Pemilik Proyek
Nomor
Revisi
Tanggal
COMPANY LOGO
Proyek
: RNJ/CIVILWORK/001
:
:
PSPP Dual Fuel Power Plant
INSPEKSI PEKERJAAN GALIAN TANAH
: …………………………………
: …………………………………
: …………………………………
: …………………………………
: ………………………………...
Proyek
No.Ijin Pekerjaan
Tanggal
Lokasi / Posisi
No. Gbr. Shop Dwg
NO
ITEM PEMERIKSAAN
I
1
2
3
4
5
Persiapan
Cek K3
Cek persiapan peralatan
Cek marking batas galian
Cek elevasi pinjaman
II
1
2
3
4
Pemasangan
Cek batas galian
Cek elevasi/kedalaman galian
Cek kebersihan lokasi
Cek elevasi muka air tanah terhadap galian
HASIL PEMERIKSAAN
Diperbaiki
Diterima
Paraf
III
III
KETERANGAN
5
6
7
8
9
X = Tidak
Catatan : Paraf spv & tgl diberikan bilamana hasil inspeksi sdh bisa diterima
√ = Ya
Mengetahui Owner,
Diperiksa dan disetujui oleh
QC Kontraktor,
PT. ……………………
Dibuat oleh Kontraktor,
PT. ……………………
………………………… ..
………………………… ..
………………………… ..