KONTRASEPSI ORAL SEJARAH Tidak pernah ditemukan sebelumnya hingga pada awal tahun 1900-an, berdasarkan hasil penelitian bahwa penghambatan ovulasi berhubungan dengan kehamilan dan korpus luteum. Seorang profesor dari bagian fisiologi di Universitas Innsbruck, Austria, adalah yang pertama sekali membuktikan ekstrak ovarium yang diberikan secara per oral pada tikus dapat mencegah fertilitas. Pada tahun 1920-an, ahli ginekologi Habertlandt dan seorang ahli ginekologi dari Viennese yang bernama Otfried Otto Fellner, memberikan ekstrak steroid kepada berbagai jenis hewan dan melaporkan bahwa steroid ekstrak tersebut juga dapat menghambat fertilitas. Pada tahun 1931, Habertlandt mengusulkan penggunaan hormon-hormon untuk pengaturan/ pengontrolan kehamilan. Beliau berhasil memproduksi sebuah ekstrak yang telah siap dipergunakan yang diberi nama Infecundin, namun kematian dini Habertlandt tahun 1932 di usianya yang ke-47 menyebabkan terhentinya penelitian terhadap penemuannya itu. Sedangkan Fellner menghilang setelah terjadinya peristiwa penggabungan Austria-Jerman di bawah kepemimpinan Hitler. Konsep penelitian tersebut telah diberitahukan oleh Habertlandt, tetapi ilmu kimia mengenai steroid belum tersedia. Ekstraksi dan isolasi beberapa miligram steroid membutuhkan titik permulaan pengukuran dengan menggunakan bergalon-galon urine ataupun ribuan pon organ-organ kelamin. Edward Doisy memproses 80.000 ovarium babi hanya untuk memproduksi 12 mg estradiol. Russel Marker Masalah yang tersebut di atas berhasil dipecahkan oleh seorang ahli kimia yang eksentrik yang bernama Russel E. Marker, yang berhasil menyelesaikan tesisnya tanpa menyelesaikan tugas hariannya untuk memperoleh gelar Ph.D-nya. Marker dilahirkan dekat Hagerstown, Maryland pada tahun 1902, dan kemudian beliau berhasil memperoleh gelar kesarjanaannya dalam bidang kimia organik serta memperoleh gelar Master-nya untuk bidang kimia koloid dari University of Maryland. Setelah meninggalkan University of Maryland, Marker bekerja di Ethyl Gasoline Corporation, dan pada tahun 1926, beliau berhasil menemukan rantai oktana, berdasarkan pada 1 penemuan bahwa bahan bakar berasal dari senyawa hidrokarbon dengan jumlah senyawa karbon yang ganjil. Pada saat itu, dibutuhkan ovarium dari 2500 babi yang hamil hanya untuk memproduksi 1 mg progesteron. Pada tahun 1939, Marker memperkenalkan suatu metode ( yang disebut Marker Degradation) untuk mengubah molekul sapogenin menjadi progestin. Marker pun menjadi yakin bahwa pemecahan atas masalah yang bertujuan untuk memperoleh kuantitas yang besar dari hormon steroid adalah dengan menemukan tumbuh-tumbuhan (famili tumbuhan dimana termasuk lili, nenas, dan sejenis ubi) dimana tumbuh-tumbuhan ini mengandung jumlah yang cukup banyak dari diosgenin, yaitu suatu steroid tumbuhan (sapogenin) yang dapat digunakan sebagai titik permulaan untuk memproduksi hormon steroid. Keyakinan ini semakin diperkuat dengan keberhasilannya dalam menemukan spesies dari Trillium, yang dikenal secara umum sebagai Beth’s root, dan ditemukan di North Carolina dan dipergunakan dalam persiapan untuk Lydia Pinkham’s Compound, dimana tumbuhan tersebut terkenal dapat mengatasi masalah-masalah menstruasi pada saat itu. Bahan aktif yang terkandung dalam Beth’s root adalah diosgenin, tetapi rizoma / akarnya terlalu kecil untuk menyediakan jumlah yang cukup banyak. Marker kemudian mencari tanaman yang lebih tepat untuk menyelesaikan problem tersebut yang kemudian membawanya ke California, Arizona, dan Texas dalam pencariannnya untuk tanaman tersebut. Dalam kunjungannya ke Texas A & M University, Marker menemukan sebuah buku yang ditemukan dan dibacanya secara kebetulan ketika beliau menginap di rumah seorang pensiunan ahli botani, dimana di dalam buku tersebut terdapat gambar dari sebuah dioscorea yang besar (Dioscorea mexicana). Setelah kembali ke Pennsylvania, beliau memutuskan untuk pergi ke Veracruz, Meksiko (dimana perjalan ini memakan waktu 3 hari dengan menggunakan kereta api), untuk menemukan dioscorea ini. Beliau melakukan sejumlah usaha pada tahun 1941 sampai di awal tahun 1942, tetapi beliau menjadi frustasi karena pemerintahan Meksiko tidak mengizinkannya untuk mengambil tanaman dari sana dalam jumlah yang banyak dan menjadi semakin frustasi karena beliau tidak berhasil menemukan tanaman-tanaman tersebut. Beliau pun kemudian teringat bahwa buku dengan gambar dioscorea tersebut juga melaporkan bahwa dioscorea ini juga terkenal dengan nama “cabeza de negro”, dimana akar umbi yang berwarna hitam ini tumbuh di dekat Orizaba dan Cordoba. Marker pun kemudian 2 menaiki bus menuju Cordoba, dan di dekat Orizaba, seorang pemilik toko kecil yang bersuku Indian membawakan 2 tanaman dioscorea untuknya. Setiap akar umbi tersebut tingginya 9-12 inci dan terdiri dari bagian yang berwarna putih seperti lobak, yang sering digunakan oleh penduduk lokal Meksiko sebagai racun untuk menangkap ikan. Pada tahun 1970, pemerintahan Meksiko akhirnya mengetahui apa yang diperbuat oleh Marker selama ini dan memberikannya penghargaan yang bernama Order of The Aztec Eagle, namun penghargaan ini ditolak oleh Marker. Di tahun 1984, Pennsylvania State University mengadakan perkuliahan dalam bidang sains dengan Marker sebagai dosennya, dan kegiatan ini dilaksanakan secara tahunan, dan di tahun 1987, Pennsylvania State University juga mendirikan The Russel and Mildred Marker Professorship of Natural Product Chemistry. Pada tahun yang sama, Marker memperoleh gelar doktor honoris causa dari University of Maryland, suatu gelar yang gagal diperolehnya di tahun 1926. Pada usianya yang ke-92, tepatnya di tahun 1995, Russel Earl Marker meninggal dunia di kota Wernersville, Pennsylvania, karena terjadinya komplikasi akibat patah pinggang yang dideritanya. Carl Djerassi Di tahun 1949, ditemukan bahwa kortison dapat mengobati penyakit arthritis, dan selanjutnya dilakukan pencarian metode untuk memproduksi kortison sintetik yang mudah dan murah. Pada usianya yang ke-26, Carl Djerassi bergabung dengan Syntex untuk memproduksi sintesis kortison ini dengan menggunakan tanaman-tanaman ubi Meksiko yang mampu menghasilkan diosgenin steroid sebagai titik permulaan penelitiannya. Penelitiannya ini pun berhasil dengan cepat diselesaikannya pada tahun 1951, tetapi segera setelah metode tersebut ditemukan, sebuah metode yang lebih baik untuk memproduksi kortison dengan menggunakan fermentasi mikrobiologi ditemukan di Upjohn. Metode ini menggunakan progesteron sebagai titik awal penelitian, dan kemudian Syntex juga berhasil menemukan metode ini sehingga Syntex sebagai penyuplai utama bagi perusahaan lainnya untuk proses penting tersebut, dengan tingkat penghasilan 10 ton progesteron setiap tahunnya dengan harga 48 sen untuk setiap gramnya. Djerassi dan ahli-ahli kimia Syntex lainnya selanjutnya mengalihkan perhatian mereka terhadap produksi steroid seks. Mereka menemukan bahwa pemindahan karbon yang 3 ke-19 pada progesteron yang berasal dari ubi-ubi tersebut akan meningkatkan aktivitas progesteron dari molekul-molekulnya. Etisteron telah tersedia selama lusinan tahun, ahli-ahli kimia Syntex memberikan alasan bahwa pemindahan karbon yang ke-19 akan meningkatkan potensi progesteron dari bahan aktif ini. Pada tahun 1951, noretindron berhasil disintesis; dimana obat ini adalah obat yang pertama sekali dipatenkan dalam daftar obat di National Inventor’s Hall of Fame di Akron, Ohio. Penemuan bahan lain yang juga mirip dengan noretindron yaitu noretinodrel, ditemukan oleh Frank Colton, seorang ahli kimia yang bekerja di G.D. Searle & Compan, merupakan suatu progesteron aktif yang dimakan secara oral yang pertama sekali dipatenkan. Gregory Pincus Pincus menjadi perintis jalan bagi ilmu pengetahuan mengenai maturasi proses meiosis pada oosit mamalia, baik pada oosit kelinci maupun oosit manusia. Pada tahun 1934, Pincus melaporkan mengenai fertilisasi in vitro pada sel telur kelinci, penelitian ini membawanya menjadi tajuk utama pada New York Times yang dikatakan menyindir Haldane dan Huxley. Sebuah artikel yang dimuat di Colliers melukiskan Pincus sebagai ilmuwan yang jahat. Ketika tahun 1936, Harvard menetapkan penelitian Pincus sebagai salah satu dari penemuan luar biasa sepanjang masa pihak universitas di bidang ilmu pengetahuan, tetapi pihak Harvard menolaknya menjadi bagian pemilik universitas tahun 1937. Min Cueh-Chang menerima gelar Ph.D-nya dari Harvard tepat pada hari yang mengerikan bagi Amerika Serikat, yaitu 7 Desember 1941, demikianlah sehingga dia dipaksa untuk tetap tinggal di negara itu. Dia tertarik kepada Pincus oleh karena buku yang dikarang oleh Pincus yang berjudul Sel Telur Mamalia, yang dirilis pada tahun 1936 dan merupakan pukulan utama bagi para ahli-ahli biologi di masa itu. Kesuksesan Hoagland dan Pincus dalam merekrut M-C Chang adalah bertujuan agar mereka mampu membayar sejumlah bunga pinjaman. Dapat dikatakan bahwa M-C Chang sebagai orang pertama yang menemukan suatu dasar yang mengarahkan kepada penemuan alat kontrasepsi oral (beliau juga yang pertama sekali menjelaskan proses kapasitasi dari sperma). Pada tahun 1951, beliau juga menguatkan hasil kerja Makepeace (yaitu di tahun 1937), mengenai kemampuan progesteron menghambat ovulasi pada kelinci-kelinci. Ketika noretindron dan 4 noretinodrel mulai tersedia di pasaran, Chang menemukan bahwa kedua hormon tersebut sebenarnya akan bekerja 100% efektif dalam menghambat ovulasi jika diberikan secara oral kepada para kelinci tersebut. Pincuslah yang memutuskan untuk bekerja sama dengan seorang dokter karena beliau merasa percobaan ini perlu dilakukan pada manusia. Seorang kepala bagian ginekologi dan obstetri di Harvard yang bernama John Rock bertemu dengan Pincus dalam sebuah konferensi ilmiah dan menemukan bahwa mereka tertarik dengan fisiologi reproduksi. Rock dan teman-teman seprofesinya mengikuti hasil kerja Pincus. Dengan menggunakan oosit yang diambil dengan cara ooforektomi, mereka melaporkan terjadinya fertilisasi in vitro di tahun 1944, dan hal ini mungkin merupakan demonstrasi fertilisasi oosit manusia secara in vitro yang pertama sekali dilakukan. Rock merasa tertarik dengan penelitian pada hormon-hormon progesteron ini, walaupun sebenarnya bukan sebagai alat kontrasepsi, karena dia berharap bahwa hormon steroid wanita tersebut dapat digunakan untuk mengatasi infertilitas. Pada tahun 1956, di Puerto Rico, oleh Celso-Ramon Garcia dan Edris Rice-Wray melakukan percobaan pertamanya pada manusia. Produk progestin pertamanya terkontaminasi oleh sekitar 1% mestranol. Dalam jumlah yang akan digunakan, jumlah mestranol tersebut akan meningkat menjadi 50-500 mikrogram, dan ini sama dengan jumlah estrogen yang cukup untuk menghambat ovulasi itu sendiri. Ketika usaha untuk menyediakan progestin yang lebih murni dengan kadar estrogen yang lebih rendah serta pemecahan masalah perdarahan, maka diputuskanlah untuk tidak menghilangkan kadar estrogen tersebut sebagai kontol terhadap siklusnya, demikian sehingga sesuai dengan prinsip kontrasepsi oral dengan menggunakan pengkombinasian estrogenprogestin. Percobaan klinis yang pertama sekali dilakukan oleh J.W. Goldzieher di San Antonio dan E.T Tyler di Los Angeles. Pincus, konsultan yang cukup lama bagi Searle, mengambil bahan-bahan Searle untuk digunakan pada proses selanjutnya, dan dengan usaha yang keras, Pincus meyakinkan Searle bahwa penyebaran data mengenai potensi dari kontrasepsi oral akan mengatasi resiko kemungkinan reaksi negatif masyarakat. Pincus kemudian juga meyakinkan Rock, dan mereka bersama-sama mendorong U.S Food and Drug Administration (Lembaga Administrasi Makanan dan Obat-obatan Amerika Serikat) untuk menerima produk kontrasepsi oral ini. Pada tahun 1957, Enovid disetujui untuk digunakan pada terapi mengatasi keguguran dan gangguan 5 menstruasi, dan di tahun 1960, dipakai sebagai kontrasepsi. Sayangnya baik Pincus ataupun Worcester Foundation tidak menjadi kaya karena pil kontrasepsi yang mereka temukan tersebut, hal ini disebabkan oleh tidak adanya persetujuan pembuatan hak cipta pada waktu itu. Pincus meninggal dunia pada tahun 1967 (pada usianya yang ke-92 seperti halnya Katherine McCormick), oleh karena penyakit anemia aplastik yang menurut beberapa orang bahwa penyakit tersebut timbul akibat terlalu lamanya Pincus terpapar oleh zatzat pelarut dan bahan-bahan kimia. Rock meninggal pada tahun 1984, di usia yang ke94, dan Chang pada tahun 1991 di usianya yang ke-82 di Shrewsbury, dekat dengan laboratoriumnya dan makamnya juga dekat dengan makam Pincus. Pincus menulis buku yang berjudul The Control of Fertility di tahun 1964-1965 hanya karena “adanya suatu pembuktian mengenai fisiologi dari reproduksi dan terutama yang berkaitan dengan perilaku reproduksi, konsepsi, dan kontrasepsi.” Tanpa pengalaman di bidang marketing ataupun organisasi, Syntex berhasil menjadi penyuplai obat-obatan secara besar-besaran. Seiring dengan waktu, Syntex telah menetapkan persetujuan dengan Ortho untuk membentuk sebuah tempat penjualan, Searle pun memasarkan Enovid di tahun 1960 (mengandung 150 mikrogram mestranol dan 9,85 miligram noretinodrel). Ortho-Novum yang yang berasal dari Syntex dipasarkan tahun menggunakan noretindrone 1962. Wyeth Laboratories memperkenalkan Norgestrel di tahun 1968, yaitu di tahun yang sama ketika studi prospektif pertama sekali dimulai. Tidak pernah terpikirkan sebelumnya sampai pada akhir tahun 1970-an mulai diperhatikan masalah hubungan antara dosis-respon dan jumlah steroid yang terdapat dalam pil-pil kontrasepsi tersebut. Sebagai hasilnya, fasilitas kesehatan dan pasien-pasien, bertahun-tahun telah dihadapkan pada suatu hal yang membingungkan dari produk-produk kontrasepsi oral yang berbeda dan formulasi-formulasinya. Solusi untuk dilema masalah klinis ini sebenarnya relatif sesuai dengan topik untuk bab ini, yaitu gunakan dosis terendah yang dapat memberikan efek yang efektif. 6 Farmakologi Kontrasepsi Steroid Kontrasepsi Oral Kombinasi Komponen Estrogen Estradiol merupakan estrogen alami yang yang paling poten dan estrogen yang paling banyak disekresikan oleh ovarium. Halangan utama dari penggunaan steroid seks untuk kontrasepsi adalah senyawa yang tidak aktif ketika diberikan secara oral. Suatu terobosan terjadi pada tahun 1938 ketika ditemukan sebagai tambahan pada kelompok etinil pada posisi 17 membuat estradiol menjadi aktif secara oral. Etinil estradiol merupakan estrogen oral yang sangat poten dan merupakan salah satu dari dua bentuk estrogen pada setiap kontrasepsi oral. Estrogen lainnya adalah 3-metil eter dari etinil estradiol, mestranol. Mestranol dan etinil estradiol berbeda dari estradiol alami dan harus dianggap sebagai obat farmakologi. Penelitian pada hewan telah menunjukkan bahwa mestranol lebih lemah dibanding etinil estradiol, karena mestranol harus dikonversikan dulu menjadi etinil estradiol di dalam tubuh. Memang, mestranol tidak berikatan dengan reseptor estrogen selular. Sehingga, etinil estradiol yang tidak terkonjugasi merupakan estrogen aktif di dalam darah untuk kedua estradiol dan mestranol. Pada tubuh manusia, perbedaan potensi antara etinil estradiol dan mestranol tampaknya tidak bermakna, tentunya tidak sebesar yang diindikasikan oleh uji pada tikus. Ini merupakan suatu titik minor karena semua kontrasepsi oral dosis-rendah mengandung etinil estradiol. Metabolisme etinil estradiol (terutama yang digambarkan dalam kadar darah) bervariasi secara bermakna dari satu individu dengan individu lainnya dan dari satu populasi dengan populasi lainnya. Bahkan terdapat perbedaan dari variasi kisaran pada waktu pengambilan sampel pada individu yang sama. Sehingga, tidaklah mengejutkan jika dosis yang sama dapat memberikan efek samping yang berbeda pada satu individu sedang yang lainnya tidak. Kandungan estrogen (dosis) dari pil merupakan kepentingan klinis penting. Trombosis merupakan salah satu efek samping serius dari pil ini, memegang peran penting dalam peningkatan resiko kematian (pada masa lalu dengan dosis tinggi) dari berbagai variasi masalah sirkulasi. Efek samping berkaitan dengan estrogen dan juga berkaitan dengan dosis. Sehingga dosis estrogen merupakan isu penting dalam memilih kontrasepsi oral. 7 Kontrasepsi Oral Kombinasi Komponen Progestin Penemuan substitusi etinil dan potensi oral menuntun (pada akhir tahun 1930an) ke arah penggunaan preparat etisteron, merupakan turunan testosteron yang aktif secara oral. Pada 1951, telah ditunjukkan bahwa penghilangan karbon-19 dari etisteron untuk membentuk norethindrone tidak menghancurkan aktivitas oral, dan yang paling penting, ini mengubah efek hormonal penting dari agen androgen menjadi agen progestasional. Turunan progestasional testosteron dibuat sebagai 19-nortestosteron (akibat hilangnya karbon-19). Bagian androgenik dari senyawa ini, tidak dieliminasi sepenuhnya, dan potensi minimal anabolik dan androgenik tetap dalam struktur. Keluarga norethindrone mengandung progestin 19-nortestosteron: norethindrone, norethynodrel, norethindrone acetate, ethynodiol diacetate, lynestrenol, norgestrel, norgestimate, desogestrel, dan gestodene. Kebanyakan progestin yang berkaitan erat dengan norethindrone diubah menjadi senyawa induknya. Sehingga aktivitas norethynodrel, norethindrone acetate, ethynodiol diacetate, dan lynestrenol dikarenakan pengubahan cepat menjadi norethindrone. Progestin Baru Progestin baru meliputi desogestrel, gestodene dan norgestimate, dan bahkan progestin yang lebih baru lagi sedang dikembangkan. Dalam rangka untuk kontrol siklus (penerobosan perdarahan dan amenore), formulasi baru yang dapat dibandingkan dengan produk dosis-rendah sebelumnya. Semua progestin berasal dari 19nortestosteron memiliki potensi untuk menurunkan toleransi glukosa dan meningkatkan resistensi insulin. Pengaruh terhadap metabolisme karbohidrat dari formulasi dosis-rendah terdahulu sangat minimal, dan pengaruh progestin baru bisa diabaikan. Penurunan androgenisitas dari progestin pada produk baru dicerminkan pada peningkatan globulin pengikat-hormon seks dan penurunan konsentrasi testosteron bebas dalam derajat yang lebih tinggi dibanding dengan kontrsepsi yang lebih tua. Perbedaan mungkin lebih terlihat pada nilai klinis dalam pengobatan akne dan hirsutisme, tetapi penelitian klinis perbandingan yang patut untuk mendokumentasikan respon yang lebih baik belumlah dilakukan. 8 Formulasi Baru Penggunaan preparat multifasik mengubah dosis baik komponen estrogen maupun progestin secara periodik sepanjang jadwal meminum pil. Tujuan dari formulasi baru ini adalah untuk mengubah kadar steroid dalam rangka untuk mencapai efek metabolik yang lebih rendah dan meminimalkan timbulnya perdarahan dan amenore, sementara memelihara keefektifan. Kita mungkin saat ini berada dalam kadar dosis terendah yang dapat dicapai tanpa mengorbankan keefektifan. Penelitian dengan preparat multifasik menunjukkan tidak ada perbedaan atau perbaikan sedikit terhadap efek metabolik dari produk monofasik dosis-rendah. Efek Metabolik dari Kontrasepsi Oral Penyakit Kardiovaskular Pada Oktober 1995, Komite Kerajaan Bersatu dalam Keamanan Obat-obatan mengirimkan surat ke seluruh dokter dan farmasi di UK yang menyatakan wanita yang menggunakan kontrasepsi oral mengandung desogestrel atau gestodene harus menyelesaikan siklus mereka saat itu dan melanjutkan formulasi dengan progestin ini hanya bila telah bersedia menyetujui adanya peningkatan resiko tromboembolisme vena. Komite Keamanan Obat-obatan mengambil langkah ini karena pada penelitian observasi menunjukkan bahwa terdapat peningkatan dua kali lipat resiko tromboembolisme vena ketika kontrasepsi mengandung-desogestrel dan – gestodene dibandingkan dengan produk dengan progestin lain (terutama levonorgestrel). Aksi ini dan penelitian yang mendasar itu langsung menjadi kontroversi. Kontroversi melebihi keabsahan data epidemiologis. Publikasi sekitar kejadian ini menyebar ke seluruh Eropa, segera menyebabkan penurunan penggunaan kontrasepsi oral secara keseluruhan, peningkatan kehamilan tak diinginkan, dan peningkatan aborsi yang diinduksi. Kontroversi melibatkan kontrasepsi oral progestin baru mulai terjadi pada akhir 1995, berlanjut selama 1996, dan mulai mencapai solusi pada 1997. Pertanyaan mendasar mengenai apakah kontrasepsi oral mengandung desogestrel dan gestodene memiliki resiko trombosis berbeda dibanding dengan kontrasepsi oral mengandung progestin yang lebih tua. Trombosis dapat dibagi menjadi dua kategori penting, tromboembolisme vena dan trombosis arteri. Tromboembolisme vena meliputi 9 trombosis vena dalam dan embolisme pulmoner. Trombosis arteri meliputi infark miokard akut dan stroke. Sistem Koagulasi Pemberian jumlah estrogen farmakologis seperti pada kontrasepsi oral dosis-tinggi menyebabkan suatu peningkatan pada produksi faktor pembekuan seperti faktor V, faktor VIII, faktor X dan fibrinogen. Beberapa penelitian sistem koagulasi darah telah menyimpulkan tidak ada pengaruh klinis bermakna pada sistem koagulasi. Sedikit peningkatan pada pembentukan thrombin diimbangi dengan peningkatan aktivitas fibrinolitik. Penelitian lain terhadap formulasi mengandung 30 dan 35 μg etinil estradiol menunjukkan peningkatan faktor pembekuan berkaitan dengan peningkatan aktivitas platelet. Tetapi perubahan-perubahan ini pada dasarnya masih berada dalam kisaran normal dan arti klinis belum diketahui. Merokok menghasilkan suatu pergeseran ke arah hiperkoagulabilitas. Formulasi estrogen 20 μg telah dilaporkan tidak memiliki efek terhadap parameter pembekuan, bahkan pada perokok. Satu penelitian yang membandingkan produk 20 μg dengan produk 30 μg ditemukan prokoagulan ringan dan aktivitas fibrinolitik yang mirip, walau terdapat trend peningkatan aktivitas fibrinolitik dengan dosis yang lebih rendah. Tidak ada bukti tentang peningkatan resiko penyakit kardiovaskular di antara pengguna kontrasepsi oral masa lalu. Dalam Nurses’ Health Study dan Royal College of General Practitioners’ Study, penggunaan kontrasepsi oral jangka panjang di masa lalu tidak berkaitan dengan peningkatan pada mortalitas secara keseluruhan. Tromboembolisme Vena – Kebijaksanaan Konvensional Evaluasi epidemiologik terdahulu pada kontrasepsi oral dan penyakit pembuluh darah menunjukkan bahwa trombosis vena merupakan efek dari estrogen, terbatas pada pengguna kini, dengan menghilangnya resiko setelah 3 bulan penghentian pemakaian. Penyakit tromboemboli dipercayai merupakan konsekuensi dari farmakologi penggunaan estrogen dan tingkat resiko dipercayai berkaitan dengan dosis estrogen. Merokok dicatat menghasilkan tambahan peningkatan resiko dari trombosis arteri, tetapi tidak memiliki efek resiko tromboemboli vena. 10 Apakah masih ada resiko tromboembolisme vena dengan formulasi dosis-rendah (kurang dari 50 μg etinil estradiol) terbaru dari kontrasepsi oral? Pada tahun pertama kontrasepsi oral, produk yang tersedia mengandung 80 dan 100 μg etinil estradiol (suatu dosis yang sangat tinggi), yang berkaitan dengan peningkatan resiko 6 kali-lipat trombosis vena. Dikarenakan peningkatan resiko trombosis vena, infark miokard dan stroke, formulasi dosis lebih rendah (kurang dari 50 μg etinil estradiol) datang untuk mendominasi pasaran, dan klinisi menjadi lebih hati-hati dalam menyaring pasien dan meresepkan kontrasepsi oral. Dua kekuatan, yang bekerja secara simultan dalam membawa keamanan yang lebih tinggi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral: (1) penggunaan formulasi dosis rendah, dan (2) menghindari penggunaan kontrasepsi oral pada pasien resiko tinggi. Dikarenakan dua kekuatan ini, Puget Sound Study di Amerika Serikat mencatat penurunan resiko trombosis vena hingga 2 kali lipat. Penelitian terbaru juga mencerminkan kedua kekuatan ini, tetapi mereka masih menunjukkan suatu peningkatan resiko. Trombosis Arteri Karena insiden serangan trombosis serebral (stroke trombotik dan transient ischemic attack) di antara wanita muda adalah lebih tinggi dibanding dengan tromboembolisme vena dan infark miokard, dan kematian serta kecacatan lebih mungkin terjadi, stroke merupakan efek samping paling penting yang mungkin terjadi. Insiden stroke yang sangat rendah pada wanita muda membawanya ke sedikit peningkatan pada resiko absolute. Tetapi, karena insiden serangan trombosis serebral lebih tinggi pada wanita usia di atas 40 tahun, kita harus melakukan yang terbaik sebagaimana ditunjukkan paragraf berikut ini, untuk memastikan pengguna kontrasepsi oral usia di atas 40 tahun dalam kondisi kesehatan yang baik dan tanpa faktor resiko yang bermakna terhadap penyakit kardiovaskular (terutama hipertensi, migrain dengan aura, diabetes mellitus, dan merokok). Dalam menegakkan hubungan trombosis arteri respon-dosis dengan estrogen merupakan hal sulit karena kejadian ini sangat jarang. Namun, dosis estrogen penting terhadap resiko infark mikard dan stroke trombotik. Sehingga, penganjuran penggunaan kontrasepsi oral estrogen dosis rendah secara rasional dapat berlanjut. Telah diketahui bahwa resiko yang lebih tinggi nyata pada tromboembolisme vena berkaitan dengan produk 20 g pada WHO dan studi Transnasional mencerminkan 11 jumlah yang kecil sebagaimana pada peresepan yang lebih disukai dan efek pengguna sehat. Trombosis Arteri – Infark Miokard Studi kasus-kontrol, berdasar populasi menganalisis 187 kasus infark miokard pada pengguna kontrasepsi oral dosis-rendah di Kaiser Permanente Medical Care Program. Tidak ditemukan peningkatan bermakna secara statistik dalam rasio odds untuk infark miokard pada pengguna kontrasepsi oral saat ini dibandingkan dengan dahulu pengguna atau tidak pernah menggunakan. Studi transnasional menemukan bahwa merokok sigaret membawa ke resiko yang lebih tinggi untuk infark miokard dibanding dengan kontrasepsi oral, dan pengguna kontrasepsi oral yang tidak merokok tidak memiliki bukti adanya peningkatan resiko. Sebagai tambahan, terdapat indikasi bahwa penyaringan pasien penting dalam meminimalkan pengaruh hipertensi terhadap resiko infark miokard. Trombosis Arteri – Stroke Suatu studi kasus-kotrol, berdasar-populasi pada 408 perokok dari California Kaiser Permanente Medical Care Program menemukan bahwa tidak ada peningkatan resiko untuk stroke iskemik atau stroke hemoragik. Faktor resiko yang dikenali untuk stroke iskemik adalah merokok, hipertensi, diabetes, peningkatan berat badan, dan status sosioekonomi yang rendah. Faktor resiko untuk stroke hemoragik adalah sama ditambah massa tubuh dan konsumsi alkohol yang banyak. Pengguna kontrasepsi oral dosis-rendah saat ini tidak memiliki peningkatan resiko stroke iskemik atau hemoragik dibanding dengan pengguna sebelumnya dan dengan yang tidak pernah menggunakan. Tidak terdapat bukti untuk efek samping pada peningkatan usia atau pada perokok (untuk stroke hemoragik, terdapat kesan interaksi positif antara pengguna kontrasepsi oral saat ini dan perokok, tetapi angkanya kecil, dan hasilnya tidak bermakna secara statistik). Trombosis Arteri – Penilaian Saat Ini Kontrasepsi oral mengandung etinil estradiol kurang dari 50 g tidak memiliki peningkatan resiko infark miokard atau stroke pada wanita sehat, tidak merokok, 12 mengabaikan usianya. Efek merokok pada wanita usia di bawah 35 tahun, sebagaimana kami telah lama mengetahui, tidak terdeteksi dengan tidak adanya hipertensi. Setelah usia 35 tahun, keberadaan yang tak kentara dari hipertensi membuat analisis sulit dilakukan, tetapi studi Kaiser menunjukkan bahwa peningkatan usia dan merokok saja memiliki sedikit pengaruh pada resiko pengguna kontrasepsi oral dosisrendah. Penyaringan pasien pada program Kaiser sangat baik, menghasilkan hanya sedikit wanita dengan hipertensi yang menggunakan kontrasepsi oral. Studi-studi baru menunjukkan bahwa hipertensi harus menjadi perhatian besar, terutama adanya resiko stroke. Tentu saja wanita dengan hipertensi tidak terkontrol tidak boleh menggunakan kontrasepsi oral. Secara umum, ahli perencanaan keluarga mempercayai bahwa hipertensi yang diobati dengan baik bukan merupakan kontraindikasi untuk pengunaan kontrasepsi oral. Data baru tidak membantu kita dengan masalah ini karena tidak mungkin untuk mengkategori akurat pasien hipertensi pada studi-studi menjadi kelompok-kelompok yang mewakili pengobatan yang berhasil dan yang tidak berhasil. Namun, keamanan yang luar biasa pada kontrasepsi oral dosis estrogen rendah pada studi-studi ini mendukung kelanjutan penggunaan kontrasepsi oral dosis-rendah pada wanita dengan hipertensi yang diobati dan terkontrol baik. Merokok Walau penyuluhan yang luas dan publisitas bahwa merokok merupakan kontraindikasi penggunaan kontrasepsi oral di atas 35 tahun, lebih banyak wanita lebih tua yang menggunakan kontrasepsi oral merokok dan merokok berat, dibandingkan dengan wanita muda. Hal ini menyatakan secara kuat bahwa perokok yang lebih tua kurang jujur terhadap klinisi ketika menggunakan kontrasepsi oral, dan hal ini menimbulkan perhatian yang serius tentang bagaimana hal ini dapat merancukan variabel yang dapat dikontrol pada studi kasus-kontrol dan studi kohort. Bekas perokok harus telah berhenti merokok selama 12 bulan berturut-turut agar dapat dikatakan sebagai bekas perokok. Wanita yang memiliki nikotin dalam aliran darahnya yang berasal dari koyo nikotin atau permen karet nikotin harus diangap sebagai perokok. Lipoprotein dan Kontrasepsi Oral Keseimbangan potensi estrogen dan progestin pada formulasi kontrasepsi oral yang diberikan dapat berpotensial mempengaruhi resiko kardiovaskular dengan efek keseluruhannya pada kadar lipoprotein. Kontrasepsi oral dengan dosis progestin relatif 13 tinggi (dosis yang tidak digunakan pada formulasi dosis-rendah sekarang) memiliki perubahan lipoprotein yang tidak menguntungkan. Levonorgestrel trifasik menguatkan tidak ada perubahan bermakna pada kolesterol-HDL, kolesterol-LDL, apoprotein-B, dan tidak ada perubahan atau peningkatan pada apoprotein-A, sementara kombinasi levonorgestrel monfasik (dengan dosis levonorgestrel yang lebih tinggi) memiliki kecenderungan meningkatkan kolesterol-LDL dan apoprotein-B, dan menurunkan kolesterol-HDL dan apoprotein A. Desogestrel monofasik dan pil desogestrel memiliki efek menguntungkan terhadap profil lipoprotein, sementara norgestimate trifasik dan pil gestodene menghasilkan perubahan yang menguntungkan dalam rasio LDL:HDL dan rasio apoprotein B:apoprotein A. Seperti pada pil levonorgestrel trifasik, pil multifasik norethindrone tidak memiliki pengaruh yang bermakna terhadap profil lipoprotein selama 6-12 bulan. Ringkasnya, studi formulasi dosis-rendah menunjukkan bahwa efek samping progestin terbatas pada kombinasi dosis-tetap dengan dosis levonorgestrel yang melebihi dari formulasi multifasik. Hipertensi Hipertensi diinduksi oleh kontrasepsi oral diamati pada sekitar 5% pengguna pil dengan dosis lebih tinggi. Banyak bukti terbaru yang menunjukkan sedikit peningkatan pada tekanan darah yang dapat diamati dengan pil monofasik, estrogen 30 mg, termasuk yang mengandung progestin baru. Tetapi, suatu peningkatan insiden dari hipertensi yang bermakna secara klinis tidak dilaporkan. Kurangnya hipertensi klinis pada kebanyakan studi adalah karena jarangnya kemunculan hipertensi. Nurses’ Health Studi yang mengamati suatu peningkatan resiko hipertensi klinis pada pengguna kini dari kontrasepsi oral dosis-rendah, memberikan insiden 41,5 kasus per 10.000 wanita per tahun. Sehingga, penilaian tahunan terhadap tekanan darah masih merupakan elemen penting dalam surveilens klinis, bahkan ketika kontrasepsi oral dosis-rendah digunakan. Wanita pasca menopause di Rancho Bernardo Study yang sebelumnya menggunakan kontrasepsi oral (kemungkinan produk dosis-tinggi) memiliki sedikit tekanan darah diastolik yang lebih tinggi (2-4 mmHg). Dikarenakan dahulunya pengguna tidak menunjukkan perbedaan pada insiden atau faktor resiko untuk penyakit kardiovaskular, maka tidak mungkin perbedaan tekanan darah ini memiliki efek pada kepentingan klinis. 14 Seseorang harus mempertimbangkan efek kontrasepsi oral pada pasien dengan prehipertensi atau penyakit jantung yang hendak muncul. Pada pandangan kami, dengan kontrol medis terhadap tekanan darah dan pemantauan yang ketat (setidaknya setiap 3 bulan), pasien dan klinisinya dapat memilih kontrasepsi oral dosis-rendah. Pemantauan ketat juga diindikasikan pada wanita dengan riwayat adanya penyakit ginjal atau riwayat keluarga yang kuat terhadap hipertensi atau penyakit kardiovaskular. Tampaknya bijaksana untuk menyarankan pasien dengan cadangan jantung terbatas untuk menggunakan metode kontrasepsi yang lain. Peningkatan bermakna pada curah jantung dan volume plasma telah dicatat pada penggunaan kontrasepsi oral (pil dosis yang lebih tinggi), kemungkinan hasil dari retensi cairan. RINGKASAN: Kontrasepsi Oral dan Trombosis Estrogen farmakologis meningkatkan produksi faktor pembekuan. Progestin tidak memiliki pengaruh yang bermakna terhadap faktor pembekuan. Bekas pengguna kontrasepsi oral tidak memiliki peningkatan insiden penyakit kardiovaskular. Kontrasepsi oral dosis-rendah, mengabaikan jenis progestinnya, memiliki peningkatan resiko tromboemboli vena. Resiko sebenarnya trombosis vena dengan kontrasepsi oral dosis-rendah adalah lebih rendah pada studi baru dibanding dengan laporan sebelumnya. Beberapa berdebat bahwa hal ini akibat peresepan yang lebih disukai dan efek pengguna sehat. Tetapi, hal itu juga masuk akal bahwa resiko lebih rendah mencerminkan penyaringan yang lebih baik pada pasien dan dosis estrogen yang lebih rendah. Merokok tidak memiliki efek terhadap resiko trombosis vena. Merokok dan estrogen memiliki efek tambahan terhadap resiko trombosis arteri. Mengapa terdapat perbedaan antara pembekuan arteri dan vena? Sistem vena memiliki aliran yang rendah dengan kondisi fibrinogen yang tinggi dan platelet yang rendah, berlawanan dengan kondisi arteri aliran-tinggi dengan fibrinogen yang rendah dan platelet yang banyak. Sehingga, dapat mengerti mengapa dua sistem yang berbeda memiliki respon yang berbeda pula. 15 Hipertensi merupakan faktor resiko tambahan yang sangat penting untuk stroke pada pengguna kontrasepsi oral. Kontrasepsi oral dosis-rendah (etinil estradiol kurang dari 50 g) tidak meningkatkan resiko infark miokard atau stroke pada wanita sehat, bukan perokok, mengabaikan usianya. Hampir semua infark miokard dan stroke pada pengguna kontrasepsi oral terjadi pada pengguna produk dosis-tinggi, atau pengguna dengan faktor resiko kardiovaskular dengan usia di atas 35 tahun. Trombosis arteri (infark miokard dan stroke) memiliki hubungan respon-dosis dengan dosis estrogen, tetapi terdapat kekurangan data untuk menetapkan apakah ada perbedaan dalam resiko dengan produk yang mengandung etinil estradiol 20, 30 atau 35 g. Studi terbaru memperkuat kepercayaan bahwa resiko trombosis vena dan arteri merupakan konsekuensi dari komponen estrogen pada kontrasepsi oral kombinasi. Bukti terbaru tidak mendukung kelebihan atau kekurangan dari formulasi tertentu, kecuali untuk keamanan yang lebih berkaitan dengan produk apapun yang mengandung etinil estradiol kurang dari 50 g. Walau logis untuk berharap keamanan yang lebih pada estrogen dosis yang paling rendah, kemunculan yang jarang dari trombosis vena dan arteri pada wanita sehat membuat tidak mungkin terjadi bahwa akan ada perbedaan yang terukur pada insiden bermakna dari kejadian klinis dengan semua produk dosis rendah. Studi baru menekankan pentingnya penyaringan pasien yang baik. Kemunculan trombosis arteri pada dasarnya terbatas pada wanita usia lebih tua yang merokok atau memiliki faktor resiko kardiovaskular, terutama hipertensi. Pengaruh dari penyaringan yang baik merupakan bukti kegagalan berulang untuk mendeteksi peningkatan mortalitas akibat infark miokard atau stroke pada beberapa studi. Walau resiko tromboemboli vena sedikit meningkat, insiden sebenarnya masih relatif jarang, dan angka mortalitas sekitar 1% (mungkin kurang dengan kontrasepsi oral karena kebanyakan kematian berkaitan dengan trauma, pembedahan, atau penyakit berat). Resiko minimal dari trombosis vena berkaitan dengan kontrasepsi oral tidak membenarkan biaya penyaringan rutin untuk defisiensi koagulasi. Namun, pentingnya masalah ini digambarkan dengan peningkatan resiko kejadian yang sangat jarang, 16 trombosis sinus serebral, pada wanita yang memiliki predisposisi untuk pembekuan dan menggunakan kontrasepsi oral. Jika pasien memiliki riwayat keluarga dekat (orang tua atau saudara kandung) atau episode tromboemboli sebelumnya, maka suatu evaluasi untuk menyelidiki suatu abnormalitas yang mendasar pada sistem koagulan diperlukan. Pengukuran berikut ini direkomendasikan, dan hasil yang abnormal memerlukan konsultasi dengan hematologis untuk prognosis dan pengobatan profilaktik. Daftar tes laboratorium panjang, dan karena ini merupakan bidang yang dinamis dan berkembang, nasihat terbaik adalah berkonsultasi dengan hematologis. Jika diagnosis defisiensi kongenital ditegakkan, penyaringan harus ditawarkan ke anggota keluarga lainnya. Kondisi Hiperkoagulasi Penyaringan Trombofilia Defisiensi Antitrombin II Antitrombin III Defisiensi Protein C Protein C Defisiensi Protein S Protein S Mutasi faktor V Leiden Rasio resistensi protein C teraktivasi Mutasi gen protrombin Activated partial thromboplastin time Sindrom antifosfolipid Hexagonal Activated thromboplastin time partial Antibodi antikardiolipin Antikoagulan lupus Fibrinogen Mutasi protrombin G (tes DNA) Waktu trombin Kadar homosistein Hitung darah lengkap Kontrasepsi oral kombinasi merupakan kontraindikasi pada wanita yang memiliki riwayat tromboemboli vena idiopatik, dan juga pada wanita dengan riwayat keluarga dekat (orang tua atau saudara kandung) tromboemboli vena idiopatik. Wanita-wanita ini akan memiliki insiden yang lebih tinggi pada defisiensi kongenital pengukuran 17 pembekuan yang penting, terutama antitrombin III, protein C, protein S, dan resistensi terhadap protein C teraktivasi. Pasien yang memiliki penyaringan negatif untuk defisiensi pembekuan yang diturunkan dapat dipikirkan penggunaan kontrasepsi oral, tetapi ini akan menjadi keputusan sulit dengan resiko yang tidak diketahui baik pada pasien maupun klinisi, dan hal ini tampak lebih bijaksana untuk memikirkan penggunaan pilihan kontrasepsi lainnya. Faktor resiko tromboemboli lainnya yang harus dipikirkan oleh klinisi termasuk predisposisi yang diperoleh seperti munculnya antikoagulan lupus atau keganasan, dan immobilitas atau trauma. Varises vena bukan merupakan suatu faktor resiko kecuali sangat luas. Kesimpulan sekali lagi bahwa kontrasepsi oral dosis-rendah sangat aman untuk wanita muda dan sehat. Dengan penyaringan yang efektif untuk perokok dan faktor resiko kardiovaskular, terutama hipertensi, pada wanita usia lebih tua, dapat kami batasi, jika tidak bisa dihilangkan, terhadap peningkatan resiko untuk penyakit arteri berkaitan dengan kontrasepsi oral dosis-rendah. Dan sangat penting untuk menekankan bahwa tidak ada peningkatan resiko kejadian kardiovaskular berkaitan dengan lama (jangkapanjang) penggunaan. Metabolisme Karbohidrat Dengan kontrasepsi oral dosis-tinggi yang lama, tes toleransi glukosa terganggu muncul pada banyak wanita. Pada wanita ini, kadar insulin plasma sebagaimana juga kadar gula darah meningkat. Umumnya, efek kontrasepsi oral adalah untuk menghasilkan suatu peningkatan resistensi perifer terhadap aksi insulin. Kebanyakan wanita menemui tantangan ini dengan meningkatkan sekresi insulin, dan tidak terdapat perubahan pada tes toleransi glukosa, walau nilai 1 jam dapat sedikit meningkat. Sensitivitas insulin utamanya dipengaruhi oleh komponen progestin dari pil. Kekacauan metabolisme karbohidrat dapat juga dipengaruhi oleh pengaruh-pengaruh estrogen terhadap metabolisme lemak, enzim hepar, dan peningkatan kortisol tidak terikat. Intoleransi glukosa merupakan tergantung dengan dosis, dan sekali lagi efeknya lebih sedikit dengan formulasi dosis-rendah. Insulin dan perubahan glukosa dengan kontrasepsi oral multifasik dan monofasik dosis-rendah sangat minimal, yang sekarang dipercayai bahwa tidak bermakna secara klinis. Hal ini meliputi evaluasi jangka-panjang dengan hemoglobin A1c. 18 Hal itu dapat dinyatakan secara pasti bahwa kontrasepsi oral tidak menghasilkan suatu peningkatan diabetes mellitus. Hiperglikemia berkaitan dengan kontrasepsi oral tidak merusak dan benar-benar reversibel. Bahkan wanita yang memiliki riwayat faktor resiko diabetes tidak terpengaruhi akan hal ini. Pada wanita yang mengalami diabetes gestasional, tidak ada pengaruh bermakna terhadap toleransi glukosa yang dapat ditunjukkan selama 6-13 bulan dibandingkan dengan penggunaan kontrasepsi oral dosis-rendah monofasik dan mulitfasik pada kelompok kontrol, dan tidak ada peningkatan resiko dari diabetes mellitus yang dapat dideteksi dalam pemantauan jangka-panjang. Persentase tinggi wanita dengan diabetes gestasional sebelumnya berkembang menjadi diabetes yang jelas dan berkaitan dengan komplikasi vaskular. Sampai diabetes yang jelas berkembang, maka pantas untuk pasien-pasien ini menggunakan kontrasepsi oral dosis-rendah. Pada praktik klinis, dapat saja, pada saatnya untuk perlu meresepkan kontrasepsi oral untuk diabetes yang jelas. Tidak ada efek perlunya insulin yang diharapkan dengan pil dosis-rendah. Menurut data epidemiologis yang lama, penggunaan kontrasepsi oral meningkatkan resiko trombosis pada wanita dengan diabetes mellitus tergantunginsulin; sehingga, wanita dengan diabetes telah disarankan untuk menggunakan kontrasepsi bentuk lain. Tetapi, efek ini pada wanita di bawah usia 35 tahun yang sehat kemungkinan sangat kecil dengan kontrasepsi oral dosis-rendah, dan perlindungan yang dapat diandalkan terhadap kehamilan merupakan keuntungan pada pasien-pasien ini sehingga mengabaikan resiko yang kecil. Suatu studi kasus-kontrol tidak dapat menemukan bukti bahwa penggunaan kontrasepsi oral oleh wanita muda dengan diabetes mellitus tergantung insulin meningkatkan berkembangnya retinopati atau nefropati. Dalam studi 1-tahun wanita dengan diabetes mellitus tergantung insulin yang menggunakan kontrasepsi oral dosis-rendah, tidak mengalami perburukan yang dapat dicatat pada lipoprotein atau penanda biokimia hemostatik untuk resiko kardiovaskular. Hati Hati dipengaruhi melalui banyak jalan dan dengan keteraturan serta intensitas oleh steroid seks dibanding pada organ ekstragenitalia lainnya. Estrogen mempengaruhi sintesis DNA dan RNA hepatik, enzim sel hepatik, enzim serum yang dibentuk di hati, 19 dan protein plasma. Hormon estrogenik juga mempengaruhi pembentukan lipid dan lipoprotein, metabolisme intermediet karbohidrat, dan aktivitas enzim intraselular. Namun, analisis ekstensif pada kohort prospektif wanita dalam Royal College Practitioners’ Oral Contraception Study dan Oxford-Family Planning Association Contraceptive Study tidak dapat mendeteksi bukti peningkatan insiden atau resiko dari penyakit hati serius di antara pengguna kontrasepsi oral. Transpor aktif komponen empedu terganggu oleh estrogen sebagaimana progestin. Mekanisme belum jelas, tetapi ikterus kolestatik dan pruritus merupakan komplikasi sesekali dari kontrasepsi oral dosis lebih tinggi, dan mirip dengan ikterus berulang pada kehamilan, sebagai contohnya, jinak dan reversibel. Insiden dengan kontrasepsi oral dosis lebih rendah belum diketahui, tetapi hal itu pasti kejadian yang sangat jarang. Satu-satunya kontraindikasi hepatik yang absolut terhadap penggunaan kontrasepsi oral adalah penyakit hati kolestatik kronik atau akut. Sirrhosis dan hepatitis sebelumnya tidak memburuk. Begitu sembuh dari fase akut penyakit hati, seorang wanita dapat menggunakan kontrasepsi oral. Efek Metabolik Lainnya Nausea, nyeri pada payudara, dan peningkatan berat badan berlanjut menjadi efek mengganggu, tetapi insiden ini berkurang secara bermakna dengan kontrasepsi oral dosis-rendah. Untungnya, efek-efek ini lebih berat pada penggunaan bulan-bulan pertama dan, pada banyak kasus, secara bertahap menghilang. Peningkatan berat badan biasanya berespon terhadap pembatasan diet, tetapi untuk beberapa pasien, peningkatan berat badan merupakan respon anabolik terhadap steroid seks, dan pemutusan penggunaan kontrasepsi oral merupakan satu-satunya jalan untuk menurunkan berat badan. Hal ini jarang pada kontrasepsi oral dosis-rendah karena data pada studi yang diterbitkan gagal untuk menunjukkan perbedaan berat badan pada pengguna dan bukan pengguna. Tidak ada kaitan antara kontrasepsi oral dan penyakit ulkus peptikum atau penyakit inflamasi usus. Kontrasepsi oral tidak direkomendasikan pada pasien dengan masalah malabsorpsi gastrointestinal karena kemungkinan kegagalan kontrasepsi. 20 Kloasma, suatu peningkatan pigmen fasial setengah-setengah, merupakan pada suatu waktu. Ditemukan terjadi pada sekitar 5% pengguna kontrasepsi oral. Hal ini sekarang jarang karena penurunan dosis estrogen. Sayangnya, begitu kloasma terjadi, akan menghilang secara bertahap mengikuti pemutusan pil dan mungkin tidak akan pernah menghilang seluruhnya. Pengobatan pemutihan kulit dapat berguna. Efek hematologis meliputi suatu peningkatan laju endap darah, peningkatan kapasitas pengikatan-besi total akibat peningkatan pada globulin, dan penurunan pada waktu protrombin. Kelanjutan penggunaan kontrasepsi oral dapat mencegah terjadinya gejala pada porfiria yang dipicu oleh menstruasi. Perubahan pada metabolisme vitamin juga dicatat; suatu peningkatan kecil vitamin A yang tidak berbahaya dan penurunan kadar darah piridoksin (B6) dan vitamin B lainnya, asam folat, dan asam askorbat. Meskipun perubahan-perubahan ini, suplementasi rutin vitamin tidak diperlukan pada wanita yang makan secara normal dan cukup. Depresi mental merupakan sangat jarang berkaitan dengan kontrasepsi oral. Pada studi dengan kontrasepsi oral dosis yang lebih tinggi, efek ini diakibatkan interferensi estrogen terhadap sintesis triptofan yang dapat kembali lagi dengan pemberian piridoksin. Hal itu sepertinya bijaksana, tetapi, pemutusan kontrasepsi oral jika depresi terjadi. Walau jarang terjadi, suatu penurunan libido kadang-kadang merupakan menjadi masalah dan menjadi sebab untuk mencari suatu metode alternatif kontrasepsi. Perubahan suara androgenik merugikan kadang-kadang terjadi dengan penggunaan pertama kali kontrasepsi oral dosis-sangat tinggi. Virilisasi vokal dapat menjadi serius dan masalah yang menyedihkan untuk beberapa wanita, terutama ketika penampilan suara penting. Studi terhadap wanita dengan kontrasepsi oral dosis-rendah menunjukkan tidak ada lagi efek samping demikian. Resiko Kanker Kanker Endometrium Penggunaan kontrasepsi oral memberikan perlindungan terhadap kanker endometrium. Penggunaan setidaknya selama 12 bulan menurunkan resiko berkembangnya kanker endometrium sebanyak 50%, dengan efek protektif terbesar diperoleh dengan penggunaan lebih dari 3 tahun. Proteksi ini menetap selama 20 tahun atau lebih setelah 21 pemutusan (lama durasi aktual dari proteksi tidak diketahui) dan paling besar pada wanita dengan resiko tertinggi: wanita nullipara dan wanita dengan paritas rendah. Proteksi ini sama untuk 3 subtipe hitologis mayor dari kanker endometrium: adenokarsinoma, adenoacanthoma, dan kanker adenoskuamosa. Terakhir, proteksi ini terlihat pada semua formulasi monfasik kontrasepsi oral, termasuk pil dengan estrogen kurang dari 50 μg. Tidak ada data pada preparasi multifasik atau formulasi progestin baru, tetapi karena produk ini masih didominasi oleh komponen progestasional mereka, maka terdapat alasan bahwa mereka akan memberikan proteksi. Kanker Ovarium Proteksi terhadap kanker ovarium, merupakan kanker traktus reproduksi paling mematikan, adalah keuntungan paling penting dari kontrasepsi oral. Karena kanker ini dideteksi terlambat dan prognosis yang buruk, pengaruh proteksi ini sangat bermakna. Memang, suatu penurunan mortalitas terhadap kanker ovarium telah diamati pada beberapa negara sejak awal tahun 1970-an, mungkin merupakan efek dari penggunaan kontrasepsi oral. Resiko berkembangnya kanker ovarium epitelial dari semua subtipe histologi pada pengguna kontrasepsi oral menjadi berkurang sebanyak 40% dibandingkan dengan yang bukan pengguna. Efek protektif ini meningkat seiring dengan durasi penggunaan dan berlanjut untuk setidaknya selama 10-15 tahun setelah penghentian pemberian. Proteksi ini terlihat pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral setidaknya selama 3 hingga 6 bulan (walau setidaknya 3 tahun penggunaan diperlukan untuk suatu pengaruh yang bermakna), mencapai 80% pengurangan resiko dengan lebih dari 10 tahun penggunaan, dan merupakan suatu keuntungan yang berkaitan dengan semua formulasi monofasik, termasuk produk dosis-rendah. Efek protektif kontrasepsi oral terutama diamati pada wanita dengan resiko tinggi kanker ovarium (wanita nullipara dan wanita dengan riwayat keluarga positif). Penggunaan kontrasepsi oral terus-menerus selama 10 tahun oleh wanita dengan riwayat keluarga positif terhadap kanker ovarium dapat menurunkan resiko kanker ovarium epitelial ke tingkat yang sama atau kurang dibanding dengan yang dialami wanita dengan riwayat keluarga negatif. Sekali lagi, produk multifasik dan progestin baru belum digunakan cukup lama untuk menghasilkan data apapun pada masalah ini, tetapi karena ovulasi secara efektif dihambat oleh formulasi ini, maka proteksi terhadap kanker ovarium dapat menguat. Kekuatan yang sama dari proteksi telah diamati pada studi kasus-kontrol wanita dengan mutasi BRCA 1 atau BRCA 2. 22 Kanker Serviks Studi telah menunjukkan bahwa resiko untuk displasia dan karsinoma in situ dari serviks uteri meningkat dengan penggunaan kontrasepsi oral lebih dari satu tahun. Kanker servikal invasif dapat meningkat setelah penggunaan 5 tahun, mencapai peningkatan dua-kali lipat setelah 10 tahun. Telah diketahui dengan baik, bahwa jumlah pasangan seksual dan usia wanita pertama kali koitus merupakan resiko penting untuk neoplasia servikal. Faktor perancu lainnya termasuk paparan terhadap human papillomavirus, penggunaan kontrasepsi penghalang (protektif), dan merokok. Ini merupakan faktor-faktor yang sulit dikontrol, dan begitu, kesimpulan berkaitan dengan kanker serviks tidak pasti. Suatu studi yang sangat bagus dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC) menyimpulkan bahwa tidak ada peningkatan resiko kanker serviks invasif pada pengguna kontrasepsi oral, dan peningkatan resiko karsinoma in situ yang tampak dikarenakan meningkatnya pendeteksian penyakit (karena pengguna kontrasepsi oral melakukan Pap smear yang lebih sering). Pada World Health Organization Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives, suatu bias penyaringan Pap smear dapat dikenali, namun begitu bukti masih mengesankan suatu peningkatan resiko karsinoma servikal in situ dengan penggunaan kontrasepsi oral jangka-panjang. Masalah ini secara jelas merupakan alasan penting untuk surveilens Pap smear tahunan. Untungnya, kontrasepsi steroid tidak menutupi perubahan serviks abnormal, dan perlunya untuk memperbarui peresepan memberikan kesempatan untuk meningkatkan penyaringan terhadap penyakit servikal. Adalah masuk akal untuk melakukan Pap smear setiap 6 bulan pada wanita menggunakan kontrasepsi oral selama 5 tahun atau lebih yang juga memiliki resiko lebih tinggi karena perilaku seksual (partner multipel, riwayat penyakit seksual menular). Penggunaan kontrasepsi oral yang cocok untuk wanita dengan riwayat neoplasia intraepitelial servikal (cervical intraepithelial neoplasia [CIN]), termasuk yang telah mengalami pengobatan pembedahan. Adenoma Hepar Adenoma hepatoselular dapat dihasilkan oleh steroid baik estrogen dan keluarga androgen. Sebenarnya, terdapat beberapa lesi berbeda, peliosis, hiperplasia nodular fokal, dan adenoma. Peliosis dicirikan dengan dilatasi ruang vaskular tanpa pelapisan 23 endotelial, dan dapat terjadi dengan tidak adanya perubahan adenomatosa. Adenoma tidaklah ganas; keberadaanya bermakna karena berpotensi terjadi perdarahan. Presentasi yang paling umum adalah nyeri kuadran kanan atas akut atau nyeri epigastrik. Tumor dapat asimptomatik, atau dapat muncul mendadak dengan hematoperineum. Terdapat beberapa bukti bahwa tumor dan hiperplasia nodular fokal menghilang ketika kontrasepsi oral dihentikan. Data epidemiologis tidak mendukung contention bahwa mestranol meningkatkan resiko lebih banyak dibanding etinil estradiol. Resiko tampaknya berkaitan dengan durasi penggunaan kontrasepsi oral dan dengan dosis steroid dalam pil. Hal ini diperkuat dengan jarangnya kondisi ini sejak tersedianya kontrasepsi oral dosis-rendah. Tidak ada tes penyaringan yang dapat diandalkan yang tersedia saat ini. Tes fungsi hati rutin adalah normal. Computed tomography (CT) scanning atau magnetic resonance imaging (MRI) merupakan alat diagnosis terbaik; angiografi dan ultrasonografi tidak dapat diandalkan. Palpasi hati harus menjadi evaluasi periodik pada pengguna kontrasepsi oral. Jika pembesaran hati ditemukan, kontrasepsi oral harus dihentikan, dan regresi harus dievaluasi serta diikuti dengan pemeriksaan imaging. Kanker Hepar Kontrasepsi oral berkaitan dengan perkembangan karsinoma hepatoselular. Tetapi, kasus dengan jumlah sangat kecil, dan sehingga, kekuatan statistik terbatas, memerlukan kehati-hatian dalam interpretasi. Studi terbesar pada pertanyaan ini, World Health Oragnization Collaboration Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives, menemukan tidak ada asosiasi antara kontrasepsi oral dengan kanker hepar. Bahkan analisis kasus-kontrol kontrasepsi oral mengandung cyproterone acetate (yang diketahui toksik terhadap hati dalam dosis tinggi) tidak dapat mendeteksi bukti dari peningkatan resiko kanker hepar. Di Amerika Serikat, Jepang, Swedia, Inggris dan Wales, angka kematian dari kanker hepar tidak berubah dalam 3 dekade terakhir walau pengenalan dan penggunaan kontrasepsi oral. 24 Ringkasan: Kontrasepsi Oral dan Resiko Kanker Payudara Penggunaan kontrasepsi oral kini dan sebelumnya mungkin berkaitan dengan suatu peningkatan 20% resiko kanker payudara premonapause dini, pada dasarnya terbatas pada penyakit terlokalisasi dan suatu peningkatan sangat kecil pada jumlah kasus-kasus sebenarnya (sangat kecil, tidak akan terdapat pengaruh besar pada gambaran insiden). Penemuan ini dapat diakibatkan oleh bias deteksi/surveilens dan percepatan pertumbuhan dari keganasan yang telah ada, suatu situasi yang mirip dengan efek kehamilan dan terapi hormon pasca menopause terhadap resiko kanker payudara (seperti yang dibahas dalam bab 18). Keringanan selanjutnya didapat dari fakta bahwa peningkatan kanker payudara di wanita Amerika lebih besar pada wanita usia lebih tua dari tahun 1973 hingga 1994, bagi mereka yang tidak memiliki kesempatan untuk menggunakan kontrasepsi oral. Pada wanita dengan usia di bawah 50 tahun, hanya terdapat sedikit peningkatan pada waktu yang sama dari periode ini. Penggunaan kontrasepsi oral sebelumnya dapat berkaitan dengan suatu penurunan resiko kanker payudara metastatik pada kehidupan selanjutnya, dan kemungkinan dengan penurunan resiko kanker payudara pasca menopause. Penggunaan kontrasepsi oral tidak meningkatkan lebih lanjut resiko kanker payudara pada wanita dengan riwayat keluarga positif kanker payudara atau pada wanita dengan penyakit payudara jinak yang terbukti. Klinisi tidak boleh gagal untuk mengambil semua kesempatan untuk mengarahkan semua perhatian terhadap seluruh faktor yang mempengaruhi kanker payudara. Menyusui dan mengontrol asupan alkohol adalah contoh yang baik, dan juga merupakan komponen pelayanan kesehatan preventif. Terutama yang penting adalah memberikan motivasi tambahan untuk mendorong menyusui. Efek protektif dari menyusui diperkuat (walau kemungkinannya kecil; lihat bab 16) pada kanker payudara premenopause, perhatian kanker adalah wanita yang lebih muda menggunakan kontrasepsi oral. Kanker Lain Studi Walnut Creek mengesankan bahwa melanoma berkaitan dengan kontrasepsi oral; tetapi, faktor utama untuk melanoma adalah paparan sinar matahari. Evaluasi yang lebih akurat dan terbaru menggunakan baik Royal College General Practitioners dan 25 Oxford Family Planning Association kohort prospektif dan memperhitungkan adanya paparan matahari tidak menunjukkan adanya perbedaan bermakna pada resiko melanoma dibandingkan pengguna dengan bukan pengguna. Tidak terdapat bukti yang mengaitkan penggunaan kontrasepsi oral terhadap kanker ginjal, kanker kandung kemih, atau tumor hipofise. Penggunaan kontrasepsi oral jangka-panjang dapat sedikit meningkatkan resiko kehamilan mola, tetapi tidak terdapat bukti yang meyakinkan pada asosiasi penyebab dan efek. Efek Endokrin Kelenjar Adrenal Estrogen meningkatkan cortisol-binding globulin (CBG). Telah dipikirkan bahwa peningkatan kortisol plasma selama penggunaan kontrasepsi oral dikarenakan peningkatan pengikatan oleh globulin ini dan bukan peningkatan pada kortisol aktif bebas. Sekarang telah tampak bahwa kadar kortisol aktif dan bebas juga meningkat. Estrogen menurunkan kemampuan hepar untuk memetabolisme kortisol dan sebagai tambahan progesteron dan senyawa berkaitan dapat menggantikan kortisol dari transkortin, dan sehingga berkontribusi terhadap peningkatan kortisol tidak terikat. Efek ini dari peningkatan kadar ini selama waktu periode memanjang yang tidak diketahui, tetapi tidak ada pengaruh jelas yang menjadi tampak. Untuk meletakkan hal ini dalam perspektif, peningkatan tidak sebesar seperti yang terjadi pada kehamilan, dan, bahkan, ini dalam kisaran untuk wanita tidak hamil. Kelenjar adrenal berespon terhadap hormon adenokortikotropik (ACTH) secara normal pada wanita menggunakan kontrasepsi oral, tidak terdapat supresi kelenjar adrenal itu sendiri. Studi awal menunjukkan bahwa respon terhadap metyrapone (suatu penghambat hidroksilase-11β) adalah abnormal, mengesankan bahwa kelenjar hipofise tertekan. Tetapi, estrogen mempercepat konjugasi metyprapone oleh hepar; dan, sehingga, obat memiliki efek yang berkurang, sehingga menjelaskan respon subnormal yang dilaporkan pada awalnya. Reaksi adrenal-hipofisis terhadap stres adalah normal pada wanita dengan pil kontrasepsi oral. Tiroid Estrogen meningkatkan sintesis dan kadar sirkulasi dari globulin pengikat-tiroksin (thyroxine-binding globulin). Sebelum pengenalan metode baru untuk mengukur kadar 26 tiroksin bebas, evaluasi fungsi tiroid merupakan masalah. Pengukuran TSH (thyroidstimulating hormone) dan kadar tiroksin bebas pada wanita dengan kontrasepsi oral memberikan suatu pengukuran akurat dari keadaan tiroid pasien. Kontrasepsi oral mempengaruhi kadar tiroksin total dalam darah sebagaimana jumlah globulin pengikat, tetapi kadar tiroksin bebas tidak berubah. Kontrasepsi Oral dan Reproduksi Pengaruh kontrasepsi oral pada sistem reproduksi kurang dibandingkan yang dipikirkan. Studi awal yang menunjukkan efek merugikan tidak dapat menghadapi cobaan seiring dengan waktu dan tempaan studi multipel dan hati-hati. Ada dua area mayor yang perlu ditinjau: (1) Penggunaan kontrasepsi oral yang kurang hati-hati selama siklus konsepsi dan selama kehamilan awal, dan (2) Reproduksi setelah penghentian kontrasepsi oral. Penggunaan Kurang Hati-hati Pada Siklus Konsepsi dan Pada Kehamilan Awal Salah satu alasan, jika bukan alasan yang besar, mengapa kurangnya withdrawal bleeding selama menggunakan kontrasepsi oral merupakan masalah yang menghasilkan ansietas baik pada pasien maupun klinisi. Pasien menjadi gelisah karena ketidakpastian mengenai kehamilan, dan klinisi menjadi gelisah karena keprihatinan terhadap studi-studi retrospekstif yang menunjukkan bahwa terdapat peningkatan resiko malformasi kongenital pada anak dari wanita hamil dan menggunakan kontrasepsi oral. Organogenesis belum terjadi pada minggu 2 pertama masa embrionik (4 minggu pertama sejak periode menstruasi terakhir); tetapi, efek teratogenik mungkin ada antara minggu ketiga dan kedelapan masa embrionik (5 hingga 10 minggu sejak menstruasi terakhir). Kaitan dengan anomali jantung pertama kali diakui pada tahun 1970-an. Hubungan ini mendapat dukungan yang cukup dengan adanya laporan dari U.S. Collaborative Perinatal Project; tetapi, analasis berikutnya dari data-data ini membuka beberapa kekurangan pada metodologis. Simpson, dalam suatu pembahasan yang sangat teliti dan mendalam pada 1990, menyimpulkan bahwa tidak terdapat bukti yang dapat dipercaya berkaitan dengan steroid seks sebagai teratogen jantung. Bahkan, dalam 27 pembahasannya, Simpson menemukan tidak ada hubungan antara kontrasepsi oral dengan masalah-masalah berikut: hipospadia, anomali reduksi anggota tubuh, neural tube defect, dan efek mutagenik yang berperan pada fetus dengan kromosom abnormal. Bahkan virilisasi bukan pertimbangan praktis karena dosis yang diperlukan (seperti norethindrone 20-40 mg per hari) berlebihan dari segala sesuatu yang digunakan saat ini. Kesimpulan ini mencerminkan penggunaan kontrasepsi oral kombinasi sebagaimana progestin saja. Di masa lalu, terdapat perhatian berkaitan dengan kompleks VACTERL. VACTERL berarti anomali vertebra (vertebral), anal, jantung (cardiac), trakeoesofageal (tracheoesophageal), renal dan anggota tubuh (limb). Sementara studi kasus-kontrol menunjukkan adanya hubungan dengan kontrasepsi oral, studi prospektif telah gagal untuk mengamati hubungan antara steroid seks dan kompleks VACTERL. Suatu metaanalisis dari 26 studi prospektif terhadap resiko defek kelahiran dengan penggunaan kontrasepsi oral selama kehamilan menyimpulkan bahwa tidak ada peningkatan resiko untuk malformasi mayor, defek jantung kongenital, atau defek reduksi anggota tubuh. Wanita yang menjadi hamil saat meminum kontrasepsi oral atau wanita yang kurang hati-hati dalam menggunakan pil kontrasepsi pada awal kehamilan harus diberi nasehat bahwa resiko anomali kongenital bermakna tidak lebih besar dari angka 2-3%. Rekomendasi ini dapat diperluas pada wanita hamil yang terpapar dengan agen progestasional seperti medroxy-progesterone acetate atau 17-hydroxyprogesterone caproate. Reproduksi Setelah Penghentian Kontrasepsi Oral Fertilitas Laporan awal dari studi prospektif British menunjukkan bahwa bekas pengguna kontrasepsi oral mengalami penundaan agar dapat hamil. Pada studi Oxford Family Planning Association, bekas pengguna memiliki efek pada fertilitas sampai 42 bulan pada wanita nullipara dan sampai 30 bulan pada wanita multigravida. Kiranya, penundaan ini diakibatkan masih berlangsungnya supresi sistem reproduktif hipotalamikum-hipofisis. 28 Diperlukan 24 bulan pada 90% pengguna kontrasepsi oral sebelumnya untuk menjadi hamil, 14 bulan pada pengguna IUD, dan 10 bulan untuk pengguna diafragma. Penemuan serupa di Connecticut menunjukkan penundaan ini berlangsung setidaknya selama 1 tahun, dan efek lebih besar pada preparat dosis lebih tinggi. Walau penundaan ini, tidak ada bukti bahwa infertilitas meningkat dengan penggunaan kontrasepsi oral. Bahkan, pada wanita muda, penggunaan kontrasepsi oral sebelumnya berkaitan dengan resiko yang lebih rendah terhadap infertilitas primer. Keguguran Spontan Tidak ada peningkatan insiden keguguran spontan pada kehamilan setelah penghentian kontrasepsi oral. Memang, angka keguguran spontan dan kelahiran mati lebih sedikit pada pengguna pil sebelumnya, sekitar 1% untuk keguguran spontan dan kurang 0,3% untuk kelahiran mati. Suatu efek protektif dari penggunaan kontrasepsi oral sebelumnya menjadi tampak jelas pada wanita yang hamil sebelum usia 30 tahun. Hasil Kehamilan Tidak ada bukti bahwa kontrasepsi oral menyebabkan perubahan pada sel germinal individu yang dapat menghasilkan anak abnormal di masa mendatang. Tidak ada peningkatan jumlah anak abnormal yang dilahirkan dari pengguna kontrasepsi oral sebelumnya, dan tidak ada perubahan pada rasio jenin kelamin (suatu tanda mutasi resesif berkaitan-jenis kelamin). Pengamatan ini tidak berubah ketika dianalisis untuk durasi penggunaan. Pengamatan awal pada wanita yang sebelumnya menggunakan kontrasepsi oral memiliki peningkatan janin abnormal kromosom belum dapat dikonfirmasi. Selanjutnya, seperti di atas, tidak ada peningkatan angka keguguran setelah penghentian, sesuatu seseorang yang dapat harapkan jika kontrasepsi oral menginduksi abnormalitas kromosom karena hal ini merupakan penyebab prinsip dari keguguran spontan. Pada pemantauan selama 3 tahun anak yang ibunya menggunakan kontrasepsi oral sebelum konsepsi, tidak ada yang dapat dideteksi pada berat, anemia, intelegensia atau perkembangan. Bekas pengguna pil tidak mengalami peningkatan resiko untuk berikut ini: morbiditas atau mortalitas perinatal, prematuritas, dan berat lahir rendah. Kembar dizigot diamati hampir dua-kali lipat (1,6% versus 1,0%) meningkat pada wanita yang 29 mengandung segera setelah penghentian kontrasepsi oral. Efek ini lebih besar pada penggunaan yang lebih lama. Satu-satunya alasan (dan yang bagus pula) untuk menganjurkan wanita menunda usaha untuk hamil selama satu atau dua bulan setelah menghentikan pil adalah untuk memperbaiki keakuratan penetapan gestasional dengan memberikan identifikasi akurat dari periode menstruasi terakhir. Menyusui Kontrasepsi oral telah diketahui menghilangkan kuantitas dan kualitas laktasi pada wanita pasca melahirkan. Juga menjadi perhatian adalah potensi membahayakan dari transfer steroid kontraseptif kepada bayi (suatu jumlah bermakna dari komponen progestasional yang ditransfer ke dalam ASI); tetapi, tidak efek merugikan yang hingga kini telah diketahui. Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral memiliki insiden lebih rendah menyusui setelah 6 bulan pasca melahirkan, mengabaikan apakah kontrasepsi oral dimulai pada bulan pertama, kedua, atau ketiga pasca melahirkan. Pada wanita menyusui dengan nutrisi yang cukup, tidak ada gangguan pertumbuhan pada bayi yang telah dideteksi; kemungkinan, kompensasi dicapai melalui makanan tambahan atau peningkatan penghisapan ASI. Pada suatu studi follow-up selama 8 tahun dari anak-anak yang disusui oleh ibu dengan kontrasepsi oral, tidak ada efek yang dapat dideteksi terhadap penyakit, intelegensia, atau perilaku psikologis. Studi ini juga menemukan bahwa ibu dengan pil kontrasepsi secara bermakna menyusui selama periode yang lebih pendek dibanding kontrol, suatu rerata 3,7 bulan versus 4,6 bulan pada kontrol. Dikarenakan pemikiran di atas menunjukkan bahwa kontrasepsi oral memperpendek durasi menyusui, maka cukup bernilai untuk mempertimbangkan keefektifan kontraseptif laktasi. Keefektifan kontraseptif laktasi, sebagai contoh, panjangnya interval antar kelahiran, tergantung pada tingkat nutrisi sang ibu (jika rendah, lebih panjang interval kontraseptif), intesitas penghisapan, dan cakupan makanan tambahan yang diberikan kepada bayi. Jika intensitas penghisapan dan/atau frekuensi menghilang, efek kontraseptif berkurang. Hanya wanita amenorik yang menyusui secara eksklusif (menyusui penuh) pada interval regular, termasuk malam hari, selama 30 6 bulan pertama yang mendapatkan proteksi kontraseptif setara dengan yang diberikan oleh kontrasepsi oral (keefektifan 98%); dengan menstruasi atau setelah 6 bulan, kemungkinan ovulasi meningkat. Dengan menyusui hampir penuh atau penuh, sekitar 70 % wanita tetap amenorik selama 6 bulan dan hanya 37% selama 1 tahun; namun dengan menyusui eksklusif, efektifitas menyusui pada 1 tahun adalah tinggi, pada 92%. Wanita menyusui penuh biasanya mengalami sedikit perdarahan per vaginam atau spotting pada 8 minggu pertama pasca melahirkan, tetapi perdarahan ini bukan karena ovulasi. Makanan tambahan meningkatkan kesempatan ovulasi (dan kehamilan) bahkan pada wanita amenorik. Proteksi total dicapai oleh wanita menyusui penuh untuk durasi hanya 10 minggu. Setengah dari wanita pada studi yang tidak menyusui secara penuh mengalami ovulasi sebelum minggu keenam, waktu kunjungan pasca melahirkan tradisional; kunjungan pada minggu ketiga pasca melahirkan sangat dianjurkan untuk konseling kontrasepsi. Telah jelas bahwa walau laktasi memberikan efek kontraseptif, hal ini bervariasi dan tidak dapat diandalkan pada setiap wanita. Selanjutnya, karena frekuensi penghisapan diperlukan untuk mempertahankan produksi susu penuh, wanita yang menggunakan kontrasepsi oral dan juga menyusui dengan frekuensi lebih sedikit (contoh, karena mereka bekerja di luar rumah) memiliki dua alasan untuk penurunan volume susu. Kombinasi ini membuatnya sulit terutama dalam mengasuh anak. Inisiasi Kontrasepsi Oral pada Periode Pasca Melahirkan Aturan 3: Dengan adanya meyusui PENUH, suatu metode kontrasepsi harus mulai digunakan pada bulan ketiga pasca melahirkan. Dengan menyusui SEBAGIAN atau TIDAK menyusui, suatu metode kontrasepsi harus dimulai pada minggu ke-3 pasca melahirkan. Setelah terminasi kehamilan kurang dari 12 minggu, kontrasepsi oral dapat dimulai segera. Setelah kehamilan 12 minggu atau lebih, kontrasepsi oral biasanya telah dimulai 2 minggu setelah melahirkan untuk menghindari peningkatan resiko trombosis 31 selama periode inisial pasca melahirkan. Kami percaya bahwa kontrasepsi oral dapat dimulai segera setelah aborsi trimester kedua-ketiga atau kelahiran prematur. Karena perhatian terhadap kontrasepsi oral pada menyusui, suatu alternatif berguna adalah untuk mengkombinasi efek kontraseptif laktasi dengan minipil hanya-progestin. Dosis rendah progestin tidak memiliki pengaruh negatif pada ASI, dan beberapa studi mencatat suatu peningkatan kuantitas dan kualitas nutrisi. Porteksi efektif yang tinggi (hampir seluruhnya) dapat dicapai dengan kombinasi laktasi dan minipil. Karena sedikit pengaruh positif pada laktasi, minipil dapat dimulai segera setelah melahirkan, tetapi setidaknya penundaan 3 hari pasca melahirkan dianjurkan untuk menurunkan kadar estrogen dan progesteron kehamilan serta agar laktasi dapat terjadi. Sebagai tambahan, penggunaan minipil hanya-progestin telah dilaporkan berkaitan dengan peningkatan resiko 3-kali lipat diabetes mellitus pada wanita menyusui yang mengalami diabetes gestasional sebelumnya. Kelompok wanita khusus ini harus dipertimbangkan metode kontrasepsi yang lain. Pertimbangan Lain Adenoma Sekresi-Prolaktin Karena estrogen diketahui merangsang sekresi prolaktin dan menyebabkan hipertrofi dari laktotrofi hipofisis, maka pantas untuk memperhatikan kemungkinan adanya hubungan antara kontrasepsi oral dengan adenoma sekresi-prolaktin. Studi kasuskontrol telah menyimpulkan secara seragam bahawa tidak ada hubungan seperti itu. Data dari studi Royal College of General Practitioners dan Oxford Family Planning Association menunjukkan tidak ada peningkatan insiden adenoma hipofisis. Penggunaan kontrasepsi oral sebelumnya tidak berkaitan dengan ukuran prolaktinoma pada presentasi dan diagnosis. Kontrasepsi oral dapat diresepkan pada pasien dengan mikroadenoma hipofisis tanpa kecemasan akan pertumbuhan tumor selanjutnya. Kami secara rutin meresepkan kontrasepsi oral pada pasien dengan mikoradenoma hipofisis dan tidak pernah menemukan adanya pertumbuhan tumor. Amenore Pasca Penggunaan Pil Insiden “amenore pasca pil” kira-kira 0,7-0,8%, yang setara dengan insiden amenore sekunder spontan, dan tidak ada bukti yang mendukung pemikiran bahwa kontrasepsi oral menyebabkan amenore sekunder. Jika hubungan sebab-akibat muncul antara 32 kontrasepsi oral dan amenore berikutnya, sesorang akan berharap bahwa insiden infertilitas akan meningkat setelah penghentian penggunaan kontrasepsi oral pada populasi yang diberikan. Pada wanita yang menghentikan penggunaan kontrasepsi oral dalam rangka agar hamil, 50% mengandung dalam waktu 3 bulan, dan setelah 2 tahun, maksimal 15% wanita nullipara dan 7% wanita pernah melahirkan gagal untuk mengandung. Angka ini dapat dibandingkan dengan yang diambil sebagai prevalensi infertilitas spontan. Usaha untuk mencatat hubungan sebab-akibat antara penggunaan kontrasepsi oral dan amenore sekunder gagal dilakukan. Walau pasien dengan masalah ini cepat menarik perhatian karena penggunaan kontrasepsi oral sebelumnya dan pemantauan, tidak ada hubungan sebab-akibat. Wanita yang belum mendapatkan kembali fungsi menstruasinya dalam 12 bulan harus menjalani evaluasi sebagai pasien dengan amenore sekunder. Penggunaan Pada Masa Pubertas Haruskah penggunaan kontrasepsi oral dianjurkan pada wanita muda dengan menstruasi tidak teratur dan oligoovulasi atau anovulasi? Kecemasan akan fertilitas di masa mendatang bukan berarti harus menghindari penggunaan kontrasepsi yang cocok. Wanita yang mengalami menstruasi tidak teratur akan mengalami cenderung amenore sekunder kelak dengan atau tidak menggunakan kontrasepsi oral. Kemudian amenore sekunder di masa mendatang merupakan resiko yang lebih sedikit dan masalah yang kurang mendesak untuk seorang wanita muda dibandingkan meninggalkannya tanpa proteksi. Kebutuhan terhadap kontrasepsi lebih diperlukan. Tidak ada bukti bahwa penggunaan kontrasepsi oral pada masa gadis pubertas, aktif secara seksual mengganggu pertumbuhan dan perkembangan sistem reproduksi. Sekali lagi, perhatian paling penting adalah dan harus mencegah kehamilan yang tidak diinginkan. Pada kebanyakan remaja, kontrasepsi oral, berupa paket 28-hari untuk kepatuhan yang lebih baik, merupakan metode pilihan untuk kontrasepsi. Infeksi dan Kontrasepsi Oral Penyakit Menular Seksual Viral Penyakit menular seksual viral meliputi human immunodeficiency virus (HIV), human papillomavirus (HPV), virus herpes simpleks dan hepatitis B. Pada saat ini, tidak ada kaitan yang diketahui antara kontrasepsi oral dan penyakit seksual menular viral. Tentu 33 saja, pencegahan bermakna meliputi metode kontrasepsi penghalang. Sejauh ini, kebanyakan studi belum menemukan asosiasi antara penggunaan kontrasepsi oral dan seropositif HIV, dan beberapa menunjukkan efek protektif. Untuk wanita yang tidak memiliki hubungan monogami yang stabil, pendekatan ganda dianjurkan, mengkombinasikan efektifitas kontraseptif dan proteksi terhadap PID yang diberikan oleh kontrasepsi oral dengan penggunaan metode penghalang (dan spermisida) untuk pencegahan penyakit menular seksual viral. Penyakit Menular Seksual Bakterial Penyakit menular seksual (PMS) merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat paling umum di Amerika Serikat. Pada tahun 1995, 7,6% wanita usia reproduktif dilaporkan telah mengalami pengobatan untuk penyakit inflamasi pelvis (PID). Infeksi traktus genitalia atas ini biasanya merupakan konsekuensi dari PMS. Perkiraan terbaik untuk infertilitas kelak berasal dari laporan Swedia terbaik; sekitar 12% setelah satu episode PID, 23% setelah 2 episode, dan 54% setelah 3 episode. Karena infeksi pelvik merupakan ancaman terbesar pada masa depan reproduksi seorang wanita, mengetahui proteksi yang diberikan oleh kontrasepsi oral terhadap penyakit inflamasi pelvis adalah sangat penting. Resiko untuk perawatan rumah sakit pada PID berkurang dengan sekitar 50-60%, tetapi setidaknya penggunaan selama 12 bulan diperlukan dan perlindungan terbatas pada pengguna saat ini. Selanjutnya, jika seorang pasien mengalami infeksi pelvik, keparahan dari salpingitis yang ditemukan dengan laparoskopi menurun. Mekanisme proteksi ini masih belum diketahui. Spekulasi meliputi penebalan mukus servikal untuk mencegah pergerakan patogen dan sperma yang ditumpangi bakteri ke dalam uterus dan tuba, dan menurunkan perdarahan menstruasi, mengurangi pergerakan patogen ke dalam tuba sebagaimana juga pengurangan dalam medium kultur. Walau potensi hubungan antara kontrasepsi oral dan infeksi klamidia, harus ditekankan bahwa tidak ada bukti dari pengaruh kontrasepsi oral meningkatkan insiden infertilitas tuba. Bahkan, studi kasus-kontrol menunjukkan bahwa pengguna kontrasepsi oral dengan infeksi klamidia terlindungi terhadap PID simptomatik. Suatu studi kasuskontrol menunjukkan bahwa pengguna kontrasepsi oral memiliki kemungkinan untuk mengalami endometritis, dan hal ini menjelaskan perbedaan antara angka yang diamati pada infeksi traktus bagian bawah dan bagian atas. Tetapi, hal ini tidak menjelaskan 34 kurangnya asosiasi antara pengguna kontrasepsi oral dan infertilitas tuba. Sehingga, pengaruh kontrasepsi oral pada traktus reproduksi bagian atas dapat berbeda daripada bagian bawah. Pengamatan pada fertilitas ini berasal dari wanita yang menggunakan kontrasepsi oral mengandung estrogen 50 μg. Dominansi progestin pada formulasi dosis rendah akan menghasilkan pengaruh protektif yang sama, dan bukti juga menunjukkan hal yang sama. Infeksi Lain Pada studi prospektif British terhadap kontrasepsi oral dosis-tinggi, infeksi saluran kemih juga meningkat pada pengguna kontrasepsi oral sampai 20%, dan ada korelasi dengan dosis estrogen. Suatu peningkatan insiden servisitis juga telah dilaporkan, suatu efek yang berkaitan dengan dosis progestin. Insiden servisitis meningkat seiring waktu pemakaian pil, dari tidak meningkat pada 6 bulan menjadi 3 kali lebih tinggi pada penggunaan selama 6 tahun. Suatu peningkatan bermakna pada berbagai penyakit virus seperti cacar air, telah diamati, menunjukkan efek steroid terhadap sistem imunitas. Prevalensi dari efek-efek ini terhadap kontrasepsi oral dosis-rendah belum diketahui. Kontrasepsi oral tampak memberikan proteksi terhadap vaginosis bakterialis dan infeksi dengan Trichomonas. Bukti yang ada kurang untuk meyakinkan keterlibatan kontrasepsi oral dengan infeksi spesies Candida; tetapi, pengalaman klinis kadangkadang diperlukan ketika kemunculan dan penyembuhan bergantian mengikuti penggunaan dan penghentian kontrasepsi oral. Kontraindikasi Absolut terhadap Penggunaan Kontrasepsi Oral 1. Tromboflebitis, gangguan tromboemboli (termasuk riwayat keluarga dekat, orang tua atau saudara kandung, suatu kecurigaan terhadap kerentanan yang diturunkan untuk trombosis vena), penyakit serebral vascular, oklusi koroner, atau riwayat kondisi ini di masa lalu, atau kondisi predisposisi terhadap masalah-masalah ini. 2. Gangguan fungsi liver yang jelas. Hormon steroid merupakan kontraindikasi pada pasien dengan hepatitis sampai funsi hati kembali normal. 3. Kanker payudara yang telah diketahui atau dicuirgai. 4. Perdarahan per vaginam abnormal yang tidak terdiagnosis. 35 5. Kecurigaan akan kehamilan atau benar-benar hamil. 6. Perokok dengan usia di atas 35 tahun. Kontraindikasi Relatif Memerlukan Penilaian Klinis dan Informed Consent 1. Sakit kepala migrain. Pada studi retrospektif dari pil dosis-rendah, belumlah jelas apakah sakit kepala migrain berkaitan dengan peningkatan resiko stroke. Beberapa wanita melaporkan adanya perbaikan pada sakit kepalanya, dan pada pandangan kami, suatu pengujian terhadap kontrasepsi oral dosis terendah harus dilakukan. Kontrasepsi oral harus dihindari pada wanita yang mengalami migrain dengan kompleks atau aura memanjang, atau jika faktor tambahan stroke ada (usia lebih tua, meroko, hipertensi). 2. Hipertensi. Wanita di bawah usia 35 tahun yang sehat dan tekanan darahnya terkontrol baik dengan pengobatan dapat memilih untuk menggunakan kontrasepsi oral. Kami menganjurkan menggunakan produk dengan dosis estrogen terendah. 3. Leiomioma uterina. Hal ini bukan merupakan kontraindikasi dengan kontrasepsi oral dosis-rendah. Terdapat bukti bahwa resiko leiomioma menurun sampai 31% pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral dosis lebih tinggi selama 10 tahun. Tetapi studi kasus-kontrol dengan kontrasepsi oral dosis lebih rendah menemukan tidak ada peningkatan maupun penurunan resiko, walau Nurses’ Health Study melaporkan adanya sedikit peningkatan resiko ketika kontrasepsi oral pertama digunakan pada saat remaja. Pemberian kontrasepsi oral dosis-rendah pada wanita dengan leiomioma tidak merangsang pertumbuhan fibroid, dan berkaitan dengan pengurangan perdarahan menstruasi. 4. Diabetes gestasional. Formulasi dosis rendah tidak menghasilkan suatu respon toleransi glukosa diabetik pada wanita yang sebelumnya mengalami diabetes gestasional, dan juga tidak terdapat bukti bahwa kontrasepsi oral kombinasi meningkatkan resiko diabetes mellitus yang pasti. Kami percaya bahwa wanita dengan diabetes gestasional sebelumnya dapat menggunakan kontrasepsi oral dengan penilaian tahunan pada kadar glukosa puasa. 5. Pembedahan elektif. Anjuran bahwa kontrasepsi oral harus dihentikan selama 4 minggu sebelum pembedahan besar elektif untuk menghindari peningkatan resiko trombosis pasca operasi adalah berdasarkan data yang berasal dari pil 36 dosis-tinggi. Jika memungkinkan, lebih aman untuk mengikuti anjuran ini ketika suatu masa immobilisasi akan terjadi. Adalah bijaksana untuk mempertahankan kontrasepsi sampai ke tahap untuk melakukan prosedur sterilisasi, dan pendeknya, operasi rawat jalan memberikan resiko yang sangat minimal. 6. Epilepsi. Kontrasepsi oral tidak menimbulkan serangan epilepsi, dan pada beberapa wanita, perbaikan pada control kejang telah terjadi. Obat antiepilepsi dapat menurunkan keefektifan kontrasepsi oral. 7. Ikterus Obstruktif pada Kehamilan. Tidak semua pasien dengan riwayat ini akan mengalami ikterus pada kontrasepsi oral, terutama dengan formulasi dosis-rendah. 8. Sickle cell disease atau sickle C disease. Pasien dengan turunan sel sickle dapat menggunakan kontrasepsi oral. Resiko trombosis pada wanita dengan penyakit sel sickle atau penyakit sickle C merupakan teoritis (dan medikolegal). Kami percaya proteksi efektif terhadap kehamilan pada pasien ini mengharuskan penggunaan kontrasepsi oral dosis-rendah. 9. Diabetes mellitus. Pencegahan efektif kehamilan mengecilkan resiko kecil dari komplikasi penyakit vaskular pada wanita diabetes yang berusia di bawah 35 tahun tetapi sehat. 10. Penyakit batu empedu. Kontrasepsi oral tidak menyebabkan betu empedu, tetapi mempercepat munculnya gejala ketika batu empedu telah ada sebelumnya. Pemilihan Pil Prinsip terapeutik tetap: menggunakan formulasi yang memberikan efektif kontrasepsi dan batas keamanan terbesar. Anda dan pasien anda dianjurkan untuk memilih preparat dosis-rendah mengandung estrogen kurang dari 50 g. Argument dari bab ini menunjukkan semua pasien harus mulai kontrasepsi oral dengan produk dosis-rendah, dan bahwa pasien dengan kontrasepsi oral dosis tinggi harus diubah ke preparat dosisrendah. Penurunan ke dosis yang lebih rendah dapat dicapai segera tanpa reaksi merugikan seperti peningkatan perdarahan atau kontrasepsi gagal. 37 Preparasi multifasik memang memiliki pengurangan dosis progestin dibandingkan dengan produk monofasikyang ada; tetapi, berdasarkan informasi yang tersedia saat ini terdapat sedikit perbedaan antara monofasik dosis-rendah dan multifasik. Efek farmakologi pada binatang dengan berbagai formulasi telah digunakan sebagai dasar rekomendasi terapeutik dalam memilih pil kontrasepsi oral optimal. Rekomendasi ini (meyesuaikan pil kepada pasien) tidak didukung dengan uji klinis terkontrol yang cukup. Sering kali hal ini menuntun kepada peresepan pil dengan dosis berlebihan bersama resiko efek samping serius yang meningkat yang dimilikinya. Cukup berguna untuk mengulang komentar kami tentang potensi. Potensi kontrasepsi oral (spesifik pada potensi progestin) tidak lagi menjadi pertimbangan ketika meresepkan pil kontrasepsi. Potensi berbagai komponen progestin dalam kontrasepsi oral dosis-rendah kini adalah kurang lebih sama. Perkembangan kami dalam menurunkan dosis steroid yang dikandung oleh kontrasepsi oral telah menghasilkan produk dengan sedikit perbedaan serius. Pemberian Pil Kontrasepsi efektif terjadi selama siklus pertama penggunaan pil, memberikan pil tidak lebih dari hari ke-5 siklus, dan tidak ada pil yang ketinggalan. Sehingga, mulai menggunakan pil pada hari pertama menstruasi meyakinkan proteksi secepatnya. Di Amerika Serikat, banyak klinisi dan pasien memilih paket mulai hari Minggu (Sunday start package), dimulai pada minggu pertama mengikuti menstruasi. Hal ini dapat diingat dengan mudah, dan biasanya menghindari menstruasi pada akhir minggu. Hal ini mungkin, walau belum tentu, bahwa walau folikel dominan harus muncul pada pasien tertentu setelah mulai pada hari Minggu, lonjakan LH serta kehamilan akan dapat dicegah. Beberapa klinisi memilih menasihati pasien untuk menggunakan proteksi pada minggu pertama penggunaan. Biasanya pasien suka menunda suatu perdarahan menstruasi; seperti untuk perkawinan, liburan, atau cuti. Hal ini dapat dicapai dengan mudah dengan menggunakan 7 hari interval bebas hormon. Cukup dengan memulai paket baru setelah menyelesaikan seri 21 pil pada paket sebelumnya. Ingat, ketika menggunakan paket 28-pil, pasien harus menggunakan paket baru setelah menggunakan 21-pil aktif. 38 Tidak ada rasionalnya untuk merekomendasikan suatu interval bebas pil “untuk beristirahat”. Efek samping serius tidak dihilangkan dengan interval bebas pil. Praktik ini sering kali menghasilkan kehamilan yang tak diinginkan. Bagaimana pentingnya meminum kontrasepsi oral pada saat yang sama setiap hari? Walau tidak diteliti dengan baik, ada alasan untuk percaya meminum pil dengan tepat akan meminimalkan perdarahan yang terjadi. Sebagai tambahan, kepatuhan meningkat dengan jadwal yang membentuk kebiasaan. Apa yang Dilakukan Ketika Pil Lupa Diminum Jika seorang wanita melewatkan 1 pil, maka dia harus meminum pil yang terlupa dan meminum pil selanjutnya seperti biasa. Tidak diperlukan bantuan lain. Jika dia lupa 2 pil pada dua minggu pertama, maka dia harus meminum dua pil setiap hari selama dua hari mendatang; tidak mungkin ada metode bantuan diperlukan, tetapi konsensus yang resmi adalah menganjurkan bantuan untuk 7 hari mendatang. Jika 2 pil terlewat pada minggu ketiga, atau jika lebih dari 2 pil aktif terlewati pada waktu kapan pun, maka cadangan bentuk kontrasepsi lain diperlukan segera dan untuk selama 7 hari; jika mulai pada hari Minggu, maka tetap meminum pil setiap hari sampai Minggu, dan pada hari Minggu memulai paket baru; jika bukan pemula Minggu, mulai paket baru pada hari yang sama. Masalah yang paling sering timbul yang berkaitan dengan kegagalan kontrasepsi oral adalah muntah-muntah dan diare. Bahkan tanpa pil yang terlupakan, pasien harus diinstruksikan menggunakan metode cadangan setidaknya 7 hari setelah suatu episode gastroenteritis. Masalah Klinis Breakthrough Bleeding Terdapat dua ciri masalah breakthrough bleeding: perdarahan tidak teratur pada beberapa bulan pertama setelah memulai kontrasepsi oral, dan perdarahan yang tidak diharapkan setelah banyak bulan penggunaan. Usaha yang dilakukan untuk mengatasi masalah perdarahan adalah dengan jalan yang menyebabkan pasien tetap pada 39 kontrasepsi oral dosis-rendah. Tidak ada bukti bahwa awal perdarahan berkaitan dengan penurunan efektifitas, bagaimanapun formulasi kontrasepsi oral yang digunakan, bahkan produk dengan dosis terendah. Memang, pada studi yang hati-hati, breakthrough bleeding tidak berkorelasi dengan perubahan pada kadar darah steroid kontraseptif. Breakthrough bleeding paling sering ditemui pada bulan-bulan pertama penggunaan. Insiden terbesar pada 3 bulan pertama, berkisar antara 10-30% pada bulan pertama hingga kurang dari 10% pada bulan ketiga. Angka breakthrough bleeding lebih tinggi pada kontrasepsi oral dosis terendah, tetapi tidak terlalu dramatis. Tetapi, breakthrough bleeding meningkat lebih lanjut pada wanita yang merokok dan menggunakan formulasi 20 g etinil estradiol. Breakthrough bleeding paling baik ditangani dengan memberikan dorongan dan penentraman hati. Perdarahan ini biasanya menghilang pada siklus ketiga pada kebanyakan wanita. Jika perlu, kejadian pola breakthrough bleeding dini ini dapat ditangani seperti yang dijelaskan di bawah. Akan membantu untuk menjelaskan pada pasien bahwa perdarahan ini merupakan peluruhan jaringan sebagaimana endometrium menyesuaikan kondisi ketebalannya yang biasa menjadi kondisi yang tipis mengikuti hormon dalam kontrasepsi oral. Breakthrough bleeding yang terjadi setelah banyak bulan penggunaan kontrasepsi oral merupakan konsekuensi desidualisasi yang diinduksi progestin. Endometrium dan pembuluh darah di dalam endometrium cenderung menjadi rapuh dan rentan untuk hancur dan terjadi perdarahan yang tidak sinkron. Ada dua faktor yang dikenali (keduanya dapat dicegah) yang berkaitan dengan insiden lebih besar dari breakthrough bleeding. Konsistensi penggunaan dan merokok meningkatkan spotting dan perdarahan, tetapi tidak konsistensi dalam meminum pil lebih penting dan memiliki efek yang lebih besar pada siklus berikutnya, dimana merokok memperkuat efek umum dari awal siklus sampai siklus-siklus berikutnya. Meyakinkan untuk konsisten dalam meminum pil akan dapat membantu meminimalkan breakthrough bleeding. Infeksi servikal dapat menjadi penyebab lain dari breakthrough bleeding; prevalensi infeksi klamidia servikal adalah lebih tinggi pada pengguna kontrasepsi oral yang dilaporkan mengalami breakthrough bleeding. 40 Jika perdarahan terjadi hanya sebelum akhir dari siklus pil, hal itu dapat ditangani dengan meminta pasien menghentikan pil, dan memulai suatu siklus yang baru. Jika breakthrough bleeding memanjang, atau hal ini menyusahkan pasien, mengabaikan titik pada siklus pil, mengontrol perdarahan dapat dicapai dengan pemberian estrogen eksogen jangka pendek. Estrogen terkonjugasi, 1,25 mg atau estradiol 2 mg, diberikan selama 7 hari ketika perdarahan terjadi, walaupun pasien sedang menjalankan siklus pilnya. Pasien terus terikat dengan jadwal minum pil. Biasanya, satu jangka pemberian estrogen dapat menyelesaikan masalahnya, dan kemunculan kembali perdarahan adalah tidak biasa (tetapi jika muncul, pemberian kembali estrogen selama 7 hari efektif). Respon terhadap perdarahan tidak teratur dengan meminta pasien meminum 2 atau 3 pil tidaklah efektif. Komponen progestin dari pil selalu mendominasi; sehingga, penggandaan jumlah pil akan menggandakan pengaruh progetasional dan desisualisasinya, efek atrofik pada endometrium dan efek destabilisasi pada pembuluh darah endometrium. Tambahan estrogen ekstra sementara menjaga dosis progestin agar tetap adalah logis dan efektif. Hal ini dapat membuat pasien tetap pada formulasi dosis-rendah dengan keuntungan keamanan yang besar. Breakthrough bleeding, dalam pandangan kami, bukan alasan yang cukup untuk mengungkap kepada pasien terhadap peningkatan resiko berkaitan dengan kontrasepsi oral dosis lebih tinggi. Perdarahan apapun yang tidak ditangani dengan rutin ini memerlukan penyelidikan untuk adanya kelainan patologis. Tidak ada bukti bahwa formulasi kontrasepsi oral yang mendekati dosis estrogen dan progestin yang setara secara bermakna berbeda pada angka breakthrough bleeding. Klinisi sering menjadi terkesan dengan pengubahan ke produk yang efektif menghentikan breakthrough bleeding. Kemungkinan bahwa masa waktulah merupakan faktor yang berperan, dan perdarahan akan berhenti mengabaikan pergantian dan produknya. Amenore Dengan pil dosis-rendah, isi estrogen tidak cukup pada beberapa wanita untuk merangsang pertumbuhan endometrium. Efek progestasional mendominasi sampai ke derajat atrofi endometrium yang dangkal, menyebabkan berkurangnya jaringan yang 41 cukup untuk menghasilkan perdarahan withdrawal. Hal ditekankan bahwa atrofi permanen dari endometrium tidak terjadi, dan kembali normalnya fungsi ovarium akan mengembalikan pertumbuhan dan perkembangan endometrium. Memang tidak ada konsekuensi permanen yang berbahaya dari amenore sementara dalam kontrasepsi oral. Masalah utama dengan amenore dengan kontrasepsi oral adalah ansietas terjadi baik pada klinisi maupun pasien dikarenakan kurangnya perdarahan yang mungkin tanda kehamilan. Pasien cemas karena adanya ketidakpastian terhadap kehamilan, dan klinisi cemas karena masalah medikolegal yang beralasan dari studi lama yang menunjukkan suatu peningkatan resiko dari abnormalitas kongenital di antara wanita yang menggunakan kontrasepsi oral secara tidak hati-hati pada awal kehamilannya. Kami meninjau masalah ini sebelumnya, dan menyatakan bahwa tidak terdapat hubungan antara kontrasepsi oral dan peningkatan resiko malformasi kongenital, dan tidak ada peningkatan resiko akan memiliki anak-anak abnormal. Insiden amenore pada tahun pertama penggunaan kontrasepsi oral dosis-rendah adalah kurang dari 2%. Insiden ini meningkat seiring dengan durasi, mungkin mencapai hingga 5% setelah beberapa tahun penggunaan. Penting untuk mengingatkan pasien yang mulai menggunakan kontrasepsi oral bahwa perdarahan akan menghilang dan kemungkinan tidak ada perdarahan akan terjadi. Amenore merupakan suatu penanganan masalah yang sulit. Tes kehamilan akan memberikan penilaian yang dapat diandalkan untuk adanya kehamilan bahwa pada tahap yang sangat awal. Tetapi, pengulangan penggunaan tes tersebut secara rutin mahal dan menyebalkan, dan dapat menyebabkan penghentian kontrasepsi oral. Suatu tes sederhana untuk kehamilan adalah untuk menilai temperatur tubuh basal pada AKHIR minggu bebas pil; temperatur tubuh basal kurang dari 98 derajat (36,6˚C) tidak konsisten dengan kehamilan, dan kontrasepsi oral dapat berlanjut. Beberapa klinisi telah mengamati bahwa tambahan estrogen ekstra selama 1 bulan (1,25 mg estrogen terkonjugasi atau 2 mg estradiol harian selama 21 hari selama memakai kontrasepsi oral) akan meremajakan endometrium, dan perdarahan withdrawal akan kembali, menetap untuk beberapa bulan. 42 Kenaikan Berat Badan Keluhan kenaikan berat badan sering berupa masalah besar dengan kepatuhan. Studi dari preparasi dosis-rendah gagal untuk menunjukkan kenaikan berat badan bermakna dengan kontrasepsi oral, dan tidak ada perbedaan besar antara berbagai produk. Ini jelas merupakan masalah persepsi. Klinisi secara hati-hati memperkuat kurangnya hubungan antara kontrasepsi oral dosis-rendah dan kenaikan berat badan dan memusatkan pasien pada penyebab sebenarnya; diet dan tingkat aktivitas. Banyak wanita memperoleh sejumlah berat badan seiring dengan usia, apakah mereka menggunakan kontrasepsi oral atau tidak. Akne Kontrasepsi oral dosis-rendah memperbaiki akne tanpa melihat produk yang digunakan. Progestin dosis rendah (termasuk formulasi levonorgestrel) saat ini digunakan adalah kurang cukup untuk merangsang suatu respon androgenik. Kista Ovarium Laporan yang anekdot mengesankan kista ovarium fungsional sering dihadapi dan kurang mudah mensupresi dengan formulasi multifasik. Pengamatan ini gagal menghadapi cobaan seiring dengan waktu. Kista ovarium fungsional terjadi kurang sering pada wanita dengan kontrasepsi oral dosis lebih tinggi. Proteksi ini berkurang dengan produk dosis lebih rendah saat ini sampai pada titik ketika efek sedikit dapat diukur. Sehingga, resiko kista seperti itu tidak dapat dihilangkan; dan, kemudian klinisi dapat menghadapi kista seperti itu pada pasien yang menggunakan formulasi kontrasepsi oral apapun. Obat yang Mempengaruhi Efektifitas Banyak terdapat laporan anekdot pasien yang menerima kontrasepsi oral sementara menggunakan antibiotik. Terdapat sedikit bukti, bahwa antibiotik seperti ampisilin, metronodazol, kuinolon, dan tetrasiklin, yang mengurangi flora bakterial dari traktus gastrointestinal, mempengaruhi efektifitas kontrasepsi oral. Studi menunjukkan bahwa sementara antibiotik dapat mengubah ekskresi dari steroid kontrasepsi, kadar plasma tidak berubah dan tidak ada bukti terjadi ovulasi. 43 Untuk berhati-hati, pasien dengan pengobatan yang mempengaruhi metabolisme hepar harus memilih suatu kontrasepsi alternatif. Obat-obat ini adalah sebagai berikut: Rifampin Fenobarbital Fenitoin (Dilantin) Primidon (Tegetrol) Kemungkinan ethoxusimide, griseofulvin, dan troglitazone. Interaksi Obat Lainnya Walau tidak didokumentasi secara luas, terdapat alasan untuk mempercayai bahwa kontrasepsi oral mempotensiasi aksi diazepam (Valium), chlordiazepoxide (Librium), antidepresan trisiklik, dan teofilin. Sehingga, dosis yang lebih rendah dari agen ini dapat efektif pada pengguna kontrasepsi oral. Dikarenakan suatu pengaruh pada angka klirens, pengguna kontrasepsi oral dapat memerlukan dosis lebih besar dari asetaminofen dan aspirin. Sakit Kepala Migrain Sakit kepala migrain sejati lebih umum pada wanita, sementara tension headache terjadi setara pada pria dan wanita. Tidak ada studi yang berhasil baik untuk menetapkan pengaruh kontrasepsi oral pada sakit kepala migrain. Pasien dapat melaporkan bahwa sakit kepala lebih baik atau lebih buruk. Dikarenakan seriusnya potensi komplikasi, awitan gejala visual atau sakit kepala yang berat memerlukan suatu respon. Jika pasien pada dosis yang lebih tinggi, suatu pergeseran ke formulasi dosis-rendah dapat meredakan sakit kepala. Pergantian ke merek yang berbeda dapat berguna, jika hanya untuk membangkitkan suatu respon plasebo. Sakit kepala vascular sejati (migrain klasik dengan aura) merupakan suatu indikasi untuk menghindari atau menghentikan kontrasepsi oral. Kontrasepsi oral harus dihindari pada wanita yang memiliki migraine dengan aura kompleks atau memanjang, atau jika terdapat faktor stroke tambahan (usia lebih tua, merokok, hipertensi). Petunjuk Sakit Kepala Vaskular Berat: Sakit kepala yang berlangsung untuk waktu lama. Pusing, nausea, atau muntah dengan sakit kepala. 44 Skotomata atau pandangan kabur. Episode kebutaan. Sakit kepala unilateral, dan tak berkurang. Sakit kepala yang terus berlanjut walau telah diobati. Ringkasan: Penggunaan Kontrasepsi Oral dan Masalah Medis Diabetes Gestasional. Tidak ada kontraindikasi untuk penggunaan kontrasepsi oral kombinasi pada diabetes gestasional. Terdapat perhatian dengan wanita menyusui yang mengunakan minipil hanya-progestin (didiskusikan bagian selanjutnya dari bab ini). Diabetes Mellitus. Kontrasepsi oral dapat digunakan pada wanita diabetes dengan usia kurang dari 35 tahun yang tidak merokok dan sehat (terutama tidak ada komplikasi vascular diabetes). Suatu studi kasus-kontrol tidak dapat menemukan bukti bahwa penggunaan kontrasepsi oral pada wanita muda dengan diabetes mellitus tergantung insulin meningkatkan perkembangan retinopati atau nefropati. Dalam suatu studi satu tahun pada wanita dengan diabetes mellitus tergantung insulin yang menggunakan kontrasepsi oral dosis-rendah, tidak ada perburukan yang dapat dicatat pada lipoprotein atau penanda biokimia hemostasis untuk resiko kardiovaskular. Hipertensi. Kontrasepsi oral dosis-rendah dapat digunakan pada wanita kurang dari 35 tahun dengan hipertensi yang terkontrol baik dengan obat, dan pada wanita sehat dan tidak merokok. Kami menganjurkan formulasi estrogen dosis terendah. Hipertensi diinduksi Kehamilan. Wanita dengan hipertensi diinduksi kehamilan dapat menggunakan kontrasepsi oral begitu tekanan darahnya normal pada masa pasca melahirkan. Kelainan Hemoragik. Wanita dengan kelainan hemoragik dan wanita yang menggunakan antikoagulan dapat menggunakan kontrasepsi oral. Penghambatan ovulasi dapat menghindari masalah yang sebenarnya dari korpus luteum hemoragik pada pasien-pasien ini. Suatu penurunan kehilangan darah menstruasi merupakan keuntungan lain dari kepentingannya. 45 Penyakit Batu Empedu. Penggunaan kontrasepsi oral dapat memicu suatu serangan simptomatik pada wanita yang diketahui memiliki batu atau adanya riwayat positif untuk penyakit batu empedu dan, kemudian, harus sangat berhati-hati mengunakannya atau tidak sama sekali. Obesitas. Seorang wanita obesitas yang sehat dapat menggunakan kontrasepsi oral dosis-rendah. Penyakit Hepar. Kontrasepsi oral dapat digunakan ketika tes fungsi hati kembali menjadi normal. Pemantauan tes fungsi hati harus diperoleh setelah penggunaan 2-3 bulan. Penyakit Kejang. Tidak ada pengaruh kontrasepsi oral pada pola atau frekuensi kejang. Perhatianya adalah pada aktivitas enzim hepatik yang diinduksi-antikonvulsan yang dapat meningkatkan resiko kegagalan kontrasepsi. Beberapa klinis menganjurkan produk dengan dosis lebih tinggi (50 mg estrogen); tetapi, tidak ada studi yang dilakukan untuk membuktikan bahwa dosis yang lebih tinggi diperlukan. Prolaps Katup Mitral. Penggunaan kontrasepsi oral terbatas pada pasien tidak merokok yang tidak bergejala (tidak ada bukti klinis dari regurgitasi). Terdapat subset pasien yang kecil dengan prolaps katup mitral yang berada dalam peningkatan resiko tromboemboli. Pasien dengan atrial fibrilasi, sakit kepala migrain, atau abnormalitas faktor pembekuan harus dipertimbangkan metode hanya-progestin atau IUD (antibiotik profilaksis harus melindungi pemasangan IUD jika terdapat regurgitasi mitral). Lupus Eritematosus Sistemik. Penggunaan kontrasepsi oral dapat mengeksaserbasi lupus eritematosus sistemik, dan penyakit vaskular berkaitan dengan lupus, ketika ada, merupakan suatu kontraindikasi terhadap kontrasepsi oral mengandung-estrogen. Metode hanya-progestin merupakan pilihan yang baik. Tetapi, pasien dengan penyakit stabil atau tidak aktif, tanpa keterlibatan ginjal dan antibodi antifosfolipid yang tinggi, kontrasepsi oral dosis-rendah dapat dipertimbangkan. SELENA (Safety of Estrogen in Lupus Erythematosus National Assessment) adalah suatu uji klinis acak terkontrol yang sedang berlangsung tentang terapi kontrasepsi oral pada wanita premenopause dengan lupus eritematosus sistemik (sebagaimana juga terapi hormon pasca menopause). 46 Sakit Kepala Migrain. Kontrasepsi oral dosis-rendah (formulasi dosis estrogen terendah) dapat dicobakan dengan surveilens hati-hati pada wanita dengan sakit kepala migrain biasa. Pemberian harian dapat mencegah sakit kepala migrain menstruasi. Kontrasepsi oral paling baik dihindari pada wanita dengan sakit kepala migrain klasik berkaitan dengan gejala neurologis. Penyakit Sel Sickle. Pasien dengan turunan sel sickle dapat menggunakan kontrasepsi oral. Resiko trombosis pada wanita dengan penyakit sel sickle atau penyakit sickle C merupakan teori belaka (dan medikolegal). Kami percaya proteksi efektif terhadap kehamilan pada pasien-pasien ini membenarkan penggunaan kontrasepsi oral dosisrendah. Hanya pada laporan pemantauan jangka panjang (10 tahun) dari wanita dengan penyakit sel sickle dan menggunakan kontrasepsi oral, tidak tampak efek merugikan yang diamati (pada waktu ketika produk dosis lebih tinggi merupakan prevalensi). Harus tetap diingat bahwa depot medroksiprogesteron asetat digunakan untuk kontrasepsi berkaitan dengan penghambatan menjadi sickle dan perbaikan anemia pada pasien dengan penyakit sel sickle. Penyakit Payudara Jinak. Penyakit payudara jinak bukan merupakan kontraindikasi untuk kontrasepsi oral; dengan penggunaan selama 2 tahun, kondisi akan membaik. Penyakit Jantung Kongenital atau Penyakit Jantung Katup. Kontrasepsi oral merupakan kontraindikasi hanya jika cadangan jantung terbatas atau suatu kondisi dengan kecenderungan trombosis. Hiperlipidemia. Dikarenakan kontrasepsi oral dosis-rendah memiliki pengaruh yang dapat diabaikan terhadap profil lipoprotein, hiperlipidemia bukan suatu kontraindikasi absolute, dengan pengecualian kadar trigliserida yang sangat tinggi (yang dapat diperburuk oleh estrogen). Jika penyakit vaskular telah ada sebelumnya, maka kontrasepsi oral harus dihindari. Jika resiko lainnya ada, terutama merokok, kontrasepsi oral tidak dianjurkan. Pasien dengan dislipidemia yang mulai menggunakan kontrasepsi oral harus memantau profil lipoproteinnya secara bulanan pada beberapa kunjungan untuk memastikan tidak pengaruh efek merugikan. Jika abnormalitas lipid tidak dapat dikontrol, suatu metode kontrasepsi alternatif harus 47 digunakan. Kontrasepsi oral yang mengandung desogestrel, norgestimate, atau gestodene dapat meningkatkan kadar HDL, tetapi tidak diketahu jika perubahan ini bermakna secara klinis. Depresi. Kontrasepsi oral dosis-rendah memiliki pengaruh minimal pada mood jika ada. Merokok. Kontrasepsi oral merupakan kontraindikasi absolut pada perokok usia di atas 35 tahun. Pada pasien usia 35 tahun dan lebih muda, perokok berat (15 batang atau lebih per hari) merupakan kontraindikasi relatif. Resiko relatif kejadian kardiovaskular meningkat pada wanita semua umur yang merokok dan menggunakan kontrasepsi oral; tetapi, karena insiden sebenarnya dari kejadian kardiovaskular sangat rendah pada usia muda, resiko sebenarnya sangat rendah pada wanita muda, walau ini meningkat seiring dengan umur. Seorang bekas perokok (setidaknya satu tahun) harus dikatakan sebagai bukan perokok. Resiko hanya berkaitan dengan perokok aktif. Apakah ada ruang untuk penilaian? Melihat keadaannya, kontrasepsi oral dosis-rendah dapat cocok untuk perokok ringan atau pengguna koyo nikotin. Formulasi estrogen 20g dapat menjadi pilihan yang lebih baik untuk wanita perokok, mengabaikan umur (karena dosis estrogen ini tidak memiliki pengaruh pada faktor pembekuan dan aktivasi platelet). Adenoma Sekresi-Prolaktin Hipofisis. Kontrasepsi oral dosis-rendah dapat digunakan pada adanya mikroadenoma. Mononukleosis Infeksiosa. Kontrasepsi oral dapat digunakan asalkan tes fungsi hati masih normal. Kolitis Ulseratif. Tidak ada asosiasi antara kontrasepsi oral dan colitis ulseratif. Wanita dengan masalah ini dapat menggunakan kontrasepsi oral. Kontrasepsi oral diserap terutama pada usus kecil. Jalan Alternatif Pemberian Kadang-kadang, sebuah situasi ditemui ketika diperlukan jalan lain dari pemberian oral pil kontrasepsi. Sebagai contoh, pasien yang menerima kemoterapi dapat mengalami 48 nausea dan muntah-muntah yang bermakna, atau mukositis, keduanya dapat mencegah pemberian obat oral. Kontrasepsi oral dosis-rendah dapat diberikan per vaginam. Awalnya, ini diklaim bahwa dua pil harus ditempatkan tinggi dalam vagina secara harian dalam rangka untuk menghasilakn kadar darah steroid kontraseptif dibandingkan dengan pemberian satu pil secara oral. Tetapi, uji klinis yang besar telah menunjukkan efektifitas kontrasepstif yang khas dengan pemberian satu pil per vaginam per hari. Atlit dan Kontrasepsi Oral Dikarenakan atlit sering amenorik dan hipoestrogenik, kontrasepsi oral memberikan tidak hanya keyakinan terhadap resiko kehamilan yang tak diinginkan, tetapi juga dukungan estrogen terhadap kehilangan tulang. Ini adalah suatu situasi ketika pengukuran massa tulang adalah berharga. Suatu kepadatan tulang yang rendah dapat memotivasi seorang atlit menggunakan terapi hormon, dan selanjutnya pengukuran kepadatan tulang yang mengungkapkan kegagalan respon terhadap estrogen yang menunjukkan adanya gangguan makan yang tersembunyi. Kontrasepsi oral memiliki banyak tawaran tanpa kekurangan yang serius pada atlit. Pada atlit yang ingin menghindari perdarahan menstruasi, kontrasepsi oral dapat diberikan pada setiap hari, tanpa pemutusan, mencegah perdarahan withdrawal. Keuntungan Non Kontraseptif dari Kontrasepsi Oral Keuntungan non kontraseptif dari kontrasepsi oral dosis-rendah dapat dikelompokkan menjadi dua kategori utama: keuntungan yang secara tak sengaja bertambah ketika kontrasepsi oral spesial digunakan untuk tujuan kontraseptif dan keuntungan yang berasal dari penggunaan kontrasepsi oral untuk mengatasi masalah dan kelainan. Keuntungan non kontraseptif yang tidak sengaja dapat didaftar sebagai berikut: Kontrasepsi Efektif. - kurangnya kebutuhan untuk aborsi diinduksi. - kurangnya kebutuhan untuk sterilisasi pembedahan. Berkurangnya Kanker Endometrium. Berkurangnya Kanker Ovarium. Berkurangnya Kehamilan Ektopik. 49 Menstruasi Lebih Teratur. - berkurangnya aliran. - Berkurangnya dismenore. - Berkurangnya anemia. Berkurangnya Salpingitis. Mungkin Berkurangnya Endometriosis. Mungkin Berkurangnya Penyakit Payudara Jinak. Mungkin Berkurangnya Arthritis Rheumatoid. Mungkin Berkurangnya Proteksi terhadap Aterosklerosis. Mungkin Peningkatan Kepadatan Tulang. Mungkin Lebih Sedikit Fibroid. Mungkin Lebih sedikit Kista Ovarium. Kontrasepsi oral secara sering digunakan untuk mengatasi masalah dan kelainan berikut: Pasti Menguntungkan: - perdarahan uterus disfungsional. - dismenore. - mittelschmerz. - profilaksis endometriosis. - Akne dan hirsutisme. - terapi hormon untuk amenore hipotalamus. - pencegahan porfiria menstruasi. - kontrol perdarahan (diskrasia, anovulasi). Mungkin Menguntungkan: - kista ovarium fungsional. - sindrom premenstruasi. Minipil Progestin-saja Minipil mengandung dosis kecil dari agen progestasional dan harus diminum harian, secara terus-menerus. Tidak ada bukti adanya perbedaan pada perilaku klinis antara produk minipil yang tersedia. Minipil yang tersedia di dunia: 1. Micronor, Nor-QD, Noriday, Norod --------------- 0,350 mg norethindrone. 50 2. Microval, Norgeston, Microlut --------------------- 0,030 mg norgestrel. 3. Ovrette, Neogest ------------------------------------- 0,075 mg levonorgestrel. 4. Exluton ------------------------------------------------ 0,500 mg lynestrenol. 5. Femulen ----------------------------------------------- 0,500 mg ethynodial diacetate. 6. CerazetteR -------------------------------------------- 0,075 mg desogestrel. Mekanisme Kerja Setelah menggunakan minipil progestin-saja, sejumlah kecil progestin dalam sirkulasi (sekitar 25% dari kontrasepsi oral kombinasi) akan memiliki pengaruh yang bermakna hanya pada jaringan yang sangat sensitif terhadap steroid seks wanita, estrogen dan progesteron. Efek kontraseptif lebih tergantung pada efek endometrium dan mukus servikal, karena gonadotropin tidak tertekan secara terus-menerus. Endometrium berinvolusi dan menjadi lingkungan yang tidak baik untuk implantasi, dan mukus servikal menjadi lebih tebal serta tak dapat ditembus. Sekitar 40% pasien akan berovulasi secara normal. Fisiologi tuba juga dapat terpengaruhi, tetapi ini spekulatif. Karena dosis rendah, minipil harus diminum setiap hari pada waktu yang sama. Perubahan pada mukus servikal memerlukan 2-4 jam untuk mengalami efek, dan, yang paling penting, impermeabilitas menghilang 22 jam setelah pemberian, dan dengan penetrasi sperma 24 jam hal ini pada dasarnya tidak terganggu. Efektifitas Angka kegagalan telah dicatat pada kisaran dari 1,1 sampai 9,6 per 100 wanita pada tahun pertama penggunaan. Angka kegagalan lebih tinggi pada wanita muda (3,1 per 100 wanita-tahun) dibandingkan dengan wanita usia di atas 40 (0,3 per 100 wanitatahun). Pada wanita yang termotivasi, angka kegagalan dapat dibandingkan dengan angka (kurang dari 1 per 100 wanita-tahun) dengan kontrasepsi oral kombinasi. Menggunakan Pil Minipil harus dimulai pada hari pertama menstruasi, dan suatu metode cadangan harus digunakan pada 7 hari pertama karena beberapa wanita (sangat sedikit) berovulasi sedini seperti pada hari 7-9 setelah awitan menstruasi. Pil harus menjadi kunci bagi aktivitas harian untuk memastikan pemberian teratur pada waktu yang sama setiap hari. Jika pil terlupa atau penyakit gastrointestinal yang menganggu penyerapan, 51 minipil harus diminum secepatnya, dan suatu metode cadangan harus digunakan segera dan sampai pil kembali berfungsi untuk setidaknya untuk 2 hari. Jika lebih dari 2 pil terlupa berturut-turut dan tidak terdapat perdarahan menstruasi pada 4-6 minggu kemudian, maka tes kehamilan harus diperoleh. Jika lebih dari 3 jam telat dalam meminum pil, maka suatu metode cadangan harus digunakan untuk selama 48 jam. Kontrasepsi Darurat Pasca Koitus (Emergency Postcoital Contraception) Penggunaan estrogen dosis besar untuk mencegah implantasi dilakukan pertama kali oleh Morris dan van Wagenen di Yale pada tahun 1960an. Kejadian awal pada monyet menuntun pada penggunaan dosis lebih tinggi dari dietistilbestrol (25050 mg/hari) dan etinil estradiol pada wanita. Hal itu dicepat ditangapi bahwa dosis estrogen yang sangat besar ini berkaitan dengan angka yang tinggi dari efek samping gastrointestinal. Yuzpe mengembangkan suatu metode menggunakan kombinasi, menghasilkan suatu pengurangan penting dosis. Regimen pengobatan berikut telah didokumentasikan efektif : Ovral : 2 tablet diikuti dengan 2 tablet pada 12 jam berikutnya. Alesse : 5 tablet diikuti dengan 5 tablet pada 12 jam berikutnya. Lo Ovral, Nordette, Levlen, Triphasil, Trilevlen : 4 tablet diikuti dengan 4 tablet pada 12 jam berikutnya. Levonorgestrel pada dosis 0,75 mg yang diberikan dua kali, terpaut 12 jam, lebih berhasil dan dapat ditoleransi lebih baik dibanding metode kontrasepsi oral kombinasi, tetapi dosis ini setara dengan 10 pil levonorgestrel minipil progestin-saja. Pada negara yang sama, paket spesial 0,75 mg levonorgestrel tersedia sebagai kontrasepsi darurat. Efektifitas yang lebih besar dan efek samping yang lebih sedikit membuat levonorgestrel dosis-rendah merupakan pilihan pengobatan. Di Amerika Serikat, suatu sediaan yang tersedia mengandung 4 tablet, setiapnya mengandung 50 g etinil estradiol dan 0,250 mg levonorgestrel, digunakan dengan cara biasa, 2 tablet diikuti oleh 2 tablet pada 12 jam berikutnya. Metode ini telah menjadi umum disebut kontrasepsi darurat pasca koitus, atau pengobatan ‘pagi setelahnya’. Kontrasepsi darurat merupakan nama yang lebih akurat 52 dan pantas, menunjukkan niatan menjadi proteksi satu-waktu. Ini merupakan pilihan penting pada pasien, dan harus dipertimbangkan pada kerusakan kondom, terjadinya penyerangan seksual, jika diafragma atau servical cap terlepas, atau dengan lepasnya metode yang lain. Mekanisme dan Efektifitas Mekanisme kerja masih belum diketahui dengan pasti, tetapi dipercayai dengan pembenaran bahwa pengobatan ini mengkombinasi penundaan ovulasi dengan efek lokal pada endometrium. Efektifitas telah dikonfirmasi pada uji klinis yang besar dan diringkas dalam tinjauan lengkap kepustakaan. Pengobatan dengan estrogen dosis tinggi atau dengan levonorgestrel menghasilkan angka kegagalan sekitar 1%, dengan kombinasi kontraspsi oral sekitar 2-3%. Angka kegagalan paling rendah dengan menggunakan etinil estradiol dosis tinggi yang diberikan dalam waktu 72 jam (0,1%), tetapi efek samping membuat kontrasepsi oral pilihan yang lebih baik. Dalam penggunaan klinis umum, metode ini dapat mengurangi resiko kehamilan sekitar 75% ; derajat pengurangan ini pada kemungkinan konsepsi (dari kesempatan yang relatif rendah, sekitar 8%, untuk kehamilan yang berkaitan dengan satu aksi senggama) menghasilkan angka kegagalan 2% yang diukur pada studi klinis (dengan kata lain, 98% efektif). Hasil dengan levonorgestrel lebih baik lagi, 99% efektif. Metode Pengobatan Pengobatan harus dimulai segera setelah paparan terjadi, dan anjuran standar adalah tidak boleh lebih dari 72 jam. Penilaian hati-hati terhadap laporan mengenai kontrasepsi darurat menunjukkan bahwa metode ini setara efektifnya ketika dimulai pada hari pertama, kedua, atau ketiga setelah senggama (yang memberikan jadwal user-friendly), dan efektifitas dapat meluas hingga lebih dari 72 jam. Data dari uji klinis acak yang mendukung pentingnya penentuan waktu, menemukan suatu penurunan efektifitas setelah 72 jam. Karena kemungkinan, tetapi tidak mungkin, efek berbahaya dari dosis tinggi ini terhadap janin, suatu kehamilan yang telah ada harus dipastikan sebelum penggunaan hormon pasca koitus. Selanjutnya, pasien harus ditawarkan aborsi yang diinduksi jika metode ini gagal. Pada pasien ini juga disediakan kesempatan penting untuk penyaringan terhadap PMS. 53 Penggunaan danazol sebagai kontrasepsi darurat tidaklah efektif. Mifepristone (RU486), suatu antagonuis progesteron, tidak memiliki kegagalan dan dengan efek samping yang lebih rendah pada uji kinis. Ada 3 masalah besar dengan metode kontrasepsi darurat yaitu angka efek samping yang tinggi, perlunya memulai pengobatan dalam 72 jam setelah senggama, dan angka kegagalan, walau kecil tetapi penting. Mifepristone dosis tunggal oral 600 mg yang berkaitan dengan nausea dan muntah yang lebih sedikit serta angka efektifitas mendekati 100%. Mifepristone digunakan sebagai kontrasepsi darurat di Cina dengan dosis serendah 50 mg. Studi klinis telah menunjukkan bahwa dosis harian serendah 5 mg atau 10 mg adalah efektif. Karena siklus mentruasi berikutnya tertunda setelah mifepristone, kontrasepsi harus diberikan segera setelah pengobatan. Ironisnya, mifepristone, berada dalam arus kontroversi aborsi, dapat membuat kontribusi efektif dalam mencegah kehamilan tidak diinginkan dan aborsi diinduksi. Metode lain dari kontrasespi darurat adalah pemasangan IUD tembaga, sampai 5 hari setelah senggama yang tak terlindungi. Angka kegagalan (dalam sejumlah kecil studi) adalah sangat rendah, 0,1%. Metode ini jelas mencegah implantasi, tetapi hal ini tidak cocok untuk wanita yang bukan kandidat untuk kontrasepsi intrauterina, seperti pasangan seksual multipel, korban perkosaan. Kapan Mengganti Kontrasepsi Oral Menjadi Terapi Hormon Pasca Menopause Suatu dilema klinis yang umum adalah kapan mengganti kontrasepsi oral menjadi terapi hormon pasca menopause. Penting untuk mengubah karena bahkan dengan kontrasepsi oral dosis estrogen terendah yang tesedia, dosis estrogen merupakan empat-kali lipat lebih besar dari dosis pasca menopause standar, dan dengan meningkatnya usia, resiko berkaitan-dosis dengan estrogen bertambah. Satu pendekatan untuk menegakkan awitan tahun pasca menopause adalah dengan mengukur kadar FSH, dimulai pada usia 50 tahun, berdasar tahunan, secara hati-hati diperoleh sampel darah pada hari ke-6 atau 7 minggu bebas pil (ketika kadar steroid telah cukup menurun untuk membuat FSH meningkat). Jumat sore merupakan pada pasien yang menggunakan paket baru pada hari Minggu. Ketika FSH lebih besar dari 20 IU/L, maka ini adalah saatnya mengganti ke terapi hormon pasca menopause. Karena variasi kadar FSH dialami oleh wanita sekitar menopasue, metode ini tidaklah 54 selalu akurat. Tetapi tidak ada bahayanya untuk menguji ulang setelah satu atau dua tahun pada kontrasepsi oral dosis-rendah. Beberapa klinis nyaman memberikan kontrasepsi oral dosis-rendah pasien mereka pada pertengahan limapuluhan, dan secara empiris mengganti ke terapi hormon pasca menopause. 55 KONTRASEPSI ESTROGEN-PROGESTIN VAGINA DAN TRANSDERMAL Semakin banyak pilihan kontrasepsi, semakin efektif keluarga berencana di dalam masyarakat. Kontrasepsi estrogen-progestin vagina dan transdermal memiliki daya tarik yang cukup besar bagi beberapa wanita yang tidak puas dengan metode lain. Penggunaan kontrasepsi vaginal di AS terus meningkat sejak diperkenalkan, dan sekarang menjadi salah satu metode yang lebih populer. Keuntungan penting kontrasepsi steroid vaginal dan transdermal adalah peningkatan kepatuhan yang dicapai dengan menghilangkan rejimen pengobatan setiap hari. Meskipun belum didokumentasikan oleh studi epidemiologi, diharapkan kontrasepsi steroid vaginal dan transdermal akan dikaitkan dengan karakteristik, manfaat, dan masalah yang sama dengan kontrasepsi oral. Kontrasepsi Estrogen-Progestin Vagina Vagina menyediakan tempat yang ideal untuk penyerapan steroid kontrasepsi. Epitel skuamosa berlapis, tidak seperti kulit, tidak cornified, memungkinkan penetrasi steroid lebih mudah ke lamina propria yang mendasarinya, terbuat dari kolagen dan elastin, yang kaya vaskularisasi. Lapisan otot di bawah epitel memiliki serat otot halus yang berjalan dalam arah melingkar dan memanjang. Lapisan terakhir dari jaringan ikat areolar mengandung pleksus vaskular kedua. Tidak ada sel-sel lemak, kelenjar (sekresi adalah transudat, bukan kelenjar), atau folikel rambut untuk mengganggu penyerapan obat. Seperti metode kontrasepsi subkutan, intramuskuler, transdermal, dan intrauterin, rute vagina menghindari penyerapan gastro-intestinal dan efek hati first-pass. Penyerapan dari saluran pencernaan dapat tidak dapat diprediksi dan dapat dikompromikan dengan muntah, gangguan obat-obat, atau penurunan kapasitas penyerapan usus. Lumen gastrointestinal dan hati adalah tempat eliminasi bagi banyak senyawa, dan penghindaran efek first pass sangat menguntungkan untuk senyawa yang menjalani metabolisme hepatik tingkat tinggi; estrogen alami yang diberikan secara oral, misalnya, dimetabolisme oleh hati 95%. Pemberian oral menghasilkan fluktuasi konsentrasi serum steroid kontrasepsi yang dapat menyebabkan efek samping seperti perdarahan tidak teratur dan mual. Perubahan harian ini lebih rendah pada vagina 56 dibandingkan dengan pemberian oral atau transdermal dan terendah dengan metode implan dan intrauterin. Cincin kontrasepsi vagina telah dipelajari selama 35 tahun. Enam cincin kontrasepsi vagina kombinasi hanya progestin dan tujuh estrogen-progestin berbeda telah dirancang untuk memberikan kontrasepsi satu minggu hingga satu tahun dengan progestin yang lebih lemah seperti progesteron dan medroksiprogesteron pada cincin kerja pendek (1 minggu) dan levonorgestrel dan nestorone yang lebih kuat dalam jangka panjang. -yang bertindak (hingga satu tahun). Hanya kontrasepsi steroid kombinasi "NuvaRing" yang tersedia di AS. Ini adalah cincin fleksibel, lunak, dan transparan yang terbuat dari kopolimer etilena asetat yang mengandung kristal etonogestrel (metabolit desogestrel biologis aktif, yang sebelumnya dikenal sebagai 3ketodesogestrel ) dan etinil estradiol. Cincin ini ditutupi dengan membran tebal 2 mikron etilen vinil asetat. Cincin ini tersedia hanya dalam satu ukuran, ketebalan 4 mm dan diameter 54 mm (lebih kecil dari diafragma), yang cocok untuk semua wanita. Cincin vagina yang belum dipasarkan memberikan 15 mg etinil estradiol dan 150 mg nestoron setiap hari dan dimaksudkan untuk efektif selama setahun dengan pengangkatan secara berkala untuk mendorong perdarahan yang keluar. Cincin yang hanya mengandung progesteron atau nestoron sedang dikembangkan untuk digunakan pada wanita menyusui. Metode Cincin Vagina NuvaRing melepaskan 15 mg etinil estradiol dan 120 mg etonogestrel / hari. Karena progestin dan estrogen dicampur dalam inti etilena vinil asetat, kemungkinan kecil jika terjadi kerusakan pada cincin, kebocoran atau pelepasan hormon yang lebih tinggi tidak terjadi. Level estrogen dan progestin yang bersirkulasi mencapai konsentrasi target dalam 24 jam. Level estrogen yang bersirkulasi mencapai level maksimum setelah 2-3 hari, etonogestrel mencapai level maksimum setelah 7 hari, dan tetap stabil selama 35 hari. Cincin dimasukkan oleh pasien dan dipakai selama 3 minggu. Cincin vagina dapat dimulai dengan cara yang sama seperti kontrasepsi oral, pada hari pertama menstruasi, mulai hari Minggu, atau segera, mulai hari yang sama. Penggunaan rutin memerlukan penyisipan cincin baru setiap 4 minggu untuk memungkinkan perdarahan penarikan, tetapi metode yang dapat diterima dan lebih 57 mudah adalah dengan memasukkan cincin baru pada tanggal pertama setiap bulan. Penggunaan berkelanjutan jelas merupakan opsi yang tepat. Karena cincin itu mengandung hormon steroid yang cukup untuk menghambat ovulasi setidaknya selama 5 minggu, bila digunakan terus menerus, cincin baru dapat dimasukkan setiap 5 minggu. Pendarahan terobosan dengan penggunaan berkelanjutan dikelola secara efektif dengan interval bebas hormon 4 hari. Cincin ini menghasilkan kadar progestin dan estrogen yang bersirkulasi masing-masing hanya 40% dan 30%, dari tingkat puncak yang terkait dengan kontrasepsi oral yang mengandung 150 mg desogestrel dan 30 mg etinil estradiol. Tingkat-tingkat ini secara efektif menghambat ovulasi, memberikan tingkat kehamilan kurang dari 1% dalam uji klinis. Jika cincin vagina dilepas dan tidak diganti dalam waktu 3 jam, pabrikan merekomendasikan kontrasepsi cadangan sampai cincin telah terpasang selama 7 hari. Respons Klinis Mempertimbangkan ketersediaan hayati yang dipengaruhi oleh pengikatan protein, paparan sistemik terhadap etonogestrel sama dengan membandingkan cincin vagina dengan kontrasepsi oral yang mengandung 150 mg desogestrel; Namun, paparan sistemik terhadap etinil estradiol adalah sekitar 50% dari kontrasepsi oral yang mengandung 30 mg etinil estradiol. Administrasi vagina dikaitkan dengan paparan estrogen terendah yang diukur dengan "area di bawah kurva," dibandingkan dengan metode oral dan transdermal. Ini mungkin menjelaskan rendahnya insiden efek samping terkait estrogen seperti dismenore, mual dan nyeri payudara. Dalam perbandingan acak dari cincin vagina dan transdermal patch, lebih banyak wanita lebih memilih cincin vagina karena tingkat efek samping yang lebih rendah. Tingkat perdarahan dan bercak terobosan lebih rendah (sekitar 6%) bila dibandingkan dengan kontrasepsi oral yang mengandung 30 mg etinil estradiol dan jauh lebih rendah dibandingkan dengan pil 15 atau 20 mg. Pendarahan dan bercak terjadi lebih sering dengan rejimen yang diperpanjang atau berkelanjutan. Konsentrasi steroid serum yang rendah tidak menghasilkan perubahan signifikan dalam kadar LDL atau HDL, tetapi meningkatkan trigliserida secara substansial dan kadar globulin pengikat hormon seks secara nyata. Tidak ada perubahan signifikan secara klinis dalam parameter pembekuan. Cincin vagina dan kontrasepsi oral memiliki efek metabolisme yang serupa. Cincin vagina tidak memiliki efek pada sensitivitas insulin, dan tidak ada 58 perubahan merugikan yang signifikan secara klinis pada metabolisme karbohidrat dan lipid yang diamati pada pengguna cincin vagina dengan diabetes mellitus tipe 1. Tidak perlu menempatkan cincin vagina pada posisi tertentu; hanya perlu kontak dengan mukosa vagina dan tidak perlu mengelilingi serviks. Cincin vagina dimaksudkan untuk ditempatkan di vagina normal; infeksi dan kelainan anatomi adalah alasan bagi dokter dan pasien untuk mempertimbangkan metode lain. Alasan paling umum untuk penghentian (sekitar 2-4% dalam uji klinis) adalah ketidaknyamanan vagina, kesadaran yang tidak diinginkan tentang kehadiran cincin, masalah coital, atau pengusiran (selama satu tahun penggunaan sekitar 2-3% wanita mengalami pengusiran spontan). ). Wanita melaporkan bahwa cincin itu mudah dimasukkan dan dilepas, dan, meskipun sekitar 15% wanita dan 30% pasangan melaporkan merasakan cincin itu selama hubungan intim, ini bukan alasan umum untuk penghentian. Penghapusan untuk hubungan seksual tidak dianjurkan, tetapi kemanjuran dipertahankan jika cincin diganti dalam waktu 3 jam. Studi pengawasan pasca-pemasaran mendokumentasikan tingkat kepuasan yang tinggi dengan kontrol siklus yang baik. Sitologi serviks dan flora vagina tidak terpengaruh oleh kehadiran cincin. Meskipun tidak ada perubahan flora peradangan vagina, satu studi yang dilakukan dengan baik melaporkan bahwa pengguna cincin memiliki sedikit lebih banyak vagina basah (tidak cukup untuk menyebabkan penghentian), mungkin karena peningkatan lactobacilli. Agen antijamur yang diaplikasikan melalui vagina (miconazole) tidak memiliki efek pada penyerapan steroid kontrasepsi yang dilepaskan oleh cincin vagina, juga penggunaan tampon. Amoksisilin dan doksisiklin tidak memengaruhi kadar serum estrogen atau progestin atau farmakokinetik steroid yang terkait dengan cincin vagina. Sperisida, nonoxynol-9, tidak memiliki efek pada pelepasan dan penyerapan hormon dalam NuvaRing, sebagaimana dinilai dengan pengukuran kadar serum etinil estradiol dan etonogestrel. Menggabungkan metode penghalang yang mengandung nonoxynol-9 seharusnya tidak mempengaruhi efektivitas kontrasepsi cincin. Namun, spermisida tidak memberikan perlindungan terhadap infeksi menular seksual, dan tidak ada alasan klinis yang baik untuk menggabungkan cincin dengan spermisida. 59 Kontrasepsi Estrogen-Progestin Transdermal Patch kontrasepsi transdermal (Ortho-Evra) memiliki luas 20 cm2 (4,5 cm × 4,5 cm) dan tiga lapisan dalam susunan tipe matriks. Lapisan luar poliester pendukung memberikan dukungan untuk lapisan tengah yang mengandung perekat dan hormon, dan lapisan dalam adalah lapisan poliester yang dikeluarkan dari lapisan perekat sesaat sebelum aplikasi. Ukurannya adalah yang diperlukan untuk memberikan dosis hormon steroid yang efektif. Patch berisi 750 mg etinil estradiol dan 6 mg norelgestromin dan memberikan 20 mg etinil estradiol dan 150 mg norelgestromin setiap hari ketika diterapkan pada lokasi terpisah di perut bagian bawah, lengan luar atas, bokong, atau dada bagian atas (tidak termasuk payudara) . Norelgestromin adalah metabolit aktif primer dari norgestimate yang diberikan secara oral dan sebelumnya dikenal sebagai 17-deacetylnorgestimate. Norelgestromin masih menjalani metabolisme hati dengan aplikasi transdermal; Namun, metabolit yang dihasilkan, levonorgestrel, sangat terikat dengan globulin pengikat hormon seks, sehingga membatasi dampak biologisnya. Sekitar 97% norelgestromin terikat dengan albumin dan 3% tidak terikat. Metode Transdermal Patch diterapkan pada hari yang sama, tetapi tidak pada situs yang sama persis, sekali setiap minggu selama 3 minggu, diikuti oleh seminggu tanpa menggunakan patch. Seperti kontrasepsi oral, pasien dan dokter dapat memilih untuk menggunakan patch kontrasepsi secara terus menerus, menghilangkan perdarahan penarikan. Pengaturan waktu pada hari aplikasi tidak harus tepat; patch itu sangat memaafkan. Petunjuk untuk dimulainya hari pertama, hari Minggu dimulai, atau dimulainya kontrasepsi oral langsung pada hari yang sama juga direkomendasikan untuk patch (cadangan kontrasepsi selama 7 hari kecuali hari permulaan juga merupakan hari pertama periode menstruasi). Aplikasi harus dipilih dengan hati-hati untuk menghindari kontak dengan pakaian ketat, dan tekanan harus diterapkan setidaknya 10 detik, memastikan bahwa ujung-ujungnya menempel. Kulit harus bersih, bersih, dan kering, serta bebas dari iritasi atau krim dan lotion. Patch disimpan dalam kantong pelindung pada suhu kamar. Banyak wanita terganggu oleh cincin serat yang terbentuk di sekitar tepi patch transdermal. Dalam pengalaman kami, masalah ini dapat dihilangkan dengan bedak talek berdebu ringan (bubuk "bayi") di tepinya setelah aplikasi. Jika sebuah cincin terbentuk, ia mudah dilepaskan dengan minyak mineral. 60 Pelepasan terjadi dengan sekitar 5% patch, dan sekitar setengahnya terjadi pada siklus 1 dengan pasien yang tidak berpengalaman. Dalam studi dengan durasi setidaknya satu tahun, sekitar 2 hingga 5% patch diganti. Penggunaan patch membutuhkan akal sehat; apa pun selain adhesi aman layak pendekatan konservatif. Jika patch tampak longgar atau sebagian atau seluruhnya mati kurang dari 24 jam, patch yang sama dapat diterapkan kembali atau diganti dengan patch baru (hari perubahan patch tetap sama). Satu patch ekstra disediakan untuk tujuan ini oleh apotek dan klinik jika dokter menulis resep terpisah untuk patch tambahan bersama dengan resep reguler. Jika patch telah terlepas selama lebih dari 24 jam, patch baru diterapkan memulai siklus baru dan hari perubahan baru (disarankan kontrasepsi cadangan selama 7 hari). Keterlambatan siklus patch baru memerlukan permulaan baru dengan cadangan 7 hari yang biasa. Penundaan dalam siklus patch tidak lebih dari 2 hari tidak memiliki risiko dan tidak mengubah siklus, tetapi penundaan lebih dari 2 hari juga memerlukan inisiasi siklus baru dan ubah hari dengan cadangan. Namun, dalam sebuah penelitian yang membandingkan tiga hari tanpa pengobatan pada pengguna kontrasepsi oral dan patch, ovulasi terjadi secara signifikan lebih sedikit dengan patch dibandingkan dengan kontrasepsi oral. Kontrasepsi transdermal menghasilkan spektrum tindakan yang sama terkait dengan kontrasepsi oral, mencapai tingkat kemanjuran yang sama dalam uji klinis. Oleh karena itu, pertimbangan yang sama ditinjau dalam bab tentang kontrasepsi oral berlaku untuk kontrasepsi transdermal (serta cincin vagina), termasuk kontraindikasi yang sama dan manfaat nonkontrasepsi. Menghindari efek first-pass hati menawarkan potensi interaksi yang lebih sedikit dengan obat lain, tetapi hal ini tidak diketahui, dan pasien yang menggunakan obat yang memengaruhi metabolisme hati harus memilih kontrasepsi alternatif. Pemberian tetrasiklin tidak memengaruhi konsentrasi hormon steroid dalam darah dengan kontrasepsi transdermal, dampak netral seperti yang terlihat pada kontrasepsi oral. Konsentrasi hormon serum dicapai dengan cepat setelah aplikasi: rata-rata sekitar 0,7 ng / mL, dengan kisaran 0,6 hingga 1,2 ng / mL untuk norelgestromin, dan rata-rata sekitar 50 pg / mL, dengan kisaran 25 hingga 75 pg / mL untuk etinil estradiol. Ini adalah rentang yang dipertahankan oleh formulasi oral yang mengandung 250 mg norelgestromin dan 35 mg etinil estradiol. Namun, kinetika tidak identik dengan 61 hormon yang diberikan secara oral; fluktuasi harian dihindari. Kadar darah ini memungkinkan pemeliharaan kemanjuran kontrasepsi jika penggantian tambalan ditunda hingga 2 hari. Level gonadotropin kembali ke nilai awal pada 6 minggu setelah penghentian. Penggunaan sehari-hari telah dipelajari dengan baik, dan kegiatan seperti olahraga, mandi, berenang, dan penggunaan sauna atau bak mandi air panas tidak menyebabkan pelepasan atau perubahan kadar hormon dalam darah. Pemberian transdermal memiliki efek pada pembekuan protein dan lipoprotein seperti yang terlihat dengan kontrasepsi oral dosis rendah. Trigliserida meningkat sedikit, dan rasio LDL / HDL sedikit menurun. Seperti kontrasepsi oral, wanita yang memiliki trigliserida yang sangat tinggi atau yang berisiko tinggi terkena trombosis vena karena cacat genetik seperti Faktor V-Leiden atau defisiensi protein C atau S harus mempertimbangkan kontrasepsi hormonal yang tidak mengandung estrogen. Respons Klinis Penekanan ovulasi sebanding dengan yang dicapai dengan kontrasepsi oral, dan tingkat kegagalan dalam studi klinis kurang dari 1,0%. Tingkat perdarahan dan bercak terobosan dengan metode transdermal dalam percobaan acak sebanding dengan satu formulasi monofasik dan dua trifasik, kecuali untuk insiden bercak yang sedikit lebih tinggi dalam dua siklus pertama. Kontrasepsi steroid modern tidak menyebabkan penambahan berat badan. Metode transdermal tidak terkecuali; perubahan berat badan identik dalam uji coba acak yang membandingkan tambalan kontrasepsi dengan tambalan plasebo yang identik. Ada 15 kehamilan dalam uji klinis tambalan kontrasepsi, dan lima di antaranya adalah wanita dengan berat badan lebih dari 198 lb (90 kg). Ingatlah bahwa ada bukti sederhana bahwa kegagalan kontrasepsi hormonal meningkat pada wanita yang kelebihan berat badan (lebih dari 155 pon). Di sisi lain, tidak ada efek berat badan pada kegagalan kontrasepsi oral terdeteksi dalam kelompok besar, calon Eropa. Kesimpulan positif mengenai tingkat kegagalan dan berat badan didasarkan pada perbedaan hanya 2 sampai 4 kehamilan per 100 wanita per tahun. Khasiat pada wanita yang kelebihan berat badan masih akan lebih besar dari itu dengan metode penghalang. Tetapi yang paling penting, uji klinis baru-baru ini, terutama dengan rejimen yang diperpanjang, mendeteksi tidak ada peningkatan tingkat kegagalan yang terkait dengan bobot tubuh 62 yang lebih berat. Tidak pasti bahwa berat badan yang berlebihan dikaitkan dengan penurunan kemanjuran kontrasepsi steroid, namun kami menganjurkan penggunaan rejimen yang diperpanjang atau dosis terus menerus pada pasien ini. Kepatuhan yang buruk adalah kontributor utama tingkat kegagalan khas yang terkait dengan kontrasepsi oral. Jadwal sekali seminggu dengan kontrasepsi transdermal lebih sederhana dan kurang rentan terhadap keterlambatan dan kelalaian. Dalam uji coba acak mulai dari 4 siklus hingga 13 siklus, sekitar 10 hingga 20% lebih dari peserta menunjukkan kepatuhan yang baik dengan metode transdermal dibandingkan dengan kontrasepsi oral. Dalam uji klinis dengan kontrasepsi transdermal, tingkat kehamilan keseluruhan yang lebih rendah dengan patch dibandingkan dengan kontrasepsi oral telah dikaitkan dengan kepatuhan yang lebih baik. Yang paling penting, wanita muda, terutama mereka yang lebih muda dari usia 20, menunjukkan kepatuhan yang lebih besar dengan kontrasepsi transdermal dibandingkan dengan kontrasepsi oral dibandingkan dengan wanita yang lebih tua. Memang, kepatuhan lebih baik di semua usia membandingkan patch dengan pil. Sekitar 20% pasien mengalami beberapa tingkat reaksi kulit di situs aplikasi, dan sekitar 2% menghentikan metode karena alasan ini. Ketidaknyamanan payudara dialami selama beberapa bulan pertama oleh 20% pengguna, lebih sering dengan kontrasepsi transdermal dibandingkan dengan kontrasepsi oral, tetapi biasanya tidak parah dan menyebabkan penghentian hanya pada 1% pengguna. Kontroversi Tromboemboli Vena Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) mengeluarkan siaran pers pada 10 November 2005 yang menyerukan perhatian pada fakta bahwa wanita yang menggunakan patch kontrasepsi transdermal dari waktu ke waktu terpapar dengan jumlah estrogen yang lebih besar. Selanjutnya, label tambalan diperbarui untuk memasukkan peringatan tentang paparan yang lebih tinggi ini. Berikut ini faktanya: 1. Kontrasepsi patch memberikan 20 mg etinil estradiol harian dan norelgestromin 150 mg (metabolit aktif primer norgestimate yang diberikan secara oral). 63 2. Tingkat puncak estrogen darah dengan tambalan kontrasepsi sekitar 25% hingga 35% lebih rendah dibandingkan dengan produk oral yang mengandung 30 atau 35 mg etinil estradiol. 3. Seiring waktu, tanpa puncak dan titik nadir yang dialami oleh pengguna kontrasepsi oral, pengguna patch terpapar sekitar 60% lebih banyak estrogen dibandingkan dengan produk oral yang mengandung 35 mg etinil estradiol. Mana yang lebih penting, tingkat puncak yang lebih tinggi atau paparan yang lebih besar dari waktu ke waktu? Atau mungkin itu tidak membuat perbedaan. Kekhawatiran pertama bahwa mungkin ada peningkatan risiko trombosis vena dengan patch adalah konsekuensi dari cerita di media berdasarkan laporan anekdotal yang diberikan kepada FDA (pembilang tanpa penyebut). Sebagai tanggapan, Johnson & Johnson, perusahaan induk untuk patch kontrasepsi, menyediakan dana penelitian untuk 3 studi epidemiologi, membandingkan kontrasepsi transdermal dan oral. Studi kasus-kontrol pertama dari trombosis vena nonfatal menggunakan informasi yang berasal dari database yang sangat besar yang mencatat resep dan diagnosa secara longitudinal dalam rencana perawatan kesehatan yang dikelola. Penelitian selama periode 3 tahun membandingkan pengguna baru kontrasepsi tempel dengan pengguna baru kontrasepsi oral yang mengandung 35 mg ethinyl estradiol dan norgestimate. 68 kasus trombosis vena dan 266 kontrol diidentifikasi dan dicocokkan dengan tahun kelahiran dan untuk tanggal episode trombotik (sehingga memberikan tanggal yang sebanding untuk pajanan). Perpanjangan penelitian ini menambahkan lebih banyak kasus trombosis vena. Perbandingan tambalan dengan kontrasepsi oral menunjukkan tidak ada perbedaan dalam risiko trombosis vena. Pencarian spesifik untuk risiko trombosis sinus vena serebral tidak menemukan peningkatan. Penelitian yang sama ini juga mendeteksi tidak ada perbedaan dalam tingkat infark miokard atau stroke. Studi kasus-kontrol kedua menunjukkan bahwa penggunaan sistem kontrasepsi transdermal dikaitkan dengan peningkatan 2,4 kali lipat dalam risiko tromboemboli vena dibandingkan dengan pengguna 35 mg etinil estradiol dan kontrasepsi oral norgestimate oral. Studi ini menggunakan data klaim asuransi dari penyedia nasional besar asuransi kesehatan untuk mengidentifikasi wanita yang menggunakan kontrasepsi transdermal atau oral. Keterbatasan penelitian ini adalah ketidakmampuan untuk 64 mengkonfirmasi diagnosis pada 100% kasus melalui peninjauan catatan medis (diselesaikan untuk 83% kasus). Kekuatan penelitian ini adalah upaya menyeluruh untuk mengendalikan faktor-faktor yang mempengaruhi trombosis vena. Poin kuat dari kedua studi ini adalah fokus pada pengguna baru, menghilangkan masalah yang dikenal sebagai gesekan dari kerentanan. Membandingkan pengguna baru, yang lebih mungkin mengalami trombosis vena, dengan pengguna lama akan membandingkan dua kelompok subjek yang berbeda. Sebuah studi postmarketing membandingkan tingkat tromboemboli vena pada pengguna tempelan dan pengguna kontrasepsi oral yang mengandung levonorgestrel dan 30 mg etinil estradiol. Perbedaan antara kedua metode itu tidak signifikan secara statistik. Membandingkan dua studi kasus-kontrol, perlu dicatat bahwa laporan negatif memiliki sekitar 6 kali lebih banyak kasus dari laporan positif, memberikan lebih banyak kekuatan statistik. Memang, dalam keseluruhan analisis kasus-kontrol dalam laporan positif, hanya ada 20 kasus di antara pengguna transdermal dan 37 kasus di antara pengguna kontrasepsi oral, dan rasio odds 2,0 dekat, tetapi tidak mencapai signifikansi statistik. Setelah mengecualikan kasus dan kontrol dengan faktor risiko tinggi, rasio odds dengan 16 kasus transdermal dan 26 kasus kontrasepsi oral mencapai 2,4 dengan signifikansi statistik, tetapi dengan interval kepercayaan yang relatif sangat luas, 1,15,5. Demikian pula kasus dalam survei pasca pemasaran berjumlah kurang dari setengah dari jumlah dalam studi kontrol kasus negatif. Ini adalah satu-satunya data epidemiologis tentang masalah penting ini. Satu studi kasus-kontrol meyakinkan; satu studi kasus-kontrol mengganggu. Karena interval kepercayaan dari dua studi berada dalam kisaran yang sama (yaitu, mereka tumpang tindih), tidak pasti bahwa hasil yang berbeda tidak mencerminkan kesempatan menemukan. Pada titik waktu ini, tampaknya jika ada perbedaan risiko trombosis vena yang membandingkan kontrasepsi transdermal dan oral, perbedaannya harus sangat kecil. Tentu saja bukti yang tersedia tidak menunjukkan perbedaan besar. 65 METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG Tingginya tingkat kehamilan yang tidak diinginkan dan tingkat kegagalan yang relatif tinggi dengan penggunaan metode kontrasepsi yang tipikal adalah indikasi kuat akan perlunya metode kontrasepsi jangka panjang yang menyederhanakan kepatuhan. Tersedia dua metode yang efektif dan populer, implan kontrasepsi (sistem dengan pelepasan progestin yang berkelanjutan) dan depot-medroksiprogesteron asetat (DepoProvera). Depot-medroxyprogesterone acetate injeksi adalah agen jangka panjang (3 bulan) yang telah menjadi bagian dari program kontrasepsi di banyak negara selama lebih dari 25 tahun. Pengalaman ini menunjukkan bahwa itu aman, efektif, dan dapat diterima. Ini bukan sistem "berkelanjutan", tetapi aksinya sama. Ada tiga sistem implan utama, Implanon, Norplant dan Jadelle (sebelumnya disebut Norplant-2). Versi Cina disebut Sinoplant II. Jadelle dan Sinoplant II mengandung 150 mg levonorgestrel. Sayangnya, Norplant ditarik dari pasar A.S. dalam keputusan bisnis yang ditentukan oleh laba dan kewajiban, meskipun Norplant memberikan pilihan yang sangat baik untuk kontrasepsi. Jadelle disetujui oleh Administrasi Makanan dan Obatobatan AS, tetapi belum dipasarkan. Di banyak bagian dunia, Jadelle telah menggantikan penggunaan Norplant; Namun, Norplant masih digunakan di seluruh dunia. Implanon berbeda dari Norplant dan Jadelle dalam banyak aspek penting, terutama satu batang bukannya 6 kapsul Norplant dan dua batang Jadelle, dan progestin yang kurang androgenik. Seperti Norplant, Implanon telah dipasarkan secara luas di seluruh dunia dengan rekam jejak yang baik dan tingkat kelanjutan yang tinggi. Implan kontrasepsi disetujui di lebih dari 60 negara dan digunakan oleh sekitar 11 juta wanita. Metode progestin jangka panjang sama efektifnya dengan sterilisasi dan IUD, dan lebih efektif daripada kontrasepsi oral dan penghalang. Alasan penting untuk kemanjuran tinggi ini dalam penggunaan aktual adalah sifat dari sistem pengiriman itu sendiri, yang membutuhkan sedikit usaha dari pihak pengguna. Karena kepatuhan tidak memerlukan pasokan atau instruksi yang sering digunakan, seperti kontrasepsi oral, efektivitas 66 penggunaan aktual atau tipikal sangat dekat dengan efektivitas teoritis (perkiraan terendah). Metode pelepasan berkelanjutan membutuhkan lebih sedikit dari pengguna, tetapi mereka menuntut lebih dari dokter. Implan melibatkan prosedur operasi minor untuk penempatan dan penghentian. Dokter memiliki tanggung jawab khusus untuk menjadi terampil dalam operasi yang diperlukan untuk menghilangkan implan dan tersedia untuk wanita ketika keterampilan tersebut diperlukan untuk menghentikan penggunaan. Gangguan pola menstruasi dan efek samping lainnya memicu lebih banyak pertanyaan dari pasien tentang metode ini daripada tentang penggunaan kontrasepsi oral, intrauterin, dan barrier yang familiar. Sistem Implan Norplant dikembangkan oleh Population Council dan disetujui pertama kali pada 1983 di Finlandia, tempat ia diproduksi. Itu disetujui di A.S. pada tahun 1990, dipasarkan pada tahun 1991, dan ditarik dari pasar pada tahun 2002. Norplant adalah sistem "pelepasan berkelanjutan" menggunakan tabung silastik yang dapat ditembus oleh molekul steroid untuk memberikan tingkat progestin sintetis yang stabil dalam sirkulasi selama bertahun-tahun penggunaan. Sistem Norplant terdiri dari 6 kapsul, masing-masing berukuran 34 mm dengan diameter luar 2,4 mm dan mengandung levonorgestrel kristal 36 mg. Kapsul terbuat dari fleksibel, medis-grade silastik (polydimethylsiloxane dan metilvinyl siloxane copolymer) tubing yang ditutup rapat dengan perekat medis silastik (polydimethylsiloxane). 6 kapsul mengandung 216 mg levonorgestrel, yang sangat stabil dan tetap tidak berubah dalam kapsul yang diperiksa setelah lebih dari 9 tahun penggunaan. Jadelle juga dikembangkan oleh Population Council dan diproduksi di Finlandia. Itu disetujui di A.S. pada tahun 1996, tetapi tidak pernah dipasarkan. Batang Jadelle yang tipis dan fleksibel dibungkus dalam tabung silastik (bahan yang sama digunakan oleh Norplant), panjangnya 43 mm dan diameter 2,5 mm, sehingga sedikit lebih panjang dan lebih tebal dari Norplant. Setiap batang mengandung 75 mg levonorgestrel dengan total 150, 66 mg kurang dari itu dalam 6 kapsul Norplant. Sedangkan levonorgestrel dalam Norplant dikemas ke dalam kapsul dalam bentuk kristal, inti dari batang Jadelle adalah 67 campuran levonorgestrel dan polimer elastis (dimethylsiloxane / methylvinylsiloxane). Uji klinis jangka panjang menunjukkan bahwa kinerja dan efek sampingnya mirip dengan Norplant, tetapi pengangkatannya lebih cepat. Tingkat release rata-rata Norplant: Bulan pertama - 85 mg levonorgestrel setiap hari Setelah 1 tahun - 35 mg Setelah 2 tahun - 30 mg Tingkat release rata-rata Jadelle: Bulan pertama - 100 mg levonorgestrel setiap hari Setelah 1 tahun - 40 mg Setelah 2 tahun - 30 mg Karena tingkat pelepasan dengan dua sistem levonorgestrel sebanding, masuk akal untuk menyimpulkan bahwa studi klinis dengan Norplant dan Jadelle harus menghasilkan hasil yang sama. Dalam diskusi berikutnya, produk yang lebih banyak dipelajari, Norplant, sering dikutip, tetapi dokter dapat berasumsi bahwa temuan itu berlaku juga untuk Jadelle. Implanon adalah batang fleksibel tunggal dengan panjang 4 cm dan diameter 2 mm, yang mengandung 68 mg desogestrel 3-keto (etonogestrel, metabolit desogestrel aktif) yang tersebar dalam inti etilena vinil asetat yang dibungkus dengan membran setebal 0,6 mm dari materi yang sama. Tidak ada bukti bahwa etilena vinil asetat atau silastik memiliki efek toksik ketika ditanamkan. Hormon dilepaskan pada tingkat awal sekitar 67 mg / hari menurun menjadi 30 mg setelah 2 tahun; konsentrasi yang menghambat ovulasi dicapai dalam 8 jam setelah pemasangan. Keadaan stabil dicapai setelah 4 bulan; setelah itu ada penurunan bertahap. Implanon, ditempatkan secara subdermal dengan inserter sekali pakai, menekan ovulasi selama 2,5 tahun, dan memberikan kontrasepsi yang efektif selama minimal 3 tahun. Efek sampingnya mirip dengan Norplant atau Jadelle, kecuali untuk perdarahan yang lebih sedikit dan tingkat amenore yang lebih tinggi dengan Implanon. 68 Indikasi Implan kontrasepsi adalah pilihan yang baik untuk wanita usia reproduksi yang aktif secara seksual dan menginginkan kontrasepsi berkelanjutan jangka panjang. Implan harus dipertimbangkan untuk wanita yang: 1. Ingin menunda kehamilan berikutnya setidaknya 2-3 tahun. 2. Menginginkan metode kontrasepsi jangka panjang yang sangat efektif. 3. Mengalami efek samping serius terkait estrogen yang kecil dengan kontrasepsi estrogen-progestin. 4. Memiliki kesulitan mengingat untuk meminum pil setiap hari, memiliki kontraindikasi atau kesulitan menggunakan IUD, atau menginginkan metode kontrasepsi yang tidak terkait coitus. 5. Telah menyelesaikan proses persalinan tetapi belum siap untuk menjalani sterilisasi permanen. 6. Memiliki riwayat anemia dengan perdarahan menstruasi yang berat. 7. Ingin menyusui selama satu atau dua tahun. 8. Memiliki penyakit kronis, di mana kesehatan akan terancam oleh kehamilan Kontraindikasi Absolut Penggunaan implan dikontraindikasikan pada wanita yang memiliki: 1. Tromboflebitis AKTIF atau penyakit tromboemboli. 2. Perdarahan genital yang tidak terdiagnosis. 3. Penyakit hati AKUT. 4. Tumor hati jinak atau ganas. 5. Diketahui atau diduga kanker payudara. Kontraindikasi Relatif Berdasarkan penilaian klinis dan manajemen medis yang tepat, Implan DAPAT DIGUNAKAN oleh wanita dengan riwayat atau diagnosis saat ini dari kondisi berikut: 1. Merokok berat (15 hari atau lebih setiap hari) pada wanita yang berusia lebih dari 35 tahun. 2. Riwayat kehamilan ektopik. 69 3. Diabetes mellitus. Karena banyak penelitian telah gagal untuk mengamati dampak signifikan pada metabolisme karbohidrat, implan, dalam pandangan kami, sangat cocok untuk wanita penderita diabetes. 4. Hiperkolesterolemia. 5. Hipertensi. 6. Riwayat penyakit kardiovaskular, termasuk infark miokard, kecelakaan pembuluh darah otak, penyakit arteri koroner, angina, atau kejadian tromboemboli sebelumnya. Pasien dengan katup jantung artifisial. 7. Penyakit kandung empedu. 8. Penyakit kronis, seperti pasien immunocompromised Implan tidak dikontraindikasikan dalam situasi berikut, tetapi metode lain lebih disukai: 1. Jerawat parah. 2. Sakit kepala vaskular atau migrain yang parah. 3. Depresi berat. 4. Penggunaan obat secara bersamaan yang menginduksi enzim hati mikrosomal: Carbamazepine (Tegretol) Felbamate Lamotrigin Nevirapine Oxcarbazepine Fenobarbital Phenytoin (Dilantin) Primidone (Mysoline) Rifabutin Rifampicin (Rifampin) St. John's wort Topiramate Vigabatrin Mungkin asam valproat, etosuksimid, griseofulvin, dan troglitazone Kami tidak merekomendasikan penggunaan implan dengan salah satu obat yang terdaftar sebelumnya karena kemungkinan peningkatan risiko kehamilan karena kadar progestin dalam darah yang lebih rendah. 70 Mekanisme Kerja Tingkat pelepasan implan kontrasepsi ditentukan oleh luas permukaan total dan kepadatan implan tempat progestin terkandung. Progestin berdifusi dari implan ke jaringan di sekitarnya yang diserap oleh sistem peredaran darah dan didistribusikan secara sistemik, menghindari tingkat awal yang tinggi dalam sirkulasi seperti steroid oral atau injeksi. Dalam 8 jam setelah penyisipan Implanon, konsentrasi etonogestrel dalam plasma sekitar 300 ng / mL, cukup tinggi untuk mencegah ovulasi. Sebuah studi tentang perubahan lendir serviks dengan Norplant menunjukkan bahwa metode cadangan harus digunakan selama 3 hari setelah penyisipan Norplant atau Jadelle; ini tidak perlu ketika Implanon dimasukkan sesuai petunjuk. Konsentrasi progestin jauh lebih bervariasi dengan Norplant dan Jadelle daripada dengan Implanon. Batang Implanon melepaskan 60 mg etonogestrel per 24 jam pada 3 bulan penggunaan. Tingkat ini menurun secara bertahap menjadi 40-50 mg setiap hari pada 12 bulan dan 30 mg / hari pada 2 tahun penggunaan. 85 mg hormon yang dilepaskan oleh Norplant atau 100 mg yang dilepaskan oleh Jadelle selama beberapa bulan pertama penggunaan kira-kira setara dengan dosis harian levonorgestrel yang diberikan oleh kontrasepsi oral minipill oral saja, dan 25-50% dari dosis disampaikan dengan kontrasepsi oral kombinasi dosis rendah. Setelah 6 bulan penggunaan, konsentrasi levonorgestrel harian sekitar 0,35 ng / mL; pada 2,5 tahun, kadarnya menurun menjadi 0,25-0,35 ng / mL. Sampai tanda 8 tahun, tingkat rata-rata tetap di atas 0,25 ng / mL.19 Rata-rata konsentrasi plasma di bawah 0,2 ng / mL dikaitkan dengan peningkatan tingkat kehamilan untuk Norplant (tingkat yang lebih rendah lebih cenderung pada wanita yang lebih berat). Berat badan mempengaruhi tingkat sirkulasi levonorgestrel; semakin besar berat pengguna, semakin rendah konsentrasi levonorgestrel setiap saat selama penggunaan Norplant atau Jadelle. Penurunan terbesar dari waktu ke waktu terjadi pada wanita dengan berat lebih dari 70 kg (154 lb), tetapi bahkan untuk wanita berat, tingkat pelepasan cukup tinggi untuk mencegah kehamilan setidaknya sama andalnya dengan kontrasepsi oral. Pada pengguna Implanon, konsentrasi etonogestrel dipengaruhi sangat sedikit oleh berat badan, dan tingkat kegagalan tidak meningkat dengan meningkatnya berat badan pada sejumlah kecil wanita kelebihan berat badan dalam uji 71 klinis. Meskipun data dengan wanita kelebihan berat badan terbatas, ada kemungkinan bahwa Implanon adalah pilihan kontrasepsi yang baik untuk wanita gemuk. Tingkat Levonorgestrel juga dapat dipengaruhi oleh tingkat sirkulasi globulin pengikat hormon seks (SHBG). Levonorgestrel memiliki afinitas yang lebih tinggi untuk SHBG daripada etonogestrel. Pada minggu setelah insersi Norplant atau Jadelle, level SHBG menurun dengan cepat dan kemudian kembali ke sekitar setengah dari level preinsersi dengan 1 tahun penggunaan. Efek ini pada SHBG tidak seragam dan dapat menjelaskan beberapa variasi individu dalam konsentrasi progestin yang beredar. Implan adalah kontrasepsi yang sangat efektif. Ada tiga mode tindakan yang mungkin, yang serupa dengan yang dikaitkan dengan efek kontrasepsi dari minipill yang hanya progestin, tetapi karena dosis harian tidak diperlukan, implan lebih efektif daripada metode oral. 1. Progestin menekan, baik hipotalamus maupun hipofisis, lonjakan hormon luteinizing (LH) yang diperlukan untuk ovulasi. Sebagaimana ditentukan oleh kadar progesteron pada banyak pengguna selama beberapa tahun, sekitar sepertiga dari semua siklus pada pengguna Norplant adalah ovulasi. Selama 2 tahun pertama penggunaan, hanya sekitar 10% wanita ovulasi, tetapi setelah 5 tahun digunakan, lebih dari 50% wanita. Dalam siklus yang ovulasi, ada insiden insufisiensi luteal yang tinggi. Implanon menghambat ovulasi selama periode 3 tahun, terhitung untuk hampir semua efek kontrasepsi. Namun, perkembangan folikel memang terjadi, menghindari masalah hipoestrogenemia yang signifikan secara klinis, dan dalam 6 bulan terakhir dari periode 3 tahun dengan Implanon, ada ovulasi sesekali. 2. Pelepasan progestin yang stabil memiliki efek yang berkepanjangan pada lendir serviks. Lendir menebal dan berkurang jumlahnya, membentuk penghalang bagi penetrasi sperma. 3. Progestin menekan maturasi endometrium siklik yang diinduksi estradiol dan akhirnya menyebabkan atrofi. Perubahan ini dapat mencegah implantasi jika terjadi pembuahan; Namun, tidak ada bukti pembuahan yang dapat dideteksi pada pengguna Norplant. 72 Manfaat Implan adalah metode kontrasepsi yang aman, sangat efektif, dan kontinyu yang membutuhkan sedikit usaha pengguna, dan tidak seperti kontrasepsi suntik yang bekerja lama, cepat dapat dibalikkan. Karena ini adalah metode progestin saja, ini dapat digunakan oleh wanita yang memiliki kontraindikasi untuk penggunaan kontrasepsi yang mengandung estrogen. Pelepasan berkelanjutan dari dosis rendah progestin menghindari dosis awal yang tinggi yang diberikan oleh suntikan dan lonjakan hormon harian yang terkait dengan kontrasepsi oral. Implan adalah pilihan yang sangat baik untuk wanita menyusui dan dapat dimasukkan segera setelah melahirkan. Tidak ada efek pada kualitas ASI atau kuantitas, dan bayi tumbuh secara normal. Keuntungan lain dari metode implan adalah memungkinkan wanita untuk merencanakan kehamilan mereka secara tepat; kembalinya kesuburan terjadi dalam beberapa minggu, berbeda dengan keterlambatan 6 hingga 18 bulan dalam ovulasi yang dapat mengikuti injeksi depotmedroxyprogesterone acetate. Salah satu keuntungan utama dari metode pelepasan berkelanjutan adalah tingkat kemanjuran yang tinggi, hampir setara dengan efektivitas teoretis. Pada pasangan yang aborsi elektif tidak dapat diterima jika terjadi kehamilan yang tidak direncanakan, tingkat efisiensi yang tinggi sangat penting. Tidak ada pil yang terlupakan, kondom rusak, kehilangan diafragma, atau suntikan yang terlewat. Untuk wanita yang beresiko tinggi mengalami komplikasi medis jika mereka hamil, implan lepas yang berkelanjutan memberikan keuntungan keamanan yang signifikan. Pengguna harus diyakinkan bahwa penggunaan implan belum dikaitkan dengan perubahan metabolisme karbohidrat atau lipid, koagulasi, fungsi hati atau ginjal, atau kadar imunoglobulin. Karena banyak wanita yang menginginkan implan akan memiliki pengalaman negatif dengan kontrasepsi lain, penting agar perbedaan antara metode ini dan metode sebelumnya dijelaskan. Paparan endometriosis ke metode kontrasepsi progestin saja adalah metode yang efektif untuk mengelola rasa sakit yang terkait dengan kondisi ini. Implanon, depotmedroxyprogesterone acetate, dan perangkat intrauterin yang mengandung levonorgestrel semuanya telah dilaporkan mengurangi nyeri endometriosis. 73 Kelemahan Ada beberapa kelemahan yang terkait dengan penggunaan sistem implan. Implan menyebabkan gangguan pola perdarahan, terutama selama tahun pertama penggunaan, dan beberapa wanita atau pasangan mereka menemukan perubahan ini tidak dapat diterima. Estrogen endogen hampir normal, dan tidak seperti kontrasepsi estrogenprogestin, progestin tidak secara teratur ditarik untuk memungkinkan peluruhan endometrium. Akibatnya, endometrium terlepas pada interval yang tidak terduga. Implan harus dimasukkan dan dilepas dalam prosedur bedah yang dilakukan oleh personel terlatih. Wanita tidak dapat memulai atau menghentikan metode ini tanpa bantuan dokter. Insiden kepindahan yang rumit sekitar 5% untuk Norplant atau Jadelle dan lebih rendah untuk Implanon, sebuah insiden yang dapat diminimalisir dengan pelatihan yang baik dan penyisipan yang cermat. Implan dapat terlihat di bawah kulit. Tanda penggunaan kontrasepsi ini mungkin tidak dapat diterima untuk beberapa wanita dan untuk beberapa pasangan. Implan tidak memberikan perlindungan terhadap infeksi menular seksual (IMS) seperti herpes, human papillomavirus, HIV, gonore, atau klamidia. Meskipun pengguna mungkin kurang cenderung menggunakan metode kedua karena efektivitas kontrasepsi yang tinggi, 41 pengguna berisiko IMS harus menggunakan kondom sebagai metode kedua untuk mencegah infeksi. Karena penyisipan dan pengangkatan implan memerlukan prosedur bedah kecil, biaya inisiasi dan penghentian lebih tinggi dibandingkan dengan kontrasepsi oral atau metode penghalang. Biaya implan plus biaya pemasangan total jumlah yang mungkin tampak tinggi untuk pasien kecuali mereka membandingkannya dengan total biaya menggunakan metode lain hingga 5 tahun. Namun demikian, penggunaan jangka pendek mahal dibandingkan dengan biaya awal yang relatif rendah dari metode reversibel lainnya, dan sebagian besar wanita tidak dapat diharapkan untuk menggunakan metode jangka panjang selama durasi penuh tindakan mereka. Faktor budaya dapat mempengaruhi penerimaan perubahan menstruasi. Beberapa budaya membatasi seorang wanita dari berpartisipasi dalam kegiatan keagamaan, kegiatan rumah tangga, atau hubungan seksual saat menstruasi. Semua pengguna harus 74 menyadari kemungkinan perubahan menstruasi. Penting untuk ditekankan bahwa semua perubahan menstruasi diharapkan, bahwa mereka tidak menyebabkan atau mewakili penyakit, dan bahwa sebagian besar wanita kembali ke pola yang lebih normal dengan meningkatnya durasi penggunaan. Pemasangan dan pengangkatan implan akan menjadi pengalaman baru bagi sebagian besar wanita. Seperti halnya pengalaman baru, wanita akan mendekatinya dengan berbagai tingkat kecemasan dan kecemasan. Pada kenyataannya, sebagian besar pasien dapat menonton dengan nyaman ketika implan dimasukkan atau dilepas. Wanita harus diberitahu bahwa sayatan yang digunakan untuk prosedur sangat kecil dan cepat sembuh, meninggalkan bekas luka kecil yang biasanya sulit dilihat karena lokasi dan ukurannya. Kami mendorong calon pengguna untuk melihat dan menyentuh implan. Wanita dapat diyakinkan bahwa implan tidak akan rusak atau bergerak jika kulit di atasnya tidak sengaja terluka. Aktivitas normal tidak dapat merusak atau mengganti implan. Sebagian besar wanita menjadi tidak menyadari kehadiran mereka. Beberapa wanita melaporkan merasakan implan jika telah disentuh atau dimanipulasi untuk jangka waktu yang lama, atau setelah latihan yang keras. Implan lebih terlihat pada wanita ramping dengan nada otot yang baik. Pengguna yang berkulit lebih gelap mungkin akan melihat penggelapan lebih lanjut pada kulit secara langsung di atas implan; ini teratasi setelah dihapus. Efikasi Implan kontraseptif memberikan alat kontrasepsi yang sangat efektif. Dalam studi 2 tahun atau 3 tahun di 11 uji klinis internasional terhadap 942 wanita yang menggunakan Implanon, tidak ada kehamilan yang terjadi. Dalam studi Norplant yang dilakukan di 11 negara, dengan total penggunaan 12.133 wanita-tahun, tingkat kehamilan adalah 0,2 kehamilan per 100 wanita-tahun penggunaan.15, 31 Semua kecuali satu dari kehamilan yang terjadi selama evaluasi Norplant hadir di waktu pemasangan implan. Jika insersi fase luteal dikeluarkan dari analisis, angka kehamilan tahun pertama adalah 0,01 per 100 wanita-tahun. Pada remaja, implan Norplant memberikan perlindungan yang lebih baik terhadap 75 kehamilan yang tidak diinginkan, dibandingkan dengan kontrasepsi oral, dan faktor penting adalah tingkat kelanjutan yang lebih baik dengan Norplant. Tidak ada batasan berat badan untuk pengguna Norplant atau Jadelle, tetapi wanita yang lebih berat (lebih dari 70 kg) dapat mengalami tingkat kehamilan sedikit lebih tinggi pada tahun-tahun berikutnya penggunaan dibandingkan dengan wanita yang lebih ringan. Bahkan di tahun-tahun berikutnya, bagaimanapun, tingkat kehamilan untuk wanita yang lebih berat menggunakan Norplant lebih rendah dibandingkan dengan kontrasepsi oral. Perbedaan dalam tingkat kehamilan berdasarkan berat mungkin disebabkan oleh efek dilusional dari ukuran tubuh yang lebih besar pada levonorgestrel, level serum yang rendah dan berkelanjutan. Wanita yang lebih berat seharusnya tidak mengandalkan Norplant atau Jadelle melebihi batas 5 tahun. Untuk wanita ramping, durasi keefektifan telah melampaui tahun kelima penggunaan. Dalam beberapa uji coba yang diperpanjang, tidak ada kehamilan yang terjadi pada tahun ketujuh. Data tidak tersedia mengenai efek berat badan pada kemanjuran Implanon, tetapi tidak seperti Norplant dan Jadelle, kadar progestin tidak secara signifikan lebih rendah pada wanita yang lebih berat. Efektivitas kontrasepsi Implanon melampaui efektivitas Norplant dan sterilisasi. Hanya kehamilan langka yang terjadi, menghasilkan Indeks Mutiara sekitar 0,01.23, 47 Dalam lebih dari 70.000 siklus, tidak ada kehamilan yang dicatat karena penghambatan total ovulasi sampai ovulasi diamati dalam 6 bulan terakhir dari periode 3 tahun. Pengawasan kehamilan pasca-pemasaran di Australia, di mana hampir seperempat kontrasepsi mengandalkan Implanon pada tahun 2004, mengungkapkan bahwa dari 218 kehamilan, hanya 13 yang mungkin merupakan kegagalan dari metode ini. Di Australia dan Belanda, kehamilan umumnya merupakan konsekuensi dari teknik pemasangan yang buruk, terutama memungkinkan implan jatuh tanpa terasa ke lantai. Implan memiliki efek kontrasepsi segera ketika dimasukkan dalam 7 hari pertama siklus menstruasi, tetapi ketika pemasangan adalah setelah hari 7, metode cadangan kontrasepsi diperlukan untuk setidaknya 3 hari. Kehamilan Ektopik Tingkat kehamilan ektopik selama penggunaan Norplant adalah 0,28 per 1.000 wanitatahun. Meskipun risiko mengembangkan kehamilan ektopik selama penggunaan 76 Norplant rendah, ketika kehamilan memang terjadi, kehamilan ektopik harus dicurigai karena sekitar 30% kehamilan Norplant adalah ektopik. Karena Implanon lebih efektif dalam menghambat ovulasi, kami berharap risiko kehamilan ektopik menjadi jauh lebih sedikit daripada yang terkait dengan Norplant. Pengaruh Menstruasi Pola perdarahan menstruasi sangat bervariasi di antara pengguna kontrasepsi implan. Dengan implan levonorgestrel, beberapa perubahan pola menstruasi akan terjadi selama tahun pertama penggunaan pada sekitar 80% pengguna, kemudian menurun menjadi sekitar 40%, dan pada tahun kelima, menjadi sekitar 33%. Perubahan termasuk perubahan dalam interval antara perdarahan, durasi dan volume aliran menstruasi, dan bercak. Oligomenore dan amenore juga terjadi tetapi kurang umum, kurang dari 10% setelah tahun pertama dan berkurang setelahnya. Pendarahan yang tidak teratur dan berkepanjangan biasanya terjadi selama tahun pertama. Meskipun masalah pendarahan terjadi jauh lebih jarang setelah tahun kedua, mereka dapat terjadi kapan saja. Studi endometrium pada pengguna Norplant yang mengalami perdarahan abnormal menunjukkan adanya sinusoid vena yang membesar (pembuluh darah rapuh) dan penurunan ekspresi fakta protein (faktor jaringan sel sel stroma perivaskular) yang terlibat dalam inisiasi hemostasis. Dalam beberapa minggu setelah pemasangan, kepadatan pembuluh darah kecil endometrium meningkat dan endometrium mengalami regresi menjadi keadaan atrofi. Dipercayai bahwa perdarahan merupakan konsekuensi dari regresi endometrium yang cepat dan bahwa peningkatan jumlah pembuluh darah yang jelas dapat mencerminkan peningkatan tortuositas yang menyertai regresi atrofi. Implanon mengubah pola menstruasi, tetapi amenore lebih sering terjadi (21% pengguna pada tahun pertama, 30-40% setelah 1 tahun) dibandingkan dengan Norplant. Batang Implanon tunggal sepenuhnya menekan ovulasi selama 2,5 tahun, dan, oleh karena itu, menstruasi tidak menjadi lebih teratur setelah 2 tahun pertama seperti dengan Norplant. Setelah 2 tahun, ovulasi terjadi pada sekitar setengah dari siklus menstruasi. Pendarahan lebih ringan dan lebih jarang di antara pengguna Implanon karena penekanan ovarium yang lebih dalam menghasilkan produksi estrogen folikel yang lebih sedikit dan stimulasi endometrium yang lebih sedikit, namun perdarahan yang tidak teratur terus menjadi alasan utama untuk penghentian. 77 Meskipun terjadi peningkatan jumlah hari bercak dan perdarahan selama pola menstruasi preinsersi, konsentrasi hemoglobin meningkat pada pengguna Norplant karena penurunan jumlah rata-rata kehilangan darah menstruasi. Implanon juga tidak menyebabkan anemia. Pengguna implan yang tidak bisa lagi mentolerir perdarahan yang berkepanjangan akan mendapat manfaat dari pemberian estrogen oral: estrogen terkonjugasi, 1,25 mg, atau estradiol, 2 mg, diberikan setiap hari selama 7 hari. Dosis terapeutik dari salah satu inhibitor prostaglandin yang diberikan selama perdarahan akan membantu mengurangi aliran, tetapi estrogen adalah pengobatan yang paling efektif. Pendekatan lain adalah dengan memberikan kontrasepsi oral estrogen-progestin selama 1-3 bulan. Meskipun implan sangat efektif, kehamilan harus dipertimbangkan pada wanita yang melaporkan amenore yang telah berovulasi sebelumnya, sebagaimana dibuktikan dengan menstruasi teratur sebelum episode amenore. Tes kehamilan urin yang sensitif harus diperoleh. Wanita yang tetap amenoreik selama penggunaan implan tidak mungkin hamil. Penting untuk menjelaskan kepada pasien mekanisme amenore: efek progestasional lokal yang menyebabkan desidualisasi dan atrofi. Efek Metabolisme Paparan progestin dosis rendah yang berkelanjutan dan diberikan oleh implan tidak terkait dengan perubahan metabolisme yang signifikan. Studi fungsi hati, pembekuan darah, kadar imunoglobulin, kadar kortisol serum, dan kimia darah telah gagal mendeteksi perubahan di luar rentang normal pada pengguna Norplant. Tidak ada dampak besar pada profil lipoprotein yang dapat dibuktikan dengan Norplant. Perubahan kecil bersifat sementara, dan, dengan durasi penggunaan yang lama, lipoprotein kembali ke tingkat preinsersi. Paparan jangka panjang pada dosis rendah levonorgestrel yang dilepaskan oleh Norplant tidak mungkin mempengaruhi risiko pengguna aterogenesis, seperti halnya paparan jangka panjang terhadap kontrasepsi oral kombinasi. Tidak ada efek klinis yang penting pada metabolisme karbohidrat. Tidak ada efek pada sensitivitas insulin yang dapat dideteksi. Dalam sebuah studi kohort dengan durasi 5 tahun, tidak ada peningkatan yang diamati pada 78 diabetes mellitus, depresi, lupus erythematosus, penyakit kardiovaskular — bahkan tidak ada peningkatan morbiditas serius. Tidak ada perbedaan metabolisme yang signifikan yang membandingkan Implanon dan Norplant. Sistem implan tidak memiliki efek klinis yang penting pada profil lipoprotein, metabolisme karbohidrat, fungsi tiroid dan adrenal, tes fungsi hati, atau mekanisme pembekuan. Kontrasepsi implan adalah pilihan yang baik untuk wanita yang berisiko mengalami tromboemboli yang terkait dengan estrogen. Karena karakteristik androgenik etonogestrel yang lebih rendah, Implanon tidak menyebabkan penurunan kadar globulin pengikat hormon seks. Pengukuran kepadatan tulang pada wanita muda mengungkapkan bahwa Implanon dan Norplant tidak mempengaruhi peningkatan remaja dalam tulang; peningkatan serupa pada tulang dicatat pada pengguna implan dan subjek kontrol. Pada wanita yang lebih tua, peningkatan kepadatan lengan bawah, tulang belakang, dan tulang paha telah didokumentasikan setelah 6 dan 12 bulan penggunaan Norplant. Sebuah studi crosssection internasional melaporkan sedikit kehilangan kepadatan tulang dengan Norplant yang dengan cepat pulih kembali setelah penghentian. Sedikit peningkatan penyakit kandung empedu telah dicatat pada pengguna Norplant. Ini paling baik hanya kata peringatan karena hubungannya lemah dan mungkin mencerminkan penyakit yang sudah ada sebelumnya, dan tidak ada mekanisme biologis yang jelas. Efek pada Kesuburan Mendatang Tingkat sirkulasi progestin menjadi terlalu rendah untuk diukur dalam waktu 48 jam setelah pengangkatan implan. Sebagian besar wanita melanjutkan siklus ovulasi normal selama bulan pertama setelah pengangkatan. Tingkat kehamilan selama tahun pertama setelah pengangkatan sebanding dengan wanita yang tidak menggunakan metode kontrasepsi dan berusaha untuk hamil. Tidak ada efek jangka panjang pada kesuburan di masa depan, juga tidak ada efek pada rasio jenis kelamin, tingkat kehamilan ektopik, keguguran spontan, lahir mati, atau malformasi kongenital. 79 Pengembalian kesuburan setelah pengangkatan implan segera dilakukan, dan hasil kehamilan dalam batas normal. Tingkat dan hasil kehamilan berikutnya tidak dipengaruhi oleh durasi penggunaan. Bagi wanita yang mengatur jarak kehamilan mereka, perbedaan antara implan dan depot-medroksiprogesteron asetat dalam waktu kembalinya kesuburan bisa menjadi penting. Implan memungkinkan waktu kehamilan yang tepat karena kembalinya ovulasi setelah pengangkatan segera dilakukan. Kadar serum Etonogestrel tidak terdeteksi dalam satu minggu setelah pengangkatan Implanon, dan ovulasi dapat diperkirakan terjadi pada bulan pertama setelah penghentian. Depot- medroxyprogesterone acetate, di sisi lain, dapat menyebabkan keterlambatan hingga 18 bulan untuk kembali ke kesuburan. Pada saat itu, 90% pengguna dari kedua metode akan mengalami ovulasi, tetapi dalam beberapa bulan pertama, perbedaannya sangat dramatis. Pada 3 bulan setelah pengangkatan, setengah dari pengguna implan akan mengalami ovulasi, tetapi 10 bulan harus berlalu sebelum setengah dari pengguna depot-medroxyprogesterone asetat ovulasi. Efek Samping Terjadinya efek samping yang serius sangat jarang, tidak ada perbedaan dalam insiden daripada yang diamati pada populasi umum. Selain perubahan menstruasi, pengguna implan levonorgestrel telah melaporkan efek samping berikut: sakit kepala, jerawat, perubahan berat badan, mastalgia, hiperpigmentasi atas implan, hirsutisme, depresi, perubahan suasana hati, kecemasan, gugup, pembentukan kista ovarium, dan galaktorea. Tentu saja sulit untuk memastikan mana dari efek-efek ini yang sebenarnya disebabkan oleh levonorgestrel. Misalnya, penelitian yang cermat gagal mengungkapkan hubungan antara penggunaan Norplant dan gejala depresi. Meskipun sebagian besar efek samping ini bersifat minor, mereka dapat menyebabkan pasien menghentikan metode ini. Pasien sering menemukan efek samping yang dapat ditoleransi setelah jaminan bahwa mereka tidak mewakili bahaya kesehatan. Banyak keluhan menanggapi jaminan; yang lain dapat diobati dengan terapi sederhana. Efek samping yang paling umum dialami oleh pengguna adalah sakit kepala (16% dari pengguna Implanon); sekitar 20% wanita yang menghentikan penggunaan melakukannya karena sakit kepala. 80 Stroke, purpura trombositopenik trombotik, trombositopenia, dan pseudotumor cerebri telah dilaporkan dengan Norplant. Namun, tidak berarti bahwa insiden masalah ini meningkat, dan ada sedikit alasan untuk mencurigai hubungan sebab-akibat. Dalam studi tindak lanjut yang dilakukan oleh Organisasi Kesehatan Dunia di delapan negara, tidak ada kelebihan yang signifikan dari kejadian kardiovaskular atau penyakit ganas yang diamati. Perubahan Berat Badan Wanita yang menggunakan implan levonorgestrel lebih sering mengeluhkan kenaikan berat badan daripada penurunan berat badan, tetapi temuannya variabel.88 Di Republik Dominika, 75% dari mereka yang mengubah berat badan mengalami penurunan berat badan, sedangkan di San Francisco, dua pertiga berat badan bertambah. Penilaian perubahan berat badan pada pengguna Norplant dikacaukan oleh perubahan dalam olahraga, diet, dan penuaan. Meskipun peningkatan nafsu makan dapat dikaitkan dengan aktivitas androgenik levonorgestrel, tidak mungkin bahwa kadar rendah dengan Norplant memiliki dampak klinis. Konseling untuk perubahan berat badan berfokus pada ulasan diet dan perubahan diet. Memang, tindak lanjut 5 tahun dari 75 wanita dengan implan Norplant tidak dapat mendokumentasikan peningkatan indeks massa tubuh (juga tidak ada korelasi antara perdarahan tidak teratur dan berat badan). Pengalaman serupa telah didokumentasikan dengan Implanon. Mastalgia Mastalgia bilateral, sering terjadi pramenstruasi, biasanya berhubungan dengan keluhan retensi cairan. Setelah kehamilan dikesampingkan, jaminan dan terapi yang ditujukan untuk menghilangkan gejala diindikasikan. Gejala ini berkurang dengan meningkatnya durasi penggunaan implan, dan terjadi pada tingkat yang lebih rendah membandingkan Implanon (10% pengguna) dengan Norplant.12, 20 Perawatan yang paling efektif untuk mastalgia adalah sebagai berikut: danazol (200 mg / hari), vitamin E (600 unit / hari), bromocriptine (2,5 mg / hari), atau tamoxifen (20 mg / hari), tetapi tidak ada studi perawatan ini pada pengguna implan. 81 Galaktorea Galaktorea lebih sering terjadi pada wanita yang telah memasukkan implan pada penghentian laktasi. Kehamilan dan kemungkinan penyebab lainnya harus disingkirkan dengan melakukan tes kehamilan dan pemeriksaan payudara menyeluruh. Pasien dapat diyakinkan bahwa ini adalah kejadian umum di antara pengguna kontrasepsi implan dan oral. Mengurangi jumlah stimulasi payudara dan puting selama hubungan seksual dapat meringankan gejala, tetapi jika amenorea menyertai galaktorea persisten, tingkat prolaktin harus diperoleh. Jerawat Jerawat, dengan atau tanpa peningkatan produksi minyak, adalah keluhan kulit yang paling umum di antara pengguna implan levonorgestrel. Jerawat disebabkan oleh aktivitas androgenik levonorgestrel yang menghasilkan dampak langsung dan juga menyebabkan penurunan kadar globulin pengikat hormon seks (SHBG) yang mengarah pada peningkatan kadar steroid bebas (baik levonorgestrel dan testosteron). Ini berbeda dengan kontrasepsi oral kombinasi yang mengandung levonorgestrel, di mana efek estrogen pada SHBG (peningkatan) menghasilkan penurunan androgen bebas tanpa ikatan. Implan Etonogestrel lebih jarang dikaitkan dengan jerawat karena progestin ini kurang androgenik daripada levonorgestrel. Terapi umum untuk keluhan jerawat meliputi perubahan pola makan, praktik kebersihan kulit yang baik dengan penggunaan sabun atau pembersih kulit, dan aplikasi antibiotik topikal seperti larutan klindamisin 1% atau gel atau eritromisin topikal. Kista Ovarium Tidak seperti kontrasepsi oral, kadar progestin serum rendah yang dipertahankan oleh implan tidak menekan hormon perangsang folikel (FSH), yang terus merangsang pertumbuhan folikel ovarium pada sebagian besar pengguna. Puncak LH selama 2 tahun pertama penggunaan, di sisi lain, biasanya dihapus sehingga folikel ini tidak mengalami ovulasi. Namun, beberapa terus tumbuh dan menyebabkan rasa sakit atau mereka teraba pada saat pemeriksaan panggul. Massa adneksa sekitar 8 kali lebih sering pada pengguna Norplant dibandingkan dengan wanita bersepeda biasa. Karena ini adalah kista sederhana (dan sebagian besar mengalami kemunduran secara spontan dalam 1 bulan setelah deteksi), mereka tidak perlu dievaluasi secara sonografi atau laparoskopi. Evaluasi lebih lanjut ditunjukkan jika mereka menjadi besar dan 82 menyakitkan atau gagal untuk mundur. Ovulator reguler cenderung membentuk kista sehingga situasinya cenderung membaik setelah 2 tahun penggunaan implan. Implan Etonogestrel menekan perkembangan folikel. Kanker Kami dapat berspekulasi tentang kemungkinan efek implan berdasarkan pengalaman kami dengan kontrasepsi oral dan depot-medroksiprogesteron asetat. Risiko kanker endometrium harus dikurangi. Sebuah studi tentang efek endometrium Norplant gagal menemukan bukti hiperplasia, bahkan ketika tingkat levonorgestrel rendah dan produksi estradiol endogen normal. Risiko kanker ovarium juga mungkin berkurang, dan kami berharap efek yang lebih besar dengan Implanon karena lebih efektif menekan ovulasi. Efek kanker payudara dan serviks akan sulit untuk dinilai karena variabel perancu seperti mereka dengan kontrasepsi oral dan depot- medroksiprogesteron asetat. Namun, dosis implan progestin yang rendah tidak akan memiliki efek yang berbeda dari kontrasepsi hormonal lainnya. Dalam sebuah studi kasus kontrol yang sangat besar, baik depot medroksiprogesteron asetat maupun implan tidak dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker payudara. Studi Pengawasan Pasca-pemasaran Sebuah studi besar tindak lanjut selama 5 tahun di negara-negara berkembang mengkonfirmasi tingkat kehamilan yang rendah terkait dengan Norplant, 0,23 per 100 wanita-tahun untuk kehamilan intrauterin dan 0,03 per 100 wanita-tahun untuk kehamilan ektopik. Ketika wanita yang menggunakan Norplant dibandingkan dengan wanita yang menggunakan metode kontrasepsi nonhormon dan dengan tingkat populasi yang diharapkan, tidak ada kelebihan kanker, penyakit jaringan ikat, atau kejadian kardiovaskular. Yang penting, keluhan sakit kepala dan gangguan mood (termasuk kecemasan dan depresi) serupa dengan yang dilaporkan oleh wanita yang menggunakan kontrasepsi oral, meskipun lebih tinggi daripada wanita yang menggunakan IUD. Penyisipan dan Penghapusan Riwayat kesehatan pribadi dan keluarga yang biasa serta pemeriksaan fisik harus berkonsentrasi pada faktor-faktor yang mungkin menjadi kontraindikasi penggunaan berbagai pilihan kontrasepsi. Jika seorang pasien memilih untuk menggunakan implan 83 kontrasepsi, deskripsi rinci tentang metode ini, termasuk efektivitas, efek samping, risiko, manfaat, serta prosedur penyisipan dan pengangkatan, harus disediakan. Sebelum pemasangan, pasien diminta untuk membaca dan menandatangani persetujuan tertulis untuk penempatan implan secara bedah. Persetujuan tersebut meninjau potensi komplikasi dari prosedur yang meliputi reaksi terhadap anestesi lokal, infeksi, pengusiran implan, flebitis superfisial, memar, dan kemungkinan pengangkatan yang sulit berikutnya. Penyisipan dapat dilakukan kapan saja selama siklus menstruasi selama kehamilan dapat dikesampingkan. Jika periode menstruasi terakhir pasien abnormal, jika dia baru saja melakukan hubungan seksual tanpa kontrasepsi, atau jika ada alasan untuk mencurigai kehamilan, tes kehamilan urin yang sensitif adalah tindakan pencegahan yang bijaksana. Berdasarkan perubahan lendir serviks, metode cadangan perlu digunakan tidak lebih dari 3 hari setelah pemasangan. Implan dapat dimasukkan segera pascapersalinan tetapi tentunya harus dimulai selambat-lambatnya minggu pascapersalinan ketiga pada wanita yang tidak menyusui dan bulan postpartum ketiga pada wanita menyusui. Jerawat dan sakit kepala lebih jarang terjadi pada wanita yang menerima Norplant segera postpartum, dan tidak ada perbedaan penurunan berat badan postpregnancy dibandingkan dengan wanita yang menerimanya 4-6 minggu kemudian. Pasien harus ditanyai tentang alergi terhadap anestesi lokal, larutan antiseptik, dan plester. Diskusi tentang teknik penyisipan dan sensasi yang diantisipasi adalah bagian penting dari mempersiapkan pasien untuk pengalaman tersebut. Semua pasien mendekati pemasangan dengan tingkat kecemasan tertentu yang dapat dikurangi dengan penjelasan dan persiapan terperinci. Pemilihan lokasi untuk penempatan implan didasarkan pada faktor fungsional dan estetika. Berbagai tempat (kaki bagian atas, lengan bawah, dan lengan atas) telah digunakan dalam uji klinis. Lengan bagian dalam yang tidak dominan adalah bagian yang terbaik. Area ini mudah diakses oleh dokter dengan paparan minimal pada pasien. Ini dilindungi dengan baik selama sebagian besar kegiatan normal. Ini tidak terlalu terlihat, dan migrasi implan dari situs ini belum didokumentasikan. Situs penempatan tidak mempengaruhi tingkat progestin yang beredar. Penyisipan implan yang hati-hati adalah kunci untuk pelepasan tanpa masalah. 84 Implanon menawarkan keuntungan penyisipan yang penting dibandingkan dengan Norplant. Tentu saja, hanya satu batang yang menyederhanakan dan mempersingkat penyisipan dan pemindahan. Selain itu, aplikator yang dimuat sebelumnya disediakan untuk memfasilitasi penempatan. Jika perlu, Implanon biasanya dapat divisualisasikan dengan ultrasonografi. Namun, jika batang yang tidak dapat dihubungi tidak terlihat pada ultrasonografi, pelokalan definitif paling baik dicapai dengan magnetic resonance imaging (MRI). Pengangkatan batang Implanon menggunakan teknik "jari saja" dengan sayatan 2 mm. Komplikasi penyisipan (terutama penyisipan dalam) jarang terjadi, dan komplikasi penghilangan (kesulitan menemukan implan atau implan yang rusak) terjadi pada frekuensi yang jauh lebih besar dibandingkan dengan Norplant. Teknik Penyisipan Penyisipan dilakukan di bawah anestesi lokal di kantor atau klinik oleh seseorang, biasanya dokter atau praktisi perawat, dilatih dalam teknik yang dijelaskan di sini. Prosedur ini membutuhkan 5-10 menit untuk sistem enam implan, dan 2-3 menit untuk satu implan. Peralatan yang Diperlukan untuk Penyisipan Implanon: - 2,5 mL jarum suntik. - 0,5 inci, jarum 25-gauge untuk menyuntikkan anestesi. - 1% kloroprokain atau lidokain tanpa epinefrin. - Solusi antiseptik. - Pita perekat untuk penutupan tusukan. - Perban tekanan elastis Memposisikan Pasien Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan panjang lengan penuh terbuka. Lengan bagian dalam atas diposisikan dengan menekuk siku hingga 90 derajat dan memutar lengan keluar, memungkinkan pemaparan penuh dari situs penyisipan di lipatan antara otot-otot bisep dan trisep. Dukungan yang memadai di bawah lengan harus diberikan untuk memastikan kenyamanan. Untuk meminimalkan risiko infeksi, teknik aseptik yang ketat harus dipertahankan sepanjang prosedur. Situs penyisipan sekitar 3-4 jari (6-8 cm) superior dan lateral epikondilus medial humerus diidentifikasi. 85 Tirai steril ditempatkan di bawah lengan, dan situs penyisipan pada lengan dibersihkan dengan antiseptik seperti povidone-iodine. Anestesi Anestesi lokal untuk sayatan diperoleh dengan menaikkan wheal 1% chloroprocaine atau lidocaine menggunakan jarum 25-gauge dan menyuntikkan 1-2 mL di bawah kulit di sepanjang jalur jarum insersi implan. Verifikasi keberadaan Implanon dengan melihat dengan hati-hati di ujung jarum. Jika implan (batang putih) tidak terlihat, turunkan jarum aplikator dan ketuk permukaan dengan lembut dengan penutup jarum pada tempatnya sampai Implanon terlihat, lalu ketuk pangkal aplikator dengan jarum mengarah ke atas hingga implan tidak lagi terlihat. Jaga agar aplikator tetap steril. Sayatan dan Penempatan Jarum penyisipan dan obturatorinya dapat didorong langsung melalui kulit pada sudut tidak lebih dari 20 derajat tanpa membuat sayatan. Jarum dimajukan semaksimal mungkin di bawah kulit dengan mempertahankan sudut sedikit ke atas pada trocar. Untuk memperkecil kemungkinan penyisipan yang terlalu dalam, angkat atau tendai kulit dengan ujung jarum. Jika kulit berlesung pipit, jarumnya terlalu superfisial. Tarik jarum kembali dan arahkan. Majukan jarum hingga sepanjang penuh sambil menerapkan tarikan balik ke kulit di tempat penyisipan. Setelah jarum telah sepenuhnya maju, patahkan segel pada aplikator dengan menekan dukungan obturator. Putarlah obturator 90 derajat ke arah mana pun sehubungan dengan kanula dan kumpulkan obturator dengan satu tangan. Dengan tangan lainnya, perlahan-lahan tarik jarum keluar dari lengan, meninggalkan implan di bawah kulit. Segera setelah pemasangan, palpasi implan untuk memverifikasi pemasangan yang benar (kedua ujungnya harus teraba). Cari ujung lekukan dari obturator yang terlihat di dalam jarum. Jika implan tidak teraba dan tidak di dalam jarum, implan harus diletakkan sebelum kontrasepsi dapat dipastikan. Jika penempatan diragukan, metode kontrasepsi lain harus digunakan. Ultrasonografi adalah cara termudah untuk 86 mengidentifikasi Implanon, yang bukan radio-buram. Jika perlu, MRI dapat melokalisasi implan. Setelah pemasangan, tunjukkan pada pasien cara meraba implan. Tempatkan penutup atau balutan perekat di atas situs penyisipan. Lengkapi label bagan pasien dan "Kartu Pengguna" yang harus diberikan kepada pasien. Kebanyakan wanita mengalami sedikit rasa sakit selama penyisipan, 98 tetapi jika terjadi ketidaknyamanan dapat dihilangkan dengan aspirin, asetaminofen, atau agen antiinflamasi non-steroid. Infeksi atau pengeluaran implan jarang terjadi (kurang dari 1% dengan sistem Norplant) dan biasanya terjadi ketika implan dibiarkan menempel pada luka. Ketidaknyamanan yang paling umum dilaporkan adalah sensasi terbakar selama injeksi anestesi lokal. Efek anestesi lokal ini dapat dihilangkan untuk sebagian besar pasien dengan menambahkan 1 meq natrium bikarbonat ke masing-masing 10 mL anestesi (ini memperpendek umur simpan hingga 24 jam). Setelah timbulnya anestesi dalam 23 menit, sebagian besar wanita merasakan tidak lebih dari sensasi tekanan. Komplikasi Penyisipan Komplikasi potensial termasuk infeksi, pembentukan hematoma, iritasi lokal atau ruam pada implan, pengusiran implan, dan reaksi alergi terhadap perekat pada pembalut. Implanon dapat bermigrasi jarak pendek (kurang dari 2 cm) dari waktu ke waktu.108 Insiden komplikasi diminimalkan oleh pelatihan dan pengalaman dokter, dan penggunaan teknik aseptik yang ketat. Kehamilan pasca insersi di Australia dan Belanda pada umumnya karena kegagalan memasukkan implan (memungkinkan implan rontok sebelum pemasangan). Dokter harus memastikan bahwa implan divisualisasikan dalam trocar sebelum pemasangan dan setelah pemasangan dapat diraba di bawah kulit. Infeksi. Tingkat infeksi bervariasi di antara klinik dan negara. Risiko keseluruhan infeksi setelah insersi Norplant adalah 0,8% .106 Infeksi biasanya terjadi dalam minggu pertama setelah insersi, tetapi dapat muncul selama 4-5 bulan kemudian. Infeksi dapat diobati dengan mengangkat implan atau pemberian antibiotik oral 87 sementara implan tetap berada di tempatnya. Sepertiga dari infeksi situs penyisipan yang diobati dengan antibiotik tidak responsif terhadap terapi dan membutuhkan pengangkatan. Belum ada laporan infeksi yang mengarah ke cedera serius. Jarang, flebitis superfisial berkembang. Jika sembuh lebih dari 1-2 minggu dengan panas dan peningkatan lengan, implan tidak perlu dilepas. Pengusiran. Pengusiran satu atau lebih implan terjadi pada 0,4% pengguna Norplant, biasanya dalam beberapa bulan pertama.106 Mayoritas pengusiran terkait dengan infeksi bersamaan di tempat pemasangan. Penyebab lain dari pengusiran adalah kegagalan untuk memajukan implan cukup jauh dari sayatan, menyebabkan tekanan pada sayatan oleh ujung distal implan. Reaksi Lokal. Meskipun tidak umum, hematoma dapat terbentuk. Penggunaan pembalut bertekanan selama 72 jam akan mencegah pembesaran. Penerapan paket es selama 30 menit segera setelah dimasukkan juga membantu. Iritasi lokal, ruam, pruritus, dan nyeri terjadi pada 4,7% pengguna Norplant, biasanya selama bulan pertama penggunaan. Alergi terhadap perekat strip penutup kulit atau sarung tangan lateks menyebabkan beberapa reaksi. Masalah-masalah ini diselesaikan secara spontan, tetapi gatal-gatal dapat dihilangkan dengan steroid kortikoid topikal. Teknik Penghapusan Meskipun pengangkatan implan adalah prosedur kantor yang hanya membutuhkan sedikit anestesi lokal dan beberapa instrumen sederhana, instruksi dan praktik diperlukan. Berlatih pada model lengan setelah melihat video instruksional membuat kepindahan pertama lebih cepat dan kurang nyaman bagi dokter dan pasien. Kit pelepas dengan lengan model, manual, dan compact disc yang menggambarkan teknik ini tersedia tanpa biaya dari Schering-Plough di 877-467-5266. Adapun penyisipan, pasien harus membaca dan menandatangani persetujuan untuk diajukan dalam catatan medisnya. Kami menyarankan agar pasien diberikan salinannya. Penempatan implan yang benar pada saat pemasangan adalah faktor terpenting yang memengaruhi kemudahan pengangkatan. Jika implan Norplant telah dimasukkan dengan ujung distal (yang jauh dari aksila) berjauhan atau dengan implan saling bersilangan atau menyentuh satu sama lain, atau terlalu dalam, diperlukan sayatan yang 88 lebih besar dan lebih banyak waktu. Pengangkatan paling mudah ketika implan berada tepat di bawah kulit dengan ujung distal berdekatan dalam bentuk kipas. Selubung berserat yang terbentuk di sekitar implan juga dapat membuat pengangkatan lebih sulit, terutama jika padat. Satu dan dua sistem implan dapat dilepas lebih cepat dan dengan lebih sedikit rasa sakit daripada 6 kapsul Norplant. Sebagian besar pemindahan tidak menyakitkan (80% pasien melaporkan nyeri sebagai "tidak ada" atau "sedikit"), dan analgesia sistemik tidak diperlukan.110 Waktu untuk pengangkatan 6 kapsul berkisar dari 5 hingga 40 menit, dengan rata-rata 20 menit. Untuk batang tunggal (Implanon), waktu rata-rata adalah sekitar 4 menit. Penyebab ketidaknyamanan yang paling umum selama prosedur adalah injeksi anestesi lokal. Pasien mungkin merasakan tekanan atau menarik dari manipulasi selubung fibrosa dan implan, tetapi sensasi ini tidak parah jika dokter menunggu beberapa menit setelah injeksi anestesi lokal. Selubung yang terbentuk di sekitar Implanon kurang padat dibandingkan dengan yang ada di sekitar kapsul Norplant. Penghapusan dengan Instrumen Pendekatan untuk menghilangkan ini adalah yang dijelaskan dalam sisipan paket Norplant dan telah digunakan di seluruh dunia selama 15 tahun. Teknik ini memerlukan tiga tirai steril kecil (satu fenestrasi), sarung tangan steril, larutan antiseptik seperti povidone-iodine, jarum 25-gauge 1,5 inci dengan jarum suntik 3 mL, anestesi lokal (1% lidokain dengan 1: 100.000 epinefrin, disangga dengan 1 meq natrium bikarbonat per 10 mL lidokain), satu penjepit melengkung dan satu nyamuk lurus, 4 × 4 spons kasa steril, dan no. 11 pisau bedah. Metode ini lebih tepat untuk menghilangkan sistem Norplant 6 kapsul daripada untuk satu atau dua batang, yang biasanya dapat dilepas menggunakan jari saja. Pasien ditempatkan pada posisi terlentang dengan lengan dilepas dan diputar secara eksternal untuk pemasangan. Buku tebal yang diposisikan di bawah lengan pasien dapat membuatnya lebih nyaman dan memberikan medan operasi yang lebih baik. Handuk steril ditempatkan di bawah lengan. Implan paling baik dilihat dengan merentangkan kulit di atas dan di bawah implan. Palpasi keenam implan sebelum memulai; jika beberapa bagian dari setiap implan tidak dapat dirasakan, mungkin lebih 89 baik untuk gambar sonografi atau radiografi (lihat di bawah) yang impalpable sebelum dihapus karena ketika implan teraba hilang, mereka hilang sebagai landmark. Kulit dibersihkan dengan larutan antiseptik, menyiapkan area yang luas di atas dan di bawah implan sehingga sayatan tidak akan terkontaminasi selama manipulasi untuk pengangkatan. Mengikis larutan antiseptik dari kulit yang diletakkan di atas implan (tongkat steril aplikator kapas dapat digunakan) dan biarkan lengan mengering. Ini akan meninggalkan kesan implan yang membantu menemukannya untuk dilepaskan. Gantungkan lengan dengan handuk fenestrasi dan gunakan handuk ketiga untuk membuat bidang steril untuk instrumen pada dudukan atau meja Mayo. Mengenakan sarung tangan steril, tempat sayatan dipilih dengan menekan ujung proksimal kapsul dan meraba ujung distal dengan jari. Pemilihan lokasi sayatan dengan hati-hati adalah langkah paling kritis untuk memudahkan pemindahan. Tempat sayatan terbaik tepat di ujung distal, di antara implan paling medial dan lateral. Ini bisa sama dengan tempat pemasangan, tetapi umumnya sayatan pengangkatan dibuat beberapa milimeter lebih tinggi pada lengan untuk memastikan penempatannya sedekat mungkin dengan ujung semua implan. Anestesi lokal yang mengandung 1: 100.000 epinefrin mengurangi perdarahan dan memungkinkan visualisasi implan yang lebih baik. Jarum 25-gauge digunakan untuk meningkatkan 1 cm anestesi lokal tepat di bawah ujung implan. Sekitar 2 mL sudah mencukupi, meskipun mungkin lebih banyak dibutuhkan nanti. Injeksi terlalu banyak obat bius pada implan dapat mengaburkan ujung dan membuat pengangkatan lebih sulit. Sebuah sayatan 3–5 mm dibuat dengan pisau bedah no.11 tepat di titik tengah kumpulan ujung implan. Sayatan yang lebih besar biasanya tidak diperlukan dan dapat menyebabkan perdarahan yang dapat mengaburkan implan. Implan dapat dilepas oleh dokter baik duduk atau berdiri, tetapi jika duduk, tinja beroda memungkinkan reposisi sesuai kebutuhan. Implan yang paling dangkal dan paling dekat dengan sayatan dikeluarkan terlebih dahulu. Implan ini didorong dengan lembut ke arah sayatan dengan jari-jari sampai ujungnya terlihat dan dapat digenggam dengan penjepit nyamuk yang melengkung. Selubung fibrosa yang menutupi implan dibedah menggunakan jari yang ditutupi 90 dengan spon kasa yang terbuka. Jika sarungnya terlalu padat untuk spons, itu bisa dengan hati-hati dibedah dengan penjepit lurus, ujung jarum, atau, untuk sarung yang benar-benar padat, dengan pisau bedah, berhati-hatilah untuk tidak memotong implan. Jika ujung bilah pisau bedah digunakan untuk melubangi selubung di atas sumbat silastik tebal di ujung implan, implan itu sendiri tidak akan dipotong, tetapi jika selubung diiris pada dinding tipis implan, implan dapat dipotong dan membutuhkan pengangkatan dalam dua bagian. Jika selubung harus diiris dengan pisau bedah, sayatan harus di sepanjang implan. Setelah selubung dibuka dan ujung putih implan pertama terbuka, ia digenggam dengan penjepit lurus. Penjepit lengkung dilepaskan dan implan ditarik keluar dengan lembut. Prosedur ini diulangi dengan implan yang tersisa. Jika ujung implan tidak dapat diarahkan ke sayatan dengan tekanan digital pada kulit di atas implan, rahang nyamuk lurus dimasukkan ke dalam sayatan dan dibuka tepat di bawah kulit untuk memisahkan lapisan jaringan. Penjepit lurus dihapus, dan penjepit melengkung dimasukkan dengan ujung mengarah ke atas ke kulit. Klem dibuka dan implan diarahkan ke bawah antara rahang dengan jari depan pada kulit di atas implan. Tekanan ke bawah pada ujung penjepit ini sering kali merupakan bagian paling menyakitkan dari prosedur pelepasan. Ketika implan didorong di antara rahang klem, klem diamankan pada ratchet pertama atau kedua. Terlalu banyak tekanan pada implan dapat menyebabkan fraktur kapsul silastik, membuat pengangkatan lebih sulit. Implan tidak harus ditarik keluar dengan penjepit yang melengkung. Jika implan tidak dapat dilihat, setelah traksi yang lembut, pegangan klem diputar 180 derajat hingga menunjuk ke arah yang berlawanan, menuju kepala pasien. Sebagian selubung dibersihkan dengan spons yang terbuka, atau jika perlu, ujung pisau bedah, yang dipotong secara longitudinal, tidak di seberang implan. Bagian yang terbuka kemudian digenggam dengan klem lurus, klem melengkung dilepaskan, dan implan dilepas dengan traksi lembut. Prosedur ini diulang sampai semua implan dilepas. Pada akhir prosedur, implan harus dihitung untuk memastikan bahwa semua telah dilepaskan. Jika salah satu implan telah rusak, potongan harus disejajarkan dan dibandingkan dengan kapsul yang utuh untuk menentukan bahwa semua implan telah dilepas. Strip perekat digunakan untuk menutup sayatan sambil mencubit tepi kulit 91 bersama-sama. Pembalut bertekanan kemudian diterapkan sebagai setelah penyisipan, dan dihapus pada hari berikutnya. Selubung berserat dapat bertahan selama berbulanbulan menyebabkan pasien berpikir bahwa implan tertinggal. Untuk alasan itu, penting untuk menunjukkan implan kepada pasien pada saat pengangkatan. Jika pengangkatan beberapa implan sulit, menyakitkan, atau berkepanjangan, prosedur harus dihentikan dan pasien harus kembali dalam beberapa minggu untuk menyelesaikan pengangkatan. Implan yang tersisa akan lebih mudah diangkat setelah pendarahan dan pembengkakan mereda. Sayatan baru dapat dibuat lebih dekat dengan implan yang sulit dilepaskan pertama kali. Bahkan jika beberapa implan tetap ada, pasien harus segera mulai menggunakan metode kontrasepsi lain. Penghapusan dengan Jari Implan dapat dihilangkan dengan sedikit rasa sakit dan perdarahan, dan melalui sayatan yang lebih kecil jika penggunaan instrumen dihindari. Jumlah trauma dan memar pada jaringan di sekitarnya berkurang, bekas luka kurang terlihat, dan risiko kerusakan implan berkurang. Kerugian dari pendekatan ini adalah bahwa itu mungkin tidak berhasil untuk implan yang tidak selaras atau dimasukkan terlalu dalam. Teknik ini terutama cocok untuk sistem satu dan dua batang. Setelah persiapan pasien, ujung implan distal teraba. Jika implan tidak dapat dirasakan, pengangkatan harus ditunda sampai telah dilokalisasi dengan ultrasonografi atau radiografi. Tidak lebih dari 0,5 mL lidokain buffered dengan epinefrin disuntikkan ke dalam dermis langsung di bawah ujung implan, meningkatkan paus dengan diameter sekitar 1 cm. Terlalu banyak anestesi membuatnya sulit untuk menemukan ujung implan di bawah kulit. Area injeksi harus dipijat untuk membubarkan anestesi. Tekanan diberikan dengan jari pada ujung proksimal (aksila) implan sehingga ujung distal menempel pada kulit. Sebuah sayatan memanjang 2–3 mm dibuat melalui kulit ke ujung implan sampai sensasi kenyal implan dapat dirasakan pada titik pisau bedah. Selubung berserat itu diinsisi dengan menorehkan selubung dengan ujung pisau bedah pada ujung implan. Mungkin diperlukan beberapa lintasan melewati ujung dengan pisau bedah dipegang dalam arah yang berbeda untuk sepenuhnya membuka sarungnya. 92 Saat selubung dibuka, ujung implan akan terlihat. Dengan tekanan jari di ujungnya yang lain, implan dapat didorong melalui sayatan sampai dapat digenggam dengan forceps atau jari nyamuk dan ditarik keluar. Sayatan ditutup dengan strip perekat dan ditutup dengan kasa steril dan perban bertekanan. Memegang implan pada sayatan dengan tekanan jari sangat penting untuk keberhasilan dengan teknik "Pop Out" ini. Jika tekanan dilepaskan, implan akan kembali ke posisi yang ditentukan oleh selubung berserat di sekitarnya. Karena implan dimanipulasi menggunakan jari-jari kedua tangan, pisau bedah harus dipegang sehingga segera tersedia untuk mengiris selubung tanpa melepaskan implan. Yang terbaik adalah menyimpan pisau bedah di satu tangan dengan ibu jari dan jari telunjuk sambil memanipulasi implan, memegang implan dengan sisa jari-jari kedua tangan. Jika implan tidak akan bergerak ke arah sayatan dengan tekanan jari, ia dapat digenggam dengan penjepit hemostatik atau vasektomi, tetapi sayatan biasanya harus diperpanjang 2-3 mm agar dapat menerima penjepit. Prosedur yang diikuti kemudian seperti yang dijelaskan untuk pemindahan instrumental di atas. Mungkin diperlukan untuk menyuntikkan lebih banyak anestesi lokal, tetapi tidak lebih dari 1 mL pada saat klem akan diterapkan pada implan. Pemindahan Sulit Insiden pemindahan yang sulit dalam studi pengawasan pasca pemasaran besar-besaran Norplant adalah 10,1 per 1.000 pemindahan. Pengangkatan lebih sulit jika implan rusak selama upaya ekstraksi. Setelah implan rusak, ia dapat patah berulang kali dengan upaya lebih lanjut untuk mencengkeramnya dengan klem. Untuk mengurangi risiko ini, implan harus dipegang pada ujungnya kapan saja memungkinkan dan sesedikit mungkin daya tarik harus digunakan untuk pajanan dan pengangkatan. Jika pisau bedah diperlukan untuk membuka selubung di sekitar implan, harus berhati-hati untuk menghindari mengiris kapsul. Jika belum memungkinkan pegang ujung implan, untuk membuka selubung berserat, insisi sepanjang implan; memotong secara longitudinal, bukan melintang, implan. Jarang, pengangkatan implan yang terpotong atau pecah akan membutuhkan sayatan tambahan di ujung proksimal implan sehingga potongan yang tersisa dapat dilepas. Yang lebih jarang lagi, implan tidak dapat dipalpasi di bawah kulit atau ditemukan melalui sayatan. Implan "hilang" 93 seperti itu paling mudah ditemukan dengan frekuensi tinggi (7-10 mHz), ultrasound fokus singkat sebelum prosedur pengangkatan untuk membantu menempatkan sayatan langsung di atas implan. Gunakan orientasi melintang untuk mengidentifikasi bayangan (implan itu sendiri lebih sulit dilihat), mengukur kedalamannya, dan menggambar garis yang mewakili lokasi pada permukaan kulit menggunakan penjepit kertas sebagai penanda. Ketika implan tidak teraba, teknik pencitraan untuk lokalisasi diperlukan. Tiga teknik sangat berguna: mamografi, sonografi, dan fluoroskopi pengurangan digital. Film layar kompresi mamografi lebih unggul daripada radiografi film biasa. Ultrasonografi membutuhkan transduser array linier (lebih disukai 7 MHz) yang diterapkan pada lengan atas dengan sumbu panjang yang berorientasi tegak lurus terhadap sumbu panjang humerus. Transduser perlahan-lahan dipindahkan sampai bayangan akustik karakteristik implan divisualisasikan. Untuk mengukur kedalaman setiap kapsul, transduser diposisikan ulang sepanjang sumbu implan untuk mengidentifikasi panjang dan kedua ujungnya. Kedalaman ditentukan dengan menggunakan kaliper elektronik. Panduan sonografi real-time dapat berguna selama prosedur pemindahan. Digital pengurangan floroskopi bergantung pada gambar hantu yang disebabkan oleh gerakan selama akuisisi. Karena sudah tersedia, dan dapat digunakan selama pemindahan, sonografi adalah pilihan pertama. Teknik instrumental lain menggunakan forsep vasektomi yang dimodifikasi dan sangat berguna untuk mengangkat implan Norplant yang dalam atau asimetris. Dibutuhkan sayatan yang lebih besar di tengah bidang implan. Forceps vasektomi dikembangkan di bawah kulit menuju bagian tengah implan. Yang di tengah pertama-tama digenggam (di tengah setiap implan), ditarik ke dalam sayatan, dan dibersihkan bebas dari selubung berseratnya seperti pada teknik standar. Implan kemudian diekstraksi, menekuknya di tengah dalam bentuk "U". Implan yang paling jauh dari sayatan dikeluarkan terakhir dengan memajukan forsep di bawah kulit. Kami telah menemukan pendekatan ini sangat berguna untuk kapsul tunggal yang ditempatkan dalam dan sulit dihilangkan. Sayatan dibuat langsung di atas bagian tengah implan sebagaimana ditentukan oleh sonografi atau radiografi kompresi. Bilah pisau bedah (atau jarum ukuran 25) maju ke kedalaman implan sebagaimana 94 ditentukan oleh pencitraan untuk merasakan kapsul. Forcep vasektomi dimajukan sepanjang jalur yang sama sampai kapsul dapat digenggam dan diangkat ke dalam sayatan, dibebaskan dari sarungnya yang berserat, dan diekstraksi. Dokter yang berpengalaman sepakat bahwa sekitar setengah dari kepindahan yang sulit adalah karena penempatan yang tidak tepat. Dengan satu dan dua sistem implan, pemindahan lebih mudah, tetapi penyisipan yang hati-hati akan tetap menjadi rahasia untuk pemindahan yang bebas masalah. Reinsersi Implan baru dapat segera dimasukkan melalui sayatan yang sama dengan yang digunakan untuk melepas implan lama, atau implan baru dapat ditempatkan di lengan lainnya. Alasan Terminasi Meskipun implan adalah metode jangka panjang (2-7 tahun), hanya sekitar 30% wanita yang melanjutkan Norplant selama 5 tahun (meskipun dalam beberapa budaya tingkat kelanjutan 5 tahun mencapai 65-70%). Penghentian terjadi pada tingkat 10-15% per tahun, hampir sama dengan kontrasepsi intrauterin, tetapi lebih rendah daripada penghalang atau kontrasepsi oral. Efek samping yang mengganggu, seperti perubahan menstruasi, sakit kepala, atau perubahan berat badan, adalah alasan utama untuk penghentian penggunaan implan. Perubahan menstruasi adalah penyebab paling umum untuk penghentian implan pada tahun pertama penggunaan. Kekhawatiran tak terucapkan bagi banyak pasien dan pasangan mereka adalah fakta bahwa ketidakberesan perdarahan mengganggu interaksi seksual. Pengguna yang tidak dapat mentolerir gejala-gejala ini meminta penghapusan dalam 2 tahun pertama penggunaan sedangkan wanita yang menginginkan kehamilan lain, alasan pribadi paling umum untuk penghapusan, lebih mungkin untuk menghentikan penggunaan pada tahun ketiga atau keempat. Sakit kepala telah diamati pada tingkat yang lebih rendah dengan Implanon dibandingkan dengan Norplant. Penerimaan Pengguna Implan Kontrasepsi Secara keseluruhan, survei wawancara di seluruh dunia telah mengindikasikan bahwa perempuan memandang metode pelepasan berkelanjutan sebagai metode kontrasepsi 95 yang dapat diterima. Fitur implan yang paling populer adalah kemudahan penggunaannya. Sekitar 20% dari pasien A.S. melaporkan bahwa teman dan kerabat memperhatikan implan mereka. Ini mungkin masalah yang lebih besar di daerah beriklim hangat dengan pakaian yang tidak terlalu luas. Hanya 25% wanita yang melaporkan bahwa implan terlihat terganggu oleh perhatian ini. Di A.S., motivasi utama untuk menggunakan implan adalah masalah dengan metode kontrasepsi sebelumnya dan kemudahan penggunaan implan. Meskipun ketakutan akan rasa sakit selama pemasangan implan adalah sumber utama kecemasan bagi banyak wanita, rasa sakit yang sebenarnya dialami tidak sesuai dengan harapan. Tingkat kepuasan telah tinggi pada pengguna yang bermotivasi tinggi dan berpengetahuan luas.120 Remaja memberikan contoh keberhasilan yang terdokumentasi dengan baik. Tingkat kehamilan 1 tahun mereka jauh lebih rendah, dan tingkat kelanjutan jauh lebih tinggi dibandingkan dengan kontrasepsi oral. Namun, penghentian metode remaja karena efek samping (terutama perdarahan tidak teratur dan penambahan berat badan) lebih sering terjadi pada Norplant. Tingkat perdarahan tidak teratur yang lebih rendah dengan Implanon berkontribusi pada penerimaan pasien yang lebih tinggi, tetapi perdarahan tidak teratur terus menjadi alasan utama untuk penghentian. Konseling Wanita Informasi Frank tentang faktor-faktor negatif seperti pendarahan tidak teratur akan menghindari kejutan dan kekecewaan dan mendorong wanita untuk terus menggunakan cukup lama untuk menikmati atribut positif seperti kenyamanan, keamanan, dan kemanjuran. Diskusi terbuka tentang efek samping akan mengarah pada kesadaran publik dan media akan kerugian serta keuntungan dari metode ini. Membantu wanita memutuskan apakah mereka kandidat yang baik untuk menggunakan implan sebelum mereka menginvestasikan terlalu banyak waktu dan uang dalam kontrasepsi jangka panjang adalah tujuan yang sangat penting dari konseling yang baik. Pertanyaan umum pasien mengenai implan kontrasepsi adalah sebagai berikut: Apakah ini efektif? 96 Bagaimana cara dimasukkan dan dihapus; berapa lama prosedur ini berlangsung; apakah itu sakit, dan apakah akan meninggalkan bekas? Apakah implan akan terlihat di bawah kulit? Akankah implan menjadi tidak nyaman atau membatasi gerakan lengan? Apakah implan akan bergerak di dalam tubuh? Apakah implan akan rusak jika disentuh atau terbentur? Apakah kontrasepsi ini akan mengubah dorongan dan kenikmatan seksual? Apa efek samping jangka pendek dan jangka panjang? Apakah ada efek pada kesuburan di masa depan? Seperti apa bentuk dan rasanya implan? Apa yang terjadi jika kehamilan terjadi selama penggunaan? Berapa lama metode ini efektif setelah pemasangan? Bisakah pasangan mengetahui apakah metode ini sedang digunakan? Sistem Batang Tunggal Lainnya Uniplant (juga Surplant) adalah kontrasepsi implan tunggal, mengandung 55 mg nomegestrol asetat dalam kapsul silikon 4 cm dengan kecepatan rilis 100 mg / hari. Ini memberikan kontrasepsi selama 1 tahun. Implan silikon tunggal yang mengandung nestorone (Nestorone) efektif selama 2 tahun; versi lain (Elcometrine) berlangsung 6 bulan. Kontrasepsi Suntik Depot-medroksiprogesteron asetat (Depo-Provera) adalah kontrasepsi yang hanya dipelajari progestin saja. Meskipun persetujuan untuk kontrasepsi di AS relatif baru (1992), telah tersedia di beberapa negara sejak pertengahan 1960-an. Banyak pengetahuan kita tentang keamanan, kemanjuran, dan penerimaan kontrasepsi hormon jangka panjang berasal dari Indonesia, Sri Lanka, Thailand, dan Meksiko di mana depot-medroxyprogesterone asetat telah digunakan dan dipelajari selama beberapa dekade. Persetujuan yang telah lama tertunda sebagai alat kontrasepsi di AS didasarkan pada pertimbangan politik dan ekonomi, bukan pertimbangan ilmiah. 97 Depot-medroksiprogesteron asetat diformulasikan sebagai kristal mikro, tersuspensi dalam larutan berair. Dosis yang tepat untuk keperluan kontrasepsi adalah 150 mg intramuskuler (gluteal atau deltoid) setiap 3 bulan. Percobaan perbandingan menetapkan bahwa dosis 100 mg secara signifikan kurang efektif. Tingkat kontrasepsi dipertahankan setidaknya selama 14 minggu, memberikan margin keamanan untuk salah satu kontrasepsi paling efektif yang tersedia, tentang kehamilan per 100 wanita setelah 5 tahun penggunaan yang konsisten. Formulasi yang lebih baru memungkinkan pemberian sendiri ke paha atau perut dosis subkutan 104 mg setiap 3 bulan. Jarum suntik yang diisi sebelumnya mengandung 0,65 mL suspensi berair medroksiprogesteron asetat. Depot-medroksiprogesteron asetat bukan sistem "pelepasan berkelanjutan"; itu bergantung pada puncak progestin yang lebih tinggi untuk menghambat ovulasi dan mengentalkan lendir serviks. Perbedaan antara kadar serum progestin dalam sistem pelepasan berkelanjutan seperti Implanon dan sistem depot seperti depot-medroksiprogesteron asetat diilustrasikan dalam diagram. Suntikan lain yang banyak digunakan adalah norethindrone enanthate, 200 mg setiap 2 bulan, dan suntikan bulanan, Lunelle (25 mg medroksiprogesteron asetat dan 5 mg estradiol cypionate) dan Mesigyna (50 mg norethindrone enanthate dan 5 mg estradiol valerate). Mekanisme Kerja Mekanisme kerja depot-medroksiprogesteron asetat berbeda dari dosis lain yang lebih rendah, metode progestin saja karena, selain penebalan lendir serviks dan perubahan endometrium, tingkat sirkulasi progestin cukup tinggi untuk secara efektif memblokir LH meningkat, dan, oleh karena itu, ovulasi tidak terjadi. FSH tidak ditekan seperti halnya dengan kontrasepsi oral kombinasi; oleh karena itu, pertumbuhan folikel dipertahankan cukup untuk menghasilkan kadar estrogen yang sebanding dengan mereka yang berada pada fase awal folikel siklus menstruasi normal. Gejala kekurangan estrogen, seperti atrofi vagina atau penurunan ukuran payudara, tidak terjadi. 98 Kehamilan yang tidak disengaja yang terjadi pada saat injeksi awal dari depotmedroxyprogesterone acetate telah dilaporkan berhubungan dengan tingkat kematian neonatal dan bayi yang lebih tinggi, mungkin karena peningkatan risiko pembatasan pertumbuhan intrauterin. Karenanya, waktu injeksi pertama sangat penting. Untuk memastikan kontrasepsi yang efektif, injeksi pertama harus diberikan dalam 5 hari pertama siklus menstruasi (sebelum folikel dominan muncul), atau metode cadangan diperlukan selama 7 hari. Protokol Mulai Cepat, hari yang sama dapat digunakan dengan depot-medroxyprogesterone acetate, dengan perawatan khusus untuk mengesampingkan kehamilan dan menyediakan metode cadangan selama 7 hari. Hari yang sama dimulai dengan depot medroksiprogesteron asetat menghasilkan tingkat kelanjutan yang lebih baik dengan lebih sedikit kehamilan yang tidak diinginkan. Durasi tindakan dapat dipersingkat jika perhatian tidak diberikan pada administrasi yang tepat. Injeksi intramuskular harus diberikan secara mendalam dengan teknik Ztrack dan tidak dipijat. Adalah bijaksana untuk menghindari lokasi yang berisiko untuk dipijat dengan kegiatan sehari-hari. Ketika diberikan dengan benar, ada masa tenggang 2 minggu yang efektif yang memungkinkan untuk reinject terlambat; sebuah studi tentang wanita yang datang terlambat untuk reinjections menyimpulkan bahwa bahkan reinjeksi terlambat 4 minggu memberikan perlindungan yang setara terhadap kehamilan. Wanita yang terlambat lebih dari 4 minggu untuk reinjeksi harus dites untuk kehamilan, ditolak kembali jika tesnya negatif, dan disarankan untuk menggunakan kontrasepsi cadangan selama 7 hari. Efikasi Kemanjuran metode ini (baik dalam formulasi intramuskuler dan subkutan) sedikit lebih baik daripada sterilisasi dan lebih baik daripada semua metode sementara lainnya. Dalam perbandingan metode intramuskuler dan subkutan, kadar darah medroksiprogesteron asetat sekitar 30% lebih rendah dengan pemberian subkutan dosis rendah, tetapi kemanjurannya tidak terganggu. Karena konsentrasi serum relatif tinggi, kemanjuran tidak dipengaruhi oleh berat badan (menjadikan metode ini pilihan yang baik untuk wanita yang kelebihan berat badan) atau dengan menggunakan obat-obatan yang merangsang enzim hati. 99 Indikasi 1. Paling tidak 1 tahun jarak kelahiran diinginkan. 2. Kontrasepsi kerja jangka panjang yang sangat efektif tidak terkait dengan koitus. 3. Pribadi, metode independen yang diinginkan. 4. Kontrasepsi bebas estrogen diperlukan. 5. Menyusui. 6. Penyakit sel sabit. 7. Penyakit kejang. Kontraindikasi Absolut 1. Kehamilan. 2. Perdarahan genital yang tidak dapat dijelaskan. 3. Gangguan koagulasi parah. 4. Adenoma hati yang diinduksi steroid seks sebelumnya. Kontraindikasi Relatif 1. Penyakit hati. 2. Penyakit kardiovaskular berat. 3. Cepat kembali ke kesuburan yang diinginkan. 4. Kesulitan dengan suntikan. 5. Depresi berat. Keuntungan Seperti bentuk pelepasan kontrasepsi berkelanjutan, depot-medroxyprogesterone acetate tidak terkait dengan masalah kepatuhan dan tidak terkait dengan peristiwa coital. Tingkat kelanjutan lebih baik dan tingkat kehamilan berulang berkurang dibandingkan dengan penggunaan kontrasepsi oral pada remaja; Namun, kelanjutan dan angka kehamilan berulang serupa ketika remaja memulai metode ini dalam periode segera pascapersalinan. Depot-medroxyprogesterone acetate berguna untuk wanita yang kemampuannya mengingat persyaratan kontrasepsi terbatas. Itu harus dipertimbangkan untuk wanita yang menjalani kehidupan yang tidak teratur atau yang mengalami keterbelakangan mental. 100 Kebebasan dari efek samping estrogen memungkinkan depot-medroxyprogesterone asetat dipertimbangkan untuk pasien dengan penyakit jantung bawaan, anemia sel sabit, pasien dengan riwayat tromboemboli sebelumnya, dan wanita di atas usia 30 tahun yang merokok atau memiliki faktor risiko lain seperti hipertensi atau diabetes mellitus. Keamanan absolut sehubungan dengan trombosis terutama bersifat teoritis; belum terbukti dalam studi terkontrol. Namun, peningkatan risiko trombosis belum diamati dalam evaluasi epidemiologis pengguna depot-medroxyprogesterone acetate, dan studi kontrol kasus Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) tidak dapat menemukan bukti untuk peningkatan risiko stroke, infark miokard, atau tromboemboli vena. Dua studi kasus kontrol, satu menggunakan data dari WHO Collaborative Study dan satu menggunakan data dari database penelitian praktik umum Inggris, menilai risiko trombosis vena idiopatik pada pengguna progestin saja untuk tujuan terapeutik, bukan untuk kontrasepsi, dan menyimpulkan bahwa progestin terapeutik saja dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko tromboemboli vena.149, 150 Kesimpulan epidemiologis ini didasarkan pada jumlah yang sangat kecil (hanya tiga kasus dalam satu laporan dan lima lainnya) dan memiliki interval kepercayaan yang sangat luas. Pasien yang menerima progestin saja karena alasan terapeutik mungkin lebih tua dan lebih cenderung memiliki riwayat keluarga dengan penyakit kardiovaskular. Selain itu, masalah resep preferensial hadir di bahwa dokter lebih mungkin untuk mempromosikan penggunaan progestin saja untuk wanita yang mereka anggap berisiko lebih besar dari tromboemboli vena. Dengan demikian, ada kemungkinan bahwa kelompok kasus mewakili kelompok risiko yang lebih tinggi daripada kelompok kontrol dalam laporan ini. Untuk alasan ini, kami tidak percaya progestin dikaitkan dengan peningkatan risiko tromboemboli vena. Keuntungan penting ada untuk pasien dengan penyakit sel sabit karena bukti menunjukkan penghambatan in vivo sickling dengan peningkatan hematologi selama pengobatan. Baik frekuensi dan intensitas krisis sel sabit yang menyakitkan berkurang. Keuntungan lain adalah temuan bahwa depot-medroxyprogesterone acetate meningkatkan jumlah susu pada ibu menyusui, kontras langsung dengan efek yang terlihat dengan kontrasepsi oral estrogen-progestin. Konsentrasi obat dalam ASI dapat diabaikan, dan tidak ada efek obat pada pertumbuhan dan perkembangan bayi telah 101 diamati. Dalam penelitian yang cermat terhadap bayi laki-laki yang disusui oleh wanita yang diobati dengan depot-medroxyprogesterone acetate, tidak ada metabolit depotmedroxyprogesterone asetat yang dapat dideteksi dalam urin bayi dan tidak ada perubahan yang dapat diamati pada kadar FSH, LH, testosteron, dan bayi kortisol. Karena sedikit dampak positif pada laktasi, depot-medroksiprogesteron asetat dapat diberikan segera setelah melahirkan. Sebuah studi untuk menyelidiki dampak inisiasi dini tidak menemukan efek samping pada menyusui. Dalam menyusui, kelebihan berat badan, wanita Latina dengan diabetes gestasional sebelumnya, minipill oral progestin saja dikaitkan dengan peningkatan risiko 3 kali lipat diabetes mellitus yang tidak tergantung insulin. Dalam kelompok yang sama dari wanita Hispanik, depot medroxyprogesterone acetate dikaitkan dengan peningkatan kecil pada diabetes mellitus berikutnya yang tidak signifikan secara statistik, risiko yang bahkan lebih rendah dan kurang signifikan ketika disesuaikan dengan bobot tubuh yang lebih tinggi dan prevalensi yang lebih besar dari riwayat keluarga untuk diabetes pada pengguna kontrasepsi suntik. Bila dibandingkan dengan penggunaan kontrasepsi oral pada wanita Navajo, pengguna depot medroxyprogesterone lebih cenderung menambah berat badan dan mengembangkan diabetes mellitus. Ada kemungkinan bahwa wanita yang kelebihan berat badan yang sudah memiliki resistensi insulin yang signifikan menjadi diabetes secara terang-terangan oleh efek tambahan progestin dalam lingkungan rendah estrogen (laktasi) atau dalam keadaan rendah estrogen yang diinduksi (depot medroxyprogesterone acetate). Namun, kemungkinan kontribusi independen kelebihan berat badan adalah faktor yang lebih kritis. Depot-medroxyprogesterone asetat adalah pilihan kontrasepsi yang sangat baik untuk wanita yang menggunakan obat antiepilepsi karena kadar progestin yang tinggi meningkatkan ambang kejang. Peningkatan dalam kontrol kejang dapat dicapai mungkin karena sifat obat penenang progestin. Wanita yang antikoagulan atau yang memiliki gangguan perdarahan cenderung mengalami perdarahan menstruasi berat dan kista ovarium hemoragik. Pengalaman dengan depot medroksiprogesteron asetat pada pasien ini terbatas; namun, kami mengharapkan pengurangan perdarahan yang menguntungkan dan penurunan risiko perdarahan ovarium, terutama dari corpus luteum. 102 Manfaat lain yang terkait dengan penggunaan depot-medroksiprogesteron asetat termasuk penurunan risiko kanker endometrium yang sebanding dengan yang diamati dengan kontrasepsi oral dan mungkin manfaat yang sama terkait dengan dampak progestin dari kontrasepsi oral: mengurangi aliran menstruasi dan anemia, lebih sedikit penyakit radang panggul ( PID), lebih sedikit endometriosis, lebih sedikit fibroid rahim, dan lebih sedikit kehamilan ektopik. Kegagalan untuk mendokumentasikan penurunan risiko kanker ovarium oleh Organisasi Kesehatan Dunia mungkin mencerminkan kekuatan statistik studi yang rendah dan paritas yang tinggi pada pengguna aset depot-medroxyprogesterone acetate. Depot-medroksiprogesteron asetat, seperti kontrasepsi oral, dapat mengurangi risiko penyakit radang panggul; Namun, satu-satunya penelitian terhambat oleh jumlah kecil. Penindasan ovulasi berarti kehamilan ektopik dihapuskan dan kista ovarium jarang terjadi. Semakin besar jumlah pilihan yang dimiliki wanita, semakin besar kemungkinan mereka menemukan kontrasepsi yang berfungsi baik untuk mereka. Bagi beberapa wanita, keuntungan utama dari depotmedroxyprogesterone acetate adalah privasi dan kemudahan penggunaan. Tidak ada seorang pun selain pengguna yang perlu tahu tentang suntikan, dan jadwal 3 bulan bisa mudah dipertahankan bagi wanita yang tidak keberatan dengan suntikan. Di beberapa masyarakat, injeksi dianggap manjur, dan depot medroksiprogesteron asetat adalah kontrasepsi yang paling populer meskipun ada perubahan perdarahan dan efek samping lainnya. Masalah dengan Depot-Medroxyprogesterone Acetate Masalah utama dengan depot-medroksiprogesteron asetat adalah perdarahan menstruasi yang tidak teratur, nyeri payudara, kenaikan berat badan, dan depresi. Sejauh ini, masalah yang paling umum adalah perubahan perdarahan menstruasi. Hingga 25% pasien berhenti pada tahun pertama karena perdarahan tidak teratur. Pendarahan jarang berat; pada kenyataannya, nilai hemoglobin meningkat pada pengguna aset depot-medroxyprogesterone. Insiden perdarahan tidak teratur adalah 70% pada tahun pertama, dan 10% setelahnya. Pendarahan dan bercak berkurang secara progresif dengan setiap injeksi ulang sehingga setelah 5 tahun, 80% pengguna mengalami amenore (dibandingkan dengan 10% pengguna Norplant). Dengan sediaan 103 subkutan, pola perdarahan mirip dengan produk intramuskuler; 55% mencapai amenore pada akhir tahun pertama pengobatan dan 70% setelah 2 tahun. Pendarahan yang tidak teratur dapat mengganggu dan mengganggu, dan, bagi banyak pasien, itu menghambat seksualitas; Oleh karena itu, sebagian besar pengguna lebih suka amenorea yang disertai dengan penggunaan jangka panjang. Jika perlu, perdarahan terobosan dapat diobati dengan estrogen eksogen, estrogen terkonjugasi 1,25 mg, atau estradiol 2 mg, diberikan setiap hari selama 7 hari. Produk anti-inflamasi nonsteroid yang diberikan selama seminggu juga efektif, dan opsi lain adalah dengan memberikan kontrasepsi oral selama 1-3 bulan. Memberikan suntikan depot-medroxyprogesterone asetat lebih awal (lebih sering) tidak mengubah pola perdarahan. Sebagian besar wanita dapat menunggu amenore tanpa pengobatan jika mereka tahu apa yang akan terjadi seiring waktu. Mencoba untuk mengatur perdarahan terobosan dengan siklis, paparan estradiol berulang terbukti tidak efektif. Infeksi klamidia pada rongga endometrium bukan merupakan penyebab perdarahan tidak teratur yang terkait dengan depot medroksiprogesteron asetat. Dalam sebuah studi internasional besar, alasan medis paling umum untuk menghentikan depot-medroxyprogesterone asetat selama 2 tahun pertama penggunaan adalah sebagai berikut: 1. Sakit kepala 2,3% 2. Berat badan 2,1% 3. Pusing 1,2% 4. Nyeri perut 1,1% 5. Kecemasan 0,7% Dalam masyarakat Barat, depresi, kelelahan, penurunan libido, dan hipertensi juga ditemukan. Apakah medroxyprogesterone asetat menyebabkan efek samping ini sulit diketahui karena mereka adalah keluhan yang sangat umum pada bukan pengguna juga. Ketika dipelajari dengan seksama, tidak ada peningkatan gejala depresi yang dapat diamati, bahkan pada wanita dengan keluhan depresi yang signifikan sebelum perawatan. 104 Upaya untuk mendokumentasikan kenaikan berat badan yang lebih besar secara spesifik terkait dengan depot-medroxyprogesterone asetat memiliki hasil yang beragam, beberapa menemukan tidak ada peningkatan dan yang lainnya mengalami peningkatan kecil (misalnya, sekitar 4 kg selama 5 tahun dalam satu studi dan 11 kg lebih dari 10 tahun pada yang lain ). Dalam sebuah studi kohort besar yang sangat baik, pengguna 3 tahun dari depot-medroxyprogesterone acetate meningkatkan berat badan mereka sebesar 5,1 kg, lemak tubuh sebesar 4,1 kg, persen lemak tubuh sebesar 3,4% dan mengembangkan peningkatan lemak sentral, lemak visceral, semua sebagian besar di 18 bulan pertama dan kontras dengan tidak ada penambahan berat badan pada pengguna kontrasepsi oral. Dengan metode subkutan, kenaikan berat badan rata-rata 1,5 kg diamati setelah 1 tahun dan 4,5 kg setelah 3 tahun, perubahan yang sebanding dengan formulasi intramuskuler.132, 145, 181 Dalam studi perbandingan kohort remaja, gadis gemuk mendapatkan lebih banyak berat (9,4 kg setelah 18 bulan) dengan depot medroksiprogesteron asetat bila dibandingkan dengan kontrasepsi oral atau tanpa metode hormonal. Sebuah studi tindak lanjut longitudinal 4-5 tahun pada remaja di Afrika Selatan mendokumentasikan sekitar 4 kg kenaikan berat badan yang lebih besar dengan kontrasepsi suntik (keduanya depot medroksiprogesteron asetat dan norethindrone enanthate) dibandingkan dengan yang bukan pengguna atau pengguna kontrasepsi oral. Individu tertentu dan kelompok etnis tertentu mungkin lebih rentan terhadap kenaikan berat badan; misalnya, peningkatan berat badan yang signifikan dilaporkan pada wanita Navajo menggunakan depotmedroxyprogesterone acetate. Dalam sebuah penelitian kohort prospektif, wanita yang mengalami kenaikan berat badan yang signifikan dalam waktu 6 bulan memperoleh rata-rata sekitar 7 kg lebih dari 3 tahun, sehingga mengidentifikasi kelompok wanita yang rentan, sekitar 25% pengguna depot medroksiprogesteron asetat. Apakah penambahan berat badan merupakan reaksi umum terhadap depot medroksiprogesteron asetat atau hanya terjadi pada orang yang rentan? Jawaban untuk pertanyaan ini terhambat oleh keterbatasan dalam studi yang tersedia. Bukti tidak berasal dari uji coba acak (sesuatu yang mungkin tidak mungkin dilakukan). Oleh karena itu, hasil dapat dipengaruhi oleh alasan-alasan di mana subjek memilih metode dan respons tertentu yang memengaruhi kelanjutan dengan metode. Orang-orang yang memilih untuk menggunakan depot medroksiprogesteron berbeda dalam status sosial 105 ekonomi mereka, praktik kontrasepsi, dan riwayat seksual; dengan demikian kesulitan dalam mencocokkan pengguna dan bukan pengguna. Meskipun sulit untuk memisahkan efek hormon dari dampak gaya hidup dan penuaan, yang terbaik untuk menyimpulkan bahwa suntikan depot-medroxyprogesterone asetat terkait dengan peningkatan kecil lemak tubuh dan berat badan, tetapi tidak secara keseluruhan, mungkin tidak pada kebanyakan perempuan. Ingatlah bahwa jika gejala benar-benar disebabkan oleh progestin, tidak seperti pil dan implan, depot-medroxyprogesterone asetat membutuhkan 6-8 bulan untuk hilang setelah injeksi terakhir. Clearance lebih lambat pada wanita yang lebih berat. Sekitar setengah dari wanita yang menghentikan depot-medroxyprogesterone acetate dapat mengharapkan menstruasi normal kembali dalam 6 bulan setelah injeksi terakhir, tetapi 25% akan menunggu satu tahun sebelum memulai kembali pola normal. Beberapa studi prospektif telah menyarankan bahwa penggunaan depot- medroxyprogesterone acetate berhubungan dengan peningkatan risiko infeksi serviks, terutama klamidia dan / atau gonore. Temuan ini bisa sangat dipengaruhi oleh ketidakmampuan untuk melakukan uji coba secara acak dan mencerminkan kesulitan dalam mencocokkan pengguna dan bukan pengguna. Para wanita yang memilih untuk menggunakan depot-medroksiprogesteron asetat dalam studi kohort ini sangat berbeda dalam status sosial ekonomi mereka, praktik kontrasepsi, dan sejarah seksual; dengan demikian hasilnya dapat mencerminkan tingkat infeksi yang lebih tinggi pada kelompok pengguna pada awal. Penelitian belum mengaitkan penggunaan depotmedroxyprogesterone acetate dan peningkatan risiko infeksi HIV. Anafilaksis Pada 2010, ada tiga laporan kasus syok anafilaksis dalam beberapa menit setelah menerima suntikan depot-medroxyprogesterone aceate intramuskular. Reaksi yang paling mungkin untuk salah satu zat lembam hadir dalam injeksi: paraben, polietilen glikol, dan polisorbat. Suntikan intramuskuler asetat depot-medroksiprogesteron paling baik diberikan oleh tenaga terlatih di klinik atau kantor dengan peralatan resusitasi dan obat-obatan yang tersedia. Belum ada reaksi yang dilaporkan dengan pemberian subkutan. 106 Kanker Lainnya Peningkatan risiko displasia serviks tidak dapat didokumentasikan bahkan dengan penggunaan jangka panjang (4 tahun atau lebih) .200 Tidak ada peningkatan adenokarsinoma atau karsinoma adenosquamous pada serviks yang dapat dideteksi dalam penelitian WHO. Studi WHO tidak mendeteksi peningkatan risiko kanker sel skuamosa invasif serviks pada pengguna depot-medroksiprogesteron asetat; Namun, risiko karsinoma serviks in situ sedikit meningkat pada studi kontrol kasus WHO, dan tidak pasti apakah ini merupakan temuan nyata atau konsekuensi dari bias yang tidak dikenal, terutama bias deteksi. Di Selandia Baru, peningkatan sederhana dalam risiko displasia serviks di antara pengguna depot-medroksiprogesteron asetat dapat dikaitkan dengan peningkatan prevalensi faktor risiko yang diketahui untuk displasia di kalangan wanita yang memilih metode kontrasepsi ini. Namun demikian, adalah bijaksana untuk bersikeras pengawasan Pap smear tahunan pada semua pengguna kontrasepsi, apa pun metode yang digunakan. Wanita yang berisiko lebih tinggi karena perilaku seksual mereka (banyak pasangan, riwayat IMS) harus melakukan Pap smear setiap 6 bulan. Pola seluler imatur pada Pap smear dari pengguna jangka panjang depotmedroxyprogesterone acetate dapat menyarankan adanya lesi premaligna intraepitel skuamosa, tetapi biopsi dalam kasus ini menunjukkan atrofi epitel. Seperti dicatat, depot-medroksiprogesteron asetat dikaitkan dengan pengurangan risiko kanker endometrium, dan mungkin ada sedikit penurunan risiko kanker ovarium. Tidak ada bukti bahwa risiko kanker hati diubah dengan penggunaan depot- medroxyprogesterone acetate. Kanker Payudara Medroxyprogesterone asetat, dalam dosis terus menerus yang besar, menghasilkan tumor payudara pada anjing beagle (mungkin karena pada anjing progestin merangsang sekresi hormon pertumbuhan, yang dikenal sebagai agen mammotropik pada anjing). Ini adalah efek unik dengan anjing dan belum muncul pada wanita setelah bertahun-tahun digunakan. Studi WHO yang sangat besar, berbasis kasus, kontrol kasus yang dilakukan selama lebih dari 9 tahun di tiga negara berkembang menunjukkan bahwa paparan depot-medroxyprogesterone acetate dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker payudara yang sangat sedikit pada penggunaan pertama 4 tahun, tetapi tidak ada bukti untuk peningkatan risiko dengan meningkatnya durasi 107 penggunaan. Jumlah kasus dengan penggunaan baru-baru ini tidak besar, dan interval kepercayaan mencerminkan hal ini. Penjelasan yang mungkin untuk temuan ini adalah kombinasi dari deteksi / pengawasan bias dan percepatan pertumbuhan tumor yang sudah ada, situasi yang mirip dengan yang dijelaskan dengan kontrasepsi oral (Bab 22) dan terapi hormon pascamenopause (Bab 18). Dua studi kasus-kontrol berbasis populasi sebelumnya menunjukkan hubungan yang mungkin antara kanker payudara dan depot-medroksiprogesteron asetat. Satu, dari Kosta Rika, hanya berdasarkan 19 kasus. Yang lain, dari Selandia Baru, tidak menemukan peningkatan risiko relatif pada pengguna yang pernah ada, tetapi memang menemukan indikasi peningkatan risiko segera setelah memulai penggunaan pada usia dini, lebih muda dari usia 25 tahun. Analisis yang dikumpulkan dari data WHO dan Selandia Baru menunjukkan peningkatan risiko pada pengguna baru-baru ini dan risiko tertinggi adalah pada wanita yang telah menerima suntikan tunggal. Risikonya, jika nyata, sangat kecil, dan sangat mungkin bahwa saran peningkatan risiko berdasarkan sejumlah kecil kasus belum bebas dari variabel pengganggu. Sebuah studi kasuskontrol dari Cape Town, Afrika Selatan, dan studi kasus-kontrol yang sangat besar di AS tidak menemukan peningkatan risiko kanker payudara secara keseluruhan dan tidak ada efek peningkatan durasi penggunaan atau penggunaan baru-baru ini.96, 199 Karena baru-baru ini penggunaan mungkin merupakan faktor kunci, perlu ditekankan bahwa semua studi ini tidak menemukan bukti untuk peningkatan risiko kanker payudara secara keseluruhan, dan risiko tidak meningkat dengan durasi penggunaan. Namun, dokter harus mempertimbangkan memberi tahu pasien bahwa depotmedroxyprogesterone acetate dapat mempercepat pertumbuhan kanker okultisme yang sudah ada. Kami berharap tumor tersebut terdeteksi pada stadium dan tingkat penyakit sebelumnya dan dikaitkan dengan hasil yang lebih baik. Efek Metabolik Dampak depot-medroksiprogesteron asetat pada profil lipoprotein tidak pasti. Meskipun beberapa gagal mendeteksi dampak buruk dan mengklaim bahwa ini disebabkan oleh penghindaran efek lintas pertama di hati, yang lain telah menunjukkan penurunan kolesterol HDL dan peningkatan kolesterol total dan kolesterol LDL. Dalam uji klinis multicenter oleh Organisasi Kesehatan Dunia, dampak buruk sementara hanya terjadi dalam beberapa minggu setelah injeksi ketika kadar darah tinggi. 108 Dampak klinis dari perubahan ini, jika ada, belum dilaporkan. Tampaknya bijaksana untuk memonitor profil lipid setiap tahun pada wanita yang menggunakan depotmedroxyprogesterone asetat untuk jangka waktu lama. Munculnya perubahan merugikan yang signifikan dalam kolesterol LDL dan kolesterol HDL memerlukan pertimbangan kembali pilihan kontrasepsi. Tidak ada perubahan klinis yang signifikan dalam metabolisme karbohidrat atau faktor koagulasi pada wanita sehat. Seperti disebutkan sebelumnya, penggunaan kontrasepsi progestin saja dapat meningkatkan risiko diabetes mellitus tipe 2, terutama pada wanita menyusui. Namun, penelitian ini juga menunjukkan bahwa risiko ini dipengaruhi oleh berat badan awal dan kenaikan berat badan. Ada kemungkinan bahwa wanita yang kelebihan berat badan yang sudah memiliki resistensi insulin yang signifikan menjadi diabetes secara terang-terangan oleh efek tambahan progestin dalam lingkungan estrogen rendah (laktasi) atau dalam keadaan estrogen yang relatif rendah (depot medroxyprogesterone asetat). Tapi, kemungkinan berat badan berlebih adalah faktor yang lebih kritis. Efek pada Kepadatan Tulang Penggunaan kontrasepsi depot-medroksiprogesteron asetat dikaitkan dengan kehilangan tulang jangka pendek. Ini disebabkan oleh fakta bahwa kadar estrogen dalam darah dengan depot-medroxyprogesterone acetate relatif lebih rendah selama periode waktu dibandingkan dengan siklus menstruasi normal, sebuah penjelasan yang didukung oleh demonstrasi bahwa perawatan estrogen mencegah kehilangan tulang. Kehilangan tulang pinggang dan pinggul telah didokumentasikan dalam studi crosssectional dan longitudinal. Kehilangan tulang ini juga telah diamati pada wanita yang menerima medroxyprogesterone asetat oral dosis tinggi, 50 mg setiap hari, dosis yang menekan LH, menghasilkan mendokumentasikan penurunan kadar estrogen kepadatan yang tulang rendah. yang . Studi ditingkatkan lain dengan menurunkan berat badan dan durasi amenore. Sebuah studi cross-sectional Amerika menunjukkan kehilangan tulang yang lebih besar dengan meningkatnya durasi penggunaan, terutama pada wanita yang lebih muda, 18-21 tahun. Kehilangan tulang sebanding dengan membandingkan intramuskuler dengan administrasi subkutan dari depot medroksiprogesteron asetat. 109 Keropos tulang yang terkait dengan penggunaan depot medroksiprogesteron asetat dapat diminimalkan dengan berfokus pada faktor-faktor risiko. Wanita yang berisiko lebih besar untuk kehilangan kepadatan tulang dengan metode kontrasepsi ini adalah mereka yang belum mengalami persalinan, yang merokok, dan yang memiliki asupan kalsium yang tidak memadai. Suplemen kalsium dan vitamin D harus didorong pada kebanyakan wanita, tidak hanya depot pengguna medroksiprogesteron asetat, dan penekanan pada penghentian merokok selalu bermanfaat. Kepadatan tulang meningkat dengan cepat dan signifikan selama masa remaja. Hampir semua massa tulang di pinggul dan tubuh vertebral akan terakumulasi pada wanita muda pada usia 18 tahun, dan tahun-tahun segera setelah menarche sangat penting. Karena alasan ini, obat apa pun yang mencegah peningkatan kepadatan tulang ini dapat meningkatkan risiko osteoporosis di kemudian hari. Studi pada remaja telah mendokumentasikan kehilangan tulang dengan depot medroxyprogesterone acetate dibandingkan dengan kontrol normal dan wanita muda menggunakan kontrasepsi oral. Tapi, ada alasan untuk berharap kehilangan tulang ini pulih kembali. Contoh kehilangan tulang yang didapat kembali adalah kehilangan tulang yang terkait dengan laktasi. Sekresi kalsium ke dalam susu wanita menyusui sekitar dua kali lipat kehilangan kalsium setiap hari. Pada wanita yang menyusui selama 6 bulan atau lebih, ini disertai dengan kehilangan tulang yang signifikan bahkan dengan adanya asupan kalsium yang tinggi. Namun, kepadatan tulang dengan cepat kembali ke level awal dalam 6 bulan setelah disapih. Keropos tulang disebabkan oleh peningkatan resorpsi tulang, mungkin sekunder karena tingkat estrogen yang relatif rendah terkait dengan laktasi. Suplemen kalsium tidak berpengaruh pada kandungan kalsium ASI atau kehilangan tulang pada wanita menyusui yang memiliki diet normal. Yang paling penting, penelitian menunjukkan bahwa setiap kehilangan kalsium dan tulang yang terkait dengan laktasi dengan cepat dipulihkan; oleh karena itu, tidak ada dampak pada risiko osteoporosis pascamenopause. Tingkat kehilangan tulang pada studi depot medroksiprogesteron asetat yang disebutkan sebelumnya tidak separah yang diamati pada tahun-tahun awal pascamenopause. Selain itu, jumlah kehilangan tulang ini tidak terlalu besar sehingga tidak bisa didapat kembali. Pengukuran kepadatan tulang pada wanita yang berhenti 110 menggunakan depot-medroxyprogesterone acetate menunjukkan bahwa kehilangan itu didapat kembali di tulang belakang lumbar tetapi tidak di leher femur dalam waktu 2 tahun bahkan setelah penggunaan jangka panjang, tetapi dalam kelompok lain dari pengguna sebelumnya, baik kepadatan tulang belakang dan Kepadatan pinggul diperoleh kembali dalam 3-4 tahun setelah penghentian. Sebuah studi kohort prospektif 7-tahun menunjukkan dengan tegas bahwa tulang kembali, hampir 100% dalam waktu 2 tahun setelah depot medroksiprogesteron asetat dihentikan di kedua tulang belakang lumbar dan pinggul. Studi kohort pada remaja dan wanita muda menunjukkan peningkatan yang sama pada tulang setelah penghentian. Yang paling penting, studi cross-sectional pada wanita pascamenopause di Selandia Baru dan multisenter yang besar, populasi dunia tidak dapat mendeteksi perbedaan dalam kepadatan tulang membandingkan mantan pengguna depotmedroxyprogesterone asetat dengan pengguna yang tidak pernah, menunjukkan bahwa setiap kehilangan tulang selama penggunaan diperoleh kembali. Pada tahun 2004, Badan Pengawasan Obat dan Makanan AS mengindikasikan kekhawatiran akan keropos tulang yang terkait dengan depot-medroxyprogesterone asetat dan memperingatkan bahwa metode ini tidak boleh digunakan lebih dari 2 tahun kecuali itu satu-satunya pilihan. Kami setuju bahwa kekhawatiran itu pantas, tetapi tidak setuju dengan peringatan itu. Tingkat kehilangan tulang dan bukti bahwa kehilangan tulang kembali, ditambah kesamaan dengan kehilangan tulang jinak terkait dengan laktasi, semua berpendapat bahwa penggunaan dan durasi penggunaan depotmedroxyprogesterone asetat tidak boleh dibatasi oleh kekhawatiran ini, dan bahwa pengukuran kepadatan tulang atau pengobatan dengan estrogen tambahan atau bifosfonat tidak diindikasikan (dan akan mempengaruhi dan mempersulit kepatuhan). Pada saat ini, dalam pandangan kami, kekhawatiran tentang keropos tulang seharusnya tidak menjadi alasan untuk menghindari metode kontrasepsi ini, dan tidak perlu memaksakan batas waktu pada durasi penggunaan. Tidak mungkin terjadi keropos tulang yang cukup untuk meningkatkan risiko osteoporosis di kemudian hari. Namun, wanita yang menghentikan DMPA pada atau dekat menopause mereka harus didorong untuk menggunakan terapi hormon untuk mendapatkan kembali tulang yang hilang. Galaktorea 111 Galaktorea tidak berhubungan dengan penggunaan depot medroksiprogesteron asetat. Transkripsi gen prolaktin dirangsang oleh estrogen dan dimediasi oleh pengikatan reseptor estrogen ke elemen responsif estrogen. Peningkatan prolaktin selama kehamilan sejajar dengan peningkatan estrogen yang dimulai pada kehamilan 7-8 minggu, dan mekanisme untuk meningkatkan sekresi prolaktin diyakini sebagai penekan estrogen dari faktor prolaktininhibisi hipotalamus, dopamin, dan stimulasi langsung transkripsi gen prolaktin pada hipofisis di hipofisis. Meskipun membutuhkan estrogen untuk sekresi prolaktin, stimulasi prolaktin produksi ASI dicegah oleh agen progestasional dan jumlah farmakologis estrogen. Hanya kolostrum (terdiri dari sel-sel epitel yang dideklamasi dan transudat) yang diproduksi selama kehamilan. Laktasi penuh dihambat oleh progesteron, yang mengganggu aksi prolaktin pada tingkat reseptor prolaktin sel alveolar. Baik estrogen dan progesteron diperlukan untuk ekspresi reseptor laktogenik, tetapi progesteron memusuhi aksi positif prolaktin pada reseptornya sendiri sementara progesteron dan jumlah androgen farmakologis mengurangi pengikatan prolaktin. Pada tikus, penghambatan produksi protein susu adalah karena penekanan progesteron dari ekspresi reseptor prolaktin. Untuk alasan ini, paparan agen progestasional tingkat tinggi, seperti depot medroksiprogesteron asetat, tidak terkait dengan masalah klinis galaktorea. Efek pada Kesuburan Masa Depan Keterlambatan dalam hamil setelah berhenti menggunakan depot- medroxyprogesterone acetate adalah masalah yang unik untuk kontrasepsi suntik; semua metode sementara lainnya memungkinkan pengembalian kesuburan yang lebih cepat.249 Namun, medroxyprogesterone acetate tidak secara permanen menekan fungsi ovarium, dan kekhawatiran bahwa infertilitas dengan fungsi menstruasi yang tertekan mungkin disebabkan oleh depot-medroxyprogesterone asetat belum didukung oleh data epidemiologis. Tingkat kehamilan pada wanita yang menghentikan injeksi karena keinginan untuk hamil adalah normal.250 Pada 18 bulan setelah injeksi terakhir, 90% pengguna depot-medroxyprogesterone asetat menjadi hamil, proporsi yang sama dengan metode lain.251 Penundaan untuk pembuahan adalah sekitar 9 bulan setelah injeksi terakhir, dan penundaan tidak meningkat dengan meningkatnya durasi penggunaan. Karena keterlambatan ini, wanita yang ingin hamil segera setelah menghentikan kontrasepsi mereka tidak boleh menggunakan depot- 112 medroksiprogesteron asetat. Fungsi menstruasi yang ditekan bertahan lebih dari 18 bulan setelah injeksi terakhir bukan karena obat dan layak dievaluasi. Menentukan Menopause pada Pengguna Jangka Panjang Depot medroksiprogesteron asetat akan mencegah munculnya dua penanda umum untuk timbulnya menopause: hilangnya periode menstruasi dan panas memerah. Meskipun risikonya kecil setelah usia 50 tahun, kehamilan masih mungkin terjadi pada beberapa wanita. Mengetahui seorang wanita pascamenopause penting untuk meminimalkan, jika tidak menghilangkan, risiko kehamilan, dan ada alasan untuk khawatir atas keadaan estrogen yang relatif rendah terkait dengan depot medroksiprogesteron asetat. Sekresi hormon perangsang folikel (FSH) diatur oleh estrogen dan inhibin, dan oleh karena itu jumlah farmakologis progestin tidak mengembalikan kadar FSH pascamenopause ke kadar pramenopause. Keandalan yang lebih besar dalam mengukur FSH dicapai dengan metode kontrasepsi suntik jika sampel darah diperoleh sebelum injeksi terjadwal berikutnya. Kami enggan untuk mengikuti praktik empiris yang memungkinkan wanita untuk melanjutkan kontrasepsi oral hingga usia 55 karena kami percaya ada beberapa urgensi untuk secara cepat memindahkan pasien dari keadaan estrogen rendah yang terkait dengan depot medroxyprogesterone asetat ke manfaat awal yang diberikan oleh program pascamenopause. terapi hormon. Kami merekomendasikan pengukuran FSH setiap tahun dimulai pada usia 50. Tingkat FSH lebih besar dari 20 mIU / mL adalah indikator pascamenopause, meskipun tingkat 35-40 mIU / mL dianggap lebih dapat diandalkan. Kontrasepsi Suntikan Jangka Pendek Kombinasi estrogen dan progestin yang dapat disuntikkan setiap bulan atau setiap bulan bukanlah hal baru, telah dikembangkan selama beberapa dekade. Metode kontrasepsi ini populer di Cina, Amerika Latin, dan Asia Timur. Sediaan yang banyak digunakan di Cina terdiri dari 250 mg 17a-hydroxyprogesterone caproate dan 5 mg estradiol valerate, yang dikenal sebagai Chinese Injectable No.1. Sebuah penelitian besar lanjutan terhadap wanita Cina menyimpulkan bahwa suntikan bulanan ini dikaitkan dengan penurunan yang signifikan pada kanker endometrium dan tidak ada peningkatan kanker lainnya, termasuk kanker payudara. 113 Lunelle (juga disebut Cyclofem, Cyclo-Provera, Feminena, atau Lunella) Lunelle terdiri dari 25 mg depot-medroxyprogesterone acetate dan 5 mg estradiol cypionate dan diberikan setiap 28-30 hari (tidak lebih dari 33 hari) sebagai injeksi intramuskuler yang dalam. Metode ini sama efektifnya dengan depot- medroxyprogesterone acetate, tetapi menghindari masalah ketidakteraturan menstruasi dan perdarahan hebat, serta amenore. Selain itu, metode ini dapat dibalik dengan cepat; tingkat kesuburan setelah penghentian serupa dengan kontrasepsi oral. Selain perlunya injeksi bulanan, kerugian lain adalah kemungkinan kombinasi estrogen dan progestin akan menghambat laktasi. Persyaratan untuk injeksi bulanan dapat dibuat lebih nyaman dengan menggunakan perangkat otomatis untuk administrasi sendiri. Sekitar 80% wanita yang amenoreik pada depot-medroxyprogesterone acetate akan mengalami perdarahan vagina jika beralih ke Lunelle.264 Kontraindikasi, kekhawatiran, masalah, dan kemungkinan manfaat yang dilaporkan dengan kontrasepsi oral yang sama harus diterapkan pada Lunelle. Norethindrone Ethanthate Norethindrone enanthate diberikan dalam dosis 200 mg secara intramuskuler setiap 2 bulan. Progestin ini bekerja dengan cara yang sama seperti depot-medroxyprogesterone acetate, dan memiliki masalah yang sama. Kombinasi (Mesigyna, Norigynon, Noristerat, Norigest, NET-EN) dari norethindrone enanthate (50 mg) dengan estradiol valerate (5 mg) yang diberikan setiap bulan memberikan kontrasepsi yang efektif dengan kontrol siklus yang baik. Dibandingkan dengan Lunelle, kombinasi ini memiliki lebih sedikit masalah pendarahan. Kesuburan kembali dengan cepat (1 bulan) setelah penghentian. Dihydroxyprogesterone Acetophenide dan Estradiol Enanthate Kombinasi 150 mg dihydroxyprogesterone acetophenide dengan 10 mg estradiol enanthate (berbagai nama merek) adalah kontrasepsi suntik yang paling banyak digunakan di Amerika Latin. Seperti dengan Lunelle dan kombinasi norethindrone, rejimen bulanan memungkinkan perdarahan siklik yang teratur, dan bahkan berkurang. Dosis yang lebih rendah (90 mg dihydroxyprogesterone acetophenide dan 6 mg estradiol enanthate) memberikan kontrasepsi efektif yang sama dengan dosis yang lebih tinggi dengan pola perdarahan yang serupa. 114 KONTRASEPSI INTRAUTERIN Kontrasepsi intrauterin digunakan oleh lebih dari 180 juta wanita di seluruh dunia, tetapi hanya sekitar 3 juta di antaranya adalah orang Amerika. Meningkatnya kebutuhan akan kontrasepsi reversibel di A.S. akan dilayani dengan baik dengan meningkatkan pemanfaatan kontrasepsi intrauterin dengan perangkat intrauterin (IUD). Kemanjuran IUD modern dalam penggunaan aktual lebih unggul daripada kontrasepsi oral. Masalah dengan penggunaan IUD dapat diminimalkan hingga tingkat efek samping minor yang sangat rendah dengan penyaringan dan teknik yang cermat. Sayangnya, dokter di AS masih memiliki pengetahuan dan pelatihan kontrasepsi dalam kandungan yang terbatas. Kami berharap bahwa dokter dan pasien Amerika akan "menemukan kembali" metode kontrasepsi yang sangat baik ini. Sejarah Sebuah kisah yang sering diceritakan, tetapi tidak terdokumentasi dengan baik memberikan penggunaan alat kontrasepsi pertama untuk pengemudi karavan yang diduga menggunakan batu intrauterin untuk mencegah kehamilan di unta mereka selama perjalanan panjang. Cikal bakal IUD modern adalah pessary batang kecil yang digunakan pada 1800-an, struktur kecil seperti kancing yang menutupi pembukaan serviks dan melekat pada batang yang memanjang ke dalam kanal serviks. Tidak pasti apakah alat pesarium ini digunakan untuk kontrasepsi, tetapi sepertinya ini memang dimaksudkan. Pada tahun 1902, alat pencegah kehamilan yang meluas ke rahim dikembangkan oleh Hollweg di Jerman dan digunakan untuk kontrasepsi. Alat pencegah kehamilan ini dijual untuk pemasangan sendiri, tetapi bahaya infeksi sangat besar, sehingga menimbulkan kecaman dari komunitas medis. Pada tahun 1909, Richter, di Jerman, melaporkan keberhasilan dengan cincin catwut ulat sutera yang memiliki kawat nikel dan perunggu yang menonjol di leher rahim. Tak lama setelah itu, Pust menggabungkan cincin Richter dengan pessary tipe tombol lama dan mengganti kawat dengan benang catgut. IUD ini digunakan selama Perang Dunia I di Jerman, meskipun literatur Jerman dengan cepat melaporkan infeksi dengan 115 pemasangan dan penggunaannya. Pada 1920-an, Gräfenberg mengangkat ekor dan pessary karena dia percaya ini adalah penyebab infeksi. Dia melaporkan pengalamannya pada tahun 1930, menggunakan cincin yang terbuat dari perak, emas, dan kemudian baja. Cincin Gräfenberg berumur pendek, menjadi korban filsafat politik Nazi yang sangat menentang kontrasepsi. Gräfenberg dipenjara, tetapi kemudian dia berhasil melarikan diri dari Jerman, sekarat di Kota New York pada tahun 1955. Dia tidak pernah menerima pengakuan bahwa itu adalah haknya. Cincin Gräfenberg dikaitkan dengan tingkat pengusiran yang tinggi. Ini diselesaikan oleh Ota di Jepang yang menambahkan struktur pendukung ke pusat cincin emas atau peraknya pada tahun 1934. Ota juga menjadi korban politik Perang Dunia II (ia dikirim ke pengasingan), tetapi cincinnya terus digunakan. Cincin Gräfenberg dan Ota pada dasarnya dilupakan oleh seluruh dunia selama Perang Dunia II. Kesadaran akan ledakan populasi dan dampaknya mulai tumbuh dalam dua dekade pertama setelah Perang Dunia II. Pada tahun 1959, laporan dari Jepang dan Israel oleh Ishihama dan Oppenheimer sekali lagi membangkitkan minat pada cincin. Laporan Oppenheimer ada di American Journal of Obstetrics and Gynecology, dan beberapa ahli ginekologi Amerika dirangsang untuk menggunakan cincin perak atau sutra, dan yang lainnya untuk mengembangkan perangkat mereka sendiri. Pada 1960an dan 1970-an, IUD berkembang pesat. Teknik dimodifikasi dan sejumlah besar jenis diperkenalkan. Berbagai perangkat yang dikembangkan pada 1960-an terbuat dari plastik (polietilen) yang diresapi dengan barium sulfat sehingga akan terlihat pada xray. The Margulies Coil, dikembangkan oleh Lazer Margulies pada tahun 1960 di Mt. Rumah Sakit Sinai di New York City, adalah perangkat plastik pertama dengan memori, yang memungkinkan penggunaan inserter dan konfigurasi ulang bentuk ketika dikeluarkan ke rahim. Coil adalah alat besar (pasti menyebabkan kram dan pendarahan), dan ekor plastik kerasnya terbukti berisiko bagi pasangan pria. Pada tahun 1962, Dewan Populasi, atas saran Alan Guttmacher, yang pada tahun itu menjadi presiden Federasi Planned Parenthood of America, menyelenggarakan konferensi internasional pertama tentang IUD di New York City. Di konferensi inilah 116 Jack Lippes of Buffalo menyajikan pengalaman dengan perangkatnya, yang untungnya seperti yang akan kita lihat, memiliki benang filamen tunggal sebagai ekor, IUD pertama yang menggunakan ekor untuk menetapkan posisi dan untuk memudahkan pemindahan. The Margulies Coil dengan cepat digantikan oleh Lippes Loop. Diakuisisi oleh Ortho Pharmaceutical Corporation pada tahun 1966, IUD dengan cepat menjadi IUD yang paling banyak diresepkan di AS pada tahun 1970-an. Dewan Kependudukan memperoleh hak internasional untuk Lippes Loop, dan itu menjadi digunakan oleh jutaan wanita di seluruh dunia. Mantan pilot uji coba dan insinyur Perang Dunia II, Paul H. Bronnenkant, sedang membuat komponen plastik untuk jukebox di perusahaannya, Hallmark Plastics, yang terletak di sebelah Pabrik Wurlitzer di Buffalo. Pendaftaran Lippes pada Bronnenkant pada tahun 1959 untuk mengembangkan lingkaran polietilen dan barium sulfatnya begitu sukses sehingga Bronnenkant menjadi pendukung yang energetik dari Lippes Loop; dia membawa cetakan logam berat di Timur Jauh untuk membangun produksi lokal. Sebuah perusahaan yang berhasil, Finishing Enterprises, disutradarai oleh putra Bronnenkant, Lance Bronnenkant, adalah perusahaan asli dan merupakan produsen berkelanjutan dari TCu-380A sejak persetujuan AS pada tahun 1984. Awal tahun 2004, sebuah afiliasi dari Perusahaan Finishing, FEI Women's Health, diasumsikan tanggung jawab untuk pembuatan dan pemasaran IUD ParaGard TCu-380A di AS Pada tahun 2005, FEI Women's Health diakuisisi oleh Duramed Pharmaceuticals, anak perusahaan Barr Pharmaceuticals. Konferensi tahun 1962 juga mengarah pada pengorganisasian sebuah program yang didirikan oleh Population Council, di bawah arahan Christopher Tietze, untuk mengevaluasi IUD, Program Statistik Kooperatif. Laporan Kemajuan Kesembilan pada tahun 1970 adalah perbandingan penting kemanjuran dan masalah dengan berbagai IUD yang digunakan. Banyak perangkat lain datang, tetapi, dengan pengecualian dari empat ukuran Lippes Loops dan dua Saf-T-Coils, mereka memiliki penggunaan yang terbatas. Perangkat stainless steel yang menggabungkan mata air dirancang untuk mengompres agar mudah dimasukkan, tetapi gerakan perangkat ini memungkinkannya untuk tertanam di 117 dalam rahim, membuatnya terlalu sulit untuk dilepaskan. Musim Semi Majzlin adalah contoh yang tak terlupakan. The Dalkon Shield diperkenalkan pada tahun 1970. Dalam 3 tahun, insiden tinggi infeksi panggul diakui. Tidak ada keraguan bahwa masalah dengan Dalkon Shield disebabkan oleh konstruksi yang rusak, ditunjukkan sejak tahun 1975 oleh Tatum.10 Ekor beraneka ragam (ratusan serat tertutup dalam selubung plastik) dari Dalkon Shield menyediakan jalur bagi bakteri untuk naik dilindungi dari penghalang lendir serviks. Meskipun penjualan dihentikan pada tahun 1975, seruan untuk menghapus semua Dalkon Shields tidak dikeluarkan sampai awal 1980-an. Banyaknya wanita dengan infeksi panggul menyebabkan banyak tuntutan hukum terhadap perusahaan farmasi, yang pada akhirnya menyebabkan kebangkrutannya. Sayangnya, masalah Dalkon Shield mencemari semua IUD, dan untuk waktu yang lama, media dan publik di A.S. secara tidak tepat menganggap semua IUD dengan cara tunggal, generik. Tentang waktu diperkenalkannya Perisai Dalkon, Senat AS melakukan audiensi tentang keamanan kontrasepsi oral. Wanita muda yang berkecil hati dari menggunakan kontrasepsi oral setelah pemeriksaan ini beralih ke IUD, terutama Dalkon Shield, yang dipromosikan sebagai cocok untuk wanita nulipara. Perubahan dalam perilaku seksual pada 1960-an dan 1970-an, dan kegagalan untuk menggunakan kontrasepsi pelindung (kondom dan kontrasepsi oral), menyebabkan epidemi infeksi menular seksual (IMS) dan penyakit radang panggul (PID) di mana IUD bertanggung jawab secara parsial. Studi epidemiologi pertama tentang hubungan antara IUD dan PID menggunakan wanita yang bergantung pada kontrasepsi oral atau metode penghalang sebagai kontrol, dan yang, oleh karena itu, risiko PID berkurang dibandingkan dengan pengguna nonkontraktor dan IUD. Selain itu, studi pertama ini gagal mengendalikan karakteristik perilaku seksual yang sekarang diterima sebagai faktor risiko untuk PID (banyak pasangan, usia dini pada hubungan seksual pertama, dan peningkatan frekuensi hubungan seksual) .14 Dalkon Shield memperbesar risiko. dikaitkan dengan IUD karena tingkat kegagalan yang tinggi pada wanita muda yang sudah berisiko IMS 118 menyebabkan aborsi spontan septik dan, dalam beberapa kasus, kematian. Laporanlaporan dari peristiwa-peristiwa ini membuat publik Amerika menganggap semua IUD sebagai berbahaya, termasuk yang, tidak seperti Dalkon Shield, telah menjalani uji klinis yang luas dan pengawasan pasca-pemasaran. Tahun 1980-an melihat penurunan penggunaan IUD di AS karena produsen menghentikan pemasaran sebagai respons terhadap beban litigasi. Terlepas dari kenyataan bahwa sebagian besar tuntutan hukum terhadap perangkat tembaga dimenangkan oleh pabrikan, biaya pertahanan dikombinasikan dengan menurunnya penggunaan mempengaruhi pengembalian keuangan. Harus ditekankan bahwa tindakan ini adalah hasil dari keputusan bisnis perusahaan terkait dengan keprihatinan untuk keuntungan dan kewajiban, bukan karena alasan medis atau ilmiah. Tidak sampai tahun 1988 IUD dikembalikan ke pasar A.S. Alasan untuk penurunan A.S adalah ketakutan konsumen terhadap infeksi panggul terkait IUD. Pukulan terakhir IUD di AS datang pada tahun 1985 dengan publikasi dua laporan yang menunjukkan bahwa penggunaan IUD dikaitkan dengan infertilitas tuba. Kemudian, penelitian yang lebih terkontrol mengidentifikasi Dalkon Shield sebagai perangkat berisiko tinggi dan gagal menunjukkan hubungan antara PID dan IUD lainnya, kecuali selama periode tidak lama setelah pemasangan. Upaya untuk menunjukkan bahwa situasinya berbeda untuk IUD tembaga, dan bahwa, pada kenyataannya, penyakit radang panggul tidak meningkat pada wanita dengan pasangan seksual tunggal, gagal untuk mencegah penarikan IUD dari pasar Amerika dan reaksi negatif terhadap IUD tembaga. IUD oleh publik Amerika. Ironisnya, IUD menurun di negara yang mengembangkan IUD modern. Jumlah wanita usia reproduksi yang menggunakan alat kontrasepsi di AS menurun dua pertiga dari tahun 1982 hingga 1988 dan selanjutnya menurun pada tahun 1995, dari 7,1% menjadi 2% menjadi 0,8%, masing-masing. Sejak 1995, penggunaan IUD di AS telah meningkat hingga 5%, yang mencerminkan popularitas sistem levonorgestrelreleasing. Di seluruh dunia, IUD adalah metode kontrasepsi reversibel yang paling banyak digunakan; Saat ini, lebih dari 180 juta wanita menggunakan IUD, 16,5% wanita usia reproduksi di negara berkembang dan 9,4% di negara maju. 119 IUD Modern Penambahan tembaga ke IUD disarankan oleh Jaime Zipper of Chile, yang percobaannya dengan logam menunjukkan bahwa tembaga bertindak secara lokal pada endometrium. Howard Tatum di AS mengkombinasikan saran Zipper dengan pengembangan bentuk-T untuk mengurangi reaksi uterus pada kerangka struktural dan menghasilkan tembaga-T. IUD tembaga pertama memiliki luka kawat tembaga di sekitar poros lurus T, TCu-200 (200 mm2 kawat tembaga terbuka), juga dikenal sebagai Tatum-T. Alasan Tatum adalah bahwa bentuk-T akan sesuai dengan bentuk rahim berbeda dengan IUD lain yang mengharuskan uterus menyesuaikan dengan bentuknya. Selain itu, IUD-Cu dapat jauh lebih kecil daripada IUD plastik sederhana dan masih memberikan kontrasepsi yang efektif. Studi menunjukkan bahwa tembaga memberikan efeknya sebelum implantasi sel telur yang dibuahi; itu mungkin spermicidal, atau mungkin mengurangi motilitas sperma atau kapasitas pembuahan. Penambahan tembaga ke IUD dan pengurangan ukuran dan struktur bingkai meningkatkan toleransi, menghasilkan lebih sedikit kepindahan untuk rasa sakit dan perdarahan. Cu-7 dengan batang luka tembaga dikembangkan pada tahun 1971 dan dengan cepat menjadi perangkat paling populer di AS. Baik Cu-7 dan Tatum-T ditarik dari pasar A.S. pada tahun 1986 oleh G.D. Searle and Company. Namun perkembangan IUD terus berlanjut. Lebih banyak tembaga ditambahkan oleh peneliti Population Council, yang mengarah ke TCu-380A (380 mm2 luas permukaan tembaga yang terbuka) dengan luka tembaga di sekitar batang ditambah selongsong tembaga di setiap lengan horizontal. "A" dalam TCu-380A adalah untuk lengan, menunjukkan pentingnya lengan tembaga. Membuat tembaga padat dan tubular meningkatkan efektivitas dan umur IUD. TCu-380A telah digunakan di lebih dari 30 negara sejak 1982, dan, pada 1988, dipasarkan di AS sebagai "ParaGard." Jenis-jenis IUD IUD tanpa obat Lippes Loop, terbuat dari plastik (polietilen) yang diresapi dengan barium sulfat, masih digunakan di seluruh dunia (kecuali di AS). Cincin stainless steel fleksibel banyak 120 digunakan di Cina tetapi tidak di tempat lain sampai 1994 ketika IUD tembaga diamanatkan. IUD tembaga IUD tembaga pertama dilukai dengan luas permukaan kawat 200 hingga 250 mm2, dan dua di antaranya masih tersedia (kecuali di AS): TCu-200 dan Multiload-250. IUD tembaga yang lebih modern mengandung lebih banyak tembaga, dan bagian dari tembaga adalah dalam bentuk selongsong tabung yang solid, bukan kawat, meningkatkan kemanjuran dan memperpanjang umur. Kelompok IUD ini diwakili di AS oleh TCu-380A (ParaGard) dan di seluruh dunia oleh TCu-220C, Nova T, dan Multiload-375. Sof-T adalah IUD tembaga yang hanya digunakan di Swiss. TCu-380A adalah perangkat berbentuk T dengan bingkai polietilen yang memegang 380 mm2 luas permukaan tembaga yang terbuka yang menyediakan kontrasepsi selama setidaknya 10 tahun. Meskipun datanya jarang, memakai TCu-380A selama 20 tahun hanya membawa risiko kehamilan yang sangat kecil. Kawat tembaga elektrolit murni yang luka di sekitar batang 36-mm berbobot 176 mg, dan lengan tembaga di lengan horizontal berbobot 66,5 mg. Sebuah polietilen monofilamen diikat melalui bola 3 mm pada batang, menyediakan dua benang putih untuk deteksi dan penghapusan. Bola di bagian bawah batang membantu mengurangi risiko perforasi serviks. Bingkai IUD mengandung barium sulfat, membuatnya radiopak. TCu-380Ag identik dengan TCu-380A, tetapi kawat tembaga pada batang memiliki inti perak untuk mencegah fragmentasi dan memperpanjang umur tembaga. TCu-380 Slimline memiliki selongsong tembaga rata di ujung lengan horizontal untuk memudahkan pemuatan dan pemasangan yang lebih mudah. Kinerja TCu-380Ag dan TCu-380 Slimline sama dengan TCu-380A. Multiload-375 memiliki 375 mm2 luka kawat tembaga di sekitar batangnya. Lengan fleksibel dirancang untuk meminimalkan pengusiran. Ini adalah perangkat yang populer di banyak bagian dunia. Multiload-375 dan TCu-380A serupa dalam efisiensi dan kinerjanya. Nova T mirip dengan TCu-200, mengandung 200 mm tembaga; Namun, Nova T memiliki inti perak pada kawat tembaga, lengan fleksibel, dan loop besar dan fleksibel 121 di bagian bawah untuk menghindari cedera pada jaringan serviks. Ada beberapa kekhawatiran bahwa kemanjuran Nova T menurun setelah 3 tahun dalam data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO); Namun, hasil dari Finlandia dan Skandinavia menunjukkan tingkat kehamilan yang rendah dan stabil selama 5 tahun penggunaan. IUD CuSAFE-300 memiliki 300 mm2 tembaga pada lengan vertikal dan lengan melintang dengan ujung bengkok tajam yang disesuaikan dengan rongga rahim dan membantu menahan IUD ini di fundus. Itu terbuat dari plastik yang lebih fleksibel dan lebih kecil dari dua IUD paling populer di dunia, TCu-380A dan Multiload-375. Tingkat kehamilan dengan CuSAFE300 sebanding dengan dua perangkat ini, tetapi tingkat penghilangan rasa sakit dan perdarahan dilaporkan lebih rendah. IUD yang Melepaskan Hormon LNG-IUS (sistem intrauterin pelepas levonorgestrel, Mirena), diproduksi oleh Schering-Oy di Finlandia, melepaskan levonorgestrel 20 mg invro per hari.33 Perangkat berbentuk T ini memiliki kerah yang melekat pada lengan vertikal, yang berisi 52 mg levonorgestrel tersebar dalam polydimethylsiloxane dan dirilis pada tingkat 20 mg / hari in vivo, menurun secara progresif (mencapai setengah dari laju awal setelah 5 tahun). IUS levonorgestrel disetujui selama 5 tahun, tetapi berlangsung selama 7 tahun, dan mungkin hingga 10 tahun, dan mengurangi kehilangan darah menstruasi dan tingkat infeksi panggul. IUS levonorgestrel hampir sama efektifnya dengan ablasi endometrium untuk pengobatan menoragia. Efek progestin lokal yang diarahkan ke endometrium dapat digunakan pada pasien dengan tamoxifen, 39 pasien dengan dismenore, dan pada wanita pascamenopause yang menerima terapi estrogen. Perangkat berbentuk T yang sedikit lebih kecil yang melepaskan levonorgestrel 20 mg setiap hari disebut Femilis LNG-IUS. Perangkat yang lebih kecil yang melepaskan levonorgestrel 5 atau 10 mg telah dikembangkan di Eropa untuk digunakan setidaknya 5 tahun pada wanita pascamenopause. IUD lainnya Ombrelle-250 dan Ombrelle-380, yang dirancang agar lebih fleksibel untuk mengurangi pengusiran dan efek samping, telah dipasarkan di Prancis. IUD tanpa 122 bingkai, FlexiGard (juga dikenal sebagai Cu-Fix atau GyneFIX), ditemukan oleh Dirk Wildemeersch pada tahun 1983 di Belgia, terdiri dari 6 lengan tembaga (330 mm2 tembaga) yang dirangkai pada benang bedah nilon (polypropylene) yang diikat di satu ujung. Simpul didorong ke miometrium selama pemasangan dengan jarum berlekuk yang berfungsi seperti tombak mini. Karena tidak berbingkai, ia memiliki tingkat pengangkatan yang rendah untuk perdarahan atau rasa sakit, tetapi pemasangan yang lebih sulit dapat menghasilkan tingkat pengusiran yang lebih tinggi. Namun, ketika dimasukkan oleh dokter yang berpengalaman, tingkat pengusiran sangat rendah, dan perangkat ini sangat cocok untuk wanita nulligravid dan nulliparous. IUD ini semakin populer di Eropa. Sistem yang lebih pendek dikombinasikan dengan reservoir untuk pelepasan berkelanjutan levonorgestrel 14 mg per hari (FibroPlant) sedang diuji untuk penggunaan perimenopause dan pascamenopause. FibroPlant secara efektif mengobati hiperplasia endometrium dan menoragia. Mekanisme Kerja Tindakan kontrasepsi dari semua IUD terutama di rongga rahim. Ovulasi tidak terpengaruh, dan IUD bukan abortifasien. Saat ini diyakini bahwa mekanisme kerja IUD adalah produksi lingkungan intrauterin yang bersifat spermisida. IUD non medikasi tergantung pada kontrasepsi pada reaksi umum uterus terhadap benda asing. Dipercayai bahwa reaksi ini, suatu respons inflamasi steril, menghasilkan cedera jaringan dalam derajat ringan tetapi cukup memadai untuk menjadi spermisida. Sangat sedikit, jika ada, sperma mencapai sel telur di saluran tuba. Biasanya membelah, sel telur yang dibuahi tidak dapat diperoleh dengan pembilasan tuba pada wanita dengan IUD berbeda dengan nonkontraktor, menunjukkan kegagalan sperma untuk mencapai sel telur, dan, dengan demikian, pembuahan tidak terjadi. Pada wanita yang menggunakan IUD tembaga, tes sensitif untuk human chorionic gonadotropin (hCG) tidak menemukan bukti pembuahan. Ini konsisten dengan fakta bahwa IUD-Cu melindungi terhadap kehamilan intrauterin dan ektopik. IUD tembaga melepaskan garam tembaga dan garam tembaga yang memiliki dampak biokimia dan morfologis pada endometrium dan juga menghasilkan perubahan pada lendir serviks dan sekresi endometrium. Tidak ada peningkatan yang terukur dalam kadar tembaga serum. Tembaga memiliki banyak aksi spesifik, termasuk peningkatan 123 produksi prostaglandin dan penghambatan berbagai enzim endometrium. IUD tembaga dikaitkan dengan respons inflamasi, ditandai oleh produksi di endometrium peptida sitokin yang dikenal sebagai sitotoksik. Efek spermisida tambahan mungkin terjadi di lendir serviks. IUD yang melepaskan progestin menambah aksi endometrium progestin pada reaksi benda asing. Endometrium menjadi desidualisasi dengan atrofi kelenjar. IUD progestin mungkin memiliki dua mekanisme aksi: penghambatan implantasi dan penghambatan kapasitas sperma, penetrasi, dan kelangsungan hidup. Levonorgestrel IUS menghasilkan konsentrasi progestin dalam serum sekitar setengah dari Norplant sehingga perkembangan folikel ovarium dan ovulasi juga sebagian terhambat; setelah tahun pertama, siklus ovulasi pada 50-75% wanita, terlepas dari pola perdarahannya. Akhirnya, IUD progestin mengentalkan lendir serviks, menciptakan penghalang untuk penetrasi sperma. Setelah pengangkatan IUD, lingkungan intrauterin normal dipulihkan dengan cepat. Dalam penelitian besar, tidak ada penundaan, terlepas dari lama penggunaan, dalam mencapai kehamilan pada tingkat normal, yang memungkiri pernyataan bahwa penggunaan IUD berhubungan dengan infeksi yang menyebabkan infertilitas. Tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat kehamilan kumulatif antara wanita parous dan nulipara atau nulligravida. IUS levonorgestrel dapat dikaitkan dengan sedikit peningkatan pembentukan kista ovarium, tetapi asimptomatik dan sembuh secara spontan. Peningkatan risiko trombosis vena belum teramati pada pengguna levonorgestrel IUS. Manfaat Nonkontrasepsi dengan Levonorgestrel IUS Karena dampak yang menguntungkan dari progestin yang dilepaskan secara lokal pada endometrium, levonorgestrel IUS sangat efektif untuk pengobatan menorrhagia, lebih efektif daripada pemberian progestin oral, kontrasepsi steroid, atau inhibitor sintesis prostaglandin, dan lebih baik dibandingkan dengan perawatan bedah (histerektomi atau ablasi endometrium). 124 IUD progestin dengan cepat mengurangi dismenore dan kehilangan darah menstruasi (sekitar 40-50%); dengan levonorgestrel IUS, perdarahan dari waktu ke waktu dapat dikurangi hingga 90% dan sekitar 30-40% wanita menjadi amenore 1 tahun setelah pemasangan. Rata-rata kadar hemoglobin dan zat besi jangka panjang meningkat dibandingkan dengan nilai preinsersi. Pendarahan bahkan berkurang dengan adanya leiomioma. Ada beberapa bukti bahwa IUD ini mengurangi prevalensi mioma dan volume uterus di hadapan mioma. Tidak semua wanita dengan mioma merespons positif IUS levonorgestrel; ini biasanya karena adanya mioma submukosa. IUS levonorgestrel juga secara efektif mengurangi volume uterus dan mengurangi dismenore sekunder akibat adenomiosis. Wanita dengan gangguan hemostatik, seperti penyakit von Willebrand, dan wanita yang antikoagulan umumnya mengalami perdarahan menstruasi yang berat. Penyisipan levonorgestrel IUS secara efektif mengurangi jumlah perdarahan pada banyak pasien, tetapi tidak semua, dari pasien ini, dan ada saran bahwa seiring waktu efek menguntungkan berkurang dan penggantian lebih awal diperlukan. Dalam uji coba acak 5 tahun yang membandingkan IUD tembaga dengan IUS levonorgestrel, infeksi panggul lebih rendah daripada kejadian pada populasi umum dengan kedua perangkat, tetapi tingkat dengan IUS levonorgestrel secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan IUD tembaga. IUS levonorgestrel telah berhasil digunakan untuk mengobati endometriosis, dan terutama nyeri panggul dan dismenore yang berhubungan dengan endometriosis. Hasil bahkan mungkin lebih baik daripada dengan pengobatan agonis GnRH. 106 Keuntungan dari levonorgestrel IUS pengobatan endometriosis meliputi efikasi bertahun-tahun, efek samping yang lebih sedikit, dan kontrasepsi. IUS levonorgestrel secara efektif melindungi endometrium terhadap hiperplasia dan polip pada wanita yang menggunakan tamoxifen atau terapi estrogen pascamenopause. Sebagai tambahan, IUD ini dapat digunakan untuk mengobati hiperplasia endometrium. Studi perbandingan menunjukkan bahwa IUS levonorgestrel sama efektifnya, dan mungkin lebih baik daripada pengobatan standar dengan progestin oral. 125 Namun, persistensi atypia pada follow-up biopsi setelah 6 bulan merupakan indikasi bahwa regresi tidak mungkin terjadi. Meskipun levonorgestrel IUD dengan penuh percaya diri memberikan perlindungan yang baik terhadap hiperplasia endometrium, dokter harus mempertahankan kecurigaan yang tinggi terhadap penyakit yang tidak biasa. perdarahan (perdarahan yang terjadi setelah periode amenore substansial) dan secara agresif menilai endometrium. Setidaknya dua kasus adenokarsinoma endometrium telah diidentifikasi pada pengguna levonorgestrel IUS. Sebagaimana dicatat, banyak penelitian telah mendokumentasikan perlindungan terhadap dan bahkan regresi hiperplasia endometrium. Kemanjuran IUD Kehamilan dalam Rahim TCu-380A disetujui untuk digunakan di AS selama 10 tahun. Namun, TCu-380A telah terbukti mempertahankan kemanjurannya selama setidaknya 12 tahun penggunaan.119 Seperti yang disebutkan sebelumnya, berdasarkan sejumlah kecil pengguna jangka panjang, memakai TCu-380A selama 20 tahun membawa risiko yang sangat kecil. kehamilan. TCu-200 disetujui selama 4 tahun dan Nova T selama 5 tahun. IUD levonorgestrel dapat digunakan setidaknya 7 tahun dan mungkin selama 10 tahun. Perangkat levonorgestrel yang melepaskan levonorgestrel 15-20 mg per hari sama efektifnya dengan IUD tembaga baru yang mengandung lebih dari 250 mm2 luas permukaan tembaga. IUD non-medis tidak perlu diganti. Endapan garam kalsium pada IUD dapat menghasilkan struktur yang mengiritasi endometrium. Jika perdarahan meningkat setelah IUD non-medikasi telah ada selama beberapa waktu, ada baiknya untuk menggantinya. Beberapa dokter (seperti kita) merekomendasikan untuk mengganti semua IUD yang lebih lama dengan IUD yang baru dan lebih efektif. Mempertimbangkan semua IUD secara bersamaan, tingkat kegagalan penggunaan aktual pada tahun pertama adalah sekitar 3%, dengan tingkat pengusiran 10% dan tingkat pemindahan 15%, terutama untuk perdarahan dan nyeri. Dengan meningkatnya durasi penggunaan dan bertambahnya usia, tingkat kegagalan menurun, seperti halnya kepindahan untuk rasa sakit dan perdarahan. Kinerja TCu-380A dalam beberapa tahun terakhir, bagaimanapun, telah terbukti lebih unggul dari IUD sebelumnya. 126 Dalam penelitian yang cermat, dengan memperhatikan teknik dan partisipasi oleh pasien yang termotivasi, tingkat kegagalan dengan TCu-380A dan IUD tembaga baru lainnya kurang dari 1 per 100 wanita per tahun. Tingkat kehamilan bersih kumulatif setelah 7 tahun penggunaan adalah 1,5 per 100 wanita-tahun, dan setelah 12 tahun, hanya 1,9 per 100 wanita (tidak ada kehamilan tunggal yang dilaporkan setelah 8 tahun penggunaan). Di negara-negara berkembang, tingkat kegagalan dengan IUD kurang dari itu dengan kontrasepsi oral. Tingkat kegagalan sedikit lebih tinggi pada wanita muda (kurang dari 25 tahun), lebih subur. Wanita menggunakan IUD lebih lama daripada metode kontrasepsi lain yang dapat dibalik. Tingkat kelanjutan IUD lebih tinggi dibandingkan dengan kontrasepsi oral, kondom, atau diafragma. Ini mungkin mencerminkan keadaan di sekitar pilihan IUD (wanita parous, parous). Ekspulsi Sekitar 5% dari pasien secara spontan mengeluarkan TCu-380A dalam tahun pertama. Wanita yang lebih muda dari usia 20 memiliki tingkat pengusiran yang lebih tinggi daripada wanita yang lebih tua.34, 129 Pada populasi remaja yang nihil, tingkat pengusiran kumulatif dengan sistem intrauterin l evonorgestrel adalah 8% .130 Peristiwa ini dapat dikaitkan dengan kram, keputihan, atau pendarahan rahim. Namun, dalam beberapa kasus, satu-satunya perubahan yang terlihat adalah pemanjangan atau tidak adanya ikatan IUD. Pasien harus diperingatkan untuk meminta perhatian segera jika dicurigai pengusiran. IUD yang dikeluarkan sebagian harus dilepas. Jika kehamilan atau infeksi tidak ada, IUD baru dapat segera dimasukkan (dalam hal ini, profilaksis antibiotik dianjurkan). Kehamilan Ektopik Penggunaan IUD sebelumnya tidak meningkatkan risiko kehamilan ektopik berikutnya. Penggunaan IUD saat ini menawarkan perlindungan terhadap kehamilan ektopik. Studi terbesar, sebuah studi multicenter WHO, menyimpulkan bahwa pengguna IUD 50% lebih kecil kemungkinannya untuk memiliki kehamilan ektopik bila dibandingkan dengan wanita yang tidak menggunakan kontrasepsi. Perlindungan ini tidak sebesar yang dicapai dengan menghambat ovulasi dengan kontrasepsi oral. Karena itu, ketika pengguna IUD hamil, kehamilan lebih cenderung menjadi ektopik. 127 Namun, kejadian aktual kehamilan ektopik pada pengguna IUD adalah peristiwa yang jarang terjadi. Tingkat kehamilan ektopik terendah terlihat dengan IUD yang paling efektif, seperti TCu380A (90% lebih kecil dibandingkan dengan nonkontraktor) .138 Angka ini sekitar sepersepuluh dari tingkat kehamilan ektopik yang terkait dengan Lippes Loop atau dengan perangkat dengan tembaga lebih sedikit. seperti TCu-200. IUD pelepas progesteron (yang tidak lagi diproduksi) memiliki tingkat yang lebih tinggi, mungkin karena aksinya terbatas pada efek lokal pada endometrium, tetapi tingkat yang dilaporkan didasarkan pada jumlah yang sangat kecil dan mungkin tidak akurat. Sangat sedikit kehamilan ektopik telah dilaporkan dengan levonorgestrel IUS, mungkin karena itu terkait dengan penekanan parsial gonadotropin dengan gangguan pertumbuhan dan perkembangan folikel normal berikutnya, dan dalam sejumlah besar siklus, penghambatan ovulasi. Risiko kehamilan ektopik tidak meningkat dengan meningkatnya durasi penggunaan dengan TCu-380A atau levonorgestrel IUS.30, 127 Dalam studi prospektif 7 tahun, tidak ada kehamilan ektopik tunggal yang ditemukan dengan levonorgestrel IUS, dan dalam 5 -tahun belajar, hanya satu. Dalam 8.000 wanita-tahun pengalaman dalam uji coba multicenter acak, hanya ada kehamilan ektopik tunggal yang dilaporkan dengan TCu-380A (yang sepersepuluh tingkat dengan Lippes Loop atau TCu-200) .30 Oleh karena itu, risiko ektopik kehamilan selama penggunaan IUD tembaga atau IUS levonorgestrel jauh lebih rendah dibandingkan dengan pengguna non-kontrasepsi; Namun, jika kehamilan terjadi, kemungkinan kehamilan ektopik tinggi. Perlindungan terhadap kehamilan ektopik yang disediakan oleh TCu-380A dan levonorgestrel IUS membuat IUD ini menjadi pilihan yang dapat diterima untuk kontrasepsi pada wanita dengan kehamilan ektopik sebelumnya. Efek Samping Dengan skrining pasien yang efektif dan teknik pemasangan yang baik, IUD tembaga dan levonorgestrel tidak dikaitkan dengan peningkatan risiko infertilitas setelah pengangkatannya. Bahkan jika IUD dilepas karena masalah, tingkat kesuburan berikutnya normal. 128 Gejala yang paling sering menyebabkan penghentian IUD adalah peningkatan perdarahan uterus dan peningkatan nyeri haid. Dalam 1 tahun, 5-15% wanita menghentikan penggunaan IUD karena masalah ini. IUD tembaga dan progestin yang lebih kecil telah mengurangi insiden nyeri dan perdarahan, tetapi riwayat menstruasi yang cermat masih penting dalam membantu wanita mempertimbangkan IUD. Wanita dengan perdarahan menstruasi yang lama dan berat atau dismenore yang signifikan mungkin tidak dapat mentoleransi IUD tembaga tetapi mungkin mendapat manfaat dari IUD progestin. Karena perdarahan dan kram paling parah dalam beberapa bulan pertama setelah pemasangan IUD, pengobatan dengan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID, penghambat sintesis prostaglandin) selama beberapa periode menstruasi pertama dapat mengurangi perdarahan dan kram dan membantu pasien melalui ini waktu yang sulit. Bahkan menstruasi berat yang persisten dapat diobati secara efektif dengan NSAID. Pengobatan NSAID harus dimulai pada awal menstruasi dan dipertahankan selama 3 hari. IUD tembaga tersedia di Cina yang juga melepaskan sejumlah kecil indometasin; perangkat ini dikaitkan dengan perdarahan yang sangat sedikit. Sudah lazim mengalami bercak intermenstrual atau perdarahan ringan selama beberapa hari. Meskipun menjengkelkan, ini tidak menyebabkan kehilangan darah yang signifikan. Pendarahan seperti itu layak untuk evaluasi biasa untuk patologi serviks atau endometrium. Perubahan-perubahan ini dapat menjadi keberatan bagi wanita yang dicegah dari melakukan hubungan intim saat pendarahan. Setelah pemasangan IUD-Cu modern, kehilangan darah menstruasi meningkat sekitar 55%, dan tingkat perdarahan ini berlanjut selama penggunaan IUD. Hal ini terkait dengan perpanjangan haid yang sedikit (1-2 hari). Lebih dari setahun, jumlah kehilangan darah ini tidak menghasilkan perubahan yang menunjukkan defisiensi zat besi (mis., Serum feritin). Namun, dengan penggunaan yang lebih lama, kadar feritin lebih rendah, menunjukkan berkurangnya cadangan besi. Penilaian untuk penipisan besi dan anemia harus dipertimbangkan pada pengguna jangka panjang dan pada wanita yang rentan terhadap anemia defisiensi besi. Pada populasi dengan prevalensi anemia yang tinggi, perubahan ini terjadi lebih cepat, dan suplementasi zat besi dianjurkan. 129 Karena dampak desidualisasi dan atrofi pada endometrium, amenore dapat berkembang seiring waktu dengan IUD yang mengandung progestin. Dengan levonorgestrel IUS, 70% pasien oligomenore dan 30-40% amenore dalam 2 tahun.82, 148 Pada kelompok wanita yang menggunakan levonorgestrel IUS selama lebih dari 12 tahun, 60% adalah amenore; 12% mengalami perdarahan yang jarang dan jarang; dan 28% mengalami perdarahan ringan tetapi teratur. Bagi beberapa wanita, kurangnya menstruasi sangat membingungkan sehingga mereka meminta pemindahan. Di sisi lain, efek ini pada menstruasi dimanifestasikan oleh peningkatan kadar hemoglobin darah. Progestin yang cukup mencapai sirkulasi sistemik dari IUS yang mengandung levonorgestrel sehingga efek samping androgenik, seperti jerawat dan hirsutisme, dapat terjadi; Namun, dalam satu studi tidak ada perubahan yang dapat dideteksi dalam tingkat sirkulasi globulin yang mengikat hormon seks, dan, oleh karena itu, efek klinis yang nyata tidak mungkin terjadi. Kadang-kadang pasien akan mengalami perubahan kulit wajah, androgenik atau nyeri payudara. Pengobatan spironolakton untuk reaksi androgenik (dibahas pada Bab 13) efektif dan dapat diturunkan ke dosis sukses terendah. Tidak ada efek metabolik yang signifikan, termasuk perubahan glukosa, sensitivitas insulin, dan lipid. Dalam survei pasca pemasaran besar, kejadian kanker payudara pada pengguna sistem levonorgestrel setara dengan yang terjadi pada populasi umum. Kombinasi sistem levonorgestrel dan terapi estrogen pada wanita pascamenopause tidak meningkatkan kepadatan payudara. Beberapa wanita melaporkan peningkatan keputihan saat mengenakan IUD. Keluhan ini perlu diperiksa untuk mengetahui adanya infeksi vagina atau serviks. Perawatan dapat diberikan dengan IUD yang tersisa di tempatnya. Penggunaan IUD jangka panjang dikaitkan dengan keamanan yang mengesankan dan kurangnya efek samping. Dalam studi prospektif 7 tahun, penggunaan IUD tembaga atau IUS levonorgestrel setelah 5 tahun menyebabkan tidak ada peningkatan infeksi panggul, tidak ada peningkatan tingkat kehamilan ektopik, tidak ada peningkatan anemia, dan tidak ada peningkatan pap smear yang abnormal. Durasi penggunaan tidak memengaruhi tingkat atau hasil kehamilan. 130 Kehadiran tembaga dapat menghasilkan beberapa manfaat. Ada data epidemiologis yang menunjukkan bahwa IUD tembaga dan IUD inert mengurangi risiko kanker endometrium dan kanker serviks invasif. Agaknya, efek perlindungan ini disebabkan oleh perubahan biokimia yang diinduksi yang mempengaruhi respons seluler. IUD tembaga tidak terpengaruh oleh pencitraan resonansi magnetik, dan oleh karena itu IUD tembaga tidak perlu dilepas sebelum MRI, dan baik pasien maupun pekerja tidak perlu dikeluarkan dari MRI atau lingkungan MRI. Infeksi Infeksi bakteri terkait IUD adalah karena kontaminasi rongga endometrium pada saat pemasangan. Studi klasik Mishell menunjukkan bahwa uterus secara rutin terkontaminasi oleh bakteri pada saat insersi.161 Infeksi yang terjadi 3-4 bulan setelah insersi diyakini karena IMS yang didapat bukan akibat langsung dari IUD. Infeksi awal yang berhubungan dengan pemasangan, oleh karena itu, bersifat polimikroba, dan berasal dari flora servikovaginal endogen, dengan dominasi anaerob. Sebuah tinjauan dari data base Organisasi Kesehatan Dunia yang berasal dari semua uji klinis IUD WHO menyimpulkan bahwa risiko penyakit infeksi panggul adalah 6 kali lebih tinggi selama 20 hari setelah pemasangan dibandingkan dengan waktu kemudian selama masa tindak lanjut, tetapi, sebagian besar yang terpenting, PID sangat jarang terjadi setelah 20 hari pertama setelah pemasangan. Namun, dalam hampir 23.000 insersi, hanya 81 kasus PID didiagnosis, dan kelangkaan PID diamati dalam situasi di mana IMS jarang terjadi. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik membandingkan IUD tembaga dengan Loop Lippes inert atau IUD yang mengandung progestin. Namun, bukti menunjukkan bahwa IUS levonorgestrel dapat mengurangi tingkat infeksi panggul. Data ini mengkonfirmasi penelitian sebelumnya bahwa risiko infeksi dengan kontrasepsi intrauterin tertinggi setelah pemasangan dan bahwa risiko PID tidak meningkat dengan penggunaan jangka panjang. Masalah infeksi dapat diminimalkan dengan skrining yang cermat dan penggunaan teknik aseptik. Bahkan wanita dengan diabetes mellitus yang tergantung insulin tidak memiliki peningkatan risiko infeksi. 131 Doksisiklin (200 mg) atau azitromisin (500 mg) diberikan secara oral 1 jam sebelum insersi dapat memberikan perlindungan terhadap infeksi panggul yang terkait dengan insersi, tetapi antibiotik profilaksis kurang bermanfaat bagi wanita yang berisiko rendah untuk IMS. Bahkan wanita dengan infeksi Chlamydia pada saat pemasangan tidak mungkin mengembangkan PID jika infeksi diobati dengan IUD yang tersisa setelah kultur positif diperoleh. Dibandingkan dengan kontrasepsi oral, metode penghalang, dan IUD hormonal, tidak ada alasan untuk berpikir bahwa IUD nonmedikasi atau tembaga dapat memberikan perlindungan terhadap IMS. Namun, IUS pelepas levonorgestrel telah dilaporkan dikaitkan dengan efek perlindungan terhadap infeksi panggul, dan IUD tembaga dikaitkan dengan titer yang lebih rendah dari antibodi anti-klamidia. Secara in vitro, tembaga menghambat pertumbuhan klamidia dalam sel endometrium. Dengan demikian, hubungan antara penggunaan IUD dan infeksi panggul (dan infertilitas) sekarang dipertanyakan secara serius. Wanita yang menggunakan IUD harus dinasihati untuk menggunakan kondom bersama dengan IUD setiap kali mereka melakukan hubungan intim dengan pasangan yang bisa menjadi pembawa IMS. Karena perilaku seksual adalah pengubah risiko infeksi yang paling penting, dokter harus bertanya kepada calon pengguna IUD tentang jumlah pasangan, praktik seksual pasangan mereka, frekuensi dan usia timbulnya hubungan intim, dan riwayat IMS. Wanita berisiko rendah tidak mungkin mengalami infeksi panggul saat menggunakan IUD. Wanita berisiko tinggi harus didorong untuk juga menggunakan kondom. Tidak pasti bahwa IUD tidak sesuai untuk wanita yang berisiko tinggi mengalami endokarditis bakteri (endokarditis sebelumnya, penyakit jantung rematik, atau adanya katup jantung prostetik). Kontaminasi bakteriologis dari rongga rahim saat insersi berumur pendek.161 Empat penelitian telah berusaha untuk mendokumentasikan bakteremia selama pemasangan atau pemindahan IUD. Hanya satu dari tiga yang bisa menemukan bukti kultur darah dari bakteriemia, dan itu hanya terjadi sementara pada beberapa pasien. Dalam pandangan kami, IUD dapat diterima untuk pasien yang berisiko endokarditis bakteri, tetapi profilaksis antibiotik (amoksisilin 2 g) harus diberikan 1 jam sebelum pemasangan atau pelepasan. 132 Pengguna IUD asimptomatik yang biakan serviksnya menunjukkan infeksi gonore atau klamidia harus diobati dengan obat yang direkomendasikan tanpa melepas IUD. Namun, jika ada bukti bahwa infeksi telah naik ke endometrium atau tuba fallopi, pengobatan harus dilembagakan dan IUD segera dilepas. Bakteriosis vagina harus diobati (metronidazole, 500 mg bb selama 7 hari), tetapi IUD tidak perlu dilepas kecuali terdapat radang panggul. Tidak ada bukti bahwa prevalensi vaginosis bakteri dipengaruhi oleh penggunaan IUD. Untuk endometritis sederhana, di mana kelembutan uterus adalah satu-satunya temuan fisik, doksisiklin (100 mg bb selama 14 hari) sudah cukup. Jika terdapat infeksi tuba, yang dibuktikan dengan nyeri tekan serviks, nyeri rebound abdominal, nyeri tekan adneksa atau massa, atau peningkatan jumlah darah putih dan laju sedimentasi, pengobatan parenteral diindikasikan dengan melepas IUD segera setelah kadar serum antibiotik memadai. Kehadiran IUD sebelumnya tidak mengubah pengobatan PID. Infeksi panggul terkait IUD lebih mungkin disebabkan oleh organisme non-IMS. Manajemen rawat jalan yang sesuai dari infeksi yang kurang parah: Cefoxitin (2 g intramuskuler) ditambah probenecid (1 g oral), atau Ceftriaxone (250 mg IM) ditambah doksisiklin (100 mg b.i.d. secara oral), selama 14 hari, atau Levofloxacin (500 mg oral) sekali sehari selama 14 hari, atau Ofloxacin (400 mg per oral) b.i.d. selama 14 hari. Infeksi berat memerlukan rawat inap dan perawatan dengan: Cefoxitin (2 g q.i.d. intravena), atau Cefotetan (2 g intravena b.i.d.) Ditambah doksisiklin (100 mg bb oral atau intravena) Diikuti oleh 14 hari rejimen antibiotik oral. Berikut ini adalah rejimen alternatif: Clindamycin (900 mg t.i.d.), ditambah Gentamisin (2 mg / kg intravena atau intramuskuler diikuti 1,5 mg / kg t.i.d.), atau 133 Ofloxacin (400 mg secara intravena b.i.d.) atau, Levofloxacin (500 mg intravena t.i.d.). Ada saran (dalam penelitian cross-sectional) bahwa penggunaan IUD meningkatkan risiko penularan human immunodefi cency virus (HIV) dari pria ke wanita, terutama ketika IUD dimasukkan atau dilepaskan selama paparan terhadap pria yang terinfeksi. Namun, ini bukan saran yang kuat, karena risiko dengan penggunaan IUD dipastikan dibandingkan dengan metode kontrasepsi lainnya (yang dapat melindungi terhadap penularan), dan banyak dan berbagai faktor yang mempengaruhi sulit untuk menyesuaikan dan mengendalikan. Dalam satu-satunya studi longitudinal, tidak ada hubungan yang diamati antara penggunaan IUD dan akuisisi HIV oleh perempuan. Dalam satu-satunya penelitian yang dilaporkan, tidak ada bukti untuk penularan HIV perempuan-ke-laki dengan penggunaan IUD terdeteksi. Perempuan yang terinfeksi HIV yang menggunakan IUD untuk kontrasepsi tidak memiliki insiden komplikasi yang lebih besar (termasuk penyakit radang panggul), dan pelepasan genital HIV tidak terpengaruh. Virus hepatitis C diyakini menular dengan kontak seksual. Sebuah studi cross-sectional di Turki menunjukkan bahwa penggunaan IUD oleh perempuan dalam hubungan monogami yang stabil tidak meningkatkan kejadian seropositifitas hepatitis C. Actinomyces Signifikansi infeksi actinomycosis pada pengguna IUD tidak jelas. Ada banyak laporan pengguna IUD dengan abses panggul unilateral yang mengandung gram positif, basil, Actinomyces. Namun, Actinomyces, bagian dari fl normal di saluran pencernaan, ditemukan di Pap smear hingga 30% dari pemakai IUD plastik ketika sitolog berhatihati untuk mencari organisme.188 Angka ini jauh lebih rendah (kurang dari 1) %) dengan perangkat tembaga dan sistem intrauterin pelepas levonorgestrel dan meningkat dengan durasi penggunaan. Selain itu, Actinomyces kadang-kadang hadir di vagina normal. Dokter harus memutuskan apakah akan melepas IUD dan merawat pasien, mengobati dengan IUD di tempat, atau hanya melepas IUD. Pasien-pasien ini hampir selalu tanpa gejala dan tanpa tanda-tanda klinis infeksi. Jika terdapat nyeri tekan uterus atau massa pelvis, IUD harus selalu dilepas setelah memulai pengobatan dengan 134 penisilin oral G, 500 mg q. i.d., yang harus dilanjutkan selama sebulan. Regimen antibiotik alternatif termasuk tetrasiklin 500 mg q.i.d.; doksisiklin 100 mg b.i.d.; amoksisilin / klavulanat 500 mg b.i.d. Jika Actinomyces hadir pada Pap smear seorang wanita yang asimptomatik dan sehat, dalam pandangan kami, tidak perlu untuk memberikan pengobatan antibiotik atau untuk melepas IUD. Meskipun telah direkomendasikan bahwa IUD harus dilepas dalam hal ini dan diganti ketika Pap smear berulang negatif, tidak ada bukti untuk mendukung rekomendasi ini. Jika pasien harus mengganti IUD, IUD dapat dilepas dan yang baru segera dimasukkan tanpa efek samping. Batang anaerob, gram positif lainnya, Eubacterium nodatum, menyerupai Actinomyces dan juga dilaporkan berhubungan dengan kolonisasi IUD. E. nodatum dapat disalahartikan sebagai Actinomyces on Pap smear. Rekomendasi kami dapat diterapkan pada E. nodatum dan Actinomyces. Kehamilan dengan IUD In Situ Keguguran Spontan Keguguran spontan terjadi lebih sering di antara wanita yang hamil dengan IUD di tempat, tingkat sekitar 40-50%. Karena tingginya angka keguguran spontan ini, IUD harus selalu dilepas jika kehamilan didiagnosis dan tali terlihat. Penggunaan instrumen di dalam rahim harus dihindari jika kehamilan diinginkan, kecuali bimbingan sonografi dapat membantu menghindari pecahnya selaput. Setelah pencabutan IUD dengan senar yang terlihat, tingkat keguguran spontan sekitar 30%. Menggabungkan panduan ultrasonografi dengan histeroskopi karbon dioksida, IUD dengan ekor yang hilang dapat diidentifikasi dan dihapus selama awal kehamilan. Jika IUD mudah dilepas tanpa trauma atau dikeluarkan selama trimester pertama, risiko keguguran spontan tidak meningkat. Aborsi Septik Di masa lalu, jika IUD tidak dapat dengan mudah dikeluarkan dari rahim hamil, pasien ditawari aborsi karena diyakini bahwa risiko septik yang mengancam jiwa, keguguran spontan pada trimester kedua meningkat 20 kali lipat jika kehamilan dilanjutkan dengan IUD in utero. Namun, kepercayaan ini berasal dari pengalaman dengan Dalkon Shield. Tidak ada bukti bahwa ada peningkatan risiko aborsi septik jika kehamilan terjadi dengan IUD di tempat selain Perisai. Tidak ada kematian di Amerika Serikat dari tahun 1977 hingga 1993 di antara wanita hamil dengan IUD. 135 Jika seorang pasien berencana untuk mengakhiri kehamilan yang telah terjadi dengan IUD di tempat, IUD harus segera dihapus. Jika tidak ada bukti infeksi, IUD dapat dengan aman dilepas di klinik atau kantor. Jika IUD berada dalam rahim yang terinfeksi dan hamil, pengangkatan perangkat harus dilakukan hanya setelah terapi antibiotik dimulai, dan peralatan untuk dukungan kardiovaskular dan resusitasi segera tersedia. Tindakan pencegahan ini diperlukan karena pengangkatan IUD dari rahim yang terinfeksi dan hamil dapat menyebabkan syok septik. Anomali Bawaan Tidak ada bukti bahwa paparan janin pada IUD yang diobati berbahaya. Risiko anomali kongenital tidak meningkat di antara bayi yang lahir dari wanita yang hamil dengan IUD. Sebuah studi kasus-kontrol tidak menemukan peningkatan insiden penggunaan IUD pada kehamilan yang menghasilkan deformitas pengurangan tungkai. Persalinan Prematur dan Kelahiran Insiden persalinan prematur dan pelahiran meningkat sekitar 4 kali lipat ketika IUD dibiarkan selama kehamilan Komplikasi Lainnya Komplikasi kebidanan saat persalinan (mis. Perdarahan, lahir mati, dan kesulitan dengan pengangkatan plasenta) telah dilaporkan hanya dengan Dalkon Shield in situ. Pemasangan IUD Seleksi Pasien Pemilihan pasien untuk keberhasilan penggunaan IUD membutuhkan perhatian pada riwayat menstruasi dan risiko IMS. Usia dan paritas bukanlah faktor penting dalam seleksi; faktor risiko untuk IMS adalah pertimbangan paling penting. Wanita yang memiliki banyak pasangan seksual, yang pasangannya memiliki banyak pasangan, yang tergantung pada narkoba atau alkohol, dan yang tidak memiliki hubungan seksual yang stabil memiliki risiko lebih besar terkena infeksi panggul pada saat pemasangan IUD dan berisiko lebih besar untuk tertular seksual. infeksi menular setelah 136 pemasangan IUD. Adalah tepat bagi para wanita ini untuk menggunakan kondom untuk perlindungan IMS dan IUD untuk kontrasepsi yang efektif. PID saat ini, barubaru ini, atau berulang adalah kontraindikasi untuk penggunaan IUD. Metode hormon dan penghalang adalah pilihan yang lebih baik untuk para wanita ini. Wanita nulliparous dan nulligravid dapat menggunakan IUD dengan aman jika kedua pasangan seksualnya monogami. Dalam survei nasional A.S., hanya 13% orang dewasa memiliki lebih dari satu pasangan seksual pada tahun sebelumnya. Kebanyakan wanita adalah kandidat yang baik untuk IUD. IUS yang melepaskan levonorgestrel berkinerja sama baiknya dengan kontrasepsi oral ketika digunakan oleh wanita muda nulipara. Komplikasi, termasuk pengusiran dan perforasi, tidak berbeda dengan membandingkan pengguna IUD parous dan nulipara. Pasien dengan periode menstruasi yang berat harus diingatkan mengenai peningkatan perdarahan menstruasi yang terkait dengan IUD-Cu. Wanita yang antikoagulan atau memiliki gangguan perdarahan jelas bukan kandidat yang baik untuk IUD tembaga, tetapi mereka mungkin mendapat manfaat dari IUD progestin. Ada kondisi lain yang dapat mengganggu kesuksesan. Wanita yang memiliki kelainan anatomi uterus (uterus bikornuata, mioma submukosa, stenosis serviks) mungkin tidak dapat mengakomodasi IUD. IUD bukan pilihan yang baik ketika rongga rahim terdistorsi oleh leiomioma. Menurut kebijaksanaan konvensional, beberapa individu yang memiliki alergi terhadap tembaga atau memiliki penyakit Wilson (prevalensi sekitar 1 dalam 200.000) tidak boleh menggunakan IUD tembaga; namun, tidak ada kasus sulit yang pernah dicatat, dan diragukan, mengingat rendahnya paparan tembaga, bahwa akan ada masalah. Jumlah tembaga yang dilepaskan ke sirkulasi per hari kurang dari yang dikonsumsi dalam makanan normal. Namun demikian, metode penghalang atau metode progestin jangka panjang hanya disarankan untuk individu dengan penyakit Wilson. Pasien yang mendapat imunosupresi sebaiknya tidak menggunakan IUD. Pasien yang berisiko endokarditis harus diobati dengan antibiotik profilaksis saat pemasangan dan pengangkatan. Dalam pandangan kami, displasia serviks tidak menghalangi pemasangan IUD atau penggunaan lanjutan. 137 Karena banyak wanita yang lebih tua menderita diabetes mellitus, perlu ditekankan bahwa tidak ada peningkatan efek samping yang telah diamati dengan penggunaan IUD-Cu pada wanita dengan diabetes yang tergantung insulin atau noninsulin. Memang, IUD bisa menjadi pilihan ideal untuk wanita dengan diabetes, terutama jika ada penyakit pembuluh darah. IUD tidak boleh diberhentikan hanya karena pasien adalah remaja. Meskipun kinerja klinis IUD dalam studi remaja parous tidak sebagus pada wanita yang lebih tua, itu masih serupa atau sedikit lebih baik daripada metode reversibel lainnya yang digunakan oleh remaja. Dengan penyaringan, konseling, dan perawatan yang tepat, IUD dapat memberikan kontrasepsi jangka panjang yang efektif untuk remaja. Tingkat kelanjutan dengan sistem intrauterin levonorgestrel pada populasi remaja di Selandia Baru adalah 85% setelah 1 tahun. Tidak ada perbedaan utama dalam efikasi IUD dan efek samping membandingkan wanita yang tidak hamil dengan wanita parous. Wanita nulligravida yang merupakan pengguna IUD masa lalu tidak memiliki peningkatan risiko infertilitas tuba dalam studi kasus-kontrol, tetapi pengguna IUD jangka panjang dalam studi kohort dilaporkan mengalami penurunan kesuburan dibandingkan dengan pengguna kontrasepsi oral dan jangka pendek. Pengguna IUD. Kelebihan kedua studi ini dapat diperdebatkan (studi kohort memiliki beberapa masalah yang membingungkan); Sejauh ini sebagian besar bukti menunjukkan bahwa penggunaan IUD tidak merusak kesuburan. Suatu spekulum yang cermat dan pemeriksaan bimanual sangat penting sebelum pemasangan IUD. Penting untuk mengetahui posisi rahim; posisi uterus posterior ekstrem yang tidak terdeteksi adalah alasan paling umum untuk perforasi pada saat pemasangan IUD. Namun, perforasi jarang terjadi; insidensi diperkirakan kurang dari 1 per 3.000 insersi. Rahim yang sangat kecil atau besar, ditentukan dengan pemeriksaan dan bunyi, dapat menghalangi insersi. Agar IUD berhasil digunakan, rahim sebaiknya tidak bersuara kurang dari 6 cm atau lebih dari 9 cm. Lebih disukai, tidak adanya infeksi serviks atau vagina harus ditetapkan sebelum pemasangan. Jika hal ini tidak memungkinkan, insersi harus ditunda jika ada pengeluaran mukopurulen serviks atau vaginitis yang signifikan (termasuk bakteriosis vagina). 138 Poin-Poin Penting dalam Konseling Pasien Perlindungan terhadap kehamilan yang tidak diinginkan dimulai segera setelah pemasangan. Mens bisa lebih panjang dan lebih berat (kecuali dengan levonorgestrel IUS); tampon dapat digunakan. Ada sedikit peningkatan risiko infeksi panggul dalam beberapa bulan pertama setelah pemasangan. Perlindungan terhadap infeksi yang ditularkan melalui mukosa vagina memerlukan penggunaan kondom. Kehamilan ektopik masih bisa terjadi. IUD dapat dikeluarkan secara spontan; Palpasi bulanan dari string IUD adalah penting untuk menghindari kehamilan yang tidak diinginkan. Jika tali tidak terasa atau sesuatu yang sulit diraba (menunjukkan kerangka IUD), seorang dokter harus diberitahu secepat mungkin. Kontrasepsi cadangan harus disediakan sampai pasien dapat diperiksa. Pemilihan Waktu IUD dapat dimasukkan dengan aman kapan saja setelah melahirkan, keguguran spontan atau aborsi yang diinduksi, atau selama siklus menstruasi. Tingkat pengusiran lebih tinggi ketika IUD plastik besar yang lama dimasukkan lebih cepat dari 8 minggu pascapersalinan; Namun, penelitian menunjukkan bahwa IUD-Cu dapat dimasukkan antara 4 dan 8 minggu postpartum tanpa peningkatan angka kehamilan, pengusiran, perforasi uterus, atau pemindahan untuk perdarahan dan / atau nyeri. Penyisipan bahkan dapat terjadi segera setelah persalinan pervaginam; itu tidak terkait dengan peningkatan risiko infeksi, perforasi uterus, perdarahan postpartum, atau subinvolusi uterus. Insersi persalinan postvaginal tidak dianjurkan jika terdapat infeksi intrauterin, dan angka ekspulsi yang sedikit lebih tinggi diharapkan dibandingkan dengan insersi 48 minggu postpartum. IUD juga dapat dimasukkan di operasi caesar; tingkat pengusiran sedikit lebih rendah dari itu dengan pemasangan segera setelah pelahiran per vaginam. 139 Memasukkan IUD pada wanita menyusui relatif lebih mudah dan dikaitkan dengan tingkat penghapusan yang lebih rendah untuk perdarahan atau nyeri. Laporan tidak setuju apakah perforasi lebih sering terjadi pada wanita menyusui. Penyisipan bisa lebih sulit jika leher rahim tertutup di antara menstruasi. Keuntungan dari penyisipan selama atau segera setelah periode menstruasi termasuk saluran serviks yang lebih terbuka, penutupan pendarahan terkait penyisipan, dan pengetahuan bahwa pasien tidak hamil. Keuntungan relatif ini mungkin lebih besar daripada risiko kehamilan yang tidak diinginkan jika insersi ditunda untuk menunggu perdarahan menstruasi. Selain itu, ada bukti bahwa tingkat pengusiran dan tingkat penghentian rasa sakit, perdarahan, dan kehamilan lebih rendah jika insersi dilakukan setelah hari ke 11 dari siklus menstruasi, dan tingkat infeksi mungkin lebih rendah dengan insersi setelah hari siklus ke-17. IUD dapat dimasukkan segera setelah aborsi trimester pertama, tetapi, setelah aborsi trimester kedua, dianjurkan untuk menunggu sampai terjadi involusi uterus. Analisis keputusan menyimpulkan bahwa pemasangan IUD segera setelah prosedur aborsi akan dikaitkan dengan penurunan besar pada kehamilan dibandingkan dengan pemasangan pada kunjungan tindak lanjut, dan, oleh karena itu, bahkan mempertimbangkan pengusiran, pemasangan pasca aborsi efektif biaya. Teknik untuk TCu-380A Memasukkan IUD hanya membutuhkan beberapa menit, memiliki sedikit komplikasi, dan jarang menyakitkan, tetapi pemeriksaan pra operasi, pengobatan, dan peralatan yang tepat akan memastikan pengalaman yang baik bagi pasien Anda. Setelah memasukkan spektrum vagina, serviks dibersihkan dengan chlorhexadine atau povidone-iodine. Tinggalkan aplikator kapas basah yang direndam antiseptik di saluran serviks selama prosedur sebelum pemasangan IUD. Tempatkan blok paracervical dengan menyuntikkan 1 mL anestesi lokal (1% kloroprokain) ke dalam mulut serviks (anterior jika uterus anterior di panggul dan posterior jika terletak posterior). Dimasukkannya atropin, 0,4 mg, dalam anestesi akan mengurangi timbulnya reaksi vasovagal. Setelah satu menit, pegang bibir serviks dengan tenaculum yang hanya menggerakkannya ke posisi pertama dengan cara yang lambat dan disengaja. Gunakan 140 tenakulum untuk menggerakkan serviks ke kanan pasien, memperlihatkan forniks lateral vagina sebelah kiri. Tempatkan ujung jarum di mukosa serviks pada jam 3, 1-2 cm lateral ke serviks os, maju sekitar 1,5 inci (4 cm) di bawah mukosa dan menyuntikkan sekitar 4 mL anestesi, meninggalkan tambahan 1 mL di bawah mukosa saat jarum ditarik. Sekarang membelokkan serviks ke kiri pasien dan menyuntikkan anestesi lokal pada jam 9 dengan cara yang sama. Tunggu 2–3 menit sebelum melanjutkan. Kesalahan yang sangat umum adalah tidak memberikan waktu yang cukup untuk tindakan anestesi. Banyak wanita dapat mentoleransi pemasangan IUD, terutama pada saat menstruasi, tanpa blok paraservikal. Untuk beberapa wanita, bagaimanapun, insersi kurang menyakitkan dengan anestesi lokal dan dengan pemberian agen antiinflamasi nonsteroid 30 menit sampai 1 jam sebelum prosedur. Jika blok paraservikal tidak digunakan, batuk pasien tepat saat tenakulum diterapkan mengurangi rasa sakit dan kemungkinan reaksi vasovagal. Pendekatan alternatif untuk menghilangkan rasa sakit adalah menerapkan benzocaine 20% gel terlebih dahulu di situs tenaculum kemudian meninggalkan aplikator kapas berendam gel di kanal serviks selama sekitar 1 menit sebelum memasukkan IUD. Bunyikan dan ukur kedalaman rahim (tabung insersi dapat digunakan untuk tujuan ini). IUD dimasukkan ke dalam tabung sisipannya segera sebelum pemasangan. Lengan TCu 380A harus dilipat secara manual, baik dengan sarung tangan steril atau melalui pembungkus steril, dan bermanuver ke ujung tabung penyisipan, cukup untuk menahannya di tempat selama penyisipan. Tabung penyisipan dimajukan ke dalam rahim sampai kedalaman yang benar seperti yang ditandai pada tabung dengan flensa geser plastik. Flange harus diputar agar berada di bidang yang sama dengan lengan horizontal. Ketika tabung penyisipan dan IUD mencapai fundus, tarik beberapa mm. Periksa untuk memastikan bahwa lengan transversal IUD berada di bidang horizontal sehingga ujung T akan terletak di daerah kornu rongga endometrium. Penempatan di bidang vertikal meningkatkan risiko pengusiran dan kehamilan.233 Untuk melepaskan TCu-380A, lanjutkan batang solid sampai resistensi IUD dirasakan, perbaiki 141 batang terhadap tenaculum yang dipegang dalam traksi, dan menarik tabung penyisipan sementara batang penyisipan padat dipegang terhadap batang T, melepaskan lengan melintang ke posisi fundus tinggi. Lepaskan batang padat dan akhirnya tabung inserter berhati-hati untuk tidak menarik senarnya. Anda dapat memastikan bahwa TCu-380A berada dalam posisi fundus tinggi jika, setelah melepaskan batang solid, Anda mendorong tabung inserter ke atas pada lengan silang T sebelum menariknya sepenuhnya dari rongga. Pangkas string menjadi sekitar 4 cm dari os eksternal, dan catat panjangnya di grafik. Senar yang lebih pendek dapat menyebabkan sensasi seperti bulu yang tidak menyenangkan. Pasien dengan IUD yang baru dimasukkan harus mencoba merasakan senar sebelum meninggalkan ruang periksa. Memberi mereka ujung-ujung tali sebagai contoh apa yang dirasakan sangat membantu. Palpasi harus dilakukan setiap bulan oleh pasien untuk memverifikasi terus kehadiran IUD setelah setiap aliran menstruasi. Perhatian pasien bahwa dua menstruasi pertama biasanya lebih berat. Seperti halnya semua prosedur kantor, pasien harus diberi nomor telepon 24 jam untuk pertanyaan atau masalah mendesak, dan terutama untuk melaporkan rasa sakit, perdarahan, atau keputihan yang tidak biasa. Kunjungan tindak lanjut 1 bulan direkomendasikan untuk mengidentifikasi masalah yang dapat diterima dalam konseling dan perawatan. Wanita yang mengalami aliran menstruasi yang lebih berat atau perdarahan tidak teratur pada bulan pertama setelah pemasangan berisiko lebih tinggi untuk diangkat karena pendarahan dan rasa sakit. Dukungan intensif bersama dengan pengobatan dengan agen antiinflamasi nonsteroid dapat mempertahankan kelanjutan metode ini. Teknik untuk Levonorgestrel IUD Persiapkan untuk pemasangan seperti dijelaskan di atas untuk IUD-Cu. Buka paket steril, lepaskan string. Pastikan slider sejauh mungkin ke depan (ke arah pasien) dan lengan IUD horizontal. Sambil memegang penggeser dengan mantap, tarik kedua senar untuk menarik IUD ke dalam tabung penyisipan sampai tombol-tombol di ujung lengan menutup ujung terbuka inserter. Pasang senar ke lekukan di bagian bawah inserter. Gerakkan flensa sehingga permukaan ke depan berada di kedalaman rahim yang diukur dengan suara. Pegang slider dengan kuat dengan ibu jari atau jari; 142 pindahkan inserter ke dalam rahim sampai flensa sekitar 1,5-2,0 cm dari serviks (ini memberi ruang bagi lengan untuk membuka). Pegang inserter dengan mantap, lepaskan lengan dengan menarik slider ke belakang sampai itu mencapai tanda (garis horizontal terangkat); tunggu 10–30 detik agar lengan benarbenar terbuka. Sambil memegang penggeser di posisi barunya, naikkan inserter dengan lembut hingga mengarah menyentuh serviks, menempatkan fundus tinggi di fundus. Lepaskan IUD dengan menarik slider ke bawah, pastikan senar terlepas dari takik. Lepaskan inserter dan rapikan senarnya. Penyisipan terhadap fundus anterior sangat penting untuk keberhasilan maksimal dan tingkat pengusiran yang rendah. Penempatan yang benar dapat dinilai dengan ultrasonografi; ini sangat berguna ketika memasukkan IUD dalam rongga yang lebih besar (setelah kehamilan atau ketika mioma hadir). Antibiotik Profilaksis Doksisiklin (200 mg) yang diberikan secara oral 1 jam sebelum insersi dapat memberikan perlindungan terhadap infeksi panggul terkait insersi, tetapi 3 penelitian acak ganda, dua dilakukan di Afrika dan satu di Turki, tidak menemukan keuntungan signifikan pada kelompok yang diobati. Azitromisin dalam dosis 500 mg juga telah digunakan sebagai profilaksis, mungkin menawarkan lebih banyak perlindungan karena waktu paruh yang lebih lama. Namun, uji coba secara acak pada wanita berisiko rendah tidak dapat menemukan efek pada tingkat berikutnya penghapusan IUD atau morbiditas ketika 500 mg azitromisin diberikan 1 jam sebelum pemasangan IUD. Pada wanita berisiko rendah untuk IMS, kejadian infeksi sangat rendah sehingga ada sedikit manfaat yang diharapkan dengan antibiotik profilaksis. Penghapusan IUD Penghapusan IUD biasanya dapat dilakukan dengan menggenggam tali dengan forcep cincin atau forcep ganti rahim dan melakukan traksi kuat. Jika string tidak dapat dilihat, mereka sering dapat diekstraksi dari saluran serviks dengan memutar dua aplikator q-tip atau cytobrush Pap smear di kanal endoserviks. Jika manuver lebih lanjut diperlukan, blok paraservikal harus diberikan. Pemberian oral obat antiinflamasi nonsteroid oral sebelumnya akan mengurangi kram rahim. Jika string IUD tidak dapat diidentifikasi atau diekstraksi dari kanal endoserviks, bunyi uterus plastik ringan harus dilewatkan ke dalam rongga endometrium setelah 143 pemberian blok paracervical. Suara logam standar terlalu berat dan tidak sensitif untuk tujuan ini. IUD sering dapat dirasakan dengan suara dan terlokalisasi pada dinding rahim atau posterior anterior. Perangkat kemudian dapat dilepas menggunakan polip Facit atau forcep tipe buaya yang diarahkan ke tempat perangkat dirasakan, berhatihati untuk membuka forcep secara luas segera setelah melewati os serviks internal sehingga IUD dapat ditangkap di antara rahang. Jika pelepasan tidak mudah dilakukan dengan menggunakan forcep ini, visualisasi langsung IUD dengan sonografi atau histeroskopi dapat memfasilitasi pelepasan. Sonografi kurang menyakitkan dan lebih nyaman dan harus dicoba terlebih dahulu. Kesuburan kembali segera dan kehamilan setelah pengangkatan IUD terjadi pada tingkat normal, lebih cepat daripada setelah kontrasepsi oral. Hasil kehamilan setelah pengangkatan IUD dikaitkan dengan kejadian normal keguguran spontan dan kehamilan ektopik. Jika seorang pasien ingin terus menggunakan IUD, perangkat baru dapat ditempatkan segera setelah melepasnya. Dalam hal ini, profilaksis antibiotik disarankan. IUD Tertanam Jika pengangkatan tidak mudah dilakukan, visualisasi langsung IUD dengan sonografi atau histeroskopi dapat membantu. Sonografi lebih aman dan lebih murah. Transvaginalvultrasonography memberikan gambar terbaik untuk mengkonfirmasi lokasi IUD, tetapi ada sedikit ruang untuk prosedur pelepasan. Pendekatan yang lebih baik adalah dengan mengisi kandung kemih dan menggunakan transduser sektor perut untuk menggambarkan rongga rahim saat forsep diperkenalkan. Seseorang harus membuka forsep secara luas dan melihat apakah IUD bergerak ketika forsep menutup. Jika bergerak, seseorang harus menutup tang dengan erat dan mengekstrak IUD. Jika tidak berhasil, forsep diperkenalkan kembali di bidang yang berbeda, menjaga satu rahang forceps terbuka dengan kuat terhadap pertama anterior dan kemudian dinding uterus posterior. Jika pendekatan ini tidak berhasil, histeroskopi diindikasikan. Menemukan IUD yang Dihilangkan Ketika IUD tidak dapat ditemukan, selain pengusiran, seseorang harus mempertimbangkan perforasi 144 dari rahim ke dalam rongga perut (peristiwa yang sangat langka) atau embedment ke dalam miometrium. Semua IUD adalah radiopak, tetapi melokalisasinya secara radiografi membutuhkan 2-3 tampilan, memakan waktu dan mahal, dan tidak memungkinkan pengarahan instrumen intrauterin. Pemindaian sonografi cepat dan real-time di kantor adalah metode terbaik untuk menemukan IUD yang hilang, terlepas apakah diinginkan atau tidak. Jika IUD tidak dapat divisualisasikan dengan ultrasonografi, rontgen perut diperlukan karena IUD dapat tinggi dan tersembunyi. Jika IUD diidentifikasi berlubang miometrium atau di rongga perut, itu harus diangkat menggunakan laparoskopi operatif, biasanya dengan anestesi umum. Jika IUD di dalam rongga rahim, tetapi tidak dapat digenggam dengan forcep di bawah panduan sonografi, histeroskopi adalah pendekatan terbaik. Kedua rute ini dapat membantu jika IUD mengalami perforasi sebagian. Tembaga di rongga perut dapat menyebabkan pembentukan adhesi, membuat pengangkatan laparoskopi menjadi sulit. Meskipun perangkat berlubang lembam tanpa loop tertutup sebelumnya diizinkan untuk tetap berada di rongga perut, praktik saat ini adalah untuk melepaskan IUD yang berlubang, termasuk sistem levonorgestrelreleasing. Karena perforasi IUD biasanya terjadi pada saat pemasangan, penting untuk memeriksa posisi yang benar dengan mengidentifikasi string dalam beberapa minggu setelah pemasangan. Perforasi uterus sendiri tidak mungkin menyebabkan lebih dari nyeri sementara dan perdarahan, dan dapat tidak terdeteksi pada saat pemasangan IUD. Jika Anda yakin perforasi telah terjadi, sonografi yang cepat diindikasikan agar perangkat dapat dilepaskan sebelum pembentukan adhesi dapat terjadi. Masalah ini harus dimasukkan ke dalam perspektif. Dengan generasi baru IUD (tembaga dan levonorgestrel), pembentukan adhesi tampaknya merupakan reaksi langsung yang tidak berkembang, dan jarang menyebabkan komplikasi serius. Dalam situasi yang tepat (di mana risiko operasi cukup besar), dokter dan pasien dapat memilih untuk tidak melepas IUD yang ditranslokasi dengan tidak adanya gejala yang memprihatinkan. Namun, sebuah kasus telah dilaporkan mengenai perforasi sigmoid yang terjadi 5 tahun setelah pemasangan, dan konsensus umum terus mendukung penghapusan IUD perforasi segera pada diagnosis. 145 Jika IUD diidentifikasi melubangi miometrium atau di rongga perut, IUD harus dilepas menggunakan laparoskopi operatif, biasanya dengan anestesi umum. Jika IUD di rongga rahim, tetapi tidak dapat dipahami dengan forcep di bawah bimbingan sonografi, histeroskopi adalah pendekatan terbaik. Kedua rute ini dapat membantu jika IUD mengalami perforasi sebagian. Tembaga di rongga perut dapat menyebabkan pembentukan adhesi, membuat pengangkatan laparoskopi menjadi sulit. Meskipun perangkat berlubang lembam tanpa loop tertutup sebelumnya diizinkan untuk tetap berada di rongga perut, praktik saat ini adalah untuk melepaskan IUD yang berlubang, termasuk sistem levonorgestrelreleasing. Karena perforasi IUD biasanya terjadi pada saat pemasangan, penting untuk memeriksa posisi yang benar dengan mengidentifikasi string dalam beberapa minggu setelah pemasangan. Perforasi uterus sendiri tidak mungkin menyebabkan lebih dari nyeri sementara dan perdarahan, dan dapat tidak terdeteksi pada saat pemasangan IUD. Jika Anda yakin perforasi telah terjadi, sonografi yang cepat diindikasikan agar perangkat dapat dilepaskan sebelum pembentukan adhesi dapat terjadi. Masalah ini harus dimasukkan IUS (Mirena) yang melepaskan levonorgestrel sangat berharga untuk dipertimbangkan bagi wanita yang lebih tua. IUS levonorgestrel bertahan hingga 10 tahun dan mengurangi kehilangan darah menstruasi dan tingkat infeksi panggul.34-36 Karena dampak yang menguntungkan dari progestin yang dilepaskan secara lokal pada endometrium, levonorgestrel IUS sangat efektif untuk pengobatan menorrhagia, sama efektifnya dengan pemberian progestin oral (dengan efek samping lebih sedikit), dan lebih baik dibandingkan dengan perawatan bedah (histerektomi atau ablasi endometrium). Penggunaan IUS pelepas levonorgestrel juga mengurangi perdarahan pada wanita dengan leiomioma uterus, dan ada beberapa bukti bahwa IUD ini mengurangi prevalensi mioma, meskipun bukan volume mioma yang ada. IUS levonorgestrel secara efektif melindungi endometrium terhadap hiperplasia pada wanita yang menggunakan tamoxifen atau terapi estrogen pascamenopause. Selain itu, IUD ini dapat digunakan untuk mencegah dan mengobati hiperplasia endometrium. Tetapi perlu ditekankan lagi bahwa walaupun IUD levonorgestrel secara rahasia memberikan perlindungan yang baik terhadap hiperplasia endometrium, dokter harus 146 mempertahankan kecurigaan yang tinggi terhadap perdarahan yang tidak biasa dan secara agresif menilai endometrium. Dengan generasi baru IUD (tembaga dan levonorgestrel), pembentukan adhesi tampaknya merupakan reaksi langsung yang tidak berkembang, dan jarang menyebabkan komplikasi serius. Dalam situasi yang tepat (di mana risiko operasi cukup besar), dokter dan pasien dapat memilih untuk tidak melepas IUD yang ditranslokasi dengan tidak adanya gejala yang memprihatinkan. Namun, sebuah kasus telah dilaporkan mengenai perforasi sigmoid yang terjadi 5 tahun setelah pemasangan, dan konsensus umum terus mendukung penghapusan IUD perforasi segera pada diagnosis. Mitos IUD Kami berharap informasi dalam bab ini mengistirahatkan mitos tertentu yang terkait dengan IUD. Untuk penekanan, kalimat-kalimat berikut memberikan respons yang benar terhadap apa yang kami yakini adalah kesalahpahaman umum di antara dokter: IUD BUKAN aborsi. Peningkatan risiko infeksi dengan IUD modern terkait HANYA dengan pemasangan. Penggunaan IUD TIDAK meningkatkan risiko PID atau infertilitas. IUD JANGAN meningkatkan risiko kehamilan ektopik dan BISA digunakan oleh wanita dengan ektopik sebelumnya. IUD DAPAT ydigunakan oleh wanita nulipara. IUD DAPAT ditransmisikan segera setelah melahirkan, termasuk setelah aborsi trimester pertama dan kedua. IUD DAPAT ditransmisikan pada wanita HIV-positif. IUD modern TIDAK mengekspos dokter untuk litigasi. 147 METODE PENGHALANG DAN PENARIKAN KEMBALI KONTRASEPSI Metode kontrasepsi penghalang telah menjadi teknik kontrasepsi yang paling banyak digunakan sepanjang sejarah. Metode-metode ini, yang merupakan metode tertua, sekarang disodorkan ke garis depan saat kami merespons dampak pribadi dan sosial dari infeksi menular seksual (IMS). Kebutuhan baru akan keamanan seksual telah membawa rasa hormat modern dan perkembangan baru pada kondom, sementara metode penghalang lainnya terus berfungsi dengan baik untuk pasangan yang tepat. Penarikan juga merupakan metode kontrasepsi kuno yang pantas mendapatkan pemahaman dan apresiasi modern. Sejarah Metode Penghalang Penggunaan alat kontrasepsi vagina mungkin setua Homo sapiens. Referensi untuk spons dan sumbat muncul di awal tulisan. Namun, diafragma dan tutup serviks tidak ditemukan sampai akhir 1800-an, periode waktu yang sama yang melihat awal penyelidikan dengan agen spermisida. Kontrasepsi intravaginal tersebar luas dalam budaya terisolasi di seluruh dunia. Jepang menggunakan bola kertas bambu, wanita Islam menggunakan daun willow, dan wanita di Kepulauan Pasifik menggunakan rumput laut. Referensi dapat ditemukan di seluruh tulisan kuno untuk colokan lengket, terbuat dari zat seperti permen karet, untuk ditempatkan di vagina sebelum hubungan seksual. Dalam masyarakat preliterate, metode yang efektif harus menjadi hasil cobacoba, dengan sedikit keberuntungan dilemparkan ke dalam. Bagaimana pengetahuan kontrasepsi menyebar? Tentu saja, sampai zaman modern, individu tidak berkonsultasi dengan dokter untuk kontrasepsi. Pengetahuan kontrasepsi adalah cerita rakyat, tidak diragukan lagi diabadikan oleh tradisi lisan. Keadaan sosial dan teknis pada zaman kuno berkonspirasi untuk membuat komunikasi informasi sangat sulit. Tetapi bahkan ketika pengetahuan kurang, keinginan untuk mencegah konsepsi tidak. Karenanya, meluasnya penggunaan ramuan, gerakan tubuh, dan jimat; yang semuanya dapat digambarkan sebagai sihir. 148 Papirus Mesir yang berasal dari tahun 1850 SM. lihat colokan madu, permen karet, akasia, dan kotoran buaya. Deskripsi teknik kontrasepsi oleh Soranus dipandang sebagai yang terbaik dalam sejarah sampai zaman modern. Soranus dari Ephesus hidup dari 98 hingga 138 dan sering disebut sebagai ginekolog terhebat di zaman purba. Dia belajar di Aleksandria, dan berlatih di Roma. Teksnya yang luar biasa hilang selama berabad-abad dan tidak diterbitkan sampai tahun 1838. Soranus memberikan arahan eksplisit tentang bagaimana membuat ramuan yang mungkin menggabungkan penghalang dengan aksi spermisida. Dia lebih suka membuat pulp dari kacangkacangan dan buah-buahan (mungkin sangat asam dan spermisida) dan menganjurkan penggunaan wol lembut yang ditempatkan di os serviks. Dia menggambarkan hingga 40 kombinasi berbeda. Pelindung penis paling awal adalah hanya itu, dimaksudkan untuk memberikan pencegahan terhadap infeksi. Pada 1564, Gabriello Fallopius, salah satu otoritas awal sifilis, menggambarkan kondom linen yang menutupi penis kelenjar. Kondom linen Fallopius diikuti oleh penutup penuh dengan kulit binatang dan usus, tetapi penggunaan untuk kontrasepsi tidak dapat ditanggalkan lebih awal dari tahun 1700-an. Ada banyak versi yang menjelaskan asal kata kondom. Kebanyakan menghubungkan kata itu dengan Dr. Condom, seorang dokter di Inggris pada 1600-an. Kisah yang paling terkenal menyatakan bahwa Dr. Condom menemukan sarungnya sebagai tanggapan atas kekesalan yang diperlihatkan oleh Charles II pada jumlah anak-anaknya yang tidak sah. Semua upaya untuk melacak dokter ini gagal. Asal usul kata ini tidak dapat dibuktikan atau disangkal. Kondom dapat diturunkan dari kondon Latin yang berarti “wadah.” Pada tahun 1800, kondom tersedia di rumah bordil di seluruh Eropa, tetapi tidak ada yang mau mengaku bertanggung jawab. Orang Prancis menyebut kondom tanjung Inggris; bahasa Inggris disebut kondom, huruf Prancis. Vulkanisasi karet merevolusi transportasi dan kontrasepsi. Vulkanisasi tanggal karet ke tahun 1844, dan, pada tahun 1850, kondom karet tersedia di AS. Pengenalan lateks cair dan mesin otomatis pada akhirnya membuat kondom yang andal baik berlimpah dan terjangkau. 149 Diafragma pertama kali muncul dalam publikasi di Jerman pada tahun 1880-an. Seorang dokter kandungan asal Jerman C. Haase menulis secara luas tentang diafragma-nya, menggunakan nama samaran Wilhelm P.J. Mensinga. Diafragma Mensinga mempertahankan desain aslinya dengan sedikit perubahan hingga zaman modern. Tutup serviks tersedia untuk digunakan sebelum diafragma. Seorang ginekolog New York, E.B. Foote menulis sebuah pamflet yang menjelaskan penggunaannya sekitar tahun 1860. Pada 1930-an, tutup serviks adalah metode kontrasepsi yang paling banyak diresepkan di Eropa. Mengapa tutup serviks tidak diterima di AS? Jawabannya tidak jelas. Beberapa orang menyalahkan sikap yang lebih berhati-hati terhadap seksualitas sebagai penjelasan mengapa wanita Amerika mengalami kesulitan mempelajari teknik penyisipan diri. Eksperimen ilmiah dengan inhibitor kimiawi sperma dimulai pada 1800-an. Pada 1950-an, lebih dari 90 produk spermisida yang berbeda dipasarkan, dan beberapa di antaranya digunakan dalam upaya pertama untuk mengendalikan kesuburan di India. Dengan ketersediaan alat kontrasepsi dan perkembangan kontrasepsi oral, minat terhadap agen spermisida berkurang, dan jumlah produk menurun. Pada dekade terakhir tahun 1800-an, kondom, diafragma, alat pencegah kehamilan, dan jarum suntik douching diiklankan secara luas; Namun, mereka tidak banyak digunakan. Hanya sejak 1900 pengetahuan dan penerapan kontrasepsi telah didemokratisasi, didorong, dan dipromosikan. Dan baru sejak 1960 pengajaran dan praktik kontrasepsi menjadi bagian dari program kedokteran akademik, tetapi bukan tanpa kesulitan. Pada 1960-an, Duncan Reid, ketua kebidanan di Harvard Medical School, mengorganisasi dan merawat wanita di klinik klandestin untuk kontrasepsi. Dalam "Dr. Reid's Clinic ”di Rumah Sakit Boston Lying-In, perempuan dapat menerima kontrasepsi yang tidak tersedia di tempat lain di kota. Pada tahun 1961, C. Lee Buxton, ketua kebidanan dan ginekologi di Yale Medical School, dan Estelle Griswold, direktur eksekutif Connecticut Planned Parenthood yang berusia 61 tahun, membuka empat klinik Planned Parenthood di New Haven, dalam suatu langkah menentang hukum Connecticut saat ini. Dalam sebuah tes yang jelas 150 terhadap hukum Connecticut, Buxton dan Griswold ditangkap di klinik Orange Street, dalam skenario yang telah diatur sebelumnya yang ditulis oleh Buxton dan Griswold atas undangan jaksa wilayah. Mereka dinyatakan bersalah dan didenda $ 100, tetapi hukuman penjara ditangguhkan karena tujuan yang jelas adalah keputusan Mahkamah Agung Amerika Serikat. Buxton selamanya diurutkan berdasarkan jumlah yang sepele dari anggaran. Pada tanggal 7 Juni 1965, Mahkamah Agung memilih 7–2 untuk membatalkan undang-undang Connecticut berdasarkan hak privasi konstitusional. Baru pada tahun 1972 dan 1973 undang-undang negara bagian terakhir yang melarang distribusi alat kontrasepsi digulingkan. Risiko dan Manfaat Umum untuk Semua Metode Penghalang Metode penghalang (kondom dan diafragma) memberikan perlindungan (pengurangan sekitar 50%) terhadap infeksi menular seksual (IMS) dan penyakit infeksi panggul (PID). Ini termasuk infeksi akibat klamidia, gonore, trichomonas, herpes simpleks, cytomegalovirus, dan virus human immunodefi cency (HIV); Namun, hanya kondom yang terbukti dapat mencegah infeksi HIV. Perlindungan IMS memiliki dampak menguntungkan pada risiko infertilitas tuba dan kehamilan ektopik. Belum ada studi klinis yang signifikan tentang IMS dan tutup serviks atau kondom wanita, tetapi metode ini harus efektif. Wanita yang tidak pernah menggunakan metode kontrasepsi penghalang hampir dua kali lebih mungkin untuk mengembangkan kanker serviks. Risiko sindrom syok toksik meningkat dengan metode penghalang wanita, tetapi kejadian sebenarnya sangat jarang sehingga ini bukan pertimbangan klinis yang signifikan. Wanita yang memiliki sindrom syok toksik, bagaimanapun, harus disarankan untuk menghindari metode penghalang. Metode Penghalang dan Preeklampsia Sebuah studi kasus-kontrol awal menunjukkan bahwa metode kontrasepsi yang mencegah paparan sperma dikaitkan dengan peningkatan risiko preeklampsia.14 Ini tidak dikonfirmasi dalam analisis yang cermat dari dua studi kehamilan prospektif besar. Kesimpulan terakhir ini lebih meyakinkan karena berasal dari basis data kohort yang besar dan prospektif. 151 Diafragma Metode kontrasepsi pertama yang efektif di bawah kendali wanita adalah diafragma vagina. Distribusi diafragma menyebabkan penangkapan Margaret Sanger di New York City pada tahun 1918. Ini masih menjadi masalah yang diperdebatkan pada tahun 1965 ketika keputusan Mahkamah Agung di Griswold vs Connecticut mengakhiri larangan kontrasepsi di negara bagian itu. Pada 1940, sepertiga pasangan kontrasepsi Amerika menggunakan diafragma. Ini menurun menjadi 10% pada tahun 1965 setelah pengenalan kontrasepsi oral dan alat kontrasepsi dan turun menjadi sekitar 1,9% pada tahun 1995, dan hari ini, penggunaan diafragma hampir menghilang di AS. Efikasi Tingkat kegagalan untuk pengguna diafragma bervariasi dari serendah 2% per tahun penggunaan hingga tertinggi 23%. Tingkat kegagalan penggunaan setelah penggunaan selama 1 tahun adalah 16% .3–5. Wanita yang lebih tua dan sudah menikah dengan penggunaan yang lebih lama mencapai efisiensi tertinggi, tetapi wanita muda dapat menggunakan diafragma dengan sangat sukses jika mereka didorong dan dinasihati dengan benar. Belum ada penelitian yang memadai untuk menentukan apakah efikasi berbeda dengan dan tanpa spermisida. Efek Samping Diafragma adalah metode kontrasepsi yang aman yang jarang menyebabkan efek samping kecil. Kadang-kadang, wanita melaporkan iritasi vagina karena karet lateks atau jeli atau krim spermicidal yang digunakan dengan diafragma. Kurang dari 1% menghentikan penggunaan diafragma karena alasan ini. Infeksi saluran kemih 2-3 kali lipat lebih umum di antara pengguna diafragma daripada di antara wanita yang menggunakan kontrasepsi oral. Mungkin, tepi diafragma menekan uretra dan menyebabkan iritasi yang dianggap sebagai infeksi pada awalnya, atau infeksi sebenarnya dapat terjadi karena menyentuh daerah perineum atau dari pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap. Lebih mungkin bahwa spermisida yang digunakan dengan diafragma dapat meningkatkan risiko bakteriuria dengan E. coli, mungkin karena perubahan flora normal vagina. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa membatalkan setelah hubungan seksual sangat membantu, dan, jika perlu, dosis tunggal antibiotik profilaksis dapat direkomendasikan. Profilaksis postcoital efektif, 152 menggunakan trimethoprimsulfamethoxazole (1 tablet postcoitus), nitrofurantoin (50 atau 100 mg postcoitus), atau cephalexin (250 mg postcoitus). Retensi yang pas atau berkepanjangan (di atas 24 jam) dapat menyebabkan abrasi vagina atau iritasi mukosa. Tidak ada hubungan antara penggunaan normal diafragma dan sindrom syok toksik. Namun, masuk akal untuk meminimalkan risiko syok toksik dengan mengeluarkan diafragma setelah 24 jam dan selama menstruasi. Keuntungan Penggunaan diafragma mengurangi risiko kejadian serviks gonore, trichomonas, dan klamidia, penyakit radang panggul, dan infertilitas tuba. Belum ada data, mengenai dampak penggunaan diafragma pada penularan virus HIV (immunodeficiency syndrome) yang didapat, tetapi karena vagina tetap terbuka, diafragma tidak mungkin melindungi dari HIV. Sebuah uji klinis menunjukkan tidak ada manfaat tambahan dengan diafragma terhadap HIV saat digunakan dengan kondom. Keuntungan penting dari diafragma adalah biaya rendah. Diafragma tahan lama dan dengan perawatan yang tepat dapat bertahan selama beberapa tahun. Pilihan dan Penggunaan Diafragma Ada tiga jenis utama diafragma lateks, dan sebagian besar produsen memproduksinya dalam ukuran mulai dari diameter 50 hingga 105 mm, dengan peningkatan 2,5 hingga 5 mm. Sebagian besar wanita menggunakan ukuran antara 65 dan 80 mm. Diafragma SILCS, adalah penghalang silikon yang digunakan dengan gel kontrasepsi. Itu datang dalam satu ukuran yang cocok untuk kebanyakan wanita, dan, oleh karena itu, interaksi dengan dokter dan persyaratan pemasangan dapat dihindari. Diafragma Milex Wide Seal juga terbuat dari silikon dan tersedia dalam delapan ukuran yang membutuhkan pemasangan. Diafragma lateks dibuat dengan pegas logam datar atau pegas koil tetap dalam garis lurus saat terjepit di tepinya. Jenis ini cocok untuk wanita dengan tonus otot vagina yang baik dan istirahat yang cukup di belakang lengkung kemaluan. Namun, banyak wanita merasa sulit untuk menempatkan tepi posterior fl ini di diafragma ke dalam culde-sac posterior dan di atas serviks. Diafragma melengkung lebih mudah digunakan untuk sebagian besar wanita. Mereka datang dalam dua jenis. Tipe AllFlex 153 membengkok ke dalam lengkungan tidak peduli di mana di sekitar tepi tepinya dicubit bersama. Jenis engsel harus dijepit di antara engsel untuk membentuk busur simetris. Jenis berengsel membentuk bentuk yang lebih sempit ketika dicubit bersama dan, dengan demikian, mungkin lebih mudah bagi beberapa wanita untuk memasukkan. Diafragma lengkung memungkinkan tepi posterior diafragma untuk lebih mudah melewati serviks dan masuk ke cul-de-sac posterior. Wanita dengan tonus otot vagina yang buruk, sistokel, rektokel, serviks yang panjang, atau serviks anterior rahim yang retrovert menggunakan diafragma lengkung lebih berhasil. Tepat Keberhasilan penggunaan diafragma tergantung pada pengaturan yang tepat. Dokter harus memiliki cincin pemasangan aseptik yang tersedia atau diafragma sendiri dalam semua diameter. Perangkat ini harus didesinfeksi dengan teliti dengan merendamnya dalam larutan pemutih. Pada saat pemeriksaan pelvis, jari tengah diletakkan pada dinding vagina dan posterior cul-de-sac, sementara tangan diangkat ke depan sampai simfisis pubis berbatasan dengan jari telunjuk. Titik ini ditandai dengan ibu jari pemeriksa untuk memperkirakan diameter diafragma. Cincin pas atau diafragma yang sesuai dimasukkan, dan kecocokan dinilai oleh dokter dan pasien. Jika diafragma ditekan terlalu kuat pada simfisis pubis, ukuran yang lebih kecil dipilih. Jika diafragma terlalu longgar (keluar dengan batuk atau bantalan ke bawah), ukuran yang lebih besar berikutnya dipilih. Setelah fi t baik diperoleh, diafragma dihapus dengan mengaitkan jari telunjuk di bawah tepi di belakang simfisis dan menarik. Penting untuk menginstruksikan pasien dalam prosedur ini selama dan setelah pemasangan. Pasien kemudian harus memasukkan diafragma, berlatih memeriksa penempatan yang tepat, dan mencoba menghilangkan. Pengaturan Waktu Pengguna diafragma membutuhkan instruksi tambahan tentang waktu penggunaan diafragma sehubungan dengan hubungan seksual dan penggunaan spermisida. Tidak satu pun dari saran ini yang dinilai secara ketat dalam studi klinis; Oleh karena itu, rekomendasi ini mewakili konsensus pengalaman klinis. 154 Diafragma harus dimasukkan tidak lebih dari 6 jam sebelum hubungan seksual. Tentang satu sendok makan krim spermisida atau jeli harus ditempatkan di kubah diafragma sebelum dimasukkan, dan beberapa spermisida harus disebarkan di sekitar tepi dengan jari. Diafragma harus dibiarkan di tempat selama sekitar 6 jam (tetapi tidak lebih dari 24 jam) setelah koitus. Sperisida tambahan harus diletakkan di vagina sebelum setiap episode hubungan seksual tambahan saat diafragma berada. Reassessment Weight loss, weight gain, vaginal delivery, and even sexual intercourse can change vaginal caliber. The fi t of a diaphragm should be assessed every year at the time of the regular examination. Care of the Diaphragm After removal, the diaphragm should be washed with soap and water, rinsed, and dried. Powders of any sort need not and should not be applied to the diaphragm. It is wise to use water to periodically check for leaks. Diaphragms should be stored in a cool and dark location. The Cervical Cap (Tutup Serviks) Tutup serviks sangat populer di Eropa jauh sebelum diperkenalkan kembali ke Amerika Serikat. Percobaan A.S. di Amerika Serikat telah menunjukkan bahwa tutup serviks Prentif kira-kira sama efektifnya dengan diafragma tetapi agak lebih sulit untuk dipasang (hanya empat ukuran) dan lebih sulit untuk dimasukkan (harus diletakkan tepat di atas leher rahim). Khasiat berkurang secara signifikan pada wanita parous. Tutup serviks lateks serviks memiliki beberapa keunggulan dibandingkan diafragma. Ini dapat dibiarkan di tempat untuk waktu yang lebih lama (hingga 48 jam), dan itu tidak perlu digunakan dengan spermisida. Namun, satu sendok makan spermisida yang ditempatkan di tutupnya sebelum aplikasi dilaporkan meningkatkan kemanjuran (ke tingkat kegagalan 6% pada tahun pertama) dan untuk memperpanjang waktu pemakaian dengan mengurangi kejadian keluarnya cairan berbau busuk (keluhan umum setelah 24 jam). 155 Lea's Shield adalah alat kontrasepsi penghalang vagina yang terdiri dari silikon. Perangkat lunak dan lentur ini hadir dalam satu ukuran dan pas di leher rahim, tertahan oleh tekanan dinding vagina di sekitarnya. Ada katup yang dapat dilipat yang berkomunikasi dengan lubang 9 mm dalam mangkuk yang dipasang di atas serviks. Katup ini memungkinkan pemerataan tekanan udara selama penyisipan dan drainase sekresi dan pelepasan serviks, memungkinkan kesesuaian pas di leher rahim. Lingkaran tebal berbentuk U yang melekat pada sisi anterior mangkuk digunakan untuk menstabilkan perangkat selama penyisipan dan untuk melepas. Bagian yang lebih tebal dari alat ini dibentuk untuk mengisi forniks posterior, sehingga berkontribusi pada penempatan dan stabilitas di atas serviks. Penambahan spermisida, ditempatkan di mangkuk, direkomendasikan. Lea's Shield dirancang untuk tetap di tempat selama 48 jam setelah hubungan intim. Tingkat kehamilan mirip dengan metode penghalang lainnya, dan tidak ada efek samping serius yang dilaporkan. Ovés adalah tutup serviks silastik yang tersedia dalam tiga ukuran, dengan loop untuk pemasangan dan pelepasan. Studi terbatas pada jumlah wanita yang sangat kecil, dan tidak ada data yang bermakna tentang kemanjuran.Ukuran serviks sangat bervariasi dari satu wanita ke wanita lain, dan serviks berubah pada setiap wanita sebagai respons terhadap kehamilan atau operasi. Pemasangan yang tepat dapat dicapai pada sekitar 80% wanita. Wanita dengan serviks yang terlalu panjang atau terlalu pendek, atau dengan serviks yang jauh ke depan di vagina, mungkin tidak cocok untuk penggunaan topi. Namun, wanita dengan dinding vagina atau relaksasi panggul, yang tidak dapat mempertahankan diafragma, mungkin dapat menggunakan topi. Wanita-wanita yang dapat dipasangi salah satu dari empat ukuran tutup pasta gigi pertama-tama harus belajar bagaimana mengidentifikasi serviks dan kemudian cara memasukkan tutupnya ke dalam vagina, naik ke dinding posterior vagina dan ke serviks. Setelah penyisipan dan setelah setiap tindakan hubungan seksual, leher rahim harus diperiksa untuk memastikan bahwa itu tertutup. Tutup serviks dapat dibiarkan di tempat selama 2 hari, tetapi beberapa wanita mengalami keluarnya cairan yang berbau busuk selama 2 hari. Ini harus dibiarkan setidaknya selama 8 jam setelah hubungan seksual untuk memastikan bahwa tidak ada sperma yang bergerak di dalam vagina. Untuk melepaskan tutup (setidaknya 8 jam 156 setelah koitus), tekanan harus diberikan dengan ujung jari untuk mematahkan segel. Jari diikat di atas pelek untuk menariknya keluar dari vagina. Menurunkan atau berjongkok atau keduanya dapat membantu membawa serviks dalam jangkauan jari. Penyebab kegagalan paling umum adalah lepasnya tutup serviks selama hubungan seksual. Tidak ada bukti bahwa topi serviks menyebabkan sindrom syok toksik atau perubahan displastik pada mukosa serviks.27 Tampaknya (walaupun belum didokumentasikan) bahwa topi serviks akan memberikan perlindungan yang sama dari infeksi menular seksual seperti diafragma. FemCap, terbuat dari karet silikon non-alergi, berbentuk seperti topi pelaut, desain yang memungkinkan lebih pas di leher rahim dan di forniks vagina dan memberikan "pinggiran" untuk menghilangkan lebih mudah. Topi ini mungkin lebih mudah dipasang dan digunakan. Ada tiga ukuran, satu untuk wanita nulipara dan ukuran lebih besar untuk wanita yang pernah melahirkan secara normal. Dalam uji coba secara acak, tingkat kehamilan dengan FemCap hampir 2 kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan diafragma. Lea's Shield adalah alat kontrasepsi penghalang vagina yang terdiri dari silikon. Perangkat lunak dan lentur ini hadir dalam satu ukuran dan pas di leher rahim, tertahan oleh tekanan dinding vagina di sekitarnya. Ada katup yang dapat dilipat yang berkomunikasi dengan lubang 9 mm dalam mangkuk yang dipasang di atas serviks. Katup ini memungkinkan pemerataan tekanan udara selama penyisipan dan drainase sekresi dan pelepasan serviks, memungkinkan kesesuaian pas di leher rahim. Lingkaran tebal berbentuk U yang melekat pada sisi anterior mangkuk digunakan untuk menstabilkan perangkat selama penyisipan dan untuk melepas. Bagian yang lebih tebal dari alat ini dibentuk untuk mengisi forniks posterior, sehingga berkontribusi pada penempatan dan stabilitas di atas serviks. Penambahan spermisida, ditempatkan di mangkuk, direkomendasikan. Lea's Shield dirancang untuk tetap di tempat selama 48 jam setelah hubungan intim. Tingkat kehamilan mirip dengan metode penghalang lainnya, dan tidak ada efek samping serius yang dilaporkan. 157 Ovés adalah tutup serviks silastik yang tersedia dalam tiga ukuran, dengan loop untuk pemasangan dan pelepasan. Studi terbatas pada jumlah wanita yang sangat kecil, dan tidak ada data yang bermakna tentang kemanjuran. Sponge Kontrasepsi Spons kontrasepsi vagina adalah sistem pelepasan berkelanjutan untuk spermisida. Spons juga menyerap air mani dan menghalangi jalan masuk ke saluran serviks. Sponge "Today" adalah disc polyurethane berlesung pipit yang diresapi dengan 1 g nonoxynol-9. Sekitar 20% dari nonoxynol-9 dilepaskan selama 24 jam sehingga spons tertinggal di vagina. "Protectaid" adalah spons poliuretan yang tersedia di Kanada dan Hong Kong (juga dapat dibeli melalui Internet) yang mengandung tiga spermisida dan gel pendispersi. Agen spermisida adalah natrium kolat, nonoksinol-9, dan benzalkonium klorida. Kombinasi ini memberikan tindakan antivirus secara in vitro. Zat pendispersi, polydimethysiloxane, membentuk lapisan pelindung di seluruh vagina, memberikan perlindungan berkelanjutan. Untuk memasukkan, spons Today dibasahi dengan air (memeras kelebihannya) dan ditempatkan dengan kuat pada serviks. Harus selalu ada selang setidaknya 6 jam setelah hubungan seksual sebelum pemindahan, bahkan jika spons telah berada di tempat selama 24 jam sebelum hubungan seksual (oleh karena itu, waktu pemakaian maksimal adalah 30 jam). Ini dapat dimasukkan segera sebelum hubungan seksual atau hingga 24 jam sebelumnya. Ini dihapus dengan mengaitkan jari melalui pita yang terpasang di bagian belakang spons. Spons Protectaid dapat dimasukkan hingga 12 jam sebelum hubungan intim, dan lebih mudah untuk dihilangkan daripada spons Today. Jelas, spons bukanlah pilihan yang baik untuk wanita dengan perubahan anatomi yang membuat penyisipan dan penempatan yang tepat menjadi sulit. Dalam sebagian besar penelitian, efektivitas spons melebihi busa, jeli, dan tablet, tetapi lebih rendah dari yang terkait dengan penggunaan diafragma atau kondom. Beberapa penelitian menunjukkan tingkat kegagalan yang lebih tinggi (dua kali lebih tinggi) pada wanita parous, menunjukkan bahwa satu ukuran mungkin tidak cocok untuk semua pengguna. 158 Tingkat penghentian umumnya lebih tinggi di antara pengguna spons, dibandingkan dengan diafragma dan penggunaan spermisida. Namun, bagi beberapa wanita, spons lebih disukai karena memberikan perlindungan terus menerus selama 24 jam terlepas dari frekuensi koitus. Selain itu, lebih mudah digunakan dan tidak berantakan. Efek samping yang terkait dengan spons termasuk reaksi alergi pada sekitar 4% pengguna. 8% lainnya mengeluh kekeringan pada vagina, sakit, atau gatal-gatal. Beberapa wanita merasa sulit untuk diangkat. Tidak ada risiko sindrom syok toksik, dan, pada kenyataannya, nonoxynol-9 menghambat replikasi stafilokokus dan produksi toksin. Ada beberapa kekhawatiran bahwa spons dapat merusak mukosa vagina dan meningkatkan penularan HIV. Wanita yang menggunakan spons memiliki tingkat infeksi gonore, trichomonas, dan klamidia yang lebih rendah. Spermisida Jeli, krim, busa, supositoria leleh, tablet berbusa, supositoria berbusa, dan film terlarut digunakan sebagai kendaraan bagi agen kimia yang menonaktifkan sperma di vagina sebelum mereka dapat pindah ke saluran genital atas. Beberapa digunakan bersama dengan diafragma, topi, dan kondom, tetapi bahkan digunakan sendiri mereka dapat memberikan perlindungan terhadap kehamilan. Berbagai bahan kimia dan beragam kendaraan telah digunakan sebagai alat kontrasepsi selama berabad-abad. Alat pencegah kehamilan spermisida yang tersedia secara komersial pertama dibuat di Inggris pada tahun 1885 dari cocoa butter dan quinine sulfite. Bahan-bahan ini atau yang serupa digunakan sampai tahun 1920-an ketika tablet efervesen yang melepaskan karbon dioksida dan fenil merkuri asetat dipasarkan. Sperisida modern, diperkenalkan pada 1950-an, mengandung zat aktif permukaan yang merusak membran sel sperma. Agen yang saat ini digunakan adalah nonoxynol-9, octoxynol-9, benzalkonium chloride, dan menfegol. Sebagian besar persiapan mengandung 60-100 mg agen ini dalam setiap aplikasi vagina, dengan konsentrasi berkisar 2-12,5%. Representative Products Vaginal Contraceptive Film — VCF (70 mg nonoxynol-9) Foams — Delfen (nonoxynol-9, 12.5%) 159 Emko (nonoxynol-9, 8%) Koromex (nonoxynol-9, 12.5%) Jellies and Creams — Conceptrol (nonoxynol-9, 4%) Delfen (nonoxynol-9, 12.5%) Ortho Gynol (nonoxynol-9, 3%) Ramses (nonoxynol-9, 5%) Koromex Jelly (nonoxynol-9, 3%) Suppositories — Encare (nonoxynol-9, 2.27%) Koromex Inserts (nonoxynol-9, 125 mg) Semicid (nonoxynol-9, 100 mg) "Advantage 24" adalah gel kontrasepsi yang melekat pada mukosa vagina dan memberikan ketersediaan nonoksinol-9 yang lebih lama; itu dimaksudkan untuk menjadi efektif selama 24 jam. Meskipun tersedia tanpa resep, data uji klinis yang memadai tidak tersedia. Allendale-N9 adalah alat kontrasepsi vaginal yang mengandung lebih banyak nonoxynol-9 daripada VCF. Sebuah film Allendale juga telah dikembangkan yang mengandung benzalkonium klorida bukan nonoksinol-9. Selain aktivitas spermisida, benzalkonium klorida bersifat mikrobisida dan menunjukkan aktivitas melawan HIV. Benzalkonium klorida tersedia untuk penggunaan kontrasepsi dalam bentuk supositoria, spons, atau sebagai krim di beberapa negara. Meskipun penelitian in vitro telah menunjukkan bahwa spermisida membunuh atau menonaktifkan sebagian besar patogen IMS, termasuk HIV, tidak dapat dikatakan bahwa spermisida memberikan perlindungan terhadap infeksi menular seksual. Spermisida telah dilaporkan untuk mencegah serokonversi HIV dan juga tidak berpengaruh; oleh karena itu, spermisida sendiri tidak dapat diandalkan untuk perlindungan terhadap HIV. Dalam uji klinis terkontrol pada pekerja seks perempuan, nonoxynol-9 gagal melindungi terhadap penularan HIV. Studi klinis telah mengindikasikan pengurangan risiko gonore, infeksi panggul, dan infeksi klamidia. Namun, studi ini mungkin mencerminkan penggunaan kondom. Dalam uji coba dengan plasebo, nonoxynol-9 tidak memberikan perlindungan terhadap gonore atau klamidia. Memang, ada kekhawatiran bahwa seringnya penggunaan spermisida dapat mengiritasi vagina dan meningkatkan penularan HIV. Karena kekhawatiran ini, 160 pembuat kondom menghentikan produksi kondom yang dilumasi nonoxynol-9. Ada sedikit perbedaan dalam kejadian trikomoniasis, kandidiasis, atau bakteri vaginosis di antara pengguna sperma. Bukti terbaik menunjukkan bahwa spermisida tidak memberikan perlindungan tambahan terhadap IMS terhadap yang terkait dengan kondom, oleh karena itu, spermisida tidak boleh digunakan tanpa kondom jika tujuan utamanya adalah untuk mencegah infeksi HIV, gonore, atau klamidia. Efikasi Hanya pantang periodik yang menunjukkan cakupan keefektifan dalam berbagai studi berbeda seperti halnya studi spermisida. Efektivitas tampaknya lebih bergantung pada populasi yang diteliti daripada agen yang digunakan. Kemanjuran berkisar dari kurang dari 1% kegagalan hingga hampir sepertiga pada tahun pertama penggunaan. Tingkat kegagalan sekitar 20–25% selama penggunaan setahun adalah yang paling umum. Sebuah uji coba secara acak membandingkan film kontrasepsi VCF vaginal (72 mg nonoxynol-9) dengan tablet berbusa Conceptrol (100 mg nonoxynol-9) mencatat tingkat kehamilan 6 bulan yang serupa (24,9% dengan fi lm dan 28,0% dengan tablet). Penilaian acak dari berbagai produk menyimpulkan bahwa dosis 52,5 mg nonoksinol-9 kurang efektif (22% dalam 6 bulan) dibandingkan yang mengandung 100 atau 150 mg (sekitar 15% dalam 6 bulan; dosis menengah tidak diuji). Ini adalah tarif yang sangat tinggi, sekitar 30–40% untuk penggunaan selama 1 tahun. Meskipun lebih baik daripada tidak ada metode, spermisida saja tidak boleh direkomendasikan untuk kontrasepsi kecuali kegagalan metode dan kehamilan dapat diterima. Spermisida membutuhkan aplikasi 10-30 menit sebelum hubungan seksual. Jeli, krim, dan busa tetap efektif selama 8 jam, tetapi tablet dan supositoria baik untuk kurang dari 1 jam. Jika ejakulasi tidak terjadi dalam periode efektivitas, spermisida harus digunakan kembali. Aplikasi menuai harus pasti terjadi untuk setiap episode coital. Douch postcoital vagina adalah kontrasepsi yang tidak efektif bahkan jika mengandung agen spermisida. Douching pascakoitus terlambat untuk mencegah peningkatan sperma yang cepat (dalam hitungan detik) ke tuba Falopii. Keuntungan 161 Spermisida relatif murah dan tersedia secara luas di banyak gerai ritel tanpa resep dokter. Hal ini membuat spermisida populer di kalangan remaja dan orang lain yang jarang melakukan hubungan seksual. Selain itu, spermisida mudah digunakan. Efek samping Tidak ada efek samping serius atau masalah keamanan yang muncul selama bertahuntahun penggunaan spermisida. Satu-satunya pertanyaan serius yang diajukan adalah kemungkinan hubungan antara penggunaan spermisida dan kelainan bawaan atau keguguran spontan. Analisis epidemiologis, termasuk meta-analisis, menyimpulkan bahwa tidak ada cukup bukti untuk mendukung asosiasi ini. Spermisida tidak diserap melalui mukosa vagina dalam konsentrasi yang cukup tinggi untuk memiliki efek sistemik. Kerusakan mukosa vagina dan serviks (de-epitelisasi tanpa peradangan) telah diamati dengan nonoxynol-9, dan dampak keseluruhan pada penularan HIV, meskipun tidak diketahui, menjadi perhatian. Masalah kecil utama adalah alergi yang terjadi pada 1-5% dari pengguna, terkait dengan kendaraan atau agen spermisida. Menggunakan produk yang berbeda sering kali menyelesaikan masalah. Pengguna spermisida juga memiliki perubahan flora vagina yang mempromosikan kolonisasi E. coli, yang mengarah pada kerentanan lebih besar terhadap infeksi saluran kemih seperti yang dicatat pada pengguna diafragma / spermisida. Pencarian Alat Kontrasepsi untuk Mencegah IMS Selama dua dekade terakhir, penelitian ekstensif telah dikhususkan untuk pengembangan mikrobisida kontrasepsi untuk mencegah IMS, terutama HIV. Agen yang ideal adalah mikrobisida topikal yang akan mencegah infeksi dan menjadi spermisida. Setiap agen baru harus cocok dengan kondom lateks, yang hampir 100% efektif dalam memblokir bakteri dan virus. Jalannya panjang, membentang dari pekerjaan in vitro ke aplikasi klinis. Agen yang dapat diterima harus menghindari kerusakan sel epitel vagina dan gangguan fl vagina, dan sistem pengiriman harus ramah pengguna. Carraguard, mikrobisida yang mengandung karagenan, zat yang berasal dari rumput laut, adalah contoh yang baik dari frustrasi di daerah ini. Setelah pengembangan ekstensif oleh Population Council, percobaan klinis Fase 3 jangka panjang yang besar di Afrika Selatan menyimpulkan bahwa Carraguard tidak mencegah penularan HIV melalui vagina. Acidform dan BufferGel, gel asam 162 spermisidal dan microbisida asidik, telah aman dan efektif dalam uji klinis Fase I, ketika dimuat dalam perangkat seperti diafragma. Kondom Meskipun kesadaran kondom sebagai metode kontrasepsi yang efektif serta pelindung terhadap IMS telah meningkat pesat dalam beberapa tahun terakhir, masih banyak yang harus dicapai untuk mencapai tingkat penggunaan kondom yang tepat. Efektivitas kontrasepsi dan pencegahan IMS harus dikaitkan bersama dan dipromosikan secara publik. Kondom pria adalah satu-satunya alat kontrasepsi yang terbukti mencegah infeksi HIV. Ada tiga tujuan khusus: penggunaan yang benar; penggunaan yang konsisten; dan ketersediaan yang terjangkau dan mudah. Jika tujuan ini tercapai, abad ke-21 akan melihat pembuatan tahunan 20 miliar kondom per tahun. Berbagai jenis kondom tersedia. Sebagian besar terbuat dari lateks; kondom poliuretan dan karet silikon juga sekarang diproduksi. Kondom “Kulit Alami” (usus domba) masih dapat diperoleh (sekitar 1% dari penjualan). Kondom lateks tebal 0,3-0,8 mm. Sperma yang berdiameter 0,003 mm tidak dapat menembus kondom. Organisme penyebab IMS dan AIDS juga tidak menembus kondom lateks, tetapi bisa menembus kondom yang terbuat dari usus. Bukti menunjukkan bahwa penggunaan kondom (lateks) juga mencegah penularan human papillomavirus (HPV). Penggunaan spermisida atau kondom berlapis spermisida meningkatkan insidensi infeksi bakteri E. coli dan saluran kemih karena E. coli atau Staphylococcus saprophyticus karena perubahan yang disebabkan oleh spermisida pada flora vagina. Penggunaan kondom secara konsisten ketika satu pasangan adalah seropositif HIV sangat efektif dalam mencegah penularan HIV; tidak ada serokonversi pada 124 pasangan yang menggunakan kondom secara konsisten dibandingkan dengan konversi 12,7% setelah 24 bulan pada pasangan dengan penggunaan yang tidak konsisten. Perempuan yang merupakan mitra pengguna kondom cenderung lebih kecil terhadap HIV Sebuah evaluasi literatur dunia menyimpulkan bahwa penggunaan kondom secara konsisten memberikan perlindungan terhadap HIV sampai tingkat yang sebanding dengan kemanjuran kondom dalam mencegah kehamilan (mencerminkan beberapa 163 penggunaan yang tidak konsisten dan rute penularan lainnya). Selain itu, kondom melindungi terhadap penularan virus herpes simpleks dari pria yang terinfeksi ke wanita. Kondom poliuretan diharapkan melindungi terhadap IMS dan HIV, berdasarkan pada kemanjuran in vitro sebagai penghalang bakteri dan virus. Mereka tidak berbau, mungkin memiliki sensitivitas yang lebih besar, dan tahan terhadap kerusakan dari penyimpanan dan pelumas. Orang-orang yang memiliki masalah alergi lateks yang jarang dapat menggunakan kondom poliuretan. Kerusakan dan selip dilaporkan telah sebanding dengan kondom lateks. Namun, dalam penelitian acak yang dirancang dengan baik, kondom poliuretan memiliki tingkat kerusakan 6 kali lipat lebih tinggi, dan studi lain yang membandingkan kondom lateks dan poliuretan menemukan tingkat kehamilan yang lebih tinggi dengan kondom poliuretan. Kondom bisa lurus atau meruncing, halus atau berusuk, berwarna atau jernih, dilumasi atau tidak dilubangi. Ini semua adalah usaha pemasaran yang bertujuan untuk menarik gagasan kesenangan dan kesenangan individual.80 Yang sering kali menjadi perhatian adalah dugaan pengurangan sensitivitas penis peka yang menyertai penggunaan kondom. Ini belum pernah dipelajari secara objektif, dan kemungkinan keluhan ini adalah persepsi (atau alasan) tidak didasarkan pada kenyataan. Seorang klinisi dapat mengatasi keberatan ini dengan menganjurkan penggunaan kondom yang lebih tipis (dan lebih esoteris), mengetahui bahwa perbedaan juga lebih merupakan persepsi daripada kenyataan. Seperti halnya untuk sebagian besar metode kontrasepsi, pasangan yang lebih tua dan menikah yang berpengalaman dalam menggunakan kondom dan termotivasi kuat untuk menghindari kehamilan lain adalah pengguna yang jauh lebih efektif daripada pasangan muda, yang belum menikah dengan sedikit pengalaman kontrasepsi. Ini tidak berarti bahwa kondom bukanlah alat kontrasepsi yang berguna untuk remaja, yang cenderung melakukan hubungan seks secara tak terduga atau jarang. Penurunan barubaru ini dalam tingkat kehamilan remaja sebagian mencerminkan penggunaan kondom yang lebih luas oleh remaja yang khawatir tentang menghindari infeksi HIV. 164 Calon pengguna membutuhkan instruksi jika mereka ingin menghindari kehamilan dan IMS. Kondom harus diletakkan pada penis sebelum menyentuh pasangan. Pria yang tidak disunat harus menarik kulit khatan kembali. Sebelum membuka gulungan kondom ke pangkal penis, udara harus diperas keluar dari ujung reservoir dengan ibu jari dan jari telunjuk. Ujung kondom harus melampaui ujung penis untuk menyediakan reservoir untuk mengumpulkan ejakulasi (setengah inci ujung terjepit). Jika pelumas digunakan, mereka harus berbasis air. Pelumas berbasis minyak (seperti Vaseline) akan melemahkan lateks. Pasangan harus khawatir bahwa setiap pengobatan vagina dapat merusak integritas kondom. Setelah hubungan intim, kondom harus dipegang di pangkalan karena penis yang masih ereksi ditarik. Semen jangan sampai tumpah atau bocor. Kondom harus ditangani dengan lembut karena kuku dan cincin dapat menembus lateks dan menyebabkan kebocoran. Jika ada bukti tumpahan atau kebocoran, agen spermisida harus segera dimasukkan ke dalam vagina, dan pengobatan harus dimulai dalam 120 jam, tetapi lebih disukai dalam waktu 72 jam, dengan metode kontrasepsi darurat. Instruksi ini harus diberikan kepada pengguna kondom baru yang cenderung enggan bertanya. Sebagian besar kondom diperoleh tanpa pengawasan medis; Oleh karena itu, dokter harus menggunakan setiap kesempatan untuk menginformasikan pasien tentang penggunaan yang tepat. Penggunaan yang tidak konsisten menjelaskan sebagian besar kegagalan kondom. Akun penggunaan salah untuk kegagalan tambahan; juga, kondom terkadang pecah. Tingkat kerusakan berkisar antara 1-8 per 100 episode hubungan seks vaginal (dan agak lebih tinggi untuk hubungan seks anal), dan tingkat selip berkisar antara 1% hingga 5%. Dengan pasangan berpengalaman, kegagalan kondom akibat kerusakan dan selip (cukup untuk meningkatkan risiko kehamilan atau IMS) terjadi pada tingkat sekitar 1% .83 Dalam survei AS, satu kehamilan menghasilkan setiap tiga kerusakan kondom. Penggunaan spermisida secara bersamaan menurunkan tingkat kegagalan jika terjadi kerusakan. Selain itu, bahkan ketika ada selip atau kerusakan, kondom memberikan perlindungan terhadap kehamilan dan IMS karena masih ada pengurangan paparan semen. 165 Kerusakan adalah masalah yang lebih besar bagi pasangan yang berisiko untuk IMS. Pria yang terinfeksi menularkan gonore kepada wanita yang rentan sekitar dua pertiga waktu. Jika wanita itu terinfeksi, penularan ke pria terjadi sepertiga dari waktu. Kemungkinan infeksi HIV setelah pajanan seksual tunggal berkisar antara 1 banding 1.000 hingga 1 banding 10. Tingkat kerusakan kondom tergantung pada perilaku dan praktik seksual, pengalaman dengan penggunaan kondom, kondisi kondom, dan kualitas pembuatan. Kondom tetap dalam kondisi baik hingga 5 tahun kecuali terkena sinar ultraviolet, panas atau kelembaban berlebihan, ozon, atau minyak. Pembuat kondom secara teratur memeriksa sampel produk mereka untuk memastikan mereka memenuhi standar nasional. Prosedur ini membatasi proporsi cacat hingga kurang dari 0,1% dari semua kondom yang didistribusikan. Kegagalan kontrasepsi lebih mungkin disebabkan oleh penggunaan yang tidak digunakan atau salah. Ketika kondom pecah, atau jika ada alasan untuk percaya tumpahan atau kebocoran terjadi, seorang wanita harus menghubungi dokter lebih disukai dalam waktu 72 jam dan tidak lebih dari 120 jam. Kontrasepsi darurat, seperti dibahas pada Bab 22, harus disediakan. Pasangan yang mengandalkan kondom untuk kontrasepsi harus dididik mengenai kontrasepsi darurat, dan metode yang tepat harus tetap tersedia untuk pengobatan sendiri). Untuk masa depan yang segera, pencegahan IMS dan pengendalian epidemi AIDS akan membutuhkan peningkatan besar dalam penggunaan kondom. Kita semua harus terlibat dalam upaya mempromosikan penggunaan kondom. Penggunaan kondom harus digambarkan dalam sudut pandang positif pencegahan IMS. Area konsentrasi yang penting adalah pengajaran keterampilan sosial yang diperlukan untuk memastikan penggunaan oleh mitra yang enggan. Menggunakan taktik menakut-nakuti tentang IMS untuk mendorong penggunaan kondom tidak cukup. Pendekatan yang lebih positif dapat menghasilkan kepatuhan yang lebih baik. Penting untuk menekankan bahwa pencegahan IMS akan menjaga kesuburan di masa depan. Untuk wanita yang tidak dalam hubungan monogami yang stabil, pendekatan ganda direkomendasikan, menggabungkan kemanjuran kontrasepsi dan perlindungan terhadap PID yang 166 ditawarkan oleh kontrasepsi estrogen-progestin dengan penggunaan metode penghalang untuk pencegahan IMS virus. Kondom Wanita Kondom wanita adalah kantong yang terbuat dari poliuretan, yang melapisi vagina. Cincin internal di ujung kantong tertutup menutupi serviks dan cincin eksternal tetap berada di luar vagina, sebagian menutupi perineum. Kondom wanita prelubricated dengan silikon, dan spermisida tidak perlu digunakan. Kondom wanita harus menjadi penghalang efektif terhadap infeksi IMS. Kondom wanita tahan in vitro terhadap cytomegalovirus dan HIV91; Namun, biaya tinggi dan penerimaan adalah masalah utama. Integritas kondom wanita dipertahankan hingga 8 penggunaan berulang kali dengan pencucian, pengeringan, dan pemindahan kembali. Perangkat ini lebih rumit daripada kondom, dan penelitian menunjukkan tingkat masalah yang relatif tinggi seperti selip. Wanita yang telah berhasil menggunakan metode penghalang dan yang sangat termotivasi untuk menghindari IMS lebih cenderung memilih kondom wanita. Dengan penggunaan yang hati-hati, tingkat kemanjuran harus serupa dengan diafragma dan tutup serviks. Penarikan Penarikan sebagai metode kontrasepsi, metode yang digunakan selama berabad-abad dan dikenal secara historis sebagai coitus interruptus, tidak boleh diabaikan atau diremehkan. Metode penarikan dipelajari secara intuitif, tidak ada biaya, dan efisiensi sangat bagus. Jika penarikan sebelum ejakulasi terjadi pada setiap hubungan seksual, tingkat kegagalan lebih dari setahun hanya 4% dapat dicapai. Dokter yang mengejek metode ini kehilangan fakta bahwa tingkat kegagalan tipikal 18,4% selama satu tahun sangat mirip dengan yang dicapai dengan kondom pria, yang merupakan tingkat kegagalan terendah yang diharapkan 2% dan tingkat khas 17,4% dalam 1 tahun. Kurangnya penghormatan terhadap penarikan sebagai metode kontrasepsi dapat dikaitkan dengan dua faktor: preferensi yang dimengerti untuk metode modern dan keyakinan bahwa cairan pra-ejakulasi mengandung sperma. Kekhawatiran terakhir dapat dimengerti mengingat kesulitan yang melekat dalam memisahkan cairan praejakulasi dari ejakulasi untuk mempelajari pertanyaan. Ada satu studi kecil dari 5 pria dengan riwayat ejakulasi dini dan 3 pria dengan cairan berlebihan selama foreplay. 167 Tidak ada satu sperma pun yang terdeteksi dalam spesimen cairan prejaculatory yang dikumpulkan di ujung uretra. Dalam dua penelitian lain, tidak ada sperma yang ditemukan dalam cairan preejaculatory dari 16 pria, dan pada 15 pria, beberapa gumpalan sperma hadir pada 5 pria. Data yang langka; Namun, tingkat kegagalan yang relatif baik dengan metode ini menunjukkan bahwa studi ini benar. Penggunaan lazim modern dari metode ini (sekitar 4% wanita kontrasepsi dalam Survei Nasional Pertumbuhan Keluarga AS tahun 2002) sulit untuk secara akurat mengukur karena individu sangat sering menggabungkan penarikan dengan metode lain, dan metode lain adalah yang dilaporkan dalam keluarga berencana. survei. Dengan kata lain, penggunaan penarikan secara signifikan tidak dilaporkan. Memang, banyak orang tidak mengklasifikasikan hal ini sebagai metode kontrasepsi, menyimpan penunjukan itu untuk metode modern. Namun demikian, tidak mengherankan bahwa dari 25% hingga 60% remaja melaporkan penggunaan penarikan. Kami mendorong para dokter untuk lebih menerima metode yang umum digunakan dan hal tersebut benar-benar merupakan metode kontrasepsi yang sah sebagaimana dibuktikan oleh perlindungan substansial terhadap kehamilan yang dapat dicapai. Tentu saja, perlindungan terhadap IMS tidak diharapkan. 168