Survival: Raquel Araúz, Sara Batista, Carla Cedeño, Betty Cerrud, Lyam Chacón
Lisseth Chávez, Kevin De La Rosa, Joycee Gaitán, Ivana Núñez, Ronald Tuñón
Dr. Ricardo Mosquera
Med-1
Ortopedia Pediátrica
Embriología de las extremidades
Una vez que se une la célula masculina y femenina se forma el embrión y las células empiezan a
replicarse y formarse. Todo el aspecto de las malformaciones del cuerpo humano ocurren entre las
semanas 3 a la 8 (organogénesis) que es donde se forma el embrión.
La formación de los miembros empieza a la 4ª semana de gestación, como un pequeño primordio
que va a ir extendiéndose como unos apéndices en la parte superior e inferior del embrión y luego
una serie de diferenciaciones y prolongaciones dan origen a tejido embrionario que posteriormente
se va diferenciando lo que da origen a las extremidades. A medida que crece el esqueleto apendicular
y las extremidades, una vez que están bien formados sufren una rotación: las extremidades superiores
rotan 90º hacia fuera (externa) y las inferiores 90º hacia adentro (interna).
La rotación de los miembros ocurre aproximadamente por la semana 7. Uno nace con las manos
unidas por unas membranas y más o menos en la 8 – 9ª semana involucionan las membranas y ocurre
la separación de los dedos, a veces esto no ocurre y las personas nacen con los dedos unidos.
Semana
3
4
5
6
7
8
Formación
Notocorda trilaminar
Esbozo de los miembros
Núcleo de la mano
Dedos
Rotación de los miembros
Separación de los miembros
Después de la 8ª semana, el embrión pasa a ser feto y empieza crecer, aumentar en peso y tamaño; o
sea que el volumen aumenta.
Clasificación de Swanson: es la más básica para hablar de fallas del sistema locomotor.
a. Fallas en la formación de partes: no se forman ciertas partes del cuerpo. Pueden ser
deficiencias transversales o longitudinales.
b. Fallas en diferenciación: no se forman adecuadamente, ya sea en forma o en función.
c. Duplicación: dedo o parte apendicular de más.
d. Sobrecrecimiento
e. Bajo crecimiento
f. Anillos de constricción congénito
g. Anomalías esqueléticas generalizadas: generalmente asociada a síndromes.
Detención de la formación de partes
Pueden ser deficiencias longitudinales o tranversales:

Deficiencia transversal: si la persona nace sin parte de la extremidad. Puede tener cierto grado
de amputación congénita a nivel más distal pero podría ocurrir también a nivel del codo o en
la parte superior del brazo, depende del tipo de malformación.
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
Deficiencia longitudinal: puede ser que falta un hueso de la
extremidad, o sea que sigue siendo larga pero puede nacer en una
parte que no está completa tanto en la extremidad superior o
inferior. En las deficiencias longitudinales a veces faltan partes. La
deficiencia de rayos se puede determinar como una ausencia, se
puede denominar hemimelia pero más que a los dedos hace
referencia a la parte del segmento ya sea antebrazo y pierna porque puede faltar el radio,
cúbito, tibia o peroné y por esta razón se denomina hemimelia de acuerdo al hueso que hace
falta.
La malformación de mano hendida o mano o pie en forma de langosta, es rara; regularmente
las malformaciones se ligan a muchos factores que aunque no se puedan confirmar muchas
veces es debido a la toma de medicamentos que puedan causar alteraciones sin que la mamá
conozca de esto.
Otro tipo de malformación, o sea que hay un defecto transversal porque no se formó el
segmento del brazo o antebrazo, igual puede ocurrir en el miembro inferior. En la focomelia
la persona nace sin el segmento de brazo, antebrazo y las manos se forman directamente
en el hombro, esto se vio mucho en los años 50 y 60 por un tipo de medicamento que todavía
tiene vigencia que se utiliza en la diabetes (talidomida), se ve con otro tipo de medicamentos
también pero la talidomida fue el caso más famoso de un medicamento que causó interacción
ocasionando malformación congénita. En la focomelia completa falta la parte proximal
del antebrazo y el antebrazo está unido al hombro o el brazo está unido a la mano y
tiene parte de pérdida de segmento de antebrazo.
Diferenciación de partes
Lo que se mencionaba sobre la separación de los dedos en la 8ª semana, hay falla en la separación de
los dedos y la persona nace con los dedos unidos; puede ocurrir a nivel de las manos o pies.

Sindactilia: malformación congénita relacionada a los dedos que puede ser simple o
compleja.
o Simple: solamente hay unión de tejidos blandos.
o Compleja: cuando hay unión ósea. Se llama sinfalangia porque hay unión entre los
huesos de la falange ya sea a nivel proximal, medial o distal.
Mediante radiografía se puede determinar si es simple o compleja.
Se puede ver de forma aislada, simple, que sea a nivel distal o que no esté unido todo el
dedo sino que esté unido en la parte media - proximal y los dedos se ven como “sueltos”
a nivel distal, pero son simples. Generalmente el tratamiento de esto es buscar la
separación porque generalmente en los dedos, en la parte media de la mano, a medida
que va creciendo el cuerpo, el dedo medio puede ser más grande que el índice o el anular
y puede provocar cierto grado de deformidad en los dedos y causar dificultad para el uso
de la mano. Es preferible resolver esto antes de que el niño tenga el año de vida, es más
fácil.

Escápula alada de Sprengel: un hombro se ve más alto porque la escápula está ascendida, no
descendió; no es muy frecuente y a veces pasa desapercibida o no se le da tratamiento porque
los papás no prestan suficiente atención, pero en los casos más severos causa alguna dificultad
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

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para elevar la extremidad. A medida que va creciendo uno que otro caso desarrolla
deformidad en la espalda.
Ausencia congénita de pectorales de Poland: el niño nace con ausencia del pectoral mayor,
se ve hundido el pecho y también la tetilla y la areola no se han formado adecuadamente. En
algunos casos se ve asociado a malformación de extremidad superior a nivel de antebrazo y
dedo porque no se forman adecuadamente.
Sinostosis (fusión entre dos huesos de forma congénita): a nivel del antebrazo, la forma de
diagnosticarla es fácil porque se le pide que haga supinación y pronación y al no poder
hacerlo, se sospecha que los huesos del antebrazo están fusionados. Tiene permanentemente
el brazo en 90º y no lo puede extender. Es muy difícil tratar esta condición porque no hay
manera de que la persona recupere el movimiento pero sí se puede tratar de colocar la mano
en una posición cómoda para que haga sus actividades de la vida diaria.
o Cervical: al ver físicamente al paciente, se ve con cuello corto probablemente con
dificultad para rotar el cuello y se denomina sinostosis de vértebra cervical o
enfermedad de Klippel Feil; son malformaciones o tarras que se han formado en la
columna cervical y puede estar asociada a la enfermedad ___ o a problemas
neuromusculares a nivel del cuello como la espina bífida o a otras malformaciones
relacionadas con la misma.
Malformaciones a nivel de la mano


Camptodactilia: la articulación interfalángica proximal y los elementos de los tendones
alrededor del dedo ponen al dedo en esta actitud, es una contractura en flexión rígida del dedo
meñique regularmente y el dedo siempre tendrá actitud contraída. El tratamiento es
conservador asi que hay que evitar operarlo, en algunos casos se opera, pero causa leve
discapacidad por el dedo y se trata de no tocar.
Clinodactilia: la persona tiene los dedos en un plano y se ven encorvados. El dedo se ve
deforme en la parte distal ya sea hacia el lado radial o cubital. El dedo está ligeramente
arqueado. Se ve en los pacientes cuando los familiares los cargan, tiene herencia autosómica
dominante o sea que basta con que alguno de los 2 padres la tenga. Rara vez se tiene que
operar.
Cuando ocurre en el pulgar hay una falange anormal en el dedo y provoca la deformidad, el
dedo se ve encorvado (medial o lateralmente) y deforme. Normalmente existen dos falanges
en el dedo pulgar pero en este caso tiene una falange intermedia en forma de triángulo y se
denomina falange _____ que provoca la deformidad. Es una variante rara y con poca
frecuencia
Fallas en la duplicación
Es la que más comúnmente se ve, hay falla en la formación porque se duplica la formación; a veces
pueden tener más dedos. En la parte cubital se forma un dedo accesorio que se denomina
polidactilia; si es del lado cubital o peroneal se denomina post-axial y si del lado del meñique o del
dedo chiquito del pie se llama post-axial, es la forma técnica de llamarlo. Los médicos refieren con
el diagnóstico de “dedo supernumerario” pero lo correcto es denominarlo polidactilia que es el
término correcto.
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Hay que tratarlo tempranamente para resolver este problema porque el niño cuando empieza a
caminar y calzarse, se le dificulta porque el zapato no le queda, le queda apretado y eso es un
problema. Muchos esperan hasta la edad adulta y eso es una situación muy incómoda.


Polidactilia completa – dedo completo.
Polidactilia incompleta – esbozo de dedo, es un remanente de tejido fibroso que puede tener
un paquete vascular minúsculo, que alimenta el dedito. En el interior, si un niño nace con uno
de estos dedos se le coloca un hilo de seda o nylon y a los pocos días se necrosa y se cae.
¿Polidactilia postaxial? Puede ser bilateral, unilateral o en las cuatro extremidades. Por lo general
ocurren en el meñique o en el dedo pequeño del pie, en el lado del pulgar es menos frecuente. Cuando
ocurre del lado del pulgas se asocia a problemas del corazón, y se le denomina polidactilia pre – axial.
En la raza oriental es más frecuente la polidactilia preaxial. En nuestro país es más común postaxial
y en los deditos de los pies.
Sobrecrecimiento
Alguna parte del esqueleto, en los miembros, ha crecido más de lo normal. Vemos con mayor
frecuencia que los dedos estén gigantes. Si todo el miembro esta grande, uno compara el brazo o el
pie con el contralateral y ve que está grande, se le denomina hemi-hipertrofia. En este caso cuando
examinamos a la persona y notamos que tiene un sobrecrecimiento de parte de la extremidad o de la
extremidad en su totalidad, lo primero que vamos a buscar es si tiene manchas café con leche porque
puede tener una neurofibromatosis, muchos no saben que tienen este padecimiento. Sumado al
sobrecrecimiento de la extremidad pueden tener otras cosas como: múltiples nódulos, anomalías en
la espalda, tumores en la base del cráneo, falta de unión si hay fracturas, problemas de la vista.
Si tenemos la parte más distal de la mano, o vemos que los dedos tienen mayor tamaño en
comparación con el resto, hablamos de macrodactilia. No se puede hacer mucho para corregir el
tamaño ya que no solamente crece el dedo, crece la piel, la uña, el hueso, el paquete neurovascular.
A veces se quita todo el dedo, ya que puede que siga creciendo.
En Estados Unidos se amputa la extremidad y se coloca una prótesis. Aquí en Panamá muchas veces
los padres están en desacuerdo con esta alternativa.
Bandas de Constricción
Cuando se forma el embrión, alguno de los tejidos del trofoblasto se enreda con las articulaciones o
con la extremidad y puede que incluso llegue a amputarla. Pueden provocar un anillo, y cuando
compromete el paquete vascular, hay que liberarlo de forma urgente. Tenemos que las bandas de
constricción congénita pueden aparecer en los dedos, los brazos o, inclusive puede ser incompleta.
Trastornos de los Tejidos Blandos
Por alteraciones genéticas en tendones, ligamentos y demás. El niño tiene hiperflexibilidad e
hipermovilidad  un síndrome de hiperlaxitud. Es un niño que la mama trae a consulta porque se
para mal, tiene el pie plano, el niño adopta una postura de deformidad de los pies. Puede causar
preocupación en los padres pero no llega a ser el síndrome de Ehlers Danlos, ya que además de la
laxitud, se acompaña de trastornos de los vasos.
Acondroplasia
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El hueso no se forma bien y puede causar alteración en la longitud, cuando el niño está pequeño, el
pediatra sospecha ya que el niño no crece como debería ser. La acondroplasia es un tipo de displasia
ósea ya que hay una alteración en cómo se forma el hueso. Vemos proporciones anormales, por
ejemplo: un niño con un tronco largo, donde no hay proporción adecuada de este con las
extremidades, vemos que el segmento correspondiente a los muslos y los brazos es anormal, debe
medir aproximadamente 95 cm y mide 70 cm. Cuando nacemos medimos 50 cm, durante el primer
año de vida es el año donde crecemos más, crecemos 25 cm y de ahí crecemos de forma lenta.
Puede haber segmentos cortos proximales, vemos una mano gordita y chiquita, con braquidactilia,
(lo contrario sería aracnodactilia: hay un crecimiento de todos los dedos, y lo vemos en el síndrome
de Marfan. Macrodactilia: cuando hay crecimiento de un solo dedo).
La rodillas se les deforman en varo. La mayoría no pasa de medir 1,10 m., no crecen mucho.
Displasia Espondiloepifisiaria: displasia ósea que afecta la espalda.
Partes del hueso del desarrollo



Diáfisis  porción central o parte larga del hueso
Epífisis  extremo distal del hueso
Cartilago de crecimiento y luego Metafisis
Niño que nace con múltiples aumentos de volumen. Si es sólo en un lugar es un, en la rodilla o en el
hombro, se le denomina osteocondroma, si es en varios lugares y hay múltiples crecimientos de hueso
se le llama exostosis. En estos casos examinamos a los padres para saber si es hereditario. Acuérdense
que el 50% de los niños de una familia pudiesen desarrollar la exostosis múltiple hereditaria que es
bastante común en nuestro medio, múltiples tumores benignos que cuando empiezan a molestar los
quitamos.
Otro tipo de anomalía son los niños de cristal o la osteogénesis imperfecta que también
está en nuestro medio, en nuestros hospitales podemos tener 70 pacientes con este
problema. Entonces el niño nace con fragilidad ósea porque hay una forma anómala de
producir hueso en el niño por una series de problemas en el colágeno el hueso es más
frágil y no se puede calcificar adecuadamente y esto va a ocurrir que el hueso se
deforme. La penetrancia de la enfermedad es muy variable, no todos van a tener las
escleras azules por lo general solo la tendrán la tipo 1 y la 3 sabiendo que ahora hay
como 8 tipos aunque antes habían solo 4 pero no me interesa que se aprendan los tipos.
Estos niños van a tener una cara típica: triangular, la posición de las orejas es anómala
con respecto a los ojos por lo que se ven como orejones, se van quedando chiquitos de
tamaño y deformidad en piernas o brazos por las fracturas, la mayoría de las veces esta displasia ósea
se produce por mutación genética es decir que no es hereditaria pero se ve asociada en hijos de padres
añosos. La tipo 2 es la osteogénesis imperfecta que nace con fractura en clavícula, arcos costales,
fémur y a los pocos días de vida es letal la mayoría de las veces, por lo general son bebés que lloran
mucho y no se calman. Si es una osteogénesis 1, 3 y 4 que viven un poco más con el tiempo vamos a
ver que no se les forma la dentina del hueso por lo que se ve un hueso como transparente y puedes
perder las piezas dentales porque no se fijan bien. Son niños que a lo largo de la vida van a estar
visitando el hospital por múltiples fracturas que llevan a deformaciones
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Osteogénesis imperfecta es el término más adecuado para no confundirlas pero también se le puede
llamar enfermedad de Vrolik o de Lobstein, presentan fracturas difíciles de tratar si no se evalúan
adecuadamente y una vez que el hueso está deforme lo que hacemos es hacer pequeños cortes y pasar
una varilla de acero inoxidable o titanio para mantenerlo ya fijado y esto le proporciona al niño un
reforzamiento interno inclusive ya lo que hacemos es poner unos clavos que van creciendo a medida
que el niño va creciendo y le da la oportunidad de que si el niño se fractura queda fijado o sea que la
fijación endomedular de los huesos largos es preventiva para que el niño no se deforme a lo largo de
la vida o curativa si ya tiene la fractura. Estos son tratamientos muy costosos.
Otro tipo de anomalía esquelética es la artrogriposis múltiple congénita, este es un niño que cuando
vemos en cuarto de niños está como rígido, no tiene mucha movilidad en las articulaciones ya que
tiene poca formación muscular y las articulaciones están muy rígidas y a lo largo de la vida tiene
problemas para movilizarse, tiene contracturas y deformidades en las rodillas, manos, pies y esto es
muy difícil de tratar; desde pequeños se les empieza a poner férulas además de terapias o cirugía de
ser necesario. Al no recibir tratamiento el niño se va deformando y tiene peor pronóstico afectándose
mucho las caderas, rodillas, deformidades severas en los pies como el pie equinovaro, los hombros
están abducción y rotación interna como si estuviera pidiendo plata.
La tortícolis congénita, el niño o el bebé nace con el cuello inclinado hacia el lado donde está la
contractura del músculo esternocleidomastoideo entonces cuando ves a un niño con el cuello caído
puedes sospechar que tenga una malformación en el cuello o que tenga tortícolis congénita,
generalmente se asocia al momento del parto cuando se tira del bebé puede haber un pequeño
hematoma en el área del músculo esternocleidomastoideo y eso empieza a desarrollar una fibrosis por
lo que siempre que veamos esto hay que pensar que el niño puede tener displasia de la cadera y
metatarso aducto ya que se ve mucha asociación entre estas tres cosas. Durante el primer año de vida
hay que hacer un intenso programa de fisioterapia para el cuello y en el 80-85% de las veces mejora
solo con esto, un 20-15% va a necesitar cirugía para soltar el músculo, si son muy pequeños menores
de 3-4 años hacemos una des-inserción del esternocleidomastoideo para que el niño recupere
movilidad y no tenga la cabeza inclinada, si tiene más de 4-5 años hacemos una des-inserción y
también soltamos el origen del músculo para que tenga algo de movilidad. Otro dato importante es
que si este niño tiene el músculo esternocleidomastoideo contracturado al palparlo va a estar más
duro y al niño le va a costar mover la cabeza e incluso tendrán algo de asimetría facial (la carita, el
ojo del lado contracturado estarán más hundidos). Se debe tomar una radiografía para descartar otra
malformación como Klippel-Feil que generalmente no la presentan.
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La parálisis braquial obstétrica es otro problema que podemos ver con baja frecuencia pero hay
que prestar atención porque es una enfermedad iatrogénica, se va a tener historia de un bebé grande
que tuvo distocia de hombros al momento del parto o que tuvieron que hacer mucha tracción para
sacarlo y se ocasiona una lesión de las raíces cervicales; entonces vamos a tener tres tipos: alta, baja
y mixta. Si el paciente llega temprano a los 2-3 años se tienen más opciones de manejo.



Parálisis braquial obstétrica (PBO) Alta o de Erb-Duchenne: se le pide al niño que eleve
el brazo, la actitud será rotación interna del miembro y tiene mucha dificultad para elevar el
hombro; mantiene una buena función de antebrazo, puede doblar el codo y usar su mano bien.
Está afectado C5-C6.
Parálisis braquial obstétrica Baja o de Dejerine-Klumpke: el bebé puede elevar el
hombro pero tiene una mano flácida (de hombre araña) y no la puede mover. Está afectado
el aparato motor de antebrazo y mano, los niveles C7, C8, T1.
Parálisis braquial obstétrica Mixta: en este caso es alta porque no puede subir el hombro
y tiene la actitud de la mano flácida, esto es de muy mal pronóstico ya que no desarrolla
control muscular por lo que se le puede luxar la articulación del codo.
El reflejo de moro está alterado en las parálisis altas y se manifiesta manteniendo el brazo extendido,
generalmente las altas son de buen pronóstico y el 80% van a mejorar espontáneamente; y tú ves que
la mano la mueve, pero el niño no flexiona el codo, Parálisis Braquial Obstétrica Alta. El primer signo
de que va a mejorar es que el bebé poco a poco durante los primeros 3 – 4 meses de la vida empieza
a flexionar el codo. Es la más frecuente, son de buen pronóstico y el 80% mejora con terapia y
espontáneamente.
Ya cuando no tenemos una mejoría entre el mes 6 y un año, reparar los nervios, pero con un pronóstico
reservado porque e nervio uno o traspone o trasplanta de otra área y se debe esperar un tiempo a que
él se una y de ahí cuantos axones se pueden unir, osea que no hay un resultado verdaderamente
óptimo, pero lo que se quiere es que haya algo de comunicación entre el cerebro y los músculos.
Tratamiento secundario para corregir la deformidad de la parálisis es transponer un músculo, cortar
algunos músculos para eliminar contracturas, porque en pediatría ocurre algo muy importante: son
huesos y músculos en formación que están creciendo y todo está en equilibrio, si hay músculos que
están más fuertes que otros se les va a deformar parte de la extremidad o va a quedar contraído y
puede provocar hasta una luxación.
Otra forma de corregir es haciendo miotomía, estos son procedimientos secundarios. Procedimientos
primarios serían reparar nervios antes del año de vida y procedimientos secundarios para corregir la
deformidad o la forma de verse el hueso ya sea a través de procedimientos de tejidos musculares o a
través de tejidos óseos. Dependerá de cada caso.
Pregunta sobre fractura de clavícula.
Dr: Ese es un buen punto, si tiene fractura de clavícula probablemente la fractura evitó que el plexo
se rompiera, pero hay que sospechar que puede tener una lesión del plexo. Entonces se le hace el
moro al niño y si ves que es simétrico te quedas tranquilo, pero si el moro es asimétrico puede haber
una lesión del plexo. Pero generalmente al bebé que se le fractura la clavícula en el momento del
parto evita la lesión del plexo, porque el arresto de hombro es lo que produce esa situación. Cuando
el bebé entra en el canal tiene que hacer una rotación y en ese momento es que se puede dar el arresto
de hombro y entonces el obstetra tiene que meter un fórceps o la mano para tratar de rotarlo y ponerlo
nuevamente en la posición para que salga el bebé, y esto en cuestión de segundos.
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Dr. Ricardo Mosquera
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CADERA
En la cadera se va a ver una cantidad de problemas.
En la luxación de la cadera en nuestra población de 1 – 5 por cada mil nacidos vivos, no es frecuente
diagnosticar estas cosas. Entonces se habla de DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA
CADERA. Antes se le llamaba LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA, pero después de los
90 se le cambio el nombre porque al nacer el niño yo lo examinaba y no le encontraba nada y dos
meses después se le luxaba la cadera, entonces no se podía hablar de que fuera algo congénito.
Entonces se le cambia el nombre.
A veces las costumbres de cada región al momento de arropar al bebé, de ponerle sábanas, por
ejemplo, los indios en américa del norte tienen la costumbre de arropar al bebé con una sábana y
dejarlo todo pegado y el bebé trata de mover y la cadera se sale. Igual también puede ser por la forma
en la que estaba el bebé en el último trimestre del embarazo, si está sentado o de nalgas; si no viene
de cabeza hay sospecha de que puede tener displasia o luxación o subluxación.
Puede aparecer durante el primer periodo del año o antes de los 6 meses.
Datos importantes: sexo femenino, primer embarazo, posición de nalgas, posición de pies y
antecedentes en la familia de problemas de cadera.
Cuando se tiene una luxación de cadera al momento de nacer, tenemos displasia del desarrollo, pero
no está mal que se diga luxación congénita de la cadera. Pero ya en el bebé que está en control de
embarazo y en el transcurso del último trimestre el ginecólogo ve la cadera del bebé y la ve luxada,
ya no se habla de luxación congénita porque esta se dio durante el periodo del embarazo, se habla de
luxación teratológica y estas son muy difíciles de tratar.
¿Cómo examinar al bebé? Con el bebé acostado doblo las rodillas y las pongo a la misma altura, si
hay asimetría decimos que hay signo de galeazzi o que hay acostamiento femoral, pero puede ser
porque la cadera está afuera.
Los signos primarios que se van a ver durante el primer mes o el segundo mes de vida son: el signo
de ortolani y el signo de barlow.
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
Signo de Ortolani ---- la cadera está afuera y entra en la articulación a las maniobras.
Signo de Barlow ---- examino al bebé, trato de pegar las rodillas y trato de empujar las
caderas, si se sale es un Barlow positivo. Se puede consignar si es reducible, irreducible, si
al reducir se sale.
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Dr. Ricardo Mosquera
Med-1
Al hacer abducción entro y al hacer aducción se sale
Signos secundarios la asimetría de pliegues.
Si tengo displasia de cadera también puedo buscar el metatarso aducto y torticolis congénito. Muchas
veces van a sentir una especie de Crick clup y si no es la cadera entonces es la rodilla.
En la radiografía vamos a ver una serie de líneas que nos van a ayudar a determinar si hay un problema
de luxación de cadera. La línea de Hilgenreiner, el índice acetabular, la línea de perking que va por
el lado externo de la articulación, la otra que sigue por la rama iliopúbica y la forma de la cadera es
la línea de shenton.
Lo normal del lado izquierdo, es que la cadera debe estar ubicada en el cuadrante inferior interno (hay
cuatro cuadrantes), el ángulo puede variar entre 20 – 24 y bajar hasta 19, 18 pero no menos que eso.
Si ves que la cadera no está en el cuadrante inferior interno ya diagnosticas una cadera luxada.
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Dr. Ricardo Mosquera
Med-1
El bebé desde que nace hasta que tenga como 4 meses de vida si tenemos ultrasonido mejor. La
radiografía en otros países es obligatoria, aquí en Panamá el tamizaje de cadera no es obligatorio por
mes.
La displasia de cadera es un alto motivo de demandas en médicos que atienden bebés, en pediatras y
neonatólogos. Por lo tanto, es importante consignar que se examinó la cadera y que se encontró
normal. Se envían dos radiografías AP y rana, obligatorias en la evaluación de la cadera.
Por los años 90 un doctor europeo empezó a utilizar el ultrasonido para diagnosticar las displasias de
cadera. (Explica una imagen de un ultrasonido y donde está cada parte anatómica).


Techo del cartílago --- Labrum acetabular
Techo óseo --- techo del hueso iliaco
Esto nos deja medir unos ángulos que nos permite ver si la cadera está displásica.
El diagnóstico de displasia se hace por sospecha, por antecedentes y nos apoyamos mucho en el
ultrasonido y regularmente se lo hacemos con los factores de riesgo ya descritos, un mes después que
nace el bebé.
Factores de riesgo: mama que tuvo displasia de cadera, luxación, producto femenino, si venía en
presentación podálica o de nalgas. Con esos antecedentes mandamos entonces el ultrasonido después
que nace.
Este fue el señor que intento el tratamiento de tener al bebe como en un arnés en los 40-50 en Europa.
Acá se pone doble pañal mientras se hace el diagnóstico que para nuestro medio no está mal pero no
ha mostrado certeza de que eso sea el tratamiento definitivo pero en nuestro medio se acepta como
un tratamiento temporal mientras acude a la consulta. Si el doble pañal no funciona entonces hay que
llevar al bebe al salón después del mes 6 y reducir la cadera, ponerle yeso, cortar unos tendonsitos y
si eso no funciona después del mes 24 se le hacen cirugías más pesadas.
Aquí este caso que llegó con tratamiento de Paulik fallido, se hizo reducción cerrada y cortamos unos
tendonsitos sin tener que abrir la cadera con buen resultado.
Pregunta: No me quedó claro cuando hago radiografía y cuando hago ultrasonido.
Respuesta: El examen mandatorio es la radiografía. Si tengo ultrasonido se lo puedo mandar pero
también tengo que tener un técnico que sepa hacerlo. Es mejor el ultrasonido porque no irradia.
Deslizamiento de la cabeza femoral
Generalmente la población que se afecta es de los 9 y los 13 años y han ido al cuarto de urgencias
más de 2 o 3 veces, típico niño que se resbaló o está empezando a cojear y creen que es la rodilla, le
toman una radiografía de rodilla y sale bien, regresa al día siguiente, camina en rotación externa, a
veces no pueden apoyar.
Si yo tengo un niño que me manifiesta dolor en la rodilla piensen en cadera. Llévense ese mensaje
porque así se va a evitar que se les vaya el diagnóstico. Es por el dolor del nervio obturador referido
hacia la rodilla, entonces si le duele la rodilla chequeen la cadera también con la radiografía por si las
moscas.
Acostado en la camilla se puede ver la rotación externa y dolor de rodilla.
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En estos chicos confluyen los 3 problemas a la vez: pubertad, trauma y falta de desarrollo sexual.
No es la cabeza lo que se está moviendo sino todo lo que es la metafisis y se desliza el platillo de
crecimiento. Es como cuando al barquillo se le está cayendo la bola.
Entre los signos habrá inestabilidad que la interpretamos que no puede caminar. “No puedo apoyar,
me duele mucho” y hace rato que viene con eso, es crónico.
¿Qué voy a ver en la radiografía? … AP y mis ramas. Agarro el cuello como mi punto de referencia
y pongo una línea a través del cuello, si la cadera está bien en su sitio, la línea debe cortar partecitas
de la cadera, si no la corta la cabeza está deslizada.
Cuando tenemos un deslizamiento el tratamiento va a ser quirúrgico. Se hace un pequeño orificio en
la parte anterolateral del muslo, se pasa una guía con mucho cuidado y por ahí se pasa un tornillo para
fijar la cadera, así evitamos que esa cadera se dañe y que el niño siga su vida normalmente.
Para hacer el diagnóstico: el niño va a venir 4 semanas de dolor en la rodilla, en el muslo, puede venir
con dolor de espalda y se le manda radiografía de cadera.
Sinovitis de cadera
Este es un problema que se ve en niños desde que tienen 2 años hasta que tienen 10 años. En nuestro
medio en los meses de mayo a octubre. Hay una inflamación de la cadera y la mama llega al cuarto
de urgencias diciendo que el niño que le gusta estar corrinchando, esta quietecito desde anoche y
cuando le fue a cambiar el pamper algo le dolió, no está haciendo fiebre. Usted le pregunta si estuvo
resfriado y dice que sí, que hace 4 semanas estuvo resfriado.
El antecedente de haber tenido 3-4 semanas antes un cuadro gripal de vías respiratorias altas hace que
el niño desarrolle una inflamación de la cadera.
Si no hay fiebre ni algo que nos haga pensar en una infección entonces tenemos una sinovitis
transitoria de la cadera en un niño pequeño escolar o prescolar que viene con dolor en la rodilla, en
la cadera, lo puede acostar y rotarle un poco la extremidad y el niño llora y en flexión de la cadera el
bebe siento alivio porque la cadera se llena de líquido.
Se manda antiinflamatorios y reposo.
Signo más importante de problema en cadera: disminución de la movilidad en la rotación interna. Si
lo acuesta y no puede rotarla internamente algo le está pasando en la cadera. No importa la patología
que tenga, ese es el signo cardinal.
La sinovitis puede dar fiebre baja de 37.2-37.7°C, dolor en la rotación interna, el estado general del
niño puede verse algo comprometido pero sin llegar a ser serio.
Si la sinovitis está acompañada de decaimiento, fiebre, mucho dolor, el niño está bajo de peso ya
entonces el niño no se defiende y la sinovitis se convierte en una infección y tenemos una artritis
séptica de la cadera que es un problema muy serio que puede dañar la articulación.
Ante una sinovitis siempre se debe pensar que puede ser una infección.
Necrosis avascular
También la vamos a ver en etapa escolar y prescolar. Siempre que al niño se le descubra el problema
antes de los 8 años el diagnóstico es favorable. “Estaba jugando ayer y ahora está cojeando, la otra
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vez también estaba cojeando y el dr dijo que tenía una sinovitis transitoria de cadera y ahora dos
meses después se repite el mismo problema”.
La sinovitis en realidad no repite de esa forma. Si se hace repetitivo así de llegar al cuarto de urgencias
sin fiebre, con dolor y cojera entonces pensar que a la cadera no le está llegando sangre y el cartílago
de la cabeza se empieza a dañar.
No hay fiebre pero hay dolor crónico intermitente y cojera.
El tratamiento es bien sencillo, hay que descargar la extremidad (muletas), dar antiinflamatorios y
una serie de citas continuas. Esta enfermedad solita viene y solita desaparece, mejor no hacer nada.
Con la férula corren y juegan, se usan pero con menos frecuencia.
Descargar la extremidad en algunos casos se han tenido que hospitalizar, una serie de masajes es lo
que permite al niño a moverse. En esta enfermedad la cadera se daña, la cabeza se ensancha, cambia
de forma, pero lo que queremos es que haya contención, que la cadera se mantenga en su sitio que no
se salga, porque esto es lo que puede ocurrir si el caso se agrava. El manejo de la enfermedad consiste
en calmar el dolor, evitar que la cadera se dañe y mantenerlo en un periodo de seguimiento durante 5
a 7 años,
Rodilla:
Luxación congénita de la rodilla
Estos son niños con rodillas como hiperextendidas se da en casos que nacen en posición de nalga
(luxación congénita de la rodilla), si no se trata a tiempo quedan con las rodillas para atrás. El
tratamiento se da cuando están RN, esta condición se puede dar asociado a una enfermedad que se
llama síndrome de Larsen, que es él bebe que nace con múltiples luxaciones: de rodilla, de cadera,
tobillo, pie equinovaro y/o paladar hendido, este es un trastorno del tejido conectivo. Se solicitan rx
de rodilla y cadera.
Estos niños con luxación de rodilla no pueden flexionar la rodilla, si se fuerza en flexionarla se
deforma la tibia. Se puede intentar ponerles yeso, pero sin insistir en flexionar la rodilla. El siguiente
paso sería cirugía, porque el aparato extensor de los cuádriceps está muy corto, y me provoca una
contractura en hiperextensión. Esta es la razón por la que no llega a los 90º.
Menisco dicoideo (4-7 años)
Otro caso son los niños con dolor en la rodilla y que en la rx no se ve nada inmediatamente, con
antecedente de golpe, a los meses se ven hinchadas y se llenan de líquido, al examinar en ellos el
menisco lateral está mal formado, estos niños son los que cuando los acuestas, le doblas la rodilla, y
se pone el dedo pulgar en la línea articular del lado externo de la rodilla en la parte anterior se siente
que algo le golpea el dedo al doblarla, el menisco sale disparado hacia adelante, como no cabe en la
articulación trata de salirse. Estos niños llegan con dolor. El menisco normal tiene forma de C o media
luna, en una torsión se les inflama y duele. Mientras no haya dolor no se trata. El tx es una cx para
recortarlo y darle la forma más parecida al menisco externo. El diagnóstico es: chasquido de la rodilla,
dolor, inflamación de la articulación o hidrartrosis y la sospecha.
El menisco discoideo, anormal, puede ser, incompleto o completo. Generalmente siempre afecta el
menisco lateral. Se toma la rx y sale normal, pero si el niño sigue con síntomas se toma un estudio
que se llama RM simple de la rodilla. Se ve el espacio en la rodilla aumentado.
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Enfermedad de Osgood-Schlatter (9 -14 años)
Estos niños saltan, corren, están en equipos de futbol, a estos niños se les inflama la parte anterior de
la rodilla por debajo del tendón rotuliano, aquí hay una inflación del cartílago. Generalmente dolor
anterior de la rodilla por debajo del tendón rotuliano es el motivo de consulta más frecuente. Y
decimos que tienen la enfermedad de osgood-schlatter u osteocondritis de la tuberosidad anterior de
la tibia. Estos niños son muy sensibles al tacto por debajo del tendón rotuliano. En la rx se ve el
cartílago un poquito desprendido. Si el dolor es muy grande se fractura. Aquí las cosas cambian de
un tx conservador a uno quirúrgico. Ver a una persona adulta con la tuberosidad de la tibia bien
prominente significa que sufrió de esta enfermedad cuando estaba chico.
El tratamiento es limitación de actividades, analgésicos y retorno a la actividad deportiva cuando el
dolor termine totalmente. Si el dolor es muy fuerte, diferente a los dolores pasados sospechar de
fractura y hay que fijar.
Pierna
Deformidad de la pierna benigna es la posteromedial, y la no buena es la anterolateral, relacionada
con la neurofibromatosis.
Posteromedial: Es él bebe o el niño que nace con la pierna un poco deforme, encorvada. Es poco
frecuente. Corrige con el tiempo. Puede causar discrepancia en el tamaño de la pierna.
Calcáneo valgo que el pie está pegado a la pierna. A lo largo de la vida el tamaño de las piernas están
de diferentes longitudes.
Anterolateral: unilateral, buscar manchas café con leches ya que se relaciona con la
neurofibromatosis, es un estado antes de que la pierna se quiebre, es una pseudoartrosis de la tibia,
porque hay un tejido anormal en ese área de la pierna que no permite que el use se una o consolide.
Problemas más comunes de tipo rotacional:
Es muy frecuente. Son los niños que meten los pies, tienen las piernas curvitas. Tenemos 3 tipos:
1. Metatarso aducto (pie torcidito hacia adentro), desde que nace hasta antes de 1 año.
2. Torsión de la pierna hacia adentro, entre que nace hasta los 3 años.
3. Muslo torcido hacia adentro (torsión femoral), desde los 3 hasta los 12 años, algunos se
pueden ir hasta los 15.
La evaluación es estableciendo un perfil rotacional. Se evalúa cada segmento. El del pie, pierna y
muslo.
Perfil rotacional: Clasificar la deformidad del metatarso aducto, mediante el método de Blaine. Medir
el Ángulo muslo-pie, Medir el ángulo de rotación interna y externa de la cadera y ver como el niño
camina en 10-15 pasos.
Clasificación de Bleck
El ángulo de rotación interna de la cadera, y esto se llamará “Angulo de progresión de la marcha”
donde se le pide que de 10 – 15 pasos y mido el ángulo que se forma entre el pie y la línea media
imaginaria, entre 15 – 20°.
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Ángulo de Rotación: el niño camina metiendo los pies porque la pierna esta rotada hacia adentro. Se
maneja muchas veces con botas ortopédicas. En caso de no mejorar en niños > 7 años se realiza una
osteotomía correctiva en la tibia distal para corregir la deformidad. La abducción femoral puede
acentuar mayormente la rotación interna de la pierna.
Es un problema rotacional donde el signo principal, es el motivo de consulta “traigo a mi hijo porque
mete los pies al caminar”. Se examinan los pies, piernas y muslo.
Torsión femoral: el problema radica en que la cadera nace torcida, de 40° va a ir cuadrando hasta
10° en los primeros 15 años de vida. Esto se va corrigiendo con la fuerza muscular.
Examen físico: el niño se acuesta en decúbito prono, flexiono la rodilla 90° y mido el ángulo con el
pie recto o en discreta rotación externa. Si el pie esta en rotación interna el pie tiene una deformidad
en la pierna. El muslo tiene una línea imaginaria. También examino la cadera. Ante niños inquietos
que lloran se le solicita a la madre que lo cargue sobre sus muslos.
Posiciones que no deben hacer los niños entre los 0 a 5 años: no sentarse sobre sus piernas, No sentarse
en forma de W.
Rotación externa: constituyen el 10% de los problemas de rotación, son poco frecuentes. El
problema es referido por los padres desde neonato, si el problema persiste cuando el niño está más
grande y camina como charlei charlei requerirá un tratamiento. Si el problema está en el muslo, al
cruzar las piernas una sobre la otra, se evidencia más la deformidad. La educación a los padres es
importante.
Rodilla
Se refiere niño de 18 meses, con piernas en paréntesis, forma de vaquero, camina encogido… todos
estos términos hacen referencia a “Geru Varum”.
Piernas que parecen un catre, en forma de X. Paciente de 4 años con historia de
caídas constantes, hace referencia a un “Genu Valgum”.
Si las rodillas están una lejos de la otra = Varum
Si las rodillas están cercanas = Valgo
El problema es fisiológico. Es importante lo que refieran los padres para evaluar la
historia natural de la enfermedad que es primero Varum (entre lo que camina a los
3 años) y luego Valgo (3 – 5 años para luego caminar recto).
Radiografías: si se observa una forma curva y los padres refieren que tiene 20 meses de vida y sin
mejoría debemos orientarnos preguntando ¿Mamá, a qué edad empezó a caminar el niño? A los 9
meses Dr. ¿Cuánto pesó el niño al nacer? 8kg (lo dicen super orgullosas, pechonas XD) Esa
combinación es maligna. El paciente es rechonchito. Paciente caminador temprano con alto peso al
nacer, bilateral y sin dolor, es la clásica historia de los desarrollan esta alteración.
Juvenil: de 3 a 10 años, sin dolor.
Adolescentes: > de 11 años, unilateral, con dolor, tibia prox med y femur distal.
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Diagnóstico diferencial
1.
Raquitismo
2.
Acondroplasia
3.
Condrodisplasia
4.
Trauma
5.
G varo fisiológico
Dr. Ricardo Mosquera
Med-1
Datos importantes de la Tibia Vara Infantil:
1.
peso al nacer
2.
Inicio de la deambulación
3.
Mantienen peso alto en infancia
4.
Bilateral
18 meses es la edad para hacer las radiografías, antes de eso no interesa. Se observa un pico que me
permite hacer el diagnostico, se enfoca la epífisis de la tibia en comparación a la otra está más caída.
La imagen de la derecha es preocupante, se le llama “tibia vara”, la cual no es el Genu varo fisiológico.
Manejo: calzados Ortopédicos (en USA y Europa dicen que no tiene utilidad), Yesos Correctivos
entre 28-24 meses, Cambio cada 2-3 semanas, Cuidados de la Piel.
En los pacientes que a lo largo de los años de seguimiento, sin mejoría requiere referencia a ortopedia.
A los 5 años si no ha recibido tratamiento, serán pacientes recidivantes, se les opera y vuelven y caen
ya que se ha afectado mucho el cartílago decrecimiento.
La tibia Vara debe tratarse entre los 2 a 3 años de edad para evitar complicaciones.
Tratamiento quirúrgico: uso de placas Y tornillos, Hemifisiodesis, Detención temporal Del
crecimiento.
Tibia Valga: zapatos correctivos, seguimiento durante el crecimiento. Se debe parar al niño sobre el
escritorio, evaluando la pelvis, las rodillas. Mido la distancia entre las dos rodillas al mantener los
pies juntos.
Con el valgo las rodillas están juntas, generalmente a estos pacientes se les da calzado correctivo, se
les observa durante un tiempo y se debe medir la distancia entre las rodillas y para esto uno le pide a
la madre que pare al niño sobre el escritorio para observar las rodillas y se mide con una regla la
distancia entre las dos rodillas (distancia intercondilar) con los pies juntos.
Esta distancia no debe ser mayor de 3 cm. Si es mayor de 3 cm es necesario referirlo a ortopedia (esto
es en caso de genu varo).
Si es genu valgo se debe medir también la distancia entre los tobillos (distancia inter-maleolar) y si
es mayor de 7-8 cm también es patológico y se debe referenciar al ortopeda.
Con respecto al pie, lo más importante es conocer las deformidades que son graves o no.
Si la deformidad es flexible, es postural. Si es rígida ya es una enfermedad, ya sea una deformidad
congénita o adquirida.
Deformidades serias: El calcáneo valgo (dorsiflexión exagerada del pie, prácticamente pegado a la
pierna), equino varo, metatarsus adductus (asociado a posición intraútero).
- El metatarsus adductus se puede diagnosticar tempranamente, se observa el borde lateral del pie
curvo (lo normal es que el borde lateral del pie sea recto). Es bien común (1 en 500 nacidos vivos).
¿Cuál es la deformidad congénita más común del niño?: es el metatarsus adductus, pero la gente
piensa que es el pie equinovaro porque muchos metatarsus adductus no son diagnosticados
(subregistro de enfermedad da falsos diagnósticos en estadística).
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Para examinarlo se utiliza una regla de plástico y transparente, se divide el talón por la mitad con la
regla a través de todo el pie y se observa entre qué dedos queda la regla distalmente: lo normal es que
quede entre el primer y segundo dedo, si queda entre el segundo y tercer dedo es leve, entre el tercero
y el cuarto espacio es moderado y severo si es entre el cuarto y quinto dedo.
El manejo es conservador, se utilizan yesos correctivos, calzados, a veces corrige espontáneamente.
El pronóstico es bueno si se trata antes del primer año de vida. Si a los 5 años no ha mejorado hay
que operarlo.
- El pie equino varo es también bien común en nuestro medio, es de etiología desconocida pero sí es
hereditario. Afecta más a los varones (3:1 con respecto a las mujeres).
Si ambos padres tienen familiares con pie equinovaro las probabilidades son de hasta 40% de tener
un hijo con pie equinovaro. Si es uno de los dos padres, las probabilidades son de 6%. Lo más común
es que sea unilateral.
Es más benigno si es unilateral; si es bilateral pensar que puede haber una enfermedad neurológica
de fondo.
Otras enfermedades con las que se asocia el pie equino varo son: espina bífida, parálisis cerebral
infantil, síndrome de Larsen, Síndrome de Moebius y algún tipo de displasia diastrófica.
Las 4 deformidades básicas que debe uno saber de pie equino varo:
CAVE: Cavo (pliegue que se forma en la parte interna del pie), Aductus, Varo (el pie se ve como
en inversión) y Equino (parece estar en flexión plantar).
Hay que referir lo más pronto posible al ortopedista. Hoy día el tratamiento es con yesos correctivos
(técnica de Ponseti), antes los operaban.
- El pie plano es un motivo de consulta muy frecuente. Síntomas principales: dolor y deformidad.
El motivo de consulta en los menores de 9 años es deformidad. En el de edad escolar mayor de 9 años
el principal motivo de consulta es dolor.
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Siempre que haya dolor hay que tomarle radiografías para observar si hay sinostosis tarso-escafoides,
hay una unión congénita entre el calcáneo y el escafoides.
Con respecto a la columna vertebral lo más importante es realizar un buen examen físico.
La deformidad de la columna se confunde con mala postura, no causa dolor, hay una asimetría a nivel
de los flancos, los hombros y mamas en las niñas.
Si hay deformidad hay que ver si es por malformación de los cuerpos vertebrales ya sea congénita,
idiopática, asociado a síndromes, a problemas neurológicos de parálisis cerebral o espina bífida, a
otras deformidades y la espondilolistesis.
- Escoliosis congénita:
Tipos de malformación: hemivértebra, barra o mixta.
Asociada a malformaciones cardíacas, renales y en costillas.
- Escoliosis idiopática: es la que más comúnmente vamos a ver en la consulta.
Puede ser infantil, juvenil y adolescente.
La escoliosis idiopática del adolescente ocurre más en mujeres, en la pubertad (10-15 años), es
hereditaria (generalmente el antecedente viene por línea materna) y la más común es la torácica
derecha.
Prueba de flexión del tronco (de Adams)
También se utiliza el escoliómetro para saber si se debe tomar o no radiografía: la toma de la
radiografía se debe hacer si el escoliómetro marca más de 5 grados.
Hallazgos: asimetría de hombros, del tamaño o posición de las mamas en mujeres, de los flancos, de
la pelvis y status neurológico cuando hay alteración.
Se mide del punto más lejano de la vértebra en la línea imaginaria que sería el ápex y aquí entonces
establecemos un punto hacia arriba y hacia abajo y se mide el ángulo. Generalmente la escoliosis que
preocupa es aquella que pasa de los 30-40º pues las mayores de 40º requieren tratamiento quirúrgico,
es bien común en nuestro medio que la población que esta entre 9 a 14 años, generalmente el 1 – 2%
tienen escoliosis, principalmente niñas en una relación de 6:1, las niñas son las que más sufren de
escoliosis.
Tratamiento: se utilizan las 3 O



Observar: si es menor de 15º cada 4 meses, se controla a la niña en la consulta externa, se le
toman radiografías si es necesario
Ortesis: se le coloca un aparato de plástico para que la curva no empeore, hasta que alcance
la madurez ósea
Operación: si pasa los 45 -50º
Este el corsé de Milwaukee usado por muchos años y que aún se sigue utilizando para escoliosis
torácicas altas. El 30% de las pacientes no quieren utilizarlo.
En cuanto a las cirugías, tenemos implantes para reducir la deformidad.
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Fracturas
Siempre recordar los signos y síntomas cardinales de una fractura: dolor, deformidad, movilidad
anormal, limitación de movimiento y evaluar el estado neurocirculatorio de la extremidad. Con esto
estarán más claros sobre el trauma. Igual que en el adulto se puede examinar en el niño, igual que el
evento en el adulto del traumatismo si es aislado o es un evento de un trauma complejo, llámese caída
de altura, accidente de tránsito, algo que puede poner la vida en riesgo.
Recordar la anatomía como ya fue descrito, lo que es diáfisis, metáfisis, cartílago de crecimiento o
fisis.
Un traumatismo a este nivel en un hueso que es inmaduro corremos el riesgo de que ocasione una
deformidad, a diferencia de un adulto que ya los platillos de crecimiento se cerraron así que nos queda
la deformidad porque tratamos mal el problema de la fractura, pero es algo q normalmente no ocurre,
pero en un niño un accidente grave a nivel del platillo de crecimiento puede desarrollar una
deformidad a mediano – largo plazo. Esta es la diferencia que se tiene al tratar a un niño vs un adulto.
Los niños generalmente son objetos de traumas severos, ahora hay accidentes, tener múltiples lesiones
en el cuerpo puede poner la vida en riesgo.
El tejido que está en crecimiento si sufre trauma puede dejar secuelas de deformidad o pérdida de la
función. Nuevamente se pueden afectar tanto los sistemas tanto nerviosos como musculo esquelético
en esta parte, la primera causa de muerte de los niños en el periodo de vacaciones son los accidentes
que si se cayó de un árbol, lo atropelló un carro, se tiró al río y la cabeza golpeó el fondo, muchas
cosas pueden pasar con los niños, entre los menores de 14 años se mueres alrededor de 15mil niños
en el mundo y el 50% que tienen un trauma múltiple tienen una alta mortalidad. 100mil niños de
todos aquellos que se lastiman en el mundo quedan con alguna secuela.
Cuando el niño se traumatiza muy altamente es un problema, ya que él no responde tan rápido como
el adulto, el adulto tiene aproximadamente 8L de sangre por lo tanto el cuerpo tiene más capacidad
para adaptarse a un evento de baja presión, pero si vemos la volemia de un niño pequeño y este pierde
sangre rápidamente se puede morir porque no tiene tanta sangre como el cuerpo de un adulto, entonces
toleran poco la perdida de volumen sanguíneo, son muy sensibles a los cambios de temperatura, no
responden rápidamente al estrés del trauma como el adulto y esto hace las cosas más difíciles.
Mecanismos de lesiones: caídas, accidentes de vehículos a motor.
Para estabilizarlos generalmente el paramédico en el lugar del accidente si hay una sospecha de lesión
cervical, lo que se hace es colocar una tabla o un pad para que la medula espinal este alineada, en el
adulto no es así, en este va acostado totalmente porque su cabeza es más grande que en el niño, si al
niño se le quita el pad la columna cervical se flexiona, entonces las tablas de cuidado del paciente
pediátrico tienen estas cosas que no están en las del adulto. Se le pone una especie de almohadita o
soporte o si tenemos los collarines cervicales para niños.
Estabilizar las condiciones que ponen en riesgo la vida, circulación, respiración. Inmovilizar la lesión
y prevenir la falla respiratoria.
La tríada de Waddel es muy importante en accidentes de tránsito en el niño, entre más pequeño el
niño más riesgo de muerte, porque cuando un niño esta chiquitito el nivel de defensa está en la cabeza
y esto lleva a muerte instantánea, si está más grande el impacto puede darse a nivel del pecho y si es
más grande les pega en las piernas. 5 -10% de las lesiones en accidentes de tránsito presentan lesión
en la columna cervical, así que al estar el paciente inconsciente es prioritario cuidar el área cervical.
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Fractura de la columna vertebral, fractura de la primera costilla, fractura de la pelvis, son datos que
nos demuestran el alto grado de complejidad de la lesión de un niño pequeño. Entonces tenemos esta
serie de eventos en un niño que ha tenido un politraumatismo, el pronóstico es reservado.
Importancia del cinturón de seguridad ha cambiado, ya que antes solo se le colocaba al niño el
cinturón abajo y en el momento del impacto por inercia el niño se desplazaba hacia adelante
provocando una fractura de la columna vertebral.
Fracturas de la pelvis comprometen el sistema gastrointestinal y el urinario principalmente.
Entonces los manejos en casos de trauma de alta complejidad, generalmente hay un personal que se
encarga del manejo de la vía respiratoria, mantener la volemia, cuando hay un traumatismo que
requiere tratamiento quirúrgico la mortalidad es alta.
Clasificaciones para poder evaluar integralmente al niño cuando llega al cuarto de urgencias, hay que
establecer áreas de interés, lesiones neurológicas, cara cuello, tórax, abdomen, extremidades y se le
da un puntaje de 1 a 5 dependiendo de la gravedad de la lesión (1 si es leve y 5 si es muy grave) al
final se agarran 3 áreas y se hace una sumatoria del puntaje y obtener el índice de riesgo de lesión
>40 muerte y >25 pueden haber secuelas. Esto nos permite conocer el estado de gravedad del niño
cuando llega al cuarto de urgencias y lo reanimamos.
Otro puntaje que se usa con más
frecuencia es el PTS, el score de
trauma que evalúa 6 componentes,
lesiones de vías aéreas, presión
sistólica, sistema nervioso central
(Glasgow), lesiones óseas.
Estas son maneras de establecer como
dar el triage a una lesión y poder atender primariamente a los que están más lesionados. Paciente que
llega al cuarto de urgencias se le realiza este puntaje y nos ayuda a saber cuál puede esperar atención
y cual no.
Traumatología
El trauma puede ser directo o indirecto, si se tropieza, se cae y se golpea es un trauma indirecto,
trauma directo es que le peguen con un bate en la extremidad.
Hallazgos de dolor, deformidad, limitación de movimiento. La lesión de todos los días en el cuarto
de urgencias pediátrico el niño que se machuco el dedo con la puerta mientras jugaba. Estos son
traumas aislados.
Se debe tomar la radiografía, recordar que deber tener la articulación distal y la proximal en la misma
imagen de la extremidad lastimada.
Como se describe la radiografía de los dedos, puede estar desplazada acabalgada (un hueso por
encima del otro), desplazada angulada (mantiene contacto).
Tipos de fractura en los niños
Fractura en Torus
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Es un pequeño en escaloncito en el área metafisiaria, es una fractura que puede pasar desapercibida,
también se conoce como fractura en columna griega, se ve un pequeño escaloncito.
Fractura de rama verde o tallo verde
Es la que más comúnmente vamos a ver. Puede haber deformidad y es una fractura incompleta. Es
como agarrar la rama de un árbol que está verde y a pesar que la golpeemos mucho no se va a romper,
es así porque las corticales de la pared del hueso no se han quebrado totalmente.
Siempre que se vaya a ordenar las radiografías en niños debemos pedirlas bilateral. Si veo a un niño
que se quebró la pierna debo tomar anteroposterior más lateral comparativa, es decir tomar una
radiografía de la extremidad que se encuentra bien y de la lastimada, ya que nos puede ayudar a
encontrar la diferencia.
Deformidad plástica
En este caso el niño tiene los huesos como curvos, el niño llega con dolor y
la gente dice no ver ninguna fractura, pero se ve la deformidad en forma de
banana, a esta se le llama deformidad plástica; se ve en niños preescolares,
en niños muy chiquitos, suele pasar desapercibido, pero siempre que haya
dolor hay que tomar la radiografía y con la contralateral vamos a ver que se
ve diferente.
Fractura según el trazo
Ya sabemos que una fractura desplazada puede ser acabalgada, angulada. Ahora vamos a hablar
viendo cómo está la descripción anatómica de la fractura. Veremos que hay varios tipos, como:
-
Transversa
Oblicua corta
Conminuta: el hueso presenta múltiples fragmentos.
Las tres anteriores indican que el trauma fue de alta energía. Puede ser un caso en donde un carro
le pegó a un paciente en la pierna o en el muslo, la fractura será transversa.
-
-
Espiroidea: si hay dolor y el niño no se puede apoyar pero no vemos la fractura en la
radiografía puede que presente una fractura espiroidea. En el caso de las espiroideas hay que
ser muy observador ya que algunas veces no se ve bien el trazo ya que se forma como un
peppermint.
Oblicua larga
Estas dos nos indican trauma de baja energía
Clasificación de Salter – Harris
Hay que sabérsela de memoria. Son las lesiones a nivel del platillo de crecimiento.
-
Tipo 1: hay debilitamiento del platillo de crecimiento. El platillo se desliza. Puede ser parcial
o total. Es común en los dedos, sobre todo el meñique.
Tipo 2: hay una lesión parcial del platillo, pero en el fragmento distal queda unida parte de la
metáfisis.
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Las tipo 1 y 2 son lesiones de buen pronóstico.
-
-
Tipo 3: lesión parcial del platillo de crecimiento y hay una afectación de la epífisis parcial.
Esta lesión tiene un moderado grado de causar un arresto o que siga creciendo de un lado y
del otro lado no crezca, lo que puede generar una deformidad.
Tipo 4: se fractura todo lo que es metáfisis y epífisis, el fragmento queda como una isla. Este
tiene mayor riesgo de arresto o complicación de la fractura.
A medida que avanzamos va empeorando el pronóstico.
-
Tipo 5: El diagnóstico no se hace al momento del evento, sino que el diagnóstico se hace
posteriormente. Es el niño que se quebró el tobillo, pero vimos la radiografía y no vimos la
fractura y después notamos que el tobillo no le crecía bien al niño. En esta el platillo se
comprimió y se dañaron las células de crecimiento, entonces la pierna se empieza a quedar
chica. El diagnóstico se hace en la secuela que puede ser la deformidad o el acortamiento
producto de la lesión.
La tipo 1 y 2 son benignas, pero a partir de la tipo 3 son de peor pronóstico y va empeorando, siendo
las peores la 4 y 5.
Fracturas expuestas
Toda fractura expuesta debe ser lavada, porque el riesgo de una osteomielitis es alto. Si el lavado no
se puede realizar en ese momento debemos poner gasas con salina, cubrir, inmovilizar, instaurar la
terapia con antibióticos y referir a un centro donde se pueda solucionar el problema del lavado.
Estas se clasifican en 3 grados:
-
I grado: puntiforme, es decir el hueso rompió la piel y queda una heridita que está chorreando
líquido.
II grado: la herida que el hueso rompe la piel es como de uno o dos centímetros.
III grado: es cuando la herida es mayor de dos centímetros, en estas ya puede haber pérdida
de piel, músculo o lesión de vasos o nervios. Las que son por proyectil de arma de fuego son
consideradas tipo III a pesar de tener una herida chica, esto es por el impacto de alta energía.
 Tipo A: hay mucho daño de la piel y tejidos blandos.
 Tipo B: el hueso se fractura, se abre el periostio que es la envoltura del hueso.
 Tipo C: es cuando hay una lesión vascular o una lesión de nervios, que puede ser
parcial o completa.
Survival: Raquel Araúz, Sara Batista, Carla Cedeño, Betty Cerrud, Lyam Chacón
Lisseth Chávez, Kevin De La Rosa, Joycee Gaitán, Ivana Núñez, Ronald Tuñón
Dr. Ricardo Mosquera
Med-1
Nota: Lo anterior fue lo que el Doctor dijo en la clase, pero acá les pongo la Clasificación de Gustilo
y Anderson de Fracturas Expuestas.
Tener presente que en las grado II y III debemos indicar una cefalosporina y un aminoglucósido. Se
utiliza cefalosporina porque tienen mayor penetrancia en el tejido óseo, y el aminoglucósido porque
en las de tipo II y III puede haber contaminación con bacterias G-.
Pacientes alérgicos a penicilina no dar cefalosporinas por la reacción cruzada, se debe usar
clindamicina.
Si recibimos un paciente con una fractura grado III debemos evaluar el estatus neurocirculatorio, se
deben mover los dedos, evaluar el llenado capilar.
Importante del manejo inicial, debo inmovilizar con férula, poner cabestrillo, la referencia y mandar
al ortopeda. Esto es lo básico que hay que aprender. Debemos calmar el dolor. A diferencia del
adulto al que le dices coopere que le voy a colocar la férula y con eso se va a sentir más aliviado.
Pero en el caso del niño estos llegan llorando y hacen que los padres se pongan ansiosos y muchas
veces tenemos que mantener la calma ante los padres molestos, tenemos que buscar la manera de
negociar con los padres y orientarlos.
Manejo especializado de fractura y luxación
Tratar siempre de hacerlo bajo métodos de anestesia o sedación para no causar más dolor. Tracción,
reducción, inmovilización. Tomar radiografía de control, mandar a la casa y volver a citar. A veces
las fracturas se pueden desplazar por eso se le mandan controles. Si la fractura está muy desplazada
entonces el manejo es intrahospitalario.
Síndrome compartimental
Si el paciente tiene la extremidad inflamada, con o sin fractura, y le trato de extender los dedos y
duele mucho, el volumen de presión está aumentando mucho en el muslo, lo que es una complicación
de un trauma cerrado en una extremidad.
Es una lesión grave que requiere tratamiento a tiempo porque puede haber daño en el nervio y si no
llega sangre a la extremidad distal y se puede perder la extremidad.
Survival: Raquel Araúz, Sara Batista, Carla Cedeño, Betty Cerrud, Lyam Chacón
Lisseth Chávez, Kevin De La Rosa, Joycee Gaitán, Ivana Núñez, Ronald Tuñón
Dr. Ricardo Mosquera
Med-1
Fractura de clavícula
Es muy común en el recién nacido o en la edad preescolar. Se le coloca un cabestrillo. Es una fractura
muy común, que sana muy rápido entre más chico el niño sana más rápido. El cabestrillo se deja por
unas dos o tres semanas y después se le quita. Se le debe hacer la salvedad al papá que si está o no
desplazada va a sanar bien por el potencial de remodelación.
El niño tiene una ventaja sobre el adulto, que el hueso desplazado se remodela, a diferencia del adulto
que el hueso desplazado no se remodela por eso que en el adulto hay que operarlo. A veces después
que le quitamos el cabestrillo al niño, el papá llega dos semanas más tarde alarmado porque ve que
le está creciendo una bola al niño en el área de la clavícula, se le explica que es el callo óseo. Se le
explica que si no le ha dolido no hay problema, si el niño llega a tener dolor entonces deben llevarlo
al hospital porque podría ser que se volvió a quebrar. El potencial de remodelación es alto en niños
menores de 10 años
Codo del niño
Importante saber el codo del niño. Cuando vemos una radiografía de un codo de un niño no se ve
nada, viendo una radiografía podemos saber la edad que tiene el niño. En la vista AP y lateral, entre
1 y 2 años solo se verá la parte del cóndilo externo del húmero. En el niño de 4 años solo se verá el
cóndilo externo y la cabeza del radio. En el niño de 8 a 9 años se verá el cóndilo externo e interno y
la cabeza del radio. El olécranon se logra ver después de los 10 años.
Luxaciones
Pérdida de contacto entre una o más articulaciones, causa limitación y mucho dolor. Son una urgencia.
En el niño es más común la luxación del codo y la del hombro, entre los niños adolescentes la luxación
de la rótula es muy común. Las más comunes en general son hombro, codo y rótula.
Codo de niñera
Es muy común. La mamá viene con la historia de que el niño se cayó y no quiere mover el brazo. Al
examinar al niño lo sientas sobre la mamá y te pones al frente y le das la llave o algo para ver si el
niño lo quiere agarrar con el brazo lastimado, le mandas radiografía y si no ves nada, pero durante la
examinación le trato de hacer pronosupinación y el niño se queja de mucho dolor. El codo de niñera
se produce porque la muchacha que cuida al niño lo haló o lo levantan por el brazo, y al hacer la
pronación y extensión la cabeza del radio se sale del ligamento anular. Es muy común en niños
preescolares que no quieren mover el brazo.
El mecanismo de lesión es pronación-extensión. Entonces, al tratar de reducir se le dice a la mamá
que ponga su mano en el codo y que coloque el pulgar en la parte externa y nosotros vamos a hacer
supinación y flexión, la mamá dirá que sintió un chasquido, lo que significa que el radio volvió a
entrar en el ligamento. A veces el niño va a tomarse la radiografía y el técnico al colocarle el brazo
hace la reducción. Se espera de 15 a 20 minutos después de la reducción y se vuelve a examinar al
niño.
Traumatismos graves
Luxación y fractura de cadera, tienen pronóstico reservado.