UVA
LIMITACION CLIN
ROBERTO OPAZO CASTRO
PSICOTERAPIA
INTEGRATIVA
DEUMCION CL1CA
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PSICOTERAPIA
INTEGRATIVA
DELIMITACION CLINICA
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UNIVERSIDAD SANTO TOMAS
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Roberto Opazo Castro
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EDICIOTSÍES ICPSI
Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa
D e p a r t a m e n t o de Derechos Intelectuales
Inscripción N ° 119722
2001 Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa.
Impreso en Graphipress y C í a . L t d a .
J o s é Fagnano 611
Santiago - C H I L E
Todos los derechos son reservados
N i n g u n a parte de este l i b r o puede ser
reproducida en n i n g u n a f o r m a y p o r ningún
medio.
Este l i b r o puede ser a d q u i r i d o en el Instituto C h i l e n o de
Psicoterapia I n t e g r a t i v a ( I C P S I ) , en M a r c h a n t Pereira 446,
P r o v i d e n c i a , Santiago - C H I L E .
Ejemplares pueden ser ordenados al fono/fax (56-2) 225 7601
o a la casilla electrónica icpsi(S),terra.cl
Pedidos del extranjero solo tendrán c o m o recargo el
estricto v a l o r del envío.
D i s e ñ o : C r i s t i a n Opazo M a r c h e t t i .
Asesoría M e t o d o l ó g i c a : A l b e r t o M u ñ o z Fuentes.
Impreso en Santiago de C h i l e .
Ediciones I C P S I .
Instituto C h i l e n o de Psicoterapia Integrativa.
Mayo, 2001.
A Roberto Opazo Oyarzún
y Lucía Castro Weston,
mis padres
tan
amados.
Amigos entrañables
y
compañeros....
siempre.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
7
I N D I C E
PRÓLOGOS
Fernando Alliende L u c o
13
A m p a r o Belloch Fuster
17
INTRODUCCIÓN
19
PARTE I PSICOTERAPIA INTEGRATIVA:
Fundamentos Conceptuales
27
1. -E1 Movimiento hacia la integración: una Reseña Histórica
27
2. -Una Encrucijada Integrativa: ¿A qué nivel buscar la Integración?
34
3. -Los Cimientos de la Psicoterapia Integrativa: Un Modelo
Integrativo Supraparadigmático
43
•
Fundamentos Epistemológicos del Modelo Integrativo
49
•
Fundamentos Metodológicos del Modelo Integrativo
60
•
Fundamentos Paradigmáticos del Modelo Integrativo:
L a Causalidad en el marco del Modelo
•
78
PRINCIPIOS D E I N F L U E N C I A :
la causalidad en el ámbito de lo humano
80
En la ruta de la seguridadpredictiva
Rupturas predictivas:
de
al
principio
84
causalidad
a) Rupturas predictivas en física cuántica
86
b) Rupturas predictivas en teoría del caos
88
c) Rupturas predictivas biológicas
90
d) Rupturas predictivas cognitivas
92
El Principio de Causalidad en el ámbito psicológico
95
Los Principios
•
un desafío
80
de Influencia
Los Paradigmas del Supraparadigma
100
107
Roberto Opazo
5
Modelo Integrativo Supraparadigmático:
Delimitación Estructural
117
Modelo Integrativo Supraparadigmático:
Delimitación Funcional
121
P A R T E II P S I C O T E R A P I A I N T E G R A T I V A :
Delimitación Clínica
130
4 - Modelo Integrativo Supraparadigmático: preguntas de
relevancia clínica
•
¿ P o r qué existen tan pocas leyes en psicología y en
psicoterapia?
•
130
131
¿ P o r qué desajustes similares pueden provenir de
causas diferentes y por qué causas similares
pueden producir desajustes diferentes?
•
¿En qué medida cada paciente es un Universo
diferente?
•
137
¿Qué aporta el Modelo a la predicción clínica, es decir al
pronóstico de la evolución?
•
135
¿Qué aporta el Modelo a la comprensión de los fenómenos
psicopatológicos?
•
134
¿ P o r qué los pacientes tienden a cambiar poco en
psicoterapia?
•
133
¿De dónde procede el cambio en psicoterapia, desde "fuera" o
desde "dentro" del sistema psicológico humano?
•
132
¿Es el "insight", el darse cuenta, una condición necesaria para el
cambio en psicoterapia?
•
131
¿Cómo es posible potenciar el cambio en psicoterapia?
138
139
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
•
9
¿ E n qué medida el Modelo Integrativo Supraparadigmático
puede contribuir a romper la tendencia al "empate" entre los
enfoques?
139
5 - Psicoterapia Integrativa: consideraciones generales
141
6 - Postulados básicos de la Psicoterapia Integrativa
144
7 -
149
Psicoterapia Integrativa: una delimitación conceptual
8 - Relevancia clínica de los factores comunes
152
9-
158
L a s variables del paciente en Psicoterapia Integrativa
10 - L a s variables del terapeuta en Psicoterapia Integrativa
171
11 - L a s variables de la relación paciente/terapeuta en Psicoterapia
Integrativa
183
12 - E l contexto formal de la Psicoterapia Integrativa : encuadre
terapéutico
13 - Fase didáctica: la comprensión como fuente de colaboración activa
190
194
14 - L a Evaluación Clínica Integral en el marco de la Psicoterapia
Integrativa
198
15 - Los Objetivos Terapéuticos en el marco de la Psicoterapia
Integrativa
219
•
Objetivos erapéuticos: niveles de aproximación
220
•
Función de los Objetivos Terapéuticos
221
•
L a s fuentes de los Objetivos Terapéuticos
222
•
L a precisión de los Objetivos Terapéuticos
223
Del Modelo a la acción: conceptos movilizadores en Psicoterapia
Integrativa
•
Los E S T I M U L O S E F E C T I V O S en el proceso de Psicoterapia
Integrativa
•
295
E l T R A S F O N D O E F I C A Z en el proceso de Psicoterapia
Integrativa
•
288
E l A M B I E N T E PATO-DISTÓNICO en el proceso de
Psicoterapia Integrativa
•
282
Los R A S G O S D E L A P E R S O N A L I D A D DIÁDICA en el
proceso de Psicoterapia Integrativa
•
277
L a POTENCIACIÓN I N T E R A C C I O N A L en el proceso de
Psicoterapia Integrativa
•
269
L a C O N D U C T A P U L S A N T E en el proceso de Psicoterapia
Integrativa
•
262
E l A W A R E N E S S I N T E G R A L en el proceso de Psicoterapia
Integrativa
•
256
L a I N E R C I A A F E C T I V A en el proceso de Psicoterapia
Integrativa
•
249
L a s C O G N I C I O N E S A F E C T I V O / D E P E N D I E N T E S en el
proceso de Psicoterapia Integrativa
•
241
Los E S P A C I O S D E SIGNIFICACIÓN C O G N I T I V A en el
proceso de Psicoterapia Integrativa
•
235
L a SIGNIFICACIÓN B I O L Ó G I C A en el proceso de
Psicoterapia Integrativa
•
225
L o s P R I N C I P I O S D E I N F L U E N C I A en el proceso de
Psicoterapia Integrativa
•
224
301
Los C O N C E P T O S M O V I L I Z A D O R E S en Psicoterapia
Integrativa: una panorámica general
307
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
11
17 - E l rol de las Técnicas en el proceso de Psicoterapia integrativa
308
18 - E l Proceso de Psicoterapia Integrativa
311
19 - Psicoterapia Integrativa: una Evaluación Crítica
335
20 - R E F E R E N C I A S
344
21 - I N D I C E D E A U T O R E S
380
22 - I N D I C E D E M A T E R I A S
384
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
13
PRÓLOGO
C u a n d o Roberto aceptó m i audaz oferta de p r o l o g a r su libro, n o
sabía el riesgo que corría. Probablemente en mí, el afecto generado a
través de tantos años - e n los que hemos c o m p a r t i d o trabajo e ilusiones
- p u d o m á s que el juicio p r u d e n t e .
Parece ser m u y certera esa afirmación de que toda obra expresa
y representa a q u i e n ha sido su autor. N a t u r a l m e n t e , mientras m á s
m a d u r o y c o m p r o m e t i d o esté el autor al m o m e n t o de crear su obra, en
m a y o r grado será posible reconocer la i m p r o n t a o r i g i n a l de su
p a t e r n i d a d . E n este caso, el libro "Psicoterapia Integrativa: Delimitación
Clínica" que tiene frente a usted, es el resultado de u n proceso de
evolución existencial, n o solo en el cuestionamiento especulativo del
saber y de sus f u n d a m e n t o s , sino en la permanente b ú s q u e d a de
elementos que, c o m o psicoterapeutas, nos p e r m i t a n ser universales en
el pensar, particulares en el actuar e integrales en el experienciar.
Conozco al autor desde sus perseverantes afanes adolescentes,
en lo sentimental y en lo d e p o r t i v o . N o obstante su incipiente inglés,
logró conquistar a una de las alumnas m á s destacadas de su " H i g h School" en W a s h i n g t o n D . C . Sin aparente destreza física, intentó y
logró ser seleccionado de fútbol de cuanto e q u i p o escogió. Q u i e n
escribe estas líneas se dejó engañar p o r las apariencias y sufrió u n 6-2 y
6-0 en tenis, a d e m á s de perder una c o m i d a .
E n los años de la revuelta estudiantil, d i g a m o s en la p r i m a v e r a
d e l 68, Roberto y y o c o m p a r t i m o s el liderazgo de los a l u m n o s de
psicología de la U n i v e r s i d a d Católica; nos tocó estar j u n t o s en las duras
y en las m a d u r a s . Y cuando se trataba de conversar de temas de
historia, política, religión, fútbol, filosofía, etc., la cita "bibliográfica" o
el ejemplo preciso, venían a sellar su lógica envolvente.
Quienes le etiquetaban como exponente nítido del hemisferio
i z q u i e r d o , sólo sabían de sus p r i m e r o s estudios de ingeniería, de sus 5
años de psicoanálisis didáctico, de la r i g u r o s i d a d de su estudio
sistemático. I g n o r a b a n de la i n q u i e t u d , gusto - y en algunos aspectos
destreza - p o r el arte en todas sus f o r m a s . Cierto que con m á s c u a l i d a d
receptiva que c a l i d a d expresiva. Basta escucharle su a m p l i o r e p e r t o r i o
musical, con u n a perfecta reproducción en la letra, pero de u n a
superable t o n a l i d a d en la melodía.
14
Roberto Opazo
L a oferta clínica que Roberto nos hace tiene u n m a t i z difícil de
lograr. Justamente tiene que ver con lo que m á s adelante él expone. La
riqueza de la m u l t i p l i c i d a d y de la v a r i e d a d , lejos de c o n f i g u r a r u n caos
i m p o s i b l e de organizar, pasa a ser u n t o d o m á s coherente que i n v i t a a
organismizar. Es decir a i n c o r p o r a r siempre nuevos elementos que
estallan en u n a n u e v a resultante creadora, c o m o proceso situalizador
d e l saber. De allí que nos parece relevante el M o d e l o propuesto, c o m o
u n p a r a d i g m a i n t e g r a t i v o , n o solo integral. C u a n d o se le define de ese
m o d o - i n t e g r a l - de algún m o d o se escapa algo esencial: la dinámica
del proceso.
Los que hemos trabajado en el marco d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o
b i e n sabemos que tanto en su v a l o r metodológico, c o m o en la apertura
a lo supraparadigmático, la afirmación tiene v a l o r p o r la c l a r i d a d de la
hipótesis y p o r su verificación en la acción. Así, la f l e x i b i l i d a d y
apertura a i n c o r p o r a r nuevos datos y nuevas experiencias, vendrían a
afectar la aproximación en u n i m p a c t o retrógrado y anterógrado.
E n los inicios, en las primeras formulaciones del M o d e l o ,
Roberto fue e x p e r i m e n t a n d o en lo p r o p i o la v i d a , pasión y m u e r t e de la
extrapolación de cada u n a de las aproximaciones paradigmáticas. Su
estudio r i g u r o s o sobre las bases orgánicas del c o m p o r t a m i e n t o , su
i n q u i e t u d p o r los vacíos de la investigación en las relaciones del
sistema e n d o c r i n o con los afectos, su interés p o r los f u n d a m e n t o s
biológicos d e l aprendizaje. Su motivación p o r adentrarse en el enfoque
gestáltico o p o r formarse en psicoanálisis didáctico, expresan la
i n t e n s i d a d y seriedad en su b ú s q u e d a de lo a p o r t a t i v o . M á s de 10 años
de estudio i n t e n s i v o y r i g u r o s o con su g r u p o de trabajo - y de
investigación auto-financiada - abarcando la perspectiva c o n d u c t u a l , la
cognitivo-conductual,
los
fundamentos
epistemológicos,
cada
p a r a d i g m a d e l M o d e l o . Su permanente intercambio con destacados
exponentes de los m á s diversos enfoques, f u e r o n entrelazando u n a r e d
de a y u d a en ese proceso, que en algunos casos h o y lo es de cercana
amistad.
Así, el encantamiento surgía como respuesta novedosa al d u r o
desencanto.
Aparecen
nuevas
formulaciones: inercia
afectiva,
p r i n c i p i o s de influencia, potenciación interaccional.... Se d i s f r u t a del
hallazgo d e l SELF en su potencia integradora, en su v a l o r de u n i c i d a d ,
en su riqueza de o r i g i n a l i d a d .
E n tanto, en el afán de c o m p a r t i r y confrontar c o n audacia,
organiza, d i r i g e , asesora o . . . expone. Rara vez sólo asiste. Expone en
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
15
congresos, cátedras, coloquios, reuniones clínicas. C o m p a r t e con
alumnos,
psicólogos,
psiquiatras, organizaciones
nacionales
e
internacionales. Publica libros, artículos en revistas científicas.
M e m o r a b l e f u e la manifestación de esta búsqueda integrativa, en la
organización del m a g n o Congreso Clínico t i t u l a d o "Integración en
Psicoterapia".
I n q u i e t u d , búsqueda, capacidad, tenacidad, c r e a t i v i d a d . E l autor
tras la obra. U n a obra que podrá evaluar usted desde su perspectiva.
Desde la mía, se trata de una propuesta sólida, m o t i v a n t e , creativa,
trascendente. Capaz de estar a la altura de u n n o m b r e que pone la vara
m u y alta: "Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica".
Suerte Roberto y .... u n abrazo.
FERNANDO ALLIENDE LUCO.
Psicólogo, U n i v e r s i d a d Católica de C h i l e .
INSTITUTO C H I L E N O
DE PSICOTERAPIA I N T E G R A T I V A .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
17
PRÓLOGO
Decía d o n Santiago R a m ó n y Cajal, allá p o r 1897, que
"el
excesivo cariño a la tradición,
el obstinado
empeño en fijar la Ciencia
en las viejas fórmulas
del pasado, cuando no denuncian
invencible
pereza mental, representan
la bandera que cubre los intereses
creados
por el error". N a d a de esto h a y e n la obra d e l D o c t o r O p a z o . M u y al
c o n t r a r i o , se trata de u n texto que respira v i d a p o r todas y cada una
de sus páginas, que recoge de la tradición solamente a q u e l l o que debe
ser respetado y , aún esto, es a n a l i z a d o y puesto en cuestión con
c l a r i d a d y valentía para rescatar l o útil y descartar l o obsoleto,
s i g u i e n d o la m á x i m a de Poincaré que el a u t o r cita c o n el énfasis que
a m e r i t a ("La ciencia está hecha de hechos, así c o m o u n a casa está
hecha de l a d r i l l o s . Pero u n m o n t ó n de hechos n o es ciencia, así c o m o
u n m o n t ó n de l a d r i l l o s n o es u n a casa").
D u r a n t e los últimos cincuenta a ñ o s la psicoterapia e n m a r c a d a
en el á m b i t o de la teorización y la práctica psicológicas, ha
experimentado
un
avance
espectacular.
Los
psicólogos
psicoterapeutas n o sólo h a n d e s a r r o l l a d o n u e v o s m o d o s de tratar c o n
el s u f r i m i e n t o h u m a n o , sino que a d e m á s h a n d e m o s t r a d o que esos
m o d o s son e n m u c h a s ocasiones m á s eficaces ( i n c l u y e n d o aquí la t a n
traída
y
llevada,
aunque
seguramente
necesaria,
ratio
costo/eficacia/eficiencia)
que
los
desarrollados
por
otros
profesionales de la s a l u d m e n t a l , que c u e n t a n c o n m u c h o s m á s
m e d i o s y a p o y o s de t o d o t i p o (y, s i n g u l a r m e n t e , a p o y o e c o n ó m i c o ) .
Seguramente p o r este i n u s i t a d o éxito son m u c h o s los que se sienten
instalados c ó m o d a m e n t e en u n a especie de " s e g u r i d a d " científica que
les libera de plantearse n u e v o s retos, nuevas perspectivas, n u e v o s
procederes. Y p o r descontado que n i se les ocurre d u d a r acerca de la
b o n d a d e i d o n e i d a d de su actuación clínica. Sin e m b a r g o h a y otros,
ciertamente menos n u m e r o s o s que los anteriores, que se p l a n t e a n
d u d a s sistemáticas acerca de lo que se está haciendo, lo que n o sólo
n o i m p i d e n i p a r a l i z a su actuación clínica, sino, p o r el c o n t r a r i o , la
c o n v i e r t e en ó p t i m a . Roberto O p a z o es d i g n o representante de este
s e g u n d o g r u p o de terapeutas, los cuales,
lejos de caer en la
c o m o d i d a d de los tópicos b i e n asentados, pero tópicos al cabo, buscan
n u e v o s m o d o s de practicar la psicoterapia, que sean m á s eficaces que
los y a conocidos. Y esto es, precisamente, l o que se encuentra a l o
l a r g o de t o d o el l i b r o : la d u d a sistemática y razonada, la b ú s q u e d a de
mejores respuestas a las viejas p r e g u n t a s , el p l a n t e a m i e n t o de
18
Roberto Opazo
p r e g u n t a s nuevas, y la oferta de soluciones o vías de salida desde el
r i g o r y la investigación p r o p i a s . L a h o n e s t i d a d y c l a r i d a d c o n la q u e
se r e a l i z a n todas estas cosas es, a m i entender, o t r o de los méritos d e l
l i b r o . Pero a ú n h a y o t r o m á s que m e gustaría resaltar: todas las
a f i r m a c i o n e s se r e a l i z a n de u n m o d o t e n t a t i v o , lejos d e l d o g m a t i s m o
que e n m u c h a s ocasiones i m p e r a e n t a l o cual "escuela" de
Psicoterapia. Y l o q u e es mejor: se e j e m p l i f i c a n c o n casos reales,
extraídos de la p r o p i a a c t i v i d a d p r o f e s i o n a l de Roberto c o m o
psicoterapeuta y de la de sus colegas d e l Cecidep y d e l I n s t i t u t o
C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI); lo que, a s u v e z , m u e s t r a
o t r o de los valores i n d u d a b l e s d e l l i b r o y de su a u t o r : la c a p a c i d a d
p a r a trabajar en y con u n e q u i p o , q u e es de d o n d e salen las buenas
ideas y los buenos profesionales.
Se trata pues de u n l i b r o que, a u n q u e c o m o es lógico se halla en
la línea de otras publicaciones previas d e l a u t o r , representa a m i
entender la c u l m i n a c i ó n de u n a trayectoria p r o f e s i o n a l impecable y
e x t r e m a d a m e n t e lúcida. Su lenguaje, claro y d i r e c t o , facilita la
c o m p r e n s i ó n de m u c h o s conceptos psicológicos i n t r i n c a d o s y
complejos, l o q u e a n i m a al lector a seguir a v a n z a n d o en la cada vez
m á s c o m p l e j a t r a m a d e l texto, que el a u t o r suaviza y aclara c o n
ejemplos de casos y p r o b l e m a s reales. E n s u m a , u n texto
e x t r a o r d i n a r i o q u e todos los q u e se interesan p o r la práctica de la
psicoterapia y p o r cuáles son sus f u n d a m e n t o s científicos, deberían
leer d e t e n i d a m e n t e . Y o l o he hecho y he a p r e n d i d o m u c h í s i m o c o n él.
PROF. DRA. A M P A R O B E L L O C H FUSTER
CATEDRÁTICA DE PSICOPATOLOGÍA
U N I V E R S I D A D DE V A L E N C I A (ESPAÑA)
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
19
INTRODUCCIÓN
"Psicoterapia I n t e g r a t i v a : Delimitación C l í n i c a " , f u e m i Tesis de
D o c t o r a d o en la F a c u l t a d de Ciencias H u m a n a s de la U n i v e r s i d a d
N a c i o n a l de San L u i s , República A r g e n t i n a . M e permitió acceder a l
Título de D o c t o r en Psicología o t o r g a d o p o r esa p r e s t i g i a d a
Universidad.
L a e v a l u a c i ó n y los comentarios recibidos e n relación a m i Tesis,
m e a l e n t a r o n a p u b l i c a r el presente l i b r o . Sin e m b a r g o , el paso de
Tesis a l i b r o n o ha r e s u l t a d o fácil. A u n q u e he respetado la estructura
básica de la Tesis y he m a n t e n i d o las directrices centrales de m i s
p l a n t e a m i e n t o s , c o n f i g u r a r u n l i b r o a p a r t i r de ella m e ha s i g n i f i c a d o
m o d i f i c a r f o r m a s y m o d a l i d a d e s , agregar nuevas ejemplificaciones
clínicas, a m p l i a r y re-actualizar la bibliografía, i n c o r p o r a r los que he
d e n o m i n a d o " m a r c o s m o t i v a c i o n a l e s de a p e r t u r a gestáltica", e
i n c l u s o re-escribir p o r c o m p l e t o algunas secciones. El r e s u l t a d o de
estos esfuerzos deberá ser e v a l u a d o p o r cada lector. I n c l u s o los
colegas que h a n t e n i d o la e n o r m e deferencia de comentar este l i b r o ,
h a n t e n i d o acceso a su versión o r i g i n a l c o m o Tesis de D o c t o r a d o y n o
a ésta versión f i n a l .
P h i l i p A n d e r s o n ha señalado que " e l agua es m á s que u n
c o n j u n t o de partículas, que la biología es m á s que química aplicada y
que la psicología es m á s que biología a p l i c a d a " .
Blaise Pascal sostuvo que " e l h o m b r e es i n f i n i t a m e n t e m á s que
el h o m b r e " . A u n q u e la afirmación a d m i t e múltiples lecturas, todas se
r e l a c i o n a n c o n la c o m p l e j i d a d d e l ser h u m a n o . Y pocos d o m i n i o s d e l
c o n o c i m i e n t o h a n p e r m i t i d o p a l p a r t a n " i n v i v o " la c o m p l e j i d a d d e l
ser h u m a n o , c o m o l o ha v e n i d o haciendo la psicoterapia. La
c o m p l e j i d a d d e l ser h u m a n o lo t o r n a multifacético, inasible y poco
predecible, p o r l o que a la psicoterapia le ha v e n i d o r e s u l t a n d o difícil
el l e g i t i m a r s e c o n prestancia c o m o d i s c i p l i n a .
Precisamente el sentido de p u b l i c a r este l i b r o , g u a r d a estrecha
relación
con
el
panorama
que
presenta
la
psicoterapia
c o n t e m p o r á n e a , el cual m u e s t r a fortalezas y d e b i l i d a d e s notables.
A través de los y a 100 años de h i s t o r i a de la psicoterapia, el
talento, la a b n e g a c i ó n y la perseverancia de los psicoterapeutas, se ha
m a n i f e s t a d o de diferentes maneras. Entre otras, en la génesis de
conceptos y de p a r a d i g m a s , en el desarrollo de categorías y de
i n s t r u m e n t o s de diagnóstico, en la elaboración de eficentes técnicas
de c a m b i o de s í n t o m a s específicos, en el desarrollo de diversas líneas
de investigación. A la h o r a de los análisis críticos, n o es posible
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Roberto Opazo
desmerecer el v a l o r de los esfuerzos desplegados a través de los
años, p o r terapeutas de las m á s variadas orientaciones.
D e s a f o r t u n a d a m e n t e , la c r e a t i v i d a d ha excedido c o n creces a la
r i g u r o s i d a d . Es así que el desorden, las discrepancias y las
discusiones h a n v e n i d o p r e d o m i n a n d o e n todos los aspectos de la
psicoterapia. T a l vez esto p u e d a resultar esperable, en u n a d i s c i p l i n a
relacionada c o n la clínica, la filosofía, la ciencia y el arte; p e r o el tema
se t o r n a i n e v i t a b l e m e n t e problemático, c u a n d o el d e s o r d e n desborda
t o d o límite y se e v o l u c i o n a en u n a dirección entrópica.
Es así que e n los d o m i n i o s de la teoría, los desacuerdos
c o m i e n z a n p r o n t o , es decir al n i v e l de la p r o p i a teoría d e l
c o n o c i m i e n t o ; p o r l o t a n t o , la l i t e r a t u r a psicoterapéutica suele ser
escenario de fuertes discusiones epistemológicas. Y al n i v e l de las
teorías clínicas específicas, las hipótesis explicativas t i e n d e n a ser
impactantes e n su enunciación, pero laxas en su precisión e
insuficientes e n su verificación; p o r ende, en l u g a r de a c u m u l a r
c o n o c i m i e n t o s seleccionados, válidos y organizados, la psicoterapia se
encuentra i n v o l u c r a d a en u n proceso i n d i s c r i m i n a d o de almacenaje
sin fin.
E n el á m b i t o m á s abstracto de los m o d e l o s teóricos y de los
p a r a d i g m a s causales, si b i e n se h a n gestado p a r a d i g m a s creativos y
aportativos,
u n p r o b l e m a central es
que ha p r e d o m i n a d o
m a r c a d a m e n t e u n a tendencia al " r e d u c c i o n i s m o , " sea hacia l o s i m p l e
o b i e n hacia l o c o m p l e j o . A través de los años nos ha costado m u c h o
el
hacer
co-existir
interactivamente
a
diversos
paradigmas
e x p l i c a t i v o s , y hemos t e n d i d o a s o b r e d i m e n s i o n a r u n o , sea este el
p a r a d i g m a c o g n i t i v o , o el inconsciente, o el sistémico o....
Y, en n u e s t r o afán p o r explicar p r o n t o y p o r actuar p r o n t o , nos
ha costado tolerar la i n c e r t i d u m b r e , nos ha costado esperar p o r
m a y o r e s evidencias y nos ha costado decir n o sé. De este m o d o ,
h e m o s p r e f e r i d o decir m u c h o a p a r t i r de poco, y n o h e m o s l o g r a d o
desarrollar u n a " m a c r o - t e o r í a " , capaz de explicar sin s i m p l i f i c a r , el
c o m p l e j o d e v e n i r de la d i n á m i c a psicológica.
A ú n c u a n d o en el ámbito de la i n v e s t i g a c i ó n se h a n r e a l i z a d o
grandes aportes, el grueso de los estudios adolece de sustanciales
l i m i t a c i o n e s . C o n frecuencia, la l a x i t u d m e t o d o l ó g i c a ha dejado
a m p l i o s espacios para que o p e r e n e n p l e n i t u d los sesgos ideológicos
d e l i n v e s t i g a d o r . U n p r o b l e m a central al respecto, es el hecho que el
m e j o r p r e d i c t o r d e l r e s u l t a d o que arrojará u n a investigación, es la
orientación teórica d e l i n v e s t i g a d o r . Vía "allegiance effect", cada cual
encuentra lo que quiere encontrar y d e m u e s t r a l o que quiere
d e m o s t r a r . Es así que cada enfoque p u e d e e x h i b i r u n c ú m u l o de
" e v i d e n c i a s " que r e s p a l d a n sus p o s t u l a d o s y estrategias clínicas,
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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" e v i d e n c i a s " que s u r g e n p r e f e r e n t e m e n t e d e l c o r a z ó n y n o de la
verificación.
Tampoco
en
los
dominios
de
las
estrategias
clínicas
el
p a n o r a m a es m u y alentador. N o obstante los b i e n d o c u m e n t a d o s
méritos de diversas técnicas específicas, a la psicoterapia e n general le
resulta difícil superar a l efecto placebo, l o cual n o habla b i e n d e l
p o d e r o p e r a t i v o de las estrategias clínicas e n general. Por otra parte,
u n p r o b l e m a central es que los enfoques t i e n d e n a " e m p a t a r " al m o m e n t o de someter a j u i c i o crítico sus resultados terapéuticos, l o cual
n o habla b i e n de las teorías y estrategias específicas de cada enfoque.
Y a u n q u e este supuesto " e m p a t e " p u e d a ser cuestionable, l o q u e es
claro es que n i n g ú n e n f o q u e h a s u p e r a d o s i g n i f i c a t i v a m e n t e a los
demás.
Las consideraciones anteriores c o n s t i t u y e n t a n solo u n a m u e s t r a
de la p r o b l e m á t i c a existente, y en m o d o a l g u n o p r e t e n d e n ser
exhaustivas. N o obstante esto, cada afirmación precedente está
f u e r t e m e n t e avalada p o r las m á s serias evidencias d i s p o n i b l e s . E l solo
hecho q u e en la a c t u a l i d a d co-existan m á s de 300 enfoques de
psicoterapia, discrepantes entre sí, c o n s t i t u y e u n a e v i d e n c i a g l o b a l
a d i c i o n a l p a r a la d i r e c c i o n a l i d a d entrópica que he v e n i d o s e ñ a l a n d o .
E n los hechos, la m u l t i p l i c i d a d de enfoques psicoterapéuticos
c o n f i g u r a u n p e r f i l m u y semejante al de las escuelas filosóficas, de las
que la psicología q u i s o alejarse hace y a m á s de u n siglo.
Este p a n o r a m a o p e r f i l que presenta h o y e n día la psicoterapia,
genera nuevas discrepancias y t o d o t i p o de reacciones. Deja
i n d i f e r e n t e s a a l g u n o s y p r o f u n d a m e n t e p r e o c u p a d o s a otros. Se hace
difícil, sin e m b a r g o , encontrar terapeutas que se declaren satisfechos
c o n el p a n o r a m a que presenta actualmente la psicoterapia. Es así que,
40 a ñ o s d e s p u é s , a ú n r e s u l t a n o p o r t u n a s las palabras de
Meehl
(1960), c u a n d o planteaba que la psicoterapia es el arte de aplicar u n a
ciencia q u e todavía n o existe.
E n el m a r c o descrito, n o p u e d e n sonar extrañas las palabras de
R i c h a r d C o x e n la C o n v e n c i ó n A n u a l de la A m e r i c a n Psychological
A s s o c i a t i o n (1997): " C o m o profesión, la psicología clínica está
s u f r i e n d o u n a crisis de i d e n t i d a d " . Desde o t r o ángulo, e n su reciente
l i b r o " D e s i l u s i o n e s de la Psicoterapia", W a t t e r s y Ofshe (1999)
s i n t e t i z a n las cosas e n los siguientes términos: " D e s p u é s de u n l a r g o
período de i m p r e s i o n a n t e c r e c i m i e n t o , la profesión de la s a l u d m e n t a l
se está d e s p l a z a n d o hacia u n c r u d o i n v i e r n o d u r a n t e el c u a l m u c h o s
enfoques y practicantes actuales n o s o b r e v i v i r á n " . Los autores
agregan que, entre b a m b a l i n a s , los psicoterapeutas reconocen que la
profesión está i n m e r s a e n u n a p r o f u n d a crisis, a la base de la c u a l
22
Roberto Opazo
estarían los desacuerdos múltiples, la falta de cohesión en el área y la
falta de c o h e s i ó n p e r c i b i d a p o r el público.
Las propuestas de u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a , p o r l o t a n t o , n o
solo i n v o l u c r a n la necesidad de hacerse cargo " e g o d i s t ó n i c a m e n t e "
de este p a n o r a m a ; i n v o l u c r a n t a m b i é n la necesidad de a p o r t a r al
m e n o s algunas respuestas mejores que las y a existentes.
Puesto que los enfoques n o h a n resuelto nuestros p r o b l e m a s ,
m u c h o s terapeutas h a n v e n i d o e v o l u c i o n a n d o hacia u n a especie de
" n o e n f o q u e " . Es así que se ha v e n i d o p r o d u c i e n d o u n a suerte de
m i g r a c i ó n n a t u r a l desde el a n t i g u o " f a n a t i s m o " p o r u n enfoque, hacia
los t e r r i t o r i o s a m p l i o s , libres y flexibles representados p o r la
tendencia ecléctica. E n este m a r c o n u e v o de tolerancia y a p e r t u r a , se
v a l o r i z a el respeto p o r todas las o p i n i o n e s y se l e g i t i m a el que cada
cual opere s e g ú n su leal saber y entender. S i n e m b a r g o , la celebración
de la n u e v a f l e x i b i l i d a d emergente suele d u r a r poco, ya que el
eclecticismo pasa a a p o r t a r n u e v o d e s o r d e n al d e s o r d e n . De este
m o d o el eclecticismo —con su valioso aporte de respeto y tolerancia
— trae consigo el riesgo de m u l t i p l i c a r el d e s o r d e n pre-existente y de
acentuar la d i r e c c i o n a l i d a d entrópica pre-existente.
C u a n d o los enfoques m á s " r e s t r i n g i d o s " parecen estar e n t r a n d o
en decadencia, y c u a n d o la a l t e r n a t i v a ecléctica i n v o l u c r a u n a mezcla
de tolerancia deseable y de d e s o r d e n a d i c i o n a l , las p r e g u n t a s
pertinentes s u r g e n e s p o n t á n e a m e n t e : ¿ e s posible c o n s t r u i r u n c a m i n o
mejor? ¿ p o d e m o s i r m á s allá de u n m e r o eclecticismo? ¿ e s la
integración u n c a m i n o mejor?
La Psicoterapia I n t e g r a t i v a p u e d e ser considerada c o m o u n a
especie de síntesis entre la a p r o x i m a c i ó n vía e n f o q u e " t r a d i c i o n a l " y
la a p r o x i m a c i ó n ecléctica, en la m e d i d a que p r o c u r a n u t r i r s e de l o
mejor de cada u n a . L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a t o m a de los enfoques
la necesidad de d e l i m i t a r u n a teoría g u i a d o r a , aún c u a n d o p r o c u r a
a m p l i a r y p r o f u n d i z a r la teoría. Y t o m a d e l eclecticismo la necesidad
de a m p l i a r h o r i z o n t e s , de aunar fuerzas de c a m b i o y de c u l t i v a r la
tolerancia, aún c u a n d o i n t r o d u c e estrictos criterios de selección d e l
c o n o c i m i e n t o y estrictos criterios para i r o r d e n á n d o l o .
I n t e g r a r es c o n s t r u i r u n a t o t a l i d a d a p a r t i r de partes diferentes.
C o m o l o ha s e ñ a l a d o Millón (1999), la integración nos exige u n a teoría
g l o b a l i z a d o r a , la génesis conexa de u n a t o t a l i d a d . Y u n a Psicoterapia
I n t e g r a t i v a deberá ser consistente con esa teoría g l o b a l i z a d o r a , la que
a su vez p a s a r á a ser g u i a d o r a . E n s u m a , u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a
d e r i v a de u n a teoría o m o d e l o i n t e g r a t i v o .
L a p r e g u n t a de f o n d o para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a es q u é de
n u e v o y q u é de m e j o r p u e d e aportar. E l desafío n o consiste en evitar
que sea u n enfoque, sino en evitar que pase a ser u n o m á s de los
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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cientos de enfoques que la h i s t o r i a de la psicoterapia ha v i s t o nacer,
p r o m e t e r , crecer y decaer. U n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a , para
l e g i t i m a r su existencia, debe a p o r t a r claras ventajas c o m p a r a t i v a s ,
t a n t o en relación a los enfoques " t r a d i c i o n a l e s " c o m o e n relación al
e n f o q u e ecléctico.
V i s u a l i z o al recién pasado siglo XX c o m o el siglo de la
c r e a t i v i d a d y de la d i v e r g e n c i a e n psicoterapia. Es así que, n o
obstante sus múltiples contribuciones, el siglo X X nos está l e g a n d o
u n a gestalt d e m a s i a d o abierta: la falta de u n a g r a n síntesis de l o mejor
de las teorías propuestas y de l o m e j o r de las estrategias aplicadas. Sin
esa g r a n síntesis, los esfuerzos d e l siglo X X a m e n a z a n con d i l u i r s e e n
u n proceso de atomización s i n límite, conducente a su vez a u n
desprestigio s i n límite.
El proceso p e n d i e n t e de decantación y de síntesis será tarea de
m u c h o s . Pendiente está la b ú s q u e d a de convergencias, en t o r n o al
c o n o c i m i e n t o mejor, o r g a n i z a d o de la mejor manera. Deseo concebir
al emergente siglo X X I c o m o el siglo de la delimitación y d e l
p e r f e c c i o n a m i e n t o de u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a , c o n s t r u i d a sobre
la base de a p r e n d e r de nuestra h i s t o r i a . E n relación a esa exigencia de
los t i e m p o s , válida para los psicoterapeutas, este l i b r o p r e t e n d e
c o n s t i t u i r a l g ú n aporte.
E n este l i b r o , el lector encontrará u n M o d e l o I n t e g r a t i v o ,
p r o p u e s t o c o m o u n a teoría/práctica a p a r t i r de la c u a l se d e l i m i t a
c l í n i c a m e n t e u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Encontrará a d e m á s u n a
a m p l i a ejemplificación clínica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a y u n a
a c t i t u d que p r o c u r a a la vez ser f l e x i b l e y r i g u r o s a .
El lector podrá c o i n c i d i r c o n m i g o o b i e n discrepar. Sería
a b s u r d o p r e t e n d e r que — en m e d i o d e l descrito p a n o r a m a de
discrepancias múltiples — nuestras propuestas e m e r g i e r a n g e n e r a n d o
una convergencia y u n consenso universales. Por l o t a n t o , u n objetivo
más
"realista"
es
querer
a p o r t a r u n a opción
diferente y
f u n d a m e n t a d a . " P r o v o c a r " en el b u e n sentido d e l término, e i n v i t a r
d e c i d i d a m e n t e a quienes deseen transitar con nosotros c o m o
c o m p a ñ e r o s de r u t a . L o que sí pasa a c o n s t i t u i r u n a expectativa
legítima, es que quienes transitemos j u n t o s p o r esta r u t a , p o d a m o s
llegar m á s lejos.
El esfuerzo que h a y tras este l i b r o n o es escaso. Largos años de
e s t u d i o e investigación. M u c h a s horas de práctica clínica. M u c h o
t i e m p o de trabajo en e q u i p o . A través de esos años, t a l vez la m a y o r
ventaja c o m p a r a t i v a que hemos v e n i d o a d q u i r i e n d o , tenga relación
c o n el i r alcanzando u n n u e v o " p u n t o a x i a l " , c o m o l o llamaba
Jaspers. U n p u n t o desde el cual n o hay f a v o r i t i s m o s p o r u n
p a r a d i g m a d e t e r m i n a d o ; u n p u n t o desde el cual se p r i v i l e g i a la
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Roberto Opazo
c a l i d a d d e l c o n o c i m i e n t o y los aportes
c u a l q u i e r a sea el o r i g e n de ambos.
válidos a los
pacientes,
Este l i b r o debe m u c h o a quienes h a n sido m i s c o m p a ñ e r o s de
r u t a a través de los años; para todos ellos v a y a m i r e c o n o c i m i e n t o y
m i g r a t i t u d . T a m b i é n v a y a m i g r a t i t u d para tantos a l u m n o s que, a
través d e l t i e m p o , m e h a n e n r i q u e c i d o c o n su a p o y o , su crítica, sus
i n q u i e t u d e s y su talento. Y para quienes son m i s c o m p a ñ e r o s en el
I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , u n a g r a d e c i m i e n t o
g r a n d e , l l e n o de cariño, lleno de f u t u r o .
Deseo f i n a l m e n t e personalizar m i s agradecimientos en dos
psicólogas latinoamericanas de excepción, de A r g e n t i n a la u n a , de
C h i l e la otra.
A C l a r i b e l M o r a l e s de Barbenza, de A r g e n t i n a , D i r e c t o r a de m i
Tesis de D o c t o r a d o en la U n i v e r s i d a d N a c i o n a l de San L u i s , m i
a g r a d e c i m i e n t o m á s sentido; p o r su valioso aporte p r o f e s i o n a l , p o r su
r e s p a l d o p e r m a n e n t e a m i trayectoria c o m o psicólogo, y p o r su
amistad inavaluable.
Los notables aportes de V e r ó n i c a B a g l a d i Letelier, d e l I n s t i t u t o
C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , tiñen en t o d a su extensión las
p á g i n a s de este l i b r o . Su reconocida capacidad p r o f e s i o n a l se ha
expresado e n c o m e n t a r i o s críticos m u y " a d h o c " , en acertadas
sugerencias, y en u n estímulo personal p e r m a n e n t e . Los aportes de
V e r ó n i c a se agradecen desde cada u n a de las p á g i n a s de
"Psicoterapia I n t e g r a t i v a : Delimitación Clínica".
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
PARTE I
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Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
PARTE I
25
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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PARTE I
PSICOTERAPIA
Fundamentos
INTEGRATIVA:
Conceptuales.
1.- E L M O V I M I E N T O H A C I A L A I N T E G R A C I Ó N : U N A
RESEÑA HISTÓRICA.
Valorar el enfoque ecléctico es valorar una actitud de apertura
flexible,
de respeto sin dogmatismos.
El movimiento hacia la
integración, sin embargo, involucra exigencias adicionales.
Como es sabido, la teoría dialéctica propuesta por Hegel (17701831) postula que la dinámica histórica
evoluciona desde una tesis
a una antítesis, para decantar finalmente en una síntesis.
Una
interpretación
dialéctica del devenir histórico de la psicoterapia,
permite delimitar como tesis el período de las escuelas o enfoques
"estrechos" excluyentes y más bien rígidos. La antítesis
estaría
representada por la evolución
hacia un eclecticismo
"amplio",
abierto y flexible.
El movimiento
hacia la integración
en
psicoterapia constituiría
el paso siguiente, es decir la síntesis .
En la práctica, eclecticismo e integración
han
evolucionado
muy de la mano."Debería
ser destacado, sin embargo, que gran
parte de lo que milita bajo la bandera ecléctica suena como el
discurso de un santurrón: un deseo de agradar a todos y de decir
que todo el mundo está en lo cierto. Estas etiquetas se han
convertido en murmullos intrascendentes, filosofías con las que las
personas de mente abierta desearían aliarse. Pero la "psicoterapia
integrativa" debería significar más que esto. Esfuerzos de este tipo,
meritorios en diversos aspectos, representan más bien el trabajo de
pacifistas, no el de innovadores y no el de integracionistas de la
psicoterapia. La integración es ecléctica, por supuesto, pero es algo
más. Es sintetizada a partir de una teoría de fondo cuya
orientación
y utilidad general deriva de la conocida máxima: "el todo es mayor
que las suma de sus partes." (Millón, 1990 p . 164).
Las palabras de Millón, e n relación al eclecticismo, n o solo
suenan f u e r t e sino también, e n m i opinión, r e s u l t a n bastante injustas.
E l eclecticismo c o n s t i t u y e u n a respuesta c o m p r e n s i b l e a l p a n o r a m a
existente, c o n s t i t u y e u n a etapa p r e v i a a la integración, t a l vez
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Roberto Opazo
necesaria p a r a m u c h o s . M á s aún, m u c h o s n o t i e n e n m u y claro las
diferencias entre eclecticismo e integración, e i n c l u s o m u c h o s
eclécticos desean ser i n t e g r a t i v o s y n o saben c ó m o .
P r o c u r a r hacer u n a " r e s e ñ a histórica" de algo, exige p e r f i l a r c o n
a l g u n a c l a r i d a d de q u é se trata ese " a l g o " . Es así que el conceptualizar
" i n t e g r a c i ó n " , c o n s t i t u y e u n a especie de p r e - r e q u i s i t o p a r a p o d e r
reseñar el c ó m o ha v e n i d o e v o l u c i o n a n d o el m o v i m i e n t o hacia la
integración e n la psicoterapia.
C o n c u e r d o c o n Millón e n que la integración es ecléctica - en el
sentido que i n v o l u c r a f l e x i b i l i d a d y a p e r t u r a - y e n que i m p l i c a
t a m b i é n algo m á s . I n t e g r a r i n v o l u c r a c o n s t r u i r u n a t o t a l i d a d a p a r t i r
de partes diferentes (Opazo, 1992). I n t e g r a r i n v o l u c r a encontrar
respuestas articuladas a conjuntos que son diversos y complejos
( F e r n á n d e z - A l v a r e z , 1996). Integrar i m p l i c a la coordinación de las
actividades de las diferentes partes, para alcanzar u n f u n c i o n a m i e n t o
a r m o n i o s o . I n t e g r a r i n v o l u c r a la génesis conexa de u n a t o t a l i d a d .
I m p l i c a u n a " a p e r t u r a ecléctica", e n el sentido de favorecer el
escuchar, el recoger hipótesis, el alejarse de d o g m a s . Pero exige u n
paso a d i c i o n a l : u n decantar, seleccionar, evaluar, sintetizar....y u n
f o r m a r u n a t o t a l i d a d coherente con l o v a l i d a d o . E n u n sentido
r i g u r o s o , la integración exige u n a teoría i n t e g r a t i v a , u n M o d e l o
Integrativo. E n las p r o p i a s palabras de Millón y D a v i s (1999) : " A
diferencia d e l eclecticismo, la integración insiste en la primacía de u n a
Gestalt que dá coherencia, p r o p o r c i o n a u n esquema i n t e r a c t i v o y crea
u n o r d e n orgánico entre las diferentes u n i d a d e s o e l e m e n t o s " (p. 188).
T e n i e n d o c o m o referente el m a r c o c o n c e p t u a l antes señalado,
m e a v e n t u r a r é a a d e n t r a r m e en esta breve reseña histórica acerca de
c ó m o se h a v e n i d o e v o l u c i o n a n d o hacia la integración.
E n el á m b i t o de la Psicoterapia, d u r a n t e los últimos cien a ñ o s se
h a n hecho m u c h a s cosas; algunos aportes h a n sido m u y valiosos,
otros m u c h o s h a n s i g n i f i c a d o poco.
R e c o r d a n d o lo que decía
E b b i n g h a u s (1913) para la psicología, es posible señalar que la
Psicoterapia ha t e n i d o u n l a r g o pasado, p e r o u n a corta h i s t o r i a . Es en
ese contexto que se ha v e n i d o generando el m o v i m i e n t o hacia la
Integración e n Psicoterapia.
E n la evolución d e l m o v i m i e n t o hacia la Integración en
Psicoterapia, es posible enfatizar h i t o s , precisar
circunstancias
favorecedoras, d i s t i n g u i r etapas y reconocer aportes relevantes. E n
las líneas siguientes haré u n a breve reseña de estos aspectos.
H a c i a m e d i a d o s de la d é c a d a de los 80, se f o r m ó la Society f o r
the E x p l o r a t i o n of P s y c h o t h e r a p y I n t e g r a t i o n (S.E.P.I.), la cual celebró
su p r i m e r a r e u n i ó n a n u a l en A n n a p o l i s , U.S.A. Recogiendo sus
p o s t u l a d o s esenciales, p u e d e decirse que S.E.P.I. es u n a organización
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
29
i n t e r d i s c i p l i n a r i a de profesionales, interesada en enfoques de la
psicoterapia que n o estén l i m i t a d o s a u n a orientación; los objetivos
p r i m a r i o s de S.E.PJ. son alentar la c o m u n i c a c i ó n y servir c o m o g r u p o
de referencia para i n d i v i d u o s interesados en e x p l o r a r la interfase
entre diferentes enfoques de la psicoterapia.
Desde m i perspectiva, la creación de SEPI c o n s t i t u y e u n a
respuesta ante las múltiples l i m i t a c i o n e s y d i f i c u l t a d e s que ha v e n i d o
m o s t r a n d o la evolución de la psicoterapia.
Entre los factores favorecedores d e l m o v i m i e n t o hacia la
integración e n psicoterapia, se m e n c i o n a frecuentemente, e n p r i m e r
término, la necesidad de o t o r g a r l e u n i d a d a u n c a m p o que ha v e n i d o
e x p e r i m e n t a n d o u n a e n o r m e diversificación. Puesto que el exceso de
enfoques (Karasú, 1986) amenaza con u n a evolución entrópica de la
psicoterapia, la necesidad de síntesis pasa a c o n s t i t u i r u n i m p e r a t i v o
de los t i e m p o s . SEPI aporta la o p o r t u n i d a d de buscar esa síntesis.
U n s e g u n d o factor favorecedor d e l m o v i m i e n t o hacia la
integración en psicoterapia, surge de la insatisfacción con las teorías
p s i c o t e r a p é u t i c a s . Es así que B e r g i n y G a r f i e l d (1994) sostienen que
falta u n a b u e n a teoría y que la caida de las teorías antiguas n o ha sido
r e e m p l a z a d a p o r otras mejores.
U n tercer factor favorecedor d e l m o v i m i e n t o hacia la
integración en psicoterapia l o c o n s t i t u y e la insatisfacción con los
r e s u l t a d o s de los procesos t e r a p é u t i c o s . E x c e p t u a n d o algunas
técnicas específicas, la psicoterapia en general m u e s t r a d i f i c u l t a d e s
para p r o m o v e r cambios s i g n i f i c a t i v o s en los pacientes, i n c l u s o p a r a
superar al efecto placebo (Prioleau, M u r d o c k y B r o d y , 1980;
A r k o w i t z , 1992).
U n c u a r t o factor favorecedor d e l m o v i m i e n t o hacia la
integración en psicoterapia l o c o n s t i t u y e la "tendencia al e m p a t e "
entre los enfoques. Ya en 1975 L u b o r s k y , Singer y L u b o r s k y
p o s t u l a r o n el así l l a m a d o v e r e d i c t o d e l pájaro d o d o — " t o d o s h a n
g a n a d o y t o d o s merecen p r e m i o s " — extraído de u n pasaje de A l i c i a
en el País de las M a r a v i l l a s . L a idea central es que n i n g ú n e n f o q u e se
ha m o s t r a d o s i g n i f i c a t i v a m e n t e s u p e r i o r a los otros: "Existe poca
e v i d e n c i a p a r a sugerir la s u p e r i o r i d a d de u n a escuela sobre o t r a "
( L a m b e r t , 1992, p . 103). Recientemente L u b o r s k y (1996) ha r a t i f i c a d o
que, v e i n t e a ñ o s d e s p u é s , sigue a ú n m á s c o n v e n c i d o de la v a l i d e z d e l
" v e r e d i c t o d e l d o d o " , lo cual llevaría a c o n c l u i r que los
p l a n t e a m i e n t o s teórico/clínicos específicos de cada enfoque a p o r t a n
poco a l proceso de c a m b i o en psicoterapia. I n c l u s o e n la e v e n t u a l i d a d
que el supuesto " e m p a t e " n o f u e r a t a n efectivo, la m e r a discusión de
su p o s i b i l i d a d resulta m á s que sugerente.
30
Roberto Opazo
U n q u i n t o factor favorecedor d e l m o v i m i e n t o hacia la
integración en psicoterapia, se relaciona c o n u n a especie de
eclecticismo e s p o n t á n e o (Fernández-Alvarez, 1996) que se ha v e n i d o
d e s a r r o l l a n d o entre los psicoterapeutas. E n m e d i o de tanta discusión
teórica y clínica poco conducente, m u c h o s terapeutas h a n o p t a d o p o r
p r i v i l e g i a r a los pacientes, e n el sentido de p r o c u r a r u t i l i z a r t o d a
estrategia clínica a p o r t a t i v a , " v e n g a de d o n d e v e n g a " . Es así que en
los Estados U n i d o s a l r e d e d o r d e l 60% de los psicoterapeutas se
d e f i n e n c o m o eclécticos (Norcross, 1988; Jensen, B e r g i n y Greaves
1990). I n c l u s o a l r e d e d o r d e l 65% de los terapeutas n o eclécticos u s a n
técnicas p r o v e n i e n t e s de otros enfoques ( W a t k i n s , 1986). Esto abre la
p o s i b i l i d a d de i r i n t e g r a n d o teorías y técnicas en u n m a r c o c o n c e p t u a l
m á s a m p l i o : " D e b e r í a m o s a b r i r n o s a la p o s i b i l i d a d de que nuestras
áreas de d e b i l i d a d p u d i e r a n ser c o m p l e m e n t a d a s p o r u n área de
fortaleza p r o v e n i e n t e de otra orientación" ( G o l d f r i e d , 1982, p . 587).
U n sexto factor favorecedor d e l m o v i m i e n t o hacia la integración
en psicoterapia surge de la exigencia social de mostrar eficiencia
( C o n s t a n t i n , 1984). D a d o el alto costo e c o n ó m i c o que i n v o l u c r a u n
proceso de psicoterapia, las instituciones de s a l u d h a n c o m e n z a d o a
cuestionar el s e n t i d o de f i n a n c i a r procesos largos, costosos y de
u t i l i d a d d i s c u t i b l e . E n general " l a sociedad en su t o t a l i d a d ha
c o m e n z a d o a reclamar resultados y a e x i g i r mejorar la r e n t a b i l i d a d de
las prestaciones" (Fernández-Alvarez, 1996, p . 2). E l l o t i e n d e a
facilitar la integración e n la m e d i d a que los clínicos se v e n f o r z a d o s a
pesquisar fuerzas de c a m b i o útiles, c u a l q u i e r a sea la cuna o r i g i n a l de
éstas.
F i n a l m e n t e u n s é p t i m o factor favorecedor d e l m o v i m i e n t o hacia
la integración e n psicoterapia, se relaciona con u n a actitud menos
d o g m á t i c a de los psicoterapeutas. E n la m e d i d a que las actitudes
exitistas y / o prepotentes de cada enfoque n o se h a n v i s t o respaldadas
al m o m e n t o de e v a l u a r los resultados clínicos, el d o g m a t i s m o i n i c i a l
ha v e n i d o bajando de t o n o . Podría decirse que el i m p a c t o c o n la
r e a l i d a d se ha t r a d u c i d o en u n a m a y o r m o d e s t i a en las afirmaciones y
e n u n a m a y o r a p e r t u r a en los ámbitos teóricos y estratégicos: " L a
última d é c a d a en p a r t i c u l a r ha sido testigo de i n t e n t o s de
acercamiento y de la declinación de la g u e r r a fría i d e o l ó g i c a "
(Beitman, G o l d f r i e d y Norcross, 1989, p . 138). Esta a c t i t u d de m a y o r
a p e r t u r a resulta esencial para p o s i b i l i t a r la integración
en
psicoterapia.
E n t é r m i n o s generales, diría que la resistencia a la integración
se fortalece c u a n d o u n clínico está c o n v e n c i d o de q u e su enfoque
f u n c i o n a b i e n , que su teoría p e r m i t e u n a adecuada c o m p r e n s i ó n y
q u e sus estrategias terapéuticas son potentes en términos de c a m b i o .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
31
Puesto que p r á c t i c a m e n t e todas las líneas de e v i d e n c i a a p u n t a n e n la
dirección opuesta, t a l p o s t u r a se viene h a c i e n d o cada vez m á s
insostenible.
A c o n t r a r i o sensu, la a p e r t u r a hacia la integración se c o n s t i t u y e
cada vez m á s e n u n a especie de " i m p e r a t i v o de los t i e m p o s " . Así lo
h a n v e n i d o e n t e n d i e n d o u n creciente n ú m e r o de psicoterapeutas que,
desde hace y a algún t i e m p o , h a n a p o r t a d o su p e n s a m i e n t o , su trabajo
clínico y su investigación, en la línea de fortalecer la integración en
psicoterapia.
T e m p r a n a m e n t e French (1933) publicó "Interrelaciones entre el
psicoanálisis y el trabajo e x p e r i m e n t a l de P a v l o v " . Ya en 1936,
R o s e n z w e i g describía los factores c o m u n e s entre las psicoterapias.
P o s t e r i o r m e n t e D o l l a r d y M i l l e r (1950) p r o p u s i e r o n opciones
i n t e g r a t i v a s en " P e r s o n a l i d a d y Psicoterapia",
en particular
i n t e n t a n d o t r a d u c i r los conceptos psicoanalíticos al lenguaje de las
teorías d e l aprendizaje.
E n la é p o c a de los 60 Jerome F r a n k explícito de u n a e s p l é n d i d a
m a n e r a los posibles aspectos comunes a los diferentes enfoques
terapéuticos en su l i b r o " P e r s u a s i ó n a n d H e a l i n g " . Lazarus (1967)
aportó su "eclecticismo t é c n i c o " , el cual f u e c o n t e x t u a l i z a d o en el
m a r c o de su enfoque m u l t i m o d a l . E n 1977, P a u l W a c h t e l p r o p u s o
c a m i n o s de integración entre el psicoanálisis y la terapia c o n d u c t u a l ,
p r o p u e s t a que enriqueció en 1987 e n su l i b r o " A c t i o n a n d I n s i g h t " .
H a c i a 1980 B a n d u r a p r o p o n e su m o d e l o d e l d e t e r m i n i s m o recíproco,
el cual i n v o l u c r a u n a integración de las variables ambientales,
c o g n i t i v a s y conductuales.
Por su parte G o l d f r i e d (1980), ha c o n t r i b u i d o de u n a m a n e r a
m u y sustancial a activar el m o v i m i e n t o hacia la integración. E n 1986,
Beutler p r o p o n e la " p s i c o t e r a p i a ecléctica s i s t e m á t i c a " , la c u a l
p r o c u r a i r o r d e n a n d o la a p r o x i m a c i ó n m e r a m e n t e ecléctica.
E n 1986 Prochaska y D i C l e m e n t e p r o p o n e n u n m o d e l o
c o m p r e n s i v o d e l c a m b i o terapéutico, a través de su " e n f o q u e
t r a n s t e ó r i c o " ; estos aportes t i e n e n el mérito de buscar la integración
en niveles m á s abstractos, n o y a en los ámbitos m e r a m e n t e técnicos. Y
m á s recientemente Millón (1988; 2000), ha p r o p u e s t o i r gestando la
integración e n t o r n o a l o que él d e n o m i n a psicosinergia; los aportes
de Millón destacan p o r su c a l i d a d , e n p a r t i c u l a r en el á m b i t o de los
trastornos de la p e r s o n a l i d a d .
Es u n hecho entonces, que la integración se ha v e n i d o b u s c a n d o
e n niveles m á s concretos (técnicos), en niveles m á s abstractos
(conceptuales, m o d e l o s teóricos), en el á m b i t o de los "factores
c o m u n e s " a los enfoques, y en t e r r i t o r i o s m á s i n t e r m e d i o s . L a
p r e g u n t a de f o n d o — c u y a respuesta permanece p e n d i e n t e — se
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
31
Puesto que p r á c t i c a m e n t e todas las líneas de e v i d e n c i a a p u n t a n e n la
dirección opuesta, t a l p o s t u r a se v i e n e h a c i e n d o cada vez m á s
insostenible.
A c o n t r a r i o sensu, l a a p e r t u r a hacia l a integración se c o n s t i t u y e
cada vez m á s en u n a especie de " i m p e r a t i v o de los t i e m p o s " . Así l o
h a n v e n i d o e n t e n d i e n d o u n creciente n ú m e r o de psicoterapeutas que,
desde hace y a algún t i e m p o , h a n a p o r t a d o su p e n s a m i e n t o , su trabajo
clínico y su investigación, e n la línea de fortalecer la integración en
psicoterapia.
T e m p r a n a m e n t e French (1933) publicó "Interrelaciones entre el
psicoanálisis y el trabajo e x p e r i m e n t a l de P a v l o v " . Ya en 1936,
R o s e n z w e i g describía los factores c o m u n e s entre las psicoterapias.
P o s t e r i o r m e n t e D o l l a r d y M i l l e r (1950) p r o p u s i e r o n opciones
i n t e g r a t i v a s en " P e r s o n a l i d a d y Psicoterapia",
en particular
i n t e n t a n d o t r a d u c i r los conceptos psicoanalíticos al lenguaje de las
teorías d e l aprendizaje.
E n la é p o c a de los 60 Jerome F r a n k explícito de u n a e s p l é n d i d a
m a n e r a los posibles aspectos comunes a los diferentes enfoques
terapéuticos en su l i b r o " P e r s u a s i ó n a n d H e a l i n g " . L a z a r u s (1967)
aportó su "eclecticismo t é c n i c o " , el cual f u e c o n t e x t u a l i z a d o e n el
m a r c o de su e n f o q u e m u l t i m o d a l . E n 1977, P a u l W a c h t e l p r o p u s o
c a m i n o s de integración entre el psicoanálisis y la terapia c o n d u c t u a l ,
p r o p u e s t a que enriqueció en 1987 en su l i b r o " A c t i o n a n d I n s i g h t " .
H a c i a 1980 B a n d u r a p r o p o n e su m o d e l o d e l d e t e r m i n i s m o recíproco,
el cual i n v o l u c r a u n a integración de las variables ambientales,
c o g n i t i v a s y conductuales.
Por su parte G o l d f r i e d (1980), ha c o n t r i b u i d o de u n a m a n e r a
m u y sustancial a activar el m o v i m i e n t o hacia la integración. E n 1986,
Beutler p r o p o n e la " p s i c o t e r a p i a ecléctica s i s t e m á t i c a " , la c u a l
p r o c u r a i r o r d e n a n d o la a p r o x i m a c i ó n m e r a m e n t e ecléctica.
E n 1986 Prochaska y D i C l e m e n t e p r o p o n e n u n m o d e l o
c o m p r e n s i v o d e l c a m b i o terapéutico, a través de su " e n f o q u e
t r a n s t e ó r i c o " ; estos aportes t i e n e n el mérito de buscar la integración
e n niveles m á s abstractos, n o y a en los á m b i t o s m e r a m e n t e técnicos. Y
m á s recientemente Millón (1988; 2000), ha p r o p u e s t o i r gestando la
integración e n t o r n o a l o que él d e n o m i n a psicosinergia; los aportes
de Millón destacan p o r su c a l i d a d , e n p a r t i c u l a r e n el á m b i t o de los
trastornos de la p e r s o n a l i d a d .
Es u n hecho entonces, que la integración se ha v e n i d o buscando
e n niveles m á s concretos (técnicos), e n niveles m á s abstractos
(conceptuales, m o d e l o s teóricos), e n el ámbito de los "factores
c o m u n e s " a los enfoques, y en t e r r i t o r i o s m á s i n t e r m e d i o s . L a
p r e g u n t a de f o n d o — c u y a respuesta permanece p e n d i e n t e — se
32
Roberto Opazo
refiere a cual de estos niveles c o n s t i t u y e u n t e r r i t o r i o m á s a p t o para
p r o c u r a r la integración.
E n el á m b i t o de las publicaciones i n t e g r a t i v a s relevantes, el
" J o u r n a l of P s y c h o t h e r a p y I n t e g r a t i o n " se editó p o r p r i m e r a vez e n
1991. E n 1992 N o r c r o s s y G o l d f r i e d p u b l i c a n el " M a n u a l de
Integración e n Psicoterapia" y en 1993 Stricker y G o l d p u b l i c a n el
" M a n u a l C o m p r e n s i v o de Integración en Psicoterapia".
A n i v e l d e l m o v i m i e n t o i n t e g r a t i v o en A m é r i c a L a t i n a , Héctor
F e r n á n d e z - A l v a r e z , de la República A r g e n t i n a , p u e d e ser señalado
c o m o u n o de los p i o n e r o s d e l m o v i m i e n t o de Integración; e n 1992
p u b l i c a su l i b r o " F u n d a m e n t o s de u n M o d e l o I n t e g r a t i v o en
Psicoterapia". E n 1992, el C e n t r o de Estudios H u m a n o s , A I G L É ,
realiza en Buenos A i r e s sus Jornadas " C o n f l u e n c i a s y Contrastes" c o n
u n m a r c a d o acento i n t e g r a t i v o .
El C e n t r o Científico de D e s a r r o l l o Psicológico de C h i l e ,
p r e s e n t ó t e m p r a n a m e n t e su M o d e l o I n t e g r a t i v o en W a s h i n g t o n D . C .
(1983), realizó u n a m p l i o Congreso sobre Integración (1991) y publicó
su l i b r o " I n t e g r a c i ó n en Psicoterapia" e n 1992. Roberto O p a z o p u b l i c a
"Fuerzas de C a m b i o en Psicoterapia: u n M o d e l o I n t e g r a t i v o " (1992) y
en 1997 este m i s m o a u t o r p u b l i c a " I n the H u r r i c a n e ' s Eye: a
Supraparadigmatic
Integrative
Model",
en
el
Journal
of
P s y c h o t h e r a p y I n t e g r a t i o n , de SEPI.
Desde 1994 A I G L É de A r g e n t i n a y C E C I D E P de C h i l e ,
c o n f l u y e n en la docencia de u n P r o g r a m a de Maestría en la
U n i v e r s i d a d N a c i o n a l de San L u i s y c o o r d i n a n esfuerzos i n t e g r a t i v o s
a través de SEPI y a través de los p r o g r a m a s de Postítulo que
d e s a r r o l l a n ambas instituciones.
D i v e r s o s psicólogos y psiquiatras h a n v e n i d o c o n t r i b u y e n d o
sustancialmente al d e s a r r o l l o d e l m o v i m i e n t o i n t e g r a t i v o e n A m é r i c a
L a t i n a . Es el caso de la psicóloga Beatriz G ó m e z , d e l p s i q u i a t r a
H e r b e r t C h a p p a y de la psicóloga C l a r i b e l M o r a l e s de Barbenza,
todos de la R e p ú b l i c a A r g e n t i n a . T a m b i é n a m e r i t a n r e c o n o c i m i e n t o el
psicólogo B e m a r d R a n g é , de Brasil, y la p s i q u i a t r a Raquel Z a m o r a ,
del U r u g u a y . Y, e n C h i l e , de p a r t i c u l a r relevancia h a n sido los aportes
de los psicólogos A n a M a r í a M a r c h e t t i , E u g e n i o S u á r e z , F e r n a n d o
A l l i e n d e y V e r ó n i c a B a g l a d i , y de los p s i q u i a t r a s H u m b e r t o G u a j a r d o
y X i m e n a Rojas.
Ser " o b j e t i v o " en la n a r r a t i v a histórica n o es tarea fácil. Esto l o
sintetiza m u y b i e n u n p r o v e r b i o africano: " H a s t a que los leones n o
t e n g a n sus p r o p i o s historiadores, todas las historias de cacerías
glorificarán al c a z a d o r " . Es así que, en esta breve " r e s e ñ a h i s t ó r i c a " ,
m e v o y a p e r m i t i r u n alcance que c o n s t i t u y e u n gesto de i n m o d e s t i a
p r o f e s i o n a l , a la vez que de o r g u l l o i n s t i t u c i o n a l . E n A b r i l d e l a ñ o
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
33
2000, en u n acto p o s t u m o que engrandece su existencia, e l C e n t r o
Científico de D e s a r r o l l o Psicológico (CECIDEP), de Santiago de C h i l e ,
g r a d u ó la q u e — e n c o n f o r m i d a d c o n la i n f o r m a c i ó n d i s p o n i b l e —
c o n s t i t u y e la p r i m e r a p r o m o c i ó n en el m u n d o de
Integrativos
con
reconocimiento
oficial,
tanto
Psicoterapeutas
profesional
como
universitario.
A la h o r a de decantar y de e v a l u a r r e t r o s p e c t i v a m e n t e la
evolución d e l m o v i m i e n t o hacia la integración en psicoterapia, es
necesario señalar que el c a m i n o i n t e g r a t i v o recién se inicia. La
evolución hacia la integración ha i n v o l u c r a d o u n a m p l i o p r i m e r paso
hacia el eclecticismo y u n c o m p a r a t i v a m e n t e m e n o r paso hacia la
integración. M u c h o s clínicos desean la integración, p e r o pocos saben
e n q u é consiste y c ó m o buscarla. Si hemos de p o n e r las cosas e n u n
lenguaje
d i r e c t o , habría que señalar que nuestros
"héroes
i n t e g r a t i v o s " suelen ser m u y brillantes, y suelen ser p a r t i c u l a r m e n t e
valiosos c o m o personas, pero — y que n o nos escuche Millón — la
m a y o r í a de ellos m á s que i n t e g r a t i v o s son e c l é c t i c o s .
Si b i e n la integración está en m a r c h a , q u e d a u n b u e n c a m i n o
p o r recorrer. Ya e n 1966 W o l f e señalaba que " l a integración de la
teoría d e l a p r e n d i z a j e c o n el psicoanálisis es i n e v i t a b l e antes o
después, s i n e m b a r g o algunos o m u c h o s de nosotros p o d e m o s
resistirnos a ello a p a s i o n a d a m e n t e " (p. 535). T r e i n t a y cinco a ñ o s
d e s p u é s , las resistencias c o m i e n z a n a a m a i n a r y los deseos de
integración se e m p i e z a n a incrementar. L a necesidad de buscar la
integración se e m p i e z a a t o r n a r insoslayable y la o p o r t u n i d a d social
para " b i e n v e n i r " la integración se v u e l v e cada vez m á s p a l p a b l e .
Se h a d i c h o que " N a d a es m á s f u e r t e que u n a idea a la c u a l le ha
l l e g a d o su h o r a " . T a l vez nuestro desafío h o y , c o m o psicoterapeutas,
consista en n o malgastar esa h o r a .
Roberto Opazo
34
2.-
UNA
ENCRUCIJADA
INTEGRATIVA:
¿A
QUÉ
NIVEL
B U S C A R L A INTEGRACIÓN?
El buen comprender facilita el buen hacer, el
conocimiento
científico facilita el desarrollo tecnológico.
"Nada es tan práctico
como una buena teoría" decía KurtLewin
(1936).
El camino opuesto, sin embargo, se transita
con
mayor
dificultad: el buen hacer no garantiza el comprender. "Uno de los
grandes proyectos del pensamiento occidental ha sido entender la
naturaleza: No debe confundirse con la idea de controlar
la
naturaleza.
"Ciego sería el amo que creyera entender a sus
esclavos porque obedecen sus órdenes. " Prigogine
(1996).
V e í a m o s que algunos clínicos h a n v e n i d o b u s c a n d o la
integración e n el á m b i t o d e l b u e n hacer, es decir en el á m b i t o de las
técnicas y de las estrategias de c a m b i o (ej. eclecticismo técnico).
H e m o s v i s t o t a m b i é n que otros la h a n v e n i d o buscando e n el á m b i t o
de la c o m p r e n s i ó n , a través de u n a macro-teoría u n i f i c a d o r a y a m p l i a
(ej. e n f o q u e transteórico). Es así que, enfrentados a ésta v e r d a d e r a
"encrucijada i n t e g r a t i v a " , es necesario que nos hagamos cargo de las
siguientes interrogantes: ¿ A qué n i v e l buscar la integración? ¿Es
necesario optar?
Si a s u m i m o s que la integración se p u e d e buscar en el á m b i t o de
la investigación, e n el á m b i t o d e l b u e n hacer ( n i v e l de las técnicas), o
en el á m b i t o d e l c o m p r e n d e r , l o p r i m e r o que se nos presenta es u n a
p é s i m a interacción entre éstos ámbitos. Es u n hecho a m p l i a m e n t e
reconocido, que los datos de la investigación, las teorías y la práctica
psicoterapéutica, n o h a n v e n i d o i n t e r a c t u a n d o b i e n .
Desde u n a perspectiva f u n c i o n a l , el i d e a l es que los datos de la
investigación a p o r t e n m a t e r i a p r i m a que sirva de base para i r
generando adecuadas teorías y para i r m e j o r a n d o las estrategias
clínicas. A su vez las teorías, c o n f i g u r a d a s sobre estas bases, servirían
c o m o guía de la f u t u r a investigación y contribuirían a i r generando
nuevas estrategias clínicas. Por su parte, la práctica clínica iría
a p o r t a n d o elementos p a r a generar nuevas hipótesis, y para i r
v e r i f i c a n d o o rechazando las hipótesis ya gestadas. I d e a l m e n t e
entonces, los tres estamentos interactuarían p o s i t i v a m e n t e de u n
m o d o r e c í p r o c a m e n t e enriquecedor. D e s a f o r t u n a d a m e n t e , n a d a de
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
35
esto es l o que ha v e n i d o o c u r r i e n d o y el c i r c u l o v i r t u o s o , recién
descrito, se encuentra a la espera de ser creado.
E n los hechos, l o que t i e n d e a p r e d o m i n a r es la desconfianza,
la i n c o m u n i c a c i ó n e incluso la descalificación recíproca, entre los tres
niveles o instancias que hemos e x p l i c i t a d o . Hace m u c h o que los
estudiosos d e l tema v i e n e n d e n u n c i a n d o la existencia de u n
v e r d a d e r o "gap" entre investigación, teoría y práctica clínica: " A u n q u e
es f u e n t e de frecuentes lamentos, el gap entre los investigadores de la
psicoterapia y los clínicos resiste los intentos de acercamiento y
amenaza c o n e m p e o r a r " (Talley et. al, 1994, p . l ) .
El p r o b l e m a reconoce diversas etiologías. Por u n a parte, los
datos de l a i n v e s t i g a c i ó n h a n t e n d i d o a ser laxos, equívocos,
c o n t r a d i c t o r i o s . E l clínico que desee n u t r i r s e desde la investigación,
e n c u e n t r a " e v i d e n c i a " a favor de c u a l q u i e r h i p ó t e s i s , i n c l u s o a f a v o r
de hipótesis c o n t r a d i c t o r i a s entre sí. E n los hechos, a los
investigadores les h a r e s u l t a d o difícil c u l t i v a r la precisión y el r i g o r
m e t o d o l ó g i c o s ; e n esto t i e n d e a i n f l u i r sustancialmente el hecho que
m u c h o s clínicos son a su vez investigadores, careciendo de la
f o r m a c i ó n necesaria y — sobretodo — de la a c t i t u d científica necesaria.
E n general, en la investigación se ha p r i v i l e g i a d o el d e m o s t r a r l o que
se quiere d e m o s t r a r , c o n el consiguiente daño para el c o n o c i m i e n t o .
" E l c o n o c i m i e n t o a través de u n a investigación r i g u r o s a , exige la
s u s p e n s i ó n d e l i n v o l u c r a m i e n t o e m o c i o n a l e n el r e s u l t a d o de las
hipótesis, y exige la v o l u n t a d de ser c o n d u c i d o p o r los resultados
generados p o r los datos" (Soldz y M c C u l l o u g h , 2000, p . 4). L a r e a l i d a d
es que a m u c h o s investigadores les ha r e s u l t a d o difícil el d o m i n a r sus
p r o p i a s emociones, y h a n t e n d i d o a recoger datos sesgados p o r sus
p r o p i a s m o t i v a c i o n e s teóricas y clínicas.
E n t é r m i n o s generales, la investigación t i e n d e a ser m á s
v a l o r a d a e n las palabras que e n los hechos. Es j u s t o señalar entonces,
que el a veces l a r g o y tedioso proceso de recolección de datos, es poco
reconocido en u n n i v e l efectivo. Es así que los investigadores t i e n d e n
a quejarse p o r el hecho que los teóricos n o estén interesados e n usar la
investigación p a r a m o d i f i c a r sus teorías; t a m p o c o los clínicos se
m u e s t r a n m u y abiertos a recoger la investigación p a r a enriquecer sus
estrategias. Esto se debería, en parte, a la p o b r e c a l i d a d de la
investigación; p e r o a d e m á s — y de u n m o d o m u y sustancial -- a la
falta de vocación científica de teóricos y clínicos.
Los investigadores suelen reclamar t a m b i é n p o r el carácter
genérico, a m b i g u o e i m p r e c i s o , que t i e n e n las hipótesis f o r m u l a d a s
p o r los psicoterapeutas; m u c h a s de estas hipótesis son laxas y no
falseables, aceptables para algunos clínicos p e r o s i n m a y o r v a l o r
científico. " I g u a l m e n t e f r u s t r a n t e para el i n v e s t i g a d o r , es la
36
Roberto Opazo
m e n t a l i d a d de "llanero s o l i t a r i o " de algunos clínicos, quienes confían
exclusivamente
en
su
sabiduría
clínica,
una
aproximación
c o m p l e t a m e n t e i n t u i t i v a que n o es i n f o r m a d a n i p o r la investigación
n i p o r la teoría" ( A n d e r s o n , 2000, p . 85).
E n el á m b i t o de la teoría, las cosas n o parecen presentar i n
perfil más
saludable. Supuestamente,
investigación y
teoría
c o n f i g u r a n el c o n o c i m i e n t o científico, el cual a su vez debería ser
capaz de e n m a r c a r la práctica clínica. "Es m i convicción q u e la ciencia
es la p l a t a f o r m a sobre la cual descansa la práctica y la m e j o r a m i g a
que la práctica tiene. E n esta encrucijada crítica, la ciencia p u e d e
llegar a ser la m á s s i g n i f i c a t i v a aliada de la práctica" (Seligman, 1996,
p . 1078). Y la ciencia e v o l u c i o n a desde variables m á s p u n t u a l e s hacia
hipótesis, leyes y teorías m á s a m p l i a s , capaces a su vez de o r i e n t a r la
nueva praxis.
L a teoría, p o r l o t a n t o , p u e d e ser descrita c o m o u n g r u p o de
leyes conectadas y sistematizadas; i m p l i c a u n c o n j u n t o de conceptos,
definiciones y proposiciones relacionados entre sí y que p e r m i t e n la
explicación
y la predicción de los f e n ó m e n o s . Las teorías son
esenciales p a r a la ciencia y c o n s t i t u y e n u n a integración de hipótesis y
leyes, e n redes sistemáticas que t r a t a n de describir y de p r e d e c i r
f o r m a s m á s a m p l i a s de eventos. Por l o t a n t o , el v a l o r de u n a teoría
depende
de su p o d e r p r e d i c t i v o , de su aporte e n términos de
estrategias de c a m b i o y de su aporte a la identificación de los
m e c a n i s m o s i n t e r v i n i e n t e s a través de los cuales se p r o d u c e n los
cambios ( B a n d u r a , 1986). U n a teoría p u e d e ser m á s s i m p l e o m á s
c o m p l e j a , m á s genérica o m á s cercana a los hechos p u n t u a l e s .
U n a b u e n a teoría tiene valor heurístico, l o cual i m p l i c a q u e
o r i e n t a la solución de p r o b l e m a s y f o m e n t a la c r e a t i v i d a d . E n el
á m b i t o de la psicoterapia, u n a buena teoría es capaz de g u i a r la
investigación y de c o n t r i b u i r a enriquecer la práctica clínica. E n
última instancia, u n a teoría g u i a d o r a pasa a r e g u l a r a las otras
instancias, e n la m e d i d a que i m p o n e sus términos sobre la
investigación y sobre la práctica c l í n i c a . . . . a u n q u e se m a n t i e n e
p e r m a n e n t e m e n t e permeable a ser m o d i f i c a d a p o r éstas.
U n hecho — m á s l a m e n t a b l e que s o r p r e n d e n t e — es el que las
cosas n o h a n m a r c h a d o b i e n e n el á m b i t o de la teorías. Es así que
m u c h a s teorías d e r i v a n simplemente de intuiciones clínicas,
f u n d a m e n t a d a s e n pocos casos clínicos; y m u c h o s clínicos carecen de
v o c a c i ó n para i r v e r i f i c a n d o sus hipótesis. Es así que m u c h a s
hipótesis se d a n p o r verificadas per sé, y su valoración d e p e n d e m á s
de l o carismático de su enunciación que d e l r i g o r de su verificación.
A d i c i o n a l m e n t e , los clínicos t i e n d e n a generar
teorías
"reduccionistas", t a l vez en u n afán desesperado p o r encontrar u n a
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
37
explicación rápida y clara p a r a g u i a r el quehacer práctico. T o d o esto
ha c o n s p i r a d o c o n t r a la elaboración de mejores teorías.
Y c u a n d o los clínicos h a n q u e r i d o r e c u r r i r a los datos de
investigación para c o n f i g u r a r sus hipótesis, se h a n e n c o n t r a d o c o n
d i f i c u l t a d q u e i n v o l u c r a el querer gestar buenas teorías a p a r t i r
datos
poco
confiables
y
contradictorios,
consecuencia
investigaciones m a l realizadas. ¡Óptimo!.
la
la
de
de
N o resulta extraño entonces que m u c h o s clínicos se estén
d e s e n t e n d i e n d o de las teorías, que i n c l u s o las d e s c a l i f i q u e n y que el
eclecticismo se esté e x p a n d i e n d o c o n u n a f u e r z a creciente. E n u n
t e m p r a n o e s t u d i o r e a l i z a d o p o r M a h o n e y (1974), encontró que e n u n a
escala de 1 a 7, los terapeutas e n p r o m e d i o m a r c a r o n u n 2 en c u a n t o a
su g r a d o de satisfacción c o n la teoría psicoterapéutica a la cual
adscribían. M á s recientemente G a r f i e l d y B e r g i n (1994) r e f u e r z a n l o
a n t e r i o r , c u a n d o señalan que la psicoterapia ha i n g r e s a d o a u n a
especie de era " a - t e ó r i c a " .
C o m o si todas las d i f i c u l t a d e s ligadas a la teoría en
psicoterapia f u e r a n insuficientes, algún uso de la teoría ha v e n i d o
r e s u l t a n d o iatrogénico, es decir, p e r j u d i c i a l . C u a n d o u n i n v e s t i g a d o r
o u n clínico adscribe apasionadamente a u n a teoría — y aún h o y
m u c h o s l o hacen — suele instalar u n sesgo p e r c e p t i v o i n f r a n q u e a b l e ,
u n a especie de "anteojera p e r c e p t i v a " , que i m p i d e el paso de la
i n f o r m a c i ó n " a n t i - t e o r í a " . Se v a generando así u n sesgo c o n f i r m a t o r i o
a u t o - p e r p e t u a n t e de la teoría.
G a l i l e o G a l i l e i creía apasionadamente e n su " t e o r í a " religiosa.
Esto l o llevó a rechazar la acertada teoría de K e p l e r acerca de las
órbitas elípticas. G a l i l e o sostuvo que las órbitas de los planetas
deberían ser circulares, p o r q u e siendo los círculos m á s perfectos que
las elipses, sería a b s u r d o pensar que D i o s — o b v i a m e n t e u n Ser
perfecto — eligiera u n a f o r m a i m p e r f e c t a al m o m e n t o de la creación.
D a d o el p e r f i l decadente que presenta la teoría e n el á m b i t o de
la psicoterapia, podría pensarse que los sesgos al estilo G a l i l e o están
" d e m o d é " y que y a n o operan; l o s o r p r e n d e n t e es q u e sí o p e r a n y
m u c h o . T a l vez los eclécticos i n v e s t i g u e n menos, p e r o l o cierto es que
la teoría h a v e n i d o sesgando m u y f u e r t e m e n t e la investigación en
psicoterapia. Es así que el mejor p r e d i c t o r acerca de cual enfoque
terapéutico superará a los otros en u n a investigación es.... la
orientación clínica d e l i n v e s t i g a d o r (Robinson, B e r m a n y N e i m e y e r ,
1990). D e este m o d o , c u a n d o el i n v e s t i g a d o r es c o n d u c t i s t a , la terapia
c o n d u c t u a l aportará los mejores resultados, y así sucesivamente. E n el
ú l t i m o t i e m p o L u b o r s k y (1996), ha d e n o m i n a d o a este sesgo
"allegiance effect", el cual es d e f i n i d o c o m o la tendencia de los
38
Roberto Opazo
investigadores a encontrar evidencias a f a v o r d e l e n f o q u e al cual
adscriben.
Desde m i p u n t o de vista, el "allegiance effect" — p o r la
a m p l i t u d c o n la cual opera, e n u n ámbito de expertos e n percepción —
c o n s t i t u y e u n a v e r d a d e r a tragedia p r o f e s i o n a l y ha v e n i d o
p e r j u d i c a n d o sustancialmente el desarrollo de la psicoterapia.
¿ C u á n t o p u e d e n a p o r t a r miles de investigaciones realizadas " c o n la
camiseta puesta"?. E n l u g a r de p r i v i l e g i a r al paciente y al
c o n o c i m i e n t o , h e m o s v e n i d o p r i v i l e g i a n d o la distorsión y la
competencia, c o n el objeto de " g a n a r " a c u a l q u i e r precio. E n l u g a r de
acarrear agua a l m o l i n o d e l c o n o c i m i e n t o , hemos p r e f e r i d o l l e v a r
agua q u e favorezca a n u e s t r o enfoque.... p o r m u y c o n t a m i n a d a que
esta agua p u e d a estar. Por supuesto, n o todos los datos se h a n
r e c o g i d o así, n i s i e m p r e la teoría h a o p e r a d o así. Pero la m a g n i t u d d e l
p r o b l e m a n o solo alienta la p r e o c u p a c i ó n sino que i n v i t a a u n a
c o n s t r u c t i v a rebelión.
E l creciente desprestigio en el que ha v e n i d o cayendo la teoría,
trae consigo consecuencias a su vez lamentables. Por e j e m p l o , si
e m p e z a m o s a r e n u n c i a r a t o d a teoría y caemos en u n a era " a - t e ó r i c a " ,
pasamos a c o n s o l i d a r el d e s o r d e n y la atomización. A d i c i o n a l m e n t e ,
la falta de teoría nos e m p i e z a a dejar sin " p a u t a s g u i a d o r a s " d e l
i n v e s t i g a r y d e l actuar, es decir, nos e m p i e z a a dejar a la d e r i v a . E l
desprestigio de las teorías c o n t r i b u y e a s u m i r n o s e n u n desprestigio
p r o f e s i o n a l , p e r f i l a n d o u n a especie de profesión t a m b i é n a la d e r i v a :
" S i las teorías q u e los terapeutas e m p l e a n son solo m i t o s
(seleccionados n o p o r su correspondencia c o n la r e a l i d a d sino p o r su
c r e d i b i l i d a d ) , el status social que concedemos a los psicoterapeutas es
u n a m e n t i r a , e n la m e d i d a que esté basado e n esas t e o r í a s " (Watters y
Ofshe, 1999, p . 135).
E n relación c o n el á m b i t o de la práctica clínica, l o h a b i t u a l es
que los terapeutas t i e n d a n a desentenderse de los hallazgos de la
investigación. A a l g u n o s el tema s i m p l e m e n t e n o les interesa. O t r o s ,
descalifican la v a l i d e z de los datos. A ú n otros c o n s i d e r a n innecesario
el a p o r t e de la investigación científica, a s u m i e n d o u n a a c t i t u d en la
línea de " s i m i e n f o q u e es b u e n o y y o hago b i e n las cosas ¿quién
necesita de datos a b u r r i d o s y discutibles?".
M u c h o s clínicos c o n s i d e r a n que las sutilezas d e l trabajo clínico
n o son abordables p o r investigaciones toscas y c u a n t i t a t i v a s . E n
s u m a , son m u c h o s los clínicos que c o n s i d e r a n que t i e n e n poco o n a d a
que a p r e n d e r de la investigación. " L a práctica de la psicoterapia
i n v o l u c r a u n a c o m p l e j a relación i n t e r p e r s o n a l que n o p u e d e ser
r e d u c i d a a la aplicación de hallazgos de la investigación, así c o m o n o
basta c o n el s i m p l e c o n o c i m i e n t o de los materiales c o n los que se
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
39
construirá la casa" (Soldz y M c C u l l o u g 2.000, p.7). Así, los p r o b l e m a s
reales que e n f r e n t a n los clínicos " e n la cancha", tendrían poco que v e r
c o n los hallazgos de la investigación.
I n c l u s o aquellos clínicos que se m o t i v a n p a r a enriquecer su
práctica a p a r t i r de la investigación, se t o p a n e n ocasiones c o n eso de
que
el
buen
hacer
no
hace
necesario
el
comprender.
Un
psicoterapeuta m e confiaba que lleva años a p l i c a n d o exitosamente la
desensibilización sistemática de W o l p e (1974). C u a n d o se interesó p o r
la investigación esclarecedora de los " m e c a n i s m o s i n t e r v i n i e n t e s " de
la técnica, se encontró con que aún h o y la investigación n o l o g r a
d i l u c i d a r si lo que opera es u n a extinción clásica, u n a inhibición
recíproca, expectativas, placebo o bien.... A p a r t i r de
experiencias
c o m o ésta , n o resulta extraño que los clínicos se v a y a n alejando de los
datos de la investigación.
T e n i e n d o c o m o telón de f o n d o el p a n o r a m a poco alentador
que he v e n i d o a n a l i z a n d o , es h o r a de r e - p l a n t e a r n o s las p r e g u n t a s
acerca de d ó n d e buscar la i n t e g r a c i ó n . El sabor poco g r a t o que deja el
análisis precedente, i n v i t a a c o n c l u i r que n o tiene s e n t i d o i n t e g r a r
técnicas q u e a p o r t a n poco y que n o tiene sentido i n t e g r a r teorías que
a p o r t a n poco. Vistas así las cosas, la integración podría ser concebida
c o m o u n a empresa s i n destino. Pero antes de llegar a u n a conclusión
catastrofal de ese t i p o , l o procedente
es establecer si existen algunas
estrategias realmente a p o r t a t i v a s , si existen algunas teorías realmente
a p o r t a t i v a s , y si es posible u n a integración p r o m i s o r i a de ellas sobre
bases m á s sólidas.
¿Es
deseable buscar la integración
al n i v e l
de la
clínica
aplicada?.
El p r o b l e m a de u n a " i n t e g r a c i ó n " pragmática a n i v e l clínico
a p l i c a d o , se relaciona c o n la i n f i n i d a d de variables i n v o l u c r a d a s . Si
b i e n es p o s i b l e i r estableciendo en f o r m a " a - t e ó r i c a " las estrategias
que t i e n d e n a f u n c i o n a r m e j o r en cada caso, en u n sentido de f o n d o
h a y tantos t i p o s de desajustes c o m o personas; p o r ende, l o q u e es m i e l
para u n a persona p u e d e ser hiél para o t r a y el " r e c e t a r i o " i n d i c a t i v o
de q u é se requiere en cada caso p u e d e a d q u i r i r u n a
extensión
i n t e r m i n a b l e . La ausencia de teoría i n v o l u c r a la ausencia de u n a
p a u t a g u i a d o r a , que a y u d e a o r g a n i z a r el proceso; p o r esta vía, n o
resulta difícil caer e n u n a especie de "gasfitería p s i c o t e r a p e u t i c a " m u y
poco
promisoria. N o
resulta
aventurado
asumir
que
los
datos
" s u e l t o s " a p o r t a n menos que los datos o r g a n i z a d o s y sistematizados:
" L a c o m p r e n s i ó n científica requiere m á s que hechos. Requiere análisis
teórico e interpretación de los hechos y u n a p o s t e r i o r verificación de
estos análisis e interpretaciones a través de estudios b i e n c o n s t r u i d o s "
( O r l i n s k y , G r a w e y Parks, 1994, p . 361). E n otras palabras, y c o m o l o
40
Roberto Opazo
h a n s e ñ a l a d o L e n z e n w e g e r y C l a r k i n (1996), los datos s i n teoría
l l e v a n a la c o n f u s i ó n y a la incomprensión.
H e m o s v i s t o que se p u e d e adscribir a u n a teoría "estrecha" y a
la vez a s u m i r u n a a m p l i a a p e r t u r a e n los niveles técnicos; esto
e q u i v a l e a " b o r r a r c o n el codo práctico l o que se ha escrito c o n la
m a n o t e ó r i c a " . Puesto que esto l o t i e n d e n a hacer m u c h o s clínicos, en
los hechos se ha v e n i d o c o n s o l i d a n d o u n a especie de i n c o n s i s t e n c i a
c r ó n i c a . E n u n s e n t i d o de f o n d o buscar la integración e n u n n i v e l
práctico y a-teórico e q u i v a l e a n o buscar la integración. De hecho, n o
se habla de " i n t e g r a c i ó n t é c n i c a " sino de "eclecticismo t é c n i c o " .
Integrarse en f u n c i ó n de u n paciente para " d e s i n t e g r a r s e " a
c o n t i n u a c i ó n carece de
sentido. " E n p r i m e r l u g a r las terapias
integracionistas r e q u i e r e n f u n d a m e n t a r s e e n u n a teoría c o o r d i n a d a ;
d e b e n ser algo m á s que u n esquema de técnicas eclécticas, u n cóctel
de diversas alternativas r e u n i d a s de n u e v o en cada caso" (Millón y
D a v i s 1999, p . 193).
E n la encrucijada clínica que h e m o s v e n i d o e x p l i c i t a n d o , t o d o
parece i n d i c a r que l a i n t e g r a c i ó n h ? y q u e b u s c a r l a p r i m e r o a n i v e l
de l a teoría, p a r a - a p a r t i r de ella - i r d e r i v a n d o u n a integración
hacia los datos y hacia la práctica clínica. Así, u n a " m a c r o - t e o r í a "
i n t e g r a t i v a aportaría u n encuadre g u i a d o r que, " o b l i g a r í a " a la
integración
de
la
investigación
y
de
la
práctica
clínica.
Adicionalmente,
"obligaría"
a
generar
el
círculo
virtuoso
indispensable, el cual a su vez facilitaría u n a
interacción
e n r i q u e c e d o r a entre los hallazgos de la investigación, los desarrollos
teóricos y la práctica psicoterapéutica. " C r e o que es i m p e r a t i v o que
teoría, investigación y práctica sean interactivas y estén í n t i m a m e n t e
conectadas. E n este sentido m e m a n t e n g o f i e l a las ideas d e l m o d e l o
d e l científico/practicante en el cual la investigación y los servicios
profesionales son m u t u a m e n t e i n f l u y e n t e s " ( M a h o n e y 1991, p . 63).
E l p r o b l e m a entonces, es que la psicoterapia pasa a q u e d a r
c o n f r o n t a d a c o n u n a especie de contradicción v i t a l : la integración h a y
q u e buscarla i n t e g r a n d o buenas teorías y n o parecen existir buenas
teorías q u e se p u e d a n i n t e g r a r . C o m o diría m i hijo C r i s t i a n :
¡ E x c e l e n t e ! (lo dice c o n u n a v o z ronca, p r o f u n d a , y con u n t o n o
irónico; vale la pena escucharlo).
A f o r t u n a d a m e n t e , n o todas las teorías son deficientes así c o m o
n o t o d o s los datos de la investigación c o n s t i t u y e n "percepciones de
deseo". T a l vez el p r o b l e m a esencial de las así d e n o m i n a d a s teorías
"estrechas" n o sea su m a l a c a l i d a d intrínseca, s i n o e l q u e se les h a y a
e n c o m e n d a d o l a tarea de tener q u e e x p l i c a r l o t o d o .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
41
T a m b i é n e n el á m b i t o de la investigación existen datos m u y
valiosos, que requierenser detectados, es decir r e q u i e r e n de u n a
" d i s c r i m i n a c i ó n p o s i t i v a " en m e d i o de la b r u m a .
I n c l u s o en el á m b i t o de la práctica clínica, la idea de que n o
existen aportes específicos de los enfoques —y que t o d o c a m b i o d e r i v a
de la acción de los factores comunes - admite u n a segunda lectura,
e n el e n t e n d i d o que el p a n o r a m a de n i n g ú n m o d o es p o s i t i v o .
E n s u m a , a u n q u e el p a n o r a m a n o es alentador, dista de ser u n
desastre t o t a l . E n el ámbito de la práctica clínica, la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a requiere de u n m a r c o teórico p r o f u n d o e i n t e g r a d o r que le
sirva de guía p a r a su desarrollo. U n a integración sólida en
psicoterapia se puede construir incluso sobre las bases teóricas,
empíricas y clínicas existentes, p e r o ello exige d i s t i n g u i r c o n r i g o r el
t r i g o de la " p a j a " y descubrir las bases sólidas que se e n c u e n t r a n
d i l u i d a s e n m e d i o de u n andamiaje frágil y peligroso.
H e m o s v i s t o c ó m o — en el caso de Galileo — el aporte de la
teoría p u e d e resultar l i m i t a n t e . Pero son m u c h o s los casos en los que
el aporte teórico ha i n v o l u c r a d o que el " c o m p r e n d e r facilita el b u e n
hacer". George G a m o w (1904-1968), f u e u n físico nuclear que
c o n t r i b u y ó a c o n f i g u r a r la teoría d e l B i g Bang. Sobre la base d e l
c o n o c i m i e n t o existente a la fecha, G a m o w p r e d i j o e n 1948 la
existencia de u n a h u e l l a d e l B i g Bang bajo la f o r m a de u n a radiación
milimétrica p e r d u r a b l e hasta nuestros días. Este r e m a n e n t e d e l
u n i v e r s o t e m p r a n o , f u e descubierto p o r Penzias y W i l s o n e n 1965; la
predicción de G a m o w , f u n d a m e n t a d a en deducciones m a t e m á t i c a s y
en leyes y teorías físicas, pasaba a ser c o n f i r m a d a 17 a ñ o s d e s p u é s .
E n el á m b i t o de la psicoterapia, n o resulta fácil encontrar
ejemplos equivalentes, a ú n c u a n d o la teoría p u e d a ser m u y a p o r t a t i v a
también. Es así que, a m o d o de ejemplo, se p u e d e señalar que la teoría
de la auto-eficacia de A l b e r t B a n d u r a (1977), ha d e m o s t r a d o u n
i m p o r t a n t e p o d e r p r e d i c t i v o . I n t e g r a n d o el i n f o r m e v e r b a l a la
observación c o n d u c t u a l , B a n d u r a ha l o g r a d o p r e d e c i r c o n precisión la
c o n d u c t a de e n f r e n t a m i e n t o f u t u r o de pacientes fóbicos.
Frente al tema de l o deficiente de las teorías, s u r g e n entonces
dos alternativas de solución: o a b a n d o n a r t o d a teoría, c o n las
consecuencias de d e s o r d e n y m a l pronóstico que ello i n v o l u c r a , o b i e n
m e j o r a r la teoría, hasta c o n f i g u r a r u n m a r c o c o n c e p t u a l a m p l i o ,
p r o f u n d o , capaz de acoger e n p l e n i t u d el d e v e n i r de la dinámica
psicológica. A u n q u e esto sea m á s fácil de decir q u e de hacer,
considero q u e u n a buena selección de las teorías y de los datos de la
investigación, p e r m i t e n aún h o y generar u n m a r c o i n t e g r a t i v o
coherente.
42
Roberto Opazo
D e generarse t a l m a r c o , la encrucijada i n t e g r a t i v a i n i c i a l pasaría
a c o n s t i t u i r u n falso d i l e m a y n o sería necesario optar. U n a v e r d a d e r a
integración teórica generaría a su vez u n a integración de la
investigación y de la práctica clínica, e n el m a r c o de u n sistema
integrativo total interdependiente.
E l desprestigio actual de la teoría favorece u n a mejor acogida
hacia u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a que hacia u n M o d e l o I n t e g r a t i v o ,
lo cual resulta d o b l e m e n t e paradójico. Es paradójico, p o r q u e n o sería
concebible u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a s i n u n M o d e l o que le s i r v a de
f u n d a m e n t o y de guía. Es paradójico también, p o r q u e si a l g ú n día
l l e g á r a m o s a estrechar filas en t o r n o a u n M o d e l o I n t e g r a t i v o b i e n
p l a n t e a d o — a u n q u e c o m p a r t a el " p e c a d o o r i g i n a l " de pertenecer a la
desprestigiada categoría de las teorías — podría c o n t r i b u i r a recuperar
el p r e s t i g i o que ha v e n i d o p e r d i e n d o la psicoterapia: " T o d a s las
ciencias v a l o r a d a s c u e n t a n c o n p r i n c i p i o s o r g a n i z a t i v o s que, a d e m á s
de p r o p o n e r o r d e n , p r o p o r c i o n a n t a m b i é n la base para f o r m u l a r
hipótesis y e s t i m u l a r n u e v o c o n o c i m i e n t o " (Millón y D a v i s 1999, p .
191).
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
3.-
LOS
CIMIENTOS
INTEGRATIVA:
DE
UN
LA
MODELO
43
PSICOTERAPIA
INTEGRATIVO
SUPRAPARADIGMÁTICO.
"Los optimistas esperan que en los próximos años, las ciencias
de la mente van a unirse en torno a un paradigma nuevo, más
poderoso, uno que trascenderá
las divisiones - naturaleza
versus
ciencia, drogas versus psicoterapia
— que ahora separan a la
comunidad de la salud mental. Uno de los proponentes
de tal
cambio es Steven Imán, un psiquiatra y neurocientífico
de la
Universidad de Harvard, que fue director del National Institute of
Mental Health (NIMH). Imán declaró que "desde el punto de vista
de las personas que piensan acerca del cerebro y de la salud mental,
las dicotomías tradicionales simplemente son falsas ".
Scientifíc American, Diciembre, 1996
JOHN H O R G A N
D e s a f o r t u n a d a m e n t e , el poco alentador p a n o r a m a que presenta
la psicoterapia c o n t e m p o r á n e a deja i n d i f e r e n t e s a m u c h o s clínicos.
Sea p o r desinformación, sea p o r discrepar en la evaluación d e l
p a n o r a m a o sea s i m p l e m e n t e p o r negligencia, son m u c h o s los que
t i e n d e n a reaccionar c o n u n a a c t i t u d " e g o s i n t ó n i c a " en relación a
nuestros p r o b l e m a s . " L a inocencia, entusiasmo y s e g u r i d a d de esta
generación de psicoterapeutas verbales, representados en la A m e r i c a n
Psychological A s s o c i a t i o n , es casi encantadora. Se m u e s t r a n c o m o
p l e n a m e n t e i g n o r a n t e s (o despreocupados) de las desventuras de los
t r a t a m i e n t o s r e a l i z a d o s " (Watters y Ofshe 1999, p . 34)
O t r o s psicoterapeutas se m a n t i e n e n e n u n a p o s t u r a m á s b i e n
a m b i v a l e n t e , c o m o t r a t a n d o de resolver su disonancia c o g n i t i v a . Es
que, para m u c h o s , criticar con fuerza el p a n o r a m a existente i n v o l u c r a
deslealtad y auto-destrucción. Es m i opinión, sin e m b a r g o , que si n o
somos capaces de reaccionar con valentía, inteligencia, auto-crítica,
criterio y decisión, le haremos u n flaco servicio a la psicoterapia y ~
p o r la vía de la p a s i v i d a d — seremos c ó m p l i c e s de su desintegración.
A f o r t u n a d a m e n t e , la p r o f u n d a y u r g e n t e necesidad de i r
o r d e n a n d o el p a n o r a m a se ha v e n i d o expresando — e n f o r m a
creciente — de u n a m a n e r a u otra. Es así c o m o L l i n a s (1985), sostiene
que h a y m a t e r i a l suficiente c o m o para i r generando nuevas y mejores
teorías. Por su parte Prochaska y D i C l e m e n t e (1992), h a n p r o p u e s t o
Roberto Opazo
44
su M o d e l o Transteórico para aportar algún o r d e n a la que c o n s i d e r a n
d i v e r s i d a d caótica en el c a m p o de la psicoterapia. M á s recientemente
B e i t m a n (1999), ha sostenido que y a basta con solo e x p l o r a r en
diferentes direcciones y que ha llegado el m o m e n t o de comenzar a
d e f i n i r q u é se e n t i e n d e h o y en día p o r Psicoterapia I n t e g r a t i v a . A l
m o m e n t o que escribo estas líneas, el D r . Carlos M i r a p e i x , de E s p a ñ a ,
ha t e n i d o la deferencia de i n v i t a r m e , j u n t o a H é c t o r F e r n á n d e z A l v a r e z de A r g e n t i n a y A n t o n i o Branco de P o r t u g a l , a i n t e g r a r u n
S i m p o s i o e n t o r n o al sugerente tema: " D e la Exploración de la
Integración a la Integración de la E x p l o r a c i ó n " . D i c h o S i m p o s i o se
inserta en el m a r c o de la 17 Conferencia A n u a l de la Society f o r the
E x p l o r a t i o n of P s y c h o t h e r a p y I n t e g r a t i o n (SEPI), a realizarse en
Santiago de C h i l e , en Junio d e l 2001.
a
C o m p a r t i r la necesidad de la integración, incluso la necesidad
de u n M o d e l o I n t e g r a t i v o y de u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a , es u n a
cosa. Ponerse de acuerdo en los c o n t e n i d o s de la integración, e n u n
M o d e l o I n t e g r a t i v o y en u n a
Psicoterapia I n t e g r a t i v a , es otra.
A l g u i e n podría sostener que si d u r a n t e 100 años los psicoterapeutas
n o h e m o s l o g r a d o converger prácticamente e n n a d a , sería a b s u r d o el
p r e t e n d e r que p a s á r a m o s a c o i n c i d i r p r á c t i c a m e n t e e n t o d o .
A b o g a r a f a v o r de u n M o d e l o I n t e g r a t i v o n o resulta tarea fácil.
C u a n d o la teoría parece estar a p o r t a n d o t a n poco, pasa a ser poco
consistente el abogar a f a v o r de u n a especie de " m a c r o - t e o r í a "
expresada e n u n M o d e l o I n t e g r a t i v o . La d i s c u t i b l e u t i l i d a d de t a l
M o d e l o q u e d a de m a n i f i e s t o en la i n t e r r o g a n t e siguiente: " S i las
teorías parecen a p o r t a r poco o nada a la práctica clínica, ¿para qué
serviría u n a supra-teoría? ¿ N o sería s u p r a - i n ú t i l ? " (Opazo, 2000,
p.933). A su vez si el aporte específico de cada e n f o q u e parece ser
cercano a cero, ¿qué u t i l i d a d podría tener u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a
que — al n i v e l de las fuerzas de c a m b i o específicas — solo podría
i n t e g r a r ceros?.
Y c o m o si las d i f i c u l t a d e s anteriores f u e r a n insuficientes, u n
M o d e l o p u e d e ser v i s t o c o m o u n a especie de "camisa de f u e r z a " que
s u p r i m e la l i b e r t a d de acción, d e b i d o a u n supuesto carácter
h e g e m ó n i c o o monolítico. Desde esta perspectiva, u n M o d e l o p u e d e
ser v i s t o i n c l u s o c o m o la imposición de u n a " v e r d a d f i n a l y
s u p r e m a " , u n a suerte de " e s t a c i ó n t e r m i n a l " d e l c o n o c i m i e n t o .
Las objeciones precedentes a m e r i t a n u n i n t e n t o de respuesta.
P r e v i a m e n t e , s i n e m b a r g o , se hace necesario hacer algunas
apreciaciones.
La génesis de u n n u e v o p a r a d i g m a i n t e g r a t i v o y de u n a
Psicoterapia I n t e g r a t i v a pareciera c o n s t i t u i r u n a especie de necesidad
i m p o s t e r g a b l e . Por u n a parte, p o r q u e n o p o d e m o s m a n t e n e r u n a
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
45
a c t i t u d c o n t e m p l a t i v a ante el p a n o r a m a que presenta e n la a c t u a l i d a d
la psicoterapia: caos a n i v e l teórico (Prochaska y D i C l e m e n t e ) ,
d i f i c u l t a d e s generalizadas para superar el efecto placebo (Prioleau,
M u r d o c h y B r o d y , 1983; A r k o w i t z , 1992), d o c u m e n t a d a atribución
d e l c a m b i o terapéutico a factores comunes y n o a aportes específicos
de cada e n f o q u e ( S t r u p p , 1996), tendencia al " e m p a t e " entre los
enfoques ( S m i t h , Glass y M i l l e r , 1980; S e l i g m a n , 1996), tendencia de
los i n v e s t i g a d o r e s a encontrar " d a t o s " favorables a su e n f o q u e
( L u b o r s k y , 1996), p é s i m a inter-relación entre los datos de la
investigación, la teoría y la práctica clínica (Soldz y M c C u l l o u g h ,
2000), etc. Por otra parte, p o r q u e la integración abre u n a opción de
o r d e n , de s u m a t o r i a y de potenciación de fuerzas, si es que tales
" f u e r z a s " existen. Y a u n q u e solo se trate de u n a opción, la v e r d a d es
que n o se v i s l u m b r a n opciones mejores.
Preguntas de m á x i m a relevancia pasan a ser entonces: ¿qué es
u n p a r a d i g m a o m o d e l o ? ¿en qué s e n t i d o p u e d e ser I n t e g r a t i v o y
S u p r a p a r a d i g m á t i c o ? ¿qué aportes concretos p u e d e entregar para
c o n t r i b u i r a superar el p a n o r a m a existente?.
U n paradigma es u n " c o n j u n t o de creencias las cuales son
c o m p a r t i d a s p o r u n a c o m u n i d a d científica y las cuales son u t i l i z a d a s
p a r a i n t e r p r e t a r la i n f o r m a c i ó n d i s p o n i b l e " (Stratton y H a y e s , 1999, p .
197). U n m o d e l o o p a r a d i g m a p u e d e ser descrito c o m o u n set de
supuestos generales que d a n f o r m a a la m e t o d o l o g í a de investigación
subsiguiente ( B o y d , Gasper y T r o u t , 1991). Desde m i p r o p i a óptica,
definiré p a r a d i g m a o m o d e l o c o m o u n m a r c o c o n c e p t u a l a m p l i o y
c o m p a r t i d o , que a p o r t a p l a n t e a m i e n t o s básicos en
términos
epistemológicos, m e t o d o l ó g i c o s y etiológicos, que es capaz de
o r i e n t a r la investigación y que p u e d e servir de f u n d a m e n t o a u n a
a p r o x i m a c i ó n psicoterapéutica que le sea consistente. A su vez u n
" s u p r a p a r a d i g m a " es capaz de i n t e g r a r p a r a d i g m a s o marcos
conceptuales
menos
abarcativos.
Los teóricos
integracionistas
i n t e n t a n u n i r ideas dispares en todos a r m ó n i c o s , al c o n s t r u i r u n
paraguas de o r d e n s u p e r i o r y al c o n s t r u i r u n M a r c o coherente a p a r t i r
de los mejores elementos de teorías c o n f l i c t i v a s (Lazarus, Beutler y
N o r c r o s s , 1992).
D e a c u e r d o c o n K u h n (1970), la psicología y la psicoterapia
son d i s c i p l i n a s i n m a d u r a s , a ú n e n etapa p r e - p a r a d i g m a t i c a . L o
p r o b a b l e es que c o n t i n ú e n siéndolo, en la m e d i d a que n o se
v i s l u m b r a n consensos demasiados i n m i n e n t e s . A ú n así, a u n q u e n o se
l o g r e consenso e n t o r n o a u n M o d e l o I n t e g r a t i v o , el desafío es que
quienes se e n m a r q u e n bajo el alero g u i a d o r de ese M o d e l o , l o g r e n
ordenarse mejor y llegar m á s lejos.
Roberto Opazo
46
E n l o q u e a m i p r o p i a a p r o x i m a c i ó n p e r s o n a l respecta, desde
1983 v e n g o p r o p o n i e n d o u n M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r p a r a d i g m á t i c o .
D i c h o M o d e l o f u e p u b l i c a d o i n extenso e n 1992 e n e s p a ñ o l , y e n 1997
f u e p u b l i c a d o e n inglés e n el J o u r n a l of P s y c h o t h e r a p y I n t e g r a t i o n . E l
m o d e l o h a o r i e n t a d o el quehacer d e l a n t i g u o C e n t r o C i e n t í f i c o
Desarrollo
Psicológico
(CECIDEP)
y
en
la
actualidad
orienta
de
el
quehacer d e l I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI). Se
trata
de
una
"macro-teoría"
epistemológicos,
que c o n s t i t u y e u n set
metodológicos
y
paradigmáticos,
c i m i e n t o a u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a . E n
de p r i n c i p i o s
que
sirven
de
s u m a , se t r a t a de u n a
t e o r í a / p r á c t i c a q u e ha v e n i d o e n r i q u e c i e n d o n u e s t r o trabajo clínico y
p o s i b i l i t a n d o el d e s a r r o l l o de n u e s t r a
r e c u a d r o 1 s i n t e t i z a los aportes
Psicoterapia
concretos
Integrativa. El
que nuestro equipo
v e n i d o d e r i v a n d o desde el M o d e l o .
R e c u a d r o 1: Aportes d e l M o d e l o Integrativo S u p r a p a r a d i g m á t i c o .
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Fundamentos compartidos a partir de tos cuales discutir nuevos temas, sin tener
que clarificar supuestos básicos en cada oportunidad.
Una apertura teórica al conocimiento proveniente de diferentes enfoques,
estimulando así el diálogo y la comunicación.
Un fundamento epistemológico acerca de los alcances y límites del
conocimiento (constructivismo moderado).
Reglas claras para lo que será una metodología aceptable.
Un marco guiador para plantear las preguntas apropiadas y para seleccionar los
temas de investigación.
Reglas compartidas para evaluar el conocimiento y la eficacia, lo cual facilita el
acceso a un conocimiento acumulativo.
Un contexto ordenador que facilita el almacenamiento organizado y funcional
de los datos de la investigación.
Un lenguaje conceptual común.
Una fluida interacción entre los datos de la investigación, la teoría y la práctica
clínica.
Una actitud científica que permita fluctuar entre los diferentes paradigmas sin
preferencias o sesgos, actitud que facilite la superación de percepciones de deseo
(allegiance effect)
La posibilidad de ir rescatando fuerzas de cambio específicas, desde diferentes
enfoques y paradigmas, lo cual permite llevar a la psicoterapia más allá de los
factores comunes.
La posibilidad de desarrollar una teoría cada vez más completa y profunda, sin
"segregaciones" ideológicas.
Una teoría con valor heurístico, es decir capaz de facilitar el desarrollo creativo
de nuevas teorías y estrategias clínicas.
Fundamentos sólidos para desarrollar una
Psicoterapia Integrativa
potencialmente más completa, profunda y efectiva.
Un punto axial diferente, que permita acceder a una percepción de los 360
grados de la dinámica psicológica.
ha
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
47
N u e s t r a experiencia c o m o e q u i p o e n el m a r c o d e l M o d e l o ,
p e r m i t e h i p o t e t i z a r que éste aporta p r o f u n d i d a d a la c o m p r e n s i ó n y
potencia a l c a m b i o . Los 14 p u n t o s e x p l i c i t a d o s e n el Recuadro 1
calzan m u y b i e n c o m o respuestas a la problemática de la psicoterapia
c o n t e m p o r á n e a . E n otras palabras, en la i m p r o b a b l e e v e n t u a l i d a d de
q u e la p o s i t i v a experiencia de nuestro e q u i p o c o n el M o d e l o se
generalizara, sería esperable u n aporte c o r r e c t i v o sustancial al
p a n o r a m a de la psicoterapia. Esta hipótesis, p o r supuesto, p u e d e estar
m u y c o n t a m i n a d a de "allegiance effect".
M e h a r é cargo ahora de algunas de las objeciones que
e x p l i c i t a b a al c o m i e n z o de ésta sección, e n el e n t e n d i d o que m u c h a s
de ellas c o n t i n u a r á n siendo rebatidas a través d e l l i b r o .
Es efectivo, c o m o l o he v e n i d o s e ñ a l a n d o , que n o resulta
esperable u n a convergencia a b r u m a d o r a e n t o r n o a u n M o d e l o
I n t e g r a t i v o (el n u e s t r o u o t r o ) . E l tema, entonces, n o es la b ú s q u e d a de
u n a convergencia t o t a l ; el v e r d a d e r o desafío consiste e n que quienes
c o n v e r j a n e n t o r n o al M o d e l o l o g r e n llegar m á s lejos.
L o que n o es efectivo es que p a r a c o m p a r t i r u n M o d e l o se
r e q u i e r a c o i n c i d i r " e n t o d o " ; c u a n d o los físicos c a m b i a r o n desde el
p a r a d i g m a de N e w t o n al p a r a d i g m a de E i n s t e i n , n o p a s a r o n a
coincidir " e n todo".
L a objeción acerca de que teorías malas, integradas, darían
o r i g e n a u n a supra-teoría supra-inútil, p a r t e de u n a p r e m i s a falsa.
Q u e las teorías t i e n d a n a ser deficientes, n o significa que todas las
teorías sean deficientes; el desafío al respecto consiste en detectar
teorías n o deficientes. C o m o l o he señalado también, m u c h a s teorías
pasan a ser deficientes p o r q u e se las sobre-generaliza y se las " o b l i g a "
a explicar m á s que l o que son capaces de explicar.
La objeción acerca de que i n t e g r a r estrategias clínicas
equivaldría a i n t e g r a r ceros — d a d a la potencia de los factores
c o m u n e s y la " i m p o t e n c i a " de m u c h a s de las estrategias de los
enfoques — es c r u c i a l . C o m o intentaré d e m o s t r a r l o , n o está d e l t o d o
claro que cada e n f o q u e aporte cero o q u e cada estrategia aporte cero.
E l desafío e n estos t e r r i t o r i o s consiste e n i d e n t i f i c a r las m u c h a s
técnicas específicas de e f e c t i v i d a d d e m o s t r a d a , y e n i d e n t i f i c a r
aquellas estrategias m á s a m p l i a s , que estén mejor avaladas a la l u z de
la investigación r i g u r o s a . La tarea n o es fácil.
El que el M o d e l o p u e d a c o n s t i t u i r u n a especie de " c a m i s a de
f u e r z a " involucraría que todas las ciencias deberían ser p r e paradigmáticas... para liberarse así de la " c a m i s a de f u e r z a " . Por esa
vía n o h a b r í a n l o g r a d o llegar m u y lejos. Es efectivo que u n a carretera
l i m i t a y restringe — en c o m p a r a c i ó n con transitar p o r c u a l q u i e r parte
— p e r o es i g u a l m e n t e efectivo que p e r m i t e llegar m á s lejos.
50
Roberto Opazo
c o n d u c i r l o . Y los a r g u m e n t o s , e n el á m b i t o epistemológico,
c o n d u c i d o a los filósofos en direcciones m u y diferentes.
han
U n a p r i m e r a y g r a n corriente epistemológica, está teñida p o r el
escepticismo c o g n o s c i t i v o , p o r el r e l a t i v i s m o de n u e s t r o conocer, p o r
lo que a l g u n o s d e n o m i n a n p e s i m i s m o epistemológico.
Para los idealistas, p o r ejemplo, ser es ser p e r c i b i d o , ser u n
objeto es ser u n objeto para u n sujeto. L a m a t e r i a p u e d e ser e x p l i c a d a
p o r la m e n t e , p e r o la m e n t e n o p u e d e ser explicada p o r la m a t e r i a . E n
s u m a , la " r e a l i d a d " es función de las ideas y pensamientos, si la
persona deja de i m a g i n a r l a o de pensarla.... n o existe.
Para los a g n ó s t i c o s s i m p l e m e n t e n o es posible conocer, n i u n a
supuesta r e a l i d a d , n i nada. E l "solo sé que n a d a s é " pasa a ser el
esquema subyacente p e r t i n e n t e , y el conocer q u e d a f u e r a de nuestros
márgenes operativos.
Por supuesto, el escepticismo cognoscitivo se p u e d e presentar
e n diferentes grados y en distintas combinaciones de p l a n t e a m i e n t o s .
E n el así l l a m a d o i d e a l i s m o k a n t i a n o , K a n t (1781) p l a n t e a que la
estructura c o g n i t i v a de la experiencia es i m p u e s t a sobre la r e a l i d a d ,
m á s q u e descubierta en ella. E n otras palabras, somos nosotros los
que tenemos ideas pre-existentes acerca de c ó m o la r e a l i d a d debe ser.
E l d e t e r m i n i s m o e s t r u c t u r a l de M a t u r a n a (1984), i n v o l u c r a que,
e n el proceso de conocer,
n o nos p o d e m o s escapar de nuestra
biología; u n a supuesta " r e a l i d a d " externa solo p u e d e p e r t u r b a r n o s ,
j a m á s i n f o r m a r n o s . Esta teoría sostiene que, e p i s t e m o l ó g i c a m e n t e
h a b l a n d o , n o es posible separar al observador de lo observado y que,
e n última instancia, el observador solo está o b s e r v a n d o los cambios
de su p r o p i a biología. Por l o t a n t o , la " r e a l i d a d " pasa a c o n f i g u r a r s e
c o m o " m u l t i v e r s a " , e n el sentido que la biología de cada u n o
c o n f i g u r a su p r o p i a versión de " r e a l i d a d " . Y, puesto que l o que está
f u e r a de nuestra biología solo p u e d e p e r t u r b a r n o s p e r o n o
informarnos,
cada versión
pasa
a ser
epistemológicamente
i g u a l m e n t e respetable.
Otras a p r o x i m a c i o n e s escépticas se r e l a c i o n a n c o n las diferentes
m o d a l i d a d e s de c o n s t r u t i v i s m o . E n términos
genéricos,
los
constructivistas p l a n t e a n que somos constructores de nuestra p r o p i a
experiencia, que creamos l o que observamos y que v e m o s el m u n d o a
través de nuestras teorías y categorías (Gersen, 1982). N o d e s c u b r i m o s
las leyes de la n a t u r a l e z a sino que se las i m p o n e m o s , sobre la base de
nuestras p r o p i a s necesidades de o r d e n y regulación. L a versión m á s
r a d i c a l d e l c o n s t r u c t i v i s m o q u e d a b i e n e j e m p l i f i c a d a a través d e l
siguiente pasaje: " E l c o n s t r u c t i v i s m o r a d i c a l , p o r l o t a n t o , es r a d i c a l
p o r q u e r o m p e c o n l o c o n v e n c i o n a l y desarrolla u n a teoría d e l
c o n o c i m i e n t o e n la cual el c o n o c i m i e n t o n o refleja u n a r e a l i d a d
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
51
ontológica " o b j e t i v a " , sino exclusivamente u n o r d e n y organización
de u n m u n d o c o n s t i t u i d o p o r nuestra experiencia. El c o n s t r u c t i v i s t a
r a d i c a l ha rechazado el " r e a l i s m o m e t a f í s i c o " de u n a vez y p a r a
s i e m p r e " ( V o n G l a s e r f e l d 1984, p . 24).
La s e g u n d a g r a n corriente epistemológica le o t o r g a u n m a y o r
alcance a nuestras opciones de c o n o c i m i e n t o , e n u n a dirección que
a l g u n o s c a l i f i c a n c o m o o p t i m i s m o epistemológico. Esta dirección está
representada f u n d a m e n t a l m e n t e p o r el r e a l i s m o m e t a f í s i c o .
Para el r e a l i s m o r a d i c a l , el cual suele ser d e n o m i n a d o
despectivamente c o m o " r e a l i s m o i n g e n u o " , la r e a l i d a d existe
i n d e p e n d i e n t e m e n t e de que sea pensada, y n u e s t r o aparataje
p e r c e p t i v o nos p e r m i t e acceder a ella en p l e n i t u d . . . . s i e m p r e y c u a n d o
u t i l i c e m o s la m e t o d o l o g í a adecuada. S e g ú n ésto, p o d e m o s descubrir
el m o d o de operar de las cosas y p o d e m o s a m b i c i o n a r el desentrañar
los secretos de la naturaleza. E p i s t e m o l ó g i c a m e n t e
entonces,
p o d e m o s aspirar al " c o n o c i m i e n t o o b j e t i v o " , es decir a conocer las
cosas tal y c o m o éstas son. Para el r e a l i s m o r a d i c a l , la aceptación de
u n a teoría científica requiere que u n o acepte sus afirmaciones c o m o
" v e r d a d " , y n o c o m o p r a g m á t i c a m e n t e útiles n i c o m o i n v e n t o s
necesarios p a r a el observador ( B o y d y T r o u t , 1993). La a p r o x i m a c i ó n
realista q u e d a b i e n e j e m p l i f i c a d a en las palabras de Descartes (1637)
c u a n d o nos señala: " T e n e d en cuenta que siendo u n a , solo u n a , la
v e r d a d de cada cosa, el que la encuentra sabe t o d o l o que p u e d e
saber" (re-impresión 1971, p . 17).
Los realistas suelen r e c u r r i r a las m a t e m á t i c a s c o m o e j e m p l o de
c o n o c i m i e n t o objetivo n o i n v e n t a d o , sino descubierto p o r el
observador. E l que las m a t e m á t i c a s p o s i b i l i t e n la predicción de
eventos, indicaría que n o c o n s t i t u y e n u n i n v e n t o n u e s t r o , sino algo
que se relaciona efectivamente c o n la r e a l i d a d .
E n los á m b i t o s d e l r e a l i s m o se presentan t a m b i é n diferentes
acentuaciones, y n o todos los realistas son radicales.
A h o r a b i e n , ¿qué p o d e m o s pensar de t o d o ésto? ¿cuales son los
planteamientos epistemológicos
básicos de nuestro Modelo
Integrativo?
E n p r i m e r l u g a r , es necesario recordar que, e n los d o m i n i o s
e p i s t e m o l ó g i c o s , solo es posible la a r g u m e n t a c i ó n n o la demostración.
Estrictamente h a b l a n d o , n o es posible d e m o s t r a r , p o r ejemplo, n i la
existencia n i la n o existencia de la r e a l i d a d .
E n s e g u n d o l u g a r , n o c o n s t i t u y e éste u n l u g a r adecuado c o m o
para d e s a r r o l l a r u n a a m p l i a discusión a r g u m e n t a t i v a en relación a las
diversas alternativas epistemológicas. Puesto que eso lo h e m o s
r e a l i z a d o en otros contextos (Opazo, 1992; O p a z o y S u á r e z 1998), m e
limitaré aquí t a n solo a bosquejar algunas líneas a r g u m e n t a t i v a s , con
el objeto de i r d e l i m i t a n d o nuestra p o s t u r a epistemológica.
52
Roberto Opazo
Desde la v e r t i e n t e m á s " e s c é p t i c a " rescatamos, p r i m e r a m e n t e ,
el que s i e m p r e n u e s t r o c o n o c i m i e n t o estará " c o n t a m i n a d o " p o r
nuestra m o d a l i d a d p e r c e p t i v a , es decir p o r nuestra biología. Y puesto
que, c o m o l o señala M a t u r a n a , n o es posible conocer desde la n o
biología,
el
conocimiento
plenamente
"objetivo"
está
epistemológicamente
fuera
de nuestro
alcance. A d e m á s ,
la
investigación ha v e n i d o m o s t r a n d o que n u e s t r o sistema n e r v i o s o es
activo e n el conocer y que — a l o menos — co-construye la experiencia
d e l c o n o c i m i e n t o (teorías m o t o r a s de la mente). A d i c i o n a l m e n t e ,
nuestras expectativas y " m e c a n i s m o s f e e d - f o r w a r d " i n t e r f i e r e n en
nuestra percepción tiñendo, a l o menos p a r c i a l m e n t e , l o p e r c i b i d o . E n
s u m a , en n u e s t r o proceso de conocer n o p o d e m o s i n c o r p o r a r
" f o t o c o p i a s " d e l m u n d o externo y , p o r lo t a n t o , o n t o l ó g i c a m e n t e
h a b l a n d o n o tenemos acceso a u n c o n o c i m i e n t o objetivo p u r o .
Desde el r e a l i s m o rescatamos p r i m e r a m e n t e la existencia de u n a
r e a l i d a d m á s allá de que la pensemos. Junto c o n la epistemología
e v o l u t i v a , e n f a t i z a m o s el aporte e v o l u t i v o d e l desarrollo de nuestro
sistema n e r v i o s o , p o r q u e nos p e r m i t e acceder a mejores f o r m a s de
c o n o c i m i e n t o . Rescatamos el progreso de la ciencia y de la m e d i c i n a ,
y nuestras consiguientes mayores expectativas de v i d a , c o m o e j e m p l o
de u n m e j o r c o n o c i m i e n t o y d o m i n i o d e l a m b i e n t e . A s u m i m o s que n o
solo p o d e m o s i n v e n t a r las leyes de la naturaleza sino t a m b i é n
descubrirlas. C o n s i d e r a m o s a ciertas opciones de predicción c o m o
u n a consecuencia de nuestro m a y o r c o n o c i m i e n t o ; desde nuestra
óptica, la y a citada predicción de G a m o w (1948), solo es posible si le
concedemos a n u e s t r o c o n o c i m i e n t o al menos algún t i p o de acceso a
la r e a l i d a d .
Así c o m o a l g u n o s socialistas t i e n d e n a v i v i r c o m o capitalistas,
n o deja de ser c u r i o s o que prácticamente n i n g ú n escéptico v i v a de u n
m o d o consistente c o n sus supuestas creencias. N o se conoce u n
idealista que evite ser a t r o p e l l a d o p o r u n camión... s i m p l e m e n t e
p e n s a n d o que el c a m i ó n n o existe y que basta c o n c a m b i a r de
p e n s a m i e n t o . H a b i t u a l m e n t e los agnósticos se a l i m e n t a n , se v a c u n a n ,
se t o m a n sus m e d i c a m e n t o s , u s u f r u c t ú a n de los logros d e l quehacer
realista. T a m p o c o es frecuente que algún agnóstico se l i m i t e a decir
" n o s é " ; p o r el c o n t r a r i o , la m a y o r í a de los agnósticos t i e n d e a
d e f e n d e r c o n a r d o r el v a l o r de sus teorías, teorías que supuestamente
n o p o d r í a n conocer, n i v a l i d a r , n i menos avalar c o n tanta convicción.
Si el agnóstico desea ser consecuente, n o p u e d e i n t e n t a r convencer a
a l g u i e n inexistente o b i e n incognoscible, de las b o n d a d e s de su
c o n o c i m i e n t o supuestamente i m p o s i b l e .
Esta frecuente inconsecuencia de m u c h o s agnósticos, que
p i e n s a n de u n a f o r m a y v i v e n de otra, c o n s t i t u y e u n v e r d a d e r o " p l u s "
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
53
en f a v o r de los a r g u m e n t o s realistas, U n realista podría sostener que
si los agnósticos n o se c o m p o r t a r a n c o m o realistas, el debate
e p i s t e m o l ó g i c o terminaría, p o r q u e l i t e r a l m e n t e
se acabarían los
agnósticos. " N o d e b e r í a m o s hacer la l o c u r a de negar u n m u n d o m á s
allá de n u e s t r o acceso p e r c e p t u a l . E l hacerlo — y el actuar e n estricta
concordancia c o n tal negación, cosa que n i n g ú n idealista v i v i e n t e o
c o n s t r u c t i v i s t a r a d i c a l ha hecho — sería l i t e r a l m e n t e amenazante para
la v i d a " ( M a h o n e y 1991, p . 112).
A c o n t i n u a c i ó n explicitaré b r e v e m e n t e los
e p i s t e m o l ó g i c o s centrales d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o .
planteamientos
Por " o r d e n n a t u r a l " u n p r i m e r aspecto a a b o r d a r desde la
perspectiva d e l M o d e l o es el t e m a epistemológico.
C o m o l o he
s e ñ a l a d o , la epistemología se p r e o c u p a p o r la teoría d e l c o n o c i m i e n t o ,
lo cual i n c l u y e i n d a g a r acerca de la naturaleza d e l c o n o c i m i e n t o ,
acerca de sus alcances, de su génesis y de sus f o r m a s de validación.
( O p a z o , 1992). E l objetivo epistemológico es la clarificación e
investigación d e l proceso p o r el cual las teorías y estrategias p u e d e n
crecer y progresar (Popper, 1979).
Para a l g u n o s conocer i m p l i c a ganar i n f o r m a c i ó n acerca de algo.
Desde la perspectiva de Sócrates, p o r ejemplo, conocer algo es haber
l o g r a d o las respuestas al qué, c u á n d o , c ó m o y p o r q u é de ese algo.
Para otros, el v a l o r de u n c o n o c i m i e n t o debe ser puesto a
p r u e b a e n la acción: " n u e s t r o p u n t o de p a r t i d a para generar u n a
explicación v a l i d a b l e científicamente, es el entender el conocer c o m o
acción efectiva, acción que p e r m i t a a u n ser v i v o c o n t i n u a r su
existencia en u n m e d i o d e t e r m i n a d o al traer allí su m u n d o a la m a n o "
( M a t u r a n a y Várela, 1984 p . 15).
E n consistencia c o n l o que he v e n i d o s e ñ a l a n d o , el M o d e l o
I n t e g r a t i v o a s u m e que n o es posible " d e m o s t r a r " la existencia de la
r e a l i d a d externa, n i el acceso a su c o n o c i m i e n t o . A s u m e u n e n f o q u e
que hemos d e n o m i n a d o constructivismo moderado, e n f o q u e m u y
cercano a l o que se ha d e n o m i n a d o c o n s t r u c t i v i s m o crítico ( M a h o n e y
1991) o b i e n c o n s t r u c t i v i s m o dialéctico ( H o f f m a n , 1998).
S e g ú n n u e s t r o c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o , somos p a r c i a l m e n t e
constructores de nuestras percepciones; en otras palabras, puesto que
n o p o d e m o s "escapar" de nosotros m i s m o s e n nuestra percepción, e n
cada percepción nos p e r c i b i m o s p a r c i a l m e n t e a nosotros.
C o m o p o s t u l a d o central, nuestro c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o
a d m i t e la existencia de u n m u n d o real que está m á s allá d e l sujeto
cognoscente; sin e m b a r g o , ese m u n d o real n u n c a p u e d e ser c o n o c i d o
d i r e c t a m e n t e . De este m o d o , "cada u n i d a d de c o n o c i m i e n t o , lejos de
ser u n a copia d e l m u n d o real, siempre debería ser considerada u n
p r o d u c t o de la inter-acción entre el sujeto cognoscente y el objeto
54
Roberto Opazo
c o n o c i d o , ambos i g u a l m e n t e
G u i d a n o , 1983, p . 5).
reales"
(Lorenz,
1973,
citado
por
N u e s t r o c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o , entonces, navega p o r u n
t e r r i t o r i o i n t e r m e d i o entre el agnosticismo y el r e a l i s m o " i n g e n u o " .
A u n q u e n o resulta posible acceder a la r e a l i d a d de u n m o d o
i n d e p e n d i e n t e al observador, " l a r e a l i d a d es m á s que u n s i m p l e
reflejo de la m e n t e d e l que percibe. E n este sentido, entonces, la
v e r d a d es t a n t o c o n s t r u i d a c o m o descubierta" (Safran y M u r a n 2000,
p.35).
Es así q u e hemos p r o p u e s t o el concepto de " u n i d a d c o g n i t i v a
b i o l ó g i c o / a m b i e n t a l " , c o m o la m o d a l i d a d básica d e l c o n o c i m i e n t o
h u m a n o . Desde nuestra perspectiva, cada u n i d a d de nuestro
c o n o c i m i e n t o i n t e g r a biología y ambiente. El sujeto cognoscente n o se
p u e d e d e s p r e n d e r de su biología, conoce a través de sus m o d a l i d a d e s
perceptivas y sufre de l o que hemos d e n o m i n a d o "restricciones
b i o l ó g i c a s " (Suárez, 1994). E n el procesamiento p e r c e p t i v o , el sujeto
tampoco
puede
escapar
de
sus
propias
modalidades
de
conceptualizar, p o r l o que es posible hablar t a m b i é n de "restricciones
lingüísticas". E l l o i m p l i c a que n u n c a el sujeto conoce la r e a l i d a d e n sí,
en f o r m a objetiva. Pero el proceso deja espacio suficiente p a r a conocer
" i n d i r e c t a m e n t e " la r e a l i d a d , es decir para conocerla a través de
nuestras m o d a l i d a d e s biológicas y p o r m e d i o de nuestras p r o p i a s
palabras. D e este m o d o , restricción biológica pasa a ser m u y d i f e r e n t e
de " p r i s i ó n b i o l ó g i c a " , la cual implicaría que sólo p e r c i b i m o s nuestra
p r o p i a biología, s i n que t u v i é r a m o s acceso a l g u n o a a q u e l l o que
deseamos conocer. M á s aún, en u n sentido p r o f u n d o , es posible
a s u m i r que las m o d a l i d a d e s biológicas y las concepciones lingüísticas,
j u n t o con r e s t r i n g i r n o s , nos abren h o r i z o n t e s cognoscitivos: en
ausencia
de m o d a l i d a d e s biológicas senso/perceptivas
y
de
c a p a c i d a d de lenguaje, nuestro conocer se limitaría sustancialmente.
P a r a d o j a l m e n t e entonces, biología y lenguaje p o r u n a parte nos
l i m i t a n , e n el s e n t i d o que nos " o b l i g a n " a conocer de d e t e r m i n a d a s
f o r m a s . Pero p o r o t r a nos enriquecen, en el sentido que nos p e r m i t e n
acceder a u n c o n o c i m i e n t o que sin ellos n o sería factible.
E n el m a r c o d e l c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o , entonces, se
considera que los seres h u m a n o s n o somos i n v e n t o r e s radicales en el
proceso de conocer. Pero t a m p o c o somos entes " p u r o s " , capaces de
acceder i n m a c u l a d a m e n t e a la r e a l i d a d e n sí.
Aplicando
esta perspectiva
al á m b i t o
clínico,
nuestro
c o n o c i m i e n t o psicoterapéutico será s i e m p r e i m p e r f e c t o , p e r o será m á s
válido e n la m e d i d a que haga u n m a y o r aporte a la p r e d i c c i ó n y al
cambio. Así, la estatura de u n c o n o c i m i e n t o , su v a l o r c o m o t a l , será
m a y o r e n la m e d i d a que aporte c o m p a r a t i v a m e n t e m á s a la
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
55
predicción y a l c a m b i o e n psicoterapia. E l r e c u a d r o siguiente sintetiza
los p l a n t e a m i e n t o s básicos de n u e s t r o c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o .
Recuadro 2: C o n s t r u c t i v i s m o Moderado: Planteamientos Básicos.
Existe una realidad más allá del pensamiento o del lenguaje del
sujeto cognoscente..
La realidad no es plenamente accesible al conocimiento (contra el
realismo ingenuo) n i es una mera construcción de nuestra mente
(contra el constructivismo radical).
El sujeto cognoscente es activo en la percepción y
construye lo percibido.
parcialmente
El conocimiento de la realidad no es posible vía "inmaculada
percepción". Siempre está "contaminado" por nuestras modalidades
biológicas para percibir y por nuestras modalidades de lenguaje para
concebir.
Biología y lenguaje restringen pero a la vez posibilitan el
conocimiento. Si bien no podemos conocer desde la no biología o
desde el no lenguaje, modalidades perceptivas y conceptos
lingüísticos nos permiten acceder indirectamente al conocimiento de
la realidad.
La epistemología evolutiva contribuye a validar nuestro acceso a la
realidad; caso contrario no tendría valor n i importancia alguna, el
que sistemas nerviosos más complejos posibiliten cogniciones más
complejas.
Nuestro acceso a la realidad se valida también por el progreso
científico, tecnológico y de la medicina. El prolongar la esperanza de
vida es, por ejemplo, u n resultado de u n progreso en el conocimiento
"indirecto" de la realidad.
En términos generales el valor del conocimiento en psicoterapia se
valida por el aporte predictivo de nuestras teorías y por el aporte al
cambio de nuestras estrategias clínicas.
Nuestra forma de acceder al conocimiento de la realidad es a través
de "unidades cognitivas biológico/ambientales" que nunca nos
permiten acceder a una objetividad plena.
56
Roberto Opazo
¿ C u á l es la repercusión e i m p o r t a n c i a psicoterapéutica de los
p l a n t e a m i e n t o s de n u e s t r o c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o ?
U n a p r i m e r a r e p e r c u s i ó n se refiere a que el terapeuta n o posee
c o n o c i m i e n t o s " o b j e t i v o s " y " p u r o s " de los p r o b l e m a s de los
pacientes, n i de sus posibles soluciones. De este m o d o , u n a especie de
" m o d e s t i a c o g n o s c i t i v a " pasa a ser u n d e r i v a d o d i r e c t o d e l M o d e l o
I n t e g r a t i v o e n t é r m i n o s epistemológicos. N o obstante ello, esto n o
significa q u e t o d o c o n o c i m i e n t o v a l g a i g u a l , o que dé l o m i s m o
c u a l q u i e r a p r o x i m a c i ó n a los p r o b l e m a s de nuestros pacientes, o q u e
paciente y terapeuta estén en i g u a l d a d de condiciones.
A l respecto es o p o r t u n o " a t e r r i z a r " nuestros p l a n t e a m i e n t o s
e p i s t e m o l ó g i c o s a l trabajo clínico, e j e m p l i f i c a n d o las propuestas en el
accionar m á s concreto.
E n u n artículo de la F a m i l y Process de M a r z o de 1995, los
psicoterapeutas R o s e n b a u m y D y c k m a n e j e m p l i f i c a n l o que es u n a
aproximación
constructivista
bastante
radical
al
trabajo
psicoterapéutico. Entre otras cosas, los autores p l a n t e a n que n o existe
u n f e n ó m e n o " r e a l " l l a m a d o psicoterapia, que el self d e l paciente n o
es u n a cosa que " c o n t i e n e " características p e r d u r a b l e s , que al
conceptualizar
con
cierto
"lenguaje"
creamos
la
realidad
c o n c e p t u a l i z a d a y que al pensar p e s i m i s t a m e n t e e n t é r m i n o s
terapéuticos v a m o s creando fracasos terapéuticos. Para soslayar estas
d i f i c u l t a d e s , los autores conciben el self d e l paciente c o m o u n proceso
d i n á m i c o y c a m b i a n t e , f u n c i o n a l al contexto, e n ese s e n t i d o " v a c í o "
en c u a n t o a contenidos p e r d u r a b l e s : " L a observación c u i d a d o s a
revela que la i d e n t i d a d d e l self es f l u i d a y cambia constantemente de
acuerdo a l contexto y las relaciones" (Rosenbaum y D y c k m a n , 1995,
p . 26). H a b r í a n así, e n cada persona, múltiples i d e n t i d a d e s e n función
de los cambios contextúales, l o c u a l facilitaría e n o r m e m e n t e el
proceso terapéutico. A l n o existir p r o b l e m a s objetivos y p e r d u r a b l e s
e n el paciente, la terapia consistiría e n f a c i l i t a r u n a m a n i f e s t a c i ó n de
la p o t e n c i a l i d a d f l u i d a y cambiante e n el d e v e n i r del o de los sistemas
self d e l paciente. E n u n s e n t i d o terapéutico, concebir u n self s i e m p r e
f l u c t u a n t e potenciaría la e f e c t i v i d a d terapéutica: "Para que los
terapeutas p u e d a n a d o p t a r esta útil p o s t u r a , es útil ver al self c o m o
v a c í o " ( R o s e n b a u m y D y c k m a n , 1995, p . 28). L a p r e g u n t a p e r t i n e n t e
es c u á n t o calzan estos p l a n t e a m i e n t o s c o n el M o d e l o I n t e g r a t i v o
Supraparadigmático.
E n u n artículo crítico de los p l a n t e a m i e n t o s de R o s e n b a u m y
D y c k m a n p u b l i c a d o e n la Revista " D e Familias y Terapias" (Opazo,
1996), t u v e la o p o r t u n i d a d de cuestionar los p l a n t e a m i e n t o s
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
57
psicoterapéuticos de esos autores, desde la perspectiva de n u e s t r o
c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o . E n l o m e d u l a r , sostuve que si b i e n n o h a y
u n sistema self d e l paciente que sea t o t a l m e n t e estático, estable y
estereotipado, m u c h a s características d e l sistema self están m u y
arraigadas y s o n de m u y difícil modificación: " A l parecer biología y
experiencias t e m p r a n a s t i e n d e n a generar u n sistema self básico de
difícil m o d i f i c a c i ó n p o s t e r i o r " ( O p a z o , 1996, p . 58). A ú n m á s , el
grueso de la investigación genética c o n t e m p o r á n e a a p o y a la
c o n c l u s i ó n q u e , desde los genes m i s m o s , n u e s t r o sistema self está
" l l e n o " de predisposiciones de m u y difícil modificación. Frente a esto,
n o es cosa de a s u m i r u n enfoque de o p t i m i s m o clínico s e g ú n el cual si
pensamos q u e el self d e l paciente es f l e x i b l e y m o d i f i c a b l e . . . l o será.
T a l p e r s p e c t i v a i n v o l u c r a u n a sobre-valoración d e l p o d e r de las
expectativas p o s i t i v a s y de las profecías a u t o - c u m p l i d a s . Implicaría
a d e m á s , u n a especie de " o m n i p o t e n c i a d e l lenguajear", s e g ú n la c u a l
m i s palabras crean la r e a l i d a d y p u e d e n crear el éxito terapéutico
deseable. M i p u n t o de v i s t a a l respecto es m u y d i f e r e n t e ; la " r e a l i d a d "
p o r difícil de alcanzar que nos resulte, nos o b l i g a a cierta m o d e s t i a
terapéutica, puesto que n o se deja m o d i f i c a r s i m p l e m e n t e c a m b i a n d o
las palabras. Desgraciadamente, n o basta decir que el paciente es
f l e x i b l e , decir q u e progresará o c o n c l u i r que progresó... es necesario
que t o d o eso ocurra m á s allá de las palabras. Desde esta óptica
e p i s t e m o l ó g i c a , a d q u i e r e n v a l o r las palabras de u n personaje d e l
cineasta e s p a ñ o l A l m o d ó v a r , c u a n d o decía: " l a r e a l i d a d debería estar
p r o h i b i d a " . M u c h o s pacientes lo agradecerían.
M á s aún, los hallazgos de la investigación parecen i r j u s t o e n la
dirección opuesta a los p l a n t e a m i e n t o s constructivistas radicales. Son
m u c h a s las investigaciones que m u e s t r a n que el sistema self lejos de
estar " v a c í o " , tiene características m u y estables, las que a su vez
d e p e n d e n e n g r a n m e d i d a de factores genéticos. Así, rasgos c o m o el
p e r f e c c i o n i s m o , el a l t r u i s m o , la d o m i n a n c i a , la t i m i d e z ,
el
n e u r o t i c i s m o , etc. parecen d e p e n d e r a m p l i a m e n t e de i n f l u e n c i a s
genéticas; y cada n u e v a investigación parece r e f o r z a r la conclusión
que nuestros rasgos d e p e n d e n f u e r t e m e n t e de nuestra biología. Es así
que, e n la revista " M u n d o C i e n t í f i c o " de O c t u b r e de 1998, m u c h o s
autores c o n c l u y e n que estamos a m p l i a m e n t e i n f l u e n c i a d o s p o r
nuestros genes, m u c h o m á s que l o que se ha creído hasta ahora. Por
e j e m p l o , el g r a d o de " f e l i c i d a d " de cada persona parece ser u n a
tendencia f u e r t e m e n t e i n f l u e n c i a d a p o r los genes: " H a b í a u n a m u y
p e q u e ñ a d i f e r e n c i a entre gemelos criados j u n t o s y criados separados,
lo cual m o s t r a b a que el m e d i o n o tenía p r á c t i c a m e n t e n i n g u n a
i n f l u e n c i a " (Pool, 1998, p . 27). Estas conclusiones aparecen apoyadas
p o r u n a investigación que utilizó 1380 gemelos v e r d a d e r o s y falsos y
58
Roberto Opazo
que f u e r e a l i z a d a p o r D a v i d L y k k e n y A u k e T e l l e g e n e n los Estados
U n i d o s ; conclusiones que a su vez son apoyadas p o r estudios d e l
Servicio A m e r i c a n o de Salud Pública y p o r estudios de la U n i v e r s i d a d
de Urbana en lllmois.
Adicionalmente, el t e r r i t o r i o de las expectativas p o s i t i v a s es el
venido
recorriendo
— con escasos
resultados
— los
clínicos
p o r d é c a d a s . H a b i t u a l m e n t e hemos creído que los rasgos d e l SELF
son m o d i f i c a b l e s y que nuestra terapia a p o r t a m u c h o . De este m o d o ,
al " p e s i m i s m o " e n estos t e r r i t o r i o s nos están l l e v a n d o los hallazgos
clínicos, n o nuestros prejuicios o rigideces.
q u e htin
E n s u m a , las p o s i b i l i d a d e s de c a m b i o de los pacientes n o
d e p e n d e r á n sustancialmente de nuestras posturas epistemológicas
sino a l revés: n u e s t r o c o n o c i m i e n t o debe
reflejar
l o más
f i d e d i g n a m e n t e posible las opciones de c a m b i o de los pacientes.
Desde la p e r s p e c t i v a d e l c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o , cada paciente
tendrá sus p r o p i a s características, las cuales será necesario conocer,
para estimar t a n t o las opciones de c a m b i o c o m o los mejores
p r o c e d i m i e n t o s para alcanzar esos cambios. Si las características de
los pacientes d e p e n d i e r a n f u n d a m e n t a l m e n t e de nuestras palabras, la
tarea consistiría en c u i d a r nuestras palabras y n o tendría s e n t i d o
a l g u n o e v a l u a r a los pacientes m i s m o s . C u a n d o los p r o b l e m a s de
nuestros pacientes son concebidos c o m o n o reales, p o d e m o s a m p l i a r
nuestras opciones p o r vía lingüística y desentendernos i n c l u s o de los
p r o p i o s pacientes.
Se hace e v i d e n t e entonces que el c a m i n o c o n s t r u c t i v i s t a p u e d e
ser a p o r t a t i v o c u a n d o es r e c o r r i d o de cierta m a n e r a y p u e d e llegar a
ser m u y p e l i g r o s o c u a n d o ese r e c o r r i d o es e x t r e m a d o . C u a n d o la
" r e a l i d a d " es descalificada r a d i c a l m e n t e , pierde su poder fiscalizador, l a s
teorías q u e d a n s i n u n referente contra el cual ser contrastadas, y el
teórico o e p i s t e m ó l o g o q u e d a con u n t e r r i t o r i o l i b r e p a r a p o s t u l a r
c u a l q u i e r cosa. N o es de extrañar entonces que estén s u r g i e n d o voces,
desde
diferentes estratos,
a l e r t a n d o contra los excesos d e l
constructivismo.
Ya hace a l g u n o s años Salvador M i n u c h i n nos advertía al
respecto: " L o s terapeutas constructivistas a r g u m e n t a n que, e n
ausencia t o t a l de verdades objetivas sobre las cuales anclar nuestros
valores y concepciones de la s a l u d m e n t a l , la terapia n o es m á s que u n
i n t e r c a m b i o de historias entre cliente y terapeuta. E n u n m u n d o
d o n d e todas las v e r d a d e s son relativas, las n a r r a t i v a s d e l terapeuta n o
p u e d e n r e c l a m a r m a y o r o b j e t i v i d a d o v a l o r científico que aquellas d e l
c l i e n t e " (1991, p . 47). E n otras palabras, en u n m u n d o s i n v e r d a d
a l g u n a , c u a l q u i e r afirmación vale lo m i s m o .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
59
E n estricto r i g o r epistemológico, M a t u r a n a parece tener r a z ó n
c u a n d o sostiene que cada cual genera su versión de la r e a l i d a d ; esto
parece i n e v i t a b l e , e n la m e d i d a que cada biología es d i f e r e n t e y que
cada m u n d o i n t e r n o es d i f e r e n t e . S i n e m b a r g o , esto se presta para
l e g i t i m a r p o r i g u a l c u a l q u i e r versión p e r c e p t i v a ; si n o le reconocemos
a la r e a l i d a d el p o d e r p a r a p o n e r l e límites a cada versión, u n a
alucinación o u n a percepción delirante, pasarían a c o n s t i t u i r
" v e r s i o n e s " de la r e a l i d a d t a n respetables c o m o c u a l q u i e r o t r a .
M á s allá de los méritos intrínsecos de las
diferentes
a p r o x i m a c i o n e s epistemológicas, ciertas f o r m u l a c i o n e d e l r e l a t i v i s m o
c o g n o s c i t i v o p u e d e n pasar a a p o r t a r u n d e s o r d e n a d i c i o n a l a l y a
caótico p a n o r a m a de la psicoterapia c o n t e m p o r á n e a . Si a cada u n o de
los cientos d e enfoques existentes, les agregamos u n a legitimación
e p i s t e m o l ó g i c a generalizada, los cientos se convertirán m u y p r o n t o e n
miles. Si c u a l q u i e r enfoque es i g u a l m e n t e válido y v a l i o s o — p o r q u e
en d e f i n i t i v a n i n g u n o accede a r e a l i d a d a l g u n a — deja de tener
sentido la investigación y la b ú s q u e d a , p o r q u e carece de v a l o r l o que
p o d a m o s encontrar. E n el d e s o r d e n a d o p a n o r a m a de la psicoterapia
c o n t e m p o r á n e a , esto e q u i v a l e a apagar el i n c e n d i o ( d e s o r d e n q u e
h e m o s a r m a d o los clínicos), c o n bencina (desorden a d i c i o n a l
i m p o r t a d o desde la e p i s t e m o l o g í a ) .
O b v i a m e n t e , n o es posible a s u m i r posturas e p i s t e m o l ó g i c a s p o r
razones p r a g m á t i c a s o funcionales. Así, a u n q u e cause d a ñ o , debemos
seguir los consejos de Sócrates y de Platón, en el s e n t i d o de l l e v a r
nuestro a r g u m e n t o hasta el f i n a l Por l o t a n t o , nuestra opción
e p i s t e m o l ó g i c a d e p e n d e r á b á s i c a m e n t e de los méritos y f u n d a m e n t o s
que e n c o n t r e m o s e n las alternativas o aproximaciones.
Pero
cuando
estemos o p t a n d o p o r c a m b i a r
nuestras
convicciones en 180 grados, a veces en contra de l o que la h u m a n i d a d
ha v a l o r a d o p r e d o m i n e n t e m e n t e a través de su h i s t o r i a , es i m p o r t a n t e
f u n d a m e n t a r m u y b i e n ese c a m b i o . Porque, así c o m o n o es deseable
que u n a persona m a n t e n g a sus creencias p o r m e r o t r a d i c i o n a l i s m o o
" p o r t e m o r a l c a m b i o " , t a m p o c o es deseable que u n a persona cambie,
e n u n a dirección r u p t u r i s t a , sobre la base de u n a excesiva disposición
a v a l o r a r a q u e l l o que r o m p a con l o convencional.
60
Roberto Opazo
"¿A qué le llaman distancia?
eso me habrán de explicar
sólo están lejos las
cosas
que
no sabemos
mirar."
ATAHUALPA YUPANQUI
El "saber m i r a r " , sin e m b a r g o , plantea las m á s variadas
exigencias, e n función de l o que estemos o b s e r v a n d o . C o m o l o ha
señalado P a u l V a l e r y , era necesario ser N e w t o n para darse cuenta que
la l u n a cae, c u a n d o todos v e n b i e n que la l u n a n o cae.
E n la m e t o d o l o g í a de Einstein, p o r ejemplo, era esencial la
c o m p r o b a c i ó n de sus ecuaciones m e d i a n t e la observación empírica.
U n i n d i c a d o r d e l r i g o r m e t o d o l ó g i c o de E i n s t e i n se m u e s t r a en el
hecho q u e se n e g ó a aceptar la v a l i d e z de su p r o p i a teoría, n o
obstante haber a p r o b a d o dos pruebas cruciales; E i n s t e i n exigió
esperar los resultados de la tercera p r u e b a (el " c a m b i o al r o j o " ) . E n las
palabras de K a r l Popper: " L o que me i m p r e s i o n ó m á s f u e el claro
e n u n c i a d o d e l p r o p i o Einstein, en el s e n t i d o de que consideraría
insostenible su teoría si n o satisfacía ciertas pruebas.... Era u n a a c t i t u d
c o m p l e t a m e n t e d i s t i n t a al d o g m a t i s m o de M a r x , F r e u d , A d l e r y a ú n
m á s , de sus adeptos. E i n s t e i n estaba buscando
experimentos
f u n d a m e n t a l e s c u y a coincidencia con sus predicciones de n i n g ú n
m o d o d e m o s t r a r í a s u teoría; en c a m b i o , c o m o el m i s m o l o señalaría,
u n a discrepancia determinaría que su teoría fuese insostenible. Por m i
parte, y o pensaba que ésa era la auténtica a c t i t u d científica" (Popper,
c i t a d o p o r Johnson, 1988, p . 15).
De este m o d o , el c a m b i o paradigmático que ha t e n i d o la física —
de N e w t o n a E i n s t e i n — se f u n d a m e n t a e n el m a y o r v a l o r p r e d i c t i v o
de la teoría de E i n s t e i n . N i el entusiasmo, n i el carisma, n i las
relaciones públicas de Einstein, i n f l u y e r o n en m o d o a l g u n o en el
cambio paradigmático.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
61
Problemas Metodológicos
Si
giramos
nuestra
m i r a d a hacia
nuestro
panorama
psicoterapéutico, nos encontramos c o n que la a c t i t u d de E i n s t e i n
c o n s t i t u y e u n a " r a r a a v i s " . Por el c o n t r a r i o , l o h a b i t u a l es que q u i e n
genere u n a teoría y / o u n enfoque en psicoterapia, p a r t a a c l a m a n d o
sus méritos, sobre la base de débiles f u n d a m e n t o s y en f o r m a m u y
p r e m a t u r a . U n sector de la audiencia se dejará d e s l u m h r a r sin hacer
m a y o r e s exigencias, y n o existirán m o t i v o s para grandes esfuerzos de
verificación. T a n frecuente ha sido este estilo de " o p t i m i s m o p r e c o z " ,
que se h a v e n i d o i m p o n i e n d o el término " p o n e r la carreta delante de
los b u e y e s " , c o m o u n a f o r m a de graficar la a c t i t u d .
C u a n d o u n terapeuta e v o l u c i o n a de F r e u d a K l e i n , o b i e n de
Beck a G u i d a n o , n o l o hace en función de u n m a y o r p o d e r de c a m b i o ,
de u n m a y o r v a l o r p r e d i c t i v o n i de n u e v o s hallazgos de la
investigación. I n c l u s o si deseara f u n d a m e n t a r su evolución e n la
investigación, encontraría que " c o n escasas excepciones, existe poca
e v i d e n c i a confiable para r e c o m e n d a r el uso de u n a psicoterapia sobre
o t r a " ( B e i t m a n , G o l d f r i e d y Norcross, 1989, p.140). E n el m e j o r de los
casos, u n psicoterapeuta c a m b i a r á de e n f o q u e a raíz de su experiencia
clínica, de sus nuevas lecturas e información, o b i e n a raíz de sus
p r o p i a s deducciones personales.
D e s a f o r t u n a d a m e n t e , m u c h o s parecen e v o l u c i o n a r p o r q u e el
n u e v o e n f o q u e se p e r f i l a c o m o m á s p r o m i s o r i o , p o r q u e es p r o m o v i d o
p o r líderes m á s carismáticos o b i e n p o r q u e u t i l i z a u n lenguaje m á s
persuasivo. Ya e n 1961, Jerome F r a n k sugería que la psicoterapia n o
debería ser considerada c o m o u n a r a m a de la ciencia, sino de la
retórica, que es el arte de la persuasión. M á s allá de su v a l i d e z
efectiva, el desafío central consistiría en persuadir a colegas y a
pacientes de los méritos d e l enfoque.
Nuestros
problemas
metodológicos
comienzan
con
la
" e s t r e c h e z " de nuestras teorías. A ú n c u a n d o Skinner era reticente a
las teorías, e n los hechos sus p l a n t e a m i e n t o s i n v o l u c r a r o n u n a teoría
a m b i e n t a l i s t a . C u a n d o , p o r ejemplo, la teoría s k i n n e r i a n a p o s t u l a que
las cogniciones c o n s t i t u y e n meros e p i f e n ó m e n o s , s i n i n c i d e n c i a
efectiva en el acontecer, genera a continuación u n a estrechez de la
m i r a d a , u n n o saber m i r a r , c o m o diría Y u p a n q u i . E n la línea d e l
"busca y e n c o n t r a r á s " , solo se encontrará evidencias e n f a v o r d e l
a m b i e n t e p o r q u e el " n o a m b i e n t e " n o se i n v e s t i g a . Si m i r a m o s e n u n a
sola dirección, solo p o d r e m o s ver aquello que se encuentra en esa
dirección. E n s u m a , c u a n d o es ese el t i p o de m i r a d o r teórico que
hemos e l e g i d o , son m u c h a s las cosas que n o se alcanzan a ver.
62
Roberto Opazo
O t r o p r o b l e m a m e t o d o l ó g i c o d e r i v a de la falta de v o c a c i ó n
científica de m u c h o s psicoterapeutas. Sobre la base de u n a excesiva
c o n f i a n z a en sus i n t u i c i o n e s , interpretaciones y emociones, y sobre la
base de u n a a c t i t u d p e y o r a t i v a hacia l o c u a n t i t a t i v o , e s q u e m á t i c o y
" c u a d r a d o " , m u c h o s terapeutas s i m p l e m e n t e se desentienden de la
m e t o d o l o g í a y de la investigación. " L a l i t e r a t u r a i n d i c a que el
científico q u e se focaliza en los aspectos clínicos de la psicología, es u n
héroe trágico c u y o s esfuerzos rara vez sos apreciados p o r sus colegas.
L a m a y o r í a de los clínicos pareciera creer que los aspectos
clínicamente
relevantes
no
pueden
ser
abarcados
por
la
i n v e s t i g a c i ó n " ( N e w m a n y H o w a r d , 1991, p . 8).
O t r a d i f i c u l t a d d e r i v a de la laxitud m e t o d o l ó g i c a ; los clínicos
t e n d e m o s a f o r m u l a r nuestras hipótesis en términos n o falseables, es
decir n o refutables. Es así que hipótesis vagas pasan a ser i n m o r t a l e s ,
se t o r n a n h i p e r - f l e x i b l e s , con capacidad para e x p l i c a r l o t o d o , para
adaptarse y " s o b r e v i v i r " a c u a l q u i e r r e s u l t a d o clínico o empírico.
P a t o g n o m ó n i c o al respecto es el i r ó n i c a m e n t e c i t a d o caso de la
interpretación. Si el paciente la acepta, es p o r q u e la interpretación
estuvo correcta. Si la rechaza, t a m b i é n estuvo correcta.... solo que esta
vez el paciente se está resistiendo p o r factores emocionales. D e este
m o d o , el terapeuta q u e d a p r o t e g i d o p o r u n esquema d e l t i p o "cara
gano y o , sello p i e r d e s t ú " . ¡Excelente!, diría u n a vez m á s el C r i s t i .
O t r o d a ñ o m e t o d o l ó g i c o d e r i v a de nuestra dificultad para
soportar la i n c e r t i d u m b r e y para decir no sé. E n otras palabras,
c o m p a r t i m o s la necesidad h u m a n a de satisfacer la c u r i o s i d a d y de
acrecentar la sensación de s e g u r i d a d : " M o s t r a m o s poca h a b i l i d a d
p a r a observar u n c o m p l i c a d o set de evidencias s i n r á p i d a m e n t e
p r o p o n e r a l g u n a tesis acerca de l o que estamos e x a m i n a n d o . N u e s t r a
c u r i o s i d a d nos i m p u l s a a buscar respuestas y , c o m o l o m u e s t r a la
h i s t o r i a , p r e f e r i m o s respuestas incorrectas antes que permanecer e n la
i n c e r t i d u m b r e " (Watters y Ofshe, 1999, p.). De este m o d o , puesto que
necesitamos explicaciones que nos t r a n q u i l i c e n , puesto que los
clínicos a p r u e b a n c o n f a c i l i d a d u n a teoría e x p l i c a t i v a , y puesto que
los enfoques a l t e r n a t i v o s l o e x p l i c a n t o d o . . . . n o q u e d a otra opción que
e x p l i c a r l o t o d o . ¿Por qué h a b r í a m o s de hacer o t r a cosa?
H e m o s v i s t o que, u n a deficiencia m e t o d o l ó g i c a f u n d a m e n t a l , se
relaciona c o n la tendencia de los clínicos a encontrar " e v i d e n c i a s " en
f a v o r de su p r o p i o enfoque. Este allegiance effect c o n s t i t u y e u n
sesgo i n v o l u n t a r i o al auto-servicio, y tiene c o m o t r a s f o n d o u n a m a y o r
valoración d e l e n f o q u e que d e l c o n o c i m i e n t o . L o ejemplificaré
brevemente.
E n 1928 M a r g a r e t M e a d escribió su m u y d i f u n d i d o l i b r o
" C o r n i n g of A g e i n Samoa". De c r u c i a l relevancia e n la f o r m a c i ó n de
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
63
M e a d , f u e la i n f l u e n c i a d e l antropólogo Franz Boas. Este a n t r o p ó l o g o
inculcó en su discípula u n a teoría acerca de la n a t u r a l e z a h u m a n a ,
m u y consistente con las ideas de Rousseau: el h o m b r e es b u e n o p o r
naturaleza, es la sociedad la que l o c o r r o m p e . La teoría p o s t u l a que
los seres h u m a n o s son, g e n é t i c a m e n t e h a b l a n d o , m u y parecidos u n o s
a otros, las diferencias d e r i v a n de la c u l t u r a . E n su viaje a Samoa e n
1925, M e a d e n c o n t r ó las evidencias que estaba buscando: e n Samoa
las personas n o l u c h a b a n p o r el p o d e r , n o eran c o m p e t i t i v a s , e r a n
m u y pacíficas, m u y p e r m i s i v a s con sus hijos, etc. D a d a la
m a l e a b i l i d a d de la naturaleza h u m a n a , u n estilo e d u c a t i v o d i f e r e n t e
h a b í a l o g r a d o que las personas de Samoa f u e r a n casi l o opuesto que
los norteamericanos.
E n 1983, cincuenta y cinco a ñ o s después de la publicación d e l
l i b r o de M e a d , se publicó el l i b r o " M a r g a r e t M e a d y Samoa", del
a u t o r D e r e k Freeman. Sobre la base de hechos, F r e e m a n encontró que
las estadísticas gubernamentales de la época, los registros policiales,
los t e s t i m o n i o s escritos de turistas de la época, etc., a r r o j a b a n u n
r e s u l t a d o d i a m e t r a l m e n t e opuesto al c u a d r o descrito p o r M e a d . D e
este m o d o , " S a m o a sonaba a d e m a s i a d o b u e n o para ser cierto y de
hecho, n o era c i e r t o " ( W r i g h t , 1999, p . 162). Y si b i e n n a d i e acusa a
M a r g a r e t M e a d de d e s h o n e s t i d a d i n t e n c i o n a l , vía "allegiance effect"
parece haber causado u n d a ñ o e n o r m e puesto que M a r g a r e t M e a d es
la a n t r o p ó l o g a que m á s l i b r o s ha v e n d i d o e n la h i s t o r i a de la
antropología.
Pero, ¿para q u é r e c u r r i r a la antropología h a b i e n d o tantos
ejemplos e n casa? H a c i a fines de los 70' Beck y sus asociados nos
" i n u n d a r o n " c o n datos que d o c u m e n t a b a n las b o n d a d e s de la
psicoterapia c o g n i t i v a : éxitos en el t r a t a m i e n t o de la depresión, éxitos
en c o m p a r a c i ó n c o n la f a r m a c o t e r a p i a , etc. ( H o l l o n y Beck, 1979; Beck,
Rush, Shaw y E m e r y , 1979; K e n d a l l y H o l l o n , 1979, etc.). H a c i a 1989
u n a m i n u c i o s a investigación d i r i g i d a p o r el N a t i o n a l I n s t i t u t e of
M e n t a l H e a l t h , concluyó que la psicoterapia c o g n i t i v a de Beck era
claramente superada p o r el g r u p o i m i p r a m i n a , tendía a ser superada
p o r la terapia i n t e r p e r s o n a l y difícilmente l o g r a b a superar al g r u p o
placebo: " C o m p a r a n d o cada u n a de las psicoterapias c o n la condición
de placebo m á s manejo clínico, h u b o l i m i t a d a e v i d e n c i a de la
e f e c t i v i d a d específica de la psicoterapia i n t e r p e r s o n a l y n i n g u n a para
la terapia c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l " ( E l k i n et al., 1989, p . 971). ¿ C u á n t o de
"allegiance effect" h u b o en los hallazgos p r e v i o s i n f o r m a d o s p o r Beck
y colaboradores?
L o m á s i m p o r t a n t e n o es que se deslice " d e vez en c u a n d o " u n
"allegiance effect"; l o que parece deslizarse de vez en c u a n d o es u n a
investigación m e t o d o l ó g i c a m e n t e aceptable. Es así que, c o m o l o he
Roberto Opazo
64
predictor de los resultados que la investigación
B e r m a n y N e i m e y e r , 1990; L u b o r s k y , 1996).
Otra
«dificultad
a
UI\M-\ mctodotógico
se
arrojará
relaciona
con
(Robinson,
el
estilo
a t r i b u c i o n a l que t i e n d e a p r e d o m i n a r entre los clínicos. La tendencia
es a a t r i b u i r s i s t e m á t i c a m e n t e la etiología al p a r a d i g m a causal al cual
se adscribe, y los éxitos terapéuticos al enfoque p r o p i o . E n general los
d i s t i n t o s enfoques p r e f i e r e n a t r i b u i r l a etiología a factores
ambientales y p r e f i e r e n evitar u n a atribución a factores biológicos. Y,
t a m b i é n c o m o tendencia general, p r e f i e r e n a t r i b u i r los p r o b l e m a s a
factores complejos y n o simples.
M u y recientemente Klaus-Peter Lesch y su e q u i p o (2001), h a n
i n f o r m a d o que u n a m u t a c i ó n genética que se registra e n e l
c r o m o s o m a 22, es la que p r o v o c a la esquizofrenia de t i p o catatónico.
El h a l l a z g o , alcanzado en el m a r c o de la U n i v e r s i d a d Julius
M a x i m i l i a n s de W u r z b u r g , A l e m a n i a , ha i m p a c t a d o el a m b i e n t e
científico; t a n t o p o r la relevancia d e l h a l l a z g o c o m o p o r el r i g o r
m e t o d o l ó g i c o de la investigación. Este h a l l a z g o viene a agregarse a
m u c h o s otros, en la línea de m o s t r a r n o s la relevancia de las
disposiciones biológicas en la etiología de los desajustes psicológicos.
H i s t ó r i c a m e n t e , s i n e m b a r g o , los psicoterapeutas h a n m o s t r a d o
u n a mejor disposición a a t r i b u i r la esquizofrenia a p r o b l e m a s de
c o m u n i c a c i ó n d o b l e - v i n c u l a r , p o r ejemplo, o b i e n a los efectos de u n a
m a d r e " r e f r i g e r a d o r " , y n o a predisposiciones genéticas. " T o d o s los
líderes de la psicoterapia, desde F r e u d a Joyce Brothers, p o d r í a n
haber d i s c r e p a d o acerca de cuales influencias ambientales h i c i e r o n
que tú mojaras la cama, te m o r d i e r a s las u ñ a s o te exhibieras d e s n u d o
— p e r o n i n g u n o tenía d u d a a l g u n a de que era a l g o e n el a m b i e n t e .
Siempre el a m b i e n t e " ( W r i g h t , 1999, p . 11).
Por o t r a parte, los seres h u m a n o s t e n d e m o s a establecer
relaciones causales d o n d e n o las hay, t a l vez en u n a b ú s q u e d a de
o r d e n que nos aporte s e g u r i d a d . E n u n e s t u d i o de Bavelas (1984), los
sujetos d e b í a n buscar relaciones entre pares de n ú m e r o s que n o
tenían relación a l g u n a . M á s t e m p r a n o que tarde, los sujetos
" e n c o n t r a b a n " la relación y l u e g o se hacía m u y difícil el m o d i f i c a r su
convicción. Esto g u a r d a u n estrecho parentezco c o n p r e g u n t a s d e l
t i p o " ¿ e n q u é piensas c u a n d o estás d e p r i m i d o ? " , p r e g u n t a s que
c o n s t i t u y e n u n a v e r d a d e r a invitación para que paciente y terapeuta
c o n c l u y a n que las cogniciones d e s e m p e ñ a n u n m u y relevante r o l
etiológico. Y u n a vez a t r i b u i d a la relación, se t o r n a m u y difícil el
c a m b i o de convicción.
Ya e n el Siglo X I V W i l l i a m de O c c a m sostenía que l o que p u e d e
ser hecho c o n pocos m e d i o s es a b s u r d o hacerlo con m u c h o s . Este
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
65
p r i n c i p i o de la p a r s i m o n i a — que i n v o l u c r a la conveniencia de elegir
la hipótesis m á s s i m p l e c u a n d o h a y varias que e x p l i c a n u n f e n ó m e n o
- t i e n d e a ser i g n o r a d o por los c l í n i c o s . " P o r la vía de i g n o r a r esta
a l t e r n a t i v a de s e n t i d o c o m ú n , dice C r e w s , F r e u d violó la navaja de
Occam, el p r i n c i p i o de que las mejores explicaciones son las que
i n v o l u c r a n m e n o s supuestos. F r e u d n u n c a , j a m á s h i z o esto. E n todos
sus escritos n o h a y u n solo caso en el que opte p o r la explicación
o b v i a " ( C r e w s , c i t a d o p o r H o r g a n , 1999, p . 62).
A l parecer los profesionales, los psicólogos, etc., t e n d e m o s a
valorar m á s las o p c i o n e s c o m p l e j a s q u e las s i m p l e s , c u a l q u i e r a sea
su real v a l o r o v a l i d e z . I l u s t r a b i e n esto el caso del " D r . Fox",
investigación en la cual se d i o u n a charla a g r u p o s profesionales que
incluían psicólogos. La charla versaba sobre " T e o r í a m a t e m á t i c a d e l
j u e g o aplicada a la e d u c a c i ó n m é d i c a " y f u e expuesta de u n m o d o
intencionalmente
confuso,
contradictorio
y
con
palabras
r i m b o m b a n t e s . Los a u d i t o r e s e n c o n t r a r o n la charla de Fox clara y
e s t i m u l a n t e , d e j á n d o s e i m p r e s i o n a r a m p l i a m e n t e p o r conceptos
vacíos que sonaban a p r o f u n d o s " ( A r m s t r o n g , 1972). E n u n a dirección
s i m i l a r se u b i c a n los hallazgos d e l físico n o r t e a m e r i c a n o A l a n Sokal
q u i e n logró que la prestigiosa revista psicológica "Social T e x t " de la
U n i v e r s i d a d de D u k e , le p u b l i c a r a u n artículo i n t e n c i o n a l m e n t e
a b s u r d o que se t i t u l a b a " T r a n s g r e d i e n d o los l i m i t e s : hacia u n a
h e r m e n é u t i c a t r a n s f o r m a d o r a de la teoría cuántica de c a m p o s "
(edición de A b r i l / M a y o de 1996); el artículo, entre otras cosas,
" d e m o s t r a b a " la f u n d a m e n t a c i ó n cuántica de las epistemologías
postmodernas.
Una
vez
más
las
palabras
rimbombantes
i m p r e s i o n a r o n m á s que los hechos o evidencias, los que n a d i e
requirió y menos exigió. E n s u m a , t e n d e m o s a generar creencias sobre
la base de apariencias y n o de evidencias.
Este estilo d e l pensar clínico, de dejarse seducir p o r u n lenguaje
c o m p l e j o , p u e d e explicar errores sustanciales c o m e t i d o s en la
evolución de la Psicoterapia.
A l optar p o r l o
"profundo"
d e s p e r f i l a n d o l o " s i m p l e " , hemos
v e n i d o e l i g i e n d o — casi
s i s t e m á t i c a m e n t e — u n c a m i n o e q u i v o c a d o . M e atrevería a sostener
i n c l u s o que, en Psicoterapia, lo s u p e r f i c i a l suele ser p r o f u n d o y l o
p r o f u n d o suele ser s u p e r f i c i a l . Así, u n a teoría " s i m p l e " y
aparentemente s u p e r f i c i a l (como la i n f l u e n c i a de disposiciones
genéticas y / o de asociaciones clásicas) p u e d e ser m á s e x p l i c a t i v a y
" p r o f u n d a " que u n a teoría " c o m p l e j a " y aparentemente p r o f u n d a ,
que n o se avenga c o n los hechos.
L a tendencia a optar p o r lo c o m p l e j o , sin e x i g i r evidencias,
p u e d e explicar en m e d i d a i m p o r t a n t e la
sobredimensionada
p o p u l a r i d a d d e l psicoanálisis, d e l e n f o q u e sistémico o d e l e n f o q u e
66
Roberto Opazo
c o g n i t i v o / p r o c e s a l / s i s t é m i c o , a los cuales n o se les exigen grandes
evidencias que r e s p a l d e n sus palabras. Desde la perspectiva
p s i c o d i n á m i c a , p o r ejemplo, " F r e u d a s u m i ó que los homosexuales
son i n d i v i d u o s que n o h a n p o d i d o enfrentar las complicaciones
e d í p i c a s " (Fisher y Greenberg, 1996, p . 135); esta teoría h a t e n i d o
m u c h o m a y o r aceptación que aquella que enfatiza el r o l de las
disposiciones biológicas en la etiología de la h o m o s e x u a l i d a d (teoría
" s i m p l e " que está bastante d o c u m e n t a d a ) . Desde la perspectiva de
G u i d a n o , p o r otra p a r t e , se p o s t u l a que, e n la organización fóbica d e l
s i g n i f i c a d o p e r s o n a l , el attachment p a r e n t a l "consiste en u n a
inhibición i n d i r e c t a de la c o n d u c t a e x p l o r a t o r i a a u t ó n o m a d e l niño,
y a sea a través de u n a sobreprotección o de la falta de disposición de
los padres p a r a constituirse e n u n a base segura" ( G u i d a n o , 1994, p .
64). Esta teoría " c o m p l e j a " p u e d e ser m á s f a v o r a b l e m e n t e aceptada
que u n a que enfatice el r o l de padres amenazantes y v i o l e n t o s c o m o
fuente de a t t a c h m e n t de ansiedad (teoría " s i m p l e " m u c h o m á s
consistente c o n los hallazgos de la investigación). E n s u m a , el
lenguaje " s i m p l e " v e n d e poco entre los psicoterapeutas.
Si nos a d e n t r a m o s en el ámbito de la psicoterapia, nuestras
d i f i c u l t a d e s m e t o d o l ó g i c a s están c o m e n z a n d o a ser d e n u n c i a d a s e n
t é r m i n o s m u y poco amigables. Tras u n extenso, d o c u m e n t a d o p e r o
m u y a p a s i o n a d o análisis sobre los p l a n t e a m i e n t o s de S i g m u n d F r e u d
y d e l psicoanálisis, Frederick C r e w s (1997) -- en su l i b r o " T h e
M e m o r y W a r s " ~ concluye: " H a s t a d o n d e l o g r o d a r m e cuenta,
ninguna
noción
psicoanalítica
específica
ha
recibido
apoyo
e p i d e m i o l ó g i c o o a p o y o e x p e r i m e n t a l i n d e p e n d i e n t e — n i la
represión, n i el c o m p l e j o de E d i p o , n i el c o m p l e j o de castración, n i la
teoría de la f o r m a c i ó n de síntomas, n i n i n g ú n o t r o concepto o
hipótesis. Esto n o resulta s o r p r e n d e n t e si se t o m a en cuenta la m a n e r a
poco seria y seductora c o n que la teoría psicoanalítica f u e l a n z a d a y
m a n t e n i d a e n la d e n t a d u r a d e l r a c i o n a l i s m o crítico. L o que se
considera u n aporte de F r e u d es s i m p l e m e n t e u n c o n j u n t o de ideas
que n o h a n sido sometidas a los standards de no-contradicción,
c l a r i d a d , verificación, coherencia y p o d e r e x p l i c a t i v o p a r s i m o n i o s o ,
que prevalecen a la larga en el discurso
empírico. Paso a paso
estamos a p r e n d i e n d o que F r e u d ha sido la f i g u r a m á s sobre-evaluada
e n t o d a la h i s t o r i a de la ciencia y de la m e d i c i n a — u n a f i g u r a que ha
f o r j a d o u n d a ñ o i n m e n s o a través de la p r o p a g a c i ó n de falsas
etiologías,
diagnósticos
errados
e
infructuosas
líneas
de
i n v e s t i g a c i ó n " (p. 298).
Las palabras de C r e w s i n v o l u c r a n u n a crítica m e t o d o l ó g i c a
bastante válida; p e r o e j e m p l i f i c a n t a m b i é n u n a tendencia a entregar
aportes e n m e d i o de u n c ú m u l o de descalificaciones. Paradojalmente
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
67
C r e w s , que ejerce c o m o fiscal acusador, cae e n el m i s m o " v i c i o " que
i n t e n t a d e n u n c i a r : la falta de u n a a c t i t u d científica. Es m u y difícil que
s u r j a n conclusiones válidas a p a r t i r de u n a a c t i t u d t a n apasionada.
N o s guste o n ó , F r e u d es el clínico m á s g e n i a l que hemos t e n i d o , al
menos en l o r e l a t i v o a intuición, a inteligencia, a c r e a t i v i d a d y a
p e r s u a s i v i d a d . Y si b i e n , e n m i opinión, sus fortalezas n o se
r e l a c i o n a n c o n sus estrategias clínicas n i con su r i g o r m e t o d o l ó g i c o ,
existe u n respeto m í n i m o d e r i v a d o d e l solo hecho de que F r e u d f u e
F r e u d . Y, u n a vez m á s desde m i óptica, nuestra tarea consiste en
seleccionar el t r i g o de la " p a j a " , n o solo c o n respecto a las múltiples
afirmaciones de F r e u d , sino t a m b i é n c o n respecto al p a n o r a m a t o t a l
de la evolución de la psicoterapia.
A u n q u e F r e u d p u e d a c o n s t i t u i r casi u n e x t r e m o de l a x i t u d
m e t o d o l ó g i c a , h e m o s p o d i d o constatar que en esto dista m u c h o de
estar solo. Son múltiples los p r o b l e m a s m e t o d o l ó g i c o s que he
e x p l i c i t a d o e n el á m b i t o de la psicoterapia, y sería posible agregar
m u c h o s otros: pequenez de las muestras, estudios basados en
muestras sub-clínicas, ausencia de f o l l o w - u p , w i s h f u l i n f l u y e n d o e n
los análisis de caso único, ausencia de réplicas, ausencia de jueces
ciegos al e s t u d i o , frecuente ausencia de g r u p o s de c o n t r o l , etc. E n
s u m a , son m u c h a s las investigaciones m a l hechas que solo a p o r t a n
confusión y d e s o r d e n al desorden.
N o es de extrañarse entonces que la psicoterapia esté
a c u m u l a n d o u n c o n j u n t o e n o r m e de datos, c u y a v a l i d e z real t i e n d e a
permanecer e n el m i s t e r i o . M e e h l (1978) ha señalado que, d e b i d o a la
i n c a p a c i d a d de la psicología para a d o p t a r m e t o d o l o g í a s que s o m e t a n
sus teorías al p r i n c i p i o de falsación, se h a n a c u m u l a d o t a l c a n t i d a d de
teorías que n o h a y m o t i v o s para escoger a l g u n a de ellas. A u n q u e
c o m p a r t o la línea central de estas críticas, considero que h a y m u c h o
b u e n o d i s e m i n a d o entre l o menos b u e n o ; el desafío es rescatarlo.
Para ello se requiere de criterios guía, y se requiere t a m b i é n de
ir r e f i n a n d o n u e s t r o r i g o r m e t o d o l ó g i c o . Pero esto nos exige decantar
b i e n el t e m a y a b o r d a r directamente los p r o b l e m a s .
Metodología y Modelo Integrativo
Si recogemos el análisis precedente, es posible c o n c l u i r que los
psicoterapeutas nos encontramos atrapados e n u n a v e r d a d e r a t r a m p a
m e t o d o l ó g i c a . Explicitaré b r e v e m e n t e sus características esenciales.
El p r i m e r p e l d a ñ o de la t r a m p a m e t o d o l ó g i c a se relaciona c o n el
c o m p r o m i s o e m o c i o n a l d e l terapeuta c o n su e n f o q u e teórico. Y, aún
c u a n d o esto pareciera estar " a m a i n a n d o " , son a ú n m u c h o s los que
abogan e n c u e r p o y a l m a p o r q u e su enfoque m u e s t r e cierta
68
Roberto Opazo
s u p e r i o r i d a d sobre los otros. C o m o l o he v e n i d o m o s t r a n d o , este
c o m p r o m i s o afectivo c o n el enfoque instala u n sesgo sistemático e n el
p r o c e s a m i e n t o de la información.
El s e g u n d o p e l d a ñ o de la t r a m p a m e t o d o l ó g i c a , se relaciona c o n
el hecho que los pacientes t i e n d e n a sobre-aceptar nuestras teorías y
estrategias. E l paciente desea progresar, se esfuerza p o r l o g r a r l o , paga
p o r l o g r a r l o ; el paciente necesita p e r c i b i r que su terapeuta es apto,
q u e el e n f o q u e es a p t o y que está p r o g r e s a n d o . De este m o d o , el
paciente t i e n d e a sobre-valorar el proceso y sus i n g r e d i e n t e s , l o cual a
su vez r e - a f i r m a las convicciones d e l terapeuta: " A ú n c u a n d o el
proceso de i n f l u e n c i a y de construcción de creencia
afecta
p r i m a r i a m e n t e al paciente, t a m b i é n r e t o r n a hacia el terapeuta,
i n c r e m e n t a n d o su fé en su teoría y e n sus h a b i l i d a d e s personales
(Watters y Ofshe, 1999, p . 19).
E l tercer p e l d a ñ o de la t r a m p a m e t o d o l ó g i c a está c o n s t i t u i d o
p o r el p r o g r e s o terapéutico real, d e r i v a d o d e l accionar de los "factores
c o m u n e s " . T í p i c a m e n t e , las personas que reciben psicoterapia
m e j o r a n m á s que quienes n o la reciben ( H o r g a n , 1999). E l terapeuta,
s i n e m b a r g o , lejos de a t r i b u i r t a l progreso a factores c o m u n e s a los
enfoques, r a u d a m e n t e los a t r i b u y e a m é r i t o s p r o p i o s y de s u
e n f o q u e , t o d o l o c u a l i n c r e m e n t a aún m á s su fé e n su teoría y e n sus
h a b i l i d a d e s personales.
E l c u a r t o p e l d a ñ o se relaciona c o n el hecho que paciente y
terapeuta t i e n d e n a p e r c i b i r m a y o r p r o g r e s o que el reamente
existente. Puesto que ambos necesitan que haya éxito, n o t a r d a n e n
generar u n a implícita sociedad de socorros m u t u o s , m a g n i f i c a d o r a de
los éxitos.
Es m i opinión personal, que este encuadre e n t r a m p a d o r t i e n d e
a p e r p e t u a r la existencia de cualquier enfoque. A t r i b u y e n d o a méritos
d e l p r o p i o e n f o q u e los cambios terapéuticos d e r i v a d o s de los factores
comunes, m u c h o s terapeutas n o v e n r a z ó n a l g u n a para preocuparse,
p a r a cuestionar su p r o p i o enfoque o para acercarse a la investigación.
C u a l q u i e r a p r o x i m a c i ó n m e t o d o l ó g i c a que desee ser a p o r t a t i v a , debe
a s u m i r e n p l e n i t u d las distorsiones y el d a ñ o d e r i v a d o s de la " t r a m p a
metodológica".
L a p r e g u n t a p e r t i n e n t e ahora, se refiere a los f u n d a m e n t o s
metodológicos del M o d e l o Integrativo.
U n p r i m e r p l a n t e a m i e n t o desde el M o d e l o , se refiere a "saber
m i r a r " , l o c u a l exige de u n v e r d a d e r o " m i r a d o r p a n o r á m i c o " que
cubra los 360 grados de la d i n á m i c a psicológica, s i n p u n t o s ciegos. E n
otras palabras, exige de u n a teoría capaz de g u i a r , p e r o a la vez que
sea a m p l i a y c o m p l e t a , que n o instale "anteojeras", que i n v i t e a la
i m p a r c i a l i d a d p a r a d i g m á t i c a , que " o b l i g u e " a e x p l o r a r hipótesis
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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alternativas en diversas direcciones. Esto i n v o l u c r a u n n u e v o p u n t o
a x i a l , u n m a r c o teórico g u i a d o r , que dé cabida a la t o t a l i d a d de los
d i n a m i s m o s psicológicos, s i n r e d u c c i o n i s m o s teóricos hacia los
paradigmas
simples,
sin reduccionismos
teóricos
hacia
los
p a r a d i g m a s complejos. Desde este n u e v o p u n t o axial, l o p r i m e r o será
el c o n o c i m i e n t o , p o r encima de las preferencias p a r a d i g m á t i c a s y p o r
encima de las preferencias técnicas. E n s u m a , el c o n o c i m i e n t o p o r
encima d e l enfoque.
U n s e g u n d o p l a n t e a m i e n t o se refiere a f a v o r e c e r u n a a c t i t u d
c i e n t í f i c a . Esto i n v o l u c r a m u c h a s cosas; antes que nada, i n v o l u c r a el
recién e x p l i c i t a d o p r i v i l e g i a r el c o n o c i m i e n t o p o r sobre el enfoque;
i n v o l u c r a e x i g i r r i g o r m e t o d o l ó g i c o , v a l o r a r los datos de la
investigación y n u t r i r s e de ellos " a p e r p e t u i d a d " . Es así que u n
científico debe estar abierto a cualquier d a t o , si éste ha sido r e c o g i d o
a p r o p i a d a m e n t e . Solo c o n el t r a s f o n d o p e r m a n e n t e de esa a c t i t u d ,
pasan
a tener
s e n t i d o p l a n t e a m i e n t o s científicos c o m o
los
c o n o c i m i e n t o s probabilísticos y replicables, los f o l l o w - u p , los
conocimientos acumulables.
E l M o d e l o asume que la psicoterapia i n v o l u c r a u n p u n t o de
e n c u e n t r o de ciencia y arte y p r o c u r a n o descuidar n i n g u n o de los
dos. A s u m e l o s e ñ a l a d o p o r N o r b e r t W i e n e r , c u a n d o a f i r m a que la
ciencia para alcanzar éxito necesita de la fantasía y d e l sueño.... p e r o
m a n t e n i e n d o sus pies en el suelo c o n o c i d o y c u i d a n d o de n o p e r d e r
de v i s t a la l u z o r i e n t a d o r a de los faros m a t e m á t i c o s .
Desde u n m a l p u n t o de observación, h a y cosas que n o se v e n .
C o n u n a m a l a a c t i t u d , se m i r a p e r o n o se vé. E l M o d e l o I n t e g r a t i v o se
hace cargo de la i m p o r t a n c i a de ambos riesgos.
El M o d e l o asume t a m b i é n que la psicoterapia, p a r a progresar,
requiere de u n m é t o d o , es decir de u n p r o c e d i m i e n t o regular,
explícito y repetible, que p o s i b i l i t e el alcanzar conclusiones válidas. E l
M o d e l o plantea que s i n u n m é t o d o r i g u r o s o , el progreso se t o r n a
i m p o s i b l e ; p e r o a s u m e t a m b i é n que el mejor m é t o d o se t o r n a estéril,
e n ausencia de la a c t i t u d adecuada.
I n c l u s o en la p r o p i a filosofía, la p r e o c u p a c i ó n p o r el m é t o d o
surge t e m p r a n a m e n t e . Ya en 1637 Rene Descartes p r o p o n í a las
" P r i n c i p a l e s Reglas d e l M é t o d o " :
a) N o a d m i t i r c o m o v e r d a d e r o sino l o evidente.
b) D i v i d i r cada p r o b l e m a en tantas partes c o m o sea preciso.
c) O r d e n a r los pensamientos de l o s i m p l e a lo c o m p l i c a d o .
d) Practicar d i v i s i o n e s para ver que n a d a se o m i t a .
70
Roberto Opazo
Y a u n q u e Descartes pretendió a p o r t a r r i g o r a la investigación
filosófica, el m é t o d o filosófico ha c o n d u c i d o a t a n contrapuestas
conclusiones, q u e la psicología procuró apartarse de él hacia 1879.
Así, n o t o d o m é t o d o merece el m i s m o respeto.
E l objeto de e s t u d i o p u e d e i m p e d i r ciertos m é t o d o s ; la teoría y
el estilo de p e n s a m i e n t o p u e d e n f o r z a r a descartar ciertos m é t o d o s .
Por o t r a parte,
es la teoría la que define el m é t o d o . Pero, en
d e f i n i t i v a , la c r e d i b i l i d a d es la consecuencia d e l m é t o d o .
D e este m o d o , u n a adecuada m e t o d o l o g í a nos permitiría
establecer b i e n los hechos. Y a p a r t i r de los hechos p o d r e m o s
reflexionar, o p i n a r , h i p o t e t i z a r y teorizar, de m o d o de ir o r g a n i z a n d o
y e n r i q u e c i e n d o n u e s t r o c o n o c i m i e n t o científico.
Los hechos p r i m e r o , solía decir Skinner. N u e s t r o p r o b l e m a es
que — en el á m b i t o de la psicoterapia ~ hemos l o g r a d o establecer
pocos hechos. Y u n a vez establecidos, los hechos p u e d e n i n c l u s o
llegar a molestarnos. C o m o l o señalara t e m p r a n a m e n t e T h o m a s
H u x l e y (1870), la g r a n tragedia de la ciencia se p r o d u c e c u a n d o se
d e s t r u y e u n a h e r m o s a hipótesis a raíz de u n feo hecho.
Desde la óptica d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o , ciertamente, establecer
los hechos c o n s t i t u y e u n a condición sine qua n o n p a r a i r
c o n s t r u y e n d o buenas teorías, adecuadas estrategias y u n a p o s i t i v a
evolución. U n a vez m á s , sin e m b a r g o , ello nos exige el d i s c r i m i n a r
c u á n d o existen hechos; es decir el i r i d e n t i f i c a n d o — en m e d i o de
tantas palabras ~ los hechos que hemos l o g r a d o establecer a través de
nuestra accidentada evolución.
Pero el establecer hechos, capaces de f u n d a m e n t a r adecuadas
teorías y m o v i l i z a d o r a s estrategias clínicas, i n v o l u c r a t a m b i é n la
c a p a c i d a d de t o l e r a r la i n c e r t i d u m b r e , capacidad m u y v a l o r a d a
desde la óptica d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o . C u a n d o los hechos n o existen,
n o es cosa de i n v e n t a r l o s para calmar nuestra impaciencia. N u e s t r a
i n c a p a c i d a d para postergar el " i m p u l s o a la explicación p r e m a t u r a " ,
ha causado y a suficiente d a ñ o a la evolución de la psicoterapia.
H e m o s s e ñ a l a d o que es la teoría la que d e t e r m i n a el m é t o d o . L a
p r e g u n t a p e r t i n e n t e pasa a ser ahora ¿qué m e t o d o l o g í a es v a l o r a d a y
resulta aceptable para el M o d e l o I n t e g r a t i v o ?
El M o d e l o I n t e g r a t i v o asume, e n la línea de l o p l a n t e a d o p o r
C a r i Sagan, que n o a p r e n d e r e m o s m u c h o de la m e r a contemplación.
Consistente c o n los f u n d a m e n t o s epistemológicos que he descrito, u n
p l a n t e a m i e n t o m e t o d o l ó g i c o básico para el M o d e l o I n t e g r a t i v o es que
la estatura d e l c o n o c i m i e n t o se evalúa en la acción, es decir e n sus
aportes a la predicción y / o al c a m b i o .
Puesto que los aportes a la p r e d i c c i ó n y al c a m b i o son los
elementos centrales, la discusión m e t o d o l ó g i c a n o p o d r á centrarse e n
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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" p a l a b r a s " acerca de la conveniencia de e v a l u a r sólo conductas
abiertas o acerca de si se debe integrar t a m b i é n las variables
encubiertas. E n la m e d i d a que a p o r t e n a la predicción y al c a m b i o ,
variables abiertas o encubiertas pasarán a ser relevantes.
U n b u e n e j e m p l o de " i n t e g r a c i ó n m e t o d o l ó g i c a " l o a p o r t a el
" s o b r e - c i t a d o " h a l l a z g o de A l b e r t B a n d u r a (1977) al i n v e s t i g a r su
teoría de la auto-eficacia. C u a n d o B a n d u r a d o c u m e n t a que el i n f o r m e
v e r b a l de los pacientes, es mejor p r e d i c t o r de su f u t u r a c o n d u c t a de
a p r o x i m a c i ó n al objeto fóbico que su anterior c o m p o r t a m i e n t o c o n
d i c h o objeto, nos está m o s t r a n d o que sería a b s u r d o n o i n t e g r a r
m e t o d o l ó g i c a m e n t e el i n f o r m e v e r b a l y la observación c o n d u c t u a l
d e n t r o de las variables p o t e n c i a l m e n t e a p o r t a t i v a s .
Obviamente, precisión, especificidad y exploración a m p l i a
pasan a ser cruciales e n la a p r o x i m a c i ó n m e t o d o l ó g i c a desde el
M o d e l o I n t e g r a t i v o . E n esta d i m e n s i ó n es necesario precisar, p o r
ejemplo, q u é f u n c i o n a y para quién ( R o t h y Fonagy, 1996), a lo cual
habría que agregar c u á n d o y c ó m o . De este m o d o , sólo sería
claramente
a p o r t a t i v a u n a investigación
de evaluación
que
d e t e r m i n a r a los efectos de u n a estrategia clínica precisa, a d m i n i s t r a d a
p o r u n terapeuta de características conocidas, a u n paciente e v a l u a d o
c o n precisión, en u n
m o m e n t o d e t e r m i n a d o y en u n a f o r m a
claramente establecida; la evaluación debería ser hecha p o r jueces
i n d e p e n d i e n t e s y " c i e g o s " a las condiciones de la investigación.
Debería haber t a m b i é n u n s e g u i m i e n t o p r o l o n g a d o y réplicas de la
investigación y debería aislarse el efecto placebo a través de g r u p o s
c o n t r o l de características clínicas comparables. A d i c i o n a l m e n t e ,
debería
controlarse
permanentemente
las
influencias
extraterapéuticas, y las evaluaciones " a n t e s / d e s p u é s " deberían ser
meticulosas. Por supuesto, n i n g u n a investigación califica e n función
de estos estándares, p e r o al menos es i m p o r t a n t e bosquejar criterios
de optimización.
A f o r t u n a d a m e n t e , en los últimos años se h a n v e n i d o
p r o d u c i e n d o diversos progresos m e t o d o l ó g i c o s , m u y valorables
desde la perspectiva d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o . Es el caso d e l concepto
de c a m b i o clínico s i g n i f i c a t i v o (Jacobson y T r u a x , 1991), de la
incorporación de controles placebo creíbles ( E l k i n et al., 1991), de la
amplificación del t a m a ñ o de las muestras ( B o u c h a r d , 1998), etc.
Desafortunadamente,
en la m e d i d a que se progresa en el r i g o r
m e t o d o l ó g i c o de las investigaciones, y a m e d i d a que va siendo m á s
satisfactoria la c a l i d a d cié las mediciones de mejoría, los efectos de los
t r a t a m i e n t o s se v a n presentando c o m o m e n o s p o s i t i v o s (Bandura,
1969; Jacobson y T r u a x , 1991). A ú n así, o b v i a m e n t e es mejor constatar
u n p e q u e ñ o progreso l o g r a d o y n o u n e n o r m e progreso fantaseado.
72
Roberto Opazo
Desde la óptica d e l M o d e l o , la introspección, el i n s i g h t , los
i n f o r m e s verbales, etc., r e q u i e r e n ser especialmente precisados, y
pasan a ser aceptables o n ó en función de sus aportes p r e d i c t i v o s y
clínicos.
Especial m e n c i ó n merece la m e t o d o l o g í a " c u a l i t a t i v a " , de
creciente relevancia en la a c t u a l i d a d . E n la m e d i d a que u n a
investigación c u a l i t a t i v a nos acerque con f l e x i b i l i d a d a los procesos,
es b i e n v e n i d a . E n la m e d i d a que nos a y u d e a e x p l o r a r los significados
y las variaciones de las experiencias personales es b i e n v e n i d a , pues
nos p e r m i t e acceder a los aspectos m á s idiosincráticos d e l proceso de
psicoterapia. Y es b i e n v e n i d a también e n la m e d i d a que u t i l i c e u n a
v a r i e d a d de m é t o d o s , p r o c e d i m i e n t o s y análisis técnicos " p a r a crear
diseños únicos, específicos a las preguntas, que e v o l u c i o n e n a través
del proceso de i n v e s t i g a c i ó n " (Crabtree y M i l l e r , 1992, p . 5). Sin
e m b a r g o , puesto que la investigación c u a l i t a t i v a se presta m u c h o para
" p r o f e c í a s a u t o - c u m p l i d a s " , sus hallazgos deberán ser contrastados
con los criterios de aporte a la predicción y al c a m b i o , que el M o d e l o
I n t e g r a t i v o plantea c o m o u n a exigencia s t a n d a r d .
Las investigaciones cualitativas dejan u n espacio d e m a s i a d o
a m p l i o y p e r m i t e n que el i n v e s t i g a d o r v a y a g u i a n d o la investigación
en u n a línea c o n f i r m a t o r i a de sus p r o p i a s teorías. O t r o tanto ocurre
con los estudios de caso único: " C o n f i a n d o solamente en historias
i n d i v i d u a l e s , u n o p u e d e encontrar a p o y o para c u a l q u i e r t r a t a m i e n t o ,
desde la terapia de Jung hasta el cartílago de tiburón para curar el
c á n c e r " ( H o r g a n , 1999, p . 78).
Es así entonces que, en el m a r c o d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o , se
hace necesario el i r c o m p l e m e n t a n d o los aportes d e l m é t o d o
f e n o m e n o l ó g i c o c o n los del m é t o d o e m p í r i c o e x p e r i m e n t a l . El
p r i m e r o a p o r t a opciones de c o n o c i m i e n t o en las d i m e n s i o n e s m á s
p r o f u n d a s d e l ser h u m a n o : sus f e n ó m e n o s de conciencia, sus
cogniciones y sus emociones. El segundo aporta la precisión que le
falta al m é t o d o f e n o m e n o l ó g i c o , las opciones de observadores
i n d e p e n d i e n t e s , etc. Pero ambos deberán f i n a l m e n t e s u b o r d i n a r s e
ante la " s e n t e n c i a " que d e r i v a de los aportes a la predicción y al
c a m b i o . E n este contexto predicción y c a m b i o se t r a n s f o r m a n en
v e r d a d e r o s desenmascadores de las teorías laxas, de las palabras
r i m b o m b a n t e s y de los w i s h f u l ideológicamente m o t i v a d o s : todos
deberán r e n d i r cuentas y m e d i r su estatura a través de su aporte a la
predicción y al c a m b i o .
Los p l a n t e a m i e n t o s metodológicos d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o
p u e d e n a y u d a r n o s a enfrentar en mejor f o r m a u n o de los m a y o r e s
p r o b l e m a s de la investigación en psicoterapia: el "allegiance effect".
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
73
H e m o s v i s t o que, en términos d e s c r i p t i v o s , el "allegiance
effect" es p e r f i l a d o c o m o la tendencia a encontrar evidencias e n f a v o r
d e l p r o p i o enfoque.... tendencia que a su vez conduce p e r c i b i r efectos
d i s t o r s i o n a d o s (por ejemplo, éxitos inexistentes).
Si nos p r e g u n t a m o s ahora p o r la etiología d e l "allegiance effect",
es posible h i p o t e t i z a r u n a cierta secuencia. E n p r i m e r t é r m i n o , habría
que p o s t u l a r u n f u e r t e c o m p r o m i s o c o g n i t i v o y e m o c i o n a l con el
p r o p i o e n f o q u e teórico/clínico; d i c h o c o m p r o m i s o aleja de u n a
a c t i t u d n e u t r a l , de u n a i m p a r c i a l i d a d p a r a d i g m á t i c a . U n a vez
aceptadas, las creencias se v u e l v e n c o m a n d o s n o cuestionados,
i n s t a l a n u n sesgo a l auto-servicio, en este caso al servicio de defender
n u e s t r o enfoque. U n a vez instaladas, nuestras creencias p u e d e n
t r a n s f o r m a r s e e n prejuicios y , c o m o l o señalara Einstein, " r e s u l t a m á s
fácil desintegrar u n á t o m o que r e m o v e r u n p r e j u i c i o " .
Desde el M o d e l o I n t e g r a t i v o , si el clínico y / o el i n v e s t i g a d o r
asume que e l c o n o c i m i e n t o está p o r sobre e l e n f o q u e , las opciones
para el " a l l e g i a n c e " d i s m i n u y e n . Incluso en la e v e n t u a l i d a d q u e así
n o f u e r a , y que se p r i v i l e g i e el enfoque, c o m o éste e n f o q u e se
f u n d a m e n t a en u n M o d e l o I n t e g r a t i v o a m p l i o y s u p r a p a r a d i g m á t i c o ,
se facilita desde allí el e x p l o r a r en diversas direcciones y el a s u m i r
u n a s i g n i f i c a t i v a i m p a r c i a l i d a d paradigmática. E l psicoterapeuta
i n t e g r a t i v o y / o el i n v e s t i g a d o r i n t e g r a t i v o ¿por q u é habría de desear
favorecer a la cognición en d e s m e d r o de los afectos, o a la biología e n
d e s m e d r o d e l a m b i e n t e , si todos están i n t e g r a d o s e n su p r o p i a teoría?
E n s u m a , desde el M o d e l o I n t e g r a t i v o q u e d a d e s m o n t a d a u n a parte
sustancial de la etiología d e l " a l l e g i a n c e " .
E l M o d e l o I n t e g r a t i v o " o b l i g a " a m i r a r los 360 grados de la
d i n á m i c a psicológica. A p o r t a u n a m a y o r i m p a r c i a l i d a d c o m p a r a t i v a ;
e n la m e d i d a que i n t e g r a diversos p a r a d i g m a s , h a y u n a m e n o r
m o t i v a c i ó n p a r a favorecer u n o de ellos. D e l i m i t a q u é se considerará
u n c o n o c i m i e n t o válido y c o n t r i b u y e a detectar las áreas útiles a
i n v e s t i g a r . Establece criterios para e v a l u a r los datos y p o s i b i l i t a u n
o r d e n a m i e n t o y u n a contextualización de los resultados de la
investigación.
Las p r e g u n t a s pertinentes pasan a relacionarse ahora c o n la
e v a l u a c i ó n de la p r o p i a Psicoterapia I n t e g r a t i v a d e r i v a d a desde el
M o d e l o : ¿es posible evaluarla? ¿se p u e d e e v i t a r el "allegiance effect"
al evaluarla?
Roberto Opazo
74
Metodología y Psicoterapia Integrativa
Si deseamos r e s u m i r los hallazgos m á s confiables relacionados
con la e v a l u a c i ó n de resultados en psicoterapia, surgiría u n a síntesis
d e l siguiente t i p o :
a) E l asistir a terapia p r o d u c e — en p r o m e d i o — mejores
resultados que el n o hacerlo.
b) A l g u n a s técnicas específicas
t i e n d e n a superar
al efecto
placebo de u n m o d o s i g n i f i c a t i v o y sostenido.
c) E n general a los diferentes enfoques psicoterapéuticos
les
resulta difícil superar al efecto placebo.
d) El efecto psicoterapeuta t i e n d e a ser m a y o r que el efecto
enfoque.
e)
Existe u n a
tendencia
al " e m p a t e "
entre
los
diferentes
enfoques de la psicoterapia.
A s í c o m o el "allegiance effect" c o n s t i t u y e u n a t r a g e d i a para
nuestra investigación, la " t e n d e n c i a al e m p a t e " c o n s t i t u y e u n a
t r a g e d i a p a r a nuestra especialidad c o m o psicoterapeutas. " U n o de los
p r i n c i p a l e s hallazgos de esta síntesis de investigaciones f u e la
conclusión que, a u n q u e la mayoría de las psicoterapias fue
beneficiosa, n o aparecieron diferencias significativas — e n términos
de resultados — entre t r a t a m i e n t o s basados e n teorías n o t a b l e m e n t e
diferentes. Esta conclusión conduce a la hipótesis lógica de que ciertos
aspectos d e l t r a t a m i e n t o , que eran c o m u n e s a todas estas diferentes
terapias, p o d r í a n ser los responsables de u n a porción s i g n i f i c a t i v a de
los resultados benéficos de la t e r a p i a " ( H u b b l e , D u n c a n y M i l l e r ,
1999, p . 135). D e ser válida esta conclusión, implicaría que h e m o s
pasado 100 a ñ o s d i s c u t i e n d o p o r n a d a ; n i n g ú n enfoque específico
aportaría algo s i g n i f i c a t i v o al cambio en psicoterapia.
Algunos
noticias.
autores,
sin embargo,
son p o r t a d o r e s de
mejores
Desde m i p u n t o de vista personal, es p r o b a b l e que los
r e f i n a m i e n t o s m e t o d o l ó g i c o s v a y a n p e r m i t i e n d o " r o m p e r " el e m p a t e
t e r a p é u t i c o al a p o r t a r hechos m á s precisos, evaluaciones m á s
rigurosas. Así, u n a mejor evaluación p u e d e m o s t r a r que el supuesto
" e m p a t e " entre los enfoques n o es t a n así.... lo que n o s i g n i f i c a que n o
exista u n a " t e n d e n c i a " al empate.
A pesar de las múltiples l i m i t a c i o n e s que ha m o s t r a d o la
m e t o d o l o g í a de investigación, en los últimos a ñ o s los estudios h a n
t e n d i d o a ser crecientemente m á s serios y rigurosos. Y a la l u z de
a l g u n o s buenos estudios existentes a la fecha, las distintas
a p r o x i m a c i o n e s clínicas n o parecieran ser t a n idénticas e n sus aportes
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
predictivos
y/o
terapéuticos.
A l respecto,
por
75
ejemplo,
c o n c l u i d o que "revisiones meta-analíticas m u e s t r a n u n a
se
ha
pequeña
pero consistente ventaja para los m é t o d o s c o g n i t i v o s y conductuales
por
sobre
las
terapias
tradicionales verbales
y
orientadas
a
la
relación" ( L a m b e r t y B e r g i n , 1994, p . 156). L a m i s m a " s u p e r i o r i d a d "
de las
aproximaciones
conductuales
es
corroborada por Roth y
Fonagy (1996), autores que h a n realizado u n a a m p l í s i m a revisión de
los efectos de la psicoterapia.
E l r e c u a d r o 3 explícita los p r i n c i p a l e s
resultados de esta revisión.
F
M
F
M
F
F
M
DISFUNCIONES SEXUALES
F
ABUSO DEL ALCOHOL
F
|| M
F
F
F
DESORDENES DE PERSONALIDAD
ANSIEDAD
i
Terapia Conductual
Psicoterapia Psicodinámica
Cognitivo Conductual
Psicoterapia Interpersonal
Terapia Familiar
Psicoterapia Ecléctica
DEPRESION
Q
L
E
DESORDENES ALIMENTICIOS
E
N
F
O
DESORDENES OBSESIVO
COMPULSIVOS
D E S A J U S T E - »
ESQUIZOFRENIA
R e c u a d r o 3: E v i d e n c i a s de A p o r t e a l C a m b i o e n Psicoterapia.
( A d a p t a d o de R o t h y Fonagy, 1996)
F
F
M
F
F
F
F = Fuerte e v i d e n c i a favorable
M = M o d e r a d a evidencia favorable
Nota:
Es preciso señalar que ausencia de evidencias
diferente
de
categorías
ejemplo,
evidencias
requerirían
el
aporte
de
en
de
los
contra.
Además
precisiones
adicionales;
programas
de
es
muchas
por
intervención
f a m i l i a r en esquizofrenia n o i m p l i c a n u n a superación total
d e l desajuste.
. •
El r e c u a d r o precedente i l u s t r a tendencias, pero n o establece
conclusiones taxativas. Son muchas las l i m i t a c i o n e s i n v o l u c r a d a s . E n
Roberto Opazo
76
los
meta-análisis,
conclusiones
diversos
eficientes;
estudios
deficientes
i m p o r t a n t e es
cuan
no
conducen
ecuánimes
son
a
los
" e v a l u a d o r e s " de las evaluaciones; de especial relevancia es c u a n
comparables son las muestras y c u a n clínicas, etc.
Se abren, de todos m o d o s , algunas rutas esperanzadoras. Si
ciertos enfoques o p a r a d i g m a s
a p o r t a n " a l g o " específico al c a m b i o
en psicoterapia, el rescatar esos " a l g o "
pasaría
a constituir
un
progreso.
Es, e n el f o n d o , l o que ha p r o c u r a d o hacer el e n f o q u e ecléctico,
c u a n d o p a r t e a la b ú s q u e d a de l o que f u n c i o n a " v e n g a de d o n d e
venga".
La
ausencia
de
teoría,
sin e m b a r g o ,
le
acarrea
serias
d i f i c u l t a d e s m e t o d o l ó g i c a s al enfoque ecléctico.
En
términos
genéricos,
la
mayor
cantidad
i n v o l u c r a d a s en u n estudio genera complicaciones
de
variables
metodológicas.
" C u a n d o se p r e t e n d e evaluar u n accionar que i n v o l u c r a múltiples
variables, la p o s i b i l i d a d de hacerlo se relaciona d i r e c t a m e n t e c o n la
c a n t i d a d de variables en juego: " U n a a p r o x i m a c i ó n sistemática a
tratar c o n u n a m a t r i z de 250 enfoques terapéuticos y 150 t i p o s de
d e s ó r d e n e s psicológicos requeriría a p r o x i m a d a m e n t e de 47 m i l l o n e s
de comparaciones separadas" (Parloff, 1982, p . 7).
U n a d i f i c u l t a d parecida enfrenta el enfoque ecléctico, el cual es
v i s t o p o r m u c h o s c o m o el precursor d e l m o v i m i e n t o i n t e g r a t i v o .
D a d o el carácter poco sistemático del enfoque ecléctico, casi habría
que " a r m a r " u n a psicoterapia para cada caso, l o cual multiplicaría p o r
" n " las variables i n v o l u c r a d a s .
El
problema
es
que
el
uso
del
término
ecléctico,
m e t o d o l ó g i c a m e n t e , n o tiene n i n g ú n s i g n i f i c a d o operacional preciso,
m á s allá de la definición general de seleccionar l o que es considerado
mejor p a r a cada caso i n d i v i d u a l . Así, al hecho que cada caso es
diferente, h a y que agregar que cada terapeuta se a p r o x i m a de u n
modo
muy
diferente.
El
hecho
que
dos
psicoterapeutas
se
i d e n t i f i q u e n a sí m i s m o s c o m o eclécticos, n o i n d i c a en m o d o a l g u n o
que v a n a c o m p a r t i r u n estilo terapéutico. L o único e n
común
precisable sería u n a declaración d e l t i p o : " Y o los respeto a todos y los
escucho c o n respeto. C o n s i d e r o que los p r o b l e m a s complejos d e l
paciente
deben
ser
abordados
usando
l o mejor
de
una
amplia
v a r i e d a d de enfoques y t é c n i c a s " . D a d o el carácter poco sistemático
d e l e n f o q u e ecléctico, " l a investigación en este enfoque ha
sido
m í n i m a y de hecho n o es realmente p o s i b l e " ( G a r f i e l d y B e r g i n , 1994,
P- 7).
D e este m o d o , la idea central que parece v e n i r abriéndose paso
se refiere a i r sistematizando l o ecléctico. E n esta perspectiva, el
enfoque
ecléctico
puede
ser
visto
como
una
etapa
hacia
una
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
77
integración m á s sistemática: " A u n q u e los términos eclecticismo e
integración h a n t e n d i d o a ser usados de u n m o d o i n t e r c a m b i a b l e , la
integración ha l l e g a d o a significar u n i n t e n t o m á s s i s t e m á t i c o "
( G a r f i e l d y B e r g i n , 1994, p . 8).
L a p r e g u n t a de f o n d o pasa a ser ahora la siguiente: ¿ Q u é
ventajas m e t o d o l ó g i c a s i n v o l u c r a u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a ?
C u a n d o son m u c h a s las variables i n v o l u c r a d a s , l o p r i m e r o
pasa a ser el r e i v i n d i c a r el "derecho al análisis".
" L a p a l a b r a " a n á l i s i s " a m e n u d o usada c o m o s i n ó n i m o de
" c i e n c i a " , expresa el supuesto que p o d e m o s t o m a r cosas aparte y
estudiar las partes aisladamente con el objeto de c o m p r e n d e r el t o d o .
I n c l u s o u n sistema t a n complejo c o m o el c u e r p o h u m a n o , p u e d e ser
c o m p r e n d i d o conociendo la c o n d u c t a de los genes i n d i v i d u a l e s o las
reglas que g o b i e r n a n las moléculas que c o n f o r m a n nuestras células.
Si n o p u d i é r a m o s c o m p r e n d e r partes l i m i t a d a s d e l u n i v e r s o , s i n
c o m p r e n d e r el t o d o , la ciencia sería u n a empresa s i n esperanza"
(Davis, 1993, p . 78). De este m o d o , si u n M o d e l o I n t e g r a t i v o f u e r a
capaz de i n d i c a r n o s cuales relaciones entre partes es s i g n i f i c a t i v o
estudiar, habría a su vez u n s i g n i f i c a t i v o avanca m e t o d o l ó g i c o . Si este
M o d e l o , a d e m á s , f u e r a capaz de recoger los hallazgos acerca de esas
relaciones, p a r a l u e g o contextualizarlos en el " t o d o " , el avance
m e t o d o l ó g i c o sería a ú n m a y o r .
Si la investigación i n t e g r a t i v a fuera capaz de i r detectando
" p e q u e ñ o s " aportes específicos al c a m b i o en psicoterapia — p o r
e j e m p l o el efecto d e l c a m b i o de auto-diálogos, o el efecto de u n a
exposición p r o l o n g a d a al objeto t e m i d o — se p o d r í a n i r recogiendo
esos hallazgos, se podrían i r a g r u p a n d o y se p o d r í a n i r
sistematizando.
S i n e m b a r g o , tarde o t e m p r a n o , la Psicoterapia I n t e g r a t i v a
tendría q u e d e m o s t r a r que, c o m o enfoque, aporta m á s al c a m b i o e n
psicoterapia.
Y
esa
demostración
no
puede
provenir
de
-agadones
realizadas
por
los
propios
psicoterapeutas
i n t e g r a t i v o s . Porque, n o obstante todas las advertencias, a pesar de l a
m a v o r i m p a r c i a l i d a d paradigmática y pese a todos los " i n s i g h t s " , el
"allegiance effect" se encuentra allí esperando.... esta vez esperando a
los psicoterapeutas i n t e g r a t i v o s .
78
•
Roberto Opazo
F u n d a m e n t o s P a r a d i g m á t i c o s : L a C a u s a l i d a d en el marco
del M o d e l o Integrativo.
En el ámbito de los desajustes psicológicos
a cada desajuste se le
han atribuido múltiples causas y a cada posible causa se le han
atribuido múltiples efectos
(desajustes).
"Quizás por ser tan multifacética la conducta humana,
casi cualquier enunciado que exprese una relación
entre
supuestas causas y efectos patológicos,
ha
encontrado
apoyo en algún lugar". (Sandlery Davidson, 1977, p. 23)
"La Condición
vital humana proporciona
suficiente
experiencia
y
la
conducta
está
suficientemente
múltideterminada, como para mantener el empleo de un
gran número de terapeutas de diferentes persuasiones ".
(Meichenbaum, 1977, p.27)
"No se ha encontrado
medio ambiente
familiar
específico
alguno, ni experiencia traumática dramática
o
anomalía constitucional conocida alguna, que produzca
el mismo patrón de conducta trastornada"
(Kanfer y
Saslow, 1965, p. 287).
¿Es que en el ámbito de los desajustes psicológicos
de causalidad no opera y todo puede ser?
el
principio
T o r r e y (1992) relata la siguiente anécdota, o c u r r i d a e n la
Sociedad M é d i c a de V i e n a e n el año 1900. U n m i e m b r o de la Sociedad
i r o n i z a b a en relación a las recientes teorías de F r e u d acerca de la
histeria, e n los siguientes términos: "Si el paciente a m ó a su m a d r e , he
ahí la r a z ó n de su neurosis; y si la odió, he ahí la r a z ó n para la m i s m a
neurosis. C u a l q u i e r a sea la e n f e r m e d a d , la causa es s i e m p r e la m i s m a .
Y c u a l q u i e r a sea la causa, la e n f e r m e d a d es s i e m p r e la m i s m a .
T a m b i é n l o es la cura: v e i n t i u n a horas de sesiones a 50 coronas cada
una".
El tema de la causalidad es en el f o n d o c r u c i a l para el abordaje
de los p r o b l e m a s psicológicos. U n a adecuada teoría causal, nos p u e d e
c o n d u c i r lejos; u n a deficiente, n o nos conducirá a parte útil a l g u n a .
E n las secciones precedentes, he e x p l i c i t a d o los f u n d a m e n t o s
e p i s t e m o l ó g i c o s y m e t o d o l ó g i c o s que sustentan el M o d e l o I n t e g r a t i v o
S u p r a p a r a d i g m á t i c o e n estos niveles de análisis. C o r r e s p o n d e ahora
centrar la temática e n los paradigmas causales que sustentan el
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
79
M o d e l o , centrar el análisis en la f o r m a en que el M o d e l o
conceptualiza el p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d . Estos p l a n t e a m i e n t o s
básicos, j u n t o c o n sustentar
el M o d e l o , c o n t r i b u y e n a su
configuración.
Preguntas relevantes pasan a ser ahora las siguientes: ¿Rige el
p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d en la dinámica psicológica? ¿En q u é m e d i d a ?
¿Hasta q u é p u n t o es posible precisar a l g u n o s p a r a d i g m a s causales
que se h a y a n m o s t r a d o relevantes e n la etiología y en el c a m b i o de los
desajustes psicológicos?. De'ser posible t a l precisión, ¿ C u á l e s son? ¿Es
posible i n t e g r a r l o s e n u n a t o t a l i d a d coherente y s u p r a p a r a d i g m á t i c a ?
Las p r e g u n t a s precedentes son de m á x i m a relevancia y de sus
respuestas d e p e n d e n m u c h a s cosas. Si la dinámica psicológica f u e r a
azarosa, n o sería posible descubrir r e g u l a r i d a d e s n i r e g u l a d o r e s ; se
haría i m p o s i b l e predicción a l g u n a y c u a l q u i e r e s t u d i o científico al
respecto. Por o t r a parte, si cada persona a p o r t a r a p r i n c i p i o s
r e g u l a d o r e s t o t a l m e n t e diferentes, c o n cada paciente estaríamos
c o m e n z a n d o a p a r t i r de cero.
Por el c o n t r a r i o , si r i g i e r a el p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d lineal,
necesaria y suficiente, d e l t i p o si A entonces B (A—>B), la predicción
precisa sería factible. N u e s t r o desafío consistiría entonces e n
d e s c u b r i r las causas de los desajustes psicológicos, para l u e g o
proceder c o n eficiencia a su modificación.
L a b ú s q u e d a de respuestas a estas i n q u i e t u d e s centrales, nos
conduce a p r o p o n e r u n concepto esencial para el M o d e l o I n t e g r a t i v o
S u p r a p a r a d i g m á t i c o : el concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a . C o m o
veremos, el concepto es p r o p u e s t o c o m o u n a adaptación d e l p r i n c i p i o
de c a u s a l i d a d a las c o m p l e j i d a d e s de la dinámica psicológica h u m a n a .
Desde nuestra perspectiva, u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a i n v o l u c r a u n a
" h u m a n i z a c i ó n " d e l p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d .
E n las líneas siguientes, recorreré b r e v e m e n t e el c a m i n o que
conduce al concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a . Procuraré a la vez i r
estableciendo la relevancia clínica d e l concepto.
U n a vez d e l i m i t a d o el concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a ,
ingresaré de l l e n o en el tema de los p a r a d i g m a s causales y de su
posible integración.
Roberto Opazo
80
P R I N C I P I O S D E I N F L U E N C I A : L a C a u s a l i d a d en el Á m b i t o
de lo H u m a n o .
E l c a m i n o que conduce al concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a ,
pasa
por
diversas
"estaciones"
previas:
seguridad
predictiva,
r u p t u r a s p r e d i c t i v a s , causalidad en el á m b i t o psicológico.
En la Ruta de la Seguridad
Predictiva.
"Si Newton hubiese estado al lado de Dios el primer día de la
Creación, le habría preguntado las posiciones, masa y velocidades
de los cuerpos que El había creado y, de este modo, habría
podido
pronosticar cada suceso subsiguiente que ocurriese en el universo
entero ".
" S i n c r o n i c i d a d : Puente entre mente y m a t e r i a " ( 1 9 9 5 )
D A V I D PEAT
Si el p r i n c i p i o de causalidad n o r i g i e r a en m o d o a l g u n o e n
psicología y psicoterapia, carecería de sentido el p r e t e n d e r algún
estatus científico p a r a estas d i s c i p l i n a s . Ciencia, c a u s a l i d a d , hipótesis,
leyes, predicción y teorías, son conceptos estrechamente relacionados.
U n a d i s c i p l i n a que p r e t e n d a alcanzar u n estatus científico, deberá
insoslayablemente a s u m i r posiciones sobre estos temas.
L a ciencia p r o c u r a encontrar o r d e n en m e d i o d e l d e s o r d e n .
D e s c u b r i r aquellas r e g u l a r i d a d e s que se esconden detrás
de los
f e n ó m e n o s , c o n el objeto de enriquecer su c o m p r e n s i ó n , p r e d e c i r su
ocurrencia y p o s i b i l i t a r la aplicación de esos c o n o c i m i e n t o s en el
p l a n o de la acción. De éste m o d o , la tecnología se vale d e l
c o n o c i m i e n t o científico, t r a s l a d a n d o c o m p r e n s i ó n y predicción a los
niveles aplicados y concretos.
El g r a d o s u m o d e l saber es c o t e m p l a r el porqué, decía Sócrates;
es así que e n t e n d í a el conocer c o m o el d e t e r m i n a r las causas de los
hechos. E n t é r m i n o s
generales, conocer y c o m p r e n d e r
las
r e g u l a r i d a d e s que r i g e n los f e n ó m e n o s , conduce m á s p r o n t o que
tarde al tema de la causalidad. S i n causalidad a l g u n a , n o h a y
r e g u l a r i d a d a l g u n a , y el c o n o c i m i e n t o científico se t o r n a i m p o s i b l e .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
81
L a p r e g u n t a entonces pasa a referirse al tema d e l p r i n c i p i o de
c a u s a l i d a d y al concepto de causa.
E n líneas generales, u n a causa es u n hecho específico
que
produce u n efecto t a m b i é n específico. A causa B e n la m e d i d a que si
n o o c u r r e A , t a m p o c o ocurre B ( B o y d , Gasper y T r o u t , 1991). E l
hecho causal precede al efecto; la o p e r a t o r i a causal no es observable,
es decir observamos las secuencias p e r o n o la f o r m a en que la causa
p r o d u c e el efecto. C u a n d o la causa es necesaria y suficiente, s i n
causa n o h a y efecto. E l p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d se esquematiza en la
ecuación A - > B, e n la cual la presencia de A i m p l i c a la sub-secuente
" p r o d u c c i ó n " de B; sería el caso de u n d e s o r d e n el el c r o m o s o m a 21 el
c u a l p r o d u c e el s í n d r o m e de D o w n .
D o s variables t i e n e n u n a relación causal c u a n d o d e m u e s t r a n cov a r i a n z a , c u a n d o la v a r i a b l e causal precede a su efecto y c u a n d o las
explicaciones alternativas para la co-varianza observada p u e d e n ser
excluidas ( H a y n e s , Spain y O l i v a r e s , 1993 ).
Por supuesto, las causas n o o p e r a n solamente vía c a u s a l i d a d
necesaria y suficiente.
C u a n d o el evento antecedente basta p o r sí solo p a r a p r o d u c i r el
efecto, p e r o h a y otros eventos que t a m b i é n p u e d e n p r o d u c i r l o , se
habla de causa suficiente p e r o n o necesaria. Sería el caso de apagar la
l u z u s a n d o el i n t e r r u p t o r .
C u a n d o el evento antecedente es i m p r e s c i n d i b l e , pero n o basta
para p r o d u c i r el efecto, se habla de causa necesaria pero no
suficiente. Sería el caso de poseer las a p t i t u d e s físicas p a r a llegar a ser
u n gran corredor.
L a c a u s a l i d a d p o s i b i l i t a el i r o r g a n i z a n d o el
científico e n entidades de c o m p l e j i d a d creciente.
conocimiento
U n a hipótesis sugiere u n a relación entre dos o m á s variables
específicas. U n a ley i m p l i c a algo m á s q u e u n a hipótesis: es u n a
hipótesis q u e ha sido p r o b a d a , d e m o s t r a d a , aceptada. U n a ley es u n a
f o r m u l a c i ó n de relaciones constantes observadas entre f e n ó m e n o s .
Tiene la característica de necesidad y u n i v e r s a l i d a d . Las leyes
p u e d e n explicar y predecir r e g u l a r i d a d e s , puesto q u e se trata de
relaciones constantes. Las leyes i m p l i c a n relaciones entre variables
que v a n m á s allá de los casos i n d i v i d u a l e s . Las leyes son absolutas,
n o d e p e n d e n de n a d a m á s . N o d e p e n d e n de quién esté o b s e r v a n d o la
naturaleza. N o d e p e n d e n d e l estado d e l m u n d o y son válidas e n
c u a l q u i e r l u g a r d e l u n i v e r s o (Davies, 1993). Los estados físicos son
afectados p o r las leyes, p e r o las leyes n o son afectadas p o r los estados
físicos. R i g e n e n t o d o m o m e n t o . Son t a m b i é n omnipotentes, n a d a
escapa a ellas. D e s c u b r i m o s las leyes, n o las i n v e n t a m o s , a u n q u e al
descubrirlas las f o r m u l e m o s en nuestros términos, c o n nuestras
82
Roberto Opazo
opciones de c o n o c i m i e n t o . Todas las leyes f u n d a m e n t a l e s conocidas
t i e n e n f o r m a m a t e m á t i c a . Los científicos n o p u e d e n elegir las leyes y
t a m p o c o p u e d e n derogarlas.
Si las leyes físicas n o h u b i e r a n sido r i g u r o s a m e n t e l o que son,
n o e s t a r í a m o s aquí p a r a hablar de ellas. " B a s t a r í a variaciones ínfimas
de los valores n u m é r i c o s que las especifican, p a r a t o r n a r estéril el
U n i v e r s o . U n U n i v e r s o r e g i d o p o r leyes, d i g a m o s " c u a l e s q u i e r a " , n o
e n g e n d r a o b s e r v a d o r a l g u n o " (Reeves, 1991 p.36).
L a existencia de las leyes ha p e r m i t i d o , p o r ejemplo, el progreso
de la física. Es así que el progreso de la física n o ha sido función de los
carismas de sus " l í d e r e s " , n i de la vehemencia de sus enunciados. E l
progreso de la física ha sido función d e l v a l o r p r e d i c t i v o de sus
hipótesis y teorías, las que se t r a n s f o r m a n en leyes u n a vez
verificadas.
L a ley de g r a v e d a d u n i v e r s a l , p o s t u l a d a p o r N e w t o n , f u e
e n r i q u e c i d a p o r la teoría general de la g r a v e d a d a p o r t a d a p o r
Einstein; ésta última permitió d u p l i c a r la precisión p r e d i c t i v a de los
p o s t u l a d o s de N e w t o n . Por su parte las leyes planetarias de K e p l e r se
m a n t i e n e n válidas después de Einstein, p a r a elipses planetarias n o
d e m a s i a d o excéntricas; su utilización p e r m i t e p r e d e c i r eclipses,
trayectorias de cometas, etc., con increíble precisión. Desde u n a
perspectiva algo d i f e r e n t e y b a s á n d o s e en leyes de la t e r m o d i n á m i c a ,
el y a c i t a d o caso de G a m o w (1948) nos aporta o t r o e j e m p l o de
precisión p r e d i c t i v a . L a f i g u r a 4 e j e m p l i f i c a el operar d e l p r i n c i p i o de
c a u s a l i d a d e n macrofísica.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
83
Recuadro 4: C a u s a l i d a d en Macrofísica.
A V A N C E S EN P R E C I S I Ó N
PREDICTIVA
De Newton a Einstein
LEY UNIVERSAL DE GRAVEDAD
SUPUESTO
"Los hechos tienen un
orden causal"
A
"Dos partículas se atraen mutuamente
con una fuerza (invisible) que es
proporcional al producto de sus masas e
Inversamente proporcional al cuadrado de
su distancia".
*B
"SI las leyes físicas
no hubieran sido
rigurosamente lo que
son, no estaríamos
aquí para hablar
acerca de e l l a s "
(Reeves).
TEORIA GENERAL DE LA RELATIVIDAD
Es una teoría de la gravitación que asume
que los asuntos de la materia no pueden
ser separados de los asuntos del espacio y
el tiempo. Desde esta teoría, Einstein
PREDIJO con precisión que un rayo de luz
pasando por la superficie solar se desviaría
1,745 segundos de arco, dos veces
la desviación predlcha por Newton.
El r e c u a d r o 4 m u e s t r a t a m b i é n c ó m o el progreso en la teoría se
establece sobre la base de u n avance en las opciones p r e d i c t i v a s .
Las teorías son conjuntos de leyes conectadas d e d u c t i v a m e n t e .
Las teorías i m p l i c a n u n c o n j u n t o de conceptos, definiciones y
p r o p o s i c i o n e s relacionadas entre sí y que p e r m i t e n la explicación y
predicción de los f e n ó m e n o s . Las teorías son u n a integración de
hipótesis y leyes en redes sistemáticas, que t r a t a n de describir y
p r e d e c i r gamas m á s a m p l i a s de eventos. M u c h a s teorías, en p a r t i c u l a r
e n el á m b i t o psicológico, son t a n solo u n a integración de hipótesis
formuladas con extrema laxitud y vaguedad.
E l valor de u n a teoría se m i d e e n función de su c a p a c i d a d para
explicar los hechos conocidos y para sugerir hipótesis específicas que
se p u e d a n c o m p r o b a r con investigaciones. Así, u n a teoría vale p o r su
p o d e r p r e d i c t i v o , p o r su capacidad p a r a generar aportes a cambios
concretos y p o r su capacidad para i d e n t i f i c a r los mecanismos
i n t e r v i n i e n t e s e n la p r o d u c c i ó n de los efectos ( B a n d u r a , 1986). Por su
parte P o p p e r agregaría que sólo p o d e m o s establecer la f a l s e d a d de
u n a teoría, y que "esperamos que sean verdaderas aquellas teorías
que n o p o d e m o s r e f u t a r m e d i a n t e las m á s severas p r u e b a s " (1992, p .
21).
C o m o l o he señalado yá, c u a n d o la física acepta la teoría de
E i n s t e i n e n d e s m e d r o de la de N e w t o n , n o l o hace sobre la base de
gustos personales, de elocuencias seductoras n i de f o r m a s de
presentación: l o hace en función de u n m a y o r p o d e r p r e d i c t i v o .
Roberto Opazo
84
Rupturas
Predictivas:
Un Desafío
al Principio
de
Causalidad.
Mientras que la perspectiva nomotética
resalta especialmente lo
que hay de común entre las personas, la perspectiva
idiográfica
resalta la individualidad, la complejidad y la singularidad de cada
persona.
Si cada persona es un universo diferente, no existen
principios
compartidos en la regularización
conductual y cada persona pasa a
romper con las teorías predictivas
generales.
Desde la perspectiva idiográfica,
cada persona exige su propia
teoría y cada persona determina sus propios principios
predictivos.
"Cada persona es un individuo. Por lo tanto, la
psicoterapia
debería ser formulada de modo de descubrir la unicidad de las
necesidades del individuo, mas que el ajusfar a la persona para que
quepa en la cama de Procusto
representada por una
teoría
hipotética
de la conducta humana" ( M i l t o n E r i c k s o n citado p o r
Z e i g y G i l l i g a n , 1990 p . 4 3 0 ) .
¿Es cada persona u n universo totalmente diferente?
Nuestro
despliegue psicológico ¿se asemeja más al devenir de las partículas
cuánticas o a la trayectoria de los planetas?
Si las personas no compartieran principios reguladores, no habría
forma de predecir n i de acumular conocimiento. Cada paciente se nos
presentaría como una novedad total, y tendrían razón quienes sostienen que
en psicoterapia el único experto es el paciente. Si cada paciente aportara una
radical r u p t u r a predictiva, nuestro r o l como "terapeutas" pasaría a tener
poco sentido: ¿qué conocimientos le podríamos aportar?. Revisaremos el
tema comenzando por la física.
El propio Albert Einstein fue u n fervoroso defensor del principio de
causalidad, como entidad organizadora de los fenómenos. A l señalar que
" l o único incomprensible acerca del universo es que sea comprensible" (en
Davies 1993, p.148), pone u n énfasis m u y significativo en los principios que
regulan y posibilitan la comprensión de los fenómenos. Cuando Einstein
señala que Dios n o juega a los dados, lo que hace es rechazar que algunos
fenómenos se "escapen" del principio de causalidad para pasar a funcionar
azarosamente.
¿Cuánta razón tenía Einstein? ¿Cuáles son las fronteras dentro de las
cuales rige el principio de causalidad? ¿Está todo en el universo
"encadenado" f o r m a n d o una gran cadena causal inescapable?
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
85
H o y en día son muchas las voces que responderían con u n no
rotundo. Desde la propia física, desde la bioquímica, desde la biología,
desde la psicología, son muchas las voces que cuestionan el imperio
omnipotente del principio de causalidad.
La tarea pasa a ser entonces el escuchar esas voces para someterlas a
u n juicio crítico posterior. Cuando el tema es importante, complejo y
discutible, el asumir la actitud adecuada pasa a ser crucial si lo que se desea
es equivocarse l o menos posible. A continuación revisaremos algunos
ejemplos que ponen en serias dificultades al principio de causalidad.
86
Roberto Opazo
a) Rupturas Predictivas en Física Cuántica
Niels
Bohr
(Copenhague,
1885-1962)
propuso
una
interpretación
de la mecánica
cuántica
que suele
llamarse
interpretación
de
Copenhague:
"El objeto físico carece de existencia independiente del sujeto de
conocimiento u observador. Lo que existe es una unidad sellada
compuesta por el observador, sus instrumentos de observación
y el
objeto de observación.
La distinción entre los tres componentes de
este sistema no es inequívoca y objetiva sino que queda al arbitrio
del sujeto, quien puede incorporar el objeto al aparato o considerar
a éste último como una prolongación
de sí mismo." Así, el
comportamiento
individual de una partícula
cuántica
se torna
impredecible.
A la interpretación
de Copenhague
físicos entre los que se contó al propio
Born y a Wolfgang
Pauli.
adscribieron
destacados
Karl Heisenberg, a Max
Desde la física cuántica se h a n v e n i d o a p o r t a n d o evidencias,
que
p o r u n a p a r t e cuestionan la a p l i c a b i l i d a d d e l p r i n c i p i o de
c a u s a l i d a d a niveles sub-atómicos, y p o r o t r a cuestionan la p o s i b l i d a d
d e l c o n o c i m i e n t o " o b j e t i v o " , al m e n o s en los ámbitos sub-atómicos.
E n niveles cuánticos, el i n s t r u m e n t o de m e d i d a es m a y o r que la
partícula s u b - a t ó m i c a y p u e d e actuar sobre ella. Por l o t a n t o , u n a
i n c r e m e n t a d a precisión en m e d i r la posición de u n a partícula se
t r a d u c e e n u n a i n c r e m e n t a d a i m p o s i b i l i d a d de m e d i r su v e l o c i d a d y
vice-versa. E n el contexto de la física cuántica es i m p o s i b l e p r e d e c i r
e l c o m p o r t a m i e n t o i n d i v i d u a l de u n a p a r t í c u l a s u b - a t ó m i c a . ¿Es que
el u n i v e r s o se t o r n a caótico e i n d e t e r m i n i s t a e n sus niveles m á s
básicos? ¿Se trata de u n a causalidad débil o de u n a ausencia de
causalidad?
E n t é r m i n o s m á s epistemológicos, e n física cuántica se acepta
a m p l i a m e n t e que el observador m o d i f i c a l o observado. M á s aún, el
o b s e r v a d o r pasa a ser parte de l o observado. C u a n d o observamos el
m u n d o s u b - a t ó m i c o , estamos p a r c i a l m e n t e o b s e r v á n d o n o s a nosotros
m i s m o s . L o que observamos n o es la naturaleza sino la n a t u r a l e z a
d e n t r o de nuestra p r o p i a experiencia (Heisenberg, 1971). Esto h a
l l e v a d o a los físicos cuánticos a suscribir la d e n o m i n a d a
i n t e r p r e t a c i ó n de C o p e n h a g u e , según la cual el objeto físico carece de
existencia i n d e p e n d i e n t e d e l sujeto u observador; l o que existe es u n a
u n i d a d sellada c o m p u e s t a p o r el observador, sus i n s t r u m e n t o s de
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
87
observación y el objeto de observación. Cabe destacar que se presenta
aquí u n a analogía con los p l a n t e a m i e n t o s epistemológicos d e l
c o n s t r u c t i v i s m o moderado (Opazo
y S u á r e z , 1998). E n otras
palabras, la interpretación de C o p e n h a g u e
se l i g a c o n los
p l a n t e a m i e n t o s de M a t u r a n a (1983) c u a n d o sostiene que n o es posible
conocer desde la n o biología y que es necesario p o s t u l a r u n a teoría
b i o l ó g i c a del c o n o c i m i e n t o . Se l i g a t a m b i é n c o n el concepto de
r e s t r i c c i ó n b i o l ó g i c a p r o p u e s t o p o r Suárez (1996), que enfatiza q u e
nuestras m o d a l i d a d e s perceptivas biológicas solo nos p e r m i t e n
acceder a a q u e l l o captable p o r esas m o d a l i d a d e s . Se relaciona c o n el
concepto de u n i d a d c o g n i t i v a b i o l ó g i c o / a m b i e n t a l p r o p u e s t a p o r
O p a z o (1991), q u e p o s t u l a que e n cada c o n o c i m i e n t o biología y
ambiente configuran una totalidad cognitiva.
D e m á x i m o interés para el á m b i t o psicológico es el hecho que
p a r a el físico a niveles sub-atómicos sólo h a y u n a " c a u s a l i d a d d é b i l " ,
de t a l m a n e r a que " u n a m i s m a causa p u e d e p r o d u c i r u n o u o t r o de
varios efectos posibles, con solo u n a cierta p r o b a b i l i d a d de que se
p r o d u z c a t a l efecto y n o t a l o t r o (De Broglie, 1963).
Puesto de o t r o m o d o , las cadenas causales encadenan poco e n
los niveles cuánticos: " Q u e d ó claro que procesos ínfimos convertían el
reloj en algo i m p r e c i s o : existían i n d e t e r m i n a c i o n e s objetivas. L a física
cuántica h u b o de i n t r o d u c i r las p r o b a b i l i d a d e s " (Popper 1992, p.23).
N o obstante, p r o b a b i l i d a d es d i f e r e n t e de i n d e t e r m i n a c i ó n total.
Esta
pequeña
propensión,
causalidad
"débil",
tendencia
o
p r o b a b i l i d a d , explica que l o que parece azaroso o caótico en u n n i v e l ,
p u e d a parecer o r d e n a d o en u n n i v e l " s u p e r i o r " . D e n t r o de la física
cuántica, p o r ejemplo, al observar el c o m p o r t a m i e n t o de u n a
sustancia r a d i o a c t i v a c o n t e n i d a en u n recipiente, es posible predecir
exactamente c u a n t o t i e m p o se requerirá para que se d e s i n t e g r e n la
m i t a d de sus á t o m o s
a u n q u e n o p o d a m o s predecir c o n e x a c t i t u d
c u a n d o u n á t o m o p a r t i c u l a r se desintegrará.
Difícil se hace n o establecer aquí u n a analogía c o n el á m b i t o
psicológico; u n a persona p u e d e ser " a g r e s i v a " en los grandes
n ú m e r o s , es decir c o m o rasgo o tendencia general,
a u n q u e nos
resulte m u y difícil p r e d e c i r c o m o se c o m p o r t a r á e n u n a situación
p u n t u a l específica. Por o t r a parte, si ante u n a película constatamos
que s i s t e m á t i c a m e n t e tiende a l l o r a r la m i t a d d e l p ú b i c o , p o d e m o s
hacer la predicción — al m á s p u r o estilo cuántico — que la m i t a d d e l
público llorará en la función siguiente. A n á l o g a m e n t e , será difícil que
p o d a m o s p r e d e c i r cuales personas llorarán. Estas analogías, p o r
supuesto, son t a n solo p a r c i a l m e n t e válidas; el tema será r e t o m a d o
posteriormente.
88
Roberto Opazo
b) Rupturas Predictivas en Teoría del Caos.
Se ha dicho que donde el caos comienza, la ciencia
clásica
termina.
Los
sistemas
caóticos
presentan
una
conducta
aparentemente
azarosa e impredecible
en la que impera
el
desorden. Pero ¿cuan caótico es el caos?.
Desde que Prigogine escribiera "Las Leyes del Caos", el caos
no parece tan caótico y más de algún escéptico
diría que ya ni
siquiera en el caos se puede confiar. "El caos nos obliga a
considerar
de nuevo nuestra descripción
fundamental
de la
naturaleza. Cuando se tiene en cuenta el caos, se puede hablar de
una nueva formulación
de las leyes de la naturaleza. La apuesta es
fuerte" (Prigogine 1997).
I n t e n t a r p r e d e c i r el c o m p o r t a m i e n t o específico de c u a l q u i e r
sistema c o m p l e j o n o resulta posible. Por ejemplo, la caída de u n a
m a n z a n a real es d i f e r e n t e al c o m p o r t a m i e n t o de u n a m a n z a n a
N e w t o n i a n a . T o d o d e p e n d e de u n proceso b i o q u í m i c o que d e b i l i t a
el p é n d u l o de la m a n z a n a . D a d o el carácter p r o b a b i l í s t i c o de los
procesos b i o q u í m i c o s , se hace i m p o s i b l e p r e d e c i r l o que sucederá e n
u n a situación específica.
E n los sistemas caóticos, la predicción de particulares n o es
m e j o r que hace siglos. Los sistemas caóticos, c o m o el c l i m a , el h u m o ,
las nubes o las t u r b u l e n c i a s , son complejos, y p o r l o t a n t o
i m p r e d e c i b l e s e n niveles específicos. Los m e t e o r ó l o g o s , p o r ejemplo,
d e b e n r e c u r r i r a p r o b a b i l i d a d e s d e l t i p o " u n 70% de p o s i b i l i d a d e s de
lluvia".
E n los sistemas complejos, p e q u e ñ a s diferencias e n el i n p u t
p u e d e n t r a d u c i r s e e n grandes diferencias en el o u t p u t . A s u m i e n d o el
que si u n a m a r i p o s a bate sus alas e n N u e v a Y o r k p u e d e p r o d u c i r
p o s t e r i o r m e n t e u n a t o r m e n t a en T o k i o , L o r e n z (1963) postuló el
concepto de efecto butterfly.
U n a vez m á s es posible establecer u n a
analogía, e n el s e n t i d o que el efecto b u t t e r f l y p u e d e ser f u n d a m e n t a l
e n el á m b i t o de la d i n á m i c a psicológica.
U n a vez m á s , también, l o que parece caótico e n u n n i v e l se
presenta c o m o o r d e n a d o e n u n n i v e l " s u p e r i o r " . Es así que la n u e v a
teoría d e l caos, sostiene que m á s allá d e l d e s o r d e n aparece o r d e n ; e n
l u g a r de i n f i n i t a s clases de caos, la n a t u r a l e z a solo p e r m i t e unas
pocas. Los sistemas caóticos m u e s t r a n p a t r o n e s , que s i g n i f i c a n o r d e n
d e n t r o d e l d e s o r d e n y presentan t a m b i é n r e c u r s i v i d a d . Los sistemas
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
89
caóticos m u e s t r a n u n efecto que i n v o l u c r a f o r m a s idénticas e n g r a n
escala y e n p e q u e ñ a (geometría fractal c o m o en el efecto de las
m u ñ e c a s rusas o e n la teoría holográfica de P r i b r a m ) . E n s u m a , u n a
c o n d u c t a r e g u l a d a p u e d e emerger de la aparente " i l e g a l i d a d " de las
fluctuaciones azarosas, y a que i n c l u s o el caos p u e d e poseer
r e g u l a r i d a d e s estadísticas (Wheeler, 1979).
Pero el o r d e n emerge desde la teoría d e l caos a través de
d i n á m i c a s no lineales. E n las dinámicas n o lineales la f u e r z a de la
relación entre dos variables varía con la m a g n i t u d de cada variable;
en ciertos valores críticos la i m p o r t a n c i a de u n a v a r i a b l e causal
p u e d e ser m u c h o m a y o r . M o d e l o s que adscriben a complejas
d i n á m i c a s n o lineales h a n c o m e n z a d o a d e m o s t r a r s u p e r i o r i d a d . Por
e j e m p l o , el c l i m a es r e g u l a d o p o r ecuaciones n o lineales. E n u n
s e n t i d o general P r i g o g i n e ha p l a n t e a d o que el estado n a t u r a l de la
m a t e r i a n o es el d e s o r d e n sino, p o r el c o n t r a r i o , el d e s o r d e n sería u n
paso hacia la emergencia de u n o r d e n s u p e r i o r . Esto p u e d e ser
r e l a c i o n a d o t a m b i é n c o n el p r i n c i p i o de s i n c r o n i c i d a d , p o s t u l a d o p o r
Jung (1968); s e g ú n éste p r i n c i p i o , se producirían coincidencias
significativas que n o son causalidad n i mera c a s u a l i d a d .
E n t o d o caso, si el p r o p i o caos se r i g e p o r algunas regulaciones,
p o d e m o s aspirar a que la dinámica psicológica a d m i t a u n a regulación
mayor.
90
Roberto Opazo
c) Rupturas Predictivas Biológicas
La sala del primer año de la Escuela de Psicología
de la
Universidad Católica se encontraba repleta. A cargo de la clase:
el padre Hernán Larraín, Fundador y Director de la Escuela y de
brillante recuerdo para quienes fuimos sus alumnos. La clase
cursaba aproximadamente así: "Sin duda en el ámbito de la física
trabajan profesionales
muy capaces, no es casual que tengan un
Newton o un Einstein. Pero es cierto también que su tarea les
facilita las cosas. Frente a una mesa de billar el físico podría
lucirse;
podría
predecir
con plena exactitud las
trayectorias
derivadas del golpear una bola con el taco. Bastará que conozca
las localizaciones,
los pesos, las dimensiones, las formas,
las
magnitudes y las direcciones de las fuerzas en juego. Para los
psicólogos,
la tarea se presenta más difícil. Si golpeamos con el
taco un simple ratón, este correrá por la mesa en cualquier
dirección;
ni soñar con predicción.
Y el hombre es muchísimo más
complejo que un simple ratón; si los psicólogos
no
progresamos
más en nuestro conocimiento se debe - al menos en parte - a la
dificultad
de la tarea, inherente al objeto de estudio de la
psicología ".
E l p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d "se l u c e " c u a n d o se trata de p r e d e c i r
la t r a y e c t o r i a de u n a bola de b i l l a r . Sin e m b a r g o , las cosas se
c o m p l i c a n al ingresar a los sistemas biológicos. Puesto q u e h a y
m u c h a s variables interactuantes d e n t r o de los sistemas biológicos, los
m o d e l o s de c a u s a l i d a d d e l t i p o " b o l a de b i l l a r " n o son fáciles de
aplicar. E n r e s u m e n , la predicción es compleja e n los sistemas
biológicos, p o r q u e son m u c h a s las variables i n v o l u c r a d a s e n el
procesamiento del i n p u t .
La biología i n v o l u c r a u n p r o y e c t o orgánico (con evolución e
involución),
disposiciones
genéticas,
umbrales
perceptivos,
m o d a l i d a d e s perceptivas, procesos a u t o - r e g u l a t o r i o s , necesidades y
m o t i v a c i o n e s , i n s t i n t o de conservación, etc. Cada u n o de estos niveles
podría c o m p l i c a r el procesamiento de los i n p u t s . Y en el
procesamiento de los i n p u t s , m u c h a s variables significativas son
encubiertas, n o observables directamente.
A ú n c u a n d o la predicción e n los sistemas biológicos es m á s
i m p r e c i s a q u e en macro-física, es m á s precisa q u e en física cuántica y
en los sistemas caóticos. La predicción es fortalecida e n los sistemas
biológicos p o r la acción de p r i n c i p i o s reguladores y , e n términos
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
91
sistémicos, el f u n c i o n a m i e n t o g l o b a l de u n o r g a n i s m o t i e n d e a i n f l u i r
o r d e n a n d o las partes que l o c o m p o n e n . N o obstante esto, p a r a
alcanzar u n c o n o c i m i e n t o p r e d i c t i v o e n los sistemas biológicos, n o es
necesario a p r o x i m a r s e a t o d o el sistema g l o b a l y a sus múltiples
variables al m i s m o t i e m p o ; u n sistema biológico p u e d e ser e s t u d i a d o
t a m b i é n a b o r d á n d o l o parte p o r parte ( B a n d u r a 1986).
O b s e r v a n d o la función de los p r i n c i p i o s reguladores p o d e m o s
p r e d e c i r — p o r e j e m p l o -- q u e u n o r g a n i s m o tenderá a evitar el d o l o r
y a a p r o x i m a r s e a estímulos placenteros. E n otras palabras, placer y
d o l o r i n t r o d u c e n opciones p r e d i c t i v a s a la h o r a de e s t u d i a r el
c o m p o r t a m i e n t o de los sistemas biológicos.
L a biología i n v o l u c r a d i n a m i s m o s n o lineales, a u n q u e la
a p r o x i m a c i ó n l i n e a l p u e d a resultar útil también. D e p e n d e de q u é
estemos i n v e s t i g a n d o . E n términos generales, p u e d e concluirse q u e
u n c o n o c i m i e n t o d e l f u n c i o n a m i e n t o g l o b a l de u n o r g a n i s m o , u n
c o n o c i m i e n t o de las interacciones parciales y u n c o n o c i m i e n t o de las
variables mediacionales que i n c i d e n en el procesamiento de los
i n p u t s , i n c r e m e n t a la p o s i b i l i d a d de p r e d e c i r los o u t p u t s . T a m b i é n en
el caso de los sistemas biológicos, p e q u e ñ a s diferencias e n el i n p u t
p u e d e n t r a d u c i r s e e n i m p o r t a n t e s diferencias en el o u t p u t (efecto
butterfly).
Predecir l o q u e hará u n ratón cae e n el t e r r i t o r i o de la psicología
a n i m a l y se t o p a c o n las r u p t u r a s p r e d i c t i v a s d e r i v a d a s de la
m u l t i p l i c i d a d de variables i n v o l u c r a d a s y d e l carácter e n c u b i e r t o de
m u c h a s de ellas. E s t u d i a r el r o l d e l A D N o d e l c ó d i g o genético cae e n
el t e r r i t o r i o , y a n o de la psicología a n i m a l , sino de la biología
p r o p i a m e n t e t a l . Y la biología tiene mejores opciones de progreso.
El avance de la biología pareciera estar s u p e r a n d o c o n creces a
los avances de la psicología a n i m a l y h u m a n a , y de la psicoterapia:
" C u a l q u i e r a que esté interesado en la h i s t o r i a de las ideas, estaría
i n t r i g a d o ante las chocantes diferencias entre los avances de la
biología y los avances de la psicología. E l progreso de la biología se ha
caracterizado p o r notables d e s c u b r i m i e n t o s , cada u n o de los cuales
derivó
en
u n e n r i q u e c i m i e n t o de
la c o m p r e n s i ó n
— los
d e s c u b r i m i e n t o s de las células, de las leyes de la herencia de M e n d e l ,
de los c r o m o s o m a s , de las mutaciones, d e l A D N y d e l c ó d i g o
genético. L a psicología, p o r el o t r o l a d o , ha estado caracterizada p o r
u n a larga y embarazosa secuencia de " t e o r í a s " , siendo cada u n a n a d a
m á s q u e u n a m o d a pasajera que rara vez ha s o b r e v i v i d o a la persona
que la p r o p u s o " ( R a m a c h a n d r a n y Smithies, 1997, p p . 667-668).
92
Roberto Opazo
d) Rupturas Predictivas Cognitivas.
En la década de los 60' el meteorólogo
Edward Lorenz enfatizó
el hecho que pequeñas
diferencias en las condiciones
climáticas
iniciales pueden producir
diferencias enormes en el
fenómeno
final. Aunque inicialmente usó la imagen de una gaviota,
el
término que se impuso finalmente fue el de efecto
butterfly:
"ligeras diferencias en el input pueden rápidamente
ir derivando
en tremendas diferencias en el output — un fenómeno
que recibe el
nombre de "dependencia sensitiva de las condiciones
iniciales".
En el clima, por ejemplo, esto se traduce en lo que solo medio en
broma es conocido como el Efecto Butterfly... la noción que una
mariposa que bate sus alas hoy día en Pekín puede generar una
tormenta en Nueva York el mes próximo " (Gleick, 1988, p.8).
En la dinámica psicológica,
pequeños
cambios en el input
cognitivo inicial, pueden derivar también en grandes cambios en
el output vía efecto butterfly. Así como una pequeña puerta puede
conducir a una gran habitación,
un pequeño error puede conducir
a grandes catástrofes.
El caso de Gonzalo puede ilustrar este
proceso. Gonzalo se presenta a consultar en un intenso estado de
angustia; en los últimos días ha tenido varios ataques de pánico
sin una causa aparente. Tras una exploración
etiológica el tema se
centró en un tío de Gonzalo al cual se le había diagnosticado un
Parkinson.
Tras saber esto, Gonzalo había iniciado una eterna
autoscopía
revisándose permanentemente para saber si el tenia o
no Parkinson. No tardó en descubrir un leve temblor en el pulgar,
de una mano, temblor que se fue acrecentando vía
percepción,
magnificación
cognitiva,
magnificación
del stress
focalizado,
nueva magnificación
del temblor del pulgar
en una espiral de
turbulencia creciente y sin límites. Al momento de
consultar,
Gonzalo estaba inundado por la ansiedad, el temor, la angustia y
la desesperación...problemas
que se iniciaron muy al estilo "efecto
butterfly ".
E n la evolución los seres h u m a n o s h a n v e n i d o c o m p l e j i z a n d o
su sistema neurológico a b r i e n d o la p o s i b i l i d a d de cogniciones cada
vez m á s complejas, de emociones cada vez m á s complejas, i n c l u s o de
d i n a m i s m o s inconscientes cada vez m á s complejos.
Las c o m p l e j i d a d e s c o g n i t i v a s — p o r e j e m p l o — abren u n a m p l i o
t e r r i t o r i o p a r a que la persona otorge d i f e r e n t e s s i g n i f i c a d o s a l
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
93
m i s m o i n p u t . Por su parte las metacogniciones — conocer que
conocemos — p u e d e n a p o r t a r algunas c o m p l e j i d a d e s adicionales.
L a información, las i m á g e n e s , las creencias, los valores, los
recuerdos, etc., i n f l u y e n en el procesamiento d e l i n p u t m u l t i p l i c a n d o
los s i g n i f i c a d o s posibles. Se p r o d u c e entonces u n a d o b l e d i f i c u l t a d
p r e d i c t i v a . Por u n a parte p e q u e ñ a s d i f e r e n c i a s en el i n p u t p u e d e n
i n f l u i r v a r i a n d o m u c h o el procesamiento y los significados. Por otra,
el m i s m o i n p u t p u e d e recibir u n a significación m u y diferente,
d e p e n d i e n d o d e l procesamiento c o g n i t i v o . N o es de extrañarse
entonces que, en el c a m p o de las cogniciones, el efecto b u t t e r f l y
d i s p o n g a de u n t e r r i t o r i o p a r t i c u l a r m e n t e a m p l i o y fértil.
La psicóloga V e r ó n i c a B a g l a d i ha presentado el caso de A d o l f o ,
paciente de 20 a ñ o s de e d a d . A d o l f o asiste feliz a u n C o n c i e r t o d e l
" G r u p o Los Tres". E n f o r m a r e p e n t i n a le cambia el á n i m o ; s i n saber
p o r q u é sale d e p r i m i d o d e l Concierto. A p l i c a n d o u n a especie de
" m o v i ó l a a f e c t i v a " que V e r ó n i c a l l a m a " s e g u i r la h u e l l a i n t e r n a " , el
paciente retrocede al m o m e n t o en que e m p e z ó a sentir su c a m b i o de
á n i m o ; es el m o m e n t o en que el c o n j u n t o está siendo m u y a p l a u d i d o
y el público está p i d i e n d o que v u e l v a n al escenario. E n ese m o m e n t o
A d o l f o observa c ó m o u n o de los integrantes d e l c o n j u n t o vacila entre
v o l v e r o n ó , e n u n a a c t i t u d i n t e r p r e t a b l e c o m o indecisa. A l i n t e r p r e t a r
el gesto c o m o de i n s e g u r i d a d , A d o l f o se conecta con sus p r o p i a s
i n s e g u r i d a d e s y c o n sus p r o p i o s temores a enfrentar la v i d a , temática
de m á x i m a relevancia para A d o l f o en el contexto de su psicoterapia.
El caso de A d o l f o presenta algunas analogías c o n el caso de
G o n z a l o que explicité en el m a r c o i n i c i a l de esta Sección: ambos se
c o m p l i c a b a n a sí m i s m o s p o r vía efecto " b u t t e r f l y " , e n t e n d i d o éste
c o m o el generar u n g r a n efecto a p a r t i r de u n i n p u t aparentemente
pequeño.
Y en el á m b i t o de los procesos de c a m b i o , t a m b i é n es posible
encontrar analogías al efecto " b u t t e r f l y " . A l respecto r e c u e r d o el caso
de B r u n o q u i e n consultaba a raíz de estar i n i c i a n d o c o n s u m o de
cocaína. E n m e d i o d e l d e v e n i r terapéutico, le dije a B r u n o algo así
c o m o : " L a v e r d a d , B r u n o , es que con la coca n o se coquetea". E n los
oídos de B r u n o esta frase adquirió u n v a l o r e n o r m e , f u e u n a especie
de " á b r e t e s é s a m o " d e l proceso de psicoterapia. D e este m o d o , u n a
frase casual, d i c h a sin mayores pretensiones, vía significación
idiosincrática adquirió u n e n o r m e v a l o r psicoterapéutico. U n a vez
m á s , las cogniciones nos a p o r t a b a n u n e j e m p l o de r u p t u r a s
p r e d i c t i v a s : era cuasi i m p o s i b l e p r e d e c i r que tal frase tendría t a l
f u e r z a de c a m b i o . La f i g u r a 5 esquematiza las r u p t u r a s p r e d i c t i v a s
cognitivas.
Roberto Opazo
94
R e c u a d r o 5: C a u s a l i d a d y C o g n i c i ó n .
RUPTURAS PREDICTIVAS COGNITIVAS
PROCESAMIENTO COGNITIVO
OUTPUT
Estím
- En los humanos, la complejidad cognitiva se agrega a la complejidad biológica, aumentando las rupturas predictivas.
-La complejidad cognitiva abre un gran surco para "n" diferentes significados para el mismo input.
- Las Metacogniciones (saber que sabemos) influyen aumentando las rupturas predictivas.
- La complejidad cognitiva favorece la complejidad emocional y la complejidad inconsciente, aumentando las rupturas predictivas.
- Aumentar nuestro conocimiento acerca del sistema cognitivo aumenta nuestras posibilidades predictivas de los outputs.
- Pequeños cambios en el input pueden resultar en grandes cambios en el output (Efecto Butterfly).
E l r e c u a d r o 5 m u e s t r a c ó m o la c o m p l e j i d a d c o g n i t i v a se t r a d u c e
e n c o m p l e j i d a d p r e d i c t i v a , l o cual tiene u n a a m p l i a repercusión
clínica. E l r e c u a d r o m u e s t r a que son múltiples las i n f l u e n c i a s
c o g n i t i v a s que p u e d e n afectar el procesamiento d e l i n p u t . Y puesto
que el efecto de cada u n a de ellas es de difícil predicción, la r u p t u r a
p r e d i c t i v a g l o b a l se t o r n a m u y s i g n i f i c a t i v a . U n r e c u a d r o s i m i l a r
podría plantearse para i l u s t r a r r u p t u r a s p r e d i c t i v a s afectivas e
inconscientes.
U n a vez m á s el d e s o r d e n p r e d i c t i v o y los m u c h o s posibles
significados que p u e d e n presentarse a u n n i v e l " i n f e r i o r " , p u e d e n ser
o r d e n a d o s bajo la i n f l u e n c i a r e g u l a d o r a de u n a instancia de n i v e l
" s u p e r i o r " ; es así que los valores personales, los esquemas c o g n i t i v o s ,
etc., c u a n d o son abarcativos, estables e i n f l u y e n t e s , p u e d e n r e g u l a r el
procesamiento de múltiples i n f o r m a c i o n e s . De este m o d o , es posible
a b r i r opciones p r e d i c t i v a s a p a r t i r d e l c o n o c i m i e n t o de estas
instancias c o g n i t i v a s r e g u l a d o r a s , a ú n c u a n d o difícilmente se p u e d a
llegar a establecer "leyes c o g n i t i v a s " .
E n otras palabras, ausencia de ley n o significa ausencia t o t a l de
p r i n c i p i o s r e g u l a d o r e s . A u s e n c i a de c a u s a l i d a d " f u e r t e " n o significa
ausencia de c a u s a l i d a d .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
El Principio
de Causalidad
en el Ámbito
95
Psicológico
"Mamá Alondra era una señora muy trabajadora. Su nido era un
verdadero hogar, siempre reluciente y limpio ".
"En las mañanas salía a buscar los alimentos y a sus
pequeños
encargaba que escucharan bien lo que el campesino decía, pues
de lo que el hiciera dependía donde tendrían que vivir al otro
día. "
"Una tarde el campesino se juntó con sus amigos y les dijo que el
trigo estaba crecido y que ya era hora de cortarlo. Sus amigos le
dijeron que a la mañana siguiente, entre todos, lo cortarían. "
"Cuando los pequeños
le contaron a su madre lo que
habían
escuchado, ella dijo: " Si eso han dicho el campesino y sus
amigos, podemos estar tranquilos y no irnos de aquí, porque estoy
segura de que mañana no cortarán el trigo. "
"Yasí ocurrió... "
"Los pequeños
vieron
nuevamente al campesino.
Parecía
disgustado y en voz alta decía: "como mis amigos y parientes no
me quisieron ayudar, mañana sin falta segaré yo mismo este
trigal."
"Cuando volvió mamá alondra, sus hijitos le contaron lo que
habían escuchado y ella un poco preocupada,
les dijo:
"Hijos
míos, está misma tarde tendremos que mudarnos a otro lugar "
" L a Alondra, sus Crías y el Campesino"
F A B U L A S D E TODOS L O S T I E M P O S
M a m á a l o n d r a era t o d a u n a observadora de la c o n d u c t a
h u m a n a ; le iba la v i d a en saber p r e d e c i r l o que el c a m p e s i n o haría.
A l g u n a s predicciones son factibles y están al alcance de t o d o el
m u n d o . Predecir q u e m u c h a s personas arrancarán ante u n i n c e n d i o ,
n o resulta m u y difícil. Predecir que casi todos mirarán, si a l g u i e n
d i s p a r a en la calle, t a m p o c o resulta difícil. Se trata, p o r supuesto, de
casos extremos y bastante atípicos; p e r o i n c l u s o en éstos casos la
predicción i n v o l u c r a p r o b a b i l i d a d e s y n ó certezas.
E n nuestras p r o p i a s opciones de investigación, en el I n s t i t u t o
C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a hemos p o d i d o constatar la
o p e r a t o r i a d e l p r i n c i p i o de causalidad e n nuestros pacientes. E n
ocasiones, se trata de u n a causalidad m á s b i e n " f u e r t e " . Por ejemplo,
hemos c o m p r o b a d o que el n e u r o t i c i s m o alto f u n d a m e n t a u n m a l
pronóstico, o b i e n q u e la frustración de necesidades predice á n i m o
96
Roberto Opazo
d e p r e s i v o . Esto, c o n u n a alta p r o b a b i l i d a d , a u n q u e , u n a vez m á s , n o
c o n certeza.
T a m b i é n desde la práctica clínica p u e d e n s u r g i r ejemplos
p r e d i c t i v o s . Es así que u n psicoterapeuta p o d r á p r e d e c i r — c o n
bastante precisión — que su paciente r i t u a l i s t a revisará las puertas y
las llaves antes de irse a d o r m i r .
M u c h a s veces, sin e m b a r g o , el clínico n o l o g r a p r e d e c i r los
hechos psicológicos n i p r o d u c i r los efectos deseados. Son m u c h a s las
veces en las
que el psicoterapeuta
tiene que
contemplar
desconcertado, el r o s t r o i n m u t a b l e de su paciente, el cual n o parece
afectarse p o r sus estrategias de c a m b i o . Otras tantas, el terapeuta se
tiene que resignar al hecho que su paciente - que " d e b e r í a " haberse
m o v i l i z a d o hacia A — terminó p o r m o v i l i z a r s e hacia B. D e este m o d o
y puesto que la c a u s a l i d a d " f u e r t e " rara vez opera, el terapeuta se v é
f o r z a d o a c u l t i v a r u n a alta tolerancia a la frustración.
¿ E n q u é m e d i d a entonces, opera el p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d en el
á m b i t o psicológico?
C o m o l o he señalado a n t e r i o r m e n t e , si n o operara e n m e d i d a
a l g u n a , la d i n á m i c a psicológica carecería de p r i n c i p i o s r e g u l a d o r e s y
n o tendría s e n t i d o la existencia de u n a d i s c i p l i n a l l a m a d a psicología,
n i la de u n b r a z o aplicable l l a m a d a psicoterapia. L o anterior, s i n
e m b a r g o , solo describe las consecuencias, n o d e m u e s t r a en el f o n d o
n a d a . E q u i v a l e a a r g u m e n t a r que la l i b e r t a d existe, p o r q u e sin ella el
m u n d o sería m u y gris. Es necesario entonces, a b u n d a r a l respecto.
Ciencia y c a u s a l i d a d s i m p l e n o parecen i r t a n de la m a n o . E n
t é r m i n o s generales, se ha señalado que el concepto de causa n o es
usado e n n i n g u n a ciencia avanzada (Rusell, 1948). Se ha señalado
t a m b i é n que la b ú s q u e d a y el d e s c u b r i m i e n t o de leyes n o es u n sello
d i s t i n t i v o d e l c o n o c i m i e n t o científico, sino t a n solo u n a característica
de los f e n ó m e n o s simples ( H a y e k , 1967). E n otras palabras, la
c o m p l e j i d a d d e l sistema c o m p l e j i z a e l principio de causalidad.
E l á m b i t o de las r u p t u r a s p r e d i c t i v a s — que r e l a t i v i z a n la
c a u s a l i d a d y la predicción — lo h e m o s e x p l i c i t a d o p a r a la física
cuántica, p a r a los sistemas caóticos, para la biología y p a r a la
cognición. Esto se i n t e g r a m u y b i e n con los p l a n t e a m i e n t o s de
P r i g o g i n e (1980) q u i e n i n v i t a a re-considerar la v a l i d e z de las leyes
f u n d a m e n t a l e s , clásicas y cuánticas: " L a s leyes de la n a t u r a l e z a
a d q u i e r e n entonces u n a n u e v a significación.
Ya n o se trata de
c e r t i d u m b r e s sino de posibilidades. A f i r m a n el d e v e n i r n o solo el ser.
Describen u n m u n d o de m o v i m i e n t o s irregulares, caóticos, u n m u n d o
m á s cercano al que i m a g i n a b a n los atomistas a n t i g u o s que al de las
órbitas N e w t o n i a n a s " (1980 p.169).
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
97
A l g o semejante se p u e d e plantear en el n i v e l de la psicología,
en el cual las leyes mecanicistas b r i l l a n p o r su ausencia. N u e s t r o s
" p r i n c i p i o s d e l a p r e n d i z a j e " , nuestra " l e y de Y e r k e s / D o d s o n " ,
n u e s t r o " p r i n c i p i o de p r i m a c í a " , nuestra " l e y d e l efecto", nuestra
" t e n d e n c i a al c i e r r e " , etc., d i s t a n m u c h o de c o n s t i t u i r leyes necesarias,
comparables a la ley de la g r a v e d a d o a la ley de la inercia.
Esto a su vez abre espacios para la p o s i b i l i d a d d e l l i b r e albedrío.
Si en el á m b i t o psicológico o p e r a r a n m e c á n i c a m e n t e cadenas causales
d e t e r m i n i s t a s , n o existiría espacio a l g u n o para la l i b e r t a d y para la
r e s p o n s a b i l i d a d i n d i v i d u a l . A l respecto Popper ha s e ñ a l a d o , i n c l u s o
para la física, q u e " e l i n d e t e r m i n i s m o y el l i b r e albedrío h a n pasado a
ser p a r t e de las ciencias físicas y b i o l ó g i c a s " (1992 p.38). A g r e g a que
las situaciones pasadas, sean físicas, psicológicas o m i x t a s , n o
determinan
la
futura
situación.
Antes
bien,
"determinan
propensiones al c a m b i o , que ejercen
su i n f l u j o e n las situaciones
f u t u r a s , s i n d e t e r m i n a r l a s de u n m o d o ú n i c o " (Popper, 1992, p p 3839).
E n los sistemas complejos el concepto de p r o p e n s i ó n o
p r o b a b i l i d a d t i e n d e a ser m á s aplicable que el concepto de ley o de
necesariedad; y el sistema psicológico h u m a n o es u n sistema
c o m p l e j o . U n sistema que c o m p l i c a las explicaciones causales.
Ya D i l t h e y (1976) señalaba que explicamos la naturaleza p e r o
c o m p r e n d e m o s los eventos psicológicos.
C o m p r e n d e r es captar relaciones de s i g n i f i c a d o entre diversos
hechos. I m p l i c a u n a participación compleja, activa y conciente de
parte d e l que c o m p r e n d e . E n la perspectiva de Jaspers (1963), los
hechos psicológicos subjetivos se c o m p r e n d e n desde d e n t r o e n v i r t u d
de otros hechos psicológicos; según Jaspers, c o m p r e n d e m o s las
relaciones psicológicas desde el i n t e r i o r c o m o t e n i e n d o sentido y las
explicamos desde el exterior c o m o s i m u l t a n e i d a d y sucesión.
La
relación entre t i e m p o otoñal y s u i c i d i o p u e d e ser c o m p r e n d i d a ,
a u n q u e o c u r r a poco estadísticamente.
T o d o parece i n d i c a r entonces que, e n el á m b i t o psicológico, los
significados, las interpretaciones y las comprensiones, i n t r o d u c e n
nuevas c o m p l e j i d a d e s a la aplicación d e l p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d .
Pero n o t o d o en psicología es c o m p r e n s i ó n compleja y activa; t a m b i é n
parecen presentarse procesos m á s simples y pasivos. T a l vez sería
preciso entonces u n a a p e r t u r a c o n c e p t u a l a la existencia de diversos
niveles de procesos reguladores d e l d e v e n i r psicológico. U n a vez
m á s es posible encontrar paralelos c o n las ciencias físicas. Desde la
física se ha s e ñ a l a d o que los sistemas d i n á m i c o s están s i e m p r e
s u f r i e n d o perturbaciones; si las perturbaciones exceden cierto u m b r a l
— el p u n t o de bifurcación - u n c o m p l e t o n i v e l n u e v o de p r i n c i p i o s es
98
Roberto Opazo
r e q u e r i d o p a r a d a r cuenta de los procesos que e m e r g e n (Prigogine,
1980). Esto i m p l i c a que e n física las perturbaciones p u e d e n e x i g i r u n
c a m b i o en los p r i n c i p i o s e x p l i c a t i v o s ; i m p l i c a t a m b i é n que n o
f u n c i o n a u n solo p r i n c i p i o e x p l i c a t i v o , sino v a r i o s .
El á m b i t o psicológico se p u e d e h o m o l o g a r con lo anterior.
H i l g a r d (1952), p o r ejemplo, h a sostenido que c u a l q u i e r aprendizaje
p u e d e ser calificado según u n a escala. E n u n o de los extremos estaría
el m á s a u t o m á t i c o de los aprendizajes (que se explicaría p o r
p r i n c i p i o s asociativos), y en el o t r o e x t r e m o estaría el aprendizaje m á s
perspicaz, c o m p r e n s i v o y a c t i v o (que se explicaría m e j o r según los
p r i n c i p i o s de la c o m p r e n s i ó n ) . Esto i m p l i c a a su vez que, e n el á m b i t o
psicológico n o f u n c i o n a u n solo p r i n c i p i o e x p l i c a t i v o , sino v a r i o s .
E n s u m a , al ser el sistema psicológico h u m a n o u n sistema
c o m p l e j o , t i e n d e a r o m p e r con el p r i n c i p i o m e c á n i c o de c a u s a l i d a d
s i m p l e , necesaria y suficiente, a b r i e n d o opción a las p r o b a b i l i d a d e s
m á s q u e a las leyes deterministas. E l ser h u m a n o , al i n t e g r a r la
c o m p r e n s i ó n activa, la cognición c o m p l e j a y la significación, abre la
p o s i b i l i d a d de que aparezcan t a m b i é n p r i n c i p i o s r e g u l a t o r i o s
complejos. Carece p o r c o m p l e t o de sentido el p r e t e n d e r r e d u c i r éstas
operatorias complejas a " á t o m o s " psicológicos, a u n i d a d e s que se
l i m i t a n a asociarse m e c á n i c a m e n t e para generar los procesos
psíquicos " s u p e r i o r e s " . Es así que n o ha l o g r a d o llegar m u y lejos u n a
teoría e x p l i c a t i v a que desconozca el r o l de la significación activa y de
la c o m p r e n s i ó n .
Sin e m b a r g o , el que u n sistema sea c o m p l e j o n o significa que
t o d o l o que haga sea c o m p l e j o n i significa que s i e m p r e opere de u n
m o d o c o m p l e j o . Es así que el t o d o y el siempre h a n sido enemigos
potentes d e l b u e n pensar e n el á m b i t o clínico, y — en m i opinión —
h a n causado u n d a ñ o m á s que sustancial. N u e s t r o sistema
psicológico, a u n q u e " t i e n d a " a la significación y a la c o m p l e j i d a d , e n
ocasiones p u e d e f u n c i o n a r de u n m o d o m u y p a s i v o , asociativo y
m e c á n i c o , o p e r a n d o i n c l u s o vía asociaciones simples y / o vía
elementales c o n d i c i o n a m i e n t o s clásicos. Carece p o r c o m p l e t o de
sentido
el
pretender
que
todas
nuestras
asociaciones
se
" p r o f u n d i z a n " o el que todos nuestros c o n d i c i o n a m i e n t o s clásicos son
" t r a s c e n d e n t e s " , complejos, plenos de significados activos y pletóricos
de c o m p r e n s i ó n .
Puesto q u e a l g u n o s p r i n c i p i o s simples t i e n d e n a operar t a m b i é n
— p o r e j e m p l o c u a n d o el estímulo es m u y intenso, la significación
biológica es m u y alta y el r o l activo d e l SELF es m u y escaso — t o d o
parece i n d i c a r que se hace necesario el a m p l i a r n u e s t r o espectro
causal, p a r a n o r e p e t i r el error t r a d i c i o n a l que nos h a a c o m p a ñ a d o a
través de t o d a la evolución de la psicoterapia. Es precisamente aquí
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
99
d o n d e h e m o s t e n d i d o a r e d u c i r , es decir a " c o m p l e j i z a r l o a s o c i a t i v o "
o b i e n a " s i m p l i f i c a r l o c o m p r e n s i v o " . H e m o s tendido a optar cuando
los hechos nos exigen integrar.
Y así c o m o P r i g o g i n e i n v i t a a los físicos a reconocer que u n set
de p r i n c i p i o s p u e d e operar en u n caso, y u n p u n t o de bifurcación
p u e d e pasar a i n v o l u c r a r o t r o set de p r i n c i p i o s reguladores, t a m b i é n
la d i n á m i c a psicológica requiere irse a b r i e n d o a u n a p o s i b i l i d a d de
ese t i p o . U n a p o s i b i l i d a d que abra espacios para l o asociativo y p a r a
lo c o m p r e r n s i v o y que n o nos fuerce a o p t a r c u a n d o los hechos
psicológicos n o son explicables p o r solo u n a de éstas opciones. Cada
situación p u e d e activar p r i n c i p i o s r e g u l a t o r i o s diferentes o b i e n
combinaciones r e g u l a t o r i a s diferentes, c o n ponderaciones a su vez
diferentes.
La d i n á m i c a psicológica pasa a i n t e g r a r p r i n c i p i o s r e g u l a t o r i o s ,
t a n t o simples c o m o complejos; siendo los m á s simples m á s cercanos a
las leyes y a l p r i n c i p i o de causalidad " t r a d i c i o n a l " . Así, y a desde el
análisis general de la relación causalidad/psicología, surge c o n f u e r z a
t a m b i é n la necesidad de i r i n t e g r a n d o diversos p a r a d i g m a s
r e g u l a t o r i o s d e l d e v e n i r psicológico (Opazo, 1991).
Roberto Opazo
100
Los Principios
de
Influencia
"En las ciencias Naturales el ideal tradicional era alcanzar la
certidumbre asociada a una descripción
determinista. Hasta la
mecánica
cuántica persigue este ideal. En cambio, las ciencias
humanas, ya se trate de la economía
o la sociología,
están
determinadas por la noción de incertidumbre ".
"Las Leyes del Caos" (1997)
ILYA PRIGOGINE
C o n los antecedentes expuestos es posible decantar el concepto
de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a .
E l concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a p r e t e n d e recoger el
análisis precedente de u n m o d o t a l que se " h u m a n i c e " el p r i n c i p i o de
c a u s a l i d a d , p e r m i t i é n d o n o s acceder a p r i n c i p i o s r e g u l a t o r i o s acordes
c o n la c o m p l e j i d a d d e l p s i q u i s m o h u m a n o .
E n la d i n á m i c a psicológica, el p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d se
desperfila e n la m a r a ñ a de variables i n v o l u c r a d a s y el efecto t i e n d e a
d i l u i r s e . Así, frecuentemente el efecto n o es precisable, se presenta en
f o r m a encubierta, e n f o r m a d e m o r a d a o.... s i m p l e m e n t e n o se
presenta. A d e m á s , d a d a la c o m p l e j i d a d d e l sistema psicológico, el
efecto p u e d e ser a n u l a d o desde otros sectores d e l sistema. D e este
m o d o , p o r e j e m p l o , u n a supuesta ley d e l t i p o " l o s seres h u m a n o s
buscan el p r e s t i g i o " , p u e d e ser contra-actuada p o r valores religiosos
m u y arraigados o p o r u n a disposición biológica que se aparte de u n a
tendencia central. Así, el sistema SELF de la persona, c o n sus valores
y significados, i n t r o d u c e a d i c i o n a l m e n t e i m p o r t a n t e s " r u p t u r a s
p r e d i c t i v a s " , que i m p i d e n predecir c o n s e g u r i d a d los efectos.
Por l o t a n t o , e n el á m b i t o psicológico el efecto rara vez es
seguro; a l o m á s es p r o b a b l e . D e p e n d e de q u é estímulos sean
procesados p o r el SELF; p e r o depende t a m b i é n de c ó m o el SELF
procese esos estímulos.
El concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a se hace cargo de las
c o m p l e j i d a d e s causales e n el á m b i t o psicológico y d e l r o l preferencial
que asume l o probabilístico. Así, u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a hace
referencia a u n a relación entre u n hecho específico (precedente) y u n
hecho específico (consecuente). L a presencia d e l p r i m e r o a u m e n t a la
p r o b a b i l i d a d de que se p r o d u z c a el s e g u n d o . N o se trata entonces de
u n a relación legal de necesidad, sino de u n a relación probabilística,
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
101
establecida sobre la base de observaciones científicas sistemáticas.
Entre las d i m e n s i o n e s de u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a están la
d i r e c c i ó n de la i n f l u e n c i a (hacia q u é efecto específico), el g r a d o de
p r o b a b i l i d a d d e l efecto, y el g r a d o de d e p e n d e n c i a de l a c u l t u r a . E n
casos m u y excepcionales la p r o b a b i l i d a d d e l efecto llega a ser 1 , en
c u y o caso la i n f l u e n c i a pasa a ser u n a ley d e t e r m i n i s t a . ( O p a z o , 1997).
El r e c u a d r o 6 m u e s t r a la diferencia p r i n c i p a l entre u n a ley necesaria y
una influencia reguladora.
R e c u a d r o 6: D i f e r e n c i a entre L e y y P r i n c i p i o de I n f l u e n c i a .
LEY
A
->
B
Si A entonces B (ocurrirá)
PRINCIPIO DE INFLUENCIA
A
-»
>PrB
Si A entonces B (es a l t a m e n t e
probable)
Ej.: d e s o r d e n en el c r o m o s o m a 21
p r o d u c e s í n d r o m e de D o w n .
Ej.: auto-instrucciones a u t o derrotantes a u m e n t a n la
p r o b a b i l i d a d de que surja
afecto d e p r e s i v o .
E l concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a p e r m i t e " h u m a n i z a r " el
p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d . I m p l i c a reconocer p r i n c i p i o s reguladores de
la d i n á m i c a psicológica, que p e r m i t e n predecir la p r o b a b i l i d a d de u n
efecto. Pero i m p l i c a reconocer t a m b i é n que la c o m p l e j i d a d d e l sistema
psicológico, las múltiples r u p t u r a s p r e d i c t i v a s y , e n p a r t i c u l a r , la
acción " t r a d u c t o r a " d e l sistema SELF de la persona, i m p i d e n la
presencia de leyes simples d e l t i p o necesarias y suficientes.
U n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a n o es u n a i n f l u e n c i a " c u a l q u i e r a " ; n o
es u n a m á s de los m i l l o n e s de influencias a las que u n a persona está
expuesta. Se trata de u n a i n f l u e n c i a " d i r e c c i o n a l " . I n v o l u c r a
reconocer, a p a r t i r de la observación sistemática y r i g u r o s a , que casi
todas las personas serán " p r e s i o n a d a s " o i n f l u e n c i a d a s hacia el
m i s m o efecto.... c u a n d o sean expuestas a la " p r e s i ó n " de u n
d e t e r m i n a d o p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a . U n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a d e l
t i p o " l a presencia de u n afecto p o s i t i v o a u m e n t a la p r o b a b i l i d a d de
fortalecer u n a a u t o - i m a g e n p o s i t i v a " , tiene dirección y sentido, y
t i e n d e a operar e n todas las personas.
Roberto Opazo
102
E l r e c u a d r o siguiente sintetiza algunas características de los
p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a .
Recuadro 7: Principios de I n f l u e n c i a : U n a P a n o r á m i c a .
PRINCIPIOS DE INFLUENCIA: P A N O R Á M I C A
Las leyes y el principio de CAUSALIDAD (necesaria) son raros
dentro de Ja Psicología.
A -B
Si A entonces B
Ejemplos:
Desorden en el cromosoma 21 produce sindrome de
Down.
Electro-shock p r o d u c e c o n d u c t a de escape.
No se ha encontrado ningún ambiente familiar especifico, ni
experiencia traumática o dramática, ni trastornos biológicos que
resulten en el mismo patrón de conducta anormal (Kanfer y
Saslow).
Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA es una relación entre dos hechos
o variables. Al tener el primero, el segundo emergerá con gran
PROBABILIDAD.
I A
PrB
Ejemplos;
Si A entonces B es altamente Probable
El refuerzo positivo aumenta la probabilidad de
ocurrencia de la conducta reforzada.
Las instrucciones auto-deprecatorias aumentan la
probabilidad de ánimo depresivo.
Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA predice la dirección de la influencia
y la probabilidad del efecto. No GARANTIZA que el efecto
ocurrirá.
Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA es más que una simple influencia.
Significa que casi cualquier persona será influenciada hacia el
mismo efecto.
Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA resulta de observaciones amplias,
sistemáticas y controladas, de la relación entre una variable
independiente y una dependiente.
Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA puede ser:
- Más o menos potente.
- Más universal o más dependiente de la cultura
- Más o menos dependiente del sistema SELF.
El EFECTO puede ser:
-
Más
Más
Más
Más
o menos probable.
o menos preciso.
explícito o más subyacente.
contingente o más dilatado.
Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA puede ser contrarrestado desde
otras partes del sistema psicológico.
Dentro del proceso de Psicoterapia Integrativa, un PRINCIPIO
DE INFLUENCIA puede ser usado intencionalmente para lograr
las metas que eí paciente plantea.
Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA puede ayudar a producir un efecto
e s p e c i f i c o a nivel c o g n i t i v o , a f e c t i v o o c o n d u c t u a l .
Al aplicar PRINCIPIOS DE INFLUENCIA un terapeuta puede confiar
en que está yendo en la dirección correcta, aunque los efectos
no sean aún observables,
E n el á m b i t o de la psicoterapia, u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a
p u e d e ser usado intencionalmente en p r o de alcanzar los objetivos
acordados c o n el paciente. A p l i c a n d o p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , u n
terapeuta p u e d e confiar en que está y e n d o en la dirección correcta,
i n c l u s o c u a n d o los efectos n o sean todavía observables. D e este m o d o ,
p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a provenientes de diferentes p a r a d i g m a s y que
a p u n t e n hacia el m i s m o efecto, p u e d e n potenciar la psicoterapia, al
u t i l i z a r fuerzas de cambio específicas que a u n e n i n f l u e n c i a s e n la
m i s m a dirección.
Tarea d e l psicoterapeuta i n t e g r a t i v o será a d m i n i s t r a r los
p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a
c o n criterio clínico — e n el proceso de
psicoterapia. Ello se refiere a q u é p r i n c i p i o s usar, c ó m o y c u a n d o .
D e p e n d i e n d o d e l diagnóstico i n t e g r a l , de los objetivos de la
psicoterapia, de la motivación d e l paciente en el m o m e n t o , de la
c a l i d a d de la relación paciente/terapeuta, etc., el terapeuta vá
e n f a t i z a n d o u n o u o t r o p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a y l o v á i n c o r p o r a n d o
de u n a f o r m a u otra. Así, t i m i n g y f o r m a pasan a ser relevantes; c o n
cada paciente: el terapeuta utilizará u n m o m e n t o u o t r o , u n lenguaje
n o v e r b a l u o t r o , verbalizaciones m á s simples o m á s complejas,
d e p e n d i e n d o de las m o t i v a c i o n e s y del sistema SELF de cada u n o .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
103
C o m o l o he señalado, u n a ventaja s i g n i f i c a t i v a de los p r i n c i p i o s
de i n f l u e n c i a es que el terapeuta sabe en q u é dirección está
i n f l u y e n d o , a u n q u e el efecto n o se p r o d u z c a o n o le resulte
perceptible. O t r a ventaja es que el terapeuta p u e d e d i s p o n e r de u n
a m p l i o abanico de p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a específicos, avalados p o r
la investigación y p r o v e n i e n t e s de diversos p a r a d i g m a s . T o d o esto
a u m e n t a la p r o b a b i l i d a d de que u n d e t e r m i n a d o objetivo terapéutico
sea alcanzado, puesto que diversos p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a p u e d e n
aunar fuerzas e n p r o d e l m i s m o objetivo. Y p e r m i t e que el terapeuta
n o quede
a m e r c e d de la m e r a i n f l u e n c i a de las variables
inespecíficas.
A través de la utilización clínica de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a ,
el terapeuta y el paciente v a n " t a l l a n d o " p a u l a t i n a m e n t e efectos, que
i m p l i c a n alcanzar objetivos terapéuticos deseados p o r el paciente. Y
c o m o el paciente es el " t r a d u c t o r " de su p r o p i a experiencia, el
terapeuta estará atento p e r m a n e n t e m e n t e a los significados que el
sistema SELF d e l paciente v a y a o t o r g a n d o . . . . los cuales p u e d e n
potenciar o despotenciar la fuerza d e l p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a .
Por l o t a n t o , cada p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a a p o r t a al sistema SELF
d e l paciente u n a " m a t e r i a p r i m a " c o n alta carga i n t e r p r e t a t i v a , es
decir c o n características tales que f a c i l i t a n u n a específica " t r a d u c c i ó n "
p o r p a r t e d e l sistema SELF, e n la dirección de estímulos efectivos
consistentes c o n los objetivos terapéuticos. E n este s e n t i d o , se p u e d e
hacer u n a analogía entre la m a t e r i a p r i m a que a p o r t a u n p r i n c i p i o de
i n f l u e n c i a y el a p o r t a r " d a d o s cargados" al j u e g o i n t e r p r e t a t i v o .
D e este m o d o , en Psicoterapia I n t e g r a t i v a se considera que la
experiencia terapéutica i m p l i c a u n a f r o n t e r a dialéctica, en la que
interactúan p e r m a n e n t e m e n t e el SELF d e l paciente y los e s t í m u l o s y
p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a aportados p o r el psicoterapeuta. E l sistema
SELF
d e l paciente
puede
ser
decisivo e n
la
experiencia
psicoterapéutica. E l psicoterapeuta a su vez aporta estímulos de
d i v e r s o t i p o , y p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a que potenciarán su acción si
son b i e n acogidos p o r el paciente.
E l r e c u a d r o 8 e j e m p l i f i c a el posible accionar de diversos
p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a que a p u n t a n hacia el m i s m o objetivo g l o b a l :
m o d i f i c a r afecto d e p r e s i v o . Recuadros
similares p u e d e n
ser
c o n f i g u r a d o s para la modificación de respuestas de ansiedad, de
agresividad,etc.
Roberto Opazo
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Recuadro 8: L o s Principios de I n f l u e n c i a en la M o d i f i c a c i ó n del
Afecto D e p r e s i v o .
* El sueño reparador influye aumentando
la probabilidad que baje el umbral
hedónico.
•
* La ingesta indicada y sistemática de u n
fármaco anti-depresivo aumenta la
probabilidad de disminuir el afecto
depresivo.
•
* El despliege conductual activo influye
aumentando la probabilidad de reducción
del afecto depresivo.
•
* U n ambiente completo y variado influye
aumentando la probabilidad de
satisfacción de las necesidades de la
persona, con el consiguiente bienestar
psicológico.
•
* Los diálogos internos auto-derrotantes
influyen aumentando la probabilidad de
que se presente ánimo depresivo.
* La atención selectiva a lo negativo
influye aumentando la probabilidad de
que se presenten afectos negativos.
AFECTO
DEPRESIVO
* La motivación al cambio por parte del
paciente influye aumen-tando la
probabilidad de que alcance los objetivos
que se ha planteado en su psicoterapia. — •
* El "awareness" de las propias cualidades
influyen aumentándola probabilidad de
que se presenten afectos positivos.
•
* En el plano interaccional la emisión de
una conducta reforzada percibida
positivamente por la otra persona, influye
aumentando la probabilidad de que ésta
responda a su vez con una conducta
reforzante ("refuerza y te reforzarán"):
1
U n a a d m i n i s t r a c i ó n o p o r t u n a y adecuada de los p r i n c i p i o s de
i n f l u e n c i a , permitirá al psicoterapeuta i n t e g r a t i v o i r m á s allá d e l solo
i n f l u i r a través de variables inespecíficas d e l paciente, d e l p r o p i o
terapeuta, y de la relación.
D e t o d o el análisis a n t e r i o r se desprende que los p r i n c i p i o s de
i n f l u e n c i a c o n s t i t u y e n fuerzas e s p e c í f i c a s que r e g u l a n la d i n á m i c a
psicológica. E l l o , n o obstante las múltiples r u p t u r a s p r e d i c t i v a s
i n v o l u c r a d a s , la c o m p l e j i d a d de variables que i n t e g r a n el sistema
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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psicológico h u m a n o y la d i f i c u l t a d p r e d i c t i v a a d i c i o n a l , a p o r t a d a p o r
los significados activos d e r i v a d o s d e l accionar d e l sistema SELF.
El e n u n c i a d o de u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a p u e d e parecer m u y
s i m p l e y e n ocasiones incluso i n g e n u o . Sin e m b a r g o , t a l s i m p l i c i d a d
es mas b i e n aparente; tras cada p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a h a y m u c h o
d e s a r r o l l o c o n c e p t u a l , ha h a b i d o m u c h a
investigación y m u c h a
p o l é m i c a que superar. Por ejemplo, el e n u n c i a d o " l o s auto-diálogos
negativos i n f l u y e n a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de q u e se presente
afecto d e p r e s i v o " p u e d e parecer o b v i o e i n c l u s o i n g e n u o . Pero ello
implicaría desconocer que Skinner, al respecto, g e n e r ó t o d o u n
e n f o q u e s e g ú n el c u a l las cogniciones eran meros e p i f e n ó m e n o s , s i n
p o d e r causal a l g u n o en la d i n á m i c a psicológica;
implicaría
desconocer t a m b i é n que tras ese e n u n c i a d o h a y m u c h o esfuerzo de
i n v e s t i g a d o r e s capaces que h a n l o g r a d o establecer, sobre bases
científicas bastante rigurosas, cual es el r o l de las cogniciones e n la
génesis de afecto d e p r e s i v o ( V e l t e n 1968; Teasdale y Bancroft, 1977).
E n s u m a , n o basta c o n creer e n algo; h a y que d e m o s t r a r l o , saber
e n u n c i a r l o y a p r e n d e r a a p l i c a r l o . Así, u n e n u n c i a d o aparentemente
s i m p l e p u e d e i m p l i c a r t o d o u n análisis c o m p l e j o precedente, p u e d e
i m p l i c a r rescatar u n a v a r i a b l e específica de m á x i m a relevancia y
puede implicar también u n contribuir a d i r i m i r una controversia
c r u c i a l e n el á m b i t o de la psicoterapia.
El psicoterapeuta p u e d e usar cada p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a e n el
m o m e n t o c l í n i c a m e n t e o p o r t u n o y con u n lenguaje m á s s i m p l e o m á s
c o m p l e j o s e g ú n l o r e q u i e r a cada paciente. Así, el concepto de
p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a n o solo " h u m a n i z a " el p r i n c i p i o de
c a u s a l i d a d ; a d i c i o n a l m e n t e pone a disposición d e l psicoterapeuta
i n t e g r a t i v o u n a m p l i o arsenal de fuerzas específicas u t i l i z a b l e s en
f a v o r d e l proceso terapéutico. Puesto que la investigación m u e s t r a
que los psicoterapeutas l o g r a n algún efecto sobre la base casi
exclusiva de variables inespecíficas, el aporte de fuerzas específicas
ligadas a cada p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a pasa a ser esencial para la
Psicoterapia Integrativa.
E n t o d a psicoterapia, la i n f l u e n c i a d e l terapeuta en el paciente
d e p e n d e r á e n g r a n m e d i d a de los procesamientos q u e el paciente
haga. A ú n así, diversos factores p e r m i t e n p r e d e c i r q u é i n f l u e n c i a s
específicas h a r á n m á s probables tales efectos específicos. E n otras
palabras, a u n q u e cada persona sea d i f e r e n t e y t i e n d a a procesar los
estímulos c o n acentuaciones o significados t a m b i é n diferentes, los
seres h u m a n o s t e n d e m o s t a m b i é n a procesar de u n m o d o s i m i l a r
m u c h a s situaciones estímulo. A l c o m p a r t i r u n a biología y u n a c u l t u r a ,
los seres h u m a n o s t e n d e m o s t a m b i é n a c o m p a r t i r p a r c i a l m e n t e estilos
de procesamiento y de respuesta. Es ello l o que p o s i b i l i t a i r
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d e c a n t a n d o p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a c o m p a r t i d o s , que r e g u l a n el
c o m p o r t a m i e n t o de los seres h u m a n o s . Es ello t a m b i é n l o que p e r m i t e
aspirar a i r p e r f i l a n d o u n a ciencia psicológica y u n a d i s c i p l i n a
psicoterapéutica. Esto — sin e m b a r g o — nos conduce a r e e m p l a z a r l o
exacto p o r l o p r o b a b l e y a a p r e n d e r a c o n v i v i r c o n u n a cuota de
i n c e r t i d u m b r e . Es así que u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a nos sitúa e n u n
t e r r i t o r i o que se encuentra m á s allá d e l i n d e t e r m i n i s m o cuántico, y
m á s acá de las órbitas planetarias.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
•
107
Los Paradigmas d e l Supraparadigma.
Desde la mitología griega nos llega el nombre de Procusto, un bandido del
Africa que atacaba a los viajeros. Los tendía en un lecho de hierro - el así llamado
lecho de Procusto - y los adaptaba al tamaño de la cama ya sea estirándoles los
miembros o bien cortándoselos. Este proceso de adaptar viajeros a la cama duró
hasta que Procusto fue muerto por Teseo.
En el ámbito de la psicoterapia muchas teorías reducen la realidad para que
se adapte a ellas, al más puro estilo Teoría Procustiana:
"La represión es la causa de todos los problemas neuróticos" (Freud,
1948).
"Las causas de la conducta son las condiciones ambientales externas de
las cuales la conducta es una función " (Skinncr, 1953).
"Todas las neurosis humanas, al igual que las neurosis animales, están
producidas por situaciones que evocan elevadas intensidades de ansiedad"
(Wolpe, 1958).
"El primer principio de la terapia cognitiva es que todos los afectos del
paciente son evocados por sus cogniciones o pensamientos " (Burns, 1980).
"El enfoque más radical dentro de los sistemas de familia considera a todas
o a la mayoría de las manifestaciones de psicopatologia individual como el
reflejo de patrones disfuncionales en la interacción familiar" (Bedrosian,
1983).
"Los problemas esenciales de los individuos residen en las transacciones
recurrentes de las personas con otras personas " (Kiesler, 1984).
"Los seres humanos están pre-programados para apegarse a aquellos que
los cuidan en etapas tempranas, cuando están más vulnerables. El apego
(attachment) a personas destructivas importantes y a sus representaciones
constituye una explicación de la psicopatologia" (Benjamín, 1996).
"La evidencia es abrumadora en el sentido que la personalidad de un
individuo está determinada primariamente por genes y otros factores
fisiológicos" (Torray, 1996).
"Cuando el individuo experimenta sentimientos que no puede explicarse o
autorreferirse en coherencia con su SELF, surge la psicopatologia " (Guidano,
1999).
Esta suerte de reduccionismo procustiano ha venido cediendo terreno. El polo
opuesto - no reduccionista, en el cual todo es válido, nada es mejor y todo es
respetable - ha venido adquiriendo una creciente popularidad. Confrontados a
este cambio pendular, resulta oportuno el recordar la afirmación del ingeniero
espacial James Oberg cuando sostenía que "es bueno tener la mente abierta...pero
no tan abierta que se nos caiga el cerebro ".
Estas afirmaciones " m o n o c a u s a l e s " p u e d e n ser analizadas
desde diferentes ópticas. Por ejemplo, p u e d e señalarse - y c o n razón que F r e u d s i e m p r e estuvo abierto a otras opciones causales, p o r
e j e m p l o a la i n f l u e n c i a genética. Puede sostenerse t a m b i é n - y u n a
vez m á s c o n razón - que las frases h a n sido sacadas de contexto, l o
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cual m o d i f i c a su s i g n i f i c a d o . N o obstante t o d o esto, es posible r e p l i c a r
— y p r o b a b l e m e n t e c o n bastante f u n d a m e n t o t a m b i é n — que la
tendencia al r e d u c c i o n i s m o y al p e n s a m i e n t o " m o n o c a u s a l " h a sido
fuerte, y que son m u c h o s los enfoques que h a n t e n d i d o a sobred i m e n s i o n a r el r o l de u n a línea etiológica.
A p a r t i r de cada a p r o x i m a c i ó n " m o n o c a u s a l " , se generan
múltiples "cantos de sirena" orientados a convencernos que ahora sí
que se h a descubierto el núcleo etiológico m e d u l a r de la
p s i c o p a t o l o g i a y q u e la terapia ahora sí que será exitosa.... e n la
m e d i d a q u e se oriente de u n m o d o preferencial a la m o d i f i c a c i ó n de
ese n ú c l e o m e d u l a r . Prácticamente t o d a la h i s t o r i a de la psicoterapia
c o n s t i t u y e u n i r y v e n i r de este proceso de encanto y desencanto.
C o n s t i t u y e u n a d e m o s t r a c i ó n constante de nuestra i n c a p a c i d a d para
m a n t e n e r e n nuestra mente, la opción o p e r a t i v a paralela o a l t e r n a t i v a
de diferentes líneas etiológicas. Inescapablemente, h e m o s p r e f e r i d o
o p t a r p o r r e d u c i r los hechoe psicológicos a u n m o d o o p e r a t i v o
central, sea esta reducción hacia l o s i m p l e o b i e n hacia l o c o m p l e j o . Es
así que g r a n p a r t e de la h i s t o r i a de la psicoterapia ha c o n s t i t u i d o u n
esfuerzo p e r m a n e n t e p o r r e d u c i r lo c o m p l e j o a l o s i m p l e o b i e n p o r
" o b l i g a r " a que l o s i m p l e sea complejo.
E n los acápites anteriores he m o s t r a d o c ó m o el p r i n c i p i o de
c a u s a l i d a d a d q u i e r e u n p e r f i l especial a l ser a p l i c a d o a la d i n á m i c a
psicológica h u m a n a . H e m o s t r a d o t a m b i é n que nuestra d i n á m i c a
psicológica se m u e v e e n u n t e r r i t o r i o i n t e r m e d i o entre u n caos total
(que i m p e d i r í a encontrar r e g u l a r i d a d a l g u n a que p o s i b i l i t e el e s t u d i o
científico) y u n a causalidad l i n e a l necesaria y s u f i c i e n t e (que nos
facilitaría la a p r o x i m a c i ó n científica). E l M o d e l o I n t e g r a t i v o
S u p r a p a r a d i g m á t i c o asume en p l e n i t u d esta especie de " r e l a t i v i s m o
causal".
D e este m o d o , al m o m e n t o de e x p l i c i t a r los p a r a d i g m a s
causales, debemos tener m u y presente de q u é t i p o de c a u s a l i d a d
estamos h a b l a n d o .
A d i c i o n a l m e n t e y en consistencia c o n t o d o l o p l a n t e a d o , sólo
será aceptable c o m o p o s t u l a n t e a ser i n t e g r a d o e n el M o d e l o , u n
p a r a d i g m a que esté conceptualizado c o n precisión, que h a y a sido
e s t u d i a d o a m p l i a m e n t e , y que p u e d a ofrecer evidencias de su operar
efectivo e n t é r m i n o s e t i o l ó g i c o s y p r e d i c t i v o s (al m e n o s e n algunos
desajustes psicológicos) y e n términos de estrategias de cambio (al
menos en a l g u n o s desajustes psicológicos).
Es así que el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o i n t e g r a los
p a r a d i g m a s biológico, a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo,
inconsciente y sistémico, los cuales son i n t e g r a d o s en función d e l
sistema SELF de la persona. Puesto que en diversas ocasiones he
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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e x p l i c i t a d o a m p l i a m e n t e cada u n o de estos p a r a d i g m a s (Opazo, 1986;
O p a z o , 1992; O p a z o , 1997), aquí sólo haré u n a m u y breve referencia a
cada u n o .
E l paradigma biológico p r o p o n e que ciertas características
específicas
genéticas,
endocrinas,
neuroanatómicas
o
bien
neurofisiológicas, p u e d e n i n f l u i r e n la génesis de específicas
cogniciones, emociones o conductas (las cuales a su vez p u e d e n ser
m á s o m e n o s "desajustadas").
E n términos etiológicos, se ha
d o c u m e n t a d o a m p l i a m e n t e la i n f l u e n c i a de los
desbalances
endocrinos sobre los estados emocionales ( G o r b m a n , 1983; H a d l e y ,
1984), de diversos niveles de d a ñ o cerebral sobre cogniciones,
emociones y conductas (Damasio, 1996), de disposiciones genéticas
sobre la esquizofrenia (Lesch, 2001) y sobre los rasgos de
p e r s o n a l i d a d ( B o u c h a r d , 1984; P l o m i n , 1990). D e especial interés
etiológico es el hecho que se está i n v e s t i g a n d o u n posible g e n
d i s p o n e n t e a la h o m o s e x u a l i d a d e n u n a región c r o m o s ó m i c a
específica ( H a m e r , 1993; 1996; 1997); se trataría de cinco marcadores
situados hacia el e x t r e m o d e l b r a z o l a r g o d e l c r o m o s o m a X, e n la
b a n d a Xq28. E l t e m a es a m p l i a m e n t e p o l é m i c o y dista m u c h o de estar
dilucidado.
Y e n nuestra p r o p i a investigación en el C e n t r o Científico de
D e s a r r o l l o Psicológico (CECIDEP) y e n el I n s t i t u t o C h i l e n o de
Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI), h e m o s v e n i d o e n c o n t r a n d o u n
h a l l a z g o p a r t i c u l a r m e n t e relevante, en el s e n t i d o que factores de
p e r s o n a l i d a d de f u e r t e base biológica (como la introversión y el
n e u r o t i c i s m o ) i n f l u y e n sustancialmente e n la a u t o - i m a g e n y e n la
auto-estima ( O p a z o , investigación n o p u b l i c a d a ) . Es así que hemos
a c u ñ a d o el t é r m i n o SELF biológico, p a r a enfatizar aquellos aspectos
d e l Sí m i s m o d e r i v a d o s de la i n f l u e n c i a de la biología.
Los hallazgos explicitados en el r e c u a d r o 9 p e r m i t e n plantear la
hipótesis que el a r r a i g o biológico de la a u t o i m a g e n y la autoestima,
d i f i c u l t a su m o d i f i c a c i ó n e n el proceso psicoterapéutico.
Roberto Opazo
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R e c u a d r o 9: I n f l u e n c i a s B i o l ó g i c a s e n A u t o e s t i m a , A u t o i m a g e n y
Autoeficacia.
FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DEL SELF
AUTOIMAGEN
AUTOESTIMA
AUTOEFICACIA
NEUROTICISMO
ALTO
NEUROTICISMO
ALTO
NEUROTICISMO
BAJO
NEUROTICISMO
BAJO
0.58
0.57
0.50
0.49
0.71
0.74
0.65
0.59
0.66
0.62
0.60
0.54
MUESTRA 2927 pacientes
FECI
A n i v e l de estrategias de t r a t a m i e n t o ligadas al p a r a d i g m a
biológico, los p s i c o f á r m a c o s se m u e s t r a n c o m o a p o r t a t i v o s e n el
t r a t a m i e n t o de múltiples desajustes psicológicos. Es i m p o r t a n t e
r e c o r d a r que la introducción de la c l o r p r o m a c i n a a comienzos de los
50' r e d u j o d r a m á t i c a m e n t e la población en los hospitales psiquiátricos
de los Estados U n i d o s (Rosenzweig y L e i m a n , 1993).
A n i v e l de p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a relacionados c o n el
p a r a d i g m a biológico, ejemplos pertinentes serían el que " u n alto n i v e l
de extroversión i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de que la
persona e x p e r i m e n t e afectos p o s i t i v o s " y el que " u n alto n i v e l de
n e u r o t i c i s m o i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de que la persona
presente atención selectiva a l o n e g a t i v o " . E n el último t i e m p o , están
s u r g i e n d o diversas voces que señalan que el p a r a d i g m a biológico
sería de t a l i m p o r t a n c i a que dejaría poco espacio p a r a la i n f l u e n c i a
psicoterapéutica: " L a evidencia es a b r u m a d o r a , señala T o r r e y (1992)
e n el s e n t i d o que la p e r s o n a l i d a d i n d i v i d u a l está d e t e r m i n a d a
p r i m a r i a m e n t e p o r genes y p o r otros factores fisiológicos". ( H o r g a n ,
1996, p . 77)}
i
Las investigaciones de los últimos años han venido mostrando consistentemente que el rol del
paradigma biológico - y en particular de la influencia genética - en la génesis de la personalidad y de la
conducta, es mayor que el que se le asignaba. Es así que están surgiendo propuestas integrativas que se
hacen cargo de los límites que la biología pone al cambio en psicoterapia (por ejemplo el nuevo
paradigma neurológico planteado por Eric Kandel, 1998). Aún así, la influencia genética lejos de
constituir una determinación genética es tan sólo una disposición, que deja un territorio abierto para el
ambiente y la psicoterapia.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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El p a r a d i g m a a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l p o s t u l a que
ciertas
características ambientales específicas, p u e d e n i n f l u i r en la génesis de
específicas cogniciones, afectos y conductas (los cuales p u e d e n ser
m á s o m e n o s "desajustados").
Se podría decir que adscribe a la
p r e m i s a de M a r x c u a n d o señalaba que " l a experiencia c o n d i c i o n a la
conciencia". L o c o m p l e t o / i n c o m p l e t o d e l r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l de la
persona, repercutirá t a m b i é n e n niveles c o g n i t i v o s , afectivos y
c o n d u c t u a l e s . E l p a r a d i g m a a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l i n t e g r a a d e m á s el
m o d e l o d e l c o n d i c i o n a m i e n t o clásico de P a v l o v (1927) y el m o d e l o d e l
c o n d i c i o n a m i e n t o operante de Skinner (1953).
En
términos
etiológicos,
el
fuerte
del
paradigma
a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l parece centrarse e n el r o l de las experiencias
t e m p r a n a s : " L a s experiencias t e m p r a n a s n o sólo son fijadas m á s
penetrante y f u e r t e m e n t e , sino que sus efectos t i e n d e n a persistir y
s o n m á s difíciles de m o d i f i c a r que los efectos de las experiencias m á s
t a r d í a s " (Millón y E v e r l y , 1994, p . 97) . Desde el m o d e l o d e l
c o n d i c i o n a m i e n t o clásico s u r g e n evidencias acerca de su r o l etiológico
en trastornos de ansiedad (Craske, 1989); desde el m o d e l o d e l
c o n d i c i o n a m i e n t o operante se ha d o c u m e n t a d o la génesis d e l
t a r t a m u d e o (Flanagan et al., 1959), de la c o n d u c t a c o m p u l s i v a
( H a u g h t o n y A y l l o n , 1965), de la c o n d u c t a agresiva ( B a n d u r a , 1986),
etc.
2
E n l o r e l a t i v o a estrategias t e r a p é u t i c a s se h a n a p o r t a d o fuertes
evidencias acerca d e l r o l de la exposición i n v i v o e n la superación de
diversos p r o b l e m a s fóbicos ( B a r l o w , 1993) y acerca d e l r o l d e l
e n r i q u e c i m i e n t o d e l r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l i n t e r p e r s o n a l en la
s u p e r a c i ó n de desajustes depresivos ( K l e r m a n y W e i s s m a n , 1993). A
n i v e l de p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a relacionados c o n el p a r a d i g m a
a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , se p u e d e e x p l i c i t a r el que " u n a m b i e n t e
c o m p l e t o y v a r i a d o i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de
satisfacción/bienestar e m o c i o n a l de la persona" y el que " u n
r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l c o m p l e t o y v a r i a d o i n f l u y e a u m e n t a n d o la
p r o b a b i l i d a d de u n a m e j o r activación d e l m i s m o ambiente". Desde la
perspectiva d e l p a r a d i g m a a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , hechos c o m o los
sistemas de crianza, la pobreza, la cesantía, el exceso de castigos y / o
de e s t í m u l o s estresantes, la presencia de ambientes n o contingentes a
las conductas, etc., p u e d e n tener u n i m p a c t o dramático en la d i n á m i c a
psicológica.
El p a r a d i g m a c o g n i t i v o asigna u n r o l central a la i n f o r m a c i ó n y
al procesamiento de la información: "Sesgos, distorsiones o defectos
2
Esto es ampliamente consistente con el rol asignado al attachment en términos etiológicos (Bowlby,
1977)
112
Roberto Opazo
e n la percepción e interpretación de las experiencias, p u e d e n resultar
e n respuestas desadaptativas y ese error sistemático y persistente e n
el p r o c e s a m i e n t o de la información, juega u n r o l i m p o r t a n t e en
m u c h a s f o r m a s de p s i c o p a t o l o g i a " (Pretzer y Beck, 1996, p . 44). E n
otras palabras, se p u e d e observar l o m i s m o p e r o pensar d i s t i n t o y ello
puede
generar
consecuencias
emocionales
y
conductuales
d r a m á t i c a m e n t e diferentes.
E n u n n i v e l etiológico se ha d o c u m e n t a d o , p o r ejemplo, el r o l
de los a u t o j u i c i o s negativos en la génesis de afecto d e p r e s i v o
(Teasdale y Bancroff, 1977), el r o l de las bajas expectativas de a u t o eficacia e n la génesis de ansiedad ( B a n d u r a , 1977, 1986), el r o l
c o g n i t i v o en el desencadenamiento de crisis de pánico ( H a r v e y et al.,
1993). E l f u e r t e rol t e r a p é u t i c o de las cogniciones se d o c u m e n t a a
través de la potencia d e l efecto placebo, el c u a l sería b á s i c a m e n t e u n a
i n f l u e n c i a c o g n i t i v a basada en creencias en la terapia, en el terapeuta
y en expectativas de c a m b i o (Frank, 1961). N o obstante esto, la reestructuración c o g n i t i v a n o parece ser u n a estrategia m u y potente
(Rachman, 1981) y la persuación v e r b a l sería " u n o de los m é t o d o s
m á s débiles p a r a cambiar c o n d u c t a s " (Pett y C a c i o p p o , 1991). E l r o l
clínico de la cognición podría estar adecuadamente s i n t e t i z a d o e n las
palabras de W i l s o n y O ' L e a r y (1980): " U n supuesto básico d e l
enfoque d e l aprendizaje social es que m i e n t r a s los mecanismos
c o g n i t i v o s son p o s t u l a d o s para explicar el d e s a r r o l l o y m a n t e n c i ó n de
la c o n d u c t a a n o r m a l , los m é t o d o s m á s poderosos de cambio
c o n d u c t u a l son aquellos que están basados e n la intervención
c o n d u c t u a l d i r e c t a " (p. 267). E l efecto placebo — que e n el f o n d o es u n
proceso c o g n i t i v o / a f e c t i v o — constituiría u n a excepción a esta regla.
Ejemplos de principios de i n f l u e n c i a l i g a d o s a l p a r a d i g m a
c o g n i t i v o serían el que "la atención selectiva a l o n e g a t i v o i n f l u y e
a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de que se presenten afectos n e g a t i v o s " y
el q u e " u n a tendencia sistemática a a t r i b u i r los éxitos a factores
externos y los fracasos a factores i n t e r n o s , i n f l u y e a u m e n t a n d o l a
p r o b a b i l i d a d de que se deteriore la a u t o i m a g e n y la autoestima".
U n a p o r t e s i g n i f i c a t i v o desde el p a r a d i g m a c o g n i t i v o , se refiere
al hecho que, a través de u n cambio e n el procesamiento de la
información, la persona p u e d e empezar a s u f r i r menos c o n el m i s m o
a m b i e n t e y a d i s f r u t a r m á s c o n el m i s m o a m b i e n t e ; el p r o b l e m a es
que p a r a l o g r a r esto n o parece bastar con la m e r a p e r s u a s i ó n v e r b a l .
El paso siguiente se refiere a abordar el tema de los afectos. L a
f e l i c i d a d es u n s e n t i m i e n t o y n o t a n sólo u n a idea; placer y d o l o r
aparecen c o m o emociones rectoras d e l d e v e n i r c o n d u c t u a l . E n s u m a ,
las emociones son centrales para la v i d a h u m a n a . E l a m o r — e n
relaciones sexuales, e n relaciones padres/hijos, y e n la a m i s t a d — es
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
113
m á s i m p o r t a n t e para nosotros que c u a l q u i e r otra cosa (Jenkins, O a t l e y
y Stein, 1998). I n c l u s o se ha llegado a a f i r m a r que l o esencial en la
v i d a es querer, quererse y ser q u e r i d o .
Desde el p a r a d i g m a a f e c t i v o se p o s t u l a que los eventos y
estructuras afectivos (en los que p r e d o m i n a la energía), p u e d e n
ejercer u n a i n f l u e n c i a causal generando cogniciones, conductas e
i n c l u s o cambios ana t o m o fisiológicos en el o r g a n i s m o : " D e f e n d e m o s
que las emociones son esenciales a la h o r a de a p r e h e n d e r la t o t a l i d a d
d e l f u n c i o n a m i e n t o h u m a n o ya que son reacciones complejas,
i n t e g r a d o r a s , c o n base organísmica. A u n q u e se trata de complejos
m o d e l o s mentales de múltiples componentes, los l l a m a m o s esquemas
emocionales p o r q u e estos m o d e l o s , que se f o r m a n a l r e d e d o r de las
respuestas emocionales, son los m á s i n f l u y e n t e s a la h o r a de g u i a r el
procesamiento a u t o m á t i c o de significados personales" (Greenberg,
R i c e y E l l i o t , 1996, p . 23).
E l r o l e t i o l ó g i c o d e l p a r a d i g m a afectivo ha sido d o c u m e n t a d o ,
en relación a que la ansiedad facilita las conductas de evitación y
escape ( M o w r e r , 1960), a que la tristeza facilita la p a s i v i d a d y la
apatía (Beck, 1967), a que ansiedad y tristeza d e t e r i o r a n la a u t o e s t i m a
( K a v a n a g h y B o w e r , 1985), a que la presencia de stress empobrece
s i g n i f i c a t i v a m e n t e la capacidad h e d ó n i c a ( B e r e n b a u m y C o n n e l b y ,
1993).
E n l o r e l a t i v o a estrategias t e r a p é u t i c a s , u n aporte esencial d e l
p a r a d i g m a afectivo a la psicoterapia dice relación c o n la m o t i v a c i ó n al
c a m b i o ; u n proceso psicoterapéutico b i e n p l a n t e a d o requiere i r
g e n e r a n d o en el paciente u n a s i g n i f i c a t i v a m o t i v a c i ó n al c a m b i o ,
puesto que si el paciente n o quiere cambiar... s i m p l e m e n t e n o
c a m b i a r á . Otras estrategias terapéuticas ligadas al p a r a d i g m a afectivo
se r e l a c i o n a n c o n el aporte de la catarsis ( K l e i n et a l . , 1986) y de las
cogniciones " c a l i e n t e s " (Greenberg y Safran, 1984). El enriquecer la
c a p a c i d a d p a r a d i s f r u t a r y el r o l terapéutico d e l h u m o r , h a n v e n i d o
siendo enfatizados e n f o r m a creciente (Seaward, 1992); esto resulta
coherente c o n l o sostenido p o r Bernie Siegel (1990) c u a n d o señalaba
que " l o s s e n t i m i e n t o s son químicos, p u e d e n m a t a r o c u r a r " , y v a l i d a n
la afirmación de que u n a sonrisa es la distancia m á s corta entre dos
personas (Borge, 1991).
E j e m p l o s de p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a l i g a d o s al p a r a d i g m a
afectivo son el que " l a presencia de afectos p o s i t i v o s e n el sistema
psicológico d e l paciente i n f l u y e g e n e r a n d o u n a resistencia que
d i s m i n u y e la p r o b a b i l i d a d de que s u r j a n afectos n e g a t i v o s " y el que
" l a m o t i v a c i ó n al c a m b i o p o r parte d e l paciente i n f l u y e a u m e n t a n d o
la p r o b a b i l i d a d de éxito de la p s i c o t e r a p i a " . C o m o l o he s e ñ a l a d o e n
líneas precedentes, es m u y posible que exista u n a f u e r t e relación entre
114
Roberto Opazo
genes y " n i v e l crucero de f e l i c i d a d " ; a ú n así, iría contra t o d o t i p o de
evidencia el s u p o n e r que el ambiente n o i n f l u y e e n la f e l i c i d a d , así
c o m o iría contra t o d a evidencia el a s u m i r que el g r a d o de f e l i c i d a d n o
i n f l u y e e n pensamientos y conductas.
E l paradigma inconsciente i n v o l u c r a la i n f l u e n c i a sobre
cogniciones, afectos y conductas " d e s d e aquellas actividades mentales
de las cuales el i n d i v i d u o n o está conciente" ( M a r x y H i l l i x , 1969, p .
413); puesto e n las palabras de H e n r i Ey (1970), l o que d e f i n e al
inconsciente es que sea desconocido para la consciencia. Y, en
ausencia de c o n t r o l consciente, los d i n a m i s m o s
inconscientes
a d q u i e r e n u n a " l ó g i c a " diferente; t o d o ello c o n t r i b u y e a p e r f i l a r u n
p a r a d i g m a c o n características diferentes.
E n t é r m i n o s e t i o l ó g i c o s , resulta difícil el precisar si u n a
estimulación s u b l i m i n a l , si u n esquema sub-yacente, si u n c o n t e n i d o
r e p r i m i d o , producirá a n ó u n efecto específico en niveles c o g n i t i v o s ,
afectivos o conductuales. Y a u n q u e la etiología inconsciente específica
de los desajustes psicológicos resulte difícil de precisar, l o que sí se ha
d o c u m e n t a d o es la i n f l u e n c i a de la estimulación s u b l i m i n a l sobre la
c o n d u c t a e v a l u a t i v a d e l terapeuta (González e I v e y , 1987) y la
i n f l u e n c i a n o conciente de supuestos subyacentes ( M a r k s , 1977);
e v i d e n c i a e x p e r i m e n t a l para la represión ha sido a p o r t a d a p o r B o w e r
(1966), K i h l s t r o m (1981) y p o r P o l l o k y A n d r é s (1989).
E n el á m b i t o de las estrategias t e r a p é u t i c a s ligadas al
p a r a d i g m a inconsciente, el i n s t r u m e n t o clínico f u n d a m e n t a l es el
i n s i g h t , concebido c o m o u n a ampliación d e l darse cuenta en la línea
de " u n a a m p l i a c i ó n d e l y o m e d i a n t e la autoobservación, la
recuperación
de recuerdos,
la participación
c o g n i t i v a y la
reconstrucción, e n el contexto de la repetición de experiencias
afectivas" ( N e u b a u e r , 1979, p . 1092). Y a u n q u e el a m p l i a r el darse
cuenta n o g a r a n t i z a el c a m b i o terapéutico, p o s i b i l i t a el que se
a p l i q u e n estrategias adicionales y facilita la participación activa d e l
paciente e n el proceso de c a m b i o . Por o t r a parte, la h i p n o t e r a p i a ha
sido d o c u m e n t a d a c o m o a p o r t a t i v a p a r a el c a m b i o e m o c i o n a l
(Eysenck, 1994); el r o l s i g n i f i c a t i v o d e l darse cuenta de la relación
conducta/consecuencias ha sido d o c u m e n t a d o t a m b i é n p a r a el
proceso de aprendizaje (Paul, E r i k s e n y H u m p h r e y s , 1962).
Entre los principios de i n f l u e n c i a ligados al p a r a d i g m a
inconsciente, es posible e x p l i c i t a r el que " l a aceptación sin c o n f l i c t o e n
la conciencia, de contenidos p r e v i a m e n t e m a r g i n a d o s , a u m e n t a la
p r o b a b i l i d a d de " r e l a x " en el sistema psicológico de la p e r s o n a " y el
que " l a presencia de mecanismos de defensa inconscientes (represión,
negación, proyección, etc.) i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de
tensión i n t e r n a y e m p o b r e c i e n d o el análisis de r e a l i d a d . "
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
115
E n el paradigma sistémico se asume que u n sistema i m p l i c a u n
t o d o , u n n ú m e r o de elementos que se m a n t i e n e e n interacción, en el
c u a l el t o d o es m á s que la mera s u m a de sus partes; u n sistema se
c o m p o r t a de a c u e r d o a patrones de causalidad c i r c u l a r e n u n proceso
q u e n o tiene c o m i e n z o n i f i n . La b ú s q u e d a de conservar su p u n t o de
e q u i l i b r i o h o m e o s t á t i c o ( C a n n o n , 1929) o de conservar s u coherencia
sistémica ( D e l l , 1982), l l e v a a los sistemas a la resistencia al c a m b i o o
m o r f o s t a s i a ( M a r u y a m a , 1977). Y c u a n d o el c a m b i o de la t o t a l i d a d se
p r o d u c e , las partes pasan a ser afectadas, sean éstas " p a r t e s "
c o g n i t i v a s , afectivas o conductuales.
E n t é r m i n o s e t i o l ó g i c o s , variables familiares/sistémicas c o m o
cohesión, coherencia y o p t i m i s m o h a n correlacionado f u e r t e y
consistentemente con la s a l u d de las esposas y esposos (Fisher,
R a m s o n y T e r r y , 1993); p o r otra parte, se ha d o c u m e n t a d o que
f a m i l i a s c o n u n m i e m b r o d i a g n o s t i c a d o c o n u n d e s o r d e n de pánico,
t i e n d e n a ser u n i d a s , a hacerse t r i a n g u l a r e s al enfrentar conflictos y a
tener baja a u t o e s t i m a entre sus m i e m b r o s ( O p p e n h e i m e r y Frey,
1993). E n r e a l i d a d el d o c u m e n t a r c o n precisión el r o l etiológico d e l
p a r a d i g m a sistémico se d i f i c u l t a , p o r las múltiples variables
i n v o l u c r a d a s y p o r el hecho que m u c h o s sistémicos descalifican la
investigación.
Esto repercute t a m b i é n a la h o r a de e v a l u a r las estrategias
t e r a p é u t i c a s ; lo que sí se p e r f i l a claramente c o m o clínicamente
a p o r t a t i v o , es la necesidad de a b o r d a r al sistema f a m i l i a r c o m o u n
t o d o , e n aquellos casos en que la f a m i l i a tenga u n r o l s i g n i f i c a t i v o e n
la m a n t e n c i ó n de u n desajuste. E n estos casos, u n c a m b i o en el
sistema t o t a l pasa a ser c r u c i a l para la modificación d e l desajuste del
paciente d e s i g n a d o . El t r a t a m i e n t o e s t r u c t u r a l de la f a m i l i a ha
r e c i b i d o a p o y o empírico para el abordaje efectivo d e l asma
( M i n u c h i n , 1974) y de la drogadicción (Stauton y T o d d , 1980).
E n l o r e l a t i v o a principios de i n f l u e n c i a relacionados con el
p a r a d i g m a sistémico, es posible e x p l i c i t a r el que " l a tendencia d e l
sistema psicológico a m a n t e n e r su p u n t o de e q u i l i b r i o h o m e o s t á t i c o
i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de morfostasia, es decir la
resistencia al c a m b i o " y el que " u n c a m b i o p o s i t i v o estable e n u n a
p a r t e d e l sistema, i n f l u y e " i r r a d i a n d o " su efecto, a u m e n t a n d o la
p r o b a b i l i d a d de que se presente u n efecto " p o s i t i v o " estable e n el
sistema t o t a l " .
U n a vez explicitadas las reseñas de los 6 p a r a d i g m a s ,
necesario a b o r d a r el tema d e l sistema S E L F .
es
A través de la evolución de la psicoterapia son m u c h o s los
autores q u e h a n c o n t r i b u i d o a conceptualizar el sistema SELF.
A u t o r e s c o m o A d l e r , F r e u d , James, Rogers, B a n d u r a , Jung, Perls,
116
Roberto Opazo
K e r n b e r g , M a h o n e y , M a s l o w , G u i d a n o , K o h u t , entre otros, h a n
c o n t r i b u i d o a p e r f i l a r ~ p e r o también a c o m p l i c a r — u n concepto que
se ha t o r n a d o i m p o r t a n t e , a la vez que equívoco e i m p r e c i s o .
E n el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o , el sistema SELF
es el p u n t o central de la experiencia ( M a s l o w , 1943; Rogers, 1966) y
c o n s t i t u y e el eje de integración de los sub-sistemas biológico,
a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo e inconsciente, los cuales
o p e r a n e n u n sistema t o t a l . " D e s d e este p u n t o de vista, el sistema
SELF es la esencia de nuestra p e r s o n a l i d a d ( K o h u t , 1971), y expresa el
balance h o m e o s t á t i c o y la coherencia sistémica de la d i n á m i c a
psicológica t o t a l " (Opazo, 1997, p . 37).
El sistema SELF, c o m o eje i n t e g r a d o r , realiza funciones de
i d e n t i d a d (James, 1984; Perls, 1976), de a u t o - o r g a n i z a c i ó n ( G u i d a n o ,
1987; M a h o n e y , 1991), de s i g n i f i c a c i ó n de la experiencia (Rogers,
1966; K e g a n , 1982), y de c o n t r o l c o n d u c t u a l ( F r e u d , 1948; K e r n b e r g ,
1989). E l sistema SELF es p a r c i a l m e n t e estable y p a r c i a l m e n t e
cambiante. Las raíces biológicas, las experiencias t e m p r a n a s , las
estructuras afectivas y los referentes tácitos, le d a n al sistema SELF su
cuota de e s t a b i l i d a d y de resistencia al c a m b i o . Por su parte " l o s
d i n a m i s m o s biológicos, c o g n i t i v o s , afectivos e inconscientes, le d a n al
sistema SELF u n a o p c i ó n de fluctuación, de f l e x i b i l i d a d y de a p e r t u r a
al c a m b i o " (Opazo, 1996, p . 57). E n cada experiencia el sistema SELF
se " d e s o r g a n i z a " l o c u a l activa su p o s t e r i o r auto-organización.
E n el á m b i t o de la psicoterapia, la experiencia terapéutica
d e p e n d e en g r a n m e d i d a d e l r o l " t r a d u c t o r " de la experiencia que
realiza el sistema SELF d e l paciente. A su vez el paciente sólo tolerará
u n cierto r a n g o de c a m b i o en su p r o p i o sistema SELF, e n su i d e n t i d a d
p e r s o n a l ; c u a n d o el paciente percibe que la terapia se t o r n a
amenazante p a r a su p r o p i a i d e n t i d a d , activa resistencias al c a m b i o
que p u e d e n ser m u y intensas ( M a h o n e y , 1991).
C u a l q u i e r c a m b i o clínico s i g n i f i c a t i v o implicará algún c a m b i o
en el sistema SELF: " C r e e m o s que el proceso de c a m b i o debe
focalizarse de u n m o d o f u n d a m e n t a l e n la creación y elaboración de
nuevas concepciones d e l S E L F " (Stein y M a r k u s , 1996, p . 380).
C o n esta explicitación suscinta de los p a r a d i g m a s i n t e g r a d o s al
M o d e l o y d e l r o l i n t e g r a t i v o d e l sistema SELF, estamos e n
condiciones de d e l i m i t a r el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o ,
en t é r m i n o s t a n t o estructurales c o m o funcionales.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
•
117
M o d e l o Integrativo S u p r a p a r a d i g m á t i c o : D e l i m i t a c i ó n
Estructural.
En ausencia de una teoría estructuradora y funcional, los datos
o
hechos
derivados
de
la
investigación
se
almacenan
desordenadamente y suelen conducir a la confusión.
"La ciencia está hecha de hechos así como una casa está
hecha de ladrillos. Pero un montón de hechos no es ciencia, así
como un montón de ladrillos no es una casa "
H E N R I P O I N C A R E (1854-1912;
A u n q u e l o he v e n i d o e x p l i c i t a n d o de diversas maneras, es
i m p o r t a n t e enfatizar el hecho que el M o d e l o I n t e g r a t i v o n o i n t e g r a
enfoques n i i n t e g r a autores, i n t e g r a paradigmas. Esto, s i n e m b a r g o ,
n o s i g n i f i c a n o "rescatar" con entusiasmo los aportes valiosos de cada
e n f o q u e o n o "rescatar" los aportes valiosos de cada a u t o r . Significa
que el M o d e l o se estructura sobre la base de p a r a d i g m a s para, desde
allí, p a r t i r a la b ú s q u e d a d e l c o n o c i m i e n t o generado p o r diferentes
vías.
U n a estructura (del Latín " s t r u e r e " = c o n s t r u i r ) , es u n c o n j u n t o
de elementos relacionados entre sí; el c o n j u n t o se considera c o m o u n
t o d o y n o c o m o u n a m e r a s u m a de elementos. E n su relación c o n el
t o d o , u n a e s t r u c t u r a está compuesta de m i e m b r o s m á s que de partes
aisladas. E n u n a e s t r u c t u r a es esencial entonces el c ó m o cada parte
está dispuesta, e n relación a las otras partes; el c ó m o las partes se
r e l a c i o n a n entre sí y el s e n t i d o que a d q u i e r e n en relación al c o n j u n t o .
L a e s t r u c t u r a d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o debe
a p o r t a r el espacio suficiente c o m o p a r a acoger los c o m p o n e n t e s y las
i n f l u e n c i a s relevantes de la dinámica psicológica s i n exclusiones y s i n
" p u n t o s ciegos". Carece de sentido el dejar f u e r a de la estructura,
c u a l q u i e r e l e m e n t o que p u e d a c o n t r i b u i r a la c o m p r e n s i ó n , a la
predicción o al c a m b i o .
E n líneas precedentes he señalado que i n t e g r a r es c o n s t r u i r u n
t o d o a p a r t i r de partes diferentes; es encontrar respuestas articuladas
a conjuntos que son diversos y complejos ( F e r n á n d e z - A l v a r e z , 1996).
El M o d e l o I n t e g r a t i v o que explicitaré a continuación n o c o n s t i t u y e
entonces u n a m e r a s u m a t o r i a de p a r a d i g m a s inconexos; se trata de
u n a u n i d a d f u n c i o n a l m e n t e relacionada, c o m u n i c a d a , i n t e g r a d a .
Roberto Opazo
118
El
Modelo
integra
los
paradigmas
biológico,
a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo, inconsciente y sistémico,
en u n a u n i d a d coherente S u p r a p a r a d i g m á t i c a . El eje i n t e g r a d o r d e l
M o d e l o es el sistema SELF el cual c o n s t i t u y e el p u n t o de c o n f l u e n c i a
de los sub-sistemas o p a r a d i g m a s . E n el M o d e l o p r e d o m i n a n los
c o n t i n u o s c o n acentuación y n ó las fronteras rígidas; así, p o r e j e m p l o ,
u n a a c e n t u a c i ó n c o g n i t i v a n o i m p l i c a u n a ausencia t o t a l de afecto y
vice-versa. E l sistema SELF es a su vez u n c o n t i n u o que vá desde l o
m á s nuclear a l o m á s periférico (que i n c l u y e a la persona c o m o
totalidad).
A éste n i v e l d e l análisis, es posible precisar los elementos o
c o m p o n e n t e s estructurales d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o :
- P a r a d i g m a Biológico
- Paradigma Ambiental/Conductual
- Paradigma Cognitivo
- Paradigma Afectivo
- P a r a d i g m a Inconsciente
- P a r a d i g m a Sistémico
- Sistema SELF
- Causalidad Lineal
- Causalidad Circular
- M e c a n i s m o s de Retroalimentación
- Procesos C o n s t r u c t i v o s e n la Significación
H e m o s e x p l i c i t a d o e n el m a r c o i n i c i a l la p o s t u r a de Poincaré, la
cual i m p l i c a a s u m i r que los elementos " s u e l t o s " n o c o n s t i t u y e n u n a
estructura; para que sí l o sea, es necesario el precisar c ó m o los
elementos estructurales se r e l a c i o n a n entre sí y c ó m o están dispuestos
c o m o partes de u n a t o t a l i d a d .
E l desafío pasa a ser entonces el c o n f i g u r a r u n a estructura a
p a r t i r de estos elementos que se p e r f i l a n c o m o relevantes p a r a la
c o m p r e n s i ó n d e l operar de la dinámica psicológica h u m a n a . El
r e c u a d r o 10 c o n s t i t u y e u n a expresión gráfica d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o
S u p r a p a r a d i g m á t i c o y explícita la configuración e s t r u c t u r a l de sus
elementos.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
119
R e c u a d r o 10: D e l i m i t a c i ó n E s t r u c t u r a l d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o .
E n t é r m i n o s d e s c r i p t i v o s , en el M o d e l o E s o n los estímulos
ambientales, P es la persona, C es la c o n d u c t a abierta, K l son las
consecuencias i n m e d i a t a s y K 2 son las consecuencias mediatas. E l eje
i n t e g r a d o r de la persona (P) es el sistema SELF, hacia el cual
convergen
los
paradigmas
biológico,
c o g n i t i v o , afectivo
e
inconsciente. E l M o d e l o i n t e g r a t a m b i é n las m o d a l i d a d e s causales
l i n e a l (—» ) y c i r c u l a r ( < - > ) . E l M o d e l o asume la i m p o r t a n c i a t a n t o de
las partes c o m o d e l t o d o ; el supuesto subyacente d e l M o d e l o e n este
á m b i t o sería " n i sólo los árboles n i sólo el bosque sino a m b o s " .
E l M o d e l o adscribe entonces a l p l a n t e a m i e n t o de Stephen
H a w k i n g (1988) c u a n d o l e g i t i m a el e s t u d i o de las partes: " S i t o d o el
u n i v e r s o d e p e n d e de absolutamente t o d o el resto de él de u n a m a n e r a
f u n d a m e n t a l , p o d r í a resultar i m p o s i b l e acercarse a u n a solución
c o m p l e t a i n v e s t i g a n d o partes aisladas d e l p r o b l e m a . S i n e m b a r g o ,
este es ciertamente el m o d o en que h e m o s p r o g r e s a d o en el p a s a d o "
(p.30).
N o obstante c o m p a r t i r el p l a n t e a m i e n t o de H a w k i n g , el M o d e l o
agrega que el t o d o t a m b i é n se rige p o r reglas globales las que a su vez
r e g u l a n el f u n c i o n a m i e n t o de las partes. D e este m o d o , es necesario
conocer
las
regulaciones
globales
del
sistema
psicológico
para
c o m p r e n d e r de u n m o d o m á s c o m p l e t o el f u n c i o n a m i e n t o de sus
122
Roberto Opazo
la persona (Lersch, 1962), de las expectativas o mecanismos feedf o r w a r d ( M a h o n e y , 1991), de los c o n o c i m i e n t o s p r e v i o s (Chance,
1989), etc. T o d o s estos factores c o n t r i b u y e n activamente a co-construir
la percepción.
E n t é r m i n o s genéricos, p u e d e decirse que la percepción es
d o b l e m e n t e c o n t e x t u a l . " D e s d e f u e r a " , l o es e n c u a n t o l o p e r c i b i d o se
encuentra e n u n contexto, el cual facilitará el que sea procesado de
u n a d e t e r m i n a d a f o r m a . " D e s d e d e n t r o " , l o p e r c i b i d o será procesado
en el contexto d e l m u n d o i n t e r n o de q u i e n está p e r c i b i e n d o .
El proceso p e r c e p t i v o es dialéctico, en el s e n t i d o que interactúan
sujeto/objeto, es decir persona cognoscente y objeto a conocer. E n
este proceso interaccional el a m b i e n t e a p o r t a la " m a t e r i a p r i m a " , la
cual será t r a n s f o r m a d a en e s t í m u l o e f e c t i v o , que es el q u e realmente
m o v i l i z a al sistema psicológico. E n este proceso
a c t i v o de
significación, el sistema SELF o r g a n i z a , m o d i f i c a e i n t e r p r e t a la
experiencia, y es a su vez c a m b i a d o p o r ésta.
E n algunas
percepciones la función d e l SELF es m u y pasiva y el estímulo efectivo
d e r i v a entonces de u n a a c t i v i d a d m e c á n i c a y automática. E n otras, el
sistema SELF p a r t i c i p a m u y activamente e n la construcción d e l
estímulo efectivo.
Cuando
los
diversos
paradigmas
del
Modelo
influyen
significativamente en la construcción del efecto psicológico, resulta
consistente el hablar de u n efecto integral.
El sistema SELF recibe dos tipos de influencias presionantes en el
proceso de significación. Desde " f u e r a " , los estímulos aportan la materia
p r i m a que será "psicofacturada"; esta materia p r i m a fija límites al proceso
de significación y la persona n o puede construir "autistamente" cualquier
significado. Desde " d e n t r o " , los sub-sistemas o paradigmas i n f l u y e n y
" p r e s i o n a n " al sistema SELF a procesar en deteminadas formas; p o r
ejemplo, las estructuras cognitivo/afectivas relacionadas
con la
estimulación que se está procesando, p u e d e n presionar la significación.
También los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a de los paradigmas biológico,
cognitivo, afectivo e inconsciente pueden presionar al sistema SELF desde
dentro. El proceso interno de "psicofactura", que c u l m i n a en el estímulo
efectivo, es diferente de una persona a otra incluso aunque la conducta
abierta posterior sea similar.
U n a vez que el estímulo efectivo ha sido co-construido, puede
movilizar conductas abiertas ( C ) o generar efectos cognitivos, afectivos o
inconscientes. En el caso de la conducta abierta, ésta puede tener
consecuencias inmediatas ( K l ) y / o mediatas (K2). Las consecuencias de la
conducta p u e d e n a su vez ser percibidas en u n proceso de
retroalimentación o feedback. Además de poder aportar consecuencias y
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
123
refroalimentación, la conducta puede p r o d u c i r cambios en el ambiente (E),
m o d i f i c a n d o así la f u t u r a estimulación que influirá en la persona.
E n el M o d e l o , lo que en u n m o m e n t o constituye u n "efecto"
(cognitivo, afectivo, inconsciente o conductual), puede pasar a ser "causa"
en momentos posteriores; se integra entonces la m o d a l i d a d de causalidad
circular, la que a su vez posibilita el operar de los procesos homeostáticos.
U n a comprensión p r o f u n d a de la dinámica funcional del M o d e l o ,
posibilita a su vez el transformarlo en una teoría/práctica al m o m e n t o de
volcarlo a la acción clínica.
El M o d e l o cumple una función ordenadora, en la m e d i d a que
permite contextualizar los datos y comprender la función de las partes en
el todo. El M o d e l o c u m p l e con una función predictiva, y de hecho
enriquece sustancialmente la predicción, a partir del conocimiento de
todos los elementos que tienen una influencia causal en el resultado y del
conocimiento de la función que c u m p l e n esos elementos en la
construcción de la experiencia. El M o d e l o c u m p l e con una función de
potenciar las fuerzas de cambio, en la m e d i d a que incorpora principios
influencia provenientes de diferentes paradigmas y en la m e d i d a que
permite comprender cómo se puede "potenciar la influencia de cada
influencia". C u m p l e una función guiadora, en la m e d i d a que facilita la
selección de temáticas relevantes para la investigación y la génesis de
preguntas relevantes para el conocimiento clínico.
C o m o lo he v e n i d o señalando, el posible aporte del M o d e l o a la
predicción y al cambio determina en gran m e d i d a la estatura real del
Modelo, su valor como marco conceptual,.
El planteamiento básico del M o d e l o , en términos predictivos, se
puede sintetizar m u y claramente. Si hay características del estímulo que
i n f l u y e n en la predicción, es importante conocerlas. Si hay disposiciones
biológicas que i n f l u y e n en la predicción, es importante conocerlas. Si hay
procesamientos cognitivos que i n f l u y e n en la predicción, es importante
conocerlos. Si hay procesamientos afectivos que i n f l u y e n en la predicción,
es i m p o r t a n t e conocerlos. Si hay dinamismos inconscientes que i n f l u y e n
en la predicción, es importante conocerlos. Si hay dinamismos
-ocíales que i n f l u y e n en la predicción, es importante conocerlos. En
suma, es i m p o r t a n t e conocer todo lo que sea relevante para la predicción,
sin exclusiones de n i n g u n a especie.
A vía de ejemplo de los aportes predictivos del M o d e l o , es
o p o r t u n o re-tomar el caso de los asistentes a una película "triste"; veíamos
que era factible el predecir — a partir de lo ya ocurrido con la película —
que el 50°o de los espectadores v a n a llorar. Si deseamos ahora enriquecer
la predicción, precisando quienes llorarán, reultará aportativo el evaluar a
cada espectador en cada paradigma del M o d e l o y en su sistema SELF. De
este m o d o , el conocimiento de aquello que originalmente dificulta la
124
Roberto Opazo
predicción — las cogniciones, los afectos, la traducción idiosincrática de la
experiencia — será a su vez lo que enriquecerá la predicción.
Por lo tanto, predecir solo a partir de las cogniciones o solo a partir
de los afectos o bien solo a partir del ambiente, resulta menos potente que
predecir a partir de u n M o d e l o Integrativo, capaz de incorporar a todos los
elementos significativos en la construcción del efecto que se desea
predecir. Esto es de máxima relevancia epistemológica y clínica.
O t r o tanto se puede plantear en lo relativo a las fuerzas de cambio;
el M o d e l o " o b l i g a " a integrar fuerzas de cambio y otorga especificidad a
estas fuerzas, a través de los principios de influencia. Adicionalmente,
posibilita el sistematizar la administración de esas fuerzas de cambio y el
sinergizarlas en el marco de u n contexto global.
E n lo relativo a las específicas funciones del sistema SELF en el
marco del M o d e l o Integrativo, es necesario explicitar algunas de ellas. E n
realidad cada función del SELF, concebida como lo postula el M o d e l o ,
puede pasar a tener una sustancial relevancia clínica.
La función.de i d e n t i d a d involucra autoimagen y autoestima y una
respuesta a la pregunta quién soy y o Esta función puede estar m u y
afectada, p o r ejemplo, p o r interferencias emocionales sobre el sistema
cognitivo. Difícilmente una autoimagen será estable o fuente de seguridad
personal, si está construida sobre los cimientos de u n alto neuroticismo, de
una alta inestabilidad emocional. Sobre los cimientos frágiles de la
inestabilidad emocional, se facilita la génesis de una autoimagen
"ascensor"; sobre la base de u n estado de ánimo negativo, la historia
personal " p o s i t i v a " tiende a registrarse poco. Todo esto será de máxima
importancia al m o m e n t o de derivar u n accionar clínico desde el M o d e l o .
La f u n c i ó n de auto-organización del SELF ~ que involucra u n reconstituirse tras cada experiencia — puede a su vez estar interferida desde
la biología misma. Es así que u n paciente borderline, por ejemplo, puede
presentar una facilitación biológica para la desorganización y una
limitante biológica que lentifica la re-organización de su sistema SELF
(Linehan, 1993). Por su parte la función de resiliencia (Matsen y
Coatsworth, 1998), involucra la capacidad del sistema SELF para no
afectarse ante situaciones de alto riesgo de desorganización, la capacidad
para "resistir" el impacto de experiencias adversas e incluso la capacidad
para crecer en la adversidad; por supuesto esto será función de la fortaleza
de cada u n o de los paradigmas del M o d e l o y de la calidad del sistema
SELF como instancia integrativa.
La f u n c i ó n de significación involucra la traducción de la
experiencia, traducción que puede estar interferida por expectativas
irrealistas, por esquemas rígidos, por sesgos atribucionales, p o r errores
cognitivos de diversa índole. E n este aspecto, más que el acceso a la
realidad "objetiva", lo que resulta funcionalmente importante es la
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
125
evaluación de las rigideces y de los sesgos sistemáticos en el
procesamiento de la experiencia. Desde la óptica del M o d e l o , la
significación n o solo depende del procesamiento cognitivo sino que es
función de los diferentes elementos que estructuran el M o d e l o . y que se
relacionan significativamente con el i n p u t . E n ocasiones, el significado
puede ser integral, en la m e d i d a que se ha c o m p r o m e t i d o activamente —
en la gestación de ese significado — a los diversos paradigmas integrados
en el M o d e l o .
La f u n c i ó n de c o n t r o l c o n d u c t u a l involucra, entre otros, el
despliegue conductual asertivo, u n abrirle espacios a la satisfacción de las
propias necesidades pero respetando los derechos de los otros. Ya Pericles
(495-429 a.C.) rogaba a los dioses que n o dejaran escapar de su boca
palabras imprudentes. Es así que muchos pacientes, sea porque n o
siguieron la fórmula de Pericles, sea por exceso de fuerza del i m p u l s o , sea
por carencia de estructuras afectivas capaces de energizar el control, o bien
sea p o r simple falta de "awareness" y / o de motivación, suelen caer en
conductas impulsivas que constituyen u n " p a n para hoy, hambre para
m a ñ a n a " . C u a n d o la función de control está empobrecida, la realización
personal se vé m u y comprometida y la frustración pasa a verse
incrementada.
De este m o d o , las diferentes funciones del sistema SELF de cada
paciente serán relevantes desde la óptica del M o d e l o , el cual alentará a una
constante preocupación por el tema. Se hace evidente entonces, que
cualquier trabajo clínico en el marco del M o d e l o Integrativo otorgará al
sistema SELF del paciente u n r o l protagónico.
Es así que u n b u e n desarrollo del sistema SELF del paciente incide
directamente en su calidad de v i d a . Vienen al caso aquí las palabras de
H e n r i Bergson cuando señalaba: "Somos libres cuando nuestros actos
emanan de nuestra personalidad entera" (re-impresión 1959, p . 162). En
suma, y sin adentrarnos en el complejísimo tema del libre albedrío — tema
que hemos abordado en otro espacio (Opazo, 1969) — lo que sí se
desprende desde el M o d e l o es que las opciones de libertad personal se
enriquecen en la m e d i d a que se fortalecen las funciones del sistema SELF.
C o n u n sistema SELF "débil", no hay concepto de libertad que resulte
aplicable.
A u n q u e puedo "reclamar" en p r o p i e d a d la autoría del M o d e l o
Integrativo Supraparadigmático, deseo destacar tres aportes específicos
que considero relevantes para el M o d e l o . Ya he enfatizado en líneas
precedentes el concepto de restricción biológica aportado p o r Eugenio
Suárez (1994). Por otra parte, el vector activo hacia la percepción, que
involucra el r o l constructivo de la persona en su encuentro dialéctico con
los estímulos, constituye u n aporte significativo de A n a María Marchetti
(1993). Recientemente Verónica Bagladi (1999) , ha aportado u n distingo
126
Roberto Opazo
entre persona y personalidad, reservando este último concepto para los
aspectos estructurales de la persona que i n f l u y e n establemente en el
procesamiento de los estímulos efectivos.
U n a v e z e x p l i c i t a d o el M o d e l o I n t e g r a t i v o , c o r r e s p o n d e ahora
el i r d e r i v a n d o s u aporte al á m b i t o terapéutico. Se trata de q u e el
M o d e l o ejerza su función c o m o m a r c o c o n c e p t u a l , efectivo y g u i a d o r ,
c u a n d o nos a b o q u e m o s a la tarea central que nos convoca en este
l i b r o : la delimitación clínica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
PARTE II
127
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
PSICOTERAPIA
INTEGRATIVA
Aplicaciones Clínicas
129
Roberto Opazo
130
P A R T E II
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA:
U n a Delimitación Clínica.
Puesto
que
el eje
central de
este l i b r o
es
la
Psicoterapia
I n t e g r a t i v a , los posibles aportes clínicos d e l M o d e l o pasan a
ser
fundamentales.
A m o d o i n t r o d u c t o r i o de esta Parte I I , plantearé diversas
p r e g u n t a s de relevancia clínica, las que procuraré r e s p o n d e r desde el
M o d e l o . A u n a teoría a p o r t a t i v a se le p u e d e e x i g i r que a y u d e a
f o r m u l a r las p r e g u n t a s correctas. Se le p u e d e a x i g i r t a m b i é n que
aporte orientación e n la b ú s q u e d a de las respuestas. D e este m o d o , el
M o d e l o I n t e g r a t i v o pasa a c o n s t i t u i r u n a especie de t r a s f o n d o
o r i e n t a d o r en el p r e g u n t a r y en el responder, e n relación a temáticas
esenciales p a r a la psicoterapia.
P o s t e r i o r m e n t e , iré e v o l u c i o n a n d o e n f o r m a creciente hacia u n a
delimitación clínica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
4.- M O D E L O I N T E G R A T I V O S U P R A P A R A D I G M Á T I C O :
P R E G U N T A S D E R E L E V A N C I A CLÍNICA.
Se ha dicho que es un error capital teorizar antes de tener datos;
insensiblemente uno comienza a ajusfar los datos para que calcen en la
teoría, en lugar ajustar la teoría para que calce con los datos. (Arthur
Conan Doyle, 1891).
Se ha dicho que no existe observación de teoría neutra (Millón y
Davis, 1999). Es así que nos dirigimos al mundo a partir de teorías que
teñirán nuestras percepciones.
Se ha dicho que nuestras teorías delimitan las áreas que abarcarán
nuestras preguntas. (Kuhn, 1962). Es así que nuestras teorías nos
ayudan a seleccionar preguntas las que a su vez delimitarán el rango de
posibles respuestas.
Finalmente, se ha dicho que "en el diálogo entre teoría y experiencia,
la teoría tiene siempre la primera palabra. Determina la forma de la
pregunta y así le pone límites a la respuesta". (Jacob, 1982, p.15).
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
•
¿Por Q u é E x i s t e n T a n Pocas L e y e s e n Psicología
Psicoterapia?
131
y
en
La carencia de leyes en psicoterapia d i f i c u l t a el trabajo clínico,
e n la m e d i d a q u e la m i s m a causa p u e d e p r o d u c i r diversos efectos y
n o t a n sólo u n o e n f o r m a necesaria. E n el M o d e l o , t a n solo
ocasionalmente u n sub-sistema t i e n d e a " i m p o n e r " u n a clase de
p r o c e s a m i e n t o al sistema SELF, l o cual acerca el efecto a u n
c o m p o r t a m i e n t o " p o r l e y " ; sería el caso de u n choque eléctrico el cual
m u y difícilmente n o se traducirá e n conductas de evitación y escape.
E n la m a y o r í a de los casos, s i n e m b a r g o , el efecto n o será
m o n o c a u s a d o sino m u l t i , c o n lo c u a l pasará a la categoría de efecto
integral. E n esa condición, las múltiples i n f l u e n c i a s idiosincráticas en
el p r o c e s a m i e n t o de la estimulación, i m p e d i r á n q u e el efecto sea u n a
derivación necesaria de la estimulación. U n estímulo, p o r ejemplo,
p o d r á ser p o t e n c i a d o p o r el procesamiento d e l sistema SELF o b i e n
p o d r á ser " c o n t r a - a c t u a d o " , es decir a t e n u a d o o i n c l u s o a n u l a d o ,
desde diferentes sectores de la dinámica psicológica.
E n el á m b i t o clínico, p o r l o t a n t o , n o será posible establecer
leyes d e l t i p o " e l p e n s a m i e n t o p o s i t i v o s i e m p r e p r o d u c e afecto
p o s i t i v o " o b i e n " u n a a c t i t u d cálida d e l terapeuta s i e m p r e hará que
éste sea v a l i d a d o " . A l o m á s será posible el aspirar a decantar
p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a que establezcan
la p r o b a b i l i d a d
y
d i r e c c i o n a l i d a d d e l efecto.
•
¿Por q u é desajustes similares p u e d e n provenir de causas
diferente y por q u é causas similares p u e d e n producir
desajustes diferentes?
Dos personas p u e d e n presentar u n d e s o r d e n d e p r e s i v o de
p e r f i l y s e v e r i d a d comparables. S i n e m b a r g o , cada u n a p u e d e haber
l l e g a d o a ese n i v e l de depresión por avenidas m u y diferentes. E n u n a
p u e d e haber p r e d o m i n a d o u n a pre-disposición biológica; en la otra,
u n a h i s t o r i a de frustraciones. E n u n a p u e d e n haber p r e d o m i n a d o
autuexigencias rígidas y desmedidas; e n la otra u n a m a r c a d a
i n c a p a c i d a d de contacto
interpersonal. En suma,
diferentes
combinaciones etiológicas, c o n diferentes ponderaciones de cada
i n f l u e n c i a etiológica, p u e d e n c o n d u c i r a u n a resultante d e p r e s i v a de
p e r f i l s i m i l a r o c o m p a r a b l e . El M o d e l o I n t e g r a t i v o facilita la
c o m p r e n s i ó n de esto y se hace cargo de la m u l t i p l i c i d a d de etiologías
posibles. A d i c i o n a l m e n t e , el M o d e l o conduce a u n diagnóstico
etiológico multifacético, en el cual n o existe necesidad a l g u n a de
r e d u c i r el espectro causal a u n a teoría "estrecha".
132
Roberto Opazo
Por o t r a p a r t e causas similares p u e d e n p r o d u c i r desajustes
diferentes, p o r q u e caen en t e r r i t o r i o s b i o l ó g i c o s , c o g n i t i v o s ,
afectivos e inconscientes
d i f e r e n t e s . U n a f u e r t e y sostenida
frustración a m b i e n t a l , p o r ejemplo, p u e d e afectar poco a raíz de u n a
potente resiliencia de base biológica. Si cada causa es s i g n i f i c a d a de
u n m o d o d i f e r e n t e , si cada u n a p u e d e a d q u i r i r u n d i f e r e n t e v a l o r
c o m o e s t í m u l o efectivo, carece de sentido el esperar que el efecto
tenga que ser el m i s m o . De este m o d o , s i m i l i t u d de causas n o i m p l i c a
s i m i l i t u d de i m p a c t o , n i s i m i l i t u d de i n f l u e n c i a , n i s i m i l i t u d de
p r o c e s a m i e n t o . Por supuesto, esto tiene u n a e n o r m e relevancia t a n t o
p a r a la e v a l u a c i ó n diagnóstica c o m o para el proceso de psicoterapia.
•
¿ E n q u é m e d i d a cada paciente es u n U n i v e r s o d i f e r e n t e ?
A l n o existir dos personas idénticas y al n o existir dos personas
que s i g n i f i q u e n la experiencia e n idéntica f o r m a se p u e d e decir, c o n
p r o p i e d a d , q u e cada paciente es diferente a los otros.
L a afirmación precedente, s i n e m b a r g o , t i e n d e a ser equívoca.
Se presta a creer que las personas n o c o m p a r t e n p r i n c i p i o s
r e g u l a t o r i o s , que c o n cada paciente c o m i e n z a t o d o desde cero y que p o r l o t a n t o - n o p o d e m o s aspirar a la categoría de especialistas e n
psicoterapia.
Por m u c h o t i e m p o se ha sostenido desde la sociología y desde
la psicología social, q u e la naturaleza h u m a n a es h i p e r - f l e x i b l e , h i p e r adaptable, t a n adaptable que incluso se ha l l e g a d o a cuestionar la
existencia m i s m a de u n a " n a t u r a l e z a h u m a n a " . U n a óptica de este
t i p o es sustentable a p a r t i r de las investigaciones antropológicas de
M a r g a r e t M e a d , y a p a r t i r d e l hecho que el h o m b r e se m u e s t r a capaz
de adaptarse a ambientes y c u l t u r a s m a r c a d a m e n t e diferentes. Estos
hechos dejan abierta la p o s i b i l i d a d de que seamos " u l t r a " maleables,
que cada persona sea su circunstancia y que la especie h u m a n a solo
tenga la m a l e a b i l i d a d c o m o elemento c o m ú n .
Los estudios m á s recientes, sin e m b a r g o , a p u n t a n e n u n a
dirección
bastante
diferente.
Hemos
visto
ya
los
serios
cuestionamientos q u e se le h a n p l a n t e a d o a las investigaciones de
Margaret
M e a d . A d i c i o n a l m e n t e , son
los
propios
estudios
antropológicos los que m u e s t r a n que los seres h u m a n o s t e n d e m o s a
presentar las m i s m a s necesidades en las sociedades m á s diversas, e n
las c u l t u r a s m á s diferentes y a través de las diferentes etapas de la
h i s t o r i a ; l o que d i f i e r e son las f o r m a s de satisfacer las m i s m a s
necesidades. Por o t r a parte, la genética c o n d u c t u a l t i e n d e a
desperfilar el r o l de las circunstancias, e n la m e d i d a que los gemelos
criados separados presentan sorprendentes s i m i l i t u d e s . F i n a l m e n t e ,
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
133
se p u e d e agregar el hecho que n o todas las organizaciones sociales se
a v i e n e n i g u a l c o n los seres h u m a n o s ; es así que los índices de s u i c i d i o
varían e n f u n c i ó n de las frusraciones diferentes que cada sociedad
produce.
De este m o d o , el concepto de naturaleza h u m a n a pareciera
estar r e s u r g i e n d o — cual ave p h o e n i x — de entre las cenizas: " A l
c o n t r a r i o de l o sostenido p o r las premisas t o t a l m e n t e relativistas de la
antropología c u l t u r a l , g r a n parte de la n u e v a biología sugeriría que la
v a r i a b i l i d a d c u l t u r a l h u m a n a n o es t a n g r a n d e c o m o p u e d e parecer a
p r i m e r a v i s t a . Así c o m o existe u n a e n o r m e v a r i e d a d de i d i o m a s ,
todos ellos c o n p r o d u n d a s estructuras lingüísticas
comunes
p r o v e n i e n t e s de áreas de la neo-corteza cerebral, t a m b i é n las c u l t u r a s
humanas
podrían
reflejar
necesidades
sociales
comunes,
d e t e r m i n a d a s n o p o r la c u l t u r a sino p o r la b i o l o g í a " ( F u k u y a m a , 1999,
p . 212).
Es precisamente el hecho de que los seres h u m a n o s
c o m p a r t a m o s , c o m o especie, u n a biología c o m ú n , l o que nos l l e v a a
c o m p a r t i r t a m b i é n p r i n c i p i o s r e g u l a t o r i o s . Es así que las necesidades
que c o m p a r t i m o s , las m o t i v a c i o n e s que c o m p a r t i m o s , las opciones de
p e n s a m i e n t o que c o m p a r t i m o s , son las que nos p o s i b i l i t a n el
c o m p a r t i r los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a que h e m o s e x p l i c i t a d o
anteriormente.
Si cada persona c o n s t i t u y e r a u n a u n i d a d t o t a l m e n t e d i f e r e n t e ,
n o existiría u n b i e n c o m ú n que preservar, n o p o d r í a m o s v i v i r e n
sociedad, c o n cada paciente c o m e n z a r í a t o d o de n u e v o , solo el
paciente podría aspirar a ser " e x p e r t o " en sí m i s m o y el terapeuta n o
tendría derecho a l g u n o a cobrar p o r c o n o c i m i e n t o s inexistentes.
D e este m o d o , es efectivo que cada paciente co-construye su
experiencia de u n m o d o bastante idiosincrático. Pero es efectivo
t a m b i é n que el terapeuta p u e d e " n u t r i r " al sistema SELF d e l paciente
c o n p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a n o m o t é t i c o s , es decir de u n a valencia
m o v i l i z a d o r a bastante u n i v e r s a l . E n s u m a — y u s a n d o u n lenguaje
que envidiaría el " D o c t o r F o x " — e n el m a r c o de la experiencia
terapéutica d e l paciente, p r i n c i p i o s n o m o t é t i c o s se e n t r e l a z a n de u n
m o d o idiosincrático e n u n a dialéctica co-constructiva.
•
¿Es e l " i n s i g h t " , e l darse c u e n t a , u n a c o n d i c i ó n necesaria
p a r a e l c a m b i o e n psicoterapia?
Las investigaciones m u e s t r a n que es posible alcanzar algún
c a m b i o s i n necesidad de " i n s i g h t " ; s i n e m b a r g o , es u n hecho que el
" i n s i g h t " t i e n d e a potenciar los procesos de c a m b i o ( B a n d u r a , 1986).
134
Roberto Opazo
E l M o d e l o I n t e g r a t i v o facilita el c o m p r e n d e r que a l g u n o s
cambios son posibles s i n " i n s i g h t " . U n paciente p u e d e c a m b i a r
p o r q u e s u biología c a m b i ó . U n paciente p u e d e c a m b i a r p o r q u e sus
circunstanscias c a m b i a r o n , p o r q u e el a m b i e n t e se tornó m á s
c o n t i n g e n t e o m á s satisfactor de necesidades; el paciente p u e d e n o
darse cuenta de estos cambios o de su relevancia.
Es i n c l u s o frecuente el c a m b i o s i n " i n s i g h t " . Por e j e m p l o , el
efecto placebo d e r i v a d o de expectativas de c a m b i o , de c o n f i a n z a e n el
terapeuta y de c o n f i a n z a en el enfoque, n o requiere m a y o r m e n t e de
" i n s i g h t " p a r a generar cambios.
T a m p o c o requiere de " i n s i g h t " el generar cambios a través de
una e x p o s i c i ó n " i n v i v o " e n u n paciente agorafóbico.
E n t é r m i n o s genéricos, sin e m b a r g o , el " i n s i g h t " , el darse
cuenta, tienden a enriquecer los procesos de cambio. Y, en la m e d i d a
que la persona se d a cuenta de q u é le pasa y de p o r q u é le pasa,
p u e d e a su vez pasar a colaborar m á s a c t i v a m e n t e en su proceso de
cambio.
E n algunas ocasiones el " i n s i g h t " c o n s t i t u y e u n a especie de
condición necesaria y suficiente. U n paciente que a d q u i e r e " i n s i g h t "
acerca d e l hecho q u e algunas conductas suyas r e s u l t a n antipáticas,
p u e d e generar u n c a m b i o rápido a p a r t i r d e l m e r o hecho de darse
cuenta; p o r supuesto, esto t i e n d e a ser la excepción y n o la regla.
O t r o s m u c h o s cambios se facilitan a través d e l " i n s i g h t " . Sería el
caso de a l g u n o s rasgos neuróticos de la p e r s o n a l i d a d ; s i n " i n s i g h t " ,
n o h a y e g o d i s t o n í a y s i n egodistonía n o h a y m o t i v a c i ó n al c a m b i o . E n
este caso el " i n s i g h t " pasa a ser u n a especie de condición necesaria,
p e r o n o suficiente; el paciente requiere de " i n s i g h t " p a r a cambiar,
p e r o p u e d e n o c a m b i a r n o obstante haber alcanzado u n ó p t i m o
"insight".
E n ocasiones, u n " i n s i g h t " p r e m a t u r o , que excede las
capacidades d e l sisteme SELF para a s i m i l a r l o , p u e d e resultar
iatrogénico. La persona p u e d e verse e n f r e n t a d a a u n p r o b l e m a que la
excede y a b r u m a . E n esos casos, que i n v o l u c r a n u n m a l manejo d e l
" t i m i n g " p o r p a r t e d e l terapeuta, e n l u g a r de u n a m o t i v a c i ó n a l
c a m b i o l o que se p u e d e generar es u n a respuesta ansiosa o depresiva.
•
¿ D e d ó n d e Procede el C a m b i o en Psicoterapia? ¿ D e s d e
" F u e r a " o desde " D e n t r o " d e l Sistema Psicológico del
Paciente?
E l M o d e l o establece que el c a m b i o en psicoterapia
puede
p r o v e n i r i n i c i a l m e n t e desde " f u e r a " o desde " d e n t r o " , e n t e n d i d o esto
c o m o la f u e n t e i n i c i a d o r a d e l proceso de c a m b i o .
D e este m o d o , u n
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
135
p s i c o f á r m a c o o u n c a m b i o a m b i e n t a l p u e d e n generar, "desde f u e r a " ,
i m p o r t a n t e s efectos terapéuticos. Pero t a m b i é n u n c a m b i o de
procesamiento, u n c a m b i o m o t i v a c i o n a l o u n ensanchamiento d e l
i n s i g h t , p u e d e n d e r i v a r en a m p l i o s efectos terapéuticos m o v i l i z a d o s
" d e s d e d e n t r o " . L o m á s frecuente, sin e m b a r g o , será que l o i n t e r n o y
lo externo interactúen d i n á m i c a m e n t e , de m o d o que el c a m b i o
terapéutico se p u e d a i r p r o d u c i e n d o en u n proceso dialéctico,
circular y de inter-acción recíproca. Y así c o m o u n p s i c o f á r m a c o
p u e d e potenciar su acción vía procesamiento c o g n i t i v o d e l paciente,
u n a re-estructuración c o g n i t i v a p u e d e estabilizarse si p e r m i t e i r
accediendo a n u e v o s reforzadores ambientales. Se p u e d e presentar así
una complementariedad " m u n d o interno/mundo externo".
•
¿ Por q u é los
psicoterapia?
pacientes
tienden
a
cambiar
poco
en
L a p r e g u n t a entrega u n a excelente o p o r t u n i d a d p a r a que cada
clínico m u e s t r e su m a r c o teórico al responder. Por l o p r o n t o , m u c h o s
cuestionarán la p r e g u n t a , d e n u n c i á n d o l a c o m o u n a p r e m i s a falsa e
i m p r o c e d e n t e . E n p a r t e tendrían razón, p o r q u e m u c h a s personas sí
c a m b i a n , e i n c l u s o algunas c a m b i a n m u c h o e n psicoterapia.
D e s a f o r t u n a d a m e n t e , s i n e m b a r g o , es u n hecho b i e n establecido el
que m u c h a s c a m b i a n poco.
O t r o s dirán que la razón p r i n c i p a l d e l escaso c a m b i o es la falta
de tendencia al c r e c i m i e n t o d e l paciente, o b i e n las resistencias
p s i c o d i n á m i c a s , o b i e n la amenaza a la p r o p i a i d e n t i d a d , o b i e n la
fuerza afectiva de las experiencias t e m p r a n a s de attachment, e.t.c.
E n u n a publicación reciente Eagle (1999) se p r e g u n t a p o r q u é la
gente n o cambia en terapia — e n los casos en que n o cambia — y se dá
la siguiente respuesta: " D e s d e u n a perspectiva psicoanalítica, u n a
razón central p o r la cual las personas n o c a m b i a n fácilmente es el
t e m o r a los d a ñ o s que ellas creen les acarrearán los c a m b i o s " (p. 3).
Si b i e n a l M o d e l o I n t e g r a t i v o n o le c o r r e s p o n d e entregar u n a
respuesta específica e n estos t e r r i t o r i o s , sí le c o r r e s p o n d e a y u d a r n o s a
encontrar las mejores respuestas. Y la p r i m e r a a y u d a consiste en
o r i e n t a r n o s a m a n t e n e r u n a atención f l o t a n t e , a m i r a r e n todas
direcciones y a dejarnos g u i a r p o r las mejores investigaciones.
H e m o s v i s t o que, desde el " m i r a d o r " t r a d i c i o n a l de los
psicoterapeutas, con frecuencia h a n q u e d a d o " p u n t o s ciegos", es
decir p u n t o s f u e r a d e l c a m p o de observación. H e m o s v i s t o t a m b i é n
que u n o de los " p u n t o s ciegos" f a v o r i t o s ha sido el a p o r t e de las
variables biológicas. Y son precisamente las disposiciones biológicas
136
Roberto Opazo
las que s u r g e n c o m o las p r i m e r a s sospechosas de d i f i c u l t a r el c a m b i o
e n psicoterapia.
Es así que la p r i m e r a hipótesis q u e surge — tras observar los
360 grados de la d i n á m i c a psicológica — es que las personas c a m b i a n
poco p o r q u e sus d i s p o s i c i o n e s g e n é t i c a s d i f i c u l t a n el c a m b i o . Esta
hipótesis se vé avalada p o r el M i n n e s o t a T w i n S t u d y ( B o u c h a r d ,
1984), e s t u d i o e n el c u a l se constató que los gemelos criados aparte se
parecían t a n t o o m á s que los criados j u n t o s . " L o s gemelos idénticos
q u e h a n sido criados aparte n o d i f i e r e n m a y o r m e n t e e n diversas
m e d i c i o n e s de p e r s o n a l i d a d , c o n respecto a gemelos idénticos criados
j u n t o s . Se p u e d e sostener que éste es el d e s c u b r i m i e n t o m á s
i m p o r t a n t e y s o r p r e n d e n t e de t o d o el c a m p o de la genética
c o n d u c t u a l " ( W r i g h t 1997, p . 147). A d i c i o n a l m e n t e , existen diversos
estudios r i g u r o s o s , que m u e s t r a n que el coeficiente de h e r e d a b i l i d a d
de los rasgos de p e r s o n a l i d a d es sustancialmente s u p e r i o r a l o que
t r a d i c i o n a l m e n t e h a n supuesto los psicoterapeutas (Tellegen et al.,
1988; P l o m i n et al., 1990).
L a segunda hipótesis acerca del p o r q u é las personas c a m b i a n
poco e n psicoterapia, se relaciona con las experiencias t e m p r a n a s , en
p a r t i c u l a r c o n las experiencias de a t t a c h m e n t o apego ( B o w l b y , 1988).
Resulta lógico s u p o n e r que experiencias t e m p r a n a s reiterativas y
cargadas de afecto, dejarán u n a h u e l l a p r o f u n d a en el sensible sistema
e m o c i o n a l d e l i n f a n t e . Sin e m b a r g o , y a u n q u e son m u c h o s los
psicoterapeutas q u e asignan u n r o l sustancial a las experiencias
t e m p r a n a s , las evidencias al respecto n o son t a n claras c o m o sería de
esperar.
Si las experiencias t e m p r a n a s f u e r a n m u y decisivas para la
p e r s o n a l i d a d p o s t e r i o r , sería esperable que gemelos que h a n sido
separados m u y t e m p r a n a m e n t e d i f i r i e r a n sustancialmente m á s que
los criados j u n t o s en términos de p e r s o n a l i d a d . . . . cosa que t i e n d e a n o
o c u r r i r . E n r e a l i d a d el tema dista de estar zanjado, y la investigación
m á s reciente pareciera estar e n f a t i z a n d o la i m p o r t a n c i a de las
experiencias posteriores, i m p o r t a n c i a que sería c o m p a r a b l e c o n las
experiencias t e m p r a n a s : " L a evidencia es f i r m e : aún c u a n d o existe u n
r a n g o de resultados, la experiencia social t e m p r a n a p o r sí m i s m a n o
p r e d e s t i n a el f u t u r o " (Clarke y Clarke, 1999, p . 144).
U n a tercera hipótesis acerca de p o r qué las personas c a m b i a n
poco en psicoterapia, se relaciona con el hecho que, tras cada sesión,
los pacientes regresan al m i s m o a m b i e n t e en el cual se h a n
m a n t e n i d o sus p r o b e m a s psicológicos. C u a n d o refuerzos, omisiones y
"castigos" se t i e n d e n a mantener, y c u a n d o las fuentes de frustración
se t i e n d e n a m a n t e n e r también, n o es de sorprenderse que los
p r o b l e m a s psicológicos a su vez se m a n t e n g a n . Y a u n q u e el paciente
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
137
a p r e n d a e n terapia a significar su a m b i e n t e de u n m o d o d i f e r e n t e , e
i n c l u s o a p r e n d a a activar su ambiente de u n m o d o d i f e r e n t e , se hace
difícil r e d u c i r a cero el efecto d e l " m i s m o a m b i e n t e " .
La cuarta hipótesis acerca de p o r qué las personas c a m b i a n
poco e n psicoterapia, se relaciona c o n el r o l de las estructuras
c o g n i t i v a s . Los esquemas c o g n i t i v o s t e m p r a n o s , a través d e l t i e m p o ,
irían a d q u i r i e n d o raíces afectivas p r o f u n d a s que harían m u y difícil su
modificación p o s t e r i o r . A d i c i o n a l m e n t e , los p r o p i o s esquemas
generan u n sesgo a u t o - p r o t e c t o r , u n sesgo a la i n f o r m a c i ó n " a n t i e s q u e m á t i c a " , p o r l o cual tenderían a auto-perpetuarse (Beck y
Freeman, 1992).
Por supuesto, h a y personas que c a m b i a n poco p o r t e m o r al
c a m b i o , p o r reactancia, p o r falta de tendencia al c r e c i m i e n t o , o p o r q u e
s i m p l e m e n t e el proceso de psicoterapia ha sido m a l l l e v a d o .
N o obstante los obstáculos con los que se encuentra u n proceso
de c a m b i o e n psicoterapia, la conclusión no debiera ser fatalista. E l m e r o
hecho de reconocer los obstáculos, c o n s t i t u y e u n progreso e n
c o m p a r a c i ó n c o n el creer e n espacios de c a m b i o inexistentes y c o n el
creer en cambios inexistentes. Y el hecho que a l g u n o s pacientes
c a m b i e n m u c h o , alienta la esperanza de i r a m p l i a n d o el espectro. Es
así que, en el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , las d i f i c u l t a d e s
reconocidas c o n " v a l e n t í a p e r c e p t i v a " , c o n s t i t u y e n m á s b i e n u n a
invitación p a r a hacer mejor las cosas, p a r a avanzar en precisión
diagnóstica, para a u n a r fuerzas de c a m b i o y para a d m i n i s t r a r l a s c o n
la m á x i m a h a b i l i d a d clínica de m o d o de potenciar su efecto.
•
¿ Q u é a p o r t a el M o d e l o a la C o m p r e n s i ó n de l o s F e n ó m e n o s
Psicopatológicos?
H e señalado
que el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o
aporta p r o f u n d i d a d a la c o m p r e n s i ó n y p o t e n c i a al c a m b i o . E n el
ámbito
de
la c o m p r e n s i ó n ,
el M o d e l o aporta u n a
teoría
c o m p a r a t i v a m e n t e m á s c o m p l e t a , que nos aleja de los r e d u c c i o n i s m o s
y de la necesidad de s i m p l i f i c a r a r t i f i c i a l m e n t e la compleja d i n á m i c a
psicológica. E n l u g a r de p r e t e n d e r c o m p r e n d e r desde u n a óptica
" r e d u c c i o n i s t a " d e l t i p o " t o d o afecto p r o v i e n e de u n a c o g n i c i ó n " o
" t o d o desajuste d e r i v a de conflictos inconscientes", el M o d e l o recoge
las múltiples evidencias que m u e s t r a n que tales afirmaciones
expresan m á s u n deseo que u n a f o r m a real de operar de los hechos
psíquicos. Si la d i n á m i c a psicológica es compleja y multifacética, exige
a su vez u n M o d e l o c o m p l e j o y multifacético para ser c o m p r e n d i d a .
De o t r a m a n e r a , la " c o m p r e n s i ó n " pasa a ser m á s b i e n u n a d a p t a r los
hechos a l m o d e l o teórico, en l u g a r de generar u n m o d e l o teórico
Roberto Opazo
138
capaz de
palabras,
ser m á s
términos
de cosas
cosas.
•
abarcar el m o d o de operar de los hechos. Y e n términos de
u n m o d e l o c o m p l e j o e x p l i c a d o e n t é r m i n o s simples, p u e d e
p r o f u n d o que u n m o d e l o " r e d u c c i o n i s t a " e x p l i c a d o en
complejos. A l respecto resulta o p o r t u n o r e c o r d a r que hablar
p r o f u n d a s es d i f e r e n t e de hablar p r o f u n d a m e n t e de las
¿ Q u é aporta el M o d e l o a l a P r e d i c c i ó n Clínica, es decir al
P r o n ó s t i c o de E v o l u c i ó n ?
E n t é r m i n o s generales, la predicción clave q u e se necesita
establecer se refiere a p r e d e c i r el e s t í m u l o efectivo, es decir el
s i g n i f i c a d o q u e el sistema SELF otorgará a la experiencia. Para ello se
p u e d e a s u m i r que u n m a y o r c o n o c i m i e n t o d e l estímulo, d e l sistema
SELF de la persona y de sus diversos sub-sistemas, enriquecerá las
opciones p r e d i c t i v a s .
A ú n así, p e q u e ñ a s diferencias e n el
p r o c e s a m i e n t o p u e d e n p r o d u c i r grandes diferencias e n el e s t í m u l o
efectivo, p o r l o que el efecto butterfly c o n s t i t u y e u n a p e r m a n e n t e
amenaza para el proceso p r e d i c t i v o .
E n el á m b i t o clínico se trata de p r e d e c i r los estímulos efectivos
d e l paciente, se trata de p r e d e c i r la evolución de u n paciente, y se
trata de p r e d e c i r q u é t i p o de intervención terapéutica le resultará m á s
a p o r t a t i v o . Desde el M o d e l o I n t e g r a t i v o esto requerirá r e f i n a r los
procesos diagnósticos, a f i n de p o d e r precisar q u é le pasa al paciente,
p o r qué, q u é opciones de c a m b i o tiene y c ó m o . D e este m o d o , el
pronóstico n o será función de u n a etiqueta diagnóstica g l o b a l , sino de
u n desglose etiológico idiosincrático p a r a cada paciente i n d i v i d u a l .
U n a vez m á s las ventajas c o m p a r a t i v a s pasan a ser evidentes.
Si el M o d e l o " o b l i g a " a e v a l u a r etiologías biológicas, ambientales,
c o g n i t i v a s , etc., estará e n mejores condiciones que si se asume, p o r
ideología, que la causa p r i n c i p a l " t i e n e " que ser c o g n i t i v a o b i e n
inconsciente. O t r o t a n t o ocurrirá c o n los procesos de c a m b i o ;
difícilmente u n paciente se beneficiará m u c h o de u n supuesto de su
terapeuta d e l t i p o " t o d o paciente requiere de u n a re-estructuración
c o g n i t i v a " p a r a superar sus p r o b l e m a s . Así, los m o d e l o s clínicos
"estrechos" h a r á n predicciones "estrechas", p e r o
difícilmente
precisas.
Desde otra óptica, es posible a s u m i r que u n rasgo de
p e r s o n a l i d a d — p o r e j e m p l o el perfeccionismo — implicará estructuras
c o g n i t i v o / a f e c t i v a s cuya evaluación diagnóstica enriquecerá la
predicción y las opciones de c a m b i o .
Y la aplicación clínica de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a e n el
m a r c o de la relación terapéutica, p o d r á c o n t r i b u i r a i r " t a l l a n d o "
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
efectos predecibles
terapéuticos.
•
y
a
la
vez
congruentes
139
con
los
objetivos
¿ C ó m o es P o s i b l e Potenciar el C a m b i o e n Psicoterapia?
Desde el M o d e l o I n t e g r a t i v o la opción de potenciar el c a m b i o
se p e r f i l a c o n m u c h a n i t i d e z . Puesto que los p a r a d i g m a s biológico,
a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo, inconsciente y sistémico,
se h a n m o s t r a d o c o m o a p o r t a t i v o s e n términos etiológicos y de
estrategias terapéuticas, u n enfoque que recoja s i s t e m á t i c a m e n t e l o
m á s v a l i o s o de esos aportes, estará e n ventaja c o m p a r a t i v a en relación
a aquellos enfoques menos sistemáticos o que t e n g a n u n a
" s o b r e c o n f i a n z a " en u n segmento, ya sea en el aporte de los
p s i c o f á r m a c o s , o d e l i n s i g h t , o d e l c a m b i o a m b i e n t a l . U n a vez m á s el
M o d e l o " o b l i g a " a r e c u r r i r a fuerzas de c a m b i o p r o v e n i e n t e s de
múltiples p a r a d i g m a s , con la condición que h a y a n d e m o s t r a d o su
potencia y que se a v e n g a n a la solución específica de los p r o b l e m a s
d e l paciente. U n a consistencia con el M o d e l o I n t e g r a t i v o n o p e r m i t e
p r i v a r al paciente de fuerzas de c a m b i o que le sean a p o r t a t i v a s ; l o
esencial es n o p e r j u d i c a r al paciente c o m o consecuencia d e l hecho que
el terapeuta a r b i t r a r i a m e n t e n o "cree" e n fuerzas que sí son
a p o r t a t i v a s y las segrega ideológicamente. E l recoger y el sistematizar
la acción de múltiples fuerzas de c a m b i o , pareciera tener u n a clara
ventaja c o m p a r a t i v a , ya sea e n relación al uso i n d i s c r i m i n a d o de
c u a l q u i e r estrategia o e n c o m p a r a c i ó n c o n enfatizar d e s m e d i d a m e n t e
las estrategias d e r i v a d a s de u n solo p a r a d i g m a . Es esto l o que hace
p r o m i s o r i a la opción de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , que será el tema
m e d u l a r de las secciones siguientes.
•
¿ E n q u é m e d i d a el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o
p u e d e c o n t r i b u i r a r o m p e r l a t e n d e n c i a al " e m p a t e " entre l o s
enfoques?
C o m o h e m o s v i s t o , la investigación ha establecido c o n c l a r i d a d
que el asistir a psicoterapia t i e n d e a p r o d u c i r mejores resultados que
el n o asistir. Pero ha establecido t a m b i é n que dichos cambios parecen
ser u n a función de "factores c o m u n e s " a los enfoques y n o u n a
función de las variables específicas de cada enfoque. D e allí la
tendencia al " e m p a t e " .
A p a r t i r d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o se podrían d e r i v a r diversas
acciones clínicas orientadas a r o m p e r el " e m p a t e " .
U n a p r i m e r a acción clínica se refiere a i r e s p e c i f i c a n d o las
v a r i a b l e s i n e s p e c í f i c a s . E n l u g a r de u n a afirmación genérica
140
Roberto Opazo
i n d i c a n d o que el c a m b i o d e r i v a de variables inespecíficas del
paciente, d e l terapeuta y de la relación, el desafío consistirá en
precisar cuales variables d e l paciente, d e l terapeuta etc., t i e n e n u n a
i n c i d e n c i a sustancial e n el c a m b i o .
U n a segunda acción clínica se relaciona c o n el i r haciendo u n
u s o c l í n i c o n o c o m ú n de l o s factores c o m u n e s . E l desafío pasa a
consistir ahora e n i r generando la h a b i l i d a d clínica necesaria p a r a i r
a d m i n i s t r a n d o las variables inespecíficas especificadas. Por ejemplo,
si se ha especificado la motivación al c a m b i o c o m o u n a v a r i a b l e d e l
paciente relevante para el c a m b i o terapéutico, de l o que se trata es de
esclarecer c ó m o generar u n a ó p t i m a motivación al c a m b i o , l o cual es
diferente de u n a m á x i m a motivación al c a m b i o .
U n a tercera acción clínica o r i e n t a d a a r o m p e r c o n el " e m p a t e "
se refiere a i r i n c o r p o r a n d o al proceso terapéutico t é c n i c a s e s p e c í f i c a s
de eficacia p r o b a d a . Esto sitúa a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a en u n a
posición e q u i v a l e n t e a la de u n enfoque que v a l o r e las técnicas. Pero
le o t o r g a u n a ventaja c o m p a r a t i v a en relación a aquellos enfoques
que, a p a r t i r de sus teorías, p r i v a n al paciente de aportes técnicos
relevantes para el c a m b i o . A d i c i o n a l m e n t e , en el m a r c o d e l M o d e l o
I n t e g r a t i v o las técnicas p u e d e n potenciar su efecto vía alianza
terapéutica, vía e s t í m u l o efectivo, etc.
L a cuarta acción clínica relevante para r o m p e r el " e m p a t e " se
refiere a i r i n c o r p o r a n d o al proceso terapéutico p r i n c i p i o s de
i n f l u e n c i a e s p e c í f i c o s , d e r i v a d o s de cada p a r a d i g m a d e l M o d e l o . T a l
vez e n este p u n t o resida la mejor opción de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a
para l o g r a r ventajas c o m p a r a t i v a s en el á m b i t o de los cambios. Si
desde cada p a r a d i g m a se extraen las mejores fuerzas de c a m b i o , y si a
éstas se les dá u n b u e n uso clínico, la ventaja c o m p a r a t i v a se t o r n a a la
vez esperable y relevante.
A h o r a b i e n . Si trazamos u n p e r f i l con las acciones clínicas
explicitadas, la ventaja c o m p a r a t i v a g l o b a l que emerge n o resulta
despreciable: hacer u n a evaluación diagnóstica i n t e g r a l d o n d e
m u c h o s n o l o hacen, especificar d o n d e m u c h o s n o especifican, hacer
u n uso n o c o m ú n d o n d e otros hacen u n uso " c o m ú n " , u t i l i z a r
técnicas p r o b a d a s d o n d e m u c h o s rechazan las técnicas o b i e n se abren
a " c u a l q u i e r " técnica, i n c o r p o r a r p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a específicos
d o n d e n i n g ú n o t r o enfoque l o hace, y a u n a r s i s t e m á t i c a m e n t e fuerzas
p a r a d i g m á t i c a s d o n d e m u c h o s t i e n d e n a sobrevalorar u n solo
paradigma.
A l m e n o s desde u n a vertiente especulativa, parecen existir
f u n d a m e n t o s c o m o para s u p o n e r que la Psicoterapia I n t e g r a t i v a está
e n u n a posición de ventaja c o m p a r a t i v a . L o que falta p o r d e m o s t r a r es
que efectivamente l o g r a r o m p e r con el " e m p a t e " .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
141
5.- P S I C O T E R A P I A I N T E G R A T I V A : C O N S I D E R A C I O N E S
GENERALES.
"Nunca pienso en el futuro, llega demasiado pronto ", decía
Albert
Einstein.
Algo parecido han de haber asumido los 1500 psiquiatras
asistentes
al Congreso
Anual de la American
Psychiatric
Association,
en Mayo de 1996. A la conferencia titulada "El
Futuro de la Psicoterapia",
solo asistieron 20 personas.
"No
creo que el futuro de la psicoterapia
sea muy bueno", fue el
contingente comentario del psiquiatra Gene Usdin de la Ochner
Clinic de Nueva Orleáns.
Los psicólogos, por su parte, aportan otro ángulo de la
noticia. Con ocasión del centenario de la American
Psychological
Association,
la revista
"Psychotherapy"
publicó
un
número
especial dedicado al "Futuro de la Psicoterapia"
(1992).
Entre
otros, se publica un artículo basado en las opiniones
de 75
expertos psicoterapeutas;
en las conclusiones,
los
expertos
predijeron
un buen futuro para la terapia sistémica, para la
cognitivo/conductual
y para la psicoterapia
integrativa.
Los
expertos agregaron que las terapias con mejor "pronóstico " son
las de modalidad breve, centradas en el presente y focalizadas en
los problemas.
¿Cuál
psiquiatras,
psicólogos
y
en la génesis
"predicción"
es más confiable, la implícita
o la explícita de los psicólogos?
¿En qué
psiquiatras son afectados por el "allegiance
de sus
predicciones?.
de los
medida
effect"
C o m o l o he señalado e n múltiples ocasiones, n u n c a hemos
p r e t e n d i d o desarrollar u n " e n f o q u e " . L o que sí h e m o s hecho, es i r
a b o r d a n d o los diferentes estamentos d e l quehacer clínico, c o n l o cual,
para sorpresa nuestra, estamos c o n t r i b u y e n d o a desarrollar u n n u e v o
enfoque.
En
suma,
no
ha
habido
pretensiones
iniciales
g r a n d i l o c u e n t e s y la creciente valoración de nuestros aportes nos ha
resultado sorprendente.
A l observar el p a n o r a m a que presenta la psicoterapia
c o n t e m p o r á n e a — c o n sus 300 o 400 enfoques diferentes — resulta
paradójico el p r e t e n d e r desarrollar o t r o enfoque m á s . Desde luego
resulta extraño el n o encontrar, entre tantas opciones, u n a que resulte
satisfactoria. ¿ E s que se está e x i g i e n d o demasiado? ¿ E s t á i n v o l u c r a d a
u n a rebeldía s i n causa?
142
Roberto Opazo
L o s o r p r e n d e n t e es que, e n m e d i o de t a n t o enfoque, n o exista
u n o h o m o l o g a b l e a l que estoy d e l i m i t a n d o en este l i b r o . T a m p o c o
existe u n o s u f i c i e n t e m e n t e parecido. De este m o d o el e n f o q u e que
estoy e x p l i c i t a n d o — a u n q u e se n u t r e en m u c h o de los y a existentes —
tiene c o m o característica nítida el m o s t r a r un perfil diferente.
Ser d i f e r e n t e o b i e n ser " n u e v o " , n o c o n s t i t u y e garantía a l g u n a
de ser mejor. Por l o t a n t o , a u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a emergente, le
c o r r e s p o n d e hacerse cargo d e l desafío de hacer m e j o r las cosas y de
ser capaz d e a p o r t a r s i g n i f i c a t i v a m e n t e m á s .
Para a m e r i t a r su existencia, u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a deberá
ser capaz de aceptar el desafío de p r o c u r a r a p o r t a r mejores respuestas
a las grandes deficiencias que ha v e n i d o m o s t r a n d o el c a m p o de la
psicoterapia. Ello i m p l i c a — entre otros — a p o r t a r m a y o r r i g o r ,
menores sesgos al auto-servicio, m e n o r r e d u c c i o n i s m o , mejores
p r o c e d i m i e n t o s de diagnóstico, u n a m a y o r fuerza de c a m b i o , etc. E l
a p o r t a r " m e j o r e s " respuestas, s i n e m b a r g o , n o i n v o l u c r a en m o d o
a l g u n o el p r e t e n d e r a p o r t a r las " s u p e r " respuestas o la " s u p e r "
terapia. E l desafío de f o n d o se relaciona entonces con a p o r t a r
s i g n i f i c a t i v a s ventajas c o m p a r a t i v a s .
C o m o l o he s e ñ a l a d o , en el último t i e m p o la psicoterapia ha
presentado u n terreno p r o p i c i o para el desarrollo de u n a Psicoterapia
I n t e g r a t i v a . Es así que h a n s u r g i d o diversas a p r o x i m a c i o n e s
p r i n c i p a l m e n t e bajo el título de Integración e n Psicoterapia (Norcross
y G o l d f r i e d , 1992; G o l d y Stricker, 1993). E n u n s e n t i d o estricto, sin
e m b a r g o , estos i n t e n t o s , a u n q u e altamente a p o r t a t i v o s , carecen de la
sistematización
suficiente
y
constituyen más
bien
valiosas
a p r o x i m a c i o n e s eclécticas con vocación de integración.
La i n s u f i c i e n t e sistematización de los i n t e n t o s realizados nos
facilita u n a ventaja c o m p a r a t i v a .
E n líneas generales es i m p o r t a n t e precisar qué t i p o de
a p r o x i m a c i ó n estamos p r i v i l e g i a n d o . Si se busca ser consistente c o n el
M o d e l o , resulta claro que nuestra Psicoterapia I n t e g r a t i v a n o p r i o r i z a
n i n g ú n p a r a d i g m a p u n t u a l y que está n e u t r a l m e n t e abierta a los
méritos y aportes de cada u n o de los seis p a r a d i g m a s i n t e g r a d o s .
Resulta claro también, que n o se p r e t e n d e que los seis p a r a d i g m a s
h a g a n aportes equivalentes en cada desajuste (y e n cada paciente),
sean estos etiológicos o terapéuticos. L o que sí se establece es la
necesidad de rescatar d i f e r e n c i a l m e n t e los aportes teóricos y clínicos
de cada p a r a d i g m a , según los aportes específicos e n cada caso,
c o n f i g u r a n d o esos aportes e n el m a r c o de la t o t a l i d a d i n t e g r a d a
a p o r t a d a p o r el M o d e l o .
E l desafío de nuestra Psicoterapia I n t e g r a t i v a pasa entonces a
ser multifacético. Por u n a parte i m p l i c a a p o r t a r ventajas c o m p a r a t i v a s
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
143
en relación a los enfoques específicos existentes, sean estos el enfoque
c o n d u c t u a l , p s i c o d i n á m i c o , f a m i l i a r , gestáltico, etc. Por o t r a , i m p l i c a
a p o r t a r ventajas c o m p a r a t i v a s en relación a las a p r o x i m a c i o n e s
eclécticas. F i n a l m e n t e , i m p l i c a superar el aporte d e r i v a d o de los
factores c o m u n e s ; h o y en día existe u n cuasi consenso m e t o d o l ó g i c o ,
en el s e n t i d o de considerar que u n e n f o q u e v a l o r a b l e y que a m e r i t e su
existencia, debe ser capaz de superar en f o r m a s i g n i f i c a t i v a y
sostenida, al efecto de c a m b i o que se alcanza en f u n c i ó n de los
"factores c o m u n e s " . E n otras palabras, si u n enfoque t a n solo es capaz
de p r o d u c i r efectos comparables con los d e r i v a d o s de los "factores
c o m u n e s " , pasa a ser u n o m á s de los 400 y a existentes, y su presencia
n o es r e q u e r i d a e n u n escenario que de hecho se encuentra
sobrepoblado.
O b v i a m e n t e , el considerable despliegue de esfuerzos teóricos y
clínicos i n v o l u c r a d o s en nuestra Psicoterapia I n t e g r a t i v a , n o tendría
s e n t i d o a l g u n o si n o c u l m i n a c o n u n a ventaja c o m p a r a t i v a sobre los
enfoques basados e n p a r a d i g m a s m á s "estrechos", o b i e n sobre las
a p r o x i m a c i o n e s eclécticas, o b i e n sobre los factores c o m u n e s a los
diferentes enfoques.
E n el m a r c o i n i c i a l de ésta sección, v e í a m o s que los psicólogos le
a u g u r a b a n u n b u e n f u t u r o a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . N u e s t r o
desafío, c o m o psicoterapeutas, consiste en ser capaces de desarrollar
u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a llena de f u t u r o .
Roberto Opazo
144
6.-
POSTULADOS
INTEGRATIVA.
BÁSICOS
DE
LA
PSICOTERAPIA
"... en seguida noté que si yo pensaba que todo era falso, yo,
que pensaba, debía ser alguna cosa, debía tener alguna realidad;
y viendo que esta verdad: pienso, luego existo era tan firme y tan
segura que nadie podría quebrantar su evidencia, la recibí sin
escrúpulo
alguno como el primer principio
de la filosofía
que
buscaba ".
"Discurso del Método" (1637)
RENE DESCARTES
Hace y a algunos años, hice u n p r i m e r i n t e n t o de decantar
a l g u n o s pilares esenciales especificadores
de la
Psicoterapia
I n t e g r a t i v a . Es así que e n la Revista A r g e n t i n a de Clínica Psicológica
p u b l i q u é u n artículo bajo el título de " P o s t u l a d o s Básicos de u n a
Psicoterapia I n t e g r a t i v a " (Opazo, 1992). E n esa é p o c a p u d e e x p l i c i t a r
seis p o s t u l a d o s , los que c o n el d e v e n i r de los a ñ o s se h a n v e n i d o
duplicando.
Los pilares esenciales que explicitaré a continuación, v a n
estableciendo puentes entre el M o d e l o I n t e g r a t i v o y sus derivaciones
clínicas. U n a vez explicitados estos p o s t u l a d o s básicos, q u e d a r e m o s
e n condiciones de d e l i m i t a r u n concepto específico de Psicoterapia
Integrativa.
Postulado 1: L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a es consistente c o n e l M o d e l o
Integrativo Supraparadigmático.
Este p r i m e r p o s t u l a d o ha sido suficientemente e x p l i c i t a d o e n las
líneas precedentes; l o i m p o r t a n t e de destacar aquí es el hecho que el
M o d e l o f u n d a m e n t a , enmarca y o r i e n t a el d e s a r r o l l o clínico. Este
hecho sitúa al enfoque m á s allá d e l eclecticismo. C o m o d e r i v a d o
lógico, n i n g u n a teoría o estrategia clínica de la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a p u e d e entrar en contradicción c o n los p l a n t e a m i e n t o s d e l
Modelo.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
145
Postulado 2: L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a es u n Proceso I n t e r p e r s o n a l .
E l r o l de la c a l i d a d de la relación paciente/terapeuta, el r o l de la
alianza terapéutica, es p l e n a m e n t e e n f a t i z a d o en la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a . C u a n d o la relación es de buena c a l i d a d , será p o t e n c i a d o r a
de las estrategias clínicas desplegadas. C u a n d o la relación terapéutica
es de m a l a c a l i d a d , e m p o b r e c e r á sustancialmente el efecto, i n c l u s o de
las técnicas supuestamente
m á s potentes. Tarea f u n d a m e n t a l
entonces, será el establecer la f o r m a de i r d e s a r r o l l a n d o la relación
paciente/terapeuta c o n la especificidad suficiente c o m o para a p o r t a r
c a l i d a d en cada caso p a r t i c u l a r .
Postulado
3: E l D i a g n ó s t i c o I n t e g r a l es C o n s i d e r a d o C r u c i a l en
T é r m i n o s de P r e d i c c i ó n de E v o l u c i ó n C l í n i c a y en
T é r m i n o s de S e l e c c i ó n de Estrategias C l í n i c a s .
El M o d e l o plantea la necesidad " o b l i g a t o r i a " de e v a l u a r en el
paciente cada p a r a d i g m a de u n m o d o sistemático. E n términos
d e s c r i p t i v o s , se trata de establecer las fortalezas y d e b i l i d a d e s que el
paciente presenta en cada p a r a d i g m a y en su sistema SELF.
En
términos e t i o l ó g i c o s , se trata de establecer el r o l de cada p a r a d i g m a
e n la génesis d e l m o t i v o de consulta, de los s í n t o m a s o de los
d e s ó r d e n e s caracterológicos. E n términos t e r a p é u t i c o s , se trata de
recoger fuerzas de c a m b i o desde los diferentes p a r a d i g m a s y de
aplicarlas específicamente
en función de los r e q u e r i m i e n t o s
diagnósticos. Se asume que u n diagnóstico i n t e g r a l favorece la
especificidad, enriquece la predicción y potencia el c a m b i o , c o n el
a h o r r o c o r r e s p o n d i e n t e de t i e m p o y esfuerzos.
Postulado
4:
Los O b j e t i v o s T e r a p é u t i c o s
A c o r d a d o s c o n el Paciente.
son
Esclarecidos
y
La
Psicoterapia
Integrativa no funciona con
objetivos
" m i s t e r i o s o s " p a r a el paciente o que estén fuera de su a p r o b a c i ó n
personal. E l l o favorece la motivación, facilita el que el paciente
colabore a c t i v a m e n t e en el proceso terapéutico y d i s m i n u y e las
posibles resistencias.
Postulado 5: E l C a m b i o C l í n i c o S e r á D i f e r e n t e en F u n c i ó n de l a Parte
E s p e c í f i c a d e l Sistema que sea I n f l u e n c i a d a .
El diagnóstico específico de cada p a r a d i g m a o
sub-sistema
carecería de s e n t i d o si todas las partes c o n t r i b u y e r a n e n i g u a l f o r m a a
Roberto Opazo
146
la t o t a l i d a d .
L o que la Psicoterapia I n t e g r a t i v a plantea es que cada
p a r t e tiene sus características diferenciales, a p o r t a m á s fortalezas o
menos, i n f l u y e m á s etiológicamente o menos, etc.
a b o r d a r la " p a r t e " adecuada
estrategia
adecuada,
D e este m o d o , el
en el m o m e n t o adecuado
implicará
claras
ventajas
y c o n la
comparativas
en
relación a aplicar estrategias globales sobre la base que todas las
partes son iguales. Si, p o r ejemplo, u n a estructura c o g n i t i v a está
sistemáticamente
p r o v o c a n d o daño,
se
hace necesario
abordarla
e s p e c í f i c a m e n t e y n o t a n sólo i n t e r v e n i r e n el sistema c o m o t o t a l i d a d
indiferenciada.
Postulado
6: C u a l q u i e r C a m b i o E s p e c í f i c o de u n a Parte del Sistema
T i e n d e a Irradiarse H a c i a e l Sistema T o t a l .
Recientemente Jerold G o l d ha s e ñ a l a d o : " L a idea de que el
c a m b i o e n c u a l q u i e r zona p u n t u a l de la a c t i v i d a d psicológica, p u e d e
afectar el f u n c i o n a m i e n t o en c u a l q u i e r o t r a zona, es u n a idea que
cruza a través de los diferentes m o d e l o s i n t e g r a t i v o s " (1996, p . 24).
U n d a ñ o e n u n a parte d e l sistema t i e n d e a empobrecer t o d o el
sistema y u n beneficio e n u n a parte t i e n d e a beneficiar al t o d o . Es así
que el éxito, p o r e j e m p l o , p u e d e generar agrado, elevar la a u t o eficacia, a u m e n t a r la motivación de esfuerzos, enriquecer el r e p e r t o r i o
c o n d u c t u a l , etc. U n b u e n ejemplo de esto surge de la clásica
investigación de Sloane (1975) acerca de la hipotética sustitución de
s í n t o m a s : " N i u n solo paciente cuyos p r o b l e m a s originales h a b í a n
m e j o r a d o sustancialmente, informó de n u e v o s síntomas. Por el
c o n t r a r i o , los asesores t u v i e r o n la i m p r e s i ó n i n f o r m a l de q u e c u a n d o
u n s í n t o m a p r i m a r i o d e l cliente mejoraba, a m e n u d o i n f o r m a b a
e s p o n t á n e a m e n t e de mejoría e n otras d i f i c u l t a d e s m e n o r e s " (p. 29).
L o c o n t r a r i o t i e n d e a o c u r r i r c o n u n fracaso.
U n a vez m á s , s i n e m b a r g o , n o se p u e d e establecer u n a ley a l
respecto. Es perfectamente posible que u n fracaso en ciertas áreas (por
e j e m p l o s a l u d física) i n c e n t i v e u n e n r i q u e c i m i e n t o e n otras
(motivación, p r o d u c t i v i d a d ) ; b u e n e j e m p l o de esto es el caso d e l físico
Stephen H a w k i n g c u y a postración física l o ha i n c e n t i v a d o a
c o m p e n s a r n o t a b l e m e n t e e n otras áreas.
Postulado
7: C u a l q u i e r C a m b i o en el Sistema T o t a l T i e n d e a Afectar
a cada Parte del Sistema P s i c o l ó g i c o .
D a d o el hecho que el sistema psicológico t i e n d e a l e q u i l i b r i o
homeostático,
está
comunicado
internamente
y
es
internamente
i n t e r a c t i v o , el c a m b i o de las partes cambia el t o d o y el c a m b i o d e l
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
147
t o d o c a m b i a las partes. Así, c u a n d o el sistema se " c i e r r a " e n u n a
dirección
morfostática,
tenderá
a activar
afectos,
cogniciones
y
conductas consistentes c o n la morfostasia; se podría decir q u e las
partes se v a n " a c o m o d a n d o " a la dinámica general d e l sistema.
Postulado
8:
Las Variables
Inespecíficas
van
Adquiriendo
E s p e c i f i c i d a d en el Marco de l a
Psicoterapia
Integrativa.
Este p o s t u l a d o ha v e n i d o siendo e x p l i c i t a d o r e i t e r a t i v a m e n t e a
través de estas líneas. El desglose p a r a d i g m á t i c o i n v o l u c r a d o e n la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a , p o s i b i l i t a el i r especificando las variables
" i n e s p e c í f i c a s " d e l paciente, d e l terapeuta y de la relación. Y se
plantea aquí u n t r i p l e desafío: i d e n t i f i c a r las variables " i n e s p e c í f i c a s " ,
establecer la significación de su aporte al c a m b i o y darles u n a ó p t i m a
aplicación clínica. Sólo a través de ese proceso se p o d r á hacer u n uso
clínico a p o r t a t i v o de variables que, e n la " p e n u m b r a " o e n el
" m i s t e r i o " , i m p l i d e n su utilización m á s activa e i n t e n c i o n a l e n
beneficio d e l paciente.
Postulado
9: L o s Principio de I n f l u e n c i a Aportan E s p e c i f i c i d a d a la
Psicoterapia Integrativa.
C o m o l o he s e ñ a l a d o a n t e r i o r m e n t e , los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a
c o n s t i t u y e n fuerzas
de c a m b i o específicas q u e p u e d e n
ser
i n c o r p o r a d a s i n t e n c i o n a l m e n t e al proceso terapéutico. D i v e r s o s
p r i n c i p i o s favorecedores d e l m i s m o efecto, p u e d e n ser a d m i n i s t r a d o s
en el proceso, de m o d o de i r " t a l l a n d o " efectos consistentes c o n los
objetivos terapéuticos. El terapeuta sabe en q u é dirección está
i n f l u y e n d o a u n q u e el efecto n o se p r o d u z c a aún, n o sea perceptible,
etc. Los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a a p o r t a n u n n i v e l t a l de especificidad,
que p e r m i t e n esperar u n l o g r o sustancialmente m a y o r que el
d e r i v a d o sólo de factores c o m u n e s y / o inespecíficos.
Postulado
10: E l eje de la Psicoterapia Integrativa es la T r a d u c c i ó n de
la Experiencia R e a l i z a d a por el Paciente a través de s u
Sistema S E L F .
E l desafío central para u n psicoterapeuta i n t e g r a t i v o , es i r
c o n t r i b u y e n d o a generar, en el paciente, los mejores e s t í m u l o s
efectivos posibles en esa circunstancia clínica y c o n esos elementos
disponibles.
Roberto Opazo
148
L a experiencia terapéutica será t a n sólo u n hecho periférico
i n o c u o , si n o es t r a n s f o r m a d a en e s t í m u l o efectivo p o r el sistema
SELF d e l paciente. Tarea c r u c i a l del terapeuta será el i r f a v o r e c i e n d o
la génesis de e s t í m u l o s efectivos deseables, potentes, y consistentes
c o n los objetivos terapéuticos. E l l o i n v o l u c r a el i r detectando c ó m o la
experiencia terapéutica es significada p o r el paciente. L a " m e j o r "
estrategia p u e d e ser desperfilada e n la traducción q u e haga el
paciente, y la " p e o r " p u e d e ser m u y p o t e n c i a d a c o m o e s t í m u l o
efectivo a través de su sistema SELF.
Postulado
11:
E l Desarrollo
Preventivos.
de
cada
Sub-sistema
tiene
Efectos
U n a cosa es superar las d e b i l i d a d e s de u n sub-sistema y otra es
p o t e n c i a r sus fortalezas. E l desarrollo de cada sub-sistema adquirirá
u n a repercusión p r e v e n t i v a al hacer m á s difícil la génesis de f u t u r o s
desajustes. Si u n a persona percibe c o n precisión, se desenvuelve e n
u n m e d i o adecuado, es capaz de d i s f r u t a r , a d q u i e r e u n r e p e r t o r i o
c o n d u c t u a l c o m p l e t o , etc., generará u n a m a y o r resiliencia y o p o n d r á
u n a m a y o r resistencia c o m p a r a t i v a p a r a caer e n desajuste.
Postulado
12: L a Psicoterapia Integrativa
sobre Bases Científicas.
es u n Proceso
Creativo
L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a es u n proceso que se desarrolla e n
función de u n m a r c o teórico, premisas básicas, datos de la
investigación, uso de estrategias " v a l i d a d a s " , etc. N o obstante esto,
n o existe m o d o a l g u n o de soslayar la necesidad de i r i m p l e m e n t a n d o
y c o n f i g u r a n d o u n proceso específico para cada paciente, el cual
d e p e n d e de las evaluaciones, decisiones, h a b i l i d a d clínica y
c r e a t i v i d a d d e l terapeuta. Así, el proceso está " h u m a n i z a d o " p o r
definición y n o resulta deseable el p r e t e n d e r m e c a n i z a r l o o
a u t o m a t i z a r l o . D e este m o d o , n i se trata de u n
proceso
c i e n t í f i c o / m a t e m á t i c o n i de u n a creación narcisista d i f u s a , sino de u n
uso
personalizado,
humanizado
y
creativo
de
principios
f u n d a m e n t a d o s científicamente.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
7.-
PSICOTERAPIA
CONCEPTUAL.
INTEGRATIVA:
UNA
149
DELIMITACIÓN
En una Psicoterapia Integrativa bien planteada las cualidades
del terapeuta y del enfoque, y las bondades de la alianza, son
puestas al servicio
de un objetivo central: ayudar a que el
paciente se ayude a sí mismo. Se trata de elicitar en el paciente
energías, expectativas y motivaciones, orientadas hacia efectivas
rutas de cambio.
Sin habilidades relaciónales del terapeuta no se
construye
una buena alianza. Y sin el puente conectar que aporta una
buena alianza, las cualidades de la terapia y del terapeuta
quedan aisladas; pasan a constituir
letra muerta para
el
paciente.
El trasfondo interpersonal señalado plantea el desafio de ir
especificando las variables "inespecíficas" para ir potenciando
su valor clínico. El desafio siguiente consiste en ir incorporando
múltiples fuerzas de cambio específicas
en pro de los objetivos
terapéuticos.
La sinergia de esas fuerzas puede verse potenciada
por una significación
"adecuada ", por un contexto
interpersonal
adecuado y por el marco coherente que aporta el
Modelo
Integrativo
Supraparadigmático.
L a delimitación c o n c e p t u a l de la psicoterapia en general o de u n
e n f o q u e en p a r t i c u l a r , p u e d e realizarse c o n diferentes grados de
precisión. Peter L o m a s (1993), p o r ejemplo, ha s e ñ a l a d o que la
psicoterapia "es la resultante de dos personas q u e se e n c u e n t r a n
r e g u l a r m e n t e a través de u n largo p a r í o d o de t i e m p o d u r a n t e el cual
u n a de ellas, respetando las convenciones sociales relacionadas c o n la
c o n v e r s a c i ó n y la c o n d u c t a , ha i n t e n t a d o a y u d a r a q u e la otra se
sienta mejor y a que c o n d u z c a mejor su v i d a " ( p p . 4-5).
L a conceptualización de L o m a s , p o r supuesto, es susceptible de
múltiples críticas. A n t e t o d o p o r su v a g u e d a d y p o r su a p l i c a b i l i d a d a
diversas instancias de las interacciones h u m a n a s : " L a psicoterapia n o
tiene u n derecho especial relacionado con esa definición, así c o m o
n i n g u n a escuela p a r t i c u l a r de l i t e r a t u r a merece elogios p o r el hecho
de usar sujetos y v e r b o s " (Watters y Ofshe, 1999, p . 144).
L a E n c i c l o p e d i a Británica (1999) d e l i m i t a a la psicoterapia c o m o
" c u a l q u i e r f o r m a de t r a t a m i e n t o para los desordenes psicológicos o
emocionales e n la cual u n a persona entrenada establece u n a relación
c o n u n o o v a r i o s pacientes c o n el propósito de m o d i f i c a r o r e m o v e r
150
Roberto Opazo
s í n t o m a s existentes y de p r o m o v e r el c r e c i m i e n t o de la p e r s o n a l i d a d " .
Esta delimitación i n v o l u c r a u n s i g n i f i c a t i v o avance, si la c o m p a r a m o s
c o n el p l a n t e a m i e n t o de L o m a s .
A l d e l i m i t a r la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , p o r l o t a n t o , deberemos
p r o c u r a r u n a m a y o r precisión y u n a m e j o r explicitación.
A s u m i e n d o el s i g n i f i c a d o e i m p o r t a n c i a de los p o s t u l a d o s
básicos e x p l i c i t a d o s , diría que, en líneas generales, la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a se n u t r e de las así d e n o m i n a d a s fuerzas de c a m b i o
inespecíficas o factores comunes (G) y de fuerzas de c a m b i o
específicas (S). Tarea esencial para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a será el
i r especificando las variables inespecíficas — d e l paciente, d e l
terapeuta y de la relación — c o n el objeto de o p t i m i z a r su aplicación
clínica. O t r a tarea esencial será el i r detectando e n f o r m a creciente
fuerzas de c a m b i o específicas relacionadas c o n cada p a r a d i g m a ,
p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a potentes c u y o operar se c o m p r e n d a en m a y o r
p r o f u n d i d a d en el m a r c o d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o .
A p a r t i r de t o d o l o señalado estamos e n condiciones de
d e l i m i t a r c o n c e p t u a l m e n t e l a Psicoterapia I n t e g r a t i v a c o m o u n
proceso a c t i v o q u e se desarrolla en u n contexto i n t e r p e r s o n a l . Este
proceso es d i s e ñ a d o específica y d e l i b e r a d a m e n t e c o m o m e d i o de
i n f l u e n c i a , la cual se ejerce a través de la génesis de experiencias
novedosas e n t é r m i n o s c o g n i t i v o s , afectivos o conductuales, las que a
su vez p u e d e n ser correctivas y / o enriquecedoras. E l propósito
central de u n proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a es alcanzar objetivos
acordados entre cliente y terapeuta. E l proceso es c o n d u c i d o p o r u n
especialista q u i e n f u n d a m e n t a su accionar en u n M o d e l o I n t e g r a t i v o
S u p r a p a r a d i g m á t i c o . La psicoterapia I n t e g r a t i v a es n u t r i d a p o r
fuerzas de c a m b i o p r o v e n i e n t e s d e l paciente, d e l terapeuta y de la
relación. E l terapeuta t a m b i é n i n c o r p o r a al proceso fuerzas de c a m b i o
específicas
provenientes
de
los
paradigmas
biológico,
a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo, inconsciente y sistémico.
Estas son fuerzas que h a n c o n t r i b u i d o a la explicación de la génesis de
los desajustes psicológicos y a la predicción y al c a m b i o e n
psicoterapia.
Estos
p r i n c i p i o s de
influencia
administrados
f l e x i b l e m e n t e en u n contexto i n t e r p e r s o n a l y e n función de las
necesidades y objetivos d e l paciente, a p o r t a n a la psicoterapia m a t e r i a
p r i m a que el sistema SELF d e l paciente t r a n s f o r m a en e s t í m u l o s
e f e c t i v o s ; esto es, e n experiencia m o v i l i z a d o r a de c a m b i o . C u a n d o la
situación
clínica
lo
amerita,
el
psicoterapeuta
integrativo
c o m p l e m e n t a la acción de cambio c o n t é c n i c a s e s p e c í f i c a s que
a p u n t e n a la superación de síntomas o p r o b l e m a s m á s específicos. L a
Psicoterapia I n t e g r a t i v a es, p o r l o t a n t o , u n proceso creativo
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
151
p e r m a n e n t e basado e n p r i n c i p i o s científicos. E l r e c u a d r o 11 sintetiza
las características centrales de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
R e c u a d r o 1 1 : C a r a c t e r í s t i c a s C e n t r a l e s de l a Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA
Características Centrales
1- Deriva del MODELO INTEGRATIVO SUPRAPARADIGMATICO
y es consistente con él.
2- Es un PROCESO INTERPERSONAL orientado intencionalmente
al logro de OBJETIVOS terapéuticos acordados entre paciente
y terapeuta.
3- Todo eí proceso procura ayudar a que eí paciente SE AYUDE
A Sí MISMO.
4- Asume que cada PARTE del sistema psicológico hace un
aporte diferencial al TODO y que cada modificación de una
parte se irradia modificando el todo.
5* Utiliza el DIAGNÓSTICO INTEGRAL, el cual es funcional a ¡a
predicción y al cambio. Éste "obliga" a evaluar y a utilizar
clínicamente ios paradigmas biológico, ambiental / conductual,
cognitivo, afectivo, inconsciente, sistémico y el sistema SELF.
6- P r o c u r a ESPECIFICAR V A R I A B L E S INESPECIFICAS del
paciente (ej.: motivación ai cambio), del terapeuta (ej.: vocación
de a y u d a ) , y de la a l i a n z a t e r a p é u t i c a ( e j . : vínculo
afectivo positivo) y " o b l i g a " a utilizarlas clínicamente.
7- Utiliza sistemáticamente PRINCIPIOS DE INFLUENCIA, que son
fuerzas de cambio ESPECÍFICAS y probabüísticas, las cuales
contribuyen a "tallar" los efectos terapéuticos deseables
(alcanzar ios objetivos).
3- Asume que los reguladores generales NOMOTETICOS
- los principios de influencia- se entrelazan en cada persona
de un modo IDIOSINCRÁTICO, es decir singular y único.
9- El proceso d e Psicoterapia Integrativa se centra e n los
ESTÍMULOS EFECTIVOS, es decir en la traducción de ¡a
experiencia que realiza el sistema SELF del paciente.
10- Seenfatiza el AQUÍ y AHORA aún cuando se integra la historia
como fuente de diagnóstico, de "awareness" y de aprendizaje.
11- Incorpora FASES DIDÁCTICAS como medio de ensanchar el
"awareness", y de activar la motivación ai cambio y la
colaboración del paciente en el proceso.
12- Está abierta a la utilización de estrategias clínicas y de TÉCNICAS
avaladas por la investigación científica.
13- Asume que el desarrollo de cada paradigma del Modelo
integrativo, constituye un aporte terapéutico y/o PREVENTIVO.
14- La Psicoterapia Integrativa es un proceso creativo sobre bases
científicas. Constituye así un punto de encuentro de CIENCIA
y ARTE.
Secuencialmente, h e m o s v i s t o q u e el M o d e l o I n t e g r a t i v o
S u p r a p a r a d i g m á t i c o a p o r t a u n m a r c o general q u e f u n d a m e n t a l a
Psicoterapia I n t e g r a t i v a . L o s p o s t u l a d o s básicos antes e x p l i c i t a d o s ,
i n v o l u c r a n u n paso a d i c i o n a l e n u n a línea de concretizar e n f o r m a
creciente u n p e r f i l para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . H e m o s r e a l i z a d o
a d e m á s u n a delimitación conceptual d e la Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
C o r r e s p o n d e ahora d a r u n n u e v o paso, hacia la concreción clínica de
la Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
A b o r d a r é a continuación el tema d e los "factores c o m u n e s " , e n
el e n t e n d i d o q u e éstos a p o r t a n u n a especie d e línea base q u e es
necesario superar. Conocer a l " a d v e r s a r i o " pasa a ser esencial. L u e g o
de analizar este tema, m e adentraré d e lleno a l desafío d e especificar
las variables inespecíficas d e l paciente, d e l terapeuta y d e la relación.
152
Roberto Opazo
8.- R E L E V A N C I A C L Í N I C A D E L O S F A C T O R E S C O M U N E S .
Algunos clínicos abogan en favor de una terapia de factores comunes. Desde
este enfoque, se desperfila por completo el aporte de las teorías, de las técnicas y
de las estrategias específicas provenientes de los distintos enfoques.
Enfatizando el rol de los factores comunes en el tratamiento de la depresión,
Hal Arkowitz desafia a los psicoterapeutas en los siguientes términos:
"Mi pregunta al psicoterapeuta es: ¿en qué medida es efectiva su terapia con
pacientes deprimidos a causa de sus específicas técnicas de terapia o a causa de
que Ud. aporta apoyo social y emocional a personas que están careciendo de tal
apoyo en sus vidas cotidianas?. Quizás las complejas técnicas y estrategias
terapéuticas que con tanto esfuerzo implementamos en terapia y enseñamos a
nuestros estudiantes, pueden no ser lo que primordialmente ayuda a nuestros
pacientes deprimidos. Quizás tan solo creemos que constituyen los elementos
más efectivos de nuestra terapia. La evidencia que reviso sugiere la posibilidad
que nuestras técnicas específicas puedan contribuir sorprendentemente poco al
resultado de la psicoterapia para la depresión. En su lugar, pareciera que la
relación terapéutica puede aportar apoyo social y emocional a las personas
deprimidas y que la mejoría que vemos en nuestros pacientes deprimidos puede
deberse ampliamente a esto más que a técnicas y estrategias específicas. Sugiero
que en la investigación futura de resultados en depresión, cualquier terapia
específica deberá probarse a sí misma contra una terapia de factores comunes
basada en apoyo social, tal como aquella que propongo en este capítulo. Si se
afirma que una terapia particular es particularmente efectiva para la depresión,
la implicancia es que contiene elementos por sobre aquellos que todas las
terapias comparten en común. Solo cuando tengamos tal demostración podremos
aceptar seriamente la posibilidad de que la terapia específica tenga algunos
ingredientes "activos" más allá de aquellos contenidos por todas o la mayoría de
las otras terapias para la depresión. Ofrezco esta terapia, basada
primordialmente en el aporte del apoyo social y emocional, con un uso mínimo
de técnicas, Ofrezco esta terapia tanto al psicoterapeuta como al investigador y
los desafío a ambos con la siguiente pregunta: ¿pueden superar esto? ".
"Integration in Psychotherapy" (1992)
HAL ARKOWITZ
Si aceptamos el desafío de A r k o w i t z , los "factores c o m u n e s "
pasan a c o n s t i t u i r s e e n u n a especie de línea base, a p a r t i r de la c u a l se
p u e d e c o m e n z a r a h a b l a r de "factores específicos". E n otras palabras:
" L o s factores c o m u n e s se c o n v i e r t e n e n u n a especie de m í n i m o
c o m ú n d e n o m i n a d o r de las psicoterapias. C o m o tales, c o n s t i t u y e n el
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
153
m í n i m o de l o q u e debe ser u n a buena terapia, p e r o n o el m á x i m o de
lo q u e se debe l o g r a r " (Millón y D a v i s , 1999, p . 188).
H e m o s v i s t o que, en términos generales, la psicoterapia p r o d u c e
mejores resultados que el n o t r a t a m i e n t o , y que n i n g ú n e n f o q u e
t i e n d e a superar consistentemente a los otros. Esto ha l l e v a d o a
m u c h o s investigadores a c o n c l u i r que el c a m b i o en psicoterapia
d e r i v a de la acción de variables " i n e s p e c í f i c a s " o b i e n es a t r i b u i b l e a
"factores c o m u n e s " c o m p a r t i d o s p o r los diferentes enfoques.
"Se
estima que quizás el 85% d e l r e s u l t a d o de la v a r i a n z a es a t r i b u i b l e a
factores c o m u n e s " ( S t r u p p , 1996, p . 1022). Por otra p a r t e se ha
sostenido que la m a y o r parte del r e s u l t a d o de la terapia se debe a
factores pre-existentes en el cliente, tales c o m o la m o t i v a c i ó n al
c a m b i o , etc. Factores personales d e l terapeuta darían cuenta de la
s e g u n d a m a y o r porción d e l c a m b i o , c o n las variables técnicas
l l e g a n d o e n u n distante tercer l u g a r . "Esto n o quiere decir que las
técnicas sean irrelevantes sino que su p o d e r de c a m b i o es l i m i t a d o
c u a n d o son c o m p a r a d a s con la i n f l u e n c i a p e r s o n a l " ( L a m b e r t y
B e r g i n 1994, p . 181).
E n u n s e n t i d o estricto n o es efectivo que el p o d e r de c a m b i o de
las técnicas sea l i m i t a d o en c o m p a r a c i ó n con los "factores c o m u n e s " .
L o que sí o c u r r e es que m u c h o s m o t i v o s de consulta son poco
abordables vía técnicas, p o r l o que la u t i l i d a d de las técnicas pasa a
desperfilarse e n u n a m p l i o segmento de pacientes.
El t é r m i n o variables " i n e s p e c í f i c a s " t i e n d e a ser e q u í v o c o , al n o
esclarecer si se trata de inespecíficas a u n e n f o q u e e n p a r t i c u l a r o si el
p r o b l e m a es la d i f i c u l t a d de i d e n t i f i c a r l a s o especificarlas. Por estas
razones autores c o m o A r k o w i t z (1992) y C a s t o n g u a y (1993), p r e f i e r e n
hablar de "factores c o m u n e s " a los enfoques. A h o r a b i e n , si la esencia
del c a m b i o e n psicoterapia fuera a t r i b u i b l e a factores c o m u n e s
inespecíficos a u n enfoque, la p r e g u n t a siguiente se refiere a
establecer cuales serían esos factores. E n el supuesto caso que los
factores c o m u n e s f u e r a n efectivamente m u y a p o r t a t i v o s al c a m b i o en
psicoterapia, el i d e n t i f i c a r l o s posibilitaría u n paso p o s t e r i o r que es el
o p t i m i z a r su m o d o de operar.
Ya e n 1936, Saúl R o s e n z w e i g sugirió que la e f e c t i v i d a d de los
diferentes enfoques psicoterapéuticos tenía m á s que v e r c o n sus
elementos e n c o m ú n que c o n los f u n d a m e n t o s teóricos e n los cuales
cada e n f o q u e estaba basado. Pero, si R o s e n z w e i g escribió la p r i m e r a
" n o t a " en relación a los factores comunes, "Jerome F r a n k c o m p u s o
u n a sinfonía c o m p l e t a " ( H u b b l e , D u n c a n y M i l l e r , 1999, p 7).
Es así que hace algún t i e m p o F r a n k (1982) presentó la que h a
sido la f o r m u l a c i ó n m á s aceptada de factores c o m u n e s a los diferentes
enfoques. Identificó cuatro factores supuestamente c o m p a r t i d o s :
Roberto Opazo
154
Una
relación
emocionalmente
cargada,
con
una
persona a y u d a d o r a .
U n s e t t i n g de sanación (healing).
U n f u n d a m e n t o t e ó r i c o , esquema c o n c e p t u a l o m i t o
q u e a p o r t a u n a explicación p l a u s i b l e p a r a los s í n t o m a s d e l
cliente y prescribe u n r i t u a l o m i t o p a r a resolverlos.
U n r i t u a l que requiere participación activa t a n t o d e l
cliente c o m o
d e l terapeuta y que es considerado
por
ambos c o m o m e d i o para restablecer la s a l u d d e l cliente.
A estos cuatro factores precedentes A l t s h u l e r (1989) agrega u n
q u i n t o factor, que es la o p o r t u n i d a d para expresar emociones.
O b v i a m e n t e n o se p o s t u l a que todos estos factores o p e r e n al
unísono
y
terapéuticas
por
igual
más
en
cada
motivantes
paciente.
y
virtudes
Así,
habría
del
relaciones
terapeuta
más
convincentes p a r a el paciente, t o d o lo cual r e d u n d a r á en potenciar el
c a m b i o e n psicoterapia.
Siempre e n el á m b i t o de los factores comunes, A r k o w i t z (1992)
a m p l í a el espectro anterior. E l r e c u a d r o 12 l o explícita.
R e c u a d r o 12: Factores C o m u n e s a p o r t a t i v o s a la Psicoterapia de
Pacientes D e p r e s i v o s ( A r k o w i t z , 1992).
•
•
•
•
•
•
•
•
•
.
Una cálida y positiva relación con el terapeuta.
U n set de procedimientos (que se supone conducen al cambio) en los
cuales se compromete el terapeuta. Es tos procedimientos deberían
aportar apoyo, aliento y aceptación así como una amplia o p o r t u n i d a d
para la expresión emocional.
U n fundamento teórico subyacente a estos procedimientos, aportando
explicaciones plausibles.
Expectativas positivas tanto del clien te como del terapeuta en relación
al posible aporte del tratamiento.
Desperfilamiento de técnicas específicas.
En las sesiones iniciales:
El terapeuta alienta al cliente a hablar de sus problemas.
El terapeuta plantea su teoría al paciente.
El terapeuta alienta la expresión afectiva.
El terapeuta usa reflejos empáticos.
En el reflejo empático el terapeuta trata de permanecer dentro del
esquema de referencia del cliente pero RE -FRASEA lo que el cliente
dice.
El terapeuta aporta apoyo realista.
El terapeuta N O DEBE:
Interpretar.
Desplegar intentos activos para corregir cogniciones.
Focalizarse persistentemente en u n conflicto interpersonal.
Dar instrucciones conductuales o asignar tareas.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
155
Los diferentes autores t i e n d e n a elaborar listados de "factores
c o m u n e s " e n los que cada a u t o r plantea énfasis diferentes. A l g u n o s
autores señalan a la calidez, la e m p a t i a y el respeto p o r el paciente,
c o m o "factores c o m u n e s " que tenderían a estar presentes e n todos los
enfoques ( S t r u p p y H a d l e y , 1979). Recientemente C u m m i n g s y
C u m m i n g s (2000) h a n agregado a la lista de "factores c o m u n e s "
variables tales c o m o : el foco e n p r o b l e m a s específicos, u n a clara
definición de las responsabilidades y actividades de paciente y
terapeuta, y u n énfasis en el asistir al paciente e n la génesis de nuevas
percepciones y conductas.
Desde u n a perspectiva p r a g m á t i c a o de sentido c o m ú n , el
e n f o q u e de los "factores c o m u n e s " surge c o m o u n a consecuencia
lógica. Si los enfoques t i e n d e n a " e m p a t a r " l o p r o b a b l e es q u e el
c a m b i o " i g u a l i t a r i o " q u e l o g r a cada u n o , d e r i v e de factores c o m u n e s a
los diferentes enfoques. Por lo t a n t o , ¿ p a r a q u é complicarse la v i d a
c o n complejas teorías y estrategias c u a n d o éstas a p o r t a n poco o nada?
M á s fácil es adscribir a u n " e n f o q u e " sencillo y c ó m o d o capaz de
p r o d u c i r los m i s m o s efectos que los enfoques complejos y engorrosos.
E n t é r m i n o s genéricos, sin e m b a r g o , se podría decir que u n a
psicoterapia basada m e r a m e n t e e n factores comunes dista m u c h o de
ser satisfactoria. Solo podría entenderse c o m o u n a especie de
resignación.... p o r q u e n o f u i m o s capaces de algo m á s . Este " e n f o q u e " ,
que se d o m i n a s i n m a y o r e s t u d i o , que l o p u e d e aplicar desde u n
a m i g o hasta u n profesor de College, c o n resultados comparables a los
de los "especialistas", ¿ e s l o mejor a l o que p o d e m o s aspirar tras 100
a ñ o s de e s t u d i o , de investigación y de práctica clínica?
Si a s u m i m o s que los "factores c o m u n e s " están p r o d u c i e n d o el
c a m b i o en psicoterapia, ello explicaría n o solo la tendencia al
" e m p a t e " , sino t a m b i é n el que los n o terapeutas t i e n d a n a i g u a l a r la
" e f e c t i v i d a d " de los psicoterapeutas (Christensen y Jacobson, 1994). Si
el e n f o q u e específico n o aporta, ser u n b u e n profesor o el ser u n a
persona " a d e c u a d a " pasa a resultar suficiente.
La tendencia al " e m p a t e " entre los enfoques, p u e d e ser
e x p l i c a d a vía factores comunes relacionados c o n los terapeutas (ej,
c a p a c i d a d de b u e n contacto i n t e r p e r s o n a l ) , vía factores c o m u n e s
relacionados c o n los pacientes (ej, expectativas de c a m b i o ) , y vía
factores c o m u n e s d e r i v a d o s de la relación (ej, alianza terapéutica).
Cada u n a de estas opciones — y u n a c o m b i n a c i ó n de ellas — podría
d i s t r i b u i r s e u n i f o r m e m e n t e entre los enfoques, e x p l i c a n d o de este
m o d o el r e s u l t a d o c o m ú n .
L a tendencia al " e m p a t e " entre los enfoques podría ser
e x p l i c a d a vía c a p a c i d a d de contacto i n t e r p e r s o n a l . Si profesores c o n
buena c a p a c i d a d de contacto i n t e r p e r s o n a l l o g r a n l o m i s m o que los
156
Roberto Opazo
terapeutas entrenados, es posible a s u m i r que los terapeutas c o n
capacidad
de
buen
contacto
interpersonal
se
distribuyen
u n i f o r m e m e n t e entre los enfoques. D e allí que éstos t i e n d a n a
empatar.
Pero se ha p l a n t e a d o t a m b i é n que — de todos los posibles
"factores c o m u n e s " - - es el paciente el p r i n c i p a l factor c o m ú n que
cruza a través de los enfoques; esto explicaría aún mejor la " i g u a l d a d "
de los resultados. Los pacientes se distribuirían de u n a m a n e r a
u n i f o r m e entre los d i s t i n t o s enfoques, p r o d u c i e n d o resultados a su
vez u n i f o r m e s . M u c h o s autores entonces, p l a n t e a n que es m á s b i e n el
paciente q u i e n "se a y u d a a sí m i s m o " , l o c u a l a s u vez explicaría p o r
q u é i m p o r t a poco c u a l enfoque le f u e a p l i c a d o .
T a m b i é n la alianza terapéutica p u e d e p o s t u l a r a explicar la
tendencia al " e m p a t e " entre los enfoques. Si la alianza f u e r a u n factor
c r u c i a l y si los terapeutas se d i s t r i b u y e r a n u n i f o r m e m e n t e entre los
enfoques (en relación a su capacidad de alianza), ésta sería u n factor
c o m ú n capaz de explicar la tendencia a l r e s u l t a d o c o m ú n entre los
enfoques.
E n este contexto, se hace difícil el concebir u n a especialidad
m e n o s especializada. E l tema ha sido i r o n i z a d o e n términos críticos:
"Es difícil i m a g i n a r u n e s t u d i o que c o m p a r e cirujanos entrenados c o n
cirujanos n o entrenados, o electricistas entrenados c o n electricistas n o
entrenados, que arrojara resultados similares. Pacientes m u e r t o s e n el
p r i m e r caso y aficionados m u e r t o s e n el segundo, p o d r í a n ser el
d e s a f o r t u n a d o r e s u l t a d o " (Rutter, 1994, p . 13).
E n ú l t i m o t é r m i n o , el r o l de los "factores c o m u n e s " conduce a
u n a v e r d a d e r a humillación de la especialidad: "Si la psicoterapia ha
m o s t r a d o solamente la h a b i l i d a d para p r o d u c i r cambios m a r g i n a l e s
de cuestionable e s t a b i l i d a d , y si los terapeutas entrenados n o
m u e s t r a n m a y o r éxito que los m í n i m a m e n t e entrenados o i n c l u s o que
los consejeros n o entrenados, y si n o existe i n c r e m e n t o e n la
e f e c t i v i d a d d e l t r a t a m i e n t o c u a n d o éste se aplica c o n m a y o r
extensión, entonces b i e n se podría decir que todas las escuelas de
psicoterapia h a n p e r d i d o y que n i n g u n a merece p r e m i o " (Watters y
Ofshe 1999, p . 132).
Es m á s que p r o b a b l e que este t i p o de conclusiones trágicas
c o n s t i t u y a n u n a exageración. D e hecho, los psicoterapeutas hemos
a p o r t a d o bastante m á s c o m o para n o q u e d a r t a n m a l parados.
Bastaría m e n c i o n a r unas cuantas técnicas específicas, c o m o para
generar u n a m o d e r a c i ó n en la crítica.
A ú n así, h a y u n hecho que se p e r f i l a c o n c l a r i d a d : n o h e m o s
a v a n z a d o l o suficiente y n o hemos l o g r a d o c o n s o l i d a r n o s b i e n c o m o
especialidad. Para ser especialistas y p a r a hacerlo m e j o r que u n b u e n
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
157
a m i g o o q u e u n profesor de College en términos terapéuticos,
tenemos que conocer m u c h o de teoría y de estrategias clínicas
e s p e c í f i c a s y r e l e v a n t e s ; sería el caso, p o r ejemplo, d e l M o d e l o
I n t e g r a t i v o y de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , s i e m p r e y c u a n d o les
l o g r e m o s d a r u n a adecuada configuración clínica.
E l t e m a está casi sobre-planteado a estas alturas de nuestro
análisis y n o deseo ser r e i t e r a t i v o . Pero n o parece buena idea el
c o n f o r m a r n o s c o n u n a " e s p e c i a l i d a d " que parece d e p e n d e r t a n t o de
"factores c o m u n e s " capaces de s u r g i r " s o l o s " s i n r e q u e r i r de e s t u d i o
alguno.
D e l c o n j u n t o de nuestro análisis precedente en este l i b r o se
desprende — a f o r t u n a d a m e n t e — que p o d e m o s aspirar a algo m á s y
que sin d u d a nuestros pacientes r e q u i e r e n de algo m á s . E l desafío
consiste e n ser capaces de agregar, al efecto de los "factores
c o m u n e s " , algo q u e n o sean
solo conceptos complejos o meras
percepciones de deseo.
L a tarea pasa a consistir entonces e n la pesquisa de fuerzas de
c a m b i o específicas y potentes, teóricamente b i e n enmarcadas y c u y a
a d m i n i s t r a c i ó n clínica fortalezca n u e s t r o r o l de especialistas. L a tarea
n o es fácil, p o r algo nos ha costado t a n t o el realizarla.. L o que o c u r r e
ahora es que v a r e s u l t a n d o c o m p a r a t i v a m e n t e m á s accesible, p a r a
quienes estamos trabajando sobre los h o m b r o s de tantos q u e nos h a n
p r e c e d i d o . Son sus valiosos aportes, que se e n c u e n t r a n " e s c o n d i d o s " ,
dispersos, entremezclados o " a t o m i z a d o s " , los que nos servirán de
base p a r a la integración.
Es así q u e el p r ó x i m o paso en esta tarea, será la
de las variables inespecíficas".
"especificación
Roberto Opazo
158
9.- L A S V A R I A B L E S D E L P A C I E N T E
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA.
E N EL PROCESO
DE
En una fiesta de matrimonio me encontré con un conocido
psicoterapeuta. Rubio, de buena presencia y de apellido muy hispano,
mi colega me cuenta que viene llegando de Alemania, país en el cual
completó un periodo de formación y de práctica clínica hospitalaria.
A raíz de diferentes malos entendidos, mi colega psicoterapeuta se
vio forzado a comenzar a atender pacientes alemanes antes de
completar su entrenamiento en el idioma alemán. Es así como durante
su primer período como psicoterapeuta en Alemania, mi colega utilizaba
pocas palabras, las completaba con algunos gestos, comprendía poco lo
que le decían sus pacientes y le quedaba en el misterio cuanto de sus
pocas palabras eran comprendidas por sus muy pacientes pacientes.
El resultado de esta peculiar forma de terapia fue paradójico:
los
pacientes progresaban sustancialmente.
¿Qué mecanismos de cambio operaron en el progreso de los
pacientes alemanes? ¿Es que operó la disciplina alemana en la línea
que "un paciente alemán tiene que mejorar"? ¿O bien hubo un fuerte
efecto placebo que operó vía creencia y expectativas de los pacientes?.
Con el transcurrir del tiempo, el alemán de mi colega se fue
completando y las sesiones de psicoterapia fueron cursando cada vez
con más palabras. No pude privarme de preguntarle qué había pasado
a medida que los pacientes le entendían mejor: ¿progresaban más o
progresaban menos?. La sola interrogante hizo reír con ganas a mi
colega.... esta vez con un marcado acento alemán.
La Psicoterapia ha sido descrita c o m o la única ciencia de l o
subjetivo (Pritz, 1999). T a m b i é n ha sido descrita c o m o el proceso de
a y u d a r a la persona a ayudarse a sí m i s m a . E n general se considera
que s i n la c o l a b o r a c i ó n activa d e l paciente c o n el proceso terapéutico,
la psicoterapia difícilmente será exitosa.
La
valoración
de
las
variables
d e l paciente
ha
venido
a d q u i r i e n d o u n énfasis creciente. Y las conclusiones al respecto son
fuertes:
"En
recursos
Garfield,
"La
como el
Grawe y
la medida que los terapeutas han dependido más de los
de los clientes, más cambios parecen ocurrir" (Bergin y
1994, p. 826).
calidad de la participación
del paciente en terapia destaca
más importante determinante del resultado"
(Orlinsky,
Parks, 1994, p. 361).
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
"Hemos sostenido que el paciente es el primer agente del
(Hubble, Duncan y Miller, 1999, p. 101).
159
cambio"
M u c h o s clínicos c o n s i d e r a n que las variables d e l terapeuta y las
variables de la relación, t i e n e n c o m o s e n t i d o f i n a l el l o g r a r activar las
fuerzas de c a m b i o d e l p r o p i o paciente. Las cualidades d e l terapeuta
a y u d a r í a n a m o v i l i z a r los recursos existentes e n el paciente m i s m o .
O t r o t a n t o ocurriría c o n las cualidades de la relación terapéutica: " L a
relación a p o r t a el espacio para que f l o r e z c a n las fuerzas de c a m b i o d e l
p a c i e n t e " ( H u b b l e , D u n c a n y M i l l e r , 1999, p . 103).
E n la b ú s q u e d a de especificar las variables inespecíficas e n el
m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , la p r e g u n t a p e r t i n e n t e pasa a
ser: ¿ c u á l e s variables d e l paciente s o n relevantes p a r a el c a m b i o e n
psicoterapia?
A través de los años, diversos autores h a n v e n i d o p o s t u l a n d o la
existencia — en el paciente — de fuerzas fortalecedoras d e l proceso de
c a m b i o p o s i t i v o . Es así que Jung (1923) defendía el que las personas
poseen u n " i n s t i n t o v i t a l " que anhela la auto-realización. Esto f u e a su
vez r e c o g i d o p o r M a s l o w (1943), q u i e n señaló que la necesidad de
auto-realización es el p e l d a ñ o m á s a l t o e n la escala de necesidades
h u m a n a s ; la auto-realización sería nuestra m á x i m a aspiración c o m o
especie. Por su parte Rogers (1959), a s u m i ó la p r e m i s a o p t i m i s t a que
los
seres h u m a n o s
poseen
u n i m p u l s o i n n a t o hacia
los
c o m p o r t a m i e n t o s socialmente constructivos, u n a " t e n d e n c i a a l
c r e c i m i e n t o p e r s o n a l " . A su vez G u i d a n o (1987) postuló u n a
i n h e r e n t e necesidad de coherencia d e l SELF y u n a necesidad de
u n i c i d a d d e l sentido conciente de sí m i s m o .
Todas las opciones recién mencionadas, a p o r t a n recursos
terapéuticos p o t e n c i a l m e n t e valiosos al proceso de Psicoterapia
I n t e g r a t i v a . Es así que u n ensanchamiento d e l " a w a r e n e s s " , p o r
ejemplo, podría ser recogido p o r las tendencias al c r e c i m i e n t o d e l
paciente y t r a n s f o r m a d o e n u n a potente f u e r z a de c a m b i o . E n
ausencia de t a l tendencia al crecimiento, u n m a y o r " a w a r e n e s s "
podría d e r i v a r t a n solo e n u n a a c t i t u d c o n t e m p l a t i v a de p a r t e d e l
paciente, s i n m a y o r u t i l i d a d clínica.
B e r g i n y G a r f i e l d (1994) h a n señalado que m á s
que
p r e o c u p a r n o s acerca de si la psicoterapia f u n c i o n a , d e b e r í a m o s
p r e o c u p a r n o s acerca de si el paciente f u n c i o n a . A l respecto se ha
señalado t a m b i é n que " l a capacidad de auto-curación d e l paciente es
el factor c o m ú n m á s potente en psicoterapia. Es el " m o t o r " que hace
que la terapia f u n c i o n e " ( T a l l m a n y Bohart, 1999, p . 91). Desde esta
óptica, el " e m p a t e " entre los enfoques se explicaría p o r la h a b i l i d a d
d e l paciente p a r a p a r a usar el m a t e r i a l terapéutico que se le aporte,
160
Roberto Opazo
c u a l q u i e r a sea éste; esta h a b i l i d a d sobrepasaría las diferencias que
p u d i e r a n existir en técnicas o enfoques. La psicoterapia t a n solo
aportaría u n espacio y u n t i e m p o dedicable a que el p r o p i o paciente
resuelva sus p r o b l e m a s . E n s u m a , l o i m p o r t a n t e sería c ó m o el
paciente u t i l i z a la a y u d a o las técnicas y n o las características de la
a y u d a o de las técnicas.
La tendencia al crecimiento personal, pre-existente en el
paciente, abre la opción a u n a especie de " a u t o - s a n a c i ó n " ; en u n
contexto terapéutico de aceptación, calidez y e m p a t i a , el paciente
podría a u t o - a c t i v a r sus p r o p i a s tendencias al d e s a r r o l l o p e r s o n a l y
sus p r o p i a s fuerzas de c a m b i o positivas. A su vez u n a " p e r t u r b a c i ó n
e s t r a t é g i c a m e n t e o r i e n t a d a " , adquiere u n a m a y o r relevancia de
c a m b i o c u a n d o e n el paciente pre-existe u n a especie de tendencia
n a t u r a l a la auto-organización y a la b ú s q u e d a de coherencia en su
sistema SELF. De este m o d o , en el contexto de u n paciente d i n á m i c o ,
necesitado de auto-realización, de c r e c i m i e n t o y de coherencia, la
experiencia terapéutica se t r a n s f o r m a en u n proceso en el c u a l el
paciente n o solo es el p r o t a g o n i s t a central sino t a m b i é n la p r i n c i p a l
f u e n t e activa de c a m b i o .
L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a asume el hecho que, s i n la
c o l a b o r a c i ó n activa d e l paciente, el proceso de c a m b i o n o llegará m u y
lejos. Pero, si b i e n v a l o r a e i n t e g r a todas las variables relevantes d e l
paciente, n o c o m p a r t e u n a visión " i d e a l i z a d a " de éste; la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a n o acepta el r o l de ser u n a especie de o p o r t u n i d a d
a n ó n i m a y pasiva p a r a que el p r o p i o paciente haga t o d o el trabajo. Y
n o se trata de u n a especie de " o r g u l l o d e l e n f o q u e " que n o acepta
roles secundarios; es la p r o p i a investigación la que v i e n e m o s t r a n d o
que el paciente necesita m u c h o m á s que u n m e r o "espacio v i t a l " y
que.... p o r algo el paciente n o se " m e j o r ó " solo.
D e este m o d o , es necesario que la terapia aporte algo m á s que
u n espacio cálido p a r a el paciente. E l desafío para la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a consiste e n que el terapeuta v a y a seleccionando u n q u é
adecuado, e n t r e g a d o en la f o r m a adecuada, en el m o m e n t o adecuado,
a u n paciente que ha sido b i e n a c t i v a d o para c o m p a r t i r la
experiencia. N o se trata entonces de " e s p e r a r " a que el paciente
" f u n c i o n e " , sino de a p o r t a r l e l o mejor que se le p u e d e a p o r t a r para
que sí " f u n c i o n e " . De este m o d o , a u n q u e aparentemente todos los
aportes terapéuticos son iguales, p a r o d i a n d o L a Granja de los
A n i m a l e s p o d r í a m o s agregar que " a l g u n o s son m á s iguales que
otros".
D u r a n t e el desarrollo d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , el
terapeuta n o se l i m i t a a confiar en que el paciente " t r a i g a " al proceso
sus p r o p i a s tendencias al c r e c i m i e n t o p e r s o n a l . A través de i n c e n t i v a r
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
161
la m o t i v a c i ó n al c a m b i o , o a través d e l precisar objetivos terapéuticos
m o t i v a n t e s , etc., el proceso p u e d e i r i n c r e m e n t a n d o o f o r t a l e c i e n d o
las tendencias al desarrollo personal que el paciente y a traía.
E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , entonces, n o basta
c o n crear u n e n t o r n o clínico favorable, p a r a l u e g o dejar que la
tendencia a l c r e c i m i e n t o d e l paciente comience a generar los cambios.
D e s a f o r t u n a d a m e n t e , el c a m b i o e n psicoterapia suele e x i g i r u n a
a c t i t u d m á s activa de parte d e l terapeuta. Y la f u e r z a de c a m b i o que
p u e d a a p o r t a r la tendencia al c r e c i m i e n t o d e l paciente — p o r
relevante que p u e d a ser — suele n o ser suficiente (Boetsch, 1984).
N o obstante esto, e n cierta m e d i d a el paciente p u e d e ser
c o n s i d e r a d o c o m o u n " a u t o - s a n a d o r " activo. Los mejores esfuerzos
d e l terapeuta, las mejores técnicas de intervención, p u e d e n verse
r e d u c i d a s a la n a d a si el paciente n o p o n e su p a r t e de tendencia al
c r e c i m i e n t o y de significación p o s i t i v a de la experiencia terapéutica.
E n este s e n t i d o , p u e d e decirse que el " p o d e r c u r a t i v o " reside m á s e n
el paciente que e n el terapeuta o en sus estrategias clínicas. " L o s
clientes son inteligentes, seres pensantes que n o son m e r a m e n t e
operados p o r supuestas intervenciones " p o t e n t e s " o p o r t r a t a m i e n t o s
que los c a m b i a r á n . Los clientes m á s b i e n son agentes activos quienes
o p e r a n sobre el i n p u t d e l terapeuta y l o m o d i f i c a n para alcanzar sus
p r o p i o s f i n e s " (Bohart, 2000, p . 132). Esto nos conduce de l l e n o al
t e m a de los estímulos efectivos.
Desde la perspectiva de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , el r o l
c r u c i a l de las variables d e l paciente se hace c o m p r e n s i b l e a la l u z d e l
concepto de e s t í m u l o e f e c t i v o . De este m o d o , la experiencia
terapéutica a d q u i e r e m a y o r , m e n o r o n i n g ú n p o d e r de c a m b i o , s e g ú n
el s i g n i f i c a d o q u e le otorga el sistema SELF d e l paciente. E n u n
s e n t i d o p r o f u n d o , l o c r u c i a l en Psicoterapia es i r generando
experiencias
c o g n i t i v a s , afectivas
o conductuales
novedosas,
significativas, m o t i v a n t e s , etc., que h a g a n m u y p r o b a b l e u n
p r o c e s a m i e n t o f a v o r a b l e p o r parte d e l sistema SELF d e l paciente.
Las cualidades de la terapia y d e l terapeuta a d q u i e r e n v a l o r y
f u e r z a de c a m b i o e n la m e d i d a que el paciente las percibe y las v a l o r a
( W e n d u y K l e i n , 1981). U n b u e n e j e m p l o de esto l o c o n s t i t u y e la
e m p a t i a ; los estudios m u e s t r a n que sólo aquella c a p a c i d a d de
e m p a t i a d e l terapeuta que es p e r c i b i d a y v a l o r a d a p o r el paciente se
correlaciona c o n el c a m b i o en psicoterapia ( G a b b a r d et al., 1986). Esto
resulta a n á l o g o al r o l d e l a p o y o social a u n e n f e r m o ; para que éste se
vea beneficiado n o basta con que la f a m i l i a l o a p o y e sino que el
paciente debe p e r c i b i r y v a l o r a r este a p o y o .
E n general aportará m á s al c a m b i o u n a técnica " d e f i c i e n t e "
v a l o r a d a p o r el paciente, que u n a supuestamente " e f i c i e n t e " p e r o
162
Roberto Opazo
descalificada p o r éste. E l eje de t o d o el proceso está f i n a l m e n t e e n el
paciente y e n los e s t í m u l o s efectivos que éste co-construye. Esto
resulta consistente c o n la t e m p r a n a conclusión de F r a n k (1974) q u i e n ,
l u e g o de revisar 25 años de investigación, c o n c l u y ó que " l o s
d e t e r m i n a n t e s m á s i m p o r t a n t e s de la mejoría e n los largos plazos
r e s i d e n e n los pacientes" (p. 339).
El r o l c r u c i a l d e l sistema SELF d e l paciente, e n la génesis de
e s t í m u l o s efectivos y en la traducción de la experiencia terapéutica, se
i l u s t r a b i e n e n la siguiente anécdota que le e s c u c h é a V i t t o r i o
G u i d a n o : " E l paciente se creía ratón a raíz de l o cual el terapeuta
i n i c i a t o d o u n proceso de re-estructuración c o g n i t i v a vía p e r s u a s i ó n
v e r b a l . E n s u estilo m á s convincente le señala al paciente: "fíjate, los
ratones t i e n e n cola y tú n o la tienes; t i e n e n c u a t r o patas y tú n o las
tienes; t i e n e n mostachos largos y tú n o los tienes... o b v i a m e n t e n o eres
u n r a t ó n " . Receptivo el paciente ante tanta evidencia responde: Tiene
u s t e d razón, n o p u e d o ser u n ratón si n o tengo cola, n o tengo cuatro
patas y n o t e n g o mostachos largos, pero.... ¿ s e habrán enterado de
esto los gatos?". Se i l u s t r a así la i n u t i l i d a d de los " c a m b i o s " c o g n i t i v o s
m e c á n i c o s y periféricos, n o a s u m i d o s p o r el sistema SELF y que n o
c a l i f i c a n e n t é r m i n o s de estímulos efectivos. Para la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a el desafío consiste en generar estímulos efectivos potentes,
a s u m i d o s p o r el paciente y consistentes c o n los objetivos terapéuticos.
D a d a la relevancia de los estímulos efectivos e n el m a r c o de la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a , m á s adelante r e t o m a r é el tema de su
potenciación clínica.
A p a r t i r de la base que el eje m e d u l a r de la experiencia
terapéutica se relaciona c o n los estímulos efectivos, es posible
desglosar a d i c i o n a l m e n t e diversas variables d e l paciente relevantes
p a r a el proceso de c a m b i o . De este m o d o , a la l u z de la investigación y
de la experiencia clínica, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a considera c o m o
relevantes variables d e l paciente y a explicitadas: las tendencias al
crecimiente p e r s o n a l , la necesidad de coherencia en el sistema SELF y
los e s t í m u l o s efectivos. A d i c i o n a l m e n t e , considera relevantes las
características d e l desajuste, la resistencia e s t r u c t u r a l a l c a m b i o , la
resistencia d i n á m i c a al c a m b i o , la teoría d e l paciente acerca de sus
p r o p i o s p r o b l e m a s , las expectativas placebo, la m o t i v a c i ó n al c a m b i o ,
la c a p a c i d a d de i n s i g h t y de autoexploración, la c a p a c i d a d para
trabajar c o n propósito, el aprecio d e l paciente p o r su terapeuta, las
conductas de c a m b i o , el locus de c o n t r o l d e l paciente, el estilo
a t r i b u c i o n a l d e l paciente, y los factores de resiliencia.
Desde la perspectiva de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , las
características d e l desajuste que presenta el paciente c o n s t i t u y e n u n a
v a r i a b l e relevante. T a n t o el t i p o de desajuste, c o m o su s e v e r i d a d y
Psicoterapia Integrativa: Delimitación 0ínica
163
sus específicas etiologías, tendrán u n a incidencia sustancial en el
pronóstico y e n el t r a t a m i e n t o . Diversos estudios m u e s t r a n que, a
m a y o r s e v e r i d a d d e l desajuste, m e n o r progreso en psicoterapia:
"Pacientes que estaban severamente d e p r i m i d o s a l c o m i e n z o d e l
t r a t a m i e n t o . . . n o h a b í a n p r o g r e s a d o en l o m á s m í n i m o hacia la sesión
6" (Beckham, 1989, p . 949). Por otra parte, u n a s i g n i f i c a t i v a etiología
biológica, p o r e j e m p l o , tenderá a generar u n a f u e r t e resistencia
e s t r u c t u r a l al c a m b i o en psicoterapia. E n algunas ocasiones, en las
que la resistencia e s t r u c t u r a l al c a m b i o es d e f i n i t i v a , la o p c i ó n clínica
p u e d e consistir m á s e n u n a re-administración
del problema que e n u n
c a m b i o r a d i c a l de éste.
El tema
de
las
características
d e l desajuste
conduce
d i r e c t a m e n t e a la necesidad de u n a evaluación clínica i n t e g r a l de cada
p a r a d i g m a y d e l sistema SELF d e l paciente. Esto facilita n o solo la
identificación de la resistencia
e s t r u c t u r a l , sino t a m b i é n la
identificación de las fortalezas y d e b i l i d a d e s y la identificación de los
focos ó p t i m o s de intervención.
A s u vez el paciente p u e d e presentar u n a s i g n i f i c a t i v a
resistencia d i n á m i c a al c a m b i o e n psicoterapia. T a l resistencia p u e d e
verse i n c r e m e n t a d a c u a n d o el terapeuta es m u y d i r e c t i v o , c u a n d o los
objetivos terapéuticos son " m i s t e r i o s o s " para el paciente o c u a n d o el
paciente percibe e n la terapia u n a amenaza sustancial a su i d e n t i d a d
p e r s o n a l ( M a h o n e y , 1991). E l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a se
p r e o c u p a especialmente de n o caer e n estas categorías.
M u c h o s pacientes n o saben p o r q u é están a p r o b l e m a d o s y
t a m p o c o t i e n e n u n a idea clara acerca de l o que los a y u d a r á . O t r o s sí
t i e n e n sus p r o p i a s teorías, e n algunos casos bastante elaboradas y
creídas. C u a n d o la t e o r í a d e l paciente d i f i e r e de la " r a t i o n a l e " de la
terapia, el proceso de c a m b i o p u e d e verse
sustancialmente
empobrecido.
Jerome F r a n k (1995) ha señalado: " E s t o y i n c l i n a d o a suscribir la
n o c i ó n de que la eficacia de la m a y o r í a de los m é t o d o s
psicoterapéuticos, d e p e n d e casi exclusivamente de c u a n capaz es el
terapeuta de l o g r a r que sus m é t o d o s calcen c o n las expectativas d e l
p a c i e n t e " (p. 91). Por su parte T o r r e y (1972) ha sostenido que el
c o m p a r t i r c o n el paciente creencias similares acerca de las causas y
acerca d e l t r a t a m i e n t o de los desajustes psicológicos, es u n p r e r e q u i s i t o p a r a u n a psicoterapia exitosa. A su vez D u n c a n y M o y n i h a n
(1994) h a n p l a n t e a d o que a d o p t a r las percepciones d e l paciente acerca
de los p r o b l e m a s q u e presenta, sus causas y potenciales soluciones,
facilita u n a relación favorable, i n c r e m e n t a la participación d e l
paciente y , p o r l o t a n t o , fortalece el r e s u l t a d o p o s i t i v o .
164
Roberto Opazo
E n u n a investigación de C l a i b o r n , W a r d y S t r o n g (1981),
u b i c a r o n a los pacientes en condiciones e n las que eran congruentes y
discrepantes c o n las creencias d e l terapeuta acerca de la causa de sus
p r o b l e m a s . Los pacientes e n la condición c o n g r u e n t e m o s t r a r o n
m a y o r e s expectativas de c a m b i o y l o g r a r o n u n m a y o r c a m b i o .
Desde la óptica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , resulta p r i m o r d i a l
el que el paciente n o se m a n t e n g a en contra de la " r a t i o n a l e " de su
terapeuta; el e n f o q u e considera i m p o r t a n t e la c o n g r u e n c i a al respecto.
Pero esto es m u y d i f e r e n t e de aplicar u n a m á x i m a d e l t i p o " e l cliente
tiene s i e m p r e la r a z ó n " ; n o se trata de estar dispuestos a " a d o p t a r " las
creencias etiológico/terapéuticas d e l paciente para que éste colabore.
Para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a es m u y i m p o r t a n t e e x p l o r a r las
teorías d e l paciente, explicar a éste la " r a t i o n a l e " de la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a y e l a b o r a r c o n el paciente — e n ocasiones g r a d u a l m e n t e —
los p u n t o s de discrepancia; p e r o eso es m u y d i f e r e n t e de " a d o p t a r " la
teoría d e l paciente o de " n e g o c i a r " u n a especie de teoría de
transacción. D e l o q u e se trata es de elaborar el tema e n u n c l i m a
cálido y e m p á t i c o . A f o r t u n a d a m e n t e , la experiencia clínica de nuestro
e q u i p o de trabajo es que los pacientes n o solo aceptan la teoría de su
terapeuta sino que, a d e m á s , se e n t u s i a s m a n c o n ésta. N u e s t r a
experiencia al respecto — p o r e j e m p l o a través de las fases didácticas
de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a ~ es que los pacientes se sienten
segurizados p o r u n a teoría que t i e n d e n a p e r c i b i r c o m o c o m p l e t a ,
c o m p r e n s i b l e y convincente. Dadas las características d e l M o d e l o
I n t e g r a t i v o , los pacientes e n c u e n t r a n espacio suficiente c o m o p a r a
a c o m o d a r sus p r o p i a s teorías o b i e n f u n d a m e n t o s convincentes c o m o
para m o d i f i c a r sus p r o p i a s teorías. E n los hechos, p r á c t i c a m e n t e n o se
r e g i s t r a n casos e n los que el paciente se m a n t e n g a en u n a a c t i t u d
discrepante c o n la teoría i n t e g r a t i v a .
L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a considera centrales las expectativas
d e l paciente y el efecto p l a c e b o . Proveniente de la m e d i c i n a , el efecto
placebo ~ d e l Latín " a g r a d a r é " ~ se refiere al efecto p r o d u c i d o p o r
u n a sustancia i n o c u a a s u m i d a c o m o activa p o r parte d e l paciente. E l
efecto placebo i m p l i c a activar las capacidades d e l paciente p a r a la
auto-sanación.
E n m e d i c i n a resulta fácil el generar u n efecto placebo; basta c o n
hacer creer al paciente que la p i l d o r a que está t o m a n d o o el
" t r a t a m i e n t o " q u e está r e c i b i e n d o es potente. E n u n a investigación de
Roberts, K e w m a n , M e r c i e r y H o v e l l (1993) con u n a m u e s t r a de 6931
pacientes, se a p l i c a r o n diversos t r a t a m i e n t o s " d e m o d é " p a r a asma,
herpes y úlceras duodenales; se generó e n los pacientes la creencia en
las b o n d a d e s de los t r a t a m i e n t o s , n o obstante que éstos se e n c u e n t r a n
en desuso p o r inútiles. U n 40% de los pacientes " t r a t a d o s " t u v o u n a
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
165
respuesta excelente y u n 30% t u v o u n a respuesta buena. Solo u n 30%
t u v o u n a respuesta p o b r e .
E n u n e s t u d i o de L a m b e r t , Weber y Sykes (1993), los autores
r e v i s a r o n diversas investigaciones
acerca d e l efecto
placebo.
E n c o n t r a r o n que los clientes que recibían " t r a t a m i e n t o " placebo,
p r o g r e s a b a n u n 66% m á s que los controles s i n t r a t a m i e n t o . Por o t r a
parte, los pacientes que recibían psicoterapia p r o g r e s a b a n u n 79%
m á s q u e los controles s i n t r a t a m i e n t o . E n s u m a , la psicoterapia
l o g r a b a superar al placebo t a n sólo e n u n 13%, lo c u a l resulta
sugerente, p r o v o c a t i v o e i n v i t a a la reflexión.
E n t é r m i n o s psicológicos, el efecto placebo de u n t r a t a m i e n t o
i n o c u o se explica p o r expectativas de c a m b i o , p o r c o n f i a n z a en la
terapia y p o r c o n f i a n z a e n el terapeuta.
Se p r o d u c e entonces u n a b i - d i r e c c i o n a l i d a d de e n o r m e
significación clínica. La p r i m e r a dirección i n v o l u c r a que el c a m b i o
terapéutico fortalece la c o n f i a n z a en el proceso. Esta dirección se sitúa
e n la línea d e l " v e r p a r a creer". Si el paciente constata que está
p r o g r e s a n d o , que sus objetivos terapéuticos se están alcanzando, se
fortalecen sus creencias en la terapia y e n el terapeuta.
Y, e n la dirección inversa, la c o n f i a n z a en el proceso fortalece
las opciones de c a m b i o . Esta dirección se sitúa e n la línea d e l "creer
p a r a v e r " . Si el paciente tiene c o n f i a n z a e n el proceso, espera c a m b i a r
y cree q u e vá a cambiar, cambiará. E n s u m a , esta b i - d i r e c c i o n a l i d a d
p u e d e ser e n u n c i a d a e n los siguientes t é r m i n o s :
"Cambiar
p a r a creer"
(en el proceso
de psicoterapia)
y
" C r e e r para c a m b i a r " (a través d e l proceso de p s i c o t e r a p i a ) " .
E n el á m b i t o de la psicoterapia, generar u n placebo psicológico p o r e j e m p l o u n hablar i n o c u o e q u i v a l e n t e a l o q u e es u n a p i l d o r a
i n o c u a e n m e d i c i n a — trae c o m o consecuencia u n a discusión acerca de
d o n d e t e r m i n a l o que es placebo y d o n d e c o m i e n z a l o que es
psicoterapia. Puesto que el placebo opera vía expectativas y creencias,
m u c h o s terapeutas r e c l a m a n que el efecto placebo debiera ser
c o n s i d e r a d o c o m o u n i n g r e d i e n t e activo de la psicoterapia.
H o w a r d (1984) nos h a m o s t r a d o que la psicoterapia c o m i e n z a
antes de comenzar, e n el e n t e n d i d o que el 15% de los pacientes
i n f o r m a sentirse m e j o r antes de la p r i m e r a sesión y l u e g o de p e d i r
h o r a . L o que el paciente cree y espera c o n t r i b u y e sustancialmente a
p r o d u c i r el r e s u l t a d o . V i t a l será entonces la h a b i l i d a d d e l terapeuta
para l o g r a r que el paciente crea en la terapia y e n el terapeuta m i s m o .
Se recoge así l o s e ñ a l a d o p o r Jerome F r a n k (1961) c u a n d o p l a n t e a que
el efecto placebo es u n i n g r e d i e n t e c r u c i a l en el proceso de c a m b i o , el
166
Roberto Opazo
cual subyace a la base de todas las psicoterapias e i n c l u s o de la
m a y o r í a de los t r a t a m i e n t o s c o n f á r m a c o s .
El o b j e t i v o pasa a ser entonces que el paciente espere p o d e r
cambiar, crea e n su terapia, crea en su terapeuta, p e r o de u n m o d o
m e s u r a d o y c o n f u n d a m e n t o s realistas. " A q u e l l o s pacientes c o n
expectativas de mejoría m u y altas o m u y bajas f u e r o n los que
m o s t r a r o n m e n o r p r o g r e s o " ( G a r f i e l d , 1994, p . 215). Se t i e n d e a
presentar aquí u n a especie de " l e y de Y e r k e s / D o d s o n " e n el s e n t i d o
que el ó p t i m o n o se sitúa n i e n el m í n i m o n i en el m á x i m o . N o se trata
de l o g r a r que el paciente crea que tendrá u n " s u p e r " c a m b i o o cosas
p o r el estilo.
3
El t e m a crítico para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a e n este á m b i t o se
refiere a c ó m o o p t i m i z a r el uso d e l efecto placebo. Para ello serán
i m p o r t a n t e s características d e l terapeuta, d e l encuadre y de los
p r o c e d i m i e n t o s , t o d o lo cual p u e d e c o n t r i b u i r a potenciar o
empobrecer
el efecto placebo.
Por
ejemplo,
procedimientos
c o n t r a d i c t o r i o s e i n s e g u r i d a d e s d e l terapeuta contribuirán poco o
n a d a a fortalecer expectativas positivas en el paciente.
Los estudios m u e s t r a n que las expectativas y creencias iniciales
d e l paciente, son de m e n o r i m p o r t a n c i a terapéutica que las que se v a n
g e n e r a n d o en el proceso m i s m o (Perotti y H o p e w e l l , 1980). E n otras
palabras, l o que se " t r a e " es menos relevante que l o que se " e x t r a e " .
Y c o m o el p r o c e s a m i e n t o t i e n d e a ser bastante idiosincrático, sólo
algunas
experiencias
terapéuticas
tenderán
a fortalecer
las
expectativas y creencias en todos los pacientes; tarea d e l terapeuta
será el i r d e s c u b r i e n d o los aspectos a p o r t a t i v o s diferenciales para
cada paciente. I n c l u s o cada paciente a p o r t a u n sistema psicológico
d i n á m i c o y p a r c i a l m e n t e cambiante, p o r l o que el m i s m o estímulo, la
m i s m a e s t i m u l a c i ó n terapéutica, n u n c a se encuentra c o n el m i s m o
sistema psicológico. La estimulación n u n c a cruza dos veces el m i s m o
río psicológico, p o r l o que la m i s m a estrategia terapéutica p u e d e ser
" c r e í b l e " u n día y o t r o n ó , p u e d e ser a p o r t a t i v a u n día y el o t r o nó.
E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a u n a v a r i a b l e
inespecífica o " f a c t o r c o m ú n " , c o m o l o es el efecto placebo, se vá
desglosando y especificando hasta t r a n s f o r m a r s e e n diversos
p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a . Estos p u e d e n ser enunciados c o n precisión y
u t i l i z a d o s c o n especificidad en p r o de alcanzar los objetivos
terapéuticos: "Expectativas positivas de c a m b i o d e l paciente, realistas
y n o excesivas, i n f l u y e n a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de éxito de la
Psicoterapia". " L a creencia p o s i t i v a d e l paciente en su terapia, i n f l u y e
El efecto crucial de las creencias se ilustra en el caso de un paciente de nuestro Consultorio para
Personas de Escasos Recursos (CONPER) quien superó sus crisis de pánico tomando calcibronat por
consejo de una amiga.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
167
a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de éxito de la p s i c o t e r a p i a " . " L a creencia
p o s i t i v a d e l paciente en su terapeuta, i n f l u y e a u m e n t a n d o la
p r o b a b i l i d a d de éxito de la Psicoterapia".
E l paso siguiente p a r a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a es i r
especificando
las
estrategias
clínicas
capaces
de
fortalecer
expectativas de cambio (ilustrar c o n otros casos clínicos, fases
didácticas e x p l i c a n d o los procesos de c a m b i o , etc.), de fortalecer la
confianza e n la terapia ( f o r m a de presentar la terapia y la " r a t i o n a l e " ,
p r o c e d i m i e n t o s f o r m a l e s , p r e s t i g i o d e l enfoque, e t c . ) , y de fortalecer
la confianza en el terapeuta (calidez, s e g u r i d a d de éste, c a p a c i d a d de
contacto i n t e r p e r s o n a l , etc.).
Entre las variables d e l paciente la Psicoterapia I n t e g r a t i v a
considera la m o t i v a c i ó n al cambio c o m o u n a f u e r z a de c a m b i o
f u n d a m e n t a l . E l p l a n t e a m i e n t o básico al respecto es que si el paciente
quiere cambiar, se abre la p o s i b i l i d a d de que cambie; p e r o si n o quiere
cambiar, n o c a m b i a r á .
A l respecto O r l i n s k y y H o w a r d (1975) d o c u m e n t a n 28 hallazgos
que m u e s t r a n que la motivación d e l paciente tiene u n a m u y
s i g n i f i c a t i v a asociación c o n el r e s u l t a d o d e l proceso terapéutico.
Diversos
otros
estudios
han
demostrado
que
la
variable
" i n v o l u c r a m i e n t o d e l paciente" - v a r i a b l e que i m p l i c a participación
activa e n la interacción terapéutica y baja desconfianza y h o s t i l i d a d es u n p r e d i c t o r m á s p o d e r o s o que diversas técnicas o actitudes d e l
terapeuta ( W i n d h o l z y Silberschatz, 1988).
Las m o t i v a c i o n e s d e l paciente en psicoterapia presentan
diversas m o d a l i d a d e s . Es así que el paciente p u e d e estar t a n solo
m o t i v a d o a asistir a psicoterapia, o b i e n a d e m á s a superar sus
p r o b l e m a s o b i e n a cambiar él para superar sus p r o b l e m a s (Opazo,
1992). Para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a será c r u c i a l i r g e n e r a n d o ésta
última m o d a l i d a d m o t i v a c i o n a l , la c u a l i n v o l u c r a el c a m b i o p a r a el
cambio.
Y, a n á l o g a m e n t e a l o o c u r r i d o c o n las expectativas, las
m o t i v a c i o n e s que el paciente " t r a e " t e n d e r á n a ser clínicamente
menos relevantes que las que se " e x t r a e n " e n el proceso.
E n Psicoterapia I n t e g r a t i v a , el cambio para el cambio, es decir la
m o t i v a c i ó n a " c a m b i a r y o p a r a cambiar m i s p r o b l e m a s " , deberá
a c o m p a ñ a r s e de u n a decisión d e l paciente de p a r t i c i p a r activamente
e n el proceso de c a m b i o ; se trata de evitar que "espere p a s i v a m e n t e a
que l o c a m b i e n desde f u e r a " ( H a r c u m , 1989). Estrategias clínicas
favorecedoras de u n a adecuada motivación al c a m b i o d i c e n relación
c o n n o amenazar excesivamente funciones de i d e n t i d a d d e l SELF, i r
g e n e r a n d o egodistonía, i r a n t i c i p a n d o nuevas consecuencias p o s i t i v a s
d e r i v a d a s d e l c a m b i o , reforzar u n a valoración c o g n i t i v a , afectiva y
168
Roberto Opazo
efectiva de los objetivos terapéuticos, i l u s t r a r c o n casos clínicos
m o t i v a n t e s que l o g r a r o n cambios análogos, m o t i v a r vía fases
didácticas, etc. E n s u m a , se trata de alejarse de la d e s m o t i v a c i ó n y d e l
f a t a l i s m o , así c o m o también de u n " f u r o r c u r a n d i s " que i n c r e m e n t e la
i m p a c i e n c i a y q u e n o asuma las d i f i c u l t a d e s d e l c a m b i o . Y entre las
d i f i c u l t a d e s están las p r o p i a s resistencias d e l paciente que p u e d e n
i n t e r f e r i r s i g n i f i c a t i v a m e n t e las m o t i v a c i o n e s deseables.
Los p r o b l e m a s de motivación y de resistencia se m u e s t r a n e n
p l e n i t u d en los estudios sobre deserciones de la Psicoterapia.
En
general son m u c h o s los pacientes que a b a n d o n a n su Psicoterapia; Sue
(1976) i n f o r m ó q u e el 23% de los pacientes n o volvió d e s p u é s de la
p r i m e r a sesión y q u e el 69% habían a b a n d o n a d o antes de la d é c i m a
sesión. Esto coincide con l o d o c u m e n t a d o p o r Taube, Burns y Kessler
(1984) quienes i n f o r m a n de u n 65% de a b a n d o n o antes de la sesión
diez. Entre las variables p r e d i c t i v a s de a b a n d o n o p r e m a t u r o se sitúan
la clase social baja y el n i v e l c u l t u r a l bajo; p o r su parte los pacientes
diagnosticados c o m o ansiosos o depresivos t i e n d e n a permanecer en
terapia u n t i e m p o m á s p r o l o n g a d o (Frank, 1957).
D e este m o d o y l u e g o d e l análisis e x p l i c i t a d o , la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a l o g r a i r t r a n s f o r m a n d o u n a v a r i a b l e inespecífica o " f a c t o r
c o m ú n " ~ la motivación al c a m b i o — e n u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a .
Este p u e d e ser e n u n c i a d o c o m o " l a motivación al c a m b i o p r o p i o c o n
el f i n de alcanzar los objetivos terapéuticos, i n f l u y e a u m e n t a n d o la
p r o b a b i l i d a d de éxito de la Psicoterapia".
La c a p a c i d a d de i n s i g h t facilita el proceso de Psicoterapia
I n t e g r a t i v a . E n la m e d i d a que el paciente se vá d a n d o cuenta de q u é
le pasa, de p o r q u é le pasa, y de qué p u e d e i r a p o r t a n d o a l respecto, el
proceso v á i n c o r p o r a n d o nuevas fuerzas de c a m b i o . Es así q u e
actitudes tales c o m o la de a p e r t u r a ( p o r e j e m p l o la h a b i l i d a d para
a s i m i l a r las intervenciones y p l a n t e a m i e n t o s ofrecidos p o r el
terapeuta) y actividades específicas d e l paciente tales c o m o a u t o exploración y e x p e r i m e n t a r afecto (las cuales p u e d e n ser vistas c o m o
u n a m u e s t r a de su c o m p r o m i s o con su psicoterapia), h a n m o s t r a d o
u n a s i g n i f i c a t i v a relación c o n los resultados favorables ( O r l i n s k y et
a l , 1994).
E n t o d o caso, la falta de capacidad de i n s i g h t d e l paciente, si
b i e n c o n s t i t u y e u n a d i f i c u l t a d , n o c o n s t i t u y e en m o d o a l g u n o u n a
contraindicación absoluta para el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
M á s b i e n c o n s t i t u y e u n a especie de invitación para que el terapeuta
" s u b a el v o l u m e n " de otros p a r a d i g m a s : biológico y a m b i e n t a l conductual, por ejemplo. U n cambio ambiental, u n enriquecimiento
d e l r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l o b i e n u n a fármacoterapia, n o exigen de
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
169
u n a g r a n c a p a c i d a d de i n s i g h t de parte d e l paciente.... si b i e n u n
m a y o r i n s i g h t p u e d e potenciar el efecto.
C u a n d o el paciente tiene capacidad p a r a t r a b a j a r c o n
p r o p ó s i t o , el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a p u e d e verse
e n r i q u e c i d o . Los objetivos terapéuticos, p o r ejemplo, p u e d e n a d q u i r i r
u n m a y o r v a l o r m o t i v a c i o n a l y g u i a d o r e n la m e d i d a que el paciente
tiene u n a m a y o r p r o p o s i t i v i d a d .
E n Psicoterapia I n t e g r a t i v a la m o t i v a c i ó n al c a m b i o , el trabajar
c o n propósito, etc., deben ser c o m p l e m e n t a d o s c o n c o n d u c t a s d e
c a m b i o . L a y a señalada necesidad de participación activa e n el
proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , i m p l i c a procesos atencionales,
disposición f a v o r a b l e a los ensayos conductuales, m o t i v a c i ó n p o s i t i v a
hacia los auto-registros, hacia la asignación g r a d u a d a de tareas y
hacia las conductas de e n f r e n t a m i e n t o g r a d u a l . M á s t e m p r a n o que
tarde, e n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a el movimiento
se
demuestra andando y el paciente deberá i r g e n e r a n d o o v e r i f i c a n d o su
progreso vía despliegue c o n d u c t u a l .
El l o c u s d e c o n t r o l d e l paciente es o t r o factor relevante p a r a el
c a m b i o terapéutico. Si el paciente es u n " e x t e r n a l i z a d o r " y t i e n d e a la
atribución externa de éxitos y fracasos, difícilmente se esforzará p a r a
a u m e n t a r los éxitos y d i s m i n u i r los fracasos. E n la línea d e l " D i o s
d i r á " o b i e n d e l "es cosa de suerte", el paciente tenderá a esperar que
las cosas "se r e s u e l v a n " y n o será u n c o l a b o r a d o r a c t i v o e n su proceso
de c a m b i o . E n estos casos, u n r e - e n t r e n a m i e n t o a t r i b u c i o n a l o r i e n t a d o
a generar u n m a y o r locus i n t e r n o de c o n t r o l , pasa a c o n s t i t u i r u n a
especie de p r e - r e q u i s i t o para el c a m b i o terapéutico.
E l concepto de r e s i l i e n c i a i n v o l u c r a la c a p a c i d a d psicológica
p a r a n o " s u c u m b i r " ante experiencias ambientales estresantes y / o
p o t e n c i a l m e n t e patogénicas. La resiliencia se h a c o n c e p t u a l i z a d o
c o m o "ese f e n ó m e n o que aparece en j ó v e n e s que se las a r r e g l a n b i e n ,
de a l g u n a m a n e r a , a pesar de haber t e n i d o f o r m a s de estrés q u e e n la
población general s u p o n e n u n alto riesgo de presentar consecuencias
adversas" (Rutter, 1981, p p . 323 y 324). La resiliencia presenta dos
facetas: u n a de resistencia a los factores adversos y u n a de desarrollo y
crecimiento a pesar de factores adversos (Vanistendael, 1994; A r o n y
M i l i c i c , 2000).
A m u c h o s de nuestros pacientes, éste "sistema i n m u n e "
psicológico n o los protegió l o suficiente y " a s í c o m o e n la m e d i c i n a se
p r o c u r a d e s c u b r i r f o r m a s de fortalecer el sistema i n m u n o l ó g i c o
fisiológico, los psicólogos están en el u m b r a l de d e s c u b r i r los
c o m p o n e n t e s de la resiliencia p s i c o l ó g i c a " ( C u m m i n g s y C u m m i n g s ,
2000, p . 48).
170
Roberto Opazo
Tedeschi, Park y C a l h o u n (1998) c o n c l u y e r o n que entre u n 40 y
u n 60% de las personas que e x p e r i m e n t a r o n t r a u m a s , o b i e n se
r e c u p e r a r o n p o r sí m i s m o s o incluso crecieron a p a r t i r d e l t r a u m a .
Entre los postulantes a fortalecedores de la resiliencia e n n i ñ o s se
e n c u e n t r a n la alta auto-eficacia, la auto-confianza, la alta auto-estima,
u n a relación estrecha c o n f i g u r a s parentales protectoras y u n a
adecuada c o n e x i ó n d e l n i ñ o con redes de a p o y o f a m i l i a r e s ( M a t s e n y
C o a t s w o r t h , 1998); otros p o s t u l a n al a p o y o social d e n t r o y f u e r a de la
f a m i l i a y u n c l i m a educacional e m o c i o n a l m e n t e abierto, p o s i t i v o ,
a p o y a d o r y c o n n o r m a s claras (Losel, 1994). A ú n otros p o s t u l a n —
c o m o factores favorecedores de la resiliencia — a la h a b i l i d a d i n t e r p e r s o n a l , a la valentía, a la perseverancia, a la c a p a c i d a d para
d i s f r u t a r y al o p t i m i s m o (Seligman, 1998). U n a vez m á s , s i n e m b a r g o ,
resulta s o r p r e n d e n t e el que las variables biológicas b r i l l e n p o r su
ausencia y t i e n d a n a ser situadas fuera de postulación.
Desde la óptica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , los factores de
resiliencia se r e l a c i o n a n c o n los diferentes p a r a d i g m a s d e l M o d e l o
I n t e g r a t i v o , c o m e n z a n d o p o r el p a r a d i g m a biológico. D e este m o d o ,
el e n f o q u e asume que el desarrollo de cada p a r a d i g m a d e l paciente
n o solo será terapéutico sino t a m b i é n p r e v e n t i v o .
A la h o r a de evaluar el aporte p r e d i c t i v o de las variables d e l
paciente, es i m p o r t a n t e a s u m i r que n o es posible p r e d e c i r c o n
e x a c t i t u d a p a r t i r de dichas variables solamente: "las predicciones
basadas t a n sólo e n u n set de las variables i n v o l u c r a d a s serán m e n o s
exitosas q u e las predicciones o evaluaciones basadas e n la t o t a l i d a d
de la interacción t e r a p é u t i c a " ( G a r f i e l d , 1994, p . 220). Esto nos
conduce a considerar t a m b i é n el r o l de las variables d e l terapeuta y de
la relación.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
10.-
LAS VARIABLES
INTEGRATIVA.
DEL TERAPEUTA
EN
171
PSICOTERAPIA
¿Cuan "completo " debe ser un terapeuta?.
En la década de los 60' se realizó una fdmación
en la cual
Gloria, una paciente real, era entrevistada
independientemente
por tres terapeutas de relevancia
mundial. Los
terapeutas
elegidos fueron Fritz Perls, Albert Ellis y Cari Rogers. Cada uno
ejemplificó
su enfoque clínico
a través
de su estilo
de
aproximación
a Gloria.
Por su parte Gloria, de 36 años de edad, se había
divorciado
recientemente y tenía una hija de 9 años. Entre sus diversos
motivos de consulta presentaba fuertes sentimientos de culpa,
desorientaciones
respecto a su conducta frente a su hija,
frustraciones
de diversa índole, confusión existencial, temor al
riesgo, etc.
Una vez concluidas las tres entrevistas -- en las cuales cada
psicoterapeuta
se esforzó por aplicar su enfoque — Gloria fue
requerida para relatar su experiencia:
"Mi ego cálido y amistoso
emergió con el Dr. Rogers con el cual me sentí libre y abierta. Mi
ego pensante emergió con el Dr. Ellis y mi mayor grado de
emoción surgió con el Dr. Perls ".
"En realidad los Dres. Perls y Rogers son una
combinación
perfecta para mí. Ingresando
a
terapia
por primera
vez
necesitaría a alguien como el Dr. Rogers ".
¿Es que en los inicios de la terapia el acoger cálido es lo
fundamental? ¿Es que se necesitan diferentes terapeutas para las
diferentes
etapas?
¿Cuan
"completo"
debe/puede
ser
un
terapeuta?.
H e m o s v i s t o que el eje d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a
se sitúa e n el sistema SELF d e l paciente (el cual p u e d e p a r t i c i p a r m á s
a c t i v a m e n t e o m e n o s e n el proceso de significación). Es el sistema
SELF d e l paciente q u i e n otorga significados y co-construye los
e s t í m u l o s efectivos de la experiencia terapéutica. Variables d e l
paciente t a n relevantes c o m o sus expectativas de c a m b i o o su
m o t i v a c i ó n al c a m b i o , se verán fortalecidas o d e b i l i t a d a s e n función
de los significados c o n s t r u i d o s p o r su sistema SELF.
Sin e m b a r g o , n o obstante la e n o r m e relevancia de las variables
d e l paciente, el " a y u d a r a que el paciente se a y u d e a sí m i s m o " p o n e
e n j u e g o a d e m á s las variables d e l terapeuta, de la relación y las
172
Roberto Opazo
estrategias clínicas. N o dá l o m i s m o el c ó m o sea el terapeuta n i el q u é
v a y a a p o r t a n d o al proceso.
El paciente n o c o n s t r u y e su experiencia terapéutica a p a r t i r de
la n a d a ; n o c o n s t r u y e sus significados desde u n a i s l a m i e n t o r a d i c a l .
Y puesto que el paciente co-construye su experiencia procesando la
" m a t e r i a p r i m a " que le aporta el proceso terapéutico, n o resulta
i r r e l e v a n t e el de q u é m a t e r i a p r i m a se trate. D e este m o d o , las
características d e l terapeuta, de la relación, de los p r i n c i p i o s de
i n f l u e n c i a y de las técnicas, p o d r á n " n u t r i r " m e j o r o peor, a p o r t a r m á s
o a p o r t a r m e n o s a q u e el paciente co-construya e s t í m u l o s efectivos
consistentes c o n los objetivos terapéuticos.
H e e x p l i c i t a d o a n t e r i o r m e n t e c ó m o m u c h o s autores p o n e n g r a n
énfasis e n el r o l de las variables d e l paciente, c o n s i d e r á n d o l a s c o m o
esenciales p a r a el c a m b i o en Psicoterapia. D e l m i s m o m o d o , otros
destacan c o n m u c h a f u e r z a el r o l de las variables del terapeuta: " L a
clave de c u a l q u i e r psicoterapia parece estar en ciertas características
personales d e l t e r a p e u t a " ( H a r c u m , 1989, p . 205). Esta afirmación se
r a d i c a l i z a c u a n d o se señala que " e l m a y o r agente de u n a psicoterapia
efectiva es la p e r s o n a l i d a d d e l terapeuta, p a r t i c u l a r m e n t e su
h a b i l i d a d p a r a c o n s t r u i r u n a relación cálida y a p o y a d o r a " ( L u b o r s k y
et al., 1985, p . 609).
A ú n c u a n d o la Psicoterapia I n t e g r a t i v a o t o r g a p r i o r i d a d a las
variables d e l paciente, otorga t a m b i é n u n a g r a n i m p o r t a n c i a a las
variables d e l terapeuta y a las de la relación. L a investigación m u e s t r a
que los " b u e n o s " terapeutas son capaces de crear u n a a t m ó s f e r a de
s e g u r i d a d y confianza; son capaces de generar u n a p r e o c u p a c i ó n
e m p á t i c a p o r sus pacientes (Beutler, Bongar y S h u r k i n , 2000).
L a i n q u i e t u d clínica n o se refiere entonces a si las variables d e l
terapeuta son relevantes o n ó . E l desafío para la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a consiste e n i d e n t i f i c a r cuales variables del terapeuta son
las m á s relevantes y consiste en descubrir c ó m o u t i l i z a r l a s
c l í n i c a m e n t e de m o d o de potenciar su aporte al c a m b i o terapéutico.
E n u n s e n t i d o genérico, i d e n t i f i c a r las variables d e l terapeuta
m á s relevantes para el c a m b i o e n psicoterapia n o es tarea fácil. E n
t é r m i n o s m e t o d o l ó g i c o s resulta difícil el separar las variables d e l
terapeuta de otras que c o n t r i b u y e n a los resultados. A d i c i o n a l m e n t e ,
las variables d e l terapeuta interactúan c o n las d e l paciente de u n a
m a n e r a sistémica y circular, l o cual hace m u y difícil el precisar q u é
p r o d u j o qué.
C u a l q u i e r a sea nuestra teoría psicoterapéutica, al a y u d a r a
nuestros pacientes estamos a p o r t a n d o nuestra persona c o m o modelo,
lo q u e r a m o s o nó. " D e l s i m p l e hecho de observarnos, el paciente se
f o r m a concepciones acerca de c ó m o v i v i r y actuar y p u e d e ,
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
173
inconscientemente, copiar nuestro e j e m p l o p o r el resto de su v i d a "
( W e i n b e r g , 1996, p . 244). D e este m o d o , el c ó m o somos le p u e d e
resultar al paciente m á s terapéutico o menos.
Si b i e n la investigación m u e s t r a que los enfoques t i e n d e n a l
" e m p a t e " , no muestran que los psicoterapeutas t i e n d a n al "empate".
Si los psicoterapeutas t e n d i e r a n al " e m p a t e " , t o d o d e p e n d e r í a d e l
paciente, la " m a t e r i a p r i m a " a p o r t a d a p o r el terapeuta resultaría
i r r e l e v a n t e y el p r o p i o M o d e l o I n t e g r a t i v o quedaría en m u y m a l pié.
Se presenta entonces u n a contradicción entre los datos de la
investigación. Los datos que m u e s t r a n la tendencia a l " e m p a t e " entre
los enfoques, fortalecen la conclusión de que los pacientes "se
m e j o r a n solos", p o r ésto progresarían l o m i s m o c o n c u a l q u i e r
enfoque. Los datos que m u e s t r a n que unos psicoterapeutas son
consistentemente mejores que otros, fortalecen la conclusión de q u e
los pacientes " n o se m e j o r a n solos", puesto q u e la c a l i d a d de su
terapeuta i n c i d e s i g n i f i c a t i v a m e n t e e n su progreso psicoterapéutico.
V i e n e m u y al caso u n ¡Excelente! d e l C r i s t i .
A h o r a b i e n , ¿ q u é p o s t u r a asume la Psicoterapia I n t e g r a t i v a a l
respecto?
Desde la perspectiva de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , el que unos
psicoterapeutas son consistentemente mejores que otros parece ser
u n a afirmación m u y poco d i s c u t i b l e . D e este m o d o , la salida a la
contradicción a n t e r i o r pareciera estar e n el a s u m i r q u e la tendencia al
" e m p a t e " entre los enfoques, se explicaría p o r u n a tendencia de los
buenos psicoterapeutas a d i s t r i b u i r s e de u n m o d o e q u i t a t i v o entre los
diferentes enfoques.
A l m o m e n t o de revisar el r o l de las variables d e l terapeuta e n
Psicoterapia I n t e g r a t i v a , es preciso enfatizar el que cada terapeuta
a p o r t a estímulos diferentes, los cuales c o n s t i t u y e n la " m a t e r i a p r i m a "
que p r o c e s a r á el paciente. D e acuerdo c o n el M o d e l o I n t e g r a t i v o , la
m a y o r o m e n o r c a l i d a d de esa m a t e r i a p r i m a h a r á m á s o m e n o s
p r o b a b l e la génesis de estímulos efectivos consistentes c o n los
objetivos terapéuticos. De allí que la investigación p u e d a m o s t r a r que
a l g u n o s psicoterapeutas son consistentemente mejores que otros. E n
otras palabras, los pacientes p u e d e n ser activos e n el proceso de
significación, p e r o n o son autistas. E n la génesis de los e s t í m u l o s
efectivos d e l paciente, n o resulta i n d i f e r e n t e la estimulación
p r o v e n i e n t e desde el terapeuta.
Por otra p a r t e , de poca u t i l i d a d clínica serían las cualidades
" o b j e t i v a s " d e l terapeuta o sus estrategias clínicas, si n o son captadas
de a l g ú n m o d o p o r el paciente, valoradas p o r éste y t r a d u c i d a s a
estímulos efectivos.
Solo
algunos
pacientes
requieren
que
su
terapeuta
a u t o r i t a r i o . Pero m u c h o s pacientes r e q u i e r e n que su terapeuta
sea
sea
cálido y e m p á t i c o . De allí que los buenos terapeutas t i e n d a n a ser
e m p á t i c o s y cálidos puesto que, si n o l o f u e r a n , serían a p o r t a t i v o s
para m u y pocos pacientes.
Las variables d e l terapeuta m á s relevantes para el proceso de
c a m b i o — s e g ú n se desprende de la investigación y de la práctica
clínica -- n o se r e f i e r e n a su capacidad p a r a a p r e n d e r técnicas. L o
<
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I i
1
llWl
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i
I
I
clínica
— no se refieren
a su capacidad
para aprender
técnicas.
Lo
i-elevante al respecto
dice relación con hahtilidades
más complejas
c/ue
incluyen
aspectos cié "xnumeto interi-io"
y
capacidades cié conracro
interpersonal.
" L o s terapeutas requieren
cíe una capacidad
básica
para la auto-aceptación,
enfrentar
sus
propios
así c o m o d e l a v o l u n t a d y v a l e n t í a
demonios
y para
comprometerse
en
para
un
p e r m a n e n t e proceso de auto-exploración y de c r e c i m i e n t o p e r s o n a l "
(Safran y M u r a n , 2000, p.205).
E n general p u e d e decirse que entre m á s " c o m p l e t o " sea el
terapeuta, m á s p r o b a b l e es que p u e d a a p o r t a r la " e s t i m u l a c i ó n "
adecuada r e q u e r i d a p o r el paciente.... c o m o m a t e r i a p r i m a a ser
p s i c o f a c t u r a d a p o r su sistema SELF. Así, el terapeuta deberá " n u t r i r "
b i e n y e n el m o m e n t o o p o r t u n o . Los terapeutas m á s " i n c o m p l e t o s "
t i e n d e n a f u n c i o n a r b i e n c o n sólo u n t i p o específico de pacientes.
A l g u n o s i n c l u s o t i e n d e n consistentemente
a p r o d u c i r efectos
negativos e n sus pacientes (Lafferty, Beutler y Crago, 1989). E n s u m a ,
p o r cada carencia o d e f i c i e n c i a d e l t e r a p e u t a , a l g o p u e d e p e r d e r e l
paciente.
A la h o r a de precisar l o que sería u n terapeuta c o n p e r s o n a l i d a d
" c o m p l e t a " la lista de variables podría ser i n t e r m i n a b l e . E l t e m a
parece ilustrarse b i e n " e n n e g a t i v o " , e n u n e j e m p l o e x t r e m o . Bastaría
c o n i m a g i n a r c u a n benéfico sería para el paciente, el q u e su terapeuta
f u e r a desajustado, d e s m o t i v a d o p o r su trabajo, frío, rígido, i n t o l e r a n t e
a la crítica, inauténtico, antipático, i n s e g u r o , egocéntrico, a b u r r i d o ,
poco i n t e l i g e n t e , incapaz de soportar la i n c e r t i d u m b r e . N a d i e sostiene
que esto sería i r r e l e v a n t e para e l paciente, y t a m p o c o las
investigaciones a v a l a n u n a conclusión de este t i p o .
E n el estado actual d e l c o n o c i m i e n t o clínico, e l efecto t e r a p e u t a
t i e n d e a ser m a y o r q u e e l efecto e n f o q u e : " C o m o l o h a n m o s t r a d o
m u c h o s estudios, las características de los terapeutas están m á s
relacionadas c o n los resultados que los enfoques a los que a d s c r i b e n "
( H a n n a y Ottens, 1995, p . 214). Esto enfatiza d i r e c t a m e n t e la
i m p o r t a n c i a de las variables d e l terapeuta. E n otras palabras, a quién
e n v i a m o s u n paciente i m p o r t a m á s que la orientación teórica d e l
terapeuta e n cuestión. La p r e g u n t a p e r t i n e n t e entonces pasa a ser u n a
vez m á s : ¿ Q u é características tendría u n terapeuta adecuado?
174
Roberto Opazo
Solo a l g u n o s pacientes r e q u i e r e n que su terapeuta sea
a u t o r i t a r i o . Pero m u c h o s pacientes r e q u i e r e n que su terapeuta sea
cálido y e m p á t i c o . De allí que los buenos terapeutas t i e n d a n a ser
e m p á t i c o s y cálidos puesto que, si n o l o f u e r a n , serían a p o r t a t i v o s
para m u y pocos pacientes.
Las variables d e l terapeuta m á s relevantes p a r a el proceso de
c a m b i o — según se desprende de la investigación y de la práctica
clínica — n o se r e f i e r e n a su capacidad para a p r e n d e r técnicas. L o
relevante al respecto dice relación con h a b i l i d a d e s m á s complejas que
i n c l u y e n aspectos de " m u n d o i n t e r n o " y capacidades de contacto
i n t e r p e r s o n a l . " L o s terapeutas r e q u i e r e n de u n a capacidad básica
para la auto-aceptación, así c o m o de la v o l u n t a d y valentía para
enfrentar sus p r o p i o s d e m o n i o s y para c o m p r o m e t e r s e e n u n
p e r m a n e n t e proceso de auto-exploración y de c r e c i m i e n t o p e r s o n a l "
(Safran y M u r a n , 2000, p.205).
E n general p u e d e decirse que entre m á s " c o m p l e t o " sea el
terapeuta, m á s p r o b a b l e es que p u e d a a p o r t a r la " e s t i m u l a c i ó n "
adecuada r e q u e r i d a p o r el paciente.... c o m o m a t e r i a p r i m a a ser
psicofacturada p o r su sistema SELF. Así, el terapeuta deberá " n u t r i r "
b i e n y e n el m o m e n t o o p o r t u n o . Los terapeutas m á s " i n c o m p l e t o s "
t i e n d e n a f u n c i o n a r b i e n c o n sólo u n t i p o específico de pacientes.
A l g u n o s i n c l u s o t i e n d e n consistentemente
a p r o d u c i r efectos
negativos e n sus pacientes (Lafferty, Beutler y Crago, 1989). E n s u m a ,
p o r cada carencia o d e f i c i e n c i a d e l t e r a p e u t a , a l g o p u e d e p e r d e r el
paciente.
A la h o r a de precisar l o que sería u n terapeuta c o n p e r s o n a l i d a d
" c o m p l e t a " la lista de variables podría ser i n t e r m i n a b l e . E l tema
parece ilustrarse b i e n " e n n e g a t i v o " , e n u n ejemplo e x t r e m o . Bastaría
c o n i m a g i n a r c u a n benéfico sería para el paciente, el que su terapeuta
f u e r a desajustado, d e s m o t i v a d o p o r su trabajo, frío, rígido, i n t o l e r a n t e
a la crítica, inauténtico, antipático, i n s e g u r o , egocéntrico, a b u r r i d o ,
poco i n t e l i g e n t e , incapaz de soportar la i n c e r t i d u m b r e . N a d i e sostiene
que esto sería i r r e l e v a n t e para el paciente, y t a m p o c o las
investigaciones a v a l a n u n a conclusión de este t i p o .
E n el estado actual d e l c o n o c i m i e n t o clínico, el efecto t e r a p e u t a
t i e n d e a ser m a y o r q u e el efecto e n f o q u e : " C o m o l o h a n m o s t r a d o
m u c h o s estudios, las características de los terapeutas están m á s
relacionadas c o n los resultados que los enfoques a los que a d s c r i b e n "
( H a n n a y Ottens, 1995, p . 214). Esto enfatiza d i r e c t a m e n t e la
i m p o r t a n c i a de las variables d e l terapeuta. E n otras palabras, a quién
e n v i a m o s u n paciente i m p o r t a m á s que la orientación teórica d e l
terapeuta e n cuestión. La p r e g u n t a p e r t i n e n t e entonces pasa a ser u n a
vez m á s : ¿ Q u é características tendría u n terapeuta adecuado?
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
175
Hace y a u n cuarto de siglo el C o m i t é de E n t r e n a m i e n t o e n
Psicología Clínica de la Asociación de Psicología A m e r i c a n a recopiló
los rasgos esenciales de u n m o d e l o de t e r a p e u t a e f e c t i v o : superiores
h a b i l i d a d e s intelectuales y de j u i c i o , o r i g i n a l i d a d , i n g e n i o y
v e r s a t i l i d a d , c u r i o s i d a d , interés p o r las personas y consideración p o r
su i n t e g r i d a d , c a p a c i d a d de i n s i g h t , sentido d e l h u m o r , s e n s i b i l i d a d ,
tolerancia, h a b i l i d a d para establecer relaciones cálidas y afectivas c o n
otros, hábitos m e t ó d i c o s de e s t u d i o , capacidad p a r a soportar
presiones,
aceptación de responsabilidades,
tacto,
integridad,
a u t o c o n t r o l y e s t a b i l i d a d , sentido de discriminación e n valores éticos,
c u l t u r a , interés p r o f u n d o e n la psicología.
O t r a línea de a p r o x i m a c i ó n a u n a respuesta a la i n t e r r o g a n t e
precendente p r o v i e n e de A r n o l d Lazarus (1989) q u i e n perfiló u n set
de rasgos c o m p a r t i d o s p o r los que l l a m ó " g r a n d e s
artistas
p s i c o t e r a p e u t a s " i n d e p e n d i e n t e m e n t e de su orientación o de su
identificación p r o f e s i o n a l : " S o n i n d i v i d u o s responsables y flexibles
con u n alto g r a d o de respeto p o r la gente. Son esencialmente n o
enjuiciadores y están f i r m e m e n t e c o m p r o m e t i d o s c o n la visión de que
el a t r o p e l l o de los derechos y satisfacciones de otros debe ser
f u e r t e m e n t e desalentado. Ellos n o a t e n í a n contra los intereses, valores
y d i g n i d a d h u m a n a s . A p o r t a n calidez, i n g e n i o y sabiduría a la
situación terapéutica y , e n los m o m e n t o s a p r o p i a d o s , i n t r o d u c e n
diversión y h u m o r . Parecen tener u n r e p e r t o r i o inagotable de
historias
y a n é c d o t a s relevantes. Son buenos m o d e l o s de roles
(practican l o que p r e d i c a n ) y son auténticos, congruentes y dispuestos
a m o s t r a r s e " (p. 156).
L a descripción de Lazarus conduce de l l e n o a u n a conclusión
relevante: se asume que los grandes terapeutas h a n sido y son
personas m u y completas. Pocas profesiones p l a n t e a n en t a l m e d i d a
u n a exigencia implícita o explícita. T a n fuerte es ésta exigencia que
recientemente h a y autores que están e n f a t i z a n d o la relevancia de la
s a b i d u r í a e n el terapeuta, l o cual n o es poco decir.
D e l i m i t a r u n a conceptualización a p o r t a t i v a de " s a b i d u r í a " n o es
u n a tarea fácil. Para L o m a s (1993) la sabiduría i n v o l u c r a la c a p a c i d a d
p a r a j u z g a r correctamente e n asuntos relacionados c o n la v i d a y la
c o n d u c t a . Para ésta tarea, agrega L o m a s , el terapeuta debe poseer
grados de i n t e g r i d a d , c o n f i a b i l i d a d , valentía, h u m i l d a d , tacto, f u e r z a ,
calidez, intuición y paciencia
E n u n esfuerzo s i g n i f i c a t i v o al respecto, H a n n a y Ottens (1995)
hacen u n a recopilación de las "características de la s a b i d u r í a "
t o m a d a s de la l i t e r a t u r a : capacidad de e m p a t i a , r a z o n a m i e n t o
didáctico, tolerancia de la a m b i g ü e d a d , p o s t u r a m e t a c o g n i t i v a
(cuestionamiento
del
alcance
del
conocimiento),
sagacidad,
176
Roberto Opazo
d e s a u t o m a t i z a c i ó n , perspicacia, capacidad para resolver p r o b l e m a s .
Los autores c o n c l u y e n que la sabiduría es u n a c u a l i d a d i m p o r t a n t e de
los terapeutas efectivos.
Desde la óptica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a u n terapeuta m á s
" c o m p l e t o " y " d e s a r r o l l a d o " poseerá u n r e p e r t o r i o adecuado a cada
paciente e n el m o m e n t o r e q u e r i d o . Y puesto que sería utópico
p r e t e n d e r que cada terapeuta fuera u n a especie de h o m b r e d e l
r e n a c i m i e n t o , u n a especie de " s u p e r m a n " s i n capa, se hace necesario
j e r a r q u i z a r , p r i o r i z a r — sobre la base de la investigación y de la
experiencia clínica ~ las variables del terapeuta m á s a p o r t a t i v a s al
c a m b i o e n psicoterapia.
E n t é r m i n o s m e t o d o l ó g i c o s , n o resulta fácil el i r aislando cada
v a r i a b l e d e l terapeuta, i n t e n t a n d o relacionarla c o n efectos/no efectos
específicos; i n v o l u c r a u n proceso i n t e r m i n a b l e cuyos resultados, hasta
ahora, h a n sido poco p r o m i s o r i o s (Beutler, 1991). Las diferentes
necesidades clínicas de cada paciente, u n i d a s al r o l d i f e r e n c i a l que
juega cada sistema SELF, c o m p l i c a n a d i c i o n a l m e n t e las cosas.
A l g u n a s variables d e l terapeuta serán necesarias p a r a casi todos los
pacientes (por e j e m p l o calidez o capacidad de e m p a t i a ) ; otras serán
m á s necesarias sólo c o n a l g u n o s (por e j e m p l o d i r e c t i v i d a d o c u l t u r a ) .
I n c l u s o las m i s m a s variables d e l terapeuta p u e d e n ser a p o r t a t i v a s
p a r a ciertos pacientes y perjudiciales p a r a otros. Se ha d o c u m e n t a d o ,
p o r e j e m p l o , que la d i r e c t i v i d a d d e l terapeuta empobrece los
resultados terapéuticos en algunos pacientes y los enriquece e n otros
(Beutler et a l . , 1994). M á s aún, se ha l o g r a d o precisar que "sobre el
43% m u e s t r a u n a asociación s i g n i f i c a t i v a d e l r e s u l t a d o p o s i t i v o c o n
u n estilo terapéutico c o l a b o r a t i v o y el 22% m u e s t r a u n a asociación
s i g n i f i c a t i v a d e l r e s u l t a d o p o s i t i v o c o n u n estilo terapéutico
d i r e c t i v o " ( O r l i n s k y , G r a w e y Parks, 1994, p . 326). Es posible c o n c l u i r
aquí que u n terapeuta capaz de ser democrático, socrático p e r o
t a m b i é n p e r s u a s i v o y d i r e c t i v o , estará e n condiciones de adaptarse a
las necesidades de diferentes t i p o s de pacientes, y a las fluctuaciones
de las necesidades d e l m i s m o paciente.
E n el contexto de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , n o parece
a v e n t u r a d o el sostener que u n terapeuta debe manejarse b i e n en
t e r r i t o r i o s t a n t o c o g n i t i v o s c o m o afectivos; debe sentirse c ó m o d o e n
ambos t e r r i t o r i o s . L i m i t a c i o n e s intelectuales d e l terapeuta n o sólo
e m p o b r e c e r á n el proceso; también p o d r á n ser detectadas p o r el
paciente c o n las consecuencias correspondientes. L i m i t a c i o n e s
afectivas d e l terapeuta, n o sólo e m p o b r e c e r á n su calidez o su
c a p a c i d a d de e m p a t i a ; fácilmente l o llevarán a soslayar y / o a m a l
manejar los afectos elicitados e n la sesión m i s m a .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
177
Sobre la base de la investigación y de la experiencia clínica, la
Psicoterapia
I n t e g r a t i v a enfatiza dos funciones generales d e l
psicoterapeuta; se trata de dos funciones a la vez diferentes y
c o m p l e m e n t a r i a s : acoger a l paciente y ejercer el r o l de agente
motivador. A p a r t i r de estas funciones se decantan c o m o p r i o r i t a r i a s
algunas variables d e l terapeuta.
A l g u n a s variables d e l terapeuta son i g u a l m e n t e necesarias e
i g u a l m e n t e relevantes en c u a l q u i e r fase de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
Es el caso de la vocación de a y u d a y d e l bienestar psicológico o s a l u d
mental.
Para la función de acoger a l paciente, son p r i o r i t a r i a s la
c a p a c i d a d de e m p a t i a y de retroalimentación, la calidez, la
a u t e n t i c i d a d y la tolerancia. Consistente con la i m p o r t a n c i a de estas
variables, es el hecho que las investigaciones m u e s t r a n la g r a n
relevancia clínica de las variables " r o g e r i a n a s " . Recordemos t a m b i é n
que la paciente G l o r i a se sintió p a r t i c u l a r m e n t e b i e n acogida p o r
Rogers y l o " e l i g i ó " p a r a las p r i m e r a s fases de u n a hipotética
psicoterapia.
Para la f u n c i ó n de agente m o t i v a d o r se acentúa la i m p o r t a n c i a
de otras variables d e l terapeuta: su s e g u r i d a d , su c a p a c i d a d
persuasiva y de contagio m o t i v a c i o n a l , su f l u i d e z v e r b a l , su
a s e r t i v i d a d y su c r e a t i v i d a d . Consistente c o n esto es el d a t o que el
59% de u n t o t a l de 27 investigaciones d o c u m e n t a que la s e g u r i d a d y
c r e d i b i l i d a d d e l terapeuta m u e s t r a n u n a clara asociación p o s i t i v a c o n
el c a m b i o terapéutico ( W i l l i a m s y Chambless, 1990; H a g b o r g , 1991).
L a presencia d e estas variables e n el terapeuta a u m e n t a r á la
p r o b a b i l i d a d q u e el paciente co-construya estímulos efectivos
consistentes c o n los objetivos terapéuticos.
U n a auténtica v o c a c i ó n de a y u d a c o n s t i t u y e u n a v a r i a b l e
esencial, u n a especie de condición sine qua n o n d e l terapeuta. E l
desinterés, la i n d i f e r e n c i a o la desidia, serán captadas p o r el paciente
m á s t e m p r a n o que tarde e n el proceso de Psicoterapia, c o n las
consiguientes consecuencias negativas e n términos m o t i v a c i o n a l e s .
I n c l u s o u n a vocación de a y u d a " i m p o s t a d a " , es decir inauténtica, será
fácilmente p e r c i b i d a consciente o inconscientemente p o r el paciente.
E l ajuste psicológico o bienestar psicológico d e l terapeuta
c o n s t i t u y e o t r a v a r i a b l e esencial. A m a y o r desajuste d e l terapeuta
m a y o r e s distorsiones perceptivas, mayores p r o b a b i l i d a d e s de errores
clínicos, y m a y o r descriterio. " E l fracaso d e l terapeuta para manejar
su p r o p i a rabia es p r o b a b l e m e n t e la causa m á s frecuente de que el
paciente e m p e o r e " (Beutler, Bongar y S h u r k i n , 2000, p . 69). E l caso d e l
p s i q u i a t r a John Rosen i l u s t r a explícitamente el p u n t o . Rosen f u e u n
terapeuta m u y i n f l u y e n t e , publicó m u c h o y f u e m u y e l o g i a d o p o r l o
178
Roberto Opazo
c r e a t i v o e i n n o v a d o r de su trabajo; e n 1971 recibió el p r e m i o " H o m b r e
d e l A ñ o " o t o r g a d o p o r la A m e r i c a n A c a d e m y of P s y c h o t h e r a p y . N o
obstante esto, Rosen n o era capaz de manejar su p r o p i a rabia. D a d o el
escaso p r o g r e s o terapéutico de algunos de sus pacientes psicóticos,
Rosen llegó a pegarles de u n m o d o b r u t a l e i n c l u s o llegó a ser
acusado de la m u e r t e de dos pacientes: u n o p o r a i s l a m i e n t o y el o t r o
p o r haber s i d o f e r o z m e n t e g o l p e a d o . Para e v i t a r el hacer f r e n t e a
estos cargos, Rosen renunció a su licencia m é d i c a e n 1983.
Si b i e n la g e n i a l i d a d suele coexistir b i e n c o n el desajuste
psicológico, la sabiduría nó. Es así que se ha d o c u m e n t a d o que el
ajuste psicológico d e l terapeuta, j u n t o c o n la e x p l i c i t a d a vocación de
a y u d a , son variables que se asocian n í t i d a m e n t e a los terapeutas
exitosos ( L u b o r s k y et al., 1985). Estos hallazgos son ratificados p o r la
conclusión q u e el n i v e l de ajuste d e l terapeuta está r e l a c i o n a d o con
buenos resultados de t r a t a m i e n t o (Beutler et a l . , 1986) y p o r el
h a l l a z g o q u e el terapeuta que carece de bienestar e m o c i o n a l i n h i b e el
progreso d e l cliente ( L a m b e r t y Bergin, 1983).
Por supuesto el concepto de "bienestar p s i c o l ó g i c o " es e q u í v o c o
y difícil de precisar. La idea básica es descartar patología severa t a l
como
psicosis,
psicopatía,
en
general
desajustes
mayores.
A d i c i o n a l m e n t e , el terapeuta debería tener u n a a d a p t a c i ó n i n t e r n a y
externa r a z o n a b l e m e n t e aceptables (satisfacción afectiva, n o exceso de
ansiedad o depresión, n o exceso de a g r e s i v i d a d e i m p u l s i v i d a d
interpersonales, h o n e s t i d a d , p o r e j e m p l o ) . Características
más
" e x i g e n t e s " - a la vez que m u y necesarias — c o m o calidez,
f l e x i b i l i d a d , c a p a c i d a d de c o m p r o m i s o afectivo, c a p a c i d a d de
e m p a t i a , etc., se r e l a c i o n a n d i r e c t a m e n t e c o n d e s a r r o l l o p e r s o n a l e
i n g r e s a n a u n t e r r i t o r i o teóricamente m á s d i s c u t i b l e .
L a c a l i d e z d e l terapeuta es capaz de a b r i r m u c h a s puertas. E n el
paciente t i e n d e a generar u n a sensación d e l t i p o " y o le i m p o r t o " , u n a
sensación de n o amenaza, u n a invitación a la " m o r f o g é n e s i s " es decir
a u n a a p e r t u r a general. A c o n t r a r i o sensu, u n terapeuta r a c i o n a l y
a u t o r i t a r i o i n v i t a a la auto-defensa, al d i s t a n c i a m i e n t o y al cierre
" m o r f o s t á t i c o " d e l sistema.
E n general, el c a m b i o e n Psicoterapia se f a c i l i t a e n la m e d i d a
q u e el terapeuta posea u n b u e n r e p e r t o r i o " r o g e r i a n o " , es decir de
calidez, de c a p a c i d a d de e m p a t i a , de a u t e n t i c i d a d y de c a p a c i d a d de
aceptación i n c o n d i c i o n a l . Es así que se ha s e ñ a l a d o que " h a y pocas
cosas e n el c a m p o de la psicología p a r a la cual la e v i d e n c i a sea t a n
f u e r t e c o m o aquella que apoya la necesidad si n ó la suficiencia de las
condiciones d e l terapeuta de e m p a t i a precisa, respeto o calidez y
a u t e n t i c i d a d t e r a p é u t i c a " (Patterson, 1983). De estas condiciones la
m á s relevante pareciera ser la c a p a c i d a d de e m p a t i a la cual a su vez
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
179
exige d e l terapeuta u n c o m p l e t o r e p e r t o r i o e m o c i o n a l , c a p a c i d a d de
observación, m o t i v a c i ó n para la observación, capacidad p a r a
decodificar
claves
no
verbales,
adecuados
mecanismos
de
retroalimentación, f l e x i b i l i d a d , etc. A l respecto es posible especular
que u n paciente difícilmente se m o t i v a r á o se c o m p r o m e t e r á e n u n
proceso en el cual n o se sienta e m o c i o n a l m e n t e c o m p r e n d i d o .
Consistente c o n esto es el d a t o que la c a p a c i d a d de e m p a t i a se ha
m o s t r a d o c o m o la v a r i a b l e d e l terapeuta m á s p r e d i c t i v a de buenos
resultados ( L a f f e r t y et a l , 1991). Estos hechos se a v i e n e n m u y b i e n c o n
los y a citados hallazgos de Soldz et al. (1992) que i n d i c a n que el
paciente debe p e r c i b i r la e m p a t i a d e l terapeuta para que d i c h a
capacidad de e m p a t i a aporte al c a m b i o en Psicoterapia. Este
c o n s t i t u y e u n excelente e j e m p l o que d o c u m e n t a el rol c l í n i c o de los
estímulos efectivos.
El proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a es e m i n e n t e m e n t e
idiosincrático, es decir m u y p e r s o n a l i z a d o para cada paciente. Esto
plantea, p a r a el terapeuta, u n desafío a sus capacidades de f e e d b a c k
o de r e t r o a l i m e n t a c i ó n . N o es posible ser e m p á t i c o o idiosincrático
c u a n d o la retroalimentación n o f u n c i o n a b i e n . N o resulta fácil el
llegar al paciente c o m o estímulo efectivo c u a n d o la retroalimentación
no funciona bien.
La v a r i a b l e t o l e r a n c i a está a la base de u n b u e n manejo de la
contratransferencia, a la base de la " a c e p t a c i ó n i n c o n d i c o n a l " , a la
base de aceptar u n a cuota de i n c e r t i d u m b r e y a la base de a s i m i l a r los
fracasos terapéuticos. Difícilmente u n paciente se p u e d a sentir b i e n
acogido c u a n d o su terapeuta n o le acepta sus defectos o n o tolera el
que n o progrese. E l citado caso d e l D r . Rosen i l u s t r a suficientemente
al respecto.
U n terapeuta i n s e g u r o , lánguido y apagado, que le tenga t e m o r
al paciente, que hable e n v o z baja y e n u n t o n o m o n o c o r d e , q u e
r e h u y a los temas "escabrosos", que r e h u y a frecuentemente la m i r a d a
d e l paciente.... difícilmente vá a ser u n b u e n m o d e l o y / o u n b u e n
agente m o t i v a d o r . D e ahí que cierta " f u e r z a " en la p e r s o n a l i d a d d e l
terapeuta c o n s t i t u y a u n a especie de condición necesaria a la h o r a de
p r o m o v e r cambios efectivos en los pacientes.
Pero esperar a que el paciente se m o t i v e es d i f e r e n t e de
colaborar a c t i v a m e n t e a que se m o t i v e . La idea es que las
m o t i v a c i o n e s que el paciente ya trae, se fortalezcan c o n aquellas que
el proceso " l e extrae", y es aquí c u a n d o las explicitadas características
d e l terapeuta a d q u i e r e n u n a especial relevancia.
C u a n d o niño, m i h i j o Nicolás solía decir algo así c o m o : " ¡ C h i s ! ,
n o es gracia.... si a m í se me h u b i e r a o c u r r i d o , y o t a m b i é n l o habría
d i c h o " . C o n t r a r i a n d o las a u t o - t r a n q u i l i z a d o r a s palabras de Nicolás, la
180
Roberto Opazo
Psicoterapia I n t e g r a t i v a v a l o r a la c r e a t i v i d a d c o m o v a r i a b l e d e l
terapeuta. A l estar el proceso basado en p r i n c i p i o s y n o e n recetas, la
a d m i n i s t r a c i ó n " a r t í s t i c a " de los p r i n c i p i o s científicos resulta c r u c i a l
p a r a el proceso. Y u n artista, p o r esencia, debe ser creativo. E n los
hechos, cada psicoterapeuta i n t e g r a t i v o deberá ir creando u n proceso
terapéutico a d hoc p a r a cada paciente, a p a r t i r de los f u n d a m e n t o s y
p r i n c i p i o s de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
E n el t e m a de las variables d e l terapeuta, es m u y i m p o r t a n t e el
a b o r d a r u n a p r o b l e m á t i c a que ha r e s u l t a d o p o l é m i c a y p r o v o c a t i v a :
¿ e s efectivo que el e n t r e n a m i e n t o , el e s t u d i o y la f o r m a c i ó n clínica, n o
a p o r t a n n a d a a la eficiencia terapéutica?.
Diversas investigaciones p o n e n en tela de j u i c i o el aporte de la
f o r m a c i ó n clínica. E n múltiples investigaciones los
terapeutas
entrenados son i g u a l a d o s o superados p o r n o especialistas, p o r
e j e m p l o p o r buenos profesores de College ( S t r u p p y H a d l e y , 1979). E n
39 estudios meta-analizados, se encontró que los para-profesionales
l o g r a r o n mejores resultados que los psicoterapeutas ( H a t t i e , Sharpley
y Rogers, 1984). Se h a e n c o n t r a d o t a m b i é n que los psicoterapeutas
entrenados
no
lograron
superar
significativamente
a
los
paraprofesionales ( B e r m a n y N o r t o n , 1985). A d i c i o n a l m e n t e , se ha
e n c o n t r a d o que el e n t r e n a m i e n t o clínico tiene poco efecto e n los
resultados (Christensen y Jacobson, 1994). Así, " l o s datos fracasan e n
a p o y a r la hipótesis central s u g i r i e n d o la c o n t r o v e r t i d a conclusión que
el e n t r e n a m i e n t o p r o f e s i o n a l podría n o c o n t r i b u i r s i g n i f i c a t i v a m e n t e
al r e s u l t a d o de los t r a t a m i e n t o s " ( S t r u p p , 1993, p . 31).
Desde la perspectiva de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , la respuesta
a la i n q u i e t u d precedente i n v i t a a dos líneas de reflexión. L a p r i m e r a ,
se refiere al r o l c r u c i a l de la relación i n t e r p e r s o n a l en el c a m b i o en
Psicoterapia; n o resulta t a n s o r p r e n d e n t e entonces que personas m u y
aptas p a r a el contacto i n t e r p e r s o n a l (por e j e m p l o exitosos profesores
de College), l o g r e n u n i m p a c t o i g u a l o s u p e r i o r a terapeutas c u y a
h a b i l i d a d i n t e r p e r s o n a l podría distar de ser notable. L a segunda, se
refiere al t i p o de e n t r e n a m i e n t o clínico r e c i b i d o p o r los terapeutas; si
el e n t r e n a m i e n t o n o se ha c e n t r a d o en aspectos clínicos relevantes, n o
se h a n u t r i d o de hallazgos confiables o si ha e n f a t i z a d o actitudes
sesgadoras o d o g m á t i c a s , n o resultaría extraño que aporte poco o
nada. Para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , resultaría i n c o m p a t i b l e c o n la
investigación existente, el que u n e n r i q u e c i m i e n t o d e l ajuste
psicológico d e l terapeuta, u n a acentuación de su vocación de a y u d a ,
u n d e s a r r o l l o de su capacidad de e m p a t i a y de sus h a b i l i d a d e s
relaciónales, etc., f u e r a n inocuos a la h o r a de e v a l u a r su a p o r t e a l
c a m b i o en Psicoterapia.
T a m p o c o sería c o m p a t i b l e c o n los datos
existentes, el s u p o n e r que " d á l o m i s m o " el conocer y usar los
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
181
p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a . E l l o sin m e n c i o n a r el c ú m u l o de técnicas
específicas que c u e n t a n c o n a m p l i o a p o y o de la investigación y c u y o
d o m i n i o i n v o l u c r a u n aporte al proceso de c a m b i o : exposición i n
v i v o , intención paradójica, técnica de la silla vacía, asignación
g r a d u a d a de tareas, ensayo c o n d u c t u a l , etc. Para la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a u n a adecuada f o r m a c i ó n clínica involucrará u n a adecuada
teoría, el p e r f e c c i o n a m i e n t o e n el manejo de variables significativas a
la l u z de la investigación c o m o l o son los estímulos efectivos, las
variables relaciónales, los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , las técnicas
específicas, etc. La p r e g u n t a es c ó m o potenciar la f o r m a c i ó n y el
d e s a r r o l l o e n estos ámbitos y n o si es deseable o n ó .
1
Y e n el proceso de e n t r e n a m i e n t o , algunas variables serán m á s
perfectibles que otras. Entre las m á s difíciles de " p e r f e c c i o n a r "
estarían la i n t e l i g e n c i a , la simpatía, la calidez, etc.
E l r e c u a d r o 13 sintetiza la i n f l u e n c i a de las variables
terapeuta y precisa aspectos relevantes de esa i n f l u e n c i a .
del
R e c u a d r o 13: E s p e c i f i c a n d o las V a r i a b l e s d e l T e r a p e u t a .
Variables
Especialmente
Relevantes
Repertorio
Conductual
del
Terapeuta
Vocación
de A
mayor
ayuda.
repertorio
Bienestar
conductual
psicológico.
del terapeuta
Capacidad de mayor
empatia.
probabilidad
Calidez.
de ayudar a
Capacidad
distinto tipo
como
agente de pacientes.
motivador.
Variedad
experiencial.
Uso del
Timing
Relación
Paciente
Terapeuta
Rol de los
Estímulos
Efectivos
Las variables
del terapeuta
deben
ser
activadas
en
timing.
La
misma
conducta
es
apropiada
para
un
paciente y nó
para otro. La
misma
conducta
es
apropiada en
u n momento y
nó en otro.
Una buena
relación
paciente/
terapeuta
aumenta la
opción de
aporte de
las
variables
del
terapeuta.
El
aporte
clínico de las
variables del
terapeuta es
función
del
significado
otorgado por
el
sistema
SELF
del
paciente
—>
ESTIMULOS
EFECTIVOS.
' Cuestionando los hallazgos que avalan el no aporte del entrenamiento, autores como Bergin y Garfield
(1994) señalan que los estudios no precisan, por ejemplo, qué se supervisa, quién y como se supervisa.
Otros hallazgos han destacado el rol de la experiencia del terapeuta por sobre el entrenamiento, lo cual
indirectamente avala que aquello que se puede aprender a través de la experiencia podría ser recogido para
el entrenamiento (Roth y Fonagy, 1995).
182
Roberto Opazo
E n s u m a , la Psicoterapia I n t e g r a t i v a aboga p o r u n terapeuta l o
m á s " c o m p l e t o " posible, a s u m i e n d o lo utópico que resulta esperar
q u e cada terapeuta bordee la perfección. L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a
enfatiza p a r t i c u l a r m e n t e la i m p o r t a n c i a de la vocación de a y u d a , d e l
bienestar psicológico, de la capacidad de e m p a t i a , de la calidez, de la
c a p a c i d a d m o t i v a d o r a y de la v a r i e d a d experiencial. Múltiples
variables d e l terapeuta p o d r á n ser p a r c i a l m e n t e " t r a n s a d a s " o
compensadas c o n otras conductas, e n el e n t e n d i d o que, c o m o l o he
s e ñ a l a d o , p o r cada carencia d e l terapeuta algo p u e d e p e r d e r el
paciente. A la h o r a de las conclusiones, s i n e m b a r g o , l o que n o resulta
transable es el hecho q u e el terapeuta tenga c a l i d a d h u m a n a y sea u n a
persona íntegra. E l paciente n o interactúa c o n variables aisladas que
f l o t a n e n el espacio interestelar. Está c o n f i a n d o sus p r o b l e m a s , su
m u n d o i n t e r n o a o t r a persona, en el contexto de u n a relación
interaccional. Y la c a l i d a d h u m a n a d e l terapeuta c o n s t i t u y e u n a
especie de condición sine q u a n o n para merecer esa confianza.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
11.-
LAS
VARIABLES
PACIENTE/TERAPEUTA
INTEGRATIVA.
DE
EN
183
LA
RELACIÓN
LA
PSICOTERAPIA
En la cuidad de Roma el 19 de Julio del 2000, Cesare Fratazzi
ultimó a balazos a su psicoterapeuta, el Dr. Emilio Dido. El hecho
ocurrió en plena calle y a la vista de muchas personas. La esposa del
Dr. intentó huir entre la gente, pero Fratazzi la alcanzó y la asesinó
también. De inmediato procedió a suicidarse de un disparo en la sien.
En resumen, tres muertos en veinte segundos.
El "paciente/homicida" era un empresario y constructor civil de 74
años de edad. Su depresión se había iniciado 10 años atrás.
Paulatinamente, "el síndrome con alucinaciones
psicopatológicas
caracterizado por ideas delirantes" había venido aumentando.
Durante su proceso de psicoterapia, Fratazzi había donado millones
de liras al Instituto Romano de Biopsicopatología
que dirigía el Dr.
Dido. Pocos días antes de los hechos, Fratazzi había advertido a su
psicoterapeuta: "Cúrame y te daré todo lo que quieras. Pero mantente
atento: si no encuentras una terapia para mis problemas te mataré. "
El Dr. Emilio Dido era un hombre de gran carisma, un pianista
excepcional, muy religioso y devoto del padre Pío. Había estudiado
medicina en los Estados Unidos y a los 20 años de edad había
quedado ciego. Se presentaba como docente de biopsicopatología
y su
tratamiento se basaba en el magnetismo, el agua bendita y la "terapia
alternativa ". El Dr. declaraba: "No formo parte de ninguna escuela
científica y hasta ahora he trabajado solo secretamente. Mi terapia se
basa en el magnetismo. La aplicación de la frecuencia eléctrica y
magnética para la cura de la enfermedad mental me ha llevado a
experimentar la técnica con la esclerosis múltiple. "
La relación
terapéutica
estaba marcada por una profunda
dependencia por parte del paciente. En ausencia de una adecuada
alianza
terapéutica,
el paciente
había
desarrollado
fuertes
sentimientos ambivalentes en la bipolaridad amor / odio. En la
dinámica "te amo si me curas, te odio si no me curas" terminó
triunfando el odio, con la consiguiente destrucción del terapeuta, del
paciente y de la relación.
En parte de la carta dejada por el "paciente" se lee lo siguiente:
"Dido eres un maldito y son malditos todos los terapeutas como tú. Me
chupaste la sangre, me has quitado todo el dinero que tengo, no
conozco alguien como tú ".
G i o v e d i 20 L u g l i o 2000
L A REPUBLICA, R O M A
184
Roberto Opazo
Los posibles aportes d e l paciente y d e l terapeuta al proceso de
Psicoterapia, se p u e d e n potenciar o empobrecer e n f u n c i ó n de la
c a l i d a d de la relación paciente/terapeuta. E n el m a r c o de u n a buena
relación, las p o t e n c i a l i d a d e s d e l paciente pasan a ser activadas, las
cualidades d e l terapeuta pasan a ser
valoradas y el proceso de
c a m b i o se vé f o r t a l e c i d o . C u a n d o la relación terapéutica es p o b r e , el
paciente se " c i e r r a " y se d e s m o t i v a , sus defectos pasan a verse
activados y a su vez activa u n a percepción n e g a t i v a de su terapeuta.
C u a n d o la patología d e l paciente es severa y la relación terapéutica es
m u y p o b r e , p u e d e llegarse a extremos c o m o e n el recién i l u s t r a d o
caso d e l D r . D i d o .
Así c o m o es posible encontrar clínicos que p r i o r i z a n el r o l de las
variables d e l paciente y otros que p r i o r i z a n las variables d e l
terapeuta, n o f a l t a n quienes p o n e n u n especial
énfasis e n las
v a r i a b l e s de l a r e l a c i ó n : " L a capacidad p a r a desarrollar u n a alianza
e n el t r a t a m i e n t o es p r o b a b l e que sea el m e d i a d o r m á s i m p o r t a n t e de
la experiencia t e r a p é u t i c a " ( R o t h y Fonagy, 1996, p . 356). Y, u n a vez
m á s , la valoración de las variables p u e d e s u b i r a tonos fuertes:
" D e s p u é s de a p r o x i m a d a m e n t e m e d i o siglo de investigación en
psicoterapia, u n o de los hallazgos m á s consistentes es que la c u a l i d a d
de la alianza terapéutica es el p r e d i c t o r m á s p o d e r o s o d e l éxito d e l
t r a t a m i e n t o . O t r o h a l l a z g o relacionado es que a l g u n o s terapeutas son
consistentemente m á s a p o r t a t i v o s que otros; la diferencia en la
h a b i l i d a d d e l terapeuta parece ser m á s i m p o r t a n t e que la m o d a l i d a d
terapéutica, y los terapeutas m á s a p o r t a t i v o s son aquellos que se
m u e s t r a n m á s capaces p a r a facilitar el d e s a r r o l l o de la alianza
t e r a p é u t i c a " (Safran y M u r a n , 2000, p . 1).
C o m o hemos v i s t o , en Psicoterapia I n t e g r a t i v a se asume que
activar a d e c u a d a m e n t e al paciente c o n s t i t u y e u n objetivo central. Las
variables d e l terapeuta a d q u i e r e n v a l o r p o s i t i v o sólo si éste es capaz
de i r g e n e r a n d o u n a buena relación c o n su paciente. U n a buena
relación, a s u vez, p o s i b i l i t a el activar adecuadamente al paciente. Se
construiría así u n m a c r o c i r c u l o v i r t u o s o , esencial p a r a f a c i l i t a r el
c a m b i o e n psicoterapia.
E n t é r m i n o s generales, p u e d e decirse q u e " l a alianza
terapéutica es exactamente l o que su n o m b r e i m p l i c a : el terapeuta y el
paciente trabajan j u n t o s en a r m o n í a " ( W e i n b e r g , 1996, p . 130).
O b v i a m e n t e , u n a cosa es el que exista relación paciente/terapeuta y
otra es el q u e se l o g r e gestar u n a adecuada alianza terapéutica (Zetzel,
1956).
I n i c i a l m e n t e Zetzel (1956) i n t r o d u j o el t é r m i n o
alianza
t e r a p é u t i c a ; ella la concibió c o m o u n " a t t a c h m e n t " e identificación
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
185
c o n el terapeuta, d e r i v a d o s de los aspectos p o s i t i v o s de la relación
m a d r e / n i ñ o . P o s t e r i o r m e n t e B o r d i n (1979), p r o p u s o u n a definición
general q u e a g r u p a tres componentes centrales de la alianza: (1) L a
u n i ó n entre paciente y terapeuta, (2) E l acuerdo entre paciente y
terapeuta acerca de los objetivos y (3) E l acuerdo entre paciente y
terapeuta acerca de las tareas.
H a s t a el m o m e n t o , s i n e m b a r g o , n o se h a l o g r a d o u n consenso
acerca de l o que es la alianza terapéutica. L o m á s p r ó x i m o al consenso
parece ser la delimitación de G a s t ó n (1990), q u i e n diferencia c u a t r o
aspectos i n d e p e n d i e n t e s de la alianza: (1) L a relación afectiva d e l
paciente c o n el terapeuta. (2) La alianza de trabajo o la capacidad d e l
paciente p a r a actuar con propósito e n terapia. (3) L a c o m p r e n s i ó n
e m p á t i c a y el c o m p r o m i s o d e l terapeuta y (4) E l acuerdo entre
paciente y terapeuta sobre los objetivos y tareas d e l t r a t a m i e n t o .
L a c a l i d a d de la alianza terapéutica es función d e l m o d o en que
las personalidades d e l paciente y d e l terapeuta interactúan y se
c o m b i n a n . L a c a l i d a d de u n a unión se m a n i f i e s t a de dos maneras:
U n a es a través de la c a l i d a d d e l " e q u i p o " , esto es a través d e l
c o m p r o m i s o p e r s o n a l de los p a r t i c i p a n t e s y de su h a b i l i d a d para
c o o r d i n a r acciones e n sus respectivos roles. E l o t r o es la c a l i d a d de su
r a p o r t p e r s o n a l , esto es la resonancia de su c o m u n i c a c i ó n y los
s e n t i m i e n t o s que se elicitan m u t u a m e n t e . M á s específicamente, u n a
alianza terapéutica se verá fortalecida c u a n d o exista c o m p r o m i s o c o n
el proceso t a n t o d e l paciente c o m o d e l terapeuta, c u a n d o el terapeuta
sea p e r c i b i d o c o m o creíble y seguro, c u a n d o el paciente perciba a su
terapeuta c o m o c o m p r o m e t i d o en el proceso, c u a n d o la relación se
plantee c o m o u n a colaboración entre iguales, c u a n d o el terapeuta sea
e m p á t i c o y sea p e r c i b i d o c o m o e m p á t i c o , c u a n d o exista " s i n t o n í a
f i n a " entre paciente y terapeuta , c u a n d o existan s e n t i m i e n t o s
p o s i t i v o s y recíprocos entre paciente y terapeuta, siendo los
s e n t i m i e n t o s p o s i t i v o s d e l paciente m á s d i s c r i m i n a t i v o s e n relación al
r e s u l t a d o (Talley et a l . , 1994).
L a alianza terapéutica i n v o l u c r a entonces fortaleza y c a l i d a d de
la relación, u n lazo afectivo p o s i t i v o capaz de potenciar las
m o t i v a c i o n e s d e l paciente p a r a alcanzar las metas y p a r a realizar las
tareas.
U n terapeuta efectivo, es capaz de acelerar la f o r m a c i ó n de u n a
alianza terapéutica p o s i t i v a , en l u g a r de quedarse p a s i v a m e n t e
esperando a que la alianza se p r o d u z c a ( C u m m i n g s y C u m m i n g s ,
2000). E n r e a l i d a d son m u c h o s los potenciales fortalecedores de u n a
alianza terapéutica. A lo y a e x p l i c i t a d o es posible agregar que u n a
alianza terapéutica se vé f o r t a l e c i d a c u a n d o el paciente se siente b i e n
a c o g i d o p o r u n terapeuta aceptador, cálido y e m p á t i c o , q u e se
186
Roberto Opazo
interesa r e a l m e n t e p o r sus p r o b l e m a s . Se vé f o r t a l e c i d a a través de
expeditos procesos comunicacionales y a través de adecuados
procesos de retroalimentación. Se vé f o r t a l e c i d a a través de simpatías
recíprocas y a través de u n c o m p a r t i d o sentido d e l h u m o r . Se vé
f o r t a l e c i d a c u a n d o paciente y terapeuta c o m p a r t e n el m a r c o teórico
de la psicoterapia y c o m p a r t e n t a m b i é n los objetivos terapéuticos. L a
alianza terapéutica se v é fortalecida c u a n d o el paciente percibe a su
terapeuta c o m o " c a l i f i c a d o para el c a r g o " , y c u a n d o el terapeuta
percibe que su paciente está c o l a b o r a n d o activamente. Y, " l a s t b u t n o t
least", la alianza se v é f o r t a l e c i d a p o r el p r o g r e s i v o éxito terapéutico,
es decir p o r el g r a d o e n que se v a n alcanzando los objetivos
terapéuticos.
La investigación tiende a validar en f o r m a
relevancia clínica de la alianza terapéutica.
consistente la
Cuando
el paciente
evalúa
p o s i t i v a m e n t e la
relación
terapéutica, las opciones de éxito terapéutico se v e n m u y fortalecidas
( H u b b l e , D u n c a n y M i l l e r , 1999). Incluso se ha señalado que " e l mejor
p r e d i c t o r d e l r e s u l t a d o en psicoterapia es la c a l i d a d de la alianza
t e r a p é u t i c a " (Talley et al., 1994). L u e g o de u n a revisión de 132
investigaciones a l respecto, O r l i n s k y , G r a w e y Parks (1994) c o n c l u y e n
que existe u n a f u e r t e relación entre la c a l i d a d de la alianza terapéutica
y el r e s u l t a d o d e l proceso de la Psicoterapia: " A ñ o s de investigación
c o n f i r m a n u n a relación consistente entre r e s u l t a d o y ligazón
t e r a p é u t i c a " (p. 363).
P o d r í a decirse entonces que las variables d e l paciente, d e l
terapeuta y de la relación enriquecen el c a m b i o en Psicoterapia vía
a l i a n z a t e r a p é u t i c a . Y entre las variables de la relación que h a n sido
enfatizadas c o m o p r e d i c t o r a s de buenos resultados, se e n c u e n t r a n el
s e n t i d o de colaboración m u t u a (Stiles, Shapiro y E l l i o t , 1986), u n
contexto de l i b e r t a d n o c o a r t a t i v o ( B r e h m , 1966), el c o m p a r t i r
objetivos terapéuticos (Beck, 1976; G a s t ó n , 1990), y u n a sintonía
c o m u n i c a c i o n a l ( O r l i n s k y , G r a w e y Parks, 1994), etc.
Resulta i m p o r t a n t e detenerse e n el carácter i d i o s i n c r á t i c o de la
relación. U n a de las críticas que se le h a n f o r m u l a d o a C a r i Rogers se
refiere a que tendía a ser estereotipado, es decir tendía a c o m p o r t a r s e
de u n m o d o m u y s i m i l a r c o n pacientes m u y diferentes. A l respecto,
A n a M a r í a M a r c h e t t i (1994) ha e n f a t i z a d o la necesidad de i r
d e s a r r o l l a n d o u n a " p e r s o n a l i d a d de la r e l a c i ó n " , l o cual i m p l i c a i r
g e n e r a n d o u n p e r f i l relacional específico c o n cada paciente. Esto a su
vez p o n e e n j u e g o h a b i l i d a d e s relaciónales d e l p r o p i o terapeuta, su
c a p a c i d a d de i r " t o m á n d o l e el p u l s o " a cada paciente, l o c u a l
p o s i b i l i t a i r p e r f i l a n d o u n estilo de lenguaje, u n r i t m o , u n s e n t i d o d e l
h u m o r , etc. Esto n o sólo exige d e l terapeuta u n a m p l i o y v a r i a d o
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
187
r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l ; exige d e l terapeuta adecuados procesos de
r e t r o a l i m e n t a c i ó n a f i n de i r seleccionando y d i s c r i m i n a n d o el
m e j o r / p e o r efecto e n el paciente, de ciertas conductas y estilos de
comunicación.
Por o t r a p a r t e , será c r u c i a l que paciente y terapeuta sean
capaces de generar u n sistema interaccional con p r e d o m i n i o de
s i n e r g i a p o s i t i v a (Opazo, 1997). E n u n sentido p r o f u n d o , esto i m p l i c a
la génesis de u n c i r c u l o v i r t u o s o , e n el cual u n terapeuta e s t i m u l a n t e ,
o p o r t u n o , etc., v á a c t i v a n d o u n paciente c o o p e r a d o r y p a r t i c i p a t i v o ,
l o q u e a su vez e s t i m u l a al terapeuta. U n a vez m á s el r e p e r t o r i o
c o n d u c t u a l d e l terapeuta será esencial; algunos terapeutas sólo serán
capaces de a p o r t a r sinergia p o s i t i v a a la interacción, c o n u n t i p o
específico de pacientes.
E n el m a r c o idiosincrático y de sinergia p o s i t i v a e x p l i c i t a d o en
las líneas precedentes,
la relación paciente/terapeuta
deberá
d e s e m p e ñ a r la y a e x p l i c i t a d a d o b l e función de acoger y m o v i l i z a r a l
c a m b i o . L a función de acoger, c o m o l o he s e ñ a l a d o , c o m p r o m e t e
h a b i l i d a d e s d e l terapeuta d e l t i p o calidez, f l e x i b i l i d a d , simpatía,
c a p a c i d a d de aceptación i n c o n d i c i o n a l , de c o m p r e n s i ó n e m p á t i c a , de
tolerancia a la crítica, etc. U n adecuado acoger genera condiciones
favorecedoras d e l proceso de c a m b i o , p e r o el c a m b i o n o es u n a
consecuencia a u t o m á t i c a d e l m e r o acoger. E n algunas ocasiones el
m e r o acoger bastará p a r a m o v i l i z a r c o n f u e r z a la tendencia al
c r e c i m i e n t o d e l paciente, c o n las correspondientes consecuencias de
c a m b i o terapéutico. Pero d i c h o c a m b i o tenderá a ser i n s u f i c i e n t e
puesto que se están d e s a p r o v e c h a n d o opciones activas y específicas
de alcanzar u n c a m b i o m a y o r .
Para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , p o r l o t a n t o , la m o v i l i z a c i ó n a l
c a m b i o pasa a ser el objetivo f i n a l , y la alianza terapéutica debe ser
f u n c i o n a l a este objetivo de f o n d o . E n este contexto, el acoger se
t r a n s f o r m a e n acoger para e l c a m b i o , l o cual a su vez i n v o l u c r a
n u e v o s elementos.
D e la f u e r z a y c a l i d a d de la alianza, d e p e n d e r á el t i p o de
intervenciones posibles para el terapeuta (Gastón, 1995). L a alianza
a p o r t a entonces " f o n d o s en el b a n c o " contra los cuales el terapeuta
p u e d e " g i r a r " sus conductas. A p o r t a u n a p l a t a f o r m a s e g u r i z a d o r a ,
f a c i l i t a d o r a de a p e r t u r a y cooperación. Sobre la base de esta
p l a t a f o r m a el terapeuta p u e d e activar despliegues conductuales,
asignaciones de tareas, ensayos conductuales, cuestionamientos
específicos, confrontaciones emocionales, etc. E n ausencia de u n a
buena alianza terapéutica, cualquier c u e s t i o n a m i e n t o o confrontación
i n v o l u c r a el riesgo de generar fricciones serias entre paciente y
terapeuta.
188
Roberto Opazo
Por o t r a p a r t e , la presencia de u n a buena alianza terapéutica
potencia la f u e r z a de c a m b i o de las estrategias y técnicas m á s
específicas. E n p a r t i c u l a r , la aplicación clínica de los p r i n c i p i o s de
i n f l u e n c i a — altamente m o v i l i z a d o r e s de c a m b i o — se verá p o t e n c i a d a
e n el m a r c o de u n a alianza terapéutica p o s i t i v a .
H e m o s v i s t o r e i t e r a d a m e n t e que, e n u n sentido de f o n d o , l o
c r u c i a l p a r a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a es i r f a v o r e c i e n d o e n el
paciente la c o - c o n s t r u c c i ó n de estímulos efectivos consistentes con
los objetivos terapéuticos. Múltiples variables d e l terapeuta y de la
relación p u e d e n i n f l u i r sustancialmente c o m o favorecedoras de
ciertos significados e n el paciente. Si la Psicoterapia I n t e g r a t i v a l o g r a
precisar el r o l d e l sistema SELF d e l paciente y l o g r a i n f l u i r m e j o r e n
los significados que otorge; si l o g r a precisar cuales variables d e l
paciente son cruciales para el c a m b i o y c ó m o potenciar su aporte; si
l o g r a esclarecer q u é variables d e l terapeuta son m á s relevantes, c ó m o
y c u á n d o activarlas, c ó m o irlas p o t e n c i a n d o ; y si f i n a l m e n t e l o g r a
precisar q u é es c r u c i a l e n la alianza terapéutica y c ó m o i r l o
alcanzando, entonces la Psicoterapia I n t e g r a t i v a p u e d e i r a s p i r a n d o a
tener claras ventajas c o m p a r a t i v a s en e n el á m b i t o de "especificar las
variables i n e s p e c í f i c a s " . M á s aún, si p o r sobre esto se agrega el r o l de
los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a y de los conceptos m o v i l i z a d o r e s y de las
técnicas terapéuticas mejor avaladas, l o cual i m p l i c a u n aporte
específico a d i c i o n a l desde diversas opciones p a r a d i g m á t i c a s .
E l desglose precedente ha sido explícto, e n la línea de i r
especificando las variables inespecíficas, de i r estableciendo algunas
p r i o r i d a d e s y de i r p r o c u r a n d o hacer u n uso n o c o m ú n de los
"factores c o m u n e s " . Es así que hemos e x p l i c i t a d o , p o r e j e m p l o ,
variables d e l paciente tales c o m o la m o t i v a c i ó n al c a m b i o , las
expectativas de c a m b i o , la c o n f i a n z a e n la terapia; y e n el terapeuta, la
v o c a c i ó n de a y u d a , el bienestar psicológico, las variables d e l " a c o g e r "
y las variables de la " m o v i l i z a c i ó n al c a m b i o " ; h e m o s desglosado
también
la
alianza
terapéutica,
explicitando
sus
diversos
c o m p o n e n t e s . Puesto que cada u n a de estas variables h a sido
especificada sobre la base de la investigación y de la e v i d e n c i a clínica,
sería u n t o t a l c o n t r a s e n t i d o el que u n énfasis e n estas variables y u n
b u e n manejo clínico de cada u n a , resultara i r r e l e v a n t e p a r a el proceso
de c a m b i o e n psicoterapia. L o que sí sería m á s esperable, es que el uso
sistemático de estas variables — en el m a r c o d e l M o d e l o y de la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a — aporte u n a sustancial ventaja c o m p a r a t i v a
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
189
e n relación a quienes n o las especifican, n o las e n f a t i z a n , o n o las
i n c o r p o r a n s i s t e m á t i c a m e n t e a l proceso de c a m b i o .
El r e c u a d r o 14 c o n s t i t u y e u n a síntesis de la especificación de las
variables inespecíficas e n el m a r c o de l a Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
C o n s t i t u y e t a m b i é n u n referente " i d e a l " c l a r i f i c a d o r y o r i e n t a d o r ,
a u n q u e n o s i e m p r e p o d a m o s alcanzar u n ó p t i m o clínico e n cada u n a
de las variables q u e h e m o s especificado. E l d e f i n i t i v o aporte de
c a m b i o d e cada u n a de estas variables, será función d e l a h a b i l i d a d
clínica y " a r t í s t i c a " d e l tarapeuta, p a r a a d m i n i s t r a r s u f o r m a y
m o m e n t o específicos e idiosincráticos, de m o d o de i r c o n t r i b u y e n d o a
que el paciente genere estímulos efectivos consistentes c o n los
objetivos terapéuticos de s u p a r t i c u l a r proceso.
Recuadro 14: Especificando L a s V a r i a b l e s " I n e s p e c í f i c a s " e n el
Marco de l a Psicoterapia Integrativa.
M O D E L O INTEGRATIVO S U P R A P A R A D I G M A T I C O
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA: Especificando las Variables Inespecíficas
Variables de la Relación
Variables
del
Terapeuta
* Idiosincracia
* Sinergia Positiva
* Alianza Terapéutica
- Vínculo Afectivo Positivo
- Compromiso en los Roles
- Trabajo Propositivo
Variables
del Paciente
BIOLOGICO
* Vocación
de Ayuda
* Conducta
de Cambio
* Bienestar
Psicológico
* Capacidad
de Empatia
* Calidez
* Capacidad
I
de Agente
m
Motivador
1
- Fuerza
- Creatividad
- Inteligencia
- Disponibilidad
Heurística
- Seguridad
* Expectativas
de Cambio.
* Creencia en
la Terapia.
* Creencia en
el Terapeuta.
* Características
del Desajuste.
SELF
* Estímulos
Efeítivos.
* Motivación
al Cambio.
* Vínculo
Afectivo con
el Terapeuta.
* Variedad
Experiencia!
E n el d i a g r a m a p u e d e apreciarse c ó m o e l tema central es l o g r a r
generar, e n e l paciente, estímulos efectivos favorecedores d e l a
m o t i v a c i ó n a l c a m b i o , de las expectativas de c a m b i o y de la c o n f i a n z a
t a n t o e n e l e n f o q u e c o m o e n el terapeuta. Las variables d e l terapeuta
y de la relación t e n d r á n c o m o función favorecer u n a adecuada
activación d e l paciente, y generar u n terreno p r o p i c i o para q u e el
paciente acoja e n buena f o r m a las estrategias de c a m b i o m á s
específicas.
190
12.-
Roberto Opazo
EL
CONTEXTO
FORMAL
DE
LA
PSICOTERAPIA
I N T E G R A T I V A : E N C U A D R E TERAPÉUTICO.
"En cierta oportunidad ocurrió algo que realmente me asustó.
Muchos pacientes "retroflectan " su agresión y se la dirigen a sí
mismos, por ejemplo, ahorcándose.
Yo les permitía que en lugar de
esto me ahorcaran a mí. Hasta que un día una chica casi lo logró
en serio. No me había dado cuenta de su personalidad
esquizoide.
Yo ya había comenzado a perder el conocimiento cuando en el
último instante metí mis brazos entre los suyos y me
desprendí.
Desde aquella vez yo doy únicamente
mi brazo para que lo
ahorquen ".
"Dentro y Fuera del Tarro de Basura" (1977)
F R E D E R I C K S. PERLS
Desde la óptica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , actitudes
efectistas c o m o la e x p l i c i t a d a en el m a r c o precedente, p l a n t e a n serias
d i f i c u l t a d e s e n t é r m i n o s de costo/beneficio. Por cada paciente que se
beneficia,
p u e d e n ser
m u c h o s los que se
p e r j u d i c a n : vía
e m p o b r e c i m i e n t o de las expectativas placebo, vía d e s p e r f i l a m i e n t o de
la f i g u r a d e l terapeuta, vía traducción idiosincrática n e g a t i v a en el
á m b i t o de los e s t í m u l o s efectivos. Esto, s i n considerar los riesgos p a r a
el p r o p i o terapeuta.
E l t e m a nos l l e v a al encuadre terapéutico, al c o n t e x t o f o r m a l de
la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Relevantes pasan a ser aquí temáticas tales
c o m o características f o r m a l e s de la consulta, d e l vestir d e l terapeuta,
de los h o r a r i o s y frecuencia de las sesiones. Relevante pasa a ser
t a m b i é n el límite de la a p e r t u r a y de la auto-exposición d e l p r o p i o
terapeuta.
Desde sus inicios, el enfoque psicoanalítico ha e n f a t i z a d o la
necesidad de acordar u n " c o n t r a t o t e r a p é u t i c o " c o n el paciente; en él
se i n c l u y e el h o r a r i o de atención, la duración de las sesiones, el v a l o r
de cada sesión, las m o d a l i d a d e s de p a g o , las consecuencias
e c o n ó m i c a s de las inasistencias, etc.; esto n o sólo le p e r m i t e al
paciente saber a q u é atenerse, sino que p r e v i e n e d i f i c u l t a d e s f u t u r a s
e n la relación paciente/terapeuta. Es así que Beutler y C l a r k i n (1990)
c o n c l u y e n que los resultados de la terapia están altamente
i n f l u e n c i a d o s p o r decisiones relacionadas c o n el setting, el f o r m a t o , la
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
191
frecuencia y la duración c o n t r a c t u a l ; a l respecto datos a p o r t a d o s p o r
el C o n s u l t o r i o E x t e r n o de la Escuela de Psicología de la U n i v e r s i d a d
Católica de C h i l e y p o r nuestro I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia
I n t e g r a t i v a (ICPSI), m u e s t r a n que la existencia de u n c o n t r a t o i n i c i a l
lleva a u n m e j o r término d e l proceso terapéutico (Bagladi, 1997). Sin
e m b a r g o , a u n q u e existe acuerdo en la i m p o r t a n c i a de precisar el
encuadre terapéutico, n o resulta fácil el i d e n t i f i c a r q u é t i p o s de
encuadres serán m á s a p o r t a t i v o s : " L o s datos a c u m u l a d o s i n d i c a n que
u n a terapia efectiva p u e d e ser c o n d u c i d a e n diferentes f o r m a t o s , bajo
p r o g r a m a s diferentes y con v a r i a d o s t i p o s de acuerdos e c o n ó m i c o s "
( O r l i n s k y , G r a w e y Park, 1994, p . 352).
Precisar el r o l d e l encuadre terapéutico se d i f i c u l t a desde dos
vertientes. Desde el paciente, se d i f i c u l t a p o r el hecho que cada
paciente hace u n a traducción idiosincrática d e l encuadre, vía
estímulos efectivos; de allí que para a l g u n o s será m u y valiosa u n a
estricta p u n t u a l i d a d , p o r ejemplo, y para otros será inaceptable q u e el
terapeuta n o le p r o l o n g u e la sesión. Desde el proceso terapéutico e n
general, se d i f i c u l t a p o r el desafío m e t o d o l ó g i c o q u e i m p l i c a el aislar
la v a r i a b l e " e n c u a d r e " , m a n t e n i e n d o constante t o d o l o d e m á s .
Puesto que el c a m b i o e n psicoterapia c o n s t i t u y e u n a especie de
e f e c t o i n t e g r a l , q u e i n v o l u c r a la i n f l u e n c i a de múltiples factores, el
precisar c u a n t o a p o r t a u n d e t e r m i n a d o encuadre
terapéutico
c o n s t i t u y e u n a tarea m á s que compleja.
A l g u n o s hallazgos p u n t u a l e s respecto al encuadre merecen ser
considerados, a u n q u e las conclusiones r e q u i e r a n claramente de
réplicas c o n f i r m a t o r i a s . Por ejemplo, se h a d o c u m e n t a d o que la
terapia p a g a d a p o r el paciente conduce a mejores resultados q u e la
g r a t u i t a ( M e z y e l l o y H a r d i n , 1985), que la terapia i n d i v i d u a l conduce
a mejores resultados que la g r u p a l (Russel et. al, 1991), que las
terapias m á s p r o l o n g a d a s c o n d u c e n a mejores resultados que las
breves (Seligman, 1995; H o w a r d et. a l , 1986). E n relación a esto
último, se ha c o n c l u i d o que "este hecho contradice la creencia de
m u c h o s p a r t i d a r i o s de los t r a t a m i e n t o s breves, c u y o e n t u s i a s m o
p u e d e estar basado m á s en consideraciones
e c o n ó m i c a s que
científicas" ( O r l i n s k y , G r a w e y Parks, 1994, p . 360).
A u n q u e cada paciente es diferente, c o m o l o es t a m b i é n cada
proceso psicoterapéutico, existen tendencias generales respecto a q u é
t i e n d e a ser, e n p r o m e d i o , m á s a p o r t a t i v o .
E l terapeuta p u e d e atrasarse sistemáticamente, p u e d e recibir
l l a m a d o s telefónicos d u r a n t e la sesión, p u e d e hablar extensamente de
su v i d a p e r s o n a l , p u e d e c o m p r a r l e p i n t u r a s al paciente, etc. Sin
e m b a r g o , es m u y p r o b a b l e que m u c h o s pacientes
resulten
p e r j u d i c a d o s p o r esto. E l s i m p l e hecho de que el terapeuta se t o m e
192
Roberto Opazo
u n a Coca-Cola e n la botella, y que p o n g a la botella e n el suelo tras
cada ingesta, suele ser m u y descalificado p o r a l g u n o s pacientes.
E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , se considera que la
m a y o r í a de los pacientes se beneficiará de los siguientes hechos: que
su terapeuta sea p u n t u a l tanto al i n i c i o c o m o al t é r m i n o de la sesión,
q u e sea o r g a n i z a d o , que n o cambie o suspenda sesiones, que acuerde
c o n c l a r i d a d la d u r a c i ó n de cada sesión, que acuerde u n claro sistema
de pago, que se v i s t a c o n cierta f o r m a l i d a d básica, que presente cierta
prestancia y o r d e n e n su sala de consulta, que la sala de consulta sea
r e a l m e n t e p r i v a d a , que n o exista c o n t a m i n a c i ó n acústica d u r a n t e las
sesiones, q u e las sesiones n o sean i n t e r r u m p i d a s p o r l l a m a d o s
telefónicos, etc. D e este m o d o , s i n necesidad de crear u n c l i m a
" f a n t a s m a g ó r i c o " o de "ascepsia" t o t a l , este contexto f o r m a l entrega
u n mensaje implícito de seriedad d e l terapeuta y de respeto p o r el
paciente. Y contribuirá a fortalecer e n el paciente su creencia e n el
t r a t a m i e n t o , c o n el consiguiente f o r t a l e c i m i e n t o d e l efecto placebo.
El encuadre f o r m a l de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a debe p e r m i t i r
t a m b i é n a l g ú n m a r g e n de f l e x i b i l i d a d , para n o enmarcar el proceso e n
exceso y p a r a p o d e r l o adecuar — al menos p a r c i a l m e n t e — a cada
paciente i n d i v i d u a l . Entre los aspectos " t r a n s a b l e s " está el servir café,
el f u m a r , el acceder a cambios de h o r a propuestas p o r el paciente, el
adaptarse a la f o r m a de pago d e l paciente, el aceptar ciertas
justificaciones p a r a el n o pago de u n a inasistencia, etc.
D e especial i m p o r t a n c i a son los temas relacionados c o n la
frecuencia de sesiones, la duración de la terapia y el t e m a d e l p a g o de
las inasistencias. E n t é r m i n o s generales, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a
t i e n d e a f u n c i o n a r c o n u n a " v e l o c i d a d c r u c e r o " de u n a sesión
semanal; al p r i n c i p i o de la terapia suele ser conveniente a u m e n t a r la
frecuencia a dos sesiones semanales (por las p r i m e r a s 2 semanas),
c o m o u n a f o r m a de acelerar el proceso de " d e s p e g u e t e r a p é u t i c o " .
El t e m a de la duración de la t e r a p i a es m a n e j a d o vía referente
e s t i m a t i v o y n ó vía cuantificación precisa. A p a r t i r d e l diagnóstico, de
los objetivos terapéuticos y de la experiencia clínica d e l terapeuta, se
establece u n a d u r a c i ó n a p r o x i m a d a , explicitándose que la d u r a c i ó n
efectiva d e p e n d e r á de m u c h o s factores.
El t e m a d e l p a g o de las inasistencias a t e r a p i a merece u n a
c o n s i d e r a c i ó n m á s explícita; se trata de u n tema c o n t r o v e r t i d o entre
los terapeutas y que se presta m u c h o a controversias c o n los
pacientes. E l c r i t e r i o clínico que asume la Psicoterapia I n t e g r a t i v a se
ubica entre la tradición psicoanalítica que p o s t u l a que "las
inasistencias se cancelan" y u n a p o s t u r a d e m a s i a d o f l e x i b l e que
favorezca inasistencias múltiples. E l encuadre entonces i m p l i c a u n
acuerdo c o n el paciente en el c u a l se especifica las razones que
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
193
v a l i d a n el n o p a g o de u n a inasistencia, la anticipación c o n la cual el
paciente debe avisar que n o asistirá, etc.; u n a vez m á s h a b r á u n
e q u i l i b r i o entre n o r m a s claras y respetadas dejando u n m a r g e n de
f l e x i b i l i d a d para situaciones específicas. U n b u e n e j e m p l o de esto
último se relaciona c o n el caso de los p i l o t o s de avión, las auxiliares
de v u e l o , m é d i c o s de h o s p i t a l , etc. q u e están sometidos a t u r n o s c u y a
concreción suele ser v a r i a b l e y poco predecible.
A u n q u e p u e d a resultar o b v i o , en el contexto f o r m a l de la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a deberá explicitarse el carácter estrictamente
c o n f i d e n c i a l d e l proceso.
194
Roberto Opazo
13.- F A S E D I D Á C T I C A : L A C O M P R E N S I Ó N C O M O F U E N T E D E
COLABORACIÓN A C T I V A .
A través de los años, los investigadores han
procurado
identificar los factores comunes a los enfoques que influirían
en el cambio en psicoterapia.
Entre éstos factores,
Jerome
Frank
(1982) ha enfatizado el rol de la "rationale"
que
subyace a los procedimientos
terapéuticos.
En forma
más
explícita
o menos, cada enfoque aportaría
una
explicación
plausible para los desajustes del paciente y un fundamento
lógico para los procedimientos
que se utilizarán. ¿Es que el
comprender es funcional para el motivar y para el aprender?.
Hoehn — Saric et ai, (1964) encontraron que
aquellos
pacientes
a los que se les preparaba
para el
proceso
terapéutico, explicándoles
la conducta que se esperaba tuvieran
el paciente y el terapeuta, y a los que se les indicaba que las
mejorías no serían apreciables antes de 4 meses,
desertaban
considerablemente
menos que aquellos pacientes a los que no
se les explicaba esto.
Al respecto Goldfried (1992) ha señalado:
"El hecho que el
terapeuta parezca comprender los problemas del paciente y el
que sea capaz de transmitir al paciente ésta
comprensión,
parece reducir la ansiedad acerca de los problemas y generar
esperanzas de poderlos
aliviar.
Cuando un individuo
está
experienciando disconfort y no comprende el significado de sus
síntomas, qué ha causado su infelicidad o cuan seria puede ser
su condición,
pasa a resultarle re-asegurador el contactar a un
terapeuta profesional
quien parece saber en qué consiste el
problema, qué factores son responsables de su existencia y
quién también ofrece un tratamiento el cual
supuestamente
puede aliviar la situación del paciente. " (p. 187-188).
A través de los años, diversos enfoques y psicoterapeutas h a n
p r o p u e s t o i n c o r p o r a r al i n i c i o d e l proceso terapéutico l o q u e se t i e n d e
a d e n o m i n a r c o m o "fase d i d á c t i c a " . D e l o que se trata aquí es q u e el
paciente c o m p r e n d a la " r a t i o n a l e " o f u n d a m e n t o c o n c e p t u a l d e l
proceso q u e está i n i c i a n d o : " E l terapeuta c u i d a d o s a m e n t e presenta el
p l a n general y el f u n d a m e n t o racional de la terapia c o g n i t i v a " (Beck,
Rush, Shaw y E m e r y , 1981, p . 72). E n términos generales, esta fase
didáctica sirve c o m o preparación al paciente, a d e c u a n d o expectativas,
a u m e n t a n d o s u c o m p r e n s i ó n d e l proceso, l o q u e a su vez potencia la
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
195
m o t i v a c i ó n y las opciones de colaboración activa: " L a preparación d e l
paciente i m p l i c a a p o r t a r algún t i p o de instrucción f o r m a l en relación
a l o que p u e d e n esperar y a c ó m o p u e d e n p a r t i c i p a r en su p r o p i o
t r a t a m i e n t o " ( O r l i n s k y , G r a w e y Parks, 1994, p . 282).
Se ha s e ñ a l a d o que " u n a de las intervenciones m á s básicas para
i m p e d i r r u p t u r a s de la alianza consiste en e x p l i c i t a r o en reiterar la
" r a t i o n a l e " d e l t r a t a m i e n t o " (Safran y M u r a n , 2000, p.17). Consistente
c o n l o s e ñ a l a d o en líneas precedentes, se ha sostenido que " l o s
clientes que están de acuerdo c o n la " r a t i o n a l e " de u n enfoque
terapéutico p a r t i c u l a r , es p r o b a b l e que e x p e r i m e n t e n u n i n c r e m e n t o
e n el pensar m o v i l i z a d o r , l o cual e n último t é r m i n o se t r a d u c e en
i n c r e m e n t o de la d e t e r m i n a c i ó n de alcanzar los objetivos terapéuticos
( H u b b l e , D u n c a n y M i l l e r , 1999, p . 183). Y, si b i e n éstas afirmaciones
n o d e m u e s t r a n n a d a , e n f a t i z a n el r o l de la c o m p r e n s i ó n e n el proceso
de psicoterapia
E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a se considera
deseable, y e n ocasiones necesario, que el paciente c o m p r e n d a qué le
sucede, p o r q u é le sucede, qué proceso p u e d e f a c i l i t a r el c a m b i o ,
hasta q u é p u n t o p u e d e esperar cambiar y qué p u e d e a p o r t a r para
facilitar el c a m b i o . Para ello suele ser a p o r t a t i v o el operar c o n u n
diagrama
del
Modelo
Integrativo Supraparadigmático.
Una
explicitación breve, clara y m o t i v a n t e d e l M o d e l o , p e r m i t e u n a
posterior aplicación de éste a la situación específica d e l paciente. Es
así que, e n e l M o d e l o , se le p u e d e i r m o s t r a n d o al paciente sus
fortalezas y d e b i l i d a d e s , los procesos etiológicos i n v o l u c r a d o s , los
procesos de c a m b i o que serán a p o r t a t i v o s , etc. E n ésta fase didáctica,
se hace c r u c i a l que el terapeuta a d o p t e buenas decisiones clínicas: e n
q u é m o m e n t o i n t r o d u c i r la fase didáctica, e n qué lenguaje hablarle a
"ese" paciente — m á s s i m p l e o m á s c o m p l e j o , m á s concreto o m á s
abstracto — q u é fortalezas requiere a s u m i r c o n m a y o r énfasis, q u é
d e b i l i d a d e s está en condiciones de i n t e g r a r a su " a w a r e n e s s " , q u é
objetivos terapéuticos se considerarán alcanzables, etc.
U n a decisión crítica al respecto, se refiere a p r e v e n i r el hecho
que la fase didáctica p u e d a resultar c o n t r a i n d i c a d a e i n c l u s o
i a f r o g é n i c a : en pacientes psicóticos, en desórdenes emocionales m u y
a g u d o s , en casos de limitación i n t e l e c t u a l s i g n i f i c a t i v a , en casos de
" a v e r s i ó n a l o t e ó r i c o " , en casos de extrema d e b i l i d a d d e l sistema
SELF d e l paciente.
N u e s t r a experiencia clínica en el I n s t i t u t o C h i l e n o de
Psicoterapia I n t e g r a t i v a , sin e m b a r g o , nos m u e s t r a e n f o r m a
consistente que u n a adecuada clarificación vía fase didáctica ensancha
el awareness, i n c r e m e n t a la motivación al c a m b i o , p e r m i t e u n "ajuste
de expectativas", facilita u n a colaboración m á s activa d e l paciente a l
196
Roberto Opazo
proceso terapéutico, y facilita u n m a y o r aporte clínico d e l t i e m p o
" í n t e r - s e s i o n e s " , el cual pasa a ser m á s u t i l i z a d o p o r el paciente e n
términos de sus procesos de c a m b i o . Y, al i g u a l que l o que t i e n d e a
o c u r r i r c o n el encuadre f o r m a l , u n a fase didáctica b i e n d e s a r r o l l a d a y
c o n la prestancia a p r o p i a d a , fortalece la creencia d e l paciente e n su
terapia, c o n el consiguiente f o r t a l e c i m i e n t o d e l efecto placebo.
E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , se p u e d e n i r
i n t r o d u c i e n d o diversas fases didácticas en diferentes etapas d e l
proceso terapéutico. Esto p o s i b i l i t a nuevas clarificaciones, n u e v o s
" a w a r e n e s s " , u n a evaluación de los avances t e r a p é u t i c o s , u n rep l a n t e a m i e n t o de los objetivos terapéuticos, etc.
El caso T e r e s a p u e d e c o n t r i b u i r a e j e m p l i f i c a r al respecto. A l
m o m e n t o de consultar, Teresa tenía 27 años y trabajaba en u n
i m p o r t a n t e H o t e l ; tenía a su cargo la sección eventos, c o n cuatro
empleadas bajo su m a n d o . Entre los múltiples m o t i v o s de consulta de
Teresa, estaban su tendencia a l l o r a r " p o r c u a l q u i e r cosa" y su
tendencia i m p u l s i v a a contestar " a l t i r o " . Esto le traía p r o b l e m a s n o
solo e n su trabajo, sino t a m b i é n c o n su p o l o l o , c o n el c u a l se peleaba
constantemente. Ya e n las p r i m e r a s sesiones Teresa participó e n u n a
fase didáctica e n la que le explicité la " r a t i o n a l e " o f u n d a m e n t o de la
terapia. E n u n a etapa m á s avanzada d e l proceso, consideré o p o r t u n o
el i n t r o d u c i r u n a n u e v a fase didáctica, esta vez o r i e n t a d a
específicamente a l t e m a d e l l l a n t o y de la i m p u l s i v i d a d . M o d e l o al
frente, m o s t r é a Teresa algunas de sus fortalezas: inteligencia,
simpatía, r e s p o n s a b i l i d a d , capacidad de trabajo, etc. E n el t e m a de
f o n d o , le m o s t r é la p r o b a b l e facilitación biológica de su i m p u l s i v i d a d
y de su tendencia al l l a n t o (al respecto existían múltiples
antecedentes). Pero le mostré t a m b i é n sus opciones de c a m b i o : la
i m p o r t a n c i a de su m o t i v a c i ó n al c a m b i o , la opción de hacer u n " u s o
i n t e l i g e n t e de su i n t e l i g e n c i a " en estos t e r r i t o r i o s , el r o l d i f e r e n c i a l de
las consecuencias i n m e d i a t a s de su c o n d u c t a versus las mediatas, la
opción de m a y o r l i b e r t a d personal q u e a p o r t a el a u t o - c o n t r o l , las
p o s i b i l i d a d e s de m o d i f i c a r su " l o c u s externo de c o n t r o l " expresado en
su conclusión " s o y así, n o p u e d o hacer n a d a al respecto".
La " p r u e b a de f u e g o " la t u v o Teresa a poco andar. N i ella n i su
sección f u e r o n i n v i t a d a s a u n a i m p o r t a n t e c o m i d a , e n la que se
despedía a u n ejecutivo d e l H o t e l . E n l u g a r de l l o r a r y a r m a r u n
e s c á n d a l o , Teresa elaboró el tema c o n los encargados y t e r m i n a r o n
t e n i e n d o o t r a cena a solas c o n el ejecutivo e n cuestión. U f a n a c o n sus
n u e v o s l o g r o s , m e d i j o que se sentía c o n u n a m a y o r i n t e l i g e n c i a
e m o c i o n a l , y c o n u n a m a y o r capacidad para c o n d u c i r su v i d a . C o n
e n t u s i a s m o agregó: " ¿ V é s que estoy a p r e n d i e n d o ? " .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
197
La experiencia de Teresa n o garantiza generalización de los
cambios, puesto que " u n a g o l o n d r i n a n o hace v e r a n o " . T a m p o c o
g a r a n t i z a m a n t e n c i ó n f u t u r a de los cambios. Pero abre opciones de
c a m b i o , a m p l i a b l e s y generalizables a través de otros aportes clínicos.
Y e n relación a la fase didáctica, resulta m á s que p r o b a b l e el que haya
c o n t r i b u i d o a a b r i r estos n u e v o s caminos.
H a c i e n d o u n a síntesis y u n a analogía c o n el aprendizaje para
ejecutar u n i n s t r u m e n t o m u s i c a l , se podría decir que las fases
didácticas f a c i l i t a n el a p r e n d e r ~ n o t a n solo p o r oído —sino t a m b i é n
por música. Ello posibilita una m a y o r comprensión, una mayor
transferencia de l o a p r e n d i d o , u n a m a y o r c r e a t i v i d a d y u n a m a y o r
colaboración activa. A l respecto es o p o r t u n o agregar que, e n el m a r c o
d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , la c o m p r e n s i ó n es f o r t a l e c i d a
de múltiples maneras, n o t a n solo a través de las fases didácticas. D e
este m o d o , el b u e n c o m p r e n d e r p u e d e c o n t r i b u i r sustancialmente al
b u e n hacer.
198
Roberto Opazo
14.- L A E V A L U A C I Ó N C L Í N I C A I N T E G R A L E N E L M A R C O D E
LA PSICOTERAPIA INTEGRATIVA.
Hace algún tiempo, una colega psicoterapeuta me relataba la
siguiente historia:
"El gasfiter examina el calefont durante unos 10 minutos. En
ese lapso, urguetea por aquí y por allá, mueve un par de perillas,
observa. Al final de este sintético proceso, el gasfiter saca un
martillo y le da un fuerte golpe a una cañería. Con orgullo de
artesano se dirige a la dueña de casa diciéndole:
"Estamos listos".
Sorprendida
la señora por lo rápido del procedimiento
le
pregunta al gasfiter cuánto le debe. Prestamente y sin mayores
problemas de asertividad, el gasfiter responde: "¡Son ocho lucas!".
Indignada la señora lo increpa: "¡Cómo se le ocurre... es una
frescura! No trabajó ni 10 minutos y me cobra ocho mil pesos.
Perdóneme pero el martillazo no vale ni cien pesos ".
Sin inmutarse, el gasfiter aporta un "marco teórico" al proceso
de cobro: "Si quiere póngale gamba al martillazo. Las lucas
restantes son por el
diagnóstico".
No
deja
de
tener
razón
el
gasfiter.
El
compositor
n o r t e a m e r i c a n o George G e r s h w i n (1898-1937), a u t o r de R h a p s o d y i n
Blue y de la O p e r a P o r g y a n d Bess — entre m u c h a s otras — p a g ó
t r i b u t o a u n m a l diagnóstico. E n 1935 b u s c ó a y u d a a raíz de fuertes
cefaleas. T e r m i n ó e n la oficina de u n psicoterapeuta, q u i e n a s u m i ó
que tenía u n d e s o r d e n " n e u r ó t i c o " y le indicó psicoterapia p r o f u n d a .
L a psicoterapia d u r ó dos años y en Julio 11 de 1937 G e r s h w i n m u r i ó
de u n t u m o r cerebral.
El d i a g n ó s t i c o — d e l griego " g n o s i s " = c o n o c i m i e n t o — es el arte
de d e t e r m i n a r la naturaleza de u n a e n f e r m e d a d y de d i s t i n g u i r u n a
e n f e r m e d a d de otra.
El proceso de diagnóstico con frecuencia i n v o l u c r a aplicar
" e t i q u e t a s " para sintetizar los p r o b l e m a s de las personas. E n los
d o m i n i o s de la m e d i c i n a , el diagnóstico es c o n s i d e r a d o c o m o u n
proceso o r i e n t a d o a d e t e r m i n a r la naturaleza de u n a e n f e r m e d a d o
d e s o r d e n , y a d i s t i n g u i r l o de otras posibles condiciones. T a n t o el
diagnóstico d e s c r i p t i v o c o m o el etiológico, a y u d a n a clasificar al
paciente en la categoría o c u a d r o clínico c o r r e s p o n d i e n t e . E l curso
p o s t e r i o r de u n posible t r a t a m i e n t o , d e p e n d e r á b á s i c a m e n t e d e l
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
199
diagnóstico p r e v i o . E n s u m a , en los d o m i n i o s de la m e d i c i n a , el
diagnóstico es f u n c i o n a l al pronóstico y a u n posible t r a t a m i e n t o .
Recientemente el p s i q u i a t r a c h i l e n o Sergio P e ñ a y L i l l o , ha
e n f a t i z a d o el r o l de la evaluación diagnóstica e n el á m b i t o de la
m e d i c i n a y de la psiquiatría: " D í g a s e l o que se d i g a , el diagnóstico es
el propósito esencial y d e f i n i t o r i o d e l acto m é d i c o y s i n él, la
psiquiatría se desvanece y se c o n v i e r t e en u n a m e r a c u r i o s i d a d
i n t e l e c t u a l o en u n a especulación filosófica" (2000, p . 3). Y a u n q u e
ésta afirmación p u e d a parecer m u y r a d i c a l , deja en claro la relevancia
de la operación de diagnóstico.
El tema se c o m p l i c a , s i n e m b a r g o , c u a n d o el c r i t e r i o de l o que es
e n f e r m e d a d se d i l u y e y c u a n d o el c r i t e r i o de l o que es s a l u d pasa a
ser relevante. Y ambas cosas o c u r r e n en el t e r r i t o r i o de la s a l u d
m e n t a l y d e l diagnóstico en psicoterapia.
Ya en 1946 la O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l de la Salud señalaba que
s a l u d n o i m p l i c a s i m p l e m e n t e ausencia de e n f e r m e d a d , sino t a m b i é n
presencia de bienestar. E n 1962 la F e d e r a c i ó n M u n d i a l para la Salud
M e n t a l la definió c o m o u n estado que p e r m i t e el d e s a r r o l l o ó p t i m o
físico, i n t e l e c t u a l y afectivo d e l sujeto, en la m e d i d a que n o p e r t u r b e
el d e s a r r o l l o de sus semejantes.
L a S a l u d M e n t a l pasa a i n v o l u c r a r entonces desarrollo p e r s o n a l ,
lo c u a l a su vez pasa a c o m p l i c a r los p r o c e d i m i e n t o s de diagnóstico.
N o se trata y a t a n solo de evaluar falencias o p r o b l e m a s , sino t a m b i é n
se p l a n t e a la necesidad de evaluar recursos (Francis, C l a r k i n y P e r r i ,
1984).
E n d e f i n i t i v a , t a m p o c o la Salud M e n t a l es u n concepto
monolítico d e f i n i b l e sobre la base de u n solo c r i t e r i o . " P a r á m e t r o s
tales c o m o a u t o n o m í a f u n c i o n a l , percepción correcta de la r e a l i d a d ,
a d a p t a c i ó n eficaz y respuesta competente a las d e m a n d a s d e l e n t o r n o ,
relaciones personales adecuadas, percepción de auto-eficacia, b u e n
auto-concepto, estrategias adecuadas p a r a enfrentar el estrés, etc.,
c o n s t i t u y e n p a r á m e t r o s en los que debemos fijarnos c u a n d o de l o que
se trata es de diagnosticar o calificar el g r a d o de S a l u d M e n t a l de u n a
p e r s o n a " (Belloch, S a n d í n y Ramos, 1995, p . 55).
E n s u m a , la n e c e s i d a d de diagnosticar b i e n parece
d i s c u t i b l e . L a o p c i ó n de diagnosticar b i e n resulta poco factible.
poco
E n los t e r r i t o r i o s de la psicología y de la psicología clínica, los
p r o b l e m a s de c o n f i a b i l i d a d y de v a l i d e z c o n s t i t u y e n u n l u g a r c o m ú n
en el á m b i t o de las evaluaciones; esto es p a r t i c u l a r m e n t e efectivo para
la psicometría en sus diferentes facetas, a u n q u e n o sea éste el l u g a r
adecuado para a b u n d a r al respecto. L o que es claro, es que el carácter
multifacético d e l p s i q u i s m o h u m a n o , genera i m p o r t a n t e s d i f i c u l t a d e s
200
Roberto Opazo
a la h o r a de p r e t e n d e r evaluar inteligencia, rasgos de p e r s o n a l i d a d ,
d i n a m i s m o s inconscientes, etc.
Y m á s específicamente e n el á m b i t o de l a p s i c o t e r a p i a , las
operaciones de diagnóstico se t r o p i e z a n c o n d i f i c u l t a d e s adicionales
diíícAYes de soslayar. A l g u n a s diíicultades se TeVacionarv con. e\\\ec\\o
que los pacientes suelen n o "calzar b i e n " e n las categorías de
diagnóstico, o c o n la p o b r e conexión entre diagnóstico y psicoterapia;
otras se r e f i e r e n a sesgos e n el diagnóstico d e r i v a d o s de teorías
"estrechas" d e l clínico; aún otras, p a r a d o j a l m e n t e , d e r i v a n de u n a
ausencia de teoría de parte d e l clínico.
E l constatar u n escaso a p o r t e del d i a g n ó s t i c o a l a s e l e c c i ó n de
estrategias t e r a p é u t i c a s , c o n s t i t u y e u n l u g a r c o m ú n entre los clínicos.
" U n a queja histórica y todavía frecuentemente d i v u l g a d a sobre el
diagnóstico, es su falta de u t i l i d a d p a r a efectos p s i c o t e r a p é u t i c o s . "
(Millón y D a v i s , 1999, p . 193). Es así q u e i n t e r m i n a b l e s reuniones
clínicas c u l m i n a n , tras arduas discusiones, en u n a e t i q u e t a
d i a g n ó s t i c a g l o b a l d e m a s i a d o abstracta, poco o p e r a t i v a y poco
o r i e n t a d o r a para el curso p o s t e r i o r d e l proceso terapéutico. H u b b l e ,
D u n c a n y M i l l e r (1999) se quejan, j u n t o a m u c h o s otros, de la f a l t a de
evidencias que a p o y e n " l a u t i l i d a d de las clasificaciones psiquiátricas
y a sea p a r a d e t e r m i n a r el curso a p r o p i a d o o p a r a p r e d e c i r el
r e s u l t a d o d e l t r a t a m i e n t o " (p. 435).
M á s aún, n o resulta infrecuente que, en los casos en que el
paciente t o m e c o n o c i m i e n t o de su " e t i q u e t a " , ésta ejerza u n r o l
iatrogénico p o r la vía de " e s t i g m a t i z a r " al paciente, p o r la vía de
d e p r i m i r a l paciente y / o p o r la vía de f o m e n t a r l e u n a p a s i v i d a d
fatalista post-diagnóstico. D e este m o d o , a u n q u e las categorías
diagnósticas y las " e t i q u e t a s " p u e d a n a y u d a r n o s a sintetizar u n caso,
a c o m p a r t i r u n lenguaje diagnóstico y a u n i f i c a r criterios de
investigación, e n términos psicoterapéuticos su a y u d a resulta m u y
insuficiente.
Por o t r a p a r t e , el c o m p r o m i s o t e ó r i c o del c l í n i c o es,
e n los
á m b i t o s d e l diagnóstico, f u e n t e de sesgos al estilo d e l "allegiance
effect" detectado c u a n d o se i n v e s t i g a n los resultados e n psicoterapia.
A n t e r i o r m e n t e h e m o s v i s t o que el "busca y e n c o n t r a r á s " se aplica e n
psicoterapia en t o d o su esplendor. Así, la teoría d e l clínico t i e n d e a
d e t e r m i n a r el t i p o de p r e g u n t a s , y éstas el t i p o de respuestas; si la
teoría
es
"estrecha",
lo
serán
las
respuestas
también.
Consecuentemente, el i n v e s t i g a d o r c o g n i t i v o " e n c u e n t r a " mejores
resultados e n el g r u p o de terapia c o g n i t i v a , y el p s i c o d i n á m i c o
" e n c u e n t r a " m a y o r progreso en el g r u p o que recibió terapia
psicodinámica.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
201
A l g o s i m i l a r se presenta en el á m b i t o d e l diagnóstico, t e r r i t o r i o
e n el c u a l se " e n c u e n t r a " o diagnostica m u c h o e n f u n c i ó n de la teoría
d e l clínico, en d e s m e d r o de lo que le ocurre efectivamente al paciente.
A l respecto K a d u s h i n (1978), luego de i n v e s t i g a r diversas clínicas de
N u e v a Y o r k , e n c o n t r ó que e n la clínica psicoanalítica a b u n d a b a n los
pacientes c o n diagnóstico de desajustes sexuales y escaseaban los
pacientes c o n s í n t o m a s físicos, e n tanto que e n u n h o s p i t a l
religioso/psiquiátrico ocurría lo i n v e r s o . Este ejemplo, sin e m b a r g o ,
a d m i t e diferentes lecturas p e r o n o resulta o p o r t u n o el d i s c u t i r l o aquí.
Desde el p u n t o de vista de los procesos i n v o l u c r a d o s , es
altamente esperable que u n conductista p r e g u n t e m u c h o acerca d e l
a m b i e n t e y " c o n c l u y a " que el a m b i e n t e es altamente s i g n i f i c a t i v o en
la etiología d e l paciente; u n c o g n i t i v i s t a p r e g u n t a r á m u c h o acerca de
lo que piensa el paciente c u a n d o está c o m p l i c a d o e m o c i o n a l m e n t e , y
" c o n c l u i r á " q u e las cogniciones son cruciales en á m b i t o s etiológicos.
E n t é r m i n o s de los intereses d e l paciente, resulta e v i d e n t e que si
sólo se le e v a l ú a n conductas y m e d i o a m b i e n t e , c u a n d o son
i m p o r t a n t e s t a m b i é n sus cogniciones y sus d i n a m i s m o s inconscientes,
se verá p e r j u d i c a d o . O t r o t a n t o ocurrirá si sólo se le evalúan afectos y
dinámicas
familiares, cuando
son i m p o r t a n t e s t a m b i é n
sus
disposiciones biológicas. De este m o d o , cada " e s t r e c h a m i e n t o " teórico
d e l terapeuta, c o n s t i t u y e u n d a ñ o p o t e n c i a l p a r a el paciente.
N o obstante l o anterior, u n a limitación sustancial de la
operación de diagnóstico d e r i v a de la a c t i t u d opuesta, es decir de u n a
ausencia de t e o r í a p o r parte del clínico. Esta ausencia conduce c o n
frecuencia a e v a l u a r i n t e r m i n a b l e m e n t e t o d o , i n v o l u c r a n d o a l clínico
en u n l i s t a d o e v a l u a t i v o eterno. Sin u n o r d e n a m i e n t o jerárquico, q u e
oriente respecto a las
p r i o r i d a d e s evaluativas, el proceso de
diagnóstico amenaza c o n convertirse e n u n a operación s i n f i n n i
finalidad.
L a A p r o x i m a c i ó n al D i a g n ó s t i c o desde l a Psicoterapia I n t e g r a t i v a
E n el m a r c o de la Psicoterapia i n t e g r a t i v a , u n a adecuada
operación de diagnóstico debe hacerse cargo de las d i f i c u l t a d e s
expuestas a f i n de n o i n c u r r i r en los m i s m o s errores. Sin
r e d u c c i o n i s m o s , l o que p r o c u r a el d i a g n ó s t i c o i n t e g r a l es a y u d a r a
conocer, a precisar, a explicar, a clasificar, a p r e d e c i r o p r o n o s t i c a r y a
i n t e r v e n i r . E l diagnóstico i n t e g r a l d e l paciente evalúa d e b i l i d a d e s y
fortalezas, y se sitúa e n u n t e r r i t o r i o i n t e r m e d i o entre u n a m e r a
e t i q u e t a g l o b a l , p o c o a p o r t a t i v a , y u n desglose i n t e r m i n a b l e de
características carente de o r g a n i z a c i ó n . Y así c o m o u n m a l
diagnóstico c o n s t i t u y e la antesala de u n fracaso, u n b u e n diagnóstico
202
Roberto Opazo
p o s i b i l i t a u n adecuado proceso terapéutico y u n m a y o r l o g r o de los
objetivos terapéuticos.
E n presencia de las d i f i c u l t a d e s que i n v o l u c r a el proceso de
diagnóstico en psicoterapia, resulta de especial i m p o r t a n c i a el que el
M o d e l o I n t e g r a t i v o sea capaz de a p o r t a r u n a clara ventaja
c o m p a r a t i v a : al c o n t r i b u i r a d i v e r s i f i c a r las p r e g u n t a s , al a m p l i a r así
el espectro de las posibles respuestas, y al favorecer u n a m a y o r
n e u t r a l i d a d p a r a d i g m á t i c a y diagnóstica. Consistente c o n el m a r c o
teórico de f o n d o que o r i e n t a su accionar, el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o
n o tendrá f a v o r i t i s m o s en relación a los posibles desajustes; t a m p o c o
e n relación a las posibles etiologías. M á s aún, estará t e ó r i c a m e n t e
" o b l i g a d o " a e v a l u a r en diferentes direcciones.
D e l análisis precedente se desprende que d i a g n o s t i c a r es
e v a l u a r c o n p r o p ó s i t o . E n Psicoterapia I n t e g r a t i v a , c o n el propósito
de p o d e r p r e d e c i r d ó n d e , c u á n d o y c ó m o es mejor i n t e r v e n i r . . . . o n o
i n t e r v e n i r . D i a g n o s t i c a r es e v a l u a r para l u e g o actuar e n consecuencia.
Es así que, en el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , la función
diagnóstica n o es estática n i m e r a m e n t e c o n t e m p l a t i v a ; lejos de
p r o c u r a r etiquetar al paciente para " a j u s t a r l o " a u n a categoría, de l o
que se trata es de conocer a la p e r s o n a a través de u n desglose
p a r a d i g m á t i c o , que refleje sus características m á s relevantes p a r a las
decisiones clínicas y p a r a las opciones terapéuticas.
E l s e n t i d o de la evaluación diagnóstica se relaciona c o n f a c i l i t a r
l a i n t e r v e n c i ó n t e r a p é u t i c a . Se c o m p a r t e entonces l o señalado p o r
S e l i g m a n , K l e i n y M i l l e r (1977) c u a n d o sostienen que, en ú l t i m o
t é r m i n o , los sistemas de d i a g n ó s t i c o s o n de v a l o r s ó l o s i p r e d i c e n ,
especialmente si p r e d i c e n cuál t r a t a m i e n t o es m á s p r o b a b l e que sea
exitoso. U n a evaluación clínica i n t e g r a l , p o r l o t a n t o , sólo tendrá
sentido si es capaz de precisar el pronóstico, esclarecer etiologías y
p o t e n c i a r el c a m b i o e n Psicoterapia.
A diferencia de l o que t i e n d e a o c u r r i r e n m e d i c i n a , en el m a r c o
d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o y de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a se a s u m e que
pacientes q u e p r e s e n t e n
dificultades similares, pueden
no
c o m p a r t i r las m i s m a s e t i o l o g í a s . D o s pacientes c o n u n " c u a d r o "
d e p r e s i v o c o m p a r a b l e , p u e d e n haber l l e g a d o a la depresión p o r
avenidas etiológicas m u y diferentes. Pacientes c o n u n m i s m o
diagnóstico p u e d e n r e q u e r i r de diferente t r a t a m i e n t o , d e p e n d i e n d o
en parte de la naturaleza d e l a p o y o d e l sistema f a m i l i a r y de la
m u l t i c a u s a l i d a d de las d i f i c u l t a d e s psicológicas (Schulberg y
McClelland,1987).
A su vez, las m i s m a s e t i o l o g í a s p u e d e n p r o d u c i r efectos m u y
d i f e r e n t e s e n personas d i f e r e n t e s . Resulta c o m p r e n s i b l e entonces
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
203
que personas q u e c o m p a r t e n el m i s m o diagnóstico g l o b a l , p u e d e n
r e q u e r i r de estrategias de c a m b i o m u y diferentes.
D e este m o d o , c o m p a r t i r c a t e g o r í a d i a g n ó s t i c a n o i m p l i c a
necesariamente compartir etiologías, n i compartir pronóstico, n i
c o m p a r t i r las estrategias t e r a p é u t i c a s q u e r e s u l t a r á n ú t i l e s . E n la
m e d i d a en que los p r i n c i p i o s n o m o t é t i c o s reguladores se entrelazan y
actúan de u n m o d o idiográfico en cada persona, y en la m e d i d a que
cada sistema SELF co-construye su experiencia de u n m o d o
idiosincrático, al psicoterapeuta i n t e g r a t i v o le q u e d a e x t e n d i d a u n a
v e r d a d e r a invitación a e x p l i c i t a r , a desglosar y a personalizar el
proceso de diagnóstico.
Puesto q u e el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o enfatiza
el
r o l etiológico/terapéutico
de
los
paradigmas
biológico,
a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo, inconsciente y sistémico,
o r g a n i z a d o s e n t o r n o al sistema SELF, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a
asume la necesidad i n e l u d i b l e de evaluar, a cada paciente, en estos
diferentes niveles. E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a el
terapeuta está c o n c e p t u a l m e n t e " o b l i g a d o " a considerar, a evaluar y
a prestar atención clínica, a las fortalezas y d e b i l i d a d e s que el paciente
presenta e n cada u n o de los p a r a d i g m a s que c o n f i g u r a n el M o d e l o
Integrativo.
E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a entonces, el
diagnóstico es s i e m p r e c o m p l e t a b l e y m o d i f i c a b l e y d e r i v a de las
evaluaciones clínicas d e l p r o p i o terapeuta, de n u e s t r o C u e s t i o n a r i o de
e v a l u a c i ó n diagnóstica y — de ser necesario — de interconsultas
m é d i c a s , psiquiátricas, de psicometría, etc.
La Ficha de E v a l u a c i ó n C l í n i c a I n t e g r a l (F.E.C.I.).
Sobre la base d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o , n u e s t r o a n t e r i o r C e n t r o
Científico de D e s a r r o l l o Psicológico (CECIDEP) y n u e s t r o actual
I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI), h a n v e n i d o
d e s a r r o l l a n d o u n a Ficha de E v a l u a c i ó n C l í n i c a I n t e g r a l (F.E.C.I.), la
cual es u n cuestionario de a u t o - r e p o r t e que responde el paciente e n
las p r i m e r a s sesiones. E n el cuestionario, el paciente evalúa sus
p r i n c i p a l e s s í n t o m a s , sus rasgos de p e r s o n a l i d a d , aspectos relevantes
de su h i s t o r i a p e r s o n a l y cada u n o de los seis p a r a d i g m a s i n t e g r a d o s
al M o d e l o . Puesto que el paciente a d e m á s se auto-describe, explícita
su a u t o - i m a g e n , su auto-estima y sus expectativas de eficacia
personal, describe sus f o r m a s de procesar información,
sus
m o d a l i d a d e s de a u t o - c o n t r o l y su administración c o n d u c t u a l , el F E C I
a p o r t a t a m b i é n datos f u n d a m e n t a l e s acerca d e l sistema SELF d e l
paciente. E n f o r m a c o m p l e m e n t a r i a , el F E C I i n t e g r a algunas escalas
204
Roberto Opazo
v a l i d a d a s a n i v e l i n t e r n a c i o n a l (E.P.Q. de Eysenck, test de a s e r t i v i d a d
de Rathus, escala G a m b r i l l y Richie, etc.) y a p o r t a sus p r o p i a s escalas
v a l i d a d a s a través de la práctica clínica (escalas de s í n t o m a s ,
depresión,
ansiedad,
autoimagen,
irracionalidad
cognitiva,
a u t o e s t i m a , satisfacción de necesidades, r e p e r t o r i o de conductas
sociales, satisfacción m a r i t a l , o r g a n i c i d a d y p e r f e c c i o n i s m o ) . E n total,
el F.E.C.I. contiene 20 escalas clínicas de p u n t a j e c u a n t i t a t i v o .
El a p o r t e d e l F.E.C.I. es c u a n t i t a t i v o , en la m e d i d a que p e r m i t e
el acceso a los puntajes de las diferentes escalas. Es c u a l i t a t i v o , e n la
m e d i d a que recoge descripciones y o p i n i o n e s d e l paciente en relación
a sus diferentes características. Es i n t e r a c c i o n a l , e n la m e d i d a que
aporta datos que serán elaborados y procesados e n la relación
terapéutica. Es a m p l i f i c a d o r d e l i n s i g h t d e l paciente, e n la m e d i d a
que éste suele darse cuenta de m u c h a s características y relaciones a
p a r t i r d e l r e s p o n d e r el C u e s t i o n a r i o . Y es m o t i v a c i o n a l , en el hecho
que m u c h o s pacientes se m o t i v a n a cambiar en diferentes aspectos, a
p a r t i r de sus p r o p i a s respuestas a la Ficha.
C o m o l o he señalado, la Ficha de Evaluación Clínica I n t e g r a l
(F.E.C.I.), es a d m i n i s t r a d a al paciente e n las p r i m e r a s sesiones; el
p r o c e d i m i e n t o " s t a n d a r d " es que el paciente se la l l e v a y la d e v u e l v e
r e s p o n d i d a a la sesión siguiente. A l respecto, el " e x o r d i o "
m o t i v a c i o n a l que u t i l i c e el terapeuta p u e d e resultar crítico para que el
paciente se m o t i v e a responder el cuestionario. M i p r o p i o e x o r d i o
cursa a p r o x i m a d a m e n t e así:
" T e v o y a p e d i r que llenes u n cuestionario que
usamos h a b i t u a l m e n t e con todos los pacientes. E l
cuestionario l o puedes responder en t u casa, e n t u
o f i c i n a , e n c u a l q u i e r l u g a r t r a n q u i l o ; l o respondes solo,
s i n consultar c o n n a d i e acerca de las respuestas. E l
cuestionario h a b i t u a l m e n t e resulta e n t r e t e n i d o y
m o t i v a n t e ; p e r o a u n q u e a t i se te haga m u y l a r g o o
a b u r r i d o , es i m p o r t a n t e que l o contestes c o n ganas,
p o r q u e aportará m u c h o a nuestro trabajo en e q u i p o . Se
te p r e g u n t a r á n m u c h a s cosas a objeto que p o d a m o s
detectar tus áreas de fortaleza y de d e b i l i d a d . Tus
respuestas serán m u y a p o r t a t i v a s p a r a el diagnóstico y
para el proceso de c a m b i o , que es l o m á s i m p o r t a n t e .
T e n d r e m o s o p o r t u n i d a d posterior de analizar j u n t o s
m u c h a s de tus respuestas. Responde c o n hartas ganas;
lo puedes hacer en etapas pero, p o r f a v o r , tráemelo
r e s p o n d i d o la p r ó x i m a sesión. ¿ T e parece?".
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
205
Este t i p o de e x o r d i o m e ha p r o d u c i d o históricamente excelentes
resultados, y l o h a b i t u a l es q u e el paciente v u e l v a c o n el F.E.C.I.
r e s p o n d i d o a la sesión siguiente. Es h a b i t u a l t a m b i é n que al paciente
le haya r e s u l t a d o entretenida y m o t i v a n t e su experiencia con el
F.E.C.I. E n p r o m e d i o , los pacientes i n v i e r t e n entre dos horas y dos
horas y m e d i a e n r e s p o n d e r al F.E.C.I.
E n Psicoterapia I n t e g r a t i v a , las auto-evaluaciones d e l paciente
n o son consideradas c o m o la " v e r d a d " . M á s b i e n expresan los
e s t í m u l o s e f e c t i v o s d e l paciente, y en tanto que tales, son de u n
e n o r m e v a l o r clínico. A d i c i o n a l m e n t e , el terapeuta tiene la
p o s i b i l i d a d de elaborar, procesar y c o m p l e m e n t a r esta i n f o r m a c i ó n
c o n el paciente, de m o d o que los datos F.E.C.I. n o c o n s t i t u y a n u n
aporte estático. Y en este proceso dialéctico, el terapeuta v a
alcanzando sus p r o p i a s conclusiones diagnósticas.
E n ocasiones, el r e s p o n d e r al F.E.C.I. p u e d e resultar i a t r o g é n i c o
p a r a el paciente. Sería el caso de u n paciente m u y d e p r i m i d o , p a r a el
cual el hacerse eco de las p r e g u n t a s de la Ficha p u e d e pasar a
t r a n s f o r m a r s e en u n a especie de " r e c u e n t o t r á g i c o " . Esto desafía al
terapeuta, e n relación a su capacidad de p r e d e c i r c u á n d o resultará
c o n t r a i n d i c a d o el a d m i n i s t r a r la Ficha. Para la a m p l i a m a y o r í a de los
pacientes, s i n e m b a r g o , el m e r o hecho de r e s p o n d e r la Ficha
c o n s t i t u y e de p o r sí u n s i g n i f i c a t i v o aporte clínico.
C o m o l o he v e n i d o s e ñ a l a n d o , el i n s t r u m e n t o F.E.C.I. ha v e n i d o
m o s t r a n d o u n a m u l t i f a c é t i c a f u n c i o n a l i d a d c l í n i c a : al activar
procesos e n el paciente, al p o s i b i l i t a r u n feedback de " d e v o l u c i ó n " , al
hacer posible u n a evaluación clínica i n t e g r a l , al f a c i l i t a r la
investigación clínica, al c o n t r i b u i r a la selección de estrategias
terapéuticas y al a p o r t a r u n a p o y o logístico p e r m a n e n t e a t o d o el
proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . D e s g l o s a r é a continuación cada
u n a de éstas funciones d e l F.E.C.I.
a) Los Aportes
del Responder
el
F.E.C.I.
Entre los procesos que son activados al r e s p o n d e r el
i n s t r u m e n t o , está el e n s a n c h a m i e n t o d e l awareness d e l paciente.
Puesto que la Ficha p r e g u n t a " l o h u m a n o y l o d i v i n o " d e n t r o de l o
que es c l í n i c a m e n t e relevante, m u c h a s p r e g u n t a s le resultarán
novedosas a l paciente y el esforzarse p o r responderlas le resultará
c l a r i f i c a d o r . A su vez las respuestas a la Ficha a y u d a n al paciente a
p e r f i l a r n u e v o s o b j e t i v o s t e r a p é u t i c o s , los cuales p u e d e n ser
precisados en c o n j u n t o con el terapeuta. El r e s p o n d e r al F.E.C.I.
a y u d a al paciente a fortalecer su m o t i v a c i ó n a l c a m b i o , l o cual es
esencial p a r a el proceso psicoterapéutico. El r e s p o n d e r al F.E.C.I.
Roberto Opazo
206
a y u d a t a m b i é n al paciente a fortalecer su creencia y c o n v i c c i ó n e n la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a , en la m e d i d a que se contacta c o n u n
i n s t r u m e n t o c o m p l e t o , b i e n o r g a n i z a d o , b i e n presentado, m o t i v a n t e
y c o n v i n c e n t e ; esto a su vez fortalece el efecto p l a c e b o . E l r e s p o n d e r a
la Ficha p o s i b i l i t a t a m b i é n que el paciente se beneficie de u n a
e v a l u a c i ó n de los avances t e r a p é u t i c o s ; e n c u a l q u i e r m o m e n t o d e l
proceso, es posible c o m p a r a r la percepción actual d e l paciente c o n la
que tenía al r e s p o n d e r al F.E.C.I. a la a l t u r a de las p r i m e r a s sesiones.
b) El Proceso
de "devolución"
del
F.E.C.I.
E n n u e s t r o I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI),
solemos hacer u n a " d e v o l u c i ó n " del
F.E.C.I., la c u a l i n v o l u c r a
i n f o r m a r a l paciente acerca de sus respuestas. Los c o n t e n i d o s de la
" d e v o l u c i ó n " constituirán a su vez u n "mensaje t e r a p é u t i c o " y serán
función de las respuestas d e l paciente a la Ficha, de su c a p a c i d a d p a r a
recibir u n d e t e r m i n a d o feedback en ese m o m e n t o ( t i m i n g ) , y de las
m o t i v a c i o n e s d e l paciente e n el aquí y ahora de la sesión. D e este
m o d o , cada " d e v o l u c i ó n " será i d i o s i n c r á t i c a para cada p a c i e n t e .
Tras u n proceso de " s e l e c c i ó n " , l o h a b i t u a l será que al paciente se le
a p o r t e n índices c u a n t i t a t i v o s de algunas sub-escalas, y algunos
alcances e n relación a sus fortalezas y d e b i l i d a d e s ; t o d o l o cual a p u n t a
a que el paciente v a y a c o - c o n s t r u y e n d o n u e v o s objetivos terapéuticos
y e s t í m u l o s efectivos consistentes con los objetivos terapéuticos y a
establecidos. Los efectos de la " d e v o l u c i ó n " se v a n procesando en la
d i a d a paciente/terapeuta, de m o d o de potenciar su efecto y de
p r e v e n i r posibles consecuencias depresogénicas y / o iatrogénicas de
la devolución.
C o n frecuencia es útil que el terapeuta e m p a l m e esta
" d e v o l u c i ó n " c o n u n a fase didáctica e n la línea antes e x p l i c i t a d a .
T e n i e n d o a l f r e n t e u n a lámina d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o , el terapeuta le
explica a l paciente la " r a t i o n a l e " o f u n d a m e n t o de la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a , y le vá m o s t r a n d o e n la l á m i n a m i s m a los resultados de
sus respuestas a la Ficha.
c) Aportes
El
medida
del F.E.C.I.
a la Evaluación
Clínica
Integral.
F.E.C.I. a p o r t a a la e v a l u a c i ó n d i a g n ó s t i c a i n t e g r a l , en la
que
posibilita
una
auto-evaluación
d e l paciente
en
los
aspectos c l í n i c a m e n t e m á s relevantes de cada u n o de los p a r a d i g m a s
d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o y de su sistema SELF. Y e n la m e d i d a que
"obliga"
al terapeuta
a prestar
paradigmas del M o d e l o .
atención clínica a los
diferentes
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
207
E n el p a r a d i g m a b i o l ó g i c o , el F.E.C.I. p e r m i t e evaluar
antecedentes
genéticos,
problemas
peri-natales,
índices
de
n e u r o t i c i s m o , índices de introversión, índices de o r g a n i c i d a d ,
desbalances pre-menstruales, p r o b l e m a s c o n el peso, enfermedades
físicas, m a g n i f i c a c i ó n y m i n i m i z a c i ó n biológicas, etc.
E n el p a r a d i g m a a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , la Ficha a p o r t a u n a
auto-evaluación de la c a l i d a d d e l m e d i o ambiente c o m o p o t e n c i a l
satisfactor de las necesidades del paciente. A p o r t a u n a a u t o evaluación de la h i s t o r i a de refuerzos y castigos, de las historias
escolar, social, sexual, s e n t i m e n t a l y l a b o r a l d e l paciente, de la c a l i d a d
d e l r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , de las h a b i l i d a d e s interpersonales, de la
c a l i d a d d e l despliegue c o n d u c t u a l vía actividades, conductas
pulsantes, etc.
E n el p a r a d i g m a c o g n i t i v o , la Ficha a p o r t a u n a auto-evaluación
de la c o n f i a n z a d e l paciente en la psicoterapia, de sus expectativas
de c a m b i o , de la c a l i d a d de los procesos atencionales y atribucionales,
de la m a g n i f i c a c i ó n y m i n i m i z a c i ó n c o g n i t i v a s , de las expectativas de
auto-eficacia, d e l locus de c o n t r o l , de la c a l i d a d de las exigencias y
auto-exigencias y de los esquemas c o g n i t i v o s , etc.
E n el p a r a d i g m a a f e c t i v o , la Ficha aporta u n a auto-evaluación
d e l g r a d o de satisfacción de las necesidades personales d e l paciente,
de la v a r i e d a d y c a l i d a d de las respuestas afectivas, de la calidez
i n t e r p e r s o n a l , de la capacidad para d i s f r u t a r , de la c a p a c i d a d de
e m p a t i a , d e l balance e m o c i ó n / s e n t i m i e n t o , de la
"asimetría
h e d ó n i c a " , d e l estado de á n i m o p r e d o m i n a n t e , de la m o t i v a c i ó n al
c a m b i o y a trabajar en terapia, de la e s t a b i l i d a d e m o c i o n a l , de la
capacidad p a r a desarrollar c o m p r o m i s o s afectivos p r o f u n d o s , de la
c a l i d a d de las estructuras afectivas, d e l n i v e l actual de f e l i c i d a d , etc.
E n el p a r a d i g m a i n c o n s c i e n t e , la Ficha a p o r t a u n a a u t o evaluación d e l " a w a r e n e s s " , es decir d e l darse cuenta d e l paciente
acerca de sus p r o p i a s cualidades y defectos, acerca de la relación
conducta/consecuencias, acerca de su f o r m a de procesar información,
acerca de sus p r o p i a s respuestas afectivas, acerca de sus estructuras
c o g n i t i v a s y afectivas m á s relevantes, etc.
E n el p a r a d i g m a f a m i l i a r s i s t é m i c o , la Ficha a p o r t a u n a a u t o evaluación acerca de la i m p o r t a n c i a de la f a m i l i a para el paciente,
acerca de la c a l i d a d de su relación de pareja, acerca de la c a l i d a d de
su interacción c o n cada m i e m b r o de la f a m i l i a , acerca de las
características de p e r s o n a l i d a d de los padres d e l paciente, acerca de la
m o r f o g é n e s i s del sistema f a m i l i a r , etc.
E n el sistema SELF, la Ficha aporta u n a auto-evaluación acerca
de la c a p a c i d a d d e l paciente para activar y m o v i l i z a r sus conductas,
acerca de su capacidad para postergar i m p u l s o s , acerca de la c a l i d a d
Roberto Opazo
208
de sus " m e c a n i s m o s " de t o m a de decisiones, acerca de su tolerancia a
la frustración, acerca de su estilo de traducción de su experiencia e n
e s t í m u l o s efectivos, acerca de l o p o s i t i v o / n e g a t i v o de su a u t o - i m a g e n
y auto-estima, etc. E n s u m a , la Ficha aporta u n a auto-evaluación de
fortalezas
y
debilidades
en
el
marco
orientador
del
Modelo
Integrativo.
á) Aportes
del F.E.C.I.
a la Investigación
Clínica
C u a l q u i e r aporte d e l F.E.C.I. a la investigación clínica requiere
a s u m i r , antes que n a d a , que el C u e s t i o n a r i o p r e - s u p o n e u n a a c t i t u d
p o s i t i v a y de colaboración de parte de quién l o r e s p o n d e . C u a n d o
quién r e s p o n d e tiene m o t i v a c i o n e s para d i s t o r s i o n a r las respuestas c o m o podría ser el caso de u n a selección de p e r s o n a l - el v a l o r de las
respuestas p u e d e relativizarse sustancialmente.
El F.E.C.I. f a c i l i t a la investigación clínica de múltiples maneras.
E n t é r m i n o s de investigaciones d e s c r i p t i v a s , la Ficha p e r m i t e u n a
p r o n t a identificación de las sintomatologías m á s frecuentes, de los
p r i n c i p a l e s m o t i v o s de consulta, de las p r o b l e m á t i c a s prevalentes p o r
género, de las características demográficas de los consultantes, etc. L a
Ficha p e r m i t e t a m b i é n u n s i n n ú m e r o de estudios c o r r e l a c i ó n a l e s ;
nuestra investigación acerca de los f u n d a m e n t o s biológicos de la
a u t o - i m a g e n y de la auto-estima i l u s t r a m u y b i e n éste p u n t o . Y la
Ficha p o s i b i l i t a a d e m á s la verificación de h i p ó t e s i s p r e d i c t i v a s ; la
p r o p i a investigación acerca de los f u n d a m e n t o s biológicos de la a u t o i m a g e n y de la auto-estima, surge desde u n a hipótesis p r o s p e c t i v a
d e r i v a d a d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o . T a m b i é n nuestra investigación
acerca de la relación entre frustración de necesidades y á n i m o
d e p r e s i v o se genera a p a r t i r de u n a hipótesis p r e d i c t i v a d e r i v a d a d e l
Modelo.
L a f u n c i o n a l i d a d d e l F.E.C.I. en el ámbito de la investigación
clínica, se m u e s t r a c o n c l a r i d a d en u n a investigación realizada p o r
m i e m b r o s d e l I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI). E l
p s i q u i a t r a H u m b e r t o G u a j a r d o y la psicóloga V e r ó n i c a B a g l a d i
d e s a r r o l l a r o n la investigación "Psicoterapia I n t e g r a t i v a en Trastornos
A d i c t i v o s " , la cual f u e presentada e n la Conferencia A n u a l de la
Society f o r the E x p l o r a t i o n of Psychotherapy I n t e g r a t i o n (SEPI),
realizada e n M i a m i , U.S.A., en 1999. Los investigadores t r a b a j a r o n
c o n u n a m u e s t r a de j ó v e n e s i n t e r n o s e n c o m u n i d a d e s terapéuticas de
los hogares C R E A - C H I L E , es decir personas integradas a u n
p r o g r a m a para la rehabilitación
de trastornos a d i c t i v o s . Los
c o m e n t a r i o s de los autores e x p l i c i t a n m u y b i e n los aportes del
M o d e l o I n t e g r a t i v o y de la Ficha de E v a l u a c i ó n Clínica I n t e g r a l al
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
estudio
209
de la etiología de los trastornos adictivos. El r e c u a d r o
sintetiza
la etiología de los trastornos a d i c t i v o s
e n el m a r c o
15
del
Modelo Integrativo.
R e c u a d r o 15: E t i o l o g í a I n t e g r a t i v a de los T r a s t o r n o s A d i c t i v o s
PSICOTERAPIA I N T E G R A T I V A
Etiología de los Trastornos Adictivos
k
* Disponibilidad de Drogas
* Modeüng
* Presión Social
Disfunción Familiar
* Maltrato y Violencia
* Rechazo Social
* Cesantía y Pobreza
* Personas Co-dependi entes
k
* Inmadurez Neurológica
* Neuroticismo Alto
* Extraversión Alta
t
1
-SELF —
* "Las d r o j j s me segurizan"
* "Las drogas me hacen más sociable"
* Alteración en la Significación
* Problemas deAuto-organización
* Descalifica Autoridad
* Baja Autoimagen
* Pobre Evaluación de
k
* Repertorio Conductual Pobre * Difusa percepción dek2
iración de k2
* Conducfitefiesadaptativa
* Pobre Valoración
* Déficit enCgí^cta Interpersonal
Rase
* Antisi
* Limítrofes
* Déficit en Conducta Asertiva
' Exceso de Conducta Agresiva
* Fallas de Iden^dad
" Dificultad de Autocontrol
' Irracionalidad Cognitiva
' Creencias pro-adictivas
Consecuencias Inmediatas "positivas"
- Relax
- Placer
- intensidad Afectiva
- Energización
' Alteración en el Umbral de Respuesta
sta Afectiva
* Afecto Depresivo
1
* Afecto Ansioso
* Afecto Agresivo
§
' Intolerancia a la Frustración
' Déficit en Regulación Emocional
* Pobre Motivación al Cambio
* Pobre Awareness relación
conducta/consecuencias mediatas
* Represión de Afectos
* Alexitimia
Irrealistas Expectativas^
Humberto Guajardo
flMMPRV^I
D e b i d o a la relevancia clínica de los c o m e n t a r i o s de los autores,
los r e c o g e r é con la a m p l i t u d que a m e r i t a n :
" E n p r i m e r l u g a r , es necesario señalar que n i n g u n o
de
los
antecedentes
etiológicos
consignados
r e c u a d r o suele ser p o r sí solo d e t e r m i n a n t e
en
de
el
una
p r o b l e m á t i c a a d i c t i v a . Por otra parte, n o es necesario
que
estén
señalados,
adictivos.
presentes
en
Y,
todos
todos
cada
los
los
factores
sujetos
individuo
con
con
etiológicos
problemas
adicción,
puede
presentar u n a c o m b i n a c i ó n diferente de estos factores.
L o q u e se p r e t e n d e en esta c o m p r e n s i ó n i n t e g r a t i v a de
la etiología de los trastornos a d i c t i v o s , es c o n s i g n a r los
factores que la investigación y la experiencia clínica
nos i n d i c a n son de significación p a r a el desarrollo
de
los trastornos a d i c t i v o s . "
" E l tener presente estos factores e n el d i a g n ó s t i c o
integral,
resulta
sumamente
aportativo
para
el
accionar clínico y para el desarrollo de estrategias de
intervención,
tanto
a
nivel
psicoterapéutico,
como
210
Roberto Opazo
p a l e a t i v o o p r e v e n t i v o . E l diagnóstico i n t e g r a l pasa a
c o n s t i t u i r entonces u n g r a n aporte para la intervención
d i s e ñ a d a e n los hogares de rehabilitación de a d i c t o s . "
" S i a n a l i z a m o s el r e c u a d r o , v e m o s c ó m o a n i v e l d e l
paradigma
ambiental/conductual
los
déficits
c o n d u c t u a l e s , las conductas agresivas, antisociales,
desadaptativas, y u n a escasa a s e r t i v i d a d , t i e n d e n a
presentarse e n u n sujeto que realiza u n a m u y p o b r e
e v a l u a c i ó n de las consecuencias de su c o n d u c t a a
m e d i a n o y l a r g o p l a z o . E l sujeto t i e n d e a basarse sólo
e n las consecuencias i n m e d i a t a s de la d r o g a : relax,
placer, i n t e n s i d a d afectiva y / o e n e r g i z a c i ó n . "
" A este p a n o r a m a c o n d u c t u a l el a m b i e n t e le a p o r t a
d i s p o n i b i l i d a d de d r o g a , m o d e l o s adictos, presión
social hacia el c o n s u m o y m u c h a s veces condiciones de
cesantía, pobreza, m a l t r a t o , v i o l e n c i a , rechazo social y
personas
significativas
que
actúan
como
codependientes. Si b i e n estas condiciones ambientales
han
sido
frecuentemente
señaladas
como
p r o p i c i a d o r a s d e l c o n s u m o de drogas, u n interesante
resultado
de nuestra
investigación
es
que
la
d i s f u n c i ó n f a m i l i a r que aparece asociada a l c o n s u m o
de drogas corresponde, n o t a n t o a f a m i l i a s m a l
c o n s t i t u i d a s y castigadoras
(padres separados o
ausentes, padres v i o l e n t o s ) , sino m á s b i e n a u n a p o b r e
sincronización entre los padres, respecto de las n o r m a s
de c r i a n z a . "
" L o a n t e r i o r resulta claramente s i g n i f i c a t i v o , si
c o n s i d e r a m o s que en el p a r a d i g m a b i o l ó g i c o los
elementos etiológicos encontrados c o r r e s p o n d e n a
altos
índices de n e u r o t i c i s m o y extroversión e n la
muestra investigada, conjuntamente con inmadurez
biológica. Todas estas pre-disposiciones biológicas
requerirían de u n ambiente altamente consistente
d u r a n t e los a ñ o s f o r m a t i v o s . "
"Los
f u n c i o n a m i e n t o s biológico
y
ambiental
descritos, se d a n la m a n o - en los p r o b l e m a s a d i c t i v o s
- c o n u n p a r a d i g m a a f e c t i v o caracterizado p o r
u m b r a l e s de respuesta alterados, afectos depresivos,
ansiosos y agresivos, serios déficits en la regulación
e m o c i o n a l , u n a baja tolerancia a la frustración y u n a
m u y p o b r e motivación al c a m b i o . Siendo ésta última
v a r i a b l e u n a de las p r i n c i p a l e s d i f i c u l t a d e s c o n que se
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
211
e n c u e n t r a n los p r o g r a m a s de rehabilitación y las
estrategias de intervención clínica en el á m b i t o de las
adicciones."
" E n el p a r a d i g m a c o g n i t i v o , t i e n d e n a presentarse
i r r a c i o n a l i d a d c o g n i t i v a , expectativas irrealistas de
auto-eficacia, p o b r e a u t o - i m a g e n , descalificación hacia
la a u t o r i d a d y creencias p r o - a d i c t i v a s d e l t i p o "las
drogas n o causan d a ñ o " , "las drogas m e s e g u r i z a n " , y
"las drogas m e hacen m á s sociable." A d e m á s , y m u y
r e l a c i o n a d o c o n la baja motivación al c a m b i o presente
e n el p a r a d i g m a afectivo, se observa u n a p o b r e
e v a l u a c i ó n de riesgos y de las consecuencias mediatas
de la c o n d u c t a . "
" S i v e m o s las características de los p a r a d i g m a s
c o g n i t i v o y afectivo, es altamente consistente encontrar
e n el p a r a d i g m a i n c o n s c i e n t e u n p o b r e awareness de
la
relación
conducta-consecuencias
mediatas,
represión afectiva y altos puntajes de a l e x i t i m i a . El
p a r a d i g m a inconsciente pasa a constituirse entonces en
u n m a n t e n e d o r d e l f u n c i o n a m i e n t o i n m e d i a t i s t a , de
u n m a l manejo e m o c i o n a l y de u n a p o b r e m o t i v a c i ó n a
u n c a m b i o real. T o d o lo cual es el f u n c i o n a m i e n t o
característico d e l sujeto con p r o b l e m a s a d i c t i v o s . "
" E l p a n o r a m a que nos ofrecen los p a r a d i g m a s
e v a l u a d o s l l e v a a que las funciones d e l sistema SELF
se v e a n deterioradas. Es así c o m o el adicto se
encuentra c o n serias l i m i t a c i o n e s para l o g r a r u n a
i d e n t i d a d clara y estable y presenta graves d i f i c u l t a d e s
p a r a l o g r a r reorganizarse a través de las diferentes
experiencias. Las funciones de significación son
también
deficitarias y
distorsionadas,
dado
el
f u n c i o n a m i e n t o i n m e d i a t i s t a , i r r a c i o n a l e inestable
emocionalmente.
Todo
lo
anterior
se
une,
consistentemente,
con
una
función
de c o n t r o l
c o n d u c t u a l altamente d e b i l i t a d a la cual pasa a ser
p e r p e t u a n t e de la c i r c u l a r i d a d viciosa p r o p i a d e l
comportamiento a d i c t i v o " (Guajardo y Bagladi, en
Prensa).
L a extensa cita precedente n o solo i l u s t r a los aportes clínicos d e l
M o d e l o y la i m p o r t a n c i a de evaluar cada p a r a d i g m a y el sistema
SELF; deja e n claro también la g r a v e d a d de n o hacerlo. E n el caso de
los trastornos a d i c t i v o s , resulta evidente que desde l o biológico, desde
Roberto Opazo
212
lo a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , desde l o c o g n i t i v o , desde l o afectivo, desde
los d i n a m i s m o s inconscientes,
desde el sistema f a m i l i a r , desde el
p r o p i o sistema SELF, u n a persona p u e d e ser i n f l u e n c i a d a hacia la
adicción y p u e d e ser i n f l u e n c i a d a contra la adicción. ¿ Q u é r a z ó n
podría
ser
válida
como
para
desconsiderar
alguna
de
estas
influencias, si son relevantes para el paciente?
e) Aportes
del F.E.C.I.
a la Selección
de Estrategias
Terapéuticas
El F.E.C.I. p u e d e c o n t r i b u i r de múltiples maneras a la s e l e c c i ó n
de estrategias c l í n i c a s de c a m b i o . Por u n a parte, la e v a l u a c i ó n de
s í n t o m a s , de rasgos, la evaluación desglosada de cada p a r a d i g m a ,
etc., c o n t r i b u y e a i d e n t i f i c a r áreas p r o b l e m a y a precisar objetivos
terapéuticos. Por o t r a , el desglose p a r a d i g m á t i c o f a c i l i t a la
identificación de factores etiológicos y de factores de m a n t e n c i ó n de
las áreas p r o b l e m a ; facilita p o r ende el i r i d e n t i f i c a n d o caminos de
solución.
E l F.E.C.I. entonces
aporta a la selección de estrategias
terapéuticas y f a c i l i t a u n a estrecha relación diagnóstico/psicoterapia.
Lejos de c o n t r i b u i r c o n u n a m e r a etiqueta general o abstracta, el
desglose e v a l u a t i v o p a r a d i g m á t i c o a p o r t a d o p o r el F.E.C.I. v a
sugiriendo prontamente procedimientos terapéuticos.
E n al á m b i t o Psicoterapéutico, el F E C I se hace eco d e l
p l a n t e a m i e n t o d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o : " N i sólo los árboles n i sólo el
bosque, sino a m b o s " . E l l o i n v o l u c r a que, en cada paciente, ciertos
" a r b o l e s " (partes o sub-sistemas de su d i n á m i c a psicológica) p u e d e n
ser m á s relevantes que otros; u n a vez m á s " t o d o s los árboles son
iguales p e r o unos son m á s iguales que o t r o s " . Esto i m p l i c a la
necesidad de precisar las partes " f u e r t e s " y las partes débiles de cada
sistema psicológico p a r t i c u l a r , a f i n de i r p e r f i l a n d o la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a e n función de esa información. Se desprende entonces que
cada proceso de psicoterapia será m u y d i f e r e n t e a o t r o : en t é r m i n o s
de l o idiosincrático de la relación y e n t é r m i n o s de d e r i v a r de u n a
especificidad diagnóstica la que a su vez hará posible u n a
especificidad estratégica. D e este m o d o , dos pacientes depresivos
p o d r á n r e q u e r i r m o d a l i d a d e s psicoterapéuticas bastante diferentes,
c o m o consecuencia d e l p e r f i l específico de cada u n o e n los subp a r a d i g m a s y en sus sistemas SELF. A u n q u e algunas líneas
etiológicas e n depresión t i e n d a n a ser m á s frecuentes que otras,
h e m o s s e ñ a l a d o que tras dos depresivos de s e v e r i d a d c o m p a r a b l e
p u e d e haber perfiles etiológicos m u y diferentes.
D e este m o d o , se c o m p a r t e la conclusión de R o t h y F o n a g y
(1996), c u a n d o sostienen que " n i n g u n a terapia f u n c i o n a c o n t o d o t i p o
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
213
de p r o b l e m a s y es m u y i m p o r t a n t e v e r i f i c a r cuales intervenciones es
m á s p r o b a b l e que sean efectivas para c u a l t i p o de d e s o r d e n " . Y desde
la Psicoterapia I n t e g r a t i v a agregaríamos: " y en q u é
persona
específica"... l o c u a l i n v o l u c r a p r e o c u p a r n o s p o r su p e r f i l etiológico
idiosincrático y p o r su p e r f i l experiencial idiosincrático.
Así, d e l m i s m o m o d o que es i m p o r t a n t e p r e g u n t a r s e q u é
desajustes tiene la persona, es relevante p r e g u n t a r s e q u é persona
tiene los desajustes. E l l o nos conduce a v a l o r a r el estilo v i v e n c i a l de la
persona, la f o r m a c ó m o v a s i g n i f i c a n d o sus experiencias, etc., t o d o l o
cual influirá a su vez en la selección de estrategias.
C u a l q u i e r posible aporte d e l F.E.C.I. a la selección de estrategias
terapéuticas, se recorta entonces contra el telón de f o n d o de u n a
p e r m a n e n t e p r e o c u p a c i ó n por los e s t í m u l o s efectivos y por la
calidad de l a i n t e r a c c i ó n paciente/terapeuta. Es así que, p o r ejemplo,
el terapeuta solo se hará eco de u n a respuesta F.E.C.I., p r e v i a
elaboración de ésta e n c o n j u n t o c o n el paciente. E n otras palabras, n i
las evaluaciones diagnósticas n i las estrategias " a n d a n sueltas", sino
que se v a n a d m i n i s t r a n d o e n u n contexto de significados y de
interacciones.
Si u n paciente presenta en el F.E.C.I. u n a p o b r e z a en su
r e p e r t o r i o de h a b i l i d a d e s sociales y u n alto t e m o r a la evaluación
social, el clínico tenderá a "pre-seleccionar" estrategias tales c o m o reestructuración
cognitiva,
ensayos
conductuales,
tareas
de
e n f r e n t a m i e n t o social, etc. L a selección d e f i n i t i v a y la aplicación
clínica de las estrategias será función, a d e m á s , de otras respuestas e n
la Ficha y de las evaluaciones clínicas d e l terapeuta.
Si u n paciente presenta e n el F.E.C.I. u n a alta a u t o - i m a g e n y u n a
baja
auto-estima,
ésta
evaluación
puede
sugerir
estrategias
terapéuticas relacionadas c o n u n re-procesamiento de los p r o p i o s
datos F.E.C.I., en el sentido que el paciente p u e d a a s u m i r c o m o
e s t í m u l o s efectivos aquellas respuestas que le están o t o r g a n d o u n a
alta a u t o - i m a g e n . Se trataría de t r a n s f o r m a r en n u t r i e n t e s de la a u t o estima
información
cognitiva
positiva,
ya
existente
pero
insuficientemente asumida.
Si u n paciente presenta en el F.E.C.I. poca capacidad p a r a
d i s f r u t a r , esta evaluación p u e d e sugerir estrategias terapéuticas
relacionadas c o n el despliegue activo de conductas " d i s f r u t o g é n i c a s " ,
es decir p o t e n c i a l m e n t e generadoras de placer; a d i c i o n a l m e n t e , el
clínico p o d r á i n c e n t i v a r u n e n r i q u e c i m i e n t o de la m o t i v a c i ó n hacia el
d i s f r u t a r , u n a conceptualización d e l d i s f r u t a r c o m o u n proceso a c t i v o ,
u n a valoración d e l atender a la experiencia " p o s i t i v a " s i n
descalificarla, u n a valoración del " p a l a d e a r " las
experiencias
agradables, etc.
214
Roberto Opazo
Si el paciente presenta e n el F.E.C.I. u n a s i g n i f i c a t i v a frustración
de sus necesidades personales, esta evaluación p u e d e sugerir u n a
m o d i f i c a c i ó n de posibles niveles altos de exigencia o auto-exigencia,
verificables en la m i s m a Ficha. Puede sugerir u n a activación de
despliegues
conductuales
consistentes
con la satisfacción
de
necesidades, u n e n r i q u e c i m i e n t o de las conductas pulsantes, u n a reestructuración a m b i e n t a l , etc. E n este estilo de accionar clínico, el
diagnóstico se v a haciendo f u n c i o n a l a la acción, acción que a su vez
será consistente c o n objetivos terapéuticos acordados c o n el paciente,
y m o t i v a n t e s para éste en el aquí y ahora.
E n s u m a , sobre la base de trabajar clínicamente c o n el F.E.C.I., el
terapeuta pasa a d i s p o n e r de u n a m p l i o espectro de elementos que le
f a c i l i t a n la f o r m u l a c i ó n de hipótesis etiológicas y la identificación de
estrategias clínicas p o t e n c i a l m e n t e útiles. Sobre éstas bases, se hace
m e n o s p r o b a b l e q u e el terapeuta desperfile etiologías relevantes o
que sub-utilice estrategias clínicas relevantes.
f)
El F.E.C.I.
como Apoyo
Logístico
Psicoterapia
Integrativa.
Permanente
al Proceso
de
C o m o l o he v e n i d o e n f a t i z a n d o r e i t e r a d a m e n t e , la Ficha de
E v a l u a c i ó n Clínica I n t e g r a l p r o c u r a c o n s t i t u i r u n a p o r t e explícito y
p e r s o n a l i z a d o al á m b i t o d e l diagnóstico. Bien u t i l i z a d a , la Ficha
p u e d e c o n s t i t u i r a d e m á s u n apoyo logístico permanente al proceso
de c a m b i o .
U n a utilización criteriosa y o p o r t u n a de la Ficha, c o n s t i t u y e u n
p o t e n c i a l a p o r t e a la alianza terapéutica, a la m o t i v a c i ó n y a las
expectativas d e l paciente, a la especificación de aspectos etiológicos, a
las decisiones acerca de estrategias y técnicas, a las operaciones de
r e f o r z a m i e n t o y confrontación, a la génesis de n u e v o s objetivos
terapéuticos, a la génesis de nuevos i n s i g h t s , etc. Es así que en
c u a l q u i e r m o m e n t o el terapeuta p u e d e r e c u r r i r a respuestas d e l
F.E.C.I. p a r a esclarecer algún p u n t o , para c o n f r o n t a r al paciente, para
enfatizar u n mensaje, para ensanchar "awareness", para facilitar u n
re-procesamiento, etc. L o h a b i t u a l será que el psicoterapeuta
i n t e g r a t i v o tenga a la m a n o el F.E.C.I. d e l paciente e n cada sesión; l o
frecuente será que l o utilice e n cada sesión.
U n paciente i n s e g u r o i n v i t a a revisar en el F.E.C.I. q u é evaluó
e n a u t o - i m a g e n , e n auto-exigencias, e n expectativas de auto-eficacia,
en n e u r o t i c i s m o , en auto-estima, etc. U n paciente i m p u l s i v o i n v i t a a
revisar en el F.E.C.I. su capacidad de génesis de afectos estables que
s i r v a n de n u t r i e n t e s energéticos d e l c o n t r o l de i m p u l s o s , etc. U n
paciente insatisfecho c o n su v i d a i n v i t a a revisar el el F.E.C.I. el g r a d o
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
215
de satisfacción de cada u n a de sus necesidades personales, la c a l i d a d
de su d e s p l i e g u e c o n d u c t u a l , la c a l i d a d de sus relaciones h u m a n a s y
de sus conductas " p u l s a n t e s " , etc.
E n s u m a , el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o d i s p o n e , a p a r t i r de las
respuestas d e l paciente a la Ficha, de u n a base de datos de
p e r m a n e n t e u t i l i d a d clínica. El hecho que el terapeuta conozca y
d o m i n e la Ficha d e l paciente, c o n s t i t u y e u n a v e r d a d e r a necesidad
para el proceso de c a m b i o ; p e r m i t e al terapeuta r e c u r r i r a información
útil en c u a l q u i e r m o m e n t o d e l proceso. Por otra parte, comentarios
d e l terapeuta que m u e s t r e n d o m i n i o de la Ficha d e l paciente, m u y
p r o b a b l e m e n t e serán procesados p o r éste c o m o u n a señal de
c o m p r o m i s o e interés d e l terapeuta hacia su persona. T o d o esto
enriquecerá la c a l i d a d d e l proceso y de la alianza terapéutica.
L a Ficha p u e d e a p o r t a r a la t e m á t i c a de las sesiones, e n la
m e d i d a que algunas respuestas del paciente exigen de u n análisis en
terapia.
Respuestas
contradictorias,
una
auto-descripción
desmejorada, u n a alta sintomatología, respuestas que m u e s t r e n
desconfianza e n la psicoterapia, etc., p u e d e n e j e m p l i f i c a r este p u n t o .
L o deseable al respecto es que, e n el m o m e n t o o p o r t u n o , el terapeuta
genere el espacio para a b o r d a r estos tópicos.
M u c h a s respuestas d e l paciente en la Ficha, aportarán a l l o g r o
de los o b j e t i v o s t e r a p é u t i c o s . U n paciente c u y o objetivo es bajar su
ansiedad, invitará a revisar en la Ficha su p e r f i l s i n t o m a t o l ó g i c o , sus
niveles de n e u r o deísmo, sus estilos c o g n i t i v o s , características de su
m e d i o a m b i e n t e , etc. U n paciente c u y o objetivo es m o d i f i c a r sus
rasgos de a g r e s i v i d a d , invitará a revisar en la Ficha su c a p a c i d a d de
auto-crítica, su motivación al c a m b i o , su tolerancia a la frustración,
sus índices de a s e r t i v i d a d , etc.
E n u n s e n t i d o genérico, las respuestas d e l paciente e n el F.E.C.I.
c o n s t i t u y e n u n a o p o r t u n i d a d de e l a b o r a c i ó n de éstas en la d i a d a
paciente/terapeuta. C o n frecuencia el c a m b i o de aspectos detectados
en el F.E.C.I. constituirán u n a especie de condición "sine q u a n o n "
para el l o g r o de los objetivos terapéuticos.
E n ocasiones, el m a t e r i a l m i s m o de la sesión p u e d e d e r i v a r de
u n e s t u d i o p r e v i o de la Ficha p o r parte d e l terapeuta. Esto, h a b i d a
cuenta de la f l e x i b i l i d a d y a p e r t u r a para p o s p o n e r u n a temática p r e establecida, sea p o r nuevas urgencias clínicas, sea p o r s e n t i d o d e l
t i m i n g , etc.
I n c l u s o en la e v e n t u a l i d a d de que el proceso de c a m b i o n o esté
f u n c i o n a n d o b i e n , las respuestas a la Ficha p u e d e n a y u d a r a
d i l u c i d a r el p o r qué y a i r a b r i e n d o n u e v o s caminos m á s p r o m i s o r i o s .
M á s aún, p u e d e n c o n t r i b u i r a esclarecer el " t e c h o " d e l proceso de
cambio.
216
Roberto Opazo
E n c u a l q u i e r m o m e n t o las respuestas d e l paciente a la Ficha
p u e d e n a y u d a r a clarificar el g r a d o y la dirección de los avances d e l
proceso. Es así que la Ficha p u e d e a y u d a r a c o m p a r a r la situación
actual d e l paciente, c o n la que éste percibía al i n i c i a r su proceso de
Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
g) El Diagnóstico
Integral más allá del
F.E.C.I.
C o m o l o he v e n i d o señalando, en Psicoterapia I n t e g r a t i v a la
función de e v a l u a c i ó n diagnóstica n o se restringe a los aportes de la
Ficha de E v a l u a c i ó n Clínica I n t e g r a l . Es así que las entrevistas
clínicas, las sesiones de psicoterapia, eventuales interconsultas, etc.,
v a n a p o r t a n d o m a t e r i a l de la m á x i m a relevancia p a r a el diagnóstico.
E n s u m a , la a p r o x i m a c i ó n diagnóstica, desde el m a r c o de la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a , asume que en cada paciente cada subsistema n o aporta i g u a l cuota de disfunciones, n i de i n f l u e n c i a
etiológica, n i de fortalezas y recursos, etc., p o r l o que su evaluación
específica
y
diferenciada
constituye
una
necesidad
clínica
insoslayable. Y e n el á m b i t o d e l pronóstico, u n a evaluación clínica
i n t e g r a l p e r m i t e i r precisando d o n d e se p u e d e llegar y d o n d e n o se
p u e d e llegar. C u a n d o los f u n d a m e n t o s etiológicos biológicos son m u y
relevantes y poco m o d i f i c a b l e s , su detección diagnóstica o p o r t u n a
p e r m i t e i r f i j a n d o objetivos terapéuticos "realistas", i m p i d i e n d o que
el paciente e m p r e n d a u n l a r g o viaje terapéutico hacia objetivos que
j a m á s alcanzará. C o m o l o he señalado en líneas precedentes, la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a n o asume que el " p e s i m i s m o c l í n i c o " sea
necesariamente el r e s u l t a d o de u n a " c o n s t r u c c i ó n " vía f o r m a de
concebir y de " l e n g u a j e a r " . E n ocasiones el p e s i m i s m o terapéutico es
m á s b i e n r e a l i s m o , e i m p l i c a reconocer c o n h o n e s t i d a d y m o d e s t i a
que e n psicoterapia n o se p u e d e alcanzar c u a l q u i e r o b j e t i v o . U n
adecuado diagnóstico i n t e g r a l p e r m i t e i r precisando las fuerzas que
se r e q u i e r e n e i r a r m á n d o l a s , i r aplicándolas e n el " p u n t o " o p o r t u n o y
e n el m o m e n t o o p o r t u n o , de m o d o de potenciar el c a m b i o e n
Psicoterapia. Así, u n diagnóstico i n t e g r a l p e r m i t e a p u n t a r los recursos
terapéuticos " m á s cerca d e l b l a n c o " . T o d o ello e n el e n t e n d i d o que la
última p a l a b r a la tendrá siempre el paciente, en su proceso de
significar y de t r a d u c i r sus estímulos efectivos. Pero u n diagnóstico
i n t e g r a l p e r m i t e t a m b i é n u n a detección o p o r t u n a de los límites d e l
proceso m i s m o .
N o resulta infrecuente que, pacientes c o n fuertes l i m i t a c i o n e s
afectivas — d e r i v a d a s a su vez de fuertes l i m i t a c i o n e s biológicas -h a y a n sido s o m e t i d o s p o r a ñ o s a i n f r u c t u o s o s procesos terapéuticos;
e n estos casos, las socorridas interpretaciones e n la línea d e l t e m o r al
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
217
c a m b i o o a l c o m p r o m i s o , etc., se f u e r o n t o p a n d o c o n restricciones
biológicas que el terapeuta f u e incapaz de detectar y de diagnosticar.
E n estos casos, u n paciente se beneficiará m á s de u n terapeuta a u t o crítico y a t e r r i z a d o e n relación a los objetivos c o m p a r t i d o s , que de u n
terapeuta o m n i p o t e n t e s i n m a y o r e s f u n d a m e n t o s . L o i m p o r t a n t e al
respecto es que el terapeuta n o exagere la p r u d e n c i a , t r a n s f o r m á n d o l a
en d e r r o t i s m o .
C o m o l o he s e ñ a l a d o , en Psicoterapia I n t e g r a t i v a la función
diagnóstica se enfatiza e n los inicios p e r o no se detiene totalmente en
ninguna
fase.
Ocasionalmente,
el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o
consultará la opinión de otros profesionales o enviará al paciente p a r a
evaluaciones psicométricas. A l respecto n o h a b r á reticencias para
indicar
la
necesidad
de
interconsultas
neurológicas
y/o
endocrinológicas; n o h a b r á renuencia a p e d i r u n Rorschach, u n W A I S ,
etc., c u a n d o la situación d e l paciente lo amerite. E l p r o p i o F E C I
a p o r t a m u c h o e n términos de la necesidad de interconsultas.
N u e s t r o a n t i g u o C E C I D E P y nuestro actual ICPSI, l l e v a n
a p l i c a n d o el F E C I a sus pacientes p o r u n período de 12 años. E l l o ha
p e r m i t i d o i r a c u m u l a n d o u n a "base de d a t o s " que en la a c t u a l i d a d se
a p r o x i m a a los 5000 F E C I . r e s p o n d i d o s . A m o d o de ilustración el
r e c u a d r o 16 explícita los p r i n c i p a l e s motivos de consulta que
presenta u n a s u b - m u e s t r a aleatoria de 1200 de nuestros pacientes.
Recuadro 16: Principales Motivos de C o n s u l t a .
Motivos de Consulta
A b u s o de Sustancias
Prob. Psicofisi o lógicos
Prob. d e C o n d u c t a A l i m e n t i c i a
Prob. V o c a c i o n a l e s
Prob. A c a d é m i c o s
Prob. L a b o r a l e s
Prob. S e x u a l e s
Prob. I n t e r p e r s o n a l e s
Prob. F a m i l i a r e s
Otros
Prob. d e A n s i e d a d
Animo depresivo
Desarrollo Personal
Prob. d e P a r e j a
Roberto Opazo
218
Puede observarse que los p r o b l e m a s de pareja, la b ú s q u e d a de
d e s a r r o l l o p e r s o n a l , y los
trastornos
depresivos
y
de
ansiedad,
c o n s t i t u y e n los p r i n c i p a l e s m o t i v o s de consulta en nuestra m u e s t r a
clínica.
En
el
último
tiempo,
sin
embargo,
se
han
venido
i n c r e m e n t a n d o a l g u n o s m o t i v o s de consulta específicos; es así que el
estrés, los p r o b l e m a s con la c o n d u c t a a l i m e n t i c i a , las crisis de pánico
y los trastornos a d i c t i v o s , entre otros, h a n v e n i d o a d q u i r i e n d o u n a
relevancia creciente.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
219
15.- L O S O B J E T I V O S T E R A P É U T I C O S E N E L M A R C O D E L A
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA.
El Domingo 7 de Diciembre de 1941 constituye una fecha "que
permanecerá
en la infamia", según las palabras del Presidente
Roosevelt. A las 7: 55 de la mañana una primera oleada de 200 aviones
japoneses atacó por sorpresa la base naval de Pearl Harbor. Como
consecuencia del ataque Estados Unidos sufrió la pérdida
de
acorazados y cruceros, de 180 aviones de combate, junto con la muerte
de 2.300 soldados. Japón solo perdió alrededor de 40 aviones y menos
de 100 hombres.
En las academias de guerra del mundo, el ataque a Pearl Harbor es
considerado un ejemplo de perfección
táctica y de estrategia
catastrófica. La excelencia táctica dice relación con la capacidad de
administrar eficientemente el arte y la ciencia de la batalla inmediata,
de las operaciones del día, de los desafíos del momento. La estrategia
catastrófica se refiere a las desastrosas consecuencias mediatas del
ataque; el tirarle la cola al león no deja mucho tiempo para celebrar ni
para enorgullecerse. El objetivo estratégico de fondo - ganar la guerra
-pronto resultó inalcanzable para el Japón.
En el ámbito de la psicoterapia una sesión excelente (éxito táctico),
puede ser perjudicial para los objetivos del proceso
(fracaso
estratégico); un buen balance táctico/estratégico parece constituir una
condición sine qua non del proceso de psicoterapia. "La especificidad
táctica sin objetivos estratégicos implica hacer sin saber para qué, y los
objetivos estratégicos sin especificidad táctica implican que se sabe a
donde ir pero no se sabe cómo" (Millón y Davis, 1999, p. 197).
El o b j e t i v o táctico específico d e l J a p ó n - d e s t r u i r a la f l o t a
n o r t e a m e r i c a n a e n Pearl H a r b o r — se c u m p l i ó en f o r m a b r i l l a n t e . E l
o b j e t i v o estratégico de f o n d o — d e r r o t a r a los Estados U n i d o s —
constituyó u n fracaso t o t a l .
U n paciente p u e d e traer múltiples m o t i v o s de consulta entre
los cuales f i g u r a la ansiedad. Tras u n a fármacoterapia, el paciente
p u e d e v e r d i s m i n u i d a s u ansiedad, l o cual sería u n éxito táctico. Pero
c u a n d o el paciente — al n o sentir ansiedad — a b a n d o n a la terapia, nos
e n f r e n t a m o s a l e q u i v a l e n t e de u n fracaso estratégico. Por alcanzar u n
objetivo táctico p o d e m o s fracasar en los objetivos estratégicos.
Los o b j e t i v o s t e r a p é u t i c o s c o n s t i t u y e n u n a especie de N o r t e ,
q u e i m p i d e q u e el proceso terapéutico e v o l u c i o n e a la d e r i v a s i n
alcanzar p u e r t o a l g u n o . E n l o p r o f u n d o , c o n t r i b u y e n a c o n f i g u r a r la
estrategia. E n l o específico, c o n t r i b u y e n a c o n f i g u r a r la táctica. Y u n
220
Roberto Opazo
b u e n balance de estrategia y táctica c o n t r i b u y e a c o n f i g u r a r u n b u e n
proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
•
O b j e t i v o s T e r a p é u t i c o s : N i v e l e s de A p r o x i m a c i ó n .
El t e m a de los objetivos terapéuticos p u e d e ser a b o r d a d o en
diferentes niveles y con d i s t i n t o g r a d o de abstracción. E n u n n i v e l
m á s abstracto, el t e m a a p u n t a a los objetivos generales que p r e t e n d e
alcanzar el proceso terapéutico c o n todos los pacientes. E n u n n i v e l
m á s concreto, el t e m a se refiere a los objetivos terapéuticos específicos
que se establecen e n cada proceso p a r t i c u l a r , con cada paciente
particular.
C a d a e n f o q u e terapéutico t i e n d e a p e r f i l a r u n a especie de
o b j e t i v o terapéutico central, deseable de alcanzar p o r todos los
pacientes. Por e j e m p l o Gilí (1984) definió el objetivo d e l psicoanálisis
c o m o " n a d a m e n o s que la reconstrucción d e l c a r á c t e r " (p. 183). Por su
parte K a z d i n (1980), señaló que el sello de marca de la terapia
c o n d u c t u a l es " l a especificidad en d e f i n i r , tratar y m e d i r los
p r o b l e m a s a a b o r d a r en t e r a p i a " (p. 75). A su vez B u r n s (1980), señala
que el o b j e t i v o de la psicoterapia es el c a m b i o de las cogniciones que
causan malestar e m o c i o n a l .
Y, e n función d e l objetivo central que se persiga, se desarrollará
la temática d e l proceso; es así que el foco de la terapia c o n d u c t u a l
t i e n d e a estar " o r i e n t a d o a los s í n t o m a s " y el foco de la terapia
d i n á m i c a t i e n d e a estar " o r i e n t a d o a la p e r s o n a " ( O m e r , 1993).
Se h a s e ñ a l a d o que las terapias intrapsíquicas son buenas e n
estrategia, p e r o pobres desde u n p u n t o de v i s t a táctico (Millón y
D a v i s , 1999). Esto i m p l i c a que p l a n t e a n b i e n sus objetivos globales,
estratégicos, " m a c r o " ; en otras palabras, saben a d o n d e i r . La pobreza
estratégica i n v o l u c r a que n o sabrían c ó m o alcanzarlos.
Los
mismos
autores
plantean
que
las
terapias
c o m p o r t a m e n t a l e s son buenas tácticamente, p e r o pobres desde u n
p u n t o de vista estratégico. Esto implicaría que p l a n t e a n b i e n sus
objetivos específicos, p e r o n o lograrían c o n d u c i r el proceso g l o b a l en
u n a dirección c o n c e p t u a l m e n t e m á s " p r o f u n d a " .
La tendencia p r e d o m i n a n t e h o y e n día, es a enfatizar los
objetivos específicos. " H i s t ó r i c a m e n t e la progresión parece d i r i g i r s e
hacia u n a m a y o r especificidad y hacia unos objetivos m á s claros"
(Millón y D a v i s , 1999, p . 197). Esto es c o m p a t i b l e c o n u n m a y o r
p r a g m a t i s m o general y c o n l o difícil que ha r e s u l t a d o " l a
reconstrucción d e l c a r á c t e r " , p o r t o m a r u n ejemplo.
Por su f u n d a m e n t o multifacético y s u p r a p a r a d i g m á t i c o , la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a n o establece u n objetivo central c o m ú n para
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
221
todos los pacientes; t a l objetivo central sería m u y c o m p l e t o p e r o
d e m a s i a d o a m p l i o . Y n o o p t a entre persona o s í n t o m a s sino p o r
ambos. N o se persigue, p o r l o t a n t o , u n objetivo c o m ú n t a l c o m o
i n t e g r a r a la persona, cambiar su sistema SELF o su sistema biológico
o su sistema c o g i t i v o o.... De hecho c u a l q u i e r c a m b i o terapéutico
s i g n i f i c a t i v o y estable tenderá a afectar e n a l g u n a m e d i d a al sistema
t o t a l y a sus componentes. E n Psicoterapia I n t e g r a t i v a el único
o b j e t i v o central es cambiar aquellos aspectos d e l sistema psicológico
d e l paciente que r e q u i e r e n de c a m b i o para alcanzar los objetivos
terapéuticos d e l paciente. Y si b i e n el M o d e l o I n t e g r a t i v o a p o r t a u n a
p e r m a n e n t e estrategia de f o n d o , los objetivos terapéuticos son
extraídos desde el paciente y n o son i m p u e s t o s desde el M o d e l o .
Ello nos conduce de lleno a u n n i v e l m á s concreto, es decir al
t e m a de los objetivos terapéuticos específicos p a r a cada proceso y
p a r a cada paciente.
•
F u n c i ó n de los O b j e t i v o s T e r a p é u t i c o s .
Los
objetivos
terapéuticos
específicos
a cada
proceso
terapéutico, c u m p l e n funciones de orientación de la terapia, de
m o t i v a c i ó n a l c a m b i o y de reducción de la resistencia al c a m b i o .
C o m o l o he señalado, el p e r f i l a r y precisar
objetivos
terapéuticos concretos a p o r t a u n a especie de Norte orientador para
t o d o el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Esto i m p i d e que la terapia
e v o l u c i o n e e n términos vacilantes d a n d o " t u m b o s " e n f o r m a
p e r m a n e n t e . Se c o m p a r t e así el p l a n t e a m i e n t o que " o b j e t i v o s claros y
consistentes p a r a la terapia son necesarios p a r a evitar i r saltando de
u n p r o b l e m a a o t r o s i n l o g r a r n i n g ú n progreso d u r a d e r o " (Beck y
Freeman, 1990, p . 353). E n Psicoterapia I n t e g r a t i v a los objetivos
c o n s t i t u y e n u n referente s i g n i f i c a t i v o p e r o n o u n d e t e r m i n a n t e
i m p e r a t i v o ; esto i m p l i c a u n m a r g e n de espacio y flexibilidad p a r a i r
a d e c u a n d o el proceso a fluctuaciones e n las necesidades d e l paciente,
en los hechos p u n t u a l e s , etc., s i n que exista u n m a n d a t o d e l t i p o " s ó l o
los objetivos, n a d a m á s " . E l l e m a m á s b i e n sería " n i f l e x i b i l i d a d s i n
Norte n i Norte sin flexibilidad".
U n a segunda función de los objetivos terapéuticos se refiere a la
f u n c i ó n motivacional. C u a n d o el paciente v a l o r a los objetivos
terapéuticos, percibe c o n c l a r i d a d las ventajas de alcanzarlos, percibe
c ó m o p u e d e colaborar para alcanzarlos, etc., tenderá a acrecentar su
deseo de c a m b i a r e n u n a dirección consistente c o n los objetivos. De
este m o d o es posible i n c r e m e n t a r la m o t i v a c i ó n al c a m b i o d e l
paciente (para así alcanzar los objetivos) y la colaboración activa d e l
paciente en el proceso.
222
Roberto Opazo
E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a se d i s t i n g u e entre
m o t i v a c i ó n c o g n i t i v a hacia el objetivo y m o t i v a c i ó n a f e c t i v a hacia el
o b j e t i v o terapéutico. U n objetivo que es v a l o r a d o t a n t o c o g n i t i v a
c o m o afectivamente p o r el paciente, tendrá u n a m a y o r i n f l u e n c i a e n el
proceso de c a m b i o .
U n a tercera función de los objetivos terapéuticos dice relación
c o n el d i s m i n u i r l a resistencia a l c a m b i o . C u a n d o los objetivos
terapéuticos son conocidos, deseados y n o amenazantes p a r a la
i d e n t i d a d " n u c l e a r " , se acrecienta la confianza, y los m o t i v o s p a r a la
resistencia se d e s p e r f i l a n m u c h o .
•
Las Fuentes de los O b j e t i v o s T e r a p é u t i c o s .
¿ Q u i é n plantea los objetivos terapéuticos? ¿ D e d ó n d e surgen?.
L a p r i m e r a g r a n fuente de objetivos terapéuticos es el p r o p i o
paciente. A p a r t i r de los m o t i v o s de consulta y de los s í n t o m a s se
p u e d e n i r p r e c i s a n d o diversos objetivos. A d i c i o n a l m e n t e , c u a n d o el
paciente r e s p o n d e la Ficha de Evaluación Clínica I n t e g r a l , vá
ensanchando awareness y l o frecuente es que se m o t i v e hacia
" n u e v o s " objetivos. L a fase didáctica p u e d e t r a n s f o r m a r s e t a m b i é n en
u n a f u e n t e de objetivos, en la m e d i d a que el paciente c o m p r e n d e
m e j o r la d i n á m i c a de su m u n d o psicológico. L a fase de " d e v o l u c i ó n "
d e l F.E.C.I. p u e d e t r a n s f o r m a r s e t a m b i é n en u n a f u e n t e de objetivos.
Y en la evolución d e l proceso m i s m o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a ,
n u e v o s i n s i g h t s p u e d e n m o v i l i z a r al paciente hacia n u e v o s objetivos.
E l terapeuta es la otra fuente s i g n i f i c a t i v a de objetivos
terapéuticos. L a experiencia clínica d e l terapeuta p u e d e a p o r t a r
elementos para p r o p o n e r objetivos al paciente. T a m b i é n los
c o n o c i m i e n t o s d e l terapeuta p u e d e n ser f u e n t e de p r o p o n e r
objetivos. Así, el terapeuta p u e d e valerse de l o que he d e n o m i n a d o
" v e r d a d b i o l ó g i c a " (Opazo, 1992), según la cual el c o m p a r t i r
características biológicas de la especie i m p l i c a c o m p a r t i r mecanismos
de satisfacción/frustración o de p l a c e r / d o l o r , que a p o r t a n pautas
u t i l i z a b l e s para personas m u y diferentes. De este m o d o , si el
terapeuta p r o p o n e u n objetivo relacionado c o n enriquecer el
r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , para p o s i b i l i t a r u n a m a y o r satisfacción de las
necesidades de u n paciente d e p r e s i v o , se está v a l i e n d o de
m e c a n i s m o s de la especie, de la h i s t o r i a de la especie y de su p r o p i a
experiencia clínica, que v a l i d a n la conveniencia de tales objetivos. L o
c r u c i a l al respecto es que " e l terapeuta p r o p o n e y el paciente
d i s p o n e " , l o cual i m p l i c a que el terapeuta n o tiene afán de p o d e r
respecto d e l paciente, n o i m p o n e objetivos a espaldas d e l paciente.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
•
223
L a P r e c i s i ó n de los O b j e t i v o s T e r a p é u t i c o s .
Para que u n objetivo terapéutico sea f u n c i o n a l y útil al proceso
de c a m b i o , n o basta c o n f o r m u l a r l o e n términos generales. Objetivos
d e l t i p o "crecer c o m o p e r s o n a " , "ser f e l i z " o "ser u n a m e j o r esposa",
r e q u i e r e n de precisiones m á s específicas. De este m o d o , el objetivo
"ser
u n a m e j o r esposa" p u e d e desglosarse e n " i n c r e m e n t a r
asertividad afectiva", "asumir una actitud más activa", "incrementar
nuestras actividades c o m p a r t i d a s " , etc.
Los objetivos terapéuticos n o p u e d e n perfilarse en términos t a n
sólo situacionales (ganar u n concurso, conquistar u n a m u j e r ) . " A
m e n u d o n u e s t r o propósito debe ser a y u d a r a nuestros pacientes a
c o n v e r t i r objetivos situacionales en objetivos personales" ( W e i n b e r g ,
1996, p . 114).
L a precisión de los objetivos terapéuticos i m p l i c a entonces
especificidad. Y, a d e m á s de específicos, los objetivos deben ser claros,
c o m p a r t i d o s p o r paciente y terapeuta, m o t i v a n t e s para el paciente —
t a n t o c o g n i t i v a c o m o afectivamente — realistas y alcanzables. Y deben
i n v o l u c r a r c a m b i o s e n e l paciente, m á s que logros, éxitos p u n t u a l e s o
cambios e n el m u n d o .
E n términos clínicos es necesario i n t r o d u c i r u n a n o t a de cautela.
Se refiere a la i m p o r t a n c i a de n o sobre-enfatizar el r o l de los objetivos
terapéuticos. N o resulta deseable el i n v e r t i r d e m a s i a d o t i e m p o en
precisar los objetivos; se corre el riesgo de que el paciente perciba que
"estamos d e t e n i d o s " . A d i c i o n a l m e n t e , u n a atención " o b s e s i v a " a los
avances, u n i d a a u n a expectativa de c a m b i o i n a d e c u a d a , p u e d e
c o n d u c i r a u n a constante i m p a c i e n c i a o a la conclusión p r e m a t u r a que
se está fracasando e n el proceso de alcanzar los objetivos. D e este
m o d o , t o d o el tema de los objetivos debe ser a b o r d a d o c o n u n b u e n
criterio clínico; e n caso c o n t r a r i o , los objetivos terapéuticos p u e d e n
a s u m i r u n a f u n c i ó n iatrogénica.
Roberto Opazo
224
16.-
DEL
MODELO
MOVILIZADORES
INTEGRATIVA.
A
LA
ACCIÓN:
CONCEPTOS
DEL CAMBIO EN PSICOTERAPIA
A través de los años, el trabajo clínico en el m a r c o d e l M o d e l o
I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o , nos h a p o s i b i l i t a d o el i r p e r f i l a n d o
diversos conceptos, de clara u t i l i d a d para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
A u n q u e soy el gestor i n i c i a l de los conceptos que explicitaré a
continuación, sus aplicaciones clínicas y su e n r i q u e c i m i e n t o d e r i v a n
d e l tabajo e n c o n j u n t o c o n m i s c o m p a ñ e r o s del I n s t i t u r o C h i l e n o de
Psicoterapia I n t e g r a t i v a . E n nuestro interés p e r m a n e n t e p o r i r
c o n f i g u r a n d o u n a " t e o r í a / p r á c t i c a " , es i m p o r t a n t e destacar el que
cada concepto ha v e n i d o m o s t r a n d o u n a s i g n i f i c a t i v a u t i l i d a d c o m o
elemento m o v i l i z a d o r d e l c a m b i o en Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Este es
claramente el caso, p o r ejemplo, d e l estímulo efectivo y de los
p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , p o r m e n c i o n a r aquellos que h a n sido
explicitados anteriormente.
E n las líneas siguientes entonces, focalizaré la atención en
aquellos conceptos que hemos v e n i d o d e r i v a n d o desde el M o d e l o y
que h e m o s d e n o m i n a d o conceptos m o v i l i z a d o r e s d e l c a m b i o en
Psicoterapia I n t e g r a t i v a . E n relación a cada u n o haré u n a delimitación
c o n c e p t u a l , plantearé u n a breve f u n d a m e n t a c i ó n científico/clínica,
p a r a l u e g o d e t e n e r m e e n sus aplicaciones clínicas. Los casos clínicos
que ilustrarán cada concepto, h a n sido m o d i f i c a d o s suficientemente
c o n el objeto de i m p e d i r la identificación de las personas.
E n u n a dirección consistente con el M o d e l o y c o n la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a , debo e x p l i c i t a r que la aplicación clínica de cada concepto
será s i e m p r e idiosincrática, es decir e n función de l o r e q u e r i d o p o r
cada paciente específico, en la f o r m a r e q u e r i d a p o r cada paciente y en
el m o m e n t o que el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o evalúe c o m o o p o r t u n o .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
225
Los E S T Í M U L O S E F E C T I V O S en el Proceso de Psicoterapia
Integrativa.
Que la experiencia psicoterapéutica
sea bien valorada por el
paciente es un tema crucial en el proceso de cambio.
El conocido psicoterapeuta Milton Erickson relata el caso de
Ann, paciente mujer de 21 años. La paciente asistía a su primera
sesión a la cual llegaba con sus 115 kilos de peso, 1,47 metros de
estatura y con una pésima autoestima. A poco andar
Erickson
estimó que la paciente interpretaría
mal una conducta cortés y
bondadosa de su parte. Es así que decidió abordarla en los
siguientes términos: "Usted no me ha dicho realmente la verdad.
Se la diré de manera sencilla para que se conozca y comprenda
que yo la conozco. Entonces creerá, creerá de veras lo que tengo
que decirle.
Usted no es una gorda estúpida,
ordinaria y
repugnante. Usted es el tarro de grasa más gordo, vulgar y
asquerosamente
horrible que he visto en mi vida; es aterrador
tener que mirarla. Usted tiene estudios secundarios, sabe algo de
la vida y sin embargo aquí está: 1,47 metros de estaura y entre
113 y 114 kilos de peso. Tiene el rostro más tosco que haya visto
jamás. A su nariz simplemente la estrellaron contra su cara. Sus
dientes están torcidos. Su mandíbula
inferior es
demasiado
grande. Su frente es horriblemente estrecha. Su pelo ni siquiera
está peinado decentemente. Y ese vestido que lleva, con millones,
billones de lunares... No tiene ni siquiera gusto para vestirse. Sus
pies desbordan sus zapatos. Para decirlo claramente, usted es una
mescolanza deforme. Pero usted necesita ayuda y yo estoy
dispuesto a dársela. Creo que ahora sabe que no vacilaré en decir
la verdad. Antes de que pueda llegar a aprender lo necesario para
ayudarse a sí misma, necesita saber la verdad sobre su persona.
¿Por qué vino a verme?" ( E r i c k s o n , citado p o r H a l e y , 1973, p .
104)
Un año después
de esa sesión
y tras un
proceso
psicoterapéutico
de una sesión quincenal, Ann pesaba solo 70
kilos y se vestía con excelente gusto; al poco tiemp o se casó.
Es u n hecho q u e la fuerte y arriesgada intervención clínica de
E r i c k s o n trajo consigo buenos resultados. P o d e m o s a s u m i r t a m b i é n
que la paciente, e n d e f i n i t i v a , h i z o u n a " t r a d u c c i ó n " de su
experiencia terapéutica e n u n a dirección p o s i t i v a . Pero el riesgo f u e
m u y alto. ¿ Q u é s e g u r i d a d tenía E r i c k s o n de q u e la paciente n o
procesaría la experiencia de u n m o d o depresogénico, i n c l u s o c o n
226
Roberto Opazo
riesgo p a r a su v i d a ? ¿ C u á l es la casuística de fracasos, d e l p r o p i o
E r i c k s o n , a p l i c a n d o éste estilo de intervención? ¿ D e q u é depende que
el paciente " t r a d u z c a " su experiencia de u n a m a n e r a o de otra?
Las i n q u i e t u d e s precedentes nos c o n d u c e n d i r e c t a m e n t e a u n
tema de m á x i m a i m p o r t a n c i a clínica: l o s e s t í m u l o s e f e c t i v o s .
E n la exposición d e l M o d e l o , mostré la relevancia de los
estímulos efectivos c o m o fuerzas m o v i l i z a d o r a s de la dinámica
psicológica. Desde la perspectiva del M o d e l o , los estímulos externos a
la persona c o n s t i t u y e n u n a suerte de o p o r t u n i d a d p e r c e p t i v a , u n a
p o t e n c i a l " m a t e r i a p r i m a " a ser procesada; d i c h a " m a t e r i a p r i m a "
a d q u i e r e " v i d a " , f u e r z a y sentido, en la m e d i d a que la persona la
registra de algún m o d o , la i n t e r p r e t a y le otorga u n d e t e r m i n a d o
s i g n i f i c a d o . E n este proceso de significación, cada persona t r a d u c e
idiosincráticamente su p r o p i a experiencia y vá c o n s t r u y e n d o así sus
p r o p i a s v i v e n c i a s . E n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a se asume
que la f u e r z a de c a m b i o de u n a experiencia es función del s i g n i f i c a d o .
E n el proceso de significación el sistema SELF co-construye y
m o d i f i c a la experiencia; a su vez el s i g n i f i c a d o o t o r g a d o y el estímulo
efectivo c o n s t r u i d o v a n m o d i f i c a n d o al p r o p i o sistema SELF.
A d i c i o n a l m e n t e , en los d i s t i n t o s procesos de significación, cada subsistema p u e d e p a r t i c i p a r en m a y o r o e n m e n o r m e d i d a , haciendo que
el efecto generado (estímulo efectivo) sea m á s i n t e g r a l o menos. Por
su parte el sistema SELF p u e d e p a r t i c i p a r de u n m o d o m u y d i f e r e n t e
en cada experiencia: m á s activo o m á s p a s i v o , m á s consciente o
menos, m á s vía asociación o m á s vía c o m p r e n s i ó n , c o n m a y o r o
m e n o r i n v o l u c r a m i e n t o m o t i v a c i o n a l e n el proceso, etc.
Las diferentes personas t i e n d e n a c o m p o r t a r s e de u n m o d o
s i m i l a r frente a ciertos estímulos y de u n m o d o m u y d i f e r e n t e frente a
otros. N o obstante esto, cada persona significa en su m u n d o i n t e r n o
con u n p e r f i l de significación idiosincrático, i n c l u s o a u n q u e su
c o n d u c t a externa sea s i m i l a r a la de otras. Los " m u n d o s i n t e r n o s " n o
son j a m á s idénticos y los sistemas SELF t a m p o c o l o son; e n este
sentido, cada persona a p o r t a una significación biológica, una
significación c o g n i t i v a , u n a significación afectiva, u n a significación
inconsciente y u n a significación i n t e g r a l i d i o s i n c r á t i c a s , i n c l u s o en la
e v e n t u a l i d a d que su respuesta c o n d u c t u a l sea s i m i l a r a la de otras
personas. Así, a ú n c u a n d o hagamos l o m i s m o , estrictamente
h a b l a n d o n o pensamos lo m i s m o , n o v i v e n c i a m o s l o m i s m o , n o
s i g n i f i c a m o s lo m i s m o . Estrictamente h a b l a n d o , n i siquiera hacemos
lo m i s m o .
C u a n d o u n paciente i n g i e r e u n m e d i c a m e n t o , p o r e j e m p l o u n
a n t i - d e p r e s i v o , su o r g a n i s m o procesa el m e d i c a m e n t o de u n m o d o
idiosincrático; esto explica, p o r ejemplo, el efecto paradójico del
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
227
m e d i c a m e n t o e n algunas personas. Pero el procesamiento c o g n i t i v o
d e l m e d i c a m e n t o p u e d e ser m u y relevante para su traducción c o m o
estímulo efectivo; t a n relevante, que u n a sustancie i n o c u a p r o d u c e el
efecto placebo, m e d i a d a p o r la i n f l u e n c i a esencial de las creencias de
la persona. I n c l u s o c o n los f á r m a c o s activos las creencias p u e d e n
fortalecer su efecto o b i e n d i s m i n u i r l o . De este m o d o , i n c l u s o e n la
e v e n t u a l i d a d que u n a sustancia p r o d u z c a u n efecto biofísico
r e l a t i v a m e n t e u n i f o r m e e n los diferentes o r g a n i s m o s , el i m p a c t o
psicológico diferirá de u n paciente a o t r o , s e g ú n los cambios
esperados y s e g ú n el s i g n i f i c a d o que estos cambios t e n g a n para cada
u n o . E n estricto r i g o r , la fuerza de c a m b i o de u n m e d i c a m e n t o es
función de su c o m p o s i c i ó n química, de su procesamiento biológico,
de su p r o c e s a m i e n t o c o g n i t i v o , de su procesamiento afectivo, de su
procesamiento inconsciente y de la traducción i n t e g r a l que haga el
sistema SELF d e l paciente. " L o s cambios biológicos i n d u c i d o s p o r las
sustancias t i e n e n u n s i g n i f i c a d o para el paciente y este s i g n i f i c a d o es
el que d e t e r m i n a la respuesta clínica f i n a l " (Millón y D a v i s , 1999, p .
205).
A h o r a b i e n , si el r o l d e l s i g n i f i c a d o es potente i n c l u s o al n i v e l de
los p s i c o f á r m a c o s , c o n m a y o r razón l o es al n i v e l de los mensajes
psicoterapéuticos. Es así que t o d o el proceso de Psicoterapia
I n t e g r a t i v a tiene c o m o eje central a los estímulos efectivos que vá coc o n s t r u y e n d o el paciente. M á s aún, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a asume
que el desafío m e d u l a r que enfrenta u n psicoterapeuta i n t e g r a t i v o , es
conseguir que el paciente v a y a c o - c o n s t r u y e n d o los " m e j o r e s "
estímulos efectivos alcanzables p o r esa persona y e n esa experiencia
clínica. Los " m e j o r e s " , e n función de los objetivos terapéuticos.
L a f u e r z a de c a m b i o de la significación o t o r g a d a p o r el paciente
se expresa de múltiples maneras. A la poderosa f u e r z a i n v o l u c r a d a en
el s i g n i f i c a d o capaz de p r o d u c i r el efecto placebo, es posible agregar
m u c h a s m á s . E l paciente p u e d e o i r p e r o n o escuchar, p u e d e actuar
p e r o n o v a l o r a r . Vía significados, el paciente p u e d e t r a n s f o r m a r e n
efectiva la experiencia m á s " i n o c u a " y t r a n s f o r m a r e n " i n o c u a " la
experiencia que se suponía m á s efectiva.
U n desafío central entonces, p a r a el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o ,
consiste e n i r g e n e r a n d o en el paciente los mejores estímulos efectivos
que e n cada circunstancia terapéutica se p u e d a n generar. Esto, p o r
supuesto, c o n s t i t u y e t a n solo u n referente; n o se trata de p a r t i r
obsesivamente a la b ú s q u e d a d e l " m e j o r " estímulo efectivo.
E l desafío exige a su vez el d i s p o n e r de adecuadas teorías, de
b i e n establecidos p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , de técnicas v a l i d a d a s , y de
la h a b i l i d a d clínica para d e t e r m i n a r cuales, c ó m o y c u a n d o usarlos.
228
Roberto Opazo
El " s i g n i f i c a d o idiosincrático" de la experiencia tiene u n a
e n o r m e relevancia clínica. Y a u n q u e algunas experiencias terapéuticas
t i e n d e n a ser i n t e r p r e t a d a s en f o r m a m u y parecida p o r m u c h o s
pacientes, cada paciente suele i n t e r p r e t a r los sucesos terapéuticos de
u n m o d o m u y d i f e r e n t e , con procesos atencionales y v a l o r a t i v o s m u y
diferentes (Beck y Freeman, 1990). L a experiencia clínica m u e s t r a que
las intervenciones d e l terapeuta p u e d e n ser negadas vía resistencias
d e l paciente, p u e d e n ser m i n i m i z a d a s , descalificadas, catastrofizadas,
etc. T a m b i é n , y c o m o consecuencia d e l "efecto b u t t e r f l y " , u n a breve
frase, u n leve gesto d e l terapeuta, p u e d e d a r o r i g e n a u n p o t e n t e
e s t í m u l o efectivo en el paciente. Es el caso de u n a paciente obsesiva
p a r a la c u a l u n a p a l m a d a e n el h o m b r o de parte de su terapeuta
(colega de trabajo en nuestro I n s t i t u t o ) , trajo c o m o consecuencia
t r e m e n d o s efectos emocionales y terapéuticos.
Así, la " m e j o r estrategia" p u e d e t r a n s f o r m a r s e en i n o c u a e
i n c l u s o e n iatrogénica vía estímulos efectivos. Y, a c o n t r a r i o sensu,
u n a i n t e r v e n c i ó n supuestamente intrascendente p u e d e a d q u i r i r u n a
a m p l i a relevancia clínica, i g u a l m e n t e vía e s t í m u l o efectivo. Se
desprende de t o d o esto u n a necesidad clínica i m p e r i o s a : la necesidad
q u e el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o esté p e r m a n e n t e m e n t e atento a los
e s t í m u l o s efectivos que co-construye el paciente, atento a c ó m o
t r a d u c e la experiencia terapéutica y a cual es su estilo de
procesamiento; al i r conociendo ese estilo el terapeuta p o d r á i r
p r e d i c i e n d o mejor q u é n u t r i e n t e s p u e d e a p o r t a r al SELF d e l paciente,
de m o d o de facilitar la construcción de estímulos
efectivos
consistentes c o n los objetivos terapéuticos. D e este m o d o , el sistema
SELF d e l paciente y los estímulos efectivos que vá c o - c o n s t r u y e n d o ,
c o n s t i t u y e n el n ú c l e o m e d u l a r d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
E n la práctica clínica, p e r c i b i r c ó m o está procesando el paciente
y captar c ó m o procesó, n o c o n s t i t u y e n tareas fáciles; m á s difícil a ú n es
p r e d e c i r c ó m o procesará.
Para acceder al estilo de procesamiento d e l paciente, el
Psicoterapeuta I n t e g r a t i v o d i s p o n e de dos h e r r a m i e n t a s clínicas
centrales: la observación en presente y el c o n o c i m i e n t o p r e v i o d e l
paciente.
E n el n i v e l de la o b s e r v a c i ó n e n presente, el terapeuta n o tiene
acceso d i r e c t o a los estímulos efectivos que c o n s t r u y e el paciente. Se
p u e d e decir que el terapeuta "vé rostros y n o corazones", en el sentido
que sólo p u e d e acceder a las claves n o verbales d e l paciente, a su
lenguaje explícito, a sus conductas abiertas; el proceso de
" p s i c o f a c t u r a " i n t e r n o d e l paciente n o le es accesible en f o r m a directa.
Para c o m p l i c a r m á s las cosas, en ocasiones el paciente p u e d e n o d a r
señal a l g u n a que p e r m i t a a l terapeuta orientarse e n relación a los
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
229
estímulos efectivos. Todas estas d i f i c u l t a d e s exigen al psicoterapeuta
i n t e g r a t i v o estar p e r m a n e n t e m e n t e atento al lenguaje v e r b a l y n o
v e r b a l d e l paciente, le e x i g e n ser u n b u e n d e c o d i f i c a d o r de claves n o
verbales. Y le e x i g e n procesos de retroalimentación que le p e r m i t a n i r
r e l a c i o n a n d o sus mensajes terapéuticos c o n los resultados en el
paciente, al m e n o s c o n los resultados perceptibles que p o s i b i l i t a n
algunas inferencias.
U n a i m p o r t a n t e p u e r t a de acceso a los estímulos efectivos se
p u e d e a b r i r vía d i á l o g o s socráticos. A través de p r e g u n t a s indirectas
que i n v i t a n a la e x p r e s i v i d a d , el paciente vá siendo c o n d u c i d o e n u n a
dirección q u e le p e r m i t e al terapeuta conocer c ó m o está procesando.
Preguntas d e l t i p o ¿ Q u é te ocurre a tí m i e n t r a s mientes? ¿ Q u é es para
t i querer? ¿ Y , q u é te p a s ó a t i e n ese m o m e n t o ? p u e d e n i r a r r o j a n d o
m u c h a s luces acerca d e l m o d o de procesar d e l paciente.
E n ocasiones, el terapeuta p o d r á p r e g u n t a r abiertamente al
paciente, e n su interés p o r conocer los estímulos efectivos. Pero
resulta o b v i o que n o p u e d e estar frecuentemente i n t e r r o g a n d o a l
paciente a l respecto.
El terapeuta vá d i s p o n i e n d o crecientemente de antecedentes
acerca d e l estilo de procesamiento d e l paciente. E n el á m b i t o d e l
c o n o c i m i e n t o p r e v i o d e l paciente, desde u n c o m i e n z o , m u c h a s
respuestas d e l paciente a la Ficha de Evaluación Clínica I n t e g r a l
(FECI) a p o r t a n i n f o r m a c i ó n relevante en relación a su estilo de
procesamiento. Posteriormente, el terapeuta p u e d e i r c o m e n t a n d o la
Ficha j u n t o c o n el paciente, l o cual a p o r t a n u e v a i n f o r m a c i ó n al
respecto. Y, a través de las sesiones m i s m a s , el terapeuta le v á
" t o m a n d o el p u l s o " a l paciente, en la m e d i d a que capta q u é le m o t i v a ,
q u é le hace r e i r y q u é l o afecta, etc.; t o d o esto e n u n m a r c o de
" s i n t o n í a f i n a " y de u n a alianza terapéutica f a c i l i t a d o r a de la a p e r t u r a
d e l paciente.
Es así que, e n el proceso de psicoterapia, el paciente se vá
" d e l a t a n d o " , es decir poco a poco v á m o s t r a n d o su estilo de
p r o c e s a m i e n t o de la información, l o que a su vez v a p o s i b i l i t a n d o la
predicción. Para estos efectos, se trata de la predicción de las
experiencias terapéuticas que nutrirán mejor al SELF d e l paciente,
para la construcción de estímulos efectivos "objetivo/consistentes", es
decir consistentes c o n los objetivos terapéuticos.
E n la práctica clínica, el concepto de significación idiosincrática
vía e s t í m u l o s efectivos, p e r m i t e c o m p r e n d e r c o n c l a r i d a d el que u n
paciente fóbico se " f a s c i n e " con u n a desensibilización sistemática, e n
t a n t o que o t r o — con u n a fobia c o m p a r a b l e — descalifique
r a d i c a l m e n t e el p r o c e d i m i e n t o . O t r o t a n t o p u e d e o c u r r i r c o n u n a
tarea c o n d u c t u a l , c o n u n a paradoja, etc. L o que es m i e l para unos
230
Roberto Opazo
p u e d e ser hiél para otros, y de esto la Psicoterapia I n t e g r a t i v a debe
hacerce cargo e n p l e n i t u d .
E n general, algunos estímulos t i e n d e n a ser procesados p o r
m u c h o s pacientes en la m i s m a dirección, l o cual p e r m i t e su
utilización clínica e n términos p r e d i c t i v o s ( p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a ) .
Pero m u c h a s predicciones clínicas sólo serán posibles c o n u n
e x a h u s t i v o c o n o c i m i e n t o d e l estilo de procesamiento d e l paciente. Y
a ú n otras se resistirán a t o d a opción p r e d i c t i v a . L o que es claro es que
si el paciente v á g e n e r a n d o estímulos efectivos descalificadores d e l
proceso terapéutico, la terapia n o funcionará.
E l caso F e l i p e p u e d e c o n t r i b u i r a i l u s t r a r el r o l de los estímulos
efectivos e n Psicoterapia.
H a c i a los inicios de m i práctica c o m o psicoterapeuta, recibí
c o m o paciente a Felipe A r e n a s , el cual era u n abogado de 29 años,
casado y c o n dos hijos. A pesar de ser exitoso en su trabajo, Felipe
vivía e n constante tensión p o r u n t e m o r obsesivo a s u f r i r u n
desprestigio social. A sus tremendas angustias al respecto, se
s u m a b a n frecuentes y terribles pesadillas, en las que aparecía en los
n o t i c i a r i o s de televisión, en los diarios, etc., acusado de estafa y r o b o .
Felipe h a b í a t e n i d o u n a psicoterapia p s i c o d i n á m i c a d u r a n t e 5 meses,
acerca de la cual i n f o r m a b a : " n o noté m a y o r e s
progresos".
P a u l a t i n a m e n t e , el t e m o r al desprestigio social había v e n i d o
a d q u i r i e n d o u n p e r f i l fóbico que l o tenía obsesionado. Tras largas
conversaciones m í a s con o t r o psicólogo c o m p a ñ e r o de trabajo,
d e c i d i m o s someter a Felipe a u n proceso de i n u n d a c i ó n en
imaginería.
Para i m p l e m e n t a r el p r o c e d i m i e n t o , p r i m e r a m e n t e c o n v e r s é c o n
Felipe y l u e g o le presenté a m i colega. E l setting se c o m p l e t ó c o n u n
diván e n el cual se recostó Felipe, q u e d a n d o sus dos psicólogos
sentados e n sillas a ambos lados d e l diván. Tras u n a breve
introducción, el proceso evolucionó hacia i m á g e n e s d e l t i p o "se
i n t e r r u m p e este n o t i c i a r i o para dar u n a n o t i c i a de ú l t i m o m i n u t o :
Felipe A r e n a s , a b o g a d o de la C o n s t r u c t u r a A n d i n a , se d i o a la f u g a
l u e g o de sacar d e l banco g r a n parte d e l capital de la e m p r e s a " ; a
m e d i d a que se p e r f i l a b a la i m a g e n , Felipe iba reaccionando c o n u n a
ansiedad t a l que c u l m i n a b a e n gritos d e l t i p o : " N ó , e n el n o t i c i e r o
¡ N O ! " . A estas alturas d e l proceso m i colega decidía ser s o l i d a r i o
c o n m i g o y comentaba: " S í Felipe, es en el n o t i c i e r o n o c t u r n o . . . .
m u c h o s l o están v i e n d o " , l o cual desencadenaba n u e v o s " a l a r i d o s " de
Felipe o b l i g á n d o n o s a sostenerlo f i r m e e n el diván. L a imaginería
e v o l u c i o n a b a hacia titulares e n los d i a r i o s , c o n Felipe de p r o t a g o n i s t a ;
cada n u e v a i m a g e n iba d e r i v a n d o e n n u e v o s g r i t o s de Felipe,
a c o m p a ñ a d o s de a m p l i o despliegue p s i c o m o t o r ; cada cierto t i e m p o
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
231
m i colega agregaba comentarios d e l t i p o : " F e l i p e , titulares d e l
M e r c u r i o d e l D o m i n g o , el día de m a y o r circulación", ante l o cual
Felipe caía en estado f e b r i l .
E n la a c t u a l i d a d , el r e c u e r d o d e l caso Felipe m e genera u n a
especie de " v e r g ü e n z a terapéutica r e t r o s p e c t i v a " . Es que, si he de ser
i l u s t r a t i v o , t o d o el proceso era m á s que especial. Felipe b r a m a b a p o r
c u a l q u i e r cosa, m i colega a s u m í a u n p e r f i l de s o l e m n i d a d británica y
sus c o m e n t a r i o s e r a n en v o z t i p o F . M . ; Felipe pataleaba p e r o n u n c a l o
suficiente para soltarse, en f i n . . . t o d o el proceso terapéutico n o daba
cabida a prestancia a l g u n a .
Pues b i e n , p a r a sorpresa de q u i e n p u d i e r a interesarse en este
caso, Felipe s u p e r ó r a d i c a l m e n t e su p r o b l e m a . A través d e l
p r o c e d i m i e n t o relatado, casi a b s u r d o y m u y h i s t e r i f o r m e , Felipe bajó
sus niveles de ansiedad, dejó de tener pesadillas, y mejoró
notablemente.
El caso e j e m p l i f i c a adecuadamente el r o l de los estímulos
efectivos e n psicoterapia; m u c h o s pacientes habrían i n t e r p r e t a d o el
p r o c e d i m i e n t o c o m o ridículo, m u c h o s habrían a b a n d o n a d o la terapia
en la p r i m e r a sesión (en t o t a l se h i c i e r o n 4 sesiones de a l r e d e d o r de 2
horas cada u n a ) . E n f i n , m u c h o s pacientes n o h a b r í a n l l e g a d o a la fase
de " e x p o n e r s e " a u n supuesto proceso de extinción vía enfrentar las
imágenes temidas.
Es m á s que p r o b a b l e que u n m e c a n i s m o de extinción clásica
esté i n v o l u c r a d o en la terapia de Felipe. N o obstante esto, los
estímulos efectivos j u g a r o n u n r o l c r u c i a l poco d i s c u t i b l e . E n cada
opción posible, Felipe f u e procesando en u n a dirección " o b j e t i v o
consistente". E n la opción v a l o r a r / n o v a l o r a r la técnica, Felipe optó
en p o s i t i v o . E n la opción v a l o r a r / n o v a l o r a r a los terapeutas, Felipe
procesó e n p o s i t i v o . E n la opción v a l o r a r / n o v a l o r a r las i m á g e n e s
concretas, Felipe procesó en p o s i t i v o . Y al procesar e n p o s i t i v o la
técnica, los terapeutas, la v a l i d e z de las i m á g e n e s y el proceso general,
Felipe f u e g e n e r a n d o estímulos efectivos "objetivo/consistentes",
d a n d o paso así a u n t r a t a m i e n t o exitoso.
El p e r f i l " h i s t e r i f o r m e " de la p e r s o n a l i d a d de Felipe, da pié a
justificadas d u d a s respecto a la m a n t e n c i ó n de los cambios
terapéuticos. E n r e a l i d a d n o h i c i m o s u n f o l l o w - u p sistemático d e l
caso. Por c a s u a l i d a d , año y m e d i o d e s p u é s , m i colega se e n c o n t r ó eñ
la calle c o n Felipe. M u y al paso éste le contó que g u a r d a b a excelentes
recuerdos de la terapia (?) y que sus m i e d o s n o habían v u e l t o a
aparecer: "Sigo n e r v i o s o c o m o siempre pero... t u sabís, el que nace
chicharra
" , f u e r o n a p r o x i m a d a m e n t e sus palabras.
A l g u n o s pacientes t i e n d e n a ser m á s idiosincráticos que otros e n
el procesamiento de sus experiencias terapéuticas. A l g u n o s p u e d e n
232
Roberto Opazo
llegar a f u n c i o n a r c o n u n a lógica autista e incluso algunos p u e d e n
llegar a l e x t r e m o d e l a u t i s m o total.
A l c o m p a r t i r u n a experiencia, las personas t e n d e r á n a tener
ciertas respuestas parecidas y otras m á s b i e n diferentes. A l escuchar
u n a frase, i n c l u s o u n a palabra, las personas t e n d e r á n t a m b i é n a
generar ciertos significados parecidos y otros diferentes.
C o m o es sabido, la semántica es el e s t u d i o de los significados de
las palabras y de sus variaciones, y de los p r o b l e m a s relacionados c o n
el s i g n i f i c a d o . E n el á m b i t o d e l concepto de " d i f e r e n c i a l s e m á n t i c o "
( O s g o o d , Susi y T a n n e n b a u m , 1957), cada p a l a b r a es evaluable e n
función d e l s i g n i f i c a d o idiosincrático que para cada persona tiene. Las
palabras suelen s i g n i f i c a r l o m i s m o y n o t a n l o m i s m o .
E n u n a investigación de Jahnke y N o w a c z y k (1998) se pidió a
estudiantes de College que e v a l u a r a n el s i g n i f i c a d o de las palabras
" d e l i t o " , " m a r i p o s a " y " a m i s t a d " . Cada palabra f u e e v a l u a d a de 1 a 7
e n cada u n o de tres c o n t i n u o s : " b u e n o / m a l o " , " f u e r t e / d é b i l " y
" a c t i v o / p a s i v o " . L a palabra d e l i t o o b t u v o u n p r o m e d i o de 7 e n el
c o n t i n u o " b u e n o / m a l o " , la palabra m a r i p o s a o b t u v o u n p r o m e d i o de
2 y la p a l a b r a a m i s t a d o b t u v o u n 1 de p r o m e d i o e n el m i s m o
c o n t i n u o . E n el c o n t i n u o fuerte/débil, la p a l a b r a d e l i t o o b t u v o u n
p r o m e d i o de 2,9, la p a l a b r a m a r i p o s a u n o de 5,8 y la p a l a b r a a m i s t a d
u n o de 6,2. F i n a l m e n t e en el c o n t i n u o " a c t i v o / p a s i v o " , los puntajes
p r o m e d i o f u e r o n de 1,8 p a r a d e l i t o , 3,6 para m a r i p o s a y 2,8 para
a m i s t a d . L o interesante de ésta investigación es que los estudiantes
t e n d i e r o n a p u n t u a r de u n m o d o s i m i l a r , l o cual m u e s t r a el r o l de l o
n o m o t é t i c o y es consistente c o n posibles p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a . N o
obstante esto, s i n e m b a r g o , para cada estudiante cada p a l a b r a t u v o u n
" d i f e r e n c i a l s e m á n t i c o " , u n m a t i z c o g n i t i v o y / o afectivo d i f e r e n t e , en
a l g u n o s casos m u y diferente. E l l o m u e s t r a el r o l de l o idiosincrático,
i n c l u s o e n palabras de uso t a n c o m ú n a n i v e l social, t a n saturadas de
significado cultural.
Para otras palabras y conceptos, el s i g n i f i c a d o c o m p a r t i d o
t i e n d e a ser m e n o r . Conceptos c o m o " b e l l e z a " , " a r m o n í a " o
" p r o f u n d i d a d " , tenderán a generar u n m a y o r d i f e r e n c i a l s e m á n t i c o ,
A l g u n o s pacientes t i e n d e n a significar en u n estilo que he
d e n o m i n a d o e g o c e n t r i s m o s e m á n t i c o . Esto i n v o l u c r a que m i
s i g n i f i c a d o es él s i g n i f i c a d o . Es el caso de I v á n , c u a n d o n o se
i n q u i e t a p o r q u e su p o l o l a — de vacaciones e n Brasil — l l e v a tres
semanas s i n l l a m a r l o p o r teléfono; " e n r e a l i d a d n o m e extraña, y o
t a m p o c o l l a m a r í a " (al regreso ella le i n f o r m ó que se h a b í a
" e n a m o r a d o " de u n brasilero). Es el caso de D i ñ o , paciente casado,
q u i e n sostiene que "es cierto que m e enojo, p e r o se m e pasa a l t i r o ; n o
tiene i m p o r t a n c i a y ella n o debería darle i m p o r t a n c i a " (ella está
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
233
" c o l m a d a " p o r tanta pelea y y a n o l o soporta). Es el caso de S a ú l ,
q u i e n señala que " l e exijo p o r q u e acepto que m e exija, n o le veo el
pecado al a s u n t o " (ella sí le vé el pecado y se siente " a s f i x i a d a " p o r
tanta presión). E n s u m a , e n el egocentrismo s e m á n t i c o " l o que
significa p a r a m í es l o que debe significar t a m b i é n para t i " , e n u n
v e r d a d e r o d e s p l i e g u e de falta de capacidad de e m p a t i a .
Se presenta aquí u n a v e r d a d e r a " g r a d i e n t e de e g o c e n t r i s m o
semántico":
1)
L a persona asume que el o t r o está s i g n i f i c a n d o de
la m i s m a f o r m a .
2)
L a persona considera que el o t r o " d e b e r í a "
significar de la m i s m a f o r m a , está en falta si n o l o
hace.
3)
L a persona presiona a que el o t r o s i g n i f i q u e de la
misma forma.
4)
La persona s i m p l e m e n t e n o tolera que el o t r o
s i g n i f i q u e d i s t i n t o ; se ejerce aquí u n d o m i n i o t o t a l
e n el significar, el cual fácilmente se t r a n s f o r m a e n
u n d o m i n i o e n el hacer.
El concepto de egocentrismo s e m á n t i c o resulta p a r t i c u l a r m e n t e
útil e n p r o b l e m a s de pareja; el t é r m i n o m i s m o es " l l e g a d o r " ,
fácilmente se t r a n s f o r m a e n estímulo efectivo e n el contexto diádico.
E n general a n a d i e le gusta que se le acuse de " e g o c e n t r i s m o
s e m á n t i c o " y el concepto pasa a tener entonces u n f u e r t e p o d e r
movilizador.
El concepto de egocentrismo s e m á n t i c o tiene relación c o n los
rasgos d o m i n a n t e s de la p e r s o n a l i d a d . Sin e m b a r g o , la d o m i n a n c i a
i n t e r p e r s o n a l está m á s relacionada c o n la acción, c o n el d o m i n i o
c o n d u c t u a l . E l egocentrismo semántico enfatiza el r o l de la
significación y de la traducción personal de la experiencia. I n c l u s o es
posible tener u n acentuado egocentrismo s e m á n t i c o y n o ser
dominante en lo más mínimo.
E n el proceso terapéutico
m i s m o , u n paciente
con
e g o c e n t r i s m o s e m á n t i c o tenderá a i n t e r p r e t a r la experiencia de u n a
m a n e r a egocéntrica y e n ocasiones bastante idiosincrática. T o d o l o
c u a l i n v i t a al terapeuta a prestar u n a especial atención a los
significados p a r a el paciente. E n s u m a , el e g o c e n t r i s m o s e m á n t i c o
incidirá e n los estímulos efectivos co-construidos p o r el paciente.
Roberto Opazo
234
E n e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , cada terapeuta
deberá c o m p r e n d e r el proceso de significación d e cada paciente. Y ,
puesto q u e l a percepción es c o n t e x t u a l , los estímulos efectivos v a n
a d q u i r i e n d o s u significación contra e l t r a s f o n d o c o n t e x t u a l q u e
a p o r t a n las variables m á s estables d e l paciente, d e l terapeuta y de la
relación. T e n i e n d o c o m o telón de f o n d o , p o r ejemplo, u n a adecuada
alianza terapéutica, los estímulos efectivos d e l paciente t e n d e r á n a ser
más "positivos".
E n general, u n b u e n manejo d e los estímulos efectivos e n e l
m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a c o m p r o m e t e múltiples ámbitos
de f u n c i o n a m i e n t o . Q u i e n es e l terapeuta, c ó m o es p e r c i b i d o , q u é
mensajes p u n t u a l e s e m i t e y c ó m o los c o n f i g u r a e n e l aquí y ahora
p a r a este paciente, será relevante p a r a l a génesis de estímulos
efectivos. Q u i é n es el paciente, q u é p r o b l e m a s tiene y e n q u é
disposición está para salir a l encuentro de " é s e " mensaje terapéutico,
será relevante p a r a l a génesis de estímulos efectivos. E l r e c u a d r o 17
explícita las variables m á s i m p o r t a n t e s e n la génesis de los estímulos
efectivos. E n el r e c u a d r o los actos d e l terapeuta a p o r t a n " m a t e r i a
p r i m a " al paciente; solo e n ese sentido son " o b j e t i v o s " .
Recuadro 17: Factores Potenciadores d e l E s t í m u l o Efectivo e n e l
Marco de l a Psicoterapia Integrativa.
POTENCIANDO EL ESTIMULO EFECTIVO EN PSICOTERAPIA INTEGRATIVA
Estímulos "Objetivos" (Desde el Terapeuta)
Potenciadores
"Distales"
- Bienestar Pscicológíco
del Terapeuta.
- Vocación de ayuda
del Terapeuta.
Calidez.
Capacidad de
Empatia.
Capacidad de
Retroalimentación.
Simpatía.
Sentido del Humor.
Inteligencia.
Seguridad.
Capacidad como
Agente Motivador.
Punto de Encuentro
"Objetivo/Subjetivo"
Potenciadores
"Proximales"
Disposiciones "Subjetivas" (Del Paciente)
Potenciadores
"Proxímales"
Adecuada selección de
contenidos del mensaje
terapéutico, de principios
de influencia, conceptos
movilizadores o de técnicas
específicas.
del paciente aumenta
la probabilidad de
procesamientos
potenciadores
de ésta experiencia
terapéutica.
Forma idiosincrética de
la intervención para éste
paciente particular en el
aquí y ahora.
para recibir /vivir ésta
experiencia en el aquí
y ahora.
Momento oportuno en
relación a motivaciones
del paciente y a fortalezas
para asumir la experiencia
Potenciadores
" Distales
8
-Tendencia al
crecimiento.
- Confianza en el
terapeuta.
- Expectativas de cambio.
- Afecto positivo hacia
el terapeuta.
-Confianza en ta terapia.
- Motivación al cambio.
- Comprensión de la
"rationale'.
- Valoración de logros
anteriores en el proceso.
-Capacidad de insight.
- Capacidad para actuar
con propósito.
- Acuerdo con la rationale.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
Los P R I N C I P I O S D E I N F L U E N C I A
Psicoterapia Integrativa.
235
en
el
Proceso
"El bloque de mármol parecía
llamar a Miguel Angel
que se entregase a él totalmente. Las herramientas se
paso en su carne con terrible penetración
en busca de
muslos, pecho y rodillas.
Los blancos cristales que
estado
dormidos
por
espacio
de medio siglo,
amorosamente a cada golpe de martillo y de cincel".
de
para
abrían
codos,
habían
cedían
"The A g o n y and the Ecstasy" (1961)
I R V I N G STONE
U s a n d o c o m o " h e r r a m i e n t a s " a los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a específicos y m a n c o m u n a d o s e n p r o de u n objetivo - el
psicoterapeuta i n t e g r a t i v o es u n a especie de " c o - t a l l a d o r " de efectos.
Sin e m b a r g o , a diferencia d e l m á r m o l , el paciente a p o r t a t a m b i é n
a c t i v a m e n t e sus p r o p i o s significados. D e este m o d o , el paciente es a la
vez t a l l a d o y t a l l a d o r .
A n t e r i o r m e n t e he e x p l i c i t a d o c o n a m p l i t u d el concepto de
p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , p o r l o que n o a b u n d a r é al respecto. L o
esencial es que n o se trata de simples i n f l u e n c i a s , opción q u e es válida
p a r a c u a l q u i e r estímulo. Se trata de i n f l u e n c i a s que o p e r a n de u n
m o d o s i m i l a r p a r a la "especie", es decir que h a b i t u a l m e n t e m o v i l i z a n
a los seres h u m a n o s e n la m i s m a dirección, hacia los m i s m o s efectos.
A l recibir esa i n f l u e n c i a , los seres h u m a n o s t i e n d e n a u n
procesamiento c o m ú n , generando estímulos efectivos parecidos y
p r o d u c i e n d o efectos específicos t a m b i é n parecidos. D e este m o d o , a
pesar de las explicitadas diferencias entre las personas y de l o
idiosincrático d e l proceso de significación, el c o m p a r t i r u n a especie
l l e v a a los seres h u m a n o s a c o m p a r t i r u n a f o r m a de reaccionar ante
algunas i n f l u e n c i a s . Esto es esencial p a r a la práctica clínica.
E n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , la delimitación de los
objetivos terapéuticos hace que el desafío siguiente sea i r g e n e r a n d o
los mejores m e d i o s p a r a alcanzar esos objetivos, e n la m a y o r m e d i d a
posible y l o antes posible. Esto i m p l i c a i r " t a l l a n d o " efectos
consistentes c o n los objetivos planteados, a través de múltiples
estrategias terapéuticas. Es aquí d o n d e los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a
a d q u i e r e n m á x i m a relevancia.
236
Roberto Opazo
D i v e r s o s p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a p o d r á n i r siendo i n c o r p o r a d o s
al proceso terapéutico e n u n m a r c o de aunar fuerzas para alcanzar u n
efecto c o m ú n : el o b j e t i v o terapéutico. Así, diversos p r i n c i p i o s de
i n f l u e n c i a p u e d e n aunar fuerzas para alcanzar el objetivo/efecto de
m o d i f i c a r el á n i m o d e p r e s i v o , o b i e n de superar u n estado de
ansiedad o de inhibición social o de d e s m o t i v a c i ó n l a b o r a l . Puesto
que se conoce el efecto p r o b a b l e de cada p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a , es
posible u n i r v a r i o s p r i n c i p i o s para hacer m á s p r o b a b l e el l o g r o de u n
d e t e r m i n a d o efecto u objetivo terapéutico.
Los "factores c o m u n e s " c o n s t i t u y e n u n a especie de " d i s p a r o de
escopeta", " u n d i s p a r o a la b a n d a d a " , en c o m p a r a c i ó n c o n el accionar
m á s específico de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a . Los p r i n c i p i o s de
i n f l u e n c i a a p o r t a n entonces e c o n o m í a a l proceso de "Psicoterapia
I n t e g r a t i v a , p e r m i t e n el focalizar objetivos y la concentración de las
fuerzas. " M i e n t r a s que u n a fuerza de 5 K g r s . es i n s i g n i f i c a n t e c u a n d o
se d i s t r i b u y e sobre u n a superficie a m p l i a , si estos 5 K g r s . se a p l i c a n
e n u n p u n t o preciso la f u e r z a ejercida e n este p u n t o es i g u a l a varias
toneladas p o r m e t r o c u a d r a d o " (Millón y D a v i s , 1999, p . 195).
El efecto f i n a l de u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a n o sólo d e p e n d e d e l
p r i n c i p i o m i s m o ; es función de la interacción dialéctica entre el
p r i n c i p i o e n cuestión y el sistema SELF d e l paciente, el cual l o
t r a n s f o r m a en estímulo efectivo. Se p u e d e decir entonces q u e u n
p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a n o es a u t ó n o m o , sino que d e p e n d e d e l
p r o c e s a m i e n t o que l o transformará e n estímulo efectivo; l o que sí
hace el p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a es que, p o r sus características, a p o r t a
u n t i p o de " m a t e r i a p r i m a cargada de s i g n i f i c a d o " que hace m á s
probable el procesamiento en u n a cierta dirección. Así, a u n q u e
excepcionalmente u n elogio p u e d a ser p l e n a m e n t e descalificado y n o
p r o d u c i r efecto p o s i t i v o a l g u n o , a p o r t a u n a específica " m a t e r i a
p r i m a " que hace m u y p r o b a b l e el que sea procesado en t é r m i n o s
positivos.
Consecuentemente con l o señalado, la aplicación clínica de u n
p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a p u e d e verse e n r i q u e c i d a p o r elementos que
v a n m á s allá d e l p r i n c i p i o m i s m o . Se trata de o p t i m i z a r el aporte d e l
sistema SELF d e l paciente para potenciar la i n f l u e n c i a . D e este m o d o ,
la aplicación clínica de u n p r i n c i p i o t a l c o m o " l a atención selectiva a
lo n e g a t i v o i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de que se generen
afectos n e g a t i v o s " , p u e d e verse e n r i q u e c i d a si el p r i n c i p i o es
i n c o r p o r a d o en el m o m e n t o o p o r t u n o , c o n u n lenguaje adecuado para
el
paciente,
con
explicaciones
conceptuales
específicamente
a p r o p i a d a s , a p o y a d o con ejemplos clínicos adecuados, c o n tareas
específicas de a p o y o , en el m a r c o de u n a alianza terapéutica
f u n c i o n a l , etc. Así, u n a buena opción e n cada u n o de estos niveles, v a
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
237
a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d que el sistema SELF d e l paciente procese
en p o s i t i v o el p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a , con la consiguiente potenciación
d e l efecto. A diferencia d e l taco de b i l l a r q u e p r o d u c e su efecto
c u a l q u i e r a sea la a c t i t u d " i n t e r n a " de la bola, en el á m b i t o clínico es
preciso i n c o r p o r a r el m u n d o i n t e r n o d e l paciente, pues éste p u e d e
p o t e n c i a r o b i e n a n u l a r el efecto d e l " t a c o " , representado e n este caso
p o r el p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a .
E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , los p r i n c i p i o s de
i n f l u e n c i a son aplicados flexible e idiosincráticamente e n el contexto
i n t e r p e r s o n a l de la relación paciente/terapeuta. M u c h a s veces son
i n c o r p o r a d o s al proceso en f o r m a " c a s u a l " , s i n explicitaciones d e l t i p o
" a q u í c o m i e n z a a aplicarse este p r i n c i p i o " . Y el m i s m o p r i n c i p i o
p u e d e ser i n c o r p o r a d o u n a y otra vez. Sin anuncios n i fronteras,
s i e m p r e sobre el supuesto que el terapeuta sabe l o que hace, q u é
efecto está f a v o r e c i e n d o y c ó m o adecuar m e j o r t o d o esto a este
proceso p a r t i c u l a r .
El caso E s t e b a n p u e d e a y u d a r a e j e m p l i f i c a r la aplicación
clínica de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a . R e s u m i r é m u c h o el caso a f i n
de c e n t r a r m e e n l o que deseo i l u s t r a r .
Esteban era u n estudiante u n i v e r s i t a r i o de 22 años, de buena
presencia y m u y agradable. Consultó p o r " d e s c o n f i a n z a de m i
m i s m o " , l o c u a l se traducía e n fuerte inhibición social en clases y c o n
las mujeres. Para superar esto solía echar m a n o al a l c o h o l y / o a la
m a r i h u a n a . Se describió c o m o "sociable pero c o n susto a m u c h a
gente", c o m o poco constante e inestable.
E n t é r m i n o s d e s c r i p t i v o s , presentaba p r o b l e m a s de atención y
concentración, angustia, t e m o r a los g r u p o s grandes; se evaluaba
c o m o s u m i s o , pesimista, d e s c u i d a d o , tenso, i n s e g u r o . T u v o asfixia e n
el p a r t o , presentaba alto n e u r o t i c i s m o , fracasos a c a d é m i c o s , baja
a s e r t i v i d a d y baja autoestima. E n la evaluación de los sub-sistemas
l l a m a n la atención las posibles secuelas d e l p a r t o , la atención selectiva
a l o n e g a t i v o , la baja tendencia al c r e c i m i e n t o personal y el p o b r e
r e p e r t o r i o de h a b i l i d a d e s sociales. La d i n á m i c a f a m i l i a r era p o b r e y
los padres h a b í a n estado separados p o r períodos largos.
Entre los múltiples objetivos terapéuticos acordados,
se
especificó el o b j e t i v o de bajar la ansiedad social. E n términos
etiológicos se evaluó c o m o s i g n i f i c a t i v o s — p a r a estos efectos — las
i n f l u e n c i a s genéticas, el alto n e u r o t i c i s m o , la baja auto-estima, la
p o b r e z a de r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , la alta necesidad de aprobación,
j u n t o c o n el t e m o r a la evaluación n e g a t i v a p o r parte de otros. T o d o
esto e n u n m a r c o de bajas expectativas de auto-eficacia para el
e n f r e n t a m i e n t o social.
238
Roberto Opazo
E l encuadre terapéutico con Esteban involucró u n a m u y
acogedora relación terapéutica, j u n t o c o n u n especial énfasis
del
terapeuta en su r o l de agente m o t i v a d o r . Puesto que Esteban era m u y
inteligente, la fase didáctica f u e m u y explícita, M o d e l o a l f r e n t e y
f a v o r e c i e n d o u n a m p l i o diálogo al respecto.
E n este m a r c o se f u e acentuando la m o t i v a c i ó n al c a m b i o , j u n t o
c o n m o d e r a d a s p e r o p o s i t i v a s expectativas de c a m b i o . D u r a n t e el
curso de la terapia, se f i r m a r o n diversos contratos l i m i t a n d o la ingesta
de a l c o h o l y el c o n s u m o de m a r i h u a n a , así c o m o contratos r e l a t i v o s al
asistir a clases, a l i n t e r v e n i r e n clases, etc.
El trabajo e n auto-estima fue central, c o n especial énfasis e n
a s u m i r c o m o estímulos efectivos las cualidades y a existentes en
Esteban, de m o d o de t r a n s f o r m a r l a s en " n u t r i e n t e s efectivos". Era el
caso de la i n t e l i g e n c i a , de la simpatía y de la buena presencia física,
p o r citar algunas. L a corrección d e l estilo atencional f u e f u n d a m e n t a l ,
c o n trabajos en la línea de " c u é n t a m e q u é cosa p o s i t i v a te ha p a s a d o " ,
o b i e n " q u é c o n d u c t a t u y a te ha g u s t a d o en estos d í a s " . A f i n de
enriquecer el r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , se r e a l i z a r o n múltiples ensayos
conductuales.
El trabajo de re-estructuración c o g n i t i v a se v i o f r e n a d o p o r
afectos negativos que i m p e d í a n auto-juicios m á s p o s i t i v o s . Se
presentaba u n a m p l i o círculo vicioso e n la línea " s i n o tengo éxito n o
p u e d o pensar b i e n de m í y si n o pienso b i e n de m í n o p u e d o tener
é x i t o " . E n este p u n t o , el aporte d e l M o d e l o resultó m u y s i g n i f i c a t i v o ;
c o n t r a r i a m e n t e a l r o l que suele a t r i b u i r s e a las cogniciones e n fobia
social, el M o d e l o permitió c o m p r e n d e r que en Esteban l o central eran
afectos q u e f a c i l i t a b a n cogniciones.
E l ejercicio físico sistemático, contribuyó a que Esteban
d i s m i n u y e r a sus niveles de tensión y mejorara su á n i m o básico. Esto
último se v i o r e f o r z a d o p o r u n esfuerzo m a y o r e n e s t u d i o , a v a l a d o
p o r contratos y tareas. A su vez el mejor á n i m o f u e a b r i e n d o
p a r c i a l m e n t e el sistema a cogniciones m á s positivas, t a n t o frente a sí
m i s m o c o m o e n términos de expectativas.
P a u l a t i n a m e n t e , la ansiedad social fue bajando s i n llegar a
niveles p l e n a m e n t e aceptables. M i opinión clínica al respecto f u e que
Esteban n o lograría bajar p l e n a m e n t e la ansiedad social s i n a y u d a de
p s i c o f á r m a c o s . E n t o d o caso, el progreso f u e a m p l i a m e n t e
s i g n i f i c a t i v o y m u y v a l o r a d o p o r Esteban. A la h o r a de las
atribuciones, f u e i m p o r t a n t e que él se a t r i b u y e r a múltiples méritos
reales p o r sus aportes al proceso. E l r e c u a d r o 18 sintetiza los
p r i n c i p a l e s p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a que c o - a y u d a r o n a acercar a
Esteban al o b j e t i v o terapéutico de d i s m i n u i r su ansiedad social.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
239
Recuadro 18: L o s Principios de I n f l u e n c i a en la Práctica Clínica.
Principios de Influencia Activados en el Proceso
' Ejercicio sistemático influye aumentando la
probabilidad de relajación.
»Un repertorio conductual completo y variado
influye aumentando la probabilidad de una mejor
activación del ambiente.
< La conducta de enfrentamiento gradual del objeto
temido influye aumentando la probabilidad de
disminución del temor a ese objeto.
' El ensayo conductual en el setting terapéutico
influye aumentando la probabilidad de emisión
de la conducta ensayada en otro contexto.
El reforzamiento positivo de una conducta
específica influye aumentando la probabilidad de
futura emisión de esa conducta.
U n contrato terapéutico explícito, motivante y
cumplible influye aumentando la probabilidad de
emisión de las conductas acordadas.
La motivación al cambio por parte del paciente
influye aumentando la probabilidad de que
alcance los objetivos acordados en la Psicoterapia.
• La presencia de ansiedad influye aumentando la
probabilidad de que se presenten cogniciones
"negativas".
La presencia de u n estado afectivo positivo influye
aumentando la probabilidad de que se fortalezcan
expectativas de auto-eficacia.
La atención selectiva a lo negativo influye
aumentando la probabilidad de que se presenten
afectos negativos.
Una estructura cognitiva del tipo " m i valor como
persona depende de lo que otros piensen de mí"
influye aumentando la probabilidad de que se
presente ansiedad social.
El
acoger cálido
influye
aumentando
la
probabilidad de morfogénesis (apertura al
cambio) en el sistema psicológico del paciente.
El ampliar el "darse cuenta" del paciente acerca
del r o l de sus cogniciones, afectos y conductas en
su dinámica psicológica, influye aumentando la
probabilidad de que se incremente la motivación
al cambio y la colaboración activa en el proceso de
cambio.
Efecto Deseado
1
1
1
1
BAJA E N L A
ANSIEDAD
SOCIAL
240
Roberto Opazo
El caso Esteban es c o m p l e j o y dista m u c h o de haber sido
expuesto en f o r m a c o m p l e t a . L o i m p o r t a n t e es i l u s t r a r que i n v o l u c r a
u n a m p l i o desafío clínico y u n a a m p l i a activación de p r i n c i p o s de
i n f l u e n c i a . I l u s t r a b i e n la necesidad insoslayable de operar sobre la
base de diversos p a r a d i g m a s i n t e g r a d o s . E n u n a reducción al
a b s u r d o , bastaría c o n preguntarse cuanto habría beneficiado a
Esteban que su terapeuta "se o p u s i e r a " a las tareas conductuales o al
r o l d e l i n s i g h t o a la i m p o r t a n c i a de la re-estructuración c o g n i t i v a .
C u a l q u i e r a de estas omisiones, p o r sesgos ideológicos d e l terapeuta,
sólo habría p e r j u d i c a d o a Esteban e iría en contra de t o d a la e v i d e n c i a
científica d i s p o n i b l e .
A d i c i o n a l m e n t e , el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a aportó a
Esteban u n a clara opción de r e a l i s m o terapéutico. Los altos niveles de
n e u r o t i c i s m o , u n i d o s a m u y probables secuelas de p r o b l e m a s p e r i natales y a disposiciones hereditarias, hacen poco realista el p r e t e n d e r
d i s m i n u i r la ansiedad social de Esteban a los niveles p r o m e d i o de la
población. N o resulta alcanzable entonces el c r i t e r i o de c a m b i o de
significación clínica p r o p u e s t o p o r Jacobson, Follette y Revenstorf
(1984). N o obstante esto, resulta de "significación c l í n i c a " para
Esteban — y de significación energética y e c o n ó m i c a — el n o
" e t e r n i z a r s e " en u n proceso terapéutico favorecedor de objetivos
utópicos e inalcanzables.
D e este m o d o , el término de u n proceso de Psicoterapia
I n t e g r a t i v a n o es función de alcanzar e n p l e n i t u d los objetivos
terapéuticos; el proceso se detendrá c u a n d o los esfuerzos terapéuticos
dejen de ser p r o d u c t i v o s y la relación costo/beneficio se t o r n e
adversa para el paciente.
E n el caso de Esteban,, el objetivo terapéutico era la r e d u c c i ó n de
la ansiedad social y n o la eliminación de la ansiedad social. Esta
f o r m u l a c i ó n m á s realista, podría interpretarse c o m o u n a defensa d e l
terapeuta, en la línea d e l "ponerse el parche antes de la h e r i d a " . E n u n
s e n t i d o p r o f u n d o , s i n e m b a r g o , se trata de u n a defensa de los
intereses d e l paciente;
l o protege
de p r o p o n e r s e
objetivos
inalcanzables y de procesos terapéuticos i n t e r m i n a b l e s .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
La SIGNIFICACIÓN BIOLÓGICA
Psicoterapia Integrativa.
en
241
el
Proceso
de
"El mismo entorno puede ser percibido de forma distinta por
individuos que poseen diferentes sensibilidades
biológicas:
las
personas
registran
los distintos
estímulos
e
intensidades
variables según su patrón único de vigilancia, agudeza sensorial
y disposición
temperamental.
Por
tanto, las
diferencias
significativas
en la experiencia son configuradas
en primer
término por la dotación biológica de la persona ".
"Trastornos de la Personalidad" (1999)
T H E O D O R E M I L L O N Y ROGER D A V I S
Si se cierra bruscamente u n a p u e r t a en u n a sala de recién
nacidos, éstos reaccionarán de u n m o d o d i f e r e n c i a l , sobresaltándose
unos m á s que otros. A s i m i s m o , se ha constatado que los recién
nacidos reaccionan d i f e r e n c i a l m e n t e frente a personas extrañas,
siendo a l g u n o s m u c h o m á s temerosos que otros y presentando los
gemelos u n a tendencia a reaccionar de u n m o d o s i m i l a r (Rowe, 1987).
D a d a la t e m p r a n a e d a d de los "sujetos", se hace difícil a t r i b u i r el
s i g n i f i c a d o d i f e r e n c i a l d e l estímulo a experiencias de aprendizajes
p r e v i o s o a u n procesamiento c o g n i t i v o a c t i v o y elaborado. Resulta
m u c h o m á s p a r s i m o n i o s o el a s u m i r que las diferentes biologías hacen
u n a traducción d i f e r e n t e de la m i s m a experiencia. Desde la biología
m i s m a , entonces, el estímulo tiene u n a significación d i f e r e n t e para
cada niño. E n otras palabras, cada n i ñ o f u n c i o n a c o n u n a d i f e r e n t e
significación biológica.
O t r a v e r t i e n t e de investigación nos conduce a conclusiones
similares. Se h a d o c u m e n t a d o que los e x t r o v e r t i d o s están i n c l i n a d o s a
e x p e r i m e n t a r altos niveles de afecto p o s i t i v o , en t a n t o que las
personas c o n n e u r o t i c i s m o alto están inclinadas a e x p e r i m e n t a r altos
niveles de afecto n e g a t i v o (Eysenck y Eysenck, 1985; Strelau, 1987).
D a d a la alta h e r e d a b i l i d a d de las d i m e n s i o n e s extroversión y
n e u r o t i c i s m o , estos datos l l e v a n a la conclusión que, desde la biología
m i s m a , se presenta u n a s e l e c t i v i d a d e m o c i o n a l b i o l ó g i c a . M u c h a s
personas n o son b i o l ó g i c a m e n t e " n e u t r a l e s " p a r a las emociones
p o s i t i v a s y negativas, p r e s e n t á n d o s e u n desbalance e n el que la
biología de cada u n o t i e n d e s i s t e m á t i c a m e n t e a cargarse m á s hacia
u n o de los polos. Por supuesto, esta s e l e c t i v i d a d e m o c i o n a l biológica
242
Roberto Opazo
se
presenta
m u y acentuadamente
p r á c t i c a m e n t e n o se presenta en otras.
en
algunas
personas
y
Puesto que el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o sostiene
que los afectos p o s i t i v o s t i e n d e n a favorecer la génesis de cogniciones
positivas y vice-versa, n u e s t r o e q u i p o C E C I D E P se planteó la
hipótesis q u e las personas c o n n e u r o t i c i s m o alto y extroversión baja
tenderían consistentemente a presentar baja a u t o i m a g e n y baja
autoestima. Esa hipótesis se v i o corroboraba e n la investigación que
mostré e n la Tabla 2, que i n c l u y e u n a m u e s t r a de casi 3000 pacientes
de C E C I D E P . Así, m u c h a s personas tendrían la a u t o i m a g e n y la
a u t o e s t i m a altamente d e t e r m i n a d a s desde la biología m i s m a , p r e disposición que hemos d e n o m i n a d o SELF biológico (Opazo, 1997).
D e este m o d o , m u c h a s personas presentan u n alto g r a d o de
significación biológica e n sus respuestas emocionales, t e n d i e n d o a
m a g n i f i c a r b i o l ó g i c a m e n t e el s i g n i f i c a d o de los estímulos negativos
y / o a m i n i m i z a r el s i g n i f i c a d o de los estímulos p o s i t i v o s . Otras
personas v e r á n acentuada, desde su biología, la significación de los
estímulos p o s i t i v o s . Esto es p l e n a m e n t e consistente
c o n la
investigación de L a r s e n y Katelaar (1991), quienes e n c o n t r a r o n u n a
f u e r t e tendencia de los e x t r o v e r t i d o s a significar e n p o s i t i v o y de las
personas c o n n e u r o t i c i s m o alto a significar e n n e g a t i v o .
C u a n d o le p r e g u n t a r o n al gángster n e o y o r k i n o V i t o Genovese
(1897-1969) si prefería ser q u e r i d o o ser t e m i d o , r e s p o n d i ó : " P r e f i e r o
ser t e m i d o , p o r q u e el t e m o r d u r a m á s " .
L a respuesta de Genovesse es h o m o l o g a b l e , e n a l g u n a m e d i d a ,
a l o q u e se h a d e n o m i n a d o l e y de l a a s i m e t r í a h e d ó n i c a : " e l placer es
s i e m p r e c o n t i n g e n t e en relación a l c a m b i o , y desaparece c o n la
satisfacción c o n t i n u a . E l d o l o r p u e d e p e r s i t i r bajo condiciones
adversas" (Jenkins, O a t l e y y Stein, 1998, p . 278). Esto es consistente
t a m b i é n c o n los hallazgos de I n g r a m (1984), q u i e n e n c o n t r ó que el
á n i m o n e g a t i v o favorece la r e c e p t i v i d a d a la crítica, e n t a n t o que el
á n i m o p o s i t i v o sensibiliza al elogio, pero.... e n u n a m e n o r m e d i d a . Se
podría h i p o t e t i z a r que, p o r razones e v o l u t i v a s , tenemos
más
f a c i l i t a d a la respuesta d o l o r / m i e d o que la de placer.
E n u n s e n t i d o de f o n d o , esto i m p l i c a u n cierto "desbalance"
n o r m a l hacia l o n e g a t i v o , que t i e n d e a afectar a todas las personas. N o
obstante esto, e n algunas personas el desbalance p a r a emociones
positivas y negativas p u e d e estar " d e s c a l i b r a d o " a d i c i o n a m e n t e , e n
u n a línea que i n v o l u c r a u n a acentuada asimetría para las emociones
p o s i t i v a s y negativas. E n otras palabras, algunas personas p r e s e n t a n
u n a especie de " a s i m e t r í a e m o c i o n a l " extra, u n a acentuación o falla
sistemática en su e q u a l i z a d o r biológico para las emociones.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
243
U n e j e m p l o que i l u s t r a la asimetría h e d ó n i c a es el caso de la
p e r s o n a l i d a d e s q u i z o i d e . E n este caso se presenta u n a acusada
deficiencia h e d ó n i c a en la cual i n f l u y e u n a f u e r t e disposición
biológica. Desde la biología m i s m a , se les otorga escaso espacio para
d i s f r u t a r ; desde la biología m i s m a , se están m i n i m i z a n d o las
experiencias
p o s i t i v a s . U n caso e n la dirección opuesta
es
e j e m p l i f i c a d o p o r la p e r s o n a l i d a d h i p o m a n í a c a .
El M o d e l o I n t e g r a t i v o facilita u n a c o m p r e n s i ó n de estos
procesos de significación biológica. A q u e l l a s personas que, desde su
biología, presentan u n f a v o r i t i s m o e m o c i o n a l hacia l o n e g a t i v o
( n e u r o t i c i s m o alto, d e p r e s i v i s m o alto, agresivismo alto), t i e n d e n a
generar u n estilo c o g n i t i v o consistente con sus afectos. Puesto que su
biología favorece las emociones negativas, éstas a su vez favorecen
u n a m a g n i f i c a c i ó n c o g n i t i v a de los estímulos negativos. Esto p u e d e
desorientar n o t a b l e m e n t e el trabajo de los clínicos; al constatar
m a g n i f i c a c i ó n c o g n i t i v a en u n paciente, el clínico t i e n d e a c o n c l u i r
que la c o g n i c i ó n está ejerciendo u n r o l etiológico f u n d a m e n t a l . N o se
percata que la magnificación c o g n i t i v a es u n m e r o e p i f e n ó m e n o de la
etiología de f o n d o : u n a biología que lleva a m a g n i f i c a r las emociones
negativas. E n este caso es la significación biológica la que l l e v a a
m a g n i f i c a r el i m p a c t o de ciertos estímulos.
De este m o d o , cuando la significación biológica es alta para las
emociones
negativas,
los
esquemas
cognitivos sub-yacentes
aparentemente ansiógenos y / o depresógenicos — pueden coristituir u n
mero eco cognitivo de la disposición biológica hacia las emociones
negativas. O t r o tanto puede ocurrir con la atención selectiva, etc. De crucial
importancia clínica resulta entonces el procurar evaluar el grado de etiología
biológica que hay a la base de u n determinado estilo cognitivo, el cual se
puede presentar como aparentemente etiológico.
De este m o d o el concepto de significación biológica, contextualizado
en el marco del M o d e l o Integrativo, ayuda a comprender que no siempre
los esquemas cognitivos sub-yacentes o los errores cognitivos tienen u n r o l
etiológico.
La secuencia e s t í m u l o - s i g n i f i c a c i ó n biológica -> emoción--^
cognición, puede estar operando con mucha fuerza. Cuando el clínico se
deja engañar por las apariencias, y considera que éstas cogniciones son
etiológicamente m u y relevantes, puede invertir mucho tiempo en u n
proceso i m p r o d u c t i v o de re-estructuración cognitiva. E n ese caso, a raíz de
u n error de diagnóstico etiológico, la terapia no se estaría centrando en u n
punto de intervención clínicamente útil.
Esto n o excluye que oirás personas puedan magnificar
cognitivamente — a raíz de aprendizajes de
esquemas cognitivos
inadecuados - y sin que su biología esté mclinando emocionalmente el
244
Roberto Opazo
proceso. E n estos casos, el r o l etiológico de las cogniciones pasa a ser más
relevante.
El eco e m o c i o n a l n e g a t i v o de m u c h o s estímulos, facilita
entonces la génesis de cogniciones consistentes con las emociones
negativas. Desde la biología, p o r l o t a n t o , se p u e d e m a g n i f i c a r el eco
e m o c i o n a l d e l e s t í m u l o y se p u e d e f a c i l i t a r u n a magnificación
cognitiva epifenoménica.
Y este proceso de desbalance biológico, p u e d e darse c o n
a c e n t u a c i ó n m u y d i f e r e n t e de u n a persona a o t r a ; u s a n d o u n a
analogía prestada desde la mecánica a u t o m o t r i z , diría que algunas
personas, p a r a alcanzar u n p u n t o de r e l a t i v a n e u t r a l i d a d e m o c i o n a l
biológica hacia l o p o s i t i v o / n e g a t i v o , r e q u i e r e n de u n m e r o
" a f i n a m i e n t o " , en t a n t o que otras r e q u i e r e n de u n v e r d a d e r o "ajuste
de m o t o r " .
Esta i n f l u e n c i a de la biología, c o m o a m p l i f i c a d o r a de ciertas
emociones, debe ser a m p l i a m e n t e recogida p o r la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a . Y la p r i m e r a f o r m a de recoger clínicamente este concepto
se relaciona c o n p r o c u r a r evaluar sistemáticamente la significación
e m o c i o n a l , e n p a r t i c u l a r la selectividad e m o c i o n a l biológica hacia l o
n e g a t i v o . L a p r e g u n t a de f o n d o aquí consiste en esclarecer, e n la
m e d i d a de l o posible, c u a n i n c l i n a d a está, la biología d e l paciente, a
e x p e r i m e n t a r afectos negativos. A l respecto la Ficha de Evaluación
Clínica I n t e g r a l (FECI) — al evaluar los niveles de n e u r o t i c i s m o y de
extroversión de cada paciente — " o b l i g a " al psicoterapeuta i n t e g r a t i v o
a n o desperfilar este á n g u l o de análisis. Esto i n v o l u c r a u n a ventaja
c o m p a r a t i v a en relación a aquellos psicoterapeutas
de otras
orientaciones clínicas, que n o e n f a t i z a n el r o l b i - d i r e c c i o n a l de estos
procesos, o que n o evalúan sistemáticamente los diferentes
paradigmas.
Pero la u t i l i d a d clínica de la significación biológica
a a p o r t a r u n a m e j o r c o m p r e n s i ó n de los procesos y
i n v o l u c r a d o s en el paciente. Facilita el i r i d e n t i f i c a n d o
biológicas d e l c a m b i o en psicoterapia, e v i t a n d o que el
empecine e n objetivos terapéuticos inalcanzables.
n o se reduce
mecanismos
las fronteras
terapeuta se
L o a n t e r i o r , s i n e m b a r g o , tiene el riesgo de l l e v a r al terapeuta a
u n a a c t i t u d de p e s i m i s m o excesivo, a u n a especie de f a t a l i s m o
biológico. L o i m p o r t a n t e p a r a el terapeuta i n t e g r a t i v o es el t o m a r
conciencia de los límites y de las d i f i c u l t a d e s d e l proceso terapéutico,
p e r o e n el e n t e n d i d o que esto l o incentivará a potenciar al m á x i m o las
fuerzas de c a m b i o , de m o d o de recorrer en p l e n i t u d t o d o el c a m i n o
que es posible recorrer. Estará conciente, s i n e m b a r g o , que los
esfuerzos terapéuticos p o s i t i v o s y ganadores se tornarán e n
p e r d e d o r e s , c u a n d o el proceso se empecine y se eternice e n la
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
245
b ú s q u e d a de objetivos inalcanzables. E n la h i s t o r i a de la psicoterapia,
son demasiados los pacientes que se h a n e t e r n i z a d o e n procesos
terapéuticos costosos e inconducentes.
C o m o l o explicitaba e n las p r e g u n t a s de significación clínica, la
identificación de los límites biológicos d e l c a m b i o p u e d e a y u d a r a
explicar p o r q u é los resultados terapéuticos t i e n d e n a ser m á s pobres
que l o q u e t o d o s deseamos: " E l mensaje sub-yacente desde la
psiquiatría biológica es que nuestra biología frecuentemente hace que
el c a m b i o , a pesar de nuestros esfuerzos, sea i m p o s i b l e " (Seligman,
1996, p . 4).
M u y consistente con esto son los y a citados hallazgos de
L y k k e n y Tellegen (1996), quienes e n c o n t r a r o n u n a f u e r t e p r e disposición genética para los niveles de f e l i c i d a d . L a altísima
correlación en " f e l i c i d a d " en gemelos criados separados, los llevó a
c o n c l u i r que el m e d i o n o tenía prácticamente n i n g u n a i n f l u e n c i a e n
los puntajes e n la escala de bienestar. S e g ú n esto, la f e l i c i d a d
" c r u c e r o " de las personas e n la v i d a d e p e n d e r í a totalmente de la
s i g n i f i c a c i ó n b i o l ó g i c a . E n este contexto, la psicoterapia t a m p o c o
lograría c o n t r i b u i r s i g n i f i c a t i v a m e n t e a la m a y o r f e l i c i d a d de las
personas.
Desde m i óptica personal, considero m u y interesante y
p r o v o c a t i v o el p l a n t e a m i e n t o anterior. N o obstante esto, u n a
conclusión t a n b i o l o g i c i s t a m e parece exagerada, inconsistente c o n
m u c h a s evidencias, inconsistente c o n el M o d e l o I n t e g r a t i v o y , e n
m u c h o s sentidos, bastante absurda. L a m e r a observación de la v i d a
de las personas, nos lleva a constatar que n o dá l o m i s m o que v i v a n
en u n a m b i e n t e o e n o t r o , que se casen c o n u n a persona o c o n o t r a ,
que trabajen e n u n l u g a r o e n o t r o . Si b i e n p u e d e ser efectivo que cada
o r g a n i s m o , p o r naturaleza, presiona hacia u n p u n t o de e q u i l i b r i o
h o m e o s t á t i c o que es u n a especie de índice " n a t u r a l " de f e l i c i d a d a l
cual t i e n d e a regresar, esto n o quiere decir que el a m b i e n t e y / o el
p r o c e s a m i e n t o n o p u e d a n afectar sustancialmente esto, i n c l u s o en
f o r m a crónica. Así, personas " n a t u r a l m e n t e " felices, p u e d e n pasar a
" a r t i f i c i a l m e n t e " infelices, a raíz de l o que les p a s ó y / o de c ó m o
v i v i e r o n l o que les p a s ó . U n f u e r t e fracaso s e n t i m e n t a l p u e d e c a m b i a r
de p o r v i d a el n i v e l de f e l i c i d a d " n a t u r a l " .
Si las frustraciones laborales frecuentemente
desencadenan
depresiones, especialmente en h o m b r e s , cabe c o n c l u i r que la
realización l a b o r a l facilitará u n a m a y o r f e l i c i d a d c o m p a r a t i v a . Si las
frustraciones maritales frecuentemente desencadenan
depresiones,
especialmente e n mujeres, cabe c o n c l u i r que la realización m a r i t a l
facilitará u n a m a y o r f e l i c i d a d c o m p a r a t i v a . E n u n e j e m p l o m á s
e x t r e m o , resulta o p o r t u n o recordar la y a a n t i g u a investigación de
246
Roberto Opazo
Spitz (1946), q u i e n d o c u m e n t ó la c r u c i a l i n f l u e n c i a de la
m a t e r n a sobre la depresión i n f a n t i l .
ausencia
A la l u z de los antecedentes existentes, m e parece adecuado el
c o n c l u i r q u e cada persona tiene, desde la biología m i s m a , u n índice
de f e l i c i d a d al cual t i e n d e p o r naturaleza y hacia el c u a l está
p r o g r a m a d a . Desde esa perspectiva, la significación biológica aparece
c o m o m u y relevante y se presenta c o m o u n concepto clínicamente
m u y s i g n i f i c a t i v o . N o obstante esto, la " o b s t i n a c i ó n " con que cada
biología d e f i e n d e su índice, parece ser d i f e r e n c i a l de u n a persona a
otra; p a r a m u c h a s , la v i d a l o g r a m o d i f i c a r establemente el índice de
f e l i c i d a d p r o g r a m a d a p o r su biología: " P l á c i d o s recién nacidos
p u e d e n v o l v e r s e ansiosos, caprichosos, d e m a n d a n t e s o difíciles p o r
m a d r e s insensibles o rechazantes" ( B o w l b y 1991, p . 311).
E n otros casos, la alta significación biológica p u e d e t o r n a r a la
persona casi refractaria a la i n f l u e n c i a a m b i e n t a l ; e n esos casos la
biología d e f i e n d e " o b s t i n a d a m e n t e " su índice de f e l i c i d a d , sea éste
alto o bajo. E l tenor L u c i a n o P a v a r o t t i e j e m p l i f i c a b i e n esto, c u a n d o
señala que, n o obstante el s i n n ú m e r o de p e n u r i a s a las que se v i o
expuesto e n su i n f a n c i a , ello n o logró alterar su b u e n h u m o r n a t u r a l ;
esta alta resiliencia se p u e d e explicar vía bajo n e u r o t i c i s m o y alta
extraversión.
E n u n s e n t i d o i n v e r s o al caso de P a v a r o t t i , los clínicos somos
testigos frecuentes de casos en los que las "buenas noticias
a m b i e n t a l e s " n o l o g r a n enderezar las fuertes tendencias biológicas
hacia la e m o c i o n a l i d a d n e g a t i v a . Se hace sostenible entonces la
hipótesis q u e , e n los e x t r e m o s de significación biológica p o s i t i v a o
n e g a t i v a , el o r g a n i s m o d e f i e n d e c o n m a y o r obstinación su índice
n a t u r a l de f e l i c i d a d o de i n f e l i c i d a d , h a c i é n d o s e m á s refractario a la
influencia ambiental.
T a n t o la magnificación c o m o la m i n i m i z a c i ó n e m o c i o n a l
biológicas, p u e d e n reconocer su etiología e n disposiciones genéticas,
en desbalances e n d o c r i n o s , e n daños orgánicos cerebrales, etc. Así, u n
s í n d r o m e p r e - m e n s t r u a l p u e d e d e r i v a r en la m a g n i f i c a c i ó n de las
respuestas emocionales de s e n s i b i l i d a d , i r r i t a b i l i d a d , ansiedad o pena
( H a d l e y , 1984). Los desbalances e n d o c r i n o s p u e d e n alterar la
significación biológica en el caso de las depresiones p o s t - p a r t o . Hace
y a algún t i e m p o relataba el caso de u n a persona c o n depresión postp a r t o , q u e m e decía que sentía diversos cambios d u r a n t e el día. " E n
unos m o m e n t o s , la v i d a tenía sentido y c o l o r i d o , era d i s f r u t a b l e y
h a b í a u n l u g a r para la esperanza. E n otros — c u a n d o e m e r g í a la
tristeza -- adquiría u n a certeza p r o f u n d a de que la v i d a n o valía la
pena, q u e la vejez y la m u e r t e estaban d e m a s i a d o cerca y que, a f i n de
cuentas .... t o d o era n a d a " (Opazo, 1988, p . 269). H o y agregaría que,
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
247
muy
probablemente,
sus
fluctuaciones
hormonales
le
iban
m o d i f i c a n d o la significación biológica y la s e l e c t i v i d a d e m o c i o n a l
biológica de u n m o d o m u y r a d i c a l .
Por o t r a parte, el i m p a c t o de los d a ñ o s orgánicos cerebrales
sobre el estilo de respuesta e m o c i o n a l ha sido t a m b i é n a m p l i a m e n t e
d o c u m e n t a d o ( D a m a s i o , 1996). A l respecto el caso J u a n C a r l o s p u e d e
c o n t r i b u i r a i l u s t r a r a d i c i o n a l m e n t e el concepto de significación
biológica.
Juan Carlos consultó a los 39 años siendo u n a persona separada
y c o n estudios u n i v e r s i t a r i o s de administración de empresas. Relata
que, hasta hace 2 años, era u n a persona m u y sociable y q u e r i d a .
Sostiene que era i n t e l i g e n t e , ambicioso, e m p e ñ o s o y a t r a c t i v o , a u n q u e
t a m b i é n era algo frío, rígido y poco tolerante. A g r e g a que a u n q u e era
agresivo, era t a m b i é n simpático y c o n m u c h a f u e r z a e m o c i o n a l .
D o s a ñ o s antes de consultar Juan Carlos c h o c ó en m o t o , estuvo
a p u n t o de m o r i r y p e r m a n e c i ó u n a semana inconsciente. E n este
período l o v i s i t a r o n decenas de amigos a b r u m a d o s p o r su situación.
C o n t r a todos los pronósticos m é d i c o s , Juan Carlos se r e c u p e r ó y a las
c u a t r o semanas dejó la Clínica. Poco a poco los a m i g o s l o f u e r o n
abandonando
y,
al
momento
de
consultar,
se
encuentra
t r e m e n d a m e n t e solo.
¿ Q u é cambios p r o v o c ó el accidente en Juan Carlos?
E n el p l a n o físico, t u v o la p é r d i d a t o t a l de u n ojo l o cual le
perjudicó m u c h o a n i v e l estético; a d e m á s se le generó u n t e m b l o r
p e r m a n e n t e en el labio s u p e r i o r , c o m o consecuencia de u n a
intervención n e u r o q u i r ú r g i c a post-accidente.
E n términos psicológicos, Juan Carlos c a m b i ó hacia u n a h i p e r tolerancia, h i p e r - f l e x i b i l i d a d , sobreconfianza en la gente y poco
a t r a c t i v o social. E n sus p r o p i a s palabras: " H e q u e d a d o m á s débil de
carácter, m á s p a t u d o pero m á s i n g e n u o ; después d e l accidente q u e d é
m á s a h u e v o n a d o " . Los a m i g o s de antaño y a n o se interesan e n estar
con él.
A p l i c a n d o el concepto de significación biológica al caso Juan
Carlos, es posible c o n c l u i r que d e s p u é s d e l accidente q u e d ó i n c l i n a d o
a significar en p o s i t i v o , l o cual se t r a d u j o en tolerar d e m a s i a d o y e n
n o molestarse p o r nada. E n suma, u n proceso de m i n i m i z a c i ó n de
respuestas emocionales negativas (selectividad e m o c i o n a l biológica
hacia l o p o s i t i v o ) , el cual p a r a d o j a l m e n t e derivó en m e n o r a t r a c t i v o
social y en u n p e r f i l de p e r s o n a l i d a d intrascendente. E l p r i n c i p a l
m o t i v o de consulta de Juan Carlos f u e la b ú s q u e d a de m a y o r
s e g u r i d a d en sí m i s m o , m a y o r autoestima y ser m á s p r e c a v i d o ante
situaciones extremas. D e s a f o r t u n a d a m e n t e , el n u e v o estilo e m o c i o n a l
poco perseverante de Juan Carlos, se manifestó t e m p r a n a m e n t e e n
Roberto Opazo
248
nuestra
relación
clínica.
No
obstante
mi
amplio
despliegue
m o t i v a c i o n a l , a b a n d o n ó el proceso al r e q u e r i r l e u n a i n t e r c o n s u l t a
psiquiátrica, a la q u e accedió f a v o r a b l e m e n t e y a la que n u n c a asistió.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
Los E S P A C I O S D E S I G N I F I C A C I Ó N C O G N I T I V A e n e l
Proceso de Psicoterapia Integrativa.
En la entrevista inicial, Julio y Andrea se quejaban de su relación:
peleas frecuentes, tensión, aburrimiento. Por años, la vida matrimonial
de ambos giraba en torno a sus dos hijos con síndrome de Down; esto
implicaba que jamás salían solos, y que el clima psicológico al interior
de la familia era tenso, depresogénico, "asfixiante", en los términos que
él empleó.
Tras una larga preparación, acordamos, como una de las tareas
terapéuticas, el que pasarían 5 días solos en Viña del Mar. La abuela de
los niños se quedaría andándolos, tendrían expedita comunicación con
la casa, viajarían con la mejor actitud y con disposición a disfrutar la
experiencia; frente a cualquier dificidtad estrecharían filas para
resolverla.
A la altura de Curacavi ella le pregunta muy espontáneamente:
"¿Subiste las maletas? ". El silencio de él fue seguido por la peor de las
respuestas: "¿Qué maletas? ¿Desde atando soy el encargado de las
maletas?". Ante esto, ella enfurece, lo que dá inicio a una perorata
consistente con su estado de ánimo: "¿Te das cuenta? Ni siquiera eres
capaz de hacerte cargo de las maletas, todo lo tengo que hacer yo...sabía,
sabía que este absurdo viaje no iba a resultar...eres un inútil. La réplica
de él no se hizo esperar: "¿Te cuesta mucho pedirme que suba las
maletas? ¿Tengo que adivinarte el pensamiento? Yo me preocupé del
auto... ni siquiera supe donde quedaron las estúpidas maletas". Al final
de este poco productivo intercambio, ella exigió que se volvieran a
Santiago y que terminaran toda esta tontería. Se volvieron en medio de
un silencio "ensordecedor" (según su relato posterior).
Al volver a pasar por Curacavi, Julio detiene el auto en la berma y
dice: "Todo esto es demasiado tonto, hemos preparado tanto este viaje,
pagamos terapia... te niego lo conversemos". Al rato ella accedió a
tomar un café en Curacavi, tras lo cual decidieron usar lo que luego
denominaríamos
el "poder cognitivo". La idea básica fue que las
maletas no les impondrían a ellos el significado sino ellos a las maletas,
y que les darían "poca bola"; en suma, de ellos dependía interpretar
como grave o no el tema de las maletas. Renuente al comienzo, ella se
fue incorporando activamente al proceso y terminaron pasando unos
días "de película " en Viña del Mar. En el relato de ellos: "Alfinal lo de
las maletas fue para mejor, compramos algunas cosas, chacoteamos con
el tema de las maletas, les ganamos la pelea ". Con un tono picaro picarón Julio confidencia: "Lo mejor de todo fue la falta de pijama y de
camisa de dormir ".
249
250
Roberto Opazo
Hay
" r e a l i d a d e s " que nos i m p o n e n significados y h a y
" r e a l i d a d e s " que nos i n v i t a n a significar. Son estas últimas las que nos
dejan espacios de s i g n i f i c a c i ó n c o g n i t i v a .
A l n o tener acceso a la r e a l i d a d e n sí, a l o que accedemos es a
" m e z c l a s " de r e a l i d a d c o n biología, en l o que he d e n o m i n a d o
u n i d a d e s c o g n i t i v a s biológico/ambientales. Estas " m e z c l a s " a p o r t a n
- entre otras cosas - los f e n ó m e n o s de conciencia ( H u s s e r l , 1931), los
datos i n m e d i a t o s de la conciencia (Bergson, 1959), nuestra m á x i m a
r e a l i d a d posible.
H e m o s v i s t o que, en el proceso de significación, el eje l o
c o n s t i t u y e el sistema SELF el cual p u e d e ser i n f l u i d o desde l o
biológico, desde l o c o g n i t i v o , desde l o afectivo y desde l o
inconsciente. E l procesamiento c o g n i t i v o enfatiza el r o l de detectar,
codificar, trasladar, relacionar, almacenar y recuperar i n f o r m a c i ó n .
Los seres h u m a n o s p o d e m o s c o m p a r t i r u n a m b i e n t e y
procesarlo d i s t i n t o . Esto p o s i b i l i t a que, en el m i s m o a m b i e n t e , unas
personas s u f r a n m á s que otras o que algunas sean m á s creativas que
otras. Así, la r e a l i d a d es " i n t r o y e c t a d a " c o n significaciones diferentes,
lo c u a l a su vez genera respuestas diferentes.
E n el proceso de significación c o g n i t i v a n o p o d e m o s o t o r g a r
c u a l q u i e r s i g n i f i c a d o ; es decir la d i n á m i c a psicológica n o dá m a r g e n a
u n " l i b e r t i n a j e c o g n i t i v o " . N u e s t r a l i b e r t a d c o g n i t i v a l i m i t a entonces,
p o r u n a p a r t e c o n el s i g n i f i c a d o biológico inescapable que t i e n e n para
nosotros a l g u n o s estímulos. Por otra, c o n u n respeto m í n i m o hacia
características de la r e a l i d a d " d u r a " , a m p l i a m e n t e consensúales.
L a significación biológica l i m i t a e n algún g r a d o nuestra l i b e r t a d
c o g n i t i v a . Es así q u e frente a algunos estímulos la significación v i e n e
sellada desde la biología m i s m a , y frente a ella carecemos de l i b e r t a d
de interpretación. U n choque eléctrico le resultará displacentero a la
h u m a n i d a d e n p l e n o , p o r m u c h o que a l g u n o p r o c u r e encontrarle el
" á n g u l o p o s i t i v o " . Es que la biología c o m p a r t i d a de la especie nos
l l e v a a c o m p a r t i r la significación biológica de algunos estímulos. L a
significación biológica de a l g u n o s estímulos nos " a t r a p a " de u n m o d o
tal, que n o nos deja espacios de l i b e r t a d para otras interpretaciones.
C o m o l o he s e ñ a l a d o , la significación biológica de los estímulos
es e n a l g u n a m e d i d a d i f e r e n t e p a r a las diferentes personas, e n
especial f r e n t e a estímulos m e n o s " r a d i c a l e s " que u n c h o q u e eléctrico.
Así, personas c o n u n m u y alto n e u r o t i c i s m o , p o r vía significación
biológica t r a n s f o r m a n e n " c h o q u e s eléctricos" a
demasiados
estímulos. E l m a y o r n e u r o t i c i s m o , p o r e j e m p l o , a u m e n t a la
significación biológica de algunos estímulos y , p o r ende, v a
r e s t r i n g i e n d o los espacios de significación c o g n i t i v a .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
251
Por o t r a p a r t e la " r e a l i d a d " , p o r m u y pasada de m o d a que
p u e d a estar p a r a a l g u n o s , nos restringe t a m b i é n la l i b e r t a d de
interpretación c o g n i t i v a . Si d a m o s u n a conferencia y asisten 9
personas, n o p o d e m o s c o n c l u i r que asistieron 200; si la persona se
empecina
e n sostener que f u e r o n 200, las consecuencias de t a l
creencia
no
t a r d a n en
llegar.
Por
muchos
malabarismos
e p i s t e m o l ó g i c o s que hagamos, la a m p l i a m a y o r í a de los clínicos
sospecharía de la s a l u d m e n t a l de la persona que crea c o n f i r m e z a que
f u e r o n 200 los q u e asistieron a la conferencia. La h u m a n i d a d " e n
p l e n o " concluiría que f u e r o n 9 y n o 200, y n o es cosa de i n t e r p r e t a r e n
c u a l q u i e r dirección. E l respeto p o r la r e a l i d a d m á s " o b v i a " t a m b i é n
l i m i t a la l i b e r t a d c o g n i t i v a , y restringe el proceso de significación.
N o obstante l o anterior, entre los límites i m p u e s t o s p o r la
significación biológica y los i m p u e s t o s p o r la r e a l i d a d m á s
" o b j e t i v a b l e " y consensual, existen a m p l i o s espacios de l i b e r t a d
c o g n i t i v a , espacios de significación c o g n i t i v a . E n estos espacios, la
biología y a n o nos " o b l i g a " a significar de u n a d e t e r m i n a d a m a n e r a , y
la r e a l i d a d externa t a m p o c o i m p o n e significados inescapables. E n
estos espacios existe u n a a m p l i a l i b e r t a d c o g n i t i v a y la persona p u e d e
significar e n múltiples direcciones, s i n t r a n s g r e d i r r u p t u r i s t a m e n t e el
" j u i c i o de r e a l i d a d " . T a l vez el mejor e j e m p l o de u n a m p l i o espacio de
significación c o g n i t i v a l o aporte el c o n o c i d o caso de la Vi botella de
v i n o , que p u e d e ser procesada c o m o Vi llena o b i e n c o m o Vi vacía. La
persona p u e d e inclinarse l i b r e m e n t e p o r c u a l q u i e r a de las dos
alternativas, c o n las consecuencias emocionales correspondientes. E n
este caso la l i b e r t a d i n t e r p r e t a t i v a , el espacio de significación, dejarían
de existir si la persona cruza la f r o n t e r a y r o m p e con el j u i c i o de
r e a l i d a d , al p e r c i b i r la botella c o m o p l e n a m e n t e llena o c o m o
p l e n a m e n t e vacía. L a persona no tiene l i b e r t a d para hacer eso y
pasaría a i r m á s allá de sus espacios de l i b e r t a d c o g n i t i v a .
El caso de la Vi botella i l u s t r a b i e n el " p o d e r c o g n i t i v o " que la
persona tiene. La persona tiene el p o d e r c o g n i t i v o de enfatizar la
parte llena o la p a r t e vacía de la botella. A l usar ese p o d e r , la persona
se genera u n estado e m o c i o n a l u o t r o . De este m o d o , el p o d e r
c o g n i t i v o de u n a persona para hacer l i b r e uso de sus espacios de
significación, c o n s t i t u y e u n a r m a que la persona p u e d e u t i l i z a r al
servicio de los " b u e n o s " o de los " m a l o s " . M u y frecuentemente
nuestros pacientes hacen u n sistemático " m a l " uso de su p o d e r
c o g n i t i v o , ejerciendo su l i b e r t a d de significación de u n m o d o a u t o p e r j u d i c i a l . Vía m a l uso d e l p o d e r c o g n i t i v o , la persona p u e d e
acentuar el descalificarse, el que nada vale la pena o el que y a es tarde
para enderezar su v i d a .
252
Roberto Opazo
P u d i e n d o procesar de o t r a m a n e r a , la persona enfatiza el l a d o
" v a c í o " de la botella. Puede enfatizar las carencias de su v i d a pasada,
s i n p e r c i b i r , p o r e j e m p l o , que le q u e d a n largos a ñ o s p o r delante e n los
que p u e d e v i v i r m u c h o mejor que antes. C u a n d o la persona presta
s i s t e m á t i c a m e n t e u n a atención selectiva a l o n e g a t i v o de sí m i s m a , de
su pasado o de su e n t o r n o , ésta significación c o g n i t i v a i n v o l u c r a u n
m u y m a l uso de su p o d e r c o g n i t i v o , es decir u n ejercicio de su
l i b e r t a d c o g n i t i v a e n u n a dirección a u t o d e s t r u c t i v a .
Cada persona d i s p o n e de múltiples espacios de significación
c o g n i t i v a : q u é espera, a q u é atiende, q u é exije, q u é se exige, q u é
v a l o r a , q u é se v a l o r a , qué le p r e o c u p a , q u é le d i v i e r t e , etc. E n cada
u n o de éstos niveles la persona p u e d e i r o p t a n d o y p u e d e i r
ejerciendo su " p o d e r c o g n i t i v o " de u n a m a n e r a o de o t r a . Y de sus
opciones, de sus f o r m a s de a d m i n i s t r a r sus espacios de significación
c o g n i t i v a , d e p e n d e r á e n buena m e d i d a el t i p o de afectos que se v a
gestando.
Desde u n a v e r t i e n t e epistemológica, resulta fácil el cuestionar el
r o l de la " r e a l i d a d " e n t o d o esto. Si la r e a l i d a d n o es objetivable, n o es
posible precisar c u a n d o se m a g n i f i c ó l o n e g a t i v o y c u a n d o las
creencias de la persona son inadecuadas. E n otras palabras, el c u a n d o
c o m i e n z a el espacio de l i b e r t a d c o g n i t i v a y el c u a n d o c o m i e n z a el
" m a l " uso d e l p o d e r c o g n i t i v o , sería u n asunto m á s que cuestionable
desde u n a óptica epistemológica.
L a respuesta a la objeción anterior la plantearía destacando el
r o l de l o sistemático. M á s que d i s c u t i r si en t a l caso la persona tenía la
c u l p a o n ó , si t a l p e l i g r o era amenazante o n ó , o si t a l fracaso era
i m p o r t a n t e o n ó , diría que la persona hace u n m a l uso de su p o d e r
c o g n i t i v o c u a n d o s i s t e m á t i c a m e n t e se t r a n s f o r m a en enemiga de sí
misma,
vía
culparse
sistemáticamente,
vía
descalificarse
s i s t e m á t i c a m e n t e , vía amenazarse sistemáticamente, vía atender a l o
n e g a t i v o sistemáticamente, etc. C u a n d o la persona s i s t e m á t i c a m e n t e
enfatiza la p a r t e vacía de la botella, está s i s t e m á t i c a m e n t e u s a n d o su
p o d e r c o g n i t i v o e n u n a línea a u t o d e s t r u c t i v a . Así, los conceptos de
sistemático y de r i g i d e z , nos a y u d a n a superar el p r o b l e m a de las
fronteras de los espacios de significación; cada caso p u e d e ser
d i s c u t i b l e , p e r o u n a tendencia sistemática y rígida pasa a c o n s t i t u i r
u n problema.
E n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a resulta v i t a l que el
paciente t o m e conciencia de su p o d e r c o g n i t i v o y de la necesidad de
u t i l i z a r ese p o d e r c o n " s a b i d u r í a " y e q u i l i b r i o . Para m o t i v a r u n b u e n
uso de los espacios de significación c o g n i t i v a , la fase didáctica p u e d e
ser m u y i m p o r t a n t e . Y, a m e d i d a que el proceso terapéutico
e v o l u c i o n a , el terapeuta estará en condiciones de irle m o s t r a n d o a l
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
paciente aquellos ejemplos e n los que t i e n d e s i s t e m á t i c a m e n t e
perjudicarse, vía m a l uso de sus espacios de significación.
253
a
U n e s t u d i o de W e n z l a f f y G r o z i e r (1988), nos a y u d a a
e j e m p l i f i c a r el uso que los pacientes hacen de sus espacios de
significación c o g n i t i v a . Le p i d i e r o n a u n g r u p o de personas que se
e v a l u a r a n e n diferentes rasgos de p e r s o n a l i d a d ; tenían que i n d i c a r el
g r a d o e n que p o s e í a n cinco diferentes rasgos de p e r s o n a l i d a d y el
g r a d o de importancia que atribuían a cada rasgo (es decir, el
s i g n i f i c a d o p e r s o n a l d e l rasgo). A todos se les aplicó u n test de
p e r c e p t i v i d a d social y luego de u n a falsa i n f o r m a c i ó n de " f r a c a s o " e n
el test, los depresivos j u z g a r o n la p e r c e p t i v i d a d social c o m o m á s
importante que l o q u e la h a b í a n e v a l u a d o antes de "fracasar". Así, los
depresivos t i e n d e n a m a g n i f i c a r la i m p o r t a n c i a de sus defectos,
h a c i e n d o u n uso a u t o d e s t r u c t i v o de sus espacios de significación
cognitiva.
C o m o l o he s e ñ a l a d o , el m a l uso sistemático de los espacios de
significación c o g n i t i v a p u e d e hacerce vía expectativas,
estilos
atribucionales, autoexigencias, estilos atencionales, sistemas de
creencias, etc. Puesto que sus creencias son la r e a l i d a d para la
persona, si s i s t e m á t i c a m e n t e cree que t o d o es u n desastre, estará
s i s t e m á t i c a m e n t e c o n s t r u y é n d o s e m a l o s estados de á n i m o , p o b r e
autoestima, etc.
El caso A n t o n i o p u e d e hacer u n a contribución a i l u s t r a r el tema
desde la práctica clínica.
A l m o m e n t o de consultar, A n t o n i o era u n m é d i c o exitoso de 57
años, casado y c o n dos hijos. U n o de sus m o t i v o s de consulta era " m i
m a l c a r á c t e r " . E n su autodescripción señala: " s o y m u y exigente c o n
los d e m á s y c o n m i g o m i s m o , soy rígido y poco t o l e r a n t e " . Estas
características, entre otras cosas, l o tenían al b o r d e de la separación
matrimonial.
Entre los s í n t o m a s destacables, A n t o n i o presentaba signos de
ansiedad y depresión (culpas, d e s á n i m o , pena). A n i v e l de los rasgos
de p e r s o n a l i d a d , A n t o n i o se evaluó — e n el á n g u l o n e g a t i v o — c o m o
agresivo, d o m i n a n t e , m u y perfeccionista, sobrecontrolado, rígido y
antipático.
E n u n a entrevista con la esposa, ésta describe a A n t o n i o c o m o
d o m i n a n t e , d u r o , i r r i t a b l e , detallista y c o m p e t i t i v o : "las quiere ganar
t o d a s " . Ella agrega que se cree poseedor de la v e r d a d .
E s p e c í f i c a m e n t e en el ámbito c o g n i t i v o , sus respuestas e n el
F E C I m u e s t r a n u n A n t o n i o m a g n i f i c a d o r de l o n e g a t i v o , m u y
exigente y autoexigente, m u y perfeccionista, m u y d e p e n d i e n t e d e l
éxito frente a los d e m á s , c o n alta a u t o i m a g e n i n t e l e c t u a l y c o n baja
a u t o e s t i m a c o m o persona.
254
Roberto Opazo
E n el á m b i t o de los espacios de significación c o g n i t i v a , el
p e r f e c c i o n i s m o de A n t o n i o se expresa p l e n a m e n t e . E l " t e n g o que
hacerlo t o d o b i e n s i e m p r e " l o l l e v a a autoexigencias t r e m e n d a s . L o
i m p o r t a n t e era ganar, ganarlas todas c o m o indicó su esposa. Esto se
expresaba en ganar d i n e r o , ganar e n el b r i d g e , ganar e n las
discusiones, ganar e n t o d o . Y l o h a b i t u a l era que... ganara.
E n el proceso
de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , u n objetivo
terapéutico f u e l o g r a r u n mejor uso de los espacios de significación
c o g n i t i v a p o r parte de A n t o n i o . Ello involucró u n a m p l i o análisis de
las consecuencias d e l perfeccionismo y de las ventajas de e v o l u c i o n a r
" d e l tengo al q u i e r o " .
E n el m a r c o de u n interjuego entre estilo socrático y d i r e c t i v o en
psicoterapia, f u i p r o c u r a n d o que A n t o n i o asumiera que u n éxito
p u n t u a l p o d í a d e r i v a r en u n fracaso existencial; u n éxito " t á c t i c o " era
p l e n a m e n t e c o m p a t i b l e con u n fracaso " e s t r a t é g i c o " . Así, al tener que
ganar en esto y en esto y en esto, podía i r c o n f i g u r a n d o u n a e n o r m e
d e r r o t a de f o n d o . E n s u m a , ganaba las batallas y perdía la g u e r r a .
Recuerdo que a A n t o n i o le f u e n o v e d o s o y s i g n i f i c a t i v o u n gráfico, en
el cual le i l u s t r a b a la relación entre ser g a n a d o r en l o p u n t u a l y
p e r d e d o r e n l o existencial. E l r e c u a d r o 19 i l u s t r a el estilo d e l e j e m p l o
gráfico u t i l i z a d o en la psicoterapia de A n t o n i o .
Recuadro 19: D e ganador P u n t u a l a Perdedor Existencial.
G l = gana discusión con el socio
Gl
G 2 = gana en el bridge
G4
G 3 = gana discusión con la esposa
G5
G 4 = gana discusión con el hijo
G6
G n = gana....
G7
G2
G3
G8
G9
G10
E l gráfico " d e g a n a d o r p u n t u a l a p e r d e d o r existencial" fue
i m p r o v i s a d o a m a n o en el curso de u n a sesión, y el i m p a c t o p a r a
A n t o n i o f u e m u y s i g n i f i c a t i v o . A l i g u a l que la frase " c o n la coca n o se
coquetea"
e n el antes citado caso de B r u n o , u n a experiencia
se
t r a n s f o r m ó e n m u y s i g n i f i c a t i v a a n i v e l de estímulo efectivo. M u y
probablemente
otros
pacientes
habrían
reaccionado
i n d i f e r e n c i a frente a u n a experiencia terapéutica s i m i l a r .
con
mayor
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
255
A l t r a n s f o r m a r s e e n u n g r a n p e r d e d o r existencial, A n t o n i o se
siente solo, p i e r d e el a m o r de su esposa, n o tiene a m i g o s , etc. Sólo
tiene l o que ha l o g r a d o con esfuerzo e inteligencia: p o d e r y d i n e r o .
U n a línea de re-estructuración c o g n i t i v a d e l t i p o de la
e j e m p l i f i c a d a e n el caso de A n t o n i o , requiere de m u c h a cautela
clínica. Requiere de u n proceso en el cual el c o n o c i m i e n t o clínico de
A n t o n i o , su evolución terapéutica, etc., h a g a n predecible que n o
resultará peor " e l r e m e d i o que la e n f e r m e d a d " . E n este caso
específico, A n t o n i o requería de i n s i g h t s potentes y estaba e n
condiciones de recibirlos y de trabajarlos clínicamente. Para A n t o n i o
f u e u n t r e m e n d o desafío el u t i l i z a r los espacios de significación
c o g n i t i v a de u n m o d o m e n o s a u t o d e s t r u c t i v o . Así, g r a n parte de l o
que h a b í a c o n s i d e r a d o g a n a d o r c a m b i ó de s i g n i f i c a d o y vice-versa.
Por m u c h o s esfuerzos que h i z o A n t o n i o n o p u d o r e c o n s t r u i r su
m a t r i m o n i o . A ú n así, su p r o p i a esposa (que e v o l u c i o n ó a ex - esposa)
considera h o y en día que A n t o n i o ha c a m b i a d o m u c h o . D a d a la e d a d
de A n t o n i o , n o deja de ser u n mérito. U n a vez m á s es necesario
enfatizar que la terapia de A n t o n i o f u e u n proceso c o m p l e j o , d e l cual
he extraído u n aspecto para e j e m p l i f i c a r el concepto de espacios de
significación c o g n i t i v a . H a c i a el f i n a l de la terapia, para A n t o n i o era
m á s s i g n i f i c a t i v o el ganar e n los afectos d e l i n t e r l o c u t o r que en la
discusión e n cuestión. Ello implicó u n c a m b i o r a d i c a l e n el uso de su
poder cognitivo.
Roberto Opazo
256
L a s C O G N I C I O N E S A F E C T I V O / D E P E N D I E N T E S en el Proceso de
Psicoterapia Integrativa.
No es fuente de discusión el que con alguna
frecuencia
vemos lo que queremos ver, cómo lo queremos ver y creemos lo
que queremos creer. Con frecuencia también, nos percibimos de
acuerdo con nuestros deseos los cuales influyen además
en
nuestra percepción
histórica.
El "Todo tiempo pasado
fue
mejor" de Jorge Manrique, ejemplifica muy bien la influencia
afectiva en nuestras cogniciones
retrospectivas.
En la época en que editamos el libro "Los Afectos en la
Práctica
Clínica" (1988), a modo de apertura destacamos el
pasaje
siguiente:
"Era todavía demasiado joven para saber que la memoria
del corazón
elimina los malos recuerdos y magnifica
los
buenos, y que gracias a ese artificio logramos sobrellevar
el
pasado. Pero cuando volvía a ver desde la baranda del barco
el promontorio
blanco del barrio colonial, los
gallinazos
inmóviles sobre los tejados, las ropas de pobres tendidas a
secar en los balcones, solo entonces comprendió
hasta qué
punto había sido víctima fácil de las trampas caritativas de la
nostalgia "
" E l A m o r en los T i e m p o s del C ó l e r a "
GABRIEL GARCÍA MÁRQUEZ
D e acuerdo con los planteamientos cognitivistas, u n estímulo
genera u n afecto en función de c ó m o es procesado cognitivamente. E n la
teoría A - B - C de Ellis, las cogniciones en B determinarán los afectos en C.
E n ocasiones, s i n e m b a r g o , la ecuación t i e n d e a i n v e r t i r s e en
u n a línea d e l t i p o A - C - B . Es entonces c u a n d o son los afectos los que
i n f l u y e n e n la génesis de las cogniciones. Es entonces también,
c u a n d o h a b l a m o s de c o g n i c i o n e s afectivo/dependientes.
L a biología p u e d e afectar d i r e c t a m e n t e a las cogniciones
c u a n d o , p o r e j e m p l o , la persona sufre u n d a ñ o orgánico cerebral. L o
m á s frecuente, s i n e m b a r g o , es que la biología facilite afectos y que
sean éstos los que a su vez afecten a las cogniciones. A d i c i o n a l m e n t e ,
afectos generados de otra f o r m a , es decir n o f a c i l i t a d o s desde la
biología — n o d e r i v a d o s de predisposiciones genéticas, n i de
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
alteraciones
cogniciones.
endocrinas,
etc.,
—
pueden
también
257
afectar
las
Q u e las emociones i n f l u y e n e n nuestros pensamientos n o es
m a y o r m e n t e cuestionado. Percibimos e n f u n c i ó n de nuestras
necesidades y m o t i v a c i o n e s ; m u c h a s veces v e m o s l o que q u e r e m o s
ver. I n c l u s o se ha d i c h o que la c r e a t i v i d a d se fortalece e n la
a d v e r s i d a d , es decir c u a n d o los afectos son negativos.
U n paciente m e contaba que su jefe se había m a n d a d o a hacer
u n t i m b r e c o n la l e y e n d a : " D i m e q u é te c o n v i e n e y te diré q u é
o p i n a s " . Es decir, las necesidades a la base de los pensamientos.
Es así que se ha sostenido que la " e m o c i o n a l i d a d es
f u n d a m e n t a l p a r a las creencias y c o n d u c t a s " ( M a h o n e y , 1991, p . 176).
C o m o se ha e x p l i c i t a d o en el M o d e l o I n t e g r a t i v o y en diversos pasajes
de este l i b r o , n o sólo las cogniciones p u e d e n i n f l u i r e n la génesis de
emociones, sino t a m b i é n las emociones p u e d e n c o n t r i b u i r a generar
pensamientos. Es el caso de los " w i s h f u l l " o pensamientos de deseo,
concepto q u e nos resulta f a m i l i a r en el e j e m p l o d e l "allegiance effect".
Hace a l g ú n t i e m p o D a v i d Burns (1980), p r o p u s o el concepto de
razonamiento
emocional, el c u a l i m p l i c a u n a generalización
c o g n i t i v a a p a r t i r de u n estado afectivo: " M e siento t o n t o p o r l o t a n t o
soy t o n t o " , " m e siento fracasado p o r l o t a n t o soy u n fracasado". E n
estos casos la e m o c i ó n de base generaría u n a especie de energía
p r e s i o n a d o r a hacia u n a cognición catastrófica: " U s t e d asume que sus
emociones negativas necesariamente reflejan la f o r m a e n que las cosas
son r e a l m e n t e : l o siente así, p o r l o t a n t o debe ser v e r d a d " (Burns,
1980, p . 49).
Son m u c h a s las investigaciones q u e a v a l a n el r o l etiológico de
los afectos sobre las cogniciones. Es así que se ha d o c u m e n t a d o que
c o n stress a l t o las cogniciones negativas a u m e n t a n ( P a r k i n s o n y
R a c h m a n , 1982) y que la reducción d e l stress r e d u c e a su vez las
cogniciones negativas ( S u t h e r l a n d , 1981). E l estilo a t r i b u c i o n a l de los
depresivos p u e d e m o d i f i c a r s e p o r la vía de usar a n t i d e p r e s i v o s
( H a m i l t o n y A b r a m s o n , 1983) l o que se explicaría en t é r m i n o s que el
m e n o r afecto n e g a t i v o reduce a su vez las cogniciones negativas; otros
autores h a n e n c o n t r a d o que la f á r m a c o t e r a p i a sola, p u e d e p r o d u c i r
u n c a m b i o e n las cogniciones t a n relevante c o m o la terapia c o g n i t i v a
( I m b e r et al., 1990).
E n u n e s t u d i o r e a l i z a d o p o r Paselow, Robins, Block, Barouche y
Fieve
(1990), los autores
e n c o n t r a r o n que
las
cogniciones
d i s f u n c i o n a l e s de los pacientes f u e r o n dependientes d e l á n i m o . Los
a n t i d e p r e s i v o s c a m b i a r o n el á n i m o , l o q u e a su vez se t r a d u j o e n u n a
baja en los puntajes de la Escala de A c t i t u d e s D i s f u n c i o n a l e s (D.A.S.);
a d i c i o n a l m e n t e , u n a m e d i c a c i ó n placebo t a m b i é n p r o d u j o c a m b i o de
258
Roberto Opazo
á n i m o y u n a baja en la Escala de A c t i t u d e s D i s f u n c i o n a l e s . A su vez
W h i s m a n et al., (1991), e n c o n t r a r o n que los a n t i d e p r e s i v o s reducían
los p e n s a m i e n t o s automáticos.
Se ha d o c u m e n t a d o que el c a m b i o e n el estado e m o c i o n a l
m o d i f i c a a su vez las expectativas de auto-eficacia ( K a v a n a g h y
B o w e r , 1985). L a inducción de á n i m o triste favorece el r e c u e r d o de
eventos tristes (Bower, 1988), y los pacientes t i e n d e n a recordar m á s
los elementos tristes relativos a sí m i s m o s ( M a t h e w s , 1998).
L a i n f l u e n c i a etiológica de los afectos se ha d o c u m e n t a d o
t a m b i é n en relación a los esquemas subyacentes. Es así q u e G o l d f r i e d
ha r e f l e x i o n a d o en la línea de u n a " i n v e r s i ó n de la dirección causal",
ahora desde el afecto hacia la significación: "Es posible que el a r o u s a l
e m o c i o n a l i n t e n s i f i c a d o sensibilice al i n d i v i d u o hacia ciertas creencias
irracionales y n ó a la i n v e r s a " ( G o l d f r i e d , 1979, p . 176).
Así, el afecto p u e d e " i l u m i n a r " cierto sector c o g n i t i v o que le
resulte afín, p u e d e facilitar la génesis de cogniciones que le sean
afines y p u e d e facilitar la modificación de cogniciones que le sean
" a n t a g ó n i c a s " . Esto tiene u n a innegable relevancia clínica. C u a n d o el
clínico constata pensamientos automáticos, atención selectiva, bajas
expectativas de eficacia, etc., debe estar consciente que estas
cogniciones p u e d e n estar ejerciendo u n r o l etiológico o b i e n que
p u e d e tratarse de cogniciones afectivo/dependientes, m e r a m e n t e
e p i f e n o m é n i c a s . E i n c l u s o debe estar consciente — c o m o y a l o h e m o s
v i s t o — de que la significación biológica p u e d e estar f a c i l i t a n d o
afectos q u e a su vez están f a c i l i t a n d o cogniciones.
E n la práctica terapéutica, el clínico constata frecuentemente
q u e a l g u n o s pacientes — m u y e m o t i v o s — t i e n d e n a empobrecer su
c a p a c i d a d de análisis a l estar activados e m o c i o n a l m e n t e . Así, a m a y o r
i n t e n s i d a d de la respuesta e m o c i o n a l , m a y o r riesgo de q u e las
cogniciones afectivo/dependientes le r e s u l t e n poco a p o r t a t i v a s al
paciente. E n este caso la cognición c o n s t i t u y e u n a expresión o eco
c o g n i t i v o de la e m o c i ó n y n ó u n a instancia a p o r t a t i v a y g u i a d o r a de
emociones y conductas. E n los extremos se p u e d e hablar de u n a
especie de " e s t u p i d e z emocional": la persona p u e d e ser m u y
i n t e l i g e n t e c u a n d o está e m o c i o n a l m e n t e t r a n q u i l a ; u n a vez activada,
su c a p a c i d a d de reflexión y análisis p u e d e empobrecerse de u n m o d o
radical.
Las cogniciones afectivo/dependientes p u e d e n afectar la
i d e n t i d a d t o t a l de la persona. S i n t o n i z a d a e n emociones p o s i t i v a s , la
persona se percibe c o m o valiosa, agradable, i n t e l i g e n t e . A l c a m b i a r a
emociones negativas, el n o v a l g o nada, n o s i r v o p a r a n a d a o soy u n
desastre, a f l o r a n c o n f a c i l i d a d . E n esos casos es posible hablar de
"auto-imagen ascensor". Y el ascenso o descenso de la a u t o i m a g e n
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
259
será f u n c i ó n d e l intenso c a m b i o e m o c i o n a l de base. C u a n d o h a y
m u c h a i n e s t a b i l i d a d e m o c i o n a l , la a u t o - i m a g e n es c o n s t r u i d a sobre
u n p a n t a n o afectivo m o v e d i z o . Las personas con alto n e u r o t i c i s m o , el
cual i m p l i c a alta l a b i l i d a d e m o c i o n a l , están m u y expuestas a cambios
d r a m á t i c o s a n i v e l c o g n i t i v o , a t o m a r p é s i m a s decisiones en estado de
activación e m o c i o n a l y a g r a n i n s e g u r i d a d personal, pues las
cogniciones c o n respecto a sí m i s m a s t i e n e n u n carácter m e r a m e n t e
transitorio.
C o m o consecuencia de las cogniciones afectivo/dependientes,
el c a m p o de variación d e l SELF d e l paciente p u e d e ser excesivo.
A u n q u e todas las personas t i e n d e n a v a r i a r según l o que les ha
pasado y s e g ú n c o n q u i e n están, esta variación e n a l g u n o s casos
p u e d e ser m u y extrema. A p l i c a n d o el " y o soy y o y m i s
circunstancias" de O r t e g a y Gasset, podría decirse que h a y personas
que sólo adscriben a la segunda parte. A s u m e n u n supuesto d e l t i p o :
" y o soy m i s circunstancias".... tanto externas c o m o internas.
Estas "personas circunstanciales" t i e n d e n a ser m u y afectadas
p o r las experiencias y presentan u n a m p l i o campo de v a r i a c i ó n d e l
SELF en l a i n t e r a c c i ó n social; t i e n d e n a carecer de u n n ú c l e o de
p e r s o n a l i d a d . Desde m i óptica clínica, la razón m e d u l a r de esto es el
exceso de cogniciones afectivo/dependientes, d e r i v a d a de u n a
excesiva l a b i l i d a d e m o c i o n a l . Esto se observa c o n c l a r i d a d e n las
personalidades histéricas y especialmente en las b o r d e r l i n e . E n estos
casos, n o habría n i p r o f u n d i d a d n i e s t a b i l i d a d afectivas para
" r e s p a l d a r " u n n ú c l e o de p e r s o n a l i d a d capaz de trascender las
circunstancias p u n t u a l e s . E l " d i m e d o n d e estás y te diré quién eres"
c o n s t i t u y e u n a a p r o p i a d a adaptación d e l a d a g i o t r a d i c i o n a l a las
personas circunstanciales.
T o d o l o a n t e r i o r plantea i m p o r t a n t e s interrogantes p a r a la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Interrogantes del t i p o : ¿ P o r q u é la
persuasión v e r b a l opera poco? ¿ C ó m o estabilizar cogniciones,
a u t o i m a g e n y u n SELF nuclear, en personas altamente lábiles en l o
emocional? ¿ E s p o s i b l e hacerlo?.
E n el á m b i t o clínico, las cogniciones afectivo/ dependientes nos
a y u d a n a c o m p r e n d e r el escaso aporte de la persuasión v e r b a l al
c a m b i o terapéutico. La m e r a a r g u m e n t a c i ó n lógica pasa a " r e b o t a r "
c o n t r a los afectos de t r a s f o n d o que están r e s p a l d a n d o las distorsiones
c o g n i t i v a s . Los afectos de t r a s f o n d o " a p r i s i o n a n " a las cogniciones
que les son afines, i m p i d i é n d o l e s u n c a m b i o efectivo.
Por o t r a parte, estabilizar auto-imagenes i n v o l u c r a el estabilizar
biologías, afectos y m e d i o ambientes.
El caso M a b e l p u e d e a y u d a r n o s a i l u s t r a r el r o l de
cogniciones afectivo/dependientes en el á m b i t o clínico.
las
260
Roberto Opazo
A l m o m e n t o de consultar M a b e l tiene 27 años, está casada y
tiene u n a hija. E l m o t i v o de consulta se centra en desesperación y
tristeza a raíz de p r o b l e m a s m a t r i m o n i a l e s ; el m a r i d o , p o r ahora, se
niega a i r a u n psicólogo.
E n el n i v e l sintomatológico, M a b e l presenta angustia, l l a n t o
frecuente,
d e s á n i m o y pena. A d e m á s presenta
irritabilidad,
transpiración de las m a n o s , sequedad b u c a l . El p a n o r a m a sintomático
se c o m p l e t a c o n m i e d o fóbico a los espacios cerrados y c o n poco
deseo sexual.
E n el F E C I presenta alto índice de i r r a c i o n a l i d a d c o g n i t i v a y
a d e m á s presenta alto n e u r o t i c i s m o en el E.P.Q. E n términos de rasgos,
M a b e l se describe c o m o d o m i n a n t e , insegura, i m p a c i e n t e , inestable,
i m p u l s i v a , m u y tensa, m u y perfeccionista y bastante agresiva. Se
considera u n a fracasada.
E n el p a r a d i g m a c o g n i t i v o M a b e l presenta
pensamiento
d i c o t ó m i c o , f u e r t e magnificación de l o n e g a t i v o , altos niveles de a u t o exigencia y m u y baja r e c e p t i v i d a d a la crítica.
E n el p a r a d i g m a afectivo, se describe c o m o intensamente
e m o t i v a , m u y inestable, c o n u n a a u t o i m a g e n que fluctúa m u c h o en
función de sus cambios de á n i m o . Se describe t a m b i é n c o m o m u y
p r o p e n s a a las emociones displacenteras, tales c o m o angustia, pena,
rabia o t e m o r . D a d o el alto n i v e l de n e u r o t i c i s m o , es posible p o s t u l a r
aquí u n a alta significación biológica para las emociones negativas.
Sus estados de á n i m o varían m u c h o c o n las distintas experiencias y e n
general se describe c o m o poco feliz. E n el á m b i t o de la a g r e s i v i d a d ,
relata que hace tres semanas " a g a r r ó a c o m b o s " a su m a r i d o p o r
p r i m e r a vez.
Entre los objetivos terapéuticos acordados, están el p r o c u r a r
m e j o r a r su relación de pareja ~ vía i n d i r e c t a e n la p r i m e r a fase —
sobre el supuesto q u e su estado d e p r e s i v o estaba desencadenado e n
alta m e d i d a p o r sus p r o b l e m a s m a t r i m o n i a l e s . O t r o s objetivos se
r e l a c i o n a r o n c o n m e j o r a r su manejo e m o c i o n a l , en p a r t i c u l a r en l o
r e l a t i v o a i m p u l s i v i d a d , e s t a b i l i d a d e m o c i o n a l , a g r e s i v i d a d y estados
de á n i m o . U n o b j e t i v o central se relacionó c o n m e j o r a r e n s e g u r i d a d ,
a f i r m a n d o a su vez la a u t o i m a g e n y la autoestima. E l o b j e t i v o f i n a l de
M a b e l se r e s u m í a e n u n i m p e r a t i v o de f o n d o : " Q u i e r o ser m á s f e l i z " .
E n la terapia de M a b e l la fase didáctica f u e m u y relevante.
D a d o el carácter e m o c i o n a l m e n t e t r a n s i t o r i o e inestable de su
" a w a r e n e s s " , era preciso a m p l i a r los á n g u l o s de " a w a r e n e s s " en
diferentes direcciones. E n el M o d e l o , M a b e l p u d o darse cuenta d e l
m u y escaso r o l que j u g a b a n en ella las consecuencias mediatas de su
c o n d u c t a . P u d o c o m p r e n d e r t a m b i é n que su p e n s a m i e n t o era
d e c o r a t i v o y q u e n o influía c o m o c o n d u c t o r de su c o n d u c t a . El
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
261
p e n s a m i e n t o de M a b e l era m a r c a d a m e n t e d e p e n d i e n t e de los estados
afectivos; se le m o s t r ó que pensaba c o n el c o r a z ó n y q u e creía l o que
quería creer. L a m o t i v ó m u c h o la idea de p e r f i l a r u n a i d e n t i d a d
p e r s o n a l que f u e r a m á s allá de sus vaivenes emocionales.
Para c o m b a t i r sus cogniciones afectivo/dependientes, se partió
de la base q u e n o era útil el p r e t e n d e r que el proceso n o se p r o d u j e r a ;
era u n hecho que sus emociones seguirían i n f l u y e n d o en sus
cogniciones. N o obstante eso, u n a c o m p r e n s i ó n clara d e l proceso
permitió
a M a b e l cuestionar
el v a l o r de las
cogniciones
a f e c t i v o / d e p e n d i e n t e s , y aprendió a n o v a l o r a r el s i g n i f i c a d o de las
cogniciones así gestadas. E l "tener ganas de creer eso n o significa que
tenga q u e c r e e r l o " f u e u n a p a u t a g u i a d o r a .
Los niveles de tensión de M a b e l f u e r o n abordados vía c a m b i o
a m b i e n t a l y vía m o d i f i c a c i o n e s en el procesamiento. A ello se a g r e g ó
e n t r e n a m i e n t o e n relajación y ejercicio sistemático. M a b e l f u e
m o t i v a d a a " s o p o r t a r " adecuadamente ambientes m á s m o n ó t o n o s ,
de m o d o de n o dejarse l l e v a r t a n fácilmente hacia los ambientes
emocionales e impactantes que le atraían en f o r m a n a t u r a l .
El trabajo e n relación al i d e a l d e l SELF f u e i m p o r t a n t e también.
E n la línea d e l " ¿ c ó m o q u i e r o ser?" M a b e l f u e c u e s t i o n a n d o en f o r m a
creciente su p e r f e c c i o n i s m o y su a g r e s i v i d a d .
M a b e l n o h i z o progresos "espectaculares" en su proceso
terapéutico; p e r o los progresos existentes f u e r o n v a l o r a d o s p o r su
m a r i d o el cual accedió a asistir a u n a entrevista. A p a r t i r de ella, el
m a r i d o se i n c o r p o r ó al proceso el cual c u l m i n ó c o n u n a t e r a p i a de
pareja.
E n el caso M a b e l , c o n f l u y e n d i s t i n t o s aspectos de relevancia
clínica. Se logró que el darse cuenta de sus l i m i t a c i o n e s estructurales
n o c o n d u j e r a a f a t a l i s m o n i a acentuar su depresión. Se logró r e f o r z a r
la m o t i v a c i ó n al c a m b i o sobre bases realistas y s i n v a l o r a r e n exceso
sus fuertes " i n s i g h t s " iniciales que se diluían a poco andar. Se utilizó
f u e r t e m e n t e el concepto de cognición a f e c t i v o / d e p e n d i e n t e , el cual
operaba e n M a b e l al límite de hacer oscilar p e r m a n e n t e m e n t e su
i d e n t i d a d p e r s o n a l . Y, e n el trabajo c o n las cogniciones a f e c t i v o /
dependientes, n o se procuró evitar el proceso. L o que se h i z o f u e
centrar el trabajo e n aspectos p r e v e n t i v o s de las cogniciones
a f e c t i v o / d e p e n d i e n t e s , y e n cuestionar su s i g n i f i c a d o para restarles
v a l o r c o m o e s t í m u l o s efectivos. Para M a b e l sus
cogniciones
t e r m i n a r o n p o r ser c r e í b l e s en u n contexto de t r a n q u i l i d a d
emocional,
y no
creíbles
cuando
eran i d e n t i f i c a d a s
como
afectivo / dependientes.
R:~et: Cra::
261
L a I N E R C I A A F E C T I V A en e l Proceso de Psicoterapia
Integrativa.
Entre las curiosidades de la historia está el hecho que Galileo
Galilei murió en 1642, mismo año del nacimiento de Isaac
Newton. Y si bien Galileo es reconocido como el autor inicial del
concepto de la inercia, no es menos cierto que Newton fue quien k
otorgó precisión y relevancia.
Según el principio de la inercia, un cuerpo tiende a mantener
su estado de reposo o de movimiento, a menos que sea competido
por una fuerza impuesta sobre él. A su vez el cambio en el reposo
o en el movimiento, será proporcional a la fuerza impuesta sobre
el cuerpo en cuestión.
Y la resistencia al cambio término
familiar para los psicoterapeutas - será mayor a mayor masa y a
mayor velocidad. La resistencia será muy fuerte si se pretende
que el cuerpo se movilice en dirección opuesta.
La analogía
psicológica
empieza a resultar
tentadora.
Descartando
cambios
neurojisiológicos
abruptos:
¿Resulta
más
difícil pasar de un ánimo alegre a uno depresivo,,, (¡ue de uno
neutro a uno depresivo?
¿Es posible aumentar la resistencia
—por
Es de d o m i n i o general que Sir Isaac N e w t o n (1642 - 1727) h a
sido r e c o n o c i d o c o m o el p a d r e de la física m o d e r n a . F o r m u l ó las tres
leyes f u n d a m e n t a l e s de la dinámica, entre las cuales está el p r i n c i p i o
de la inercia: " T o d o c u e r p o continúa e n su estado de reposo o de
m o v i m i e n t o u n i f o r m e y rectilíneo, si sobre él n o actúa n i n g u n a
f u e r z a " . A g r e g ó que si sobre u n c u e r p o actúa u n a f u e r z a externa, se
p r o d u c e u n cambio de m o v i m i e n t o s , el cual es p r o p o r c i o n a l a la
f u e r z a y e n la m i s m a dirección de ésta. Por su p a r t e la resistencia al
cambio será m a y o r , a m a y o r masa d e l c u e r p o y a m a y o r v e l o c i d a d de
éste: " A m e n o r masa m e n o r i n e r c i a " (Davies, 1993, p . 207).
En el á m b i t o de la macrofísica, p o r l o t a n t o , la inercia i n v o l u c r a
la i n c a p a c i d a d de los cuerpos para salir p o r sí m i s m o s d e l estado de
reposo, p a r a c a m b i a r las condiciones de su m o v i m i e n t o o p a r a cesar
e n él, s i n la aplicación de a l g u n a f u e r z a externa. Y el concepto m i s m o
de f u e r z a se h a d e l i m i t a d o e n función d e l p r i n c i p i o de l a inercia, es
decir, c o m o u n a causa capaz de m o d i f i c a r el estado de reposo o de
m o v i m i e n t o de u n c u e r p o . U n a fuerza es graficable c o m o u n vector
que tiene m a g n i t u d , dirección y sentido.
262
Roberto Opazo
L a I N E R C I A A F E C T I V A en el Proceso de Psicoterapia
Integrativa.
Entre las curiosidades de la historia está el hecho que Galileo
Galilei murió en 1642, mismo año del nacimiento de Isaac
Newton. Y si bien Galileo es reconocido como el autor inicial del
concepto de la inercia, no es menos cierto que Newton fue quien le
otorgó precisión y relevancia.
Según el principio de la inercia, un cuerpo tiende a mantener
su estado de reposo o de movimiento, a menos que sea competido
por una fuerza impuesta sobre él. A su vez el cambio en el reposo
o en el movimiento, será proporcional a la fuerza impuesta sobre
el cuerpo en cuestión.
Y la resistencia al cambio — término
familiar para los psicoterapeutas - será mayor a mayor masa y a
mayor velocidad. La resistencia será muy fuerte si se pretende
que el cuerpo se movilice en dirección opuesta.
La analogía
psicológica
empieza a resultar
tentadora.
Descartando
cambios neurofisiológicos
abruptos: ¿Resulta
más
dificil pasar de un ánimo alegre a uno depresivo... que de uno
neutro a uno depresivo? ¿Es posible aumentar la resistencia
-por
ejemplo a la depresión — vía principio de la
inercia?.
Es de d o m i n i o general que Sir Isaac N e w t o n (1642 - 1727) ha
sido r e c o n o c i d o c o m o el p a d r e de la física m o d e r n a . F o r m u l ó las tres
leyes f u n d a m e n t a l e s de la dinámica, entre las cuales está el p r i n c i p i o
de la inercia: " T o d o c u e r p o continúa e n su estado de reposo o de
m o v i m i e n t o u n i f o r m e y rectilíneo, si sobre él n o actúa n i n g u n a
f u e r z a " . A g r e g ó que si sobre u n c u e r p o actúa u n a f u e r z a externa, se
p r o d u c e u n cambio de m o v i m i e n t o s , el c u a l es p r o p o r c i o n a l a la
f u e r z a y e n la m i s m a dirección de ésta. Por su p a r t e la resistencia al
cambio será m a y o r , a m a y o r masa d e l c u e r p o y a m a y o r v e l o c i d a d de
éste: " A m e n o r masa m e n o r i n e r c i a " (Davies, 1993, p . 207).
E n el á m b i t o de la macrofísica, p o r l o t a n t o , la inercia i n v o l u c r a
la i n c a p a c i d a d de los cuerpos para salir p o r sí m i s m o s d e l estado de
reposo, p a r a c a m b i a r las condiciones de su m o v i m i e n t o o p a r a cesar
e n él, s i n la aplicación de a l g u n a f u e r z a externa. Y el concepto m i s m o
de f u e r z a se h a d e l i m i t a d o e n función d e l p r i n c i p i o de la inercia, es
decir, c o m o u n a causa capaz de m o d i f i c a r el estado de reposo o de
m o v i m i e n t o de u n c u e r p o . U n a fuerza es graficable c o m o u n vector
que tiene m a g n i t u d , dirección y sentido.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
263
¿ Q u é nos p u e d e a p o r t a r el p r i n c i p i o de la inercia al á m b i t o de la
psicología y de la psicoterapia?.
U n a vez m á s debo enfatizar que n o es posible trasladar
s i m p l i s t a m e n t e los conceptos desde la macrofísica a la psicología
h u m a n a ; a l respecto es o p o r t u n o recordar el citado e p i s o d i o d e l físico
n o r t e a m e r i c a n o A l a n Sokal (1996). U n a p r i m e r a diferencia entre la
física y la psicología se refiere al r o l d e l m u n d o i n t e r n o en el
p r o c e s a m i e n t o de la causa externa; m i e n t r a s el r o l d e l m u n d o i n t e r n o
es c r u c i a l e n la d i n á m i c a psicológica, e n el á m b i t o de la física pasa a
ser m e n o s relevante. Esto l o he e n f a t i z a d o a n t e r i o r m e n t e . A p l i c a n d o
esta característica de la dinámica psicológica al p r i n c i p i o de la inercia,
p a r a salir d e l " r e p o s o " o para m o d i f i c a r su m o v i m i e n t o la d i n á m i c a
psicológica — a diferencia de la física — n o requiere necesariamente de
fuerzas externas. Desde sí m i s m a la dinámica psicológica p u e d e
generar, vía cogniciones y / o n u e v o s afectos, energías capaces de
m o f i c a r su p r o p i o estado.
N o obstante l o anterior, el p r i c i p i o de la inercia se p u e d e i r
i n t e g r a n d o a l á m b i t o psicológico con la p r u d e n c i a c o r r e s p o n d i e n t e .
Desde hace a l g ú n t i e m p o he v e n i d o p r o p o n i e n d o u n a f o r m a de
hacerlo ( O p a z o , 1988).
Q u i s i e r a a p r o x i m a r m e al tema p o r u n a vía i n i c i a l m e n t e
i n d i r e c t a , p a r a i r m e acercando a la inercia afectiva e n f o r m a creciente.
C u a n d o u n a persona tiene u n a ligera activación e m o c i o n a l , ésta
p u e d e ser r e l a t i v a m e n t e " a n ó n i m a " e n t é r m i n o s c o g n i t i v o / a f e c t i v o s .
Es posible i n t e r p r e t a r l a c o m o t e m o r , entusiasmo, pena o rabia,
estando el a r o u s a l abierto a diversas interpretaciones y a diferentes
e t i q u e t a m i e n t o s . A l respecto Schachter y Singer (1962) establecieron
que las personas t i e n d e n a etiquetar su arousal s e g ú n el contexto; el
arousal m i s m o carecería de preferencias acerca de la etiqueta
c o g n i t i v a q u e le calza mejor.
E l caso es m u y diferente c u a n d o el afecto es m á s intenso o
p r o f u n d o , y c u a n d o se ha p e r f i l a d o c o n m a y o r n i t i d e z . C u a n d o u n a
persona o d i a a o t r a , p o r ejemplo, n o es cosa de p e d i r l e que re-etiquete
su arousal re-calificándolo c o m o aprecio o admiración. C u a n d o u n a
persona tiene m i e d o , n o es cosa d e p e d i r l e que re-califique su
e m o c i ó n c o m o alegría. Así, afectos s i g n i f i c a t i v o s , c o n m a g n i t u d ,
dirección y s e n t i d o , " r e p e l e n " la reconceptualización, se resisten a ser
re-etiquetados fácilmente. C u r i o s a m e n t e , es frecuente q u e la
c o g n i c i ó n que contribuyó a darle m a g n i t u d , dirección y s e n t i d o a l
afecto, p o s t e r i o r m e n t e se q u e d a atrapada, p r i s i o n e r a d e l m i s m o
proceso que c o n t r i b u y ó a crear.
E n el á m b i t o de la relación entre afecto y afecto, t a m b i é n se
p u e d e presentar u n "repelerse", u n a especie de i n c o m p a t i b i l i d a d
264
Roberto Opazo
entre ciertos afectos. C u a n d o u n a persona está contenta está poco
p r o c l i v e a la pena y c u a n d o está enojada, está poco p r o c l i v e al t e m o r .
E n otras palabras, el estado afectivo existente t i e n d e a presentar
resistencia al c a m b i o , t i e n d e a permanecer. Se requerirá de otra
" f u e r z a " p a r a m o d i f i c a r el estado afectivo existente, f u e r z a que
deberá ser m a y o r a m a y o r valencia opuesta entre los afectos, y a
m a y o r p r o f u n d i d a d d e l afecto existente. Así, la m a y o r " m a s a y
v e l o c i d a d " que a u m e n t a la resistencia e n el m u n d o de la física, e n la
d i n á m i c a psicológica está representada p o r valencia opuesta y
p r o f u n d i d a d d e l afecto. O t r a resistencia h o m o l o g a b l e a " m a s a y
v e l o c i d a d " se refiere a la biología p r e d i s p o n e n t e hacia la e s t a b i l i d a d y
p r o f u n d i d a d afectiva; es m á s p r o b a b l e que u n a persona obsesiva y / o
i n t r o v e r t i d a , presente m a y o r resistencia al c a m b i o afectivo que u n a
histérica o u n a b o r d e r l i n e .
L a inercia afectiva i m p l i c a que u n estado afectivo tenderá a
ofrecer resistencia a la génesis de u n afecto de valencia opuesta. E l
éxito g e n e r a r á m á s fácilmente afectos p o s i t i v o s si la persona está
afectivamente m á s " n e u t r a " que si está triste. C u a n d o el clínico
sostiene q u e " e l éxito es el mejor a n t i d e p r e s i v o " , habría que agregar
que se trata d e l éxito i n t r o y e c t a d o y t r a n s f o r m a d o e n afectos
p o s i t i v o s ; son éstos los que p u e d e n r o m p e r la inercia afectiva,
representada p o r u n a tristeza que resiste la génesis de afectos
p o s i t i v o s . Ofrece menos resistencia m o v i l i z a r hacia el Sur u n t r e n e n
reposo, que el m i s m o t r e n c u a n d o vá r a u d o hacia el N o r t e .
E n la v i d a c o t i d i a n a , la inercia afectiva se m u e s t r a c o n a l g u n a
c l a r i d a d e n el caso de las riñas callejeras. U n a persona p u e d e superar
el m i e d o y llegar i n c l u s o a " r e p e l e r l o " , c u a n d o en u n a pelea se enoja
m á s allá de cierto límite. U n a persona i r r i t a b l e p u e d e n o p o d e r
enojarse c u a n d o en u n a pelea está i n u n d a d a p o r el t e m o r ; los
adolescentes h a b l a n de " a r r u g a r " c u a n d o la persona i n u n d a d a p o r el
t e m o r se deja h u m i l l a r s i n p o d e r enojarse. Se trata de casos de "afecto
contra afecto" (Opazo, 1985), en los que se m u e s t r a claramente la
resistencia que o p o n e u n afecto al s u r g i m i e n t o de o t r o afecto, vía
inercia afectiva.
E n el á m b i t o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a es posible aplicar los
d e r i v a d o s psicológicos d e l p r i n c i p i o de la inercia. U n a f o r m a se
relaciona c o n el e n r i q u e c i m i e n t o d e l d i s f r u t a r . Podemos a s u m i r que si
el paciente a p r e n d e a d i s f r u t a r m á s , fortalecerá su á n i m o p o s i t i v o , l o
que a su vez a u m e n t a r á su resistencia a generar sentimientos de
ansiedad, tristeza, rabia o baja autoestima.
E l proceso de d i s f r u t a r de u n a persona, p u e d e ser m á s
intrínseco o m á s extrínseco, m á s a c t i v o o m á s p a s i v o . L a evolución
sociológica nos h a v e n i d o h a b i t u a n d o a u n d i s f r u t a r cada vez m á s
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
265
" e x t r í n s e c o " : altas dosis de v i o l e n c i a en cine y e n televisión,
e s t i m u l a c i ó n erótica i m p a c t a n t e , saltos en Benji. Recientemente la
prensa chilena i n f o r m ó que los m u c h a c h o s chilenos de clase alta
(jóvenes A B C 1 ) , se d e d i c a b a n a robar, c o m o u n a f o r m a de
entretenerse y de pasarlo b i e n . " S é que hacemos u n d a ñ o , p e r o es u n
placer inconsciente de i r m á s allá de los esquemas", explicó u n o de
ellos (Revista " Y a " , A b r i l 19, 2001).
El d i s f r u t a r " i n t r í n s e c o " exige m á s de la persona, c o m p r o m e t e
m á s su m u n d o i n t e r n o . Es así que el d i s f r u t a r u n café, u n a
conversación, u n a lectura, exige de procesos i n t e r n o s . A y u d a a
c o n s t r u i r u n estado afectivo que n o se apaga t a n fácilmente c u a n d o la
situación se vá. Es p o r esta vía p o r la q u e se c o n s t r u y e n afectos m á s
f u n c i o n a l e s para la inercia afectiva.
El proceso de d i s f r u t a r es enriquecióle desde cada p a r a d i g m a
del M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o . U n a persona se p u e d e
dejar f l u i r p a s i v a m e n t e , esperando ser e n t r e t e n i d a p o r la v i d a ; p o r
p a s i v i d a d c o n d u c t u a l sólo tendrá acceso a los estímulos q u e surjan.
A l g u n o s e s t í m u l o s la entretendrán m á s , otros la e n t r e t e n d r á n menos;
su d i s f r u t a r q u e d a r á a m e r c e d de los acontecimientos e n u n a línea de
locus externo de c o n t r o l para el d i s f r u t a r (Rotter, 1966).
O t r a persona p u e d e a s u m i r el d i s f r u t a r c o m o u n proceso a c t i v o
en l o c o g n i t i v o , e n l o afectivo y en l o c o n d u c t u a l . Desde l o c o g n i t i v o ,
la persona p u e d e i r a la experiencia c o n expectativas p o s i t i v a s ,
a u n q u e n o excesivas; p u e d e v a l o r a r la experiencia s i n descalificarla
por
exigencias
desmedidas;
puede
incluso
ir
"paladeando
c o g n i t i v a m e n t e " la experiencia, a través de u n recordar, conversar a l
respecto, elaborar. Desde u n a v e r t i e n t e afectiva, la persona p u e d e
activar
su
motivación
hacia
la
experiencia,
disponiéndose
afectivamente e n términos favorables. Desde u n a perspectiva
c o n d u c t u a l , la persona p u e d e acercarse a estímulos " d i s f r u t o g é n i c o s " ,
p u e d e i r creando estímulos o situaciones d i s f r u t a b l e s , etc. D e este
m o d o , la persona pasa a colaborar e n su proceso de d i s f r u t a r ,
a p o r t a n d o a c t i v a m e n t e u n v a l o r agregado a las experiencias.
Esta persona mejorará su á n i m o p r o m e d i o l o c u a l , vía inercia
afectiva, tendrá u n v a l o r terapéutico y p r e v e n t i v o . Resistirá en m a y o r
m e d i d a el s u r g i m i e n t o de afectos negativos. E l r e c u a d r o 20 explícita
a l g u n o s aspectos d e l manejo clínico de la inercia afectiva. E n el
r e c u a d r o se p u e d e constatar l o m u c h o que la persona p u e d e hacer
p a r a enriquecer s u d i s f r u t a r ; a ello habría que agregar el aporte de la
" c o n d u c t a p u l s a n t e " , concepto que explicitaré en u n acápite posterior,
y que i m p l i c a la opción de activar en m e j o r f o r m a el m i s m o a m b i e n t e .
Roberto Opazo
266
Recuadro 20: I N E R C I A A F E C T I V A : M a n e j o Clínico d e l D i s f r u t a r
e n Psicoterapia Integrativa.
MANEJO CLINICO
PREMISAS BASICAS
El disfrutar mejora el estado de ánimo
y
aumenta
la RESISTENCIA al
surgimiento de afectos negativos.
El disfrutar es u n proceso ACTTVO.
extremadamente
EXPECTATIVAS
altas
o
extremadamente
bajas
empobrecen el disfrutar.
Los
procesos
ATENCIONALES
influyen en el disfrutar.
EXIGENCIAS desmedidas y rígidas
empobrecen el disfrutar.
H "PALADEAR COGNITiVO" de
una experiencia positiva enriquece el
disfrutar.
Los procesos
MOTTVACIONALES
influyen en el disfrutar.
El
EJERCICIO
físico
sistemático
enriquece el disfrutar.
Se puede elegir u n AMBIENTE más
"disfrutogénico" y se puede crear u n
ambiente más disfrutogénico.
Se trata aquí de un awareness del terapeuta. El
clínico asume las ventajas terapéuticas y
preventivas del disfrutar sistemático, como forma
de generar en el paciente una mayor resistencia a
los afectos negativos.
Se trata aquí de un awareness del paciente.
Frente al diagrama del Modelo Integrativo al
paciente se le explica el rol de su ambiente, de sus
cogniciones, de sus afectos y de sus conductas en
el posible enriquecimiento de su disfrutar.
El clínico revisa el estilo de expectativas del
paciente en la polaridad optimista/pesimista.
Expectativas muy altas conducen a la frustración
y expectativas muy bajas conducen a la inacción.
Se promueve un realismo de expectativas.
Ante la atención selectiva a lo negativo se trata de
desarrollar un re-entrenamiento atencional por
ejemplo vía preguntas re-orientadoras de la
atención: "qué de bueno te ha pasado hoy", "qué
de positivo te ha pasado desde la última sesión".
Los autoregistros pueden aportar. Se trata de
asumir vía estímulo efectivo.
Se le muestra al paciente que si le exige a la vida
algo más de lo que ésta puede dar se garantiza
una frustración existencial. Se trata de buscar lo
mejor vía "quiero" no vía "tengo que". Luego de
esto "si no tienes lo que amas, ama lo que tienes".
En una analogía con los catadores de vino, se le
muestra al paciente como una experiencia, por
ejemplo ver una película, puede prolongar su
aporte "disfrutogénico" vía reflexión, recuerdo,
elaboración, conversación, análisis. En suma, vía
"paladeo cognitivo".
Si la persona se activa, se entusiasma, se motiva,
puede multiplicar el impacto positivo de la
misma experiencia.
El paciente es motivado al ejercicio físico
sistemático bajo el supuesto que mejora el ánimo
vía génesis de endorfinas.
Se trata de motivar al paciente a elegir ambientes
más "disfrutogénicos" en lo puntual (comprar un
libro, acercarse a personas agradables) y en lo
estable (trabajo, amigos, pareja). Incluso puede ir
"creando" situaciones "disfrutogénicas" como
reuniones sociales, inventar panoramas, etc.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
267
L a inercia afectiva p u e d e ser i l u s t r a d a a través de múltiples
ejemplos clínicos. Recuerdo el caso de u n paciente, altamente
i n t o l e r a n t e , q u e p o r p r i n c i p i o n o veía películas e s p a ñ o l a s n i
japonesas. Consideraba pretenciosos a los directores españoles y las
películas japonesas l o " a d o r m i l a b a n " . T e n i e n d o c o m o o b j e t i v o
terapéutico el a u m e n t a r la tolerancia, el paciente n o sólo e m p e z ó a v e r
este t i p o de películas; a d e m á s a p r e n d i ó a d i s f r u t a r l a s . E l proceso
involucró la aplicación de prácticamente todos los niveles d e l
r e c u a d r o 20, c o n especial énfasis e n las expectativas y e n las
exigencias. L o que se procuró f u e el combate de los prejuicios
c o g n i t i v o s , de los procesamientos bipolares ("todos los directores
e s p a ñ o l e s " ) y de las exigencias inalcanzables. Especialmente en
relación a las películas españolas, el paciente llegó a la conclusión q u e
" p o r fanático m e he p e r d i d o películas excelentes". De m á s está decir
que el paciente era m u y a f i c i o n a d o al cine.
El caso Peter representa o t r o e j e m p l o e x t r e m o relacionado c o n
la inercia afectiva. Peter era n o r t e a m e r i c a n o y tenía 32 a ñ o s al
m o m e n t o de consultar; i n g e n i e r o comercial, trabajaba en u n banco
i n t e r n a c i o n a l , h a b í a v i v i d o 2 a ñ o s e n E s p a ñ a y llevaba 3 a ñ o s
v i v i e n d o e n C h i l e . E l m o t i v o de consulta se centraba e n depresión,
m a l manejo de la agresión y p r o b l e m a s de pareja.
Peter presentaba u n c u a d r o de a-hedonía el que consistía e n u n
n o d i s f r u t a r c o n n a d a . M e contó que " a n t i g u a m e n t e " t a m p o c o sufría
c o n n a d a , p e r o que esto poco a poco f u e c a m b i a n d o . E l p a d r e h a b í a
sido p r i s i o n e r o de g u e r r a de los japoneses d u r a n t e la 2da. G u e r r a
M u n d i a l . U n día, en el c a m p o de concentración, f u e c o n u n a m i g o a
recoger f r u t a alejándose hacia u n sector n o p e r m i t i d o d e l terreno; al
ser s o r p r e n d i d o s p o r los soldados japoneses f u e r o n i n t e r r o g a d o s c o n
v i o l e n c i a . E n el i n t e r r o g a t o r i o , el a m i g o d e l p a d r e de Peter se p u s o a
l l o r a r , l o cual se t r a d u j o en que f u e f u s i l a d o e n el acto. E l p a p á de
Peter logró s o b r e v i v i r , y cultivó la creencia e n él y e n sus hijos
f u t u r o s , que los afectos d e b e n ser c o n t r o l a d o s hasta ser erradicados.
E n Peter, la filosofía anti-afectiva logró p e r d u r a r hasta que f u e
d e s b o r d a d o p o r quiebres depresivos. Desde la perspectiva de la
inercia afectiva, se hace c o m p r e n s i b l e que Peter n o cultivó afectos que
o p u s i e r a n resistencia a la depresión. Peter sólo había sido capaz de
d i s f r u t a r de experiencias p u n t u a l e s y m á s p r i m i t i v a s , c o m o l o son u n a
c o m i d a o u n a relación sexual, ambas con u n m a r c a d o énfasis
fisiológico.
L a Psicoterapia de Peter involucró m u c h o s aspectos, siendo
central el c u e s t i o n a m i e n t o de las e n s e ñ a n z a s d e l p a p á e n el á m b i t o
valórico y e n el práctico. E n el caso de Peter la fase didáctica f u e m u y
s i g n i f i c a t i v a . T o d o s le habían d i c h o m i l veces que n o d i s f r u t a b a y que
268
Roberto Opazo
era deseable que l o hiciera. U n a explicación vía inercia afectiva aportó
a Peter u n a m o t i v a c i ó n extra, en la m e d i d a que él captó a su vez u n a
u t i l i d a d extra e n el d i s f r u t a r . Este " a w a r e n e s s " f u e c o m p l e m e n t a d o
c o n crecientes tareas conductuales, las que luego e r a n procesadas e n
sesión. Por supuesto, Peter n u n c a llegó a ser u n g o z a d o r de la v i d a .
D u r a n t e el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , Peter enriqueció
s i g n i f i c a t i v a m e n t e su capacidad para d i s f r u t a r , l o c u a l n o es m u c h o
decir d a d a su línea base.
Peter n u n c a p e r m i t i ó que su esposa se entrevistara c o n m i g o ,
p o s t e r g a n d o el t e m a bajo el supuesto q u e m á s adelante sería posible.
Este hecho, u n i d o a la a g r e s i v i d a d confesa de Peter (y p l e n a m e n t e
perceptible en las entrevistas clínicas), hace p l a u s i b l e la hipótesis que
Peter h a y a i n c l u s o g o l p e a d o a su esposa e n m á s de a l g u n a ocasión.
A l ser c o n f r o n t a d o al respecto, Peter n e g ó p e r o de u n m o d o poco
convincente.
L u e g o de tres meses y m e d i o de t r a t a m i e n t o , Peter i n t e r r u m p i ó
p o r vacaciones y n o volvió a terapia después. A ú n así, Peter n u n c a
había d u r a d o m á s de tres sesiones e n sus " t e r a p i a s " anteriores.
Puesto q u e n o supe m á s de él, i g n o r o si logró c o n s o l i d a r algo d e l
n u e v o estilo de a p r o x i m a c i ó n a la experiencia que f u i m o s
p r o m o v i e n d o juntos.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
•
269
E l A W A R E N E S S I N T E G R A L en el Proceso de Psicoterapia
Integrativa.
Irene, una muy buena amiga,fitecapaz de elaborar su propia estrategia de autoterapia a
los 36 años de edad. Desde niña, Irene había sido hiperactiva y desordenada, había
presentado terrores nocturnos)' sonambulismo. Todo esto hacia sufrir a su madre, la que a su
vez presentaba una marcada personalidad histérica: exageraciones, manipulaciones, roles de
victima, poco convincentes intentos de suicidio. La madre de Irene se desesperaba con las
conductas de su hija, solía decirle "eres terrible" y le generaba culpas por múltiples vías.
Para completar el cuadro, Irene asistía a una escuela pública en la cual era "culpada" por
ser muy rubia y por ser judía, lo cual implicaba haber crucificado a Jesucristo. La respuesta
de Irene ante todo este panorama era notoriamente conciliadora.
Desde los 10 años de edad, el síntoma principal que acompañaba a Irene era un paro
cardíaco que le duraba segundos; el paro se asociaba con pérdida de visión y de audición.
Luego del paro se recuperaba la actividad cardíaca y las pulsaciones pasaban a
incrementarse hasta unas 220 por minuto. A través de una especie de misterioso mecanismo
de auto castigo, toda esta crisis sintomática contribuía a aliviar las culpas de Irene.
Para enfrentar la sintomatologia descrita, Irene tomaba diariamente digoxina, una
especie de tónico cardíaco prescrito para aumentar la fuerza del ritmo cardiaco; como efecto
colateral, la digoxina le generaba vómitos y diarreas. Adicionalmente, Irene se autoaplicaba
"técnicas vagales" consistentes en presionarse fuertemente los párpados, o bien la aorta a la
altura del cuello o ingiriendo agua en forma brusca. La poca efectividad de todo esto, había
llevado a considerar una posible inteivención quirúrgica con utilización de rayos láser.
La disyuntiva para Irene empezaba a ser evidente: o se sometía a cirugía o lograba otra
solución. Esto último implicaba esclarecer la misteriosa etiología desús síntomas.
Aunque no había un gatillante inmediato claro de las crisis de Irene, se dio cuenta que en
el período previo a los síntomas cardíacos, ella presentaba una sensación emocional rara,
mezcla de inquietud, angustia, desagrado y culpas...algo le molestaba en el ambiente. Se dio
cuenta también que el momento de desagrado derivaba de situaciones ambientales
aparentemente intrascendentes, que la llevaban a sentirse culpable. Si su marido amanecía
molesto, desconectado de ella, Irene se sentía culpable e iniciaba su propia investigación en la
línea de ¿qué hice mal?. Posteriormente, a veces mucho rato después, la crisis de taquicardia
"borraba " estas culpas.
En medio de su desesperación, la propia Irene fue elaborando creativamente una especie
de técnica ad hoc. El primer paso era el "awareness" de la emoción compleja de disconfort.
El segundo paso consistía en precisar el momento del día en el cual la emoción disfórica
había comenzado. El tercer paso de la técnica se relacionaba con tomar conciencia y
precisar situaciones estímulos candidatos a desencadenar el proceso. Finalmente, el cuarto
paso involucraba una especie de re - estructuración cognitiva anti - culpabilidad; es aquí
cuando Irene se cuestionaba la "legitimidad" de sus culpas a través de preguntas del tipo
"¿eres tan mala'" "¿eres tan culpable?". Estos autocuestionamientospermitieron que la
propia Irenefuera desmontando sus mecanismos culpógenos.
La técnica creada por Irene - una combinación de "awareness" progresivo con reestructuración cognitiva -fite ampliamente efectiva en la superación de su sintomatologia. En
lo 10 años transcurridos desde entonces, nunca más tuvo una crisis de taquicardia y pudo
dejar la digoxina y las técnicas vagales que tan poco habían aportado en términos
terapéuticos.
270
Roberto Opazo
E n el caso de Irene, el m a y o r awareness o darse cuenta a p r o v e c h a d o m a g i s t r a l m e n t e p o r la p r o p i a Irene - constituyó u n
a p o r t e m e d u l a r p a r a su proceso de " a u t o - t e r a p i a " . Le posibilitó u n a
c o m p r e n s i ó n d e l p r o b l e m a , la que a su vez le posibilitó su solución.
A l g u n o s c o n s i d e r a n a l proceso de t o m a de conciencia c o m o u n
hecho c o m p l e j o ; p e r o n o m u y diferente de los hechos físicos o lógicos,
y n o m u y lejos de las leyes f u n d a m e n t a l e s de la Física (Penrose, 1990).
E n el siglo X I X T h o m a s H u x l e y a d o p t a b a u n a perspectiva m u y
d i f e r e n t e : " E l hecho que u n estado de conciencia surja c o m o r e s u l t a d o
de la irritación d e l tejido n e r v i o s o , es t a n s o r p r e n d e n t e c o m o la
aparición de u n G e n i o c u a n d o A l a d i n o frotó su l á m p a r a " .
Por su p a r t e el darse cuenta, p u e d e ser c o n s i d e r a d o c o m o u n a
especial f o r m a de t o m a de conciencia. F o r m a l i g a d a a l a u t o c o n o c i m i e n t o y n a d a fácil de l l e v a r a la práctica.
L o q u e es claro es que el " c o n ó c e t e a t i m i s m o " , d e l oráculo de
Delfos, n o h a r e s u l t a d o tarea fácil para los seres h u m a n o s . I n v o l u c r a ,
entre otras cosas, la necesidad de adentrarse e n t e r r i t o r i o s m u y
subjetivos, difíciles de a b o r d a r de u n m o d o confiable.
E n 1890 W i l l i a m James escribió: " e l inconsciente es el m e d i o
soberano p a r a creer l o que u n o desee creer e n psicología y para
c o n v e r t i r l o que podría llegar a ser u n a ciencia e n u n t e r r e n o
m o v e d i z o a p t o p a r a extravagancias" (p. 163). A l inconsciente de u n a
persona o de u n paciente, se le p u e d e a t r i b u i r c u a l q u i e r cosa; el
t e r r i t o r i o está abierto para suponer c u a l q u i e r c o n t e n i d o o p a r a
elaborar c u a l q u i e r interpretación. Está a p t o también, p a r a que g r a n
parte de las interpretaciones acerca de los c o n t e n i d o s d e l inconsciente
de u n paciente, sean m á s proyecciones e i n d o c t r i n a c i o n e s de p a r t e d e l
terapeuta q u e u n a captación realista de l o que ese inconsciente
contiene. A l respecto B e r t r a n d Russell señalaba que el m e r o i n s i g h t
era i n s u f i c i e n t e garantía de v e r d a d .
E l i n s i g h t de c o n t e n i d o s inconscientes, p o r l o t a n t o , debe
abordarse c o n e x t r e m a cautela, para n o u t i l i z a r el inconsciente d e l
paciente c o m o u n test p r o y e c t i v o sobre el cual el clínico se p r o y e c t a ,
se luce o i n d o c t r i n a . Los niveles de i n s i g h t a su vez p u e d e n a b o r d a r
temáticas m u y diferentes; u n a cosa es l o g r a r i n s i g h t acerca de la
relación
conducta/consecuencias
(lo
cual
es
relativamente
" o b j e t i v a b l e " ) y o t r a m u y d i f e r e n t e es l o g r a r " i n s i g h t " acerca de la
e n v i d i a d e l pene q u e generó u n a h o s t i l i d a d t e m p r a n a e inconfesable
hacia el h e r m a n o (lo cual resulta m u y poco v e r i f i c a b l e ) . U n p r i m e r
supuesto e n Psicoterapia I n t e g r a t i v a será i r g a n a n d o i n s i g h t desde l o
m á s s i m p l e y v e r i f i c a b l e hacia l o m á s c o m p l e j o y especulativo, siendo
esto ú l t i m o deseable m u y excepcionalmente.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
271
E l darse cuenta enriquece el conocer. Y el proceso d e l conocer,
lejos de ser u n proceso exclusivamente r a c i o n a l , p u e d e a d q u i r i r u n
carácter bastante i n t e g r a t i v o : " C o n o c e m o s las cosas n o solo a través
de nuestras cabezas, sino t a m b i é n a través de nuestras acciones y de
nuestra experiencia c o r p o r a l m e n t e s e n t i d a " (Safran y M u r a n , 2000, p .
49). E i n s t e i n contaba que captó la teoría de la r e l a t i v i d a d e n u n n i v e l
afectivo, antes de q u e la p u d i e r a a r t i c u l a r en u n n i v e l c o n c e p t u a l y
m a t e m á t i c o . T o d o l o cual i n v i t a a que el i n s i g h t o el darse cuenta v a y a
t a m b i é n m á s allá de l o m e r a m e n t e r a c i o n a l .
T r a d i c i o n a l m e n t e se h a d i s t i n g u i d o entre i n s i g h t i n t e l e c t u a l e
i n s i g h t afectivo, p o r e j e m p l o en términos de conciencia i n t e l e c t u a l y
conciencia afectiva de e n f e r m e d a d . E n la línea de los i n s i g h t s m á s
intelectuales o racionales, se ha d e l i m i t a d o el concepto de insight
acerca d e l desarrollo (el cual se focaliza en la etiología de los
p r o b l e m a s actuales) y el insight f u n c i o n a l (el cual se focaliza e n los
antecedentes y en las consecuencias de u n a experiencia e m o c i o n a l ) .
E n la línea de los i n s i g h t m á s afectivos, se ha d e l i m i t a d o el concepto
de insight experiencial (el cual vá m á s allá d e l c o n o c i m i e n t o p o r
descripción, i n c o r p o r a n d o los afectos).
Para a l g u n o s , el concepto de insight está m á s l i g a d o c o n el
p r o p i o d e s a r r o l l o , el i n s i g h t lo sería de la h i s t o r i a p e r s o n a l . E l
awareness p o r su p a r t e , se relacionaría m á s c o n el aquí y ahora (Safran
y M u r a n 2000).
Para otros, el concepto de awareness o darse cuenta tiene u n
carácter m á s abarcativo, m á s i n t e g r a d o r que el concepto de i n s i g h t .
Involucraría u n captar relaciones c o g n i t i v a s y afectivas entre " f i g u r a s
que e m e r g e n de u n f o n d o i n d i f e r e n c i a d o y r e t o r n a n a él integradas y
a s i m i l a d a s " (Calas, 1987, p . 44). Así para la gestalt, p o r ejemplo, el
darse cuenta e n el aquí y ahora p u e d e centrarse e n la experiencia, e n
descubrir l o que la persona e x p e r i m e n t a y n o t a n t o en el p o r q u é se
c o m p o r t a c o m o o hace (Latner, 1994).
E n relación al awareness s u r g e n entonces diversas interrogantes
de a m p l i a relevancia p a r a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a : ¿ q u é t i p o de
awareness se p r o c u r a alcanzar e n el paciente? ¿ c u á l es s u función
terapéutica? ¿ c ó m o se vá generando awareness e n el proceso de
Psicoterapia I n t e g r a t i v a ?
E n relación a l t i p o de awareness que se p r o c u r a alcanzar e n el
paciente, h e m o s v e n i d o d e l i m i t a n d o el concepto de awareness
integral ( O p a z o , 1988). Se trata que la persona logre u n darse cuenta
que sea claro y preciso en l o c o g n i t i v o , m o t i v a n t e y estable en l o
afectivo, m o v i l i z a d o r hacia metas precisables y alcanzables a través
de u n proceso e n el cual el paciente cooperará a c t i v a m e n t e . E n el
awareness i n t e g r a l se p r o d u c e u n a confluencia de aspectos c o g n i t i v o s ,
272
Roberto Opazo
afectivos y conductuales, e n u n a a m p l i a c i ó n d e l c a m p o
consciencia, t r a d u c i d a e n estímulos efectivos para el paciente.
de
E n c u a n t o a la función terapéutica d e l awareness i n t e g r a l , l a
p r i m e r a i n q u i e t u d se refiere a si el awareness es terapéutico e n sí.
Para F r e u d la respuesta era a f i r m a t i v a , siendo esencial p a r a el
psicoanálisis a m p l i a r el c a m p o de conciencia en la línea " d o n d e h a b í a
ello h a b r á y o " . V i e n e al caso recordar u n relato q u e hacía el D r .
W h i t t i n g sobre u n caso a t e n d i d o p o r el D r . Rosen, psicoanalista
a n t e r i o r m e n t e c i t a d o . E n u n a d e m o s t r a c i ó n ante clínicos, el paciente
mascaba y mascaba e n u n a s i n t o m a t o l o g i a que se p r o l o n g a b a p o r
horas; el mascar d e l paciente tenía la característica de darse s i n
a l i m e n t o e n la boca, y c o n i n c a p a c i d a d de tragar. L u e g o de u n
l a r g u í s i m o silencio de Rosen, o b s e r v a n d o el masticar d e l paciente,
Rosen le dice: " p u e d e s tragar s i n m i e d o , la leche de t u m a d r e n o
estaba e n v e n e n a d a " .
Este i n s i g h t acerca d e l desarrollo de su síntoma, p r o d u j o la
superación de éste y el paciente tragó. A u n q u e m u c h o s clínicos
p u e d a n considerar q u e es este relato el que resulta "difícil de t r a g a r " ,
l o cierto es que e n la n a r r a t i v a terapéutica a b u n d a n los ejemplos de
i n s i g h t "necesarios y suficientes" que p r o d u c e n efectos i m p a c t a n t e s .
Desde la perspectiva gestáltica, t a m b i é n se le asigna al
awareness u n i m p o r t a n t e r o l terapéutico e n sí m i s m o : "Para d i s o l v e r
u n sistema neurótico se necesita conciencia de los s í n t o m a s , n o
explicaciones; l o m i s m o que para d i s o l v e r u n terrón de azúcar se
necesita agua y n o filosofía" (Perls 1947, p . 228). Para Perls el
contactarse c o n la experiencia afectiva, en p l e n i t u d , l o c a l i z a n d o
c o r p o r a l m e n t e las sensaciones afectivas, expresando abiertamente
esos s e n t i m i e n t o s e n el aquí y ahora de la sesión, tiene u n r o l
terapéutico esencial.
E n el m a r c o d e l enfoque c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l , u n objetivo
central de la terapia es i n c r e m e n t a r el auto-awareness, de t a l m a n e r a
q u e el paciente p u e d a apreciar c ó m o estructuras c o g n i t i v a s
específicas h a n estado i n f l u y e n d o , desde l o n o consciente, sobre la
f o r m a e n que la persona percibe, recuerda y procesa (Beck et al.,
1979). E n este enfoque, s i n e m b a r g o , el awareness es c o n s i d e r a d o u n a
c o n d i c i ó n necesaria p e r o n ó suficiente p a r a l o g r a r el c a m b i o . L u e g o
d e l awareness, el terapeuta c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l " e m p l e a el arsenal
c o m p l e t o de la terapia c o n d u c t u a l p a r a a y u d a r a l cliente a " e l a b o r a r "
o ejecutar tareas conductuales, c o n el objeto de recoger datos q u e l o
c o n d u z c a n a c a m b i o s " ( M e i c h e n b a u m y G i l m o r e , 1984, p . 18). E n el
e n f o q u e c o g n i t i v o / c o n d u c t u a l , técnicas tales c o m o el a u t o - m o n i t o r e o ,
el ensayo c o n d u c t u a l , la asignación g r a d u a d a de tareas, la re-
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
estructuración c o g n i t i v a , etc., son usadas p a r a c o m p l e m e n t a r
awareness e n la concretización d e l c a m b i o terapéutico.
273
el
E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , resulta excepcional
q u e u n awareness actúe c o m o técnica suficiente; en este s e n t i d o la
p o s t u r a es m á s cercana al enfoque c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l . Recuerdo el
caso de u n paciente h o m o s e x u a l que se sentía t r e m e n d a m e n t e
c u l p a b l e de su condición; el i n s i g h t acerca d e l d e s a r r o l l o de sus
inclinaciones homosexuales fue e n r i q u e c i d o c o n la información sobre
el r o l de la biología e n la génesis de m u c h a s h o m o s e x u a l i d a d e s ; esto
t u v o u n efecto relevante en el a l i v i o de su c u l p a b i l i d a d . E l l o f u e
c o m p l e m e n t a d o p o r la i n f o r m a c i ó n y elaboración acerca de la
exclusión d e la h o m o s e x u a l i d a d en los D S M , l o cual le p r o d u j o u n
alivio adicional.
Casos clínicos c o m o
el a n t e r i o r m e n t e m e n c i o n a d o
no
c o n s t i t u y e n la n o r m a . L o m á s h a b i t u a l es que el awareness i n t e g r a l
sea u n eslabón s i g n i f i c a t i v o en el c ú m u l o de experiencias ligadas al
proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Entre las posibles funciones d e l
awareness i n t e g r a l , están el ensanchamiento d e l i n s i g h t , la génesis de
egodistonía, la génesis de motivación al c a m b i o y el aporte a la
delimitación de los objetivos terapéuticos. Desde m i p u n t o de vista,
u n a f u n c i ó n f u n d a m e n t a l d e l awareness i n t e g r a l se refiere a su r o l
f a c i l i t a d o r de la colaboración activa d e l paciente c o n su proceso de
Psicoterapia; al c o m p r e n d e r m e j o r q u é le pasa, p o r q u é y q u é p u e d e
ser útil p a r a cambiar, el paciente p u e d e desplegar conductas activas
consistentes c o n su awareness y c o n los objetivos terapéuticos.
E n relación a c ó m o i r p r o m o v i e n d o awareness i n t e g r a l e n el
proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , el p r i m e r g r a n m o v i m i e n t o
ensanchador d e l awareness se relaciona c o n el r e s p o n d e r la Ficha de
E v a l u a c i ó n Clínica I n t e g r a l (FECI). A l r e s p o n d e r el F E C I hacia los
c o m i e n z o s de la terapia, l o h a b i t u a l es que el paciente ensanche
awareness, c o m o consecuencia de l o cual suele enriquecer su
m o t i v a c i ó n hacia la terapia y hacia el c a m b i o terapéutico;
a d i c i o n a l m e n t e , el responder al F E C I p u e d e m o t i v a r al paciente a
p r o p o n e r s e otros objetivos terapéuticos. E n casos excepcionales - y
c o m o l o he v e n i d o s e ñ a l a n d o - el a d m i n i s t r a r el F E C I e n la p r i m e r a s
sesiones p u e d e resultar p r e m a t u r o y f u e r a de t i m i n g ; pacientes
depresivos p u e d e n acentuar d r a m á t i c a m e n t e su depresión, al
encontrarse m u y r e p e n t i n a m e n t e c o n i n f o r m a c i ó n y / o awareness
para l o cual carecen de f u e r z a de asimilación.
Así, el t i m i n g d e l awareness resulta c r u c i a l n o t a n sólo en
relación al F E C I ; t a m b i é n l o es en la relación terapéutica. A l respecto
la l i t e r a t u r a p s i c o d i n á m i c a ha a p o r t a d o m u c h o en relación a la
necesidad que el y o esté e n condiciones de a s i m i l a r u n d e t e r m i n a d o
274
Roberto Opazo
i n s i g h t y que éste n o l o exceda. U n awareness p u e d e resultar m u y
m o t i v a d o r p e r o t a m b i é n p u e d e resultar m u y d e p r e s o g é n i c o ,
d e p e n d i e n d o d e l c u a n d o , d e l c ó m o y d e l a quién.
U n aspecto p a r t i c u l a r m e n t e relevante e n el awareness i n t e g r a l ,
se refiere a l c o m p o n e n t e afectivo d e l awareness. D e l o que se t r a t a es
de l o g r a r q u e el afecto n o c o n s t i t u y a t a n sólo u n evento t r a n s i t o r i o
que se desvanece a poco andar. E l objetivo e n este p l a n o es l o g r a r u n
afecto estable, que i n v o l u c r e a su vez u n a estable m o t i v a c i ó n al
c a m b i o . Esto d e p e n d e r á en g r a n m e d i d a de la h a b i l i d a d d e l clínico
para ganar espacios afectivos en relación al awareness; pero
d e p e n d e r á t a m b i é n d e l estilo afectivo d e l paciente y de su facilitación
biológica p a r a la génesis de afectos estables.
El caso J o a q u í n p u e d e i l u s t r a r aspectos d e l manejo clínico d e l
awareness e n Psicoterapia I n t e g r a t i v a . A l m o m e n t o de consultar
J o a q u í n tiene 41 años, es i n g e n i e r o c i v i l , está casado y tiene 4 hijos. Su
m o t i v o de consulta se centra en " p r o b l e m a s para r e l a c i o n a r m e c o n los
d e m á s " . E n r e a l i d a d n o v i e n e p o r m o t i v a c i ó n p r o p i a sino p o r presión
de su esposa. J o a q u í n n o se explica b i e n el interés de su m u j e r p o r
e n v i a r l o al psicólogo.
E n el F E C I J o a q u í n se describe c o m o tolerante, poco c o m p e t i t i v o
y bastante pacífico. A g r e g a que a veces se t o r n a algo i m p a c i e n t e . E n el
r e p e r t o r i o de h a b i l i d a d e s sociales se evalúa c o n p u n t a j e m á x i m o en
tolerancia.
A l e v a l u a r específicamente e n el F E C I su inclinación a la rabia,
r e s p o n d e q u e es alta. Se describe t a m b i é n c o m o m u y p r o c l i v e al
p e n s a m i e n t o dicotómico o b i p o l a r . A n t e la p r e g u n t a acerca de q u é le
gustaría c a m b i a r de sus características, n o r e s p o n d e n a d a .
A
m e d i d a que
t r a n s c u r r e n las
sesiones, J o a q u í n
vá
estableciendo algunas relaciones entre hechos. P a u l a t i n a m e n t e vá
c o n c l u y e n d o que su esposa l o " e n v i ó " a consultar " p o r l o m u c h o que
m e parezco a m i p a d r e " . Entre las características parecidas a su p a d r e
estarían " l o i n t r a n s i g e n t e y l o p o r f i a d o " .
M á s adelante a d m i t e que ha c a m b i a d o de trabajo c o n a l g u n a
frecuencia, p o r q u e ha t e n i d o d i f i c u l t a d e s c o n diversas personas.
A g r e g a que la gente es m u y chueca, que trabajan p é s i m o y que son
" f a l t o s de respeto".
A u n q u e i n i c i a l m e n t e J o a q u í n carece de m o t i v o de consulta,
p a u l a t i n a m e n t e se v á p e r f i l a n d o u n objetivo terapéutico central,
r e l a c i o n a d o c o n el manejo de su i r r i t a b i l i d a d , de su rabia y de su
a g r e s i v i d a d : " s o c i a l m e n t e soy u n elefante en u n a cristalería". N o
obstante éste t i p o de afirmaciones, la tendencia p e r m a n e n t e de
J o a q u í n es a racionalizar, a bajar el p e r f i l de sus d i f i c u l t a d e s , a hacer
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
275
atribuciones externas y a n o captar b i e n la relación entre c o n d u c t a y
consecuencias.
P a u l a t i n a m e n t e J o a q u í n f u e d á n d o s e cuenta de que emitía
m u c h o m á s conductas agresivas que l o que creía. A l p r i n c i p i o le f u e
m á s fácil reconocer conductas agresivas en su p a d r e . L u e g o a s u m i ó
que su esposa le temía, a u n q u e él n o la h u b i e r a g o l p e a d o j a m á s .
A s u m i ó que su t o n o de v o z , expresión n o v e r b a l , etc., e r a n m u y d u r o s
c o n excesiva frecuencia.
J o a q u í n f u e r e l a c i o n a n d o poco a poco sus conductas agresivas
c o n consecuencias n o deseadas. Sus hijos le temían, en el trabajo n o le
r e n o v a b a n contratos, tenía pocos a m i g o s . Se f u e d a n d o cuenta que el
desahogo i n m e d i a t o traía malas consecuencias mediatas, las que
h a b i t u a l m e n t e n o veía o n o atribuía a su a g r e s i v i d a d .
Es así que J o a q u í n f u e generando egodistonía, sobre la base de su
propia manera de significar y de construir estímulos efectivoso. A l respecto
es i m p o r t a n t e señalar que la egodistonía n o surge a p a r t i r de
discursos " p e r i f é r i c o s " d e l terapeuta, sino a p a r t i r de " a w a r e n e s s " d e l
paciente plenos de significación personal y efectiva.
L a m o t i v a c i ó n al c a m b i o de J o a q u í n se f u e a c e n t u a n d o , en la
m e d i d a que a s u m í a que p o d í a cambiar y que el c a m b i o le traería
mejores consecuencias e n los largos plazos. La lectura de b i b l i o t e r a p i a
para el d e s a r r o l l o asertivo, los ensayos conductuales, la asignación
graduada
de tareas,
le f u e r o n a p o r t a n d o nuevas
opciones
conductuales funcionales al c a m b i o . A su vez el despliegue p a u l a t i n o
de conductas m á s asertivas, le fue p e r m i t i e n d o poco a poco alcanzar
mejores consecuencias, evaluades desde el p r o p i o J o a q u í n .
J o a q u í n f u e f a b r i c a n d o cada vez menos rabia, en la m e d i d a que
captaba su p r o p i o r o l en la c o n d u c t a h o s t i l de los otros y en la m e d i d a
que f u e c o m p r e n d i e n d o el p o d e r c o g n i t i v o que le entregaban los
espacios de significación.
U n e p i s o d i o p u n t u a l p e r m i t e e j e m p l i f i c a r el creciente awareness
de J o a q u í n . A l contratar los servicios de su empresa, u n a empresa
contratista exigió que Joaquín q u e d a r a f u e r a d e l p r o y e c t o .
A n t e r i o r m e n t e , en o t r o trabajo c o n esa empresa, J o a q u í n se h a b í a
peleado c o n el sub-gerente " p o r q u e l o traté de t ú " . E n u n rep r o c e s a m i e n t o r e t r o s p e c t i v o , J o a q u í n intentó a v e r i g u a r m á s al
respecto y d e s c u b r i ó q u e se le cuestionaba la p e r m a n e n t e a c t i t u d
h o s t i l , p r e p o t e n t e y d o m i n a n t e ; constató que m u c h o s l o e n c o n t r a b a n
i n s o p o r t a b l e , a u n q u e n a d i e se l o decía. C o n c l u y ó que "estoy
c o m p r a n d o t u teoría que soy m u c h o m á s agresivo que l o que q u i e r o
a d m i t i r ; n o era solo el que l o traté de t ú " .
El sistemático sesgo c o g n i t i v o de Joaquín, de " v e r la paja e n el
ojo ajeno y n o la v i g a e n el p r o p i o " , f u e c e d i e n d o t e r r e n o paso a paso.
276
Roberto Opazo
Fue d á n d o s e cuenta de sus mecanismos de negación, de su sesgos
atribucionales, de sus permanentes
racionalizaciones,
de
sus
exigencias de c a m b i a r el m u n d o . Puesto que el n u e v o awareness se
a c o m p a ñ a b a de alternativas conductuales mejores y posibles, n o se
gestaba frustración n i depresión. E l deseo de vencer a los d e m á s f u e
c e d i e n d o terreno e n p r o d e l " v é n c e t e a t i m i s m o " . Y f u e c u e s t i o n a n d o
e n f o r m a creciente su falta de inteligencia e m o c i o n a l y su tendencia al
" p a n p a r a h o y h a m b r e para m a ñ a n a " .
E n el proceso terapéutico de Joaquín, h u b o u n paralelo énfasis
en sus cualidades: i n t e l i g e n c i a , r e s p o n s a b i l i d a d , h o n e s t i d a d , b o n d a d .
Ello p e r m i t i ó balancear el proceso y n o t r a n s f o r m a r l o e n u n a c o n t i n u a
descalificación. A t e n u a n t e s adicionales d e l " d o l o r " d e l awareness,
f u e r o n la b u e n a relación terapéutica y l o g r a d u a l d e l proceso de
awareness.
D e este m o d o , el J o a q u í n i n i c i a l , s i n m o t i v o de consulta e
i g n o r a n t e d e l s e n t i d o de v e n i r a l psicólogo, f u e siendo r e e m p l a z a d o
p o r u n J o a q u í n m á s conciente de sus defectos, de las consecuencias de
sus defectos, de las ventajas d e l c a m b i o , de las p o s i b i l i d a d e s d e l
c a m b i o y de la necesidad de p a r t i c i p a r activamente e n el proceso de
cambio.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
277
L a C O N D U C T A P U L S A N T E e n e l Proceso de Psicoterapia
Integrativa.
Hamlet: "Pues ved ahora qué indigna criatura hacéis de mí.
Queréis
tañerme;
tratáis
de aparentar
que conocéis
mis
registros;
intentáis arrancarme lo más íntimo de mis secretos;
pretendéis
sondarme, haciendo que emita desde la nota más
grave hasta la más aguda de mi diapasón. ¿Pensáis que soy más
fácil de pulsar que un caramillo? "
H a m l e t , P r í n c i p e de D i n a m a r c a , A c t o I I I
WILLIAM
SHAKESPEARE.
E n líneas precedentes he m o s t r a d o c ó m o , cada persona, t i e n d e a
c a m b i a r e n a l g u n a m e d i d a al interactuar c o n personas diferentes. E l
c a m p o de variación d e l SELF en la interacción social será d i f e r e n t e
s e g ú n quién interactue y con quién; a su vez algunas interacciones
t i e n d e n a activarnos m á s que otras, d e p e n d i e n d o d e l t i p o de persona
c o n la que se interactúa.
E l proceso a n t e r i o r p u e d e ser r e v e r t i d o en u n c a m b i o de óptica.
L a c o n d u c t a de u n a persona i n f l u y e a su vez a c t i v a n d o a l i n t e r l o c u t o r .
Y así c o m o u n actor p u e d e arrancar aplausos o p i f i a s d e l m i s m o
público, s e g ú n sea su actuación, u n a persona p u e d e activar p o s i t i v a o
n e g a t i v a m e n t e su m i s m o ambiente social. Puesto que n u e s t r o
a m b i e n t e social dista de ser estático, su mejor movilización d e p e n d e r á
p a r c i a l m e n t e de nuestra c o n d u c t a .
E n u n s e n t i d o p r o f u n d o somos pulsadores de ambientes;
c u a n d o p u l s a m o s b i e n arrancamos de nuestro a m b i e n t e social las
mejores m e l o d í a s . U n a persona que despliega a d e c u a d a m e n t e su
c o n d u c t a p u l s a n t e (Opazo, 1992) será buena concertista de ambientes
sociales. A su vez u n a persona p u e d e ser m a l a concertista p o r falta de
r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , p o r ser incapaz de d i s c r i m i n a r la c o n d u c t a
adecuada a la ocasión, p o r n o atreverse a desplegar conductas
d i s p o n i b l e s o p o r hacerlo fuera de t i m i n g .
El q u e la persona d i s p o n g a de u n r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l
c o m p l e t o , a p o r t a u n b u e n " m e n ú " e n el cual elegir la c o n d u c t a
p u l s a n t e m á s adecuada. E l p r o b l e m a pasa a ser entonces cuales son
las conductas m á s i m p o r t a n t e s que deben estar d i s p o n i b l e s e n ese
"menú".
Roberto Opazo
278
L a Ficha de Evaluación Clínica I n t e g r a l (FECI), evalúa el
r e p e r t o r i o de h a b i l i d a d e s sociales d e l paciente; la e v a l u a c i ó n i n c l u y e
la c a p a c i d a d p a r a hablar de sí m i s m o , la f a c i l i d a d p a r a relatar
a n é c d o t a s amenas, la tendencia al o p t i m i s m o , la c a p a c i d a d de
e m p a t i a , el g r a d o de tolerancia, el d o m i n i o de u n a temática v a r i a d a ,
etc. Se a s u m e que u n a adecuada p u n t u a c i ó n en esta Escala, favorece o
enriquece la p o s i b i l i d a d de mejores conductas pulsantes.
Las h a b i l i d a d e s sociales p u e d e n ser enfatizadas de diferentes
maneras; n o es fácil c o n f l u i r e n relación a u n l i s t a d o único de las
h a b i l i d a d e s m á s relevantes.
Así Nelson-Jones, e n su
libro
" H a b i l i d a d e s para Relacionarse" (1996), enfatiza la i m p o r t a n c i a de la
lealtad, la c o o p e r a c i ó n y el c o m p r o m i s o , la aceptación y la tolerancia,
u n s e n t i d o de interés y p r e o c u p a c i ó n p o r el o t r o , la gentileza, u n
sentido i g u a l i t a r i o e n la relación, la a p e r t u r a , la a s e r t i v i d a d , el s e n t i d o
d e l h u m o r y la tendencia al c r e c i m i e n t o personal. A g r e g a r í a que u n a
h a b i l i d a d social esencial, que p e r m i t e potenciar en general la
c o n d u c t a p u l s a n t e , se refiere a la simpatía personal.
A u n q u e resulta m á s que e v i d e n t e que la a c t i t u d d e l o t r o
d e p e n d e r á p a r c i a l m e n t e de la nuestra, algunas investigaciones
p u e d e n a y u d a r a e x p l i c i t a r el concepto de c o n d u c t a p u l s a n t e . Se trata
de investigaciones diseñadas o r i g i n a l m e n t e c o n otros objetivos, p e r o
q u e a p o r t a n a la c o m p r e n s i ó n d e l tema de la c o n d u c t a p u l s a n t e .
S n y d e r (1981), pidió a estudiantes de college que l l a m a r a n p o r
teléfono a u n a c o m p a ñ e r a recién ingresada, a la que n o conocían; a
cada e s t u d i a n t e se le entregó u n a f o t o de la persona c o n la cual
hablaría. Las fotos, s i n e m b a r g o , n o c o r r e s p o n d í a n realmente a la
persona e n cuestión. Los estudiantes que r e c i b i e r o n u n a f o t o de u n a
m u j e r h e r m o s a , a c t i v a r o n m a y o r simpatía e n la m u j e r contactada
t e l e f ó n i c a m e n t e . E n s u m a , ante u n a m u j e r " h e r m o s a " d e s p l e g a r o n
u n a m e j o r c o n d u c t a pulsante, v e r i f i c a d a a través de la evaluación de
jueces i n d e p e n d i e n t e s , ciegos a la investigación y que sólo escuchaban
a la m u j e r e n la línea telefónica.
E n u n a línea h o m o l o g a b l e c o n el concepto de c o n d u c t a
p u l s a n t e , Sroufe (1990) i n f o r m a que los profesores tendían a ser
cálidos, poco c o n t r o l a d o r e s y p o s i t i v o s , hacia n i ñ o s que se
c o m p o r t a b a n c o n s e g u r i d a d ; p o r el c o n t r a r i o , los m i s m o s profesores
se m o s t r a b a n m á s controladores y hostiles hacia los niños que
presentaban conductas evitativas. Así, los niños seguros se m o s t r a b a n
mejores "concertistas" de sus profesores que los niños e v i t a t i v o s .
S e g ú n la c o n d u c t a pulsante de los niños, era el t i p o de profesor que se
activaba.
E n el
interpersonal
entendido
suele ser
que el e n r i q u e c i m i e n t o d e l
contacto
c r u c i a l p a r a los pacientes ( K l e r m a n y
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
279
W e i s s m a n , 1993), el concepto de c o n d u c t a p u l s a n t e suele ser
a p o r t a t i v o en el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . E l estilo
relacional d e l paciente en las sesiones de Psicoterapia, j u n t o c o n su
n a r r a t i v a acerca de su c o n d u c t a social, a y u d a n a e v a l u a r la c a l i d a d de
su c o n d u c t a p u l s a n t e . E n la Ficha de E v a l u a c i ó n Clínica I n t e g r a l
(FECI), diversos i t e m s se relacionan c o n el concepto; p o r ejemplo, el
g r a d o de r i g i d e z , d o m i n a n c i a , a g r e s i v i d a d , el y a m e n c i o n a d o
r e p e r t o r i o de h a b i l i d a d e s sociales, las expectativas de auto-eficacia e n
el p l a n o social, etc. La elaboración j u n t o al paciente de este t i p o de
respuestas en el F E C I , p o s i b i l i t a el i r precisando la c a l i d a d de su
conducta pulsante.
A u n q u e el t é r m i n o c o n d u c t a p u l s a n t e se relaciona c o n eficiencia
i n t e r p e r s o n a l , el concepto m i s m o de c o n d u c t a p u l s a n t e suele resultar
m o t i v a n t e para los pacientes, e n la línea de querer t r a n s f o r m a r s e e n
mejores concertistas de su ambiente. Esto p e r m i t e que el terapeuta
enfatice la necesidad de i r c o m p l e t a n d o el r e p e r t o r i o de h a b i l i d a d e s
sociales, la necesidad de enriquecer los procesos de discriminación, la
necesidad de u n e n t r e n a m i e n t o asertivo, etc.
C o m o l o he señalado, u n a persona p u e d e d i s p o n e r de cierto
r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l y n o atreverse a usarlo; e j e m p l o típico de esto
es la persona q u e canta m u y b i e n , p e r o n o se atreve a cantar frente a
otras personas. Recuerdo el caso de u n paciente, f u n c i o n a r i o
i n t e r n a c i o n a l m u y v i a j a d o , que era seguro, e x p a n s i v o , a c t i v o y
simpático... f u e r a de C h i l e . N o hacía m á s que cruzar la c o r d i l l e r a y su
c o n d u c t a se inhibía e n la línea de una especie de t i m i d e z nacionalista.
O t r o paciente sufría de u n a especie de desfase cronológico, en
función de u n t e m p o biológico bastante lento. Se le ocurrían
respuestas ingeniosas, b r o m a s excelentes, c o m e n t a r i o s precisos, p e r o
c u a n d o y a era t a r d e ; el r i t m o de los acontecimientos y a había l l e v a d o
la temática e n o t r a dirección. E l paciente vivía l a m e n t á n d o s e p o r " l o
que p u d o ser y n o f u é " , e n la línea de u n a especie de r e t a r d o
c r o n o l ó g i c o de la c o n d u c t a pulsante.
El caso M a r i t z a calza b i e n c o m o f o r m a de i l u s t r a r el trabajo
clínico c o n la c o n d u c t a pulsante. A l m o m e n t o de consultar M a r i t z a
tiene 46 a ñ o s y su m o t i v o de consulta es que " s o y pesada de sangre;
n o sé p o r q u é v e n g o , p o r q u e estoy c o n v e n c i d a que n o tengo a r r e g l o " .
M a r i t z a era fría, d u r a , h o s t i l e i n e x p r e s i v a . L o g r a b a que la gente
m á s agradable se distanciara o la rechazara abiertamente. Decía
pesadeces c o n frecuencia " p o r q u e m e salen e s p o n t á n e a m e n t e " ; era
irónica y descalificadora. M a r i t z a tenía u n m a r c a d o f a t a l i s m o e n
relación al tema, s e ñ a l a n d o que su pesadez era h e r e d i t a r i a y que
p r o v e n í a de u n a f a m i l i a de pesados.
280
Roberto Opazo
E n el F E C I , M a r i t z a p u n t ú a bajo en h a b i l i d a d e s sociales,
especialmente en tolerancia, capacidad p a r a entretener a otros, calidez
y gracia p e r s o n a l . E n las conductas que se considera capaz de realizar
m e j o r q u e el p r o m e d i o de las d e m á s personas, escribe: "caer m a l " .
E l concepto de c o n d u c t a p u l s a n t e le h i z o s e n t i d o a M a r i t z a , en
m e d i o de u n c ú m u l o de elementos clínicos. A l respecto n o sólo se
c o n s i d e r ó pesada ella sino t a m b i é n " e x p e r t a e n t r a n s f o r m a r en
pesados a los d e m á s " . E n este p l a n o era fácil generar u n a
contratransferencia n e g a t i v a , a raíz d e l estilo i n t e r p e r s o n a l de M a r i t z a
e n sesión. E r a n frecuentes las intervenciones d e l t i p o : " b u e n o , eso está
claro c o m o p r o b l e m á t i c a pero... v a m o s p r o n t o a la s o l u c i o n á t i c a " . Y
frente a cada opción " s o l u c i o n á t i c a " la descalificación n o tardaba en
llegar.
M a r i t z a se sorpendía de que y o n o la agrediera y la siguiera
a t e n d i e n d o c o n bastante a m a b i l i d a d . Esta era u n a respuesta atípica e n
relación a sus p é s i m a s conductas pulsantes. A s u vez, esto permitió
q u e e m e r g i e r a n algunas conductas gratas e n M a r i t z a : u n a que otra
sonrisa, u n a q u e o t r a aceptación d e l mensaje terapéutico.
Le p r o p u s e a M a r i t z a el concepto de simpatía activa y pasiva,
invitándole a concentrarse e n ésta última c o m o objetivo terapéutico.
L a idea era llegar a ser agradable, sin g r a n despliegue de conductas
ingeniosas, entretenidas o chispeantes. Se trataba de s u p r i m i r algunas
conductas e n exceso de M a r i t z a , tales c o m o pesadeces " g r a t u i t a s " ,
descalificaciones, ironías. Le h i z o m u c h o s e n t i d o aquí el c o m e n t a r i o
que " D i o s nos d i o dos orejas y u n a l e n g u a , p a r a q u e escuchemos el
d o b l e q u e l o que h a b l a m o s " . Por a l g ú n t i e m p o f u e u n a especie de
m á x i m a g u i a d o r a de la c o n d u c t a de M a r i t z a .
Puesto
que
con
algunas
personas
Maritza
se
ponía
p a r t i c u l a r m e n t e antipática, se f u e p r e p a r a n d o , p r e d i s p o n i e n d o m á s
p o s i t i v a m e n t e p a r a interactuar c o n esas personas. A l respecto los
ensayos c o n d u c t u a l e s f u e r o n m u y a p o r t a t i v o s , a u n q u e al p r i n c i p i o
M a r i t z a se resistió p o r considerarlos " a r t i f i c i a l e s y r i d í c u l o s " .
E n los ensayos conductuales p a u l a t i n a m e n t e se f u e a u m e n t a n d o
la d i f i c u l t a d , en la línea de s u p l i r conductas e n déficit y ganar e n
simpatía activa. E n este á m b i t o , f u e m u y difícil l o g r a r q u e M a r i t z a
v a l o r a r a aspectos d e l o t r o , y m á s aún que se l o hiciera ver al o t r o de
u n m o d o c o n v i n c e n t e . E l acuerdo al que llegamos f u e que n o haría
c o m e n t a r i o p o s i t i v o a l g u n o , si n o l o pensara y sintiera r e a l m e n t e . Y
f u e m u y difícil que llegara a pensar y sentir e n p o s i t i v o frente a
a l g u i e n y e n f o r m a auténtica. Así, el procesamiento c o g n i t i v o de las
d e m á s personas p a s ó a ser c r u c i a l , p r e v i o a u n posible despliegue
c o n d u c t u a l p o s i t i v o . Desde su estilo h o s t i l de interacción, se había
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
281
r e f o r z a d o su creencia que e r a n todos unos huevones: " s i los h u e v o n e s
v o l a r a n , pasaría n u b l a d o " .
M a r i t z a f u e o b t e n i e n d o u n a q u e otra respuesta p o s i t i v a ante sus
mejores conductas pulsantes. A u n q u e n o c o m p r ó la idea que cada
persona tiene u n á n g u l o p o s i t i v o , llegó a reconocer que " a l g u n a s
personas t i e n e n algo p o s i t i v o " . P a u l a t i n a m e n t e , s i n e m b a r g o , M a r i t z a
f u e c o m p a r t i e n d o la conclusión que ella generaba u n m u n d o social
m u c h o peor que el h a b i t u a l para las personas; vía c o n d u c t a p u l s a n t e ,
h a b í a generado históricamente u n " m i c r o c l í m a " p é s i m o , e n la línea
d e l " s i e m b r a v i e n t o s , cosecha tempestades".
M a r i t z a n u n c a llegó a ser p a r t i c u l a r m e n t e simpática. Pero logró
generar u n m e n o r f a t a l i s m o vía m a y o r locus i n t e r n o de c o n t r o l para la
simpatía. L o g r ó d i s m i n u i r s i g n i f i c a t i v a m e n t e el despliegue de
antipatía activa. L o g r ó ser e n p r o m e d i o algo m á s grata, se " d u l c i f i c ó "
e n a l g u n a m e d i d a , e i n c l u s o c o m e n z ó a vestirse de u n m o d o m á s
f e m e n i n o . L a sonrisa se h i z o t a m b i é n m á s frecuente, s i e m p r e e n el
m a r c o de t e r q u e d a d e i n e x p r e s i v i d a d de base. H a c i a el f i n a l de la
terapia, M a r i t z a señaló que " p a r a ser honesta, aquí en las sesiones es
d o n d e m e n o s pesada he sido e n t o d a m i v i d a " .
282
Roberto Opazo
La POTENCIACIÓN I N T E R A C C I O N A L
Psicoterapia Integrativa.
e n el Proceso de
La historia admite diferentes lecturas, ésta es una de ellas.
Cleopatra, reina de Egipto (69 a.C- 30 a. C.) no era hermosa. Pero sí
era sensual, inteligente y encantadora. Notablemente ambiciosa, los
escrúpulos nunca fueron su fuerte; es así que Plutarco la describió como
una manipuladora de mil caras. En la perspectiva del tiempo, esta
multifacética reina ha llegado a representar un prototipo de mujerfatal. Y
fatales resultaron también sus interacciones con los generales Julio César
y Marco Antonio. En cada uno de ellos estimuló los peores rasgos; ellos
en ella hicieron otro tanto. Resultado: un final trágico para todos.
La primera "sociedadperdedora"
la estableció Cleopatra con Julio
César (101 a. C- 44 a. C). Lo conoció teniendo ella 21 años; por ese
entonces el gran Julio se empinaba por sobre los 50. Luego de 4 años de
relación política, erótica y afectiva, Julio terminó asesinado y Cleopatra
desprestigiada ante todos los romanos.
El turno siguiente fue para Marco Antonio (82 a. C- 30 a. C). Esta
nueva "sociedad perdedora" se prolongó durante 11 años, plenos de
romance, orgías y campañas militares. La ambición de ella y las
debilidades de él se asociaron, generando fuertes pérdidas: desprestigio y
derrotas para Marco Antonio, desprestigio y derrotas para Cleopatra.
Para ambos, suicidio y muerte.
Antes de seguir a su amado en el suicidio, Cleopatra intentó jugar una
carta postuma: seducir a Octavio, el vencedor de Marco Antonio. Esta
vez, sin embargo, sus encantos y despliegues rebotaron contra la
personalidad de Octavio, y el rechazo no se hizo esperar. Tras ese último
encuentro, las vidas de ambos partieron por caminos muy opuestos.
Cleopatra, por el sendero estrecho que la llevó al suicidio. Octavio, por la
amplia avenida que lo condujo a ser César Augusto, primer emperador de
la historia de Roma.
Cleopatra empequeñeció a los grandes... y fue empequeñecida en el
proceso. El epitafio del historiador Dio Cassius suena consistente con la
que fue Cleopatra: "Destruyó a los dos más grandes romanos de su
época y, a causa del tercero, tuvo que destruirse a sí misma ".
Se h a d i c h o q u e el v e r d a d e r o a m o r activa l o m e j o r de cada
m i e m b r o de la pareja. Ciertamente n o era la especialidad de nuestra
reina Cleopatra.
C u a n d o u n a persona despliega u n a adecuada c o n d u c t a
p u l s a n t e , t i e n d e a generar en la otra c o n d u c t a s positivas, las q u e a s u
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
283
vez v u e l v e n vía c a u s a l i d a d c i r c u l a r hacia la persona o r i g i n a l . Se v a n
gestando así círculos v i r t u o s o s , e n los q u e cada c u a l activa
p o s i t i v a m e n t e a l o t r o . Este proceso se relaciona c o n l o que en el
c a m p o de la física se d e n o m i n a sinergia positiva: la sinergia
i n v o l u c r a la acción c o o p e r a t i v a de las partes e n sistemas
m u l t i c o m p u e s t o s ( H a k e n , 1973). Se trata de u n actuar efectivo e n
c o n j u n t o . E n t é r m i n o s generales, la sinergia es la acción de dos o m á s
causas c u y o efecto es s u p e r i o r a la s u m a de los efectos i n d i v i d u a l e s .
S i m p l e m e n t e d e f i n i d a , s i g n i f i c a que el t o d o es m á s que la s u m a de sus
partes: u n o m á s u n o p u e d e ser i g u a l a tres o a cinco. L a sinergia
p o s i t i v a es e s t i m u l a n t e , favorece la liberación de energía creadora. L a
sinergia está e n todas partes e n la n a t u r a l e z a . Si u n o p l a n t a j u n t o s dos
vegetales,las raíces se e n t r e m e z c l a n y m e j o r a n la c a l i d a d d e l suelo, de
m o d o q u e las dos plantas crecen m e j o r que si e s t u v i e r a n separadas.
" E l desafío consiste en aplicar en nuestras interacciones sociales los
p r i n c i p i o s de la cooperación creativa que nos e n s e ñ a la n a t u r a l e z a "
(Covey, 1995, p . 339).
El hecho m i s m o que u n h o m b r e y u n a m u j e r e n g e n d r e n u n h i j o
es sinérgico. H a y personas que — vía c o n d u c t a p u l s a n t e — t i e n d e n a
generar sinergia p o s i t i v a e n su interacción c o n m u c h a s otras
personas.
Estas personas suelen ser m u y hábiles e n su c a p a c i d a d de
c o m u n i c a c i ó n : " C u a n d o u n o se c o m u n i c a c o n sinergia, s i m p l e m e n t e
abre su m e n t e , s u c o r a z ó n y sus expresiones a nuevas p o s i b i l i d a d e s ,
nuevas alternativas, nuevas o p c i o n e s " (Covey, 1995,p. 340).
Pero existe l o opuesto: personas que fácilmente generan sinergia
n e g a t i v a e n sus interacciones c o n múltiples personas. E n este último
caso, l o q u e p r e d o m i n a n es la m a l a c o m u n i c a c i ó n y los círculos
viciosos. L a c o m b i n a c i ó n ahora es entre p l a n t a y maleza.
E l concepto de sinergia es aplicable e n psicología y e n
psicoterapia, a través de l o que he d e n o m i n a d o p o t e n c i a c i ó n
interaccional. D o s personas se p o t e n c i a n i n t e r a c c i o n a l m e n t e c u a n d o
su relación t i e n d e a generar u n " p r o d u c t o " o r e s u l t a d o i n t e r a c t i v o , el
cual es s u p e r i o r a la s u m a de esas m i s m a s personas s i n i n t e r a c t u a r
entre sí. U n b u e n psicoterapeuta tenderá a relacionarse c o n sus
pacientes e n la línea de la potenciación interaccional; e n u n s e n t i d o
i n v e r s o , m u c h o s pacientes que c o n s u l t a n p o r p r o b l e m a s de pareja,
han
evolucionado
hacia
una
importante
despotenciación
interaccional, e n la que p r e d o m i n a n los circuios viciosos y la sinergia
negativa.
L a p o t e n c i a c i ó n interaccional p u e d e ser general o específica. E n
el caso de l a potenciación general, las personas se e n r i q u e c e n y
a c t i v a n g l o b a l m e n t e c o n la interacción. E n la potenciación m á s
284
específica, es
interacción.
Roberto Opazo
u n área la que se beneficia
recíprocamente
de la
U n posible e j e m p l o de potenciación interaccional específica es el
caso de J o s é D o m i n g o P e r ó n y Eva D u a r t e . C i t o el caso a p a r t i r d e l
l i b r o de A l i c i a D u j o v n e (1995) y s i n p r e t e n d e r mensaje a l g u n o de t i p o
político. L a hipótesis que se desprende d e l l i b r o es que P e r ó n y E v i t a
se p o t e n c i a r o n r e c í p r o c a m e n t e , en relación al p o d e r y al á m b i t o
político.
P e r ó n sostuvo m á s de a l g u n a vez que E v i t a h a b í a sido su obra y
que él la h a b í a p u l i d o c o m o u n d i a m a n t e ; al conocerse, ella le habría
d i c h o que n o era u n a artista sino u n a "rasca". Por su p a r t e , ella
a p u n t a l a b a a P e r ó n al parecer en t é r m i n o s n o m u y sutiles, p e r o
bastante convincentes: " C u a n d o P e r ó n se desinfla, y o l o l e v a n t o de
u n a p a t a d a e n las b o l a s " ( D u j o v n e , 1995, p . 121). Supuestamente
ambos c o m p a r t í a n la m o t i v a c i ó n de n o pasar p o r la v i d a e n términos
intrascendentes. E n las palabras de E v i t a : " l o que y o q u i e r o es pasar a
la h i s t o r i a " ( D u j o v n e , 1995, p . 178). E n las palabras de Perón: " C o n l o
que y o he hecho, estoy j u s t i f i c a d o ante la h i s t o r i a " ( D u j o v n e , 1995, p .
123). L o p r o b a b l e es que cada u n o p o r su cuenta, n o h u b i e r a l l e g a d o
t a n lejos. Juntos, vía potenciación interaccional, a d q u i r i e r o n u n
r e n o m b r e histórico notable. Es u n hecho que Eva D u a r t e y José
D o m i n g o P e r ó n son f i g u r a s conocidas en A r g e n t i n a , e n A m é r i c a
L a t i n a y e n el m u n d o . . . c u a l q u i e r a sea la opinión que cada cual tenga
acerca de su gestión política.
U n e j e m p l o clínico de potenciación interaccional, l o a p o r t a u n a
paciente c u y o m o t i v o de consulta e r a n p r o b l e m a s laborales. E n la
entrevista clínica relata que en su m a t r i m o n i o a n t e r i o r ella estaba
c o n v e r t i d a casi en u n a " p l a n t a " : apagada, bostezona, incapaz de
d i s f r u t a r , s i n t e m a , pasiva. C u e n t a que e n su s e g u n d o m a t r i m o n i o el
m a r i d o " m e sacó t r o t e " y la t r a n s f o r m ó en u n a persona r a d i c a l m e n t e
d i s t i n t a : alegre, activa, entusiasta. A su s e g u n d o m a r i d o le h a b í a
o c u r r i d o o t r o t a n t o c o n ella " p e r o m u c h o menos que a m í " .
E n el á m b i t o clínico, la despotenciación i n t e r a c c i o n a l se percibe
c o n frecuencia e n p r o b l e m a s maritales. G a b r i e l y E l e n a l l e v a b a n 4
a ñ o s de m a t r i m o n i o ; se h a b í a n casado m u y e n a m o r a d o s , p e r o el a m o r
se estaba d i l u y e n d o . A él la i r r i t a b a n los frecuentes l l a n t o s de ella; a
ella la desesperaban las agresiones de él.
E l caso de G a b r i e l y Elena es p a r t i c u l a r m e n t e interesante,
p o r q u e p e r m i t e i l u s t r a r u n a especie de etiología i n t e g r a t i v a de la
d e s p o t e n c i a c i ó n interaccional. Desde el p a r a d i g m a biológico, G a b r i e l
a p o r t a b a u n a carga genética fuerte hacia la a g r e s i v i d a d y Elena
a p o r t a b a u n a carga genética f u e r t e hacia la h i p e r - s e n s i b i l i d a d . Desde
el p a r a d i g m a c o n d u c t u a l , la c o n d u c t a de l l a n t o y la c o n d u c t a de
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
285
agresión,
se
p e r f i l a b a n c o m o claves e n la
despotenciación
interaccional. Desde el p a r a d i g m a c o g n i t i v o , G a b r i e l consideraba que
" l o s l l a n t o s s o n p a r a los funerales y ella m e está m a n i p u l a n d o c o n
t a n t o l l a n t o y h a c i é n d o s e la v í c t i m a " ; Elena a su vez planteaba: " S i de
v e r d a d m e quisiera, n o m e trataría a s í " . Desde el p a r a d i g m a afectivo,
las emociones de pena y rabia e r a n centrales en el proceso.
F i n a l m e n t e , desde el p a r a d i g m a sistémico, la c a u s a l i d a d c i r c u l a r
r e t r o a l i m e n t a b a el proceso: " L l o r o p o r q u e m e a g r e d e " y " L a agredo
porque llora".
L a f u e n t e m á s frecuente de despotenciación i n t e r a c c i o n a l
pareciera ser la m a l a comunicación. Esta p u e d e verse d e t e r i o r a d a p o r
a g r e s i v i d a d , introversión,
desamor,
i n c a p a c i d a d de
escuchar,
i n t o l e r a n c i a , d o m i n a n c i a , etc. E n la casuística clínica de n u e s t r o
I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , a l revisar u n a m u e s t r a
de 243 parejas consultantes p o r p r o b l e m a s maritales, se encontró q u e
el m a l manejo de conflictos y los p r o b l e m a s de c o m u n i c a c i ó n
constituían la d i f i c u l t a d m á s frecuente.
C u r i o s a m e n t e , e n la c o m p a r a c i ó n con u n a m u e s t r a aleatoria
e q u i v a l e n t e de otros pacientes i n d i v i d u a l e s que evalúan e n el F E C I su
relación de pareja, la m a y o r d i f i c u l t a d de éstos e s t u v o en la c a p a c i d a d
para entretenerse j u n t o s .
E l caso de Bernardo y C a r m e n i l u s t r a el proceso de
d e s p o t e n c i a c i ó n interaccional. A l m o m e n t o de consultar, l l e v a b a n 2
a ñ o s d e casados. E l m o t i v o de consulta de él es " m e j o r a r la
c o m u n i c a c i ó n c o n m i esposa". E l de ella: " M e sentí desesperada al v e r
que estaba t e n i e n d o p r o b l e m a s c o n m i m a r i d o , que los sentía
i r r e m e d i a b l e s y m e estaban afectando hasta m i s a l u d " .
A m b o s se habían casado m u y e n a m o r a d o s l u e g o de u n
n o v i a z g o m u y breve. Tras u n período de e n c a n t a m i e n t o las cosas
e m p e z a r o n a deteriorarse. S e g ú n B e r n a r d o , a causa de l o maniática,
hipersensible y prejuiciosa que es ella; s e g ú n C a r m e n , d e b i d o a l o
machista, egoísta e i n c o n g r u e n t e que es él. Cada u n o p o d í a escribir
u n l i b r o acerca de los defectos d e l o t r o ; a d i c i o n a l m e n t e , ella tenía u n
registro m i n u c i o s o de t o d o el d a ñ o que él le h a b í a causado. A l
m o m e n t o de c o n s u l t a r ella había caído e n desamor y su respuesta
sexual se h a b í a e m p o b r e c i d o r a d i c a l m e n t e . C a r m e n expresó, en
terapia, que a c t u a l m e n t e era m u c h o m á s activa, alegre y entusiasta,
c u a n d o estaba c o n otras personas.
E l proceso terapéutico involucró m u c h o s aspectos q u e debo
desenfatizar, e n p r o de l o que deseo i l u s t r a r : el r o l clínico de la
potenciación interaccional.
U n aspecto i m p o r t a n t e f u e m o s t r a r a B e r n a r d o y C a r m e n que en
el pasado h a b í a n s i d o m u y felices j u n t o s , y que recuperar f e l i c i d a d
286
Roberto Opazo
j u n t o s era u n o b j e t i v o terapéutico posible. E n ese á m b i t o f u e
i m p o r t a n t e recordar " l o s buenos t i e m p o s " y el estilo que tenía la
relación. P r o n t o f u e q u e d a n d o claro que la f e l i c i d a d pasada carecía de
f u n d a m e n t o s sólidos, y que era posible r e - c o n s t r u i r la relación sobre
bases mejores. U n a idea f u n d a m e n t a l para ellos f u e el que n a d i e les
i m p e d í a ser m á s felices juntos... salvo ellos m i s m o s . U n aspecto
terapéutico relevante f u e c o n t r i b u i r a generar u n locus i n t e r n o de
c o n t r o l , para la f e l i c i d a d de la pareja.
U n s e g u n d o aspecto i m p o r t a n t e se centró e n u n c a m b i o de
óptica respecto a la percepción de defectos. P a r o d i a n d o a John
K e n n e d y , el l e m a f u e " n o p r e g u n t e s q u é p u e d e hacer t u pareja p o r tí
sino q u é puedes hacer tú p o r t u pareja". E l proceso se f u e c e n t r a n d o
entonces e n q u é aportes específicos podía hacer cada u n o al bienestar
m a r i t a l . C u m p l i e n d o c o n u n a tarea terapéutica, B e r n a r d o y C a r m e n
l l e g a r o n cada u n o c o n u n l i s t a d o de los aportes a los que p o d í a n
comprometerse.
B e r n a r d o q u i s o c o m p r o m e t e r s e e n la línea de l u c h a r contra s u
egocentrismo, su a g r e s i v i d a d y su d o m i n a n c i a . C a r m e n se p r o p u s o i r
h a c i e n d o " l a vista g o r d a " e n asuntos de o r d e n y l i m p i e z a : " l o que sí
es que seré sensible s i e m p r e y B e r n a r d o tiene que a p r e n d e r a t r a t a r m e
m e j o r " . L a terapia f u e orientándose e n función de a p o y a r a B e r n a r d o
y C a r m e n a c u m p l i r c o n a q u e l l o a lo que se habían c o m p r o m e t i d o .
U n o b j e t i v o terapéutico relevante f u e el p r o p i o concepto de
potenciación i n t e r a c c i o n a l , e n la línea de p r o p o n e r s e " s u m a r m á s
j u n t o s q u e p o r s e p a r a d o " . Elementos centrales al respecto f u e r o n la
clarificación d e l concepto de causalidad circular, el e n r i q u e c i m i e n t o
de la c o m u n i c a c i ó n , la e x p r e s i v i d a d de afectos p o s i t i v o s y el
i n t e r c a m b i o de refuerzos p o s i t i v o s . M u y i m p o r t a n t e t a m b i é n f u e el
r o l d e l " p o d e r " c o g n i t i v o y de u n m e j o r uso de los espacios de
significación c o g n i t i v a .
B e r n a r d o c o m p r ó u n a agenda c o n el f i n de i r e v a l u a n d o
diariamente
sus
conductas
de egocentrismo,
dominancia y
a g r e s i v i d a d , versus sus diversas expresiones afectuosas. C a r m e n n o
c o n s i d e r ó deseable hacer o t r o t a n t o p o r q u e , s e g ú n ella, su cerebro
registraba " m á s que la mejor a g e n d a " .
El carácter c o m p e t i t i v o de B e r n a r d o f u e u t i l i z a d o c o n fines
terapéuticos. E n f o r m a m á s b i e n s u t i l y " c a s u a l " , les expresé a ambos
que u n paciente c o n p r o b l e m a s parecidos a los de B e r n a r d o había
l o g r a d o c o n t r i b u i r e n o r m e m e n t e a u n a potenciación i n t e r a c c i o n a l c o n
su esposa. E l mensaje f u e r e c i b i d o p o r u n B e r n a r d o c o n las p u p i l a s
dilatadas, y presto a n o dejarse vencer a l respecto.
E n el transcurso d e l proceso terapéutico B e r n a r d o a d m i t i ó que
tendía a d e s p e r f i l a r los p r o b l e m a s y que C a r m e n era m á s ambiciosa
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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respecto a la c a l i d a d de la relación. " Y o m e c o n f o r m o c o n m u c h o
m i experiencia clínica c o n
parejas, c o n s u m a frecuencia el se c o n f o r m a c o n m e n o s y es ella la que
se f r u s t r a m á s .
menos". Esto es interesante porque, en
E l r o l de la re-estructuración c o g n i t i v a f u e m u y s i g n i f i c a t i v o e n
el proceso. Por e j e m p l o , e n los comienzos de l a terapia B e r n a r d o
atribuía el poco deseo sexual de C a r m e n a u n a " m a n i p u l a c i ó n
r e v a n c h i s t a " . A su vez C a r m e n m a g n i f i c a b a e n o r m e m e n t e los
desatinos y las agresiones de B e r n a r d o : " e n c u e n t r o atroz que n o m e
dé u n beso c u a n d o llega; eso l o hacen los m a r i d o s que n o q u i e r e n a
sus esposas".
E l a p r e n d e r a escuchar f u e relevante también. D i s t i n g u i r entre
"escuchar p a r a c o m p r e n d e r y escuchar para r e s p o n d e r " les h i z o
m u c h o s e n t i d o a ambos. La idea aquí f u e mejorar la c a l i d a d de los
respectivos e s t í m u l o s efectivos, a u m e n t a n d o la r e c e p t i v i d a d y
d i s m i n u y e n d o las distorsiones.
M u c h o s de los p r o b l e m a s de B e r n a r d o y C a r m e n d e r i v a b a n de
sus respectivas estructuras de p e r s o n a l i d a d . U n a vez m á s h u b o u n a
m á x i m a q u e les resultó m u y i m p o r t a n t e : " S e ñ o r , d a m e fuerzas para
c a m b i a r l o q u e p u e d o cambiar, resignación p a r a aceptar l o q u e n o
p u e d o c a m b i a r y sabiduría p a r a d i s t i n g u i r entre a m b o s " . A l i g u a l que
e n e l caso de G a b r i e l y Elena, el e n t r e n a m i e n t o e n resignación
incluyó, p a r a B e r n a r d o , la aceptación de la h i p e r s e n s i b i l i d a d de
C a r m e n y p a r a C a r m e n , la aceptación de la a g r e s i v i d a d de B e r n a r d o .
T o d o bajo el supuesto de u n a lucha m á x i m a de cada u n o p a r a
c a m b i a r sus defectos, en el m a r g e n posible e n cada caso. E n el t e m a
de la resignación, f u e c r u c i a l la re-interpretación d e l s i g n i f i c a d o de la
c o n d u c t a d e l o t r o . E n s u m a , el proceso evolucionó hacia u n a m a y o r
potenciación interaccional entre B e r n a r d o y C a r m e n .
E n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a es f u n d a m e n t a l la
potenciación i n t e r a c c i o n a l e n la relación paciente/ terapeuta. A p a r t i r
de consideraciones anteriores p o d e m o s a s u m i r que u n terapeuta m á s
" c o m p l e t o " logrará u n a m a y o r potenciación i n t e r a c c i o n a l c o n u n a
a m p l i a g a m a de pacientes. A s u vez la potenciación i n t e r a c c i o n a l
exige d e l terapeuta u n despliegue c o n d u c t u a l adecuado en las dos
f u n c i o n e s básicas de la relación: acoger y m o v i l i z a r a l c a m b i o .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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respecto a la c a l i d a d de la relación. " Y o m e c o n f o r m o c o n m u c h o
m e n o s " . Esto es interesante p o r q u e , e n m i experiencia clínica c o n
parejas, c o n s u m a frecuencia el se c o n f o r m a c o n m e n o s y es ella la que
se f r u s t r a m á s .
El r o l de la re-estructuración c o g n i t i v a f u e m u y s i g n i f i c a t i v o en
el proceso. Por ejemplo, en los comienzos de la terapia B e r n a r d o
atribuía el poco deseo sexual de C a r m e n a u n a " m a n i p u l a c i ó n
r e v a n c h i s t a " . A su vez C a r m e n m a g n i f i c a b a e n o r m e m e n t e los
desatinos y las agresiones de B e r n a r d o : " e n c u e n t r o atroz que n o m e
dé u n beso c u a n d o llega; eso l o hacen los m a r i d o s que n o q u i e r e n a
sus esposas".
E l a p r e n d e r a escuchar f u e relevante también. D i s t i n g u i r entre
"escuchar p a r a c o m p r e n d e r y escuchar p a r a r e s p o n d e r " les h i z o
m u c h o s e n t i d o a ambos. La idea aquí f u e m e j o r a r la c a l i d a d de los
respectivos e s t í m u l o s efectivos, a u m e n t a n d o la r e c e p t i v i d a d y
d i s m i n u y e n d o las distorsiones.
M u c h o s de los p r o b l e m a s de B e r n a r d o y C a r m e n d e r i v a b a n de
sus respectivas estructuras de p e r s o n a l i d a d . U n a vez m á s h u b o u n a
m á x i m a q u e les resultó m u y i m p o r t a n t e : " S e ñ o r , d a m e fuerzas para
c a m b i a r l o que p u e d o cambiar, resignación p a r a aceptar l o q u e n o
p u e d o c a m b i a r y sabiduría p a r a d i s t i n g u i r entre a m b o s " . A l i g u a l que
e n el caso de G a b r i e l y Elena, el e n t r e n a m i e n t o en resignación
incluyó, para B e r n a r d o , la aceptación de la h i p e r s e n s i b i l i d a d de
C a r m e n y p a r a C a r m e n , la aceptación de la a g r e s i v i d a d de B e r n a r d o .
T o d o bajo el supuesto de u n a l u c h a m á x i m a de cada u n o p a r a
c a m b i a r sus defectos, e n el m a r g e n posible en cada caso. E n el tema
de la resignación, f u e c r u c i a l la re-interpretación d e l s i g n i f i c a d o de la
c o n d u c t a d e l o t r o . E n s u m a , el proceso evolucionó hacia u n a m a y o r
potenciación interaccional entre B e r n a r d o y C a r m e n .
E n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a es f u n d a m e n t a l la
potenciación interaccional en la relación paciente/terapeuta. A p a r t i r
de consideraciones anteriores p o d e m o s a s u m i r que u n terapeuta m á s
" c o m p l e t o " logrará u n a m a y o r potenciación i n t e r a c c i o n a l c o n u n a
a m p l i a g a m a de pacientes. A su vez la potenciación interaccional
exige d e l terapeuta u n despliegue c o n d u c t u a l adecuado e n las dos
f u n c i o n e s básicas de la relación: acoger y m o v i l i z a r al c a m b i o .
288
Roberto Opazo
L o s R A S G O S D E L A P E R S O N A L I D A D D I Á D I C A e n el
Proceso de Psicoterapia Integrativa
Al escribir estas líneas mi hijo Sebastián
(para todos, Tatán)
tiene 12 años de edad. No hace mucho, observábamos
juntos
algunas fotografías.
Nos detuvimos en una en la que aparecía
yo
con otra persona, y en ese momento le dije: "Esta foto se pasó, está
espectacular". Ante tanta euforia Tatán me contestó:
"Papá, no
seas narciso ". Intentando una defensa respondí:
"Es la foto entera
la que me gusta, no yo". Tatán me miró incrédulamente
para
culminar diciendo: "Lo que pasa entonces es que tienes narcisismo
diádico ".
El lenguaje psicológico
de Tatán deriva de su
frecuente
interacción con psicólogos
y de haber asistido a diversas charlas y
talleres.
Sin proponérselo,
Tatán
estaba
aportando
a
la
delimitación
del concepto de rasgo de la personalidad
diádica.
El Viernes 21 de M a y o de 1924 e n la C i u d a d de Chicago, dos
adolescentes de 18 y 19 años r a p t a r o n y asesinaron a Robert Franks,
de 14 años, s i n u n m o t i v o aparente. E l así l l a m a d o "caso
L e o p o l d / L o e b " p a s ó a ser considerado, e n su é p o c a , c o m o "el
asesinato d e l siglo". Se t r a n s f o r m ó e n "betseller" en la n o v e l a
" C o m p u l s i ó n " de M e y e r L e v i n (1956). E l caso f u e t a m b i é n l l e v a d o al
cine e n 1959, bajo la dirección de R i c h a r d Fleisher y c o n la actuación
de O r s o n Welles.
A m b o s muchachos/asesinos
p r o v e n í a n de dos
adineradas de Chicago. N a t h a n L e o p o l d , el m a y o r de los dos,
g r a d u a d o de a b o g a d o e n la U n i v e r s i d a d de Chicago, a los
H a b l a b a 14 i d i o m a s , era sensible e i n t r o v e r t i d o ; t í m i d o
mujeres, m u y obsesivo.
familias
se había
18 años.
c o n las
R i c h a r d Loeb, el m e n o r , era d o m i n a n t e , amenazante, seguro de
sí m i s m o , m u y frío. A los 17 años se h a b í a g r a d u a d o c o m o abogado
en la U n i v e r s i d a d de M i c h i g a n .
A m b o s e r a n i n t e l e c t u a l m e n t e b r i l l a n t e s , capaces de h u m i l l a r
p ú b l i c a m e n t e a sus profesores m á s destacados. C o m o d u p l a e r a n
prepotentes, irónicos, agresivos y n o tenían a m i g o s í n t i m o s .
H a b í a n a c o r d a d o explícitamente que R i c h a r d sería el q u e
m a n d a b a . Puesto que estaban conscientes de que ambos tenían u n
n i v e l i n t e l e c t u a l m u y s u p e r i o r , h a b í a n a c o r d a d o "explorar todas las
p o s i b i l i d a d e s de la experiencia h u m a n a " . Esto incluía v i o l a r y asesinar
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
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p e r o "con u n estilo s u p e r i o r " ; es decir a m o d o de e x p e r i m e n t o s , sin las
m o t i v a c i o n e s habituales, e n f o r m a fría, s i n emociones. U n c r i m e n
perfecto, p o r e j e m p l o , n o debía tener m o t i v o ; sería c o m o el asesinato
que c o m e t e r í a el " s u p e r - h o m b r e " de Nietzsche.
R a p t a r o n a Robert F r a n k en u n a u t o a r r e n d a d o , y R i c h a r d
g o l p e ó a su víctima con u n cincel. Le destrozó el c r á n e o y rellenó su
boca c o n g é n e r o s y m o r d a z a ; Robert falleció en m i n u t o s .
A m b o s e s t u v i e r o n b r i l l a n t e s e n los i n t e r r o g a t o r i o s policiales;
aún así p r o n t o confesaron. E l j u i c i o se centró en la l e g i t i m i d a d de la
pena de m u e r t e y Clarence D a r r o w — el abogado defensor — p a s ó a la
h i s t o r i a j u d i c i a l n o r t e a m e r i c a n a p o r el excepcional n i v e l de la defensa.
A ú n c u a n d o D a r r o w logró evitarles la pena de m u e r t e , ambos f u e r o n
considerados c o m o u n p e l i g r o p e r m a n e n t e para la sociedad. E n
definitiva,
ambos
fueron
enviados
a la
"Northern
Illinois
P e n i t e n t i a r y " , c o n d e n a d o s a cadena p e r p e t u a p o r el asesinato y
c o n d e n a d o s a 99 a ñ o s adicionales de prisión p o r el secuestro.
E n Enero de 1936 y l u e g o de m á s de 11 años en prisión, R i c h a r d
Loeb f u e a p u ñ a l a d o y m u e r t o p o r o t r o p r i s i o n e r o . E l h o m i c i d a h a b í a
c o n t a d o que Loeb había hecho intentos sádicos y homosexuales c o n
él.
¿ Y c u a l f u e el f u t u r o de N a t h a n L e o p o l d u n a vez " l i b e r a d o " de
la i n f l u e n c i a de R i c h a r d Loeb?
E n los hechos, el carácter de L e o p o l d c a m b i ó sustancialmente;
la ausencia de L o e b posibilitó el que L e o p o l d activara y desarrollara
rasgos de p e r s o n a l i d a d m á s "constructivos". Es así que e n 1958
consiguió la l i b e r t a d bajo palabra. Se f u e a v i v i r a P u e r t o Rico, d o n d e
trabajó c o m o técnico en u n h o s p i t a l . E n el m i s m o P u e r t o Rico, se casó
con u n a v i u d a e n 1961. M u r i ó de u n i n f a r t o a l m i o c a r d i o e n 1971,
luego de v i v i r 35 a ñ o s s i n la c o m p a ñ í a de Loeb. E n 1958 L e o p o l d
había escrito u n l i b r o de título m u y sugerente: " U n a v i d a y n o v e n t a y
nueve años más".
Así c o m o existen v e r d a d e r o s "potenciadores interaccionales",
h a y personas que son u n a especie de Rey M i d a s m u l t i p l i c a d o p o r
menos u n o . Echan a p e r d e r a todas las personas c o n las que
interactúan cercanamente.
E n el p a t o g n o m ó n i c o "caso L e o p o l d / L o e b " , la d o m i n a n t e
p e r s o n a l i d a d de L o e b logró i m p o n e r sus términos. Es así que L e o p o l d
se "sobreadaptaba" a Loeb, en tanto éste cambiaba m u y poco en
función de L e o p o l d . E n s u m a , los "rasgos de la p e r s o n a l i d a d diádica"
eran d e t e r m i n a d o s p o r Loeb.
U n rasgo de p e r s o n a l i d a d p u e d e ser descrito c o m o u n a p r e disposición a pensar y / o a sentir y / o a actuar de u n a f o r m a s i m i l a r ,
ante situaciones diferentes. E l concepto de rasgos de p e r s o n a l i d a d h a
Roberto Opazo
290
s i d o m u y cuestionado. Skinner (1953) consideró a los rasgos c o m o
tautológicos; M i s c h e l (1977) consideró que los rasgos n o existen.
B a n d u r a (1986) los cuestiona p o r poco p r e d i c t i v o s e n su función.
Desde u n a v e r t i e n t e opuesta, se p u e d e p e r c i b i r que el concepto
parece s o b r e v i v i r b i e n a las críticas. H a sido m u y v a l o r a d o p o r
A l l p o r t (1937), p o r Lersch (1962). T a m b i é n Eysenck (1990) ha señalado
i r ó n i c a m e n t e : " ¿ C ó m o es que algo que n o existe se v i e n e
transmitiendo genéticamente?".
Por su p a r t e u n rasgo de p e r s o n a l i d a d d i á d i c a sería u n a
tendencia de la d i a d a c o m o c o n j u n t o , a pensar y / o a sentir y / o a
actuar
de
u n modo
similar en
situaciones
diversas.
No
necesariamente c o i n c i d e n los rasgos de la p e r s o n a l i d a d diádica c o n
los rasgos de cada i n d i v i d u o de la d i a d a ; i n c l u s o algunas personas
c a m b i a n m u c h o al estar en la d i a d a .
A semejanza de l o que ocurre en el caso de la p e r s o n a l i d a d
i n d i v i d u a l , la p e r s o n a l i d a d
diádica p u e d e estar m á s ajustada o
menos, m á s d e s a r r o l l a d a o menos.
A h o r a bien; ¿Cuál
p e r s o n a l i d a d diádica?.
es
la
etiología
de
un
rasgo
de
la
U n rasgo de la p e r s o n a l i d a d diádica rara vez c o n s t i t u y e u n a
resultante p r o m e d i o de los rasgos i n d i v i d u a l e s i n v o l u c r a d o s . Así,
c u a n d o dos personas generan u n a d i a d a , es decir u n sistema d e r i v a d o
de su interacción cercana y frecuente, n o resulta fácil p r e d e c i r la
" p e r s o n a l i d a d de la relación" ( M a r c h e t t i , 1994) que de allí e m e r g e r á .
U n rasgo de la p e r s o n a l i d a d diádica p u e d e d e r i v a r d e l hecho que u n
m i e m b r o de la d i a d a i m p o n g a sus términos a l o t r o . O b i e n p u e d e
generarse c o m o consecuencia de u n acuerdo explícito acerca de reglas
c o m p a r t i d a s . Puede generarse t a m b i é n c o m o u n a consecuencia de la
interacción e n múltiples niveles y c o n m u c h o s matices implícitos y
cualitativos.
E n múltiples aspectos, p o r supuesto, n o se genera u n "rasgo
c o m ú n " sino cada c u a l m a n t i e n e sus p r o p i a s características a l i n t e r i o r
de la d i a d a . D e este m o d o , la "adaptación al o t r o " , rara vez t i e n d e a
operar e n f o r m a generalizada.
H e m o s v i s t o que n u e s t r o sistema SELF i n d i v i d u a l t i e n d e a
m o d i f i c a r s e e n la interacción social, y h e m o s p r o p u e s t o a l respecto el
concepto de " c a m p o de v a r i a c i ó n d e l SELF" e n la interacción social.
H e m o s v i s t o t a m b i é n que, a través de nuestra c o n d u c t a , p o d e m o s
"pulsar" a l o t r o d e diferentes maneras, activándolo mejor o peor;
puesto que el o t r o r e s p o n d e t a m b i é n c o n "conductas p u l s a n t e s " , la
interacción así concebida conduce a u n a " p o t e n c i a c i ó n o a u n a
d e s p o t e n c i a c i ó n i n t e r a c c i o n a l " . E n s u m a , cada u n o de estos
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
291
conceptos m o v i l i z a d o r e s p u e d e c o n t r i b u i r a la etiología de u n rasgo
de la p e r s o n a l i d a d diádica.
Es así que algunas diadas presentan adecuados rasgos de la
p e r s o n a l i d a d diádica: alegres, esforzados, t r a n q u i l o s , agradables, etc.
Otras diadas p u e d e n i r generando rasgos n e u r ó t i c o s de l a
p e r s o n a l i d a d diádica: prepotentes, inseguros, tensos, agresivos, etc.
D e especial i m p o r t a n c i a terapéutica es el i r g e n e r a n d o
" e g o d i s t o n í a " e n relación a los rasgos neuróticos de la p e r s o n a l i d a d
diádica. E n u n a dirección inversa, los rasgos m á s " v a l i o s o s " p u e d e n
c o n s t i t u i r u n a f u e n t e de a u t o e s t i m a diádica.
R a m ó n es i n t o l e r a n t e , rígido, d o m i n a n t e y m u y cariñoso. Su
esposa T e r e s a es suave, pacífica, simpática y , m u y cariñosa. Juntos
son hoscos, apagados, i n t r o v e r t i d o s y . . . m u y fríos. "La m a m á s i n el
p a p á es o t r a " , suelen decir los n i ñ o s . Teresa sostiene que "he t e n i d o
que a p r e n d e r a'ser agresiva, de o t r o m o d o m e come v i v a . "
O l g a era g o r d a en g r a d o e x t r e m o , a ú n así " l o g r ó " casarse c o n
u n i n g e n i e r o bastante exitoso. Pablo, el esposo, al m o m e n t o de
casarse era d e l g a d o . C o m e n z ó a comer partes de la c o m i d a de O l g a
"como u n a f o r m a de hacer que ella comiera menos". C u e n t o corto —
c o m o d i c e n en el c a m p o -- t e r m i n a r o n p o r ser "los g o r d o s " . E l rasgo
diádico i n v o l u c r ó u n n i v e l a r hacia a r r i b a , hacia los pesados términos
q u e O l g a t e r m i n ó p o r i m p o n e r . Interesante es el hecho q u e los celos
de ella, terribles e n la época d e l n o v i a z g o , f u e r o n decreciendo e n
f o r m a i n v e r s a m e n t e p r o p o r c i o n a l a los k i l o s de Pablo. L a g o r d u r a de
Pablo le resultó a O l g a e x t r e m a d a m e n t e f u n c i o n a l .
C o m o l o he señalado, rara vez el n u e v o rasgo emergente
c o n s t i t u y e u n a especie de " p r o m e d i o " de las características de cada
m i e m b r o de la d i a d a . H e m o s v i s t o t a m b i é n que las posibles etiologías
de u n rasgo de p e r s o n a l i d a d diádica son múltiples y complejas. E l
recuadro 21, propuesto por Fernando Alliende y Verónica Bagladi
i n v o l u c r a el llevar el M o d e l o I n t e g r a t i v o a l a i n t e r a c c i ó n diádica.
Roberto Opazo
292
Recuadro 2 1 : Personalidad de la Relación: E l S E L F Diádico.
M O D E L O INTEGRATIVO EN L A RELACION DIÁDICA
El esquema precedente a y u d a a clarificar d i n a m i s m o s . L a
c o n d u c t a de u n m i e m b r o de la d i a d a pasa a ser e s t i m u l o p a r a el o t r o ;
esto genera u n a c a u s a l i d a d c i r c u l a r capaz a su vez de i r p e r f i l a n d o
círculos v i r t u o s o s o círculos viciosos. E r i k a , alegre y e x t r o v e r t i d a
c u a n d o está c o n sus amigas, se calla e i n t r o v i e r t e c u a n d o está c o n
Jorge, su m a r i d o . E l encuentra que ella habla p u r a s tonteras; a d e m á s
él p r e f i e r e el silencio y la lectura. A p l i c a n d o el esquema de A l l i e n d e y
B a g l a d i , aparece e v i d e n t e que la descalificación de Jorge e n u n t i v a
a p a g a n d o la c o n d u c t a de E r i k a e n u n t2, l o cual v a a p a g a n d o la
descalificación de Jorge e n u n t3. El sistema v a a d q u i r i e n d o así u n
p u n t o de e q u i l i b r i o h o m e o s t á t i c o bastante silente.
El esquema de A l l i e n d e y B a g l a d i a y u d a a su vez a c o m p r e n d e r
el r o l de resistencia que ejerce la tendencia a la h o m e o s t á s i s . C u a n d o
e n u n a pelea de pareja i n t e r v i e n e u n tercero i n c r e p a n d o al agresor, el
sistema diádico t i e n d e a estrechar filas e n defensa de su i d e n t i d a d , d e l
SELF diádico, d e l p u n t o de e q u i l i b r i o h o m e o s t á t i c o . N o es extraño
que el tercero pase a la categoría de "tercero e x c l u i d o " y q u e l l e g u e a
arrepentirse de haber i n t e r v e n i d o .
En
coincidir
E n el y a
d i a d a es
estímulo,
la " d i a d a simétrica" los rasgos de ambos m i e m b r o s t i e n d e n a
l o c u a l pasa a i n v o l u c r a r u n a especie de r e f u e r z o recíproco.
c i t a d o esquema A l l i e n d e y B a g l a d i , si u n m i e m b r o de la
tímido, t i e n d e a e m i t i r conductas t í m i d a s e n t i . Por vía
esto ejerce u n a i n f l u e n c i a de m o d e l i n g e n la o t r a persona,
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
293
tímida t a m b i é n . E n t2 ésta ejerce a su vez u n a i n f l u e n c i a de m o d e l i n g
en una circularidad autoperpetuante.
E n ocasiones, los rasgos de p e r s o n a l i d a d diádica n o t a n solo
son neuróticos, p u e d e n incluso ser p s i c ó t i c o s . Así, e n 1877 Losegue y
Falret i n t r o d u j e r o n el t é r m i n o " f o l i e a deux " p a r a significar el r o l
r e c í p r o c a m e n t e psicotizante que p u e d e ejercer la d i a d a . M u y poco
d e s p u é s M a r a n d o n de M o n t y e l (1981) p r o p u s o la distinción entre
"folie s i m u l t á n e a " ( n i n g u n o de los m i e m b r o s de la d i a d a era
d o m i n a n t e ) y "folie i m p u e s t a " (las percepciones delirantes de u n
paciente d e p e n d í a n t o t a l m e n t e de las d e l o t r o ) . E n estos t e r r i t o r i o s , el
" d i m e c o n quién andas y te diré q u i e n eres" parece r e i n a r e n p l e n i t u d .
A su vez la "folie i m p u e s t a " , parece acercarse m u c h o a nuestros
conocidos L e o p o l d y Loeb.
U n a i n q u i e t u d relevante e n el tema se refiere a la u t i l i d a d
c l í n i c a d e l c o n c e p t o de rasgo de la p e r s o n a l i d a d d i á d i c a . E n el
proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , se hace posible precisar a l menos
tres f u n c i o n e s clínicas de i m p o r t a n c i a .
L a p r i m e r a f u n c i ó n , se refiere a q u e u n rasgo de p e r s o n a l i d a d
diádica p u e d e c o n t r i b u i r a ensanchar el "awareness" o el darse cuenta.
H a y pacientes q u e s i m p l e m e n t e n o c a p t a n la i m p o r t a n c i a - p o s i t i v a o
n e g a t i v a - q u e p u e d e tener u n a interacción cercana y estable c o n o t r o ;
m u c h o s n o c a p t a n sus p r o p i o s cambios en la interacción. D e este
m o d o , u n " n u e v o awareness" p u e d e a y u d a r a d e s c u b r i r tendencias a
la d e p e n d e n c i a , a la d o m i n a n c i a , a la i n d i f e r e n c i a , a la reactancia. E n
este contexto, los rasgos de la p e r s o n a l i d a d diádica, y la contribución
de cada cual a su génesis, p u e d e n a su vez a y u d a r a esclarecer
múltiples rasgos de p e r s o n a l i d a d i n d i v i d u a l .
L a s e g u n d a f u n c i ó n se refiere a u t i l i z a r el concepto de rasgo de
la p e r s o n a l i d a d diádica c o m o n u t r i e n t e , c o m o r e f o r z a m i e n t o , c o m o
f u e n t e de a u t o e s t i m a . C u a n d o el paciente se dá cuenta de que c o n su
pareja crece y se m o t i v a de que j u n t o s se t o r n a n m á s simpáticos,
pasan a d i s p o n e r de u n m o t i v o a d i c i o n a l para sentirse exitoso y para
v a l o r a r su relación. T o d o esto t i e n d e a mejorar su á n i m o , a r e f o r z a r su
autoestima.
L a tercera f u n c i ó n d e l concepto de rasgo de la p e r s o n a l i d a d
diádica se relaciona con la egodistonía y c o n la m o t i v a c i ó n al c a m b i o .
Si la d i a d a se p e r f i l a m a l , c o n m u c h a s fallas al n i v e l d e l SELF díadico,
se p u e d e i r g e n e r a n d o egodistonía e n la línea de "no m e gusta c o m o
somos". E n terapia de pareja, el SELF diádico t a m b i é n p u e d e ser
i n c o r p o r a d o e n u n s e n t i d o análogo al " i d e a l d e l SELF"; es decir ambos
p u e d e n irse p l a n t e a n d o nuevos rasgos diádicos c o m o objetivos
terapéuticos conjuntos.
294
Roberto Opazo
C u a n d o , e n la interacción diádica n u e s t r o paciente está
r e s u l t a n d o m u y p e r j u d i c a d o ( i n h i b i d o , d o m i n a d o , coartado), la
e v a l u a c i ó n d e l " d a ñ o " p u e d e a y u d a r a fortalecer la m o t i v a c i ó n al
c a m b i o . Es clínicamente i m p o r t a n t e , e n estos casos, el p r o m o v e r
cambios graduales que r e s u l t e n aceptables p a r a ambos. E n ocasiones,
de n o recorrerse u n c a m i n o g r a d u a l , p u e d e resultar peor el c a m b i o
que la situación p r e v i a .
E n t é r m i n o s genéricos, p u e d e decirse que resulta m á s v i a b l e el
c a m b i o de u n rasgo de la p e r s o n a l i d a d diádica que el c a m b i o de u n
rasgo i n d i v i d u a l de la p e r s o n a l i d a d . Este último, suele ser de m á s
larga data, suele tener u n m a y o r a r r a i g o y suele tener raíces biológicas
más profundas.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
•
E l A M B I E N T E PATO-DISTÓNICO
Psicoterapia Integrativa.
295
en
el
Proceso
de
Darwin demostró
de un modo concluyeme que las
especies
evolucionan y que no son inmutables a troves del tiempo. La así
llamada Tautología
Darwiniana plantea:
"La supervivencia
del
más apto es la supervivencia
de aquellos
más aptos
para
sobrevivir".
Se postula
entonces
una competencia
por
la
supervivencia,
en la cual sobreviven los mejor adaptados al
ambiente. Ser apto, por lo tanto, se refiere
a la habilidad
para
manejar exitosamente un ambiente particular, en un momento
particular.
En la evolución del hombre, el tamaño y la complejidad
del
cerebro han posibilitado en forma creciente un mejor manejo del
ambiente. Es así que se han desarrollado preferentemente áreas del
cerebro relacionadas
con la visión, la coordinación
muscular, la
memoria, el aprendizaje, la comunicación...
todo lo cual facilita la
relación
con el ambiente.
Adicionalmente,
la
epistemología
evolutiva, ha postulado que la mayor complejidad
del
cerebro
aumenta las opciones de sobrevivir en el ambiente, al
enriquecer
el acceso al conocimiento.
Algunos autores han relacionado temperamento y personalidad
con supervivencia.
Dentro de cada especie existen
aptitudes
adaptativas diferentes, entre los diferentes miembros,
pudiendo
considerarse a la personalidad bien desarrollada como una fuente
de supervivencia y de adecuado manejo del ambiente. A contrario
sensu, "los trastornos de la personalidad
representarían
estilos
particulares
de funcionamiento
desadaptativo,
debido
a
deficiencias,
desequilibrios
o conflictos en la capacidad
para
relacionarse con el ambiente". (Millón y Davis, 1999, p. 74)
En suma, el ambiente nos
medida que le demostremos
cognitivos y de personalidad.
podemos seleccionar nuestro
"selecciona" para sobrevivir, en la
nuestra aptitud en términos
físicos,
Sin embargo, nosotros a nuestra vez
ambiente...
E n 1859 Charles D a r w i n publicó " E l o r i g e n de las especies a
través de la Selección N a t u r a l " . L o s escritos de D a r w i n n o sólo
i n v o l u c r a n u n a i n j u r i a narcisista, al colocarnos e n estrecho parentesco
c o n los animales; i n v o l u c r a n t a m b i é n u n énfasis en la necesidad de
a d a p t a r n o s a u n a m b i e n t e que nos selecciona s e g ú n nuestras
aptitudes.
296
Roberto Opazo
E n t é r m i n o s e v o l u t i v o s entonces, el a m b i e n t e n o sólo nos
i n f l u y e ; a d e m á s , n o s selecciona. Así, el p o r t a d o r de u n a característica
ventajosa posee m a y o r p r o b a b i l i d a d que sus c o m p e t i d o r e s de escapar
a los p e l i g r o s i n n u m e r a b l e s que le acechan (Papp, 1993). L a selección
n a t u r a l , s u r g i d a de la l u c h a , s u p r i m e a los i n d i v i d u o s cuyas
características n o r e s p o n d e n al desafío, p e r m i t i e n d o la procreación
p r e f e r e n c i a l de los d o t a d o s de ventajas. E n s u m a , e n la evolución y
p o r selección n a t u r a l , s o b r e v i v e n los m á s aptos. E l aporte m á s
relevante de D a r w i n pareciera ser, p o r l o t a n t o , la teoría de la
selección n a t u r a l e n el m a r c o de la teoría de la evolución (Dennett,
1995).
D e este m o d o , el h o m b r e es el p r o d u c t o de u n a larga h i s t o r i a
e v o l u t i v a . E l proceso h a s i d o u n a c o n t i n u a confrontación c o n el
a m b i e n t e , e n la cual la selección n a t u r a l ha p e r m i t i d o la s u p e r v i v e n c i a
de los m á s aptos. L a evolución se relaciona entonces c o n
s u p e r v i v e n c i a s , c o n a p t i t u d e s , c o n d i r e c c i o n a l i d a d d e l proceso, c o n
especialización, c o n " p r o g r e s o " , con m a y o r e s grados de organización
y c o m p l e j i d a d , c o n i r r e v e r s i b i l i d a d (Millón, 1990). L a evolución n o
sólo es biológica, sino t a m b i é n h a y evolución e n los procesos de
conocimiento.
E l c i e r v o orejón se come al escorpión s i n cola, p a r a evitar
envenenarse; el h o m b r e h a elaborado antídotos para c o m b a t i r los
venenos. Desde la perspectiva de la e p i s t e m o l o g í a e v o l u t i v a , el
i n c r e m e n t o de la c o m p l e j i d a d n e u r a l nos h a p o s i b i l i t a d o ser m á s
aptos f r e n t e a l a m b i e n t e . E l i n c r e m e n t o de la c o m p l e j i d a d n e u r a l ha
p e r m i t i d o obtener u n n i v e l único de d e s a r r o l l o d e l cerebro, el que ha
p o s i b i l i t a d o el lenguaje y sofisticados mecanismos de p e r c i b i r y de
conocer, q u e p e r m i t e n la construcción de m o d e l o s representacionales
de la r e a l i d a d , a través de l o cual se hace posible u n a exploración y
c o n t r o l d e l a m b i e n t e , s i n precedentes e n la escala zoológica ( G u i d a n o
y L i o t t i , 1983). A través d e l c o n o c i m i e n t o , somos m á s aptos para
s o b r e v i v i r e n el a m b i e n t e . A través d e l c o n o c i m i e n t o , h e m o s v e n i d o
construyendo u n ambiente más apto.
5
A s í c o m o el a m b i e n t e nos selecciona y nos t o m a su p r o p i a
p r u e b a de a p t i t u d , nosotros v a m o s seleccionando
crecientemente
nuestros ambientes. E n a l g u n a m e d i d a , p o d e m o s elegir d o n d e v i v i r y
c o n quienes. E n el á m b i t o de las técnicas psicológicas, el a u t o - c o n t r o l
enfatiza el m a n e j o a m b i e n t a l a través d e l c o n t r o l de e s t í m u l o s , el c u a l
i m p l i c a " a l e n t a r a los clientes a manejar estímulos y contingencias de
Aunque esto podría ser cuestionado por más de algún ecologista. No obstante esto, sumando y restando
vivimos en ambientes más protegidos y nuestras opciones de supervivencia son muy superiores, lo cual se
traduce en mayores expectativas de vida, lo cual a su vez es diferente de mejor calidad de vida.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
acuerdo a sus objetivos de c a m b i o c o n d u c t u a l " ( M a h o n e y ,
p.238).
297
1991
Así, los ambientes nos eligen, elegimos ambientes, d i s p o n e m o s
ambientes y a c t i v a m o s ambientes. Y, e n el caso de a l g u n o s
d e s ó r d e n e s de p e r s o n a l i d a d , u n proceso de " s e l e c c i ó n natural del
ambiente" se presenta c o n cierto p e r f i l especial.
D o n D o m i n g o era el f u t u r o suegro de u n a paciente. D o m i n a n t e
y m a n i p u l a d o r , l o h a b i t u a l era que se saliera c o n la suya; a veces, p o r
las buenas, m u c h a s p o r las malas. E n general, todos le tenían t e m o r y
a l g u n o s le tenían t e r r o r . A m u c h í s i m o s les caía m a l y , s i n i r m á s lejos,
m i paciente o p i n a b a : " D o n D o m i n g o es u n viejo de m i e r d a " . N o
obstante esto, D o n D o m i n g o tenía h e r m a n o s c o n los que c o m p a r t í a ,
hijos, y e r n o s y nueras c o n los que compartía, i n c l u s o u n p a r de
a m i g o s c o n los q u e c o m p a r t í a . De este m o d o , a u n q u e el grueso de la
h u m a n i d a d le huía, D o n D o m i n g o m a n t e n í a u n a m b i e n t e que había
s o b r e v i v i d o a su p e r s o n a l i d a d , a través de u n a especie de " s e l e c c i ó n
n a t u r a l " . Y, e n este ambiente " p a t o - s i n t ó n i c o " gestado p o r selección
n a t u r a l — a m b i e n t e cómplice y aceptador de sus rasgos ~ D o n
D o m i n g o n o tenía m a y o r e s m o t i v o s para cambiar. E n s u m a , la
p e r s o n a l i d a d neurótica vá generando u n proceso de selección n a t u r a l
d e l a m b i e n t e , y a l r e d e d o r d e l neurótico solo s o b r e v i v e el a m b i e n t e
pato-sintónico aceptador de sus rasgos neuróticos.
A s u m a m o s el caso de u n a persona altamente perfeccionista, c o n
afán d e s m e d i d o de o r d e n , d o m i n a n t e , r a c i o n a l i z a d o r a , h i p e r - p u n t u a l ,
sobrecontrolada e i n t o l e r a n t e . Esta persona, c o n marcados rasgos de
p e s o n a l i d a d obsesiva, tenderá a p r o d u c i r rechazo en su a m b i e n t e
social; m u c h a s personas se alejarán e n la b ú s q u e d a de c o m p a ñ e r o s
m á s gratos c o n quienes interactuar.
D e este m o d o , u n a persona
r í g i d a m e n t e obsesiva
vá
p r o d u c i e n d o rechazo y u n alejamiento de m u c h a s personas de su
a m b i e n t e social. E n f o r m a n a t u r a l y poco p l a n i f i c a d a , v a n
" s o b r e v i v i e n d o los m á s a p t o s "
para soportar esas difíciles
características de p e r s o n a l i d a d . A l f i n a l , en t o r n o a l obsesivo v a n
q u e d a n d o otros obsesivos, otras personas c o n alta tolerancia a la
frustración, personas sumisas, o b i e n personas que n o t i e n e n mejores
opciones de c o n v i v e n c i a . Esto, descontando a padres, h e r m a n o s e
hijos, quienes t i e n e n poca l i b e r t a d p a r a o p t a r al respecto. E l a m b i e n t e
d e l obsesivo e v o l u c i o n a así e n u n a dirección pato-sintónica: en t o r n o
a él " s o b r e v i v e n " aquellos que, de u n m o d o u o t r o , l o g r a n cierta
sintonía c o n sus rasgos obsesivos de p e r s o n a l i d a d .
M u c h a s personas c o n rasgos histéricos de p e r s o n a l i d a d son
atraídas p o r ambientes artísticos, esotéricos, m u l t i - e s t i m u l a n t e s ;
" m u e r e n de s o p o n c i o " e n ambientes estables, quietos o silenciosos.
298
Roberto Opazo
Este t i p o de personas suele sentirse atraída p o r personas " a l o c a d a s " ,
m á s osadas f r e n t e a la v i d a , m á s r u p t u r i s t a s . Se l l e v a n m u y b i e n c o n
la extroversión y c o n la h i p e r - s o c i a b i l i d a d .
Las personas obsesivas suelen v a l o r a r la calma, la t r a n q u i l i d a d
y el silencio. A diferencia d e l m u n d o i n t e r n o efervescente y m u l t i c o l o r
de los histéricos, los obsesivos t i e n d e n al m u n d o i n t e r n o menos
acontecido y m á s e n blanco y n e g r o . V a l o r a n a las personas adaptadas
y p r u d e n t e s ; se l l e v a n m u y b i e n c o n la introversión y c o n la soledad.
Se h a sostenido que h a y que e n s e ñ a r a l histérico a pensar y a l
obsesivo a sentir ( A l i e n , 1977). Pero este proceso se c o m p l i c a c u a n d o
cada u n o está e n sintonía c o n su a m b i e n t e , h a " s e l e c c i o n a d o " u n
a m b i e n t e que le es afín, que l o tolera y c o n el cual tiene u n e q u i l i b r i o
h o m e o s t á t i c o . N o h a y g r a n necesidad entonces para cambiar, c u a n d o
el a m b i e n t e n o presiona al c a m b i o (ambiente pato-sintónico) y c u a n d o
la persona n o se p r e s i o n a a l c a m b i o (rasgo ego-sintónico).
N o hace m u c h o , e n u n n o t i c i e r o de televisión se entrevistó a u n
m u c h a c h o adicto a las drogas, quién vivía c o n su f a m i l i a ; su r o s t r o
aparecía d i f u s o p a r a i m p e d i r su identificación. E n el transcurso de la
entrevista, f u e q u e d a n d o claro que su h e r m a n o traficaba, su p a p á y su
m a m á t r a f i c a b a n e incluso.... ¡su abuelita!. C o n t a l a m b i e n t e
" p a t o / s i n t ó n i c o " , las p r o b a b i l i d a d e s de q u e el m u c h a c h o
se
recuperara e r a n p r á c t i c a m e n t e nulas.
A s í c o m o e n la psicoterapia de los d e s ó r d e n e s de p e r s o n a l i d a d
es necesario crear egodistonía, es necesario t a m b i é n i r gestando u n a
cierta r u p t u r a c o n el a m b i e n t e " p a t o - s i n t ó n i c o " q u e se h a v e n i d o
c o n f i g u r a n d o p o r selección n a t u r a l .
D e este m o d o , el concepto de a m b i e n t e p a t o - d i s t ó n i c o se hace
cargo d e l análisis precedente. U n a m b i e n t e será pato-distónico,
c u a n d o entre e n d i s a r m o n í a o e n c o n f l i c t o c o n los rasgos desajustados
de la p e r s o n a l i d a d . E n el á m b i t o terapéutico, se trata de i r m o t i v a n d o
al paciente a que, e n f o r m a g r a d u a l , i n c u r s i o n e e n ambientes que sean
m á s r u p t u r i s t a s c o n los rasgos que desea cambiar; esto i m p l i c a u n a
génesis p r e v i a de egodistonía.
C u a n d o desde el enfoque sistémico se p r o c u r a u n a a m p l i a c i ó n
de las redes sociales d e l paciente (Arón, 1993), es posible favorecer u n
" e m p a l m e " c o n el concepto de ambiente pato-distónico. E n t r e las
nuevas redes sociales será i m p o r t a n t e m o t i v a r hacia aquellas que sean
inconsistentes c o n los rasgos n o deseables de la p e r s o n a l i d a d .
Recuerdo el caso de u n a paciente obsesiva a u l t r a n z a : t o d o e n su
l u g a r , la casa " s o p l a d a " , n o v o l a b a u n a mosca. E l sistema f a m i l i a r se
h a b í a a d a p t a d o a su p e r s o n a l i d a d obsesiva, el a m b i e n t e le era " p a t o s i n t ó n i c o " y , c o n m á s entusiasmo o c o n menos, todos se h a b í a n
a d a p t a d o a sus rasgos obsesivos. L a t r a g e d i a " p a t o - d i s t ó n i c a " surgía
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
299
c u a n d o a p a r e c í a n sus sobrinos " m a l c r i a d o s " , los cuales le p o n í a n la
casa patas a r r i b a . P r o n t o d e s c u b r i m o s el e n o r m e p o t e n c i a l terapéutico
de estos sobrinos, y la tarea e m p e z ó a consistir e n i n v i t a r l o s a la casa
cada vez c o n m a y o r frecuencia. Las visitas i n v o l u c r a b a n verdaderas
exposiciones " i n v i v o " . A u n q u e la paciente se quejaba ("me vas a
c o n v e r t i r en m a s o q u i s t a " ) , el a m b i e n t e pato-distónico creciente aportó
c o n s u cuota a la terapia.
El caso de T r i n i d a d i l u s t r a c o n especificidad el concepto de
a m b i e n t e pato-distónico. A l m o m e n t o de consultar, T r i n i d a d tenía 22
a ñ o s y cursaba tercer año e n la Escuela de A r q u i t e c t u r a . A u n q u e era
u n a a l u m n a excelente, su v i d a s e n t i m e n t a l e v o l u c i o n a b a de desastre
en desastre.
T r i n i d a d era u n a m u j e r p a r t i c u l a r m e n t e hermosa y atractiva; de
rasgos h i s t e r i f o r m e s , era simpática y m u y e x t r o v e r t i d a . A raíz de esto,
era m u y buscada p o r los h o m b r e s : i n v i t a d a a salir c o n frecuencia,
m u c h o s l l a m a d o s telefónicos, etc.
L a secuencia h a b i t u a l de las relaciones sentimentales
T r i n i d a d p u e d e ser esquematizada en fases prototípicas.
de
Fase 1 : T r i n i d a d se entusiasmaba c o n u n o de sus a d m i r a d o r e s .
Este h a b i t u a l m e n t e era artista, alocado, " b u e n o para la m a r i h u a n a " y
m u y entretenido.
Fase 2: T r i n i d a d se enamoraba locamente e n la línea " t e q u i e r o ,
te a d o r o , te c o m p r o u n l o r o " , según sus palabras. E n esta fase ambos
se a m a b a n de aquí a la e t e r n i d a d .
Fase 3: Desilusión de él. Ella se h a b í a m o s t r a d o m u y insegura
y d e p e n d i e n t e , le había p r e g u n t a d o a cada rato si él la quería, celos a
discreción de T r i n i d a d , etc.
E l se empezaba a a b u r r i r de t a n t o
c o n f l i c t o y " c a r g o s e r í a " . Ella se m a n t e n í a h i p e r - e n a m o r a d a e h i p e r cariñosa.
Fase 4: T r i n i d a d era " p a t e a d a " , es decir a b a n d o n a d a p o r su
R o m e o . Este se h a b í a cansado, a b u r r i d o , c u a n d o n o h a b í a p a r t i d o c o n
otra. T r i n i d a d quedaba destrozada, c o n sensación de t e r r i b l e injusticia
existencial.
El
común
temperamento
inestables
d e n o m i n a d o r de
artístico,
los
consumidores
emocionalmente,
Romeos
de
frecuentes
impulsivos,
poco
Trinidad
de
era:
marihuana,
fieles,
intensos
e m o c i o n a l m e n t e y poco p r o f u n d o s . C o m o T r i n i d a d era d e l m i s m o
tipo,
se
generaba
un
ambiente
pato-sintónico,
absolutamente
300
Roberto Opazo
consistente c o n los rasgos histéricos de la p e r s o n a l i d a d de T r i n i d a d .
D e m á s está decir que los h o m b r e s t r a n q u i l o s , m á s de " h e m i s f e r i o
i z q u i e r d o " , n o atraían e n absoluto a T r i n i d a d .
D u r a n t e el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , T r i n i d a d
adquirió egodistonía, p e r o sólo e n los términos e n q u e era capaz de
l o g r a r l a : u n a egodistonía e m o c i o n a l m e n t e m u y intensa, p e r o a la vez
m u y t r a n s i t o r i a . E l awareness i n t e g r a l y T r i n i d a d n u n c a se l l e v a r o n
bien.
A través de la terapia, T r i n i d a d fue m o t i v a d a a realizar
múltiples "tareas a n t i - r a s g o " . Entre éstas, escuchar m ú s i c a clásica y
leer a Shakespeare... cosas ambas que o d i a b a sobremanera. T r i n i d a d
buscaba la a c t i v i d a d , el r u i d o y la " p a r a f e r n a l i a " .
N o f u e posible que T r i n i d a d se interesara p o r postulantes m á s
" c a l m o s " . Su reacción típica era que los hallaba " m á s fornes q u e u n
choque de globos, que u n a carrera de t r o l l e y s " . L o m á s que se p u d o
l o g r a r f u e u n p e r í o d o de "abstinencia s e n t i m e n t a l " e n el cual T r i n i d a d
m e d i t ó m u c h o y actuó poco. H a c i a el f i n a l de la terapia, T r i n i d a d
q u e d ó e q u i p a d a de u n bagaje de elementos conceptuales, c o g n i t i v o s ,
esclarecedores de las relaciones conducta-consecuencias.
Estos
elementos incluían proceso de t o m a de decisiones, a m p l i a c i ó n de la
auto-percepción, e v a l u a c i ó n de las consecuencias mediatas de la
c o n d u c t a , m o t i v a c i ó n hacia el c o n t r o l de la i m p u l s i v i d a d , etc. A l
d e s p e d i r n o s , estaba e m o c i o n a l m e n t e b i e n p e r o s i n pareja: " c u a n d o
m e enganche de n u e v o creo que tendré que p e d i r t e h o r a " . A m o d o de
b r o m a , le dije que se buscara u n estudiante de derecho de la
U n i v e r s i d a d Católica, de esos de p a n t a l ó n gris, chaqueta c r u z a d a
a z u l m a r i n a , de cuello y corbata. T r i n i d a d h i z o u n gesto e n la línea de
" n i muerta".
D u r a n t e tres años n o supe n a d a de T r i n i d a d . U n día, a l
m o m e n t o de c a m b i o de paciente e n la consulta, m e a v i s a n que la
señorita T r i n i d a d M é n d e z quiere s a l u d a r m e . L a v i s i t a tenía u n
o b j e t i v o m u y específico: entregarme e n f o r m a p e r s o n a l s u p a r t e de
m a t r i m o n i o . E n a c t i t u d sonriente, T r i n i d a d m e d i j o que llevaba u n
a ñ o y m e d i o p o l o l e a n d o , que estaba r e g i o y que h a b í a a p l i c a d o
m u c h o de l o c o n v e r s a d o e n terapia. N o p u d o contener u n a carcajada
c u a n d o m e contó, e n u n a especie de o d a a l a m b i e n t e pato-distónico, el
aspecto m e d u l a r de la n o t i c i a : " ¡ m u é r e t e ! , m i n o v i o es a b o g a d o de l a
U n i v e r s i d a d Católica".
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
•
El TRASFONDO
Integrativa.
EFICAZ
e n el Proceso de
301
Psicoterapia
Entre los así llamados principios gestálticos
de
organización
perceptual, se establece que la diferenciación
figura - fondo es
la forma más simple y primitiva de organización
perceptiva.
La figura tiende a ser más definida, mejor localizada,
más
sólida e integrada. La figura parece ser, más que el fiondo, el
centro de atención.
El fondo
a su vez puede hacer que la figura salga
"favorecida " o "perjudicada ". Una persona de estatura normal
se verá "gigante" jugando con niños, y "enana" jugando con
basquetbolistas profesionales. Así, la percepción es contextual.
Nuestra propia historia personal puede ejercer como telón de
fondo. Vía gestáltica,
una historia exitosa puede
empequeñecer,
por contraste, una experiencia actual. Pero una historia exitosa
puede segurizar,
vía hacer de cimiento sobre el cual la
experiencia actual se construye.
A su vez cualidades y defectos, éxitos y fracasos, pueden irse
alternando el rol de figura y fondo al estilo de las "figuras
invertibles " de las experiencias
géstalticas.
Vía figura y fondo o vía cimiento segurizador, el trasfondo
contra el cual se recorta la experiencia actual puede estar más
disponible
o menos, y puede ejercer o no ejercer un rol
trascendental.
"La integración
es un requisito previo para el
funcionamiento
satisfactorio del desarrollo figura - fondo. Para
crear gestalts que satisfagan nuestras necesidades, tenemos que
ser capaces
de hacer una opción
entre todas
nuestras
posibilidades. Si no somos capaces de contar con todas las partes
de nuestro yo, nuestras gestalts serán
correspondientemente
débiles" ( L a t n e r , 1994, p . 52)
L a psicología de la gestalt (Gestaltpsychologie), representada
o r i g i n a l m e n t e p o r W e r t h e i m e r , K o h l e r y K o f f k a , enfatizó desde u n
c o m i e n z o el carácter de t o t a l i d a d de la v i d a psicológica; la d i n á m i c a
psicológica f u e considerada n o c o m o u n a m e r a s u m a , sino c o m o u n a
t o t a l i d a d , q u e se d e s m e m b r a e n partes diferenciables. Entre otros
aspectos, la psicología de la gestalt destacó el contraste entre f i g u r a y
f o n d o , destacó la m a y o r i m p o r t a n c i a de la f i g u r a respecto al f o n d o y
la tendencia de la f i g u r a a emerger d e l f o n d o pasando a p r i m e r p l a n o .
302
Roberto Opazo
L a e s t r u c t u r a de l o p e r c i b i d o p u e d e f a c i l i t a r e n g r a n m e d i d a la
organización p e r c e p t i v a en f i g u r a y f o n d o . Así, u n r u i d o f u e r t e se
recorta fácilmente c o m o f i g u r a contra u n f o n d o de silencio; u n a línea
negra se recorta fácilmente c o m o f i g u r a contra u n p a p e l blanco. E n
otros casos, es q u i e n percibe el que enfatiza a c t i v a m e n t e c o m o f i g u r a
aquello que le es s i g n i f i c a t i v o en la percepción; u n a persona q u e r i d a
es destacada c o m o f i g u r a e n m e d i o de la gente y o t r o t a n t o p u e d e
o c u r r i r c o n u n a persona t e m i d a . E n s u m a , el contexto externo p u e d e
facilitar la o r g a n i z a c i ó n p e r c e p t i v a en f i g u r a y f o n d o .
Pero el contexto interno p u e d e i n f l u i r t a m b i é n e n la organización
de la p e r c e p c i ó n . E n nuestra evolución psicológica personal, nuestra
h i s t o r i a v á c o n s t r u y e n d o el t r a s f o n d o i n t e r n o contra el c u a l cada
experiencia p u n t u a l se recorta c o m o f i g u r a . Es así que llegamos a
cada experiencia c o n u n a h i s t o r i a personal, c o n u n a i d e n t i d a d , c o n u n
estado afectivo, etc., t o d o l o cual c o n s t i t u y e el f o n d o de la experiencia
p u n t u a l que estamos v i v e n c i a n d o (la cual pasa a c o n s t i t u i r la f i g u r a ) .
N o llegamos a cada experiencia c o m o tabulas rasas; llegamos c o n u n
b a c k g r o u n d de a u t o i m a g e n , autoestima y estado e m o c i o n a l , que
p u e d e n i n f l u i r e n o r m e m e n t e e n la significación de l o p e r c i b i d o . E l l o
involucra
también
los
distintos
mecanismos
feedforward
m e n c i o n a d o s a n t e r i o r m e n t e . Desde este p u n t o de v i s t a , la p e r c e p c i ó n
es internamente contextual — n o sólo externamente c o n t e x t u a l — y se
recorta c o n t r a el contexto o t r a s f o n d o i n t e r n o p e r s o n a l , el cual a su
vez tiñe de significación l o p e r c i b i d o .
E n a l g u n o s casos, s i n e m b a r g o , l o a n t e r i o r n o resulta t a n así.
A l g u n o s pacientes l l e g a n a cada experiencia c o m o si n o t u v i e r a n
h i s t o r i a n i i d e n t i d a d , en p a r t i c u l a r p a r a l o p o s i t i v o . M u y al estilo
"tabula r a s a " p a r a su h i s t o r i a p o s i t i v a , amanecen cada día s i n c é d u l a
de i d e n t i d a d psicológica, c o n la tarea de d e t e r m i n a r su i d e n t i d a d
s e g ú n l o que les vá o c u r r i e n d o . Cada día, cada experiencia, cada
interacción, t e n d r á n u n v a l o r d e t e r m i n a n t e e n la respuesta a la
p r e g u n t a q u i é n soy y o .
L a p r o p i a i d e n t i d a d pasa a d e p e n d e r
entonces — d e s m e d i d a m e n t e ~ de cada experiencia p u n t u a l . Y si ésta
es n e g a t i v a , se aplica u n a m á x i m a d e l t i p o " u n a n u b e hace i n v i e r n o " ,
y la persona q u e d a d e s m o r o n a d a en su a u t o i m a g e n y en su
autoestima. De este m o d o , d e n t r o de este f u n c i o n a m i e n t o " a q u í
a h o r í s t i c o " , cada experiencia p u e d e d e f i n i r la i d e n t i d a d . . . al m e n o s
por algún rato.
¿ Q u é m e c a n i s m o s f a c i l i t a n este proceso de trasfondo ineficaz,
e n el c u a l la persona pasa a carecer de h i s t o r i a y de i d e n t i d a d c o n t r a
las cuales recortar la experiencia?
Desde m i óptica, el p r i n c i p a l factor es la i n e s t a b i l i d a d
e m o c i o n a l , la c u a l i m p i d e i r d e s a r r o l l a n d o y a c u m u l a n d o u n a
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
303
p l a t a f o r m a afectiva p r o f u n d a y estable sobre la cual c o n s t r u i r
i d e n t i d a d , a u t o i m a g e n y autoestima. Desde la biología m i s m a , el
terreno sobre el cual c o n s t r u i r autopercepción se t o r n a pantanoso,
poco sólido; l o c o n s t r u i d o sobre él se d e s p l o m a fácilmente y se hace
necesario i n i c i a r de n u e v o t o d a la construcción. Y esto o c u r r e u n a y
otra vez. Si la persona i n i c i a cada día c o m o si fuera el p r i m e r o , ese día
y cada experiencia le irán d i c i e n d o quién es. Cada día y cada
experiencia serán cruciales: p o d r á n d e t e r i o r a r su i d e n t i d a d (al menos
p o r u n lapso) y , p o r l o tanto, p o d r á n a d q u i r i r u n e n o r m e v a l o r
amenazante.
H a y personas que se presentan, ante cada experiencia, s i n haber
sido capaces de a c u m u l a r u n a h i s t o r i a para l o p o s i t i v o . C u a n d o el
n e u r o t i c i s m o es m u y alto, la persona está s o m e t i d a a u n e n o r m e
v a i v é n e m o c i o n a l , el t r a s f o n d o afectivo carece de e s t a b i l i d a d , las
emociones negativas t i e n d e n a prevalecer y cada experiencia tiende a
a p o r t a r respuestas negativas a la p r e g u n t a quién soy y o . C o n
d e m a s i a d a frecuencia la respuesta es m a l a y la persona q u e d a c o n
m a l a a u t o i m a g e n y baja autoestima. Los logros, que a l g u n a vez
f u e r o n v a l o r a d o s o d i s f r u t a d o s , se d i l u y e n c o n r a p i d e z y se r e t o r n a al
estado de t a b u l a rasa (o de tabula escrita sólo en n e g a t i v o ) en espera
de n u e v o s escritos p o s i t i v o s que t a m p o c o h a r á n h i s t o r i a . N o se llega a
la experiencia c o n u n t r a s f o n d o eficaz, que a m o r t i g ü e el i m p a c t o de la
experiencia p u n t u a l . Los éxitos d e l pasado n o i n g r e s a r o n a la h i s t o r i a
c o m o t r a s f o n d o eficaz. La s u m a d o r a n o f u n c i o n a b a para la h i s t o r i a
positiva.
U n a paciente, neuróloga, presentaba u n m u y alto índice de
n e u r o t i c i s m o . Era m u y i n t e l i g e n t e , esforzada y perfeccionista.
A u n q u e vivía a n g u s t i a d a y cada éxito i n v o l u c r a b a u n altísimo costo
energético, n o l o g r a b a a c u m u l a r u n s e n t i m i e n t o de eficacia personal.
A cada experiencia llegaba c o m o " e n b l a n c o " , t r e m e n d a m e n t e
insegura. N o tenía h i s t o r i a para sus éxitos, sólo para sus fracasos. Sus
éxitos n o generaban u n eco afectivo a c u m u l a b l e . Sus éxitos pasados
n o la s e g u r i z a b a n e n absoluto para los e n f r e n t a m i e n t o s f u t u r o s .
El concepto de t r a s f o n d o eficaz i n v o l u c r a la necesidad de
c o n s t r u i r u n a h i s t o r i a , u n estado c o g n i t i v o , u n estado afectivo y u n a
i d e n t i d a d estables, contra los cuales i r r e c o r t a n d o c o m o f i g u r a cada
experiencia p u n t u a l . De l o que se trata es que la persona n o llegue en
" b l a n c o " a cada experiencia, que sea capaz de a c u m u l a r afectos
p o s i t i v o s d e r i v a d o s de sus éxitos, que sea capaz de gestar u n a h i s t o r i a
e m o c i o n a l s e g u r i z a d o r a p a r a los e n f r e n t a m i e n t o s f u t u r o s .
6
En un sentido estricto es imposible llegar a la experiencia en estado de "tabula rasa". Se trata de un uso
figurativo del término por comparación o contraste con las demás personas.
304
Roberto Opazo
E n el t r a s f o n d o eficaz, la h i s t o r i a de las experiencias p o s i t i v a s
a d q u i e r e v i d a , mete r u i d o e n el sistema. Cada experiencia n o opera
" e n s o l i t a r i o " , sino que pasa a ser c o n t e x t u a l i z a d a p o r la p r o p i a
h i s t o r i a p e r s o n a l . E l " h i c e u n a t o n t e r a " pasa a ser d i s t i n t o de " s o y u n
t o n t o " . Una experiencia no borra una historia, c u a n d o existe esa h i s t o r i a ,
c u a n d o esa h i s t o r i a tiene u n arraigo afectivo, y c u a n d o la persona le
dá v i g e n c i a a su h i s t o r i a en el aquí y ahora de su experiencia.
O t r o t a n t o o c u r r e con la a u t o - i m a g e n y la auto-estima. A m b a s
ejercerán c o m o t r a s f o n d o eficaz, si t i e n e n v i g e n c i a y participación
efectiva c o m o telones de f o n d o de cada experiencia. D e este m o d o ,
u n a persona llegará m á s segura a cada experiencia, c u a n d o llegue a
esa experiencia c o n u n a h i s t o r i a v i g e n t e , p o s i t i v a y activa, c u a n d o
llegue a esa experiencia c o n u n a a u t o - i m a g e n p o s i t i v a y activa, y
c u a n d o l l e g u e a esa experiencia c o n u n a auto-estima p o s i t i v a y activa,
c o n a r r a i g o afectivo.
G r a n d e s c o m p o n e n t e s d e l t r a s f o n d o eficaz son: ¿ Q u é he hecho?
¿ Q u i é n soy? ¿ C u á n t o m e quiero? ¿ D e q u é soy capaz?. L a
incorporación efectiva de estos i n g r e d i e n t e s a la experiencia
terapéutica es f u e n t e de s e g u r i d a d y de i n d e p e n d e n c i a p e r s o n a l .
E l caso P a m e l a i l u s t r a adecuadamente el t e m a d e l t r a s f o n d o
eficaz. A l m o m e n t o de consultar Pamela tiene 20 a ñ o s y cursa 2° año
de diseño. Su m o t i v o de consulta es " i n s e g u r i d a d " a l o que se agrega
u n a a m p l i a s i n t o m a t o l o g i a : p r o b l e m a s de atención y concentración,
angustia, i n s o m n i o , i r r i t a b i l i d a d , dolores de cabeza, transpiración de
las m a n o s , etc. Su n i v e l de n e u r o t i c i s m o es m u y alto. Entre sus rasgos
de p e r s o n a l i d a d m á s acentuados están la i n e s t a b i l i d a d e m o c i o n a l , la
tensión, la i m p u l s i v i d a d , la flojera, la i r r e s p o n s a b i l i d a d y la
i n s e g u r i d a d . N a c i ó p r e m a t u r a y p o r cesárea, y requirió r e c a m b i o de
sangre. T u v o p r o b l e m a s p a r a a p r e n d e r a leer y escribir, dislexia,
terrores n o c t u r n o s y f o b i a al colegio.
A l m o m e n t o de consultar Pamela se considera m u y t í m i d a , e n
p a r t i c u l a r f r e n t e a los h o m b r e s , y a g r u p o s grandes. A pesar de ser
i n t e l i g e n t e y b i e n parecida, y a pesar de sus notables éxitos históricos
c o m o m u j e r atractiva frente a los h o m b r e s , n o l o g r a s e g u r i d a d a l g u n a
al respecto. Su ú n i c a f o r m a de relax y segurización es la m a r i h u a n a ;
s i n m a r i h u a n a , se i n s e g u r i z a m u c h o .
Pamela carece p o r c o m p l e t o de u n t r a s f o n d o eficaz. Cada
experiencia es d e m a s i a d o n u e v a y cada éxito se esfuma d e m a s i a d o
pronto.
E n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , se le m o s t r ó a Pamela
q u e carecía de mecanismos registradores de cogniciones y afectos
p o s i t i v o s e n t é r m i n o s acumulables: " P a r a l o p o s i t i v o , la i n f o r m a c i ó n
n o te i n f o r m a " . Esto era de m á x i m a i m p o r t a n c i a ; i m p l i c a b a u n
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
305
rechazo de la cognición p o s i t i v a vía cognición a f e c t i v o / d e p e n d i e n t e ,
y vía f a l t a de sustrato biológico sólido sobre
el cual asentar la
cognición.
Esto le h i z o m u c h o sentido a Pamela, iniciándose u n a m p l i o
proceso de atención a l o p o s i t i v o , de valoración de l o p o s i t i v o , de
"paladeo
cognitivo"
de
lo
positivo,
de
autopercepción
de
sus
cualidades. U n a dosis suave de ansiolíticos contribuyó a estabilizar el
á n i m o y a d e s p e r f i l a r la magnificación biológica de lo n e g a t i v o (por
e j e m p l o , la magnificación d e l hecho de tener el pelo teñido, asunto
que la c o m p l i c a b a ) .
D u r a n t e el proceso terapéutico, Pamela inició u n p o l o l e o n u e v o
c o n u n a persona m u y atractiva. R á p i d a m e n t e se insegurizó e inició
u n a secuencia d e p e n d i e n t e c o n interrogantes frecuentísimas al estilo
Trinidad:
¿me
quieres?
desilusionando?.
de
Pamela
¿de
verdad me
quieres?
¿no
te
estás
Puesto que éste era el estilo h a b i t u a l e n la relación
con
sus
pololos,
fue
preciso
llegar
casi
al
" a m o r d a z a m i e n t o " para evitar este v e r d a d e r o acoso a l p o l o l o c o n
p r e g u n t a s a u t o d e s t r u c t i v a s . L a idea aquí f u e a s u m i r que l o simpática,
lo
inteligente,
lo
atractiva
y
lo
cariñosa
de
Pamela,
operaba
p o s i t i v a m e n t e en el m u n d o i n t e r n o d e l p o l o l o , a u n q u e éste n o diera
muestras evidentes y permanentes de aquello.
E n la b ú s q u e d a de generar u n t r a s f o n d o eficaz, Pamela aceptó la
tarea
de escribir u n a " m i n i - h i s t o r i a "
de sus
éxitos pasados,
pololeos y en a m i s t a d ; esto se topó c o n la flojera de Pamela
en
para
hacerlo y c o n su tendencia a i n c l u i r sus fracasos a c a d é m i c o s y / o
sentimentales.
Pamela
E l paso siguiente f u e esclarecer la atribución
hacía p a r a sus
éxitos y t r a n s f o r m a r éstos en
que
estímulos
efectivos. L a m e t a f i n a l era llegar a las nuevas experiencias, c o n u n a
mochila
cargada
de vivencias positivas rescatadas de la
propia
h i s t o r i a p e r s o n a l . E n otras palabras, llegar a la experiencia n u e v a
p o r t a n d o e n la m o c h i l a u n t r a s f o n d o eficaz de experiencias " v i e j a s " .
Entre los aspectos que le h i c i e r o n sentido a Pamela e s t u v i e r o n :
"tu
inteligencia no
depende
de u n a
experiencia",
" t u atractivo
p e r s o n a l n o d e p e n d e de u n a experiencia", " t u i d e n t i d a d n o d e p e n d e
de u n a e x p e r i e n c i a " . La idea f u e que Pamela d e r i v a r a su a u t o i m a g e n
y su a u t o e s t i m a de su h i s t o r i a , de sus fracasos.... p e r o t a m b i é n de sus
éxitos. " N e c e s i t a m o s
que al llegar a cada experiencia
nueva, t u
inteligencia meta r u i d o , t u simpatía meta r u i d o , t u a t r a c t i v o meta
r u i d o , tus éxitos pasados m e t a n r u i d o " . La idea era n o llegar en
blanco a la experiencia n i c o n u n a m o c h i l a cargada t a n sólo de
fracasos pasados.
E n el caso de Pamela
el n e u r o t i c i s m o alto, los
problemas
perinatales, etc., m a r c a b a n u n alto índice de significación biológica.
Roberto Opazo
306
N o era fácil p r e t e n d e r u n t r a s f o n d o eficaz d e r i v a d o t a n sólo de
estrategias psicológicas. Pamela q u e d ó m e d i c a d a m u y
suavemente
c o n t r i c a l m a , m e d i c a m e n t o que la t r a n q u i l i z a b a s i g n i f i c a t i v a m e n t e .
T o d o i n t e n t o de a b a n d o n a r el t r i c a l m a era seguido de u n d e t e r i o r o
d e l n u e v o estilo de t r a s f o n d o eficaz. Desde m i óptica, el m e r o
m e d i c a m e n t o era i n s u f i c i e n t e para generar el t r a s f o n d o eficaz que el
proceso
también
de
era
Psicoterapia
efectivo
psicoterapéutico
I n t e g r a t i v a contribuyó
que,
sin
el
tendía a rebotar o a generar
p u n t u a l m u y poco a c u m u l a b l e .
a
generar;
medicamento,
el
pero
proceso
u n mero impacto
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
Los
CONCEPTOS
MOVILIZADORES
Integrativa: u n a p a n o r á m i c a general.
307
en
Psicoterapia
C a d a u n o de los conceptos explicitados a n t e r i o r m e n t e r e q u i e r e n
ser a d m i n i s t r a d o s e n f o r m a idiosincrática y en t i m i n g . P u e d e n a p o r t a r
sustancialmente a l proceso de c a m b i o , en términos de fuerzas de
cambio
sintetiza
específicas
los
en
Psicoterapia
conceptos
Integrativa.
movilizadores en
el
El
marco
recuadro
del
22
Modelo
Integrativo Supraparadigmático.
Recuadro 22: Conceptos M o v i l i z a d o r e s : u n a Síntesis.
M O D E L O INTEGRATIVO SUPRAPARADIGMATICO
DEL MODELO A LA ACCION: Conceptos Movilizadores en PSICOTERAPIA INTEGRATIVA
r
[
Principios de Influencia
Significación f Magnificación
Biológica
\ Minimización
SELF BiológiccpDependiente
* Principios de
Influencia
* Espacios de
Significación
Cognitiva
* Motivación
* Principios aelnfluencia
Cognitiva
* EstímulojEfectivo
* Coqnición
t *- ,rv
. ** Campo
T r a s f o n dde
S Variación
Eficaz
.fectivo/Dependiente * . a r o n X ( n t a n
' Awareness Integral
•SELF
Principios
Influencia
Inercia Afectiva
mbral de
Incompatibilidad
Afectivo/Cognitiva
Potenciación Interaccional
El paso siguiente ahora se refiere a explicitar el r o l de las
técnicas específicas e n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
308
17.-
Roberto Opazo
E L R O L D E L A S TÉCNICAS
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA.
EN
EL
PROCESO
DE
Un manejo técnico muy simple puede tener un efecto clínico muy
amplio. La psicóloga
Verónica Bagladi atendió a Manuela, una
estudiante de 20 años. Manuela presentaba serios problemas de
depresión, bulimia yfalta de control en sus impulsos. A pesar de ser muy
atractiva, tenía severos problemas en la interacción social: tensión e
inhibición en las reuniones sociales. La funcionalidad del alcohol para
relajarla en situaciones sociales, unido a su falta de control de impulsos,
tenían a Manuela al borde del alcoholismo.
Del proceso de psicoterapia integrativa de Manuela, es posible
enfatizar un aspecto. En una linca homologable a la técnica de control
de estímulos, paciente y terapeuta acordaron que Manuela se haría una
pequeña trenza aprisionada por medio de tres pinches o "piojos " (en el
léxico juvenil). En cada reunión social, Manuela jugaba con su trenza y
con sus pinches. Por cada piscóla que tomaba - su trago favorito retiraba un pinche; el tema era saber administrar los pinches. Cuando
ya no le quedaban pinches, dejaba de ingerir alcohol. Resultado:
durante 6 meses la paciente pudo controlar a la perfección sus piscólas.
El análisis posterior de Verónica la llevó a concluir que el efecto de la
técnica se comprendía bien en el marco del Modelo Integrativo.
En un desglose paradigmático de la técnica, desde el paradigma
ambiental/conductual se aportarían el control de estímulos y la ruptura
de la cadena automática de conductas. Relacionadas con el paradigma
cognitivo estarían la atención selectiva a los pinches, la génesis de locus
interno de control, la valoración de las consecuencias mediatas de la
conducta. Al paradigma afectivo serían adscribibles la alta motivación
al cambio y al autocontrol; también la capacidad para disfrutar tanto los
logros como las interacciones sociales sin alcohol. Con el paradigma
inconsciente se relacionarían un awareness profundo acerca de los
riesgos del alcohol en el mundo psicológico de Manuela. El paradigma
sistémico aportaría la búsqueda de ruptura del equilibrio homeostático
del sistema psicosocial de Manuela... en el cual el beber poco constituía
una inaceptable rareza. Todo lo anterior se recortaba contra el telón de
fondo de dos vertientes integrativas: el Sistema SELF de Manuela, que
valoraba el proceso de cambio y una positiva alianza terapéutica en la
que la paciente y la terapeuta eran compinches... a través de los pinches.
N o resulta difícil d e d u c i r que en Psicoterapia I n t e g r a t i v a se
utilizará aquellas técnicas q u e h a n sido v a l i d a d a s p o r la investigación
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
309
y e n f u n c i ó n de las necesidades del paciente. C o m o l o he señalado e n
líneas
precedentes,
diversas
técnicas
conductuales
tienden
a
mostrarse c o m o efectivas a la l u z de múltiples investigaciones (Bergin
y G a r f i e l d , 1994). A su vez algunas técnicas de procedencia
conductual,
t i e n d e n a mostrarse
paradógica,
la
técnica
del
efectivas
diálogo
de
también:
sillas
y
la
no
intención
algún
tipo
de
confrontación ( O r l i n s k y , G r a w e y Parks, 1994).
Técnicas
p a r t i c u l a r m e n t e útiles son los autoregistros
(para
ensanchar awareness, para m o t i v a r al c a m b i o , etc.), la asignación
graduada
de
tareas
(para
v e r i f i c a r hipótesis
prospectivas,
para
enfrentar situaciones, etc.), el ensayo c o n d u c t u a l (para enriquecer el
r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l o c o m o técnica de e n f r e n t a m i e n t o en sesión), la
exposición i n v i v o (en diferentes trastornos de ansiedad), la relajación
c o n o s i n i n d u c c i ó n de imaginería (para p r o b l e m a s tensionales y / o de
ansiedad), etc.
T é c n i c a s m á s " c o m p l e j a s " c o m o la movióla, el diálogo de sillas,
la intención p a r a d ó g i c a , etc., d e p e n d e n — para ser a p o r t a t i v a s — de
u n a especial h a b i l i d a d clínica en su aplicación. Por ejemplo, el diálogo
de sillas p u e d e a p o r t a r m u c h o a la integración de partes d e l sistema
SELF, s i e m p r e y c u a n d o exista la sutileza clínica suficiente en su
aplicación.
Esto i n c l u y e u n a adecuada evaluación d e l sistema SELF,
adecuados
procesos
de
feed-back
al
paciente,
cautelar
el
no
i n d o c t r i n a m i e n t o , y u n f o l l o w - u p p o s t e r i o r respecto a la e s t a b i l i d a d
d e l efecto.
Las
técnicas
p u e d e n empobrecer
más
validadas y
respaldadas
empíricamente,
notablemente su aporte en el m a r c o de u n a
i n s u f i c i e n t e alianza terapéutica o c u a n d o , p o r c u a l q u i e r a de múltiples
razones, s o n procesadas desfavorablemente en t é r m i n o s de e s t í m u l o
efectivo. O t r a l i m i t a n t e de las técnicas se refiere a la a m p l i t u d c o n la
que p u e d e n ser u t i l i z a d a s : sólo están d i r i g i d a s a a q u e l sector de
pacientes
que
presentan
síndromes
neuróticos
específicos,
generalmente sintomáticos, los que n o irían m á s allá de a l r e d e d o r d e l
10 a 20% de los pacientes ( M a r k s , 1978).
N o obstante esto, algunas
técnicas c o m o los autoregistros p o r ejemplo, suelen ser u t i l i z a b l e s e n
u n a g a m a m á s a m p l i a de pacientes.
N o resulta necesario n i deseable aquí, el i r e x p l i c i t a n d o la
f o r m a de aplicación de cada técnica específica. E l l o es
de
fácil
pesquisa e n la l i t e r a t u r a y n o i m p l i c a u n aporte específico de la
Psicoterapia
Integrativa.
Lo
crucial
al
respecto
es
que
el
psicoterapeuta i n t e g r a t i v o estará abierto a la utilización de técnicas e n
función d e l diagnóstico y d e l t i m i n g , conocerá la f o r m a de aplicar las
técnicas y estará atento a los datos de la investigación al respecto.
En
el caso de tareas y técnicas aplicables m á s allá de la sesión de terapia,
Roberto Opazo
310
l o c r u c i a l será que éstas se i n d i q u e n e n t i m i n g , que se cuente c o n u n
paciente m o t i v a d o al respecto y que p o s t e r i o r m e n t e se procese c o n
a m p l i t u d el i m p a c t o de la aplicación de la técnica en t é r m i n o s de
estímulos efectivos.
E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , m u c h a s
técnicas
p u e d e n ser u t i l i z a d a s de u n a m a n e r a diferente e i n c l u s o c o n objetivos
diferentes
del
mero
alivio
sintomático.
También
se
pueden
ir
generando combinaciones creativas de técnicas, en función de los
objetivos
terapéuticos
y
en
el
contexto
ordenador
del
Modelo
Integrativo.
U n a desensibilización sistemática p u e d e servir de preparación
a u n ensayo c o n d u c t u a l , y ambos hacer de p r e á m b u l o de u n a tarea
c o n d u c t u a l o de u n a exposición i n v i v o . U n ensayo c o n d u c t u a l , b i e n
procesado,
puede
aportar
mucho
a
la
modificación
de
rasgos
neuróticos. U n auto-registro, b i e n procesado, p u e d e c o n t r i b u i r m u c h o
a m e j o r a r la a u t o - i m a g e n y la auto-estima. Para que t o d o esto n o
i n v o l u c r e u n a l u z v e r d e para hacer c u a l q u i e r cosa, el psicoterapeuta
i n t e g r a t i v o deberá estar atento a i r e v a l u a n d o los efectos, y a i r
c o n t e x t u a l i z a n d o los manejos técnicos desde u n a óptica g l o b a l .
Las técnicas t i e n e n cuerpo y alma. Y c u a n d o el a l m a n o está, el
m e r o c u e r p o se t o r n a insuficiente. S i l v a n a y J o s é Pedro r e p o r t a b a n
serias d i s f u n c i o n e s sexuales. Siendo m a t r i m o n i o , l l e v a b a n meses s i n
relaciones sexuales, la motivación al respecto era p o b r e y presentaban
p r o b l e m a s de i m p o t e n c i a y de anorgasmia. E n u n pasaje terapéutico,
mi
co-terapeuta
y
y o los
incentivamos
a conversar,
a
generar
instancias menos r u t i n a r i a s , a empezar a hacer cosas diferentes; para
ello
acordamos
diversas
tareas
específicas.
Cumplidores
y
responsables, h i c i e r o n sus "tareas". Pero las h i c i e r o n c o n desgano, sin
convicción,
sin
alma.
A l procesar
en
conjunto
la
experiencia,
r e c o n o c i e r o n que tendían a ser r u t i n a r i o s y pasivos y a esperar que las
cosas se les r e s o l v i e r a n solas.
E n el m a r c o d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , el b u e n
uso de las técnicas c o m p r o m e t e el aporte heurístico d e l M o d e l o . Es
éste quién, e n c o n j u n t o c o n los objetivos terapéuticos, a p o r t a n u n a
e s t r u c t u r a g u i a d o r a que i m p i d e u n d e v e n i r a la d e r i v a e n el uso de las
técnicas.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
311
18.- E L P R O C E S O D E L A P S I C O T E R A P I A I N T E G R A T I V A .
"El
árbol
evolución
sobre
influye
comarca.
No
plantas
la montaña
en
la
emerge
de pantano,
paulatinamente.
rápidamente
antes
También
hombres
tan
despertar
repentino
solo
es visible
imagen
del
a lo lejos
paisaje
hacia
de
arriba
bien su crecimiento
el efecto
puede
ser
paulatino.
su
la
como
se
que se produce
tiene efecto persistente
y
toda
sobre
Ningún
las
produce
influjo
los
o
".
" E l L i b r o de las M u t a c i o n e s "
I CHING
D e s c r i b i r el proceso de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , n o i m p l i c a
pasar a e x p l i c i t a r n u e v a m e n t e cada u n a de las facetas presentadas en
las secciones anteriores. De l o que se trata ahora es de l o g r a r u n a
síntesis, u n a especie de referente general o r i e n t a d o r , que conecte los
diferentes elementos i n v o l u c r a d o s y que ofrezca u n a p a n o r á m i c a d e l
proceso c o m o u n t o d o . Es así que describiré a continuación el proceso
de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a c o m o u n a p a n o r á m i c a g l o b a l , e n el
entendido
que
muchas
secuencias
podrán
ser
flexiblemente
m o d i f i c a d a s e n la práctica, que m u c h o s procesos serán breves y n o
incluirán t o d o s los elementos aquí expuestos, y que m u c h o s cambios
ocurrirán e n las p r i m e r a s sesiones s i n "esperar" a que se desarrolle u n
proceso c o m p l e t o .
E n t é r m i n o s genéricos, el c a m b i o e n psicoterapia t i e n d e a
p r o d u c i r s e paso a paso, c o n avances y retrocesos, c o n v i c t o r i a s y
derrotas. E n s u m a , el c a m b i o e n psicoterapia
es
u n asunto
de
procesos.
En
los
d o m i n i o s de
r e p e n t i n o s y persistentes
la dinámica
psicológica,
los
cambios
c o n s t i t u y e n m á s b i e n la excepción. N i
siquiera las experiencias cercanas a la m u e r t e o la posible aparición de
Jesús
a
San
Pablo
aseguran
u n cambio
i n m e d i a t o . El
cambio
psicológico — y m á s aún el c a m b i o estable — t i e n d e a desarrollarse a
través de procesos.
L o a n t e r i o r q u e d a b i e n e x p l i c i t a d o en las palabras de T a l l m a n y
B o h a r t (1999) c u a n d o señalan: " E l c a m b i o m i s m o es, e n la m a y o r í a de
Roberto Opazo
312
los casos, u n esfuerzo paso a paso, hacia adelante y hacia atrás,
i n t e n t a n d o nuevas opciones y así sucesivamente. Rara vez se trata de
u n p r o b l e m a resuelto de u n solo " t r a g o " ; en vez de esto, la resolución
de p r o b l e m a s es típicamente u n proceso en curso de a p r o x i m a c i o n e s
sucesivas. E n a l g u n o s casos, cambios e n la perspectiva p u e d e n crear
u n c a m b i o r e p e n t i n o . Sin e m b a r g o , i n c l u s o entonces, la persona debe
i n v o l u c r a r s e en el proceso de t o m a r nuevas decisiones,
plantearse
nuevas metas, desarrollar nuevas estrategias p a r a l u e g o aplicarlas."
(p. 112).
U n proceso
i m p l i c a u n d e v e n i r , u n a sucesión de fases, u n a
dinámica de los acontecimientos en el t i e m p o . I n v o l u c r a m o v i m i e n t o ,
acción, c a m b i o . E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a entonces, se
asume que el c a m b i o d e r i v a m u c h o m á s de procesos que d e l accionar
de eventos p u n t u a l e s " o m n i p o t e n t e s " .
H a b l a r de procesos relevantes es diferente de sostener que t o d o
sea u n p e r m a n e n t e proceso. Es así que la experiencia de Psicoterapia
I n t e g r a t i v a i n v o l u c r a u n a oscilación constante entre el d e v e n i r y el
ser.
Por
una
parte,
entrega
un
espacio
significativo para
los
p o s t u l a d o s de Heráclito, c u a n d o sostenía que " n a d a es p e r m a n e n t e
sino el c a m b i o " . Por otra, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a entrega t a m b i é n
u n a m p l i o espacio para los p l a n t e a m i e n t o s de P a r m é n i d e s , c u a n d o
sostenía q u e " e l elemento f u n d a m e n t a l es el ser". E n otras palabras, el
proceso
de Psicoterapia
situado
entre
los
Integratica se despliega
planteamientos
de
en u n t e r r i t o r i o
Parménides
y
Heráclito,
n u t r i é n d o s e de ambos, p e r o sin adscribir a n i n g u n o . De este m o d o , en
la experiencia de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , procesos y estructuras,
d e v e n i r y " s u s t a n c i a " , v a n i m p o n i e n d o sucesivamente sus fuerzas, e n
una
dinámica
constante
de
acción
y
reacción.
Paradojalmente
entonces, el proceso n o es solo proceso, en el sentido que i n v o l u c r a
estructuras
comparativamente
más
"inmutables"
en
medio
d e v e n i r , e i n v o l u c r a t a m b i é n fuerzas de recuperación d e l
del
estado
anterior a l d e v e n i r d e l proceso.
Por l o t a n t o , la experiencia de Psicoterapia I n t e g r a t i v a p u e d e ser
vista c o m o u n a l u c h a entre las fuerzas m o v i l i z a d o r a s de c a m b i o s
(tendencia al c r e c i m i e n t o , estímulos terapéuticamente s i g n i f i c a t i v o s ,
experiencias
" p e r t u r b a d o r a s " , p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , etc.), y las
fuerzas que
o p o n e n resistencia a l c a m b i o (estructuras biológicas,
estructuras c o g n i t i v a s , estructuras afectivas, estructuras inconscientes,
j u n t o c o n d i n a m i s m o s de m a n t e n c i ó n d e l e q u i l i b r i o h o m e o s t á t i c o ,
funciones de auto-organización d e l SELF, mecanismos de defensa d e l
SELF, etc.). Cada experiencia terapéutica desorganiza p a r c i a l m e n t e al
sistema
SELF d e l paciente, pero activa a su vez u n proceso
de
recuperación d e l p u n t o i n i c i a l . Sin e m b a r g o , a ú n c u a n d o el proceso
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
313
de r e c u p e r a c i ó n opere c o n eficiencia, nunca se vuelve
punto de partida previo a la
exactamente
al
experiencia.
E l proceso de d e s o r g a n i z a c i ó n / a u t o - o r g a n i z a c i ó n a d q u i e r e u n
perfil
diferente
en
cada
paciente,
y
provoca
efectos
diferentes
también.
E n a l g u n o s casos el i n s i g h t y el awareness generados p o r la
experiencia terapéutica, p u e d e n potenciar su i n f l u e n c i a , al aunarse
c o n fuertes tendencias al c r e c i m i e n t o personal d e l paciente; en estos
casos el efecto de c a m b i o p u e d e ser s i g n i f i c a t i v o . E n m u c h o s otros
casos, s i n e m b a r g o , el i n s i g h t y el awareness -- para p r o d u c i r cambios
— requerirán
de u n a acción
terapéutica
a d i c i o n a l : p r i n c i p i o s de
i n f l u e n c i a , conceptos m o v i l i z a d o r e s , aportes técnicos específicos, etc.
Algunos
pacientes,
como
es
el caso de
las
personas
con
estructuras limítrofes, se d e s o r g a n i z a n m u c h o y m u y r á p i d a m e n t e
c o n cada experiencia; a su vez, su proceso de auto-organización suele
ser l e n t o y c o n logros m á s b i e n i n c o m p l e t o s . O t r o s pacientes se sitúan
e n el p o l o opuesto y presentan u n a especie de a u t i s m o terapéutico.
Estas personas se afectan m u y poco c o n la experiencia, y su n i v e l de
d e s o r g a n i z a c i ó n post-experiencia suele ser m u y p e q u e ñ o
también.
Pero la m a y o r p a r t e de los pacientes se sitúa en algún t e r r i t o r i o entre
las dos p o l a r i d a d e s
Psicoterapia
explicitadas. Es así que, e n el proceso
I n t e g r a t i v a , el
mensaje
terapéutico
y
de
el " v o l u m e n
a f e c t i v o " de la experiencia, deberán ser g r a d u a d o s en función de su
i m p a c t o d e s o r g a n i z a d o r en el sistema SELF de cada paciente.
T o d o el proceso
de Psicoterapia
I n t e g r a t i v a se despliega
o
recorta contra el telón de f o n d o d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o . D e este
m o d o , el M o d e l o ejerce el r o l de u n p e r m a n e n t e o r d e n a d o r c e n t r a l
que
facilita
la
comprensión
del
acontecer,
que
permite
ir
c o n t e x t u a l i z a n d o las experiencias terapéuticas y que le v a a p e r t a n d o
u n s e n t i d o de u n i d a d y de t o t a l i d a d a hechos que e n ocasiones se
presentan c o m o atomísticos o aparentemente inconexos. Y así c o m o el
sistema SELF d e l paciente se a u t o - o r g a n i z a y le a p o r t a coherencia a su
experiencia, el M o d e l o I n t e g r a t i v o c o n t r i b u y e a o r g a n i z a r el proceso
terapéutico y a d a r l e coherencia
a los hechos o experiencias
del
proceso de c a m b i o .
El
proceso
de
Psicoterapia
p e r s o n a l i z a d o , e n l a m e d i d a que
Integrativa
es
altamente
cada paciente a p o r t a u n u n i v e r s o
p a r c i a l m e n t e d i f e r e n t e . E l proceso
de Psicoterapia
I n t e g r a t i v a es
altamente c r e a t i v o , en la m e d i d a que se f u n d a m e n t a en p r i n c i p i o s y
nó
en
"recetas",
l o cual exige
el i r creando
el p r o c e d i m i e n t o
idiosincráticamente adecuado para cada paciente. Desde esta óptica,
el
psicoterapeuta
psicoterapéutico.
i n t e g r a t i v o es
el
arquitecto
de
cada
proceso
Roberto Opazo
314
Se asume al respecto que los p r i n c i p i o s generales o n o m o t é t i c o s
— que r i g e n a todas las personas — se entrelazan y o r g a n i z a n de u n
m o d o único o i d i o g r á f i c o e n cada paciente i n d i v i d u a l . D e allí que el
proceso r e q u i e r a de u n terapeuta que conozca los p r i n c i p i o s generales
que r e g u l a n la d i n á m i c a psicológica; de allí que el proceso r e q u i e r a
t a m b i é n de u n terapeuta c o n a p t i t u d e s " a r t í s t i c a s " , capaz de captar
con
sensibilidad
el
cómo
los
principios
generales
operan
específicamente e n cada paciente. U n terapeuta clínicamente hábil,
deberá ser capaz de i r creando
adaptando
sus
conocimientos
u n proceso a d hoc, en el cual v a
y su experiencia,
a la
modalidad
r e q u e r i d a p o r el paciente específico en el m o m e n t o específico.
D e este m o d o entonces,
científicos
va
la aplicación artística de p r i n c i p i o s
adquiriendo plena
vigencia
en
el
marco
de
la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Poco a poco también, paciente y terapeuta
v a n c o n f i g u r a n d o su p r o p i o estilo único de relación i n t e r p e r s o n a l . L o
i m p o r t a n t e al respecto
es que ambos l o g r e n i r f o r t a l e c i e n d o u n a
alianza terapéutica.
El
carácter
personalizado
Integrativa involucra
etiología
adquiere
del
proceso
de
Psicoterapia
entonces a s u m i r que, en cada paciente, la
un
perfil
p a r t i c u l a r , la
relación
terapéutica
a d q u i e r e u n p e r f i l p a r t i c u l a r y los procesos de c a m b i o a d q u i e r e n u n
p e r f i l p a r t i c u l a r . E n consistencia c o n esto, los e s t í m u l o s efectivos que
v á c o - c o n s t r u y e n d o el paciente, c o n s t i t u y e n e l eje c e n t r a l de t o d o e l
proceso
de
Psicoterapia
I n t e g r a t i v a . Difícilmente
una influencia
terapéutica será p o s i t i v a , si n o es i n t r o y e c t a d a y s i g n i f i c a d a c o m o
p o s i t i v a p o r el paciente... sea esto e n niveles m á s biológicos, m á s
c o g n i t i v o s , m á s afectivos, m á s inconscientes o m á s integrales.
H e m o s s e ñ a l a d o que u n desafío central p a r a el psicoterapeuta
i n t e g r a t i v o consiste
en i r generando, en el paciente, los
mejores
estímulos efectivos que las circunstancias clínicas p e r m i t a n generar.
L a f o r m a de significar d e l paciente, c o n s t i t u y e entonces u n
p e r m a n e n t e foco de atención para el terapeuta. Pero c o n s t i t u y e a la
vez u n desafío a las capacidades de retroalimentación d e l
terapeuta
m i s m o . Es así que los estímulos efectivos que v á c o - c o n s t r u y e n d o el
paciente, s o n cognoscibles para el terapeuta a través d e l relato que el
paciente hace de su h i s t o r i a , a través de las reacciones d e l paciente a
las
intervenciones
terapéuticas,
a
través
de
las
verbalizaciones
e s p o n t á n e a s d e l paciente, a través de las respuestas d e l paciente ante
p r e g u n t a s directas acerca de c ó m o está " t r a d u c i e n d o " la experiencia
e n el aquí y ahora de la sesión, a través de las n a r r a t i v a s d e l paciente
de sus experiencias f u e r a de la sesión. N o obstante t o d o esto, la
v e r d a d e r a " l l a v e m a e s t r a " p a r a acceder a los estímulos efectivos es el
diálogo socrático.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
315
H e m o s v i s t o a n el y a c i t a d o "caso G l o r i a " , que la paciente
prefería a C a r i Rogers p a r a las p r i m e r a s fases de la terapia y a F r i t z
Perls p a r a las fases posteriores. Consistente p a r c i a l m e n t e c o n esto, el
proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a enfatiza i n i c i a l m e n t e el acoger al
paciente, el diagnosticar i n t e g r a l m e n t e , el generar y precisar objetivos
terapéuticos, el e x p l i c i t a r y c o m p a r t i r la " r a t i o n a l e " de la terapia, el i r
generando realistas expectativas de c a m b i o , el i r c o n s t r u y e n d o
c o n f i a n z a e n el proceso y en el terapeuta, el i r c o n f i g u r a n d o u n a
p o s i t i v a alianza terapéutica. L a fase d e l acoger se relaciona c o n el i r
g e n e r a n d o u n a participación activa de parte d e l paciente, c o n el i r
i n v o l u c r a n d o las variables " i n e s p e c í f i c a s " y c o n el i r d á n d o l e s u n a
adecuada utilización clínica. D e l o que se trata aquí es de i r
especificando las variables inespecíficas, para potenciar su aporte al
c a m b i o , y de i r haciendo u n uso " n o c o m ú n " de los factores c o m u n e s
a los enfoques. Si b i e n esta fase a y u d a a p r e p a r a r la fase siguiente
centrada e n los cambios, es posible incluso q u e g r a n parte de los
cambios se p r o d u z c a n d u r a n t e el transcurso de esta p r i m e r a fase.
L a p r i m e r a fase p r o c u r a c o n s t r u i r u n a especie de p l a t a f o r m a
básica para el trabajo clínico; ésta p l a t a f o r m a i n v o l u c r a aspectos tales
c o m o las creencias, m o t i v a c i o n e s y expectativas d e l paciente, la
alianza terapéutica y el diagnóstico i n t e g r a l , los cuales c o n t r i b u y e n a
facilitar el éxito de la fase siguiente de m o v i l i z a c i ó n de c a m b i o s . Es
e n esta segunda fase c u a n d o pasan a p r i m e r p l a n o las capacidades d e l
terapeuta c o m o agente m o t i v a d o r , y c u a n d o es desafiada la capacidad
de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a p a r a hacer u n aporte realmente
específico, que la sitúe m á s allá de u n a m e r a administración de los
"factores c o m u n e s " a los enfoques. Es aquí c u a n d o se p o n e n
especialmente a p r u e b a los aportes de la teoría i n t e g r a t i v a al c a m b i o
c l í n i c o e f e c t i v o , es decir los aportes clínicos d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o ,
de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , de los conceptos m o v i l i z a d o r e s , de las
técnicas específicas y de las h a b i l i d a d e s creativas del psicoterapeuta,
p a r a a d m i n i s t r a r artísticamente los hallazgos científicos. E n otras
palabras, esta fase f a c i l i t a el esclarecer si a p o r t a m o s u n a d i s c i p l i n a
especializada, e n la cual los c o n o c i m i e n t o s específicos son útiles, o si
n u e s t r o a p o r t e psicoterapéutico es u n a m e r a repercusión p o s i t i v a de
u n a adecuada relación i n t e r p e r s o n a l .
Estas dos grandes fases d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a
— la fase d e l acoger y la fase de la movilización de cambios ~ d i s t a n
m u c h o de c o n s t i t u i r secuencias rígidas lineales e i n m o d i f i c a b l e s ; en el
m a r c o idiosincrático d e l proceso, las secuencias se p u e d e n alterar,
s u p e r p o n e r , o m i t i r , etc., p a r a que p u e d a n ser adaptadas f l e x i b l e m e n t e
a los r e q u e r i m i e n t o s de cada situación p a r t i c u l a r . Es así que técnicas o
estrategias clínicas, que p o r " l ó g i c a " c o r r e s p o n d e r í a i n c o r p o r a r
Roberto Opazo
316
d e s p u é s , p u e d e n ser integradas t e m p r a n a m e n t e al proceso, c u a n d o
las circunstancias clínicas así l o r e q u i e r a n . Las secuencias generales
del
proceso,
pasan
a
constituir
entonces
meros
referentes
orientadores, y g r a n parte d e l éxito de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a será
función de la h a b i l i d a d d e l terapeuta para i r a d m i n i s t r a n d o los
recursos clínicos de u n a m a n e r a a d hoc.
L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a es u n a experiencia i n t e r p e r s o n a l ,
cuya
prolongación
costo/beneficio
en
el
tiempo
será
función
de
la
relación
para el paciente. Es así que el proceso p o d r á
ser
i n t e r r u m p i d o - c o n la elaboración conjunta c o r r e s p o n d i e n t e -
en
c u a l q u i e r etapa e n la que la relación costo/beneficio se v a y a t o r n a n d o
sistemáticamente
adversa.
En
cualquier
etapa
también,
el
psicoterapeuta i n t e g r a t i v o estará dispuesto a p e d i r las i n t e r c o n s u l t a s
q u e el caso requiera. E n m u c h a s o p o r t u n i d a d e s será necesario u n
trabajo en e q u i p o d e l psicoterapeuta c o n u n p s i q u i a t r a , u n psicólogo,
un
neurólogo,
Integrativo
u n endocrinólogo
Supraparadigmático
u o t r o especialista.
aporta
un
marco
El M o d e l o
conceptual
altamente favorecedor d e l trabajo en e q u i p o .
El o b j e t i v o c e n t r a l d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a es la
modificación
y/o
re-administración
de
aquellos
síntomas,
áreas
deficitarias o rasgos de p e r s o n a l i d a d que el paciente desee cambiar.
La
opción
de
desarrollo personal
está
siempre
presente
y,
en
ocasiones, p u e d e c o n s t i t u i r el objetivo p r i n c i p a l d e l proceso.
L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a es u n proceso g r a d u a l en el cual la
e l a b o r a c i ó n o w o r k i n g t h r o u g h tiene u n r o l p e r m a n e n t e . A u n q u e se
p r o c u r a l o g r a r u n m á x i m o c a m b i o e n el m e n o r t i e m p o posible, el
" f u r o r c u r a n d i s " es considerado u n e n e m i g o d e l proceso de c a m b i o .
A f i n de acelerar el proceso en la m e d i d a de l o posible, la Psicoterapia
Integrativa
se
hace cargo
de
la necesidad
de
ir
seleccionando,
especificando, a u n a n d o y s i n e r g i z a n d o diversas fuerzas de c a m b i o , en
función d e l diagnóstico y de los objetivos terapéuticos. Se hace cargo
de la necesidad de i r concentrando focalmente esas fuerzas, de irles
dando
la f o r m a específica
r e q u e r i d a e n el aquí y ahora
de la
experiencia clínica, y de irlas a d m i n i s t r a n d o en " t i m i n g " e n función
de los r e q u e r i m i e n t o s d e l paciente, de sus fortalezas y d e b i l i d a d e s y
de sus estilos de significar la experiencia.
E n el proceso de Psicoterapia
I n t e g r a t i v a se asume que el
proceso de c a m b i o requiere, desde u n c o m i e n z o , de u n a participación
y colaboración activa de p a r t e d e l paciente; el paciente debe saber
desde u n c o m i e n z o que su r o l será a c t i v o a través d e l proceso. M á s
aún,
cada
conducta
d e l terapeuta,
cada
estrategia
clínica,
está
o r i e n t a d a a a y u d a r a q u e e l paciente se a y u d e a sí m i s m o . Se asume
entonces que si el paciente n o quiere cambiar, será difícil que cambie;
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
317
se a s u m e t a m b i é n que la mejor estrategia será i n o c u a , si el paciente la
descalifica y le o t o r g a u n a significación n e g a t i v a . Es así que el proceso
p r o c u r a activar la m o t i v a c i ó n al
cambio p o r p a r t e d e l paciente,
c o m o u n a c o n d i c i ó n necesaria p a r a que el proceso sea exitoso; es así
t a m b i é n q u e la valoración
constituye
embargo,
que el paciente
una preocupación
puesto
que
permanente
estas condiciones
le o t o r g a al proceso
p a r a el terapeuta.
Sin
necesarias rara vez
son
suficientes, el proceso deberá aportar m e d i o s , estrategias y técnicas
c o m p l e m e n t a r i a s p a r a a y u d a r al paciente en sus opciones de c a m b i o .
Resulta o p o r t u n o recordar u n a vez m á s que, siendo la m o t i v a c i ó n a l
cambio,
el i n s i g h t ,
el awareness y la tendencia
al crecimiento,
condiciones casi necesarias p a r a que el proceso de c a m b i o e v o l u c i o n e
bien, solo excepcionalmente c o n s t i t u y e n condiciones suficientes para
que el c a m b i o se p r o d u z c a . H a b i t u a l m e n t e se requiere de algo m á s .
E n las p r i m e r a s sesiones el terapeuta evalúa las expectativas de
cambio y la confianza en la p s i c o t e r a p i a . Generar c o n f i a n z a e n el
terapeuta
constituye
un
desafío
permanente
del
proceso
de
Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
Ya e n las p r i m e r a s sesiones también, el terapeuta i n t e g r a t i v o
e x p l o r a la teoría del paciente acerca de sus p r o b l e m a s y acerca de sus
posibles soluciones. E l psicoterapeuta i n t e g r a t i v o n o parte de la base
que el paciente tiene fuertes teorías al respecto; m á s b i e n e x p l o r a si las
tiene o n ó , y si es i m p o r t a n t e o n ó su p r o n t a elaboración. L o que el
psicoterapeuta i n t e g r a t i v o sí asume de a n t e m a n o , es que el proceso de
psicoterapia difícilmente avanzará si el paciente está en contra de las
teorías de su terapeuta.
E n c u a l q u i e r m o m e n t o d e l proceso, la h i s t o r i a d e l paciente
p u e d e a p o r t a r u n a fuente de información etiológica, p u e d e entregar
m a t e r i a l p a r a generar i n s i g h t o p u e d e c o n s t i t u i r u n a f u e n t e
aprendizaje
terapéutico.
La
historia
puede
aportar
de
además
" n u t r i e n t e s " de la a u t o i m a g e n y de la autoestima; n u t r i e n t e s que el
paciente
pudo
haber
"by-paseado"
en
su
proceso
personal
de
construcción de su p r o p i a i d e n t i d a d .
A pesar de o t o r g a r a la h i s t o r i a u n r o l s i g n i f i c a t i v o e n el proceso
de c a m b i o , la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a es f u n d a m e n t a l m e n t e u n a
experiencia e n t i e m p o presente, c o n u n m a r c a d o énfasis e n el aquí y
ahora. L a p r o p i a relación paciente/ terapeuta aporta, en el aquí y
ahora, u n a e s p l é n d i d a o p o r t u n i d a d de e n t r e n a m i e n t o " i n v i v o " en
h a b i l i d a d e s interpersonales. Esto a d q u i e r e u n a p a r t i c u l a r relevancia,
d a d o que la investigación ha v e n i d o destacando la i m p o r t a n c i a clínica
de la capacidad de contacto i n t e r p e r s o n a l . Así c o m o es m u c h o l o que
" l o s o t r o s " p u e d e n a p o r t a r a la satisfacción de nuestras necesidades,
ii SÍSÍÜ H t t i li H M « H E « t t a r a
$ HDI
ttttí
es m u c h a t a m b i é n la frustración que p u e d e emerger de u n a deficiente
c a p a c i d a d de contacto i n t e r p e r s o n a l .
En l o r e l a t i v o al c o n t r a t o t e r a p é u t i c o , es preciso establecer
desde u n c o m i e n z o los "derechos y deberes" de paciente y terapeuta.
Es preciso e x p l i c i t a r l e al paciente la duración de cada sesión, la
m o d a l i d a d de p a g o , la frecuencia de sesiones. Es i m p o r t a n t e t a m b i é n
e x p l i c i t a r l e al paciente que sus atrasos n o se recuperarán en t i e m p o ,
que los atrasos d e l terapeuta sí se recuperarán y que el terapeuta
p r o c u r a r á ser l o m á s p u n t u a l posible. E l acordar u n a m o d a l i d a d de
pago de las inasistencias será de i m p o r t a n c i a también. C o m o l o he
señalado, son m u c h o s los terapeutas poco asertivos que "se d e l a t a n "
e n estas instancias; frecuentemente p r e f i e r e n soslayar estos temas, c o n
las consiguientes consecuencias negativas posteriores.
C o m o l o he s e ñ a l a d o también, el paciente debe ser i n f o r m a d o
tempranamente
acerca
de
s u rol
activo
en
todo
el
proceso
de
Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Desde u n c o m i e n z o , debe ser enfatizada
t a m b i é n la i m p o r t a n c i a d e l e q u i p o f o r m a d o p o r p a c i e n t e y t e r a p e u t a .
I n q u i e t u d e s d e l paciente, relacionadas c o n la duración d e l proceso,
p u e d e n ser r e s p o n d i d a s con referentes a p r o x i m a d o s , basados en l o
o c u r r i d o c o n pacientes de problemática análoga; al respecto es
c o n v e n i e n t e e x p l i c i t a r l e al paciente que son m u c h a s las variables que
i n c i d e n e n la evolución d e l proceso y e n el pronóstico, p o r l o que al
terapeuta n o le resulta posible el c o m p r o m e t e r s e c o n plazos m u y
precisos.
Si el paciente p r e g u n t a acerca d e l posible éxito d e l proceso, el
terapeuta p u e d e r e s p o n d e r en t é r m i n o s probabilísticos y n o
categóricos, e x p l i c i t a n d o e n términos generales a l g u n o s factores que
m e j o r a n el pronóstico d e l proceso. Se trata de i r g e n e r a n d o u n a
expectativa
de
éxito
terapéutico
sobre
bases
realistas,
c o n d i c i o n á n d o l a al aporte de cada u n o y a la c a l i d a d d e l e q u i p o en el
proceso. Generar excesivas expectativas de c a m b i o suele tornarse en
u n " b o o m e r a n g " ; la sensación de fracaso p u e d e s u r g i r p r o n t o , al n o
llegar los cambios e n la f o r m a y plazos esperados.
En l o r e l a t i v o a las v a r i a b l e s d e l t e r a p e u t a , e n t o d o m o m e n t o
del proceso son esenciales su vocación de a y u d a , su bienestar
psicológico,
su
capacidad
de
empatia,
su
capacidad
de
retroalimentación y su adecuada f o r m a c i ó n c o m o psicoterapeuta
integrativo.
En
la
ya
e x p l i c i t a d a fase
del
"acoger",
son
p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r t a n t e s la calidez d e l terapeuta, su c a p a c i d a d de
aceptación i n c o n d i c i o n a l , sus capacidades de retroalimentación facilitadoras de u n a sintonía " f i n a " c o n el paciente -- sus h a b i l i d a d e s
para la evaluación diagnóstica, su capacidad relacional para
adaptarse a la p e r s o n a l i d a d específica d e l paciente. E n la fase de la
Roberto Opazo
318
es m u c h a t a m b i é n la frustración que p u e d e emerger de u n a deficiente
c a p a c i d a d de contacto i n t e r p e r s o n a l .
E n l o r e l a t i v o al c o n t r a t o t e r a p é u t i c o , es preciso
establecer
desde u n c o m i e n z o los "derechos y deberes" de paciente y terapeuta.
Es preciso e x p l i c i t a r l e al paciente la duración de cada sesión, la
m o d a l i d a d de p a g o , la frecuencia de sesiones. Es i m p o r t a n t e t a m b i é n
e x p l i c i t a r l e a l paciente que sus atrasos n o se recuperarán e n t i e m p o ,
que los atrasos d e l terapeuta sí se r e c u p e r a r á n y que el terapeuta
procurará ser lo m á s p u n t u a l posible. E l acordar u n a m o d a l i d a d de
pago de las inasistencias será de i m p o r t a n c i a también. C o m o l o he
s e ñ a l a d o , son m u c h o s los terapeutas poco asertivos que "se d e l a t a n "
e n estas instancias; frecuentemente p r e f i e r e n soslayar estos temas, c o n
las consiguientes consecuencias negativas posteriores.
C o m o l o he s e ñ a l a d o también, el paciente debe ser i n f o r m a d o
t e m p r a n a m e n t e acerca de su r o l
Psicoterapia
I n t e g r a t i v a . Desde
activo e n t o d o el proceso
u n c o m i e n z o , debe ser
de
enfatizada
t a m b i é n la i m p o r t a n c i a d e l e q u i p o f o r m a d o p o r p a c i e n t e y t e r a p e u t a .
I n q u i e t u d e s d e l paciente, relacionadas c o n la duración d e l proceso,
p u e d e n ser r e s p o n d i d a s c o n referentes a p r o x i m a d o s , basados e n l o
ocurrido
c o n pacientes
de
problemática
análoga;
a l respecto
es
c o n v e n i e n t e e x p l i c i t a r l e al paciente que son m u c h a s las variables que
i n c i d e n e n la evolución d e l proceso y e n el pronóstico, p o r l o que al
terapeuta n o le resulta posible el c o m p r o m e t e r s e c o n plazos m u y
precisos.
Si el paciente p r e g u n t a acerca d e l posible éxito d e l proceso, el
terapeuta
puede
responder
en
términos
probabilísticos
y
no
categóricos, e x p l i c i t a n d o e n términos generales algunos factores que
m e j o r a n el pronóstico d e l proceso. Se trata de i r g e n e r a n d o
expectativa
de
éxito
terapéutico
sobre
bases
una
realistas,
c o n d i c i o n á n d o l a a l aporte de cada u n o y a la c a l i d a d d e l e q u i p o e n el
proceso. Generar excesivas expectativas de c a m b i o suele tornarse e n
u n " b o o m e r a n g " ; la sensación de fracaso p u e d e s u r g i r p r o n t o , al n o
llegar los cambios e n la f o r m a y plazos esperados.
E n l o r e l a t i v o a las v a r i a b l e s d e l t e r a p e u t a , e n t o d o m o m e n t o
d e l proceso
psicológico,
son esenciales su vocación
su
de a y u d a , su
de
empatia,
retroalimentación
y su adecuada
formación
integrativo.
la
En
capacidad
ya
explicitada
fase
su
como
del
bienestar
capacidad
de
psicoterapeuta
"acoger",
son
p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r t a n t e s la calidez d e l terapeuta, su c a p a c i d a d de
aceptación i n c o n d i c i o n a l , sus capacidades
de retroalimentación —
f a c i l i t a d o r a s de u n a sintonía " f i n a " c o n el paciente — sus h a b i l i d a d e s
para
la
evaluación
diagnóstica,
su
capacidad
relacional
para
adaptarse a la p e r s o n a l i d a d específica d e l paciente. E n la fase de la
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
319
" m o v i l i z a c i ó n de c a m b i o s " , pasan a enfatizarse variables tales c o m o
su s e g u r i d a d p e r s o n a l , su inteligencia, su c r e a t i v i d a d , su a s e r t i v i d a d ,
su c a p a c i d a d c o m o agente m o t i v a d o r , su c o n o c i m i e n t o y manejo de
p r i n c i p i o s , de estrategias y de técnicas. Es i m p o r t a n t e e x p l i c i t a r u n a
vez m á s que las fases n o son rígidas y que, n o obstante los énfasis
diferentes, g r a n p a r t e d e l c a m b i o p u e d e generarse e n las etapas
iniciales y n o d e s p u é s .
L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a entrega a m p l i o s espacios de l i b e r t a d
p a r a que el psicoterapeuta p u e d a moverse de u n estilo relacional a
o t r o . Esto i m p l i c a q u e en ocasiones p o d r á ser m á s activo y e n otras
m á s p a s i v o , en ocasiones p o d r á ser m á s d i r e c t i v o y en otras menos,
m á s r a c i o n a l o m á s afectivo, en función de l o que las circunstancias
clínicas específicas v a y a n haciendo m á s aconsejable.
C o n el objeto de p o d e r i r a d e c u á n d o s e a las fluctuaciones de
cada proceso,
es
i m p o r t a n t e que
el terapeuta
disponga
de
un
repertorio conductual l o m á s c o m p l e t o posible. Y para la activación
selectiva,
o p o r t u n a y en la f o r m a r e q u e r i d a de
este r e p e r t o r i o
c o n d u c t u a l , sus procesos de retroalimentación le i n f o r m a r á n acerca
de cuáles de sus conductas son las m á s adecuadas — e n el aquí y
ahora — p a r a la m a n e r a de significar d e l paciente.
Será i m p o r t a n t e también, que el terapeuta esté consciente de sus
p r o p i o s p u n t o s fuertes y débiles, l o cual se f a c i l i t a a través de u n
proceso p r e v i o de auto-exploración o de p s i c o t e r a p i a personal.
El terapeuta dispondrá entonces de a m p l i a l i b e r t a d p a r a i r
seleccionando y c o n f i g u r a n d o el c o n t e n i d o y la f o r m a de los mensajes
terapéuticos. E l l o i m p l i c a moverse, p o r ejemplo, desde u n lenguaje
más
s i m p l e hasta
u n o más complejo, i m p l i c a darle u n
carácter
n o v e d o s o a l mensaje, u n énfasis m á s c o g n i t i v o , m á s afectivo, etc.
Algunos
pacientes
se
beneficiarán
preferentemente
de
un
lenguaje d i r e c t o , claro y s i m p l e . O t r o s valorarán u n lenguaje m á s
c o m p l e j o y sofisticado, c o n u n a m a y o r incorporación de símbolos,
m e t á f o r a s , alcances literarios, interpretaciones complejas, etc., e n la
e v e n t u a l i d a d que el c o n t e n i d o de f o n d o f u e r a el m i s m o . Y m u c h o s se
beneficiarán de u n a
fluctuación
flexible
entre ambas opciones. L o
i m p o r t a n t e es que el terapeuta d i s p o n g a , en su r e p e r t o r i o , de diversos
tipos
de
lenguaje
y
de
la
capacidad
de
ir
seleccionando
adecuadamente la m o d a l i d a d r e q u e r i d a , e n función de cada paciente
y de cada situación.
E l carácter
" n o v e d o s o " d e l mensaje terapéutico, p u e d e estar
d a d o p o r l o s o r p r e n d e n t e , l o creativo, l o simbólico, l o i m p a c t a n t e , l o
m o v i l i z a d o r . E n este contexto, p o r ejemplo, u n "pareciera q u e n o
deseas c a m b i a r " p u e d e resultar menos n o v e d o s o y m o v i l i z a d o r que
u n " t o d a t u v i d a has t e n i d o t e m o r a los c a m b i o s " . Esta última
Roberto Opazo
320
verbalización, s i n e m b a r g o , exige de f u n d a m e n t o s adicionales y de
u n a especial e v a l u a c i ó n de la situación psicológica d e l paciente para
" t o l e r a r " el mensaje.
En
el
proceso
de
Psicoterapia
Integrativa
se
asume
la
i m p o r t a n c i a crítica que la activación e m o c i o n a l tiene p a r a el c a m b i o
e n psicoterapia. Se c o m p a r t e entonces - al m e n o s en u n a a m p l i a
extensión - la afirmación de G e n d l i n (1968) en el sentido que el
experienciar es i m p o r t a n t e p o r q u e el c a m b i o real parece i n v o l u c r a r
m o d i f i c a c i o n e s e n el n i v e l c o r p o r a l , así c o m o e n el n i v e l i n t e l e c t u a l ; se
c o m p a r t e la p r e m i s a que el i n s i g h t m e r a m e n t e i n t e l e c t u a l rara vez es
suficiente para el c a m b i o en psicoterapia. A su vez el terapeuta p o d r á
regular
el " v o l u m e n
a f e c t i v o " de la sesión en función de
los
c o n t e n i d o s a tratar, d e l uso de la imaginería, de la confrontación, de la
interpretación, d e l diálogo socrático, d e l uso de u n lenguaje
más
simbólico o de la activación de u n a " p e r t u r b a c i ó n estratégicamente
orientada",
como
la d e n o m i n a n los
post-racionalistas.
Más
que
p r o c u r a r u n v o l u m e n afectivo parejo a través de la sesión, de l o que se
trata es de p o d e r i r a l z a n d o selectivamente d i c h o v o l u m e n , e n función
de la relevancia clínica de las experiencias terapéuticas. U n a vez m á s
p r e d o m i n a la f l e x i b i l i d a d , y la Psicoterapia I n t e g r a t i v a se aparta de
afirmaciones
estereotipadas
del tipo
"toda
sesión
debe
ser
en
caliente".
De
este m o d o , la concentración
"focal"
de
la
experiencia
terapéutica, se relaciona c o n el i r c o n c e n t r a n d o selectivamente
las
fuerzas de c a m b i o e n ciertos p u n t o s neurálgicos para el proceso,
i m p i d i e n d o que dichas fuerzas d i l u y a n su accionar al " i m p a c t a r "
desordenadamente
e n múltiples partes d e l sistema psicológico d e l
paciente. Y en esta concentración focal de las fuerzas de c a m b i o , las
alzas d e l v o l u m e n afectivo de la experiencia, en los focos neurálgicos,
pasa a ser relevante p a r a el l o g r o de los objetivos terapéuticos.
D e p a r t i c u l a r i m p o r t a n c i a es el manejo s u t i l que el terapeuta
p u e d e i r h a c i e n d o e n relación c o n las operaciones de r e f o r z a m i e n t o y
o m i s i ó n , t a n t o verbales c o m o n o verbales. D a d a la significación que
la persona d e l terapeuta suele tener p a r a el paciente, u n s i m p l e
¡ H m m ! de aprobación, u n a s i m p l e sonrisa, u n silencio p r o l o n g a d o , u n
a s e n t i m i e n t o c o n la cabeza, u n c o m e n t a r i o elogioso, u n c a m b i o de
tema, etc., p u e d e n resultar relevantes. A d m i n i s t r a r c o n
sapiencia
clínica estos recursos, i n v o l u c r a n o abusar de ellos y que el terapeuta
n o haga u n uso p e r s e v e r a t i v o y estereotipado de a l g u n o s de ellos.
E n general los c o n t e n i d o s de cada sesión son d e t e r m i n a d o s
p r e f e r e n t e m e n t e p o r el paciente. A u n q u e el terapeuta p u e d e guiar,
activar,
desactivar
temáticas,
e incluso
p r o p o n e r contenidos,
lo
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
321
i m p o r t a n t e es que la sesión cuente en t o d o m o m e n t o c o n u n paciente
interesado y m o t i v a d o c o n l o que esté o c u r r i e n d o .
E n l o r e l a t i v o a las variables del paciente, las etapas iniciales
e n f a t i z a n la necesidad de que el paciente se sienta c ó m o d o , b i e n
acogido y m o t i v a d o a asistir a las sesiones; el generarle c o n f i a n z a en
el proceso es relevante t a m b i é n desde u n c o m i e n z o . Es así que, e n u n
primer
período,
son
i m p o r t a n t e s la
evaluación
diagnóstica
del
paciente, sus necesidades afectivas, sus expectativas de c a m b i o , su
c o n f i a n z a e n la terapia y en el terapeuta. E n los comienzos
del
proceso, es necesario e x p l o r a r la teoría que el p r o p i o paciente tiene,
acerca de la génesis de sus p r o b l e m a s y acerca de sus
soluciones.
Esta exploración
puede
ser
conectada
didáctica, o r i e n t a d a a explicarle al paciente
" r a t i o n a l e " de la Psicoterapia
con
posibles
una
fase
el f u n d a m e n t o o la
I n t e g r a t i v a . T e n i e n d o al frente u n
gráfico d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o , el terapeuta p u e d e i r l e m o s t r a n d o al
paciente a l g u n o s f u n d a m e n t o s conceptuales d e l enfoque; en ocasiones
p u e d e m o s t r a r l e t a m b i é n algunas explicaciones acerca de la etiología
de sus p r o b l e m a s y algunos caminos de solución que se p e r f i l a n c o m o
p r o m i s o r i o s . E n la e v e n t u a l i d a d que las teorías d e l terapeuta sean
discrepantes
dialogar
c o n las
al respecto,
teorías
con
del propio
el objeto
de
paciente,
elaborar
será
y
necesario
superar
esas
discrepancias.
P a u l a t i n a m e n t e e n la evolución d e l proceso, v a n a d q u i r i e n d o
relevancia variables d e l paciente tales c o m o la m o t i v a c i ó n al c a m b i o ,
las tendencias a l c r e c i m i e n t o personal o las conductas de c a m b i o .
Cada v a r i a b l e d e l paciente, exige a su vez de u n adecuado
manejo
clínico, c o n el objeto de o p t i m i z a r su aporte al proceso de c a m b i o .
H a y aspectos necesarios que el paciente "trae" a la psicoterapia; h a y
otros q u e "se extraen" en el proceso m i s m o . L a m o t i v a c i ó n al c a m b i o ,
p o r e j e m p l o , p u e d e verse fortalecida c u a n d o el paciente i d e n t i f i c a
objetivos terapéuticos m o t i v a n t e s y alcanzables,
cuando vislumbra
c o n c l a r i d a d las nuevas consecuencias que se derivarían d e l c a m b i o y
c u a n d o n o siente amenazada su p r o p i a i d e n t i d a d en el proceso. A su
vez la c o n f i a n z a d e l paciente e n el terapeuta, se verá f o r t a l e c i d a al
p e r c i b i r diversas características e n la p e r s o n a l i d a d de éste, c o m o l o
s o n su c a p a c i d a d de contacto i n t e r p e r s o n a l , su s e g u r i d a d personal, su
a s e r t i v i d a d , su c r e a t i v i d a d . Por su parte, las expectativas de c a m b i o
p o d r á n verse fortalecidas, c u a n d o se le da a conocer
al paciente
evoluciones p o s i t i v a s de casos similares, o b i e n a través de los logros
d e l p r o p i o paciente en el proceso.
L a a l i a n z a terapéutica p u e d e t a m b i é n ser f o r t a l e c i d a a través de
diferentes
capacidad
vías. U n a
del
p r i m e r a fuente
terapeuta
de
ir
de
alianza
generando
un
se
refiere a
buen
la
contacto
Roberto Opazo
322
i n t e r p e r s o n a l . U n a segunda fuente de f o r t a l e c i m i e n t o de la alianza se
relaciona c o n los logros d e l e q u i p o e n el proceso m i s m o ; así c o m o la
v i c t o r i a fortalece la unión en u n e q u i p o d e p o r t i v o , el l o g r o de los
objetivos terapéuticos va f o r t a l e c i e n d o la alianza terapéutica. U n a
tercera f u e n t e de alianza, d e r i v a de la génesis de afectos p o s i t i v o s
entre paciente y terapeuta. U n a cuarta f u e n t e de alianza se refiere al
carácter
personalizado
d e l proceso;
el paciente
se
"aliará"
más
fácilmente c o n u n terapeuta que l o capta, c o m p r e n d e y v a l o r a e n su
s i n g u l a r i d a d . E n términos generales, la l i b e r t a d de la que d i s p o n e el
psicoterapeuta
i n t e g r a t i v o para irse
adaptando
a cada
paciente,
favorece u n a p o t e n c i a c i ó n i n t e r a c c i o n a l , la cual a su vez es altamente
p r e d i c t i v a de p o s i t i v o s resultados terapéuticos.
U n adecuado d i a g n ó s t i c o hace posible u n adecuado
proceso
terapéutico. M á s que la b ú s q u e d a de u n a etiqueta g l o b a l que encasille
al
paciente
en
una
categoría
diagnóstica,
en
el
marco
de
la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a l o que se p r e t e n d e es conocer al paciente e n
sus
aspectos
Psicoterapia
más
relevantes
para
el
proceso
I n t e g r a t i v a plantea la evaluación
de
cambio.
diagnóstica
La
en u n
t e r r i t o r i o s i t u a d o entre las etiquetas globales poco funcionales para el
c a m b i o , y los desgloses excesivos e i n t e r m i n a b l e s de características,
incapaces de centrarse e n los aspectos m á s relevantes para el c a m b i o .
La
Ficha
de
Evaluación
Clínica
Integral
(F.E.C.I.),
es
a d m i n i s t r a d a al paciente en las p r i m e r a s sesiones. L a entrega segura y
m o t i v a n t e de la Ficha, a u m e n t a la p r o b a b i l i d a d de que sea b i e n
u t i l i z a d a p o r el paciente. L a Ficha recoge u n c o n j u n t o a m p l i o de datos
y de percepciones d e l paciente, pero se trata de datos " f i n i t o s " y n o
i n t e r m i n a b l e s , los cuales h a n sido seleccionados
en función de su
p r o b a b l e aporte al proceso de c a m b i o e n curso. E n n u e s t r o I n s t i t u t o
Chileno
de
"devolver"
Psicoterapia
la
Ficha,
Integrativa
es
decir
se
(ICPSI),
le
se
entrega
acostumbra
al
a
paciente
retroalimentación acerca de sus respuestas. E n esta devolución — que
i n c l u y e análisis c u a n t i t a t i v o s y c u a l i t a t i v o s — la i n f o r m a c i ó n
dosifica
en
función
de
las
motivaciones
del
paciente,
de
se
sus
r e q u e r i m i e n t o s y de su capacidad de asimilación t a n t o i n t e l e c t u a l
c o m o afectiva. E n el m a r c o clínico adecuado, el d e v o l v e r la Ficha
i n v o l u c r a t a m b i é n u n a señal de respeto hacia el paciente; puesto que
r e s p o n d i ó el cuestionario, l o deferente pasa a ser el i n f o r m a r l e acerca
de los resultados. O t r a f o r m a de expresión de respeto p o r el paciente
en estos d o m i n i o s , es el r e c u r r i r constantemente
a la Ficha
como
p u n t o de a p o y o , c o m o fuente de datos, c o m o h i t o referencial, etc., a
través de t o d o el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . .
El d i a g n ó s t i c o i n t e g r a l c u m p l e diversas funciones en el proceso
de Psicoterapia
I n t e g r a t i v a . Permite e v a l u a r las características d e l
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
323
paciente, sus fortalezas y debilidades. C o n t r i b u y e a ensanchar el
" a w a r e n e s s " o el darse cuenta , l o que a su vez favorece u n a
participación m á s activa d e l paciente e n el proceso de c a m b i o .
M o v i l i z a al paciente y l o a y u d a a p e r f i l a r nuevos
objetivos
t e r a p é u t i c o s y p u e d e c o n t r i b u i r a d e m á s a incrementar la m o t i v a c i ó n
al cambio. E l diagnóstico i n t e g r a l c u m p l e t a m b i é n la f u n c i ó n de
"obligar"
a l terapeuta a revisar, a evaluar y
a utilizar
t e r a p é u t i c a m e n t e , cada u n o de los diversos p a r a d i g m a s q u e
c o n f o r m a n el M o d e l o I n t e g r a t i v o . N o obstante t o d o esto, el
diagnóstico i n t e g r a l es antes que n a d a f u n c i o n a l al proceso de
cambio, e n el sentido que facilita la identificación de focos p r i o r i t a r i o s
de intervención y p o s i b i l i t a u n a adecuada selección de las mejores
estrategias de c a m b i o . E l diagnóstico i n t e g r a l entonces, e n f a t i z a d o e n
la p r i m e r a fase de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , facilita que la p o s t e r i o r
fase de movilización de cambios resulte m á s efectiva. E l diagnóstico
i n t e g r a l p o s i b i l i t a t a m b i é n u n a cierta e v a l u a c i ó n de los avances
t e r a p é u t i c o s , en la m e d i d a que en c u a l q u i e r m o m e n t o d e l proceso es
posible c o m p a r a r la percepción actual d e l paciente, c o n la que tenía al
r e s p o n d e r al F.E.C.I. e n las p r i m e r a s etapas; l o i m p o r t a n t e a l respecto,
es n o d a r a este t i p o de comparaciones u n alcance m a y o r q u e el que
a m e r i t a n e n términos metodológicos.
L a e v a l u a c i ó n diagnóstica i n t e g r a l , si
b i e n es enfatizada
d u r a n t e las p r i m e r a s etapas, se realiza a través de t o d o el proceso de
Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Lejos de centrarse exclusivamente e n la Ficha
de
Evaluación
Clínica
Integral,
el
diagnóstico
incorpora
d e c i d i d a m e n t e las o p i n i o n e s clínicas que se vá f o r m a n d o el terapeuta
a través d e l proceso. C o m o l o he v e n i d o s e ñ a l a n d o r e i t e r a d a m e n t e , el
diagnóstico i n t e g r a l n o p r o c u r a encasillar a l paciente en u n a categoría
estática o e n u n a etiqueta diagnóstica, a u n q u e t a n g e n c i a l m e n t e p u e d a
hacerlo p o r razones de lenguaje c o m ú n y de investigación. D e l o que
se t r a t a es de conocer en p l e n i t u d la persona d e l paciente, c o n sus
múltiples y específicas características relevantes, a través de u n
desglose p a r a d i g m á t i c o f a c i l i t a d o r y p o t e n c i a d o r d e l proceso de
c a m b i o . De este m o d o , el diagnóstico i n t e g r a l es f u n c i o n a l p a r a e l
operar y n o p a r a el c o n t e m p l a r .
Los aportes de la Ficha de E v a l u a c i ó n Clínica I n t e g r a l a l
proceso p s i c o t e r a p é u t i c o , p u e d e n y suelen ser múltiples. N o solo
a y u d a a i d e n t i f i c a r p u n t o s débiles, recursos y fortalezas, a precisar
áreas de intervención y a seleccionar las mejores estrategias. C o m o l o
he s e ñ a l a d o , el terapeuta p u e d e r e c u r r i r al F.E.C.I. en c u a l q u i e r
m o m e n t o : Para reforzar autoestima, a p a r t i r de respuestas d e l
paciente q u e p u e d e n ser re-procesadas. Para detectar, esclarecer y
conectar áreas c o n t r a d i c t o r i a s o poco integradas. Para precisar
Roberto Opazo
324
objetivos terapéuticos. Para cuestionar algunas respuestas a la Ficha
c o n t r a s t á n d o l a s c o n la percepción d e l terapeuta. Para esclarecer y
m o d i f i c a r i n f l u e n c i a s etiológicas. Para generar
nuevos insights a
través de la elaboración y procesamiento de algunas respuestas. Para
evaluar
avances
en
la superación
sintomatológica.
Para
que
el
paciente c o m p a r e su situación actual, c o n l o que percibía al m o m e n t o
de consultar. De este m o d o , el F.E.C.I. c o n s t i t u y e u n a base de datos
s i e m p r e d i s p o n i b l e para el uso creativo d e l psicoterapeuta, y u n
recurso clínico p e r m a n e n t e para el proceso de c a m b i o .
En
el
proceso
de
Psicoterapia
Integrativa,
los
objetivos
t e r a p é u t i c o s d e r i v a n p r i m a r i a m e n t e de los m o t i v o s de consulta y de
las m o t i v a c i o n e s que el paciente
p u e d e generar
al r e s p o n d e r
al
F.E.C.I. O t r o s objetivos p u e d e n irse gestando a través d e l proceso
mismo,
como
consecuencia
de
un
awareness
creciente,
de
un
i n c r e m e n t o de las tendencias de c r e c i m i e n t o personal, de u n a m a y o r
información,
etc.
El propio
terapeuta
puede
proponer
objetivos
adicionales, a p a r t i r de sus conocimientos y experiencia aplicados al
caso. E n el á m b i t o de los objetivos terapéuticos, el respeto p o r el
paciente
se expresa
en el hecho que el terapeuta n o opera
con
objetivos ocultos o misteriosos que n o h a y a n sido conocidos p o r el
paciente y c o n v e n i d o s con éste. D e este m o d o , el p e r f i l " i d e a l " de u n
objetivo terapéutico, es que sea útil para el paciente, que se d e l i m i t e
c o n precisión e n términos t a n t o globales c o m o específicos, q u e sea
m o t i v a n t e p a r a el paciente, que n o le resulte amenazante p a r a su
i d e n t i d a d personal, y que sea realistamente alcanzable a través de u n
proceso e n el c u a l el paciente participará activamente.
A través de t o d o el proceso
trasfondo
orientador
que
de Psicoterapia
aporta
el
I n t e g r a t i v a , el
Modelo
S u p r a p a r a d i g m á t i c o , i n v o l u c r a sustanciales
ventajas
Integrativo
t a n t o p a r a el
paciente c o m o p a r a el terapeuta.
A
partir
diagnóstico
del
Modelo,
integral
desconsiderar
y
aspectos
el
paciente
completo,
que
le
que
es
no
puedan
beneficiado
deja
resultar
por
espacio
un
para
clínicamente
a p o r t a t i v o s . Esto p e r m i t e acceder al p e r f i l etiológico p e r s o n a l
e
idiosincrático de cada paciente, a sus fortalezas y d e b i l i d a d e s . A p a r t i r
d e l M o d e l o , el paciente es beneficiado t a m b i é n p o r la utilización de
múltiples
fuerzas
investigación,
e
de
cambio,
incorporadas
validadas
al
proceso
previamente
por
la
en
de
los
función
r e q u e r i m i e n t o s específicos. Cada fuerza de c a m b i o , cada p r i n c i p i o de
i n f l u e n c i a , cada p a r a d i g m a , será i n c o r p o r a d o con u n " v o l u m e n "
m a y o r o m e n o r e n función de su r o l clínico específico e n el caso, y en
función de las p o s i b i l i d a d e s d e l paciente de u t i l i z a r
adecuadamente
su aporte. Es así que u n paciente de bajo coeficiente i n t e l e c t u a l y de
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
pobre capacidad
"volumen"
de i n s i g h t , p o d r á
325
r e q u e r i r de u n a u m e n t o
de
d e l p a r a d i g m a a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l o d e l biológico,
s e g ú n el caso. D e este m o d o , el M o d e l o entrega u n a m p l i o espacio
p a r a q u e el paciente trabaje con la estrategia clínica que le p u e d a
resultar mejor.
A p a r t i r d e l M o d e l o , el terapeuta t a m b i é n p u e d e r e g u l a r los
"volúmenes
paradigmáticos".
Porque,
si b i e n
el
terapeuta
está
" o b l i g a d o " a prestar atención clínica y a operar c o n los diversos
p a r a d i g m a s d e l M o d e l o , podrá enfatizar u n p a r a d i g m a u o t r o en
función de los r e q u e r i m i e n t o s d e l paciente y en función de
sus
p r o p i a s h a b i l i d a d e s clínicas c o n cada p a r a d i g m a . Esto, s i n m e n c i o n a r
los posibles y n o deseables " f a v o r i t i s m o s " que el terapeuta p u e d a
mantener
a ú n hacia algunos p a r a d i g m a s . Es así que el M o d e l o
restringe, o r i e n t a y enmarca, pero a la vez f l e x i b i l i z a el proceso.... al
p e r m i t i r alzar o bajar los " v o l ú m e n e s p a r a d i g m á t i c o s " en función de
las necesidades y de las p o s i b i l i d a d e s .
E l f l u i r n a t u r a l d e l proceso de Psicoterapia
Integrativa, va
f a c i l i t a n d o u n a m a y o r i n t e g r a c i ó n d e l sistema SELF d e l p a c i e n t e .
Puesto que el proceso f l u y e constantemente
entre los p a r a d i g m a s
biológico, a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo, inconsciente y
sistémico, se f a c i l i t a el detectar p u n t o s de disociación entre estos
p a r a d i g m a s . A su vez la atención preferencial que el proceso o t o r g a a
los estímulos efectivos que v a c o - c o n s t r u y e n d o el paciente, f a c i l i t a el
que se v a y a n t e n d i e n d o puentes de conexión entre los p a r a d i g m a s ,
por
ejemplo
al
ir
interconectando
los
significados
biológicos,
c o g n i t i v o s y afectivos, y al i r ensanchando el awareness. E n algunos
casos, el p r o c u r a r la integración d e l sistema SELF p u e d e c o n s t i t u i r u n
objetivo terapéutico central; t a l podría ser el caso de pacientes c o n
p r o b l e m a s alexitímicos o con estructuras limítrofes de p e r s o n a l i d a d .
A m e d i d a q u e el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a avanza, el
énfasis se v a d e s p l a z a n d o desde el acoger hacia la movilización de
cambios, l o que n o significa que el c a m b i o m i s m o deba ser m a y o r . Y a
m a y o r énfasis e n la movilización de cambios, m a y o r p r o b a b i l i d a d de
que el proceso se v a y a e n c o n t r a n d o c o n resistencias de parte d e l
paciente. E n el contexto de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a es posible
d i s t i n g u i r dos t i p o s de resistencia al c a m b i o : resistencia d i n á m i c a y
resistencia e s t r u c t u r a l .
C o m o l o he señalado a n t e r i o r m e n t e , la resistencia dinámica se
relaciona con amenazas a la p r o p i a i d e n t i d a d , con rasgos narcisistas,
c o n i n s e g u r i d a d , c o n falta de confianza
en el proceso o en el
terapeuta, c o n actitudes confrontacionales exageradas. Se atenúa vía
calidez, e m p a t i a , s e g u r i d a d de parte d e l terapeuta, vía f o r t a l e c i m i e n t o
de la alianza terapéutica, vía explicitaciones de la " r a t i o n a l e " de la
326
Roberto Opazo
terapia, y vía especificaciones de objetivos
amenazantes y sí m o t i v a n t e s para el paciente.
terapéuticos
no
L a resistencia e s t r u c t u r a l tiene a la base estructuras biológicas,
c o g n i t i v a s , afectivas e inconscientes. Su p o s i b i l i d a d de modificación
exige a u n a r y sinergizar fuerzas de c a m b i o p r o v e n i e n t e s de los
diferentes p a r a d i g m a s . N o obstante esto, en m u c h a s ocasiones el
c a m b i o e s t r u c t u r a l p u e d e resultar s i m p l e m e n t e inaccesible;
es
entonces c u a n d o u n a r e - a d m i n i s t r a c i ó n de las características d e l
paciente p u e d e c o n s t i t u i r la opción clínica aconsejable.
E l énfasis e n la movilización de cambios exige a su vez u n a
especial p r e o c u p a c i ó n p o r los estímulos efectivos que v a coc o n s t r u y e n d o el paciente. De l o que se trata al respecto es de i r
favoreciendo
un
óptimo
punto
de
encuentro
experiencial
" o b j e t i v o / s u b j e t i v o " . Desde el terapeuta, la optimización d e l p u n t o
de e n c u e n t r o se facilita c u a n d o éste e m i t e mensajes c o n u n qué, u n
c ó m o y u n c u a n d o adecuados, t e n i e n d o c o m o favorecedores de f o n d o
su v o c a c i ó n de a y u d a , su calidez, etc. Desde el paciente, la
o p t i m i z a c i ó n se facilita vía a c t i t u d p o s i t i v a y vía m o t i v a c i ó n p u n t u a l ,
t e n i e n d o c o m o favorecedores de f o n d o sus tendencias al c r e c i m i e n t o
personal, su m o t i v a c i ó n al c a m b i o , su c o n f i a n z a en el proceso. D e este
m o d o , y e n u n m a r c o de alianza terapéutica, el terapeuta v a
a p o r t a n d o la mejor " m a t e r i a p r i m a " en el m o m e n t o m á s p r o p i c i o , a
u n paciente p r e p a r a d o para procesar p o s i t i v a m e n t e esa m a t e r i a
p r i m a , de m o d o de potenciar su significación terapéutica.
E n la movilización de cambios, el proceso de Psicoterapia
I n t e g r a t i v a se vale p e r m a n e n t e m e n t e de la tendencia al c r e c i m i e n t o
p e r s o n a l y d e l i n s i g h t y awareness d e l paciente. A m b o s a p o r t a n a l
proceso fuerzas de c a m b i o de la m a y o r relevancia clínica.
L a t e n d e n c i a a l c r e c i m i e n t o p e r s o n a l a p o r t a u n a energía
" o m n i p r e s e n t e " , m o v i l i z a d o r a de t o d o el proceso de c a m b i o .
Favorece el d e s a r r o l l o de motivación al c a m b i o , c o n t r i b u y e a la
precisión de objetivos terapéuticos m o t i v a n t e s , energiza las conductas
de c a m b i o , v a e n e r g i z a n d o p e r m a n e n t e m e n t e el interés p o r progresar
e n la psicoterapia. C u a n d o la tendencia al c r e c i m i e n t o es p o b r e , se
empobrece consecuentemente el proceso de c a m b i o . N o obstante esto
y c o m o l o he v e n i d o señalando, la tendencia al c r e c i m i e n t o suele ser
u n a c o n d i c i ó n necesaria p e r o n o suficiente para que el c a m b i o se
produzca.
U n i n s i g h t o u n awareness b i e n l o g r a d o , favorece la
colaboración activa d e l paciente, y p u e d e ser e n e r g i z a d o y p o t e n c i a d o
si se entrelaza c o n fuertes tendencias a l c r e c i m i e n t o personal; a ú n así,
esto n o g a r a n t i z a el c a m b i o . A c o n t r a r i o sensu, s i n e m b a r g o , el m á s
lúcido awareness p u e d e resultar estático, e n ausencia de u n a
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
327
tendencia al c r e c i m i e n t o que lo energice y potencie c o m o f u e r z a de
cambio.
El e n s a n c h a m i e n t o d e l
awareness p u e d e referirse a las
cualidades y defectos d e l paciente, a emociones y sentimientos d e l
paciente, a relaciones conducta/consecuencias, a los sentimientos
v i v e n c i a d o s p o r los otros s i g n i f i c a t i v o s , a influencias etiológicas, a
expectativas y aspiraciones, etc. Y el ensanchamiento d e l awareness
p u e d e d e r i v a r d e l m e r o hecho de r e s p o n d e r el F.E.C.I., d e l feedback
que el terapeuta le a p o r t a a l paciente, de las tareas de auto-registro,
de ensayos conductuales con c a m b i o de roles, de procesamientos e n
conjunto
paciente/terapeuta,
de
diálogos
"socráticos",
de
confrontaciones al paciente, de diálogos de sillas, de técnicas de
imaginería, de interpretaciones en sesión, etc.
La introducción o p o r t u n a de u n a fase didáctica p u e d e a p o r t a r
t a m b i é n s i g n i f i c a t i v a m e n t e al ensanchamiento d e l awareness. P e r m i t e
e x p l i c i t a r y c o n t e x t u a l i z a r los d i n a m i s m o s d e l paciente e n el m a r c o
d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o . Esto a su vez p u e d e c o n t r i b u i r a fortalecer la
m o t i v a c i ó n d e l paciente, p u e d e generar clarificaciones conducentes y
p u e d e i n c r e m e n t a r a d i c i o n a l m e n t e las opciones de colaboración
activa d e l paciente en el proceso.
D e este m o d o entonces, awareness y tendencia al c r e c i m i e n t o
personal a p o r t a n mecanismos y fuerzas sustanciales para el proceso
de c a m b i o ; se trata de fuerzas de c a m b i o frecuentemente necesarias y
frecuentemente insuficientes. Por l o tanto, suelen r e q u e r i r de
i n g r e d i e n t e s clínicos adicionales, que sean capaces de c o m p l e m e n t a r
el proceso de c a m b i o c o n nuevas energías y nuevas orientaciones.
E n la Psicoterapia I n t e g r a t i v a entonces, l o s m e c a n i s m o s de
c a m b i o i n v o l u c r a d o s s o n m ú l t i p l e s : ensanchamiento d e l awareness,
tendencia a l c r e c i m i e n t o , acentuación de la m o t i v a c i ó n al c a m b i o ,
e n r i q u e c i m i e n t o d e l r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , manejo a m b i e n t a l , aportes
desde la psico-farmacología, aportes d e l ejercicio físico sistemático, reestructuración c o g n i t i v a , f o r t a l e c i m i e n t o de expectativas p o s i t i v a s de
c a m b i o , f o r t a l e c i m i e n t o de la c o n f i a n z a en la terapia y en el terapeuta,
aportes de la experiencia terapéutica " e n caliente", cambios e n las
reglas d e l sistema f a m i l i a r , potenciación de estímulos efectivos
consistentes c o n el proceso de c a m b i o , uso sistemático de los
principios
de i n f l u e n c i a , uso
sistemático
de los
conceptos
m o v i l i z a d o r e s , a p e r t u r a al uso de técnicas específicas, etc. Por
supuesto, n o existe f u n d a m e n t o sólido a l g u n o p a r a descalificar de
a n t e m a n o a l g u n a de estas opciones clínicas. A p a r t i r d e l diagnóstico
i n t e g r a l , el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o irá haciendo uso de aquellas
opciones clínicas y de aquellos p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a r e q u e r i d o s
específicamente p o r cada paciente.
328
Roberto Opazo
E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , los p r i n c i p i o s de
i n f l u e n c i a c o n t r i b u y e n a i r " t a l l a n d o " efectos terapéuticos en el
paciente. H e m o s v i s t o , s i n e m b a r g o , que el paciente está m u y lejos de
ejercer el r o l de u n b l o q u e de m á r m o l p a s i v o , que se l i m i t a a recibir el
t a l l a d o . L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a considera al paciente c o m o u n
p r o t a g o n i s t a activo y central en la génesis de los cambios. S i n su
colaboración e n el " t a l l a d o " , s i n su procesamiento f a v o r a b l e , s i n sus
conductas de c a m b i o , el c a m b i o terapéutico se desvanece de u n m o d o
sustancial.
E l terapeuta i n t e g r a t i v o debe ser capaz de a d m i n i s t r a r , de u n a
manera
clínicamente
adecuada,
de
principios
influencia
p r o v e n i e n t e s de d i v e r s o s p a r a d i g m a s . E n el caso, p o r ejemplo, de u n
paciente
c o n estrés crónico, diversos p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a le
p u e d e n resultar a p o r t a t i v o s . Es así c o m o p u e d e verse
beneficiado
desde la modificación de estímulos ambientales estresantes, desde u n
despliegue m á s adecuado
modificación
expectativas
de
de su r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , desde
auto-exigencias
de
autoeficacia,
rígidas,
desde
un
desde
el
alza
de
ensanchamiento
la
sus
de
su
awareness acerca de la etiología de su tensión, desde la aceptación
g r a d u a l e n la conciencia de contenidos p r e v i a m e n t e rechazados, etc.
E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , cada u n a de estas opciones
clínicas ha sido f o r m u l a d a en términos de específicos p r i n c i p i o s de
i n f l u e n c i a . D e l diagnóstico y d e l t i m i n g d e p e n d e r á cuales p r i n c i p i o s
serán enfa tizados y cuales n ó ; de la h a b i l i d a d " c l í n i c o / a r t í s t i c a " d e l
terapeuta,
dependerá
la
modalidad y
el m o m e n t o
en
que
los
p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a serán u t i l i z a d o s .
D e este m o d o , la co-acción de diversos p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a
a p u n t a n d o hacia u n m i s m o objetivo, a u m e n t a la p r o b a b i l i d a d d e l
efecto,
el
cual
recientemente
adquiere
el
carácter
de
efecto
integral. En
el
e x p l i c i t a d o caso del paciente c o n estrés crónico, el
efecto i n t e g r a l a ser t a l l a d o sería el de u n m a y o r rélax estable. E n el
m a r c o d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , este efecto será u n a
consecuencia
del
ir
especificando
y
utilizando
las
variables
inespecíficas, d e l accionar sobre la base de p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , de
la utilización de los conceptos m o v i l i z a d o r e s que h e m o s d e r i v a d o
desde
el
Modelo,
y
de
la
utilización
de
diferentes
técnicas
c o m p l e m e n t a r i a s a p u n t a n d o todos hacia los m i s m o s objetivos.
U n c o n c e p t o m o v i l i z a d o r p u e d e c o n s t i t u i r a la vez u n p r i n c i p i o
de i n f l u e n c i a . E n el citado caso d e l paciente
además
estímulo
de los conceptos
efectivo y
con estrés crónico,
m o v i l i z a d o r e s explicitados — es
p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a —
serían
decir
también
p o t e n c i a l m e n t e a p o r t a t i v o s la significación biológica, los espacios de
significación
c o g n i t i v a , las
cogniciones
afectivo/dependientes,
la
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
inercia afectiva,
por
ejemplo,
329
el awareness i n t e g r a l , la c o n d u c t a p u l s a n t e , etc. Si,
el
paciente
está
habituado
a
hacer
un
uso
s i s t e m á t i c a m e n t e auto-amenazante de sus espacios de significación
c o g n i t i v a , el n o abordaje clínico de esto favorecería la n o superación
de su tendencia al estrés crónico.
L a a p e r t u r a al uso de t é c n i c a s e s p e c í f i c a s está presente a través
de t o d o el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Las técnicas p u e d e n
apuntar
a
la
complementar
superación
una
de
estrategia
síntomas
clínica
más
específicos
amplia.
o
El
pueden
terapeuta
i n t e g r a t i v o seleccionará aquellas técnicas mejor respaldadas p o r la
investigación, y estará atento a c o n f i g u r a r l a s de u n a m a n e r a a d hoc e
idiosincrática.
E n el m a r c o c o n c e p t u a l y clínico adecuado, las técnicas a p o r t a n
u n a excelente o p o r t u n i d a d para u n encuentro sinérgico de ciencia y
arte. Desde la ciencia p r o v i e n e el f u n d a m e n t o m e t o d o l ó g i c o
que
v a l i d a la técnica y la c o n v i e r t e en " e l e g i b l e " . M á s cerca d e l arte se
sitúa la c r e a t i v i d a d d e l terapeuta, para c o n f i g u r a r específicamente la
técnica de m o d o de a d a p t a r l a a cada caso, y para potenciar su aporte
vía h a b i l i d a d clínica y sentido d e l t i m i n g . E l éxito de u n a técnica
d e p e n d e en g r a n m e d i d a de factores adicionales t a n t o energéticos
c o m o de significación, relacionados c o n el encuadre clínico e n el cual
la técnica es aplicada.
C o n frecuencia la aplicación de u n a técnica exige de u n a c t i v o
despliegue de conductas de c a m b i o de p a r t e d e l paciente. Esto es
p a r t i c u l a r m e n t e válido en el caso de los auto-registros y de las tareas
conductuales. A l respecto, es posible a s u m i r t a m b i é n q u e las tareas
t i e n e n u n " a l m a " , es decir exigen de u n a m o t i v a c i ó n y de u n a
convicción p o r parte d e l paciente. Si el paciente se l i m i t a a " c u m p l i r "
m e c á n i c a m e n t e c o n la tarea, ésta p e r d e r á g r a n p a r t e de su p o t e n c i a l
de c a m b i o .
E n el contexto d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , ensayos
conductuales p o d r á n a y u d a r a enriquecer el r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l ;
p o d r á n a su vez a p o r t a r al c a m b i o , p o r ejemplo, de u n rasgo e v i t a t i v o
de p e r s o n a l i d a d . U n diálogo de sillas p o d r á i n c r e m e n t a r el awareness
y la c a p a c i d a d de e m p a t i a ; podrá t a m b i é n c o n t r i b u i r a la integración
d e l sistema SELF d e l paciente. U n auto-diálogo p o s i t i v o , creído y
oportuno, podrá
a p o r t a r en u n a dirección a n t i - d e p r e s i v a ;
podrá
t a m b i é n a y u d a r a r o m p e r u n a cadena automática de respuestas
agresivas. E n el contexto de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , u n a técnica
p u e d e c o n t r i b u i r s i g n i f i c a t i v a m e n t e m á s que su aporte " t r a d i c i o n a l " ,
en la m e d i d a que existe u n respaldo conceptual y clínico capaz de
sugerir y a y u d a r a encausar nuevas m o d a l i d a d e s de aplicación.
Roberto Opazo
330
E n el c i t a d o caso d e l paciente c o n estrés crónico, técnicas de
relajación, de exposición, de imaginería, de ensayo c o n d u c t u a l , de
asignación g r a d u a d a de tareas, etc., p u e d e n i r c o m p l e m e n t a n d o de u n
m o d o v a l i o s o el accionar clínico de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a y de
los conceptos m o v i l i z a d o r e s .
A l i g u a l que c u a l q u i e r o t r o enfoque, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a
se beneficia d e l a p o r t e de los "factores c o m u n e s " . Para n o pasar a ser
un
enfoque
más,
sin embargo,
la
Psicoterapia
I n t e g r a t i v a está
o b l i g a d a a aceptar el y a e x p l i c i t a d o " d e s a f í o de A r k o w i t z " , e n el
s e n t i d o de l o g r a r u n r e s u l t a d o s u p e r i o r a l d e r i v a d o d e l m e r o accionar
de
los factores c o m u n e s . ¿ Q u é p e r m i t e suponer entonces, que el
proceso de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a l o g r a superar el efecto d e r i v a d o
de los factores c o m u n e s a los enfoques?
E l p r i m e r m o v i m i e n t o hacia u n a especificidad efectiva
"no
c o m ú n " , d e r i v a d e l i r e s p e c i f i c a n d o las v a r i a b l e s i n e s p e c í f i c a s d e l
paciente, d e l terapeuta y de la relación, de las cuales los factores
c o m u n e s están compuestos. D i c h a especificación n o p r o c u r a fines
contemplativos;
p r o c u r a que
p o s i b i l i t e u n a potenciación
la identificación
de estas
variables
de su utilización clínica. E l
segundo
m o v i m i e n t o hacia u n a especificidad que p e r m i t a superar el efecto
d e r i v a d o de los factores comunes, emerge d e l operar sobre la base de
p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a e s p e c í f i c o s ; estos a p o r t a n múltiples fuerzas
de c a m b i o d e r i v a d a s de diferentes p a r a d i g m a s , y a p o r t a n t a m b i é n
u n a d i r e c c i o n a l i d a d a la i n f l u e n c i a . U n tercer m o v i m i e n t o hacia la
especificidad
deriva
del
operar
sobre
la
base
de
conceptos
m o v i l i z a d o r e s , los que p e r m i t e n al paciente enriquecer su r e p e r t o r i o
c o n d u c t u a l , m e j o r a r sus procesos de significación, activar m e j o r su
a m b i e n t e , etc. U n c u a r t o m o v i m i e n t o hacia la especificidad d e r i v a de
la utilización de t é c n i c a s e s p e c í f i c a s avaladas p o r la investigación;
c o m o l o he s e ñ a l a d o , estas técnicas p u e d e n verse enriquecidas e n su
aporte a l c a m b i o , a l ser u t i l i z a d a s en el m a r c o sinérgico que entrega
el M o d e l o I n t e g r a t i v o .
E l c o n j u n t o de i n f l u e n c i a s específicas recién e x p l i c i t a d o , p u e d e
recibir
potenciaciones
adicionales
derivadas
d e l énfasis
en
los
e s t í m u l o s e f e c t i v o s y de la p r e o c u p a c i ó n p e r m a n e n t e p o r o p t i m i z a r
e l p u n t o de e n c u e n t r o e x p e r i e n c i a l " o b j e t i v o / s u b j e t i v o " . De este
modo,
existen
i m p o r t a n t e s f u n d a m e n t o s para
"suponer"
que
la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a " l o g r a efectos superiores a los d e r i v a d o s d e l
accionar mas b i e n i n d i f e r e n c i a d o de los factores comunes. E l p u n t o
a m e r i t a ser r e - a s u m i d o en el acápite siguiente, d e d i c a d o a l análisis
crítico de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
E n las etapas finales d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a ,
a d q u i e r e n u n a especial
relevancia la evaluación
de los
cambios
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
331
alcanzados, la e s t a b i l i d a d de estos, la p r e v e n c i ó n de recaídas y la
f o r m a de i r f i n a l i z a n d o el proceso terapéutico.
H e m o s v i s t o que, e n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , se
p u e d e n p r e t e n d e r cambios s i g n i f i c a t i v o s o b i e n u n a re-administración
de las características m á s " i n m o d i f i c a b l e s " d e l paciente.
Las respuestas iniciales d e l paciente al F.E.C.I., j u n t o c o n los
objetivos terapéuticos, c o n s t i t u y e n buenos referentes a la h o r a de
e v a l u a r los cambios
d e r i v a d o s d e l proceso
de
Psicoterapia
I n t e g r a t i v a . E n relación c o n l o p r i m e r o , el e q u i p o de profesionales d e l
I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a ha d e s a r r o l l a d o la Ficha
de E v o l u c i ó n en Psicoterapia I n t e g r a t i v a , i n s t r u m e n t o que es u n a
síntesis d e l F.E.C.I., a d e m á s de u n a u t o - r e p o r t e d e l paciente acerca de
su experiencia terapéutica; las respuestas d e l paciente a este
i n s t r u m e n t o p u e d e n ser comparadas c o n las respuestas iniciales d e l
p r o p i o paciente e n la ficha o r i g i n a l . E n l o r e l a t i v o al aporte de los
objetivos terapéuticos a la evaluación de los cambios, el g r a d o e n el
cual h a n sido alcanzados dichos objetivos aporta t a m b i é n señales e n
cuanto al m a y o r o m e n o r éxito d e l proceso. Es i m p o r t a n t e e x p l i c i t a r al
respecto
q u e las características d e l proceso
de
Psicoterapia
I n t e g r a t i v a , p e r m i t e n detectar en f o r m a o p o r t u n a c u a n d o el proceso
n o m a r c h a b i e n , s i n tener que a g u a r d a r hasta las etapas p o s t u m a s
para saberlo. A u n q u e esto p u e d a resultar válido para múltiples
enfoques, es especialmente válido p a r a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a ,
d a d o su énfasis p e r m a n e n t e en los procesos de retroalimentación y e n
los e s t í m u l o s efectivos.
E n ocasiones, para evaluar los cambios, p u e d e ser necesaria
t a m b i é n la opinión de u n " s i g n i f i c a n t o t h e r " , es decir la opinión de
a l g u i e n cercano p a r a el paciente. Es necesario c u i d a r especialmente la
f o r m a de entrevistar a los otros s i g n i f i c a t i v o s , d a d o el e v i d e n t e riesgo
de que el terapeuta v a y a a c t i v a n d o las respuestas m á s deseables.
E n estricto r i g o r m e t o d o l ó g i c o , n i siquiera la aplicación d e l
c o n j u n t o de los criterios que he e x p l i c i t a d o , p e r m i t e conclusiones
válidas e n relación a los cambios alcanzados. L o que sí a p o r t a n el
F.E.C.I. o r i g i n a l , la Ficha de Evolución, los objetivos terapéuticos y los
otros s i g n i f i c a t i v o s , son referentes sugerentes. Estos referentes,
i n t e r p r e t a d o s c o n precaución "anti-sesgos",
pueden contribuir
p o d e r o s a m e n t e a entregar señales acerca de la c a l i d a d d e l proceso de
Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
A través de t o d o el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , cada
c a m b i o p u n t u a l e n u n foco, parte o segmento d e l sistema psicológico
t o t a l , pasa a generalizarse vía i r r a d i a c i ó n s i s t é m i c a . Puesto que el
sistema c o m o u n t o d o p r o c u r a adaptarse a l c a m b i o de la parte
i n f l u e n c i a d a , cada parte de t o d o el sistema a su vez cambia en algo. Y
332
Roberto Opazo
si b i e n el c a m b i o t i e n d e a ser m a y o r e n el área o foco de intervención,
t a n t o las múltiples conexiones internas d e l sistema psicológico c o m o
las causalidades lineales y circulares i n v o l u c r a d a s , p o s i b i l i t a n u n a
cierta irradiación d e l efecto.
E n p á g i n a s precedentes he señalado que el proceso de
irradiación d e l c a m b i o debe enfrentarse a su vez c o n u n proceso
a n t a g ó n i c o de " a n u l a c i ó n " d e l c a m b i o . H e m o s v i s t o que la activación
de u n c a m b i o e n u n a parte d e l sistema, t i e n d e de i n m e d i a t o a activar
fuerzas que p r o c u r a n recuperar el a n t e r i o r p u n t o de e q u i l i b r i o
h o m e o s t á t i c o . Estas fuerzas " c o n s e r v a d o r a s " pasan a sumarse al
proceso de resistencia al c a m b i o en curso. D e allí que d u r a n t e t o d o el
proceso, y en especial hacia el término de la psicoterapia, el terapeuta
deberá constatar que se esté alcanzando u n n u e v o y estable p u n t o de
e q u i l i b r i o h o m e o s t á t i c o o de coherencia sistémica; constatar q u e se h a
alcanzado u n p u n t o de n o r e t o r n o . Esto i m p l i c a que las fuerzas de
c a m b i o h a n l o g r a d o superar de u n m o d o " d e f i n i t i v o " a las fuerzas
conservadoras, relacionadas c o n el e q u i l i b r i o h o m e o s t á t i c o , c o n la
coherencia sistémica, con las funciones de auto-organización d e l
sistema SELF d e l paciente, c o n las fuerzas "reaccionarias" o de
"vuelta atrás".
D e l o que se trata, e n d e f i n i t i v a , es de anclar e l cambio,
precisamente p a r a que n o v u e l v a atrás. E l anclaje d e l c a m b i o p u e d e
i n v o l u c r a r el acceso a nuevas fuentes de r e f o r z a m i e n t o , capaces de
ejercer u n a función de m a n t e n c i ó n de los cambios alcanzados. Puede
i n v o l u c r a r cambios e n estructuras c o g n i t i v a s , l o que a su vez p u e d e
c o n t r i b u i r a hacer m á s d i s f r u t a b l e el m i s m o ambiente. E n s u m a , el
c a m b i o tenderá a "anclarse" c u a n d o la v u e l t a atrás c o n s t i t u y a u n
retroceso i m p o r t a n t e desde la perspectiva d e l paciente m i s m o .
Las p r o b a b i l i d a d e s de recaída se r e l a c i o n a n m u y d i r e c t a m e n t e
con las predisposiciones biológicas i n v o l u c r a d a s e n los p r o b l e m a s d e l
paciente,
con
la c a l i d a d d e l proceso terapéutico
y, m u y
p a r t i c u l a r m e n t e , c o n los procesos de "anclaje" de los cambios
alcanzados. Así, p o r ejemplo, u n m u y alto n i v e l de n e u r o t i c i s m o
p u e d e a u m e n t a r el riesgo de recaída y / o el riesgo de que se generen
otros desajustes e n la línea de la sustitución de síntomas. O b i e n u n
c a m b i o l o g r a d o sobre la base de n u e v o s " a u t o - r e f u e r z o s " p u e d e n o
ser anclado, c u a n d o estos auto-refuerzos n o e n c u e n t r e n u n correlato
externo, es decir a través de nuevos refuerzos desde el a m b i e n t e .
Estas d i f i c u l t a d e s se p u e d e n p r e v e n i r , al menos p a r c i a l m e n t e .
L a p r e v e n c i ó n e n Psicoterapia I n t e g r a t i v a p u e d e desarrollarse a
p a r t i r de cada u n o de los p a r a d i g m a s d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o . Por
e j e m p l o , tendrá u n carácter de p r e v e n c i ó n ambiental/conductual, el
que se h a y a l o g r a d o u n a c o m p l e t a c i ó n d e l r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , u n a
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
333
mejor activación de la c o n d u c t a pulsante y / o u n alejamiento estable
de
ambientes
carácter
de
frustrantes, estresantes
prevención
o
patogénicos.
el que
cognitiva,
se
haya
Tendrá
logrado
un
una
evolución e s t r u c t u r a l en la línea d e l " t e n g o " al " q u i e r o " , a s u m i e n d o
que al " c i e l o " se p u e d e llegar t a m b i é n p o r a m o r , n o solo p o r t e m o r .
T e n d r á u n carácter de p r e v e n c i ó n afectiva u n e n r i q u e c i m i e n t o de la
c a p a c i d a d p a r a d i s f r u t a r ; así, u n n u e v o afecto n e g a t i v o , p a r a i m p o n e r
sus t é r m i n o s , tendrá que vencer la inercia p r o v e n i e n t e de los afectos
p o s i t i v o s d e r i v a d o s d e l d i s f r u t a r . De este m o d o , e n los d o m i n i o s de
cada p a r a d i g m a es posible i r i d e n t i f i c a n d o opciones de c a m b i o que
p u e d e n tener u n a consecuencia terapéutica y / o p r e v e n t i v a .
L a decisión acerca de c u a n d o terminar la terapia, será función
de los objetivos terapéuticos y de la relación costo/beneficio
i n v o l u c r a c o n t i n u a r c o n el proceso. C u a n d o se h a n alcanzado
que
en
p l e n i t u d los objetivos terapéuticos, es t i e m p o de t e r m i n a r . C u a n d o la
relación costo/beneficio se v a t o r n a n d o adversa, es t i e m p o de e v a l u a r
la
posibilidad
de
terminar.
Es
importante
explicitar
que
el
costo/beneficio es e v a l u a d o a p a r t i r de los avances actuales, a p a r t i r
de
las
motivaciones
del
paciente,
a
partir
de
los
obstáculos
i n v o l u c r a d o s en el c a m i n o f u t u r o , a p a r t i r d e l s i g n i f i c a d o q u e la
inversión de t i e m p o y d i n e r o tiene para el paciente, a p a r t i r d e l g r a d o
en que se h a n alcanzado
los objetivos terapéuticos, a p a r t i r d e l
pronóstico d e l proceso hacia adelante. E n la decisión de f i n a l i z a r el
proceso, la participación activa e i n f o r m a d a d e l paciente es relevante,
así c o m o l o es el procesamiento d e l tema e n el m a r c o de la relación
paciente/terapeuta.
Pacientes de
larga
data y/o
con
rasgos
de
d e p e n d e n c i a , p o r ejemplo, requerirán de u n a m a y o r elaboración d e l
proceso de separación.
El proceso de término de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a deberá ser
gradual
e
idiosincrático,
es
decir
adaptado
a
cada
situación
p a r t i c u l a r . E l d i s t a n c i a m i e n t o p a u l a t i n o de las sesiones, p o s i b i l i t a a su
vez u n cierto f o l l o w - u p respecto de la e s t a b i l i d a d de los cambios. E l
f o l l o w - u p p e r m i t e t a m b i é n u n a elaboración a d i c i o n a l de los afectos, y
p o s i b i l i t a u n anclaje a d i c i o n a l de los efectos.
E l proceso de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a opera sobre el supuesto
que los problemas existen para enfrentarlos y los obstáculos existen
para superarlos. Es así que, a u n q u e el proceso enfatiza la necesidad
de i d e n t i f i c a r c o n " v a l e n t í a p e r c e p t i v a " la s e v e r i d a d de los p r o b l e m a s
y de los obstáculos, con i g u a l decisión enfatiza la necesidad
de
presentarles la mejor de las " b a t a l l a s " .
En
ocasiones,
sin
embargo,
las
reglas
del juego
básicas
s i m p l e m e n t e hacen i m p o s i b l e la " v i c t o r i a " . Es entonces c u a n d o el
paciente n o requiere que su terapeuta le p r o m e t a l o i m p o s i b l e , n i que
334
Roberto Opazo
lo eternice e n u n proceso s i n destino. T o d o paciente necesita que su
terapeuta esté m o t i v a d o y sea m o t i v a n t e , que sea l u c h a d o r y n o
fatalista, que sea e m p r e n d e d o r y perseverante. Pero t o d o paciente
necesita t a m b i é n , que su terapeuta sea capaz de i d e n t i f i c a r
o p o r t u n a m e n t e esa línea d i v i s o r i a , m á s allá de la cual i n t e n t a r ser
g a n a d o r c o n d u c e a ser u n p e r d e d o r .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
19.-
PSICOTERAPIA
CRÍTICA
INTEGRATIVA:
UNA
335
EVALUACION
Al momento de consultar, Lucio tiene 37 años de edad,.
Arquitecto de profesión,
Lucio evolucionó hacia la
computación
"y mi afición se transformó en mi profesión ". En ese momento
es socio y gerente de una empresa
computacional.
En el ámbito del motivo de consulta, el paciente explica que
"vengo porque tengo temor a ruborizarme; quiero que te centres
en eso". Agrega que el ruborizarse lo inseguriza, lo inhibe
socialmente
y le hace perder oportunidades
profesionales.
Pregunta insistentemente si podré ayudarlo realmente, e insiste
también en que le precise plazos de mejoría.
Al ser confrontado con su actitud pragmática
y exigente,
Lucio me señala que el es muy perfeccionista
y que exige lo
mejor de todo. Me cuenta que 5 años atrás estuvo en
psicoterapia y que el tratamiento se prolongó por algo más de 1
año. Comenta que "en esa época intentaba encontrar ayuda
para ser menos perfeccionista y menos obsesivo". A modo de
síntesis retrospectiva, Lucio recuerda que su psicóloga
era muy
buena persona, pero que - sumando y restando - lo ayudó poco
o nada.
Se arrepiente de lo sumiso que fue en su terapia anterior y de
haber confiado demasiado. Ahora quiere cosas precisas, ir al
punto y lo antes posible. Quiere evidencias de que las cosas
funcionarán.
Me cuenta que averiguó "obsesivamente" antes de
consultarme y que exploró muchas alternativas. Confiesa que
después de su terapia quedó muy escéptico, que cree poco en la
psicoterapia pero que "no me queda otra que intentar algo".
Para completar el tema agrega aproximadamente
lo siguiente:
"Acuérdate que soy perfeccionista. Hice una larga
investigación
y opté por ti y por tu enfoque integrativo. Pero te aseguro que
me quedan muchas dudas... Sé lo que me vas a contestar, pero
necesito que me tranquilices: ¿venir acá es mi mejor opción?. "
Si deseo ser consistente c o n los p l a n t e a m i e n t o s anteriores, u n a
e v a l u a c i ó n crítica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a n o p u e d e t r a d u c i r s e
e n u n c ú m u l o de autoalabanzas cargadas de sesgos al a u t o s e r v i c i o . Es
así q u e procuraré a s u m i r u n a a c t i t u d de a p e r t u r a , t a n t o hacia las
fortalezas c o m o hacia las debilidades de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
U n análisis crítico de l o positivo, conduce p r i m e r a m e n t e a
enfatizar algunas fortalezas d e r i v a d a s d e l M o d e l o Integrativo
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
19.-
PSICOTERAPIA
CRÍTICA
INTEGRATIVA:
UNA
335
EVALUACION
Al momento de consultar, Lucio tiene 37 años de edad,.
Arquitecto de profesión, Lucio evolucionó hacia la
computación
"y mi afición se transformó en mi profesión ". En ese momento
es socio y gerente de una empresa
computacional.
En el ámbito del motivo de consulta, el paciente explica que
"vengo porque tengo temor a ruborizarme; quiero que te centres
en eso". Agrega que el ruborizarse lo inseguriza, lo inhibe
socialmente
y le hace perder oportunidades
profesionales.
Pregunta insistentemente si podré ayudarlo realmente, e insiste
también en que le precise plazos de mejoría.
Al ser confrontado con su actitud pragmática
y exigente,
Lucio me señala que el es muy perfeccionista
y que exige lo
mejor de todo. Me cuenta que 5 años atrás estuvo en
psicoterapia y que el tratamiento se prolongó por algo más de 1
año. Comenta que "en esa época intentaba encontrar ayuda
para ser menos perfeccionista y menos obsesivo". A modo de
síntesis retrospectiva, Lucio recuerda que su psicóloga
era muy
buena persona, pero que — sumando y restando — lo ayudó poco
o nada.
Se arrepiente de lo sumiso que fue en su terapia anterior y de
haber confiado demasiado. Ahora quiere cosas precisas, ir al
punto y lo antes posible. Quiere evidencias de que las cosas
funcionarán.
Me cuenta que averiguó "obsesivamente " antes de
consultarme y que exploró muchas alternativas. Confiesa que
después de su terapia quedó muy escéptico, que cree poco en la
psicoterapia pero que "no me queda otra que intentar algo".
Para completar el tema agrega aproximadamente
lo siguiente:
"Acuérdate que soy perfeccionista. Hice una larga
investigación
y opté por ti y por tu enfoque integrativo. Pero te aseguro que
me quedan muchas dudas... Sé lo que me vas a contestar, pero
necesito que me tranquilices: ¿venir acá es mi mejor opción?. "
Si deseo ser consistente c o n los p l a n t e a m i e n t o s anteriores, u n a
e v a l u a c i ó n crítica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a n o p u e d e t r a d u c i r s e
e n u n c ú m u l o de autoalabanzas cargadas de sesgos al autoservicio. Es
así q u e p r o c u r a r é a s u m i r u n a a c t i t u d de a p e r t u r a , t a n t o hacia las
fortalezas c o m o hacia las debilidades de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
U n análisis crítico de l o positivo, conduce p r i m e r a m e n t e a
enfatizar algunas fortalezas d e r i v a d a s d e l M o d e l o Integrativo
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
19.-
PSICOTERAPIA
CRÍTICA
INTEGRATIVA:
UNA
335
EVALUACION
Al momento de consultar, Lucio tiene 37 años de edad,.
Arquitecto de profesión,
Lucio evolucionó hacia la
computación
"y mi afición se transformó en mi profesión ". En ese momento
es socio y gerente de una empresa
computacional.
En el ámbito del motivo de consulta, el paciente explica que
"vengo porque tengo temor a ruborizarme; quiero que te centres
en eso". Agrega que el ruborizarse lo inseguriza, lo inhibe
socialmente
y le hace perder
oportunidades
profesionales.
Pregunta insistentemente si podré ayudarlo realmente, e insiste
también en que le precise plazos de mejoría.
Al ser confrontado con su actitud pragmática
y exigente,
Lucio me señala que el es muy perfeccionista
y que exige lo
mejor de todo. Me cuenta que 5 años atrás estuvo en
psicoterapia y que el tratamiento se prolongó por algo más de 1
año. Comenta que "en esa época intentaba encontrar ayuda
para ser menos perfeccionista y menos obsesivo". A modo de
síntesis retrospectiva, Lucio recuerda que su psicóloga
era muy
buena persona, pero que - sumando y restando - lo ayudó poco
o nada.
Se arrepiente de lo sumiso que fue en su terapia anterior y de
haber confiado demasiado. Ahora quiere cosas precisas, ir al
punto y lo antes posible. Quiere evidencias de que las cosas
funcionarán.
Me cuenta que averiguó "obsesivamente" antes de
consultarme y que exploró muchas alternativas. Confiesa que
después de su terapia quedó muy escéptico, que cree poco en la
psicoterapia pero que "no me queda otra que intentar algo".
Para completar el tema agrega aproximadamente
lo siguiente:
"Acuérdate que soy perfeccionista. Hice una larga
investigación
y opté por ti y por tu enfoque integrativo. Pero te aseguro que
me quedan muchas dudas... Sé lo que me vas a contestar, pero
necesito que me tranquilices: ¿venir acá es mi mejor opción?. "
Si deseo ser consistente c o n los p l a n t e a m i e n t o s anteriores, u n a
e v a l u a c i ó n crítica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a n o p u e d e t r a d u c i r s e
e n u n c ú m u l o de autoalabanzas cargadas de sesgos a l autoservicio. Es
así q u e procuraré a s u m i r u n a a c t i t u d de a p e r t u r a , t a n t o hacia las
fortalezas c o m o hacia las d e b i l i d a d e s de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
U n análisis crítico de l o positivo, conduce p r i m e r a m e n t e a
enfatizar algunas fortalezas derivadas d e l M o d e l o Integrativo
Roberto Opazo
336
Supraparadigmático.
A l aportar u n a teoría i n t e g r a t i v a a m p l i a y
consistente, el M o d e l o p o s i b i l i t a i r m á s allá de u n a a p r o x i m a c i ó n
m e r a m e n t e ecléctica. A l a s u m i r u n p l a n t e a m i e n t o epistemológico en
la línea d e l c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o , el M o d e l o nos aleja de u n
realismo
las
evidencias
existentes) y nos aleja de u n c o n s t r u c t i v i s m o r a d i c a l
radical
(claramente
incompatible
con
(claramente
i n c o m p a t i b l e c o n la p o s i b i l i d a d de conocer). A l enfatizar el r o l de
predicción y c a m b i o , el M o d e l o a p o r t a criterios p a r a e v a l u a r
y
seleccionar el c o n o c i m i e n t o . A l enfatizar el r o l de la investigación
científica e n la génesis de datos válidos, el M o d e l o nos " o b l i g a " a
precisar y a v e r i f i c a r nuestras hipótesis... l o que a su vez p o s i b i l i t a la
acumulación
de
conocimientos
válidos.
Al
aportar
un
S u p r a p a r a d i g m a , el M o d e l o p o s i b i l i t a el i r m á s allá de los enfoques
" t r a d i c i o n a l e s " y hace posible i r
hallazgos
de
simples y
la
investigación.
o r d e n a n d o y c o t e x t u a l i z a n d o los
A l integrar paradigmas
causales
complejos, el M o d e l o nos aleja de los r e d u c c i o n i s m o s ;
a d i c i o n a l m e n t e nos facilita la superación d e l "allegiance effect", en la
medida
que
se
desvirtúan
determinado
paradigma.
provenientes
de
las
Al
diferentes
razones
integrar
para
favorecer
principios
de
a
un
influencia
p a r a d i g m a s , el M o d e l o h u m a n i z a el '
p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d , especifica las fuerzas de c a m b i o y aporta
potencia y f o r t a l e z a a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
Y así c o m o e l M o d e l o p r i v i l e g i a l a b ú s q u e d a de c o n o c i m i e n t o s
válidos,
sin
"racismos
paradigmáticos"
de
n i n g u n a especie,
la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a p r i v i l e g i a l o s intereses d e l p a c i e n t e , p o r
sobre las r i v a l i d a d e s de enfoques
y p o r sobre los
dogmatismos
personales.
En
los
hechos,
el
Modelo
involucra
una
suerte
de
teoría/práctica p a r a el desarrollo de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . El
M o d e l o m i s m o a p o r t a u n a ventaja c o m p a r a t i v a en relación a terapias
d e r i v a d a s de p a r a d i g m a s m á s "estrechos", o en relación a la ausencia
de u n m a r c o teórico. C u a n d o el M o d e l o " o b l i g a " a la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a a n u t r i r s e de la mejor investigación relacionada c o n los
paradigmas
biológico,
a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo,
inconsciente y sistémico, a p o r t a u n a ventaja c o m p a r a t i v a . C u a n d o el
Modelo
" o b l i g a " a que
la Psicoterapia
Integrativa otorgue
una
atención p r e f e r e n c i a l a los estímulos efectivos que vá c o - c o n s t r u y e n d o
el paciente,
a p o r t a u n a ventaja c o m p a r a t i v a . C u a n d o el M o d e l o
" o b l i g a " a u n diagnóstico i n t e g r a l de cada p a r a d i g m a y d e l sistema
SELF, a p o r t a u n a ventaja c o m p a r a t i v a .
Cuando
la
Psicoterapia
Integrativa
logra
especificar
e
i n c o r p o r a r al proceso las variables inespecíficas, a d q u i e r e u n a ventaja
c o m p a r a t i v a . C u a n d o se esmera en n o "dejar f u e r a " f u e r z a de c a m b i o
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
337
a l g u n a , v a l i d a d a y útil para el paciente, a d q u i e r e u n a ventaja
c o m p a r a t i v a . C u a n d o e n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , se le
explica al paciente u n a " r a t i o n a l e " d e l proceso, coherente y
m o t i v a n t e , a d q u i e r e u n a ventaja c o m p a r a t i v a . C u a n d o se d e l i m i t a n y
comparten
objetivos
terapéuticos
deseables,
alcanzables
y
atenuadores de "resistencias", la Psicoterapia I n t e g r a t i v a a d q u i e r e
u n a ventaja c o m p a r a t i v a . C u a n d o la Psicoterapia I n t e g r a t i v a
especifica las fuerzas de c a m b i o e n términos de p r i n c i p i o s de
i n f l u e n c i a , a d q u i e r e u n a ventaja c o m p a r a t i v a . C u a n d o la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a desarrolla y u t i l i z a conceptos m o v i l i z a d o r e s específicos tales c o m o inercia afectiva, potenciación interaccional o espacios de
significación c o g n i t i v a - a d q u i e r e u n a ventaja c o m p a r a t i v a . C u a n d o
la Psicoterapia I n t e g r a t i v a i n c o r p o r a técnicas específicas v a l i d a d a s
p o r la investigación, a d q u i e r e u n a ventaja c o m p a r a t i v a , e n relación a
posturas " a n t i - t é c n i c a s " d e r i v a d a s de especulaciones teóricas. Cada
u n a de estas supuestas ventajas c o m p a r a t i v a s e n f a v o r de la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a , ha sido f u n d a m e n t a d a explícitamente a
través de las p á g i n a s de este l i b r o .
E n cada u n a de las instancias precedentes, la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a elige su c a m i n o , opta, juega sus cartas. Y " s i " en cada
instancia las cartas h a n sido b i e n jugadas, el p e r f i l g l o b a l a su vez
debería c o n s t i t u i r u n a " m a c r o - v e n t a j a " c o m p a r a t i v a . Si en cada
instancia se ha hecho u n a buena opción c o m p a r a t i v a , la ventaja
c o m p a r a t i v a g l o b a l " d e b e r í a " ser m u y s i g n i f i c a t i v a .
Por supuesto, es posible i m a g i n a r otras f o r m a s de j u g a r las
cartas, f o r m a s diferentes a c o m o las juega la Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
Es posible especular si sería p r e f e r i b l e , p o r ejemplo, la a l t e r n a t i v a de
o p t a r p o r la n o teoría o p o r sobre-enfatizar
u n modelo
" r e d u c c i o n i s t a " . O b i e n si sería preferible o p t a r p o r el c o n s t r u c t i v i s m o
r a d i c a l o p o r el r e a l i s m o " i n g e n u o " , o p o r desperfilar el r o l de
predicción y c a m b i o , o p o r desperfilar el r o l de la investigación
científica. O t r a a l t e r n a t i v a sería desperfilar el r o l de a l g u n o s
p a r a d i g m a s d e l M o d e l o , es decir desperfilar el p a r a d i g m a biológico o
el a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l o el c o g n i t i v o o el afectivo o el inconsciente
o el sistémico; i n c l u s o se podría o p t a r p o r desperfilar el r o l d e l
sistema SELF. Desde esta perspectiva especulativa, se podría o p t a r
t a m b i é n p o r confiar p l e n a m e n t e en los factores c o m u n e s en d e s m e d r o
de las variables específicas, p o r desperfilar la i m p o r t a n c i a de los
estímulos efectivos, p o r el r e n u n c i a r a la " o b l i g a c i ó n " d e l diagnóstico
i n t e g r a l , se podría o p t a r p o r el n o evaluar el n e u r o t i c i s m o . T a m b i é n se
podría o p t a r p o r el n o a s u m i r los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , p o r el n o
precisar objetivos terapéuticos, p o r el n o d i s p o n e r de u n a " r a t i o n a l e "
u t i l i z a b l e e n fases didácticas, p o r el n o hacer uso clínico de los
338
Roberto Opazo
conceptos m o v i l i z a d o r e s , p o r el rechazo de la f a r m a c o t e r a p i a , p o r la
descalificación de las técnicas, p o r la n o evaluación r i g u r o s a de los
resultados terapéuticos, etc. E n s u m a , se podría o p t a r de
i n n u m e r a b l e s f o r m a s distintas a c o m o l o hace la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a ; el tema de f o n d o consiste en p r e g u n t a r s e si sería m e j o r el
optar distinto.
L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a p o s i b i l i t a el que el terapeuta v a y a
e n f a t i z a n d o p a r a d i g m a s según l o que requiere el paciente, s e g ú n los
mecanismos de c a m b i o que el paciente sea capaz de aprovechar, y
s e g ú n las p r o p i a s h a b i l i d a d e s y experticia d e l terapeuta; a m e d i d a
que el terapeuta se v a f o r m a n d o mejor e n el enfoque, v a a d q u i r i e n d o
a su vez u n a experticia m á s armónica, e n los diferentes p a r a d i g m a s
d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o . U n a ventaja a d i c i o n a l de la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a es que, al n o r e n u n c i a r a f u e r z a de c a m b i o a l g u n a útil para
el paciente, es aplicable a los diversos desajustes psicológicos que
r e q u i e r a n psicoterapia.
I n c l u s o el t e m a ético aporta u n a ventaja c o m p a r a t i v a p a r a la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Si cada p a r a d i g m a d e l M o d e l o continúa
d o c u m e n t a n d o evidencias en f a v o r de sus aportes etiológicos y
psicoterapéuticos, cada vez será m á s cuestionable —desde u n p u n t o
de v i s t a ético —el desperfilar el aporte de a l g u n o de esos p a r a d i g m a s .
¿Sería ético trabajar c o n el paciente d a n d o la espalda a los hallazgos
de la investigación? ¿Sería ético p r i v a r al paciente de opciones
diagnósticas y terapéuticas claramente aportativas?
T a n t o las características c o m o los probables méritos d e l M o d e l o
I n t e g r a t i v o y de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , h a n f a v o r e c i d o ciertos
logros de n u e s t r o e q u i p o de trabajo. N o viene al caso e x p l i c i t a r e n
detalle esos l o g r o s . Baste señalar que el e q u i p o ha p u b l i c a d o
múltiples trabajos, ha d e s a r r o l l a d o la Ficha de Evaluación Clínica
Integral,
ha
presentado
trabajos
en
diversos
congresos
internacionales, ha p u b l i c a d o varios libros, ha d e s a r r o l l a d o diversas
investigaciones, ha d i c t a d o v a r i o s Cursos de Postítulo en Psicoterapia
I n t e g r a t i v a , etc. E n n u e s t r o a n t i g u o C E C I D E P — así c o m o e n nuestro
I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a — hemos a c u m u l a d o m á s
de 4000 F.E.C.I. r e s p o n d i d o s p o r pacientes nuestros a p a r t i r de 1985; a
su vez n u e s t r o C o n s u l t o r i o para Personas de Escasos Recursos
( C O N P E R ) h a a c u m u l a d o m á s de 1500 F.E.C.I. r e s p o n d i d o s p o r
pacientes e n menos de 4 años de existencia. Y, para Junio d e l 2001,
n u e s t r o e q u i p o organizará en Santiago de C h i l e el X V I I Congreso de
la Society f o r the E x p l o r a t i o n of P s y c h o t h e r a p y I n t e g r a t i o n .
Por otra parte, t a n t o el M o d e l o c o m o el e n f o q u e t i e n e n u n v a l o r
heurístico y f a c i l i t a n n u e v o s desarrollos conceptuales y clínicos. A
m o d o de e j e m p l o , se p u e d e destacar el hecho que F e r n a n d o A l l i e n d e
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
339
y V e r ó n i c a B a g l a d i h a n a p o r t a d o u n esquema c o n c e p t u a l p a r a e l
SELF diádico. H u m b e r t o G u a j a r d o h a hecho i m p o r t a n t e s desarrollos
e n e l á m b i t o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a aplicada a la e s q u i z o f r e n i a
y a p r o b l e m a s d e abuso d e sustancias. Patricia C o b i á n h a d e s a r r o l l a d o
t o d o u n a p o r t e e n el ámbito de l a Psicoterapia I n t e g r a t i v a e n
d e s ó r d e n e s depresivos. A r a y a y Saavedra l o h a n hecho e n pacientes
c o n riesgo de s u i c i d i o , Carvajal y N a v a r r e t e e n desordenes bi-polares,
V a l e n t i n a T a p i a e n pacientes físicamente discapacitados. O t r o s temas
a b o r d a d o s a través de Tesis de nuestro Postítulo s o n e l m a l t r a t o , los
p r o b l e m a s de abuso de sustancia, la v i o l e n c i a i n t r a f a m i l i a r , el d u e l o ,
las tendencias suicidas, diversos desordenes de ansiedad, los
trastornos d e p e r s o n a l i d a d . E n f i n , s o n m u c h o s los ejemplos q u e se
p o d r í a n agregar e n ésta línea; i n c l u s o el á m b i t o d e l desarrollo
personal está siendo explícitamente a b o r d a d o ( A n d o n e g u i y D í a z ) . L o
m á s relevante a l respecto, es q u e el M o d e l o h a v e n i d o d e m o s t r a n d o
su a p o r t e e n la práctica; orienta y guía l a investigación, p e r m i t e
o r d e n a r y c o n t e x t u a l i z a r los hallazgos, f o m e n t a l a c r e a t i v i d a d y
facilita la a c u m u l a c i ó n d e l c o n o c i m i e n t o . Para el e q u i p o c o n s t i t u y e u n
hecho d e la causa el q u e s i n el M o d e l o I n t e g r a t i v o c o m o m a r c o
o r i e n t a d o r , h a b r í a m o s progresado sustancialmente menos a través de
los años; esto alienta a i r a m p l i a n d o l a experiencia hacia otros colegas,
c o n el o b j e t i v o d e potenciar los avances.
A l c a m b i a r la óptica de análisis, e l énfasis pasa a situarse e n las
l i m i t a c i o n e s , es decir e n u n a a p r o x i m a c i ó n crítica n e g a t i v a a la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a . R e t o m a r é algunas críticas y a abordadas y
a s u m i r é algunas adicionales.
C o m e n z a r é c o n algunas autocríticas m á s " s u a v e s " y replicables,
p a r a l u e g o pasar a objeciones m á s d u r a s . D e este m o d o , e n f o r m a
creciente iré i n c u r s i o n a n d o e n t e r r i t o r i o s menos replicables.
U n a p r i m e r a objeción a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a se refiere a
que se n u t r e d e teorías y estrategias clínicas q u e h a n sido apartadas
de s u a m b i e n t e s e m á n t i c o o r i g i n a l , sea éste p s i c o d i n á m i c o ,
c o g n i t i v o , gestáltico, etc. A l n o respetárseles s u "habitat" o r i g i n a l y a l
ser " t r a s p l a n t a d a s " s i n contemplaciones, esas teorías p o d r í a n p e r d e r
al m e n o s parte d e s u v a l o r a raíz d e l c a m b i o de contexto. Posibles
réplicas a esto se r e f i e r e n a q u e n o está d e m o s t r a d o q u e p i e r d a n algún
v a l o r c o n e l " t r a s p l a n t e " . M á s a ú n , i n c l u s o p o d r í a n ser sinergizadas
p o s i t i v a m e n t e e n el n u e v o contexto. C u a n d o los k i w i s f u e r o n
" t r a s p l a n t a d o s " desde s u habitat n a t u r a l e n C h i n a o N u e v a Z e l a n d i a
hacia C h i l e y C a l i f o r n i a , se v i e r o n fortalecidos p o r el c a m b i o d e
contexto. Por s u p a r t e Bruce Lee (1940-1973), actor y especialista e n
artes marciales, c r e ó el Jeet K u n e D o seleccionando l o m e j o r de 27
estilos de l u c h a , y a p a r t a n d o cada " e x t r a c t o " de s u habitat o r i g i n a l ; el
Roberto Opazo
340
n u e v o estilo s u p e r ó c o n creces a los anteriores. D e s a f o r t u n a d a m e n t e
Lee falleció p r e m a t u r a m e n t e , antes de p o d e r decantar y d i f u n d i r
a p r o p i a d a m e n t e su n u e v o estilo. Así, la r u p t u r a c o n el habitat o r i g i n a l
n o conduce necesariamente a u n a pérdida; y a ú n e n la e v e n t u a l i d a d
que
cada
teoría
y
estrategia
terapéutica
p e r d i e r a algo
con
el
" t r a s p l a n t e " , al u n i r s e a otras teorías y estrategias clínicas valiosas
" t r a s p l a n t a d a s " desde otros p a r a d i g m a s , pasa a integrarse a u n n u e v o
" t o d o " que p u e d e i n v o l u c r a r u n a fuerte ventaja c o m p a r a t i v a .
U n a segunda objeción, se refiere a que n i n g u n o de los clínicos
que adscriben a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , ha t e n i d o u n a f o r m a c i ó n
p r e v i a " n e u t r a l " en relación a los diferentes enfoques y p a r a d i g m a s .
Tras
una
aparente
"imparcialidad paradigmática",
se
ocultarían
preferencias insoslayables d e r i v a d a s de nuestras respectivas historias
c o m o psicoterapeutas. U n a posible réplica a esto se relaciona c o n el
hecho que n a d i e p u e d e e x h i b i r u n a " i n m a c u l a d a e v o l u c i ó n "
términos de n e u t r a l i d a d histórica; en consecuencia, n a d i e
en
podría
p r o p o n e r j a m á s u n M o d e l o I n t e g r a t i v o . A d i c i o n a l m e n t e , n o es posible
negarle a a l g u i e n la p o s i b i l i d a d de " c o n v e r t i r s e " g e n u i n a m e n t e a la
n e u t r a l i d a d p a r a d i g m á t i c a y a la integración, sobre la base de las
enormes ventajas que representa
para el c o n o c i m i e n t o y p a r a la
práctica clínica.
U n a tercera objeción se refiere a que el M o d e l o I n t e g r a t i v o
S u p r a p a r a d i g m á t i c o involucraría u n a especie de p u n t o f i n a l para el
conocimiento,
una
especie
de
"camisa
de
fuerza"
para
el
p e n s a m i e n t o ; s i n las restricciones que i m p o n e el M o d e l o , u n clínico
tendría el derecho a moverse a través d e l c o n o c i m i e n t o c o n p l e n a
l i b e r t a d . A p a r t i r de ese c r i t e r i o , sin e m b a r g o , p o d r í a m o s c o n c l u i r que
la Constitución Política d e l Estado c o n s t i t u y e u n a " c a m i s a de f u e r z a "
para la c o n v i v e n c i a social; incluso el ojo podría c o n s t i t u i r u n a " c a m i s a
de f u e r z a " para la percepción v i s u a l . Paradojalmente, s i n e m b a r g o , al
q u i t a r estas "camisas de f u e r z a " , nos e n c o n t r a r í a m o s c o n u n ciego
nostálgico de sus t i e m p o s de v i d e n t e o c o n u n a sociedad p l e n a m e n t e
apta p a r a el libertinaje. Y, e n l o que respecta al " p u n t o f i n a l " , el
M o d e l o I n t e g r a t i v o m i s m o es m o d i f i c a b l e , y su existencia c o n s t i t u y e
un
estímulo
y u n desafío para investigaciones
futuras, en
una
b ú s q u e d a p e r m a n e n t e de nuevos c o n o c i m i e n t o s . D e " p u n t o f i n a l " ,
nada.
U n a cuarta objeción se refiere a que, si los clínicos t i e n d e n a
discrepar a cada paso, n o existe p o s i b i l i d a d a l g u n a de que súbita y
masivamente
realidad
converjan
nadie pretende
en
torno a u n Modelo Integrativo. En
t a l cosa y constituiría
una ingenuidad
m á x i m a el p r e t e n d e r l o . L o que sí se p r e t e n d e es que t a n t o el M o d e l o
c o m o la Psicoterapia I n t e g r a t i v a v a y a n d e m o s t r a n d o sus méritos a
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
341
través de la práctica y de la investigación. Su aporte al c o n o c i m i e n t o y
a
la
práctica
clínica
justificarían
su
existencia,
incluso
en
la
i m p r o b a b l e e v e n t u a l i d a d de recibir poco a p o y o de parte de los
clínicos.
A l ingresar al á m b i t o de la autocrítica " d u r a " , l o p r i m e r o que
surge es l o i n c o m p l e t o d e l enfoque. N o obstante los m u c h o s esfuerzos
q u e he hecho en este l i b r o para d e l i m i t a r la Psicoterapia I n t e g r a t i v a ,
resulta i n d i s i m u l a b l e el que se están d a n d o recién los p r i m e r o s pasos.
Y en el d o m i n i o de las aplicaciones clínicas a desajustes e s p e c í f i c o s ,
existen a m p l i o s t e r r i t o r i o s prácticamente i n e x p l o r a d o s p o r p a r t e de la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
El c o n c e p t o
crítica
dura.
Está
de sistema
SELF es v u l n e r a b l e t a m b i é n a u n a
insuficientemente
e x p l i c i t a d o ; si b i e n
d e l i m i t a d o satisfactoriamente los pilares básicos
se
han
d e l sistema SELF,
hasta ahora sólo h a n sido p a r c i a l m e n t e conectados entre sí. Es así que
las
diferentes
funciones
del
SELF
aparecen
más
bien
como
y u x t a p u e s t a s , i n s u f i c i e n t e m e n t e integradas. Poco explícitos aparecen
t a m b i é n los aspectos inconscientes d e l SELF, la función d e l SELF e n
relación a los mecanismos de defensa, etc.
Y a n i v e l de la práctica clínica, e l acceso a l
inconsciente
r e p r i m i d o n o h a sido suficientemente i n s t r u m e n t a l i z a d o . A u n q u e son
m u c h a s las razones para n o asignar a l o r e p r i m i d o la relevancia que le
asigna el psicoanálisis clásico, l o cierto es que al m e n o s p o r ahora, la
Psicoterapia
Integrativa
asume
la
existencia
del
inconsciente
r e p r i m i d o p e r o sólo l o a b o r d a de u n m o d o i n d i r e c t o o tangencial.
L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a n o ha sido b i e n d e l i m i t a d a p a r a
n i ñ o s , n i en la m o d a l i d a d p s i c o t e r a p i a de g r u p o . T a m p o c o h a s i d o
suficientemente e x p l i c i t a d a e n la m o d a l i d a d de t e r a p i a f a m i l i a r . E l
hacerlo, c o n s t i t u y e u n desafío p e n d i e n t e altamente m o t i v a n t e .
En
general
el
rol del paradigma
sistémico
se
encuentra
i n s u f i c i e n t e m e n t e d e s a r r o l l a d o . Entre otras l i m i t a c i o n e s , n o se h a
e x p l i c i t a d o suficientemente el r o l d e l p a r a d i g m a sistémico a n i v e l
" i n t r a " , es decir el r o l de las influencias d e l macro-sistema i n d i v i d u a l
sobre las partes d e l m i s m o sistema.
Esto i n v o l u c r a el r o l de la
regulación h o m e o s t á t i c a i n t e r n a , el r o l de la coherencia i n t e r n a , la
i n f l u e n c i a de las " s u p r a - r e g l a s " sobre las partes, la i n f l u e n c i a d e l
SELF " i d e a l "
crecimiento
sobre las partes,
sobre
las
partes,
la i n f l u e n c i a de la tendencia
etc.
Tampoco
se
han
al
enfatizado
suficientemente las diferencias entre sistema intrapsíquico y sistema
psicosocial.
El á m b i t o de los r e s u l t a d o s t e r a p é u t i c o s c o n s t i t u y e u n t e r r i t o r i o
especialmente a p t o p a r a la autocrítica " d u r a " . A l m o m e n t o de escribir
estas líneas, n o existen estudios c o n t r o l a d o s que esclarezcan los
Roberto Opazo
342
méritos
o
deméritos
dominios
del
recientemente
de
cambio
la
nuestra
Psicoterapia
clínicamente
psicóloga
Integrativa en
significativo.
C l a u d i a Calderón,
en
Solo
el
los
muy
marco
del
P r o g r a m a de M a g i s t e r de la Escuela de Psicología de la U n i v e r s i d a d
Católica de C h i l e , ha e v a l u a d o los resultados de nuestra Psicoterapia
I n t e g r a t i v a e n trastornos de la p e r s o n a l i d a d . Sin e m b a r g o , a u n q u e los
resultados son favorables y m u y alentadores, c o n s t i t u y e n u n m e r o
"aperitivo"
p a r a el c ú m u l o
de investigaciones
rigurosas que
se
de la autocrítica precedente,
se
r e q u i e r e n c o n f u e r z a y que a ú n n o se h a n realizado
Un
argumento "atenuante"
relaciona c o n la " j u v e n t u d " d e l enfoque. Puesto que recién ahora se
está
delimitando
con
alguna
precisión
nuestra
Psicoterapia
I n t e g r a t i v a , m a l p o d r í a n existir evaluaciones de resultados. O t r a línea
atenuante de esta deficiencia, se relaciona c o n la i m p l e m e n t a c i ó n de
nuestra Ficha de E v a l u a c i ó n de la Evolución Clínica, aplicable a cada
paciente n u e s t r o . A d e m á s , existen algunas investigaciones en curso
e n el á m b i t o de la evaluación de la alianza terapéutica, a d e m á s d e l
recién
c i t a d o e s t u d i o en trastornos
de p e r s o n a l i d a d . Pero
atenuantes — si b i e n dejan constancia
de
nuestras
estos
inquietudes y
m o t i v a c i o n e s e n el á m b i t o de la evaluación de resultados — n o
c o n s t i t u y e n eximentes. E n otras palabras, la deficiencia subsiste.
A l g u n a s " e v i d e n c i a s " indirectas estarían a v a l a n d o el enfoque,
l o cual p u e d e c o n s t i t u i r u n atenuante
a d i c i o n a l . Quienes
venido
sus
trabajando
en
el
enfoque,
en
diferentes
hemos
etapas
de
desarrollo, tenemos la fuerte convicción de que nuestros resultados
terapéuticos s u p e r a n m u y s i g n i f i c a t i v a m e n t e a los de nuestra época
"no
integrativa".
Adicionalmente,
los
pacientes
de
nuestro
C o n s u l t o r i o p a r a Personas de Escasos Recursos presentan u n índice
de
abandono
significativamente
inferior
a
los
promedios
institucionales (en 1999 el índice p r o m e d i o f u e de 11,2%). A m b o s
antecedentes, si b i e n r e s u l t a n alentadores, a d m i t e n múltiples lecturas
e interpretaciones; u n a vez m á s entonces, la deficiencia subsiste.
Es efectivo que existen f u n d a m e n t o s sólidos para " s u p o n e r "
que
la
Psicoterapia
Integrativa
aporta
sustanciales
ventajas
c o m p a r a t i v a s . Pero es i g u a l m e n t e efectivo que n o están los t i e m p o s
para suposiciones sino para demostraciones; y estas demostraciones
se e n c u e n t r a n e n c o m p á s de espera. E n s u m a , este tema p e n d i e n t e
c o n s t i t u y e u n o de los desafíos mayores p a r a el f u t u r o p r ó x i m o de la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
E l m a r c o o r i e n t a d o r que entrega el M o d e l o , j u n t o c o n
aportes
heurísticos,
posibilita
múltiples
desarrollos
futuros.
sus
Lo
esencial es n o desperfilar el " a l m a " d e l enfoque, c o n sus exigencias de
flexibilidad
y de rigor. Sin éstas, el e n f o q u e se p u e d e desordenar, se
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica
343
p u e d e e m p e z a r a c a m i n a r e n cualquier dirección y se p u e d e n r e p e t i r
errores históricos de la psicoterapia, que se h a n p a g a d o m u y caro y
que se están p a g a n d o m u y caro.
A l f i n a l i z a r quisiera decir m u c h a s cosas, p e r o he d i c h o y a
demasiadas.
Q u e d a t r a z a d o u n c a m i n o , que es el que ha v e n i d o
c o n f i g u r a n d o n u e s t r o e q u i p o a través de los años. Pero q u e d a n
pendientes m u c h o s desafíos.
Desafíos c o m o el p r i v i l e g i a r el c o n o c i m i e n t o p o r sobre el
enfoque, d e s m o n t a n d o de paso a l "allegiance effect". Desafíos c o m o
el i r h a c i e n d o cada vez m á s o p e r a t i v o nuestro " m i r a d o r p s i c o l ó g i c o " ,
capaz de p o n e r a nuestro alcance los 360 grados de la d i n á m i c a
psicológica. Desafíos c o m o el p r i v i l e g i a r realmente al paciente, l o cual
i n v o l u c r a n o p r i v a r l o de fuerzas de c a m b i o a p o r t a t i v a s y m a n t e n e r
u n a b ú s q u e d a p e r m a n e n t e de toda f u e r z a de c a m b i o a p o r t a t i v a .
Desafíos c o m o el i r i n t e g r a n d o los hallazgos, en u n a t o t a l i d a d
coherente, de m o d o de i r c o n s t r u y e n d o la " i n t e g r a c i ó n de la
exploración".
Cada
lector
que
haya
v a l o r a d o estas
líneas,
queda
afectuosamente i n v i t a d o a c a m i n a r c o n nosotros. C o n el Norte de i r
d e s a r r o l l a n d o j u n t o s u n a opción clínica i n n o v a d o r a , c i m e n t a d a e n los
mejores pasajes de la h i s t o r i a de la psicoterapia. C o n la esperanza de
p o d e r entregar u n efectivo aporte a nuestros pacientes, al i r
g e n e r a n d o j u n t o s u n a opción clínica r i g u r o s a , creativa, y potente. C o n
la decisión de i r t e n d i e n d o puentes entre ciencia y arte, c o m o u n a
f o r m a de u n i r esa opción c o n u n n o m b r e : Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
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