NAPRAPATHÖGSKOLAN
Scandinavian College of Manual Medicine
Sacroiliacaledens signifikans för
ortopedmedicinska yrkesgrupper
En kvalitativ studie
Martin Löwgren och Mats Väcklén
Examensarbete
Naprapathögskolans rapportserie, Stockholm 2009
Sammanfattning
Bakgrunden till denna studie är det allmänt otydliga kunskapsläget som
råder angående sacroiliacaleden och smärtproblematik sammankopplad därtill.
Vi har valt en kvalitativ studieform för att få en övergripande bild över hur
legitimerade yrkesterapeuter arbetar med SI-leden, något vi inte tror att vi skulle
kunna få med någon annat studieformat då väldigt lite forskning har gjorts utifrån
en Naprapatisk synvinkel, och begränsat utifrån en Kiropraktisk.
Syftet med studien är att belysa att det fortfarande finns för lite enhetlig
forskning rörande SI-leden, och vikten av fortlöpande utbildning för att hålla en hög
standard i sitt arbete med att diagnosticera och behandla SI-leden.
Resultatet stödjer vår hypotes att det saknas konsekventa
forskningsresultat rörande SI-leden. Detta återspeglas i diagnostik och
behandlingsförfarande bland yrkesgrupperna. Det finns både skillnader och
likheter mellan hur grupperna arbetar, men det finns också skillnader inom
grupperna. Detta anser författarna stödjer hypotesen.
Sökord: SIJ, Sacroiliac dysfunction, SI Joint Manipulation, Valid SIJ testing.
2
Innehållsförteckning
1 Förord …………………………………………………………………. 4
2 Förkortningar och definitioner……………………………...……..…. 5
3.1 Introduktion...…………………………………………………….…. 6
3.2 Anatomi …...………………………………………………………. 7
3.3 Frågeställning …..……………………………………………….... 7
3.4 Syfte ……………..……………………………………………….... 7
4 Material och metod …………………………………………………... 8
5.1 Intervjusvar …………………………………………………………. 9
5.2 Analys ……………………………………………………………... 12
6.1 Diskussion ………………………………………………………….. 14
6.2 Studiens Svagheter …………………………………………….... 15
6.3 Studiens Styrkor ………….…………………………………….… 16
6.4 Författarnas Intryck ……….…………………………………….... 16
7 Källförteckning ………………….…………………………………….. 17
Appendix A; Intervjuerna i sin helhet ………………………………..... 19
3
1. Förord
Ända sedan vi första gången introducerades för sacroiliacaleden har vi fascinerats
av dess problematik, finns det en signifikant rörelse? Vad är det som smärtar? Kan
en led låsas som knappt har rörlighet? Kan en led som knappt har rörlighet vara
överrörlig? Hur kan vi förklara resultatet av behandlingen? Under utbildningen har
vi ställts inför olika teorier och förklaringsmodeller för en problematik innefattande
SI-leden, från både föreläsare, handledare och studielitteratur. Problemet känner
vi är att ju fler teorier vi presenterades för desto mer motsägelsefullt blev
helhetsintrycket. Mycket av okunskapen med SI-leden anser vi ligga i att det
forskats för lite på den och de studier som idag finns inte har klargjort särskilt
mycket för själva smärtproblematiken. Det finns flertalet uppgifter som tyder på att
patienter med SI-ledsproblematik har blivit hjälpta av manuell behandling, men
förklaringsmodellen bakom saknas.
Något som också fick oss att välja just SI-leden är det faktum att
Naprapathögskolan bytt inriktning i hur man undervisar i bäckendiagnostik.
Utbildningen har förändrats rätt radikalt de senaste åren från att undervisa
positionstester till att mer övergå till provokationstester som senare tids forskning
anammar. Positionstester bygger på att utifrån bestämda riktmärken som till
exempel Spina Iliaca posterior superior (tarmbenets bakre övre mest utskjutande
punkt) och en punkt på korsbenet (sacrum) avgöra om det rör sig eller om det är
orörligt, och man testar bilateralt. Provokationstester å andra sidan testar framför
allt ligament över leden och hur mycket det smärtar när man som terapeut
anlägger tryck i så mån att man försöker öppna upp i leden i olika riktningar. Detta
är något vi tycker är berömvärt av skolan men som ändå i kombination med ett
relativt brett spektra av teorier har gjort oss väldigt fundersamma om vad det
egentligen är som gäller. Därför var det självklara valet för oss att göra en
kvalitativ intervjubaserad studie där vi får ta del av verkligheten och olika
terapeuters erfarenhet av att arbeta med SI-leden
Vi vill passa på att rikta ett stort tack till Björn Branth, Lena Orbert-Jonsson, Ann
Hafström, Soheil Pakandam, Tom Lindroth och Pär Duvinger för att de tog sig tid
och ställde upp i den här studien, och för deras hjälp och tips för att få den här
studien att bli så bra som möjligt. Vi vill även rikta ett tack till vår handledare
Naprapat Björn Almqvist för hjälp och stöd under arbetets gång.
4
2. Förkortningar och definitioner
Under vissa kapitel kommer olika latinska termer att användas, dels för
lägesbestämning och dels för namn på strukturer. Det kommer även att användas
förkortningar av olika slag. Här följer en förkortningssamling och även en ordlista
över ord som används.
Articulationes (art.) - leder (benförbindelser)
Synchondrosis - hyalin broskförbindelse mellan skelettdelar
Symphysis - trådbroskförbindelse mellan skelettdelar
Miniscus articularis - ofullständig halvmånformad ledskiva
Capsula articularis - ledkapsel
Synovia - ledvätska
Ligamentum (lig.) – ledband
Os – ben (ex Os sacrum – korsbenet)
Riktningsbestämmelser
Medianus - belägen i det saggitalplan som går genom kroppens mitt
Frontalis - som hör till pannan, belägen i pannans riktning
Transversalis - belägen vinkelrätt mot kroppens längsgående axel
Medialis - orientering mot mitten
Intermedius - belägen emellan
Lateralis - orientering mot sidan
Anterior - främre
Medius - belägen i mitten
Posterior - bakre
Ventralis - orientering mot buken
Dorsalis - orientering mot ryggen
Longitudinalis - längsgående
Transversus - tvärsgående
Cranialis - orientering mot huvudet
Caudalis - orientering mot svansen (cauda = svans)
Superior - övre, ovanför
Inferior - nedre, nedanför
5
3.1 Introduktion
Sacroiliacaledens roll i smärta från ländrygg och bäcken är omtvistat. Särskilt
debatterat är ledens rörlighet och rörlighetens signifikans för smärtans uppkomst.
De allra flesta är överens om att leden kan vara en källa till smärta, men
diagnostikförfarande och behandling är ännu inte kartlagt på ett tillfredsställande
sätt. [1-7] Vissa anser att SI-leden är delaktig i low back pain (LBP) i väldigt
många av fallen [8, 9], medan andra anser att SI-leden är skyldig i så lite som en
tiondel av fallen [5]. Det finns även de som helt och hållet förhåller sig skeptiska till
att SI-leden har någon roll alls i problematiken med low back pain [10]. Det finns
även skillnader i teorier hos de grupper som tror att SI-leden har en roll i
smärtproblematik runt nedre ländrygg och bäcken, där vissa anser att
problematiken härstammar ur en hypermobilitet, medan andra anser det motsatta
att leden ger problem vid en hypomobilitet. James Cyriax som av många anses
vara en förgrundsfigur inom ortopedi anser, trots att han inte direkt förnekar
nedsatt rörlighet i SI-leden existerar, att ”the possibility of a fixed sacroiliac
subluxation causing symptoms is very dubious; no evidence for it exists” [11].
Motsägande är teorin om meniskoidinklämning [12] exempelvis till följd av
immobilisering, som därmed ger ett ökat drag i ledkapseln som i sin tur startar
symptombilden, en av de låsningsteorier som finns och som lärs ut på
Naprapathögskolan.
Klinisk beprövad erfarenhet från många manuella terapeuter tyder på att manuella
tekniker har en faktisk effekt för den här patientgruppen, men några upprepade
kliniska studier som ger en vida vedertagen förklaringsmodell finns ännu inte. En
studie publicerad av Tullberg et al [2] tyder på att skillnaden mellan kontrollpunkter
runt SI-leden före och efter en manipulation av leden är noll (med en felmarginal
av 0,2 mm). Den studien ställer frågan vad man egentligen gör när man
manipulerar SI-leden?
Alla dessa olika intryck och teorier ledde till att vi ställde oss frågan vilken teori
som egentligen var den som var mest gångbar utifrån sannolikhet, fysiologi och
beprövad erfarenhet. För att ytterligare ställa frågan på sin spets valde vi att gå ut i
verkligheten och prata med yrkesutövare som praktiskt arbetar med dessa frågor.
Vi hade föraningen att teorierna skulle skilja sig markant mellan yrkesgrupperna,
och följaktligen också behandlingsmetoderna. Syftet är inte att jämföra
yrkesgrupperna i avsikten att bestämma vem som gör rätt eller fel, vår hypotes är
att skillnaderna i tillvägagångssätten kommer att tydliggöra behovet av ytterligare
forskning rörande SI-leden.
3.2 Anatomi
Bäckenet (os pelvis) består av tre delar. De två höftbenen (os coxae) samt
korsbenet (os sacrum). Fram till de övre tonåren består höftbenet av tre separata
ben som senare växer samman till ett enda. Dessa är tarmbenet (os ilieum),
sittbenet (os ischi) och blygdbenet (os pubis).
De tre delarna i bäckenet (os pelvis) bildar tillsammans en sammanhängande ring
med starka leder. På framsidan finner man den starka blygdbensfogen (articulatio
symphysis pubica) och på på baksidan på var sida om korsbenet finner man
korsbensleden (articulatio sacroiliaca).
Blygdbensfogen (articulatio symphysis pubica) är en typisk symfys med en disk
som förbinder ledytorna. Korsbensleden bildas mellan facies auriculares på och
tarmbenet Ledytorna ligger i sagitalplanet och har små fördjupningar och utskott
som passar in på motsvarande utskott och fördjupningar på kontaktytan.
6
Kapseln är mycket styv och förstärkt av ett stort ligamentnätverk. Ligamenten
löper på framsidan (ligamentum sacroiliaca ventralia), på baksidan (ligamentum
sacroiliaca dorsalia) och emellan (ligamentum sacroiliaca interossei). Stabiliteten
är beroende av dessa ligament så de är mycket kraftiga. Förutom dessa lednära
ligament har man även ligament som stabiliserar bäckenet i helhet. Dessa är
ligamentum sacrotuberale, ligamentum sacrospinale och ligamentum iliolumbale.
Alla dessa ligament tillsammans med ledytornas form gör att leden endast medger
en ytterst liten rörlighet. [13, 14]
Rent utvecklingsmässigt är ledytorna i sacroiliacaleden från början alldeles släta
för att sedan under mognadsprocessen utveckla en mängd ojämnheter som
speglar varandra och som gör att ledytorna passar varandra som en hand och en
handske. Könsskillnaderna börjar inte märkas förrän puberteten då mannens SIledsligament förstärks medan kvinnans ligamentapparat blir något mer rörlig. [23].
Sacroiliacaleden har hävdats vara sanna synovialleder, fritt rörliga leder, inskränkt
rörliga leder samt en kombination av samtliga. Svårigheten att klassifiera leden
tycks stämma från vilken typ av vävnad man hittat i leden vid olika studier. Något
som gjort att man tror att det hyalina brosket i leden med tiden byts ut mot ett
fibröst brosk. En förvisso väldigt gammal studie på 257 undersökningar post
mortem har visat att en naturlig degeneration i SI-leden sker och sker relativt tidigt.
Hos män som i övrigt är friska har man sett tecken på begynnande spontanfusion
mellan ledytorna i 85 % av fallen i åldern 40-49, och i 100 % av fallen i åldern 5059 hade begynnande, medan 60 % hade en spontan fusion. Hos kvinnan ses
denna förändring efter menopause, vilket tydliggörs av att bara 50 % av kvinnorna
i åldern 40-49 uppvisade någon begynnande spontanfusion, och bara 14 %
uppvisade en spontanfusion i åldern 50-59. [24]
Sacroiliacaledens rörlighet har diskuterats omfattande, och har i många fall
baserats på anatomisk förmodan och klinisk erfarenhet där man i flera fall grundat
sin uppfattning på positionstester. Studier har gjorts (Menell), och upprepats
(Colachis et al), där man misslyckats att verifiera föregående slutsatser. [3]
Svårigheten med att definiera rörelse i SI-leden tycks vara svårigheten att
gemensamt komma överens om vad som ska röra sig i förhållande till vad.
Sturesson et al. definierade i sin studie rörelsen i SI-leden som tarmbenets rörelse
i förhållande till ett fixerat korsben och utefter tre rörelseaxlar. Andra hävdar att
man måste ta hänsyn till ytterligare rörelseaxlar då det är troligt att sacrum utsätts
för en viss nutation vid till exempelvis gång.
3.3 Frågeställning
Vilken kunskapsnivå finns, och vilka teorier jobbar man efter i det dagliga arbetet
med Sacroiliacaleden?
3.4 Syfte
Uppsatsens syfte är att 1) få en ökad förståelse för besvär härstammande från SIleden.2) utveckla kunskap kring ledens problematik3) utröna vilken testmetodik
och vilka kontraindikationer man ska tänka på vid behandling av SI-leden4) finna
gemensamma komponenter i de metoder som används för att diagnosticera och
behandla SI-leden samt 5) ta reda på om smärta härstammar från en hyper-, eller
hypomobilitet. All denna information sammantaget skulle bekräfta vår hypotes att
metoder och teorier skiljer sig signifikant mellan yrkesgrupper, och detta beroende
på att otillräcklig forskning finns för att stödja det ena eller det andra lägret.
7
4. Material och metod
Vi valde att intervjua legitimerad personal som jobbar med ortopedisk manuell
medicin i Storstockholm och närliggande städer. Vi hade inga andra kriterier
förutom att de skulle vara legitimerade och ha en yrkesroll där de kommer i
kontakt med SI-leden i sitt arbete. Kravet på Sjukgymnasterna var att de skulle
vara steg 3 utbildade inom OMT. Inga krav ställdes på Naprapater eller
Kiropraktorer vad det gäller vidareutbildningar då inga sådana krav ställs på
yrkesgrupperna från socialstyrelsens sida för att få inneha legitimation och
behandla patienter. Ej heller ställde vi sådana krav på Ortopeder mer än att vi
sökte oss till kliniker där vi vet att SI-leder behandlas med någorlunda
regelbundenhet såsom Stockholm Spine Center, Ryggkirurgiska i Strängnäs,
Sophiahemmet i Stockholm och Capio S:t Göran i Stockholm m.fl.
Tyvärr fick vi en del bortfall tidigt under arbetets gång och även i senare skede
som försvårade arbetet. Vi fick bland annat inte en enda Kiropraktor att ställa upp
på intervju trots att vi valde att gå genom deras respektive förbund, både LKR
(Legitimerade Kiropraktorers Riksförbund) och KFS (Kiropraktiska Föreningen
Sverige). LKR var tillmötesgående och vi fick genom dem kontakt med en
Kiropraktor som kunde tänka sig att ställa upp, men som tvingades att tacka nej på
grund av tidsbrist. KFS svarade inte över huvud taget på inbjudan. Vi sökte även
Kiropraktorer genom att kontakta dem direkt via kliniker utan att få något positivt
svar. Det visade sig inte vara helt enkelt heller att få tag i Ortopeder som hade tid
eller viljan att vara med i studien, men Stockholm Spine Center var väldigt
tillmötesgående och där fick vi tillfälle att prata med en av grundarna tillika
ortopedkirurg.
De vi fick tillfälle att intervjua var:
Leg Sjukgymnast Lena Orbert-Jonsson, verksamhetschef på Ersta Diakoni i
Stockholm.
Leg Sjukgymnast Ann Hafström, Rehabtjänst Stockholm
Leg Naprapat Pär Duvinger, Odenplans Ryggklinik, Stockholm
Leg Naprapat Soheil Pakandam, Medley, Stockholm
Dr. Björn Branth, Vice VD, Ortopedkirurg på Stockholm Spine Center
Dr. Tom Lindroth, Ortopedkirurg på Sophiahemmet, Stockholm
8
5.1 Intervjusvar
Intervjuerna har gett oss ett intressant material att ösa ur, trots det faktum att vi
inte fick till så många intervjuer som vi från början hade hoppats på. Dock vill vi
understryka att materialet är alldeles för litet för att kunna dra några signifikanta
slutsatser. Intervjumaterialet är dock intressant ur det perspektivet att det finns så
stora skillnader i vissa aspekter och så stora likheter i andra trots att det rör sig om
en så liten grupp som ändå arbetar på väldigt liknande sätt. Svaren som redovisas
här är stycken tagna ur intervjuerna, och något redigerade för att passa in i
formatet på ett bättre sätt. Intervjuerna finns i sin helhet i appendix A.
Uppstår SI-ledsproblem ur hypo-, eller hypermobilitet?
Lena: Jag tror att det kan finnas båda orsakerna, alltså att det kan vara åt båda
hållen. För att en hypomobilitet ska föreligga bör det finnas ett trauma med i
anamnesen. Men det som jag mest har kommit i kontakt med skulle ju vara
uppluckringar och då alltså en form av hypermobilitet.
Soheil: Smärta kommer från en hypomobilitet och det finns en viss rörlighet i SIleden. Jag har aldrig träffat någon med en hypermobilitet men det kan bero på att
jag primärt jobbar med idrottsskador.
Pär: Troligtvis från en hypomobilitet och någon överrörlighet tror jag inte på.
Ann: Ja, det kan ju vara åt båda hållen, det kan ju vara akut trauma med i bilden
när det rör sig om en upphakning, men generellt sett så är det snarare de som är
överrörliga som får liknande felställningar.
Björn: Jag tror ju väldigt lite på för mycket eller för lite rörelse som smärtorsak. Om
man tittar generellt på alla leder, och bland dem är ju SI-leden en av de som är
allra minst rörliga av alla, så är ju normalvarianten på rörligheten enorm.
Dessutom har du ju en väldig massa människor som har ont och samtidigt är
väldigt rörliga, samtidigt som du har en massa människor som är väldigt rörliga
och som inte har ont.
Tom: Jag gillar inte det där begreppet, man kan ju prata om en smärtsam rörlighet.
Hypermobilitet är ju bara en objektiv funktionsbedömning och ingen patologisk
diagnos.
Är SI-leden en primär eller sekundär smärtkälla?
Lena: Jag anser att smärta från glutealområdet i de allra flesta fallen är refererad
smärta, alltså sekundär till en låglumbal problematik, om det inte är fråga om en
instabilitetsproblematik, eller ett trauma med i bilden.
Pär: Av ledens stelhet tror jag att man får en både muskulär och kanske andra
strukturer som kan smärta eller påverkas. Vi har ju nerver som kommer där, vi har
muskler som fäster in alldeles intill leden.
Soheil: En sekundär förutom vid direkt trauma då den kan vara primär.
9
Ann: Det kan ju vara både och. Jag tror att den kan vara en primär smärtkälla om
man diskuterar foglossning i samband med graviditet, eller i samband med ett
trauma. Men ofta är ju fallet att SI-leden kommer sekundärt efter en
ländryggsproblematik.
Björn: Jag tror att Si-ledssmärta är sekundär. Vi har fusionsopererat vissa
patienter med väldigt specifik smärta från leden där blockader har gett resultat,
och där fixationsställningar har gett positiva resultat. Men resultaten av
operationerna har varit varierande. Men min åsikt är nog att finns det några tecken
på problematik i nedre ländryggen skulle jag nog satsa femman där istället som
primärproblem och SI-leden som sekundär problematik.
Tom: SI-leden om du menar bara själva leden tror jag mycket sällan att den är en
primär smärtkälla och då möjligen efter trauma.
Anamnes och testmetodik för SI-leden.
Lena: Rent anamnestiskt så brukar jag gå efter smärtbilden, och vad det är som
provocerar smärtan. Vi jobbar ganska mycket med smärtteckningar och ofta tycker
jag att patienterna nästan ritar ut SI-leden på dessa teckningar.
Men även om jag har en patient som har tydligt ont från det området så gör jag
alltid ett grundläggande ländryggsstatus och vice versa. De tester jag använder
mig av för att diagnosticera en SI-ledsproblematik är de som visat sig ha högst
validitet om man ser till Lasletts rapporter, såsom thigh thrust, ryggliggande
ventrala, sidliggande kompression, sacral thrust i magliggande och Gaenslens test
bilateralt.
Pär: Jag upplever att SI-leds smärta oftast sitter runt området kring spina iliaca
posterior. Om patienten även berättar att de suttit ned och plötsligt blir stela och
får ont långt ned i ryggen talar det mycket för en SI-leds problematik.
Ländryggspatienter och andra sidan får ont ju länge dagen lider, de blir sämre och
sämre.
I tillägg till detta gör jag även svikttester, testar och tittar på benlängden och
försöker med olika sätt testa avvärjning och liknande för att få fram en bild över
om det är ländrygg eller SI-led.
Soheil: Det viktigaste är att man lyssnar till vad patienten berättar om smärtans
lokalisation. Om det smärtar precis över SI-leden kan man verifiera det fyndet
genom att lägga patienten i en MDR-position och palpera rörelse i leden.
Dessutom brukar jag jämföra sidoskillnad av SI-leden vid flexion. Det är de två
testerna jag främst använder.
Ann: Jag har ju mina vanliga tester, men först så tittar jag ju på patienten direkt
när man möter den om det är en gravid eller så då vet man ju det, hur smärtbilden
är och så, där kanske man inte behöver provocera i onödan beroende förstås på
hur dåliga de är. Jag gör ju kompressionstester, ventrala och dorsala testerna över
ilium framåt och bakåt på båda sidor. Där jag letar efter smärta som svar. Man
säger ju det att man ska använda mer av provokationstester mer än
positionstester.
Björn: Ja, utifrån det resonemang jag har, och den teorin jag har så är ju de här
positionstesterna och de ganska meningslösa att göra. För mig är det mer direkt
10
palpation över ligamentapparaten, provocera i viloläge och provocera över
höftkammarna i viloläge och att skjuva. Alltså samma som i viloläge att man håller
emot sacrum och trycker bakåt. Det är alltså direkta skjuvningstester och
kompressionstester som öppnar upp i leden. Det visar ju ganska mycket på
ligamentapparaten och den muskulatur som ligger där som provoceras. De är ju
lite ospecifika för leden i sig, men de indikerar ändå att här är det något lokalt runt
leden. Det är de testerna som jag brukar göra.
Tom: Naturligtvis anamnes och sen undersökningen med de klassiska testerna
som Rycklauf, Forlauf, axialt tryck på femor, Patricks, bäckenkompression,
bäckendistraktion, symfystryck.
Ländryggsbesvär v SI-ledsproblematik.
Lena: Smärta i nedre delen av ryggen beror nästan alltid på ländryggsproblematik
och ytterst få, mindre än en procent kommer från en SI-ledsproblematik är min
erfarenhet.
Pär: Anamnesen, tester och fynd är helt olika på dessa två diagnoser. De kan
hänga ihop men även verka ensamt.
Soheil: Ytterst få av mina ländryggspatienter har en samtidig SI-ledsproblematik
men det kan förekomma.
Ann: Min erfarenhet är att det är en kombination av de två. Man får ju se hela
bilden, hur belastningen ser ut nerifrån, knän och fotled såväl som bäcken och
ländrygg, om det är hamstrings som fäster på tuber ischiadicus som ligger på,
eller piriformis eller om det kan vara sacrotuberalligamenten. Jag tittar ju så, och
då blir det nog så att jag hittar mer av det också. Det är väldigt sällan det bara är
uppe i fogen eller i bara i ländryggen, det är ofta en kombination, men generellt är
min uppfattning att ländryggen dominerar bland de här patienterna.
Björn: Det finns studier på det, en röntgenolog i USA som heter Aprill. Han tog ut
en grupp patienter som – jag tror att de var diagnosticerade som SIledsdysfunktion- och så bedövade han SI-leden, inte bara en gång utan vid två
olika tillfällen och det visade sig att det var 13 % i den studien som hade en
påvisbar SI-ledsdysfunktion, alltså att det gick att bedöva bort genom att spruta in
en blockad in i leden så kunde man ta bort smärtan. Det talar ju för att det är SIleden som är den primära smärtorsaken. Det är inte 100 % men det kan vara en
indikation på vad det handlar om. Det kanske rör sig om 10-15 % där SI-leden är
engagerad.
Tom: Jag tror ju inte egentligen att en normal bäckenled och då menar normal ur
degenerativ synpunkt att den i sig är orsak till det onda utan jag tror att problemen,
smärtorna utlöses från någon annanstans än från själva SI-leden. Jag tror att det
finns problem, att de hänger ihop även om det börjar med ett renodlat
ländryggsproblem som t ex en diskdegeration eller diskbråck för delen. Går de
med det tillräckligt länge så tror jag det sprider sig till SI-lederna men exakt hur
många procent är svårt att säga. På ett års sikt med ryggbesvär och bara för att
hugga till med siffra så runt 30 % någonting, får smärtor som går ned mot
bäckenet så småningom.
11
5.2 Analys
Det man lockas att göra när man läser intervjusvaren är att försöka leta likheter i
svaren för respektive grupp och ställa ytterligheter mot varandra och därigenom
dra slutsatser. Det som vi fann i svaren är att många av terapeuterna egentligen
arbetar utifrån samma tankemodell, men från olika infallsvinklar. En annan aspekt
av svaren är om terapeuten i fråga har gått någon vidareutbildning efter sin
grundutbildning, och därigenom tagit del av senare tids forskning. Att man inte har
gått någon vidareutbildning talar förvisso inte om huruvida man tagit del av nya rön
eller inte.
Första frågan vi tar upp i den här sammanfattningen av intervjusvaren, huruvida
SI-ledsproblematik urspringer från en inskränkt rörlighet, eller från en överrörlighet,
ger en ganska kategorisk indelning av yrkesgrupperna. Sjukgymnasterna med
OMT steg 3-utbildning anser att problematik från SI-leden vanligtvis kommer sig
av en hypermobilitet, om inget trauma föregått problematiken, medan
Naprapaterna är överens om att det är fråga om en hypomobilitet då ingen av dem
stött på någon överrörlighet i leden. Ortopederna å sin sida anser att han inte kan
generalisera på det sättet då spannet i en led skiljer sig väldigt individ från individ
både för personer som har en smärtproblematik och de som inte har någon.
Det är utifrån de här svaren i första frågan väldigt lockande att kategorisera
yrkesgrupperna som att X tror på 1 och Y tror på 2 och Z tror inte på någonting.
Det som är viktigt att komma ihåg när man ställer sådana här frågor är vilken
patientkategori är det de olika yrkesutövarna möter i vardagen? Vad spelar det för
roll i utfallet? För att citera Ann Hafström så ”har man ju de glasögon man har” och
det speglas inte bara utifrån grundutbildningen eller eventuell vidareutbildning utan
lika mycket på de egna erfarenheter man skaffat sig under åren. De
patientkategorier man får till sig spelar likaså en mycket stor roll i hur ens syn på
hur man ska handha olika diagnoser. Vårdavtal eller inte med landstinget spelar
även det in i hur patientflödet ser ut. Med den delen i åtanke så kanske det inte är
så konstigt att det skiljer sig mellan hur en Sjukgymnast tänker, och hur en
Naprapat tänker avseende SI-ledens problematik. Båda Sjukgymnasterna berättar
om att deras erfarenhet av problematik i SI-leden i mångt och mycket handlar om
uppluckringar av hormonell orsak, främst då i samband med graviditet, en
patientgrupp som förvisso även Naprapater får till sig, men inte alls i samma
utsträckning. Naprapater å andra sidan får en större andel idrottsutövare och
människor för den delen som inte nödvändigtvis sökt sig till vården i första hand
för sina problem.
På frågan om intervjusubjekten trodde att SI-leden var en primär eller en sekundär
smärtkälla så blir svaren något missvisande helt beroende på bristande
intervjuteknik från författarnas sida. Några har tolkat frågan som vilka strukturer
som smärtar, – leden i sig, eller sekundära strukturer som muskler, medan andra
har tolkat frågan som den var tänkt där den åsyftar om det primärt är SI-leden som
smärtar eller om SI-leden engageras sekundärt till LBP. Vi har ändå valt att ta med
den eftersom den ändå visar att fem av sex, varav minst en representant från varje
yrkesgrupp, anser att SI-leden oftast är sekundär till ländryggsproblematik.
På frågan om anamnes och testmetodik för att diagnosticera SI-ledsproblematik
accentueras frågan om vidareutbildning. Rent anamnestiskt är samtliga
intervjusubjekt rörande överens om smärtutbredningsområde och mer eller mindre
överens om hur typiska patientberättelser ser ut vid SI-ledssymptom. När det
kommer till testförfarandet ser man en ganska tydlig skillnad där Sjukgymnasterna
arbetar efter senare tids forskning, med tester som är mer förankrade i aktuella
12
studier såsom provokationstester, och där Naprapaterna i vår undersökning mer
arbetar med den gamla skolans positionstester. Ortoped Björn Branth använder
sig även han av provokationstester framför positionstester. Han har själv forskat i
hur dessa positionstester fungerar i praktiken, [2] och kommit fram till slutsatsen
att de inte kan sägas bevisa det de utger sig för att visa, något som även stöds i
Lasletts forskning. [5] Ortoped Tom Lindroth använder såväl positionstest som
provokationstester.
Det ska tilläggas att Naprapathögskolan numer har ändrat utbildningen till att mer
följa de senare årens forskning, och har anpassat studieupplägget efter bl.a
European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. [22]
Sista frågan är intressant, eftersom flertalet studier vi har läst före, under och efter
arbetet spänner över ett ganska stort intervall i uppfattning om huruvida SI-leden
är involverade vid LBP. Frågeställningen är mycket lik frågeställningen om SIleden är primär eller sekundär, men med den viktiga skillnaden att här ville vi få
fram en mer specifik siffra även om det naturligtvis rör sig om en uppskattning från
intervjusubjektens sida. Utifrån frågeställningen fick vi ett spann som sträcker sig
från ca 1 % upp till ca 30 % av patienterna med LBP har ett samtidigt SIledsengagemang, alltså ganska likvärdigt med de senare årens studier, att
jämföras med de siffror som Tullberg et al kom fram till i sin studie där spannet
sträckte sig från 3 % till 80 %. [2]
Återigen vill vi understryka att underlaget är allt för magert för att dra några
signifikanta slutsatser.
13
6.1 Diskussion
Som student är man i mångt och mycket som en torr tvättsvamp som suger åt sig
så mycket information man bara kan, man tar in och lagrar utan att egentligen
sortera mer än att i stora drag placera informationen i rätt avdelning. Ju mer man
tar in desto mer uppstår behovet av att organisera avdelningen, att mer kritiskt
granska det man lagrat och fundera på om man verkligen behöver ha kvar det. Det
svåra med att studera ett ämne som manuell medicin är att allting inte är svart
eller vitt, det finns många gråzoner som det antingen inte forskats så mycket kring,
eller där man åberopar beprövad erfarenhet som är en populär fras bland
terapeuter och för den delen även studenter. Sacroiliacaleden är precis en sådan
gråzon. Där har vi lärt oss en hel arsenal med grepp och ett diagnosförfarande
som innefattar rörelser i sex olika axlar baserat på positionstester, [12, 15] men
där förvirringen blivit stor eftersom föreläsare, studier och kurslitteratur har pratat
om ett rörelsespann i SI-leden på någonstans mellan en till ett par millimeter [16]
och där väldigt många aktar sig för att över huvud taget nämna en siffra på
rörlighet utan konstaterar att det finns nog en rörlighet. Mekanismerna bakom
smärta från SI-leden har lämnats något därhän för oss elever att tolka. Till skolans
försvar ska det sägas att det knappast bara är vi studenter som på egen hand får
tolka mekanismerna bakom smärtsymptom, det gäller i högsta grad alla som
jobbar med behandling av SI-leden, av den enkla anledningen att det helt enkelt
inte finns någon bra forskning på området. Det finns teorier som har sökts bevisas
men eftersom det ännu inte finns någon helt säker metod att definiera SIledssmärta har det inte lyckats. Det finns ännu ingen universellt presenterad,
accepterad och verifierad modell för SI-ledens funktioner avseende rörlighet i olika
plan. [3]
Behöver teorierna vara fel bara för att de inte har bevisats och återbevisats? Nej.
De behöver inte vara fel. Flertalet studier har visat att patienter har blivit avhjälpta
med sin smärta efter en SI-ledsmanipulation [18, 19, 20] till exempel, men det har
inte gått att bevisa hur det gått till på ett tillfredsställande sätt. [17] Ser man till
resultatet i studien från Tullberg et al så måste man ställa sig frågan vad man
egentligen gör vid en manipulation i SI-leden om effekten inte är en mekanisk
alteration av ledytornas position gentemot varandra. Är svaret helt enkelt att vi
behöver vrida bort blicken från en i huvudsak mekanisk förklaringsmodell, och
fundera mer kring att det kan ha att göra med ett sensoriskt proprioceptoriskt
inflöde som frigörs i och med manipulationen? [21]
14
6.2 Studiens svagheter
Det är ju naturligtvis en stor felkälla att vi inte lyckades få med någon Kiropraktor
från något av de två förbunden i Sverige, och anledningen till detta kan vi bara
spekulera i. Det kan också vara så att vår metod att bjuda in till deltagande via epost var alldeles för vek, och att det var det som gjorde att vi fick ett så lågt
responstal.
Att misslyckas att nå målet med antalet intervjusubjekt kan tyckas vara en stor
svaghet i studien, en uppfattning författarna delar, men detta till trots så tycker vi
att vi ändå har nått vårt syfte med studien, och även om vi inte kan säga att vi har
bevisat vår hypotes så har vi ändå visat genom det vitt varierande svarsunderlaget
i några av frågorna att det behövs mer forskning, oavsett om det stärker eller
avvisar tidigare rön.
En annan fråga som vi har bollat med varandra är huruvida vi kan ha med artikeln
”Manipulation does not alter the position of the sacroiliac joint: a roentgen
stereophotogrammetric analysis” som källhänvisning av den anledningen att vi har
en av medförfattarna till den studien som intervjusubjekt. Men vi kom fram till att
det är en publicerad artikel och den har fått en acceptans och bidrar på ett högst
relevant sätt till målsättningen av vår studie och ska därför inkluderas i arbetet.
När vi sammanställde arbetet och analyserade intervjuerna ställdes vi inför en av
studiens stora svagheter; vår egen högst bristande intervjuteknik. Vi ville utifrån
några grundfrågor få till en diskussion tillsammans med intervjusubjektet, för att på
så vis få fram så mycket information som möjligt som kanske inte skulle komma
fram om intervjun var uppbyggd efter den klassiska fråga-svaramodellen. Detta
ledde till att strukturen i diskussionen skiftade från intervju till intervju,
diskussionen fick ett eget liv så att säga. Det för med sig den baksidan att
diskussionerna omedvetet kan ha styrts åt något håll och därmed ifrån grundlinjen.
Det har även medfört att svaren svävat något och snarare blivit föremål för
författarnas egen tolkning än klara, koncisa svar på klara, koncisa frågor.
15
6.3 Studiens styrkor
Vår uppfattning är att vi styrkt vår hypotes att mer forskning och mer liktydiga
studier behövs. Även om vi saknar några åsikter så tyder det faktum att det
arbetas på olika sätt inte bara mellan yrkesgrupper utan även mellan terapeuter
inom samma yrkesgrupp på att det fortfarande råder en viss otydlighet i rönen. En
aspekt av skillnaderna I arbetsmetodik och tolkning av symptom har vi varit inne
lite på i tidigare avsnitt, men vi tror att om mer entydig forskning tillkommer så
kommer även testmetodik och behandlingsstrategier att homogeniseras. Vi tror
även att behovet av en fortlöpande vidareutbildning bland såväl Naprapater och
andra yrkesgrupper är stort, något som i större utsträckning borde vara i
Naprapathögskolans och Naprapatförbundets intresse.
En annan av studiens styrkor är att vi genom detta format av studien kan förmedla
en vidare inblick i hur olika yrkesgrupper arbetar och därigenom förhoppningsvis
verka för ett större samarbete yrkesgrupperna emellan.
6.4 Författarnas intryck
Under arbetet med studien har vi kommit i kontakt med flera väldigt duktiga och
professionella Naprapater, Sjukgymnaster och Ortopeder som låtit oss ta del av
deras erfarenheter och syn på SI-ledsproblematiken. Mycket av informationen var
ny för oss, och något vi kommer att ta med oss, och även om en del av
informationen vi fick till oss var sådant som vi redan tidigare kände till så var det
ändå viktigt att höra det igen. Att inspireras av andra yrkesgrupper och samtidigt
stärkas i sin egen roll som terapeut. Vår absoluta åsikt efter den här studien är att
det behövs ett vidare samarbete med andra yrkesgrupper, inte bara ute i
verkligheten, men också under skoltiden. Vi tror att det är av största vikt att ta del
av andras erfarenheter för att stärkas i sin egen roll.
16
7. Källförteckning
1.Brolinson PG, Kozar AJ, Cibor G.Edward Sacroiliac joint Dysfunction in Athletes- Current Sports
Medicine Reports 2003 2:47-56, current science inc, issn 1537-890x
2. Manipulation does not alter the position of the sacroiliac joint. A roentgen stereophotogrammetric
analysis. Tullberg T, Blomberg S, Branth B, Johnsson R. Spine. 1998 May 15;23(10):1124-8;
discussion 1129
3. Gordon J. Alderink. The Sacroiliac Joint: Review of Anatomy, Mechanics and Function. The
Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 0190-6011/91/1302-0071$03.00/0
4. Anthony C. Schwarzer, Charles N Aprill and Nikolai Bogduk. The Sacroiliac Joint in Chronic Low
Back Pain Spine volume 20 number 1, pp 31-37, 1991 J. B. Lippincott Company
5. Mark Laslett, Evidence-Based Diagnosis and Treatment of the Painful Sacroiliac JointJournal of
Manual & Manipulative Therapy, 2008; 16(3): 142-152
6. Vleeming, Pool-Goudzwaard, Annelies, Hammudoghlu, Stoeckart, Snijders, Mens, The Function
of the Long Dorsal Sacroiliac Ligament: Its Implication för Understanding Low Back Pain, Spine
ISSN: 0362-2436
7. Fortin, Aprill, Ponthieux, Pier, Sacroiliac Joint: Pain Referral Maps Upon Applying a New
Injection/Arthrography Technique: Part II: Clinical Evaluation Spine Volume 19, Number 13, pp
1483-1489 , 1994 J. B. Lippincott Company
8. Greenman, Tait, Structural Diagnosis in Chronic Low Back Pain, Journal of Manual Medicine
1988;3:114-7 Via Anthony C. Schwarzer, Charles N Aprill and Nikolai Bogduk. Spine volume 20
number 1, pp 31-37, 1991 J. B. Lippincott Company
9. Schmid HJA, Sacroiliac Diagnosis and Treatment 1978-1982, Journal of Manual Medicine
1984;1:33-8 via Anthony C. Schwarzer, Charles N Aprill and Nikolai Bogduk. Spine volume 20
number 1, pp 31-37, 1991 J. B. Lippincott Company
10. Nachemson, Newest Knowledge of Low Back Pain: A Critical Look, Clin Orthop 1992;279:8-20
11. Cyriax J: Textbook of Orthopaedic Medicine, Diagnosing of soft tissue lesions Ed & pp 572-575
London: Bailliere Tindall 1978 via Gordon J. Alderink. The Sacroiliac Joint: Review of Anatomy,
Mechanics and Function. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 01906011/91/1302-0071$03.00/0
12. Näsman, T, Föreläsningsunderlag I Manuell Medicin, NPH
13. Bojsen-Möller: Textbook, Rörelseapparatens Anatomi, ISBN 91-47-04884-0
14. Putz, Pabst: Textbook, Atlas of Human Anatomy Sobotta, 13th eng. Ed, ISBN 0-781-73177-1
15. David J. Magee: Textbook, Orthopedic Physical Assessment, fourth edition. ISBN 10: 1-41603109-x
16. Sturesson, Selvik, Udén, Movement of the Sacroiliac Joints; A Roentgen
Stereophotogrammetric Analysis
17. Lindgren, Svensson: Textbook, Orto. 3:e upplagan, ISBN 978-91-47-05253-0
17
18. Blomberg, S, A pragmatic approach to low back pain including manual therapy and steroid
injections: A multicentre study in primary health care. Comprehensive summaries of Uppsala
Dissertions from the faculty of Medicine. Acta universitatis Upsaliensis, No. 394 Stockholm:
Almqvist & Wiksell via Manipulation does not alter the position of the sacroiliac joint. A roentgen
stereophotogrammetric analysis. Tullberg T, Blomberg S, Branth B, Johnsson R. Spine. 1998 May
15;23(10):1124-8; discussion 1129
19. Blomberg, Hallin, Grann, Berg, Sennerby, Manual Therapy and Steroid Injections: A new
approach to treatment of low back pain; a controlled multicenter trial with an evaluation by
orthopedic surgeons, Spine 1994;19:569-77 via Manipulation does not alter the position of the
sacroiliac joint. A roentgen stereophotogrammetric analysis. Tullberg T, Blomberg S, Branth B,
Johnsson R. Spine. 1998 May 15;23(10):1124-8; discussion 1129
20. Wreje, Nordgren, Åberg, Treatment of Pelvic Joint Dysfunction in Primary Care- A Controlled
Study, Scand J Prim Health Care 1992; 10: 310-315
21. Dutton, Textbook: Orthopaedic Examination, Evaluation and intervention, published by
McGraw-Hill Professional, 2004 ISBN 0071410899, 978007 1410892
22. Vleeming, Albert, Ostgaard, Sturesson, Stuge, European guidelines for the diagnosis and
treatment of pelvic girdle pain, Eur Spine J. 2008 Jun;17(6):794-819. Epub 2008 Feb 8
23. Brooke. R: The Sacroiliac Joint. J Anat 58:298, 1924 via Gordon J. Alderink. The Sacroiliac
Joint: Review of Anatomy, Mechanics and Function. The Journal of Orthopaedic and Sports
Physical Therapy 0190-6011/91/1302-0071$03.00/0
24. Sashin D: A Critical Analysis of the Anatomy and Pathological changes of the Sacroiliac joints.
J Bone Joint Surg 12:891. 1930 via Gordon J. Alderink. The Sacroiliac Joint: Review of Anatomy,
Mechanics and Function. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 01906011/91/1302-0071$03.00/0
18
Appendix A
Ann Hafström Sjukgymnast OMT steg 3, Rehabtjänst.
Mats: Vilken erfarenhet har du av att arbeta med SI-leden?
Ann: Jag har jobbat på en mottagning ute på.., ska tänka, jag började jobba 1984
som färdig sjukgymnast, det blir 25 år sedan i tisdags det.
Mats och Martin: Grattis!
Ann: Ja, haha, tack, ja det är länge sedan. Efter några år, på den tiden hade vi en
typ av AT-system där man skulle göra en praktik på ett sjukhus ett år innan man
kom ut på privatmottagningar. Så då jobbade jag i Örebro några år innan jag
flyttade tillbaka till Stockholm då jag började på en idrottsmottagning som låg på
Östermalm, där det var mycket maratonlöpare med Stockholm maraton och allt
sådant. Jag fick ta hand om, för jag ville gå vidare -våra vidareutbildningar är ju de
här steg ett och steg två och tre och så- för redan efter de där åren i Örebro tyckte
jag att jag hade för lite manuella kunskaper från grundutbildningen, och det var ju
egentligen det jag var intresserad av. Så jag gjorde de där första åren med
hjärtmedicin och så som jag också tyckte var bra men sen ville jag jobba mer
manuellt. Hade jag varit kvar i Örebro skulle de ha betalat min vidareutbildning,
men så lockades jag ändå till Stockholm, den här privatmottagningen skulle jobba
ihop med den här läkaren Stefan Blomberg ute på Lidingö. Vi hade ett upplägg så
att jag skulle vara där ute några dagar och så skulle jag vara på mottagningen på
Östermalm och jag skulle ta hand om alla ryggar. Och på den tiden kallades de
här för sura ryggar och det var ingen som ville ha de här ryggarna, man ville bara
ha idrottsskador och lite lättare sådana, och så jag då som ganska ny fick ju dra
ett ganska tungt lass. Men på nåt sätt, ganska snart så eftersom jag jobbade ihop
med Stefan Blomberg, jag vet inte känner ni till honom?
Mats: Nej, jag tror inte att jag har hört om honom.
Ann: Han gjorde ju en avhandling på tidigt nittiotal där han bl.a fick motta
kiropraktorpris och så, faktiskt den enda avhandling som gjorts om manuell terapi.
Där man jämför så att säga mer konservativ behandling med manuella terapier
från läkarteam så att säga, det finns ju även om de inte är så många, läkare som
har utbildning i ortopedisk manuell medicin. –Det är ju då alltså en
vidareutbildning, vi går ju samma utbildning då där vi utbildar oss i steg ett, två och
tre tillsammans med läkarna. Stefan och jag har ju båda steg 3 då, där steg ett är
en veckolång kurs och steg två och tre är 1,5 års utbildning, tre terminer då och
steg tre är likadant, som man varvar med praktik så totalt brukar man säga att det
tar nästan fem år innan man är klar med den själva grundutbildningen då alltså.
Men i varje fall så började jag där och påbörjade min steg två utbildning parallellt
med att jag tog hand om de där sura ryggarna. Och Stefan Blomberg hade också
ett intresse kring bäcken då som det var, och man hade en ganska strikt tanke då
hur man skulle ta hand om de här patienterna. Det var bra, men det är ju många
bra saker som har förändrats så här på 25 år, sånt som man inte tänkte på då som
det här med transversus och liknande, det var man väl inte så (ohörtbart i
ljudupptagningen) vid då. Men vi jobbade med att identifiera de här patienterna i
alla fall redan då, och man satte på sk trochanterbälten och så med remmar
mellan benen då för att stabilisera upp. Det var ju ofta den typen av patienter vi
fick.. alltså..
19
Martin: Gravida?
Ann: Ja, eller, det var ju gravida också, men ofta så var det en blandning av
patienter där det av någon anledning hade satt sig i bäckenet, så mottagningen
blev ju känd för att vi tog oss an bäckenproblematik. Det blev ju så att folk sökte
sig till oss och samtidigt så fick vi ju höra att jamen ni ser ju allting i bäckenet och
så, men det blev ju så eftersom den här patientgruppen sökte sig ut till oss.
Jag jobbade ju samtidigt på den här idrottskliniken där jag bland annat hade en
patient som var journalist och skrev för en tidning som hette Kvinna Nu, och hon
hade själv sådana problem, i samband med graviditet och hon fick stora problem
och fick åka färdtjänst och hela tjillevippen och ganska snabbt så kunde vi ändå
rätta till och stabilisera upp henne med MET-tekniker. Och hon blev snabbt helt
bra, och då hade hon ändå varit ganska illa däran. Det här blev ju lite av en
hallelujahistoria och hon tyckte att det var så fantastiskt att hon hade kunnat bli
hjälpt och naturligtvis ville hon ju skriva om det här. Hon skrev i alla fall om sitt fall
och om hur hon hade blivit hjälpt och hur vi jobbade och så, och Kvinna Nu –det
här var 1988- var ungefär som Amelia är idag eller någon av hälsotidningarna. I
vilket fall så fick ju det här ett väldigt genomslag i hela landet så det resulterade ju
i att vi fick patienter precis från hela landet. ”Den dolda sjukdomen” kallades den
då ju, eftersom den inte syns på röntgen och det var ju ett annat läge då också,
det fanns ju inte lika många manuella terapeuter som det finns idag. Vi fick ju
väldigt många som sökte till oss på mottagningen på Lidingö, och jag var ju lite
intresserad av det här med forskning och vi började fundera på hur vi skulle
sortera allt det här. Så vi gjorde lite enkäter de fick fylla i och började sortera för att
ta reda på vad det är för patienter som kommer hit. Det ledde till en annan
undersökning som leddes av UllaCarin Wreje, en kvinnlig läkare som jag –som
också hade börjat intressera mig för kvinnor och bäcken och lite mer på den
hormonella sidan också- så det var vi och även Stefan var med på ett hörn,
började ta emot de här patienterna. De kom ju från Ystad och Göteborg och så, så
vi fick ju försöka sätta in dem i grupper, och så hade vi ju vissa taxor att fylla och
det var ju dåliga taxor också för den delen, så det handlade ju mycket om att hitta
lösningar. Men det blev också utbildningstillfällen av det hela där de kom och var
här en hel dag och vi kunde berätta och förklara hur olika strukturer fungerar och
sådant man kan tänka sig. Den här studien blev ju aldrig riktigt riktigt färdig, men vi
fick ju ändå en sortering för att det handlar ju faktiskt om bäcken och ländrygg, det
är ju en kombination. Och att det ofta har med hormoner att göra, vi såg mycket
samband med p-piller och sedan självklart de gravida är en del. Och så var det
ofta också idrottsfolk som t ex gymnaster och dansare på ganska hög nivå som
sedan lägger av och slutar träna och då får en slags obalans i kroppen. Så för att
sammanfatta så kan man säga att bäckenproblematik i sig är det väldigt sällan
bara bäcken om det inte handlar om ett mekaniskt trauma eller en
hormonpåverkan eller en graviditet. Däremot kombinationen bäcken-ländrygg, ja
om det är en obalans i bäckenet att det är en dysfunktion där så är det oftast
någonting i ländryggen. Men är det en ren SI-ledsproblematik så ger det ganska
tydliga tecken, tycker jag. Men det vi gjorde så fick vi ju ett väldigt brett gensvar
men där var det ju övervägande kvinnor ändå med hormonell påverkan.
Mats: Utifrån din erfarenhet, smärta från SI-leden, beror den på en hyper-, eller
hypomobilitet?
Ann: Ja, det kan ju vara åt båda hållen, det kan ju vara akut när det låser sig, att
man rasar ner från en stege eller någonting och det blir en upphakning eller en
20
låsning. Men Då handlar det ju om ett trauma. Generellt sett de som har lättast att
få sådana här felställningar är ju de som är lite mer överrörliga. Det är ju lite de
som jag far efter, de här som är ute i ytterlägen och belastat, som gymnaster och
dansare där man har tagit ut mycket och kanske är ledlaxare i sin konstitution, att
det är de som lättare får sådan här smärta. Jag jobbar ju mycket mycket mer idag
med grundträning, med core och transversus och stabilisering. Så om man ska
tänka så så är det snarare de som är åt det mer rörligare hållet.
Mats: Hur stor del – uppskattningsvis- av dina ländryggspatienter har samtidigt en
SI-ledsproblematik?
Ann: Ja, det är ju det. Man har ju alltid de glasögon man har, så jag kollar ju alltid
både ländrygg och bäcken, men så får man ju titta på anledningen till varför. Om
det är kanske att hamstrings som fäster på tuber ischiadicus som ligger på och
därför, eller om det är piriformis som ligger på, eller om det kan vara
sacrotuberalligamenten. Jag tittar ju så, och då blir det nog så att jag hittar mycket
mer av det också. Man får ju se hela bilden, hur belastningen ser ut nerifrån, knän
och fotled såväl som bäcken och ländrygg. Det är väldigt sällan det bara är uppe i
fogen eller i bara i ländryggen, det är ofta en kombination, men generellt är min
uppfattning att ländryggen dominerar bland de här patienterna.
Mats: Om man ser till anamnes och testmetodik, hur jobbar du för att avgöra om
det här kan röra sig om en SI-ledsproblematik eller ländryggsproblematik?
Ann: Du menar hur jag gör för att diffa tydligt? Typiska tester och så? Jag har ju
mina vanliga tester, men först så tittar jag ju på patienten direkt när man möter den
om det är en gravid eller så då vet man ju det, hur smärtbilden är och så, där
kanske man inte behöver provocera i onödan beroende förstås på hur dåliga de
är. Jag kan ta ett exempel, en patient jag hade en kvinna här ganska nyligen som
var ett år efter (graviditet) som ändå hade varit en tränande kvinna innan. Jag gör
ju kompressionstester, ventrala och dorsala testerna över ilium framåt och bakåt
på båda sidor. Där jag letar efter smärta som svar. Man säger ju det att man ska
använda mer av provokationstester mer än positionstester. Vi använde mycket
mer positionstester på 80-talet, och det är ju lite mer tabubelagt nu, men jag
använder de ändå för jag tycker att det är en del av det.
Mats: Hur menar du med positionstester?
Ann: Med positionstester menar jag passiva rörelser, jag menar vi kan prata om
roterade bäcken hit och dit men det är ju ingenting som syns. Det är det som
Stefan Blomberg och en kille som heter Sturesson som har gjort en studie där
man borrat in kulor i bäckenfogarna och om ni skulle se på bilderna så skulle ni
säga att ja det där är bakåtroterat men när man gjort röntgenbilderna så syns
ingenting. Så det handlar ju mycket om muskeltension och spasmer som gör att
ögat tror, men det är egentligen ingen stor skillnad, det rör sig om någon dels
millimeter skillnad i själva fogarna, där det finns väldigt liten rörlighet i sig. Så
positionstester har mer med den kliniska bilden att göra, men den har ju ingen
plats i EBM som vi måste jobba efter i vården.
Mats: Finns det några tydliga ”red flags” som du anser är kontraindikerande för
behandling av SI-led?
21
Ann: Just SI-leden menar du eller generellt för ryggen?
Martin: Mer just specifikt för SI-leden för red flags för ryggen finns hur många som
helst.
Ann: Ja, det är ju generellt bara att man får en tydlig känsla av att det inte
stämmer riktigt. Om det är ett trauma, eller hormonellt eller en graviditet så finns
det ju ganska klassiska tecken. Eller om det är någon dunksmärta som tyder på
något cancerogent. Jag kommer att tänka på en patient för några år sedan som
hade legat inne ganska länge, men som de trodde hade anorexia men som det
visade sig att hon hade skelettcancer, och då hade hon ändå legat inne en månad
på medicinavdelningen så att, men då var det ju testerna som de gjorde att man
kände att det är något som inte stämmer. Men det får ni väl lära er också det här
med dunkömhet och sådant?
Mats och Martin: Nä, det där känner vi inte till.
Ann: Det borde ni verkligen lära er för det är ju viktigt att ni kan sådana saker som
cancertester.
Martin: Det har vi inte fått lära oss. Vi har ju fått lära oss om cancer med
allmäntillstånd och så, men de vill nog inte att vi ska diagnosticera cancer tror jag.
Ann: Nä, men testerna, det är ju viktigt att man känner till när någonting inte
stämmer. Då kan man göra vissa tester som dunktester, och belasta som att
dunsa ned på hälarna även om det kan tala för någonting annat som diskogent
och så. Men också att dunka över strukturerna. Man får en känsla av att det är
något som inte är rätt. Det blir en typ av överkänslighet. Och så om det är en
kraftig viktnedgång, visst anorexia men det är bra om man har med sig lite mera
tänk runt omkring.
Mats: När du får in en patient som har en misstänkt SI-ledsproblematik, vad
använder du dig för förklaringsmodell?
Ann: Det beror ju lite på vad orsaken var. Om det var som vi var inne på tidigare
någon som rasat på rumpan eller någonting så kan man ju förklara att det har med
den dispositionen att göra och den spänning i ligament och ledband och så är det
viktigt att förklara rörligheten i fogarna och så. Det kan ju vara så med gravida
också, att det har blivit en liten mekanisk förskjutning som har gett lite liknande
bild. Hos gravida handlar det också om en förflyttad lodlinje. Har man gått länge
med en lite framåtlutad hållning och har tappat mycket. Så det blir ju viktigt att hitta
stabilitet igen. Jag jobbar inte så mycket med det numer, men med sådana här
bälten. På Lidingö hos Stefan så –man får ju lite de patienterna man jobbar
mycket med- men där använde vi mycket bälten och även kortison in i ligamenten.
Nu jobbar jag inte så nära med läkare som jag gjorde då, jag jobbade ju med
Stefan i tio år, men nu tycker jag att jag hittar andra vägar nu utan att behöva ge
kortison, jag använder mig av långa akupunkturnålar intramuskulärt för att få
spänningarna att släppa. Men det händer att jag skickar patienter till honom när
jag känner att jag inte kommer längre med mina metoder.
22
Mats: Vad är smärtgivande runt SI-leden? Sekundära strukturer som muskler eller
tror du att det är ligament som smärtar?
Ann: Man pratar ju framför allt om de dorsala ligamentet. Vleeming som är en
biomekaniker från holland som har skrivit lite om det här. Men man vet ju inte helt
och hållet vad som som ger smärta, men det är ju periostret och infästningarna
och ligamenten och så som smärtar tror jag.
Martin: Man vet inte riktigt vad som smärtar?
Ann: Nej, man vet väl inte riktigt eftersom det är lite komplicerat, men man pratar
ju mycket om att det är den vävnaden som är mest smärtsam ändå och eftersom
det ligger en spänning där och man pratar mycket om det dorsala ligamentet
eftersom det täcker över sacrum. Men jag tror också indirekt att om det är en
spänning i fogarna, att det finns en obalans där att det blir en smärtmekanik av
det. Om det är spänning i iliopsoas eller piriformis eller vad det är som drar på, och
det i sin tur ger någon typ av kramp. Det finns säkert flera förklaringar varför man
får ont, men kanske mer den typen av strukturer. Infästningarna tänker jag på då,
för periostret är ju bland det mest smärtsamma vi har i kroppen. Så tror jag, men
det finns många olika förklaringsmodeller. Många av våra förklaringsmodeller är
väldigt mekaniska, och det är nog därför vi är fast i våra teorier ända sedan 80talet, till och med 40-50-talet till och med. Det kanske handlar mer om att bryta
spänningsmönster, och inom OMT fokuserar vi mycket på att bryta nervtension.
Att det kanske är det som vi bryter allra mest? Vad är det som gör att vi får en
spänning? Det finns ju många vägar som leder till Rom. Jag vet att det var en
Naprapat som gjorde en undersökning där man jämförde manipulation –jag tror
det var i nacken- gentemot töjning vilket det effektivaste sättet att lösa spänningen
på. Och det är lite samma här, det är bara att översätta här. Nu pratar vi SI-leden,
hur gör vi här för att lösa spänningen? Du kan manipulera, jobba med MET som är
lite bakvägen, kanske töja iliopsoas. Jag arbetar mycket med att töja iliopsoas och
piriformis. Det finns många vägar och man kanske måste kombinera olika vägar.
Martin: Hur skiljer sig smärtbilden hos en SI-ledspatient kontra en
ländryggspatient?
Ann: Ländryggen kan ju också dra ned över, jag diffar ju ofta om det är något
neurologiskt med i bilden också. Men sedan kan det ju vara någon refererad
smärta förstås, man måste ju gå in och undersöka. Men ofta om det är SI-leden så
brukar det sitta över fogarna, leden och sedan kan det ju vara över nedre delen av
ländryggen. Ländryggspatienter känns oftare lite mer ländrygg, även om ländrygg
också kan gå ned över, som t ex L5-S1 som ju är ganska vanligt så kan det ju
självklart också ge spänningar över sätet och så. Så man får kanske gå lite mer på
anamnesen och debut och orsak och så. Men det är ju mycekt som är snarlikt med
symptom och så. Om man tänker ländrygg och neurologi så kanske det går ner lite
mer i benet och på så sätt få tecken.
23
Lena Orbert-Jonsson, Leg Sjukgymnast OMT steg 3, verksamhetschef Ersta
Diakoni.
Martin: vi valde att göra det här arbetet bland annat för att vi under utbildningens
gång har upplevt att skolans linje har förändrats väldigt mycket bara under de fyra
åren vi gått på skolan. I tvåan var det en sak, i trean en annan, och de som går i
klasserna under oss nu får lära sig en helt annan linje. Och vi har inte bestämt oss
för vad vi ska tro på än. Särskilt eftersom att lärare säger på ett sätt, läkare ett
annat och sjukgymnaster på sitt sätt. Det är svårt att veta vad man ska tro på.
Lena: Det finns väldigt många skilda uppfattningar, det är min erfarenhet också.
Mats: Nu när du vet vår bakgrund så tänkte vi starta igång med första frågan.
Intervjun kommer att gå till så att vi har fyra fem grundfrågor som vi utgår ifrån och
runt dessa hoppas vi att kunna föra en diskussion om ämnet, så första frågan är
helt enkelt vad har du själv för erfarenhet av att arbeta med Sacroiliacaleden?
Lena: Jag har ju jobbat i många år som sjukgymnast och har ju gått både OMTutbildningen, det var ju det som gällde då, för tjugo år sedan och sedan har jag
gått ortopedisk medicin - OMI. Jag har ju också den erfarenheten att det finns
väldigt många olika skolor. Så har jag ju jobbat på ortopedklinik. Och där ville man
inte, eller man ville inte då i alla fall, prata om SI-ledsproblematik. Då ville man
härröra det till nedre lumbal och att det handlade väldigt mycket om refererad
smärta. Jag tycker att jag har kommit i kontakt med det på olika sätt, jag har träffat
en del med tydliga uppluckringsbesvär av hormonell orsak, jag har träffat många
gravida. Men det är ju en väldigt speciell problematik som är av naturen
övergående så där kan man ju tänka sig ett sätt med stabilisering och så. Och vi
har alltid med det –och där tror jag nog att jag kan tala för alla som jobbar här- vi
har alltid med det som diffdiagnos vid lumbalryggsproblem.
Mats: Det är just den här delen som både jag och Martin tycker är mest intressant.
Hur man diffar ut SI-leden gentemot till exempel låglumbalt. Du var inne lite grand
på det här med uppluckringsproblematik, utifrån din erfarenhet, anser du att SIledsproblematik främst beror på hyper-, eller hypomobilitet?
Lena: Jag tror att det kan finnas båda orsakerna, alltså att det kan vara åt båda
hållen. Inom OMI och således Cyriax grundtes är, och det gäller egentligen det
mesta, att om det handlar om en hypomobilitet så bör det ha hänt ett trauma.
Alltså någon form av upphakning. Det är ju hans tes då. Och andra pratar ju om att
det skulle vara en ruckled som varken skulle kunna ha hypo-, eller hypermobilitet.
Men det som jag mest har kommit i kontakt med skulle ju vara uppluckringar och
då alltså en form av hypermobilitet. Men jag har även kommit i kontakt med
upphakningar efter t ex trauma och ibland även utan något känt trauma i alla fall.
Även en del assymmetrier också, att folk belastar olika av gammal vana.
Benlängdsskillnad det är ju väldigt diskutabelt, men man ser det ju. Och kan man
korrigera det på ett enkelt sätt och man mår bättre av det så är det ju inget fel med
det. Men där har vi ju ibland fått strida en hel del med ortopeder som i allmänhet
inte har tyckt att man ska korrigera med till exempel skoinlägg och sådant. Men
om en människa mår bättre av det så har man ju ändå ibland rådgivit om sådana
hjälpmedel.
24
Mats: Oavsett om man anser att leden är hypo-, eller hypermobil, vad tror du är så
att säga smärtgivande i området?
Lena: Ligamenten. Det är ju det som man pratar om som ger smärta.
Mats: Har du någon uppfattning om det är de dorsala eller ventrala ligamenten
som är mest engagerade?
Lena: Det kan vara både och eller varken eller, jag kan inte säga vad som är
vanligast. Utan vi testar ju både och, med olika tester. Där kom det ju i början av
2000-talet en hel del tydliga studier av en sjukgymnast som heter Mark Laslett.
Han har ju hittat ett helt batteri av tester, och går man igenom dessa och har minst
tre positiva svar.
Martin: Är det de som kallas PGP-tester?
Lena: Jag vet inte om de kallades PGP-tester just.
Mats: Det var ju de Pelvic Girdle Pain- testerna som nämndes i samband med
European guidelines, men det var nog kanske inte samma.
Martin: Kommer du ihåg vad de där testerna hette?
Lena: Den som han hittade allra högst reliabilitet för är den sk thigh Thrust,
ryggliggande där man fixerar under själva sacrum och sen så, i axial längdriktning
då.. det var det testet han fann hade störst tillförlitlighet. Nummer två är den här
ryggliggande ventrala separationen. Sedan fyller han på med sidliggande
kompression, sacral thrust i magliggande och Gaenslens test bilateralt. Det var
dessa tester som han fann hade mest reliabilitet, sedan fanns det ytterligare tester
som man kunde ta till om man ändå var lite osäker. Man kanske får ett positivt test
och man kanske vill försäkra sig lite mer.
Martin: Som typ Patrick’s test då eller?
Lena: Ja, Patrick’s test kommer något längre ner på rankingen, men det kallade
han för faber’s test.
Martin: Vad var positivt svar, är det smärta i alla tester?
Lena: Ja, det är smärtsvar ja, precis. Det är det som man söker. Det kan man nog
säga generellt att det är så vi lärt oss, både inom OMT och OMI. Det glömde jag
att säga att Mark Laslett har jobbat mycket med McKenzie och har den grunden.
Men han har sedan gått vidare och har tittat mer på extremiteter och mycket kring
diffdiagnostik kring lumbal och SI-led.
Mats: Rent anamnesmässigt, vad enligt din erfarenhet är indikation för SIledsengagemang och vad är så att säga red flags? Utgår du ifrån ländryggen och
tar SI-leden på vägen eller hur jobbar du?
Lena: Ja i anamnesen är det smärtutbredningen, och vad som provocerar, när det
smärtar. Man får en vägledning som vanligt under anamnesen. Men även vice
versa, även om man har en patient t ex en gravid där allt pekar på SI-led så gör
25
jag alltid ett grundläggande ländryggsstatus, och vice versa om jag har en
ländryggspatient så gör jag alltid de viktigaste SI-ledstesterna. Så kan man
frikänna i bästa fall eller i andra fall gå vidare.
Martin: Vilka tester använder du för att diffa bort SI-led?
Lena: Du menar ländryggstester? Vi inom OMI har ju ett väldigt tydligt
grundläggande undersökningsschema som bygger väldigt mycket på aktiva
rörelser. Och sedan brukar jag gå vidare om jag känner mig tveksam med olika
provokationstester från McKenzie, jag har ju McKenzieutbildning också, så att jag
är säker på att jag har hittat ytterläget och att det inte är nån smärta där.
Mats: Mellan tummen och pekfingret, av alla dina ländryggspatienter, hur många
skulle du uppskatta har en samtidig SI-ledsproblematik? Eller att smärtan härrör
från SI-leden?
Lena: Väldigt få skulle jag säga. Jag tror att det är mindre än en procent. Jag
träffar ganska mycket ländryggar och det är nog min bedömning faktiskt.
Mats: Det är ungefär så som diskussionen har gått på skolan också. Om man ser
till ledens anatomi så är det ju en ganska rigid led, och för att få den att så att säga
hamna fel så skulle det krävas en ganska stor kraft känns det som.
Lena: Ja, eller någon form av, och det är ju något man kan behöva diffa är ifall det
skulle vara någon reumatologisk sjukdomsbild. Och det har jag faktiskt varit med
om att patienter har blivit missade ganska länge inom vården trots att patienten
har haft väldigt kraftiga symptom från SI-leden från någon Bechterew eller så.
Martin: Min erfarenhet från praktikplatser är att det är ganska vanligt att man
behandlar SI-leden med manipulation, hur ofta behandlar du SI-leden med
manipulation?
Lena: Jag har inga tekniker för att manipulera SI-leden, det kan jag säga, inom
OMI har vi inte det. Utan vi använder oss av mobiliseringstekniker. Mjukare
tekniker, inga manipulationstekniker utan vi använder oss av
mobiliseringstekniker. Min erfarenhet är att finns det en upphakningstendens så är
det någonting som återkommer. Visst, jag skulle kanske kunna få det att släppa för
stunden, men att det kommer tillbaka så fort patienten klivit utanför dörren. Men
finns det ett vanemönster så kommer det ju att komma tillbaka. Så vikten ligger ju
på att bryta mönster, att hitta ställningar som kan fungera som självmobilisering
också, så att patienten kan sköta sig själv och bara behöver komma på återbesök i
nödfall så att säga. Om jag ska vara lite pro-sjukgymnast nu så är ju vårt mål att
bortrationalisera oss själva. Att vårt mål är att folk inte skulle behöva oss, den
dagen lär aldrig komma, men det är ändå så vi lägger upp vårt jobb, att få folk att
kunna klara av att hjälpa sig själva. Och gärna så snart som möjligt.
Mats: Jag skulle vilja återknyta till något vi pratade lite grann om tidigare, om
smärtbild och diagnosticering. Rent schematiskt, hur skulle du säga att SIledspatienter beskriver sin smärtbild?
Lena: Gluteal smärta, och ibland tycker jag att man märker –vi jobbar ju mycket
med smärtteckningar- man märker nästan att patienterna nästan ritar SI-leden på
teckningen, att där gör det ont och det är väldigt specifikt. Men annars är det
främst glutealt och baksida lår som stannar innan knäet, det är ju den vanliga
26
bilden, men jag har även varit med om att det har fortsatt nedanför knäet. Alltså
refererad smärta, för är det tillräckligt smärtsamt så växer ju smärtzonen också.
Mats: En annan sak som gör det svårt för oss som håller på att lära oss är ju att i
litteratur och från föreläsare, handledare och olika håll få höra att SI-leden ofta är
ett diffust problem som har blivit bra efter behandling, men att det är knappt någon
som kan ge en bra förklaring. Det gör ju att vår förklaringsmodell blir lite lätt skev.
Lena: Lite diffus ja.
Martin: Vi har ju en lärobok som tar upp flera olika rörelseaxlar inuti leden som
skulle vara inskränkta, och kraniella och kaudala segment och så, och det ska
man då kunna känna genom att palpera i olika riktningar. Och man känner
egentligen bara något som är stumt.
Lena: Ja, det låter ju som att det kan vara lite marigt. Men palpation generellt har
ju en väldigt liten reliabilitet, alla undersökningar egentligen visar att palpation har
en sämre reliabilitet än slumpen. Det kan bli lite som kejsarens nya kläder, man
känner det man förväntar sig att känna. Det är min erfarenhet också. OMT hade
väldigt mycket den inriktingen när jag började läsa det, och jag tänkte okej, jag får
väl ge det ett ordentligt försök och jobbade intensivt med det i flera år, och kände
på alla och jämförde, men till slut var jag tvungen att erkänna för mig själv vad är
det egentligen jag kan vara hundra på? Jag måste säga det att jag blev tveksam.
Mats: Det var ju en riktig aha-upplevelse när vi var till Uppsala och var på
anatomiavdelningen och tittade på preparat och såg det att det var ett par
centimeter ned till transversalutskotten och att man då egentligen ska känna
någonting alls genom dessa lager.
Lena: Ja, jag vet inte har ni också läst Cyriax? Det är ju förvisso gammalt nu, men
det har ju också vidareutvecklats och det är ju någonting som tilltalar mig mer. Att
man utgår från människans aktiva rörelser och smärtsvar, och sen kan man
kanske gå vidare med palpation för att bekräfta någonting när man egentligen
redan har en preliminär diagnos klar. Jag tror att det är väldigt viktigt att man är
tydlig i sin undersökning och i sin behandling så att man inte börjar härsa och
tvärsa utan att man har en klar linje i sitt arbetssätt. Att man vet att jag undersökte
det här första gången, och det tror jag är viktig med SI-leden också.
Kompletterande fråga som tillkommit via mailkorrespondens efter intervjutillfället:
Anser Du utifrån Din erfarenhet att SI-leden r en primär eller sekundär smärtkälla?
Med det menar vi dels om Du anser att SI-leden kan vara engagerad utan ett
låglumbalt engagemang eller om SI-leden följer låglumbal problematik? Dels
också vilka strukturer primärt och sekundärt som smärtar i/omkring leden?
Lena: Jag har uppfattningen att SIL primärt kan orsaka smärta vid ffa
instabilitetsproblematik och efter trauman ("snedtrampat" t ex). Då har jag lärt mig
att det främst är ligamentapparaten som är smärtgivande. Olika inflammatoriska
tillstånd, ex Bechterews sjd, kan självklart också vara en primär orsak.
Sekundärt tror jag på resonemanget att gluteal smärta oftast är refererad smärta
(referred pain) från lumbalryggen, både vid diskogen, dural och artrogen genes.
27
Pär Duvinger, Leg Naprapat, Odenplans Ryggklinik
Mats: Vad har du själv för erfarenhet av att arbeta med SI-leden?
Pär: Eftersom jag är utbildad lite tidigare så hade vi s.k motion palpation som var
nytt då. Jag tror och vill väl påstå att SI-leden har rörelse och jag kan väl säga att i
princip på alla ryggskott, ryggproblem behandlar jag SI-leden.
Mats: Kommer smärtan från SI-leden p.g.a en hypomobilitet eller en
hypermobilitet?
Pär: Troligtvis från en hypomobilitet och någon överrörlighet tror jag inte på.
Mats: Är SI-leden en primär eller en sekundär smärtkälla? Led eller ligament?
Pär: Av ledens stelhet tror jag att man får en både muskulär och kanske andra
strukturer som kan smärta eller påverkas. Vi har ju nerver som kommer där, vi har
muskler som fäster in alldeles intill leden.
Mats: Hur många av dina ländryggspatienter skulle du säga har ett problem som
utgår från SI-leden eller som har en SI-leds problematik samtidigt?
Pär: Om man tittar på dem kan man ju se om det finns som ni upplever det
rotation av bäckenet och är med sned så får man ju benlängdsskillnad. En
benlängdsskillnad som i sin tur påverkar ryggen uppåt och alltså få någon form av
scoliosformning fast det inte är någon, det är ju falsk då. Om man då ser till så att
denna benlängsskillnad blir så liten som möjligt så kommer påverkan på ländrygg,
bröstrygg bli mycket mindre och även halsrygg. Det är ju inte så att när man
behandlar typ L5 och uppåt så kommer benlängdsskillnaden i många fall vara kvar
och då ställer man sig frågan – finns det något under och lägger man då på ett
MDR djupt, långt ner så försvinner den benlängdsskillnaden. Om det bara är
temporärt vet jag inte. Ofta när mina patienter kommer tillbaka så har de ingen
benlängdsskillnad efter 2-3 gånger. Sen brukar jag även också diagnosticera det
på att om man har morgonsmärta men då oftare enligt min teori brukar de sitta
längre ned i SI-leden. Den stelnar. Det är likadant med folk som berättar att de
sitter ned och berättar att de plötsligt blir stela och får ont långt ned. Medans
dessa som får ont ju länge dagen lider, man blir sämre och sämre i ryggen skulle
jag hellre vilja säga hör till ländryggsproblematik. Sen skiljer de sig lite på hur
smärtan uppkommer i ryggen. Jag upplever att SI-ledssmärtan oftast sitter runt
spina iliaca posterior superior och nedanför medan ländryggssmärtan sitter mer i
quadratus lumborum och övrig muskulatur i ländrygg.
Mats: Vilka frågor i anamnesen samt vilken testmetodik använder du för att
särskilja SI-leds problematik från ländryggsproblematik?
Pär: Då ställer jag dessa frågor jag nyss nämnde och gör även svikttester. Testar
och tittar på benlängden. Jag försöker med olika sätt testa avvärjning och liknande
för att få fram en bild över om det är ländrygg eller SI-led.
Mats: Du nämnde svikttester. Har du några andra specifika tester?
Pär: Nej jag kör inte de här STORK testerna längre. De har jag slutat med.
28
Martin: Men de här PGP-testerna som bland annat Marc Laslett och skolan pratar
om? Gapping och Gaenslens med mera?
Pär: De är jag inte så bekant med om jag ska vara helt ärlig. De heter ju
annorlunda alla tester idag.
Mats: Om vi återgår lite till rörligheten i SI-leden. Vilken är enligt din erfarenhet den
vanligaste felställningen eller rörelseinskränkningen?
Pär: En viss form av bakåtrotation tror jag.
Martin: Av sacrum då eller?
Pär: Ja, men det där kan vara lite olika också. Det kan vara svårt att tolka de här
bilderna. Är det bakåt, framåt, höger, vänster. Ibland är de superstela rakt över
och då får man mer generellt manipulera hela sacrum och oftats försvinner då
smärtan.
Mats: Om man ser till indikation respektive kontraindikation för manipulation eller
behandling av SI-leden. Vad ser du för s.k green flags alltså indikation respektive
red flags alltså kontraindikation?
Pär: Kontraindikation för behandling av SI-leden är väl egentligen om man har en
sacroilit framförallt. Då ska man ju aldrig in och röra där. Det är väl de som är de
stora sen har jag väl ingen annan kontraindikation om varför man inte skulle kunna
manipulera där. Du har inga diskar där eller diskbråck finns ju inte där.
Mats: Hur diffar du ut en sacroilit från en vanlig smärta från SI-leden?
Pär: En sacroilit har oftast mycket mer smärtpåverkad och även fast man inte
behandlat SI-leden så kan de få ondare utav behandling och då får man skicka
dem på röntgen.
Mats: Om patienten undrar varför han eller hon har ont. Brukar du då använda dig
av någon förklaringsmodell?
Pär: Jag brukar visa och förklara med att hela bäckenet vrider sig lite , de får
smärta och att de får benlängdsskillnad då ryggen ställer sig lite snett så de
börjar fundera på vad det är dom gör för fel i det dagligen livet och varför de får de
där. Oftast är de p.g.a. de sitter för länge, sitter fel. Folk sitter inte i sina stolar. De
sitter antingen längst ut eller så sitter man snett. Man använder inte en kontorsstol
idag. Man sover i fruktansvärt gamla sängar som kan vara 20-30år gamla för att
de kostade några tusen då och byter inte ut dem mot nya. Mycket sådant försöker
jag påverka folk med med. Miljon närmast runt omkring dig är den viktigaste. Och
då blir de oftast mycket bättre.
Mats: Vilken yrkesgrupp är det som söker för SI-leds problematik?
Pär: De kan jag säga att det idag är tjänstemän. Om man tittar på en
kroppsarbetare så har de mycket mindre problem i SI-leden än vad en
kontorsarbetare har. Dom har mer lyft sönder sig och då är de ofta ländrygg och
de har helt andra smärtor i ryggen.
29
Mats: När du har behandlat en patient brukar du då ge några hemövningar?
Pär: Ja de brukar jag göra. Lite magövningar framförallt men även några övningar
de kan göra hemma för att öka rörligheten i ryggen där man arbetar med lite
muskler samtidigt som man får lite rotationsövningar för ländrygg och svanken så
att man blir mjukare och de brukar fungera väldigt bra.
Mats: Ger du dem en övning eller ett helt program som de får göra till nästa gång?
Pär: Du kan aldrig ge mer än max två övningar, egentligen en övning per gång för
ger du fler så kommer de inte ihåg dem och så gör de fel och det är värre än att
inte göra något alls.
Mats: Majoriteten av dina patienter verkar vara hypomobila men har du haft de
omvända någon gång. Alltså en hypermobil patient och i sådant fall skiljer sig
smärtbilden något?
Pär: Jag har mycket färre hypermobila människor och oftast är de väldigt svåra att
behandla då de har någon liten låsning som ligger någonstans i den här totala
överrörligheten så man får vara väldigt försiktig och många gånger kan de räcka
med andra behandlingsmetoder än manipulation och man märker att här måste
man använda ett annat behandlingssätt och exakt hur jag gör det är liksom
magkänsla. Det finns ingen mall.
Mats: Vilken anledning tror det är som ligger bakom en instabilitet p.g.a ökad
laxitet?
Pär: Jag har aldrig träffat på en man.
Mats: Det är mer hormonellt? Graviditet?
Pär: Jag tror det. För de är ofta kvinnor som fått det efter graviditeter. Kan inte
komma på att jag träffat på någon man.
Mats: Martin har du några funderingar?
Martin: Nej jag tycker han har sagt allt.
Pär: Hoppas svaren varit något sådär.
Martin: Det finns ju ingen instruktionsbok och går därför inte att säga vad som är
rätt eller fel men det är bra att få höra olika teorier.
Pär: Nej alltså de här är ju väldigt svårt. Ju längre man hållit på så får man bara en
känsla av vart de sitter men om man går in och sviktar på ena sidan och det är
som cement, det är stenhårt och så på andra sidan är det mjukt. Är de så bara att
hela paketet med tarmben hela biten sviktar, alltså sviktar den någon form av
ventralt-dorsalt eller sviktar den i rotation är väldigt svårt att avgöra men oftast
sviktar det inget alls på den sida patienten har ont och där är det låst och alltid
manipulera man bara en sida där man känner att de är låst.
30
Martin: Jag tänker såhär Om något är låst så gör det sällan ont t.ex en
stelopererad rygg. Därför tänker jag om den sidan är stum torde de inte vara den
som gör att den andra sidan blir för rörlig?
Pär: Ja så kan det vara men de behöver de inte va om du kommer in akut. Då kan
du ju ha ont i den stela sidan. Du har oftast ont på den stela sidan och gnäller på
att det är den sidan som gör ont.
Martin: Att man inte kan röra sig där?
Pär: Nja, de har hänt något och då är de oftast muskulärt i själva området där de
har ont och så tittar man diagonalen högre upp så har de ont i ryggen. Har då så
att säga en vänstersidig SI-led som jag skulle upptäcka då har de ofta ont höger
ländrygg.
Martin: Kompensatoriskt?
Pär: Ja. Musklerna ligger och spänner sig mot varandra och då kan man fråga sig
vad som är hönan och vad som är ägget men eftersom vi då inte upptäcker någon
som helst rörelseinskränkningen i ländryggen så förutsätter jag att det är SI-leden
och då behandlar jag den och då blir de oftast bra efter 2-3 gånger.
Mats: Hur stort mellanrum brukar du ha mellan behandlingarna?
Pär: 2 – 3 dagar. 3 dagar är väl det ultimata. Oftast får de en behandlingsreaktion
och har ont det första dygnet och uppemot 48 timmar eller en
träningsvärksliknande smärta och så kommer de och säger att de är mycket bättre
och så behandlar man igen för ofta går de tillbaka då detta är en väldigt rigid del
av kroppen som inte rör sig så mycket och de kan jag hålla med om att det är ju
ingen jätterörelse. Men det är den här svikten och mobiliteten som ska finnas och
gör den inte det får man ont. Efter en steloperation får man oftast ont över eller
under för att de tar ut rörligheten någon annanstans och då får de en
hypermobilitet som gör ont.
Martin: Det var så jag tänkte. Att om höger sida är låst så kommer smärtan på
vänster då den rör sig för mycket.
Pär: Ja men de måste ju ta ett tag innan du kommer dit men om du går ett år så är
det säkert så. För det är många som går ett år och nu under lågkonjuktur finns det
folk som går 5-6månader med ont i ryggen utan att gå men det är ju upp till dem.
Jag tycker i alla fall att man ska behandla SI-leden för man får bra resultat och
nöjda kunder vilket är det viktigaste i slutändan.
31
Tom Lindroth, Ortoped Sophiahemmet, Stockholm.
Mats: Vad är din erfarenhet av att arbeta med SI-leden?
Tom: Jag jobbade i Uppsala en gång i tiden och halkade då in på något som
kallades gånganalys som var tidiga undersökningar av gångförmågan bland annat
efter knäoperationer. Men detta halkade rätt snart över då de här patienterna med
bäckensmärtor efter graviditet dök upp.
Det var en grupp som var svåra att göra någonting åt och min dåvarande chef
Sven Olerud sa åt mig att jag skulle ta dessa unga tjejer och göra en gånganalys
på. Sedan så blev det mer och mer och det slutade med att jag fick uppdraget att
försöka ta reda på om det här var någonting man kunde utreda för att komma åt
kirurgiskt.
Sven Olerud var en väldigt energisk operatör och höll på mycket med bland annat
bäckenfrakturer, det fanns metodik för att operera bäcken emanuerade från
traumatologin, men de här unga flickorna kan de vara något man kunde hjälpa
kirurgiskt? Så det jag gjorde, som senare skulle leda till en avhandling som det
aldrig blev något av då jag flyttade därifrån av olika anledningar, var att jag gjorde
gånganalys och laproskopi för att undersöka om det fanns andra
bäckensjukdomar. Vi använde oss av ramfixationer som de fick gå med och vi
gjorde SI-leds blockader med kontrastmedel. Sedan lottade vi ut några som
opererades och andra som inte opererades och det visade sig att det var ungefär
lika många som blev bra efter operation som i gruppen som inte opererades. Det
fanns även de som inte blev bättre i båda grupperna så den vägen lyckades jag
aldrig komma fram till hur man väljer ut de med bäckensmärtproblem som hade
nytta utav operation. Vi hade tänkte gå vidare med detta men jag flyttade som sagt
därifrån.
Mats: Hur länge sedan var det här?
Tom: 80- talet. Ulf Lindén arbetade här en period och då försökte vi ta emot dessa
patienter här, men de tar lite längre tid att utreda och går inte på den vanliga taxan
med landstinget och jag hade den kirurgiska aproachen och Ulf hade både den
kirurgiska men även den manuella, men sen så vart det inte så mycket mer av det
och det är väldigt svårt att hålla på med det när man sitter ensam. Så nu har jag i
princip lagt ned det här med rygg och bäckenkirurgi.
Mats: Hade du några patienter som rekryterades utan hormonell påverkan?
Tom: Nej i princip alla skulle rekryteras den vägen och haft någon form av
problematik under graviditeten och sen ha kvarstående problem efter graviditet.
De allra flesta med bäckensmärtor under graviditet blir ju friska dagen efter
förlossningen men ett antal har ju kvar sina. Så detta är väl min erfarenhet av SIleden. Jag har haft mycket kontakt med Spine Center och Björn Branth, och en
anledning till att jag hamnade här var att jag arbetade på Sabbatsberg när jag
flyttade från Uppsala och då arbetade med ryggkirurgi men även där var
landstinget motiga till SI-leds patienter. Några av kirurgerna på S:t Göran startade
sedan upp Stockholm Spine Center så många av oss har haft kontakter med
varandra
Martin: Hur diagnosticerar Du SI-ledsproblematik?
32
Tom: Naturligtvis anamnes och sen undersökningen med de klassiska testerna
som Rycklauf, Forlauf, axial tryck femor, Patricks, bäckenkompression,
bäckendistraktion, symfystryck. Jag tror det är hela den baletten. Jag vet inte om
jag förekommer er nu, men jag kan redan säga nu att jag tror ju inte egentligen att
en normal bäckenled och då menar normal ur degenerativ synpunkt att den i sig är
orsak till det onda utan jag tror att problemen, smärtorna utlöses från någon
annanstans än från själva SI-leden.
Martin: Ligament t ex?
Tom: Ja ligament, för det har man ju sett i samband med de här blockaderna.
Forskningsmässigt i början var vi väldigt noggranna när vi gjorde såna här
blockader. Att man la kontrast samtidigt som man lade bedövningen för att se att
kontrasten verkligen la sig i själva SI-leden och det gav sällan utslag rent
diagnostiskt och smärtfrihet. Senare så har jag testat att inte lägga i själva SIleden utan istället lägga i ligament apparaten och där tycker jag många gånger
man får bättre resultat. Har ni pratat något med Björn Branth eller Sturesson om
deras studier avseende rörligheten i SI-leden?
Mats: Inte direkt men vi har ju läst studierna.
Tom: Berättade Björn Branth om en konferens han var på nere i Wien? Stefan
Blomberg, honom kanske ni känner till? Han höll ju på mycket med manuell
behandling. Han hade behandlat flera patienter med förmodad SI-ledsproblematik
med manipulationsteknik som sedan blivit smärtfria, detta hade de upprepat flera
gånger med likvärdiga resultat. Sedan gjordes detta, med hjälp av tantalkulor som
satts in på ömse sidor av SI-leden så att man kunde se ledens position, under en
spectometri där patienten röntgades innan så man exakt såg hur bäckeleden låg
och strukturerna låg intill leden och sen gjorde han den där
manipulationsmanövern, patienten blev smärtfri och varpå det gjordes en ny
röntgen där man såg att det inte blev någon skillnad i positionen mellan sacrum
och ileum. Det var sen Björn Branth som lade fram detta på ett sådant där stort
bäckenmöte i Wien där både osteopater, kiropraktorer och allt möjligt medverkade,
och när han väl sa detta vart det tumult i salen och folk sprang fram till mikrofonen
och skrek saker som ”att jag har hållit på med detta i 40 år och känner ju hur jag
lägger benen på plats så där här kan ju inte stämma”.
Martin: Men Björn säger ju att det funkar. Man kan bara inte förklara hur.
Tom: Nej precis och det är ju den intressanta frågan. Jaha de kanske inte flyttar
sig så mycket men vad är det då som gör att det blir rätt och där tror jag de här
ligamenten kan ha en stor del.
Mats: Jag läste en studie där man påstod att propioception på något sätt blivit
störd.
Tom: Jag tror också det, för de finns ju på motsvarande håll. Ta bara en sådan
enkel sak som calcaneodyni eller epicondyalgi. Det finns det också studier på, att
det skulle varit inflammation i senfästena, men det är ingen inflammation där. När
man tittar på det i mikroskop så är det ingen inflammation där utan det är nån
kortslutning i proprioceptorerna där som skickar felaktiga signaler och det finns
exempel på andra delar i kroppen så varför inte runt SI-leden som har så väldigt
33
många ligament?
Martin: Ja eller artros? Alla ytor som är broskbelagda och viktuppbärande får väl
alla mer eller mindre artros?
Tom: Nej exakt. Vi tittar ju med MR på alla. Visst det finns artros där men de
räcker liksom inte och de ser man ju hos andra efter traumatiska skador. Av de jag
tittade på av de här tjejerna med graviditetssmärtor var de sällan traumatiska och
inte heller hade ont bara för att de hade artros.
Martin: Av de ländryggspatienter du har, hur många tror du grundar sig i en SIledsproblematik?
Tom: De är svårt att svara på då även ländryggen har sina problem. Jag tror att
det finns problem, att de hänger ihop även om det börjar med ett renodlat
ländryggsproblem som t ex en diskdegeration eller diskbråck för delen. Går de
med det tillräckligt länge så tror jag det sprider sig till SI-lederna men exakt hur
många procent är svårt att säga. På ett års sikt med ryggbesvär och bara för att
hugga till med siffra så runt 30 % nånting får smärtor som går ned mot bäckenet
så småningom.
Martin: Är SI-leden en primär eller sekundär smärtkälla?
Tom: SI-leden om du menar bara själva leden tror mycket sällan är en primär
smärtkälla och då möjligen efter trauma.
Martin: Sacroilit?
Tom: Ja men då är man inne på den inflammatoriska sjukdomsbiten som
Bechterew och alltihopa men bortser vi från dem så tror jag att de smärtor man
kan provocera fram med bäckentester hör till ligamentapparaten till 95 %.
Mats: Det finns ju väldigt många teorier inom den manuella medicinen som låsta
leder och överrörliga leder och vad är din uppfattning om vi tar SI-leden som ett
exempel. Kan man prata om överrörlighet eller underrörlighet?
Tom: Jag brukar säga till mina patienter att jag gillar inte det där begreppet
överrörlighet för då smackar man in en diagnos i pannan på dem. Man kan ju
prata om en smärtsam rörlighet. Panjabi är det ett namn som ni känner till? Han
har ju tittat mycket på detta. Man vet ju inte exakt hur en människa funktionellt är
ihopkommen. Somliga är ju mjukare av naturen utan att det behöver vara något
patologiskt och andra är mer kassaskåpsaktiga utan ha något större problem av
det. Men smärtsam rörlighet kan ju förekomma hos någon med liten rörlighet så
kan den lilla rörligheten vara smärtsam medan hos en annan med mycket stor
rörlighet kanske inte är smärtsam alls så det har ju inte med amplituden på
rörelsen att göra. Att det finns smärtsam rörlighet är jag alldeles övertygad om,
men hur man ska komma fram till det blir väl att testa genom blockader i sådana
fall.
Martin: I gamla läroböcker pratas det väldigt mycket om ”låsta” leder som de
försöker manipulera men mycket ny forskning säger att det handlar om
hypermobila leder som behöver stabiliseras så det blir väldigt svårt att försöka
bilda sig en uppfattning.
34
Tom: Man kan ju även tänka sig en hypermobil led då menar jag
intervertebralleder. Där föreligger ju ofta artros och där kan man ju tänka att de på
något sätt hakar upp där. Där tror jag mycket väl manipulation kan, och det är ju
den grejen när man är hos kiropraktorn och nu är jag frisk och det säger ju
kiropraktorerna själva att det inträffar ju inte så ofta men där tror jag att det kan
vara nån form av smärtsam upphakning som man kan manipulera. Men om leden
från början varit hyper eller hypomobil kan man inte veta. Jag tror inte man kan
titta på en patient och säga att du är överörlig, hypermobil.
Martin: Det är först nu när du och Björn har sagt detta som jag har börjat reflektera
över detta för tidigare när de kommit in en danstjej till mig som nästan kan
lateralflektera så att bäckenkanterna slår i varandra har jag satt hypermobilitet
som diagnos.
Tom: Nej hypermobilitet är ju då bara en objektiv funktionsbedömning och ingen
patologisk diagnos. Jag har själv gamla gummor som kommer hit som ser ut som
små klot och när man ber dem luta sig framåt så lägger de armbågarna i golvet.
Det är liksom inga problem på de viset så de har man ytterligare svårighet med att
diagnosticera. Sedan så är det klart så att de som är hypermobila rent funktionellt,
fysiologiskt måste ha en bra balans i muskulaturen för att hålla det här något ranka
systemet i schack. Det var väl det som jag en gång i tiden såg hos simmartjejer
som börjar jätteenergiska i 9-10års åldern och träna som tusan i flera år men sen
när de kommer upp i 14-15års åldern kanske det dyker upp killar och det är
mycket intressantare än att hålla på och simma. Och det hände ibland att de bara
över dagen lade av med all sin träning för att ägna sig åt någonting annat, och de
vart ju jättedåliga när muskelsystemet runt omkring detta raserades, så de fick ju
väldigt stora problem. Framförallt sådana här rhizopatier och smärtproblem runt
leder så att balansen mellan det statiska och dynamiska systemet tror jag är
väldigt viktig och de är det man måste satsa på mer och mer och återställa
harmonin i rörligheten.
Martin: Vad sätter man för diagnos på en tjej med låglumbal smärta som kan böja
sig hur som helst. Gör diskstester och kanske en MR. Vad får hon för diagnos?
Tom: Ja gör man alla tester och inte hittar något på röntgen så har det med det
muskulära systemet att göra men jag undrar hur pass vanlig den där gruppen är.
Martin: Jag träffar rätt många rörliga dansare på kliniken och man vill ju ha en
diagnoskod som man kan använda.
Tom: Ja du kan ju behålla den men använda en smärtsam hypermobilitet eller
någonting sådant där, men man träffar ju på lika många kassaskåp som också har
ont så det behöver inte vara mer eller mindre rörlighet i sig som behöver vara
sjuklig utan hur resten av kroppen använder sig av den stabilitet som finns.
Mats: När vi ändå är inne på rörlighet. Hur stor rörlighet finns i SI-leden och är den
av signifikans?
Tom: Nej den är inte signifikant för smärta, då är vi inne lite på Panjabi igen. Det
finns vissa som rör sig lite mer men där finner ni alla siffror i Sturessons
avhandling och det är de jag håller mig till då det är den enda objektiva studien i
35
det ämnet. Jag tror inte man kan titta på den lilla rörlighet som finns och säga att
den här har mer ont och den här har mindre ont för att den här rör sig mer och den
här rör sig mindre men att det kan finnas smärtsam rörlighet men att smärta då
inte kommer från själva rörelsen i SI-leden, utan det är i sånt fall
ligamentapparaten runtomkring. På symfysen t ex hos de gravida tjejerna har man
sett att om symfysen rör sig så måste även något ske i SI-leden men påtagligt
många hade rörlighet i symfysen efter graviditeten men utan att amplituder utav
rörligheten korrelerade på något vis med amplituden av smärta.
Mats: Det är ju väldigt intressant det här. Vi har ju snart gått klart hela utbildningen
och det är först nu som vi börjat se sammanhanget och vi har fått massor med
grepp och diagnoser som tyvärr är byggda på positionstester mer än kanske
provokationstester.
Tom: Jag tycker ju att det intressanta är ju frågan som man ställde på den där
kongressen. Vad är det egentligen man gör som är bra om det nu inte stämmer in
med de klassiska förklaringarna; som att man lägger tillbaka benbitarna. Men
någonting sker ju och man träffar ju patienter som vart hos naprapat eller
kiropraktor och knäckt till och blivit jättebra.
Martin: Kan det inte bara vara ett reflexsvar som gör att musklerna slappar av?
Tom: Jo visst kan det vara det och de har ju gjorts motsvarade vid t ex
epicondyalgier och achillestendinoser. Att man liksom chockar och det blir en
kortslutning i proprioceptionen så att en ond smärtcirkel bryts.
Mats: Vi har fått väldigt många tekniker för att behandla SI-leden men någon
förklaringsmodell har vi inte och de får man ju tolka sig fram till själv.
Martin: Vi har ju ifrågasatt redan i årskurs när vi hade lärare som sade åt oss att
börja känna på SI-leden om den är djupare på ena sidan och hur bäckenet ligger i
olika rörelseaxlar och jag sa redan då att jag köper inte detta men var ändå
tvungen att tenta av det, och nu när vi går i fyran har de ändrat detta så det gör ju
att man funderar lite på hur det egentligen ligger till.
Mats: Om man ska vara lite rättvis så har de haft en linje där de grundar sig på
teorier från 60-talet och då var de ju mycket mer positionsdiagnostik.
Tom: Jag har också sett dessa gamla läroböcker med SI-ledens alla rörelseaxlar
och visst finns dom säkert där men jag tror inte det är framkomlig väg att tro att det
är själva rörelsen där som är problemet. Om det råkar vara lite mer rörelse åt det
hållet kan man liksom inte känna sig fram till. Vi har ju testat oss fram samtidigt
under de här blockaderna där patienter kommit och sagt att de fått injektioner i SIleden och de har varit si och så och när man då frågar hur de fått de injektionerna
och man frågar hur de fått dem säger de att det var en doktor som satt dem där.
Hur visste han att det var i SI-leden undrar man, och då säger patienten att det
kände doktorn. Jag har själv testat att blint att sätta en nål där man tror att man är i
SI-leden och sen så tittar man med genomlysning och de stämmer inte alltid.
Någon gång kanske man hamnar rätt men 3 gånger av 4 var man inte i SI-leden
utan i andra strukturer så jag tror inte att det fungerar. Det ska man inte tro på om
någon kommer och säger att de fått SI-leds injektioner utan genomlysning. I
ligamentappraten däremot där de funkar ju.
36
Mats: När du sprutar in kontrastmedel för att se hur bedövningen verkar stannar
så den i SI-leden eller försvinner den ut i omkringliggande vävnader?
Tom: För att kunna få ett klart svar så är det klart att det förekom att kontrasten
läckte ut men då fick de inte ingå i bedömningen av blockad av SI-leden. För då
kunde ju bedövningen själv läckt ur hursomhelst men när man såg att kontrasten
var i SI-leden och inte läckte ut någonstans, då kunde man lägga in bedövningen
också. Låg man rätt i leden med bedövningen så hade man inga stora
smärtlindringseffekter utav det men det hade man när man la samma bedövning i
ligamentapparaten.
Mats: Det talar ju enormt för att det inte är själva leden som utlöser smärta?
Tom: Ja de är ju ytterligare en komponent och den här rörelsesmärtan den testade
vi med massa skruvar som häll fast bäckenet och ändå kunde det fortfarande göra
ont så de måste ha varit andra strukturer som legat och dragit i ligamenten.
37
Soheil Pakandam, Leg Naprapat, Medley, Stockholm
Martin: Vilken erfarenhet har du av att arbeta med SI-leder?
Soheil: Hos ryggskottspatienter har jag stött på det ett par gånger senaste året
annars är det inte så mycket SI-led för min del eftersom jag mest har idrottsskador
iform av axlar och knän.
Martin: Anser du SI-leden vara en primär eller sekundärsmärtkälla?
Soheil: En sekundär skulle jag vilja säga men jag är inte helt säker.
Martin: Det kan ju vara primärt vid t.ex graviditet och trafikolyckor.
Soheil: Exakt, det är väl vid dessa tillfällen som det är primärt annars är ju det ju
sekundärt mestadels. Jag har inte upplevt klockrena SI-leds låsningar på det
sättet.
Martin: Hur många av dina ländryggspatienter skulle du säga har ett problem som
utgår från SI-leden eller som har en SI-leds problematik samtidigt?
Soheil: Inte många men de kan förekomma.
Martin: Vilken testmetodik använder du för att hitta en SI-leds problematik?
Soheil: Palpation i ett MDR läge samt flexiontestet. Det är de två jag använder.
Martin: Du använder inga PGP-tester?
Soheil: Nej
Martin: Indikation respektive kontraindikation för manipulation av SI-leden?
Soheil: Smärta samt positivt flexionstest samt bilateral palpation i MDR läge där du
känner en inskränkt rörelse. Det är indikationer för behandling.
Martin: Anser du att det finns någon signifikant rörlighet i SI-leden och anser du då
smärta kommer från hyper eller hypomobilitet?
Soheil: Smärta kommer från hypomobilitet och det finns rörlighet i SI-leden. Det
tror jag på.
Martin: Tror du det är en stor eller liten rörlighet.
Soheil: Liten. Det handlar om en känsla. Ofta kan man förblinda sig på
sätesmusklerna, om de är tajta.
Martin: Om patienten undrar varför han eller hon har ont. Brukar du då använda
dig av någon förklaringsmodell?
38
Soheil: Jag skulle förklara det mycket förenklat med hjälp av en skelettmodell. Att
det inte finns så stor rörlighet men att vid en inskränkt rörlighet både ge primära
eller sekundära besvär.
Mats: Har du haft någon hypermobil patient?
Soheil: Nej jag aldrig träffat någon med en hyperrörlighet. Visst kan det
förekomma men då är det oftast ländryggen eller höftleden. Jag tror rörligheten är
väldigt liten och att då känna den och jämföra med andra sidan har jag inte
upplevt.
39
Björn Branth Vice VD, Ortopedkirurg, Stockholm Spine Center
Inledningen med Björn Branth föll bort på grund av väldigt dålig ljudkvalitet på
bandet
.
Björn: // Problemet med honom var att han tolkade precis allt som SI-leden, så han
behandlade bara bäcken vad fan de än sökte för. Då blev det ju lite tokigt. Men de
som sökte och hade problem med SI-leden blev ju bra, det blev ju riktiga sådana
där mirakeleffekter som man kan få. Men själva behandlingen med manipulation
av SI-leden är ju lika mycket en behandling av nedre lumbalen. Och det är där jag
har kopplat ihop det på det sättet i och med den där studien jag gjorde, och sedan
började intressera mig för, även i kirurgin då, den här diskogena smärtan för den
var ju inte särskilt känd då heller. Sedan när den började bli mer känd som
begrepp relativt sent då, att det över huvud taget fanns något sånt, det var ju först
då man började koppla ihop det här. Det som man gjorde med den här
sacrotuberalmassagen –och den använder jag mig av fortfarande- man kan
använda sig av den för att relaxera muskulatur, och det ganska dramatiskt på hela
den sidan. Jobbar man så så blir själva behandlingen, om man sen börjar
manipulera allt från ländrygg upp till halsrygg så är patienten i ett helt annat läge
för att de har relaxerat. Det är det man gör, behandlar man där nere –tror jagbehandlar man där nere är det som sker. Varför de här testerna, alltså
konklusionen av studien var alltså att de här testerna som utgav sig för att testa
SI-leden är inte tester för det de säger att de är. Alltså de säger inget om
förhållandet mellan sacrum och ilium, det är inte det de talar om, de berättar om
det är någon form av assymmetri i bäckenet generellt. Det räcker med att man
drar ihop glutealmuskulaturen på ena sidan, alltså om man står rakt upp och ner
och drar ihop glutealmuskulaturen på ena sidan så har du genast ett ben som är
två centimeter kortare på den sidan. Och glutealmuskulaturen är alltid involverad
när det gäller muskelförsvaret oavsett vad det är för problematiken patologin i
nedre ländryggen. Så att då har man en diskogen smärta, en facettsmärta eller
vad fan det än må vara i nedre ländryggen, så får du ett muskelförsvar påkopplat
inklusive skinkmuskulaturen. Och om man då testar alla de här testerna så
kommer de att bli positiva såsom om SI-leden skulle vara boven. Men som jag ser
så är det inte det, utan i de allra flesta fall om man ser statistiskt så är det
överlägsen majoritet så rör det sig om något låglumbalt som projicerar nedöver i
form av ett muskelförsvar som är mer på ena sidan än den andra sidan av någon
anledning. Och det handlar ju om vart kroppen vill avlasta till exempel en disk då
eller något, och då får man det här. Och när man behandlar, vad man
åstadkommer då är dels får man ju den här muskelrelaxationen, men man är ju på
i rotationen även L5 och L4 också säkerligen med där, och så får man en rörelse i
facetterna och även där en relaxation och så normaliseras allt och patienten blir
bättre. Det kan ju bli så om man då har tolkat det som ett bäckenproblem, och
man behandlar det som ett bäckenproblem, så är man ju inte på och manipulerar
allt för mycket, man är ju på det, det blir ju en manipulation i sidoläget när man
jobbar på det sättet, men man är inte specifikt i segmentet, vilket hos en diskogen
smärta kan utlösas om man har en diskdiff och går på i en rotationsmanipulation.
Långt ifrån alltid, men det kan skapa problematik i och med att patienten får, att
man drar igång en smärtreaktion och ett ökat muskelförsvar och så gör det ondare
dagen efter (ohörbart tre fyra ord) av en diskogen smärta. Bara det faktum
(ohörbart) ..fast det är en diskogen smärta så får du en effekt ändå, du får den här
avspänningen i muskulaturen och en förbättrad status och mindre symptom.
40
Mats: Av de patienter du har stött på, hur ofta är SI-leden engagerad hos
ländryggspatienter?
Björn: Det finns studier på det, man har tittat på av.. nu tror jag, jag minns inte om
det var patienter som var diagnosticerade som SI-ledspatienter eller om det var
låglumbal smärta, jag minns inte riktigt, men ni kan söka på den för det är en bra
studie, det är en röntgenolog i USA som heter April. Han tog ut en grupp patienter
som –jag tror att de var diagnosticerade som SI-ledsdysfunktion- och så bedövade
han SI-leden, inte bara en gång utan vid två olika tillfällen och det visade sig att
det var 13% i den studien som hade en påvisbar SI-ledsdysfunktion, alltså att det
gick att bedöva bort genom att spruta in en blockad in i leden så kunde man ta
bort smärtan. Det talar ju för att det är SI-leden som är den primära smärtorsaken.
Det är inte 100% men det kan vara en indikation på vad det handlar om, man har
en problematik som är förlagd, projicerad ned över SI-leden, (ohörbart) men det
kanske rör sig om 10-15 % där SI-leden är engagerad.
Martin: Om man inte kan rörelsebestämma, och man vet inte heller vilken
rörelseinskränkning det handlar om i SI-leden, vilket grepp ska man då välja? Det
finns ju hur många grepp som helst.
Björn: Ja jag vet, och min tro är ju att det är skit samma.
Martin: Det ska göras bara?
Björn: Ja, du kan använda vanlig (ohörbart) teknik i viloläge, men att tänka
framåtroterat och bakåtroterat det har jag ju visat att det är meningslöst, det finns
inte i realiteten.
Martin: Jag har inte behandlat SI-leden så mycket men är tänket där att man vill ha
en separation av ledytorna och sedan i vilken riktning är inte lika viktigt?
Björn: Nä, precis, det är så man kan tolka det, tycker jag i alla fall. Sedan är det
frågan om man i realiteten kan få en separation.. (ohörbart) eller om det är andra
faktorer man påverkar.
Mats: Om man ser till hur smärta uppstår i SI-leden, tror du att det beror på en
inskränkt rörlighet eller en för stor rörlighet? Vi har fått lite olika svar från olika håll
när det gäller just det här.
Björn: Jag tror ju väldigt lite på för mycket eller för lite rörelse som smärtorsak. Om
man tittar generellt på alla leder, och bland dem är ju SI-leden en av de som är
allra minst rörliga av alla, så är ju normalvarianten på rörligheten enorm. Alltså vad
ledspannet är mellan olika individer. Och beroende på mängder av faktorer, allt
ifrån aktiviteter och stillasittande, kapslar –hur strama de är osv. Det är en mängd
av faktorer som påverkar bara normalförhållandet. Och jag tror ju lika lite på det
här med överrörlig/ underrörlig mellan segmenten och jag tror ju ännu mindre på
det här med överrörlig/ underrörlig i SI-leden med dess struktur och hur det ser ut
med spår och åsar i alla riktningar och ett jätteligamentpaket som håller det. Även
om man går in i en SI-led kan man knappt rubba den. Så då tror jag att det är
andra faktorer som har betydelse. Det kan vara en inflammatorisk reaktion i leden
eller i ligamentapparaten, och det är där på det planet.. och det vet man ju, det är
ju det som är den mest klara diagnosen i SI-leden, att man har en sakroilit. Och
41
har man inte det så är det klart att det finns lättare varianter av det.. (otydligt
ljudspår) ..som beror på någonting, kanske på ett ständigt muskelförsvar. Ett
påslag på iliopsoas som går tätt intill leden på insidan, eller en ständig påfrestning
på ligamentapparaten för att man belastar fel, alltså att symmetrin är störd. Och
den muskelspasmen behöver inte ha någonting med bäckenet att göra utan den
kan ligga i lumbalryggen, eller att man har en knäproblematik och spänner upp
ena sidan som ger en asymmetri och det ger en överbelastning på
ligamentapparaten. Inte att det är överrörligt eller underrörligt i leden.
Martin: Jag hade en dansare igår som kunde böja sig i stort sett åt alla håll och
fick on när hon kom ut i ytterlägena i alla lägen, och henne satte jag diagnosen
överrörlighet, tror du inte att det kan vara överrörlighet i hennes fall?
Björn: Nej.
Martin: Vad tror du det kan vara då?
Björn: Samma problematik som hos andra som inte är väldigt rörliga som får
ledproblem. Det blir en belastning i ligamentapparaten. Jag tror inte att ledens
stramhet i sig.. däremot om man är väldigt rörlig och hela tiden kommer ut i
ytterlägena så behöver du hela tiden spänna upp muskulaturen och det ger i sin
tur en problematik i muskelfästen och ligamentapparaten. Det går ju att plocka ut
lika många som är extremt rörliga, mjuka eller överrörliga och som inte har ont, så
om det skulle då vara en diagnos, alltså graden av rörlighet så skulle det vara en
mer en standard för alla som är mer rörliga som har en problematik. Så jag aktar
mig väldigt otroligt mycket för att använda just överrörlighet som förklaringsmodell
för smärta.
Martin: Jag gjorde samtidigt de här testerna att man ska kunna extendera
pekfingret ett visst gradantal, och att man ska kunna översträcka armbågen och så
vidare, och det kunde hon, så tänker man enligt det vi har hört på skolan och
kliniken att det är en diagnos man ställer ganska ofta.
Björn: Ja, min åsikt är att eftersom man inte vet vad normalen är för varje individ,
(ohörbart) ..och varför gör det ont? (ohörbart)
Mats: Vi har varit inne lite på det här innan, anser du att SI-leden är en primär eller
sekundär smärtkälla? Alltså att SI-leden är det som främst smärtar eller att det
kommer sekundärt efter ländryggssmärta?
Björn: Alltså jag tror ju att SI-leden är en sekundär smärtkälla, vi gör ju enstaka
fusioner av SI-leder, men då är det när det är extremt distinkt smärta över SI-leden
och blockader har effekt. Och även då så är vi ju på och sätter en ram runt SIleden för att stabilisera och testar om det har effekt innan vi utför operationen. Det
finns ett antal som vi har gjort som har blivit bättre, men det finns även många som
inte har blivit bättre. Sturesson som skrev en annan artikel, men han skrev om
bilaterala där han kunde se att även om de hade unilaterala besvär så var det
ingen skillnad på rörlighet mellan sidorna. Den som var dysfunktionell eller hade
smärta gentemot den som inte var det. Han opererade ju ganska många med
varierande resultat. (ohörbart)
Intervjun avbryts för Björn måste ta ett telefonsamtal.
42
Björn: Jo, vart var jag, just det, fusionerade SI-leder; hur många kan vi ha gjort
totalt sett sedan vi började med det här i början på nittiotalet, tio kanske, så alltså
mer är det ju inte.
Martin: Mår de bra?
Björn: Nä, eller det är ju varierande, så det är ju en chansning. Även att blockera
en SI-led är ju ingen säker metod heller, det kan läcka ut och påverka andra
strukturer också så det är ingen hundraprocentigt bra metod, likaså den här ramen
är ju inte heller säker. Så det finns inga hundraprocentigt bra diagnostisk
undersökning som ger en SI-led som en primär smärtkälla. Och vi vet ju
fortfarande inte om det är en bäckenledsproblematik, en dysfunktion i SI-leden så
vet vi ju inte mekanismen bakom vad det är, om den nu är primär, vad är det som
gör ont? Är det att det är ligamentapparaten som är överbelastad? Är det, trots att
leden är oregelbunden så är den ju beklädd med brosk den med, kan det vara
samma mekanik som i knäleden med t ex osteokondrit att man får lossningar av
broskfragment i området? Det kan det ju vara. Det har vi ju ingen aning om. Om
man relaterar SI-leden till andra leder i kroppen så borde ju teoretiskt samma
problematik kunna uppstå i SI-leden som i andra leder. Belastningar och
broskproblematik osv.
Martin: Det borde ju vara någon som har tittat på preparat i det syftet? För om man
tänker att eftersom höftleden ofta drabbas av artros pga belastningen och SI-leden
är viktbärande för hela överkroppen så borde det vara självklart att även SI-leden
drabbas av artos?
Björn: Det har man också gjort, och det man har funnit är att de flesta lederna är
spontant fusionerade, så att de stelnar väldigt snabbt. Och initialt är de i ett mjukt
läge där ligamentapparaten framför allt hos kvinnor då är hormonellt påverkat för
en ökad rörelse. Men när man är över den fertila perioden finns ju ingen anledning
för en ökad rörelse och då stramar de ganska snabbt ihop. Men generellt kan man
säga att det finns förändringar och broskskador väldigt tidigt.. (ohörbart)
Martin: Då borde man kunna sätta det som diagnos, SI-ledsartros?
Björn: Ja, problemet är ju det att ledytorna är så väldigt oregelbundna så du kan ju
inte röntga SI-leden som du kan röntga ett knä t ex, för att se en spalt och på så
sätt se artrosen.
Mats: Vilka tester och vilka indikationer har du för SI-ledsengagemang?
Björn: Ja, utifrån det resonemang jag har, och den teorin jag har så är ju de här
positionstesterna och de ganska meningslösa att göra. För mig är det mer direkt
palpation över ligamentapparaten, provocera i viloläge och provocera över
höftkammarna i viloläge och att skjuva. Alltså samma som i viloläge att man håller
emot sacrum och trycker bakåt. Det är alltså direkta skjuvningstester och
kompressionstester som öppnar upp i leden. Det visar ju ganska mycket på
ligamentapparaten och den muskulatur som ligger där som provoceras. De är ju
lite ospecifika för leden i sig, men de indikerar ändå att här är det något lokalt runt
leden. Det är de testerna som jag brukar göra.
Martin: Och det är tecken för manipulation?
43
Björn: Ja alltså, jag skulle, så här är det; Jag skulle titta på leden specifikt och
skulle titta utifrån behandlingsperspektivet så kan jag ibland lite grann strunta i att
jag tror att det är en lumbal orsak. Jag kan behandla med stoddard eller med
rotation(?) bara för att få en muskelrelaxation för jag tror inte att jag påverkar
leden, eller jag vet att jag inte gör det för att jag eftersom jag testat det. Men det
jag gör absolut först och det som jag vet är mest effektivt det är tvära friktioner på
sacrotuberalligamentet. Det har jag ju liksom testat och behandlat SI-leden. Det
räcker med det för att det släpper så att säga och bli oömt från att ha varit stramt
och jättesmärtsamt. Detta kan man göra väldigt bra även utan per rektum och är
ett utav de tester jag tycker man kan göra. Man testar sacrotuberalligamenten som
är extremt spänt och ömmande på ena sidan, ja va fan då så är det iallfall en
muskelspänning på den sidan så okej behandla där och få bort
muskelspänningen. Finns det sen fortfarande en distinkt lokal ömhet över SI-leden
så lägg i sidoläge och testa kompression, skjuv. Är de distinka, ja då finns SI-leden
med i arsenalen. Finns det dock några tecken på problematik i nedre ländryggen
skulle jag nog satsa femman där istället som primärproblem och det jag känner
under SI-ledsundersökningen är sekundärt
Martin: När du behandlar sacrotuberalligamentet, hur går du då tillväga?
Björn: Den har ju ett rätt brett ursprung där den fäster längs hela vägen av
sacrums nedre sida och är den spänd som fan så känner man inte den där
rundningen och då kan man massera lugnt och fint i början och tuffare och tuffare
och i en del fall blir det en dramatisk förändring då det bara släpper och så plötsligt
åker man in en halv centimeter för att någonting i de här spänningstillståndet har
släppt och då känner man den där typiska domen som man passar precis i fingret.
Jag har ibland stått och jobbat så i 3-4minuter och då har man per definition och
det är de som är de intressanta, en relaxation hela vägen på den sidan som initialt
är spänd hela vägen upp till erector spinae. Så det är ett bra sätt att få all övrig
undersökning och behandling. Jag kör ju mest med att patienten får jobba emot
med MET teknik och har man då redan gjort de där som släppt på
muskelspasmen innan så kommer det i regel av sig självt och det är den delen
som blir så mycket enklare och då spelar det ingen egentligen ingen roll tycker jag
huruvida man tror det rör sig om SI-led eller lumbalrygg om jobbar på det sättet då
man jobbar utifrån den relaxerande muskulaturen och de kan man göra så likaväl
som man kan separera facetterna men allt leder tillslut till en muskelrelaxation.
44