Komentár www.thelancet.com/microbe Publikované online 20. apríla 2021 https://doi.org/10.1016/S2666-5247(21)00069-0 1 Účinnosť a účinnosť vakcíny COVID-19 slon (nie) v miestnosti Približne 96 vakcín COVID-19 je v rôznych štádiách klinického vývoja.1 V súčasnosti máme k dispozícii predbežné výsledky štyroch štúdií publikovaných vo vedeckých časopisoch (o vakcíne mRNA Pfizer – BioNTech BNT162b2, 2 z Národných inštitútov zdravia Moderna – USA [ NIH] mRNA-1273 vakcína, 3 vakcína AstraZeneca– Oxford ChAdOx1 nCov-19, 4 a vakcína Gamaleya GamCovidVac [Sputnik V] 5 a tri štúdie prostredníctvom briefingových dokumentov amerického úradu pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) (na dokumente Pfizer– BioNTech, 6 Moderna – NIH, 7 a Johnson & Johnson [J&J] Ad26. COV2.S vakcíny) .8 Ďalej, výňatky z týchto výsledkov boli široko komunikované a diskutované prostredníctvom tlačových správ a médií, niekedy zavádzajúcim spôsobom.9 Aj keď pozornosť sa zameral na účinnosť vakcíny a porovnanie zníženia počtu symptomatických prípadov je úplné pochopenie účinnosti a efektívnosti vakcín menej priame, ako by sa mohlo zdať. V závislosti od toho, ako je vyjadrená veľkosť efektu, sa môže zobraziť úplne odlišný obrázok (obrázok; príloha). Účinnosť očkovacej látky sa všeobecne uvádza ako zníženie relatívneho rizika (RRR). Používa relatívne riziko (RR) teda pomer mier napadnutia vakcínou alebo bez vakcíny - ktoré je vyjadrené ako 1 – RR. Rebríček podľa uvádzanej účinnosti poskytuje relatívne zníženie rizika o 95% pre vakcíny Pfizer – BioNTech, 94% pre vakcíny Moderna – NIH, 90% pre vakcínu Gamaleya, 67% pre vakcínu J&J a 67% pre vakcíny AstraZeneca – Oxford. RRR by sa však malo vnímať na pozadí rizika infikovania a ochorenia COVID-19, ktoré sa líši medzi populáciami a časom. Aj keď RRR berie do úvahy iba účastníkov, ktorí by mohli mať z vakcíny úžitok, absolútne zníženie rizika (ARR), čo je rozdiel medzi mierou napadnutia vakcínou alebo bez vakcíny, berie do úvahy celú populáciu. ARR majú tendenciu byť ignorované, pretože poskytujú oveľa menej pôsobivý efekt ako RRR: 1,3% pre AstraZeneca – Oxford, 1,2% pre Moderna – NIH, 1,2% pre J&J, 0,93% pre Gamaleya a 0,84% za vakcíny Pfizer – BioNTech. ARR sa tiež používa na odvodenie odhadu účinnosti vakcíny, čo je počet potrebný na očkovanie (NNV), aby sa zabránilo ďalšiemu prípadu COVID-19 ako 1 / ARR. NNV prinášajú inú perspektívu: 76 pre vakcíny Moderna – NIH, 78 pre vakcínu AstraZeneca – Oxford, 80 pre vakcínu Gamaleya, 84 pre vakcínu J&J a 117 pre vakcíny Pfizer – BioNTech. Vysvetlenie spočíva v kombinácii účinnosti očkovacej látky a rôznych základných rizík látky COVID-19 vo všetkých štúdiách: 0,9% pre Pfizer – BioNTech, 1% pre Gamaleya, 1,4% pre Moderna – NIH, 1,8% pre J&J a 1,9% pre vakcíny AstraZeneca – Oxford. ARR (a NNV) sú citlivé na základné riziko - čím vyššie je riziko, tým vyššia je účinnosť - čo dokazujú analýzy vakcíny J & J na centrálne potvrdených prípadoch v porovnaní so všetkými prípadmi: 8 Zmena čitateľa aj menovateľa, RRR nie zmena (66–67%), ale tretinový nárast útočných pomerov u neočkovanej skupiny (z 1,8% na 2,4%) sa premieta do štvrtinového poklesu NNV (z 84 na 64). Pozri online prílohu Obrázok: RRR a NNV s 95% CI zoradené podľa miery napadnutia v neočkovanej (placebovej) skupine pre päť vakcín COVID-19. Čím nižšia je NNV a čím vyššia je RRR, tým lepšia je účinnosť vakcíny. Podrobnosti sú v prílohe (s. 3). RRR = zníženie relatívneho rizika. NNV = počty potrebné na očkovanie. NIH = US National Institutes of Health. NNV RRR 20 0 100 90 80 70 60 50 40 30 50 0 100 Vakcína (miera napadnutia bez vakcíny na 1 000 exponovaných osôb) 150 NNV RRR (%) 200 95% 94% 67% 91% 67% 119 81 84 108 78 250 Pfizer– BioNTech BNT162b2 mRNA (8 · 84) Moderna – NIH mRNA-1273 (10 · 22) Gamaleya GamCovidVac (13 · 15) Johnson & Johnson Ad26.COV2.S (17 · 81) AstraZeneca – Oxford ChAdOx1 nCov-19 (19 · 21) ) Lancet Microbe 2021 Publikované online 20. apríla 2021 https://doi.org/10.1016/ S2666-5247 (21) 00069-0 Komentár 2 www.thelancet.com/microbe Publikované online 20. apríla 2021 https: // doi. org / 10.1016 / S2666-5247 (21) 00069-0 Existuje mnoho ponaučení, ktoré si môžete vziať zo spôsobu vykonávania štúdií a prezentácie výsledkov. Pri použití iba RRR a pri vynechaní ARR sa zavádza skreslenie hlásenia, ktoré ovplyvňuje interpretáciu účinnosti vakcíny.10 Pri komunikácii o účinnosti vakcíny, najmä pri rozhodovaní v oblasti verejného zdravia, ako je výber typu vakcín na nákup a nasadenie, mať dôležitý je úplný obraz o tom, čo údaje v skutočnosti ukazujú, a zabezpečenie porovnania je založené na kombinovaných dôkazoch, ktoré dávajú výsledky skúšok s vakcínami do súvislostí, a nielen pri pohľade na jedno súhrnné opatrenie. Takéto rozhodnutia by mali byť náležite informované podrobným pochopením výsledkov štúdie, ktoré si vyžaduje prístup k úplným súborom údajov a nezávislú kontrolu a analýzy. Porovnanie vakcín na základe momentálne dostupných (predbežných) údajov o skúškach bohužiaľ ešte viac sťažujú rôzne študijné protokoly vrátane primárnych koncových ukazovateľov (ako je to, čo sa považuje za prípad COVID-19 a kedy sa to hodnotí), typov placeba populácie štúdie, základné riziká COVID-19 počas štúdie, trvanie expozície a rôzne definície populácií pre analýzy v rámci štúdií aj medzi nimi, ako aj definície koncových bodov a štatistické metódy účinnosti. Dôležité je, že nám zostáva nezodpovedaná otázka, či vakcína s danou účinnosťou v študovanej populácii bude mať rovnakú účinnosť v inej populácii s rôznymi úrovňami základného rizika COVID-19. To nie je triviálna otázka, pretože intenzita prenosu sa medzi krajinami líši a ovplyvňujú ju faktory, ako sú intervencie v oblasti verejného zdravia a varianty vírusov. Jediným oznámeným údajom o účinnosti vakcíny je izraelská masová vakcinačná kampaň s použitím produktu Pfizer – BioNTech. Aj keď sa koncepcia a metodika radikálne líšia od randomizovanej štúdie, 2 Dagan a kolegovia11 uvádzajú RRR 94%, čo je v podstate to isté ako RRR štúdie fázy 3 (95%), ale s ARR 0,46% , čo znamená NNV 217 (keď ARR bola 0,84% a NNV bola 119 v skúške fázy 3). To znamená, že v skutočnom prostredí bude možno potrebné zaočkovať 1,8 krát viac osôb, aby sa zabránilo ďalšiemu prípadu COVID-19, ako sa predpokladalo v príslušnom klinickom skúšaní. Nekoordinované pokusy fázy 3 nespĺňajú požiadavky na verejné zdravie; Platformové skúšky určené na riešenie otázok týkajúcich sa verejného zdravia spoločným protokolom umožnia prijímať rozhodnutia informované spoločnými kritériami a jednotným hodnotením. Tieto úvahy o účinnosti a efektívnosti vychádzajú zo štúdií zameraných na prevenciu miernej až stredne závažnej infekcie COVID-19; ich účelom nebolo vyvodiť záver o prevencii hospitalizácie, závažných chorôb alebo smrti alebo o prevencii infekcie a prenosového potenciálu. Pri posudzovaní vhodnosti vakcín sa musia brať do úvahy všetky ukazovatele a zahŕňať bezpečnosť, nasaditeľnosť, dostupnosť a náklady. Neprehlasujeme žiadne konkurenčné záujmy. Autorské práva © 2021 Autor (autori). Publikoval Elsevier Ltd. Toto je článok o otvorenom prístupe v rámci licencie CC BY-NC-ND 4.0. * Piero Olliaro, Els Torreele, Michel Vaillant piero.olliaro@ndm.ox.ac.uk Centrum pre tropickú medicínu a globálne zdravie, Nuffield Department of Medicine, Oxfordská univerzita, Oxford OX3 7FZ, UK (PO); Inštitút pre inovácie a verejné účely, University College London, Londýn, Veľká Británia (ET); Kompetenčné centrum pre metodiku a štatistiku, Luxemburský inštitút zdravia, Strassen, Luxemburg (MV) 1 Zimmer C, Corum J, Wee SL. Sledovač vakcín Covid-19. https: // www. nytimes.com/interactive/2020/science/coronavirus-vaccine-tracker.html (prístup 10. marca 2021). 2 Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N a kol. Bezpečnosť a účinnosť vakcíny mRNA COVID-19 BNT162b2. N Engl J Med 2020; 383: 2603–15. 3 Baden LR, El Sahly HM, Essink B a kol. Účinnosť a bezpečnosť vakcíny mRNA-1273 SARS-CoV-2. N Engl J Med 2021; 384: 403–16. 4 Voysey M, Clemens SAC, Madhi SA a kol. Bezpečnosť a účinnosť vakcíny ChAdOx1 nCoV-19 (AZD1222) proti SARS-CoV-2: predbežná analýza štyroch randomizovaných kontrolovaných štúdií v Brazílii, Južnej Afrike a Veľkej Británii. Lancet 2021; 397: 99–111. 5 Logunov DY, Dolzhikova IV, Shcheblyakov DV a kol. Bezpečnosť a účinnosť heterológnych vakcín prime-boost COVID-19 založených na vektoroch rAd26 a rAd5: predbežná analýza randomizovanej kontrolovanej štúdie fázy 3 v Rusku. Lancet 2021; 397: 671–81. 6 Americký úrad pre potraviny a liečivá. Zasadnutie poradného výboru pre vakcíny a súvisiace biologické výrobky: informačný dokument FDA. 10. decembra 2020. https://www.fda.gov/advisory-committees/advisory-comm Committee-calendar/ vakcíny-a-príbuzných-biologických-produktov-poradný výbor-december10-2020-oznámenie-oznámenia-stretnutia (prístup 10. marca) 2021). 7 Americký úrad pre potraviny a liečivá. Zasadnutie poradného výboru pre vakcíny a súvisiace biologické výrobky: informačný dokument FDA. 17. decembra 2020. https://www.fda.gov/advisory-committees/advisory-comm Committee-calendar/ vakcíny-a-príbuzných-biologických-produktov-poradný výbor-december17-2020-oznámenie o stretnutí (sprístupnené 10. marca) , 2021). 8 Americký úrad pre potraviny a liečivá. Zasadnutie poradného výboru pre vakcíny a súvisiace biologické výrobky: informačný dokument FDA. 26. februára 2021. https://www.fda.gov/advisory-committees/advisory-commission-calendar/ vakcíny-a-príbuzných-biologických-produktov-poradný výbor-26.februára-oznámenie o oznámení o stretnutí (sprístupnené 10. marca) , 2021). 9 Olliaro P. Čo v skutočnosti znamená 95% účinnosť vakcíny COVID-19? Lancet Infect Dis 2021; zverejnené online 17. februára https://doi.org/10.1016/ S1473-3099 (21) 00075-X. 10 hnedá RB. Predpojatosť hlásenia výsledkov v klinických štúdiách s vakcínami mRNA proti COVID-19. Medicina (Kaunas) 2021; 57: 199. 11 Dagan N, Barda N, Kepten E a kol. Vakcína BNT162b2 mRNA COVID-19 v celoštátnom prostredí hromadného očkovania. N Engl J Med 2021; zverejnené online 24. februára https://doi.org/10.1056/NEJMoa2101765.