1. Etiologia arsurilor Arsura reprezinta o patologie foarte grava cu riscuri vitale in special la copii, varstnici si pacienti tarati. Sunt leziuni ale tegumentului si uneori ale structurilor subiacente, produse la contactul tesutului cu agenti vulneranti. Arsurile termice: contactul cu substante fizice ce au temperatura peste 46°C (flacara, lichide, solide, materiale vascoase si vapori fierbinti). Arsurile prin flacara sunt cele mai frecvente; cele prin explozie sunt mai rare dar mult mai grave (suprafata mai mare); cele produse de materiale fierbinti sau topite sunt limitate ca extindere dar profunde. Arsurile chimice: acizi tari (sulfuric, clorhidric), acizi slabi (acizi organici – acid acetic, formic), acid fluorhidric (calcifiere osoasa, necroza de lichefiere), baze (hidroxid de sodiu), fosfor alb si magneziu. Arsurile electrice: curentul electric, leziunile producandu-se prin mecanism direct sau indirect (arc electric). Conductibilitate: fluide, SNC, cord, muschi, organe cavitare, apoi oase si testut conjunctiv. 2. Clasificarea anatomo-clinica a arsurilor termice Se face in functie de profunzimea leziunii si se determina in functie de aspectul clinic obiectiv si elementele clinice subiective relatate de pacient: Gradul I (superficiale): lezarea superficiala a epidermului. Clinic: edem + eritem perilezional. Subiectiv: durere, senzatie de arsura locala. Se vindeca spontan in interval de 7 zile. Gradul II A (partiale superficiale): afectarea dermului papilar. Clinic: apar in plus vezicule cu continut lichidian serocitrin (flictene). Durere spontana si la palpare. Se vindeca spontan in 21 de zile daca nu apar complicatii. Gradul II B (partiale profunde): afectarea dermului reticular. Clinic: vezicule cu continut sanghinolent (sangele din vasele dermice extravazeaza in vezicule). Vindecare spontana in mai mult de 21 de zile; risc de aparitie a cicatricilor vicioase => interventie chirurgicala precoce sau la 2-3 saptamani, pentru vindecarea controlata a leziunii. Gradul III: afectarea dermului in toata grosimea sa. Clinic: escara a carei culoare variaza de la alb la maroniu, constrictiva si cartonata la palpare. Pacientul nu acuza dureri (terminatii nervoase libere distruse in dermul profund). Indicatie chirurgicala absoluta precoce sau in cel putin 3 saptamani, cand plaga e in faza de granulare. Gradul IV (carbonizare): arsura tuturor structurilor subiacente tegumentului. Apare de regula la nivelul extremitatilor si necesita amputare. Daca apare pe suprafete mari sau zone vitale => incompatibila cu viata. 3. Determinarea suprafetei arse Metoda lui Wallace (regula de 9): 11 regiuni de 9% (cap+ gat, membru superior, membru inferior, trunchi anterior, trunchi posterior) + organe genitale 1%. Metoda palmei: se considera palma pacientului (cu tot cu degete) ca fiind 1%. Gravitatea arsurii: 1. Minore: <15% grad I sau II (adult); <10% grad I sau II (copil) 2. Moderate: 15-25% grad II (adult); 10-20% grad II (copil) 3. Majore: chimice, electrice, cu leziuni de CAS, >10% grad III (adult, copil) sau >20% grad II (copil), >25% grad II (adult). 4. Indicele prognostic al arsurilor termice Reprezinta gradul complicatiilor cumulate care pot aparea in cazul bolnavilor arsi, in functie de suprafata si profunzimea leziunilor. Calcul: inmultim procentul de suprafata arsa cu gradul de profunzime. Daca exista concomitent arsuri cu grade diferite atunci se face suma dintre suprafetele arse de o anumita profunzime. 0-40=prognostic bun, fara complicatii 50-80=complicatii in 50% din cazuri 80-100=80% cazuri 100-140=100% cazuri 140-180=deces in 50% >200=deces 100% 5. Primul ajutor in arsurile termice Etapa prespitaliceasca: se desfasoara la locul accidentului; se considera ca victima arsa este un politraumatizat complex. Manevre standard: - Scoaterea victimei din mediul vulnerant - Stingerea flacarilor (cu materiale textile, spuma sau apa) - Evaluare primara a functiilor vitale (respiratie, constienta si aparat circulator) si inspectia leziunilor - Resuscitare primara (BLS): daca este necesar, respiratie gura la gura si masaj cardiac - Asigurarea a cel putin 2 linii venoase daca sunt conditii si inceperea reechilibrarii hidroelectrolitice (cristaloizi- ringer, hipertone, coloizi-ser fiziologic) - Daca este posibil – analgezice, oxigen; - Imobilizare cervicala obligatorie si a membrelor daca suspectam fracturi sau dislocatii - Transport la spital pentru arsuri > 5% 6. Stadiul I al bolii arsului Perioada socului postcombustional (primele 3 zile): – pierderi lichidiene hidroelectrolitice si proteice masive la nivelul plagilor arse – tratament agresiv de reechilibrare hidroelectrolitica si tratament simptomatic – monitorizarea functiilor vitale, in special a celei renale – diureza mentinuta la 50ml/h – riscuri majore: insuficienta renala, hepatica, cardiovasculara – la sfarsitul acestei perioade pacientul trebuie sa fie orientat temporo-spatial, sa aiba ionograma normala, diureza restabilita, parametrii circulatori in limite normale 7. Stadiul II al bolii arsului Perioada metaagresionala dismetabolica (4-21 zile) se caracterizeaza prin: – proces de catabolism desfasurat in conditii de anoxie – tulburarea metabolismului proteo-gluco-lipidic, anemie, hipoproteinemie, scaderea imunitatii – la cei cu arsuri grave, scade rezistenta la infectii (perilezionale) => soc septic – iminenta de aparitie a complicatiilor sistemice: hds (prin ulcer de stres), cid, fenomene tromboembolitice – arsurile de grad II A si II B la pacienti sanatosi, tineri, se vindeca (grad II A) sau sunt in curs de formare a tesutului de granulatie (grad II B) 8. Stadiul III al bolii arsului Perioada chirurgicala (22-60 zile) caracterizata prin: – prezenta la nivelul plagii a tesutului de granulatie (arsuri grad III), ideal pentru acoperirea defectelor cu grefe de piele libera despicata – evolutie favorabila este evidenta daca la sfarsitul acestei perioade leziunile de grad III sunt acoperite in intregime cu GPLD 9. Stadiul IV al bolii arsului Perioada postchirurgicala sau socul cronic (>60 zile): – intrarea in stare de convalescenta (recuperarea organismului) – socul cronic, care apare la marii arsi, reprezinta o stare precara a pacientului care devine casectic, anemic, adinamic, cu tulburari de comportament, fara interventie chirurgicala; la nivelul leziunilor se pot constata plagi negranuate, palide, reescarificate si hipoperfuzate; tratament nutritional si de compensare metabolica, urmat de GPLD 10. Tratamentul local in arsurile termice Exceptand arsurile de grad I, celelalte leziuni necesita toaleta mecano-chimica, efectuata in mediu steril, sub anestezie sau sedare. Se face asepsizare si debridare excizionala a testuturilor devitalizate. Toaleta mecano-chimica: spalarea plagilor cu solutii antiseptice (ser fiziologic, povidone-iodina, clorhexidine), indepartarea eventualilor corpi straini. Se mai foloseste: alcool 70% (are si rol anestezic, diminueaza si pierderea de plasma prin coagularea lenta a proteinelor), apa oxigenata 3% (inactivarea enzimatica a bacteriilor, indepartare de corpi straini). Toaleta chirurgicala: incizii de decompresiune, in cazul celor cu arsuri circulare (grad II B, III, IV) care creaza un efect de garou, constrictiv (edem) => circulatie venoasa obstruata => staza etc. Se practica la nivelul epidermului si dermului, uneori in toata grosimea tegumentului, chiar si fasciotomie. Inciziile se fac din tesut sanatos pana in tesut sanatos. Dupa aceste manevre de toaleta primara zonele se panseaza si se pot aplica topice locale antimicrobiene (dezinfectantele de mai sus, sulfadiazina argentica, mafenid acetat). Dupa 24h, timp in care bolnavul este reechilibrat biologic, se alege variant de tratament local: a) Clasic, predominant conservativ cu epitelizare spontana controlata a leziunilor de grad II si III; detasarea controlata a escarelor de grad IV; grefare cat mai rapida, dupa ziua 21, cu autogrefe. b) Agresiv, chirurgical, cu grefare imediata, precoce sau secventiala in cazul arsurilor electrice, chimice, escare de grad IV sau grad III pe zone functionale. Acoperirea cu grefe e obligatorie. 11. Tratamentul medical in arsurile termice Obiective: reechilibrare volemica, hidroelectrolitica, nutritionala, preventia complicatiilor, diureza de 30-50 ml/h. Reanimarea lichidiana la pacientii arsi este foarte importanta. Socul hipovolemic se datoreaza nu pierderii lichidiene ci transmutarii acestuia din spatiul plasmatico-sanguin in cel interstitial si intercelular. Formule cu cristaloizi: solutie Ringer lactat (poate determina cresterea hipoproteinemiei si accentuarea edemelor). Se administreaza jumatate din cantitatea de solutie cristaloida in primele 8 ore si restul in urmatoarele 16 ore. Formule cu solutii hipertone (Monafo), cu concentratii de 240-300 mEq/l care determina o accentuare mult mai mica a edemelor, in comparatie cu solutiile cristaloide; necesar mai mic de solutie pentru a mentine diureza orara. Reechilibrare cu coloizi(ser fiziologic): este important sa realizam o echilibrare volemica si hidroelectrolitica mai ales in primele 8 ore dar apoi, trebuie asociata si administrarea de solutii coloide care sa creasca si sa mentina presiunea oncotica (coloid-osmotica, realizata de proteine cu rolul de a atrage apa in circulatia sistemica) la nivel intravascular . Nutritia: initial, la bolnavii gravi, se administreaza perfuzii cu glucoza. Se recomanda reluarea cat mai precoce a alimentatiei per os (dupa 24 - 48 ore), cu glucide (75%), si proteine (25%) care sa asigure aproximativ 5000 calorii/zi. Asigurarea respiratie si oxigenarea tesuturilor: obligatorie la cei care au inhalat fum, gaze toxice. Prevenirea infectiilor: pielea este contaminata; vaccin antitetanic, tesuturile devitalizate se excizeaza, se prepara cultura din plaga arsa, iar pana la testarea sensibilitatii germenului se administreaza antibiotice cu spectrul larg. NU se administreaza sedative (pot masca simptomele de agravare), unguente (produc cruste si favorizeaza infectiile cu anaerobi), catecolamine, procaine. 12. Tratamentul modern in arsurile termice Tratamentul primar: toaleta mecano si toaleta chirurgicala (incizii de decompresiune). Pansarea zonelor arse, aplicatii cu topice antimicrobiene. Reechilibrarea hidroelectrolitica, volemica, mentinerea diurezei la 30-50ml/h: cristaloizi, hipertone, coloizi, dextran (scade vascozitatea, antitrombotic, creste diureza, efect oncotic bun). Inchiderea plagii arse: tehnica GPLD. Grefarea se poate face in perioada chirurgicala (zilele 22-60). Arsurile grad I si II A se vindeca spontan; grad II B si III – indicatie absoluta de acoperire cu grefe de piele libera despicata. Conditii necesare: plaga aseptica, pat vascular bun care sa asigure priza grefei (fascie, muschi, tesut de granulatie), pacient reechilibrat si constante biologice in limite. S-a constatat ca de multe ori apar complicatii de ordin metabolic si organic ce au legatura directa cu faptul ca plaga este inca descoperita + infectiile iminente + debridari excizionale repetate => cea mai buna abordare: reechilibrare rapida + imediat debridare excizionala si acoperire cu grefe de piele (excizie – grefare precoce EGP). Excizia precoce se face tangential (grad II B; se indeparteaza straturi succesive de tesut necrotic pana se ajunge la tesut sanatos) sau fasciala (grad III; poate include si fascia; rezultate cosmetice defectuoase dar se practica la suprafete mari). EGP – scade riscul infectiei locale prin debridare excizionala si prin acoperire precoce stopeaza pierderile hidroelectrolitice plasmatice si proteice. Grefele de piele se recolteaza cu electrodermatom si se pot expanda pentru a castiga suprafata. La marii arsi se pot folosi si substituenti tegumentari, intraoperator – grefe temporare (allogrefe de la alte persoane, heterogrefe de la alte specii). 13. Masuri de prim ajutor in arsurile chimice – Indepartarea agentului vulnerant prin spalare cu jet continuu de apa, cel putin 20 min (exceptie: oxid de calciu – in contact cu apa degaja caldura si agraveaza leziunea; se indeparteaza cu jet de aer sau cu alcool, apoi cu jet de apa) – indepartarea hainelor afectate – Evaluare primara a functiilor vitale (respiratie, constienta si aparat circulator) si inspectia leziunilor – Resuscitare primara (BLS): daca este necesar, respiratie gura la gura si masaj cardiac – Asigurarea a cel putin 2 linii venoase daca sunt conditii si inceperea reechilibrarii hidroelectrolitice (cristaloizi- ringer, hipertone, coloizi-ser fiziologic) – Transport la spital 14. Clasificarea arsurilor chimice Arsuri cu acizi – cele mai frecvent intalnite. O atentie deosebita trebuie acordata celor cu neuropatie diabetica, patologie psihiatrica deoarece acestia de multe ori ingereaza substanta chimica => leziuni caustice digestive. Acizi tari – deshidratare celulara, escara uscata, cartonata, nu se impregneaza mult in profunzime si are diferite culori: cenusiu (acid sulfuric), galben (clorhidric), portocaliu (azotic). Acizi slabi (organici) – toxice la nivel sistemic, la distanta de locul impregnarii => insuficienta hepatica, renala. Clinic: escare moi, culori pale. Acid fluorhidric – calcifiere osoasa, necroza de lichefiere; se stopeaza la contactul ionului de fluor cu ioni de calciu, magneziu => saruri inactive. Clinic: dureri de intensitate mare imediat dupa expunere dar si la 24 de ore. Arsuri cu baze – mai grave deoarece penetreaza permanent in suprafata si profunzime pana la dezactivare. Efect: colagenolitic, keratolitic => escare moi, cenusii, negre, in evolutie se transforma in substante mucilaginoase care granuleaza foarte lent. Arsuri cu anhidride – afectare renala, hepatica, datorita absorbtiei rapide in circulatia sistemica. Arsuri cu fosfor si magneziu – gravitate extrema, degaja rapid caldura la contact cu tesuturi, deshidratare celulara si necroza tisulara, difuzeaza rapid in profunzime, pot afecta ficatul (absorbtie in circ. sist.). fosfor alb – in razboaie, ca arma chimica; magneziu – arde cu flacara. 15. Diagnosticul in arsurile chimice Diagnosticul se pune pe baza anamnezei (tipul de agent vulnerant, cat timp a actionat, timp scurs, tare asociate etc), semnelor clinice locale care difera in functie de agentul vulnerant, semne generale. Acizi tari – deshidratare celulara, escara uscata, cartonata, nu se impregneaza mult in profunzime si are diferite culori: cenusiu (acid sulfuric), galben (clorhidric), portocaliu (azotic). Acizi slabi (organici) – escare moi, culori pale. Acid fluorhidric – calcifiere osoasa, necroza de lichefiere; dureri de intensitate mare imediat dupa expunere dar si la 24 de ore. Arsuri cu baze –escare moi, cenusii, negre, in evolutie se transforma in substante mucilaginoase care granuleaza foarte lent. Arsuri cu anhidride – afectare renala, hepatica, datorita absorbtiei rapide in circulatia sistemica. Alte semne: insuficienta hepatica, renala prin trecerea subst. in circulatia sistemica, inhalare de vapori => bronhospasm. 16. Tratamentul arsurilor chimice in spital Tratamentul local: primul ajutor consta in indepartarea agentului vulnerant prin spalare cu jet continuu de apa, cel putin 20 min (exceptie: oxid de calciu – in contact cu apa degaja caldura si agraveaza leziunea; se indeparteaza cu jet de aer sau cu alcool, apoi cu jet de apa). La spital se continua spalarea cu jet de apa pe suprafata mare si durata indelungata. Zona arsa se protejeaza cu pansamente sterile, imbibate in solutii antiseptice, aplicatii topice antimicrobiene. Reechilibrarea hidroelectrolitica, volemica, mentinerea diurezei la 30-50ml/h: cristaloizi, hipertone, coloizi, dextran (scade vascozitatea, antitrombotic, creste diureza, efect oncotic bun). Grefarea se poate face in perioada chirurgicala (zilele 22-60). Arsurile grad I si II A se vindeca spontan; grad II B si III – indicatie absoluta de acoperire cu grefe de piele libera despicata. Conditii necesare: plaga aseptica, pat vascular bun care sa asigure priza grefei (fascie, muschi, tesut de granulatie), pacient reechilibrat si constante biologice in limite. Excizia precoce se face tangential (grad II B; se indeparteaza straturi succesive de tesut necrotic pana se ajunge la tesut sanatos) sau fasciala (grad III; poate include si fascia; rezultate cosmetice defectuoase dar se practica la suprafete mari). EGP – scade riscul infectiei locale prin debridare excizionala si prin acoperire precoce stopeaza pierderile hidroelectrolitice plasmatice si proteice. Excitia zonei de necroza urmata de grefarea imediata se face de urgenta in arsurile provocate de anhidride, fosfor. 17. Masuri de prim ajutor in arsurile electrice Etapa prespitaliceasca: se desfasoara la locul accidentului; se considera ca victima arsa este un politraumatizat complex. Manevre standard: Scoaterea victimei din mediul vulnerant (tensiunea electrica) Evaluare primara a functiilor vitale (respiratie, constienta si aparat circulator) si inspectia leziunilor Resuscitare primara (BLS): respiratie gura la gura si masaj cardiac Asigurarea a cel putin 2 linii venoase daca sunt conditii si inceperea reechilibrarii hidroelectrolitice (cristaloizi- ringer, hipertone, coloizi-ser fiziologic) Imobilizare cervicala obligatorie si a membrelor daca suspectam fracturi sau dislocatii Transport la spital 18. Fiziopatologia arsurilor electrice La trecerea curentului electric prin organism, acesta actioneaza cca un conductor, energia termica eliberata fiind direct proportionala cu rezistenta si invers proportionala cu sectiunea conductorului. Testurile au grade diferite de rezistenta: cea mai buna conductibilitate au au fluidele, urmate de SNC, cord, muschi, organe cavitare; cele mai rezistente: tesut conjunctiv si osos. Cel mai afectat organ este cordul deoarece el prezinta activitate electrica proprie si este usor supus aritmiilor la pasajul curentului electric. La nivel muscular poate aparea miozita necrozanta si infectie cu anaerobi. La nivel renal: insuficienta renala acuta, determinata prin ischemie splahnica sau blocaj renal cu mioglobina secretata de muschii afectati de curent. Toracic: hemopneumotorax, perforatii de cai aeriene superioare. Pasajul curentului prin organism determina tulburari ale mebranei celulare; mecanismul de producere al acestor tulburari consta in faptul ca energia electrica la nivelul corpului uman se transforma in energie termica. Leziunile produse prin electrocutie au marci de intrare si iesire ale curentului electric: plagi de culoare inchisa, punctiforme cu zona centrala de necroza de coagulare produsa de energia termica la contactul cu tegumentul. 19. Tratamentul medico-chirurgical al arsurilor electrice Tratamentul local al leziunilor electrice consta in toaleta mecano-chimica, explorarea plagilor, efectuarea de fasciotomii, escarotomii, escarectomii. Zona arsa se protejeaza cu pansamente sterile, imbibate in solutii antiseptice, aplicatii topice antimicrobiene. Tratamentul sistemic: reechilibrare volemica si hidroelectrolitica cu mentinerea diurezei de 100 – 150 ml/h in faza acuta, ulterior 50ml/h, cu solutii de cristaloizi, hipertone, coloizi, dextran (scade vascozitatea, antitrombotic, creste diureza, efect oncotic bun). Tratamentul local se face imediat ce pacientul poate suporta o interventie chirurgicala: - necrectomia – excizia zonelor necrozate se va face pana in tesut macroscopic normal. Datorita evolutivitatii leziunilor produse de curentul electric, sunt necesare mai multe interventiii de excizie a escarelor; - amputarea segmentelor devitalizate pana in tesut aparent normal, cu lasarea deschisa a bonturilor care se vor sutura secundar sau se vor face plastii ulterioare. - datorita cicatricilor vicioase sau bonturilor de amputatie dureroase, interventiile reparatorii se vor face dupa 812 luni cand s-a refacut vascularizatia zonei respective. 20. Traumatismele inchise ale mainii si degetelor: definitie si clasificare Definitie : Lezarea traumatica a elementelor profunde ale mainii cu conservarea intacta a tegumentelor (fara solutie de continuitate la nivelul pielii). Clasificare: I. Entorse: leziunea traumatica a capsulei si ligamentelor articulare cu pastrarea raporturilor dintre epifizele complexului articular in limite normale. II. Luxatii: afectiuni traumatice articulare in care suprafetele articulare isi pierd raporturile lor normale III. Fracturi: solutii de discontinuitate la nivelul oaselor mainii, instalate brusc in urma unui traumatism IV. Rupturi de tendoane V. Leziuni vasculare 21. Entorsele degetelor si mainii: manifestari clinice si diagnostic = leziunea traumatica a capsulei si ligamentelor articulare cu pastrarea raporturilor dintre epifizele complexului articular in limite normale. Anatomie patologica - destinderea capsului si ligamentelor - lezarea partiala sau totala a aparatului ligamento-capsular - hemartroza - leziuni de cartilaj articular - se pot asocia leziuni de tendoane - cu sau fara desinsertii sau fragmente osoase Clinic Subiectiv: durere intensa la inceput, accentuata de miscarile mainii Obiectiv: - articulatia lezata este tumefiata (edem si/sau hermartroza), putand apare echimoze - miscarea pasiva este posibila pana la un anumit nivel - articulatia imobila antalgic in pozitia de distensie maxima a capului articular Paraclinic Radiografia (fata si profil) - stabileste diagnosticul pozitiv - stabileste diagnosticul diferential intre entorsa si fracturi - nu arata leziuni osoase Diagnostic: anamneza, examen clinic si paraclinic (diagnostic de certitudine, diagnostic diferential intre entorsa si fracture). Radiografia nu arata leziuni osoase, poate evidentia edemul peri-articular (intotdeauna prezent) de dimensiuni variabile. 22. Entorsele mainii: tratament Este strict ortopedic; Imobilizarea articulatiei in pozitie functionala pe atela gipsata, cu mana ridicata, timp de 10-14 zile; Repaus al articulatiei, comprese reci aplicate local in prima zi si la nevoie administrare pe cale orala de antiinflamatoare si antialgice. 23. Luxatiile degetelor si mainii: manifestari clinice si diagnostic Sunt afectiuni traumatice articulare in care suprafetele articulare isi pierd raporturile anatomice normale. La nivelul mainii luxatiile frecvente apar la nivelul articulatiilor interfalangiene si metacarpofalangiene. La nivelul carpului luxatiile se produc la interlinia dintre cele doua randuri de oase metacarpiene. Clinic: - articulatia mult tumefiata, deformata (edemul poate persista si dupa tratament chirurgical) - mana imobila cu degetele in semiflexie (durere accentuate in pozitie decliva) - durere violenta de intensitate constanta - periarticular se observa: echimoze, hematoame, escoriaţii, plăgi prin care se vad alte leziuni. Diagnostic: anamneza (existenta unui traumatism sever), examen clinic, paraclinic (rx. degete+mana fata si profil) care pune diagnosticul de certitudine. Se observa deplasările osoase anormale din cadrul articulaţiei afectate, eventuale fracturi şi edem de părţi moi. 24. Luxatiile degetelor si mainii: tratament Tratamentul luxatiilor inchise este orthopedic, prin tractiune in ax a segmentelor osoase care formeaza articulatia si presiunea concomitenta asupra articulatiei, in sens opus mecanismului de producere a luxatiei. Dupa reducere se imobilizeaza pe atela timp de 14-21 zile. Luxatii deschise sau vechi dar neglijate: reducere chirurgicala, fixarea articulatiei in pozitie anatomica. Deoarece de multe ori capsula articulara si sistemul ligamentar sunt compromise se impune repararea capsuloligamentara. Daca acest lucru nu este suficient atunci se imobilizeaza articulatia prin montare de brose Kirschner pentru circa 30 de zile. Indiferent de tehnica: imobilizare pe atela cca. 21-30 de zile. Tratament operator: - incizie pe fata dorsala a articulatiei - evacuarea hematoanelor - evacuarea tesuturilor distruse - reducerea luxatiei - imobilizarea timp de 14 zile cu reluarea progresiva a miscarilor 25. Luxatiile mainii: diagnostic si tratament Diagnostic: anamneza (existenta unui traumatism sever), examen clinic (tumefiere, durere violenta de intensitate constanta, echimoze, hematoame etc) paraclinic (rx. degete+mana fata si profil) care pune diagnosticul de certitudine. Se observa deplasările osoase anormale din cadrul articulaţiei afectate, eventuale fracturi şi edem de părţi moi. Tratamentul luxatiilor inchise este ortopedic, prin tractiune in ax a segmentelor osoase care formeaza articulatia si presiunea concomitenta asupra articulatiei, in sens opus mecanismului de producere a luxatiei. Dupa reducere se imobilizeaza pe atela antebrahio-metacarpiana, lasand libera articulatia metacarpofalangiana (MCF), timp de 14-21 zile. Luxatii deschise sau vechi dar neglijate: reducere chirurgicala, fixarea articulatiei in pozitie anatomica. Deoarece de multe ori capsula articulara si sistemul ligamentar sunt compromise se impune repararea capsuloligamentara. Daca acest lucru nu este suficient atunci se imobilizeaza articulatia prin montare de brose Kirschner pentru circa 30 de zile. Indiferent de tehnica: imobilizare pe atela cca. 21-30 de zile. Tratament operator: - incizie pe fata dorsala a articulatiei - evacuarea hematoanelor - evacuarea tesuturilor distruse - reducerea luxatiei - imobilizarea timp de 14 zile cu reluarea progresiva a miscarilor 26. Fracturile inchise ale falangelor: etiologie si diagnostic Fracturile reprezinta intreruperea continuitatii osoase ca urmare a mai multor potentiali factori: traumatisme, osteoporoza (fracturi spontane), rahitism (fracture traumatice, traumatisme minore), tumori osoase (fracturi spontane sau prin traumatisme minore). Diagnosticul de fractura se stabileste pe baza radiografiilor ce se realizeaza in trei incidente (AP, oblic si lateral). Se observa solutia de discontinuitate la nivelul oaselor.Manifestari clinice: durere in punct fix si la mobilizare, deformarea falangei, tumefactie, edem, hematoame. In fracturi de falanga proximala, fragmentul proximal se flecteaza (fractura cu unghi deschis posterior); fracture de falanga medie, fragmentul distal se flecteaza anterior (fractura cu unghi interfragmentar deschis palmar). Fracturile bazei si capatului distal al falangelor sunt frecvent intraarticulare si se insotesc de luxatii. 27. Fracturile inchise ale falangelor: definitie si tratament Solutii de discontinuitate la nivelul falangelor instalate brusc ca urmare a unui traumatism, cu tegument intact. Tratament: tratament: F1-2- reducere si imobilizare pe atela antebrahidigitala timp de 3 saptamani. - tratament chirurgical: pentru fracturile cominutive, fracturile instabile fiind imobilizate cu brose in "x" - fracturile F3: sunt frecvent insotite de hematom subunghial Tratament - extragerea unghiei - evacuarea hematomului - eschilectomie la nevoie - reaplicarea unghiei dupa prelucrare (se indeparteaza dupa cateva zile de pe patul vindecat). - imobilizare Fracturile simple fara deplasari pot fi tratate prin imobilizare a doua degete timp de o luna iar cele cu deplasare se trateaza prin reducere ortopedica si imobilizare timp de o luna. Articulatiile interfalangiene ca si cele metacarpofalangiene trebuie pozitionate in flexie usoara. Daca nu se reuseste mentinerea anatomica a osului dupa reducere ortopedica sau daca traumatismul este vechi (> 8 ore) atunci se impune reducerea chirurgicala prin abord deschis al focarului de fractura, reducerea la vedere, osteosinteza cu dispositive de fixare osoasa (brose Kirschner, suruburi sau placute indicate in fracturi cominutive sau cu traiect oblic, sinuoase). 28. Fracturile inchise ale metacarpului: etiologie si diagnostic Fracturile reprezinta intreruperea continuitatii osoase ca urmare a mai multor potentiali factori: traumatisme, osteoporoza (fracturi spontane), rahitism (fracture traumatice, traumatisme minore), tumori osoase (fracturi spontane sau prin traumatisme minore). Fractura boxerului: fractura de metacarp care este provocata de o lovitura puternica la nivelul capului unui metacarpian; fractura simpla cu traiect transversal si apare frecvent la metacarpienele 4 si 5. Fractura Bennett: baza metacarpului I; fractura intraarticulara cu traiect transversal sau oblic, in doua fragmente, insotita de luxatia articulatiei carpometacarpiene I. (ex: cineva cade de la acelasi nivel si isi sprijina toata greutataea in police). Fractura Rolando: fractura intraarticulara cominutiva a bazei metacarpului I, in 3 fragmente osoase, cu traiect ce se aseamana cu litera T sau Y. Se produce la fel ca fractura Bennett. In general sunt angulate cu deschidere anterioara din cauza insertiei interososilor, care intrata in contractura joaca rolul unei coarde anterioare Diagnostic: anamneza, clinic (durere in zona fracturata, hematoame voluminoase, semiflexia dureroasa a degetului), radiografia: pune diagnosticul de certitudine. 29. Fracturile inchise ale metacarpului: tratament Tratament: reducerea fracturilor simple se face prin tractiune in axul razei digitale, si presiune progresiva pe dosul MC. -reducerea trebuie sa fie perfecta -fracturile cominutive, cu hematoame voluminoase, vor fi operate prin incizie dorsala, evitand tendoanele extensoare. Se evacuaza hematoanele, practicandu-se reducerea si imobilizarea prin osteosinteza sau fir transosos. Se imobilizeaza in atela gipsata 3 saptamani. Fractura boxerului se trateaza ortopedic, daca fractura este fara deplasare, prin imobilizare gipsata timp de 4 saptamani. Fractura Bennett se trateaza in functie de gradul de luxatie: subluxatie – imobilizare razei digitale 1 cu un pansament “in spica” timp de 5 saptamani; luxatie mai importanta – reducere ortopedica si osteosinteza percutana cu brose Kirschner sau, in caz grav sau mai vechi – reducere deschisa a fracturii si luxatiei, osteosinteza chirurgicala cu brose Kirschner. Fractura Rolando – reducere deschisa a fracturii si osteosinteza cu brose Kirschner sau placute cu suruburi. 30. Rupturile de tendoane extensoare: diagnostic si tratament Diagnostic: anamneza si examen clinic (durere brusca, impotenta functionala, aspect de deget "in ciocan"). Tratament: - tratament chirurgical de urgenta - tenorafia extensorilor - imobilizarea pe atela gipsata in hiperextensie timp de 21 de zile - simpla imobilizare 28 de zile in hiperextensie poate duce la vindecare Leziunile aparatului extensor din zona 2 ( falangele intermediare ale degetelor 2-5 si policelui) se repara prin sutura capetelor tendinoase si imobilizare timp de 6-8 saptamani cu articulatia interfalangiana in extensie. In cazurile in care exista lipsa de substanta tendinoasa posttraumatic atunci se repara defectul cu grefa de tendon. 31. Traumatismele deschise ale mainii si degetelor: definitie si clasificare Traumatismele deschise ale mainii pot fii: simple, complexe. In aceste categorii incadram: - plagile ce ridica probleme tegumentare - leziunile tendoanelor flexoare/ extensoare sau ale corpului muscular - leziunile nervoase - leziunile vasculare - fracturile si luxatiile - amputatiile traumatice Leziunile pot fi singulare sau asociate, uneori fiind insotite de arsuri ale mainii. 32. Diagnosticul plagilor cu interesare de tendoane flexoare superficiale si profunde la degete si mana Diagnosticul se pune pe baza anamnezei (existenta unui traumatism deschis sever), examenul clinic obiectiv: - sectiune de tendoane flexoare superficiale => flexia F2 imposibila; - sectiune de tendoane flexoare profunde => flexia F3 imposibila; - sectiunea de tendoane extensoare => extensia degetului afectat este imposibila, aspect de deget "in ciocan" (falanga distala in flexie). 33. Diagnosticul sectiunii de nerv median Secţiunea de nerv median este tradusa de urmatoarele modificari 1.tulburari motorii: - afectarea pronatiei + afectarea flexiei mainii si a degetelor; - apect de "mana simiana" - semne particulare : ►semnul Pitres = imposibilitatea de a zgaria cu indexul o suprafata ►semnul Claude = nu poate acoperirii cu policele celelalte degete flexate ►semnul Froment = imposibilitatea flectarii falangei distale a policelui 2. tulburari senzitive = portiunea laterala a fetei palmare a mainii, a fetei palmare a primelor 3 degete si a jumatatii laterale a degetului 4. La acest nivel exista deseori dureri de tip causalgic(arsura) mai ales in leziunile partiale de nerv median. Testul la ninhidrina (Moberg) pozitiv = lipsa sudoratiei in teritoriul inervat de acest nerv. In leziunile vechi se intalnesc modificari de ordin vegetativ si trofic. 34. Diagnosticul sectiunii de nerv ulnar Secţiunea de nerv ulnar e tradusa de urmatoarele modificari: 1.tulburari motorii - membrul are o “atitudine” de “grifa cubitala” datorita paraliziei muschilor interososi - atrofia musculaturii hipotenare + a spatiilor interosoase - degetele nu mai pot face abd +add (lipsa de inerv a muschilor interososi) 2. tulburari senzitive → hipoestezie/ anestezie in teritoriul senzitiv al acestui nerv (degetul V + jumatatea mediala a deg IV + regiunea hipotenara, pe amble fete) Testul la ninhidrina (Moberg) pozitiv = lipsa sudoratiei in teritoriul inervat de ulnar (nervul ulnar inerveaza vegetativ glandele sudoripare de la nivelul palmei) In leziunile vechi se intalnesc modificari de ordin vegetativ si trofic. 35. Diagnosticul sectiunii de nerv radial Secţiunea de nerv radial e tradusa de urmatoarele modificari: 1.tulburari motorii - are loc o paralizie a extensorilor => aspectul de mana “in gat de lebada” - mana cade in flexie pe antebrat - strangerea pumnului se face in flexie palmara, extensia degetelor e dificila - e imposibila extensia mainii pe antebrat + supinatia antebratului 2. tulburari senzitive → hipoestezie/ anestezie in teritoriul senzitiv. (Deg I fata dorsala & Deg 2+3 +jum din deg 4 pana la falanga medie, pe fata dorsala) Testul la ninhidrina (Moberg) pozitiv = lipsa sudoratiei in teritoriul inervat de radial. In leziunile vechi se intalnesc modificari de ordin vegetativ si trofic. 36. Tratamentul plagilor cu interesare vasculara la mana si antebrat TRATAMENT A. Masuri de prim ajutor la locul accidentului - pentru stapanirea sangerarii se aplica garou cu data, ora, minutul instalarii si numele celui care l-a instalat - imobilizare pe o atela improvizata cu membrul superior in pozitie ridicata B. Tratamentul in spital - mana se opereaza in sala de operatie - anestezia folosita in cazuri deosebite (traumatism complex) este anestezia generala - in cazurile mai simple anestezia locala, tronculara, axilara in functie de abilitatea chirurgului - se aplica o banda Esmarch pe antebrat in treimea superioara - toaleta chirurgicala minutioasa a plagilor cu inspectia foarte atenta a leziunilor este necesara succesului operatiei Conduita in plagi vasculare: - hemostaza prin ligatura capetelor sectionate - daca sunt lezate ambele artere ( radiala si ulnara) este preferabila sutura vasculara pentru refacerea magistralei arteriale 37. Plagile mainii: clasificare si diagnostic Plaga (traumatism deschis) = lipsa de continuitate a pielii, mucoaselor si tesuturilor subiacente, produsa prin agenti traumatici (mecanici, termici, chimici, electrici, etc.) Clasificare: a) Dupa natura agentului traumatic: - mecanic: taiere, intepare, muscatura, impuscare; chirurgical / accidental - termic: arsura, degeratura - chimic: arsura; - electric: electrocutare, trasnet b) Dupa profunzime si complexitate: 1. plagi superficiale: limitate la tegument si tesuturile subiacente ( nu depasesc fasciile de invelis ) 2. plagi profund : nepenetrante, in seton = oarbe (deasupra fasciei superficiale), transfixiante (simple sau complexe), penetrante. c) Dupa timpul scurs de la trauma: - plagi recente (pana la 6 ore de la accident, fara semne de infectie) - plagi vechi (peste 6 ore de la accident, sunt considerate infectate) d) Dupa circumstantele producerii accidentului: traumatism de circulatie, de munca, domestic/casnic „Plaga contuza” = plaga cu mari devitalizari tisulare, necroze, fracturi. Diagnosticul: 1. Anamneza: existenta unui traumatism 2. Examen clinic: pune diagnosticul prin inspectia plagii (plaga e o solutie de discontinuitate la nivelul tegumentului) O mare atentie necesita plagile avulsionate (decolate) + plagile cu defecte tegumentare ce lasa la vedere structuri profunde. 38. Diagnosticul de plaga cu interesare arteriala la mana si antebrat 1. Anamneza: existenta unui traumatism deschis sever 2. Examenul obiectiv: leziuni arteriale => hemoragie abundenta, pulsatila, in teritoriul anatomic al arterei respective (vezi traiecte anato). 39. Diagnosticul de sectiune de vena la nivelul antebratului si mainii 1. Anamneza: existenta unui traumatism deschis sever 2. Examen obiectiv: leziuni venoase => hemoragie continua, nepulsatila (vezi traiecte anato : cefalica - lateral, basilica - medial). 40. Masuri de prim ajutor in traumtismele mainii si antebratului Masuri de prim ajutor la locul accidentului: - oprirea actiunii agentului vulnerant atunci cand e cazul (indepartarea obiectelor straine se realizeaza in sala de operatie deoarece la extragere se pot crea sa agrava leziuni ale vaselor, nervilor, oaselor etc) - pentru stapanirea sangerarii se aplica garou cu data + ora + minutul instalarii + numele celui care l-a instalat - imobilizare pe o atela improvizata cu membrul superior in pozitie ridicata 41. Tratamentul sectiunilor de tendoane ale degetelor si mainii Tratamentul leziunilor tendinoase: → flexorii superficiali nu necesita sutura → in cazul plagilor nepoluate (fara contact cu pamant/nisip) sutura flexorilor profunzi per primam indiferent de locul de secţiune (tenorafie fir in "x"), chiar si in canalele digitale → imobilizare 21 de zile → in cazul extensorilor se face tenorafie per primam sau chiar imobilizare in extensie Conduita in leziunile de corp muscular: → miorafie 42. Tratamentul plagilor mainii A. Masuri de prim ajutor la locul accidentului - pentru stapanirea sangerarii se aplica garou cu data, ora, minutul instalarii si numele celui care l-a instalat - imobilizare pe o atela improvizata cu membrul superior in pozitie ridicata B. Tratamentul in spital ( mana se opereaza in sala de operatie , in cazuri deosebite se foloseste anestezia generala, in cazuri simple anestezia locala, tronculara, axilara in functie de abilitatea chirurgului) - este obligatoriu vaccinarea ATPA - se aplica o banda Esmarch pe antebrat in treimea superioara - toaleta chirurgicala minutioasa a plagilor cu inspectia foarte atenta a leziunilor este necesara succesului operatiei Tratamentul plăgilor simple fara probleme tegumentare → se poate face sutura per primam. Tratamentul plăgilor poluate → toaleta minuţioasa + sutură ulterior, la 24 - 48h in functie de evoluţie. Tratamentul plăgilor cu defect tegumentar → toaleta chirurgicala primara (=TCP) + plastie cu piele libera despicata (PPLD) după 24–48h. Tratamentul plăgilor avulsionate: TCP + excizia tegumentelor avulsionate, apoi PPLD după 24–48h. In cazul in care tegumentul avulsionat e de buna calitate se poate recolta grefa PLD (piele libera despicata) si se reaplica pe defectul tegumentar restant. 43. Traumatismele inchise ale carpului: diagnostic si tratament I. ENTORSE Diagnostic: 1. Anamneza 2. Examen clinic: - durere intensa la inceput, accentuata de miscarile mainii - articulatia lezata este tumefiata (edem +/ hermartroza), putand apare echimoze - miscarea pasiva este posibila pana la un anumit nivel - articulatie imobila antalgic, in pozitia de distensie maxima a capului articular 3. Examen paraclinic: rx de carp (fata si profil) pune diagnosticul de certitudine, stabileste diagnosticul diferential intre entorsa si fracture; poate evidentia edemul peri-articular de dimensuni variabile. Tratamentul entorselor: imobilizarea articulatiei carpiene pe atela gipsata, cu mana ridicata, timp de 10-14 zile. II. LUXATII Diagnostic: 1. Anamneza : existenta unui traumatism sever 2. Examen obiectiv: durere violenta, de intensitate constanta, articulatia tumefiata, deformata (edemul persista chiar si dupa tratament chirurgical), mana imobila (datorita durerii) cu degetele in semiflexie, in pozitie decliva durerea ↑, periarticular: echimoze, hematoame, escoriaţii, plăgi prin care se vad alte leziuni. 3. Examen paraclinic: rx de carp (fata si profil) pune diagnosticul de certitudine. Se observa deplasările osoase anormale din cadrul articulaţiei afectate, eventuale fracturi şi edem de părţi moi Tratament ortopedic - se tractioneaza in ax mâna, acţionându-se pe linia de luxatie in sensul invers celui de producere - imobilizarea pe atela gipsata antebrahio-metacarpiana, lasand libera articulatia MCF, timp de 3 saptamani Tratament chirurgical: - incizie pe faţa dorsala a articulatiei - evacuarea hematoanelor - evacuarea ţesuturilor distruse - reducerea luxatiei - imobilizarea timp de 14 zile cu reluarea progresiva a miscarilor III. FRACTURI - cea mai frecventa este fractura de scafoid Diagnostic: 1. Anamneza : existenta unui traumatism sever 2. Examen obiectiv: edem + congestia regiunii carpiene, durere vie,durere la palparea tabacherei anatomice 3. Examen paraclinic: rx de carp (in incidenţe specific, se repeta dupa imobilizare) pune diagnosticul de certitudine. Se observa deplasările osoase anormale din cadrul articulaţiei afectate, eventuale fracturi şi edem de părţi moi. Tratament: imobilizare pe atela gipsatam timp de 3-4 saptamani (antebrahifalangian 1-5 cu policele in opozitie). 44. Tenosinovita degetelor: manifestari clinice si diagnostic Panaritiul tenosinovial / tenosinovita acuta digitala → e o colectie purulenta in teaca sinoviala. Se produce mai frecvent prin propagarea infectiei de la un panaritiu vecin si mult mai rar prin inoculare directa. Initial apare congestia tecii sinoviale, aceasta se destinde, iar apoi are loc constituirea colectiei la niveulu tecii, e urmata de necroza + sfacelarea tendonului (fapt ce intreţine supuraţia). Evolutie : a) extindere (extinderea se face diferit in functie de localizare, de ex pentru deg I+V infectia trece la reg tenara/ hipotenara , apoi ajunge la antebraţ unde se constata semne celsiene) b) remisiune totala sub tratament c) aparitita unor cicatrice ce vor limita funcţionalitatea degetelor MANIFESTARI CLINICE: debutul e marcat de semnele clinice ale inflamaţiei ● DURERE pulsatila + progresiva, cu senzaţia de tensiune, accentuata de pozitia decliva a mainii + de miscare, mai intensa nocturn, durerea↑ la palpare ● EDEM constant + progresiv ● ROSEATA LOCALA ● TEMPERATURA↑ locala ● IMPOTENŢA FUNCŢIONALA cu pozitia antalgica a mainii, pacientul nu poate misca degetele afectate, miscarea lor producand durere intense. In fazele avansate tumefacţia devine FLUCTUENTA, apoi colecţia purulentă va fistuliza la exterior. ►Semne clinice generale (apar mai ales in stadiile avansat): febra + frison , astenie , ameţeli, hTA , alterarea starii generale, septicemia La degetele II+III+IV (au teci sinoviale digitale) durerile sunt foarte mari , extinse pana la nivelul carpului, degetele sunt tumefiate, in semiflexie antalgica. Diagnostic: 1. Anamneza 2. Examen clinic 3. Examen paraclinic: rx deg + mana; snd. biologic inflamator = leucocite↑ VSH↑ fibrinogen↑ PCR↑ 45. Tenosinovita degetelor si mainii: tratament Panaritiul tenosinovial / tenosinovita acuta digitala → e o colectie purulenta in teaca sinoviala. Se produce mai frecvent prin propagarea infectiei de la un panaritiu vecin si mult mai rar prin inoculare directa. Initial apare congestia tecii sinoviale, aceasta se destinde, iar apoi are loc constituirea colectiei la niveulu tecii, e urmata de necroza + sfacelarea tendonului (fapt ce intreţine supuraţia). TRATAMENT: – Incizie pe fata anterioara a degetului afectat, preferabila incizia ondulata, pe lungimea tecii sinoviale. – Evacuarea colectiei purulente – Excizia tecii sinoviale si a tendoanelor devitalizate – Plaga chirurgicala se lasa deschisa – Pansament – Imobilizarea razei digitale afectate – Antibioterapie cu spectru larg initial, apoi “ţintit” conform antibiogramei – Inchiderea secundara a plagii prin diverse procedee plastice 46. Clinica infectiilor degetelor si mainii Infectiile la nivelul mainii debuteaza cu aparitia semnelor de inflamatie acuta (eritem, tumefactie, durere, caldura locala, impotenta functionala – pozitie antalgica a mainii, nu poate misca degetele afectate). Durerea este progresiva in intensitate, pulsatila, accentuata la palpare, in pozitie decliva a mainii si la miscare. Inainte de dezvoltarea colectiei purulente, se instaleaza celulita. Semne generale: febra, frison, tahicardie, astenie, cefalee. Biologic, formula leucocitara este deviata la stanga, cu valori crescute ale leucocitozei. 47. Manifestari clinice in infectiile mainii Infectiile la nivelul mainii debuteaza cu aparitia semnelor de inflamatie acuta (eritem, tumefactie, durere, caldura locala, impotenta functionala – pozitie antalgica a mainii, nu poate misca degetele afectate). Durerea este progresiva in intensitate, pulsatila, accentuata la palpare, in pozitie decliva a mainii si la miscare. Inainte de dezvoltarea colectiei purulente, se instaleaza celulita. Semne generale: febra, frison, tahicardie, astenie, cefalee. Biologic, formula leucocitara este deviata la stanga, cu valori crescute ale leucocitozei. 48. Tratamentul sectiunilor de nervi la mana si antebrat Fiecare fascicul este înconjurat de perinerv, iar grupul de fascicule de epinerv, formând astfel un nerv periferic. Tesutul conjunctiv al nervului include vasele necesare nutritiei nervului. Se poate face neurorafie primara, imediat dupa accident, inaintea vindecarii finale a plagii sau secundara, dupa ce plaga s-a vindecat. In leziuni cu pierderi de tesut se poate face grefa de nerv. Nervii sectionati sunt remediati prin sutura epinervului si/sau perinervului, coaptarea individuala a fasciculelor. In majoritatea cazurilor, neurorafia epineuralã este de electie. Capetele nervului vor fi identificate si eliberate de tesutul înconjurãtor, evitându-se alte lezãri. Este important, pentru o bunã conectare axonalã, ca sutura sã nu fie în tensiune. Se realizeazã aranjarea fasciculelor în apozitie si se practicã sutura epinervului cu fir monofilament. Neurorafia necesitã precautii în privinta mobilizãrii postoperatorii. In general, zona de interventie va beneficia de o imobilizare de 3 sãpt. Dupã aceastã perioadã, mobilizarea se va face gradat, în functie si de leziunile coexistente, osoase sau tendinoase. Regenerarea nervului se realizeazã progresiv, aprox. 1 mm/zi. Rata de regenerare a nervului se poate evalua postoperator urmãrind prezenta semnului Tinel de-a lungul nervului afectat (percuţia nervului pe traseul acestuia genereazã parestezii la nivelul capãtului distal inervat). 49. Tratamentul panaritiilor Panaritii – infectia partilor moi din vecinatatea patului unghial, cauzate de stafilococul auriu sau streptococ. Panaritii periunghiale – inainte de abcedare se administreaza antibiotice cu spectru larg, tratament antiinflamator, pansamente zilnice, imobilizare pe atela. Daca s-a format o colectie purulenta atunci se trateaza chirurgical: excizia unei portiuni din unghie sau a unghiei in totalitate, incizii la nivelul pliului unghial pentru drenajul colectiei purulente. Se realizeaza sub anestezie locala (bloc digital). Panaritiul pulpar – abces la nivel subcutanat, localizat la degete, distal. Se poate complica rapid => osteita, artrita septica, tenosinovita. Tratament chirurgical: drenajul colectiei purulente, concomitent cu antibioterapie, antiinflamatoare si antialgice. Toaleta chimica, abundenta cu antiseptice - apa oxigenata, ser fiziologic, betadina. Pansamente cu topice locale antimicrobiene. -profilaxie antitetanica -excizia tesuturilor necrozate -recoltare secretie pentru antibiograma, antibiotice tintite -imobilizare pe atela gipsata 50. Diagnosticul panaritiilor Panaritii – infectia partilor moi din vecinatatea patului unghial, cauzate de stafilococul auriu sau streptococ. Panaritiile sunt superficiale (eritematos, flictenular, periunghial, antracoid – flictena purulenta, pulpar) si profunde (tenosinovita, osteita falangei, osteoartrita interfalangiana). Diagnosticul se stabileste pe baza anamnezei, examenului clinic si paraclinic. Se constata o leziune la nivelul mainii care oricat de superficiala ar fi, reprezinta poarta de intrare pentru germeni. Semne locale de inflamatie acuta, degetul e tumefiat, are aspect de “baţ de toba”, dureros la palpare + tegumente calde in zona respectiva; semne generale (febra, frison, astenie, tahicardie). Paraclinic: leucocitoza si VSH crescute; radiografie (cand suspectam o complicatie osteoarticulara in caz de panaritiu vechi, neglijat). 51. Diagnosticul infectiilor mainii Diagnosticul se stabileste pe baza anamnezei, examenului clinic si paraclinic. Se constata o leziune la nivelul mainii care oricat de superficiala ar fi, reprezinta poarta de intrare pentru germeni. Semne locale de inflamatie acuta, degetul e tumefiat, are aspect de “baţ de toba”, dureros la palpare + tegumente calde in zona respectiva; semne generale (febra, frison, astenie, tahicardie). Paraclinic: leucocitoza si VSH crescute; radiografie (cand suspectam o complicatie osteoarticulara in caz de panaritiu vechi, neglijat). 52. Tratamentul infectiilor mainii Etape standardizate: -profilaxie antitetanica -toaleta mecano-chimica a leziunilor -incizii -drenaj -excizia tesutului necrozat, daca exista -recoltare de secretie pentru antibiograma -antibiograma cu spectru larg, apoi tintita -lavaj cu solutii antiseptice -imobilizare pe atela gipsata -inchiderea plagii dupa disparitia semnelor locale de inflamatie. Panaritii: periunghiale (antibiotice inainte de abcedare, dupa abcedare: excizia unei portiuni de unghie sau a unghiei in totalitate, incizie in pliul unghial pentru drenaj); pulpar – incizie, drenaj, antibiotice, antiinflamatoare, antialgice. Anestezie loco-regionala (bloc nervos). Flegmoane: incizie de drenaj, excizie de tesut necrozat, lavaj cu antiseptice, pansament, imobilizare pe atela; antibiotice, antialgice, antiinflamatoare. Tenosinovita: drenajul tecilor tendinoase, lavaj cu antibiotice, antibioterapie, antiinflamatoare, imobilizarea degetului afectat. Plaga se toaleteaza, se inspecteaza zilnic; de regula se inchid spontan. 53. Infectiile degetelor si mainii: definitie si clasificare Infectie – inflamatii septice acute ce determina leziuni anatomopatologice, date de patrunderea unui agent patogen in organism. Clasificare, in functie de localizarea la nivelul mainii: 1. Panaritii – infectia partilor moi din vecinatatea patului unghial, cauzate de stafilococul auriu sau streptococ. a.Superficiale (eritematos, flictenular – flictene cu continut sero-purulent, periunghial, antracoid – flictena purulenta, pulpar – tumefactie locala, eritem) b.Profunde(tenosinovita, osteita falangei, osteoartrita interfalangiana) 2. Flegmoane – infectii la nivel palmar; apar ca patrundere a germenilor la nivelul acestor spatii sau ca o complicatie a panaritiilor. - Loja tenara - Loja hipotenara - Loja palmara mediana (comisurale, pretendinoase, retrotendinoase). 3. Gangrena cutantata extensiva – necroza tisulara, supuratia tesuturilor pe suprafete intinse. 54. Etiologia infectiilor degetelor si mainii ETIOLOGIE 1. Traumatismele a. Plagi minore : escoriatii, leziuni de grataj, corpi straini, leziuni periunghiale, echimoze, hematoame ; b. Plagi contuze infectate cu distrugeri de parti moi ; c. Arsuri. 2. Erori terapeutice a. Toaleta chirurgicala incompleta sau incorecta ; b. Drenaj nerecomandat; c. Suturi in tensiune cu necroza secundara; d. Administrarea nejustificata de antibiotice. 3. Metastaze septice la nivelul mainii si degetelor in cadrul septicemiilor. FACTORI FAVORIZANTI Existenta unor afectiuni ce duc la scaderea imunitatii: - boli neoplazice, SIDA, boli de sange - diabet, TBC - medicatie imunosupresoare - starea preacra de igiena a tegumentelor mainii si degetelor : fermieri, mecanici, soferi, petrolisti, muncitori, etc Agenti microbieni frecvent implicati in etiologia infectiilor mainii si degetelor: - coci gram pozitivi aerobi : stafilococul este cel mai fecvent implicat, streptococul - bacili gram negativi : bacilul piocianic - coci gram pozitivi anaerobi : peptococus si peptostreptococus - coci gram pozitivi anaerobi: clostridium, bacteroides si fusobacterium 55. Osteita si osteoartrita interfalangiana: diagnostic si tratament Diagnosticul se stabileste pe baza anamnezei, examenului clinic si examenelor paraclinice (radiografia de mana si degete, leucocitoza, VSH, etc). Sunt panaritii profunde. Osteita falangei: – abordul chirurgical este ales astfel incat sa se poata intercepta focarul osteitic – excizia in totalitate a focarului si a partilor moi devitalizate; cand tesutul osos este ramolit se chiureteaza si se evacueaza – – – – – – toaleta chimica plaga operatorie se lasa deschisa pansament imobilizare antibioterapie conform antibiogramei in cazul distructiilor masive osoase si de parti moi singura solutie este amputatia si lasarea deschisa a bontului de amputatie ce va fi inchis secundar Osteoartrita interfalangiana: – incizia si evacuarea puroiului din cavitate articulara – excizia focarului – toaleta chimica – plaga operatorie se lasa deschisa, pansament – imobilizare a razei digitale afectate – antibioterapie conform antibiogramei 56. Tratamentul gangrenei cutanate extensive Gangrena cutanata extensiva a mainii: 1. reechilibrare hemohidroelectrolitica pre, intra si postoperator 2. combatera socului infectios 3. antibioterapie cu spectru larg in functie de antibiograma 4. excizia larga a tesuturilor devitalizate cu deschiderea tuturor cavitatilor purulente 5. toaleta chimica abundenta si repetata 6. pansament 7. imobilizare 8. acoperirea defectelor cutanante postexcizionale dupa 24-48 ore sau dupa granulare cu grefe de piele libera despicata, in functie de starea pacientului. 57. Gangrene cutanata extensiva: definitie si etiologie Reprezinta necroza ţesuturilor tegumentare si supuratia acestora pe suprafeţe relativ intinse. Are o componenta microvasculara, septica/toxica . Fenomenele se produc predilect in tegument deoarece tegumentul impreuna cu extemitatile membrelor au o circulatie de tip terminal a carei obliterare septica / toxica duce la necroza in bloc a teritoriului respectiv. Agenti etiologici : Clostridii, Bacteroides, Enterococ, Streptococ, Stafilococ, Piocianic, Proteus Clinic - stare generala alterata - stare septica (febra septica, frisoane, astenie, anemie, hipotonie, stare de soc) - semnele inflamatiei prezente - local necroze tegumentare insotite de eritem, edem, necroza fasciilor 58. Sindactilia: definitie, clasificare, diagnostic Reprezinta alipirea partiala sau completa a doua sau a mai multor degete (anomalii de dezvoltare a partilor moi, oasele nu sunt afectate). Clasificare: 1. sindactilii embrionare : largi, stranse 2. sindactilii secundare : post-combustionale, post-traumatice Sindactilii prin oprire in dezvoltare intereseaza baza degetelor si merg spre extremitatea distala. Sindactiliile din boala ulceroasa intrauterina ce constau in alipirea extremitatilor unor degete mai totdeauna malformate, mergand spre baza lor, lasand uneori comisurile libere. Sindactilii embrionare - membranoase largi - evolutia nu s-a facut corect si individualizarea degetelor nu a ajuns pana la capat - apare mai frecvent la degetele din mijloc, ultimele care se separa embrionar - clinic degetele sunt unite printr-o membrana, de la comisura pana la varful degetelor - dezvoltarea degetelor poate fi normala sau nu - functionalitate normala Sindactilii embrionare stranse - alipire completa a partilor moi cu slaba delimitare a degetelor printr-o denivelare - sunt mai frecvente, cel mai des interesand degetele 3 - 4 - unghiile pot fi unite, restul scheletului ramanand independent - oprirea in dezvoltare a unui deget produce la degetul alaturat flexie si inclinare laterala - functionalitatea mainii este diminuata Diagnostic: anamneza, examen clinic(alipirea degetelor), examen paraclinic (rx. deget+mana) 59. Sindactiliile embrionare: definitie, clasificare, diagnostic = alipirea partiala sau completa a doua sau a mai multor degete Sindactiliile embrionare sunt : a)LARGI (degetele sunt unite de la baza la varfului printr-o membrana, functionalitate normala) b)STRANSE (unghile pot fi unite, dar scheletul e bine individualizat, functionalitate scazuta) Mai pot fi: -simple si complexe (oasele degetelor adiacente sunt fuzionate) -complete (degetele sunt lipite pe toata lungimea) si incomplete (pielea dintre degete e alipita pana la un anumit niv, nu ajunge la nivelul unghiei) -complicate (ca parte a unui sindrom-Apert’s snd.) si fenestrate (in Amniotic Band snd.) Sindactilia simpla poate fi totala/partiala (completa/incompleta). In dezvoltarea fetala degetele de la maini+picioare sunt lipite pana in sapt 16, moment in care apoptoza are loc si o enzima dizolva tesutul dintre degete. Diagnostic: anamneza, examen clinic (alipirea degetelor), examen paraclinic(rx. deget+mana) 60. Tratamentul sindactiliilor Tratamentul este chirurgical. Limita de varsta: 1 an. Ca regula generala: nu se opereaza doua comisuri alaturate in aceeasi etapa. OBIECTIVE - separarea degetelor - crearea comisurilor - acoperirea defectelor cutanate restante - crearea unui efect cosmetic si functional cat mai bun - in cazul sindactiliilor largi pot fi folosite rezervele locale - in sindactiliile stranse defectele cutanate se acopera cu PPLD 61. Maladia Dupuytren : definitie si diagnostic Contractura Dupuytren este o afectiune fibroproliferativa a fasciei palmare care duce la ingrosarea si scurtarea benzilor fibroase de la nivelul mainii si degetelor. Este benigna dar poate crea contracturi digitale progesive. Este asociata cu DZ, epilepsie, alcoolism, traumatisme mici si repetate. Apare deseori bilateral, afectand mai sever una din maini. Cel mai des sunt implicate degetele IV si V. Primele semne clinice se prezinta sub forma de mici denivelari la nivelul pielii, cauzate de retractia tegumentului; uneori apar pernute Garrod la nivelul articulatiei. Nodulii sunt formatiuni nedureroase ce adera la piele si fascia palmara, devin durerosi cand se instaleaza afectiunea sau se asociaza cu tenosinovita. Pe masura ce boala avanseaza se formeaza o coarda fibroasa prin cresterea si transformarea unui nodul. Benzile par sa urmeze structurile fasciale palmare normale, se matureaza si devin fibrotice, proeminente => deget permanent in flexie. Articulatia metacarpofalangiana este prima afectata, in faza initiala restrictioneaza hiperextensia, treptat flexie fixa, pana la flexie de 60 de grade. Apoi este afectata articulatia interfalangiana proximala, care ajunge in flexie completa; rar afectata articulatia interfalangiana distala. Testul Tabletop: pacientul nu isi poate aseza mana pe o suprafata neteda, plata. 62. Maladia Dupuytren: stadializare si tratament Stadializare (Tubiana): 0 – fara leziuni N – noduli palmari sau digitali, fara deformari 1 – deformari in flexie 0-45 grade 2 – deformari in flexie 45-90 grade 3 – deformari in flexie 90-135 grade 4 – flexie > 135 grade. Tratament Non-chirurgical: steroizi injectati local (complicatii: atrofie, depigmentari, rupturi de tendoane); radioterapie: stabilizeaza progresia bolii; verapamil si nifedipina – inhibitori ai contractiei miofibroblastului; fasciotomie enzimatica prin injectare de colagenaza clostridium histolyticum. Chirurgical: -fasciotomie percutana (divizarea fasciei, fara excizie); necesita reinterventie; se pot leza tendoanele flexoare sau pachetele vasculonervoase. -fasciectomie selectiva – excizia fasciei indurate. -fasciectomie radicala – excizia fasciei palmare si digitale. (complicatii: anchiloza articulatiilor, hematom, vindecare intarziata). -aponevrectomie segmentala – excizii partiale a mai multor segmente de fascie cu scop de a produce discontinuitate in banda indurata, fara disectie larga a fasciei. -dermofasciectomie – excizia fasciei indurate si tegumentului supraiacent. -amputatia – contracturi severe sau afectari neurovasculare. 63. Caractersticile pansamentului la mana Pansamentul protejaza plaga de factori nocivi, asigura o buna absortie a secretiilor, un repaus perfect al regiunii lezate si favorizeaza cicatrizarea. Trebuie sa fie steril, realizat in conditii de asepsie, sa fie absorbant, protector, nedureros, sa fie schimbat zilnic sau de mai mult ori pe zi, sa permita mobilitatea articulatiilor. Se fixeaza cu leucoplast, aplicat pe tegument sanatos sau prin infasurare. Pansamentul poate fi uscat, utilizand comprese neimpregnate, care acopera o plaga simpla, curatata in prealabil cu ajutorul unei comprese sterile imbibata intr-un produs antiseptic. Pansamentele umede : - alcool, acoperite cu vata si apoi bandaj, au efect vasodilatator, antiinflamator, calmant si se folosesc indeosebi in cazul panaritiilor si plagilor infectate. - pasta antiflogistica, cu efect decongestionant si antiseptic (in caz de dermatoze). - pansament gras, care favorizeaza cicatrizarea, reconsituirea epidermului Topice antibacteriene: sulfadiazina argentica 1% - aplicare nedureroasa, nu pateaza plaga, spectru larg,; mafedine – sepectru larg pe G(-), actioneaza si pe G(+). Se mai folosesc clorhexidina si povidone-iodine, pentru spalarea plagii, apoi in pansament. Pansamentul compresiv - exercita o presiune asupra plagii, atunci cand plaga sangereaza.