“Hương tử con lễ bạc thành tâm, cúi đầu thành
tâm kính lễ Bà Chúa Sứ
Cúi xin được phù hộ độ trì. Hương tử con là:
……………………………………………..
Ngụ
tại:………………………………………………………
…………………………………………………………
….
Ngày hôm nay là
Ngày…………..Tháng……………….Năm
Con sắm sửa kim ngân, hương hoa, lễ vật chí
thiết một lòng thành tâm dâng lễ, sám hối cầu
xin phù hộ cho hương tử con được gia quyến
bình an, cầu tài đắc tài, cầu lộc đắc lộc, bách
sự cầu được như ý,…….(gia chủ muốn điều gì
thì cầu xin bà chúa xứ điều đó). Hương tử con
lễ bạc thâm thành, cúi đầu thành tâm kính lễ bà
chúa xứ, cúi xin được phù hộ độ trì”.