BLANKO CATATAN MEDIS PASIEN
CEDERA OTAK
FORM PEMERIKSAAN FISIOTERAPI
Nama
: Tn. Tama
No. RM : 84-00-21
Tgl Lahir : 4 September
Umur
: 37 Tahun
Pekerjaan: Wiraswasta
Alamat : Kuanino Kupang
DIAGNOSIS MEDIS
Tanggal: 27 September 2021
Keluhan Utama: Kelemahan pada anggota gerak bawah
Riwayat Penyakit dahulu dan Penyerta:
Sekitar 1 tahun yang lalu, pasien mengendarai sepeda
motor tanpa menggunakan helm, tiba –tiba pasien
mengalami kecelakaan lalu lintas karena ditabrak oleh
sepeda motor lain dari belakang hingga terjatuh dan kepala
membentur aspal, dengan penurunan kesadaran dan dibawa
ke RSUD Naibonat dan pada pukul 12.00 pasien dirujuk ke
RSAL Kota Kupang Kupang Kemudian pukul 20.00
dilakukan operasi craniektomi pada pasien.
Nadi
: 110 x /menit
Tensi
: 130/92 mmHg
Berat Badan : 59 Kg
TINGKAT KESADARAN ( SKALA GCS )
Eye ( Respon membuka mata )
(3) dengan rangsang suara ( suruh pasien
membuka mata )
Motor ( Respon motoric )
(4) Whithdraws ( menghindar / menarik extremitas
atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang
nyeri)
Verbal (Respon Verbal )
(3) kata-kata saja ( berbicara tidak jelas , tapi kata
–kata masih jelas , namun tidak dalam satu
kalimat. Misalnya “ aduh…, bapak..)
Interpretasi hasil :
Delirium : 11-10
TES SENSORIK
 Tes tajam tumpul : sulit dilakukan
 Tes rasa sakit : sulit dilakukan
 Tes rasa posisi : sulit dilakukan
TES MOTORIK
Suhu
: 36,5 c
Respirasi : 24 x/menit
Tinggi Badan : 150 cm
INSPEKSI
 Statis
-Pasien tidur terlentang di atas bed dengan kedua
lengan diikat dan kedua tungkai tertekuk
-Terpasang selang sonde dan inpus
-Terpasang canulla tracheostomy dan oksigen
-Terpasang keteter
- Terdapat bekas jahitan operasi craniektomi pada
temporoparietal sisi kanan

Dinamis
- Pasien sulit menggerakkan ekstremitas bawah sisi
kanan.
Koginitif :baik karena pasien mampu mengingat dan
menceritakan kembali perjalanan pemyakitnya.
Auskultasi: Tidak dilakukan
 Terlentang ke tidur miring pada sisi yang sehat
= Mampu dengan bantuan
 Terlentang ke duduk = Mampu tetapi dengan
bantuan sandarac bed
 Keseimabangan duduk = Belum mampu
 Duduk ke berdiri
= belum mampu
PEMERIKSAAN TONUS OTOT
 Tonus Extremitsas superior : 0
 Tonus extremitas inferior sisi dextra : 1
MANUAL MUSCLE TESTING
Extremitas Superior : 4 ( Baik )
Extremitas Inferior : 3 ( Terbatas )
TES KOORDINASI
 Finger to nose : Sulit dilakukan
 Finger to finger terapis : Sulit dilakukan
 Heel to knee : Sulit dilakukan
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen/MRI/EMG/CT Scan/Laboratorium
-Telah dilakukan pemeriksaan MSCT Scan Kepala irisan
axial tanpa kontras dengan hasil sebagai berikut :
 Lesi hiperdens (40-61 HU ) berbentuk bikonveks pada
region temporal kanan
 Lesi hiperdens ( 52 HU ) berbentuk planoconvex pada
region temporal kiri
 Lesi hiperdens ( 5-60 HU ) disertai perifokal edema
pada lobus frontotemporoparietal kiri yang medesak
dan menyempitkan cornu posterior ventrikel lateralis
kiri.
 Pendarahan epidural region temporal dextra
 Pendarahan subdural region temporal sinistra
 Fraktur dinding lateral sinus sphenoidalis dextra
 Cavum septum pellucidum dan vergae persisten
DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment
 Penurunan tonus otot pada tungkai sisi kanan
 Kesulitan menggerakkan tungkai sisi kanan
Functional Limitation
 Gangguan ADL
 Tidak mampu duduk, berdiri dan berjalan.
Disability
 Tidak mampu bekerja
 Tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari
RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI
Tanda tangan fisioterapis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Komunikasi Terapeutik
Positioning
IRR
Electrical Stimulasi
Breathing Exercise
Passive ROM Exercise
Stretching
AAROMEX
M.Haris Bennu