INFORMASI DAN PERSETUJUAN VAKSINASI COVID-19
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
: ........................................................
Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan*
NIK
: ........................................................
Umur
: ........................................................ Tahun
Tempat Kerja
: .........................................................
Bersama ini saya menyatakan :
SETUJU / TIDAK SETUJU*
untuk pelaksanaan vaksinasi COVID-19 yang dilakukan dan informasi yang saya nyatakan pada
sesi skrining adalah BENAR.
Demikianlah surat persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar penuh dan menerima atas
segala resiko yang terjadi dan tidak akan menuntut pihak manapun.
*)Coret yang tidak perlu
................., ...............................
Pembuat Pernyataan,
( .............................................)