ANGINA LUDWIG
I.
PENDAHULUAN
Ruang submandibular dan sublingual, meskipun berbeda secara anatomis,
harus dianggap sebagai suatu unit karena kedekatan dan keterlibatan ganda infeksi
yang sering odontogenik. Ruang ini terletak di antara superior mukosa mulut dan otot
mylohiod inferior. Infeksi gigi molar dan premolar pertama sering mengalir ke ruang
ini karena Apeks akarnya berada di superior otot mylohiod. Angina Ludwig adalah
sebuah peradangan akut, selulitis dari ruang submandibula dan sublingual bilateral
dan ruang submental.Sebuah sensasi tersedak dan sesak napas (angina) sering
dikombinasikan dengan nama penulis (Wilhelm Friedrich von Ludwig) yang
sepenuhnya menggambarkan kondisi yang berpotensi fatal pada tahun 1836.1
Angina Ludwig atau dikenal sebagai Angina Ludovici, pertama kali dijelaskan
oleh Wilheim Frederickvon Ludwig pada tahun 1836 sebagai suatu selulitis atau
infeksi jaringan ikat leher dan dasar mulut yang cepat menyebar. Ia mengamati bahwa
kondisi ini akan memburuk secara progesif bahkan dapat berakhir pada kematian
dalam waktu 10 – 12 hari .2
Angina Ludwig merupakan peradangan selulitis atau flegmon dari bagian
superior ruang suprahioid. Ruang potensial ini berada antara otot-otot yang
melekatkan lidah pada tulang hiod dan milohiodeus.2 Angina Ludwig juga salah satu
bentuk abses leher dalam. Abses leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial di
antara fascia leher sebagai akibat perjalanan infeksi dari berbagai sumber seperti gigi,
mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Tergantung ruang mana
yang terlibat, gejala dan tanda klinis setempat berupa nyeri dan pembengkakkan akan
menunjukkan lokasi infeksi.2,3
1
Walaupun
biasanya
penyebaran
yang
luas
terjadi
pada
pasien
imunokompromise, angina Ludwig juga bisa berkembang pada orang yang sehat.
Faktor predisposisinya berupa karies dentis, perawatan gigi terakhir, sickle cell
anemia, trauma, dan tindikan pada frenulum lidah. Selain itu penyakit sistemik seperti
diabetes melitus, neutropenia, aplastik anemia, glomerulositis, dermatomiositis dan
lupus eritematosus dapat mempengaruhi terjadinya angina Ludwig. Penderita
terbanyak berkisar antara umur 20-60 tahun, walaupun pernah dilaporkan terjadi pada
usia 12 hari –84 tahun. Kasus ini dominan terjadi pada laki-laki (3:1 sampai 4:1).
Angka kematian akibat angina Ludwig sebelum dikenalnya antibiotik mencapai
angka 50% dari seluruh kasus yang dilaporkan, sejalan dengan perkembangan
antibiotika, perawatan bedah yang baik, serta tindakan yang cepat dan tepat, maka
saat ini angka kematiannya hanya 8%.3,4
II.
EPIDEMIOLOGI
Kebanyakan kasus Angina Ludwig terjadi pada individu yang sehat. Kondisi
yang menjadi faktor risiko yaitu diabetes mellitus, neutropenia, alkoholisme, anemia
aplastik, glomerulonefritis, dermatomiositis, dan lupus eritematosus sistemik.
Umunya, pasien berusia antara 20-60 tahun, tetapi ada yang melaporkan kasus ini
terjadi pada rentang usia 12 hari sampai 84 tahun. Laki-laki lebih sering terkena
dibandingkan dengan perempuan dengan perbandingan 3:1 atau 4:1. 2
III. DEFINISI
Angina Ludwig didefinisikan sebagai selulitis yang menyebar dengan cepat,
potensial
menyebabkan
kematian,
yang
mengenai
ruang
sublingual
dan
submandibular. Umumnya, infeksi dimulai dengan selulitis, kemudian berkembang
menjadi fasciitis, dan akhirnya berkembang menjadi abses yang menyebabkan
indurasi suprahioid, pembengkakan pada dasar mulut, dan elevasi serta perubahan
letak lidah ke posterior2,4
2
Wilhelm Fredrick von Ludwig pertama kali mendeskripsikan angina Ludwig ini
pada tahun 1836 sebagai gangrenous cellulitis yang progresif yang berasal dari region
kelenjar submandibula1,2,3
IV. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Pengetahuan tentang ruang-ruang di leher dan hubungannya dengan fascia
penting untuk mendiagnosis dan mengobati infeksi. Ruang yang dibentuk oleh
berbagai fascia pada leher ini merupakan area yang berpotensi untuk terjadinya
infeksi. Invasi dari bakteri akan menghasilkan selulitis atau abses, dan menyebar
melalui berbagai jalan termasuk melalui saluran limfe.1,2,3,4,5
Ruang submandibular merupakan ruang di atas os hyoid (suprahyoid) dan m.
mylohyoid. Di bagian anterior, m. mylohyoid memisahkan ruang ini menjadi dua yaitu
ruang sublingual di superior dan ruang submaksilar di inferior. Adapula yang
membaginya menjadi tiga diantaranya yaitu ruang sublingual, ruang submental dan
ruang submaksillar. Infeksi dari gigi molar dan premolar pertama sering berhubungan
dengan ruang submandibular karena apeks akar dari gigi molar dan premolar berada
di superior otot mylohiod.2,6
Ruang submaksilar dipisahkan dengan ruang sublingual di bagian superiornya
oleh m. mylohyoid dan m. hyoglossus, di bagian medialnya oleh m. styloglossus dan
di bagian lateralnya oleh corpus mandibula. Batas lateralnya berupa kulit, fascia
superfisial dan m. platysma superficialis pada fascia servikal bagian dalam. Di bagian
inferiornya dibentuk oleh m. digastricus. Di bagian anteriornya, ruang ini
berhubungan secara bebas dengan ruang submental, dan di bagian posteriornya
terhubung dengan ruang pharyngeal. 2,6
3
Gambar 1. Ruang submaksilar dibatasi oleh m. mylohyoid, m. hyoglossus, dan m.
styloglossus. (Dikutip dari kepustakaan 7)
Ruang submandibular ini mengandung kelenjar submaxillar, duktus Wharton,
n. lingualis dan hypoglossal, a. facialis, sebagian nodus limfe dan lemak.Ruang
submental merupakan ruang yang berbentuk segitiga yang terletak di garis tengah
bawah mandibula dimana batas superior dan lateralnya dibatasi oleh bagian anterior
dari m. digastricus. Dasar ruangan ini adalah m. mylohyoid sedangkan atapnya adalah
kulit, fascia superfisial, dan m. platysma. Ruang submental mengandung beberapa
nodus limfe dan jaringan. 2,6
Struktur lain yang terletak diruang sublingual adalah saluran wharton, kelenjar
ludah sublingual dan saraf hypoglossal, hal ini menjadi salah satu alasan mengapa
angina ludwig menyebabkan elevasi lantai mulut dan pembengkakan pada daerah
submandibular dan submental 2,6
4
Gambar 2. Anatomi dari ruang submandibular2
(Dikutip dari kepustakaan 7 )
V.
ETIOLOGI
Angina Ludwig paling sering terjadi sebagai akibat infeksi yang berasal
dari gigi geligi, tetapi dapat juga terjadi sebagai akibat proses supuratif nodi limfatisi
servikalis pada ruang submaksilaris.2
Angina Ludwig yang disebabkan oleh infeksi odontogenik, berasal dari gigi
molar kedua atau ketiga bawah. Gigi ini mempunyai akar yang berada di atas otot
milohioid, dan abses di lokasi ini dapat menyebar ke ruang submandibular1.Infeksi
yang menyebar diluar akar gigi yang berasal dari gigi premolar pada umumnya
terletak dalam sublingual pertama, sedangkan infeksi diluar akar gigi yang berasal
dari gigi molar umunya berada dalam ruang submandibular.6
Infeksi biasanya disebabkan oleh bakteri streptokokus, stafilokokus, atau
bakteroides. Namun, 50% kasus disebabkan disebabkan oleh polimikroba, baik oleh
gram positif ataupun gram negatif, aerob ataupun anaerob2.
Organism yang sering diisolasi pada pasien angina Ludwig yaitu Streptokokus
viridians dan Stafilokokus aureus. Bakteri anaerob juga sering terlibat, termasuk
bakteroides, peptostreptokokus, dan peptokokus. Bakteri gram positif lainnya yang
berhasil diisolasi yaitu Fusobacterium nucleatum, Aerobacter aeruginosa,
5
spirochetes, and Veillonella, Candida, Eubacteria, dan Clostridium species. Bakteri
gram negative yang berhasil diisolasi termasuk Neisseria species, Escherichia coli,
Pseudomonas species, Haemophilus influenzae, dan Klebsiella sp2.
Penyebab lain dari angina Ludwig yaitu sialadenitis, abses peritonsil, fraktur
mandibula terbuka, kista duktus tiroglossal yang terinfeksi, epiglotitis, injeksi
intravena obat ke leher, bronkoskopi yang menyebabkan trauma, intubasi endotrakea,
laserasi oral, tindik lidah, infeksi saluran nafas bagian atas, dan trauma pada dasar
mulut2.
VI.
PATOFISIOLOGI
Infeksi gigi seperti nekrosis pulpa karena karies profunda yang tidak terawat
dan deep periodontal pocket, merupakan jalan bagi bakteri untuk mencapai jaringan
periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak, maka infeksi akan menyebar ke
tulang spongiosa sampai tulang kortikal. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan
menembus dan masuk ke jaringan lunak.
Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh. 2,4,6
Penyebaran infeksi odontogen dapat melalui jaringan ikat (perkontinuitatum),
pembuluh darah (hematogen), dan pembuluh limfe (limfogen). Yang paling sering
terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara
jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus. 2,4,6
Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal, abses
submukosa, abses gingiva, trombosis sinus kavernosus, abses labial dan abses fasial.
Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses sublingual, abses
submental, abses submandibular, abses submaseter dan angina Ludwig. 2,4,6 Ujung
akar molar kedua dan ketiga terletak di belakang bawah linea mylohyoidea (tempat
melekatnya m. mylohyoideus) dalam ruang submandibula, menyebabkan infeksi yang
terjadi pada gigi tersebut dapat membentuk abses dan
6
pusnya menyebar ke ruang submandibular, bahkan meluas hingga ruang
parafaringeal. Abses pada akar gigi yang menyebar ke ruang submandibula akan
menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada gigi, nyeri terjadi jika terjadi ketegangan
antara tulang. 2,4,6
Angina Ludwig yang disebabkan oleh infeksi odontogenik, berasal dari gigi
molar kedua atau ketiga bawah. Gigi ini mempunyai akar yang berada di atas otot
milohioid, dan abses di lokasi ini dapat menyebar ke ruang submandibular1.Infeksi
yang menyebar diluar akar gigi yang berasal dari gigi premolar pada umumnya
terletak dalam sublingual pertama, sedangkan infeksi diluar akar gigi yang berasal
dari gigi molar umunya berada dalam ruang submandibular.6,9
(Gambar 3. Dikutip dari kepustakaan 8 )
Sebuah infeksi dengan cepat menyebar dari ruang submandibula,sublingual dan
submental dan menyebabkan pembengkakan dan elevasi lidah dan indurasi berotot
dari dasar mulut.Ruang potensial terjadinya peradangan selulitis atau Angina Ludwig
adalah Ruang suprahiod yang berada antara otot-otot yang melekatkan lidah pada
tulang hiod dan otot milohiodeus, peradangan pada ruang ini menyebabkan kekerasan
7
yang berlebihan pada jaringan dasar mulut dan mendorong lidah keatas dan
belakang dan dengan demikian dapat menyebabkan obstruksi jalan napas secara
potensial.3
Infeksi pada ruang submental biasanya terbatas karena ada kesatuan yang
keras dari fascia cervikal profunda dengan m. digastricus anterior dan os hyoid.
Edema dagu dapat terbentuk dengan jelas.2,4,6
Infeksi pada ruang submaksilar biasanya terbatas di dalam ruang itu sendiri,
tetapi dapat pula menyusuri sepanjang duktus submaksilaris Whartoni dan mengikuti
struktur kelenjar menuju ruang sublingual, atau dapat juga meluas ke bawah
sepanjang m. hyoglossus menuju ruang-ruang fascia leher. 2,4,6
Pada infeksi ruang sublingual, edema terdapat pada daerah terlemah di bagian
superior dan posterior sehingga mendorong supraglotic larynx dan lidah ke belakang,
akhirnya mempersempit saluran dan menghambat jalan nafas. 2,4,6
Penyebaran infeksi berakhir di bagian anterior yaitu mandibula dan di bagian
inferior yaitu m. mylohyoid. Proses infeksi kemudian berjalan di bagian superior dan
posterior, meluas ke dasar lantai mulut dan lidah. Os hyoid membatasi terjadinya
proses ini di bagian inferior sehingga pembengkakan menyebar ke daerah depan leher
yang menyebabkan perubahan bentuk dan gambaran “bull neck”. 2,4,6
VII.
MANIFESTASI KLINIS
Pasien dengan Angina Ludwig biasanya memiliki riwayat ekstraksi gigi
sebelumnya atau hygiene oral yang buruk dan nyeri pada gigi. Gejala klinis yang
ditemukan konsisten dengan sepsis yaitu demam, takipnea, dan takikardi. Pasien bisa
gelisah, agitasi, dan konfusi. Gejala lainnya yaitu adanya pembengkakan yang nyeri
pada dasar mulut dan bagian anterior leher, demam, disfagia, odinofagia, drooling,
trismus, nyeri pada gigi, dan fetid breath. Suara serak, stridor, distress pernafasan,
penurunan air movement, sianosis, dan “sniffing” position2.
8
Pasien dapat mengalami disfonia yang disebabkan oleh edema pada struktur
vokalis.bau mulut, air liur berlebihan,disfagia, odynophagia dan susah bernapas
Gejala klinis ini harus diwaspadai oleh klinisi akan adanya gangguan berat pada jalan
nafas2,6.
Stridor, kesulitan mengeluarkan secret,kecemasan, sianosis, dan posisi duduk
merupakan tanda akhir dari adanya obstruksi jalan nafas yang lama dan merupakan
indikasi untuk dipasang alat bantu pernafasan2.
Gambar 4. Foto pasien Angina Ludwig.(Dikutip dari kepustakaan 10)
VIII. DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada pemeriksaan oral, elevasi dari lidah, terdapat indurasi besar di dasar mulut
dan di anterior lidah, dan pembengkakan suprahioid. Biasanya terdapat edema
submandibular bilateral. Pembengkakan pada jaringan anterior leher diatas tulang
hyoid sering disebut dengan bull’s neck appearance2.
Kewaspadaan dalam mengenal tanda-tanda angina Ludwig penting sangat
penting dalam diagnosis dan manjemen kondisi yang serius ini2,3. Terdapat 4 tanda
cardinal dari angina Ludwig, yaitu2:
A. Keterlibatan bilateral atau lebih ruang jaringan dalam
B. Gangrene yang disertai dengan pus serosanguinous, putrid infiltration tetapi
sedikit atau tidak ada pus
C. Keterlibatan jaringan ikat, fasia, dan otot tetapi tidak mengenai struktur kelenjar
D. Penyebaran melalui ruang fasial lebih jarang daripada melalui sistem limfatik
9
Adanya brawny induration di dasar mulut merupakan gejala klinis sugestif bagi
klinisi untuk melakukan tindakan stabilisasi jalan nafas dengan secepatnya diikuti
dengan konfirmasi diagnostik selanjutnya2.
Gambar 5.Pasien Angina Ludwig.
(Dikutip dari kepustakaan 8)
Foto polos leher dan dada sering menunjukkan pembengkakan soft-tissue,
adanya udara, dan adanya penyempitan saluran nafas. Sonografi telah digunakan
untuk mengidentifikasi penumpukan cairan di dalam soft-tissue. Foto panorama dari
rahang menunjukkan focus infeksi pada gigi2.
Foto polos leher dan dada sering menunjukkan pembengkakan soft-tissue,
adanya udara, dan adanya penyempitan saluran nafas. Sonografi telah digunakan
untuk mengidentifikasi penumpukan cairan di dalam soft-tissue. Foto panorama dari
rahang menunjukkan focus infeksi pada gigi2.
10
Gambar 6. Foto
Polos menunjukkan adanya pembengkakan supraglotik (tanda panah)
(dikutip dari kepustakaan 2)
Setelah patensi jalan nafas diamankan, CT scan dapat dilakukan untuk
mengidentifikasi adanya pembengkakan soft-tissue, penumpukan cairan, dan
gangguan jalan nafas2. CT scan juga dapat menentukan luas abses retrofaringeal dan
dapat menolong untuk menentukan kapan alat bantu pernafasan diperlukan. MRI
merupakan pemeriksaan lain yang dapat dipertimbangkan pada beberapa pasien2.
Gambar 7. CT
scan menunjukkan adanya pembengkakan supraglotik dan adanya udara
dalam soft-tissue2 . (Dikutip dari kepustakaan 2)
11
IX. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari angina Ludwig yaitu edema angioneurotik, karsinoma
lingual, hematoma sublingual, abses kelenjar saliva, limfadenitis, selulitis, dan abses
peritonsil2.
X.
PENATALAKSANAAN
Karena morbiditas dan mortalitas dari angina Ludwig terutama disebabkan oleh
hilangnya patensi jalan nafas, proteksi dari jalan nafas merupakan prioritas utama
dalam tatalaksana awal pasien ini1. Konsultasi anesthesiologist dan otolaringologis
sangat diperlukan dengan segera. Transfer pasien ke ruang operasi harus
dipertimbangkan sebelum manipulasi jalan nafas dimulai. Pasien yang tidak
memerlukan kontrol jalan nafas segera harus dimonitor terus menerus. Pada pasien
yang sangat memerlukan bantuan pernapasan, kontrol jalan nafas idealnya dilakukan
di ruang operasi, untuk dilakukan krikotiroidotomi atau trakeostomi jika diperlukan1.
Angina Ludwig lebih memerlukan trakeostomi dibandingkan infeksi lain yang
terjadi di leher dalam,Intubasi Nasotracheal saat pasien terjaga dapat menimbulkan
obstruksi jalan napas akut, persiapan untuk trakeostomi harus dilakukan dalam setiap
kasus bahkan ketika intubasi sedang dilakukan oleh anestesi yang terampil, Narkotika
sebaiknya dihindari karena menyebakan depresi pernapasan dan dapat memperburuk
kesulitan dalam ventilasi, beberapa penulis menganjurkan penggunaan anestesi
hirup6,11,12.
Apabila jalan nafas telah diamankan, administrasi antibiotik intravena secara
agresif harus dilakukan. Terapi awal ditargetkan untuk bakteri gram positif dan
bakteri anaerob pada rongga mulut,6. Pemberian beberapa antibiotik harus dilakukan,
yaitu penisilin G dosis tinggi dan metronidazol, klindamisin, sefoksitin, piperasilintazobaktam, amoksisilin klavulanat, dan tikarsilin klavulanat. Meskipun masih
menjadi kontroversi, pemberian deksametason untuk mengurangi edema dan
meningkatkan penetrasi antibiotik dapat membantu6. Pemberian deksametason
12
intravena dan nebul adrenalin telah dilakukan untuk mengurangi edema saluran nafas
bagian atas pada beberapa kasus6,.
Pananganan yang terdiri dari Pembedahan insisi melalui garis tengah, dengan
demikian menghentikan ketegangan yang terbentuk pada dasar mulut, karena Angina
Ludwig merupakan selulitis, maka sebenarnya pus jarang diperoleh, sebelum insisi
dan drainase dilakukan, sebaiknya dilakuan persiapan terhadap kemungkinan
trakeostomi karena ketidakmampuan melakukan intubasi pada pasien seperti lidah
yang menyebakan obstruksi pandangan laring dan tidak dapat ditekan oleh
laringoskop.2,6,9,12
Drainase surgikal diindikasikan jika terdapat infeksi supuratif, bukti radilogis
adanya penumpukan cairan didalam soft-tissue, krepitus, atau aspirasi jarum purulen.
Drainase juga diindikasikan jika tidak ada perbaikan setelah pemberian terapi
antibiotik2. Drainase ditempatkan di muskulus milohioid ke dalam ruang
sublingual.Mencabut gigi yang terinfeksi juga penting untuk proses drainase yang
lengkap.2,6,9
Untuk pemberian terapi medikamentosa pada pasien dengan kecurigaan Angina
Ludwig dapat diberikan Antibiotik Clindamycin 600-900 mg/Iv setiap 8 jam, atau
kombinasi penicillin dan metronidazole.Pemberian antibiotik dapat mengurangi
kematian akibat dari infeksi ruang leher dalam,tetapi infeksi pada ruang yang lebih
dalam dapat menimbulkan komplikasi yang fatal dan mengancam jiwa, setelah
pembentukan abses terjadi, operasi masih dianggap sebagai pengobatan yang utama,
sedangkan pemberian antibiotik digunakan pada infeksi awal.6,9,13
13
Gambar 5. Algoritma diagnosis dan manajemen Angina Ludwig2
(Dikutip dari kepustakaan 2)
14
XI. KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling serius dari angina Ludwig yaitu asfiksia yang
disebabkan oleh edema pada soft-tissue leher3. Pada infeksi lanjut, dapat terjadi
thrombosis sinus kavernosus dan abses serebri. Komplikasi lainnya yang telah
dilaporkan yaitu infeksi dinding karotis dan rupture arteri, tromboflebitis supuratif
dari vena jugularis, mediastinitis, empiema, efusi perikard atau efusi pleura,
osteomielitis mandibula, abses subfrenikus, dan aspirasi pneumonia2,4
XII. PROGNOSIS
Prognosis angina Ludwig sangat tergantung kepada proteksi segera jalan nafas
dan pada pemberian antibiotik untuk mengatasi infeksi. Tingkat kematian pada era
sebelum adanya antibiotik sebesar 50%, tetapi dengan adanya antibiotik tingkat
mortalitas berkurang menjadi 5%1.2
15
DAFTAR PUSTAKA
1.
Charles W. Cummings , Lee Harker Cummings: Otolaryngology: Head & Neck
Surgery. 4th ed. 2007.
2.
Leminick M, David MD. Ludwig’s Angina : Diagnosis and Treatment. Available
from www.turner-white.com. Diakses tanggal 3 Januari 2013.
3.
Higler Boies A. Rongga Mulut dan faring. Dalam : Buku Ajar Penyakit THT.
Jakarta: EGC; 1997. Hal 345-346.
4.
Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar THT-KL. Edisi
6. Jakarta : FK UI; 2007. Hal 230.
5.
Burton M. Neck Swelling, Hall and Colman’s Disease of the Ear,Nose, and
Throat.Churchill livingstone: Edinburgh; 2000. P 140.
6.
Byron J, Bailey MD, Jonas T, Johnson MD. Head and Neck Surgery –
Otolaryngology. 4th Ed. USA: 2006.
7.
Hartmann
W.R.
Ludwig’s
angina
in
children.American
Family
physician.Available from : http://www.aafp.org . Diakses tanggal 3 January
2013.
8.
Anonym.Cervico-fascial infections&Ludwig’s Angina. Available from:
http://www.exodontia.info. Diakses tanggal 3 January 2013
9.
Maran A.G.D, Gaze.M. Stell and \Maran’s Benign Disease of The Neck in Head
and Neck Surgery. United Kingdom: Butter Heined. P.75
10. Sheng.K.C.Ludwig’s Angina. Available from :
http://emergencymedic.blogspot.com. . Diakses tanggal 7 January 2013
11. Davis G Gwilm. Acute Septic Infection of The Throat and Neck Ludwig’s
Angina. Available from http://www.umm.edu.com. Diakses tanggal 3 januari
2013.
12. Vorick J Linda. Ludwigs Angina. Available from http://www.umm.edu.com.
Diakses tanggal 3 januari 2013.
13. K. Lalwani Anil. Antibacterial agent in Current Diagnosis & Treatment in
Otolaryngology Head & Neck Surgery. 2nd Ed. New York: 2007.
16