AMİLOİDOZ ÜZERİNE GÜNCELLEME Amiloidozun tanı ve tiplendirmesinde güncel gelişmeler Sait Şen; Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji AD Amiloidozlar • En az farklı 31 amiloid öncü proteinin ekstrasellüler birikimi ile karakterize (Amyloid, 2014) – sistemik veya lokalize, – tanısı histopatolojik değerlendirmeye dayalı nadir hastalıklardır. • Amiloid protein özellikleri (birliktelik olduğu hastalıklar) – tutulum organı, – ilişkili olarak klinik bulguları, – patolojik tanısal özellikleri belirler. • Amiloidozlarda bölgesel farklı özellikler dikkati çekmektedir. 38 yaşında erkek hasta • İlk şikayetleri 1 sene önce ayaklarda ağrı. – huzursuz bacak sendromu tanısı almış. • Tedaviden fayda görmemiş. – aynı şikayetlerle başvurduğu yerde, alt ekstremitede mikst polinöropati saptanmış. – Tedavi • Antidepressan ve B vitamini, ağrıları geçmiş. • bacaklarda yayılan ve üst ekstremitelerde başlayan uyuşma ve kilo kaybı şikayetleri başlamış. • Şu anda oturduğu yerden kalkmakta zorlanıyormuş. – İdrarda protein kaçağı saptanması üzerine hasta nefrolojiye yönlendirilmiş Anti AA Anti ATTR Anti Kappa Anti Lambda Böbrek biyopsi rapor özeti • TANI: AMİLOİDOZ , SİSTEMİK, AA dışı • Biyopsi özelliği: Kortikal • Glomerül sayıları: – Toplam: 26, Global skleroz: 0 • Glomerüler Bulgular: – Glomerüllerin yaklaşık %60'ında segmental, mezangial ve vaskuler kutupta Kongo Red pozitif amiloid birikimi saptanmıştır. • İnterstisyel Bulgular: – Olağan görünümdedir. • Tübüler Bulgular: – Tübül epitelinde vakuoler dejenerasyon • Vasküler Bulgular: – Olağan bulgular Konuşma içeriği • Klinik • Amiloidozlu hasta • Amiloidozların özellikleri • Amiloid proteinler • Patolojik Tanı • Sorunlar Amiloidoz İç Hastalıkları Patoloji • Genel • Genel Patoloji • Gastroenteroloji – Ciltaltı yağ doku • Özel – – – – – – Nefroloji Hematoloji Kardiyoloji Nöroloji Romatoloji İmmunoloji • Amiloid Patoloji – Nefropatoloji – Hematopatoloji Amiloidozda Klinik Bulgular • Böbrek – Nefrotik sendrom – Proteinüri, böbrek yetmezliği – Asemptomatik • Kalp hastalığı – Kardiyomyopati – Aritmi • • • • • • Hematolojik bozukluklar Gastrointestinal sistem Nörolojik bulgular İskelet sistemi hastalığı Pulmoner hastalık Deri bulguları • • • • • • • • • • Eklemler ve bacaklarda şişme Şiddetli yorgunluk Zayıflık, anlamlı kilo kaybı Nefes darlığı El ve ayaklarda uyuşma karıncalanma Diare konstipasyon Çabuk doyma Makroglossi, yutma güçlüğü Deri değişiklikleri kalınlaşma veya yaralar Gözlerin etrafında purpura Hedef Organ/or ganlar • Kalp • Böbrek • Sinir sistemi Renal Amiloidoz Klinik ortaya çıkış • Amiloid birikim yeri – Glomerüler birikimler • ağır proteinüri ve nefrotik sendrom – İnterstisyel birikimler – Vasküler dominant birikimler • Proteinüri ile amiloid birikimi korele değil • Renal fonksiyon amiloid birikimi ile korele – Evreleme ve skorlama önemli 2:11 19 55 yaşında, Kadın • Ateş yüksekliği, bulantı kusma tüm vücutta kaşıntı, ilaç aldıktan sonra ekstremitelerde olusan kaşıntılı eritemli döküntüler • 2001 yılında dizlerde ve ayaklarda şişlik, güçsüzlük, ellerde ve ayaklarda uyuşukluk yakınmaları ile yatırılmış • bu şikayetleri nedeniyle 3-4 yıl steroid kullanmış • Kızarıklık, döküntüler, ateş olması üzerine hastaya klorokin tb baslanmış • EMG de primer kas lifi tutuluşu 7-8 yıldır eklem yakınmaları olan hasta Biopsiler – Deri- periodik ateş sendromu- amiloidoz – Rektum- amiloidoz tanısı için biopsi – Deri- ürtikeryal vaskülit – Kemik iliği- lenfoma – Mide – Böbrek Böbrek Kongo red (+), AA (+), Afib (-) Lambda (-), Kappa (-), ATTR (-) Lizozim (-), B2mikroglob (Yok), TANI Amiloidoz , Böbrek AA Kemik iliği Kongo red (+), AA (+), Afib (+) Lambda (+), Kappa (+), ATTR (+) Lizozim (+), B2mikroglob (yok) Tanı Amiloidoz Protein ? Amiloidoz /Amiloidozlar • Amiloid – proteinöz materyal – hücreler arasında birikim • hücrelerde atrofi ve hücre ölümü – toksik etkiye sahip • Temel Özellikler 1. Rutin hematoksilen eozin incelemede homojen eozinofilik, Kongo kırmızısı (KK) ile boyanır ve polarizasyon verir 2. EM 7-10 mikron çapında gelişi güzel fibrillerden oluşur. 3. X ışını kristallografisinde Beta katlantılı tabakalılaşma gösterir. AMİLOİDOZ Amiloid proteinler • Bilinen 31 farklı proteinin dokularda hücre dışı birikimi ile ortaya çıkan LOKALİZE / SİSTEMİK hastalıklar grubu • Birikimler bir çok dokuda saptanır – Lokalize amiloidoz • • • • Kutanöz amiloidoz Veziküloseminalis amiloidozu Nöroendokrin tümörler Tümoral amiloid birikimler – Sistemik Amiloidoz • Kalp – Kalp nakli? • Böbrekler - Dializ ve transplantasyon • Karaciğer - Karaciğer ve böbrek transplantasyonu Kullanımı önerilmeyen terminoloji • Primer amiloidoz (idiopatik amiloidoz) – Herediter amiloidoz – Plazma hücre diskrazileri (AL-AH) – Multipl Myelom sekonder amiloidoz • Sekonder amiloidoz (Reaktif amiloidoz) – Serum amiloid A - AA – Tümörlü olgu - Alect2 Terminoloji AA, AL, Alect2 Herediter amiloidozlar, AFib, ATTR, ,,,,,,,,, • Amiloidozu simgeleyen "A" ile başlar. • Sonra biriken proteini simgeleyen harf/harfler gelir. – serum amiloid A (SAA) ile oluşan amiloidoz "AA" – immünoglobulin hafif zinciri (light- L) birikimine bağlı ise, AL – Fibrinojen ilişkili herediter amiloidoz ise AFib. • Herediter formlar; – Spesifik mutasyonlar da isimlendirmeye dahil edilebilir. – ATTRV122I doğal transtiretinin en sık mutant formudur • 122. pozisyondaki valin, izolösin ile yer değiştirmiştir. Amiloid Birikimlerinin içeriği • Öncü amiloid protein – AA, AL kappa - lambda, AH, ATTR, ASem • Serum amiloid P komponent • Apolipoprotein E • Glikozaminler Sistemik amiloidozlar • AL 1971 • AA 1972 • ALECT2 2008 • ATTR 1981 • ACys 1986 • AApoI 1988 • AGel 1990 • AFib 1993 • ALys 1993 • AApoII 2001 Amiloid proteinler - sistemik • Yüksek dansiteli apolipoproteinler • İmmunglobülin gen ailesi (Ig) • Transport protein • Pıhtılaşma proteini • Enzim AA amiloidoz İnflamatuar artritler, Roamtoid artrit Ankilozan spondilit Adult Still hastalığı Jüvenil idiopatik artrit Psöriyatik artrit Gut İnflamatuar barsak hastalıkları Crohn hastalığı Kolitis ülseroza Neoplastik hastalıklar Castleman hastalığı Hodgkin lenfoma Waldenstrom makroglobülinemi Hairy cell lösemi Hepatik adenom Renal hücreli karsinom Adneokarsinom Akciğer Adenokarsinom Barsaklar mesotelyoma Kronik enfeksiyonlar immun yetmezlikler herediter veya edinilmiş Common variable immunodeficiency Hipogammoglobülinemi X-linked agammogloblinemi Siklik neöropeni HIV/AIDS Diğerleri Obesite (?) Sarkoidoz Herediter otoinflamatuar hastalıklar Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) Periodik sendrom TNF reseptör birliktelikli (TRAPS) Muckle-Wells sendrom NOMID/CINCA sendrom Hyper-IgD sendrom Sistemik vaskülitler Behcet’s hastalığı Polyarteritis nodosa Dev hücreli arterit Takayasu arteriti Bronşiektazi KOAH Osteomyelit Tüberküloz Kronik piyelonefrit Lepra Whipple hastalığı Kronik kutanöz ülser Hepatit B (?) Polymyalgia rheumatica SAPHO sendromu Schniztler sendromu Kronik enfeksiyonlara zemin hazırlayan durumlar Kistik fibrozis Epidermolizis bülloza Injected-drug use Jejuno-ileal bypass Parapleji Fibriller SAA (akut faz reaktan parçası, artan KC üretimi) AA amiloidoz etioloji Kurum Yıl Sayı Hutten 2009 94 Hacettepe 2012 168 Erciyes 2013 76 32 28 21 Etioloji yok - tanımlanamadı 38 46 45 46 50 Romatolojik hastalıklara 29/6/2/8 37/8/0/1 FMF/RA/SPA/Diğer 7/19/6/13 16 23 20 23 Kronik enfeksiyonlar Bronşiektazi/ Tüberküloz/ 1/2/12 5/11/7 7/4/9 Diğer 6 6 Malignite Ege 2014 86 34/6/8/3 13/5/5 AL Amiloidoz – Multipl myelom (%20) • Kast nefropati > amiloidoz > HZDH – Multipl myelom olmayan olgular • İdrar/kanda monoklonal pik • Kemik iliğinde biyopsisi – plazma veya plazmolenfositik hücre proliferasyonu – MGUS veya plazma hüzre diskrazisi – Waldenström’s makroglobulinemi veya nonHodgkin lenfoma. 2:12 34 ALECT2 • Nefrotik sendromlu olgu, tanımlama 2008 – Amerikada %2,5; 6 veya 7 dekatta • Böbrekte – Yavaş ilerleyen böbrek hastalığı ve hipertansiyon – Karaciğerde önemli bir amiloidoz, – LECT2 karaciğerde sentezleniyor. • Nötrofiller için kemotaktik faktör, • fizyolojik rolüde var hücre büyümesi ve hasardan sonra tamir – MAYO Karaciğer serisi, 2014 • AL %62, ALECT2 %25, AA %4 – Karaciğerde insidental – globular birikim Herediter amiloidoz Protein Mutasyon Klinik özellik Coğrafi bölgeler ApoAI Gly26Arg Periferal nöropati, nefropati, peptik ülser hastalığı Iowa (ABD) Gly26Arg Nefropati, karaciğer yetmezliği İrlanda, ABD Leu60Arg Nefropati İngiltere Trp50Arg Nefropati İngiltere del60–71 insVal/Thr karaciğer yetmezliği İspanya del70–72 Nefropati Güney Afrika Leu90Pro Kardiyomyopati, dermatopati, larinks Fransa Arg173Pro Kardiyomyopati, dermatopati, larinks ABD Leu174Ser Kardiyomyopati, İtalya Leu178His Kardiyomyopati, dermatopati, larinks Fransa Stop78Gly Nefropati ABD ApoAII Stop78Ser Nefropati ABD ABriPP Stop267 Arg Demans İngiltere ACys Leu68Gln Serebral hemoraji İzlanda AFib Arg554Leu Nefropati Amerika (Afrika ve İrland)a, Fransa, Glu526Val Nefropati Amerika (İngiltere, İrlanda) Stop548Ile (4904delG) Stop548Ile (4897delT) Nefropati Nefropati Amerika Fransa Asp187Asn Kranial nöropati, dermatopati, distrofi Finlanda, Japonya, Hollanda, ABD Asp187Tyr Kranial nöropati, dermatopati, distrofi Çekoslavakya, Danimarka Ile56Thr Nefropati, dermal peteşi, gastrointestinal kanama İngiltere Phe57Ile Nefropati Kanada Trp64Arg Nefropati, sicca sendromu, GİS kanama Fransa Trp64Arg GİS kanama İtalya Asp67His Nefropati, hepatik ve gastrointestinal kanama İngiltere 100’den fazla Periferik nöropati, kardiyomyopati, nefropati, Yaygın, Portekiz AGel Alys ATTR Klinik semptom AA AL ATTR Alect2 Böbrek % 100 % 30-50 (%70) herediter Evet Kalp %5 % 50 (%60) Wildherediter bilinmiyor Karaciğer asemptomatik semptomatik herediter evet % 35 evet Bilinmiyor Periferal nöropati Kemik iliği asemptomatik Myelom, MGUS Amiloidoz tanısı patolojik incelemeye dayanır. • Doku örneği – Nonninvaziv – İnvaziv girişim • Özel yöntemler – Kongo kırmızısı • Tanı sonrası - alt tipler – İmmunhistokimyasal incelemeler – İleri incelemeler Amiloidozda Tanı • Patolojik inceleme * doku ile konulur • Tarama amaçlı - Noninvaziv – Derialtı yağ biopsi – aspirasyon – Minör Tükrük bezi – Rektum • Organ disfonksiyonuna yönelik tanısal biopsi - İnvaziv – – – – – – – – Böbrek Kalp Karaciğer Deri Mide, Duedenum Kemik iliği Bağ doku Ameliyat materyalleri Tanı nereden – nasıl koyuluyor 3 Merkez Karşılaştırma Ege Ü. 449 S % Mayo Klinik 4095 S_L % 19 Mayıs Ü 316 S? % • Böbrek 51 13 49 • GİS 22 12 26 • Kemik iliği 11 11 11 • Kalp 1 29 0 Olgu sayısı Ege 2000-2012 arası serisi Amiloidozda Tanı Ege 2014 • Tanı nereden – nasıl koyuluyor – Böbrek biyopsi ile tanı olguların yaklaşık yarısı – Gastrointestinal sistem (GİS) %26 • (rektum, mide, Kc) – Kemik iliği %15 – Kalp biyopsileri %2’den az Amiloidozda Tanı • Tanı – Kongo kırmızısı • Permanganatlı Kongo red – Kristal Viyole – Tioflavin T ve S – Metakromatik boyalar – Rutin boyalar • PAS, Masson Trikrom, Jones silver Kongo kırmızısı • Putchler metodu • Polarizasyon • Kesit kalınlığı • Ultraviyole ışık KARACİĞER KARACİĞER KALP Polarizasyon Ultraviyole ışık İmmunflöresan yöntemler Amiloidozda Tanı • Dijital güçlendirilmiş polarizasyon Ege amiloid deneyimi – Hematoksilen eozin – Kongo kırmızısı – Toluidin mavisi Digitally reinforced Hematoxylin-eosine polarization in diagnosis of renal amyloidosis Gümüş boyama Amiloidoz kuşkulu hasta tanısını koyamadık Klinik- patolojik korelasyon gereklimi ? • Gerekli • Patolog deneyimi • Klinik kuşku derecesi • Amiloid laboratuvar deneyimi – Kongo kırmızısı – Alternatif yöntemler Amiloidoz tanısı koyduk Klinik- patolojik korelasyon Alt tiplendirme Tedaviler farklı – doğru tipleme gerekli • AA • AL • ALECT2 • Herediter amiloidozlar – ATTR, AFib, AGel, AApoI, AApoII, AMİLOİDOZLAR Raporlama- Alttipler • Birçok Patoloji laboratuvarı rutin biokimyasal klasifikasyon panel olarak yapmıyor?? – Permanganatlı Kongo red – İmmunhistokimyasal 2:12 55 AMİLOİDOZLAR Raporlama- Alttipler • Birçok Patoloji laboratuvarı rutin biokimyasal klasifikasyon yapmıyor?? – Permanganatlı Kongo red – İmmunhistokimyasal panel • • • • • AA amiloid için immunhistokimya (güvenilir- ?) Kappa ve lambda için immunperoksidaz inceleme sorunlu prealbumin, Fibrinojen, lizozim, • ALECT2 immunperoksidaz inceleme tartışmalı • beta 2 mikroglobülin 2:12 56 Böbrek Kongo red (+), AA (+), Afib (-) Lambda (-), Kappa (-), ATTR (-) Lizozim (-), B2mikroglob (Yok), TANI Amiloidoz , Böbrek AA AMİLOİDOZLAR Raporlama- Alttipler • Birçok Patoloji laboratuvarı rutin biokimyasal klasifikasyon panel yapmıyor?? – Permanganatlı Kongo red – İmmunhistokimyasal inceleme sorunlu – Laboratuvara özel doku boyanma özelliklerini bilmek gerekli – Klinikopatolojik korelasyon gerekli 2:12 58 C4d Renal Amiloidoz • İnsidansı çalışmalar arasında değişken – Amerika ve Avrupa veriler %2’den az – Türkiye verileri • Erişkinlerde yaklaşık %10 • Pediatrik yaş grubu ? – herediter ateş sendromları • Amiloid protein özellikleri farklı – Amerika AL, ALECT2, AA, herediter – Avrupa AL, AA, Herediter, ALECT2? – Türkiye AA (?), nonAA (AL, ?), diğer ? Türkiyede Renal Amiloidoz • İnsidansı kurumlar arasında değişken – Erişkin olgularda ortalama • 2012 yılında %10 ±4.6, aralık 3-19 olarak – çocuklarda yaklaşık %2 (1990 öncesi %12 ) • Amiloid protein özellikleri farklı – – – – Türkiye - anti AA tüm merkezlerde boyanıyor İmmunflöresan kapppa ve lambda yapılabiliyor, immunperoksidaz kappa ve lambda’ da olası nonAA grup (AL, ATTR, Afib, Aliz, ALECT2 ?) Amiloidozda Tanı Ege 2014 • İnsidans – Tüm ilk tanı biyopsilerde • AA % 46, AL %26, • kalan olgularda güvenilir tiplendirme yok – Böbrek ve alt GİS biyopsilerinde AA sık • %60 ve 56, – kemik iliği biyopsisi ile tanı AL sık • %88, Myelom, plazma hücre diskrazisi Renal amiloidoz 2005-2012 böbrek biyopsisi tanılı Ege Ü. Tanı yaşı (yıl) Kadın Kreatinin (mg/dl) Albumin (mg/dl) Proteinüri (gm/gün) Nefrotik proteinüri Tüm hastalar (n=122) 51.0 ± 15.8 54 (% 44.3) 1.53 (0.85 - 3.42) 2.4 (1.8-3.2) 6.0 (4.0-10.3) AA (n=86) 47.8 ± 15.9 35 (% 40.7) 1.52 (0.81-2.60) 2.3 (1.8-3.2) 6.0 (3.9-10.9) AL (n=19) 60.5 ± 10.1 11 (% 57.9) 1.27 (0.78-2.47) 2.5 (2.2-3.5) 5.8 (2.6-8.5) Tiplendirilemeyen (n=17) 56.7 ± 15.2 8 (% 47.1) 3.83 (1.15-5.86) 2.5 (2.1-3.2) 7.0 (4.3-10.5) 0.031b 92 (84.4) 67 (85.9) 13 (72.2) 12 (92.3) ns Veriler n (%), ortalama ± standart deviasyon, median (interquartile range) olarak değerlendirilmiştir. AA, AA amiloidoz; AL,AL amiloidoz; Tiplendirilemeyen, Tiplendirilemeyen amiloidoz; ns, nonsignificant, RAPS, Renal amiloidoz prognostik skor a AA vs AL p=0.004 bAA vs Tiplendirilemeyen p=0.011, AL vs Tiplendirilemeyen p=0.035 c AA vs AL p=0.039, AA vs Tiplendirelemeyen p=0.022, AL vs Tiplendirelemeyen p=0.001 p 0.001a ns ns ns Renal Amiloid birikimler • Damarlar – Vasküler yapılar – glomerüler yumak – Damar duvarı • Stroma – İnterstisyum Renal Amiloidoz Patern Glomerüler İnterstisyel Vasküler Mikst birikimler 2:12 66 Renal Amiloidoz Klasifikasyon Lupus klasifikasyonu I-VI Birikim seyri Erken tanı Tanısal biyopsi Organ kaybı 2:12 67 Renal Amiloidoz EVRE RAPS skoru 2:12 68 Renal amiloidoz hastalar ileri yaşta - yaşlanıyor AA nonAA 1990-2006 90% (259+7) 10% (29) 295 Hasta yaşı 1990- 36±17 52±11 37±17 Oran AL Amiloid ? Total 2006 Oran 70% 16% 14% Hasta yaşı 48 ± 16 61 ± 10 57 ± 15 2005-2012 2005-2012 51 ± 16 Histopatolojik klasifikasyon ve skor (grade) karşılaştırması 1990-2006 Renal amiloid prognostik skoru (RAPS) Kklasifikasyon 1 2 3 Yetersiz Toplam I II III IV V VI Yetersiz Toplam 24 9 14 35 1 3 58 2 53 64 7 4 23 41 162 94 (13%) (53%) (31%) 9 9 (3%) 33 (10%), 50 (16%) 63 (21%) 117 (38%) 11 (4%) 23 (8%) 9 (3%) 306 Histopatolojik klasifikasyon ve skor (grade) karşılaştırması Renal amiloid prognostik skoru (RAPS) 1 2 3 Yetersiz 1990-2008 2005-2012 %13 %12 %53 %46 %31 %42 %3 TANI GECİKİYOR AMİLOİDOZLAR Raporlama- Alttipler • Rutin amiloid alt tiplendirme ve klasifikasyon genelde yapılmıyor - yapılamıyor?? – Böbrek IF de • rutin hafif zincir - kappa ve lambda kullanımı – İmmunhistokimya • Alt tiplendirme gerekli ama sorunlu zor, – AL amiloidoz olan 350 olgunun 34’ü sonradan herediter amiloidoz olarak değerlendirilmiş. (Lachman, New Engl J Med 2002) 2:12 72 Renal Amiloid alttipleri Larsen (ABD) Hutten (Avrupa) Şen (2005) Olgu sayısı 285 233 288 196 (178) 55 Ege (2014) 122 Amiloid İnsidans % 1,3 ? 7 12,4 7 10 AL 86 53,4 AA 7 40,3 NonAA 2 91 94 9 ALect2 2,5 ATTR 1,4 AH 0,3 85 70 15 0,9 1,7 AApoI 0,4 2,5 16 ?? Afib Tiplenemeyen Hacettepe Erciyes (2009) (2013) 3,4 ?? 1 olgu 1 olgu ?? 1 olgu 0 2 14 Türkiye’de Renal Amiloid alttipler Şen (2005) Ege (2008) Olgu sayısı 288 55 Amiloid İnsidans % 7 7 AL Hacettepe Samsun (2009) (2012) 105 196 (178) 12 Erciyes (2013) 89 10 ? 16 2 AA 91 71 AA dışı 10 26 Tiplenemeyen Aralık 1990-2006 4 94 Ege (2014) 122 90 85 10 15 70 2 14 1981-2006 2005-2012 İkinci görüş; konsultasyon • 20 olgu amiloidoz olgusu – 2. kez degerlendirilmiş – AA tanılı, yaklaşık %50 olgu AA dışı İlk tanı sayı 2. görüş sayı Açıklama AA 13 olgu AA 7 olgu AA dışı 6 olgu 1 olgu renal tx AA dışı 1 AA dışı 1 olgu myelom Amiloid yorumsuz 4 olgu AL 2 olgu myelom AA dışı 2 olgu AA 1 olgu MGN, Kalp tx tiplendirilmedi 1 olgu Kongo sorunu Diğer tanılar 2 olgu Amiloidoz, amiloid birikimi olan rapor • Amiloidoz tanısı – Patoloji • Amiloid protein birikim paterni – Lokalize, Sistemik • Amiloid tiplendirmesi – AA, klinik verilerle korele edelim – AL, • İHK sorunlu, İmmunflöresan – Genetik , Biokimya • Tanılı hastaların multidisipliner takibi – – – – Nefroloji, Böbrek organ nakli Kardiyoloji Hematoloji Romatoloji, gastroenteroloji, immunoloji, nöroloji, AApo AFib Sait Şen; Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji AD Teşekkürler