BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİ PSİKOTERAPİ KURAMLARI I Temel İlkeler BDT iki temel ilkeye dayanır: 1) Bilişlerimiz, duygu ve davranışlarımız üzerinde etkilidir. 2) Davranışlarımız, düşünce şeklimizi ve duygularımızı etkiler. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 2 TARİHÇE • 1960’lı yıllarda Aaron Beck’in geliştirdiği Bilişsel Terapi, düşüncenin ruhsal patolojilerin kavramsallaştırılmasındaki yerini vurgulamıştır. • Aaron T. Beck, duygusal bozukluklarda bilişsel ve davranışçı müdahalelerin teori ve yöntemlerini geliştiren ilk kişidir (Beck 1963, 1964). 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 3 TARİHÇE • 1960’lı yıllarda ortaya çıkan ve psikanalize dönük tepkilerden de beslenen Davranışçı Terapinin bu yeni akımı olumlu karşılamasıyla bilişsel terapi akımı daha da ivme kazanmıştır. • 80’li yıllarda davranışçı terapistlerin büyük bir kısmı bilişsel kuramı benimsemişler ve kendi alanlarına Bilişsel Davranışçı Terapi adını vererek bilişsel terapinin altına girmişlerdir. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 4 GENEL BAKIŞ • Bilişsel sistem, bireylerin olayları algılama, yorumlama ve anlam yükleme şekilleriyle ilgilenir. • Bazen tepkiler, olayların yanlış algılanması, yanlış yorumlanması veya kendine özgü, işlevsel olmayan yorumlarından dolayı uyumsuzdur. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 5 GENEL BAKIŞ • Terapist ile hasta işbirliği içinde hastanın kendisi, diğerleri ve dünyayla ilgili inançlarını irdeler. • Hastanın uyumsuz yargıları, hipotez olarak görülür ve test edilir. • Terapötik değişimi sağlamak için alternatif yorumlar incelenir ve daha benimsenebilir inançları destekleyen davranışsal deneyler ve sözlü uygulamalar kullanılır. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 6 İNSAN DOĞASINA BAKIŞI • «Kişisel Bilim Adamı» yaklaşımı • George Kelly • Kişi çevreden kendisiyle ilgili bilgileri, verileri sürekli toplar. Bunları kendisi, diğer insanlar ve dünyayla ilgili kuramlar-varsayımlar geliştirmek için kullanır. Bu inançlara uygun davranır ve hisseder. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 7 İNSAN DOĞASINA BAKIŞI • Birey içsel süreçlerinin kiminin farkında olmayabilir; ancak farkında olmadığı şeyler psikanalizdeki gibi bilinçdışı gibi kategorik olarak farklı bir alanda değildir. • Kişi bilinçli bir çabayla bunların bir kısmına ulaşabilir, farkına varabilir. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 8 Diğer ekollerle karşılaştırdığında; • BDT’nin teknik ve ilişkiye verdiği önem, Davranışçı terapi ve Psikanalizin ilkelerinin ortasında bir yerdedir. • Tekniğe önem verilir ama hiçbir zaman davranışçı terapi gibi terapiyi sadece teknik bir uygulama olarak görmez. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 9 Diğer ekollerle karşılaştırdığında; • İlişkiye önem verilir ama Psikanalizdeki gibi danışanın bütün dünyası sadece terapistle kurduğu ilişkiye indirgenmez. Ancak seansta terapistle kurduğu ilişkinin gerçek dünyadaki ilişkilerinin bir simülasyonu olabileceği de unutulmaz. • BDT’ye göre değişimin sağlanabilmesi bilişlerin değişmesiyle mümkündür; bu nedenle terapide bunu sağlayacak çeşitli teknikler kullanılır. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 10 Bilişsel Davranışçı Model • Durum: Sınavda olmak. DÜŞÜNCE «Hata yapmamalıyım. Eğer düşük not alırsam bu sonum olur.» DUYGU Kaygı, Üzüntü 12/23/2014 DAVRANIŞ Soruları doğru dürüst okumadan cevaplamaya çalışmak Prof. Dr.Gülsen Erden 11 PSİKOPATOLOJİYE BAKIŞI Bireylerin bilişsel yapısı kavramsallaştırılırken bilişler iki başlıkta incelenebilir: • Otomatik düşünceler ve şemalar. Otomatik Düşünceler Ara inançlar Ara inançlar- Kurallar ŞEMALAR Temel inançlar Temel inançlar 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 12 Otomatik Düşünceler • Aklımıza kendiliğinden gelen, bizim özellikle düşünmeyi istemediğimiz düşüncelerdir. • Sıklıkla fark edilmezler, sadece eşlik eden duygu fark edilir. Ancak dikkatimizi verirsek tanımlayabilir ve anlayabiliriz. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 13 Otomatik Düşünceler • Depresyon, kaygı bozukluğu gibi psikiyatrik rahatsızlığı olan kişilerde uyumsuz ve çarpıtılmış otomatik düşüncelerin arttığı gözlenir. • Otomatik düşünceler, kişiye acı veren duygusal tepkilere ve işlevsel olmayan davranışlara da yol açarlar. • Otomatik düşünceler ile ilgili en önemli ipuçlarından biri, yoğun duygulanımın yaşandığı esnada ortaya çıkmasıdır. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 14 Otomatik Düşünce Formu-I DURUM (Olay ne?) En yakın arkadaşım bana bencil olduğumu söyledi 12/23/2014 DÜŞÜNCE (Ne düşündün?) En yakın arkadaşım da beni sevmiyor. Kimse bana destek olmuyor. Bunu bana nasıl yapar Prof. Dr.Gülsen Erden DUYGU (Ne hissettin?) Üzüntü Öfke DAVRANIŞ (Olay ne?) Uzaklaşma 15 Otomatik Düşünce Formu-II DURUM (Olay ne?) Dönem sonu ödevini düşünme 12/23/2014 DÜŞÜNCE (Ne düşündün?) Benim için çok ağır. Zamanında bitiremeyeceğim. Dersi geçemeyeceğim. Prof. Dr.Gülsen Erden DUYGU (Ne hissettin?) Kaygı Üzüntü DAVRANIŞ (Olay ne?) Hiç ders çalışmayıp sürekli uyumak. 16 Ara İnançlar ve Kurallar • Davranışların soyut düzenleyicileridir. • En yüzeyde yer alıp yaşanan ana ve duruma özgü olan otomatik düşüncelerin altında yer alırlar. • Kişi ara inanç, kural ve sayıltıları dile getirmez ancak bunlara inanır. • Yaşantı, gözlem veya diğerlerinden alınan bilgilerle öğrenilenlerden kaynaklanırlar. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 17 Ara İnançlar ve Kurallar Örnek sayıltılar: • “Ancak insanları memnun edersem bana katlanırlar” • “Eğer başarısız olursam sevilmem” Örnek kural ve tutumlar: • “Duygularımı göstermemeliyim” • “Yardım istemek zayıflıktır” 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 18 Temel İnançlar • Bireyin kişisel ve çevresel bilgiyi nasıl düzenleyeceğini belirleyen, bireyin kendisi, diğerleri ve dünyayla ilgili temel varsayımlarını içeren, geçmiş yaşantı ve deneyimler sonucunda oluşmuş bilişsel yapılardır. • Bütün insanlarda temel inançlar olumlu ve olumsuz çiftler halindedir. Sağlıklı bireylerde olumlu temel inançlar daha etkindir. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 19 Temel İnançlar Çaresizlik (güç, performans, başarı) • • • • • • Yetersizim Etkisizim Yeteneksizim Baş edemem Dayanıksızım Kolayca incinebilirim 12/23/2014 • • • • Değersizlik (ahlaki eksiklik, suçluluk) Sevilmeme (duygusal eksiklikler) Değersizim Kabul edilemem Kötü ruhluyum Yaşamayı hak etmiyorum • Hoşlanılmayacak, istenmeyen, çirkin, sıkıcıyım • Sevilmiyorum, istenilmiyorum, önemsizim Prof. Dr.Gülsen Erden 20 «Başarısızım» (Temel inanç) «Ödevimi zamanında teslim edemiyorsam iyi bir öğrenci değilim demektir.» (Ara inanç) «Bu ödevi yetiştirmem mümkün değil» (Otomatik düşünce) 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 21 Bilişsel Çarpıtmalar • Düşünmedeki sistematik hatalardır. • Bilişsel yapıda yer alan işlevsiz inançlar bireyin düşüncesini biçimlendirerek psikopatolojiye özgü bilişsel hatalara yol açarlar. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 22 Bilişsel Çarpıtma kavramının tanıtılması: • Zihnimizin en önemli görevi olan biteni değerlendirmektir. Zihnimiz bu işlevini yerine getirirken çeşitli yöntemler kullanır. • Bu yöntemler yerinde kullanıldığında bizim çevreye uyum sağlamamızı ve uygun davranmamızı sağlarken bazen de duruma uygun olmayabilirler. Özellikle duygusal yönden sıkıntı yaşadığımız durumlarda zihnimiz olayları uygunsuz biçimde değerlendirip duruma uygun olmayan sonuçlar çıkarabilir. Olumsuz otomatik düşünce dediğimiz, sorun yaşadığımız anda zihnimizden geçen şeyler işte bu tür uygunsuz zihinsel işlemlerin ürünüdür. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 23 Bilişsel Çarpıtma kavramının tanıtılması: • Sıkıntı yaşadığınız anda aklınızdan geçen düşünceler veya kendi kendinize söylediğiniz şeylerin (otomatik düşünceler) bu değerlendirme biçimlerinden hangisi veya hangilerini içerdiği açısından inceleyin. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 24 Bilişsel Çarpıtmalar 1. Keyfi çıkarsama: Destekleyici kanıtlar olmaksızın ya da gerçekte tersine kanıtlar olduğu durumda bile belli bir sonuca ulaşmaktır. “Bir çok şeyi yapabildim ama öyle hissediyorum ki ben başarısız biriyim“ 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 25 2. Seçici soyutlama (zihinsel filtreleme): Olayları bağlamından kopartarak bir detaya odaklanma, durumun daha belirgin diğer özelliklerini ihmal etme ve bu sınırlı özellik temelinde tüm yaşantıyı kavramsallaştırmadır. • Sen iyisin ama zamanlamaya dikkat et denilen kişinin “benim çalışmamdan memnun değil” demesi. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 26 3. Aşırı genelleme: Sınırlı sayıda örneği temel alarak oluşturulmuş genel kurala inanmak ve bunu izlemektir. • «Bu tür şeyler hep benim başıma gelir.» «Nereye elimi atsam orayı kurutuyorum.» • 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 27 4. Büyültme ve Küçültme: Bir şeyi normalden daha fazla veya daha az önemli görmektir. Bu düşünce hatasını yapan kişiler kendi yaptıklarını küçük, yapamadıklarını büyük görürler. • “ İyi notu herkes alabilir” 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 28 5. İkili Düşünme (Hep ya da Hiç biçiminde): Her türlü deneyim ve yaşantının iki uç bağlamında değerlendirilmesidir. Siyah beyaz düşünme de denmektedir. • “Her şey boşa gitti.” • «Bunu anlamadım, hiçbir şeyi anlamayacağım.» 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 29 6. Kişiselleştirme: Kişinin kendisiyle çok az ilgili olan ya da hiç ilgili olmadığı olumsuz olayı kendisiyle bağlantılı olarak görmesi ve olayın olumsuz sonuçlarından kendisini sorumlu tutmasıdır. • Toplantıya birisi gelmediğinde “ben varım diye gelmedi” diye düşünmek. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 30 7. Felaketleştirme: Olası diğer sonuçları hesaba katmaksızın geleceği hep olumsuz olarak öngörmektir. Pireyi deve yapma. “Heyecandan tek bir kelime bile edemeyeceğim” 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 31 8. Zorunluluk ifadeleri: Kişinin kendisi ve diğerlerinin nasıl davranması ve dünyanın nasıl olması gerektiği konusunda katı kurallarının olması ve bu kuralların gerçekleşmemesi durumunda olabilecek sonuçları abartmasıdır. – meli, -malı düşünce tarzı. “Bana karşı çıkmamalı” “Hiç hata yapmamalıyım” 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 32 9. Zihin okuma: Diğer insanların ne düşündüğünü bildiğimize ve onların da bizim ne düşündüğümüzü bildiklerine ya da bilmeleri gerektiğine inanmaktır. • “Beni zavallı buldu.” 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 33 10. Duygudan sonuca ulaşma: Tersine kanıtlar olmasına karşın bunları yok sayarak ya da ihmal ederek, sadece öyle hissedildiği için (aslında inanıldığı için) bir şeyin doğru olduğuna inanmaktır. • “Eğer korkuyorsam demek ki korkulacak bir şey var” 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 34 11. Etiketleme: Daha uygun ve gerçeği kapsayabilecek değerlendirmeler yapmak yerine, kişinin kendisine ve diğerlerine genel etiketler yapıştırması ve bütün durumu bu nitelemenin ışığında değerlendirmesidir. • «Aptalım» 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 35 Temel İlkeleri 1. Kişi çevresinden çok kendi zihnindeki bilişsel tasarımına cevap verir. 2. İnsanda öğrenme süreçlerinin çoğu bilişsel işlevler aracılığıyla gerçekleşir. 3. Düşünce, duygu ve davranışlar nedensel olarak karşılıklı ilişki içindedir. Bunlardan biri diğerinden daha başat değildir. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 36 Temel İlkeleri 4. Danışanın tutum, beklenti ve diğer bilişsel etkinlikleri terapötik girişimlerin planlanmasında ve uygulanmasında esastır. 5. Bilişsel tedavi yöntemleri, davranışçı tekniklerle birleştirilerek daha iyi sonuçlar alınabilir. 6. Terapist, uyumu bozan bilişsel süreçleri değerlendiren bir tanı koyucu, onlara eşlik eden duygu ve davranış örüntülerini değiştirmek için yeni öğrenme deneyleri düzenleyen bir eğitici ve danışman olarak çalışır. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 37 TERAPİ SÜRECİ 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 38 Terapinin Amaçları • Terapide yanlış bilgi işlemeleri düzeltmek ve hastaları işlevsel olmayan duygu ve davranışlara iten varsayımların değiştirilmesine yardımcı olmak amaçlanır. • İlk etapta belirtilerden kurtulmak hedeflenir; ancak temel hedef düşüncedeki sistematik önyargıyı kaldırmaktır. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 39 ÇÜNKÜ….. • Belirtiler, ihtiyacı doyurmak için ortaya çıkar. • Terapiste düşen görev, sorunların ortadan kalkması ve yeni sorunların oluşumunun engellenmesi için o ihtiyacın nasıl belirdiğini, geliştiğini ve sürdürüldüğünü anlamaktır. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 40 Terapi Yöntemlerine Genel Bakış • Sorun odaklı yaklaşım benimsenir. • Soruna özgü kavramsallaştırma vardır. • İşbirliğine dayalı terapötik ilişki kurulur. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 41 • Otomatik düşüncelerin ortaya çıkarılması ve değiştirilmesi amaçlanır. • Ara inançların ve temel inançların ortaya çıkarılması ve değiştirilmesi amaçlanır. • Kaçınma örüntülerine yönelik davranışsal yöntemlerden yararlanılır. • Bozukluğun tekrarını önlemede BDT becerilerinin oluşturulması amaçlanır. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 42 Seansların Yapılandırılması 1)Duygudurum kontrolü «Bugün nasılsınız?» 2) Yaşam olaylarının sorgulanması «Görüşmediğimiz süreçte hayatınızda bir değişiklik oldu mu? Bilmem gereken önemli bir şey yaşadınız mı?» 3) Önceki seansla bağlantı kurma «Geçen görüşme hakkında sormak istediğiniz, eksik kalan bir şey var mı?» 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 43 4) Gündem belirleme İşbirliği içerisinde, danışanın getirdiği bir konu ya da sorun listesinden bir madde seçilir. 5)Ödev verilmesi 6) Seansın özetlenmesi 7) Geribildirim 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 44 Terapinin Aşamaları 1. Değerlendirme 2. Sorunun kavramsallaştırılması 3. Tedavi motivasyonunun değerlendirilmesi/ oluşturulması 4. Bilişsel formülasyon 5. Tedavi amaçlarının belirlenmesi 6. Hastaya bilişsel modelin tanıtılması 7. Bilişsel davranışçı müdahaleler ve tedavi 8. Yinelemeyi önleme 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 45 Klinik Değerlendirme Klinik değerlendirme iki temel konuya odaklanır: 1. Kişinin sorunları ve sorunlarının öyküsü 2. Bireyin doğum öncesini de kapsayan şekilde yaşam öyküsü (süreğen ruhsal sorunlarda) 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 46 • İlk görüşmelerde amaç, bir yandan danışanın sorununu değerlendirmek, diğer yandan danışanla ilişkiyi başlatmak ve bunun sürmesine zemin hazırlamaktır. • Düşünce, duygu ve davranış alanlarında belirti ve bulgular taranır. • Belirtiler yakınma olarak danışan tarafından getirilir, bulguları görüşmeci izlemleriyle elde eder. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 47 Klinik Değerlendirmenin Genel Planı Başvuruya yol açan sorun Sorunun özellikleri, tetikleyicileri, danışanın sorunla ilgili fikri, daha önceki çözüm çabaları Şu anki yaşam koşulları Nerede yaşıyor, ne iş yapıyor, aile ilişkileri, yaşamdan memnuniyeti Gelişim öyküsü Aile öyküsü, okul/iş öyküsü, sosyal öykü Travmatik yaşantılar Ailede sorun, hastalık, şiddet 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 48 Klinik Değerlendirmenin Genel Planı Tıbbi öykü Genel sağlık durumu, kullandığı ilaçlar, önceden geçirdiği önemli hastalıklar Psikiyatrik öykü Daha önceki danışma, tedavi öyküsü, sonucu Ruhsal durum Görünüm, tutum, davranış, duygulanım, konuşma, bilişsel işlevsellik Danışanın terapiden amaçladıkları Öncelik sırasına sokulmuş açık ve net amaçlar Danışanın soruları, kaygıları 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 49 Terapötik İlişki • Bilişsel-davranışçı terapistler aktiflerdir. • Seansları yapılandıp geri bildirim verirler. BDT yöntemlerinin nasıl kullanacağı konusunda hastaya yol gösterirler. • Danışanları terapötik ilişkide sorumluluk almaları için cesaretlendirirler. Seanslarda danışanlardan gündemin oluşturulmasına yardım etmelerini, geribildirim vermelerini ve önerilen BDT müdahaleleri ile ilgili pratik yapmalarını isterler. • BDT’de terapötik ilişki; iletişime açık, sorunlarda neden-sonuç ilişkisini araştıran ve birlikte çalışarak sorunların üstesinden gelmeyi hedefleyen özellikler taşır. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 50 Bilişsel Formülasyon Vaka formülasyonu, terapiste • hastanın tanısı, sorunları, • bu sorunların nasıl geliştiği ve sürdüğü, • sorunlara eşlik eden ve hazırlayan düşünce ve inançlar ve bunların nasıl geliştiği, • eşlik eden tepkileri (duygusal, fizyolojik ve davranışsal) hakkında bilgi sağlayan ve bu bilgilere dayanarak hastanın bu psikolojik bozukluğunun nasıl ortaya çıktığına ilişkin bilginin özetidir. İlk seanstan sonra oluşturulur, son seansa kadar gözden geçirilir. Esnek ve gelişmeye açıktır. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 51 Otomatik Düşüncelerin Saptanması • Bilişsel değişiklik için otomatik düşüncelere ulaşmak önemlidir. «…Korktuğunuz/üzüldüğünüz/kızdığınız vb. anda zihninizi okuyabilsek görebileceğimiz şeyler nelerdir?» • Danışana düşüncelerin önemi anlatılır. (duygu ve davranışlarla ilişkisi) OTOMATİK DÜŞÜNCELERE NASIL ULAŞABİLİRİZ? 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 52 1) Doğrudan sorular: Danışana sorun duygudavranışı yaşadığı anda aklından ne geçtiği sorulabilir. «Kalp atışlarınız hızlandığı ve korktuğunuz sırada aklınızdan neler geçiyordu?» «Arkadaşınıza öfkelendiğinizde zihninizi okuma şansımız olsaydı neler görürdük?» Danışan otomatik düşüncelerini bulmakta zorlanıyorsa, duyguyu yaşadığı durumun ayrıntıları konuşulabilir. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 53 2) Yönlendirilmiş Keşif: Bir dizi soru ile danışanın aslında bildiği, ancak o anda duygudurumu nedeniyle farkındalık alanında olmayan bir bilginin farkına varması hedeflenir. Danışanın sıkıntı yaşadığı durum ele alınarak, değişikliğin ortaya çıktığı anı yakalanır, eşlik eden etkenlerin gündeme getirilerek düşüncenin keşfedilmesi sağlanır. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 54 Yönlendirilmiş Keşif Örneği H: Dün eve geldiğimde kendimi çok kötü hissettim. T: O anda aklınızdan ne geçiyordu? H: Bilmiyorum. Özel bir şey yoktu. Üzerime bir karamsarlık çöktü. T: Evden önce mi başladı yoksa eve girdikten sonra mı? H: Sanırım okuldayken başladı, fakat sonra giderek daha da arttı, eve girdiğimde artık çok kötü olmuştum. T: Okulda sizi olumsuz etkileyen herhangi olumsuz olay yaşadınız mı? H: Hatırladığım bir şey yok. Normalde okulda olan şeyler oldu. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 55 T: O sırada kimse var mıydı yanınızda? H: Hayır kimse yoktu. T: Hiç araya giren bir şey oldu mu? Telefon görüşmesi gibi mesela? H: Hayır beni rahatsız eden herhangi bir şey olmadı. T: Kağıtları okurken dikkatinizi tam olarak verebiliyor muydunuz? (otomatik düşüncelerin doğasını hatırlatma) H: Tam olarak değil, bilirsiniz işte insan televizyon seyrederken de olur ya, bazen dikkatini tam olarak veremez. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 56 • T: Bunun nasıl bir hayal olduğunu anlatabilir misiniz? • H: Evde kimsenin olmadığı, evin soğukluğu, tek başıma oturup yemek yiyeceğim, kimsenin beni aramayacağı (otomatik düşüncenin-imgenin dile getirilmesi). • T: Zihninizde ev ve evdeki durumunuzla ilgili oldukça karamsar bir tablo canlanmış ve bu da sizi kötü hissettirmiş. Gördüğünüz gibi üzüntülü hissettiğiniz anlarda zihninizde oldukça karanlık resimler çiziyorsunuz. Diyelim ki o anda evinizle ilgili başka bir hayal canlansaydı zihninizde, mesela sıcak bir ev, güzel bir akşam yemeği, televizyonda güzel bir film, sevdiğiniz bir arkadaşınızın sizi araması. Bu durumda nasıl hissederdiniz acaba? (duygu-düşünce bağlantısının vurgulanması) 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 57 • H: Sanırım o kadar kötü hissetmezdim. • T: Evet bazen duygumuza rengini veren bu tür hayallerin farkına varmamız güç olur. Burada birlikte kendinizi kötü hissettiğiniz anın izini sürerek bulmayı başardık. Sanki o gecenin nasıl geçeceğiyle ilgili birtakım sonuçlara vardınız ve bu neredeyse gerçek gibi geldi. Bunu fark edebiliyor musunuz? 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 58 3) En Kötü Senaryo Tekniği «Bu durumda olabilecek en kötü şey ne?» 4) Davranış Deneyi Eşliğinde Düşüncelerin Kaydedilmesi Danışanın sıkıntı yaşadığı bir durumun içine girerek o durumu yaşarken aklından geçenlere dikkat ederek not etmesi istenebilir. 5) Otomatik Düşünce Kaydı Tutulması 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 59 Otomatik Düşüncelerin Ele Alınması Otomatik düşüncelerin gerçekliğe ne kadar uygun olduğu ya da olmadığı incelenir. NELER HEDEFLENİR? • Danışanın farkındalığının arttırılması, • Duygulanımın değişmesiyle danışanın olumsuz otomatik düşüncelerinin azalması, alternatiflerin akla gelmesi • Ara inançlar ve temel inançlara ulaşmak. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 60 Otomatik Düşüncelerin Ele Alınmasında Kullanılan Teknikler 1)Kanıt inceleme Olumsuz düşünceyi destekleyen ve desteklemeyen gerçek-nesnel kanıtlar incelenir. 2) Bilişsel çarpıtmaları bulma 3)Çifte standart tekniği «Bir arkadaşının başına aynı durum gelse ve kendisi gibi düşünse ona ne derdi?» 4)Alternatif açıklamalar «Bu durum başka hangi anlama gelebilir ve başka nasıl yorumlanabilir?» 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 61 Davranışçı Yöntemler Bilişsel müdahaleler davranışın değişmesini, davranışlardaki olumlu değişimler de bilişsel değişimi sağlar. 1) Maruz bırakma ve tepki önleme: Danışanın kaçınmasının altında yatan neden olan sıkıntısının sürekli artacağı ve hiç geçmeyeceği varsayımının geçerli olmadığını göstermek için kullanılır. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 62 2) Aşamalı etkinlik planlaması: Kişinin yapmak durumunda olduğu şeylerin listesi çıkarılır, kişi birini seçer ve bu işin gerçekleşmesi için hangi adımlar atılması gerektiğini saptar. 3) Sorun çözme: Kişinin duygusal tepkisi ve davranışı onun için sorun oluşturmakla birlikte, duruma uygun tepkiler olup, büyük ölçüde yaşanan durum veya içinde bulunulan ortamdan kaynaklanıyorsa bu yöntem kullanılır. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 63 Yinelemeyi Önleme • Bilişsel ve davranışçı yöntemleri öğrenen hastalar, belirtilerin gelecekteki tekrarlarını da önleyebilirler. • Örneğin bilişsel hatalarını öğrenen bir kişi, terapi sonlandıktan sonra stresli durumlarda olumsuz düşüncelerden kaçınmayı daha iyi başarabilir. • Terapist son seanslarda olası sorunları tanımlayarak tekrarların önlenmesine odaklanır. Bu anlamda durumun prova edilerek pratik yapılması baş etme becerilerini geliştirecektir. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 64 ÖZETLEYECEK OLURSAK… En yaygın kullanılan psikoterapi türlerindendir. İnsanın duygu ve davranışlarını kontrol etmede bilişin rolü olduğu üzerine temellendirilmiştir. 1960’larda Beck ve diğer önemli psikiyatrist-psikologların katkılarıyla uygulamaları başlamış ve gelişmiştir. Kısa süreli, sorun odaklı bir terapi yöntemidir. Seanslar genellikle 45-50 dakika sürmektedir. Şimdi ve burada odaklı olsa da danışanın erken çocukluk dönemi, aile geçmişi, travmaları, eğitimi, iş hayatı, sosyal etkileşimleri göz önünde bulundurur. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 65 GÜNÜMÜZDE… • http://www.bilisseldavranisci.org/ • http://www.beckinstitute.org/ • http://www.academyofct.org/cbt-training-programs/ • Bilişsel-Davranışçı Terapiler, TPD • http://www.psikolog.org.tr/?Publications=7&id=839 • Bilişsel Davranışçı Terapide Teknik, Bağlanma ve İttifak Vaka İncelemesi • http://www.psikolog.org.tr/?Publications=7&id=844&Lang= • Bilişsel Davranışçı Psikoterapi ve Araştırmalar Dergisi • http://www.jcbpr.org/?sec=cissue 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 66 Bilişsel Davranışçı Terapi Vaka Örneği Sorunun Sunulması Danışan 21 yaşında, uykuya dalamama, sıklıkla uyanma, kekeleme, güçsüzlük, sinirlilik hali, sersemlik ve kaygı duyma şikayetleri olan erkek üniversite öğrencisi. Uyku sorunları özellikle sınavlardan ve spor müsabakalarından önce daha da artıyor. Konuşma probleminin «mükemmel kelime»yi aramaktan kaynaklandığını düşünüyor. Danışan rekabete önem veren bir ailede büyümüş. En büyük çocuk. Bütün müsabakaları kazanması bekleniyor. Ebeveynleri çocukların başarılı işler konusunda kendilerini geçmeleri gerektiğine inanıyor. Danışanın başarılarıyla o kadar çok bütünleşmişler ki «Benim başarım, onların başarısıdır» 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 68 İlk seanslar Tanı, durum, geçmiş hakkında ilk bilgi toplama gerçekleştikten sonra terapist, danışanın bilişlerinin sıkıntısını nasıl etkilediğini tanımlamaya çalışır. T: Hangi tip durumlarda daha çok üzülüyorsun? H: Spor konusunda, özellikle yüzmede başarısız olduğum zamanlar. Bir de oda arkadaşlarımla iskambil oynarken, yanlış kartı oynadığımda. Bir kız tarafından reddedildiğimde hayal kırıklığına uğruyorum. T: Diyelim ki yüzmede başarısız oldun, aklından hangi düşünceler geçer? H: Kazanan taraf, yani başarılı olan kişi olmadığımda insanların benim hakkımda daha olumsuz düşündüklerini düşünüyorum. T: Peki iskambil oynarken hata yaptığında ne oluyor? H: Kendi zekamdan şüphe ediyorum. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 69 T: Peki bir kız seni reddettiğinde? H: Bu, özel biri olmadığım anlamına geliyor. Birey olarak değer kaybediyorum. T: Bu düşünceler arasında herhangi bir bağ görebiliyor musun? H: Sanırım duygudurumumu, diğer insanların benim hakkımda düşündükleri belirliyor. Ama önemli bu, gerçekten. Bir başıma olmak istemiyorum. T: Yalnızlık senin için ne ifade ediyor? H: Kendimle ilgili bir sorun olduğu, başarısız olduğum anlamına geliyor. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 70 Bu noktada terapist, danışanın inançları hakkında varsayımda bulunmaya başladı: Danışanın değeri başkaları tarafından belirleniyor. Çekici olmamasının, yalnız olmasının sebebi de başarısız olması. Birlikte hedef listesi oluşturdular: 1) Mükemmeliyetçiliği azaltma 2) Kaygı semptomlarını azaltma 3) Uyku sorunlarını azaltma 4) Arkadaşlık ilişkilerinde samimiyeti arttırma 5) Aileden bağımsız, kendine ait değerler oluşturma. Hedef alınan ilk problem kaygı. Yaklaşmakta olan bir sınav, hedef durum olarak seçildi. Bu öğrenci, her zamanki gibi çalışması gerekenden daha fazlasına çalıştı, yatma vakti geldiğinde kaygılıydı. Sonunda uykuya daldı, gece boyunca uyandı, sınava yorgun bir şekilde girdi. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 71 Performansı hakkındaki bu kaygılı düşünmeyi azaltmak için terapist danışandan sürekli sınav hakkında düşünme davranışının avantajlarını sıralamasını istedi. H: Eğer sürekli sınavı düşünmezsem, bir şeyler unutabilirim. Sürekli sınavı düşünürsem, daha iyi bir not alabilirim. Çünkü daha fazla hazırlanmış olacağım. T: Hiç daha az «hazırlanmış» oldun mu? (Danışan deneyimini anlatır) T:Bu iyi deneyime dayanarak, performansın hakkında daha az kaygılanmayı denemen için bir neden olduğunu düşünüyor musun? H: Sanırım var. Kaygılanmamak bana zarar vermedi. Aslında kaygılanmak oldukça zarar vericiydi. Ne yaptığımdan çok, nasıl yaptığıma takılıyorum. Bu da performansımı etkiliyor. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 72 Terapist gevşeme egzersizini öğretti, kaygıyı azaltmak için danışana fiziksel aktivite yapmasını önerdi. Danışana bilişlerin duygu ve davranışları nasıl etkilediği öğretildi. Danışandan otomatik düşüncelerini kaydetmesi, bilişsel çarpıtmalarının farkına varması ve ona uygun davranması istendi ve öğretildi. Sınav hakkında düşünmemeliyim «sınav hakkında düşünmek, bu noktada hiçbir değişiklik sağlamayacaktır, çalıştım» 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 73 Hemen uyumalıyım! 8 saatlik bir zamanım var! «bolca zamanım var, uyku kaygılanmamı gerektirecek kadar önemli bir şey değil.» Bilişsel çarpıtma- iki uçlu düşünmeyi sıklıkla yaptığını fark etti. «kazanırım ya da kaybederim» Soruna farklı bir açıdan bakabilmek ve danışanın iki uçta olan düşünceleri arasında bir süreklilik oluşturmak amaçlanmıştır. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 74 T: Birinin sana tepki vermemesinin, başarısız olmandan başka, farklı nedenlerden kaynaklandığını düşünüyor musun? H:Hayır, onları gerçekten mükemmel olduğuma inandırmadığım sürece benden etkilenmeyecekler. T: Onları nasıl ikna ederdin? H: Doğruyu söylemek gerekirse yaptıklarımı abartırdım. Not ortalamam hakkında yalan söylerdim veya yarışta birinci olduğumu söylerdim. T: Bu işe yarar mı? H: Aslında pek değil. Bu durumdan rahatsız oluyorum ve anlattığım hikayeler onların aklını karıştırıyor. Bazen umursamıyorlar. Bazen de kendimden çok bahsettiğimde yanımdan uzaklaşıyorlar. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 75 T: Yani bazı durumlarda, konuyu kendine odakladığında sana tepki vermiyorlar. H: Evet. T: Bunun senin başarılı ya da başarısız olmanla bir ilgisi var mı? H: Hayır, aslında kim olduğumu bile bilmiyorlar. Bana sırtlarını dönüyorlar çünkü çok konuşuyorum. T: Evet. Demek ki senin konuşma tarzına tepki gösteriyorlar. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 76 Terapist, farklı bir açıdan bakarak, meseleyi danışanın kendisinden kaynaklanan bir durum olmaktan çıkarıp sosyal beceri eksikliğinden kaynaklanan bir nedene dayandırarak problemi farklı bir şekilde anlattı. Bunun yanı sıra «başarısızım» teması, danışanda o kadar güçlüydü ki bunu temel inanç olarak belirlemişti. Bu varsayım geçmişte ailesi tarafından yaptığı hatalar ve mevcut eksiklikler için sürekli eleştirmesinden kaynaklanıyordu. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 77 Geçmişin üstünden geçerek, söylediği yalanların onu insanlarla yakınlaşmaktan alıkoyduğu ve insanların ona yakın olmak istemediklerine dair inancını pekiştirdiğini görebildi. Buna ek olarak, ailesinin başarılı olduğu zamanlar yanında olduğuna, olmadığında ise onu yalnız bıraktığına inanıyordu. Bu durum onu kızdırıyor ve özgüven eksikliğine yol açıyordu. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 78 Son seanslar Terapi ilerledikçe, danışanın ev ödevleri git gide sosyal etkileşime yoğunlaştı. Diyalog başlatma ve diğer insanları daha yakından tanımak için sorular sorma konusunda alıştırmalar yaptı. Kendisi hakkında küçük yalanlar söylemek yerine «dilini tutmayı» öğrendi. İnsanların ona karşı tepkilerini gözlemledi ve bu tepkilerin çok çeşitli olduğunu, ama genelde olumlu olduğunu gördü. Diğerlerini dinlerken açıkça eksiklerini kabullenen ve hataları hakkında espri yapabilen insanları takdir ettiğini fark etti. Bu deneyim, danışanın, kendi de dahil diğer insanları başarılılar ve başarısızlar olarak tanımlamanın yararsız olduğunu anlamasına yardım etti. 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 79 Son seanslarda danışan, davranışının ailesine, ailesinin tutumunun da kendisine yansıdığına dair inancını tanımladı. «iyi bir izlenim bırakırlarsa, bu benim için bir avantaj oluyor ve eğer ben iyi bir izlenim bırakabilirsem, nedeni yine onlar oluyor.» Verilen ödevlerden biri, danışanın hangi yönlerden anne babasından farklı olduğunu listelemesiydi. «ben ve ailemin birbirimizden farklı olduğumuzu fark etmiş olmam, artık yalan söylemeyi bırakabileceğimi düşündürdü.» 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 80 Ailesinden farklı olduğunu fark etmesi onu, onların değişmez standartlarından kurtardı ve onun, diğerleriyle etkileşim kurarken daha az utanmasını sağladı. Sonuç olarak, başarıyla alakası olmayan ilgi alanları ve hobiler edinebildi. Okulla ilgili çalışmaları için daha gerçekçi hedefler belirleyebildi. Bir kız arkadaşı oldu 12/23/2014 Prof. Dr.Gülsen Erden 81