ARTICLE IN PRESS
C I R E S P.
2009;86(2):105– 109
CIRUGÍA ESPAÑOLA
www.elsevier.es/cirugia
Original
Resultados de la hemorroidopexia con sistema
hemorpex en el tratamiento quirúrgico ambulatorio
de las hemorroides
Carlo Iachinoa, Yaima Guerrerob,, Francesco Siasc, Luca Miloned, Martino Sacconea,
Giuseppe Franco Giordanoa y Máximo Giordanoa
a
Department of Surgery, School of Medicine, University of Genoa, Italy
Servicio de Cirugı́a General, Hospital Municipal de Badalona, España
c
Department of Surgery, Clı́nica Villa Santa Rita, Cagliari, Italy
d
Department of Surgery, Columbia University College of Physicians & Surgeons, New York, USA
b
i n f o r m a c i ó n d e l a r t ı́ c u l o
r e s u m e n
Historia del artı́culo:
Introducción: Se presenta una nueva técnica para la intervención de hemorroides,
Recibido el 9 de enero de 2009
consistente en el reposicionamiento de los paquetes hemorroidales, para lo que se emplea
Aceptado el 29 de marzo de 2009
un proctoscopio rotatorio denominado Hemor Pex Systems (HPS). Se realiza de forma
On-line el 21 de junio de 2009
ambulatoria, con mı́nimo dolor postoperatorio y rápida incorporación a la vida laboral.
Palabras clave:
Objetivos: Presentar la experiencia obtenida con esta técnica durante 3 años de seguimiento
Hemorroides
en 2 instituciones en Génova, Italia.
Pexia mucohemorroidal
Pacientes y método: Desde enero de 2003 hasta junio de 2006 se intervinieron 1.112 pacientes
Hemor Pex Systems
diagnosticados de hemorroides (grados II, III y IV) con la técnica de HPS. Se realizó un
estudio prospectivo no aleatorizado en 2 hospitales, en el que se tuvo en cuenta el dolor
postoperatorio, la incidencia de complicaciones y la recurrencia de sı́ntomas.
Resultados: Se intervino a 1.112 pacientes, de los cuales 719 han concluido el seguimiento.
La edad media fue de 47 años. En el 92% de los casos la intervención se realizó bajo
anestesia local. El tiempo medio quirúrgico fue de 20 7 5 min. Al 97% de los pacientes se lo
dio de alta a las 6 h de la intervención. El dolor postoperatorio inmediato, según la escala
analógica visual, estuvo ausente (0) en 38 casos, fue ligero (1 a 3) en 431 casos, fue medio en
218 casos y fue intenso en 32 casos.
Conclusiones: Los autores consideran que es un procedimiento seguro, con una corta curva
de aprendizaje para los cirujanos y, sobre todo, aporta una gran reducción en el dolor
postoperatorio para el paciente.
& 2009 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: yguerrero@bsa.cat (Y. Guerrero).
0009-739X/$ - see front matter & 2009 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.ciresp.2009.03.006
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Hemorpex system: A new procedure for the treatment of haemorrhoids
abs tra ct
Keywords:
Introduction: We present a new technique for the surgical treatment of haemorrhoids,
Haemorrhoids
consisting of the repositioning of haemorrhoid cluster, using a rotating Proctoscope called
Muco-haemorrhoidopexy
Hemor Pex Systems (HPS). This procedure is performed as an outpatient procedure, with
Hemor Pex Systems
minimal postoperative pain and rapid integration into working life.
Objectives: To present the experience with this technique during 3 years of follow up in two
institutions in Genoa, Italy.
Patients and methods: from January 2003 to June 2006, 1112 patients with grade II, III and IV
haemorrhoids were operated on using the HPS technique, in two different hospitals.
Prospectively analyzed the following parameters: postoperative pain, incidence of
complications and recurrence of symptoms.
Results: A total of 1112 patients were operated, of whom 719 have completed the follow-up.
The mean age was 47 years. In 92% of cases the intervention was performed under local
anaesthesia. The average time of surgery time was 20+/ 5 min. A total of 97% of patients
were discharged at 6 h after surgery. The immediate postoperative pain, according to the
Visual Analogue Scale (VAS): absent (0) in 38 cases, slight (1-3) in 431 cases, 218 medium
and intense in 32 cases.
Conclusions: We believe HPS is a safe procedure, with a short learning curve for
surgeons, and in particular leads to a great reduction in post-operative pain for the
patient.
& 2009 AEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Material y método
Las hemorroides son una entidad frecuente que afecta a más
del 50% de la población por encima de los 50 años de edad.
Las alternativas terapéuticas habituales oscilan desde
actuaciones poco intensivas1,2, que pueden realizarse incluso
en la consulta, hasta intervenciones de más envergadura3–7,
que precisan anestesia locorregional, un quirófano y, en su
mayorı́a, un ingreso hospitalario, ası́ como un postoperatorio
más lento con el consiguiente gasto que supone8.
El desarrollo de nuevas técnicas9–11 para la cirugı́a hemorroidal que intentan ofrecer un postoperatorio más confortable demuestra que todavı́a no existe la cirugı́a )ideal* para
esta afección: con baja tasa de complicaciones y mı́nimo
dolor postoperatorio.
Este trabajo se diseñó para probar la eficacia de la
hemorroidopexia desarterializante; en él se valoran los
resultados en cuanto al dolor postoperatorio, la incidencia
de complicaciones y la recurrencia de sintomatologı́a. Es una
técnica que se realiza en el ámbito de la cirugı́a ambulatoria.
La técnica operatoria consiste en una pexia mucohemorroidal y se utiliza un dispositivo denominado Hemor Pex
Systems (HPS). Mediante la utilización de un proctoscopio
rotatorio desechable (Angiológica, Italia) y una fuente de luz
que se introduce en éste, se obtiene una mejor visualización
de los paquetes hemorroidales y se colocan puntos sueltos en
cada una de las 6 ramas terminales de la arteria hemorroidal
superior. De esta forma, la mucosa anorrectal se eleva y las
columnas hemorroidales vuelven a estar por encima de la
lı́nea Z.
En este artı́culo se describen los resultados obtenidos en
más de 3 años de realizar la técnica de HPS en 2 instituciones
diferentes.
Se realizó un estudio prospectivo, no aleatorizado, de
pacientes a los que se les realizó una intervención según la
técnica de HPS en el Hospital San Martino de Génova y en la
Clı́nica Villa Santa Rita de Cagliari, Italia, desde enero de 2003
hasta junio de 2006. En el estudio se incluyeron 1.112
pacientes afectados de hemorroides de grado II (con hemorragia persistente), III y IV, según Goligher12, de los cuales 719
concluyeron el seguimiento.
Se analizaron prospectivamente los siguientes parámetros:
dolor postoperatorio, incidencias de complicaciones y recurrencia de sintomatologı́a.
A todos los pacientes se les realizó una colonoscopia o un
enema de bario, ası́ como valoración anestésica y un estudio
preoperatorio antes de ser admitidos como pacientes ambulatorios.
Los controles de seguimiento se realizaron a los 7, los 30 y
los 60 dı́as, y a los 6 y los 12 meses después de la intervención
quirúrgica.
A todos los pacientes se los instruyó para realizar el control
de dolor postoperatorio en domicilio según la escala analógica visual (EVA).
El dolor postoperatorio se registró después de la operación,
y en cada una de las visitas de control de seguimiento se
utilizó la EVA, donde 0 es no dolor y 10 es el dolor de mayor
intensidad experimentado.
Técnica quirúrgica
Para realizar la cirugı́a se utilizó el dispositivo de HPSs
(Angiológica, Italia). Se trata de un dispositivo (proctoscopio)
desechable, hecho de una parte fija que mantiene el contacto
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Figura 1 – Proctoscopio desechable. Parte fija y parte
rotatoria.
con el anodermo y la mucosa sensible del canal anal, y por
una parte rotatoria. Al proctoscopio se acopla una fuente de
luz que permite una mejor visualización. Además, el dispositivo presenta una ventana a través de la cual se dan los
puntos de sutura (fig. 1).
Dos horas antes de la intervención se aplicó a los pacientes
crema anestésica (Emla) en el ano.
La técnica se realiza bajo anestesia local y sedación,
mayoritariamente. El paciente se coloca en la mesa de
operaciones en posición de decúbito prono ()Jack Knife*) o
en decúbito lateral izquierdo (posición de Sims), la posición
ginecológica se utilizó en pocos casos y sólo con anestesia
general.
Intraoperatoriamente se les administró metronidazol
(1,5 g), ası́ como durante los 5 primeros dı́as del postoperatorio.
El proctoscopio rotatorio se introduce en el ano con el
mango en dirección a periné, de esta manera, las posiciones
de las ventanas operativas coincidirán con las horas 1, 3, 5, 7,
9 y 11, que coinciden con las 6 ramas de la arteria hemorroidal
superior (fig. 2). A través de la ventana del dispositivo se dan
puntos en )Z*, uno por cada posición horaria (Vycril 3/0 aguja
22). Con este procedimiento se consigue ligar la arteria
correspondiente, ası́ como la plicatura de la mucosa y la
submucosa, con lo que se repara el componente de prolapso
hemorroidal.
Resultados
A 1.112 pacientes se les realizó una intervención de hemorroidopexia según la técnica HPSs, de los cuales 719
concluyeron el seguimiento; los 393 que no concluyeron el
seguimiento se excluyeron del estudio. De los 719 pacientes,
456 eran varones y 263 eran mujeres, la edad media fue de 47
años (rango de 20 a 87).
Según el grado hemorroidal, se incluyeron 180 pacientes
con hemorroides de grado II (con rectorragia asociada), 467
pacientes con hemorroides de grado III y 72 pacientes con
hemorroides de grado IV.
Figura 2 – Técnica quirúrgica.
Las intervenciones se llevaron a cabo en el 92% de los casos
bajo anestesia local esfintérica (carbocaı́na al 2%: 15 cc), en el
7% de los casos no se administró anestesia local (sólo
sedación). Sólo se administró anestesia general en 4 casos y
anestesia espinal en 5 casos, ambas por petición de los
pacientes.
A todos los pacientes se les administró sedación con
midazolan en dosis variable (de 5 a 10 mg) intravenosa.
El tiempo medio quirúrgico fue de 20 7 5 min.
Al 97% de los pacientes se les dio de alta a las 6 h de la
intervención, mientras que el 1,9% tuvo una noche de
estancia hospitalaria, pero no más de 24 h.
La primera evacuación intestinal espontánea se produjo
después de las 24 h en el 82% de los pacientes; al resto de los
pacientes que al tercer dı́a postoperatorio no hubiera
evacuado y presentara muchas molestias se les aconsejó un
laxante muy suave (a base de fibra natural).
Los pacientes se reincorporaron al trabajo en un promedio
de 3 dı́as después de la cirugı́a (rango de 1 a 7).
No hubo ningún caso de hemorragia intraoperatoria
persistente, 97 pacientes (13,5%) refirieron hemorragia leve
con la defecación de 7 a 12 dı́as después de la cirugı́a.
En 32 pacientes (4,5%) se presentó retención aguda de orina
en el postoperatorio inmediato, mientras que 139 pacientes
(19,3%) tuvieron discreto edema anal y perianal.
En el control del dolor en el postoperatorio inmediato se
evidenció la predominancia de una EVA de 1 a 3 (431
pacientes) (fig. 3).
La tabla 1 muestra las complicaciones dentro de los 30 dı́as
del postoperatorio.
En el tercer control de seguimiento, a los 60 dı́as, se
encontraron 6 pacientes (0,8%) con fı́stula perianal, 2 pacientes (0,3%) con seudopólipos, 3 pacientes (0,4%) con hemospermia, 2 pacientes (0,2%) con incontinencia fecal y 13
pacientes (1,8%) con incontinencia a gases que volvió a la
normalidad.
En cuanto a las recidivas, se encontró que en el grupo de
pacientes con hemorroides de grado II hubo 3 recidivas (1,6%);
en el grupo de grado III hubo 16 pacientes (3,4%) que
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Tabla 2 – Coste relativo del Hemor Pex Systems
500
EVA 7-10
EVA 4-6
EVA 1-3
EVA 0
450
Número de pacientes
400
431
Técnica
350
Crioablación
Milligan-Morgan
Longo
HPS
300
250
218
Coste relativo
3
4
10
6
200
HPS: Hemor Pex Systems.
150
100
38
32
50
0
Figura 3 – Dolor en el postoperatorio inmediato.
Tabla 1 – Complicaciones en los 30 primeros dı́as
postoperatorios
Complicaciones
Pacientes (%)
Tenesmo
Absceso perianal
Fı́stula pararrectal
Malestar en canal anal
Equimosis perianal
114 (15,9)
6 (0,8)
3 (0,4)
218 (30,3)
26 (9,5)
30
25
20
27
II grado
III Grado
IV grado
16
15
10
5
3
0
Figura 4 – Recidivas según el grado hemorroidal.
recidivaron y en el de grado IV hubo 27 pacientes (37,5%) con
recidiva (fig. 4).
Con respecto al coste de la técnica, un dato relevante y para
tener en cuenta debe ser que, previa a la puesta en marcha de
la nueva técnica, el Instituto Estadı́stico de la Universidad de
Génova llevó a cabo un estudio sobre el coste relativo de ésta,
comparándola con otras técnicas ya existentes, datos que se
muestran en la tabla 2.
Discusión
Los resultados de este estudio muestran que la técnica con
HPSs es una alternativa segura a los procedimientos quirúrgicos convencionales para el tratamiento ambulatorio de las
hemorroides con varios grados de prolapso, si bien se
demuestra que en el grado IV presenta un elevado número
de recidivas.
El porcentaje de hemorragia perioperatorio recopilado (0%)
es inferior al publicado en la literatura médica13, que se
encuentra comprendido entre el 0,5 y el 4% de riesgo de
hemorragia postoperatoria. Esto podrı́a estar en relación con
la facilidad extrema con que este sistema permite suturar los
vasos sanguı́neos bajo una buena visión.
En los 14 casos en los que fue necesario una noche de
estancia hospitalaria, ésta no se debió a razones dependientes de la intervención quirúrgica, sino a complicaciones
inmediatas (dolor intenso, retención aguda de orina, domicilio a más de 150 km del hospital).
Se encontró que el uso habitual de metronidazol redujo el
dolor postoperatorio14, también se utilizaron diuréticos y
cortisona para los pacientes en los que se desarrollaron
edema y hematomas a fin de reducir al mı́nimo el subsiguiente dolor y tenesmo.
En los 218 pacientes que se quejaron de dolor endorrectal,
éste se debı́a a la presencia de una sutura no absorbible
(polipropileno). De hecho, cuando ésta se retiró (por endoscopia), el dolor desapareció. Este problema no ha vuelto a ocurrir
al comenzar a usar suturas absorbibles (Vicryls).
En los 2 casos en los que se desarrollaron )seudopólipos*,
se llevó a cabo una polipectomı́a durante un control
endoscópico pues se consideraron pólipos. Sin embargo, el
estudio histológico demostró que eran exhuberancias mucosas secundarias a los puntos de la mucopexia.
Tres pacientes presentaron hematospermia después de la
operación. Es probable que esto se debiera a un error técnico,
y es importante no ir demasiado profundo al pasar la sutura
en la pared anterior del recto para evitar la perforación del
recto con posibles serias complicaciones (por ejemplo: la
fı́stula rectovaginal) similares a las reportadas con otras
técnicas15.
Se tuvo 6 pacientes con abscesos perianal o perirrectal
seguidos de formación de fı́stulas. Esto ocurrió principalmente en pacientes diabéticos, en aquellos que recibı́an tratamiento anticoagulante y en pacientes obesos. La presencia de
estas comorbilidades retarda el proceso de cicatrización y
aumenta la probabilidad de sobrecrecimiento bacteriano
local.
Las recurrencias parecı́an ser superiores a lo que efectivamente eran. De hecho, al examinar el recto, muchos pacientes
(22%) tenı́an skin-tags y no recurrencia de la enfermedad. Las
verdaderas recidivas fueron del 6,4% y esto no es más de lo
que se describe en la literatura médica16–18.
No se encontró ninguna explicación lógica para los casos de
incontinencia fecal (2 pacientes) y de gases (13 pacientes), que
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se resolvieron espontáneamente en alrededor de los 2 o 3
meses posteriores a la intervención. Es probable, sin embargo,
que pudiera haber preexistido algún déficit antes de la
intervención quirúrgica.
Para concluir y según la opinión de los autores, la técnica
HPSs tiene numerosas ventajas: es un procedimiento seguro,
incluso si el seguimiento es relativamente corto, es fácil de
aprender la técnica (tiene una corta curva de aprendizaje para
los cirujanos) y, sobretodo, aporta una gran reducción en el
dolor postoperatorio para el paciente. Aunque el procedimiento es sencillo no está exento de complicaciones, sobre
todo durante la curva de aprendizaje. Como desventaja
presenta la persistencia de skin-tags y la recidiva, más
evidente en los pacientes con hemorroides de grado IV. Por
otra parte, el funcionamiento es rápido y puede realizarse
bajo anestesia local o eventualmente sólo bajo sedación ligera
que permita al paciente una rápida recuperación y el retorno
inmediato a la vida laboral.
B I B L I O G R A F Í A
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