SURAT AKUAN BERSUMPAH
Saya
_______________________________________
No.
Kad
Pengenalan
______________________ yang beralamat di ________________________________
______________________________________________________________________
dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa saya:
i) Tidak mempunyai apa-apa rekod jenayah; dan
ii) Tidak pernah disabitkan dengan apa-apa kesalahan jenayah.
Dan saya membuat Surat Akuan Sumpah ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa
yang tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960.
Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh yang tersebut namanya di atas
iaitu:
(Nama)___________________________
)
_________________________________
)
Di (alamat)________________________
)
_________________________________
_________________________________
)
di hadapan saya
Di Negeri _________________________
) * Pesuruhjaya Sumpah/Majistret/Hakim
Mahkamah Sesyen
)
Pada ___ haribulan _____Tahun ______
* (Potong mana yang tidak berkenaan)
RT1MKL