PERU Ministerio de Dirección General de Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Salud de las Personas Salud Imipenem y linezolid en el tratamiento de la Infección Pulmonar por Micobacterias atípicas: reporte de 2 casos Samuel Pecho Silva Neumólogo Servicio de Neumología Hospital Edgardo Rebagliati Martins PERU Ministerio de Dirección General de Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Salud de las Personas Salud LOGOTIPO INSTITUCIONAL Introducción • La infección por Micobacterias Atípicas causa mucha morbilidad y dependiente del agente alta mortalidad. • El tratamiento farmacológico no suele ser efectivo • No Se ha evidenciado enfermedad latente. • Incidencia: 1.0 - 1.8 / 100,000 habitantes • No evidencia de transmisión de animal a humano o humano a humano. • Vía de transmisión: aérea y digestiva, luego sistémica. PERU Ministerio de Dirección General de Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Salud de las Personas Salud LOGOTIPO INSTITUCIONAL Objetivos • Brindar una oportunidad de curación a pacientes con M. atípicas • Demostrar la efectividad y seguridad de los medicamentos Linezolid e Imipenem en el tratamiento de dos micobacterias atípicas en pacientes con fracasos previos a otros medicamentos (esquemas) y sin opción de apoyo quirúrgico complementario • Repetir la exitosa experiencia del uso de linezolid en la primera paciente peruana con TB XDR curada en julio 2013 PERU Ministerio de Dirección General de Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Salud de las Personas Salud LOGOTIPO INSTITUCIONAL Caso 1 • Mujer de 87 años. Activa, Lúcida • Antecedentes: • • • • • • • Tuberculosis pulmonar a los 18 años: 1945 Safenectomía: 1985 Apendicectomía: 1990 Cirugía Ocular por Catara: 2002 Fractura cervical de fémur derecho: 24-10-2005 Bronquiectasias por TAC en clínica particular: 2011 «Fibrosis Pulmonar» en clínica particular: 2011 PERU Ministerio de Dirección General de Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Salud de las Personas Salud LOGOTIPO INSTITUCIONAL Caso 1 • Enfermedad Actual • Tuberculosis pulmonar: • Referida de Policlínico por «Fibrosis Pulmonar» • TAC tórax 01.08.2012 sólo informe «tractos secuelares asociados a bronquiectasias y tractos densos en todo el pulmón derecho y algunos en lóbulo superior izquierdo» • Esquema I del 06.09.12 al 01.03.2013 por baciloscopía positiva + del 08.08.2012. Referida a su policlínico para supervisión • Tarjeta: adherente, dosis de acuerdo a peso, Bk (+) mes 1. Bk (-) mes: 2, 3, 4, 5. Bk (+) Mes: 6 (Marzo 2013) • Referida al Hospital Rebagliati por Fracaso D/C MDR • Evaluada en Abril 2013 como adicional • Estable, lúcida, tos ocasional, no baja de peso, ocasional SAT, dolor en tórax • Solicitud: baciloscopía seriada, cultivo, PS, TAC, Función Renal y Hepática PERU Ministerio de Dirección General de Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Salud de las Personas Salud LOGOTIPO INSTITUCIONAL Caso 1 Mes Baciloscopía Cultivo Comentario Laboratorio Abril 2013 + + (en 2 semanas) Micobacteria no TB HNERM Mayo 2013: 02, 17, 20 + + Micobacteria no TB HNERM Muestra Recibido INS Resultado 09.09.2012: Policlínico 20.03.2013 Genotype: Mycobacterium Abscesus (Julio 2013) Mayo 2013 (HNERM) 12.06.2013 Mycobacterium Abscesus (02.07.2013) PERU Ministerio de Dirección General de Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Salud de las Personas Salud LOGOTIPO INSTITUCIONAL Resultados • El 02.08.2013 en reunión clínica se acuerda: Doxi, Moxi, Clr, E, Amk • El 07.08.2013 en reunión clínica se reconsidera: Imp, Amk, Clr • El 22.08.2013 inicia Imipenem (250 qid), Amk (600 tiw), Clr (500 qd) 11.08.2013 G U Cr Leu Hb Plt 84 55 0.95 8230 11.4 455 13.08.2013 27.08.2013 28.08.2013 30.08.2013 Alb Glo BT AST ALT FA 3.87 4.17 0.51 19 25 Dep 138 17 78 53 0.78 43 13 Octubre 2013 PERU Ministerio de Dirección General de Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Salud de las Personas Salud PERU Ministerio de Dirección General de Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Salud de las Personas Salud LOGOTIPO INSTITUCIONAL Resultados • Hospitalizada en HNERM de Agosto a Noviembre 2013 • Bk Negativo y cultivo al primer mes (control quincenal) • Pasó a clínica contratada para supervisión Ago Mes Peso 40 Bk + Cultivo Dep RAFA Set Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May 1 2 3 4 5 6 7 8 9 38 Jun Jul Ago 10 11 12 3m Nov 5m Ene 7m Mar 36 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15 30 Estabilidad PERU Ministerio de Dirección General de Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Salud de las Personas Salud LOGOTIPO INSTITUCIONAL Caso 2 • Mujer de 67 años. Activa, Lúcida • Antecedentes Tomados de Actas de CERI y CERN: • • • • • • • • • • 27.10.1999 TB P FP: Esquema I – Curada 20.06.2001 TB P FP: Esquema II – Fracaso por Cultivo (+) al mes 5 (16.11.2001) 23.11.2001 TB P FPCP: Esquema Modificado por RAFA a S 29.10.2002 TB P Esquema Modificado: H-R-E-Z-Cpx – Curada con 6 meses 03.10.2003 Esquema Estandarizado antiguo: Km-E-Eto-Z-Cpx. RAFA a: Km-Eto. Se reemplaza por Amx/Clv. Fracaso al completar 7 meses cultivo (+) 05.10.2004 TB P FP CP Polirresistente: Cm-Cs-Z-PAS. Suspende el 25.06.2005 y reinicia el 13.07.2005: Amk-Z-Mfx-Clr-Amx/Clv 21.07.2006 por fracaso: TMP/SMX-Clr-Doxi-Cefoxitin por 3 meses y abandona 25.11.2008 reinicia Amk-Mfx-TMP/SMX-Clr abandona a las 41 dosis 31.05.2010 reinicia Mfx-Azi-TMP/SMX luego se usa Doxi, se añade Z, luego se añade Cm 24.02.2012 Amk-Lfx-Clr-Doxi-TMP/SMX se va suspendiendo Amk, TMP/SMX PERU Ministerio de Dirección General de Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Salud de las Personas Salud LOGOTIPO INSTITUCIONAL Caso 2 • Mujer de 67 años. Activa, Lúcida • Ingresa a consulta externa del HNERM el 02 enero del 2014 • Dos meses sin tratamiento, habiendo recibido cerca de 14 años de tratamiento con diferentes esquemas (todos los medicamentos) sin conversión bacteriológica en ninguno de ellos y considerada como fracaso sin opción quirúrgica y «mala adherente» Fecha Laboratorio Tipificación Sensibilidad 21.12.2006 INS – Perú Mycobacterium chelonae 08.11.2004 INS - Chile M. Fortuitum-Chelonae R: Km-Eto-Cs-Cpx-PAS 21.06.2004 INS-Perú M. chelonae R: H-S-E-R y S:Z 03.03.2004 HNCH-Perú 06.01.2014 HNERM M. Chelonae 29.01.2014 INS-Perú M. Chelonae (Genotype) 15.05.2014 HNERM M. chelonae R: H-S-E-R y S: Km PERU Ministerio de Dirección General de Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Salud de las Personas Salud • Reporte de Baciloscopía a Mayo del 2013 (extraído de Acta de CERI) con 34 meses de tratamiento de este último esquema • Este esquema lo recibiría aproximadamente hasta octubre del 2013 en que decide pasar a EsSalud PERU Ministerio de Dirección General de Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Salud de las Personas Salud LOGOTIPO INSTITUCIONAL Caso 2 • Mujer de 67 años. Activa, Lúcida • Tos, Flema, Dísnea, SAT, Baja de peso • 24.01.2014 Se reevalúa el caso en CE Neumología-HNERM. Se plantea nuevo esquema. • 30.01.2014 – 16.02.2014: exacerbación ingresa por emergencia, se hospitaliza en infectología, recibe antibiótico, sale de alta • Entre Febrero a Mayo 2014: se espera decisión de familiares. Se hospitaliza: 12.05.2014 • 19.05.2014 inicia: Imp (1g BID), Lzd, Amk, Mfx, Clr hospitalizada • Catéter Porth (10.06.2014) • Lzd e Imp EV hasta 02.09.2014. Continúa con Lzd VO • Sale de alta de hospitalización el 18.09.2014 PERU Ministerio de Dirección General de Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Salud de las Personas Salud • Fecha de Inicio: 19.05.2014 • Último control mensual: Marzo 2015 (10 meses). • Cultivo negativo de Diciembre y Enero y Bk negativo de Febrero • RAFA: neuropatía controlada con amitriptilina • Alta programada: 19.05.2015 PERU Ministerio de Dirección General de Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Salud de las Personas Salud Enero 2014 Julio 2014 PERU Ministerio de Dirección General de Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Salud de las Personas Salud Enero 2014 Julio 2014 PERU Ministerio de Dirección General de Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Salud de las Personas Salud PERU Ministerio de Dirección General de Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Salud de las Personas Salud Conclusiones • Elevada Morbi-mortalidad • Malos resultados con tratamiento médico • Dificultad en la interpretación de los resultados de PS • Predilección por pacientes con comorbilidades o lesiones pulmonares • Manejo Quirúrgico necesario pero pocas veces posible • Imipenem y Linezolid son alternativas con buenos resultados • El Servicio de Neumología del HNERM: Nuevo Primer Caso samuelpechosilva@gmail.com 99 27 24 24 4 https://www.facebook.com/GrupoPeruanoDeSaludRespiratoria
