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MANUAL AMIR
UROLOGÍA
(12.ª edición)
ISBN
978-84-17567-46-0
DEPÓSITO LEGAL
M-22154-2019
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.
www.academiamir.com
info@academiamir.com
DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES
Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E.
Nuestra mayor gratitud a Alberto Argón, alumno de la
academia, por haber realizado de manera desinteresada una
revisión de erratas de nuestros manuales de 11.ª edición, que
ha permitido mejorar esta 12.ª edición.
La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma,
por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del
propietario de los derechos de autor.
AUTORES
DIRECCIÓN
EDITORIAL
FRANCO DÍEZ, EDUARDO (23)
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12)
GALLO SANTACRUZ, SARA (24)
RUIZ MATEOS, BORJA (43)
SESMA ROMERO, JULIO (28)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (46)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)
RELACIÓN GENERAL DE AUTORES
ADEVA ALFONSO, JORGE (1)
DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (12)
LUENGO ALONSO, GONZALO (12)
RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (23)
ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2)
ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (19)
MAGDALENO TAPIAL, JORGE (30)
RIVERO SANTANA, BORJA (4)
ALONSO PEREIRO, ELENA (3)
EZCURRA DÍAZ, GARBIÑE (20)
MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (23)
RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (41)
ALONSO SANZ, JAVIER (4)
FERRE-ARACIL, CARLOS (21)
MARTÍN DOMÍNGUEZ,
ROMERO MOLINA, SALVADOR (42)
ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (5)
FORTUNY FRAU, ELENA (22)
FRANCISCO MANUEL (6)
RUIZ MATEOS, BORJA (43)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)
FRANCO DÍEZ, EDUARDO (23)
MARTÍN GUIJARRO, DIEGO (31)
SÁNCHEZ DELGADO, LAURA (44)
ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (7)
GALLO SANTACRUZ, SARA (24)
MARTÍN RUBIO, INÉS (21)
SÁNCHEZ MORENO, JOSÉ MANUEL (45)
ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (8)
GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (4)
MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (4)
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
ARREO DEL VAL, VIVIANA (4)
GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1)
MARTOS GISBERT, NATALIA (5)
SESMA ROMERO, JULIO (28)
BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (4)
GARCÍA SEBASTIÁN, CRISTINA (23)
MELÉ NINOT, GEMMA (32)
SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (44)
BARRIO GIMÉNEZ, PABLO (9)
GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN,
MOGAS VIÑALS, EDUARD (33)
SOUTO SOTO, AURA DANIELA (21)
BATALLER TORRALBA, ÁLEX (9)
FLORENCIO (13)
MONJO HENRY, IRENE (4)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (46)
BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (4)
GIMÉNEZ VALLEJO, CARLOS (25)
MUERTE-MORENO, IVÁN (13)
TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (4)
BERNAL BELLO, DAVID (10)
GÓMEZ ROMERO, MARÍA (26)
NAVARRO ÁVILA, RAFAEL JOSÉ (12)
TAJIMA POZO, KAZUHIRO (47)
BUZÓN MARTÍN, LUIS (1)
GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (13)
ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (29)
TALLAFIGO MORENO,
CABELLO MURGI, FRANCISCO JAVIER (11)
GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (21)
OTAOLA ARCA, HUGO (10)
FERNANDO LEOPOLDO (6)
CABRERA MARANTE, ÓSCAR (12)
GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (4)
PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (9)
TARAMINO PINTADO, NOELIA (12)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12)
GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (27)
PAREJO CORTÉS, VÍCTOR (34)
TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (8)
CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (13)
GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (21)
PASCUAL GUARDIA, SERGI (35)
TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (12)
CARDOSO-LÓPEZ, ISABEL (14)
HERRERO BROCAL, MARTA (28)
PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (36)
TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (48)
CARRILLO TORRES, PILAR (9)
IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (17)
PEÑA MORENO, ANA (1)
UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO,
CASTRO RODRÍGUEZ, JAVIER (15)
IGUALADA BLÁZQUEZ, CRISTINA (1)
PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (37)
MARÍA (49)
CAZORLA-MORALLÓN, DIEGO (16)
IRLES VIDAL, CARLOS (29)
PÉREZ TRIGO, SILVIA (12)
VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (50)
CIFRE SERRA, PERE JOSEP (17)
LALUEZA BLANCO, ANTONIO (12)
PINILLA SANTOS, BERTA (38)
VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (51)
CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (4)
LÓPEZ FLÓREZ, LUZ (1)
PINTOS PASCUAL, ILDUARA (39)
VÁZQUEZ GÓMEZ, JULIO ALBERTO (52)
CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (13)
LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (16)
PIRIS BORREGAS, SALVADOR (12)
VELASCO TAMARIZ, VIRGINIA (12)
CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (10)
LORENZO HERNÁNDEZ, MIGUEL (29)
PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (4)
VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (8)
DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (18)
LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (9)
RABIH KHANJI, USAMAH (1)
VÍQUEZ DA SILVA, RODRIGO (42)
DE MIGUEL-CAMPO, BORJA. (12)
LOZANO GRANERO, CRISTINA (23)
RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (40)
(1)
H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid.
(15) H. U. Reina Sofía. Córdoba.
(27) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña.
(40) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
(2)
H. Ruber Internacional. Madrid.
(16) H. U. San Juan de Alicante. Alicante.
(28) H. G. U. de Alicante. Alicante.
(41) H. U. de La Princesa. Madrid.
(3)
H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid.
(17) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de
(29) H. Central U. de Valencia. Valencia.
(42) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga.
(4)
H. U. La Paz. Madrid.
(30) H. G. U. de Valencia. Valencia.
(43) H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
(5)
H. U. Severo Ochoa. Madrid.
(18) H. de Manacor. Mallorca.
(31) H. U. de Móstoles. Madrid.
(44) H. U. Río Hortega. Valladolid.
(6)
H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.
(19) H. U. de Getafe. Madrid.
(32) H. U. Sagrat Cor. Barcelona.
(45) H. U. Virgen de las Nieves. Granada.
(7)
Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU.
(20) H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona.
(33) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona.
(46) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(8)
H. Infanta Cristina. Parla, Madrid.
(21) H. U. Puerta de Hierro. Madrid.
(34) H. U. de Girona Dr. Josep Trueta. Girona.
(47) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
(9)
H. Clinic. Barcelona.
(22) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca.
(35) Parc de Salut Mar. Barcelona.
(48) H. U. de Torrejón. Madrid.
(10) H. U. de Fuenlabrada. Madrid.
(23) H. U. Ramón y Cajal. Madrid.
(36) H. U. Infanta Elena. Madrid.
(49) H. U. de Basurto. Bilbao.
(11) H. U. i Politecnic La Fe. Valencia.
(24) H. Can Misses. Ibiza.
(37) Instituto de Neuropsiquiatría y
(50) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(12) H. U. 12 de Octubre. Madrid.
(25) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile.
(13) H. C. San Carlos. Madrid.
(14) H. Ntra. Sra. de América. Madrid.
Llobregat, Barcelona.
Alsacia, Francia.
(26) H. U. Joan XIII. Tarragona.
Adicciones, PSMAR. Barcelona.
(51) H. U. HM Montepríncipe. Madrid.
(38) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.
(52) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
(39) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
5
ORIENTACIÓN MIR
Rendimiento por asignatura
(preguntas por página)
Número medio de preguntas
(de los últimos 11 años)
1,1
6
Eficiencia MIR
(rendimiento de la asignatura
corregido por su dificultad en el MIR)
5,9
La Urología es una asignatura corta y muy rentable en el MIR. Aunque no aporta un número de preguntas tan elevado como otras
asignaturas, los temas son predecibles y la dificultad de las preguntas suele ser baja o intermedia, lo cual hace el estudio del manual
muy rentable.
Todos los temas tienen una importancia similar puesto que suele caer una pregunta por cada uno.
Eficiencia MIR de la asignatura
PD
OR
RM
IM
IF
TM
GC
CD
NF
DG
UR
OF
NR
PQ
DM
ED
HM NM MC
ET
1
2,6
2,8
3,3
3,7
5
5,3
5,4
5,4
5,8
5,9
6
6,3
6,4
6,5
6,6
6,8
10
7,5 7,7
- eficiente
+ eficiente
Tendencia general 2009-2019
Importancia de la asignatura dentro del MIR
1,83%
1,99% OF
IM
DG
10,20%
ET 8,25%
CD 7,94%
2,06% OR
IF 7,30%
2,67% UR
2,67% DM
MC 7,18%
3,13% TM
NM 6,68%
4,09% PQ
NR 5,88%
4,20% PD
año
7
7
7
6
4
7
6
3
5
10
8
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
GC 5,35%
4,43% RM
4,55%
NF
HM
ED 4,93%
4,66%
Distribución por temas
Tema 7. Litiasis urinaria
1
1
1
0
0
2
3
0
2
1
2
13
Tema 5. Infecciones urinarias
1
1
1
2
0
1
1
1
0
1
2
11
Tema 11. Tumores renales
1
1
2
1
1
1
1
0
0
1
Tema 8. Hiperplasia benigna
de la próstata
1
0
1
0
1
1
1
1
1
0
Tema 9. Cáncer de próstata
0
1
0
1
0
1
0
0
0
3
Tema 10. Tumores uroteliales
0
0
2
1
1
0
0
0
1
0
1
6
Tema 4. Andrología
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
2
5
Tema 12. Cáncer testicular
1
1
0
0
1
1
0
0
0
1
5
Tema 3. Incontinencia urinaria
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
3
Tema 1. Anatomía
0
1
0
1
Tema 13. Aspectos quirúrgicos
del trasplante renal
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
año
9
1
8
6
2
7
2
19
ÍNDICE
TEMA 1
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
ANATOMÍA.......................................................................................................................................13
Embriología............................................................................................................................................ 13
Estructura y relaciones anatómicas.......................................................................................................... 14
Vascularización renal.............................................................................................................................. 15
Pruebas de imagen en el estudio de la vía urinaria.................................................................................. 16
Semiología urológica.............................................................................................................................. 17
Autores: Aura Daniela Souto Soto, Bernat Padullés Castelló, Víctor Parejo Cortés.
TEMA 2
2.1.
2.2.
2.3.
FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN............................................................................................................18
Inervación y anatomía............................................................................................................................. 18
Ciclo miccional....................................................................................................................................... 18
Lesiones medulares................................................................................................................................. 19
Autores: Aura Daniela Souto Soto, Bernat Padullés Castelló, Víctor Parejo Cortés.
TEMA 3
3.1.
3.2.
3.3.
INCONTINENCIA URINARIA..............................................................................................................22
Incontinencia de urgencia....................................................................................................................... 22
Incontinencia de esfuerzo....................................................................................................................... 23
Incontinencia de orina por rebosamiento................................................................................................ 23
Autores: Aura Daniela Souto Soto, Bernat Padullés Castelló, Víctor Parejo Cortés.
TEMA 4
4.1.
4.2.
4.3.
ANDROLOGÍA...................................................................................................................................25
Disfunción eréctil.................................................................................................................................... 25
Enfermedad de La Peyronie.................................................................................................................... 25
Eyaculación precoz................................................................................................................................. 26
Autores: Víctor Parejo Cortés, Hugo Otaola Arca, Bernat Padullés Castelló.
TEMA 5
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
5.8.
5.9.
INFECCIONES URINARIAS................................................................................................................27
Introducción........................................................................................................................................... 27
Etiología................................................................................................................................................. 27
Patogenia............................................................................................................................................... 27
Diagnóstico............................................................................................................................................. 28
Clasificación............................................................................................................................................ 29
Síndromes clínicos y su tratamiento........................................................................................................ 29
Infecciones en situaciones especiales...................................................................................................... 32
Profilaxis antibiótica en cirugía urológica................................................................................................. 34
Tuberculosis (TBC) genitourinaria............................................................................................................ 34
Autores: Víctor Parejo Cortés, Hugo Otaola Arca, Borja Rivero Santana.
TEMA 6
CISTITIS INTERSTICIAL.....................................................................................................................36
Autores: Víctor Parejo Cortés, Hugo Otaola Arca, Bernat Padullés Castelló.
TEMA 7
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
LITIASIS URINARIA...........................................................................................................................37
Epidemiología......................................................................................................................................... 37
Patogenia............................................................................................................................................... 37
Etiología................................................................................................................................................. 37
Evaluación del paciente con litiasis urinaria............................................................................................. 38
Formas clínicas........................................................................................................................................ 39
Tratamiento............................................................................................................................................ 39
Autores: Víctor Parejo Cortés, Hugo Otaola Arca, Bernat Padullés Castelló.
TEMA 8
8.1.
8.2.
HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA............................................................................................41
Introducción........................................................................................................................................... 41
Hiperplasia benigna de próstata.............................................................................................................. 41
Autores: Hugo Otaola Arca, Víctor Parejo Cortés, Aura Daniela Souto Soto.
TEMA 9
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
9.5.
CÁNCER DE PRÓSTATA....................................................................................................................44
Epidemiología......................................................................................................................................... 44
Etiología................................................................................................................................................. 44
Clasificación............................................................................................................................................ 44
Diagnóstico............................................................................................................................................. 45
Tratamiento del CP................................................................................................................................. 47
Autores: Hugo Otaola Arca, Víctor Parejo Cortés, Aura Daniela Souto Soto.
9
TEMA 10
TUMORES UROTELIALES..................................................................................................................51
10.1. Cáncer de vejiga..................................................................................................................................... 51
10.2. Carcinoma urotelial de la vía urinaria superior........................................................................................ 53
Autores: Hugo Otaola Arca, Víctor Parejo Cortés, Borja Rivero Santana.
TEMA 11
TUMORES RENALES.........................................................................................................................55
11.1. Carcinoma de células renales.................................................................................................................. 55
11.2. Tumores renales sólidos de comportamiento benigno............................................................................. 58
Autores: Hugo Otaola Arca, Víctor Parejo Cortés, Aura Daniela Souto Soto.
TEMA 12
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
CÁNCER TESTICULAR.......................................................................................................................60
Clasificación............................................................................................................................................ 60
Tumores de células germinales............................................................................................................... 60
Tumores no germinales........................................................................................................................... 64
Metástasis y afectación secundaria......................................................................................................... 64
Autores: Bernat Padullés Castelló, Aura Daniela Souto Soto, Hugo Otaola Arca.
TEMA 13
ASPECTOS QUIRÚRGICOS DEL TRASPLANTE RENAL........................................................................65
13.1. Consideraciones técnicas........................................................................................................................ 65
13.2. Complicaciones quirúrgicas..................................................................................................................... 65
Autores: Bernat Padullés Castelló, Aura Daniela Souto Soto, Borja Rivero Santana.
TEMA 14
14.1.
14.2.
14.3.
14.4.
14.5.
14.6.
TRAUMATISMO GENITOURINARIO...................................................................................................67
Trauma renal.......................................................................................................................................... 67
Trauma ureteral...................................................................................................................................... 67
Trauma vesical........................................................................................................................................ 68
Trauma uretral........................................................................................................................................ 68
Trauma genital....................................................................................................................................... 68
Priapismo................................................................................................................................................ 68
Autores: Bernat Padullés Castelló, Aura Daniela Souto Soto, Hugo Otaola Arca.
TEMA 15
ESTENOSIS DE URETRA EN EL VARÓN.............................................................................................69
Autores: Bernat Padullés Castelló, Aura Daniela Souto Soto, Hugo Otaola Arca.
FÁRMACOS EN UROLOGÍA....................................................................................................................................70
FÁRMACOS EN URO-ONCOLOGÍA..........................................................................................................................71
BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................................................74
10
CURIOSIDAD
El primer trasplante renal en humanos lo realizo el ucraniano
Yu Yu Voronoy en 1.933 en Kiev, colocando el riñón en
la cara interna del muslo de una paciente intoxicada por
mercurio. La paciente sobrevivió dos días.
11
Tema 1
Anatomía
Autores: Aura Daniela Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona). Víctor Parejo Cortés, H. U. de
Girona Josep Trueta (Gerona).
Durante el desarrollo embrionario el riñón pasa por tres etapas
que se solapan parcialmente: pronefros, mesonefros y metanefros (MIR), cuyo desarrollo ocurre en secuencia crneocaudal. El
metanefros proviene de los somites (MIR 10, 223) (estructuras
embrionarias formadas en el mesodermo paraxial a ambos
lados de la notocorda), que también originan el esqueleto y
musculatura axiales. Hacia la novena semana de desarrollo
el metanefros se une al primordio ureteral (derivado de la
porción distal del mesonefros), originando el riñón y la vía
excretora definitivos, que deberán migrar desde su situación
pélvica original a la lumbar retroperitoneal definitiva. Durante
esta migración se produce una rotación de un cuarto de vuelta
hacia medial para situar su zona convexa lateralmente.
Enfoque MIR
Lo más importante es conocer el origen embriológico y la anatomía
del aparato urinario. Está creciendo el número de preguntas directas
de anatomía (con imagen) en el MIR.
1.1. Embriología
Todos los componentes del aparato genitourinario derivan del
mesodermo intermedio (MIR 12, 210), excepto la próstata,
la uretra, las glándulas de Cowper y vejiga (menos el trígono),
que proceden del seno urogenital (derivado del alantoides),
que es de origen endodérmico.
Las gónada indiferenciada se diferencia a testículo u ovario por
la presencia o ausencia de cromosoma Y.
Metanefros
Porción vesical del
seno urogenital
(o seno urogenital superior)
Conducto metanéfrico
Conductos paramesonéfricos
fusionados (o de Müller)
Porción pélvica y fálica
del seno urogenital
Conducto mesonéfrico
(o de Wolff)
Tubérculo genital
Porción peneana
del seno urogenital
Recto
Tabique urorrectal
Figura 1. Embriología urogenital.
13
Manual AMIR · Urología
Gónada indiferenciada
Teste
Ovario
Testosterona
Hormona antimülleriana
(H.A.M.)
Ausencia testosterona
Presencia estrógenos
Ausencia
de H.A.M.
Desarrollo
conducto de Wolff
(mesonéfrico)
Atrofia del
conducto de Müller
Atrofia del
conducto de Wolff
Desarrollo
conducto de Müller
(paramesonéfrico)
- Veru montanum
(colículo seminal)
- Hidátides testiculares
- Conducto de Gartner
- Epoóforon
- Paraóforon
- Útero
- Vagina
- Trompas
- Epidídimo
- Deferente
- Vesículas seminales
- Conducto eyaculador
Figura 2. Diferenciación de las gónadas
En el varón las gónadas descienden hacia la cavidad escrotal
que surge a partir del pliegue genital. El conducto mesonéfrico o de Wolff evoluciona hasta formar la vía excretora
genital: epidídimo, deferente, vesículas seminales y conductos
eyaculadores. El conducto paramesonéfrico o de Müller
se atrofia y al nacimiento persisten remanentes vestigiales:
utrículo prostático (veru montanum) y las hidátides testiculares.
grasa perirrenal (envuelve al riñón) y la pararrenal (rodea a
la anterior), separadas por la fascia de Gerota.
El sistema excretor se origina a partir de las papilas renales, formadas por los conductos colectores, que desembocan en los cálices
menores en número de 10 aproximadamente y que confluyen en
los cálices mayores (3), que a su vez vierten a la pelvis renal.
Esta última se afila y se continúa con el uréter a través de la
unión pieloureteral, el cual discurre paralelo a la columna vertebral apoyado sobre el músculo psoas, cruzando por delante
los vasos ilíacos a nivel de la articulación sacroilíaca. Durante su
En la mujer las gónadas permanecen en situación intraabdominal y el conducto de Müller se desarrolla para crear las
trompas de Falopio, el útero y el tercio superior de la vagina.
El conducto de Wolff permanece como vestigio residual,
discurriendo paralelo a trompas y útero, como el conducto de
Gartner, el epóforon y el paraoóforon.
Los genitales externos se forman por indiferenciación del
tubérculo genital.
(Ver figura 2)
1.2. Estructura y relaciones anatómicas
Los riñones están situados en el retroperitoneo, rodeados de
grasa, que le protegen de los traumatismos. Distinguimos la
A
B
C
D
Figura 4. La figura muestra la disposición del sistema genitourinario en el retroperitoneo y la pelvis en una preparación cadavérica. En rojo se ha coloreado
la vascularización arterial y en azul la circulación de retorno venoso. Debe
observarse el recorrido de los uréteres a cada lado y cómo éstos en su descenso
cruzan por encima de los vasos ilíacos.
Figura 3. Cortes tomográficos que muestran la ubicación retroperitoneal de
los riñones, así como sus principales relaciones anatómicas con el resto de las
estructuras abdominales.
14
Tema 1 · Anatomía
• Muscular propia (músculo detrusor): formado por tres capas
musculares concéntricas de diferente configuración espacial
y una fina capa adventicial de tejido conjuntivo íntimamente
relacionada con la grasa perivesical (pericisto).
recorrido es cruzado por los vasos colónicos izquierdos y vasos
gonadales, pasando por detrás del colon sigmoide en el lado
izquierdo. Posteriormente se dirige, caudal y medialmente, por
detrás de los conductos deferentes en el varón, hacia la zona
posteroinferior vesical, donde a través de un trayecto transmural ingresa en la vejiga (MIR). La anomalía congénita más frecuente del uréter es la duplicidad ureteral (MIR).
El peritoneo descansa sobre la cúpula vesical y parcialmente
sobre sus facetas laterales.
La uretra masculina consta de cuatro porciones: prostática,
membranosa, bulbar y peneana o péndula, constituyendo
las dos primeras la uretra posterior y las dos últimas la uretra
anterior.
Recuerda...
Que a lo largo de su recorrido se evidencian tres zonas de
diámetro más reducido (lugares donde pueden quedar enclavados
los cálculos): la unión pieloureteral, el cruce a nivel de los vasos
ilíacos y la unión ureterovesical en su trayecto transmural.
El pene consta de dos cuerpos cavernosos laterales y superiores
y un cuerpo esponjoso (dentro del cual discurre la uretra) de
ubicación inferior con una dilatación terminal (glande).
(Ver figura 6 en la página siguiente)
Las duplicaciones del uréter y doble sistema colector tienen
asociación familiar, predominio en el sexo femenino (6:1),
siguen un curso benigno y representan un hallazgo incidental
ecográfico. En el 85% de las duplicaciones completas se cumple la ley de Weigert-Meyer, que establece que:
1.3. Vascularización renal
El pedículo renal está formado por una arteria y una vena que
entran en el riñón a través del hilio renal; la vena es anterior
con respecto a la arteria, y la pelvis renal y el uréter se localizan
posteriormente a estas estructuras vasculares (ver figura 4 en
la página anterior).
Riñón
La vena gonadal presenta una desembocadura distinta según
la lateralidad; mientras en el lado derecho desemboca directamente en la vena cava, en el izquierdo lo hace sobre la vena
renal. Esto hace que, tanto en la población general como en
los pacientes con tumores renales, el varicocele izquierdo sea
más frecuente que el derecho.
Uréter del
polo superior
Uréter del
polo inferior
Vejiga
Vena
frénica inferior
Ureterocele
Figura 5. Ley de Weigert-Meyer en duplicidad ureteral completa. A la derecha,
urografía intravenosa en fase excretora que muestra la duplicidad completa.
Vena
suprarrenal
Venas
perirrenales
• El uréter que drena el polo superior renal se inserta ectópico, medial y distal (inferior), se comporta como obstructivo y se dilata (dilatado).
Vena
cava
• El uréter que drena el polo inferior renal se inserta lateral
y proximal (superior) y se comporta como refluyente (no
dilatado).
Vena
renal
Plexo
capsular
Vena
lumbar
La orina formada en las nefronas discurre por el uréter gracias
al peristaltismo intrínseco del mismo y se almacena en la vejiga.
La vejiga es una víscera hueca de unos 350 cc de capacidad
media, cuya pared se encuentra conformada por tres capas:
Plexo ureteral
• Mucosa: formada por el urotelio (epitelio de revestimiento
pseudoestratificado continuo desde las papilas caliciales
hasta la uretra peneana excluyendo la fosa navicular) y la
membrana basal.
Vena
Vena
lumbar
gonadal
ascendente
• Submucosa: formada por tejido conjuntivo y músculo liso
(muscular de la mucosa).
Figura 7. Drenaje venoso del riñón izquierdo y relación entre la vena gonadal
izquierda y la vena renal.
15
Manual AMIR · Urología
Vejiga urinaria
Orificio ureteral
Conducto
deferente
Sínfisis del pubis
Vesícula seminal
Próstata
Cuello vesical
Conducto
eyaculador
Uretra
membranosa
Recto
Cuerpo cavernoso
Uretra esponjosa
Uretra prostática
Cuerpo esponjoso
Figura 6. Corte anatómico sagital de la pelvis masculina. La superficie anterior de la vejiga contacta con la sínfisis del pubis. Por fuera de ella se encuentran los músculos rectos del abdomen. En la cara superior y en las paredes laterales descansa el peritoneo. Inferior a la vejiga se encuentra situada la próstata, y posterior a ésta se
encuentra el recto.
1.4. Pruebas de imagen en el
estudio de la vía urinaria
• Pielografía: consiste en administrar contraste en el interior
de la vía urinaria por un catéter ureteral (pielografía retrógrada) o a través de una nefrostomía percutánea (pielografía anterógrada), lo que permite identificar defectos de
repleción en la vía urinaria de manera similar a la urografía intravenosa. Tiene como ventaja sobre la urografía intravenosa
que se puede utilizar en pacientes con alergia al contraste y/o
con insuficiencia renal, puesto que éste no se absorbe por vía
sistémica. Como inconvenientes, es una técnica invasiva, que
precisa radiación y solo identifica defectos de repleción.
• Ecografía: prueba de elección para la evaluación inicial del
riñón. Tiene las ventajas de ser barata, accesible, y no utilizar
radiación ni medios de contraste. Permite valorar la morfología renal, diferenciación cortico-medular y distinguir entre
masas sólidas y líquidas en el riñón. Asimismo, puede identificar otras lesiones como litiasis, angiomiolipomas o cicatrices
de pielonefritis previas. Como inconveniente, la capacidad
diagnóstica para patología ureteral es muy limitada, alcanzando su mayor precisión a nivel renal y vesical.
• TC: el TC sin contraste es la técnica de elección para la evaluación de la litiasis urinaria (excepto las litiasis de indinavir).
El URO-TC consta de una fase sin contraste, y tres con contraste (fase arterial, venosa y de eliminación), y es la técnica
de elección para el estudio del resto de patologías urológicas,
sobre todo la estadificación de los tumores urológicos. Como
inconvenientes, requiere el uso radiación, es caro y su acceso
es relativamente limitado.
• Rx simple de abdomen: primera prueba a realizar en pacientes con sospecha de cólico nefrítico. Permite valorar la
presencia de imágenes de densidad calcio en el teórico trayecto de la vía urinaria (litiasis).
• Urografía intravenosa: técnica que consiste en la realización de radiografías seriadas mientras se elimina por la vía
urinaria un medio de contraste administrado de forma intravenosa. Permite definir con precisión la vía urinaria e identifica defectos de repleción en su interior; la prueba da el
diagnóstico si en la radiografía inicial se evidenció una imagen cálcica (litiasis cálcica); en caso contrario, no da más información de la causa del defecto de repleción. Esta técnica
permite asimismo evaluar la capacidad del riñón para captar y
eliminar el medio de contraste, por lo que proporciona información sobre la función renal. Sus inconvenientes son el uso
de contraste y radiación, así como la ausencia de diagnóstico
etiológico en muchos casos.
• Angiografía renal: consiste en la opacificación de las arterias renales (fase arterial) por inyección directa de contraste
dentro del vaso (punción arterial) y secundariamente de las
venas renales (fase venosa). Con ello se obtiene una valoración precisa del número de arterias y de su distribución,
así como de la existencia de estenosis, obstrucción completa
(trombosis) o dilatación (aneurismas). Además permite en
muchos casos una actuación directa sobre la enfermedad
vascular (radiología vascular intervencionista) mediante la
angioplastia con balón, colocación de stents, etc.
• RM (MIR): técnica inocua desde el punto de vista de la radiación, con una rentabilidad diagnóstica ligeramente mayor
que la TC. No es muy accesible, y necesita contraste (gado16
Tema 1 · Anatomía
• Oliguria: disminución del volumen miccional diario (<0,5 L/día).
linio) que está contraindicado en pacientes con insuficiencia
renal por el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica. Constituye la alternativa a la TC en pacientes con alergia a contrastes iodados (utilizados en pruebas que utilizan rayos X).
• Anuria: disminución del volumen miccional diario (<0,1 L/día).
• Tenesmo: deseo constante de orinar.
• Pneumaturia: expulsión de gas con la orina. Raro. Relacionado con:
1.5. Semiología urológica
- Infección de vías urinarias causada por un germen productor de gas, como E. coli.
• Disuria: dolor o molestia al orinar.
- Fístula que comunica la vía digestiva con la vía urinaria.
• Nicturia: necesidad de levantarse por la noche para orinar.
• Exudado uretral: excreción de pus o material líquido por la
uretra.
• Polaquiuria: aumento de la frecuencia miccional.
• Poliuria: aumento del volumen miccional diario (>3 L/día).
17
Tema 2
Fisiología de la micción
Autores: Aura Daniela Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona). Víctor Parejo Cortés, H. U. de
Girona Josep Trueta (Gerona).
miento de la orina. Durante la fase de vaciado se produce un
predominio parasimpático con inhibición simpática que determina la apertura del esfínter interno.
Enfoque MIR
Es importante que no trates de memorizar, dedica tiempo a entender y conocer el mecanismo de actuación e inervación de cada una
de las estructuras implicadas en la micción, puesto que será de
utilidad para los temas posteriores.
Esfínter externo
Sometido a control voluntario. Su inervación es mediada por
el nervio pudendo originado en el núcleo pudendo (S2-S4)
cuyo estímulo permite el cierre de éste y por lo tanto el almacenamiento de orina.
En el sujeto sano la micción es el resultado de la coordinación
entre el músculo detrusor, el esfínter interno y el esfínter externo uretral. La adecuada relación entre estas estructuras y su
funcionamiento es la clave para que este proceso se realice de
forma correcta. La micción es un acto reflejo coordinado voluntariamente en el que intervienen centros nerviosos superiores y
arcos reflejos locales. La coordinación entre el funcionamiento
de las diferentes estructuras se realiza mediante el núcleo miccional pontino.
2.2. Ciclo miccional
La fase de almacenamiento se caracteriza por un predominio
del tono simpático que condiciona el cierre esfinteriano y la
relajación del músculo detrusor. Cuando la cantidad de orina
es suficiente para distender la vejiga se produce el estímulo
de mecanorreceptores de la pared vesical, lo que permite
transmitir la sensación hasta el córtex mediante el tracto espinotalámico lateral. En el cerebro se integra la información y si
el momento y el lugar no son los adecuados para realizar la
micción, se produce una inhibición del centro sacro que impide
la contracción detrusoriana.
2.1. Inervación y anatomía
Los elementos fundamentales en el ciclo miccional son el músculo detrusor, el esfínter interno vesical y el externo uretral:
Músculo detrusor
Cuando la vejiga alcanza la capacidad máxima (variable según
individuos entre 350-500 cc) y el individuo socialmente no
puede orinar se pone en funcionamiento un arco reflejo
mediado por el nervio pudendo. Se produce el cierre voluntario
del esfínter estriado uretral aumentando significativamente la
presión en este, transmitiendo mediante el nervio pudendo
información de inhibición local al plexo sacro que condiciona
la relajación del músculo detrusor impidiendo momentáneamente la micción.
Constituido por fibras musculares (70%) y colágenas (30%).
Tiene capacidad distensible que le permite aumentar la capacidad vesical durante la fase de llenado y contraerse y recuperar
su tono inicial durante la fase de vaciado.
Su inervación es predominantemente parasimpática procedente del plexo sacro a nivel de S2-4 a través del nervio
pélvico. El estímulo parasimpático determina la liberación de
acetilcolina que implica la contracción del detrusor facilitando
el vaciado vesical. En la fase de llenado el predominio simpático
produce la activación de los receptores betaadrenérgicos que
da lugar a la relajación muscular permitiendo el almacenamiento de la orina.
La micción se produce gracias al predominio parasimpático
que determina la contracción detrusoriana y relajación de los
esfínteres.
Lesiones cerebrales
Esfínter interno
Producen la interrupción de las vías que conectan la corteza
cerebral con el núcleo pontino y en consecuencia la pérdida
del control voluntario ya que las vías nerviosas responsables
de la inhibición de la micción están interrumpidas. El detrusor es hiperactivo por liberación de los centros superiores y
persistencia de los arcos reflejos, manteniendo la sinergia con
los esfínteres.
Corresponde al cuello vesical. Su control es involuntario y
está mediado por el sistema nervioso simpático, derivado
del plexo hipogástrico localizado entre T10 y L2, que libera
noradrenalina produciendo un estímulo α-adrenérgico que
produce el cierre del cuello vesical permitiendo el almacena-
18
Tema 2 · Fisiología de la micción
2.3. Lesiones medulares
Lesiones medulares bajas
Se localizan sobre los núcleos sacros de la micción o en el
nervio periférico. Si la lesión es completa, tanto el detrusor
como el esfínter interno son arrefléxicos, por lo que la orina se
almacena en el interior de la vejiga a baja presión, orinando el
paciente por rebosamiento.
Lesiones medulares altas
Se localizan entre el núcleo sacro y el núcleo pontino de la
micción. Al igual que en las lesiones cerebrales, los núcleos miccionales están liberados, de modo que el detrusor se contrae de
forma autónoma. Sin embargo, la diferencia es que se produce
una falta de coordinación entre el músculo detrusor y esfínter
interno (disinergia vesicoesfinteriana), que condiciona incontinencia urinaria de urgencia con altos residuos post-miccionales.
Se entiende por incontinencia urinaria cualquier pérdida de
orina valorable a través de la uretra, que cause un problema
higiénico y/o social. Las distintas clases de incontinencia aparecen cuando se produce una alteración en:
• La función y coordinación vesical.
• Los mecanismos anatómicos de la continencia.
• El control nervioso vesical.
19
Manual AMIR · Urología
Vejiga urinaria
Corteza cerebral
(lóbulo frontal)
Uréter
Bulboprotuberancia
Inervación
parasimpática
Influencia
inhibidora cortical
Centro sacro
(S2-S3-S4)
Inervación
simpática
Uretra
Inervación somática
(nervio pudendo)
Llenado
Parasimpática
(relajación del
músculo detrusor)
Simpática
(contracción del
esfínter interno)
Somática
(contracción del
esfínter externo)
Micción
+
+
Parasimpática
(contracción del
músculo detrusor)
+
-
+
Simpática
(relajación del
esfínter interno)
Somática
(relajación del
esfínter externo)
Inhibición
Estimulación
Figura 1. La actividad de la vejiga es regulada por el sistema nervioso central y periférico. La micción depende esencialmente de un reflejo espinal modulado por el sistema
nervioso central, que coordina las funciones de la vejiga y la uretra. El control inhibitorio ejercido por la corteza cerebral (lóbulo frontal) posee como función evitar este
arco reflejo, cuando éste no debe llevarse a cabo.
20
Tema 2 · Fisiología de la micción
Incontinencia urinaria
de urgencia con bajos RPM
(urgencia motora)
Contracción involuntaria
del músculo detrusor
Lesión de la neurona central
Causas:
- Accidente cerebrovascular
- Esclerosis múltiple
- Enfermedad de Alzheimer
Incontinencia urinaria
de urgencia con altos RPM
(disinergia vesicoesfinteriana)
Lesión de la neurona superior
Causas:
- Lesiones medulares traumáticas
- Lesiones medulares congénitas
- Esclerosis múltiple
- Neoplasias
Lesión de la neurona inferior
Causas:
- Lesiones medulares traumáticas
- Lesiones medulares congénitas
- Traumatismos quirúrgicos
- Neoplasias
- Compresión extrínseca
(hernia de disco)
Hiperactividad del
músculo detrusor
Residuo posmiccional
Incontinencia de
orina por
rebosamiento
Capacidad vesicular
aumentada
Esfínter denervado
RPM: residuos post-miccionales.
Figura 2. Las alteraciones a diferentes niveles nerviosos del control miccional conducen a diferentes tipos de incontinencia urinaria por disfunción vesical.
21
Tema 3
Incontinencia urinaria
Autores: Aura Daniela Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona). Víctor Parejo Cortés, H. U. de
Girona Josep Trueta (Gerona).
o ecografía) proporciona información acerca de la existencia
de anomalías en la contracción vesical o sobre la presencia
de resistencia de salida a nivel del tracto urinario inferior. El
estudio urodinámico es muy útil en estos pacientes, siendo
la cistomanometría el más valioso: es en la cistomanometría
donde se aprecian contracciones no inhibidas del músculo
detrusor durante la fase de llenado.
Enfoque MIR
Tema de moda en el MIR, es importante conocerlo en su totalidad.
Céntrate especialmente en el perfil típico del paciente y el tratamiento de cada uno de los tipos de incontinencia.
3.1. Incontinencia de urgencia
Tratamiento
Se define como la pérdida involuntaria de orina asociada a un
deseo repentino, irreprimible voluntariamente.
Es de vital importancia la búsqueda de la causa que generó el
cuadro, proporcionando un tratamiento específico para dicha
patología, salvo en el caso de las variantes idiopáticas y los
trastornos neurológicos intratables.
La incontinencia urinaria de urgencia no se entiende como
una enfermedad en sí misma, sino como un síntoma de una
patología subyacente.
El mecanismo fisiopatológico de la incontinencia urinaria de
urgencia es la presencia de contracciones no inhibidas del
músculo detrusor durante la fase de llenado vesical (hiperactividad vesical).
El manejo óptimo de la incontinencia de urgencia se basa en
la combinación de las medidas educacionales junto a los fármacos. Con esta terapia combinada se logra una mejoría en la
mayoría de los casos.
Recuerda...
Medidas educacionales
Una contracción no inhibida del detrusor, habitualmente
asociada a una relajación coordinada del esfínter uretral externo,
es la causa de la pérdida de orina en la incontinencia
por disfunción vesical.
• Micción programada.
• Ejercicios para fortalecer la musculatura del suelo pélvico.
• Biofeedback: técnicas que ayudan al control voluntario de la
musculatura pélvica.
La hiperactividad vesical puede estar ocasionada por trastornos
neurológicos (esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson o
los ictus), en cuyo caso se conoce como vejiga hiperactiva
neurogénica, o bien por trastornos no neurológicos idiopáticos o irritativos (infecciones, obstrucción, litiasis…) llamándose
vejiga hiperactiva no neurogénica.
Tratamiento médico
• Fármacos anticolinérgicos antimuscarínicos.
- Oxibutinina, propantelina, fesoterodina, tolterodina,
solifenacina: pueden ser empleados solos o en combinación (MIR 10, 100). Son los fármacos más eficaces, siendo
la eficacia entre ellos similar. Los efectos colaterales no son
infrecuentes e incluyen sequedad de boca, estreñimiento,
visión borrosa y exacerbación del glaucoma de ángulo estrecho. La nueva formulación transdérmica de oxibutinina
presenta menor sequedad bucal.
Los eventos precipitantes incluyen la sensación auditiva de
corriente de agua, el paso de supino a bipedestación y los cambios rápidos de temperatura ambiental. La frecuencia, urgencia
y nicturia son otros síntomas irritativos que habitualmente
acompañan a la incontinencia de urgencia.
Una correcta anamnesis es esencial para el diagnóstico de
estos pacientes. Un elemento útil para ello son los diarios
miccionales, que muestran de forma detallada el patrón miccional del paciente, su capacidad vesical y la frecuencia de los
episodios de incontinencia (MIR 18, 99).
- Propiverina: es un anticolinérgico que además tiene
efecto calcio-antagonista, lo que aumenta su poder de relajación del músculo detrusor.
• Fármacos agonistas de los receptores β3-adrenérgicos:
mirabegron: permite la relajación de la vejiga durante la fase
de llenado. Produce efectos adversos leves (ligero incremento
de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca). Recientemente
se ha descrito como efecto adverso grave y poco frecuente
la posibilidad de desarrollar crisis hipertensivas, por lo que
se recomienda conocer las cifras tensionales previamente a
iniciar el tratamiento con mirabegron. Está contraindicado en
pacientes con HTA grave mal controlada.
La exploración física es necesaria, debiéndose realizar una
exploración neurológica básica, relacionada principalmente
con el tono esfinteriano.
Estudios de laboratorio, dirigidos a determinar la existencia
de una causa tratable. El análisis de orina debe ser realizado
siempre en un intento de descartar infección urinaria o neoplasia concomitante, acompañado de cultivo de orina y citología. La medida del volumen miccional residual o residuo postmiccional (RPM) (determinado mediante cateterismo uretral
22
Tema 3 · Incontinencia urinaria
A pesar de que es un fármaco de nueva aparición y necesita
demostrar su eficacia a largo plazo, ya se acepta como tratamiento de primera línea en vejiga hiperactiva, al mismo nivel
que los anticolinérgicos clásicos.
la mucosa, integridad del esfínter interno) pueden conducir
al desarrollo de esta forma de incontinencia, a pesar de la
existencia de un soporte uretral adecuado.
• Inyección intravesical de toxina botulínica A: se inyecta
de forma endoscópica en la pared de la vejiga, respetando el
trígono. Paraliza la contracción del músculo detrusor.
El tratamiento conservador de la incontinencia urinaria de
esfuerzo incluye:
• Medidas conservadoras.
Tiene tasas de respuesta muy altas. Es poco agresiva. Su principal inconveniente es el riesgo de necesitar autocateterismos
vesicales para la micción (por excesiva parálisis del detrusor).
- Ejercicios de suelo pélvico: fortalecimiento de la musculatura del suelo pélvico mediante los ejercicios de Kegel y los
conos vaginales.
El efecto tiene una duración media de 6-9 meses, pudiendo
repetirse la inyección tantas veces como sea necesario.
- Pérdida de peso.
- Eliminación del resto de factores de riesgo modificables
como el uso crónico de la prensa abdominal (estreñimiento, tos crónica…).
Tratamiento quirúrgico
• Estimulación del tibial posterior (ETP): aplicar descargas eléctricas mediante un electrodo sobre el nervio tibial posterior.
• Tratamiento farmacológico: ningún fármaco puede considerarse de elección para el tratamiento de la incontinencia
de esfuerzo, puesto que su eficacia es prácticamente nula.
Los fármacos que han demostrado alguna eficacia son los
agonistas α-adrenérgicos (por su efecto sobre la contracción
del esfínter interno) y los estrógenos (por mejorar el trofismo
del esfínter uretral externo), pero en la práctica no se utiliza
ninguno de los dos tratamientos por su baja eficacia y los
posibles efectos adversos.
• Neuroestimulación de raíces sacras (NERS): aplicar descargas eléctricas mediante un electrodo directamente sobre el
plexo sacro. Tanto la ETP como la NERS bloquean el sistema
parasimpático, disminuyendo las contracciones no inhibidas
vesicales.
• Enterocistoplastia de aumento: a mpliar la capacidad de la
vejiga con uso de intestino, y denervación de la misma. Cirugía compleja con riesgo de necesidad de autocateterismos y
complicaciones metabólicas.
• Tratamiento quirúrgico de la incontinencia genuina.
- Slings o cintillas suburetrales: consiste en colocar una
malla debajo de la uretra, que le otorgue un soporte, disminuyendo así la hipermovilidad uretral.
3.2. Incontinencia de esfuerzo
• Tratamiento quirúrgico de la deficiencia esfinteriana.
- Esfínter urinario artificial: es un manguito que se coloca
alrededor de la uretra, que se hincha y deshincha a voluntad del paciente.
Se define como la pérdida urinaria que aparece en relación
con el aumento de la presión abdominal. Como resultado de
su ubicación, los incrementos transitorios en la presión abdominal se transmiten directamente a la vejiga, requiriéndose
una uretra en perfecto estado para contrarrestar estas fuerzas y mantener así la continencia. La función uretral normal
implica un cuello vesical cerrado (esfínter uretral interno), así
como el mantenimiento de su posición normal en la zona
retropúbica con los incrementos de presión intraabdominal (reír, coger peso, estornudar…). El fallo en cualquiera de
estos mecanismos conducirá a la aparición de incontinencia
de esfuerzo.
- Inyecciones intrauretrales (polímeros): permiten aumentar la coaptación de las paredes uretrales. Riesgo de
extrusión.
El tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo leve
está basado en medidas conductuales, mientras que los casos
moderados-severos o refractarios a tratamiento conservador
son tratados con cirugía. El tratamiento farmacológico en la
actualidad es de muy poca utilidad reservándose para casos
seleccionados.
Existen dos formas típicas de incontinencia de esfuerzo:
• Incontinencia genuina de esfuerzo: es la variante más común, y se relaciona con una pérdida de la posición normal
del cuello vesical y la uretra proximal durante los incrementos
de la presión abdominal (hipermovilidad uretral). Las causas
habituales son la debilidad y el acortamiento congénito de
la vagina, la multiparidad y la menopausia. Entre las causas
iatrogénicas se incluye la cirugía, sobre todo la ginecológica.
3.3. Incontinencia de orina por rebosamiento
Es la situación clínica en la que el paciente no consigue realizar una micción eficaz y la orina se acumula en la vejiga
hasta que la presión endovesical supera la presión del esfínter
externo, permitiendo la salida de una cantidad de orina (hasta
que la presión endovesical se iguala a la esfinteriana). Así, se
comporta como una incontinencia paradójica, en la que el
paciente orina frecuentemente pero no es suficiente para el
vaciado vesical.
• Deficiencia esfinteriana intrínseca: es una variante menos común. Se debe a una disfunción parcial o completa del
esfínter interno. Parte importante de la función uretral es su
capacidad para proporcionar un sello mucoso a nivel del cuello vesical y la uretra proximal. El mantenimiento del tono de
cierre uretral adecuado está proporcionado por el esfínter
uretral interno, el cual se encuentra inervado por el sistema
nervioso simpático a través del nervio hipogástrico (T10-L2).
Cualquier defecto en estos dos mecanismos (plasticidad de
Puede tener un origen neurógeno (lesiones medulares, neuropatías del nervio pélvico, etc.) o no neurógeno, fundamentalmente por obstrucción crónica mantenida (HBP, prolapsos de
órganos pélvicos obstructivos).
23
Manual AMIR · Urología
Tratamiento (MIR 09, 105)
• Sonda vesical transitoria: el paciente porta un catéter vesical de forma continua (24 h al día), de forma transitoria
(hasta la corrección quirúrgica de la causa obstructiva).
Consiste en asegurar el vaciamiento vesical mediante el
sondaje.
En el caso de patologías neurógenas, en las que no suele
existir tratamiento etiológico, el tratamiento de elección es el
ACLI (MIR), siendo de segunda elección el sondaje permanente. En el caso de patologías no neurógenas, el tratamiento
de elección es el sondaje transitorio. No obstante, es posible
que tras la cirugía el paciente no recupere la capacidad de micción espontánea por el daño crónico previo en la vejiga, y que
continúe por tanto precisando ACLI o sondaje permanente.
• Autocateterismo limpio intermitente (ACLI): el paciente
se introduce un catéter vesical estéril varias veces al día para
vaciar la vejiga.
• Sonda vesical permanente: el paciente porta un catéter
vesical de forma continua (24 h al día), con cambio cada 3-6
meses, de forma indefinida.
24
Tema 4
Andrología
Autores: Víctor Parejo Cortés, H. U. de Girona Josep Trueta (Gerona). Hugo Otaola Arca, H. U. de Fuenlabrada (Madrid). Bernat Padullés Castelló, H.
Clínic (Barcelona).
En la práctica, la mayoría de los casos presentan disfunción
eréctil de origen orgánico, con un grado variable de componente psicógeno.
Enfoque MIR
Es importante que recuerdes las contraindicaciones y efectos secundarios del uso de los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa.
El diagnóstico se basa en una anamnesis exhaustiva (incluyendo información de la esfera psicosexual), una exploración
física en busca de alteraciones genitales o neurológicas, y un
estudio de laboratorio que incluya perfil glucémico, lipídico
y hormonal. En los casos más complejos (pacientes jóvenes,
traumatismos o cirugías pélvicas, malos respondedores al tratamiento) se pueden realizar estudios complementarios como el
test de tumescencia nocturna peneana (RigiScan®) (medición del número y calidad de erecciones espontáneas del individuo durante la fase REM del sueño), la ecografía doppler
peneana en erección farmacológica (permite valorar el estado
arterial, la presencia de fístulas, o la incompetencia del sistema
venoso para mantener la erección) o en último caso la arteriografía pudenda, con el fin de valorar la integridad vascular
en casos de traumatismos o cirugías pélvicas (MIR 19, 146).
4.1. Disfunción eréctil
La disfunción eréctil se define como la incapacidad para conseguir una erección que permita mantener relaciones sexuales
satisfactorias de un mínimo de 3 meses de evolución en ausencia de traumatismo o cirugía. El 52% de los varones entre
40-70 años presenta algún grado de disfunción eréctil.
Desde un punto de vista didáctico podemos dividir la etiología
de la disfunción eréctil en psicógena y orgánica. Para diferenciarlos pueden ser útiles los criterios establecidos en la siguiente tabla:
Tratamiento de la disfunción eréctil orgánica: es escalonado.
PSICÓGENA
ORGÁNICA
Inicio brusco
Inicio progresivo
Erecciones nocturnas presentes
No erecciones nocturnas
Disfunción situacional
Disfunción permanente
Patología psicológica previa
Otras patologías
(DM, HTA, fumador...)
• 1.er escalón: corrección de factores desencadenantes:
diabetes, dislipemia…
• 2.º escalón: inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (IPDE-5)
(sildenafilo, vardenafilo, avanafilo, tadalafilo). Se diferencian
en el tiempo que tardan en alcanzar su máxima concentración en sangre, siendo el avanafilo el más rápido (15 min) y
el tadalafilo el más lento (2 h) (MIR 18, 134; MIR).
• 3.er escalón: PGE1 intracavernosa o intrauretral. Su complicación más importante es el priapismo. Tienen especial
interés en la disfunción de causa neurogénica debido a su
mecanismo de acción (MIR 16, 116).
Tabla 1. Diferencias entre la disfunción eréctil de carácter orgánico y la disfunción eréctil de origen psicógeno.
• 4.º escalón: prótesis de pene: sólo para casos refractarios
a tratamiento farmacológico.
Las causas de disfunción eréctil orgánica son múltiples,
siendo las más frecuentes las vasculares (70%) (MIR), farmacológicas (10%), iatrogénicas (10%), neurológicas (5%),
endocrinológicas (3%) y traumáticas (2%).
Tratamiento de la disfunción eréctil psicógena: debe
fundamentarse en terapia conductual y apoyo psicológico,
ayudándose en ocasiones de terapia farmacológica.
Las de etiología vascular incluyen la diabetes (MIR), la hipertensión, la hipercolesterolemia, la cardiopatía isquémica, el
tabaquismo, las enfermedades vasculares periféricas y en general todos los factores de riesgo cardiovascular. Dentro de los
fármacos que producen disfunción eréctil los más importantes
son la digoxina, los antiandrógenos, los betabloqueantes, los
diuréticos y los psicotrópicos.
(Ver tabla 2 en la página siguiente)
4.2. Enfermedad de La Peyronie
Es un trastorno adquirido de la túnica albugínea del pene
caracterizado por la formación de una placa de fibrosis. Su
etiología es poco conocida y está asociado a otras colagenopatías como la enfermedad de Dupuytren, la de Lederhose
(nódulos plantares) o la esclerodermia.
La disfunción eréctil iatrogénica se produce típicamente tras
prostatectomía radical o radioterapia pélvica (ambos tratamientos del cáncer de próstata). Otras causas de disfunción eréctil
son los traumatismos sobre la región pélvica, la patología propia del pene o los desequilibrios hormonales con descenso de
la testosterona (hipogonadismo o hiperprolactinemia).
25
Manual AMIR · Urología
EFECTOS
ADVERSOS
CONTRAINDICACIONES
•
•
•
•
Durante la fase crónica sólo necesitan tratamiento aquellos
pacientes con una incurvación suficientemente importante que
les impida la penetración. Distinguimos tres situaciones.
Cefalea
Flushing facial
Artromialgias
Dispepsia
• Enfermedad de La Peyronie sin disfunción eréctil: se trata mediante plicatura de la albugínea.
• Pacientes con contraindicación de
realización de ejercicio físico moderado
• Pacientes en tratamiento farmacológico
con donadores de óxido nítrico
(MIR 19, 7; MIR 17, 142)
• Enfermedad de La Peyronie con disfunción eréctil sensible a
IPDE-5: plicatura de pene + IPDE-5.
• Enfermedad de La Peyronie con disfunción eréctil refractaria
a IPDE-5: implante de una prótesis de pene, que corrige la
curvatura y la disfunción eréctil.
• Hepatopatía
• Tratamiento con fármacos que
NECESARIO
modifiquen el metabolismo hepático
AJUSTE DE DOSIS
4.3. Eyaculación precoz
• Retinitis pigmentaria
Es una de las disfunciones sexuales más frecuentes. Se define
por la incapacidad para conseguir un control voluntario de la
eyaculación tras alcanzar un alto nivel de excitación sexual en
presencia de ansiedad. Por lo tanto, intervienen una falta de
control voluntario, ansiedad y un tiempo de latencia eyaculatoria corto (menor de 2 minutos). El control de la eyaculación
está mediado por la serotonina.
Tabla 2. Consideraciones en el tratamiento con inhibidores de la 5-fosfodiesterasa.
Clínicamente presenta dos fases. Fase inicial o aguda, caracterizada por la presencia de incurvación peneana en erección
progresiva, asociada o no a acortamiento peneano, erección
dolorosa, o disfunción eréctil. Fase crónica, donde el grado
de incurvación se estanca.
El tratamiento se ha basado tradicionalmente en psicoterapia, pero la introducción de los inhibidores selectivos de la
receptación de serotonina (ISRS) permitieron el tratamiento
de esta patología mediante su uso diario, siendo el más eficaz
la paroxetina. El problema de estos medicamentos es la dosificación diaria, el efecto de rebote en su retirada y la falta de
eficacia al retirarlos.
El diagnóstico se realiza mediante la palpación de la placa de
fibrosis, complementándose con autofotografías en erección
para valorar la curvatura y ecografía peneana para delimitar
la placa.
El tratamiento de la fase aguda es poco eficaz. Se ha propuesto
el uso de colchicina, tamoxifeno o la vitamina E basándose en
su efecto antiinflamatorio sobre la placa de fibrosis pero con
baja tasa de éxito. Recientemente se ha descrito la inyección
dentro de la placa de fibrosis de colagenasa de Clostridium
hystocoliticum, con la intención de disolver el colágeno de la
misma para evitar la cirugía correctora de incurvación o bien
simplificar la técnica a emplear. Su indicación se encuentra
en pacientes con placa palpable (no calcificada) y curvatura
peneana entre 30 y 90 grados.
Recientemente se ha comercializado una nueva molécula inhibidora de la receptación de serotonina llamada dapoxetina.
Actúa aumentando los niveles de serotonina en la brecha
sináptica sin necesidad de tratamientos prolongados, permitiendo su uso a demanda unos 90 minutos antes de la relación
sexual. Se elimina en horas tras su administración, lo que evita
su acumulación y efectos adversos. La eficacia de este tratamiento aumenta entre 3-5 veces el tiempo de latencia eyaculatoria, siendo hoy el tratamiento de elección.
26
Tema 5
Infecciones urinarias
Autores: Víctor Parejo Cortés, H. U. de Girona Josep Trueta (Gerona). Hugo Otaola Arca, H. U. de Fuenlabrada (Madrid). Borja Rivero Santana, H. U.
La Paz (Madrid).
En la infección nosocomial, se encuentran las mismas bacterias que en el entorno comunitario pero con prevalencias diferentes y generalmente tasas de resistencias antibióticas más
elevadas. E. coli es también la especie más frecuente (50% de
los casos). El enterococo es un germen de elevada prevalencia
en contraste a lo que ocurre en la comunidad, pero muestra
sensibilidad casi del 100% a penicilinas y aminopenicilinas
en España, aunque en los países de nuestro entorno existe
una elevada prevalencia de cepas resistentes a glucopéptidos.
Pseudomonas, Citrobacter y Serratia completan las especies
más prevalentes en este tipo de infecciones. Un problema
creciente en el ámbito hospitalario es la infección urinaria
secundaria a bacterias productoras de BLEE (betalactamasas de
espectro extendido), sobre todo en cepas de E. coli y Klebsiella,
ya que condicionan dificultades importantes para su tratamiento por la resistencia a antibióticos.
Enfoque MIR
Tema recurrente en el MIR. Lo fundamental es conocer los criterios
de infección complicada y de tratamiento de la bacteriuria significativa asintomática, así como reconocer clínicamente la tuberculosis
genitourinaria. Creciente interés en las infecciones víricas.
5.1. Introducción
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las más frecuentes
de todas las infecciones bacterianas en el ser humano. Es la
infección nosocomial más frecuente en España. La cateterización uretral es el factor de riesgo fundamental para la adquisición de una infección urinaria nosocomial. Ocupa el segundo
lugar entre las infecciones atendidas en atención primaria. Es
la causa más frecuente de sepsis por bacilos gramnegativos en
pacientes hospitalizados y en trasplantados renales.
Hongos
Es mucho más frecuente en mujeres (relación 20:1) durante
la edad fértil. En el varón se observan dos picos de incidencia:
el lactante <3 meses (en relación a alteraciones anatómicas
o funcionales del tracto urinario), condicionando en algunos
casos sepsis neonatal, y en los >70 años (secundaria a obstrucción infravesical por hiperplasia benigna de próstata).
Son mucho más infrecuentes, aunque son causa de infecciones en pacientes inmunodeprimidos e ingresados en unidades
de cuidados intensivos. Candida albicans es el uropatógeno
más prevalente de este grupo, seguido por otras especies de
Candida y Turulopsis glabrata. El riñón es el órgano más frecuentemente implicado en la candidiasis sistémica, potencialmente mortal sin tratamiento.
5.2. Etiología
Virus
Bacterias
Las infecciones virales son excepcionales como causa de patología urológica. Sin embargo, existen dos virus (Adenovirus y
Poliomavirus BK) que pueden producir cistitis hemorrágica grave
en pacientes trasplantados de médula ósea (MIR 16, 53).
Es el agente etiológico en la mayoría de los casos, típicamente
bacilos gramnegativos anaerobios facultativos, microorganismos habituales de la flora intestinal. Algunos grampositivos
como el Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus faecalis
también pueden producirlas. Los anaerobios son raras veces
causa de infección urinaria como agentes etiológicos aislados,
pero deben sospecharse en pacientes sintomáticos con cultivos
negativos. Son la causa etiológica más frecuente de los abscesos genitourinarios (88%) y habituales productores de gas y
cavitación (MIR).
MUJERES
HOMBRES
• Enterobacterias (95%):
- E. coli (85%) (MIR)
- Otras (5-10%): sobre
todo Proteus y Klebsiella
• Staphylococcus saprophyticus:
produce el 10-30% de las
infecciones en ♀ jóvenes
• Enterobacterias (75%):
- E. coli (25%):
Es el que se aísla con
mayor frecuencia en los
urocultivos, a pesar de ser
menos frecuente que en ♀
• Staphylococcus saprophyticus:
raro
En determinadas infecciones sistémicas por virus (infección
congénita por CMV) la viruria puede ser elevada, pero rara vez
es sintomática (MIR 15, 123).
Recuerda...
La infección por Pseudomonas se encuentra favorecida por
cualquier anomalía anatómica, funcional o metabólica del
tracto urinario (MIR).
5.3. Patogenia
Que se produzca una infección depende del equilibrio entre el
estado del huésped (factores de riesgo) y de la virulencia del
uropatógeno, de forma que sólo algunos microorganismos en
momentos determinados pueden producir infecciones de orina.
Tabla 1. Etiología de las ITU bacterianas en infecciones adquiridas en la comunidad.
27
Manual AMIR · Urología
La infección urinaria consiste en la invasión, generalmente bacteriana, del urotelio. Su resultado es una respuesta inflamatoria que habitualmente se presenta en la clínica con frecuencia,
urgencia, disuria y piuria y bacteriuria asociada. La presencia de
fiebre sugiere infección localizada en una estructura parenquimatosa (riñón o próstata) (MIR).
suficiente para el diagnóstico la presencia de esterasa leucocitaria o nitritos en una tira reactiva (tira positiva) para iniciar
un tratamiento empírico de pauta corta (3 días).
El recuento de unidades formadoras de colonias (UFC) se
considera relevante para el diagnóstico de infección del tracto
urinario. Clásicamente se considera bacteriuria significativa a
toda muestra cuyo recuento es >105 UFC/mL (MIR), lo cual
indica alta probabilidad de infección.
Distinguimos tres posibles vías de infección:
• Ascendente: es la más frecuente, a expensas de la flora intestinal habitual.
La presencia en el urocultivo de varios gérmenes suele deberse a contaminación de la muestra, pero puede considerarse
posible ITU si existe una bacteria dominante, sintomatología
y piuria en ausencia de epitelio vaginal (MIR). En las infecciones complicadas y en las no complicadas recurrentes
es necesario realizar estudios de imagen de la vía urinaria
para descartar complicaciones derivadas de la infección y la
presencia de anomalías anatómicas y/o funcionales predisponentes. Se recomiendan: la ecografía y el URO-TC para
descartar alteraciones anatómicas, litiasis, tumores, etc.; y la
cistouretrografía miccional seriada (CUMS) (retrógrada y
miccional) para la evaluación del reflujo vesico-ureteral (RVU)
(MIR 19, 143).
• Hematógena: es poco frecuente, generalmente se produce
por diseminación de un foco primario en otra localización, y
suele deberse a Staphylococcus aureus y Candida sp o Mycobacterium tuberculosis.
• Linfática: es rarísima.
5.4. Diagnóstico
Recogida de orina
En resumen, el diagnóstico de infección urinaria implica la
recogida adecuada de la muestra, la correcta interpretación
del sedimento urinario y los resultados de los cultivos de
orina, así como el conocimiento de las pruebas de imagen en
situaciones concretas.
Existen tres métodos diferentes para recogida de muestras de
orina, que en orden creciente de posibilidad de contaminación
son: aspiración suprapúbica (muy útil en parapléjicos), cateterización uretral (mujeres y niños) y muestra del “chorro medio”
de micción espontánea (el más frecuentemente empleado).
La recogida de la muestra debe ser la adecuada para que ésta
no esté contaminada con flora del epitelio genital (lavado genital con povidona yodada, separación de los labios mayores en
la mujer y retracción del prepucio en el hombre) (MIR 10, 209).
A
B
Procesado de la muestra
Análisis sistemático de la orina mediante el empleo de tiras
reactivas, las cuales aportan información acerca del pH, presencia de proteínas, urobilinógeno y glucosa y evidencia indirecta sobre la presencia de bacterias (nitritos) y leucocitos (esterasa
leucocitaria); y observación microscópica del sedimento centrifugado para la visualización de bacterias (bacteriuria), eritrocitos
(hematuria, 3 o más hematíes por campo) y leucocitos (leucocituria y piuria, 10 o más leucocitos por campo). La piuria estéril
puede ser indicativa de nefrolitiasis, tuberculosis o tumor. La
piuria, por tanto, no es sinónimo de infección.
•
•
•
•
•
•
Figura 1. Crecimiento de gérmenes uropatógenos en placa de cultivos cromogénicos. A. Escherichia coli. B. Klebsiella pneumoniae.
Nefropatía tubulointersticial aguda y crónica.
Nefropatía por analgésicos.
TBC genitourinaria.
Cistitis intersticial.
Prostatitis crónica.
Uretritis, reumatismos.
Tabla 2. Causas de piuria estéril.
Urocultivo cuantitativo
El cultivo de orina junto al antibiograma establecen el
diagnóstico definitivo (MIR). La realización de urocultivo
está indicada en todos los casos de infección del tracto urinario, excepto en los casos de primer episodio de cistitis no
complicada en la mujer premenopáusica, donde se considera
Figura 2. Antibiograma con placas de sensibilidad en un cultivo de Pseudomona
aeruginosa.
28
Tema 5 · Infecciones urinarias
5.5. Clasificación
ALTERACIONES ANATÓMICAS O FUNCIONALES
• Uropatía obstructiva: HBP, estenosis uretral, litiasis, tumores.
vejiga neurógena…
• Anomalías morfológicas: riñón en herradura, riñón en esponja,
uréter ectópico, megauréter, estenosis de la unión pieloureteral,
valvas uretrales, derivaciones urinarias quirúrgicas (ureteroileostomía, neovejiga).
• Anomalías funcionales: reflujo vesico-ureteral, embarazo.
• Lesiones del urotelio (químicas o por radiación).
Las infecciones de orina las podemos clasificar atendiendo a
diversos criterios: localización, riesgo de complicación, concepto de recurrencia y concepto de bacteriuria significativa
asintomática.
Según la localización
Infecciones del tracto urinario inferior o de vías bajas
PATOLOGÍA DE BASE
• Cistitis.
• Diabetes mellitus.
• Inmunodeprimido (inmunodeficiencia, trasplante renal, VIH).
• Insuficiencia renal crónica.
• Prostatitis.
• Orquiepididimitis.
INSTRUMENTACIÓN URINARIA RECIENTE
• Uretritis (ver manual de Dermatología).
• Sonda vesical, catéter doble J, nefrostomía.
Infecciones del tracto urinario superior o de vías altas
OTROS
• Pielonefritis (aguda o crónica).
• Sexo masculino.
• Ancianos.
• Infecciones previas resistentes a antibiótico, infecciones por microorganismos multirresistentes.
• Nefritis intersticial bacteriana.
• Absceso parenquimatoso renal.
• Absceso perirrenal.
Tabla 3. Factores de riesgo de ITU complicada (MIR 14, 129; MIR).
Según el riesgo potencial de complicación
después de tratamiento antibiótico adecuado. La recurrencia
puede ser la consecuencia de:
Infecciones no complicadas
Afectan a mujeres jóvenes (premenopáusicas) no embarazadas, sin anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario
y sin patología de base ni instrumentación urinaria reciente.
Responden bien al tratamiento (pautas cortas).
• Reinfección: está producida por gérmenes diferentes a los
tratados con anterioridad y suele aparecer tras >2 semanas
después de la infección anterior. Supone el 95% de las infecciones recurrentes en la mujer. Requiere tratamiento corto y
prevención de recidivas.
Infecciones complicadas (MIR 14, 129; MIR)
• Recidiva (persistencia bacteriana en el tracto urinario): se
debe generalmente al mismo microorganismo tratado con
anterioridad y suele aparecer en un intervalo de tiempo inferior (<2 semanas). Es más frecuente en el varón y puede implicar anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario.
Requiere tratamiento largo.
Afectan a varones, mujeres embarazadas o postmenopáusicas
y personas con anomalías anatómicas o funcionales del tracto
urinario y/o con patología de base y/o con instrumentación
urinaria reciente. Implica un riesgo moderado o alto de evolucionar a sepsis, destrucción tisular u otros estados de cierta
morbilidad o mortalidad. Son difíciles de tratar (requieren
pautas largas), recurren con mayor frecuencia y requieren un
estudio urológico.
5.6. Síndromes clínicos y su tratamiento
(Ver tabla 3)
El espectro clínico de la infección urinaria varía desde la bacteriuria asintomática hasta la sepsis.
Según la frecuencia
Bacteriuria significativa asintomática
Infección aislada
Incluye todas las primoinfecciones y aquélla que se encuentra
separada temporalmente de una infección previa por un periodo >6 meses.
Es la presencia de >105 UFC/mL en 2 cultivos consecutivos en
mujeres no gestantes o 1 único cultivo en mujeres gestantes o
varones, en ausencia de sintomatología urinaria.
Infección recurrente
Su tratamiento sólo está indicado en aquellas situaciones en las
que existe evidencia que el tratamiento antibiótico disminuye
el riesgo de infección clínica y de complicaciones a largo plazo.
Consiste en la aparición de un nuevo episodio tras la resolución
clínica inicial, definida por la obtención de cultivos negativos
29
Manual AMIR · Urología
•
•
•
•
• PNA con criterios de ITU no complicada, sin gran afectación del estado general.
Mujeres gestantes.
Infección urinaria por Proteus.
Pacientes inmunodeprimidos.
Previo a cirugía urológica con riesgo de disrupción de la mucosa
urotelial.
Observación durante 6-12 horas en urgencias y alta domiciliaria. Tratamiento empírico hasta antibiograma consistente
en ceftriaxona, quinolonas o aminoglucósido (gentamicina)
asociado a ampicilina durante 10-14 días. Es conveniente
realizar un control analítico en las 48-72 horas posteriores en
consultas externas para ver su evolución.
Tabla 4. Indicaciones de tratamiento de la bacteriuria significativa asintomática
(MIR 09, 104; MIR).
• PNA con grave afectación del estado general o pielonefritis aguda complicada.
Cistitis aguda
Ingreso hospitalario. Tratamiento antibiótico empírico intravenoso con cefotaxima más aminoglucósido (para cubrir
enterococo) o monoterapia con betalactámico de amplio
espectro (imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam)
hasta tener antibiograma, aunque las pautas anteriores no
están contraindicadas. La duración del tratamiento debe ser
14-21 días. Es obligado la realización de ecografía o TC
ante una PNA sin mejoría en 72 h. También debe revisarse
en este momento el tratamiento y ajustarlo según el antibiograma, si se posee, o cambiar el mismo ante la sospecha de
resistencia.
Se caracteriza por la aparición brusca de disuria, urgencia
miccional, polaquiuria, tenesmo, malestar hipogástrico y a
veces hematuria macroscópica (hasta en el 30% de los casos).
La hematuria en este supuesto particular no confiere peor
pronóstico.
En los casos de cistitis aguda no complicada no sería imprescindible tomar muestras microbiológicas, y tras la determinación de tira reactiva positiva, puede comenzarse tratamiento
antibiótico empírico de pauta corta (1-3 días de antibioterapia)
que debe estar basada en las prevalencias de resistencias a
antibióticos del área sanitaria, ya que el perfil de resistencias
es muy variable según el factor geográfico (MIR 19, 107). Si
la clínica desaparece, no requiere realización de urocultivo de
control.
Se recomienda hacer una ecografía para descartar obstrucción
o litiasis (MIR). Es obligado la realización de ecografía o TC
ante una PNA sin mejoría en 72 h. También debe revisarse en
este momento el tratamiento y ajustarlo según el antibiograma,
si se posee, o cambiar el mismo ante la sospecha de resistencia.
Los antibióticos recomendados son: nitrofurantoína, cotrimoxazol, amoxicilina/clavulánico, cefalosporinas orales
de segunda generación y fosfomicina. La Agencia Española
de Medicamentos y Productos Sanitarios, debido que las quinolonas pueden producir como efecto de clase reacciones
adversas musculoesqueléticas (tendinitis, rotura tendinosa,
artromialgias) y del sistema nervioso (neuropatía periférica,
psicosis, ansiedad, insomnio, depresión, alucinaciones, pensamientos autolíticos, confusión) incapacitantes, de duración
prolongada, y potencialmente irreversibles, y teniendo en
cuenta que pueden producirse incluso en personas previamente sanas, recomienda limitar su prescripción exclusivamente
a infecciones leves o moderadamente graves cuando otros
antibióticos recomendados no resulten eficaces o no sean
tolerados.
Pielonefritis xantogranulomatosa
Es un raro trastorno inflamatorio grave y crónico del riñón
que se caracteriza por una masa destructiva que invade el
parénquima renal. El riñón es, por lo general, no funcional.
Su etiología se desconoce, pero se acepta que se requiere la
obstrucción e infección renal a largo plazo. Los agentes
microbianos asociados son Proteus, E. coli y Pseudomonas.
Es más frecuente en mujeres (4:1) y se observa en la 5.ª-6.ª
década de la vida.
Los pacientes tienen apariencia de enfermos crónicos. Los síntomas incluyen anorexia, fiebre, escalofríos, pérdida de peso y
dolor lumbar (tipo sordo y persistente). Los datos en el examen
físico son hipersensibilidad en el flanco (55%), masa palpable
en la misma región en (52%) e hipertensión (20%).
En los casos de cistitis aguda con criterios de complicación, el tratamiento debe prolongarse al menos durante 7-14
días. Tras cumplir el ciclo antibiótico, requiere la realización
de un urocultivo de control para confirmar la efectividad del
tratamiento.
Es característico que al examen microscópico se encuentren
macrófagos cargados de lípidos (histiocitos espumosos)
(MIR 17, 145), que explican su color, además de la necrosis e
infiltrado con leucocitos y células plasmáticas.
Pielonefritis aguda (PNA)
El tratamiento se basa en la nefrectomía, dado que los antibióticos (que se usan en todos los casos) rara vez son suficientes para el tratamiento.
Consiste en la infección aguda del parénquima renal. Factores
predisponentes: litiasis, reflujo vesicoureteral, tumores uroteliales y algunas anomalías anatómicas (riñón en herradura,
riñón en esponja, enfermedad poliquística del adulto…). Los
quistes renales simples no aumentan el riesgo (MIR 12, 105).
Clínicamente cursa con síntomas sistémicos (fiebre, malestar
general, escalofrío), dolor lumbar unilateral con puñopercusión
positiva y, ocasionalmente, síndrome miccional. En la analítica
aparece leucocitosis con desviación izquierda, hematuria, piuria y en ocasiones cilindros leucocitarios. Existe elevación de la
proteína C reactiva sérica (PCR). En este caso también es precisa la recogida de muestras para hemocultivos coincidiendo
con los picos febriles. En cuanto al manejo podemos distinguir:
Pielonefritis crónica
Daño renal que aparece tras pielonefritis agudas de repetición.
La causa más frecuente es el reflujo vesicoureteral.
(Ver manual de Nefrología)
(Ver figura 3 en la página siguiente)
30
Tema 5 · Infecciones urinarias
A
puede ser estéril. Si existe grave afectación del estado general
es preciso el ingreso hospitalario. El tratamiento debe realizarse bajo las mismas premisas que cualquier infección parenquimatosa genitourinaria y prolongarse durante 1 mes
(MIR 18, 137). En el caso de ausencia de respuesta a una
pauta antibiótica correcta está indicado el estudio mediante TC
o ecografía para descartar la presencia de un absceso prostático; caso en el cual sería electiva la realización de un drenaje del
mismo por punción transrectal.
B
A
B
Figura 3. A. Estigmas morfológicos de la pielonefritis crónica a nivel macroscópico con áreas de cicatriz cortical. B. Y a nivel microscópico con áreas de
desestructuración, atrofia y tiroidización del parénquima renal.
Absceso renal
Figura 5. Absceso prostático en varón afecto de prostatitis aguda con fiebre
intensa y mala evolución clínica, puesto en evidencia mediante ecografía.
Generalmente producidos por infección ascendente, aunque
en ocasiones se produce por siembra hematógena desde un
foco a distancia. La etiología más habitual de este último es S.
aureus, teniendo en este caso localización cortical. El tratamiento consiste en pautas antibióticas intravenosas prolongadas y el drenaje percutáneo o quirúrgico de la colección. En
ocasiones los abscesos se abren a vía urinaria provocando la
aparición de abundante pus en el sedimento, o al espacio perinefrítico, pudiendo implicar estructuras adyacentes al riñón,
con el consiguiente agravamiento del cuadro.
A
C
Prostatitis crónica bacteriana
Cursa de manera menos florida, con molestias perineales o
genitales, polaquiuria, tenesmo, disuria y episodios de ITU
recurrentes (mismo germen). En el líquido obtenido tras masaje prostático (test de Stamey) aparecen más de 10 leucocitos
por campo y macrófagos con cuerpos ovales grasos. En la
ecografía pueden observarse calcificaciones intraprostáticas
diseminadas. El tratamiento debe realizarse según el resultado
del antibiograma y mantenerse durante 2 meses.
B
Si los cultivos son negativos y el curso más larvado, se habla de
prostatitis crónica abacteriana, debiendo realizar tratamiento empírico con doxiciclina o eritromicina, pues en muchas
ocasiones el germen responsable puede ser U. urealiticum o
M. hominis. La prostatodinia es un cuadro similar, pero en el
que se objetivan menos de 10 leucocitos en el líquido obtenido
tras masaje prostático. Su causa es desconocida y el tratamiento, poco eficaz, consiste en alfabloqueantes, fitoterapia y/o
relajantes musculares. Últimamente se aboga por eliminar el
término de prostatodinia, ya que la sintomatología se encuentra dentro del denominado síndrome de dolor pélvico crónico.
D
Figura 4. La TC es una herramienta ideal para la valoración de los casos con
infección urinaria complicada. A. Pionefrosis litiásica en el riñón izquierdo.
B. Nefronía lobar o pielonefritis focal aguda bacteriana. C. Absceso renal en
paciente portadora de catéter doble J derecho. D. Absceso peri y pararrenal con
afectación del psoas.
Prostatitis aguda
La causa más frecuente sigue siendo E. coli (MIR). Cursa con
dolor perineal o lumbar bajo bilateral, fiebre, disuria y, ocasionalmente, dolor en la eyaculación. El tacto rectal es obligatorio,
existiendo una próstata congestiva, tumefacta, caliente y dolorosa. El masaje prostático o la instrumentación uretral están
contraindicados. En el sedimento aparece piuria y el cultivo
Figura 6. Prostatitis crónica con calcificaciones intraprostáticas en estudio de
autopsia.
31
Manual AMIR · Urología
PROSTATITIS
TÉRMINO CLÁSICO
TÉRMINO NIDDK
CUADRO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Prostatitis aguda
bacteriana
Prostatitis categoría I
Fiebre, disuria,
dolor perineal, sepsis
Tacto rectal SÍ (próstata
caliente y dolorosa)
NO masaje prostático
NO sondaje
Piuria
Cultivo + (E. coli).
Ecografía
Antibiótico 1 mes
Prostatitis crónica
bacteriana
Prostatitis categoría II
Larvado
Dolor perineal,
síndrome miccional
Sedimento (tras masaje
prostático) CON piuria
Cultivo +/-
Antibiótico 2 meses
Prostatitis no bacteriana
Prostatitis categoría IIIA,
Síndrome Dolor Pélvico
Crónico (SDPC) inflamatorio
Sedimento (tras masaje
prostático) CON piuria
Cultivo -
Doxiciclina, eritromicina
(U. urealiticum, M. hominis)
Sedimento (tras masaje
prostático) SIN piuria
Cultivo -
Fitoterapia
Alfabloqueo
Benzodiacepinas
Hallazgo de focos de
prostatitis en muestras de
anatomía patológica
No precisa
Prostatodinia
Prostatitis categoría IIIB
(SDPC no inflamatorio)
Categoría IV,
prostatitis asintomática
Dolor perineal, disuria,
polaquiuria, tenesmo
Eyaculodinia
Asintomática
por definición
Tabla 5. Cuadro resumen de las prostatitis.
Epidídimo-orquitis bacteriana
cia. El tratamiento debe realizarse en estos casos siguiendo el
esquema de la pielonefritis, pero la duración no debe ser inferior a tres semanas. En ocasiones, una orquiepididimitis puede
evolucionar hacia una infección supurativa, situación en la cual
es necesario realizar orquiectomía de urgencia y evacuación de
la colección de pus.
Consiste en la inflamación del epidídimo y del testículo por un
agente infeccioso. En <35 años se considera una enfermedad de transmisión sexual, siendo la causa más frecuente
Chlamydia y N. gonorrhoeae. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y ecográfico. El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras causas de escroto agudo, fundamentalmente
con la torsión testicular, que constituye una emergencia quirúrgica. Se recomienda abstinencia sexual y tratamiento con
ofloxacino o ceftriaxona en dosis única, asociado a 10 días de
doxiciclina oral, junto a tratamiento antiinflamatorio (MIR).
Sepsis urológica
El 5% de las sepsis graves son de causa urológica, presentando
una mortalidad del 20-40%. La sepsis urológica en general
presenta mejor pronóstico que el resto de las sepsis.
En >35 años suele ser producida por enterobacterias y generalmente tiene como sustrato la obstrucción infravesical.
También debemos pensar en etiología vírica cuando se asocia
a pródromos gripales (virus de las paperas) o en M. tuberculosis
en pacientes inmunodeprimidos o en zonas de alta prevalen-
A
Generalmente son infecciones polimicrobianas y en el 30-50%
de las sepsis no se consigue filiar el agente etiológico.
Para que acontezca la urosepsis es necesario que los patógenos
lleguen al torrente sanguíneo. El riesgo de bacteriemia aumenta en ITU graves y se ve facilitada en la uropatía obstructiva.
La sepsis urológica de causa obstructiva es una urgencia absoluta, que requiere descompresión de la vía urinaria
urgente (catéter doble J o nefrostomía percutánea).
B
5.7. Infecciones en situaciones especiales
Infección urinaria en la mujer gestante
Algunas modificaciones fisiológicas del embarazo favorecen
la infección urinaria, como son la disminución del volumen
vesical, la alcalosis urinaria, glucosuria, cierto grado de reflujo vesicoureteral, así como estasis urinaria por compromiso
del espacio intraabdominal) (MIR). Los gérmenes implicados
son los mismos que en mujeres no embarazadas (E. coli)
(MIR 12, 203).
Figura 7. A. Paciente con orquioepididimitis aguda que muestra teste derecho
caliente y enrojecido. B. El estudio ecográfico revela cierto grado de afectación
testicular supurativa.
32
Tema 5 · Infecciones urinarias
El diagnóstico se realiza en base al mismo esquema que para
cualquier otra infección urinaria, teniendo en cuenta que si es
preciso realizar pruebas de imagen, la ecografía es la prueba
de elección. El tratamiento antibiótico debe ser empírico e
iniciarse de forma inmediata, los antibióticos que pueden ser
empleados con seguridad son las penicilinas de amplio espectro (amoxicilina-clavulánico y las cefalosporinas de segunda y
tercera generación), la nitrofurantoína y la fosfomicina (MIR).
Recuerda...
• La bacteriuria asintomática es igual de frecuente en embarazadas
y no embarazadas.
• La bacteriuria asintomática durante el embarazo es un factor de
riesgo de PNA pero no de cistitis.
• La PNA es más frecuente en la embarazada que en la no embarazada:
- Sin bacteriuria asociada: 1-2%.
- Con bacteriuria asociada: 30%.
Bacteriuria asintomática en la mujer gestante
Su prevalencia en las mujeres embarazadas es similar a la de
las mujeres no embarazadas (4-7%) (MIR). Sin embargo, la
probabilidad de que evolucione hacia una forma sintomática
es mayor en la mujer embarazada.
Infección urinaria en el paciente diabético
Se considera un factor de riesgo de pielonefritis aguda pero
no de cistitis, de forma que el tratamiento antibiótico de la
bacteriuria disminuye la incidencia de pielonefritis pero no de
cistitis. La bacteriuria es más frecuente en multíparas, en mujeres indigentes y durante el tercer trimestre.
La infección del tracto urinario es más frecuente en el paciente
diabético (3 veces más frecuente en la mujer diabética, aunque esta diferencia no se observa en el varón diabético) que
en la población general, tanto en la comunidad como en el
medio hospitalario. El riesgo de desarrollo de complicaciones
(pielonefritis complicadas y abscesos), incluyendo las formas
enfisematosas de la infección, es muy superior, debido a
las anomalías funcionales del tracto urinario, así como cierto
grado de inmunosupresión secundario al déficit de función
leucocitario que presentan estos pacientes.
Se recomienda hacer cribado con urocultivo a todas las gestantes en el primer trimestre.
• En caso de que sea negativo, no se recomienda realizar más
urocultivos durante la gestación.
El desarrollo de cistitis y pielonefritis enfisematosa se relaciona con el déficit de perfusión tisular inherente y los elevados
niveles de glucosa en el mismo, lo que condiciona oxidación
anaerobia de la glucosa y formación de gas. El tratamiento
de estas formas puede requerir el drenaje de colecciones o
cirugía de exéresis si éste falla como suplemento al tratamiento
antibiótico. De entre las anomalías funcionales, cabe destacar
la denominada cistopatía diabética, lo que supone una
debilidad en la función contráctil del detrusor en ausencia o
disminución de la sensación de llenado vesical, que condiciona
distensión vesical y niveles de orina residual elevados.
• En caso de que sea positivo, se recomienda tratamiento
con una pauta corta de antibióticos (fosfomicina dosis única,
amoxicilina/clavulánico 5 días, cefuroxima).
Tras 2-3 semanas después del tratamiento se aconseja realizar urocultivo (alta tasa de recurrencia) para comprobar las
condiciones de esterilidad de la orina. Posteriormente, deberán realizarse urocultivos periódicos, mensuales o trimestrales. En caso de recurrencia, se recomienda pauta de 7 días.
Se deberá realizar cultivo de orina posparto en las gestantes
con infección urinaria recurrente o bacteriuria persistente.
El manejo de la infección urinaria en el diabético requiere un
abordaje cauteloso, lo que exige en primer lugar la realización
de ecografía del aparato urinario para descartar la ausencia de
litiasis o formas enfisematosas de la infección.
Cistitis aguda en el embarazo
El tratamiento es similar a la bacteriuria asintomática (pauta
larga de 7 días).
En ausencia de otros factores de riesgo de complicación, no
se recomienda el tratamiento de la bacteriuria asintomática
ya que los ensayos clínicos demuestran que su tratamiento en
estos pacientes no disminuye complicaciones ni mortalidad.
Los cuadros de cistitis aguda se tratan siguiendo el mismo
esquema que para los pacientes no diabéticos, pero en los
casos de pielonefritis, es preciso mantener tratamiento intravenoso con antibióticos hasta 24 horas después de haberse
resuelto la fiebre y la sintomatología, finalizando la pauta a
los 15 días de iniciado el tratamiento. El antibiótico debe ser
ajustado conforme al resultado de la sensibilidad en el antibiograma y aunque el cotrimoxazol puede ser un buen antibiótico de primera línea en zonas de baja resistencia, algunos
antidiabéticos orales pueden potenciar los efectos del mismo
produciendo toxicidad.
Pielonefritis aguda en el embarazo
Es más frecuente en mujeres embarazadas que no embarazadas, con una incidencia del 1-2%, porcentaje que aumenta
hasta el 30% en caso de bacteriuria asintomática no tratada
(MIR 09, 104). Constituye la tercera causa de complicación del
embarazo después de la anemia y la hipertensión. Aumenta
el riesgo de parto pretérmino, recién nacidos con bajo peso y
aumento de la morbimortalidad perinatal, por lo que su presencia ensombrece el pronóstico fetal.
Se recomienda tratar durante 14 días con amoxicilina/clavulánico, cefuroxima o ceftriaxona. Se debe evitar el uso de quinolonas durante el embarazo y la lactancia, porque, además de las
mencionadas reacciones adversas sobre el sistema nervioso y
musculoesquelético, su uso asocia riesgo de toxicidad sobre el
cartílago de crecimiento. Por tanto, su uso está restringido a
infecciones graves, y como última alternativa. También se deben
evitar los aminoglucósidos en el embarazo por el riesgo de
oto- y nefrotoxicidad a no ser que, por alergia grave o problemas
de resistencia, no puedan ser utilizadas otras alternativas seguras. En caso de PNA complicada, tratar 21 días.
Recuerda...
La DM es un criterio de ITU complicada, pero no es indicación
de tratamiento de la bacteriuria significativa asintomática.
33
Manual AMIR · Urología
A
5.8. Profilaxis antibiótica en cirugía urológica
B
El objetivo es disminuir la carga bacteriana durante la cirugía
para prevenir las posibles complicaciones infecciosas.
Periodo preoperatorio
Se recomienda realizar detección de bacteriuria asintomática
mediante urocultivo a todos los pacientes que van a ser sometidos a cirugía urológica y, en caso de ser positivo, realizar
tratamiento antibiótico.
Periodo perioperatorio
Se recomienda administrar profilaxis antibiótica sólo en las
siguientes situaciones:
Figura 8. A. Pielonefritis enfisematosa con acúmulo de gas en el espacio perinefrítico o B. En el interior del parénquima renal.
• Biopsia transrectal de próstata.
Infección urinaria en el paciente
portador de catéter vesical permanente
• Resección transuretral de próstata.
• Ureteroscopia por litiasis.
El sondaje vesical es la fuente más frecuente de infección nosocomial. El factor de riesgo más importante para desarrollar una
ITU asociada a sondaje es la duración del mismo. El 100% de
los pacientes con catéter urinario con sistema de drenaje abierto presenta bacteriuria a los 3-4 días y con sistema cerrado a
las 4 semanas. Por tanto, se recomienda el uso de catéteres urinarios el menor tiempo posible, preferiblemente con sistemas
de drenaje cerrados (MIR). No es necesario el urocultivo de
rutina en pacientes asintomáticos. Bacteriuria asintomática,
no requiere tratamiento. Bacteriuria sintomática (fiebre, bacteriemia), requiere tratamiento antibiótico y cambio de sonda
vesical (MIR), excepto si existe prostatitis aguda, que solo
requiere tratamiento antibiótico pero no cambio de sonda.
• Cirugías limpias con implante de prótesis y limpias-contaminadas.
En la cirugía contaminada o sucia estará indicado el tratamiento antibiótico.
Las pautas antibióticas utilizadas varían en cada centro en función del patrón de sensibilidades.
5.9. Tuberculosis (TBC) genitourinaria
Un tercio de la población mundial está infectada por M. tuberculosis.
Infecciones del tracto urinario de repetición
La afectación primaria urogenital supone alrededor del 1% de
todos los casos de TBC. De los casos de TBC activa con afectación extrapulmonar, hasta un 5% cursan con afectación genitourinaria, que se debe habitualmente a siembra hematógena
durante la infección primaria (MIR).
Las ITU de repetición son frecuentes en mujeres, aún en ausencia de alteraciones anatómicas y funcionales del tracto urinario.
Entre los factores de riesgo en mujeres jóvenes destacan la
actividad sexual, el cambio de pareja sexual y el uso de espermicidas, y en mujeres postmenopáusicas el déficit estrogénico
y la presencia de prolapsos de órganos pélvicos. Es obligatoria
la recogida de urocultivos en estas pacientes.
La afectación urogenital de la TBC comienza varias décadas
después de la primoinfección y suele empezar a nivel glomerular, desde donde avanza en sentido distal hasta alcanzar la
vía excretora. Durante este trayecto va produciendo una inflamación granulomatosa con fibrosis, pudiendo ocasionar una
papilitis necrotizante y estenosis pieloureteral con hidronefrosis
secundaria. El parénquima renal puede llegar a destruirse completamente y calcificarse, dando lugar a la imagen radiológica
conocida como riñón mastic.
El manejo de este grupo de pacientes se basa en 3 principios:
• Medidas higiénico-dietéticas.
- Aumento de la ingesta de líquido.
- Micción pre y postcoital.
Clínica
• Profilaxis no antibiótica.
- Profilaxis con arándano rojo (proantocianidinas).
La sintomatología es variable, siendo generalmente poco florida.
Lo más frecuente es la polaquiuria indolora intermitente.
- Probióticos intravaginales (Lactobacillus).
- Estrógenos tópicos vaginales en mujeres postmenopáusicas.
La macrohematuria está presente en un 10% de los casos
(en el 50% se detecta microhematuria). El dolor leve en fosa
renal, produciendo en ocasiones dolor cólico nefrítico, es raro.
Es frecuente el desarrollo de orquiepididimitis crónica granulomatosa con mala respuesta al tratamiento antibiótico
habitual (MIR). Clínicamente es característica su presentación
con piuria ácida estéril (MIR 11, 105; MIR). El 20% de los
pacientes no presentan piuria.
- Inmunoprofilaxis con vacunas.
• Profilaxis antibiótica: se puede emplear en pauta diaria o
postcoital. La elección del antibiótico se basará en los cultivos
obtenidos.
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Tema 5 · Infecciones urinarias
A
Diagnóstico
B
El diagnóstico definitivo requiere la detección del microorganismo mediante cultivo en medio Löwenstein-Jensen (se toman
tres muestras urinarias matutinas de días consecutivos), el cual
alcanza el 90% de sensibilidad en los casos de infección activa.
En la urografía o la TC-urografía pueden detectarse alteraciones morfofuncionales hasta en el 90% de los pacientes.
Aparece comunicación de cavidades con el sistema colector,
estenosis de la vía, disminución del tamaño vesical y finalmente, un riñón anulado funcionalmente (no capta contraste) y
calcificado (mastic).
C
D
Tratamiento
Es similar al de la forma pulmonar de la tuberculosis en pauta
y dosificación. En ocasiones, cuando la deformación anatomofuncional es importante, pueden ser necesarias técnicas de
reconstrucción quirúrgica de la vía urinaria o nefrectomía si se
diagnostica un riñón mastic.
Figura 9. Dos formas distinas de anulación funcional renal por tuberculosis. A
y B. Cavitación y necrosis caseosa. C y D. Hidronefrosis por retracción de la
vía urinaria.
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Tema 6
Cistitis intersticial
Autores: Víctor Parejo Cortés, H. U. de Girona Josep Trueta (Gerona). Hugo Otaola Arca, H. U. de Fuenlabrada (Madrid). Bernat Padullés Castelló, H.
Clínic (Barcelona).
Diagnóstico
Enfoque MIR
Entendiendo el cuadro clínico y el perfil de paciente tipo de esta
patología, debería ser suficiente para responder la mayor parte de
preguntas; recuerda que es importante sospechar el diagnóstico
ante dolor pélvico crónico y que su tratamiento es multimodal.
Se realiza mediante la sospecha clínica y tras descartar el resto
de causas de síndrome miccional irritativo. En la cistoscopia
con hidrodistensión vesical, se puede evidenciar sangrado
difuso de la mucosa (MIR), glomerulaciones y ulceraciones
(úlceras de Hunner).
La cistitis intersticial es un síndrome clínico definido en base a
la presencia de:
El diagnóstico de confirmación se realiza mediante toma
de biopsias aleatorizadas de la mucosa vesical, apareciendo
característicamente un infiltrado mastocitario, a la vez que se
descarta la presencia de un carcinoma in situ vesical.
1. Urgencia.
2. Aumento de la frecuencia miccional.
3. Dolor pélvico con el llenado vesical que se alivia con el vaciado de la vejiga.
Tratamiento
4. Ausencia de otras causas patológicas definidas.
El tratamiento es sintomático y de eficacia limitada.
Por lo tanto, es un diagnóstico de exclusión de otras causas de síndrome irritativo miccional (infecciones, TBC, litiasis,
tumores y otras cistopatías).
Terapia oral
Antihistamínicos como la hidroxicina, antidepresivos como la
amitriptilina o el pentosulfóxido de sodio.
La etiología es desconocida, y en la actualidad se postula la
posibilidad de que sea debida a la presencia de un déficit
en la barrera de glicosaminoglicanos de la pared vesical,
asociado a procesos inflamatorios (liberación de mastocitos) y
autoinmunes que provocan la sustitución de las fibras elásticas
del espacio intersticial por fibrosis.
Terapia intravesical
Instilaciones de pentosulfóxido de sodio, dimetilsulfóxido
(DMSO), lidocaína o de ácido hialurónico. No se recomienda
la BCG.
Aparece con mayor frecuencia en mujeres entre 30 y 70 años,
siendo excepcional en el hombre.
Terapia intervencionista
Clínica
Inyección de toxina botulínica A en el trígono vesical (MIR) +
hidrodistensión vesical, resección-coagulación de las lesiones
de Hunner, neuromodulación sacra e inclusive cistectomía
(supratrigonal, subtrigonal o radical, incluyendo uretrectomía)
en casos refractarios.
En la mayoría de los casos, la cistitis intersticial aparece como
una enfermedad de inicio insidioso, curso lento y progresivo
con clínica de cistopatía crónica consistente en disuria, nicturia,
polaquiuria, malestar suprapúbico, y en las presentaciones
clásicas de la enfermedad, hematuria (30%). La ausencia de
polaquiuria nocturna excluye el diagnóstico de cistitis intersticial (MIR).
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Tema 7
Litiasis urinaria
Autores: Víctor Parejo Cortés, H. U. de Girona Josep Trueta (Gerona). Hugo Otaola Arca, H. U. de Fuenlabrada (Madrid). Bernat Padullés Castelló, H.
Clínic (Barcelona).
Entre las causas que pueden precipitar el desarrollo de estos
cálculos se encuentran:
Enfoque MIR
Hay que saber sobre todo las causas de la litiasis cálcica e infecciosa y el tratamiento general y específico de cada tipo de litiasis.
Importante, las contraindicaciones de la litotricia. Al final del tema
tienes una tabla resumen muy completa: en ella se recoge lo esencial para responder a múltiples preguntas.
• Litiasis cálcica idiopática (causa más frecuente).
- Hipercalciuria idiopática (causa más frecuente): produce
del 50 al 60% de todas las litiasis cálcicas. Se define por
la excreción >4 mg/kg/día de Ca2+, en ausencia de hipercalcemia y otras causas de hipercalciuria. Es un trastorno
complejo, que se divide en absortiva, caracterizado por un
aumento de la absorción intestinal, o renal, en la que los
túbulos renales secretan grandes cantidades de calcio.
7.1. Epidemiología
La litiasis supone el principal motivo de consulta de causa urológica en el Servicio de Urgencias.
- Hipocitraturia idiopática.
- Hiperuricosuria: los cristales de oxalato cálcico pueden
precipitar sobre otros de ácido úrico ya existentes.
Su prevalencia en los países desarrollados se sitúa en torno al
5%, con debut sintomático (crisis renoureteral) entre los 20-40
años y un alto índice de recurrencia de los episodios clínicos
(50%). Globalmente es más frecuente en el varón, pero los
cálculos de estruvita son más frecuentes en mujeres y los de
cistina no tienen diferencias por sexos.
• Litiasis cálcica secundaria.
- Hiperparatiroidismo 1.º: causa mas frecuente de hipercalciuria conocida (MIR). Solamente está presente en el
5% de todos los pacientes.
- Acidosis sistémicas: producen hipocitraturia.
7.2. Patogenia
- Acidosis tubular renal distal (MIR).
- Diarreas.
Existen varios mecanismos que pueden llevar a la precipitación
espontánea de cristales:
- Sarcoidosis: produce hipercalcemia absortiva (MIR).
- Situaciones de hiperoxaluria: hiperoxaluria primaria, síndromes de malabsorción (enfermedad de Crohn, colitis
ulcerosa), resecciones intestinales amplias (MIR).
• Saturación: aumento de la concentración urinaria de los
componentes del cristal por sobreexcreción o disminución de
la diuresis. Cuando la concentración en orina de una sustancia aumenta se inicia la formación de los cristales. Al unirse
varios cristales se produce la formación de una litiasis.
• Cambios en el pH urinario: un pH elevado favorece la formación de cálculos de fosfato cálcico (básicos) mientras que
un pH disminuido favorece la de ácido úrico (ácidos).
• Alteración de los inhibidores urinarios de la cristalización: los inhibidores se unen a los iones impidiendo la precipitación de los mismos: magnesio, citrato (la hipocitraturia se
asocia a litiasis de oxalato cálcico), pirofosfato,… (MIR).
• Aumento de sustancias litogénicas: mucoproteínas…
• Otros: gérmenes desdobladores de la urea, cuerpos extraños…
7.3. Etiología
Litiasis cálcica
Representa el 70% de los casos. Es, con mucho, la más frecuente. Existen dos tipos de cálculos de base cálcica: los de
oxalato cálcico (los más frecuentes) y los de fosfato cálcico.
Figura 1. Litiasis renal de fosfato cálcico asociada a hidronefrosis y pielonefritis
xantogranulomatosa.
37
Manual AMIR · Urología
7.4. Evaluación del paciente con litiasis urinaria
Litiasis úrica
Representa el 10-15% de todos los casos. Existen dos grandes
grupos de causas según el mecanismo de producción:
Recuerda...
Que cuando aparece insuficiencia renal secundaria a litiasis en
un paciente joven, debe sospecharse hiperoxaluria primaria. Si
aparece en una mujer en la edad media de la vida, hay que
descartar un hiperparatiroidismo primario.
• Hiperuricosuria (ver manual de Reumatología).
• Disminución del pH urinario (pH<5): diarrea crónica, pérdida intestinal de HCO3 y el escaso volumen de diuresis.
Litiasis infecciosa
Diagnóstico etiológico
Representa el 5-10% del total de casos de litiasis. Se produce
por la colonización del tracto urinario por gérmenes ureasa +
(Proteus (MIR 17, 54; MIR 10, 101; MIR) y otros: Pseudomona,
Klebsiella, Serratia, Enterobacter), que degradan la urea a NH3+
y CO2. El NH3+ se hidroliza a NH4+, elevando el pH urinario (>8),
que, precipitando con fosfato y magnesio, forma cálculos de
fosfato amónico y fosfato amónico-magnésico (estruvita). En
ocasiones, además, los cálculos de estruvita aparecen sobre
cálculos previos de otro origen (nucleación heterogénea), a
los que se les añade una infección por bacterias ureasa +
(MIR). Por ello, en la litiasis infecciosa también puede estar
indicado un estudio metabólico. Característicamente (al igual
que los de cistina), produce cálculos coraliformes (MIR). El
30% de los pacientes con litiasis de este origen presentan
anomalías en el tracto urinario.
• Antecedentes familiares y edad de debut: la presencia
de antecedentes familiares o una edad de inicio <30 años
orienta a enfermedad hereditaria.
• Tipo de dieta: ingesta escasa de líquidos, abuso de alimentos ricos en purinas, proteínas, calcio…
• Composición de los cálculos: análisis morfológico. La presencia de cristales hexagonales es patognomónico de cistinuria.
• Estudio metabólico, que se encuentra indicado en:
- Debut en edad temprana.
- Litiasis bilateral o en riñón único o malformado.
- Litiasis recidivante.
- Litiasis coraliforme.
- Litiasis de composición poco frecuente.
- Nefrocalcinosis.
Diagnóstico de localización (MIR 15, 24)
Actualmente la prueba de elección es la TC sin contraste
(MIR 17, 230; MIR 15, 23), que permite tanto la localización
como la estimación de su composición gracias a la medida de
la densidad del cálculo en unidades Houndsfield (UH). Permite
visualizar todas las litiasis excepto las de indinavir. Otras pruebas son la ecografía (tiene una sensibilidad para la detección
de litiasis vesical del 95% (MIR 14, 21), la radiografía de abdomen y urografía intravenosa. En la radiografía convencional no
se ven los cálculos radiotransparentes, que incluyen los de
ácido úrico, xantina, los producidos por cristalización intraluminal de sulfamidas (MIR), y los de indinavir (más raros).
Figura 2. Litiasis coraliforme izquierda.
Litiasis de cistina
El indinavir es un inhibidor competitivo de la proteasa, utilizado en el tratamiento del VIH, aunque con escaso uso en la
actualidad. Los cálculos de indinavir se forman a pH alcalino. Es
fundamental hacer diagnóstico diferencial con las litiasis de
ácido úrico, que también son radiotransparentes, ya que el
tratamiento de estas últimas favorece la formación de litiasis
por indinavir.
Corresponde al 1% de los casos de litiasis. Se produce por
cistinuria, trastorno autosómico recesivo caracterizado por
alteración de los aminoácidos dibásicos cistina, ornitina, lisina,
arginina (COLA). Al igual que la litiasis infecciosa, puede producir cálculos coraliformes.
Litiasis en niños
Recuerda...
Respecto a etiología de las litiasis urinaria en niños, actualmente la causa más frecuente es la alteración metabólica. La
estenosis de la unión pieloureteral, al favorecer la estasis
urinaria, es el factor favorecedor más frecuente en la infancia
(MIR 19, 181).
Las litiasis radiotransparentes son SIUX:
Sulfamidas
Indinavir
Úrico
Xantinas
38
Tema 7 · Litiasis urinaria
7.5. Formas clínicas
Enfermedad litiásica sintomática
El objetivo será el tratamiento del dolor.
La crisis renoureteral aguda o cólico nefritico es la forma sintomática, y se presenta clínicamente con dolor lumboabdominal
de carácter cólico e irradiación típica a través del teórico trayecto ureteral hacia genitales ipsilaterales. Puede acompañarse
de cortejo vegetativo (náuseas y vómitos) o síndrome miccional
(disuria, polaquiuria y tenesmo), así como de la emisión de
orinas oscuras (hematuria) (MIR 15, 24).
Enfermedad litiásica asintomática
El objetivo será eliminar los cálculos y prevenir su nueva
formación.
7.6. Tratamiento
Tratamiento del cólico nefrítico no complicado
• Tratamiento del dolor: se recomiendan los AINEs (constituyen la primera línea de tratamiento) ya que disminuyen el
dolor y el edema local. Son más eficaces que los opioides y se
asocian a menor necesidad de analgesia. En caso de contraindicación puede emplearse una o dos dosis de prednisolona,
o incluso la infiltración del dermatoma dolorido con anestésicos locales. Conviene evitar espasmolíticos, especialmente
en casos de distensión abdominal o íleo paralítico. En caso de
dolor refractario, se pueden usar opioides, pero se desaconseja el uso de petidina.
Figura 3. Derivación urinaria temporal mediante cateterismo ureteral derecho
doble J por uropatía obstructiva secundaria a litiasis ureteral ubicada a la altura
de la apófisis transversa de L3.
• Tratamiento expulsivo: abundante ingesta hídrica, en los
periodos intercríticos y uso de α-bloqueantes en litiasis de
uréter distal.
Tratamiento definitivo de la litiasis
en función de su localización y tamaño
Tratamiento del cólico nefrítico complicado
Por su localización y tamaño podemos diferenciar:
Un cólico nefrítico complicado es aquél en que existe una
infección urinaria concomitante. Deberá indicarse ingreso hospitalario y vigilancia estrecha.
• Cálculos renales, piélicos y de la unión pieloureteral.
- De tamaño inferior a 2 cm: litotricia extracorpórea con ondas de choque (LEOC).
• Tratamiento del dolor.
- De tamaño superior a 2 cm: cirugía abierta o percutánea de
reducción de masa litiásica, asociada a litotricia extracorpórea si existen restos litiásicos.
• Tratamiento antibiótico.
• Derivación urinaria urgente con catéter doble J o nefrostomía percutánea (MIR 18, 138; MIR 14, 22; MIR).
• Cálculos ureterales.
- De tamaño inferior a 5 mm: la expulsión espontánea es la
regla.
1. Fiebre >38 ºC (pionefrosis).
2. Obstrucción e hidronefrosis severa o con compromiso de la función renal, especialmente si la litiasis es de tamaño superior a
7-10 mm (MIR).
3. Dolor incoercible a pesar de tratamiento correcto.
4. Hematuria importante.
5. Insuficiencia renal previa.
6. Monorreno o uropatía obstructiva bilateral.
- De tamaño 5-7 mm: actitud expectante, con vigilancia cada
2-3 semanas clínica y radiológica (radiografía simple abdominal y/o ecografía). Si en 4-6 semanas no se expulsa el cálculo, hay que extraerlo con maniobras urológicas invasivas
(ureterorrenoscopia y litofragmentación in situ) o practicar
litotricia extracorpórea.
- De tamaño superior a 7 mm: litofragmentación con LEOC
(litiasis de uréter proximal) o ureterorrenoscopia con litofragmentación in situ (litiasis de uréter distal).
Tabla 1. Causas de cólico nefrítico complicado.
39
Manual AMIR · Urología
La Litotricia Extracorpórea con Ondas de Choque (LEOC)
tiene por finalidad la fragmentación de la litiasis mediante el
uso de un generador electrohidráulico de ondas de choque
para su posterior expulsión. Entre las principales complicaciones se encuentran la hematuria, cólico nefrítico, formación
de calle litiásica y hematoma renal. Las contraindicaciones
absolutas para este tratamiento son:
- Limitar el consumo de proteínas (<1 g/kg/día).
- Evitar alimentos ricos en oxalato (espinaca, remolacha,
acelga…)
- Reducir el consumo de sal.
- Ingesta adecuada de calcio (1-1,2 g/día). Tradicionalmente
se han recomendado dietas hipocálcicas, ya que se pensaba
que dietas con alto contenido en calcio podrían aumentar
el riesgo de formación de cálculos debido a una mayor absorción intestinal de calcio. Sin embargo, la evidencia más
reciente apunta a que una dieta rica en calcio se asocia
con una reducción del riesgo de formación de cálculos
de calcio (MIR 19, 144), posiblemente por aumento de
su unión al oxalato de la dieta en la luz intestinal lo que
disminuye su absorción (la unión del calcio al oxalato en la
luz intestinal favorece la eliminación del oxalato de calcio
con las heces).
• Embarazo (MIR 09, 102).
• Obstrucción de la vía urinaria que impida la expulsión de fragmentos.
• Infección activa, pionefrosis (MIR 11, 107).
• Trastornos no corregibles de la coagulación.
• Tratamiento farmacológico.
- Hipercalciuria idiopática: tiazidas.
- Hipocitraturia: citrato potásico oral.
- Hiperuricosuria: alopurinol si existe hiperuricemia, alcalinización de orina (MIR).
- Hiperoxaluria.
• Hiperoxaluria primaria: piridoxina.
• Hiperoxaluria secundaria: calcio oral.
- Litiasis infecciosa: ácido propiónico y acetohidroxámico
(inhibidores de la ureasa). Antibióticos (la nitrofurantoína
no sería adecuada en casos de gérmenes que degradan la
urea y producen pH alcalino de la orina, ya que reduce su
actividad a dicho pH (MIR)).
Figura 4. Extracción endoscópica de calle litiásica secundaria a litotricia extracorpórea.
- Cistinuria: alcalinización con citrato o bicarbonato potásico. En caso de no respuesta dar tratamiento con D-penicilamina y 2-mercaptopropionilglicina.
Prevención de las recidivas
• Medidas generales.
- Ingesta hídrica abundante (diuresis >2 L/día).
- Evitar el sobrepeso (IMC <25).
FRECUENCIA
LITIASIS CÁLCICA
OPACIDAD RX
Más frec. (70%)
Radiopacos
PH
TRATAMIENTO
Alcalino
Según causa:
Hipercalciuria 1.ª: tiazidas
Hipocitraturia: citratos
Hiperoxaluria 1.ª: piridoxina
LITIASIS INFECCIOSA
5-10%
Radiopacos
Alcalino
Antibióticos +
inhibidores ureasa
(ácido propiónico y
acetohidroxámico)
LITIASIS ÚRICA
10-15%
Radiotransparentes
Ácido
Alcalinizar orina
(HCO3, citrato…)
Alopurinol
LITIASIS DE CISTINA
1%
Radiolúcidos
(parcialmente opacos)
Ácido
Alcalinizar orina
(HCO3, citrato…)
D-penicilamina
(ESTRUVITA)
Tabla 2. Características de la litiasis urinaria en función de su etiología.
40
Tema 8
Hiperplasia benigna de próstata
Autores: Hugo Otaola Arca, H. U. de Fuenlabrada (Madrid). Víctor Parejo Cortés, H. U. de Girona Josep Trueta (Gerona). Aura Daniela Souto Soto,
H. U. Puerta de Hierro (Madrid).
8.2. Hiperplasia benigna de próstata
Enfoque MIR
Lo más importante es conocer las alternativas terapéuticas y sobre
todo las indicaciones de cirugía.
Fisiología y fisiopatología
Consiste en la hiperplasia de las células glandulares y
estromales de la zona transicional prostática, con proliferación variable de las fibras musculares lisas, que puede
dar lugar a obstrucción de salida del flujo de orina a nivel del
tracto urinario inferior. Aproximadamente el 50% de los varones
en la sexta década de la vida sufren en alguna medida sus efectos. La etiología permanece aún poco clara. Parece que existe un
desequilibrio entre la proliferación celular y la apoptosis a nivel
glandular. Los dos factores fundamentales que son necesarios
para su aparición son: la edad y la presencia de andrógenos
(dihidrotestosterona, formada por la acción de a 5-alfareductasa (MIR). En el desarrollo de la HBP parece existir un
desequilibrio entre estrógenos y andrógenos, teniendo un papel
imprescindible la producción de dihidrotestosterona a nivel prostático por conversión local de la testosterona circulante.
8.1. Introducción
La hiperplasia benigna de la próstata (HBP) y el adenocarcinoma prostático son los dos procesos no infecciosos que con
mayor frecuencia afectan a la próstata humana. La HBP es la
causa más frecuente de obstrucción del tracto urinario
inferior en el varón (MIR).
Anatómicamente, la próstata tiene forma de tronco de cono
invertido. Su ubicación es distal al cuello vesical, proximal al
diafragma pélvico, retropúbica y anterior a la ampolla rectal.
Con su secreción contribuye a la formación del semen aportando fosfatasas ácidas y soluciones ricas en zinc (que protegen
al varón de la infección urinaria). Según el modelo histopatológico descrito por McNeal en la década de los 70, podemos
dividirla en componente glandular (70%) y no glandular o
estroma fibromuscular anterior (30%). A su vez, el componente glandular lo dividimos en zona periuretral o transicional
(10%), zona central (20%) y zona periférica (70%). Anterior y
lateralmente, la próstata está rodeada por una cápsula conformada por tejido fibroso y músculo liso.
Historia natural
El crecimiento de la HBP es un proceso lento y progresivo.
Podemos dividir su evolución en distintas etapas. En un primer
momento se produce una obstrucción a nivel de la uretra
prostática y, secundariamente, una hipertrofia compensadora
del detrusor condicionando sintomatología irritativa (polaquiuria, nicturia, urgencia miccional, tenesmo). Posteriormente, el
detrusor empieza a claudicar, apareciendo la clínica obstructiva
(dificultad para iniciar la micción, chorro débil e interrumpido,
goteo terminal, sensación de vaciado incompleto, incontinencia urinaria por rebosamiento) (MIR). La intensidad de los
síntomas no guarda relación con el tamaño de la glándula
(MIR 09, 103; MIR 19, 141). Como complicaciones en esta
fase, pueden verse divertículos vesicales, litiasis vesical, residuo
posmiccional elevado e incluso lesión renal bilateral (con IRC)
por pérdida del mecanismo antirreflujo ureteral, secundaria a
la uropatía obstructiva infravesical. Finalmente, puede producirse imposibilidad total para la micción con retención aguda
de orina que precise cateterismo vesical para su resolución.
La HBP asienta fundamentalmente sobre la zona transicional. El 70% de los cánceres afectan a la zona periférica,
el 10% a la zona central y el 20% a la zona de transición.
Zona transicional
Uretra
Fibroestroma anterior
Cuando en el seno de la HBP aparece incontinencia puede
traducir dos situaciones: en una fase precoz puede aparecer
incontinencia urinaria por hipetrofia compensadora del detrusor y contracciones no inhibidas del mismo (síntoma dentro de
los irritativos); y en una fase tardía puede traducir la micción
por rebosamiento en el seno de una retención crónica de orina
(MIR 11, 106).
Zona central
Recuerda...
Zona periférica
La hipertrofia benigna de próstata NO es una lesión precancerosa
(MIR 14, 128).
Figura 1. Esquema de la anatomía prostática según el modelo topográfico de
McNeal.
41
Manual AMIR · Urología
Diagnóstico
A
El diagnóstico de confirmación es anatomopatológico; por
lo que nos servimos de exploraciones clinico-radiológicas
para establecer un diagnóstico de sospecha. Entre otras
exploraciones realizaremos: un tacto rectal, que informará aproximadamente del tamaño prostático y servirá para
valorar la posibilidad de una neoplasia asociada (blanda o
adenomatosa, HBP; pétrea, cáncer de próstata); una flujometría miccional para establecer la obstrucción del tracto
urinario inferior, considerándose patológica cuando el flujo
máximo es inferior a 10 ml/s; una ecografía urológica por
vía abdominal para medir el volumen prostático (orienta
el tratamiento), cuantificar el residuo postmiccional (RPM)
(patológico si es >100 ml) y valorar la repercusión de la obstrucción sobre el sistema renoureteral. El PSA es útil para
orientar acerca de la coexistencia de un carcinoma prostático
asociado, y además sus niveles tienen una correlación directa
con el volumen prostático. Es útil la medición de la severidad
de los síntomas mediante el uso de cuestionarios (IPSS). El
estudio urodinámico (estudio flujo-presión) puede predecir
el resultado de la cirugía, ya que si el detrusor es hipoactivo
generará clínica similar a la obstructiva y, si es hiperactivo, los
síntomas persistirán a pesar de la intervención. El estudio
más fiable para la medición del volumen prostático es
la ecografía transrectal.
B
Tratamiento no invasivo
• Síntomas leves (IPSS 1-8 puntos).
C
- Espera vigilante: es una opción válida en ausencia de
complicaciones debido a que la HBP es una patología crónica, que no tiene un tratamiento curativo definitivo, y no
tiene riesgo de malignidad. Además, la tolerancia individual a dichos síntomas es variable.
- Fitoterapia: aunque su efecto no ha sido claramente demostrado, algunos pacientes con síntomas leves que desean mejorar encuentran beneficio en su uso.
• Síntomas moderado-graves (IPSS 8-35 puntos).
- Fármacos α-bloqueantes (doxazosina, tamsulosina y silodosina) (MIR 15, 107; MIR): aumentan el tono muscular
del detrusor y reducen el tono del esfínter interno vesical,
aumentando el flujo de salida de orina. Su efecto es rápido
después de la instauración (24 horas). La silodosina el más
organoespecífico. Los efectos adversos más frecuentes de
este grupo farmacológico se deben a su mecanismo de
acción (efecto parasimpaticomimético) e incluyen dolor
de cabeza, somnolencia e hipotensión ortostática. Todos
presentan una eficacia similar, siendo la tamsulosina la que
presenta una menor tasa de efectos secundarios.
Figura 2. A. Adenoma prostático de gran tamaño, resonancia nuclear magnética con antena endorrectal. B. Especimen procedente de autopsia. C. Se
aprecian nódulos fibroestromales que se originan en la zona transicional de la
próstata y configuran esta tumoración benigna, ocluyendo la luz uretral. Las
zonas central y periférica quedan rechazadas formando una semiluna posterior,
que clásicamente se conoce como cápsula quirúrgica. Desde el punto de vista
microscópico, se trata de una proliferación del epitelio glandular prostático
y del estroma miofibroblástico circundante. El componente fibroestromal es
cuantitativamente mayor que el epitelial.
- Fármacos inhibidores de la 5-α-reductasa (5-ARI)
(finasteride, dutasteride) (MIR 13, 124; MIR): disminuyen el volumen prostático (MIR 16, 117) inhibiendo la
conversión periférica de la testosterona en dihidrotestosterona (DHT) por la enzima 5-α-reductasa. Son los
únicos fármacos que alteran el curso natural de la
enfermedad. Su inicio de acción, una vez establecido
el tratamiento, es lento (6 meses). Disminuyen las cifras
de PSA a la mitad, lo cual debe tenerse en cuenta para
el diagnóstico de carcinoma prostático asociado. Puede
producir alteraciones de la esfera sexual, disminuyendo
la libido y ser útil en los casos de hematuria de origen
prostático. De inicio se recomiendan administrarse junto
con los α-bloqueantes debido al retraso en el inicio de la
acción (terapia combinada).
- Fármacos inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (IPDE5) (tadalafilo): si bien son los fármacos de la disfunción
eréctil, el tadalafilo se ha aprobado para el tratamiento
de los síntomas urinarios por HBP, pues relaja la fibra
muscular prostática.
42
Tema 8 · Hiperplasia benigna de próstata
En el caso de asociar incontinencia y/o urgencia en fases
precoces de la enfermedad sin una obstrucción evidente en
la flujometría, está indicado el tratamiento con fármacos
anticolinérgicos.
>80 gramos). En ninguna de las anteriores se extirpa la próstata periférica, por lo que la intervención no protege del
posible desarrollo de cáncer de próstata asentado sobre
la glándula conservada. El tratamiento con láser es otra
opción terapéutica aceptable como sustituto de la resección
transuretral. Su mecanismo de acción consiste en la coagulación y necrosis o electrovaporización del parénquima prostático, por lo que no se obtiene material para el estudio anatomopatológico posterior. Los resultados son similares a los de
la resección, con menores tasas de sangrado intraoperatorio
y menor tiempo de hospitalización, así como de necesidad de
catéter vesical postoperatorio.
Tratamiento invasivo
Las indicaciones de cirugía en la HBP se recogen en la siguiente tabla:
• Pacientes con síntomas moderados/severos refractarios a tratamiento médico.
• Pacientes con deseo expreso de tratamiento quirúrgico para evitar el uso de fármacos.
• Complicaciones severas por obstrucción del tracto urinario inferior:
- Hematuria refractaria al tratamiento con inhibidores de la
5-alfa-reductasa.
- Retención urinaria con imposibilidad de retirar sonda vesical a
pasar de tratamiento alfabloqueante.
- Infecciones urinarias de repetición.
- Litiasis vesical.
- Uropatía obstructiva infravesical con deterioro de función renal.
- Insuficiencia renal.
Tabla 1. Indicaciones de tratamiento quirúrgico en la hiperplasia benigna de
próstata (MIR 17, 143).
Como opciones dentro del tratamiento quirúrgico, se encuentran la resección transuretral de próstata (RTUP) (tamaño <80
gramos) o la prostatectomía simple a cielo abierto (tamaño
Figura 3. Especimen prostático procedente de RTU. Chips seccionados y extraidos por vía transuretral.
43
Tema 9
Cáncer de próstata
Autores: Hugo Otaola Arca, H. U. de Fuenlabrada (Madrid). Víctor Parejo Cortés, H. U. de Girona Josep Trueta (Gerona). Aura Daniela Souto Soto,
H. U. Puerta de Hierro (Madrid).
9.2. Etiología
Enfoque MIR
Tema de moda, que debes dedicar tiempo para entender y recordar.
Presta especial atención a las indicaciones de biopsia prostática, la
resonancia como técnica de imagen emergente y al concepto de
resistencia a la castración.
Genética
Existe predisposición genética, pero <10% tiene CP hereditario
(definido como 3 parientes con CP a cualquier edad, o 2 pero
<55 años).
9.1. Epidemiología
Factores de riesgo
El cáncer de próstata (CP) es el tumor más frecuente en el
hombre. Su incidencia varía según el área geográfica, siendo
mayor en Australia/Nueva Zelanda,Norteamérica y Europa del
norte y occidental; y más baja en el Asia del sur y oriental y en
Europa del sur y oriental. Su mortalidad también varía, siendo
alta en los descendientes de africanos, intermedia en EEUU, y
baja en Asia.
• Edad: es el principal factor de riesgo.
• Fármacos inhibidores de 5-α-reductasa: parece que previenen o retrasan las formas poco agresivas, pero podrían
aumentar las formas agresivas del CP. No se han establecido
recomendaciones para uso en la prevención del cáncer.
• Tratamiento con testosterona: en contra de lo que se creía
previamente, su uso en el tratamiento del hipogonadismo no
aumenta el riesgo de CP.
INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR CÁNCER EN ESPAÑA
INCIDENCIA
1º
2º
3º
4º
GLOBAL
HOMBRES
Colorrectal
Próstata
Pulmón
Mama
Próstata
Próstata
Pulmón
Colorrectal
MUJERES
Mama
Colorrectal
Útero
MORTALIDAD
1º
2º
3º
GLOBAL
HOMBRES
Pulmón
Colorrectal
Páncreas
Pulmón
Colorrectal
Próstata
Próstata
MUJERES
Mama
Colorrectal
Pulmón
• HBP: no existe evidencia científica que relacione la HBP con
el desarrollo de CP.
A
B
Tabla 1. Informe de 2018 de la Sociedad Española de Oncología Médica.
La mayoría de los tumores malignos de la próstata son adenocarcinomas, generalmente multifocales, que asientan en el
90% de los casos en la zona periférica de la próstata (MIR).
En general, se trata de una enfermedad de desarrollo lento,
lo que puede suponer un tiempo de latencia de incluso 10 años
hasta que la enfermedad sea clínicamente relevante. La forma
de presentación habitual del CP es como enfermedad localizada en el contexto de síntomas variables derivados del tracto
urinario inferior y elevación de las cifras de PSA. La infiltración
local puede dar lugar a la invasión de la cápsula hasta el espacio
periprostático, vesículas seminales o cuello vesical. Si alcanza el
trígono vesical puede provocar el atrapamiento bilateral de los
uréteres, con lo que se provoca una anuria obstructiva de origen
supravesical sin evidencia de globo vesical palpable (MIR). La
enfermedad diseminada con astenia, anemia, linfedema e incluso compresión medular es, hoy en día, una rareza. En ocasiones
la enfermedad debuta con hematuria o hemospermia.
Figura 1. A. La neoplasia intraepitelial prostática es la lesión precursora del
cáncer de próstata. B. El cáncer de próstata es un adenocarcinoma, generalmente de los acinos prostáticos, que forma grupos celulares que infiltran la
lámina basal y proliferan reemplazando el estroma prostático.
9.3. Clasificación
TNM 2017 (ver figura 2 en las páginas siguientes)
El establecimiento de la categoría T clínica (cT) solo se basa en
el tacto rectal. Por el momento, las pruebas de imagen (TAC,
RMmp, PET…) y los resultados de la biopsia no forman parte
de esta clasificación.
44
Tema 9 · Cáncer de próstata
9.4. Diagnóstico
Gleason Score
Se establece en la biopsia de próstata, en base al patrón arquitectural del tejido, teniendo en cuenta la puntuación de las
dos áreas predominantes de tumor, que se suman para dar un
valor total. Por ejemplo, Gleason Score 6 (3+3).
El problema consiste en identificar a los pacientes con enfermedad biológicamente significativa tan precozmente como
sea posible, intentando que el tratamiento radical sea curativo,
y en decidir qué pacientes no se beneficiarán de dicho tratamiento porque su cáncer, en el caso de presentarlo, nunca
llegue a ser significativo desde el punto de vista clínico.
Grupos de riesgo de recidiva bioquímica del
CP localizado y localmente avanzado
1. Cribado poblacional con PSA: supone el examen sistemático de una población asintomática. Aunque ha demostrado aumentar el diagnóstico de CP, ello no repercute en
un descenso de la mortalidad significativo, pero sí en un
sobrediagnóstico y sobretratamiento muy elevado. Por
tanto, actualmente no se recomienda el screening poblacional en el CP (MIR 18, 194).
Se establece en base al Gleason Score, el PSA y la cT del TNM.
Esta clasificación del riesgo tiene importancia terapéutica, de
forma que a los pacientes de bajo riesgo se les puede ofrecer
tratamientos menos agresivos, a los pacientes de riesgo intermedio y alto, además de realizar un estudio de extensión, se
deben ofrecer tratamientos más agresivos.
RIESGO BAJO
RIESGO
INTERMEDIO
2. Detección precoz con PSA: supone el examen de un paciente concreto asintomático, que desea conocer si tiene
o no CP. También tiene el riesgo de sobrediagnóstico y
sobretratamiento. Sólo se recomienda en pacientes con
esperanza de vida >15 años que están debidamente
informados sobre los riesgos y beneficios de la medición de PSA.
RIESGO ALTO
Cualquier
Gleason <7 y
Gleason 7 o
Gleason >7 o
Gleason
PSA <10 ng/mL y PSA 10-20 ng/mL PSA >20 ng/mL
Cualquier PSA
cT1a-T2a
o cT2b
o cT2c
cT3-T4 o cN1
CRIBADO
POBLACIONAL O
SCREENING
CRIBADO
INDIVIDUAL O
DETECCIÓN PRECOZ
PROMOTOR
Sistema sanitario
Paciente o
médico tratante
OBJETIVO
↓ mortalidad
cáncer-específica
↑ calidad de vida
↓ mortalidad
cáncer-específica
↑ calidad de vida
No
Sólo en pacientes con
esperanza de vida >15
años bien informados:
• > 50 años, o
• > 45 años y antecedentes familiares de CP, o
• > 45 años y
afroamericano
Localmente
avanzado
Localizado
Tabla 2. Grupos de riesgo de recidiva bioquímica de la Asociación Europea de
Urología (EAU), basada en la clasificación de D’Amico.
Grupos pronóstico
Recientemente se ha producido una actualización de la ISUP
(International Society of Urological Pathology) que establece
grupos pronóstico, con especial relevancia en los pacientes
con puntuación de Gleason 7, dejando claro que no es lo
mismo un 7 (3 + 4) que un 7 (4 + 3). Esta nueva clasificación
ha sido incorporada por la OMS.
PUNTUACIÓN GLEASON
ISUP
6 (3+3)
1
7 (3+4)
2
7 (4+3)
3
8 (4+4 o 3+5 o 5+3)
4
9 (4+5 o 5+4) y 10 (5+5)
5
¿SE RECOMIENDA?
Tabla 4. Cribado poblacional e individual del CP.
3. Diagnóstico clínico. El diagnóstico de sospecha se establece ante un tacto rectal pétreo y/o un PSA elevado (>4
ng/mL) (MIR). El PSA no es específico de CP (MIR). El diagnóstico de confirmación se establece en base al análisis
histopatológico del tejido de la biopsia de próstata guiada
por ecografía transrectal, de la RTUP o la prostatectomía
simple.
Tabla 3. Índice pronóstico de la ISUP.
Las indicaciones clásicas de biopsia sistemática de
próstata son, en varones que presenten >10 años de expectativa de vida (MIR 18, 135; MIR 14, 131):
(Ver figura 2 en la página siguiente)
1. Tacto rectal sospechoso independientemente de las cifras de PSA y/o
2. PSA >4 ng/mL
45
Manual AMIR · Urología
T. Tamaño tumoral
T1
Tumor no palpable
T2
T1a
Confinado a la próstata
T3
Extendido fuera
de la cápsula
T4
Invade tejido
subyacente
T2a
T1b
RTU <5%
Afecta a la ½
de un lóbulo o menos
Invasión de la cápsula
N0
Ausencia de metástasis
ganglionares regionales
T1c
Afecta a más
de la ½ de un lóbulo
T2b
T3a
RTU >5%
T3b
T2c
Elevación PSA
Afecta a los dos lóbulos
Invasión de las
vesículas seminales
N. Metástasis ganglionares regionales
Nx
?
No se puede asegurar
presencia de metástasis
ganglionares
N1
Presencia de metástasis
ganglionares regionales
M. Metástasis a distancia
Mx
?
No se puede asegurar
presencia de metástasis
a distancia
M1a
M0
Ausencia de
metástasis a distancia
M1
Figura 2. Clasificación TNM del cáncer de próstata.
46
Metástasis
ganglionares
a distancia
M1b
Metástasis óseas
Los huesos más
afectados son:
pelvis y sacro,
columna, fémur,
costillas y escápula
Presencia de metástasis a distancia
M1c
Otras
Tema 9 · Cáncer de próstata
En caso de PSA entre 2-10 ng/mL y tacto rectal normal,
se puede ofrecer algunas herramientas nuevas antes de
ofrecerle una biopsia de próstata, para mejorar la evaluación riesgo/beneficio de su realización:
intención curativa) y el tratamiento sistémico (paliativo). Sólo
los pacientes con esperanza de vida >10 años (determinada
más por las comorbilidades que por la edad cronológica) se
benefician del tratamiento activo local. Muchos pacientes con
CP detectado mediante screening con PSA en estadio localizado de bajo riesgo no se benefician del tratamiento activo en
términos de supervivencia (la mortalidad a 15 años del CP ISUP
1-2 sin tratamiento es <7%). Por tanto, aproximadamente el
45% de ellos son candidatos a tratamiento conservador.
- Calculadoras de riesgo.
- Pruebas de imagen: resonancia magnética multiparamétrica (RMmp).
- Test séricos: Test PHI (prostate Health Index), p2PSA (isoforma [-2] pro-PSA), 4K Score Test.
Tratamiento conservador
- Test urinarios: PCA3 /Select MDX.
Sin embargo, su disponibilidad es limitada, por lo que no
hay que olvidar las indicaciones clásicas.
Espera vigilante: consiste en un seguimiento individualizado
a la espera del desarrollo de síntomas, momento en el que se
instaura un tratamiento sintomático.
El mayor logro de la RMmp es detectar el CP clínicamente
relevante (ISUP ≥2) y, por tanto, es un camino para disminuir
el sobrediagnóstico del cáncer no relevante clínicamente.
Con la RMmp los radiólogos entrenados tienen capacidad
para valorar cambios en la glándula prostática sugestivos
de malignidad, a los que asignan una puntuación (PIRADS).
Estos cambios se dividen en 5 tipos (1-5) siendo 1-2 cambios no sugestivos de malignidad, 4-5 muy sugestivos de
malignidad, y 3 en el límite de la malignidad. De forma global podemos distinguir dos situaciones: paciente virgen
(sin biopsia de próstata previa) y paciente con biopsia de
próstata previa negativa. En ambos casos, se recomienda
realizar una RMmp previo a la biopsia y:
Vigilancia activa: consiste en un seguimiento estrecho con
PSA y biopsias repetidas. Si se presentan elevaciones significativas de PSA o cambios en la biopsia, se indica tratamiento con
intención curativa.
ESPERA
VIGILANTE
- Si la RMmp es positiva (PIRADS >3), realizar una biopsia
sistemática + dirigida.
- Si la RMmp es negativa (PIRADS ≥2) y la sospecha clínica es baja, valorar junto con el paciente omitir la biopsia de próstata.
(WATCHFUL WAITING)
(ACTIVE SURVEILLANCE)
INTENCIÓN
TERAPÉUTICA
• Paliativa
• Curativa
CANDIDATOS
• Asintomático
• Esperanza vida
<10 años
• CP de cualquier
riesgo
• Asintomático
• Esperanza vida
>10 años
• CP de bajo riesgo
(MIR)
Estudio de extensión
OBJETIVO
Se recomienda realizar TC abdominopélvica y gammagrafía
ósea (GGO) en aquellos pacientes con riesgo intermedio y alto
de recidiva bioquímica para detectar aquellos pacientes con
afectación ganglionar o metastásica.
VIGILANCIA
ACTIVA
• Minimizar la toxici- • Minimizar la toxicidad del tratamiento
dad del tratamiento
sin comprometer la
sin comprometer la
calidad de vida
supervivencia
Tabla 5. Tratamiento conservador del CP.
Predicción de la afectación ganglionar
Tratamiento local
Existen varias herramientas (nomograma de Briganti, de Partin
y MSKCC) que permiten estimar la probabilidad de afectación ganglionar en la linfadenectomía (pN1). Su uso es
fundamental para indicar la realización de linfadenectomía
asociado a la prostatectomía radical (PR), que debe realizarse cuando el riesgo de pN1 es >5%. De forma general, el
riesgo de pN1 es:
Modalidades de tratamiento local
• Prostatectomía radical (PR): consiste en la extirpación quirúrgica de toda la próstata y las vesículas seminales, seguido
de la realización de anastomosis uretro-vesical. Si bien existen
diferentes abordajes (cirugía abierta, laparoscópica o robótica),
ninguno ha mostrado una superioridad en términos de resultados funcionales ni oncológicos. En los casos con probabilidad
de pN+ >5%, debe asociarse linfadenectomía extendida
(ganglios iliacos externos, internos, obturatrices y presacros).
• 1-2% en el CP de riesgo bajo.
• 3-20% en el CP de riesgo intermedio.
• 15-40% en el CP de riesgo alto.
Las dos complicaciones más frecuentes son la disfunción
eréctil iatrogénica (75%) y la incontinencia (20%), que
puede deberse a varias alteraciones locales: hipercontractilidad del detrusor (incontinencia de urgencia), hipocontractilidad del mismo (incontinencia por rebosamiento) o lesión
del esfínter vesical (incontinencia de esfuerzo) (MIR 12, 110).
En un intento por disminuir su incidencia, se ha descrito la
9.5. Tratamiento del CP
De forma general, el tratamiento del CP se apoya en tres
pilares: tratamiento conservador, tratamiento activo local (con
47
Manual AMIR · Urología
tandarizado. La combinación de radioterapia + hormonoterapia ha demostrado ser una opción eficaz. En casos
seleccionados, la prostatectomía, como parte de un tratamiento multimodal (PR + linfadenectomía seguida de
RT), es una alternativa.
preservación de los haces neurovasculares, que está contraindicado en pacientes con alto riesgo de extensión extracapsular (cT2c-T3 o ISUP >3).
Tras la cirugía, realizamos un seguimiento con PSA, que debería descender y hacerse indetectable (<0,01 ng/mL). En
ocasiones, tras un descenso inicial, se produce un ascenso
por encima de 0,2 ng/mL en dos determinaciones consecutivas, lo que denominamos recidiva bioquímica y puede
traducir una progresión local de la enfermedad y/o metástasis sistémicas (MIR).
Diagnóstico de la recidiva bioquímica
Para poder realizar un diagnóstico diferencial entre la recidiva bioquímica local y a distancia, nos basamos en datos
clínicos: tiempo hasta la recidiva, velocidad de elevación del
PSA y Gleason inicial. Un tumor indiferenciado, con recidiva
de PSA precoz y un aumento de las cifras de PSA rápido nos
orienta hacia una recidiva metastásica. Si la recidiva de PSA
ocurre a partir de 10-12 meses y la elevación es lenta, nos
indica que probablemente estemos ante una recidiva local.
Adicionalmente, realizamos una prueba de imagen (PETPSMA o PET-colina) y, en el caso de recidiva tras RT, además
una RMmp y una biopsia prostática dirigida para confirmar
la recidiva local.
• Radioterapia externa radical: se recomienda RT de intensidad modulada (IMRT) a una dosis de 74-80 Gy. En caso
de riesgo intermedio y alto debe asociarse hormonoterapia durante 6 meses y 2-3 años, respectivamente. Ofrece
un control oncológico similar a la cirugía. Una diferencia
importante es que los efectos secundarios no aparecen de
forma inmediata, como ocurre en la cirugía, sino que pueden aparecer meses o años después del tratamiento, e incluyen, además de disfunción eréctil e incontinencia urinaria,
cistitis, rectitis o proctitis rádica.
De forma análoga a la cirugía, el PSA tras la radioterapia debe
descender, pero lo hace más lentamente y sin que exista un
valor objetivo. Se define la recidiva bioquímica como un
aumento de PSA por encima de 2 ng/mL sobre el nivel más
bajo obtenido tras el tratamiento (denominado PSA nadir).
De igual forma, puede traducir una progresión local de la
enfermedad y/o metástasis sistémicas.
Tratamiento de la recidiva bioquímica
• Recidiva bioquímica local tras PR: realizar radioterapia externa de rescate.
• Recidiva bioquímica local tras RT: tras confirmación histológica (con biopsia), realizar PR de rescate.
• Recidiva bioquímica a distancia tras PR o RT: ofrecer castración.
• Radioterapia interna = braquiterapia. La braquiterapia es
una alternativa a la IMRT. Consiste en la colocación en la
próstata (por vía transperineal, guiado ecográficamente) de
semillas permanentes de I125. Debido a que puede producir
síntomas del tracto urinario inferior similares a los que produce la HBP, no debe indicarse en aquellos pacientes con
RTUP previa, una puntuación alta del IPSS o un volumen prostático ≥ 50 cc.
El uso de HIFU, crioterapia y braquiterapia de rescate en el
tratamiento de la recidiva bioquímica local todavía se consideran tratamientos experimentales, por lo que no se recomienda
su uso más allá de un ensayo clínico.
Tratamiento sistémico
El CP puede escapar de su confinamiento orgánico por extensión local, al infiltrar los tejidos extraprostáticos adyacentes, así
como por infiltración linfática de las estructuras ganglionares
cercanas. Una vez alcanzados los ganglios locorregionales, se
produce una diseminación linfática a distancia y a vísceras por
vía hematógena. El CP tiene una elevada afinidad por metastatizar el tejido óseo (MIR 10, 98). La presencia de metástasis
contraindica el empleo de tratamientos locales con intención
curativa.
Cáncer de próstata hormono sensible metastásico
(CPHS M1)
El objetivo terapéutico en los pacientes asintomáticos es
aumentar la supervivencia, diferir la progresión a una
etapa sintomática y prevenir complicaciones graves relacionadas con la progresión de la enfermedad (compresión de
la médula espinal, fracturas patológicas, obstrucción ureteral).
En caso de pacientes sintomáticos, el objetivo es paliar los
síntomas y prevenir complicaciones graves relacionadas
con la progresión de la enfermedad.
Figura 3. Braquiterapia de la próstata.
• Otras modalidades de tratamiento. En el tratamiento del
CP localizado se han propuesto otras modalidades terapéuticas como la crioterapia o el ultrasonido focal de alta intensidad (HIFU), si bien deben actualmente deben ofrecerse
exclusivamente en el contexto de ensayos clínicos.
Actualmente disponemos de varias alternativas en el tratamiento del CPHS M1:
Una situación particular es el CP localmente avanzado. El
tratamiento debe ser individualizado y todavía no está es-
• Castración + docetaxel + prednisona: pacientes cuya presentación del CP sea la enfermedad M1.
48
Tema 9 · Cáncer de próstata
• Castración + acetato de abiraterona + prednisona: pacientes cuya presentación del CP sea la enfermedad M1.
La elección del tratamiento de 1.ª línea del CPRC debe basarse
en la situación funcional, síntomas, comorbilidades, localización y alcance de la enfermedad, las preferencias del paciente
y los tratamientos previos.
• Castración aislada: en pacientes M1 como evolución de una
enfermedad localizada o pacientes M1 como primera presentación no candidatos a tratamiento combinado con docetaxel
o acetato de abiraterona.
Dentro del CRPC distinguimos dos grupos:
• CPRC no metastásico (CPRC M0): se trata de pacientes que
no tiene metástasis pero que están siendo tratados con algún
tipo de castración (situación poco común, más típica del pasado), y que presentan progresión bioquímica.
La castración consiste en conducir al individuo a una deficiencia androgénica (testosterona circulante <50 ng/dL), que
puede ser farmacológica (hormonoterapia, HT) o quirúrgica
(orquiectomía bilateral subalbugínea) (MIR). La castración
no aumenta la supervivencia, pero previene la aparición de
eventos óseos secundarios y mejora los síntomas. La forma
más empleada de castración es la farmacológica, basada
en la administración de un análogo de GnRH (leuprorelina,
triptorelina), empleando previamente durante dos semanas
un fármaco antiandrógeno (bicalutamida, flutamida) para
evitar la liberación masiva de testosterona, efecto denominado
flare-up o booster (aumento del dolor óseo, retención aguda
de orina, fracaso renal agudo, compresión medular (MIR). La
castración quirúrgica es una alternativa más sencilla, rápida
y barata. Sin embargo, ninguna de las modalidades de castración ha demostrado superioridad sobre la otra (MIR). La
castración posee efectos adversos importantes, entre los que
destacan la ginecomastia y mastalgia, disminución de la libido
y la capacidad eréctil, astenia/fatiga, sofocos y pérdida de masa
ósea. Para disminuir los efectos secundarios se recomienda
que los pacientes en tratamiento hormonal realicen ejercicio
físico regular, consuman una dieta equilibrada, y abandonen
el hábito tabáquico.
- Tratamiento conservador (espera vigilante): si existe
bajo riesgo de desarrollar metástasis (PSAdt >10 meses).
- Tratamiento activo: si existe alto riesgo de desarrollar
metástasis (PSAdt <10 meses) → apalutamida o enzalutamida para retrasar el tiempo a la metástasis.
• CPRC metastásico (CPRC M1): se trata de pacientes que
tienen metástasis y progresan a pesar del tratamiento con
castración.
- Tratamiento conservador: reservado a aquellos pacientes
con muy mal estado general, que no puedan tolerar ninguna terapia.
- Tratamiento activo:
• Fármacos que aumentan la supervivencia: en todos
los casos se debe continuar con los análogos de la GnRH.
Además, como tratamiento de 1.ª línea debe asociarse
uno de los siguientes: acetato de abiraterona + prednisona, enzalutamida o docetaxel + prednisona.
ACETATO
DE ABIRATERONA +
PREDNISONA
ENZALUTAMIDA
DOCETAXEL +
PREDNISONA
ECOG
ECOG 0-1
ECOG 0-1
ECOG ≥2
SÍNTOMAS
Asintomático
o poco
sintomático
Asintomático
o poco
sintomático
Sintomático
METÁSTASIS
ÓSEAS
Ausentes o
presentes
Ausentes o
presentes
Ausentes o
presentes
METÁSTASIS
GANGLIONARES
Ausentes o
presentes
Ausentes o
presentes
Ausentes o
presentes
METÁSTASIS
VISCERALES
Ausentes
Ausentes
Presentes
Cáncer de próstata resistente a la castración (CPRC)
Todo CP es sensible a la castración, es decir, deja de crecer si
se retiran los andrógenos. Sin embargo, una vez establecida la
deprivación androgénica es cuestión de tiempo que se desarrolle la resistencia a la castración, de forma que algunas células
tumorales aprenden a crecer en un ambiente libre de andrógenos (debido a un aumento de la testosterona y receptores de
andrógenos intratumorales).
Para su diagnóstico formal es necesario la presencia de progresión bioquímica o progresión radiológica estando la testosterona en rango de castración (<50 ng/dL). Entendemos por
progresión bioquímica la elevación del PSA en 3 determinaciones consecutivas, estando 2 de ellas por encima del
50% del valor nadir, siendo todos los valores >2 ng/mL.
Entendemos por progresión radiológica la aparición de ≥2
lesiones óseas nuevas en la gammagrafía o el aumento de
tamaño de las lesiones de partes blandas según los criterios
RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours). La
progresión clínica no se considera un criterio de CPRC.
Sin embargo, una vez establecido el diagnóstico de CPRC, la
progresión clínica y radiológica serán los factores fundamentales para tomar decisiones terapéuticas, perdiendo el PSA el
valor como indicador de progresión.
Tabla 6. Tratamiento activo en CPRC M1. Perfil de pacientes candidatos a cada
tipo de fármaco.
Debido a que el acetato de abiraterona inhibe la
17-α-hidroxilasa y 17,20 liasa, enzimas necesarias tanto
para la síntesis de andrógenos (testosterona) como de
glucocorticoides (prednisona), produce insuficiencia
suprarrenal que debe evitarse con la administración
concomitante de prednisona. En caso de no administrarse prednisona, se producirá una estimulación del eje
hipotálamo (CRH) - hipofisario (ACTH) - suprarrenal que
redundará en una hipersecreción de mineralocorticoides
Recuerda...
Recidiva bioquímica:
indica elevación de PSA tras tratamiento con intención curativa
(prostatectomía o radioterapia).
Progresión bioquímica:
indica elevación de PSA tras tratamiento con intención paliativa
(bloqueo androgénico).
49
Manual AMIR · Urología
hueso como los bifosfonatos (ácido zoledrónico) o
anticuerpos monoclonales contra RANK ligando
(denosumab). Deben administrase de forma concomitante suplementos de calcio y vitamina D.
(aldosterona) (hiperaldosteronismo: HTA, hipopotasemia y edemas). También es frecuente la astenia/fatiga.
Por su parte, la enzalutamida puede producir astenia/
fatiga, sofocos, estreñimiento/diarrea, artromialgias;
menos frecuentemente trastornos cognitivos y crisis
epilépticas.
- CPRC M1 ósea sintomática:
• En caso de metástasis dolorosas: analgésicos y RT
externa.
La segunda línea de tratamiento está basada en la utilización o no de quimioterapia en primera línea, de forma
que el tratamiento de 2.ª línea tras cualquier fármaco distinto a docetaxel es el uso de docetaxel +
prednisona, pues existe evidencia de resistencia cruzada entre acetato de abiraterona y enzalutamida.
Por su parte, el tratamiento de 2ª línea tras docetaxel
es acetato de abiraterona + prednisona, enzalutamida o
radio 223. Hay que tener en cuenta que el acetato de abiraterona y la enzalutamida en segunda línea sí se pueden
usar aunque existan metástasis viscerales. El radio-223
sólo se puede usar en ausencia de metástasis viscerales
y ganglionares, cuando hay ≥2 metástasis óseas sintomáticas y progresión a docetaxel. Su combinación
con acetato de abiraterona se prohibió por aumento del
riesgo del riesgo de fracturas óseas y de muerte.
• En caso de metástasis que producen compresión medular, se debe realizar una RM de columna
seguida de la administración de corticoides a altas
dosis en pauta descendente. Establecido el diagnóstico, se puede optar por radioterapia externa urgente o laminectomía descompresiva urgente, si
la esperanza de vida es superior a 6 meses.
Conclusiones
Como conclusión podemos decir que la esperanza de vida, la
edad y las comorbilidades deben ser valoradas a la hora de
tomar decisiones en la detección, diagnóstico y tratamiento del
CP. Los pacientes que más se benefician del tratamiento local
son aquellos con mayor esperanza de vida (>10 años) y riesgo
intermedio y alto. Por el contrario, aquellos con una esperanza
de vida corta y riesgo bajo, encuentran un menor beneficio.
• Fármacos de soporte para metástasis óseas.
- CPRC M1 ósea asintomática: el objetivo es prevenir
los eventos óseos (compresión de la médula espinal,
fracturas patológicas) con fármacos protectores del
50
Tema 10
Tumores uroteliales
Autores: Hugo Otaola Arca, H. U. de Fuenlabrada (Madrid). Víctor Parejo Cortés, H. U. de Girona Josep Trueta (Gerona). Borja Rivero Santana, H. U.
La Paz (Madrid).
Enfoque MIR
Es importante conocer el diagnóstico diferencial de estos tumores
con otras patologías, haciendo hincapié en la clínica y el tratamiento según localización y estadio. Conviene recordar algunos datos
epidemiológicos.
8
10.1. Cáncer de vejiga
6
7
4
El cáncer de vejiga es el segundo cáncer urológico más frecuente (por detrás del de próstata), y supone la cuarta causa
de muerte por cáncer en el varón.
2
Aproximadamente el 95% de las lesiones son carcinomas de
células transicionales (carcinoma urotelial), el 4% son carcinomas de células escamosas y sólo el 1% adenocarcinomas.
1
5
3
9
El principal factor de riesgo es el tabaquismo (relacionado con
el número y tipo de cigarrillos consumidos, y la duración del
hábito tabáquico). Otros factores de riesgo son las anilinas y
otros hidrocarburos aromáticos, fenacetinas y algunos agentes
quimioterápicos como la ciclofosfamida (MIR). El adenocarcinoma se encuentra asociado a la extrofia vesical (MIR) y el
carcinoma de células escamosas se asocia a la infección por
Schistosoma haematobium.
10
Figura 1. Partes de la vejiga: trígono (1), orificio ureteral derecho (2), orificio ureteral izquierdo (3), cara lateral derecha (4), cara lateral izquierda (5), cara anterior (6), cara posterior (7), cúpula (8), cuello vesical (9) y uretra prostática (10).
Los principales factores pronósticos son el grado y tipo histológico, y el estadiaje o nivel infiltrativo local (MIR).
Ante todo paciente con diagnóstico o alta sospecha de tumor vesical mediante las pruebas anteriores debe realizarse una resección transuretral de
vejiga (RTUv), que consiste en explorar la vejiga
y resecar todas las zonas sugestivas de tumor para
su estudio anatomopalógico.
Clínicamente (MIR), el tumor vesical se manifiesta por hematuria macroscópica monosintomática (causa más frecuente
en el varón) (MIR 13, 126; MIR) o por síndrome irritativo
miccional, típico del carcinoma in situ (CIS) (MIR). En algunos casos, la enfermedad se descubre en el estudio de
una hematuria microscópica; el diagnóstico de hematuria
microscópica requiere de la presencia de >5 hematíes/campo
en orina en 2 determinaciones separadas al menos por 2 semanas (MIR 11, 156), ya que es bastante habitual encontrar de
manera esporádica microhematuria en población sana.
Es imprescindible que el patólogo determine el grado de infiltración tumoral de la pared vesical (estadio T), lo que clasifica
los tumores en superficiales (no infiltran el músculo vesical:
afectan a la mucosa, Ta y cis; afectan a la submucosa, T1) o
infiltrantes (infiltran el músculo vesical: ≥T2); así como el
grado de aplasia celular (grado G) (todos los tumores cis y
los ≥ T2 son de alto grado por definición). La OMS ha propuesto una nueva clasificación según el grado de aplasia:
El algoritmo de estudio de la hematuria macroscópica comienza
con una ecografía abdominal (visualiza lesiones en vejiga y
riñones); en caso de que no se evidencie tumor, el siguiente
paso es realizar una cistoscopia, que es la prueba con mayor
potencia diagnóstica para tumores vesicales (permite ver
lesiones vesicales de menor tamaño) (MIR 19, 145); en la
cistoscopia es importante anotar la localización de las lesiones
(ver figura 1). Si esta última es negativa, se debe estudiar el
tracto urinario superior con URO-TC. Adicionalmente, debe
solicitarse una citología urinaria en todos los casos (identifica
células neoplásicas en orina procedentes del urotelio, siendo
más sensible en tumores de alto grado y en CIS) (MIR 11, 108).
En caso de que la ecografía, cistoscopia y URO-TC sean negativas, está indicada la ureteroscopia (URS) bilateral diagnóstica con biopsias aleatorias de la vejiga (para descartar
tumores de urotelio superior de pequeño tamaño y lesiones
vesicales planas como el CIS).
OMS 1973
OMS 2004
Neoplasia urotelial de bajo potencial maligno
G1
G2
G3
CU papilar de bajo grado
CU papilar de alto grado
CU: carcinoma urotelial.
Tabla 1. Clasificación de los tumores vesicales no músculo invasivos.
51
Manual AMIR · Urología
La combinación del grado de infiltración y de aplasia celular
nos permite clasificar los tumores vesicales en superficiales
(riesgo alto: TaG3, T1G3 y CIS; riesgo bajo-intermedio: el resto)
y en tumores infiltrantes (≥T2). En caso de T1, G3 y muestra sin
representación muscular (excepto TaG1), se recomienda hacer
una nueva RTUv (re-RTUv) en el sitio de resección previo para
evitar el infraestadiaje.
la membrana basal e infiltran el tejido conectivo subepitelial
(corion). Por lo general, se trata de lesiones de grado histológico variable, con muy bajo riesgo metastásico pero con
tendencia a la recidiva (recurrencia). En ocasiones pueden
llegar a hacerse infiltrantes en dicha recidiva (progresión)
(MIR), siendo más frecuente en los tumores superficiales de
alto riesgo.
Se recomienda hacer una biopsia de uretra prostática en
casos de tumores localizados en el cuello, cuando se sospecha un CIS y cuando la citología es positiva en ausencia de
tumor visible.
La RTUv está indicada en todos los tumores vesicales
(MIR) que, en caso de que el tumor sea superficial constituye no sólo la forma de obtener una biopsia, sino también el
tratamiento quirúrgico definitivo. Tras la resección se pueden
realizar instilaciones endovesicales:
• QT endovesical en el postoperatorio inmediato (mitomicina, epirubicina y doxorubicina): destruye las células
tumorales en suspensión y produce quimiorresección de
las células tumorales remantes del lecho quirúrgico. Disminuye la tasa de recurrencia hasta en el 10%
• QT endovesical en el postoperatorio tardío (mitomicina, epirubicina y doxorubicina): tras la confirmación
histológica de que se trata de un tumor vesical no músculo invasivo de bajo riesgo, se completa la adyuvancia
con instilaciones vesicales periódicas. Disminuye la tasa
de recurrencias hasta en el 40%, pero no parecen tener efecto sobre la progresión tumoral o el riesgo de
muerte.
• Inmunoterapia endovesical en el postoperatorio tardío (BCG): tras la confirmación histológica de que se trata
de un tumor vesical no músculo invasivo de alto riesgo
(TaG3, T1G3, CIS) (MIR 12, 108; MIR). Disminuye la tasa
de recurrencia hasta un 30% y la tasa de progresión a
enfermedad infiltrante.
Figura 2. Carcinoma in situ de vejiga urinaria.
A
B
En raras ocasiones, los tumores superficiales no pueden
controlarse mediante la realización de RTU y precisan cistectomía (MIR).
Carcinoma vesical músculo invasivo (“infiltrante”) (MIR)
C
Tumor que alcanza el músculo vesical (capa muscular
propia) y/o la sobrepasa. Supone un 30% de los casos. El
riesgo de enfermedad ganglionar y/o metastásica es
muy alto por lo que, tras confirmar que se trata de una
enfermedad infiltrante, es necesario realizar un estudio de
extensión con TC abdominopélvico para decidir la mejor
actitud terapéutica.
Figura 3. A. La ecografía urológica detecta lesiones vesicales de crecimiento
exofítico, pero tumores vesicales planos pueden pasar inadvertidos. B. La
urografía muestra defectos de repleción a nivel de la pared vesical y sirve
además para evaluar el tracto urinario superior. C. La visión endoscópica con
RTU permite el diagnóstico de confirmación y la evaluación histopatológica de
la lesión (MIR 17, 20).
• Músculo invasivo no metastásico: ausencia de enfermedad metastásica, el tratamiento estándar es:
- + linfadenectomía pélvica (obturatriz e ilíaca).
- + cistectomía radical (cisto-prostato-vesiculectomía
en el varón).
- ± uretrectomía; en los casos con biopsia uretral positiva
para carcinoma urotelial a la altura del ápex prostático,
constituye el tratamiento estándar en esta enfermedad.
Carcinoma vesical no músculo invasivo (“superficial”)
- + cirugía reconstructiva que restablezca la continuidad del tracto urinario (técnicas de derivación urinaria)
como la ureteroileostomía, la ureterosigmoidostomía o
la ureterostomía, o estrategias de sustitución vesical,
como la construcción de reservorios ileocólicos cateterizables o de neovejigas ortotópicas.
Tumor que no alcanza el músculo vesical (capa muscular
propia). Según el nivel de infiltración y morfología hablamos
de: Ta cuando son lesiones papilares limitadas al urotelio, sin
sobrepasar la membrana basal del mismo; Cis cuando son
lesiones planas limitadas al urotelio, que tampoco sobrepasan
la membrana basal; o T1 cuando son lesiones que atraviesan
52
Tema 10 · Tumores uroteliales
10.2. Carcinoma urotelial de la
vía urinaria superior
La cirugía es el tratamiento curativo de elección, con una
supervivencia global a 5 años del 50%. Esta supervivencia se puede aumentar en un 5-8% con quimioterapia
neoadyuvante basada en cisplatino en los tumores T2T4aN0M0. En caso de que tras la cistectomía encontremos
pT3-T4 o pN+, se recomienda administrar quimioterapia
adyuvante (siempre que no se recibiera quimioterapia
neoadyuvante).
Constituyen alrededor del 5% de los tumores uroteliales. Al
igual que en el cáncer de vejiga, el tabaco es el factor de
riesgo más importante; influyen los mismos factores de riesgo,
pero además se suman el abuso de analgésicos (paracetamol,
aspirina, fenacetina) y la nefropatía de los Balcanes. Se consideran factores pronósticos el grado histológico, el estadio
tumoral y la presencia de hidronefrosis. El debut clínico suele
ser un episodio de hematuria macroscópica monosintomática
(lo más frecuente) en el 75% de los pacientes. A veces se
observa dolor en forma de cólico nefrítico por obstrucción
ureteral por un coágulo o por el propio tumor o fragmentos
del mismo. El diagnóstico se realiza de forma similar al cáncer
vesical. Se solicitará ecografía que valorará posibles dilataciones o masas ocupantes de espacio a nivel de la pelvis renal,
descartando la presencia de litiasis u otros procesos que pueden ocurrir a dicho nivel. Los hallazgos ecográficos se corroboran mediante la realización de una urografía intravenosa.
Actualmente la prueba que diagnostica con una mayor precisión este tipo de tumores es el Uro-TC. Un hallazgo de cierta
frecuencia consiste en la anulación funcional renal secundaria
a obstrucción de la vía urinaria que condiciona hidronefrosis
y pérdida de la función renal a medio plazo (MIR). Otras
pruebas a realizar, si existen dudas acerca del diagnóstico, son
la pielografía retrógrada (tras cateterizar un uréter mediante
cistoscopia se inyecta contraste de modo ascendente para opacificar la vía), o la visualización directa de las lesiones mediante
ureterorrenoscopia o nefroscopia. También se pueden obtener
citologías selectivas mediante cateterización de los uréteres y
realización de lavado. Debido a que se trata de un tumor con
un alto índice de recidiva el tratamiento consiste generalmente
en cirugía radical: nefroureterectomía con rodete vesical
perimeático (NUR). Es posible también la cirugía conservadora mediante escisión únicamente del tumor. Distinguimos
dos tipos de situaciones:
La cistectomía parcial ha perdido hoy la mayoría de sus
indicaciones y queda prácticamente reservada para casos
seleccionados. Las estrategias de preservación vesical
(RTUv en profundidad + QT con cisplatino + RT externa)
están indicadas también en casos muy seleccionados, permitiendo ciertas mejoras en la calidad de vida en estos
pacientes.
• Músculo invasivo metastásico: en presencia de enfermedad metastásica, el único tratamiento posible es el paliativo.
- Tratamiento de 1.ª línea: QT de combinación que contenga cisplatino (GC o MVAC). En aquellos pacientes no
candidatos a cisplatino se recomienda inmunoterapia con
anti-PD-1/PD-L1 (pembrolizumab o atezolizumab) o carboplatino (en caso de PD-L1 negativo).
- Tratamiento de 2.ª línea (progresión tras QT basada en
cisplatino): inmunoterapia con anti-PD-1/PD-L1 (pembrolizumab, atezolizumab o nivolumab).
A
B
• Indicaciones de necesidad: cuando la NUR implica diálisis
(monorreno, tumor bilateral) o imposibilidad de cirugía por
comorbilidades.
• Indicaciones selectivas: tumor único, <1 cm, de bajo grado
citológico, de aspecto superficial, en ausencia de tumor vesical concomitante, en pacientes que acepten seguimiento
estrecho.
La aparición de un urotelioma en la vía urinaria superior
supone un riesgo muy elevado de aparición de más tumores
uroteliales, especialmente en la vejiga (hasta un 25%) o más
raramente en la vía urinaria contralateral. Por ello, se debe
realizar vigilancia estrecha a largo plazo.
Figura 4. A. La presencia de hidronefrosis. B. Y de masa palpable en la exploración bimanual indican que se trata de un carcinoma infiltrante con invasión
de toda la pared.
53
Manual AMIR · Urología
A
B
Figura 6. Pieza de nefroureterectomía con carcinoma urotelial de alto grado
que infiltra el parénquima renal y la grasa peripiélica.
Figura 5. Carcinoma urotelial de células transicionales que asienta sobre la
pelvis renal. A. Imagen de TC con una lesión exofítica de pequeño tamaño. B.
Pieza de nefroureterectomía.
54
Tema 11
Tumores renales
Autores: Hugo Otaola Arca, H. U. de Fuenlabrada (Madrid). Víctor Parejo Cortés, H. U. de Girona Josep Trueta (Gerona). Aura Daniela Souto Soto,
H. U. Puerta de Hierro (Madrid).
Enfoque MIR
A
Es importante conocer el proceso que se ha de seguir ante una masa
renal, las pruebas a solicitar y el orden. También conocer algunos
tumores y sus particularidades.
11.1. Carcinoma de células renales
Epidemiología
El carcinoma de células renales (CR) representa el 2-3% de
todos los cánceres. En las últimas décadas ha aumentado su
incidencia en todo el mundo (salvo en los países escandinavos).
Es más frecuente en los países occidentales.
B
El CR es la lesión sólida más frecuente en el riñón (MIR)
y representa aproximadamente el 90% de todos los tumores
malignos del riñón. Las metástasis renales de un tumor extrarrenal son raras, y su origen más habitual son los tumores más
frecuentes de la población (pulmón > mama) (MIR 12, 109).
Predomina en varones (1,5:1) y la incidencia máxima tiene
lugar entre los 60-70 años.
Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo (MIR) destacan el tabaquismo,
la obesidad y la HTA. Los antecedentes familiares de primer
grado también aumentan el riesgo de CR.
Otros factores de riesgo son la insuficiencia renal terminal, la
enfermedad quística del adulto y la enfermedad de Von
Hippel-Lindau (asocia carcinoma quístico renal, quistes pancreáticos, feocromocitoma y hemangioblastoma cerebeloso y
retiniano).
Figura 1. A. Carcinoma renal bilateral sincrónico en un paciente con enfermedad de Von Hippel- Lindau. B. La arteriografía ayuda a la hora de planificar la
estrategia quirúrgica a seguir.
(Ver figura 1)
bilateral y a la agregación familiar (y presente en varios síndromes hereditarios).
• Carcinoma cromófobo (CRch): es la variante de mejor pronóstico.
Anatomía patológica
• Variante de los ductos de Bellini: es la más agresiva, con
un pronóstico infausto.
Los CR son adenocarcinomas en más del 85% de los casos.
Dentro de estos existen cuatro variantes:
• Carcinoma de células claras (CRcc): es el tipo histológico
más frecuente (80%) (MIR 11, 24) y tiene peor pronóstico
que el papilar y cromófobo. La pérdida del cromosoma 3p
y la mutación del gen VHL (Von Hippel Lindau) (3p25) son
hallazgos frecuentes.
El CR puede asociar ciertos factores anatomopatológicos que
les confieren peor pronóstico, como son un grado celular desfavorable (grado de Furhman), la presencia de necrosis tumoral
y la presencia de diferenciación sarcomatoide (MIR 13, 127).
• Carcinoma papilar (tipo I y II) (CRp): es el segundo tipo
más frecuente. Se caracteriza por su mayor tendencia a ser
(Ver figura 2 en la página siguiente)
55
Manual AMIR · Urología
te biopsias por el alto riesgo de falsos negativos y la alta especificidad de las pruebas de imagen.
Figura 2. Carcinoma de células renales, tipo células claras (CRcc).
Clínica
Figura 3. Carcinoma de células renales izquierdo.
Asintomático
En base a los hallazgos en la TC, a las lesiones renales quísticas se les aplica la clasificación según Bosniak, pues tiene
importancia terapéutica
Es la forma de presentación más frecuente, detectándose de
forma incidental (>50% de los casos) mediante pruebas de
imagen para diversos complejos sintomáticos inespecíficos.
• Quiste Bosniak I y II: no requiere seguimiento ni intervención.
• Quiste Bosniak IIF (la F viene de Follow): requieren seguimiento.
Sintomático
Es menos frecuente. La tríada clásica de dolor en la fosa renal,
hematuria macroscópica y masa abdominal palpable es poco
frecuente en la actualidad (6-10%) (MIR 09, 101). Pueden
cursar con HTA o con varicocele por compromiso de la vena
renal izquierda.
• Quiste Bosniak III y IV: se recomienda tratarlos con CR pues
son malignos con alta probabilidad.
Estadificación TNM y pronóstico
Síndromes paraneoplásicos (30% de los pacientes con CR
sintomático). Hipercalcemia, poliglobulia, anemia, incremento
de la VSG o el síndrome de Stauffer (disfunción hepática no
metastásica, causada probablemente por sustancias hepatotóxicas producidas por el tumor) (MIR 14, 132; MIR 10, 99).
La mayor parte de las metástasis se presentan a nivel ganglionar, pulmonar, hepático y óseo. Por ello, para la estadificación se realiza TC abdomino-pélvica, radiografía simple de
tórax, y en caso de dolor o síntomas compatibles con metástasis óseas, radiografías óseas selectivas o gammagrafía ósea. Los
tumores confinados al riñón (T1-T2) tienen muy buen pronóstico (supervivencia del 80-90%). Los tumores que sobrepasan
la cápsula renal (T3) tienen un pronóstico intermedio, y los
tumores con metástasis ganglionares (N1) o a distancia (M1)
un peor pronóstico (supervivencia del 10-20%).
Diagnóstico
El diagnóstico del CR suele ser incidental, generalmente durante la realización de una ecografía. En ella se deben diferenciar
las masas sólidas (que orientan a CR) de los quistes (de aspecto
regular, anecoico y con refuerzo posterior) (MIR 18, 15).
El adenocarcinoma renal requiere de largos periodos de
seguimiento ya que se han descrito metástasis o recidivas
tardías incluso 10 años después de la cirugía.
Recuerda...
Los quistes renales simples son muy frecuentes en la población
general y tan sólo requieren seguimiento ecográfico periódico
(MIR), a menos que se compliquen (sangrado…).
Tratamiento
Enfermedad no metastásica (CRnm)
La nefrectomía radical con intención curativa es el tratamiento de elección en el CR no metastásico (MIR). Este procedimiento implica la exéresis del riñón y del tejido graso perirrenal
incluido en el interior de la fascia de Gerota. Cuando existe
trombo en cava, puede ser necesario realizar la nefrectomía con
control de la vena cava y la aurícula derecha asistida mediante
circulación extracorpórea. No es necesario realizar linfadenectomía retroperitoneal sistemáticamente, debido a la anárquica
afectación ganglionar en esta neoplasia. Sólo es necesario
realizar adrenalectomía si se observa afectación suprarrenal en
pruebas de imagen o intraoperatoriamente, así como en gran-
La técnica diagnóstica de elección para el CR es la TC abdominopélvica con contraste, que no sólo distingue los quistes
de las masas sólidas, sino que entre las masas sólidas permite
diferenciar los CR y oncocitomas (indistinguibles) de otros
tumores benignos.
La RM puede ser de utilidad en aquellos casos en los que se
sospeche presencia de trombo en la vena cava (MIR).
Ante el diagnóstico en TC de una masa renal sólida sugerente
de CR se procede directamente a su extirpación mediante
nefrectomía radical (MIR 11, 23). No se realizan previamen56
Tema 11 · Tumores renales
des tumores renales de polo superior. Por el momento, ningún
tratamiento sistémico adyuvante ha demostrado beneficio.
el tratamiento, ya que inhiben la formación de vasos tumorales y limitan la progresión de la enfermedad, aumentando la supervivencia global. Dichos fármacos intentan
inhibir los efectos que tiene la supresión del gen VHL
en dichos tumores. Los clasificamos en 3 grandes grupos
según su mecanismo de acción:
Es posible la cirugía conservadora renal (nefrectomía parcial,
nefrectomía polar, tumorectomía) en las siguientes situaciones:
• Indicaciones de necesidad: cuando implica diálisis (monorreno, tumor bilateral).
• Inhibidores de los receptores de tirosin-kinasa: sunitinib (MIR 15, 109), pazopanib, cabozantinib, axitinib, lenvatinib y tivozanib, todos de administración por vía oral.
• Indicaciones selectivas: tumor <7 cm (T1), exofítico y alejado del seno renal.
• Anticuerpos monoclonales anti-VEGF: bevacizumab.
En los casos indicados, la cirugía conservadora renal debe ser
el estándar, pues ofrece unos resultados oncológicos similares,
con menor afectación de la función renal y, por tanto, menores
alteraciones cardiovasculares.
• Inhibidores mTOR: temsirolimus y everolimus.
Se han descrito un serie de factores de mal pronóstico que
permiten establecer unos grupos de riesgo. Los más utilizados
son los del MSKCC y del IMDC.
En las masas renales pequeñas (<3 cm), debido a su lento
crecimiento y bajo potencial de metástasis, también se puede
ofrecer actitud expectante en casos seleccionados:
FACTORES PRONÓSTICO
DEL MSKCC (MOTZER)
• Esperanza de vida limitada.
• Importante comorbilidad.
1. Intervalo diagnósticotratamiento >1 año
2. Índice Karnofsky <80%
3. Anemia
4. Hipercalcemia
5. LDH >1,5 veces el límite
superior de la normalidad
En estos casos también pueden realizarse tratamientos no
invasivos (como la radiofrecuencia percutánea o la crioterapia).
Enfermedad metastásica (CRm)
El tratamiento del CRm se basa en tres pilares: el tratamiento
sistémico de las metástasis, el tratamiento local de las metástasis, cuando éstas son sintomáticas, y el tratamiento local del
tumor renal primario, para mejorar el control oncológico.
a. Grupo de riesgo bajo: 0 factores pronóstico
b. Grupo de riesgo intermedio: 1-2 factores pronóstico
c. Grupo de riesgo alto: ≥ 3 factores pronóstico
- Inmunoterapia: el uso de interleuquinas (IL-2) o interferón
(INFα) no se recomienda como tratamiento de 1.ª línea. Recientemente se han desarrollado fármacos inhibidores de
los puntos de control inmune (nivolumab, ipilimumab),
que permiten reactivar la actividad inmune antitumoral.
Han demostrado aumentar la supervivencia global.
IMDC: International Metastatic RCC Database Consortium; MSKCC: Memorial
Sloan-Kettering Cancer Center.
Tabla 1. Grupos pronósticos de CR metastásico.
La mayoría de los ensayos publicados se centran en el CRcc,
por lo que no se pueden dar recomendaciones para los restantes subtipos histológicos. Centrándonos en el CRcc, si bien
no está claro cuál es el mejor tratamiento sistémico para el
CR metastásico, en base a los grupos de riesgo, se han establecido las siguientes recomendaciones para maximizar los
resultados oncológicos.
- Terapias dirigidas anti-angiogénicas: en el CRcc esporádico se produce una acumulación del factor inducible por hipoxia (HIF) debido a la inactivación del gen
VHL, lo que produce una sobreexpresión de VEGF y
PDGF que promueven la neo-angiogénesis, favoreciendo
la invasión y la metástasis.
En la variante de células claras (CRcc), el desarrollo de fármacos anti-angiogénicos ha supuesto una revolución en
(Ver tabla 2)
1.ª LÍNEA
SECUENCIA
SECUENCIA 1
GRUPOS DE RIESGO
INTERMEDIO Y ALTO
SEGÚN IMDC
SECUENCIA 2
1. Intervalo diagnósticotratamiento >1 año
2. Índice Karnofsky <80%
3. Anemia
4. Hipercalcemia
5. Neutrofilia
6. Trombocitosis
GRUPOS DE RIESGO DE MAL PRONÓSTICO
• Tratamiento sistémico de las metástasis.
GRUPOS DE RIESGO
BAJO SEGÚN IMDC
FACTORES PRONÓSTICOS
DEL IMDC
2.ª LÍNEA
3.ª LÍNEA
• Sunitinib o
• Pazopanib
• Cabozantinib o
• Nivolumab
• Cabozantinib o
• Nivolumab
• Nivolumab + Ipilimumab
• Cabozantinib o
• Bevacizumab
• Cabozantinib o
• Terapia dirigida alternativa
• Sunitinib o
• Pazopanib (solo riesgo
intermedio) o
• Cabozantinib
• Nivolumab o
• Bevacizumab
• Nivolumab o
• Terapia dirigida alternativa
Tabla 2. Tratamiento sistémico del CRcc metastásico. Secuenciación.
57
Manual AMIR · Urología
Recuerda...
La expresión tumoral de PD-L1 se utiliza como biomarcador de
respuesta tumoral al uso de fármacos inhibidores de puntos de
control inmunológico en el cáncer de vejiga, pero no en el cáncer
renal. Es decir, en el cáncer renal se pueden utilizar dichos fármacos, aunque el tumor sea PD-1/PD-L1 negativo.
Podemos concluir que en el tratamiento del CRcc metastásico
se recomienda como tratamiento de 1.ª línea de los grupos
de riesgo bajo la monoterapia con un inhibidor del RTK
(sunitinib o pazopanib); y en los grupos de riesgo intermedio o alto la terapia de combinación con inhibidores de
puntos de control inmunológico (nivolumab + ipilimumab).
Los inhibidores de mTOR se trasladan a un segundo plano,
para aquellos pacientes en los que la terapia anti-RTK/VEGF
esté contraindicada, por ofrecer peores resultados.
AML ESPORÁDICO
AML ASOCIADO A
ESCLEROSIS TUBEROSA
50%
50%
Gran tamaño
Pequeño
Único, unilateral
Múltiple, bilateral
Sintomático
Asintomático
Tabla 3. Formas de presentación del AML.
En los casos de CR no células claras metastásico, se recomienda 1ª línea con monoterapia con un inhibidor del
RTK (sunitinib o pazopanib).
• Tratamiento local de las metástasis: se recomienda asociar la metastasectomía para el control sintomático en
pacientes con factores favorables siempre que sea posible la
resección completa de la metástasis.
Además, se debe ofrecer radioterapia estereotáctica para
el control sintomático de metástasis cerebrales u óseas.
• Tratamiento local del tumor primario.Se entiende por
nefrectomía citorreductora (NC) la extirpación quirúrgica
del tumor primario en el escenario de un carcinoma renal
metastásico. Permite mejorar el control de la enfermedad.
De forma general en los pacientes de bajo y alto riesgo no se
recomienda. La NC está indicada cuando la carga metastásica es baja y:
Figura 4. Angiomiolipoma renal en la ecografía.
- Pacientes de riesgo intermedio con tumor 1º asintomático tras buena respuesta a tratamiento sistémico (NC diferida).
- Pacientes de riesgo intermedio con tumor 1º sintomático, previo a la administración de tratamiento sistémico
(NC inmediata).
11.2. Tumores renales sólidos de
comportamiento benigno
Angiomiolipoma (AML)
Tumor compuesto por tejido adiposo maduro, músculo liso y
vasos sanguíneos. Se puede presentar de forma esporádica o
asociado a la esclerosis tuberosa (enfermedad de PringleBourneville) (MIR) (retraso mental, epilepsia, adenomas sebáceos y angiomiolipomas múltiples).
Figura 5. Histología del angiomiolipoma renal. Se observa el componente lipídico (A), vascular (B) y muscular (C).
(Ver tabla 3 y figuras 4 y 5)
• Tumores que producen dolor o sangran.
• Tumores grandes (>4 cm de ancho).
El síntoma más grave es la hemorragia retroperitoneal espontanea (síndrome de Wünderlich) que produce dolor lumbar,
repercusión hemodinámica y ocasionalmente hematuria.
La mayoría de los AML no requieren tratamiento. Sólo se
recomienda tratarlos (con embolización arterial selectiva o
nefrectomía) en:
• Mujeres en edad fértil.
• Pacientes en quienes el seguimiento o el acceso a la atención de emergencia puede ser inadecuado.
58
Tema 11 · Tumores renales
Oncocitoma
A
Tumor bien circunscrito y encapsulado. Se consideran benignos, aunque hay casos descritos de malignización. Es indistinguible en la TC y en la biopsia del adenocarcinoma.
Clásicamente presentan la imagen en rueda de carro en la
arteriografía, por su patrón de vascularización característico. Dada la dificultad para diferenciarlo de los tumores
malignos, el tratamiento es la nefrectomía radical, siendo en
el estudio histológico de toda la pieza cuando se establece
el diagnóstico definitivo.
B
C
Figura 6. Oncocitoma renal. A. Tumor de color entre magenta y marrón con
focos hemorrágicos sin necrosis. B. Formado por células dispuestas en islotes
celulares rodeados por un tejido conjuntivo laxo edematoso. C. Al microscopio
electrónico el citoplasma de estas células muestra abundantes mitocondrias.
59
Tema 12
Cáncer testicular
Autores: Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona). Aura Daniela Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Hugo Otaola Arca, H. U. de
Fuenlabrada (Madrid).
12.2. Tumores de células germinales
Enfoque MIR
Aparece una pregunta en algunas convocatorias. Es fundamental
conocer la forma de presentación de los tumores de testículo, los
factores de riesgo asociados así como los marcadores usados en su
diagnóstico. En cuanto al tratamiento, lo más importante es conocer el algoritmo de manejo de estos pacientes.
Factores de riesgo
Son poco conocidos los factores que están implicados en su
desarrollo, siendo los más aceptados: exposición a estrógenos
durante el embarazo, atrofia testicular, VIH, microcalcificaciones testiculares y sobre todo la criptorquidia. Los testículos no
descendidos tienen un riesgo relativo de cáncer testicular de
3-14 veces más que en la población general. En los niños con
testes no descendidos antes de los 2 años está indicado su descenso y fijación. En los adolescentes está indicada su exéresis
por el bajo potencial hormonal. El testículo no criptorquídico
también tiene más riesgo de degeneración maligna.
12.1. Clasificación
• Tumores de células germinales (90%).
- Seminoma (TCGS) (50%): clásico, anaplásico, espermatocítico.
- No seminoma (TCGNS) (20%): coriocarcinoma, carcinoma
embrionario, tumor del seno endodérmico, teratoma.
Tipos histológicos
- Formas mixtas (20%): más de un tipo histológico.
Seminoma
• Tumores de células no germinales = estromales (8%).
Es el tumor testicular más frecuente. Encontramos tres tipos:
clásico (el más frecuente), anaplásico (más agresivo) y espermatocítico (mayores de 50 años y poco agresivo).
- Células de Leydig, células de Sertoli, gonadoblastoma.
• Tumores secundarios (2%).
- Metástasis: muy raras. Próstata, pulmón y melanoma.
- Infiltración leucémica: típica de niños.
- Infiltración linfomatosa: suele ser bilateral, en mayores de
60 años.
Si ordenamos los tumores testiculares por orden de frecuencia,
tenemos: seminomas > formas mixtas > carcinoma embrionario > teratoma > tumor del seno endodérmico > coriocarcinoma.
Epidemiología
Constituyen el tumor sólido más frecuente del varón entre los
15-35 años. Son tumores poco frecuentes correspondiendo al
1-2% de todas las neoplasias. Su tendencia a la bilateralidad
es poco común (2%). El tipo histológico más frecuente corresponde al seminoma, y dentro de éstos a la variante clásica.
Característicamente la afectación tumoral del testículo en los
mayores de 50 años hace sospechar como primera posibilidad
el linfoma.
Figura 1. Seminoma.
Coriocarcinoma (MIR 10, 102; MIR)
Es poco frecuente. Tiene la capacidad de producir metástasis
hematógenas sin previa afectación linfática de forma precoz.
Es el de peor pronóstico.
60
Tema 12 · Cáncer testicular
Carcinoma embrionario
Teratoma
Suele aparecer entre los 25 y 35 años de edad. Se caracteriza
por un rápido crecimiento en forma de masa y su diseminación vía linfática y hematógena a vísceras distantes (pulmones,
hígado). Más del 60% de los pacientes tienen metástasis en el
momento de presentación.
Presenta células originadas de más de una capa germinal.
Tiene poca tendencia al desarrollo de metástasis y suele formar
parte de asociaciones con otros tumores. Es importante su
tendencia a la recidiva tras la orquiectomía.
Tumores mixtos
Tumor del seno endodérmico (saco vitelino)
Son muy frecuentes (2.º tumor más frecuente tras los seminomas) y proceden de la asociación de dos o más tumores.
Pueden presentar marcadores tumorales inesperados. El más
frecuente el teratocarcinoma.
Es la forma más frecuente de afectación infantil. En el adulto
suele presentarse a modo de formas mixtas.
SEMINOMA
CLÁSICO
FRECUENCIA
EDAD
40%
El más frecuente
30-40 años
SEMINOMA
ESPERMATOCÍTICO
>50 años
El de mayor edad
de presentación
AGRESIVIDAD
RECIDIVA/
METÁSTASIS
Poca
El más agresivo
Raras
OTROS
SEMINOMA
ANAPLÁSICO
CARCINOMA
EMBRIONARIO
20-25%
TERATOMA
5-10%
TUMOR DEL SENO
ENDODÉRMICO
1-2%
(SACO VITELINO)
CORIOCARCINOMA
<1%
Hemorragia
Necrosis
Células indiferenciadas
Es el que metastatiza Rápido crecimiento en
más precozmente
forma de masa
(>60% al diagnóstico)
y diseminación
linfática y hematógena a vísceras distantes
(pulmones, hígado)
25-35 años
Metástasis raras
Gran tendencia
a recidiva tras
orquiectomía
Es el 2.º más frecuente en niños (<4 años)
Infancia
El más frecuente
en niños (<2 años)
En el adulto suele
presentarse a modo
de formas mixtas
20-30 años
Hemorragia
Necrosis
Metástasis hematógenas sin previa
afectación linfática
Es el de
peor pronóstico
(MIR 10, 102;
MIR)
TUMORES
MIXTOS
25-30%
Células originadas de
más de una capa germinal. Tejido maduro.
Niños:
suele ser benigno
Adultos:
suele ser maligno
Es el que metastatiza
con más frecuencia
Características
combinadas
El más frecuente es
el teratocarcinoma
Eleva marcadores
inesperados
15-35 años
Tabla 1. Tumores germinales de testículo.
61
Manual AMIR · Urología
Tumor quemado (burned out)
se encuentra presente en el 10% (cuadro compatible con
orquiepididimitis) y se asocia a hemorragias intratumorales, lo
que no modifica el pronóstico de la enfermedad.
Situación en la que un tumor testicular involuciona debido a
que el crecimiento tumoral es mayor que el aumento del aporte sanguíneo. Ocurre incluso en presencia de metástasis, lo que
dificulta identificar el origen primario de las mismas.
A
Diagnóstico
B
Ecografía escrotal
C
Ante la presencia de una masa testicular confirmada en la
exploración física es obligada la realización de una ecografía
escrotal para descartar la presencia de un tumor testicular. Esta
técnica permite diferenciar entre masas intra- o extratesticulares, así como valorar la naturaleza de la lesión (sólida, quística,
mixta) y sus características (hipo o hiperecoica). La presencia de
una lesión sólida intratesticular hipoecoica obliga a descartar
un tumor testicular. No permite diferenciar el tipo histológico.
Marcadores tumorales (MIR 14, 130; MIR 09, 100; MIR)
Proteínas de elevada sensibilidad y relativa especificidad determinadas en suero por RIA: alfafetoproteína, BHCG y LDH.
• Alfa-fetoproteína (α-FP): nunca se eleva en el coriocarcinoma
ni en el seminoma puro. Tiene una vida media de 5-7 días.
Figura 2. Tumor testicular mixto de células germinales con predominio del componente no seminomatoso. A. Aspecto macroscópico. B y C. Aspecto microscópico.
• Subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana
(β-hCG): se eleva en el 100% de los coriocarcinomas y el
30% de los seminomas puros. Puede estar elevado en cualquier tumor no seminomatoso. Tiene una vida media de 2-3
días. Puede estar elevada en otros tumores: digestivos, pulmón, mama y en fumadores de marihuana.
Recuerda...
Los tumores de una palabra (coriocarcinoma y seminoma) no elevan la alfafetoproteína (que tiene dos palabras), mientras que los
tumores de dos palabras (carcinoma embrionario y tumor del seno
endodérmico) elevan los dos marcadores: alfafetoproteína y βHCG.
• Lactato deshidrogenasa (LDH): puede elevarse en cualquier
tipo histológico y está en relación al grado de destrucción
celular asociada al tumor.
(Ver tabla 1 en la página anterior)
Su obtención previo a la cirugía es obligatoria pese a la alta sospecha diagnóstica en la ecografía y exploración física. También
han de obtenerse tras la cirugía. Sus utilidades son: diagnóstico
de tumor testicular, estadio clínico y valor pronóstico, monitorización de la respuesta al tratamiento y seguimiento.
Clínica
Típicamente el tumor testicular se manifiesta como una masa
sólida indolora reconocida habitualmente por autoexploración
tras un traumatismo (aunque no tiene relación con él). El dolor
(Ver tabla 2)
α-FP
β-hCG
VIDA MEDIA
5-7 días
2-3 días
TCGNS
↑ en 50-70% de los casos
Coriocarcinoma nunca ↑
↑ en 40-60% de los casos
Coriocarcinoma ↑ en
100% de los casos
TCGS
Nunca ↑
Está ↑ en el 0-30% de los casos
Puede ↑ en otros tumores
(digestivos, pulmón, mama)
y en fumadores de marihuana
OTROS
Los marcadores tumorales están ↑ en el 50% de los pacientes con cáncer testicular.
Los marcadores tumorales (α-FP y/o β-hCG) están ↑ en el 90% de los pacientes con TCGNS.
Tabla 2. Principales marcadores tumorales en el cáncer de testículo.
62
LDH
↑ en 80% de los casos
de enf. avanzada
Indica destrucción tisular →
enf. avanzada
Sus niveles son proporcionales
al volumen tumoral
Tema 12 · Cáncer testicular
Estudio de extensión
SEMINOMA
Destinado a evaluar la afectación a distancia del tumor. La
prueba más utilizada es la TC toraco-abdomino-pélvica. La
afectación metastásica más frecuente corresponde a los ganglios retroperitoneales, seguidos de la diseminación hematógena a otros órganos como el pulmón, el hígado y el cerebro.
ESTADIO
I
DEFINICIÓN
Confinado a testículo
IIa
Adenopatías retroperitoneales <2 cm
IIb
Adenopatías retroperitoneales 2-5 cm
IIc
Adenopatías retroperitoneales >5 cm
III
Metástasis a distancia
TRATAMIENTO
COMPLEMENTARIO
TIPO DE
TRATAMIENTO
I
Tumor >4 cm,
invasión rete testis.
QT o RDT
IIa y IIb
Siempre
QT o RDT
IIC y III
Siempre
QT
ESTADIO
NO SEMINOMA
Tabla 3. Estadiaje del cáncer testicular.
Tratamiento
ESTADIO
TRATAMIENTO
COMPLEMENTARIO
TIPO DE
TRATAMIENTO
I
Tumor >50% carcinoma embrionario,
invasión linfovascular
QT
IIa y IIb
Siempre
QT
IIC y III
Siempre
QT
Tabla 4. Tratamiento complementario del cáncer testicular.
Indicación: masa intratesticular dura en la exploración física
que ecográficamente se ve como un nódulo intratesticular
hipoecoico.
Posteriormente se estadifica al paciente en base al estudio
histopatológico de la pieza, los marcadores tumorales y el estudio de extensión, y se determina la necesidad de tratamiento
complementario.
No está indicada la realización de PAAF, biopsias o exploraciones transescrotales por el riesgo de producir una diseminación ganglionar atípica (ganglios inguinales y pélvicos).
La quimioterapia está basada en el régimen BEP (Bleomicina,
Etopósido, Platino). En los casos de persistencia de marcadores
elevados tras quimioterapia se puede realizar una segunda
línea de quimioterapia basada de nuevo en platino.
El tratamiento del cáncer de testículo es multimodal. El primer
escalón consiste en la realización de una orquiectomía radical por vía inguinal (MIR 13, 128; MIR). Es fundamental
determinar los marcadores tumorales antes y después de la
orquiectomía.
Los pacientes que vayan a ser sometidos a quimio o radioterapia han de ser informados de la posibilidad de criopreservar
semen por el riesgo de esterilidad asociado a los tratamientos.
Tras el tratamiento inicial (cirugía ± QT o RT), se realiza
un seguimiento estrecho con marcadores tumorales y TC.
El manejo de las masas retroperitoneales postquimioterapia depende del tipo histológico inicial de los marcadores
tumorales:
• Si masa residual + marcadores positivos: QT (MIR 18, 185).
• Si masa residual + marcadores negativos + histología
inicial de seminoma: si la masa es <3 cm se indica seguimiento.
Si es de >3 cm, se realiza PET, que si es negativo, se indica
seguimiento y, si es positivo, hay que indicar cirugía.
• Si masa residual + marcadores negativos + histología
inicial no seminomatosa: cirugía.
Figura 3. Orquiectomía practicada a través de vía inguinal para el cáncer de
testículo.
63
Manual AMIR · Urología
12.3. Tumores no germinales
Corresponden al 10% del total. No guardan relación con la
criptorquidia. Su clínica corresponde a masa testicular y en
ocasiones virilización y ginecomastia (MIR). El tratamiento
mediante orquiectomía inguinal suele ser suficiente por su muy
escasa tendencia a la malignización. La excepción corresponde
al gonadoblastoma, que es un tumor muy agresivo con mucha
tendencia a la bilateralidad que aparece en los casos de disgenesia gonadal.
12.4. Metástasis y afectación secundaria
Corresponde al 2% de todos los tumores. En los pacientes
mayores de 50 años un tumor testicular obliga a descartar
linfoma. El tratamiento de los linfomas y leucemias es la quimioterapia tras orquiectomía.
Figura 4. Afectación retroperitoneal masiva en tumor germinal no seminomatoso que precisa tratamiento con quimioterapia sistémica.
El estudio anatomopatológico de la exéresis de la masa puede
corresponder a necrosis/ fibrosis (50%), teratoma maduro
(35%) o tumor viable (15%). Sólo es necesario dar nuevo ciclo
de QT en caso de tumor viable.
64
Tema 13
Aspectos quirúrgicos del trasplante renal
Autores: Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona). Aura Daniela Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Borja Rivero Santana, H. U. La Paz
(Madrid).
13.2. Complicaciones quirúrgicas
Enfoque MIR
Este tema se limita a los aspectos quirúrgicos del trasplante renal.
Con una lectura por encima es suficiente. Se debe completar con los
aspectos médicos del trasplante renal, explicados en el manual de
Nefrología (MIR 10, 97).
La tasa global de complicaciones oscila del 1-25%. No existen
descritas variables predictoras de complicación en el donante
ni en el receptor. Los pacientes con complicaciones quirúrgicas
presentan peor tasa de supervivencia del injerto respecto a los
que no presentan complicaciones.
13.1. Consideraciones técnicas
Complicaciones vasculares (6-30%) (MIR 18, 133)
El injerto puede obtenerse mediante extracción multiorgánica
o sólo renal, conservándose en frío hasta su implante.
• Estenosis de la arteria renal: es la complicación más frecuente
(1-23%). Ocurre de forma tardía y se caracteriza por la presencia de deterioro de la función renal e hipertensión arterial
refractaria. Su diagnóstico se realiza mediante angiografía,
angioTC o ecografía Doppler. El tratamiento se basa en la
angioplastia o cirugía en casos refractarios.
El riñón se implanta en una de las fosas ilíacas mediante una
incisión en palo de golf o de Gibson (aunque pueden existir otras localizaciones en caso de imposibilidad técnica) sin
nefrectomía de los riñones nativos quedando extraperitoneal.
Se realiza una anastomosis terminolateral de la arteria y vena
renales a la arteria y vena ilíacas externas (aunque es posible
realizar la anastomosis a otros vasos) y un implante del uréter
a la vejiga. Se deja un drenaje en el lecho quirúrgico y una
sonda vesical.
• Trombosis de la arteria renal: es la complicación menos frecuente y se caracteriza por signos de infarto renal como dolor
en el área del injerto, elevación de la LDH y ausencia de flujo
con evidencia de trombosis arterial en la ecografía Doppler.
Su tratamiento es la fibrinólisis.
El control postoperatorio se realiza con medición estricta de
la diuresis, determinaciones periódicas de creatinina y hematocrito, control vascular mediante ecografía Doppler en las
primeras 48 h.
• Trombosis de la vena renal: disfunción del injerto con ausencia
de flujo venoso y aumento del tamaño renal en la ecografía. Es
un factor ominoso de supervivencia del injerto evolucionando
en la mayoría de los casos de forma desfavorable.
El tratamiento inmunosupresor de por vida es fundamental
para disminuir el rechazo del injerto. Los principales inmunosupresores empleados son los corticoides, el micofenolato y el
tacrolimus (inhibidor de la calcineurina).
• Hemorragia postoperatoria (MIR 09, 106): complicación inmediata postoperatoria caracterizada por signos de shock hipovolémico (taquicardia, palidez mucocutánea, hipotensión
arterial) con aumento del débito por el drenaje de aspecto
hemático. El diagnóstico de confirmación se basa en la TC
abdominopélvica y el tratamiento es la cirugía.
Complicaciones urológicas
• Estenosis de la anastomosis ureterovesical: puede ser inmediata o diferida. Se manifiesta por deterioro de la función
renal con dilatación de la vía urinaria en la ecografía. El
tratamiento es la derivación urinaria mediante nefrostomía
percutánea y resolución quirúrgica posterior. En los casos de
estenosis precoces se puede optar por la cirugía inmediata.
• Fístula ureteral: suele ocasionarse por problemas en la anastomosis o isquemia ureteral. El diagnóstico de sospecha se
basa en la salida de orina por el drenaje o la herida quirúr-
Figura 1. Riñón trasplantado colocado en la fosa ilíaca derecha.
65
Manual AMIR · Urología
gica. El diagnóstico de localización es la TC-urografía y su
tratamiento es la derivación urinaria mediante nefrostomía y
reparación quirúrgica posterior. En el caso de fístulas precoces
el tratamiento quirúrgico es la primera opción.
• Linfocele: excesivo drenaje linfático por el drenaje quirúrgico
o por la herida. Se debe a una disección linfática extensa durante la cirugía. Su tratamiento sólo es necesario en caso de
repercusión clínica y se realiza mediante abordaje radiológico
percutáneo o cirugía en casos refractarios.
• Otras: litiasis, reflujo vesicoureteral.
Colecciones
Parietales: infección de herida quirúrgica, eventración
• Hematoma perirrenal: sólo es necesario su tratamiento mediante evacuación quirúrgica en los casos de repercusión
hemodinámica. El resto del tratamiento es expectante con
antibioterapia, analgesia y reposo.
En líneas generales se considera que las complicaciones quirúrgicas tempranas, la cirugía inmediata y la trombosis venosa
tienen un gran impacto negativo en la supervivencia del injerto,
siendo recomendable en la mayoría de los casos el manejo
conservador de las complicaciones postrasplante.
66
Tema 14
Traumatismo genitourinario
Autores: Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona). Aura Daniela Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Hugo Otaola Arca, H. U. de
Fuenlabrada (Madrid).
La prueba diagnóstica de mayor rentabilidad es la TC con contraste, aunque otras técnicas como la urografía intravenosa, o
la ecografía, también son de utilidad.
Enfoque MIR
De este tema es importante conocer las indicaciones de tratamiento
quirúrgico urgente de los distintos traumatismos.
Tratamiento
14.1. Trauma renal
• Conservador: reposo absoluto, monitorización de constantes vitales, analgésicos, antibióticos y sondaje vesical. Indicado en traumatismos cerrados de grado I-IV.
Son los más frecuentes en el paciente urológico, siendo aproximadamente el 90% cerrados y el resto penetrantes.
• Cirugía: nefrectomía parcial/total con control vascular precoz: indicado en traumatismos cerrados grado V, pacientes
con inestabilidad hemodinámica y traumatismos penetrantes.
Mecanismo de producción
• Cerrado.
Complicaciones
- Choque directo: lesiones por aplastamiento, impacto directo sobre fosa renal.
• Precoces: hemorragia y fístula urinaria.
- Desaceleración brusca: elongamiento del pedículo vascular,
laceración de la íntima vascular, rotura del polo inferior por
choque con la cresta ilíaca.
• Tardías: hipertensión arterial.
14.2. Trauma ureteral
• Penetrante.
Lesiones por arma blanca o de fuego; presentan lesiones asociadas de otros órganos en el 80% de los casos.
Mecanismo de producción
Clasificación de las lesiones
• Cerrado: hiperextensión de la columna y desaceleración
brusca: típico de los niños.
• Grado I: contusión o hematoma subcapsular no expansivo.
• Penetrante: el más frecuente, por arma blanca o de fuego.
• Grado II: hematoma perirrenal no expansivo o laceración
cortical renal menor de 1 cm sin extravasación de orina.
• Iatrogénico (75% de todas las lesiones): con afectación más
frecuente del tercio inferior (90%). Típico de cirugía ginecológica (70%), urológica y colectomías.
• Grado III: laceración cortical parenquimatosa mayor de 1 cm
sin extravasación de orina.
Clínica y diagnóstico
• Grado IV: laceración del parénquima renal que se extiende
a través de la corteza, médula y sistema colector, que suelen
asociar extravasación de orina. Lesiones del pedículo vascular
(arteria o vena).
En el 90% de los casos hay lesiones asociadas, la hematuria
aparece en un 50%, pudiendo asociarse a dolor lumbar, masa
en flanco, empastamiento lumbar. La ausencia de hematuria
no descarta la lesión. La severidad de la hematuria no se correlaciona con la de la lesión (la ruptura completa de la unión
pieloureteral no producirá hematuria).
• Grado V: avulsión del pedículo vascular o estallido renal.
Clínica y diagnóstico
El diagnóstico se realiza mediante TC-Urografía o urografía
intravenosa.
La hematuria es la manifestación principal, estando presente
en el 80% de los pacientes, asociándose con frecuencia a contractura parietal lumbar, masa dolorosa en flanco e inclusive
shock hipovolémico. El grado de hematuria no se correlaciona
con la severidad del traumatismo (la avulsión del pedículo renal
no tiene por qué producir hematuria).
Tratamiento
En los casos en los que se diagnostica intraoperatoriamente el
tratamiento consiste en la reparación quirúrgica previa coloca67
Manual AMIR · Urología
Tratamiento
ción de catéter doble jota. En los casos de diagnóstico diferido
o bien por agentes externos, la tendencia habitual es la colocación de una nefrostomía percutánea para derivar la orina y
realizar reparación diferida de la lesión ureteral.
Ante la sospecha de una lesión uretral está contraindicado el
sondaje vesical (MIR). Si se confirma la sospecha, el tratamiento urgente consistirá en colocar una talla vesical (o punción
suprapúbica) para derivar la orina. En un segundo tiempo
(3-6 meses tras el traumatismo) se reevaluará la lesión uretral
mediante uretrografía y uretroscopia para decidir un tratamiento quirúrgico definitivo en función de la lesión establecida
definitivamente.
En cualquier caso la presencia de urinoma y fiebre implica el
drenaje del mismo asociado a cobertura antibiótica
14.3. Trauma vesical
Clínica y diagnóstico
14.5. Trauma genital
Es característica la tríada hematuria, anuria y distensión abdominal, siendo necesaria la valoración de las posibles lesiones
asociadas sobre todo en traumatismos penetrantes.
El diagnóstico se realiza con la exploración y ecografía. Está
indicada la reparación quirúrgica en las lesiones de la albugínea
y en los traumatismos penetrantes.
Para el diagnóstico es fundamental la sospecha clínica, asociada a uretrocistografía retrógrada o cisto-TC.
El priapismo se define como una erección persistente y dolorosa que se prolonga ≥4 horas sin estimulación sexual, y, por
lo general, necesita un tratamiento de emergencia. La mayoría
de los casos son idiopáticos o por consumo de drogas, o, en
menor proporción, por traumatismo perineal y enfermedad de
células falciformes.
Tratamiento
• Conservador: sonda vesical, antibioterapia, analgésicos y
reposo. Indicado en roturas vesicales extraperitoneales por
traumatismos cerrados.
Se clasifica en tres subtipos:
• Isquémico (bajo flujo).
• Cirugía: indicada en traumatismos penetrantes y roturas vesicales intraperitoneales.
• No isquémico (flujo alto).
• Intermitente.
14.4. Trauma uretral
14.6. Priapismo
Clasificación
El priapismo isquémico representa el 95% y es causado por
un trastorno de la salida de sangre venosa. Su manejo inicial
consiste en la aspiración de los cuerpos cavernosos con el fin
de drenar la sangre contenida. En caso de ausencia de respuesta, se procedería a la inyección intracavernosa de simpaticomiméticos (agonistas α-adrenérgicos como la fenilefrina).
La monitorización continua de los signos vitales durante la
administración de estos agentes es importante, especialmente
en pacientes con enfermedades cardiovasculares. En caso de
refractariedad, pasadas 48h, deberían considerarse opciones
quirúrgicas. El objetivo es lograr la detumescencia de la erección peneana persistente y preservar la función eréctil tras la
resolución del priapismo.
• Uretra posterior: suele asociarse a roturas púbicas.
• Uretra anterior: frecuente en caídas a horcajadas, apareciendo de forma típica un hematoma en alas de mariposa en
la región perineoescrotal.
Clínica y diagnóstico
Aparte de las manifestaciones típicas de cada lesión, es frecuente la anuria con uretrorragia (sangre en el meato); el
diagnóstico se realiza por uretrografía retrógrada.
68
Tema 15
Estenosis de uretra en el varón
Autores: Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona). Aura Daniela Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Hugo Otaola Arca, H. U. de
Fuenlabrada (Madrid).
Enfoque MIR
La clave de este tema es correlacionar la clínica con la de la HBP,
entendiendo que es prácticamente su equivalente en el varón joven.
El término estenosis de uretra hace referencia a la reducción de
la luz uretral como consecuencia de la formación de cicatrices.
Es un problema complejo con múltiples aproximaciones terapéuticas y porcentajes de resolución variable.
Etiología
Todo proceso que lesiona el epitelio uretral o el cuerpo esponjoso subyacente y cura con una cicatriz puede producir una
estenosis uretral. En general, las causas de estenosis se pueden
dividir en tres grandes grupos: inflamatorias (uretritis, liquen
escleroso), traumáticas e idiopáticas. La causa más frecuente
de estenosis traumática es la iatrogénica, consecuencia de la
instrumentación uretral.
Figura 1. Estenosis uretral. Uretrografía retrógrada permiccional.
La flujometría con medición del residuo suele ser la prueba
inicial, presentando curvas típicas de obstrucción del tracto
urinario inferior.
La uretrografía retrógrada y permiccional es la técnica de imagen de referencia para determinar la localización y longitud de
la estenosis
Manifestaciones clínicas
La uretro-cistoscopia flexible también ha demostrado ser útil
para definir la anatomía de la estenosis.
Los pacientes afectados por una estenosis de uretra a menudo
presentan síntomas miccionales obstructivos o infecciones del
tracto urinario de repetición. Algunos se presentan con cuadro
de retención aguda de orina. Como norma general, se debe
sospechar estenosis de uretra en varones jóvenes con clínica
obstructiva.
Tratamiento
• Segmento estenótico <2 cm: uretrotomía interna endoscópica.
• Segmento estenótico >2 cm: uretroplastia termino-terminal.
Puede ser necesaria la interposición de colgajos o injertos.
Diagnóstico
El conocimiento de la localización, longitud y profundidad de
la estenosis constituye un paso crítico para la planificación de
un tratamiento futuro.
69
Fármacos en
Urología
MECANISMO ACCIÓN
OXIBUTININA
FESOTERODINA
TOLTERODINA
SOLIFENACINA
ANTICOLINÉRGICOS
PROPIVERINA
IUU
CONTRAINDICACIONES
• Sequedad bucal
• Estreñimiento
• Visión borrosa
• Glaucoma de ángulo
estrecho
• Favorece el almacenamiento por un doble
mecanismo
• Bloquea receptores M2M3 → relajación
detrusor
• Bloquea canales de calcio
→ relajación detrusor
• Glaucoma de ángulo
estrecho
• Taquiarritmias
AGONISTAS β3
MIRABEGRÓN
• Activa receptores β3 →
relajación detrusor (favorece el almacenamiento)
• HTA
• HTA grave mal controlada
• Impide liberación
presináptica ACh →
relajación detrusor (favorece el almacenamiento)
• Retención de orina
TOXINA
BOTULÍNICA
ONABOTULINUM
TOXINA TIPO A
• Enfermedades de la placa
motora (miastenia gravis)
TAMSULOSINA
SILODOSINA
• Bloquea receptores
α-adrenérgicos →
relajación esfínter interno
(favorece el vaciado)
• Efecto en 24 h
• Eyaculación retrógrada
• Hipotensión ortostática
• Síndrome del iris flácido
5-ARI
FINASTERIDE
DUTASTERIDE
• Bloquea 5-α-reductasa
→ ↓ DHT → ↓ volumen
prostático (favorece el
vaciado)
• Efecto en 6 meses
•
•
•
•
IPDE-5
TADALAFILO
• Relaja el músculo liso
prostático (favorece el
vaciado)
IPDE-5
SILDENAFILO
VARDENAFILO
AVANAFILO
TADALAFILO
• Cefalea
• Flushing facial
• Alteración percepción
colores
• Artromialgias
• Pacientes que tengan
restringido el ejercicio
físico moderado (en caso
de utilización de IPDE-5
para DE)
• Uso concomitante de
donadores de nitratos
ANÁLOGOS
DE PGE1
ALPROSTADILO
• Priapismo
• Fibrosis pene (en las
inyecciones)
• Enfermedad de la Peyronie
α-BLOQUEANTES
HBP
• Bloquea receptores M2M3 → relajación
detrusor (favorece el
almacenamiento)
EFECTOS SECUNDARIOS
DE
• Bloquea PDE-5 → ↑ GMPc
→ vasodilatación cavernosa → mantiene erección
• PGE1 → vasodilatación
cavernosa → desencadena
erección
Eyaculación retrógrada
↓ libido
Disfunción eréctil
Ginecomastia
IUU: incontinencia urinaria de urgencia; HBP: hiperplasia benigna de próstata; DE: disfunción eréctil; 5-ARI: inhibidores de la 5-α-reductasa; IPDE-5: inhibidores de la
fosfodiesterasa 5; PGE1: prostaglandina 1, ACh: acetilcolina; DHT: dihidrotestosterona; GMPc: guanosin-monofosfato cíclico.
Tabla 1. Principales fármacos empleados en urología (MIR).
70
Fármacos en
Uro-Oncología
MECANISMO DE ACCIÓN
CÁNCER DE PRÓSTATA
QUIMIOTERAPIA
Independiente del RA
• Inhibe la despolimerización de los microtúbulos → paro
del ciclo celular
Dependiente del RA
• ↓ expresión del RA
• Inhibe la traslocación al núcleo del RA
• Inhibe la actividad transcripcional del RA
TAXANOS
DOCETAXEL
ANTIANDRÓGENO
NO ESTEROIDEO
BICALUTAMIDA
ANTIANDRÓGENO
NO ESTEROIDEO DE
NUEVA GENERACIÓN
ENZALUTAMIDA
APALUTAMIDA
Tiene un mecanismo triple
• Inhibe de manera competitiva la unión de los andrógenos al
RA (afinidad 8 veces mayor por el RA que la bicalutamida)
• Inhibe la traslocación al núcleo del RA
• Inhibe la actividad transcripcional del RA (MIR 18, 188)
ANÁLOGO
DE LA GNRH
TRIPTORELINA
LEUPRORELINA
• Tras una estimulación inicial del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, se produce una supresión del eje por saturación, conduciendo al descenso de la testosterona
INHIBIDORES DE
LA BIOSÍNTESIS
ANDROGÉNICA
ACETATO DE
ABIRATERONA
• Inhibe la síntesis de andrógenos suprarrenales, testiculares e intratumorales, al bloquear de forma selectiva e irreversible la enzima CYP17 (con actividad 17-α-hidroxilasa y
C17,20-liasa)
TERAPIA HORMONAL
• Inhibe la unción de los andrógenos al RA
CÁNCER DE VEJIGA
QUIMIOTERAPIA
INMUNOTERAPIA
PLATINOS
CISPLATINO
CARBOPLATINO
• Se une al ADN de forma covalente impidiendo su replicación
ANÁLOGO DE
NUCLEÓSIDO
GEMCITABINA
• Se incorpora al ADN, lo que bloquea la unión de la ADN
polimerasa, impidiendo así la síntesis de ADN
• Estimula la señalización por la vía de las caspasas,
induciendo la apoptosis celular
INHIBIDOR DE
LOS PUNTOS
DE CONTROL
INMUNOLÓGICO
ANTI PD-1:
PEMBROLIZUMAB
NIVOLUMAB
• Anticuerpo monoclonal anti PD-1
ANTI PD-L1:
ATEZOLIZUMAB
• Anticuerpo monoclonal anti PD-L1
CTLA-4: antígeno 4 asociado a linfocitos T citotóxico; GnRH: hormona liberadora de gonadotropinas = LHRH; mTOR: diana de rapamicina en células de mamífero (del
inglés, mammalian Target of Rapamycin); PD-1: receptor de muerte celular programada tipo 1; PDGF: factor de crecimiento derivado de las plaquetas; PDGFR: receptor
del factor de crecimiento derivado de las plaquetas; PDL-1: ligando del receptor PD-1; RA: receptor androgénico; RTK: receptor con actividad tirosin-kinasa; VEGF: factor
de crecimiento vascular derivado del endotelio; VEGFR: receptor del factor de crecimiento vascular derivado del endotelio.
Tabla 1. Fármacos en uro-oncología.
71
Manual AMIR · Urología
MECANISMO DE ACCIÓN
CÁNCER RENAL
INTERLEUQUINA
IL-2
• Estimula el crecimiento de los linfocitos T
• Activa los linfocitos T y NK (Natural Killer)
INTERFERÓN
INFα
• Efecto antiproliferativo e inmunomodulador
INMUNOTERAPIA
INHIBIDOR DE
LOS PUNTOS DE
CONTROL INMUNE
TERAPIA DIRIGIDA
ANTI-ANGIOGÉNICA
ANTI PD-1:
PEMBROLIZUMAB
NIVOLUMAB
ANTI CTLA-4:
IPILIMUMAB
• Anticuerpo monoclonal anti PD-1
• Anticuerpo monoclonal anti CTLA-4
INHIBIDOR RTK
SUNITINIB
PAZOPANIB
CABOZANTINIB
AXITINIB
LENVATINIB
TIVOZANIB
AC ANTI VEGF
BEVACIZUMAB
INHIBIDOR mTOR
TEMSIROLIMUS
EVEROLIMUS
• Inhibidor multikinasa de los receptores VEGFR y PDGFR,
impiden su interacción con los ligandos VEGF y PDGF
• Anticuerpo monoclonal anti VEGF que impide su interacción con el VEGFR
Se unen a las proteínas mTOR y bloquean la vía PI3K/AKT/
mTOR
• Inhibe la actividad transcripcional
• ↓ HIF
CTLA-4: antígeno 4 asociado a linfocitos T citotóxico; GnRH: hormona liberadora de gonadotropinas = LHRH; mTOR: diana de rapamicina en células de mamífero (del
inglés, mammalian Target of Rapamycin); PD-1: receptor de muerte celular programada tipo 1; PDGF: factor de crecimiento derivado de las plaquetas; PDGFR: receptor
del factor de crecimiento derivado de las plaquetas; PDL-1: ligando del receptor PD-1; RA: receptor androgénico; RTK: receptor con actividad tirosin-kinasa; VEGF: factor
de crecimiento vascular derivado del endotelio; VEGFR: receptor del factor de crecimiento vascular derivado del endotelio.
Tabla 1. Fármacos en uro-oncología (continuación).
Célula
tumoral
Fármacos que intervienen en la inhibición de
los puntos de control inmune
PD-L1 se une con PD-1 e
impide que la célula T
destruya la célula tumoral
PD-1 es un receptor expresado en la superficie de los linfocitos
T y B y monocitos. PD-L1 y PD-L2 son los ligandos de PD-1 y
se expresan fisiológicamente en tejidos como el corazón, los
pulmones o la placenta. La interacción entre el PD-1 y PD-L1
permite la tolerancia inmunológica.
Antígeno
PD-L1
PD-1
Receptor
de células T
Algunos tumores expresan PD-L1, lo que les permite escapar
del sistema inmune. El uso de fármacos anti PD-1 o PD-L1
puede permitir la identificación y muerte de las células
tumorales.
Célula T
Muerte de la
célula tumoral
El bloqueo de
PD-L1 o PD-1
permite que la
célula T destruya
la célula tumoral
(Ver figura 1)
CTLA-4 es una molécula expresada en los linfocitos T activados
y su función también es favorecer la tolerancia inmunológica
periférica mediante la interacción entre el CTLA-4 del linfocito y
los ligando de la célula presentadora de antígenos (APC). El uso
de fármacos anti CLTA-4 puede liberar los frenos de la función
de las células T, activando la inmunidad antitumoral.
Anti PD-L1
PD-L1
Anti PD-1
PD-1
(Ver figura 2 en la página siguiente)
Célula T
Figura 1. Papel del PD-1/PD-L1 en el cáncer.
72
Fármacos en Uro-Oncología
Terapias dirigidas anti-angiogénicas
Célula T activa
TCR
CTLA-4
CD28
B7
El factor inducible por hipoxia (HIF) es un factor de transcripción que regula la angiogénesis, paso determinante en los
procesos de invasión y metástasis. La homeostasis del HIF está
controlada por:
Célula T inactiva
MHC
• El oxígeno.
APC
• El producto de transcripción del gen VHL, la proteína Von
Hippel Lindau (pVHL).
• La vía PI3K/Akt/mTOR.
En ausencia de tumor, distinguimos dos situaciones:
Célula T activa
• Buena oxigenación tisular:
↑ pVHL → ↓ HIF → ↓ VEGF y PDGF → ↓ angiogénesis
Anti CTLA-4
• Mala oxigenación tisular:
↓ pVHL
PI3K/Akt/mTOR
↑ HIF → ↑ VEGF y PDGF → ↑ angiogénesis
En presencia de tumor, se produce una alteración de la regulación de la angiogénesis
• CR: mutación gen VHL → ↓ pVHL → ↑ HIF → ↑ VEGF y PDGF
→ ↑ angiogénesis → invasión y metástasis.
Figura 2. Papel del CTLA-4 en el cáncer.
Recuerda...
El uso de terapias dirigidas anti-angiogénicas permite paliar
los efectos que tiene la supresión del gen VHL en las células
tumorales.
Tanto PD-1/PD-L1 como CTLA-4 funcionan como reguladores
negativos del sistema inmune. Por tanto, el uso de fármacos
anti PD-1/PD-L1 y CTLA-4 es esencial para restaurar la acción
antitumoral de las células T.
(Ver figura 3)
Angiogénesis
MET
Célula endotelial
HGF
AXL
GAS6
RET
VEGFR
GDNF
VEGF
FGFR
FGF
PDGFR
PDGF
Bevacizumad
Cabozantinib
Pazopanib
Sunitinib
Axitinib
Lenvantinib
HGF
Célula tumoral
MET
PI3K
AKT
mTOR
VHL
HIF1α
HIF2α
• Crecimiento celular
• Supervivencia celular
Everolimus
Temsirolimus
Figura 3. Terapias dirigidas anti-angiogénicas.
73
CD105
ALK-1
TGFβ
BIBLIOGRAFÍA
• European Association of Urology Guidelines. 2019 Edition. www.uroweb.org.
• Campbell-Wash: Urología, 10.ª Edición. AJ Wein, LR Kavoussi, AC Novick, AW Partin. Editorial Médica Panamericana, 2015.
• Urología General de Smith, 14.ª Edición. EA Tanagho, JW McAninch. Manual Moderno, 2008.
• Targeted therapies for renal cell carcinoma. EM Posadas, S Limvorasak, RA Figlin. Nat Rev Nephrol 2017; 13: 496-511.
74
Sedes
Oviedo
Bilbao
Santiago
Navarra
Valladolid
Zaragoza
Salamanca
Madrid
Valencia
Albacete
Alicante
Córdoba
Murcia
Sevilla
Granada
Málaga
Las Palmas
de Gran Canaria
Barcelona