VIÊM RUỘT THỪA CẤP
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG:
ĐAU BỤNG
- Site: Đau bụng vùng quanh rốn hoặc thượng vị trong giai đoạn đầu của bệnh. Về sau, người bệnh bị
đau ở hố chậu phải. Ở một số bệnh nhân đau bắt đầu tại hố chậu phải và khu trú tại đó.
- Character: Đau vừa phải, tăng trong vòng 6 -24 tiếng và liên tục trong vài giờ, thỉnh thoảng có cơn
trội.
- As: chán ăn (hằng định với viêm ruột thừa), nôn mữa (75% bệnh nhân). Trên 95% bệnh nhân chán ăn
là triệu chứng đầu tiên, sau đó đến đau bụng rồi mới tới nôn mửa. Nếu nôn mửa xảy ra trước khi có
triệu chứng đau thì cần xem lại chẩn đoán.
- Es: đau hơn khi xoay người, thở mạnh, ho, hắt hơi, đi lại hoặc khi bị đụng vào.
TRƯỜNG HỢP VỠ RUỘT THỪA GÂY BIẾN CHỨNG VIÊM PHÚC MẠC:
Ở trẻ em, với những trường hợp muộn có biến chứng vỡ gây viêm phúc mạc trẻ thường có triệu chứng
của liệt ruột (tắc ruột cơ năng) như chướng bụng, hoặc tắc ruột cơ học như chướng bụng và nôn mửa, bí trung
đại tiện trong trường hợp áp xe ruột thừa.
Nhiễm khuẩn trong viêm phúc mạc
Mặc dù chưa giải thích đầy đủ, nhưng một số bằng chứng cho thấy lipopolysaccharides (LPS) có mặt trên vi
khuẩn Gram âm khởi phát đáp ứng viêm ở lớp cơ trơn ruột, nó làm giảm co bóp cơ trơn gây ra liệt ruột. liệt
ruột gây nôn, bí trung đại tiện, chướng.
Cổ trướng dịch tiết
Cổ trướng dịch tiết có thể bị gây ra bởi :
• Tăng áp lực keo trong màng bụng (vd. ung thư di căn phúc mạc làm các tế bào u gắn với phúc mạc tiết dịch)
• Sự phá hủy tính toàn vẹn của thành mạch làm dịch thoát ra (v.d. Bệnh nhân bị lupus ban đỏ hệ thống có thể
bị viêm thanh mạc, dẫn đến tạo ra dịch tiết).
Đôi khi lại có trường hợp lại bị tiêu chảy gây dễ nhầm lẫn với những triệu chứng rối loạn tiêu hóa hoặc
viêm ruột khác làm bệnh nhân và người nhà chủ quan.
Sốt không quá cao khoảng 37,2 - 38,3 độ C kèm lạnh run có thể liên quan tới tình trạng viêm ruột thừa
có biến chứng vỡ hoặc hoại tử vỡ. nhiều người bệnh sẽ chủ quan bỏ qua dấu hiệu này
Đôi khi bệnh nhân có thể gặp những triệu chứng giống tiết niệu như tiểu đau, tiểu khó.
Chán ăn, hơi thở có mùi hôi.
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ: các dấu hiệu thăm khám phụ thuộc vào vị trí ruột thừa viêm.
1. Toàn thân:
Có hội chứng nhiễm khuẩn (nhẹ hoặc trung bình): môi khô, lưỡi bẩn, sốt, thông thường sốt không cao,
nếu sốt cao (≥ 390) chú ý biến chứng (ruột thừa vỡ). Mạch bình thường hay hơi tăng. Những thay đổi
quá mức thường gợi ý là đã có biến chứng hoặc nên xem xét đến một chẩn đoán khác.
2. Tại chỗ:
- Phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải: dùng các đầu ngón tay ấn xuống thành bụng từ nông
xuống sâu, bệnh nhân đau, các cơ thành bụng sẽ co cứng lại chống lại lực ấn xuống.
o Đây là triệu chứng có giá trị, phải thăm khám theo dõi nhiều lần, so sánh 2 bên. Chú ý ở
những bệnh nhân già, béo, chứa đẻ nhiều lần  dấu hiệu này yếu ớt.
- Điểm đau khu trú:
o Dấu đau Mac - Burney: điểm nối 1/3 ngoài với 2/3 trong đường nối gai chậu trước trên
phải với rốn. đau chỉ có khi ruột thừa bị viêm nằm ở vị trí phía trước
o Điểm Lanz: điểm nối 1/3 phải và 2/3 trái của đường nối 2 gai chậu trước trên (điểm niệu
quản giữa bên phải)
o Điểm Clado: điểm gặp nhau bờ ngoài cơ thẳng bụng phải và đường nối 2 gai chậu trước trên.
o Điểm trên mào chậu: khi ruột thừa ở sau manh tràng.
3. Một số dấu hiệu khác:
o Dấu Rovsing (+): ấn vào ¼ bụng trái, đẩy về phía bên phải, bệnh nhân đau ¼ bên phải (dồn
hơi đại tràng trái gây đau vùng hố chậu phải)
o Phản ứng dội ( dấu Blumberg) (+): dùng các đầu ngón tay ấn từ từ xuống thành bụng rồi đột
ngột buông tay, bệnh nhân sẽ cảm thấy đau nhói. thường gặp và dấu hiệu này rõ nhất ở hố chậu
phải, điều đó cho thấy có sự viêm phúc mạc.
o Dấu hiệu Obrasov (+): Bệnh nhân nằm ngửa chân duỗi thẳng, thầy thuốc dùng bàn tay trái ấn
nhẹ vùng hố chậu phải đến khi bệnh nhân bắt đầu thấy đau thì giữ nguyên tay ở vị trí đó, tay
phải đỡ cẳng chân phải gấp đùi vào bụng. Nếu viêm ruột thừa thì bệnh nhân thấy đau tăng ở hố
chậu phải
Video 3 dấu trên:https://www.youtube.com/watch?v=zwwjRlBvdkA
o Dấu hiệu Siskovski (+): Bảo bệnh nhân nằm nghiêng sang bên trái bệnh nhân thấy đau ở hố
chậu phải.
o Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu (Psoas sign): Bệnh nhân nghiêng sang trái, người khám từ từ
duỗi đùi phải bệnh nhân. Dấu hiệu dương tính khi bệnh nhân đau  chứng tỏ có sự viêm
nhiễm gần vùng cơ thắt lưng chậu (viêm ruột thừa sau manh tràng).
Link video khám Psoas sign: https://www.youtube.com/watch?v=n0a0PCwsVQ4
4. Thăm khám hậu môn trực tràng hay âm đạo: thấy túi cùng phải đau (túi cùng Douglas)
CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm
1. Công thức máu:
Bạch cầu tăng nhẹ (từ 10.000-18.000/) :thường gặp ở những bệnh nhân viêm ruột thừa cấp không có
biến chứng và thường kèm theo tăng bạch cầu đa nhân vừa phải
Bạch cầu chuyển trái
Chỉ số Arneth Index hay Đồ thị Arneth, biểu thị tỷ lệ % số lượng của các bạch cầu với số múi chia từ 1 - 5. Đồ
thị với trục tung là tỷ lệ %, trục hoành là thứ tự tăng nhân số múi trong nhân của bạch cầu, như trong hình dưới.
Như vậy, phía bên trái đồ thị sẽ thể hiện các bạch cầu non (ít chia múi), sang dần bên phải sẽ là các bạch cầu
già hơn (có số múi nhiều hơn).
Giá trị Arneth Index bình thường là khoảng 45-47% (đường màu xanh), chủ yếu là các bạch cầu chia 3 đoạn.
Khi máy báo Left Shift (chuyển trái - đường màu đỏ), tức là tỷ lệ các bạch cầu non máu ngoại vi nhiều hơn, có
thể gặp trong các nhiễm khuẩn, bệnh Leucemia, tan máu. Khi máy báo Right Shift (chuyển phải - đường màu
nâu), tức là tỷ lệ bạch cầu già, chia nhiều múi chiếm ưu thế ở máu ngoại vi, gặp trong thiếu B12, B9, tăng ure
huyết mạn tính, các bệnh lý tại gan.
2. CRP: thường > 10mmol/dl, CRP tăng quá cao gợi ý ruột thừa đã có biến chứng.
Chẩn đoán hình ảnh
1. Siêu âm bụng:
Là phương tiện an toàn để chẩn đoán viêm ruột thừa
Siêu âm chẩn đoán dương tính :
o kích thước > 6mm theo đường kính ngang nếu như không thể ép ruột thừa được nữa theo chiều
trước sau.
o Có sỏi ở ruột thừa sẽ là chẩn đoán xác định.
Hình ảnh siêu âm được xem như là âm tính:
o không nhìn thấy ruột thừa và không có dịch hoặc một hình khối ở quanh manh tràng.
Viêm ở đỉnh ruột thừa và sỏi phân trong ruột thừa trên siêu âm
Chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp bằng siêu âm có độ nhạy từ 78-96% và độ đặc hiệu từ 85-98%.
có giá trị chẩn đoán các bệnh gây đau vùng hố chậu phải, tiêu biểu là bệnh phụ khoa và tiết niệu. Tuy nhiên,
siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp cũng có thể gặp khó khăn nếu bệnh nhân béo phì, bụng chướng hơi,
bàng quang quá căng, bệnh nhân đang mang thai trên 6 tháng, phản ứng thành bụng hoặc vị trí ruột thừa bất
thường.
2. Chụp phim bụng thẳng: ít khi giúp ích cho chẩn đoán viêm ruột thừa cấp
3. Những xét nghiệm hình ảnh khác:
CT scanner,MRI: khi siêu âm và dấu hiệu lâm sàng khó chẩn đoán.
-CT scanner : chẩn đoán xác định
+ được đánh giá là phương pháp phù hợp cho việc đánh giá bệnh lý ruột thừa bởi vì nó có thể xác định
rõ thành đại tràng cũng như mô mỡ quanh đại tràng với độ nhạy là 93% và độ đặc hiệu là 100% trong việc
chẩn đoán hoặc loại trừ viêm ruột thừa.
+ được đánh giá là vô cùng tiện lợi khi được sử dụng với mục đích nhằm phát hiện các nguyên nhân
khác nhau của đau 1/4 bụng dưới trái mà có thể nhầm với viêm túi thừa và có thể chẩn đoán chính xác lên tới
78% các trường hợp do các nguyên nhân khác.
Ruột thừa bình thường lấp đầy khí. Hạch mạc
treo đóng vôi bên cạnh (mũi tên đen) không được nhầm
với sỏi ruột thừa.
Viêm ruột thừa cấp trên CT. Hình CT bụng cắt
ngang sau khi uống thuốc cản quang và tiêm tĩnh mạch
cho thấy viêm ruột thừa cấp với dày thành, xe sợi lớp mỡ
quanh ruột thừa (nhiều hơn ở mạc treo ruột thừa) và dày
cực manh tràng), mũi tên trắng vạch ra sự xe sợi mỡ của
mạc treo ruột thừa.
https://hinhanhhoc.net/ruot-thua-tren-ct/
Thang điểm alvarado:
- Được sử dụng khi CT-scan không được dùng một cách thường quy cho chẩn đoán viêm ruột thừa
- Dựa trên khám lâm sàng và công thức máu.
https://bmcmedicine.biomedcentral.com/
Đọc thêm
CƠ CHẾ CỦA ĐAU BỤNG
Giải thích cơ chế đau là một việc rất khó. Tuy nhiên căn cứ trên một số thực
nghiệm cũng nhƣ trên thực tế ngƣời bệnh, ngƣời ta đƣa ra một số cơ chế nhƣ sau:
1. Màng bụng bị kích thích
Ví dụ trong loét dạ dày tá tràng thủng, viêm ruột thừa thủng, viêm tụy cấp dịch dạ
dày, phân, dịch tụy tràn vào ổ bụng và kích thích màng bụng, gây đau, cảm giác đau
sâu, không thành cơn dữ dội. Cƣờng độ đau phụ thuộc vào bản chất gây kích thích, ví
dụ: một khối lƣợng nhỏ dịch vị dạ dày vô khuẩn tràn vào ổ bụng một cách đột ngột gây
đau dữ dội nhiều hơn so với một khối lƣợng phân nhƣ thế nhƣng trung tính. Dịch tụy
gây kích ứng đau nhiều hơn là dịch mật, vì dịch tụy có nhiều enzym. Máu, nƣớc tiểu
không gây kích thích màng bụng nếu chúng không tràn vào ổ bụng với khối lƣợng lớn
và đột ngột. Trong trƣờng hợp viêm phúc mạc do nhiễm khuẩn, giai đoạn đầu rất ít đau,
chỉ khi vi khuẩn phát triển nhiều, sản sinh nhiều độc tố kích thích màng bụng mới gây
đau nhiều.
Lƣu lƣợng chất dịch đóng vai trò rất quan trọng gây đau, ví dụ: loét dạ dày tá
tràng thủng có thể tạo nên bệnh cảnh lâm sàng viêm phúc mạc rất khác nhau tuỳ theo sự
nhanh chậm của dịch dạ dày tràn vào ổ bụng.
Đau do kích thích màng bụng thƣờng tăng lên khi có tăng áp 1ực trong ổ bụng, ví
dụ khi ho, khi sờ nắn bụng, khi cử động. Do đó bệnh nhân thƣờng nằm yên. Đau đo
kích thích màng bụng cũng thƣờng gây co cứng thành bụng, mức độ co cứng này phụ
thuộc vào vị trí của vùng màng bụng bị kích thích, ví dụ thủng ruột thừa sau manh tràng
ít gây co cứng thành bụng hơn thủng ruột thừa ở vị trí thông thƣờng.
2. Tình trạng căng giãn các tạng
Đau do cơ chế này thƣờng đau cách quãng hay đau kiểu đau quặn từng cơn,
không khu trú rõ bằng đau đo kích thích màng bụng. Đau đo tắc ruột thƣờng ở cạnh rốn
nhƣng vị trí không rõ ràng. Ruột càng giãn và tonus lớp cơ càng giảm thì đau cũng
giảm. Tắc đại tràng đau ít hơn tắc ruột non và thƣờng đau ở dƣới rốn. Nếu có kèm theo
thắt nghẽn thĩ đau lan ra vùng thắt lƣng, vì có co kéo rễ mạc treo.
Giãn đột ngột đƣờng mật gây nên đau kéo dài hơn đau quặn. Túi mật giãn cấp tĩnh
gây đau vùng hạ sƣờn phải lan lên ngực phải và mỏm xƣơng bả vai. Giãn ống mật chủ
cấp tính gây đau vùng thƣợng vị lan ra sau lƣng.
Giãn đƣờng mật từ từ (do ung thƣ đƣờng mật chẳng hạn) lại rất ít đau hoặc chỉ gây
cảm giác nặng nề vùng thƣợng vị hoặc hạ sƣờn phải. Đau do giãn ống tụy rất giống do
giãn đƣờng mật, chỉ khác là ở tƣ thế nằm thì đau tăng lên, ở tƣ thế đứng thì đau giảm đi.
Tắc cổ bàng quang gây đau âm ỉ trên xƣơng mu. Tắc cấp tính đau dữ dội vùng
trên xƣơng mu và lan xuống niệu đạo, bìu và mặt trong bìu. Tắc niệu quản trên gây đau
vùng giữa xƣơng sƣờn và cột sống.
3. Đau do rối loạn vận mạch ổ bụng
Thƣờng gây đau dữ dội và nguy hiểm hơn. Tắc hoặc huyết khối động mạch mạc
treo tràng trên, hoặc doạ vỡ phình động mạch chủ bụng, gây nên đau dữ dội và lan rộng.
Tuy nhiên cũng có trƣờng hợp chỉ đau nhẹ trong vài ba ngày rồi mới đau dứ dội hoặc
trụy mạch viêm phúc mạc. Đau dữ dội lan toả nhƣng ấn vào bụng lại không đau tăng
1ên, không gây phản ứng thành bụng, là đặc điểm của huyết khối động mạch mạc treo
tràng trên.
KẾT LUẬN
Đau bụng, chỉ là một triệu chứng, nhƣng là một triệu chứng rất thƣờng gặp của rất
nhiều nguyên nhân khác nhau. Chẩn đoán nguyên nhân đau bụng có thể đơn giản nhƣng
có thể rất phức tạp khó khăn. Có một số trƣờng hợp chỉ cần hỏi tính chất đau bụng kết
hợp với thăm khám kỹ lƣỡng ngƣời bệnh đã có thể chẩn đoán đƣợc nguyên nhân., có
một số trƣờng hợp khác (chiếm phần lớn) lại phải làm đầy đủ các xét nghiệm cận lâm
sàng mới tìm đƣợc nguyên nhân. Việc hỏi bệnh và khám bệnh kỹ càng và tỉ mỉ sẽ rút
ngắn thời gian chẩn đoán và hạn chế đƣợc những xét nghiệm không cần thiết. Đứng
trƣớc một ngƣời bệnh đau bụng, ngƣời thầy thuốc cần phải khẩn trƣơng, nhanh chóng
và kịp thời đƣa ra đƣợc chẩn đoán chính xác và biện pháp xử lý đúng đắn.
ụng cấp cứu hay không cấp cứu.
ần phải can thiệp ngay bằng ngoại khoa hay nội khoa.
Trả lời hai câu hỏi trên nếu không chính xác sẽ nguy hiểm đến tính mạng ngƣời
bệnh. Đau bụng cấp cứu mà lại chẩn đoán là không cấp cứu chắc chắn sẽ nguy hiểm.
Ngƣợc lại đau bụng không cần cấp cứu mà lại chẩn đoán là cấp cứu cũng không phải là
không nguy hiểm, vì từ đó dẫn đến việc xử trí thái quá không cần thiết hoặc có hại cho
bệnh nhân. Đáng lẽ cần can thiệp ngoại khoa lại chỉ can thiệp nội khoa sẽ rất nguy hiểm.
Ngƣợc lại đáng lẽ chi cần can thiệp nội khoa Iại can thiệp bằng ngoại khoa cũng rất
ngụy hiểm, hoặc không cần thiết, gây hậu quả lâu dài cho ngƣời bệnh.