WNIOSEK O PRZELEW ŚRODKÓW NA TESTOWANIE PRODUKTÓW
Na podstawie umowy nr…....................…......zawartej w/we..........................................dnia
….........................r..............wnioskuję o przelanie środków na zakup produktu dostępnego w
asortymencie badanej palcówki lub/i na testowanie karty w ankiecie testowej na moje konto osobiste o
numerze:
Adres i nazwa badanej placówki:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………KWOTA………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………KWOTA………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………KWOTA………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………KWOTA………………
RAZEM KWOTA………………
Produkt ( Nazwa )
…………………………………………………………………………………………………………………………………KWOTA………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………KWOTA………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………KWOTA………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………KWOTA………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………KWOTA………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………KWOTA………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………KWOTA………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………KWOTA………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………KWOTA………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………KWOTA………………
RAZEM KWOTA………………
Potwierdzam, że powyższe środki zostaną przelane na moje osobiste konto i pokrywają się z
rzeczywiście testowanymi przeze mnie produktami.
…………………………………..
( Data i podpis ankietera )
* Wniosek bez potwierdzeń kosztów poniesionych podczas wykonywania zadań nie będzie
rozpatrywany.