ACNE VULGARIS ◂ Acne Vulgaris merupakan suatu peradangan kronik dari folikel sebaceous disertai penyumbatan dari penimbunan keratin duktus ditandai dengan adanya komedo, papula, pustula, nodul daan kista. Ditemukan di daerah wajah, leher, bahu, punggung dan dada. ◂ Tujuan pengobatan dan pencegahan : mengurangi gejala, tingkat keparahan lesi, perlambatan perkembangan, membatasi durasi penyakit dan mencegah kekambuhan. PATOFISIOLOGI Patogenesis perkembangan jerawat melalui 4 tahap utama yaitu : 1. Peningkatan produksi sebum oleh kelenjar sebaceousketidakseimbangan antara produksi dan kapasitas sekresi sebum akan menyebakan pembuntuan sebum pada folikel rambut 2. Kolonisasi folikel dari P. acneberperan pada pembentukan mikrokomedo kemotaktik inflamasi dan 3. Pelepasan mediator inflamasi pengeluaran enzim hidrolisis yang menyebabkan kerusakan dinding folikel dan ruptur sehingga mengakibatkan terjadinya inflamasi 4. Peningkatan keratinisasi folikelmenyebabkan stratum korneum lebih tebal dan melekat yang akan menimbulkan sumbatan pada saluran folikuler yang akan menyebabkan terbentuknya mikrokomedo (Dipiro Ed.10) MANIFESTASI KLINIK Jenis lesi : jerawat inflamasi dan non-inflamasi (ditandai dengan komedo tertutup) Jerawat inflamasi ditandai adanya lesi papulopustular dan/ nodular yang mungkin timbul dari mikrokomedo atau dari lesi non-inflamasi Lesi biasanya terjadi pada wajah, punggung, dada atas dan bahu Lesi dapat berupa papula, pustula, nodul dan kista Lesi inflamasi dapat gatal saat meletus. Tingkat keparahan bervariasi dari bentuk komedo ringan sampai jerawat inflamasi yang parah Terdapat 3 kategori tergantung pada jenis dan tingkat keparahan lesi : ringan, sedang dan parah Lesi mungkin membutuhkan waktu berbulan-bulan untuk sembuh sepenuhnya Lesi dan nodul dapat mengakibatkan jaringan parut Ditemukan di daerah wajah, leher, bahu, punggung dan dada. Pemeriksaan penunjang perdoski Anamnesis dan pemeriksaan fisik: terutama mengenai usia remaja, namun dapat juga terjadi pada usia prepubertal (neonatus, bayi, anak) atau pasca pubertas (dewasa). Predileksi akne adalah Efloresensi (ruam): Jenis Gradasi keparahan •wajah, leher, bahu, lengan atas, dada dan punggung, meskipun akne dapat timbul di daerah kulit lain yang mengandung kelenjar sebasea misalnya paha dan bokong. •komedo (hitam dan putih), papul, pustul, nodus dan kista •akne vulgaris, akne venenata, akne fisik. • (ringan, sedang dan berat) (Lehman et al, 2002) Akne gradasi ringan: komedo 5 atau komedo >100 atau lesi inflamasi >50 atau total lesi >125. ALGORITMA Komedo pustule kista 1. Derajat ringan Hanya obat topikal tanpa obat oral. Lini 1: asam retinoat 0,01-0,1% atau benzoil peroksida, atau kombinasi. Ibu hamil atau menyusui: benzoil peroksida Lini 2: asam azelaik 20% Lini3: asam retinoat+ benzoil peroksida atau asam retinoat + antibiotik topikal Evaluasi: setiap 6-8 minggu 2. Derajat sedang Obat topikal dan oral. Lini 1: Topikal : asam retinoat + benzoil peroksida atau bila perluantibiotik. Ibu hamil/menyusui tetap benzoil peroksida. Oral: doksisiklin 50-100 mg. Ibu hamil atau menyusui eritromisin 500-1000mg/hari Lini 2/3: Topikal : asam azelaik7, asam salisilat )atau kortikosteroidintralesi (KIL), dapson gel Oral: antibiotik lainnya. Ibu hamil/menyusui eritromisin 500-1000mg/hari Evaluasisetiap 6-8minggu Tambah kombinasi oral kontrasepsi atau spironolakton (untuk perempuan) atau oral isotretinoin 3. Derajat berat Lini 1 : Topikal : antibiotik. Ibu hamil/menyusui tetap benzoil peroksida Oral : azitromisin pulse dose (hari pertama 500 mg dilanjutkan hari ke 2-4 250mg). Ibu hamil:eritromisin 500-1000mg/hari Lini 2 : Topikal : asam azelaik, asam salisilat, kortikosteroid intralesi. Ibu hamil/menyusui tetap benzoil peroksida Oral Wanita:anti androgen Laki-laki : isotretinoin oral (Isotret O)0,5-1mg/kgBB/hari Ibu hamil:eritromisin 500-1000mg/hari Lini 3 : Topikal : asam azelaik, asam salisilat, kortikosteroid intralesi. Ibu hamil/menyusui tetap benzoil peroksida. Oral Wanita : isotretinoinoral Ibu hamil/menyusui:eritromisin 500-1000mg/hari Pemberian asam azelaik dan Isotretinoin oralharus mengikuti standar operasional prosedur(SOP) masing-masing. REGIMEN OBAT Exfoliants Dosis Resorsino l resorsinol 1% sampai 2% telah digunakan untuk mengatasi jerawat Sulfur sulfur 3% sampai 10% Kontraindika Efek Samping si Dapat berupa sensasi - terbakar dan paresthesia yang dapat terasa dalam waktu 2 hingga 30 menit setelah di aplikasikan pada kulit Efek samping sulfur walupun jarang dan sementara, dapat berupa kulit kering, gatal, dan kulit menjadi berbau. Dalam kehamilan, sulfur Mekanisme Menyebabkan pengeringan dan mengiritasi kulit sehingga menyebabkan pengelupasan pada kulit. Selanjutnya merangsang mitosis, penebalan epidermis dan meningkatkan sel2 tanduk serta eritema. termasuk dalam kategori C Iritasi Lokal Asam Salisilat 0,5% sampai 2%. (Pionas) hipersensitivitas aplikasi penggunaan jangka panjang ke area yang luas (risiko salisilat) Retinoid Dosis Kontraindika si Efek Samping Mekanisme Isotretino id Oleskan tipis 1-2 kali sehari (Pionas). Dengan dosis kumulatif total 120 sampai 150 mg / kg atau dosis dapat diturunkan menjadi 20 mg pada hari-hari alternatif setelah 2 bulan pertama terapi (Dipiro 10) Kehamilan Hipersensitivita s terhadap isotretinoin atau vitamin A. Sementara mekanisme pastinya tidak diketahui, diperkirakan mengaktifkan retinoid reseptor dan dengan demikian mempengaruhi diferensiasi keratinosit, dan menghambat faktor transkripsi proinflamasi untuk menurunkan proliferasi sel dan peradangan. ( 0,01-0,1% (Dipiro) Oleskan tipis 1-2 kali sehari (Pionas) kehamilan, eksim, kulit pecah atau terbakar; riwayat epitelioma kulit. (Pionas) Efek samping: mukokutan (sebagian besar umum), muskuloskeletal, dan sistem mata. Umum: lendir kering selaput (bibir, mulut, mata, hidung) kulit kering, gatal, rambut rontok, haus, sakit punggung, mialgia, sakit kepala, dan efek sistem saraf pusat. Peningkatan kolesterol. Teratogenik. Sensitivitas matahari. Depresi dan bunuh diri — kontroversial. iritasi, eritema, kulit mengelupas; perubahan pigmentasi, fotosensitivitas. (Pionas) Oleskan pada area kulit yang terkena, satu kali sehari pada waktu malam sebelum tidur dan setelah dicuci/dibersihka n. (Pionas) Hipersensitivita s terhadap adeps lanae atau salah satu komponen nya. Tretinoin / Asam Retinoik Adeps lanae • • Efek sampingnya termasuk eritema, xerosis, pembakaran dan deskuamasi. Iritasi lebih sedikit dibandingkan retinoid lainnya. Fotoiritasi atau sensitisasi. (Dipiro 10) kulit bersisik, kekeringan, pruritus, rasa terbakar/tersengat, iritasi kulit, kulit terbakar, dan perburukan jerawat. (Pionas). Tazaroten e Kontraindikasi pada kehamilan karena luas permukaan yang besar. (Dipiro 10) Antimikro ba topikal Dosis Kontraindika si Efek Samping Bezoil Peroxide oleskan tipis dan merata 1-2 kali sehari pada tempat jerawat, lebih baik setelah cuci muka dengan sabun dan air, awali penggunaan dengan kekuatan yang lebih rendah. Pada tempat berjerawat 1 kali sehari setelah wajah dibersihkan dengan seksama. (Pionas) hipersensitif terhadap komponen obat. (Pionas) iritasi kulit (kurangi frekuensi pengunaan atau tunda penggunaan hingga iritasi membaik dan mulai kembali penggunaan dengan penurunan frekuensi). (Pionas) . Hipersensitifitas Pedih/rasa terbakar, eritema, hipopigmentasi, gatal, kulit terkelupas, kulit kering. (Pionas) Menghambat sitesis 50S Eritromisi Pada tempat berjerawat 1 kali n Hipersensitifitas Pedih/rasa terbakar, eritema, hipopigmentasi, gatal, kulit terkelupas, kulit kering. (Pionas) Menghambat sitesis 50S Tetrasikli n oral: 250 mg tiap 6 jam. Pada infeksi berat dapat ditingkatkan sampai 500 mg tiap 6-8 jam (Pionas) Pada wanita hamil atau di anak-anak di bawah usia 9 tahun. Sakit kepala dan vertigo (lebih sering pada wanita); dermatitis eksfoliatif, pigmentasi (kadang-kadang ireversibel), SLE dan kerusakan hepar. (Pionas) Minosikli n Akne: 50 mg dua kali sehari atau 100 mg sekali sehari selama 6 minggu atau lebih (Pionas) Clindamyc in sehari setelah wajah dibersihkan dengan seksama. (Pionas) Mekanisme Menghambat sintesis 30S Doksisikli n 50-100 mg per hari hingga 12 minggu (Pionas) Pada wanita hamil atau di anak-anak di bawah usia 9 tahun.Strategi menghindari sinar matahari dan penggunaan tabir surya direkomendasik an. (Dipiro 10) anoreksia, kemerahan, dan tinnitus (Pionas) Menghambat sintesis 30S Antiinfla masi Dosis Kontraindika si Efek Samping Mekanisme Asam Azelat leskan dua kali sehari pada (kulit sensitif, sekali sehari untuk minggu pertama). Mungkin diperlukan pengobatan yang lama tetapi dianjurkan masa pengobatan tidak boleh lebih dari 6 bulan. (Pionas) Hipersensitivita s asam azelat, proplenglikol atau salah satu komponen nya Terjadi efek samping yang paling umum pada sekitar 1% sampai 5% pasien, mengalami pruritus, rasa terbakar, perih, dan kesemutan. Reaksi yang merugikan umumnya bersifat sementara dan ringan di alam. Reaksi merugikan lainnya, seperti eritema, kekeringan, ruam, mengelupas, iritasi, dermatitis, dan dermatitis kontak, telah dilaporkan pada kurang dari 1% pasien. (Dipiro 10) • Iritasi lokal (kurangi frekuensi atau hentikan penggunaan sementara). (Pionas) . tergantung dosis, jarang terjadi pada dosis lazim), hemolisis, metamoglobinemia, neuropati, dermatitis alergika (kadangkadang nekrolisis epidermal toksik dan sindrom StevensJohnson), anoreksia, Sulfon punyabaik sifat anti-inflamasi dan antibakteri, dan mungkin digunakan pada pasien alergi sulfonamida. (Dipiro 10) Dapson Dapson topikal 5%, nausea, muntah, sakit kepala, insomnia, anemia, hepatitis, agranulositosis; sindrom dapson (ruam dengan demam dan eusinofilia) segera hentikan obat (dapat berlanjut menjadi dermatitis eksfoliatif, hepatitis, hipoalbuminemia, psikosis dan kematian). (Pionas) KONDISI KHUSUS Kondisi Kehamilan dan menyusui algoritma 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Eritromisin dan tretionin tidak direkomendasikan untuk ibu hamil Asam azaleat tidak direkomendasikan untuk ibu hamil dan menyusui Sulfur tidak dianjurkan penggunaan jangka panjang bersama resorsinol karena dapat mengganggu fungsi tiroid (Pionas). Sulfur atau resorsinol memiliki kategori kehamilan C karena obat dapat diserap melalui kulit utuh maupun kulit rusak sehingga tidak direkomendasikan untuk pasien hamil dan menyusui. Pasien hamil dan menyusui harus berkonsultasi sebelum menggunakannya. (Medscape) Kombinasi klindamisin-eritromisin dan eritromisin-tretionin tidak direkomendasikan untuk wanita hamil dan menyusui Benzoil peroksida pada wanita hamil penggunaannya harus dengan kehatihatian Asam salisilat saat digunakan 6% selama menyusui akan menyebabkan masalah yang serius pada bayi sehingga perlu dipertimbangkan pentingnya penggunaan asam salisilat. Kontrasepsi dan spironolakton tidak direkomendasikan untuk digunakan pada saat kehamilan Golongan Retinoid 1. Isotretinoin dapat kontraindikasi selama kehamilan karena menyebabkan kerusakan pada fetal/janin sebab meningkatkan malformasi kongenital, aborsi spontan dan kelahiran prematur. 2. Tretinoin/ asam retinoik 3. Adeps lanae kategori C pada kehamilan (ekskresi dalam air susu belum diketahui) 4. Tazarotene kontraindikasi kepada ibu hamil karena dapat membahayakan janin. Hindari penggunaan tazarotene dengan tetrasiklin karena dapat memungkinkan peningkatan fotosensitifitas. (Medscape) Pasien Diabetes, Ginjal, Hati dan Pada Pasien Bayi Asam salisilat perlu diperhatikan penggunaannya pada bayi, penderita diabetes atau gangguan sirkulasi. Penggunaan jangka panjang di area yang luas terutama pada anakanak <12 tahun dan pasien gangguan ginjal atau hati yang signifikan dapat menyebabkan salisilisme.