FORMULIR APLIKASI PEMBIAYAAN
PT SURYA ARTHA NUSANTARA FINANCE
New Customer
Additional Order
Repeat Order
DATA PEMOHON
Nama Pemohon
PT/CV/Firma/Koperasi
Perorangan*
:
Alamat Pemohon
:
Tempat/Tanggal Lahir
(Pemohon Perorangan)
:
Telepon/Fax
:
Email
:
Usaha
:
Penanggung Jawab
:
Alamat Usaha
:
Pemberi Kerja (jika ada)
:
Susunan Pemegang Saham dan Pengurus
Nama
Jabatan
Saham
%
%
%
%
%
SYARAT & KONDISI
Jenis Fasilitas Pembiayaan
Mata Uang Pembiayaan
:
:
Sumber Pembiayaan Kembali
Hasil Usaha
Deposito/Tabungan
Lain-lain :
UNIT YANG DIBIAYAI
Merek
Tipe
Model
Jumlah
Lokasi
Supplier
DOKUMEN
Akta Pendirian + SK Menteri
Akta Penyesuaian UU Nomor 40/2007 + SK Menteri
Akta-Akta Perubahan Lain + SK Menteri
Tanda Daftar Perseroan (TDP)
SKDP/SITU/ITU/HO/SIG
NPWP
*coret yang tidak perlu
SIUP/IUT/SP BKPM/Izin Lainnya
Kartu Identitas Pribadi / Seluruh Direksi dan Komisaris*
Rekening Koran 3 s/d 6 bulan terakhir
Kontrak Kerja/Surat Perintah Kerja
Laporan Keuangan Audited/Non-Audited*
Lain-Lain
beri tanda centang (“√”) pada kolom
FORMULIR APLIKASI PEMBIAYAAN
PT SURYA ARTHA NUSANTARA FINANCE
PERTAMBANGAN
IUP Eksplorasi
IUP Operasi Produksi
IUP Pengangkutan dan Penjualan
Persetujuan Ekspor
Lain-lain ____________________
PERKEBUNAN
Izin Lokasi
IUP / STD
Izin Pelepasan Lahan
Izin Pinjam Pakai
Hak Guna Usaha
Lain-lain ____________________
PERINDUSTRIAN
Izin Usaha Industri
Lain-lain ____________________
KEHUTANAN
Rencana Kerja Lima Tahunan (RKLT)
RKT / BKT
Izin Konsesi Logging
IUPHHK
Izin Pendaratan
Izin Pemanfaatan Kayu
Lain-lain _______________________
KONSTRUKSI
Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
Lain-lain ____________________
PT Surya Artha Nusantara Finance dapat sewaktu-waktu meminta dokumen lain jika dibutuhkan.
REFERENSI
Bank / Finance Company / Trade*
Bank / Finance Company / Trade*
Bank / Finance Company / Trade*
Nama Instansi
Fasilitas
Plafond
Outstanding
Tenor
Angsuran Per Bulan
Tanggal Jatuh Tempo
Nomor Telepon
Contact Person
Kami menjaminan dan menyatakan bahwa kami:
Tidak Setuju
Setuju
Seluruh data, informasi, dan/atau dokumen yang kami berikan adalah benar dan merupakan dokumen terakhir yang masih berlaku.
Tidak Setuju
Setuju
Kami bersedia untuk mendapatkan penawaran dan/atau informasi produk dari PT Surya Artha Nusantara Finance melalui alamat, telepon, faximile, dan/atau
email yang kami cantumkan bersama dengan Formulir Aplikasi Pembiayaan ini.
Tidak Setuju
Setuju
Seluruh data dan/atau informasi pribadi yang diberikan, dapat dipergunakan oleh PT Surya Artha Nusantara Finance, afiliasi dan/atau pihak-pihak lain untuk
kepentingan PT Surya Artha Nusantara Finance, afiliasinya dan/atau pihak-pihak lainnya dalam proses dan pemberian fasilitas pembiayaan.
Tidak Setuju
Setuju
Seluruh data dan/atau informasi pribadi yang diberikan dapat dipergunakan, diberitahukan, diinformasikan kepada karyawan, vendor, dan/atau pihak-pihak
lainnya yang terkait dengan PT Surya Artha Nusantara Finance dan/atau afiliasinya.
Tidak Setuju
Setuju
Dilakukan pengecekan atas Pengurus dan/atau Pemilik (bagi Pemohon Perusahaan) atau Suami/Istri (bagi Pemohon Perorangan) melalui Sistem Layanan
Informasi Keuangan (SLIK) dan/atau melalui Lembaga Pengelola Informasi Perkreditan (LPIP) yang bekerjasama dengan PT Surya Artha Nusantara Finance
demi mendukung kelancaran proses analisa terhadap pengajuan fasilitas pembiayaan.
beri tanda centang (“√”) pada kolom
*coret yang tidak perlu
Melalui formulir ini, kami mengajukan permohonan pembiayaan kepada PT Surya Artha Nusantara Finance dan untuk itu kami memberi kuasa kepada PT Surya
Artha Nusantara Finance untuk meminta informasi dan melakukan verifikasi atas referensi tersebut di atas.
Tanggal :
Diterima Oleh
:
Pada tanggal
:
_____________________
_________________________
(Nama Jelas dan Jabatan)
(Nama Jelas)
Catatan : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------