Uploaded by LORENA PAOLA CALDERON BECERRA

Cirugia general 11ed-2019

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Cirugía general
11.ª
edición
Manual CTO
de Medicina y Cirugía
Cirugía general
11.ª
edición
Manual CTO
de Medicina y Cirugía
Coordinador
Javier García Septiem
Autores
Javier García Septiem
Javier Mínguez García
María Rodríguez Ortega
Carlos San Miguel Méndez
Directores de la obra
Juan José Ríos Blanco
Luis Cabeza Osorio
Ainhoa Valle Rubio
Beatriz Merino Rodríguez
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los
editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo
por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento
de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan
cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la
publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en
todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo
de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras
fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada
medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es
correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos
nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer
los valores normales.
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún
otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el
permiso previo de los titulares del copyright.
© CTO EDITORIAL, S.L. 2019
Diseño y maquetación: CTO Editorial
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Página Web: www.grupocto.es
ISBN obra completa: 978-84-17861-76-6
ISBN Cirugía general: 978-84-17861-72-8
Depósito legal: M-23234-2019
Cirugía general
11.ª
edición
Manual CTO
de Medicina y Cirugía
Índice
01. Trastornos esofágicos quirúrgicos...................................... 1
1.1.
1.2.
1.3.
Introducción............................................................................................................ 1
Patología quirúrgica no oncológica del esófago........................... 1
Patología quirúrgica oncológica del esófago.................................. 9
02. Trastornos del estómago quirúrgicos..........................15
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Cirugía de la patología benigna gástrica......................................... 15
Cirugía de los tumores gástricos malignos................................... 18
Cirugía bariátrica y cirugía metabólica............................................. 23
Complicaciones de la cirugía gástrica ............................................. 26
03. Cirugía en la enfermedad
inflamatoria intestinal........................................................................30
3.1.
3.2.
Tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa............................... 30
Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn.............. 32
04. Cirugía en la enfermedad diverticular.........................35
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Diverticulosis....................................................................................................... 35
Diverticulitis aguda.......................................................................................... 35
Hemorragia diverticular............................................................................... 38
Otros divertículos intestinales................................................................ 38
05. Cáncer colorrectal...................................................................................40
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
Diagnóstico, estadificación
y pronóstico del cáncer colorrectal.................................................... 40
Tratamiento del cáncer colorrectal esporádico......................... 43
Tratamiento del cáncer colorrectal hereditario.......................... 46
Tratamiento del cáncer colorrectal complicado........................ 47
Tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer
colorrectal.............................................................................................................. 48
Posoperatorio del cáncer colorrectal................................................ 48
07. Patología del apéndice cecal...................................................58
7.1.
7.2.
Apendicitis aguda............................................................................................. 58
Tumores apendiculares................................................................................ 60
08. Obstrucción intestinal........................................................................63
8.1.
8.2.
8.3.
Introducción......................................................................................................... 63
Obstrucción intestinal
(íleo mecánico u oclusión intestinal).................................................. 63
Pseudoobstrucción intestinal ................................................................ 68
09. Patología vascular intestinal.....................................................70
9.1.
9.2.
9.3.
Isquemia mesentérica ................................................................................. 70
Colitis isquémica............................................................................................... 72
Otra patología vascular intestinal......................................................... 75
10. Cirugía de la colelitiasis
y sus complicaciones..........................................................................78
10.1. Cirugía de la colelitiasis .............................................................................. 78
10.2. Cirugía de las complicaciones de la colelitiasis......................... 78
11. Tratamiento quirúrgico
de la pancreatitis......................................................................................82
11.1. Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda....................... 82
11.2. Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica.................... 84
12. Tumores de la vía biliar....................................................................86
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
12.5.
Ictericia obstructiva........................................................................................ 86
Tumores periampulares............................................................................... 86
Colangiocarcinoma......................................................................................... 86
Carcinoma vesicular....................................................................................... 89
Pólipos vesiculares ........................................................................................ 89
06. Patología perianal ..................................................................................50
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
Recuerdo anatómico..................................................................................... 50
Enfermedad hemorroidal........................................................................... 51
Fístulas y abscesos perianales............................................................... 53
Fisura anal............................................................................................................. 55
Dolor anal............................................................................................................... 56
Incontinencia anal............................................................................................ 56
VI
13. Tumores del páncreas exocrino..........................................91
13.1. Carcinoma de páncreas.............................................................................. 91
13.2. Neoplasias quísticas....................................................................................... 93
Índice |
14. Trasplante hepático...............................................................................95
20. Quemaduras................................................................................................ 121
14.1. Indicaciones y contraindicaciones
del trasplante hepático................................................................................ 95
14.2. Técnica y complicaciones
quirúrgicas del trasplante hepático.................................................... 95
20.1. Clasificación y frecuencia........................................................................ 121
20.2. Tratamiento........................................................................................................ 123
15. Bazo y ganglios linfáticos..............................................................97
21. Pared abdominal
y cirugía mayor ambulatoria................................................. 126
21.1. Pared abdominal............................................................................................ 126
21.2. Cirugía mayor ambulatoria y cirugía sin ingreso .................. 130
15.1. Bazo. Indicaciones
y técnica quirúrgica: esplenectomía.................................................. 97
15.2. Adenopatías......................................................................................................... 99
16. Metástasis hepáticas
y carcinomatosis peritoneal.................................................. 101
22. Politraumatismos, traumatismos
abdominales y torácicos............................................................ 132
22.1. Paciente politraumatizado...................................................................... 132
22.2. Traumatismo abdominal........................................................................... 134
22.3. Traumatismo torácico................................................................................. 139
16.1. Metástasis hepáticas.................................................................................. 101
16.2. Carcinomatosis peritoneal...................................................................... 103
17. Abdomen agudo..................................................................................... 106
23. Cirugía mínimamente invasiva.......................................... 145
23.1. Laparoscopia.................................................................................................... 145
23.2. NOTES y laparoscopia por puerto único ..................................... 146
23.3. Cirugía robótica (Da Vinci® Surgical System)............................146
17.1. Introducción...................................................................................................... 106
17.2. Dolor y defensa abdominal.................................................................... 107
17.3. Manejo de pacientes con abdomen agudo............................... 107
18. Infecciones intraabdominales............................................. 109
Bibliografía...................................................................................................................... 148
18.1. Peritonitis............................................................................................................ 109
18.2. Abscesos intraabdominales. Absceso hepático..................... 109
18.3. Hidatidosis hepática.................................................................................... 111
19. Complicaciones posoperatorias
y cicatrización........................................................................................... 113
19.1. Complicaciones posoperatorias......................................................... 113
19.2. Cicatrización..................................................................................................... 117
VII
Trastornos
esofágicos quirúrgicos
01
ORIENTACIÓN MIR
La acalasia es un tema importante, pues se pregunta reiteradamente. Las preguntas se han
centrado en la indicación de cirugía como tratamiento de elección. La ERGE es un tema
bastante preguntado, por lo que se debe conocer bien las indicaciones quirúrgicas. En el caso
del esófago de Barrett, las preguntas han versado fundamentalmente sobre el tratamiento
quirúrgico oncológico si aparece displasia de alto grado. Del cáncer esofágico conviene
centrarse en los factores de riesgo y aspectos terapéuticos.
1.1. Introducción
15 cm
La cirugía del esófago es compleja y con importante
morbilidad debida, entre otros, a factores estructurales como la ausencia de serosa, lo que hace que
las anastomosis esofágicas sean unas de las menos
seguras del tubo digestivo.
Anatomía esofágica
A modo de recordatorio, la Figura 1 resume la anatomía del esófago.
Transición faringoesofágica:
músculo cricofaríngeo (C6)
Cervical
Esófago cervical
18 cm
Torácico
(1/3 sup)
Tubo muscular
de 25-30 cm
24 cm
Aorta
Carina
Torácico
(1/3 medio)
32 cm
Para su estudio, se dividirán las lesiones esofágicas
en dos grandes grupos muy heterogéneos, la patología no oncológica y la patología tumoral.
Toracoabdominal
(1/3 inf )
40 cm
1.2. Patología quirúrgica
no oncológica
del esófago
Cirugía de la acalasia
Hiato
esofágico
Sujeciones de la unión
gastroesófagica al hiato:
1. Membrana frenoesofágica
2. Membrana frenogástrica
Transición esofagogástrica
a nivel de D11
(atraviesa el hiato en D10)
Figura 1. Anatomía del esófago. Medidas tomadas desde los incisivos
La acalasia es un trastorno motor primario del esófago que consiste en la mala relajación del esfínter esofágico inferior (EEI)
condicionando una obstrucción funcional. Los aspectos clínicos y diagnósticos se especifican en la Sección de Digestivo.
Miotomía endoscópica por vía oral (POEM). Procedimiento realizado bajo anestesia general en el que, a través de un abordaje
endoscópico, se seccionan de forma selectiva fibras musculares
de la unión gastroesofágica.
Tratamiento quirúrgico. Es el de elección si existe riesgo quirúrgico
aceptable.
-Ventajas: solución definitiva a largo plazo.
-Inconvenientes: más invasiva (inconveniente que ha disminuido
con el abordaje laparoscópico). Es menor el riesgo asociado a la
miotomía laparoscópica de Heller (MLH) que el que se asocia a
dilataciones repetidas.
--
••
El tratamiento está orientado al control de los síntomas (disfagia, regurgitación, pirosis y dolor torácico) y a la prevención de complicaciones, fundamentalmente mejorando la obstrucción mecánica a nivel de la unión
gastroesofágica (UGE), pues el mecanismo fisiopatológico (posiblemente
debido a una lesión nerviosa degenerativa) no puede corregirse.
Los principales tratamientos de esta patología son:
•• Tratamientos endoscópicos:
-Inyección de toxina botulínica. Tiene efecto transitorio. Indicado en pacientes que no son candidatos a otros tratamientos
más eficaces.
-Dilatación neumática (con balón). De elección en pacientes con
elevado riesgo quirúrgico. Ventajas: menos morbilidad, posibilidad de repetirla en caso de recidiva (tras dilataciones o tras la
cirugía). Inconvenientes: recidiva, posibilidad de perforación.
A. Opciones quirúrgicas
El objetivo de la cirugía es reducir la presión de reposo del EEI, para favorecer el vaciamiento esofágico por gravedad, sin comprometer completamente su competencia contra el reflujo gastroesofágico.
•• Miotomía laparoscópica de Heller. Es la técnica de elección. Consiste
en la sección controlada de las fibras musculares longitudinales y circulares (miotomía) de la parte inferior del esófago (6 cm) y de la pared
1
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
••
gástrica proximal (2-2,5 cm). Se recomienda asociar una funduplicatura parcial tipo Dor (anterior) o Toupet (posterior) (Figura 2), ya que
el empleo exclusivo de la MLH está asociado con reflujo gastroesofágico posoperatorio en más de la mitad de los pacientes, con riesgo de
desarrollar esófago de Barrett o estenosis. Por otro lado, la funduplicatura total aumenta la probabilidad de disfagia ya que existe además
un problema asociado de aperistalsis.
Los pacientes previamente tratados con una inyección intraesfinteriana de la toxina botulínica, pueden presentar fibrosis en la unión
gastroesofágica, lo que dificulta la disección y aumenta el riesgo de
complicaciones como la perforación.
Como complicaciones de esta cirugía pueden producirse la perforación de la mucosa y la lesión vagal (que ocasionaría gastroparesia
posoperatoria).
La recurrencia de síntomas tras la cirugía es baja; suele aparecer en los
primeros años y suele ser secundaria a fibrosis. La mayoría de los casos
puede ser tratada por endoscopia con dilatación neumática.
Resección esofágica y sustitución por estómago tubulizado. Permite
el tratamiento definitivo de la anomalía esofágica. Se utiliza cuando fracasan las operaciones de acalasia como alternativa a las dilataciones.
de este procedimiento endoscópico es que no se crea un método antirreflujo, observándose reflujo en casi la mitad de los casos.
Aunque el tratamiento correcto y precoz de la acalasia parece prevenir la
degeneración maligna, se han descrito carcinomas en pacientes con MLH,
sobre todo, si la miotomía es incompleta o se realiza tras desarrollo de
megaesófago, lo que justifica su vigilancia prolongada. La cirugía MLH puede
prevenir la progresión hacia la neoplasia, si se realiza correctamente y antes
de la aparición de megaesófago (acalasia tipo III).
Recuerda
La cirugía en la acalasia se considera el tratamiento más efectivo a largo
plazo. La MLH asociada a funduplicatura parcial se considera de elección en pacientes con aceptable riesgo quirúgico. La cirugía MLH puede
prevenir la progresión hacia la neoplasia, si se realiza correctamente y
antes de la aparición de megaesófago (acalasia tipo III).
Cirugía en la enfermedad por reflujo
gastroesofágico y sus complicaciones
Se define la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) como la “condición que aparece cuando el reflujo del contenido gástrico (Figura 3)
produce síntomas molestos (que alteran la vida del paciente) y/o complicaciones en el esófago distal (esofagitis grave, estenosis benigna o Barrett)”
(definición de Montreal) mientras que se considera reflujo no erosivo presentar reflujo ácido sin alteración tisular. Los aspectos clínicos y diagnósticos
se especifican en la Sección de Digestivo.
Nervio vago
Esófago
P del EEI normal: 10-30 mmHg
Si P del EEI < intragástrica: reflujo
Funduplicatura
Miotomía
Diafragma
P intragástrica normal: < 5 mmHg
UGE
Estómago
Figura 2. Miotomía de Heller asociada a funduplicatura parcial
posterior (Toupet)
Figura 3. Mecanismo de producción de la ERGE (EEI: esfínter esofágico
inferior; UGE: unión gastroesofágica)
B. Cirugía versus tratamiento endoscópico
El tratamiento de la ERGE busca eliminar los síntomas (pirosis, regurgitaciones
de contenido gástrico, tos irritativa, eructos de repetición…) y prevenir las complicaciones (esofagitis, desórdenes motores esofágicos, respiratorios, anillos…).
El tratamiento inicial ha de ser conservador (Figura 4), pues con él se controlan los síntomas en la mayoría de los pacientes (véase Sección de Digestivo).
Aunque los resultados de la dilatación neumática y MLH parecen ser similares a corto plazo, el seguimiento a largo plazo muestra que se debe considerar la MLH con funduplicatura parcial como procedimiento de elección
para la acalasia. La dilatación neumática debe reservarse para los casos de
disfagia recurrente tras la MLH.
La cirugía presenta una eficacia similar al uso indefinido de los IBP a dosis
altas, pero debido a su mayor agresividad, debe ser ofrecida en situaciones
concretas que se especifican a continuación.
Son necesarios más estudios que comparen el POEM y MLH con funduplicatura para determinar el papel de esta nueva técnica. El principal problema
2
01. Trastornos esofágicos quirúrgicos | CG
Valoración preoperatoria y opciones quirúrgicas
Síntomas “típicos de reflujo”
Reflujo complicado
Se debe realizar una endoscopia en todo paciente que vaya a ser sometido a
cirugía por ERGE. La realización de otras pruebas funcionales como la manometría o la pHmetría, y de imagen como el videoesofagograma, son recomendables, pero no obligatorias. Permiten confirmar el diagnóstico, comprobar la
motilidad esofágica, que puede determinar un cambio en la técnica quirúrgica
y ofrecen un patrón con el que comparar los resultados postoperatorios.
Tratamiento médico
No respuesta: incrementar
tratamiento médico
No respuesta
• Endoscopia digestiva alta
• Esofagograma
• pHmetría
• Manometría
La funduplicatura tipo Nissen por laparoscopia (Figura 5) es la técnica de
elección para el tratamiento quirúrgico de la ERGE. Se trata de una funduplicatura de 360 grados en la que el esófago queda totalmente rodeado por un
manguito de fundus gástrico.
Cirugía
Figura 4. Algoritmo de manejo del reflujo gastroesofágico
A. Cirugía del RGE
Indicaciones quirúrgicas
La cirugía en la ERGE está indicada en los siguientes casos, debiéndose valorar cada uno de ellos individualmente en función del riesgo quirúrgico.
•• Indicaciones absolutas.
-Fracaso del tratamiento médico correctamente realizado:
››
Existencia de RGE con sintomatología persistente (fundamentalmente regurgitaciones).
-Complicaciones del RGE. En concreto la existencia de:
››
Hemorragia de repetición. Suele ser secundaria a la asociación de hernias paraesofágicas.
››
Complicaciones respiratorias de repetición: aspiración,
neumonía, laringitis crónica. Es más frecuente en lactantes
y precisa confirmación con pHmetría de 24 horas.
•• Indicaciones relativas. La cirugía puede recomendarse, sin ser obligatoria, en los siguientes casos:
-Pacientes con RGE de larga evolución en los que la clínica reaparece al suspender o disminuir la medicación.
-Pacientes que respondan, pero no toleren el tratamiento con IBP.
-Estenosis esofágicas o úlcera péptica de esófago, pues son candidatos a tratamiento médico de por vida, debido a que las recurrencias son frecuentes.
-Pacientes con esófago de Barrett y aceptable riesgo quirúrgico
(véase Cirugía de las complicaciones del RGE, más adelante).
Figura 5. Funduplicatura de Nissen
Las funduplicaturas parciales (Toupet, Dor) (Figura 6)
rodean parcialmente al estómago. En la actualidad, sólo
se realizan asociadas a la
miotomía en caso de cirugía
de la acalasia, o si existen
trastornos motores esofágicos dado que la fuerza propulsora esofágica puede ser
insuficiente para franquear
una funduplicatura completa. Puede recomendarse
también si existe aperistalsis
como en la esclerodermia.
Figura 6. Funduplicatura de Toupet
En ocasiones es necesario
asociar una gastroplastia
de Collis. Se realiza cuando
existe un esófago corto
(tras una esofagitis de larga
evolución o congénita).
Consiste en alargar el esófago distal a expensas del
fundus gástrico mediante la
apertura del ángulo de Hiss
(Figura 7).
Recuerda
La cirugía antirreflujo en pacientes con ERGE es una alternativa terapéutica comparable en eficacia al tratamiento permanente con inhibidores de la bomba de protones (IBP).
Recuerda
Respecto a las complicaciones específicas de las funduplicaturas, éstas pueden
fracasar por ser muy laxas
El esófago de Barrett no es una indicación absoluta de cirugía de RGE,
aunque debe recomendarse en pacientes con aceptable riesgo quirúrgico.
3
Figura 7. Gastroplastia de Collis (se utiliza
en caso de esófago corto). Consiste
en una ampliación del ángulo de Hiss
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
de tomar biopsias para descartar malignidad. El tratamiento es la dilatación
endoscópica asociada a algún tratamiento para controlar el reflujo (IBP en
personas con alto riesgo quirúrgico o, de elección, funduplicatura). El uso
de terapias endoluminales y prótesis no es recomendable. Si fracasan las
dilataciones, el paciente debe ser sometido a esofagectomía.
(recidiva del reflujo) o por estar muy apretadas (causando disfagia, complicación posoperatoria más frecuente, y el síndrome gas-bloat, que consiste en
la imposibilidad, generalmente transitoria, para eructar y vomitar). Por este
motivo, se recomienda que las funduplicaturas sean cortas, holgadas (floppy
Nissen) y “calibradas”, es decir, realizadas sobre una sonda intraesofágica de
un determinado calibre.
Esófago de Barrett
El fracaso de las funduplicaturas con reaparición de la acidez y disfagia suele
ocurrir tras 2 años de la cirugía y puede requerir reintervención.
El esófago de Barrett (EB) consiste en la sustitución del epitelio escamoso
del esófago distal por epitelio metaplásico columnar por la acción lesiva del
RGE ácido y del contenido duodenal. Su importancia radica en su potencial
premaligno para adenocarcinoma de esófago mediante la secuencia metaplasia-displasia-cáncer.
Novedades:
•• Sistema antirreflujo LINX. Técnica laparoscópica que refuerza el EEI
mediante anillo de titanio con núcleos magnéticos (Figura 8).
El diagnóstico y el tratamiento de la displasia de alto grado (DAG) y el adenocarcinoma precoz en el EB suponen un reto y debe realizarse de forma multidisciplinar (véase Capítulo 04 en la Sección de Digestivo).
Refuerzo de la unión
gastroesofágica (LINX)
Anillo de titanio
(LINX)
Para abordar su tratamiento quirúrgico se contemplarán dos escenarios:
1. Esófago de Barrett sin displasia o con displasia de bajo grado. Son candidatos a seguimientos endoscópicos (véase Capítulo 04 en la Sección de
Digestivo) y a tratamiento del RGE asociado. Este tratamiento puede ser
médico (véase Capítulo 04 en la Sección de Digestivo) o quirúrgico, de
forma similar a como se trata la ERGE. Si se opta por el tratamiento quirúrgico, consiste en una técnica antirreflujo tipo funduplicatura de Nissen.
La cirugía antirreflujo permite el control del reflujo ácido y alcalino,
ambos responsables del EB. Por otra parte, ni la cirugía ni el tratamiento
médico hacen desaparecer el segmento metaplásico, por lo que ninguno evita los controles periódicos para descartar malignidad. Por ello,
se debe tomar como una indicación relativa, pudiéndose recomendar la
cirugía si el paciente presenta un aceptable riesgo quirúrgico.
Al ser distensible
permite
el paso del bolo
Recuerda
Anillo LINX
Figura 8. Sistema LINX (refuerzo de la UGE) realizado por laparoscopia
••
La intención del tratamiento médico y quirúrgico del esófago de Barrett es
el control del reflujo sin eliminar de forma definitiva el epitelio columnar de
origen intestinal, por lo que son obligatorios los controles periódicos.
Técnicas endoluminales (endoscópicas):
-Funduplicatura transoral.
-Procedimiento Stretta. Utiliza la ablación por radiofrecuencia
para disminuir la deformidad (compliance) del EEI y crear un
mecanismo antirreflujo fisiológico.
2.
Son necesarios más estudios comparativos para evaluar la eficacia a largo
plazo de estas técnicas, por lo que sólo podrían recomendarse de forma
individualizada o en seno de ensayos.
Recuerda
La funduplicatura tipo Nissen por laparoscopia es el tratamiento quirúrgico de elección para el manejo quirúrgico de la ERGE.
B. Cirugía de las complicaciones del RGE
Estenosis péptica
Consiste en la reducción permanente de la luz esofágica que no permite la
deglución normal producida por esofagitis de repetición. Siempre se han
4
Cirugía en el esófago de Barrett con displasia de alto grado y adenocarcinoma precoz (intramucoso, si rompe la membrana basal e infiltra
la lámina propia; submucoso, si afecta la submucosa) (Figura 9).
En la actualidad, los resultados de la esofagectomía en DAG y adenocarcinoma precoz de Barrett deben considerarse el estándar con el
que comparar otras modalidades terapéuticas, debidos a sus excelentes resultados oncológicos en términos de supervivencia. Sin embargo,
la morbimortalidad que asocia plantea que se usen otros tratamientos
endoscópicos menos invasivos en situaciones individualizadas.
La resección endoscópica de la mucosa (REM) es fundamental en el
diagnóstico, pues mejora la valoración histológica y permite adoptar
decisiones adecuadas.
El tratamiento consiste en:
-En displasia de alto grado. La ablación con radiofrecuencia
puede convertirse en el tratamiento de elección siempre que se
haya evaluado previamente, mediante REM, todas las lesiones
sospechosas de adenocarcinoma.
-En adenocarcinoma intramucoso (que presenta un bajo riesgo
de afectación ganglionar), la REM puede convertirse en una
opción terapéutica de elección, siempre que la exéresis sea com-
01. Trastornos esofágicos quirúrgicos | CG
--
pleta y se asocie a tratamientos complementarios del EB residual
con técnicas ablativas, como la radiofrecuencia.
En adenocarcinoma submucoso. Es indicación de esofagectomía con linfadenectomía por la elevada tasa de afectación ganglionar que presentan.
••
Paraesofágicas (Figura 11). Constituyen una auténtica herniación
del estómago (generalmente fundus) dentro de un saco herniario
en el mediastino, debido a la debilidad de la membrana pleuroperitoneal. Son típicas de mujeres mayores. Pueden ser asintomáticas, presentar síntomas típicos de reflujo (pirosis, regurgitación,
dolor torácico posprandial y disfagia), o presentar complicaciones
debidas al defecto anatómico que producen síntomas compresivos
(saciedad temprana y dolor torácico). Deben ser operadas debido al
riesgo de vólvulo gástrico, anemia (por úlceras de Cameron, erosiones lineales en los pliegues del estómago herniado) o complicaciones intratorácicas. Se distinguen tres tipos:
-Tipo II o paraesofágicas puras. La UGE permanece en su sitio y
el fundus se hernia por el hiato.
-Tipo III o mixtas (combinan la tipo I y la tipo II). Son las más
comunes de las hernias paraesofágicas.
-Tipo IV o complejas. Se deben a la migración intratorácica de
cualquier órgano abdominal (colon, intestino, bazo…).
Unión
escamosocilíndrica
Tipo I
Hernia
por deslizamiento
Diafragma
Tipo II
Hernia
paraesofágica
Diafragma
Figura 9. Esofagectomía por esófago de Barrett con displasia de alto
grado. Obsérvese la zona transicional marcada con la pinza, en la
imagen de la derecha
Unión
escamosocilíndrica
Recuerda
Figura 10. Tipos de hernias de hiato
La esofagectomía es la técnica estándar ante una DAG en esófago de
Barrett y adenocarcinoma precoz; es de elección en adenocarcinoma
submucoso. En casos seleccionados y correctamente estadificados con
REM, se puede optar por terapias endoscópicas.
Hernia de hiato
La hernia de hiato consiste en la herniación de un órgano abdominal, generalmente el estómago, a través del hiato esofágico.
Existen cuatro tipos (Figura 10):
•• Tipo I o por deslizamiento. Las más frecuentes. La unión gastroesofágica (UGE) se desplaza al mediastino por el hiato. No presentan
saco herniario. Son, por lo general asintomáticas. Precisan tratamiento únicamente cuando existen criterios quirúrgicos de RGE
sintomático.
Figura 11. Rx lateral de tórax: hernia de hiato paraesofágica. Se observa una
masa mediastínica con nivel hidroaéreo que sugiere la herniación gástrica
5
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Diagnóstico. En el estudio de la hernia paraesofágica se recomienda incluir
una evaluación radiológica contrastada con bario, que confirme el diagnóstico, dada su alta sensibilidad. La endoscopia digestiva alta permite detectar
posibles lesiones asociadas. La manometría esofágica preoperatoria contribuye a la detección de trastornos de motilidad asociados ayudando en la
elección del procedimiento quirúrgico a realizar.
El dolor es el síntoma más frecuente y suele ser intenso. De localización
cervical y acompañado de odinofagia en perforaciones cervicales y retroesternal en torácicas, que aumenta al tragar o al respirar. En las perforaciones abdominales aparece epigastralgia que se irradia a espalda y al hombro
izquierdo, con signos de irritación peritoneal.
La auscultación cardíaca permite detectar signos de enfisema mediastínico
(signo de Hamman). En la rotura del esófago subfrénico es común la insuficiencia cardiorrespiratoria.
A. Tratamiento quirúrgico
Depende del tipo de hernia:
•• Tipo I. Se seguirán los mismos criterios de cirugía que para ERGE.
•• Tipo II-IV:
-Asintomáticas. Individualizar indicación quirúrgica según el
riesgo quirúrgico, ya que suele presentarse en edades avanzadas
y en pacientes pluripatológicos.
-Sintomáticas (saciedad temprana, anemia refractaria, síntomas
obstructivos como vómitos). Cirugía electiva, generalmente por
laparoscopia.
-Complicadas con vólvulos (dolor epigástrico y náuseas con imposibilidad para vomitar). Cirugía urgente para prevenir necrosis y
perforación. Puede ser factible el abordaje laparoscópico, si la
situación del paciente lo permite y está estable.
La tríada de Mackler (dolor torácico, vómitos y enfisema subcutáneo) es característica de la rotura espontánea, pero sólo se presenta en la mitad de los casos.
C. Diagnóstico
Los estudios radiológicos son de gran utilidad. En las proyecciones laterales cervicales pueden observarse datos patognomónicos como el desplazamiento anterior de la tráquea, el ensanchamiento del mediastino superior
o espacio retrovisceral y aire en espacios hísticos. Asimismo, puede existir
neumotórax, derrame pleural y enfisema mediastínico. El estudio radiológico puede ser negativo si se realiza muy precozmente.
Los estudios con contraste son útiles para localizar el punto de rotura. Se
utilizan medios hidrosolubles, como el amidotrizoato sódico (Gastrografín®) y meglumina. No se debe usar como contraste el bario, pues es irritante. La TC con contraste oral detecta aire extraluminal y, con frecuencia,
la localización de la perforación, así como colecciones susceptibles de ser
drenadas.
Técnica quirúrgica. Reducción de la hernia, resección del saco y reparación
del hiato mediante aproximación de los pilares o malla (recomendada en
defectos grandes, superiores a 5 cm, para prevenir la recidiva por cierre a
tensión). Se asocia también una técnica antirreflujo (Nissen).
Perforación esofágica
No se debe realizar endoscopia, pues en general puede aumentar el tamaño
de la perforación, excepto cuando la causa es un cuerpo extraño.
La perforación esofágica implica una solución de continuidad en la mucosa
esofágica. Provoca una infección periesofágica virulenta, con una mortalidad elevada, por lo que es esencial su diagnóstico precoz.
Recuerda
A. Etiología
••
••
••
••
••
Los síntomas más frecuentes tras una perforación esofágica son: dolor
torácico, fiebre, disnea y crepitación.
Iatrógena. Es la causa más frecuente. La endoscopia, sobre todo si es
terapéutica (fundamentalmente en dilataciones), constituye la etiología más frecuente de las perforaciones esofágicas. La perforación ocurre, por lo general, en el tercio distal supradiafragmático.
Espontánea (sin manipulaciones ni traumatismos externos). El prototipo
lo constituye el síndrome de Boerhaave, que consiste en una perforación esofágica espontánea como resultado del aumento de la presión
intraabdominal (barotrauma) producida generalmente por vómitos,
aunque también puede ocurrir durante el parto, convulsiones, tos o risa
prolongada. Suele romper la pared esofágica posterolateral izquierda, a
unos 2-3 cm de la UGE. Es la perforación esofágica de peor pronóstico.
Cuerpo extraño. Suelen quedarse impactados en las zonas de estrechez esofágica. La perforación se produce por el propio cuerpo extraño
o durante la manipulación para la extracción.
Posquirúrgica. Tras Nissen o miotomías laparoscópicas.
Otras causas. Carcinoma, úlcera péptica, traumatismo abdominal o
torácico, ingesta de cáusticos.
D. Tratamiento
Objetivos del tratamiento:
1. Detener la fuga.
2. Controlar la infección.
3. Mantener el estado nutricional.
4. Restaurar la integridad y continuidad del tracto digestivo.
Existen dos tipos de tratamiento:
a) Conservador. Mediante antibióticos de amplio espectro, reposo digestivo y alimentación parenteral. Indicado en:
-Perforaciones contenidas.
-Paciente estable sin signos de sepsis.
-Esófago no patológico (tumoral o estenótico).
-No abdominal.
En el caso de las perforaciones endoscópicas detectadas de forma inmediata, es posible tratarlas endoscópicamente con clip o sellante de fibrina.
b) Quirúrgico. La decisión de la intervención se tomará en función de:
-Localización de la lesión.
-Presencia de patología esofágica previa.
B. Clínica
Los síntomas dependen en gran medida del sitio y de la magnitud de la
reacción inflamatoria. La tríada clásica consiste en dolor, fiebre y aire subcutáneo o mediastínico.
6
01. Trastornos esofágicos quirúrgicos | CG
En general, los verdaderos se consideran congénitos y los falsos adquiridos. Para la realización
del diagnóstico se emplea la radiología (esofagograma) baritada.
Sospecha de perforación
Rx tórax, TGI con contraste hidrosoluble, TC con contraste oral
A. Divertículo de Zenker
Perforación contenida
Perforación libre
< 24 horas, no sepsis,
buen estado general
Tratamiento conservador
• NPT
• Antibióticos
• Drenaje de colecciones (Rx)
• Endoprótesis/
clips endoscópicos
Esófago cervical
Esófago toracoabdominal
Se origina por pulsión, debido a una incoordinación de la musculatura faríngea (que favorece la
herniación de la mucosa a través del triángulo
de Killian).
Evaluación quirúrgica
Tejidos viables,
paciente estable
Esófago
patológico
Inestabilidad
Sutura primaria
Esofagectomía
Exclusión
y drenaje
Figura 12. Esquema de tratamiento de la perforación esofágica
---
Se localiza en la parte posterior de la hipofaringe,
por encima del músculo cricofaríngeo y debajo del
músculo constrictor inferior faríngeo (Figura 13).
Magnitud de la contaminación.
Estado general del paciente.
Puede causar halitosis, regurgitación, disfagia orofaríngea, tos, neumonía por aspiración e incluso
una obstrucción completa por compresión. Como
complicaciones, puede ocasionar episodios de
broncoaspiración, formación de fístulas entre el
divertículo y la tráquea, hemorragia intradiverticular (sobre todo, con el ácido acetilsalicílico
[AAS]) y, más raramente, la aparición de un carcinoma epidermoide dentro del divertículo (0,4%).
Drenaje ± sutura
La colocación de una sonda nasogástrica o la realización de una endoscopia
en estos pacientes tiene riesgo de perforación del divertículo.
El tratamiento quirúrgico depende de la región esofágica afectada:
•• Cervical. Generalmente con un drenaje del espacio paracervical es
suficiente, asociado o no a sutura primaria.
•• Esófago toracoabdominal. Suele conllevar un mayor riesgo de sepsis.
Las opciones quirúrgicas son (Figura 12):
-Cierre primario del defecto. Es la mejor elección cuando es posible. Indicado en perforaciones contenidas y paciente estable, con
buen estado general. Aunque los mejores resultados se obtienen
en perforaciones de menos de 24 horas de evolución, puede
intentarse pasado este tiempo. Se debe asociar drenaje torácico,
antibióticos y nutrición parenteral.
-Resección esofágica. Se usa si el esófago es patológico, como
esófago tumoral no paliativo, el lesionado por cáusticos, estenosis no dilatables, dehiscencias graves de cirugía previa o megaesófago. La reconstrucción generalmente es diferida.
-Si existe inestabilidad hemodinámica:
››
Exclusión esofágica (EE) y derivación esofágica. Esofagostoma cervical, cierre del esófago distal y gastrostomía de
descompresión gástrica junto con una yeyunostomía de
alimentación.
››
Fistulización dirigida (FD). Colocación de un tubo T de drenaje, con lo que se consigue la creación de una fístula esofagocutánea controlada.
-Si existe cáncer irresecable: stents intraluminales.
El tratamiento se indica en los pacientes sintomáticos o con divertículos grandes. Consiste en miotomía cricofaríngea, bien por vía endoscópica o quirúrgica,
añadiendo la extirpación del divertículo si es de gran tamaño (excepcionalmente puede degenerar). Si es pequeño, la miotomía es suficiente.
Cartílago
tiroides
Membrana
tirohioidea
Músculo constrictor
inferior de la faringe
Membrana
cricotiroidea
Divertículo
de Zenker
Músculo
cricotiroideo
Cartílago
cricoides
Divertículos esofágicos
Arco fibroso
Músculo
cricofaríngeo
Los divertículos esofágicos son invaginaciones saculares tapizadas por
mucosa que comunican con la luz. Los divertículos verdaderos abarcan
todas las capas de la pared esofágica, mientras que los falsos (pseudodivertículos) representan la herniación de la mucosa y la submucosa a través de
la pared muscular.
Tráquea
Esófago
Figura 13. Divertículo de Zenker
7
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Cirugía versus tratamiento endoscópico:
•• El tratamiento endoluminal mediante endoscopia flexible es, en la
actualidad, la línea terapéutica más utilizada, por su mínima invasión, los buenos resultados clínicos, la baja tasa de complicaciones y
el no requerir ingreso hospitalario ni anestesia general.
•• La cirugía se indica en pacientes jóvenes y/o divertículos de gran
tamaño, y como tratamiento de rescate tras el fallo de técnicas
endoluminales.
La importancia de este síndrome radica en que ha sido asociado con carcinoma esofágico poscricoideo, que puede aparecer muchos años después
de la disfagia.
El diagnóstico se realiza mediante estudios con bario.
El tratamiento que se lleva a cabo es la dilatación, si dan lugar a disfagia,
y en el caso de anemia ferropénica, el tratamiento de ésta. Asimismo, se
han descrito asociaciones de estas membranas del esófago superior con el
divertículo de Zenker en la enfermedad injerto contra huésped, y en algunas
enfermedades cutáneas.
B. Divertículos epifrénicos
Los divertículos epifrénicos se localizan en los últimos 10 cm del esófago.
Su prevalencia es desconocida y suelen ser un hallazgo por estudio de otra
patología. Son más frecuentes en varones y en el lado derecho. La mayoría
surgen por un mecanismo de pulsión originado por trastornos funcionales
que afectan a la motilidad esofágica y a la relajación del esfínter esofágico
inferior. La acalasia de cardias es la patología más frecuentemente relacionada con ellos.
•• Clínica. Disfagia y regurgitaciones son las manifestaciones más frecuentes y puede originar pérdida de peso. También pueden aparecer
síntomas respiratorios y dolor torácico.
•• Indicación quirúrgica. Precisa una correcta determinación de la magnitud y la duración de los síntomas y las correspondientes pruebas
complementarias, tales como esofagograma, manometría intraluminal esofágica y la videorradiología, que permitan conocer si la clínica
es por el divertículo o por el trastorno motor asociado.
La intervención que más se practica es la diverticulectomía combinada
con cardiomiotomía y funduplicatura parcial, por vía laparoscópica o
abierta (según experiencia).
Las membranas del esófago medio son más infrecuentes, habitualmente de
naturaleza congénita, y el tratamiento es el mismo.
El anillo esofágico inferior es muy frecuente, localizándose en un 9-10%
de la población, en series de autopsia y en estudios radiológicos realizados a individuos asintomáticos. Habitualmente se acompañan de hernia
hiatal.
El anillo esofágico inferior mucoso (anillo de Schatzki o anillo B), realmente es una membrana que se localiza en la unión escamocolumnar.
Aunque generalmente son asintomáticos. Cuando presentan clínica suele
ser en adultos produciendo disfagia intermitente para sólidos, o pueden
manifestarse súbitamente en forma de impactación del bolo alimenticio.
Siempre que disminuya el diámetro esofágico a menos de 13 mm, se producirá disfagia, pero es improbable que la persistente esté causada por un
anillo esofágico. Cuando se presentan síntomas, el tratamiento a realizar
es la dilatación.
C. Diverticulosis difusa intramural
El anillo esofágico inferior muscular (anillo contráctil o anillo A), es una
estructura que contiene capa muscular y que suele localizarse proximalmente a la situación que suele tener el anillo mucoso; puede producir, asimismo, disfagia intermitente. El método diagnóstico es el esofagograma y,
a veces, es necesario realizar endoscopia para diferenciarlo de otras alteraciones como estenosis pépticas, acalasia, etc. El tratamiento se realiza solamente cuando ocasiona síntomas, y es la dilatación.
Realmente es una pseudodiverticulosis que se ocasiona por dilatación de
las glándulas profundas del esófago. En estas dilataciones puede producirse
una sobreinfección por Candida spp. que puede dar lugar, con el tiempo, a
una estenosis que, cuando ocurre, suele hacerlo en la parte alta del esófago. Si se produce dicha estenosis y aparece disfagia, el tratamiento consiste en dilatación.
B. Hematoma intramural
Otros trastornos esofágicos
Se produce habitualmente en pacientes con trastorno de la coagulación,
apareciendo un sangrado entre la capa mucosa y la muscular. Se ocasiona
en pacientes con vómitos, escleroterapia… Desarrollan disfagia súbita. El
diagnóstico se efectúa mediante estudios con contraste o con TC, puesto
que la endoscopia tiene riesgos. La mayoría de los hematomas se resuelven
espontáneamente entre 7-14 días.
A. Membranas y anillos
El término membrana hace referencia a una fina estructura formada por
mucosa y submucosa solamente. Anillo es una estructura compuesta por
mucosa, submucosa y muscular. Sin embargo, en la literatura se utilizan
estos términos de forma indistinta. Por ejemplo, el anillo esofágico más
famoso, el anillo de Schatzki, es realmente una membrana.
C. Cuerpos extraños
Los cuerpos extraños, o incluso el bolo alimenticio, pueden quedarse atrapados en zonas de estrechamientos fisiológicos, como son aquéllos que se
encuentran por debajo del esfínter esofágico superior, alrededor del arco
aórtico, justo por encima del esfínter esofágico inferior, o en zonas de estrechamiento patológico, como son zonas de estenosis péptica, cáncer o anillo
esofágico inferior.
Las membranas que aparecen en la parte superior del esófago son habitualmente de origen congénito o inflamatorio. Es posible apreciarlas hasta
en un 10% de sujetos sanos. Pueden dar lugar a disfagia intermitente para
sólidos.
Cuando estas membranas, que habitualmente se localizan en la parte anterior del esófago, se asocian con disfagia en mujeres de edad media con
anemia ferropénica y glositis, se considera que presenta un síndrome de
Plummer-Vinson (Estados Unidos) o síndrome de Paterson-Brown-Kelly
(Gran Bretaña).
La clínica es de incapacidad para la deglución (afagia), sialorrea y dolor torácico. El tratamiento consiste en retirar endoscópicamente el cuerpo extraño
o el bolo alimenticio impactado.
8
01. Trastornos esofágicos quirúrgicos | CG
››
1.3. Patología quirúrgica oncológica
b)
c)
del esófago
Tumores esofágicos benignos
••
••
••
••
Leiomioma. Es el tumor esofágico benigno más común, aunque su frecuencia es menor que la del leiomioma gástrico. La mayoría se localiza
en la mitad inferior del esófago. Es un tumor submucoso, recubierto
por epitelio escamoso, que raramente se ulcera. La técnica diagnóstica
de elección (como el de todas las lesiones subepiteliales) es la ecoendoscopia. La mayoría son asintomáticos y no es necesario ningún
tratamiento; si producen disfagia o dolor, el tratamiento es la cirugía,
aunque existen también posibilidades de tratamiento no quirúrgico,
como la ablación térmica con láser y la desecación del tejido con una
inyección de alcohol. Aquéllos que son sintomáticos o mayores de 5
cm se tratan mediante enucleación por toracotomía.
Lipomas. Son inusuales en el esófago dado que, aunque pueden presentarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal, su frecuencia se
incrementa desde el esófago hacia el colon.
Tumor de células granulares o mioblastoma granular (tumor de
Abrikosov). Se origina a partir de las células de Schwann. Cuando es
sintomático, el tratamiento es quirúrgico.
Papiloma de células escamosas. Es habitualmente asintomático y el
tratamiento es la resección endoscópica.
Por vía submucosa, por lo que requiere amplios márgenes
de resección.
Linfática. Relacionada con el grado de infiltración de la pared.
Hemática. Es menos frecuente que la linfática. Metastatiza a
hígado, pulmón, suprarrenales, sistema esquelético y sistema
nervioso central.
Otras variedades, mucho menos frecuentes, son el carcinosarcoma, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoide quístico, leiomiosarcoma,
melanoma primario, entre otros.
A. Incidencia y etiología (MIR 09-10, 26)
El carcinoma epidermoide presenta gran variabilidad geográfica; España es
una zona de bajo riesgo (el mayor riesgo lo presentan poblaciones de China
y África del Sur). En la actualidad, continúa siendo la estirpe más frecuente
a nivel mundial.
El adenocarcinoma de esófago ha experimentado un incremento en las
últimas décadas, en Occidente, a expensas de esófago de Barrett malignizado, considerándose el más prevalente en los países desarrollados, en
relación a la obesidad y el reflujo. En el mundo occidental, el epidermoide es
más habitual en varones, en la sexta década de la vida y se asocia a un estatus
socioeconómico bajo. El adenocarcinoma asociado a Barrett aparece en pacientes más jóvenes y de raza blanca.
En la Tabla 1 se resumen los factores de riesgo que se asocian al cáncer de
esófago.
Tumores esofágicos malignos
Epidermoide
El cáncer de esófago es un tumor de mal pronóstico, ya que el esófago
presenta una importante red linfática y ausencia de serosa, lo que contribuye a la frecuente afectación ganglionar en el momento del diagnóstico
(60-80%).
••
••
••
••
Su supervivencia global a los 5 años es inferior al 15%, en estrecha correlación con la afectación ganglionar. El diagnóstico precoz es difícil pues suele
ser asintomático hasta la aparición de disfagia lo que supone, en general, la
existencia de un tumor avanzado. Requiere un manejo multidisciplinar en
unidades especializadas.
Tabaco*
Alcohol***
Pobreza
Lesiones premalignas:
-- Acalasia
-- Esofagitis cáustica
-- Divertículos esofágicos
Adenocarcinoma
•• Tabaco*
•• Esófago de Barrett, reflujo
gastroesofágico** y síndromes
posgastrectomía
•• Obesidad
•• Factores nutricionales:
-- Dietas pobres en vitamina A, C
y riboflavina
-- Dietas ricas en nitrosaminas
-- Consumo de alimentos calientes
-- Consumo de taninos
Existen dos tipos fundamentales en los que se centra el estudio, con comportamiento y pronóstico diferente, pero con tratamiento similar:
•• Carcinoma epidermoide. Se origina en el epitelio pavimentoso poliestratificado del esófago. Es característica su multicentricidad, afectación de otros segmentos del esófago, y la asociación con neoplasias
epidermoides (boca, laringe y faringe).
La variedad indiferenciado o anaplásico supone una elevada tasa de
recidiva tras la resección.
•• Adenocarcinoma. Se origina, en la mayoría de los casos, a partir de
un epitelio glandular metaplásico (esófago de Barrett). Reproduce un
patrón glandular.
Su diseminación sigue tres vías:
a) Directa:
››
Por contigüidad. Disemina rápidamente a estructuras
cercanas por ausencia de serosa. Así, los tumores proximales pueden invadir el árbol traqueobronquial o estructuras vecinas. Los del tercio medio del pericardio y grandes
vasos, y los del tercio distal, estructuras infradiafragmáticas
como hígado o estómago.
•• Asociaciones nosológicas:
-- Tilosis
-- Síndrome de Plummer-Vinson
-- Cáncer de cabeza y cuello
-- Cáncer de mama con radioterapia
•• Cáncer de mama con radioterapia
•• Alteraciones genéticas.
-- Cyclina D1, p57
•• Alteraciones genéticas:
-- p53
•• Raza y sexo: varones, afroamericanos
•• Raza y sexo: varones, caucásicos
* Mayor riesgo en relación al n.º de cigarrillos y años de tabaquismo
** Mayor riesgo en relación a la frecuencia, gravedad y duración de los síntomas de reflujo,
tanto ácido como biliar
*** Factor independiente que se multiplica si se asocia a tabaco
Tabla 1. Factores de riesgo para el cáncer de esófago
B. Clínica
Aproximadamente, entre el 10-15% se localizan en el esófago cervical, el
50% en el tercio medio del esófago y el 35% en el tercio inferior. La aparición
de disfagia progresiva de características mecánicas (primero a sólidos y
9
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
finalmente a líquidos y a la propia saliva produciendo sialorrea) y pérdida
de peso son los síntomas más frecuentes. En la práctica se asume que el
comienzo de la disfagia significa que la enfermedad es ya incurable. Asimismo, puede presentarse odinofagia (por ulceración del tumor, más
frecuente en el adenocarcinoma), dolor torácico (suele indicar extensión
transmural), vómitos, regurgitación, episodios de broncoaspiración, hipo y
ronquera (infiltración de nervios recurrentes). Se han descrito cuadros paraneoplásicos, como la hipercalcemia por producción de PTH-rP o la alcalosis
hipopotasémica por producción de ACTH, acantosis nigricans, osteoartropatía hipertrófica.Pueden aparecer fístulas:
•• Traqueoesofágicas o bronquioesofágicas: producen crisis de tos tras la
ingesta e infecciones respiratorias tras la ingesta.
•• Aortoesofágicas: hemorragia fulminante.
Figura 15. Neoplasia de esófago por ecoendoscopia (I): adenopatía
patológica (N)
La enfermedad se extiende a los ganglios linfáticos adyacentes y a los supraclaviculares, cervicales y axilares, así como al hígado, pulmones y pleura,
produciendo organomegalias, dolores óseos, ictericia, ascitis, entre otros.
C. Diagnóstico y estadificación
La estrategia diagnóstica y el estudio de extensión se resumen en la Tabla 2.
Diagnóstico
•• Estudios radiológicos con contraste baritado, con técnicas
de doble contraste (útiles en el cribado pero no permiten un
diagnóstico definitivo) (Figura 14)
•• La esofagoscopia con toma de biopsias y cepillado es la
prueba de elección. Es obligado estudiar el fundus gástrico
en el estudio endoscópico
Estadificación
locorregional
Ecoendoscopia asociada a PAAF: valora la “T” y el “N” (Figura 15
y Figura 16)
Estadificación
a distancia
•• TC multidetector toracoabdominal
•• PET
•• Otros estudios:
-- Laparoscopia diagnóstica: en tumores de la unión
gastroesofágica
-- Broncoscopia: en tumores por encima de la carina
(descartar afectación traqueal o bronquial)
-- PAAF de lesiones sospechosas (adenopatías cervicales,
axilares...)
-- Biomarcadores: Her2 (su expresión indica peor pronóstico
y respuesta a trastuzumab)
Figura 16. Neoplasia de esófago por ecoendoscopia (II): tumor que
invade la muscular (T2)
La estadificación se expone en la Tabla 3. Permite clasificar a los pacientes
en relación a su pronóstico y decidir la mejor estrategia terapéutica.
••
••
••
••
Tabla 2. Estrategia diagnóstica y estadificación en el cáncer de esófago
T
Figura 14. Radiología bariatada diagnóstica de carcinoma
epidermoide de tercio superior del esófago
Tx: no puede ser evaluado
T0: no evidencia de tumor primario
Tis: displasia de alto grado (neoplasia epitelial no invasiva)
T1: tumor invade la lámina propia, muscularis mucosae o submucosa
-- T1a: tumor invade la lámina propia o muscularis mucosae
-- T1b: tumor invade la submucosa
•• T2: tumor invade muscularis propia
•• T3: tumor invade adventicia
•• T4: tumor invade estructuras adyacentes
-- T4a: tumor resecable que invade pleura, pericardio o diafragma
-- T4b: tumor irresecable que invade otras estructuras adyacentes
como la aorta, cuerpo vertebral, tráquea, etc.
Nx: no pueden ser evaluados
N0: no metástasis en ganglios linfáticos regionales
N1: metástasis en 1-2 ganglios linfáticos regionales
N2: metástasis en 3-6 ganglios linfáticos regionales
N3: metástasis en 7 o más ganglios linfáticos regionales
N
••
••
••
••
••
M
•• M0: no metástasis a distancia
•• M1: metástasis a distancia
G
••
••
••
••
G1: bien diferenciado
G2: moderadamente diferenciado
G3: pobremente diferenciado
G4: indiferenciado
Tabla 3. Clasificación TNM del cáncer de esófago
10
01. Trastornos esofágicos quirúrgicos | CG
D. Tratamiento
··
El tratamiento viene determinado por estadio, localización y riesgo quirúrgico:
1. En función de la operabilidad. Se consideran inoperables (contraindicación para la cirugía) aquellos pacientes incapaces de asumir el riesgo
de la intervención quirúrgica:
a) De forma absoluta:
››
Malnutrición severa irrecuperable.
››
VEMS inferior a 1.000 ml/s.
››
Insuficiencia hepática y/o hipertensión portal, insuficiencia
cardíaca o ángor inestable.
b) De forma relativa (individualizar). Edad superior a 75 años,
pues aumenta sustancialmente el riesgo de complicaciones quirúrgicas, sobre todo pulmonares, y la mortalidad.
La radioterapia aislada ha mostrado ser una alternativa de tratamiento
válida en pacientes con cáncer de esófago no candidatos a cirugía.
2. En función de la resecabilidad (Tabla 4). Los tumores de esófago cervical no se benefician del tratamiento quirúrgico, por lo que el tratamiento de elección es la radioquimioterapia para todos los estadios.
Para el resto de localizaciones:
a) Tumores resecables (Figura 17). Son candidatos a tratamiento
con intención curativa.
››
Estadios precoces (T1-T2, N0): cirugía inicial: esofagectomía.
Es preciso tener en cuenta las siguientes consideraciones:
··
Tis o T1a (que no invaden la submucosa) pueden ser
candidatos a resección mucosa endoscópica, otras
técnicas ablativas o esofagectomía. En la elección del
tratamiento es preciso determinar la existencia de
multifocalidad y el grado histológico.
··
T1b y T2: el tratamiento estándar es la esofagectomía. En más de la mitad de los casos de T2 la pieza
final revela adenopatías + (mal estadificación inicial), lo que obliga a dar quimioterapia adyuvante.
››
Estadios avanzados (T3, T4a, N+). El tratamiento estándar
es: neoadyuvancia con quimio (QT)-radioterapia (RT) con
el objetivo de reducir masa tumoral e intentar después una
cirugía radical.
La evaluación de la respuesta a este tratamiento se realiza
mediante PET-TC. En ausencia de progresión (respuesta parcial
o completa), se realizará cirugía entre 4-8 semanas después
del último ciclo. Existe controversia en el manejo de aquellos pacientes que presentan respuesta patológica completa
(situación más frecuente en epidermoide) en los que se puede
plantear no operar después de la neoadyuvancia. Recibirán tratamiento adyuvante con quimiorradioterapia aquellos pacientes
que no lo pudieron recibir de forma preoperatoria y que presentan resecciones no oncológicas (R1 o R2).
b) Tumores irresecables (T4b, M1). Son candidatos a tratamiento
con intención paliativa. Los criterios de irresecabilidad se exponen en la Tabla 4. La supervivencia global para este tipo de cáncer irresecable es menor del 5% a los 5 años.
Opciones terapéuticas paliativas:
››
La asociación de QT a la RT es actualmente el tratamiento no
quirúrgico estándar para pacientes con cáncer de esófago
no resecable.
››
En los adenocarcinomas distales se emplean esquemas de
quimioterapia de tipo cáncer gástrico.
››
Paliación de síntomas:
··
··
Para el control del dolor, la disfagia o el sangrado, en
pacientes no candidatos a quimiorradioterapia, se usan
terapias como la braquiterapia, endoscopia, y prótesis
(Figura 18) con un adecuado soporte nutricional.
Las prótesis esofágicas son de elección para paliar la disfagia en tumores estenosantes y el tratamiento de las
fístulas traqueoesofágicas. Se utilizan prótesis metálicas
autoexpandibles que pueden estar o no recubiertas. Las
recubiertas tienen un menor riesgo de migración, dificultan el crecimiento tumoral hacia su interior y facilitan
el cierre de las fístulas traqueoesofágicas.
No son útiles en tumores de cardias ni de esfínter esofágico superior. La braquiterapia es la alternativa a las
prótesis.
El tratamiento quirúrgico suele estar desestimado
y sólo se podría plantear para proporcionar confort
tras el fracaso de medidas conservadoras (exclusiones, gastrostomías…, pero no resecciones tumorales).
Sí
Tis, T1a
(intramucoso)
Tratamientos locales (resección endoscópica
de la mucosa, radiofrecuencia…) vs. cirugía
No
¿Cáncer localizado?
(T1b-T2, No Mo)
Sí
Cirugía: excepto los tumores cervicales
(sólo quimiorradioterapia)
(MIR 17-18, 80)
No
¿Cáncer localmente
avanzado?
(T3-T4a, N1-2 M0)
Sí
QT-RT neoadyuvante + cirugía
No
Paciente con cáncer
irresecable
y/o metastásico
Tratamiento paliativo
Figura 17. Tratamiento del cáncer de esófago
Cáncer de esófago que presenta:
•• T4 con invasión traqueobronquial, corazón o grandes vasos
(no es irresecable la afectación pleural, diafragmática o pericárdica)
•• Adenopatías celíacas mayores de 1,5 cm
•• Adenopatías a distancia (supraclaviculares, axilares...)
•• Metástasis a distancia
Tabla 4. Criterios de irresecabilidad en cáncer de esófago
Recuerda
Tumores de esófago cervical (a menos de 5 cm del músculo cricofaríngeo) son candidatos a quimiorradioterapia como tratamiento definitivo.
Recuerda
Pacientes con cáncer de esófago irresecable y/o metastásico que no
toleran la quimiorradioterapia o en los que se estima una esperanza
de vida corta, se aconseja la utilización de medidas para paliación de la
disfagia (tratamiento endoscópico o braquiterapia).
11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
••
anastomosis cervical. La cirugía transhiatal reduce las complicaciones pulmonares.
Abordaje mínimante invasivo. Asocia toracoscopia y laparoscopia.
Esófago
Nervio vago
derecho
Pulmón
Nervio laríngeo
recurrente izquierdo
Esófago
torácico
Vena ácigos
Figura 18. Prótesis intratumoral paliativa para el tratamiento
de obstrucción esofágica
Tumor
Figura 19. Abordaje transtorácico o de Ivor Lewis
E. Técnica quirúrgica
La cirugía tiene por objetivo la resección completa de la enfermedad y
de los ganglios linfáticos locorregionales y la reconstrucción de la continuidad digestiva. Los resultados son mejores si se realiza en unidades
especializadas. Es posible la cirugía mínimamente invasiva en centros
de referencia. Los diferentes abordajes no presentan diferencias oncológicas.
Cáncer
de esófago
Abordajes:
•• Abordaje torácico. Esofagectomía por toracotomía:
a) Anastomosis torácica: Ivor Lewis (Figura 19); toracotomía y
laparotomía. Mayor riesgo de mediastinitis.
b) Anastomosis cervical: McKeown; cervicotomía, toracotomía
y laparotomía. Para tumores de tercio superior. Las anastomosis cervicales tienen mayor riesgo de estenosis, lo que suele
obligar a dilataciones de repetición lo que empeora la calidad
de vida.
Hiato
esofágico
Hígado
Bazo
Estómago
Recuerda
Figura 20. Abordaje transhiatal
La anastomosis intratorácica conlleva menor riesgo de fugas que la cervical, pero las consecuencias, generalmente mediastinitis, suelen ser
más graves.
••
Ganglio linfático
La asociación de una linfadenectomía amplia (con al menos 15 ganglios)
asocia mayor supervivencia.
Esofagectomía transhiatal: Orringer (Figura 20). Cervicotomía y
laparotomía. Indicado en tumores precoces y de la unión gastroesofágica o pacientes con morbilidad respiratoria. Se realiza una
Para la reconstrucción del tránsito, se considera de primera elección la
plastia gástrica (Figura 21 y Figura 22). El colon debe utilizarse en caso de
cirugía o patología gástrica previa.
12
01. Trastornos esofágicos quirúrgicos | CG
tumor p53, de la e-cadherina y polimorfismo de la interleucina 1 (IL-1). Sin
embargo, existe menor incidencia en pacientes con infección por H. pylori.
Anastomosis
esofagogástrica
Los criterios de Casson (Tabla 5) permiten distinguir el adenocarcinoma
propiamente esofágico del adenocarcinoma que se origina en la porción
proximal del estómago.
Criterios de Casson
Esofaguectomía
•• Asociación con esófago de Barrett
•• Afectación mayoritaria del esófago (> del 75%) y mínima del estómago
•• Invasión de tejidos periesofágicos
•• Síntomas de obstrucción esofágica (disfagia)
Tabla 5. Criterios de Casson sugerentes de carcinoma esofágico
de la UGE
Estómago
tubulizado
Siewert clasifica estos tumores en tres grupos por su localización, que se
especifican en la Figura 23:
•• Tipo I. Se localizan 1-5 cm por encima de la UGE. Se trata de un adenocarcinoma del esófago distal generalmente relacionado con el esófago
de Barrett.
•• Tipo II. Se localiza entre 1 cm por arriba y 2 cm por debajo de la
UGE. Sería el verdadero adenocarcinoma de cardias.
•• Tipo III. Se localiza más allá de 2 cm por debajo de la UGE. Se trata de
un adenocarcinoma gástrico que se propagó hasta el esófago.
Figura 21. Tubulización gástrica
En los tipos II y III hay que realizar laparoscopia diagnóstica para la estadificación. Es preciso conocer estos conceptos para conseguir tratamientos
adecuados (esofagectomías frente a gastrectomías, asociadas a la linfadenectomía correspondiente).
5 cm
Cardias
Tipo I
1 cm
Tipo II
- 2 cm
Tipo III
- 5 cm
Figura 22. Gastroplastia tubular
F. Adenocarcinoma de la unión gastroesofágica
Figura 23. Clasificación de los tumores de la UGE
Este concepto incluye todos los adenocarcinomas que afectan a la unión
gastroesofágica (UGE), situados 5 cm por encima o por debajo del cardias,
pudiendo ser de origen esofágico o gástrico, lo que en ocasiones es difícil
de diferenciar. Presentan mal pronóstico y se han relacionado con fumar,
obesidad, RGE y alteraciones genéticas (inactivación del gen supresor de
Preguntas
MIR
13
MIR 17-18, 80
MIR 09-10, 26
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Ideas
C l ave
El tratamiento quirúrgico de la acalasia (miotomía laparoscópica de
Heller) tiene menos morbilidad y mejores resultados a largo plazo que
las dilataciones repetidas, por lo que es de elección. Otras alternativas
a la cirugía pueden plantearse en pacientes de alto riesgo quirúrgico.
El abordaje laparoscópico está recomendado en cirugía del hiato esofágico.
La causa más frecuente de perforación esofágica es la iatrogénica. El
síntoma más común tras una perforación es el dolor. Los contrastes hidrosolubles son de elección para el diagnóstico de rotura esofágica. Los
pacientes estables, con perforación pequeña reciente y sin signos de
sepsis, son candidatos a tratamiento conservador.
La cirugía en la ERGE consiste en la realización de una funduplicatura
tipo Nissen laparoscópica. Aunque el tratamiento de la ERGE es médico de entrada, el fracaso del mismo, la edad del paciente o la aparición
de complicaciones importantes, hacen indicar una cirugía antirreflujo.
El anillo esofágico inferior mucoso, llamado Schatzki o B, produce disfagia intermitente para sólidos o se manifiesta súbitamente como impactación del bolo alimenticio.
En pacientes con esófago de Barrett, la indicación de cirugía del reflujo
debe individualizarse. Si aparece displasia grave, el tratamiento debe
ser quirúrgico con carácter oncológico, aunque pueden plantearse alternativas de resección endoscópica en función de las características
del paciente y de la biopsia.
El divertículo de Zenker se localiza en la parte posterior de la hipofaringe.
El tratamiento es miotomía cricofaríngea.
El carcinoma epidermoide se localiza predominantemente en el esófago medio, y se presenta como disfagia progresiva y pérdida de peso. El
diagnóstico se realiza con endoscopia y biopsia, debiendo asociarse la
ecoendoscopia para la estadificación local. El estudio de extensión se
realiza con TC. La broncoscopia es necesaria en los tumores de esófago
medio y superior.
Las hernias de hiato por deslizamiento no complicadas no precisan tratamiento quirúrgico. Las hernias de hiato paraesofágicas tienen riesgo
de complicaciones, por lo que suele estar indicado el tratamiento quirúrgico.
Casos
C l í n i co s
Un hombre de 50 años acude a la consulta por presentar, desde hace 8-10
años, síntomas de dispepsia y pirosis. Se le realiza una esofagoscopia que
muestra una hernia de hiato y un tramo distal del esófago de unos 8 cm, de
color enrojecido. Se toman biopsias de esta zona que dan como resultado
epitelio columnar glandular con displasia severa. En relación con la estrategia para la prevención del adenocarcinoma esofágico invasivo, indique cuál
de las siguientes respuestas es la correcta:
Mujer de 56 años, sin antecedentes de interés, que refiere intenso dolor epigástrico, retroesternal e interescapular, con dificultad respiratoria.
Cuenta que aparecieron tras náuseas violentas y vómitos por un mareo en
el autobús. A la exploración física impresiona de gravedad, está taquipneica, sudorosa y mal perfundida, con hipoventilación en el campo pulmonar
izquierdo. En la radiografía de tórax se aprecia un derrame pleural importante, que es drenado apareciendo contenido purulento. Ante su sospecha
diagnóstica, indique la respuesta correcta:
1) La funduplicatura esofágica laparoscópica o el tratamiento indefinido
con omeprazol, al prevenir el reflujo, previenen el cáncer.
1) Se trata de una rotura espontánea de esófago por un aumento de la presión abdominal.
2) Su localización más frecuente es posterolateral derecha.
3) Presenta buen pronóstico.
4) El tratamiento en la mayoría de los casos es conservador.
2) La esofagectomía puede recomendarse como la opción preventiva más
segura.
3) La mejor prevención del carcinoma invasivo es un seguimiento endoscópico periódico, cada 12-18 meses, procediendo a la cirugía cuando se
desarrolle un carcinoma.
RC: 1
4) La resección endoscópica de la mucosa sólo tiene un carácter diagnóstico no permitiendo tratamientos con intención preventiva.
RC: 2
14
Trastornos
del estómago quirúrgicos
02
ORIENTACIÓN MIR
Las preguntas MIR del tratamiento quirúrgico de la úlcera gastroduodenal se centran
básicamente en la cirugía de sus complicaciones. Los tumores gástricos es un tema creciente
en cuanto a preguntas, que se han centrado en los precursores y factores de riesgo, así como
en los síntomas de alarma o sospecha. Varias preguntas recientes avalan la necesidad de
conocer los tumores estromales (GIST). Las complicaciones de la cirugía gástrica es un tema
preguntado en ocasiones. La cirugía de la obesidad tiene interés creciente en la práctica,
por lo que es preciso conocerlo y entender las diferentes técnicas que se ofertan en función
del grado de obesidad.
2.1. Cirugía de la patología benigna
Perforación (Figura1)
gástrica
Esta complicación se observa en el 5-10% de los pacientes con úlcera. Se
perforan con más frecuencia las úlceras de la pared anterior del duodeno
(píloro-duodenal), pero la que presenta una mayor mortalidad es la que se
produce en la úlcera gástrica.
•• Factores de riesgo para la perforación:
-Tabaco.
-Ingesta de AINE (es el factor más importante, incrementando el
riesgo si se consumen varios simultáneamente y si son ancianos) y AAS (incluso a dosis bajas).
-Consumo de cocaína y psicoestimulantes.
No está claro el papel que juega la infección por H. pylori en la perforación.
Tratamiento quirúrgico de la úlcera
gastroduodenal y de sus complicaciones
Existe una evidente reducción de la incidencia de las úlceras pépticas en los
últimos años, por la disminución de la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori (EP) y la eficacia de su tratamiento erradicador, lo que supone
una importante disminución de la cirugía electiva.
No obstante, el uso extendido de los AINE y del AAS en una población cada vez
más envejecida, mantiene todavía un número valorable de complicaciones
que implican un tratamiento quirúrgico, fundamentalmente la perforación.
A. Indicaciones quirúrgicas
Las indicaciones quirúrgicas en la úlcera gastroduodenal se exponen en la
Tabla 1.
Electivas
•• Úlcera refractaria o persistente al tratamiento médico
•• Sospecha de malignidad
•• Estenosis no dilatable
Urgentes
•• Hemorragia que no se resuelve endoscópicamente
•• Perforación
Tabla 1. Indicaciones quirúrgicas en la úlcera gastroduodenal
Cirugía urgente
El objetivo actual de la cirugía urgente de la úlcera es solucionar complicaciones agudas y complementariamente disminuir la posibilidad de recidivas
ulcerosas con la mejor calidad de vida posible.
Figura 1. Perforación pilórica
La perforación es la indicación más habitual de cirugía (pese a ser la segunda
complicación en frecuencia), seguida de la hemorragia (la complicación más
común de la úlcera gastroduodenal pero que rara vez necesita intervención)
y, cada vez más excepcionalmente, la estenosis pilórica.
••
Recuerda
La cirugía más frecuente en la úlcera es la de sus complicaciones, constituyendo una intervención quirúrgica urgente.
15
Clínica. Se manifiesta por un dolor epigástrico súbito, intenso, que se
extiende a todo el abdomen (peritonitis química por el ácido) que se
irradia a hombros y suele acompañarse de náuseas y vómitos. A la
exploración aparecen signos de irritación peritoneal, con el característico “abdomen en tabla”. En casos evolucionados aparecen signos
de sepsis, fiebre, taquicardia, oliguria, pudiendo llegar al shock (hipotensión). La salida de aire (neumoperitoneo) explica la pérdida de la
matidez hepática fisiológica (Figura 2).
En los pacientes mayores, el cuadro puede ser silente y evolucionar
más gravemente a la inestabilidad y el shock.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
En casos muy seleccionados, con indicios de perforación sin aire libre,
en paciente hemodinámicamente normal, sin peritonitis, se podría plantear un tratamiento no quirúrgico consistente en sonda nasogástrica
(SNG), nutrición parenteral total (NPT) y antibióticos. Esta estrategia
precisa reevaluación constante con indicación quirúrgica ante cambios
del estado.
Recuerda
Debe sospecharse una úlcera perforada en un paciente con dolor epigástrico súbito, “abdomen en tabla” y signos de sepsis, que presente
antecedentes de úlcera péptica o de consumo de AINE.
Hemorragia
••
Figura 2. Perforación pilórica: neumoperitoneo bajo hemidiafragma
derecho
••
••
••
Diagnóstico. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Ante la
sospecha de perforación, se debe solicitar una radiografía de tórax
en bipedestación para observar el neumoperitoneo bajo las cúpulas
diafragmáticas.
La visualización del ligamento falciforme del hígado constituye un
signo radiológico de neumoperitoneo. Su presencia debe hacer indicar la cirugía sin otras pruebas. El retraso en el diagnóstico es determinante en el pronóstico.
Si existen dudas o no se visualiza neumoperitoneo y persiste la alta
sospecha clínica, se puede administrar contraste oral hidrosoluble
(Gastrografín®) o lateralizar al paciente en la Rx de abdomen. Otras
estrategias clásicas como repetir las radiografías tras introducir aire
intragástrico por una sonda (neumogastrografía) pueden realizarse si
no hay otros medios disponibles.
La TC se reserva para los casos de fuerte sospecha clínica y radiología
no concluyente.
Tratamiento. Es quirúrgico y consta de dos partes:
a) Control del daño agudo, esto es, cirugía de la perforación. Consiste
en el cierre de la perforación asociado generalmente a una omentoplastia y el lavado abundante de la cavidad abdominal. Si se trata de
una úlcera gástrica debe resecarse para estudio anatomopatológico.
El abordaje puede ser abierto o laparoscópico, sin haberse
encontrado diferencias entre ambos.
b) Tratamiento de la úlcera que originó la complicación. En
general, este tratamiento se hace en el posoperatorio de forma
médica con IBP, y se investiga además la necesidad de tratamiento erradicador si es positivo a H. pylori. Las vagotomías de
urgencia son excepcionales a día de hoy.
Clínica. Esta complicación está presente en un 20-25% de las úlceras pépticas. La úlcera duodenal es la causa más común de hemorragia digestiva alta (HDA) (generalmente en cara posterior). Las
úlceras gástricas sangran con más frecuencia que las duodenales
(aunque, al ser menos prevalentes, son causa de HDA con menor
frecuencia). Asimismo, la hemorragia gástrica tiene mayor mortalidad. El factor de riesgo más importante para el sangrado es la toma
de AINE.
Habitualmente, el sangrado suele ser indoloro, y se manifiesta mediante
hematemesis, melena, síndrome anémico o hematoquecia en pacientes con historia de úlcera péptica, siendo la manifestación inicial más
frecuente la asociación conjunta de hematemesis y melenas. Si el sangrado es muy intenso, aparecen signos de descompensación hemodinámica, comenzando por la taquicardia, y después hipotensión y
shock.
Diagnóstico y tratamiento. Tras la estabilización inicial, los pacientes
deben ser sometidos a una endoscopia, que es el método diagnóstico y terapéutico de elección en el sangrado por úlcera péptica (véase
capítulo correspondiente de la Sección de Digestivo).
Sólo un 5-10% de los pacientes necesitarán cirugía. En ellos, es recomendable localizar el punto de sangrado mediante endoscopia en el
propio quirófano, con el paciente ya anestesiado, o si no es posible la
visualización (por abundante sangrado intraluminal), mediante arteriografía, considerando la posibilidad de embolización.
Las indicaciones de operar una úlcera sangrante son:
-Fracaso del control endoscópico de la hemorragia.
-Repercusión hemodinámica grave que no se controla conservadoramente (shock hipovolémico).
-Paciente que precisa más de 6 unidades de concentrado de
hematíes/24 horas.
-Resangrado tras hemostasia endoscópica inicial (generalmente a
partir de la tercera recidiva hemorrágica).
El objetivo de la cirugía es el control del daño hemorrágico, esto es,
detener la hemorragia mediante sutura del vaso sangrante, sutura del
nicho ulceroso (mediante una duodenotomía y posterior piloroplastia,
en la úlcera duodenal) o mediante resección de la úlcera (o a veces
gastrectomía) en la úlcera gástrica.
En ocasiones, puede ser necesaria la ligadura vascular (arteria gastroduodenal en úlcera duodenal, o arteria gástrica izquierda en úlcera
gástrica), o incluso la gastrectomía para conseguir el control hemostático.
La enfermedad ulcerosa se tratará, posteriormente, en la mayoría de
los casos, con farmacoterapia.
Cirugía electiva
Recuerda
Se puede plantear tratamiento quirúrgico electivo ante dos situaciones:
•• Por una complicación evolutiva: la estenosis pilórica.
•• Ante la falta de curación de la úlcera con tratamiento médico: situación excepcional en la actualidad.
El tratamiento quirúrgico de la perforación consiste en el cierre de la
perforación y lavado de la cavidad abdominal.
16
02. Trastornos del estómago quirúrgicos| CG
Obstrucción (estenosis pilórica)
un diagnóstico de malignidad previo (biopsias endoscópicas) y hacer
un estudio de extensión (TC toracoabdominal) de cara a los posibles
hallazgos intraoperatorios. Habrá que asociar vagotomía en determinados casos, en función del tipo y localización de la misma, ya que
puede asociar un estado hipersecretor o no (Figura3).
-Tipo I. Son las úlceras gástricas más frecuentes. Se sitúan en la
zona de transición antro-cuerpo. En ellas, la producción de ácido
es baja, por lo que está indicada la gastrectomía distal o antrectomía, que incluya la úlcera asociada a reconstrucción BI o BII (no
asociar vagotomía troncular [VT]).
-Tipo II (dobles, que asocian úlcera gástrica junto con úlcera duodenal o prepilórica) y tipo III (prepilórica) asocian hipersecreción
ácida y se deben tratar como las UD.
La úlcera duodenal o la úlcera prepilórica pueden desarrollar obstrucción de
salida como consecuencia de la inflamación, del espasmo, del edema o de la
fibrosis. Es poco frecuente en la actualidad.
•• Clínica y diagnóstico. Los pacientes presentan una historia larga de
dolor ulceroso y acuden por saciedad temprana, hinchazón, náuseas
y vómitos, con plenitud epigástrica (se suele palpar una masa epigástrica que corresponde con la cámara gástrica dilatada). Muchos asocian pérdida de peso y desnutrición. El diagnóstico definitivo lo aporta
la panendoscopia con toma de biopsias, ya que es preciso hacer el
diagnóstico diferencial con procesos malignos, que constituyen la
causa más común de obstrucción gástrica.
•• Tratamiento:
a) Tratamiento conservador. Reposición hidroelectrolítica y nutricional con el apoyo de NPT, SNG, antisecretores y erradicación de
H. pylori si es positivo (en ocasiones la erradicación de la infección produce regresión de la obstrucción en pacientes infectados). El tratamiento conservador ofrece resultados aceptables
en estenosis agudas.
b) Si no hay respuesta al tratamiento conservador, está indicada la
cirugía. Existen varias opciones:
››
Piloroplastia.
››
Gastroduodenostomía (Finney).
››
Vagotomía troncular asociada a antrectomía.
IV
No se asocian
a hipersecrección:
sólo gastrectomía
I
II
Si el paciente no es candidato a la cirugía, se puede plantear la dilatación
endoscópica.
III
En la Tabla 2 se pueden repasar, a modo de resumen, las complicaciones de
la úlcera gastroduodenal.
Se asocian
a hipersecrección:
antrectomía + VT
Úlcera refractaria
Figura 3. Tipo de cirugía, programada o electiva, en la úlcera gástrica
Se consideran pacientes con úlcera refractaria aquéllos en los que la úlcera
persiste tras 8-12 semanas de tratamiento correcto. Constituye una indicación de tratamiento quirúrgico electivo. Otras indicaciones electivas son:
•• Intolerancia a la medicación antiulcerosa o incumplimiento de la
misma.
•• Sospecha de cáncer no confirmada por endoscopia.
•• Pacientes con riesgo de complicaciones:
-Trasplantados.
-Consumidores crónicos de AINE o corticoides.
-Úlceras gástricas o duodenales gigantes.
••
Se puede distinguir:
•• Úlcera gástrica refractaria. Si una úlcera gástrica no se ha curado tras
12 semanas de tratamiento, está indicada la resección quirúrgica para
descartar una neoplasia gástrica. Es recomendable intentar llegar a
Complicaciones
Hemorragia
Perforación
Obstrucción
Localización más frecuente
Clínica
Úlcera duodenal refractaria (Figura 4). Ante una UD refractaria se
deben investigar posibles causas como gastrinoma, enfermedad de
Crohn, linfoma y carcinoma. Una vez descartados, está indicada la cirugía:
-La técnica de elección es la vagotomía supraselectiva (VSS)
abierta o laparoscópica (de elección), ya que denerva parcialmente el estómago (respeta la rama distal de Latarjet) lo que
implica menos complicaciones (diarrea y dumping) y sin alterar el funcionamiento pilórico. Sin embargo, la tasa de recidiva
ulcerosa es mayor.
-Si el paciente presenta factores de riesgo de recidiva (ingesta
crónica de AINE, consumo de cocaína o tabaco…), o si fracasa la
VSS, se realizará una VT asociando un procedimiento de drenaje
gástrico, la piloroplastia (PP).
Diagnóstico
Tratamiento
Más frecuente en UD y en < 60 años
HDA indolora
Endoscópico
Esclerosis endoscópica (90% dejan de sangrar
en 8 h) ± hemoclip ± métodos térmicos,
y si fracasa, cirugía
UD en pared anterior del duodeno
Dolor epigástrico intenso +
“abdomen en tabla”
Radiográfico
Cirugía
UD crónica (90%)
Síndrome obstructivo
Endoscópico
Tratamiento médico y si fracasa, cirugía
(obstrucción crónica)
Tabla 2. Complicaciones de la úlcera gastroduodenal (UD: úlcera duodenal)
17
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
••
Los familiares de primer grado de un paciente con cáncer gástrico tienen 2-3 veces mayor riesgo de contraer la enfermedad.
Estos pacientes deben ser apoyados en un programa de consejo genético.
Nervio vago anterior
Las mutaciones del gen de la cadherina E están presentes en el 25% de las
familias con cáncer gástrico hereditario, y supone un riesgo en torno al 80%
de desarrollar cáncer gástrico. Asimismo, las personas del grupo sanguíneo
A tienen un aumento del riesgo, aunque en este caso es, sobre todo, para
lesiones de tipo difuso.
Nervio vago posterior
Alternativa y alto riesgo:
VT y PP
C. Factores de riesgo ambientales
En general, el riesgo está inversamente relacionado con el estatus socioeconómico. Sin embargo, el de cáncer gástrico proximal y esófago distal es más
elevado en clases socioeconómicamente más altas.
Elección: VSS
PP
Los antioxidantes (frutas y vegetales) podrían tener un efecto protector, por
lo que deben recomendarse, mientras que las dietas ricas en nitratos y nitritos presentes en alimentos salados, ahumados o no bien conservados, lo
aumentan. La refrigeración y la mejor preservación de los alimentos parecen disminuir el riesgo de cáncer gástrico y pueden ser un determinante del
descenso en la incidencia de adenocarcinoma tipo intestinal. Además existe
un aumento del riesgo en fumadores.
Pata de ganso
Figura 4. Técnicas quirúrgicas para inhibir la secreción ácida (PP:
piloroplastia; VSS: vagotomía supraselectiva; VT: vagotomía troncular)
2.2. Cirugía de los tumores gástricos
malignos
Algunas investigaciones epidemiológicas han demostrado que las personas
infectadas por H. pylori tienen 2-6 veces más riesgo de padecer cáncer gástrico distal, así como los que padecen gastritis atrófica severa, gastritis de
cuerpo gástrico o metaplasia intestinal (MIR 09-10, 226).
Adenocarcinoma gástrico
A. Epidemiología y biología
D. Alteraciones moleculares
El cáncer gástrico es un problema de salud grave, que representa la segunda
causa de muerte por cáncer en el mundo y la cuarta en la Unión Europea.
En los últimos 20 años parece haber disminuido el cáncer gástrico distal
(cuerpo y antro), mientras que el proximal (cardias y unión gastroesofágica)
está aumentando su incidencia de forma importante.
Se han demostrado deleciones de los oncogenes supresores de tumores
MCC, APC y p53, respectivamente. En los de tipo intestinal existe una sobreexpresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico erb-2 y erb-3.
En los de tipo difuso se han demostrado anomalías en el oncogén K-sam.
E. Trastornos precursores
Existen dos subtipos histológicos de adenocarcinoma gástrico: el intestinal
y el difuso. Sus características diferenciales se reflejan en la Tabla 3.
••
B. Factores de riesgo genéticos (MIR 12-13, 227)
Se ha observado cierta agregación familiar de la enfermedad:
•• Los pacientes con síndrome de Lynch, síndrome de Peutz-Jeghers y
poliposis adenomatosa tienen un riesgo más elevado de padecer cáncer gástrico.
Gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal. Es la lesión predisponente que más claramente se relaciona con el cáncer gástrico, fundamentalmente con el de tipo intestinal. La gastritis atrófica habitualmente
comienza como un proceso multifocal en la parte distal del estómago.
Cuando los focos van confluyendo, puede progresar y desarrollarse la
cadena de transformaciones: metaplasia, displasia y, fialmente, carcinoma.
Intestinal (o glandular)
Difuso
Localización
Estómago distal (a menudo después de lesiones
precancerosas)
Cualquier parte, pero con predilección en el cardias
Lesiones precancerosas
y factores de riesgo
•• Gastritis crónica atrófica (H. pylori) y metaplasia intestinal.
Dietas con nitratos
•• Familiares de primer grado
No identificadas, salvo el riesgo genético (se debe buscar en familiares
de pacientes jóvenes con cáncer gástrico) y grupo sanguíneo A
Paciente tipo
Paciente de edad avanzada en zonas de alta incidencia
Paciente más joven. En cualquier parte del mundo
Histología
Células cohesivas neoplásicas que forman estructuras
tubulares semejantes a glándulas. Forma masa o se ulcera
Ausencia de cohesión celular por lo que infiltra y engrosa la pared
del estómago sin formar una úlcera o masa (linitis)
Pronóstico
Malo
Peor
Tabla 3. Diferencias entre los subtipos de adenocarcinoma gástrico
18
02. Trastornos del estómago quirúrgicos| CG
••
••
••
••
Anemia perniciosa. Induce a un riesgo que es 2-3 veces superior que
en la población general para el cáncer gástrico. Asimismo, puede presentar carcinoides gástricos por la hiperplasia neuroendocrina.
Gastrectomía distal. Incrementa el riesgo de cáncer gástrico después
de 20 años de la resección.
Enfermedad de Ménétrier o en pólipos adenomatosos gástricos
mayores de 2 cm. Existe un riesgo aumentado.
Hipoclorhidria y aclorhidria.
donde el cribado de cáncer gástrico con endoscopia ha permitido que el
40-60% de los mismos se diagnostiquen en estadio precoz.
H. Diagnóstico y estadificación
La prueba diagnóstica de elección para detectar el cáncer gástrico es la
endoscopia con toma de biopsias sobre zonas sospechosas. La cromoendoscopia, utilizando índigo-carmín o ácido acético, puede aumentar su sensibilidad.
Todas las lesiones precursoras descritas previamente lo son del cáncer gástrico intestinal, generalmente de localización distal. Existe un aumento en
la incidencia de neoplasias proximales (UGE) y de esófago distal que parece
claramente relacionado con el aumento de la incidencia de esófago de
Barrett. Sin embargo, el cáncer de cardias debe considerarse una entidad
independiente al adenocarcinoma esofágico distal.
Recuerda
La endoscopia alta flexible con toma de biopsias es el método de elección para el diagnóstico de pacientes con sospecha de cáncer gástrico.
Debe realizarse una analítica completa que incluya, al menos, hemograma,
función renal y hepática, proteínas totales y albúmina, iones, antígeno carcinoembrionario (CEA) y CA 19-9.
Recuerda
La úlcera gástrica no maligniza, pero puede enmascarar un cáncer gástrico ulcerado.
Estudio de extensión. Debe perseguir no someter a ningún paciente a laparotomía innecesaria (para ello debe centrarse en buscar enfermedad metastásica).
•• Debe realizarse una ecoendoscopia (ultrasonido endoscópico, o USE)
que determina el T (profundidad) y el N (ganglios locales). Puede
detectar incluso ganglios mediastínicos con posibilidad de aspirar ascitis para su análisis patológico.
•• Para la afectación metastásica del cáncer gástrico se emplea:
-TC toracoabdominal con contraste intravenoso: se debe hacer en
todos (Figura 5).
-PET: si existen dudas diagnósticas.
-Laparoscopia diagnóstica: si se sospecha enfermedad metastásica, y previo a cualquier cirugía con intención curativa. Evita
laparotomías innecesarias y ayuda a planificar un tratamiento
de inducción antes de la gastrectomía. Es especialmente útil en
tumores de la UGE, pobremente diferenciados o que afectan a
todo el estómago, así como en lesiones T4 o N(+).
F. Clínica
Cuando es superficial y se puede curar con cirugía, es habitualmente asintomático. Sin embargo, cuando produce síntomas, generalmente se trata ya de una
enfermedad avanzada (60% en estadios III o IV). Por ello, su pronóstico resulta
globalmente pobre, con supervivencias del 10-30% a los 5 años de la cirugía.
Los indicios de presentación más frecuentes son dispepsia, dolor epigástrico y
la pérdida de peso. En los distales son frecuentes los vómitos por afectación
del píloro, y en los proximales, la disfagia. No es habitual la hemorragia aguda.
La afectación metastásica del cáncer gástrico es muy variada. Se extiende
por vía linfática a ganglios intraabdominales (N) y alejados del estómago (M)
como el supraclavicular (ganglio de Virchow). Si se disemina por la superficie peritoneal, puede originar adenopatías periumbilicales (nódulo de la
hermana María José), afectación ovárica (tumor de Krukenberg), una masa
en el “fondo de saco” (escudo de Blumer), o una carcinomatosis peritoneal
con ascitis maligna. El hígado es el sitio más frecuente de diseminación
hematógena, aunque también puede afectar al pulmón.
Recuerda
Son síntomas de alarma o sospecha la dispepsia asociada a pérdida de
peso, masa palpable, disfagia, hemorragia digestiva alta o anemia y vómitos persistentes, sobre todo en un varón mayor de 55 años.
Raramente puede debutar como un cuadro paraneoplásico. Los más frecuentes son anemia hemolítica microangiopática, nefropatía membranosa, aparición súbita de queratosis seborreicas (signo de Leser-Trélat),
aparición de lesiones pigmentadas filiformes y papulares en los pliegues
cutáneos y mucosos (acantosis nigricans), coagulación intravascular crónica, que puede llevar a trombosis arterial y venosa (síndrome de Trousseau) y, en casos excepcionales, a dermatomiositis.
Figura 5. TC abdominal con doble contraste (sección horizontal): masa
que afecta al cuerpo y antro gástrico, con carácter circunferencial
(flecha azul en la imagen de la derecha) sugerente de linitis plástica.
Se aprecian adenopatías patológicas en el territorio de la gástrica
izquierda y ligamento gastrohepático (círculos rojos)
Recuerda
G. Cribado
La TC toracoabdominal permite la detección de metástasis y carcinomatosis en pacientes con cáncer gástrico, formando parte fundamental del
estudio de extensión.
Actualmente no se considera justificado en España, aunque puede estarlo
en zonas donde la prevalencia de la enfermedad es alta, como en Japón,
19
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
--
En tumores avanzados, la sobreexpresión de ciertos factores moleculares
o biológicos como el HER2 permite identificar a aquellos pacientes que se
pueden beneficiar de tratamiento dirigido con trastuzumab.
En la Tabla 4 se indica la estadificación del cáncer gástrico según el sistema
TNM.
M1
(incluye
citología [+]
del
líquido
ascítico)
M0
N1
N0
T1a (lámina propia
o muscularis
mucosae)
(1-2)
N2
N3a
N3b
(3-6) (7-15) (≥ 16)
IA
IB
IIA
IIB
T2 (muscular propia)
IB
IIA
IIB
IIIA
T3 (subserosa)
IIA
IIB
IIIA
IIIB
T4a (serosa)
IIB
IIIA
IIIB
T4b (estructuras
adyacentes)
IIIB
IIIB
T1b (submucosa)
IV
Recuerda
Se denomina tratamiento neoadyuvante al tratamiento inicial de tumores localizados, por tanto resecables, con la intención de mejorar su
resecabilidad.
IIIC
Tabla 4. Clasificación TNM del cáncer gástrico
I. Tratamiento (Figura 6)
-Anastomosis
gastroyeyunal
a
A
Duodeno
c
d
c
Duodeno
cerrado
Páncreas
Tumor
a
Estómago residual
Estómago
Resección
b
Yeyuno
Pie de asa
Neoadyuvancia. Se dará quimioterapia y posteriormente se
operará (gastrectomía amplia y linfadenectomía) en:
››
Tumores localmente avanzados resecables (T3, T4, N+, M0).
››
T2 que necesitan ampliar los márgenes.
››
Linitis plástica.
››
Tumores localmente avanzados irresecables (T3, T4, N+,
M0) como opción de rescate.
La quimioterapia neoadyuvante permite:
››
La oportunidad de descender de estadio (downstaged)
mejorando los márgenes o haciendo resecables pacientes
que no lo eran.
››
Ofrece ensayo terapéutico tratando precozmente la enfermedad metastásica.
Como inconvenientes se presenta la posibilidad de progresión
mientras el paciente recibe el tratamiento, aunque varios estudios avalan su seguridad.
Tratamiento adyuvante (Figura 7). Se proporcionará tratamiento
oncológico tras la cirugía, en algunos pacientes, para erradicar la
enfermedad residual y las micrometástasis, disminuir la tasa de
recidivas locorregionales y sistémicas y aumentar la supervivencia
global. Las opciones adyuvantes en el cáncer gástrico son:
››
Quimioterapia. Útil en el cáncer gástrico avanzado (T3, T4
y/o N+) mejorando la sobrevida global. Se administrará en
función del tratamiento previo recibido (véase Figura 7).
››
Radioterapia. Esta opción se reserva para aquellos tumores en los que no pueda garantizarse una resección R0,
generalmente por no presentar márgenes de resección
quirúrgicos adecuados.
El tipo histológico difuso es una variable independiente que predice un menor beneficio con la radioquimioterapia adyuvante.
b
d
Tratamiento adyuvante: quimioterapia: 6 ciclos (T3/T4, N+, M0)
Anastomosis
yeyunoyeyunal
¿Neoadyuvancia? se administraron 3 ciclos de QT y después cirugía
Figura 6. Tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico. Gastrectomía
subtotal con reconstrucción en “Y” de Roux
El tratamiento por estadios es el siguiente:
•• Estadios iniciales:
-Carcinoma in situ (Tis) e intramucoso (T1a). Resección endoscópica de la mucosa.
-Cáncer gástrico precoz (T1b). Resección gástrica. Valorar la
necesidad del ganglio centinela si es ulcerado o deprimido.
•• Cáncer gástrico avanzado. Opciones terapéuticas:
-Cirugía inicial (véase Figura 6). Se operarán de entrada los
tumores localizados (T2, N0, M0) en los que es posible conseguir una resección R0 inicial (márgenes macroscópicos libres,
lavado peritoneal negativo). La técnica consiste en gastrectomía
amplia (gastrectomía total o subtotal) omentectomía y linfadenectomía con más de un nivel del necesario.
Sí
No
Completar con 3 ciclos
posoperatorios ± RT
si enfermedad residual
6 ciclos tras cirugía
asociado a RT
Figura 7. Esquema del tratamiento adyuvante en el cáncer gástrico
••
20
Cáncer gástrico metastásico e irresecable. Tratamiento paliativo. Opciones:
-Quimioterapia paliativa, de elección. Aumenta la supervivencia y disminuye los síntomas. Los esquemas terapéuticos en
los que se combinan varios fármacos son más efectivos que
la monoterapia, y su uso dependerá del estado general del
02. Trastornos del estómago quirúrgicos| CG
---
Los criterios de irresecabilidad (no posibilidad de extirpación quirúrgica curativa) en estos tumores son:
•• Afectación ganglionar a distancia (no de los ganglios cercanos al estómago que se extirpan junto con él).
•• Enfermedad metastásica.
•• Carcinomatosis peritoneal, incluida ascitis positiva.
•• Afectación de estructuras irresecables (cabeza del páncreas, vasos
principales).
paciente. En el 15-25% de los adenocarcinomas gástricos se
sobreexpresa y/o amplifica el HER2, lo que se asocia a peor
pronóstico. En estos pacientes, la administración del anticuerpo monoclonal trastuzumab, asociado a la quimioterapia
convencional, mejora la tasa de respuestas y la supervivencia
sin aumentar significativamente la toxicidad.
El tratamiento de la carcinomatosis es objeto de otro capítulo
de este manual.
Tratamiento paliativo de las complicaciones:
››
Stents o endoprótesis (Figura 8 y Figura 9) (de elección
para resolver cuadros obstructivos) por vía endoscópica o
por radiología intervencionista, láser, radioterapia…
››
Cirugía paliativa de última elección (resecciones limitadas
sin linfadenectomía).
Figura 9. Stent colocado por radiología intervencionista como
tratamiento paliativo
El manejo de los pacientes con adenocarcinoma gástrico se resume en el
algoritmo de la Figura 10.
Figura 8. Cáncer gástrico obstructivo e irresecable
Sintomático:
sangrado u obstrucción
Biopsia adenocarcinoma
-
Resección oncológica
+ tratamiento adyuvante
Laparoscopia Dx
+
Resección paliativa
Resecable
T2 N0 M0
Resección oncológica
Asintomático
Estudio extensión
• EUs
• TC toracoabdominal
• ± laparoscopia diagnóstica (Dx)
T3/T4/N+ M0
+
Irresecable
QT Neoadyuvante
TC control
Resección oncológica
Metástasis
Afectación local
de estructuras irresecables
QT adyuvante ± RT
Tratamiento
paliativo
¿Rescate con QT?
Figura 10. Manejo de los pacientes con adenocarcinoma gástrico
21
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Tumores estromales gástricos (GIST)
Recuerda
(MIR 14-15, 40; MIR 13-14, 85; MIR 12-13, 3; MIR 12-13, 4)
Los tumores gástricos localizados o localmente avanzados son susceptibles de tratamiento quirúrgico con intención curativa. En el
caso de tumores localmente avanzados, se recomienda quimioterapia neoadyuvante antes de la cirugía para mejorar la calidad de
la resección. La enfermedad diseminada (metástasis a distancia o
carcinomatosis peritoneal) sólo es susceptible de tratamientos paliativos.
Aunque pueden aparecen en cualquier parte del tubo digestivo, la localización gástrica es la más frecuente (60-70%) seguida del intestino delgado
(25%), el recto (5%) y el esófago (2%).
Se originan a partir de las células intersticiales de Cajal del plexo mientérico de
todo el aparato digestivo, por mutación del gen C-KIT que produce la sobreexpresión del receptor de la tirosina-cinasa (KIT) (MIR 12-13, 3). Esto es de
especial relevancia por la existencia de un fármaco que inhibe dicho receptor
(imatinib mesilato) (MIR 12-13, 4), cuya aplicación ha supuesto un cambio en
el tratamiento y en el pronóstico de estos tumores, sobre todo en estadios
avanzados, en los que se utiliza como terapia neoadyuvante (previo a la cirugía) para disminuir su tamaño y minimizar el riesgo de rotura.
Recuerda
La quimioterapia es útil en el cáncer gástrico metastásico, aumentando
la supervivencia y mejorando la calidad de vida, aunque no permite la
curación. Es el mejor tratamiento que se puede ofrecer de forma paliativa.
La inmunohistoquímica de estos tumores revela la expresión de distintos
marcadores:
•• El más frecuente es el receptor de la tirosina-cinasa Kit (CD-117),
seguido del marcador CD34.
•• El DOG-1 se ha identificado recientemente como un marcador muy
específico para el GIST.
•• Menos específicos son los de actina del músculo liso (SMA) y la desmina.
Linfoma no Hodgkin gástrico
Es el segundo tumor gástrico maligno en orden de frecuencia. El estómago
es la localización extranodal más habitual de los linfomas. Los primarios,
aunque son submucosos y producen una infiltración difusa, macroscópicamente pueden ser indistinguibles de un adenocarcinomas. Son prácticamente siempre linfomas no Hodgkin de estirpe B.
A. Clínica y diagnóstico
Se consideran factores de riesgo para padecer linfoma gástrico la infección
por H. pylori, la inmunosupresión tras trasplante de órgano sólido, la enfermedad inflamatoria intestinal y celíaca y la infección por el VIH. La mayoría
se originan sobre lesiones de gastritis crónica y, con frecuencia, sobre zonas
de metaplasia intestinal.
Muchos GIST se descubren incidentalmente y otros presentan síntomas
por el efecto masa (obstrucción, dolor abdominal o saciedad temprana),
por sangrado (melena o anemia o hemorragia) o incluso peritonitis por
rotura del tumor.
Su clínica es inespecífica, y son excepcionales los síntomas B (fiebre y sudoración nocturna). El diagnóstico se realiza por biopsia endoscópica y la TC
de tórax, abdomen y pelvis, biopsia de médula ósea y analítica completa
(niveles de LDH) se utilizan para el estudio de extensión.
El estudio de un GIST incluye endoscopia con biopsia (± EUS) y técnicas
de imagen (TC o RM). Si el tumor es resecable, no se debe biopsiar por el
riesgo de rotura y diseminación, sin embargo, sí se debe biopsiar (por
punción) cuando va a ser sometido a neoadyuvancia.
Estadios:
•• Estadio I. Confinado al estómago.
•• Estadio II. Afectación de los ganglios perigástricos.
•• Estadio III. Afectación de otros ganglios intraabdominales y otros
órganos.
•• Estadio IV. Enfermedad extraabdominal.
El riesgo de malignidad está determinado por el índice mitótico y el tamaño.
La localización también es relevante; los gástricos son de mejor pronóstico
que los intestinales. Por último, otros factores pronósticos son: ruptura del
tumor (riesgo de diseminación peritoneal) y el genotipo (Exon 11, peor pronóstico). En la Tabla 5 se describe la estadificación TNM de los tumores GIST.
T
A. Tratamiento
••
••
••
••
••
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor < 2 cm
T2 Tumor 2-5 cm
T3 Tumor 5-10 cm
T4 Tumor > 10 cm
N
•• N0 No metástasis
ganglionares
•• N1 Metástasis
ganglionares
regionales
M
•• M0 No metástasis
a distancia
•• M1 Metástasis
a distancia
La mayoría de los linfomas están en estadios precoces cuando se diagnostican. Los de bajo grado se relacionan con infección crónica por H. pylori, y
pueden remitir con tratamiento erradicador e IBP, obteniéndose remisiones
completas en gran parte de los casos (MIR 10-11, 39). En los casos refractarios o más avanzados se realizan combinaciones de erradicación de H. pylori
con radiación y/o quimioterapia.
B. Tratamiento
Los linfomas de alto grado a menudo se tratan con quimioterapia, generalmente con terapia CHOP (ciclofosfamida-doxorrubicina-vincristina (Oncovin®)-prednisolona) o con el anticuerpo anti-CD20 rituximab. La cirugía se
emplea en pacientes con complicaciones que aparecen durante la terapia
(sangrado o perforación).
El tratamiento depende de las características del tumor:
•• GIST probablemente benigno. Tratamiento quirúrgico inicial. Resección del tumor con márgenes sin necesidad de linfadenectomía,
permitiendo resecciones atípicas salvo en la proximidad al píloro
(antrectomía) o en la UGE (gastrectomía total). En tumores grandes
Tabla 5. Clasificación TNM de los tumores GIST
22
02. Trastornos del estómago quirúrgicos| CG
••
2.3. Cirugía bariátrica
resecables puede valorarse el tratamiento neoadyuvante con imatinib
para minimizar el riesgo de rotura-diseminación durante la cirugía.
GIST metastásico y localmente avanzado (no se puede realizar
resección R0). Se debe llevar a cabo terapia molecular dirigida, esto
es, tratamiento preoperatorio de inducción o rescate con imatinib
mesilato y, en función de la respuesta, evaluada con PET, realizar cirugía. En pacientes resistentes a imatinib se puede plantear como 2.ª
línea terapéutica subitinib y regorafenib.
y cirugía metabólica
Se define obesidad mórbida (OM) u obesidad grado III a la presencia de un
índice de masa corporal (IMC) igual o superior a 40 kg/m2 (Tabla 7). Es una
enfermedad crónica y multifactorial que constituye un problema de salud
pública con importante impacto socioeconómico, pues se asocia a mortalidad
prematura y morbilidad crónica (diabetes, HTA, dislipidemia, artritis y cáncer).
Tras la cirugía debe determinarse la necesidad de tratamiento adyuvante
con imatinib, según los factores de riesgo asociados al estudio anatomopatógico (Tabla 6).
Grados
Bajo peso
Normopeso
Riesgo bajo
Riesgo intermedio
Riesgo alto
IMC
< 18,5
18,5-24,9
< 2 cm + IM < 5 por campo
Sobrepeso grado I
25-26,9
El resto
Sobrepeso grado II
27-29,9
••
••
••
••
Obesidad grado I
30-34,9
Obesidad grado II
35-39,9
Obesidad grado III o mórbida
40-49,9
Obesidad supermórbida
50-59,9
Supersuperobesidad
60-64,9
> 10 cm de diámetro
IM > 10/50 por campo
> 5 cm + IM > 5 por campo
Rotura del tumor (Figura 11)
Tabla 6. Riesgo en tumores GIST. Índice mitótico (IM)
Obesidad triple
> 65
Tabla 7. Grados de obesidad
La cirugía bariátrica se oferta a los pacientes con obesidad mórbida (grado
III) y permite la pérdida de peso mantenida y la corrección de trastornos
metabólicos y funcionales asociados a la obesidad.
Indicaciones de cirugía en la obesidad
mórbida (MIR 13-14, 230-ED)
La cirugía bariátrica es el procedimiento idóneo para el tratamiento de la
obesidad mórbida.
Figura 11. Tumor GIST perforado. Hallazgo intraoperatorio
Son candidatos pacientes con IMC ≥ 40 kg/m2 o con IMC entre 35-40 kg/m2 asociado a comorbilidad debida a la obesidad (HTA, diabetes mellitus tipo 2 (DM2),
dislipidemia, apnea del sueño y enfermedad articular…). Además, si el
paciente presenta síndrome metabólico severo puede indicarse la “cirugía
metabólica” con IMC entre 30-35. Esta cirugía adquiere especial relevancia
en pacientes que presentan difícil control farmacológico de su DM2.
En la Figura 12 se resume el manejo de los tumores GIST.
Sospecha GIST
Tumor resecable
< 2 cm
submucosos
EUS
Valorar resección
endoscópica
vs. cirugía
vs. observación
y seguimiento
Tumor irresecable
Si muy grande, valorar
imatinib neoadyuvante
Resección
sin
linfadenectomía
¿Adyuvancia?
Se considera que un paciente presenta síndrome metabólico cuando suma
factores de riesgo para enfermedad cardiovascular y DM2, fundamentalmente
HTA, dislipidemia, intolerancia a la glucosa y obesidad centrípeta, lo que supone
una mayor mortalidad, siendo la pérdida de peso eficaz para disminuirla.
Biopsia por punción
> 2 cm
Imatinib
Cirugía en la obesidad mórbida
PET/TC
Resecable
Según la AP definitiva:
• Riesgo bajo → nada
• Riesgo intermedio: individualizar
• Riesgo alto: imatinib
A. Opciones quirúrgicas
Irresecable
••
Mantener
imatinib
Figura 12. Esquema de manejo de los tumores GIST
23
Procedimientos restrictivos (Tabla 8). Limitan la capacidad de ingesta de
sólidos mediante la creación de un reservorio gástrico. Suelen emplearse
en pacientes con IMC de 35 y que asocian comorbilidad por la obesidad o
en pacientes de elevado riesgo quirúrgico. De ellos, los más empleados son:
-Banda gástrica ajustable (BGA) (Figura13A).
-Gastrectomía tubular o “en manga” (sleeve) (Figura13B).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
A
B
Remanente
gástrico
Banda gástrica ajustable
Gastrectomía
Dispositivo externo
Figura 13. Procedimientos restrictivos en la cirugía de la obesidad mórbida. (A) Banda gástrica ajustable; (B) Gastrectomía tubular
Procedimiento
y permiten una mayor pérdida de peso y reducción de comorbilidades
con respecto a las técnicas restrictivas puras. Los tipos fundamentales
son:
-Bypass gástrico laparoscópico: gold standard.
-Derivación biliopancreática (Scopinaro).
-Cruce duodenal.
Pacientes a los que se oferta, por sus mejores resultados
Banda gástrica
Mujer joven, IMC < 50, con predisposición al cambio conductual
Gastrectomía
tubular
•• OM en pacientes con alto riesgo cardiopulmonar
(paso previo a técnica mixta)
•• Edades extremas > 50
•• Sometidos a tratamientos farmacológicos crónicos
(no toleran técnica malabsortiva, p. ej., trasplantados)
•• EII
•• Síndrome metabólico
Recuerda
Tabla 8. Pacientes candidatos a técnicas restrictivas
••
••
No hay una única técnica para el bypass gástrico: el tipo de anastomosis gastroyeyunal y la longitud de asas pueden variar según el paciente.
Procedimientos malabsortivos. Limitan la absorción a través de la
creación de un bypass intestinal. Estos procedimientos de forma
“pura” no se usan en la actualidad.
Procedimientos mixtos (Figura 14, Tabla 9). Combinan la creación de
un reservorio gástrico (restrictivo), separado del resto del estómago,
con un bypass intestinal en “Y” de Roux (malabsortivo), con tres asas:
una “biliodigestiva”, una “alimentaria” y una “común” (entre la unión
de ambas y la válvula ileocecal, donde se realiza la absorción y que es
muy corta). Son de elección en pacientes que presentan OM (IMC > 40),
Las diferencias técnicas entre los principales procedimientos mixtos se
especifican en el Vídeo 1 y en la Figura15.
El abordaje laparoscópico es de elección.
En cuanto a la colecistectomía, no existe consenso sobre su realización
sistemática en todos los procedimientos de cirugía bariátrica, aunque
se suele recomendar en la derivación biliopancreática (por su riesgo
litogénico).
Restricción
Asa
alimentaria
Asa biliopancreática
Malabsorción
Asa común
Figura 14. Esquema de los procedimientos mixtos
(restrictivo-malabsortivo)
Vídeo 1. Bypass versus cruce duodenal
24
02. Trastornos del estómago quirúrgicos| CG
Técnica (Figura 14)
Procedimiento
Características
Bypass gástrico
•• Reservorio pequeño (< 30 ml) en curvatura menor,
manteniendo el remanente gástrico
•• Anastomosis: gastroyeyunal, yeyunoyeyunal
De elección en OM por sus buenos resultados
Derivación
biliopancreática
(Scopinaro)
•• Gastrectomía distal (generalmente con preservación gástrica)
•• Anastomosis: gastroileal, Ileoileal
•• ASA COMÚN MUY CORTA
Es la técnica más malabsortiva, por lo que está indicada en superobesos (IMC > 50-60)
con trastornos de la alimentación “que no tienen intención de cambiar”
Cruce duodenal
(CD)
•• Gastrectomía vertical (resección remanente gástrico)
•• Anastomosis: duodenoileal, ileoileal
••
••
••
••
••
••
Mantiene el píloro y no produce dumping
El asa común es más larga que en el Scopinaro con menos malabsorción
Indicada en superobesos (IMC > 50) “colaboradores”
Muy efectivo en el síndrome metabólico
Permite la cirugía en dos tiempos en pacientes de alto riesgo (1.º gastroplastia vertical)
Se plantea como la alternativa al bypass por sus buenos resultados pero presenta
mayor alteración nutricional
Tabla 9. Resumen de las principales técnicas mixtas
Bypass
Cruce duodenal
Reservorio
tubular
Reservorio
Estómago
excluido
(no resecado)
Gastroyeyunostomía
Vía biliar
Duodenoileostomía
Píloro
Vía biliar
Estómago
resecado
Asa alimentaria
Asa alimentaria
Asa
biliopancreática
Asa
biliopancreática
Yeyunoyeyunostomía
Asa
común
Asa
común
De forma tardía, se pueden presentar las siguientes
complicaciones:
••
Úlceras en la anastomosis.
••
Dumping o vaciado rápido.
••
Litiasis biliar. Está indicado el tratamiento profiláctico con ácido ursodesoxicólico tras una
derivación gástrica.
Ileoileostomía
Figura 1. Diferencias técnicas entre los principales procedimientos quirúrgicos mixtos
de la obesidad mórbida
Recuerda
acompañar de dolor periumbilical de características cólicas. Las hernias internas aparecen en los
lugares donde se crean los defectos mesentéricos
y a través del defecto de Petersen (localizado posterior al asa en “Y” de Roux entre el mesenterio del
asa y el mesocolon transverso). La cirugía laparoscópica, aunque es menos adhesiogénica, favorece
la formación de hernias internas. Debe prevenirse
cerrando los defectos mesentéricos durante la cirugía. Precisan un elevado índice de sospecha ya que
son difíciles de observar con las pruebas de imagen
(TC abdominal), por lo que si en el posoperatorio
aparece un cuadro compatible, suele revisarse por
laparoscopia buscando defectos mesentéricos causantes de la sintomatología obstructiva.
Recuerda
El bypass gástrico laparoscópico es la técnica quirúrgica de elección en
pacientes que presentan obesidad mórbida.
Las complicaciones más frecuentes tras la cirugía de la obesidad
mórbida son las respiratorias.
B. Complicaciones quirúrgicas
C. Seguimiento
La presencia de taquicardia, fiebre o dolor periumbilical grave en el posoperatorio inmediato obliga a descartar una complicación intraabdominal. Para
ello, la prueba de elección es la TC abdominal o pélvica.
El manejo multidisciplinar de los pacientes intervenidos de OM precisa un
seguimiento posoperatorio a medio y largo plazo en el que se debe comprobar:
•• Pérdida adecuada de peso y su mantenimiento. La valoración en
peso del éxito quirúrgico tras una cirugía bariátrica se mide mediante
el porcentaje de pérdida de exceso de peso con respecto al peso de
origen. Para que se considere exitosa, debe conseguirse al menos una
pérdida y mantenimiento del 50% del exceso de peso.
•• Mejoría en las comorbilidades asociadas a OM, fundamentalmente
HTA, diabetes, síndrome de obesidad-hipoventilación y dislipidemias.
•• Existencia de complicaciones graves en relación a la absorción que
puedan conducir a estados de malnutrición.
Las complicaciones posquirúrgicas más frecuentes son las respiratorias graves, que aparecen hasta en el 5% de los pacientes intervenidos por OM. Entre
ellas, destaca la neumonía, la atelectasia, el tromboembolismo pulmonar y la
insuficiencia respiratoria. Otras complicaciones derivadas de la cirugía son:
•• Fuga, (una taquicardia > 120 en el posoperatorio debe hacer descartar
una dehiscencia), sangrado, estenosis de la anastomosis que se trata
con dilataciones.
•• Rabdomiólisis (CPK > 1.050 U/l) e infección.
•• Formación de hernia interna, que debe ser descartada en todo
paciente con un cuadro obstructivo en el posoperatorio. Se suele
25
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
••
Tras la cirugía, todos los pacientes deben recibir complejos multivitamínicos, hierro elemental (mujeres fértiles o con pérdidas) y suplementos de calcio y vitamina D.
En la derivación biliopancreática la ingesta proteica debe ser mayor
que en el bypass pero no son necesarios los suplementos salvo que se
detecten déficits (MIR 16-17, 93).
••
••
Recuerda
Para que se considere exitosa una cirugía bariátrica, debe conseguirse
al menos una pérdida y mantenimiento del 50% del exceso de peso.
Recuerda
La reconstrucción tipo Billroth I es la más fisiológica y la que se debe
realizar siempre que se disponga de suficiente estómago remanente.
La reconstrucción de Billroth II es la que más complicaciones tiene a
medio y largo plazo.
2.4. Complicaciones
de la cirugía gástrica
Complicaciones (Tabla 10)
Reconstrucción
••
La reconstrucción tras la gastrectomía se puede realizar de varias formas,
como se especifica en la Figura 16.
Antrectomía
Pieza quirúrgica
Reconstrucción Billroth I
Gastroduodenostomía
Gastroyeyunostomía
Gastroyeyunostomía
••
Yeyunoyeyunostomía
Reconstrucción Billroth II
Gastroduodenostomía tipo Billroth I (BI). Es la anastomosis más fisiológica y la más deseable, aunque únicamente es factible si existe un
buen remanente gástrico.
Gastroyeyunostomía tipo Billroth II (BII). Es una técnica que cada vez se
utiliza menos, por ser la que más complicaciones origina a medio y largo
plazo, pero necesaria si la cantidad de estómago resecada es importante,
situación en la que también se puede optar por una “Y” de Roux.
Gastroyeyunostomía en “Y” de Roux. Es de elección en la mayoría
de los casos.
Reconstrucción en “Y” de Roux
Figura 16. Reconstrucción posterior a gastrectomía
26
Síndromes obstructivos:
-Síndrome de asa aferente (generalmente por BII) (Figura 17
y Vídeo 2). Se produce una dificultad al vaciamiento de las secreciones biliopancreáticas que quedan retenidas debido a la obstrucción del asa aferente por adherencias, hernias internas…
Con el tiempo puede ocasionar sobrecrecimiento bacteriano en
el asa aferente (MIR 15-16, 2). Genera dolor por distensión. Si
no se resuelve puede explotar el muñón duodenal. Si la obstrucción no es completa, al cabo de un tiempo se produce el vaciado
de la bilis al estómago, que genera un vómito bilioso que calma
el dolor. El tratamiento generalmente es quirúrgico. Se emplean
dos técnicas, la de Braun (enteroanastomosis laterolateral al pie
de asa), o conversión a “Y” de Roux.
-Gastritis por reflujo biliar (frecuente). Es la causa más susceptible
de precisar tratamiento quirúrgico, en general, más efectivo que el
médico. Surge más frecuentemente tras gastroyeyunostomía tipo
Billroth II, especialmente si el asa aferente es corta. En referencia
a su diagnóstico, habría que descartar otras causas posibles (síndrome de asa aferente, úlcera recidivante) mediante tránsito/TC y
endoscopia. Clínicamente se manifiesta por dolor epigástrico leve
y constante, que puede agravarse con las comidas, náuseas y vómitos biliares esporádicos con restos alimentarios (que no alivian el
dolor). Es común que presenten anemia microcítica. No existe relación entre la gravedad clínica y las lesiones histopatológicas. El tratamiento médico, por lo general, es ineficaz. La técnica quirúrgica de
elección es la conversión a una gastroyeyunostomía en “Y” de Roux.
-Síndrome de asa eferente (véase Figura 17 y Vídeo 2). Existe
una dificultad al drenaje del asa eferente. Clínicamente, presenta
vómitos biliosos que pueden ir mezclados con alimentos (con asa
aferente libre demostrado mediante tránsito de bario, endoscopia, TC). El tratamiento es quirúrgico (lisis de adherencias o gastroyeyunostomía en “Y” de Roux).
Recidiva ulcerosa. Ocurre clásicamente en el lado yeyunal (úlcera de
boca anastomótica). Las causas son múltiples e incluyen:
-Cirugía inadecuada.
-Estado hipersecretor (síndrome de Zollinger-Ellison).
-Síndrome del antro retenido (véase más adelante).
-Utilización de fármacos ulcerogénicos.
-Cáncer del muñón (si la recidiva tiene lugar en el remanente gástrico).
02. Trastornos del estómago quirúrgicos| CG
Complicaciones
precoces
Complicaciones
tardías
•• Hemorragia intragástrica (línea de sutura)
•• Síndromes obstructivos
-- Obstrucción de la boca anastomótica
-- Obstrucción aguda de asa aferente
•• Fístulas
-- Del muñón duodenal
-- De la anastomosis
•• Otros: necrosis del remanente gástrico, pancreatitis
aguda posoperatoria…
El método diagnóstico de elección es la endoscopia. Se debe medir la
gastrina sérica (Tabla 11).
Si no existe una causa que tratar quirúrgicamente (gastrinoma, antro
retenido) se debe intentar el tratamiento antisecretor, y sólo si falla,
recurrir a la cirugía.
Gastrina
basal
•• Obstrucción mecánica
-- Síndromes de asa aferente
-- Gastritis por reflujo biliar
-- Síndrome del asa eferente
•• Recidiva ulcerosa
-- Síndrome del antro retenido
•• Síndromes metabólicos posprandiales
-- Síndrome del dumping
•• Nutricionales: complicaciones sistémicas
-- Anemia ferropénica
-- Osteomalacia y osteoporosis
•• Complicaciones de la vagotomía
-- Diarrea posvagotomía
-- Colelitiasis
-- Otros: atonía gástrica, gastroparesia
•• Otros
-- Cáncer gástrico
-- Bezoar
-- Síndrome de remanente gástrico pequeño
Inyección
secretina i.v.
Infusión
de calcio
Alimento
Úlcera duodenal
Normal
No varía
Ligero
aumento
Ligero
aumento
Zollinger-Ellison
↑↑↑↑
↑↑↑↑
↑↑↑↑
No varía
Antro retenido
↑↑
↓
-
No varía
Hiperplasia
células G
↑↑
No varía
No varía
↑↑↑↑
Tabla 11. Diagnóstico diferencial de la úlcera recurrente
Recuerda
Ante un paciente con úlceras recidivantes en localizaciones poco frecuentes, hay que pensar en un síndrome de Zollinger-Ellison, sobre
todo si se asocian a diarrea.
Tabla 10. Complicaciones de la cirugía gástrica
--
Aferente
Eferente
••
Figura 17. Síndrome del asa aferente y eferente
Síndrome del antro retenido. Hace referencia a la presencia de
úlcera recurrente tras cirugía en un pequeño grupo de pacientes
con una intervención tipo Billroth II, en los que permanece una
parte del antro (no resecado completamente) en contacto con el
yeyuno. Al no estar en contacto con el ácido gástrico, las células
G de dicho segmento del antro liberan gastrina. El tratamiento
será quirúrgico si no responde a los IBP.
Síndromes metabólicos posprandiales. Síndrome del dumping:
evacuación gástrica rápida. El síndrome del dumping precoz o
vasomotor (el más frecuente) produce síntomas abdominales pasados 10-30 minutos tras la ingesta, como son dolor y diarrea. Los
síntomas sistémicos, como debilidad, sudoración, flushing, taquicardia y palpitaciones, se deben a la hipovolemia y vasodilatación
periférica producida por sustancias vasoactivas. Los síntomas disminuyen con el tiempo.
El síndrome del dumping tardío presenta entre 2-4 horas tras la
ingesta síntomas vasomotores sin síntomas gastrointestinales. Se debe
a la hipoglucemia secundaria a un aumento brusco de la glucemia tras
un vaciamiento gástrico rápido de comida rica en hidratos de carbono.
Tratamiento de los síndromes de dumping (MIR 13-14, 91):
1. Dieta. Eliminar de ella los hidratos de carbono. No tomar muchos
líquidos en las comidas. Comidas pequeñas y frecuentes, ricas en
proteínas. Reposo pospandrial (30 min).
2. Si fracasa, tratamiento médico: anticolinérgicos (somatostatina
y octreótida).
3. Si fracasa, tratamiento quirúrgico: colocación de un asa en sentido antiperistáltico o “Y” de Roux.
Recuerda
La gastritis biliar es la complicación tardía que precisa más reintervenciones.
Vídeo 2. Síndrome de asa aferente y síndrome de asa eferente
27
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
••
••
••
Preguntas
Nutricionales: complicaciones sistémicas.
-Anemia ferropénica.
-Osteomalacia y osteoporosis.
Complicaciones de la vagotomía:
-Diarrea posvagotomía. Es una diarrea explosiva, sin aviso. Se
debe a una alteración en la motilidad gástrica, gastroparesia, y a
la disminución del ácido. El tratamiento médico, por lo general,
es efectivo y consiste en recomendaciones dietéticas (comidas
frecuentes y pequeñas, con mucha fibra) y la restricción de carbohidratos, lácteos y líquidos en la dieta. Excepcionalmente se
requiere cirugía.
Otros:
-Cáncer gástrico.
-Bezoar.
-Síndrome del remanente gástrico pequeño.
MIR
MIR 16-17, 93
MIR 15-16, 2
MIR 14-15, 40
MIR 13-14, 85, 91, 230-ED
MIR 12-13, 3, 4, 227
MIR 10-11, 39
MIR 09-10, 226
Ideas
C l ave
Es preciso conocer la estadificación y el abordaje multimodal del cáncer
gástrico.
Las indicaciones más habituales de cirugía en la úlcera péptica son las
de sus complicaciones. De éstas, la que más frecuentemente necesita
cirugía es la perforación.
La cirugía bariátrica es el tratamiento de elección para los pacientes
con OM (IMC > 40). Las técnicas que se emplean pueden ser restrictivas
o mixtas. El bypass gástrico en “Y” de Roux es el patrón de referencia o
gold standard en el tratamiento quirúrgico de la OM. El abordaje laparoscópico es de elección en centros especializados. El tratamiento de esta
enfermedad debe ser multidisciplinar y en unidades especializadas. Es
preciso tener en cuenta la cirugía metabólica como alternativa de tratamiento en la DM2.
La mayoría de los sangrados ulcerosos pueden controlarse endoscópicamente.
La cirugía programada en la úlcera suele indicarse en casos de refractariedad al tratamiento; es de elección la vagotomía supraselectiva en la
úlcera duodenal. Una úlcera gástrica refractaria al tratamiento médico
debe hacer sospechar malignidad.
La reconstrucción tipo Billroth II es la que más morbilidad presenta en el
posoperatorio. La mayoría de las complicaciones de este tipo de reconstrucción se tratan transformándolo en una “Y” de Roux. Ante un paciente
con un Billroth II, con dolor abdominal posprandrial y vómitos biliosos
que alivian el dolor, se debe sospechar un síndrome de asa aferente. La
presencia de úlceras recurrentes tras un Billroth II obliga a descartar un
antro retenido.
Hay dos tipos de adenocarcinoma gástrico: intestinal y difuso. El intestinal
está más asociado a lesiones precancerosas. El adenocarcinoma gástrico disemina vía hemática, linfática o peritoneal (nódulo de la hermana María José).
Los linfomas gástricos son LNH de estirpe B. En los linfomas de bajo grado asociados a infección por H. pylori localizados está indicado el tratamiento erradicador inicialmente.
Casos
C l í n i co s
Varón de 58 años con IMC de 42 que es intervenido, realizándose un
bypass gástrico laparoscópico. Acude a Urgencias 10 meses más tarde
por dolor periumbilical cólico de 3 días de evolución, asociado a náuseas
y vómitos que comenzaron tras una ingesta copiosa. Se realizó una radiografía de abdomen, que fue informada como distensión de asas de intestino delgado con niveles hidroaéreos. Se completó el estudio con una TC
abdominal, que confirmó el cuadro obstructivo, mostrando signos compatibles con hernia interna de Petersen. Indique la opción INCORRECTA:
1) Una TC abdominal cuyos resultados son normales no excluye el diagnóstico de hernia interna.
2) Se trata de una hernia interna situada posterior al asa en “Y” de Roux.
3) Las técnicas bariátricas realizadas por laparoscopia generan esta complicación con menos frecuencia que las efectuadas mediante abordaje
convencional.
4) El tratamiento suele ser quirúrgico.
RC: 3
28
02. Trastornos del estómago quirúrgicos| CG
Mujer de 60 años que es sometida a una endoscopia digestiva tras tratamiento de una gastritis. Como hallazgo patológico se localiza una masa
de 3 cm, subepitelial, en la curvatura menor gástrica. La paciente niega
síntomas, salvo acidez. Se realiza TC abdominal y esofagogastroscopia con
ecografía endoscópica (EE) y biopsia. La EE reveló una masa de 30 x 24
mm, hipoecoica, de forma ovalada irregular, encapsulada, que parte de la
muscularis propia de la pared gástrica contigua al hígado, sin invasión. La
TC mostró una masa homogénea de 3,6 x 2,7 cm en la curvatura menor sin
linfadenopatías (paraaórtica, mesentérica o perigástrica). La inmunohistoquímica reveló que el tumor era C-KIT positivo. Según los hallazgos, usted
considera que el tratamiento adecuado es:
1) Resección endoscópica.
2) Laparotomía, resección del tumor y disección de ganglios linfáticos de las
regiones perigástricas.
3) Resección en cuña del tumor mediante abordaje laparoscópico.
4) Tratamiento de inducción con imatinib.
RC: 3
29
Cirugía en la enfermedad
inflamatoria intestinal
03
ORIENTACIÓN MIR
Tema muy importante en el examen MIR. Se debe conocer las indicaciones de cirugía urgente
y electiva y la técnica de elección en cada caso. Dentro del tratamiento urgente de la colitis
ulcerosa destaca en el MIR la indicación de cirugía por megacolon tóxico.
Este capítulo se aborda, desde un punto de vista médico, en el capítulo
correspondiente de la Sección de Digestivo.
3.1. Tratamiento quirúrgico
de la colitis ulcerosa
Los pacientes con colitis ulcerosa (CU) pueden presentar afectación del
colon y del recto, con lo que la extirpación de todo el colon y recto hace al
paciente candidato a cirugía susceptible de curación (MIR 10-11, 33). Hoy
en día, las indicaciones de cirugía en la CU son muy restrictivas, debido a la
alta tasa de respuesta que consiguen los tratamientos médicos. Por esta razón
la cirugía en la CU sólo será necesaria en alrededor del 25% de los pacientes.
••
Recuerda
La cirugía en la CU, cuando está indicada, es CUrativa.
Indicaciones del tratamiento quirúrgico
y técnicas quirúrgicas
dratación y una disminución de los ruidos intestinales. El tratamiento
es el de un brote pero implica estrecha monitorización, pues la perforación es una complicación esperable y se está sometiendo al paciente
a terapia inmunosupresora, con lo que una peritonitis implicaría elevada mortalidad (puede superar el 20%). Debe indicarse la cirugía en
los pacientes con perforación (neumoperitoneo o peritonitis difusa) o
shock séptico. En ocasiones puede ser complejo detectar la perforación por el enmascaramiento de los síntomas que provocan los esteroides e inmunosupresores. Por esta razón se requiere una estrecha
vigilancia, tanto en la exploración física como en las pruebas de laboratorio y la radiología. Si existe sospecha de complicación, está indicada
la realización de una TC abdominal para descartar perforación o datos
de isquemia del colon. Ante un deterioro clínico progresivo o ausencia
de respuesta al tratamiento médico en 48-72 horas, estará indicado el
tratamiento quirúrgico (MIR 11-12, 226).
Hemorragia masiva. Es una complicación poco frecuente. Inicialmente se intenta controlar con tratamiento médico intensivo y transfusiones sanguíneas, endoscopia o embolización por arteriografía. La
hemorragia incontrolable con inestabilidad hemodinámica o persistente (más de 6-8 unidades de concentrados de hematíes en las primeras 24-48 h) se considera indicación quirúrgica.
La técnica de elección en cirugía urgente es la colectomía total asociada a
ileostomía terminal de Brooke (Figura 1).
La indicación adecuada, así como el momento idóneo del tratamiento quirúrgico, sin duda requiere una cooperación entre gastroenterólogos y cirujanos. A continuación, se exponen cuáles son las indicaciones de tratamiento
quirúrgico de esta enfermedad tanto de forma urgente como electiva. Lógicamente, la situación general del paciente y el estado local de los tejidos en
la cirugía urgente obligará a realizar técnicas quirúrgicas diferentes que en
cirugía electiva.
Intestino delgado
Pared abdominal
A. Cirugía urgente
Estará indicado realizar cirugía urgente en los pacientes con CU que presenten:
•• Colitis tóxica o colitis fulminante sin respuesta a tratamiento
médico (MIR 13-14, 82-DG). Se debe mantener una estrecha vigilancia clínica, analítica y radiológica de estos pacientes e indicar la
cirugía si surgen complicaciones (generalmente perforación o hemorragia masiva).
•• Megacolon tóxico sin respuesta a tratamiento médico. Se trata de
una colitis aguda fulminante o tóxica asociada a dilatación (> 6 cm)
no obstructiva. Es una complicación muy grave, produciéndose una
dilatación del colon asociada con un aumento de dolor abdominal,
distensión con o sin síntomas de peritonitis, fiebre, taquicardia, deshi-
Ileostomía
Figura 1. Ileostomía
30
03. Cirugía de la enfermedad inflamatoria intestinal| CG
Hay que tener en cuenta que, aunque para curar la enfermedad es preciso
la extirpación de todo el colon y el recto, en estos casos de urgencia se trata
de un paciente grave y frecuentemente inestable e inmunodeprimido. Por
eso, en un primer tiempo se debe optar por cirugía para resolver la complicación. Se realiza una colectomía total sin anastomosis, con ileostomía
terminal, dejando un muñón rectal cerrado y habitualmente fijado a nivel
subcutáneo o abocado a piel en forma de fístula mucosa. En un segundo
tiempo, de forma programada, con el paciente estable y en buenas condiciones, se completará el procedimiento mediante la realización de la proctectomía (extirpación del recto) y se restablecerá el tránsito mediante una
anastomosis ileoanal, generalmente con reservorio.
••
••
••
••
Permite defecación espontánea.
Permite diferir la defecación al menos 15 minutos.
Buena continencia.
Frecuencia defecatoria de 6 deposiciones al día y una deposición nocturna.
Esta técnica quirúrgica es compleja y conlleva complicaciones posoperatorias, la más importante de ellas es la sepsis pélvica posoperatoria, que
además de que puede comprometer la vida del paciente, es una factor
independiente en el fracaso del reservorio. Es la complicación precoz más
frecuente. Para minimizar la repercusión de un fallo anastomótico o del
reservorio, y evitar la sepsis pélvica posoperatoria, se recomienda realizar
una ileostomía de protección en estos pacientes.
Recuerda
La complicación tardía más frecuente es la reservoritis, una inflamación aguda
inespecífica del reservorio que se diagnostica clínica, endoscópica e histológicamente y cuya etiopatogenia se desconoce. Habitualmente responde al
tratamiento médico con antibióticos aunque en ocasiones es necesario tratamiento antiinflamatorio o inmunosupresor específico (MIR 09-10, 29).
En un paciente con CU en el que durante el seguimiento se detecte
displasia severa o carcinoma de colon o recto, debe practicarse una
panproctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal en “J”, de
forma programada.
Recuerda
En los procedimientos urgentes en CU se debe realizar un estoma, evitando las anastomosis, ya que las condiciones del paciente ponen en riesgo
una posible anastomosis primaria.
B. Cirugía electiva o programada
Intestino
delgado
Estará indicado realizar cirugía electiva o programada en los pacientes con
CU que presenten:
•• Resistencia o refractariedad al tratamiento médico.
•• Complicaciones directamente derivadas del tratamiento médico con
inmunosupresores (pancreatitis, mielosupresión, hepatitis tóxica) y
corticoides de forma prolongada (perforación intestinal, enfermedades
metabólicas óseas, osteonecrosis y retraso del crecimiento en niños).
•• Manifestaciones extraintestinales refractarias al tratamiento médico
(excepto la colangitis esclerosante y la espondilitis o sacroileítis).
•• Carcinoma colorrectal o displasia de alto grado. Son indicaciones
absolutas de cirugía. Existe un aumento del riesgo de cáncer colorrectal en los pacientes con EII con afectación colónica. Los factores de
riesgo son la duración prolongada de la enfermedad, la presencia de
una afectación inflamatoria extensa (especialmente en la pancolitis),
la asociación a colangitis esclerosante primaria y si existen antecedentes de cáncer colorrectal en la familia. El cribado mediante endoscopia
convencional permite la detección precoz de la displasia y/o del carcinoma colorrectal (CCR). La proctitis no requiere seguimiento, ya que
no incrementa el riesgo de carcinoma.
En los pacientes en los que se detecta carcinoma o displasia grave de
cualquier localización, se debe practicar panproctocolectomía restauradora (MIR 14-15, 38-DG).
Reservorio
ileoanal
Colon y recto
extirpados
Figura 2. Proctocolectomía restauradora con reservorio en “J” ileal
(anastomosis ileoanal)
Reservorio
ileal en “J”
La técnica de elección en cirugía electiva o programada es la panproctocolectomía restauradora con reservorio en “J” ileal (anastomosis ileoanal)
(Figura 2, Figura 3, y Video 1) generalmente asociada a ileostomía de protección temporal.
Muñon
rectal
Ano
Obviamente, la función de este reservorio o “neorrecto” que se ha creado
no tendrá la misma funcionalidad que el recto. Se considera un reservorio
funcionalmente normal cuando presenta las siguientes características:
Figura 3. Esquema de reservorio ileoanal en “J” en una cirugía
programada restauradora de colitis ulcerosa.
31
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
No se puede perder de vista que, en la enfermedad de Crohn, la cirugía
no va a ser curativa, como ocurría con la colitis ulcerosa. Por ello, hay que
ser “conservador en la indicación y en la intervención”, de lo contrario, las
resecciones amplias repetidas pueden ocasionar un síndrome de intestino
corto (MIR 10-11, 33).
La cirugía en estos pacientes tiene tres objetivos:
•• Mejorar la sintomatología.
•• Tratar las complicaciones. Dentro de ellas, en los niños se debe prevenir el retraso en el crecimiento.
•• Prevenir o tratar el cáncer.
Recuerda
Vídeo 1. Cirugía de la colitis ulcerosa
•• La cirugía en la EC es “Crohnservadora”.
•• El tratamiento quirúrgico de la EC no es curativo, y sólo está indicado en el caso de existir complicaciones o refractariedad al tratamiento médico, siendo lo más conservador posible en caso de que
sea necesaria la resección intestinal.
Otras técnicas posibles pero de segunda elección son:
•• Colectomía total con anastomosis ileorrectal. Puede ser una alternativa en pacientes jóvenes sin afectación inflamatoria rectal, para evitar
las disfunciones sexuales y la infertilidad.
•• Panproctocolectomía e ileostomía terminal, que puede ir asociada
a un reservorio de Koch (ileostomía continente de heces). Habitualmente no se utiliza salvo para pacientes con incontinencia fecal, cáncer rectal con infiltración esfinteriana o pacientes que no asumen los
riesgos de un reservorio.
Indicaciones del tratamiento quirúrgico
y técnicas quirúrgicas
A. Cirugía urgente
Recuerda
Las indicaciones de cirugía urgente en enfermedad de Crohn son las siguientes:
•• Hemorragia masiva que no se consigue controlar con métodos endoscópicos o embolización.
•• Perforación.
•• Drenajes de abscesos perianales.
El tratamiento quirúrgico de la CU se limita al tratamiento de las complicaciones y es potencialmente curativo. La proctocolectomía restauradora (con reservorio ileal anastomosado al ano) es el tratamiento de
elección en situación programada. Si se requiere cirugía urgente, habitualmente se realiza colectomía total con ileostomía, dejando la extirpación del recto y la reconstrucción para un segundo tiempo.
La técnica de elección en cirugía urgente es generalmente la resección
intestinal limitada al problema que origina la complicación. Es preciso
tener en cuenta que si existe mucha contaminación (perforaciones colónicas, megacolon tóxico), estado de shock, inmunosupresión o desnutrición
grave, se debe evitar la anastomosis mediante la creación de estomas.
Recuerda
En la CU la cirugía es curativa, por lo que las resecciones de colon son
muy amplias o completas (PAN = TODO).
B. Cirugía electiva o programada
Las indicaciones de cirugía electiva o programada en la enfermedad de
Crohn son las siguientes:
•• Resistencia o refractariedad a tratamiento médico (incluyendo la
obstrucción intestinal recurrente).
•• Efectos secundarios (retraso de crecimiento en niños).
•• Manifestaciones extraintestinales no controlables médicamente.
•• Aparición de neoplasias.
3.2. Tratamiento quirúrgico
de la enfermedad de Crohn
El patrón evolutivo y la localización de la enfermedad condicionarán la agresividad y las complicaciones que pueden conllevar la necesidad de tratamiento quirúrgico.
La técnica de elección en cirugía electiva o programada es la resección
intestinal limitada al segmento problema (puede ser laparoscópica) hasta
donde macroscópicamente el cirujano interprete como libre de enfermedad (no es preciso la comprobación histológica intraoperatoria).
En la enfermedad de Crohn (EC) se necesita tratamiento quirúrgico con
mayor frecuencia que en la colitis ulcerosa.
Aunque la necesidad de cirugía está disminuyendo en los últimos años gracias a la terapia inmunosupresora, aproximadamente entre el 50-70% de los
pacientes con enfermedad de Crohn precisan algún tipo de cirugía a lo largo
de su vida (sobre todo la localización ileocecal), y es frecuente que requieran cirugía en más de una ocasión.
Recuerda
La técnica quirúrgica varía en la EC según el tramo de intestino al que
afecta la enfermedad.
32
03. Cirugía de la enfermedad inflamatoria intestinal| CG
Recuerda
La técnica quirúrgica en la EC consiste en la resección intestinal limitada
a borde macroscópicamente sano, con/sin anastomosis en función de
la situación del paciente.
La recurrencia de la enfermedad tras una resección intestinal sólo se ha
visto relacionada con el consumo de tabaco. Las recurrencias aparecen
habitualmente proximales a la anastomosis y son más frecuentes en EC fistulizante que en EC estenosante.
En la Tabla 1 se resumen las principales opciones terapéuticas según la sintomatología del paciente. Es de elección manejar estos pacientes en unidades específicas multidisciplinares.
Sintomatología del paciente
Opción terapéutica más aceptada
Controlada médicamente
Seguir tratamiento médico
Fracaso tratamiento médico
Cirugía (valoración multidisciplinar)
Obstrucción intestinal aguda
Tratamiento médico
Obstrucción intestinal recurrente
Cirugía electiva: resección o estricturoplastia
Absceso
Drenaje Rx:
•• Curación → continuar tratamiento
médico
•• No mejoría → cirugía urgente
•• Mejoría → cirugía programada
para reparar la fístula
Fístula entérica
Estricturoplastia
Corte longitudinal
de la “estrechez”
Sutura transversal
Figura 4. Estricturoplastia versus resección intestinal asociada
a anastomosis
Enteroentérica:
•• Asintomática → tratamiento conservador
•• Sintomática → cirugía electiva
Enterourológica/enteroginecológica/
enterocutánea (debe tener un adecuado
estado nutricional):
•• Cirugía electiva
Perforación libre
Heineke-Mikulicz
Cirugía urgente
Hemorragia masiva
Carcinoma
Cirugía electiva = resección oncológica
Finney
Tabla 1. Resumen de las principales propuestas terapéuticas en función
de la sintomatología predominante en la enfermedad de Crohn
Figura 5. Distintos tipos de estricturoplastias
Complicaciones específicas
de la enfermedad de Crohn
B. Fístulas: tratamiento de la enfermedad
de Crohn fistulizante
A. Obstrucción: tratamiento de la enfermedad
de Crohn estenosante
La afectación transmural de la EC es la responsable de que en ocasiones se
produzca la penetración desde el asa inflamada a estructuras vecinas. La
más frecuente es la fístula enteroentérica, pero también puede existir penetración a órganos vecinos (enterovaginal, enterovesical) o a la piel (enterocutáneas) (véase Tabla 1).
•• Fístulas enteroentéricas. Se tratarán de forma conservadora (tratamiento de la EC) siempre que sean asintomáticas. En caso de producir
síntomas, se programará cirugía para su reparación.
•• Fístulas enterourológicas, enteroginecológicas. Se tratarán quirúrgicamente.
•• Fístulas enterocutáneas. Se tratarán quirúrgicamente de forma electiva, tras una correcta nutrición y reparación del paciente, aunque en
algunos casos seleccionados (pequeñas, bajo débito…) pueden tratarse con éxito con infliximab. El tratamiento quirúrgico de estas fístulas consiste en resecar el tramo intestinal afecto, el trayecto fistuloso
y cerrar el orificio secundario.
La inflamación transmural que caracteriza a la EC puede causar cuadros obstructivos. Ante esos casos, el tratamiento sería el siguiente:
•• Médico. El manejo inicial de los cuadros oclusivos debe ser conservador (SNG, suero y tratamiento médico de la enfermedad) pues, en
ocasiones, al disminuir la inflamación del intestino, se resuelven.
•• Quirúrgico. Si el cuadro produce brotes de suboclusión recurrente (dos
brotes de suboclusión con ingreso en un año) o la obstrucción es debida
a fibrosis o cicatriz, en cuyo caso no remite con tratamiento médico, el
tratamiento debe ser quirúrgico. Dicha indicación es electiva, y permite
llevar al paciente a quirófano en las mejores condiciones posibles.
Se han desarrollado técnicas conservadoras que se emplean para intentar
evitar la resección en pacientes con EC estenosantes, como es el caso de las
estricturoplastias (Figura 4 y Figura 5).
33
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Recuerda
Antro
La fístula más frecuente en la EC es la enteroentérica.
Fundus
C. Enfermedad perianal (Figura 6)
La enfermedad perianal del Crohn abarca toda la patología anal (hemorroides, colgajos, fisuras…) pero se caracteriza específicamente por la presencia
de fístulas simples o complejas que requieren un manejo medicoquirúrgico
específico.
Figura 6. Entero-RM de paciente con enfermedad de Crohn
y afectación gastroduodenal. Se visualiza estenosis pospilórica
con dilatación retrógrada gástrica en ambos cortes (coronal y axial)
(Por cortesía de: San Miguel C, Álvarez MJ, Mogollón M, Segura I,
Conde R, Salmerón A, Palma P. Gastroduodenal involvement as an
unusual presentation of Crohn’s disease. Actual Med 2016; 101 (798):
109-111)
Si se demuestra que el paciente presenta actividad inflamatoria en el recto
(proctitis) asociada a la patología anal, ésta debe ser atribuida a la inflamación
y tratarse médicamente. En general, no se debe intervenir quirúrgicamente
el ano de un paciente con Crohn que presenta proctitis, a excepción del
drenaje quirúrgico de abscesos perianales.
Preguntas
MIR
La fístula compleja de la enfermedad de Crohn requiere un drenaje adecuado de la sepsis perianal existente (drenaje de abscesos que, en ocasiones,
son ocultos y canalización con sedales laxos de las fístulas) y la instauración
de tratamiento médico conservador (medidas higiénicas asociadas a metronidazol, junto con inmunosupresores). Si el tratamiento médico fracasa, en
algunos casos puede requerir la realización de una colostomía o incluso
excepcionalmente la amputación abdominoperineal.
MIR 14-15, 38-DG
MIR 13-14, 82-DG
MIR 11-12, 226
MIR 10-11, 33
MIR 09-10, 29
Ideas
C l ave
La cirugía en la colitis ulcerosa (CU), cuando está indicada, es curativa.
En la enfermedad de Crohn (EC) la cirugía no es curativa.
En los procedimientos urgentes en CU, como el caso del megacolon
tóxico, se debe realizar un estoma y evitar las anastomosis (colectomía
total con ileostomía terminal).
La cirugía en la EC debe estar limitada al problema, y se indica generalmente ante el fracaso del tratamiento médico o la aparición de complicaciones.
La panproctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal en “J” es el
tratamiento de elección en la cirugía electiva de la CU.
Las estricturoplastias deben tenerse en cuenta como tratamiento quirúrgico en estenosis intestinales de la EC refractaria al tratamiento médico.
La reservoritis es una complicación tardía que puede esperarse tras la
realización de un reservorio en un paciente con CU. Su tratamiento inicial es médico.
Un paciente con EC perianal debe ser tratado médicamente, a excepción
de los abscesos perianales, que precisan drenaje quirúrgico urgente.
Casos
C l í n i co s
Una mujer de 62 años, diagnosticada de colitis ulcerosa de 25 años de evolución, se realiza una revisión por trastornos del ritmo intestinal que le recuerdan a brotes previos. En la colonoscopia se observa un patrón mucoso normal
en colon ascendente y transverso. En colon descendente se aprecian algunos
pseudopólipos y tres áreas de estenosis cortas que se biopsian. El estudio
histológico de estos segmentos estenóticos muestra displasia de alto grado.
Indique cuál de las siguientes respuestas es la actitud más adecuada:
1) Tratamiento con un ciclo corto de corticoides y valorar respuesta a los
3 meses.
2) Tratamiento con inmunosupresores e infliximab, y repetir biopsia al mes.
3) Hemicolectomía izquierda.
4) Proctocolectomía con anastomosis ileoanal con reservorio.
RC: 4
34
Cirugía en la enfermedad diverticular
04
ORIENTACIÓN MIR
Es un tema bastante preguntado y sencillo, en el que los apartados más importantes son el
diagnóstico y el tratamiento.
4.1. Diverticulosis
4.2. Diverticulitis aguda
El término diverticulosis describe la presencia de pseudodivertículos (formados por mucosa y submucosa). Se producen como consecuencia de la
herniación de la mucosa y submucosa en las tenias mesentérica y lateral
debido a la hiperpresión que soportan las áreas más débiles de la pared
(zonas de penetración vascular) (Figura 1). Este trastorno es muy frecuente,
detectándose en hasta el 65-80% de las personas de más de 65 años. Es
más común en países industrializados, probablemente en relación con las
dietas pobres en fibra. De ellos, entre un 10-25% se complicarán en forma
de diverticulitis. En el 95% de los casos se localizan en el sigma, en el 35%
afectan a varios segmentos del colon y es muy rara la afectación rectal.
La diverticulitis aguda es una complicación de la diverticulosis que se debe
a la inflamación de un divertículo. Con frecuencia, la inflamación progresa
y se complica, afectando por contigüidad a la zona peridiverticular. Ocurre
entre el 10-25% de los pacientes que tienen diverticulosis.
Se produce por obstrucción de la luz del divertículo con un material colónico
(fecalito). La obstrucción facilita la proliferación bacteriana y, a su vez, el fecalito dificulta la irrigación, por lo que el divertículo inflamado es susceptible
de perforación. La diverticulitis comienza, por tanto, con una “microperforación” (que no debe confundirse con la perforación libre a cavidad peritoneal,
que condiciona una peritonitis grave). El proceso inflamatorio varía desde un
pequeño absceso intramural o pericólico hasta una peritonitis generalizada.
Es más frecuente en varones y se produce, sobre todo, en sigma y en colon
descendente.
Clínica
El cuadro clínico típico consiste en fiebre, dolor en hipogastrio o en fosa
ilíaca izquierda y signos de irritación peritoneal (“apendicitis izquierda”).
Algunos pacientes presentan clínica miccional, por la irritación producida
por proximidad en la cúpula vesical. Es frecuente tanto el estreñimiento
como la diarrea en la fase aguda, y en un 25% hay hemorragia, generalmente microscópica. En los estudios analíticos se encuentra leucocitosis con
desviación izquierda.
Diagnóstico
Figura 1. Imagen endoscópica de diverticulosis. Se visualizan
invaginaciones en la mucosa colónica correspondientes con los
pseudodivertículos de mucosa y submucosa (Por cortesía de: Servicio
de Aparato Digestivo del Hospital Universitario del Henares, Madrid)
La sospecha diagnóstica en la fase aguda es clínica. Se debe suponer ante un
paciente, generalmente a partir de la sexta década de vida y varón, con dolor en
la fosa ilíaca izquierda, irritación peritoneal y fiebre. La analítica suele confirmar
leucocitosis con desviación izquierda. La prueba de imagen más precisa y de primera elección en esta fase es la TC. Si no se dispone de ella, la ecografía puede
ser útil aunque tiene menor sensibilidad. El enema opaco o la colonoscopia no
se deben realizar en este momento, dado que presentan riesgo de perforación.
Suelen ser asintomáticos. En ocasiones pueden presentar dolor recurrente
(malestar en el cuadrante inferior izquierdo), generalmente en un periodo
de estreñimiento y meteorismo. Casi siempre, las características sugieren
un síndrome del intestino irritable.
Recuerda
El diagnóstico se hace generalmente de forma casual, en un enema opaco
o colonoscopia que se realiza por otra sospecha diagnóstica; si se trata de
investigar esta enfermedad, el enema opaco es la prueba de elección. Pueden complicarse con hemorragia o inflamación. Si no hay complicaciones,
no requieren ningún tratamiento.
La TC de abdomen y pelvis es el método más preciso y de primera elección para el diagnóstico de diverticulitis aguda.
En función de la TC, las diverticulitis agudas se dividen según la clasificación de Hinchey (Tabla 1) que permite determinar los pacientes can-
Si los divertículos se hacen sintomáticos o se complican, aparece lo que se
conoce como enfermedad diverticular.
35
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
didatos a tratamiento quirúrgico y predice el riesgo de complicaciones
posteriores al tratamiento conservador en función de la extensión de la
enfermedad.
Grado I
•• Ia. Flemón pericólico
•• Ib. Absceso pericólico o mesentérico
Grado II
Absceso pélvico, retroperitoneal o a distancia
Grado III
Peritonitis difusa purulenta
Grado IV
Peritonitis difusa fecaloidea
Existen algunas recomendaciones que ayudan al control de los síntomas en
pacientes con diverticulosis sintomática, o que pueden hacer evitar o retrasar la aparición de complicaciones, aunque hay poca evidencia al respecto.
Entre ellas, destacan las siguientes:
•• Dietas ricas en fibra vegetal (20-35 g/día).
•• Dietas bajas en grasa y carne roja.
•• Control y prevención de la obesidad.
Con el objetivo de reducir el riesgo de nuevos episodios y de controlar los
síntomas entre ellos, se ha propuesto la utilización de:
•• Rifaximina (antibiótico de acción intraluminal, no absorbible).
•• Mesalazina (antiinflamatorio de acción intraluminal a nivel colónico).
•• Suplementos de fibra como Plantago ovata (7 g al día).
Tabla 1. Clasificación de Hinchey modificada de la diverticulitis aguda
Por otra parte, aunque la clasificación de Hinchey modificada sigue
teniendo interés a la hora de decidir el tratamiento agudo de los pacientes con diverticulitis, más recientemente se ha descrito la siguiente clasificación, que ayuda a decidir el tratamiento electivo y a agrupar a los
pacientes según su pronóstico:
1. Diverticulitis aguda no complicada. La que no tiene absceso, peritonitis ni ninguna otra complicación (Figura 2A).
2. Diverticulitis aguda complicada. La que presenta absceso o peritonitis en fase aguda. También incluye las complicaciones tardías como la
fístula con otro órgano y la estenosis postinflamatoria.
Estos fármacos han demostrado mayor eficacia asociados entre sí. La pauta
cíclica de 7 días al mes es la más utilizada. Los probióticos pueden contribuir
a la mejora de los síntomas en estos pacientes (MIR 18-19, 13).
Diverticulitis complicada: tratamiento urgente
según la clasificación de Hinchey
••
Tratamiento (Figura 4)
A. Tratamiento urgente
Diverticulitis no complicada: 80%
El tratamiento clásico consiste en reposo intestinal, líquidos intravenosos y
antibióticos, cubriendo gramnegativos y anaerobios. En gran parte de estos
pacientes se puede optar por régimen ambulatorio con antibioterapia oral
(amoxicilina-ácido clavulánico y ciprofloxacino asociado a metronidazol en
alérgicos a betalactámicos, son las pautas más utilizadas), dieta pobre en
residuos y seguimiento estrecho en consulta.
••
Recuerda
Pacientes sin enfermedades de base, que presentan diverticulitis no
complicada y toleran la vía oral, pueden ser tratados de forma ambulatoria.
Hinchey I-II:
-Si presenta un absceso pequeño y poco sintomático, se puede
mantener el mismo tratamiento médico conservador. Sin
embargo, en estos casos no estará indicado el tratamiento
ambulatorio sino el ingreso hospitalario con antibióticos por vía
intravenosa.
-En abscesos de más de 5 cm, o cuando el paciente tiene afectación del estado general, se recomienda la punción y drenaje
guiada por TC del absceso, junto con tratamiento antibiótico
intravenoso (Figura 2B) (MIR 13-14, 93).
Hinchey III-IV. Si se presenta una peritonitis purulenta o fecaloidea está
indicada la cirugía urgente, y son posibles varias alternativas técnicas
según la situación general del paciente y la situación local de los tejidos
afectados.
-Resección del segmento afectado asociada a colostomía de colon
descendente y cierre del muñón rectal (intervención de Hartmann) (Figura 3). En estos pacientes es posible, en el futuro, la
reconstrucción del tránsito. Se recomienda en peritonitis fecal,
alto riesgo quirúr-gico (ASA IV), inmunodeprimidos, inestabilidad
hemodinámica, insuficiencia renal u otros factores de riesgo de
fracaso anastomótico.
-Resección del segmento afectado asociada a anastomosis primaria. De elección en peritonitis purulenta localizada en paciente
Los antibióticos más empleados, si precisa ingreso, son la combinación de
cefalosporinas o quinolonas (conA
Inflamación de la pared del sigma
tra los gramnegativos) asociadas a
secundaria
a diverculitis no complicada
metronidazol (contra anaerobios) o
monoterapia con amoxicilina-ácido
clavulánico o carbapenémicos (en
pacientes con factores de riesgo).
La duración del tratamiento se
ajusta a la respuesta clínica y analítica, generalmente durante un
periodo de 5-7 días.
En la prevención de la recurrencia
de nuevos episodios debe recomendarse el aumento del consumo
de fibra prolongado.
B
Figura 2. (A) TC de diverticulitis no complicada; (B) TC de diverticulitis complicada (Hinchey II) tratada mediante
drenaje percutáneo
36
04. Cirugía en la enfermedad diverticular | CG
--
estable, es decir, en
aquéllos seleccionados
con buena situación
general y local de los
tejidos.
En ocasiones, se puede
acompañar
de
un
estoma lateral de protección. En estos casos
también presenta ventajas frente a la operación
de Hartmann, porque
facilita la reconstrucción
del tránsito posterior- Figura 3. Intervención
mente.
de Hartmann
Lavado laparoscópico y
colocación de drenajes
sin resección. Se ha propuesto como tratamiento en la diverticulitis Hinchey III para evitar la intervención de Hartmann. Se
beneficia de las ventajas de la laparoscopia y permite demorar
la decisión de necesidad de resección a una cirugía programada.
Sus resultados aún son controvertidos, aunque puede ser una
alternativa menos agresiva para pacientes seleccionados.
Recuerda
El tratamiento habitual de la peritonitis en la diverticulitis perforada
es la resección con colostomía (Hartmann). En casos seleccionados de
peritonitis localizada y paciente estable, se puede realizar anastomosis primaria.
B. Seguimiento y tratamiento programado
Los pacientes que han tenido un episodio de diverticulitis aguda deben ser
seguidos en consulta para prevenir recurrencias, valorar complicaciones,
descartar carcinoma y determinar la necesidad de cirugía electiva. Tras la
remisión del proceso agudo, debe indicarse una colonoscopia.
La tendencia actual es la de individualizar el tratamiento quirúrgico electivo de
la diverticulitis aguda no complicada de repetición, dependiendo del número
de episodios, la edad y comorbilidad, el tiempo transcurrido entre los episodios
y la gravedad y secuelas de los mismos. Sin embargo, se considera indicada la
cirugía electiva tras un episodio de diverticulitis complicada en forma de:
•• Absceso que se trató conservadoramente con drenajes y antibióticos.
•• Estenosis fibrosa, secundaria a episodios de inflamación repetidos en
el mismo segmento colónico.
Sospecha clínica
de diverticulitis aguda
Anamnesis, exploración física
y pruebas complementarias
(analítica urgente + TC
abdominal)
DA no complicada
(grado Ia)
DA complicada
(grado Ib)
DA complicada
(grado II)
DA complicada
(grado III)
DA complicada
(grado IV)
Antibioterapia
(gram- y anaerobios)
Antibioterapia
(gram- y anaerobios)
Antibioterapia (gramy anaerobios) intravenosa
 drenaje percutáneo
Antibioterapia (gramy anaerobios) intravenosa +
cirugía urgente: resección +
anastomosis  ileostomía
de protección
Antibioterapia (gramy anaerobios) intravenosa +
cirugía urgente: intervención
de Hartmann
Régimen
ambulatorio
Régimen
ambulatorio
u hospitalario si FRs
Régimen
hospitalario

UCI
UCI
Régimen
hospitalario
Factores de riesgo
(determinantes de ingreso hospitalario):
· Edad avanzada
· Comorbilidades importantes
· Estado general del paciente
(exploración con peritonismo,
hipotensión, taquicardia...)
· Hallazgos TC
Figura 4. Algoritmo de tratamiento de la diverticulitis aguda
37
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
••
Fístula con otro órgano. La diverticulitis es la causa más común de fístula colónica seguida del cáncer de colon complicado. La fístula más
frecuente es la colovesical (MIR 11-12, 41), sobre todo en varones.
Se manifiesta con fecaluria, neumaturia, e infecciones recurrentes de
orina. Las pruebas de imagen con contraste hidrosoluble y la colonoscopia son necesarias para su estudio previo a la reparación quirúrgica.
••
Tras el sangrado. Si se producen más de dos episodios de hemorragia
masiva por divertículos, se realizará colectomía programada del segmento donde se haya localizado la hemorragia diverticular.
Recuerda
Los divertículos que sangran suelen ser los de colon derecho y es habitual que la hemorragia cese espontáneamente.
La técnica consiste en la resección del intestino afectado y no necesariamente
de todo el intestino con divertículos, con anastomosis primaria. El abordaje
laparoscópico se recomienda en centros familiarizados con esta técnica.
4.4. Otros divertículos intestinales
Recuerda
El tratamiento quirúrgico programado debe individualizarse; la sigmoidectomía es la técnica de elección.
Divertículos del intestino delgado
Pueden ser congénitos (divertículo de Meckel) o adquiridos (divertículos
duodenales y diverticulosis yeyunoileal adquirida).
4.3. Hemorragia diverticular
El divertículo de Meckel es la malformación gastrointestinal congénita más
prevalente, localizado en el íleon distal. Es frecuente que contenga tejido ectópico gástrico, que puede originar sangrado crónico o agudo, generalmente en
paciente joven (se diagnostican con gammagrafía con Tc-99 tras haber agotado otras opciones diagnósticas). Otras complicaciones son la obstrucción
intestinal, a veces por una hernia (de Littre), diverticulitis (clínicamente igual
que apendicitis) y neoplasias (carcinoide). El diagnóstico preoperatorio es difícil; la TC es la técnica de elección ante la sospecha de complicaciones.
La hemorragia por enfermedad diverticular es la causa más frecuente de
hemorragia digestiva baja masiva (distal al ángulo de Treitz) en pacientes
ancianos. Ocurre sobre todo en mayores de 60 años. Se produce en un 30%
de los pacientes con diverticulosis, aunque sólo en un 5% es grave.
En el 70% de los casos, el sangrado proviene de un divertículo del colon derecho que no está inflamado pudiendo ser el sangrado masivo la primera manifestación clínica. La exploración inicial a realizar, tras excluir el sangrado alto,
para establecer el diagnóstico y la localización, es una colonoscopia urgente si
el paciente está estable. Aporta además la posibilidad terapéutica (esclerosis,
hemoclips, bandas, electrocoagulación y laserterapia en angiodisplasia).
El tratamiento del divertículo de Meckel complicado es la cirugía, mediante
diverticulectomía o resección en cuña. No hay evidencia para resecar profilácticamente un divertículo de Meckel asintomático salvo sospecha de malignidad.
En la mayoría de los casos (80%), la hemorragia cesa espontáneamente y no
suele recurrir. En éstos no se necesita tratamiento adicional.
Los divertículos adquiridos se localizan con más frecuencia en duodeno y yeyuno-íleon. Suelen ser asintomáticos y raramente provocan diverticulitis, hemorragia o perforación. El divertículo duodenal suele ser único y tiende a localizarse
en la segunda porción del duodeno, con lo que puede ser causa de colestasis.
Su perforación es grave, pues es retroperitoneal y puede pasar inadvertida. Los
divertículos yeyunoileales suelen ser múltiples y pueden facilitar el sobrecrecimiento bacteriano. Un hallazgo característico de ellos es el “neumoperitoneo
espontáneo” sin perforación ni peritonitis (por fuga transmural).
Por todo ello, el manejo del paciente con hemorragia digestiva baja por
divertículos debe ser:
•• Durante el sangrado:
-Paciente estable. Se realizará colonoscopia diagnóstica y terapéutica. En sangrados poco cuantiosos, recidivantes o intermitentes no localizados, se utilizarán técnicas isotópicas para la
localización.
-Paciente inestable. Arteriografía y embolización (de elección). En
caso de fracaso o imposibilidad de realizarla, estará indicada la
cirugía urgente.
Preguntas
MIR
MIR 18-19, 13
MIR 13-14, 93
MIR 11-12, 41
Ideas
C l ave
La diverticulitis aguda se presenta habitualmente en sigma y se trata
mediante antibióticos. Cuando presenta absceso, requiere drenaje percutáneo, y cuando hay peritonitis difusa, requiere intervención quirúrgica urgente. Para el diagnóstico, la técnica de imagen idónea es la TC.
La colonoscopia está contraindicada en fase aguda pero es indispensa-
La diverticulosis es una patología frecuente en pacientes de edad avanzada y generalmente es asintomática.
Si el paciente presenta síntomas atribuibles a diverticulosis, puede ser subsidiario de tratamiento médico con rifaximina, mesalazina y probióticos.
38
04. Cirugía en la enfermedad diverticular | CG
En pacientes ancianos, el sangrado por divertículos es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja masiva. La colonoscopia es diagnóstica y terapéutica. En pacientes inestables está indicada la arteriografía o la cirugía urgente.
ble su realización una vez se resuelva. Cuando existen brotes repetidos
de diverticulitis, o existe alguna complicación, está aconsejada la cirugía
programada.
Casos
C l í n i co s
Una paciente de 83 años, con antecedentes de hipertensión arterial, es
diagnosticada en el servicio de Urgencias de un primer episodio de diverticulitis aguda, sin síntomas ni signos de peritonitis generalizada, y con un
estudio de imagen que demuestra la presencia de un absceso en la pelvis,
en contacto con la pared abdominal, de 5 cm de diámetro. La mejor actitud
ante esta paciente será:
1) Alta a domicilio con tratamiento antibiótico por vía oral (ciprofloxacino
y metronidazol).
2) Ingreso para drenaje percutáneo y tratamiento antibiótico intravenoso.
3) Ingreso, dieta absoluta, líquidos intravenosos, cefalosporina de tercera
generación intravenosa.
4) Ingreso, colostomía de descarga y drenaje quirúrgico del absceso.
RC: 2
39
Cáncer colorrectal
05
ORIENTACIÓN MIR
Es un tema importante, tanto por su relevancia clínica real como por la repercusión que tiene en
el examen. Casi todos los años aparece alguna pregunta. Son importantes, en cuanto a preguntas
teóricas, los aspectos del diagnóstico y estadificación y, por supuesto, es fundamental tener claro
el tratamiento del cáncer colorrectal, especialmente el de recto, de gran actualidad
en la especialidad y muy preguntado en los últimos años. Este subtema se presta más a preguntas
en forma de caso clínico.
El cáncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias más habituales en nuestro medio; ocupa el tercer lugar en orden de frecuencia en los varones (tras
el de pulmón y próstata) y el segundo en las mujeres (tras el de mama).
Como todo proceso oncológico, precisa ser abordado de forma integral, con
un enfoque multidisciplinar.
Recuerda
La sintomatología de cáncer de colon depende generalmente de la localización.
•• Colon derecho: hemorragia oculta (anemia) + síndrome constitucional.
•• Colon izquierdo: estreñimiento y hematoquecia.
•• Recto: tenesmo y rectorragia.
Se entiende por CCR el que se localiza en el intestino grueso (ciego, ascendente, transverso, descendente, sigma y recto) sin incluir el ano. Un 75% de
los CCR aparecen en colon descendente, sigma y recto. Sin embargo, en las
últimas décadas se ha detectado una disminución del número de cánceres
de recto, aumentando la proporción de los tumores más proximales en el
colon descendente.
No se debe olvidar, por otro lado, que hasta el 25-30% de los CCR debutan
complicados en forma de:
•• Obstrucción. Es la complicación más frecuente del CCR. Las localizaciones que más se obstruyen son las de ángulo esplénico y colon transverso, seguido de colon izquierdo (especialmente el sigma), siendo
menos habitual en los tumores de colon derecho.
•• Perforación colónica. Es otra complicación a tener en cuenta (constituye la segunda causa de peritonitis tras la diverticulitis aguda).
La perforación puede ocurrir en dos localizaciones fundamentalmente:
-En el propio tumor (por necrosis). Los tumores que invaden toda
la pared colónica pueden presentar perforación del mismo. La
utilización de algunos fármacos quimioterápicos, como bevacizumab y cetuximab aumentan el riesgo de perforación del tumor
primario.
-En el ciego, por distensión secundaria a obstrucción distal, en
pacientes con válvula ileocecal competente. Es la localización
más frecuente.
•• Hemorragia. La hemorragia tumoral suele ser leve y autolimitada,
aunque recurrente, y generalmente no requiere tratamiento específico. Raramente provocan una hemorragia masiva.
La migración proximal del CCR está en relación al aumento de edad de la
población. Se asume que, aproximadamente, el 50% de los CCR están al
alcance del sigmoidoscopio.
5.1. Diagnóstico, estadificación
y pronóstico del cáncer colorrectal
Clínica
En general, los signos clínicos de sospecha son dolor abdominal, cambio
del hábito intestinal, pérdida de peso, sangrado rectal y anemia sin causa
conocida (MIR 11-12, 36).
Los síntomas clínicos dependen en parte de la localización y del tamaño
del tumor. Los tumores del ciego y colon ascendente se presentan con más
frecuencia como síntomas derivados del sangrado (anemia microcítica hipocroma) y es más raro que den síntomas obstructivos. En el colon transverso
es más común que se desarrollen síntomas obstructivos, incluso perforación, mientras que en los tumores del colon izquierdo presentan con más
frecuencia hematoquecia y estreñimiento. Los tumores rectales se suelen
presentar con rectorragia franca, tenesmo rectal y diarrea, incluso con
incontinencia fecal, siendo raramente obstructivos en esta localización. Por
ello es importante recordar que ante la sospecha clínica de CCR es necesario realizar una completa anamnesis dirigida, interrogando al paciente
sobre sus antecedentes familiares y personales, especialmente oncológicos,
así como de los signos o síntomas de alarma que puedan presentarse. Del
mismo modo, y antes de llevar a cabo cualquier prueba complementaria, es
imperativo realizar la exploración física para descartar la presencia de masas
palpables, hepatomegalia o signos de complicación tumoral (obstrucción o
perforación). Asimismo, debe realizarse siempre el tacto rectal en la exploración de estos pacientes. Permite evaluar la presencia de pólipos o tumores rectales y su relación con el aparato esfinteriano.
Por último, se debe recordar que el 20-25% de los pacientes que se diagnostican de un CCR presentan metástasis al diagnóstico.
Diagnóstico
A. Pruebas diagnósticas
••
••
40
Test de hemorragias ocultas. Se usa como método de cribado del cáncer de colon en mayores de 50 años, sintomáticos, sin otros factores
de riesgo. Si es positiva se realiza colonoscopia.
Colonoscopia. En pacientes sintomáticos, la colonoscopia (MIR 10-11, 4)
con toma de biopsia es el método de diagnóstico más sensible y siempre debe hacerse ante sospecha de un cáncer de colon y en pacientes
de alto riesgo (Figura 1). Si se detecta un cáncer de colon mediante
una rectosigmoidoscopia, es obligado siempre realizar una colonos-
05. Cáncer colorrectal | CG
copia completa, y si no se puede realizar antes de la cirugía (porque
exista una obstrucción), debe hacerse después.
Enema opaco. Puede ser útil en el diagnóstico de CCR cuando la colonoscopia previa ha sido incompleta, pues permite explorar hasta el
ciego y descartar neoplasias sincrónicas.
Colonoscopia virtual (TC). Es el estudio del colon y del recto mediante
la realización de finas secciones de corte en tomografía computarizada
y el estudio de estos datos mediante imágenes en 2 y 3 dimensiones.
Resulta de utilidad para localizar la neoplasia antes de la cirugía y también para descartar lesiones sincrónicas cuando la colonoscopia fue
incompleta. No obstante, si se sospecha alguna lesión en esta exploración, es necesario confirmarlo con colonoscopia convencional y toma
de biopsias.
Marcadores tumorales. En el momento actual, el marcador tumoral
de referencia para el CCR es el antígeno carcinoembrionario (CEA)
(MIR 09-10, 233). Se desaconseja su uso para el cribado y únicamente juega un discreto papel de apoyo en el diagnóstico en casos
en los que ya se ha establecido éste por otros métodos. El papel
más importante del CEA es en lo relativo al pronóstico durante el
diagnóstico y, sobre todo, para el seguimiento clínico tras el tratamiento:
-En cuanto al pronóstico, su concentración se relaciona con la
carga tumoral. CEA muy elevado en el preoperatorio es indicador de mal pronóstico. Identifica un subgrupo de pacientes que
pueden beneficiarse de tratamiento adyuvante.
-En el seguimiento, en pacientes tratados con intención curativa,
el CEA permite en ocasiones detectar precozmente recidiva de
la enfermedad, incluso antes de que aparezcan los síntomas. Los
niveles de CEA se normalizan tras 1-4 meses de la intervención.
Si esta normalización no sucede, puede ser considerado como
un indicador indirecto de resección incompleta o recurrencia.
••
••
••
y tamaño de las lesiones en los casos de enfermedad metastásica candidatos a tratamiento quirúrgico. Para el seguimiento, la TC es una técnica útil en la detección de metástasis hepáticas, afectación ganglionar
y de recidivas locales.
Figura 2. TC de tumor obstructivo en ángulo hepático del colon. La zona
señalada en la imagen (flecha) muestra un engrosamiento irregular
de la pared del colon con disminución de su luz, correspondiente
a un tumor obstructivo
Además, específicamente en los cánceres rectales es necesario un estudio de
extensión locorregional específico que permita una estadificación detallada
de la T y la N, que será fundamental para determinar el tratamiento en cada
paciente, como se verá más adelante. Este estudio se realizará mediante:
•• Ecografía endorrectal (EER). Permite definir el grado de invasión de la
pared rectal (T) así como la afectación ganglionar del mesorrecto (N)
y la relación con órganos adyacentes (próstata, vagina, útero) y con el
aparato esfinteriano. Tiene mejor precisión diagnóstica para los tumores localizados en las primeras capas del recto (mucosa y submucosa)
(Figura 3).
•• Resonancia magnética rectal. Permite la estadificación local (T, N) del
cáncer de recto. Tiene mejor precisión diagnóstica para evaluar los
tumores localmente avanzados, con infiltración de la grasa del mesorrecto, de órganos adyacentes y las adenopatías mesorrectales.
La RM estará indicada en todos los cánceres rectales. Sin embargo, en
algunos tumores, especialmente en los localizados y de pequeño tamaño,
la EER aporta datos complementarios importantes para seleccionar
pacientes para resección local.
B. Estudio de extensión
Es fundamental realizar un estudio de extensión adecuado en los tumores
colorrectales para poder planificar el tratamiento más adecuado. En el caso
del cáncer de colon, una vez realizado el diagnóstico, la estadificación se
completa mediante:
•• TC toracoabdominal (Figura 2) (MIR 10-11, 3). La TC es necesaria
en el estudio de la invasión locorregional y a distancia. Se realiza en
todos los cánceres de colon y recto. Permite la valoración del número
A
B
Figura 1. Imagen endoscópica de tumor de localización sigmoidea. En (A) se aprecia el aspecto polipoideo de la
lesión; en (B), misma lesión tras marcaje con tinta para facilitar su identificación durante la resección quirúrgica.
(Por cortesía de: Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario del Henares, Madrid)
41
La tomografía por emisión de
positrones (PET) no suele formar
parte del estudio de extensión
inicial del CCR. Se utiliza fundamentalmente para caracterizar el
origen tumoral de lesiones visibles en otras pruebas de imagen
(en el diagnóstico o en el seguimiento) o para descartar recidiva en pacientes con elevación
de marcadores (CEA) durante el
seguimiento sin lesiones sospechosas en las pruebas habituales. Se ha propuesto también
recientemente su utilización para
determinar la respuesta a la neoadyuvancia en los pacientes con
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
cáncer de recto, localmente avanzados, sometidos a tratamiento neoadyuvante.
A
Mucosa-submucosa
T1 N0
B1
No más allá de muscular propia (ganglios -)
T2 N0
B2
Más allá de muscular propia (ganglios -)
T3-T4a N0
B3
Invasión de órganos vecinos (ganglios -)
T4b N0
C1
Limitado a pared de colon (hasta serosa)(ganglios +)
T1-T2 N+
C2
Transmural (pasa serosa)(ganglios +)
T3-T4a N+
C3
Invasión de órganos vecinos (ganglios +)
T4b N+
D
Metástasis
Cualquier T-N M+
Tabla 2. Clasificación de Astler-Coller (Dukes modificado)
y su correlación esquemática con la TNM
Categoría T (tumor primario)
Figura 3. Imagen ecográfica de tumor de recto a 7 cm de margen
anal; se visualiza tumoración excrecente de densidad ecográfica
heterogénea que alcanza la grasa perirrectal, sin visualizar imágenes
hipoecogénicas asociadas sugerentes de adenopatías afectadas.
Estadificación preoperatorio: uT3N0
T
Tx
No se puede valorar el tumor primario
T0
No hay evidencia de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ intraepitelial o invasión de la lámina propia
T1
Tumor que invade la submucosa
T2
Tumor que invade la capa muscular propia
T3
Tumor que invade la subserosa o tejidos pericólicosperirrectales
T4a
Tumor que perfora el peritoneo visceral
T4b
Tumor que invade directamente otros órganos o estructuras
La sistemática de exploraciones para realizar un correcto diagnóstico y estadificación del cáncer de colon y recto se resume en la Tabla 1.
Categoría N (ganglios linfáticos)
Cáncer de colon
•• Colonoscopia completa; en su defecto, enema opaco de doble contraste
o colonoscopia virtual por TC. En los casos en que no ha sido posible hacer
ninguno de estos estudios,se debe realizar una colonoscopia a los 3-6 meses
de la intervención para evaluar la posibilidad de tumores sincrónicos
•• TC toracoabdominal
•• Marcadores: CEA
Nx
No se pueden valorar los ganglios regionales
N0
Sin metástasis ganglionares regionales
N1
Metástasis en 1-3 ganglios regionales
N1a: 1 ganglio afectado
N1b: 2-3 ganglios afectados
N
N1c: depósito tumoral en la subserosa, mesenterio o tejidos
pericolónicos sin otras metástasis ganglionares regionales
N2
Cáncer de recto
Metástasis en 4 o más ganglios regionales
N2a: 4-6 ganglios afectados
•• Colonoscopia completa; en su defecto, enema opaco de doble contraste
o colonoscopia virtual por TC. En caso de no haberse realizado ninguno
de estos estudios, se debe realizar una colonoscopia a los 3-6 meses
de la intervención para evaluar la posibilidad de tumores sincrónicos
•• TC toracoabdominal
•• Marcadores: CEA
•• RM pélvica siempre
•• Ecografía rectal
N2b: 7 o más ganglios afectados
Categoría M (metástasis)
M
Tabla 1. Diagnóstico y estadificación del cáncer colorrectal
Mx
No se puede valorar la presencia de metástasis a distancia
M0
No se detectan metástasis a distancia
M1
Metástasis a distancia (órganos, peritoneales o ganglios
no regionales)
M1a: metástasis confinadas a un órgano o localización
M1b: metástasis en más de un órgano o localización
Estadificación y pronóstico
Tabla 3. Clasificación TNM 7 de cáncer colorrectal
La estadificación de la enfermedad durante años se ha realizado mediante
la clasificación de Dukes, y su modificación de Astler y Coller (Tabla 2). En
la actualidad, estas clasificaciones han sido sustituidas en la mayoría de
los centros por la clasificación TNM (Tabla 3). Esta clasificación presenta
actualizaciones periódicas en función del pronóstico de cada tumor, de
manera que se agrupan los tumores según su pronóstico. La TNM es útil,
por tanto, para determinar el pronóstico de la enfermedad pero no es lo
único a tener en cuenta, como se verá a continuación. El pronóstico del
CCR se correlaciona, por tanto, con el grado de afectación de la pared
(T), la afectación de los ganglios linfáticos regionales (N) y la presencia
de metástasis (M) en el resultado anatomopatológico tras la extirpación
quirúrgica completa. Pero existen otros factores pronósticos en el CCR que
se enumeran en la Tabla 4.
Factores de mal pronóstico
••
••
••
••
••
Obstrucción o perforación intestinal al diagnóstico
CEA preoperatorio elevado (> 5 ng/ml)
< 12 ganglios linfáticos examinados (excepto cáncer rectal postradioterapia)
Invasión de órganos adyacentes (T4)
Histología de riesgo:
-- Tumor poco diferenciado
-- Coloide
-- Células en anillo de sello
-- 50% componente mucinoso
-- Aneuploidía celular
-- Invasión vasculolinfática: embolización linfática, embolización vascular,
embolización perineural
Tabla 4. Factores pronósticos en cáncer colorrectal
42
05. Cáncer colorrectal | CG
5.2. Tratamiento del cáncer
Arteria cólica media
B
Arteria cólica derecha
colorrectal esporádico
Arteria ileocólica
Cáncer de colon
Arteria mesentérica superior
A
A. Tratamiento quirúrgico
Figura 4. Tratamiento quirúrgico del cáncer de ciego, colon
ascendente y ángulo hepático. Hemicolectomía derecha para tumores
de colon ascendente y ciego. (A) Ligadura de arteria ileocólica o cólica
derecha sobre borde derecho de arteria mesentérica superior.
(B) En ángulo hepático: extender la resección hasta transverso,
ligando también la cólica media
La mayoría de los tumores de colon son resecables de entrada. Si presentan metástasis, carcinomatosis o enfermedad irresecable, debe abordarse de forma multidisciplinar con los servicios de Oncología médica y
radioterápica.
En los casos de enfermedad metastásica irresecable con tumor primario no
complicado, el pronóstico viene determinado por la enfermedad sistémica,
por lo que se prefiere el inicio de la quimioterapia (QT) lo antes posible,
prescindiendo de la resección del primario, que podría demorar el inicio de
la QT. Si de entrada la enfermedad es resecable, el tratamiento debe ser de
inicio la resección quirúrgica.
A
B
Arteria mesentérica inferior
Preparación preoperatoria
Arteria cólica izquierda
La preparación mecánica del colon sistemática mediante la administración de
solución evacuante preoperatoriamente, no ha demostrado mejorar los resultados de infección de la herida quirúrgica. Sin embargo, y aunque durante
años ha sido controvertida su utilización, recientes estudios han demostrado
que la administración de profilaxis antibiótica oral (pantomicina y neomicina)
asociada a preparación mecánica para facilitar su acción descontaminante,
reduce el riesgo de infección de herida en cirugía colorrectal.
Figura 5. Tratamiento quirúrgico del cáncer de colon transverso
y ángulo esplénico. (A y B). Hemicolectomía derecha ampliada hasta
el colon descendente, ligando también la arteria cólica izquierda
(rama de arteria mesentérica inferior). Desde el punto de vista
oncológico también es correcto realizar la resección aislada del colon
transverso en A y la resección segmentaria del asa esplénica en B. Sin
embargo, se prefiere la hemicolectomía derecha extendida por menor
riesgo de fallo anastomótico y mejor vascularización
Está recomendada siempre la administración de profilaxis antibiótica intravenosa en todos los pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía colorrectal. Además, los pacientes sometidos a cirugía colorrectal tienen un riesgo
considerable de desarrollar complicaciones vasculares, como trombosis
venosa o embolismo pulmonar. Se ha demostrado que esta morbimortalidad se reduce considerablemente aplicando medidas de profilaxis antitrombótica (medias de compresión intermitente de los miembros inferiores y
heparina de bajo peso molecular).
Arteria
mesentérica
inferior
Arterias
sigmoideas
A
B
Del mismo modo, es recomendable la visita del estomaterapeuta en el
periodo preoperatorio para minimizar las complicaciones derivadas de la
mala elección del lugar de la ostomía, así como del manejo inadecuado del
estoma por parte del paciente y, por supuesto, para mitigar el impacto psicológico que genera la realización de un estoma.
Figura 6. Tratamiento quirúrgico del cáncer de colon descendente
y sigma. Hemicolectomía izquierda y sigmoidectomía. Ligadura de
arteria mesentérica inferior (A) o selectiva de las arterias sigmoideas (B)
Resección quirúrgica
Recuerda
En la cirugía con intención curativa, el tipo de resección depende de la localización (Figura 4, Figura 5 y Figura 6).
Objetivo del tratamiento quirúrgico en el cáncer de colon: resección del
colon y todo el territorio ganglionar, con ligadura del origen de los vasos.
La piedra angular del tratamiento es, por tanto, la escisión del tumor primario
con márgenes adecuados de intestino (al menos 5 cm excepto en recto distal)
y la inclusión de los ganglios linfáticos de drenaje de la zona, realizando una
resección segmentaria anatómica en función de la vascularización.
B. Tratamiento adyuvante
Las opciones de resección dependen de la localización del tumor primario
más que del estadio en el que se encuentre.
El tratamiento adyuvante en cáncer de colon es la quimioterapia. Ésta
mejora las posibilidades de curación, reduciendo la incidencia de recidiva
43
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
local y a distancia. Los fármacos más utilizados son el 5-fluorouracilo (5-FU)
y la capecitabina (fluoropiridina que se administra por vía oral) habitualmente asociado a leucovorin u oxaliplatino. También se están utilizando fármacos antiangiogénicos como el bevacizumab y anticuerpos monoclonales
como cetuximab con buenos resultados.
••
Recuerda
••
El tratamiento adyuvante disminuye el riesgo de muerte por metástasis,
complementando a la cirugía en casos seleccionados.
La recomendación es la siguiente:
•• Estadio 0 (Tis N0 M0) y I (T1 N0 - T2 N0): seguimiento sin quimioterapia.
•• Estadio IIa (T3, N0): no se indica sistemáticamente la administración
de quimioterapia porque el riesgo de recidiva de estos tumores es
bajo. Sin embargo, algunos pacientes con tumores T3 N0 con factores
de mal pronóstico y buena situación funcional pueden ser candidatos
a tratamiento adyuvante con quimioterapia de forma individualizada
(véase Tabla 4).
•• Estadio IIb (T4a N0), IIc (T4b N0) y III (N+): la quimioterapia aumenta
la supervivencia, por lo que debe administrarse en todos, salvo mal
estado funcional.
•• Estadio IV (M+): la quimioterapia mejora la supervivencia y la calidad
de vida de los pacientes con CCR metastásico en comparación con el
tratamiento sintomático. Por tanto, se recomienda su administración
en todos los casos cuyo estado general lo permita.
••
En primer lugar, porque se trata de un órgano con unas características
muy especiales, que cuando se extirpa, condiciona secuelas importantes en la calidad de vida de los pacientes. De hecho, puede ocasionar alteraciones de la función defecatoria, sexual y urinaria, además
de la necesidad de portar un estoma temporal o definitivo. Por ello,
se intentarán seleccionar aquellos pacientes con tumores suficientemente localizados para beneficiarse de una resección local del tumor
preservando el resto del órgano.
En segundo lugar, porque los tumores rectales tienen mayor posibilidad que los tumores colónicos de recidivar localmente. Se ha demostrado que la afectación del mesorrecto (fascia propia del recto o fascia
mesorrectal), tanto por el tumor como por una resección inadecuada,
influye directamente sobre la recidiva local de la enfermedad y sobre
el pronóstico a largo plazo. De hecho, el factor pronóstico más importante en la recidiva local del cáncer de recto es el margen radial o margen circunferencial. Es por eso que en la estadificación locorregional
es muy importante conocer el estado del mesorrecto para determinar
los pacientes con tumores localmente avanzados que se beneficiarán
de un tratamiento neoadyuvante.
En tercer lugar, porque la evaluación de la afectación esfinteriana es
fundamental para definir el tipo de resección quirúrgica.
A. Tratamiento por estadios
La realización de la RM rectal (siempre) y la EER (en ocasiones), aportará
unos resultados que se consideran como estadificación preoperatoria y en
referencia a la cual se decidirá el tratamiento de los pacientes.
1. Tumores T0-T1 N0. Resección local por vía anal de los tumores rectales. Se trata de resecar un fragmento de pared rectal completa que
incluya el tumor con márgenes libres. Dicha resección puede hacerse
de dos formas:
-Transanal convencional. La exposición e iluminación del campo
quirúrgico es muy limitada, sólo permite resecar tumores del
recto distal cercanos al ano.
-TEM (microcirugía transanal endoscópica) (MIR 14-15, 37). Es
una cirugía mínimamente invasiva que se realiza a través de un
rectoscopio especialmente diseñado que permite mantener un
neumorrecto constante, distensión del recto e iluminación que
hacen la resección de mejor calidad. Además, permite resecar
tumores más altos, del recto medio. Tiene mejores resultados
oncológicos y menos recidivas que la resección transanal convencional. En la actualidad, se han diseñado plataformas flexibles
más económicas para realizar esta resección (TAMIS: TransAnal
Minimally Invasive Surgery), lo que ha supuesto mayor difusión
de la técnica.
Es una resección completa, con todas las capas del recto hasta la
grasa del mesorrecto (a diferencia de una resección endoscópica,
aquí se habla de una resección oncológica, con márgenes libres).
Los tumores que reúnen estas características tienen una incidencia
de adenopatías afectas del 3-11%. Cada caso debe ser evaluado
individualmente.
2. Tumores T2 N0. Cirugía con resección radical directamente (Vídeo 1).
El tratamiento quirúrgico depende de la localización del tumor respecto al margen anal (medido por rectoscopia y tacto rectal) y de la
afectación del aparato esfinteriano (evaluado con tacto rectal RM y
EER).
Se considera recto inferior al recto comprendido entre el ano y 6 cm,
recto medio de 6 a 10-12 cm del margen anal, y recto superior, por
encima de los 12 cm.
Recuerda
En el tratamiento adyuvante del cáncer de colon:
•• No se suele administrar radioterapia.
•• La quimioterapia está indicada en estadios IIb o superior y en
aquellos IIa (T3 N0) con factores de mal pronóstico.
Cáncer de recto
Se considera tumor rectal el que se encuentra por debajo de 15 cm desde
el margen anal, medidos por rectoscopia rígida, o bien por debajo de
una línea que une el promontorio sacro con el pubis en un corte sagital
de RM.
El tratamiento del cáncer de recto debe realizarse en el seno de grupos multidisciplinares formados, además de por cirujanos, por gastroenterólogos,
patólogos, especialista en estomaterapia, radiólogos especializados en su
estadificación y oncólogos médicos y radioterápicos. El objetivo del tratamiento del cáncer de recto es el control de la enfermedad, disminuyendo el
índice de recidivas locales.
La distancia del tumor al margen anal debe medirse con rectoscopia rígida.
Las medidas por colonoscopia flexible y pruebas de imagen pueden discrepar y son menos precisas. El tacto rectal en manos expertas aporta gran
información sobre la relación del tumor con el aparato esfinteriano y la decisión de si se podrá o no preservar el esfínter anal.
El tratamiento del cáncer rectal es complejo por tres razones fundamentales
que lo diferencian del cáncer de colon:
44
05. Cáncer colorrectal | CG
--
--
Vídeo 1. Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto
Resecciones anteriores ultrabajas con EMRT y anastomosis
coloanal, siempre que sea técnicamente posible y se pueda conseguir unos márgenes adecuados.
La AAP o amputación abdominoperineal (operación de Miles) es
una técnica que se utiliza poco en la actualidad, gracias a los tratamientos oncológicos y a las resecciones ultrabajas. Se realizará en:
››
Tumores que infiltran el esfínter anal o están tan cercanos a
él que no permita dejar un margen adecuado de tejido sano.
››
En aquellos casos en los que un gran tamaño tumoral o una
pelvis estrecha impidan la progresión de la disección por la
vía abdominal.
La AAP combina el abordaje abdominal para la resección completa del mesorrecto con el abordaje perineal, para completar la
disección esfinteriana. Implica la realización de una colostomía
definitiva (Figura 9).
Recuerda
Generalmente, las lesiones situadas en el tercio
superior del recto, por
encima de la reflexión
peritoneal (a 10- 12
cm del ano) se extirpan
mediante una resección
anterior de recto (seccionando el mesorrecto
5 cm por debajo del
tumor) (Figura 7).
Los tumores de tercio
medio de recto (entre
los 6 y los 12 cm del
ano),
generalmente
pueden ser sometidos
a una EMRT (extirpación mesorrectal total) Figura 7. Tratamiento quirúrgico
mediante una resección del cáncer de recto de tercio superior
anterior baja (RAB) con (> 12 cm): resección anterior con
anastomosis colorrectal sección del mesorrecto
baja o coloanal, conservando de esta forma el
aparato esfinteriano del paciente (Figura 8). Aquellos tumores que
se localizan en el tercio distal del recto (a menos de 6 cm del margen
anal) son los que mayores dificultades entrañan para conservar los
esfínteres.
El tratamiento quirúrgico consiste en:
Tratamiento neoadyuvante: aquel tratamiento oncológico preoperatorio que se proporciona en tumores resecables para mejorar las características de la resección.
Las anastomosis colorrectales bajas, coloanales y todas las que llevan
asociada la reconstrucción con un reservorio tienen un riesgo elevado
de fístula o fuga anastomótica, por lo que se recomienda la realización
de una ileostomía en asa (ileostomía de derivación o de descarga),
para desfuncionalizar la anastomosis temporalmente. El cierre de
ileostomía se realiza en un segundo tiempo, habitualmente 6-8 semanas después de la primera intervención.
La Tabla 5 resume las opciones quirúrgicas en el cáncer de recto según
su localización.
Cirugía con resección radical (T2 N0 y T3a N0)
•• > 12 cm: recto superior o intraperitoneal → Resección anterior
-- Sección del mesorrecto con 5 cm de margen
-- No neoadyuvancia ni resección local
•• 6-12 cm: recto medio → RAB con EMRT
-- Resección completa del mesorrecto
•• < 6 cm: recto inferior
-- RAB con EMRT
-- AAP si:
ʯʯ Margen sano insuficiente
ʯʯ Infiltración del esfínter anal
ʯʯ Imposibilidad técnica
Tabla 5. Tratamiento quirúrgico radical del recto según su localización
Mesorrecto
Tumor
Línea de escisión
(incluye mesorrecto)
Figura 8. Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto medio e inferior mediante escisión total del mesorrecto
45
3. Estadio II y III (T3-T4 N0 o
T1-T4 N+). Tratamiento neoadyuvante (MIR 09-10, 38).
Radioterapia + quimioterapia
preoperatoria
“sensibilizadora” (habitualmente capecitabina) seguida de cirugía
radical (8-10 semanas después) tras la evaluación de la
respuesta locorregional (RM) y
exclusión de progresión metastásica (TC).
Se consideran efectos beneficiosos de esta estrategia:
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
---
--
5.3. Tratamiento del cáncer
Disminuye la tasa de recidiva local.
Hace posible el tratamiento quirúrgico R0 de los tumores no resecables de entrada (inmóviles al tacto rectal, que sobrepasan la fascia propia del recto por RM).
En algunos estudios se ha demostrado aumento de supervivencia libre de enfermedad (sobre todo si existe respuesta patológica
completa).
colorrectal hereditario
Cabe destacar la poliposis colónica familiar y el CCR hereditario no asociado
a poliposis o síndrome de Lynch.
Recuerda
Recuerda
Se debe sospechar CCR hereditario en pacientes que presentan CCR
a edades tempranas o con tumores extracolónicos asociados al CCR.
En el cáncer de recto, el tratamiento neoadyuvante con quimiorradioterapia se indica cuando es un tumor T3 o T4, o hay ganglios en el mesorrecto afectados (N+).
Poliposis colónica familiar
A
B
A. Tratamiento
El tratamiento quirúrgico con extirpación del colon es necesario para prevenir el CCR (MIR 10-11, 45). El tipo de cirugía y el momento de realización
deben ser individualizados. En general, se recomienda la aplicación de tratamiento quirúrgico después de la pubertad, pero antes de los 25 años. La
cirugía profiláctica suele programarse tras la adolescencia para tratar de minimizar el impacto psicológico que ésta tiene. La presencia de adenomas mayores de 1 cm o con un alto grado de displasia, indica el momento de la cirugía.
Existen dos tipos de cirugía para prevenir el CCR:
•• Colectomía total con anastomosis ileorrectal (reservada para pacientes con formas atenuadas que no presentan pólipos rectales o con
un número de pólipos en recto que puedan manejarse endoscópicamente). Esta cirugía requiere una vigilancia estrecha del recto con
rectoscopia de control cada 6-12 meses. Es una técnica aceptable en
pacientes jóvenes sin afectación rectal, que puedan hacer un seguimiento estricto del recto (MIR 11-12, 35).
•• Proctocolectomía total con anastomosis ileoanal y construcción de
reservorio ileal en “J” (técnica quirúrgica de elección para eliminar
todo el máximo riesgo). En estos pacientes el reservorio debe ser adecuadamente vigilado, ya que se ha descrito la aparición de adenomas a
este nivel (Figura 10).
Figura 9. Tratamiento quirúrgico de cáncer de recto de tercio inferior
(< 6 cm) con afectación esfinteriana: AAP con abordaje abdominal
para la resección del mesorrecto (A) y abordaje perineal (B)
B. Tratamiento adyuvante
En función de la estadificación preoperatoria, se administrará quimioterapia
adyuvante con las mismas indicaciones que en el cáncer de colon (véanse
apartados previos). Si no es posible administrar radioterapia preoperatoria
en tumores localmente avanzados (estadios II y III), se hará de forma adyuvante en el posoperatorio.
Seguimiento
Reservorio ileonal
El seguimiento estricto de los pacientes con CCR en estadios II y III tras la
cirugía, durante los 2-3 primeros años, mejora su supervivencia con respecto
a un seguimiento más laxo. No está recomendado un seguimiento estricto
de aquéllos con estadio I, ya que el riesgo de recurrencia es muy bajo.
Intestino
delgado
En la Tabla 6 se exponen recomendaciones de seguimiento en el CCR aunque pueden variar según los comités de tumores de cada hospital.
Alto riesgo
(estadio II-III)
•• Exploración clínica con CEA cada 3 meses el primer año
y luego cada 6 meses
•• Eco/TC abdomen (± tórax y pelvis en recto) cada año hasta
5 años
•• Colonoscopia anual durante 5 años y después cada 5 años
Bajo riesgo
(estadio 0-I)
•• Exploración clínica y CEA anual durante 5 años
•• Colonoscopia cada 5 años
Reservorio
ileoanal
Figura 10. Panproctocolectomía profiláctica en poliposis
adenomatosa familiar
Tabla 6. Recomendaciones de seguimiento en el CCR
46
05. Cáncer colorrectal | CG
Cáncer colorrectal hereditario
no asociado a poliposis o síndrome de Lynch
Tratamiento de la obstrucción
del cáncer colorrectal
Es la forma más frecuente de CCR hereditario, constituyendo un 2-5% de
los CCR.
El CCR se presenta aproximadamente en un 15-20% de los pacientes en
forma de oclusión intestinal, situación considerada una urgencia quirúrgica de elevada morbimortalidad, dada la mala situación del paciente y la
mala preparación del colon.
A. Profilaxis quirúrgica
No está recomendada la colectomía profiláctica, aunque puede realizarse
cirugía ampliada para evitar tumores metacrónicos una vez diagnosticado
un primer tumor. En pacientes en los que el seguimiento no pueda realizarse adecuadamente, también puede ser una opción.
El tratamiento de las lesiones obstructivas del colon es el siguiente:
•• Colon derecho y transverso: resección y anastomosis primaria.
Es una situación infrecuente, porque el cáncer de colon derecho es
raramente obstructivo.
Se debe extirpar todo el colon proximal a la lesión, realizándose anastomosis entre íleon terminal y colon distal a la lesión (hemicolectomía
derecha o derecha ampliada).
•• Colon izquierdo y recto. Presenta varias opciones de tratamiento
urgente.
La actitud inicial depende de las condiciones generales del paciente y
la situación local del colon obstruido.
-Colocación de endoprótesis (con guía radiológica o endoscópica) que descompriman el colon y permitan programar una
cirugía reglada (con una mejor estadificación y optimización
preoperatoria y menor morbilidad). Aunque ha sido cuestionada como tratamiento con intención curativa, por la posible
diseminación tumoral que pudiera ocasionar, no se ha demostrado que la colocación de stents se relacione con un peor pronóstico oncológico.
Las dos principales indicaciones de las prótesis en el CCR
son la descompresión cólica como puente a cirugía electiva
y la descompresión permanente como tratamiento paliativo
de neoplasias estenosantes irresecables. Aunque técnicamente es posible su colocación en colon transverso distal
y ángulo esplénico (Figura 11), no suelen utilizarse a este
nivel, siendo la localización más frecuente de instalación de
stents y donde más ventajas aporta en el colon descendente
y sigma.
-Resección primaria sin anastomosis (operación de Hartmann).
-Resección primaria con anastomosis en pacientes seleccionados
con bajo riesgo de fallo anastomótico. A veces se realiza estoma
de protección para desfuncionalizar la anastomosis temporalmente.
La histerectomía y la ooforectomía profiláctica pueden ser una opción razonable en pacientes con síndrome de Lynch que hayan cumplido su deseo
de maternidad, discutiendo los riesgos, beneficios y limitaciones del procedimiento.
B. Tratamiento quirúrgico
En la actualidad, se recomienda individualizar la indicación y se suele seguir
los siguientes criterios en función de la edad, en pacientes con síndrome de
Lynch que han desarrollado CCR:
•• En pacientes jóvenes se recomienda la colectomía total (existe un incremento en la expectativa de vida en relación con la resección segmentaria).
•• En pacientes mayores de 60 años se recomienda la resección segmentaria, pues el tiempo relativo de desarrollar un tumor metacrónico es
superior a la esperanza de vida.
A los pacientes con resecciones limitadas se les deberá realizar un seguimiento estrecho mediante colonoscopias. Aquéllos con resecciones extensas (colectomías subtotales), deberán realizarse proctoscopias seriadas, que
son menos invasivas.
Recuerda
No está recomendada la colectomía profiláctica en el síndrome de
Lynch. Puede precisar cirugías amplias por el riesgo de tumores metacrónicos en pacientes diagnosticados de CCR a edades tempranas.
5.4. Tratamiento
del cáncer
colorrectal
complicado
Un tercio de los pacientes con cáncer
de colon se presentará de manera
urgente con un tumor complicado,
generalmente en estadio avanzado.
Esta situación es de alta mortalidad e
implica, además, un peor pronóstico
a largo plazo.
Figura 11. Tumor obstructivo de colon transverso tratado con endoprótesis bajo control radiológico
47
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
5.5. Tratamiento de las metástasis
peratorio para conseguir la recuperación precoz del paciente (mediante
una disminución de la respuesta fisiológica al estrés quirúrgico)
y de esta forma reducir la morbilidad posoperatoria.
•• Preoperatorio: no hay necesidad de ayuno preoperatorio ni preparación mecánica del colon.
•• Intraoperatorio: restricción de fluidos.
•• Posoperatorio: analgesia potente con catéter epidural, inicio precoz de
la alimentación oral, deambulación precoz, fisioterapia respiratoria y
uso selectivo de drenajes. Hay que evitar la SNG de forma sistemática
en el posoperatorio.
hepáticas del cáncer colorrectal
El 50% de los pacientes con CCR desarrolla metástasis hepáticas, tanto al diagnóstico (sincrónicas) como en el seguimiento (metacrónicas), siendo sólo el
10% resecables. La única posibilidad de curación del CCR cuando presenta
metástasis hepáticas (MH), es la resección completa del tumor primario y
de las metástasis. Los pacientes que se pueden beneficiar de la resección de
estas metástasis, presentan un aumento considerable en la supervivencia
(20-40% a los 5 años) (MIR 15-16, 177).
Recuerda
El diagnóstico y tratamiento de las metástasis hepáticas se desarrollan con
más detalle en el Capítulo 16.
Los programas fast-track tienen como finalidad disminuir el estrés
perioperatorio, la afectación orgánica producida por el traumatismo
quirúrgico y acelerar la recuperación general del paciente, con menos
complicaciones.
5.6. Posoperatorio
del cáncer colorrectal
Preguntas
MIR
Los cuidados posoperatorios de la cirugía colorrectal han cambiado en
los últimos tiempos con la introducción del concepto de “rehabilitación
multimodal”, “rehabilitación intensificada” o fast-track. Consisten en la
creación de vías clínicas cuyo objetivo es mejorar todo el tratamiento perio-
MIR 15-16, 177
MIR 14-15, 37
MIR 11-12, 35, 36
MIR 10-11, 3, 4, 45
MIR 09-10, 38, 233
Ideas
C l ave
colectomía total con anastomosis ileoanal y construcción de reservorio
ileal en “J”, es la técnica quirúrgica de elección para disminuir al máximo
el riesgo de cáncer en estos pacientes, aunque otras alternativas pueden
ser aceptables en pacientes jóvenes.
La colonoscopia es el método diagnóstico de elección en todo paciente
con sospecha de neoplasia de colon, debiendo hacerse completa para
descartar neoplasias sincrónicas o pólipos en el resto del colon.
El tratamiento quirúrgico es la resección del segmento anatómico con
su drenaje linfático. En los tumores de recto se puede hacer resección
anterior (por vía abdominal) o amputación abdominoperineal, dependiendo de la distancia al ano y su relación con el aparato esfinteriano.
No está recomendada la colectomía profiláctica en el síndrome de Lynch.
La oclusión y la perforación son las formas más frecuentes de complicación de CCR.
En lesiones del lado derecho que requieran cirugía urgente (obstrucción-perforación-hemorragia), se suele realizar hemicolectomía derecha
y anastomosis primaria, mientras que en el lado izquierdo se suele realizar resección y colostomía (Hartmann) para evitar la morbilidad asociada
a la anastomosis, salvo que las condiciones sean favorables.
Las prótesis endoluminales pueden resolver temporalmente las obstrucciones por CCR permitiendo la realización de cirugía electiva.
La resección completa del tumor primario y de sus metástasis puede ser
curativa en el CCR. La volumetría hepática permite calcular el volumen
del futuro remanente hepático. Los pacientes con volumen residual hepático suficiente, son candidatos a la resección de la metástasis hepática
de entrada. Los pacientes con volumen residual hepático insuficiente
son candidatos, en ocasiones, a estrategias para aumentar la resecabilidad de las metástasis: quimioterapia de inducción, embolización portal,
resección en dos tiempos programada, y ablación local (radiofrecuencia)
combinada con la resección, entre otras.
Los tumores que tienen ganglios linfáticos afectados y algunos de los que
tienen ganglios negativos, si infiltran toda la pared colónica, pueden requerir tratamiento adyuvante con quimioterapia. La radioterapia queda
limitada para los tumores de recto medio y bajo localmente avanzados.
En el seguimiento, es útil la determinación del CEA. La realización de una
colonoscopia al año puede detectar recidivas y crecimiento de nuevos
pólipos o tumores.
El fast-track es un protocolo que consiste en la creación de vías clínicas
cuyo objetivo es mejorar el tratamiento perioperatorio para conseguir
una recuperación precoz del paciente. La cirugía del CCR es subsidiaria
de seguir protocolos de fast-track.
El tratamiento quirúrgico con extirpación del colon es necesario para
prevenir el CCR en pacientes con poliposis colónica familiar. El tipo de cirugía y el momento de realización deben ser individualizados. La procto-
48
05. Cáncer colorrectal | CG
Casos
C l í n i co s
bóveda y tubos de órgano con extrema dilatación (haustras) en colon derecho y transverso, sin evidencia de gas en colon descendente ni recto.
¿Cuál de los propuestos será el diagnóstico y, en caso de confirmarse, el
tratamiento más correcto?
¿Cuál es la cirugía de elección en el tratamiento del cáncer de recto situado
a 2-3 cm de margen anal, con infiltración de la totalidad de la pared rectal?
1)
2)
3)
4)
Hemicolectomía izquierda.
Amputación abdominoperineal con colostomía ilíaca.
Resección endoscópica.
Resección rectal con conservación del esfínter.
1) Perforación de divertículo sigmoideo con absceso paracólico. Resección
sigmoidea y colostomía.
2) Neoplasia de ángulo colohepático. Resección segmentaria y anastomosis
colocólica.
3) Carcinoma de ángulo esplénico. Colectomía subtotal y anastomosis ileocólica (sobre colon descendente).
4) Carcinoma de ángulo coloesplénico. Cecostomía de descarga.
RC: 2
Un enfermo de 60 años, con antecedentes de trastornos del hábito intestinal en los últimos 3 meses, ingresa por distensión abdominal, sensación
nauseosa y vómitos de carácter entérico. La radiología abdominal (simple,
bipedestación) demuestra abundantes imágenes hidroaéreas en arcos de
RC: 3
49
Patología perianal
06
ORIENTACIÓN MIR
Tema de cierta relevancia dada su frecuencia en la consulta de cirugía, con una pregunta
casi constante en los últimos años. Es preciso conocer el diagnóstico diferencial del dolor anal,
así como el tratamiento de las principales patologías de la región anal y perianal.
6.1. Recuerdo anatómico
••
Proctología
Mecanismo del esfínter anal
El recto, porción distal del intestino grueso, mide entre 12-15 cm, anatómicamente desde la 3.a vértebra sacra hasta el canal anal. Su tercio superior está cubierto por peritoneo en su parte anterior y a los lados; el tercio
medio sólo en la parte anterior; y el tercio inferior no tiene peritoneo. La
reflexión peritoneal se sitúa en el hombre a 7,5-8,5 cm del borde anal, y a
5-7 cm en la mujer. El conducto anal es una continuación del recto inferior
(Figura 1).
Se puede asimilar a tres asas en forma de V, de manera que dos tiran en un
sentido y la otra en sentido contrario (Figura 2).
•• Asa superior. Porción profunda del esfínter externo y músculo puborrectal.
•• Asa intermedia. Porción superficial del esfínter externo.
•• Asa de la base. Esfínter externo subcutáneo.
Durante la contracción voluntaria del esfínter, las tres asas se contraen en
dirección a su origen. La superior y la de la base llevan la pared posterior del
ano hacia adelante, mientras el asa intermedia lleva el conducto anal hacia
atrás, asegurando la continencia.
Esfínter interno
Recto
Elevador
Esfínter
externo
Anillo
anorrectal
Otros músculos, como el puborrectal (por delante) y el elevador del
ano (ilicoccígeo y pubococcígeo).
Pubis
Músculo puborrectal
Cóccix
Canal
anal
Surco
interesfintérico
5 cm
Margen anal
Figura 1. Anatomía del canal anal
Ligamento
anococcígeo
Existe un conducto anal anatómico, que se extiende desde la línea pectínea hasta el margen anal (zona perineal donde la piel pierde bruscamente
sus pelos y glándulas sebáceas alrededor del orificio anal) y mide aproximadamente 3 cm. Por otro lado, el conducto anal quirúrgico se extiende por
encima del anatómico hasta el plano del anillo anorrectal (zona de confluencia de los haces musculares pertenecientes al músculo elevador con los bordes superiores del esfínter externo e interno), teniendo hasta el margen
anal una longitud de aproximadamente 7 cm. El conducto anal quirúrgico se
encuentra rodeado de un sistema valvular esfinteriano que rige la continencia del mismo. El aparato muscular está formado por:
•• Fibras lisas circulares del recto que forman el esfínter interno del ano;
es involuntario.
•• Fibras musculares estriadas que forman el esfínter externo del ano;
es voluntario. Rodea en toda su longitud al conducto anal y tiene tres
porciones: subcutánea, superficial y profunda.
Esfínter externo
profundo
Esfínter externo
superficial
Esfínter externo
subcutáneo
Ano
Figura 2. Mecanismo del esfínter anal
Vascularización
La vascularización arterial consta de tres sistemas (Figura 3):
•• Hemorroidal superior. Continuación de la arteria mesentérica inferior,
por detrás del recto, hasta la parte más alta del conducto anal.
•• Hemorroidales medias. A los lados de las ilíacas internas y entran en
la porción más baja del recto por la región anterolateral.
50
06. Patología perianal | CG
••
Hemorroidales inferiores. A los lados de la arteria pudenda interna,
para irrigar los músculos del esfínter anal.
Las hemorroides se clasifican en:
•• Hemorroides externas. Localizadas en el tercio inferior del canal anal,
por debajo de la línea dentada (anocutánea) y cubiertas de piel. Son
las más frecuentes. Sin embargo, raramente producen sintomatología. Habitualmente no requieren tratamiento alguno, salvo cuando se
complican con una trombosis hemorroidal externa.
•• Hemorroides internas. Localizadas proximales a la línea dentada,
cubiertas de epitelio columnar o de transición. Éstas pueden permanecer en el interior del ano y ocasionar molestias o sangrado, pero
también pueden producir prolapso de distintos grados.
El drenaje venoso del tercio superior drena al sistema portal, mientras que
la porción restante drena a la circulación sistémica (vasos hipogástricos que
drenan a los ilíacos internos).
Arteria mesentérica
inferior
Clínica
A pesar de la creencia popular, las hemorroides no son causa habitual de
dolor anal intenso salvo que estén complicadas, como puede ocurrir en uno
de los siguientes cuadros:
•• Trombosis hemorroidal externa (hemorroide externa complicada).
•• Crisis hemorroidal aguda (hemorroide interna complicada).
•• Prolapso hemorroidal trombosado (hemorroide interna complicada).
Arteria
hemorroidal
superior
Arteria
hemorroidal
media
Las hemorroides sin complicación pueden producir otros síntomas:
•• Rectorragia. Es el síntoma más frecuente, tratándose habitualmente
de una rectorragia franca, con la defecación, no mezclada con las
heces, de sangre roja brillante. Es periódica y progresiva. Cuando la
hemorragia es constante, con cada evacuación y no se aprecia claramente el sangrado hemorroidal en la exploración, debe hacerse el
diagnóstico diferencial con un CCR, mediante una colonoscopia.
•• Prurito, por secreción debida a la irritación de la mucosa.
•• Prolapso (véase más adelante).
•• Anemia. Es un signo poco frecuente, que implica la presencia de un
sangrado constante e intenso.
•• Masa palpable, por el desarrollo de los plexos hemorroidales. Diferenciar de los colgajos cutáneos que sólo incluyen la piel.
•• Tenesmo.
Músculo elevador
del ano
Arteria
hemorroidal
inferior
Arteria pudenda
interna
Vena
mesentérica
inferior
Venas hemorroidales
superiores
Recuerda
Venas hipogástricas
Venas
hemorroidales
medias
Venas
hemorroidales
inferiores
El sangrado transanal esporádico y progresivo es el síntoma más frecuente de las hemorroides. Si es continuo, se tiene que descartar un
CCR mediante colonoscopia.
Venas
pudendas
internas
Factores predisponentes
Se considera que los siguientes factores pueden influir, en mayor o menor
grado, en el desarrollo y evolución de la enfermedad hemorroidal.
•• Herencia.
•• Anatomía del canal anal.
•• Esfuerzo defecatorio.
•• Partos.
•• Algunas profesiones que implican estar mucho tiempo sentado o mucho
tiempo de pie.
•• Diarrea.
•• Estreñimiento.
Figura 3. Vascularización del recto y del ano
6.2. Enfermedad hemorroidal
Las hemorroides son estructuras anatómicas normales, compuestas de
tejido vascular y conjuntivo, que se localizan en el canal anal. La enfermedad
hemorroidal se produce por el prolapso o congestión de dichas estructuras.
Diagnóstico y clasificación
Se realiza mediante historia clínica y exploración. En la historia se deben
detectar los factores predisponentes ya mencionados. Las hemorroides externas no se clasifican.
El deterioro de los mecanismos de fijación de las hemorroides hace que
progresivamente y favorecido por algunos factores que a continuación se
tratarán, puedan prolapsarse, dilatarse y producir complicaciones.
51
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
La clasificación que se expone a continuación (Tabla1) permite clasificar
exclusivamente el grado de prolapso de las hemorroides internas según la
anamnesis y los síntomas que relata el paciente (Figura 4).
--
Por tanto, esta clasificación no valora síntomas tan importantes y frecuentes como el sangrado ni se correlaciona directamente con el tamaño, las
complicaciones ni las molestias del paciente con enfermedad hemorroidal.
-Grado
Prolapso
Clínica
Tratamiento
I
No
Rectorragia
•• Conservador
•• Esclerosis
(si sangrado)
II
Al defecar; reducción
espontánea
Prolapso, rectorragia,
malestar moderado
•• Ligadura
con bandas
•• Esclerosis
III
Al defecar
y espontáneamente;
reducción manual
Prolapso,
rectorragia, malestar,
ensuciamiento, prurito
Cirugía o ligadura
con banda elástica
(si sangrado)
Persistente, no se
puede reducir
Prolapso, dolor,
rectorragia, trombosis
Cirugía:
hemorroidectomía
IV
Las hemorroides grado I (no prolapsadas) y grado II (prolapso con
reducción espontánea) habitualmente se manifiestan como sangrado anal. Habitualmente se puede controlar con tratamiento
médico (Tabla 2) con flebotónicos y ablandadores de las heces.
Si el sangrado persiste, se pueden utilizar técnicas instrumentales no quirúrgicas como la esclerosis, las ligaduras con bandas
elásticas y la fotocoagulación con láser.
En los grados III (prolapso reductible manualmente) o IV (prolapso
irreductible) predominan los síntomas como el prurito y malestar
secundario al prolapso y son más frecuentes las crisis hemorroidales y las trombosis. En casos de grupos aislados, prolapso moderado y de pequeño tamaño, se puede intentar realizar ligadura con
banda elástica, aunque si esto fracasa o se trata de un grado IV o III
de varios grupos, estará indicada la hemorroidectomía.
Tratamiento conservador
••
••
••
••
••
Evitar sedentarismo
Dieta rica en fibra y líquidos
Baños de asiento con agua templada
Laxantes (evitar esfuerzo defecatorio)
Tratamiento médico tópico con corticoides (limitado a fase aguda 5-7 días
máximo) y anestésicos
•• Flebotónicos (poca evidencia de su eficacia)
Tabla 1. Clasificación, síntomas y tratamiento de las hemorroides
internas
Tabla 2. Tratamiento médico de las hemorroides
••
••
Figura 4. Prolapso hemorroidal de grado IV en crisis aguda
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
••
••
Crisis hemorroidal aguda. Se trata de una inflamación de las hemorroides internas prolapsadas. Se produce edema e inflamación que dificulta la
reducción al interior del canal anal. Se recomienda tratamiento médico con
antiinflamatorios orales o tópicos y laxantes. La aplicación de azúcar o soluciones ricas en glucosa reducen el edema y ayudan a realizar la reducción
del prolapso. Si no cede el cuadro, permanecen prolapsadas y aumenta
la presión del esfínter, puede progresar hacia trombosis. Produce intenso
dolor y es claramente visible en la exploración (véase Figura 4).
Prolapso hemorroidal agudo trombosado. Se produce cuando la
hemorroide prolapsada es presionada por la musculatura anal, dificultando el retorno venoso y dando lugar a una trombosis. Es muy
doloroso y claramente visible en la exploración. El tratamiento es conservador, con reposo en cama, analgésicos y ablandadores de heces,
resolviéndose en 2-3 días. La hemorroidectomía (extirpación del tejido
trombosado) se realizará si existe necrosis.
A. Prolapso rectal
Descenso circunferencial del recto a través del ano (Figura 5). Es más frecuente en mujeres de 60-70 años.
Hemorroides externas. Distales a la línea dentada, cubiertas por anodermo o piel. Tratamiento conservador (Tabla 2). Las hemorroides externas no suelen producir sintomatología alguna salvo una complicación:
-Trombosis hemorroidal externa. El paciente presenta un nódulo
violáceo-negruzco bajo la piel del anodermo. Aparece bruscamente y es muy doloroso. Suele deberse a un traumatismo
perianal (esfuerzo defecatorio, diarrea, ciclistas, corredores...). En
fase aguda se puede realizar trombectomía o hemorroidectomía
urgente para tratar el dolor. Pasadas las primeras 72 horas, el dolor
disminuye. Si el diagnóstico se realiza en esta fase, se recomienda
mantener tratamiento conservador (antiinflamatorios orales o
tópicos) hasta su resolución.
Hemorroides internas. Proximales a la línea dentada, cubiertas por
epitelio columnar o de transición. Se tratan según el grado de prolapso
y los síntomas que produzcan:
Figura 5. Prolapso rectal
52
06. Patología perianal | CG
pectínea y llegan a la piel. La mayoría de los pacientes tienen un antecedente de absceso anorrectal, cuya herida de drenaje no cierra completamente persistiendo supuración intermitente a través del orificio fistuloso
externo.
Hay que realizar colonoscopia y enema opaco para descartar posibles patologías asociadas. En cuanto a las técnicas quirúrgicas empleadas en esta
patología, se pueden observar en la Tabla 3.
La diferencia fundamental en la exploración física se basa en que los pliegues mucosos del prolapso rectal son circunferenciales a diferencia de los
pliegues hemorroidales que son radiales hacia el ano.
Abordaje
Abdominal
(abierto o laparoscópico)
Otras fístulas como las de la enfermedad perianal de Crohn, las secundarias
a procesos inflamatorios o tumorales que fistulizan en el periné, o las producidas por radioterapia, es evidente que tienen otra naturaleza, evolución
y tratamiento diferente.
Perineal
Indicaciones
Buen estado general,
mujeres
Alto riesgo quirúrgico, varones
Técnicas
Rectopexia anterior
laparoscópica (técnica de
elección) ± sigmoidectomía
(Frykman-Goldberg)
•• Delorme: para prolapsos
pequeños
•• Altemeier:
rectosigmoidectomía perineal
Resultados
•• Menor recidiva
•• Mejor resultado funcional
•• Mayor morbimortalidad
•• Mayor recidiva (Delorme)
•• Más incontinencia (Altemeier)
A. Clasificación
Las fístulas se clasifican por su localización en relación al aparato esfinteriano (Figura 7). También pueden clasificarse como:
•• Simples. No implican riesgo sobre el aparato esfinteriano. El tipo más
frecuente es la fístula interesfinteriana, seguida de la transesfinteriana
baja.
•• Complejas. Las que su tratamiento conlleva mayor recidiva o incontinencia (pueden ser valorados con pruebas complementarias como
la ecografía endoanal con instilación de agua oxigenada por el orificio
externo, RM).
-Transesfinterianas medias o altas y supraesfinterianas, y de origen no criptoglandular.
-Localización anterior en la mujer o pacientes con alteración de
la continencia.
-Recidivadas, con múltiples trayectos, o tras cirugía de esfínteres.
-En VIH.
Tabla 3. Técnicas quirúrgicas en el prolapso rectal
6.3. Fístulas y abscesos perianales
Fístula perianal
Se puede definir como el trayecto inflamatorio formado por la comunicación
entre la mucosa del recto y la piel (Figura 6). Existen, por tanto, dos orificios:
•• Interno o primario: en la mucosa anal a nivel de la línea pectínea.
•• Externo: en la piel perianal.
Los síntomas característicos son:
•• Supuración crónica de material purulento y manchado de la ropa
interior.
•• Dolor por el acúmulo dentro del trayecto fistuloso. Si se produce la
obstrucción del orificio interno, se origina un absceso perianal.
Recto
Elevador
Esfínter interno
Esfínter
externo
Transesfinteriana
alta
Absceso
Ano
Fístula perianal
Supraesfinteriana
Transesfinteriana
media
Figura 6. Esquema de fístula (comunicación del recto con la piel)
y absceso (colección de pus) perianal
Transesfinteriana baja
La mayoría de las fístulas perianales son de origen criptoglandular, es decir,
que se originan en las criptas glandulares del canal anal, a nivel de la línea
Figura 7. Fístulas perianales: trayectos
53
Interesfinteriana
Subcutánea
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
El tratamiento quirúrgico depende de la complejidad de la fístula, de la
presencia de incontinencia previa o enfermedades asociadas, así como del
riesgo asumido por el paciente y la experiencia del cirujano.
•• En las fístulas simples, la técnica más empleada y con mejores resultados es la fistulotomía con puesta a plano del trayecto fistuloso. En
fístulas interesfintéricas o transesfintéricas bajas el riesgo de incontinencia es bajo y la mayoría se pueden curar con esta técnica.
•• Sin embargo, en fístulas complejas, por la cantidad de esfínter comprometido o por las características del paciente, la fistulotomía puede
generar incontinencia, por lo que se han descrito multitud de técnicas
más conservadoras.
Recuerda
En la actualidad, la fístula compleja es aquélla en cuyo tratamiento quirúrgico se requiera la sección del aparato esfinteriano y pueda comprometer la continencia fecal.
B. Diagnóstico
••
••
••
Historia clínica. Es muy importante preguntar y evaluar el estado de la
continencia fecal del paciente.
Exploración física. Permite en la mayoría de los casos detectar el orificio externo y, en ocasiones, mediante el tacto rectal se puede palpar
el interno.
Pruebas complementarias:
-Anuscopia y proctoscopia.
-Estudios de imagen:
››
Ecografía endoanal (Figura 8).
››
RM de pelvis.
››
TC.
››
Fistulografía.
Los resultados con todas ellas son mediocres, por lo que no existe ninguna
de elección y se deben individualizar los tratamientos. Por esta razón, es un
problema en permanente investigación:
•• Sellado con cola de fibrina o tapones biológicos o sintéticos.
•• Fistulectomía + colgajo de avance.
•• Fistulotomía + esfinterorrafia.
•• Células madre (en investigación).
•• Sedal laxo definitivo.
•• Ligadura interesfinteriana del trayecto fistuloso (LIFT) (Figura 9).
••
FILAC (cauterización-destrucción del epitelio del trayecto mediante LASER).
Figura 9. Tratamiento quirúrgico de fístula transesfinteriana alta
compleja. Técnica LIFT (ligadura interesfinteriana del trayecto
fistuloso); se puede observar el trayecto fistuloso que se encuentra
entre ambos esfínteres, que se dispone a ser ligado para su exclusión
Figura 8. Ecografía endoanal de paciente con fístula perianal
compleja. La flecha de la imagen muestra un trayecto hiperecogénico
correspondiente a una fístula transesfinteriana alta tras instilación de
agua oxigenada
Absceso perianal
La mayoría tienen su origen en la infección de una cripta anal (criptitis). Se
clasifican según sea su localización, en función de la afectación del aparato
esfinteriano. Las localizaciones más frecuentes son perianal, isquiorrectal,
interesfinteriano y supraelevador o pelvirrectal (véase Figura 7).
Recuerda
La ecografía endoanal permite la evaluación de los esfínteres, ayudando
a la planificación quirúrgica de fístulas complejas.
Los microorganismos más frecuentemente aislados son: E. coli, Bacteroides
spp., peptostreptococos, estreptococos, Clostridium spp., peptococos y
estafilococos. Suelen ser una mezcla de la flora fecal y cutánea.
C. Tratamiento
A. Clínica
El tratamiento tiene un doble objetivo:
•• Eliminar el trayecto y la infección.
•• Sin limitación de la función esfinteriana.
Los síntomas característicos son:
•• Dolor intenso.
54
06. Patología perianal | CG
••
••
Tumefacción eritematosa, caliente, en ocasiones fluctuante.
Signos de infección: fiebre, escalofríos…
6.4. Fisura anal
B. Diagnóstico
La fisura anal es un desgarro de la mucosa anal que puede afectar desde la
línea pectínea o dentada hasta el borde del anodermo. En su mecanismo de
producción se ha implicado el traumatismo que producen las heces sobre
el canal anal.
Es clínico. La exploración y la anamnesis son suficientes en la mayoría
de los casos para llegar al diagnóstico. Es precisa una analítica donde se
objetiva leucocitosis, generalmente, con desviación izquierda y en la que
se debe solicitar un estudio de coagulación, pues el tratamiento siempre
es quirúrgico.La TC se reserva para cuando se sospechan abscesos supraesfinterianos o pélvicos.
Clasificación
Por su cronología, se clasifican en:
•• Agudas. Desgarro superficial, generalmente de menos de un mes de
evolución.
•• Crónicas. Desgarro profundo, ulcerado, que expone el esfínter anal
interno. Habitualmente llevan más de un mes de evolución. Generalmente asocia un pliegue indurado (hemorroide centinela) y una papila
hipertrófica (pólipo de Lane).
C. Tratamiento
El tratamiento es el drenaje quirúrgico bajo anestesia, dejando la herida
abierta para su cicatrización por segunda intención (Figura 10 y Figura 11).
Se deben prescribir antibióticos únicamente en individuos inmunodeprimidos, diabéticos, cardiópatas con prótesis valvulares y pacientes con sepsis.
Localización y epidemiología
Las fisuras son igual de frecuentes en ambos sexos, con una mayor incidencia en la edad media de la vida. Por su localización, las fisuras anales son:
•• Origen probablemente isquémico:
-Posterior: son las más frecuentes (90-98%), tanto en hombres
como en mujeres, y suelen estar ocasionadas por estreñimiento.
-Anterior: más comunes en mujeres, y muchas veces asociadas a
traumatismos obstétricos.
-Anterior y posterior.
•• Laterales. Son múltiples y suelen ser menos dolorosas. Sugieren patología asociada: enfermedad de Crohn, SIDA, sífilis, tuberculosis y carcinoma anal.
Clínica
Se manifiesta por intenso dolor lacerante, durante y tras la defecación,
acompañado de rectorragia. El dolor causa espasmo reflejo del esfínter
interno (hipertonía), que condiciona mayor dolor y mala irrigación de los
bordes de la fisura, lo que impide su correcta cicatrización y comienza un
círculo vicioso de herida-dolor-hipertonía-isquemia-herida.
Figura 10. Incisión para drenaje de absceso isquiorrectal
Diagnóstico
Es clínico. La historia de dolor durante la deposición y tras ella, acompañado
de sangrado rojo brillante orienta hacia el diagnóstico, que se confirma con
la exploración. En ésta se suele observar la herida en el borde anal (Figura
12). En las fisuras crónicas se aprecia el esfínter anal interno y, en ocasiones,
un pólipo centinela y un esfínter anal hipertónico.
El tacto rectal o la endoscopia deben eludirse en la primera consulta para
evitar el dolor.
Tratamiento
El tratamiento es inicialmente conservador, y consiste en:
•• Baños de asiento con agua templada.
•• Laxantes, que reblandezcan el bolo fecal.
•• Lubricantes.
•• Analgésicos.
Figura 11. Salida de pus tras incisión para drenaje de absceso isquiorrectal
55
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
6.5. Dolor anal
Pliegue cutáneo
edematoso
(hemorroide centinela)
La presencia de dolor anal constituye un motivo frecuente de consulta. La
Figura 14 resume el diagnóstico diferencial de aquellos pacientes que acuden por dolor anal a la consulta o a urgencias, a través de los síntomas principales que se asocien al mismo.
Dolor anal
Sangrado defecatorio
Fisura con el esfínter
interno en el fondo
Figura 12. Exploración de fisura anal
Recuerda
Tumoración anal + fiebre
y leucocitosis
Fisura anal
Absceso perianal
Tratamiento médico y si
fracaso o recurrencia, ELI
Drenaje quirúrgico
Tumoración dolorosa
violácea en el ano
Trombosis hemorroidal
Tratamiento médico
vs. hemorroidectomía
Figura 14. Esquema del diagnóstico diferencial del dolor anal
El tratamiento de la fisura anal aguda es médico.
6.6. Incontinencia anal
En la fisura crónica se recomienda:
•• Pomadas de nitratos tópicos (la más utilizada trinitrato de glicerol).
•• Otra opción conservadora es la toxina botulínica.
Es la pérdida de la capacidad de controlar voluntariamente la evacuación
del contenido intestinal, ya sean heces o gases.
Etiopatogenia
La cirugía se reserva para los casos crónicos o tras el fracaso de tratamiento
médico, intentando romper el círculo patogénico en la hipertonía esfinteriana. El tratamiento quirúrgico consiste en realizar una esfinterotomía
interna lateral (ELI) abierta o cerrada (Figura 13).
El origen de la incontinencia es múltiple, pero se puede resumir en dos causas fundamentales:
•• Defecto esfinteriano. La causa más frecuente es obstétrica, seguida
de la iatrogenia quirúrgica.
•• Alteración nerviosa de los esfínteres anales. La causa más común es
la neuropatía pudenda debida a traumatismos reiterados por esfuerzos defecatorios o partos complejos.
Recuerda
La esfinterotomía debe reservarse para pacientes en los que falla el tratamiento médico.
Diagnóstico
Ano
1.
2.
3.
Fisura anal
Figura 13. Esfinterotomía lateral interna
56
Anamnesis y exploración física.
Valoración de la gravedad de la
incontinencia mediante escalas
(Tabla 4) como la de Wexner.
Técnicas diagnósticas:
-Ecografía endoanal. Valora
el defecto esfinteriano. y la
separación de los bordes.
-Manometría anorrectal.
(Figura 15). Valora la alteración nerviosa. Su mayor
utilidad es la de permitir
la rehabilitación mediante
la biorregulación (biofeedback).
Figura 15. Manómetro.
Método diagnóstico útil para
realizar estudios funcionales
anorrectales, como en los
casos de incontinencia fecal
06. Patología perianal | CG
Tipo
de
incontinencia
Tratamiento
Frecuencia
Nunca
Rara
vez
A veces
Habitualmente
Siempre
Sólidos
0
1
2
3
4
Líquidos
0
1
2
3
4
Gas
0
1
2
3
4
Precisa
compresa
0
1
2
3
4
Afectación vida
social
0
1
2
3
4
Médico. Consiste en modificar el hábito intestinal o la consistencia de
las heces.
-Astringentes: loperamida, fenilefrina, amitriptilina.
-Biofeedback: es el tratamiento previo a la cirugía, cuando no han
funcionado las medidas conservadoras. Permite el reaprendizaje
del mecanismo de la continencia.
Quirúrgico:
-Si existe un defecto esfinteriano: esfinteroplastia en defectos
inferiores a 180o (MIR 11-12, 42); transposiciones musculares
frente a estimulación en defectos grandes.
-Sin defecto esfinteriano: neuromodulación de las raíces sacras o
neuromodulación del nervio tibial posterior.
••
••
La puntuación se obtiene mediante la suma de las diferentes cuestiones, desde 0 puntos
(perfecto), hasta un máximo de 20 puntos (incontinencia completa)
Rara vez: < 1 vez/mes; a veces: > 1 vez/mes y < 1 vez/semana; habitualmente:
> 1 vez/semana y < 1 vez/día; siempre: > 1 vez/día
Tabla 4. Valoración de la gravedad de la incontinencia según la escala
de Wexner
Preguntas
MIR
MIR 11-12, 42
Ideas
C l ave
El tratamiento de la trombosis hemorroidal externa es conservador, o la
hemorroidectomía urgente.
El esfinter externo es el responsable de la contracción voluntaria y de
la mayor parte de la continencia anal, mientras que el esfinter interno
mantiene el ano cerrado, siendo responsable de la continencia pasiva
o de reposo.
Las hemorroides internas se clasifican en grados, dependiendo del prolapso, siendo candidatas a tratamiento médico las de grado I-II y a tratamiento quirúrgico las de grado III-IV.
Los abscesos de ano tienen su origen en la infección de una cripta anal.
El tratamiento es siempre el drenaje quirúrgico.
El dolor anal presenta unos patrones básicos característicos que ayudan
a enfocar el diagnóstico diferencial. Si se asocia a rectorragia, suele deberse a una fisura anal. Si se asocia a fiebre y bulto, se debe sospechar
absceso perianal. Si sólo tiene bulto sin fiebre, se suele deber a una trombosis hemorroidal.
La fístula se caracteriza por supuración crónica perianal por un orificio
fistuloso externo, y el tratamiento es la fistulotomía o fistulectomía. La
complicación más grave es la incontinencia por lesión esfinteriana.
La fisura de ano produce hipertonía con dolor intenso y sangrado ocasional. Cuando el tratamiento higiénico-dietético no da resultado (fisura anal crónica), se recurre a la esfinterotomía lateral interna quirúrgica.
Casos
C l í n i co s
Mujer de 35 años con hábito intestinal estreñido. Acude a Urgencias porque desde hace 48 horas presenta un dolor intenso en el ano, especialmente al finalizar la defecación. Además, refiere que mancha de sangre roja
brillante el papel higiénico. Respecto a la patología más probable de esta
paciente, todas las siguientes son ciertas, excepto:
1)
2)
3)
4)
Es probable que se asocie cierto grado de hipertonía esfinteriana.
Es aconsejable utilizar corticoides tópicos.
Es aconsejable realizar baños de asiento con agua templada.
Es aconsejable evitar el estreñimiento.
RC: 2
57
Patología del apéndice cecal
07
ORIENTACIÓN MIR
Este es un tema importante, tanto por su relevancia clínica real como por la repercusión que tiene
en el examen. Casi todos los años aparece alguna pregunta. Lo más importante y controvertido,
pues se puede prestar más a una pregunta MIR, es el diagnóstico, así como alguna pregunta en
forma de caso clínico. Las indicaciones del abordaje laparoscópico también deben conocerse.
Catarral
o mucosa
7.1. Apendicitis aguda
Definición. Epidemiología
Flemonosa
(Figura 1)
Ulceración mucosa
Purulenta
Exudado purulento (luz y periapendicular)
Gangrenosa
Se define la apendicitis aguda como la inflamación del apéndice cecal o vermiforme. Constituye la urgencia quirúrgica abdominal más común.
Inflamación submucosa. Macroscópicamente normal
Necrosis y perforación
•• Peritonitis localizada/circunscrita: absceso/plastrón
•• Peritonitis difusa
Tabla 1. Tipos de apendicitis aguda
El apéndice se encuentra en el ciego, con la base donde convergen las tenias
cólicas, y recibe su irrigación a través de la arteria apendicular, rama de la
arteria ileocólica que deriva de la arteria mesentérica superior.
Se presenta en todas las edades, pero es más frecuente en la segunda y tercera décadas de la vida. Es relativamente rara en grupos de edad extrema,
aunque más complicada. Afecta por igual a ambos sexos, salvo en el periodo
comprendido entre la pubertad y los 25 años, en que es más frecuente en
varones. La mortalidad en los casos no complicados es muy baja incrementándose notablemente en caso de perforación, que es más frecuente en
los ancianos y lactantes. La morbilidad es alta, sobre todo en las apendicitis
perforadas, la complicación más común tras la cirugía es la infección de la
herida quirúrgica.
Etiopatogenia y clínica
Figura 1. Apendicitis aguda flemonosa
Clásicamente, se afirma que la apendicitis aguda se debe a infección originada por un problema obstructivo debido a una hiperplasia de folículos
linfoides submucosos, fecalitos (que se asocian con una más frecuente progresión hacia apendicitis gangrenosa) o apendicolitos (raramente visible en
la radiología) y cuerpos extraños. Excepcionalmente es la forma de presentación de tumores apendiculares (carcinoides fundamentalmente) que en
su crecimiento obstruyen la luz, e incluso puede ser debido a una ulceración
de la mucosa de causa viral o bacteriana (Yersinia spp.).
Recuerda
Los signos que tienen más valor predictivo en una apendicitis son:
•• Dolor en fosa ilíaca derecha.
•• Signos de irritación peritoneal.
•• Migración del dolor desde el mesogastrio a la fosa ilíaca derecha.
Diagnóstico
Independientemente de la causa, la obstrucción de la luz, provoca un acúmulo de secreción mucosa, distensión del apéndice, compromiso del drenaje venoso y linfático y sobrecrecimiento bacteriano (apendicitis focal
aguda), lo que es percibido por el paciente como dolor visceral mal localizado (MIR 10-11, 38) (el dolor es el primer síntoma de una apendicitis),
periumbilical o epigástrico. Posteriormente aparecen signos de irritación
peritoneal y cuando la invasión bacteriana se extiende a la pared (fase supurativa aguda), se genera el clásico desplazamiento del dolor a la fosa ilíaca
derecha. Finalmente se produce una obstrucción del flujo vascular (apendicitis gangrenosa) que puede acabar en perforación.
El diagnóstico de la apendicitis aguda es clínico en el 80% de los casos ante
un paciente con dolor en fosa ilíaca derecha (FID), fiebre y alteraciones analíticas.
Son signos exploratorios característicos los siguientes:
•• Signos de irritación peritoneal:
-Blumberg. Dolor a la descompresión en la fosa ilíaca derecha.
-Rovsing (MIR 13-14, 83). Dolor en la fosa ilíaca derecha al percutir la fosa ilíaca izquierda (FII). Contractura abdominal.
-Psoas. Dolor a la elevación de la pierna derecha, que orienta
hacia una apendicitis retrocecal.
En la Tabla 1 se resumen las características evolutivas (tipos) de la apendicitis aguda.
58
07. Patología del apéndice cecal | CG
---
Obturador. Dolor a la rotación interna del muslo derecho, que
orienta hacia una apendicitis pélvica.
Tacto rectal doloroso.
••
••
En el estudio analítico destaca la existencia de leucocitosis con neutrofilia
y desviación izquierda, así como el aumento de proteína C reactiva (esta
última aumenta progresivamente con la inflamación). Si existe ictericia y
sepsis hay que descartar una pileflebitis. En los casos dudosos (sobre todo
niños, ancianos y mujeres en edad fértil), se recurre a técnicas de imagen:
la TC (mayor sensibilidad) o la ecografía (preferible en niños y mujeres jóvenes. La ecografía Doppler ayuda al diagnóstico de pileflebitis, por una mejor
valoración vascular.
••
••
La radiografía simple de abdomen no suele ser útil para el diagnóstico y no
se pide de rutina en el estudio inicial. Sin embargo, en ocasiones revela la
presencia de un apendicolito, lo que orienta claramente hacia el diagnóstico
(Figura 2).
Apendicitis epiploica. Se debe al infarto de algún apéndice epiploico
por defecto de riego tras torsión.
Enfermedad inflamatoria pélvica. El dolor y la hipersensibilidad son
de localización pélvica y el tacto vaginal es imprescindible, ya que el
dolor a la movilización del cuello es muy intenso.
Rotura de un folículo de De Graaf. Ocurre en la mitad del ciclo menstrual y el dolor se produce por derrame de sangre y líquido folicular a
la cavidad abdominal.
Hematoma de la vaina de los rectos. Se produce de forma espontánea
o tras un esfuerzo (toser, estornudar, hacer deporte). Es más frecuente
en anticoagulados y mujeres (especialmente embarazadas y puérperas).
Puede causar signos de irritación peritoneal y reproducir perfectamente
un cuadro de apendicitis (en el lado derecho) o diverticulitis (en el lado
izquierdo), sobre todo si se infecta. Ante la sospecha, se debe realizar
ecografía de pared abdominal o TC. Presentan buena evolución con tratamiento conservador y reposo, consiguiéndose la reabsorción progresiva
del hematoma. Si se sobreinfecta se recomienda el drenaje percutáneo.
En los raros casos en que el hematoma presenta sangrado persistente,
es necesaria la cirugía para drenar y realizar hemostasia o incluso embolización.
Periumbilical
Cuadrante
inferior
derecho
••
••
••
••
Apendicitis
Obstrucción del intestino delgado
Gastroenteritis
Isquemia mesentérica
••
••
••
••
••
••
••
Causas gastrointestinales
Apendicitis
Enteropatía inflamatoria
Diverticulitis del lado derecho
Gastroenteritis
Hernia inguinal
Causas ginecológicas: tumor/torsión del ovario, enfermedad
inflamatoria pélvica
•• Causas renales: pielonefritis, absceso perinefrítico, nefrolitiasis
Tabla 2. Origen anatómico del dolor en el diagnóstico diferencial
de la apendicitis
Tratamiento
Figura 2. Radiografía simple de abdomen. Cuadro sugerente
de apendicitis; se observa borramiento de la línea del psoas derecho
y fecalito radioopaco en FID (círculo rojo)
El tratamiento de elección es la apendicectomía bajo anestesia general,
previa administración de antibióticos de forma profiláctica, durante la
inducción anestésica, y reposición hidroelectrolítica. En las formas complicadas con perforación se debe mantener el antibiótico, como tratamiento,
durante 3-7 días, según el grado de contaminación.
Diagnóstico diferencial (Tabla 2)
Determinados cuadros clínicos simulan una apendicitis aguda que deben
descartarse para evitar cirugías innecesarias:
•• Adenitis mesentérica. Suele estar precedida de una infección de las
vías respiratorias altas; el dolor es más difuso y puede haber linfadenopatía generalizada. Un signo característico es el desplazamiento
del dolor desde la FID a la línea media cuando el paciente se pone
en decúbito lateral izquierdo, por desplazamiento de los ganglios
mesentéricos (signo de Klein). La analítica suele mostrar linfocitosis.
El tratamiento es la observación, pues cede de forma espontánea. La
infección por Yersinia enterocolitica y Y. pseudotuberculosis produce
adenitis mesentérica, ileítis, colitis y apendicitis aguda.
•• Gastroenteritis aguda. Puede haber calambres abdominales. En la
gastroenteritis por Salmonella spp., el dolor es intenso, con rebote,
escalofríos y fiebre. En la gastroenteritis por fiebre tifoidea puede perforarse el íleon distal, lo que requiere intervención quirúrgica inmediata.
La alternativa al tratamiento quirúrgico en apendicitis aguda no complicada
es el tratamiento conservador con antibióticos. Aunque con buenos resultados en estudios comparativos, son precisos más trabajos antes de considerarlo como la mejor opción terapéutica.
Recuerda
Los pacientes con sospecha de apendicitis aguda precisan de profilaxis
antibiótica quirúrgica.
A. Apendicectomía. Abordaje quirúrgico
No existen diferencias significativas entre el abordaje abierto y el laparoscópico de forma generalizada, aunque hay determinados subgrupos de
pacientes como obesos, mujeres en edad fértil o con dudas diagnósticas,
59
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
que sí se benefician de un abordaje laparoscópico. Además, si existen signos de peritonitis aguda difusa, el abordaje laparoscópico permite un mejor
lavado de toda la cavidad abdominal (difícil desde la incisión habitual de
McBurney) (Figura 3).
••
La cirugía transluminal a través de orificios naturales (NOTES), permite la
entrada de elementos flexibles (fibroendoscopio) por orificios naturales
(boca, vagina, recto, vejiga urinaria), que atraviesan la pared del órgano hueco
para acceder a la cavidad peritoneal. Permite realizar apendicectomías, colecistectomías, ligaduras de trompas, entre otras.
••
la apertura de la herida y el lavado, dejando que cierre por segunda
intención.
Abscesos intraabdominales. Generalmente tras apendicitis perforadas. Se manifiestan por fiebre en agujas alrededor del 6.o-10.o
día posoperatorio. Se diagnostica con TC y el tratamiento consiste,
generalmente, en drenaje radiológico percutáneo y antibióticos por
vía intravenosa.
Íleo paralítico. Se ocasiona, sobre todo, tras apendicitis perforadas.
Se trata conservadoramente.
Situaciones especiales
Más difusión han adquirido abordajes a través de incisión (puerto) única,
tipo SILS, que permiten un resultado estético excelente.
1/3
2/3
••
3/3
••
Incisión
••
••
Figura 3. Incisión de McBurney: en el tercio lateral de una línea que
une la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo
Complicaciones evolutivas
••
••
••
••
••
Perforación. Caracterizada por dolor más intenso y fiebre de más de
38 oC. Requiere cirugía urgente.
Absceso apendicular. Cuando la perforación es localizada por adherencias del epiplón, se forma un absceso periapendicular localizado
que debe ser drenado.
Peritonitis. Si la contaminación se extiende, difunde por gravedad
hacia el fondo de saco de Douglas o por la gotiera cólica derecha, produciendo una peritonitis difusa. Aumenta la hipersensibilidad y la rigidez abdominal, junto con íleo adinámico y fiebre elevada.
Pileflebitis. Es la tromboflebitis supurativa del sistema venoso portal generalmente por E. coli, en procesos que drenan por vía portal
(típicamente en apendicitis perforada o gangrenada y diverticulitis).
Puede aparecer preoperatoriamente o posoperatoriamente. Se acompaña de fiebre, escalofríos, ictericia leve y, posteriormente, abscesos
hepáticos. La TC es el mejor medio para descubrir la trombosis y el gas
en la vena porta. Precisa cirugía urgente para controlar el foco séptico.
Plastrón apendicular. El proceso inflamatorio no tratado produce un
plastrón (masa palpable). Se diagnostica mediante TC. Debe instaurarse tratamiento conservador con antibiótico intravenoso y drenaje
de colecciones, salvo deterioro del paciente. Si éste continúa con
molestias en la zona, tras un periodo de seguimiento, se recomienda
la cirugía electiva (apendicectomía “de demora” o “de intervalo”) tras
10-12 semanas del episodio agudo (MIR 16-17, 71).
7.2. Tumores apendiculares
Los tumores apendiculares suelen descubrirse incidentalmente (aparecen en
el 1-5% de las apendicectomías) y la mayoría son benignos. La TC es el método
de imagen de elección ante la sospecha de un tumor apendicular y para la
estadificación. Confirma el diagnóstico y puede sugerir etiología concreta.
Tipología:
•• Primarios:
1. Neoplasias epiteliales:
a) Mucinosos.
··
Benignos: adenomas, cistoadenomas, mucoceles.
··
Malignos: adenocarcinomas mucinosos.
b) No mucinosos o colónicos: adenocarcinoma (igual que cáncer colorrectal).
2. Tumor carcinoide (más frecuente). Tipos:
a) Clásico.
b) Tubular.
c) Células caliciformes (goblet cell).
Complicaciones posquirúrgicas
••
Apendicectomía “en blanco”. Si existen signos clínicos de apendicitis
y en la cirugía, aparentemente el apéndice es normal, en ausencia de
otra causa del dolor, se recomienda la apendicectomía “en blanco”
pues el estudio anatomopatológico suele revelar datos incipientes
de inflamación.
Apendicitis en niños. El riesgo de perforación es mucho más alto en
lactantes y niños, llegando al 30%. Es más frecuente la fiebre alta y los
vómitos. El tratamiento es la apendicectomía.
Apendicitis en ancianos. Ocurre como en los niños, un riesgo muy
alto de perforación y sintomatología inespecífica. En ocasiones se presenta como un cuadro obstructivo indolente.
Apendicitis en el embarazo. La apendicitis es la causa más frecuente
de abdomen agudo no obstétrico en la embarazada. La mayoría se
presenta en el segundo trimestre de gestación. El embarazo no es
un factor de riesgo para la apendicitis. No obstante, está asociado a
una mayor tasa de perforación apendicular. El diagnóstico es difícil,
pues síntomas como el dolor y las náuseas son típicos del embarazo, y
según progresa éste, el apéndice se localiza en una posición más alta y
lateral. El diagnóstico es clínico, analítico y debe apoyarse en pruebas
de imagen: ecografía en primer lugar y en caso de que no sea concluyente, se puede realizar una RM o incluso una TC si fuese necesario,
sin demorar el diagnóstico.
Tras el diagnóstico, debe operarse de forma inmediata, independientemente de la edad gestacional. La laparoscopia es factible (permite
una rápida recuperación y menor dolor posoperatorio), y es segura en
todos los trimestres en equipos con experiencia.
Infección de la herida. Es la complicación más frecuente. Ocurre
a los 4-7 días de la intervención. Se caracteriza por la aparición de
dolor y signos locales, calor, supuración, eritema… El tratamiento es
60
07. Patología del apéndice cecal | CG
3.
4.
••
Linfoma.
Otros (muy raros): ganglioneuromas y paragangliomas, tumores
del estroma gastrointestinal (GIST), neurofibromas y schwannomas, Kaposi.
Secundarios: implantes peritoneales de tumores de ovario, colon o
melanoma.
Es necesario realizar siempre cribado de cáncer de colon tras detectar un
tumor apendicular, ya que asocian riesgo de CCR sincrónico o metacrónico.
Los tumores apendiculares epiteliales productores de moco (igual que en el
ovario) pueden desarrollar pseudomixoma peritoneal (ascitis mucinosa o
depósitos de mucina en el peritoneo) generalmente, si el tumor se rompe.
Si aparece, su tratamiento consiste en citorreducción quirúrgica con apendicectomía, omentectomía, y si la paciente es mujer, ooforectomía bilateral.
La actitud quirúrgica ante estos tumores depende del momento y del tipo
histológico:
•• Tumor apendicular: hallazgo intraoperatorio (Figura 4). Actitud ante
la sospecha clínica de mucocele:
-Inferior a 2 cm, sin afectación en la base ni mesoapéndice: apendicectomía.
-Superior a 2 cm, en la base o ganglios sospechosos en mesoapéndice: hemicolectomía derecha.
-Roto, ascitis mucosa: apendicectomía y citología del líquido peritoneal; si es positivo (se considera pseudomixoma peritoneal),
se practicará cirugía en un segundo tiempo: citorreducción y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC).
Tumor apendicular
(hallazgo operatorio)
---
o producen el síndrome carcinoide. El tamaño se correlaciona
muy bien con el pronóstico. Actitud:
››
Tumores mayores de 2 cm, con margen afectado o invasión
del mesoapéndice: hemicolectomía derecha (seguimiento
con cromogranina A).
››
Tumores menores de 2 cm: sólo apendicectomía, salvo
si presenta factores de riesgo (invasión del mesoapéndice, margen incorrecto o positivo, invasión vascular,
alto índice mitótico, histologías mixtas: goblet cell/adenocarcinoma).
››
Si aparecen metástasis hepáticas resecables, está indicada
la resección.
››
La variante de tumor carcinoide de células caliciformes
(goblet cell) es infrecuente pero exclusiva del apéndice.
Se piensa que es intermedia entre adenocarcinoma y el
carcinoide clásico (antiguamente se denominaba adenocarcinoide).
Es frecuente la degeneración a adenocarcinoma, por lo que
deben tratarse con hemicolectomía derecha + ooforectomía (si posmenopáusica) ± quimioterapia adyuvante.
Adenocarcinoma. Se realiza hemicolectomía derecha y tratamiento adyuvante si precisa.
Cistoadenocarcinoma mucinoso (pseudomixoma peritoneal). Citorreducción e HIPEC (véase Capítulo 16).
Recuerda
La quimioterapia hipertérmica + peritonectomía (HIPEC) es el tratamiento de elección para la carcinomatosis peritoneal en el pseudomixoma, cáncer de ovario y colon, y en el caso del mesotelioma.
Estudio de colon
Preguntas
< 2 cm
Apendicectomía
· > 2 cm
· Margen de sección (+)
· Invasión del mesoapéndice
· Perforación
· Ascitis mucinosa
Hemicolectomía derecha
· Apendicectomía
· Citología
· Estudio extensión
· Remisión centro
especializado
MIR
MIR 16-17, 71
MIR 13-14, 83
MIR 10-11, 38
Figura 4. Tratamiento del tumor apendicular detectado
intraoperatoriamente
••
Tumor apendicular: diagnóstico definitivo anatomopatológico tras la apendicectomía
(Figura 5).
-Carcinoide. El apéndice es la localización
más frecuente de los
tumores
carcinoides
gastrointestinales. Aunque todos los carcinoides deben considerarse
potencialmente malignos, los apendiculares
raramente metastatizan
Tumor apendicular
(anatomía patológica)
Tumor benigno
(adenoma-mucocele)
Carcinoide
· > 2 cm
· Margen de sección (+)
· Invasión del mesoapéndice
· Adenocarcinoide
· Adenocarcinoma
Cistoadenocarcinoma
mucinoso
Hemicolectomía derecha
Figura 5. Tratamiento del tumor apendicular confirmado histológicamente
61
Estudio de colon
· Citorreducción
· HIPEC
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Ideas
C l ave
función de los subtipos. El carcinoide es el más frecuente y la variante
globet cell es la que más probabilidades de degeneración presenta. Los
mucinosos pueden producir pseudomixoma peritoneal si se rompen.
La apendicitis constituye la urgencia quirúrgica más habitual en la población general y también en el embarazo. Puede aparecer en todas las
edades, y es más frecuente en jóvenes y con presentaciones más complicadas en niños y ancianos.
Los tumores apendiculares suelen descubrirse de forma incidental tras
apendicectomías, siendo necesario el conocimiento de su manejo en
Casos
C l í n i co s
Mujer de 35 años que ingresó con un cuadro: clínica, analítica y ecografía compatibles con apendicitis aguda. Fue sometida a apendicectomía
mediante un abordaje de McBurney, encontrándose una apendicitis localizada, por lo que se efectuaron apendicectomía y lavado. El informe anatomopatológico reveló el diagnóstico de un tumor carcinoide de apéndice
tipo goblet cell de 2,8 cm de diámetro. El estudio de extensión fue negativo. Su actitud será:
1)
2)
3)
4)
Varón de 40 años, sin antecedentes, que consulta en atención primaria por
un cuadro de dolor abdominal leve en abdomen inferior de 5 días de evolución, que es tratado con analgésicos y dieta. Acude a Urgencias porque el
dolor se hace más intenso y se localiza en FID, apareciendo fiebre y vómitos. En el examen físico de ingreso presentaba frecuencia cardíaca de 112
lpm, temperatura de 37,3 °C, en abdomen dolor más marcado en FID, sin
signos de irritación peritoneal pero con palpación de masa a dicho nivel. En
la analítica destaca leucocitosis (19.000/mm3), con neutrofilia (83%). La TC
urgente revela una masa inflamatoria englobando el apéndice y la base del
ciego, con dilatación de asas intestinales sugerentes de cuadro obstructivo.
Su actitud será:
Quimioterapia adyuvante.
Seguimiento con controles endoscópicos periódicos.
Hemicolectomía derecha.
Citorreducción e HIPEC.
1) Cirugía urgente laparoscópica.
2) Antibioterapia y reposo intestinal. Programar apendicectomía tras unas
6 semanas.
3) Endoprótesis guiada por radiología.
4) Colonoscopia urgente.
RC: 3
RC: 2
62
Obstrucción intestinal
08
ORIENTACIÓN MIR
Se trata de una de las urgencias quirúrgicas más frecuentes. Es un tema importante que se debe
conocer bien, sobre todo en lo que respecta a identificar si es de intestino delgado (ID) o intestino
grueso (IG), las causas más frecuentes de cada una, la presentación típica y el tratamiento.
8.1. Introducción
Se conoce con el nombre genérico de íleo a la detención del tránsito digestivo independientemente de su causa.
Se clasifican en:
•• Paralítico o adinámico. Existe una causa funcional que altera el peristaltismo, sin existir una causa obstructiva al paso del contenido endoluminal. La causa más frecuente es la cirugía abdominal (íleo reflejo
posquirúrgico) (Figura 1). Tras la cirugía, el intestino delgado es el
primero en recuperar la movilidad a las 24 h, seguido del estómago
(24-48 h), siendo más lento en el colon (entre 3-5 días).
Se ha demostrado que la SNG no aporta ningún beneficio en su prevención, y sí lo hacen la analgesia eficaz posoperatoria y la introducción precoz de la alimentación oral (ambos incluidos en los
programas de fast-track o de recuperación rápida tras determinadas
cirugías).
••
••
••
lantes, fenotiacinas) y estados que producen una hiperactividad del
sistema nervioso simpático.
El tratamiento es aspiración gástrica por sonda, hidratación o nutrición
intravenosa y corrección de trastornos hidroelectrolíticos. La resolución viene marcada por la emisión de gases y deposiciones. Si no
responde a este tratamiento conservador, debe replantearse el diagnóstico y puede requerir intervención quirúrgica.
Obstructivo o mecánico. Existe una causa orgánica que lo produce.
Se va a desarrollar más detenidamente a lo largo de este capítulo.
Espástico. Es una hiperactividad descoordinada del intestino que se
observa en la intoxicación por metales pesados, porfiria y uremia.
Se debe tratar la enfermedad sistémica.
Íleo de la oclusión vascular. Movilidad descoordinada del intestino
isquémico.
8.2. Obstrucción intestinal
(íleo mecánico u oclusión intestinal)
Se produce obstrucción intestinal cuando hay interferencia en la progresión normal del contenido intestinal total o parcial. Se denomina
obstrucción mecánica porque existe unaverdadera barrera física que
obstruye la luz intestinal (Figura 2). La localización más frecuente es el
intestino delgado.
Se dice que hay una obstrucción en
asa cerrada cuando se tiene obstrucción de los extremos aferente
y eferente de un asa intestinal. La
estrangulación ocurre cuando un
asa obstruida presenta además
oclusión de la irrigación.
La obstrucción colónica nomalmente
se presenta menos dramáticamente,
con menor pro-pensión a la estrangulación, ex-cepto en el vólvulo; se
puede presentar distensión masiva
cuando existe una válvula ileocecal
competente; entonces se produce
una obstrucción en asa cerrada.
Figura 1. Radiografía simple de abdomen. Cuadro sugerente de íleo
posquirúrgico. Se observan asas de intestino delgado dilatadas (“pilas
de monedas”) con aire distal. Se trata de un diagnóstico de exclusión
de una causa orgánica, pero se debe sospechar de entrada como
causa de íleo en un paciente con un cuadro obstructivo que acontece
en el posoperatorio inmediato. Las grapas de la laparotomía media
(recuadro rojo) orientan en la sospecha diagnóstica
En la Tabla 1 se resumen las principales diferencias entre obstrucción
de intestino delgado e intestino
grueso.
Otras causas son las lesiones que afectan al retroperitoneo, lesiones
torácicas (neumonía basal, fractura costal), causas sistémicas (hipopotasemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia, anemia
aguda o septicemia), medicamentos (morfina y derivados, anticoagu-
63
Figura 2. Niveles hidroaéreos:
obstrucción de intestino
delgado
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Intestino delgado
Colon
Frecuencia
70%
30%
Rx abdomen
No aire en colon y puede haber
aire rectal
Aire en colon. Ausencia
aire rectal
Etiología
más frecuente
Adherencias y hernias
(en no operados)
Tumores colorrectales
(recto y sigma)
Otras causas
Tumores (intrínsecos y extrínsecos),
intususcepción, vólvulo, EII,
estenosis y fibrosis quística
Vólvulos, EII, colitis
actínica, diverticulitis
Lugar
de perforación
más frecuente
El asa atrapada
Ciego (por distensión)
Tratamiento
Generalmente conservador
Generalmente quirúrgico
Signos de alarma de estrangulación
••
••
••
••
••
••
••
Dolor continuo o intenso
Fiebre
Taquicardia
Leucocitosis
Acidosis metabólica
Irritación peritoneal
Rx: asa fija, pérdida de patrón mucoso, neumatosis, neumoperitoneo
(Figura 3)
Tabla 2. Signos de alarma en un paciente obstruido que hacen
sospechar sufrimiento intestinal
Tabla 1. Diferencias entre obstrucción de intestino delgado y de colon
Obstrucción del intestino delgado
A. Frecuencia y etiología
Las obstrucciones de intestino delgado son las más frecuentes; la causa
más habitual es el síndrome adherencial seguido de las hernias (primera
causa en pacientes sin cirugía previa) y tumores (intrínsecos y extrínsecos).
La mayoría de los pacientes sometidos a cirugía abdominal generan adherencias (bridas). De ellos, en torno al 5% desarrollarán complicaciones tales
como dolor abdominal o pélvico, u oclusión, entre otros. Las cirugías más
relacionadas con la producción de adherencias son la apendicectomía, la
cirugía pélvica y la ginecológica, aunque cualquier laparotomía es susceptible de crearlas.
Figura 3. TC abdominal: neumatosis de ciego. Se objetiva la presencia
de gas en el interior de la pared del ciego (en el interior del círculo
rojo). Es preciso conocer el contexto clínico en el que se produce este
hallazgo radiológico, que generalmente indica sufrimiento intestinal
o isquemia
Existen además adherencias primarias, en pacientes sin cirugías previas,
cuyo origen es variable: desde idiopáticas a infecciones previas (el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis [SFHC] es una perihepatitis asociada a enfermedad pélvica inflamatoria [EPI], que afecta a la cápsula hepática y al
peritoneo adyacente, desencadenados por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae, pudiendo generar cuadros suboclusivos adherenciales
en mujeres jóvenes).
••
Recuerda
Las adherencias son la causa más frecuente de obstrucción intestinal
de ID; la mayoría de las obstrucciones de ID se resuelven de forma conservadora.
B. Clínica y diagnóstico
••
••
Pruebas complementarias:
-Analítica. Entre los datos de laboratorio existe hemoconcentración, alteraciones hidroelectrolíticas y la amilasa sérica puede
estar aumentada. La leucocitosis o la acidosis metabólica deben
hacer sospechar estrangulación.
-Radiografía de abdomen. Los hallazgos radiológicos son determinantes.
››
En las obstrucciones de ID son característicos los niveles hidroaéreos (véase Figura 2) y la imagen “en pila de
monedas” en localización mesogástrica (MIR 10-11, 1; MIR
09-10, 3). El colon suele estar desprovisto de gas (no hay
aire distal a la obstrucción).
››
Se debe buscar aire en la vía biliar y cálculos biliares opacos
de forma sistemática (hay que descartar íleo biliar).
Rx en obstrucción intestinal
Clínica. Una obstrucción intestinal simple se caracteriza por dolor
abdominal leve, vómitos (fecaloideos, si es distal), distensión abdominal (mayor cuanto más distal sea la obstrucción), hiperperistaltismo
con ruidos metálicos o silencio intestinal (MIR 12-13, 47). Los signos
de alarma deben hacer sospechar obstrucción complicada con sufrimiento de asas por estrangulación y se resumen en la Tabla 2.
Exploración. Abdomen distendido, timpánico, con ausencia de ruidos
hidroaéreos. Se debe investigar la presencia de cicatrices abdominales y
masas. Es necesario descartar que el paciente tenga una hernia incarcerada.
Apuntes
del profesor
64
08. Obstrucción intestinal | CG
--
TC con contraste. Si la causa no está identificada, no hay cirugías
previas, ni hernias a la exploración, la TC abdominal permite realizar una aproximación diagnóstica y el grado de repercusión visceral (isquemia). Son signos de sufrimiento el edema/engrosamiento
de la pared intestinal, neumatosis intestinal o gas a nivel portal,
entre otras.
--
C. Tratamiento
El 90% de las obstrucciones de ID se resuelven de forma conservadora. El
tratamiento inicial se realiza con SNG y reposición hidroelectrolítica (sueros
intravenosos) (MIR 10-11, 2). Se plantean los siguientes escenarios:
•• Si se identifica una laparotomía previa. La mayoría de los pacientes en los que la obstrucción se atribuye a bridas, se resuelven tras el
tratamiento conservador. En la actualidad, existen protocolos para
determinar la necesidad de cirugía que permiten una menor estancia
hospitalaria en caso de sospecha de obstrucción por bridas o adherencias (Figura 4).
••
Oclusión de intestino delgado
Antecedente de laparotomía
Sí
Sospecha
de sufrimiento intestinal
No
Sospecha
oclusión por bridas
Gastrografín®: 100 ml v.o./SNG
Rx simple en 24 h
Contraste:
en colon
Contraste:
no pasa de ID
Iniciar
dieta oral
Valorar
intervención
quirúrgica
urgente
Valorar posible
diagnóstico
etiológico
Obstrucción por carcinomatosis intestinal. El tratamiento debe
plantearse desde una estrategia paliativa pues refleja una enfermedad oncológica avanzada. El objetivo del tratamiento debe
ser el alivio sintomático mediante SNG, sueros, antieméticos
y corticoides. En ocasiones, se usa octreótida asociado a anticolinérgicos como la escopolamina para el control de náuseas,
vómitos y dolor abdominal. En general, no se utilizan tratamientos quirúrgicos por sus pobres resultados, aunque es preciso la
individualización de cada caso.
Independientemente de la causa, es necesaria la intervención quirúrgica cuando se sospecha estrangulación (véase Tabla 2), y si la obstrucción no resuelve en un plazo de 3-5 días.
Colocación de sonda nasogástrica (SNG). Uno de los pilares del tratamiento de las obstrucciones de intestino delgado es la descompresión del segmento obstruido mediante una SNG. Es preciso verificar
la correcta colocación de la misma, tanto para su uso descompresivo
(como es el caso del tratamiento de la obstrucción) como previo a su
uso para nutrición enteral (Figura 5) (MIR 18-19, 35).
El empleo de SNG debe ser correcto, pues existen complicaciones
derivadas de su mal uso o colocación como:
-Traumatismo de tejidos circundantes.
-Neumotórax.
-Aspiración y bronconeumonía.
-Desplazamiento intracraneal (si existe disrupción de lámina cribosa).
Es preciso comprobar la colocación correcta de la misma (Figura 6),
sobre todo antes de la administración de nutrición enteral.
A
Esófago
Intervención
quirúrgica
urgente
según etiología
Laparotomía
Sonda en fundus
Figura 4. Esquema de tratamiento con Gastrografin® de la oclusión
de intestino delgado por bridas
••
••
B
Se usan contrastes hidrosolubles como el amidotrizoato sódico (Gastrografín®) que ofrecen un efecto diagnóstico y terapéutico. En las oclusiones completas, el contraste no pasa a colon y precisan tratamiento
quirúrgico (que podría llevarse a cabo por laparoscopia). Si el contraste pasa
a colon, predice oclusiones que se resolverán sin cirugía, a la vez que al
estimular el peristaltismo ayuda a resolver oclusiones incompletas.
Si se trata de una hernia inguinal incarcerada. Puede intentarse su
reducción tras la administración de relajantes musculares (diazepam)
siempre que no haya sospecha de sufrimiento de asas. Dicha maniobra está contraindicada en las hernias crurales incarceradas que deben
intervenirse de urgencia.
Otras causas menos comunes:
-Obstrucción por enfermedad de Crohn estenosante (véase el
capítulo correspondiente).
Sonda en bronquio
principal derecho
Figura 5. (A) Muestra la posición correcta de una SNG en fundus
gástrico. (B) La sonda ha pasado mal colocada quedando en bronquio
principal derecho
65
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Colocación SNG: confirmar
situación antes de administrar
nutrición enteral
Aspiración gástrica
Tira de pH: el pH debe ser  5,1
(no valorable con
algunos fármacos)
Si pH > 5,1: Rx control
centrada en epigastrio
En un paciente con obstrucción
de intestino grueso en el que aparece fiebre, taquicardia o signos
de irritación peritoneal, se debe
sospechar estrangulación o perforación, lo que requiere cirugía
urgente.
1. Sigue trayecto del esófago
2. Cruza diafragma centrada
3. La punta aparece en fundus
(infradiafragmática y en
hipocondrio izquierdo)
Figura 6. Esquema del manejo correcto de colocación de SNG previo a nutrición enteral
Obstrucción del intestino grueso
C. Tratamiento
Depende de la causa; en general se tratan de forma conservadora (dieta absoluta y sueros o nutrición) hasta llegar al diagnóstico etiológico, salvo que aparezcan signos de isquemia o perforación (irritación peritoneal, fiebre, acidosis
metabólica), donde está indicada la intervención quirúrgica urgente.
A. Etiología y fisiopatología
D. Tumores de colon obstructivos
La obstrucción del colon suele estar causada principalmente por cáncer
colorrectal (más frecuente en recto y sigma) (MIR 16-17, 11); también la
pueden ocasionar vólvulos, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal
y colitis actínica o rádica.
Véase Capítulo 05. Apartado 5.4.
E. Vólvulos colónicos
El lugar más frecuente de perforación es el ciego porque tiene un diámetro mayor, y según la Ley de Laplace, soporta una mayor tensión de pared.
También se perfora el lugar de la tumoración primaria por adelgazamiento y
distorsión de las capas normales del intestino.
Un vólvulo es la torsión axial de un segmento intestinal alrededor de
su mesenterio (produce una obstrucción en asa cerrada y compromiso
vascular) (Figura 7).
La localización más frecuente es el sigma, seguida del ciego, y la menos
habitual es el colon transverso y ángulo esplénico.
El defecto de riego sanguíneo produce una traslocación bacteriana hacia los
vasos y linfáticos mesentéricos, lo que multiplica las posibilidades de complicación séptica en el posoperatorio; si se perfora, la mortalidad es muy
elevada.
Vólvulo de sigma
Es la localización más frecuente. La torsión se produce en sentido antihorario. Presenta una elevada mortalidad quirúrgica, que depende fundamental-
Recuerda
La causa más frecuente de obstrucción de colon es el cáncer,
sobre todo localizado en recto y
sigma.
B. Clínica
Los síntomas de la obstrucción de
colon son dolor y distensión abdominal, vómitos y estreñimiento, con
incapacidad para expulsar gases y
heces. La obstrucción debida a CCR
suele instaurarse de forma lenta,
mientras que la ocasionada por
un vólvulo se produce de forma
súbita. La distensión cólica es
mayor si se produce en asa cerrada
o si la válvula ileocecal es competente, lo que aumenta el riesgo
de isquemia y perforación. Puede
acompañarse de deshidratación,
septicemia, alteración de los ruidos intestinales con ruidos metálicos, masa abdominal palpable y
peritonitis.
Figura 7. Mecanismo de producción de un vólvulo de sigmar
66
08. Obstrucción intestinal | CG
mente de la existencia o no de necrosis intestinal, de ahí la importancia de
un diagnóstico precoz (Vídeo 1).
•• Factores de riesgo. Sexo masculino, dieta rica en fibra vegetal (países
pobres), ancianos con encamamiento prolongado y pluripatología o
residentes de instituciones geriátricas o mentales. Además, constituye
la oclusión más frecuente durante el embarazo.
•• Clínica. Se manifiesta por un cuadro de obstrucción intestinal con
dolor abdominal y distensión rápida (asa cerrada). Cuando progresa
aparece fiebre, leucocitosis y expulsión de líquido fecal teñido de sangre, que sugieren isquemia, necrosis o perforación.
••
Diagnóstico. Debe orientarse desde la clínica, buscando en la exploración:
-Signos de sepsis: fiebre, taquicardia, taquipnea e hipotensión (en
casos graves).
-Tacto rectal: ausencia de heces en la ampolla.
-Signos abdominales: distensión, timpanismo, ruidos de lucha…
Aparecerá irritación peritoneal si progresa hacia gangrena.
••
confirma el diagnóstico y además es terapéutica. Si persisten dudas
diagnósticas, se debe realizar una TC abdominal.
Tratamiento (Figura 9). La prioridad inicial es la resucitación del
paciente que se hará durante el proceso diagnóstico con SNG y sueros.
-El tratamiento inicial, si el paciente está estable y sin sospecha
de gangrena, es intentar la devolvulación mediante colonoscopia
(MIR 16-17, 72) (que a su vez permite visualizar el aspecto de la
mucosa) y la colocación posterior de una sonda rectal durante
2-3 días. Esta estrategia tiene una tasa de éxito alta, sin embargo,
debido a su alta recurrencia (aproximadamente la mitad de los
casos) debe realizarse resección electiva (sigmoidectomía con
anastomosis primaria), si el riesgo quirúrgico es aceptable, frente
a otras opciones menos agresivas (véase Figura 9).
-Si no se logra la descompresión por medios no quirúrgicos o en
la colonoscopia, o se evidencia gangrena, debe intervenirse. Las
opciones quirúrgicas en este caso son:
››
Si existe gangrena o inestabilidad: resección del segmento
no viable y colostomía terminal (Hartmann).
››
Si no existen signos de gangrena: resección y anastomosis
primaria.
››
Si existe megacolon: se debe realizar una colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal.
Vólvulo de sigma: ¿sospecha de isquemia?
No
Sí
Colonoscopia
descompresiva
Cirugía urgente
Fracaso
Dependiendo del estado
Exitosa:
del paciente
· Bajo riesgo quirúrgico: resección
y anastomosis
· Alto riesgo quirúrgico:
- Observación + control dietético
- Fijación colónica endoscópica (PEC)
Resección
Resección y estomas
- Fijación colónica quirúrgica
y anastomosis
(Hartmann)
- Resección + creación de estomas
Vídeo 1. Fisiopatología del vólvulo de sigma
Recuerda
La presencia de dolor abdominal intenso con irritación peritoneal unida
a signos de sepsis sugieren complicaciones (isquemia o perforación).
Figura 9. Manejo terapéutico del vólvulo de ciego
Se debe realizar una analítica completa con coagulación. La aparición
de leucocitosis con desviación
izquierda sugiere isquemia
intestinal. En la radiografía
de abdomen (Figura 8) se
aprecia importante dilatación
colónica con una imagen de
“asa en omega” o “en grano
de café”.
Si esto no es concluyente, el
enema con contraste hidrosoluble muestra la falta de
progresión en el lugar de la
torsión (imagen “en pico de
pájaro”), que lo diferencia
de una neoplasia. En ausencia de peritonismo y neumoperitoneo, la colonoscopia Figura 8. Vólvulo de sigma. Imagen característica “en grano de café”
67
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
La mesosigmoidoplastia o sutura del meso redundante, o las pexias
(fijaciones) para evitar la torsión, se puede plantear como tratamiento
del vólvulo en pacientes de alto riesgo quirúrgico, evitando la resección y anastomosis.
delante y arriba. Debido a que no ocurre torsión axial, no hay compromiso
vascular. Se confirma mediante enema con contraste.
8.3. Pseudoobstrucción intestinal
Vólvulo de ciego
Es un trastorno crónico en el que existen signos y síntomas de obstrucción sin
lesión obstructiva. Puede asociarse a esclerodermia, mixedema, lupus eritematoso, amiloidosis, esclerosis sistémica, lesiones por irradiación, abuso de
fármacos (fenotiacinas), miopatía o neuropatía visceral. Los pacientes tienen
episodios recurrentes de vómitos, dolor y distensión abdominal de forma
característica. El tratamiento es el de la enfermedad de base y de apoyo.
Es la segunda localización más frecuente de vólvulo. Es más común en mujeres de edad media.
•• Clínica. El cuadro clínico es el de una obstrucción de intestino delgado
caracterizado por vómitos y distensión abdominal. Es típico el dolor
agudo cólico (síntoma más frecuente). Si aparecen signos de sepsis
(fiebre, taquicardia o hipotensión) y/o irritación intestinal, debe sospecharse sufrimiento intestinal.
•• Diagnóstico. Se debe solicitar una radiografía de abdomen como primera prueba de imagen. Radiológicamente se encuentra un ciego
ovoide muy dilatado en epigastrio o hipocondrio izquierdo, con ausencia de aire en el colon y recto distal.
•• Tratamiento (Figura 10). La descompresión no quirúrgica es poco útil,
por lo que el tratamiento de elección es la cirugía de entrada.
Cuando se presenta gangrena, es obligada la resección, realizando
exéresis del tejido gangrenado asociada a ileostomía proximal y fístula
mucosa (de colon ascendente o transverso), sin hacer anastomosis.
Si no existe gangrena, hay más opciones terapéuticas:
-Hemicolectomía derecha.
-Devolvulación y cecopexia (fijación al parietocólico derecho).
-En pacientes extremadamente graves, cecostomía.
El síndrome de Ogilvie (MIR 15-16, 13) es la pseudoobstrucción aguda de
colon, segmentaria o total, en ausencia de obstrucción mecánica. Ocurre en
pacientes ancianos, encamados, con enfermedades crónicas (cardiológicas)
o tras traumatismos (fractura vertebral) o cirugía. Muchos presentan trastornos hidroelectrolíticos o toman opiáceos. La causa que origina el cuadro no
está clara. Se atribuye a una dilatación colónica por un desequilibrio autonómico, que se corrobora por el alivio de los síntomas ante bloqueo adrenérgico
(neostigmina). La sintomatología es intermitente, y es característica la distensión abdominal sin dolor en las fases tempranas, que típicamente afecta al
colon derecho y transverso. El diagnóstico se confirma mediante radiografía
de abdomen, donde se observa una dilatación colónica en ausencia de causa
mecánica, siendo raros los niveles hidroaéreos. Existe un elevado riesgo de
perforación cuando el diámetro cecal es mayor de 12 cm.
El tratamiento debe ser escalonado y se resume en la Figura 11. Debe
comenzarse de forma conservadora con ayuno, sonda rectal, enemas de limpieza y corrección hidroelectrolítica, en ausencia de signos de sufrimiento.
Si fracasan las medidas iniciales o ante diámetros cecales superiores a 10
cm, se comienza con neostigmina por vía intravenosa, agente inhibidor de
la acetilcolinesterasa que estimula el sistema nervioso autónomo parasimpático restableciendo el peristaltismo.
Vólvulo de ciego: cirugía urgente
Con gangrena
Sin gangrena
Resección
+
estomas
· Bajo riesgo quirúrgico:
resección y anastomosis primaria
· Alto riesgo quirúrgico:
- Cecopexia
- Cecostomía
Dilatación aguda de colon (Rx) sin causa mecánica
Figura 10. Manejo terapéutico del vólvulo de ciego
¿Signos de isquemia o sufrimiento intestinal?
A modo de resumen, se puede revisar las diferencias entre el vólvulo de
sigma y vólvulo de ciego en la Tabla 3.
Vólvulo de sigma
Sí
Tratamiento conservador
Cirugía
Primeras 48 h: dieta absoluta, sueros,
corrección electrolítica y enemas
Resolución
Si no respuesta: neostigmina i.v.
Resolución
Si no respuesta
o diámetro cecal > 10 cm:
descompresión endoscópica
Resolución
Vólvulo de ciego
Paciente
típico
Anciano con medicación
psicotropa, estreñimiento grave
Mujeres de edad media
Radiología
•• Dilatación de todo el colon
•• Imagen “en grano de café”
hacia cuadrante superior
derecho del abdomen
Dilatación de intestino
delgado, con asa “en grano
de café” hacia cuadrante
superior izquierdo del
abdomen
1.º Colonoscopia
descompresiva
y cirugía electiva
2.º Si falla o gangrena: cirugía
urgente
Cirugía urgente de entrada
Tratamiento
No
Tabla 3. Diferencias entre vólvulo de sigma y vólvulo de ciego
Si no respuesta: cecostomía
percutánea o cirugía
Se debe distinguir de la báscula cecal, que es un trastorno producido por
un pliegue anteromedial del ciego, de tal forma que éste se mueve hacia
Figura 11. Manejo de los pacientes con síndrome de Ogilvie
68
08. Obstrucción intestinal | CG
Preguntas
Otros fármacos empleados en el síndrome de Ogilvie, como la cisaprida o la
eritomicina, no presentan ensayos que avalen su eficacia. La colonoscopia
descompresiva está indicada si no hay respuesta o se produce la recidiva
tras la neostigmina.
MIR
Excepcionalmente, hay que practicar una resección si existe perforación o
cuando fracasa la colonoscopia, por el riesgo de perforación. Se realizará
una colectomía ± colostomía o cecostomía según el estado del paciente.
MIR 18-19, 35
MIR 16-17, 11, 72
MIR 15-16, 13
MIR 12-13, 47
MIR 10-11, 1, 2
MIR 09-10, 3
Ideas
C l ave
El más frecuente es el vólvulo de sigma, que produce la imagen radiológica típica de “omega” o “grano de café”. El tratamiento es la devolvulación endoscópica, salvo en casos en los que haya datos de isquemia
establecida, en los que el tratamiento es quirúrgico.
El cuadro clínico de la obstrucción intestinal se caracteriza por dolor sin irritación peritoneal y distensión abdominal, vómitos y ausencia de deposiciones.
La radiografía simple de abdomen demostrará dilatación de asas de ID
en caso de obstrucciones de ID, con niveles hidroaéreos si la Rx es en bipedestación. Si la obstrucción es de IG, se apreciará dilatación del marco
cólico sin aire distal, salvo en caso de válvula ileocecal incompetente, en
que se dilata también el ID.
Los vólvulos de ciego son más frecuentes en las mujeres. El tratamiento
de elección es la cirugía con resección y anastomosis, salvo si el paciente
es de alto riesgo quirúrgico.
Debe sospecharse síndrome de Ogilvie en dilataciones de colon en ausencia de causa mecánica. Su tratamiento suele ser conservador; es útil
el empleo de neostigmina.
El tratamiento médico (reposo digestivo, SNG y reposición hidroelectrolítica) es efectivo en muchos casos, dejando el tratamiento quirúrgico
para los casos en que se sospecha estrangulación o isquemia.
El vólvulo es una obstrucción en asa cerrada, por lo que progresa más
rápidamente a isquemia y necrosis.
Casos
C l í n i co s
Ante un paciente que presenta dolor abdominal de tipo cólico, vómitos,
distensión abdominal e incapacidad para evacuar gases y heces, hay que
pensar como primer diagnóstico en:
3) Laparotomía urgente.
4) Colonoscopia descompresiva.
RC: 3
1)
2)
3)
4)
Pancreatitis aguda.
Obstrucción intestinal.
Colecistitis aguda.
Apendicitis aguda.
Paciente varón de 86 años con antecedentes de EPOC, hipercolesterolemia,
hiperuricemia e hipertensión arterial. Seguía tratamiento oral ambulatorio
con torasemida, enalapril y pentoxifilina, así como broncodilatadores por vía
inhalatoria. Ingresa por aumento de su disnea habitual, sin fiebre. La analítica es normal. La radiografía de tórax muestra signos de EPOC sin otros datos
patológicos. La radiografía simple de abdomen revela gran dilatación de asas
del intestino grueso (más de 6-7 cm de diámetro) sin niveles hidroaéreos. La
TC de abdomen y enema opaco con contraste hidrosoluble rectal mostraban
un transverso, colon ascendente y ciego dilatados, pero descartaban causa
obstructiva mecánica. Ante su sospecha clínica indique la incorrecta:
RC: 2
Paciente de 50 años que acude al servicio de Urgencias por dolor abdominal
difuso y progresivo, distensión, borborigmos y vómitos ocasionales en las últimas 48 horas. Apendicectomía a los 14 años. En la exploración presenta fiebre
(38,5 oC), distensión abdominal con ruidos intestinales aumentados y ocasionalmente “en espita”, sensibilidad a la palpitación abdominal sin defensa ni
signo del rebote. En la analítica hay leucocitosis con neutrofilia; Na 133 mEq/l;
CO3H 14 mEq/l. En la placa simple de abdomen hecha en bipedestación, hay
dilatación de las asas del intestino delgado con niveles y edema de la pared, sin
prácticamente gas en el colon, ¿cuál sería la conducta a seguir?
1) Existen signos clínicos y radiológicos de que se trata de una suboclusión
colónica o síndrome de Ogilvie.
2) El tratamiento inicial debe ser la descompresión endoscópica.
3) El tratamiento de la insuficiencia respiratoria, el ayuno, la sonda rectal, enemas de limpieza y reposición hidroelectrolítica pueden resolver el cuadro.
4) La neostigmina ha demostrado utilidad en este tipo de pacientes.
1) Aspiración nasogástrica más antibióticos de amplio espectro.
2) Enema opaco para descartar vólvulo de sigma.
RC: 2
69
Patología vascular intestinal
09
ORIENTACIÓN MIR
Tema de cierta importancia del que se deben conocer los diferentes tipos de isquemia que
pueden producirse, sus causas más frecuentes y su diagnóstico y tratamiento. Es probable que
se pregunte en forma de caso clínico, por lo que es necesario fijarse en los casos clínicos de los
Desgloses. Conviene también repasar la anatomía de la vascularización intestinal pues ha sido
objeto de pregunta.
••
9.1. Isquemia mesentérica
Se define isquemia mesentérica (IM) como la disminución del flujo sanguíneo esplácnico. Aunque cualquier vaso que irrigue al tubo digestivo (tronco
celíaco, arteria mesentérica superior [AMS] o arteria mesentérica inferior
[AMI]) (Figura 1) puede sufrir fenómenos de tipo isquémico, la afectación más
frecuente es de la AMS, por lo que la IM aguda se refiere a la afectación de
ese vaso.
Fases. De forma general se pueden distinguir dos etapas:
1. Inicial: previa a la necrosis intestinal, potencialmente recuperable.
Se caracteriza por hiperperistaltismo y dolor cólico con posterior íleo
paralítico. Puede durar desde pocos minutos hasta 24 horas. Es muy
inespecífica y difícil de diagnosticar.
2. Posteriormente se produce el infarto mesentérico con necrosis irreversible. Aparece dolor intenso y continuo, signos de irritación peritoneal, alteraciones bioquímicas y radiológicas específicas (neumatosis,
neumoperitoneo).
Según la evolución puede ser:
•• De instauración rápida: isquemia mesentérica aguda (IMA).
•• De instauración lenta: isquemia mesentérica crónica (IMC).
Arteria
cólica
media
Arteria
cólica
derecha
Arteria
ileocólica
Arteria
mesentérica
inferior
Sin causa oclusiva (isquemia mesentérica no oclusiva, IMNO). Se produce por espasmo arterial, en pacientes graves (shock) o bajo efecto
de vasoconstrictores.
1. Embolia arteria
mesentérica
superior
Arteria
marginal
2. Isquemia
mesentérica
no oclusiva
Arteria
mesentérica
superior
3. Trombosis arteria
mesentérica
superior
Arteria
cólica
izquierda
4. Trombosis vena
mesentérica
superior
(TVM)
Arteria
sigmoidea
Enfermedades embolígenas: arritmias (FA,
valvulopatía…), postinfarto ventricular izquierdo
••
••
••
••
Por bajo gasto: shock hipovolémico
Fallo cardíaco grave
Tóxicos: ergotamina, cocaína, digoxina
Síndrome poscoartectomía. Tras circulación
extracorpórea
•• Hemodiálisis
•• Enfermedad coronaria
•• Enfermedad arterial periférica
•• Primaria
•• Secundaria a hipercoagulabilidad:
-- Coagulopatías
-- Procesos tumorales, policitemia
-- Deshidratación, procesos infecciososinflamatorios abdominales
•• Hipertensión portal, síndrome de Budd-Chiari
•• Insuficiencia cardíaca congestiva
Tabla 1. Isquemia mesentérica aguda: frecuencia y factores de riesgo
Figura 1. Anatomía de la vascularización del intestino grueso
(MIR 14-15, 203)
Recuerda
Isquemia mesentérica aguda
La afectación de la AMS en la isquemia mesentérica aguda puede ser
(Tabla 1):
•• De origen oclusivo:
-De causa arterial embólica (la más frecuente). Aparece en
pacientes con patología embolígena o tras un infarto izquierdo.
-De causa trombótica arterial. Típica de pacientes con arteriosclerosis.
-De causa trombótica venosa (eje mesentérico-portal). Poco frecuente; aparece en pacientes con trastornos de la coagulación o
hipertensión portal.
Un dolor desproporcionado a la exploración física y la distensión abdominal en un paciente con factores de riesgo cardiovascular, deben hacer
sospechar una isquemia mesentérica aguda.
Recuerda
Es importante la sospecha clínica precoz y la arteriografía precoz, o en
su defecto, la angio-TC.
70
09. Patología vascular intestinal | CG
A. Manejo diagnóstico
(isquemia incipiente). Permite comprobar el diagnóstico e iniciar
estrategias terapéuticas:
-Inyección intraarterial de sustancias vasodilatadoras para tratar
la vasoconstricción en la IMNO (contraindicado si hay shock, bloqueo AV completo o hipotensión brusca) y en vasoespasmo asociado a las isquemias oclusivas.
-Angioplastia con balón y/o stent: útil en algunas trombosis arteriales tras cirugía aórtica.
-TIPS: usados en las trombosis venosas.
Debe sospecharse una IMA ante cuatro escenarios típicos:
•• Dolor brusco desproporcionado y distensión sin apenas irritación peritoneal (puede haber un periodo sin dolor de hasta 12 h tras el inicio),
en paciente con arritmia, fibrilación auricular (FA) o con valvulopatía:
sospecha de embolia arterial. Suele conducir a la gangrena intestinal de forma rápida (MIR 17-18, 76).
•• Dolor de comienzo insidioso en paciente con “miedo a comer”, pérdida de peso (suele tener antecedentes de isquemia intestinal crónica y aterosclerosis) asociado a hipovolemia y deshidratación, con
diarrea sanguinolenta, náuseas y vómitos: sospecha de trombosis
arterial.
•• Dolor abdominal (generalmente en pacientes críticos, difícil exploración física) y distensión con fiebre y leucocitosis, en paciente con fallo
cardíaco o shock: sospecha de isquemia no oclusiva.
•• Dolor cólico inespecífico asociado a distensión sin irritación peritoneal
inicial en paciente con hipercoagulabilidad: sospecha de trombosis
venosa.
Vena porta
Las pruebas diagnósticas de sospecha iniciales son:
•• Pruebas de laboratorio:
-Leucocitosis, hemoconcentración, acidosis metabólica con
aumento de lactato y dímero D.
-Otros marcadores bioquímicos (no se piden de rutina):
››
Alfa-GST (alfa-glutation S-transferasa sérica) no distingue
isquemia de infarto.
››
I-FABP (proteína de unión de ácidos grasos intestinales): se
eleva en sangre y orina ante un infarto mesentérico.
•• Radiografía de abdomen:
-Inicial: íleo (dilatación de asas) (MIR 09-10, 1; MIR 09-10, 2).
-En fase de infarto/necrosis/perforación: adelgazamiento de asas,
neumatosis, gas portal y neumoperitoneo.
•• Angiografía. Prueba de referencia para la IMA. Permite diagnosticar
(origen embólico o trombótico) y localizar la isquemia y, a su vez,
ofrece posibilidades terapéuticas (p. ej., inyección de vasodilatadores).
•• Angio-TC multidetector. Es la alternativa a la angiografía.
Estómago
Hígado
Bazo
Figura 2. Gas portal en una isquemia mesentérica instaurada
••
B. Manejo terapéutico
El tratamiento va encaminado hacia dos puntos:
•• Prevenir la progresión de la isquemia, tras un diagnóstico precoz.
•• Tratar la causa obstructiva y las secuelas (necrosis intestinal) si se han
producido.
Tras la realización de una angio-TC o arteriografía urgente (Figura 2) en la
que se detecta la oclusión (trombótica o embólica) de la arteria mesentérica, signos de trombosis venosa o signos indirectos sin causa oclusiva, en
una IMNO, las opciones terapéuticas son:
•• Tratamiento médico:
-Reposo intestinal, sueros, SNG (si íleo).
-Antibióticos de amplio espectro si hay signos de sepsis o pileflebitis.
-Si existe trombosis venosa: anticoagulación intravenosa precoz.
-El tratamiento de la condición desencadenante que genera la IMNO
(generalmente un bajo gasto) es determinante para la detención de
su progresión.
•• Tratamiento percutáneo (cateterismo). Es de elección en paciente
estable, con elevado riesgo quirúrgico y que no presenta peritonitis
Tratamiento quirúrgico. Indicaciones:
-Oclusión arterial completa en angio-TC o arteriografía.
-Infarto transmural (peritonismo, neumatosis, neumoperitoneo).
-Oclusiones parciales o trombosis venosas con evolución insatisfactoria tras tratamiento médico.
La cirugía de la IMA comprende dos tiempos (en el mismo acto quirúrgico):
1. Revascularización: reparación de la obstrucción del vaso:
››
Embolia arterial: embolectomía.
››
Trombosis arterial: trombectomía o derivación/bypass.
››
Trombosis venosa: trombectomía sólo si existen trombosis
completas y extensas.
2. Valoración de la viabilidad de las asas intestinales y resección
de las asas infartadas (Figura 3). La valoración de la viabilidad es
compleja y, en muchos casos, determinante de la calidad de vida
del paciente (resecciones masivas generan un intestino corto).
Existen varias opciones:
››
Inspección visual. Planificación de una cirugía de second
look.
››
Eco-Doppler intraoperatoria.
››
Oximetría.
››
Fluoresceína intravenosa.
Recuerda
La trombosis venosa mesentérica requiere anticoagulación de por
vida.
71
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
El método diagnóstico de elección es la arteriografía (Figura 4).
El único tratamiento definitivo es la revascularización quirúrgica mediante
bypass con injerto de Dacron® o vena safena, o endarterectomía. Las técnicas endovasculares ofrecen menor durabilidad a largo plazo.
Arteria
mesentérica
inferior
Figura 3. Infarto mesentérico: intestino inviable
Isquemia mesentérica crónica
o angina intestinal
Arteria
mesentérica
superior
La isquemia mesentérica arterial crónica es un trastorno poco frecuente
en el que es importante el diagnóstico precoz para prevenir el infarto.
Amplia red de colaterales
Es más frecuente en mujeres y en fumadores. Se asocia a hipertensión arterial, coronariopatía o enfermedad vascular cerebral. Afecta generalmente
a pacientes mayores con antecedentes de arteriosclerosis en otras arterias
principales (carótidas, coronarias…).
Ocurre por arteriosclerosis de las arterias mesentéricas. Generalmente presenta, al menos, obstrucción de dos de los tres troncos principales a nivel
proximal. La mayoría tiene afectados el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior.
Figura 4. Arteriografía de una isquemia mesentérica crónica
La trombosis venosa mesentérica crónica es asintomática o produce dolor
abdominal vago y distensión. La TC con contraste intravenoso (angio-TC)
es la prueba más sensible. En la mayor parte de los casos, la circulación
colateral es suficiente para el drenaje del intestino afectado y no precisan
tratamiento.
Suele desarrollar una amplia red de colaterales. Se manifiesta en circunstancias de elevada demanda de flujo sanguíneo esplácnico, por lo que también
recibe el nombre de angina intestinal.
A. Clínica, diagnóstico y tratamiento
9.2. Colitis isquémica
Se caracteriza por dolor sordo, cólico, periumbilical o hipogástrico, que
surge 15-30 minutos después de las comidas (angina intestinal) y persiste
varias horas. Es tan típico el dolor posprandial que se considera patognomónico. El signo físico más común es la importante pérdida de peso por
disminución de la ingesta (“miedo a la comida”).
Es la forma más frecuente de isquemia intestinal. Se caracteriza por la insuficiencia circulatoria del colon por interrupción transitoria del flujo sanguíneo
debida a causa local o funcional. Según su localización puede existir (véase
Figura 1):
•• Colitis con afectación de colon derecho. A expensas de la arteria
mesentérica superior (AMS): arterias ileocólica, cólica derecha, cólica
media o de sus arcadas marginales. Se asocia con mayor tasa de cirugía
y mortalidad.
•• Colitis con afectación de colon izquierdo. A expensas de la arteria
mesentérica inferior (AMI): arterias cólica izquierda, sigmoidea, rectal
superior y marginales.
En la mitad de los casos se ausculta un soplo abdominal sistólico. No suele
haber anomalías bioquímicas, salvo las propias de la desnutrición.
Recuerda
Un dolor desproporcionado a la exploración física y la distensión
abdominal en un paciente con antecedente de “miedo a comer” y
pérdida de peso, hace sospechar una isquemia mesentérica crónica
reagudizada.
Su presentación puede variar desde formas leves (las más frecuentes) con
afectación mucosa y submucosa transitoria que se recuperan con tratamiento conservador, y que en muchos casos pasan desapercibidas o se con-
72
09. Patología vascular intestinal | CG
funden con otra entidad (cuadros infecciosos o inflamatorios) hasta formas
graves o transmurales con necrosis-perforación-peritonitis (Tabla 2).
Tipos
Hallazgos
••
Evolución
Reversible
•• Edema
•• Hemorragia submucosa
Resolución en días o progresa
a transitoria
Transitoria
(más
frecuente)
Erosión/ulceración, síntomas
leves y autolimitados
Resolución en semanas (a veces
asintomática, persiste durante
meses)
Segmentaria
crónica
Ulceración aislada
Varios patrones evolutivos:
1. Diarrea, sangre y pus
(semejante a una EII)
2. Sepsis recurrente
(por traslocación bacteriana)
3. Estenosis por fibrosis
(cuadros oclusivos)
Gangrenosa
Infarto intestinal (transmural)
Peritonitis
Fulminante
Pancolitis (transmural)
Peritonitis y shock
Unión rectosigmoidea (punto de Sudeck). Las conexiones vasculares
están disminuidas en la zona de unión entre la arteria sigmoidea y la
rectal superior.
Aunque el recto puede afectarse (hay casos documentados), típicamente esta enfermedad no suele hacerlo, dada su buena vascularización.
Recuerda
La colitis isquémica suele afectar al colon izquierdo, sobre todo a la zona
del ángulo esplénico.
Recuerda
Mientras que en la isquemia mesentérica aguda, la conducta quirúrgica
es imperiosa, en la colitis isquémica, la primera actuación es la expectación (medidas conservadoras), dado el carácter transitorio en la mayoría de los casos.
Tabla 2. Formas clínicas de colitis isquémica
Al igual que la IMA, su etiología puede ser:
•• Oclusiva:
-Por émbolos, trombos o traumatismos (como ocurre tras la
reconstrucción de aorta).
-Más frecuentemente por alteraciones microvasculares locales
(en pacientes con vasculopatía periférica, hipercoagulabilidad o
vasculitis).
•• No oclusiva:
-Por bajo flujo de cualquier origen:
››
Shock, insuficiencia cardíaca congestiva, hemorragia, sepsis…
››
Corredores de largas distancias: la vasodilatación y deshidratación asociada al ejercicio intenso produce una desviación
del flujo sanguíneo hacia órganos vitales (el colon no lo es).
-Por vasoconstricción:
››
Fármacos: cocaína, digitálicos, anticonceptivos orales, descongestivos nasales y algunos AINE y psicotropos, entre
otros.
-Otros:
››
Estasis venosa: en obstrucción intestinal (cáncer, impactación fecal…).
››
Parasitosis y otras infecciones víricas y bacterianas.
››
EII.
Clínica
La sintomatología típica incluye la tríada:
•• Dolor abdominal.
•• Diarrea.
•• Rectorragia.
Estos signos aparecen de forma muy variada (y semejante a muchos cuadros colónicos) según el patrón que adopta la enfermedad:
•• Sin gangrena (colopatía reversible o transitoria). Es la forma más frecuente. Presentan dolor cólico, generalmente izquierdo, de intensidad
moderada, sin peritonismo y de inicio súbito. Se acompaña de urgencia defecatoria y diarrea sanguinolenta que no llega a anemizar.
-La mayoría evolucionan a la curación (restituto ad integrum).
-Un porcentaje pequeño evoluciona a la ulceración-cronificación.
•• Con gangrena (colitis gangrenosa). Presentan íleo paralítico, fiebre,
leucocitosis, irritación peritoneal e hipotensión. La evolución es hacia
la perforación y peritonitis. Es más frecuente en la colitis isquémica
de colon derecho. Se requiere alto índice de sospecha porque no es
tan evidente la tríada típica. La rectorragia aparece en un tercio de
los casos y es intensa (anemización aguda). Suele existir diarrea con
pérdida de proteínas. Puede ser fulminante si el cuadro se desarrolla
en pocas horas.
•• La colitis ulcerativa crónica puede ser primera manifestación de una
colitis isquémica (tras episodios indolentes previos) o presentarse tras
cuadros claros de colitis sin gangrena, típicamente en pacientes con
arteriosclerois. Se caracteriza por:
-Diarrea con sangre y moco.
-Episodios recurrentes de fiebre y leucocitosis por traslocación
bacteriana en los segmentos ulcerados.
-Posibles cuadros oclusivos (estenosis cicatricial).
Sin embargo, en la mayoría de las colitis isquémicas no existe un factor
etiológico claro, siendo más frecuente entre los ancianos con diabetes,
hipertensión o sometidos a diálisis.
Puntos de riesgo vascular del colon. El flujo sanguíneo del colon es inferior
al resto del tubo digestivo, por lo que todo él puede afectarse en la colitis
isquémica, fundamentalmente en los ancianos (con mayor tortuosidad vascular). Sin embargo, los puntos más vulnerables son:
•• Colon derecho. En la mitad de la población la arteria marginal de
Drummond (que une las tres ramas de la AMS) está poco desarrollada,
dejando en riesgo esta zona, sobre todo en situaciones de bajo gasto.
•• Ángulo esplénico (punto de Griffith). Su aporte vascular se produce a
expensas de la arteria marginal de Drummond (que también conecta
AMS y AMI) y del arco de Riolano (que conecta AMS y AMI a través de
la unión de cólica media y cólica izquierda). Gran parte de la población
no presenta buena conexión entre estas arcadas arteriales, siendo
este punto muy vulnerable.
Diagnóstico
••
73
Laboratorio:
-Leucocitosis, anemización, elevación de urea, signos de deshidratación…
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
La acidosis metabólica, elevación de CPK, FA y LDH suelen indicar
Tratamiento (Figura 5)
gangrena.
En la colitis isquémica transitoria o no transmural (la más frecuente), los
-Otros: D- lactato, dímero D, albúmina…
síntomas son leves y se controlan bien con medidas conservadoras, con
Radiografía simple y enema opaco. Aparece el dato clásico de las
reposo alimentario, fluidos y antibióticos de amplio espectro. Puede ser
“impresiones digitales” (thumbprinting) por edema y nódulos hemorecomendable repetir una colonsocopia a partir de la semana para ver la
rrágicos mucosos/submucosos en la pared, o pueden revelar datos de
evolución hacia la curación (la mayoría) o hacia la ulceración o estenosis.
estenosis.
Colonoscopia. Es la prueba de elección permitiendo el diagnóstico
En la colitis transmural estenosante y gangrenosa está indicada la cirudefinitivo mediante biopsia. Precauciones:
gía, con resección segmentaria, con o sin anastomosis (en la mayoría de los
-Debe hacerse sin preparación y con baja insuflación.
casos), en función de la afectación inflamatoria, la peritonitis existente en el
-Es más rentable en las primeras 48 horas: visualización de nóducuadro y el estado general del paciente. A diferencia de la isquemia de inteslos rojo-violáceos característicos (posteriormente puede haber
tino delgado, las áreas de dudosa viabilidad en el colon son habitualmente
resolución).
extirpadas, salvo que exista también afectación concomitante del intestino
-Contraindicado si existe sospecha de gangrena.
delgado (IMA) en las que se respetan las áreas de dudosa viabilidad, que se
La colonoscopia “típica” se caracteriza por:
reevalúan mediante un second look.
-Recto indemne (aunque puede estar dañado, la afectación rectal
no es típica).
La mayoría de los pacientes con colitis isquémica presentan una evolución
-Afectación segmentaria (zonas de colitis isquémica flanqueada
favorable resolviendo su clínica en 48-72 horas, dependiendo fundamentalpor mucosa sana).
mente del tipo del que se trate.
-Nódulos hemorrágicos.
-Otros hallazgos menos frecuentes:
Se han encontrado como factores de evolución desfavorable y necesidad de
››
Línea de eritema, erosión o ulceración orientada a lo largo
cirugía la afectación del colon derecho, signos peritoneales, dolor abdomidel eje longitudinal del colon (“colon single-stripe sign”)
nal sin rectorragia, diarrea no sanguinolenta y niveles de Hb < 12 g/dl.
menos grave que si es circunferencial.
››
Edema, ulceraciones, estenosis, gangrena…
La colitis ulcerativa (segmentaria) crónica suele evolucionar hacia la curaLa biopsia orienta y confirma en un contexto clínico compatible,
ción. Deben recibir tratamiento:
siendo la presencia de infarto de la mucosa y de ghost cells (mem•• Los pacientes con picos febriles recurrentes (traslocación bacteriana):
brana citoplasmática sin contenido en su interior) los únicos signos
resección colónica.
patognomónicos y que sugieren isquemia.
•• Estenosis que generan cuadros obstructivos (no tratar las asintomátiTC abdominal. Se realiza si la colonoscopia está contraindicada (signos
cas): prótesis autoexpansible frente a cirugía.
de peritonitis), o de entrada en casos seleccionados. Hallazgos:
-Engrosamiento de pared (leve < 6 mm; grave > 12 mm).
La colitis isquémica tras la cirugía de aorta abdominal es una complicación fre-Signos de gravedad:
cuente (sobre todo tras rotura de aneurisma) que incrementa la mortalidad
››
Anillos concéntricos o “doble halo”.
››
Neumatosis y gas
portal.
Sospecha: anciano con dolor abdominal + diarrea + rectorragia
››
Neumoperitoneo
o líquido libre.
¿Existen signos de shock, peritonitis o hemorragia masiva?
Eco-Doppler de la pared colónica. La ausencia de flujo es
signo de mal pronóstico.
Sí
No
Arteriografía. No está indicada pues, generalmente, no
demuestra anomalías vascuColonoscopia + biopsias
lares (la mayoría se debe a
US- Doppler/TC
una afectación microvascular)
¿Existen signos de necrosis-gangrena?
salvo si existe afectación del
colon derecho y no existe diferencia clara entre IMA y colitis
Laparotomía
Sí
No
isquémica.
--
••
••
••
••
••
Recuerda
La colitis isquémica es, en la
mayoría de los casos, una enfermedad de la microvascularización colónica. El diagnóstico
se realiza por colonoscopia.
Mala evolución (leucocitosis,
acidosis, hipotensión…) o sepsis
persistente
Figura 5. Algoritmo de manejo de la colitis isquémica
74
Tratamiento médico:
1. Reposo intestinal y sueroterapia o NPT
2. Sonda rectal (si distensión colónica)
3. Antibióticos de amplio espectro
Buena
evolución
09. Patología vascular intestinal | CG
por esta cirugía. La determinación del pH intramural del sigma antes y después del clampaje aórtico permite predecir los pacientes que desarrollarán
una colitis isquémica tras la aneurismectomía.
Requieren tratamiento quirúrgico:
•• Roturas: cirugía urgente.
•• Pacientes sintomáticos.
•• Mujeres embarazadas, preferiblemente antes del tercer trimestre.
•• Mujeres en edad fértil.
•• Pseudoaneurismas de los procesos inflamatorios.
•• Aneurismas asintomáticos de más de 2 cm o en crecimiento.
9.3. Otra patología vascular
intestinal
La técnica quirúrgica es aneurismectomía con ligadura de la arteria esplénica y reseccción del aneurisma y, en ocasiones, la esplenectomía.
Aneurismas de las arterias esplácnicas
(viscerales)
La embolización arterial se suele emplear en pacientes de alto riesgo quirúrgico o en casos muy favorables (localizaciones en tercio medio y proximal
de la arteria). Es frecuente la aparición de un síndrome postembolectomía
que consiste en fiebre, dolor abdominal, inflamación pancreática e íleo, que
se resuelve en los días siguientes. Los stents de bajo calibre pueden ser una
alternativa a la embolización.
Es una enfermedad vascular poco habitual, pero grave por su alto riesgo
de mortalidad. La localización más frecuente es la de la arteria esplénica,
seguida de la arteria hepática, arteria mesentérica superior, tronco celíaco,
arterias gástricas y gastroepiploicas; son los menos frecuentes los de la arteria mesentérica inferior (Figura 6).
B. Aneurismas de la arteria hepática
Existe un aumento en la incidencia de estos aneurismas debido al incremento de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos de las vías biliares,
y al aumento en el uso de la TC (que hace que se diagnostiquen con más
frecuencia).
Tronco celíaco (4%)
Arteria hepática
(20%)
Arteria esplénica (60%)
Arteria
gastroduodenal (1,5%)
Arterias
pancreatoduodenal
y pancreática (2%)
La mayoría son asintomáticos. Los sintomáticos producen dolor abdominal,
hemorragia gastrointestinal o hemobilia e ictericia por compresión extrínseca. Puede palparse una tumoración pulsátil y auscultarse soplo. Los extrahepáticos (80%) pueden producir shock hipovolémico por rotura hacia la
cavidad abdominal. Los intrahepáticos producen la tríada clásica de cólico
biliar, hemobilia e ictericia obstructiva. El diagnóstico de localización es la
arteriografía. Por su alto riesgo de rotura y mortalidad asociada a la misma,
deben tratarse de forma enérgica (a diferencia de los de la esplénica). Se
necesita conocer el flujo arterial hepático y su localización para realizar el
tratamiento correcto.
Arterias gástrica
y gastroepiploica (4%)
Arteria mesentérica
superior (5,5%)
Arteria mesentérica
inferior (< 1%)
Arterias yuyenal,
ileal y cólicas (3%)
Actualmente, los procedimientos de embolización percutánea están ampliamente aceptados reservando la cirugía para cuando no es posible su realización.
Figura 6. Frecuencia de aneurismas arteriales esplácnicos
A. Aneurismas de la arteria esplénica
Angiodisplasia intestinal
La mayoría se localizan en el tercio medial o distal de la arteria. Es más frecuente en mujeres. La presencia de un aneurisma esplénico en una mujer
en edad fértil o embarazada es una situación grave y potencialmente mortal, tanto para el feto como para la futura madre.
Las angiodisplasias o ectasias vasculares son una de las causas más
frecuentes de hemorragia digestiva baja (Tabla 3), la más habitual después de los 60 años en los casos de sangrado recurrente. En general,
el sangrado suele ceder de forma espontánea y raramente es “catastrófico”.
La mayoría son asintomáticos y se descubren casualmente en una radiografía de abdomen como una calcificación curvilínea o en “anillo de sello” en
el hipocondrio izquierdo. La técnica definitiva de diagnóstico es la arteriografía.
Alta
Causa más
frecuente
Cuando son sintomáticos, producen dolor epigástrico o en el hipocondrio
izquierdo.
Diagnóstico
La rotura produce dos cuadros:
•• Hemorragia intraperitoneal masiva. Con dolor intenso y shock hipovolémico.
•• Rotura a la cavidad de los epiplones.
Baja
Úlcera péptica
•• Cáncer colorrectal
•• Divertículos
•• Angiodisplasia
Endoscopia
•• Tacto rectal
•• Colonoscopia
•• Angiografía: diagnóstico anatómico. Puede ser terapéutica
(embolización)
•• Gammagrafía con hematíes marcados con Tc-99: diagnóstico
topográfico (más sensible, pero menos específica
que la anterior)
Tabla 3. Causas y diagnóstico de hemorragia digestiva
75
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Son lesiones de tipo degenerativo, con dilatación, tortuosidad de vénulas y
capilares, y en fases avanzadas, fístulas arteriovenosas que facilitan el sangrado. Se asocian con edad avanzada, y dos tercios de ellas aparecen en
personas de más de 70 años. Generalmente son múltiples, menores de 5
mm de diámetro y se localizan con más frecuencia en ciego y colon derecho.
En algunos casos se asocia a estenosis de la válvula aórtica, en cuyo caso se
suele producir regresión con el tratamiento de la valvulopatía.
Clínicamente se manifiesta por rectorragia, generalmente autolimitada, en
pacientes ancianos. Debe hacerse diagnóstico diferencial con otras causas
de sangrado digestivo (véase Tabla 3).
El método diagnóstico de elección es la colonoscopia (Figura 7), que permite además electrocauterización, laserterapia o esclerosis de la lesión. La
angiografía también puede localizar las lesiones muy bien y es útil en casos
de sangrado activo para administrar vasopresina intraarterial o embolizar
el vaso.
Si persistiera la hemorragia, o no fuera posible el tratamiento endoscópico,
debido a que las lesiones sangrantes fuesen grandes y múltiples, se indicaría
tratamiento quirúrgico mediante hemicolectomía (generalmente derecha,
que es su asiento más frecuente) o colectomía subtotal si no se localiza el
sangrado, para lo que se suele usar colonoscopia intraoperatoria. En ocasiones, ha sido útil el tratamiento con estrógenos y progestágenos.
Figura 7. Angiodisplasia
Preguntas
MIR
MIR 17-18, 76
MIR 14-15, 203
MIR 09-10, 1, 2
Recuerda
El método diagnóstico y terapéutico de elección en un paciente estable
con angiodisplasia es la colonoscopia.
Ideas
C l ave
diarrea sanguinolenta. El tratamiento es médico, con reposo digestivo, sueroterapia y profilaxis antibiótica, reservando sólo el tratamiento quirúrgico para los raros casos de evolución a estenosis o necrosis
transmural.
La isquemia mesentérica aguda más frecuente es la de causa embólica,
ocasionada habitualmente por fibrilación auricular. El dolor intenso difuso no se corresponde en fases iniciales con la exploración, siendo fundamental la sospecha clínica y la realización de la arteriografía urgente. Si
se confirma, el tratamiento es la embolectomía quirúrgica.
La localización más frecuente de los aneurismas viscerales es la arteria esplénica. En mujeres embarazadas es una patología potencialemente grave. Requieren tratamiento quirúrgico los pacientes sintomáticos, mujeres embarazadas y en edad fértil, los pseudoaneurismas
de los procesos inflamatorios y los asintomáticos grandes (> 2 cm).
Si la causa es trombótica, suele tener angor intestinal previo y factores
de riesgo cardiovascular asociados, así como arteriopatía a otros niveles
(coronaria o miembros inferiores). El tratamiento es la revascularización
mediante bypass.
En ambos casos, si existe necrosis intestinal establecida, se debe hacer
resección.
Las angiodisplasias colónicas son más frecuentes en ciego y colon derecho. Las angiodisplasias de colon se pueden asociar a estenosis de
válvula aórtica.
La colitis isquémica es más frecuente en ancianos, diabéticos y con
factores de riesgo cardiovascular, que presentan dolor abdominal y
76
09. Patología vascular intestinal | CG
Casos
C l í n i co s
Una mujer de 85 años ingresó con insuficiencia cardíaca y diarrea sanguinolenta. La exploración abdominal no mostraba signos de irritación peritoneal y había ruidos. Un enema opaco mostró imágenes “en huella digital”
y la colonoscopia, colitis en colon izquierdo respetando la mucosa rectal.
¿Cuál sería, entre las siguientes, la actuación correcta?
Varón de 72 años con antecedentes de cardiopatía hipertensiva, diabetes
mellitus tipo 2, hipertensión arterial, flutter auricular y episodio de pancreatitis aguda de origen biliar. Acude a Urgencias por episodio de dolor
abdominal intenso en epigastrio, irradiado a hipocondrios, acompañado de
náuseas, vómitos y distensión abdominal. La analítica muestra leucocitosis
(18,68 x 10-3/µl) con predominio de neutrófilos (92,8% N), así como un aumento marcado de LDH (1082 U/l). La gasometría venosa, los parámetros
bioquímicos de perfil hepático, biliar y amilasa, se encuentran dentro de
los límites normales. La Rx de abdomen muestra dilatación de asas del intestino delgado, con presencia de gas distal, sugiriendo suboclusión intestinal. Dados los antecedentes, el médico de guardia piensa en una posible
isquemia mesentérica aguda y solicita una angio-TC. Indique la respuesta
correcta:
1) Realizar arteriografía.
2) Practicar hemicolectomía izquierda.
3) Prescribir dieta absoluta, antibióticos, tratamiento de insuficiencia cardíaca y observación.
4) Instaurar anticoagulación con heparina.
RC: 3
Mujer de 69 años, con antecedentes de cirugía de cadera y toma crónica
de AINE. Acude a Urgencias por dolor abdominal tipo cólico intenso en
cuadrante inferior derecho, hematoquecia, sangrado y coágulos. No presenta signos de irritación peritoneal. La analítica evidenció leucocitosis de
17.000/µl y neutrofilia de 85%. Se realizó una colonoscopia que fue informada como coloración violácea desde el ángulo hepático del colon hasta
ciego, con estenosis de la luz en el colon ascendente, que dificulta el paso
del colonoscopio pero que permite observar úlceras, fibrina y zonas de necrosis. Usted indicaría:
1)
2)
3)
4)
1) La demostración de una oclusión en la arteria mesentérica superior o en
sus ramas, haría indicar la necesidad de anticoagulación.
2) Si se confirma, la causa más probable de este cuadro es una trombosis
arterial.
3) Si se confirma, el paciente está en una fase tardía de isquemia.
4) Debe iniciarse tratamiento con sonda nasogástrica, sueros y reposo intestinal hasta que se llegue al diagnóstico.
RC: 4
Reposo digestivo, antibioterapia y observación.
Realizar una arteriografía urgente.
Laparotomía urgente: hemicolectomía derecha.
Iniciar tratamiento con corticoides i.v.
RC: 3
77
Cirugía de la colelitiasis
y sus complicaciones
10
ORIENTACIÓN MIR
Hay que tener claras las indicaciones quirúrgicas, tanto de la colelitiasis como de sus
complicaciones. A su vez, se deben conocer las ventajas de la colecistectomía laparoscópica
como técnica de elección para el tratamiento definitivo de la colelitiasis.
10.1. Cirugía de la colelitiasis
La colecistectomía laparoscópica frente a la abierta presenta:
•• Menos mortalidad.
•• Menos complicaciones.
•• Menos estancia hospitalaria (MIR 09-10, 40).
•• Incorporación más rápida a la vida laboral.
La indicación de colecistectomía viene determinada por la aparición de síntomas en relación a la litiasis. La seguridad y la eficacia de la colecistectomía
laparoscópica han relegado el tratamiento no quirúrgico para pacientes con
un riesgo anestésico demasiado alto. En general, los pacientes asintomáticos no se deben tratar. Sin embargo, se ha recomendado colecistectomía en
algunas situaciones, aunque sean asintomáticos:
•• Mayor riesgo de desarrollar complicaciones:
-Cálculos mayores de 2,5 cm o microlitiasis (se asocian con más
frecuencia a colecistitis aguda).
-Jóvenes o niños, con larga esperanza de vida.
-Anemia hemolítica (anemia falciforme).
-Cirugía bariátrica.
-Pacientes inmunodeprimidos (trasplante hepático).
•• Posibilidad de presentar cambios neoplásicos:
-Pólipos, vesícula no funcionante.
-Vesícula en porcelana o calcificación vesicular.
10.2. Cirugía de las complicaciones
de la colelitiasis
Colecistitis aguda
La colecistitis aguda es el síndrome clínico caracterizado por la inflamación
de la pared vesicular que se manifiesta por dolor abdominal en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis. Generalmente se debe a la presencia de
litiasis o barro biliar que impactan en el conducto cístico (Figura 2). Excepcionalmente ninguna de estas condiciones está presente. La obstrucción
del conducto cístico condiciona isquemia y necrosis de la pared vesicular. Si
se complica con una infección por un microorganismo formador de gas, se
habla de colecistitis aguda enfisematosa.
Aunque los pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de desarrollar colecistitis gangrenosa, el porcentaje de complicaciones por tener cálculos es igual
que en el resto de la población. Por ello no se recomienda la colecistectomía
profiláctica en estos pacientes.
El paciente presenta dolor en hipocondrio derecho, náuseas, vómitos y
fiebre. Es característica la hipersensibilidad en hipocondrio derecho con la
palpación que impide la inspiración profunda (signo de Murphy positivo).
Como el colédoco no está obstruido, la ictericia es infrecuente, aunque sí
puede haber ligeras elevaciones de los niveles de fosfatasa alcalina, bilirrubina y transaminasas, además de leucocitosis.
En la actualidad, el procedimiento quirúrgico de elección es la colecistectomía laparoscópica (Figura 1). Tiene una morbimortalidad casi nula cuando
se realiza de forma electiva, obteniendo mejores resultados que ningún otro
tratamiento.
Figura 2. Ecografía en la que se observa colecistitis aguda. La flecha
roja señala el engrosamiento de la pared vesicular y la flecha blanca
un cálculo enclavado en el Hartmann
Figura 1. Colecistectomía laparoscópica (VB: vesícula biliar; AC: arteria
cística; HH: hilio hepático; H: Hartmann; CC: conducto cístico)
78
10. Cirugía de la colelitiasis y sus complicaciones | CG
La ecografía es la técnica más utilizada (aporta signos indirectos), sin
embargo, en casos atípicos la técnica más específica es la gammagrafía (HIDA); está indicada tras una ecografía no concluyente (MIR 16-17,
13-DG). Ambas tienen una sensibilidad similar.
••
••
Recuerda
Colecistitis enfisematosa por Clostridium. La vesícula se llena de aire.
Se asocia a un componente séptico más fulminante.
Colecistitis alitiásica. Es característica de pacientes críticos y grandes quemados, o durante la administración de nutrición parenteral.
(Figura 3).
B. Tratamiento médico
En caso de sospecha de colecistitis aguda, la ecografía es la prueba de
elección y será positiva si objetiva líquido perivesicular, engrosamiento
de la pared y Murphy ecográfico positivo.
Consiste en aporte de líquidos intravenosos, analgésicos y el reposo digestivo. Dado que los microorganismos más frecuentes son los aerobios
gramnegativos, los anaerobios y los aerobios grampositivos, debe administrarse antibióticos de amplio espectro. Si se elige el tratamiento médico de
entrada, se debe programar la colecistectomía electiva tras 8-12 semanas.
A. Tratamiento quirúrgico
Fístulas colecistodigestivas
y colecistobiliares (Figura 4)
La colecistectomía, ya sea abierta o laparoscópica, es el tratamiento de elección en los casos de colecistitis aguda, sobre todo si existe peritonitis difusa
o empiema vesicular. Únicamente se planteará realizar tratamiento médico
en aquellos pacientes con alto riesgo quirúrgico, duración del cuadro superior a 72 horas o ictericia.
Recuerda
En los pacientes diagnosticados de colecistitis aguda, la colecistectomía
temprana es el tratamiento de elección.
En caso de que fracase el tratamiento médico o si la evolución es crítica, la
colecistostomía percutánea es una opción menos agresiva, que debe plantearse para estabilizar al paciente (MIR 10-11, 36).
Hay que tener en cuenta dos entidades poco frecuentes de colecistitis que
precisan de intervención quirúrgica urgente:
Figura 4. Tipos de fístulas desde la vesícula
Colecistitis litiásica
Gangrena/necrosis, perforación, enfisematosa
Sí: colecistectomía
urgente
No: valorar factores de riesgo
Bajo riesgo
(ASA I-II)
Mejoría
clínica
Colecistectomía
durante el ingreso
Alto riesgo
(ASA III-IV)
Sepsis
No mejoría
clínica
No sepsis
Colecistostomía
Colecistectomía
urgente
Antibiótico
Mejoría clínica
Colecistectomía
programada
Figura 3. Esquema de tratamiento de la colecistitis aguda
79
No mejoría
clínica
Colecistostomía
urgente
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Se producen por decúbito de un gran cálculo o por la inflamación de una
colecistitis aguda, se puede establecer una fístula con el duodeno o el colon.
Es característica la presencia de aerobilia. Si asocia paso del cálculo al tubo
digestivo, puede provocar obstrucción por impactación del mismo en el duodeno (síndrome de Bouveret) o en el íleon terminal (íleo biliar) (Figura 5).
El tratamiento consiste en la extracción del cálculo mediante una enterotomía, salvo que sea posible empujarlo distalmente. La cirugía definitiva se
realizará semanas más tarde mediante colecistectomía y cierre del orificio
fistuloso.
Vía biliar
Recuerda
La colangio-RM ofrece imágenes diagnósticas tan buenas como la CPRE,
y aunque no es terapéutica, se debe realizar cuando existan dudas del
diagnóstico por ecografía.
Si el diagnóstico ecográfico es de certeza, la colangiografía retrógrada
endoscópica (CPRE) permitirá extraer los cálculos y realizar una esfinterotomía endoscópica. La colangiografía percutánea transhepática (CPTH) es una
alternativa si fracasa la CPRE (Figura 6).
Aerobilia
Vesícula biliar
Fístula
formada
Duodeno
Ciego
Cálculo impactado en íleon distal
Figura 6. CPRE en el tratamiento de la coledocolitiasis. A la izquierda,
CPRE con imágenes de cálculos en vía biliar y a la derecha, visión
endoscópica desde el duodeno durante la extracción
Figura 5. Patogenia del íleo biliar
El síndrome de Mirizzi es una fístula colecistocoledocal que se produce por la
compresión extrínseca de la vía biliar por un cálculo enclavado en el infundíbulo o el cístico. El tratamiento es la colecistectomía y coledocoplastia sobre
tubo de Kehr. Si esto no es posible, la derivación bilioentérica es la siguiente
opción.
Ante un paciente con colelitiasis y coledocolitiasis, la opción más aceptada
es la realización de una CPRE preoperatoria y colecistectomía posterior.
Si la CPRE no logra solucionar el problema, se debe realizar la extracción de
cálculos durante la colecistectomía, bien sea a través del cístico, del colédoco, o de forma excepcional, mediante una derivación bilioentérica.
Coledocolitiasis
Preguntas
Los cálculos de colédoco pueden cursar asintomáticos o producir cólico
biliar, ictericia obstructiva, colangitis ascendente o pancreatitis. Otra complicación menos común es la cirrosis biliar secundaria.
MIR
Ante un cuadro de colangitis o ictericia en un paciente colecistectomizado,
hay que pensar siempre en coledocolitiasis residual.
80
MIR 16-17, 13-DG
MIR 10-11, 36
MIR 09-10, 40
10. Cirugía de la colelitiasis y sus complicaciones | CG
Ideas
C l ave
La ecografía es la prueba que se indicará en primer lugar ante la sospecha de colecistitis aguda. El tratamiento será habitualmente quirúrgico,
aunque puede ser médico en función de las características del paciente
y del tiempo de evolución del cuadro.
La indicación de cirugía en la colelitiasis la proporciona la aparición de
síntomas.
La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección para la
colelitiasis.
La coledocolitiasis debe tratarse con CPRE, reservándose la cirugía para
los casos en que ésta falle.
La colecistitis aguda debe sospecharse ante un paciente con fiebre, leucocitosis y Murphy positivo.
Casos
C l í n i co s
Paciente varón de 74 años, diabético con mal control, acude a Urgencias
por dolor abdominal en hipocondrio derecho de 48 horas de evolución.
Además, refiere sensación distérmica y en la exploración destaca un Murphy positivo. En la analítica que usted solicita se objetiva elevación de los
parámetros inflamatorios así como una bilirrubina total de 1,3. Se realiza
ecografía abdominal que descarta dilatación de la vía biliar, y que confirma la presencia de litiasis. De las siguientes opciones, señale la más
correcta:
1) Se debe instaurar tratamiento médico y programar la realización de una
colangiorresonancia para estudio de la ictericia.
2) No está indicado el tratamiento quirúrgico porque se trata de un paciente mayor y de alto riesgo.
3) Debe ser sometido a una colecistectomía laparoscópica o abierta, de urgencia.
4) La tríada de Charcot en este paciente orienta al diagnóstico de colangitis.
RC: 3
81
Tratamiento quirúrgico
de la pancreatitis
11
ORIENTACIÓN MIR
Es un tema muy preguntado. Es preciso conocer el manejo de la pancreatitis aguda grave y de sus
complicaciones. Igualmente es necesario conocer las indicaciones de cirugía. Con respecto a la
pancreatitis crónica, es poco relevante para el MIR, no obstante, conviene leerlo.
10% serán falsos negativos, por lo que si la sospecha clínica de infección persiste, debe repetirse (MIR 12-13, 44).
-Pancreatitis necrótica infectada confirmada tras punción y cultivo con mala evolución clínica y/o hemodinámicamente inestable.
Desbridamiento quirúrgico con necrosectomía, irrigación cerrada
continua y la colocación de compresas dejando la herida abierta,
muchas veces asociado a cierre temporal, junto con tratamiento
antibiótico (carbapenémicos) (Figura 1). Con intención de disminuir la morbimortalidad perioperatoria, cada vez se utilizan más
como primera medida las técnicas mínimamente invasivas (drenaje
laparoscópico, endoscópico transgástrico o percutáneo retroperitoneal).
11.1. Tratamiento quirúrgico
de la pancreatitis aguda
Es recomendable revisar el capítulo correspondiente de la Sección de
Digestivo.
En las pancreatitis leves el tratamiento es meramente de soporte y comprende dieta absoluta, aporte de líquidos intravenosos, oxigenoterapia y
analgesia. El dolor desaparece en 2-4 días, y entonces se reinicia la alimentación. No está justificada la utilización de antibióticos si no hay evidencia
de infección.
Estómago
La colecistectomía es el tratamiento definitivo de las pancreatitis litiásicas
agudas. En las pancreatitis leves se recomienda practicar la colecistectomía
tan pronto como el paciente se haya recuperado de la inflamación, preferentemente durante el ingreso hospitalario.
Transcavidad
de los
epiplones
En las pancreatitis graves, o potencialmente graves (moderadas), el paciente
debe ser ingresado en la UCI. El tratamiento de la pancreatitis aguda grave
durante las primeras fases de la enfermedad es únicamente médico, con el
objeto de mantener la estabilidad hemodinámica y cardiovascular. El desarrollo de la infección en la necrosis pancreática es el principal determinante
de la morbimortalidad. Los pilares del tratamiento son:
•• Tratamiento del dolor.
•• Nutrición, preferiblemente enteral.
•• Antibioterapia en casos seleccionados.
•• CPRE en la pancreatitis aguda grave, si asocia colangitis o coledocolitiasis.
•• Control de la presión intraabdominal (síndrome compartimental
abdominal):
-Terapias no quirúrgicas. Aspiración del contenido intestinal
(sonda nasogástrica y/o rectal); administración de procinéticos
(metoclopramida); sedación, relajación y disminución del tercer
espacio con diuréticos y/o técnicas de reemplazo renal.
-Terapias quirúrgicas. Drenaje percutáneo y/o laparostomía temporal. Sólo se realizará necrosectomía de la región pancreática si
se confirma la existencia de infección.
•• Tratamiento quirúrgico. La necrosis pancreática es la presencia de
parénquima pancreático o grasa peripancreática no viables. La principal complicación de la necrosis pancreática es la infección. Cuando
existe sospecha de infección de la necrosis pancreática y/o de las
colecciones peripancreáticas (fiebre, leucocitosis, elevación persistente de la PCR, presencia de fallo orgánico o síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica [SIRS]) se debe realizar punción-aspiración con
aguja fina (PAAF) y solicitar un examen de Gram y cultivo. Hasta un
Celda
pancreática
Vasos
mesentéricos
Epiplón
mayor
Lavado
peritoneal
continuo
Figura 1. Necrosectomía y lavado continuo de la cavidad abdominal
Recuerda
Ante un paciente con necrosis infectada y fracaso orgánico, la indicación
actual es la necrosectomía, pero se debe comenzar con la técnica menos agresiva, ya sea drenaje radiológico o endoscópico. Si el curso no es
favorable, se recurrirá a la necrosectomía quirúrgica.
En la Figura 2 se puede observar el tratamiento laparoscópico de la pancreatitis aguda grave y las indicaciones de tratamiento quirúrgico se resumen en la Figura 3.
82
11. Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis | CG
Recuerda
A diferencia de las colecciones pancreáticas, los pseudoquistes suelen
presentar comunicación con el ducto pancreático.
Características
El 85% se localizan en el cuerpo y cola del páncreas, y sólo el 15% en la
cabeza. Presentan concentraciones altas de amilasa, y bajas de mucina y
CEA (Figura 4).
Figura 2. Tratamiento laparoscópico de la pancreatitis aguda grave
Complicaciones
de la pancreatitis aguda
Tratamiento
Los pseudoquistes asintomáticos pueden tratarse de forma conservadora
mediante vigilancia, por tener un riesgo muy bajo de complicaciones. Se ha
registrado la regresión espontánea hasta en el 70% de los casos.
Se remite al lector al capítulo correspondiente de la Sección de Digestivo.
A. Tratamiento quirúrgico del pseudoquiste
Recuerda
El pseudoquiste es la complicación más habitual de la pancreatitis aguda, si
bien su causa más frecuente es la pancreatitis crónica.
El tratamiento invasivo está indicado sólo en los pacientes sintomáticos o cuando no es posible diferenciarlo de una neoplasia quística,
y deben haber transcurrido al menos 6 semanas desde el episodio
agudo de pancreatitis.
La mayoría de los pseudoquistes se deben a una disrupción del ducto pancreático, bien sea por el proceso inflamatorio de la pancreatitis, tanto aguda
como crónica, como por un traumatismo.
Tratamiento de la PA grave
Manejo médico y TC a las 72 h
(sueroterapia, nutrición)
TC con necrosis
Leucocitosis/PCR
Fiebre
Perforación
víscera hueca
Mala respuesta
SRIS
TC sin necrosis
Gas en TC
Seguir manejo médico
Sospecha de infección
de la necrosis
Si en algún momento...
Buena respuesta
Obstrucción
intestinal
Isquemia
intestinal
Inestabilidad
clínica
Cirugía
urgente
Necrosectomía
quirúrgica
abierta
Punción (PAAF)
Infectada (E. coli, Klebsiella,
Pseudomonas, enterococo)
Síndrome
compartimental
No infectada
Drenaje
percutáneo
Drenaje + antibiótico
(cefepima, ceftazidima)
Figura 3. Algoritmo de tratamiento de la pancreatitis aguda grave
83
Cirugía endoscópica:
· Retroperitoneal
· Laparoscopia
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
A
B
Las principales indicaciones de tratamiento quirúrgico son las siguientes:
•• Dolor persistente e incontrolable con mórficos, frecuentemente relacionado con mal
drenaje del conducto de Wirsung (por obstrucción o estenosis). Es la indicación más común.
•• Ictericia obstructiva.
•• Imposibilidad para descartar
un cáncer subyacente.
•• Complicaciones.
C
Figura 4. Imagen pseudoquiste pancreático. (A) TC de pancreatitis aguda; (B) TC de pseudoquiste a las 10
semanas; (C) RM de control de pseudoquiste residual
Si se decide una actuación terapéutica, se debe optar por una técnica derivativa o de drenaje hacia el tubo digestivo, bien por vía endoscópica o quirúrgica.
Los objetivos primordiales de la cirugía de la pancreatitis crónica son aliviar
el dolor y preservar la función endocrina y exocrina. Previamente a la ciruía,
debe realizarse una TC y CPRE. La elección de la técnica depende de la localización del foco de pancreatitis y del tamaño del conducto pancreático y biliar.
En caso de complicaciones, se actuará de forma urgente, según las características de las mismas:
•• Se realizará drenaje percutáneo guiado por radiología en caso de sobreinfección y absceso, y posteriormente, tratamiento definitivo.
•• Si hay hemorragia, se intentará la embolización y si fracasa, la cirugía.
•• Si existe rotura, se hará laparotomía urgente.
Las distintas técnicas quirúrgicas se resumen en la Tabla 1 y la Figura 5.
Técnicas
Recuerda
Cuando los pseudoquistes precisan cirugía, se realiza drenaje interno,
reservando la resección para los localizados en la cola del páncreas.
11.2. Tratamiento quirúrgico
de la pancreatitis crónica
Etiología, clínica
y diagnóstico
Indicaciones
Derivativas
Puestow
(pancreaticoyeyunostomía
lateral) (Figura 6)
Dilatación del conducto
pancreático
Resectivas
•• Pancreatectomía distal
•• DPC clásica (Whipple)
o resección cabeza
con preservación duodenal
(Beger o Berna)
•• En pancreatitis localizadas
en cuerpo y cola
•• Afectación de la cabeza
sin dilatación del Wirsung
Mixtas
Resección limitada cabeza
y derivación pancreática: Frey
Afectación de la cabeza con
dilatación del Wirsung de forma
difusa (si la estenosis es corta
y proximal, se prefiere colocar
stent por CPRE)
Otras
Pancreatectomía total
o del 90% con preservación
duodenal y esplénica,
y autotrasplante de islotes
Pancreatitis extensas
sin dilatación del conducto
pancreático
Tabla 1. Técnicas quirúrgicas en la pancreatitis crónica
Pancreatitis crónica
La pancreatitis crónica es un proceso inflamatorio crónico del páncreas que
conduce al desarrollo de lesiones fibróticas permanentes y a la pérdida progresiva del parénquima exocrino y endocrino. Puede aparecer tras brotes
repetidos de pancreatitis aguda o como consecuencia de daño crónico. No
se conoce con certeza la fisiopatología del trastorno. Se piensa que se debe
a la precipitación de proteínas en los ductos o bien a daño directo del alcohol sobre el páncreas.
Dolor persistente, ictericia,
sospecha de cáncer
Tratamiento
quirúrgico
Wirsung dilatado
(derivativas)
La causa más frecuente es el alcoholismo crónico; menos habituales son las
hereditarias, autoinmunitarias, tropicales, obstructivas o el hiperparatiroidismo. Un 25% son idiopáticas.
Para la ampliación y desarrollo de estos apartados se remite al lector al capítulo correspondiente de la Sección de Digestivo.
Tratamiento quirúrgico
Wirsung no dilatado
(resectivas)
Afectación
difusa
Afectación
localizada
Afectación
difusa
Puestow
Stent/Frey
Pancreatectomía
total
Afectación
localizada
Cuerpo/cola
Pancreatectomía
total
El tratamiento de la pancreatitis crónica es básicamente médico. Para su
estudio, se remite al lector al capítulo correspondiente de la Sección de
Digestivo.
Beger/Whipple
Figura 5. Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica
84
Cabeza
11. Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis | CG
Ablación de la transmisión neuronal. En general, los resultados son satisfactorios en los primeros 6 meses, pero su efectividad disminuye con el tiempo.
Hay dos modalidades: bloqueo o neurólisis del plexo celíaco por ecoendoscopia y esplenectomía toracoscópica.
Preguntas
MIR
MIR 12-13, 44
Figura 6. Pancreaticoyeyunostomía de Partington-Rochelle
Ideas
C l ave
La causa más frecuente de pancreatitis crónica es el alcoholismo, aunque un 25% son idiopáticas.
Con respecto a la pancreatitis aguda, es preciso la identificación precoz
de los pacientes graves o potencialmente graves para instaurar un tratamiento intensivo y reducir la morbimortalidad.
El tratamiento es sintomático: del dolor con analgesia y de la mala digestión con suplementos pancreáticos.
La cirugía en la pancreatitis aguda grave se reserva fundamentalmente
a los casos donde se demuestra infección de la necrosis y existe mala
evolución clínica, o en la necrosis no infectada si existe un síndrome
compartimental abdominal.
El tratamiento quirúrgico se reserva para casos intratables o bien para
cuando no puede descartarse malignidad.
Tras la resolución de la inflamación, está indicada la colecistectomía en
las pancreatitis agudas de origen litiásico.
85
Tumores de la vía biliar
12
ORIENTACIÓN MIR
Tema que presenta preguntas aisladas en el MIR, limitadas al tumor de Klatskin.
Su lectura comprensiva puede ayudar a la resolución de preguntas tipo caso clínico.
12.1. Ictericia obstructiva
dida de peso y hemorragia digestiva alta, aunque también puede provocar
un cuadro de obstrucción duodenal similar a la estenosis pilórica. En estos
tumores es más rara la ictericia.
La ictericia es el cambio de coloración de piel y mucosas por la elevación
de la bilirrubina en sangre. Para poder detectarla es necesario que existan
concentraciones de bilirrubina sérica por encima de 5 mg/dl y 2,5 mg/dl,
respectivamente.
En el ampuloma suele existir sangre oculta en heces positiva y la ictericia
predomina sobre la pérdida ponderal.
La duodenopancreatectomía cefálica u operación de Whipple es el
tratamiento curativo de estos tumores, pero pocos son candidatos
a ella, por lo avanzado de la enfermedad. El pronóstico es mejor
cuando el origen no es pancreático.
La correcta exploración y anamnesis y la analítica donde destaca una elevación de la fosfatasa alcalina y la GGT permiten diferenciar las ictericias
obstructivas de las enfermedades hepáticas colestásicas.
En este punto, la ecografía permite diferenciar tres escenarios clínicos:
•• Dilatación de la vía biliar intrahepática y extrahepática en pacientes
con ictericia, dolor abdominal agudo y litiasis vesicular. Probablemente presenten una obstrucción biliar por coledocolitiasis. Si la ecografía no logra identificarla, la colangio-RM será la prueba diagnóstica
de confirmación. El tratamiento definitivo es la CPRE con colecistectomía programada.
•• Dilatación de la vía biliar intrahepática y extrahepática en pacientes
con ictericia indolora. Probablemente se trate de un adenocarcinoma
de páncreas o un tumor periampular. La prueba de imagen que debe
continuar el estudio es la TC helicoidal con contraste. Si detecta una
masa en la cabeza del páncreas, es diagnóstica de neoplasia pancreática, permitiendo a la vez el estudio de extensión; si no se ve imagen
de masa, probablemente se trate de un ampuloma (tumores pequeños que no suelen apreciarse en la TC), debiendo realizar una ecoendoscopia o CPRE para su diagnóstico.
•• Dilatación de la vía biliar intrahepática con la vía extrahepática normal en pacientes con ictericia indolora. El diagnóstico más probable
es colangiocarcinoma hiliar (Klatskin) o tumor de vesícula. La TC helicoidal suele resultar útil para diferenciarlos.
Recuerda
La operación de Whipple es el tratamiento de elección de los tumores de cabeza de páncreas y ampulomas resecables.
12.3. Colangiocarcinoma
El colangiocarcinoma se origina a partir de las células epiteliales de los
conductos biliares intrahepáticos (colangiocarcinoma intrahepático) o
extrahepáticos (colangiocarcinoma extrahepático). Son tumores esclerosantes (patrón infiltrativo) bien diferenciados, la mayoría son adenocarcinomas.
Más de dos tercios del total de colangiocarcinomas afectan al árbol biliar en
proximidad de la bifurcación, en lo que se conoce como tumores de Klatskin. Presentan mal pronóstico, siendo la cirugía con márgenes negativos la
única opción terapéutica con intención curativa.
Recuerda
El manejo de la coledocolitiasis y los tumores de páncreas se ha desarrollado en los temas previos, por lo que en éste se van a especificar algunas
características del manejo del resto de tumores.
La mayoría de los colangiocarcinomas son adenocarcinomas hiliares.
12.2. Tumores periampulares
Su clasificación es la siguiente (Figura 1):
1. Intrahepáticos. Son semejantes a tumores hepáticos pero sin elevación de alfafetoproteína.
2. Hiliares o de Klatskin (Figura 2). Aparecen en el hepático común, cerca
de la bifurcación, por lo que clínicamente suelen ser más precoces:
-Tipo I: conducto hepático común.
-Tipo II: confluencia de los hepáticos.
-Tipos IIIa y IIIb: ocluyen los conductos hepáticos derecho e izquierdo, respectivamente.
Se incluyen, por orden de frecuencia, tumor de cabeza de páncreas (comentado previamente), ampuloma, tumor del colédoco distal y tumor del duodeno
periampular. Son más frecuentes en la séptima década de la vida. En pacientes
más jóvenes ocurren especialmente en asociación con poliposis colónica familiar.
Característicamente se manifiestan por ictericia obstructiva progresiva inicialmente indolora. En el carcinoma duodenal, lo más frecuente es la pér-
86
12. Tumores de la vía biliar | CG
-3.
Tipo IV: ocluyen ambos conductos hepáticos y la confluencia o
son multicéntricos.
Extrahepáticos. Son los más frecuentes (80-90%) y se subdividen en:
-Distal (ampuloma).
-Difuso a lo largo de toda la vía biliar.
Recuerda
La CEP y los quistes en el colédoco son los principales factores de
riesgo para desarrollar un colangiocarcinoma.
Clínica
Intrahepático
Los colangiocarcinomas perihiliares y extrahepáticos se manifiestan con
ictericia, prurito, coluria y acolia.
Hiliar
En fases precoces suelen ser asintomáticos. El síndrome constitucional con
fatiga, astenia y pérdida de peso, aparece en fases avanzadas de la enfermedad.
Extrahepático
Diagnóstico
Ante la sospecha de un cáncer de vías biliares se debe solicitar las siguientes
pruebas:
•• Ecografía de hígado y vías biliares.
•• Pruebas de función hepática. Suelen mostrar un patrón de colestasis
con elevación de la bilirrubina total (generalmente > 10 mg/dl), GGT
y fosfatasa alcalina.
•• Marcadores tumorales. El antígeno carcinoembrionario (CEA) y el
antígeno carbohidrato 19-9 (CA 19-9) no son fiables ni específicos,
pero pueden ser de utilidad en el contexto de un diagnóstico de sospecha aumentando la sensibilidad y especificidad de otras pruebas
diagnósticas.
Figura 1. Clasificación de los colangiocarcinomas por su localización
Factores de riesgo
Eliminar la obesidad podría modificar el factor de riesgo de la propia historia
natural de la enfermedad. El riesgo de padecer un colangiocarcinoma se
incrementa con el sexo masculino y con la edad (pico máximo a los 70 años).
Otros factores de riesgo se resumen en la Tabla 1.
Los pacientes candidatos a cirugía no requieren diagnóstico histológico
previo. La citología negativa en un cepillado biliar no descarta neoplasia
maligna, debido a la alta tasa de falsos negativos. Por ello, el diagnóstico
tisular sólo es necesario cuando el paciente es candidato a tratamiento
paliativo.
Factores de riesgo
•• Cirrosis
•• Colangitis esclerosante primaria (CEP) asociada o no a colitis ulcerosa
y especialmente la enfermedad hiliar
•• Hepatolitiasis, exposición a radionúclidos y nitrosaminas (thorotrast)
•• Coledocolitiasis crónica
•• Adenoma del conducto biliar
•• Quistes del colédoco y enfermedad de Caroli (dilatación quística del conducto
biliar)
•• Papilomatosis biliar
•• Infección parasitaria (Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini) y tifoidea
•• Tabaquismo (sobre todo si se asocia a CEP)
•• Otros: colelitiasis, colecistitis, diabetes, obesidad, tirotoxicosis, hepatitis B,
hepatisis C, síndrome de Lynch
Estudio de extensión (Figura 3)
La evaluación radiológica de la ictericia implica:
•• Ecoendoscopia. Dilatación de la vía biliar, opción de tomar biopsia.
•• TC abdominal. Enfermedad metastásica y opción de resecabilidad.
••
Colangiorresonancia (CRM) y colangiografía transparietohepática
(CTPH). Alcance proximal de la resección (Figura 4).
Tabla 1. Factores de riesgo para desarrollar colangiocarcinoma
•• CPRE. Aunque útil, sobre todo si precisa endoprótesis biliar paliativa, tiene riesgo de colangitis por
traslocación de bacterias entéricas
a una porción del árbol biliar no
drenada.
•• Cepillado de estenosis de la
vía biliar aislado. No es rentable. Aumenta la sensibilidad
de la prueba si se aplican dos
técnicas:
-DIA: análisis por imagen
digital.
Figura 2. Clasificación del colangiocarcinoma hiliar. I: conducto hepático común. II: confluencia de los conductos
-FISH: hibridación fluohepáticos. IIIa y IIIb: oclusión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo, respectivamente. IV: oclusión de la
rescente in situ.
confluencia de ambos conductos hepáticos o son multicéntricos
87
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Tratamiento (Figura 5)
Pérdida de peso, ictericia y prurito
± factores de riesgo para colangiocarcinoma
A. Cirugía
Perfil hepático, CA 19-9, CEA, US (ecoendoscopia) y TC
Los dos factores patológicos que determinan el pronóstico del colangiocarcinoma son la resección completa (R0) con márgenes negativos y la
ausencia de metástasis en ganglios linfáticos.
RM y CPRE para definir anatómicamente y estadificar
La cirugía es el único tratamiento curativo en el colangiocarcinoma resecable (sin afectación metastásica y con buena función hepática). Según
la localización del tumor se realizará:
•• Colangiocarcinoma intrahepático. Resección hepática, aunque raramente es posible.
•• Colangiocarcinoma del tercio medio:
-Tumores de la confluencia (Klatskin). Resección hiliar + linfadenectomía + resección hepática en bloque.
-Tumores de la vía biliar. Resección amplia del ducto biliar mayor
con reconstrucción bilioentérica (hepaticoyeyunostomía en “Y”
de Roux) + linfadenectomía.
•• Colangiocarcinoma extrahepático. Duodenopancreatectomía cefálica.
Ecoendoscopia con toma de biopsia con aguja fina
y/o cepillado y/o biopsia directa y/o realización de FISH
Figura 3. Algoritmo diagnóstico en el colangiocarcinoma
La quimiorradioterapia no ha demostrado mejoría en la supervivencia. A
pesar de esto, se suele utilizar en los pacientes con enfermedad metastásica
ganglionar y los sometidos a resecciones R1.
Figura 4. Colangiorresonancia en la que se aprecia
un colangiocarcinoma hiliar, Klatskin tipo IV
Recuerda
Recuerda
La asociación de hepatectomía en el colangiocarcinoma de Klatskin disminuye la recurrencia.
La CRM y la TC son de elección para el diagnóstico de colangiocarcinoma.
B. Trasplante hepático
La CRM y la TC son las técnicas diagnósticas más apropiadas. La estadificación de los colangiocarcinomas se realiza con la clasificación TNM (AJCC/
UICC). Existen pequeñas diferencias entre la estadificación del cáncer de vía
biliar intrahepático, perihiliar y distal.
Dada la importancia de los márgenes negativos como factor pronóstico,
algunos cirujanos defienden la hepatectomía total con trasplante de hígado
como pauta de tratamiento. Las altas tasas de mortalidad precoz y recidiva,
así como la no mejoría en supervivencia, hace que en la actualidad el papel
Colangiocarcinoma
Irresecable (afectación
metastásica o mala
función hepática)
Resecable
Intrahepático (mejor pronóstico):
resección hepática
Hilares
Extrahepático (peor pronóstico):
Duodenopancreatectomía
cefálica
Tratamiento
paliativo
BEG: quimiorradioterapia
Tumores de la confluencia (Klatskin):
resección hiliar + linfadenectomía +
resección hepática en bloque
Tumores de la vía biliar:
resección amplia del conducto hepático
común + reconstrucción (hepaticoyeyunostomía
en “Y” de Roux) + linfadenectomía
Figura 5. Algoritmo terapéutico en el colangiocarcinoma
88
MEG: control
sintomático
(obstrucción biliar:
endoprótesis)
12. Tumores de la vía biliar | CG
desempeñado por el trasplante en el tratamiento del colangiocarcinoma
está, si no contraindicado, al menos controvertido y ha de limitarse a los
protocolos de investigación.
12.5. Pólipos vesiculares
La mayoría de los pólipos vesiculares (PV) son benignos. Sólo un pequeño
porcentaje presenta potencial de malignización.
•• Clasificación. Se pueden dividir en:
1. Neoplásicos:
››
Adenomas: 4% de los PV y se consideran neoplásicos. Tienen
tamaño variable desde 5-20 mm, generalmente solitarios, y
a menudo asociados a cálculos.
››
Pólipos neoplásicos misceláneos raros: leiomiomas, lipomas, neurofibromas y carcinoides. Son el 1% de los PV.
2. No neoplásicos (95% de las lesiones):
››
El más común de los pólipos no neoplásicos es el de colesterol. Suelen ser menores de 10 mm y múltiples.
››
Adenomiomatosis de la vesícula biliar: hiperplasia causada
por la proliferación excesiva de epitelio superficial. Se localiza en fundus, como pólipo solitario de unos 20 mm.
››
Pólipos inflamatorios: tejido de granulación y fibroso; secundarios a la inflamación crónica, típicamente menores de 10 mm.
•• Factores de riesgo. Destacan los síndromes de poliposis congénitas,
como Peutz-Jeghers y Gardner que pueden desarrollar pólipos benignos, así como la hepatitis B crónica. Los factores de riesgo propuestos
para pólipos malignos de vesícula biliar son:
-Edad superior a 60 años.
-Presencia de cálculos biliares.
-Colangitis esclerosante primaria.
-Tamaño del pólipo superior a 6 mm, solitario, y sésil.
En los pólipos únicos, sésiles, de tamaño superior a 1 cm y en pacientes mayores de 50 años debe considerarse la colecistectomía,
especialmente si el paciente además es portador de colangitis esclerosante primaria (CEP).
•• Diagnóstico. La mayoría de los pólipos vesiculares se diagnostican
durante una ecografía abdominal. La ecoendoscopia puede ser más
precisa que la ecografía transabdominal para determinar si los pólipos
vesiculares son neoplasias.
•• Tratamiento. Véase Figura 6.
C. Tratamientos paliativos
Los tratamientos paliativos deben orientarse al control de los síntomas y
a aquellas terapias que permitan aumentar la supervivencia en tumores
irresecables. Para el tratamiento de la ictericia por obstrucción biliar son
recomendables las prótesis biliares. La quimioterapia (gemcitabina, 5-FU)
y la radioterapia mejoran el control local y pueden ofrecerse como terapia
en pacientes irresecables. La colocación de una endoprótesis metálica es
definitiva. Cuando son de plástico, a veces precisan manipulación o recambio. Para los colangiocarcinomas distales, la CPRE es la técnica de drenaje
preferida, mientras que para lesiones proximales la CTPH es más adecuada.
El manejo de los síntomas en pacientes irresecables debe realizarse en unidades de cuidados paliativos.
Recuerda
Los colangiocarcinomas irresecables, tanto intrahepáticos como extrahepáticos, se pueden tratar mediante endoprótesis paliativas.
Recuerda
El pronóstico de los colangiocarcinomas es peor cuanto más proximales
son en la vía biliar.
12.4. Carcinoma vesicular
Es el tumor maligno más frecuente dentro de los tumores del sistema biliar.
Es más común en mujeres mayores de 65 años. El 80% son adenocarcinomas. Presenta diseminación linfática hacia el hígado y ganglios, y por contigüidad.
Probablemente, la causa del cáncer de vesícula biliar se encuentra en la
inflamación crónica con posterior proliferación celular. Los cálculos biliares
son el principal factor de riesgo. Otros factores de riesgo son la vesícula de
porcelana y los pólipos en la vesícula de más de 10 mm (MIR 15-16, 80).
•• Clínica. Como casi el 90% surgen en el fondo o el cuerpo de la vesícula, suelen ser silentes hasta que la enfermedad está avanzada. Es
frecuente la pérdida de peso, ictericia y masa palpable, con dolor continuo en hipocondrio derecho, náuseas y vómitos. Es muy similar a la
colelitiasis y colecistitis.
•• Diagnóstico. Suele ser casual, en la mayoría de los casos, tras una
colecistectomía. El método diagnóstico más estandarizado es la ecografía abdominal. El estudio de extensión suele realizarse mediante
TC. La colangiografía ayuda a localizar el nivel de la obstrucción.
•• Tratamiento. La resección es el único tratamiento con potencial
curativo. Es colecistectomía radical (colecistectomía asociada a linfadenectomía portal y hepatectomía del lecho vesicular) cuando está
localizado. Sin embargo, la supervivencia es muy baja, pues el 90% se
diagnostican en estadios avanzados, salvo en el 10%, que se encuentran como hallazgo casual tras la colecistectomía. Es en estos pacientes con lesiones limitadas, donde la resección completa y sin márgenes
afectos tiene un excelente pronóstico.
Pólipo vesicular
Sintomático
No sintomático
Colecistectomía
laparoscópica
< 6 mm
Seguimiento
> 6 mm
No FdR
Ecoendoscopia
Sí FdR
(> 60 a, CEP > 1 mm,
colelitiasis)
Colecistectomía
laparoscópica
Figura 6. Algoritmo terapéutico en los pólipos vesiculares
(FdR: factores de riesgo)
Preguntas
MIR
89
MIR 15-16, 80
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Ideas
C l ave
La ecografía es la prueba inicial ante un paciente que presenta ictericia
obstructiva.
La cirugía es el único tratamiento curativo en el colangiocarcinoma
y carcinoma de vesícula resecables.
Un paciente con ictericia obstructiva que muestra en la ecografía dilatación de la vía biliar intrahepática (con vía extrahepática normal) debe
plantear como diagnóstico diferencial un tumor de Klatskin, generalmente con imagen de tumor hepático, o carcinoma de vesícula.
El tratamiento del carcinoma de vesícula es la colecistectomía radical
(colecistectomía asociada a linfadenectomía portal y hepatectomía del
lecho vesicular) cuando está localizado.
Casos
C l í n i co s
Varón de 81 años, con EPOC y diabético, que acude a su consulta por hallazgo en examen de rutina de elevación de perfil hepático y marcadores
tumorales. Ecografía con dilatación de vía biliar intra y extrahepática. Se
solicita TC de abdomen que objetiva lesión estenosante en tercio distal de
colédoco con dilatación de la vía biliar y lesiones hepáticas, compatibles
con metástasis. La actitud más recomendable es:
1)
2)
3)
4)
Programar intervención quirúrgica, seguramente cirugía de Whipple.
Manejo conservador con mórficos y antibioterapia para evitar la colangitis.
Colangiografía transparietohepática y colocación de endoprótesis.
Realización de CPRE para colocación de endoprótesis, probablemente de
plástico.
RC: 4
90
Tumores del páncreas exocrino
13
ORIENTACIÓN MIR
Tema a tener en cuenta de cara al MIR. Es conveniente centrar el estudio
en los adenocarcinomas. Identificar al paciente típico, los aspectos diagnósticos más
relevantes y conocer los criterios de resecabilidad, que permiten establecer
los candidatos a tratamientos curativos y paliativos.
13.1. Carcinoma de páncreas
Factores de riesgo
••
••
••
••
••
••
••
••
••
••
••
El carcinoma de páncreas es el tumor de las células del ducto pancreático. Es la
cuarta causa anual de muerte por cáncer, con una supervivencia a 5 años inferior al 5%. Su incidencia aumenta con la edad. La localización más frecuente es
la cabeza del páncreas; es el tumor periampular más común (Figura 1).
Tabaquismo
Diabetes mellitus tipo 2 y obesidad
Pancreatitis crónica
Pancreatitis hereditaria (PRSS1, SPINK1)
Edad > 55 años
Antecedentes familiares de cáncer de páncreas
Síndromes de cáncer familiar (ovario, mama)
Síndrome de Lynch
Síndrome de Peutz-Jeghers
Mutación BRCA
Mutación de Leiden (gen p16)
Tabla 1. Factores de riesgo para desarrollar cáncer de páncreas
Clínica
En estadios precoces suelen ser asintomáticos. El signo más frecuente
y precoz es la pérdida de peso. El síntoma más habitual es dolor epigástrico sordo, constante, con irradiación a dorso, que se acentúa en supino y
mejora al flexionar el tronco hacia adelante.
Los carcinomas de cabeza de páncreas presentan la tríada clásica de pérdida
de peso, dolor abdominal e ictericia faltando esta última en los de cuerpo
y cola.
En la exploración, los pacientes pueden presentar una vesícula palpable
(signo de Courvoisier-Terrier positivo), signo que no existe en la colecistitis ni en la peritonitis. Puede aparecer tromboflebitis migratoria recurrente
(signo de Trousseau).
Figura 1. Carcinoma en cabeza de páncreas (flecha negra) que
contacta con el eje mesoportal (flecha blanca) (MIR 15-16, 4)
El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma (MIR 13-14, 55) ductal (75-90%). Produce extensión local a las estructuras vecinas y metástasis
a ganglios linfáticos e hígado. La mayoría tiene metástasis al diagnóstico.
La obstrucción de la vena esplénica por el tumor puede producir esplenomegalia e hipertensión portal selectiva con varices gástricas y esofágicas
(MIR 16-17, 3).
La etiología se desconoce, pero existe estrecha relación con el tabaquismo,
la pancreatitis crónica y el síndrome de Peutz-Jeghers. Se han descrito otros
factores de riesgo como la diabetes mellitus y colecistectomía previa, pero
su importancia está aún por aclarar. En el momento actual, existen datos
que relacionan los niveles altos de glucosa con un riesgo elevado de cáncer
de páncreas. Esto ha llevado a sugerir que la aparición de diabetes en un
adulto, sobre todo si se acompaña de náuseas o retraso del vaciamiento
gástrico, debería plantear el diagnóstico diferencial con un cáncer de páncreas y solicitar TC abdominal. La Tabla 1 resume los factores de riesgo para
el desarrollo de cáncer de páncreas (MIR 17-18, 85).
Diagnóstico
••
••
••
Recuerda
El tumor periampular más frecuente es el adenocarcinoma ductal de
cabeza de páncreas.
••
••
91
TC con contraste. Diagnostica la masa y hace el estudio de extensión.
Es la prueba de elección porque precisa el nivel de obstrucción así
como la relación con las estructuras anatómicas cruciales y la presencia de metástasis ganglionares y hepáticas.
Ecografía endoscópica. Permite obtener un diagnóstico histológico,
que resulta importante si es necesario iniciar tratamiento sistémico.
CPRE. Test sensible pero poco específico. Se utiliza por su capacidad
para realizar una biopsia y paliar la ictericia. Permite diferenciarlo de
la pancreatitis crónica focal. Otras pruebas de imagen (CPRM) pueden
realizar el diagnóstico sin la morbimortalidad de la CPRE.
Marcadores tumorales (sobre todo CA 19-9).
Colangiopancreatorresonancia (CPRM).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Tratamiento
---
VMS y VP < 180o con trombosis venosa.
VMS y VP > 180o.
La resecabilidad tumoral se valora mediante TC helicoidal con contraste
(Tabla 2).
No se podrá operar aquellos tumores que presenten
Duodenoyeyunostomía
terminolateral
•• Afectación locorregional metastásica por vía portal:
-- Metástasis hepáticas
-- Metástasis ganglionares macroscópicas
-- Carcinomatosis peritoneal
•• Invasión vascular:
-- Arterial: afectación de aorta, arteria mesentérica superior (AMS), tronco
celíaco (TC) y arteria hepática (AH)
-- Venosa: contacto del tumor con la vena porta (VP) o la vena mesénterica
superior (VMS) > 180º, o < 180º si asocia trombosis
Coledocoyeyunostomía
terminolateral
•• Enfermedad extrahepática
Pancreatoyeyunostomía
terminoterminal
Tabla 2. Criterios de irresecabilidad (MIR 13-14, 1)
En función de estos criterios, se distinguen tres grupos de pacientes:
1. Tumores resecables (no necesitan confirmación histológica aunque
se suele obtener para planear la estrategia oncológica). Suponen el
10-20%. En estos casos, la cirugía es potencialmente curativa, pudiéndose realizar:
-Duodenopancreatectomía cefálica (MIR 13-14, 2) (operación
de Whipple). Es el tratamiento de elección para tumores de la
cabeza del páncreas, ampulomas y tumores periampulares. Presentan una elevada morbilidad (fístula pancreática, hemorragia)
(Figura 2, Figura 3 y Tabla 3).
-Pancreatectomía total. En carcinomas multicéntricos. Deja
importantes secuelas metabólicas.
-Pancreatectomía distal. En tumores de cuerpo y cola (incluyen
la esplenectomía). La afectación de los vasos esplénicos no contraindica la resección.
-Tratamiento adyuvante. Aunque existe poca evidencia para
recomendar su uso, se utiliza la quimioterapia ± radioterapia en
todos los pacientes sometidos a resección curativa.
Figura 2. Duodenopancreatectomía cefálica (operación de Whipple)
con preservación pilórica
Figura 3. Cirugía de Whipple con detalle de la anatomía de la
vena porta (VB: vía biliar; AHP: arteria hepática propia; AG: arteria
gastroduodenal; AHC: arteria hepática común; VP: vena porta;
VE: vena esplénica; VMS: vena mesentérica superior; AMS: arteria
mesentérica superior; P: páncreas distal seccionado)
Técnica : resección de cabeza del páncreas junto al duodeno
y reconstrucción con asa de yeyuno. Tres anastomosis
1. Pancreatoyeyunostomía/pancreatogastrostomía
2. Hepaticoyeyunal
3. Gastroyeyunal en “Y” de Roux o en omega (con o sin pie de asa)
La preservación pilórica evita el reflujo biliar y mejora la nutrición del paciente,
pero produce un retraso en el vaciamiento gástrico junto con un menor margen
de resección
3.
Tabla 3. Intervención de Whipple
Recuerda
La infiltración arterial y la presencia de ganglios positivos a distancia se
considera enfermedad no resecable.
2.
Tumores borderline. Son aquellos tumores que se consideran no resecables pero que, por estar al límite, se les administra neoadyuvancia
con la intención de obtener una buena respuesta y poderse operar. Se
incluye en este grupo los pacientes con infiltración vascular de:
-AMS y TC < 180o.
-AH (no TC, no afectación de la bifurcación).
Tumores irresecables. El tratamiento es paliativo (generalmente con
confirmación histológica de la afectación metastásica). Las opciones
de tratamiento estándar son:
-Quimioterapia con gemcitabina o gemcitabina asociada a
erlotinib (inhibidor de la actividad de la tirosina-cinasa de los
HER1).
-Procedimientos que alivian el dolor (p. ej., bloqueo celíaco o
intrapleural), quimiorradiación, y apoyo terapéutico.
-Tratamiento de la obstrucción biliar y digestiva:
››
Son de elección como tratamiento paliativo de la ictericia
la colocación percutánea radiológica o endoscópica de
prótesis biliares (MIR 10-11, 37).
››
Cirugía paliativa: se empleará cuando no se pueda paliar de
forma conservadora y se espere una supervivencia aceptable.
A modo de resumen, la Figura 4 muestra el esquema del tratamiento del
cáncer de páncreas (MIR 15-16, 66).
92
13. Tumores del páncreas exocrino | CG
con dolor abdominal (lo más habitual),
masa, ictericia, pérdida de peso, dispepsia o hemorragia, dependiendo de la
localización y el tamaño. Debe hacerse
el diagnóstico diferencial con el pseudoquiste pancreático, que es difícil si no
existe el antecedente de pancreatitis. La
ecografía muestra la naturaleza quística
de la masa en estudio, pero el mejor
método diagnóstico es la TC (Figura 5) y
la ecoendoscopia.
Cáncer de páncreas
sin metástasis
Borderline/
no resecable
Resecable
Cirugía
> T1 N0:
QT
QT
Buen estado
y Bi normal
Mal estado
y Bi normal
Folfirinox
Gemcitabina
Reevaluación
2m
Bi > 1,5
En general, todas las neoplasias quísticas pancreáticas, salvo el microquístico,
deben tratarse de forma agresiva, por su
potencial maligno, mediante resección
completa, pues ésta se acompaña de
buenos resultados. Las más relevantes
son:
••
Benignas:
-Neoplasia mucinosa papilar intraductal (MIR 15-16, 79; MIR
14-15, 46).
-Cistoadenoma seroso.
-Neoplasia quística mucinosa.
••
Malignas: cistoadenocarcinoma.
Drenaje biliar
Gemcitabina
Si era
borderline
Buena
respuesta
Si era NO
resecable
QT
Evaluación
quirúrgica
Figura 4. Manejo del cáncer de páncreas sin metástasis (QT: quimioterapia)
Pronóstico
La mayoría de los pacientes fallecen antes del año, y sólo un 10-20% de los
resecados (con intención curativa) sobreviven a los 5 años. De forma global,
sobreviven el 0,5% de los pacientes al cabo de 10 años.
Recuerda
Las derivaciones biliar y digestiva están indicadas como tratamiento paliativo en tumores irresecables que no se pueden tratar con prótesis.
13.2. Neoplasias quísticas
(Tabla 4)
Son la segunda neoplasia pancreática exocrina más frecuente, solo por
detrás del adenocarcinoma de páncreas en incidencia. Suelen presentarse
Características
Sexo
Pseudoquiste
Figura 5. Tumor quístico en cabeza del páncreas
Cistoadenoma seroso
M=H
M>H
Edad
M=H
40-70
Localización
Aspecto
Neoplasia mucinosa papilar
intraductal
Neoplasia quística mucinosa
Igual
Cuerpo/cola
Cabeza
Quiste grande, páncreas atrófico
Muchos quistes pequeños
Macroquiste tabicado, calcificaciones
Masa poliquística, mal delimitada
¿Comunicación
con ductos?
Sí
No
Rara
Sí (los dilata)
Citología líquido
Células inflamatorias
Células con glucógeno
Amilasa
Muy alta
CEA
Células con mucina
Baja
Bajo
Alto
Tabla 4. Neoplasias quísticas del páncreas
93
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Preguntas
MIR
MIR 17-18, 25, 85
MIR 16-17, 3, 75
MIR 15-16, 4, 66, 79
MIR 14-15, 46
MIR 13-14, 1, 2, 55
MIR 10-11, 37
Ideas
C l ave
El adenocarcinoma ductal de páncreas constituye un tumor de elevada
mortalidad. La clínica es tardía, siendo más frecuente el síndrome constitucional y el dolor epigástrico. La ictericia sólo aparece en los de cabeza pancreática.
Aunque los pseudoquistes son la lesión quística más frecuente del páncreas,
las neoplasias quísticas han de tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial, sobre todo en pacientes sin antecedentes de pancreatitis ni traumatismos abdominales.
El tratamiento es quirúrgico, en los casos resecables, con duodenopancreatectomía cefálica en los de cabeza, ampulares o periampulares. En caso de
irresecabilidad, el tratamiento será paliativo y descompresivo de la vía biliar.
Las neoplasias mucinosas pueden tener degeneración maligna por lo que
han de ser extirpadas.
Casos
C l í n i co s
Un paciente con ictericia progresiva, indolora (bilirrubina total 8 mg/dl) es
diagnosticado de masa periampular con PAAF positiva para células malignas. El estudio de extensión es negativo. ¿Cuál debe ser la opción terapéutica más aconsejable, de las siguientes?
3) Duodenopancreatectomía cefálica.
4) Derivación biliodigestiva.
RC: 3
1) Drenaje externo, nutrición parenteral y continuar el estudio.
2) Instalación de prótesis expansora transtumoral.
94
Trasplante hepático
14
ORIENTACIÓN MIR
Tema poco relevante a día de hoy; es suficiente con fijar los conceptos relacionados
con las indicaciones actuales de trasplante y las complicaciones del mismo.
---
14.1. Indicaciones
y contraindicaciones
del trasplante hepático
14.2. Técnica y complicaciones
El trasplante hepático (TH) está indicado cuando la supervivencia estimada
de un paciente con enfermedad hepática terminal es inferior al 90% al año,
o su calidad de vida sea inaceptable. El alcohol es la causa más frecuente
de cirrosis y la indicación más habitual de TH, pero es necesario un periodo
mínimo de 6 meses de abstinencia. La cirrosis por virus de la hepatitis C es
la segunda indicación de TH en España.
quirúrgicas del trasplante hepático
Técnica
La evaluación de los candidatos debe realizarse en un “centro de trasplante”
y la decisión final tomada por un comité multidisciplinario y unos estudios
especiales (biopsia hepática, estudio morfológico y vascular hepático y
biliar…) según la patología de base. En cuanto a los donantes, los criterios de
selección son cambiantes ya que existe liberalización para paliar la escasez
de órganos, lo que en ocasiones produce donantes subóptimos.
La mayoría de los grupos establecen la gravedad del receptor en función
del índice MELD (Model for End-stage Liver Disease), que tiene en cuenta la
bilirrubina, la creatinina y el INR. Su mayor utilidad es que puede utilizarse
para priorizar a los pacientes en lista de espera.
Indicaciones comunes
1.
2.
3.
4.
A. Aspectos técnicos en la cirugía
del trasplante hepático
Cirrosis hepática:
a) Viral (VHC, VHB)-etílica.
b) Autoinmunitaria.
c) Criptogénica.
Hepatopatías colestásicas crónicas:
a) Cirrosis biliar primaria.
b) Colangitis esclerosante primaria.
c) Cirrosis biliar secundaria.
Carcinoma hepatocelular.
Insuficiencia hepática aguda grave (fallo hepático fulminante).
Se necesita compatibilidad AB0 y compatibilidad de tamaño, aunque no son
imprescindibles en el caso de emergencia. No se necesita compatibilidad
HLA.
Recuerda
Mientras que en el trasplante de hígado no se necesita compatibilidad
HLA, en el resto de trasplantes es preciso que coincidan varios haplotipos.
Contraindicaciones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Trombosis extensa venosa del eje esplenoportal.
Obesidad mórbida, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal
avanzada, entre otros.
B. Aspectos técnicos relacionados con el donante
Neoplasias malignas, excepto tumores del SNC y el carcinoma basocelular.
Enfermedad vascular arteriosclerótica avanzada.
Colagenosis.
Sepsis bacteriana o vírica.
Enfermedades hematológicas: hemofilia, trombocitopenia, anemia
drepanocítica y otras hemoglobinopatías.
Enfermedades sistémicas y neurológicas de posible etiología viral.
Infección activa por VIH (alta carga viral y recuento bajo de CD4).
Enfermedad extrahepática grave cardiorrespiratoria, neurológica o
psiquiátrica.
Relativas:
-Adicción activa a drogas o alcohol (6 meses).
-Edad avanzada.
Existen dos tipos de donantes:
•• Donante cadáver. Las distintas técnicas de extracción deben basarse
en una disección adecuada, en una correcta perfusión (solución de
Wisconsin) y enfriamiento de los órganos para su preservación. El
hígado donado puede ser manipulado por varios motivos:
-Para adaptarlo al receptor mediante la “reducción” del injerto y
acomodarlo a la cavidad abdominal del receptor, sobre todo en
el trasplante hepático ortotópico (THO) pediátrico.
-Para aumentar el pool de donantes: la partición del injerto (split
liver) in situ o ex situ consiste en obtener dos injertos de un solo
hígado.
•• Donante vivo. Esta modalidad aumenta el total de donantes.
-Donante vivo parcial.
95
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
--
Complicaciones quirúrgicas
Donante vivo en el THO, dominó o secuencial. Se utiliza el hígado
de un paciente enfermo que se trasplanta (fundamentalmente
por una polineuropatía amiloidótica familiar) que es el donante
dominó para implantarlo en otro receptor que lo necesita.
Las causas del fracaso del trasplante varían a lo largo del tiempo. En los tres
primeros meses se suelen deber a complicaciones quirúrgicas de tipo técnico intraoperatorias o posoperatorias, o infecciones posoperatorias. Posteriormente, los fracasos se relacionan más con infecciones secundarias a la
inmunosupresión, rechazo o recidiva de la enfermedad primitiva.
Recuerda
Las principales estrategias para aumentar el total de donantes son:
•• Aceptación de donantes marginales.
•• Aceptación de donantes a corazón parado.
•• Donante vivo.
•• Donante dominó.
Se conoce como disfunción del injerto a cualquier alteración en la bioquímica hepática en la evolución de un trasplante. Las principales causas son:
•• Fallo primario del injerto.
•• Rechazo celular agudo.
•• Problemas vasculares.
•• Complicaciones biliares. Las más frecuentes entre las complicaciones
técnicas (6-35%). Pueden ser debido a obstrucción o fístula biliar (MIR
14-15, 5-DG; MIR 14-15, 6-DG).
•• Infección-sepsis.
•• Recurrencia de la enfermedad de base.
C. Aspectos técnicos
relacionados con el receptor
El receptor es el sujeto que recibe el órgano. El THO se realiza en tres fases:
1. Fase de hepatectomía. Extracción del órgano enfermo y preparación
para recibir el sano.
2. Fase anhepática. Comprende la hepatectomía, la hemostasia del
lecho quirúrgico y el implante del nuevo hígado.
3. Fase neohepática. Comprende la revascularización hepática, hemostasia y reconstrucción biliar. Se debe valorar el estado del injerto trasplantado, tanto hemodinámicamente (flujo portal y arterial) como
histopatológicamente (biopsia hepática).
El rechazo del trasplante puede darse entre el 50-85% de los pacientes
trasplantados, y representa el 10-15% de las pérdidas de injerto. Para complementar la información al respecto, véase el capítulo correspondiente de
la Sección de Digestivo. Con respecto al pronóstico, la supervivencia al año
es del 80-85%, y a los 5 años, del 60-75%. Existe una fuerte correlación entre
la situación previa del paciente y la supervivencia. Por eso, en la actualidad, se
tiende a trasplantar antes.
Los pacientes con indicación de THO e insuficiencia renal crónica e irreversible, deben someterse a un doble trasplante hepatorrenal con órganos del
mismo donante. El THO es el primero en efectuarse.
Recuerda
El fallo de la anastomosis biliar es la complicación quirúrgica más frecuente en el posoperatorio del THO.
La clave del éxito del trasplante reside en una correcta inmunosupresión
que mantenga el equilibrio entre rechazo con riesgo de pérdida del injerto
(inmunosupresión por defecto) e infecciones con riesgo de pérdida del
individuo (inmunosupresión por exceso). Los fármacos de que se dispone
actualmente son cada vez más potentes y más selectivos, lo que permite
adaptarlos a cada individuo.
Preguntas
MIR
MIR 14-15, 5-DG, 6-DG
Ideas
C l ave
El fallo de la anastomosis biliar es la complicación quirúrgica más frecuente en el posoperatorio.
En referencia al trasplante hepático, existen diferentes tipos en función
del donante (cadáver o vivo). Múltiples técnicas se están empleando
para aumentar el total de donantes, dada su escasez, aunque España es
uno de los países donde más trasplantes y donaciones se realizan.
Casos
C l í n i co s
Paciente de 46 años trasplantado hepático por cirrosis hepática autoinmunitaria. Después de un posoperatorio sin complicaciones, el paciente es
dado de alta. A las 8 semanas presenta febrícula y una analítica con elevación del perfil biliar. Se realiza de forma urgente ecografía Doppler que
objetiva trombosis arterial completa que confirma lesión isquémica biliar.
De los siguientes, ¿cuál considera el tratamiento de elección?
1) Corticoides, y si fracasa ciclofosfamida para incrementar la inmunosupresión.
2) Tratamiento con anticoagulantes de nueva generación previo bolo de
fibrinolíticos.
3) Realización de nuevo trasplante hepático.
4) Cirugía de revisión, trombectomía y colocación de drenaje biliar.
RC: 3
96
Bazo y ganglios linfáticos
15
ORIENTACIÓN MIR
Tema no preguntado directamente en el MIR, aunque interesa conocer
las principales indicaciones médicas de la esplenectomía y las pautas
de vacunación en el paciente esplenectomizado, así como recordar
el algoritmo diagnóstico-terapéutico de las linfadenopatías.
15.1. Bazo. Indicaciones
y técnica quirúrgica: esplenectomía
Introducción
Actualmente, la principal indicación para esplenectomía es médica, pues la
mayoría de los traumatismos esplénicos pueden tratarse de forma conservadora. Dentro de las indicaciones médicas, la purpura trombocitopénica
idiopática (PTI) es la más común, seguida de las anemias hemolíticas (esferocitosis, autoinmunitaria, hemoglobinopatías), los linfomas (linfoma de
Hodgkin y no Hodgkin) y las leucemias (leucemia linfoide crónica, leucemia
mieloide crónica, tricoleucemia). Hasta un 20% de las esplenectomías son
por daño accidental en el transcurso de una cirugía (Tabla 1).
Indicaciones
Indicaciones médicas •• Enfermedad hematológica benigna (56%)
(43%)
-- Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)
-- Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
-- Esferocitosis hereditaria
-- Anemia hemolítica autoimunitaria
-- Anemia de células falciformes
-- Talasemias
-- Lupus eritematoso sistémico (LES)
*
#
•• Enfermedad hematológica maligna (34%)
-- Linfoma Hodgkin y no Hodgkin
-- Tricoleucemia o leucemia de células peludas
-- Linfoma de la zona marginal del bazo
-- Leucemia linfocítica crónica (LLC)
-- Leucemia mieloide crónica
-- Leucemia linfoide aguda
-- Leucemia mieloide aguda
-- Síndrome mielodisplásico
-- Mielofibrosis idiopática
•• Tumores sólidos y quísticos:
-- Hemangioma y hemangiosarcoma
Figura 1. Corte axial de TC abdominal en paciente con leucemia
mieloide crónica. Se aprecia una esplenomegalia masiva (#)
que desplaza medialmente el cuerpo gástrico (*). Se considera
esplenomegalia masiva cuando el tamaño hace que el polo inferior
del bazo llegue a la pelvis o el propio bazo cruce la línea media
•• Infecciones:
-- Absceso esplénico, tuberculosis (TB)
Traumáticas (37%)
Iatrogénica/
incidental (20%)
•• Cirugía esofagogástrica
•• Cirugía de colon
Tabla 1. Indicaciones de esplenectomía
La esplenomegalia supone un aumento de tamaño del bazo que se clasifica
en función del peso y su longitud (Tabla 2).
El abordaje laparoscópico es la vía de elección en la mayoría de casos, salvo
pacientes hemodinámicamente inestables por traumatismo esplénico.
El hiperesplenismo se refiere a un funcionamiento descoordinado del bazo
independiente del tamaño. El secuestro y destrucción de elementos sanguíneos provoca anemia, plaquetopenia o pancitopenia, que puede condicionar en ciertas ocasiones una esplenomegalia final. Se definen dos tipos de
hiperesplenismo:
Esplenomegalia e hiperesplenismo
La esplenomegalia (Figura1) y el hiperesplenismo son las manifestaciones
secundarias a varias condiciones hematológicas.
97
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
••
••
Hiperesplenismo primario por alteración en la membrana de las células sanguíneas (p. ej., PTI, anemia hemolítica).
Hiperesplenismo secundario a infecciones, estados autoinmunitarios,
neoplasias.
Tipos
••
Tamaño
Bazo normal
11 cm
Esplenomegalia
moderada
> 11-20 cm
Esplenomegalia masiva
> 20 cm
Tabla 2. Clasificación del tamaño del bazo en función del peso
y la longitud
••
Objetivos de la esplenectomía
En las enfermedades hematológicas, la indicación de una esplenectomía
se realiza con los siguientes objetivos, según sea el cuadro hematológico
desarrollado:
1. Curativo.
2. Paliar síntomas.
3. Diagnóstico.
daje laparoscópico son las esplenomegalias masivas, especialmente
si se acompañan de periesplenitis, adenopatías hiliares o hipertensión portal segmentaria. Se consideran contraindicaciones relativas
ya que puede hacerse una cirugía laparoscópica asistida con la mano
(Figura 3).
La esplenectomía aumenta el riesgo de infección fulminante (neumopatías y meningitis) por gérmenes encapsulados, sobre todo por
S. pneumoniae pero también infecciones por H. influenza y N. meningitidis, por tanto, estos pacientes deben tener una adecuada vacunación.
Ideal 10-15 días previos a la cirugía, de realizarse esplenectomía de
urgencia sin preparación, la vacunación se llevará a cabo durante el
siguiente mes.
Se recomienda la profilaxis antibiótica en niños esplenectomizados,
menores de 5 años, con penicilina o amoxicilina oral diaria durante el
primer año tras la cirugía.
Región del hilio
esplénico (54%)
Pedículo
esplénico (25%)
Epiplón mayor (12%)
En caso de lesiones esplénicas sin enfermedad hematológica, la cirugía
cumple además la función de evitar complicaciones derivadas de la lesión.
En estos casos la esplenectomía puede hacerse total o parcial.
Cola
del páncreas (6%)
Ligamento
esplenocólico (2%)
Opciones quirúrgicas alternativas
a la esplenectomía total
Mesenterio (0,5%)
En traumatismo esplénico con paciente hemodinámicamente estable, la
mayoría de las lesiones traumáticas pueden manejarse de forma conservadora con observación o embolización en las de alto grado con afectación
hiliar, siempre que el paciente esté hemodinámicamente estable, pero en
caso de indicar cirugía, las opciones quirúrgicas dependerán del grado de
lesión.
1. Desgarro capsular. Manejo con uso de sellantes, electrocauterio,
compresión manual.
2. Laceración superficial. Puede manejarse de la misma forma que un
desgarro superficial y ocasionalmente precisa una esplenorrafia.
3. Laceración profunda:
-Sin afectación hiliar: esplenorrafia.
-Con afectación hiliar: esplenectomía parcial, salvo gran avulsión
que precise esplenectomía total.
4. Múltiples laceraciones. Si no afectan el hilio puede evitarse la esplenectomía colocando una malla de contención alrededor del bazo.
Ovario
izquierdo (0,5%)
Figura 2. Localizaciones más frecuentes de los bazos accesorios
Consideraciones quirúrgicas
••
••
••
La función protectora del bazo contra bacterias encapsuladas es mayor
en edades extremas; además, en los niños la cápsula esplénica es más
elástica, con mayor resistencia a la esplenorrafia, por ello en éstos y en
pacientes jóvenes se debe tender a realizar una cirugía conservadora
de bazo, siempre que la causa subyacente lo permita.
En caso de hemopatías, es preciso hacer una revisión de la cavidad
abdominal, pues hasta un 30% de pacientes presentan bazos accesorios
que, si no son extirpados, implican un fracaso terapéutico (Figura 2).
Las situaciones que pueden hacer convertir a cirugía abierta el abor-
Figura 3. Esplenectomía laparoscópica asistida por la mano
98
15. Bazo y ganglios linfáticos | CG
Historia clínica
Exploración física ± ORL
Recuerda
•• La esplenectomía en la PTI se indica ante la imposibilidad de mantener unos valores > 50.000/mm3 de plaquetas con un adecuado
tratamiento médico.
•• La cirugía consigue la remisión completa de la trombocitopenia en
la PTI en un 80% de casos.
Localizada
Generalizada
Investigar causa local
15.2. Adenopatías
+
La adenopatía es la afectación de un ganglio linfático en su consistencia o en
su tamaño (tamaño normal < 1 cm). La linfadenopatía implica aumento de
tamaño y consistencia en varios ganglios.
Observación y tratamiento
Cura
Figura 4. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de las linfadenopatías
Biopsia ganglionar
El riesgo de malignidad aumenta por encima de los 30 años, y es superior al
50% en los pacientes mayores de 50 años, correspondiendo en su mayoría
a procesos proliferativos malignos.
La biopsia es una técnica quirúrgica con alto rendimiento frente a la PAAF,
que se indica fundamentalmente ante la persistencia de adenopatía de
duración mayor de 4 semanas o ante la sospecha de malignidad (Tabla
4). Se realiza mediante escisión completa de la adenopatía, sin embargo, en
casos de grandes complejos adenopáticos, se realiza una escisión parcial para
obtener suficiente muestra sin realizar la linfadenectomía total. La biopsia se
lleva a cabo en las áreas más expuestas (cervical, inguinal o axilar) pero, a
veces, en caso de linfadenopatía generalizada, se recurre a la biopsia ganglionar intraabdominal. La laparoscopia como método diagnóstico permite el
abordaje de adenopatías y masas de localización intraabdominal o retroperitoneal.
Las causas de la linfadenopatía son múltiples (Tabla 3) y el estudio se orienta
en función de:
•• Localización.
•• Clínica que sugiera infección o malignidad.
•• Síntomas constitucionales como fiebre, sudoración nocturna o pérdida de peso sugieren tuberculosis, linfoma u otra neoplasia maligna.
•• Exposiciones susceptibles: rasguños de gato (enfermedad de arañazos
de gato), carne poco cocida (toxoplasmosis), picadura de garrapata
(enfermedad de Lyme), viajes al extranjero, comportamiento sexual,
uso de drogas inyectables, fármacos.
•• Tiempo de evolución.
•• Se pueden realizar diferentes tipos de estudios (analíticos, inmunológicos, microbiológicos y pruebas de imagen) con el objetivo de determinar el diagnóstico final (Figura 4). Si la causa sigue sin aclararse, se
recurre a la biopsia.
Biopsia ganglionar. Indicaciones
••
••
••
••
••
••
••
••
Causa
••
••
••
••
••
••
••
••
Mononucleosis infecciosa
Citomegalovirus
Rubéola
Infección por VIH
Brucelosis
Tuberculosis
Toxoplasmosis
Coccidiomicosis
Neoplasias
•• Leucemia
•• Linfoma
•• Histiocitosis maligna
Inmunológica
•• Artritis reumatoide
•• Lupus eritematoso sistémico
Farmacológica
•• Anticonvulsivos e hidralazina
Miscelánea
•• Enfermedades de depósito
•• Enfermedad del suero
•• Sarcoidosis
Persiste 4 semanas
Biopsia ganglionar
Es frecuente hallar ganglios linfáticos palpables en edad infantil y juvenil,
siendo la mayoría de ellos benignos.
Infecciosa
Hemograma/VSG
Marcadores tumorales
ANA, FR, inmunoglobulinas
Mantoux/hemocultivos
Serología:VIH/VEB/CMV/VHB,
VHC/toxoplasma/lúes/Brucella/
tularemia/actinomicosis/leishmania
• Rx tórax/eco abdominal/TC
Causa no aclarada
Existen dos formas de linfadenopatías:
•• Localizada. Afecta solo a un área ganglionar.
•• Generalizada. Afecta a varias áreas ganglionares no adyacentes.
Patogenia
-
•
•
•
•
•
Edad superior a 40 años
Tamaño ganglionar superior a 2 cm
Textura dura
Ausencia de dolor o sensibilidad
Localización supraclavicular
Persistencia a pesar del tratamiento
Linfadenopatía generalizada sin etiología clara
Presencia de síntomas B
Tabla 4. Indicaciones de biopsia ganglionar
Adenopatías inguinales
Los ganglios linfáticos son a menudo palpables en la región inguinal en personas sanas, considerándose, en esta región, normales hasta 2 cm. La linfadenopatía inguinal suele estar causada por una infección de extremidades
inferiores, enfermedades de transmisión sexual (linfogranuloma venéreo,
herpes genital, sífilis) o metástasis (cáncer de recto, anal, genital, melanoma).
Preguntas
MIR
Tabla 3. Causas de linfadenopatía generalizada
99
No hay preguntas MIR representativas.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Ideas
C l ave
La principal indicación para esplenectomía es médica, siendo la PTI la
más frecuente.
La mayoría de los traumatismos esplénicos pueden tratarse de forma conservadora siempre que el paciente esté hemodinámicamente estable.
100
El abordaje laparoscópico es el estándar de tratamiento.
Las biopsias de adenopatías están indicadas ante la persistencia de la
misma durante más de 4 semanas o ante sospecha de malignidad.
La técnica habitual es la biopsia excisional completa.
Metástasis hepáticas
y carcinomatosis peritoneal
16
ORIENTACIÓN MIR
De las metástasis hepáticas es necesario conocer las indicaciones, pruebas necesarias para
saber si el paciente es resecable, así como las principales técnicas de resección.
Con respecto a la carcinomatosis peritoneal es necesario revisarlo por el reciente cambio
conceptual de las metástasis peritoneales y la creciente aceptación de nuevas estrategias
oncoquirúrgicas.
B. Metástasis de origen neuroendocrino
16.1. Metástasis hepáticas
Algunos ejemplos de tumores primarios que suelen invadir el hígado abarcan los gastrinomas, los glucagonomas, los somatostatinomas y los tumores
neuroendocrinos no funcionales. Son tumores con un crecimiento lento, y
el objetivo suele ser tratar los síndromes causados por la secreción de neuropéptidos. La somatostatina y sus análogos pueden disminuir los síntomas.
La resección hepática queda limitada a los casos en los que se puede resecar
el tumor por completo.
Concepto y epidemiología
El hígado constituye un lugar habitual para las metástasis de los tumores
gastrointestinales, del sistema neuroendocrino, de la mama, del ojo, de la
piel (melanoma), de los tejidos blandos (sarcoma retroperitoneal) y del aparato reproductor femenino (ovario, endometrio, cérvix).
C. Metástasis no colorrectales
ni neuroendocrinas
Las metástasis hepáticas (MH) son las lesiones malignas más frecuentes
del hígado. Su origen se sitúa, por orden de frecuencia, en colon, páncreas,
mama, ovario, recto y estómago. Los avances en la quimioterapia han
ampliado las indicaciones y mejorado la supervivencia a largo plazo. Aunque es frecuente que hasta el 50% de los pacientes intervenidos sobrevivan
mucho tiempo, también son habituales las recidivas.
En este grupo se encuentran los tumores de mama, pulmones, el melanoma, el sarcoma, el melanoma ocular, los tumores del tramo alto del tubo
digestivo (estómago, páncreas, esófago, vesícula biliar), los tumores urológicos y los ginecológicos.
A. Metástasis de origen colorrectal
En general, el pronóstico infausto de estos pacientes contraindica la resección hepática salvo en algunos casos de tumores urogenitales, cáncer de
mama, melanoma y sarcoma.
El 50% de los pacientes con CCR desarrolla metástasis hepáticas, tanto al
diagnóstico (sincrónicas) como en el seguimiento (metacrónicas), siendo
sólo el 20% resecables. La única posibilidad de curación del cáncer CCR
cuando presenta MH, es la resección completa del tumor primario y de
las metástasis. Los pacientes que se pueden beneficiar de la resección
de estas metástasis, presentan un aumento considerable en la supervivencia.
Estadificación
Para la estadificación preoperatoria es preciso una TC y una RM en los casos
dudosos. En general, las metástasis son lesiones hipodensas con respecto
al parénquima normal y no captan contraste en la fase portal ni parenquimatosa. La indicación fundamental del PET son los pacientes con riesgo de
enfermedad peritoneal.
Un pilar fundamental es la quimioterapia. Es cierto que el uso de quimioterapia preoperatoria se asocia a toxicidad hepática (esteatohepatitis y
síndrome obstructivo sinusoidal), pero el tratamiento con 5-FU, irinotecán
u oxaliplatino, combinados con anticuerpos anti-VEGF (bevacizumab), proporcionan tasas de respuesta superiores al 50% (MIR 09-10, 126).
A. Ecografía intraoperatoria
La ecografía intraoperatoria (EIO) es la técnica con mayor rendimiento
diagnóstico, excepto para las lesiones muy superficiales y los pacientes
con hígado graso, con hasta un 10% de detección de lesiones no palpables.
Actualmente, es imprescindible para lograr un mapa anatómico que permita resecciones con margen quirúrgico de calidad.
Algunos de los principales factores pronósticos son:
•• Tamaño superior a 5 cm.
•• Intervalo sin enfermedad menor de 1 año.
•• Más de un tumor.
•• Lesión primaria con adenopatías positivas.
•• CEA superior a 200 ng/ml.
B. Volumetría y función hepática
La volumetría hepática con TC se indicaría en los pacientes que presenten una morfología o función hepática alterada, para calcular el “futuro
remanente hepático”: es preciso mantener un volumen hepático superior al 25% en hígado sano, y mayor del 35-40% en paciente con hepatopatía crónica (cirrosis, quimioterapia…) para poder realizar una resección
hepática.
Revisiones actuales, y en casos muy seleccionados, confirman un aumento
en la supervivencia de los pacientes con resección de metástasis extrahepáticas y hepáticas que se presenten de forma simultánea. Esto es importante, sobre todo en el caso de metástasis pulmonares limitadas (MIR
16-17, 214).
101
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
En caso contrario, se puede utilizar la embolización portal selectiva de la
rama de la porta contralateral para conseguir una hipertrofia compensadora
del otro lóbulo (Figura 1).
Figura 2. Metástasis hepática resecable de entrada
Figura 1. Embolización de rama portal derecha y control final donde
se observa la ausencia de vascularización hacia el lóbulo hepático
derecho (LHD)
Tratamiento
Algunos de los requisitos necesarios para la resección quirúrgica son:
•• Ausencia de enfermedad extrahepática.
••
Ausencia de metástasis ganglionares en arteria hepática o tronco celíaco.
•• Ni el número ni el tamaño de las metástasis deben ser motivo de contraindicación siempre que se realice una resección R0.
•• Ausencia de hepatopatía crónica: salvo Child A con gradiente de presión portal < 10 mmHg y sin hiperbilirrubinemia.
•• Riesgo quirúrgico aceptable: ASA I-III.
Figura 3. Metastasectomía
Recuerda
2.
Las MH de CCR deben definirse como resecables cuando se predice que
la enfermedad puede ser extirpada totalmente, respetando al menos
dos segmentos adyacentes del hígado con una buena vascularización
eferente y aferente, con buen drenaje biliar, siempre que el volumen del
hígado restante después de la resección (futuro remanente hepático)
sea funcionalmente suficiente.
Las segmentectomías cumplen los criterios oncológicos de radicalidad,
conservan parénquima y tienen menos morbimortalidad que las hepatectomías. Las resecciones atípicas son apropiadas en las lesiones menores de
3 cm, superficiales o palpables. Además, son de elección cuando se van a
realizar varias resecciones, o combinar con una hepatectomía contralateral.
Una resección mayor no aporta mayor supervivencia: lo más importante es
el margen de resección.
Se distinguen dos grupos de pacientes:
1. Pacientes en los que es posible una resección R0 de entrada:
-Metastasectomía con margen mínimo de 1 mm (guiada por ecografía intraoperatoria) (Figura 2 y Figura 3).
-Hepatectomía (lesiones múltiples en paciente que tolera la
resección). La tendencia actual es indicar la resección hepática
siempre que sea técnicamente factible (volumen residual hepático
suficiente tras la resección) y oncológicamente curativa (margen de
resección libre de tumor).
Pacientes en los que NO es posible una resección R0 de entrada.
Suelen ser bilaterales o múltiples. Las técnicas que aumentan la resecabilidad en pacientes con futuro remanente hepático insuficiente o
alternativas a la cirugía son:
-Quimioterapia de inducción. Irinotecán, oxaliplatino y los nuevos antiangiogénicos: bevacizumab (MIR 09-10, 126) y cetuximab. La respuesta implica un aumento de la supervivencia y
posibilidad de rescate quirúrgico.
-Destrucción local con radiofrecuencia: necrosis por calor.
Mayor recidiva que la resección. Puede ser percutánea o quirúrgica (abierta/laparoscópica).
-Embolización portal. Consiste en desviar el flujo portal y los
factores de crecimiento hepatotrofos al futuro remanente
hepático (para que sufra una hipertrofia compensadora),
mediante la embolización del hígado que se va a resecar (que
se atrofiará).
-Hepatectomía en dos tiempos. Una primera resección de
todas las metástasis posibles y estadificación con ecografía
intraoperatoria de las restantes, para planificar una segunda
cirugía que complete la resección tras un periodo de regeneración.
-Combinación de estas técnicas.
A modo de resumen, la Figura 4 muestra el protocolo de actuación ante
pacientes con metástasis hepáticas.
102
16. Metástasis hepáticas y carcinomatosis peritoneal | CG
Metástasis de origen CCR
Sincrónicas
Metacrónicas
Resecables
CCR Comp
1.º Qx CCR
2.º Qx MTS
No resecables
CCR NO Comp
MTS limitadas
Colon derecho
Qx simultánea
MTS bilobares
Ca recto > T2N+
1.º Qx CCR
2.º Qx MTS
LIVER FIRST
CCR Comp
CCR NO Comp
Tratamiento
paliativo
vs.
Qx + QT
QT
Resecables
No resecables
Qx
QT
QT
Reevaluación
Resecables
Qx
No resecables
QT
Figura 4. Algoritmo de tratamiento de las metástasis hepáticas del CCR (CCR Comp: perforación, obstrucción, sangrado; LIVER FIRST: quimioterapia de
inducción, resección hepática, quimiorradioterapia para mejorar control local, resección de recto, quimioterapia adyuvante; MTS: metástasis)
Diagnóstico
Recuerda
••
En la actualidad, se dispone de diferentes recursos que posibilitan que
pacientes con metástasis inicialmente irresecables se conviertan en resecables, cumpliendo los principios de resección oncológicos.
16.2. Carcinomatosis peritoneal
Introducción
••
La carcinomatosis peritoneal ha sido considerada un estadio terminal con
tratamiento paliativo por una esperanza de vida de meses. La cirugía de
citorreducción (CR) y la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (HIPEC)
son nuevos tratamientos locorregionales con buenas tasas de supervivencia
a largo plazo en pacientes seleccionados (46 meses). Se basa en el concepto
de que la carcinomatosis peritoneal aislada no es una enfermedad diseminada, sino una afectación regional del peritoneo por dispersión de células
malignas desde el tumor primario al romper la barrera peritoneal de éste.
••
••
La carcinomatosis con mejor respuesta a esta estrategia es la derivada de tumores primarios de apéndice, colorrectal, gástrico y ovario o del propio peritoneo
(mesotelioma) (MIR 18-19, 26), consiguiéndose en los mejores casos supervivencias en torno al 50% a 5 años. Otros tumores con invasión peritoneal, como
los sarcomas o el GIST, no han obtenido buenos resultados (Figura 5).
TC toracoabdominopélvica (Figura 6 y Figura 7).
Prueba fundamental pese
a su baja sensibilidad para
detectar enfermedad peritoneal (30%), ya que
puede diagnosticar enfermedad a otros niveles.
RM. Prueba de poco uso
pues tiene alta sensibilidad,
pero baja especificidad con
muchos falsos positivos.
PET. Útil ante alto volumen de
enfermedad peritoneal y para
descartar afectación extraabdominal.
Laparoscopia diagnóstica.
Previa a la cirugía para determinar la carga tumoral.
Figura 6. Corte coronal de TC
abdominal en paciente con
carcinoma gástrico metastásico
que presenta ascitis carcinomatosa
(*) evidenciándose líquido libre
intraabdominal de forma difuso
en todos los cuadrantes
A. Indicación de cirugía
de citorreducción
y quimioterapia hipertérmica
intraperitoneal (CR-HIPEC)
Es importante la selección de pacientes, pues la morbilidad es alta (12-65%)
y se precisan reintervenciones hasta en un 15% de ellos, principalmente por
fístula. Son candidatos aquéllos que cumplen los siguientes criterios:
•• ECOG < 2.
••
Enfermedad peritoneal completamente o casi completamente resecable.
•• Ausencia de enfermedad extraabdominal.
•• Ausencia de metástasis hepáticas*.
•• Ausencia de enfermedad retroperitoneal.
*Contraindicación relativa (se aceptan pacientes con cáncer colorrectal que presen-
Figura 5. Carcinomatosis peritoneal
ten hasta 3 LOES).
103
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
A. Cirugía de citorreducción
Son factores predictores de mal resultado para esta estrategia quirúrgica:
obstrucción intestinal en paciente malnutrido, ascitis o cirugía previa de
citorreducción.
La cirugía de citorreducción elimina la enfermedad macroscópica. El factor
pronóstico más importante para la supervivencia es conseguir una citorreducción completa (CCR0) (Tabla 1).
CCR0
No tumor macroscópico residual
CCR1
Tumor residual < 2,5 mm
CCR2
Tumor residual 2,5 mm a 2,5 cm
CCR3
Tumor residual > 2,5 cm
Tabla 1. Grados de citorreducción
Se han considerado predictores de citorreducción completa (CCR0):
•• ECOG < 2.
•• Enfermedad limitada a cavidad peritoneal.
•• < 3 metástasis hepáticas.
•• Ausencia de obstrucción biliar o ureteral.
•• < 1 punto de obstrucción intestinal.
•• Ausencia de implantes mesentéricos en intestino delgado.
•• Enfermedad limitada al epiplón menor.
•• PCI < 10.
Figura 7. Corte axial de TC abdominal en paciente con carcinoma de
ovario metastásico, en el que se evidencia líquido libre difuso (ascitis
carcinomatosa) (*) y engrosamiento de epiplón mayor (omental cake)
por depósitos tumorales (flechas amarillas). El epiplón mayor es una
zona frecuente de recaída metastásica, junto con el diafragma y los
apéndices epiploicos, esto se debe a su mayor capacidad reabsortiva
y fagocítica del líquido peritoneal. Si el líquido contiene células
tumorales, éstas tenderían a acumularse especialmente en estas
áreas. En caso de alta carga tumoral a nivel diafragmático, se produce
un bloqueo linfático que altera la absorción de los fluidos peritoneales
y contribuye a la formación de ascitis carcinomatosa, que a su vez
facilita el desarrollo y el crecimiento del tumor intraabdominal
B. Quimioterapia hipertérmica intraperitoneal
La HIPEC permite administrar mayor concentración de quimioterápico que
difunde mejor en la superficie peritoneal. La hipertermia (41-43 oC) permite potenciar este efecto de la quimioterapia, con el objetivo de eliminar
la enfermedad microscópica. Temperatura superior a 43 oC no consigue
más efecto y puede provocar lesiones intestinales.
•• La quimioterapia se aplica durante 30-120 minutos de dos formas:
-Abdomen cerrado. El aumento de presión por el cierre y el
masaje abdominal realizado por el cirujano permite la distribución.
-Abdomen abierto o técnica del Coliseum. Permite más volumen
de quimioterapia en contacto con los tejidos y una distribución
más homogénea por la manipulación del cirujano.
•• Fármacos más empleados: 5-FU/oxaliplatino/gemcitabina/mitomicina C/cisplatino + adriamicina/paclitaxel/melphalan.
B. Estadificación
El índice de carcinomatosis peritoneal (PCI) estadifica la carga tumoral en función del tamaño y la extensión. Divide al abdomen en 9 cuadrantes y al intestino
delgado en 4 regiones. Cada región se puntúa con un score de 0 (si no existe
tumor), 1 (tumor 0,5 cm), 2 (tumor hasta 5 cm), 3 (tumor > 5 cm) (Figura 8).
Tratamiento: citorreducción e HIPEC
(CR-HIPEC)
C. Carcinomatosis de origen colorrectal
Supone un tratamiento combinado en el mismo acto quirúrgico que engloba dos partes:
1. Cirugía de citorreducción.
2. Quimioterapia hipertérmica intraperitoneal.
1
2
3
8
0
4
7
6
5
Zonas del abdomen
0 Central
1 Hipocondrio derecho
2 Epigastrio
3 Hipocondrio izquierdo
4 Flanco izquierdo
5 Fosa ilíaca izquierda
6 Pelvis
7 Fosa ilíaca derecha
8 Flanco derecho
El 20% de los pacientes con metástasis hepáticas tienen también metástasis peritoneales. Sin embargo, hasta en el 40% de los pacientes con cáncer
colorrectal, las metástasis peritoneales son la única localización metastásica.
Diámetro lesión*
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
9
11
12
Figura 8. Índice de carcinomatosis peritoneal (PCI)
104
Zonas del intestino delgado
9 Yeyuno proximal
10 Yeyuno distal
11 Íleon proximal
12 Íleon distal
10
*·
·
·
·
Diámetro lesión*
______________
______________
______________
______________
No lesiones: 0 puntos
Lesión < 0,5 cm: 1 punto
Lesión 0,5 cm a 5 cm: 2 puntos
Lesión > 5 cm: 2 puntos
16. Metástasis hepáticas y carcinomatosis peritoneal | CG
••
••
PCI > 20: es contraindicación para esta estrategia.
PCI < 10: consigue mejores tasas de supervivencia a los 5 años.
Aunque con los nuevos fármacos sistémicos (irinotecan-oxaliplatino
con o sin agente biológico) se plantea la duda de la superioridad de
CR-HIPEC frente a quimioterapia sistémica convencional.
Recuerda
El factor pronóstico más importante para la supervivencia es conseguir
una citorreducción completa (CCR0).
El índice de carcinomatosis peritoneal (PCI) estadifica la carga tumoral
en función del tamaño y la extensión.
D. Otras modalidades
de quimioterapia peritoneal
••
••
Preguntas
MIR
EPIC. Modalidad de quimioterapia peritoneal mediante uso de
catéteres peritoneales durante los primeros días posoperatorios.
Se emplea en tumores muy agresivos, gástricos o mesoteliomas.
Quimioterapia bidireccional. Infusión simultánea peritoneal e
intravenosa. Puede usarse intraoperatoriamente o en el posoperatorio.
MIR 18-19, 26
MIR 16-17, 214
MIR 09-10, 126
Ideas
C l ave
La resección completa de las metástasis hepáticas es la única posibilidad
de curación del CCR metastásico.
buenas tasas de supervivencia en pacientes con carcinomatosis peritoneal de origen apendicular, colorrectal, gástrico, ovario o mesotelial.
La ecografía intraoperatoria (EIO) es la técnica con mayor rendimiento
diagnóstico.
El índice de carcinomatosis peritoneal (PCI) estadifica la carga tumoral
en función del tamaño y la extensión.
Para poder realizar una resección hepática es preciso un volumen hepático superior al 25% en hígado sano, y mayor del 35-40% en paciente
con hepatopatía crónica.
El factor pronóstico más importante para la supervivencia es conseguir
una citorreducción completa (CCR0).
Una resección mayor no aporta mayor supervivencia: lo más importante
es el margen de resección.
Un PCI < 10 es factor predictor para conseguir CCR0. PCI > 20 suele ser
contraindicación para esta estrategia, especialmente en carcinomatosis
de origen colorrectal.
La cirugía de citorreducción (CR) y la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (HIPEC) son nuevos tratamientos oncoquirúrgicos con
EPIC y quimioterapia bidireccional son otras modalidades de quimioterapia peritoneal.
Casos
C l í n i co s
Se presenta en el Comité de Tumores Digestivos, paciente mujer de 54
años diagnosticada hace 2 años de neoplasia de sigma que se intervino
realizándose sigmoidectomía laparoscópica sin incidencias (AP: T3N1). En
el seguimiento, se detecta elevación de marcadores tumorales, razón por
la que se solicita TC de abdomen donde se observa la presencia de imágenes compatibles con metástasis hepáticas múltiples limitadas a los segmentos 2 y 3, superficiales y profundas, que se confirma con RM hepática.
No existe evidencia de enfermedad extrahepática. Colonoscopia sin datos
de recidiva a nivel local. Señale el siguiente paso:
1) Iniciar quimioterapia con capecitabina oral para evitar el ingreso hospitalario.
2) Solicitar volumetría hepática; es probable que precise embolización portal de la rama derecha previa a la cirugía.
3) Ecografía intraoperatoria para descartar afectación del resto del hígado,
y posteriormente lobectomía izquierda, si es posible vía laparoscópica.
4) Metastasectomía y radiofrecuencia combinada de las lesiones hepáticas.
RC: 3
105
Abdomen agudo
17
ORIENTACIÓN MIR
Tema eminentemente práctico. Hay que centrarse en tratar de identificar cuadros
de abdomen agudo en los casos clínicos y guiarse por cómo deben ser manejados
desde la urgencia en función del estado del paciente.
tica, porfiria aguda intermitente, enfermedad inflamatoria pélvica, diverticulitis aguda, etc.).
17.1. Introducción
El término abdomen agudo se aplica a cualquier dolor abdominal de inicio
repentino (aunque la evolución clínica de los síntomas puede variar desde
minutos a semanas) que presente signos de irritación peritoneal, siendo
imprescindibles ambos datos para su diagnóstico. También se incluyen las
agudizaciones de procesos crónicos como pancreatitis crónica, insuficiencia
vascular, entre otros. Con frecuencia, se utiliza erróneamente como sinónimo de peritonitis o de afectación que precisa intervención quirúrgica de
urgencia, pero el abdomen agudo no siempre requiere cirugía.
Recuerda
Abdomen agudo no es sinónimo de indicación quirúrgica.
Por ello, la indicación quirúrgica en un abdomen agudo (la principal cuestión
a resolver) vendrá dada por el grado de sospecha que se tenga de la causa y
la situación clínica del paciente. La buena situación de éste, permite la utilización de pruebas complementarias encaminadas a aclarar el cuadro. Si no
ayudan y el cuadro persiste, se indicará laparotomía, así como en pacientes
con signos de gravedad.
Lo más importante en la valoración del paciente con abdomen agudo es la
historia clínica y la exploración física (Figura 1) (MIR 15-16, 67).
Las pruebas de laboratorio y las de imagen ayudan a confirmar o excluir
posibles diagnósticos, pero nunca deben sustituir al juicio clínico. Todo ello
ayudará a tomar o no la decisión quirúrgica.
Recuerda
En un abdomen agudo es prioritario establecer si es quirúrgico o no
quirúrgico.
Existen muchos cuadros clínicos (intraabdominales y extraabdominales)
que pueden causar abdomen agudo y gran parte de ellos no precisan cirugía
(neumonía basal, infarto agudo de miocardio inferior, cetoacidosis diabé-
Epigastrio: ulcus perforado, pancreatitis,
esofagitis, IAM inferior
· Hipocondrio derecho: patología biliar
(colecistitis, colangitis), pancreatitis,
absceso subfrénico, apendicitis
retrocecal
· Fitz Hugh Curtis (perihepatitis por EPI),
· Neumonía y pleuritis
Periumbilical: obstrucción intestinal,
aneurisma aorta abdominal, adenitis,
mesentérica, isquemia mesentérica
Fosa ilíaca derecha: apendicitis aguda,
adenitis mesentérica,
perforación/neoplasia ciego,
divertículo Meckel complicado, ileítis,
patología ginecológica
Fosa ilíaca izquierda: diverticulitis
aguda, enfermedad inflamatoria
intestinal, patología colon izquierdo,
colitis isquémica, patología ginecológica,
patología renoureteral
Figura 1. Orientación del diagnóstico según la localización del dolor
106
17. Abdomen agudo | CG
La irritación peritoneal es el proceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una irritación química, invasión bacteriana, necrosis local o contusión directa. La irritación peritoneal es un
fenómeno involuntario que no se enmascara con la administración de analgésicos (MIR 10-11, 38).
17.2. Dolor
y defensa abdominal
Existen varios tipos de dolor abdominal en función de sus características:
•• Dolor visceral. Producido generalmente por inflamación o distensión
de la víscera patológica. Es un dolor profundo, sordo y mal localizado.
•• Dolor parietal. Por afectación por contigüidad (irritación) de estructuras de la pared abdominal. Es agudo, localizado e intenso.
•• Dolor referido/irradiado. A distancia del foco pero transmitido por
terminaciones nerviosas perilesionales. Por ejemplo:
-Ulcus duodenal perforado: irradiado a hombro derecho.
-Cólico biliar: irradiado a área subescapular derecha.
Recuerda
Manejo del dolor abdominal agudo con irritación peritoneal:
•• Si grave o inestable: exploración quirúrgica.
•• Estable sin signos de gravedad: indicar diagnósticos con pruebas
de imagen.
Se denomina defensa abdominal (irritación peritoneal) a la contracción
refleja de los músculos de la pared abdominal que se produce en caso de
inflamación del peritoneo. Se puede detectar por simple palpación de los
músculos.
17.3. Manejo de pacientes
A su vez, según las características y la localización del dolor, permite orientar
el cuadro clínico:
•• Dolor brusco. Es característico de la perforación o isquemia aguda.
•• Dolor lento o progresivo. Es más típico de los procesos infecciosos e
inflamatorios.
La orientación diagnóstica y terapéutica de los pacientes con abdomen
agudo se esquematiza en el algoritmo de la Figura 2.
con abdomen agudo
Preguntas
MIR
MIR 15-16, 67
MIR 10-11, 38
La progresión de un dolor sordo, mal localizado (visceral) hacia otro agudo,
constante y mejor localizado (parietal), se relaciona con una progresión de
la patología y sugiere la necesidad
de intervención quirúrgica.
Abdomen agudo atendido en urgencias: valoración inicial (anamnesis, exploración física y constantes vitales)
Signos relacionados con la defensa:
•• Dolor a la descompresión
brusca. La descompresión de
peritoneo parietal provoca
dolor por irritación peritoneal.
Puede ser localizado o generalizado en todo el abdomen:
-En fosa ilíaca derecha:
signo de Blumberg, sospecha de apendicitis
aguda, aunque también
ileítis, torsión ovárica,
embarazo ectópico, entre otros.
-En hipocondrio derecho
a la inspiración profun
da: signo de Murphy,
sospecha de colecistitis
aguda.
-En fosa ilíaca izquierda:
sospecha de diverticulitis aguda.
•• Abdomen en tabla. Contractura dolorosa de los
músculos anteriores del
abdomen. Sospecha de perforación de úlcera o víscera
hueca.
Estable hemodinámicamente
Pruebas complementarias:
bioquímica, hemograma,
coagulación, sistemático de orina
Medidas de confort:
analgesia, sueroterapia ± SNG
(si distensión), antibióticos (si sepsis)
Impresiona de gravedad
Inestable hemodinámicamente
Sospecha de emergencia quirúrgica;
p. ej., aneurisma de aorta roto
(TC si el estado del paciente lo permite)
Otros (en función de la exploración y la localización/
características del dolor):
• ECG: sospecha de infarto
• Rx tórax: sospecha de neumoperitoneo (por abdomen
en tabla), neumonía (fiebre y tos), derrame...
• Rx abdomen: sospecha de íleo (por distensión),
cuerpos extraños...
• Eco: sospecha de patología hepatobiliar, ginecológica
y renal. Líquido libre
• TC: sospecha de procesos inflamatorios abdominales
Laparotomía inmediata
Urgente no diferible: isquemia, peritonitis,
perforación, hernia estrangulada...
Tratamiento
médico
Tratamiento
quirúrgico
Figura 2. Algoritmo de manejo del abdomen agudo en urgencias
107
Urgente diferible unas horas: colecistitis
aguda, apendicitis no complicada,
hernia incarcerada...
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Ideas
C l ave
Un abdomen agudo implica dolor abdominal y signos de irritacion peritoneal.
La correcta orientación del paciente con abdomen agudo es determinante
para su manejo terapéutico.
Abdomen agudo no implica cirugía, ya que hay cuadros que pueden tratarse médicamente.
Casos
C l í n i co s
Varón de 72 años, hipertenso, fumador y con fibrilación auricular en tratamiento. Acude a Urgencias por cuadro de dolor abdominal difuso de una
hora de evolución, de aparición súbita, no irradiado, asociado a náuseas,
sin vómitos. Ingresa consciente, hipotenso, mal perfundido, con abdomen
sensible, escasa resistencia muscular y pulsos femorales ausentes, sin soplos ni masas palpables. Indique la opción más adecuada:
1) Es prioritario el ingreso en UCI del paciente para remontar hemodinámicamente antes de realizar ninguna prueba de imagen.
2) Se debe comenzar realizando una ecografía abdominal para filiar el origen del dolor.
3) El estado clínico del paciente hace necesaria una laparotomía urgente.
4) Es preciso conocer el origen del dolor antes de decidir si es candidato
a un tratamiento médico o quirúrgico.
RC: 3
108
Infecciones intraabdominales
18
ORIENTACIÓN MIR
No es un tema preguntado directamente, pero se debe conocer para resolver alguna pregunta
en forma de caso clínico.
Otras peritonitis
18.1. Peritonitis
A. Tuberculosa
La peritonitis es la inflamación de las capas del peritoneo debida a una infección, traumatismos o irritantes químicos como la bilis, el jugo pancreático o
los jugos intestinales. En general, se presenta en forma de abdomen agudo
y puede ser localizada o difusa.
Se presenta como infección primaria, sin otro foco activo, en el 0,5% de los
nuevos casos. Suele afectar a mujeres jóvenes de áreas endémicas. Se debe
a la reactivación de un foco peritoneal secundario a la diseminación hematógena o a la rotura de un ganglio mesentérico afectado. Son característicos
los múltiples tubérculos pequeños, duros, sobreelevados en peritoneo, epiplón y mesenterio.
Peritonitis primaria,
secundaria y terciaria
La evolución de la enfermedad es similar en las peritonitis primarias y
secundarias: la contaminación seguida de estimulación del sistema defensivo vía complemento y eliminación del agente, con resolución o fracaso
para eliminarlo, es lo que lleva a la formación de un absceso o diseminación
en el huésped y a la muerte.
Los síntomas suelen ser crónicos (dolor, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de
peso, ascitis). El líquido peritoneal se caracteriza por la presencia de linfocitos,
concentración de proteínas superior a 3 g/dl. Se debe evitar el tratamiento quirurgico, salvo en casos de obstrucción intestinal recidivante o clínica invalidante.
B. Granulomatosa
Los factores que influyen en la peritonitis dependen del germen (tamaño
del inóculo bacteriano, virulencia y duración), de la lesión inicial (en el caso
de las secundarias), de factores defensivos del huésped (inmunodepresión,
desnutrición, uso de esteroides, shock, hipoxemia) y de factores locales
(hematoma, tejido desvitalizado, presencia de cuerpo extraño).
El talco (silicato de magnesio), las pelusas de gasa y la celulosa de las telas
quirúrgicas producen una respuesta granulomatosa por hipersensibilidad
retardada entre 2-6 semanas después de una intervención quirúrgica. Puede
producir dolor abdominal y síntomas por obstrucción debido a adherencias, que puede requerir intervención. En el líquido extraído por punción,
es característico el patrón en “Cruz de Malta”. Tiene muy buena respuesta
al tratamiento con corticoides y antiinflamatorios, a veces tan espectacular
como para ser diagnóstica.
En la Tabla 1 se sintetiza el tratamiento de la peritonitis secundaria y
terciaria, y en la Tabla 2 se resumen las características de cada uno de
los tipos.
Tipo
Antibiótico de primera elección
Alternativas
18.2. Abscesos
intraabdominales.
Absceso hepático
Secundaria
extrahospitalaria
Cefotaxima o ceftriaxona + metronidazol
Amoxicilina-clavulánico
o ertapenem(*)
o tigeciclina(*)
o ciprofloxacino + metronidazol
o clindamicina + gentamicina
Secundaria
intrahospitalaria(1)
Piperazilina - tazobactam
Imipenem o meropenem o tigeciclina
Abscesos intraabdominales
Terciaria(2)
Imipenem o meropenem + vancomicina
o teicoplanina ± fluconazol(3)
Ceftazidima(4) + metronidazol +
vancomicina ± anfotericina B(5)
Los abscesos intraabdominales son colecciones de
pus localizados en la cavidad abdominal, generalmente debidos al vertido de cualquier contenido
(sangre, bilis, contenido intestinal…) y su sobreinfección. Los sitios más frecuentes son los cuadrantes inferiores, seguidos del espacio pélvico,
subhepático y subdiafragmático.
(*)
Si existen factores de riesgo de mala evolución: inmunodepresión, malnutrición, EPOC, cirrosis, IRC, DM, peritonitis fecaloidea, foco
abdominal difícil control
(1)
En pacientes tratados previamente con antibióticos
(2)
El tratamiento debe individualizarse según los resultados de los cultivos y los antibióticos utilizados previamente
(3)
Si se aísla C. albicans
(4)
Si se aísla P. aeruginosa u otros bacilos gramnegativos multirresistentes
(5)
Si se aísla especies distintas de C. albicans (C. krusei, C. tropicalis, C. glabrata)
La clínica se caracteriza por fiebre persistente (a
veces el único síntoma, y se caracteriza por un
Tabla 1. Tratamiento de la peritonitis secundaria y terciaria
109
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Cuadro clínico
Etiologías menos frecuentes
o raras
Etiologías frecuentes
Diagnóstico
Peritonitis primaria: no está relacionada con ningún foco intraabdominal o perforación del tubo digestivo
Se produce por invasión bacteriana vía hematógena o linfática
Adulto: asociada a cirrosis hepática (ascitis previa
que se infecta espontáneamente)
E. coli, K. pneumoniae, enterococos
S. pneumoniae, estreptococos
del grupo viridans
Infancia
S. pneumoniae
S. pyogenes, S. aureus
Asociada a la diálisis peritoneal
Estafilococos coagulasa-negativos,
S. aureus
P. aeruginosa, enterococo,
Tuberculosa
•• Examen de líquido ascítico:
leucocitosis > 500/mm3 o con más
de 250/mm3 de PMN
•• Apoya el diagnóstico una LDH < 225
•• El diagnóstico etiológico se basa en
el aislamiento de un único germen
en el líquido peritoneal, siendo el más
frecuente E. coli
enterobacterias, Candida spp.
M. tuberculosis
Peritonitis secundaria: suele aparecer tras una complicación intraabdominal o tras contaminación quirúrgica o traumatismo
La causa más frecuente es la perforación de víscera hueca
•• Produce un cuadro típico de abdomen agudo
que evoluciona a abdomen en tabla
•• Posperforación gástrica (la perforación
por úlcera gastroduodenal es química
y estéril en las primeras 6-12 h, excepto si
aclorhidria) o de víscera hueca, ruptura del
apéndice. La más grave es la peritonitis fecaloidea
(perforación de colon), que conlleva una
mortalidad que puede llegar al 50%
•• Posoperatoria: absceso
•• Postraumática
•• Flora mixta aerobia(*) y anaerobia(**)
•• Los grampositivos son característicos
de la perforación gástrica,
y los gramnegativos y anaerobios
predominan en las de apéndice,
colon y recto
Enterobacterias resistentes,
P. aeruginosa, Candida spp.
Diagnóstico clínico de sospecha
confirmado por pruebas de imagen
(Rx: neumoperitoneo), TC...
Peritonitis terciaria: aparece en pacientes posoperados con una peritonitis secundaria que no responde al tratamiento y que presenta fallo multiorgánico o sepsis
Cursa con poco exudado fibrinoso y no evoluciona
hacia la formación de abscesos. Los cultivos
a menudo son negativos o se aíslan patógenos
con poca capacidad invasiva u hongos
(*)
Cultivo negativo, estafilococos coagulasanegativos, enterococos, Candida spp.
P. aeruginosa, enterobacterias
E. coli, enterococos, estreptococos del grupo viridans, otras enterobacterias
(**)
B. fragilis, estreptococos anaerobios, clostridios
Tabla 2. Diferencias entre los distintos tipos de peritonitis
patrón “en picos”), taquicardia, dolor y masa (por tacto rectal en los pélvicos). La mejor prueba diagnóstica es la TC.
contigüidad desde una colecistitis aguda. En estos casos, los gérmenes responsables suelen ser gramnegativos (E. coli). Un 25% son mixtos: piógenos
y micóticos.
El tratamiento consiste en el drenaje guiado por ecografía o TC si está localizado y no tiene restos sólidos, o quirúrgico, si éste falla o no es posible por
ser múltiple o contener restos sólidos o material necrótico espeso. La falta de
mejoría al tercer día de tratamiento indica que el drenaje fue insuficiente o
que existe otra fuente de infección.
El cuadro típico es el de un paciente con dolor en hipocondrio derecho,
fiebre “en picos”, y signos de sepsis. En la analítica destaca una importante
leucocitosis con desviación izquierda.
Si el absceso es de gran tamaño, induce a la hepatomegalia palpable. Puede
producir ictericia y, en ocasiones, ascitis. El diagnóstico se establece generalmente con TC (Figura 1). En los casos producidos por colangitis, es preciso valorar una comunicación con la vía biliar mediante la CPRE.
Abscesos hepáticos
Pueden dividirse en dos grandes grupos:
•• Abscesos hepáticos piógenos.
•• Abscesos hepáticos amebianos.
El tratamiento se suele realizar con antibióticos de amplio espectro:
•• Dos semanas por vía intravenosa.
•• Un mes por vía oral.
A continuación se van a señalar los aspectos más relevantes de cada uno.
A. Abscesos hepáticos piógenos
Se deben drenar bajo control radiológico las colecciones drenables, con toma
de cultivos para ajustar la antibioterapia. Se realizará drenaje quirúrgico:
•• Si son multiloculados.
•• Si son múltiples.
•• Si existe un foco activo que requiere cirugía (colecistitis).
•• Si no es posible el drenaje percutáneo (localización posterior y superior).
•• Fracaso de tratamientos previos.
Son los más frecuentes. Existen múltiples causas por las que los gérmenes
pueden acceder al hígado e infectarlo en forma de absceso. El origen más
común es a través de una colangitis ascendente, por infección de la bilis
dentro de la vía biliar, por causa iatrogénica (tras CPRE), obstructiva (coledocolitiasis o estenosis biliar) o tras una anastomosis biliodigestiva, o por
110
18. Infecciones intraabdominales| CG
Factores de riesgo + Fiebre + Dolor en hipocondrio derecho
*
Ecografía hepática
*
Si compatible con absceso:
confirmar con serología
Serología (+):
metronidazol v.o.
Si negativo o dudoso:
TC abdominal
TC (-)
o serología (-):
considerar absceso
piógeno
TC compatible
con absceso:
metronidazol v.o.
Valorar a las 72 h
Figura 1. Corte axial de TC abdominal en paciente con traumatismo
abdominal abierto por herida penetrante con hematoma en evolución
que ocupa parte de la superficie de ambos lóbulos hepáticos y que
presenta gas en su interior (flecha amarilla) compatible con el diagnóstico
de absceso hepático por sobreinfección de hematoma traumático.
Respuesta (+):
continuar tratamiento
hasta erradicación
B. Abscesos hepáticos amebianos (Figura 2)
Respuesta (-):
posible absceso piógeno,
cambiar estrategia terapéutica
Figura 2. Manejo diagnóstico y terapéutico del absceso amebiano
Aunque son menos frecuentes que los piógenos, existen zonas donde la
amebiasis es endémica y sus habitantes están expuestos a sus complicaciones, caso del absceso hepático.
Un absceso amebiano no complicado presenta buen pronóstico (mortalidad
inferior al 1%), pero si se complica, la mortalidad puede llegar al 20%. El
tratamiento con metronidazol durante 7-10 días es efectivo en el 90% de los
pacientes. Se realizará aspirado preferiblemente frente a colocar un drenaje
que pueda sobreinfectarse en caso de riesgo de rotura inminente. La cirugía
se indicará ante rotura o mala evolución pasadas 72 h pese a tratamientos
previos.
La mayoría de los abscesos amebianos se producen tras una disentería por
Entamoeba histolytica. Suele ocurrir en países tropicales mediante diseminación por vía portal. Se consideran factores de riesgo para padecer un absceso
amebiano: sexo masculino, 30-50 años de edad, inmunosupresión, corticoterapia y procesos oncológicos, alcoholismo, habitar en zonas endémicas.
18.3. Hidatidosis hepática (MIR 18-19, 15)
El diagnóstico clínico se hace ante pacientes con antecedente de viaje
reciente a zona tropical, fiebre de semanas de evolución y dolor en hipocondrio derecho. Un tercio de ellos presentan diarrea acompañante. A la
exploración presentan frecuentemente hepatomegalia e hipersensibilidad
en hipocondrio derecho. Sólo un 10% presentan ictericia clínica. En TC se
aprecia lesión única grande en lóbulo hepático derecho.
La hidatidosis hepática es una antropozoonosis causada por Echinococcus
granulosus. La sintomatología más común es dolor abdominal y masa palpable. Las pruebas de laboratorio no son específicas para su diagnóstico
puesto que la eosinofilia no es un hallazgo constante y a menudo se objetiva colestasis disociada. Los análisis serológicos pueden ser útiles, aunque un resultado negativo no excluye el diagnóstico (los quistes hepáticos
provocan respuesta de anticuerpos en un 90% de los casos). Las pruebas
de imagen constituyen la herramienta fundamental para su diagnóstico; la
ecografía es la técnica más generalizada con una sensibilidad en torno al
90-95%, permitiendo además seguimiento y valoración de la eficacia del
tratamiento médico. La TC y la RM se reservan para casos en los que la
ventana acústica es deficiente o hay que precisar relación con estructuras
vasculares.
Complicaciones:
•• Rotura a la cavidad abdominal: peritonitis.
•• Trombosis de la vena cava inferior y de la vena hepática.
•• Masa ileocecal asociada a absceso amebiano: ameboma.
Recuerda
Ante un paciente con lesión hepática única grande derecha, fiebre
y diarrea, con antecedentes de viaje a zona tropical, debe sospecharse
un absceso amebiano.
El diagnóstico se establece por:
•• Factores epidemiológicos.
•• Cuadro clínico compatible.
•• Pruebas de laboratorio.
•• Pruebas de imagen.
La OMS ha propuesto una clasificación ecográfica basada en la apariencia de
los quistes hidatídicos y sus etapas evolutivas (Figura 3).
•• CL: lesión quística sin pared visible.
•• CE1 (hialino): pared quística visible y ecos internos (signo “de copos
de nieve”), ACTIVO.
••
CE2 (multivesicular): quistes multiseptados (imagen “en panal de abeja”),
ACTIVO.
•• CE3 (membrana desprendida): cavidad acústica anecoica con membranas desprendidas parcial o totalmente.
La serología, si bien es útil, no es imprescindible para proporcionar tratamiento.
111
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
CE3a: membranas flotando desprendidas.
CE3b: vesículas hijas anecoicas junto con áreas ecoicas, TRANSICIONAL.
CE4 (heterogéneo): imagen de contorno irregular, compleja, con patrón
heterogéneo de ecos, INACTIVO.
CE5 (calcificado): formación con gruesas paredes hiperecoicas calcificadas, INACTIVO.
En la actualidad no existe unificación de criterios en cuanto al tratamiento
más idóneo de la hidatidosis hepática, basándose en tres pilares fundamentales: cirugía, drenaje percutáneo y uso de antiparasitarios. En función de
la situación clínica, tamaño y localización de los quistes, se elegirá la modalidad más adecuada.
•• Tratamiento quirúrgico. La cirugía (pericistectomía con extirpación
del quiste entero y el tejido fibroso que lo rodea) es el tratamiento
de elección y se puede realizar por vía abierta o laparoscópica. Está
siendo reemplazado por tratamientos más conservadores quedando
reservado para casos seleccionados:
-Quistes de gran tamaño > 5 cm CE2 y CE3b con múltiples vesículas hijas, especialmente si comprimen estructuras vecinas.
-Quistes complicados (rotura, fístula, infecciones, hemorragias).
-Imposibilidad de realizar técnicas percutáneas.
-Riesgo de rotura espontánea o secundaria a manipulación percutánea.
•• Drenaje percutáneo. El método más empleado es el denominado PAIR
(Punción, Aspiración, Inyección y Reaspiración). Consiste en la punción
del quiste, aspiración de su contenido e inyección de escolicidas (etanol, solución salina hipertónica). Es imprescindible descartar la existencia de comunicaciones biliares previamente a su administración.
Está contraindicado en quistes superficiales por riesgo de rotura, quistes que se comunican con el árbol biliar y CE2 (“en panal de abeja”),
CE3b, CE4, CE5. Sus indicaciones son:
-Pacientes inoperables, que rechazan la cirugía.
-Recidiva a pesar de tratamiento quirúrgico o médico.
--••
••
CE1
Hialino
CE2
Multivesicular
CE3a
CE3
Membrana desprendida
CE3b
CE4
Heterogéneo
predominantemente
sólido
En ambos abordajes debe iniciarse tratamiento con albendazol días antes
de la cirugía y continuarlo durante varias semanas después. Los quistes inactivos CE4 y CE5 tan solo necesitarán control ecográfico anual salvo complicación.
CE5
Calcificado
Preguntas
Figura 3. Clasificación de los quistes hidatídicos hepáticos
MIR
MIR 18-19, 15
Ideas
C l ave
La peritonitis bacteriana espontánea es poco frecuente y se suele producir en pacientes cirróticos con ascitis.
La peritonitis secundaria se produce por perforación de víscera hueca.
La más grave es la peritonitis fecaloidea (50% de mortalidad). Para su
tratamiento se utilizan cirugía y antibióticos de amplio espectro, como
imipenem o asociaciones de cefalosporinas o aminoglucósidos con un
anaerobicida (metronidazol o clindamicina). Si se sospecha enterococo,
se agrega ampicilina.
112
El absceso hepático se produce por colangitis ascendente fundamentalmente, por lo que los gérmenes más implicados son los gramnegativos.
El tratamiento incluye drenaje y antibioterapia de amplio espectro.
El tratamiento inicial del absceso amebiano es antibiótico. Sólo se aspira
si hay mala respuesta o alto riesgo de rotura.
Complicaciones posoperatorias
y cicatrización
19
ORIENTACIÓN MIR
Las complicaciones posoperatorias son un tema importante que acumula bastantes preguntas
MIR. En él cabe destacar aspectos de la consulta preanestésica y del riesgo quirúrgico que se
deben conocer, sobre todo en cuanto al riesgo de infección y profilaxis quirúrgica. Dentro
de las complicaciones posquirúrgicas se deben saber identificar en función de la cronología.
De la cicatrización es conveniente conocer algunos aspectos sobre las nuevas terapias para
favorecerla, y sobre injertos, pues ha sido objeto de pregunta MIR.
19.1. Complicaciones
A. Riesgo de infección. Profilaxis quirúrgica
posoperatorias
La profilaxis antibiótica trata de prevenir la infección del sitio quirúrgico:
herida (donde ha demostrado mayor efectividad) y cavidades. Se inicia en
la inducción anestésica y generalmente se realiza con una dosis, pero si
se precisa repetir dosis (pérdida hemática > 1.500 ml, cirugía larga…) normalmente se administran dentro de las primeras 24 horas. Habitualmente
se usa la vía parenteral, pero en el caso de cirugía digestiva se puede utilizar la vía oral, prescribiendo antibióticos que no se absorben en el tubo
digestivo. El uso de antibióticos profilácticos sistémicos preoperatorios
está indicado en cirugía limpia-contaminada y contaminada (Tabla 2).
En la cirugía sucia se prescriben antibióticos, pero no como profilaxis, sino
como tratamiento.
Riesgo quirúrgico
Se entiende por riesgo anestésico-quirúrgico la posibilidad de desarrollar
complicaciones graves o muerte en el periodo perioperatorio. Se determina
mediante una valoración preoperatoria por parte del anestesista; además,
esta valoración es decisiva para descubrir una enfermedad coexistente que
retrase o contraindique la operación.
Aparte de las características personales de cada paciente que le confieren
un riesgo quirúrgico (reflejado en la clasificación ASA, Tabla 1), las características de la intervención también suponen un riesgo en sí.
Clasificación de la ASA
Clase I
Paciente saludable
Clase II
Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada
y no incapacitante
Clase III
Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no
incapacitante
Clase IV
Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que
constituye además amenaza constante para la vida, y que no
siempre se puede corregir por medio de la cirugía
Clase V
Enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida
no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento
quirúrgico
Limpia
•• No contacto con tubo respiratorio,
digestivo ni genitourinario
•• No traumático
No profilaxis
Limpiacontaminada
Se abre tubo digestivo, respiratorio
o genitourinario de forma controlada,
sin salida de material
Sí profilaxis
Contaminada
Salida de contenido del tubo digestivo,
cirugía biliar con bilis infectada; cirugía
genitourinaria con orina infectada
Sí profilaxis
Salida de pus o heces
Tratamiento
antibiótico
Sucia
Tabla 2. Clasificación de las cirugías en función del grado
de contaminación
La cirugía del intestino delgado distal y colon, así como de estructuras
próximas que puedan implicar la apertura de los mismos (vejiga, próstata),
requieren, en muchos casos, una preparación mecánica del intestino que lo
“limpie” por completo. Aunque es una práctica muy extendida, no siempre
ha demostrado mejorar los resultados.
Tabla 1. Sistema de clasificación que utiliza la American Society
of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea
la anestesia en los distintos estados del paciente
El riesgo quirúrgico está relacionado con los siguientes factores:
•• Tipo de cirugía. Siendo mayor en las cirugías toracoabdominales, torácicas, abdomen superior y craneales.
•• Indicación.
•• Duración de la cirugía. Cirugías más largas presentan mayor alteración
de la homeostasis.
•• Urgencia que implica la ausencia de preparación prequirúrgica.
•• Hallazgos en la historia clínica y pruebas complementarias.
•• Edad:
-Edad avanzada por presentar enfermedades asociadas.
-En recién nacidos y lactantes, pues presentan limitada tolerancia
cardiopulmonar.
Fiebre operatoria
Se trata de una complicación común en el periodo posoperatorio. Sus causas pueden ser infecciosas o no infecciosas.
El momento de aparición de la fiebre, en relación con la operación, ayuda a
enfocar el diagnóstico (Figura 1).
Típicamente, un absceso intraabdominal o la fuga de una anastomosis gastrointestinal se manifiesta con fiebre recurrente en agujas, a partir del 5.o
día posoperatorio, al igual que la infección de la herida quirúrgica.
113
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
C. Infección de herida (Figura 3)
Inicio de la fiebre
Intraoperatoria
o posoperatorio
inmediato
· Infección
preoperatoria
· Reacción
transfusional
· Manejo
de cavidades
purulentas
Primeras 24 h
Atelectasia,
infección-herida
por anaerobios
o estreptococos
grupo A
24-72 h
La infección del sitio quirúrgico es la infección nosocomial más frecuente
en los servicios quirúrgicos. La simple presencia de bacterias dentro de la
herida no resulta inevitablemente en infección. La probabilidad de infección
de herida y la causa de la infección depende del tipo de operación realizada,
siendo mayor en cirugía del colon.
Pasados 3 días
Flebitis séptica · Infecciosa:
(catéteres),
herida quirúrgica,
neumonía
ITU, absceso
intraabdominal
(fístulas, fugas)
· TVP
Figura 1. Diagnóstico diferencial de la fiebre posoperatoria
(ITU: infección del tracto urinario; TVP: trombosis venosa profunda)
Complicaciones de la herida
A. Hematomas (Figura 2)
En cirugías cervicales, hematomas grandes pueden causar compresión traqueal y comprometer la vía aérea.
El riesgo de formación de hematoma parece estar incrementado en presencia
de extensa disección subcutánea y de falta de aproximación de los tejidos.
Suelen reabsorberse salvo aquéllos que se infectan o que están a tensión que
requieren apertura y drenaje.
A
Figura 3. Infección de herida quirúrgica en paciente intervenido
de hernioplastia inguinal con colocación de malla plana según técnica
de Lichtenstein. Se observa dehiscencia cutánea con supuración
purulenta. En el fondo de la herida se identifica exposición de malla
de polipropileno con tamaño de poro de baja densidad (flecha blanca)
B
Microorganismos más frecuentemente involucrados
••
••
Figura 2. (A) Hematoma a tensión tras hernioplastia umbilical.
Se identifica las distintas tonalidades de la piel por la evolución
y organización de la sangre y el sufrimiento cutáneo en su zona
media por la falta de vascularización, debido a la tensión generada
por el propio hematoma; (B) Cicatrización por segunda intención
tras apertura, drenaje y curas locales de hematoma a tensión tras
hernioplastia umbilical
Heridas quirúrgicas que no afecten al periné y operaciones en las que
no estén involucrados el tracto biliar o gastrointestinal: Staphylococcus
aureus o estreptococos.
Heridas que afecten al periné u operaciones en las que tomen parte el
tracto gastrointestinal o biliar: gramnegativos y anaerobios.
Generalmente se produce por flora del mismo paciente, introducida durante
la cirugía.
Recuerda
La infección de herida más frecuente se produce por estafilococos alrededor del 5.o día posoperatorio.
B. Seromas
Los seromas o colecciones linfáticas se desarrollan con mayor frecuencia
en abordajes quirúrgicos que incluyan disección en áreas próximas a territorios linfáticos (región inguinal, tras una amputación abdominoperineal o
tras mastectomía radical).
Cronología bacteriana de la infección de la herida
••
••
••
En caso de ser grandes o sintomáticos, se pueden tratar con punción-aspiración, y es posible que se necesiten repetidas aspiraciones, incluso catéteres
de drenaje.
114
Precoz (24-48 h): estreptococo del grupo A (fascitis necrotizante
[Figura 4A y Figura 4B]), Clostridium (gangrena gaseosa).
A los 4-6 días posoperatorios: los más frecuentes, estafilococos.
Más de 7 días posoperatorios: bacilos gramnegativos y otros anaerobios.
19. Complicaciones posoperatorias y cicatrización | CG
presentación, pero también se han descrito casos en pacientes sanos. En
el 80% de los casos se produce por extensión de una lesión de la piel. En el
20% no se encuentran lesiones en la piel.
A
La clínica típica es precoz (primeras 24 h), caracterizada por un dolor desproporcionado al grado de lesión, acompañado de malestar general. Evoluciona en los
siguientes días hacia un aspecto hemorrágico de las lesiones y flictenas llenas
de líquido obscuro, para transformarse en azuladas y escamosas. Finalmente, el
paciente entra en shock séptico debido a las toxinas liberadas por las bacterias.
*
#
Los pilares del tratamiento son:
•• Antibioterapia de amplio espectro: penicilina-clindamicina o clindamicina-metronidazol.
•• Cirugía: realizar una rápida y agresiva exploración y desbridamiento
de la herida.
•• Optima oxigenación de los tejidos, pudiendo estar indicada la cámara
hiperbárica.
•• Soporte nutricional.
•• Reanimación.
B
La gangrena de Fournier es una enfermedad infecciosa caracterizada por
una fascitis necrotizante de evolución fulminante que afecta a la región
perineal, genital o perianal. Presenta una rápida progresión y alta letalidad,
siendo la etiología identificable en un 95% de los casos.
Su origen es una infección, generalmente inadvertida, en la zona perineal
por traumatismo, absceso perianal o tras manipulaciones (enemas, cirugía
anal…). Se caracteriza por ser polimicrobiana, tanto por bacterias aerobias (Escherichia coli) y anaerobias (Bacteroides), que colonizan esta área.
Implica una elevada mortalidad, producida por ser una infección grave en
pacientes con importante patología de base, como enolismo crónico, diabetes mal controlada o inmunodeprimidos. El tratamiento debe ser agresivo
siguiendo los pilares descritos previamente.
Figura 4. (A) Fascitis necrotizante tras safenectomía. Se observa el
miembro edematizado, exudativo, brillante y a tensión con áreas
de sufrimiento cutáneo (*) y zonas de necrosis (#). (B) Tratamiento
quirúrgico de fascitis necrotizante con desbridamiento amplio,
necrosectomía, lavado y drenaje
Clínica
E. Dehiscencia de la herida y evisceración
El incremento del dolor es más precoz que el eritema o la fiebre. La presentación clínica es usualmente entre el 5.o y el 10.o día posoperatorio,
salvo que esté causada por anaerobios o estreptococos del grupo A. Los
signos locales incluyen inflamación y eritema. Si progresa, se forman
colecciones y supura.
Se define como la separación de la fascia aproximada. Habitualmente está
asociada a incisiones de laparotomías. Si afecta a todos los planos de la pared
abdominal, se producirá exposición de vísceras (evisceración) (Figura 5), ocasionalmente tapada sólo por la piel (evisceración cubierta). Generalmente se
produce en pacientes que presentan factores que perjudican la cicatrización o
posoperatorios complicados con íleos, vómitos o tos continua.
Tratamiento
Consiste en la apertura de la herida para drenar el material purulento y evaluar
los tejidos afectados. Si la reacción local es grave (celulitis extensa) o se presentan
signos sistémicos, es aconsejable la utilización de antibióticos por vía sistémica.
D. Fascitis necrotizante
La fascitis necrotizante (FN) es una infección poco habitual de los tejidos
blandos, con importante afectación de tejido celular subcutáneo o fascia
superficial que puede extenderse a la piel, fascia profunda e incluso músculo, con síntomas sistémicos graves. Se atribuye al estreptococo betahemolítico del grupo A (SBHGA), también llamado Streptococcus pyogenes,
solo o conjuntamente con otros gérmenes.
Figura 5. Evisceración en posoperatorio temprano. Se objetiva
dehiscencia cutánea con hilo de sutura cutánea suelto (flecha azul)
y dehiscencia aponeurótica con pérdida de tensión de hilo de sutura
(flecha verde) con la consecuente exposición del paquete intestinal (*)
En la mayoría de los casos se encuentra alguna enfermedad subyacente (diabetes mellitus, alcoholismo, inmunosupresión, obesidad…) que favorece su
115
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Clínica y tratamiento
La somatostatina (por reducir la secreción de líquidos al tubo digestivo)
ha mostrado disminuir el tiempo requerido para el cierre de las fístulas
pancreáticas y enterocutáneas, así como el débito de las mismas, aunque no aumenta el porcentaje de las que cerrarán con medidas conservadoras.
Usualmente se manifiesta en forma de salida de un líquido seroso o
serohemático (“agua de lavar carne”) por la herida operatoria, entre el
5.o y el 10.o día posoperatorio. El tratamiento dependerá de los tejidos
afectos:
•• Si existe integridad de la fascia que permite contener las asas intestinales, con tránsito positivo, o se trata de un paciente que no tolera
una segunda cirugía, de forma excepcional se puede dejar cerrar por
segunda intención (a veces se acelera el proceso con sistemas como
el VAC), fajando al paciente y demorando la cirugía una vez se haya
formado una eventración.
•• Si existe evisceración con exposición de asas, es indicación de cirugía
urgente para reparar la pared, pues presenta una mortalidad de hasta
un 20%.
Recuerda
Se puede hacer tratamiento conservador de las fístulas anastomóticas
(hasta 6-8 semanas) con nutrición parenteral total y reposo digestivo, siempre que esté bien drenada y el paciente tenga buen estado
general.
Complicaciones de la cirugía gastrointestinal
A. Fuga anastomótica-fístula digestiva
(Figura 6, Figura 7, Figura 8)
El factor más importante a tener en cuenta para la construcción de anastomosis gastrointestinales es asegurar un aporte sanguíneo adecuado.
Además, hay que evitar la construcción de anastomosis en presencia de
infección como pus, contaminación fecal o peritonitis difusa para eludir la
dehiscencia por infección secundaria de la anastomosis.
La apertura parcial de una anastomosis se llama fístula. Por ella se origina
una fuga anastomótica que suele originar una colección infectada. La sepsis
es la causa más frecuente de muerte en un paciente con fístulas gastrointestinales.
Figura 6. Corte axial de enema TC con diagnóstico de dehiscencia
anastomótica < 25% de su circunferencia tras resección anterior
de recto. Se objetiva fuga de contraste en el extremo lateral derecho
de la anastomosis (flecha azul) que rellena cavidad abscesual presacra
(flecha amarilla)
El riesgo de dehiscencia anastomótica (DA) de las anastomosis esofágicas es
alto. Se producen en los primeros 10 días de la cirugía y originan una mediastinitis (complicación que es responsable de buena parte de la morbimortalidad de la cirugía esofágica). La DA de intestino delgado es infrecuente.
Las anastomosis cólicas están más predispuestas a la DA que las gástricas
y que las de intestino delgado. Cuanto más distal sea la anastomosis en
el colon, mayor será el riesgo de fistula (siendo máximo en la resección
anterior baja y anastomosis coloanales). Cuando se producen, se presentan entre el 7.o y el 14.o día de la operación, con características de absceso
pélvico o intraabdominal. El riesgo de fistula de las anastomosis cólicas y
rectales puede reducirse por la preparación preoperatoria con limpieza
mecánica y profilaxis antibiótica frente a enterobacterias y anaerobios, así
como con el uso de estomas de protección (ileostomía lateral en íleon
terminal en las anastomosis colorrectales bajas o ultrabajas).
El tratamiento de los abscesos intraabdominales posquirúrgicos es generalmente el drenaje percutáneo bajo control radiológico y antibióticos por
vía sistémica. Si el origen es una fístula gastrointestinal, se debe nutrir al
paciente por vía parenteral o enteral (si la fistula está en la parte alta del
tracto digestivo). Se indica cirugía en los casos siguientes:
•• Absceso no resuelto con drenaje percutáneo.
•• 6-8 semanas de tratamiento conservador y no se consigue el cierre
de la fístula.
•• Paciente séptico o inestable.
Figura 7. Corte axial de TC abdominal en paciente intervenido
tras dehiscencia anastomótica y peritonitis purulenta. Se objetiva
colección residual parietocólica derecha (flecha azul). Este estudio
no se ha realizado con contraste. La identificación de colecciones en
estas circunstancias es más difícil puesto que no realzan y la pared de
la colección y su contenido líquido puede confundirse con la pared de
un asa intestinal
116
19. Complicaciones posoperatorias y cicatrización | CG
••
••
Neumonía. La neumonía es la segunda causa más frecuente de infección nosocomial en los servicios de cirugía, seguida de la urinaria y la
infección por catéter.
Trombosis venosa profunda-tromboembolismo pulmonar. La embolia pulmonar se caracteriza por dolor súbito, taquipnea y disnea, no
siendo siempre evidentes los signos de trombosis venosa profunda
en miembros. Lo fundamental es prevenir esta complicación con el
uso de heparinas de bajo peso molecular en periodo perioperatorio,
medias elásticas, compresión intermitente y deambulación precoz.
Recuerda
La heparina de bajo peso molecular y las medidas físicas son fundamentales para prevenir la TVP y el TEP.
B. Infecciones intrahospitalarias o nosocomiales
Figura 8. Corte axial de TC abdominal tras colocación de drenaje
percutáneo en colección intraabdominal (flecha amarilla)
Se remite al lector al capítulo correspondiente de la Sección de Enfermedades infecciosas.
Complicaciones respiratorias
e infecciones intrahospitalarias
19.2. Cicatrización
A. Complicaciones respiratorias
Fisiología y tipos de cicatrización
Son causa de muerte en el 25% de los pacientes quirúrgicos y contribuyen
de una manera importante en otro 25%.
•• Atelectasia. El colapso de los alvéolos pulmonares es la complicación
más común tras procedimientos quirúrgicos (Figura 9). Se manifiesta
en las primeras 24 horas tras la intervención, casi siempre con fiebre.
La medida inicial debería ser la prevención. En el periodo posoperatorio, una analgesia adecuada es necesaria para permitir inspiraciones
profundas. El uso del espirómetro incentivador ha contribuido a disminuir las complicaciones respiratorias después de una laparotomía.
A. Fisiología de la cicatrización
La reparación de las heridas presenta una serie de cambios químicos, morfológicos y físicos que dan como resultado la formación del tejido cicatricial.
•• Fase inflamatoria.
•• Epitelización.
•• Fase celular o de neoformación vascular.
•• Fase proliferativa y de síntesis de colágeno.
•• Fase de remodelado.
Ante una lesión, las plaquetas activan la coagulación y liberan proteínas que
estimulan procesos cruciales en la reparación y regeneración tisular. Estas
proteínas contenidas en los gránulos α de las plaquetas reciben el nombre de
factores de crecimiento (FC). Todos estos procesos están influidos en duración
y secuencia por la salud del paciente, estado nutricional e intervención médica.
B. Tratamiento de las heridas
••
••
Figura 9. Paciente en posoperatorio de resección segmentaria de
yeyuno por isquemia secundaria a obstrucción intestinal. Presenta vía
central para nutrición parenteral (flecha amarilla) con punta de catéter
a nivel de la entrada de vena cava superior en aurícula. Atelectasias
bibasales que se identifican como condensaciones lineales (flechas
azules)
117
Cierre primario o por primera intención. Sutura inmediata de la
herida. En heridas con mínima contaminación bacteriana, hemorragia
controlable y sin tejido necrótico ni cuerpos extraños.
Cierre por segunda intención. No se sutura la herida y se deja que cicatrice espontáneamente. Está indicado en:
-Heridas muy contaminadas.
-Cuando el tratamiento se ha demorado más de 6-8 horas.
-Cuando hay trayectos muy irregulares.
-Mordeduras humanas y de animales con tratamiento antibiótico
(amoxicilina-ácido clavulánico).
En estos casos se debe realizar desbridamiento, eliminando esfacelos
y cuerpos extraños y, si procede, se realizará drenaje de colecciones
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
••
purulentas. Se añade al tratamiento quirúrgico, antibióticos y profilaxis antitetánica.
Cierre por tercera intención o sutura primaria diferida (Figura 10).
En heridas que no se suturan inmediatamente por el riesgo de infección, dejando que cicatricen por segunda intención durante 4-5 días.
Si, tras este tiempo, se considera que el riesgo de infección ha disminuido, se procede a una escisión o Friedrich (extirpación de 2 mm o
más de borde cutáneo) y sutura.
hospitalaria por la aceleración en la cicatrización y la comodidad para el
paciente, ha hecho que su uso sea muy difundido.
Figura 11. Sistema VAC sobre herida de evolución tórpida en el tórax
C. Modulación de la reparación de las heridas
con factores de crecimiento
Consiste en un preparado de plaquetas concentradas en un volumen limitado de plasma que se utiliza en diversos procedimientos quirúrgicos para
mejorar la cicatrización y la regeneración.
El EGF (factor de crecimiento epidérmico), conocido también con el nombre de urogastrona, actualmente está disponible como EGF recombinante.
En los últimos años se han venido acumulando muchas evidencias experimentales acerca de que el EGF puede estimular el proceso de reparación
de heridas, fundamentalmente las traumáticas y posquirúrgicas, erosiones
corneales, úlceras por presión, queratitis y aumento de la resistencia de tensión de la cicatriz. Este efecto cicatrizante se debe a su acción mitogénica
sobre células epiteliales y fibroblastos. Las células diana del EGF las constituyen aquéllas derivadas del ectodermo, tales como córnea, epidermis,
hígado, páncreas, etc. Su efecto biológico consiste en la modulación de la
proliferación celular por medio de la activación del receptor tirosina-cinasa
del EGF y la proteína-cinasa C.
D. Injertos y colgajos (MIR 18-19, 209)
Un injerto se define como un segmento de tejido (único o combinación
de varios) que ha sido privado totalmente de su aporte sanguíneo y del
punto de unión a la zona donante antes de ser transferido a la zona
receptora.
Figura 10. Cierre por tercera intención. Se suele usar material
protésico y mallas, en las heridas de la pared abdominal
El tratamiento de las heridas complejas supone, en la mayoría de casos, una
evolución tórpida y prolongada. Por ello, en la actualidad se utilizan terapias
alternativas como la terapia VAC, también conocida como terapia de presión negativa (Figura 11).
Los injertos cutáneos se utilizan para cubrir heridas imposibles de cerrar primariamente. A veces se emplean injertos para cubrir de forma temporal un
defecto que va a ser reparado posteriormente de forma más precisa y estable.
Ésta se utiliza manteniendo el abdomen abierto en procesos de sepsis abdominal, síndrome compartimental abdominal y control de daños en cirugía
por traumatismos abdominales. Ayuda a eliminar el líquido extravascular,
mejorando la perfusión capilar, la oxigenación, el aporte de nutrientes y
factores de crecimiento tisular, con la consiguiente aceleración del crecimiento del tejido de granulación. Disminuye, asimismo, la carga bacteriana
y su efecto nocivo sobre la granulación. Las complicaciones de la terapia son
mínimas y pese a que su coste inicial es alto, la disminución de la estancia
Clasificación de los injertos:
1. Según los agentes dadores y receptores:
-Autoinjerto (proviene del mismo individuo).
-Isoinjerto (proviene de individuos genéticamente idénticos).
-Aloinjerto u homoinjerto (éste proviene de individuos de la
misma especie).
-Xenoinjerto o heteroinjerto (proviene de individuos de distinta
especie).
118
19. Complicaciones posoperatorias y cicatrización | CG
2.
Según su composición:
-Simples: constituidos por un tejido único (piel, mucosa, dermis,
grasa, fascia, nervios, vasos sanguíneos, hueso, cartílago, tendón).
-Compuestos: constituidos por más de un tejido.
••
El concepto de colgajo implica el transporte de tejido desde un área dadora
hasta un área receptora, manteniendo su conexión vascular con el sitio de
origen. La excepción es el colgajo libre, en el cual el nexo vascular es interrumpido, pero luego restituido con técnicas microquirúrgicas en el área receptora.
Queloide. Cicatriz exuberante por exceso de colágeno, que rebasa los
límites de la piel sana. Se considera un tumor benigno. Son más frecuentes en región preesternal y espalda, así como en sujetos de raza
negra (Figura 12).
Dada su gran tendencia a la recidiva tras la cirugía, se intentan tratamientos conservadores mediante infiltración intralesional de triamcinolona (asociado o no a anestésicos locales), presoterapia, láminas de
silicona, colchicina oral… Si la respuesta no es satisfactoria, se puede
realizar extirpación en bloque, aunque el riesgo de recidiva es alto.
El colgajo anterolateral de muslo, basado en perforantes de la arteria descendente de la arteria circunfleja femoral lateral, es un colgajo idóneo para la
reconstrucción de partes blandas de pequeño y mediano tamaño. Habitualmente se utiliza en la reconstrucción de cabeza, cuello y extremidad inferior.
Factores que afectan a la cicatrización
Existen varios factores que influyen en la cicatrización; se pueden dividir en:
•• Factores locales:
-Riego sanguíneo.
-Infección.
-Tamaño de la herida.
-Mala técnica: suturas a tensión, movilidad excesiva, espacios
muertos, restos necróticos.
-Aplicación de medicamentos y sustancias químicas en la herida.
•• Factores generales:
-Edad, estado nutricional, déficit de vitaminas (C, A) y oligoelementos (cobre, hierro, zinc).
-Corticoides, citotóxicos (quimioterapia), radiaciones ionizantes.
-Diabetes (mayor riesgo en pacientes mal controlados), sepsis,
uremia, shock, neoplasias preexistentes, insuficiencia hepática.
-Obesidad.
Figura 12. Queloide perioral en paciente de raza negra
••
••
Recuerda
Algunos factores generales afectan a la cicatrización: edad, sexo, corticoides, citotóxicos, radiaciones ionizantes, diabetes, shock, neoplasias e
insuficiencia hepática.
Recuerda
El queloide es más frecuente en zona preesternal y espalda en individuos de raza negra. El tratamiento de elección es médico-tópico.
Cicatrización patológica
••
Cicatriz dolorosa. Dolor debido a la formación de neuromas. Se tratan
con infiltración de anestésicos locales y, si no se resuelve, se puede
practicar una simpatectomía.
Úlceras cicatriciales rebeldes. Éstas se ocasionan cuando la proliferación del tejido conjuntivo estrangula la formación de yemas vasculares, produciendo isquemia.
En situaciones prolongadas puede llegar a producirse un carcinoma
epidermoide cutáneo, que en el caso de las cicatrices posquemadura, recibe el nombre de úlcera de Marjolin.
Cicatriz hipertrófica. Surge por un desarrollo excesivo de miofibroblastos, que conlleva una tendencia a la retracción y tiene importantes repercusiones funcionales. Suele diferenciarse del queloide en
que no sobrepasa los límites de la cicatriz. El tratamiento consiste
en una Z-plastia.
Preguntas
MIR
MIR 18-19, 1, 209
Ideas
C l ave
La clasificación ASA (I-V) es la más utilizada a la hora de evaluar el riesgo
quirúrgico de los pacientes.
La causa más frecuente de fiebre posoperatoria precoz (primeras 24 h)
son las atelectasias.
119
La profilaxis antibiótica se inicia en la inducción anestésica y no debe
prolongarse más de 48 horas (lo habitual es que dure menos de 24 h).
Está indicada en cirugía limpia-contaminada y contaminada. En la cirugía sucia se administran antibióticos, pero no como profilaxis, sino como
tratamiento.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
La fascitis necrotizante (estreptococos grupo A) y la gangrena gaseosa
(Clostridium) son muy precoces y muy graves, siendo necesario un desbridamiento quirúrgico radical urgente.
Algunos factores generales afectan a la cicatrización: edad y estado nutricional, tratamiento con corticoides, citotóxicos o radiaciones ionizantes, diabetes, shock, neoplasias preexistentes e insuficiencia hepática.
El riesgo de dehiscencia de sutura es alto en las anastomosis esofágicas
y en las rectales bajas.
Los factores de crecimiento derivados de plaquetas se utilizan para favorecer la cicatrización.
El cierre por segunda intención de las heridas está indicado en heridas
sucias y mordeduras.
Los injertos son tejidos desprendidos de su lecho para cubrir un defecto
(no vascularizados), mientras que los colgajos implican un aporte vascular.
Casos
C l í n i co s
Se opera a un paciente de 65 años con diverticulitis cólica perforada, practicándose una hemicolectomía izquierda más esplenectomía por desgarro
capsular. Al 6.o día del posoperatorio presenta fiebre mantenida de 38 oC,
ligero enrojecimiento facial y oliguria a pesar de sueroterapia correcta. El
día anterior tuvo 3 deposiciones escasas y diarreicas, con abdomen ligeramente distendido, no doloroso. PA 150/85. Pulso 85 lpm. ¿En cuál de los
siguientes procesos hay que pensar en primer lugar?
Un varón de 76 años tiene una úlcera por presión en zona sacra, estadio III
de 5 x 6 cm, que se desarrolló en el posoperatorio de una fractura de cadera. Actualmente está realizando rehabilitación física con buena evolución,
siendo capaz de caminar 50 m con ayuda de un andador. El fondo de la
úlcera está cubierto de tejido necrótico, seco y oscuro. La piel que rodea la
herida es normal, el exudado es mínimo y no tiene mal olor. ¿Cuál de los
siguientes es el paso más apropiado en el tratamiento de este paciente?
1)
2)
3)
4)
1)
2)
3)
4)
Peritonitis aguda por contaminación operatoria.
Infección profunda de herida quirúrgica.
Sepsis postesplenectomía.
Dehiscencia anastomótica e inicio de sepsis.
RC: 4
Cubrir la herida con gasas con povidona yodada.
Colocar un colchón de aire en la cama.
Desbridamiento enzimático.
Mantener la herida descubierta.
RC: 3
120
Quemaduras
20
ORIENTACIÓN MIR
Hay varias preguntas MIR en relación a este tema, cuyo estudio se debe centrar
fundamentalmente en la clasificación de las quemaduras, según la profundidad,
el cálculo de la superficie corporal quemada y los factores pronósticos.
Los efectos sistémicos, como el shock hipovolémico, la infección y las lesiones
del árbol respiratorio, pueden representar una importante amenaza para la
vida.
--
20.1. Clasificación y frecuencia
Quemaduras con paso de corriente a través del cuerpo. Son
lesiones casi siempre muy profundas, en las que el porcentaje
de superficie corporal quemada no es indicativo del daño real
existente, dado que en los casos graves existen lesiones musculares, óseas, tendinosas, nerviosas y vasculares graves de la
extremidad afectada; pueden asociarse a lesiones por electrocución.
Clasificación
B. Por la profundidad
Existen varias maneras de poder clasificar las quemaduras: por la etiología,
por la profundidad, por la localización y por el pronóstico.
1.
A. Por la etiología
o el mecanismo de producción
2.
La identificación del agente etiológico constituye un factor importante pues
la naturaleza del agente tiene un efecto directo sobre el pronóstico, tratamiento y cuidado.
•• Quemaduras térmicas. Son las más frecuentes (> 90% de los casos).
Se clasifican en tres subgrupos:
-Por contacto.
-Por llama.
-Por radiación.
•• Quemaduras químicas. Se pueden clasificar en:
-Por ácidos.
-Por bases o álcalis.
•• Quemaduras eléctricas. Se consideran muy graves por el curso imprevisible de la electricidad. La gravedad dependerá de los siguientes factores:
-Tipo de corriente. La corriente alterna (bajo voltaje y uso doméstico) conlleva mayor riesgo de fibrilación ventricular.
-Voltaje. El alto voltaje provoca lesiones graves y mutilantes.
-Amperaje.
-Resistencia de tejidos. La piel se comporta como un aislante,
excepto cuando está mojada.
-Trayecto de la corriente. Mayor riesgo de lesión cardíaca en
aquellas quemaduras con eje longitudinal (mano-pie).
Pueden ser de dos tipos:
-Quemaduras por flash eléctrico. Cuando no existe paso de
corriente a través del organismo, al producirse un cortocircuito
generando temperaturas muy altas (hasta 3.000 oC) de muy
corta duración (milisegundos); la lesión es bastante superficial y
afecta a las superficies corporales expuestas (cara, manos…). Es
posible, en estos casos, la aparición de afectación corneal (queratitis actínica). En ocasiones, se asocia a quemaduras térmicas
al prenderse la ropa del accidentado.
3.
4.
Epidérmicas o de primer grado. Sólo está afectada la epidermis. Son
de color rojo, dolorosas al tacto y sin pérdida de sustancia. Curan en
3-6 días sin cicatriz. (p. ej., eritema solar o exposición solar a líquidos
calientes).
Dérmicas superficiales o de segundo grado A (MIR 12-13, 136).
Afectan a la epidermis y dermis superficial. Son de color rosado o
rojo moteado; aparece exudación y ampollas. Son dolorosas. Curan
en 7-14 días, si no se infectan, y pueden dejar una mínima cicatriz
pigmentada.
Dérmicas profundas o de segundo grado B. Afectan toda la dermis.
Son de color rojo oscuro con zonas más pálidas, de superficie seca e
insensible al tacto, pero dolorosas a la presión. Pueden tardar semanas o meses en curar, generalmente con cicatriz hipertrófica.
Subdérmicas o de tercer grado. La piel pierde su aspecto normal. Son
de color blanco o negro en caso de carbonización tisular por exposición prolongada, al presionar la zona no se revasculariza. Debido
a la destrucción de las terminales sensitivas, estas quemaduras no
son dolorosas. No curan espontáneamente excepto las de muy poca
extensión. Existe riesgo elevado de cicatrices con retracciones graves
(Figura 1).
Figura 1. Quemaduras de segundo y tercer grado en una mano
121
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Localización
Recuerda
La mejor prueba para la diferenciación clínica es la tracción del folículo piloso (afectado a partir de las dérmicas profundas).
C. Por la localización
La parte del cuerpo comprometida constituye un factor de riesgo muy
importante para evaluar la gravedad de una quemadura.
•• Las heridas que involucran las áreas cosméticas y funcionales del
cuerpo exigen un prolongado periodo de recuperación debido a las
reacciones físicas y emocionales a la quemadura.
•• Las quemaduras de la cara tienen importantes repercusiones estéticas
y funcionales (microstomía, retracción de párpados). Las quemaduras
de las manos pueden producir retracciones invalidantes.
•• Una quemadura en la cabeza, el cuello y el tórax puede crear compromiso del tracto respiratorio y producir dificultad respiratoria
grave.
•• Las quemaduras del periné son de difícil manejo por su potencial de
contaminación e infección.
•• Las quemaduras circunferenciales de una extremidad, del cuello o del
tórax, tienen consecuencias serias, ya que pueden ocasionar contracción de la piel y producir un efecto “torniquete” que puede alterar la
respiración o la circulación.
Superficie corporal (%)
Cabeza y cuello
9%
Tronco anterior
18% (tórax 9% y abdomen 9%)
Tronco posterior
18%
Cada una de las extremidades
superiores
9% (4,5% cada mitad)(*)
Cada una de las extremidades
inferiores
18% (9% cada mitad)(**)
Periné
1%
Palma de la mano
1%
Brazo y antebrazo
(**)
Pierna y muslo
(*)
Tabla 2. Evaluación del porcentaje de superficie corporal quemada
según la "regla de los 9" de Wallace
4,5
4,5
18
18
4,5
4,5
4,5
4,5
1
9
D. Por el pronóstico (factores y criterios de gravedad)
La superficie corporal quemada y la edad están directamente relacionados con el pronóstico del paciente (Tabla 1). La mortalidad aumenta si hay
lesión pulmonar asociada por inhalación.
1. Edad de la víctima. Los niños menores de 2 años y los adultos mayores de 60 presentan una tasa de mortalidad más elevada. Los niños
sucumben a las infecciones con mayor facilidad y en el caso de los
ancianos, las quemaduras pueden agravar los procesos degenerativos
o exacerbar los problemas de salud preexistentes.
2. En relación a su extensión y profundidad.
9
9
9
Figura 2. “Regla de los 9” de Wallace para valorar el porcentaje
de superficie corporal quemada
Además de la extensión, la gravedad y el tipo de tratamiento van a estar
determinados, entre otros factores, por la profundidad de las quemaduras.
Ésta tiene importancia no solo para determinar el pronóstico vital, sino también el funcional tras la quemadura.
Quemaduras con criterios de gravedad
(implican el traslado a un centro hospitalario)
•• Quemaduras de 2.º y 3.er grado, > 10% de SCQ, edad < 10 o > 50 años
•• Quemaduras de 2.º y 3.er grado, > 20% SCQ, de otras edades
•• Quemaduras graves localizadas en cara, manos, pies, genitales, periné
o articulaciones
•• Quemaduras de 3.er grado en más del 5% en cualquier grupo de edad
•• Lesión pulmonar por inhalación de humos y/o sustancias tóxicas
•• Quemaduras eléctricas significativas, incluyendo las producidas por rayos
•• Quemaduras químicas graves
•• Quemaduras en pacientes con antecedentes clínicos significativos
(diabetes…)
•• Quemaduras en pacientes politraumatizados
•• Quemaduras en pacientes que requieren soporte social, psicológico
o rehabilitación
En la Tabla 3 se mencionan las características histológicas y la evolución de
las quemaduras en función de la profundidad. La evaluación de la profundidad se lleva a cabo mediante la clínica:
•• Apariencia de la lesión.
•• Llenado capilar.
La profundidad determina, en parte, el tratamiento del paciente, pero no
es indispensable para calcular los requerimientos de líquidos. Las lesiones
por quemadura se pueden complicar en sitios con pobre circulación y/o se
agrega una infección. La quemadura se profundiza por edema o por la respuesta inflamatoria local.
Tabla 1. Criterios de gravedad de las quemaduras según la American
Burn Association (MIR 16-17, 207)
Frecuencia y localización (MIR 09-10, 124)
Existen múltiples métodos para calcular la extensión de las quemaduras;
uno de los más empleados es el de la “regla de los 9” de Wallace (Tabla 2,
Figura 2), o sabiendo que la palma de la mano del paciente equivale a
1% de su superficie corporal. La “regla de los 9” no es válida para niños
pequeños.
Las quemaduras por llama y las escaldaduras por líquidos calientes son
las más frecuentes en nuestro entorno. Los niños, sobre todo los menores de 10 años, tienen mayor riesgo de sufrir quemaduras, la mayoría
por accidente doméstico. Son más habituales en los meses de invierno
122
20. Quemaduras | CG
Estructura dañada
Espesor
Grado
Aspecto
Evolución
Epidermis
Superficial
1.
Eritema, superficie seca
Cura en menos de 1 semana
Hasta dermis papilar
Intermedio superficial
2.º superficial
Flictena, dolor, buen llenado capilar
Cura en menos de 2 semanas
Hasta dermis reticular
Intermedio profundo
2.º profundo
Rojo-blanco, hipoestesia
Cura en 3-4 semanas o se
profundiza
Toda la piel
Total
3.er
Variable, anestésica, inelástica
No epitelizará
Otras estructuras más profundas
Total
4.º
Variable
No epitelizará
er
Tabla 3. Características histológicas y evolución de las quemaduras en función de su profundidad
por el empleo de métodos de calefacción. La localización más común
son las extremidades superiores, y las patologías más asociadas a las
quemaduras son el alcoholismo y las enfermedades psiquiátricas y neurológicas.
En segundo lugar, una correcta reposición hidroelectrolítica. La fluidoterapia necesaria dependerá en gran medida de la extensión de la quemadura. Según la fórmula de Parkland, para las primeras 24 horas, la
administración de líquidos debe comenzar antes de las 2 horas tras la
quemadura para no empeorar el pronóstico y se ajusta para mantener
una diuresis mayor de 30 ml/h en adultos. En las primeras 24 horas se
deben administrar soluciones cristaloides (Ringer lactato 2 ml/kg x peso
x % SCQ de segundo/tercer grado no eléctricas). En niños pequeños, con
peso inferior a 20 kg, se añade dextrosa al 5% para prevenir la hipoglucemia. La primera mitad del fluido se administra dentro de las primeras
8 horas, y la mitad restante en las siguientes 16 horas. Posteriormente,
durante las siguientes 24 horas, se pueden administrar soluciones coloides para mantener los líquidos administrados en el interior del espacio
intravascular.
20.2. Tratamiento
El paciente quemado debe ser manejado en dos etapas; la inicial que busca
el mantenimiento de la vida, y la secundaria, que trata la quemadura según
el siguiente esquema:
1. Etapa inicial:
A. Vía aérea.
B. Ventilación.
C. Circulación.
D. Déficit neurológico.
E. Exposición.
2. Etapa secundaria:
-Historia clínica.
-Examen de la quemadura.
-Tratamiento básico inicial.
Otras medidas generales son (MIR 16-17, 208):
•• Profilaxis tromboembólica.
•• Profilaxis antitetánica.
•• Analgesia, con narcóticos como morfina i.v. o i.m. Si existe inestabilidad, es necesario utilizar fentanilo.
•• Control de la temperatura y evitar la hipotermia.
•• Control glucémico.
•• Soporte nutricional: se recomiendan dietas pobres en grasas y ricas en
carbohidratos y proteínas.
Tratamiento de las quemaduras
Recuerda
Apuntes
del profesor
La morbimortalidad en grandes quemados aumenta si no se administran líquidos en las 2 primeras horas.
No están justificados los antibióticos sistémicos profilácticos, pues su
uso no es efectivo favoreciendo la selección de flora bacteriana resistente, aunque deben administrarse antes de realizar un desbridamiento
quirúrgico y cuando hay inhalación de humos o quemadura por alto voltaje.
Tratamiento inmediato o de urgencia
La primera medida es el mantenimiento permeable de la vía respiratoria
y administración de oxígeno, si fuera necesario. Se debe sospechar lesión
de la vía área en un paciente expuesto al fuego si presenta:
•• Quemaduras faciales, cejas, narinas y cuello.
•• Esputo carbonáceo.
•• Alteraciones de consciencia.
•• Expuesto en espacios cerrados.
•• Explosión y quemaduras sobre cabeza y tórax.
Las quemaduras profundas circunferenciales de miembros y tórax pueden
producir un compromiso vascular y respiratorio por retracción de las escaras
y presión interna por el edema. En estos casos es preciso un tratamiento quirúrgico de urgencia, practicando una escarotomía longitudinal (Figura 3)
(MIR 15-16, 173; MIR 14-15, 135; MIR 10-11, 122). En algunas quemaduras, en especial las eléctricas, puede no acompañarse de una recuperación
del flujo sanguíneo, siendo necesaria en estos casos una fasciotomía para
evitar el síndrome compartimental muscular. Los primeros síntomas del síndrome compartimental son adormecimiento del miembro afectado, parestesias, hormigueo y dolor.
Se administrará oxígeno al 100%, y si existe edema de la vía aérea, se hará
intubación temprana. Si el paciente está en el hospital, se hará una radiografía de tórax, laringoscopia indirecta, broncoscopia y determinación de
carboxihemoglobina.
123
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Escarotomía y escarectomía
Recuerda
La mortalidad en la fase aguda del síndrome de inhalación se debe a
intoxicación por monóxido de carbono, mientras que en la fase tardía
se debe a neumonía.
Apuntes
del profesor
Tratamiento de la quemadura
Los cuidados locales de las quemaduras son:
•• Quemaduras de primer grado. Hidratación abundante de la piel varias
veces al día. Evitar ropas ajustadas que arrastren la piel.
•• Quemaduras de segundo grado:
-Superficial. Enfriamiento de la quemadura. Para la cura se aplicarán apósitos de cura en ambiente húmedo, hidrogeles, mallas
hidrocoloides, mallas de silicona (MIR 18-19, 208), apósitos de
plata, apósitos hidrocoloides, ácido hialurónico, etc. También
cumplirán una función de confortabilidad, pero no deben adherirse al lecho ni doler en la retirada. Deben evitar la evaporación
y tener capacidad de absorción de exudados.
-Profundo. Se utilizarán los mismos criterios y materiales que en
las de segundo grado superficial. Se realizará en los primeros días
un desbridamiento y posteriormente, sobre el 10.o día, comienza
a aparecer el tejido de granulación. Si transcurridas 3-4 semanas
no ha epitelizado, se valorará su desbridamiento y cobertura con
injerto cutáneo.
•• Quemaduras de tercer grado. Una vez limpia y valorada la lesión, se
realizará desbridamiento y escisión. Éste es el pilar fundamental del
tratamiento: “la piel quemada debe ser quitada”. Se elimina la piel no
viable de forma progresiva con desbridamientos y escarectomías. Se
ha abandonado el desbridamiento enzimático por aumento del riesgo
de infección. Dejan secuelas cicatriciales.
Figura 3. Escarotomías
Síndrome de inhalación (Tabla 4) (MIR 18-19, 225). En este síndrome es
frecuente la intoxicación por monóxido de carbono (CO), dióxido de carbono
(CO2) y cianuro (CN). La aspiración de estos gases durante un incendio, muy
especialmente si se produce en un lugar cerrado, puede originar un cuadro de
extrema gravedad que cursa con edema pulmonar asociado y distrés respiratorio. El paciente suele estar desorientado o haber perdido la consciencia, y puede
presentar quemaduras faciales, ronquera o restos de hollín en vibrisas, boca o
esputo. Se produce un edema pulmonar. Es fundamental el soporte de estos
pacientes, la necesidad de intubación precoz en algunos casos y la administración de antídotos como es el oxígeno al 100% y la hidroxicobalamina (vitamina
B12a), esta última para el CN. Las indicaciones aceptadas para administración
precoz de hidroxicobalamina son: paciente que ha inhalado humo con alteraciones neurológicas y además presenta una de las siguientes circunstancias:
bradipnea, parada respiratoria, parada cardiorrespiratoria, shock, hipotensión,
lactato ≥ 8 mmol/l o acidosis láctica.
Injertos. Previenen las infecciones, preservan el tejido de granulación, disminuyen las pérdidas de agua por evaporación, conservan la función articular y disminuyen el dolor.
•• Heteroinjertos y homoinjertos. Se utilizan temporalmente en quemaduras extensas en las que no se puede disponer de suficiente cantidad
de injerto autólogo.
•• Autoinjertos. No es necesaria la fijación con puntos.
•• Sustitutos sintéticos de la piel.
En todos los casos, una vez epitelizada la quemadura, se recomendará protección solar diaria con fotoprotectores. Existen signos de alarma que indican complicación de una quemadura, como son la aparición de exudado
purulento, signos inflamatorios alrededor de la lesión y profundización de
la misma.
Cuadros respiratorios
••
••
••
••
••
••
••
••
Insuficiencia respiratoria por asfixia/hipoxia
Lesión térmica de la vía aérea
Lesión química de la vía aérea
Toxicidad sistémica por inhalación de tóxicos
Edema pulmonar (lesional, por sobrecarga, multifactorial)
Restricción ventilatoria por quemaduras de pared torácica
Infecciones: traqueobronquitis, neumonía
Laringotraqueítis, hiperreactividad bronquial
Preguntas
MIR
Tabla 4. Diferentes cuadros respiratorios asociados con quemaduras
124
MIR 18-19, 208, 225
MIR 16-17, 207, 208
MIR 15-16, 173
MIR 14-15, 135
MIR 12-13, 136
MIR 10-11, 122
MIR 09-10, 124
20. Quemaduras | CG
Ideas
C l ave
Las quemaduras se clasifican, según su profundidad, en primer grado
(epidérmicas), segundo grado (dérmicas) y tercer grado (subdérmicas).
Los factores pronósticos más importantes son la profundidad, la extensión y la edad.
125
La superficie corporal quemada se puede calcular con la “regla de los 9”
de Wallace (brazo 9% - pierna 18% - cabeza 9% - tronco 18% por cada
cara) o con la regla de la palma de la mano (1%).
Las escarotomías se realizan en la atención inicial, en quemaduras profundas circunferenciales de miembros y tórax.
Pared abdominal
y cirugía mayor ambulatoria
21
ORIENTACIÓN MIR
Pared abdominal es un tema creciente en el MIR, donde es imprescindible conocer la anatomía
de la región inguinal así como diferenciar las distintas complicaciones de la hernia. Además
de pregunta conceptual, se puede preguntar en forma de caso clínico.
La CMA es un tema de gestión hospitalaria que se debe conocer, pues ha sido preguntado
de forma aislada. Se recomienda una lectura comprensiva centrada en las ventajas
de este tipo de unidades.
21.1. Pared abdominal
Conceptos sobre hernias
Las hernias se encuentran entre las patologías quirúrgicas más frecuentes.
El término hernia se define como una protrusión a través de una debilidad
u orificio natural en la pared abdominal. Las más frecuentes son las inguinales (MIR 18-19, 75), seguidas de las incisionales (también llamadas
eventraciones, donde la debilidad parietal está causada por una cirugía
previa).
Figura 2. Signos de
inflamación local (rubor, tumor
y dolor) por hernia umbilical
incarcerada pendiente
de intervención quirúrgica
urgente
Hay otra serie de términos que se deben tener claros en este capítulo:
•• Hernia incarcerada. Es aquélla que no se puede reducir (no puede
reintroducirse el contenido a su localización normal) (Figura 1,
Figura 2).
•• Hernia estrangulada. Es aquélla que está incarcerada y presenta compromiso vascular del contenido herniado. Dolorosa, a tensión y de
coloración violácea (véase Figura 1) (MIR 12-13, 48).
•• Hernia incoercible. Es una hernia que vuelve a salir inmediatamente
después de reducirse.
•• Hernia deslizada o por deslizamiento (Figura 3). Aquélla en la que
una porción del saco herniario está formada por una pared de víscera (generalmente ciego o colon sigmoide) o vejiga. Constituye
un pequeño porcentaje de todas las hernias, aproximadamente un
3-6%.
Figura 3. Paciente con hernia
inguinal bilateral gigante
con “pérdida de derecho
a domicilio”, que presenta
paquete intestinal en saco
herniario deslizado a escroto,
de forma crónica, que no es
posible reducir
Hernias inguinales
A. Anatomía (Figura 4, Figura 5)
A modo de breve resumen, se recordará que el cordón espermático sigue
un trayecto oblicuo hacia abajo, a través del canal inguinal, desde el anillo
inguinal profundo (orificio a nivel de la fascia transversalis).
Figura 4. Desarrollo del conducto inguinal (PP: peritoneo parietal,
FT: fascia transversalis, TC: tendón conjunto, O>: oblicuo mayor)
Hernia incarcerada
Para situarse anatómicamente con respecto a las hernias inguinales, se
divide la región inguinal en dos, en función del ligamento inguinal (desde la
espina ilíaca anterosuperior al pubis):
•• Por debajo del ligamento, la región inguinocrural, por donde aparecen
las hernias crurales o femorales, mediales a los vasos femorales.
•• Por encima del ligamento, la región inguinoabdominal, por la que surgen las hernias inguinales propiamente dichas.
Hernia estrangulada
Figura 1. Complicaciones de la hernia
126
21. Pared abdominal y cirugía mayor ambulatoria | CG
B. Incidencia y factores de riesgo
La estadística es 5:1 para los hombres. Aparecen en torno al 5% de la población general. Un 27% de los varones precisan tratamiento quirúrgico frente
a un 3% de las mujeres. Las más frecuentes de todas son las inguinales indirectas y derechas.
•• Varón: hernia inguinal indirecta, hernia inguinal directa (especialmente edad avanzada) y hernia crural.
•• Mujeres: hernia inguinal indirecta, hernia crural (especialmente edad
avanzada), hernia inguinal directa (Tabla 1).
••
Se conocen algunos factores que pueden favorecer el desarrollo de hernia
inguinal:
•• Antecedentes genéticos positivos para el desarrollo de hernias.
•• Alimentación pobre en proteínas.
•• Tabaquismo.
•• Problemas pulmonares crónicos.
••
C. Tipos de hernias en la región inguinocrural
(Figura 5, Tabla 1) (MIR 11-12, 43)
••
Hernia femoral o crural. Depende para su desarrollo de un defecto en
la fascia transversalis. El saco peritoneal pasa bajo el ligamento ingui-
nal y medial a los vasos femorales hacia la región femoral, por tanto,
no tiene relación con el conducto inguinal. Debido al cuello estrecho
de estas hernias, el riesgo de incarceración y estrangulación es más
elevado que en cualquier otro tipo (MIR 14-15, 36; MIR 09-10, 41).
Hasta un 40% requieren cirugía urgente. Son más frecuentes en
mujeres que en varones.
Hernia inguinal indirecta. Sale de la cavidad abdominal por el anillo
inguinal profundo del conducto inguinal, lateral a los vasos epigástricos y al ligamento de Hesselbach (por lo que también se conoce
como oblicua externa).
Acompaña a las estructuras del cordón inguinal por dentro de las
fibras del músculo cremáster, pudiendo salir por el orificio externo
hasta el escroto.
Hernia inguinal directa. Protruye a través del suelo del canal inguinal
a nivel del triángulo de Hesselbach, que está formado por la fascia
transversalis reforzada por fibras aponeuróticas del músculo transverso del abdomen.
Si se deja evolucionar puede llegar a caer al escroto, pero a diferencia
de las hernias indirectas, las directas estarán siempre por fuera del
músculo cremáster, pues no salen por el orificio inguinal profundo.
Dado que estas hernias surgen por una debilidad difusa de la fascia
transversalis, en ausencia de un cuello herniario estrecho, el riesgo de
incarceración es muy bajo.
Hernia inguinal indirecta
Hernia inguinal directa
Acceso al conducto inguinal
Orificio inguinal profundo
Pared posterior del conducto
Salida del conducto inguinal
Orificio inguinal superficial
Orificio inguinal superficial
Llegada a escroto
Fácilmente
Raramente
Estrangulación
Más frecuente
Raramente
Situación con respecto a vasos epigástricos
Lateral (oblicua externa)
Medial
Patogenia
Generalmente congénito
Debilidad en pared muscular-fascia transversalis
Tabla 1. Comparación entre hernia inguinal directa e indirecta
Peritoneo parietal
Transverso
Oblicuo
menor
Oblicuo
mayor
Grasa preperitoneal
Hernias indirectas
Vasos epigástricos
Fascia transversalis
Hernias directas
Tendón conjunto
Recto anterior
Piramidal
Vasos femorales
Figura 5. Anatomía de la región inguinal. Hernias inguinales
127
Hernias crurales
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
••
Recuerda
••
•• Indirecta: lateral a los vasos epigástricos (sale por el orificio inguinal
profundo).
•• Directa: medial a los vasos epigástricos (sale por la pared posterior
= fascia transversalis).
Herniorrafia (reparación anatómica). Corrección de la hernia mediante
sutura, utilizando los propios tejidos del paciente para la reparación.
Hernioplastia (reparación protésica). Reparación de la hernia con
material sintético. Actualmente es de elección para la mayoría de los
pacientes, dados los excelentes resultados obtenidos con menos recidivas frente a la herniorrafia.
Las técnicas más empleadas en el abordaje abierto son la de Lichtenstein
(colocación de malla plana) y la de Rutkow (malla plana sobre el conducto
inguinal y tapón sobre el orificio inguinal profundo). El abordaje laparoscópico puede usarse en hernias bilaterales, recurrentes, en pacientes jóvenes
sin grandes comorbilidades y que precisen una rápida incorporación funcional y laboral.
D. Diagnóstico
El examen físico es el aspecto más importante en el diagnóstico (MIR
16-17, 73). Suelen manifestarse inicialmente por dolor o tumoración localizada que se agudiza con los cambios de posición y con el esfuerzo físico. Una
hernia que no se identifica inicialmente se pondrá de manifiesto pidiéndole
al paciente que puje. Es importante diferenciar una hernia crural, pues en
estos casos el abordaje será diferente.
Las mallas más coste-efectivas son las de polipropileno o poliéster de baja
densidad.
Complicaciones de la cirugía
Pruebas complementarias (excepcionales, frente a una adecuada exploración física):
•• Rayos X. Ante la sospecha de cuadros obstructivos.
•• Ecografía de pared abdominal. Es útil en casos de duda.
•• TC. Indicada en casos que persiste la duda diagnóstica o para definir el
tipo de hernia, el número de defectos, el tamaño y contenido del saco
herniario; como en la hernia con pérdida de domicilio.
El hematoma es la complicación más común, junto con la infección de la
herida y la retención urinaria.
Algunas complicaciones más características se detallan a continuación:
•• Lesión de los nervios iliohipogástrico (abdominogenital mayor), ilioinguinal (abdominogenital menor) o genitocrural. Puede condicionar un
dolor persistente hasta en el 15% de los pacientes.
•• Lesión de testículo y conducto deferente.
•• Lesión de vasos epigástricos y femorales.
•• Lesión de intestino o vejiga.
Recuerda
La ecografía de pared abdominal se debe solicitar si el examen clínico
no aclara la existencia de hernia.
Hernia ventral, hernia umbilical
y otras hernias de la pared abdominal
E. Diagnóstico diferencial
Las hernias más comunes de la pared abdominal (Figura 6) son:
No toda masa-protrusión o dolor es una hernia. El diagnóstico diferencial
debe hacerse por regiones.
•• En la región inguinal, el diagnóstico diferencial debe realizarse con:
-Tumores de cordón espermático y de testículo.
-Quiste de epidídimo e hidrocele.
-Neuritis.
-Compresión radicular.
-Lipomas inguinales.
-Pubitis postraumática (en inserciones musculares, común en deportistas).
-Inguinodinia posquirúrgica crónica (de origen somático o neuropático).
•• En la región femoral, con adenomegalias.
Epigástrica
Ligamento
inguinal
Inguinal
Umbilical
Spiegel
Crural
F. Tratamiento quirúrgico
A excepción de las hernias directas pequeñas, con anillo ancho y que no
crecen, en un paciente anciano, todas las hernias inguinales sintomáticas
deben ser intervenidas. En varón con hernia inguinal pequeña, asintomática
reductible, se puede hacer un seguimiento, ya que el riesgo de complicación es inferior al 1%. Sin embargo, hasta 1/3 de estos pacientes requieren cirugía por crecimiento o sintomatología a lo largo de su evolución. La
reparación de las hernias inguinales está basada en la restauración de la
continuidad musculoaponeurótica de la capa profunda de la ingle (músculo
transverso o fascia transversalis):
Figura 6. Localización esquemática de las hernias de la pared
abdominal
••
••
128
Hernia umbilical. Más frecuente en mujeres. En niños menores de 4
años, debido a defecto de cierre de la fascia de Bichet. Habitualmente
se resuelven espontáneamente y son fácilmente reducibles, por lo que
no suele estar indicada la cirugía precoz.
Hernia de Littre. En el interior del saco herniario se encuentra un
divertículo de Meckel.
21. Pared abdominal y cirugía mayor ambulatoria | CG
••
••
••
••
••
••
••
Tratamiento
Hernia de Richter. Herniación de una porción de la pared antimesentérica del intestino delgado.
Hernia de Spiegel. Se ocasiona en el punto de unión del borde lateral
del recto abdominal con la línea semilunar de Douglas. Surgen laterales e infraumbilicales. Forma parte de las hernias ventrales.
Hernia de Amyand. Apéndice en el saco de una hernia inguinal.
Hernia de Garengeot. Apéndice en el saco de una hernia crural.
Hernia epigástrica. A través de la línea alba, 5 cm por encima del
ombligo. Forma parte de las hernias ventrales.
Hernia obturatriz. Salen por el orificio obturador o infrapúbico. Generalmente en mujeres mayores. Rara vez son palpables. Producen dolor
que se extiende medialmente al muslo y cuadros obstructivos. Confirmación diagnóstica por TC (Figura 7).
Hernia lumbar o dorsal. A través del triángulo superior (Grynfeldt,
más frecuente) o inferior (Petit).
El tratamiento quirúrgico está indicado en:
•• Hernias sintomáticas.
•• Hernias asintomáticas con alto riesgo de incarceración o afectación
en la calidad de vida del paciente. Implica la colocación de una malla
recomendándose su colocación retroaponeurótica (técnica de Rives).
Si la hernia está complicada y existe contaminación, se debe valorar la colocación o no de malla en función del defecto y el estado del paciente, o como
alternativa, la colocación de malla biológica. En cuanto al abordaje, puede ser
abierto o laparoscópico. El abordaje laparoscópico ofrece ciertas ventajas:
•• Permite identificar defectos múltiples de la pared abdominal.
•• Posibilita la evaluación de los órganos abdominales.
•• En pacientes obesos permite incisiones más pequeñas y una mejor
exploración de la pared.
Recuerda
En pacientes obesos (IMC > 30) la reparación laparoscópica de hernias
ventrales es de elección.
B. Hernia paraestomal
Más del 50% de los pacientes portadores de estomas pueden desarrollar hernia
paraestomal. Su origen es multifactorial. La mayoría son asintomáticos, por tanto,
no se hace reparación quirúrgica rutinaria. En caso de cirugía electiva, hay tendencia por la reparación con malla intraabdominal y el abordaje laparoscópico.
Figura 7. Obstrucción intestinal por hernia obturatriz en una mujer
de 92 años
C. Hernia umbilical
En los siguientes apartados se detallan las características más importantes
de algunas de ellas.
Una hernia umbilical es una protrusión del contenido abdominal por un
punto débil del anillo umbilical, debido a un defecto en el cierre de la pared
abdominal (Figura 8). Es una hernia muy común en niños menores de 4
años, sobre todo en prematuros, y en adultos, especialmente individuos
obesos y en mujeres. En los niños, la hernia umbilical es un defecto de nacimiento; en los adultos se debe a un aumento constante de la presión dentro
del abdomen (cargar objetos pesados, embarazo, ascitis…).
A. Hernia ventral
La hernia ventral es la protrusión de una víscera abdominal a través de la
pared abdominal anterior, por un orificio o punto débil que no corresponde
a los agujeros inguinales o crurales. Usualmente se dividen en espontáneas
e incisionales (posquirúrgicas). No debe confundirse con la diástasis de rectos, que es una separación de los rectos anteriores del abdomen sin que
exista anillo herniario.
Factores de riesgo
La cirugía previa, el aneurisma de aorta, y el sexo masculino se han relacionado con la aparición de hernias ventrales. El aumento de la presión
intraabdominal por obesidad, esfuerzo, estreñimiento o EPOC, también se
han visto implicados. La malnutrición y la infección del sitio quirúrgico también influyen en las hernias incisionales.
Diagnóstico
Suele ser clínico. Es muy importante una exploración dinámica de la pared,
en reposo y en supino, y tras Valsalva. Como pruebas complementarias se
puede utilizar:
•• Ecografía de pared abdominal.
•• TC.
•• RM dinámica.
•• Tránsito baritado y enema de colon.
Figura 8. Hernia umbilical
129
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Tratamiento
Si la hernia no es muy grande, los niños pueden permanecer en observación hasta los 4-5 años de edad, ya que muchos casos se curan solos (MIR
12-13, 165). Si la hernia sigue estando después de los 5 años, es necesario
realizar una cirugía. Se recomienda cirugía electiva en los pacientes adultos con defectos mayores de 1 cm.
Es aconsejable la cirugía ambulatoria, pues disminuye la estancia y las
complicaciones. Si presenta complicaciones (obstrucción secundaria a
incarceración), se intervendrá de urgencia. Se puede realizar el cierre
mediante sutura (herniorrafia según técnica de Mayo) en defectos menores de 1,5-2 cm. En defectos mayores se aconseja colocar una malla (hernioplastia) salvo una infección grave.
Tipo II
Intervenciones que pueden realizarse con anestesia local,
regional, general o con sedación y que requieren cuidados
posoperatorios específicos, pero no intensivos
ni prolongados y la analgesia, si hace falta, es de tipo oral
Tipo III
Procesos que requieren un cuidado más prolongado en
el entorno hospitalario. Alguno de estos procedimientos
podrán incluirse en la CMA, generalmente en aquellas UCMA
unidas estrechamente a un hospital o ubicadas dentro de él
Los criterios de inclusión son:
•• Los pacientes deben ser ASA I o ASA II (véase Capítulo 19).
••
No se recomienda incluir a menores de 6 meses (12 meses si es prematuro).
•• IMC < 40.
••
Se aconseja excluir a los pacientes en tratamiento con anticoagulantes, con
antecedentes personales de coagulopatías, complicaciones anestésicas en
intervenciones anteriores, hipertermia maligna y muerte súbita, miopatías, neuropatías o personas con problemas de drogodependencia activa.
•• Aspectos psicológicos. Están excluidos aquéllos incapaces de comprender y respetar las instrucciones sobre el procedimiento.
•• Aspectos del entorno del paciente. Debe disponer de la atención de
un adulto responsable las siguientes 24 horas.
21.2. Cirugía mayor ambulatoria
y cirugía sin ingreso
Requisitos para la CMA
La cirugía mayor ambulatoria (CMA) es una forma organizativa y de gestión sanitaria. Se define como los procedimientos quirúrgicos terapéuticos
o diagnósticos, realizados con anestesia general, locorregional o local, con
o sin sedación, que requieren cuidados posoperatorios de corta duración,
por lo que no necesitan ingreso hospitalario. Se deben realizar en unidades específicas denominadas unidades de cirugía mayor ambulatoria
(UCMA).
Las UCMA deben estar protocolizadas en cada una de las distintas fases del
proceso. Existen tres áreas:
•• Área clínica y administrativa.
•• Área funcional quirúrgica.
•• Hospital de día quirúrgico (área de readaptación al medio). Debe existir un protocolo de alta e instrucciones al alta.
Ventajas
••
••
Intervenciones que pueden practicarse en la consulta
con anestesia local y no requieren ningún cuidado especial
en el posoperatorio
Tabla 2. Clasificación de Davis
En pacientes cirróticos sólo se debe intervenir si éste está compensado,
sin ascitis. Si es necesaria la cirugía urgente, se debe reponer el líquido
ascítico drenado con albúmina, intensificar el tratamiento diurético,
hidroelectrolítico y antibiótico.
••
Tipo I
Por último, es de especial relevancia la realización de un correcto seguimiento posquirúrgico mediante protocolos de encuestas telefónicas y visitas consensuadas, debiendo existir personal entrenado y áreas diseñadas
específicamente para su desarrollo.
Asistenciales. Menor morbimortalidad (< 1%) por reducir los potenciales efectos adversos inherentes a la hospitalización, como las infecciones nosocomiales.
Sociales. Alto grado de satisfacción.
Económicas. Menor coste.
Estructura y tipologías de las UCMA
Indicaciones
Existen varias clasificaciones de tipología administrativa de las UCMA. Una de
ellas utiliza la relación física y organizativa con el hospital como criterio de clasificación. Se resumen en la Tabla 3. Probablemente las tipologías más adecuadas, por ser las más coste-efectivas, son las unidades autónomas y satélites.
La CMA debe ser considerada como la primera alternativa asistencial
para pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos como sinus
pilonidal, patología perianal no compleja, biopsia mamaria, tumorectomía, hernia, varices, extirpación tejidos blandos, colecistectomía laparoscópica, siempre que no sean reintervenciones, patología
oncológica (salvo diagnóstico) o exista alguna complicación conocida,
pudiéndose ampliar la oferta a otras patologías que cumplan criterios
similares.
Integradas
Autónomas
Se incluyen como procedimientos de CMA a aquéllos integrados en los niveles II y algunos del tipo III de la clasificación de Davis (Tabla 2), basada en el
tipo de atenciones o en la vigilancia posoperatoria. Los de nivel I, se recomienda que se realicen en la propia consulta, salas de curas o quirófanos de
cirugía menor, y no en CMA.
Satélites
Independientes,
“centro de CMA”
Dentro
de los hospitales
En el hospital pero
con delimitación
arquitectónica
En edificios separados
del hospital
Estructura
independiente
•• Tipo I. Comparten todo
con el hospital
•• Tipo II. Organización
independiente pero comparten
quirófanos con el hospital
Organización independiente
Dependencia administrativa
del hospital
Organización independiente
Tabla 3. Tipología administrativa de las UCMA
130
21. Pared abdominal y cirugía mayor ambulatoria | CG
Unidades de CMA con programas
de “cirugía de corta estancia”
Se define la corta estancia como la estancia en hospitalización convencional
entre 24-72 horas.
Preguntas
MIR
Los programas complementarios de “cirugía de corta estancia“ en las UCMA
están planteados para aumentar la complejidad de los procesos que pueden
ser atendidos en los quirófanos propios de las UCMA autónomas. Si una
vez realizado el procedimiento y la recuperación el paciente no cumple los
criterios de alta previamente establecidos, pasaría a la hospitalización convencional polivalente, bien a una ”unidad de corta estancia“, si existe como
tal, o a una unidad general.
MIR 18-19, 75
MIR 16-17, 73
MIR 14-15, 36
MIR 12-13, 48, 165
MIR 11-12, 43
MIR 09-10, 41
Ideas
C l ave
Se denomina hernia incarcerada a la que no se puede reducir, y estrangulada a la que además tiene compromiso vascular del contenido.
El diagnóstico se realiza mediante la exploración física.
El tratamiento de las hernias es quirúrgico.
Las hernias crurales son más frecuentes en mujeres y son las que más
riesgo de incarceración tienen.
Las hernias indirectas salen por el orificio inguinal profundo, mientras
que las directas son una debilidad de la pared posterior del conducto
inguinal, de la fascia transversalis.
La CMA es una forma organizativa y de gestión sanitaria de determinados procedimientos diagnósticos y terapéuticos que precisan pocos
cuidados posoperatorios.
Reducen costes y complicaciones, como infecciones nosocomiales.
Casos
C l í n i co s
Un paciente de 68 años consulta por dolor y abultamiento a nivel de pliegue inguinal derecho, aparecidos tras la realización de esfuerzo físico. En
la exploración en bipedestación, el pliegue inguinal ha quedado sustituido
por una tumoración oblicua, blanda, depresible, que aumenta con la tos,
llegando a la base escrotal. En relación con este cuadro clínico, refiera cuál
de las afirmaciones siguientes es correcta:
1) Se trata de una hernia crural (hernia femoral); debe ser intervenido mediante herniorrafia con el músculo pectíneo.
2) El diagnóstico es hernia inguinal indirecta; debe ser intervenido mediante hernioplastia de Lichtenstein.
3) El enfermo padece una hernia inguinal oblicua interna (directa) y debe
ser tratado mediante herniorrafia de McVay.
4) El diagnóstico es varicocele, y por el momento no sugiere intervención
quirúrgica.
RC: 2
131
Mujer de 54 años que, desde hace 6 horas, presenta vómitos intensos y
dolor abdominal. En la exploración clínica se aprecia tumoración umbilical
dolorosa y en la radiología simple, dilatación de asas de intestino delgado.
Entre los siguientes, el diagnóstico más probable es:
1)
2)
3)
4)
Tumor de intestino delgado.
Invaginación intestinal.
Hernia estrangulada.
Neoplasia de colon transverso.
RC: 3
Politraumatismos,
traumatismos
abdominales y torácicos
22
ORIENTACIÓN MIR
El manejo del paciente politraumatizado es un tema importante que se debe conocer en
profundidad, fundamentalmente la fase I o valoración inicial. El traumatismo abdominal es
importante dentro de los traumatismos, aunque en los últimos años no ha sido objeto de gran
número de preguntas. No obstante, se deben conocer los diferentes tipos y el manejo de cada
uno. El traumatismo torácico es un tema preguntado. Debe conocerse el manejo agudo de las
lesiones a descartar durante la revisión primaria.
22.1. Paciente politraumatizado
En la Tabla 1 se resumen las indicaciones de intubación en un paciente politraumatizado. En caso de persistir obstrucción de la vía aérea, se tendrá que
recurrir a técnicas más invasivas como la cricotirotomía o traqueotomía.
Se define como politraumatizado a todo paciente con más de una lesión
traumática, alguna de las cuales comporta, aunque solo sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado.
Siempre se debe realizar inmovilización cervical, con collarín rígido, hasta
que se haya descartado lesión cervical.
Los traumatismos constituyen la causa más frecuente de muerte en el grupo
de 1 a 45 años.
Indicaciones de intubación en paciente politraumatizado
••
••
••
••
••
••
El manejo inicial del paciente politraumatizado debe realizarse siguiendo
dos principios básicos:
•• Las lesiones deben tratarse por orden de importancia: primero las que
ponen en peligro la vida.
•• No tener el diagnóstico definitivo del paciente no debe impedir un
tratamiento adecuado.
Inadecuada ventilación u oxigenación. Apnea. FR > 35 o < 10
Glasgow < 8, o que precisa traslado
Heridas en cuello o cara que amenacen permeabilidad de vía aérea
Lesiones múltiples y graves. Sospecha de quemadura inhalatoria
Shock grave
Pacientes agitados
Tabla 1. Indicaciones de intubación orotraqueal (con protección
cervical)
Este manejo inicial se ha de realizar en cuatro fases diferenciadas, según el Colegio Americano de Cirujanos (ATLS, del inglés Advanced Trauma Life Support).
B. Breathing (respiración y ventilación)
Fase I. Valoración inicial o revisión primaria
y resucitación
Una adecuada ventilación estará garantizada por una vía aérea permeable,
un conveniente control central de los movimientos respiratorios y una pared
torácica íntegra.
Debe centrarse en la identificación y el tratamiento de las posibles causas
de muerte inmediata. Las lesiones del paciente politraumatizado deben
atenderse sucesivamente, en función de la importancia que tengan en el
contexto de cada caso; la sistemática de priorización se recuerda con el
acrónimo ABCDE.
A. Mantener la vía aérea con control cervical (Airway).
B. Ventilación (Breathing).
C. Control de la circulación (Circulation).
D. Discapacidad: valoración neurológica (Disability).
E. Exposición/entorno (Exposure).
Si no hay ventilación espontánea, puede emplearse un ambú o intubar al
paciente aportando oxígeno. Ante la presencia de distrés respiratorio, deben
descartarse las lesiones que comprometen gravemente la ventilación:
•• Neumotórax a tensión, ante la sospecha clínica (ausencia de murmullo,
timpanismo) sin necesidad de comprobación radiológica: descompresión inmediata con aguja gruesa en el 2.º espacio intercostal, aunque
en la última actualización se acepta la descompresión en adulto en 5.º
espacio intercostal manteniéndose en niño la del 2.º espacio.
•• Neumotórax abierto: salida de aire por la herida. Se cierra el defecto
con un apósito, fijo en tres puntos y tubo de tórax alejado de la lesión.
•• Volet costal con contusión pulmonar: tórax inestable por fractura
costal en dos puntos. Suele asociar contusión pulmonar y requerir
soporte ventilatorio.
A. Airway (vía aérea)
+ protección de la columna cervical (MIR 16-17, 225)
C. Circulation (valoración y tratamiento del estado
de shock con control de los puntos sangrantes activos)
Lo primero que se evalúa en el examen inicial es la respuesta verbal. Si tras
llamar al accidentado, sí responde, es muy difícil que presente obstrucción
de la vía aérea. Si el paciente no contesta, habrá que explorar la orofaringe
en busca de cuerpos extraños, realizar aspirado o barrido digital, además de
favorecer la apertura de la vía aérea con la elevación de la mandíbula o la
maniobra frente-mentón modificada, siempre con estricto control cervical.
El estado hemodinámico se puede saber por el estado del paciente: nivel
de consciencia, coloración, pulso (taquicardia + frialdad = shock hipovolémico). Si no existe latido, se iniciarán inmediatamente maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP). Se debe controlar las constantes vitales
(monitorización), observar la coloración de la piel, sudoración y signos de
hipoperfusión periférica. Es necesario identificar y controlar la hemorragia
externa severa.
Si el problema no se resuelve, se debe colocar una cánula orofaríngea (Guedel) y ventilar, o proceder a intubación orotraqueal, que es la forma más
segura de mantener una vía aérea permeable.
132
22. Politraumatismos, traumatismos abdominales y torácicos | CG
mediante manta térmica y la infusión de sueros calientes, para evitar la tríada
mortal: hipotermia, coagulopatía y acidosis. Siempre debe realizarse una
reevaluación continua de estos 5 pasos que se resumen en la Tabla 2.
Recuerda
El shock en el politraumatizado es hipovolémico hasta demostrar lo contrario.
A. Vía aérea permeable y columna cervical
•• Oxígeno
•• Limpieza y mantenimiento vía aérea
(Guedel, intubación)
•• Collarín cervical
El tratamiento se centra en dos puntos:
1. Control de hemorragias. Compresión manual directa sobre heridas
sangrantes. Los torniquetes únicamente deben utilizarse en casos
excepcionales de grandes desgarros en una extremidad inviable.
2. Reposición de volumen. La hipotensión en el politraumatizado es
hipovolémica hasta que se demuestre lo contrario. Se debe insertar
dos vías venosas periféricas (evitando miembros lesionados) y pasar
rápidamente 1 litro de suero (Ringer lactato) en el adulto y 20 ml/kg en
el niño. La reanimación hipotensiva (PAS: 90-80 mmHg) está indicada
en pacientes con traumatismo penetrante, con tiempo de traslado
corto hasta la realización de la cirugía. Si el paciente no responde a la
terapia con volumen, hay que administrar de forma precoz sangre (con
pruebas cruzadas, aunque si existe hipovolemia severa y sangrado se
realizará transfusión de sangre sin cruzar). Se recomienda el uso de
ácido tranexámico. En ocasiones es preciso iniciar un protocolo de
transfusión masiva (> 10 unidades de concentrados de hematíes en
las primeras 24 h o 4 unidades en 1 h).
Una vez corregida la hipotensión, la determinación del lactato servirá
de indicador para valorar si la reanimación es suficiente. Un déficit
de bases persistente es compatible con hemorragia no controlada o
hipoxia (MIR 15-16, 145).
La hipotensión refractaria, en ausencia de otras causas, obliga a realizar cirugía inmediata. Previamente es preciso buscar otras causas de
shock no hemorrágico:
-Disfunción miocárdica o shock cardiogénico provocado por taponamiento cardíaco.
-Neumotórax a tensión, embolia grasa masiva, hemotórax masivo.
-Shock neurogénico (hipotensión sin taquicardia).
-Sepsis (raramente).
B. Ventilación
•• Valoración insuficiencia respiratoria
•• Intubación y ventilación mecánica
•• Descartar: neumotórax a tensión,
hemotórax masivo: drenaje
endotorácico
•• Rx tórax y columna cervical
(portátil)
•• Oxígeno en mascarilla
•• Saturímetro
C. Circulación
•• Control de hemorragias externas
•• Reposición de volumen (control
del shock): 1 l de Ringer lactato
•• Búsqueda de hemorragias
internas: abdomen, tórax, pelvis,
retroperitoneo, miembros
•• Valorar otras causas de shock
•• Dos vías periféricas + analítica:
pruebas cruzadas, tóxicos, test
de embarazo
•• Eco-FAST, lavado peritoneal LPD
(excepcional)
•• ECG
•• Rx pelvis
•• Sondaje urinario (si no fractura,
previo tacto rectal)
•• Sonda nasogástrica
D. Exploración neurológica
•• Pupilas
•• Glasgow
E. Exposición
•• Prevención hipotermia
•• Sueros calientes
•• Manta térmica
Tabla 2. Resumen de la fase I, con medidas complementarias
al reconocimiento primario
Fase II. Medidas complementarias
o auxiliares a la revisión primaria
Se llevarán a cabo pruebas diagnósticas de imagen en función del estado
hemodinámico del paciente. Puede realizarse una ecografía FAST abdominal
(del inglés, Focused Abdominal Sonography for Trauma) y radiografía de tórax
en la sala de politraumatizados para identificar el origen de la hemorragia.
Consiste en una serie de técnicas que deben ir realizándose de forma simultánea a las medidas de resucitación de la revisión primaria.
D. Disability (lesiones neurológicas)
Entre las medidas o técnicas a realizar, destacan el aporte suplementario de
oxígeno, la canulación de vías, analítica completa, tóxicos, embarazo, pruebas cruzadas, pulsioximetría, realización de registro ECG, monitorización de
FC, PA, colocación de sonda nasogástrica y sonda vesical, radiografía cervical
lateral, de tórax anteroposterior y de pelvis (MIR 16-17, 199). En cualquier
caso, los estudios radiológicos no deben retrasar la resucitación del paciente.
El objetivo es detectar afectación neurológica que requiera un tratamiento
urgente. La exploración consiste en la valoración del nivel de consciencia
mediante la escala de coma Glasgow (véase la Sección de Neurología y neurocirugía) y la exploración de la reactividad pupilar. La disminución del nivel
de consciencia con un índice de Glasgow igual o menor de 8 justifica la intubación y ventilación mecánica.
A. Colocación de sondas
Para evitar el daño cerebral en un paciente con un traumatismo craneoencefálico, se debe mantener una correcta A, B, C (asegurando vía aérea,
buena oxigenación y normovolemia). La hipotensión nunca se debe a daño
cerebral (salvo estadios terminales).
••
E. Exposure/Environmental (exposición)
••
Consiste en la exposición completa del paciente, desvistiéndolo y dándole la
vuelta, así como la prevención de la hipotermia. Hay que recalentar al paciente
133
Sonda nasogástrica. Evita la distensión gástrica y la broncoaspiración.
Identifica sangrados digestivos. No debe colocarse si existen signos de
fractura de la base del cráneo (nasorragia, otorragia, hematoma en
anteojo o mastoideo). En estos casos es necesario colocar la sonda por
la boca (orogástrica).
Sonda vesical. Se debe poner tras tacto rectal. Hay que evitarla si
existe sangre en meato o hematoma en escroto, o acabalgamiento
prostático, signos compatibles con rotura uretral. En estos casos es
necesario avisar al urólogo para realizar una punción suprapúbica.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
22.2. Traumatismo abdominal
Fase III. Valoración secundaria y tratamiento
definitivo de las lesiones (Tabla 3)
Manejo de pacientes con traumatismo
abdominal
Debe realizarse únicamente cuando termine la revisión primaria y el paciente
esté estabilizado.
Consiste en una anamnesis (AMPLIA → A: alergias, M: medicación habitual, P: patología previa, Li: libaciones y últimos alimentos ingeridos y A:
ambiente en relación con el accidente y su mecanismo), seguida de una
exploración sistemática y detallada en sentido craneocaudal, en busca de
signos y de lesiones concretas, y de pruebas complementarias específicas
en un paciente estable. No son necesarias estas medidas si se precisa una
cirugía urgente por riesgo vital. En esta fase se debe administrar también la
medicación necesaria: vacunación antitetánica, antibióticos, analgésicos…
El traumatismo abdominal severo debe ser evaluado en la revisión primaria en el punto C (de la secuencia ABCDE). En esa valoración inicial de la
“Circulación” deben realizarse, como se indicó en el Apartado de Paciente
politraumatizado, los pasos que se exponen en la Tabla 4.
Evaluación
••
••
••
••
••
••
Control
de la
hemorragia
•• Lesiones sangrantes externas: compresión
•• Traumatismos cerrados abdominales/pélvicos: detección
y tratamiento (cirugía/arteriografía)
Historia amplia
Cráneo y maxilofacial
Rx o TC
Cuello
Rx (deben verse las 7 vértebras)
Tórax
Rx
Abdomen
•• Eco vs. punción-lavado peritoneal (PLP) excepcional
•• TC abdomen
Pelvis y columna
dorsolumbar
•• Rx
•• Estudios complementarios: urografía…
Extremidades
Rx: reducción e inmovilización de las fracturas
Espalda
--
Accesos
venosos
Relleno vascular
Estado de consciencia
Pulso (frecuencia cardíaca) y presión arterial
Diuresis
Auscultación cardíaca
Monitorización ECG
•• Analítica y pruebas cruzadas
•• Reanimación con fluidos
Tabla 4. Valoración y actuaciones en la evaluación circulatoria (C)
La “tríada letal” en el traumatismo que se asocia a mayor mortalidad dentro
de la atención inicial, la constituyen la hipotermia, la acidosis y la coagulopatía. Esta tríada debe prevenirse con un manejo correcto del paciente politraumatizado mediante la reanimación enérgica que asegure una correcta
oferta de oxígeno a los tejidos y el control precoz del sangrado.
Tabla 3. Valoración secundaria
Fase IV. Iniciación del tratamiento definitivo
de las lesiones
En el traumatismo, entre las causas de shock y de hipotensión, se deben
descartar de entrada lesiones por traumatismo cerrado y sangrado activo,
antes de pensar en otros tipos de shock.
Esta fase puede resultar larga en el tiempo y será en la que además aparezcan las posibles complicaciones de las lesiones producidas, requiriendo en
muchos casos la participación de diferentes especialistas para conseguir la
resolución de las mismas.
Shock clínico. El diagnóstico de shock debe ser realizado lo más precozmente para tratar al paciente de manera agresiva. Ante una taquicardia
mayor de 100 lpm, en un politraumatismo, hay shock incluso con PA normal.
Como norma general, hasta que se descarte la presencia de fractura vertebral, deben evitarse los movimientos de la columna cervical y manejar al
paciente “en tabla” (MIR 10-11, 92). Todo miembro con fractura o luxación
debe alinearse e inmovilizarse, al menos, de forma transitoria.
En pérdidas mayores al 30% aparecen además de una PAS < 90 mmHg,
alteraciones del sensorio, disminución de la diuresis, y palidez y frialdad en
piel con relleno capilar enlentecido. Un traumatismo mayor con una PAS <
90 mmHg tiene un 50% de mortalidad. A continuación, el desarrollo se va
a centrar en el manejo específico del traumatismo abdominal como causa
específica del shock.
Las fracturas con lesión vascular, las fracturas abiertas, las fracturas vertebrales con lesión neurológica incompleta progresiva, los síndromes compartimentales y las luxaciones, requieren tratamiento urgente.
•• Ciertas lesiones musculoesqueléticas (fracturas de pelvis y fémur)
pueden ser causa de importantes pérdidas hemáticas.
•• El tratamiento quirúrgico precoz de las fracturas diafisarias de fémur
(y, en general, de todas las fracturas de huesos largos y las inestables
de pelvis y vertebrales) reduce la morbimortalidad de estos pacientes.
Según el mecanismo de lesión, los traumatismos abdominales se clasifican
de la siguiente manera:
•• Traumatismo cerrado. Sin solución de continuidad en peritoneo.
•• Traumatismo penetrante abierto. Con solución de continuidad que
pone en contacto la cavidad abdominal con el exterior. Éstos se dividen en función del mecanismo de producción:
-Arma blanca.
-Arma de fuego.
Hay lesiones musculoesqueléticas que, inicialmente, pasan desapercibidas con facilidad. Entre ellas, destacan las fracturas de odontoides, luxaciones cervicales y luxaciones posteriores de hombro. En determinadas
extremidades catastróficas, la mejor alternativa es la amputación precoz,
especialmente en la extremidad inferior de pacientes de edad avanzada
con asociación de fracturas abiertas, lesión vascular y/o sección neurológica.
El manejo del traumatismo abdominal se resume en la Figura 1. Dada la
complejidad del mismo, se van a especificar algunos aspectos relevantes de
los diferentes tipos.
134
22. Politraumatismos, traumatismos abdominales y torácicos | CG
-Traumatismo abdominal
Cerrado
Abierto
Estable
Inestable
TC
Eco-FAST
LPD
Arma fuego
••
Inestable
+
Otras causas
de shock: Fx pelvis
Arma blanca
Estable
Penetrante
¿Penetrante?
Laparotomía
TC
LPD
Laparoscopia
En los pacientes donde no se evidencia un sangrado intraabdominal, por la ecografía se deben buscar signos de sangrado
extraabdominal. Para ello se debe realizar una radiografía de pelvis si existe sospecha de fractura:
››
Si se confirma radiológicamente: estabilización. Fijación
externa y arteriografía para embolización del vaso sangrante.
››
Si no hay fractura de pelvis, se debe buscar otras causas de
shock (hematoma retroperitoneal, cardiogénico…).
Pacientes estables hemodinámicamente. La TC abdominal es la
mejor prueba para descartar lesiones intraabdominales.
-TC positiva: decidir entre tratamiento conservador versus quirúrgico del órgano sólido afectado.
-TC negativa: descartar inicialmente la lesión abdominal. Si el
paciente ha sufrido un gran impacto, se debe dejar en observación con exámenes seriados; ante fiebre o dolor abdominal, se
repetirá la TC.
En pacientes inconscientes o bajo el efecto de alcohol o drogas puede
estar indicada la realización de una eco-FAST inicial, aunque estén estables.
Figura 1. Algoritmo diagnóstico-terapéutico del traumatismo
abdominal
Manejo de las lesiones de órgano sólido
en paciente con traumatismo abdominal cerrado
A. Traumatismo abdominal cerrado
De forma general, está indicada una actitud conservadora en lesiones de
órgano sólido, mediante tratamiento no operatorio (TNO), en todo paciente
que cumpla tres condiciones (MIR 10-11, 31):
•• Hemodinámicamente estable.
•• Exploración sin signos de irritación peritoneal.
•• Convenientemente evaluado con TC y que esté en un centro adecuado
para el tratamiento de un politraumatismo (posibilidad de cirugía
y arteriografía urgente, disponibilidad de UCI…).
En estos pacientes, el bazo y el hígado son los más frecuentemente lesionados. Es importante conocer el estado del paciente.
•• Pacientes inestables hemodinámicamente (shock) (MIR 14-15, 29).
-Si existen signos de irritación peritoneal, sangrado gastrointestinal (por boca o ano) o distensión abdominal: laparotomía
urgente.
-Si no existen signos de irritación peritoneal: realización de eco-FAST
(Figura 2) o, en su defecto, lavado peritoneal diagnóstico (LPD).
››
Positivo: laparotomía.
››
Negativo: continuar el estudio.
En la actualidad, se consigue un TNO del traumatismo abdominal en el 75%
de los casos.
B. Traumatismo abdominal
penetrante o abierto
Bolsa de Morrison
Suprapúbico
Las estructuras más frecuentemente lesionadas en los traumatismos penetrantes son el hígado, el intestino delgado y el riñón.
Periesplénico
En el manejo inicial de estos pacientes hay que preguntarse si presenta evisceración, inestabilidad hemodinámica o irritación peritoneal. Si la respuesta
es positiva, se realiza laparotomía urgente. Si es negativa, se debe comprobar la existencia de apertura peritoneal, pues, en ocasiones, se trata de una
herida que se queda en la pared muscular del abdomen.
Subcostal
Existen diversas formas de hacerlo: exploración de la herida, TC con triple
contraste (suele emplearse de entrada), laparoscopia diagnóstica (de elección si persisten dudas), lavado peritoneal diagnóstico…
Figura 2. Exploración con eco-FAST, en 4 cuadrantes, en epigastrio
para confirmar taponamiento cardíaco. En HCD (líquido en espacio
hepatorrenal y derrame pleural derecho), HCI (líquido esplenorrenal
y derrame pleural izquierdo) e hipogastrio (líquido abdominal y pelvis).
La aparición de líquido libre en paciente inestable se considera como
positivo y es indicación de laparotomía urgente sin necesidad de más
pruebas complementarias. El eco-FAST no tiene por objetivo identificar
la víscera o vaso dañado, ni cuantificar la cantidad de líquido libre. Su
finalidad es identificar de forma rápida si la causa de inestabilidad del
paciente es por lesión intraabdominal
Una vez demostrada la apertura del peritoneo, hay que descartar que se
haya producido una lesión intraabdominal.
En la Tabla 5 se resumen las indicaciones y ventajas de la laparoscopia diagnóstica en pacientes con traumatismo penetrante.
135
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Consta de tres fases que se resumen en la Tabla 7:
1. Intervención inicial (procedimiento abreviado). Consiste en el control
de sangrado por empaquetamiento (packing) de lesiones sangrantes,
control de contaminación (resección sin anastomosis) y evitar el cierre
de la pared (para impedir la hipertensión intraabdominal).
2. Reanimación intensiva.
3. Reparación definitiva de las lesiones y cierre de la pared: una vez que
el paciente se encuentre estable.
Se realizará una CCR en presencia o riesgo de desarrollar:
-Temperatura central igual o inferior a 32 °C, pH igual o inferior a 7,2.
-Politransfusión (más de 10 unidades) o pérdida de sangre igual
o superior a 70% del volumen sanguíneo total.
-Coagulopatía.
-Incapacidad para controlar el sangrado mediante hemostasia
directa.
-Hemorragia grave e inestabilidad hemodinámica con hipotensión y shock que excede los 70 minutos.
-Incapacidad para cerrar el abdomen o el tórax sin tensión debido
a edema visceral masivo.
-Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples, cualquier lesión vascular retroperitoneal o pélvica.
-Lesión de múltiples regiones anatómicas.
Laparoscopia diagnóstica
Técnica
Trócar óptico generalmente umbilical
Indicaciones
•• Sobre todo en traumatismo abierto
•• Pacientes con heridas de arma blanca en pared abdominal
anterior y lateral
•• Traumatismo toracoabdominal con sospecha de lesión
diafragmática
•• Para valorar dudosa penetración peritoneal
•• Heridas por arma de fuego tangenciales en tórax inferior
•• Duda de indicación quirúrgica
Ventajas
•• Reduce “laparotomías en blanco”
•• Menos morbilidad
•• Menos estancia hospitalaria
Inconvenientes
No permite detección de lesión en víscera hueca
ni retroperitoneo
Tabla 5. Indicaciones y ventajas de la laparoscopia diagnóstica
en el traumatismo abdominal
Las indicaciones de laparotomía urgente tras un traumatismo abdominal se
resumen en la Tabla 6.
Indicaciones
Pasos de la CCD
•• Hipotensión o pérdida de sangre inexplicable en paciente que no puede
estabilizarse y en el que se ha descartado foco extraabdominal
•• Inestable y traumatismo penetrante
•• Evisceración
•• Sangrado gastrointestinal (SNG, boca o ano) persistente
•• Clara irritación peritoneal
•• Neumoperitoneo
•• Rotura diafragmática
•• Rotura vesical intraperitoneal
•• Eco-FAST, LPD positivos en paciente inestable
Fase I: laparotomía inicial
(sala de operaciones)
••
••
••
••
Control de hemorragia
Control de contaminación
Empaquetamiento intraabdominal
Cierre temporal
Fase II: reanimación (UCI)
••
••
••
••
••
••
Recalentamiento
Mejorar estado hemodinámico
Soporte ventilatorio
Corregir la coagulopatía
Restaurar el balance ácido-base
Identificar las lesiones
Fase III: cirugía definitiva
(sala de operaciones)
•• Desempaquetamiento
•• Reparación definitiva
Tabla 6. Indicaciones de laparotomía urgente
Tipos específicos de heridas penetrantes
••
••
Tabla 7. Esquema de los pasos a seguir en la cirugía de control
de daños
Heridas por arma blanca. A los pacientes que sufren heridas laterales
a la línea axilar posterior no se les debe realizar LPD, debido a que esta
técnica no valora heridas retroperitoneales. Las heridas retroperitoneales deben explorarse quirúrgicamente por la asociación de lesiones genitourinarias, colónicas y diafragmáticas.
En lesiones mediales a esta línea axilar se puede realizar cualquiera de
las opciones descritas previamente, siempre y cuando el paciente se
encuentre hemodinámicamente estable.
Heridas por arma de fuego o asta de toro. Estas heridas requieren
laparotomía exploradora, ya que hay lesión en el 90% de los casos.
Se producen por mecanismos de explosión, onda expansiva y cizallamiento. Se deben incluir aquellas heridas del tórax bajo, abdomen,
espalda y flancos.
Síndrome compartimental abdominal
Se define como la presión intraabdominal superior a 20 mmHg (medida
por sonda vesical) asociada a fracaso de un órgano previamente sano. La
hipertensión abdominal produce una afectación generalizada con deterioro
de múltiples órganos y sistemas, destacando las alteraciones ventilatorias,
cardiovasculares y renales.
Se produce la disminución del flujo esplácnico y de la perfusión intestinal
y es posible la isquemia de la pared abdominal. Todo ello lleva finalmente
a un fallo multiorgánico.
Cirugía de control de daños
El tratamiento se basa en dos pilares:
•• Tratamiento médico. SNG, diuréticos, restricción de fluidos y diálisis.
•• Tratamiento quirúrgico. Descompresión quirúrgica: cierre temporal
de la pared abdominal (bolsa de Bogotá). Cierre diferido tras 48 horas
de la cirugía si el paciente remonta (cierre simple, cierre con malla o
cierre por segunda intención) y reparación posterior de la eventración
(Figura 3).
La cirugía de control de daños (CCD) se refiere a tratamientos quirúrgicos
cortos en pacientes críticos, aunque no se reparen todas las lesiones en
un primer tiempo. Tratan de evitar el agotamiento de su reserva funcional,
controlando la situación del paciente antes de que aparezca la “tríada letal”:
coagulopatía, acidosis e hipotermia.
136
22. Politraumatismos, traumatismos abdominales y torácicos | CG
Figura 4. Rotura esplénica (flecha blanca) con desestructuración,
pérdida de contigüidad del polo superior y hematoma periesplénico.
Hemoperitoneo (flecha negra) periesplénico y perihepático
Figura 3. Paciente politraumatizado portador de dos ostomías (flechas
azules) y abdomen abierto por síndrome compartimental, que está
cicatrizando por segunda intención mediante un sistema de presión
negativa. Se identifica tejido de granulación tapizando cavidad
abdominal (*) generado por el sistema de presión negativo que
favorece la aspiración de fluidos, la neovascularización y formación
de tejido nuevo. Posteriormente, la coraza inflamatoria se
transformará en una eventración contenida. La piel está alejada de
la línea media. Este paciente precisará un cierre diferido definitivo
mediante colocación de malla y posiblemente colgajos o injertos
B. Hígado
Es el órgano más frecuentemente lesionado en traumatismos penetrantes,
y el segundo en los cerrados.
El tratamiento se fundamenta en:
•• Paciente estable. Es la estabilidad del paciente la que permitirá un
tratamiento no operatorio (efectivo en la mayoría de las lesiones
hepáticas no penetrantes) mediante exploraciones seriadas (detección de irritación peritoneal), seriación de pruebas (ante la sospecha
de lesiones ocultas: víscera hueca, mesentéreo, diafragma o páncreas,
inadvertidos en la primera TC) y posibilidad de embolización. La lesión
hepática más frecuente es el hematoma subcapsular (Figura 5) o laceración superficial sin hemorragia activa, que permite el tratamiento
conservador casi siempre.
•• Paciente inestable o con deterioro durante la reexploración del tratamiento conservador: tratamiento quirúrgico.
Lesiones específicas abdominales
A. Bazo
Es el órgano más frecuentemente lesionado en traumatismos no penetrantes. Clínicamente se observan signos generales de hemorragia y locales de
irritación peritoneal en el área esplénica.
En casos excepcionales (menos de 5%), puede haber una rotura esplénica
(Figura 4) diferida (habitualmente posterior a traumatismos toracoabdominales izquierdos de alto grado por pseudoaneurisma de la arteria esplénica),
manifestándose generalmente entre las dos primeras semanas tras el traumatismo (se recomienda seguimiento y ecografía o TC, previos al alta, en los
tratamientos conservadores).
La mayoría de las lesiones esplénicas son susceptibles de tratamiento
no operatorio mediante exámenes seriados (hematocrito y TC), reposo y
posibilidad de embolización de lesiones sangrantes activas (grado IV o V),
o con riesgo de sangrado (pseudoaneurisma o hematomas en expansión
(grado III). Si el paciente está hemodinámicamente inestable sin remontar
o con eco-FAST/punción-lavado peritoneal positivo, es indicación de cirugía, sin más dilación.
La cirugía puede ser conservadora (esplenorrafia o esplenectomía parcial),
en ausencia de lesiones significativas y de hemorragia persistente. La esplenectomía se realiza en lesiones extensas del parénquima, en anticoagulados, o con asociación de múltiples lesiones abdominales.
Figura 5. Hematoma hepático. Se identifica una colección subcapsular
hipodensa con densidades heterogéneas en su interior debido a su
contenido líquido y de coágulos sin fuga de contraste que sugiera
sangrado activo
En niños es preferible el tratamiento conservador, siempre que sea
posible. La laparoscopia no está indicada en los procedimientos urgentes.
137
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
--
--
shock hipovolémico sin localización evidente de la hemorragia. En la clínica,
con frecuencia, no se acompañan de signos de irritación peritoneal. Las
manifestaciones más comunes son:
•• Hematuria (80%).
•• Dolor abdominal (60%).
•• Shock hipovolémico (40%).
•• Dorsalgia (25%).
Cirugía de control de daños en pacientes críticos o con múltiples
lesiones mediante packing con compresas (compresión entre
hígado y diafragma) para contener el sangrado, y cirugía definitiva en un segundo tiempo permitiendo el traslado, si es necesario, a un centro con más medios.
Cirugía hepática definitiva de entrada: drenaje simple, sutura
directa de los vasos sangrantes, técnicas hemostáticas, desbridamiento con resección, lobectomía, entre otros.
En la exploración, en ocasiones, puede apreciarse masa en los flancos y
cambio de color de estos (signo de Grey-Turner).
Complicaciones del traumatismo hepático:
•• Hemobilia (hemorragia arterial de las vías biliares): cursa con hemorragia digestiva alta, ictericia y dolor en hipocondrio derecho. Puede
tratarse con embolización selectiva.
•• Bilomas y abscesos hepáticos secundarios al hematoma o la necrosis
del parénquima (Figura 6).
•• Pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas.
•• Estenosis de la vía biliar.
Para su diagnóstico son útiles la radiografía simple, urografía intravenosa y
cistografía retrógrada en pacientes hemodinámicamente estables con sospecha de lesión urinaria. Si el paciente está inestable y se descartan hemoperitoneo y fractura de pelvis, habrá que valorar lesión de grandes vasos
(Tabla 8, Figura 7). La TC es la prueba de elección para evaluar los hematomas retroperitoneales. La arteriografía permite la localización y embolización de vasos sangrantes.
Localización
Indicación de cirugía
Zona 1
Central-medial:
•• Grandes vasos
•• Lesiones de duodeno
y páncreas
Explorar siempre quirúrgicamente:
la más afectada es la vena cava
inferior
Zona 2
Retroperitoneal en flancos:
•• Riñones (más frecuente)
•• Colon
Explorar si:
•• Penetrante
•• Hematoma expansivo
•• Hematoma roto a cavidad
abdominal
Zona 3
Pélvico: se lesionan
generalmente las arterias ilíacas
internas o hipogástricas
No deben explorarse por el riesgo
de sangrado masivo. Explorar si:
•• Expansivo que no cede con
arteriografía
•• Penetrante
Tabla 8. Zonas anatómicas del retroperitoneo y su correlación
con el abordaje quirúrgico
Figura 6. Absceso intrahepático secundario a hematoma hepático
C. Fractura de pelvis
Todo politraumatizado debe ser sometido a radiografía de pelvis. El diagnóstico clínico de la fractura es posible si la pelvis es inestable. En este caso, está
indicado colocar un fijador externo. Cuando se está ante un paciente con
traumatismo cerrado hemodinámicamente inestable y el sangrado torácico
e intraperitoneal han sido descartados, el siguiente foco de atención ha de
ser la pelvis. Una fractura de pelvis justifica un sangrado masivo y un shock
hipovolémico.Cuando se producen fracturas pélvicas, un gran número se
taponan con la fijación externa o espontáneamente y, de lo contrario, se
recurre a embolización por arteriografía. Excepcionalmente puede ser necesaria la ligadura quirúrgica de la ilíaca interna.
2
2
1
Recuerda
Es obligatorio realizar tanto radiografía de columna cervical como de
pelvis a todo politraumatizado.
3
D. Hematomas retroperitoneales
2
Flancos
La causa más frecuente son las fracturas pélvicas en pacientes politraumatizados (hematoma zona III). Debe sospecharse en todo traumatismo con
1
Centrales-superiores
Figura 7. Hematoma retroperitoneal
138
3
Cavidad pélvica
22. Politraumatismos, traumatismos abdominales y torácicos | CG
22.3. Traumatismo torácico
Los traumatismos torácicos aparecen en un 75% de los politraumatizados
graves. Únicamente el 15% requiere tratamiento quirúrgico. La mayoría de
las lesiones torácicas vitales son diagnosticadas y tratadas con tubo de drenaje endotorácico de gran calibre (DET 34-36 Fr).
Reconocimiento primario de lesiones
con compromiso vital inmediato
Dentro de este grupo se encuentran aquellas lesiones que el paciente
presenta en el tórax y que comprometen la mecánica ventilatoria
producto de un traumatismo directo sobre el tórax, ya sea contuso o
abierto.
Reconocimiento primario
de lesiones con compromiso
vital inmediato
Figura 8. Neumotórax a tensión (*): colapso del pulmón derecho
sobre su hilio (flecha azul) con desviación del mediastino a la izquierda
(flecha amarilla)
Apuntes
del profesor
Recuerda
Ante la sospecha clínica de un neumotórax a tensión (ausencia de murmullo vesicular, sin movimiento torácico, timpanismo, desviación traqueal contralateral e ingurgitación yugular, con insuficiencia respiratoria) se debe realizar descompresión inmediata con aguja gruesa en el
2.º espacio intercostal, línea medioclavicular.
A. Lesiones que ponen en riesgo la ventilación
y la oxigenación (B)
Neumotórax a tensión (Figura 8) (MIR 14-15, 30)
Neumotórax abierto
Se debe identificar precozmente, incluso prehospitalario; es causa de mortalidad precoz evitable. Consiste en la presencia de aire en el espacio pleural
que por algún mecanismo valvulado ingresa a presión entre las dos pleuras
pero no puede ser eliminado, de tal manera que va aumentando su tamaño
y llega a producir presión positiva dentro del tórax y desplazamiento contralateral del mediastino.
Es consecuencia de una herida penetrante del tórax. El aire entra en el tórax
con más facilidad en la inspiración que cuando sale en la espiración, lo que
origina un colapso progresivo del pulmón.
La primera medida de urgencia consiste en restaurar la integridad de la
pared torácica mediante un apósito fijo en tres puntos (efecto valvular). Esta
medida no es necesariamente eficiente y puede mejorar la hipoventilación
del paciente sólo parcialmente. La medida más eficaz para el manejo de estos
pacientes es la intubación orotraqueal y la ventilación con presión positiva.
El diagnóstico es clínico, sin necesidad de comprobación radiológica. Se
obtiene con las siguientes pruebas:
•• Inspección. Desplazamiento traqueal e ingurgitación yugular bilateral. Asimetría torácica y escasa movilidad de uno de los dos hemitórax.
•• Palpación. Se pueden encontrar fracturas o crepitación en el tejido
celular subcutáneo en tórax o cuello. La percusión revela timpanismo
en el hemitórax comprometido.
•• Auscultación. Ausencia de entrada de aire en el hemitórax que tiene
el neumotórax.
El tratamiento definitivo es en quirófano, mediante el cierre de la solución
de continuidad y la colocación de un tubo pleural en un lugar distinto a la
lesión.
Recuerda
El tratamiento inicial del neumotórax abierto es el taponamiento parcial
de la herida para permitir la salida del aire, pero impedir su entrada,
aunque no siempre es eficaz.
El tratamiento consiste en reducir la presión dentro del compartimento
pleural mediante la colocación de una aguja gruesa en la línea medioclavicular, a nivel del segundo espacio intercostal, de tal manera que el aire
a presión pueda salir y transformarse en un neumotórax normotensivo. El
tratamiento definitivo es la colocación de un tubo de tórax para control del
neumotórax. La última actualización de la atención al paciente politraumatizado 2018 acepta la descompresión directa con aguja gruesa en el 5.º espacio intercostal.
Volet costal o tórax inestable (Figura 9) (MIR 18-19, 148)
Se debe a una doble fractura costal en tres o más niveles adyacentes. Esto
ocasiona una porción central “flotante” en la pared torácica que oscila con
la respiración de un modo inverso o paradójico respecto al resto de la pared.
139
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Dependiendo de la cuantía y velocidad del sangrado, se clasifican en:
•• Hemotórax masivo: cuando se produce la salida por el tubo de tórax
de más de 1.500 ml de sangre (> 20 ml/kg).
•• Hemotórax continuo: cuando se produce la salida constante por el
tubo de tórax de más de 200 ml de sangre/hora durante 3-4 horas.
Ambas situaciones son indicación de toracotomía urgente.
Inspiración
Recuerda
En general, las hemorragias persistentes son secundarias a la lesión de
una arteria intercostal o de la arteria mamaria interna, mientras que la
hemorragia procedente del parénquima pulmonar suele interrumpirse
en pocos minutos, dada su baja presión.
Espiración
Taponamiento cardíaco
Figura 9. Volet costal
(MIR 13-14, 135)
Generalmente se produce por traumatismo penetrante seguido de traumatismo cardíaco. En la exploración presenta la tríada de Beck: hipotensión,
ingurgitación yugular y tonos apagados cardíacos. Es típica la aparición de
taquicardia con pulso paradójico (reducción de la PAS mayor a 10 mmHg
durante la inspiración).
Lo importante no es el daño de la pared sino las lesiones asociadas, ya que
produce contusión pulmonar (determinante de la insuficiencia respiratoria),
hemotórax y neumotórax.
Para su tratamiento, el primer paso es la analgesia que permita fisioterapia
respiratoria y, el segundo, el control de la función respiratoria: en caso de
evolucionar a insuficiencia respiratoria, se realiza ventilación mecánica con
presión positiva (necesario en el 70% de los pacientes con volet). El tercer
paso es el control de líquidos y el cuarto, sólo en los casos excepcionales
en los que exista un hundimiento de todo el hemitórax con compromiso
restrictivo, se indicará la fijación quirúrgica.
El diagnóstico clínico de sospecha (ingurgitación yugular con auscultación
pulmonar normal en paciente en shock), pero debe confirmarse con la realización de una ecocardiografía. Si existe compromiso vital, hay que realizar
una descompresión por pericardiocentesis subxifoidea. El tratamiento definitivo es la toracotomía.
B. Lesiones que comprometen la circulación (C)
La toracotomía de reanimación se realiza en la sala de reanimación en un
paciente agónico. Está indicada en traumatismos penetrantes con lesiones
aisladas a nivel cardíaco, en pacientes que llegan con signos de vida. Se realiza toracotomía anterolateral izquierda.
Hemotórax masivo
Se produce por laceración pulmonar, sangrado de la pared o lesiones de
los grandes vasos, diafragma u órganos abdominales. Ante la sospecha, se
debe proceder a la colocación de un tubo de tórax de grueso calibre, generalmente en el 5.o espacio intercostal, línea media axilar.
Los objetivos son solucionar el taponamiento cardíaco con apertura directa
del pericardio, masaje cardíaco, control de sangrado masivo y del embolismo gaseoso. Especialmente en pacientes con parada cardíaca presenciada.
El hemotórax masivo debe tratarse como un cuadro de hipovolemia,
mediante la administración de fluidos y drenaje torácico grueso. El manejo
posterior dependerá de la respuesta y del débito del tubo pleural.
Inspección
En la Tabla 9 se resumen los signos clínicos de las principales lesiones del
tórax.
Palpación
Percusión
Neumotórax
a tensión
•• Ingurgitación yugular bilateral
•• Tráquea desviada
•• Asimetría torácica
Puede haber crepitación subcutánea
y fracturas costales
Taponamiento
cardíaco
•• Ingurgitación yugular bilateral
SIN desviación traqueal
•• Herida penetrante en tórax
Pulso filiforme
Hemotórax
masivo
Palidez generalizada
Puede haber fracturas costales, herida
penetrante en tórax, laceraciones
y contusiones de pared torácica
Tórax
inestable
Asimetría del tórax
durante la inspiración
•• Enfisema subcutáneo
y crepitación
•• Signo de la tecla
•• Dolor a palpación
Tabla 9. Semiología de las lesiones graves del tórax
140
Timpanismo
en un hemitórax
Auscultación
Otros hallazgos
MV ausente
en el hemotórax
timpánico
•• Hipotensión
•• Taquicardia
•• MV conservado
bilateral
•• Ruidos cardíacos
hipofonéticos
••
••
••
••
Matidez en un área
pulmonar
MV abolido en el
pulmón afecto
•• Taquicardia
•• Hipotensión
•• Shock
•• Sonoridad
conservada
•• Dolor a la percusión
en la zona fracturada
•• MV conservado
•• Puede haber
hipoventilación
por dolor
Puede haber
hipoxemia
(contusión pulmonar)
Hipotensión
Taquicardia
Pulso paradójico
Tríada de Beck
22. Politraumatismos, traumatismos abdominales y torácicos | CG
Reconocimiento secundario
de las lesiones torácicas
Contusión pulmonar
Es una lesión cuya gravedad es muy variable y que puede no ser evidente
en la radiografía de tórax inicial. Es la principal causa de muerte en traumatismo torácico.
Dentro de este grupo se encuentran las lesiones de la pared torácica, las
del parénquima pulmonar, diafragmáticas, las del árbol traqueobronquial,
lesiones del corazón y los grandes vasos y las del esófago.
En la clínica se trata de un paciente con antecedentes de un traumatismo
torácico reciente, que puede presentar disnea, taquipnea, hemoptisis y,
en ocasiones, febrícula. Radiológicamente, aparecen uno o más infiltrados
alveolares, más evidentes a las 24 horas.
A. Lesiones de la pared torácica
Fractura costal
La TC torácica es más sensible y específica para valorar las zonas contundidas. En la gasometría arterial existe hipoxemia.
Su localización más frecuente es el punto de impacto (a menudo lateral).
De la 4.a a la 9.a costilla. Muy poco habituales en niños. Su diagnóstico suele
ser clínico (crepitación ósea, signo de la tecla, dolor a la palpación) y radiológico.
En su tratamiento hay que mantener una actitud expectante, con suplementación de oxígeno, control del dolor y fisioterapia respiratoria. En caso
de insuficiencia respiratoria se realizará ventilación mecánica. Habrá que
intentar la restricción hídrica. La complicación más frecuente suele ser la
sobreinfección, con el desarrollo de una neumonía.
En cuanto a su manejo, generalmente es ambulatorio, salvo si es mayor de
tres fracturas, en los ancianos y en pacientes con EPOC que asocien lesión
pulmonar. Los aspectos fundamentales son tres:
•• Realización de fisioterapia respiratoria.
•• Instauración de una analgesia adecuada.
•• Exclusión de lesión de vecindad, que es más frecuente en las fracturas
de 1.a o 2.a costilla (que indican traumatismo intenso y asocian lesiones vasculares subclavia y plexo braquial), o de la 9.a a la 12.a desplazadas (que pueden implicar lesiones de hígado, riñones o bazo).
Laceración pulmonar
Son lesiones periféricas que generan hemotórax o neumotórax (drenaje
torácico). Las que progresan centralmente dañan los bronquios y vasos y
requieren lobectomía. Si la pleura está intacta, se produce un hematoma
intraparenquimatoso que puede manejarse conservadoramente, aunque
puede sobreinfectarse.
Fractura de esternón
C. Lesiones diafragmáticas
Se sospecha por dolor esternal a la palpación. El diagnóstico se obtiene por
radiografía lateral. El tratamiento es igual al de las fracturas costales (reposo,
analgesia y fisioterapia). Puede asociar contusión miocárdica (siempre hay
que realizar un ECG y análisis de enzimas cardíacas).
La localización más frecuente es el hemidiafragma izquierdo. El mecanismo
más habitual es el accidente de automóvil o lesión penetrante por hiperpresión abdominal en traumatismos de alta intensidad.
B. Lesiones del parénquima pulmonar
Si la lesión es pequeña, puede pasar desapercibida, pero si se trata de un
desgarro importante, el gradiente de presión que existe a través del diafragma origina una herniación de las vísceras abdominales al interior de
la cavidad torácica, presentando disnea y cianosis. En su diagnóstico suele
existir elevación diafragmática. A veces, nivel hidroaéreo en relación con la
víscera herniada (Figura 10).
Neumotórax simple
La causa más frecuente es una fractura costal con el extremo de la costilla
fracturada lacerando la pleura visceral. Otras causas pueden ser la iatrogenia
(ventilación mecánica, colocación de vía central) o una herida penetrante.
En su tratamiento hay que mantener una actitud conservadora si es menor
del 15-20% y en individuos asintomáticos (excepto traslado, necesidad de
ventilación mecánica o cirugía). En el resto de los casos se realizará un drenaje torácico conectado a aspiración mediante tubo de tórax.
Hemotórax simple (MIR 13-14, 227-NM)
En el manejo inicial habrá de insertarse un tubo de tórax de calibre grueso,
debido a que la reexpansión ayuda a la hemostasia y permite la cuantificación de sangre para determinar la necesidad de cirugía.
Generalmente, la sangre en la cavidad pleural no se coagula, debido a la presencia de enzimas anticoagulantes, pero un pequeño porcentaje sí lo hace,
evolucionando en la tercera o cuarta semana a fibrotórax, cuyo tratamiento
será la decorticación lo más temprano posible (ideal en la primera semana)
abierta o por videotoracoscopia. En ocasiones, se puede evitar la evolución
a fibrotórax mediante la instilación de urocinasa en la cavidad pleural.
Figura 10. Hernia diafragmática: deslizamiento de víscera hueca
con imagen de nivel hidroaéreo en tórax (flecha azul)
141
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Para su tratamiento, la primera medida es la colocación de una SNG para
evitar la broncoaspiración. A continuación, está indicada la reparación quirúrgica más o menos urgente, en función de la clínica.
E. Lesiones del corazón y de los grandes vasos
Cuando se detecta precozmente, se opera por laparotomía, mientras que
si se detecta tardíamente y pueden existir adherencias de vísceras abdominales con estructuras torácicas, se prefiere el abordaje por toracotomía
(Figura 11).
El mecanismo más común es un traumatismo cerrado en la cara anterior
del tórax. Suelen ser secundarios al impacto del volante del automóvil contra el pecho. La lesión más frecuente es una contusión miocárdica (20% de
los traumatismos cerrados), aunque pueden producirse lesiones valvulares
(válvula aórtica seguida de la mitral), del tabique o de los vasos, provocando
hemopericardio.
Contusión cardíaca
Traumatismos menores (pelotazo), en un momento crítico del ciclo cardíaco, pueden ser causa de arritmia letal.
En la clínica puede existir dolor de características anginosas o síncope. A
veces, aparece un derrame pericárdico semanas o incluso meses después
del traumatismo.
En lo referente al tratamiento, por regla general, evoluciona favorablemente. Se realizará ecocardiografía (para descartar lesión asociada), seriación enzimática y electrocardiográfica.
Herida cardíaca
Suelen producirse por armas blancas o armas de fuego. El ventrículo derecho es la parte del corazón que más frecuentemente se afecta en las heridas
por arma blanca, ya que se localiza anteriormente.
Figura 11. Reparación diafragmática. Precisa la reparación quirúrgica
por vía abdominal o, como en este caso, por vía torácica cuando se
descubre tardíamente para eliminar adherencias, añadiendo material
protésico si el defecto diafragmático es grande
Pueden ser mortales por hemopericardio o por hemorragia masiva aunque,
a veces, la propia compresión hace hemostasia o el orificio en el pericardio
evita el taponamiento.
Recuerda
Es imprescindible un diagnóstico rápido, mediante sospecha clínica, apoyado a veces por ecocardiografía.
Para diagnosticar la parálisis diafragmática se utiliza la radioscopia.
En cuanto al tratamiento, el traumatismo penetrante cardíaco suele suponer una urgencia vital que a menudo obliga a toracotomía de reanimación.
Se debe realizar una sutura cardíaca, y posteriormente descartar lesiones
valvulares asociadas o de los tabiques, mediante estudios hemodinámicos.
D. Lesiones del árbol traqueobronquial
Su localización más habitual suele ser el bronquio principal derecho. En
general, es más frecuente la localización intratorácica que la tráquea
cervical. El mecanismo más común es el mismo que en las lesiones diafragmáticas.
En el caso de taponamiento cardíaco, la pericardiocentesis es el procedimiento inicial de elección.
Lesiones de los grandes vasos
Presenta una clínica de hemoptisis, enfisema subcutáneo y mediastínico y
neumotórax (que será mayor o menor, en función del grado de comunicación con la cavidad pleural). Es característica la no mejoría clínica con el drenaje y fuga importante de aire por el mismo (se sale el aire de la vía aérea).
Tienen alta mortalidad inmediata, aunque, en ocasiones, las vainas periarteriales pueden contener la hemorragia y dar lugar a un pseudoaneurisma,
que se intervendrá posteriormente.
Deben sospecharse ante un ensanchamiento mediastínico (> 8 cm) en la
radiografía de tórax de todo traumatismo, junto con la pérdida del botón
aórtico y la desviación de la tráquea.
En la exploración, en ocasiones aparece signo de Hamman (sonido crujiente,
sincrónico con el latido cardíaco, que se debe a enfisema mediastínico). El
diagnóstico se realiza mediante visualización de la fístula por fibroscopia.
Las indicaciones son: fuga aérea masiva, hemoptisis, enfisema cervical profundo y mediastínico. La TC valorará las lesiones asociadas.
Los aneurismas traumáticos casi siempre se deben a sección de la aorta
torácica a causa de un traumatismo torácico no penetrante. Casi todos ellos
se ocasionan por lesiones por desaceleración, como suele suceder en accidentes automovilísticos y en caídas desde una altura. La mayor parte de
los aneurismas se producen en el istmo aórtico, inmediatamente distal a la
arteria subclavia izquierda, a nivel de la inserción del ligamento arterioso,
Con respecto a su tratamiento, si la fibroscopia indica un desgarro longitudinal y de escasa longitud, y el drenaje endotorácico consigue reexpandir el
pulmón, será conservador. En caso contrario, se realizará toracotomía y cierre
de la fístula precoz.
142
22. Politraumatismos, traumatismos abdominales y torácicos | CG
ya que es donde se une la porción móvil de la aorta ascendente
con la fija de la descendente y se
ejerce la mayor fuerza tangencial
en las desaceleraciones bruscas
(Figura 12).
El tratamiento es quirúrgico, urgente
si está inestable, o diferido al estudio angiográfico si está estable.
Aorta
ascendente
Aorta
descendente
F. Lesiones del esófago
Son poco frecuentes incluso en penetrantes. Causan enfisema mediastínico y subcutáneo, hidroneumotórax,
distrés y shock. El diagnóstico se
realiza mediante esofagograma y
esofagoscopia. Su tratamiento es
quirúrgico.
G. Otras lesiones
Hematoma contenido
por adventicia
Arteria subclavia izquierda
Ligamento arterioso
Istmo aórtico
Figura 12. Rotura traumática de aorta
Enfisema subcutáneo
Manejo no quirúrgico
del traumatismo torácico
Puede deberse a heridas penetrantes, rotura del árbol bronquial o esófago.
La resolución es espontánea en pocos días, que se puede acelerar respirando oxígeno al 100%. En caso de neumomediastino, si existe colapso
venoso mediastínico, se realizará una incisión cutánea cervical para la
expresión manual del aire.
Puede realizarse en la mayoría de lesiones penetrantes en pacientes que
cumplen criterios de estabilidad hemodinámica, buena oxigenación y ventilación con sangrado en cavidad pleural, mediante colocación de tubo de
drenaje endotorácico.
Asfixia traumática
Precisa descartar, mediante toracoscopia y laparoscopia, lesión diafragmática e intraabdominal coexistente si la lesión es en tórax inferior.
Se produce a partir de una gran fuerza que comprime el tórax y la parte superior del abdomen (aplastamiento, buzos). El paciente presenta coloración
violácea en la cabeza y parte superior del tórax, petequias y hemorragias
subconjuntivales. Un tercio de los pacientes sufren pérdida de conocimiento. En ocasiones, hay una pérdida de visión, que será permanente si
se debe a hemorragia retiniana, o transitoria si tan solo existe edema en la
retina. No hay tratamiento específico. De los pacientes que sobreviven a las
primeras horas, el 90% se recuperan por completo.
Preguntas
MIR
MIR 18-19, 148
MIR 16-17, 199, 225
MIR 15-16, 145
MIR 14-15, 29, 30
MIR 13-14, 135, 227-NM
MIR 10-11, 31, 92
Ideas
C l ave
A. Asegurar una vía aérea (airway) efectiva protegiendo la columna cervical, si es necesario mediante intubación orotraqueal.
Las heridas abdominales por arma de fuego o asta de toro son indicación de laparotomía exploradora urgente.
B. Breathing. Evaluar la ventilación pulmonar y hacer lo necesario para
mantenerla.
En el traumatismo abdominal cerrado se debe realizar TC abdominal, si
el paciente está estable, y ecografía o LPD, si está inestable.
C. Circulación (circulation). Valoración y tratamiento del shock, mediante
control de las hemorragias.
En caso de traumatismo hepático o esplénico, sin hemorragia activa y
con paciente hemodinámicamente estable, se debe hacer tratamiento
conservador no operatorio.
D. Disability o lesión neurológica. Valoración mediante escala de coma
de Glasgow y exploración de la reactividad pupilar.
E. Exposición (exposure) completa y control de la hipotermia.
143
La fractura pélvica es la causa más frecuente de hematoma retroperitoneal, y suele ser el origen del shock, una vez descartada la hemorragia
torácica o abdominal.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
El tratamiento del volet costal es el mismo que el de las fracturas costales simples. En caso de evolucionar a insuficiencia respiratoria, se realiza
ventilación mecánica con presión positiva.
En el neumotórax a tensión se instaura un mecanismo valvular por el
que el aire pasa al espacio pleural, pero no puede salir, con la consecuente inestabilidad hemodinámica.
El neumotórax abierto es consecuencia de una herida penetrante en
tórax. Produce un “bamboleo” mediastínico que disminuye el retorno
venoso y el gasto cardíaco. Se debe realizar urgentemente un taponamiento parcial de la herida.
El tratamiento del neumotórax a tensión es el drenaje torácico urgente.
Si un hemotórax drena más de 1.500 ml al poner el drenaje torácico
o más de 200 ml/h, tiene indicación de toracotomía.
Casos
C l í n i co s
A la sala de Urgencias llega un politraumatizado, con múltiples costillas derechas fracturadas, que se presenta en coma medianamente reactivo con
discreta anisocoria pupilar, hipotensión arterial muy grave, grave compromiso respiratorio con murmullo vesicular inaudible en hemitórax derecho
y abdomen contracturado a la palpación. Indique, entre los siguientes, cuál
es el procedimiento asistencial menos prioritario:
1)
2)
3)
4)
Intubación traqueal.
Punción-lavado intraperitoneal.
Tomografía computarizada (TC) craneal.
Drenaje pleural derecho.
3) Control del sangrado arterial, seguido de inmovilización de las extremidades.
4) Asegurar vía aérea permeable, seguido de control del sangrado arterial.
RC: 4
Paciente de 30 años que ingresa a causa de un traumatismo abdominal
cerrado. En la exploración se aprecia discreta palidez de piel y mucosas,
auscultación pulmonar normal, taquicardia de 120 lpm. Discreta distensión
abdominal y matidez en flancos y el Hto., que era prácticamente normal al
ingreso, disminuye a 30% a las 3 horas. En la Rx de tórax se objetiva fractura
de las costillas 10-11 izquierdas. La causa más probable de la anemización
en este paciente es:
RC: 3
Mujer de 40 años que sufre accidente de tráfico, y en la sala de Urgencias
es diagnosticada de fractura de 7.o, 8.o y 9.o arcos costales izquierdos, neumotórax izquierdo con desviación mediastínica, hemoperitoneo y fractura
abierta de tibia derecha. Señale el orden a seguir en el tratamiento de la
enferma:
1) Tubo de drenaje torácico, laparotomía, tratamiento de la fractura.
2) Laparotomía, tubo de drenaje torácico, tratamiento de la fractura.
3) Ingreso en UCI para monitorización, gasometría arterial e intubación,
si procede.
4) Intubación orotraqueal en Urgencias y posterior laparotomía.
RC: 1
Al servicio de Urgencias traen a un paciente politraumatizado, inconsciente
por un accidente de tráfico. Su cara está aplastada y su boca y nariz, llenas
de sangre. Presenta obvia deformidad y crepitación de dos extremidades, y
sangra pulsátil y abundantemente por la cara medial del brazo. El orden de
las primeras actuaciones debe ser:
1) Diagnóstico de lesiones intracraneales, seguido de osteosíntesis de fracturas de extremidades.
2) Control del sangrado arterial, seguido del diagnóstico de lesiones intracraneales.
1)
2)
3)
4)
Traumatismo renal con hemorragia retroperitoneal.
Rotura de hígado con hemoperitoneo.
Rotura de bazo con hemoperitoneo.
Rotura de mesos con hemoperitoneo.
RC: 3
Un joven sufre un traumatismo torácico por colisión en accidente de
tráfico. Ingresa en el hospital con un Glasgow de 13, dolorido en costado e hipocondrio izquierdo. Se palpa crepitación en hemitórax
izquierdo. La radiografía simple muestra fracturas de 6.a a 10.a costillas izquierdas unifocales, así como neumotórax mayor del 30% y derrame pleural.
El paciente permanece hemodinámicamente estable, PA sistólica alrededor
de 110 mmHg. La gasometría arterial con oxígeno es: PO2 75 mmHg, CO2
25 mmHg y pH 7,45. Se coloca tubo de tórax, obteniendo aire y 500 ml de líquido hemorrágico. ¿Cuál de las siguientes respuestas estimaría la más correcta?
1) Estaría indicada toracotomía urgente, sin más pruebas.
2) Muy probablemente no requiera toracotomía en ningún caso.
3) Es preciso realizar arteriografía antes de tomar decisiones, ya que es posible un sangrado de origen arterial cuya única solución es quirúrgica,
aun en caso de estabilidad hemodinámica.
4) Antes de tomar cualquier medida hay que realizar intubación orotraqueal para estabilización de volet costal.
RC: 2
144
Cirugía mínimamente invasiva
23
ORIENTACIÓN MIR
No es menos importante por encontrarse al final. Es evidente que el abordaje laparoscópico
se ha convertido en una realidad en nuestros días, siendo de primera elección en muchas
ocasiones, y se debe conocer cómo se realiza el procedimiento, cuándo está indicado y qué
ventajas aporta. Puerto único, NOTES y robótica complementan esta técnica.
aplica ampliamente con los mismos resultados a la intervención abierta, en
cuanto a los parámetros de complicaciones.
23.1. Laparoscopia
La laparoscopia es el abordaje alternativo a la cirugía abierta (laparotomía)
en el abdomen (Figura 1). Este abordaje ha revolucionado la cirugía, habiéndose demostrado sus ventajas en numerosas patologías. Sin embargo, no se
debe olvidar que la laparoscopia no es una técnica quirúrgica en sí misma,
sino un método de abordaje quirúrgico menos invasivo.
Beneficios de la laparoscopia
•• Menor agresión quirúrgica
•• Menor reacción inflamatoria
•• Menor inmunodepresión perioperatoria
•• Amplia visión del campo quirúrgico (mejor que en cirugía abierta, sobre todo
para pacientes obesos)
•• Menor dolor posoperatorio (menos atelectasia por ventilación superficial
antiálgica)
•• Menor íleo paralítico y, en general, menos complicaciones posoperatorias
•• Menor morbilidad asociada a la herida quirúrgica (seroma, infección,
eventración, evisceración)
•• Menos adherencias intraabdominales
•• Rápida recuperación (menor estancia hospitalaria)
•• Mayor satisfacción estética
Tabla 1. Ventajas del abordaje laparoscópico
Desventajas de la laparoscopia
•• Necesidad de tecnología adecuada: encarecimiento del procedimiento
•• Necesidad de un adiestramiento específico por parte del cirujano
Figura 1. Imagen laparoscópica intraabdominal y del campo durante
una intervención por esta vía
•• Peor retorno venoso por hiperpresión abdominal
•• Mayor riesgo de trombosis venosa profunda. Riesgo en estados
de hipercoagulabilidad (contraindicación relativa)
El procedimiento consiste en la realización de las mismas técnicas quirúrgicas que se hacen en cirugía abierta, mediante la realización de pequeñas incisiones (entre 2-12 mm) en la pared abdominal, en número variable
según la técnica, por las que se insertan los denominados trócares o puertos. A través de ellos se introducen la óptica conectada a una cámara y el
instrumental quirúrgico específico. La cámara a su vez está conectada a una
pantalla o monitor que constituye el campo visual del cirujano. La obtención
de un buen campo quirúrgico se logra con la realización de un neumoperitoneo controlado (a presión de 10-15 mmHg), introduciendo dióxido de carbono (CO2) (MIR 10-11, 32) en la cavidad abdominal. Todo ello permite una
adecuada visualización y manipulación instrumental. En cirugías en las que
se extirpa una pieza quirúrgica grande, se hace necesaria una incisión específica o ampliar la de un trocar para su extracción (bazo, estómago, colon,
etc.). Como norma habitual, se realiza con anestesia general.
•• Falsa sensación de hemostasia correcta por hiperpresión intraabdominal.
Riesgo en pacientes con coagulopatía (contraindicación relativa)
•• Absorción de CO2: hipercapnia. Riesgo en cardiópatas graves y EPOC
(contraindicación relativa o absoluta, según los casos)
•• Riesgo de perforación al entrar, si hay asas dilatadas (contraindicación relativa
en casos de obstrucción intestinal)
•• Dificultada por cirugías abdominales previas (contraindicación relativa)
•• Situación de extrema urgencia (contraindicación absoluta)
Tabla 2. Inconvenientes y contraindicaciones del abordaje
laparoscópico
Además de las posibles complicaciones generales asociadas a cualquier
procedimiento quirúrgico, aparecen algunas otras específicas del abordaje
laparoscópico, aunque son generalmente infrecuentes:
•• Dolor de hombro (es un dolor referido, por irritación diafragmática;
cede en 2-3 días). Es algo más frecuente que las demás complicaciones.
•• Enfisema subcutáneo (por difusión del neumoperitoneo).
•• Embolia gaseosa (ocasionada por introducción de aire en un vaso
venoso lesionado).
•• Arritmias (por la alteración del retorno venoso y la hiperpresión abdominal que afecta al pericardio).
•• Acidosis respiratoria (por absorción del CO2).
•• Neumotórax.
En la actualidad, los beneficios de la laparoscopia son bien reconocidos
(Tabla 1), pero también presenta algunos inconvenientes y contraindicaciones, muchas de ellas relativas a día de hoy (Tabla 2).
Las aplicaciones actuales del abordaje laparoscópico son muchas y aumentan
progresivamente, existiendo situaciones en las que constituye el abordaje de
primera elección (Tabla 3). En el cáncer de colon, la cirugía laparoscópica se
145
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Técnicas donde la laparoscopia es de primera elección
23.3. Cirugía robótica
•• Colecistectomía
(Da Vinci® Surgical System)
•• Funduplicatura por RGE
•• Ligadura tubárica (salpingoclasia)
•• Técnica diagnóstica (dolor abdominal crónico, evaluación oncológica
preoperatoria, herida por arma blanca)
La cirugía robótica consiste en una cirugía asistida por ordenador. Se está
implementando en especialidades de cirugía general, urología, neurocirugía, cirugía torácica y cardiovascular, ginecología y cirugía vascular.
•• Acalasia
Técnicas donde la laparoscopia está ampliamente aceptada
•• Esplenectomía
El sistema Da Vinci® consiste en una consola a distancia (Figura 2) en la que
se posiciona el cirujano, compuesta de un sistema óptico tridimensional y
dos controles manuales para la manipulación de los instrumentos. Cuenta
además con cuatro brazos articulados, de los que uno sostiene la cámara y
los tres restantes se utilizan para posicionar y maniobrar los instrumentos
quirúrgicos sobre el paciente.
•• Colectomía
•• Apendicectomía (individuos obesos, mujeres en edad fértil, peritonitis)
•• Adrenalectomía por tumor < 6-8 cm
•• Cirugía de la obesidad
•• Sutura de úlcera duodenal perforada
•• Hernioplastia inguinal
•• Exploración de la vía biliar por coledocolitiasis
La tecnología robótica digitaliza los movimientos de la mano del cirujano en
la consola, permitiendo así la filtración del temblor y reproducir los movimientos de la muñeca humana en tiempo real.
•• Histerectomía
•• Cirugías por incontinencia urinaria asociada a cistocele
Tabla 3. Técnicas laparoscópicas en la actualidad
23.2. NOTES y laparoscopia
por puerto único
Definida como acrónimo de Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales), el término
NOTES engloba a una gama de procedimientos endoscopicoquirúrgicos que
tienen el potencial de ser menos invasivos que la cirugía laparoscópica. Básicamente, consiste en el acceso a la cavidad peritoneal a través de algún
orificio natural, ya sea del tubo digestivo (estómago, colon), de la vagina o
vejiga urinaria y realizar la intervención quirúrgica mediante un endoscopio
flexible.
Con el afán de una menor invasión de la cavidad abdominal, surge otro tipo
de abordaje: la cirugía laparoscópica por puerto único. A través de una única
incisión (habitualmente en el ombligo) y mediante un único puerto especialmente diseñado para permitir el paso de varios instrumentos, se introduce
la óptica y el instrumental laparoscópico específico, y se aborda la cavidad
abdominal para realizar procedimientos tales como apendicectomía, colecistectomía, cirugía bariátrica y cirugía colorrectal, entre otros.
Figura 2. Esquema del campo de trabajo en cirugía robótica
Las ventajas de estos dos tipos de abordaje son esencialmente estéticas,
además de una discreta mejora en el dolor posoperatorio. Sin embargo, no
han demostrado claras diferencias frente a la laparoscopia convencional.
Además, son abordajes más caros y más difíciles técnicamente, por lo que
su implantación y difusión ha sido bastante pobre.
Preguntas
MIR
MIR 10-11, 32
Ideas
C l ave
Las principales ventajas de la laparoscopia son: menor agresividad para
el paciente, recuperación más rápida y menor tasa de complicaciones.
La laparoscopia es de primera elección en colecistectomía, funduplicatura, salpingoclasia, acalasia y para establecer un diagnóstico.
Son contraindicaciones para la laparoscopia: situación de extrema urgencia, coagulopatías, cardiopatías, EPOC, cirugía abdominal previa.
Puerto único, NOTES y robótica complementan la laparoscopia, que es la
técnica mínimamente invasiva por excelencia.
146
23. Cirugía mínimamente invasiva | CG
Casos
C l í n i co s
Un paciente de 65 años es diagnosticado de cáncer de recto, por lo que se
planifica una resección anterior de recto por vía laparoscópica. La intervención quirúrgica transcurre sin incidencias, pero en el 2.o día posoperatorio
el paciente comienza con un cuadro de disnea súbita y dolor torácico, con
insuficiencia respiratoria. Respecto a la causa más probable de esta complicación, señale la falsa:
1) Se debe prevenir mediante la administración profiláctica de heparina de
bajo peso molecular.
2) La cirugía oncológica pélvica aumenta el riesgo de esta complicación.
3) La cirugía laparoscópica aumenta el riesgo de esta complicación.
4) Los trombos en las venas de los miembros inferiores se producen por la
inmovilización prolongada en cama en el posoperatorio.
RC: 4
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