Bukti Transaksi Detil Transaksi Nomor Referensi Bank : 28187784 Tanggal & Pembayaran : 07-10-2017 14:30:48 Tipe Pembayaran : BPJS KESEHATAN Nomor VA : 8888802053795408 Nama : SAMIN Jumlah Bulan : 1 Jumlah Peserta : 4 Cabang : PURWOKERTO Total Jumlah Iuran : IDR 251,792.00 Biaya Administrasi Bank : IDR 0.00 Total Pembayaran : IDR 251,792.00 Rekening Debet : : 00000000174481208 Nomor Pembayaran : 752390 Status Pembayaran : Sukses Rincian tagihan dapat diakses di www.bpjs-kesehatan.go.id Harap simpan resi ini sebagai bukti transaksi yang sah Terima kasih telah bertransaksi menggunakan BNI Internet Banking Please keep this receipt as a proof of legitimate transaction Thank you for doing transaction using BNI Internet Banking Printed on 10/07/2017 14:30:58 WIB Page 1 of 1