UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO-FACULTAD DE
MEDICINA
“UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO
HISTORIA CLÍNICA N°01
DOCENTES:
DR. FLORIAN CABELLOS JUAN
ALUMNO:
MESTANZA MORÓN RICARDO
CICLO: X CODIGO: 092248E
CHICLAYO 2014
OTORRINOLARINGOLOGIA
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HISTORIA CLÍNICA
I.
II.
ECTOSCOPÍA
1.
Estado de gravedad aparente: No Grave
2.
Edad aparente: 50-60 años
3.
Facies: No característica
ANAMNESIS
 Tipo de Anamnesis:
 Tipo de información:
directa
confiable
1. FILIACIÓN
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Religión:
Estado civil:
Grado de instrucción:
Ocupación:
Lugar y fecha de nacimiento:
Procedencia:
Reside:
Fecha de ingreso
Fecha de elaboración
de la historia clínica:
n. Persona responsable:
B. I. V
56
femenino
mestiza
católica
casado
superior
Docencia
tumbes ( 15/12/58 )
TUMBES
TUMBES
15/12/14
15/12/14
9:00 am
hermanas ( H. Y.V y A. Y. V)
2. ENFERMEDAD ACTUAL
a) MOTIVO DE CONSULTA: “ingresa para tto. Qx. de sinusitis crónica”
b) Tiempo de enfermedad: 1 año 10 meses
c) Forma de inicio: Insidioso
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d) Curso de enfermedad: progresivo
e) Síntomas y signos principales:

Insuficiencia respiratoria nasal predominio nocturno

Rinorrea
f) DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA Y EVOLUCIÓN:
Paciente con antecedentes de sinusitis crónica de hace aprox. 16 años
refiere que 1 año y 10 meses a. i. se le realizó una cirugía de extracción
del 2do molar superior derecho en Hospital de la solidaridad de tumbes,
al mes de la intervención refiere aparición de fiebre aprox. 40 °C , cefalea
suborbitaria y dolor localizado en zona maxilar además de rinorrea
mucopurulenta de aroma fétido acudiendo nuevamente al referido
nosocomio donde fue vista por otorrinolaringólogo que le indico una
TAC , observándose presencia de una fistula maxilonasal. La paciente
refiere que desde esa fecha cada vez que se resfria “sale materia como
yema de huevo”. Es referida al HNAAA para su evaluación y tto
quirúrgico.
g) FUNCIONES BIOLÓGICAS:
a. Apetito: normal
b. Sed: normodipsia
c. Diuresis: normal 3 veces por dia
d. Deposiciones: semisólidas, no pastosas.
e. Sueño: normal 8 – 10 h al dia
f.
Variacion ponderal : no
3. ANTECEDENTES
A. GENERALES
Residencia anterior: Sullana
Aspecto socioeconómico:
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1. Vivienda: material noble, techo de eternit
2. Crianza de animales: No
3. Vestimenta: Adecuada para la estación.
4. Alimentación: variada
5. Hábitos nocivos: no refiere
B. FISIOLÓGICOS

DESARROLLO FÍSICO:
o
o
o
Prenatales: a término
Natales: eutócico
Post-Natales: alimentación materna
o DESARROLLO COGNOSCITIVO Y EMOCIONAL: normal
C. PATOLÓGICOS
a) Inmunizaciones: completas
b) Alergia : SI desde niña a múltiples antígenos como el polvo,
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
chocolate, cítricos, etc.
Medicación habitual: no refiere
Enfermedades venéreas: no refiere
Enfermedades eruptivas: no refiere
Traumatismos: no refiere
Intervenciones quirúrgicas: hace 3 años colecistectomía
Transfusiones sanguíneas: NO , GRUPO ORh+
Enfermedades anteriores: NO
Enfermedades actuales: no refiere
D. FAMILIARES

Antecedentes:
 PAPA: CA DE PROSTATA
 MAMA: DIABETES MELLITUS
 HERMANAS: DIABETES MELLITUS E HIPERTENSION
ARTERIAL
E. GINECOOBSTETRICOS
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
Menarquia : 16 años

FUR : 12/07/14 ( 55 AÑOS) ; REGIMEN CATAMENIAL : 6 dias de
duración, regular cada 28 dias.

FUP : 27/08/93

HIJOS : 4 A TERMINO - 1 ABORTO
REVISIÓN ANAMNÉSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
III.
Estado general: estable
Cabeza: No refiere alteraciones
Ojos: No refiere alteraciones
Oídos: No refiere alteraciones
Nariz:
Boca: No sangrado actualmente.
Faringe y laringe: No refiere alteraciones.
Cuello: No refiere alteraciones.
Aparato respiratorio: No refiere síntomas
Aparato cardiovascular: No refiere síntomas
Aparato gastrointestinal: no refiere síntomas.
Aparato genito-urinario: no refiere síntomas.
Sistema nervioso: No refiere síntomas.
Aparato locomotor: Dolor leve en pierna izquierda.
Piel y anexos: No refiere.
Uñas: No refiere
Sistema linfático: No refiere.
EXAMEN FÍSICO
Control de Signos Vitales:
Presión:
120/76 mmHg
FR:
18 rpm
Temperatura: 36. ºC (axilar)
Pulso:
82 lpm, rítmico
Peso:
70 kg (actual)
Talla:
1.75m
IMC
22.8 kg/m2
A. GENERAL:
 Estado general: OTEP, BEG
 Facies: no característica
 Actitud: SEDENTE
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 Estado de conciencia: Lúcido
 Grado de colaboración: Bueno
 Piel y anexos: no Palidez, normotérmica.
 Uñas: De consistencia dura, sin estrías. Llenado capilar normal,
 Pelo: sin alteraciones importantes.
 TCSC: no hay edema, cantidad normal, de distribución normal
 Sistema linfático: No hay presencia de adenopatías.
B. REGIONAL:
1.-CABEZA:
•
Cráneo:
– Normocéfalo, móvil sin lesiones ni dolor a palpación; rasgos simétricos.
•
Ojos:
–
Escleras normales, Cejas normales. Párpados sin nódulos,
inflamaciones, edemas ni lesiones. Hendidura palpebral normal. Reflejo
fotomotor normal, movimientos oculares conservados en ambos ojos.
•
Nariz:
Examen físico exonasal:
 Piel: gruesa, Sebácea
 Frente: simetría facial
 Perfil: GIBA DORSAL
–
Examen físico endonasal:
RINOSCOPIA ANTERIOR
 TABIQUE CENTRAL
 CORNETES
INFERIORES
HIPERTROFICOS
 MUCOSA
LIGEREMENTE
PALIDA
 NO LACERACIONES NO
TUMORACIONES
 NO RINORREA.
Permeable bilateralmente, no secreciones, sin pólipos, tabique nasal en
línea media. No aleteo nasal. Sin dolor a la palpación de los senos.
•
Oídos:
–
Pabellones auriculares de implantación normal, tamaño promedio, sin
lesiones ni nodulaciones. Conducto Auditivo externo permeable,
ausencia de secreciones.
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Oído derecho:
- CAE: permeable
- MT: integra, transparente
- Cono Luminoso: presente.
•
Oído izquierdo:
- CAE: permeable
- MT: integra, transparente
- Cono Luminoso: presente.
Boca:
–
Labios y comisuras labiales simétricas, sin lesiones. Mucosa sin
inflamaciones. Lengua ubicada en la línea media, sin temblores ni
fasciculaciones.
UTILIZA DENTADURA POSTIZA SUPERIOR
INFERIOR
-Labios: simétricos
-Dientes: incompletos
-Lengua: no saburral
-Paladar duro: normal
-Paladar blando: Úvula: central
-Oro faringe: Amígdalas: grado 1
2.-CUELLO:
 Forma cilíndrica y simétrica
 No hay adenopatías
3.-TÓRAX Y PULMONES:
Inspección:
Tórax simétrico, buena expansión
Respiraciones tipo TORACO ABDOMINAL
Palpación:
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E
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Amplexación normal
VV conservadas.
Percusión:
Sonoridad normal
Auscultación:
MV presentes ambos pulmones, no crépitos.
4.-CARDIOVASCULAR:
a) CARDIACO
Inspección: No se observa choque de punta. No hay presencia de
ingurgitación yugular
Palpación: Choque de punta palpable en quinto espacio intercostal izquierdo,
dentro de la línea medio clavicular izquierda.
Percusión: No realizada
Auscultación:

FC: 84 latidos por minuto, rítmicos

R1 y R2: rítmicos, sin soplos

R3 y R4: No audibles
b) Sistema vascular periférico :
Pulso presentes pedio, tibial posterior, poplíteo, carotideo, braquial y radial de
buena amplitud en miembros superiores e inferiores, sin alteración en la
frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes con los ruidos cardiacos. Llenado
capilar 3seg.
5.-ABDOMEN:
Inspección: abdomen plano, no circulación colateral, no telangiectasias
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes (10 x min).
Percusión: Matidez Hepática conservada, sonoridad normal.
Palpación: no visceromegalia, ni tumoraciones.
Superficial: No presenta dolor
Profunda: No presenta dolor
6.-GENITO-URINARIO: PPL: Negativo
PRU: Negativo
7.-SISTEMA LINFATICO: Ganglios no palpables ni dolorosos.
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8.-SISTEMA NEUROLOGICO:
a) Examen de Conciencia
Paciente despierto, OTEP.
Juicio conservado. Razonamiento conservado. Memoria conservada.
Se muestra atento al dialogo y a la conversación.
Tiene conciencia de enfermedad.
Controla esfínteres.
b) Examen de Funciones Nerviosas Superiores
Gnosia: Somatognosia y reconocimiento izquierda y derecha conservada
Fasia:

Lenguaje comprensivo conservado

Lenguaje expresivo conservado

Lectura conservada y escritura conservada
Praxia: conservada
c) Examen de Función Motora
Fuerza muscular conservada
Motilidad activa y pasiva: conservada
Tono muscular conservado
d) Examen de Sensibilidad
Sensibilidad superficial:

Sensibilidad táctil, dolorosa, térmica conservada
Sensibilidad profunda: conservada
Sensibilidad discriminativa: Stereognosia conservada
e) Examen de Pares Craneales
Olfatorio (I Par): Olfación conservada
Óptico (II Par)

Agudeza visual: conservada en ambos ojos.

Campo visual: normal en ambos ojos.

Visión de colores: conservada en ambos ojos.
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Motor Ocular Común; Patético; Motor Ocular Externo (III; IV; VI; Par):

Motilidad extrínseca: Conservada

Motilidad intrínseca:
Reflejo Fotomotor: Fotorreactivo
Reflejo Consensual: Presente
Reflejo Acomodación: Presente
Trigémino (V Par):

Motricidad muscular: Conservada

Sensibilidad (Orbiculofrontal, maxilar, mandibular): Conservada

Reflejo Corneal: Conservado
Facial (VII Par):
Facie: simétrica

 VIII PAR: Audición conservada
 IX PAR: No se realizo
 X PAR: Deglución y fonación. Sentido del gusto en el 1/3 posterior de la
lengua.
 XI PAR: Fuerza muscular del trapecio y esternocleidomastoideo disminuida
 XII PAR: Motilidad de la lengua conservada.
IV.
LISTADO DE PROBLEMAS
Rinorrea
Insuficiencia respiratoria nasal
Cornetes inferiores hipertróficos
Fistula maxilo-nasal
Alergia
V.
VI.
EXÁMENES DE AYUDA DIAGNOSTICA
o
RADIOGRAFIA : incidencia radiográfica de Waters, lateral de
o
craneo
TOMOGRAFIA
PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
Sinusitis maxilar crónica derecha por quiste odontogénico
CIE 10: (J 32)
RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES
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






VII.
Hb: 10.4
Hto : 34,6
Tiempo de coagulación: 7 min
urea: 23,8
plaquetas : 295000
glucosa :104mg /dl
ex. Orina: no patológico
PLAN TERAPEUTICO
TERAPIA ANTIMICROBIANA: AEROBIA Y ANAEROBIA
CIPROFLOXACINO 500mg 2 tb x día / 1 sem.
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
 CIRUGIA ENDOSCOPICA FUNCIONAL DE SENOS PARANASALES
 TECNICA DE CADWEL LUC
Antes de la llegada de la cirugía endoscópica, a finales de los 70', la indicación clásica para la
técnica CL era la sinusitis crónica maxilar que no respondía a tratamiento médico. En los 80' y
los 90', fue reemplazada ampliamente en este rol por las CEFS, y sólo en contadas ocasiones
una sinusitis crónica era tratada con esta técnica clásica. Para el procedimiento de CL
persistieron sólo otras indicaciones, mucho menos frecuentes, las así llamadas "extra-sinusitis".
Estas incluyen la descompresión del exoftalmo en la enfermedad de Basedow-Graves, el
abordaje del espacio ptérigo-maxilar, fístulas oro-antrales, traumas faciales, cuerpos extraños,
lesiones odontogénicas, ósteo-necrosis, bola fúngica y neoplasias.
Sin embargo, transcurridos 20 años de era endoscópica, una revisión del año 2003 menciona
nuevamente el rol de la técnica CL en sinusitis crónica, pero en relación con CEFS previa
fracasada7. En un análisis retrospectivo de 62 CL en 2005, el 46,7% de los pacientes tuvo como
diagnóstico una sinusitis maxilar crónica. De éstos, más de la mitad presentaba una CEFS
previa fracasada. En los pacientes restantes, al sospecharse 'cambios Irreversibles de la
mucosa', se planteó que una CEFS no resultaría beneficiosa.
Esta nueva posición, que parece estar adquiriendo la técnica CL, es entendlble debido a la
fisiopatología de la sinusitis crónica maxilar. El abordaje de la CEFS se basa en el principio de
la obstrucción del complejo osteomeatal como causa fundamental de esta patología. Sin
embargo, reducir exclusivamente a este factor la patogénesis de la sinusitis crónica, parece
una excesiva s implificación. Un segundo aspecto relevante consiste en los cambios que sufre
la mucosa del seno maxilar, los que pueden adquirir el carácter de Irreversible, y donde la única
solución parece ser la remoción radical de este epitelio 9.
El abordaje abierto y la posibilidad de extirpar completamente la mucosa, características de la
técnica CL, adquieren en este escenarlo toda su utilidad. Tanto en investigaciones en animales
como en humanos, el epitelio del seno maxilar ha mostrado gran capacidad para regenerarse
tras una cirugía CL, a pesar de una conocida remodelación ósea subyacente. Aunque esta
mucosa no alcanza un estado de normalidad, logra una mejoría significativa, la que -en
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general-permite el manejo sintomático con terapia médica. En un estudio realizado en
humanos, la disminución de las características inflamatorias del epitelio maxilar mostró ser
significativamente mayor tras una técnica CL, que luego de una CEFS
Referencias bibliograficas:
 Sinusitis crónica. Etiología, clínica y tratamiento.RAQUEL OLALLA ,
M. JOSÉ TERCERO Vol. 28. Núm. 06. Septiembre - Octubre 2009
ELsevier
 Técnica de Caldwell-Luc en los últimos 16 años: Revisión de sus
indicaciones
Rev.
Otorrinolaringol.
Cir.
Cabeza
Cuello v.68 n.3 Santiago dic. 2008
 Sinusitis maxilar de origen odontogenico Int. J. Odontostomat.,
7(3):421-426, 2013.
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