BAB I
PENDAHULUAN
Demam berdarah dengue yang ditularkan melalui vektor nyamuk Aedes
aegypty masih merupakan masalah kesehatan penting di dunia. Di Indonesia,
demam berdarah dengue mulai dikenal pertama kali pada tahun 1968 di DKI
Jakarta dan Surabaya, dan terus menyebar ke seluruh tiga puluh tiga provinsi di
Indonesia.1
Pada tahun 2008 didapatkan angka kesakitan 58,85/100.000 penduduk.
Angka kematian menurun dengan stabil dari 41% pada tahun 1968 menjadi
kurang dari 2% sejak tahun 2000, dan pada tahun 2008 angka kematian menurun
menjadi 0,86%. Semua serotipe virus dengue ditemukan di Indonesia, namun
serotipe virus DEN-3 masih dominan menyebabkan kasus dengue yang berat dan
fatal.1
Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi
klinis yang bervariasi antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile
illness), demam dengue, demam berdarah dengue (DBD) dan demam berdarah
dengue disertai syok (dengue shock syndrome = DSS). Gambaran manifestasi
klinis bervariasi ini memperlihatkan sebuah fenomena gunung es, DBD dan DSS
sebagai kasus yang dirawat di rumah sakit merupakan puncak gunung es yang
kelihatan diatas permukaan laut, sedangkan kasus dengue ringan (silent dengue
infection dan demam dengue) merupakan dasarnya.2,3
Pertolongan yang cepat dan tepat sangat membantu penyelamatan hidup
pada kasus kegawatan demam berdarah dengue. Disfungsi sirkulasi atau syok
pada DBD, dengue shock syndrome (DSS), disebabkan oleh peningkatan
permeabilitas vaskular yang pada akhirnya mengakibatkan turunnya perfusi
organ. Pemberian cairan resusitasi yang tepat dan adekuat pada fase awal syok
merupakan dasar utama pengobatan DSS. Prognosis kegawatan DBD tergantung
pada peengenalan, pengobatan yang tepat segera dan pemantauan ketat syok. Oleh
karena itu peran dokter sangat membantu untuk menurunkan angka kematian.4
1
KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. A
Umur
: 7 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Tanggal Masuk : 3 Oktober 2016
ANAMNESIS
Keluhan Utama
: Panas
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk dengan keluhan panas sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit, panas terus menerus,
panas turun dengan pemberian obat penurun
panas namun kemudian panas naik lagi. Panas
tidak disertai menggigil dan keringat, kejang
tidak ada, mimisan tidak ada. Selain itu, pasien
juga mengeluh sakit kepala selama demam. Batuk
(+), Flu (+), sesak (-), mual (+), muntah (+) 1x
pada malam hari sebelum masuk rumah sakit
berisi makanan. BAB lancar, BAK lancar
Riwayat Penyakit Dahulu : Menurut keluarga, pasien pernah menderita demam
seperti sekarang namun tidak dirawat dirumah
sakit.
Riwayat Penyakit Keluarga : Anak tetangga sementara menderita keluhan yang
sama
Riwayat Sosial-ekonomi
: Pasien berasal dari keluarga menengah ke-atas
Riwayat Kehamilan dan Persalinan : Pasien lahir di rumah sakit secara spontan,
dengan usia kehamilan cukup bulan. Orang tua
2
pasien mengaku rutin melakukan pemeriksaan
antenatal care selama masa kehamilan.
Anamnesis Makanan
: ASI diberikan dari usia 0 sampai 1 tahun. Susu
formula diberikan mulai usia 6 bulan. Bubur
saring diberikan mulai usia 4 bulan
Riwayat Imunisasi
: Lengkap
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Berat Badan
: 19 kg
Tinggi Badan
: 104 cm
Status Gizi CDC
: 111% Overweight
Tanda Vital
: Denyut Nadi
Kulit
: 115 x/menit
Respirasi
: 26 x/menit
Suhu
: 38,5°C
Tekanan Darah
: 100/70 mmHg
: Warna sawo matang, Ruam (-), Turgor < 2 detik,
Rumple Leed Test (-),
Kepala
: Normosefal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks
kornea kesan normal, refleks cahaya normal, tidak
cekung, edem palpebral (+)
Hidung
: Rhinorrhea (-), epistaksis (-), pernapasan cuping
hidung (-)
Mulut
: Sianosis (-), mukosa bibir kering(+), Tonsil T1/T1
tidak hiperemia
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid
3
Paru
Inspeksi
: Pergerakan dinding dada simetris bilateral, retraksi (-)
Palpasi
: Vocal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi
: Sonor pada lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi
: Suara napas bronkovesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Teraba pulsasi ictus cordis pada SIC V misclavicula sinistra
Perkusi
: Batas atas pada SIC II para sternal sinistra,
Batas kiri jantung pada SIC V midclavicula sinistra
Batas kanan pada SIC IV para sternal dextra
Auskultasi
: Bunyi jantung I-II murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada
gallop
Abdomen
Inspeksi
: Datar. Tidak tampak sikatrik, dan tidak tampak massa
Auskultasi
: Peristaltik usus (+), kesan normal
Perkusi
: Timpani seluruh regio abdomen
Palpasi
: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Genitalia
: Dalam batas normal
Anggota Gerak : Akral hangat, kekuatan otot normal, tidak dijumpai edema
Punggung
: Deformitas (-), Tidak skoliosis, Lordosis, maupun Kifosis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
3 Oktober 2016
Laboratorium:
Reaksi Widal
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Salmonella Typhi O :
1/80
4
Salmonella Typhi H :
1/80
Salmonella Paratyphi AH :
1/40
Salmonella Paratyphi BH :
1/40
RESUME
Pasien anak laki-laki usia 7 tahun, berat badan 19 kg, panjang badan 104
cm, datang dengan keluhan panas sejak 3 hari yang lalu. Panas terus menerus,
turun dengan obat penurun panas namun naik kembali. Panas tidak disertai
menggigil dan keringat, kejang tidak ada, mimisan tidak ada. Selain itu, pasien
juga mengeluh sakit kepala selama demam. Batuk (+), Flu (+), sesak (-), mual (+),
muntah (+) 1x pada malam hari sebelum masuk rumah sakit. BAB lancar, BAK
lancar
Pada pemeriksaan fisik didapat keadaan umum sakit sedang, kesadaran
compos mentis. Pemeriksaan tanda vital, Nadi 115 x/menit, Respirasi 26 x/menit,
Suhu 38,5°C, dan Tekanan Darah 100/70 mmHg. Pemeriksaan laboratorium
didapatkan hasil reaksi widal normal.
DIAGNOSIS:
Diagnosa Kerja
: Demam Dengue
TERAPI:
Terapi UGD
-
IVFD Asering 16 tpm
-
Ceftriaxone 300mg/12jam
-
Dexametasone 1,2mg/8jam
-
Paracetamol syrup 3x1 cth
Advice dr. Alwi
-
IVFD Asering 24 tpm
-
Cetriaxone 500mg/12jam
-
Dexametasone 2,5mg/8jam
-
Paracetamol syrup 3x2 cth
5
ANJURAN

Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan Serologi Dengue Anti IgM dan Dengue Anti IgG
FOLLOW UP
Follow Up Hari-1
4 Oktober 2016
S : Demam (+) Demam hari ke-4, Pusing (+), Batuk (+), Sesak (-), Mual (-),
Muntah (-), Nafsu makan (-), BAB lancar, BAK lancar
O : Suhu
: 38,3°C
Nadi
: 112 x/menit
Pernafasan
: 24 x/menit
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Kepala
Bentuk
: Normosefal
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), edem
palpebra (+)
Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
Inspeksi
: Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (-),
Palpasi
: Vocal fremitus bilateral kesan normal
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: Bronkovesikuler (+/+), Ronki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi
: Tampak cembung
Auskultasi
: Terdengar peristaltik usus (+), kesan normal
Perkusi
: Timpani pada 4 kuadran abdomen
Palpasi
: Nyeri tekan (-), Organomegali (-)
Ekstremitas
Akral hangat, edema (-)
6
A : Demam Dengue
P : IVFD Asering 24 tpm
Injeksi Ceftriaxone 500mg/12jam/IV
Injeksi Dexametason 2,5mg/8jam/IV
Paracetamol Syr. 3x2 cth
Elkana Cl Syr. 1x1 cth
Follow Up Hari-2
5 Oktober 2016
S : Demam (-) Bebas panas hari-1, Pusing (+), Batuk (+) berlendir, Sesak (-),
Mual (+), Muntah (+) muntah darah, Nafsu makan (-), BAB tidak lancar,
BAK lancar
O : Suhu
: 36,6°C
Nadi
: 110 x/menit
Pernafasan
: 26 x/menit
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Kepala
Bentuk
: Normosefal
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), edem
palpebral (+)
Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
Inspeksi
: Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (-),
Palpasi
: Vocal fremitus bilateral kesan normal
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: Bronkovesikuler (+/+), Ronki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi
: Tampak membengkak
Auskultasi
: Terdengar peristaltik usus (+), kesan normal
Perkusi
: Timpani pada 4 kuadran abdomen
Palpasi
: Nyeri tekan (-), Organomegali (-)
7
Ekstremitas
Akral hangat, edema ekstremitas bawah dan palpebral
Hasil Pemeriksaan Darah
Jenis Komponen
Nilai Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Red Blood Cell
4.2
4.70 – 6.10
106/mm3
Hemoglobin
10.9
14 – 18
g/dL
Hematokrit
31.2
42 – 52
%
Platelet
127
150 - 450
103/mm3
White Blood Cell
6.4
4.8 – 10.8
103/mm3
A : Demam Dengue
P : IVFD Asering 24 tpm
Injeksi Ceftriaxone 500 mg/12 jam/IV
Injeksi Ranitidin ½ amp/12 jam/IV
Injeksi Ondansentron ½ amp/8 jam/IV
Paracetamol Syr. 3x2 cth
Elkana Cl Syr. 1x1 cth
Anjuran: Foto Polos Abdomen
Follow Up Hari-3
6 Oktober 2016
S : Demam (-) Bebas panas hari-2, Pusing (+), Batuk (+) berlendir, Sesak (-),
Mual (+), Muntah (+) muntah darah 4x, ± 1 cc tiap muntah, Nafsu makan
(-), BAB tidak lancar, BAK lancar
O : Suhu
: 36,5°C
Nadi
: 108 x/menit
RR
: 24 x/menit
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Kepala
Bentuk
: Normosefal
8
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), edem
palpebral (+)
Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
Inspeksi
: Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (-),
Palpasi
: Vocal fremitus bilateral kesan normal
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: Bronkovesikuler (+/+), Ronki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi
: Tampak membengkak
Auskultasi
: Terdengar peristaltik usus (+), kesan menurun
Perkusi
: Timpani pada 4 kuadran abdomen
Palpasi
: Nyeri tekan (-), Organomegali (-)
Ekstremitas
Akral hangat, edema (-)
Hasil Pemeriksaan Foto Polos Abdomen (06 Oktober 2016)
 Distribusi udara sampai distal colon
 Tidak tampak dilatasi loop usus
 Fecal mass pada colon sigmoid dan descendens
 Preperitoneal fat line intak, psoas line tidak tervisualisasi
 Tulang-tulang intak
Kesan: Fecal mass
A : Demam Dengue
P : O2 1-2 lpm
IVFD Asering + Adona 25mg 24 tpm
Injeksi Ceftriaxone 500 mg/12 jam/IV
Injeksi Ranitidin ½ amp/12 jam/IV
Injeksi Transamin ½ amp/8 jam/IV
Injeksi Ondansentron ½ amp/8 jam/IV
Anjuran:
-
USG Abdomen
9
-
Kontrol Darah Lengkap
Follow Up Hari-4
7 Oktober 2016
S : Demam (-) Bebas panas hari-3, Pusing (+), Batuk (+) berlendir, Sesak (-),
Mual (-), Muntah (-), Nafsu makan (-), BAB tidak lancar, BAK lancar
O : Suhu
: 36,3°C
Nadi
: 112 x/menit
Pernafasan
: 28 x/menit
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Kepala
Bentuk
: Normosefal
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), edem
palpebral (+)
Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
Inspeksi
: Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (-),
Palpasi
: Vocal fremitus bilateral kesan normal
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: Bronkovesikuler (+/+), Ronki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi
: Tampak cembung
Auskultasi
: Terdengar peristaltik usus (+), kesan menurun
Perkusi
: Timpani pada 4 kuadran abdomen
Palpasi
: Nyeri tekan (-), Organomegali (-)
Ekstremitas
Akral hangat, edema (-)
10
Hasil Pemeriksaan Darah (06 Oktober 2016)
Jenis Komponen
Nilai Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Red Blood Cell
2.8
4.70 – 6.10
106/mm3
Hemoglobin
7.2
14 – 18
g/dL
Hematokrit
20.4
42 – 52
%
64
150 - 450
103/mm3
16.2
4.8 – 10.8
103/mm3
Platelet
White Blood Cell
Hasil USG Abdomen
Tampak echo cairan bebas dalam cavum peritoneum dan cavum pleura
bilateral
Kesan:

Ascites

Efusi pleura bilateral
A : Demam Berdarah Dengue
P : O2 1-2 lpm
IVFD Asering + Adona 25mg 24 tpm
Injeksi Ceftriaxone 500 mg/12 jam/IV
Injeksi Ranitidin ½ amp/12 jam/IV
Injeksi Transamin ½ amp/8 jam/IV
Injeksi Ondansentron ½ amp/8 jam/IV
Follow Up Hari-5
8 Oktober 2016
S : Demam (-) Bebas panas hari-4, Pusing (+), Batuk (+) berlendir, Sesak (-),
Mual (-), Muntah (-), Nafsu makan (+), BAB tidak lancar, BAK lancar
O : Suhu
: 36,5°C
Nadi
: 110 x/menit
Pernafasan
: 25 x/menit
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
11
Kepala
Bentuk
: Normosefal
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
Inspeksi
: Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (-),
Palpasi
: Vocal fremitus bilateral kesan normal
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: Bronkovesikuler (+/+), Ronki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi
: Tampak cembung
Auskultasi
: Terdengar peristaltik usus (+), kesan menurun
Perkusi
: Timpani pada 4 kuadran abdomen
Palpasi
: Nyeri tekan (-), Organomegali (-)
Ekstremitas
Akral hangat, edema (-)
Hasil Pemeriksaan Darah Rutin
Jenis Komponen
Nilai Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Red Blood Cell
4.12
4.00 – 5.40
106/mm3
Hemoglobin
11.2
11.5 – 14.5
g/dL
Hematokrit
32.8
37.0 – 45.0
%
Platelet
115
200 - 400
103/mm3
White Blood Cell
25.3
4.5 – 13.5
103/mm3
A : Demam Berdarah Dengue
P : IVFD Asering + Adona habiskan, selanjutnya Asering 16 tpm, Adona stop
Injeksi Ranitidin ½ amp/12 jam/IV
Puyer Batuk : - Salbutamol 2 mg
- Ambroxol 9 mg
3x1 pulv
- Mebhidrolin 15 mg
Cefixime Syr. 2x¾ cth
12
Follow Up Hari-6
9 Oktober 2016
S : Demam (-) Bebas panas hari-5, Pusing (+), Batuk (+) berlendir, Sesak (-),
Mual (-), Muntah (-) , Nafsu makan (-), BAB tidak lancar, BAK lancar
O : Suhu
: 36°C
Nadi
: 110 x/menit
Pernafasan
: 28 x/menit
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Kepala
Bentuk
: Normosefal
Mata
: Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)
Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
Inspeksi
: Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (-),
Palpasi
: Vocal fremitus bilateral kesan normal
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: Bronkovesikuler (+/+), Ronki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi
: Tampak cembung,
Auskultasi
: Terdengar peristaltik usus (+), kesan menurun
Perkusi
: Timpani pada 4 kuadran abdomen
Palpasi
: Nyeri tekan (-), Organomegali (-)
Ekstremitas
Akral hangat, edema (-)
A : Demam Berdarah Dengue
P : Cefixime Syr. 2x¾ cth
Puyer batuk 3x1
Elkana Cl Syr. 1x1 cth
13
Follow Up Hari-7
10 Oktober 2016
S : Demam (-) Bebas demam hari ke-7, Pusing (-), Batuk (+) berlendir, Sesak
(-), Mual (-), Muntah (-), Nafsu makan (+), BAB tidak lancar, BAK lancar
O : Suhu
: 36,5°C
Nadi
: 108 x/menit
Pernafasan
: 24 x/menit
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Kepala
Bentuk
: Normosefal
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Bibir
: Sianosis (-), Kering (-)
Paru-paru
Inspeksi
: Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (-),
Palpasi
: Vocal fremitus bilateral kesan normal
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: Bronkovesikuler (+/+), Ronki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi
: Tampak cembung,
Auskultasi
: Terdengar peristaltik usus (+), kesan menurun
Perkusi
: Timpani pada 4 kuadran abdomen
Palpasi
: Nyeri tekan (-), Organomegali (-)
Ekstremitas
Akral hangat, edema (-)
A : Demam Berdarah Dengue
P : Cefixime Syr. 2x¾ cth
Puyer batuk 3x1
Elkana Cl Syr. 1x1 cth
14
DISKUSI
Infeksi virus dengue ditularkan melalui gigitan vektor nyamuk Aedes
aegypti dan Aedes albopictus. Transmisi virus tergantung dari faktor biotik dan
abiotik. Termasuk dalam faktor biotik adalah faktor virus, vektor nyamuk dan
pejamu manusia; sedangkan faktor abiotik adalah suhu lingkungan, kelembaban
dan curah hujan.1
Secara umum patogenesis infeksi virus dengue diakibatkan oleh interaksi
berbagai komponen dari respon imun atau reaksi inflamasi yang terjadi secara
terintegrasi. Sel imun yang paling penting dalam berinteraksi dengan virus dengue
yaitu sel dendrit, monosit/makrofag, sel endotel dan trombosit. Akibat interaksi
tersebut akan dikeluarkan berbagai mediator antara lain sitokin, peningkatan
aktivitas sistem komplemen, serta terjadi aktivasi limfosit T. Apabila aktivasi sel
imun tersebut berlebihan, akan diproduksi sitokin (terutama proinflamasi),
kemokin dan mediator inflamasi lain dalam jumlah banyak. Akibat produksi
berlebih dari zat-zat tersebut akan menimbulkan berbagai kelainan yang akhirnya
menimbulkan berbagai bentuk dan gejala infeksi virus dengue.1
Manifestasi klinis menurut kriteria diagnosis WHO 2011, infeksi dengue
dapat terjadi asimtomatik dan simtomatik. Infeksi dengue simtomatik terbagi
menjadi undifferentiated fever (sindrom infeksi virus) dan demam dengue (DD)
sebagai infeksi dengue ringan; sedangkan infeksi dengue berat terdiri dari demam
berdarah dengue (DBD) dan expanded dengue. Perembesan plasma sebagai akibat
plasma leakage merupakan tanda patognomonik DBD, sedangkan kelainan organ
lain serta manifestasi yang tidak lazim dikelompokkan ke dalam expanded dengue
syndrome atau isolated organopathy. Secara klinis, DD dapat disertai dengan
perdarahan atau tidak, sedangkan DBD dapat disertai syok atau tidak. Berikut
spektrum klinis infeksi virus dengue:5
15
Gambar 3.1 Kriteria diagnosis infeksi dengue menurut WHO 2011
Virus dengue termasuk dalam genus falvivirus, famili Flaviviridae yang
mempunyai 4 serotipe yaitu DENV-1, DENV-2, DENV-3, dan DENV-4. Infeksi
dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap
serotipe yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe yang
lain. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi dengan 3
atau bahkan 4 serotipe selama hidupnya. Keempat jenis serotipe virus dengue
dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Di Indonesia, pengamatan virus
dengue dilakukan sejak tahun 1975, di beberapa rumah sakit menunjukkan bahwa
keempat serotipe ditemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun.4
Pada kasus ini tergolong ke dalam demam berdarah dengue karena adanya
perembesan plasma dengan adanya edema palpebra dan perubahan pada perut
anak yang mengalami asites yang menunjukkan terjadinya akumulasi cairan
akibat kebocoran plasma, juga didapatkan gejala demam tinggi yang timbul
mendadak, terus-menerus, dan tetangga pasien juga ada yang mengalami keluhan
panas. Pada pemeriksaan lab terdapat peningkatan konsentrasi hematokrit dan
trombositopenia serta adanya perdarahan yaitu muntah darah.
16
Secara teori diagnosis klinis demam berdarah dengue dapat ditegakkan
apabila ditemukan gejala demam ditambah dua atau lebih tanda dan gejala lain,
ditambahkan bukti perembesan plasma dan trombositopenia seperti:1
1) Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus, kontinu
2) Manifestasi perdarahan baik spontan seperti peteki, purpura, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena; maupun berupa
uji torniquet positif
3) Nyeri kepala, mialgia, atralgia, nyeri retroorbital
4) Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, atau sekitar rumah
5) Hepatomegali
6) Terdapat kebocoran plasma yang ditandai dengan salah satu tanda/gejala:
a. Peningkatan nilai hematokrit, >20% dari pemeriksaan awal atau dari
data populasi menurut umur
b. Ditemukan adanya efusi pleura, ascites
c. Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
7) Trombositopenia < 100.000/mm3
Perlu mendapat perhatian bahwa yang disebut mendadak adalah tidak
didahului oleh demam ringan, seperti misalnya anak pulang sekolah belum
demam, kemudian tidur, bangun tidur anak menderita demam tinggi di atas
38,5°C. Masalah yang timbul dalam menilai pola demam ini adalah tidak selalu
orang tua mengukur tingginya demam dan pengaruh pemberian obat penurun
panas oleh orang tua. Tingginya demam dapat diperkirakan melalui pertanyaan
mengenai akibat demam terhadap pasien, seperti anak rewel/gelisah, kulit
kemerahan terutama wajah (flushing) dan fotofobia.1
Anak yang dicurigasi DBD maka harus diperhatikan beberapa hal seperti
minum, jumlah urin sesuai dengan teori yaitu warning sign:1
1) Demam turun tetapi keadaan anak memburuk
2) Nyeri perut dan nyeri tekan abdomen
3) Muntah yang menetap
4) Letargi, gelisah
5) Perdarahan mukosa
17
6) Pembesaran hati
7) Akumulasi cairan
8) Oliguria
Pemeriksaan Lab
1) Peningkatan kadar hematokrit bersamaan dengan penurunan cepat jumlah
trombosit
2) Hematokrit awal tinggi
Tatalaksana dengue sesuai dengan perjalanan penyakit yang terbagi atas 3
fase yakni fase demam, fase kritis dan fase penyembuhan. Pada fase demam
hanya diperlukan pengobatan simtomatik dan suportif. Pada kasus ini pasien
masuk rumah sakit pada hari ketiga dan masih demam. Keadaan ini masih
termasuk dalam fase demam. Pada fase demam, pengobatan yang diberikan
adalah simtomatik berupa pemberian parasetamol dengan dosis 10-15
mg/kgBB/dosis yang dapat diulang setiap 6 jam. Cairan intravena diberikan
apabila terlihat kebocoran plasma yang ditandai dengan peningkatan Hematokrit
10-20% atau pasien tidak mau makan dan minum melalui oral. Pada pasien ini
diberikan cairan intravena berupa asering karena telah memenuhi indikasi
pemberian yaitu Demam Berdarah Dengue. Pemberian cairan diberikan sesuai
dengan kebutuhan cairan secara bertahap sesuai alur penanganan demam dengue
atau demam berdarah dengue. Selain itu diberikan terapi suportif berupa kompres
hangat dan anak dianjurkan untuk cukup minum, boleh air putih atau teh, namun
lebih baik jika diberikan cairan yang mengandung elektrolit seperti jus buah, oralit
atau air tajin. Tanda kecukupan cairan adalah diuresis setiap 4-6 jam. Pada pasien
DBD dapat terjadi perdarahan spontan, salah satunya pada saluran cerna.
Pemberian antitukak pada kasus ini yaitu ranitidin untuk mencegah terjadinya
perdarahan spontan pada saluran cerna.1
Pada fase kritis, pemberian cairan sangat diperlukan yaitu kebutuhan
rumatan + deficit, disertai monitor keadaan klinis dan laboratorium setiap 4-6 jam.
Banyak ditemukan klinis pasien dengan peningkatan hematokrit yang belum
berarti namun dikhawatirkan merupakan fase awal DBD, maka volume cairan
18
yang diberikan cukup rumatan atau sesuai kebutuhan. Kebutuhan cairan
berdasarkan berat badan ideal.1
Tabel 3.1 Cairan yang dibutuhkan berdasarkan berat badan
BB Ideal (kg)
Rumatan (mL)
Rumatan + Defisit 5% (mL)
5
500
750
10
1000
1500
15
1250
2000
20
1500
2500
25
1600
2850
30
1700
3200
Pada fase penyembuhan diperlukan cairan rumatan atau cairan oral, serta
monitor setiap 12-24 jam.1
Maka pasien dengan gejala DD atau DBD harus dipantau terutama dengan
beberapa gejala warning sign, pemantauan yang dilakukan antara lain:
1) Selama perawatan pantau keadaan umum pasien, nafsu makan, muntah,
perdarahan, dan tanda peringatan seperti yang ada pada warning sign
2) Perfusi perifer, harus sering dilakukan untuk mendeteksi awal gejala syok
3) Tanda-tanda vital, seperti suhu, frekuensi nadi, frekuensi napas, dan
tekanan darah harus dilakukan setiap 2-4 jam sekali.
4) Pemeriksaan Hct awal dilakukan sebelum resusitasi cairan atau pemberian
IV
5) Volume urin ditampung minimal 8-12 jam dan diupayakan jumlah urin >1
mL/kgBB/jam. Pada pasien dengan resiko tinggi, misalnya obesitas, bayi,
ibu hamil, komorbid (diabetes mellitus, hipertensi, thalassemia, sindrom
nefrotik dan lain-lain) diperlukan pemeriksaan laboratorium atas indikasi.
6) Pantau: darah perifer lengkap, kadar gula darah, uji fungsi hari dan sistem
koagulasi sesuai indikasi
7) Apabila diperlukan pemeriksaan radiologi untuk mendeteksi adanya efusi
pleura, pemeriksaan yang diminta adalah foto radiologi dada dengan posisi
lateral kanan dekubitus (right lateral decubitus)
19
8) Periksa golongan darah
9) Pemeriksaan lain atas indikasi, misalnya ultrasonografi abdomen, EKG
dan lainnya.
Setelah fase kritis terlampaui yaitu sekitar hari ke-6-7 sakit, pasien akan
masuk dalam fase penyembuhan. Cairan intravena tetap harus diberikan sesuai
kebutuhan agar sirkulasi intravaskular tetap memadai.6
Pada kasus ini, dapat terlihat pasien mengalami pembengkakan perut
sehingga terdapat adanya kecurigaan asites yang menandakan adanya kebocoran
plasma dan dilakukannya pemeriksaan radiologi. Hal ini disebabkan karena
infeksi dengue dapat menginduksi maturasi sel dendrit. Melalui sel dendrit virus
Dengue dapat memicu ekspresi enzim-enzim matrix metalloprotease, MMP-2 dan
MMP-9, meningkatkan permeabilitas yang berakibat kebocoran plasma dan
perdarahan. Perlakuan sel-sel endotel umbilikus manusia dengan pembiakan selsel dendrit yang terinfeksi juga menunjukkan kenaikan permeabilitas, berkaitan
dengan turunnya respon Platelet Endothelial Cell Adhesion Molecule-1, ekspresi
VE-cadherin, dan reorganisasi dari F-actin. Isolasi jaringan kulit menunjukkan
bahwa sel dendrit dapat pula terinfeksi lokal oleh inokulasi virus Dengue.
Aktivitas sel T lebih tinggi pada DBD dibanding pada demam Dengue;
menunjukkan bahwa pada infeksi sekunder sel T CD8+ spesifik berjumlah lebih
banyak dari infeksi sebelumnya. Sitokin dan kemokin yang diinduksi oleh sel-sel
T berdampak pada permeabilitas vaskuler sebagai penyebab kebocoran plasma
DBD.6
Komplikasi pada infeksi dengue adalah:
1) Kelebihan cairan
Kelebihan cairan dapat ditemukan saat fase kritis dan fase konvalesens.
Hal ini serius karena dapat menyebabkan edema paru atau gagal jantung yang
akan menyebabkan gagal napas dan kematian. Untuk mencegah hal ini, harus
dilakukan monitor ketat dengan memantau pemberian cairan intravena dari
minimal sampai rumatan.1
2) Perdarahan masif
20
Adanya aktivasi koagulasi yang luas menyebabkan pembentukan fibrin
intravaskular dan oklusi pembuluh darah kecil yang mengakibatkan
timbulnya trombosis. Peningkatan penggunaan trombosit menyebabkan
makin menurunnya jumlah trombosit dan faktor pembekuan sehingga
memicu perdarahan hebat.1
3) Kelainan ginjal
Gagal ginjal akut umumnya terjadi pada fase terminal syok, sebagai akibat
dari syok yang tidak teratasi dengan baik. Untuk mencegah gagal ginjal maka
setelah syok diatasi dengan mengisi intravaskular, penting diperhatikan
apakah benar syok telah teratasi dengan baik. Diuresis merupakan parameter
penting dan mudah dikerjakan untuk mengetahui apakah syok telah teratasi.
Diuresis diusahakan >1 ml/kgBB/jam. Oleh karena itu, jika syok belum
teratasi dengan baik sedangkan volume cairan telah dikurangi, dapat terjadi
acute kidney failure (AKI), ditandai dengan penurunan jumlah urin, dan
peningkatan kadar ureum dan kreatinin.1
Penderita dapat dipulangkan apabila dalam 24 jam tidak terdapat demam
tanpa antipiretik, kondisi klinis membaik, nafsu makan baik, nilai hematokrit
stabil, tiga hari setelah syok teratasi jika syok, tidak ada sesak napas atau
takipnea, dan jumlah trombosit ≥50.000/mm3.6
Pencegahan infeksi virus dengue bertujuan untuk memutus rantai penularan.
Hal ini dapat dicapai dengan cara:
1. Menggunakan insektisida:
a. Malathion (adultisida) dengan pengasapan
b. Temephos (larvasida) dimasukkan ketempat penampungan air bersih
2. Tanpa Insektisida:
a. Menguras bak mandi dan tempat penampungan air bersih minimal 1x
seminggu
b. Menutup tempat penampungan air rapat-rapat
c. Membersihkan halaman rumah dari kaleng-kaleng bekas, botol-botol
pecah dan benda lain yang memungkinkan nyamuk bersarang.6
21
DAFTAR PUSTAKA
1. IDAI. 2014. Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Virus Dengue Pada
Anak. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia
2. IDAI. 2010. Buku Ajar Infeksi dan Pediatric Tropis. Jakarta: Ikatan Dokter
Anak Indonesia
3. Aryu, C. 2010. Demam Berdarah Dengue : Epidemiologi, Patogenesis dan
Faktor Risiko Penularan. Semarang: Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro
4. Mulya. 2013. Diagnosis dan Tata Laksana Terkini Dengue. Jakarta:
Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia
5. FKUI.
2012.
Update
Management
of
Infectious
Diseases
and
Gastrointestinal Disorders. Jakarta: Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
6. Rizal. 2011. Kebocoran Plasma Pada Demam Berdarah Dengue. Vol. 38 No.
2.
Diakses
tanggal
15
November
2016
<www.kalbemed.com/portals/6/1_06_183kebocoranplasmadbd.pdf>
22