斜视的检查与操作
焦永红
病史
1.眼位偏斜：双眼视轴呈分离状态。部分病人有时正位，
注意力不集中时眼斜或凝视时斜
2.复视与视混淆：发生眼位偏斜，两眼的视网膜对应关
系发生变化，健眼黄斑与斜眼黄斑外的视网膜成分对
应。外界同一物像落在双眼视网膜的非对应点
上，被视中枢感知为两个物像—复视
外界不同物像落在双眼视网膜的对应点上，
视中枢来不及处理这种变化，感知为两个不同
物像重叠在一起的影像—视混淆（常见于非共同
性斜视及急性共同性斜视）
3.视力模糊：斜视与屈光不正关系密切
散瞳验光
4.眩晕、步态不稳：由于复视、视混淆而分
不清真假物像 后天性
5.代偿头位：一是为回避麻痹肌作用方向。
二是为消除复视或视混淆
非眼性斜颈
6.戴镜情况：正式验光？戴镜后眼位改变？
家族史 部分患者的父母或兄弟姐妹也
患有斜视，多数学者认为主要是多基因
遗传，国内报道的遗传率为6-9%。
可能的诱因 产伤、外伤史，斜视发
生前惊吓、高热抽搐史。（婴幼儿的神
经系统和大脑皮层反射发育尚不健全）
斜视的一般检查
假性眼位偏斜
假性内斜视：内眦赘皮、鼻根宽阔、负Kappa
角、黄斑异位、瞳孔间距小于55mm。
假性外斜视：眼间距过宽、正Kappa角、黄斑
异位、瞳孔间距大于70mm。
假性上斜视：面部不对称、下睑退缩、眼眶肿
物、黄斑异位。
右眼注视
左眼注视
黄斑异位
三棱镜中和
中心凹型
中心凹旁型
黄斑旁型
游走型
用Visuscope检查注视性质
异常Kappa角
• Kappa角的意义：是视轴（连结注视的
结点与黄斑的线）和瞳孔轴（通过瞳孔
中心垂直于角膜的线）的夹角。临床上
根据瞳孔中心来测定。50以内为生理性。
正Kappa角
假性外斜
负Kappa角
假性内斜
斜视的定性诊断
1.角膜映光法
对于间歇性内斜视需改注视调节视标诱出
对于间歇性外斜视需嘱患者看5mm以外的远距
离目标诱出
2.交替遮盖试验
3.单眼遮盖与不遮盖试验
鉴别隐斜与间歇斜视
检查目的
显斜 OR 隐斜
第一斜角=？第二斜角
何眼为注视眼?
结果判断
•
•
•
•
隐斜：挡板撤离，迅速回正位
显斜：挡板撤离，停留、缓慢归位
共同性？二眼相同显斜OR不同
斜视眼：挡板撤离，该眼停留在斜位，
另一眼仍注视
• 注视眼：挡板撤离，迅速回正位，另一
眼滑向斜位
Maddox杆法
• 检查目的：自觉斜视度的定量检查，
具备双眼单视功能
• 结果判断：水平放置马氏杆出现竖向
光线，可判断水平斜度；垂直放置出
现横向光线，可判断垂直斜度
4.Maddox杆法:判断有无隐斜或显斜
条
件:
双
眼
单
视
6.隐斜计检查
改变刻度
斜视的定量检查
1.角膜映光法
150 300 450
2.三棱镜加角膜映光法(Krimsky test)
不能注视
婴幼儿
注视眼
斜视眼
3.三棱镜加遮盖试验
方法：将三棱镜置于注视眼前，用遮盖
板交替遮盖，打破双眼融合，增减棱镜
度数至眼位不动。
目的：为他觉的斜视度定量检查。
向上250及向下250注视的斜角
15
10
对麻痹性斜视查9个诊断眼位的斜视角
4.三棱镜加Maddox杆法
条
件:
双
眼
单
视
内(隐)斜视
下(隐)斜视
外(隐)斜视
上(隐)斜视
R/L
眼球运动状态检查
一、单眼运动
1.内转: 瞳孔内缘达上下泪小点连线。
2.外转: 角膜外缘达外眦角。
3.上转: 角膜下缘达内外眦连线。
4. 下转:角膜上缘达内外眦连线。
二、双眼运动检查
双眼同向运动：6个方位，协调一致
双眼异向运动：集合运动，双眼内直肌进行辐辏运动
分散运动，双眼外直肌进行分散运动
双眼内旋，双眼外旋
集合近点：双眼注视33mm处光源，光点渐向鼻根部移
近，当一眼偏向外方，光源----鼻根 距离
正常值：6-8cm，<5cm者集合过强，>10cm者
集合不足
A.V运动
检查目的：通过大角度上下运动，可考虑同名
肌功能的状况。
检查方法：检查时上下转可超过25 o运动，此
时可发现上下不同的斜度差距。
结果判断：当双上直肌不足或双下斜肌过强时，
可出现“V”症，当双下直肌不足或双上斜肌过
强时，可出现“A”症。
同视机法
右
左
客观角：交替熄
灭一眼的注视画
片，至眼球不动
主观斜视角
重合点
同视机画片经机臂的反光镜反射于目镜上（目镜一
般为+6.5-7.00D)光线近乎平行状态 ,故应为视远的
斜视角，但病人的心理作用，常常有调节的存在
同视机诊断眼位检查
检查目的：判断麻痹肌、过强肌；斜视度
定性、定量
检查方法：在第一眼位及各个诊断眼位
上斜度变化，将水平、垂直、旋转斜度
清楚显示出来
Hess屏检查
检查目的：眼球运动功能状态的定性、
定量检查
检查方法：利用红绿互补的原理，患者
戴一红绿眼镜注视眼前棋盘格状黑色幕
布，黑色幕布中央每距15 o设红色注视
目标，共9个结点，代表九个诊断眼位方
向
IO
结果判断：在图形上较原标
SR
志向内收，表示肌肉功能
M
R
SO
L
R
不足，向外扩张，功能亢进
整个图形面积缩小表示麻痹眼
IR
结果判断：眼位偏斜度数最大的方位即为
麻痹肌所在处，或为眼球运动受限明显
处。水平肌的功能状态可在左右注视位
上表现出来，垂直度或旋转度可在左上、
左下、右上、右下位置上表现出来
旋转斜度的定量检查
双马氏杆检查
检查目的：主要用于旋转斜度的定量检
查
检查方法：将２个马氏杆同方向放在试
镜架上并置于二眼前，注视灯光目标
结果判断：若垂直放置双马氏杆，二眼
显示水平光线条如一眼鼻侧线高、颞侧
线低时为内旋，反之为外旋
900
内
100
5.双Maddox杆试验
测量旋转偏斜
外
旋
Bagolini线状镜
• 检查目的：线状镜可检查视网膜对应情
况，可利用线状镜某些特性做旋转斜度
的定性检查
• 检查方法：在暗室中，眼前放置线状镜
分别注视灯光，并观察光线条的角度变
化
结果判断
内旋斜视：上下对顶角可变为锐角，水平对顶
角为钝角
外旋斜视：上下对顶角可变为钝角，水平对顶角
为锐角
同视机
眼底照相检查
正常黄斑中心窝位于视盘颞侧缘外2.5PD视盘下
1/3处，向下移位过多说明有外旋，向上移位则说
明有内旋
歪头试验（Bieschowsky test)
原理：当头位倾斜时，正常人会出现姿势
反射，使两眼的垂直轴始终保持垂直地面
主要用于鉴别上斜肌麻痹和另一眼的上直
肌麻痹
若右眼上斜肌麻痹：当头向右肩倾
使之内旋的肌肉为右眼上斜肌，它同时有
下转作用，而右眼的上直肌正常，与上斜
肌的下转力量平衡，若右眼上斜肌麻痹，
则其下转作用不足以对抗右眼的上直肌的
上转作用，使得此时右眼明显上斜
若左眼上直肌麻痹
当头向右肩倾，左眼外旋，主要左眼下斜肌起
作用，下斜肌的次要上转作用与左眼下直肌平衡
拮抗，回避了麻痹的左上直肌的作用。当头向
左肩倾，左眼内旋，左上直肌不敌左眼上斜肌
的下转作用，左眼下斜加重
代偿头位
检查目的：发现头位倾斜的类型，协助麻痹性
斜视的诊断。
检查方法：嘱患者保持正常的视物习惯，由检
查者直观望诊。
结果判断：
①面向左右转：为代偿水平肌功能不足。
②下颏内收或上抬：为代偿垂直斜度的某垂直
肌功能不足。
③头向某肩倾：为代偿旋转斜视而出现头位向
某肩倾斜。
被动牵拉试验
目的：１：将眼球牵拉至正位时，有无复视
２：鉴别偏斜的原因是肌肉麻痹还是
机械牵制因素，或兼而有之
方法：表麻下用镊子夹住角巩缘牵拉眼球于
所需判别的方向（若欲检查鼻侧有无
牵制，应嘱其向颞侧转动眼球。）
结果判断
主动牵拉试验：夹住受限侧，并对抗受累肌的收
缩力量，如收缩力不足，说明肌肉麻痹明显
被动牵拉试验：夹住受限侧角膜缘，并向受累肌
方向运动，如有张力出现，说明对抗肌挛缩或有
机械性限制
鉴别诊断
①.上直肌麻痹与眶底骨折
②.上斜肌肌鞘综合征与下斜肌麻痹
③.眼球后退综合征时，内转受限，可推断外
直肌纤维化。
④.下直肌的甲状腺相关病（肌源性）和上转
肌麻痹上转受限时为下直肌的甲状腺病，不受
限时为上转肌的功能不足。
遮闭试验
检查目的：
眼性斜颈还是非眼性斜颈
隐斜状态的麻痹性斜视
怀疑婴幼儿外展是否受限
检查方法：用遮蔽物将一眼盖住
结果判断：遮盖后头位变正，说明为眼性斜颈
遮盖一眼后，一眼视物反而清楚，说明有隐斜。
遮盖后眼位变正，并可外转者，说明外转肌肉
功能尚好
新斯的明试验
检查目的：鉴别眼肌麻痹还是重症肌无力
检查方法：皮下或肌肉注射新斯的明0.5-1mg，
10分钟之后观察眼外肌状况一次，连续观察
半小时
其它相关检查
肌电图（EMG）
眼电图（EOG）
病理学方面的检查：通过影像学或实验室检查找出局
部或全身因素所致麻痹性斜视
影像学检查
①CT，②MRI，③颈A造影（CAG），④椎A造影（VGA）
实验室检查
血糖、尿糖；内分泌方面检查；神经学及全身其他检
查等
双眼视功能检查
定义：它是外界物体的像，分别落在两眼视网膜对应点上，
主要是黄斑布神经兴奋沿视觉知觉系统传入大脑，在视觉
中枢将来自两眼的视觉信号综合、分析为一个完整的有立
体感知觉的过程。又称双眼单视功能。
临床分级：
１.同时视：两眼能同时看到一个物体，但不必完全重合。
２.融合：在视觉中枢综合来自两眼的相同物像，并在知觉
水平形成一个完整印象的能力。
３.立体视：双眼由一定的视差，在上述二级的基础上形成
的三度空间知觉，是双眼视觉的高级部分。
常用方法
Ｗorth四孔灯
主眼
同视机法
１ . 同时视：
客观斜视角
主观斜视角
（重合点）
正常值：3~+3º
２.
融合
正常的集合范围：２５º～３０º，分开范围：４º～６º，
垂直分开范围：３º～６º，旋转融合范围１２º～２０º
３ .立体视
其它立体视检查方法
Ｔitmus偏振光立体图：60”
随机点立体视觉检查图：40”
复视的检查
复视有两种，生理性和病理性，前者是人们
建立深度觉、立体视觉的基础。
后者见于各种病变１.神经源性：支配眼外肌
的颅神经受损，如外伤。２ .肌源性：如Ｇrave
病。３ .机械性：如挫伤引起眼外肌水肿。
判断原则：
一般外转肌（外直肌，上、下斜肌）麻痹时，
产生同侧性复视；而内转肌（内直肌、上、下直
肌）麻痹时产生交叉性复视，水平肌产生水平复
视，垂直肌产生垂直复视。根据复像的上述三点，
判断出哪一眼哪条肌麻痹。上转肌麻痹时患眼眼
位低、物像高；下转肌麻痹时患眼眼位高、而所
见物像低。这是由于视网膜成分具有向空间投射
的方向性，外界物体的影像落在视网膜上，视网
膜成分将照它自己固有的方向性向空间投射，这
种功能由高级视觉中枢的结构所决定。
一、红玻璃试验
条件：半暗室，光源距被检者０.5～１ｍ，一眼前置红玻
璃片，保持头部不动。
询问：１ .复视像是水平或垂直，交叉或同侧。２ .复视分
离最大距离方向。３ .周边物像恒属于麻痹眼属于哪眼（向
右转时，右侧的物像；向上转时，转高的物像）。
左
右
右眼下斜肌麻痹
右眼下直肌麻痹
复视像的诊断
周边物像恒定是麻痹眼
向右转，右侧物像；向上转，转高的物像。
一般外转肌（外直肌，上、下斜肌）麻痹
时，产生同侧复视；一般内转肌（内直肌，
上、下直肌）麻痹时，产生交叉复视
眼交叉，影不交叉；眼不交叉，影交叉。
左
右
右眼上斜肌麻痹
右眼上直肌麻痹
左
右
右眼外直肌麻痹
右眼内直肌麻痹
左
鼻
侧
右
颞
侧
右眼上直肌麻痹
右眼上直肌麻痹
旋
右眼下转、外转、外旋
右眼像上转、内转、内
二、 Hess屏检查
三、同视机九眼位
150
ＡＣ／Ａ（调节性辐辏/调节）
比率的测定
调节与辐辏是两种密切相关的眼生理功能，
眼进行调节时所伴随的辐辏运动为调节性辐辏,
将其与调节量之比称为AC/A比率，其正常值为
3-5，即1.00D调节引起3-5个三棱镜度辐辏的
意思。
辐辏
调节
E
测量AC/A的临床意义
临床上调节性的内斜视有两种不同的类型，一
种是由未经矫正的远视所引起，其辐辏的增强与
调节过程保持正常的比例关系，即AC/A比率正常。
另一种类型的调节性内斜视是由于辐辏对调节的
反应过强所引起的，调节虽有所增加，但引起辐
辏的量超过两者正常比例，即AC/A比率高。两种
不同类型的斜视对治疗的反应是不同的，前者可
以期待在屈光矫正的情况下斜视地以消失，后者
则不能如此期待。对高AC/A的内斜视可使用双光
镜片，还可用缩瞳剂，因为局部睫状肌紧张，可
减少使用中枢性调节，相应减少了调节性辐辏，
内直肌减弱术可以改变AC/A比率。
5mm
AC/A的测定
梯度法：
0
右
再加-3D三棱镜再测隐斜度
AC/A (
n
0
) /D +PD
左
n
斜视病历的书写格式
视力： 矫正视力：散瞳验光：
主诉：发病年龄： 诱因： 家族史：
斜视特点： 复视特点：
查体：第一眼位：
33cm
6m
右眼注视： -15 L/R1O0 -20 L/R150
左眼注视： -15 L/R150
0 ~ -200（间歇）
-20 L/R200
眼球运动：左眼内上转+1（左下斜肌力亢），内
下转落后 （左上斜肌力力弱），余方向运动可。
- 250
R
L
- 150
- 100
L/R200
诊断：间歇外斜视伴V征
左眼上斜肌不全麻痹