف عيني سمعي فقاري). وبشكل أقل شيوعاً متالزمة .Treacher Collins العالج :لآلفات الصغيرة يجرى االستئصال الجراحي. الكيسات األكبر حجماً قد تتطلب إجران قطع صفيحي قرني صلبي. التصبغ الملتحمي الظهاري (العرقي): شائع جداً في األشخاص ذوي البشرة الغامقة ،تصاب به كلتا العينان وغالباً بشكل رير متناظر. التشخيص :مناطق من تصبغ بني بقعي مسطح ،منتشرة في الملتحمة وتكون أكثر شدة عنمد الحموف وحمول األوعيمة أو األعصاب الثاقبة في مكان دذولها إلى الصلبة (عروة اكسينفلد). يتوضع الصباغ ضمن الظهارة وبالتالي يتحرك بحرية على سطح كرة العين. 78 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 ثانياً :األورام فوق المقلة الخبيثة وما قبل الخبيثة: المالن األولي المكتسب :PAM حالة وحيدة الجانب تصيب نموذجياً االشخاص البيض الذين عمرهم أكثمر ممن 45عامماً ولهما نموذجمان نسميجيان ال يمكن التمييز بينهما سريرياً: دون ذاليا ال نموذجية :ال توجد هنا ذطورة التحول الخبيث. مع ذاليا ال نموذجية :بالنظر إليه على أنه ميالنوما البدة ،in situهناك فرصة %50الرتشاح ذبيث ذالل 5سنوات. العالمات: مناطق مفردة أو متعددة البؤر غير متناظرة من تصبغ الظهارة ،لونها يتراوح من بني مذهب إلى شوكوالتي غامق. تصادف أكثر ما يمكن في منطقة الفرجة الجفنية على الرغم من إمكانية إصابة أي جزن من الملتحمة. السير :يمكن للمالن األولي المكتسب أن يتسع أو ينقص أو يبقى ثابتاً لوقت طويل. يمكن أن ينقص لونه أو يزداد بشكل بؤري. يجب الشك بحدوث التحول الخبيث إذا أصبحت اآلفة المسطحة عقدية. العالج: لآلفات الصغيرة يمكن أن يجرى االستئصال الجراحي. اآلفات الكبيرة تحتاج إلجران ذزعة جراحية من أماكن مختلفة ممع إجمران تبريمد أو تطبيمق الميتومايسمين C لحاالت المالن األولي المكتسب المترافق مع ذاليا ال نموذجية. ميالنوما الملتحمة: القنشأ :من المالن األولي المكتسب PAMالمترافق مع ذاليا ال نموذجية (.)%75 وحمة موجودة سابقاً ()%20 أو إصابة جديدة. األعراض :تظهر في العقد السادس من العمر. العالمات: .Aعقيدة موعاة لونها أسود أو رمادي أو زهري (غير مصطبغة) قد تكون مثبتة إلى فوق الصلبة. .Bمن الشائع توضعها عند الحوف إال أنها يمكن أن تتطور في أي مكان. .Cيمكن أن تنشأ من PAMالمترافق مع ذاليا ال نموذجية آفات متعددة البؤر على شكل مناطق من التسمك أو العقيدات. العوامل التي تشير لسوء اإلنذار( :نسبة الوفاة ذالل 10سنوات هي )%25 الورم متعدد البؤر التوضع الرتجي سماكة 2ملم أو أكثر. العالج :االستئصال الجراحي مع قطع الصلبة والملتحمة الصفيحي عريض الحواف مرفق بالتبريد. تشعيع قاعدة الورم في حال وجود امتداد عميق نسيجياً. التنشؤ الورمي شائك الخاليا لسطح العين: طيف من آفات ظهارية ملتحمية وقرنية سليمة أو قبل ذبيثة أو ذبيثة ،وحيدة الجانب متطورة ببطن. عوامل الخطورة :التعرض الزائد لألشعة فوق البنفسجية اإلصابة اإلنتانية بفيروس الورم الحليمي HPV جفاف الجلد المصطبغ. اإليدز. 79 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية ثالثاً :أورام القزحية: وحمة القزحية: هام العالمات :آفة وحيدة مصطبغة ،مسطحة أو قليلة االرتفاع ،محددة دائرية ،قطرها عادة أقل من 3ملم. تتوضع نموذجياً في القسم السفلي. العالمات الدالة على إمكانية الخباثة :توعٍ واضح نمو سريع امتداد منتشر نثر الخاليا .seeding العالج :غير متطلب على الرغم من ضرورة المراقبة في بعض األحيان. ميالنوما القزحية :هام التشريح القرضي :تنشأ حوالي % 8من ميالنومات العنبمة فمي القزحيمة وتتكمون غالبيتهما ممن ذاليما مغزليمة ذات درجة منخفضة من الخباثة ،وتتضمن العوامل القؤهبة: عدد كبير من الوحمات الجلدية البشرة الفاتحة القزحية الفاتحة وحمة أوتا األورام الليفية العصبية .NF1 األعراض :تظهر في العقد الخامس والسادس على شكل ازدياد حجم آفة قزحية موجودة سابقاً. العالمات النقوذجية :عقيدة تكبر ببطن شديد ،مصطبغة أو غير مصطبغة ،قطرها 3ملم على األقل ،تتوضع عمادة في النصف السفلي للقزحية ،وكثيراً ما تترافق مع أوعية دموية على سطحها. )2انقالب الحافة الصباغية للحدقة. العالمات القرافقة )1 :تشو الحدقة )3غزو زاوية الغرفة األمامية مترافق مع زرق )4ساد موضع. العالج :مراقبة اآلفات المشكوك بها. قطع القزحية في األورام الصغيرة وقطع القزحية والجسم الهدبي عند وجود غزو لزاوية الغرفة األمامية. العالج الشعاعي (بالصفائح المشعة أو التشعيع الخارجي بأشعة البروتون). استئصال العين لعالج األورام التي تنمو بشكل منتشر إذا لم يكن العالج الشعاعي ممكناً. رابعاً :كيسات القزحية: األولية اإلمراضية الثانوية بعد رض نافذ أو جراحة عينية ،أو االستخدام - الطويل لمقبضات الحدقة مديدة التأثير بنى وحيدة أو ثنائية الجانب مفردة أو متعددة، العالمات لونها بني أو شفافة ،تتوضع عند حافة الحدقة أو في القسم المتوسط للقزحية أو عند جذر القزحية. االختالطات العالج 80 نادرة :الزرق ،وانكسار معاوضة القرنية. المراقبة الرشف باإلبرة آفات ذات مظهر لؤلؤي وصلب أو ذات مظهر مصلي وشفاف الزرق ،انكسار معاوضة القرنية، التهاب عنبة أمامي. التخثير الضوئي باآلرغون ليزر. االستئصال الجراحي. ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 خامساً :ميالنوما الجسم الهدبي: هاام األعراض :تظهر في العقد السادس من العمر ،وتترافق مع أعراض بصرية ناجمة عن انضغاط العدسقة المحمدث لمم الالبؤرية وتحت ذلع العدسة أو تشكل الساد ،وفي بعض األحيان تكتشف عن طريق الصدفة. العالمات :قد يكون من الممكن رؤية الورم بعد توسيع الحدقة. توسع األوعية فوق الصلبة فوق مكان وجود الورم. االمتداد عبر جذر القزحية قد يقلد ميالنوما القزحيةم واالمتداد ذارج كرة العين قد يقلد ميالنوما الملتحمة. امتداد محيطي حلقي. االستقصاءات (Ultrasound BioMicroscopy) UBM :والخزعة. العالج :قطع القزحية والجسم الهدبي لألورام صغيرة أو متوسطة الحجم. العالج الشعاعي (بالصفائح المشعة أو بالبروتون) .استئصال العين لألورام الكبيرة والغازية بشدة. سادساً :أورام المشيمية: وحمة المشيمية: هام مقدمة :توجد وحمات المشيمية في %10-5من العرق القوقازي لكنها تكون نادرة جداً في العرق الغامق البشرة، وهي عل األرجح موجودة منذ الوالدة على الرغم ممن أنهما تنممو بشمكل رئيسمي أثنمان السمنوات السمابقة للبلموغ، ويصبح هذا النمو نادرًا جداً بعد البلوغ ،وإن خطورة التحول الخبيث لوحمة صغيرة نموذجية منخفضة جداً. األعراض :معظم الوحمات ال عرضية وتكتشف عن طريق الصدفة. العالمات ) A :آفات تتوضع عادة ذلف االستوان ،بيضوية أو دائرية لونها بني إلى رمادي داكن وحوافها غير واضحة. )Bقد توجد على سطحها براريق. العالمات الدالة على إمكانية الخباثة: النمو الموثق هاااااام األعراض األبعاد (أكثر من 5ملم للقطر وأكبر من 1ملم للسماكة). أصبغة برتقالية على السطح غياب البراريق السطحية على آفة ثخينة انفصال شبكية مصلي مرافق. االستقصاءات: تصوير اآلفة كخط أساس للمتابعة. التصوير الظليل بالفلورسئين يظهر حجب ذلفية الفلورة المشيمية. التصوير باألمواج فوق الصوتية يظهر آفة موضعة مسطحة أو مرتفعة بشكل ذفيف مع عكوسية داذلية صوتية عالية. التشخيص التفريقي :التضخم الوالدي للظهارة الصباغية الشبكية. ورم الخاليا الميالنينية المشيمية الميالنوما الصغيرة. العالج :إجران تصوير قعر العين الملون والتصوير باألمواج فوق الصوتية مع متابعة دائمة للحاالت المشكوك بها. الميالنوما المشيمية: هاام هي أكثر ورم بدئي خبيث داذل العين في البالغين شيوعاً ،وهي تشكل %80من كامل ميالنومات العنبة. األعراض :تتظاهر في العقد السابع بم: -ضبابية الرؤية -تشو المرئيات -ضياع في الساحة البصرية. -ذباب طائر -شرر ضوئي -يمكن في بعض األحيان أن تكتشف صدفة. 81 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية العالمات :كتلة مفردة مرتفعة بشكل القبة متوضعة تحت الشبكية ،يمكن أن تكون مصطبغة (رمادية أو بنية) أو غير مصطبغة أقل شيوعاً ،وتتوضع غالباً على مسافة 3ملم من حليمة العصب البصري أو النقرة. كتل من األصبغة البرتقالية السطحية. مظهر معنق للورم عند اقتحامه عبر غشان بروك. العالمات القرافقة :انفصال شبكية نتحي شائع ،ثنيات مشيمية ،التهاب عنبة ،نزف ،تورد قزحية ،زرق ثانوي ،ساد. انتشار الورم :عبر القنوات الصلبية إلى الحجاج ،وانتقاالت دموية. عوامل إنذار وخيقة :القياس الكبير االمتداد ذارج الصلبة التوضع األمامي. التصوير الظليل بالفلورسين :ال يوجد مظهر وصفي إال أنه قد يكون مفيداً في التمييز عمن اآلفمات المقلمدة (مثمل الورم الوعائي المشيمي). التصوير باألمواج فو الصوتية :تجانس داذلي ،تقعر مشيمي ،تظليل الحجاج. االستقصاءات الجهازية )A :اذتبارات وظائف الكبد والتصوير باألمواج فوق الصوتية. )Bصورة شعاعية للصدر لنفي االنتقاالت من وإلى المشيمية. تصادف االنتقاالت القابلة للكشف عند وضع التشخيص فقط في %2-1من المرضى. العالج :تؤذذ العوامل التالية بعين االعتبار )1 :قياس ومكان توضع الورم وأثر على الرؤية. )2حالة العين الثانية )3الصحة العامة وعمر المريض وذيارات المريض. القراقبة :عند عدم إمكان اتخاذ القرار سريرياً (هل اآلفة الورمية هي ميالنوما صغيرة أم وحمة كبيرة). طرق العالج بـ: الصفائح المشعة لألورام التي قطرها أقل من 20ملم وسماكتها حتى 10ملم. العالج الشعاعي المجسم .stereolatic radiotherapy التشعيع الخارجي بأشعة البروتون استئصال الورم بقطع المشيمية عبر الصلبة. العالج الحراري عبر الحدقة استئصال العين في األورام الكبيرة والعيون الفاقدة للرؤية المفيدة بشكل غير قابل للعكس. األورام االنتقالية: هام تتوضع %90من االنتقاالت الورمية إلى العنبة في المشيمية. أشيع األماكن األولية للنقائل هي الثدي والقصبات ،واألقل شيوعاً الجهاز الهضمي ،الكلية ،الميالنوما الجلدية. بشكل عام تكون فرصة البقاء على قيد الحياة ضعيفة مع فترة وسطية للبقيا 12-8شهراً. األعراض :ضعف رؤية ،أو تكون األعراض رائبة ويعتمد ذلك على مكان توضع الورم. العالمات :آفة لويحية تنمو بسرعة لونها أبيض إلى برتقالي مع حواف غير واضحة. أكثر ما تتوضع في القطب الخلفي تحدث انتقاالت متعددة البؤر في حوالي %30من المرضى. ثنائية الجانب في %30-10من الحاالت من الشائع حدوث انفصال شبكية نتحي حتى في االنتقاالت الصغيرة الحجم. التصوير باألمواج فو الصوتية :عكوسية داذلية متوسطة االرتفاع. استقصاءات جهازية :موجهة نحو تحديد مكان الورم األولي إذا لم يكن محدداً +تحديد أماكن االنتقاالت األخرى. خيارات العالج :العالج الشعاعي العالج الحراري عبر الحدقة .TTT يمكن للعالج الجهازي للورم األولي أن يكون مفيداً أيضاً لآلفات المشيمية. القراقبة :إذا كان المريض ال عرضياً أو إذا كان يتلقى العالج الكيماوي الجهازي. 82 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية سابعاً :األورام الشبكية العصبية: الورم الجذعي الشبكي: هام جداً التشريح القرضي :الورم الشبكي الجذعي هو الورم البدئي الخبيث داذل العين األكثر شيوعاً في الطفولقة لكنمه مع ذلك نادر جداً بنسبة 1:17000مولود ،وينجم عن تحول ذبيث للخاليا الشبكية البدائية قبل تمايزهما النهمائي، وتنتشر انتقاالته إلى العقد اللمفية المنطقية والرئة والدماغ والعظام. عوامل الخطورة لحدوث االنتقاالت :نمو الورم المتقدم -غزو المنطقة ذلف الصفيحة المصفوية للعصب البصري الغزو الواسع للمشيمية -إصابة الغرفة األمامية -االنتشار للحجاج. الوراثة :يتوضع الجين المؤهب لحدوث الورم الشبكي الجذعي RB1في الموقع .13q14 الورم الجذعي الشبكي القاوروث :مسمؤول عمن %40مقن الحقاالت ،تنتقمل الطفمرة باحتممال %50؛ لكمن بسمبب النفوذية غير الكاملة يصاب فقط %40من الذرية. إذا كان الطفل مصاباً فخطورة إصابة إخوته هي %2إذا كان األبوان أصحاء و %40إذا كان أحد األبوين مصاباً. الورم الجذعي الشبكي غير القوروث لالجسقي :مسمؤول عمن %60مقن الحقاالت ،إذا وجمد عنمد الممريض ورم شبكي جذعي مفرد مع غياب القصة العائلية اإليجابية فهنا اإلصابة غالباً غيمر موروثمة (ولكمن لميس بشمكل مؤكمد تماماً) ،وذطورة إصابة كل أ أو النسل هو تقريباً .%1 التشخيص: األعراض :تحدث اإلصابة ذالل السنة األولى من العمر في الحاالت ثنائية الجانمب ،وفمي حموالي عممر السمنتين فمي الحاالت وحيدة الجانب وتترافق مع: حدقة بيضاء %60 زرق ثانوي حول ( %20فحص قعر العين واجب عند كل األطفال المصابين بالحول). التهاب عنبة ناجم عن الورم. إصابة الحجاج يمكن أن يكشف عن الورم أثنان الفحص الروتيني لمريض لديه ذطورة لإلصابة. التشخيص التفريقي للحدقة البيضاء: )2مرض المعاطف. )1بقاء الزجاجي البدئي المتعضي.3 )4ديدان الـ.Toxocariasis )3اعتالل الشبكية الخداجي. الورم ذو النقو الداخلي :المشاريع في الجسم الزجاجي ككتلة بيضان. الورم ذو النقو الخارجي :كتلة متعددة الفصوص بيضان تحت الشبكية ،مع انفصال شبكية فوقها. الورم داخل الشبكية :آفة متجانسة بشكل القبة ضاربة إلى البياض ،وتحوي غالباً بقعاً بيضان من التكلس. االستقصاءات: )Aالتصوير باألمواج فو الصوتية :USيبدي غالباً تكلسات ،ويمكن استخدامه لقياس الحجم. )Bالرنين القغناطيسي :MRأفضل من التصوير الطبقي المحوري CTلتقييم العصب البصري والكشف عن االنتشمار ذارج العين ووجود ورم الغدة الصنوبرية. )Cفحوص أخرى :تصوير العظام ذزعة نقي العظم والبزل القطني للكشف عن وجود االنتقاالت. الدراسات الوراثية للمريض وأقاربه والنسيج الورمي. 3التسمية بالمرجع هيك :استمرار الجنين األمامي األوعية الدموية (الثابتة الزجاجية الدهنية األساسية المستمرة). 83 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية العالج: مسح اإلخوة الذين لديهم خطورة لإلصابة :التصوير بماألمواج فموق الصموتية قبمل الموالدة وتنظيمر قعمر العمين مباشرة بعد الوالدة ومن ثم بشكل منتظم حتى عمر 5سنوات. األورام الصغيرة (التي قطرها حتى 3ملم وسماكتها حتى 2ملم) التخثير الضوئي ،التبريد ،أو العالج الكيماوي. األورام متوسطة القياس (التي قطرها حتى 12ملم وسماكتها حتى 6ملم) العالج بالصفائح المشعة ،العمالج الكيماوي إضافة للعالج الموضعي (حقن كاربوبالتين تحت تينون ،التبريد ،العالج الحراري عبر الحدقة). األورام الكبيرة العالج الكيماوي (التصغير الكيماوي) لتصغير الورم وتسهيل العالج الموضعي ،استئصال العين (المتضمن قص قطعة طويلة من العصب البصري) في بعض الحاالت كالعيون ذات القدرة الضعيفة على اإلبصار. االنتشار خارج كرة العين المعالجة الكيماوية والتشعيع الخارجي. القتابعة :بالفحص السريري والتصوير الدوري وفقاً لدرجة الخطورة. ثامناً :األورام الوعائية الشبكية: الوعاؤوم الشعري: القرافقااات الجهازيااة %50 :مممن المرضممى ذوي األورام المفممردة وكممل المرضممى ذوي اآلفممات المتعممددة لممديهم متالزمة فون هيبل لينداو ،ويكون العمر الوسطي وقت التشخيص في مرضى فون هيبل لينداو هو أقل ( 18سمنة) مقارنة مع المرضى الذين ال يوجد عندهم فون هيبل لينداو ( 31سنة). متالزمة فون هيبل لينداو :VHL حالة ذات وراثة جسدية سائدة تتميز بما يلي :وعاؤوم الجملة العصبية المركزية -فيوكرموسايتوما (ورم القواتم) -كارسينوما الكلية -كيسات في األحشاء المختلفة -كثرة الحمر. نسبة انتشار األورام الشبكية في متالزمة فون هيبل لينداو هي حوالي .%60 األعراض :نقص رؤية ،أو أنه يكتشف أثنان المسح للمرضى ذوي الخطورة لإلصابة. الورم الباكر :آفة صغيرة واضحة الحدود بيضوية حمران تتوضع بين شُرين وُوريد. الورم القؤكد وجوده :كتلة مدورة لونها أحمر برتقالي ،وتتوضع عادة في المحيط العلوي الوحشي أو السفلي مع توسع وتعرج الشريان المغذي والوريد النازح ،وقد تصاب حليمة العصب البصري. االختالطات :تشكل نتحات قاسية تحيط بالورم و/أو في منطقة البقعة تليف أمام الشبكية نزف زجاجي انفصال شبكية نتحي. زرق ثانوي. التصوير الظليل بالفلورسئين :فرط فلورة باكر وتسريب متأذر. العالج: .1مراقبة اآلفات الالعرضية المجاورة لحليمة العصب البصري وغير المترافقة بنتح. .2التخثير الضوئي بالليزر لآلفات الصغيرة. .3التبريد لآلفات المحيطية األكبر. .4العالج بالصفائح المشعة لآلفات التي تكون كبيرة جداً للعالج بالتبريد. .5العالج الضوئي الديناميكي .PDT .6العالج بحقن العوامل .anti-VEGF 84 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 الفصل :13أمراض الشبكية الوعائية أوالً :اعتالل الشبكية السكري: هام بشكل عام مقدمة: الشيوع :الشيوع اإلجمالي العتالل الشبكية السكري (Diabetic retinopathy) DRلدى مرضى الدان السكري هو تقريبماً ،%40وهو أكثر شيوعاً في السكري نمط 1مقارنة بمالنمط ،2يتواجمد الممرض المهمدد للرؤيمة فمي ،%10يصميب الشكل المنمي %10-5من مجموع السكريين. عوامل الخطر :مدة الدان السكري اعتالل الكلية ارتفاع شحوم الدم ضعف ضبط السكري الحمل ارتفاع التوتر الشرياني. التدذين البدانة فقر الدم. التصنيف: التصنيف الرئيسي في الجدول (ال منمي ،ومنمي) ،وهناك فئات سريرية أذرى مستخدمة بشكل شائع وهي كما يلي: .1اعتالل الشبكية السكري األساسي :أمهات دم مجهرية ،نزوف نقطية وبقعية ،نتحات قاسية. .2اعتالل البقعة السكري :وذمة أو نقص تروية بالبقعة مهددة للرؤية. .3اعتالل الشبكية السكري ما قبل القنقي :بقع ندف القطمن ،تغيمرات وريديمة ،شمذوذات وعائيمة ضممن الشمبكية ) ،intraretinal microvascular anomalies (IRMAنزوف شبكية عميقة. .4اعتالل الشبكية السكري القنقي ) :(PDRتوعّ حمديث علمى القمرص البصمري ( )NVDأو فمي حمدود قطمر قمرص بصري واحد ،و/أو توعّ حديث في مكان آذر ( new vessels elsewhere )NVEفي قعر العين. .5القرض العيني السكري القتقدم :انفصال شبكية شدّي ،نزف زجاجي مستديم ،زرق وعائي. التصنيف المختصر العتالل الشبكية السكري لدراسة المعالجة الباكرة العتالل الشبكية السكري: اعتالل الشبكية السكري الالمنمي NPDR التدبير الفئة /الوصف )Aال يوجد اعتالل شبكية سكري NO-DR مراجعة كل 12شهر )Bخفيف جداً :أمهات دم مجهرية مراجعة لمعظم المرضى بعد 12شهر )Cخفيف :وجود أي من (أو كل ما يلي) :أمهات دم مجهريمة نممزوف شممبكية -نتحممات -بقممع نممدف القطممن ،حتممىالشكل المعتدل لم NPDRبدون IRMAشمذوذات وعائيمة أو الشكل السّبحي الواضح. تتممراوح المراجعممة بممين 12-6شممهر ،وتعتمممد علممى شممدة العالمممات ،الثباتيممة ،العوامممل الجهازيممة ،وظممروف المممريض الخاصة (كموثوقية المواظبة على المراجعات). )Dمتوسط: نممزوف شممبكية شممديدة (فممي 3-1مممن أربمماع الشممبكية) المراجعة في 6أشهر تقريباً. أو IRMAشذوذات وعائية طفيفة. أوردة سبّحية يمكن أن توجد في ربع واحد ال أكثر من أرباع الشبكية. يحدث PDRفي حتى ،%26ويحدث PDRعالي الخطورة في %8خالل سنة واحدة. بقع ندف القطن موجودة عموماً. 85 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية مراجعة في 4أشهر. )Eشديد :قاعدة 1-2-4؛ واحد أو أكثر من: نزوف شديدة في كل األرباع الشبكية. يحدث PDRفي حتى PDR ،%50عالي الخطورة في حتى %15خالل سنة واحدة. أوردة سبّحية مميزة في ربعين أو أكثر. IRMA شذوذات وعائية معتدلة في ربع أو أكثر. )Fشديد جداً :معياران أو أكثر من معايير NPDRالشديد مراجعة في 3-2أشهر. يحدث PDRعالي الخطورة في حتى %45خالل سنة واحدة اعتالل الشبكية السكري المنمي PDR .Aخفيقف /متوسقط :تموعّ حمديث علمى القمرص البصمري NVDأو تممموعّ حمممديث فمممي مكمممان آذمممر ( NVEلكمممن امتدادها ال يكفي ليحقق معايير PDRعالي الخطورة). يعتمد العالج على شدة العالمات ...إلخ. -إذا لم يعالج يراجع حتى فترة أقصاها 2شهرين. .Bعالي الخطورة: توعّ حديث على القرص البصري ،NVDأو أي NVDمع نزف زجاجي أو أمام الشبكية أو وجود NVEأيضاً. أي NVDمع نزف زجاجي أو أمام الشبكية. توعّ حمديث بمكمان آذمر علمى الشمبكية ( NVEأكبمر ممن المعالجة موصى بها: يجب أن تجرى فوراً قدر اإلمكان وبالتأكيد قي نفس اليوم إذا كان الظهور عرضياً والشبكية مرئية بشكل جيد. مساحة نصف قرص بصري) مع نزف زجاجي أو أمام الشبكية. عالمات اعتالل الشبكية السكري: هامة كتعداد )1أمهات الدم القجهرية :نقاط دقيقة حمران الشكل ،وتميل ألن تكون أبكر العالمات. )2نزوف طبقة األلياف العصبية :سطحية وذات شكل لهبي. )3نزوف داخل الشبكية :تتوضع في الطبقات المتوسطة للشبكية ،ولها شكل نقطي أو بقعي > <dot/blotحمران. )4نزوف أعقق قاتقة مدورة :احتشانات نزفية بالطبقات الوسطى للشبكية ،لها ذطر التطور نحو التوعي الحديث. )5نتحات قاسية :آفات صفران شمعية ذات حواف واضحة تنتظم غالباً ضمن تجمعات و/أو حلقات تحيط بأمهات الدم. )6اعتالل البقعة السكري :هام هو أشيع سبب لتدني الرؤية لدى السكريين ،ويتضمن: .Aوذمة البقعة الموضعة :يسببها تسريب بؤري. .Bوذمة البقعة المنتشرة :يسببها تسريب وغالباً مع تجمع سائل بالحفيرة في تشكل كيسي ( CMOاعتالل البقعة الكيسي). ُيظهر تصوير الشبكية بالفلوروسئين FAفرط فلورة منتشر متأخر مع نمط بتالت الزهرة. .Cاعتالل البقعة اإلقفاري :فيه يمكن أن تظهر البقعة نسبياً طبيعية رغم انخفاض حدة البصر. ُيظهر تصوير الشبكية بالفلورسئين FAعدم إرواء ُشعيري واتساع المنطقة الالوعائية الحفيرية (.)FAZ )7بقع ندف القطن :آفات صغيرة مُبيضّة مخملية تتألف من تراكمات بؤرية من حطام عصبي ضمن طبقة األلياف العصبية. ي <تضـيقات )8شذوذات وريدية :تشاهد في حاالت اإلقفار وتتألف ممن( :توسمع معممم وتعمرج ،عُمرى ،الشمكل السّمبح ّ وتوسعات بؤرية> ،التشدف) ،إن امتداد مساحة الشبكية المصابة يتوافق مع ذطر تطور .PDR ( IRMA )9شذوذات وعائية ضمن الشبكية) :صارفات shuntsدقيقة شريانية وريدية غير منتظممة داذمل الشمبكية، وتشاهد غالباً متاذمة لمناطق عدم اإلروان الشُعيري ،ويظهر الم FAغياب التسريب. )10التوعي الحديث NVD :أو NVEأو التوعي على القزحية ( NVIتورد القزحية) الذي له ذطر عالي ليتطور لزرق وعائي. 86 مكتبة األوائل 0991415795 معالجة وذمة البقعة الهامة سريرياً (:)CSMO ملخص العينية Clinically Significant Macular Oedema التعريف :تسمّك الشبكية أو نتحات ضمن 500ميكرون من مركز البقعة ،إذا ترافقت مع تسمك شبكية أو تسممك شبكي بمساحة قرص بصري واحد أو أكبر ،وأي جزن منه ضمن مسافة قطر بصري واحد من مركز البقعة. العيون التي لديها CSMOيجب أن ُيجرى لها العالج بالليزر ألنه يخفف من خطر فقد الرؤية بنسبة .%50 FA قبل العالج :يحدد المنطقة وامتداد التسريب ويكشف اعتالل البقعة اإلقفاري (إنذار سين). القعالجة البؤرية :إحداث حروق (ذفيفة -متوسطة الشدة) على أمهات الدم المجهرية المترافقة مع ،CSMOقد نفكر بالعالج القريب من مركز البقعة حتى 300ميكرون ،مع استجابة أقل شدة باالقتراب من المركز. القعالجة عبر الشبكة :إحداث حروق لمناطق التسمك الشمبكي المنتشمر علمى بعمد أكثمر ممن 500ميكمرون عمن مركمز البقعمة ،ممما يعطي استجابة أقل شدة ،ويجب أن تكون المعالجة ذفيفة ذاصة إن كان هناك إقفار هام في منطقة البقعة. النتائج %70 :من العيون تصل لح ّدة إبصار ثابتة %15 ،تُظهر تحسناً ،و %15تتراجع الحقاً (قد تأخذ الوذمة 4أشهر لتتراجع). عوامل سوء اإلنذار :إقفار هام بمنطقة البقعة -نتحات الحفرة -وذمة البقعة المنتشرة – - CMOاعتالل شمبكية شديد عند التشخيص األولي -ارتفاع توتر شرياني غير مضبوط -مرض كلوي -ضبط سين لسكر الدم -التدذين. الليزر ياغ YAGبالنبض القيكروي مضاعف التواتر (مثال .)pattern scan laser PASCAL الليزر ديود بالنبض القيكروي. ( anti-VEGF مضادات العوامل المنمية لألوعية داذل الزجاجي) :تلعب دوراً بارزاً في العالج وبشكل متزايد وواعد. التريامسينولون داخل الزجاجي :تقترح األبحاث أن العيون ذات العدسة الصنعية المزروعة والمصمابة بمم CSMO يمكن أن تستفيد من حقن الستيروئيدات داذل الزجاجي متبوعاً بالعالج الداعم بواسطة الليزر. قطع الزجاجي عبر القطعة القلساء :عندما تترافق وذمة البقعة مع شد من الزجاجي الخلفي المتكثف والمشدود. العقاقير لاألدوية الخافضة للشحوم :قد تقلل الحاجة للمعالجة الليزرية. معالجة اعتالل الشبكية المنمي: مقيزات الخطورة والقنافع :ذطر فقد الرؤية يقل بتأثير التخثير الضوئي الشامل للشبكية ( PRPلن نتطرق للنسب). االختالطات :عيوب الساحة اإلبصارية +بعض الخطر على الرؤية المركزية +قد تتأثر الرؤية الليلية والرؤية الملونة. ( PRP التخثير الضوئي الشامل للشبكية) :إحداث حروق بنمط مبعثر يمتمد ممن القعمر الخلفمي ليغطمي الشمبكية المحيطية ،قد يتم إبقان مساحة غير معالجة (قطري × 2قرص بصري) وذلك في الناحيمة األنفيمة للقمرص ممن أجمل المحافظة على الساحة اإلبصارية جانب المركزية ،المتابعة تتم بعد 6-4أسابيع. العالج بحقن anti-VEGFداخل الزجاجي :من المحتمل كمعالجة مصاحبة لم ( PRPمثالً لتشجيع ارتشاف النزف الزجاجي الباقي). المرض العيني السكري المتقدم: التعريف :اذتالط جدّي مهدد للرؤية العتالل الشبكية السكري ،يحدث لدى المرضمى مممن تكمون معمالجتهم غيمر كافية أو غير ناجحة. التشخيص: نزف قد يكون :أمام الشبكية (ذلف الزجاجي) أو داذل الزجاجي أو كالهما. انفصال شبكية شدّي :يسببه االنكماش التدريجي لألغشية الوعائية الليفية في مناطق االلتصاق الشبكي الزجاجي. توعي القزحية ،وقد يقود إلحداث الزرق الوعائي. 87 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية قطع الزجاجي عبر القطعة القلساء: هام االستطبابات :نزف زجاجي شديد مستديم وحيد الجانب يمنع إجراء PRPبشكل كاف. انفصـــال شـــبكية شق قدّي متـــرق مهـــدد للبقعـــة أو يشـــملها. نـــزف زجـــاجي شـــديد ثنـــائي الجانـــب انفصال شبكية مشترك شدي وشقي (إسعافي) بقاء نزف تحت زجاجي كثيف أمام البقعة. النتائج البصرية %70 :تحسن الرؤية %10 ،تسوء الرؤية ،باقي المرضى ( )%20ال تتغير الرؤية لديهم. ثانياً :المرض الوريدي الشبكي االنسدادي: العوامل المؤهبة: )1العمر (أكثر من %50من المرضى أكبر من 65سنة). )2ارتفاع التوتر الشرياني )3ارتفاع الضغط داذل المقلة ( IOPفي انسداد الوريد الشبكي المركزي .)CRVO )4فرط شحوم الدم ) 5موانع الحمل الفموية (هو المرافق األكثر شيوعاً لدى النسان األصغر عمراً). )7التدذين (عامل ذطر محتمل). )6الدان السكري :االضمطرابات النخاعيمة التكاثريمة، )8مؤهبات غير شائعة (قد تكون أكثر أهمية تحت سن الم 50سنة) حاالت فرط التخثر المكتسبة والموروثة ،أمراض التهابية مترافقة مع التهاب سمادّ حمول الوريمد (دان بهجمت ،السماركوئيد)، أسباب متنوعة (القصور الكلوي المزمن ،الدان الحجاجي ،التجفاف). كل ما يؤهمب لتشمكل ذثمرات يتم إجراء تقييم جهازي للعوامل المؤهبة (قياس ضغط ،سكر دم ،شحوم ...ECG ،إلخ). انسداد الوريد الشبكي المركزي Central Retinal Vein Occlusion CRVOالال إقفاري واإلقفاري: الال إقفاري اإلقفاري تشوش رؤية مفاجئ أحادي الجانب ،مع انخفاض نقص رؤية شديد مفاجئ ،حدة اإلبصار عادة متوسط /شديد في حدة اإلبصار. تتدنى لم عدّ األصابع أو أسوأ. غائب أو طفيف واضح توسع وتعرج جميع فروع CRVالوريد الشبكي المركزي، تعرج شديد واحتقان في جميع فروع الم ،CRV نزوف شبكية نقطية/بقعية أو لهبية على كامل نزوف شبكية عميقة ،...غالباً بقع ندف القطن القعر ،بقع ندف القطن ،وذمة بقعة وقرص بصري. بارزة .وذمة شديدة وتبيغ في القرص البصري، FAتصوير تأذر زمن العبور الشرياني الوريدي ،حجب مكان تأذر واضح في زمن العبور ،...حجب مكان االنسداد الشبكية االنسداد بالنزوف ،إروان شعيري شبكي جيد بالنزوف ،مناطق واسعة من عدم اإلروان الشعيري بالفلوروسئين وتسريب متأذر. (إقفار) وتلوّن جدر األوعية. التظاهر RAPD 4 العالمات الحادة هام OCT 5 يفيد في تقييم وذمة البقعة الكيسية .CMO معظم العالمات الحادة تزول ذالل 12-6شهر السير لتترك روافد على القرص البصري ،تدبّق بقعي فوق الشبكية وتغيرات بقعية صباغية. قد يتحول للشكل اإلقفاري %34خالل 3سنوات. 4العيب الحدقي الوارد النسبي .Relative afferent pupillary defect 5التصوير الشبكي المقطعي المحوسب .optical coherence tomogram 88 تزول معظم العالمات الحادة ذالل 12-9شهر لتترك روافد القرص البصري ،تدبّق بقعي فوق شبكي وتغيرات بقعية صباغية. ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 عودة حدة اإلبصار في .%50 اإلنذار سين جداً بسبب إقفار البقعة. السبب الرئيسي لنقص الرؤية هي وذمة البقعة المزمنة. شهرياً لمدة 6أشهر لكشف التورد القزحي سنتحدث عنه، المتابعة المراجعة األولى بعد 3أشهر مع متابعات تالية يجب إجران تنظير زاوية البيت األمامي بكل مراجعة حتى مدة سنتين. لكشف األوعية الحديثة في الزاوية ،ويجب فحص حواف الحدقة قبل التوسيع ،المتابعة لسنتين. عالج وذمة ستيروئيدات داذل الزجاجي (التريامسينولون أو غرسات التحرير البطين) anti-VEGF ،داذل الزجاجي، البقعة معالجات تجريبية (مفاغرة مشيمية شبكية ،بضع شعاعي للقرص البصري ،تسريب مفعل البالسمينوجين النسيجي). تورد القزحية في CRVOاإلقفاري: يتطور في حوالي %50من العيون وعادة بعد 4-2أشهر ،ويترافق مع ذطر عالي للزرق الوعائي (زرق الم 100يوم). إن تطور الصارفات (التحويالت) shuntsالبصرية الهدبية (أوردة رافدة شبكية مشيمية) قد تحمي من تورد القزحية. عالجه( PRP - :التخثير الضوئي الشامل للشبكية) كما في اعتالل الشبكية السكري المنمي .PDR -حقن عوامل anti-VEGFداذل الزجاجي (قد تستخدم بشكل مساعد في حاالت منتقاة). ثالثاً :المرض الشرياني الشبكي االنسدادي: هام بشكل عام اإلمراضية: .1الخثار القرتبط بالتصلب العصيدي :يحدث عند الصفيحة الغربالية ( %80من الحاالت). .2الصقة السباتية :غالباً من صفيحة عصيدية عند تفرع السباتي. .3حاالت غير شائعة :التهاب الشريان ذو الخاليا العرطلة ( ،)Giant Cell Arteritis GCAصمة قلبية ،وكل ما يؤهب للتخثر. التقييم الجهازي: القصة :أعراض الم ( GCAصداع ،عرج مضغ ،مضض الفروة ،آالم زنار األطراف ،نقص وزن ،ألم عضالت روماتيزمي). الفحص :النبض (مثل الرجفان األذيني) ،ضغط الدم ،إصغان أصوات القلب ،فحص السباتي (النبض ،اإلصغان). االستقصاءات :كثيرة ( ،ECGسكر ،شحوم.)... الكُمنة العابرة :Amaurosis fugax نوبة إقفارية عابرة TIAتتميز بم :فقد رؤية عابر رير مؤلم أحادي الجانب يستمر عادة بضع دقائق. غالباً يصفه المريض كأنه ستارة تنسدل أمام العين. يترافق أحياناً بنوبة إقفارية عابرة TIAدماغية في نفس الجانب ،مع مظاهر عصبية في الجانب المقابل. االستقصانات والتدبير هما كما في االنسداد الشرياني. انسداد فرع الشريان الشبكي & BRAOانسداد الشريان الشبكي المركزي :CRAO هاام سنقارن بينهما في الجدول التالي... 89 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية ( BRAOفرع منه) التظاهر RAPD العالمات هااام FA المتابعة فقد ساحة بصرية مفاجئ قطاعي أو عرضاني رير مؤلم ،حدة اإلبصار متفاوتة. ( CRAOالشريان) فقد مفاجئ وعميق في الرؤية ،تنخفض حدة اإلبصار بشدة ما عدا عندما يكون جزن من الحزمة البقعية الحليمية مُروّى بالشريان الهدبي الشبكي (تبقى الرؤية المركزية في هذ الحالة) موجود غالباً عميق تضيق الشرايين واألوردة. مشابهة لم BRVOولكن ممتدة أكثر. تقطّع العمود الدموي (شحن الماشية/ منعكس برتقالي من المشيمية السليمة يبقى في نقل الصناديق). الحفيرة معطياً عالمة بقعة حبة الكرز. تغيّم شبكية متوافق مع مناطق اإلقفار. في العيون الحاوية على شريان هدبي شبكي يبقى جزن يمكن أن ترى الصمة ذاصة عند التفرعات. من البقعة بلونه الطبيعي. تأذر في االمتالن الشرياني مع نقص فلورة المناطق المشمولة بسبب الحجب بوذمة الشبكية. فحص تقييمي وحيد بعد 3أشهر لمراجعة متابعة بعد 4أسابيع ثم مرة ثانية بعد شهر منها لكشف القعر وإعطان نصائح عن اإلنذار. التوعي الحديث. التدبير الجهازي المالئم هام جداً. التدبير الجهازي المالئم هام جداً. يختفي التغيم الشبكي وبقعة حبة الكرز ذالل عدة أيام السير واإلنذار إذا كانت الرؤية المركزية متأثرة بشدة فاإلنذار سيء ما لم يزال االنسداد ذالل ساعات قليلة. إلى أسابيع لكن الشرايين تبقى موهنة. العالمات الالحقة (ضمور العصب البصري ،تغمد وعائي، ضمور رقعي في الشبكية الداذلية ،تغيرات بطبقة .)RPE يتطور تورد القزحية في عدد قليل من الحاالت والقليل يتطور لديهم توعي حديث ( NVEأو .)NVD معالجة انسداد الشريان الشبكي الحاد: حل الخثرة بالوقت المالئم أو إزاحة الصمة قد يحسن فقدان الرؤية ،يمكن تجريب عدة إجرانات عند المرضى الذين حصل لديهم االنسداد منذ أقل من 48-24ساعة (رغم أن األدلة على الفائدة من ذلك محدودة). التدليك العيني :باستخدام عدسة تماس ثالثية المرايا (تسممح برؤيمة مباشمرة للشمريان) بمدورات ضمغط وإرذمان، يمكن للمريض أن يتابع إجران تدليك ذاتي عبر األجفان المغلقة. بزل الحجرة لالغرفة األمامية. العالج الدوائي :ابراكلونيدين %1والتيمولول %0.5موضعيًا األسيتازوالميد وريدياً 500ملغ. إيزوسوربيد دينترات تحت اللسان إلحداث توسع وعائي. إعادة التنفس في كيس ورقي :لرفع CO2بالدم ودعم التوسع الوعائي. استنشاق الكاربوجين (مزيج من O2مرتفع التوتر )%5 CO2 + %95قد يمارس التأثير المزدوج بإعاقة اإلقفار +توسيع األوعية. العوامل مفرطة الحلولية :المانيتول أو الغليسيرول لخفض ضغط المقلة IOPبسرعة وزيادة الحجم داذل األوعية. حل الصقة بالليزر ياغ Nd:YAGعبر اللقعة :إذا كانت الصمة السادة مرئية. حاالت الخثرة :حقن شرياني موضعي (في السباتي الباطن أو الشريان العيني) أو عبر التسريب الوريدي. 90 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 الوقاية الجهازية التالية لالنسداد الشرياني الشبكي: ذطر النشبة عالٍ نسبياً في األيام األولى التالية النسداد الشريان الشبكي أو الكُمنة العابرة لذا يعالج بم: )1تحديد عوامل الخطر العامة وإيقاف التدذين )2التحويل اإلسعافي :إلزامي في اضطرابات نظم القلب الهامة. )3المعالجة المضادة للصفيحات :يمكن البدن بها فوراً بحال عدم وجود مضاد استطباب وحلّ الخثرة غير مخطط له. )4مضادات التخثر الفموية :في بعض الحاالت المنتقاة (كالرجفان األذيني). )5استئصال باطنة الشريان السباتي :Endarterectomyقد يستطب في المرضى المصابين بتضيق عرضي أكثر من .%70 رابعاً :المرض بفرط الضغط الشرياني: اعتالل الشبكية بفرط الضغط الشرياني: هام التعرياف :يحمدث طيمف واسمع ممن التغيمرات الوعائيمة الشممبكية الناجممة عمن فمرط ضمغط المدم الشمرياني ،هممذ التغيرات المشاهدة تحدث نتيجة اجتماع كل من :التقبض الوعائي الحاد +االستجابة التراجعية التصلبية المزمنة. التشخيص: تضيق شرينات (بؤري أو معمم). بقع ندف القطن ونزوف لهبية (في ارتفاع التوتر الشديد). وذمة البقعة المزمنة؛ يمكن أن تؤدي إلى ترسب النتحات القاسية حول الحفرة بشكل نجمي. انتباج رأس العصب البصري :هو عالمة واسمة الرتفاع التوتر الخبيث (المتسارع). تقرّض لدى التصالبات الشريانية الوريدية +اتساع المنعكس الضوئي لألوعية هي العالمة المميزة للتصلب الشرياني. خامساً :اعتالل الشبكية عند الخدج (Retinopathy of prematurity) ROP هاااام اإلمراضية: هو اعتالل شبكية منمي ،يصيب الخدج ذوي الوزن المنخفض جداً عند الوالدة والذين تعرضوا غالبماً لتراكيز عالية مقن األوكسجين ،عند والدة الطفل الخديج يتوقف التوعي الطبيعي للشبكية ثم يحدث إنتاج زائد من عوامل ( VEGFعوامل التنمي البطاني الوعائي) يسبب حدوث االذتالطات الناجمة عن التوعي الحديث العتالل الشبكية عند الخدج .ROP التشخيص: التوضع 3 :مناطق محددة بالصورة. له 5مراحل تتحدد بأكثر التظاهرات شدة ،المرحلة = 1ذط التحديد، المرحلة = 4انفصال شبكية جزئي ،المرحلة = 5هي االنفصال الشبكي الشامل. القرض زائد ( :Plusإشارة زائد تُضاف إلى مرحلة المرض) تميز ميل المرض نحو التطور ،يحدث فيه: فشل توسع الحدقة ،احتقان قزحية وعائي ،تغيّم زجاجي ،توسع وريدي وتعرج الشرايين فمي ربعمين علمى األقمل ممن أرباع الشبكية ،ازدياد النزف أمام الشبكية ونزف الزجاجي. مرض العتبة :Thresholdمناطق توعي حديث ذارج الشبكية (مرحلة )3مترافقاً مع المرض زائد ،وهو استطباب للمعالجة. مرض الهجقة :مرض ذلفي عدواني. السير :يحدث تراجع عفوي في %80من الحاالت (حتى ببعض الحاالت التي يحدث فيها انفصال شبكية جزئي). 91 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية التقصي عن :ROPالرضع المولمودون فمي األسمبوع الحملمي ( 31أو قبلمه) ،أو المذين يكمون وزن الموالدة لمديهم 1500غ أو أقل يجب أن يخضعوا لفحص عيني بدناً من األسبوع 7-4بعد الوالدة مع مراجعة كل 2-1أسبوع حتمى يصل التوعي الحديث إلى المنطقة ،3تقريباً يحتاج %8من األطفال المتقصّين إلى العالج. العالج: PRP .1لالتخثير الضوئي الشامل للشبكية :يستخدم في الشبكية غير الموعاة غير الناضجة في مرض العتبة. Anti-VEGF .2داخل الزجاجي. .3قطع الزجاجي عبر القنطقة القلساء مع الحفا( على العدسة :يستخدم في حماالت انفصمال الشمبكية الشقدي ذاصة إذا لم يكن يشمل البقعة (المرحلة -4أ). سادساً :توسع الشع ّيرات الشبكية البدئي مجموعة من الشذوذات الوعائية النادرة الخلقية أو المكتسبة مجهولة السبب ،تتميز بحدوث: توسع وتعرج األوعية الدموية في الشبكية ،مع تشكل أمهات دم عديدة ،تسريب وعائي ،وترسب للنتحات القاسية. توسع الشعيرات البقعي مجهول السبب :له 3أنماط: )Aالنمط ( 1توسع الشعيرات ذو أمهات الدم) :يعالج بم تخثير ضوئي لمناطق التسريب anti-VEGF +داذل الزجاجي. )Bالنمط ( 2توسع الشعيرات حول الحفرة) :إنذار أسوأ من النمط ،1يعالج بم anti-VEGFداذل الزجاجي. )Cتوسع الشعيرات االنسدادي. داء كوتس :هام التظاهر :في الطفولة الباكرة (نموذجياً الذكور ،متوسط العمر 5سنوات) بم: فقد رؤية وحيد الجانب +حَوَل +حدقة بيضان. العالمات )1 :توسع الشعيرات (نمطياً في المناطق السفلية والصدغية وأمام االستوان). )2نتحات داذل وتحت الشبكية (غالباً في منطقة بعيدة عن الشذوذات الوعائية ذاصة منطقة البقعة). )3التطور نحو انفصال الشبكية نتحي. االختالطات :تورد قزحية – زرق – التهاب عنبة – ساد – ضمور مقلة. اإلنذار :يعتمد على شدة المرض عند التظاهر ،السير غالباً أذف لدى األطفال األكبر سناً. العالج: .Aالمراقبة للمرض الطفيف غير المهدد للرؤية. .Bالتخثير الضوئي لمناطق التوسع الشعيري المترافقة بنتح مترق. .Cالعالج بحقن .anti-VEGF .Dالمعالجة بالبرودة في انفصال الشبكية النتحي الواسع. .Eقطع الزجاجي عبر المنطقة الملسان في انفصال الشبكية الشامل. 92 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 الفصل :14أمراض البقعة المكتسبة أوالً :تنكس البقعة المرتبط بالعمر AMD Age-related Macular Degeneration مقدمة: التعريف :تنكس يصيب البقعة يتميز بالبراريق أجسام هيالينيمة وحصول تغيرات في ( RPEطبقة الظهارة الصباغية الشبكية) وأحياناً توعي مشيمي حديث .choroidal neovascularization CNV التصنيف :رير نتحي (جاف :)dryهو األكثر شيوعاً. نتحي (رطب :)wetهو األذطر (يترافق مع ترقّ سريع نحو فقدان الرؤية المتقدم). أهقيته :هو أشيع أسباب فقد الرؤية الالعكوس في البلدان الصناعية ،يشير وجود مرحلة متقدممة ممن AMDفمي إحدى العينين إلى احتمالية %50لحدوث AMDمتقدم في العين الثانية ذالل 5سنوات. العِرق (أعلى لدى القوقازيين). عوامل الخطر :العمر القصة العائلية (تُتهم عدة مورثات بالتسبب به) التدذين (يضاعف الخطورة). عوامل غذائية (وارد غذائي عالي من الدهون) أذرى (جراحة الساد ،العيون الزرقاء ،أشعة الشمس). البراريق الشفافة :Drusen اإلمراضية :ترسمبات ذمارج ذلويمة علمى السمطح البينمي بمين RPEوغشمان بمروك ،تُشمتق ممن عمليمات اسمتقالبية ومتواسطة بالمناعة ضمن الخاليا الظهارية الصباغية للشبكية .RPE البراريق الصلبة :محددة جيداً وصغيرة ،وجودها بشكل معزول يحمل خطر ضئيل لفقد الرؤية. البراريق اللينة :أقل تحدداً وأكبر حجماً من البراريق الصلبة ،وتترافق مع خطر عالٍ لفقد الرؤية متضمناً تطور .CNV انفصال الا RPEالبراريقاني :يسببه اندماج البراريق اللينة الذي ينجم عنه تشكل ارتفاع موضّع في .RPE مضادات األكسدة الوقائية في :AMD دراسة ( AREDSاألمراض العينية المرتبطة بمالعمر )Age Related Eye Disease Studyأوضمحت أن تنماول جرعات عالية من الفيتامينات والمعادن المضادة لألكسدة بشكل منتظم يمكن أن يقلل من ذطر تطور .AMD االستطبابات :المرضى األكبر من 55سنة الذين لديهم واحد أو أكثر من مميزات الخطورة العالية التالية: براريق ممتدة متوسطة الحجم أحد البراريق على األقل يتجاوز 125ميكرون. الضمور الجغرافي إصابة AMDمتقدمة في عين واحدة. تؤمن هذه المعالجة إنقاصاً للخطر بنسبة تصل حتى %25بعد 5سنوات. حقية :AREDSالفيتامينات Cو ،Eبيتا كاروتين ،الزنك ،النحاس. األثر الجانبي المحتمل حصوله نتيجة هذه الحمية هو زيادة خطر سرطان الرئة لدى المدخنين. إجراءات أخرى )1 :الكزانثوفيل البقعي (لوتئين وزياكزانثين) والحموض الدسمة أوميغا .3 )2تناول كميات كافية من الخضروات ذات األوراق الخضران. )3التوقف عن التدذين. )4تجنب التعرض الزائد ألشعة الشمس. 93 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية تنكس البقعة المرتبط بالعمر الال نتحي: هام التظاهر :تدهور تدريجي للرؤية المركزية ذالل شهور أو سنوات في عين واحدة أو كلتا العينين. العالمات :براريق لينة عديدة تغيرات بؤرية في RPE مناطق ضمور شبكي مشيمي. السير :تتوسع مناطق الضمور لتعطي مظهر "الضمور الجغرافي" مع اذتفان البراريق الموجودة سابقاً. تصااوير الشاابكية بالفلوروساائين :FAعيممب النافممذة ( )window defectوذلممك إذا كانممت األوعيممة الشممعيرية المشيمية ما تزال سليمة ،قد تبدي المناطق المكشوفة من الصلبة تلوناً متأذراً. العالج :مضادات األكسدة الوقائية، ذيارات جراحية تجريبية :غرس مقراب telescopeداذل العين ،إزفان الشبكية ،غرس رقاقة حساسة للضون. انفصال الظهارة الصباغية الشبكية :Retinal pigment epithelial detachment PED اإلمراضية: انفصال RPEعن غشان بروك ناجم عن تخرب القوى الفيزيولوجية التي تحافظ على االلتصاق. التشخيص: PED القصلي :ارتفاع برتقالي بشكل القبة حدود واضحة ،يشير وجود (الدم أو الشحوم والسموائل غيمر منتظممة التوزع) تحت الشبكية لوجود توعي مشيمي حديث CNVتحتها. تصوير الاا PEDالقصالي :تصموير الشمبكية بالفلوروسمئين ،FAتصموير األوعيمة بخضمرة اإلندوسميانين ،ICGA والتصوير الشبكي المقطعي المحوسب .OCT سير الا PEDالقصلي :ازدياد الضمور تدريجياً وتتدنى حدة اإلبصار النهائية لم 60/6أو أسوأ. قد يحصل االرتشاف العفوي وأحياناً مع تحسن في الرؤية لكن غالباً ما يترك ضموراً جغرافياً. فقد الرؤية السريع هو األمر النمطي في حالة CNVالمرافق (أكثر من )%30أو في حالة تمزق .RPE PED الوعائي الليفي :شكل من CNVالخفي ،تكون حدود الخارجية وارتفاعه أقل انتظاماً من PEDالمصلي. PED البراريقاني :منطقة شاحبة مرتفعة قليالً مع حواف صدفية غير منتظمة. PED النزفي :افتراضياً كل العيون تحمل CNVالطئ أو اعتالل األوعية المشيمي السليلي ،PCV التظاهر يكون بتدهور مفاجئ للرؤية المركزية واإلنذار سين. يُشاهد بالفحص آفة حمران داكنة بشكل القبة. تصوير FAيُظهر منطقة كثيفة من الحجب لكن تكون األوعية فوقها مرئية. العالج: PED القصلي :قد تكون المراقبة مالئمة في العيون بدون CNVذاصة لدى المرضى الصغار ،الخيمارات العالجيمة للم CNVهي anti-VEGF :داذل الزجاجي PDT العالج الضوئي الحركي .photodynamic therapy تريامسينولون داذل الزجاجي. PED الوعائي الليفي :مثل عالج PEDالمصلي مع .CNV PED البراريقاني :المراقبة في معظم الحاالت. PED النزفي :بتدبير PCVو .CNV 94 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 تمزق الظهارة الصباغية الشبكية :Retinal pigment epithelial tear اإلمراضية :هو تمزق عند منطقة الوصل بمين RPEالمفصمولة والملتصمقة ،يحمدث إمما عفويماً أو بعمد التمداذالت (كالليزر أو الحقن داذل الزجاجي). التظاهر :فقد رؤية مركزي مفاجئ. العالمات :منطقة شاحبة هاللية من تمزق ، RPEمجاورة لمنطقة داكنة تتوافق مع الشريحة المنكمشة والمطوية. اإلنذار :سين في التمزقات تحت الحفيرة. العالج :طرائق غير مثبتة الفعالية مثل إزفان translocationالم .RPE تنكس البقعة المرتبط بالعمر النتحي: هام اإلمراضية: نقص سالمة غشان بروك فتنشأ من األوعية الشعيرية المشميمية مُعققدات وعائيقة شقاذة (تموعي مشميمي حمديث )CNVتنمو عبر غشان بروك. التشخيص: التظاهر :بين العقد السادس إلى الثامن من العمر بحصول :تشوش رؤية -تشوه المرئيات. العالمات :سوائل متوضعة تحت الشبكية نتحات قاسية دم (تحت أو أمام الشبكية). توعي مشيمي حديث CNVالحقاً يتلو حصول تليف شبكي وتحت شبكي في اآلفات المتطورة أو المعالجة. إنذار الا CNVغير القعالجة :سين جداً حيث غالباً ما تسبب تدني الرؤية إلى رؤية حركة اليد. االستقصاءاتFA : ( ICGA أكثر حساسية من FAفي كشف الم CNVوتمييز الموجودات األذرى كمPCV وفي تحديد المّعقّد الوعائي المغذي في بعض الحاالت) ( OCT يستخدم لمراقبة االستجابة على العالج). العالج: )1العوامل القضادة للتنقي الوعائي :anti-VEGFتحسن اإلنذار البصري بشكل كبير ،ومهما بلغ مسمتوى الرؤيمة في العين فإنها يمكن أن تستفيد ،علماً أن الرؤية األفضل عند بدن العالج تترافق مع نتائج بصرية أفضل. رانيبيزوماب ( Ranibizumabلوسينتس .)Lucentis بيفاسيزوماب ( Bevacizumabأفاستين .)Avastin بيغابتانيب ( Pegaptanibماكوجن .)Macugen .VEGF Trap-Eye اختالطات الـ :anti-VEGF التهاب باطن العين والتهاب العنبة العقيم. انفصال الشبكية أذية العدسة ارتفاع الضغط داخل المقلة IOPازدياد طفيف في حدوث النشبات. تمزقات RPE )2العالج الضوئي الحركي :PDTتراجع استخدامه بعد اكتشاف anti-VEGFلكنه يبقى مفيداً ببعض الحاالت. )3القعالجات التشاركية :مثل PDTمع ،anti-VEGFsال تزال قيد االذتبار وهي قد تسمح بتخفيض تواتر الحقنات. )4التخثير الضوئي بالليزر :حالياً من النادر استخدامه بالرغم أنه قد يكون مناسباً لدى بعض المرضمى (مثمل مرضمى اعتالل األوعية المشيمي السليلي PCVوالورم الوعائي الشبكي التكاثري). )5طرائق قيد التجربة :أنظمة تحرير معزّز لم ،anti-VEGFمثبطات السيتوكينات األذرى ،عالج جيني ،عالج شعاعي. 95 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية الورم الوعائي الشبكي التكاثري: التعريف :نوع من AMDالنتحي يكون فيه المكوّن األكبر من معقّد التوعي الحديث متوضعاً ضممن الشمبكية فمي بداية اإلصابة ،غالباً ثنائي الجانب ومتناظر. التظاهر :مماثل للتوعي المشيمي الحديث .CNV العالمات :أوعية شبكية متوسقعة تترافمق نمطيماً بمم :نمزف (تحمت-داذمل-أممام) الشمبكية ،وذممة ،نتحمات قاسمية، غالباً انفصال الظهارة الصباغية الشبكية .PED االستقصاءات.ICGA – FA – OCT : العالج :حقن .anti-VEGF ثانياً :ثقب البقعة المرتبط بالعمر التظاهر :في العقد السابع من العمر بم فقد رقعة مركزية من الساحة اإلبصارية في عين واحدة أو تشوّه للمرئيات. القراحل: المرحلة ( A-1ثقب بقعة مهدد) المرحلة ( B-1ثقب بقعة ذفي) المرحلة ( 2ثقب كامل السماكة صغير) المرحلة ( 3ثقب بقعة كامل الحجم) المرحلة ( 4ثقب بقعة كامل الحجم مع انفصال الزجاجي الخلفي الكامل). اختبار واتزكه ألن :Watzke- Allen testيتم إسقاط حزمة شقية رفيعة على مركز الثقب :في حال وجمود الثقمب تظهر الحزمة مستدقة أو مقطوعة ،بوجود أسباب أذرى تكون الحزمة ملتوية ولكن تبقى ثخانتها متجانسة. السير %50 :من ثقوب البقعة في المرحلة 1تتراجع تلقائياً ولذلك تدبر بشكل محافظ. حوالي %10من ثقوب البقعة كاملة السماكة تغلق أيضاً تلقائياً مع تحسن متباين في الرؤية. التصوير الشبكي الققطعي القحوسب :OCTمفيد في التشخيص وتحديد المرحلة. تصوير الشبكية بالفلوروسئين :FAتظهر الثقوب كاملة السماكة عيب نافذة باكر ذو حدود واضحة. أسباب أخرى لثقب البقعة كامل السقاكة :هامة حسر البصر عالي الدرجة -رضوض العين الكليلة. العالج :بقطع الزجاجي عبر القطعة الملساء :في ثقوب المرحلة 2أو الثقوب األسوأ مع حدة إبصار أقل من .9/6 النتائج :تغلق الثقوب في %100من الحاالت مع تحسن الرؤية في %90-80من العيون، تكون حدة اإلبصار أكبر من 12/6في حوالي %65من العيون ولكن تكون أسوأ في .%10 تكون نتائج الجراحة أفضل في الثقوب التي لم يمض على وجودها أكثر من 6أشهر. ثالثاً :اعتالل الشبكية والمشيمية المصلي المركزي هام اإلمراضية: انفصال مصلي موضّع للشبكية الحسية في البقعة. يحدث بشكل ثانوي للتسريب من الشعيرات المشيمية عبر مناطق مفرطة النفوذية في RPEالظهارة الصباغية الشبكية. أكثر شيوعاً في الذكور من اإلناث. عوامل الخطر قد تشمل التوتر واستخدام الستيروئيدات. التشخيص: التظاهر :في العقدين الرابع والخامس من العمر بم :تشوه مرئيات أحادي الجانب +تشوش رؤية خفيف/متوسقط ناجم بشكل جزئي عن م ّد البصر الحاصل بعد ارتفاع الشبكية. 96 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 العالمات :ارتفاع الشبكية الحسية بشكل مدور أو بيضوي السائل قد يكون رائقاً أو عكراً. قد تشاهد بؤرة ناقصة التصبغ أو أكثر من .RPE رقع صغيرة من ضمور وفرط تصنع RPEفي أماكن أذرى من القطب الخلفي للعين (قد تحجب اآلفات األقدم). السير :بمعظم الحاالت يحصل شفاء عفوي ذالل 6-3أشهر ،وتكون حدة اإلبصار طبيعية أو قرب الطبيعية في أكثر من %80من الحاالت ،لكن احتمال النكس .%50 الحاالت المزمنة تشكل أقلية الحاالت وفيها يحصل تنكس شبكي تدريجي. OCT التصوير الشبكي المقطعي المحوسب :ارتفاع للشبكية الحسية فارغ بصرياً ،قد يشاهد عيب أو انفصال في .RPE تصوير الشبكية بالفلوروسئين :FAمظهر عمود الدذان .smoke stack مظهر بقعة الحبر ( ink blotأكثر شيوعاً) :قد يظهر انفصال الظهارة الصباغية الشبكية PEDتحتها. العالج: .1المراقبة :في معظم الحاالت. .2جرعة مخفضة من ( PDTالمعالجة الضوئية الحركية) :تعتبر الخط األول في المعالجة لدى البعض. .3التخثير الضوئي بالليزر :يجرى على أماكن التسريب فيسرع الشفان ،لكنه ال يؤثر على النتائج من الناحية البصرية أو على معدل النكس ،وال ينصح بإجرائه إذا كان التسريب ضمن المنطقة الالوعائية الحفيرية .FAZ .4حقن anti-VEGFداخل الزجاجي قد يكون مفيداً. رابعاً :وذمة البقعة الكيسية CMO هام اإلمراضية :تسريب داذل الشبكية مع تشكيل أجواف تشبه األكياس في الحفرة والجزن المركزي من البقعة المحيط بها ،الحاالت التي تستمر طويالً قد تتطور لتشكل ثقب صفائحي مع تدهور ال عكوس في الرؤية المركزية. األسباب: الجراحة العينية والليزر. أمراض الشبكية الوعائية (مثل اعتالل الشبكية السكري ،انسداد الوريد الشبكي). التهاب العنبة المزمن (ذاصة المتوسط). األدوية. حثول الشبكية (كالتهاب الشبكية الصباغي). أمراض الزجاجي والبقعة (كالغشان فوق الشبكية البقعي). التظاهر :يكون المرض المؤهب واضحاً عادة ولكن قد تكون CMOهي العرض األولي. يحصل تشوش الرؤية وتشوه المرئيات بشكل نموذجي. اذتبار مخطط أمسلر Amsler chartيظهر االلتوان المركزي للرؤية. العالمات :رياب انخفاض الحفيرة وتسمك الشبكية الحسية مع مناطق كيسية عديدة. تصوير الشبكية بالفلوروسئين :FAبقع فرط فلورة باكرة تتطور إلى تشكل البتالت المميز. التصوير الشبكي الققطعي القحوسب :OCTتسمّك شبكي مع فراغات ناقصة االنعكاسية. شد الزجاجي الشبكي والثقوب الصفيحية ستظهر إذا كانت موجودة. العالج :يعتمد على السبب. 97 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية خامساً :حسر البصر التنكسي هااام التعريف: يُعرّف حسر البصر العالي بأنه سون انكسار أكبر من 6 -كسيرات مع طول محوري للعين عادة أطول من 26ملم. يتميز حسر البصر التنكسي (المرضي) بحصول تضخم مترق في غالف الصلبة مع طيف من التغيرات العينية الثانوية. العالمات: شحوب قعر العين (بسبب الترقق المعمم لخاليا الظهارة الصباغية الشبكية )RPEمع أوعية مشيمية مرئية. ضمور مشيمي بؤري وميالن القرص البصري المترافق مع ضمور حول حليمة العصب البصري. العنبة الخلفية ( posterior staphylomaإضافة :انتباج في الصلبة يحوي نسيج عنبي) :بسبب التمدد البؤري والترقق. تفلعات الدهان :lacquer cracksوهي تمزقات غير منتظمة رفيعة صمفران فمي مُعقمد ( -RPEغشمان بمروك- الشعيرات المشيمية) في القطب الخلفي ،والذي يمكن أن يكون مترافقاً مع التوعي المشيمي الحديث CNVأو ممع نزوف شبكية بدون ( CNVنزوف النقود .)coin haemorrhages بقعة فوكس :fuchs spotوهي آفة بقعية دائرية مصطبغة تُشاهد عقب ارتشاف النزف تحت الشبكية. االختالطات والقرافقات: انفصال الشبكية الشقي ويكون أكثر شيوعاً كلما كان حسر البصر أعلى وقد يترافق مع تنكس الشبكية المشبّك. التوعي المشيمي الحديث .CNV ثقب البقعة. الساد. زيادة شيوع الزرق البدئي مفتوح الزاوية ومتالزمة تبعثر الصباغ. سادساً :األتالم وعائية الشكل Angioid streaks اإلمراضية :تشققات شريطية الشمكل فمي غشمان بمروك الهمش المتسممّك والممتكلس ،تترافمق بضممور فمي RPE المتوضعة فوقها ،يحدث تدني الرؤية في أكثر من %70من الحاالت. القرافقات الجهازية: الورم األصفر الكاذب المرن األكثر شيوعاً دان باجيت بعض اعتالالت ذضاب الدم. اضطرابات أذرى نادراً (فرط فوسفات الدم العائلي ،التسمم بالرصاص ،متالزمة مارفان ،متالزمة اهلر دانلوس). العالمات )A :آفات ذطية رمادية أو حمران داكنة ذات حواف مسننة تتصل فيما بينها حول القرص البصري وتتشعع باتجا الخارج ،وتميل ألن تزداد بالعرض واالمتداد ببطن مع الوقت. )Bجلد البرتقالة :peau d’orangeتصبغ شبكي مرقّط. براريق القرص البصري تترافق معها بشكل شائع. أسباب فقد الرؤية :التوعي المشيمي الحديث ( CNVالسبب األكثر شيوعاً)، اشتمال الحفرة بشريط من هذ التشققات تمزق المشيمية (قد يحدث بسبب رض بسيط نسبياً). تصوير الشبكية بالفلوروسئين :FAيظهر الخلل وقد يُظهر الم.CNV العالج: يعالج الم CNVبحقن العوامل anti-VEGFداذل الزجاجي لوحدها أو بالمشاركة مع .PDT يجب ارتدان النظارات الواقية (عندما تكون مالئمة) وتجنب الرياضات التي يمكن أن يحصل فيها تماس. 98 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 سابعاً :طيات المشيمية اإلمراضية :ذطوط متوازية تشمل :المشيمية الداذلية -غشان بروك -طبقة الظهارة الصباغية الشبكية .RPE الطيات مجهولة السبب (الخلقية) قد توجد لدى أشخاص أصحان وغالباً مديدي البصر حيث ال تتأثر لديهم حدة الطيات الثانوية -أسبابها :وذمة حليمة العصب البصري المزمنة أمراض الحجاج بعض األمراض العينية (أورام المشيمية ،التهاب الصلبة الخلفي، اإلبصار. انخفاض ضغط المقلة). -تأثر الرؤية يكون متفاوتاً ويعتمد على السبب. التظاهر :يعتمد على السبب. العالمات :أذاديد أفقية متوازية أو ذطوط فمي القطمب الخلفمي ،تكمون األعمراف أقمل تصمبغاً ممن RPEالمترققمة، وتكون مناطق الغؤور أغمق نتيجة ضغط .RPE التصوير الشبكي الققطعي القحوسب :OCTيسمح بالتمييز بين الطيات المشيمية والطيات الشبكية. تصوير الشبكية بالفلوروسئين :FAفرط فلورة في األعراف ونقص فلورة في مناطق الغؤور. ثامناً :اعتالل البقعة بانخفاض التوتر داخل المقلة اإلمراضية :الضغط داذل المقلة IOPمنخفض جداً (< 5ملم زئبق). عادة ينجم عن النزح المفرط التالي لجراحة الزرق الراشحة. األسباب األذرى تتضمن :الرضوض -التهاب العنبة المزمن -انفصال الشبكية. يمكن أن يتدهور انخفاض التوتر الشديد داذل المقلة إلى ضمور المقلة. العالمات :طيات شبكية رفيعة تتشعع من الحفرة نحو الخارج طيات مشيمية. القالمح األخرى :تعتمد على اآللية المسببة :ضحالة البيت األمامي التسريب من فقاعة بضع التربيق انفصال المشيمية التهاب العنبة، وذمة البقعة الكيسية .CMO التصوير باألمواج فو الصوتية :USيُجرى لنفي الغشان الهدبي أو شق انفصال الجسم الهدبي إذا لم يتم كشف السبب. العالج :يهدف إلى استعادة الضغط داذل المقلة IOPالطبيعي. تاسعاً :متالزمة الشد الزجاجي البقعي اإلمراضية :يبقى قشر الزجاجي ملتصقًا بالحفرة لكنه ينفصل عمن المنطقمة حمول الحفمرة ممما ينمتج عنمه ممارسمة ش ّد مستمر أمامي ذلفي على الحفرة. التظاهر :تشوش الرؤية +تشو المرئيات +ترائي الومضات + photopsiaالرؤية المستصغرة .micropsia العالمات :تجعد شبكي بقعي ،غشان فوق الشبكية ،أو وذمة البقعة الكيسية .CMO :OCT انفصال زجاجي ذلفي غير كامل مع بقان التصاق الزجاجي على الحفرة. العالج :تتضمن الخيارات :المراقبة (قد يحدث التراجع التلقائي). حقن الستروئيدات داذل الزجاجي قطع الزجاجي عبر القطعة الملسان لتخفيف الشد على البقعة. 99 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية الفصل :15حثول قعر العين الوراثية أوالً :حثول المستقبالت الضوئية المعممة التهاب الشبكية الصباغي :)Retinitis Pigmentosa( RP هااااام الوراثة: التهاب الشبكية الصباغي النقطي RPهو مجموعة من حثول الشبكية التي تصيب في البداية العصي بشكل رئيسمي ثم تالياً تصيب المخاريط (حثل عصمي -مخماريط ،)rod-cone-dystrophyققد تكقون فراديقة أو موروثقة كوراثمة سائدة ADأو متنحية ARأو مرتبط بالجنس ،X-Lوتحدث العديد من الحاالت نتيجة طفرة في مورثة الرودوبسين. النقط القرتبط بالجنس :X-Lيحمل اإلنذار األسوأ مع فقد الرؤية الشديد حتى العقد الرابع من العمر. النقط الوراثي القتنحي ARوالحاالت الفرادية :لها سير أفضل مع المحافظة على الرؤية المركزيمة حتمى العقمد الخامس أو السادس أو أبعد من ذلك. النقط الوراثي السائد :ADيحمل النتائج البصرية األفضل. التشخيص: التظاهر :انخفاض الرؤية المحيطية والرؤية الليلية مع اذتالف عمر بدن اإلصابة. العالمات :ضمور الظهارة الصباغية الشبكية RPEفي المحيط المتوسط وتغيرات صباغية داذل الشبكية حول األوعية بشكل شويكات عظمية bone-spiculeمع تضيق خفيف في الشرينات. ازدياد تدريجي في شدة وامتداد التغيرات الصباغية. شحوب دبقي (شمعي) للقرص البصري. قد تبدي البقعة :ضمور أو تشكل غشان فوق الشبكية أو وذمة كيسية فيها .CMO مخطط كهربية الشبكية :ERGفي المراحل الباكرة :انخفاض االستجابة الليلية scotopicوالمشتركة للعصمي الحقاً تنخفض االستجابة النهارية photopicفي النهاية يصبح المخطط خامداً .extinguished مخطط كهربية العين :EOGدون السوي مع غياب االرتفاعات الضيائية. الساحة اإلبصارية :Perimetryعتمات صغيرة في المحيط األوسط تندمج تدريجياً لتترك جزيرة مركزيمة صمغيرة والتي قد تخمد في النهاية أيضاً. القرافقات العينية )1 :الساد تحت المحفظة الخلفية )4القرنية المخروطية )2الزرق مفتوح الزاوية )3حسر البصر. )5دان كوتس )6براريق القرص البصري. التهاب الشبكية الصباغي الال نقطي: إما مرتبط بشكل وثيق بالتهاب الشبكية الصباغي النمطي أو أنه يتظاهر بأشكال غير كاملة من المرض: حثل العصي -المخاريط التهاب الشبكية الصباغي القطاعي التهاب الشبكية الصباغي بدون تصبغ. العالج: المرافقات كالساد أو الزرق تعالج بالشكل المالئم. قد تستجيب وذمة البقعة الكيسية CMOللعالج باألسيتازوالميد الجهازي. 100 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 الترافقات الجهازية الهامة: قد يترافق التهاب الشبكية الصباغي وغالباً الال نقطي مع ما يلي: .1متالزمة باسن كورنزفايغ (فقد البروتين الشحمي بيتا من الدم). .2داء ريفسام (عوز وراثي متنحي ARفي إنزيم أكسيداز حمض الفيتانيك ينجم عنه تراكم حمض الفيناتيك). .3متالزمة كيرنز-ساير (وراثة متقدرية تتظاهر بشلل عيني ذارجي مزمن مترق مترافق مع مشاكل جهازية). .4متالزمة بارديه-بيدل :يظهر فيها اعتالل البقعة بشكل عين الثور نتيجة ضمور المخاريط -العصي. .5متالزمة أوشر :صمم يترافق مع عمى بم %50من الحاالت. حثل المخاريط المترقي: التعريف :حثل إفرادي عادة يصيب المخاريط بشكل أساسي. في بعض الحاالت ال توجد أدلة على خلل وظيفة العصي ،وفي البعض اآلخر يتطور خلل وظيفة العصي الحقاً لكن مع بقاء عوز المخاريط المظهر المسيطر (حثل المخاريط -العصي). التظاهر :في العقد الثاني إلى الرابع من العمر باضطراب في الرؤية المركزية والرؤية الملونة. ميز عن RP العالمات :قد تبدي البقعة :مظهر طبيعي تغيرات صباغية ال نوعية أو مظهر عين الثور. يتلو حصول الضمور الجغرافي مع تدني حدة اإلبصار إلى 60/6أو أسوأ. مخطط كهربية الشبكية : ERGاالسمتجابات النهاريمة دون السموية أو غيمر قابلمة للتسمجيل ممع انخفماض تمواتر اندماج الومضات لكن تبق استجابة العصي محافظاً عليها حتى مرحلة متأذرة. مخطط كهربية العين :EOGطبيعي أو دون السوي. هام أسباب أخرى لمظهر عين الثور في البقعة: )1اعتالل البقعة بالكلوروكين. )2مرض ستارغاردت المتقدم. )3حثل البقعة اللماع ال ُمنوفذ. )4حثل البقعة الحلقي المتمركز الحميد. )5متالزمة بارديه-بيدل. )6الداء الليبوفوسيني. كُمنة ليبر الخلقية: التعريف :حالة شديدة وراثية متنحية ARوهي أكثر سبب وراثي الذتالل الرؤية لدى األطفال شيوعاً. التظاهر :عم حول الوالدة مترافق مع رأرأة أو حركات عين هائمة. العالمات :المنعكس الحدقي الضوئي غائب أو متلكئ. اعتالل شبكية صباغي ذفيف قد يرى منذ البداية متبوعاً بم آفات قعر عين شبيهة بالثالمة. ضمور عصب بصري تضيق شرينات شديد وتصبغ البقعة. مخطط كهربية الشبكية :ERGعادة غير قابل للتسجيل حتى في الحاالت الباكرة. القتالزمة العينية اإلصبعية :الفرك الدائم للعينين والذي يسبب الخوص enophthalmosهو مظهر مميز. 101 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية العمى الليلي الخلقي المستقر: مجموعة اضطرابات تتميز بعشاوة (عم ليلي) يبدأ منذ الطفولة (ذلقي) مع ذلل وظيفي غير متمرق (مسمتقر) فمي الشمبكية، مظهر قعر العين قد يكون طبيعياً أو غير طبيعي: مع قعر طبيعي :تتراوح األنماط من فقد كامل لوظيفة العصي مع وظيفة مخاريط طبيعية إلى اإلصابة المشتركة. مع قعر غير طبيعي :داء أوروشي :يأذذ فيه القعر لون أصمفر ذهبمي غيمر ممألوف عنمد التمأقلم للضميان ويصمبح طبيعياً بعد التأقلم المطوّل للظالم (ظاهرة ميزو .)Mizuo phenomenon القاع أبيض التنقط :حالة غير ضارة ،وراثية متنحية ARأو سائدة ،ADيوجد فيها عدة بقع صغيرة صفران -بيضان ال تصيب الحفرة وتمتد نحو المحيط. الرؤية أحادية اللون الخلقية: التعريف :مجموعة من الحاالت الموروثة يكون فيها العَرض المسيطر هو شذوذ رؤية األلوان. التشخيص: الرؤية أحادية اللون تتراوح من تدهور بسيط في رؤية األلوان وانخفاض طفيف في حدة اإلبصار كما في الرؤية أحادية اللون للمخاريط الزرق (عمى ألوان غير كامل) إلى الغياب الكامل إلدراك األلوان واالنخفاض الشديد في حدة اإلبصار كما في الرؤية أحادية اللون للعصي (عمى ألوان كامل). عالمات قعر العين غالباً ذفية (غير ملحوظة) ،نشاهد الرأرأة ورهاب الضياء في كل الحاالت عدا الخفيفة. ثانياً :حثول البقعة حثل بيست البقعي اليفعي: الوراثيات :التوريث سائد ( ADمورثة بيست ،)1أحياناً تتظاهر في مرحلة الكهولة آفات مُحيّة الشكل متعددة البؤر مماثلة لتلك المشاهدة في دان بيست (التنكس البقعي الخلقي). التظاهر :في العقد الخامس مع بدن تشوش رؤية مركزية تدريجي. العالمات :يتطور المظهر المحي في الطفولة الباكرة مع آفات بقعية مدورة حادة الحواف (الحد العلوي الشمسي). التطور البطين نحو مرحلة تمزق المح مع تدهور تدريجي في حدة اإلبصار الحقاً ضمور بقعي. مخطط كهربية العين : EOGتحت السوي بشدة في كل المراحل ،أيضاً غير طبيعي لدى األشخاص الحماملين ممع قعر عين طبيعي. بينما مرضى داء بيست يكون EOGلديهم طبيعياً والقصة العائلية سلبية. االستقصاءات األخرى.OCT – FA : البراريق القاهرة العائلية: التعريف :هي تفاوت ذو بدن باكر من تنكس البقعة المرتبط بالعمر .AMD القرحلة الالعرضية :براريق صفران بيضان متوضعة بشكل شعاعي ،تتطور في البقعة في العقد الثاني من العمر. مع الزمن يزداد عددها وتكتسب تشكيل عش النحل. القرحلة العرضية :ضمور جغرافي وأحياناً توعي مشيمي حديث CNVذالل العقد الرابع والخامس من العمر. 102 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 ثالثاً :حثول المشيمية المعممة تنكس المشيمية: التعريف :تنكس منتشر شديد ومترق في المشميمية والظهمارة الصمباغية الشمبكية RPEوالمسمتقبالت الضموئية للشبكية ،الوراثة مرتبط بالجنس X-Lمتنحية (مورثة .)CHM التظاهر :في العقد الثاني والثالث على شكل عشاوة (عم ليلي). العالمات :ضمور في RPEوالمشيمية ينتشر دون أن يصيب الحفرة حتى المراحل المتأذرة. األوعية المشيمية تعبر فوق الصلبة المُعرّاة مع توهين (ضعف) ألوعية الشبكية ،ضمور العصب البصري. فقد رؤية مركزي ومحيطي شديد يحدث في العقد السادس. مخطط كهربية الشبكية :ERGغير سوي بشكل ملحوظ. العالمات في النساء الحامالت: تغيرات محيطية رقعية في .RPE حدة اإلبصار VAوالساحة اإلبصارية و :ERGعادة تبقى ضمن الطبيعي ،لكن قد يحدث العشى (العمى الليلي). ُ سيك ْن حامالت للمرض. أبناء النساء الحامالت :لدى %50من الذكور سيتطور المرض و %50من اإلناث رابعاً :الحثول الزجاجية الشبكية انشقاق الشبكية اليفعي المرتبط بالجنس: اإلمراضية: عيب في وظيفة ذاليا مولر مع انشطار طبقة األلياف العصمبية الشمبكية عمن بماقي طبقمات الشمبكية الحسمية ،ويختلمف بذلك عن انشقاق الشبكية المكتسب الذي يحدث فيه االنشطار في الطبقة الضفيرية الخارجية. التشخيص: التظاهر :صعوبة قرانة بعمر 10-5سنوات الحول ،الرأرأة أو نزف الزجاجي قد تقود للتظاهر. اعتالل البقعة لشامل :مظهر عجلة الدراجة (ذطوط تتشعع من الحفيرة) +تغيرات كيسية. انشقا الشبكية القحيطي (في :)%50يسيطر في الناحيمة السمفلية الصمدغية ،ال يمتمد لكمن قمد تتطمور عيموب بيضوية وتندمج لتترك األوعية الشبكية تعوم في الزجاجي (نقاب الزجاجي). االختالطات :نزف الزجاجي ونادراً انفصال الشبكية ،واإلنذار سيء نتيجة اعتالل البقعة المترقي. التصوير الشبكي الققطعي القحوسب :OCTلتقييم اعتالل البقعة. مخطط كهربية الشبكية ERGومخطط كهربية العين :EOGغير طبيعي في االنشقاق المحيطي. متالزمة ستيكلر: الوراثيات :اضطراب وراثي سائد ADفي النسيج الضام. هي أكثر سبب وراثي شيوعاً النفصال الشبكية عند األطفال. تصنف سريرياً ومورثياً إلى تحت أصناف ( SLT3 ،SLT2 ،SLT1األذير يفتقد للمالمح العينية). متالزمة فاغنر تبدي تغيرات زجاجية مشابهة لها لكن ال تترافق مع شذوذات جهازية. 103 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية التظاهر :في الطفولة الباكرة بحسر بصر عالٍ لكن رير مترق. العالمات :الزجاجي فارغ بصريًا تنكس شعاعي يشبه المشبك. انفصال الشبكية في حوالي %50في العقد األول ،غالباً ثنائي الجانب مع شقوق شبكية عرطلة. مالمح أذرى (الساد ،العدسة المنتبذة ،الزرق). الشذوذات الجهازية :نقص تنسج منتصف الوجه الحنك المشقوق وعالي التقوس. فرط حركية المفاصل الصمم. العالج :الفحص العيني الدوري أمر إلزامي وبذلك تعالج التمزقات الشبكية وقائياً. خامساً :المهق هام المهق العيني الجلدي: اإلمراضية VA سلبي التيروزيناز (الكامل) إيجابي التيروزيناز (غير الكامل) عدم القدرة على اصطناع الميالنين ينجم عنه نقص توجد المقدرة على اصطناع كميات مختلفة من الصباغ في البنى العينية ،الوراثة عادة متنحية .AR الميالنين ،والوراثة عادة متنحية .AR عادة أقل من 60/6نتيجة نقص تنسج الحفرة. عادة متدنية نتيجة نقص تنسج الحفرة. القزحية شافّة وشفافة مسببة مظهر العين الوردية العالمات قعر العين شاحب واألوعية المشيمية كبيرة وبارزة القزحية زرقان لم بنية غامقة مع شفافية متفاوتة. نقص تنسج الحفرة مع غياب وهدة الحفرة نقص تصبغ متفاوت في قعر العين. رأرأة ،أسواء انكسار عالية ،حول. الشعر قد يكون أبيض أو أصفر أو أحمر ،ويزداد شعر أبيض وجلد شاحب جداً. األعراض الجهازية شذوذ التصالب البصري (معظم األلياف العصبية من عين واحدة تعبر إلى نصف الكرة الدماغي المقابل وهذا ما يتضح بإجران اذتبار الجهد البصري المحرّض .)VEP غمقاً مع العمر. الجلد شاحب جداً عند الوالدة لكن يغمق عادة بعمر السنتين. الحاالت الجهازية التي تتظاهر بمهق عيني جلدي غير كامل تتضمن: متالزمة تشيدياق هيغاشي هرمانسكي-بودالك متالزمة فاردينبيرغ. المهق العيني: حالة وراثية مرتبطة بالجنس .X-L الذكور القصابين بها يكون لديهم :نقص تصبغ في القزحية وقعر العين ،وغالباً تدني في الرؤية ورأرأة. النساء الحامالت :يكنّ ال عرضيات بالرغم من وجود عالمات طفيفة لديهن مثل: شفافية القزحية الجزئية -ترقط البقعة -مساحات في المحيط المتوسط من نقص التصبغ الشبكي والتحبب. 104 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 سادساً :عالمة البقعة الكرزية الحمراء في البقعة هام جداً اإلمراضية :تشاهد عالمة حبة الكرز عندما تحافظ الحفرة (الرقيقة نسبياً) على نقل اللون الوعائي المشيمي بالرغم من فقد الشفافية لشبكية القطب الخلفي األوسع كنتيجة لتراكم الدهون في طبقة الخاليا العقدية .GCL القرافقات الجهازية :الشحام السفينغولي :sphingolipidosisمجموعة من األمراض االستقالبية الوراثية النادرة (أدوان الخزن االستقالبية) تتظاهر بتراكم مستقلبات دهنية داذل الخاليا لألنسجة المختلفة وتشمل: .1الدان الغانغليوزيدي GM1و ( GM2دان تاي زاكس ،دان ساندهوف). .2دان نيمان بيك. .3الدان السياليدوزي. .4دان فاربر. العديد من هذه األمراض يمتلك مالمح عينية أخرى مثل تغيم القرنية. إضافة هامة جداً تشاهد عالمة حبة الكرز (البقعة الكرزية الحمراء) في الحاالت التالية: انسداد الشريان الشبكي المركزي CRAOوانسداد الشريان الهدبي الشبكي. س ّمية الشبكية بـ(الكينين ،الدابسون ،الجنتامايسين ،أول أوكسيد الكربون ،COالميتانول). ثقب البقعة. ارتجاج الشبكية (وذمة نتيجة رض كليل على العين). وال ننسى أدواء الخزن االستقالبية السابقة . الفصل :16انفصال الشبكية أوالً :تعاريف: هام .1انفصااال الشاابكية :Retinal detachment RDانفصممال الشممبكية العصممبية الحسممية عممن الظهممارة الصممباغية الشبكية ( RPEأي انفصال كل طبقات الشبكية عن طبقة )RPEبتراكم السائل تحت الشبكية. .2انفصال الشبكية الشقي تشرمي القنشاأ :)RRD( Rhegmatogenous RDيحمدث عنمد حمدوث خلقل كامقل السماكة في الشبكية العصبية الحسية يسمح للزجاجي المتميع بالدذول إلى المسافة تحت الشبكية. .3انفصال الشبكية الشادي :Tractional RDيمنجم عمن انكمقاش األرشقية الزجاجيقة الشمبكية فمي غيماب الشمق الشبكي. .4انفصال الشبكية النتحي :Exudative RDيأتي السائل تحت الشبكية من األوعية الشمبكية أو المشميمية (كمما في االلتهاب والورم). .5الشق الشبكي :Retinal Breakذلل كامل السماكة في الشبكية العصبية الحسية: إما تمزق ناجم عن الشد الزجاجي الشبكي الديناميكي أو ثقب ناجم عن الضمور الشبكي المزمن. .6التقز على شاكل uل :)u-tearيتمألف ممن لسمان ذروتمه مسمحوبة لألممام بواسمطة الزجماجي الملتصمق معهما، وقاعدته ملتصقة مع الشبكية. .7التقز ذو الغطاء :Operculated tearيحدث عندما يكون اللسان قد انفصل بشكل كامل عن الشبكية. .8الديال :Dialysisتمزق محيطي على طول الحاشية المشرشرة مع التصاق جل الزجاجي مع حافته الخلفية. .9التقز العرطل :يشمل ْ 90درجة أو أكثر من الشبكية العصبية الحسية. 105 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية ثانياً :انفصال الشبكية الشقي RRD اإلمراضية: يصيب حوالي 1من 10000من السكان كل سنة ،وتصماب كمال العينمين فمي النهايمة فمي حموالي ،%10ويتظماهر نموذجياً ما بين 45و 65سنة ،إال أنه يمكن أن يظهر باكراً أكثر ذاصة عند وجود عوامل مؤهبة (كالحسر). انفصال الزجاجي الخلفي :PVD انفصال قشر الزجاجي عن الغشان المحدد الباطن للشبكية العصبية الحسية إلى الخلف من قاعدة الزجماجي ممع انكماش جل الزجاجي المتبقي الصلب لألسفل (انفصال الزجاجي الخلفي الحاد). بعض العيون ذات انفصال الزجاجي الخلفي الحاد تطور تمزقات شبكية وانفصال شبكية شقي الحق. أحياناً يمكن النقالع وعان شبكي محيطي أن يسبب نزف الزجاجي دون تمزق شبكي. انفصال شبكية شقي دون :PVDيترافق عادة مع الديال الشبكي أو الثقوب الدائرية. التنكس الشبيكي الشكل :Lattice Degenerationيوجد في حموالي %8ممن السمكان وفمي حموالي %40ممن العيون ذات انفصال الشبكية الشقي: جزر مغزلية الشكل من الترقق الشبكي مع شبكة مميزة من الخطوط البيضان. فرط تنسج الظهارة الصباغية الشبكية مرافق. من الشائع وجود ثقوب صغيرة ضمن الجزر. يكون الجل الزجاجي المجاور متميعًا لكن التصاقه مع حواف هذا التنكس شديد جداً. تظهر التمزقات نموذجياً على الحافة الخلفية للجزيرة. تنكس أثر الحلزون :Snailtrack Degeneration أشرطة محيطية محددة بوضوح من رقائق ثلجية معبأة بإحكام. ثقوب صغيرة يكون الزجاجي فوقها متميعاً إال أن االتصال الوثيق معها نادراً ما يكون موجمود لمذا فمإن تشمكل التمزقات أقل شيوعًا فيها مقارنة مع التنكس الشبيكي الشكل. انشقا الشبكية التنكسي لالقكتسب :ال عرضي وحميد لكن قد يتطور النفصال شبكية شقي. ابيضاض مع الضغط :مظهر شفاف رمادي لمنطقة من الشبكية يظهر أثنان ضغط الصملبة ممن الخمارج ويمكمن أن يكون مترافقاً باتصاالت زجاجية قوية شاذة. ابيضاض دون ضغط :نفس المظهر السابق لكن دون ضغط الصلبة من الخارج. المؤهبات: هام حسر البصر :يحدث أكثر من %40من انفصاالت الشبكية الشقية في العيون الحسيرة: يمكن لثقوب البقعة أن تحدث انفصال شبكية شقي في العيون ذات الدرجات العالية من الحسر. يؤدي ذروج الزجاجي وذزع المحفظة الخلفية للعدسة إلحداث انفصال الشبكية الشقي بشكل أكثر في العيمون الحسيرة مقارنة مع العيون غير الحسيرة. تكون العوامل المؤهبة لالنفصال أكثر شيوعاً في العيون الحسيرة (التنكس الزجاجي ،انفصال الزجاجي الخلفي، التنكس الشبيكي الشكل ،تنكس أثر الحلزون). آفات أخرى :كتل صباغية ضمور شبكي مشيمي منتشر التصاقات شاذة شبكية زجاجية مجاورة لألوعية. 106 مكتبة األوائل 0991415795 األعراض: ملخص العينية هام األعراض الكالسيكية األولية لم :RRDرؤية شرر ضوئي ذباب طائر ظل يتعدى على ساحة الرؤية. )1الشرر الضوئي :يحدث في انفصال الزجاجي الخلفي الحاد بسبب الشد على أماكن االلتصاق الزجاجي الشبكي. )2الذباب الطائر :وأنماطه: عل شكل حلقة (حلقة ويس) :تنجم عن انفصال االتصال الحلقي للزجاجي مع حافة حليمة العصب البصري. خيوط العنكبوت :تنجم عن تكتل ألياف الكوالجين في الزجاجي. وابل من بقع دقيقة رامقة أو حمراء :يمكن أن تشير لحدوث نزف زجاجي. )3عيب الساحة اإلبصارية :تترافمق الشمبكية المنفصملة ممع عيمب فمي السماحة اإلبصمارية نسمبي محيطقي مترقمي أو رؤية ستارة ،وفي كثير من الحاالت يمتد ليشمل الرؤية المركزية في النهاية. العالمات :هام عامة .A :عيب حدقي نسبي وارد .Cالتهاب عنبة أمامي ذفيف .Bالضغط داذل العين IOPأقل منه في العين السليمة. .Dرماد التبغ (ذاليا صباغية في الزجاجي األمامي). الشقو الشبكية :تبدو بلون أحمر برتقالي غامق ،وقد يالحظ ثقب لطخة كاذب شائع أو حقيقي نادراً. االنفصال الحديث :تكون الشبكية المنفصلة محدبة ،متكثفة بشكل ذفيف ولها مظهر مجعد. االنفصال القديم :ترقق الشبكية (يجب أال يظن ذطأ أنه انشقاق شبكي) كيسات ثانوية داذل الشبكية. ذطوط تحديد تحت الشبكية (عالمات مائية عالية) عند مكان االتصال بين الشبكية المسطحة والمنفصلة. اعتالل الشبكية والزجاجي التكاثري :PVRتشكل أغشية أمام وتحت الشبكية مؤدية إلى طيات وتصلب شمبكية، وله ثالث درجات (.)C – B - A التصوير باألمواج فو الصوتية Bلاإليكو : B في االنفصال الحديث :حركية جيدة للشبكية والزجاجي. في القدي :يالحظ نقص حركية الشبكية مع انكماشها ووجود مظهر المثلث الوصفي للمقطع العرضي. الوقاية: تتطلب الكثير من الشقوق الشبكية عالجاً وقائياً إلنقاص ذطورة التطور إلى انفصال شبكية شقي. عوامل الخطورة إلحداث انفصال شبكية شقي: التمزق (أكثر من الثقب) الشق الكبير أكثر من الشق الصغير . التمزقات الشبكية العرضية المترافقة مع انفصال زجاجي ذلفي حاد أذطر من التي تكتشف صدفة. الشقوق العلوية أذطر من السفلية. وجود السائل تحت الشبكية الموضع (انفصال شبكي تحت سريري) يعتبمر ممن الصمفات الدالمة علمى الخطمورة العالية لتطور االنفصال في التمزقات المترافقة بأعراض. التصبغ حول الشق يشير عادة إلى إزمانه وترافقه بخطورة منخفضة لتطور االنفصال. اعتبارات أخرى: جراحة الساد (خاصة عند ترافقها مع خروج الزجاجي) الحسر القصة العائلية لـ.RRD األمراض الجهازية المترافقة مع خطورة زائدة لتطور االنفصال الشبكي الشقي (كمتالزمات مارفان وستيكلر). 107 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية وسائل الوقاية: .1إحاطة الشق بالليزر باستخدام نظام توصيل الليزر باستخدام المصباح الشقي (ليس للشقوق المحيطية جداً). .2تطبيق الليزر باستخدام نظام توصيل الليزر باستخدام منظار قعر العين الال مباشر مع ضغط الصلبة من الخارج. .3التبريد (ذاصة في األوساط الضبابية). الجراحة النفصال الشبكية الشقي: االستعجال :أهم اعتبار في انفصال الشبكية الشقي الحاد هو شمموله للطخمة الصمفران (همل اللطخمة غيمر مفصمولة أم مفصمولة) وتكون الجراحة في حال انفصال اللطخة أقل استعجاالً منها في حال عدم انفصالها. تثبيت الشبكية الغازي :لعالج االنفصال غير المختلط والمترافق مع شق علوي صغير أو تجمع من الشقوق، تحقن فقاعة راز في الزجاجي إلعادة الشبكية لمكانها دون تطويق الصلبة مع تطبيق الحق لليزر أو التبريد. تطويق الصلبة :تترافق ذياطة طوق أو زرعة من السيليكون على الصلبة من الخارج بم :تبارز الصلبة باتجا الداذل، وإغالق الشق الشبكي (عن طريق تقريب RPEمن الشبكية العصبية الحسمية) ،إنقماص الشمد الزجماجي الشمبكي الموضمع، ويمكن للطوق أن يكون (شعاعياً ،محيطياً جزئياً ،محيطياً كامالً). استطبابات بزل السائل تحت الشبكية :كمية كبيرة منه -حاالت االنفصال القديم (السائل لزج ويحتاج وقت ليرتشف). أسباب فشل الجراحة :قياس غير مناسب لزرعة السيليكون شقوق غير مكتشفة تبريد غير كاف توضع غير صحيح للزرعة. اعتالل شبكية وزجاجي تكاثري (أشيع سبب للفشل المتأخر). قطع الزجاجي الخلفي عبر القسم األملس للجسم الهدبي :يستطب عادة لالنفصاالت األكثر تعقيداً. ثالثاً :انفصال الشبكية الشدي هام اإلمراضية :انكماش مترقي لألرشية الليفية الوعائية المتوضعة فوق مناطق واسعة من االلتصاق الزجاجي الشبكي. األسباب الرئيسية تتضمن :االعتالالت الشبكية التكاثرية (كما في السكري واعتالل الشبكية عند الخدج). الرضوض النافذة في القسم الخلفي للعين. األعراض :الشرر الضوئي والذباب الطائر عادة غائبين بسبب التطور التمدريجي للشمد الزجماجي الشمبكي ،وعمدم ترافقه مع انفصال زجاجي ذلفي حاد. يتطور أي عيب في الساحة البصرية عادة بشكل بطين. العالمات :يملك االنفصال مظهر مقعر وتكون الشقوق غائبة. يكون السائل تحت الشبكية ضحالً وغير متحرك ،ونادراً ما يمتد ليصل إلى الحاشية المشرشرة. اإليكو :Bيبدي انفصال زجاجي ذلفي وشبكية غير متحركة نسبياً. العالج :تتطلب الحاالت المهددة للرؤية قطع زجاجي خلفي عبر القسم األملس للجسم الهدبي. رابعاً :انفصال الشبكية النتحي هام اإلمراضية :تراكم السائل تحت الشبكية في غياب الشقوق الشبكية والشد الزجاجي الشبكي ويستمد السائل تحمت الشبكية من األوعية المسربة كما في: األورام المشيمية 108 التهاب العنبة الشديد التوعي المشيمي الحديث الواسع. ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 األعراض :الشرر الضوئي غائب (لغياب الشد)؛ لكن الذباب الطائر موجود عند وجود التهاب زجاجي مرافق. عيب في الساحة البصرية (قد يظهر بشكل مفاجئ ويتطور بسرعة) ،وقد تصاب كال العينين بنفس الوقت وذلك وفقاً للعامل المسبب. العالمات :يملك االنفصال النتحي مظهراً محدباً ولكن يكون سطحه أملساً (بخالف االنفصال الشقي). يكون السائل تحت الشبكية عادة عميقاً ومتحركاً بشدة مبدياً ظاهرة (السائل المتنقل). ويمكن أن يكون سبب االنفصال الشبكي واضحاً (كما في الورم المشيمي). بعد ارتشاف السائل وزوال االنفصال قد تصادف بقع ليوبارد (كتل صباغية مبعثرة تحت الشبكية). العالج :يعتمد على السبب. خامساً :قطع الزجاجي الخلفي عبر القسم األملس للجسم الهدبي مقدمة: األجهزة :قاطع الزجاجي -مسبر الليف الضوئي (لإلنارة داذل العين) -قنية اإلروان (للحفاظ علمى ضمغط العمين) - األدوات المساعدة (كالمقص والملقط وإبرة الشفط والمخثر الداذلي ،ونظام توصيل الليزر لداذل العين). العوامل الضاغطة للشبكية :تحقق تسطح الشبكية أثنمان الجراحمة بالمشماركة ممع البمزل المداذلي للسمائل تحمت الشبكية وتؤمن ضغطاً داذلياً على الشقوق الشبكية بعد الجراحة ،وهي: الهواء (نادرًا ما يستخدم لقصر مدة تأثير ) الغازات القابلة للتمدد (مثل .)C3F8 - SF6 السوائل الثقيلة (البيروفلوروكاربونات) أثقل من المان لذا تبقى في وضعية تابعة في جوف الزجاجي. زيت السيليكون (قابل للطفو). االستطبابات: هاااامة حسن قطع الزجاجي عبر القسم األملس للجسمم الهمدبي بشمكل كبيمر إنمذار عمالج انفصماالت الشمبكية األكثمر تعقيمدًا وانخفضت عتبة استخدام هذ التقنية ذالل السنوات األذيرة ،وتتضمن االستطبابات الخاصة ما يلي: )Aانفصال الشبكية الشقي: عند عدم إمكان رؤية الشبكية بوضوح كاف ،كما في :النزف تكثف المحفظة الخلفية. عند عدم إمكان إغالق الشقوق الشبكية باستخدام تطويق الصلبة ،كما في: الشقوق العرطلة الشقوق الخلفية الكبيرة اعتالل الشبكية والزجاجي المنمي (التكاثري). )Bانفصال الشبكية الشدي :في اعتالل الشبكية السكري (عندما تكون اللطخة مشمولة باالنفصال أو مهددة). االنفصال الشدي الثانوي للرض النافذ. االختالطات بعد الجراحة: )1ارتفاع الضغط داخل العين :ينجم عن :زيادة تمدد الغاز داذل العين -حصار حدقي بزيت السيليكون - زرق متأذر سيليكوني (انسداد التربيق بذرات السيليكون) -زرق الخاليا الشبحية. )2الساد :ينجم عن :الغاز (عادة عابر) -زيت السيليكون -جراحة قطع الزجاجي (تصلب النواة). )3اعتالل القرنية الشريطي :ينجم عن التماس المديد بين زيت السيليكون والبطانة القرنية. 109 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية الفصل :17كثافات الزجاجي أوالً :الذباب الطائر عبارة عن كثافات زجاجية فيزيولوجية شائعة جمداً تشمبه فمي شمكلها المذباب أو الديمدان ،أفضمل مما تشماهد ممن قبمل المريض على ذلفية شاحبة ،يُعتقد أنها مكونة بشكل أساسي من بقايا جنينية في الهالم الزجاجي. ثانياً :النزف الزجاجي هااااام هو حالة شائعة نسبياً ،وأسبابه متنوعة: .1انفصال زجاجي خلفي حاد مرتبط إما بتمزق شبكي أو بانقالع وعان محيطي. .2اعتالالت الشبكية المنمية (التكاثرية): الدان السكري التالية النسداد وريد شبكي فقر الدم المنجلي. المناعة دان ايلس االلتهاب الوعائي. .3اضطرابات شبكية متنوعة: توسع الشعيرات أمهات الدم الكبيرة الوعاؤوم الكهفي. .4الرض (الكليل – النافذ – مجهول السبب). .5أسباب جهازية :اضطرابات النزف متالزمة تيرسون. التظاهر :يختلف بما يتناسب مع شدة النزف وسببه: النزف البسيط يسبب تشوش رؤيا ذو بدن مفاجئ مع رؤية عواتم لكنه ال يؤثر عل حدة الرؤية. النزف الكثيف قد يسبب فقدان رؤية شديد. اإليكو :Bيظهر في البداية مظهراً متجانساً ،لكن حالما تتطور التجمعات الخلوية تشاهد أصدان بؤرية صغيرة. يستخدم لنفي وجود انفصال شبكية كامن أو تمزق شبكي واضح. ثالثاً :تنكس الخلط الزجاجي النجماني: اإلمراضية :حالة شائعة تنكسية مجهولة السبب أحادية الجانب غالباً. تتجمع فيها كريات صغيرة من بيروفوسفات الكالسيوم ضمن الهالم الزجاجي. تزداد شيوعاً مع التقدم بالسن (ألنها تنكسية) ،غالباً ال عرضية. العالمات :جزيئات عديدة صغيرة دائرية بيضان مصفرة بأحجام مختلفة ،تتحرك ضمن الزجاجي أثنمان حركمة العمين لكنها ال تستقر باألسفل عندما تكون العين ثابتة. اإليكو :Bأصدان ذات تردد عال. رابعاً :تلين الجسم الزجاجي الومضي: اإلمراضية :حالة غير شائعة تتلو حدوث نزف زجاجي مزمن في عين عميان غالباً ،وعادة ما يكتشمف عنمد زوال النمزف الواضح ،تشتق جزيئات الزجاجي من ذاليا دموية مخربة وتتكون من الكولسترول. التشخيص :جزيئات عديدة مسطحة كاسرة للضون بُنيّة مذهبة ،تميل لالستقرار في األسفل بحال كمون العمين غيمر متحركة (بخالف التنكس النجماني). 110 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 الفصل :18الحول أوالً :الغمش هام جداً التعريف :هو تدني أفضل حدة بصرية مصححة عن الحد الطبيعي ،أحادي الجانب (نادراً ثنائي الجانب) ،ناجم عن الحرممان من الرؤية و/أو شذوذ في عمل العينين المشترك ،دون وجود أي إمراضية واضحة في العين أو السبيل البصري. تصنيف الغمش: .Aالغقش الحولي :ينجم عن شذوذ عمل العينين المشترك والذي يحدث فيه تثبيط مستمر للعين المنحرفة. .Bالغقش بالحرمان من التنبيه :سببه حرمان مُعتبر (مهم) من الرؤية (أحادي أو ثنائي الجانب) ،ويمنجم عمن وجمود كثافات في األوساط الشفافة (كالساد) أو وجود إطراق. .Cالغقش بتفاوت سوء االنكسار :ينجم عن وجود فرق في سون االنكسار بين العينين. .Dالغقش بسوء االنكسار :بنجم عن وجود سون انكسار عقالي الدرجمة ثنقائي الجانقب ولكمن متنماظر بمين العينمين (والذي غالباً ما يكون مد بصر). التشخيص: إن وجود فرق في حدة البصر المصححة بين العينين مقدار سطرين أو أكثر على لوحة سمنلن (أو سمطر أو أكثمر على لوحة لوغمار) في رياب أي آفة عضوية هو دليل مشخص على الغمش. تكون حدة البصر في العين الغمشان عند قرانة الحروف المفردة عادةً أفضل منها عنمد قمرانة الحمروف المتجماورة ضمن سطر (ظاهرة االحتشاد .)Crowding Phenomenon العالج: ال لتشخيص أي مرض عضوي قبل البدن بالعالج. )1فحص قعر العين أو ً )2إذا لم تستجب حدة البصر للمعالجة فيجب طلب استقصانات أذرى (كوسائل التصوير أو التشخيص الكهربي). )3الفترة العمرية الحساسة التي قد تتحسن قدرة البصر فيها هي غالباً حتى عمر 8سنوات بالنسبة للغمش الحولي (ممكن أن تكون أطول من ذلك بالنسبة لغمش تفاوت سون االنكسار). )4تعتبر تغطية العين السليقة المعالجة األكثر فاعلية ،ويعتمد نظام التغطية على عمر المريض وشدة الغمش. كلما كان المريض أصغر سناً كلما كان التحسن المحتمل أسرع ،وكان خطر إحداث غمش في العين السليمة أكبر، لذلك فإنه من األساسي مراقبة حدة البصر في كلتا العينين. بشكل عام كلما كانت حدة البصر في بداية العالج أفضل كلما كانت الفترة التي يستغرقها العالج أقصر. بحال عدم حدوث أي تحسن بعد 6أشهر من التغطية الفعالة ،فمن غير المحتمل أن تكون متابعة العالج مثمرة. )5تشويش العين السليقة باألتروبين يعد طريقة بديلة بحال ضعف االلتزام بالتغطية من قبل المريض. ثانياً :الشطور هام التعريف :الشطور (الحول الكامن أو الخفي) يعني ميل العين لالنحمراف عنقدما يقتم اعتقراض االنقدماج؛ قمد يكمون الشطور إما ذلل توازن للداذل (الشطور اإلنسي) أو ذلل توازن للخارج (الشطور الوحشي). إضافة :حتى يحدث االندماج (الرؤية المشتركة) يجب أن يقع الخيال على خاليا شبكية مرتبطة بصرياً في الدماغ ،فيتم عندها دمج خيالي الجسم (في العينين) في خيال واحد ،وبحال عدم دمجهما سيحدث الشفع (الرؤية المزدوجة). 111 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية التصنيف: يمكن تصنيف كل من الشطور اإلنسي والوحشي اعتماداً على المسافة التي تكون فيها زاوية االنحراف أكبر: فرط أو ضعف التقارب .فرط أو ضعف التباعد .مختلط. إن الشطور الطفيف موجود عند أغلب األشخاص األسويان وهو مُعاوض بواسطة منعكس االندماج. عندما تكون سعة االندماج غير كافية للمحافظة على انتظام العينين ،هذا يحصل أحياناً في أوقات الشدة أو ضعف الصحة العامة ،فإن الشطور يدعى غير مُعاوض. التشخيص: التظاهر :أعراض عدم االرتياح بعمل العينين المشترك (وهن البصر )Asthenopiaأو رؤية مزدوجة (الشفع "ازدواج الرؤية" .)Diplopia االختبارات: اختبققار (التغطية/إزالققة التغطيققة) يكشممف الشممطور ويجممب أن يجممرى للقريب (باستخدام هدف تطابقي) وللبعيد أيضاً. اختبار جناح مادوكس والذي يفصل عمل العينين عند التثبيت للقريمب ويقيس الشطور. بالصورة العالج: االنكسار :يجب تصحيح أي سون انكسار هام. العالج بتصويب البصر :ذات قيمة أكبر في حاالت ضعف التقارب. العالج العرضي :مؤقتاً باستخدام مواشير فرِنل Fresnelالالصقة والتي يمكن أن تُدمج الحقاً ضمن النظارة. الجراحة :مطلوبة أحياناً في حاالت االنحراف الكبيرة. ثالثاً :شذوذات الحركات التجانحية عدم كفاية التقارب :هام اإلمراضية :يصيب نموذجياً األشخاص ذوي المتطلبات البصرية المفرطة للعمل القريب. يترافق غالباً مع عدم كفاية المطابقة. عادةً مجهول السبب وأحياناً يحدث بعد التهاب فيروسي ،ويصيب األطفال بسن المدرسة غالباً. التظاهر :وهن البصر أو الشفع. العالمات :تناقص نقطة القرب للتقارب بشكل مستقل عن أي شطور. تناقص نقطة القرب للمطابقة في حال الترافق مع عدم كفاية المطابقة. العالج: تمارين تصويب البصر بهدف تصحيح نقطة القرب وزيادة سعة االندماج للحد االعظمي. في حال التزام المريض جيداً بالعالج فإنه يجب أن تزول األعراض ذالل بضعة أسابيع اما اذا استمرت أكثر ممن ذلك فيمكن استخدام المواشير ذات القاعدة الداذلية ونادراً ما نلجأ إلى الجراحة. في حال الترافق مع عدم كفاية المطابقة يتم وصف التصحيح البصري للقرانة بالحمد األدنمى المذي يممنح رؤيمة واضحة ،لكنه غالباً ما يصعّب التخلي عنه الحقاً. 112 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 إضافة :عند النظر لجسم قريب يحدث المنعكس التطابقي الذي يتألف من :المطابقة (زيادة القوة الكاسرة للعين بتقليص الجسم الهدبي) التقارب (مسؤول عنه العضالت األنسية للعينين) تقبض الحدقة (عبر معصرة الحدقة). عدم كفاية التباعد (خزل أو شلل التباعد): اإلمراضية :هو حالة نادرة غالباً ما تترافق مع مرض عصبي مستبطن مثل :اآلفات الشاغلة للحيز داذل القحف ،الحوادث الوعائية الدماغية ،رضوض الرأس. التظاهر :في أي عمر ،وقد يكون صعب التمييز عن شلل العصب السادس ،لكنه يتظاهر بشكل رئيسي بم: حول إنسي متوافق مع تناقص أو انعدام سعات االندماج التباعدية. العالج :صعب؛ المواشير هي الخيار األفضل. عدم كفاية منعكس التقارب: اآللية اإلمراضية :شلل تام بحيث ال يمكن إجران أي تقارب أو مطابقة ،قد يكون من منشأ وظيفي (بسبب مرض في الدماغ المتوسط) أو قد يتلو رضوض الرأس. العالمات :عدم كفاية تقارب ومطابقة معاً. قد يشاهد توسع في الحدقة عند محاولة التثبيت للقريب. العالج :نظارات للقرانة ،مواشير ذات قاعدة داذلية ،من الممكن حقن ذيفان الوشيقيات. تمارين تصويب البصر ال تأثير لها؛ ومن الصعب معالجته بشكل نهائي. تشنج منعكس القرب: اآللية اإلمراضية :ذلل وظيفي يصيب المرضى من كل األعمار وغالباً ما يكونون من اإلناث. التظاهر :شفع ،تشويش رؤية ،صداع. العالمات (كلشي بالمنعكس التطابقي بزيد) :حول إنسي. حسر بصر كاذب. لزيادة القوة الكاسرة للعين تقبض حدقة. يمكن تحريض التشنج عبر اختبار الحركات العينية ،وإن مفتاح التشخيص هو مالحظة تقبض الحدقة؛ كما إن إجراء تصحيح البصر (مع وبدون شل مطابقة) يؤكد حسر البصر الكاذب الذي يجب عدم تصحيحه اعتماداً على إبصار المريض. العالج :التأكيد على إيقاف أي نشاط يحرض ردة الفعل هذ . إذا كان مستمراً أتروبين +تصحيح بصري كامل للقرانة ،ولكن يصعب الحقاً التخلي عن المعالجة دون حدوث نكس. رابعاً :الحول اإلنسي هام بشكل عام قد يكون الحول اإلنسي (الحول التقاربي الظاهر) متوافقاً أو غير متوافق: متوافق :يكون تبدل زاوية االنحراف قليل (ضمن ∆ 5درجات) في وضعيات التحديق األفقية المختلفة. سنتحدث عنه غير متوافق :زاوية االنحراف تختلف باذتالف وضعيات التحديق نتيجة التعصيب الشاذ أو لتحدد الحركة. لن نتحدث عنه تصنيف الحول اإلنسي (المتوافق): (له عالقة بالمطابقة) تطابقي انكساري :تطابقي كلي -تطابقي جزئي. أساسي غير انكساري :مترافق مع فرط تقارب. فرط التقارب مترافق مع ضعف مطابقة. مختلط. غير تطابقي حول أصغري .قاعدي. تشنج التقارب. عدم كفاية التباعد شلل التباعد. حسي تالي حاد البدن دوري. 113 مكتبة األوائل 0991415795 الحول اإلنسي التطابقي: ملخص العينية هام مقدمة: كما تحدثنا تتطلب الرؤية للقريب كالً من المطابقة والتقارب :فالمطابقة عملية تقوم العين ممن ذاللهما بمالتركيز على هدف قريب وذلك بتغيير انحنان العدسة البلورية (عبر تقليص الجسم الهدبي) ،أما التقارب :فيحدث بشكل متزامن حيمث تتقارب العينان من أجل التثبيت على الهدف بالنقيرتين. ترتبط كل من المطابقة والتقارب بشكل كمي مع قرب الهدف ولهما عالقة ثابتة تقريباً مع بعضهما. نسبة التقارب التطابقي/المطابقة ( )Ac/Aهي مقدار التقارب بالكسيرات الموشورية ∆ لكل تغير 1كسيرة بالمطابقة. التشخيص: )1االنكساري :تكون فيه نسبة Ac/Aطبيعية؛ يتميز بم: يظهر بعمر 18شهر لم 3سنوات تختلف زاوية االنحراف قليالً بين البعيد والقريب (دون .)∆ 10 بالتصحيح البصري للمد يزول االنحراف نهائياً في الشكل التطابقي الكامل وجزئياً في الشكل التطابقي الجزئي. )2غير االنكساري :نسبة AC\Aعالية ،وتكون العينان قويمتان للبعيد لكن بحالة حول إنسي للقريب: نموذج فرط التقارب AC\A :عالية بسبب زيادة التقارب التطابقي (المطابقة طبيعية لكن التقارب مفرط). نموذج ضعف المطابقة AC\A :عالية لضعف المطابقة (المطابقة ضعيفة وتحتاج لجهد عالٍ فينتج تقارب زائد). العالج: االنكساااري لالتطااابقي الكلااي) :بالتصممحيح البصممري الكامممل لسممون االنكسممار لألطفممال األصممغر مممن 6سممنوات، وبالتصحيح البصري الشخصي األعظمي الذي يمكن تحمله للمرضى > 8سنوات. غير االنكساري لنقوذج فرط التقارب :بالنظارات ثنائية المحارق ألنها تريح المطابقة (وبالتالي التقارب التطابقي). غير االنكساري لنقوذج ضعف القطابقاة :نظقارات ثنائيقة المحقارق أكثمر فعاليمة عنمدما ال تكمون نسمبة AC\A مفرطة بشدة ،جراحة للمستويات األعلى من .AC/A تهدف الجراحة الستعادة أو تحسين الرؤية المفردة المشتركة للعينين BSVإضافة لمعالجة أي آثار تجميلية، وتستطب فقط إذا لم تصحح النظارات االنحراف بشكل كامل. يتم إجراء تأخير مستقيمة إنسية ثنائي الجانب في المرضى الذين يكون لديهم االنحراف للقريب أكبر منه للبعيد. الحول اإلنسي األساسي (ذو البدء الباكر): هو حول إنسي مجهول السبب يحدث ذالل األشهر الستة األولى من الحياة عند طفل طبيعي دون وجود سمون انكسمار مهم ودون وجود تحدد في الحركات العينية. التشخيص: زاوية الحول :كبيرة نوعًا ما (أكبر من )∆ 30وثابتة. الحالة االنكسارية :طبيعية بالنسبة للعمر ( 1+إلى 2+كسيرة). التثبيت :متناوب في الوضعية البدئية (يتناوب بين العين اليمنى واليسرى). متصالب عند التحديق ألحد الجانبين (الطفل يستخدم عينه اليسرى للتحديق نحو األيمن والعكمس صمحيح)، قد يعطي ذلك انطباعاً كاذباً بوجود شلل عصب سادس ثنائي الجانب. فرط نشاط القنحرفة السفلية :قد يكون موجوداً منذ البدن أو قد يتطور الحقاً. 114 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 الرأرأة :عادةً أفقية؛ تشاهد الرأرأة الكامنة فقط عند تغطية إحدى العينين. الرأرأة الظاهرة الكامنة :تظهر عندما تكون كلتا العينان مفتوحتين ،لكن سعتها أكبر بإغالق إحدى العينين. عدم تناظر الرأرأة العينية الحركية. االنحراف العقودي القنفصل ( DVDاندفاع العين لألعلى مع دوران ذارجي) :يحمدث عنمدما تمتم تغطيمة العمين أو عفوياً أثنان فترات عدم االنتبا البصري ،يشاهد في حوالي %80عند بلوغ الطفل عمر 3سنوات. العالج: التقهيدي :تدبير الغمش وتصحيح أي سون انكسار هام. الجراحة البدئية :قد تشمل تأذير المستقيمتين اإلنسيتين. تأذير المستقيمة اإلنسية مع تقصير المستقيمة الوحشية أحادي الجانب. كما يمكن تصحيح فرط نشاط المنحرفة السفلية في الجراحة األولية (بإجراء فصل ارتكاز العضلة وتقصيرها) أو الحقاً إذا تطور بعد ذلك (غالباً بعمر سنتين). يجب تحقيق توافق عيني عقب الجراحة ضمن 10درجات بعمر 12شهر. الجراحة الالحقة :تستطب بحالة نقص التصحيح ،قد يتطلب عالج DVDجراحة ذاصة. الغقش :يتطور الحقاً في حوالي %50من المرض ،ويترافق مع أفضلية تثبيت أحادية الجانب. الحول األصغري: هو حول بزاوية صغيرة (دون ،)∆ 10غالباً ما يشاهد بالترافق مع أشكال الحول األخرى ،مثل مريض حمول إنسمي تطابقي كلي تمت السيطرة عليه بالنظارة وتحول إلى حول أصغري بدالً من رؤية مفردة حقيقية بنقيرة العينين. التشخيص: األعراض :نادرة (ما لم يترافق مع شطور انهارت معاوضته). الزاوية :انحراف ظاهر صغير جداً (قد يُكشف باذتبار التغطية أو ال يُكشف). العالمات األخرى :تفاوت أسوان االنكسار. غمش في العين المصابة بسون انكسار أكبر. يبقى التجسيم موجوداً لكنه يتناقص. عتقة تثبيط مركزية :CSSفي العين المنحرفة. توافق شبكي شاذ :حيث تكتسب مناطق شبكية غير متوافقمة اتجما بصمري شخصمي مشمترك بحيمث يحمدث اندماج رغم وجود حول ظاهر بزاوية صغيرة. العالج :تصحيح سون االنكسار وتغطية العين الغمشان ،ويبقى أغلب المرضى بحالة ثبات وبدون أعراض. أنواع أخرى من الحول اإلنسي: )Aالحول اإلنسي للقريب (فرط التقارب الال تطابقي): التظاهر عند األطفال الكبار أو الشباب البالغين عدم وجود سون انكسار مهم. حول إنسي للقريب لكن للبعيد تكون العينان قويمتان (أو يوجد حول إنسي صغير مع رؤية مفردة مشتركة بالعينين). نسبة AC\Aطبيعية أو منخفضة نقطة القرب للمطابقة طبيعية. العالج بتأخير المستقيمة اإلنسية ثنائي الجانب. 115 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية )Bالحول اإلنسي للبعيد: التظاهر عند البالغين الشباب الحالة االنكسارية غالباً تكون حسر بصر. حول إنسي للبعيد (ثابت أو متقطع) لكن للقريب ال يوجد انحراف (أو يوجد انحراف أصغري). العالج بالمواشير حتى الشفاء العفوي أو بالجراحة في الحاالت المستمرة. )Cالحول اإلنسي الثانوي (الحسي): ينجم عن نقص وحيد الجانب في حدة اإلبصار بالطفولة لحد يمنع أو يعيق االندماج (كالساد ،ضممور العصمب البصمري، الورم األرومي الشبكي) ،ولذلك فإن فحص قعر العين ذو أهمية بالغة في حاالت الحول. )Dالحول اإلنسي المتبقي: يلي فرط التصحيح الجراحي للحول الوحشي. خامساً :الحول الوحشي: هام الحول الوحشي الثابت (ذو البدء الباكر): التظاهر:هام التظاهر غالباً عند الوالدة بزاوية تباعد كبيرة ثابتة ،غالباً ما يترافق مع شذوذات عصبية وذلمك بخمالف الحول اإلنسي الباكر. العالج :بتأذير المستقيمة الوحشية وتقصير المستقيمة اإلنسية. التشخيص التفريقي :الحول الوحشي الثانوي (الحسي) ،الذي قد يخفي مرضاً عينياً ذطيراً. الحول الوحشي المتقطع: التصنيف: للبعيد :تكون زاوية االنحراف للبعيد أكبر منه للقريب ،ويمكن تقسيمه إلى نمط حقيقي ونمط مقلّد. غير نوعي :تكون زاوية االنحراف نفسها عند التثبيت للقريب والبعيد. للقريب :تكون زاوية االنحراف أكبر عند التثبيت للقريب. التشخيص: التظاهر :بعمر السنتين تقريباً بشطور وحشي تنكسر معاوضته إلى حول وحشي في ظروف عدم االنتبا البصري أو في الضون الساطع (يؤدي إلغالق انعكاسي للعين المصابة) أو بعد التعب أو مرض عام. العالمات :العينان سليمتان (قويمتان) مع رؤية مفردة مشتركة بالعينين BSVفي بعض األوقات. حول وحشي ظاهر مع تثبيط في أوقات أذرى. العالج: التصحيح البصري :قد يسيطر تصحيح حسر البصر على االنحراف ،وفي بعض الحاالت فإن وصف زيادة في التصحيح الحسري قد يكون فعاالً. التغطية الجزئية للعين المنحرفة :قد يحسّن من التحكم بالحول. تقارين تصويب البصر :للحول الوحشي للقريب. الجراحة :إذا كان التحكم بالحول ضعيفاً أو في حالة التدهور التدريجي. 116 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 الفصل :19الطب العيني العصبي أوالً :العصب البصري عالمات خلل وظيفة العصب البصري: هام )1تناقص حدة اإلبصار. )2عيب السبيل الحدقي الوارد النسبي. )3شذوذ رؤية األلوان :ضعف الرؤية الملونة (بشكل أساسي اللونين األحمر واألذضر). )4تناقص حساسية سطوع الضون. )5تناقص حساسية التباين. )6عيوب الساحة البصرية والتي تختلف حسب المرض المسبب. عيوب الساحة البصرية في اعتالالت العصب البصري: هام .1العتقة القركزية :تشاهد في: زوال غمد النخاعين االعتالالت السمية والتغذوية. اعتالل العصب البصري الوراثي لليبر االنضغاط. .2توسع البقعة العقياء: وذمة حليمة العصب البصري. الشذوذات الخلقية. .3عيوب الساحة البصرية التي تحترم الخط الناصف األفقي (أي ال تتجاوز ): اعتالل العصب البصري اإلقفاري األمامي. الزرق. براريق القرص البصري. .4عيوب الساحة الصدغية العلوية التي ال تحترم الخط الناصف العقودي: األقراص البصرية المائلة. ضمور العصب البصري: يصنف لم: البدئي يحدث دون أن يسبقه وذمة في رأس العصب. اآلفات المسببة له تمتد من العصب البصري ذلمفالصفيحة المصفوية حتى الجسم الركبي الوحشي. اآلفات أمام التصالب البصري تسبب ضممور أحماديالجانب. تسبب آفمات التصمالب البصمري والسمبيل البصمريتغيرات ثنائية الجانب. الثانوي يسبقه وذمة في القرص البصري، الالحق ينجم عن األمراض التي مثال :الوذمة المزمنة في حليمة تصيب الطبقات الداذلية من العصب البصري ،اعتالل العصب الشبكية أو ترويتها الدموية، البصري اإلقفاري األمامي، مثال: التهاب حليمة العصب البصري. التهاب الشبكية الصباغي، انسداد الشريان الشبكي المركزي. 117 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية تصنيف التهابات العصب البصري: اعتقاداً على تنظير قعر العين: )1التهاب العصب البصري خلف المقلة :ال يصاب رأس العصب البصري بدئياً لذا مظهر طبيعي بتنظير قعر العين. )2التهاب حليمة العصب البصري :تتميز بوذمة وتبيّغ في القرص البصري ،قد تترافق بنزوف لهبية حول الحليمة. )3التهاب حليمة العصب البصري والشبكية. التبميغ = تشكل أوعية جديدة اعتقاداً على القسببات: .1زوال رمد النخاعين :السبب األكثر شيوعاً. .2نظير اإلنتاني :عقب اإلصابة باإلنتانات الفيروسية أو إعطان اللقاحات. .3اإلنتانات :قد تكون مرتبطة بالجيوب أو مترافقة مع إنتان جهازي ،مثال :السفلس ،دان اليم. .4أسباب أخرى :الساركوئيد ،الذئبة الحمامية الجهازية. التهابات العصب البصري المزيلة للنخاعين :هام زوال غمد النخاعين هو آلية مرضية تسبب فقدان األلياف العصبية لطبقة الميالين (النخاعين) العازلمة ،ممما يمؤدي إلمى اضطراب النقل العصبي ضمن سبل المادة البيضان في الدماغ وجذع الدماغ والنخاع الشوكي. التصنيف: .Aالتهاب العصب البصري القعزول :يحمل ذطورة التطوّر لمرض جهازي معمم. نسبة خطورة تطور التصلب العديد MSخالل 10سنوات بعد قصة هجمة حادة من التهاب العصب البصري هي .%40 .Bالتصلب العديد :هو السبب األكثر شيوعاً على اإلطالق. .Cداء ديفيك لالتهاب النخاع والعصب البصري :هو التهاب عصمب بصمري ثنقائي الجانقب يعقبمه حصمول التهماب النخاع الشوكي المستعرض (زوال النخاعين من النخاع الشوكي). التشخيص: التظاهر :األشخاص في العقد الثالث وحتى السادس بم: تشوش رؤية أحادي الجانب. أحياناً وَبصات (ومضات ضوئية زهيدة). عدم ارتياح أو ألم في المقلة أو حولها (يتفاقم بحركات العين) مضض في المقلة. حدّة البصر :تتراوح عادةً بين ،0.1-0.3وأحياناً أسوأ. عالمات أخرى لخلل وظيفة العصب البصري (وردت في بداية البحث). شكل القرص البصري :طبيعي في معظم الحاالت (التهاب العصب البصري ذلف المقلة) ،البقية تظهمر التهابماً فمي حليمة العصب البصري. الساحة البصرية :انخفاضات منتشرة في الساحة البصرية مع عيوب بقعية إضافية. السير السريري :تسون الرؤية ذالل بضعة أيام وحتى أسبوعين ثم بعد ذلك تبمدأ بالتحسمن ،يكمون الشمفان سمريعاً نسبياً في بداية األمر ثم يتباطأ ذالل بضعة أشهر. اإلنذار %75 :من الحاالت يستعيدون حدة البصر حتى 0.7أو أكثر ،وباقي المرضى يصابون بم: شذوذات في الرؤية الملونة وإدراك السطوع عيب نسبي ذفيف الدرجة في السبيل الحدقي الوارد. 118 ضمور العصب البصري. ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 العالج: استطبابات العالج :العالج قد يسرع من الشفان لكنه ال يؤثر على النتائج البصرية النهائية. نلجأ للعالج في حاالت معينة مثل :تدني الرؤية في العين الثانية أو ألسباب مهنية متعلقة بعمل المريض. ميتيل بردنيزولون وريدي لم 3أيام ثم شوط عالجي من البريدنيزولون الفموي وبجرعات متناقصة تدريجياً. المعالجة المعدلة للمناعة (كاالنترفيرون بيتا) ،قد يفيد إعطاؤ عند الهجمة األولى من التهاب العصب البصري في إنقاص ذطورة التطور السريري للتصلب العديد لدى المرضى ذوي الخطورة العالية. التهاب العصب البصري والشبكية :هام األسباب %60 :من الحاالت حم خدش القطط ،cat-scratch feverوحوالي %25من الحاالت مجهولة السمبب (التهماب العصب البصري والشبكية النجمي مجهول السبب لليبر) ،باقي األسباب :السفلس ،دان اليم ،النكاف ،البريميات. التظاهر :بدن تدريجي لم تدني رؤية رير مؤلم أحادي الجانب (تتناقص حدة البصر بدرجات مختلفة). عالمات خلل وظيفة العصب البصري :عادةً تكون ذفيفة. تطور العالمات في قعر العين :التهاب حليمة مترافق بوذمة في اللطخة وحول الحليمة. تطور نتحات نجمية في اللطخة مع شفان وذمة القرص البصري. تزول النتحات النجمية في اللطخة وتعود حدة البصر إلى الطبيعي أو قرب الطبيعي بغضون 12-6شهراً. العالج :يختلف تبعاً للسبب ،قد تحتاج الحاالت الناكسة مجهولة السبب إلعطان الستيروئيدات و/أو مثبطات المناعة. اعتالل العصب البصري اإلقفاري األمامي غير الشرياني :NAIONهام اإلمراضية: انسداد في الشرايين الهدبية الخلفية القصيرة يؤدي إلى حدوث احتشان جزئي أو كامل في رأس العصب البصري. القؤهبات – :ازدحام بنيوي في رأس العصب البصري (حيث يالحظ صغر أو غياب التقعر الفيزيولوجي) – عوامل الخطر القلبية الوعائية (وتحديداً ارتفاع التوتر الشرياني). التشخيص: التظاهر :في العقد السادس أو السابع من العمر بم :بدن مفاجئ لم فقدان رؤية رير مؤلم أحادي الجانب. حدة البصر تبقى طبيعية أو تتناقص قلي ًال في %30من الحاالت ،باقي الحاالت يكون تدني حدة البصر متوسطاً أو شديداً الساحة البصرية :عيوب سفلية تحترم الخط األفقي (ال تتجاوز ). العالمات :توذم وتبيغ القرص البصري بشكل منتشر أو قطاعي (تزول الوذمة تدريجياً ويتبعها حدوث شحوب). غالباً يترافق مع نزوف شظوية قليلة حول الحليمة. تحصل إصابة العين المقابلة لدى %10من المرضى بعد سنتين. االستقصاءات :ضغط الدم – تحاليل سكر الدم وشحوم الدم الصيامية – من الضروري استبعاد التهماب الشمرايين العرطلة الخفي .GCA العالج: يجب تحديد العوامل المؤهبة الجهازية ،وعادةً ما يتم وصف األسبرين. 119 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية اعتالل العصب البصري اإلقفاري األمامي الشرياني :AAIONهام %50-30 من مرضى التهاب الشرايين العرطلة GCAيحصل لديهم ( AAIONفعند حدوثه سنجد أعراض الم.)GCA تظاهر :AAIONتدني شديد مفاجئ بالرؤية أحادي الجانب (بشكل شائع حس ضيان) ،قد يسبقه حدوث اضطراب رؤية عابر. في حال عدم المعالجة تصاب العين المقابلة في %30من الحاالت خالل أسبوع واحد عادة. عالمات :AAIONالقرص البصري متوذم وشاحب – تزول الوذمة ذالل 2-1شهر ويعقبها حدوث الضمور. االستقصاءات :ارتفاع شديد جداً في 60( ESRملم/ساعة أو أكثر) ولكنها تبقى طبيعية في %20من الحاالت – CRP مرتفع بشكل ثابت (قد يكون مفيداً عندما يلتبس الم – )ESRقد ترتفع مستويات الصفيحات. خزعة الشريان الصدغي :تجرى فوراً عند الشك بم ،GCAيجب أال يؤجل إعطان الستيروئيدات بانتظار نتيجتها. العالج: يهدف لمنع حدوث العمى في العين المقابلة ،ونادراً ما يؤدي العالج الفوري لتحسن في العين األساسية. التدبير :ستيروئيدات :ميتيل بريدنيزولون وريدي لم 3أيام ثم بريدنيزولون فموي ألمد طويل (ببعض الحماالت مضادات الصفيحات (كاألسبرين). يعطى البريدنيزولون الفموي لوحد ). مضادات المناعة :في الحاالت المقاومة للستيروئيدات أو كمعيضات عنها تجنباً الذتالطاتها. اعتالل العصب البصري الوراثي لـ ليبر: الوراثة :طفرة بم DNAالمتقدرات موروثة من األمهات وتصميب عمادة القذكور ،اإلنماث المال عرضميات قمد يظهمرن اعتالل األوعية الدقيقة متوسع الشعريات. التظاهر :بين العقد 2و 4من العمر بم فقدان شمديد للرؤيمة المركزيمة أحقادي الجانقب بشمكل حماد أو تحمت حماد، وتصاب العين المقابلة ذالل بضعة أسابيع أو أشهر. العالمات الحادة :تبيغ مخاتل للقرص البصري وتغيم لحوافه – يعقبها ضمور شديد للقرص البصري وتكون حمدة البصر النهائية ( 6/60واحد من عشرة) أو أقل. الساحة البصرية :عتمات مركزية أو مركزية عميائية. العالج :عموماً غير فعال ،يجب االمتناع عن التدذين واالستهالك المفرط للكحول. وذمة الحليمة (وذمة حليمة العصب البصري) :هام اإلمراضية: هي توذم رأس العصب البصري ،تحدث بشكل تال الرتفاع التوتر داخقل القحقف ،وتكمون ثنائيقة الجانقب بشمكل دائمم تقريباً (على الرغم من أنها قد تكون غير متناظرة). أسباب ارتفاع التوتر داخل القحف: ارتفاع التوتر داخل القحف مجهول السبب (الورم الدماغي الكاذب) – اآلفات الشاغلة للحيز – خثار الجيوب الوريدية الدماغية – ارتفاع التوتر الشرياني الخبيث. التشخيص: العالمات العامة :صداع صباحي (قد يوقظ المريض من النوم ،قد يشمتد بحركمة المرأس أو االنحنمان أو السمعال) – رثيان وإقياء مفاجئ غالباً قذفي – أحياناً يحدث تدهور في الوعي. 120 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 العالمات البصرية :تغيم رؤية عابر (يدوم لبضع ثوان). شفع أفقي (نتيجة تمدد العصب السادس) ،وهي عالمة موضعة كاذبة. في وذمة الحليمة طويلة األمد مع حصول ضمور ثانوي يحدث تدني رؤية دائم. تطور وذمة الحليقة :وذمة الحليمة الباكرة (تبيغ ذفيف مع حواف غير واضحة) المؤكدة (تبيغ شمديد ،ارتفماع القرص البصري وغياب التقعر ،نزوف ،نتحات) المزمنة (ارتفاع شديد بالقرص ،تغيب النزوف) الضمورية. الساحة البصرية :توسع بقعة عميان في المراحل الباكرة المؤكدة – المرحلة الضمورية تترافق بتضيقات بالساحة. االستقصاءات لتحديد السبب – CT – MRI :إيكو ( Bيظهر تضخم قطر العصب البصري في معظم الحاالت). الشذوذات الخلقية في القرص البصري: وهدة القرص البصري: القرص البصري كبير وهدة دائرية أو بيضوية بأحجام متغيرة ،متوضعة في الناحية الصدرية عادة. الساحة البصرية تظهر عيوب شبيهة بالعيوب الزرقية في %50من الحاالت يحصل انفصال بقعة مصلي. براريق القرص البصري: ترسبات شمعية لؤلؤية من مادة كلسية تظهر لدى %0.3من الناس. يصعب كشفها في مراحل الطفولة المبكرة (كونها تتوضع عميقاً تحت سطح القرص) ،وقد تقلد وذمة الحليمة. أنماط توعية شاذة. القرافقات تتضقن :التهاب الشبكية الصباغي واألثالم الوعائية الشكل. االختالطات نادرة وتتضقن :عيوب ساحة بصرية محدودة لكن مترقية – التوعي المشيمي الحديث جانب الحليمة. تظهر البراريق بشكل جيد بإجران التصوير باألمواج فوق الصوتية (اإليكو .)B ثانياً :الحدقات الشلل العين الودي (متالزمة هورنر): هام اإلمراضية: أذية في التعصيب الودي للعين والذي يشمل 3عصبونات: العصبون األول لالقركزي :ينشأ من الوطان الخلفي وينزل إلمى جمذع المدماغ لينتهمي عند مركز بودغيه (المركز الهمدبي النخماعي) بمين C8و T2فمي النخماع الشموكي ،وبالتمالي أسمباب أذيته :أمراض جذع الدماغ (أورام ،احتشانات). العصبون الثاني لقبل العقدة :يمر من المركز الهدبي النخاعي للعقدة الرقبية العليا، وبالتالي يتأذى من أمراض قمة الرئة وآفات العنق بما فيها الجراحة. العصبون الثالث لبعد العقدة :يصعد علمى طمول الشمريان السمباتي البماطن ليمدذل الجيب الكهفي منضماً إلى االنقسام العيني للعصب مثلث التوائم ،تصمل األليماف الوديمة إلى الجسم الهدبي والعضلة الموسعة للحدقة عبر العصب األنفي الهدبي واألعصاب الهدبية الطويلة ،وبالتالي أسباب أذيته :تسلخ السباتي الباطن ،آفات الجيب الكهفي ،أمراض األنف واألذن والحنجرة. 121 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية التشخيص: معظم الحاالت تكون أحادية الجانب. إطرا خفيف 2-1( :ملم) ناجم عن ضعف عضلة مولر. تقبض الحدقة :ناجم عن عمل العضلة المعصرة للحدقة غير المعاكس ،يشتد تقبض الحدقمة فمي الضقوء الخافقت (ألن حدقة العين المصابة بمتالزمة هورنر لن تتوسع بعكس العين المقابلة). تغاير التلوّن ناقص الصباغ :في الحاالت الخلقية أو اآلفات طويلة األمد. ارتفاع خفيف للجفن السفلي :ناجم عن ضعف العضلة الرصغية السفلية. تناقص التعر في نفس الجانب :وذلك في حال كانت اآلفمة المسمببة تحمت مسمتوى العقمدة الرقبيمة العليما ،ألن ألياف الغدد العرقية المغذية لجلد الوجه تأذذ مسيراً منفصالً على طول الشريان السباتي الظاهر. االختبارات الدوائية: .Aتطبيق الكوكائين :%1الحدقة الطبيعية ستتوسع لكن حدقة العين المصابة بمتالزمة هورنر لن تتوسع. .Bتطبيق االبراكلونيدين %0.5أو :%1حدقة العين المصابة ستتوسع لكن الحدقة الطبيعية لن تتأثر. .Cتطبيق الهيدروكسي أمفيتامين :%1سيسبب توسع كلتا الحدقتين في اآلفات قبمل العقمدة ،لكمن فمي اآلفمات بعد العقدة فإن الحدقة المصابة لن تتوسع. .Dاألدرينالين :%0.1في آفات قبل العقدة لن تتوسع أي من الحدقتين ،في آفات بعد العقدة ستتوسع الحدقة المصابة. حدقة آدي ( Adieحدقة متوترة): اإلمراضية: زوال التعصيب بعد العقدي للعضلة المعصرة الحدقة وعضلة الجسم الهدبي بشكل تال لمرض فيروسي. تصاب إحدى العينين في %80من الحاالت ،وغالباً ما تصاب العين المقابلة الحقاً. تترافق بشكل شائع مع تناقص المنعكسات الوترية العميقة (متالزمة هولمز – إيدي) وذلل أوسع بالوظيفة الذاتية. التشخيص: التظاهر :بمالحظة حدقة متوسعة في مرحلة البلوغ الباكرة. حجم الحدقة :حدقة كبيرة منتظمة ،في الحاالت طويلة األمد قد تصبح صغيرة. القنعكس الحادقي الضايائي :الممنعكس المباشمر يكمون غائبماً أو متلكئماً ويترافمق ممع حركات دودية الشكل لحافة الحدقة – المنعكس االتفاقي (غير المباشر) يكون غائباً أو متلكئاً. القنعكس الحدقي التقاربي :تقبض بطين يعقبه توسع بطين (التوترية). بتسليط ضوء على إحدى العينين نراقب استجابة حدقة هذه العين للضوء (المنعكس المباشر) ونراقب استجابة حدقة العين المقابلة (المنعكس غير المباشر) القطابقة :قد تظهر توترية مماثلة. االختبارات الدوائية :تطبيق الميتاكولين %2.5أو البيلوكاربين %0.125في كلتا العينمين :حدقمة آدي سمتتقبض (فرط الحساسية لزوال التعصيب) ،وهذا ما ال يحدث في الحدقة الطبيعية. حدقة أرغايل روبرتسون: يسببها عادة السفلس العصبي. في الضون الخافت تكون كلتا الحدقتين صغيرتين ورير منتظمتين. تقبض الحدقة ضعيف في الضيان ولكن يبقى طبيعياً في حالة المطابقة (افتراق ضيائي – تقاربي). ال تتوسع جيداً في الظالم. 122 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 ثالثاً :األعصاب الحركية العينية هام هناك تفاصيل تشريحية +العديد من أسباب إصابة األعصاب مذكورة بالمرجع لن نتطرق لها لقلة أهميتها... إضافة :كل عضالت العين يعصبها العصب الثالث عدا المستقيمة الوحشية (من السادس) ووظيفتها تبعيد العين، والمنحرفة (المائلة) العلوية (من الرابع) ووظيفتها كالتالي: في الوضعية البدئية (الراحة) :تقوم بتدوير العين للداخل (األنسي) وبدرجة أقل خفض العين. وفي وضعية التقريب :خفض العين لألسفل. -في وضعية التبعيد :دوران للداخل أمراض العصب القحفي الثالث (العصب المحرك للعين): أسباب الشلل القعزول للعصب الثالث: أم دم الشريان الموصل الخلفي. مجهول السبب %25 وعائية (ارتفاع التوتر الشرياني ،السكري) الرضوض أسباب متفرقة (أورام GCA ،التهاب الشرايين ذو الخاليا العرطلة). التظاهرات :تختلف حسب اآلفة المسببة. العالمات :إطراق عميق (ضعف العضلة الرافعة للجفن) تدوير أنسي بوضعية الراحة (المنحرفة العلوية سليمة) تحدد التقريب والرفع والخفض تبعيد في الوضعية البدئية (المستقيمة الوحشية سليمة) التبعيد طبيعي. توسع حدقة وضعف مطابقة. إلصابة األلياف نظيرة الودية المحمولة مع العصب أمراض العصب القحفي الرابع (العصب البكري): هو عصب متصالب حيث يعصب العضلة المائلة العلوية المقابلة (إصابة الجزن النووي تتظاهر في الجانب المقابل). أسباب الشلل القعزول للعصب الرابع: .1خلقية (شائع) ولكن األعراض قد ال تظهر حتى تنكسر المعاوضة بمرحلة البلوغ (وضعية رأس معيبة بالصور القديمة). .2الرضوض (تسبب عادة آفات ثنائية الجانب). .3وعائية. التشخيص: التظاهرات :شفع عمودي دون إطراق +وضعية رأس معيبة مميزة تقترح بشدة وجود إصابة في العصب الرابع. عالمات شلل العصب الرابع األيسر: )1حول علوي أيسر في الوضعية البدئية. )2ازدياد الحول العلوي األيسر عند النظر نحو اليمين نتيجة فرط نشاط العضلة المائلة السفلية اليسرى. )3تحدد خفض العين اليسرى في وضعية التقريب. )4التبعيد والخفض والرفع طبيعي في العين اليسرى. )5وضعية رأس معيبة تتمثل بميالن الرأس نحو الجانب المقابل ،دوران الوجه نحو الجانب المقابل ،خفض الذقن. اإلصابة ثنائية الجانب :حول علوي أيمن عند النظر لليسار -حول علوي أيسر عند النظر لليمين -حول أنسي نموذج .V اختبار باركس ثالثي الخطوات :لتحديد أي عضلة مصابة بدقة عند مالحظة حول. اختبار قضيب مادوكس القزدوج :لكشف وتحديد كمية الشذوذ الدوراني. أمراض العصب القحفي السادس (العصب المبعد): عالمات الشلل الحاد للعصب السادس هي: تحدد واضح في التبعيد نحو األيسر. حول أنسي أيسر في الوضعية البدئية. دوران معاوض للوجه نحو األيسر. 123 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية رابعاً :الرأرأة التعريف والمميزات: هي تذبذبات متكررة ال إرادية ذهاباً وإياباً للعينين ،قد تكون فيزيولوجية أو مرضية (في الرأرأة المرضية تبدأ كل دورة من الحركات عادة بانزياح لطخة العين بعيداً عن الجسم المنظور ،يعقبها حصول حركة عودة نفضية إلعادة التثبيت). تتميز الرأرأة بأن لها :مستوى – سعة – تواتر -اتجا (حسب اتجا المركبة السريعة للرأرأة). الرأرأة النفضية :حركات رمشية تكون فيها حركة انزياح البقعة بطيئة والحركة المصححة التي تعيدها سريعة. الرأرأة النواسية :تكون سرعة الرأرأة متساوية في كال االتجاهين (غير رمشية). الرأرأة الفيزيولوجية: )1رأرأة أقصى التحديق :رأرأة نفضيّة ناعمة تحدث عندما تكون العينان في أقصى وضعيات التحديق. )2الرأرأة العينية الحركية :OKNرأرأة نفضية تتولد نتيجة تحريك أهداف متكررة ضمن الساحة البصرية. )3الرأرأة الدهليزية :يمكن إظهارها بإجران االذتبار الحروري (مرت في األذنية). رأرأة فقد التوازن الحركية: تحدث هذ الرأرأة نتيجة عيب بدئي في اآلليات الصادرة ،ولها أنواع عديدة لن نتحدث عنها (ليست من اذتصاص العينية). رأرأة الحِرمان الحسية: تنجم عن حرمان شديد ثنائي الجانب للرؤية المركزية قبل عمر سنتين (مثال :الساد الخلقي). تكون الرأرأة أفقية ونواسيّة غالباً تتثبط بالتقريب. قد يأذذ الرأس وضعية معيبة معاوضة عبر تحريك العينين نحو نقطة الصفر ويقلل من سعة الرأرأة. جراحة الرأراة: تؤذذ الجراحة بعين االعتبار في :عندما تكون هناك وضعية رأس معيبة مع وضعية الصفر. أو في حال الرأرأة الخلقية الحسية/الحركية بدون نقطة الصفر. اإلصالح الجراحي يتم على عضالت العين. خامساً :االعتالالت العضلية العينية: الوهن العضلي الوخيم :هام اإلمراضية: مرض مناعي ذاتي تحدث فيه أذية (متواسطة باألضداد) لمستقبالت األستيل كمولين فمي العضمالت المخططمة ،يمنجم عنه ذلل النقل العصبي العضلي مما يسبب ضعفاً وتعباً في العضالت الهيكلية (دون تأثر العضالت القلبية والالإرادية). إصابة النسان ضعف الرجال ،اإلصابة قد تكون عينية بالدرجة األولى أو جهازية (وتشمل إصابة العينين). 124 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 التشخيص: التظاهر :في العقد الثالث من العمر ،أكثر ما يتظاهر على شكل إطراق وشفع؛ وفي اإلصابة المعمّممة قمد يحمدث التعب (غالباً يسون مع النهار أو بعد التمارين). القوجودات الجهازية :تعب األطراف والعينين والوجه (فقد التعابير الوجهية وحدوث اإلطراق – سحنة االعتالل العضلي) مشاكل بصلية (عسر بلع ،عسر تلفّظ) صعوبة تنفس (نادرة). القوجودات العينية :تحدث اإلصابة العينية في %90من الحاالت وتكون هي التظاهرة األولى في %60من الحاالت: إطراق (قد يحرض ظهور النظر مطوالً نحو األعلى). شفع :عادةً عامودي ،وقد تتأثر أي عضلة من عضالت العين الخارجية حركات شبيهة بالرأرأة. عيوب غريبة في حركات العين (مثال حركات تحاكي الشلل العيني بين النوى). عالمة نفضة كوران :هي حركة وجيزة قذفية لألجفان لألعلى عندما تتحرك العينان من وضعية الخفض للوضعية البدئية. االستقصاءات: .1اختبار الكقادة الثلجية :يتحسن اإلطراق عاد ًة بعد وضع كممادة ثلجيمة علمى الجفمن لممدة دقيقتمين ألن البمرودة تحسن النقل العصبي العضلي ،يكون هذا االذتبار سلبياً في حالة اإلطراق غير الناجم عن الوهن العضلي. .2اختبار اإليدروفونيوم عامل مضاد للكولين استيراز قصير األمد يزيد من كمية األستيل كولين المتاح في الوصمل العصمبي العضملي :يمنجم عنمه تحسمن عابر في مكونات الوهن العضلي ،ويمكن زيادة موضوعية االذتبار عبر استخدام اذتبار هِس. .3قياس القساتويات القصالية ألضاداد مساتقبالت األسايتيل كاولين :ترتفمع مسمتوياتها لمدى %90ممن المرضمى المصابين بالدان الجهازي وفي %50من الحاالت العينية. .4أضداد :)Anti-muscle-specific kinase( MUSKقد ترتفع مستوياته. .5تخطيط كهربية العضل أحادي الليف :يمتلك حساسية ونوعية عالية. .6تصوير الصدر بالرنين القغناطيسي أو الطبقي القحوري :قد يكشف وجود الورم التوتي الموجود في %10من الحاالت. العالج: األدوية المضادة للكولين أستيراز (نيوستغمين ،بيريدوستيغمين) الستيروئيدات. مثبطات المناعة األذرى (أزاتيوبرين ،سيكلوسبورين) إعطان الغلوبيولينات المناعية وريدياً. استئصال التوتة (عادةً ال يفيد في حالة الوهن العضلي العيني الصرف). حقن ذيفان البوتولينيوم و/أو جراحة العضالت :تستخدم أحياناً لدى المرضى المصابين بانحراف عيني ثابت. حثل العضالت التأتري (حثل التأتر العضلي): وراثته :صبغية جسدية سائدة ،له نمطان (كالسيكي DMIو .)DM2 التظاهر :بين العقد الم 3و الم 6من العمر ،على شكل ضعف في اليدين وصعوبة في المشي. القوجودات العينية :ساد يحصل بشكل باكر إطراق شلل العين الخارجي (غير شائع). افتراق ضيائي تقابي اعتالل شبكية صباغي ذفيف. ضمور عصب بصري ثنائي الجانب (غير شائع) انخفاض الضغط داذل المقلة. االستقصاءات :تخطيط كهربية العضل يُظهر جهد االعتالل العضلي والتأتر العضلي ارتفاع مستويات الكرياتينين كيناز. العالج :التمارين والوقاية من التقفّعات. 125 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية سادساً :الورام الليفي العصبي الوراثة: يوجد نمطان رئيسيان هما NF1و :NF2 ( NF1 .1داء فون ركلينغ هاوزن) هو اضطراب يؤثر بشكل أساسي على نمو الخاليا العصبية ،وراثته صبغية جسدية سائدة على ،17q 11ذات نفوذية وتعبيرية متغايرة (رغم ذلك فإن ما يقارب %50من الحاالت طفرات جديدة). NF2 .2ينتقل أيضاً بالوراثة الصبغية الجسدية السائدة (المورثة تتوضع على .)22q 12 داء فون ريكلينغ هاوزن :NF1 أورام ليفية عصبية في األعصاب المحيطية والمستقلة. القيزات الجهازية :أورام داذل القحف شذوذات هيكلية (قصر قامة ،ضخامة رأس ذفيفة ،ضمور نصف الوجه ،غياب الجناح الكبير للعظم الوتدي ،جنف). شذوذات جلدية (بقع قهوة بحليب ،أورام ليفية عصبية ،نمشات إبطية وإربية). موجودات أذرى (ذباثات ،ارتفاع الضغط الشرياني ،إعاقة عقلية). اآلفات الحجاجية :الورم الدبقي في العصب البصري .%15 أورام أذرى (كورم غمد الليف العصبي ،الورم الليفي العصبي ضفيري الشكل ،الورم السحائي). القيلة الدماغية الوتدية الحجاجية (نتيجة غياب الجناح الكبير للعظم الوتدي). األجفان :أورام ليفية عصبية (عقيدية أو ضفيرية) ،قد تتسبب بإحداث إطراق ميكانيكي. الحدقة :عقيدات لِيش Lischفي %95من الحاالت شتر ذارجي علوي ذلقي (غير شائع) نادراً تحلم. أعصاب القرنية بارزة :غير شائعة. الزر :نادر ،عادة يكون أحادي الجانب وذلقي ،وفي %50من الحاالت يترافق مع ضمور نصف الوجه. قعر العين :وحمة مشيمية (شائعة) ،وزيادة ذطر ميالنوما المشيمية ،أورام نجمية في الشبكية (نادرة). :NF2 القوجودات العصبية :ورم العصب السمعي ثنائي الجانب. الساد :يصيب حوالي ثلثي المرضى ،وعادة يتطور قبل عمر 30سنة. قعر العين :أورام عابية مشتركة بين الشبكية وظهارتها الصباغية ،مع غشان فوق الشبكية المحيطة بالنقرة. موجودات عينية أخرى غير شائعة :شذوذات في حركية العين ،ورم سحائي في غمد العصب البصري، ورم دبقي للعصب البصري ،عقيدات ليش أحادية الجانب ،شذوذات في مخطط كهربائية الشبكية. سابعاً :الشقيقة: )1الصداع العنقودي (األلم العصبي الشقيقي) :عادة يصيب الرجال في العقد الرابع والخامس من العمر. يتميز بحدوث صداع عيني صدري مؤلم بشدة أحادي الجانب ،يستمر 10دقائق حتى 2ساعة تقريباً بشكل يومي (من الشائع حصوله في حوالي الساعة 2صباحاً). يترافق بمجموعة من الظواهر الذاتية (دماع ،احتقان ملتحمة ،ثر أنفي سيالن األنف)، قد يسبب حصوله متالزمة هورنر بعد عقدية بشكل عابر أو دائم. 126 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 )2الشقيقة الشبكية :فقدان رؤية عابر حاد أحادي الجانب ،يوجب التحرّي عن حدوث انصمام حتى يثبت العكس. )3الشقيقة الشالّة للعين :نادرة ،تبدأ قبل 10سنوات ،تتميز بحصول شلل عابر ناكس في العصب الثالث يبدأ بعد الصداع. اآلالم العصبية: التشخيص التفريقي لأللم العيني وحول المقلة بغياب األمراض الجسدية الواضحة: .1الهربس النطاقي العيني :ألم قبل 3-2أيام من بدن ظهور الطفح الحويصلي المميز ،وقد ال يتشكل الطفح. .2ألم العصب مثلث التوائم :هجمات قصيرة من ألم شديد يبدأ في منطقة توزع أحد انقسامات العصب مثلث التوائم، يبقى حس الوجه طبيعياً. .3متالزمة رايدر نظير مثلث التوائم :تصيب الرجال متوسطي العمر ،تتميز بصداع شديد أحادي الجانب +ألم حول المقلة عند توزع االنقسام األول للعصب ،تترافق مع متالزمة هورنر في نفس الجانب ،وقد تدوم من ساعات وحتى أسابيع. .4تسلخ السباتي :صداع مع ألم حول المقلة وذلف المقلة ،قد يكون هناك موجودات أذرى (كمتالزمة هورنر). .5األلم العصبي القذالي :هجمات ألمية تبدأ من المنطقة القذالية ومن ثم تنتشر نحو العين والصدغ والوجه. التشنج الوجهي: هام تشنج الجفن البدئي: التعريف :حالة مزعجة مجهولة السبب ،تحدث نموذجياً لدى النسان بنسبة 1:3في العقد السمادس ممن العممر ،فمي الحاالت الشديدة قد يسبب العجز نتيجة جعله المريض أعمى وظيفياً بشكل مؤقت. التشخيص: تشنج ال إرادي ثنائي الجانب للعضلة الدويرية العينية وعضالت الوجه العلوية دون أية عالمات عصبية أذرى. قد تثار التشنجات بعوامل متنوعة (من أبرزها اإلجهاد والقلق). العالج: استبعد تشنج الجفن االنعكاسي (نتيجة أمراض سطح العين) واألمراض ذارج الهرمية (الباركنسونية). حقن ذيفان البوتولينيوم :على طول الجفنين العلوي والسفلي والحاجبين ،يؤمن راحة مؤقتة. التأثيرات الجانبية مؤقتة :إطراق وشذوذات أخرى بوضعية الجفن -أحياناً شفع نتيجة شلل عضالت العين الخارجية. تشنج الوجه الشقي: التشخيص: نوب قصيرة من تشنج أحادي الجانب للعضلة الدويرية العينية تنتشر على طول توزع العصب الوجهي ،يتظاهر في العقدين الخامس والسادس من العمر. قد يكون مجهول السبب أو نتيجة التهييج في أية منطقة من نوى العصب الوجهي وحتى العصب المحيطي. أحياناً يشاهد بعد أشهر أو سنوات من اإلصابة بشلل بيل. يجب إجران التصوير العصبي من أجل استبعاد السببيات الضاغطة. العالج :مشابه لعالج تشنج الجفن البدئي. 127 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية الفصل :20التأثيرات الجانبية العينية لألدوية الجهازية أوالً :القرنية: اعتالل القرنية الدوامي (القرنية الدويرية): العالمات .1 :عتامات رمادية أو بنية مذهبة دقيقة في ظهارية القرنية السفلية. .2تترقى إلى شكل شبيه بالدوامة التي تنشأ من نقطة أسفل الحدقة ملتفة باتجا الخارج ،تقف عند اللم ،غالبماً مما تكون عكوسة بإيقاف الدوان. ال تتأثر الرؤية ،ولكن قد يشكو بعض المرضى من رؤية الهاالت. األسباب :مضادات المالريا من فئة الكينولونات (كلوروكين ،هيدروكسي كلوروكين) واألميودارون. الكلوربرومازين: قد يسبب العالج طويل األمد ترسبات حبيبية دقيقة بنية مصفرة رير ضارة بصرياً. األمانتادين: يتطور لدى بعض المرضى فور البدن بالمعالجة عتمات بقعية بيضان منتشرة عكوسة ،تترافق مع وذمة في الظهارة. ثانياً :العدسة الستيروئيدات: هام تعد كال الستيروئيدات الجهازية والموضعية من األسباب المحدثة للساد. ما تزال العالقة بين جرعة ومدة تطبيق الستيروئيدات الجهازية وتشكل الساد غير واضحة. بداية تكون العتامات تحت المحفظة الخلفية والحقاً تحت المحفظة األمامية. قد تتراجع العتامات الباكرة عند إيقاف المعالجة ،ولكن الترقي يحصل بشكل شائع على الرغم من سحب الدوان. أدوية أخرى: الكلوربرومازين :قد تتطور حبيبات نجمية دقيقمة بنيمة مصمفرة علمى المحفظمة األماميمة للعدسمة ضممن منطقمة الحدقة ،تبقى الترسبات على الرغم من إيقاف المعالجة ولكنها تكون غير ضارة بصرياً. البوسلفان :يسبب أحياناً عتامات في العدسة. الذهب :ترسبات على المحفظة األمامية غير ضارة. األلوبيرينول :يزيد ذطر تشكل الساد لدى المرضى المسنين بالجرعات التراكمية الكبيرة. ثالثاً :التهابات العنبة السيدوفوفير: التهاب عنبة أمامي حاد مع قليل من الخاليا ونتحة فيبرينية ملحوظة بعد التسريب الوريدي لعدة مرات. التهاب الزجاجي شائع وقد تحدث سوية قيحية مع االستخدام طويل األمد. العالج بالستيروئيدات الموضعية وموسعات الحدقة يجنب الحاجة إلى إيقاف الدوان. 128 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 الريفابوتين: التهاب عنبة أمامي حاد ،نموذجياً أحادي الجانب ومرتبط غالباً مع سوية قيحية. قد يشخص التهاب الزجاجي المرافق ذطأً على أنه التهاب باطن العين. يتضمن العالج سحب الدوان أو التقليل من الجرعة. تزيد األدوية التي تثبط استقالب الريفابوتين (مثل الكالريثرومايسين والفلوكونازول) من ذطر التهاب العنبة. رابعاً :الشبكية مضادات المالريا: اآللية القرضية للسقية: مضادات المالريا ذات ألفة للميالنين فتتركز في البنى الحاوية عليه (كالظهارية الشبكية الصباغية والمشيمية). إعطان الكلوروكين بالجرعات العادية نادراً ما يترافق مع أذية للشبكية ،ولكن الخطورة تزداد بالجرعة التراكمية. هيدروكسي كلوروكين أكثر اماناً من الكلوروكين. اعتالل البقعة :يبدأ بعتامة للهدف األحمر وعيب بالرؤية الملونة ،ثم تتدنى حدة الرؤية ويحدث اعمتالل بقعمة بشمكل عين الثور ،ثم يحدث ضمور بالظهارة الشبكية الصباغية وتجمعات صباغية محيطية وضعف في الشرايين الشبكية. الفينوثيازينات: )1الثيوريدازين: الجرعات الكبيرة لعدة أسابيع تسبب :انخفاض حدة الرؤية +صعوبة التكيف مع الظالم. تطور السقية الشبكية يحدث كالتالي: .Aاضطرابات صباغية (عالمة الملح والفلفل في المحيط المتوسط وفي القطب الخلفي من الشبكية). .Bتصبغات تشبه اللويحات. .Cفقدان للشعيرات المشيمية والطبقة الظهارية الصباغية. )2الكلوربرومزين: تأثير السمي يظهر بعد جرعات كبيرة ولفترة طويلة ،بشكل تجمعات وحبيبومات من االضطرابات الصباغية الال نوعية. خامساً :العصب البصري إيثامبتول: هام األرقام غير هامة حدوث السقية :حدوث اعتالل العصب البصري معتمد على جرعمة المدوان ومدتمه ،وبنسمبة تصمل إلمى %6بالجرعمة اليومية 25ملغ/كغ وذلك ذالل 6-3أشهر من بدن العالج. التظاهر :ضعف رؤية مفاجئ ،القرص البصري طبيعي أو متوذم قليالً ومترافق مع نزوف شظوية. العالمات :عتامة مركزية. انخفاض حدة الرؤية. شذوذ رؤية اللونين األصفر واألزرق تحدد في حقل الرؤية المحيطي مع شذوذ رؤية اللونين األحمر واألذضر. اإلنذار :عادة جيد بعد إيقاف الدوان. القراجعة :كل 4أسابيع عند تناول جرعة أعلى من 15ملغ/كغ ،وكل 6-3أشهر للجرعات األقل من ذلك. 129 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية األميودارون: حدوث السقية :اعتالل العصب البصري المزيل للنخاعين هو نادر ( )%1وغير مرتبط بجرعة الدوان. التظاهر :انخفاض حدة رؤية تدريجي (أحادي أو ثنائي الجانب) مترافق مع وذمة في القرص البصري. اإلنذار :متابين ،قد ال يؤدي إيقاف العالج إلى تحسن األعراض. القراقبة :ليست إلزامية ولكن يجب تحذير المريض من ضرورة المراجعة عند حدوث األعراض البصرية. فيغاباترين: اآللية القرضية العتالل العصب البصري :غالباً ما يكون ذاتي التحسس أكثر من كونه مرتبطاً بالجرعة. التظاهر :عيوب في حقل الرؤية المركزي أو األنفي ثنائي الجانب بعد عدة أشهر أو سنوات من بدن العالج. قعر العين :عادة طبيعي ،وقد تحدث تغيرات ضمورية وتضيق بالشرينات وتبدل منعكس البقعة... فحص الساحة البصرية :ينصح بإجرائه قبل بدن العالج ،ثم كل 6أشهر لمدة 3سنوات ،وبعد ذلك يصبح سنوياً. توبيرامات: السقية العينية :انصباب من الشعيرات الهدبية المشيمية يؤدي لهجمة زرق حاد مغلق الزاوية ،مع الترافق بحسر بصر. التظاهر :عادة ذالل شهر من بدن العالج بم :تغيم رؤية وأحيانًا رؤية هاالت ،ألم عيني ،واحمرار. العالمات :ضحالة البيت األمامي -ارتفاع الضغط داذل المقلة. اإلنذار :جيد ألن االذتالط العيني يكون مالحظاً. الفصل :21رضوض العين أوالً :رضوض األجفان الورم الدموي حول المقلة (العين السوداء): تتألف من الورم الدموي (تجمع بؤري للدم) و/أو كدمات حول المقلة (تكدم منتشر) ووذمة. هي نتيجة شائعة للرض الكليل ،وهي بشكل عام غير مؤذية. من المهم استبعاد الضرر الخطير المرافق لإلصابة على كرة العين أو بنى الحجاج ذصوصاً: كسور سقف الحجاج الخفية (نزف دموي تحت الملتحمة مع عدم إمكانية رؤية حدود الخلفية قد يكون مؤشراً). كسر قاعدة الجمجمة (قد يؤدي لتشكل ورم دموي حلقي ثنائي الجانب "عين الباندا"). الجرح: يجب أن يتم اإلصالح باإلغالق المباشر عندما يكون ذلك ممكناً ،ألنه يقدم أفضل نتيجة وظيفية وجمالية. الجروح الهامشية :يجب أن تخاط بشكل ذطي مستقيم لمنع التئلم. الفقدان الشديد لألنسجة :قد تحتاج إجرانات كبرى إلعادة البنان كما في اإلجرانات التي تتبع استئصال الورم. جروح األقنية الدمعية :يجب أن يتم إصالحها ذالل 42ساعة باستخدام دعامة سيليكون ثنائية القنيات (كروفورد) أو أحادية القنية (ميني مونوكا). 130 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 ثانياً :كسر أرض الحجاج االنفجاري هام اآللية المرضية: ارتفاع مفاجئ في الضغط داذل الحجاج ناتج عن ارتطام جسم ما. عادة يشمل الجزن األضعف نسبياً من أرض الحجاج الممتد على طول العظم الرقيق المغطي للقناة تحت الحجاج. أحياناً يشمل :جدار الحجاج ،حافة الحجاج ،و/أو عظام الوجه المجاورة. التشخيص: حول الحجاج .A :الكدمات .B .الوذمة .C .أحياناً نفا تحت الجلد. يشيع حدوث خدر العصب تحت الحجاج (الجفن السفلي ،الخد ،جانب األنف ،الجفن العلوية ،األسنان العلوية ،اللثة). الشفع ،وآليات حدوثه: .Aتحدد حركة (نتيجة النزف والوذمة). .Bانحشار (العضالت ذارج المقلة أو األنسجة الضامة المجاورة) ضمن الكسر ،ويحدث الشفع نموذجياً عنمد النظمر في الجهتين لألعلى واألسفل. .Cإصابة مباشرة لعضلة ذارج المقلة (اذتبار شد العضلة يكون سلبياً). الخوص :في الكسور الشديدة. أذية كرة العين :غير شائعة لكن يجب نفي حدوثها. التصوير الطبقي القحوري (بالمقاطع اإلكليلية) من أجل تقييم الكسر. اختبار هيس :Hess Testلمراقبة الشفع. العالج األولي: )1صادات حيوية فقوية +منع النفخ من األنف (ألن محتويات الجيوب األنفية االلتهابية قد تدفع إلى جوف الحجاج). )2كقادات باردة ومضادات احتقان أنفية :من أجل التورم. )3ستيروئيدات جهازية :تستخدم أحياناً في الوذمة الشديدة ،ذصوصاً إذا شملت العصب البصري. العالج الالحق: األهداف :الوقاية من حدوث شفع دائم و/أو حدوث ذوص غير مقبول جمالياً. الجراحة غير مطلوبة في حاالت :كسور تشمل حتى ثلث أرض الحجاج ال يوجد ذوص هام عدم وجود فتق (أو فتق صغير). الشفع المتقدم نحو التحسن. الجراحة خالل أول أسبوعين :في: .Aكسور مع انحشار محتويات الحجاج. .Bذوص أكبر من 2مم. .Cوجود شفع هام. الجراحة القستعجلة :في :الخوص الباكر المالحظ. تحت مجموعة (كسر العين البيضان) مع انحشار للنسج المنفتقة. تتطلب إصالحاً فورياً لتجنب حدوث ضرر عصبي عضلي دائم ،يكون عادة هؤالء المرضى بعمر أصغر من 18عام مع إصابة صغيرة مرئية لألنسجة الرخوة الخارجية ،وعالمات الطبقي المحوري قد ال تكون حاسمة. 131 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية ثالثاً :الرض على كرة العين تعاريف: مهمة اإلصابة القغلقة :عادة تحدث بسبب الرض الكليل ،القرنية والصلبة سليمتان. اإلصابة القفتوحة :جرح كامل السماكة للغالف القرني الصلبي. التقز :جرح كامل السماكة ناجم عن رض كليل ،يحدث بالنقطة األضعف للمقلة والتي قد تكون بغير موضع الرض. التهتك :عيب كامل السماكة في جدار العين ناجم عن إصابة ممزقة ،عادة تحدث نتيجة رض مباشر. الجرح القاطع :ينجم عن أداة حادة مثل الزجاج أو السكين. اإلصابة النافذة :جرح (بأداة حادة) كامل السماكة وحيد عادة دون جرح ذروج ،قد يترافق مع وجود جسم أجنبي داذل المقلة. اإلصابة الثاقبة :مدذل ومخرج لجرح كامل السماكة ،عادة يحدث نتيجة الشظايا. التصوير: الصور الشعاعية الققطعية :تؤذذ عند الشك بوجود جسم أجنبي. الطبقي القحوري :CTأفضل من الصور الشعاعية في كشف وتحديد موقع األجسام األجنبية. الاارنين القغناطيسااي :أكثممر دقممة مممن CTفممي تقيمميم المقلممة (كممما فممي اكتشمماف تمممزق المقلممة الخلفممي) رغممم ضعفه بدراسة البنى العظمية ،ويجب عدم إجران في حال الشك بوجود جسم أجنبي من الحديد. األمواج فو الصوتية لاإليكو :يمكن أن تحدد :هاام جسم أجنبي داذل المقلة النزف فوق المشيمية الرضوض الكليلة: تمزق المقلة. انفصال الشبكية. هااامة جداً فيما يلي تأثيرات الرض الكليل على العين: من الخارج للداذل )1تسحج القرنية تقشط لظهارة القرنية ،يظهر بوضوح لدى استخدام صبغة الفلوروسين. )2وذمة القرنية تثنيات في غشان ديسميه وتسمك في ستروما القرنية. )3سوية دموية دم في البيت األمامي مع وجود سوية سائل أفقية. .Aحلقة فوسيوس :انضغاط حواف الحدقة على العدسة يؤدي لتشكل انطباع صباغي على العدسة. )4أذية الحدقة .Bأذية العضلة المعصرة للحدقة قد تسبب توسع حدقي. .Cشقوق شعاعية في حواف الحدقة. )5افتكاك القزحية انفصال القزحية عن الجسم الهدبي عند جذرها. تصبح الحدقة بشكل حرف Dويظهر مكان االفتكاك بشكل منطقة غامقة مقعرة الوجهين قرب اللم. )6انخالع الزاوية تمزق يشمل وجه الجسم الهدبي ،ويحمل ذطر حدوث الزرق المتأخر. )7الضغط داخل .Aيرتفع في :السوية الدموية في البيت األمامي ،االلتهاب. المقلة IOP .Bينخفض في :التوقف المؤقت إلفراز الخلط المائي (صدمة الجسم الهدبي). )Aتكثف (ساد) بشكل الوردة (الزهيرة .)Rosetta )8أذية العدسة )Bتحت خلع بالعدسة (لتمزق األلياف النطيقية) ،الخلع الكامل نادر الحدوث وقمد يحمدث باتجما الخلط الزجاجي أو باتجا البيت األمامي. 132 مكتبة األوائل 0991415795 )9تمزق المقلة )10نزف الزجاجي )11ارتجاج الشبكية )12تمزق المشيمية )13 أثالم الشبكية وانفصال الشبكية ملخص العينية عادة أمامي مع تدلي القزحية والخلط الزجاجي ،قد يتخفّى بواسطة النزف تحت الملتحمة. -يجب التفكير بحدوث تمزق خلفي إذا كان البيت األمامي عميق بشكل غير معهود و IOPمنخفض. عادة بشكل مرافق النفصال الزجاجي الخلفي. يؤدي لحدوث وذمة متغيمة تعطي المنطقة المشمولة باالرتجاج مظهرًا رمادياً. إذا شملت اإلصابة البقعة قد تشاهد عالمة (حبة الكرز الحمراء) عند الحفيرة المركزية. يتعلق اإلنذار بشدة اإلصابة وقد يتضمن تنكس صباغي مترقّ وتشكل ثقب في البقعة. التمزق الحديث قد يتخفى بشكل جزئي بواسطة النزف تحت الشبكية. يتبع ارتشاف الدم ظهور شريط عمودي أبيض من الصلبة متحد المركز مع القرص البصري. إنذار الرؤية ضعيف بحال إصابة النقرة ،وهناك اذتالط متأذر غير شائع (توعي مشيمي حديث). الرضوض مسؤولة عن %10من حاالت انفصال الشبكية وهي السبب األشيع عند األطفال. التفرز (التثلم عند الحافة المشرشرة) يحدث عادة إثر قوة سحب للهالم على طول الجانب الخلفي لقاعدة الزجاجي ،يمكن أن يترافق مع انفصال لقاعدة الزجماجي ليعطمي مظهمر (مقمبض المدلو)، وتحدث الثلمات االستوائية وثقوب البقعة بشكل أقل شيوعاً. )14العصب البصري اعتالل العصب البصري الرضي -انقالع العصب البصري. اعتالل العصب البصري الرضي: يتظاهر بفقدان بصر مفاجئ ال يمكن تفسير بإمراضية أذرى. حدة الرؤية في البداية ضعيفة عادة مع بقاء رؤية حس الضياء بنسبة %50فقط. عادة يكون العيب الحدقي الوارد APDهو الموجودة الوحيدة ،ويتطور بشكل تال شحوب في القرص البصري. اإلنذار :في %50من اإلصابات غير المباشرة قد يحصل تحسن عفوي ،ولكن في حال وجود انعدام لحمس الضميان منذ البداية فإن اإلنذار يكون ضعيفًا جداً. العالج :ال توجد أي دالئل حقيقة على وجود فائدة من أي نممط للعمالج ،ولكمن قمد تكمون السمتيروئيدات وإزالمة الضغط عن العصب البصري أو فتح نافذة جراحياً ذات فائدة في بعض الحاالت. اإلصابات النافذة: المسببات: اإلصابات النافذة أكثر شيوعاً عند الذكور من النسان بنسبة ،1:3األعمار غالباً تتراوح بين 34-15سنة. األسباب األكثر شيوعاً :االعتدان ،المنزل ،حوادث العمل ،الرياضة. العالج: جروح القرنية: .Aالصغيرة ذاتية اإلغالق مع وجود بيت أمامي متشكل ،قد ال تحتاج لخياطة ألنها عادة ستشفى بشكل عفموي أو عبممر وضممع عدسممة الصممقة ضمممادية ،الصممادات الوقائيممة الموضممعية أساسممية ،والسممتيروئيدات الموضممعية + موسعات الحدقة قد تستخدم لعالج التهاب القزحية الرضي. .Bالكبيرة يجب أن يتم ذياطتها بشكل إسعافي ،القزحية المتموتة المنحشرة يجب أن تستأصل ،مع االحتفاظ بالقزحية السليمة. 133 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية أذية العدسة :جروح القرنية والصلبة يجب أن تتم ذياطتها ،وتتم إزالة العدسة. إن زرع العدسات الصنعية داخل العين عموماً يترافق مع نتائج بصرية أفضل ومعدل اختالطات أقل. تهتك الصلبة األمامي :يجب القيام بكافة المناورات من أجل إعادة نسيج العنبمة العيموش إلمى مكانمه ،ممع قمص الزجاجي المتدلي من الجرح لتقليل ذطورة حدوث انفصال الشبكية الشدي. تهتك الصلبة الخلفي :عادة يترافق مع أذية للشبكية ،ويجب أن يكون إلصالح للصلبة األولويمة ممع تقيميم الحمق للشبكية والخلط الزجاجي. انفصال الشبكية الشدي :يحتاج إلى عملية قطع الزجاجي عند الجزن المسطح من الشبكية. األجسام األجنبية السطحية: تحت الرصغ: أجسام أجنبية صغيرة (جزئيات فوالذ ،فحم ،رمل) ،عادة تنحشر على سطح القرنية أو الملتحمة وأحياناً تلتصق بلمتحممة الرصغ العلوي فتسحج القرنية مع كل رفة للجفن (النمط الخطي الواسم للسحجات يكون مظهراً معتاداً بهذه الحاالت). عادة ما تتم إزالة الجسم األجنبي بواسطة عود القطن بسهولة. القرنية: األجسام األجنبية الحديدية التي تدوم فقط بضع ساعات عادة ما تؤدي لتصبغ بالصدأ (حلقة الصدأ). هناك ذطر لتطور التهاب قرنية جرثومي ثانوي الذي يكون أكثر مع وجود الجزيئات العضوية أو قطع األحجار. تتم إزالة الجسم األجنبي تحت ضون المصباح الشقي باستخدام إبرة عقيمة ،يتبعهما وصمف ممرهم صماد حيموي ممع القطرات الشالة للمطابقة و/أو NSAIDsموضعية لتوفير التسكين والراحة. الجزن المتبقي من حلقة الصدأ يمكن إزالته بمبزل عقيم إن أمكن ذلك. األجسام األجنبية داخل المقلة :هام الجسم األجنبي داذل المقلة يمكن أن يرض العين: ميكانيكياً :فيحدث (ساد ،نزوف الشبكية ،شقوق الشبكية). عبر إحداث االلتهاب (ذاصة الحجر واألجسام األجنبية العضوية). عبر ممارسة تأثيراته السامة على البنى داذل المقلة. الجسم المصنوع من الحديد يتفكك مؤدياً لترسب الحديد على البنى الظهارية داذل العين (حُداد .)Siderosis الجسم األجنبي الذي يحوي على كمية كبيرة من النحاس يُحدث إنتان باطن عين شديد. الجسم األجنبي المكون من ذليط من المعادن مع كمية قليلة من النحاس يؤدي لترسب النحاس المتفكمك داذمل العين (تنحّس )Chalcosisمعطياً مظهراً مشابهاً للموجودات العينية في دان ويلسون. التشخيص: قصة دقيقة :لتحديد إمكانية وأصل الجسم األجنبي. الفحص :لتأكيد وجود الجسم األجنبي وموقعه ،إن كانت رؤية الجزن الخلفي ضعيفة فمإن العالممات المرافقمة (مثمل أذية مكونات القسم األمامي) يمكن أن تكون حاسمة. تنظير زاوية البيت األمامي :يمكن أن يشير لوجود الجسم األجنبي المحصور في زاوية البيت األمامي. 134 ملخص العينية مكتبة األوائل 0991415795 فرط الحديد لالتحدد : ترسب شعاعي للحديد على المحفظة األمامية للعدسة. تصبغ القزحية بلون أحمر بني وأحيانًا قزحية متغايرة اللون. االذتالطات تشمل :الزرق الثمانوي واعمتالل الشمبكية الصمباغي يتلوهما ضممور للشمبكية والظهاريمة الصمباغية الشبكية RPEمع تدنّ شديد لحدة الرؤية. ترسب النحاس لالتنحس : .Aحلقة كايسر فليشر .Bساد (وردة الشمس) األمامي .Cصفائح ذهبية على الشبكية. النحاس أقل سمية على الشبكية من الحديد فال يتطور اعتالل تنكسي في الشبكية ،وقد تبقى الوظيفة البصرية ثابتة. االستقصاءات CT :محوري وإكليلي – إيكو – رنين مغناطيسي (الحديد مضاد استطباب له). العالج: إزالة مغناطيسية للجسم األجنبمي الحديمدي داذمل العمين ،يتطلمب إجمران فتحمة مجماورة فمي الصملبة ممع تطبيمق مغنطيس ثم يتبع بالمعالجة بالتبريد وتطويق الصلبة للشق الشبكي إن لزم األمر. إزالة بالقلقط :لألجسام األجنبية الال مغناطيسية أو الحديدية التي من غير الممكن إزالتها بأمان بالمغناطيس. الوقاية من اإلنتان :هامة وضرورية. االستئصال التام للعين :Enucleation األولي :فقط في اإلصابات الشديدة حيث ال أمل باالحتفاظ بالرؤية ،وعندما ال يمكن إصالح الصلبة. الثانوي :يتبع اإلصالح األولي إذا كانت العين مصابة بشكل كبير غير قابل للعودة ،وذاصة إذا كانت رير مبصرة ومؤلمة. يوصى بإجراء االستئصال التام خالل مدة 10أيام من تاريخ اإلصابة البدئية وذلك لتقليل إمكانية حدوث التهاب العين الودي ،لكن الدالئل الموضوعية عن ذلك ما تزال قليلة. إنتان باطن العين الجرثومي: عوامل الخطر: إنتان باطن العين يحدث في حوالي %8من حاالت الرضوض النافذة مع بقان الجسم األجنبي داذل العين. عوامل الخطر: .Aالتأذر باإلصالح األولي .Bبقان الجسم األجنبي داذل العين .Cموقع وامتداد التهتك. العالج: الوقائي: .Aفلوروكينولونات فموياً (سيبروفلوكساسين ،موكسيفلوكساسين) في إصابات المقلة المفتوحة ،باالشمتراك ممع (صاد حيوي موضعي ،ستيروئيدات ،وشاالت المطابقة). .Bإزالة فورية وإجران زرع جرثومي للجسم األجنبي المتبقي. .Cصادات داذل الزجاجي في الحاالت ذات الخطورة العالية (كاإلصابات الزراعية). عالج الحاالت القثبتة :مثل عالج إنتان باطن العين التالي للعمل الجراحي. 135 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص العينية رابعاً :اإلصابات الكيميائية: هام تميل المواد القلوية لالذتراق بعمق أكبر من المواد الحامضية التي تخثر البروتينات السطحية مشكلة حاجز حماية. التأثيرات القرضية: )1تنخر الملتحمة وظهارة القرنية +ذلل وانسداد األوعية اللمية وذسارة الخاليا الجذعية عند اللم. )2أذية األنسجة الداذلية بعد اذتراق الحجرة األمامية. )3بالحاالت الشديدة قد يحدث انخفاض الضغط داذل المقلة وضمور المقلة. التشخيص: القصة :يؤجل أذذها إلى ما بعد إجران العالج األولي. الدرجات (نظام روبر هال : )Roper Hallيساعد في وضع الخطة العالجية الالحقة ،ويعطي دالئل على اإلنذار: .Aالدرجة :1قرنية شفافة (األذية مقتصرة على الطبقة الظهارية) وال يوجد إقفار في األوعية اللمية (اإلنذار ممتاز). .Bالدرجة :2ضبابية قرنية لكن مع تفاصيل قزحية مرئية ووجود إقفار لمي أقل من الثلث (اإلنذار جيد). .Cالدرجة :3ذسارة كاملة لظهارة القرنية ،ضبابية في ستروما القرنية تعيق رؤية تفاصميل القزحيمة ،وجمود إقفمار لمي يقدّر بين ثلث -نصف اللم (اإلنذار محتفظ به). .Dالدرجة :4القرنية معتمة واإلقفار اللمي بمساحة تعادل أكثر من نصف مساحة اللم (اإلنذار سين جداً). العالج: العالج اإلسعافي األولي: .1إروان غزير بسيروم ملحي أو محلول رينغر (قد نبدأ بمان الصنبور لتجنب التأذير) لمدة 30-15د أو حتى يتعادل الم.PH .2قلب الجفن العلوي للخارج. .3تنضير للحطام الخلوي والمناطق المتنخرة من الظهارة. عالج الحاالت الخفيفة (الدرجة :)2- 1 صادات موضعية (مراهم) ألسبوع +ستيروئيد موضعي وشاالت مطابقة عند الضرورة. عالج الحاالت القتوسطة والشديدة: .Aستيروئيد موضعي بدئياً 8-4مرات في اليموم (ثمم توقمف بعمد 10-7أيمام وتسمتبدل بمم NSAIDsموضمعية)، شاالت المطابقة ،صادات ،حمض األسكوربيك وحمض السيتريك ،أستيل سيستئين. .Bحمص األسكوربيك الجهازي والتتراسكلين لعالج انصهار القرنية. .Cحل التصاق المتلحمة الجفنية بملتحمة المقلة باستخدام عود زجاجي عقيم أو عود قطن رطب. .Dمراقبة الضغط داذل المقلة. جراحة باكرة :بالحاالت الشديدة للحفاظ على سالمة القرنية (تقديم محفظة تينون إلعادة تأمين التروية إلى اللم). نقل ذاليا جذعية لمية ،طعم من الغشان األمينوسي ،وضمع الصممغ القرنمي أو إجمران رأب القرنيمة علمى انثقماب القرنية الحاصل أو الوشيك الحدوث. جراحة متأخرة :تقسيم أشرطة ملتحميمة ،طعموم ملتحممة أو ممن األنسمجة المخاطيمة األذمرى ،تصمحيح تشموهات األجفان ،رأب القرنية ،رأب القرنية البديل. نهاية ملخص العينية 136 ملخص ENT األذن واألنف والحنجرة نقدم لكم ملخص األذنية الكافي لالمتحان الوطني. الملخص فعلياً 75صفحة وقد أضفنا له 10صفحات تشريح وفيزيولوجيا وأعراض وهي إضافات للفهم وليي هامية بشكل كبير لالمتحان الوطني وأضيفنا 15صيفحة نقياذ ذهبيية ميم تاميعيات مفييد ينايح بقرالتهيا قبيل تقيديم االمتحان الوطني فهي تضمن معظم أسئلة الماد . الملخص يحتوي محاضرات ENTجامعة دمشق – كتاب جامعة دمشق – ملخص نيرد – ملخص – CMD2017باقي الملخاات المتوفر مم إضافات للفهم. عملنا على أن يكون العمل شامالً ألهم المواضيم األذنية وترتيبها بشكل سل يسهل الحفظ والتذكر . نوهنا إلى أسئلة الدورات الوارد في دورات الوطني كلها حتى عام 2018بعالمة وبالتيالي هيي أقسيام هامية ياب التركيز عليها. يحوي الملخص عدداً كبيراً من الحواشي السفلية الهامة للفهم والتمييز بين األمراض. في بداية الحديث عن كل قسم أوردنا لمحة تشريحية وفيزيولوجيية وأعيراض الاهياه وهيي معلوميات هامية للفهيم ولي للوطني رغم ورود أسئلة قليلة منها في الوطني. في نهاية الملخص أوردنا قسم للنقاذ الذهبية فيه أهم المعلومات الواجب مراجعتها قبل تقديم االمتحان معتمدين في كتابتها على دورات الوطني السابقة والمعلومات الهامة وأضفنا تاميعات لألمور الشائعة في الماد . سيرفق مم الملخص ملف صور الكتروني PDFألهم األمراض األذنية لتعزيز الفهم. تابعونا على ماموعة الفريق على الفيسبوك ألي استفسار أو تاحيح. ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 الفهرس العنوان العنوان الصفحة الصفحة األذن تشريح وفيزيولوجيا وأعراض 139 اختبارات السمم والمعينات السمعية 142 أمراض األذن الخارجية 147 أمراض األذن الوسطى 151 أمراض األذن الداخلية 158 كسور العظم الادغي 162 األنف والجيوب تشريح وفيزيولوجيا وأعراض 163 رضوض وتشوهات األنف 165 تاميل األنف 167 التهابات األنف 168 البوليبات األنفية 170 تشريح وفيزيولوجيا الايوب 171 الناسور الفموي الغاري 172 التهاب الايوب األنفية 172 أورام األنف والايوب األنفية 175 الفم والبلعوم تشريح وأعراض 176 القرحات الفموية 177 أورام البلعوم 179 الناميات 181 اللوهات 182 التهاب البلعوم 185 الحنجرة تشريح وفيزيولوجيا وأعراض 187 آفات الحنار الخلقية 191 شلل الحبل الاوتي 194 أمراض الحنار االلتهابية 196 أورام الحنار 201 األجسام األجنبية في الطرق التنفسية 204 رضوض الحنار والرغامى 205 التداخالت على الطرق الهوائية 206 متفرقات أخرى الغدد اللعابية 208 العاب الوجهي 213 سيالن السائل الدماغي الشوكي 216 تظاهرات اإليده في الرأس والعنق 222 النقاط الذهبية 138 فحص األعااب القحفية توقف التنف 212 أثنال النوم االنسدادي 215 العنق 217 224 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية األذن تشريح وفيزيولوجيا وأعراض األذن هامة للفهم وليس للوطني تتألف األذن من :األذن الخارجية ،واألذن الوسطى ،واألذن الداخلية. األذن الخارجية (الظاهرة): تتألف من الصيوان: تعريفه :عبار عن غضروف و فوقه سمحاق يليه ما حول السمحاق و يليه الالد وفيه بعض العضالت الاغير -الالد المحيط بالوجه األمامي له يكون رقيق و ملتاق بشد على السمحاق أما الوجه الخلفي فيكون سميك و مفاول عن السمحاق بنسيج شحمي. تعصيبه :العاب األذني الادغي (فرع فكي سفلي فرع مثليث التيوائم يعايب النايف األميامي للاييوان والماير / العاب األذني الكبير (فرع + C2-3العاب القذالي الاغير (فرع C2يعابان الناف الخلفي /الفرع الايواني من العاب المبهم (عاب أرنولد /فرع صغير حسّي من العاب الوجهي. ترويته :ال يوجد أوعية دموية ترويه ،فهو يتغذ بالتشريب من سمحاقه المرو من السباتي الظاهر. النزح اللمفاوي :نحو العقد النكفية – عقد خلف الايوان – العقد الوداجية العلوية. مجرى السمع الظاهر: تعريفه :أنبوب غضروفي عظمي طوله 25مم يتماد مم الايوان وينتهي بغشال الطبل. ينقسم إلى قسمين :قسم وحشي غضروفي -يشكل ثلث المار -يتّاه باتّايا األعليى والخليف - الاليد فييه سميك -يحوي غدد مفره للامالخ (حامضي ليوقف نمو الاراثيم وغدد دهنية وأشعار. قسم إنسي عظمي -يشكل ثلثي المار -يتّاه باتّايا األميام و األسيفل - الاليد فييه يلتايق مباشير ً عليى السمحاق -ال يحوي أي أشعار أو غدد مفره للامالخ أو غدد دهنية فيه. يتشكّل بينهما هاوية تسمى برزخ مار السمم الظاهر أضيق قسم من المار .1 غشاء الطبل: تعريفه :بنية رقيقة جداً سماكتها 0.1مم ،تتوضم بشكل مائل على مار السمم الظاهر بزاوية 55درجة. طبقاته :يتألف من 3طبقات خارجية بشروية رصفية - 2وسطى ليفية دائرية وشعاعية -داخلية مكعبة. أهم معالمه بالتأمل :قبضة المطرقة (تتاه للخلف و األسفل -سر القبضة -النتول القاير (النتول الوحشي -المثلث المنير في األمام واألسفل -اللون الادفي اللماع ناف الشفاف -حويّة غشال الطبل (على محيط غشال الطبيل و هيي تكّثف من الطبقة المتوسطة تغيب في األعلى مشكلة ثلمة ريفينيوس -غشال شرابنل (القسم الرخو من الغشال . القسم الرخو :غشال شرابنل يمثل جزل صغير في األعلى ويتألف من الطبقتين الظاهر والباطنة وال تحيط الحوية به القسم المشدود :القسم السفلي الفيزيولوجي األعظمي من مساحة غشال الطبل ويتألف من الطبقات الثالث وتحيط الحوية به ت ززوي ال ىززرم عن ز صهذ ز زش ز الذززيوان ل خ ززف يش ز ب زززر لوقايززة اشززاط المنززب مززن الذ ز ماب تلززملا يى ز 1يتززى م مىززرم ال ز األع ى عن ال نار ل خ ف األسفب عن األطفال. 2تهاجر زشرة اشاط المنب من ال ركى نهو مهيط الغشاط ث نهو ال ىرم ث لخارج األذن ( هما يتيح اخراج الذ ال ت ائياً). 139 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 األذن الوسمى: بروز القناة نصف الدائرية الجانبية. الى ار الع وي الى ار ال ف ي الى ار األمامي ج ران األذن الوسمى قناة فالوب يمر بها العاب الوجهي. النافذة البيضية نافذ علوية خلفية تال األذن الوسييطى مييم األذن الباطنيية وتغلقهييا قاعد الركابة. الى ار اإلن ي الطنففف هييو تبيياره عظمييي مييدور تايينعه من األع ى إلى األسفب من األع ى اللفة القاعدية للحلزون. النافففذة المففدو ة نافييذ سييفلية خلفييية الثانوي. موتر الطبلة. م ه اتها نفير أ ستاش الى ار الخ في يسيييترها غشيييال ميييرن ييييدعى غشيييال الطبيييل النتففوا المقيقففي ترتكييز عليييه العضييلة جوصها إلى األسفب المطرقييية العظام3 قد يذكر بموجودات الادار األمامي – الركابة. العضالب عاب حبل الطبل. االنتان إلى األذن الوسطى. ش ظيفت عن المفب نفق مخرج عاب حبل الطبل. نفق العضلة موتر غشال الطبل. فتحة نفير أوستاش .نفق السباتي الباطن باألعلى ينفتح على الخشال عبر الغار الخشائي باألسفل بروه هرمي تنشأ منه عضلة الركابة. عضييلة المطرقيية (المييوتر لغشييال الطبييل بييالبلعوم األنفييي ،فهييو أشيييم طريييق النتقييال يتألف من عن النالغ يتااور مم بالة الوداجي الى ار الوحشي باألسفل غشال الطبل. أنبوب عظمي غضروفي يال األذن الوسيطى تعريف المتوسطة باألعلى الادار الوحشي للعلية. العايييب اليييوجهي – السندان األعذاب (بقطعته 2و. 3 ( الافيحة السقفية يتااور مم سيحايا الحفير أضيق وأطول ويتاه نحو األسفل أوسم وأقار وأفقي أكثر (تتعاب بفرع من . 5 عضلة الركابة (تتعاب بفرع من . 7 ثقفففح وحشفففي :عظميييي ينفيييتح عليييى األذن الوسطى ثقثيين إنسيين :غضروفي نياقص ينفيتح عليى البلعوم األنفي. لهما ال ن ي ثر التهاب األذن الوسمى عن األطفال يكون النفير مغلقاً أثنال الراحة -ينفتح عند البلم والتثاؤب والعطاس بواسيطة العضيلتين الميوتر والرافعية لشراع الحنك. وظائف األذن الوسطى: .1نقل اهتزاهات الاوت من مار السمم الظاهر إلى األذن الباطنة. .2تضخيم الاوت 22مر ( 25ديسيبل تقريباً :بآلية الرافعة 4و فرق المساحة 5و تقعر غشال الطبل. .3فرق الافحة :تنتقل الموجة الاوتية من غشال الطبل إلى النافذ البيضيية ثيم تايل إليى النافيذ الميدور التيي نراهيا تهتيز بعك جهة النافذ البيضية في ذات الوقت وهذا يؤمن حماية األذن الباطنة.6 .4حماية األذن الباطنة من األصوات العالية 70ديسبل أو أكثر فوق عتبة السمم والفاائية عبر عضلة المطرقة و العضلة الركابية 3تت فذب همه العظام م زعضها ز فاصب لي ية. 4قنضة ال مرقة أطول من النتوط المویب ل ن ان ب 1.3مرة 5م احة الىىط الفعال من اشاط المنب أكنر من م احة الناصمة النیضیة ب 17مرة 6إن صول ال وجة الذوتية إلزى الناصزمتين ال ز رة النيضزية ززنن احز يزديي إلزى ن ز المنب انخالع العظ ياب ال عية 140 سز شز ي يهز ذلزا عنز ايزاب اشزاط مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية األذن ال اخ ية (الناطنة) تتألف من :محفظة عظمية (التيه العظمي -بنى غشائية (التيه الغشائي . التي العظ ي التي الغشائي تعريفه :هو فراغات و تااويف ضمن عظم الاخر تحوي سائل اللمف الظاهر (تسيطر فيه شارد . Na ينقسم إلى :القوقعة (تحوي الحلزون -الدهليز (يحوي القريبة والكيي واألقنية الثالث ناف الدائرية . تعريفه :جوف أصغر بكثير من التيه العظمي و يتوضم ضمنه يحوي سائل اللمف الباطن (تسيطر فيه . K ينقسم إلى :القنا الحلزونية -القريبة والكييي -األقنيية اليثالث نايف الدائريية (الهالليية {وهيي :علويية (أمامية -خلفية -جانبية وحشية (أفقية } يتألف من 3أجواف تتوضم من األعلى لألسفل كالتالي: المسال الدهقيزي :يحوي على لمف ظاهر -ينفتح على قاعد الركابة عبر النافذ البيضية. اله ى ن القناة الحقزونية :يحدها من األعلى غشال رايسنر ومن األسفل الغشال القاعدي المسؤول عن الترميز المكاني (أي قاعد الحلزون مسؤولة عن التواترات العاليية "الايوت النياعم" وقمية الحليزون مسيؤولة عين التيواترات المنخفضة "الاوت الخشن" -تحوي على لمف باطن -تحوي عضو كورتي ذي الوظيفة السمعية. المسال الطبقي :يحوي على لمف ظاهر -ينفتح على النافذ المدور . وظيفته .1 :إعطال الدماغ تنبيهات عن وضم الرأس في الفراغ. ال ه يى . 2حفظ التواهن عن طريق منعكسات دهليزية عينية وشوكية ووترية :األقنية نايف الدائريية مسيؤولة عين التواهن الدوراني (التسارع الزاوي بواسطة األعراف ضمن الماالت -القريبة والكيي مسؤوالن عن التواهن الخطي (التسارع الخطي بواسطة اللطخات. الفيزيولوجيا باختصار انت ال األصواب إلى األذن ال اخ ية تنتقل األصوات وفق طريقين هما الطريق الهوائي والطريق العظمي وكالهما ينتهيان في األذن الداخلية. الطريق الهوائي ) :Air-conduction (ACينتقيل الايوت مين األذن خارجيية (صييوان -ماير السيمم الظياهر إليى األذن الوسطى ومنها إلى األذن الداخلية. أي يمر بأقسام األذن الثالثة عك التالي الطريق اليظمي ) :Bone-conduction(BCينتقل الاوت عبر عظام الامامة إلى القوقعة (األذن الداخلية مباشر . في الحالة الطبيعية يكون الطريق الهوائي ( )ACأفضل وأطول من الطريق العظمي ( )BCوذلك بسب آليات التضخيم الموجودة في الطريق الهوائي. ن ال Hearing Loss له ثالثة أنواع رئيسية :توصيلي -حسي عابي -مختلط. .1نقص السمع التوصفيقي ) :Conductive Hearing Loss (CHLسيببه آفية موجيود فيي ماير السيمم الظياهر أو غشيال الطبل أو في األذن الوسطى (األذن الخارجية أو الوسطى . .2نقص السمع الحسي اليصبي "استقبالي" ):Sensory Neural Hearing Loss (SNHL حسي (قوقعي :Cochlearسببه آفة تايب الخاليا الحسية الموجود في عضو كورتي في الحلزون. عابي (خلف قوقعي :Retro-Cochlearسببه آفة تايب العاب السمعي أو المراكز الدماغية. .3نقص سمع مختقط :توصيلي وحسي عابي معاً. 141 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 األعراض األذنية األلم األذني بسبب أذني :%50التهاب أذن خارجية حاد -التهاب أذن وسطى حاد – التهاب ما حيول الغضيروف – الرض -دال المنطقة – ورم. بسبب غير أذني :%50التهاب اللوهات والتهاب البلعوم -اضطراب وظيفة المفال الفكيي السيفلي الايدغي -آفيات األسنان -أمراض العمود الرقبي -سرطان البلعوم أو الحنار . الحكّة التهاب األذن الخارجية. السيالن األذني قيحي :انثقاب غشال الطبل المترافق مم انتان -التهاب أذن خارجية. مخاطي :انثقاب غشال الطبل -الرضّ الشديد الذي يؤدي إلى تسريب السائل الدّماغي الشوكي. مدمى :رض -تشكل النسيج الحبيبي الناتج عن األخماج. الدوا الدوار المحيطي :دوار الوضعة االشتدادي السليم -دال منيير -التهاب العاب الدهليزي -بعيض األدويية (كالانتاميسين ،مضادات االختالج – الرض – اعتالل التيه السكري – األذية الوعائية للتيه – الامالخ اللزج جداً. الدوار المركزي :احتشال جذع الدّماغ – نقص تروية الشريان القاعدي – الشقيقة -الارع -التالب اللويحي – فقر الدم نقص السمع الحسي العصبي و الطنين يدل على إصابة الحلزون /الدوار يدل على إصابة القريبة أو الكييس أو القنوات اختبارات السمع هامة للوطني اختنار ال الم: اختبار شخاي -7يعطي فكر عن قدر السمم. يار عن طريق ترديد عد كلمات بشدات وتواترات صوتية مختلفة والطلب من المريض إعادتها. ترداد الكلمات ذات التواترات العالية دون المنخفضة يدل على نقص سمع توصيقي غالباً. ترداد الكلمات ذات التواترات المنخفضة دون العالية يدل على نقص سمع حسي عصبي غالباً. اختنار رينيي : اختبار شخاي -يقارن بين السمم بالطريق الهوائي والسمم بالطريق العظمي للتمييز بيين نقيص السيمم التوصييلي واالستقبالي (الحسي العابي . يار عن طريق قرع الرنانة ووضم قاعدتها على الخشال ونسأل المريض إن كيان يسيمم اليرنين (هنيا نختبير الطرييق العظمي BCونطلب منه أن يخبرنا فور انقطاع الاوت لننقل الرنانة ونضم شعبتيها أمام صماخ السمم الظاهر ( هنا نختبر الطريق الهوائي ACفإذا سمم الايوت أميام صيماخ السيمم يكيون ACأقيو مين BCوالعكي صيحيح -أو بطريقة ثانية نضم قاعد الرنانة على الخشيال ثيم أميام صيماخ السيمم الظياهر ونسيأل الميريض أي الايوتين أقيو (الخشال أقو وهو BCأو صماخ السمم أقو وهو . AC عالمة ينيف إيجابيفة أي :)BC < ACاألذن الطبيعيية – أو مايابة بينقص سيمم حسيي عايبي – أو مايابة بينقص سيمم توصيلي أقل من 25ديسيبل. عالمة يني سقبية أي :)BC > ACاألذن ماابة بنقص سمم توصيلي أكثر من 25ديسيبل – أذن ميتة. 8 7االختنار الشخذي هو المي ي ع ال ريض ي راً صي زإخنار المني أن س صزوتًا أم ال أمزا ال وعزوعي يعت ز ع زى األجهزىة ي ن تز خب ال ريض زالتالي أيق-ن تخ م االختناراب الشخذية صي ال رعى الواعين ال تعا نين ال وعوعية صي ال رعى الذغار أ اير ال تعا نين. 142 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية اختنار ينر: اختبار شخاي -يقارن بين الطريق العظمي في الطرفين لتمييز األذن األسوأ توصيلياً واألفضل استقبالياً. يار عن طريق قرع الرنانة ووضعها على الخط المتوسط للرأس أو الابهة أو األسنان (فيي كيل هيذ الحياالت نحين نختبر الطريق العظمي BCونسأل المريض أين يسمم الاوت؟. يسمع الصوت في المنتصف :األذنتان طبيعيتان أو نقص سمم متناظر في الطرفين أو غير متناظر حتى 5ديسيبل فقط يسمع الصوت في أحد الجانبين :ينحرف الاوت باتاا األذن األسوأ توصيلياً واألفضل من الناحية االستقبالية. 9 10 اختنار النغ ة الذاصية: اختبار شخاي -يحدد شد نقص السمم لألطفال الكبيار وللبيالغين (الفحيص اليذهبي ال ياير لألطفيال أصيغر مين 6 سنوات ألنه يعتمد على جواب المريض -يحدد إذا كان نقص السمم توصيلي أو استقبالي. يار عن طريق جهاه له سماعات نضعها في البدايية عليى الطرييق التوصييلي للميريض ثيم عليى الطرييق العظميي ونعطي أصوات بشدات وتواترات مختلفة ونرسم منحني الطريق التوصيلي والعظمي لكل أذن على حد . السمع الطبييي :المنحني العظمي والهوائي ضمن الحدود الطبيعية والشدات أقل من 20ديسيبل على مختلف التواترات. نقص سمع توصيقي ) :(BC>ACمنحني الطريق العظمي ضيمن الحيدود الطبيعيية -منحنيي الطرييق الهيوائي غيير طبيعي (ناهل ويشكالن فاو عظمية-هوائية. نقص سمع حسي عصبي :ينيزل منحنييا الطيريقين العظميي والهيوائي معياً للقييم غيير الطبيعيية دون وجيود فايو عظمية-هوائية. نقص سمع مختقط :ينزل منحنيا الطريقين العظمي والهوائي للقيم غير الطبيعية بوجووود فاو عظمية -هوائية. ال نع س الركازي: اختبار موضوعي -يقاس بنف جهاه المعاوقة السمعية – 11يكشف مدعيي نقص السمم – يقيم نقص السمم لد المعاق. آليته عندما تال شد الاوت إلى 80ديسيبل ( 70-100فوق عتبة السمم يتفعل هذا المنعك تلقائيياً ليحيد مين حركة اهتزاه عظيمات السمم وبالتالي إخماد الاوت العالي ومنم وصول هذ الكمية الكبير من الطاقة الاوتية إليى األذن الداخلية و ذلك لحمايتها من األذية فيؤمن حماية تقدر بي 40ديسيبل. يغيب المنيكس في :آفة تعيق وصول الاوت (تالب ركابة /انخالع عظيمات /اناباب أذن وسطى /نقيص سيمم توصيلي أكثر من 30ديسيبل -أميراض القوقعية الحليزون (نقيص سيمم حسيي عايبي متوسيط أو شيديد -آفيات العاب ( 8الطريق الحسي للمنعك -آفات العاب ( 7الطريق الحركي للمينعك الفرع المعاب للعضلة الركابية وعود المنعك ومسيتو اإلصيابة قبيل أو بعيد إنذار جيد في شلل العاب الوجهي. 12 المريق اله ي العذني ين ال 8تمكر أن المريق الهوائي ACأقوم من المريق العظ ي BCصي األذن المنيعية – صي ن الهوائي العظ ي ينفس ال رجة صتن ى رينييز إيىازيزة – صزي ن ز ال ز التوصزي ي أقزب مزن 25يي زينب ين زى ACأقزوم مزن BC رينيي س نية – صي األذن ال يتة ال يوج ACأ BCأزز اً ل زن عن 25يي ينب يذنح BCأقوم زالتالي تن ال زين ا حين يىي ن ينت ب الذوب عن طريق عظام الى ى ة نهو األذن الثانية صيظن المني أن ال ريض س صوتاً عن طريق BCزالتالي رينيي س نية. 9أي األذنتان مت ا يتان صي ن ب الذوب هوائياً ACمت ا يتان صي ن ب الذوب عظ ياً .BC 10أسززوأ توصززي ياً يعنززي ايززاب التشززوي الهاصززب زززالمريق الهززوائي صن ز الذززوب زززالمريق العظ ززي زشز ب أ عززح صززي نفززس األذن – األصضب است نالياً أي أصضب من الناحية اله ية العذنية التي نختنرها زالمريق العظ ي. 11نالحظ ن ذان ارتفاع مخمط ال عا قة عن تعريض األذن لذوب زش ة عالية م ا ي ل ع ى إيىازية ال نع س الركازي عن همه الش ة. 12ينت ب التنني اله ي الذوتي عن طريق العذ 8صي األذن ال فهوصة يعوي األمر الهركي عن طريق العذ 7إلى األذنتين معاً. 143 مكتبة األوائل 0991415795 ال عا قة ال ملخص األذنية عية: اختبار موضوعي -لمعرفة مقدار التهوية فيي األذن الوسيطى ودراسية حركية غشيال الطبيل - 13تشيخيص آفيات األذن الوسطى حاراً (هام فهو الفحص األساسي لتشخيص التهاب األذن الوسطى المالي. يستخدم مسبار يحوي ثالث قنوات :األولى تعطي الاوت -الثانية لتغيير الضغط ضمن مار السيمم الظياهر بحقين الهوال -الثالثة لقياس الاوت المنعك عن اهتزاه غشال الطبل. المخطط :Aالذرو عند الافر -يشاهد في سمعه طبيعي -لديه نقص سمم حسي عابي. المخطط :Bخط مستقيم (مسطح -يشاهد في التهابات األذن الوسطى المالية مم وجود سائل -انثقاب غشيال الطبل - 14انسداد مار السمم الخارجي بالامالخ. أي بالمامل الاهاه ال يسال حركة في غشال الطبل المخطط :Cالذرو سلبية -يشاهد في خلل بعمل نفير أوستاش وبالتالي تشكل ضغط سلبي في األذن الوسيطى مما يؤدي إلى انسحاب غشال الطبل إلى الداخل -التهاب أذن وسطى مالي في بدايته.15 المخطط :Asالذرو عند الافر ولكن سعتها قليلة -يشاهد في تالب العظيمات السمعية أو غشال الطبل. المخطط :Adالذرو عند الافر ولكن سعتها كبير -يشاهد في حالة انفاال عظيمات السمم عن بعضها. A B C 16 Ad As النث الذوتي األذني: اختبار موضوعي -يستعمل لتحري فاعلية الخاليا المشعر الخارجية لمعرفة نقص السمم الناتج عين تخربهيا (أي ييدل على إصابة الحلزون -أهم فحص لتقاي (لتحري نقص السمم عند الولدان ففي حال سيلبيته ياير تخطييط جيذع دماغ لهم -يخبرنا أن المريض يسمم أو ال يسمم فقط دون أي شيل آخر (أي ال يحدد عتبة السمم . يار عن طريق اعطال صوت بشد معينة تسبب إصدار أصوات منعكسة من األذن. يغيب في نقص السمم الحسي العابي أكثر من 30ديسيبل. تخميط جمع ال ماغ: اختبار موضوعي -يحدد شد نقص السمم الحسي العابي – يحدد نقيص السيمم إذا كيان حسيي أو عايبي ومكيان اإلصابة على مسار العاب أو الاسر أو الدماغ المتوسط -تحديد عتبة السمم عند الرضم والمتخلفيين عقليياً -كشيف المدعين نقص السمم – يشخص ورم العاب السمعي – يشخص التالب اللويحي – مراقبة السمم أثنال الاراحة. يار عن طريق وضم مسار على الفرو وتسايل الموجات الاادر عن السبيل السيمعي بعيد تنبيهيه بايوت معيين ليعطي 7موجات تدل على الفعالية الكهربائية من العاب السمعي إلى جذع الدماغ إلى القشر الدماغية السمعية. الموجة 5هي الموجة األكثر ثباتاً 13ت ون حركة اشاط المنب أعظ ية ( معا قت أصغرية) عن ت ا ي الضغط ع ى جانني . 14ال تىرم ال عا قة ال عیة إذا كان اشاط المنب مث وزًا لو أجریناه لظھر ال خمط م مهاً. 15صي ز اية التهاب األذن الوسزمى ال ذز ي ي زون الضزغط عز نها سز نياً ي ن انذزناب زالتزالي يعمزي ال خمزط Cثز يهز يديي العاقة حركة اشاط المنب صيذنج ال خمط .B As 16من Stiffnessأي تذ – Adمن Dislocationأي انفذال أ انخالع. 144 االنذزناب مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية الرأرأة: الرأرأة ال ركىية مذ رها اتىاهها است راريتها عالقتها زثنيت الرؤية الرأرأة ال هيمية جذع الدماغ الدهليز أفقية أو عمودية دورانية أفقية أو أفقية دورانية مستمر دون تعب تكرار االختبار يؤدي إلى التعب تزداد بثبيت الرؤية تتثبط بثبيت الرؤية تحدث فوراً بعد تحريك اليرأس أي ال يوجيد تحييدث بعييد حييوالي 30ثانييية ميين تحريييك صترة ك ونها عالقتها زال ار تناس ها لها فتر كمون الرأس وبالتالي لها فتر كمون ال تتشارك مباشر مم الدوار تتشارك غالباً مم الدوار قد تكون غير متناسقة متناسقة دوماً الرأرأة المحيطية لها مركبة بطيئة دهليزية تتجه نحو األذن المصابة – ومركبة سريعة دماغية مصححة تتجه باالتجاه المعاكس – وتسمى الرأرأة بحسب اتجاه المركبة السريعة لها. االختنار الهر ري: في الحالة الطبيعية :عند حقن الميا البارد (أقل من حرار الاسم بسبم درجات أي ْ 30تحيدث اليرأرأ بحييث تكيون مركبتها البطيئة باتاا األذن التي حقنا فيها ،أما المركبة السريعة التاحيحية باتاا األذن األخر . أما عند حقن ميا سياخنة (أكثير مين حيرار الاسيم بسيبم درجيات أي ْ 44يحيدث العكي ،أي تحيدث اليرأرأ وتكيون مركبتها السريعة باتاا األذن التي حقنا فيها. غياب تام لقمنيكس في الجهتين إصابة مركزية أو محيطية (أدوية سامة لألذن –كسور صخر في الاهتين . ضيف لقمنيكس في الجهتين إصابة مركزية. غياب تام لقمنيكس ففي ههفة واحفدة إصيابة محيطيية (الطيور الحياد اللتهياب اليدهليز – جراحية أذن – كسير صخر . ضيف لقمنيكس في ههة واحدة إصابة محيطية (التهاب دهليز – دال منيير – ورم عاب سمعي . أعراض وإشارات نقص السمع عند األطفال غياب منعكس الفزع عند سماع األصوات المفاجئة .عدم توقف الطفل عن البكاء عند تحدث شخص إليه (بعمر 3أشهر). عدم إدارة الوجه باتجاه مصدر الصوت (بعمر 4شهور). عدم نطق الطفل لكلمة (بابا) (بعمر 8-6شهور). عدم استجابة الطفل عند مناداته باسمه. عدم تنفيذ الطفل لألوامر (بعمر 1سنة). الطفل يتحدث بطريقة مختلفة عن أقرانه .استخدام اإليحاءات واإلشارات أكثر من الكلمات. صعوبات مدرسية. مىال ال المنيعي من 20 0 تحدث الطفل بصوت عالٍ . ص خفيف من 45 21 ص معت ل من 60 46 رفع صوت التلفاز والمذياع. ص معت ل إلى ش ي من 75 61 ص التأخر في الكالم. فرك أو سحب األذن. ش ي من 90 76 ص ع يق أكثر من 91ديسبل 0ديسيبل ليست عدم وجود صوت إنما أقل شد يسمعها اإلنسان حيث يوجد قيم سلبية للديسيبل 145 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 المعينات السمعية ال عيناب ال عية ل مريق الهوائي الت ي ية: آليتها :مكبر للاوت يوضم أعلى الايوان أو في مار السمم الظاهر. استطبابها :نقص السمم المتوسط والشديد. 17 الىرع ع ن األذن الوسمى: تضخيم الاوت كالسابق. آليته :جهاه يوصل مم العظيمات السمعية ألجل تضخيم اإلشار الاوتية ولي استطبابه :في حال عدم إمكانية تركيب معينات سمعية للماموعة السابقة (كانسداد أو تضيق ماير السيمم -جيوف خشال محفور في الاهتين -إنتان فعال أو أكزيما في مار السمم . ال اعة ال ثنتة صي العظ :BAHA آليتها :تنقل الاوت عبر الطريق العظمي إلى األذنتين معاً فنستثمر الاهتين. استطبابها :مشابه للزرع ضمن األذن الوسطى. رع اله ى ن: آليته :استبدال األذن الداخلية المخربة بمعالج صوتي صنعي يقوم بتحويل الاوت مين إشيار ميكانيكيية إليى إشيار كهربائية ويبثها إلى نهايات األلياف السمعية ضمن الحلزون – فسالمة العاب السمعي شرذ إلجرائه. استطبابه :بشكل عام نقص السمم الشديد أو العميق الذين لم يستفيدوا على المعينات السمعية التقليدية. عن النالغين عن األطفال ( 18-12شهر أصضب ع ر ل ىرع) نقص سمم شديد إلى عميق مكتسب وثنائي الاانب. نقص سمم عميق درجة أولى أو ثانية ثنائي الاانب قبل معدل فهم الكالم أقل 50 %عليى شيد 65ديسييبل دون أو أثنيال أو بعيد اكتسياب اللغية أو صيمم تيام قبيل عمير قرال شفا مم استخدام المعينات السمعية. السنتين. حافز شخاي. حافز األهل. عدم التحسن على المعينات السمعية ذات الكفال العالية و المستخدمة بانتظام. عدم وجود مضاد استطباب سميي (آفة خلف حلزونية على مستو العاب أو المراكز السمعية العليا أو تشريحي (كتعظم التيه بعد التهاب السحايا – تشو ميشين - 18تشو مونتيني 19 أو طبي (كالتخدير العام أو انتان فعال أو نفسي (كالتخلف العقلي وعدم تعاون المريض . الىرع صي جمع ال ماغ: آليته :هرع المساري على مستو النويات السمعية في جذع الدماغ. استطبابه :الحلزون والعاب السمعي ماابين في الاهتين وبالتالي ال يوجد إمكانية لزراعة الحلزون. ال اله ي العذني ألن اير قازب ل عالج – زين ا ن ال عن ن 17االناً نته 18هو ع م تذن كامب ل تي العظ ي زالتالي مضاي استمناب مم ق. 19هو ي ران اله ى ن مرة نذف ص ط حول مهوره زالتالي مضاي استمناب ن ني حيث ي خاص يهوي م اري م ثفة أكثر طول أقب. 146 التوصي ي يعالج ح ال ن . ننا أن نىرع ح ى ن ل ن زاستخ ام حامب ال تزر ي مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية أمراض األذن الخارجية آفات الصيوان الذيوان ال تنار (أذن الخفاش): تعريفه :تشو ناتج عن غياب الطية مقابل الحنطة – Anti-helixغالباً ثنائي الاانب -شائم. عالجه :إصالح الطرفين معاً جراحياً قبل عمر 6سنوات (قبل دخول المدرسة . ال ي اب النواسير أمام الذيوان: تعريفها :تشو ناتج عن عدم التحام األقواس الغلامية جنينياً – وحيد الاانب عاد – شائم. عالجه :ال عرضي عاد وبالتالي ال يحتاج عالج – في حال حدوث انتانات متكرر يستأصل جراحياً. عضة النري: ألن الذيوان ال يهوي ن يج تهت الى أ عيت سمهية زمن ة اح ة ص ط تعريفها :هي نوع من الحروق (قد تال لدرجة البتر ،تحدث في المناطق البارد جداً. أعراضها :وذمة -ألم -تشكل فقاعة (ال نفتحها خشية االنتان -تنخر (قد نخسر الازل المااب . عالجها :التدفئة األهم – مراهم -مضادات حيوية -مسكنات -تعويض سوائل -التنضير في التنخر. ج رة الذيوان: تعريفها :هي رد فعل غير طبيعي للالد تاا رض تؤدي إلى تشكل ندبة ليفية مضاعفة جداً قد تال لشيكل اليورم - تنتشر عند العرق األسود. عالجها :االستئاال -حقن كورتيزون ضمن األدمة -الحاالت الشديد نستخدم األشعة (الكوبالت . الورم ال موي: تعريفه :هو تامم للدم بين الغضروف و سمحاقه مانعاً التروية الدموية للغضروف ومؤدياً إلى تنخر (تموت الغضروف في حال بقائه طويالً دون معالاة. يحدث عند :ممارسي الرياضات العنيفة ( المالكمة – الركبي - ..في مدارس المتخلفين عقلياً -المشاجرات -حيوادث السير – أي الرضوض الكليلة بشكل عام. عالجه :تعقيم المنطقة -سحب السائل الدموي عن طريق سيرنغ -نضيم ضيماد ضياغط -نعطيي مضيادات حيويية – وفي حال نك الورم الدموي نقوم بالشق والتفاير. التهاب ما حول الغضر ف: تعريفه :التهاب جرثومي بالزوائف الزناارية (العايات الزرق يحدث بسبب ورم دموي غير معالج أو متارثم أو بسيبب سحاات أو بعد تدخل جراحي على األذن تاركاً فيها التهاب. أعراضه :احمرار -وذمة -حرار -صيوان مؤلم -خراجات متأخر قد تؤدي إلى تنخر. عالجه :هرع و تحس -المضادات الحيوية -شق وتفاير في حال تشكل خراج. األذن القرنبيطية :Cauliflower Earهي حالة ندبية مزرية تحدث بسبب الورم الدموي غير المعالج و الرضوض المتكررة وعضة البرد والتهاب ما حول الغضروف ،عالجها التجميلي صعب جدا ودائما ما يبقى لدينا شكل معيب. 147 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 آفات مجرى السمع الخارجي ان اي مىرم ال الخارجي: تعريفه :تشو خلقي قد يترافق مم انعدم أو صغر الايوان ومم تشوهات األذن الوسطى – 20أحادي أو ثنائي الاانب. عالجه :ناري تخطيط جذع دماغ للتأكد من سالمة السمم عند الطفل ثم حسب الحالة نتابم: أحادي الجانب يؤجل العمل الاراحي حتى عمر 6-4سنوات 21مم وضم معينة سمعية عظمية في الخشال. ثنائي الجانب جراحة تانيم المار في جهة واحد باكراً ما أمكن مم وضم معينة سمعية عظمية في الخشال. التهاب األذن الخارجية الهاي ال يهي: تعريفه :التهاب حاد جرثومي بالعنقوديات المذهبة أو العايات الزرق -يحدث بسبب تسحج جلد أو مكان الحلق. أعراضه :ألم شديد يزداد بفتح الفم وتحريك األذن – مفرهات قليلة قيحية غير مخاطية – نقص سمم -وذمة بالمار . عالجه :سحب المفرهات (غسيل األذن -صادات -كورتيزون -مسكنات. اختالطاته :التهاب ما حول الغضروف – التهاب النسيج الخلوي للوجه – التهاب العقد خلف الايوان. التهاب األذن الخارجية ال ىمن: أعراضه :حكة األهم – مفرهات – تسمك الالد – تضيق المار . عالجه :تنظيف األذن وحمايتها من المال بالقطن مم الفاهلين – صادات – ستيروئيدات – مضادات فطور (كلها موضعية . التهاب األذن الخارجية ال وعّ (ال مّب): تعريفه :هو التهاب جراب شعري (متعدد أو وحيد جرثومي بالعنقوديات المذهبة ،ياييب الثليث الخيارجي (الوحشيي المشعر الغضروفي من المار فقط. أعراضه :ألم شديد عند تحريك الايوان -نقص سمم -وذمات على الخشال. عالجه :مضادات حيوية جهاهية -مسكنات -ضمادات -شق وتفاير ) (I/Dفي الخراج. التهاب األذن الخارجية الخنيث (النخري): تعريفه :هو التهاب جرثومي بالزوائف الزناارية (العايات الزرق يحدث عند مضعفي المناعة ومرضى السكري يتااوه فيه الالد ويال إلى العظم. أعراضه :ألم شديد جداً في األذن -سيالن قيحي قليل الكمية -احمرار بالايوان. عالماته :ذات عظم ونقي -إصابة العاب الوجهي 7وأعااب الثقبة الوداجية ( - 11/10/9وجود نسيج حبيبي. تشخيصه CT scan :أو تاوير ومضاني مم النظائر المشعّة الغاليوم والتكنيسيوم (المشخص الوحيد . عالجه :أكثر من مضاد حيوي -عن طريق الوريد -بأعلى جرعة ممكنة -لمد 8-6أسابيم إنذاره :رغم العالج الايد الوفيات - %50إنذار سيل. 20تن ى األذن ال اخ ية س ي ة الختالف منشئها الىنيني. زالتالي نم يتمور لملا ننتظر حتى ين و يذنح قاير ع ى ته ب الع ب الىراحي ل ي الندذي العذ الوجهي 21المفب هنا ي زه ي 60يي ينب زالتالي سوف يتأثر نمق المفب صن ري الىراحة زش ب م تعىب. ال تع س الهالة ثنائية الىان حيث ين 148 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية التهاب األذن الخارجية الفمري: تعريفه :هو التهاب فطري بالرشاشيات الدخنية أو الرشاشيات السودال أو المبيضيات البييض شيائم بالمناخيات الحيار والرطبة عند استعمال الاادات الموضعية لفتر طويلة. أعراضه :حكة شديد -ألم -نقص سمم -سيالن مائي -كتلة فطرية بيضال أو بنية أو سودال – الااا حرارة. عالجه :مضادات فطرية موضعية الااا نعطي جهازي -قطرات من الستيروئيدات – حماية من المال. ياط ال نم ة األذني (رامىي هانت): تعريفه :آفة فيروسية بفيروس الهرب (الحماقي النطاقي . ورم حبيبي مؤلمة أحادية الاانب على الايوان وماير السيمم (بقسيمه أعراضه :تشكل حوياالت نموذجية (ولي العلوي الخلفي المعاب بي 7وغشال الطبل. اختالطاته :شلل العاب الوجهي 7و أحياناً تؤدي إلصابة العاب 8مسبباً نقص سمم حسي عابي. عالجه – Acyclovir :ستيروئيدات -عاد يكون الشلل شديداً ،وال يتراجم بشكل تام. اية الذ الخية: ال تتشكل من :مفرهات الغدد الامالخية +مفرهات الغدد الدهنية +شعر +أوساخ +حطام خاليا +كيراتين. سببها :هار ضعيفة للامالخ -إفراه غزير للامالخ -استعمال أعواد القطن -مار ضيق ومتعرج – خطأ بالتوسيف أو التنظيف التلقائي للامالخ. أعراضها :نقص سمم توصيلي أشيم سبب عند البالغين -طنين – دوار – ح عالجها :قطرات مطرية (بيكربونات الاوديوم -السوداغليسيرين الى األجنني ز ىرم ال ثقل 22 ولي ألم – تزداد األعراض بالسباحة أو االستحمام. -غسيل األذن عند فشل القطرات. الظاهر: تعريفه :هو انحشار أجسام نباتية أو معدنية أو حشرات في مار السمم وخاصة المضيق. تدبيره :تسحب بملقط خاص وقد نلاأ للتخدير – نقطر الكحول بوجيود الحشيرات – نغسيل األذن (ال نغسيل فيي حيال الاسم النباتي تانباً النتباجه – نستعمل صادات في االنتان. الورم العظ ي: تعريفه :أشيم ورم سليم يايب مار السمم الخيارجي -شيائم عنيد السيبّاحين فيي المييا البيارد -إذا تعيدد اليورم العظمي و أصبح في الطرفين يابح اسمه العرن العظمي. عالجه :ال نعالاه إال إذا تسبب بحدوث نقص سمم توصيلي وعالجه هنا جراحي. سرطان شائا الخاليا :SCC تعريفه :ورم خبيث ذو إنذار سيل ألنه ينتقل إلى العقد اللمفاوية المااور . أعراضه :نزف -ألم أذني شديد -سيالن مخاطي قيحي -شلل عاب وجهي -تضخم عقد لمفاويية وانتقياالت اليهيا - تحبب -تقرح المنطقة الماابة. سرطان قاع ي الخاليا :BCC تعريفه :ورم خبيث ذو إنذار جيد ألنه ال ينتقل إلى العقد اللمفاوية المااور – أشيم في الايوان من مار السمم. 22مواي ق وية لنعاكس التفاعب اله ضي ل ذ ال . 149 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 أمراض غشاء الطبل التهاب اشاط المنب الف اعي: تعريفه :هو حيدوث فقاعية ممليول بسيائل مايلي أو مايلي ميدمى بيين الطبقتيين البشيروية (الخارجيية والليفيية (الوسطى من غشال الطبل بسبب حمى راشحة (إصابة فيروسية . أعراضه :ألم حاد شديد يزول بانفقال الفقاعة بعد أيام -ح ثقل -ال يترافق مم التهاب أذن وسطى. عالجه :مسكنات – صادات في حال االختالذ بانتان -الحاالت الشديد نثقب الفقاعة. تذ اشاط المنب: تعريفه :هو وجود لويحات تالبية على غشال الطبل بسبب إنتان أذن وسطى متكرر أو خزع لغشال الطبل. أعراضه :ال عرضية إذا كانت وحيد (غير مترافقة بانثقاب أو انسحاب الغشال أو تالب جوف الطبل . تشخيصه :إذا كان كامل الغشال متالباً فإن شكل المخطط يكون من النمط .B عالجه :ال تحتاج للعالج. التهاب اشاط المنب الرعي: تعريفه :تمزق في غشال الطبل بسبب رض مباشير (الايفعة القويية – األجسيام األجنبيية – كسير العظيم الايدغي – التهابات األذن الوسطى أو رض غير مباشر (االنفاارات – النفخ بقو مم اغالق الفم . أعراضه :ح انزعاج و ألم – حواف االنثقاب مشرشر مدما وتتاه نحو األذن الوسطى -نقص سمم مختلف الشد . دون تفرق عظيمات 30-20ديسيبل-رينييه اياابية أو سلبية-ويبر نحو الماابة. مع تفرق عظيمات 45-38ديسيبل-رينييه سلبية-ويبر نحو الماابة. عالجه :مراقبة ال نزيل العلقة الدموية المتشكلة -منم القطرات وإدخال المال لألذن -جراحة ترقيم في حال عدم الشفال بعد 3شهور. سنفصل الحقا فيه انثقاب غشاء الطبل يحدث في الجزء المشدود أو الرخو انثقاب مركزي ال يصيب الحوية في الجزء المشدود التهاب أذن وسطى مزمن قيحي سليم. انثقاب هامشي يصيب الحوية في الجزء المشدود ورم كوليستريني. انثقاب في الجزء الرخو ورم كوليستريني. مالحظات كل ألم يتحرض أو يزداد بتحريك الصيوان هو التهاب أذن خارجية (هام وليس التهاب أذن وسطى). وجود المخاط في مفرزات األذن داللة على انثقاب غشاء الطبل فال يحوي المجرى على غدد مخاطية. مضاد استطباب غسيل األذن :انثقاب غشاء الطبل -وجود قصة سيالن – وجود قصة ألم أذني -حج الخشاء الجذري التهابات المجرى الجرثومية والفطرية – وجود أنبوب تهوية – جراحة سابقة. اختالطات غسيل األذن :رض – ثقب غشاء الطبل – نقل االنتان – دوار. كل تقرّح يستمر وجوده أكثر من 3أسابيع يجب إجراء خزعة له لنفي الورم الخبيث. عند رؤية أي نسيج حبيبي يجب خزعه لنفي الورم . من شروط ترقيع غشاء الطبل سالمة وظيفة نفير أوستاش وعدم وجود التهاب. 150 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية أمراض األذن الوسطى أمراض العظيمات السمعية الخقع أو االنفصال :بعد رض – األشيم بين رأس الركابة والسندان. المفاصل بين المطرقة والسندان وبين التصقب :األشيم في المفال المطرقي السنداني. السندان والركابة مفاصل حقيقية هليلية التثبت :بسبب خلقي /تعظم المفاصل /التااقات /بقم تالبية. تملك محفظة مفالية – بينما تمفال التنخر :األشيم في النتول الطويل للسندان بسبب ترويته الضعيفة. الركابة مم التيه هو تمفال رباطي. التهابات األذن الوسطى 23 معظم آفات األذن الوسطى هي آفات وظيفية ناجمة عن سول وظيفة أو انسداد نفير أوستاش (عدا تالب الركابة . أسباب انسداد أو سوء وظيفة نفير أوستاش: .1ضخامة الناميات :أهم سبب على اإلطالق عند األطفال و حديثي الوالد . .2التهاب طرق التنفسية اليقوية :خاوصاً لد األطفال مم الشتال و بداية العام الدراسي. .3التهاب األنف التحسسي :يسبب وذمة حول نفير أوستاش. .4التهاب الجيوب المزمن. .5أو ام البقيوم األنفي خاصة الخبيثة (عاد انسداد وحيد الاانب :و التي تبدأ عاد في حفر روهن مولر. .6الطفولة الباكرة وخاصة مرحقة الرضع :حيث يكون نفير أوستاش قاير و عريض وأفقي. .7انشقاق شراع الحنك :سبب دائم لسول وظيفة نفير أوستاش ،قد يبقى ألعمار متقدمة. التهاب األذن الوسمى ال ذ ي الهاي التهاب األذن الوسمى ال ذ ي Serous تعريف شيوع أسناز التهاب األذن الوسمى الهاي Acute هو وجود سائل مالي أو غروي خليف غشيال الطبيل التهيياب حيياد يايييب مخاطييية األذن الوسييطى و السليم ،دون دليل على وجود إنتان حاد. أهم سبب مكتسب لنقص السمم عند األطفال. غالباً ثنائي الاانب. ملحقاتها يدوم أقل من 3أسابيم. هاااام هااااااام ثاني أشيم مرض إنتاني عند األطفال بعيد التهياب الطرق التنفسية العلوية URTI بقال سائل بعد التهاب أذن وسطى حاد. التهاب الطرق التنفسية العلوية. انسداد أو سول وظيفة نفير أوستاش. انسداد و وذمة بنفير أوستاش. تحس بمخاطية األذن الوسطى. ي ى التهاب األذن الوسمى ال ذ ي أ االنذنازي أ الالقيهي أ اإلصرا ي أ الغر ي أ ال زق اإلرضاع الخاطئ (إرضاع الطفل بوضعية أفقية . التهاب أذن وسطى مالي -التدخين السلبي. القل المعدي المريئي -تنبيب رغامي مديد. سول وظيفة األهداب (متالهمة كارتاجنر . 23التهازاب األذن الوسمى هي مذ ية أ حاية أ مىمنة أ نوعية أ زفرق الضغط سنمكر الهام منها زاختذار 151 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 قد يكون غير عرضي. أعراع عند األطفال بكال شديد -ارتفاع حرار – إقيال نقص السمم مختلف الدرجة ( 30-20ديسييبل عنيد وإسهال. وجود سائل 40 -ديسيبل بحالة األذن الغروية . 24 عنففد البففالغين األلييم العميييق (األهييم -نقييص السمم -الطنين -ح أطفال<3سنوات حكة أذنية -تأخر نطق. ثقل -تعب عام. أطفال>3سنوات طنين-عدم انتبا -تأخر دراسي السيالن مخاطي قيحي يؤدي إلى هوال األلم. كمود غشال الطبل -غياب المثلث المنيير – احتقيان غشال طبل محمر فاقد لمعالمه المميز . أوعية – قد يوجد انثقاب بغشال الطبل. عالمات انسحاب و تحدد حركة الغشال -تباره النتول القايير للمطرقيية -مييم اسييتمرار الضييغط السييلبي نالحييظ مراحففف االنصفففباب :االحتقيييان االنايييباب انتبيياج بغشييال الطبييل مييم سييويات سييائلة غاهييية االنثقاب و السيالن ،ويمكن أن يحدث التوقيف فيي أي مرحلة. (فقاعات عند اجرال مناور فالسالفا. رينييه سلبية -ويبر نحو األذن الماابة. تحدد حركة غشال الطبل بمنظار سيغل الهوائي. تشخيذ المعاوقة السمعية - Bغياب المنعك الركابي. الجراثيم :أصغر من 5سنوات المستدميات. أكبر من 5سنوات الرئويات. تخطيييط السييمم بالنغميية الاييافية نالحييظ وجييود فيروسات. فاو هوائية عظمية تكون بين 40-20ديسيبل. أغلب الحاالت تشفى عفوياً. أغلب الحاالت تشفى عفوياً. دوائي حياالت مخياذ -مضيادات هيسيتامين -دوائي صادات – مسكنات -مضادات احتقان. مقبضات وعائية موضعية -الاادات -كورتيزون. هراحي خزع غشال الطبل في حال (تكيرر AOM هراحففي نخييزع غشييال الطبييل مييم وضييم أنبييوب 3مرات خالل 6أشهر أو تكرر 4مرات خالل سينة عالج تهوييية فييي حييال (اسييتمرار االناييباب ألكثيير ميين - 3شلل وجهي مرافق – فشل العالج الدوائي . أشهر -نقص سمم أكثر من 30ديسيبل بياألذنين عند الشفال يزول األليم أوالً ثيم يتحسين نقيص أذن وحيد حية والثانية ميتة وهو العالج األناح .السمم والطنين.الخزع عاد بالربم األمامي السفلي أو الخلفي السفلي لكي ال نؤذي العظيمات. قد نستعمل أنبوب Tوهو أنبوب لدن جداً ،يمكن أن يبقى 4-3سنوات في حال (الحاجية لوضيم األنبيوب فتر طويلة كطفل يعاني من انشقاق شراع حنك -قاة نك غشال الطبل انثقاب غير مندمل أو تالب الطبلة. اضطرابات سلوكية. اختالطات عظيمات السمم تنخر أو التااقات فيها. التهاب أذن وسطى حاد متكرر. انسحاب غشال الطبل وتشكل ورم كوليستريني. تحوله إلى أذن غروية شديد اللزوجة مرتين بعد وضم أنبوب تهوية عادي . الدرجة األشد25 بقال سائل في األذن الوسطى (التهاب مالي .26 شلل عاب وجهي (يحتاج عالج اسعافي . التهاب خشال حاد ال 24تته ن األعراض عن تغير الرأس من الوععية الع ويية إلى الوععية األص ية – ن 25ز ن حد ل ال خاطية إلى خاليا كأسية مفر ة ل خاط. 26الحظ أن التهاب األذن الوسمى ال ذ ي ق يتمور نهو التهاب حاي ت الع س صهيح (حاي يتمور إلى مذ ي). 152 ال ي ون ش ي اً. مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية التهاب األذن الوسمى ال يهي ال ىمن CSOM تعريف أنواع أش ال سيالن قيحي مستمر أو متردد من األذن الوسطى عبر انثقاب بغشال الطبل. ال الخنيث (الورم ال ول تريني)27 ي (النفيري المن ي) م ت خ ي هيييييييو وجيييييييود ورم كوليسييييييييييييييتريني تعريف فيال :عند حدوث السيالن. (كوليسييتاتوما خلييف غير فيال :خارج أوقات السيالن. غشييال الطبييل السييليم مييم غييياب أي سييوابق جراحيييية أو رضيييية أو سوابق لإلنتان أذني. * انتشييار االلتهيياب ميين الطييرق هو تامم لتوسفات بشروية (لي ورم في غير مكانهييا الطبيعييي ضييمن أحييد أجييواف األذن الوسييطى (العلييية ،جييوف الطبييل ،مييدخل الغييار ،الغار ،الخشال مما ييؤدي إليى انتيان و سييالن قيحييي و حتييى تخريييب البنييى المايياور نتيايية الضغط عليها. االنخمفففال الطبقفففي الجيفففب االنسفففحابي) : التنفسيييية العلويييية عبييير نفيييير عييييييدم هوال بقايييييييا يتشييكل ضييغط سييلبي فييي األذن الوسييطى أوستاش. سنن بشييروية تشييتق ميين فينسحب غشال الطبيل وخاصية القسيم العليوي * دخول المال إلى األذن الوسيطى الايب الغلامي األول الخلفي منه تتامم الوسوف الخلويية ضيمنه عبيير ثقييب سييابق بسييبب وجييود تتوضييييييم بيييييياألذن مشييييكلةً الييييورم الكوليسييييتريني المكتسييييب انتانات حاد و متكرر بالطفولة /الوسطى خالل الحييا (النظرية األهم بعد إهالة أنبوب التهوية /انثقياب الانينية. نظريففة الهجففرة -الففز ع الخقففوي -حففلول رضي لم يلتئم. مالبيكي – المناعية. سييلبية الغييرام مثييل المتقلبييات أو الىراثي ال رعة الكولونيات مم الالهوائيات. االنث اب هاااااااام .1مركزي هام مالحظة :ال يذب الورم ال ولي ترني إلى الغار أ الخشاط إال ي ون ل ز اية من عن اشاط المنب (إال إذا كان خ ي). .2مختلف الحام .3مختلف التوضم انثقياب هامشييي (عياد علييوي خلفيي أو بغشييال شرابنل أو في حويية غشيال الطبيل ميم وجيود ال يوجد انثقاب قشور بيضال متامعة. .4مختلف الشكل السيالن: السيالن: غزير الكمية. عاد قليل الكمية. مخاطي قيحي (العنار المخاطي فيه أكثر من قيحي أو قيحي مدمى (العنار القيحيي فييه أكثير مين األعراض العنار القيحي . متردد ( توقف السيالن أكثر من حدوثه . كريه الرائحة أو غير كريه الرائحة. العنار المخاطي . مسييتمر أو شييبه مسييتمر (حييدوث السيييالن أكثيير ميين توقفه . كريه الرائحة بشد .28 27هو ليس رماً ح ي يًا أًي ال يوج ت اثر خ وي ال عالقة ل زال ولي تر ل 28ألن التوسفاب النشر ية تذاب زإنتان زالعذياب الىرق (الىائفة الىنىارية) م ننة الرائهة ال ريهة. 153 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 نقص السمع خفيف – شديد) مع طنين خشن أحياناً: نقص السمع: دون تفييرق عظيمييات 30-20 ديسييييبل -رينييه عاد سلبية وممكن إياابية. رينييه اياابية أو سلبية-ويبر نحو الماابة. ويبر نحو األذن الماابة. مم تفرق عظيمات 45-38ديسيبل (نقيص ( يعد نقص السمم الخفيف أسوأ من الشديد ألن الورم سمم صريح -رينييه سلبية-ويبر نحو الماابة .الكوليستريني يكون قد خيرب السيندان و توضيم مكانيه ال يوهد ألم عادة إال: بوجييود انثقيياب صييغير يحييب (أي يقوم بنقيل الايوت وتحسيين نقيص السيمم فعنيد القيييح خلفييه إهالته بالعمل الاراحي سيتم هياد الفاو السمعية . يتحول عندها إلى التهاب أذن وسطى قيحي حاد .ال يوهد ألم أو دوا عادة إال: بوجود التهاب مار سمم ظاهر. بحدوث انحباس قيحي. بحدوث اختالذ. مفرهات قيحية بالمار قد تترافق مم مفرهات فطرية. مفرهات قيحية أو قيحية مدما . وذمة بمخاطية األذن الوسطى تر عبر االنثقاب. بوليب في العلية أو في مار السمم الظاهر. الظاهر م أي زولي صي مىرم ال سيالن قيهي كري الرائهة هو رم كولي تريني حتى يثنت الع س التشخيص المؤكد هو تشخيص سريري حاراً العالماب بوليب مختلف الحام يخرج عبر االنثقاب هش و ناهف. باستخدام الماهر (هاااام . تخطيييط السييمم بالنغميية الاييافية (تشييكل الفاو العظمية الهوائية . تشخيذ تاوير بسييط :يطليب بوضيعية شيولر حييث يؤكد الكوليستاتموما وال ينفيها . وضعية شولر (هدفها إبعاد الخشال السليم عن المااب طبقييي محييوري ( CTمعيييار ذهبييي لتشييخيص الخلقي . الشكل غير العرضي غير الفعال ال يحتاج إلى عالج. الجراحة( :العالج الحاري والدائم حج الخشال أو اليالج المحافظ :العالج األساسي عند العرضيين حج علية فقط. عالج اآلفة البدئية بالبلعوم األنفيي -سيحب المفيرهات -الدوائي :للوصول إلى حالة اقيل إنتانياً تحضييراً قطر كورتيزون (للتخفيف مين الوذمية -قطير الاياد للعمل الاراحي العالج الحيوي الموضعية -صادات بالطريق العام نادراً . المتابية :جزل مهم جداً من العالج. اليالج الجراحي :بعد فشل العالج المحافظ الهدف من الجراحة: االنثقاب الاغير :تنضير وترقيم. االستئاال التام للورم الكوليستريني وذلك : االنثقاب المتوسط والكبير :إجرال ترقييم غشيال الطبيل لمنم االختالطات (بالدرجة األولى هااام . بعد مرور 4-3أسابيم عليى األقيل مين توقيف السييالن لمنم النك لتتراجم الوذمة في المخاطية. . للوصول إلى حالة جافية و مسيتقر فيي األذن نقوم بيالترقيم ميم أو بيدون تاينيم عظيميات السيمم الوسطى. حسب الفاو . نادراً ما نحتاج إلى حج خشال قشري (بسيط . 154 المحافظة على السمم ما قبل العميل الاراحيي أو تحسينه في بعض الحاالت. مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية التهابات أخرى تدرن األذن هو أحد األشكال النوعية اللتهابات األذن الوسطى ويتميز بسيالن مزمن ال يتوقف أبداً مهما عالجناا بصادات عادية مع انثقابات متعددة مركزية و نسيج حبيبي أو بوليب دون ألم. اضطراب األذن الوسطى بفرق الضغط هو انصباب حاد مصلي أو دماوي بااألذن الوساطى نااجم عان حادوث فارق مفاجئ بين ضغطي األذن الوسطى و الخارجية (الهبوط السريع بالطائرة أو الغطس) مترافق ماع وظيفاة نفيار غير فعالة (أثناء زكام مثال). اختالطاب التهاب األذن الوسمى: في حال أن الورم الكوليستريني غالباً هو المسبب لالختالذ يكون العالج دوماً بحج الخشال. أما في حال كان التهاب األذن الوسطى الحاد نادراً هو المسبب لالختالذ نقوم بخزع غشال الطبل االسعافي. االختالطات خارج القحف: .1التهاب الخشاا الحاد :نشك به عند استمرار المفرهات رغم العالج بالاادات أو استمرار األلم رغم ظهور المفرهات (أي رغم انثقاب غشال الطبل مم احمرار وانتباج خلف الايوان يدفعه لألمام وهبوذ بالادار العلوي لمار السمم الظاهر. 29األهم .2خراج بيزولد :هو امتداد خراج الخشال إلى إنسي القترائية ثم إلى العنق . .3خراج لوك :هو امتداد خراج الخشال إلى الناحية الادغية. غير هام .4خراج سيتيققي :هو امتداد خراج الخشال إلى العضلة ذات البطنين. غير هام .5شق اليصب الوههي. .6ناسو التي :اختالذ لورم كولستريني حيث يتآكل الادار الوحشي للقنا ناف الدائرية الاانبيية ميم بقيال السيمحاق الباطن للقنا سليماً -دوار مؤقت ومحرض يحدث عند الضغط على وتد الايوان (عالمة الناسيور -ال ييزداد عياد نقص السمم بسببه – ال يتأثر المنعك الحروري. .7التهاب التي المصقي الحاد :تمتد ذيفانات الاراثيم باتاا األذن الباطنة -الدوار عفوي -نقص سمم مختلط. .8التهاب التي القيحي الجرثومي) الحاد :امتداد االنتان الارثومي ليألذن الباطنية -تشيتد األعيراض بشيد خاصية الدوار و اإلقيال و يظهر الرنح -فقد السمم و غياب المنعك الحروري في حال عدم العالج – يتميز بعدم وجود األلم. .9تناذ غرادينغو التهاب الصفخرة) :هيو امتيداد االنتيان إليى ذرو الايخر ،يتظياهر بثالثيية هيي :السييالن القيحيي المزمن من األذن -األلم خلف المقلة إلصابة العاب – 5حول إنسي إلصابة العاب .6 اختالطات داخل القحف (عصبية): .1التهاب السحايا. .4خراج دماغ ومخيخ. .5خراج فوق وتحت الجافية. في بعض الدورات اعتبرت خطأ 30 .2التهاب الجيب الجانبي السيني) الخثري :اختبار Tobey-Ayerاياابي (عالمة كوكشنت إياابية . حرار متأرجحة وعروالات – مضض على مسير الوريد الوداجي الباطن. .3استسقاا الدماغ أذني المنشأ :خثر بالايب السهمي – ارتفاع ضغط CSFبدون توسم البطينات. ال يح ذر ة الخشاط ي ت منها نهو األسفب. 29حيث يث 30أي ع م ارتفاع عغط ال زائب الز مااي الشزوكي خزالل زىلز عنز الضزغط ع زى الوريز الزوياجي النزاطن زالىانز ال ي حيث يرتف عغط CSF ال ذزاب زع زس الىانز 155 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 أورام األذن الوسطى الورم شائا الخاليا SCC الورم ال ني الوياجي ورم سليم – نادر -غزير التوعية (ناهف . ينشييأ علييى حسيياب الخاليييا المايياور للعقييد فييي تعريف األعايياب حييول الباييلة الوداجييية أو علييى عاييب جاكبسون على الطنف . ورم خبيث نادر. ينشأ من أذن ذات مفرهات قيحية مزمنة. أشيم ورم سليم في األذن الوسطى رغم ندرته. أعراع طنين نابض موضوعي نقص سمم توصيلي. سيالن قيحي مدمى. نزف من مار السمم. ألم شديد. كتلة نابضة خلف غشال الطبل. عالمات عالمة شروق الشم .عالمة براون.31 عالمة أكوينو.32 بوليب ناهف هش في مار السمم الظاهر. تشخيذ اختالطات عالج بالمرنان نر عالمة الملح و الفلفل. التشخيص األكيد بالخزعة رغم النزف الغزير شلل العاب الوجهي. بوليب حبيبي هش ناهف يمأل مار السمم. العالمات األخر الرتشاح الورم تحدث الحقاً. بالخزعة. . شييلل العاييب الييوجهي و األعايياب 9/10/11فييي األورام الكبير . الاراحة مم التاميم الوعائي للشفال -األشعة فيي جراحييي باإلضييافة إلييى العييالج الشييعاعي و الحاالت المتقدمة لمنم نمو الورم ولي الشفال. الكيماوي. انذار سيل. معلومات هامة: أهم سبب لنقص سمع توصيلي عند األطفال هو التهاب األذن الوسطى المصلي. أهم سبب لنقص سمع توصيلي عند البالغين هو السدادة الصمالخية. أهم سبب لنقص سمع حسي عصبي أحادي الجانب عند األطفال هو النكاف. أهم سبب لنقص سمع حسي عصبي ثنائي الجانب عند األطفال هو السبب الخلقي وخاصة إصابة األم بالحصبة األلمانية. أهم سبب لنقص سمع حسي عصبي ثنائي الجانب عند الكهول هو نقص السمع الشيخي. درجة نقص السمع في الحاالت التالية: انثقاب غشاء الطبل فقط 30-20 ديسيبل. انثقاب غشاء الطبل -انخالع عظيمات سمعية 45-38 ديسيبل. انخالع عظيمات سمعية فقط 60-50 ديسيبل.33 االنسداد ثنائي الجانب لمجرى السمع 60-45 ديسيبل. تأذي األذن الداخلية والوسطى معاً 80-70 ديسيبل. 31توقف الننضان شهوب ال ت ة عن تمنيق عغط ايىازي ز نظار سيغب الهوائي. 32تمنيق عغط إيىازي ع ى الشريان ال ناتي يديي لشهوب ال ت ة انث زاب ألن ظيفزة اشزاط المنزب ت ت زب صي حالة انخالع العظي اب ي ن انث اب اشاط المنزب أسزوأ منز صزي حزال حز ال 33ن زوجوي عظي اب س ي ة تنت ب االهتزىا نهزو الز اخب أمزا صزي حزال انخزالع العظي زاب ي ن انث زاب ل غشزاط صعنز ها الغشزاط سزوف يعيزق انت زال س أش . األمواج الذوتية نهو الناصمة النيضية زالتالي ن 156 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية تصلب الركابة ( االستحالة االسفنجية ) مرض يايب المحفظة األذنية يؤدي إلى استبدال العظم الطبيعي ببقم مين العظيم اإلسيفناي وفيي تعريف النهاية يحدث تحدد في حركة قاعد الركابة وبالتالي نقص نقل األصوات. أشيم أماكنه على الحافة األمامية لقاعد الركابة. 100 / 1 من الناس عامة جزل قليل منهم يابح عرضي . شيوع النسال > الرجال - 1:2العقد 2و 3من العمر – تزداد بالحمل واإلرضاع وتناول االستروجين. ماهولة – وراثية -االضطرابات الهرمونية والعظمية (الحمل -فيروسية (النكاف -مناعية ذاتية. أسناز نقص سمم ثنائي الاانب في %80من الحاالت -غير متناظر غالباً هاااااااااااام. أعراع طنين – دوار أحياناً -خطل السمم لويلسي (تحسن السمم في الضايج أحياناً . غشال طبل طبيعي -عالمة شوارتز أحياناً - 34رينيه إياابية ثم سلبية -ويبر نحو األذن األسوأ. تخطفيط السفمع :نقيص سييمم توصييلي " فايو هوائيية عظميية" غالبياً أو مخيتلط نيادراً –35يبيدأ علييى عالمات التوترات المنخفضة ثم ينتقل للتواترات العالية -ثلمة كارهارت تر على التواتر 2000 هاااااااااااام ومميز 36 مياوقة سميية A :أو ( Asغالباً -منيكس كابي :غائب في المراحل المتقدمة-ظاهر ON OFF الفحص الوحيد المؤكد للتشخيص هو الكشف الاراحي وفحص القاعد . تالب العظيمات في العلية (األهم . تشخي تفري ي تكييون العظييم النيياقص (تنيياذر فانييدرهوف (صييلبة هرقييال -تنيياذر سييول الييتعظم العييام بسييبب خلييل م التهاب أذن وسطى مالي. انخالع عظيمات. بالكوالجين 1 الهدف :تحسين السمم و الطنين. تحسين السمع باستيمال دوال فلوريد الاوديوم. سماعة في حال رغب المريض بها مم المراقبة كل 6شهور بتخطيط السمم. جراحة (تانيم الركابة .37 عالج مضاد استطباب تصنيع الركابة :األذن الوحيد خوفاً من حدوث اختالذ وفقد السمم بهيا – األطفيال – دال منيير بسبب خطور ثقب كي اللمف الباطن المتوسم – الغواصين والطيارين بسيبب تغييرات الضغط المفاجئ – الحمل – التهابات األذن – وجود بؤر فعالة عالمة شوارتز -انثقياب غشيال طبيل – الحاالت المتقدمة مم إصابة الحلزون فال يكفي هنا تانيم الركابة. اختالطات الجراحة :إصابة العاب الوجهي – ناسور اللمف المحيطي. نسبة تحسن الطنين %50 كل نقص سمع من النمط التوصيلي مع غشاء طبل سليم هو تصلب ركابة حتى يثبت العكس 34هي رؤية احت ان ع ى المنف زالشفوف من خالل اشاط المنب ناج ة عن صعالية الندرة التذ نية. 35زشز ب أساسززي ن ز ال ز مززن الززن ط التوصززي ي ز ززن التذز الهاصززب زالركازززة ل ززن صززي زعززض الهززاالب قز ي تز التذز س مخت ط. س ح ي عذني زال ى ب ن اله ى ن م نناً ن 36المنف ي ثب لفة من لفاب اله ى ن همه ال فة م د لة عن التواتر 2000زالتالي عن إصازة المنف صي تذ الركازة يذاب هما التواتر 37صي اإلصازة ثنائية الىان نن أ زاألذن األسوأ ذاب الفىوة ال عية األكنر. زاتىززاه 157 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 أمراض األذن الداخلية نقص السمع الحسي العصبي (اإلستقبالي) أعراضه :شكو المريض :عدم وضوح الكالم أو صعوبة تحديد مكان الاوت أو صعوبة فهم أصوات النسال واألطفال. صفاته :يكون تخطيط السمم غالباً من النوع النازل - 38أحادي أو ثنائي الاانب – قد يكون متناظر أو غير متناظر.39 ال ن اله ي العذني (االست نالي) ثنائي الىان : نقص السمع عند األطفال: 40 أسباب غير ميروفة :%57إضطراب في مورثة الكونيكسين. أسباب و اثية :%25ال تناذرية ( %70جسمية مقهور -جسمية قاهر -مرتبطة بالان تناذرية [ %30متالهمة أوشر (التهاب شبكية صباغي األشيم - 41متالهمة ألبورت (فشيل كليوي -متالهمية بنيدرد (سيلعة درقية -متالهمة كوغان (مشاكل بالعين -متالهمية واردينبيرغ (مهيق جزئيي – متالهمية سيتيكلر (تشيو بالوجيه - تكون العظم الناقص -دال باجيت (نقص سمم مختلط ]. أسباب مكتسبة ( :%18نقص سمم على جميم التواترات رضوض والدية -الخداج تحت .g 1500 انتانية :ماموعة ( TORCH42عند األم – النكاف – الحابة -التهاب السحايا -انتان الدم (الباقي عند الوليد . استقالبية :االختناق بسبب نقص األوكساين -فرذ بيليروبين الدم (بسبب تنافر Rhمثالً . سمية :تناول األم الكحول – التاليدوميد – الكينين -األمينوغليكوهيدات. نقص السمع الشيخي: تعريفه :نقص سمم حسي عابي ثنائي الاانب مترقي يايب عاد األشخاص فوق 55سنة .43 سببه :ضمور الخاليا المشعر الخارجية والدهليز وألياف العاب القوقعي وحتى القشر السمعي مرحلة متقدمة. شيوعه :أشيم سبب لنقص السمم الحسي العابي بشكل عام – أشيم عند الرجال. أعراضه :نقص سمم خفيف/متوسط/شديد -متناظر -للتواترات العالية –اضطراب بفهم الكالم أحياناً. ظاهر االستنفار إياابية - 44من أحد أشيكاله إصيابة بيين التيواترين 6000 - 2000قبيل إصيابة التيواترات العاليية و استمرار اإلصابة لفتر طويلة (.45 U shape عالجه :معينة سمعية شرذ أن يكون اختبار فهم الكالم جيد. 38أي أن التواتراب العالية تذاب زش ب أز ر أكثر من التواتراب ال نخفضة يديي إلى مخمط زش ب نا ل زالمري ين العظ ي الهوائي. 39ن ول اير متناظر إذا كان الفرق زين األذنين ع ى 4تواتراب أكنر من 10يي ينب. األك ىة أ زع الوالية أيضاً إلى خ ي (مىهول ال ن أ راثي) اليي (قنب الوالية كانتاناب TORCHأ أثناط الوالية كن 40ي كالتهاب ال هايا). الخ ي. ال 41ال ن األشي لن 42ياط ال وساب – سف س -الهذنة األل انية -الفير س ال ضخ ل خاليا (األشي - )CMVصير ساب الهأل. الشيخي الناكر. ال قنب سن 55ي ى ن 43صي حال ح التنني يديي إلى استنفار صي آصاب اله ى ن حيث أن ن 44س اع األصواب ال نخفضة زش ب عال م انىعاج من األصواب العالية -ته الخاليا زالتالي تننيهها زوقت اح مر ر ال يالة العذنية زش ب أسرع س اع الذوب عالياً. الخ ي ال ناعي الماتي" .مذ ر اير أكي " ال 45يشاه U Shapeأيضاً صي ن 158 مكتبة األوائل 0991415795 نقص السمع االنسمامي: ملخص األذنية في سؤال دورة كانت الماكروليدات ال تسبب نقص سمع انسمامي تعريفه :بسبب دوائي أو تسمم بالمعادن –معتمد أو غير معتمد على الارعة -قد يكون دائم (إذا كيان تحسسيي أو عكوس (غالباً االسبرين والكينين . أعراضه :نقص السمم بدرجات مختلفة -يترافق مم طنين عالي التواتر – دوار وخلل تواهن – تذبذب الرؤية عنيد رؤيية األشيال المتحركة – نقص حد الرؤية عند تحريك الرأس وتدوير . أمثلة :صادات (همر األمينوغليكوهيدات مثل الستربتومايسيين والنيومايسيين والانتامايسيين واألميكاسيين +همير الفانكومايسين والماكروليدات -مدرات (الفروسميد -حمض االيتاكرينيك – مضادات المالريا (الكينين – مسكنات األلم (االسبرين – مانعات الحمل الفموية – األدوية الكيميائية (السيسبالتين-الكلورامفينيكول – حاصرات بيتا. نقص السمع بالرض: نقص السمع بالضجيج :بسبب تعرض مزمن للضايج -46نقيص سيمم متطيور ودائيم – ال يترافيق بيألم -قيد يسيبق بطنين - 47يايب التواترات العالية -يااب تواتر 4000 - 3000هرتز 48أوالً فتتشكل ثلمية عليى تخطييط السيمم – يراجم المريض بشكاية عيدم فهيم كيالم النسيال واألطفيال وييتكلم بايوت عيال ويشيخص بشيكل متيأخر ألن تيواتر األصوات الكالمية يتراوح بين 2500-500هرتز -عاد غير عكوس.49 نقص السمع باالنفجا :قد يترافق مم نقص سمم نقلي -يايب التواترات العالية -أحادي أو ثنائي الاانب -متناظر أو غير متناظر -قد يكون عكوس. نقص السمع بالرض اليادي :غالباً يكون أحادي الاانب. األمراض العامة: االضطرابات الوعائية. قصو الد ق. السكري :شد نقص السمم مرتبطة بمد المرض و لي بدرجة ارتفاع السكر. ن ال اله ي العذني (االست نالي) أحايي الىان : نقص السمع الفجائي: تعريفه :هو حدوث نقص سمم ماهول السبب عند المريض شدته أكثر من 35ديسيبل على 3تواترات متتالية (مثالً 2000 -1000-500أو 4000 -2000 -1000خالل أقل من ثالثة أيام. صفاته :أحادي الاانب – أيسر غالباً -ال يوجد أي سوابق مثل التهاب طرق تنفسية علوية -تطيور سيريم وقيد يايل ليحدث صمم تام وحيد الاانب – طنين أحياناً -عاد ال يترافق مم دوار إنذار سيل . التشخيص التفريقي :إصابة وعائية -فيروسية -مناعية ذاتية -رض جمامة ضغط جوي -دال منيير -ورم العاب السمعي. إنذاره 3\1 :يشفون بشكل كامل 3\1 -يبقون على حالهم 3\1 -يتطور لديهم لنقص سمم عميق. اإلنذا الجيد :نقص سمم خفيف – للتواترات المنخفضة – األعمار الاغير -عدم وجود دوار – معالاة مبكر . 50 عالجه :إسعافي – راحة – كيورتيزن -جلسيات الكياربوجين ( - CO2 %5-O2 %95موسيعات األوعيية (البيتاهسيتين – سيكلوسبورين وفاد الدم في حال عدم االستفاد على العالجات السابقة. 46إذا كانت الش ة أكنر من 85يي ينب است رب ألكثر من 8ساعاب يوميًا أ 5أيام زاألسنوع. 47يعتنر المنين العرض األ ل النار صي الرض الذوتي النار . 48تتأثر هنا منم ة ال فة ال اع ية ل ه ى ن صهمه ال نم ة تر يتها ال موية أقب تت ى الضرزة ال ي اني ية ل وجة الذوتية صي الن اية. 49صي مذاير أخرم كت أن يشفى عفوياً صي حال تىن الضىيج. 50اإلنمار ال يط ع ه 159 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 ورم العصب السمعي: تعريفه :ورم خلية شوان على حساب العاب الدهليزي -ورم سيليم ذو توضيم خبييث (يتوضيم فيي الزاويية الاسيرية المخيخية وهو األشيم -بطيل النمو -وحيد الاانب .51 %90 أعراضه :نقص سمم وحيد الاانب مترقي ببطل ( %90فاائي %10بسبب النزف ضمن اليورم -طنين أحيادي الاانيب -ال يوجيد دوار صريح بل اضطراب تواهن 52هام -أعراض عابية (مخيخية وأعراض إصابة أعااب قحفية (.53 10-9-7-5 تشخيصه :اختبارات السمم :عالمة رينييه إياابية – ويبر منحرفة نحو الاانب السليم. تخطيط السمم و تخطيط فهم الكالم :عيدم التناسيق بيين تخطييط السيمم وتخطييط فهيم الكيالم وهيذا ميا ييدعى بظاهر الي – Roll Overنقص سمم حسي عابي على التواترات العالية وغير متناظر. المرنان مم حقن الغادولينيوم :هو تشخيص مؤكد بنسبة .%100 تخطيط جذع الدماغ :تطاول المسافة بين الموجة 1و 5أكثر من 0.3ميلي ثانية -مؤكد بنسبة .%97 االختبار الحروري :بحقن ميا بارد أو ساخنة يغيب االرتكاس وال تظهر الرأرأ ،إياابيته مؤكد %90هام. عالجه :مراقبة أو جراحي باالستئاال حسب حام الورم. كل نقص سمع حسي عصبي مترقي وحيد الجانب عند كهل هو ورم في العصب السمعي حتى يثبت العكس النكاف والرض العادي والتهاب الدهليز تسبب نقص سمع حسي عصبي أحادي الجانب غالبا الطنين Tinnitus المنين ال وعوعي Subjective تعريف المنين الشخذي Subjective هييو طنييين نييادر الحييدوث يسييمم ميين قبييل هو طنيين شيائم الحيدوث يسيمم مين قبيل الميريض فقيط ، الفاحص والمريض معاً. يزيد الهدول و حالة االضطراب النفسي. طبييي :مفال فكي سفلي صدغي – توسيم %85غير معروف السبب سنن نفير أوستاش -تشنج شراع الحنك. %15أي آفة في األذن (سداد صمالخية -انثقاب غشال طبل مرضفففي :أورام وتشيييوهات وعائيييية -اليييورم -انخالع عظيمات -تالب ركابة ...الخ . زالتالي المنين ليس عرض خمير الكبي الوداجي – ارتفاع الضغط. صيييعب ،بيييي :عيييالج نفسيييي ودوال - placeboمهيييدئات - عالج بعالج السبب جينكوبلوبا (أعشياب موسيعة لألوعيية -موسيعات وعائيية - مولدات الضايج (تغطي على الطنين . مرضى نقص السمع الحسي العصبي يحدث عندهم طنين عالي التواتر (ناعم). مرضى نقص السمع التوصيلي يحدث عندهم طنين منخفض التواتر (خشن). في الطنين نجري تخطيط سمع لمعرفة وجود فرق سمعي بين األذنين – في حال عدم وجوده يكون الطنين طبيعي وال حاجة ألي إجراء آخر – حيث الطنين أحادي الجانب هو المرضي غالبا. صي األ رام ال يفية العذنية (صون ري نغها ن). ته %10 51من الهاالب ثنائية الىان س زميط إلى اعمراب توا ن ليس ي ار صريح ألن ال راكى العذنية تعا ض صي همه الهالة. 52التمور النميط ل ورم يديي إلى ن 53تهذب إصزازة األعذزاب ال هفيزة كزاختالط المتز اي الزورم ال ز عي صزأ ل مزا يذزاب هزو العذز مث زث التزوائ – 5متزأخراً يذزاب العذز الوجهي 7ألن يته ب الضغط لفترة طوي ة. 160 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية الدوار Vertigo الدوار الحقيقي :هو شعور المريض أنه يدور أو أن المحيط يدور من حوله ،وأهم أسبابه: التهاب العذ ال ه يىي: تعريفه :نوبة دوار دوراني شديد جداً -تأتي بعد التهاب العاب اليدهليزي -تسيبق بالتهياب طيرق تنفسيية علويية حاد -يستمر من ساعات إلى أيام بشكل متواصل دون توقف. أعراضه المرافقة :األعراض المبهمية المرافقة شديد جداً -ال يوجد نقص سمم -ال يوجد طنين. عالجه :غالبا يكون التحسن عفوي وكامل بعد أيام -الراحة -مضاد هستامين -مضيادات اليدوار المركزيية (لتخفييف الدوار لكن ال يوجد عالج للمرض فالعالج عرضي . ياط منيير: تعريفه :هو عبار عن نوبات ماهولة السبب من فرذ ضغط سائل اللمف الباطن تؤدي إلى انتباج بغشال رايسنر (ثيم تمزقه وتخرب بالخاليا المشعر -تبدأ بشكل عفوي دون تحريض – تستمر بين 20دقيقة و 24ساعة – تواتر النوبات غير منتظم -أحادي الاانب – يايب األعمار المتوسطة – اإلصابة متساوية بين الانسين . M=F أعراضه وعالماته :األعراض بين النوبات نقص سمم وحيد الاانب -طنين خشن منخفض التواتر. األعراض خالل النوبة ح ثقل في األذن -اهدياد نقص السمم -اهدياد الطنين الذي يكون بشكل هدير خشن. يكون نقص السمم متموج 54ومترق 55وصاعد 56وفي مراحله األخير يابح على جميم التواترات. هاااااااام جدا ومميز أنه صاعد قد يترافق مم أعراض مبهمية – رأرأ – يرتاح المريض بوضم األذن الماابة بوضعية أخفض. يستمر اضطراب التواهن لعد أيام بعد نوبة الدوار . تشخيصه :اختبارات السمم :رينييه إياابية -ويبر نحو األذن السليمة (األفضل استقبالياً . تخطيط السمم :57نقص سمم حسي عابي صاعد وحيد الاانب -نقص سمم شديد -أذن ميتة. المرنان :طبيعي وهام لنفي ورم العاب السمعي. تخطيط القوقعة الكهربائي :يظهر تعزيز الكمون الامعي السلبي – مشخص. أخر :ظاهر االستنفار (إياابية -البث الاوتي األذني (غائب -االختبار الحروري (ضعف ارتكاس شديد. 58 عالجه :دوائي أثنال الهامة (مضادات الدوار -مدرات -خارج الهامة ( موسعات وعائية مثل البيتاهستين -حمية قليلة الملح . هراحي حقن الانتاميسين -خزع كي اللمف الباطن -قطم العاب الدهليزي -تخريب التيه. يىياي خالل النوزة ت يتراج زع ها. س خارج النوزة هما الن 54أي ي ون ل م ال ريض ن . زع النوزة أسوأ من قن ها ت م كب نوزة يىياي سوط ال ال 55ن س صاع (هام). 56صي الن اية يذي التواتراب ال نخفضة ث يذع ليذي التواتراب العالية -ال رض الوحي المي مر معنا ي ن ن زع إعماط الغ ي ير ل ألن يرص الضغط اله ولي ع ن ال م زالتالي يخفف ذمة ال ف الناطن. 57يته ن تخميط ال 58ليس اياب ك ا صي رم العذ ال عي. 161 مكتبة األوائل 0991415795 ي ار الوععة االشت ايي ال ملخص األذنية ي ):(BPPV تعريفه :أشيم أسباب الدوار -هو دوار دوراني -يستمر من ثوان لدقائق (في الكتاب وسؤال دورة ذكر أنه قد يستتمر لساعات -يثار بأخذ الرأس وضعية معينة (الوضيية الحرهة – تأتي الهامات بتواتر أسبوعي أو شهري. سببه :غير معروفة تماماً فقد تكون :تراكم الرمال السمعية (الموجود في القريبة والكيي فوق القنزعة المالية في القنا ناف الدائرية الخلفية -رض على الرأس -التعرض الختالف سريم بالحرار . أعراضه وعالماته :توجد رأرأ ذاتية أفقية أو دورانية لها فتر كمون 59ومتخامد - 60قيد يترافيق ميم أعيراض مبهميية (غثيان-إقيال -ال يوجد نقص سمم -ال يوجد طنين. هااام تشخيصه :اختبار الوضعة اختبا ديكس هالبايك (اختبار يقوم بها الطبيب ليتحر وجود اليدوار وأي أذن هيي السيبب عن طريق ماموعة من الحركات على رأس المريض ورؤية الرأرأ – اختبارات السمم والحرور طبيعية. عالجه :مناو ة ايبقي (نقوم بإدار رأس المريض بعد وضعيات معينة ومدروسة إلعاد الرميال األذنيية إليى مكانهيا ،والقيام بها لمر واحد بشكل صحيح كفيلية بالشيفال -مضيادات اليدوار المركزيية (مثبطيات اليدهليز -ممكين أن يشفى عفوياً خالل 6-3شهور. أسناب أذنية أخرم: التهاب الدهليز الحاد – قاور الدهليز أحادي الاانب – أذيية اليدهليز الرضيية – اعيتالل اعيتالل التييه السيكري – األذيية الوعائية للتيه – األدوية السامة لألذن – الامالخ اللزج جداً. كسور العظم الصدغي ال ال ور الموالنية ور ال عترعة مواهي لمحور الاخر عمودي على الاخر أكثر شيوعاً %80 أقل شيوعاً %20 رض جداري رض قفوي الننى ال ذازة غشال الطبل واألذن الوسطى والعظيمات العاب الثامن أو األذن الداخلية (التيه النىف من األذن شائم غائب سيالن CSF شائم غائب توصيلي حسي عابي (يكون دائماً أقل من % 20من الحاالت أكثر من % 50من الحاالت أقل شيوعاً ( ينام عن االرتااج شديد بسبب إصابة الدهليز والعاب 8 خط ال ر التواتر ش ب األذية ان ال ص الش ب الوجهي ال ار كل نزف من مجرى السمع الظاهر بعد حدوث رض هو كسر في قاعدة الجمجمة حتى يثبت العكس الكسر مختلط هو كسر طوالني ومعترض معا انتهينا من أمراض األذن وننتقل ألمراض األنف 59يأخم الرأس الوععية الهرجة زع 5ثواني ين أ ال ار تن أ الرأرأة. ت عن ما تضع زها ل رة الثانية ت ب ال خة ه ما حتى تى ل. 60عن ما تض ال ريض زالوععية الهرجة ل رة األ لى ي 162 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية األنف تشريح وفيزيولوجيا وأعراض األنف هامة للفهم وليس للوطني يمكننا تقسيم األنف إلى األنف الخارجي (الظاهر والحفر األنفية: األنف الخارجي (الظاهر) يتألف من :الهيك اليظمي (عظام األنف بالخاصة -الناتئ الابهي للعظم الفكي -الناتئ األنفي للعظم الابهي +الهيك الغضروفي (الغضروفان الاناحيان العلويان والسفليان -الوتر الغضروفية . الحفرة األنفية تقسم بواسطة الوتر إلى حفرتين متشابهتين ،وكل حفر لها قسمين قسم أمامي (دهقيز األنفف وقسيم خلفي (الحفرة األنفية بالخاصة ،وللحفر فوهاتان (أمامية كبير المنخر و خقفية صغير المنعر . الحفرة األنفية بالخاصة: هدا ها اإلنسي الوترة) مكون من( :في األمام الغضروف المربم الحاجزي (في األعليى الايفيحة العاموديية للعظيم الغربالي (في األسفل الميكعة وهو أرق عظم باسم اإلنسان . هدا ها الوحشي (الادار األهم الذي يحتوي على القرينات واألصمخة مكون مين( :القيرين العليوي جيزل مين العظيم الغربالي (القرين المتوسط جزل من العظم الغربالي (القرين السفلي عظم مستقل بذاته . هدا ها اليقوي مكون من( :في األمام النتول األنفي للعظم الابهي (في الوسط الافيحة المثقّبية لعظيم الغربيال (في الخلف جسم العظم الوتدي . هدا ها السفقي مكون من( :في األمام النتول الحنكي لعظم الفك العلوي (في الخلف عظم الحنك . الصماخ العلوي :تفتح عليه الخاليا الغربالية الخلفية. والخاليا الغربالية األمامية وفوهة الجيب الفكي . الصماخ المتوسط :يفتح عليه الجيب الجبهي الصماخ السفلي :يحوي فوهة القناة األنفية الدمعية. بقي الجيب الوتدي الذي يفتح على الردب الوتدي الغربالي فوق القرين العلوي. (عبر القناة الجبهية األنفية) التر ية الشريانية الوري ية التعذي : 61 زاختذار التروية الشريانية عبر السباتي الظاهر بشكل أساسي بفرع الفكي الباطن بفرعيه الحنكي الناهل والوتدي الحنكي األهيم واليوجهي بفروعيه اليزاوي واألنفيي والشفوي– والسباتي الباطن عبر الشريان العيني بفرعيه الغربالي األمامي والخلفي. اليود الو يدي هام جداً لألنف لمعرفة األورد التي تتال مم الايب الكهفي وإمكانية انتقال االنتان إليه. فالوريد فوق البكري وفوق الحااج والغربالي تتال مم الوريد العيني الذي يتال مم الايب الكهفي. والوريد الوجهي األمامي يتال مم الوريد الزاوي الذي يتال مم الوريد العيني الذي يتال مم الايب الكهفي. والوريد تحت الحااج والوتدي والسنخي والحنكي تتال مم الضفير الاناحية التي تتال مم الايب الكهفي. التيصيب الذاتي ( :الودي له تأثير مقبض وعائي ومثبط إفراه (نظير الودي لها تأثير موسم أوعية ومنشط إفراه . ن يج األنف: دهقيز األنف :بشر شائكة مطبقة متوسفة ،فيها غدد عرقية وههمية وأشعار. مخاطية األنف والجيوب :ظهارية تنفسية شائكة مطبقة مم غدد مالية وكأسية ،ولونها أحمر وردي. المنطقة اليقوية الشمية :ظهار شمية صفرال من الخاليا ثنائية القطب ،لونها أصفر شاحب. 61الذ ا ال توسط هو األه سريرياً ل ثرة إصازت زاألمراض ت ي ى زال ع الذ اخي. 163 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 وظائف األنف: ترطيب +تدفئة أو تبريد الهوال الداخل +جمم رطوبة الهوال الخارج (عن طريق األوعية الدموية في المخاطية . تنقية الهوال الداخل (عن طريق األشعار والغشال المخاطي واألهداب . الشم (لماد ذات رائحة-طيار -ذوابة بالمال أو المخاذ +يقوي حاسة الذوق. إعطال رنة للاوت. مالحظات الدورة األنفية :هي تبدل متناوب في المقاومة التنفسية باين الجهتاين اليمناى واليسارى كوذلاك نتيجاة لادورة القرينات السفلية (تقبض وعائي /احتقان) التي تستمر 30دقيقة وحتى 3ساعات كوالتاي ياتحكم بهاا الجهااز العصبي الذاتي الودي الذي يقبض أوعية المخاطية وينقص المقاومة ويفتح األنف ونظيار الاودي الاذي يوساعها ويغلق األنف. طريقة دخول الهواء لألنف :الطريقة االنزالقية :وذلك أثناء التنفس العادي حياث يادخل الهاواء بزاوياة 60 درجة و يتوزع للجيوب و لنفير أوساتاش الطريقاة الدوامياة :وذلاك عناد الغضاب أو عناد ممارساة التماارين الرياضية أو عند محاولة الشم رائحة خفيفة بقوة. الدسام األنفي :هو أضيق منطقة من جوف األنف – تقع مباشرة بين دهليز األناف والحفارة األنفياة أي بمساتوى الحافة العلوية للغضروف الجناحي. المثلث الخطر :قاعدته بين صواري الفم ورأسه بين العينين كخطورته تكمن في انتقال انتان هذه المنطقة نحاو الجيب الكهفي مسبباً تخثرًا فيه. (تذكر انتان األذن يسبب خثار بالجيب السيني) األعراض األنفية السيالن األنفي السيالن القيحي :اإلصابة بإنتان جرثومي كإنتان الايوب الموضعي التالي إلصابة بالزكام -وجود جسم أجنبي داخل األنف. السيالن المائي :ثنائي الاانب في التهاب األنف التحسسي – أحادي الاانب حديث البيدل التيالي ألذيية اليرأس يقتيرح وجود تسريب للسائل الدّماغي الشوكي. اليطاس إنتانات الطرق التنفسية العلوية الفيروسي -التهاب األنف التحسسي. السيال التنقيط األنفي الخلفي. انيدام الشم أذية الرأس وإصابة الظهار أو العاب الشمي -إنتان الطرق التنفسية العلوية – اعتالل أعااب فيروسي نقص الشم االنسداد الميكانيكي لألنف بواسطة البوليبات أو الوذمة الشديد المرافقة اللتهاب األنف التحسسي. الشيو برائحة كريهة إنتان مزمن في األنف أو الايوب وخاصة بالالهوائيات. تشوّه األنف الفيمة األنفية -التورم – الكدمات -األنف السرجي -هياد عرض األنف. األلم األنففي والفوههي الرضيوض – أخمياج األسينان أو الاييوب -اضيطراب وظيفية المفايل الفكيي السيفلي الادغي – الشقيقة -ألم العاب مثلث التوائم. انسداد األنف -الرعاف سنتكلم عنه الحقاً. 164 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية رضوض وتشوهات األنف الرعاف:62 تعريفه :هو سيالن دم من األنف ،وهو آلية من آليات األمان لحماية الاسم من انفاار الشرايين (النزف الدماغي مثالً عند ارتفاع الضغط الشرياني أكثر األورد نزفاً هو الوريد خلف العميد – أكثر الشرايين نزفاً هو الشريان الغربالي األمامي. تذنيف تعريف الرعاف الخ في الرعاف األمامي األشيم - %90السليم – عند الشباب – أقل شييوعاً - % 10األسيوال – عنيد الكهيول -أكثير أقل غزار -من ضفير كسلباخ (منطقة ليتل .63 غزار -من الوتدي الحنكي أو الغربالي الخلفي. رض (مثل ضربة – نف – عطسة األشيم -عفوي -رشح ارتفاع التوتر الشرياني األشيم -ارتفياع كوليسيترول - -لعييب تحييت الشييم –– جفيياف مخاطييية األنييف – تالب شيرايين -تنياول األسيبرين -اإلدميان عليى التعرض للمخرشات. الكحول – عفوي دور . ادمان الكوكائين أو الكحول -ارتفاع الحرار – انحراف الوتر -جسم أجنبي -التهاب األنف -الورم الليفيي النياهف - أسناز ابيضاض الدم -متالهمة أوسلر ويبر -أورام األنف -اعتالالت التخثر .DIC - ي ننا ت ي األسناب ل رعاف األمامي أ الخ في إلى: أسباب موضيية :رضي -استعداد ذاتي – غدي -خماي التهابي – ورمي -بيئة ومحيط. أسباب عامة :ارتفياع الضيغط الشيرياني أو الورييدي – أميراض اليدم واألوعيية – توسيم الشيعريات النزفيي الوراثي (متالهمة أوسلر ويبر – المميعات – اعتالالت التخثر – تناول VitEبكثر -القاور الكلوي والكبدي. المريض بوضعية نايف جليوس ميم مييالن قلييل بالدك الخلفي من خالل نفيخ بيالون يوضيم بيين نحييو األمييام وتيينف ميين الفييم مييم باييق الييدم المتامم في البلعوم (وضعية تروتر , تطبيق ضغط مباشر عليى جنياحي األنيف لميد -5 10د +كمادات بارد على جذر األنف. ت زيره أو بالدك األمامي و هو أن نضيم شياش فيي مكيان النزف لمد 48ساعة +صادات و مسكنات. الفوهة الخلفية لألنف و البلعوم األنفي لمد 72 سيياعة يضييغط علييى الشييريان الوتييدي الحنكييي فيتوقف النزف مم اعطال صادات ومسكنات ((من الضر ري ج اً خالل صترة ع ال كة الخ فية أن يراج ال ريض طني ياخ ية لعالج الضغط عنط ال يعاب إال سيعوي النىف زع 72ساعة أي زع إ الة ال كة)) في حال عدم وجود قاة ارتفاع ضغط يمكننا استخدام األدرينالين. يعطى أثنال الدك صادات حيوية لتانب حدوث الادمة السمية 64بذيفان العنقوديات المذهبة. قد نلاأ إلى التخثير إذا كان النزف خفيفاً – 65أو إلى التاميم في حال النزف المعند – أو ربط األوعيية نيادراً – نقل الدم نادراً. األمر الشائ ليس زش ب مم ق 62ت ي الرعاف أسناز شيوع ت زيره ح 63األ عية التي تش ب همه الضفيرة :الشريان الغرزالي األمامي +الشفوي الع وي +الهن ي ال نير +الوت ي الهن ي. 64حيث يراج ال ريض زع 24ساعة من ال ك زارتفاع حرارة اسهال اقياط. 65نخثر طرف اح ص ط تىنناً ل شف ال هاق انث اب الوترة ( هي من اختالطاب التخثير). 165 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 انث اب الوترة: سببه :الرض رض جراحي كي :تانيم الوتر األشيم -دك األنف -الكي. األخماج االفرناي الثالثي -التدرن - 66األدواا الحبيبومية واغنر – الساركوئيد. التنخر الالوعائي ادمان الكوكائين – الكورتيزونات -بعد ورم دموي أو خراجة– فقر الدم المنالي. التهاب األوعية -التنشلات :لمفوما الخاليا التائية (ورم ستيوارت . أعراضه :االنثقاب الصغير صوت صفير من األنف أثنال التنف االنثقاب الكبير غير عرضي – تشكل قشور – رعاف -انسداد األنف الكاذب.67 عالجه :غسوالت بالسيروم الفيزيولوجي – المطريات -ترميم االنثقاب بشرائح إذا كان أصغر من 2سم. الورم ال موي (الهي اتوما) ع ى الوترة: تعريفه :رض على األنف يسبب نزف يتامم بين السمحاق و الغضروف (فقد التروية الدموية للغضروف . أعراضه :انسداد أنف وحيد الاانب قد يكون ثنائي الاانب -تورم بالوتر . اختالطاته :خراج الوتر -خثر الايب الكهفي -تشو األنف السرجي .عالجه :الشق والتفاير +صادات +دكة. انهراف الوترة: سببه :مكتسب (األشيم بسبب اختالف معدل النمو بين الحاجز األنفي وعظام الوجه /رض /ورم أو خققي. أعراضه :انسداد أنف وحيد أو ثنائي الاانب األشيم – رعاف -فقد شم –خمج متكرر في الايوب بسبب سول التهويية -صيداع جبهي -التهاب أذن وسطى مالي متكرر -شخير – هلة تنفسية وتسرع قلب -خمول و نعاس وسرعة التعب. عالجه:عند العرضيين :االستئصال تحت المخاطية (نتانبها عند األطفال ألنه قد تتداخل مم نميو األنيف -تصفنيع الفوترة (يعد العالج المختار عند :األطفال -مشركة مم تاميل األنف -عندما يوجد انخالع في النهاية الذيلية لغضروف الوتر . 68 اختالطات الجراحة :النزف بعد العمل الاراحي – الورم الدموي عليى اليوتر -انثقياب اليوتر – هبيوذ ذرو األنيف – األنيف السرجي -تشو ظاهر بسبب االستئاال المفرذ للغضروف -فقد الشم نادر وغير قابل لإلصالح. االن اي األنفي الخ في الخ ي: أحادي الجانب األشيم -قد يكون عظمياً غالباً أو غشائياً– موضعه أمام نهاية عظم الميكعة غالباً -المنخر المسدود مملول بماد مخاطية قيحية والرضاعة متقطعة -يتأخر تشخياه لعمر 6-5سنوات -يفتح بالتنظير مم وضم .Stent ثنائي الجانب يُكشف بعد الوالد مباشر – الوليد مختنق ومزرق وتتحسن الزرقية عنيد بكائيه - 69تشيخص بعيدم إمكانية مرور القثطر من المنخر أو بالتاوير الشعاعي -CTحالة مهدد للحيا إسعافية تعالج بإدخيال قنيية هوائيية فموية ثم نعالج التشو خالل األسابيم األولى. فيمة األنف تعريفها :ضخامة الغدد الجريبية في سياق العد الوردي. تطورها السريري :خشونة جلد الجزء الغضروفي من األنف تورم فصيصي لذروة األنف انسداد انفي. عالجها :استئصال جراحي كامل السماكة ∓طعم جلدي جزئي السماكة من جلد غير مشعر. العظ ي الخ في من الوترة. ي ون صي ال 66ميىتها أن الث 67ان اي األنف ال اذب ينتج عن انث اب الهاجى األنفي تغير جريان الهواط زالتالي حس زان اي األنف ي ن جوي ان 68شق كي يان :هو شق ع ية انهراف الوترة – جان الهاجى األنفي من األمام – ي ون تهت ال خاطية ي ن إ التها. 69تمكر أن الولي ال يه ن التنفس من ص . 166 اي ح ي ي. مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية ك ور عظام األنف: شيوعها :أشيم كسور عظام الوجه -انخالع الغضروف المربم للحاجز األنفي أشيم تشوهات الوتر . تصنيفها :منخسفة بسبب ضربة أمامية – مزوا بسبب ضربة جانبية – اقتالعية (مم انخالع وتر بسبب ضربة سفلية أعراضها :تشو في هيكل األنف -مضض -فرقعة عظمية بالا -توذم وتغير لون الالد هااام -رعاف -انسداد فيي األنف – اهرقاق تحت العين -انخالع وكسر الوتر .70 تشخيصها :سريري فقط – سلبية الاور الشعاعية ال تنفي الكسر. اختالطاتها :أذية الرباذ اإلنسي للحاظ (هاوية العين -أذية القنا الدمعية -كسور في الافيحة المايفوية (سييالن سائل دماغي شوكي ،فقد شم -ورم دموي على الوتر -رعاف متكرر. عالجها :بعد الكسر بحوالي 3ساعات ( 243سا تحدث وذمة باألنف تمنعنا من رد الكسر خشية حدوث اختالطات خطير لذلك ننتظر حوالي أسبوع ( 10 3أيام حتى هوال الوذمة فنرد عظام األنف بالطريقة المغلقة ،أو نرد قبل حدوث الوذمة ولكن ياب االنتبا أال نتأخر أكثر من 15يوم لرد الكسر ألن عظام األنف تكون قيد ترمميت بشيكل الكسير وال يمكين إعادتها للشكل الاحيح إال بإجرال جراحة تاميلية (رد مفتوح ناريه بحالة فشل الرد المغلق أو وجود كسور شديد . مضاد استطباب الطريقة المغلقة :وجود وذمة -كسور في الافيحة المافوية -نز .CSF اختالطات الجراحة :استمرار التشو – ورم دموي على الوتر – انسداد األنف – انثقاب الوتر – انحيراف اليوتر – أذيية الافيحة المافوية. العناية بعد الجراحة :كمادات بارد 24ساعة +صادات +مسكنات +تانب الرض. األج ام األجننية صي األنف: شيوعها :أشيم عند األطفال –عند الكبار نشاهد حايات كلسية هشة -الاسم األجنبي العضوي غير مشاهد على األشعة أعراضها :سيالن قيحي مخاطي ذو رائحة كريهة أحادي الاانب. اختالطاتها :تشكل الحايات األنفية التي تسبب انسداد ورعاف بسبب بقال الاسم األجنبي فتر طويلة دون عالج. تجميل األنف الن باختصار لورودها في ملخصات أخرى الى الية صي ال نظر األمامي ل وج : يشك عرض األنف مع اليينين مساحة مقسمة كالتالي 1/3للعين اليمني 1/3 +لعرض األنف 1/3 +للعين اليسر . الن الى الية صي ال نظر الىانني ل وج : الزاوية األنفية الشفوية األهم) عند الرجال :تكون 95-90درجة (ممكن إلى 100درجة . عند النسال :تكون 105-95درجة (ممكن إلى 110درجة . الزاوية األنفية الجبهية تكون حوالي الي 130-115درجة. الزاوية األنفية الوههية تكون حوالي الي 36درجة. تبا ز الذ وة غير هام) ياب أن ال يتااوه تباره الذرو ثلث المسافة بين مقلة العين والشفة العلوية. الن الى الية صي ال نظر ال اع ي لألنف: يقسم المنظر القاعدي إلى 3أثالث 1/3 فوق الفوهيات األنفيية 1/3 +فيي منتايف الفوهيات األنفيية 1/3 +يبيدأ مين النايف السفلي للفوهات -بتقسيم آخر 1/3 للذرو 2/3 +للعميد. 70تىرم الىراحة ع ى الوترة قنب ري العظام ال ورة. 167 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 التهابات األنف تعريفه :هو التهاب المخاطية األنفية المبطنة لألنف. أعراضه :متشابهة في كل أنماطه وهي :احتقان -سيالن– عطاس -سيالن أنفي خلفي (يسبب سعال -تخريش أنفي. التهاب األنف الخ ىي الهاي الن يط (الرشح) (الىكام): تعريفه :هو أشيم التهابات األنف -ينتقل عبر القطيرات التنفسية -معد جداً لذلك ياب عيزل الميريض عليى األقيل 4-3 أيام – سببه غالبًا فيروسيي لكين قيد يخيتلط ميم خميج جرثيومي ثيانوي – المخاطيية األنفيية تكيون بليون أحمير غيامق. (المدخنين تكون مخاطيتهم بلون أحمر الخ ج الفير سي71 ال فر اب مخاطية رائقة أو صفرال. الهرارة األعراض العالج مراحله :مرحلة جافة سيالن رائق مفرهات قيحية انحالل وشفال. الخ ج الىرثومي بنية أو خضرال. تستمر يومين وتتراجم عفوياً. تستمر فتر أطول وقد تال إلى 40مئوية. خفيفة. أشد وأعنف -السيالن القيحي -الاداع -احمرار العينين -السعال. عرضي -مسكنات -مضادات االحتقيان الاييادات لمييد 10أيييام – المسييكنات -مضييادات االحتقييان -خافضييات (كاإلفدرين . التهاب األنف الته الحرار . ي: تعريفه :هو ثاني أشيم نمط من التهابات األنف -التهاب تابح مخاطية األنف فييه أكثير حساسيية ليبعض الازيئيات الاغير المعروفة بالمؤرجات -غير معدي فهو عائلي (وراثي أو مكتسب من العمل مثالً. أنماطه :سنوي األشيم يحدث فيه االرتكاس تاا مؤرجات متواجد على مدار العام مثل غبار المنزل. فصقي يسمى حمى القش) بالربيم األشيم نتياة انتشار غبيار الطليم /بيالخريف أو الاييف أقيل شييوعاً بسيبب التبيدل الحراري أو تحرر بعض األبواغ الفطرية. 72 درجاته :يانف إلى 4درجات حسب لون المخاطية التنفسية : الد هة يكون لون المخاطية ههري مبيض (ههري فاتح . الد هة يابح أبيض. الد هة يابح أكثر بياضاً. المخاطية تكوو أقوورب لبطبي ووي خارج الهجمة الد هة يابح أبيض مزرق. عالماته :أثنال الهامة مخاطية شاحبة منتباة مم قرينات متوذمة -في اإلهمان فرذ تانم في القرينات األنفية. تشخيصه :سريرياً -اختبار الحساسية المعتمد على IgEالنوعي أدق وسيلة للتشخيص. عالجه :يتم وفق تسلسل معين كالتالي: االبتياد عن المل هات ،مثل :مستنشقة روائح العطور والمنظفات والطبخ -غبار وبق المنزل -أشعار الحيوانات -المكيف والشوفاج /مأكولة الفريز-الكريمة-الشوكوال-البيض-الابن األبيض-السمك. تطبيق اليالهات الدوائية : الدرجة األولى والثانية الكورتيزون الموضعي -مضادات الهيستامين – كروموغليكات الاوديوم. الدرجة الثالثة والرابعة الكورتيزونات الاهاهية (كالديكساميتاهون . نلاأ لجراحة القرينات في المراحل المتقدمة. 71يترك مناعة أقب من شهر زالتالي يوج احت ال لت رر اإلصازة. ي شاح 72المنيعي هري /التهاب األنف الته 168 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية التهاب األنف ال هرك الوعائي (التهاب األنف ال ائي): تعريفه :حدوث اضطرابات عابية أنفية تؤدي إلى حدوث تهياات والتهابات في الادران الداخلية المبطنة لألنف. أسبابه :التدخين لفتر طويلة -التعرض للغبار بشكل مستمر -استخدام قطر مضاد احتقان بشكل دائم - 73تبيدالت الحرار المفاجئة – تعاطي الكحول – التبدالت العاطفية. أعراضه :األنف جاف +مخاطية متوذمة محتقنة (حمرال +ال يوجد سيالن أو مفرهات غالباً عك التحسسي. تشخيصه :بنفي األسباب األخر اللتهاب األنف -تظهر مسحة مأخوذ من مخاطية األنف خاليا حمضة كما في التهاب األنف التحسسي ،ولكن تكون االختبارات التحسسية سلبية عاد . عالجه :بنف طريقة عالج التهاب األنف التحسسي +الاراحة في حالة انحراف الوتر وفرذ تانم قرينات التي اجبرت المريض على أخذ األدوية وبعدها نفطم المريض عن هذ األدوية تدرياياً. التهاب األنف الض وري: تعريفه :هو عسر تانم شائك الخاليا وضمور بالمخاطية التنفسية باألنف (ظهار مطبقة أو مكعبة/ال أهداب/ال غدد/ارتشياح خالييا ليفيية وبالسيمة تؤدي إلى اتساع المسافة بين الوتير والقرين مما يشام تشكل مفرهات كثيفة تاف بسرعة مشكلةً قشور كبير أسبابه :قد يكون بدئياً ماهول السبب. أو مكتسب ناتج عن هياد المسافة بين القرين و الوتير (بسبب التعرض ألمالح النيكل في صناعة البطاريات فيي اليدول النامية -تالياً لاراحات مثل جراحة القرينات الاائر في الدول المتطور . أعراضه :تشكل قشور كبير ذات رائحة كريهة تشم من قبل الغير لمسافة بعيد وال تُشم من قبل المريض -الرعاف شائم نقص الشم. عالجه :دوائي يعتمد على إجرال غسل أنف متكرر بمحاليل ملحية و استنشياق األبخير قطيرات الغلوكيوه والغليسييرين بهدف تليين القشور األنفية قبل إخراجها. هراحي وضم مواد مالئة للمنخر إليقاف جريان الهوال أمالً أن تعود المخاطية لطبيعتها عند عزلها عن الهوال لكن فشل هذا العالج ألن المواد كانت تُمتص من المخاطية أو االلتهاب ينك بإعاد فتح المنخر. 74 التشاخيص التفريقية النسداد األنف ان اي األنف أحايي الىان ان اي األنف ثنائي الىان انحراف وتير األشيع. انحراف وتير ثنائية الاانب بشكل - Sانحراف وتير أحادي ضخامة قرين سفلي وحيد الاانب. الاانب مم ضخامة قرين سفلي معاوض بالطرف اآلخر. بوليب أنفي غاري أو تالي اللتهاب تحسسي. بوليبات أنفية أو بوليب غاري كبير. انسداد أنفي خلفي خلقي وحيد الاانب. انسداد أنف خلفي خلقي ثنائي الاانب. ورم سليم أو خبيث باألنف أو الاييوب -ورم سيليم أو خبييث ورم خبيييث بيياألنف أو الايييوب – ورم كبييير سييليم أو خبيييث بالبلعوم األنفي. قيلة سحائية -جسم أجنبي. بالبلعوم األنفي. الزكام األشيع -التهياب األنيف التحسسيي -التهياب األنيف الوعائي الحركي -ضخامة ناميات (عند األطفال . نضزة صزي األنزف إلزى ييزة موسزعة زشز ب يائز 73ز ن انهراف تيرة أ عزخامة قزرين مزثال تزديي إلزى ان زالب الز رة نظيزرة الوييزة ال مرعي زالىهتين – هما هو التهاب األنف ال ائي. ظيفة أه اب األنف ظيفة األنىي الهال ل ىراثي . حيث أن االستخ ام ال ي ل مراب األنفية ال نضة ي ن ن 74ع ية يونغ هي إاالق ل نخرين – نىريها صي التهاب األنف الض وري صي الرعاف ال ت رر. 169 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 البوليبات األنفية تعريفها :حالة التهابية ارتكاسية غير معروفة السبب تؤدي إلى تشكل وذمة في المخاطية تكبر وتابح بوليب. سببها :كان يعتقد أن سببها تحسسي ولكن تبين أن جزل بسييط مين المرضيى ليديهم التهياب أنيف تحسسيي ،وقيد يكون سببها التهابياً ،ولكن بقي السبب األساسي ماهوالً. شيوعها :مرض شائم جداً في سوريا -أكثر ما تشاهد في جوف األنف حيث تنشيأ مين الخالييا الغرباليية أو مين الوجيه الوحشي للاماخ المتوسط ،ولكن قد تنشأ من الايوب بشكل نادر. هام غالبًا ثنائية الاانب باستثناا البوليب الغا ي والبوليب الناتج عن التهاب الجيوب الفطري التحسسي فهي وحيدة الجانب تكثر عند المرضى الماابين بي :التهاب الايوب المزمن -التهاب الايوب الفطري التحسسي -الدال الكيسي الليفي - تناذر فيدال (ربو +حساسية لألسبرين +بوليبات أنفية . أعراضها :ح انسداد أنفي – خنة واضحة -ضعف أو غيياب حاسيتي الشيم والتيذوق أول عالمية تظهير فيي حيال حيدوث نكي هيام - أعراض التهاب أنف تحسسي أحياناً (عطاس-سيالن-حكة بلعومية وأذنية -صداع . عالماتها :كتلة شاحبة طرية متحركة تسد جزئيًا أو كلياً الحفر األنفية بالطرفين غير ناهفة غير مؤلمة غير حساس لأللم واللم (هذا ما يميز عن القرين . عالجها :الحاالت الخفيفة بخاخات كورتيزون موضعية طول العمر - 75كورتيزون بالطريق العيام لفتير محيدد – مضاد هيستامين – مضاد احتقان. الحاالت الشديدة جراحة الايوب التنظيرية. إنذارها :ياب اخبار المريض أن الاراحة ليسيت للشيفال وانميا لتخفييف األعيراض ،ألن الينك وارد دائميا خاصية عنيد مرضى الربو وتناذر فيدال. يجب أخذ خزعة من كل بوليب أحادي الجانب لنفي الخباثة يمكن للقيالت السحائية أو الدماغية في األنف أن تقلد البوليبات األنفية لذلك يجب استبعادها من الخزعة الخمج األنفي بالميكوبالسما يسبب بوليبات وهذا مثبت علميا النولي تعريف شيوع أق ام أعراع عالمات عالج الغاري (أ س ي ة األنف الخ فية أ ال عية) هو أحد أشكال البوليبات األنفية ،حيث ينشأ من غار الايب الفكي المتوذم أو من فوهة الايب األصلية أو الثانوية المتوذمة في حال وجودها ونادراً ما ينشأ من الايب الوتدي. يحدث عاد عند الشباب الذكور ( 25 – 10سنة . له مركبتين كيسية ضمن الايب والبوليب ضمن األنف (و قد تال للبلعوم األنفي خلف شراع الحنيك و يفال بينهما الينق. انسداد أنفي وحيد الاانب (غالباً ولكن عندما يال البوليب للبلعوم األنفي يابح ثنائي الاانب. قد يعطي شكل انسداد دسامي (صمام وحيد االتاا يفتح على الشهيق و ينسد على الزفير . سيالن مخاطي وأحياناً قيحي -يالحظ توسم في فوهة الايب. هااام االستئاال التام عبر جراحة الايوب التنظيرية من األنف والايوب -وياب استئايال جيذر البولييب منعياً لحدوث النك – الكورتيزون ال يفيد كثيراً بعد االستئاال ألن البوليب ال يحوي خاليا حمضة. 75ال ورتيى ن يفي صي النوليناب ال رتشهة زاله ضاب أكثر من النوليناب ق ي ة اله ضاب. 76منشأ النولي ليس التهازياً حيث ت ون ال خاطية س ي ة م توذم صيها. 170 76 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية الجيوب جانب األنفية تشريح وفيزيولوجيا الجيوب جانب األنفية هامة للفهم وليس للوطني تعريفها :هي أربعة جيوب مزدوجة ملحقة بالحفر األنفية تسمى بحسب العظام التي تتوضم فيها. الىي الف ي الىي الىنهي 77 أكبر الايوب حاماً ويسمى بالغار الفكي نظراً التساع مساحته -له شكل الهرم المقلوب. فوهته األساسية التي تارف مفرهاته تكون علوية التوضم - 78هو أكثر الايوب تعرضاً للبزل الطبي. هو عبار عن خلية غربالية أمامية تنمو بالتدريج. أقل الايوب التهاب نظراً لسهولة تاريفه. يقسم بواسطة جذر القرين المتوسط إلى خاليا غربالية أمامية وخلفية. الىي الغرزالي الخاليا الغربالية األمامية :كثير العدد صغير الحايم +تفيتح فيي الايماخ المتوسيط +أكبير خليية فيي هيذ الماموعة هي الفقاعة الغربالية .bulla ethmoidalis الخاليا الغربالية الخلفية :كبير الحام قليلة العدد +تفتح على الاماخ العلوي +أكبر خلية في هذ الماموعة هي خلية أوندي (توجد عند بعض الناس وهي قريبة جداً من العاب الباري . الىي الوت ي مىا رات من األعلى :السرج التركي وفوقه الغد النخامية +المالبة البارية. من األعلى والوحشي :النفق الباري الذي يعبر العاب الباري . 2 من الوحشي :الايب الكهفيي +األعاياب القحفيية 3و 4و + 6فرعيا العايب ( 5الفكيي العليوي والعينيي + الشريان السباتي الباطن. من األسفل :عاب النفق الاناحي "عاب فيديوس" +سقف البلعوم األنفي. التمور الىنيني ل ىيوب األنفية يبدأ تطور الايوب في الشهر 3أو 4من الحيا الانينية عند الوالد يكون الايب الفكي أول الايوب تشكالً وبعض الخاليا الغرباليية متشكلة فقط بعمر الي( 3أو 5سنوات يبدأ الايب الوتدي بالظهور بعمر الي 5لي 6سنوات يبدأ الايب الابهي بالظهور. ال يكتمل تطور الايوب ( الفكي والغربالي والوجهي والوتدي إال بعمر الي 20-18سنة. صيىيولوجيا الىيوب األنفية صفات الجيب األنفي السقيم أن تكون مخاطيته طبيعية من حيث اإلفراه وحركة األهداب -أن تكون فوهته طبيعية تيؤمن التهوية الايد وتاريف المفرهات التي تفره يومياً -أن تكون مفرهاته ذات لزوجة طبيعية – الكمية اليومية للمفرهات 1لتر. وظيفة الجيوب األنفية وظيفتها غير معروفة بشكل دقيق ،لكن لها دور بي :تخفيف وهن الامامة -هياد رنين الايوت - حماية البنى المااور (الدماغ والحااج من الرضوض – حاجز يحمي محتويات القحف من تدفق الهوال البارد عبر األنف. است ذاطاب األنف الشعاعية (صورة ز يمة : )X-RAY صو ة ووترز األنفية الذقنية) القمية الذقنية) الايبين الفكيين واضحين +مسقط الايبين الوتديين عبر جوف الفيم + الايبين الابهيين واضحين. صو ة كالدوي ميز ما الايب الذي يظهر بوضوح في كل صور أمامية خقفيفة) الايبيين الابهييين واضيحين +الخالييا الغرباليية مطبقية فيوق بعضيها +ظيل الايخر متراكب على الايبين الفكيين. الصو ة الجانبية صور مهمة باراحات النخامى حيث توضح لنا عالقة السرج التركي مم الايب الوتدي +تظهر الغربالي. 77الىينان الف يان الىينان الغرزاليان متناظران /الىينان الوت يان الىينان الىنهيان اير متناظران (م 78نى عن ث ث الناس المنيعيين صوهة ثانوية ل ىي الف ي خ ف الفوهة األساسية ل . ن أن ي ون أح ه ا أكنر). 171 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 الناسور الفموي الغاري تعريفه :هو وجود اتاال غير طبيعي بين جوف الفم ولمعة الايب الفكي – يحدث بين عمر 60-30سنة. أسبابه :قلم سني فكي علوي (الضاحك الثانية-الرحيى األوليى والثانيية -معالاية لبيية جيائر لألسينان -أورام الاييب الفكي -كسور الفك العلوي الرضية -معالاة شعاعية لورم جيب فكي – وذمة أو نسيج حبيبي حول السن. أعراضه :قد يكون ال عرضياً (حاالت قليلة -التهاب جيب فكي أو حيدوث اخيتالذ ليه – اإلحسياس بيدخول الهيوال إليى الايب خالل النفخ -خروج مفرهات قيحية من الناسور مم اإلحساس بطعم خاص. عالجه :إذا كان الناسور بقطر أصغر من 5مم ننتظر اإلغالق العفوي – إذا كان أكبر من ذلك يغلق جراحياً. إذا وجد بقايا من جذر السن أو الحشو السنية ضمن الايب ياب إهالتها +ياب عالج التهاب الايب. التهاب الجيوب األنفية .1التهاب الىيوب الهاي: تعريفه :هو انتان يايب الغشال المخاطي المبطن لايب أو أكثر لمد أقل من 4أسابيم مم هياد سيماكة المخاطيية أكثير من 6مم على الاور البسيطة. لذلك نستطيم تشخياه سريرياً أو بالاور البسيطة أكثر الجيوب عرضة لاللتهاب :الفكي األشيم الغربالي الابهي الوتدي. سببه :فيروسي األشيم ( . Adeno + Rhino viruses جرثومي مختلط مم االنتان الفيروسي (نف فطري (الفطور العفنة والرشاشيات . جراثيم التهاب األذن الوسطى تذكرها . آليته :وذمة الغشال المخاطي للايب تؤدي لزياد اإلفراه +وذمة بفوهة الايب تؤدي الحتباس المفرهات +ضعف حركة األهداب تامم المفرهات ضمن الايب وحدوث التهاب جيب حاد. مؤهباتته :انسداد فوهة الايب وضعف جرييان الهيوال فييه كميا فيي (البوليبيات األنفيية -انحيراف وتيير عليوي -القيرين المتوسط المتناقض -79خلية هالر -80الفقاعة القرنية أي تهوي القرين األوسط . معالاة نخر باألسنان. بروه جذور األسنان (العلوية في أرض الايب الفكي وحدوث انتان فيه. سول وظيفة األهداب (مثل التدخين ومتالهمة كارتاجنر .أمراض تؤثر على لزوجة المخاذ :كالدال الكيسي الليفي. أمراض ضعف المناعة والسكري :هنا تكثر اإلصابة الفطرية. القل المعدي المريئي وخاصة عند الرضم. أعراضه وعالماته :أعراض الكريب (ارتفاع الحرار +سيالن أنفي مائي بداية ثم مخاطي +ح انسداد واحتقان باألنف +ح حرقة بالبلعوم +تعب عام +صداع جبهي يزداد باالنحنال لألمام وأشد صباحاً .سيالن قيحي أصفر من جانب أو جانبين بالاماخ المتوسط أو العلوي. توضم األلم فوق جيب او أكثر ويزداد باالنحنال نحو األعلى .انعدام الشم أو شم روائح كريهة أو رائحة فم كريهة. تشخيصه التفريقي :األلم السني–الشقيقة–ألم مثلث التوائم–أورام الايوب–التهاب الشريان الادغي-انحراف الوتر . عالجه :صادات -مسكنات -المقبضات األنفية الموضعية -الاراحة في حال حدوث بعيض االختالطيات حييث نقيوم بفيتح وتوسيم الفوهة الطبيعية للايب (وال نحدث فوهة صنعية . 81 اختالطاته :التهاب النسيج الخلوي حول الحااج -التهاب الايوب المزمن -ورم بيوت المنيتفخ -القيلية المخاطيية والقيلية المخاطية القيحية – التهاب سحايا – التهاب وخثار الايب الكهفي – خراج دماغ – خراج فوق وتحت الاافية. 79ي ون ته ز زاتىاه الذ ا ال توسط ليس زاتىاه الوترة ك ا الهالة المنيعية. 80هي خ ية كنيرة توج زأرض الهىاج س ف الىي الف ي 81يى االنتناه اللتهاب الىي الىنهي الهاي ألن االختالطاب ق ت ون مه ية ل هياة. 172 سنشرح بعضها مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية تعريفه :هو اختالذ اللتهاب جيب غربالي حاد (األشيم أو جيب جبهي حاد أو جيب فكي حياد أو كلهيم معاً ،حيث يحدث التهاب جيب حاد التهاب النسيج الخلوي حول الحاياج خيراج تحيت السيمحاق التهاب النسيج حول كر العين ،وكلما تقدمت المرحلة هادت األعراض وهاد الخطر وصعب العالج. التهاب الن يج أعراضه :82احمرار الملتحمة -قضأ (الخوف من الضيال -وذمة واحمرار وانتبياج فيي الافنيين -تيدني الخ وي قدر بارية بشكل سريم وفقد تمييز األليوان وخاصية األحمير بإصيابة العايب البايري انسيماميًا - حول جحوظ بسيط اذا كان االلتهاب ما حيول الحاياج ،يايبح واضيحًا اذا تحيول االلتهياب إليى خيراج تحيت الهىاج تندفم العين نحو الوحشي واألسفل شيوعه :شائم عند األطفال وبنسبة أقل عند الكبار. . السمحاق عالجه :قبول بالمشفى – صادات وريديية -نايري طبقيي محيوري اذا كيان هنياك شيك بيالخراج تحيت السمحاق ثم جراحة تنظيرية لتفاير الخراج – وصور الي CTهامة جداً للتشخيص ومتابعة العالج. تعريفه :هو تحول التهاب الايوب الحاد الى مزمن باستمرار األعراض لمد أكثر من 3أشهر – يكيون من منشأ انتاني أو أرجي أو كليهما. التهاب الىيوب ال ىمن أعراضه :السيالن القيحي هيااام (يكون مستمراً -وحيد أو ثنائي الاانب -خلفي أو اميامي -وقيد يكيون كريه الرائحة -انسداد األنف هيااام -صداع صباحي -ضعف أو غياب الشم – تبدالت كيسية أو بوليبية في بطانة األنف والايوب هذ التبدالت قد تكون غير قابلة للتراجم. تشخيصه :أعراض رئيسية +موجودات شعاعية ( CTأو تنظيرية = التهاب جيوب مزمن. عالجه :الاادات لمد 6أسابيم بعد الزرع المد 83 هامة -الغسول المتكرر بالسيروم الفيزيولوجي -جراحة الايوب التنظيرية في حال فشل المعالاة الدوائية. تعريفه :ذات عظم و نقي بالادار األمامي للايب الابهي ،يظهر كاختالذ اللتهاب الابهي المزمن. رم زوب أعراضه :انتباج طري -غير مؤلم عاد -ينفرغ االنتباج بالضيغط علييه (بالضيغط عليى انتبياج الابهية ال نتفخ يخرج القيح من األنف . عالجه :جراحي بإهالة العظم المااب. القيلة المخاطية :هي تامم لمخاذ عقييم ضيمن جيوف االنيف يينام عين انسيداد فوهية إحيد الغيدد المخاطية. ال ي ة ال خاطية مكانها :أكثر ما تشاهد في الايب الابهي و الغربالي وممكن في الوتدي. ال ي ة أعراضها :ال عرضية في القيالت المخاطيية الايغير -تايبح عرضيية عنيدما تاياب بخميج ثيانوي أو ال خاطية تضغط على البنى المااور كالعين أو السحايا فتؤدي إلى (صداع -جحوظ وحيد الاانب بطيل التطور ال يهية 84 هاااام تحدد حركات العين . القيلة المخاطية القيحية :هي قيلة مخاطية أصابها انتان ثانوي. عالجها :بالتنظير الاراحي حيث نُخرج كمية كبير من المخاذ. 82تظهر أعراع صىأة زع التهاب جيوب حاي ت ق ت ون أ ل ما يظهر من أعراض التهاب الىي 83صي التهاب الىيوب الهاي نم صورة ز يمة /صي التهاب الىي ال ىمن نم .CT 84اعمرازاب مي اني ية صي الرؤية نتيىة الضغط ع ى االعذاب ليس ز ن ش بٍ عن األطفال. 173 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 .2التهاب الىيوب الفمري: تعريفتته :التهيياب فطييري بييالفطور العفنيية Mucormycosisاألشيييم بييالنمط الايياعق أو الرشاشيييات األشيييم بييالنمط التحسسييي -Asperglosisيايب مضعفي المناعة كما في النمط الاياعق أو أسيويال المناعية أو مفرطيي المناعية كميا فيي الينمط التحسسيي – يتوضم غالباً في الايب الفكي األشيم. أنواعه :إصابات غازية وجود خييوذ الفطير فيي مخاطيية الاييوب أو تحيت المخاطيية أو العظيم أو داخيل األوعيية الدموية ،مثالها :التهاب الايوب الفطري الغاهي الحاد (الااعق – المزمن – الحاد الحبيبومي. اصابات غير غازية وجود الفطر في لمعة الايب و غيابه من المنياطق السيابقة ،مثالهيا :التهياب الاييوب الفطيري التحسسي – AFRSالكر الفطرية. تعريفه :التهاب خطير وقاتل ذو تطور سريم جداً يحدث فيه غزو الفطر لباطن األوعيية الدمويية فيي المخاطية مما يسبب انسداد وصمات فطرية تؤدي إلى نخر اسود. يشتتاهد عنتتد :مضييعفي المناعيية (السييكريين والسييكر غييير مضييبوذ لييديهم -معالايية كيمياوييية - المعالاون بالكورتيزون -مرضى االيده. ... التهاب الىيوب الفمري الغا ي الهاي (الذاعق) أعراضه :تطور سريم خالل أيام -حرار -ألم وجهي -احتقان أنفي – صداع -مفرهات قيحية. جحوظ (وحيد الاانب مم اضطراب الرؤية و عمى المتداد اإلصابة إلى الحااج. اضطراب الحالة الذهنية واالختالجات بسبب انتقال اإلصابة إلى الدماغ. أعراض التهاب الايب الكهفي (توقف حركات العيين بسيبب شيلل االعاياب 6-4-3وجحيوظ ميم غياب رؤية تام بسبب أذية الشريان العيني يبدأ في جهة واحد ثم ينتقل إلى الاهة الثانيية بسيبب التوعية المشتركة بين الايبين . نخر (نميز من اسوداد المخاطية فوقه في القيرين السيفلي القرين المتوسط -الوتير األنفية -أرضية االنف -قبة الحنك. عالجه :األهم هو التوجه والتفكير الاحيح بالمرض لكي نشخايه ونعالايه -قبيول بالمستشيفى - ضبط المؤهب (سكري مثالً -نبدأ فوراً بالعالج حتى قبيل انتظيار النتيائج باألمفوترسيين Bورييدي (لشهر على األقل -تنضير جراحي للتنخرات – رغم ذلك %70من اإلصابات الدماغية تنتهي بالوفا تعريفه :فرذ مناعة وحساسية من النمط األول (متواسط بالي IgEأو من الينمط الثاليث (بالمعقيدات للفطور المستنشقة (الرشاشيات عند مريض لديه فرذ استاابة مناعية اتاا الفطر.85 التهاب الىيوب الفمري ي الته شيوعه :أكثر أنواع التهابات الايوب الفطرية شيوعاً -يشيم في األجوال الحار الرطبة. أعراضه :غالباً أحادي الجانب -انسداد أنفيي – صيداع -بوليبيات أنفيية أحاديية أو ثنائيية الاانيب - مفرهات أنفية لزجة جداً تسمى المخاطين -غيياب أو ضيعف حاسية الشيم وحاسية اليذوق -أعيراض التهاب أنف تحسسي أو الربو عند بعض المرضى.86 تشخيصه :نالحظ بالي CTكثافات واضحة وغير متاانسة ضمن الايب الفكي. عالجه :إعطال الكورتيزون الموضعي لفتر طويلة أو الاهاهي لفتير قايير -ضيبط الربيو والحالية التحسسية -جراحة الايوب التنظيرية (استئاال البوليبات وتنظيف المخاذ وغسل الايوب كاملةً . 85هدالط ال رعى ل يه زنية تأتنية ق ي ون ل يه رزو هما ي يط اإلنمار. 86عماس +ح ة +سيالن +عيق نفس +سعال. 174 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية أورام األنف والجيوب األنفية األعراض العالماب ال شتركة ل ب األ رام: أنفية :انسداد أنفي وحيد الاانب عاد ً أحياناً ثنائي الاانب إذا كان الورم كبييراً -سيالن قيحيي كرييه الرائحية وحييد الاانيب ميدمى أحياناً – الرعاف في األورام الدموية غالباً – كتلة في األنف. عينية :قد تكون العرض البدئي األولي -جحوظ وحيد الاانب -شفم إذا ضغط على عضالت العين – دماع الدمعية أو كي انضغاذ أو ارتشاح القنيا األنفيية الدمم -غؤور بالمقلة في بعض األحيان ورم يشد المقلة إلى الخلف. وجهية :خدر ونمل بالوجه وخاصة بالخد بسبب إصابة العاب تحت الحااب -ألم وتورم بالخد والوجه. سنية :ألم أسنان -تخلخل األسنان العلوية قد يكون العرض البدئي -حدوث ناسور فكي سنخي -خروج مفرهات قيحية كريهة. أخرى :ج األ رام ال كتلة بالعنق خاصة العقد الوداجية العلوية – صداع. ي ة: تعريفه :الورم السليم األشيم في الايوب األنفية -ينشأ من جدار األنف الوحشي أو من الايدار األنسيي للاييب الورم اله ي ي ال ن الفكي -دعي بالمنقلب ألنه يشكل حليمات مقلوبة ضمن األدمة. صفاته :ورم سليم وحيد الاانب عاد قابل للنك بشد إمكانية التحول لورم خبييث %15 هياااام – الي CTيظهر تسننات في ظل الكتلة. عالجه :استئاال بالتنظير التام -قد نحتاج تداخل خارجي (جراحي . الورم العظ ي تعريفه :ورم سليم بطيل النمو -ينشأ في الايب الابهي أو الغربالي (أو كليهما هاااام . أعراضه :الورم الاغير ال عرضي– الورم الكبير يسبب صداع +أعراض عينية جحوظ وشفم. عالجه :الورم الاغير مراقبة – الورم الكبير العرضي تداخل خارجي أو بالتنظير. أخرم الحليمومات البسيطة – 87الورم الليفي المعظم – 88الورم الوعائي – الورم السحائي. األ رام الخنيثة: شيوعه :األشيم % 80 -من أورام الايوب الخبيثة توجد في الايب الفكي % 80 -من أورام الايوب الخبيثة هي كارسينوما شائ ة الخاليا SCC – SCCأشيم على جدار األنف الوحشي – شائم بين عمال ماانم النيكل. نمطه :جيد التمايز أو متوسطة التمايز يوجد في كل مكان أي في الايوب أو البلعوم األنفيي -غيير متميايز فيي البلعوم األنفي حاراً تذكر – NPCتذكر أنه ينتقل عبر الاهاه اللمفي عك .BCC عالجه :جيد ومتوسط التميايز الاراحية أوالً /غيير متميايز يسيتايب للعيالج الكيمياوي والشيعاعي وال دور للاراحة. أخزرم الكارسينوما الغدية - 89الكارسينوما الغدية الكيسية – 90اللمفوما التائية – 91ورم أرومات العاب الشيمي – الميالنوميا – الورم العفلي المخطط – أورام انتقالية. خىعها. 87اله ي وماب الن يمة (الثنليب الفير سية) من أ رام األنف ال ي ة التي ق تخت ط ش يًا م رم خنيث لملا يى 88استهالة ليفية ع ى العظ – كت ة اير متىان ة قاسية مى وسة ناك ة ت ن ان اي أنف جهوظ شف . 89ال ارسينوما الغ ية شائعة عن ع ال األخشاب الني ب تتظاهر ز ت ة صي الغرزال. 90ال ارسينوما الغ ية ال ي ية تنشأ ع ى ح اب الغ ي ال عازية الذغيرة ينتشر ع ى م ار األعذاب ل ن نايراً ما ينت ب. 91ال فوما ثاني أشي رم خنيث زالن عوم األنفي األ ل عن األطفال – اس ها حنينوم الخط ال توسط أ حنينوم ستيوارب. 175 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 الفم تشريح وأعراض الفم والبلعوم هامة للفهم وليس للوطني الفم يمتد الفم من الشفتين في األمام إلى اللوهتين في الخلف. يتروى من فروع السريان السباتي الظاهر – يتعصب من األعااب .9-7-5 أقسامه دهليز الفم (بين باطن الخد واألسنان +جوف الفم (إلى الداخل من األسنان . اللسان: لونه وبنيته :يتراوح لونه الطبيعي من الوردي إلى البني الغامق -بنيته المخملية تعود للحليمات الخيطية -الحليميات الكأسية تتوضم عند منطقة الوصل بين الثلثين األماميين والثلث الخلفي للسان. تعصيبه :التعايب الذوقي 2/3 األماميان بعاب حبل الطبل (فرع 1/3 - 7الخلفي بالعاب البلعومي اللساني .9 التعايب الحسي 2/3 األماميان بالعاب الفكي السفلي (فرع 1/3 - 5الخلفي بالعاب البلعومي اللساني .9 التعايب الحركي من العاب تحت اللساني 12عدا العضلة الحنكية اللسانية يعابها المبهم .10 البلعوم هو السبيل الهضمي التنفسي العلوي المشترك ،والذي يمتد من قاعد القحف حتى الحافة السفلية للغضروف الحلقي. أقسامه البلعوم األنفي :يمتد من قاعد القحف في األعلى وحتى شراع الحنك في األسيفل -يتايل فيي األميام ميم تاويف األنف عبر المنعر -يحتوي على الناميات وفتحة نفير أوستاش وحفر روهن موللر. البلعوم الفموي :يمتد من شراع الحنك في األعلى وحتى الحافة العلوية للفلكة (لسان المزميار فيي األسيفل -يتايل من األمام مم جوف الفم بواسطة برهخ الحلق -يحتوي على اللوه الحنكية . البلعوم الحناري :يمتد من الحافة العلوية للفلكة في األعلى وحتى الحافة السفلية للغضروف الحلقي في األسفل حيث يتماد مم المري -يتال من األمام مم الحنار -يشكل الردب الكمثري جزلاً من البلعوم. حلقة فالدير :الناميات +اللوزة الحنكية +اللوزة اللسانية +اللوزة األنبوبية (بحفرة روزن موللر) األعراض الفموية والبلعومية ألم الففم النخيور السينية واإلنتيان حيول السين -القرحيات القالعيية -القرحيات الفمويية -الحيأل النطياقي -دال المبيضات -التهاب اللثة – الفقاع – قالعات دال بهات -الخباثات. ألم الحقق التهاب البلعوم الحاد -التهاب اللوهات الحاد -كثر وحيدات النو الخماي -دفتيريا )الخناق -خيراج حول اللوه . ائحة النفس الكريهة البخر) قلة العناية باحة األسنان. الضزز عدم القد ة عقى فتح الفم) خراج حول اللوه الحنكية أو اللسانية – - NPCلودويغ – الكزاه. هفاف الفم استخدام األدوية المضاد للكولين -متالهمة جوغرن. ضخامة الغدد القيابية وجود حاية تسد قنا الغد – النكاف– الورم المختلط – الساركوئيد – السرطان. 176 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية القرحات الفموية تعريفها :هي عبار عن تقرح مفتوح أو تفرق اتاال ( open sore or breakفي الغشال المخاطي أو الظهيار عليى الشفتين أو محيط الفم. معدل انتشارها . % 30-15 شيوعها :آفة فموية شائعة جداً. أكثر شيوعاً عند النسال (خاصة تحت عمر الي 45سنة . أشيم توضعاتها على حواف اللسان. تصنيفها .1 :التقرح الحاد :رضي – التهاب الفم القالعي المعاود – دال بهات – عدو (فيروسي . .2التقرح المزمن :رضي (الطالو البيضال – عدو (مبيضات/سفل خباثات ( SCCوأمراض الدم. /نوساات – الحؤول اللعابي النخري – سنذكر المهم منها التقرح الحاد ال رحاب الرعية: تعريفها :هي تقرح صغير -ظهر مؤخراً -يستمر لفتر قاير -معاود (ناك . أسبابها :الكيميائية (المواد الكيميائية المخرشة كاألسبرين والكحول . الشياعية (سببها الكوبالت ماد حارقة . الميكانيكية (العض غير المضبوذ خالل النوبة الارعية -الاروح عند طبيب األسنان -تقويم وبيدالت األسينان- تقرحات ريغا. 92 كهربائية (وضم الطفل لشريط الكهربال داخل فمه فتسبب إصابات شديد جداً . عالجها :إهالة العوامل المسببة (سن شئز مثالً +معالاة األعراض (غسول فم مم مطهرات ومسكنات +االبتعاد عين المأكوالت الحامضة والمخرشة تُشفى خالل 2-1أسبوع. ياط زهىت: تعريفه :مرض جهاهي يتميز بثالوث عرضي هو: تقرحات قالعية معاود في الغشال المخاطي لاوف الفم. تقرحات تناسلية مؤلمة. التهاب القزحية والتهاب الملتحمة. الت رحاب الف وية ال ع ية (الع ا م الفير سية): .1فيفروس الحفا البسفيط HSV 1( Herpes Simplex Virusالمسيؤول عين إصيابة األعضيال فيوق الحيزام خاصية التاويف الفموي HSV 2 -المسؤول عن اإلصابات في األعضال التناسلية والتهاب الالد تحت الحزام . .2الفيروس الحماقي النطاقي ( Varicella Zoster Virusالحماق -الحأل النطاقي .3فيروس كوكساكي ( Coxsackie Virusالذباح الهربسي -دال اليد والفم والقدم . داء سوتون :قرحات قالعية عميقة وناكسة وتترك ندبات 92نشاه ه عن الول ان يظهر صي منم ة لىام ال ان نتيىة لت هّج ال ان زواسمة ال واط ال ف ية خالل ع ية ال (الرعاعة). 177 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 التهاب الف ال العي ال عا ي (:)RAS صفاته :آفة شائعة مؤلمة -وحيد أو متعدد -تايب المخاطية غير المتقرنة بشكل أساسي – ناكسة والنك يحدث كل شهر أو عد أشهر. شيوعه :تشاهد في جميم األعمار -تابح أقل شيوعاً بعد عمر الي - 40أكثر شيوعاً عند النسال -ثاني أكثر آفيات الفيم شيوعاً بعد تسوس األسنان واألمراض حول السنية. تصنيفه: القالع الكبير القالع الصغير القالع هربسي الشك % 10من الحاالت % 85من الحاالت % 5من الحاالت قطر من 10-5مم قطر من 5-1مم قطر من 3-1مم عددها من 10 1 عددها من 5 1 عددها من 100 10 مؤلمة بشد وتسبب عسر بلم أقل إالماً من الكبير أعراضها أكثر شد حويالية أو فقاعية الشكل عميقة الشكل تشفى خالل شهر أو أكثر تشفى خالل 10-7أيام تترك ندبات ال تترك ندبات تتوضم في القسم الخلفي للفم تتوضم في القسم األمامي للفم تشفى خالل 10-7أيام ال عالقة لها بفيروس الهرب تتوضم في أي مكان من الفم التقرح المزمن المال ة النيضاط :Leukoplakia تعريفها :فرذ تقرن مم عسر تانم نسياي وبالتالي هي آفة قبل سرطانية نسبة تسرطنها %10-3 ستتببها :قييد يحييدث نتيايية للييرض (أسييباب سيينية-تييدخين-كحييول أو العييداو (كالسييفل أو نقييص الفيتامينييات أو االضطرابات الغدية الاماوية أو اإلشعاع. أعراضها :لطخات بيضال غير مؤلمة على حواف اللسان أو الخد ال تزول بمسحها – أشيم ما تايب الشفتين ثم الشدق ثم لثة الفك السفلي ثم اللسان. تشاخيص تفريقية :الطالوة الحمراا (حطاطات حمرال ال تزول بالكشط ،نسبة تسرطنها . % 90-50 داا المبيضات السالق الفموي (أشيم االصابات الفطرية – يشاهد عند األطفال وفي حال ضعف المناعة واسيتعمال الستيروئيدات الموضعة – بشكل لطخات بيضال تزول عند مسحها . الطالوة المشيرة (بقم بيضال على الحافة الوحشيية للسيان -سيميت مشيعر بسيبب مظهرهيا النسيياي وليي لشكلها الظاهر -تظهر عند مرضى اإليده وسببها فيروس . EBV عالجها :عالج السبب -إيقاف التدخين و الكحول -إهالة لطخات الطالو البيضال باستخدام المشرذ أو الليزر أو مسبار شديد البرود لتاميد وتدمير الخاليا السرطانية -ناري خزعة لنفي الخباثة. الخناثاب: نوعها SCC :هو أكثر الخباثات شيوعاً يؤهب لها التدخين والكحول والطالو . توضعه :أشيم مكان لتوضعها هو الشفة ثم حواف اللسان أعراضه :ألم بلعوم وأذن انعكاسي -ضخامة عقد قافز ... شكله :بشكل تقرحات غير منتظمة حوافها مرتفعة ومؤلمة (أحياناً غير مؤلمة نادراً . 178 البسا المش ر األسود :آفة سبيمة -نمو زائد لبحبيمات الخيطية وتبونها باألسود -سببها التدخي مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية البلعوم أورام البلعوم األنفي األورام الحميدة -الورم الليفي النازف عند اليفعان Juvenile Angiofibroma تعريفه :هو أشيم ورم حميد في البلعوم األنفي عند اليافعين -يايب الذكور فقط. هااام تركيبه :مركبة ليفية ومركبة وعائية ،وكلما هادت المركبة الوعائية هادت مشكلة الرعاف. أعراضه :ذكر بسن 14-13يشتكي من رعاف متكرر عفوي أحياناً يكون شديداً مم رؤية كتلة في البلعوم األنفي. تشخيصه :تاوير األوعية أو بمرنان األوعية -الخزعة غير مستطبة هنا و إجراؤها يعتبر خطأ قات . هااام عالجه :تاميم انتقائي للشرايين المروية للورم قبل الاراحة بأقل من 72-48ساعة 93ثم نستأصل جراحياً. األورام الخبيثة – سرطان البلعوم األنفي Nasopharyngeal Carcinoma NPC شيوعه :يشكل السرطان رقم 1في جنوب شرق أسيا حيث كل 1من %20( 5سرطانات هو .NPC شائعة في جنوب شرق آسيا في العرق األصفر وتندر عند البيض. الذكور أكثر بثالث مرات من اإلناث .3:1 يايب غالباً بين 70-50سنة ولكن يمكن أن يايب ماموعات عمرية أقل. العوامل المؤهبة :العوامل الغذائية (تناول السمك المملح الحاوي على ماد الي . Nitrosamine العوامل الو اثية (جزيئات معقد التوافق النسياي HLA-A2وهذا النمط الوراثي أكثر ميا يشياهد عنيد الايينيين في جنوب شرق آسيا . العوامل اإلنتانية (فيروس . EBV التعرض لمركبات الهيد وكربون متيددة الحققات. عدم االعتنال بالنظافة الشخصية. إنتانات الجيوب األنفية المزمنة. التشريح المرضي :األشيع عند األطفال الساركوما العضلية المخططة .Rhabdomyosarcoma األشيع عند البالغين السرطانة شائكة الخاليا SCCواألشيم فيها هو الشكل غير المتمايز .WHO 3 االنتشار :الغزو الموضيي إن أورام البلعوم األنفي هي من النوع المرتشح Infiltrativeأو المتباره .Exophytic أشيم مكان ينتشر إليه هو سقف البلعوم األنفي (باتاا قاعد القحف وحفر روهن موللر.94 االنتقال القمفي يكون االنتشار ثنائي الاانب -الموضم األكثر شيوعاً لالنتقاالت هو العقد الوداجية العلوية. الموضم األقل عرضة نسبياً للنقائل هو العقد تحت الفك و تحت الذقن. النقائ األماكن األكثر شيوعاً هي :الرئة-العظام-الكبد-الدماغ. ال نخوز ال قود البمةيوة من وا ت النتشوار الورم – فقط FNAمسموح تشخيصه :بالقاة والفحص والتنظير .الخزعة من حفر روهن موللر أو سقف البلعوم األنفي هي االجرال المشخص. تعد صور CTمم حقن االستقاال الشعاعي المفضل لتباين العظام والنسج الرخو . 95 * كل نقص سمع توصيلي أو التهاب أذن وسطى مصلي وحيد الجانب عند بالغ هو NPCحتى يثبت العكس. * وجود كتل بالعنق أحادية الجانب بالفحص السريري مع رينييه سلبيه يجب نفي الـ NPCأوال. * قانون بوركينييه :كلما زاد تمايز الخاليا كلما قلت حساسيتها لألشعة والعكس صحيح. الورم تفااراب عائية ج ي ة. 93ألن صي حال ت التذ ي قنب الع ب الىراحي زأكثر من 72ساعة ي ن أن ي ت 94حفرة ر ن مول ر توج ع ى الى ار الىانني ل ن عوم األنفي خ ف صوهة نفير أ ستاش 95أخم خىعة من الع صي ا ية الفا أ العنق مضاي استمناب منعاً النتشار الورم (ي ن إجراط FNAص ط). 179 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 أعراضه :صعوبة تشخياه تكمن في أعراضه حيث ال يعطي أعراض خاصة به وتظهر أعراضه عندما يرتشح بحسب العضو األعراض األنفية انسداد األنف +سيالن أنفي +خنة مغلقة +رعاف األعراض األذنية التهاب أذن وسطى مالي وحيد الاانب وقد يكون ثنائي الاانب +التهابات أذن وسطى حاد االنتقاالت لقيقد هو أشيم عرض يراجم المريض من أجله (هاااام يتظاهر بضخامة في العنق األعراض اليصبية عند االمتداد إلى الايب الكهفي تااب األعااب التالية( 6 + 4 + 3 :إصابته األشيم .5 + عند امتداد إليى الثقبية الوداجيية ياييب األعاياب 12 + 11 + 10 + 9مسيبباً تنياذر الثقبية الوداجيية +قيد تاياب السلسة الودية الرقبية. أعراض إصابة كل عاب موجود في نهاية الملحق النقائ البييدة تسبب أعراض تختلف بح العضو المااب. أعرض أخرى نقص شهية +حمى خفيفة +نقص وهن +الضزه + 96قل السوائل إلى األنف +ألم انعكاسي باألذن عالجه :العالج األساسي في الي NPCهو عالج شعاعي. في حال بقال عقد بعد المعالاة الشعاعية لمد 6أسابيم فال بد حينها من تاريف جذري للعقد في العنق وهو الدور الوحيد للاراحة في سرطانات البلعوم األنفي. في حالة مريض Stage 4نلاأ للعالج الكيميائي التلطيفي لتحسين نوعية الحيا . أورام البلعوم الفموي 97 ال رطان شائا الخاليا تعريف شيوع تو ع ورم متقرح يؤهب له التدخين والكحول ال فوماب ورم منتبج ينتشر في البلعوم الفميوي بسيبب وجيود النسيج اللمفاوي في اللوهات أشييييم األورام الخبيثييية و يشيييكل % 90مييين أورام خاوصاً في األفيراد الايغار و عنيد مين يعياني مين البلعوم الفموي. ضخامة لوهات وحيد الاانب. الادار الوحشي ( % 60اللوه الحنكية غالباً. الادار الوحشي ( : % 90في اللوه الحنكية. قاعد اللسان-% 25الحنك الرخو -%10الادار الخلفي%5 قاعد اللسان ( : % 10في اللوه اللسانية. أورام البلعوم الحنجري تعريفه :سرطانات مشابهة ألورام البلعوم الفموي – أشيعها .SCC أعراضه :عسر بلم مترقية مم ألم بالبلم -كتلة عنق -هلة تنفسية -ألم أذن انعكاسي -ألم بلعومي عفوي -إحسياس لقمة بلعومية -دنف وخسار وهن. مواقعه :الايب الكمثري (األكثر حدوثاً -الادار الخلفي للبلعوم (نيادر الحيدوث -منطقية خليف الحلقيي (أشييم عنيد النسال بعمر 40-30سنة الماابات بتناذر بلومر فينسون وهو فقر دم مزمن بعوه الحديد . عوامل الخطورة :التدخين والكحول -متالهمة بلومر فينسون. أورام البلعوم الفموي والحنجري ذات إنذار سيء بسبب غزارة التصريف اللمفي وقلة األعراض الباكرة فيراجع المريض بالمراحل المتقدمة بألم في البلعوم وعسرة بلع وألم أذن انعكاسي. 96ع م ال رة ع ى صتح الف ز ن ارتشاح الورم زالعضالب الىناحية اإلن ية. 97إن ال نم ة األكثر أه ية صي الن عوم الف وي هي قاع ة ال ان. 180 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية الناميات (اللوزة األنفية البلعومية) تعريفها :هي نسيج لمفاوي له دور بالوظيفة المناعية الخلطية والخلوية في الاسم. توضعها :عند التقال الادار الخلفي مم الادار العلوي للبلعوم األنفي. بنيتها :نسيج لمفاوي مم ظهار اسطوانية مهدبة ودون محفظة (لذلك نقوم بتاريفها ولي استئاالها . حجمها :تتواجد الناميات منذ الوالد ،ويزداد حامها فيزيولوجياً حتى سن ، 6ثم تبدأ بالضمور التدرياي أثنال البلوغ. ضخامة الناميات Adenoid Hypertrophy إن أعراض ضخامة والتهاب الناميات الاااا تعتمد على حجم الناميات ،بل على مساحة الحيز الموجود أمام ّ الناميات في البلعوم األنفي (أي على حجم البلعوم األنفي فإذا كان واسع تتأخر ظهور األعراض) األنفية انسداد أنفي خلفي +سيالن أنفي +التهاب جيوب +رعاف +خنّة صوت.98 أعراعها األذنية انسداد نفير أوستاش التهاب األذن الوسطى المالي 99التهاب أذن وسطى قيحي حاد متكرر التهاب أذن وسطى قيحي مزمن الشخير (العرض األهيم +تنياذر توقيف التينف العامة أثنيال النيوم االنسيدادي + OSAارتفياع التوتر الرئوي +السعال +التهاب لوهات متكرر. +سحنة الناميات في حال اإلهمان (وجه متطاول -فم مفتوح -بروه الفك العلوي واألسنان العلوية -تشو في شكل الادر يتم فحص جوف األنف بالمرآ أو بالمنظار الليفي الالب أو المنظار الليفي المرن (لكن الطفل غير متعاون . تشخيذها عالجها يمكن التشخيص عن طريق الا اإلصبعي األعمى تحت التخدير العام. بعض الماادر اعتمدته كتشخيص مؤكد أفضل وسيلة للتشخيص عند االطفال :إجرال صور شعاعية جانبية للبلعوم األنفي بوضعية فرذ بسيط ،لتقدير حام الناميات ومقدار االنسداد. الهاالب الخفيفة مضادات احتقان +مضادات التحس . الهاالب الش ي ة العالج جراحي بإجرال تاريف الناميات. .1التهاب الناميات الحاد المتكرر ،التهاب الناميات المزمن. استمنازاب .2ضخامة الناميات التي تسبب انسداد باألنف أو بنفير أوستاش. تىريف النامياب .3التهابات متكرر باألذن الوسطى حاد أو مزمنة. .4عند الشخير الشديد واضطرار المريض لفتح الفم طوال النوم. .5عند حدوث تناذر توقف التنف مضاياب استمناب تىريف النامياب ال م ة الن نية أثنال النوم .OSA طفييل لديييه انشييقاق بشييراع الحنييك أو انشييقاق شييراع الحنييك غييير الظيياهر (االنشييقاق بالطبقة تحت المخاطية لشراع الحنك وعالته المميز هي انقسام اللها إلى قسمين االنتانات التنفسية العلوية وااللتهابات والحرار بشكل عام. اضطرابات عوامل التخثر . 98هي اننعا الهواط من األنف زذورة مفرطة أثناط ال الم ت لها نوعان :مغ ة عن عخامة النامياب مفتوحة عن انش اق الهنا. 99عن ت رر التهاب األذن الوسمى عن طفب صغير يى التف ير زضخامة النامياب. 181 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 اللوزات اللوزة الحنكية توضعها :ضمن الادار الوحشي للبلعوم الفموي ،ويحدها باألمام القوس األمامية وبالخلف القوس الخلفية. بنيتها :نسيج لمفاوي مم ظهار رصفية مطبقة غير متقرنة ومحاط بمحفظة (لذلك نقوم باستئاالها ولي تاريفها . التهازاب ال و اب: التهاب ال و اب الهاي التهاب اللوزات الحاد النزلي (السطحي) التهاب اللوزات الجرابي الحاد (القيحي) التهاب اللوزات البرانشيمي الحاد (الضخامي) التهاب اللوزات الغشائي الحاد يحاييييل عنييييدما يمتييييد مرحلة متطور عين التهياب يحال في سيياق التهياب اللوهات الارابي الحاد. االلتهيييياب إلييييى عمييييق بلعوم معمم. نالحييظ ضييخامة واحمييرار دون قيح. العامل الممرض فيروسي غاااااالباً. األجربة اللمفاوية. األجربة ممتلئية بيالقيح ميم ضخامة أو بدونها و احمرار. حيث يغطي الليوه غشيال غالباً ياييب ليوه واحيد رمادي نياتج عين مفيرهات حيث تتضخم وتحمرّ. اللوه الماابة. العامل الممرض جرثومي يترافييييق هييييذا المييييرض باإلصابة بالدفتيريا. غالباً. شيوعه :شائم عند األطفال – ثنائي الاانب غالباً. أستتبابه :هرثوميففة العقييديات الحاليية للييدم بيتييا هميير GABHS Aوهييي أكثيير العوامييل شيييوعاً ( +غييرام/تعييالج بالبنسلينات/تؤدي إلى إرتفاع ASLOفوق – 200المستدميات النزلية ...... فيروسية الغدية -كوكساكي-نظير األنفلونزا-ابشتاين بار-الحأل-التنفسي المخلوي ....... أعراضه :ألم بالحلق (أهم عرض +عسر بلم +حمى تال إلى + 40-38أليم أذن انعكاسيي +صيداع +أالم معممية بالاسم +ألم بطني نتياة التهاب العقد المساريقية االرتكاسي لاللتهاب اللوهات 100 . قد يترافق مم الحميى القرمزيية فيايبح البلعيوم محتقنياً ومحميراً واللسيان قرميزي الليون والاليد متيورد دافيئ علييه االندفاعات النقطية الحمرال. عالماته :في القوزات محمر ومتورمة +بقم صفرال قيحية في االلتهاب القيحي +غشال أبيض يغطي اللوهات في هوف الفم يغطى اللسان بطبقة بيضال +احتقان وتوذم السويقة األماميية لليوه واللهيا والحنيك الرخيو + ضخامة مؤلمة بالعقد اللمفاوية الرقبية خاصة المستويين 1و .2 عالجه :السوائل +المسكنات وخافضات الحرار +تغطية بالاادات (البنسلين لي 10أيام بالارثومي /جراحة. اختالطاته :التهاب اللوهات المزمن التهاب األذن الوسطى الحاد .AOM الخراج حول اللوه (خراج كوينزي . التهاب الشغاف الخماي تحت الحاد. الحمى الرثوية أو التهاب الكبب والكلية الحاد التالي اللتهاب اللوهات بي .GABHS 100الذورة ال ريرية هنا ق ت ون مشازهة ج اً لهالة التهاب الىائ ة ال يية الهاي (انتن ). 182 الخراج خلف البلعوم. مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية التهاب ال و اب ال ىمن التهاب اللوزات البرانشيمي (الضخامي) المزمن التهاب اللوزات الجرابي المزمن تكون فيه األعراف داخل اللوه ممتلئة يتميز بضخامة شديد جداً باللوهات مترافق بي. OSA بمواد متنخر ومتابنة. أعراضه :هامات معاود من ألم والتهاب الحلق. تخريش مستمر للحلق مم سعال مزمن. التهاب اللوزات الليفيني المزمن يتميز بتليف وبالتالي ضمور اللوهات. بخر فموي (رائحة فم كريهة +صعوبة بلم. صعوبة بالتنف +شخير +توقف تنف . عالجه :عالج محافظ أو جراحي باستئاال اللوهات. ياب تشايم المريض على األكل والشرب بشكل طبيعي بعد استئاال اللوهات. استطبابات استئصال اللوزات :101مطققة جزل من عمل جراحي آخر (كعملية لعالج الشخير . عند الشك بالخباثات( 102قد تكون سرطانة شائكة أو لمفوما . توقف التنف االنسدادي .OSA نسبية التهاب اللوهات المتكرر أكثر من ( 6مرات بالسنة لمد عام واحد هااام أو ( 5مرات بالسنة لمد عامين أو ( 3مرات بالسنة لمد ثالثة أعوام . التهاب اللوهات المزمن. عندما يتعطل المريض عن عمله أو مدرسته لمد أسبوعين أو أكثر. خراج كوينزي المتكرر لي 3مرات. القلب الرئوي. االختالج الحروري. التهاب العقد اللمفاوية الرقبية المعند على العالج بسبب التهاب لوهات متكرر هامات متكرر من الحمى الرثوية الحاد أو التهاب الكبب والكلية الحاد. مضادات استطباب استئصال اللوزات :انشقاق شراع الحنك (مضاد استطباب مطلق .ضخامة اللوهتين الغير عرضي. االستعداد للنزف بسبب أمراض وراثية كالناعور. أثنال حدوث األوبئة (شلل األطفال خاصة . اختالطات عملية استئصال اللوزات :النزف خالل الساعات األولى (ارتكاسي يعاد المريض للعمليات للتأكد من اإلرقال بعد 10-5أيام (ثانوي اللتهاب يقبل المريض في المشفى ويعطى صادات. شرح بعض اختالطات التهاب اللوزات الخراج خ ف الن عوم موقع شيوع سنن أعراع عالج في المسافة المتوضعة بين اللفافة أمام الفقار بالخلف وجدار البلعوم العضلي باألمام. غالباً ما يايب األطفال تحت سن 3سنوات. عن األطفال عن النالغين تقيح العقد اللمفية خلف البلعوم -وهذا التقيح يكون ثانوياً لاللتهياب النامييات أو البلعيوم األنفي أو الايوب األنفية الخلفية أو جوف األنف. انثقاب الادار الخلفي للبلعوم أو انثقاب الميريل وبالتيالي وصيول العواميل الممرضية لهيذا الحيز وتشكيل الخراج. عسر بلم +صعوبة تنف +صرير +سعال خناقي +صيعر +حيرار +بكيال كايوت القطية +تكمين خطورته بإمكانية انتقال االلتهاب إلى المناف – الاااا يسبب شخيرا. الشق والتفاير (مم فغر رغامى بشكل إلزامي +صادات حيوية. 101صي االلتهاب ال ىمن أ الهاي 102الخناثة تظهر ع ى ش ب عخامة حي ة الىان لملا كب عخامة لو ة حي ة الىان عن كهب هي استمناب ل خىعة االستئذالية. 183 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 الخراج حول ال و ة ) خراج كوينىي ) تعريف هو تامم قيحي فيي الحييز المحييط بياللوه (وهيو الحييز اليذي يقيم بيين محفظية الليوه والمعاير البلعومية العلوية أي وحشي اللوه عاد ً ما يتلو التهاب اللوهات الحاد ويشخص بالبزل. العوامب العقديات المقيحة +العنقوديات المذهبة +جراثيم هوائية و ال هوائية. رعة بالتالي فالبؤر اإلنتانية هنا مختلطة النمو تحوي هوائيات والهوائيات. ال شيوع عند البالغين أكثر من األطفال – وحيد الاانب (عك الحرار العروالات تيب عامة التهاب اللوهات الحاد . األعضال الدعث الوهن العام آالم العضالت الاداع الغثيان اإلمساك. ألم شديد بالحلق عاد ً ما يكون أحادي الاانب ألم شديد بالبلم .Odynophagia أعراع موععية صعوبة وثقل بالكالم ( صوت البطاطا الساخنة نف ألم أذن انعكاسي بالاهة الموافقة. احتقان اللوهات والحنك الرخو واحمرارهما. عالمات اندفاع اللوه نحو اإلنسي. كريه. ضزه في معظم الحاالت. هام ومميز توذم اللها واندفاعها نحو الاانب غير المااب. انتباج الحنك الرخو والطية الحنكية اللسانية أمام اللوه . ضخامة العقد اللمفاوية الرقبية. مفرهات مخاطية غزير تغطي ناحية اللوه . قد يحدث الاعر (وهو تشنج بالعنق . قبييول بالمشييفى +فييتح وريييد وإعطييال السييوائل والاييادات الوريدييية +مسييكنات +غسييول فموييية عالج بالمطهرات +شق وتفاير الخراج. في حال تكرر الخراج جانب اللوه أكثر من 3-2مرات نستأصل اللوه . الخراج خلف البلعوم. اختالطات ذات الرئة أو خراجات رئوية. انتان الدم. خثرات باألورد الوداجية. وذمة الحنار ،وعندها قد نحتاج لخزع الرغامى. نزف عفوي من الشريان السباتي أو الوريد الوداجي. التشخيص التفريقي لحالة مريض مصاب بالتهاب اللوزات مع تشكل أغشية عليها التهاب اللوزات الغشائي الخناق (الدفتريا) خناق نقص الصفيحات داء نقص المحببات خناق فانسان القرحات القالعية القرحات الرضية الخباثات ابيضاض الدم داء وحيدات النوى الخمجي اللوزة اللسانية تعريفها :نسيج لمفاوي لي له محفظة يوجد في قاعد اللسان ،وإصابتها نادر . التهاب ال و ة ال انية الهاي التهاب ال و ة ال انية الضخامي خراج ال و ة ال انية هييي ضييخامة معاوضيية عنييد استئاييال عسر بلم شديد +ألم باللسان + أعراعها عسر بلم أحادي الاانب عاد + اللوهات الحنكية أو عند المدخنين. الشعور بكتلة في الحلق. شيعور بعييدم االرتييياح ووجيود كتليية فييي مؤلمة بالعقيد الوداجيية +وذمية الحلق +سعال مزمن مم صوت أجشّ. عالجها 184 الاادات الحيوية ،وإن ليم تشيفى العالج يكون بالاراحة بالليزر. نكويها بالليزر. اللوه اللسانية ال يمكن استئاالها فرذ إلعاب +أحياناً ضزه +ضخامة حنار خطر . إماهة جيد +مسيكنات +صيادات +شق وتفاير بالحاالت الشديد . مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية التهابات البلعوم التهاب ز عوم حاي اير نوعي: بسيط تعريفه أعراضه شديد التهاب فيروسي – شائم– حضانته 4أيام. التهاب جرثومي -شائم باألطفال-حضانته 2يوم. ألم بلعوم – احتقان بالمخاطيات – ضيخامة عقيد ألم بلعوم – نتحة قيحية – قيد يمتيد للحناير أو لمفية – حرار . السحايا أو أرضية الفم (لودويغ – حرار فوق .40 اختالطاته نيييادر – الفييييروس الغيييدي (إصيييابة عينيييية -شييائعة – تاييرثم دم +التهيياب كبييب وكلييية + الفيروس المعوي (عقد مساريقية . عالجه عرضي -راحة +مسكنات +خافضات حرار . التهاب سحايا. راحة +مسكنات +خافضات حرار +صادات. التهاب حاي اشائي (خناق صان ان): تعريفه :التهاب حاد سببه العايات المغزلية سلبية الغرام واللولبيات السنية مم العقديات الالهوائية يؤدي إلى تقرح في إحد اللوهتين أو في كليهما ويمتد غالباً إلى البلعوم وشراع الحنك واللثة. العوامل المؤهبة :النخرات السنية والتهاب اللثة القيحي وسول التغذية واالهدحام. أعراضه :األلم الشديد في الحلق +رائحة الفم الكريهة +ارتفاع شديد في درجة الحرار في البدل خاصة +ضخامة فيي العقد اللمفاوية الرقبية +ظه ور غشال رمادي وحيد الاانب ينفال بسرعة +تنخر النسيج في البلعوم واللوهات مؤديياً إلى تقرحات عميقة وتنزف بسهولة إذا أهيل الغشال -بدل المرض فاائي وحياد -تيزول األعيراض عياد بعيد 7-4أييام ،ولكن التقرحات الموضعية قد تستمر لعد أسابيم مم الرائحة الكريهة. عالجه :الاادات الحيوية +غسوالت الفم بالمطهرات. التهاب يصتريائي: تعريفه :التهاب حاد – بارثومة الدفتريا (عايات لوفلر – عاد عند األطفال 5-2سنوات. أعراضه :ألم الحلق +رائحة الفم الكريهة +غشال كاذب رمادي ملتاق بشد وينزف عند نزعه +ضخامة عقد مؤلمة +حمى اختالطاته :إقيال -خبل -انسمام دموي– بيلة آحينية – قد تمتد األغشية للحنار والقابات – التهياب رئية – التهياب قلب وبالتالي افتراق نبض وحرار – اصابة الكظر – شلول عابية مبكر أو متأخر (إصابة العاب 3ثنائي الاانب . تشخيصه :سريرياً والتأكيد باللطاخة – تفاعل شيك لمعرفة إمكانية إصابة الشخص. عالجه :عزل +مال مضاد +صادات .الوقاية :باللقاح. خناق لوي يغ: تعريفه :التهاب جرثومي بإياابيات الغرام العقديات المخضر والالهوائيات – يحدث بعد خميج سيني -ياييب الحييز تحت الفك -يؤدي إلى تورم قاس في أرضية الفم. أعراضه :ضيق نفي +حميى +إلعياب +ضيزه +انسيداد الطرييق الهيوائي بسيبب االنزيياح الخلفيي للسيان أو وذمية الحنار . عالجه :صادات وريدية +أحياناً خزع رغامى (الشق الاراحي غير مفيد لعدم وجود قيح . 185 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 ياط حي اب النوم الخ ىي: تعريفه :انتان حياد معميم ياييب الاهياه الشيبكي البطياني – سيببه فييروس – EBVأشييم عنيد الييافعين – ينتقيل بالتماس الاميمي مم اللعاب. أعراضه :ضخامة شديد باللوهات مم احتقان شديد -غشيال رميادي أبييض يغطيي الليوهات -حيرار فيوق -40تضيخم العقد اللمفاوية في العنق -تضخم طحال -قد يت رافيق ميم طفيح جليدي بإعطيال مركبيات البنسيلين – التهياب كبيد – أعراض سحائية – أعراض رئوية – أعراض قلبية. تشخيصه :لطاخة الدم المحيطية حيث تعداد البيض ال يرتفم ولكن الوحيدات تسيطر على الايغة وتظهير لمفاوييات شاذ ال نموذجية -اختبار Paul bunnelإياابي – اختبار Monospotإياابي. عالجه :راحة مم مسكنات ونوقف كل الاادات ألنه خمج فيروسي ولي ياط ن ال جرثومي. هنناب103: تعريفته :تثبييط للنقيي يسيبب نقيص بييض و خاصية المحببيات بسيبب األدويية كاألمييدوبيرين وكيبعض الايادات (أريترومايسين -سلفوناميدات ومضادات األورام المثبطة للنقي -يايب النسال أكثر. أعراضه :هالة حمرال فوقها غشال كاذب في البلعوم -ألم -عسر بلم -ضعف عام – نزوف. عالجه :إيقاف الدوال +الاادات واسعة الطيف. الوذمة العرقية العذنية – ذمة ال هاة الهاية – ذمة كوين تعريفه :شعور مفاجئ بامتالل البلعوم و تغير الاوت -بسبب تحس : تايا بعيض األدويية مثيل خافضيات الضيغط ACEIأو بعض األغذية. عالماته :وذمة بيضال شديد على اللها وشراع الحنك وقد تمتد للحنار . عالجه :مضادات هيستامين +كورتيزون -تشفى خالل 3أيام. التهاب الن عوم ال ىمن: أسبابه :تخريش خارجي أو داخلي ميزمن عواميل بيئيية (كيالتلوث -التيدخين – الكحيول -سييالن أنفيي خلفيي – التحس المزمن -ضخامة الناميات -قلي معيدي مريئيي -سيرطان البلعيوم – انشيقاق شيراع الحنيك -التعيرض لألبخر الاناعية -مشاكل سنية مزمنة -استخدام الاوت الخاطئ ( -انحراف الوترة الرضي غااااااااااالباً هو الخطأ في الدورات . التهاب الن عوم الهنيني: تعريفه :تضخم األجربة اللمفاوية بعد استئاال اللوهات. عالجه :غراغر بمال فيزيولوجي ونترات الفضة +صادات إذا تارثم. التهاب الن عوم زالهأل الن يط الهأل النماقي: أعراضه :ألم شديد +ارتكاس عقدي +حرار خفيفة +صعوبة بلم و إلعاب. عالماته :حوياالت على باطن الفم و البلعوم (تأخذ مسار العاب في الحأل النطاقي تنفار تاركة هالة حمرال محيطة بتقرح عالجه :عرضي بالمطهرات -الشفال عفوي دون عقابيل. إلى هنا نكون قد وصقنا لنهاية قسم الفم والبقيوم وننتق إلى قسم الحنجرة 103أاشية م رائهة كريهة (صان ان -يصتريائي) ي ن رائهة ( حي اب -مهنناب) /إ الة الغشاط سه ة (صان ان) صعنة (يصتريائي). 186 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية الحنجرة تشريح وفيزيولوجيا وأعراض الحنجرة هامة للفهم وليس للوطني االمتداد :تمتد لمعة الحنار من ذرو لسان المزمار في األعلى إلى الحافة السفلية للغضروف الحلقي في األسفل. التوضع :عند البالغين أمام الفقرات الرقبية 4و 5و - 6عند األطفال أمام الفقرات 2و 3و 4مستواها أعلى. الشكل :عند البالغين أضيق منطقة هي المزمار فتأخذ الحنار شكل الساعة الرملية - عند األطفيال أضييق منطقية هي تحت المزمار فتأخذ الحنار شكل قمم -هاوية الغضروف الدرقي عند الرجل قائمة وعند األنثى منفرجة. األقسام :تقسم الحنار إلى ثالث مستويات صوق ال ىمار تمتد من أعلى لسان المزمار إلى مستو الحافة الحر للحبلين الاوتيين تهت ال ىمار ال ىمار تمتد من مستو الحافة الحر للحبلين الاوتيين إلى 1سم أسفل هذ الحافة 1سم (أو 3-2سم حسب الكتاب أسفل الحافة الحر للحبلين الاوتيين إلى الحافة السفلية للغضروف الحلقي يتضمن: * لسان المزمار (الفلكة . * دهليز الحنار (مدخل الحنار . يتضمن: يتضمن: * البطيييييين الحنايييييري( 104بطيييييين * الطيتييييين الاييييوتيتين الحقيقيتييييين * في األعلى يحييط بهيا الربياذ اليدرقي مورغاني . (الحبلين الاوتيين .105 * الطييية الاييوتية الكاذبيية (الشييريط * الملتقى األمامي البطيني . 106 الحلقي. والملتقى الخلفي. * الفرجة المزمارية بينهما 107 . * فييي األسييفل يحيييط بهييا الغضييروف الحلقي. * الغضروفين الطرجهاريين. * الطيتين الفلكيتين الطرجهاريتين. التصريف القمفاوي: * تنييزح إلييى العقييد اللمفاوييية الرقبييية العميقة العلوية (مستو IIAو . III * تمتلك شيبكة أوعيية لمفاويية غزيير وتنتشر أورامه بسهولة للعنق. التصريف القمفاوي: التصريف القمفاوي: يعتبر الحبالن الاوتيان فقيران بالتوعية * تنيييزح إليييى العقيييد الرقبيييية العميقييية اللمفاوييية و يشييكالن حيياجزًا تاميياًبييين السفلية (مستو IIIو . IV الشييبكتين اللمفيياويتين لمنطقتييي فييوق * جزئياً إلى العقد أمام الحناير (العقيد المزمييار و تحييت المزمييار ،وذلييك بسييبب الدلفنية Delphian nodeوالعقد أمام المنشأ الانيني المختلف لكل منهما. وحول الرغامى (مستو . VI الهيكل :يتشكل هيكل الحنار من 9غضاريف والعظم الالمي.108 الغضا يف المفردة الفلكة (لسان المزمار -الغضروف الدرقي -الغضروف الحلقي. الغضا يف المزدوهة الطرجهاري( 109المسؤول عن حركة الحبال الاوتية -االسفيني – القريني. 104هو ال اصة ال ت ة زين الميتين الذوتيتين اله ي ية ال اذزة. 105المية الذوتية هي الت ية األيق ت ألن الهنب الذوتي جىط من المية الذوتية. 106ال ت ى األمامي هو م ان الت اط الهن ين الذوتيين صي األمام. 107الشق ال وجوي زين الميتين الذوتيتين. 108يرت ى ع ي حوالي 20تر عض ة رزاط ت م ذلا ي ن استئذال ي ن أن ي ن 109ل ناتئان صوتي أمامي عض ي حشي. عىى ظيفي كنير . 187 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 من االسم توجه لشكل امتداد الغشال األغشية: األغشية الخا هية الغشال الدرقي الالمي -الغشال الحلقي الدرقي -الغشال الحلقي الرغامي. األغشية الداخقية الغشال المربم (الفلكي الطرجهاري -الغشال الحلقي الاوتي (المخروذ المرن . العضالت: من االسم توجه لشكل امتداد العضلة اليضالت الداخقية :مسؤولة عن وظائف الحنار بالخاصة وهي: * العضالت المقربة العضلة الطرجهارية الدرقية (الاوتية لهيا فعيل ميوتر -العضيلة الحلقيية الطرجهاريية الاانبيية - العضلة بين الطرجهاريين (الطرجهارية المعترضة والمائلة . * العضلة المبعد العضلة الحلقية الطرجهارية الخلفية. أهم عضلة في جسم اإلنسان ألن غياب وظيفتها يسبب تقارب الحبلين وتوقف مرور الهوال * العضلة الموتر العضلة الحلقية الدرقية لها فعل مقرب. اليضالت الخا هية :هي العضالت تحت الالمي (الشريطية والعضالت فوق الالمي وهي مسؤولة عن حركة الحناير لألعلى و األسفل أثنال البلم و حركات العنق. التعصيب :تتعاب الحنار بالعاب الحناري العلوي و العاب الحناري السفلي (الراجم فروع العاب المبهم. العذ الهنىري ال ف ي (الراج ) األي ن األي ر العذ الهنىري الع وي ح ياً حركياً العذ يدخل عبر الغشال الدرقي الالميي ميم الحزمية الوعائيية الحناريية يعاب الغشال المخاطي تحت مستو الحبلين الاوتيين العلوية ويعاب الغشال المخاطي لمنطقة فوق المزمار. الفرع الظاهر يعاب العضلة الحلقية الدرقية فقط الهنىري ال ف ي ( الراج ) األي ن يعاب كل عضالت الحنار الداخلية عدا الحلقية الدرقية الهنىري ال ف ي ( الراج ) األي ر العذ ينشأ من العاب المبهم عند عبور للشريان تحت الترقو األيمن ينشأ من العاب المبهم عند قوس األبهر ويلتف تحتهيا عميقياً بالنسيبة ويلتف حوله ثم ياعد لألعلى في الميزابة الرغامية المريئية. للرباذ الشرياني ثم ياعد لألعلى في الميزابة الرغامية المريئية البنية النسيجية للغشاء المخاطي الحنجري: البشر األساسية للحنار هي البشر التنفسية المطبقة الكاذبة المهدبة لتأمين آلية التاريف الهدبي. لكن توجد بشر رصفية شائكة غير متقرنة تغطي في األماكن التالية الحبلين الاوتيين بسبب االحتكاك المستمر بين الحبلين الاوتيين -األجزال الهامشية الخارجية المتمادية مم البلعوم الحناري والفموي. الطية الصوتية تتألف من :بشر رصفية شائكة غيير متقرنية الايفيحة الخاصية :الطبقية السيطحية نسييج رخيو يسمح بالحركة واالنزالق (مسافة رينكه +الطبقة المتوسيطة و العميقية وهيي طبقية ليفيية سيميكة تشيكل الربياذ الاوتي العضلة الاوتية الطرجهارية الدرقية. فيزيولوجيا الحنجرة .1 :التنفس الهاديا والجهدي تتوسم الفرجة المزمارية أكثر. .5حماية الطريق الهوائي :تقوم الحناير بوظيفية حمايية الطرييق الهيوائي مين خيالل ماموعية منعكسيات ضيد المنبهات الخارجية و األجسام األجنبية ،مثل :منعك منعك السعال -منعك توقف التنف إغالق المزميار أثنيال البليم -مينعك تشينج الحناير األشيد - أثنال مالمسة الطعام لقاع اللسان ((أهم وظيفة للحنار . .6دعم ثبات الصد :إغالق المزمار الفعال إلجرال مناور فالسالفا (السعال -التغوذ -التبول -الوالد -رفم األثقال . .7التصويت :يتولد الاوت من اهتزاه الطيتين الايوتييتين بفعيل التييار الهيوائي الزفييري - 110فيي الواقيم الطبقية السطحية المغطية للحبل الاوتي هي التي تتحرك مشكلة الموجة المخاطية ،بينما جسم الحبل يبقى ثابتاً. 110 ال وجة الذوتية ع ى الغشاط ال خاطي ل مية الذوتية +طول الهنب الذوتي س اكت 188 توتره هي التي تعمي التواتر ال يى لألصواب زين النشر. مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية األعراض الحنجرية التنفس ال ُذيت: الخنخنة :Stertorصوت تنفسي خشن يحدث أثنيال اليقظية يشيير النسيداد جزئيي فيوق مسيتو الحناير وغالبيًا فيي مستو البلعوم األنفي. الشخير :Snoringصوت تنفسي خشن يحدث أثنال النوم وينام عن اهتزاه أنساة البلعيوم الفميوي بيالهوال التنفسيي (كما في انحراف الوتر -البوليبات األنفية -ضخامة الناميات . الخنة األنفية :Rhinolaliaخنة مغلقة تنام إما عن انسداد األنف أو البلعوم األنفيي -خنية مفتوحية تينام عين انفتاح هائد بين البلعوم الفموي والبلعوم األنفي. الصرير : Stridorصوت تنفسي شاذ عالي التواتر ينام عن انسداد جزئي للسبيل التنفسيي عليى مسيتو الحناير أو الشار الرغامية القابية – وهو حالة إسعافية لخطورتها. الوزيز :Wheezingصوت تنفسي موسيقي عالي اللحن يسبب انسداد الطرق التنفسية السفلية. الحظ أنه كلما انتقلنا من مستوى تنفسي علوي نحو مستوى سفلي زادت حدة الصوت وقلة خشونته الصرير: ن ط الذرير الارير الشهيقي (الخانوق م ان توع اآلصة صي النغ ة أ ال هن آفات المزمار -فوق المزمار -البلعوم الحناري -البلعوم الفموي. منخفض التواتر الارير ثنائي الطور عالي التواتر أفات الحنار تحت المزمار -أفات الرغامى القريبة. الارير الزفيري (الوهيز عالي التواتر آفات الرغامى البعيد -آفات القابات. أسبابه كثيرة وهي كل ما يؤدي إلى تضيق في مسير الطريق الهوائي. العالج حسب السبب ولكن نتجنب المهدئات والمركنات ألنها تهدد بتوقف التنفس والقصور التنفسي. النهة Hoarsenessع رة التذويت Dysphonia البحة : Hoarsenessاضطراب في الاوت ناجم عن خلل وظيفة المزمار يتميز بتغير الاوت ليشبه الحفيف أو النفخ أكثر من كونه نغمة و يبدو الاوت ضعيفاً. عسرة التصويت : Dysphoniaكل تبدل باللحن أو الطبيعة أو الشد أو النظم يايب الاوت (صوت مكسور ،ضعيف أو أجش أو تبدالت النغمة فهو مفهوم أوسم من البحة. طبيية الصوت االستقبالية: ارتفاع شاذ للتواتر األساسي للاوت بسبب كتل صغير على الحبل الاوتي أو توتر العضالت. انخفاض شاذ للتواتر األساسي للاوت بسبب كتل كبير على الحبل أو وذمة (رينكة/مخاطية على الحبل. العلو الاوتي الشاذ بسبب نقص السمم الحسي العابي (يتكلم المريض باوت عال ليسيمم صيوته – خشيونة الايوت- فرذ حركية عضلية -الاهد التنفسي المفرذ -االضطرابات النفسية (الشخاية العاابية . االنخفاض الاوتي الشاذ بسبب نقص السيمم النقليي (ييتكلم الميريض بايوت مينخفض حتيى ال ينيزعج -نقيص السيعة التنفسية – شلل/كتل/شذوذات الحبل الاوتي – خلل في لسان المزمار -نفسية المنشأ (الخال ،القلق . 189 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 بحة أو اضطراب الصوت أي آفة داخلية أو خارجية تؤثر على حركة و تطابق الطيتين الاوتيتين. البحة قصيرة األمد تشير لمرض التهابي. بسبب الوذمة المتشكلة على الحبلين الاوتيين البحة المزمنة المترقية ببطا تشير آلفة ورمية سليمة. ألن الكتلة تمنم تقابل الحبلين البحة المزمنة المترقية بسرعة أو المترافقة بزلة تنفسية تشير آلفة ورمية خبيثة. وبنف الوقت تضيق مار الهوال غياب الصوت الفجائي أو البحة المفاهئة مع التحسن البطيا التالي تشير لشلل حبل صوتي وحيد الاانب. البحة بيد الجراحة أو الرض تشير ألذية العاب الحناري الراجم. البحة مع استنشاق شلل لألعااب الحنارية لسبب ما. يوجد قسم كامل لشلل الراجم الحقاً ألن اللمعة مفتوحة والحبل ال يقوم بدور الصوت المخنوق البطاطا الساخنة) يشير لفوق المزمار أو البلعوم الفموي (مميز اللتهاب لسان المزمار . أسبابها متنوعة وكثيرة ستذكر الحقا ،سنذكر فقط البحة الوظيفية (الهستريائية) عسرة التصويت التشنجية التي تشاهد عند األشخاص العصبيين الذين يتكلمون دوما بشكل انفجاري فيصبح لديهم عسرة تصويت مزمنة أو البحة الوظيفية التي تشاهد عند النساء الحساسات حيث تتعرضن اللتهاب حنجرة فتمرن بفترة ال تستطعن الكالم فيها تستمر لعدة أسابيع وتزول عفويا تكشف بالقدرة على السعال الطبيعي داللة على أن الحبال الصوتية سليمة األسباب الدوائية (المدرات ،مضادات األدوية الكولينيرجية ،مضادات الهستامين ،خافضات الضغط). مالحظة هامة :كل بحة صوت تستمر أكثر من 3أسابيع يجب أن تستقصى بشكل جيد لنفي الورم بالتنظير. أعراض أخرم: سنأخمها زالتفذيب م األمراض الح اً عسرة بقع مع ألم سرطان الحنار -سل الحنار . أي أمراض التهابية ومزمنة وخطير عسرة بقع مترقية مشكلة كتلية (ورمية على مستو البلعوم الحناري أو الوصل المريئي البلعومي. عسرة البقع مع استنشاق االضطرابات العابية – شلل الراجم – التشوهات الخلقية. عسرة البقع مع إلياب التهاب لسان المزمار الحاد. مترقي مم كبر الورم أي اضطراب يمنم انغالق الحنار أثنال البلم مميز وهام االستنشاق والشردقة أذية حسية للحنار أو شلل لحبل صوتي يمنم انغالق منطقة المزمار جيداً أثنال البلم. ألم البقيوم يشير لحالة التهابية حاد غالباً (دفتيريا/التهاب لسان مزمار أو مزمنة (سرطان/سل . الققمة البقيومية 111التهاب بلعوم مزمن -سرطان البلعوم الحناري -القل السيال الجاف المزمن التهاب حنار مزمن -قل معدي بلعومي. السيال الجاف القيقي مع نوب اختناق استنشاق اللعاب -القل السيال المخات البطيا الترقي يشير لسرطان حنار . المعدي البلعومي. يترافق االلتهاب مم األم كتلة أو التهاب مزمن بالبلعوم مخرش موجود بشكل دائم المعدي البلعومي. كلشي مخاتل بطيل هو سرطان حتى يثبت العك ألم األذن األنيكاسي الرضوض الحنارية الرغامية -االلتهابات الحاد -السرطان – السل. صرير مع زلة تنفسية كتلة تضيق لمعة الحنار أو شلل يضيق منطقة المزمار. لتشارك التعايب عبر العاب 9و 10 بسبب االنسداد الذي تااوه %60من الطريق التنفسي عالمات نقص األكسجة تسرع التنفس +تسرع النبض +زرقة +هياج +قلق الفرقعة الحنجرية :وهي أن نطلب من المريض أن يجري عطف للرأس ونحرك الحنجرة يمين ويسار هذه الفرقعة الصغيرة التي تحصل بين الحنجرة والعمود الرقبي تدعى عالمة مور ووجودها طبيعي. من الشائع أن تسبب مشاكل الحنجرة حاالت استنشاق صامت تتظاهر الحقا بأخماج صدرية أو حمى مجهولة. 111اإلح اس زوجوي ل 190 ةأ ج اري زالن عوم مها لة إخراجها ال ت ررة مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية آفات الحنجرة الخلقية ت ين الهنىرة: تعريفه :هو انخماص البنى فوق المزمارية أثنال الشهيق بسيبب ليونتهيا الزائيد مسيبباً صيرير والدي شيهيقي -هيو أشيم التشوهات الوالدية الحنارية -أشيم سبب للارير الوالدي -الذكور أكثر من اإلناث .1:2 أعراضه :صرير شهيقي :يبدأ بعد أسبوعين من الوالد وذروتيه بعمير 6أشيهر – ييزداد بالاهيد عنيد البكيال والهيياج والرضاعة -يزداد بوضم االستلقال الظهري ويخف بوضم االضطااع البطني - 112قد يترافق بسحب قاي وهلة تنفسية وأحياناً تشو الادر الماوف في الحاالت المزمنة والشديد . انسداد تنفسي -صعوبات الرضاعة والتغذية -صعوبات في التنف في %50من الحاالت - 113الزرقة وقاور القلب والموت حاالت شديد . والنوم -فشل النمو -القل المعيدي المريئيي ال يوجد بحة صوت أو استنشاق لماذا ؟؟ تشخيصه :تنظير الحنار بالمنظار الليفي المرن بحالة الاحو بدون تخدير يكون لسان المزمار بشكل أوميغا .Ω عالجه :الميالجة المحافظة %75 من الحاالت تتراجيم عفويياً ميم نضيج الحناير بيين 24-18شيهر ليذلك نقيوم بالمراقبة واالنتظار -التدبير الدوائي للقل المعدي المريئي -إعطال الفيتامين Dوالكالسيوم قد يكون مفيداً. الميالجة الجراحية في األعراض الشديد -استئاال األنساة الزائد من لسان المزمار -تثبييت لسيان المزميار على قاعد اللسان -تانيم فوق المزمار -تنبيب رغامي أو خزع الرغامى في حال القاور التنفسي. التضيق الواليي تهت ال ىمار: تعريفه :هو عود انفتاح غير تامة للمعة الحنار في الحيا الانينية مما يسبب ضيقاً بقطر اللمعة الحنارية (< 4ملم عند الوليد 3< ،ملم عند الخديج -ثاني أشيم سبب للارير الوالدي. أعراضه :الحاالت الخفيفة قد تكون ال عرضية وتكشف صدفةً إذا خضم الطفل للتنبيب لسبب ما. الحاالت المتوسطة صرير ثنائي الطور أو شهيقي يتفاقم بالاهد والهياج -انسداد تنفسي -التهاب حنار وطرق تنفسية علوية متكرر. الحاالت الشديدة أعراض قاور تنفسي قد يحتاج للتنبيب أو الخزع. أنماطه :يمكننا تصنيفه حسب درجة التضيق أقل من - %50من 50إلى - %70من 70إلى - %99انسداد تام. التضيق الغشائي التضيق الغضر صي تسييمك وتشييو الغضييروف الحلقييي فيأخييذ شييكل بيضييوي تضيييق غشييائي حلقييي ميين نسيييج رخييو فييي الطبقيية تحييت ومسطح وقطر األمامي الخلفي أصغر. المخاطية. أعراضه أشد – وهو األشيم. أعراضه أخف – أقل شيوعاً. نلاأ لخزع الرغامى وننتظر حتى ينمو الطفل ويايبح تخيدير استخدام الليزر بإجرال شقوق شعاعية على كامل المحيط ثم آميين ثييم نقييوم بتايينيم الحنايير أي توسيييم الحنايير بخييزع يتم التوسيم بالبالون أو بالموسعات الالبة. الغضروف الحلقي وتطعيمه. تشخيصه :باستخدام المنظار الليفي ،ولكن التنظير المباشر أفضل ألنه يمكننا من رؤية سماكة التضيق وامتداداته. عالجه :الحاالت الخفيفة 114االنتظار والمراقبة أثنال نمو الطفل -معالاة الحاالت االلتهابية المتكرر عند الطفل. الحاالت المتوسطة والشديدة نعالج كما ذكرنا سابقاً في الادول. 112تىياي األعراض زاالست اط الظهري ألن ل ان ال ىمار ينىل زاتىاه يه يى الهنىرة. 113ياية الضغط ال ني ياخب الذ ر ز ن انخ اص الننى صوق ال ىمار ي ن ق س راج ل هتوياب ال ع ة زاتىاه الن عوم. 114االن اي أقب من % 50ال يهتاج أي ت اخب. 191 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 ال ي ة الهنىرية: تعريفها :هي انغالق جزئي للمعة الكيي دون خروجه وبالتالي يتوسم الكيي وهو امتداد أمامي للبطين الحناري ليشكل دسام وحيد االتايا يسيمح بيدخول الهيوال ويشكل القيلة التي تكون مملول بالهوال ومتالة مم لمعة الحنار -قد تكون القيلة خلقية أو مكتسبة 115نتياة هياد الضغوذ ضمن لمعة الحنار (عند نافخي الزجاج والعاهفين . أشكالها: قي ة خارجية (األشي ) قي ة ياخ ية تنيييتفخ القيلييية ضيييمن سيييماكة الشيييريط يتمدد الكيي قي ة مخت مة ويسلك طريقاً مم الحزمة هي وجود قيلة لها مركبة البطيني وتبقى داخل الحنار وتمتد للخلف والوعائية الحنارية العلوية وينبثيق مين داخلية وخارجي. واألعلى باتاا الطية الفلكية الطرجهارية. الغشال الدرقي الالمي. بحة أو غياب الاوت – ضيعف البكيال – هلية أعراض قليلة – كتلة في العنق. أعييييييييراض مشييييييييتركة تنفسية – صرير شهيقي. للقيلتين. عالجها :استئاال جراحي. كيسات البطين :هي حالة تكون فيها لمعة الكييس مغلقة تماما وليس لها اتصال مع لمعة الحنجرة وبالتالي محتواها سائل مخاطي بسبب وجود الغدد المخاطية في البطين التي تفرز المخاط لترطيب الحبال الصوتية. القيقة الحنجرية القيحية :قيلة حنجرية مع إنتان وتجمع قيحي ضمنها. العن الهنىري الواليي (الوترة الهنىرية): تعريفه :فشل إعاد انفتاح لمعة الحنار أثنال التطور الانيني مما يؤدي اللتااق غشيائي بيين الحبليين الايوتيين - نادر الحدوث -أكثر من % 75من الحاالت مزمارية وقد يمتد لتحت المزمار. تعريف آخر :هو عبار عن وجود غشال بين الحبلين الايوتيين يتظياهر منيذ اللحظية األوليى مين الحييا إميا بانسيداد تنفسي (درجة شديد أو باضطراب الاوت (درجة خفيفة . أشكاله وأعراضه 116وعالجه: الش ب الخفيف الش ب الش ي الش ب التام (ح ة مغ ة) ال عرضييي -بحيية صييوت منييذ صراخ ضعيف مبحيوح بشيد -صيرير هرقة مم غياب الارخة األولى وهو ممييت الارخة األولى هاااام جيداً -صرير شهيقي واضح. شهيقي خفيف. ال توجد شردقة لماذا ؟؟ ال يحتاج للعالج. مييين دون تيييدخل فيييوري لتيييأمين طرييييق هوائي. يحتيياج لخييزع رغييامى مييم استئاييال يحتاج لتنظير قابات صلب فوري مم ثقب العنش بالاراحة الماهرية أو بالليزر .الحلقة الليفية ومن ثم خزع رغامي مباشر. إذا كان عدم االنفتاح تحت المزمار سوف يؤدي لتضيق تحت مزمار والدي ، و إذا كان على مستوى المزمار سوف يؤدي للعنش الحنجري. 115ق تتشارك ال ي ة ال ت نة م ال رطان زن نة %15ل ن ال تده ل . 116صي العن الهنىري األعراض تظهر من الوالية ع ى خالف ت ين الهنىرة المي تظهر صيز األعزراض زعز أسزنوعين مزن الزوالية – إعزاصة إلى أن الهنالن الذوتيان يتهركان ل ن حركته ا اير حرة ز ن االلتذاق. 192 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية الش وق الهنىرية الراامية ال ريئية: تعريفها :عدم تشكل الحاجز الرغامي المريئي بشكل تام مسبباً اتايال لمعية الحناير بيالبلعوم الحنايري أو اتايال لمعة الرغامى بالمري – نادر جداً. أشكالها: ال رجة األ لى ال رجة الثالثة ال رجة الثانية ال رجة الرازعة الشيييييييييييق بيييييييييييين الشيييق الازئيييي للغضيييروف الشييييق التييييام للغضييييروف الشيييييق التيييييام للحييييياجز الطرجهاريين الحلقي مم جزل من الرغامى الحلقي الحناري الرغامي المريئي ال عرضييي -شييردقة خفيفيية أثنييال الرضيياعة – وبالتييالي صرير -هلة تنفسية -صعوبة بلم – استنشياق -ذات رئية استنشاقية متكرر -وبالتالي إنذارها سيل. إنذارها جيد. عالج محافظ :عيالج القلي المعيدي المريئيي -هيياد تداخل جراحي خارجي فعالجها صعب. كثافة الوجبات – تدريب لتحسين البلم. الورم الوعائي ال موي تهت ال ىمار: تعريفه :تشو وعائي تكاثري مم فرذ تانم بطانة األوعية في منطقة تحت المزمار – يظهر في الشيهر الثاليث ويمير بطور نمو سريم خالل السنة األولى ثم يبدأ بيالتراجم التيدرياي البطييل ليختفيي بعمير 5سينوات -اإلنياث أكثير مين الذكور - 2:1يترافق بورم وعائي جلدي في % 50من الحاالت. أعراضه :صرير ثنائي الطور -هلة تنفسية – قد يؤثر على الاوت ولكن بشكل عيام ال توجيد بحية -صيعوبة بيالتنف وبالتالي صعوبة بالتغذية. عالجه :دوائياً حاصرات بيتا بروبرانولول كخط عالج أول -الستيروئيدات حقن ضمن األدمة أو جهاهية -األنترفيرون ألفيا 2 ليه سيمية دموية وكبدية عالية -البليومايسين مضاد انقسام للخاليا. هراحياً خزع الرغامى وانتظار التراجم العفوي -االستئاال بالليزر أو الاراحي. الخزعة والعالج الشعاعي مضاد استطباب آفات أخرى أقل أهمية الورم الوعائي اللمفي :آفة طرية وحيدة غير مؤلمة قابلة لالنضغاط – تظهر مناذ الاوالدة غالبااً أو خاالل السانوات الثالث األولى – ال عرضي غالباً أو قد يسبب زلة تنفسية وعسرة بلع – عالجه جراحي – انذاره جيد. الثلم الصوتي :عبارة عن ثلم موازي للحافة الحرة للحبل الصوتي -يكون والدياً أو تطورياً -وحيد أو ثنائي الجانب – له درجات حسب عمقه -يسبب صوت ضعيف مع بحة صوت خفيفة مزمنة – عالجه محافظ أو جراحي. فقرة جانبية :الفرق بين حنجرة الطفل والبالغ -عند األطفال تكون الحنجرة الحجم أصغر (أقل من ثلث البالغ) – المناسب بين أجزائها أصغر (أي أضيق) – توضعها أعلاى – الغضااريف أكثار ليونة وأقل نضج – المخاطية أقل ارتباط بما تحتها وغنية بالتصريف اللمفي مما يجعلهاا قابلاة للتاوذم أكثار – نقص كفاءة المنعكسات الحنجرية فيوجد صعوبة بتقشع المفارزات المخاطياة عان طرياق الساعال – شاكلها قمعي وأضيق نقطة فيها عند الغضروف الحلقي – لسان المزمار أنبوبي الشكل – التنفس أنفي إجباري عند الوليد. لذلك تكون الحنجرة عند األطفال أكثر عرضة للخطورة وااللتهابات من البالغين. 193 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 شلل الحبل الصوتي (الشلل الحنجري) األسناب: .Aاألسباب المركزية :)%10سبب قشري يسبب شلل تشناي – سبب بالي يسبب شلل رخو. .Bاألسباب المحيطية :)%90 * بشكل عام 1/3مجهول – 1/3جراحة وخاصة للدرق – 1/3أورام * .1الخباثات :سرطان رئة بالقمة أو السر اليسر وسرطان الدرق والمري والرغامى.117 .2الاراحة والرضوض :جراحة الدرق والادر والقلب والحفر القحفية الخلفية -رضوض الادر والعنق – التنبيب. .3ماهول السبب :فيروسي -ساركوئيد -الذأب السلي -متالهمة أورتنر -118التهاب الشرايين العقدي. .4األسباب العابية :متالهمة واردينبيرغ نزوف البالة الاانبية -تاوف النخاع -التهاب اليدماغ -شيلل األطفيال - التالب اللويحي -الوهن العضلي الوخيم -متالهمة غيالن باريه – متالهمة الثقبة الوداجية. .5األسباب االلتهابية :التهاب المفاصل الرثياني (تثبت الحبل و لي شلله – التهاب عاب انسمامي. .6األسباب اإلنتانية :االلتهابات الفيروسية -األفرناي -التدرن -التهابات الدرق. شلل الحبل الصوتي الوالدي تعريفـه :شـلل والدي خلقــي -أحـادي أو ثنــائي الجانـب بنسـبة متســاوية -1:1يترافـق بـــ %50مـن الحــاالت تذكر ما أول وثاني أشيع سبب للصرير بتشوهات أخرى -ثالث أشيع سبب للصرير الوالدي. الشلل ثنائي الجانب يترافق بتشوهات عصبية والدية (تشوه أرنولد كياري). الشلل وحيد الجانب يترافق بتشوهات قلبية وعائية والدية (بقاء القناء الشريانية). أش ال أعراع ت زيره: مالحظات هامة قبل البدء يوصف الشلل الحنجري حسب توضع الحبل الصوتي (ناصفك جانب ناصفك متوسطك تبعيد أقصى). يميل الحبل المشلول عموماً للتوضع الناصف ألن مقوية المقربات أقوى من مقوية المبعدات. األكثر شيوعا هو الشلل الناصف وحيد الجانب – الحبل األيسر أكثر عرضة من األيمن. الحبل المشلول يتوضع في مستوى أخفض من مستوى الجانب السليم. في حال حدثت إصابة لألعصاب الحنجرية المختلفة ساوف نشااهد أعاراض توافاق هاذه األعصااب المصاابة ففاي حاال أدت اإلصابة لوضعية متقاربة للحبلين الصوتيين (أي ال هواء يمر ولكن الصوت موجود لتقابل الحبلين) ساوف تكاون األعاراض عبارة عن صعوبة بالتنفس وأحياناً صرير دون بحة واضحة أو استنشاق أما في حال أدت اإلصابة لوضاعية متباعادة للحبلاين الصوتيين (أي الهواء يمر بسهولة ولكن ال صوت لعدم وجود تقابل بالحبلين) سوف تكون األعراض معكوسة عبارة عان بحة صوت واستنشاق دون وجود زلة تنفسية حنجرية المنشأ. تذكر أن العصب الحنجري العلوي يعصب حسياً منطقة فوق المزمار وحركياً العضلة الحلقية الدرقياة – والعصاب الحنجاري الراجع يعصب حسياً منطقة تحت المزمار وحركياً باقي عضالت الحنجرة الداخلية. ع ززره 60-50سززنة مز خن لفتززرة طوي ززة ل يز زهززة صززوب مترقيززة زز أب منززم 4-3أسززازي هززي سززرطان حنىززرة حتززى يثنززت 117كززب شززخ الع س 118ياط تاجي م تضخ األذينة الي رم. 194 مكتبة األوائل 0991415795 ش ب العذ الهنىري الع وي حي الىان بسبب جراحي على الدرق أو الحنار . ملخص األذنية ش ب العذ الهنىري الراج حي الىان (األشي ) األسناب األشي بسبب جراحة الدرق. ش ب العذ الهنىري الراج ثنائي الىان بسبب مركزي أو محيطي جراحة درق. األعراض الحبيييل الايييوتي الماييياب مقيييوس يأخذ الحبل وضم جانب ناصف بسيبب يتخذ الحيبالن وضيعية جانيب ناصيفة ومنخفض قليالً لكن وضعيته طبيعية عييدم القييدر علييى تبعيييد الحبييل مييم ثيم تتقيارب الطيتيين الايوتيتين ميم تقريباً. غييياب الح ي تقريبه بفعل العضلة الحلقية الدرقية .الزمن. لمنطقيية فييوق المزمييار يسيييبب سيييعال نيييوبي ميييم شيييردقة للسيييوائل بشيييكل خييياص وإحسييياس مبهم بوجود جسم أجنبي بلعومي. الطريق الهوائي كاف. هلة تنفسية متزايد "األساسي". ال يوجد صرير. صرير متزايد. شلل العضلة الحلقية الدرقيية يسيبب الاوت ضعيف ومبحوح "األساسي" بحة صوتية عابر . تبييدل بسيييط فييي لحيين الاييوت أو قد يسبب استنشاق عند األطفال البلم مقبول دون استنشاق. اهدواج الاوت. السعال و الاهد الاوتي ضعيفان. خاصة. ال عالقة لشلل العاب الحناري بتغير وظيفة تناقضية للمزمار (انغالق أثنيال اختبار غوتمان إياابي.119 الشهيق وانفتاح أثنال الزفير . لحن الاوت الت زير تييدبير :المعالايية ليسييت ضييرورية تدبير :الهدف تقريب الحبل الاوتي تييدبير :الهييدف الحفيياظ علييى كفاييية دائمييياً -معالاييية نطيييق -الاراحييية المشلول لذلك نقوم بي: لتاغير المسيافة الحلقيية الدرقيية فيي حال األعراض الشديد . الطريق الهوائي لذلك نقوم بي: حقن الحبل الاوتي لزياد سماكته -استئايال أجييزال ميين الحبييل الاييوتي تقريب الطرجهاري -التقريب األنسيي بالقسييم الخلفييي أو النيياتئ الاييوتي عند األطففال المراقبية واالنتظيار للحبيييل الايييوتي -إجيييرالات إعييياد للطرجهيييالي -تبعييييد أو استئايييال ألن %70من الحياالت تتحسين عفويياً التعايب – معالاة كالمية. الطرجهاريين -قطم الحبل الاوتي. خالل 6أشهر +هياد كثافة الوجبيات لتانب االستنشاق +ما سبق. يجب إخبار المريض بأن تحسيي التينفس سيي ون عليى حسياب وأياىف أخيرى مريل تيدهور الصيوت وأحياناً االستنشاق لذلك قد نلجأ لخيز الرغيامى ميع قنيية كيميية ودسيام كييم حيي نحيافم مي خيله على وأيفة ال يم والتنفس دون استنشاق في الشلل وحيد الجانب نادراً ما نحتاج لعمل جراحي ع س الشلل ثناىي الجانب الذي يحتاج لخيز رغامي وجراحة غالباً بسبب خطورة القصور التنفسي فيه. يجب عدم إجراء أية تداخيت ال ع وسة قبل ميرور ( )12 – 6شيهر إلم انيية تحسي الوأيفية عفويياً في بعض الحاالت (طبعاً في حال عدم وجود شيء خطير وواضح أنه سبب للشلل كالسرطان). 119عن الشخ المنيعي الضغط األمامي ع ى الهنىرة يضعف الذوب زين ا ي ن الع س. اله ية ال رقية يه الضغط الىانني ارتفاع الذوب أما صي حال ش ب العض ة 195 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 أمراض الحنجرة االلتهابية التهابات حادة ال نوعية التهاب الهنىرة الهاي الن يط: التعريف :التهاب حاد للغشال المخاطي الحناري كتظاهر اللتهاب تنفسي علوي حاد. األسباب :انتان فيروسي حاد مم تطور انتان جرثومي ثانوي أحياناً. العوامل المؤهبة :جائحات الشتال – المخرشات (تدخين/كحيول/قلي -الرضيوض (حراريية /كيمائيية /ميكانيكيية – سول استخدام الاوت (الرض الاوتي . األعراض :عند البالغين األعراض خفيفة -بحة صوت األشيم -ألم بلعوم -ألم بالكالم -توعك عام -ترفم حروري. عند األطفال األعراض شديد خاصة ليالً -بحة -سعال جاف -عسر بلم -صرير -هلة تنفسية – ترفم حروري. التشخيص :من القاة والفحص حيث تبدو الحنار محمر متوذمة والحبال تكون محدد الحركة متناظر دون شلل. المعالجة :راحة صوتية - 120تانب المخرشات والبرد -تبخيرات -مثبطات سعال – مسكنات. اإلنذار :الشفال التام خالل اسبوعين -غياب الاوت الوظيفي (بعد االلتهاب عند النسال خاصة تذكر. التهاب ل ان ال ىمار الهاي -التهاب الهنىرة صوق ال ىماري الهاي: التعريف :انتان جرثومي حاد بالمستدميات النزلية نمط - Bعند األطفال بين 6 -3سنوات -سريم الترقي وخطير جداً لمنطقة فوق المزمار قد يؤدي النسداد تنفسي مميت. األعراض والعالمات :ترفم حروري شديد -تعب عام شديد -صرير شهيقي سريم الترقي -هلة تنفسية -أعراض نقص أكساة -هرقة -وضعية ارتكاه ثالثي تساعد على التنف -سحب وربي وفيوق القيص -أليم بلعيوم -سييالن اللعياب خارج الفم -عسر تاويت -صوت مخنوق (صوت البطاطا الساخنة ولي بحة صوت -حشيرجة بيالمفرهات اللزجية - لسان المزمار متوذم ومحمر ومغطى بنتحة قيحية .الحظ ال يوجد سعال التشخيص :يعتمد على التظاهر السريري والفحص السريري -صور شعاعية جانبية للعنق (عالمية االبهيام -بتنظيير الحنار ناد لسان المزمار أحمر متوذم (حمر حبة الكره . يجب عدم فحص البلعوم عبر الفم عند الطفل ألنه مهدد بالقصور التنفسي اال في حال تأمين طريق تنفسي. يجب عدم إجراء الصورة الشعاعية فهي مضاد استطباب ألنها تؤخر التشخيص. يجب عدم وضع الطفل بوضعية االستلقاء الظهري تجنبا النسداد مجرى الهواء. يجب عدم ترك الطفل وحيدا أو اخراجه من اإلسعاف قبل العالج. المعالجة :قبول فوري للمريض في العناية المشدد وتأمين طريق هوائي بتنبيب إسعافي -صادات وريدية – أكسياة ستيروئيدات وريدية لتخفيف الوذمة أحيانا. اإلنذار :نسبة الوفيات قد تال حتى - %10الوقاية باللقاح الخاص. التهاب لسان المزمار قد يصيب البالغين ،ويحدث إصابة في كامل المنطقة فوق المزمار تسببه العنقوديات غالبا 120العالج هو اله ية الذوتية ال م ة زش ب أساسي حتى عن اله س ,ألن الذوب ق ي ون أخفض ل ن الىه ال نم ل هو نف 196 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية التهاب الهنىرة الراامى ال ذناب الهاي – الخانوق – ال ر ب: التعريف :التهاب حاد في الحنار و الشار التنفسية الرغامية القابية ناجم عن التهاب فيروسيي قيد يخيتلط بانتيان جرثومي ثانوي -عند االطفال < 5سنوات – السبب األشيم النسداد الطريق الهوائي العلوي. األعراض والعالمات :أعراض التهاب تنفسي علوي -حمى -حالة سمية -بحية -سيعال خنياقي نبياحي ضيعيف (صيوت الفقمة -صرير مترقي بسيرعة – مفيرهات وقشيور -الطفيل قليق ومهتياج -نقيص أكسياة وهرقية وهلية فيي الحياالت الشديد تسول األعراض ليالً – سيرها السريري أطول من التهاب لسان المزمار. التشخيص :يعتمد على القاة والفحص السريري -صور شعاعية امامية خلفية (رشاحات رئوية +عالمة البرج . المعالجة قبول للمريض في العناية المشدد وتأمين طرييق هيوائي -تيأمين وارد مناسيب مين السيوائل -أكسياة - ترطيب باالرذاذ -حاالت قشم -ستيروئيدات وريدية. االنذار :حالة محدد لذاتها وإنذارها جيد إال إذا حدث انتان جرثومي ثانوي خاصة العنقوديات المذهبة. التركين مضاد استطباب ألنه يثبط التنفس التهاب الهنىرة الراامى الىرثومي الهاي: التعريف :شبيه الخانوق حيث تبدأ االصابة بالتهاب فيروسي وتتطور اللتهاب جرثيومي حياد ميم تشيكل مفيرهات لزجية صعبة التاريف وقشور وأغشية مخاطية قيحية تسبب انسداد تنفسي – أسوأ الاراثيم المسببة العنقوديات المذهبة. األعراض :أعراض شبيهة بالخانوق ال تستايب للعالج التقليدي -قاور تنفسي حاد. المعالجة :كما في الخانوق مم إضافة الاادات واسعة الطيف +التنبيب الرغامي. التهاب الهنىرة التشنىي -التهاب الهنىرة الذريري: التعريف :ارتكياس تحسسيي لمستضيدات فيروسيية أو بسيبب نقيص الكلي أو القلي المعيدي المريئيي أو ضيخامة الناميات – يحدث بعمر 3-1سنوات -قد تتكرر النوبة في الليلة ذاتها أو كل ليلة. األعراض :بدل مفاجئ ليلي ألعراض التهاب حنار ورغامى وقابات -صرير حناري – مخاطية الحنار سليمة وشاحبة ميز. العالج :شفال عفوي خالل 2-1ساعة – حالة سليمة ال تحتاج عالج -يمكن أثنال النوبية تحيريض انفتياح المزميار بيرش المال على وجه المريض أو شد اللسان لألمام -قد نلاأ بعد النوبية إلعطيال الفيتامينيات أو عيالج اضيطراب الكلي عالج القل أو أو تاريف الناميات حسب السبب. ذمة الهنىرة الهاية: األنواع :التهابية ترافق أمراضاً فيي الحناير و مااوراتهيا (التهياب الحناير -التهياب لسيان المزميار -خيراج حيول اللوه -خراج حول البلعوم أو إنتانات (حابة -كريب -حمى قرمزية . غير التهابية تشاهد في (أمراض القلب والكبد والكلية -الوذمة المخاطية -رضوض الحنار وحروقها -الحياالت التحسسية . التوضع :عند الكبا الوجه اللساني للسان المزمار -الادار الخلفي للحنار -الحبالن الكاذبان. عند األطفال المنطقة تحت المزمار (بسبب التنبيب . العالج :راحة -صادات -مضادات الهيستامين -مدرات -فغر رغامى (في الحاالت الشديد . 197 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 التهابات حادة نوعية ييفتريا الهنىرة – الخناق الهنىري: التعريف :التهاب حاد بالوتدية الخناقية (عاية لوفلر -ثانوي لديفتريا البلعوم غالباً -يايب األطفال < 10سنوات. األعراض والعالمات :بحة -سعال خناقي – صرير -هلة تنفسية – هرقة -أغشية كاذبة ضمن دهليز الحنار تنزف عنيد نزعها -ضخامة عقد رقبية شديد (عنق الثور -افتراق النبض و الحرار – الحرار مرتفعة قليالً .38 المعالجة :المال المضاد للذيفان – صادات (بنسلين -التنظير الحنايري القايبي لنيزع األغشيية الكاذبية و تايريف المفرهات – وياب إجبار السلطات الاحية عن الحالة (كما في شلل األطفال . اإلنذار :الوفا – %5يمكن الوقاية باللقاح. االختالطات :التهاب العضلة القلبية -التهاب و شلول أعااب متعدد. التهابات مزمنة نوعية وال نوعية سندرس المهم منها فقط التهازاب مىمنة ال نوعية التهاب الهنىرة ال ىمن ال وع التهاب الهنىرة ال ىمن ال ع التهازاب مىمنة نوعية التهاب الحنار السلي * التهاب حنار مزمن بسيط * عقيدات الحبل الاوتي * الذأب الحناري التهاب حنار مزمن نزفي البوليبات الاوتية المنشر (وذمة رينكيه * الاذام الحناري التقران الحناري البوليب الحناري * الورم الالب (كليبسيال التهاب الحنار الااف المرافق لاوغرن قرحات التماس * التهاب الحنار االفرناي الطالو * التهاب الحنار الضموري التهاب الحناري الخلفي المرافق للقل * سوف ندرس المحدد بنجمة سوء استعمال الصوت يسبب التهاب الحنجرة الحاد البسيط – التهاب الحنجرة المزمن المنتشر البسيط – وذمة رينكيه – العقيدات الصوتية – بوليبات الحبل الصوتي – قرحة التماس . التهاب الهنىرة ال ىمن ال نتشر الن يط: التعريف :هو التهاب مم تبدالت التهابية مزمنة نتياة التعرض للعوامل االنتانية أو المخرشة المسببة الرتكاس التهابي التبدالت االلتهابية المزمنة فرذ تانم /تقران /وذمة ونزف وتليف تحت الغشال المخاطي/مفرهات لزجة ملتاقة. لقيوام االنتانية التدرن /الاذام /اإلفرناي /الالبوم /الفطور. اليوام المخرشة المسببة ال تكفاس التهفابي التيدخين األهيم/الكحيول /الحساسيية التنفسيية /التهياب الاييوب المزمن /التهاب القابات المزمن /القل المزمن /التنف المعدي المريئي/المواد الكيماوية /سول استخدام الاوت المزمن /السعال الفموي. األعراض :بحة صوت مزمنة مترقية -خشونة الاوت -تعب صوتي -اللقمة البلعومية -ألم بلعوم ميزمن -السيعال والتقشم المزمن. المعالجة :معالاة االنتان – تانب المخرشات -معالاة كالمية -راحة صوتية مطلقة أثنال الهامات الحاد -استنشياق البخار – ستيروئيدات -حاالت قشم – في حال الشك بالخباثة نأخذ خزعة فيأي التهياب ميزمن يؤهيب للخباثية – ال دور للعالج الاراحي إال في حال الخباثة. 198 مكتبة األوائل 0991415795 النوليناب الذوتية ال نتشرة ( ذمة رين ملخص األذنية ): التعريف :اصابة منتشر على الحبلين الاوتيين تسبب بوليبات رمادية منتشر مم بشر مترهلية ميم وذمية مخاطيية لزجة في مسافة رينكه – بعمر 60-30سنة. األسباب :التدخين األهم -فرذ الحركية و سول استخدام الاوت -قاور درق غير معالج. األعراض :بحة مزمنة وأحياناً غياب الاوت -الاوت خشن أجش وحيد الطبقة -هلة تنفسية في الحاالت المتقدمة. المعالجة :جراحة ماهرية الستئاال البوليبات و تفريغ السائل الهالمي (تقشير الحبل الاوتي -ال تسيتايب الوذمية على الستيروئيدات لشدتها( .أي عالج جراحي جراحة الليزر غير مفضلة على الحبل الصوتي إلمكانية حدوث التصاقات الع ي اب الذوتية -ع ي اب ال غنين -ع ي اب الذرا : التعريف :عقيد صغير وردية عند التقال الثلثين األمامي والمتوسط 121مين كفال الحبليين الايوتيين بشيكل متنياظر ناجمة عن حالة التهابية بسبب تعضي السائل الوذمي أو النزف – أشيم عند األطفال والنسال. األسباب :سول استخدام الاوت المزمن (مدرسين/مغنين/محامين/العاابيين -السعال المزمن -القل المزمن. األعراض :البحة (أشيم سبب للبحة عند األطفال -التعب الاوتي -تقطيم الايوت – تيزداد األعيراض مسيالً – تيؤدي لشلل الحبال الاوتية في حال اإلهمان .البحة هنا مترددة المعالجة :الراحة الاوتية -معالاة كالمية -العالج الاراحي الماهري( .أي عالج محافظ أوالً ثم جراحي زولي الهنب الذوتي +كيس الهنب الذوتي: التعريف :عبار عن كتلة بوليبية معنقة أو الطئة ناشئة على أحد الحبلين الاوتيين -أشيم أفات الحنار السليمة. كيسة إذا كانت اآلفة بالعمق و بوليب إذا كانت األفة سطحية أكثر – يتراوح حامه بين رأس الدبوس وحبة الكره. األسباب :الرض الناجم عن سول استخدام الاوت -122أشيم عند الرجال السابق. عك األعراض :بحة الاوت المزمنة – اللقمة البلعومية .البحة هنا غير مترددة العالج :معالاة نطق -جراحة حنار ماهرية( .أي عالج محافظ أوالً ثم جراحي إال في حال الشك بخباثة ما كيسات الطية الصوتية :كيسات ضمن الطية الصوتية تحت الغشاء المخاطي السليم في مساتوى تحات بشاروي أو أعمق في منتصف الطية الصوتية الغشائية -قد تكون والدية أو مكتسبة. تسبب :بحة صوت +تقطع الصوت +التعب الصوتي +تبدالت لحن الصوت وعدم مطاوعة النغمة +ألم حنجاري بعاد الكالم الجهدي. عالجه مثل البوليبات محافظ أو جراحي. البوليبات المنشرة والعقيدات والبوليب والكيس عبارة عن آفات على الحبل الصوتي ضمن مسافة رينكه (تحت الغشاء المخاطي) مع وذمة و توسع أوعية و تليف – الحظ التشابه الكبير بين هذه اآلفات وميز نقاط الخالف. البوليب والكيسة أحادية الجانب /العقيدات ورينكه ثنائية الجانب ري األعظ ي ل ىمار أي ال نم ة ذاب الضغط الرض األع ى لملا 121ن مة الت اط الث ث األمامي م ال توسط هي منم ة اإلاالق ال تتش ب صيها الع ي اب. 122ق ت ن نوزة حي ة من التذويت الىه ي أ الذرا الش ي رم يموي أ زولي (زولي نىصي). 199 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 قرحة الت اس الورم الهنيني: التعريف :قرحة أو ورم حبيبي يايب الناتئ الاوتي للطرجهاري بسبب طبقته المخاطية الرقيقة والسمحاق الغضروفي الرقيق – أحادية أو ثنائية الاانب. األسباب :سول استخدام الاوت -السعال المزمن -القل المعدي المريئي -التنبيب الرغامي. األعراض :بحة الاوت – اللقمة البلعومية – انزعاج بلعيومي – األليم عنيد التايويت الشيديد أو التعيب الايوتي 123 - حركة الحبل الاوتي حر . المعالجة :استئاال بالليزر - 124جراحة الحنار الماهرية – ارذاذ ستيروئيدات – تانيب المسيببات – الينك شيائم – الراحة الاوتية في القرحة البسيطة المتراجعة( .العالج الجراحي أشيع في الحبيبوم والعالج المحافظ أشيع في القرحة) المال ة :Leukoplakia التعريف :بقعة بيضال محدد الحواف على الغشيال المخياطي للحبيل الايوتي ال يمكين نزعهيا -آفية قبيل سيرطانية – أحادية أو ثنائية الاانب. األسباب :غير معروفة -المخرشات المزمنة (تدخين ،كحول ،قل . األعراض :بحة صوت مزمنة -سعال جاف مزمن -تنظيف متكرر. المعالجة :تانب العوامل المسببة -جراحة حنار ماهرية -متابعة سريرية مستمر . اآلفات قبل السرطانية :الطلوان -تثخن بشرة الحنجرة -األورام الحليمية المتقرنة – الشواك – التقران – .CIS الجراحة خط العالج األساسي رغم أن النكس ممكن لذلك يجب االبتعاد عن العوامل المؤهبة (تدخين) – يمكن استعمال المعالجة الشعاعية لكنها غير محبذة بسبب نكسها العالي وفشلها. التهاب الهنىرة ال ي: التعريف :إصابة سلية للحنار – %95من حاالتها ثانوي إلصابة رئوية السل الحناري البدئي نيادر – قيد يترافيق ميم الخباثية – ينتقل عبر السعال الحاوي على عايات السل ولي بالطريق الدموي. األعراض :إصابة سلية رئوية معروفة -صوت ضعيف -بحة مزمنة -عسر تاويت -تعب صوتي -غياب الاوت -ألم بالبلم -سعال مترافق بنفث دموي -صريري حناري وهلة تنفسية في الحاالت المتقدمة. العالمات :تااب األقسام الخلفية من الحنار بشكل شائم -احتقان والتهياب وفيرذ تاينم الحبيل -تقيوس الحبيل - منظر الحبل المقضوم -وجود درنات متعدد -تشكل الورم السلي -تضيق اللمعة الحنارية وتشوهها. قواعد للصحة الصوتية الراحة الصوتية حتى عن الهمس هي الركن األساسي في تدبير مختلف االضطرابات الصوتية -تناول السوائل الكافية (ال تشمل الشاي والقهوة والكحول والكوال) -تجنب التنفس الفموي -تجنب التعرض للتدخين واألبخرة المخرشة والغبار -تجنب المأكوالت الحادة والبهارات المخرشة -تجنب األدوية التي تسبب جفاف المفرزات -تجنب السعال القسري والعنيف وأحيانا نستعمل مثبطات السعال -الحفاظ على رطوبة خفيفة في غرف النوم والجلوس – عدم تناول حبوب المص ذات التأثير المخدر إال في التهاب البلعوم – ال تغرغر باألسبرين 123قرحة الت اس مدل ة خالصاً لآلصاب ال از ة. 124اآلصة ع ى الناتئ الذوتي ل مرجهاري لملا ي 200 ننا استع ال ال يىر ي ن الت ن زالتذاقاب ل هنب الذوتي. مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية أورام الحنجرة أورام الحنجرة السليمة أورام نادر -يشكل الورم الحليمي % 80منها – منها أيضاً :الورم الوعائي اليدموي -اليورم الوعيائي اللمفياوي -اليورم الغضروفي السليم -الورم الكبي -الورم الغدي السليم -ورم الغمد العابي ”الشوانوما“ -الورم الشحمي. الورم اله ي ي الشائا: ل ش الن ياط األ رام اله ي ية التنف ية الناكس "الورم اله ي ي الشنازي" الوزائياب من أشيم أورام الحنار في الطفولة. أشيم عند البالغين. ثاني أشيم سبب للبحة عند األطفال. سيببه فيييروس HPVالنمطييان 16و 18لييذلك أشيم بعمر 6-2سنوات – االنتقال تنفسي. ال ننياب الورم اله ي ي الشائا ال فري "الورم األزيض" التحول الخبيث فيه أشيم. سببه فيروس HPVالنمطان الماليان 6و .11يايب الميدخنين أكثير مين غييرهم +مرضيى التحول الخبيث نادر (يكون باألنماذ 16و . 18 القل االلتهابي +الربو الاوتي المتكرر. الشففك الييففاني :آفييات ثؤلولييية بيضييال وردييية الشففك الييففاني :آفيية وحيييد ثؤلولييية توتييية التشريح ال رعي متعدد تشبه ثمر التوت – تتوضم في المزمار الشييكل حمييرال وردييية اللييون ناهفيية بسييهولة وفوق المزمار وتايب أي جزل من سبيل التنف وأحيانياً بيضييال متقرنيية -تتوضييم علييى الحافيية الشففك المجهففري :تبييارهات بشييروية إصييبعية الحر والملتقى األمامي غالباً -قيد يبيدي فيرذ الشييكل مؤلفيية ميين لييب وعييائي ليفييي مركييزي تقييرن شييديد يتظيياهر بشييكل هعابييات تقرنييية ومغطى ببشر رصيفية شيائكة مفرطية التاينم بيضال المعة على سطحه. والتقييرن مييم سييالمة الغشييال القاعييدي وغييياب الشك المجهري :آفة قبل سرطانية (سرطانة مظاهر الكشم (االنقسام الخلوي غير الطبيعي. األعراض ثؤلولية مم سالمة الغشال القاعدي. بحة صوت -أعراض ربوية الشكل -صرير شهيقي أو ثنائي الطور في حال االنسداد التنفسي. االستئاال الماهري بالليزر هو العالج المفضل .االستئاال بالاراحة الماهرية أو الليزر. ال عالىة االستئاال بالميكروديبرايدور الحناري. 125 ضرور فحص العينة بعد االستئاال. األنترفيييرون -اللقاحييات الذاتييية -حقيين مضيياد المراقبة المستمر هامة. اإلنمار فيروسي ضمن اآلفة -الخزع الرغامي. األشعة مضاد استطباب لتأثيرها المسرطن. ذكرت حاالت تراجم عفوي بسن البلوغ. قليل عند االستئاال التام اليينك شييائم -يوجييد خطيير ميين االنسيييداد النك لكن عسر التانم شائم في حال النك . التنفسي -ال يوجد خطر للتحول الخبيث نادراً. كل بحة صوت مستمرة ألكثر من شهر عند طفل هي ورم حليمي حتى يثبت العكس. في حال وجود الثنائي العرضي (بحة صوت مزمنة+صرير) ممكن صعوبة تنفس دون أعراض عامة نشك بالورم الحليمي طفل يشكو من بحة دووون صعوبة تنفس أو صرير = عقيدات صوتية 125س ين ي ّارة ز رعة عالية م م قوي 201 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 أورام الحنجرة الخبيثة -سرطان الحنجرة العمر الوسطي لإلصابة 65سنة وتدنى حالياً لتزايد التدخين -يزداد معدل الحدوث بتقدم العمر. الوزائياب الذكور > اإلناث ( 10:1ومؤخراً تميل نسبة الحدوث للزياد عند النسال بسبب عادات التدخين. أشيم سرطان تنفسي هضمي علوي مادر – ثاني أشيم سرطانات الرأس بعد جوف الفم مادر آخر. ال وع سرطان المزمار - % 60سرطان فوق المزمار - % 40-35سرطان تحت المزمار % 5-1 التدخين األهم – الكحول 126 – األشعة -االستعداد الوراثي – القل المعدي المريئي -عوامل غذائية. ال دهناب العوامل البيئية و المهنية (األسبستوه ،عمال تكرير المعادن و البالستيك والخشب . األورام (الطالو ،الطلوان األحمر ،الورم الحليمي -عوامل إنتانية (. HPV التشريح ال رعي % 95-90 من سرطانات الحنار هي من النوع الشائك الخاليا .SCC السرطانات الغدية والميزانشيمية نادر < .% 10-5 الورم فوق المزمار يكون متبرعم -وتحت المزمار يكون متقرح. سرطان المزما في البداية بحة الاوت (عرض باكر ومميز لذلك يكشف باكراً فهو السرطان األسلم . سففرطان فففوق المزمففا فييي البداييية عييدم ارتييياح بلعييومي -ألييم بييالبلم -ألييم األذن االنعكاسييي (األعراض الباكر تكون مبهمة لذلك يتأخر كشفه وعالجه ثم تظهر البحة -عسر التايويت – الزلية – الارير (تحدث بمراحل متقدمة . ألم األذن االنعكاسي قد يكون العرض األول هنا األعراض سرطان تحت المزما في البداية ال عرضي (ال يكشف هنا ثم هلة تنفسية – صيرير (تظهير عنيدما يغلق الورم % 60-50من لمعة الحنار تحت المزمار لذلك يعد السرطان األخبث . أعراض أخرى متقدمة األلم الموضم عند االرتشاح العميق للورم -عسر البلم عند غزو البلعوم - السعال ونوب االختناق -االنسداد التنفسي -غياب الاوت -تورم العنق واالنتقاالت العقدية الرقبيية النواسير الورمية -نفث الدم – الدنف. االمتداد المباشر لألنساة المااور ضمن الحنار وحولها. االنتشا القمفاوي الناحي حسب منطقة الورم البدئي: سرطان فوق المزمار للعقد الوداجية العميقة العلوية (مستو 2وغالبا ثنائية الاانب ينتشير بسيرعة وقد تكون التظاهر األولى. سرطان المزمار فقير باألوعيية اللمفيية واالنتشيار اللمفياوي متيأخر يحسين اإلنيذار باتايا العقيد الوداجيية االنت ال العميقة العلوية (مستو 2أو العقد أمام الحنار عند إصابة الملتقى األمامي. سرطان تحيت المزميار للعقيد الوداجيية العميقية السيفلية (مسيتو 4والعقيد أميام الحناير وحيول الرغامى (مستو . 6 االنتقاالت البييدة نادر -في الحاالت المتقدمة األشيم للرئة ثم العظم ثم الالد. تعبر ألياف الرباط الصوتي الغضروف الدرقي وتلتحم مع السمحاق الظاهر للغضروف الدرقي مشكال رباط برويلز فسرطان الحبل الصوتي ذو إنذار جيد (ألنه يكشف باكرا بتغير الصوت و يتأخر باالنتقال للعقد لفقره بالتوعية اللمفاوية) ولكن في حال كان السرطان في القسم األمامي للحبل فإنه سينتشر إلى الغضروف الدرقي عبر ألياف رباط برويل مما يسيء اإلنذار 126ل ي ر هام ز رطاناب الن عوم الهنىري حواف الهنىرة إعاصة ل رطان الهنىرة زالتن ر م الت خين. 202 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية ()M االنت االب النعي ة ( )Nتعنر عن االنتشار ل ع ( )Tتعنر عن حى الورم الن ئي تذنيف TNM Tis كارسنيوما في المكان. T1 الورم في منطقة واحد (المزمار أو تحت المزمار أو فوق المزمار والحبال الاوتية متحركة. T1a في حال كان بالمزمار يكون محدود في حبل صوتي واحد. T1b في حال كان بالمزمار يشمل الحبلين. T2 الورم يشمل أكثر من منطقة مم تحدد حركة الحبل (أو حبال متحركة مادر آخر . T3 الورم في أي مكان بالحنار مم تثبت الحبال الاوتية. T4 الورم ممتد خارج الحنار . T4a الورم يغزو الغضروف الدرقي و/أو خارج الحنار (قابل لالستئاال .127 T4b الورم يغزو المسافة أمام الفقار أو الشريان السباتي أو المناف (غير قابل لالستئاال . Nx ال يمكن تقييم العقد اللمفية الناحية. N0 ال يوجد انتقاالت عقدية واضحة سريرياً. N1 عقد وحيد باهة الورم أصغر أو تساوي 3سم. N2 عقد ليست أكبر من 6سم. N2a عقد وحيد باهة الورم أكبر من 3سم وأصغر من 6سم. N2b عد عقد باهة الورم كل منها أصغر من 6سم. جهة الورم أو على الاانبين أصغر من 6سم. N2c عقد بعك N3 عقد باهة الورم أو بالاهة المقابلة أو ثنائية الاانب أكبر من 6سم. Mx ال يمكن تقييم االنتقاالت. M0 ال يوجد انتقاالت بعيد واضحة سريرياً أو شعاعياً. M1 يوجد انتقاالت بعيد . ال رجة Staging * وجود N1يعني درجة 3فما فوق. * وجود N2يعني درجة 4Aفما فوق. * وجود N3يعني درجة 4Bفما فوق. * وجود M1يعني درجة .4C * يتوافق Tمع رقم Stageبشرط عدم وجود Nأو .M Tis – N0 – M0 Stage 0 T1 – N0 – M0 Stage I T2 – N0 – M0 Stage II T3 – N0 – M0 (OR) T1 to T3 – N1 – M0 Stage III Stage IV A T4a – N0 or N1 – M0 (OR) T1 to T4a – N2 – M0 Stage IV B T4b – any N – M0 (OR) any T – N3 – M0 Stage IV C Any T – any N – M1 نسبة الشفال في Stage 1+2تتااوه .% 90 اإلنمار جيد في سرطان المزمار (الحبل الحقيقي -سيل في سرطان فوق المزمار وتحت المزمار. نتفاد خزع الرغامى قبل العالج ألنه يسيل لإلنذار (أحد عوامل النك لماذا؟؟ على المستو الموضعي . 127ال ازب لالستئذال الغضر ف ال رقي – الراامى – الن ج الرخوة صزي العنزق – العضزالب الع ي زة صزي ال ال رق – ال ري. زان – العضز ة ال نمهزة – 203 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 الجراحة أورام باكر T2 - T1 - TISجراحة تنظيرية بالليزر. أورام باكر T1 - TISجراحة ماهرية حنارية. أورام موضعة early T3 - T2 - T1استئاال حنار قسمي (أفقي فوق المزمار أو عمودي . أورام متقدمة موضعة early T4 - T3أو النك ال عالىة الشاصية استئاال حنار تحت تام. +ناري تارييف العنيق وحييد أو ثنيائي الاانيب فيي كيل الحياالت عيدا المراحيل المبكير .Stage 1+2 األشية 128أورام باكر T2 - T1معالاة نوعية شافية مم المحافظة على وظيائف الحنار .129 الحاالت المتقدمة معالاة متممة للاراحة. الميالجة المشتركة الحاالت المتقدمة T4 - T3جراحي /شعاعي /كيمياوي. تقييم المرضى ياري في عيادات متعدد االختااصات (أشعة/أورام/تاميل/تغذية. ... االستطبابات ورم غير قابل لالستئاال أو ميريض غيير قابيل للاراحية بسيبب وجيود: العالج ال عالىة ال مفة انتقاالت بعيد -إصابة بنى هامة ال يمكن استئاالها -سول الحالة العامة للمريض. اإلهرااات أشعة – كيماوي -خزع الرغامى -تفمييم المعيد -أنبيوب أنفيي معيدي - استئاال إلهالة االنسيداد -عيالج النواسيير وااللتهابيات الموضيعية -مسيكنات األليم - المتممات الغذائية -الدعم النفسي للمريض. الخزع الرغامي المريئي مع ز اعة التيويض الصوتي األفضل :يعتميد عليى إجيرال ناسيور التأهيب الذوتي ضمنه يسمح بإعاد هوال الزفير عبر البلعوم مسبباً اهتزاه وإحداث الاوت. زع الكالم المريئي :ابتالع الهوال وإعاد إخراجه عبر المري والبلعوم مسبباً اهتزاه األغشيية استئذال المخاطية وإحداث صوت. الهنىرة الحنجرة اإللكترونية الصنيية .التواص الاللفظي بقغة اإلشا ة. جراحي بين الادار الخلفي للرغامى والادار األمامي للميري ووضيم دسيام وحييد االتايا األجسام األجنبية في الطرق التنفسية باختصار لورودها في ملخصات أخرى شيوعها :تعد السبب األول للوفيات المفاجئة عند األطفال دون 6سنوات -األشيم بعمر بين 6أشهر و 6سنوات. أنواعها :أكثر األجسام المستنشقة بذور البطيخ أو عباد الشم ثم الفستق والدبابي و أقلها الخره. خطورتها :األجسام العضوية النباتية كالفستق تسبب ارتكاساً التهابياً ووذمة معممة (بالتالي أخطر من المعدنية . أعراضها وعالماتها :السعال المفاجئ -الزلة التنفسية المفاجئة - 130ذات رئة -ريح صدرية أو منافية. تشخيصها :صور الادر تظهر الاسم الظليل -عالمات التهاب ووذمة في الاسم غير الظلييل – نفياخ رئيوي فيي حال سبب الاسم انسداداً جزئياً للقابة (يشكل صمام وحيد االتاا -انخماص رئوي في حال االنسداد التام للقابة. عالجها :العالج إسعافي مم تانب االستخراج باإلصبم وعدم قلب المريض رأساً على عقب وضربه على ظهر . ياب إجرال مناور هيملخ (تار فقط في االنسداد التام أو إجرال تنظير القابات بالمنظار الليفي الالب أو المرن. 128الورم الغا ي ل هنب الذوتي ي تىي زش ب جي ع ى العالج الشعاعي. 129النتائج الورمية زالعالج الىراحي أ ال يىر ت ون أصضب من العالج الشعاعيت أما صي ال هاصظة ع ى التذويت صالعالج الشعاعي أصضب. ي ن العالج الشعاعي اختالطاب مثب التهاب ال خاطية االرت اساب الى ية جفاف الن عوم. 130أشي سن ل ىلة التنف ية ال فاجئة عن طفب هي استنشاق األج ام األجننية. 204 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية رضوض الحنجرة والرغامى الرضوض الداخقية طبية (تنبيب /تنظير /خزع/عالج شعاعي -جسم اجنبي -ماد كاوية. األسناب األن اط الرضوض الخا هيفة حيوادث الطيرق – المشياجرات – السيقوذ -محياوالت االنتحيار -حيوادث الرياضية أو العمل -رضوض حبل الغسيل 131 -الشظايا والطلق الناري. تصنيف آخر لقرضوض ميكانيكية (حاد /كليلة /أجنبية /جراحية /تنبيب -فيزيائية (األشعة – كيماوية. اليمر األعمار الكبيير (فيوق 40أكثير عرضية للكسيور بسيبب تكلي الغضياريف – األطفيال أقيل عرضية للكسور وأكثر عرضة ألذيات األنساة الرخو . عوامب الخمورة العالية نمط الرض الرضوض الكليلة تسبب كسور – الرضوض النافذ تسبب أذيات النسج الرخو واألوعية. وضيية الينق في بسط العنيق تكيون خطيور االصيابة أعليى مين العطيف بسيبب حمايية الفيك السيفلي للحنار في العطف الرقبي. قوة الرض الحبال الميكانيكية الشاد (أذيات حبل الغسيل اكثر خطور . زاوية الرض األمامية تسبب كسور حنارية -الاانبية تسبب أذيات انساة رخو . األعراض الارير الحناري -االنسيداد التنفسيي -حي االنعكاسي – االستنشاق -نفث الدم – السعال -انتباج العنق وتورمه -التورم والنزف في الاروح المفتوحة. الخا هية كدمة – تورم – مضض بالا األلمية والفرقعة بالا العالماب االختنياق -بحية أو غيياب الايوت -اليم البلعيوم -اليم االذن – تسطح الباره الدرقية – تشو – نيزف فعيال -تحيري النقياذ -الفرقعة الغاهية تحت الالد بسبب الريح الغاهية المتشكلة األهم . الداخقية وذمية/ورم دموي/تمزق/كدمية الغشيال المخياطي -انكشاف/كسيور الغضياريف واألخطير إصيابة الحلقي -خلم المفال الحلقي الطرجهالي أو الحلقي الدرقي -شلل/تثبت/انقالع الحبل الاوتي -عدم تناظر لمعة الحنار وتضيق دهليزها ونفوذيتها – كسور الالمي أو لسان المزمار – أذيات العاب الراجم. التشخي التاوير الطبقي المحوري هو االستقاال األفضل لتقييم هيكل الحنار وكسورها. التنظير الليفي المرن هو االستقاال األفضل لرؤية عالمات اإلصابة من الداخل والخطو األولى في التقييم. نقوم بإسعافات ABCكأي رض آخر -في األذيات الكليلة األفضل تيأمين الطرييق الهيوائي عين طرييق خيزع الرغامى ولي التنبيب لخطور االنسداد التنفسي التام. التدبير المحافظ في األذيات البسيطة فيي االنسياة الرخيو -كسير وحييد غيير متبيدل -سيالمة بياطن الحنار -ثبات الهيكل الحناري. اآللية قبول المريض 24ساعة للمراقبة – تيأمين مسيتلزمات التيداخل التنفسيي -تيامين خيط ورييدي - الت زير حمية مطلقة عبر الفم -رفم رأس السرير -راحة صوتية -ترطيب الهوال -تغطيية وقائيية بالايادات -عيالج واقي من القل -إعطال ستيروئيدات جهاهية -إعطال المال واللقاح المضاد للكزاه. التدبير الجراحي في التمزقات الكبير -االنسداد التنفسي -تمزق الملتقى االمامي -انكشاف الغضاريف الريح الغاهية المترقية -كسور وانخالع الغضاريف -تثبت الحبلين الاوتيين.اآللية إجرال اإلصالح خالل 3-2أيام لتانب االنتان والتنخر والتندب من خالل التنظير أو جراحية مفتوحية - رد مفتوح للكسور قبل مضي 10أيام و تثبيت الكسور -تنضير األنساة المتهتكة -األهم تدبير منطقة تحت المزمار أو الملتقى األمامي بشكل جيد وتانب حدوث تضيق أو التااقات فيهما. االختالطاب التضيق الحناري األهم -تشكل النسيج الحبيبي -انزياح الستينت. 131رعوض زوجوي آالب مي اني ية م اشرطة التي م ن أن ت تف ع ى العنق م ننة أذياب اختناقية. 205 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 التداخيت على الطرق الهواىية أوالً :التنبيب الرغامي اإلجراء :يار التنبيب الرغامي بأنبوب بقياس مناسب عبر األنف (تنيب أنفي-رغامي أو عبر الفم (تنيب فموي-رغامي باستخدام منظار الحنار (ماكينتوش ، Mackintosh laryngoscopeفي حال عدم توافر نلاأ للقناع الحناري. المزايا :طريقة سهلة وسريعة لتأمين الطريق الهوائي في معظم الحاالت اإلسعافية. المساوئ والصعوبات :التنبيب الاعب (الضزه ،رضوض العنق ،كسور الفك السفلي ،األورام البلعومية والحنارية . التنبيب المديد يسبب تضيق حناري تحت المزمار أو رغامي. نسبة المراضة والاعوبات واالختالطات عالية. ال يستطيم المريض تناول األغذية والسوائل الفموية. صعوبة تاريف مفرهات الرغامى والقابات. صعوبة المحافظة على نفوذية األنبوب بسبب تراكم المفرهات والقشور. هياد مقاومة الطريق الهوائي وهياد المسافة الميتة. ثانياً :خزع الرغامى اإلسعافي له 3أشكال خزع الرغامى اإلسعافي (الخزع الحلقي الدرقي) إجرال فتحة في الغشال الحلقي الدرقي لتأمين طريق هوائي عاجل فيي حاالت اإلسعاف التنفسي القاو – لكن ياب تحويلها لخزع رغامى نظيامي بأسيرع وقيت لتانيب اخيتالذ خطيير هيو التضيق تحت المزمار في حال استمر الخزع ألكثر من 24ساعة. األكسجة المباشرة عبر الرغامى باستخدام إبر جيلكو عريضة اللمعة يتم إدخالها عبر الالد باتاا لمعة الرغامى. خزع الرغامى األصغري (خزع الرغامى عبر الجلتد) إجيرال شيق صيغير ضيمن العنيق لتحدييد مكيان الرغيامى بدقية ثيم استعمال انبوب خاهع يال للرغامى مم توسيم الفتحة وبعدها نضم قنية هوائية ونثبتها. ثالثاً :خزع الرغامى النظامي التعريف :إجرال فتحة على الادار األمامي للرغامى من دون استئاال أي جزل غضروفي باتاا الوسط الخارجي لتيأمين شنط هوائي في حال انسداد الطريق التنفسي العلوي أو الستطبابات أخر غير انسدادية. اإلجراء الجراحي لخزع الرغامى النظامي :إجرال شق معترض بايذر العنيق بيين الغضيروف الحلقيي والعويكشية تبعييد العضالت الشريطية نتااوه البرهخ الدرقي ويتم الخزع بين الحلقات 3-2أو ( 4-3في األورام نخزع عالياً ما أمكن . العناية بالخزع الرغامي :132عدم تحريك القنية خالل 48سياعة األوليى بعيد الخيزع – تبيديل دوري للقنيية كيل أسيبوع - التاريف المتكرر للمفرهات القابية الرغامية الرئوية -الترطيب المستمر -العناية بالالد حول فوهة الخزع -ضيغط أنبوب القنية ياب أال يتااوه الضغط الشعري ( 25سم مال -يفضل حمية سائلة عندما يكون بالون القنيية منفوخياً – المريض بوضعية ناف جلوس – إعطال O2مم %5 CO2لفتر قاير للوقاية من توقف التنف . خصائص خزع الرغامى عند األطفال :أصعب من الخزع عند الكبار بسبب ليونة وصغر الرغامى عند األطفال حييث يعتبير جراحة كبر لذلك يتم تفضيل التنبيب المديد بشرذ العناية الفائقة بالتنبيب. اليناية بالتنبيب عن طريق ما سبق إضافة إلى استخدام تنبيب أنفيي رغيامي لثباتيه أكثير مين التنبييب الفميوي الرغامي -اختيار أنبوب من طبيعة لدنة قليل التخريش -يار دائماً بوجيود تنبييب رغيامي أو منظيار قايبات صيلب ضمن الرغامى لتثبيتها ومنم حركتها -إجرال مراقبة تنظيرية للحنار والرغامى والقابات بشكل متكرر. 132لتىن 206 االختالطاب التي ستري الح اً قارن زين االختالط كيفية العناية لتىن هما االختالط مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية المزايا :طريق هوائي بديل يتااوه االنسداد التنفسي +يؤمن طريق هوائي من أجل التخدير العام +التهوية اآللية. يمكن الحفاظ عليه لفتر طويلة من الزمن. العناية بالخزع سهلة. نسبة المراضة أقل (أعلى عند األطفال . إنقاص مقاومة والطريق الهوائي وإنقاص المسافة الميتة. تخفيف الاهد التنفسي وجهد السعال. تانب االستنشاق بوضم قنية رغامية مزود ببالون. تاريف المفرهات الرغامية القابية بسهولة أكبر .يمكن للمريض استئناف التغذية الفموية بعد الاراحة. المساوىء والصعوبات :إجرال جراحي ويحتاج للتخدير العام عند األطفال أو الموضعي عند البالغين. تحتاج لوقت أكبر وبالتالي ليست اسعافية .جراحة كبر عند األطفال مم معدالت مراضة عالية ووفيات ممكنة. صعوبة الفطام ونزع القنية عند األطفال .تحتاج لخبر جراحية هامة. االختالطات كثير وشائعة. يتأثر ترطيب وتدفئة الهوال المستنشق بسبب تااوه الطريق التنفسي العلوي واألنف. ال يمكن الكالم إال بإغالق مؤقت لفوهة القنية وتحويل تيار الهوال باتاا الحنار . نقص أو غياب الشم بسبب عدم وجود تيار هوائي أنفي. تتأثر الفعالية الهدبية والغشال المخاطي الرغامي لتعرضه مباشر للهوال الخارجي. قد يحدث انخماص رئة ووهط تنفسي. تتأثر وظيفتا السعال والبلم بالرغم من بقائهما ممكنتين. االختالطات :االختالطات اآلنية أو المباشرة توقف التنف واالستنشاق واالختناق – النزف -الريح الادرية واليريح المنافية -انخماص الرئة -الامة الهوائية والامات الرئوية -أذية البنى المااور (الرئية/الميري/الانيب/األوعيية الكبير /العاب الراجم -تشكل ناسور رغامي مريئي اختالذ مباشر أو متأخر. االختالطات الباكرة بيد الجراحة انسداد القنية بالمفرهات -انزياح القنية واليدخول بطرييق كياذب -تآكيل جيدار الرغامى والنزف التالي بسبب ضغط البالون الزائد -الريح الغاهية تحت الالد -التهاب الرغامى -إنتانات فوهة الخزع وتشكل نسيج حبيبي حولها -ألم البلم و عسر البلم. "أشيع تظاهر للتضيق الرغامي هو ضيق النفس" االختالطات المتأخرة صعوبة الفطام عند الخزع خاوصاً عند األطفال 133 -تلين الرغامى لنقص ترويتها -الناسور الرغامي الاليدي المسيتمر -الناسيور الرغيامي المريئيي -الناسيور الرغيامي الشيرياني أو الورييدي خطيير جيداً -التضييق الرغامي الحناري -الندبة الغائر مكان فوهة الخزع -استنشاق أجزال من األنبوب وهارتها ضمن الرغامى والقابات. استطبابات خزع الرغامى باختصار :االستطبابات االنسدادية والدية – التهابية – رضية – أورام – عابية. االستطبابات غير االنسدادية التهوية اآللية -تانب االختالطات في حال التنبيب المديد -حماية الطريق الهوائي في حال االستنشاق المزمن -إلغال المسافة الميتة في الطرق الهوائية في حال األمراض العابية المؤثر في المقوية العضلية -تأمين الطريق الهوائي للتخدير العيام فيي حياالت معينية -خيزع الرغيامى اليدائم ألسيباب عايبية أو بعيد استئاال الحنار التام -شكل انتخابي في جراحات الرأس و العنق الكبر تفادياً للوذمة التي قد تؤدي النسداد. توصيات نزع القنية الرغامية :أن يكون السبب المرضي قد عولج أو هال -قبل نزعها ياب تايغير متيدرج لحايم القنيية وإجرال تاربة إغالق والقنية في مكانها للتأكد من كفاية الطريق الهوائي -نزع القنيية حالميا أمكين لتانيب العقابييل البعيد -عند األطفال تنزع في المشفى مم مراقبة 48 – 24ساعة بعيدها -فوهية الخيزع تينكمش وتنغليق بالتنيدب المباشر من دون الحاجة لإلغالق الاراحي. فغر الرغامى :Tracheostomyهي عملية جراحية إلجراء فتحة تصل الجدار األمامي للرغامى بالجلد لتأمين طريق هوائي مباشر وذلك باستئصال قسم من غضروف الحلقات الرغامية وخياطتها على الجلد مباشرة. نهاية قسم الحنجرة 133المفب عن ما يتعوي ع ى التهوية منخفضة ال ا مة يذنح من الذع ع ي االستغناط عنها التنفس زالمريق المنيعي. 207 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 الغدد اللعابية التشريح والفيزيولوجيا هام للفهم وليس للوطني الغ ة الن فية الغ ة تهت الفا أكبر الغدد اللعابية -وهنها 25g ثاني أكبر الغدد اللعابية – وهنها 15g محاطة بمحفظة مؤلفة من طبقتين. محاطة بمحفظة. لها قنا مفرغة تدعى قناة ستينون (قنا ستنسن التي تفتح مقابل الرحى الثانية العلوية. يقسمها العاب الوجهي إلى فاين لها قنا مفرغة تدعى قناة وا تون التي تفتح إلى وحشي لاام اللسان. الغ ة تهت ال ان أصغر الغدد اللعابية. لي لي لها محفظة. لها قنا مفرغة بل تحتوي على ماموعة من االقنية الاغير أكبرها قناة با توالن +قناة يفينيوس تقسمها العضلة الضرسية الالمية التاوير الظليل غير ممكن لعدم إلى فاين سطحي وعميق. وجود قنا مفرغة واحد . جنينياً هي أول الغدد تشكالً و آخر تتواجد الغد ضمن المثلث تحت تتوضم بين الذقن و العضلة الذقنية الغدد التي تتشكل لها محفظة. الفك بشكل يشبه حرف .C اللسانية. تفره لعاب مالي. تفره لعاب مختلط مم غلبة مخاطي. تفره لعاب مخاطي. سطحي وعميق. ننتبه له أثنال الاراحة تفره اللعاب عند وجود تنبيه مثل الطعام تفره اللعاب دائما حتى بحالة الراحة مالحظات التيصيب النظير الودي :يفرز لعاب مائي/غزير الكمية/تركيز األميالز فيه قليل. التيصيب الودي :لعاب لزج/قليل الكمية/تركيز األميالز فيه مرتفع. تفرز الغدد اللعابية ما يقارب 1.5-1ليتر يومياً من اللعاب (.)1cc/min وظائف القياب :مرطب للغشاء المخاطي -ضروري للكالم و البلع و المضغ -يحتوي علاى بعاض الماواد المضاادة للبكتريا (ليزوزيم , igA,بيروكسيداز) والفطور (هيستاتين) -يمنع ظهور رائحة الفم (البخر) -يعمال كدارئاة تخفف من حموضة المعدة (فهو قلوي - )6.5يساعد فاي هضام الساكريات (يحاوي األمايالز) والدسام (يحاوي الليباز) -له دور في وقاية االسنان من النخر (ألنه غني بشوارد الكالسيوم و الفوسفور). أورام الغدة الن فية هناك قاعد الي 80بأورام الغدد اللعابية وهي تنص على: 80%من أ رام الغ ي ال عازية هي أ رام 80%من أ رام الن فة سي ة الن فة 80%من األ رام ال ي ة هي رم ع ي األش ال كلما اتجهنا من النكفة باتجاه الغدد اللعابية الصغيرة أصبح احتمال الخباثة أكبر ،حيث تتجاوز نسبة الخباثة في الغدد مصادر أخرى اللعابية الصغيرة - %50في الغدة تحت الفك األورام الخبيثة هي األشيع أشيع ورم نكفة عند األطفال هو الهيمانجيوما 208 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية األورام السليمة شيوعه :أشيم األورام الحميد -يايب النكفة بشكل أساسي -تشكل %60مين كيل أورام النكفية - في 90%من الحاالت يوجد على الفص السطحي للنكفة و غالباً فيي ذييل الغيد -يشياهد عياد فيي الورم ع ي األش ال (الورم ال خت ط) العقد 4لي 6من العمر -النسال > الرجال بنسبة .1:3 مكوناته :يتكيون مين ميركبتين مركبية بشيروية ولحميية (سيد ليذلك سيمي بيالمختلط -يحياذ بمحفظة كاذبة (ناجمة عن تليف البرانشيم اللعابي . صفاته :قوامه صلب +غير مؤلم +نمو بطيل +وحيد الاانب غالباً +التحول للخباثة .%10 تشخيصه :ناري خزعة استئااليه أو ، FNAوال ناري خزعة جزئية مفتوحة عالجه :جراحي -العالج الشعاعي لي له تأثير – ناك خوفًا من انزراع الورم أو أذية 7 . ألنه يمتد لخارج المحفظة أحياناً. شيوعه :يايب النكفية بشيكل أساسيي -يشيكل 10%مين أورام النكفية -غالبياً فيي ذييل النكفية - األ رام ال ي ية يشاهد عاد في العقد 4لي 6من العمر أي عند المسنين -الذكور > اإلناث بنسبة .1:5 الغ ية اله ي ية ال فية مكوناته :يتألف من خاليا ظهارية و لمفاوية. ( رم ارتون) صفاته :يتظاهر بكتلة لينة لها مظهر كيسي عند شقه يظهير ميواد مخاطيية – أحيادي الاانيب غالبياً (ال فوما الغ ية) (حسب ماادر أخر ثنائي الاانب واألصح وحيد الاانب -يظهر فاأ -التحول للخباثة نادراً .عالجه :جراحي. األورام الخبيثة شيوعه :أشيم خباثة في النكفية وثاني أشيم خباثة بتحت الفك -يشكل 9%من كل أورام النكفة. الورم النشراني ال خاطي منشؤه :ينشأ على حساب الخاليا المبطنة للقنوات. التصنيف والعالج :األورام منخفضة الدرجة استئاال الورم مم الحفاظ على العاب الوجهي. األورام عالية الدرجة استئاال نكفة كاملة مم العاب الوجهي مم تاريف العقد. الورم ال خت ط الخنيث ال ارسينوما الغ ية ال ي ية )الورم أسمواني الخاليا) شيوعه :ثاني أشيم األورام الخبيثة في الغدد اللعابية (وخاصة النكفة -يشكل %8من أورام النكفة. عالجه :استئاال النكفة التام -يتم تاريف العنق الاذري فيي حيال وجيود عقيد لمفيية ماسوسية أو ورم ذو درجة عالية من الخباثة. تعريفه :أشيم سرطان في الغدد تحت الفك وتحت اللسيان -حييث يتمييز بنميو تيدرياي ميم انتشيار موضعي بشد على طول أغماد العاب مما يؤدي لظهور أورام قافز . عالجه :انذار سيل وبالتالي العالج جراحي استئاالي جذري مم استئاال العاب الوجهي. مالحظات عالمات الخباثة :األلم -النماو الساريع -االمتاداد للساطح و التقارح -الغازو باتجااه العناق -ضاخامة فاي العقاد اللمفاوية -شلل العصب الوجهي -وجود سيالن دموي من قناة الغدة. اختالطات جراحة النكفة :إصابة العصب الوجهيك ورم دمويك ناسور لعاابيك متالزماة فاراي Fery’s syndrome [هي اختالط شائع الستئصال النكفة نتيجة قطع األلياف المفرزة للنكفاة ووصاولها إلاى الغادد العرقياة للجلاد المجاور -تتظاهر بانزعاج المريض بعد تناول الطعام مع تعرق غزير و احمرار في جلد النكفة المستأصلة -تعالج بتطبيق كريم كولينرجي أو وضع صفاق بين الجلد واأللياف أو قطع عصب جاكبسون (وهو فرع العصب البلعومي اللساني ])9 209 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 اآلفات االلتهابية للغدد اللعابية 134 الفير سية -الن اف :Mumps تعريفه :مرض انتاني فيروسي حاد ومعدي يايب النكفة – سببه الفيروس المخاطاني – ينتقل باإلرذاذ – ياييب األعميار 6-4 سنوات -حضانته 3-2أسابيم – %95من البالغين يحملون أضداد . أعراضه :ال عرضي أحياناً +ألم +احمرار +حرار +دعيث +كبير بالغيد يظهير بعيد هوال األعيراض العامية فيي البدايية أحيادي الاانب وثم يابح ثنائي -أشيم سبب لضخامة النكفة ثنائية الاانب هاااام. اختالطاته :ممكن أن يسبب العقم /التهاب السحايا /التهاب اليدماغ /التهياب الخايية /التهياب البنكريياس /التهياب الكبيب الكلوية /الامم وحيد الاانب. تشخيصه :يمكن التوجه إلى النكاف بارتفاع عيار األمياله – عيار أضداد Sو – Vعزل الفيروس. عالجه :عرضي ،يترك دون عالج فقط نعطي مسكنات و خافضات الحرار لتحسين الحالة. االلتهاب ال يهي الهاي: تعريفه :التهاب بالعنقوديات المذهبة يايب المدنفين و ناقاي المناعة و السكرين والمرضى الذين ال يعتنون بنظافية الفيم وبعد الاراحات الكبير بسبب نقص الوارد الفموي – أشيم فيي النكفية بسيبب ضيعف فعاليية لعابهيا ضيد الايراثيم (انخفياض الغليكوبروتينات فيها مقارنة بالغدد األخر . أعراضه :التافاف +ارتكاس التهابي شديد +حرار +وذمة +ضخامة +ألم حاد +خروج قيح من فوهية الغيد +تشيكل خيراج بالنكفة وهو األخطر حيث يضغط العاب الوجهي واألورد المااور . عالجه :عالج محافظ بالاادات الوريدية مم عالج السبب -عالج جراحي إذا لم يناح العالج األولي. االلتهاب ال ىمن: تعريفه :التهاب معاود متكرر – يايب الغد تحت الفك بشكل أشيم (ألن ركودتها أكبر – قد يكون بسبب الحايات تشخيصه :التاوير الظليل يظهر توسم المااري بين الفاوص (مظهر عنقود العنب . عالجه :صادات +مدرات لعاب +تمسيد +استئاال جراحي للغد أحياناً. التهاب الغ ة ال عازية الهذوي: تعريفه :هي انسداد قنا الغد اللعابية نتياة تشكل حايات فيها. المؤهبات :الركود اللعابية – وجود نوا لتشكل الحاا – آلية استقالبية تؤدي لترسب األمالح على النوا . شيوعه :يحال في كل الغدد لكنه شائم في الغد تحت الفك بسبب :إفراه العاب عك الااذبية (قناتهيا تتايه نحيو األعليى + قناتها متعرجة وأطول وأكبر +نوعية اللعاب المفره من الغد يحتوي على شوائب ولزج +ثخانة الغد . أعراضه :ال عرضي نادراً +التهاب متكرر +تورم مؤلم متناوب (قولناي في الغد بعد الطعام ثم يختفي خالل ساعتين. تشخيصه :األشعة السينية لحاا - Caالا المرفق بالم – السبر بأدا معدنية -التاوير الظليل للقنا اللعابية عالجه :حسب موقعها :دفم الحاا باتاا الفم -شق خارجي واهالتها -استئاال كامل الغد . النقرس هو المرض الجهازي الوحيد الذي تتشكل فيه حصيات -التورم الشامل للغدة يدفع للشك بااللتهاب أو الحصيات التصوير الظليل للغدد اللعابية ال يجر للغدة تحت اللسان لعدم وجود قناة مفرغة واحدة لها وال يجر في حالة وجود التهاب حاد بشكل عام -إصابة عدة غدد لعابية يدفع للشك باألمراض الجهازية 134األعراض األساسية هي أعراض االلتهاب أه ها األل 210 التورم. مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية متال مة جوارن: تعريفه :اضطراب مناعي ذاتي يايب الغدد اإلفراهية بالاسم – ذو تطور بطيل -شائم عند النسال وبخاصة بعد سن الييأس - تعد النكفة أشيم الغدد إصابة. أعراضه :ضخامة ثنائية الاانب في النكفة +جفاف شديد بالفم والعين يسيبب أليم و حساسيية +آالم مفايلية -وييرتبط ميم أمراض النسيج الضام +اللمفومات الخبيثة. تشخيصه :يتم عن طريق معاير أضداد / SS-B & SS-Aخزعة من باطن الشفة السفلى مؤكد. عالجه :ال يوجد عالج شافي – المعالاة العرضية ستيروئيدات +قطرات لترطيب العين +السيكلوفوسفاميد بالحاالت الشديد . ياط خرمشة ال مة: تعريفتته :ميين اآلفييات الحبيبييية -يحييدث بعييد عضيية أو خرمشيية قطيية وال تنتقييل ميين إنسييان إلييى إنسييان – تسييببه جييراثيم .Rochalimaea henselae أعراضه :وهن عام -حمى خفيفة -ضخامة بالعقد الرقبية ويمكن أن تتقيح -إصابة الغيدد اللعابيية تسيبب ضيخامة تبقيى مين عد أسابيم وحتى عد سينوات -اإلصيابة قيرب العيين تسيبب التهياب ملتحمية -يمكين أن ياياب الاهياه العايبي المركيزي والحركي والطحال والكبد والرئتين مم فرفريات. عالجه :المعالاة عرضية (مسكنات +تفاير خراجات الغدد بإبر وال يار الشق ألنيه يسيبب نواسيير +يايب استئايال العقيد بشكل كامل بحال التعنيد. الغدد اللعابية الصغيرة أشيم أورامها السليمة هي أدينوما متيددة األشكال .pleomorphic adenoma أشيييم أورامهييا الخبيثيية هييو السففرطان الكيسففي الغففدي adenoid-cystic Carcinomaوالسففرطان البشففراني المخاطي . muco-epidermoid Carcinoma القاعد في أورام الغدد اللعابية الاغير هي األورام الخبيثة. أورام الغدد اللعابية الاغير لها انتقاالت لقحنك الرخو. المكان األشيم لنشول أورام الغدد اللعابية الاغير :الحنك ثم الخد ثم الشفة العليا. كلما كبر حام الورم كلما زاد احتمال سالمت ،والعك صحيح. كل ورم سليم على حساب قبة الحنك أق من 1سم يحتاج إلى خزعة استئاالية. كل ورم سليم على حساب قبة الحنك أكبر من 1سم يحتاج إلى خزعة ثم جراحة مم أخذ حواف أمان. عند استئصال الغدة تحت الفك يجب االنتباه الى 3اعصاب أساسية: العصب اللساني (فرع الفكي السفلي فرع مثلث التوائم) يحمل ألياف الذوق. العصب تحت اللساني (العصب )12اصابته نادرة. العصب الهامشي (فرع الوجهي) هو االكثر عرضة ألنه يسير على الحافة السفلية للفك السافلي بشاكل ساطحي (إصاابته تؤدي الى هبوط الصوار) لذلك نقوم بإجراء الشق الجراحي تحت حافة الفك با 2سم وإجراءه عند الحافة السفلية للفاك يعتبار خطأ طبي و ليس اختالط. الكيسة االحتباسية المخاطية :هي انسداد فوهة غدة مخاطية في الفم – تظهر بشكل تورم مدور شاحب ذي سطح أملس مملوء بالمخاط – تعالج جراحيا. الضفيدعة :كيسة عميقة في قاع الفم تحدث بسبب انغالق فوهة الغدة تحت اللسان وتعالج بالتوخيف. 211 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 فحص األعصاب القحفية اس العذ اإلصازة ظيفت .1العاب الشمي الشم . .2العاب الباري الرؤية +الطريق الحسي للمنعك .3العايييب المحيييرك العيني (حركي .4العاييييب البكييييري (حركي .5العايييييب مثليييييث التوائم (مختلط .6العاييييب المبعييييد العيني (حركي .7العاب الوجهي .8العاييب الييدهليزي القوقعي يااب في كسور الافيحة المافوية. الحدقي يعاييب جميييم عضييالت العييين الخارجييية و الداخلييييية عييييدا المسييييتقيمة الوحشييييية و حول وحشي وهبوذ خفن وتوسم حدقة. المنحرفة العلوية. تؤدي لتلعثم نيزول اليدرج بسيبب حيدوث الشيفم يعاب العضلة المنحرفة العلوية. Diplopiaوحول. له فرع عيني وفكي علوي وفكي سفلي. ييييتم تحرييييه بفحيييص الحي ي والمنعك فيييي الوجيييه القرني. ألييم وجهييي وغييياب ميينعك القرنييية وضييعف العضالت الماضغة. يعاب العضلة المستقيمة الوحشية. حول إنسي. مذكور في الملخص بالتفايل. مذكور في الملخص بالتفايل. مسؤول عن السمم والتواهن. نقص سمم – دوار – طنين. يعاييب حسييياً ح ي .9العاييب البلعييومي للسان و ح اللساني (مختلط تدني الرؤية وفقدان المنعك الحدقي. التييذوق للثلييث الخلفييي شراع الحنك. وحركياً :يعايب العضيلة اإلبريية البلعوميية ومعار البلعوم المتوسطة. شييلل معايير البلعييوم المتوسييطة فيييؤدي إلييى ظهييور عالميية السييتار وهييي انحييراف عضييالت معارات البلعوم نحو الاهة السليمة. يعاييب عضييالت شييراع الحنييك و البلعييوم و تنحرف اللهيا عنيد فيتح الفيم و قيول " آ " نحيو .10العاييب المييبهم الحنار . (مختلط يتم تحرييه :تحيري مينعك الاهة السليمة. التهيوع ،فحيص ارتخييال عضييالت الحنييك وبالتييالي قلييص الطعييام باتاا الخلف. الحبال الاوتية. .11العايييب الالحيييق يعاب العضلة المنحرفة " رفيم الكتفيين " و (حركي .12العاييييب تحييييت اللسان (حركي القترائية " إدار الذقن نحو الاانب المقابل " *ينحرف اللسان عند مد للخارج نحو الاهة الماابة يعاب اللسان حركياً السلسة الودية الرقبية 135يعوي ذلا إلى أن عضالب ال 212 هبوذ الكتف وضعف بحركة العنق. *أما في حال فتح الفم مم بقيال اللسيان داخليه ينحيرف اللسيان نحيو الاهة السليمة. 135 اإلصابة بمتالهمة هورنر ان ترت ى ع ى العظ الالمي من جهة ع ى ال ان من جهة ال از ة. مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية العصب الوجهي (العصب القحفي السابع) Facial Nerve التشريح والفيزيولوجيا هو عصب مختلط :حركي (يعاب عضالت الوجه التعبيرية والبطن الخلفيي ليذات البطنيين حسفي (يعايب القوقعة ومنطقة صغير في مدخل مار السمم الظاهر رامزي هانيت إفرازي (عايب نظيير ودي يعايب الغيدد المفره للدمم واللعاب تحت الفك وتحت اللسان حاسي (ينقل حاسة الذوق من الثلثين األماميين للسان . مسير العصب الوجهي وأقسامه :يخرج العاب الوجهي من الثلم الحدبي البالي في جذع الدماغ ثم ييدخل ماير السمم الباطن ويرافقه العاب الدهليزي القوقعي ليخرج من القحف عبر الثقبة اإلبرية الخشائية ويتفرع على الوجه. أقسام العصب الوجهي ضمن القحف (صماخي دهليزي تيهي طبلي خشائي . فروع العصب الوجهي ضمن القحف (من العقد الركابية 136العاب الاخري السطحي الكبير -العايب الايخري السطحي الاغير /من القسم الخشائي عاب العضلة الركابية -عاب حبل الطبل . ال فروع من القسم الاماخي والطبلي فروع العصب الوجهي خارج القحف (صدغي -وجني -شدقي -فكي سفلي هامشي -رقبي . شلل العصب الوجهي Facial Nerve Palsy ش ب العذ م ان اإلصازة الوجهي ال ركىي ش ب العذ الوجهي ال هيمي اإلصابة تكون على مستو القشر أو الدماغ فوق اإلصابة تكون على مستو نوا العاب الوجهي نوا العاب الوجهي. أو ما تحتها. إصابة العابون المحرك العلوي .UMNL إصابة العابون المحرك السفلي .LMNL شلل يايب ناف اسفل الوجه من جهة واحد . شلل يايب كامل ناف الوجه من جهة واحد . أمييا الابهيية والعييين فييال تتييأثر النهمييا يأخييذان المريض غير قادر على إغيالق العيين فيي الاهية أعراع تعايباً مشتركاً مين الطيرفين ويكيون الميريض قادر على إغالق عينه في الاهة الماابة. أي صي اإلصازة ال ركىية ل عذ إطراق ل ىفن الوجهي ال يه الماييابة وتااعيييد الابهيية تختفييي فييي الاهيية الماابة مم انحراف الفم نحو الاهة السليمة. أي صي اإلصازة ال هيمية ل عذ الوجهي إطراق ل ىفن يه أسباب مركزية (خراجات الدماغ -شلل األطفيال -أسباب داخ اليظم الصدغي.137 أسناز التالب العديد -األورام الدبقية الاسرية أسباب داخ القحف إصابات الزاويفة الجسفرية أسباب خا ج القحف (أورام ورضوض والتهابيات النكفة -إصابة العاب الوجهي الوالدية . المخيخية (الورم الكوليسيتريني الخلقيي-نقائيل أسباب عامة (السكري -أمراض الدرق -الاذام – كارسييييينوما -أورام العاييييب السييييمعي -أورام اللوكيمييييا – واغنييير – السييياركوئيد -التهييياب سحائية -التهاب سحايا . الشريان العقد -تبولن الدم. ..... المن ي يتش ب انتفا ي عى ركنة العذ الوجهي تتوع ع نها الع ة الركازية التيهي (ال ه يىي) م ال 136عن تالقي ال 137مىهولة ال ن :ش ب زيب -تناذر مي ي رسون ر نتال /أسناب رعية /أسناب إنتانية :التهزاب األذن الوسزمى ال يهزي الهزاي -التهزاب األذن الوسمى ال يهي ال ىمن الخنيث -ياط ال نم ة األذني (متال مة رمزىي هانزت) -التهزاب األذن الظزاهرة الخنيزث /أسزناب رميزة :أ رام العذز ععت هنا ل ضر رة التن ي ية ال عي -أ رام األذن الخارجية الوسمى الخنيثة -سرطان العذ الوجهي -الورم الوياجي ال ني -انت االب رمية. 213 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 ش ب زيب (ال وة ال هيمية) Bell's Palsy تعريف شيوع اصابة ماهولة السبب في النورون السفلي - LMNمعاود بنسبة ضئيلة ال تااوه %10-3من الحاالت. قد تكون بسبب فيروسي مسبوقة بالتهاب طرق تنفسية علوية. هو أشيم سبب لشلل عاب وجهي محيطي -يحدث بنسبة متساوية بين الذكور واإلناث .1:1 المريض غير قادر على إغالق عينه في الجهة المصابة غياب تغضنات الابهة في الجهة المصابة أعراع عالمة بيل إياابية 138 انحراف الفم نحو الجهة السقيمة وجه غير متناظر جفاف العين ألم أذني عالمة سول إنذار. اإلنمار اإلصابة مترقية بش ل حاد إنذار جيد – عالمات سول اإلنذار :وجود ألم – نقص ذوق ولعاب ودمم – العمر فوق 60سنة. األفة تتحسن خالل 3أسابيم بشكل تام عند %80من المرضى. عالج المسكنات /قطرات مرطبة ومراهم عينيية قبيل النيوم /اسيكلوفير (ليم تثبيت فعاليتيه /جرعيات عاليية مين الستيروئيدات /في اإلصابة الشديد نعطي الكورتيزونات هاومياً لتخفيف الوذمة حول العاب إذا لم يتحسن لمريض بعد 8-3أسابيم نلاأ للاراحة حيث نفتح القنا العظمية لنحرر العاب نادراً. متال مة مي ي يرسون ر نتال Melkersson’s syndrome تعريفها اضطراب عابي نادر عبار عن شلل عاب وجهي معاود يحدث بداية في سن الطفولة وقبل البلوغ. سننها يعتقد أن العامل الوراثي يمكن أن يلعب دوراً في هذ المتالهمة ،ولكن لم يثبت السبب الحقيقي بعد. تورم في الوجه والشفا (وخاصة الشفة العلوية . أعراعها ضخامة التشققات واألخاديد في اللسان. م م تطور اإلصابة تزداد قساو الشفة ،وتتشقق مم تلون التشققات بالبني المحمر. كيف نحدد مكان اإلصابة في الشلل المحيطي عند إصابة العصب قبل أن يعطي عصب حبل الطبل :ميالن الفم للجانب السليم +صعوبة إغمـاض العـين +غيـاب المنعكس القرني +نقص اإللعاب +غياب الذوق في نصف اللسان الموافق وذلك ألن عصب حبل الطبل مسؤول عن الذوق وإفراز اللعاب. عند إصابة العصب قبل أن يعطي عصب عضلة الركابة :ما سبق من أعراض+فرط السمع لألصـوات العاليـة وذلـك لغياب المنعكس الركابي إلصابة عصبه بالطريق الحسي. عند إصابة العصب قبل العقدة الركابية :ما سبق من أعراض +نقص الـدماع فـي العـين الموافقـة لجهـة اإلصـابة وذلك إلصابة العصب الصخري المسؤول عن تعصيب الغدد الدمعية. أيضا من خالل اختبارين هما :اختبار شيرمر +139المنعكس الركابي اختبار شيرمر طبيعي ،مع غياب المنعكس الركابي 140إصابة 7بين فرع عضلة الركابة والعقدة الركابية. اختبار شيرمر طبيعي ،مع وجود المنعكس الركابي إصابة 7بعد فرع عضلة الركابة. اختبار شيرمر سلبي ،مع غياب المنعكس الركابي إصابة 7قبل العقدة الركابية. أشيع مكان النضغاط العصب الوجهي في القطعة األولى لقناة فالوب و خاصة منطقة عنق الزجاجة. 138إذا حا ل 139يت ع تدخم الورقة ال 140أي العذ 214 ال ريض إاالق عين صإن كرة العين تتى لألع ى الوحشي قمعة رقي ة من رقة نشاف م رجة ع ى إن ي الىفن ال ف ي يم اصة يت قياس ك ية ال م التي امتذتها. الذخري س ي العذ الركازي مذاب قس ع ى ذلا. من ال ريض إا زاض عينيز لفتزرة 5يقزائق زعز ها مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية توقف التنفس أثناء النوم االنسدادي OSA تعريف هو توقف مرور الهوال عبر األنف و الفم أكثر من 5مرات بالساعة في كل مر أكثر من 10ثواني مترافقاً مم نقص أكساة. عن األطفال أو حدوث 30نوبة لمدة 10 ثوان خيل 7ساعات م النوم ضخامة اللوهات والناميات األشيم عند األطفال. الكيسة البلعومية األنفية .القيلة الدماغية والقيلة السحائية. انحراف الوتير . رتق المنعرين. سول تشكل عظام الوجه والقحف. عقى مستوى الحنك الرخو بسفبب (ارتخيال عضيالت الحنيك الرخيو بسيبب البدانية وتيراكم سنن الشحوم بسبب التقدم بالعمر ونقاان االستروجين األشيم عند البالغين أو الكحول . 141 عقى مستوى الفم بسبب (ضخامة اللسان -ضخامة اللوهات . عن النالغين عقى مستوى األنف بسبب (ضخامة قرينات -انحراف وتر -بوليبات أنفية . عقى مستوى البقيوم بسبب (رخاو عضالت البلعوم -طية جدار البلعوم الخلفي . أسباب خققية مث (متالهمة - Pierre Robin142متالهمة . Treacher-Collins143 الشخير( 144أهم عرض +التنف من الفم +تعدد مرات التبول +السعال والشعور باالختنياق +نوم قلق غير هادئ +النيوم بوضيعيات غيير معتياد ومتعيدد +التّعيرق +الميريض يتقليب لي ية بشد في محاولة للتغلب على العائق الساد +حركات متناقضة بالادر والبطن. وعند األطفال :تبليل الفيراش +متالهمية نقيص االنتبيا وفيرذ الحركية + ADHDتيأخر فيي أعراع التطور الروحي الحركي للطفل. مظهر مرهَق مم عدم التركيز +اضطرابات بالسلوك اليومي +مزاج عكر و سرعة في االنزعياج نهارية +النوم خالل النهار بأوقات وأماكن غير مناسبة +صداع صباحي +تبدالت بالشخاية أهمهيا االكتئاب +عنانة لد الرجل +تراجم التحايل الدراسي لد األطفال. اختالطات نقص األكساة يؤدي إلى بذل جهد أكبر من قبل القلب من أجل المعاوضة وبالتيالي ييؤدي إليى مشياكل قلبية ورئوية (ارتفاع ضغط-قاور ،وأحياناً يؤدي إلى الموت المفاجئ عند الولدان. الفحص األهم في مرضى OSAهو د اسة النوم Sleep Study تشخيذ وأهم طريقة واألكثر حساسية ونوعية لدراسية النيوم هيي فحفص مختبفر النفوم :Polysmmography حيث نقي التبدالت التي تحيدث خيالل النيوم (فعاليية اليدماغ الكهربائيية -تخطييط عضيالت األطيراف- النظم القلبي -حركات العين -الاهود التنفسية . اليالج المحافظ تخفيف الوهن -تانب النوم عليى الظهير -عيدم شيرب الكحيول مسيالً -النيوم عليى عالج معد فارغة -استعمال أجهز التهوية بالضغط االياابي المستمر CPAPو BiPAPعالج هام جداً للحاالت الشديد . اليالج الجراحي بهدف خلق نسيج ليفي متين لمنم حدوث االنخماص على مستو شيراع الحنيك فميا فوق عملية UPPPواألمواج الراديوية والليزر – عند األطفال نستأصل الناميات. ع ى م توم ال نيب التنف ي الع وي (األنف-الهنا-الف -الن عوم). 141أي عائق خ ي أ م ت 142تراج ل فا ال ف ي نهو الخ ف Micrognathiaشراع حنا قوسي. ن و زالفا ال ف ي. 143تراج ن 144كب مريض يش و من OSAهو مريض مشخّر حت اً ت ل ن ليس كب مريض مشخّر يعاني من .OSA 215 مكتبة األوائل 0991415795 سيين الساىل الدماغي الشوكي تعريف ملخص األذنية 145 CerebroSpinal Fluid (CSF) leak هو وجود اتاال غير طبيعي بين المسافات تحت العنكبوتية وخارج القحف إميا فيي األنيف أو فيي األذن ييؤدي هيذا االتاال إلى سيالن CSFمن األنف غالباً (حتى في حالة األذن عن طريق نفير أوستاش.146 .1رضي %96حوادث ( % 80حادث سير-وقوع من شاهق-ضربة على الرأس-كسر صدغي-كسر قاعد إنسية 147 عالهي المنشأ ( % 16جراحة الايوب التنظيرية -جراحة الوتر -حج الخشال -الاراحة العابية كاستئايال ورم عاب سمعي -هرع الحلزون -استئاال النخامى عبر التنظير . أسناز .2غير رضي %4خققي ال تترافق مع ا تفاع توتر داخف القحفف (نواسيير -قيلية سيحائية أو دماغيية -تشيو مونديني -تناذر الاوف الواحد -شق هيرتيل . غير خققي تترافق مع ا تفاع توتر داخ القحف (ماهول السبب -وجود ورم -استسقال دماغ . غير خققي ال تترافق مع ا تفاع توتر داخ القحف (ماهول السبب عند النسال البدينات بعمير أكبير مين 30سنة -متالهمة السرج التركي الفارغ . كل سيالن مائي من جانب واحد من األنف هو سيالن سائل دماغي شوكي حتى يثبت العك . سيالن سائل رائق من األنف وحيد الاانب عاد 148متقطم أو مستمر ،باكر أو متأخر. المنظار الليفي المرن – التنظير بعد حقن الفلورسيئين – المرنان – الطبقي المحوري. تكرر هامات التهاب السحايا (غالباً بالمستدميات النزلية أو بالمكورات الرئويية وليي بيالمكورات السيحائية وعاد بعد هامة التهاب طرق تنفسية علوية أو التهاب أذن وسطى حاد. تشخيذ عالمة الهالة في السيالن الباكر المترافق مم نزف ،حيث يتوضم الدم في المركز والي CSFفي المحيط. عالمة بات :Battle’s signنشاهدها في كسور الاخر حيث نشاهد اهرقاق فوق الخشال. اختبار المعاوقة السمعية :يكون التخطيط من النمط .Bأذن ز قاا :لوجود الدم في جوف الطبل. فحص قعر العين :لتحري وذمة حليمة العاب الباري في حال كان هناك ارتفاع توتر داخل القحف فحص السائل الدماغي الشوكي( :فحص السكر 3/2ثلثي سكر الدم (البروتين أقيل مين 2غ/ل (Beta 2 149 Transferinنوعي وحساس جداً للي Beta trace protein( CSFحساسيته أقل مين سيابقه ولكنيه أفضيل من تحليل سكر السائل تدبير الناسو السحائي األنفي الرضي الباكر منم الدك بشكل مطلق (ميا ليم يكين النيزف مهيدد للحييا -الراحية - صادات -إجرال التنظيف بالممص بشكل عقيم -رفم الرأس 30درجة -لقاح المستدميات النزلية والعقديات. تدبير الناسو السحائي األنفي غير الرضي معالاة التشوهات كيل بحسيبه -معالاية فيرذ التيوتر داخيل عالج القحف -مدر بولي (األستوهوالميد في السيالن الخفيف المتقطم -في حال استمرار ناري جراحة التنظيرية. استطبابات التداخ الجراحي استمرار السيالن-السيالن المتأخر-تكرر التهاب السحايا أكثر من 3-2مرات استطبابات التداخ بالجراحة اليصبية والجراحية الخا هية ناسور الايفيحة الخلفيية بالاييب الابهيي - الكسور الواسعة -الكسور المتعدد -القيالت السحائية الكبير -تكرر الفشل لمرتين بالاراحة التنظيرية. 145الززز CSFسززائب يتركز مززن ال ززاط الشززواري ال ز ر النززر تين زعززض الخاليززا -يززت إصزرا ه إصرااز زشز ب م ززت ر عززن طريززق الىاازززاب تهززت العن نوتية زهيث تن ى ك يت ثازتة صي كب لهظة ( 150-90مب) ز ع ل انتاج 20مب زال اعة (أي 500مب زاليوم). 146أشي م ان لت ري ال ائب هو س ف الغرزال 147ت ن سيالن زاكر (خالل 48ساعة) أ متأخر (ق ي ون زع 4سنواب زش وم التهاب سهايا ليس سيالن) .هاااام 148زش ب ناير ثنائي الىان صي حال جوي رض صي الوتيرة. Beta 2 Transferin 149موجوي صي الز CSFت ال ف الظاهرت الخ ط الىجاجي Beta trace protein -موجوي صي الز CSFت ال ذب. 216 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية العنق تشريح وكتل ولمف العنق تشريح العنق يقسم العنق إلى مثلتين أمامي وخلفي: ال ث ث األمامي خط وهمي ناصف. حافة خلفية قترائية. يه ه من األمام يه ه من الخ ف حافة أمامية قترائية. يه ه من األع ى فك سفلي. يهوي ال ث ث الخ في حافة أمامية شبه منحرفة. قاعد الامامة. المثليث تحييت الفييك السيفلي -المثلييث تحييت المثلث القذالي -المثلث تحت الترقو . الذقن -المثلث السباتي -المثلث العضلي. التشخيص التفريقي لكتل العنق الننى الناصفة صي ال ث ث الخ في صي ال ث ث األمامي األشيم العقد اللمفاوية (انتان/خباثة العقد اللمفية تحت الذقنية ضخامات على حساب الفص الدرقي أم دم الشريان السباتي الكيسة الدرقية اللسانية الرتوج البلعومية ورم الاسم السباتي ضخامات على حساب الحنار ضخامات على حساب الغد تحت الفك الورم الوعائي اللمفاوي الكيسي الكيسات نظير األدمة (الالدانية ضخامة الغد النكفية الضلم الرقبية ضخامة برهخ الغد الدرقية األشيم عند البالغين الننى الىاننية العقد اللمفاوية (انتان/خباثة األشيم الكيسات الغلامية %95 من كتل العنق الخبيثة هي نقائل. العقد اللمفية بالعنق قد تكون خمجية مؤلمة وهي األشيع أو ورمية لمفوما عند المراهاق أو سارطان بلعاوم أنفاي عناد الكهول. أي عقدة موجودة في المثلث الخلفي هي سرطان بلعوم أنفي حتى يثبت العكس. أشيع العقد تضخماً وأكبرها حجماً هي العقد الوداجية ذات البطنين. قد نجس عند اإلنسان الطبيعي خاصة األطفال عقدة أو عقدتين صغيرتين وطريتين متحركتين. كتل العنق %20خبيثة عند األطفال – %80خبيثة عند الكهول. الليبوما ورم سليم قد يظهر في أي مستوى من العنق. الخزعة في العنق استئصالية حصراً لكي ال ننشر الخباثة المحتملة– أما خزعة جوف الفم قد تكون جزئية أو استئصالية. السل الرقبي شائع تسببه العصية السلية البقرية كأما السل الرئوي فتسببه العصية السلية البشرية. 217 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 الجهاز اللمفاوي في العنق 150 يقسم النزح اللمفاوي الرقبي إلى 7مستويات ينزح كل منها بشكل أساسي مناطق تشريحية محدد . ال توم النىح151 االس يقسم لجزأين Ia مثلث تحت الذقن ينزح المناطق الناصفة أكثر Ib -مثلث تحيت ال توم األ ل المستوى تحت الذقن وتحت الفك ال توم الثاني المستوى الوداجي العلوي ال توم الثالث ال توم الراز المستوى الوداجي المتوسط ينزح المستو الثاني +منطقة البلعوم المتوسط وأرض الفم. المستوى الوداجي السفلي ينزح المستويات األعلى +البلعوم السفلي +المري العلوي +الحنار +الدرق. الفك ينزح المناطق الاانبية أكثر. ينزح منطقة الذقن +جوف الفم +النواتئ السنخية +اللسان +الغد تحت الفك يقسم اليصب الشوكي قسم أمام العاب الشوكي – قسم خلفه. ينففزح المسييتو األول +العقييد اللمفاوييية حييول النكفيية وحييول األذن +منطقيية البلعوم وقاعد اللسان. يقسم البطن السفقي لقيضفقة الكتالميفة مثليث قيذالي عليوي +مثليث فيوق ال توم الخامس الترقو سفلي. المثلث الخلفي ينزح المثلث القذالي Vaينيزح األقسيام الخلفيية مين الفيرو والبلعيوم األنفيي - المثلييث فييوق الترقييو Vbينييزح األقسييام السييفلية للبلعييوم والييدرق +المسييتويات المااور . ال توم المستوى الحشوي ال ايس للعنق أو حول الرغامى ال توم ال از المنصف العلوي األمامي ينزح الحنار +الدرق +الرغامى +المري الرقبيين (أمامي ووحشي العنق . ينزح المستو السادس +يساهم في نيزح األعضيال الحشيوية للعنيق و المنايف العلوي. ينتهي النزح اللمفاوي الرقبي بالسلسلة الوداجية العميقة والتي تنزح كامل منطقة الرأس و العنق. تنزح السلسلة الوداجية العميقة إلى القناة الوداجية اليمنى في األيمن و إلى القناة الصدرية في األيسر. 150ته نززا م ززتوياب العنززق ألن ز ل ززب م ززززتوم م ززززار ل فززززا ي ينززززىح إليزززز زش ز ب أساسززي معرصززة هززما ال ززار مه ز ج ز اً سززواط كنززا نتعامززب م ز آصززة رميزززة أ انتانيزززة لوعززز خمزززة عالجيزززة مناسنة 151الحززظ أن كززب م ززتوم ينززىح مززن ال توم األع ى منز إعزاصة ل عناصزر التشريهية ال رينة من ز تواه. 218 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية آفات العنق الوالدية الكيسات و الجيوب و النواسير الغلصمية الشق الغ ذ ي األ ل الثاني (األشي ) الثالث الراز 152 التظاهر153 ينفتح داخقياً على مار السمم الظاهر أو األذن الوسطى بالداخل أو نفير أوستاش. ينفتح خا هياً قرب هاوية الفك السفلي أعلى القترائية أو ضمن النكفة. ينفتح داخقياً على الحفر اللوهية. ينفتح خا هياً على الحافة األمامية للعضلة القترائية في قسمها العلوي. ينفتح داخقياً على الايب الكمثري في البلعوم الحناري. ينفتح خا هياً على الحافة األمامية للعضلة القترائية في قسمها السفلي والمتوسط. يتظاهر بالتهاب غد درقية قيحي أيسر وقد يمتد الناسور للادر ويلتف حول قوس األبهر. قد ينفتح بشكل مشابه للقوس الغلامي الثالث. الكيسة أشيع عند الذكور – الناسور أشيع عند األطفال التدبير جراحي باستئصال مجرى الناسور بالكامل الكيسة الدرقية اللسانية تعريفها :هي تشو والدي -ناجم عن بقايا نسيج درقي على مستو السبيل اليدرقي اللسياني -بسيبب فشيل إغيالق القنا الدرقية اللسانية (من الثقبة العورال باتاا مقدم العنق -لها عالقة مباشر مم العظم الالمي – أشيم تشوهات العنق. أعراضها وعالماتها :تتظاهر غالبًا في مرحلة المراهقة بشكل كتلة عنق ناصفة متحركية ميم البليم وميم حركية اللسيان (كيسية أو صلبة +ناصفة تحت مستو الالمي +عسر بلم أو اإلحساس بكتلة (ال تسبب عسر بلم مادر آخر . اختالطاتها :االستحالة الخبيثة نادر جداً +االنتان الثانوي. عالجها :استئاال جراحي بعملية سيسترنك ( استئاال الكيسة أو الايب الدرقي اللساني مم مار الناسور مم جسيم العظم الالمي مم المار العميق باتاا قاعد اللسان . الكيسات الجلدانية :هي خلل جيني يؤدي لتشكل كيسات ظهارية شائكة مع ملحقات جلدية -تحاوي مكوناات مختلطة من الوريقات الجنينية الثالثاة – تظهار علاى الخاط المتوساط بشاكل تورماات غيار مؤلماة – تخاتلط بالتشخيص مع الكيسة الدرقية اللسانية لكنها ال تتحرك مع حركة اللسان – تعالج جراحياً. الدرق الهاجرة اللسانية :هي عدم هجرة الدرق خالل الحياة الجنينية وبقاؤها عند الثقبة العوراء في قاعة اللساان نادرة – تترافق مع قصور درق %70من الحاالت – إذا كانت غير عرضية نراقبها ونستأصلها عندما تصبح عرضيةمع تعويض للهرمون الدرقي مدى الحياة. 152تزنى هزمه التشزوهاب زشز ب أساسزي عزن تشزوهاب ع زى ال زتوم الىهزا الغ ذز ي -ال ي زة ال يوجز صيهزا صتهزاب أي مغ زة مزن الىهتين – الىي هو انفتاح زاتىاه اح إما زاتىاه الن عوم أ زاتىاه الى -الناسور ل صتهتين ل اخب ل خارج. زززال رب مززن التوع ز التشززريهي ل شززق الغ ذ ز ي ال ه ز ي (التذززور التشززريهي ي ززاع ع ززى 153الحززظ أن توع ز التشززوه االنفتززاح يه ز حفظه ). 219 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 تشوهات األقواس الغلصمية تشوهاب ال وس الغ ذ ية األ لى:154 لها تظاهرين أساسيين متالزمة تريتشر كولين: تعريفها :تسمى عسر التعظم الوجهي الفكي السفلي -وراثتها جسمية سائد . تظاهراتها :عسر تانم منتاف الوجه والفك السفلي -انشيقاق حنيك -شيقوق وجهيية متعدد . تشوهات األذن (صغر أو غياب الايوان /انسداد مار السمم الظاهر /تشو المطرقة و السندان /نقص سمم توصيلي قد يترافق مم نقص سمم حسي عابي . تشييوهات العييين (نقييص المقليية /تييثلم الافيين السييفلي فيحييدث انحنييال سييفلي وحشييي للفرجتين الافنيتين . متالزمة بيير روبين: تظاهراتها :تراجم (صغر الفك السفلي -تدلي اللسان (تراجم اللسيان و هبوطيه للخليف مسببا انسداد تنفسي و صرير -انشقاق الحنك الثانوي.155 تشوهاب ال وس الغ ذ ية الثانية: تظاهراتها :تشوهات األذن (صغر الايوان /تشوهات عظيمات السمم /نقص سمم نقلي . عدم تناظر عضالت الوجه -تشوهات العظم الالمي. متالزمة غولدنهار تشوه مشترك بين القوس األولى والثانية – يتظاهر بصـغر منتصـف الوجـه ,حيـث يكـون نصـف الوجـه صـغير ومصاب وغير متشكل بشكل كامل ومشوه كثيرا بينما النصف اآلخر يكون سليما. تشوهاب ال وس الغ ذ ية الثالثة: تظاهراتها :أمهات الدم للشريان السباتي األشيم -تشوهات العظم الالمي نادر . تشوهاب ال وس الغ ذ ية الرازعة: تظاهراتها :تشوهات الحنار (انخفاض مستو الحنار /تضيقات /تلين – تشوهات األوعية (قوس أبهرية مزدوجة/ ضعف في جدار األبهر /غاللة الشريان الرئوي. 156 154تتض ن تشوهاب صي العينين األذنين الهنا الفا ال ف ي. 155ي ون الفا ال ف ي صغيراً ج اً متراج ل خ ف ,هما يديي الى تز لي ال انش اق حنا ثانوي. ال ان ل خ ف األع ى عاية يه انضغاطاً زال ذناب خذوصًا ال ذنة الي نى. 156تشوه اليي يه 220 زان زاتىزاه الن عزوم اح اثز ان ز اي تنف زي نتيىزة انز صاع مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية األورام البدىية في العنق ورم الجسم السباتي تعريفه :ورم نادر -يايب الاسم السباتي ضمن اللفافة الخارجية لتفرع السباتي – أحيادي الاانيب غالبياً – %65مين األورام القتامينية بالرأس والعنق – قد يكون مفره للهرمونات أو غير مفره. أنماطه :النمط اإلفرادي األشيم -النمط العائلي ياييب صيغار السين وقيد يترافيق ميم ورم القيواتم -الينمط مفيرذ التانم يايب األشخاص المعرضين لنقص أكساة مزمن. أعراضه وعالماته :غير مفرز كتلة بطيئة النمو +نابضة +قاسية القوام +مطاطية +متحركية باالتايا األفقيي (ال تتحرك بالعامودي +عسر بلم +بحة صوت +نفخة في الشريان السباتي. مفرز ارتفاع ضغط متغير +صداع +نوب إغمال +ألم و مضض +أحيانا طنين نابض +يترافق مم ورم القواتم. تشخيصه :بالتاوير الوعائي أو بالرنين الوعائي (عالمية القيثيار أو كيأس النبييذ – البيزل أو الخزعية الازئيية مضياد استطباب – يمكننا اجرال .FNA عالجه :باالستئاال الاراحي مم أو من دون تاميم قبل الاراحة – مراقبة عند الكبار بالسن – أشعة ملطفة. تذكر :الجسم السباتي مستقبل كيميائي يفرز الكاتيكوالمينات – الجيب السباتي مستقبل ضغطي. تجريف العنق تعريفه :هو استئاال العقد اللمفاوية و النسيج الليفي الشحمي المحيط بها في جيزل أو فيي كاميل مسيتويات العنيق بهدف اجتثاث االنتقاالت الورمية للعقد اللمفية الرقبية. أشكاله :له 4أشكال... تىريف العنق الىمري تىريف العنق الىمري ال ع ل تىريف العنق االنت ائي هييو تاريييف العقييد اللمفاوييية ميين المسييتويات ( + 51الوريييد الييوداجي البيياطن +العاييب الشوكي +العضلة القترائية +الضفير العابية الرقبية +ذيل النكفة +الغد تحت الفك. ن ط 1كالسابق مم الحفاظ على العاب الشوكي. ن ط 2كالسابق مم الحفاظ على العاب الشوكي +الوريد الوداجي الباطن. ن ط 3كالسابق مم الحفاظ على العاب الشوكي +الوريد الوداجي الباطن +القترائية. تىريف العنق صوق العض ة ال تالمية تاريف العقد اللمفاوية من المستويات (. 31 تىريف العنق الىانني تاريف العقد اللمفاوية من المستويات (. 42 تىريف العنق الىانني الخ في تاريف العقد اللمفاوية من المستويات (. 52 تىريف العنق األمامي أ ال ركىي تىريف العنق الىمري ال وس تاريف العقد اللمفاوية من المستو (. 6 تاريف عنق جذري +الشريان السباتي أو العضالت أمام الفقار أو عظم الفك أو األعااب. عنق الكوبرا يتشكل عند تجريف العنق في الجهتين ألن المريض ال يبق لديه سوى العمود الرقبي بعنقه. عندما نتعامل مع سرطان درق أو الحنجرة الممتد يجب أن أشمل المستوى السادس أثناء التجريف. 221 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 تظاهرات اإليدز في الرأس والعنق %70 من مرضى اإليده ممكن أن يتطور لديهم مشاكل في منطقة الرأس والعنق. %40 يكون التظاهر في الرأس و العنق هو التظاهر األول للمرض. عندما نتكلم عن اإليده نتكلم بشكل خاص عن المراحل األخير من اإلصابة بالفيروس. يكون المريض عرضة لطيف واسم من األمراض الشائعة العادية لكن بتكرر غير عادي واألمراض االنتهاهية الغريبة. يتم تقييم خطر إصابة مريض اإليده باالنتانات اإلنتهاهية حسب أدنى ذات الرئة بالمتكي اإلنتاناب ولي أحدث تعداد لي CD4بنقاانه عن 50خلية. الكاريني – السل -المبيضيات البييض -المسيتخفيات المسيتحدثة -المقوسيات القندية -الفيروس المضيخم للخالييا -الحيأل النطياقي -الحيأل البسييط -دال النسيوجات -العقيديات الرئوية -المستدميات النزلية. ال رطاناب ساركوما كابوسي ( - HHV8لمفوما الخاليا البائية ( - EBVسرطانات العنق ( - HPVسرطان الكبد ( - HBV-HCVسرطان الرئة -سرطان المستقيم والكولون. سنستعرض بعضاً من هذ التظاهرات واألورام: حثل النسيج الشحمي المرافق لمرضى اإليدز تعريفه :متالهمة تالحظ عند مرضى اإليده في مراحل متقدمة والخاضيعين للعيالج بمضيادات الفيروسيات القهقريية حيث تضمر النسج الشحمية خاصة في الوجه مما يؤثر على الشكل جمالياً. تأثيره على مريض اإليدز :يابح عالمة واسمة لمريض اإليده بين الناس مما يدفم المريض إليقاف العالج و رفضه. فرط التصنع اللمفاوي تعريفه :هو فرذ تكاثر لمفاوي في حلقة فالدير -تحدث بكثر في مستو البلعوم األنفي. أعراضها :يتظاهر بمشاكل أنفية (انسداد أنف وأذنية (التهاب أذن وسطى مالي -ال توجد عالمات الخباثة (تخريب العظم و الضخامة غير المتناظر . تشخيصه :البعض يقترح أن تستأصل اآلفة و ترسل للتشريح المرضي عند كل مرضى اإليده لننفي الخباثة. ساركوما كابوسي KS تعريفه :أشيم خباثة تترافق مم اإليده -يحدث بسيبب فييروس الحيأل البشيري نميط - HHV8 8يمكين أن يكيون أول تظاهر عند مريض اإليده -يايب األغشية المخاطية األشيم والالد. أعراضه وعالماته :اندفاعات جلدية حطاطية -متعدد البؤر -لونها بنفساي غامق غير مؤلمة -تكون على شكل بقم أو حطاطات أو عقيدات -عاد تكون غير عرضيية إال إذا حيدث فيهيا تقيرح أو انتيان ثيانوي – اآلفيات الفمويية الكبيير ممكن أن تؤثر على المضغ و الكالم. 222 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية لمفوما ال هودجكن NHL تعريفها :ثاني أشيم خباثة تايب مرضى اإليده – %95من حاالتها لمفوما -Bتشيم على مستو العقد الرقبية -قد تكون خارج العقد -تشاهد على مستو الرأس والعنق في البلعوم األنفي و جوف الفم. أعراضها وعالماتها :أعراض عامة (حمى +نقص وهن +تعرق ليلي -تقيرح أو وذمية وحييد أو متعيدد تبيدأ بشيكل مفاجئ وتظهر كأولى أعراض الخباثة. لمفوما هودجكن HL تعريفها :لها عالقة بفيروس ابشتاين بار - EBVأنماطها سيئة من النوع المختلط الخلوي أو قليل الخاليا. عالجها :الاادات الاهاهية +الستيروئيدات +التاريف +وضم أنبوب تهوية لألذن الوسطى. التظاهرات في الفم المبيضات البيض شائعة احتقان اللثة الخطي الطالو المشعر 157 التهاب اللثة النخري القالعات المتكرر التهاب ما حول السن النخري التظاهرات في األنف و الجيوب انسداد األنف 158 التهاب أنف تحسسي خباثة محتملة على مستو االنف والايوب التهاب األنف و الايوب الحاد والمزمن تظاهرات العنق %90 من مرضى اإليده لديهم كتلة في العنق بدئية أو مرافقة لمشكلة آخر. التشخياات التفريقية لضخامات العنق عند مرضى اإليده (اعتالالت العقد اللمفاوية المرافقة لإليده 159 -ضخامة الغد النكفية في الدال اللمفاوي الكيسي البشروي المرافق لإليده – 160االنتانات -األورام . التظاهرات األذنية التهاب األذن الوسطى المالي ثنائي الاانب التهاب األذن الخارجية النخري أكثر من مرضى مضعفي المناعة كالسكري أقل من مرضى مضعفي المناعة كالسكري نقص السمم الحسي العابي. ننتقل اآلن إلى آخر قسم من أقسام ملخصنا وهو نقاط ذهبية شاملة لكل الملخص وبنفس ترتيبه ينصح بقراءتها قبل تقديم االمتحان الوطني فهي تضمن جزءاً كبيراً من األسئلة 157ال ن تمي م ه ع س ال نيضاب النيض – ظهوره خالل ال عالىة يليب صش ها. ي. 158ز ن صرط التذن ال فا ي صي ح ة صال ير +التهاب األنف الته 159هي عخامة ع عن زالغين أكثر من 1س ز ن سن ظاهر صي أكثر من ع تين خارج منم ة الرزاط اإلرزي م ت رة ل ة 3أشهر. اير عرعية تالحظ عن مرعى اإلي اير ال عالىين ترتنط زاالستىازة ال فا ية ع الفير س. 160هو كي اب ح ي ة ثنائية الىان 223 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 النقاط الذهبية األذن تشريح وفيزيولوجيا وأعراض األذن مجرى السمع الظاهر :ينقسم إلى قسمين قسم وحشي (غضروفي -يشيكل ثليث الماير -يتّايه باتّايا األعليى والخلف - جلد سميك -يحوي غدد صمالخية ودهنية وأشعار قسيم إنسيي (عظميي -يشيكل ثلثيي الماير - يتّاه باتّاا األمام و األسفل - جلد يلتاق مباشر ً على السمحاق -ال يحوي غدد صمالخية أو دهنية أو أشعار . غشاء الطبل :أهم ميالم قبضة المطرقة تتاه للخلف و األسيفل -سر القبضة -النتول القاير الوحشي -المثلث المنير في األمام واألسفل -اللون الادفي اللماع ناف الشفاف -حويّة غشال الطبل -القسم المشدود والرخو (غشال شرابنل . نقص السمع :ل ثالثة أنواع ئيسية التوصيلي :سببه آفية موجيود فيي األذن الخارجيية أو الوسيطى .الحسيي العابي "استقبالي" :يقسم إلى حسي (قوقعي سببه آفة تايب الحليزون وعايبي (خليف قيوقعي سيببه آفية تاييب العاب السمعي أو المراكز الدماغية .مختلط أي توصيلي وحسي عابي معاً. اختبارات السمع االختبارات الشخصية :الكالم /رينييه /ويبر /النغمة الاافية يار عند الشخص الواعي المتعاون. االختبارات الموضوعية :المنعك الركابي /المعاوقة السمعية /البث الاوتي /تخطيط جذع الدماغ /الرأرأ واالختبار الحروري يار عند الشخص غير الواعي وغير المتعاون كالطفل والمتخلف عقلياً والمدعي نقص السمم. اختبار رينييه :يميز نقص السمم التوصيلي عن االستقبالي (الحسي العابي . رينيه إياابي ( أي : BC < ACاألذن الطبيعية – نقص سمم حسي عابي – نقص سمم توصيلي أقل من .db 25 رينيه سلبي ( أي : BC > ACاألذن ماابة بنقص سمم توصيلي أكثر من – db 25أذن ميتة. اختبار ويبر :يميز األذن األسوأ توصيلياً واألفضل استقبالياً. يسمم الاوت في المنتاف :األذنتان طبيعيتان أو نقص سمم متناظر في الطرفين أو غير متناظر حتى db 5فقط يسمم الاوت في أحد الاانبين :ينحرف الاوت باتاا األذن األسوأ توصيلياً واألفضل استقبالياً. اختبار النغمة الصافية :يحدد إذا كان نقص السمم توصيلي أو استقبالي ويحدد شد نقص السمم. المعاوقة السمعية :اختبار لمعرفة مقدار التهوية في األذن الوسطى عن طريق حقن الهوال فيها ودراسة حركة غشيال الطبل وبالتالي تشخيص آفات األذن الوسطى .المخطط :Aسمعه طبيعي -لديه نقص سمم حسي عابي. المخطط :Bالتهاب أذن وسطى مالي مم سائل – انثقاب غشال الطبل -انسداد مار السمم بالامالخ المخطط :Cالتهاب أذن وسطى مالي في بدايته .المخطط :Asتالب العظيمات السمعية أو غشال الطبل المخطط :Adانفاال عظيمات السمم عن بعضها. المنعكس الركابي :يغيب في أي آفة تعيق وصول الاوت للحلزون – آفات الحلزون – آفات العاب 8و .7 البث الصوتي األذني :يستعمل لتحري فاعلية الخاليا المشعر الخارجية أي الحلزون – أهم فحص لتحيري نقيص السيمم عند الولدان -ال يحدد عتبة السمم بل فقط يقول أن الشخص يسمم أو ال يسمم. تخطيط جذع الدماغ :يحدد شد ونوع ومكان نقص السمم الحسي العابي -يشخص ورم العاب السمعي. 224 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية أمراض األذن الخارجية التهاب ما حول غضروف الصيوان :هو التهاب جرثيومي بيالزوائف الزنااريية -يحيدث بسيبب ورم دميوي غيير معيالج أو متارثم أو بسبب سحاات أو بعد تدخل جراحي على األذن تاركاً فيها التهاب – عالجه بالاادات والشق والتفاير. ّ الموضتع (التد ّمل) :هيو التهياب جيراب شيعري جرثيومي بالعنقودييات المذهبية -ياييب الثليث التهاب األذن الخارجيتة الخارجي (الوحشي المشعر الغضروفي من المار فقط – عالجه مسكنات وصادات. التهاب األذن الخارجية الخبيث (النخري) :هو التهاب جرثومي بالزوائف الزناارية -يحدث عند مضيعفي المناعية ومرضيى السييكري -يتايياوه فيييه الالييد وياييل إلييى العظييم مسييبباً ذات عظييم ونقييي وتشييكل نسيييج حبيبييي وإصييابة العاييب - 11/10/9/7يشخص بالتاوير الومضاني -إنذار سيل والوفيات .%50 التهاب األذن الخارجية الفطري :هو التهاب فطري بالرشاشيات أو المبيضات -يسبب حكة وألم ونقص سيمم وتشياهد كتلة فطرية بيضال أو بنية أو سودال -عالجه مضادات فطرية موضعية حاراً. داء المنطقة األذني (رامزي هانت) :هو آفة فيروسية بفيروس الهرب (الحماقي النطاقي – تسيبب شيلل العايب 7و أحياناً العاب 8مسبباً نقص سمم حسي عابي -نشاهد حوياالت نموذجية مؤلمة أحادية الاانب – .Acyclovir التهاب غشاء الطبل الفقاعي :هو حدوث فقاعة مملول بسائل بين الطبقتين البشروية (الخارجية والليفية (الوسيطى من غشال الطبل -بسبب إصابة فيروسية – تسبب ألم حاد شديد يزول بانفقال الفقاعة بعد أيام – عالجه مسكنات. التهاب غشاء الطبل الرضي :هو تمزق في غشال الطبل بسبب رض مباشر (الافعة القويية /األجسيام األجنبيية /كسير العظم الادغي /التهابات األذن الوسطى أو رض غير مباشر (االنفاارات /النفخ بقو مم اغيالق الفيم -يسيبب أليم ونقص سمم مختلف الشد -عالجه محافظ أو جراحة ترقيم في حال عدم الشفال بعد 3شهور. كل ألم يتحرض أو يزداد بتحريك الايوان هو التهاب أذن خارجية (ولي التهاب أذن وسطى . كل تقرّح يستمر وجود أكثر من 3أسابيم أو عند رؤية أي نسيج حبيبي ياب إجرال خزعة له لنفي الورم الخبيث. مضاد استطباب غسيل األذن :انثقاب غشال الطبل -وجود قاة سيالن – وجود قاة ألم أذني -حج الخشال الاذري - التهابات المار الارثومية والفطرية – وجود أنبوب تهوية – جراحة سابقة. من شروذ ترقيم غشال الطبل سالمة وظيفة نفير أوستاش وعدم وجود التهاب. أمراض األذن الوسطى معظم آفات األذن الوسطى هي آفات وظيفية ناجمة عن سول وظيفة نفير أوستاش (عدا تالب الركابة . أسباب سوء وظيفة نفير أوستاش :ضخامة الناميات األهم عند األطفال وحديثي الوالد -التهاب طرق التنفسية العلويية -التهياب األنف التحسسي -الطفولة الباكر وخاصة مرحلة الرضم -التهاب الايوب المزمن -أورام البلعوم األنفي خاصة عند الكبار - انشقاق شراع الحنك. التهاب األذن الوسطى المصلي/االنصبابي/الالقيحي/اإلفرازي/الغروي/الدبق :هو وجود سائل مالي خلف غشال الطبيل السليم دون وجود إنتان حاد -غالباً ثنائي الاانب -أهم سبب مكتسب لنقص السمم عند األطفال. أعراضه وعالماته :قد يكون غير عرضي أو يسبب نقص سمم لي شديد ( – db 40-20يسبب حكية وتيأخر نطيق و عدم انتبا وتأخر دراسي -بالفحص ناد غياب المثلث المنير وكمود واحتقان وانسحاب وتحدد حركة عشال الطبل. عالجه :أغلب الحاالت تشفى عفوياً – قد نستعمل عالج دوائي أو جراحي العالج األنايح حيث نضم أنبيوب تهويية عيادي فيي حال استمرار ألكثر من 3أشهر /نقص سمم db 30باألذنين /أذن وحيد -أو نضم أنبوب Tطويل األمد فيي حيال الحاجة لوضم األنبوب فتر طويلة كحالة انشقاق شراع حنك /قاة نك مرتين بعد وضم أنبوب تهوية عادي. 225 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 اختالطاته :اضطرابات سلوكية /التهاب أذن وسطى حاد متكيرر /انسيحاب غشيال الطبيل وتشيكل ورم كوليسيتريني / تحوله إلى أذن غروية شديد اللزوجة. التهاب األذن الوسطى الحاد :هو التهاب حاد يايب مخاطية األذن الوسطى و ملحقاتها يدوم أقل من 3أسابيم -ثاني أشيم مرض إنتاني عند األطفال– سببه المستدميات عند الاغار والرئويات عند الكبار أو أسباب فيروسية. أعراضه وعالماته :أعراض التهاب مثل ألم وارتفاع حرار وتعب /نقص السيمم /إقييال وإسيهال وبكيال عنيد األطفيال / السيالن مخاطي قيحي يؤدي إلى هوال األلم /غشال طبل محمر فاقد لمعالمه المميز . عالجه :أغلب الحاالت تشفى عفوياً -قد نستعمل عالج دوائي أو جراحي حيث نضم أنبوب تهوية عادي في حال تكيرار 3مرات خالل 6أشهر أو 4مرات خالل سنة /شلل وجهي مرافق /فشل العالج الدوائي أو نضم أنبوب Tكالسابق. اختالطاته :انثقاب أو تالب غشال الطبل /تنخر أو التااقات عظيمات السمم /شلل عاب وجهي /التهاب خشال حاد. التهاب األذن الوسطى المالي قد يتطور نحو التهاب حاد ،والعك صحيح (حاد يتطور إلى مالي . التهاب األذن الوسطى القيحي المزمن السليم (النفيري الطبلي) :هو التهاب سببه دخول الميال إليى األذن الوسيطى عبير ثقب أو انتشار االلتهاب عبر نفير أوستاش -يسبب انثقاب مركزي في غشال الطبل. أعراضه وعالماته :سيالن متردد وغزير الكمية ومخياطي قيحيي وكرييه الرائحية أو غيير كرييه الرائحية /نقيص السيمم مختلف الشد /ال يوجد ألم عاد /مفرهات قيحية /بوليب مار سمم. عالجه :الشكل غير العرضي ال يحتاج إلى عالج -قد نستعمل عالج دوائي كورتيزون وصادات أو جراحي بترقيم االنثقاب. التهاب األذن الوسطى القيحي المتزمن الخبيتث (التورم الكولستتريني) :هيو تاميم لتوسيفات بشيروية فيي غيير مكانهيا الطبيعي ضمن أحد أجواف األذن الوسطى -سببه تشكل جيب انسيحابي فيي غشيال الطبيل تتاميم الوسيوف الخلويية ضمنه بعد ضغط سلبي مزمن في األذن الوسطى – له شكالن خلقي (دون انثقاب ومكتسب (مم انثقاب هااااااامشيي في حوية غشال الطبل فكل انثقاب هامشي خطير ويجب أن يستقطى . أعراضه وعالماته :سيالن مستمر أو شبه مستمر عاد قليل الكمية وقيحي أو قيحي مدمى وكريه الرائحة بشيد /نقيص السمم مختلف الشد والخفيف أسوأ من الشديد /ال يوجد ألم أو دوار عاد /بوليب مار سمم. تشخياه :المؤكد هو تشخيص سريري حاراً باستخدام الماهر /صور بسيطة بوضعية شولر /طبقي محوري. عالجه :جراحي دائماً لمنم حدوث اختالطات خطير . تدرن األذن :سيالن مزمن ال يتوقف بمعالاة الاادات العادية -انثقابات متعدد مركزية -نسيج حبيبي أو بوليب. اختالطات التهاب األذن الوسطى الحادة والمزمنة :خارج القحف التهاب الخشال الحاد -خراج بيزوليد -شيلل العايب الوجهي -ناسور التيه -التهاب التيه المالي والقيحي الحاد -تناذر غرادينغو (التهاب الاخر . داخل القحف التهاب السحايا -التهاب الايب الاانبي (السيني الخثري -استسقال الدماغ أذني المنشأ – خراجات. تصلب الركابة (االستحالة االسفنجية) :هو نقص سمم توصييلي – أشييم عنيد النسيال فيي العقيد 2و - 3تيزداد بالحميل واإلرضاع وتناول االستروجين – أسبابه ماهولة ووراثية وهرمونية وفيروسية ومناعية. أعراضه وعالماته :نقص سمم ثنائي الاانب غير متناظر – طنين – دوار -خطل السمم لويلسي -غشال طبل طبيعي - عالمة شوارتز -بتخطيط السمم نقص سمم توصيلي وثلمة كارهارت -معاوقة سمعية - Asمنعك تشخياه :الفحص الوحيد المؤكد للتشخيص هو الكشف الاراحي وفحص القاعد . تشخيص تفريقي :تالب عظيمات السمم أو التااقها. عالجه :دوائي أو جراحي بتانيم الركابة (مضاد استطباب األذن الوحيد والحمل والمرض الفعال . 226 ركابي غائب. مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية أمراض األذن الداخلية نقص السمع الحسي العصبي :ثنائي الاانب عند األطفيال – الشييخي – االنسيمامي اليدوائي – الرضيي بالضيايج – األمراض العامة (سكري/درق/أوعية .أحادي الاانب الفاائي – ورم العاب السمعي. نقص السمع عند األطفال :أسبابه المكتسبة (نقص سمم عليى جمييم التيواترات رضيوض والديية -الخيداج تحيت – TORCH – g 1500النكاف – الحابة -التهاب السحايا -انتان الدم – االختناق -فرذ البيليروبين – األدوية. نقص السمع الشيخي :هو أشيم سبب لنقص السمم الحسي العابي -يايب عاد الرجال فوق 55سنة. أعراضه :نقص سمم مترقي متناظر مختلف الدرجة للتواترات العالية -اضطراب بفهم الكالم أحياناً -ظاهر االستنفار .U shapeعالجه :بالمعينات السمعية. نقص السمع االنسمامي الدوائي :يحدث باألدوية التالية صيادات (همير األمينوغليكوهييدات مثيل الستربتومايسيين والنيومايسين والانتامايسين واألميكاسين +همير الفانكومايسيين والماكرولييدات -ميدرات (الفروسيميد -حميض االيتاكرينيييك – مضييادات المالريييا (الكينييين – مسييكنات األلييم (االسييبرين – مانعييات الحمييل الفموييية – األدوييية الكيميائية (السيسبالتين-الكلورامفينيكول – حاصرات بيتا. نقص السمع بالضجيج :هو نقص سمم متطور ودائم يايب التواترات العالية – يسبق بطنيين -ياياب تيواتر / 3000 4000هرتز أوالً فتتشكل ثلمة على تخطيط السمم. نقص السمع الفجائي :هو حدوث نقص سمم ماهول السبب عند المريض شدته أكثر من 35ديسيبل على 3تيواترات متتالية خالل أقل من ثالثة أيام -يوجد سوابق التهاب طرق تنفسية علوية -تطور سريم – طنين – دوار. التشخيص التفريقي :إصابة وعائية -فيروسية -مناعية ذاتية -رض جمامة ضغط جوي -دال منيير -ورم العاب السمعي. عالجه :إسعافي بالراحة والكورتيزن والكاربوجين وموسعات األوعية وسيكلوسبورين وفاد الدم ورم العصب السمعي :هو ورم خلية شوان على حساب العايب اليدهليزي -ورم سيليم ذو توضيم خبييث (يتوضيم فيي الزاوية الاسرية المخيخية . أعراضه :نقص سمم وحيد الاانب مترقي ببطل ( %90فاائي %10بسبب النزف ضمن الورم -طنين أحادي الاانيب - ال يوجد دوار صريح بل اضطراب تواهن -أعراض عابية (مخيخية وأعراض إصابة أعااب قحفية (. 10-9-7-5 تشخياه :نقص سمم حسي عابي على التواترات العالية وغير متناظر -نشاهد ظاهر الي - Roll Overالمرنيان ميم حقن الغادولينيوم مشخص -تخطيط جذع الدماغ مشخص -االختبار الحروري غائب. الطنين الموضوعي :نادر -يسمم من قبل الفاحص والمريض معاً – سببه :طبيعي (مفال فكي سفلي صدغي /توسم نفير أوستاش /تشنج شراع الحنك أو مرضي (أورام وتشوهات وعائية /الورم الكبي الوداجي /ارتفاع الضغط . الطنين الشخصي :شائم -يسمم من قبل المريض فقط – سببه :ماهول وأي آفة في األذن يمكن أن تسبب طنين. التهاب العصب الدهليزي :هو نوبة دوار دوراني شديد جداً -تسبق بالتهاب طرق تنفسية علوية حياد -يسيتمر مين ساعات إلى أيام بشكل متواصل دون توقف -األعراض المبهمية شديد جداً -ال يوجد نقص سمم -ال يوجد طنين. عالجه :شفال عفوي بعد أيام. داء منيير :نوبات دوار تبدأ بشكل عفوي دون تحريض – تستمر بين 20دقيقة و 24ساعة –أحادي الاانب. أعراضه وعالماته :األعراض بين النوبات نقص سمم وحيد الاانب -طنين خشن منخفض التواتر. األعراض خالل النوبة ح ثقل في األذن -اهدياد نقص السمم -اهدياد الطنين الذي يكون بشكل هدير خشن. يكون نقص السمم متموج ومترق وصاعد وفي مراحله األخير يابح على جميم التواترات (أذن ميتة . 227 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 قد يترافق مم أعراض مبهمية – رأرأ – يرتاح المريض بوضم األذن الماابة بوضعية أخفض. تشخياه :المرنان طبيعي هام لنفي ورم العاب السمعي -االستنفار -ارتكاس االختبار الحروري -البث الاوتي األذني غائب. عالجه :دوائي أثنال الهامة (مضادات الدوار -مدرات -خارج الهامة ( موسعات وعائية مثل البيتاهستين -حمية قليلة الملح . جراحي حقن الانتاميسين -خزع كي اللمف الباطن -قطم العاب الدهليزي -تخريب التيه. دوار الوضعة االشتدادي السليم :أشيم أسباب الدوار -يستمر من ثوان لدقائق (في الكتياب وسيؤال دور ذكير أنيه قيد يستمر لساعات -يثار بأخذ الرأس وضعية معينة (الوضعية الحرجة . أعراضه وعالماته :توجد رأرأ ذاتية أفقية أو دورانيية لهيا فتير كميون ومتخاميد -قيد يترافيق ميم أعيراض مبهميية (غثيان/إقيال -ال يوجد نقص سمم -ال يوجد طنين. تشخياه :اختبار الوضعة اختبار ديك هالبايك -اختبارات السمم والحرور طبيعية. عالجه :مناور ايبلي -مضادات الدوار المركزية (مثبطات الدهليز -ممكن أن يشفى عفوياً خالل 6-3شهور. كسور العظم الصدغي الكسور الطوالنية :األشيم -مواهي لمحور الاخر -بسبب رض جداري – تايب األذن الخارجيية والوسيطى وبالتيالي فقد السمم توصيلي – النزف وسيالن CSFشائم – شلل 7والدوار أقل شيوعاً لعدم إصابة األذن الداخلية. الكسور المعترضتة :أقيل شييوعاً -عميودي عليى الايخر -بسيبب رض قفيوي – تاييب األذن الداخليية والعايب 8 وبالتالي فقد السمم استقبالي – النزف وسيالن CSFغائب – شلل 7والدوار أكثر شيوعاً إلصابة األذن الداخلية. تجميعات أشيم سبب لنقص سمم توصيلي عند األطفال هو التهاب األذن الوسطى المالي. أشيم سبب لنقص سمم توصيلي عند البالغين هو السداد الامالخية. أشيم سبب لنقص سمم حسي عابي أحادي الاانب عند األطفال هو النكاف. أشيم سبب لنقص سمم حسي عابي ثنائي الاانب عند األطفال هو الخلقي وخاصة إصابة األم بالحايبة األلمانيية أو CMVأو إصابة الطفل بمتالهمة أوشر الوراثية. أشيم سبب لنقص سمم حسي عابي ثنائي الاانب عند الكهول وبشكل عام هو نقص السمم الشيخي. أشيم سبب للدوار هو دوار الوضعة االشتدادي السليم. أشيم طنين هو الطنين الشخاي وأشيم سبب له ماهول السبب. أشيم طريق النتقال االنتان إلى األذن الوسطى هو نفير أوستاش. أشيم ورم سليم يايب مار السمم الخارجي هو الورم العظمي. أشيم مكان لخلم عظيمات السمم بين رأس الركابة والسندان. أشيم مكان لتالب عظيمات السمم في المفال المطرقي السنداني. أشيم مكان لتنخر عظيمات السمم هو في النتول الطويل للسندان. أشيم ورم سليم في األذن الوسطى هو الورم الكبي الوداجي. أشيم مكان لحدوث تالب الركابة هو على الحافة األمامية لقاعد الركابة. أشيم ورم يتوضم في الزاوية الاسرية المخيخية هو ورم العاب السمعي. أشيم كسور العظم الادغي هو الكسر الطوالني. ثاني أشيم مرض إنتاني عند األطفال هو التهاب األذن الوسطى الحاد. 228 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية درجات نقص السمم :التهاب األذن الوسطى المالي db 30-20 والغروي .db 40 انثقاب غشال الطبل فقط .db 30-25 انثقاب غشال الطبل -انخالع عظيمات سمعية .db 45-38 انخالع عظيمات سمعية فقط db 60-50 االنسداد ثنائي الاانب لمار السمم .db 60-45 تأذي األذن الداخلية والوسطى معاً .db 80-70 كل نقص سمم حسي عابي مترقي وحيد الاانب عند كهل هو ورم في العاب السمعي حتى يثبت العك أي بوليب في مار السمم الظاهر مم سيالن قيحي كريه الرائحة هو ورم كوليستريني حتى يثبت العك كل نقص سمم من النمط التوصيلي مم غشال طبل سليم هو تالب ركابة حتى يثبت العك . . . كل نزف من مار السمم الظاهر بعد حدوث رض هو كسر في قاعد الامامة حتى يثبت العك . عالمة كوكشنت و Tobey-Ayerإياابية في التهاب الايب الاانبي وهي عدم ارتفياع ضيغط CSFخيالل بزليه عنيد الضغط على الوريد الوداجي الباطن بالاانب المااب بعك الاانب السليم حيث يرتفم ضغط CSF. عالمة براون إياابية في الورم الكبي الوداجي وهي توقف النبضان وشحوب الكتلة عند تطبيق ضغط ايايابي بمنظيار سيغل. عالمة أكوينو إياابية في الورم الكبي الوداجي وهي تطبيق ضغط إياابي على الشريان السباتي يؤدي لشحوب الكتلة خطل السمم لويلسي إياابي في تالب الركابة وهو تحسن السمم في الضايج. عالمة شوارتز إياابية في تال الركابة الفعال وهي رؤية احتقان على الطنف بالشفوف من خالل غشال الطبل. ثلمة كارهارت تر في تالب الركابة وهي انخفاض في تخطيط السمم على التواتر .2000 ظاهر االستنفار إياابية نقص السمم الشيخي ودال منيير وهي سماع األصوات المنخفضة بشكل عال مم انزعياج مين األصوات العالية. عالمة U shapeإياابية في نقص السمم الشيخي وهي إصابة بين التواترين 6000 – 2000هرتز. التواتر 4000 - 3000هرتز يااب في نقص السمم الرضي بالضايج. ظاهر الي Roll Overإياابية في ورم العاب السمعي وهي عدم التناسق بين تخطيط السمم وتخطيط فهم الكالم. األنف والجيوب رضوض وتشوهات األنف الرعاف األمامي :األشيم - %90السليم – عند الشباب – أقل غزار -من ضفير كسلباخ (منطقة ليتل . سببه :رض (مثل ضربة – نف – عطسة األشيم – عفوي – رشح -لعب تحت الشم –– جفاف مخاطية األنف– مخرشات عالجه :يزول عفوياً أو بالدك األمامي مم اعطال صادات لتانب حدوث الادمة السمية بذيفان العنقوديات المذهبة. الرعاف الخلفي :أقل شيوعاً - % 10األسوال – عند الكهول -أكثر غزار -من الوتدي الحنكي أو الغربالي الخلفي. سببه :ارتفاع التوتر الشرياني األشيم -ارتفاع كوليسترول -تالب شرايين -تناول األسبرين -اإلدمان على الكحول. عالجه :بالدك الخلفي مم صادات وعالج السبب المؤهب – ونعطي أدرينالين في حال عدم وجود قاة ارتفاع ضغط. انثقاب الوترة :سببه الرض الاراحي (تانيم الوتر األشيم -دك األنف -الكي -األخماج (االفرناي الثالثي -التدرن - األدوال الحبيبومية (واغنر – الساركوئيد -التنخر الالوعائي (الكوكائين – الكورتيزونات -بعيد ورم دميوي أو خراجية– فقر الدم المنالي -التهاب األوعية -التنشؤات (لمفوما الخاليا التائية ورم ستيوارت . 229 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 انحراف الوترة :أعراضه انسداد أنف وحيد أو ثنائي الاانب األشيم – رعاف -فقد شم –خمج متكرر في الايوب -صيداع جبهي -التهاب أذن وسطى مالي متكرر -شخير – هلة تنفسية وتسرع قلب -خمول و نعاس وسرعة التعب. االنسداد األنفي الخلفي الخلقي أحادي الجانب األشيم -قد يكيون عظميياً غالبياً أو غشيائياً– موضيعه أميام نهايية عظيم الميكعة غالباً -الرضاعة متقطعة -يتأخر تشخياه لعمر 6-5سنوات -يفتح بالتنظير مم وضم .Stent االنسداد األنفي الخلفي الخلقي ثنائي الجانب يُكشف بعد الوالد مباشر – الوليد مختنق ومزرق وتتحسن الزرقية عنيد بكائه -تشخص بعدم إمكانية مرور القثطر من المنخير أو بالتايوير الشيعاعي -CTحالية مهيدد للحييا إسيعافية تعالج بإدخال قنية هوائية فموية ثم نعالج التشو خالل األسابيم األولى. األجسام األجنبية في األنف :أشيم عند األطفال – تسبب :سيالن قيحي مخاطي ذو رائحة كريهة أحادي الاانب. التهابات األنف والبوليبات التهابات األنف كلها :أعراضها احتقان -سيالن– عطاس -سيالن أنفي خلفي (يسبب سعال -تخريش أنفي. مخاطية األنف :الطبيعية ههري /الخماي والمدخن أحمر /التحسسي شاحب أبيض. التهاب األنف الخمجي الحاد البسيط (الرشح) (الزكام) :أشيم التهابات األنف -معد جداً – المخاطية األنفيية تكيون بليون أحمر غامق – سببه غالبًا فيروسي (أعراضه خفيفة ومفرهاته رائقة صفرال وعالجيه عرضيي لكين قيد يخيتلط ميم خميج جرثومي ثانوي (أعراضه شديد ومفرهاته بنية أو خضرال وعالجه بالاادات . التهاب األنف التحسسي :ثاني أشيم نمط من التهابات األنف -تايبح مخاطيية األنيف أكثير حساسيية للمؤرجيات -غيير معدي فهو عائلي (وراثي أو مكتسب من العمل مثالً – له أنماذ فالية أو سنوية. عالماته :أثنال الهامة مخاطية شاحبة منتباة مم قرينات متوذمة -في اإلهمان فرذ تانم في القرينات األنفية. تشخياه :اختبار الحساسية المعتمد على IgEالنوعي أدق وسيلة للتشخيص. عالجه :بالترتيب التالي االبتعاد عن المؤرجات الكورتيزون الموضعي الكورتيزونات الاهاهية جراحة القرينات ت.ت النسداد األنف أحادي الجانب :انحراف وتير األشيم -ضخامة قرين سيفلي وحييد الاانيب -بولييب أنفيي غياري أو تيالي اللتهاب تحسسي -انسداد أنفي خلفي خلقي وحيد الاانب – ورم -قيلة سحائية -جسم أجنبي. ت.ت النسداد األنف ثنائي الجانب :الزكام األشيم -التهابات األنيف -ضيخامة نامييات -انحيراف وتيير بشيكل - Sانحيراف وتير مم ضخامة قرين سفلي -بوليبات أنفية أو بوليب غاري كبير -انسداد أنف خلفي خلقي ثنائي الاانب – ورم. البوليب األنفي :هو كتلة شاحبة طرية متحركة غير ناهفة غير مؤلمة تسد الحفر األنفية جزئياً أو كلياً – سببها تحسسي أو التهابي -تنشأ من الخالييا الغرباليية أو مين الوجيه الوحشيي للايماخ المتوسيط -غالبياً ثنائيية الاانيب باسيتثنال البوليب الغاري والبوليب الناتج عن التهاب الايوب الفطري التحسسي فهي وحيد الاانب. التهابات الجيوب التهاب الجيوب الحاد :هو انتان يايب الغشال المخاطي المبطن لايب أو أكثر لمد أقل من 4أسابيم مم هياد سماكة المخاطية أكثر من 6مم على الاور البسيطة – أكثر ما يايب الايب الفكي – أشيم سبب له هو الفيروسي. أعراضه وعالماته :أعراض الكريب– ألم فوق الايب المااب -سيالن قيحي أصفر – اضطرابات بالشم. عالجه :صادات -مسكنات -المقبضات األنفية الموضعية – الاراحة. اختالطاته :التهاب النسيج الخليوي حيول الحاياج -التهياب الاييوب الميزمن -ورم بيوت المنيتفخ -القيلية المخاطيية والقيلة المخاطية القيحية – التهاب سحايا – التهاب وخثار الايب الكهفي – خراج دماغ – خراج فوق وتحت الاافية. 230 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية التهاب النسيج الخلوي حول الحجاج :هو اختالذ اللتهاب جيب حاد وخاصة الغربالي. أعراضه :احمرار الملتحمة -قضأ (الخوف من الضيال -وذمة واحمرار وانتباج في الافنين -تدني قدر بايرية وفقيد تمييز األلوان بإصابة العاب الباري انسمامياً – جحوظ مختلف الدرجة. عالجه :قبول بالمشفى – صادات وريدية -ناري CTللتشخيص ومتابعة العالج. التهاب الجيوب المزمن :هو تحول التهاب الايوب الحاد الى مزمن باستمرار األعراض لمد أكثر من 3أشهر. أعراضه وعالماته :السيالن القيحي -انسداد األنف -صداع صباحي -ضعف أو غياب الشم – بوليبات – موجودات .CT عالجه :الاادات لمد 6أسابيم -الغسول المتكرر بالسيروم الفيزيولوجي – جراحة بعد فشل العالج المحافظ. أورام األنف والجيوب أورام األنف والجيوب :أعراضها أنفية (انسداد/سيالن/رعاف/كتلة – عينية (جحوظ/شفم/دماع/غؤور مقلة – وجهية (خدر/نمل/ألم/تورم – سنية (ألم/تخلخل/ناسور/مفرهات – أخر (ضخامة عقد/صداع . الورم الحليمي المنقلب :الورم السليم األشيم في الايوب األنفية -ينشأ من جدار األنف الوحشي أو مين الايدار األنسيي للايب الفكي -دعي بالمنقلب ألنه يشكل حليمات مقلوبة ضمن األدمة -الي CTيظهر تسننات في ظل الكتلة. بشد -إمكانية التحول لورم خبيث .%15 صفاته :ورم سليم -وحيد الاانب عاد -قابل للنك كارسينوما شائكة الخاليا :SCCأشيم ورم خبيث % 80 -من أورام الايوب الخبيثة توجد في الايب الفكي % 80 -مين أورام الايوب الخبيثة هي – SCCأشيم على جدار األنف الوحشي – شائم بين عمال ماانم النيكل. تجميعات أشيم أنواع الرعاف هو الرعاف األمامي وأشيم سبب له الرض وأشيم سبب للرعاف الخلفي هو ارتفاع الضغط. أشيم سبب النثقاب الوتر هو رض تانيم الوتر الاراحي. أشيم سبب النحراف الوتر هو السبب المكتسب مثل اختالف معدل النمو بين الوتر وعظام الوجه أو رض أو ورم. أشيم شكل لالنسداد األنفي الخلفي الخلقي هو االنسداد وحيد الاانب. أشيم كسور عظام الوجه هي كسور عظام األنف. أشيم التهابات األنف هو التهاب األنف الخماي الحاد البسيط (الرشح (الزكام وبعد التهاب األنف التحسسي. أشيم نمط اللتهاب األنف التحسسي هو النمط السنوي ثم الفالي الربيعي. أشيم أسباب انسداد األنف أحادي الاانب هو انحراف الوتر . أشيم أسباب انسداد األنف ثنائي الاانب هو الزكام. أشيم الايوب التي تااب بالتهاب حاد هو الايب الفكي وأشيم سبب اللتهابه هو السبب الفيروسي. أشيم جيب يختلط بالتهاب النسيج الخلوي حول الحااج هو الايب الغربالي. أشيم جيب يااب بالتهاب الايوب الفطري هو الايب الفكي. أشيم أنواع التهابات الايوب الفطرية هو التهاب الايب الفطري التحسسي. أشيم فطر يسبب التهاب جيوب فطري بالنمط الااعق هو الفطر العفن وبالنمط التحسسي هي الرشاشيات. أشيم ورم سليم في األنف والايوب هو الورم الحليمي المنقلب. أشيم جيب يااب باألورام الخبيثة هو الايب الفكي. أشيم ورم خبيث في األنف والايوب هو SCCوأشيم ما يايب جدار األنف الوحشي. 231 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 الفم والبلعوم القرحات الفموية التهاب الفم القالعي المعاود :آفة شائعة مؤلمة فهي ثاني أكثر آفيات الفيم شييوعاً بعيد أميراض األسينان -وحييد أو متعدد -تايب المخاطية غير المتقرنة بشكل أساسي – ناكسة والنك يحدث كل شهر أو عد أشهر – نسال أشيم. الطالوة البيضاء :آفة قبل سرطانية نسبة تسرطنها - %10-3أسبابها متعدد مثل الرض والعدو ونقص الفيتامينات لطخات بيضال غير مؤلمة على حواف اللسان أو الخد ال تزول بمسحها -ياب إجرال خزعة لنفي الخباثة. الطالوة الحمراء :حطاطات حمرال ال تزول بالكشط -نسبة تسرطنها .% 90-50 داء المبيضات السالق الفموي :أشيم االصيابات الفطريية – يشياهد عنيد األطفيال وفيي حيال ضيعف المناعية واسيتعمال الستيروئيدات الموضعة – بشكل لطخات بيضال تزول عند مسحها. الطالوة المشعرة :بقم بيضال على الحافة الوحشية للسان -سميت مشعر بسبب مظهرها النسياي وليي لشيكلها الظاهر -تظهر عند مرضى اإليده وسببها فيروس .EBV اللسان المشعر األسود :آفة سليمة -نمو هائد للحليمات الخيطية وتلونها باألسود -سببها التدخين :SCC هو أكثر الخباثات شيوعاً بالفم -يؤهب لها التدخين والكحول والطالو -أشيم مكان لتوضيعها هيو الشيفة ثيم حواف اللسان -يظهر بشكل تقرحات غير منتظمة حوافها مرتفعة. أورام البلعوم الورم الليفي النازف عند اليفعان :هو أشيم ورم حميد في البلعوم األنفي عند اليافعين -يايب الذكور فقط. أعراضه :ذكر بسن 14-13يشتكي من رعاف متكرر عفوي أحياناً يكون شديداً مم رؤية كتلة في البلعوم األنفي. تشخياه :تاوير األوعية أو بمرنان األوعية -الخزعة مضاد استطباب مطلق – عالجه :تاميم للشرايين المروية. سرطان البلعوم األنفي :يشكل السرطان رقم 1في جنوب شرق أسيا حيث كل 1من %20( 5سرطانات هو .NPC العوامل المؤهبة - EBV – HLA A2 - Nitrosamine :الهييدروكربون متعيدد الحلقيات -عيدم االعتنيال بالنظافية الشخاية -إنتانات الايوب األنفية المزمنة. التشريح المرضي :الساركوما العضلية المخططة األشيم عند األطفال SCC -غير المتمايز األشيم عند البالغين. أعراضه :أنفية (انسداد +سيالن +خنة مغلقة +رعاف -أذنية (التهاب أذن وسطى مالي أو حاد وحيد الاانب – عابية (يااب 6 + 4 + 3إصابته األشيم + 12 + 11 + 10 + 9 + 5 +السلسة الودية الرقبية – االنتشار الموضعي إلى سقف البلعوم األنفي وحفر روهن موللر -ضخامة عقديية فيي العنيق وخاصية العقيد الوداجيية العلوية هي أشيم عرض يراجم به المريض -النقائل البعيد إلى الرئة ثم العظام ثم الكبد ثم الدماغ – أخر (نقص شهية +حمى خفيفة +نقص وهن +الضزه +قل السوائل إلى األنف +ألم انعكاسي باألذن . تشخياه :الخزعة من حفر روهن موللر أو سقف البلعوم األنفي (ولي عالجه :عالج شعاعي ولي العقد هي االجرال المشخص. جراحي. : SCC أشيم األورام الخبيثة في البلعوم الفموي – أشيم ما يكون في الادار الوحشي اللوه الحنكية غالباً. : SCC أشيم األورام الخبيثة في البلعوم الحناري – أشيم ما يكون في الايب الكمثري – يؤهب ليه التيدخين والكحيول وبلومر فنسون – انذار سيل لتأخر أعراضه وتشخياه. 232 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية الناميات واللوزات ضخامة الناميات :أعراضها :أنفيية (انسيداد +سييالن +التهياب جييوب +رعياف +خنّية صيوت -أذنيية (التهياب األذن الوسطى المالي أو قيحي أو مزمن – العامة (الشخير + OSA +ارتفاع التوتر الرئوي +السيعال +التهياب ليوهات - سحنة الناميات (وجه متطاول -فم مفتوح -بروه الفك العلوي واألسنان العلوية -تشو في شكل الادر . تشخياها :الا اإلصبعي األعمى تحت التخدير العام +صور شعاعية جانبية للبلعوم األنفي بوضعية فرذ بسط. استطبابات تاريف الناميات :التهاب الناميات المتكرر والمزمن -التهاب اللوهات المتكرر والمزمن -انسداد بياألنف أو بنفير أوستاش – الشخير – .OSA مضادات استطباب تاريف الناميات :المطلقة (انشقاق شراع الحنك – النسبية (االلتهابات +اضطرابات النزف . التهاب اللوزات الحاد :شائم عند األطفال – ثنائي الاانب غالباً – سببه جرثومي (GABHS األشيم أو فيروسي (الغدي . أعراضه وعالماته :ألم بالحلق األهم +عسر بلم +حميى + 40-38أليم أذن انعكاسيي +صيداع +أليم بطنيي اللتهياب العقد المساريقية االرتكاسي +غشال أبيض يغطي اللوهات المحمر والمتوذمة +قيح في الارثومي +ضخامة عقد. اختالطاته :التهاب اللوهات المزمن -خراج كوينزي -الخراج خليف البلعيوم -التهياب األذن الوسيطى الحياد -التهياب الشغاف الخماي تحت الحاد -الحمى الرثوية أو التهاب الكبب والكلية الحاد التالي لي .GABHS استطبابات استئاال اللوهات :مطلقة (جزل من عمل جراحي آخر -الشك بالخاثية – OSA -نسيبية (التهياب الليوهات المتكرر أكثر من 6مرات بالسنة لمد عام واحد 5/مرات بالسنة لميد عيامين 3/ميرات بالسينة لميد ثالثية أعيوام - تعطل المريض عن عمله -التهاب اللوهات المزمن -خيراج كيوينزي المتكيرر ليي 3ميرات -القليب الرئيوي -االخيتالج الحروري -التهاب العقد الرقبية المعند -هامات متكرر من الحمى الرثوية الحاد أو التهاب الكبب والكلية الحاد . مضادات استطباب استئاال اللوهات :مطلقة (انشقاق شراع الحنك – نسبية (ضخامة اللوهتين الغير عرضي – األوبئة اضطرابات النزف . الخراج حول اللوزة )خراج كوينزي) :هو تامم قيحي في الحيز المحيط باللوه (وهو الحيز الذي يقم بين محفظية الليوه والمعار البلعومية العلوية أي وحشي اللوه عاد ً ما يتلو التهاب اللوهات الحاد -أشيم عند البالغين -وحيد الاانب. أعراضه وعالماته :عامة (الحرار -الوهن العام -آالم – موضعية (أليم شيديد بيالحلق والبليم – ضيزه هياااام -أليم أذن انعكاسي -صعوبة وثقل بالكالم -توذم اللها واندفاعها نحو الاانب غيير الماياب -انيدفاع الليوه نحيو اإلنسيي - مفرهات مخاطية غزير -ضخامة العقد -الاعر . عالجه :يشخص بالبزل -قبول بالمشفى +الاادات الوريدية +مسكنات +شق وتفاير الخراج. اختالطاته :الخراج خلف البلعوم -انتان الدم -ذات الرئة -وذمة الحنار -خثرات ونزف من السباتي أو الوداجي. ت.ت اللتهاب اللوزات مع تشكل أغشية :التهاب اللوهات الغشائي -الدفتريا -خناق نقص الافيحات -خناق فانسيان -دال نقص المحببات -القرحات القالعية -القرحات الرضية -الخباثات -ابيضاض الدم -دال وحيدات النو الخماي. التهابات البلعوم التهاب بلعوم حاد غير نوعي :له نوعان :بسيط :فيروسي وأعراضه خفيفة وعالجه عرضي شديد :جرثومي وأعراضه شديد مم نتحة قيحية وحرار مرتفعة وعالجه صادات. خناق لودويغ :التهاب جرثومي بإياابيات الغرام العقديات المخضر والالهوائيات – يحدث بعيد خميج سيني -ياييب الحيز تحت الفك -يؤدي إلى تورم قاس فيي أرضيية الفيم .أعراضيه :ضييق نفي +حميى +إلعياب +ضيزه +انسيداد الطريق الهوائي .عالجه :صادات وريدية. 233 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 التهاب البلعوم المزمن :تخريش خارجي أو داخلي مزمن عوامل بيئية (كالتلوث -التدخين – الكحول -سيالن أنفي خلفي – التحس معيدي مريئيي -سيرطان البلعيوم – انشيقاق شيراع الحنيك - المزمن -ضخامة النامييات -قلي التعرض لألبخر الاناعية -مشاكل سنية -استخدام الاوت الخاطئ ( -انحراف الوترة الرضي غالباً هو الخطأ في الدورات . التهاب حاد غشائي (خناق فانسان) :سببه العايات المغزلية سلبية الغرام واللولبيات السنية مم العقديات الالهوائية - يؤدي إلى تقرح في إحد اللوهتين أو في كليهما ويمتد غالباً إلى البلعوم وشراع الحنك واللثة. أعراضه :ألم شديد بالحلق +رائحة الفم الكريهة +ارتفاع حرار شديد +ضخامة العقد الرقبية +غشيال رميادي وحييد الاانب ينفال بسرعة +تنخر النسيج فيي البلعيوم والليوهات مؤديياً إليى نيزوف -بيدل الميرض فايائي وحياد -تيزول األعراض عاد بعد 7-4أيام ،ولكن التقرحات الموضعية قد تستمر لعد أسابيم مم الرائحة الكريهة .عالجه :صادات. داء وحيدات النوى الخمجي :سببه – EBVأشيم عند اليافعين – ينتقل بالتماس الاميمي مم اللعاب. أعراضه :غشال رمادي أبيض ضخامة شديد باللوهات -حرار فوق -40ضخامة عقيد -ضيخامة طحيال -طفيح جليدي بعد إعطال البنسلين – التهاب كبد – أعراض سحائية – أعراض رئوية – أعراض قلبية. تشخياه :لطاخة الدم الوحيدات مسيطر -اختبار Paul bunnelإياابي – اختبار Monospotإياابي. عالجه :راحة مم مسكنات ونوقف كل الاادات ألنه خمج فيروسي ولي جرثومي. تجميعات أشيم توضعات القرحات الفموية على حواف اللسان. أشيم مكان تايبه الطالو البيضال هي الشفتين ثم الشدق ثم لثة الفك السفلي ثم اللسان. أشيم االصابات الفطرية في الفم هو دال المبيضات السالق الفموي. أشيم ورم حميد في البلعوم األنفي هو الورم الليفي الناهف عند اليفعان. أشيم خباثات البلعوم األنفي هو سرطان البلعوم األنفي وهو أشيم خباثات الاسم في جنوب شرق أسيا. أشيم خباثات البلعوم األنفي عند األطفال هي اللمفوما وهي ثاني أشيم خباثة عند الكبار. أشيم نمط لورم البلعوم األنفي عند األطفال هو الساركوما العضلية المخططة. أشيم نمط لورم البلعوم األنفي عند البالغين هو SCCواألشيم فيها هو الشكل غير المتمايز .WHO 3 أشيم مكان ينتشر إليه ورم البلعوم األنفي هو سقف البلعوم األنفي وحفر روهن موللر. أشيم العقد التي ينتشر إليها ورم البلعوم األنفي هي العقد الوداجية العلوية. أشيم النقائل البعيد لورم البلعوم األنفي هي نقائل الرئة. أشيم شكور يراجم بها مريض ورم البلعوم األنفي هي ضخامة في العنق. أشيم خباثات الفم هو SCCوأشيم ما يتوضم على الشفة ثم حواف اللسان. أشيم خباثات البلعوم الفموي هو SCCوأشيم ما يايب الادار الوحشي أي اللوه الحنكية. أشيم خباثات البلعوم الحناري هو SCCوأشيم ما يايب الايب الكمثري. أشيم الاراثيم المسببة اللتهاب اللوهات الحاد هو العقديات الحالة للدم بيتا همر .GABHS A ثاني أشيم آفات الفم هو التهاب الفم القالعي المعاود. كل نقص سمم توصيلي أو التهاب أذن وسطى مالي وحيد الاانب عند بالغ هو NPCحتى يثبت العك الضزه يشاهد في خراج حول اللوه الحنكية أو اللسانية – - NPCلودويغ – الكزاه. حلقة فالدير :الناميات +اللوه الحنكية +اللوه اللسانية +اللوه األنبوبية (بحفر روهن موللر 234 . مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية الحنجرة آفات الحنجرة الخلقية تلين الحنجرة :هو انخماص البنى فوق المزمارية أثنال الشهيق بسبب ليونتها الزائد مسبباً صرير والدي شهيقي -هو أشيم التشوهات الوالدية الحنارية -أشيم سبب للارير الوالدي. أعراضه :صرير شهيقي يبيدأ بعيد أسيبوعين مين اليوالد وذروتيه بعمير 6أشيهر ييزداد بالاهيد عنيد البكيال والهيياج والرضاعة يزداد بوضم االستلقال الظهري ويخف بوضم االضطااع البطني -القل المعدي المريئي -انسداد تنفسي. عالجه :أغلب الحاالت تتراجم عفوياً مم نضج الحنار بين 24-18شهر – الحاالت الشديد تحتاج جراحة. التضيق الوالدي تحت المزمار :هو عود انفتاح غير تامة للمعة الحنار في الحيا الانينية -ثياني أشييم سيبب للايرير الوالدي – يكون تضيق غضروفي أشيم وأسوأ أو غشائي أقل شيوعاً وأفضل – عالجه مراقبة أو جراحة حسب الشد . القيلة الحنجرية :هي انغيالق جزئيي للمعية الكييي وبالتالي يتوسم الكيي ليشيكل دسيام وحييد االتايا يسيمح بيدخول الهيوال دون خروجيه ويشكل القيلة التي تكون مملول بالهوال ومتالة مم لمعة الحنار . قد تكون القيلة خلقية أو مكتسبة نتياة هياد الضغوذ ضمن لمعة الحنار (عند نافخي الزجاج والعاهفين . أنواعها :قيلة خارجية األشيم وأعراضها قليلة -قيلة داخلية أعراضها حنارية -قيلة مختلطة في العنش الحناري األعراض تظهر من الوالد على خالف تلين الحنار الذي تظهر فيه األعراض بعد أسبوعين مين الوالد – إضافة إلى أن الحبالن الاوتيان يتحركان ولكن حركتهما غير حر بسبب االلتااق. شلل الحبل الصوتي (الشلل الحنجري) األعااب :تتعاب الحنار بالعاب الحناري العلوي والعاب الحناري السفلي (الراجم فروع العاب المبهم. العاب الحناري العلوي يعاب حسياً الغشال المخاطي لمنطقة فوق المزمار ويعاب حركياً العضلة الحلقية الدرقية. العاب الحناري الراجم يعاب حسياً الغشال المخاطي تحت مستو الحبلين الاوتيين ويعاب حركياً كل عضالت الحنار الداخلية عدا الحلقية الدرقية – الراجم األيسر ينشأ من العاب المبهم عند قوس األبهر ويلتف تحتهيا عميقياً بالنسبة للرباذ الشرياني ثم ياعد لألعلى في الميزابة الرغامية المريئية -الراجم األيمن ينشأ من العايب الميبهم عند عبور للشريان تحت الترقو األيمن ويلتف حوله ثم ياعد لألعلى في الميزابة الرغامية المريئية. األسباب %90 :محيطية ( %30ماهولة – %30جراحة وخاصة الدرق – %30أورام – %10مركزية. األورام مثل سرطان رئة بالقمة أو السر اليسر وسرطان الدرق والمري والرغامى. شلل العصب الحنجري العلوي وحيد الجانب :الحبل المااب مقوس ومنخفض -سعال نوبي مم شردقة وإحسياس ميبهم بوجود جسم أجنبي بلعومي -تبدل بسيط في لحن الاوت أو اهدواج الاوت – عالجه لي ضروري. شلل العصب الحنجري الراجع وحيد الجانب :األشيم -يأخذ الحبل وضم جانب ناصيف -الطرييق الهيوائي كياف -ال يوجيد صرير -الاوت ضعيف ومبحوح -قد يسبب استنشاق – عالجه بتقريب الحبل الاوتي المشلول. شلل العصب الحنجري الراجع ثنائي الجانب :يتخذ الحبالن وضعية جانب ناصفة -هلة تنفسيية متزاييد -صيرير متزاييد - بحة صوتية عابر -ال استنشاق -السعال و الاهد الاوتي ضعيفان – عالجه هام للحفاظ على كفاية الهوال. 235 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 أمراض الحنجرة االلتهابية التهاب الحنجرة الحاد البسيط :التهاب حاد للغشال المخاطي الحناري كتظاهر اللتهاب فيروسي تنفسي علوي حاد. أعراضه :بحة صوت األشيم -ألم بلعوم -ألم بالكالم -توعك عام -ترفم حروري -هلة تنفسية .عالجه :عرضي. التهاب لسان المزمار الحاد :انتان جرثومي حاد بالمستدميات النزلية نميط - Bعنيد األطفيال بيين 6 -3سينوات -قيد يايب البالغين -سريم الترقي وخطير جداً لمنطقة فوق المزمار قد يؤدي النسداد تنفسي مميت. أعراضها وعالماتها :ترفم حروري شديد -تعب عام شديد -صرير شهيقي سريم الترقي -هلة تنفسية -أعراض نقص أكساة -هرقة -وضعية ارتكاه ثالثي -سحب وربي وفوق القيص -أليم بلعيوم -سييالن اللعياب خيارج الفيم -صيوت مخنوق (صوت البطاطا الساخنة ولي بحة صوت -لسان المزمار متوذم ومحمر ومغطى بنتحة قيحية -ال سعال. التشخيص :يعتمد على التظاهر السريري والفحيص السيريري وال نسيتعمل خيافض اللسيان -صيور شيعاعية جانبيية للعنق (عالمة االبهام ال ناريها ألنها مضيعة للوقت -بالتنظير لسان المزمار أحمر متوذم (حمر حبة الكره . عالجها :قبول فوري للمريض في العناية المشدد وتأمين طريق هوائي بتنبيب إسعافي -صادات وريدية – أكساة - ستيروئيدات وريدية لتخفيف الوذمة أحيانا -اإلنذار :نسبة الوفيات قد تال حتى .%10 التهاب الحنجرة و الرغامى و القصبات الحاد (الخانوق -الكروب) :التهاب حياد فيي الحناير و الشيار التنفسيية الرغاميية القابية ناجم عن التهاب فيروسي قد يختلط بانتان جرثومي ثانوي -عند االطفال < 5سنوات. أعراضها وعالماتها :السبب األشيم النسداد الطريق الهوائي العلوي -حالة سمية -بحة -سعال خناقي نباحي ضيعيف (صوت الفقمة -صرير مترقي بسرعة – مفرهات -نقص أكساة وهرقة وهلة– سيرها أطول من التهاب لسان المزمار. عالجها :قبول للمريض في العناية المشدد وتأمين طريق هوائي -تعويض السوائل -أكسياة -ترطييب بياالرذاذ - حاالت قشم -ستيروئيدات وريدية -التركين مضاد استطباب .إنذارها :جيد إال إذا حدث انتان جرثومي ثانوي. التهاب الحنجرة المزمن المنتشر البسيط :هو التهاب مم تبيدالت التهابيية مزمنية نتياية التعيرض للعواميل االنتانيية أو المخرشة المسببة الرتكاس التهابي – عالجها :عرضي. البوليبات الصوتية المنتشرة (وذمة رينكه) :اصابة بوليبية منتشر على الحبلين الاوتيين مم وذمة–سببها التدخين. أعراضها :بحة مزمنة وأحياناً غياب الاوت -الاوت خشن أجش وحيد الطبقة .عالجها :جراحي. العقيدات الصوتية :عقيد صغير وردية عند التقال الثلثين األميامي والمتوسيط مين كيال الحبليين الايوتيين بشيكل متناظر -أشيم عند األطفال والنسال بسبب سول استخدام الاوت المزمن (مدرسين/مغنين/محامين/العاابيين . أعراضها :البحة أشيم سبب للبحة عند األطفال -التعب الاوتي -تزداد األعراض مسالً –شلل الحبال الاوتية في اإلهمان. عالجها :عالج محافظ بالراحة الاوتية أوالً ثم جراحي باالستئاال للعقيدات. بوليب (كيس) الحبل الصوتي :عبار عن كتلة بوليبية معنقة أو الطئة ناشئة على أحد الحبلين الاوتيين -أشيم أفيات الحنار السليمة -كيسة إذا كانت اآلفة بيالعمق و بولييب إذا كانيت األفية سيطحية أكثير – يتيراوح حاميه بيين رأس الدبوس وحبة الكره – سببها :سول استخدام الاوت ولكن أشيم عند الرجال – عالجها :عالج محافظ أوالً ثم جراحي. قرحة التماس والورم الحبيبي :يايب النياتئ الايوتي للطرجهياري باهية وحيد أو االثنتيين -بسيبب سيول اسيتخدام الاوت والسعال والقل والتنبيب الرغامي .أعراضها :بحة– اللقمة البلعومية – انزعاج بلعومي – األلم عند التاويت. عالجها :العالج الاراحي أشيم في الحبيبوم والعالج المحافظ أشيم في القرحة سوء استعمال الصوت يسبب التهاب الحنار الحاد البسيط – التهاب الحنار الميزمن المنتشير البسييط – وذمية رينكيه – العقيدات الاوتية – بوليبات الحبل الاوتي – قرحة التماس . 236 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية أورام الحنجرة الورم الحليمي الشائك :ورم سليم – يشكل % 80من أورام الحنار السليمة – يقسم لنمطين: دال األورام الحليمية التنفسية الناك (الشبابي :من أشيم أورام الحنار في الطفولة -ثاني أشيم سيبب للبحية عنيد األطفال -سببه فيروس HPVالنمطان الماليان 6و 11لذلك التحول الخبيث نادر والنك شائم. أعراضه :بحة -أعراض ربوية -صرير – عالجه :يتراجم عفوياً عند البلوغ وقد نعالاه جراحياً. الورم الحليمي الشائك المفرد (األبيض :أشيم عند البالغين -سببه فييروس HPVالنمطيان 16و 18ليذلك التحيول الخبيث فيه أشيم ونكسه قليل – أعراضه كالسابق – عالجه جراحي. سرطان الحنجرة :العمر الوسطي لإلصابة 65سنة -الذكور > اإلناث -أشييم سيرطان تنفسيي هضيمي عليوي -أشييم سرطان تنفسي هضمي علوي -ثاني أشيم سرطانات الرأس بعيد جيوف الفيم – األشييم هيو سيرطان المزميار – أشييم أنماطه – SCCمؤهباته :التدخين األهم – الكحول. أعراضه :سرطان المزمار في البداية بحة الاوت (عرض باكر ومميز لذلك يكشف باكراً فهو السرطان األسلم . سرطان فوق المزمار في البداية عدم ارتياح بلعومي وألم بيالبلم وأليم األذن االنعكاسيي (األعيراض البياكر تكيون مبهمة لذلك يتأخر كشفه وعالجه ثم تظهر البحة -عسر التاويت – الزلة – الارير (تحدث بمراحل متقدمة . سرطان تحت المزمار في البداية ال عرضي (ال يكشف هنا ثم هلة وصرير (متأخر لذلك يعد السرطان األخبث . انتقاله :سرطان فوق المزمار للعقد الوداجية العلوية وغالبا ثنائية الاانب وقد تكون التظاهر األولى يسئ اإلنذار. سرطان المزمار االنتشار اللمفاوي متأخر يحسن اإلنذار .سرطان الحنار جيد في سرطان المزمار (الحبل الحقيقي سرطان تحت المزمار للعقد الوداجية السفلية (مستو 4والعقد أمام الحنار وحول الرغامى (مستو . 6 االنتقاالت البعيد نادر -في الحاالت المتقدمة األشيم للرئة ثم العظم ثم الالد .ومراجعة تانيف TNMهام. تجميعات أشيم التشوهات الوالدية الحنارية هو تلين الحنار . أشيم سبب للارير الوالدي هو تلين الحنار ثم التضيق الوالدي تحت المزمار ثم شلل الحبل الاوتي الوالدي. أشيم أنماذ التضيق الوالدي تحت المزمار هو التضيق الغضروفي وهو األسوأ أعراضاً واألصعب عالجاً. أشيم أشكال القيالت الحنارية هي القيلة الخارجية. أشيم نمط للشل هو الشلل وحيد الاانب واألشيم أن يااب الحبل األيسر. أشيم سبب النسداد الطريق الهوائي العلوي هو التهاب الحنار و الرغامى و القابات الحاد (الخانوق . أشيم أفات الحنار السليمة هو بوليب الحبل الاوتي. أشيم األورام السليمة في الحنار هو الورم الحليمي الشائك. أشيم سبب للبحة عند األطفال هي العقيدات الاوتية وثاني أشيم سبب هو الورم الحليمي الشبابي. أشيم سرطان تنفسي هضمي علوي هو سرطان الحنار وهو أيضاً ثاني أشيم سرطانات الرأس. أشيم مكان لسرطان الحنار هو المزمار (الحبل الحقيقي وأشيم نمط لسرطان الحنار .SCC أشيم انتقال لمفي للعقد في سرطان الحنار نحو العقد الوداجية العميقة العلوية (مستو . 2 أشيم انتقال بعيد لسرطان الحنار تحو الرئة. أشيم سبب للزلة التنفسية المفاجئة عند طفل هي استنشاق األجسام األجنبية. أشيم تظاهر للتضيق الرغامي هو ضيق النف . 237 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 كل بحة صوت تستمر أكثر من 3أسابيم هي سرطان حنار حتى يثبت العك . كل بحة صوت مستمر ألكثر من شهر عند طفل هي ورم حليمي حتى يثبت العك كل بحة صوت مزمنة مم صرير أو صعوبة تنف . دون أعراض عامة هي ورم حليمي حتى يثبت العك كل طفل يشكو من بحة صوت دون صعوبة تنف أو صرير هي عقيدات صوتية حتى يثبت العك . . متفرقات أخرى الغدد اللعابية األورام السليمة :المختلط +وارتون /الخبيثة :البشراني المخاطي +المختلط الخبيث +الكارسينوما الغدية الكيسية. 80% من أورام الغدد هي أورام النكفة 80% -من أورام النكفة سليمة 80% -من األورام السليمة هي الورم المختلط. كلما اتاهنا من النكفة باتاا الغدد اللعابية الاغير أصبح احتمال الخباثة أكبر. الورم عديد األشكال (الورم المختلط) :أشيم األورام الحميد – غالباً يايب النكفة غالباً ويوجد عليى الفيص السيطحي للنكفة وخاصة في ذيل الغد -في العقد 4لي - 6النسال > الرجال -يحاذ بمحفظة كاذبة. صفاته :قوامه صلب +غير مؤلم +نمو بطيل +وحيد الاانب غالباً +التحول للخباثة + %10ناك . تشخياه :ناري خزعة استئااليه أو ، FNAوال ناري خزعة جزئية مفتوحة خوفاً من انزراع الورم أو أذية .7 األورام الكيسية الغدية الحليمية اللمفية (ورم وارتون) (اللمفوما الغدية) :غالباً يايب النكفة وخاصة في ذيل النكفة - في العقد 4لي 6أي عند المسنين -الذكور > اإلناث. صفاته :أحادي الاانب غالباً -يظهر فاأ -التحول للخباثة نادراً -كتلة لينة لها مظهر كيسي يظهر مخاذ عند شقه. الكارسينوما الغدية الكيسية :أشيم سرطان في الغدد تحيت الفيك وتحيت اللسيان -يتمييز بنميو تيدرياي ميم انتشيار موضعي بشد على طول أغماد العاب مما يؤدي لظهور أورام قافز . عالمات الخباثة :األلم -النمو السريم -االمتداد للسطح و التقرح -الغزو باتاا العنق -ضخامة فيي العقيد اللمفاويية - شلل العاب الوجهي -وجود سيالن دموي من قنا الغد . اختالطات جراحة النكفة :إصابة العاب الوجهي ،ورم دموي ،ناسور لعابي ،متالهمة فراي. النكاف :مرض انتاني فيروسي حاد ومعدي يايب النكفة %95 -من البالغين يحملون أضداد . أعراضه :ال عرضي أحياناً +ألم +احمرار +حرار +دعث +كبر بالغد فهو أشيم سبب لضخامة النكفة ثنائية الاانب. اختالطاته :التهاب السحايا – الدماغ – البنكرياس – الكلية – الخاية (العقم -الامم وحيد الاانب .عالجه :عرضي. التهاب الغدة اللعابية الحصوي :شائم في الغد تحت الفك بسبب :إفراه العاب عك الااذبية +قناتها متعرجة وأطيول وأكبر +نوعية اللعاب المفره من الغد يحتوي على شوائب ولزج +ثخانة الغد . أعراضه :تورم مؤلم متناوب (قولناي في الغد بعد الطعام ثم يختفي خالل ساعتين. تشخياه :األشعة السينية لحاا - Caالا المرفق بالم – السبر بأدا معدنية -التاوير الظليل للقنا اللعابية الكيسة االحتباسية المخاطية :هي انسداد فوهة غد مخاطية في الفم – تظهر بشيكل تيورم ميدور شياحب ذي سيطح أمل مملول بالمخاذ – تعالج جراحياً. الضفيدعة :كيسة عميقة في قاع الفم تحدث بسبب انغالق فوهة الغد تحت اللسان وتعالج بالتوخيف. األعصاب التي تصاب بجراحة الغدة تحت الفك هي :العاب اللساني -تحت اللساني – الهامشي. 238 مكتبة األوائل 0991415795 ملخص األذنية أشيم الغدد اللعابية التي تااب باألورام هي الغد النكفية. أشيم األورام الحميد بالغدد اللعابية هو الورم المختلط. أشيم األورام الخبيثة بالنكفة هو الورم البشراني المخاطي ثم الورم المختلط الخبيث. أشيم األورام الخبيثة في الغدد تحت الفك وتحت اللسان هو الكارسينوما الغدية الكيسية ثم الورم البشراني المخاطي. أشيم سبب لضخامة النكفة ثنائية الاانب هو النكاف. أشيم غد لعابية يايبها االلتهاب الحاوي هي الغد تحت الفك. أشيم غد لعابية يايبها االلتهاب القيحي الحاد هي النكفة. أشيم غد لعابية يايبها االلتهاب المزمن هي الغد تحت الفك. أشيم غد لعابية تايبها متالهمة جوغرن هي النكفة. أشيم أورام الغدد اللعابية الاغير السليمة هي أدينوما متعدد األشكال. أشيم أورام الغدد اللعابية الاغير الخبيثة هو السرطان الكيسي الغدي والسرطان البشراني المخاطي. أشيم ورم نكفة عند األطفال هو الهيمانايوما. أشيم مكان لنشول أورام الغدد اللعابية الاغير هو الحنك ثم الخد ثم الشفة العليا. العصب الوجهي شلل العصب الوجهي المركزي :اإلصابة تكون على مستو القشر أو الدماغ فوق نوا العاب الوجهي .UMNL أعراضه :شلل يايب ناف اسفل الوجه من جهة واحد -الابهة والعين ال تتأثر أي ال يحدث إطراق للافن. أسبابه :أسباب مركزية (خراجات الدماغ -شلل األطفال -التالب العديد -األورام الدبقية الاسرية -إصيابات الزاويية الاسرية المخيخية (الورم الكوليستريني الخلقي-نقائل -أورام العاب السمعي -أورام سحائية -التهاب سحايا . شلل العصب الوجهي المحيطي :اإلصابة تكون على مستو نوا العاب الوجهي أو ما تحتها .LMNL أعراضه :شلل يايب كامل ناف الوجه من جهة واحد – عدم القدر على إغالق العين وتااعيد الابهة تختفي. أسبابه :داخل العظم الادغي (ماهولة السبب :شلل بيل -تناذر ميليكرسون روهنتال /أسباب رضية /أسباب إنتانيية: التهاب األذن الوسطى القيحي الحاد والمزمن الخبيث -رمزي هانت -التهاب األذن الظاهر الخبيث /أسيباب ورميية: أورام العاب السمعي -أورام األذن الخارجية والوسطى الخبيثة -سرطان العايب اليوجهي -اليورم اليوداجي الكبيي- انتقاالت ورمية -خارج القحف (أورام ورضوض والتهابات النكفة -إصابة العايب اليوجهي الوالديية -أسيباب عامية (السكري -أمراض الدرق -الاذام – اللوكيميا – واغنر – الساركوئيد -التهاب الشريان العقد -تبولن الدم. ..... شلل بيل :اصابة ماهولة السبب في النورون السفلي - LMNمعاود بنسبة ضئيلة ال تااوه %10-3من الحاالت -قيد تكون بسبب فيروسي مسبوقة بالتهاب طرق تنفسية علوية -أشيم سبب لشلل عاب وجهي محيطي – .M=F أعراضه :اإلصابة مترقية بشكل حاد -عدم القدر على إغالق العين الماابة -غياب تغضنات الابهة الماابة -غياب المنعك القرني -عالمة بيل إياابية -انحراف الفم نحو الاهة السليمة -وجه غير متناظر -نقص ذوق ولعاب ودمم ألم أذني -فرذ السمم لألصوات العالية.عالجه :األفة تتحسن خالل 3أسابيم عفوياً -جرعات عالية من الستيروئيدات في االصابة الشديد – جراحة أخيراً. أشيم سبب لشلل عاب وجهي محيطي هو شلل بيل. أشيم مكان النضغاذ العاب الوجهي في القطعة األولى لقنا فالوب و خاصة منطقة عنق الزجاجة. 239 ملخص األذنية مكتبة األوائل 0991415795 توقف التنفس أثناء النوم االنسدادي تعريفه :هو توقف مرور الهوال عبر األنف و الفم أكثر من 5مرات بالساعة في كل مر أكثر من 10ثيواني مترافقياً ميم نقص أكساة (أو حدوث 30نوبة لمد 10ثوان خالل 7ساعات من النوم . سببه :أي عائق على مستو السبيل التنفسي العلوي -األشيم عند األطفال هو ضخامة اللوهات والناميات -األشيم عند البالغين هو ارتخال عضالت الحنك الرخو بسبب البدانة. أعراضه :الشخير -التنف من الفم -تعدد مرات التبول -السعال والشعور باالختناق -مظهر مرهَق مم عدم التركيز بالنهار -النوم خالل النهار بأوقات وأماكن غير مناسبة -صداع صباحي -تأخر في التطور الروحي الحركي للطفل. سيالن السائل الدماغي الشوكي أسبابه :رضي %96حوادث ( % 80حادث سير-وقوع -ضربة على الرأس-كسر صدغي-كسر قاعد إنسية . عالجي المنشأ ( % 16الاراحات األنيفة واألذنية والعابية -غير رضي .%4 تشخياه :كل سيالن مائي من جانب واحد من األنف هو سيالن سائل دماغي شوكي حتى يثبت العك . تكرر التهاب السحايا -عالمة الهالة -عالمة باتل -أذن هرقال .Beta trace protein - Beta 2 Transferin - تدبير الناسور السحائي األنفي الرضي الباكر :منم الدك بشكل مطلق -الراحة -صيادات -إجيرال التنظييف بيالممص بشكل عقيم -رفم الرأس 30درجة -لقاح المستدميات النزلية والعقديات. العنق الكيسة الدرقية اللسانية :هي تشو والدي -ناجم عن بقايا نسيج درقي على مسيتو السيبيل اليدرقي اللسياني -لهيا عالقة مباشر مم العظم الالمي – أشيم تشوهات العنق – تختلط بإنتان أو سرطان نادراً. أعراضها :تتظاهر في المراهقة بكتلة عنق ناصفة تحت مستو الالمي متحركة مم البلم ومم حركة اللسان. عالجها :عملية سيسترنك (استئاال الكيسة مم الناسور مم جسم العظم الالمي مم المار العميق باتاا اللسان . أشيم كتلة عنق ناصفة هي ضخامة برهخ الغد الدرقية. أشيم كتلة عنق جانبية هي ضخامة العقد اللمفاوية (انتان/خباثة . أشيم كتل العنق السليمة هي ضخامات العقد االنتانية. أشيم كتل العنق الخبيثة هي النقائل. أشيم العقد تضخماً وأكبرها حاماً هي العقد الوداجية ذات البطنين. أشيم تشوهات العنق هي الكيسة الدرقية اللسانية. أشيم الكيسات والايوب والنواسير الغلامية هي المشتقة من الشق الغلامي الثاني. كل عقد موجود في المثلث الخلفي هي سرطان بلعوم أنفي حتى يثبت العك . كتل العنق %20خبيثة عند األطفال – %80خبيثة عند الكهول. الخزعة في العنق استئاالية حاراً لكي ال ننشر الخباثة– أما خزعة جوف الفم قد تكون جزئية أو استئاالية. --انتهى الملخص --بالتوفيق والنجاح -- 240